あたらしい眼科

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋市川慶457.LightAdjustableLens総合青山病院，中京眼科眼内レンズ度数計算式の発展や光学式眼軸長測定装置の開発により，昔と比較して術後屈折誤差は小さくなっているが，とくに屈折矯正手術後の場合は屈折誤差が生じやすい．本稿では眼内に挿入後に屈折を変更することが可能なCLightAdjustableLensを紹介する．●はじめに眼内レンズ（intraocularlens：IOL）度数計算式の発展や光学式眼軸長測定装置の開発により術後屈折誤差は小さくなってきているが，1D以上の屈折誤差が生じる患者も依然として存在する．こうした患者に対応するために，IOLの挿入後に見え方を調整できないかとさまざまな研究が行われている1.2）．本稿では，そのうちの一つであるCLightCAdjustable，Lens（LAL，Rxsight社）（図1）を紹介する．C●LALの原理LALの原理はCSchwartzによってC20年以上前に報告された1）が，実際に米国でCLALが普及しはじめたのは，2017年に米国食品医薬品局により承認されて以降である．LAL（図1a）は人の眼内に挿入した状態でCLightCDeliveryDevice（LDD）（図1b）という専用の機械を用いて紫外線照射を行うことでCLAL内のCphotosensitiveCsiliconemacromerを刺激し，形状変化を誘発し，球面度数で±2.0Dまで，乱視はC2.0Dまで度数変更を行うことが可能である（図1b）．LDDによる度数変更後は，度数固定のためのCLock-in照射を行う（図1c）．度数固定が終了するまでのC1～2カ月程度は紫外線カット用の眼鏡装用が必要である．C●LALの安全性安全性について，Hengerらが術後C1年間の短期成績図1LightAdjustableLens（LAL）とLightDeliveryDevice（LDD）a：LAL．Cb：LDD本体．Cc：LDD使用時の画像．として，Schojaiらが術後C7年目までの長期成績として，それぞれとくに問題がなかったと報告している3.4）．屈折矯正手術後の患者にCLALを挿入した術後成績について，WongらはCLASIKまたはレーザー屈折矯正角膜切除術後の患者に対して，良好な成績であったことを報告している5）．しかし，2024年C12月時点でCLALは国内未承認であり，あくまで医師の裁量で使用するCIOLとなっている．C●症例提示筆者らが中京眼科で乱視矯正角膜周辺部切開術後の患者にCLALを挿入したデータを示す．患者：58歳，女性，既往なし．Emery-Little分類：III術前視力：右眼C0.5（0.5C×cyl.1.0DAx75°），左眼：0.4（0.5C×cyl.1.0DCAx90°）．術前瞳孔径：右眼：6.7mm，左眼：6.8mm．白内障による視力低下を自覚し中京眼科を受診．術前説明の際にCLALに興味をもち希望した．まずはC.0.5D狙いとし，IOL度数決定を行い，両眼に白内障手術を通常通り施行しCLALを挿入した（図2a）．術後C1カ月目時点での視力は右眼C0.8（1.5C×sph.0.75D（cyl.1.0DCAx10°），左眼0.9（1.5C×sph.0.5（cyl.0.75DAx20°）であった（図2b）．2回の度数調整で右眼C0.5D，左眼C0D狙いを希望されCLDDで度数調整を施行した．1回目の度数調整後の視力は右眼C1.0（1.5C×sph.（71）あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025C7130910-1810/25/\100/頁/JCOPYab視力図2実際の使用例（58歳，女性，右眼）a：LAL挿入時の術中画像．Cb：LAL挿入後の細隙灯顕微鏡画像．C0.25D（cyl.0.75DCAx175°），左眼1.0（1.5C×sph.0.5D）となった．右眼は自覚的に問題はないが乱視の残存を認め，左眼は正視にしたほうが自覚的に見やすいとのことで，右眼C.0.5D，左眼C0D狙いでC2回目のCLDDでの度数調整を施行した．2回目の度数調整後の視力は右眼C1.2p（1.5C×sph.0.5D），左眼C1.0（1.5C×sph.0.25D（cyl.0.25DCAx70°）となり，LDDを用いて度数固定のための両眼のCLock-in照射をC2回行った．Lock-in後の全距離視力とコントラスト感度を測定したところ，遠方から中間C70Ccmまでは両眼裸眼視力で1.0以上見えており，近方C50Ccmでは右眼C0.8，左眼C0.6，近方C40Ccmでは右眼C0.8，左眼C0.5であった（図3）．コントラスト感度も明所・暗所ともに正常範囲内で，患者満足度も非常に高かった．C●考察今回の症例では検査日によって若干の屈折の変化が生じていた．屈折値の変化は生じたが，裸眼視力がC1.0以上に保たれていたため，とくに患者満足度に変化を生じるほどではなかった．通常の患者では同様の乱視変化は認めていないため，LASIKを含めた屈折矯正手術後の合併症であるドライアイ6）が本症例のような自覚屈折値の変化の原因ではないかと考えている．距離図3図2の症例のLock-in後の全距離視力●おわりにLALは，術後に患者本人の自覚を確認しながら度数調整できる．これまでにないCIOLである．LASIKなどの屈折矯正手術後の患者は見え方の質へのこだわりが強い場合が多いが，術後に自覚をもとに乱視を含めた屈折値を変化できることで，高い患者満足度を得やすい．今後もこうした新しいCIOLに注目していきたいと考えている．文献1）SchwartzDM：Light-adjustablelens.TransAmOphthal-molSocC101：417-436,C20032）FordJ,WernerL,MamalisN：Adjustableintraocularlenspowertechnology.JCataractRefractSurgC40：1205-1223,C20143）HengererCFH,CMullerCM,CDickCHBCetal：ClinicalCevalua-tionCofCmacularCthicknessCchangesCinCcataractCsurgeryCusingCaClight-adjustableCintraocularClens.CJCRefractCSurgC32：250-254,C20164）SchojaiM,SchultzT,SchulzeKetal：Long-termfollow-upandclinicalevaluationofthelight-adjustableintraocu-larlensimplantedaftercataractremoval：7-yearresults.CJCataractRefractSurgC46：8-13,C20205）WongCJR,CFoldenCDV,CWandlingCGRCetal：VisualCout-comesCofCaCsecond-generation,CenhancedCUVCprotectedClightCadjustableClensCinCcataractCpatientsCwithCpreviousCLASIKCand/orCPRK.CClinCOphthalmolC17：3379-3387,C20236）NairCS,CKaurCM,CSharmaCNCetal：RefractiveCsurgeryCandCdryCeyeC─CAnCupdate.CIndianCJCOphthalmolC71：1105-1114,C2023C

■オフテクス提供■コンタクトレンズセミナー英国コンタクトレンズ協会のエビデンスに基づくレポートを紐解く18.コンタクトレンズ装用に伴う合併症（3）糸井素啓道玄坂糸井眼科英国コンタクトレンズ協会の“ContactCLensCEvidence-BasedCAcademicReports（CLEAR）”の第C9章はコンタクトレンズ装用に伴う合併症についてである1）．今回はそのC3回として，代謝性合併症（角膜低酸素），メカニカルストレス，毒性および過敏症について紹介する．CContactlens-induceddryeyeContactClens-inducedCdryeye（CLIDE）は，コンタクトレンズ（CL）装用中にのみ症状が現れ，レンズをはずすと改善するドライアイの一種である．おもなリスク因子には，レンズの素材・デザイン・装用時間，環境要因（湿度の低下や長時間の画面作業），患者要因（性別・人種・眼表面疾患の有無）などがあり，発症率はC15～55％と報告されている．CLIDEの主要な機序は，涙液層がCCLの前後で二分割されることで涙液が菲薄化し，レンズ上およびレンズ下の涙液層がそれぞれ不安定化することである．これにより，眼表面温度の上昇やCCLの湿潤性低下が生じ，さらにCCLと眼瞼・眼表面の摩擦が増加し，眼表面の炎症を誘発する可能性が指摘されている．似た単語としてCcontactClensCassociatedCdryCeye（CLADE）があり，これはCCL装用前からドライアイ症状を有する装用者をさし，裸眼でのドライアイ症状の有無によってCCLIDEと鑑別される．筆者は，いずれも後述のCcontactClensdiscomfort（CLD）と類似した概念に感じられたため，FionaStapleton先生にその区別について尋ねた．