‘記事’ カテゴリーのアーカイブ

ロービジョン用拡大眼鏡の処方

2024年6月30日 日曜日

ロービジョン用拡大眼鏡の処方ThePrescriptionofMagnifyingGlassesinPatientswithLowVision小野峰子*はじめにロービジョン用拡大眼鏡という言葉はあまり一般的ではないが,ここではハイパワーレンズ眼鏡(至近距離用眼鏡),眼鏡型拡大鏡,弱視眼鏡などを総称した言葉として捉える.これらは光学的補助具の1種として通常の矯正眼鏡(遠用・近用)では日常生活の不自由さを解決できない場合に使用する手段の一つである.ここで改めてロービジョンについて確認する.ロービジョンは障害者手帳の有無にかかわらず,見え方に制限がある状態,つまり視力,視野のみでなく羞明や夜盲,複視など何らかの治療困難な視機能障害のため長期にわたり日常生活,社会生活に不自由がある状態である.新聞が読めない,賞味期限が確認できないなど,日常生活の小さな困りごとも含まれる.日本眼科医会が,普通の眼科医が知っておくべきミニマムなロービジョンケアをクイックロービジョンケアと名づけ,ハンドブックを作成している1).そのなかに,ロービジョンケアが必要な患者の目安として,①良いほうの眼の矯正視力0.5未満,②視野に暗点や欠損がある(とくに下方),③羞明や複視が強い場合をあげている.われわれ医療従事者は日々,屈折異常が原因で眼がみえにくい患者の眼鏡を合わせているが,必ずしも矯正視力が1.0以上の患者ばかりではない.眼鏡を合わせる際は患者のニーズを聴取し,最大視力が得られる眼鏡処方を心がけている.0.5未満の場合や,複視への対応などわれわれは意識せずにロービジョンへの対応をしている.つまり,眼鏡合わせの延長線上にロービジョンケアがあるといっても過言ではない.さらにニーズをより満たすために,電子機器や音声機器を活用する場合がある.ここでは,眼鏡で対応するロービジョンケアの一部としてのハイパワーレンズ眼鏡,眼鏡型拡大鏡,弱視眼鏡,そしてiPadなどIT機器との兼ね合いについて説明する.Iロービジョンの屈折異常の把握屈折異常の把握は,眼鏡矯正の効果や拡大率の計算など,ロービジョンケアに不可欠である.しかし,視機能障害が強くなるほど把握はむずかしくなる.他覚的屈折検査(オートレフラクトメータ)で信頼性の高いデータが得られない場合も多い.その場合はレンズ交換法での自覚的屈折検査,オーバースキア,角膜曲率半径値,患者の所持眼鏡の確認など多面的に行う.レンズ交換法では,視機能の感度低下により変化を感じない場合がある.また,良好な視力では最小錯乱円が小さく(視力1.0では4.65μ),視力不良の場合は大きい最小錯乱円(視力0.1では46.5μ)というように各視力に対して一定の網膜上のぼやけが許容され,視力が低下するとそれに対応する許容度数範囲(表1)がある2).そのため,レンズ交換法では通常より大きいステップ,たとえば±1.0D,±1.50D,±3.0Dなどで変化を検出し,できるだけ矯正を試みる.同じ視力値の場合には,単純に遠視寄りの屈折値で決めるのではなく,主観的な見え*MinekoOno:東北文化学園大学医療福祉学部リハビリテーション学科視覚機能学専攻,東北文化学園大学大学院健康社会システム研究科〔別刷請求先〕小野峰子:〒981-8551宮城県仙台市青葉区国見6-45-1東北文化学園大学医療福祉学部リハビリテーション学科視覚機能学専攻0910-1810/24/\100/頁/JCOPY(47)651表1各視力に対応する許容度数範囲視力許容D1.0±0.07D0.5±0.14D0.3±0.23D0.2±0.35D0.1±0.7D0.05±1.4D0.02±3.5D眼屈折力60D,瞳孔径4mmで正視の場合の各視力に対応する許容度数範囲.(文献2より引用)網膜像の==図2ロービジョン者の見え方ロービジョン者は網膜などの視機能低下により通常の大きさでは見えないが,網膜像が拡大されることによって見ることができる.表2文字を読むために必要とされる視力印刷物文字の大きさひらがなが読める視力漢字が読める視力教科書3号0.10.25号0.20.3新聞9ポイント0.30.4一般書籍8ポイント0.40.4-0.5辞書6ポイント0.50.6この網膜像の大きさ網膜像が大きくなると見えない/読めない見える/読める(文献4より引用)③拡大に必要な屈折力(Diopter)=100.cm÷拡大に必要な視距離または,=基準とした視距離が焦点距離のCDiopterC×倍率上記①.③をもとに具体的に数値をあてはめて倍率,Diopter,視距離を考えてみる.条件:視距離C30Ccmでスムーズに読める文字サイズ:18ポイント,読みたい文字サイズ:9ポイント,視距離30Ccmで新聞を読むために必要な視力C0.5,通常測定した近見視力(0.4),スムーズに読める視力値(0.25)計算:①拡大に必要な倍率ポイントでの計算=18÷9=2倍視力値での計算=0.5÷0.25=2倍②拡大に必要な視距離=30.cm÷2=15.cm③拡大に必要な屈折力=100.cm÷15.cm≒6.66Dまたは=3.33D×2倍≒6.66D本例のハイパワーレンズ眼鏡の加入度数はC6.66Dと推定値が得られたので,患者の屈折異常に加入して視距離をC15Ccmで見たいものを読めるかどうか試用し,必要に応じレンズ度数を上下して調整する.視距離が短いため患者への丁寧な説明が必要となる.上記の方法で,必要な倍率から光学的補助具のCDiopC-terを推定したら,Diopterの度数や患者のニーズに応じて光学的補助具(ハイパーレンズ眼鏡・手もち式拡大鏡・卓上式拡大鏡等)の形式を考える.ハイパワーレンズ眼鏡以外の光学的補助具の選定についてはロービジョンケアの専門書を参照されたい.ハイパワーレンズ眼鏡は,加入が強くなると視距離が短くなるため,読書を希望している必要倍率がC2倍前後(必要CDiopterが,+6.0.+8.0D加入ぐらい)までの症例に適している.それ以上のCDiopterが拡大に必要であれば,ニーズと使用目的によって他の拡大鏡,拡大読書器の使用を検討する.ハイパワーレンズ眼鏡を処方する際は,頂点間距離,視距離の保持,両眼で使用する場合には輻湊や瞳孔間距離に注意する必要がある.ロービジョンの場合,よいほうの眼で単眼視することが多いが,両眼視をする場合は視距離に応じた輻湊が必要となるため,baseinのプリズム装用を考慮する.+6.0D加入の場合,両眼でC8プリズム,+8.0D加入の場合はC10プリズム装用する8).また,視距離が近いため机の上に置いた書類に対して下向きにかがむ姿勢となり,自身の影で対象が暗くなることも説明し,書見台の利用や,視対象に対して患者の斜め後ろから照明をあて,患者の影がかからないようにする方法も併せて紹介する.さらに文章をたどることがむずかしい場合には定規や黒い厚紙などを当ててコントラストをつける工夫をすると読みやすくなることがある.C2.眼鏡式拡大鏡(既製品)プラスレンズを眼鏡フレームに組み込んださまざまな拡大鏡が既製品として販売されている.単眼視用(+12.0.+24.0Dの範囲),両眼視用プリズム入り(+4.0.+10.0Dの範囲),通常の眼鏡のレンズの下部に張り付けて使用する貼付式プラスレンズ(+8.0.+36.0Dの範囲),クリップ式単眼使用(+18.0.+30.0Dの範囲)・両眼視用(+5.50.+8.0Dの範囲),フレーム付き両眼視用・単眼視用などがあり,かなり強い度数まである.プラスチック製の回折レンズを用いたものは,レンズが薄く,軽量である(図3~6).C3.ハズキルーペ(図7)ハズキルーペは,ハズキカンパニーから発売されておりC3種類ある.屈折度(拡大の倍率表示)は,それぞれ+1.25D(1.32倍),+2.5D(1.6倍),+3.25(1.85倍)である.ハズキルーペは屈折矯正された近視・遠近両用等のコンタクトレンズ,眼鏡の上から重ね掛けをして手元を見ることを推奨している.両手が自由に使える眼鏡型拡大鏡としている.通常の拡大鏡(ルーペを含む)などの選定の際に基準距離をC1倍として屈折度(Diopter)を考える倍率表示とは異なる.実際,ハズキルーペと同じ度数(Diopter)でものを見て比較すると大きさに違いがあり,ハズキルーペのほうが拡大されて見える.ハズキルーペの特徴は,①角膜頂654あたらしい眼科Vol.C41,No.6,2024(50)図3貼付式レンズ眼鏡型拡大鏡眼鏡に貼付式レンズを装着することでハイパワーレンズとなる.写真は左眼用の眼鏡レンズの上にプラスレンズを貼付した状態.a図4クリップ式両眼使用拡大鏡ba:クリップ式両眼使用拡大鏡.使わないときは上にはね上げられる.b:所持眼鏡にクリップで固定して使用している様子.図5フレーム付き両眼視用眼鏡型拡大鏡眼鏡フレームに両眼使用の拡大鏡が装着されている眼鏡型拡大鏡.図6プラスチック製回折レンズを用いた眼鏡光が狭い隙間を通る際に曲がる回折現象を利用して光線の屈折を実現する回折レンズを使用した眼鏡型拡大鏡.隙間の幅と波長により,回折角が変化することを利用して作られたレンズであるため軽量で薄い.ab図8眼鏡フレームに主鏡を埋め込んだ弱視眼鏡右眼用の眼鏡レンズに単眼鏡の主鏡を埋め込んだ弱視眼鏡.図7ハズキルーペa:+2.50DのレンズによりC1.6倍の拡大鏡になる.b:+3.25DのレンズによりC1.85倍の拡大鏡になる.ハズキルーペのレンズのサイズは標準,大,最小のC3種類.レンズカラーにはクリアとカラーC10色があり,それぞれ紫外線はC99.99%カットされている.図9iPhoneのアクセシビリティ機能:視覚サポート視覚サポートの設定は標準装備されている.「設定」をクリックし,さらに「アクセシビリティ」を開くと視覚サポートとして六つの機能が設定できる.図10iPhoneの明るさ,文字表示の設定機能標準装備されており,設定から「画面表示と明るさ」を開くとCNightCShiftの設定ができる.NightCShiftでは時間設定ができ,夜間にブルーライトを抑えられる.また,外観モードで「ダーク」を選択するとアプリ内の文字が白黒反転される.