先生によると，「CLIDEは涙液層がCCLによって分割されることに着目した概念であり，一方CLDは涙液層の不安定化に加えて摩擦や炎症などの機序も考慮した概念である．中心と捉えているメカニズムに差がある．つまりCCLDのほうがより包括的であり，現状ではCCLIDEはCCLDの一部とみなされる」とのことであった．CMeibomianglanddysfunctionincontactlenswearマイボーム腺機能不全（meibomianCglandCdysfunc-tion：MGD）とは，マイボーム腺機能のびまん性の異常により涙液層の変化や眼刺激症状を引き起こす疾患であ（69）C0910-1810/25/\100/頁/JCOPYる．MGDのおもな臨床徴候には，マイボーム腺の消失，分泌物の変化，眼瞼縁の異常が含まれ，このような異常の出現はCCLの装用中止につながることが多く，CL装用感の悪化を予測する指標として注目を集めている．CL装用者におけるCMGDの有病率は約C37％と報告されているが，非装用者との統計的差異は認められていない．また，CL装用によるマイボーム腺の構造変化を示す決定的な証拠はなく，CL装用がマイボーム腺の形態にどのような影響を与えるのかについては見解が分かれている．一方，CL装用によるマイボーム腺からの分泌物であるマイバムの融点上昇や分泌量の変化が報告されており，マイボーム腺の分泌機能に変化が生じる可能性が指摘されている．MGDの管理について，眼瞼衛生や温罨法，薬物療法の有効性が述べられているが，レンズやケア用品の変更が有効かどうかについては言及されていない．CContactlensdiscomfort（CLD）CLDは「視力低下の有無を問わず，装用時間の短縮や中止を引き起こす要因となる眼の不快感」と定義されており，CL装用中止の主要因とされている．CLDの有病率はC31～58％に達すると推測されており，その原因にはCCL因子と環境因子が考えられる．CL因子としてはC1）レンズ素材，2）デザイン，3）装用スケジュール，4）レンズケアがあり，環境因子としては1）年齢や性別，2）全身疾患や点眼コンプライアンス，3）涙液を含む眼表面の状態，4）湿度や大気があげられる．CLDの治療においては，a）人工涙液の点眼に加え，レンズと眼瞼および角膜の摩擦を減少させるために，b）親水性が高く滑らかなレンズ素材の選択，c）センタリングが良好なデザインの選択，d）レンズケアの変更またはC1日使い捨て型への変更，そしてCe）加湿などの環境因子のリあたらしい眼科Vol.42，No.6，2025C711スク管理がおもな対策となる．さらに，わが国ではなじみの薄い治療法であるが，マヌカハニーやインテグリン拮抗薬，ホットアイマスク，リポソームスプレーなどが紹介されており，場所が変われば治療も異なるという印象を受けた．Stapleton先生にCCLDがなぜこんなにも注目されているのか聞いたところ，「近年では，CL分野における技術革新により，感染症などの重篤な合併症は従来よりも減少傾向にあり，それに伴い，CL装用においては“安全性”だけでなく，“快適性”の維持・向上がより重視されるようになってきています．今後は上述の治療の効果判定のために，“不快感”を客観的に評価する手法に関心が集まっています」とおっしゃっていた．CLDの治療が本当にCCL装用中止者を減らしているのかも含めて，今後の研究動向に注目したい．CComplicationswithspecialtycontactlenses強膜レンズとオルソケラトロジーレンズというC2種類の特殊レンズに関する合併症がまとめられており，以下にそれぞれのまとめ部分を抜粋する．・強膜レンズ合併症の頻度は，治療目的か屈折矯正目的かで異なり，個別のリスクとベネフィットを検討する必要がある．細菌性角膜炎のような重篤な合併症はまれであり，後ろ向き研究ではC0.5～1.6%と報告されている．「日中の曇り（fogging）」はもっとも頻度が高い視覚的合併症であり，涙液貯留層の厚さや後面の濡れ性の最適化により軽減可能である．高酸素透過素材の使用により低酸素症は臨床的に問題とならないレベルに抑えられている．水疱やマクロシストといったメカニカルストレスに伴う合併症は一過性であり，装用を中止すれば回復することが多い．装用中止のおもな原因は，視力の改善が不十分な場合，日中の曇りが持続する場合，適合が困難な場合，既存疾患の悪化などである．全体として，強膜レンズは眼表面疾患や角膜不正に対して安全で有効な選択肢とされている．・オルソケラトロジーレンズオルソケラトロジーレンズは夜間に装用し角膜を物理的に変形させる作用があるが，重篤な合併症が生じることは珍しく，感染性角膜炎を除き，ほとんどの合併症は軽度であると報告されている．さらに，感染性角膜炎の頻度も，ソフトCCLの連続装用と同程度と報告されている．合併症としてはハードCCL装用時にみられるものが多く，オルソケラトロジーレンズ特有のものはない．その他誌面の都合で割愛したが，第C9章にはほかにも上記合併症の診断表や今後の研究課題が紹介されている．診断表は「外来での使用を考慮して，情報を減らしてコンパクトにした」とCStapleton先生もおっしゃっており，とても実用的な内容になっている．興味がある方はぜひ原文を確認していただきたい．おわりにCLEAR第C9章は，他の章と比較しても非常にわかりやすくまとまっていると感じる．そのため，なるべくその魅力が減じないように注意を払って紹介してきたが，もし興味をもった方がいれば，ぜひ原文を読んでいただきたい．本稿が皆様にとってCCL分野のもつおもしろさ・奥深さに触れるよいきっかけとなったのであれば，嬉しく思います．文献1）StapletonF,BakkarM,CarntNetal：CLEARC─CContactlensCcomplications.CContactCLensCAnteriorCEyeC44：330-367,C2021C

写真セミナー監修／福岡秀記山口剛史493.涙小管断裂と下眼瞼外反による前野紗代巨大涙液メニスカス高静花大阪大学大学院医学系研究科脳神経感覚器外科学（眼科学）図2図1のシェーマ①下眼瞼外反症術後②フルオレセイン染色された過剰涙液貯留図185歳，女性の右眼前眼部スリット写真外傷に由来する右眼の涙小管損傷と下眼瞼外反による，著しい涙液貯留を認める．図3前眼部光干渉断層計を用いた右眼の角膜形状解析角膜乱視は.0.20Dと客観的に測定される．図4前眼部光干渉断層計による右眼の前眼部断層像垂直断層像では，とくに画面上C270°の下眼角で瞳孔領にかかる涙液メニスカスが大きい．（67）あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025C7090910-1810/25/\100/頁/JCOPY外傷性顔面裂傷による右涙小管損傷と下眼瞼外反の既往がある症例（85歳，女性）を提示する．前医受診時点で事故から2カ月が経過しており，挫滅涙小管により再建は困難であった．そのため，右眼の下眼瞼瘢痕拘縮の修正および下眼瞼外反手術が施行された（図1,2）が，その後も続く右眼の強い乱視の精査加療目的で当院を紹介受診した．初診時の矯正視力は右眼（0.7C×sph＋7.50D（cyl.6.00DAx90°）であった．前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）（CASIA2，トーメーコーポレーション）による角膜形状解析では，角膜乱視はC.0.20Dであった（図3）．また，涙液の貯留が著しく，前眼部COCTの垂直断面像では瞳孔領に涙液メニスカスがかかっていた（図4）．眼外傷による涙道閉塞は，眼窩鼻側周囲の鈍的・鋭的外傷によって生じる．とくに下涙小管は上涙小管よりも導涙機能が高く，下涙小管断裂では流涙の自覚が強い．治療は涙小管再建術であるが，涙小管断端の同定の面から手術のタイミングは早いほうがよい1）．涙液は眼球の最初の屈折光学面であり，視機能に影響を与える．涙液のドレナージ不足による過剰な涙液メニスカスは，涙液厚の不均一な分布を生じ，高次収差が増加する．とくに上下方向の非対称が強いとコマ収差が高くなる．本症例も涙液貯留が著しく，瞳孔領に涙液メニスカスがかかると，レフケラトメータでは修飾されてしまって見かけの乱視が大きくなる可能性を示している2）．過剰な涙液貯留ではとくに下方の涙液メニスカスが大きくなり（図4），角膜下方のコマ収差が増加し，視機能低下を生じる3）．このような場合は，自覚的検査だけでなく，前眼部COCTなどを用いた他覚的定量検査が有用である．文献1）根木昭，石川均，井上俊洋ほか編：眼科診療ガイド．第C2版，p767，文光堂，20242）KohCS,CInoueCY,COchiCSCetal：QualityCofCvisionCinCeyesCwithepiphoraundergoinglacrimalpassageintubation.AmJOphthalmolC181：71-78,C20173）KohCS,CMaedaCN,CNinomiyaCSCetal：ParadoxicalCincreaseCofCvisualCimpairmentCwithCpunctalCocclusionCinCaCpatientCwithCmildCdryCeye.CJCCataractCRefractCSurgC32：689-691,C2006C

眼科でできる神経発達症児の視機能異常への対応HowOpthalmologistsCanAddressVisualFunctionAbnormalitiesinChildrenwithNeurodevelopmentalDisorders稲垣理佐子＊佐藤美保＊はじめに神経発達症児は，脳の働きの特性から認知や行動面に特徴を生じるが，眼症状を併せもつことも報告されている．Changらは，自閉スペクトラム症（autisticspec-trumdisorders：ASD）と診断され眼科を受診した患者のうち，屈折異常が42％，斜視が32％，弱視は19％であったと報告している1）．一方で，ASDにはそれらの疾患のほかにも，読字や書字に困難を生じる限局性学習症（speci.clearningdisorder：SLD）や，感覚刺激に対する過敏さから，「チカチカする」「ちらちらする」など刺激によって生じる文字の読みづらさがうかがわれることがある．それらのように「見る」ことに支障をきたす場合には，小児科で神経発達症と診断されていなくても眼科を受診することがある．神経発達症の児は，検査への協力が困難だったり，眼鏡の装用を拒否したりすることから，適切な治療を受けていないことが考えられる．このような児に対して適切な屈折矯正，斜視治療を行い，視環境を整えて神経発達症児の学習を支えることが眼科医と視能訓練士の役割である．I眼科検査1.器質的疾患の除外眼科では，屈折検査，遠見，近見の視力検査，調節力検査，眼位検査，眼球運動検査（滑動性追従運動・衝動性眼球運動），輻湊検査，立体視検査を行う．さらに，前眼部から眼底に至るまでの眼科一般検査を行う．眼球に器質的異常や弱視の既往がないにもかかわらず矯正視力が不良な場合は，心因性視力障害を疑い，トリック法による視力検査で視力値の大きな変動の有無を確認する．それでも視力が出ない場合には，視野検査や電気生理検査，すなわち網膜電図（electroretinogram：ERG），視覚誘発電位（visualevokedpotential：VEP）といった精密検査を行う．間欠性外斜視があると，外斜視時には両眼視が崩れ，斜視が原因の読みの困難や作業の不自由が生じることもある．眼科的な疾患が原因で行動の不自由が表面化し，神経発達症の疑いと診断されることもある．まずは，器質的疾患の有無を評価し，対応をすることが重要である．2.読字困難が疑われる場合の検査眼科において小児の一般視力検査では，字ひとつ視力表で片眼ずつ最小分離域を測定している．字づまり視力検査を行わない場合，文字列が歪んで見える，文字どうしが重なって見えるというケースは判別できない．読字困難があったとしても，視力は良好とみなされ，読みにくさは見逃されることがある．しかし，現実の生活場面では，教科書の字も黒板の字も連なっている．実際，小児に年齢相応の教科書を音読させると，なかなか読みはじめなかったり，読みはじめたとしてもたどたどしく読みづらそうにしたりする．そこで，神経発達症が疑われる場合には，年齢相応の文章を音読させて評価するとよい．＊RisakoInagaki&MihoSato：浜松医科大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕稲垣理佐子：〒431-3192静岡県浜松市中央区半田山1-20-1浜松医科大学医学部眼科学教室（1）（61）7030910-1810/25/\100/頁/JCOPYab図1カラーフィルター読み材料の上に置いて紙面からの反射を軽減する．Cc図2東海光学のSTGフルトライアルキットa：CCP400NL．Cb：CCPUG．Cc：CCP400SA．眼の前にかざし，自覚的によい色を選択する．図3グリーンノート紙面からの反射が白地より和らげられる．がみられ，輻湊は不良であった．滑動性追従運動，衝動性眼球運動には異常がなかった．立体視検査（.ystereotest）はCFly（＋），Animal（1/3），Circle（3/9）であった．前眼部，中間透光体には異常はなかった．未熟児のため，眼底はしばらく経過観察を受けていたが，現在まで異常を認めていない．C20Δ以上の外斜視があり，屋外での球技が不得手なのは斜視が原因でも起こること，また，保護者から斜視手術の希望があったことから，斜視手術を予約し，手術までの間は家庭での輻湊訓練を指示した．CX＋7カ月後，眼位検査はCAPCTで遠見はC8CΔ外斜位，近見はC12CΔ外斜位と斜視角が減少していた．立体視はFly（＋），Animal（3/3），Circle（6/9）となった．家では輻湊訓練を熱心に行い，眼位は遠見でも斜位を保てるようになり，立体視も良好となった．書字では枠からはみ出すことがなくなった．屋外でのボール遊びも支障はなくなり，斜視の手術はキャンセルとなった．神経発達症の疑いといわれたが，20CΔ以上の間欠性外斜視があり，屋外ではとくに眼位をコントロールすることがむずかしく，球技が苦手であったと思われた．両眼視は可能であったが，疲労などから両眼視が崩れ，枠から字がはみ出すといった症状が現れたと考える．また，早産児のため月齢がほかの子どもよりも遅れていたことから動作が遅く，それが神経発達症疑いと診断されたのではないかと推測している．まずは，眼科で視機能評価を行い，眼科的に異常がないことを確かめることが重要であると思われた症例である．［症例2］プリズム眼鏡装用で改善した例14歳，男性．6歳C6カ月で近医眼科より外斜視で筆者の施設へ紹介され，経過観察をしていた．小児科では軽度の神経発達症を指摘されていた．視力は右眼C1.5（矯正不能），左眼C1.2（矯正不能），眼位検査はCAPCTで遠見C30CΔ外斜視，近見C30CΔ間欠性外斜視であった．近見眼位はほとんど外斜視であったが，立体視検査では斜位を保つことができ，Fly（＋），Animal（2/3），Circle（4/9）であった．眼球運動検査では滑動性追従運動，衝動性眼球運動とも異常はなかったが，輻湊は不良だった．前眼部，中間透光体，眼底に異常はなかった．斜視手術の希望がなかったため経過観察をしていた．X＋2年後，読み飛ばしが多く，ちらちらして見えにくいと訴えがあった．そこで，タイポスコープとカラーフィルターを紹介した．また，東海光学のCCCP400NAを処方し，遮光眼鏡を試みて家庭での輻湊訓練も指示した．CX＋7年後，中学校では数学やほかの教科での不自由はなかったが，長文を読むことが困難で読解問題ができないとの訴えがあった．以前に処方したタイポスコープ，カラーフィルター，遮光眼鏡は使用していなかった．間欠性外斜視もあったため，組み込みプリズム（右眼2Δ，左眼C2CΔ）をCbaseinに装用したところ，読書もできるようになり，快適に過ごせるようになった．症例C1，2とも間欠性外斜視が原因で読字困難が生じていたと思われる．カラーフィルターも遮光眼鏡も適応ではなく，輻湊訓練やプリズム眼鏡の装用で症状が改善した．まずは，眼科での器質的疾患への対応が必要と思われた症例である．［症例3］音声ソフトと遮光眼鏡で改善した例8歳，女児．3歳C2カ月から内斜視で筆者らの施設に通院していた．8歳ごろから文章の行や字を飛ばして読んだり，ひらがなを書くときに文字が右に寄ってしまったりと，空間をとらえることがむずかしいなどの訴えがあり，ロービジョン外来の紹介となった．遠見視力は右眼C1.2（矯正不能）左眼C1.2（矯正不能），近見視力は右眼1.0（矯正不能）左眼C1.0（矯正不能），眼位は正位，眼球運動検査では滑動性追従運動，衝動性眼球運動，輻湊ともに異常はなかった．前眼部，中間透光体，眼底にも異常はなかった．防災無線や火事，地震のサイレンなど大きな音は苦手だが，読書よりも音声での理解が得意で，文章は保護者や教師が読めばC7割ぐらいは理解できていた．そこで，保護者がはじめに音読し，予習をすることを説明した．九九も音で覚えた．また，UDブラウザを使用して音声変換できる教科書を紹介した．音声での学習は効果的であったが，保護者からはすべて音声で補うことはむずかしいため，何とか読字もできる手段はないかとの訴えがあり，カラーフィルターと遮光眼鏡を試みた．遮光眼鏡のトライアルでは緑系と黄色系を選択した．カラーフィルターも，緑系を好んだため（63）あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025C705図4小児用のオーバーグラス眼鏡の上からも装用でき，側方からの光も軽減できる．表1症例4の器具ごとの読み速度の比較1回目（文字/分）2回目（文字/分）1．眼鏡のみC154C1962．眼鏡＋リーディングルーラーC193C─3．眼鏡＋拡大文字C195C─4．眼鏡＋遮光眼鏡CUGC228C─5．眼鏡＋緑フィルターC237C240眼鏡のみよりも，遮光眼鏡や緑フィルターを使用したほうが読み速度が向上した．Cabc※MNREAD-Jによる検査で実際に使用される文章は非公開が望ましいとされるため，上記a～cには代替としてMNREAD-Jの練習用の文章を入れている．図5症例5のMNREAD-Jによる検査結果a：MNREAD-Jの文章（漢字あり）．b：白地に黒字ではCaの漢字が「●」に見えた．Cc：黒地に白字ではCaの漢字が「○」に見えた．＝’C