複視を主訴として来院した患者へのプリズム 眼鏡の適応

2024年6月30日 日曜日

複視を主訴として来院した患者へのプリズム眼鏡の適応IndicationsforthePrescriptionofPrism-LensGlassesinPatientswithDiplopia石井祐子*はじめに「ものが二つに見える」という主訴で眼科を受診する患者は少なくない.二重,三重に見える原因は多様であり,プリズム眼鏡の適応となるものは,そのうちの一部でしかない.本稿では,複視の訴えに対する問診,次にプリズム眼鏡処方に必要な検査について,さらに複視に対してプリズム眼鏡処方を行う際の注意点について述べ,最後に臨床でよく遭遇する高齢者のsaggingeyesyndrome,代償不全の滑車神経麻痺,開散麻痺,輻湊不全への処方例を示す.I複視の訴えに対する問診1.単眼性か両眼性か複視は,単眼性と両眼性に大別される.単眼性複視は,屈折異常(とくに乱視)の矯正で改善するものと矯正しても改善しないものがある.矯正しても残る単眼複視のうち,ピンホールを通して見ると軽減する場合は水晶体や角膜由来の不正乱視が原因と考えられるが,ピンホールで変化しない場合は,黄斑部疾患もしくは心因性を疑う1).1眼で物が二つに見える単眼性複視は,プリズム眼鏡の適応ではない.片眼を隠すと複視が消失し,両眼で二つに見える両眼性の複視はプリズム眼鏡の適応ではあるが,網膜対応に異常があり,背理性の複視(眼位異常と複視の状態が一致しない)となっている場合は原則対象外である.2.病歴などを聞く成人の場合は,一般的な全身疾患の聞き取りのほかに,微小血管の虚血などで眼筋麻痺を引き起こす可能性がある高血圧や糖尿病,脳梗塞などの脳血管障害を確認する.小児で複視を訴えている場合は,生下時,周産期,乳児健診,全身疾患,発達障害の指摘の有無,けいれん,てんかんの既往などを聴取する.成人,小児ともに,眼窩吹き抜け骨折を疑い,顔面を打つような外傷がなかったか,感冒症状の数週間後に眼筋麻痺を起こすFisher症候群の可能性も考え,少し前に風邪をひいていなかったかを聞く.3.複視の発症時期,状態複視を自覚し始めた時期はいつ頃か.何を見ていて気が付いたか(遠方か近方か).視方向や視距離,姿勢,頭位により差があるか.午前中と午後で二つになる見え方に変化があるか(疲労による変化,重症筋無力症の確認)などを聞く.小児では,保護者が眼位ずれに気づいているか,気づいている場合はいつ頃からかを聴取する.乳児期からの眼の位置がわかる顔写真を見せてもらうのもよい.いつ頃からどのような状況で「二つに見える」と本人が訴え始めたか,突発した急性内斜視の場合,スマートフォンやタブレットの視聴時間を聞く,視距離は口頭の申告よりスマートフォンをいつもどおりに見てもらって実測するほうが正確である.*YukoIshii:井上眼科病院〔別刷請求先〕石井祐子:〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院0910-1810/24/\100/頁/JCOPY(39)643角プリズムの当て方バープリズムの当て方acbii水平垂直図1定量する際のプリズムの保持プリズム計測のための位置.a:Prentice位置.i=i’.b:最小偏位位置.c:前頭面位置.bとcとの差は最小限で大きな誤差は生じないとされている.d:水平は平面を眼に向ける.e:垂直はプリズムの凹凸のある面を眼に向けて当てる.(a.cは文献2より引用)上下のプリズム度125101520253030表1融像の正常範囲25水平開散4.6°輻湊20.25°上下1.2°回旋6.10°(文献3より引用)基底上方プリズム値2015ΔΔbc合成したプリズムはcΔ斜めのプリズム1052121a2+b2=cV(上下偏位:b)1251015202530atani=H(水平偏位:a)基底外方プリズム値(左眼)水平のプリズム度図3プリズムの合成と分解の換算図2プリズムの合成と分解の計算水平プリズムと上下のプリズムを結んだ交点が合成したプリズプリズムはベクトルであり,水平,垂直の2方向に合成・分解ムとなる.回転角を読むことで角度も読み取れる.することができる.(文献2より引用)P=h・D/10P():プリズム効果Δh(mm):レンズの偏位量D(D):眼鏡レンズ度数図4Prenticeの法則たとえば,5.0Dのレンズの光学中心を10mm偏心させたときのプリズム効果は5Δとなる.1.0Dのレンズを10mm偏心させても1Δの効果しか生じない.logMAR値(小数視力値)1.0(1.0)0.9(0.13)0.8(0.16)0.7(0.2)0.6(0.25)0.5(0.32)0.4(0.4)0.3(0.5)0.2(0.63)0.1(0.8)0.0(1.0)付加前5***p<0.001Sche.etest図5Fresnel膜プリズムによる視力低下10Δから有意な視力低下を生じる.度数が増加すると色収差が大きくなり,構造上の問題から散乱や反射が生じて,光学特性とともに光量,コントラスト感度,視力の低下をきたす.(文献4より引用)〈眼位〉Hess赤緑試験Δ(-)JB度FarexotropiaR/L眼位一致diplopia(+)NearexotropiaR/L(P>T)頭位異常(+)headtilttoRightheadtilttoLeftにてR/L↑RにてphoriaR/Lとなる〈眼球運動〉ほぼNormal〈convergence〉ほぼNormal~ややPoor症例1のMRI〈交代プリズム遮閉試験〉CCR-.xFar1XT6~7L/RΔΔNear2~4XP-T3~4L/RΔΔ表2症例1のプリズム眼鏡検査図6症例1の検査結果MRIではSR-LRバンドの延長がみられる.プリズム遠用検査プリズム近用検査a:c:ΔΔRV=(×sph±0.00D)2.590LV=(×sph±0.00D)2.5270ΔΔnRV=(sph+3.00)2.090nLV=(sph+3.00)2.0270b:d:ΔΔRV=(×sph±0.00D)2.090LV=(×sph±0.00D)2.0270ΔΔnRV=(sph+3.00)2.590nLV=(sph+3.00)2.5270bのほうがよい.違和感なくcのほうがよい.一つに見一つに見える.装用してのえ,読書などをしても疲れ歩行なども問題ない.ない.dはクラクラする.他覚および自覚的屈折検査を行い,わずかな屈折異常はあるが,遠方は裸眼の見え方に慣れているので度なしを希望.近用は,+2.25Dの眼鏡で見えにくいため+3.0Dに度数変更.〈眼位〉Hess赤緑試験FaresotropiaR/LNearesophoria(-tropia)R/L〈眼球運動〉ほぼNormal〈輻湊〉ほぼNormal〈複視〉(-)(-)(-)左方視(±)(±)(-)右方視(±)(-)(-)〈交代プリズム遮閉試験〉CCL-.x4ET8R/LΔΔΔΔプリズム遠用検査Fara:b:c:2.02703.0270〈輻湊〉ΔΔΔΔΔΔΔΔNear4ET6R/L2.52702.0903.0902.590aはよい.頭がまっすぐにできる.bとcは少しクラクラする.図7症例2の検査結果と眼鏡検査〈眼位〉Faresotropiadiplopia(+)Nearesophoria〈眼球運動〉ほぼNormalほぼNormal〈交代プリズム遮閉試験〉CCL-.x8ETNear4EPRV=±0RV=±0RV=±0LV=±0LV=±0LV=±0Farプリズム遠用検査a:RV=±0ΔΔΔΔ2.0180LV=±0b:RV=±0LV=±02.01.51801.500bがよい.違和感なく,遠方が1つに見える.aは少し疲れる感じがある.図8症例3の初診時の検査と処方表3症例4の検査と処方〈眼位〉Farexophoriadiplopia(-)Nearexotropiadiplopia(+)交叉性〈眼球運動〉Normal〈輻湊〉ややpoor輻湊近点30~40cm不安定〈交代プリズム遮閉試験〉CCL-.xFar4XPNear18XTΔΔnRV=(sph-1.00)2.00nRV=(sph-1.00)2.00(処方度)nRV=(sph-1.00)1.00nLV=(sph-1.00)2.5180疲れる感じがある.プリズム近用検査プリズム近用検査(再検査)a:a:ΔΔΔnLV=(sph-1.00)2.0180(処方度)ΔnLV=(sph-1.00)2.0180d:b:ΔnRV=(sph-1.00)1.50ΔnRV=(sph-1.00)1.50ΔnLV=(sph-1.00)1.5180ΔnLV=(sph-1.00)1.5180e:c:ΔΔnRV=(sph-1.00)2.50ΔnLV=(sph-1.00)1.0180Δeがよい.a,dは平面が膨らんaはよい.違和感なく手元が1で見える.eで見え方に慣れたつに見えて楽になる.bは裸眼ら少し強くすることを考える.とあまり変わりない.cは少し

眼内レンズ挿入眼への眼鏡処方

2024年6月30日 日曜日

眼内レンズ挿入眼への眼鏡処方ThePrescriptionofGlassesforPseudophakicEyes長谷川優実*はじめに白内障手術後は,挿入した眼内レンズ(intraocularlens:IOL)の性能や術後の屈折によって必要な眼鏡の種類と使用頻度が異なってくる.単焦点IOLを遠方に合わせれば近用眼鏡が必要であり,近方に合わせれば遠用眼鏡が必要となる.どちらも眼鏡のつけはずしをしたくなければ遠近両用眼鏡となる.患者によっては白内障手術をしたら遠方から近方までよく見えるようになって眼鏡は必要なくなると思っている人もいるので,術前にほとんどの場合に術後眼鏡が必要であることを説明しておく.多焦点IOLの場合,レンズの種類によっては眼鏡が不要となるが,パワーエラーや乱視,近方の見え方の不満がある場合は眼鏡が必要となる.IOL挿入眼への眼鏡処方において注意する点は,度数が安定する時期に処方すること,術前の屈折や術前に使用していた矯正の状況も考慮すること,IOLの種類によって他覚的屈折値と自覚屈折値が乖離することなどである.I眼鏡処方の時期白内障術後の屈折が安定する時期は,レンズの種類や切開創の大きさによって異なる.支持部と光学部が異なる素材で角度がついている3ピースIOLは,支持部と光学部が同素材で平坦な1ピースIOLよりも術後屈折が安定するまで時間がかかり,術後1カ月頃まで0.4Dほど近視化することが報告されている1,2)(図1).親水性アクリルでプレート形状の分節型多焦点IOLであるLENTISMplus(TELEONSURGICAL社)の多数例の報告では,術後1週間で目標屈折値よりも0.2Dほど近視化し,術後3カ月頃に目標屈折値に近づくとされている3).国内では,同じデザインで加入度数が異なる低加入度数分節IOLのLENTISComfort(参天製薬)が保険適用であり,同様の経過となる可能性がある.当院の患者では,術後1日では平均0.59Dの近視誤差を生じ,術後1週,1カ月と徐々に目標屈折値に近づき,1カ月以降はほぼ変化しなかった(図2).3ピースIOLやLENTISComfortでは術後1カ月以内の早期に眼鏡を処方するのは避けたほうがよいと考えられるが,IOLを近方合わせにした際は眼鏡がないと運転ができないため,早期に処方をしている.近用眼鏡が必要な場合は,ひとまず既製品を使用するように勧めるが,乱視などで既製品では矯正困難な場合は,術後早期に眼鏡を処方することもある.その場合は,屈折の変化によって作り替えが必要になる可能性について説明しておく.一定期間はレンズ度数変更が無料の眼鏡店もあるため,そのようなサービスを利用するのも有効である.切開創による惹起乱視の変化も考慮する.切開経線方向の角膜曲率半径は大きくなり,角膜屈折力は小さくなるので,上方切開では倒乱視が強くなり,直乱視は弱くなる.術後惹起乱視は切開創の大きさによって安定するまでの期間が異なる.3.2mmの自己切開創では2週間程度で安定化すると報告されており(図3)4),2.2mmの切開創では術後1週,1カ月の惹起乱視が0.1D程度*YumiHasegawa:筑波大学医学医療系眼科〔別刷請求先〕長谷川優実:〒305-8575茨城県つくば市天王台1-1-1筑波大学医学医療系眼科0910-1810/24/\100/頁/JCOPY(33)6370.4AbsoluteValueofthelnducedVectors(D)Sphericalequivalent(D)-1.0Postoperativeperiod図1種類の異なる眼内レンズの術後屈折値の経過術後C2日,1週間,1カ月,3カ月,6カ月,12カ月の等価球面値の経時的な変化を示している.○で示される支持部と光学部に角度のあるC3ピースレンズ(MA60AC)は術後C1カ月まで近視化し,その後安定するが,●で示される平坦なC1ピースレンズ(SA60AT)は術後の屈折変化が少ない.(文献C2より転載)-1.61D1W1M2M3M図2LentisComfortの術後屈折値の変化術後C1日,術後C1週,1カ月,2カ月,3カ月の等価球面値と目標屈折値の差の経時的な変化を示している(N=75).術後C1日,1週,1カ月と徐々に目標屈折値に近づき,1カ月以降は術後自覚等価球面値-目標屈折値ほぼ安定している.0.2-0.50-0.2-0.4-0.6-0.8-1-1.2-1.42D1W1M3M6M12M3.532.521.510.50Pre1D1W2W1M3M6MTime図3切開創の大きさと惹起乱視の経時変化切開幅C3.2Cmm(○)では術後C2週間程度で乱視量は安定しているが,11Cmm+連続縫合(△),6.5Cmm+連続縫合(▲)では術後C6カ月でも安定しない.6.5Cmm+単縫合(□),6.5Cmm+自己閉鎖(■)ではC3カ月で安定し,5.5Cmm+自己閉鎖(C×)ではC1カ月で安定した.(文献C4より引用)術後視力(1カ月)右眼=0.4×IOL(1.2×-1.00Dcyl-0.25DAx10°)左眼=0.8×IOL(1.2×cyl-1.00DAx10°)()()近用眼鏡処方右眼:S+1.50D左眼:S+2.50DC-0.75DAx10°1.211.01.01.0小数視力0.80.60.8右眼0.4左眼0.2両眼0遠方2m70cm40cm図440cm視力は良好であったが近用眼鏡作成が必要となった症例74歳,男性.核近視を伴う強度近視の白内障であった.近方狙いを希望されたため,LentisComfortを右眼C.1.01D,左眼C.0.94Dの目標屈折値で挿入した.グラフは裸眼距離別視力の結果である.数値は両眼視力を示している.視力術後はC40Ccmまで両眼で小数視力C1.0まで得られていたが,新聞が読めないとのことで+2.5D加入の近用眼鏡を作製し,満足が得られた.核近視のために術前の眼鏡が低矯正になっていたこともあり,新聞を読む視距離が近くなっていたと考えられる.a0Dastigmatismb0.5DastigmatismP=0.0037*P=0.0264*P=0.0472*P=0.0018*LogMARvisualacuity(D)-0.1P=0.0475*P=0.0013*P<0.0001*-0.02-0.04-0.04-0.040.000.000.010.010.00.01-0.030.040.040.04-0.020.05-0.010.080.090.040.080.050.100.10.10.030.070.080.070.080.090.120.150.150.20.3trifocalgrouptrifocalgroup0.4bifocalgroupbifocalgroup0.5Distance(m)Distance(m)c0.75Dastigmatismd1.0DastigmatismP=0.0322*P=0.0401*P=0.0457*LogMARvisualacuity(D)-0.1P=0.0472*P=0.0304*P=0.0005*0.00.040.040.050.030.060.080.090.100.100.100.120.120.10.070.070.150.090.050.100.170.100.120.120.120.130.160.150.160.160.20.170.250.30.31trifocalgrouptrifocalgroup0.4bifocalgroupbifocalgroup0.5Distance(m)Distance(m)e1.5Dastigmatism0.0P=0.0324*0.13P=0.0018*0.1P=0.0039*0.16図5多焦点IOLの全距離視力に乱視が与える影響0.170.170.21P=0.0105*LogMARvisualacuity(D)0.20.180.190.190.200.27P=0.0310*○で示されるC3焦点CIOL(PanOptix)と■で示される0.30.290.360.400.360.40.50.470.530.6trifocalgroup0.7bifocalgroup0.8Distance(m)2焦点CIOL(ReSTOR+3D)挿入眼に対し,0.5Dから1.5Dの倒乱視を負荷して全距離視力を測定した.Ca~c:0.75D以下の乱視では,すべての距離でC0.2logMAR(小数視力C0.63)以上の視力を得ている.Cd,e:1.0D以上の乱視では遠方視力が低下している.b:3焦点CIOLではC0.5Dの乱視でもC2Cmから遠方にかけての視力が2焦点CIOLより有意に不良である.(文献C7より引用)2211Y=XY=X他覚等価球面値(D)他覚等価球面値(D)0-1-2-1-2-3-4-4-3-2-1012自覚等価球面度数(D)図6LentisComfortの自覚屈折値と他覚屈折値の比較(N=75)他覚屈折(オートレフラクトメータ)の等価球面値は,自覚等価球面値よりも近視の値である症例が多い.差の平均はC.0.36C±0.42Dであった.-3-4-4-3-11-20自覚等価球面度数(D)図7TECNISEyhanceの自覚屈折値と他覚屈折値の比較(N=50)他覚屈折(オートレフラクトメータ)の等価球面値は,自覚等価球面値よりも近視の値である症例が若干多い.差の平均は.0.24±0.47Dであった.他覚等価球面値(D)210-1-2-3Y=X--4-4-3-2-1012自覚等価球面度数(D)図8VivinexImpressの自覚屈折値と他覚屈折値の比較(N=48)他覚屈折(オートレフラクトメータ)の等価球面値と自覚等価球面値は近い値の症例が多く,差の平均はC0.09C±0.25Dであった.C-