自閉スペクトラム症にみられる栄養障害と眼疾患NutritionalDisordersandEyeDiseasesObservedinAutismSpectrumDisorder福岡秀記＊はじめに栄養障害，とくにビタミンCA欠乏症は，先進国では発症頻度は低いものの，発展途上国や後進国，とくに東南アジアの国では発症頻度が高いとされている．重度のビタミンCA欠乏症では死亡に至る．過去数十年にわたり各国で行われたビタミンCA補充プログラムの実施によってビタミンCA欠乏症の有病率は劇的に減少している．ただし，先進国においては，しばしば重度の食物選択性のある小児の自閉スペクトラム症（autismCspec-trumdisorder：ASD）では，依然として欠乏症が散発的にみられる．神経発達症，とくにCASDは一定の幅（スペクトラム）をもった疾患群と考えられており，行動や関心，動作が限定的・反復的で，他者とのコミュニケーションを苦手とする特徴を有する発達障害である．ASDの有病率は近年増加傾向にあり，5歳児の有病率はわが国では3.22%（約C31人にC1人），女児よりも男児のほうが多いと推定されている1）．ASDの臨床像は多様だが，その特徴的な症状の一つに感覚特性やこだわり特性があり，これらが重度の偏食（極端な食べ物の好み）や眼科診察・検査時の開瞼困難などのむずかしさにつながる．重度の偏食は深刻な栄養摂取の偏りをもたらす．その結果，必須栄養素の欠乏が生じ，眼科領域においては眼の正常な発達と機能が阻害され，眼疾患につながる．本稿では，ASDに伴う重度の偏食がもたらす栄養障害と，それに関連する眼疾患，とくに角膜障害および網膜視神経疾患について解説し，眼科医および視能訓練士がこれらの患者に対して果たすべき役割についても述べる．CI自閉スペクトラム症における偏食の特徴と要因ASDに関する詳細は他項に任せ，ここではCASDの偏食の特徴や要因について解説する．一般に，偏食は「特定の種類や食感の食物の摂食を拒否すること」と定義される2）．ASDをもつ患者の約C46～89%に何らかの摂食障害がみられるとされる3）．幼児期における食習慣の形成には，家庭の食習慣や養育環境，これまでの食経験や親の偏食習慣が大きく影響するとされる．とくに，家庭において母親の偏食は幼児に伝播しやすく，母親の食への低関心や，食生活におけるコミュニケーションの低頻度が，幼児が食経験を得られないことに関与するとされる．ASDの重度の偏食は単なる「好き嫌い」や「わがまま」とは異なることが特徴である．とくに，ASDの感覚特性や認知的柔軟性の欠如，同一性保持など，神経発達特性に根差した行動であることを理解する必要がある．ASDの感覚特性は，味覚過敏（苦い・酸っぱいなど），触覚過敏（ねばねば・どろどろなど），嗅覚過敏（生臭い・青臭いなど）など食品・食物の味，質感，色（混ざった色），温度，形，匂いなどに対する強い拒否反応であり，ASDの認知的柔軟性（状況の変化に合わせ＊HidekiFukuoka：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕福岡秀記：〒602-0841京都市上京区河原町広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学（1）（55）C6970910-1810/25/\100/頁/JCOPY図1栄養障害児の全身写真5歳，男児．ビタミンCA欠乏症である．身長・体重は平均よりは低値であるが，体型は小太りで栄養が足りないようには見えないことに注意が必要である．図2栄養障害児の前眼部写真5歳，男児．まぶしさと夜盲を主訴に来院．結膜全面表面の異常光沢を認める．このときに角膜浮腫も観察された．μV図3ビタミンA欠乏症患者の前眼部写真ビタミンCA欠乏に典型的なCBitot斑がみられる．C40200－20－40－60050100150ms図4網膜障害と評価された網膜電図（ERG）5歳，男児．Cb波が平坦化し，網膜の光応答が低下している．100806040200－20－40図6ビタミンA剤内服治療後の網膜電図（ERG）5歳，男児．網膜の光応答Cb波が正常化し，振幅が増大（正常化）している．μV050100150ms図5ビタミンA剤内服治療後の前眼部写真5歳，男児．ビタミンCA剤（チョコラCA錠）内服治療後C8週間程度で結膜の異常光沢は改善し，湿潤な結膜に戻った．図7長期にわたる重度ビタミンA欠乏の症例診断に至らず進行した患者の前眼部写真．角膜瘢痕を残している．

神経発達症児の内眼部疾患と治療ManagementofIntraocularDiseasesinChildrenwithNeurodevelopmentalDisorders田中友理＊野々部典枝＊＊はじめに神経発達症児はしばしば特徴的な視覚特性や眼科的合併症を伴い，なかでも内眼部疾患は発見が遅れると手術時期を逸して，視機能の向上や改善が見込めなくなる恐れがある．そもそも，小児は自分で症状を訴えることが少なく，健診などで検査不能のため，精査依頼で受診するか，周囲が異常に気づくほど進行してから受診することが多い．神経発達症児においては，一定の年齢になっても対人関係や社会的コミュニケーション能力の問題，注意集中の困難，不安・感覚過敏などのために基本的な眼科的検査（屈折検査，視力検査，眼圧検査，細隙灯顕微鏡検査，眼底検査など）の実施が困難な場合が多い．そのため，患者の特性に配慮した診察手法とともに，治療においても独自の工夫が求められる．本稿では，神経発達症児の眼疾患を診察する際よく出会う内眼部疾患について，スムーズに治療へつなげるために筆者らが行っている方法やコツを述べる．I神経発達症児の診察1.緊急度の判断小児の診察全般にいえることであるが，一度の診察で多くの検査を完遂できるわけではない．想定される疾患の緊急度によって，当日の診察で必要な最低限の検査を決める．疼痛を伴うような外傷や視神経炎であれば，ただちに治療が必要なため，当日中に必要な検査を網羅する必要があり，場合によっては抑制して診察することもある．しかし，児がその後の眼科診察に恐怖を抱く原因にもなるので，緊急時以外はなるべく無理に診察することは避けたい．白内障・緑内障や網膜.離は，もちろん可及的速やかな治療が必要であるが，準緊急であり，いつ手術を行うかを決定して，それまでに外来で必要な検査と全身麻酔下で行う検査を決める．水晶体偏位や活動性のない家族性滲出性硝子体網膜症，網膜色素変性などでは，児が眼科診察に慣れるよう様子をみつつ，少しずつできる検査を行っていけばよい．2.診察までの準備実際に児を診察する前に紹介状，依頼箋，保護者からの詳細な問診によって背景疾患を確認し，眼内の異常を想定しておく．なるべく待ち時間が少なくなるよう予約時間の設定に配慮し，視力をしっかり確認したいときはあらかじめ児の状態のよい時間にしたり，眼圧測定や眼底検査のときは意図的に昼寝の時間に合わせたりする．保護者からの問診では，日常生活で保護者が感じている視覚行動の異常を確認する．児が集中して医師と向き合えるよう，診察室の環境調整（明るすぎず静かな室内にする，ボタン類を覆って隠すなど）を行う．ただし，走り回るなどして診察室に入室さえできない児もいる．保護者でも児への対応に苦慮する場合には，療育にかかわる専門家とともに保護者を支援することも＊YuriTanaka：名古屋大学医学部医学科・大学院医学系研究科眼科学・感覚器障害制御教室＊＊NorieNonobe：いとう眼科，浜松医科大学眼科〔別刷請求先〕田中友理：〒466-8560名古屋市昭和区鶴舞町65名古屋大学医学部医学科・大学院医学系研究科眼科学・感覚器障害制御教室（1）（49）6910910-1810/25/\100/頁/JCOPY必要である．筆者は，診察室に入ってこられない児については待合室での様子を観察し，その場でCredCre.extestと嫌悪反射の確認だけは行い，再診までの猶予を検討して次回の予定を立てるようにしている．保護者が眼位などの写真を持参していれば見せてもらう．早期の治療介入が不要と判断できるまでは，決して「検査や診察ができないから様子をみましょう」と言ってはいけない．網膜芽細胞腫では，白色瞳孔だけでなく，斜視や充血が受診のきっかけであることも多いが，もし網膜芽細胞腫があった場合は，様子をみてしまったら進行して眼球温存不可能となるばかりか生命予後にもかかわることを心しておく．白衣を怖がる児もいるので，親しみやすいキャラクターのついたスクラブなどを着用するようにしている．C3.散瞳神経発達症児の内眼部疾患を無散瞳で診察するのは困難であり，多くは散瞳を必要とする．初診時には，可能であれば散瞳前に自分で瞳孔所見を確認しておきたい．経過観察の場合も，視力検査時に瞳孔の所見を確認しておくと散瞳後に後悔することがない．とくに，神経発達症児では視力検査の信頼度が低いこともあり，視力値の変化だけでは治療適応を判断しにくい．たとえば，神経線維腫症CI型に伴うことの多い視神経膠腫に関して，瞳孔所見は頭部の画像検査を勧めるための有力な判断材料となる．散瞳薬の点眼時にはどうしても児を泣かせてしまうことが多いが，結局はここで確実に散瞳しておくことが眼底診察を短時間ですませるための近道であるので，家族の協力とスタッフへの教育が重要である．号泣していると点眼が流れてしまい，診察時に散瞳していないため追加点眼が必要になり，さらに待たせて児の機嫌を損ねることになる．無理に開瞼させず，下瞼をそっと引くだけにして，そこに点眼薬を入れる．待ち時間短縮のために自宅で散瞳してきてもらう施設もあるが，散瞳薬の点眼後には副作用の出現の可能性がある1）ので，児の基礎疾患などをよく検討し，慎重に判断すべきである．点眼後には保護者に児の様子をよく観察してもらい，スタッフがすぐに対応できる範囲内で過ごしてもらう．とくに，けいれん素因のある児に調節麻痺薬を使用すると，まれではあるがけいれん出現の可能性がある．筆者はC18トリソミーのC5歳児に外来でC1%シクロペントラート塩酸塩を点眼したところ，30分後にけいれんが出現して呼吸停止となり入院加療を行った経験がある．