不同視弱視への眼鏡処方

2024年6月30日 日曜日

不同視弱視への眼鏡処方OpticalCorrectionforAnisometropiaandAmblyopia長谷部佳世子*はじめに不同視弱視は,不同視が原因で生じる片眼性の弱視である.両眼の屈折異常に左右差があったとき,屈折異常の強いほうの眼の網膜中心窩には網膜像のボケが生じ,その眼側の正常な視覚発達に必要となる視性刺激が不足して片眼弱視が発症する.通常遠視眼がもっとも多く,乱視眼にもみられる.眼位異常のない近視性不同視では,不同視眼でも眼前有限の距離で明視できるため,強度の近視性不同視を除いて弱視の発症はまれである.ただし,小児は視覚の発達途上にあること,また,両眼視機能の低下をきたさないために眼鏡を装用することが望ましい.不同視弱視は眼位異常がなく片眼の視力は良好なため,日常生活の様子から発見されることはまれであるが,3歳児健康診査では見逃すことなく発見したい弱視である.純粋な不同視弱視であれば,眼位の異常は伴わず中心固視で,両眼視機能(立体視)は視力とともに向上し,治療予後は比較的良好である.しかし,不同視弱視は微小斜視を合併することが多く,経過観察に際しては合併の可能性に留意して検査を行う必要がある.それでは,どれくらいの不同視で弱視発症の危険因子となるのか.2021年,米国小児学会斜視協会(Ameri-canAssociationforPediatricOphthalmology&Stra-bismus:AAPOS)1)は,小児用視覚スクリーニング機器の進化に伴い,2003年と2013年に策定した弱視スクリーニングのガイドラインを更新し,1.25Dを超える不表1斜視のない不同視の屈折矯正基準1歳未満1.2歳未満2.3歳未満近視性不同視.4.0D以上.3.0D以上.3.0D以上遠視性不同視+2.5D以上+2.0D以上+1.5D以上乱視性不同視2.5D以上2.0D以上2.0D以上不同視の矯正に関するガイドラインで,これ以上の不同視があれば眼鏡を処方する.(文献3より改変引用)同視は要精査とした.不同視は一般的に2D以上とされているが,1.00Dの不同視の10%,1.50Dの不同視の20%が2段階(logMAR)以上の視力差を生じるというデータ2)もあり,不同視が2D以内であっても弱視の危険因子となるという認識をもつ必要がある.したがって,Landolt環による字ひとつ視力が測定できない年齢でも,調節麻痺薬を用いた屈折検査で不同視が検出されれば,視覚の発達を正常に促すという観点から眼鏡処方を考慮すべきである.米国眼科学会(AmericanAcade-myofOphthalmology:AAO)3)は,不同視の矯正について表1の基準を示している.これらの基準も参考にしながら,保護者に眼鏡装用の必要性を十分理解してもらったうえで眼鏡を処方する.I小児の不同視弱視への眼鏡処方1.必ず調節麻痺薬を用いて屈折検査を不同視弱視の原因の多くは遠視性不同視である.小児は良好な調節力を有し調節の介入が大きいため,必ず調*KayokoHasebe:すぎもと眼科医院〔別刷請求先〕長谷部佳世子:〒719-1134岡山県総社市真壁158-5すぎもと眼科医院0910-1810/24/\100/頁/JCOPY(27)6311%シクロペントラート塩酸塩点眼下+2.00D0.00D調節麻痺効果消失後調節+6.00D+6.00D調節図1屈折異常の完全矯正調節麻痺効果消失後,健眼は調節をして網膜中心窩に焦点を結ぶが,調節は両眼等量に起こるため,弱視眼の焦点は前方に移動する.表2外径指定加工の有無によるレンズ(生地)の中心厚・重量の比較種類度数基準外径外径指定なし外径指定C55Cz中心厚重さ中心厚重さ(mm)(mm)(g)(mm)(g)+1.00C70C2.1C12.1C2.0C5.2+2.00C70C3.2C12.9C2.1C4.51.60球面(ニコンVIDA3SP)+3.00C65C3.8C10.6C2.5C4.8+4.00C65C4.7C12.6C3.2C6.0+5.00C65C5.4C13.8C3.8C6.8+6.00C65C6.4C16.2C4.5C8.0+1.00C65C2.3C8.2C2.2C5.9+2.00C65C2.7C8C2.3C5.21.60非球面(ニコンNL3-AS)+3.00C65C3.4C9.4C2.7C5.6+4.00C65C4.2C11C3.3C6.5+5.00C65C4.7C11.6C3.7C6.9+6.00C65C5.6C13.7C4.3C7.8+1.00C80C2.1C8.8C1.8C4.9+2.00C75C2.7C9.7C2.1C5.01.67非球面(ニコンNL4-AS)+3.00C70C3.5C11.5C2.6C5.8+4.00C70C4.1C12.9C3C6.2+5.00C65C4.2C11.1C3.4C6.8+6.00C65C5.0C12.7C3.9C7.5CNikon.1.60球面:VIDAC3CSP,1.60非球面:NL3-AS,1.67非球面:NL4AS.非球面および高屈折率のレンズを選択すると,中心厚が薄く,軽い生地になる.外径指定(55Cmm)をすると,さらに中心厚は薄く.重さは軽くなる.実際には,これを眼鏡の玉型に合わせてカットするため,さらに軽く仕上がる.直径65mm直径55mm図2外径指定55Cmmに外径指定をして作製すると中心厚を薄く,また軽く仕上げることができる.表3正常3,4歳児の平均視力(Landolt環)年齢平均視力3歳0カ月C0.553歳2カ月C0.823歳4カ月C0.793歳6カ月C0.823歳8カ月C0.823歳10カ月C0.874歳0カ月C0.884歳2カ月C0.904歳4カ月C0.994歳6カ月C0.974歳8カ月C1.00Landolt環字ひとつ視力表による正常C3.4歳児の平均視力を示す.4歳C8カ月でC1.0に到達する.(文献C4より改変引用)図3絆創膏型遮閉具および布製遮閉具を装着した状態布製の遮閉具は周囲に隙間ができていないか点検する.また,遮閉具を装着しても眼鏡のフィッティングが良好に保たれているか確認する.■用語解説■外径指定:最低限どれだけの生地径があればレンズをフレームにはめることができるかを調べて,そのレンズ生地径で作製すること.

累進屈折力眼鏡の特徴

2024年6月30日 日曜日

累進屈折力眼鏡の特徴TheCharacteristicsofProgressivePowerGlasses金子弘*はじめに累進屈折力レンズは,1959年にフランスのエッセル社から初めて発売されて以来,境目のない遠近両用レンズとしてめざましい発展を遂げてきた.それまでの二重焦点レンズにおける小玉のような明確な遠近の境目がないので,外見が自然であり,中間距離も連続して明視できるという特徴がある.一方,レンズの側方部などで累進レンズに特有の視界の揺れ・歪みを生じるので,それに慣れるのに時間がかかるという欠点がある.当初はレンズ外面(前面)に累進面を配置した外面累進設計であったが,遠近の屈折力差による揺れ・歪みを低減し視野を広げるために,1997年にレンズ内面(後面)に累進面を配置する内面累進設計が現れた.これは高速演算が可能なコンピューターの発達を背景に,複雑な自由曲面を設計する光線追跡のアルゴリズムと,その自由曲面をレンズ表面に精密に加工するフリーフォーム加工機が開発されたことによる躍進であった.最近では,累進面を両面に配置した両面累進設計や,縦方向と横方向の累進要素を外面と内面に振り分けて加工する両面複合累進設計なども登場している1).これらの累進屈折力眼鏡は,装用状態によって実効度数や装用感が大きく影響される.一人ひとりのフレームの装用状態を加味して,頂点間距離の違いや前傾角・そり角による屈折力誤差を予測し,それらを打ち消すようにレンズ設計を行う個別設計(individual)レンズも徐々に知られるようになった.一方,累進屈折力レンズは遠くから近くまでカバーする汎用の遠近累進だけでなく,おもに室内向けの中近累進やデスクワーク向けの近々累進といった,視距離や目的に応じた分化も進んでいる.視線を動かしたときの揺れ・歪みを低減し,近方視野や中間距離の視野をできるだけ広く確保するために,レンズメーカー各社は独自の工夫でそれぞれ特色ある製品を世に送り出している.本稿では,累進屈折力レンズの種類と特徴を確認するとともに,レンズメータでの測定方法,テストレンズを用いた屈折測定や装用テストの注意点などを述べる.I累進屈折力レンズの種類と構造2)累進屈折力レンズとは,レンズの一部または全体にわたって,屈折力が連続的に変化する非回転対称面(累進面)をもつレンズである.いわゆる境目のない遠近両用レンズとして,用途別に遠近累進,中近累進,近々累進などがある.1.遠近累進レンズ上部では遠方が見え,視線を下に落とすにつれて中間距離から手元まで連続して見ることができる通常の汎用タイプの累進レンズである.枠入れ加工前の代表的な遠近累進屈折力レンズのレイアウトおよび主子午線に沿った屈折力の変化を図1に示す.レンズ中央のフィッティングポイントは,装用者の第一眼位の水平視線がこの点を通るように枠入れ加工す*HiroshiKaneko:新潟医療福祉大学医療技術学部視機能科学科〔別刷請求先〕金子弘:〒950-3198新潟市北区島見町1398新潟医療福祉大学医療技術学部視機能科学科0910-1810/24/\100/頁/JCOPY(17)621遠用部測定主子午線に沿った屈折力変化フィッティング基準点インセット(内寄せ)主子午線図1遠近累進屈折力レンズの構造と主子午線に沿った屈折力変化遠用部測定基準点主子午線に沿った屈折力変化インセット(内寄せ)図2中近累進屈折力レンズの構造と主子午線に沿った屈折力変化主子午線に沿った屈折力変化近用フィッティングポイント累進帯長近用屈折力近用部測定基準点図3近々累進屈折力レンズの構造と主子午線に沿った屈折力変化フィッティング遠用部測定基準点左右識別ポイント(参照円の中心)プリズム測定アライメント基準点基準マークアライメント水平基準線基準マーク製品情報加入度情報メーカー名(2桁または3桁)製品名屈折率累進帯長など近用部測定基準点(参照円の中心)図4加工前の累進屈折力レンズ面上の刻印とペイントマーク(右眼)図5加工直後の刻印とペイントマーク(でき上がりチェック時)図6ペイントマーク拭き取り後の刻印(装用者への納品時)図7隠しマーク読み取り機とその見え方アライメント基準マークと加入屈折力3.00(D)の刻印が読み取れる.〔ニデックHP(https://www.nidek.co.jp/)より引用〕==a図8自動レンズメータ(a)とその画面例(b,c)測定基準点と推定される位置で大きなプラスマークに変化し,遠用屈折力(b)と加入屈折力(c)が表示される.図9累進屈折力レンズを通過する視線方向とレンズメータによる測定方向の違い図10眼に与える正確な実効度数の測定法図11レンズ袋の二重表記の例上段:処方屈折力.下段:確認屈折力.遠近(累進屈折力)遠用PD:64mmテストレンズ遠用屈折力テストレンズ近々(逆進屈折力)近用PD:60mmテストレンズ近用屈折力テストレンズ図12遠近累進または中近累進の場合遠用PDの検眼枠に遠用屈折力+累進屈折力テストレンズ(プラス加入).図13近々累進の場合近用PDの検眼枠に近用屈折力+近々テストレンズ(マイナス加入).a==15mm図14検眼枠のテストレンズ挿入位置(仮)a:検眼枠.b:テストレンズの挿入位置は4列の場合,最大15mmの幅がある.

成人の眼鏡

2024年6月30日 日曜日

成人の眼鏡TheTheoryandPracticeofPrescribingSpectaclesforAdults長谷部聡*はじめに成人の眼鏡処方で小児と異なる点として,まず,加齢とともに起こる調節力の低下があげられる.つぎに,眼鏡矯正に付随する不等像視に対する感覚的順応力も衰える傾向がある.加えて,白内障,緑内障,網膜疾患など,何らかの眼疾患を発症することで視機能の余力が失われた患者に眼鏡処方を行う機会が増えてくる.このため成人の眼鏡処方では,細かな工夫や配慮が必要になる.本稿では,成人に対する眼鏡処方のコツについて,その根拠となる光学的理論を含めて解説する.CI遠視の代償不全と眼精疲労遠視が軽度ならば,小児期には豊富な調節力により代償され,裸眼視力は良好である(潜伏遠視).しかし,調節力は加齢とともに徐々に低下するため(図1),代償不全症状とともに顕性化する.症状としては,近業での視力低下,眼精疲労,複視などがある.代償不全症状が出現する年齢は,遠視強度に応じておよそ推定できる.スマホ時代を前提に近業時に必要な調節力を+4D(視距離C25Ccm)と仮定すれば,遠視+6DではC20歳から,+4DではC30歳から,+2DではC35歳から眼鏡矯正が必要になる.遠視矯正眼鏡を常時装用できれば,遠見時にも過剰な調節負担を緩和できる.さらに調節力が低下すると,代償不全症状の距離範囲は近見から中間距離へ,さらには遠見へと拡大する.こうした患者のなかには,近用眼鏡はもっているが,普段は裸眼で生活しており,遠見での視力障害のみを訴えて受診する患者も少なくない.特徴として,午前中は比較的楽にみえるが,夕方から夜間にかけて,つまり瞳孔径が拡大して焦点深度が浅くなるとともに症状が悪化する.しかし,若い頃から眼鏡をかけない生活スタイルに慣れており,常時眼鏡を装用することに対して心理的抵抗を感じる場合が多い.こうした患者には漫然とシアノコバラミン点眼液を処方するのではなく,眼鏡矯正の必要性について説明することが大切である.眼鏡度数としては,年代ごとの調節力を考慮して,低矯正.完全矯正で遠視矯正眼鏡を処方するのがよいだろう.CII乱視眼鏡と経線不等像視の問題乱視眼鏡処方に関する「試しがけの結果を参考にしながら,控えめに矯正するのがよい」という経験則は有効ではあるが,おそらく経線不等像視(meridionalanisei-konia)に対する不十分な理解に起因する.両眼で度数が大きく異なる近視を眼鏡で完全矯正すると,不等像視が起こり眼鏡装用感が低下することはよく知られている.しかし,この問題は球面レンズに留まらず円柱レンズにもみられ,経線不等像視とよばれる1).図2は,円柱レンズ(凹レンズ)による像の歪みを示したものであるが,像は軸がC90°なら水平方向に,軸が180°なら垂直方向に圧縮されて見える.軸が斜めでも同様に,軸と直角方向に圧縮されるが,その結果,軸が45°なら反時計回転方向に,軸がC135°なら時計回転方向*SatoshiHasebe:川崎医科大学眼科学C2〔別刷請求先〕長谷部聡:〒700-8505岡山市北区中山下C2-6-1川崎医科大学眼科学C2C0910-1810/24/\100/頁/JCOPY(11)C615調節力(D)1614121086420調節力遠視強度眼鏡矯正が必要となる遠視強度(D)0102030405060708090年齢(歳)図1調節力および眼鏡矯正が必要になる遠視強度と年齢の関係図2円柱レンズ(凹レンズ)によるイメージの歪み白点は軸,矢印は圧縮作用の方向を示す.a,b:垂直線は軸がC90°かC180°なら垂直に見える.Cc,d:垂直線は軸の傾きとともに傾斜し,軸がC45°かC135°のときに最大傾斜を示す.図3回転ドア感覚を作るステレオグラムの例交差法で両眼単一視するとき,右手が奥に,左手が前に,人形は奥行き方向に傾斜する.図4スラント感覚を作るステレオグラムの例交差法で両眼単一視するとき,上端が奥に,下端が前に,鉛筆は奥行き方向に傾斜する.残余乱視(%)200表1年齢と調節力および近用加入度数の関係150100500図5円柱レンズの軸シフトと残余乱視の関係年齢(歳)C40平均(C±SD)調節力(D)C6.0±2.0平均(C±SD)近用加入度数C0.0C44C4.5±1.5C0.0C48C3.0±1.5C0.0±1.5C52C2.5±1.5C0.5±1.5C56C2.0±2.0C1.0±1.5C60C1.5±1.0C1.5±1.0C64C1.0±0.5C2.0±0.5C68C0.5±0.5C2.5±0.5C0153045607590正しい乱視軸に対するレンズ軸のシフト量(°)破線は対策①(本文参照)を併用する場合(シフト量C15°でC20%,(米国眼科学会ウェブサイトChttps://www.aao.org/education/30°でC50%円柱度数を減らす).Cbcscsnippetdetail.aspx?id=9bad008c-c23f-4243-bb20-f7bfabaf04bdより改変引用)a.遠近タイプb.中近タイプc.近近タイプフィッティングポイント隠しマーク図6累進屈折力レンズのタイプフィッティングポイントは隠しマークの中点よりC3.4Cmm上方に位置し,正面視で瞳孔中心と一致するようフレーム調整することで,最良のレンズ・パフォーマンスが得られるように設計されている.隠しマーク下方に加入度数が刻印されているレンズが多い.明視に要する調節力(D)10コンタクトレンズ-12D眼鏡レンズ8-20D眼鏡レンズ642001020304050視距離(cm)図7近視眼鏡による見かけの調節コンタクトレンズ,.12D眼鏡レンズ,C.20D眼鏡レンズで近視を完全矯正するとき,近業(30Ccm)に要する調節力は,それぞれC3.3,C2.6,C2.2Dである.C-