前回に大丈夫であっても副作用が発生する場合があるので，保護者にはそのつど副作用について説明してから点眼を行う．C4.内眼部の観察散瞳ができて診察室に児が入室してきたら，児にこれから行う検査を簡潔に説明する．筆者はCredre.extest→細隙灯顕微鏡検査→眼底検査の順で行うので，児には「これから三つ検査するよ．少しずつ近くにいくよ」と説明してからじりじりと児に近づいていくようにしている．眼底検査では最初から光を当てずに，まず眼前にレンズをもってきて位置を合わせ，最後に短時間のみ光を入れて眼内を観察するようにしている．最初から抑制することはせず，保護者に抱いて座ってもらい，まずはそのまま診察する．体格の大きい児では，保護者がそばにいることがわかるよう隣で手を握ってもらう，頭が後ろに移動していかないよう後ろから支えてもらうなど，児が安心できる状態を作るようにする．眼底検査では，広範囲に観察できるC28Dのレンズを最初に使用して全体を把握し，詳細な観察が必要な箇所はC20Dにもちかえる．双眼倒像鏡を用いると両手が使え，隆起や.離が立体的に観察できるので慣れておきたい．ある程度は眼底検査が可能な場合は，検者の後ろからスタッフに児の好きなおもちゃなど（持参してもらうとよい）で見てもらいたい方向へ誘導してもらい観察する．C5.客観的検査の活用眼底検査の指示動作に従えない小児の眼底疾患の把握・経過観察には広角眼底撮影が大変役立つが，顔を装置に押し付けるような動作が必要なので，嫌がってできないこともある．また，非常にまぶしい検査なので，先にまぶしくない光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomog-raphy：OCT）で撮影するとよい．固視ができない児の692あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025（50）図1Down症候群患者の点状白内障15歳，男性．図2先天無虹彩症にみられた白内障32歳，女性．左眼．図3SturgeWeber症候群患者の視神経乳頭3歳，男児．散瞳下で右眼の視神経乳頭をスマートフォンで撮影した．ab図4Co.n-Lowry症候群にみられた両眼の網膜.離24歳，男性．Ca：初診時．右眼はすでに瞳孔閉鎖していた．b,c：左眼は白内障を伴う増殖硝子体網膜症である．Cab図5水晶体偏位3歳，男児．右眼．3歳児健診で視力不良から発見された．’C

神経発達症児におけるサッケードの異常SaccadicEyeMovementAbnormalitiesinChildrenwithNeurodevelopmentalDisorders新井田孝裕＊I眼球運動の種類と特性1）眼球運動は機能的に，両眼が共同性に動く衝動性眼球運動（saccadiceyemovement：SM，以下サッケード），滑動性追従（眼球）運動（smoothpursuiteyemove-ment：SPM），前庭眼反射（vestibulo-ocularre.ex：VOR），視運動性眼振（optokineticnystagmus：OKN）と，両眼が反対方向に動く非共同性の輻湊・開散運動（convergence・divergence）に，固視（visual.xation）を加えた六つに大別される．表1にその特徴を示す．サッケードは解像度の低い周辺網膜に映った視対象に向かって素早く視線を動かし，中心窩でとらえる運動である．随意性に視覚や聴覚，触覚等で誘発される．SPMはゆっくりと移動する視対象を中心窩で捕捉し続けるときに起こる滑らかな随意性の眼球運動である．VORとOKNは反射性の眼球運動であり，視線のブレを軽減する手振れ防止機能で，両者は相補的に働く．頭部の急激な運動に対して逆位相の眼球運動，視野全体が移動する際に誘発されるのがOKNである．固視は静止した視標を中心窩で捕捉し保持することであり，眼球運動の発現を随意的に抑制する神経機構を有しているが，完全に静止した網膜像は順応により次第に見えなくなるため，実際には不随意に固視微動が生じている．神経発達症における眼球運動の異常で注目され，研究されているのは，おもにサッケードであり，SPMと固視に関する報告も散見される．本稿では誌面の関係でサッケードの異常について解説する．IIサッケードのパラメータと誘発課題サッケードの視覚誘導課題の刺激提示法を図1に示す．正面に提示する固視標とその周辺に提示する視標の提示方法の時間的経過や指示により，step課題（以下step），gap課題（以下gap），overlap課題（以下over-lap），anti課題（以下anti），memory-guided課題（以下memory）の五つに大別される．stepは固視標の消灯と同時に周辺視標を提示するものであり，gapは固視標の消灯と周辺視標の提示開始に時間差を設定した課題である．overlapは固視標を提示したままにして周辺視標を提示するものであり，antiはstepと同様に視標を提示するが，視標提示の反対側の同じ距離に視線を向けるよう指示する課題である．一方，memoryは固視標を提示中に周辺視標を短時間提示し，固視標消灯後に記憶している周辺視標の位置に視線を動かす課題である．サッケードの発現までの一連の過程は，固視標への注意とその持続，周辺視標の検出とその空間座標の計算，運動指令プログラムの作成，固視標への注意の解除，運動の実行で構成されている．さらに，antiとmemoryでは視標呈示時に視標に向かう反射性サッケードの抑制や記憶など前頭葉の高次機能が関与している．固視標への注意の解除に関しては，overlapでは強制的な解除，gapでは随意的に早く解除される点が異なっている．＊TakahiroNiida：国際医療福祉大学保健医療学部視機能療法学科〔別刷請求先〕新井田孝裕：〒324-8501栃木県大田原市北金丸2600-1国際医療福祉大学保健医療学部視機能療法学科（1）（41）6830910-1810/25/\100/頁/JCOPY表1眼球運動の種類とその特性共同性眼球運動Cconjugateeyemovement，version衝動性眼球運動a）急速随意性周辺視野に出現した興味ある視対象を素早く中心窩に移動させる運動滑動性追従運動b）緩徐随意性ゆっくり移動する視対象を中心窩で捕捉しながら追従する運動前庭眼反射c）相補的に働く緩徐反射性一過性の速い頭部の回転運動で加速度を感知して，頭部と反対方向に眼球を動かし，視線のブレを防ぐ代償性の反射運動視運動性眼振d）緩徐反射性遅い持続性の頭部の回転運動や視界全体が連続的に移動する際に網膜上に視標を保持して視線のブレを防ぐ代償性の反射運動非共同性眼球運動（両眼離反運動）disconjugateeyemovement，vergencea）saccadiceyemovement：SM，saccade，サッケードb）smoothpursuit（eye）movement：SPMc）vestibulo-ocularre.ex：VORd）optokineticnystagmus：OKNe）convergence・divergencef）（visual）.xationstep課題gap課題memory-guided課題FOnFOnFOnTO.OnO.TOnO.TOnO.EPO.EPO.EPSRTgapSRTSRT時間軸時間軸時間軸overlap課題anti課題F：.xationpoint（固視標）FOnFOnT：target（視標）TO.OnO.TOnEP：eyeposition（眼球位置）O.EPO.EPO.：消灯，On：点灯SRT：saccadicreactiontime（潜時，SRTSRTサッケード反応時間）時間軸時間軸図1サッケードを誘発するための五つの課題図2視覚誘導性サッケード（SM）の脳内経路－－頻度頻度80100120140160180200220240260280潜時（ms）潜時（ms）overlapanti150150n＝743n＝878100AR＝88％100AR＝86％8010012014016018020022024026028030000潜時（ms）潜時（ms）図3Memoryを除く四つの課題を用いた定型発達（TD）児とASD児の潜時分布横軸は潜時（ms），縦軸は頻度．四つの課題ごとにすべての対象者の潜時データ（ms）をヒストグラムで表示した．黒のバーはASD，グレーのバーは定型発達児．各課題の分布図に挿入されたパラメータは，n：試行数，AR：データ取得率，mean：平均，median：中央値，peak：最大頻度．