小児の眼鏡

2024年6月30日 日曜日

小児の眼鏡PediatricEyeglasses湖﨑淳*はじめに小児の眼鏡は,成人のそれとは異なる特徴がある.幼児期の眼鏡は弱視予防であるため「おくすり」と同じである.児童になると学習効率のために眼鏡が必要になる.フレームもさまざまな大きさのフロントサイズがある.小児は鼻が低く,側頭部の左右の長さが異なることも多い.小児の眼鏡は決して大人のミニチュアではない.I処方度数1.検査方法遠視による調節性内斜視や屈折性弱視が考えられる場合は完全矯正が必要であるので,アトロピン硫酸塩やシクロペントラート塩酸塩などの調節麻痺薬を使用して屈折検査を行う(表1)1).では近視はどうか.小児はオートレフによる「機械近視」が入りやすいため,過矯正になる可能性がある.近視の場合でもトロピカミド程度の調節麻痺薬は使用したほうが過矯正は防げる.2.装用開始のタイミング未就学児は黒板を見ることがないため,球面度数.1.0..1.5Dぐらいは,観察のみとしている.ただし,間欠性外斜視のある小児では遠見視力が不良であると遠見時に外斜視となり,両眼視が崩れる場合がある.両眼視機能が不安な場合は,近視度数が軽度であっても処方したほうがいいだろう.遠視の場合は球面度数+4.0Dぐらいでも裸眼視力はよい.裸眼視力が不良であるときや,不同視差が2D以上あるときは弱視の危険性があるため,完全矯正を行う.2D以上の乱視のときも同様である.また,裸眼視力がよくても眼位ずれ(用語解説参照)があるときも調節麻痺薬を使用して完全矯正を行う.就学児童の場合は学習効率を考える.教室の後ろから黒板を見るのに必要な視力の確保が重要である.字画数にもよるが,小学校高学年で教室の後ろの席から黒板を見るのに必要な視力は0.7である.この0.7が確保できていないときは眼鏡処方の対象または更新の対象となる.裸眼視力が0.7であっても矯正視力が1.0以上出ることを確認する必要はある.3.完全矯正か低矯正か近視の進行を考えた場合,眼鏡は完全矯正のほうがいいか低矯正のほうがいいのかについては議論がある2).どちらの論文もあるが,完全矯正派のほうが多い.しかし,調節ラグ(用語解説参照)や軸外収差(周辺部遠視性デフォーカス,用語解説参照)を近視の進行の一因と考えるならば,完全矯正は必ずしも正解とはいえない3).いずれにしても,統計的有意差はあっても臨床上の有意差があるわけではない.ただし,過矯正は避ける必要がある.4.不同視の場合小児は軸性近視が多いので,Knappの法則により不等像は起こりにくい.しかし,2D以上の差がある場合*JunKozaki:湖崎眼科〔別刷請求先〕湖﨑淳:〒545-0021大阪市阿倍野区阪南町1-51-10湖崎眼科0910-1810/24/\100/頁/JCOPY(3)607表1調節麻痺薬の作用発現時間と使対象疾患一般名商品名濃度点眼回数検査までの時間回復までの時間対象疾患アトロピン硫酸塩日点アトロピン,リュウアト0.5.1%1日3回5日間2.3週間高度遠視内斜視シクロペントラート塩酸塩サイプレジン1%1回60分2.3日遠視トロピカミドミドリン0.5%1回30分2.3時間近視アトロピン硫酸塩の調節麻痺作用がもっとも強い.非球面凸レンズ球面凸レンズ図1球面凸レンズと非球面凸レンズの厚みの差左右のレンズとも屈折度数+6.0D,屈折率0.6.凸レンズの場合は,同一屈折度数・同一屈折率でも球面と非球面では明らかに厚みに違いがある.生地の直径(外径)が長い生地の直径(外径)が短い小児用眼鏡フレームの幅図2小児の遠視眼鏡の外径指定凸レンズの場合,使用するレンズ(生地)の直径でレンズの厚みは変わる.フレーム幅の小さい小児用のフレームでは直径の短い生地を指定(外径指定)することで眼鏡レンズの厚みを薄くすることができる.屈折度数が強いほうのレンズ屈折度数が弱いほうのレンズ図3近視性不同視が強い場合(3~4D)の厚み指定凹レンズの場合,屈折度数が弱いほうのレンズの中心厚を厚くする(厚み指定)ことでコバ厚を揃えることができる.見栄えはよくなるが,不同視が強い場合には不等像は解消されない.図4フレーム一体型鼻パッドの加工小児用のセルフレームの鼻パッドは盛り上げ加工がしてある.それでもフィッテングが悪い場合は,シリコーン鼻パッドを張り付けたり,さらに盛り上げ加工をすることができる.図5クリングスパッドの加工クリングスパッドの場合はシリコーン製のツインパッドを付け替えることができる.図6モダンの工夫眼鏡がずれるとアイポイントとレンズの光学中心点がずれる.これを防ぐためにモダンを「2段曲げ」にしたり「巻きつる」状にしてフィッティングをよくする.モダンにバンドをつけて装用することも多い.13121086420側面長(mm)60708090図7標準フロントサイズにおける側面長の分布何種類かのフロントサイズがあるが,1例としてフロントサイズ44mmのフレームでは側面長〔丁番からモダンの曲げ位置までのテンプル長〕が78mmである.しかし,実測をするとさまざまな長さの小児がいる.(文献4より転載)人数3025201510501mm2mm3mm4mm5mm6mm7mm8mm9mm10mm11mm12mm側面長図8側面長の左右差(差がある者130名)側面長に5mm以上の左右差のある小児は30%にのぼる.(文献4より転載)図10テンプルの細い眼鏡と太い眼鏡テンプルを太くすることで,鼻への重みの負担が軽減される.大きいフレームコバ厚図9フレーム径を短くすることで縁厚(コバ厚)を薄くできる強度近視の場合は,短いフレーム径にすることでレンズが薄くなり,輪郭の映り込みが軽減されて見栄えがよくなる.■用語解説■眼位ずれ:斜視または斜位調節ラグ:近見調節時に調節必要量に対して調節応答量が少ないこと.焦点が網膜の後ろに合い遠視性のボケになる.この遠視性の像のボケが眼軸長の伸びる(近視化する)要因といわれている.周辺部遠視性デフォーカス:中心窩に焦点が合った場合,網膜周辺部には遠視性の像のボケが起こり眼軸長が伸びる要因となる.Abbe(アッベ)数:色のにじみ(色収差)を表す数値.Abbe数が小さいと色収差は大きくなり,色のにじみが大きくなる.アイポイント:視線の通る位置.ヒトはやや下方の有限距離をみるため,アイポイントは瞳孔中心より1mm内側,4mm下方になる.コバ厚:凹レンズの周辺部のレンズの厚み.