（文献C8より改変引用）peak＝140&160msstepgap150150n＝1016n＝751100AR＝89％100AR＝83％median＝186msmean＝204ms50peak＝140msmedian＝154msmean＝174ms300320320median＝186ms340360380400420440peak＝130&250ms460mean＝240ms340360380400420440460480480500500頻度頻度5008010012014016018020022024026080100120140160180200220240260280280300300320320peak＝170&280msmedian＝220msmean＝246ms340340400400420420440440460460100％90％ADHD児80％TD児70％60％50％40％30％20％10％ADHD児：R2＝0.16（p＞0.1）TD児：R2＝0.52（p＜0.0001）0％年齢図4アンチサッケード課題（anti）における定型発達児（TD）とADHD児のエラー率と年齢との相関（文献C7より改変引用）－－エラー率4567891011121314表2サッケードの方向別の“最大速度”と“振幅の精度”の中央値（四分位範囲）Peakvelocity（deg/s）Initialaccuracy（％）LRCLRCStepconditionTDDDADHDASDCGapconditionTDDDADHDASDCOverlapconditionTDDDADHDASDCAnticonditionTDDDADHDASD327.8（71.8）315.5（79.2）317.3（68.6）302.7（79.2）315.1（86.5）295.1（93.2）290.8（78.5）295.1（99.1）303.4（98.9）286.4（91.0）269.6（88.8）297.0（91.5）385.2（124.5）401.3（141.1）407.7（127.4）401.3（198.2）314.4（68.8）†298.2（41.5）†288.8（35.8）†296.3（39.8）301.9（50.4）286.5（67.5）280.0（56.0）282.7（72.9）277.9（60.0）＊260.7（62.1）＊254.9（28.8）†257.7（91.0）369.8（161.7）†345.1（132.1）†367.9（114.9）311.4（138.1）105.4（17.0）103.2（18.1）99.4（15.3）98.4（18.7）95.2（33.1）99.2（20.9）96.2（15.0）99.6（27.1）90.8（26.4）96.6（33.0）95.1（33.0）96.5（35.4）108.8（32.1）†115.9（20.6）†117.7（19.0）†117.4（23.8）104.0（37.9）107.7（18.9）106.9（28.0）108.2（15.6）105.7（45.2）90.7（25.2）90.7（25.6）93.8（26.7）L：左眼，R：右眼．TD：定型発達児，DD：神経発達症児，DDはさらにCADHDとCASDに細分して掲載．＊はCDDとCTDの間に有意差が認められたもの，†はCDD群内のサッケードの方向で有意差が認められたもの．（文献C9より改変引用）図5DEM検査のテストA～C-

神経発達症児の視機能検査の実際ExaminationofVisualFunctioninChildrenwithNeurodevelopmentalDisorders徳田波津美＊古森美和＊＊はじめに神経発達症児に視機能検査を行い，検査が予定どおりにいかず頭を悩ませたという経験はないだろうか．米国精神医学会（AmericanPsychiatricAssociation：APA）が作成した「精神疾患の分類と診断の手引（第5版）」（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisor-ders,5thedition：DSM-5）の改訂版（DSM-5-TR）によると，神経発達症は知的発達症，自閉スペクトラム症，注意欠如多動症，限局性学習症などに分類され，チック症や発達協調運動症も含まれるとされている．また，各カテゴリーにはグラデーションがあり相互に重なり合っている1）ため，児の発達特性や症状の理解をさらに困難にさせてしまう．しかし，医療側の理解不足により保護者が受診をためらう，またはせっかく受診しても検査不能で治療が遅れてしまうことは可能な限り避けたい．神経発達症児の眼疾患の早期発見・治療のためには，発達特性を理解し，より正確な検査を行う必要がある．I検者の対応と心構え検者の対応や態度，心構えはその後の検査に大きく影響する．神経発達症児の多くは感覚過敏，人見知りや場所見知りがあり，慣れない場所や検査に抵抗感を示すことがある．検者が身構えてしまったり威圧的な態度を取ってしまったりすると敏感に感じ取り，本来可能な検査も困難になるため，話をするときは見下ろすのではなく，目線の高さを合わせるようにする．無理やり検査を進めることは極力避けるべきであり，児の発達特性に合わせながら少しでも正確な検査ができるよう心がける．発達症の有無にかかわらず，信頼関係を築くように努めることは必要不可欠である．児について理解を深めると同時に，保護者や家族の精神的負担感についても考慮すべきである．神経発達症は生涯にわたって続く状態であり，家族にも大きな影響を与える．さらに診断が通常は幼児期，小児期であり，治療や対応に家族が大きな役割を果たすことが求められる2）．加えて，眼科の治療や通院が増えることによる精神的・身体的なストレスを理解し，これらの負担感を少しでも減らせるような対応を心がける．II発達年齢や発達特性をふまえた性格特徴を把握する1.待合室や入室時の行動観察待合室での様子を観察する．座っていられず動き回っている（多動），体を前後に揺らしている（常動行動），周囲の音が苦手で耳を塞ぐ・イヤーマフをしている（聴覚過敏），季節に合わない服装でいる（感覚過敏）こともある．最近はタブレット操作をしながら待っている児も多いので，その様子を観察する．名前をよんだときの様子も確認する．どのような表情をしているか，視線は合うか（アイコンタクト），保護者と手をつないで入室できるか，入室を嫌がるか，動き＊HazumiTokuda：浜松市発達医療総合福祉センター＊＊MiwaKomori：浜松医科大学医学部眼科学講座〔別刷請求先〕徳田波津美：〒434-0023浜松市浜名区高薗775-1浜松市発達医療総合福祉センター（1）（33）6750910-1810/25/\100/頁/JCOPY表1発達や興味に関する保護者への聞き取り聞き取りのポイント質問内容名前を呼ぶと反応しますかコミュニケーションものの名前は言えますか二語文が話せますか指さしをしますか社会性バイバイをしますか友だちとごっこ遊びをしますか行動特性じっとしているのが苦手ですか迷子になりやすいですか過敏性初めての場所や人は苦手ですか音や光に敏感ですか興味・関心好きな遊びはありますか好きなキャラクターはありますか（文献3より改変引用）図1児の様子a：イヤーマフは高い遮音効果があるため，聴覚過敏のある神経発達症児においても生活の質の改善が期待できる．b：おもちゃ遊びの様子．ab図2検査の順番・内容を示す見通しカードa：筆者の施設ではラミネート加工した写真のカードをマグネットで貼り，これから行う検査を児と一緒に確認する．b：検査が一つ終わるごとに，目の前からカードを取り去る．ba図3視力検査家庭練習用カードa：Landolt環単独視標（字ひとつ視力表），b：絵視標図4実際の検査の様子a：児がLandolt環の形を認識しているかを確認する．b：片眼視力検査．b1：検眼枠を使用している場面．b2：検眼枠がかけられないときは，視標を提示するタイミングで保護者に片眼を隠してもらう．表2発達年齢や発達の領域に対応した検査の測定方法発達年齢コミュニケーション社会性視力の測定方法立体視検査1歳音を真似する指さしする手遊びする縞視力カード（TellerAcuityCardsなど）1歳3カ月単語が一つ言えるバイバイする1歳6カ月単語が三つ言える簡単なお手伝いをする2歳名前を聞いて二つの絵を指さす二語文が話せる服を脱ぐ絵視標森実式ドットカードなどラングステレオテストなど3歳三語文が話せる色の名前が四つわかる同年代とままごと遊びをする友達の名前を言うLandolt環単独視標などステレオフライテストなど（文献3より改変引用）に短い児や重症心身障害児では，SVSのように離れた場所にある視標の固視がむずかしいので，検者から角膜中心に合わせて測るようにしている．小児ではとくに調節が入りやすいため，球面度数は参考値として扱い，乱視度数や不同視に注意する．調節麻痺薬を使用した精密屈折検査では，測定の信頼性が高く測定可能範囲も広がるため，必ず実施するようにしている．b.スポットビジョンスクリーナーSVSは離れた場所にある視標を固視するので，手持ち式オートレフラクトメータより小児の不安や負担感が少ない．調節が入りにくく，短時間で両眼同時に屈折だけでなく眼位や瞳孔径も測定できるため，非常に便利である．多動や注意散漫により固視がむずかしい場合は，保護者に軽く頭を支えてもらうことで，より速く正確に測定できる．c.上記のどちらも測定できない場合児の検査協力が得られず，正確な屈折値を確認する必要がある場合は，調節麻痺薬を使用する．その際，安全確保と正確な検査のため，保護者の承諾を得たうえで抑制帯を用い，スタッフ数名で体を固定し，手持ち式オートレフラクトメータで測定を行う．これは，弱視治療の必要性や今後の治療方針を決定するうえで重要な検査であるため，児が嫌がるからといって先延ばしにせず，適切な方法で確実に実施することを徹底している．3.眼球運動，眼位検査小児が興味をもちそうな固視標を用意し，近見眼位，眼球運動を確認する．9方向眼位を確認して運動制限や麻痺，過動がないか，また輻湊の状態，頭位異常を確認する．神経発達症では眼球運動の苦手さが指摘されており，滑動性眼球運動（視標を円を描くようにゆっくり動かす）や，衝動性眼球運動（視標を跳び越すように固視させる）についても，視標を追いかけっこしてもらうように遊び感覚で行う．眼位検査であるカバーテストやプリズム試験は検査道具が眼前に近づくため，感覚過敏があると嫌悪感を示すことがあるので素早く行う．固視不良で正確な眼位検査がむずかしい場合は，部屋を半暗室にしてレチノスコープの光視標を一瞬でも固視できればHirschberg試験が行える．