序説:初心者のための眼鏡処方

2024年6月30日 日曜日

初心者のための眼鏡処方AnIntroductiontothePrescriptionofEyeglasses不二門尚*臼井千惠**眼鏡処方は,眼科医にとって基本中の基本であるが,眼科医が患者に対して自ら眼鏡処方のための検査を行うことはまれで,実際には臨床経験の豊富な視能訓練士や看護師が検査を担当し,眼科医は指導的立場で検査結果を確認し,処方箋を発行する.その際,眼科医は,眼鏡を処方する対象が視覚発達途上の小児か成人かによって処方の目的を区別し,各年代に適した検査方法を選択したうえで,適切な度数の決定を行う必要がある.さらに加齢に伴う屈折の変化に対しては,年々進歩する累進屈折力レンズや多焦点眼内レンズ技術の知識を得て,検査・処方上の注意点を把握することが求められる.患者のqualityofvision(QOV)あるいはqualityofvisuallife(QOVL)に対する要求水準は近年高まっており,もっとも非侵襲的な屈折矯正手段である眼鏡でどこまで見え方の質を上げられるかは,一般眼科医の腕の見せどころである.本特集は,そのような立場から,眼鏡に詳しい眼科医,視能訓練士,技術者の先生に,臨床で役立つ眼鏡処方のポイントを,眼鏡処方の経験が少ない眼科医にもわかりやすく解説いただいた.まず,眼鏡処方の基本(総論)として,視覚発達期の小児の眼鏡については,遠視と近視それぞれの屈折異常の観点から調節麻痺薬の必要性を含めた処方度数の留意点と,小児特有の頭部形状や顔貌を考慮した眼鏡レンズやフレーム選択に必要な情報を湖崎淳先生に,成人の眼鏡については,加齢による遠視の代償不全とそれに伴う眼精疲労,乱視眼鏡と経線不等像視によって生じる回転ドア感覚・スラント感覚の原理を長谷部聡先生にわかりやすく解説いただき,老視眼鏡では患者の調節力による明視域の観点から加入度数を検討する方法についても説明いただいた.また,とくに成人で処方の頻度が高い累進屈折力眼鏡については,遠近・中近・近々累進の光学特性とできあがった眼鏡度数をレンズメータで測定する場合の方法および注意点を金子弘先生にわかりやすく解説いただいた.つぎに,特殊な眼鏡処方の実際(各論)として,小児については不同視弱視への眼鏡処方の実際を,弱視訓練中の諸注意・管理を含め長谷部佳世子先生に執筆いただき,白内障術後の眼内レンズ挿入眼への眼鏡処方については,各種眼内レンズの特性を踏まえたうえで術後屈折度の変化に応じた適切な時期に眼鏡を作製することの重要性と,各種眼内レンズに適した眼鏡について長谷川優実先生に詳細を解説いただいた.さらに,複視を主訴として来院した患者へのプリズム眼鏡の適応については,適応となるのは両眼複視であり,水平・上下・回旋融像の正常*TakashiFujikado:大阪大学大学院生命機能研究科**ChieUsui:帝京大学医学部医療技術学部視能矯正学科0910-1810/24/\100/頁/JCOPY(1)605