同時に角膜反射の明るさも確認する．遠見眼位は近見眼位検査より固視標が遠方にあるので，さらに正確な検査がむずかしくなる．検査困難である場合は，保護者が気になっている眼位の写真を持参してもらい，評価の参考にする．4.立体視検査筆者の施設では，近距離・短時間で実施できて検査方法が比較的簡便なラングステレオテスト，ポケモン・ステレオテスト，ステレオフライテストを多用している．立体視のほか，強度の視力低下や不同視の有無についても評価できるのでとても便利である．a.ラングステレオテスト発達年齢が2.3歳で検査が可能である．見本カード（ネコ，ホシ，クルマ）を見せて名前をいえるかどうかを確認する．いえなくても検者が「ネコはどこかな？」と問いかければ指さしできる場合や，検査方法の理解が困難であっても，カードを眼前に提示すると浮かんでいる像を触る，つまむ，すくうような身ぶりをする児もいるため，試してみるとよい．b.ポケモン・ステレオテストラングステレオテストとほぼ同様に使用できる．小児に人気があるキャラクターなので，楽しそうに指さししてくれる．保護者も後ろから興味深そうに見ていることが多い．c.ステレオフライテスト発達年齢が3.4歳以上で偏光眼鏡がかけられる児に使用する．「何の絵が飛び出して見える？つまめるかな？」「飛び出している動物（または丸）はどれかな？」と声をかけ，つまんだり指さししたりしてもらう．おわりに神経発達症児の発達年齢や発達特性を考慮した視機能検査について，知見や経験を踏まえて解説した．一人一人に適切な検査を行うことはとてもむずかしいが，前回より検査が上手にできたときや，児の成長を保護者とともに確認できたときには大きな喜びを得られる．神経発達症児と家族をとりまく状況を理解して視機能検査を行い，早期発見・治療につなげる役割は大きい．（39）あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025681

療育現場からみた「見る機能」の発達支援の視点Perspectiveson“VisualFunction”fromTherapeuticEducation木村順＊はじめに筆者が作業療法士として障害をもった子どもたちの発達臨床に携わり，約40年の月日が経つ．そのなかで数多くの「見る機能」のつまずきがある子どもと出会ってきた．いわゆる知的障害といわれる子どものなかには，近視・遠視・乱視といった屈折異常のある例もあったが，多くは眼鏡の装用で対処できており，作業療法士が介入する余地がないことはいうまでもない．しかし脳性マヒ，とりわけ両麻痺や脳室周囲白質軟化症のケースでは，屈折異常や斜視にとどまらず「眼と手の協応」や「視空間認知」の発達に問題があることが高頻度にみられる．さらに，神経発達症に分類される子どもたちに至っては，追視や注視といった眼球運動の問題，さらには中心視が苦手で周辺視遊びに傾きやすいなど，「見る機能」の背景に，体性感覚（触覚・固有覚）系や前庭（平衡感覚）系の統合に問題をもつ子どもに多く出会ってきた．筆者の専門は発達障害分野を主とする作業療法で，本テーマについては視能訓練士（certi.edorthoptist）および眼科の専門知識をもたないことをご了解いただきたい．そのうえで，感覚と運動の高次化理論（通称・宇佐川理論）やアメリカの作業療法士であるAyresが体系づけた「感覚統合」という知見を参考に，「見る機能」の発達支援で悪戦苦闘した経験から得られた学びについて述べる．I「眼と手の協応」という取り組みへの問題提起1.療育現場の実態からの問題提起「眼と手の協応」という用語は，一般的には手元を「見ながら」手を効果的に「操作する」機能として用いられる．幼児期でいえば，手元をよく「見て」スプーンですくう，ボタンの止めはずしをする，所定のところにシールを貼る，点線の後なぞりをするといった手先の「操作する」機能という説明になるだろう．その解説自体に誤りはないだろうが，ここでいう眼は「感覚入力」であり，手は外界に働きかける「運動出力」というとらえ方に偏りやすい．そういう観点からの「眼と手の協応」を目的とした療育では，作業療法士がよく行うアクティビティとして「チップス入れ」や「印を付けたところへのシール貼り」「棒やレールからの抜き取り」などが採用されやすい（図1）．もともと自分の「手」そのものに関心が向く子どもの場合は，使い込むことで「眼と手の協応」の発達が促される．しかし，筆者の経験では，上手にシールを貼っている子どもをよく観察すると，シールを貼る位置は目視するのに，手が動きはじめると視線を逸らせてしまうのをよく見かける．点線の後なぞり課題でも，字を書く課題でも然りで，子どもが必ずしも手元をよく見て運筆しているわけではないことが多い．そうした子どもの多くは，自宅での「チップス入れ」＊JunKimura：療育塾ドリームタイム〔別刷請求先〕JunKimura：〒123-0851東京都足立区梅田1-2-6療育塾ドリームタイム（1）（25）6670910-1810/25/\100/頁/JCOPYabc図1「眼と手の協応」をねらった机上課題として用いやすい教材例a：チップス入れ．b：シール貼り．c：スライディングブロック（抜き取り系）．これらは，子どもが興味・関心・好奇心を示す限りは「眼と手の協応」の発達を促す効果が期待できるが，そもそも手元を見ることに関心が向かない子どもの場合は，対象をチラッと見るだけで，手が動きはじめると視線ははずれ，あとは反複学習で覚えた（パターン化した）手の操作を行うだけで終わってしまうことも多い．図2「タッチング」の実施場面普段は自分の「手」への気づき（≒定位）は乏しく，手元を見ることも瞬間的にしか認められない子どもでも，広い面積で一定の圧力の触覚刺激が入ると，10秒間程度は自分の手に「注目するリアクション」を引き出すことができる．これが，「眼と手の協応」の基礎作りに触覚への定位反応を活用するということである．図3指先への「タッチング」の実施場面図2と同様に，「指先」への気づき（≒定位）を促しているところ．書字や線の後なぞりといった運筆課題では，はみ出した際に元に戻すことも自発的にできることが確認できている．もっとも，この触覚定位を用いたアプローチは「見る機能」そのものが改善されるわけではないので，先に述べたような屈折異常をはじめとする視力の問題が重篤である場合や，知的障害が重度の場合は効果が出にくくなる．II「眼球運動の改善」という取り組みへの問題提起1.療育現場の実態として①飛んでくるボールを上手にキャッチできない，②鬼ごっこですばやく逃げていく相手を俊敏に追いかけるのが苦手，③絵カードやカルタ取りで所定の絵カードを素早く探し出すのが苦手，④黒板の文字を自分のノートに書き写す（板書する）のが苦手，⑤スラスラと文章を読むのが苦手，⑥点線からはみ出さずになぞり書きするのが苦手，⑦電飾のランプが点滅しているとそれに惹きつけられやすい，⑧斜め見することが頻繁にみられる，⑨プロペラの回転や散髪屋のサインポールの回転に惹きつけられやすい，これらに共通する発達的な問題は？と尋ねられても，保育・教育の現場の先生は答えに窮するであろう．一般的には，①や②は運動課題に位置づけられ，③.⑥は学習課題として，⑦.⑨は不思議な子の特徴としてとらえられることが多い．これらの様相を大きく二つに分けると，一つは動いているものを眼で追う，トレーシングする，スキャンニングするといった「動的な視力」といわれる機能であり，もう一つは「周辺視」という状態像である．しかし，そういった見え方の問題も，眼という感覚器の使い方だけに課題が向かうと，そのアプローチとしては，キャッチボールであれば「ゆっくりと飛んでくるボールに視線を向ける」とか，「よく見てごらんと注意を引き付ける」といったことで終わってしまいやすい．こうした視線のコントロールは，より本人の努力が必要になるテーマなのである．視線のコントロール自体はとても重要であり，実際にビジョントレーニングを受けることで苦手な板書写しを克服した子どもや，読み書きの大変さが激減した子どもたちを大勢みてきている．しかし，根底にあるテーマを「眼球運動」に置くと，新たな視点でのアプローチが広がり，ときに子どもの様相が劇的な改善をみせることもある．2.見方・考え方の拡大一般的に「眼球運動」は，視覚認知機能が成り立つための一つの条件として位置づけられる．そのこと自体を否定するつもりは毛頭ないが，もし「眼球運動なくして視覚空間認知の発達はなし」と解釈すると，話は一変する．認知機能が発達していくための二大情報源は聴覚と視覚であるが，視覚は聴覚と違い，眼瞼を開いて対象に焦点を合わせない限りは情報を拾うことが困難な感覚器官である．さらに，視覚はパラボラアンテナのように，対象に視軸を向けることで本領を発揮できる感覚器である．ここに視覚の指向性の高さ，つまり「感覚」が機能するには視軸の向きをコントロールするという「運動」機能が高く求められることを忘れてはならない．さらに，この「眼球運動」の発達によって，私たちは当たり前に見渡し，見比べ，視点を移し替え，トレーシングやスキャンニングという「見る機能」と同時に「中心視」という機能も発達していく．ヒトの視細胞には錐体細胞と杆体細胞の二種類があることはよく知られているとおりである．前者は色の知覚に，後者は明暗の知覚に関与すると言われており，輪郭の認識については両者ともかかわっているが錐体のほうがより大きく関与している．また，錐体細胞は黄斑部（盲斑を除く網膜の中心部）に集中し，杆体細胞は黄斑部と盲斑には分布していないことも知られている．このような網膜の構造や視細胞の機能の違いは，子どもたちの「見る機能」のつまずきを読み解くうえで重要である．それは，先に述べた「中心視」という機能が成り立つためには，①対象に関心が向くだけの知的機能が発達していること，②そこへ視軸を向けるという眼球運動が備わっていること，③とらえた対象に焦点を合わせる機能があること，これらの3機能670あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025（28）－－図4周辺視遊びの一例目の前で電車のおもちゃは往復させているが，眼軸を動かして（追視して）遊んでいる様子はみられない．（文献4より引用）図5前庭刺激と視軸の向きのコントロール動いている対象物を目で追う（前庭刺激なしで眼球運動を単独で行う）ことはむずかしいが，頭を動かしながら（前庭刺激が入る），定位置の対象物に視線を向けることは容易にできる．（文献5より改変引用）図6前庭－動眼系の統合丸太のブランコ（ボルスタースウィング）に乗り，左右に揺らしてもらいながら所定の場所（提示されたフープ）を見定めて手を伸ばす活動（前庭－動眼系の統合）．前庭系の遊具の多くは，広い空間と天井から吊り下げられる設備が必要．図7回転加速度を入れながら「見る」活動①回転椅子に乗り，右や左に回りながら的をめがけてシュートする．（文献4より引用）図8回転加速度を入れながら「見る」活動②回転椅子に座り，左や右に回してもらいながら好きな動画を見て楽しむ．この活動10分ほどを毎日継続したところ，半年後にはトランプやカルタ取りといった見渡し（スキャンニング）が高く求められる机上課題はもちろん，追視ができずに嫌がっていたキャッチボールにも自ら取り組むようになっていった．－－－「バルポリンって何？」（https://usagawaken.com/balloonpoline/）バルンポリンとは，バルーンとトランポリンを組み合わせて用いる療育器具の名称で，商標登録されている．植竹安彦氏（都立支援学校教諭）の考案．－図9「直線加速度」を入れながら「見る」活動バルンポリン（右QRコードのリンク先参照）で跳びながら，好きなテレビ番組を見て楽しむ．この活動も10分ほど毎日継続していくことで，回転椅子遊びと同様の効果が期待できる．

神経発達症のある児童生徒へのICT活用の意義と体制整備ICTSupportforChildrenwithNeurodevelopmentalDisorders：EducationalSigni.canceandtheDevelopmentofCommunity-basedSupportSystems近藤武夫＊はじめに従来，学校教育は「紙と鉛筆を前提とした学び」を基盤としてきた．しかしこの慣行は，印刷された文字の認知や手書きに困難を抱える児童生徒を排除する「見えない障壁」となってきた．とくに，限局性学習症（speci.clearningdisorder：SLD）のある児童生徒は，読字・書字の困難ゆえに「勉強する能力がない」という誤ったレッテルを貼られる事例が少なくない．しかし近年，（GIGAスクール構想によって普及した）児童生徒C1人C1台のタブレット端末と，学校による合理的配慮の提供が法的義務化されたことに後押しされ，音声読み上げやキーボード・音声入力，数式入力・図表作成支援などの情報通信技術（informationCandCcommunicationCtechnolo-gy：ICT）機能が通常の教室でも利用できるようになり，これらの見えない障壁は徐々に解消されつつある．本稿では，まずCSLDのある児童生徒への「読み」「書き」支援を中心に具体例を示し，ついで自閉スペクトラム症（autismCspectrumdisorder：ASD）の児童生徒および注意欠如多動性障害（attentionCde.citChyperactivi-tydisorder：ADHD）のある児童生徒への支援の具体例を示す．最後に，これらのCICT活用を実現する学校・地域システムとしての体制整備について整理する．なお，本稿でとりあげる具体例は，すべて著者の実践をもとに作成した仮想事例であり，実際の事例とは異なる．ISLDのある児童生徒へのICT支援1.読字支援SLDのある児童生徒の多くは，印刷文字の視覚的認知において正確性や流暢性が低く，読字に苦痛を覚える場合がある．一方で，音声読み上げの活用や文字サイズ・フォント・配色の調整・ハイライトなど，個々の学習ニーズに応じた表示方法を採用することで，読解負荷の軽減と理解促進が可能となる．Ca.音声教材文部科学省の支援のもと，複数の団体・大学などが提供する音声教材1,2）は，教科書をデジタル化し，文字サイズ・フォント・配色，音声読み上げ，ハイライト表示，ルビ付与などの機能を備える．代表的な形式であるDAISYやCEPUBで，学習障害（learningdisorder：LD）のある児童生徒の読字支援機能が充実しており，対象者であれば無償で入手・利用できる．利用申請は学校・教育委員会，または個人（家庭）から行うことが可能であり，自治体によっては一括取得して域内活用を促進している．Cb.学習者用デジタル教科書普及が進みつつある学習者用デジタル教科書は，児童生徒自身が利用するデジタル版の教科書である．音声読み上げや拡大表示などの特別支援教育に役立つ機能（アクセシビリティ機能）も備える．現状は音声教材ほど支援機能が充実していないものの，通常の教科書が最初か＊TakeoKondo：東京大学先端科学技術研究センター社会包摂システム分野〔別刷請求先〕近藤武夫：〒153-8904東京都目黒区駒場C4-6-1東京大学先端科学技術研究センター社会包摂システム分野（1）（21）C6630910-1810/25/\100/頁/JCOPYらアクセシビリティ機能に幅広く対応することに社会的期待が寄せられている．C2.書字支援a.キーボード・音声入力支援書字困難のあるCSLDの児童生徒には，キーボード入力や音声認識入力が効果的なケースがある．仮想事例を示す．書字障害のある中学C1年生CAさんは，鉛筆では1行書くのにC5分を要していた作文を，音声入力の導入によってC10分以内で完成できるようになった．また，同時に概念マッピングアプリを活用することで，文章の全体の構成を視覚化しながらアウトラインを作成し，それから文章にするという手順を経ることで，手書き負荷を回避しつつ論理的な文章作成が可能となった．Cb.数式・図表作成支援理数系領域では，手書きでの数式記述やグラフ作成が壁となる場合がある．仮想事例を示す．高校C1年生のCBさんは，Word数式エディタやCGeoGebraを用いることで，試験時間延長の配慮を受けながらも，時間内に解答を完了できるようになった．C3.まとめ「読み」「書き」の両面でCICTを活用することで，SLDのある児童生徒は学年相当の到達度を達成するだけでなく，学びへの自信と主体性を回復する．教材へのアクセス格差を克服し，「教材が読めない・書けないから学力が低い」という誤った認識を転換する実践例が蓄積されつつある．CIIその他の支援1.SLDのある児童生徒以外での読み書き支援ASDのある児童生徒には，SLDの診断がなくとも手先の巧緻性や発達性協調運動障害に起因する書字困難がみられる場合がある．また，ADHDのある児童生徒は，作業目的に応じて注意を適切な場所に振り向けることがむずかしいことがあり，概念マッピングによる文書内容の構造化が構造的理解を助け，読解や作文の支援に有効となることがある．2.神経発達症と聴覚支援ASDやCADHDのある児童生徒の一部は，同時に聴覚情報処理障害（auditoryCprocessingdisorder：APD）の特徴も示し，教室内の雑音で教員の発話に集中しづらい場合がある．このような場面では，ワイヤレス補聴システムや音声文字変換アプリ（文字通訳）を併用し，聴覚情報を保障する環境整備が効果的である．CIII組織・地域システムとしての体制整備上記の各種CICT支援を持続的に実現するには，教員個人だけに依存せず，校内委員会や特別支援コーディネーター，地域CICT担当者，特別支援教育担当者が連携し，通級指導教室や学校図書館を巻き込んだ体制整備が不可欠である．改正障害者差別解消法（2024年C4月施行）により，私立学校を含むすべての学校に「合理的配慮の提供」が義務化されたことから，自治体によるアウトリーチ機能の強化が求められている．C1.自治体による事例公開京都府総合教育センターや福井県特別支援教育センターが文書を公開している3,4）．C2.アセスメントと配慮申請の実務中学・高校・大学入試や資格試験では，試験時間延長・別室受験・パソコン入力・代読/音声読み上げ・拡大印刷などが合理的配慮として認められる可能性がある．申請には医学的診断，校内での配慮実績などの状況報告書，認知機能や読み書き困難に関する客観的アセスメント結果とその所見の添付が求められることが一般的であり，教育現場と医療機関との連携も重要となる．C3.教材アクセシビリティ確保の具体策音声教材や学習者用デジタル教科書に加え，単元テスト問題・参考書・一般図書などについても著作権法C37条にもとづく「学校図書館を通じた複製・翻案」を活用し，LDのある児童生徒が利用可能なフォーマットで提供する体制整備が求められる．たとえば京都府では，学校図書館と大学ボランティアが協働し，単元テストの電子化・音声化を行い，校内の特別支援教育に生かす試行664あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025（22）代替する機能の取得図1障害のある児童生徒・学生へのICT利用（文献C1より改変引用）