白内障術後Descemet 膜剝離の治療に難渋した1 例

2024年5月31日 金曜日

《原著》あたらしい眼科41(5):592.596,2024c白内障術後Descemet膜.離の治療に難渋した1例横田智香小林隆幸国家公務員共済組合連合会吉島病院眼科CARefractoryCaseofDescemetMembraneDetachmentafterCataractSurgeryChikaYokotaandTakayukiKobayashiCDepartmentofOphthalmology,FederationofNationalPublicServiceandA.liatedPersonnelMutualAidAssociations,YoshijimaHospitalC目的:白内障術後にデスメ膜.離(Descemetmembranedetachment:DMD)を診断し,治療に難渋した症例を報告する.症例:74歳,男性.数カ月前から左眼視力低下が進行したため吉島病院眼科を受診した.左眼の視力は(0.15)であった.左眼の核白内障と黄斑前膜に伴う視力低下と診断し,左眼白内障手術,硝子体手術を行った.術中に角膜浮腫を生じ,手術翌日の診察で左眼CDMDを診断した.2度の前房内気体注入を行ったがCDMDは治癒しなかった.3度目の前房内空気注入は細隙灯顕微鏡でCDescemet膜の位置を確認しながら行ったところ,正確に前房内空気注入を行うことができ,Descemet膜の接着を得られた.注入した空気が吸収した後もCDMDの再発はなく左眼視力(0.7)まで改善した.結論:白内障術後CDMDに対して,細隙灯顕微鏡を用いて処置を行うことでCDescemet膜の接着が得られたC1例を経験した.CPurpose:ToreportachallengingcaseofDescemetmembranedetachment(DMD)followingcataractsurgery.Case:A74-year-oldmalepresentedtotheDepartmentofOphthalmologyatYoshijimaHospitalwithprogressivevisionlossinhislefteyeandabest-correctedvisualacuityof0.15.Hewasdiagnosedwithcataractandepiretinalmembraneinthateye,andsubsequentlyunderwentcataractsurgeryandvitrectomy.Intraoperativecornealede-maoccurred,andDMDwasobservedat1-daypostoperative.Despitetwoattemptsatintracameralairtamponade,DMDwasnotcured.Athirdintracameralairtamponadeguidedviatheuseofaslitlampwasperformed,result-inginaccurateinjectionandsuccessfulreattachment.Followingcompletegasabsorptioninthetreatedeye,therewasnorecurrenceofDMDandvisualacuityimprovedto0.7.Conclusion:WepresentacaseofDMDaftercata-ractsurgeryinwhichDescemetmembranereattachmentwassuccessfullyachievedthroughtreatmentguidedbyuseofaslitlamp.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)41(5):592.596,C2024〕Keywords:デスメ膜.離,白内障手術,前房内空気置換.Descemetmembranedetachment,cataractsurgery,intracameralairtamponade.Cはじめにデスメ膜.離(Descemetmembranesetachment:DMD)は内眼手術後,眼外傷後に生じうる疾患である.DMDを発症すると角膜内皮細胞のポンプ機能が失われ,角膜浮腫を生じ,視機能低下をきたす1).DMDの原因となる内眼手術としてもっとも多いのが白内障手術であるが2,3),白内障術中に作製した角膜切開創のCDescemet膜の裂け目に沿って房水が流れ込むことで発症すると考えられている2).白内障術後DMDはまれな合併症ではなく,注意深い観察を行うと多くの症例に生じていたという報告がある4).軽症のCDMDは自然軽快することが多いが,まれに重症CDMDを生じた場合には早急な治療を行うことが必要である.今回広範囲なCDMDを生じ,複数回の処置を行ったがCDescemetの膜の接着を得られず,最終的に細隙灯顕微鏡で観察しながら前房内空気注入を行ったことでCDMDを治すことができたC1例を経験したので報告する.〔別刷請求先〕横田智香:〒730-0822広島市中区吉島東C3-2-33吉島病院眼科Reprintrequests:ChikaYokota,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FederationofNationalPublicServiceandA.liatedPersonnelMutualAidAssociations,YoshijimaHospital,3-2-33Yoshijima-higashi,Naka-ku,Hiroshima-shi,Hiroshima730-0822,JAPANC592(120)図1初診時眼所見a,c:右眼の前眼部写真と眼底三次元画像解析(opticalcoherencetomography:OCT)画像であり,軽度白内障と,黄斑部COCTでは一部網膜色素上皮の不整を認めるのみだった.Cb:左眼前眼部写真であり,Emery-Little分類2.3程度の核白内障がある.Cd:左眼COCT画像であり,網膜前膜と中心窩陥凹の消失がある.CI症例患者:74歳,男性.主訴:左眼視力低下.既往歴:高血圧症,心房細動.現病歴:数カ月前からの左眼視力低下がありC2022年C7月吉島病院眼科を初診した.左眼白内障,黄斑前膜を認め,2022年C10月左眼白内障手術と硝子体手術を行うこととなった.初診時所見:矯正視力は右眼(1.2),左眼(0.15),眼圧は右眼C13CmmHg,左眼C12CmmHgであった.左眼核白内障,左眼黄斑前膜(図1)を認めた.術前検査時のスペキュラーマイクロスコープCEM-4000(トーメーコーポレーション)による評価では角膜内皮数は右眼C2,808/mmC2,左眼角膜内皮細胞数C3,092/mmC2であり,滴状角膜などの角膜内皮異常はなかった.術中記録:2022年C10月左眼白内障と黄斑前膜に対して白内障手術と硝子体手術を行った.麻酔はC2%リドカイン塩酸塩水和物CTenon下麻酔,創はC12時にC2.75Cmmの強角膜C3面切開,10時とC2時にC1mmのサイドポートを作製した.前.切開のためにC26CGチストトームをC10時のサイドポートから挿入した際に,サイドポートの角膜切開創においてわずかなCDMDを生じCDescemet膜が翻転した.その後の前.切開,ハイドロダイセクション,超音波乳化吸引術後の際にはDMDの拡大を認めなかった.創口閉鎖のためにハイドレーションを行い,その後C27CGシステムを用いて硝子体手術を行った.黄斑前膜の除去を行っている最中に角膜浮腫を生じ,眼底の視認性が低下したが,角膜上皮掻把により透明性は改善したため,手術を続行し,予定どおりの術式を完了し,手術を終了した.術後経過:手術翌日,細隙灯顕微鏡での診察を行い,広範囲に及ぶCDMDと著明な角膜浮腫を認めた.DMDは広範囲に及び,自然軽快はむずかしいと考え,前房内ガス注入を行うこととした.仰臥位になり,顕微鏡下で処置を行った.耳下側にCDMDを生じていない部位があったため,そこへ新たにサイドポートを作製し,27G鈍針でC20%六フッ化硫黄(SFC6)の前房内注入を行った.20%CSFC6を前房内のC80%程度置換し,処置後は仰臥位とした(図2).処置翌日,角膜浮腫の改善はなく,前房内ガスはC50%残存しており,DMDの詳細な評価はできなかった.処置C3日後にガスがほぼ消失したところ,角膜全体にCDMDを再度認めた.初回処置時にCSF6の注入量が十分でなかったことを反省点とし,また前房内気体注入の角膜内皮毒性(5)を懸念し,2回目の処置時にはCSF6ではなく空気を用いて前房内完全置換を行った.初回処置時に作製したサイドポートに,27CG鋭針のベベルを圧着させて空気注入を行った.この方法をとることで前房内の完全空気置換を行うことができた.処置C3時間後に眼痛を生じ,左眼眼圧C60CmmHgに上昇した.瞳孔ブロックを生じた図2手術翌日の左眼前眼部写真a,b:中央から下方にかけてCDescemet膜.離(.)がある.c:耳下側のCDescemet膜.離を生じていない部分から処置を行った.図32回目処置後の左前眼部写真a:処置直後,前房内はC100%空気置換された.b:処置C3時間後に瞳孔ブロックを生じた(.).c:前房内空気部分除去後,Descemet膜.離を生じた(.).ため空気注入で使用したサイドポートにC27CG鋭針を挿入し前房内空気の部分除去を行ったところ,DMDを再度認めた(図3).その際,残存した空気がCDescemet膜上に存在していたため,空気注入部位が誤っていたことが判明した.3度目の処置時は角膜内皮後面に確実に空気を注入するために,細隙灯顕微鏡の観察下で処置を行った.まず洗眼を行い,開瞼器をかけた.その状態で眼周囲が不潔にならないように看護師に誘導してもらいながら座位で細隙灯顕微鏡に顔を乗せ,処置中に頭が動かないように頭部を看護師が固定しつづけた.27CG鈍針を前回処置時のサイドポートから挿入したが,鈍針ではCDescemet膜を穿破できなかった.30CG鋭針を今までの処置で使用したサイドポートとは別部位の耳下側角膜輪部から刺入した.針先がCDescemet膜を穿破したことを確認し,空気注入を行った.完全前房内空気置換を行うことができたが,2回目の処置時に注入したCDescemet膜前面の空気が残存したため,2回目の処置時に使用したサイドポートへC30G針を刺入し,創口を圧迫することで残存したDescemet膜前面の空気を除去した.3度目の前房内完全空気置換後も処置C3時間後に瞳孔ブロックを生じたため,耳下側角膜輪部の創にC30CG針を再度挿入し,前房内空気の部分除去を行った.空気はC50%程度に減少したが,DMDの再燃はなく,角膜の透明性は良好であった(図4).処置翌日には完全に空気が消失したが,その後もCDMDの再発はなかった.術後半年時点でCDMDの再発はなく,角膜透明性を維持している.術後半年CVD=(0.7)まで向上し,内皮細胞数はC2,518/mm2と保たれていた(図5).CII考察今回,白内障術後にCDMDと診断し,その治療に難渋した1例を報告した.白内障手術に併発するCDMDは主創口から生じることがもっとも多いと考えられており2),術中COCTで主創口を観察したCDaiらの報告では,133例中C125例(94%)でCDMDを生じていた6).既報では白内障術後CDMDは0.04.0.5%とまれな合併症であるという報告もあったが1,2),白内障術後全例で前眼部三次元画像解析(anteriorsegmentopticalCcoherencetomography:AS-OCT)を行った報告ではC36.7%,82.0%にCDMDを生じていた4,7).白内障手術では,周辺に存在しているCDMDや小さなCDMDは検眼鏡検査のみでは見落とされることが多いと考えられる.DMDを疑う所見ではCAS-OCTの撮像が詳細な病状把握には有効であると考える.本症例ではCAS-OCTがなかったため細隙灯顕微鏡の観察のみだったが,広範囲な丈の高いCDMDであった図43回目処置後の左眼前眼部写真a:前房内完全空気置換を行った.Cb:前房内空気部分除去後,前房内の空気はC50%程度となったが,Descemet膜.離は再発せず,角膜透明性を維持した.ため診断はむずかしくなかった.本症例では術中にCDMDの拡大を把握できておらず,また術後の動画検証においても,DMDがいつ拡大したのかは不明であった.推測にはなるが,サイドポートからの器具の出し入れの際にCDescemet膜の翻転を生じており,創口閉鎖のためのハイドレーションにより.離が広がった可能性を考えた.山口らは,白内障術後CDMD6症例中C3症例がハイドレーションをきっかけに拡大したと報告しており,術中にCDMDを生じている症例では角膜内方弁にかかる位置でハイドレーションを行うと灌流液が迷入しやすいため,DMDの拡大を回避するために切開創側面の角膜実質に針先を向ける方法が安全であると考えられている8).チストトームの出し入れの際に,針先が角膜内皮側に当たることでCDMDを生じるので,器具の出し入れの際には注意が必要であり,またCDMDを生じた場合はハイドレーションの方法にも配慮が必要である.DMDは自然軽快するものが存在するが,自然軽快を得られずCDMDが長期間持続するとCDescemet膜の線維化を生じる.自然軽快を得られにくいと予想される症例では早期に治療を検討すべきである.DMDの予後予測の分類として,Mackoolらは.離の大きさ(1Cmm未満か,1Cmm以上か)9),Mulhernらは.離の部位(周辺部のみか,中央も含むか)10)を提唱している.DMDの治療基準はまだ確立したものはないが,視軸にかかるような.離範囲の大きなCDMDでは早期治療介入を検討するべきだろう.DMDの治療方法としては前房内気体注入によるタンポナーデがもっとも一般的である.これは角膜内皮移植(Des-cemetCstrippingCautomatedCendothelialkeratoplasty:DSAEK)において角膜内皮グラフトをホスト角膜実質裏面に接着させる際に用いる手技と同様である.DSAEKでは眼圧がC30.60CmmHgに上昇する程度の完全前房気体置換を少なくともC15分間行うことが接着のために重要と考えられている10).前房内完全気体置換を行う時間は術者により異なる図5術後半年の左眼前眼部写真Descemet膜.離の再発はなく,角膜透明性を維持した.が,DSAEK310症例をまとめたCRoyらの報告では,瞳孔ブロックや空気による角膜内皮障害を懸念して処置後C1時間後に前房内気体を完全に除去したが,術後CDescemet膜.離を生じた割合はC1.3%と低かった11).また,本症例でも完全前房内空気置換後C3時間で前房内空気の部分除去を行ったが,Descemet膜の接着を得られた.完全前房内気体置換を行うと,数時間後に瞳孔ブロックを生じることが多い.角膜内皮移植(DescemetCmembraneCendothelialkeratoplasty:DMEK)では瞳孔ブロック予防のため前房内空気注入を行う前に周辺虹彩切除術を行うことがあるが,周辺虹彩切除術を行っていても瞳孔ブロックを生じた報告がある12).よって前房内完全空気置換を行った後は瞳孔ブロックの予防のために処置後早期に前房内空気の部分除去を行うか,眼圧上昇をきたした際にすぐに処置ができるように慎重な処置後のフォローを行う必要がある.処置方法は.離範囲が広範囲に及ぶ場合はCDescemet膜を観察しながらでないと適切な位置に注入を行うことがむずかしい.よって広範囲CDMDの場合は細隙灯顕微鏡またはCAS-OCTでCDescemet膜の後方に注入針が入ったことを確認したうえで注入を行うべきである.本症例のようにCDescemet膜.離が角膜全体に及んだ場合は鈍針でDescemet膜を穿破することがむずかしいため注入針は鋭針を用いるべきと考える.また,DMDでは部分的なCDes-cemet膜の亀裂から房水が流入しているので,DSAEKと比較しCDescemet膜前面のフルイド除去がむずかしいことが予想される.本症例においても誤って注入したCDescemet膜前面の空気をサイドポートから除去したが,丈の高い.離となっている場合はCDescemet膜前面のフルイドを除去することが接着率向上につながると考える.結論として,本症例は広範囲に及ぶCDMDであり視力低下が著明であったため早期処置を行った.処置用顕微鏡にAS-OCTやスリット照明が搭載されていなかったため,適切な部位に空気を注入することができず,複数回の処置が必要となったが,診察用の細隙灯顕微鏡を用いることで対応することができた.DMDを生じた際にCAS-OCTが搭載された顕微鏡がない場合でも本方法であれば多くの施設で施行可能であると考える.DMDは適切な処置を行えば,治癒率の高い疾患であるので,処置の必要があれば積極的に行うべきである.文献1)ChowCVW,CAgarwalCT,CVajpayeeCRBCetal:UpdateConCdiagnosisCandCmanagementCofCDescemet’sCmembraneCdetachment.CurrOpinOphthalmolC24:356-361,C20132)TiCSE,CCheeCSP,CTanCDTCetal:DescemetCmembraneCdetachmentCafterCphacoemulsi.cationsurgery:riskCfac-torsCandCsuccessCofCairCbubbleCtamponade.CCorneaC32:C454-459,C20133)MulhernCM,CBarryCP,CCondonP:ACcaseCofCDescemet’sCmembraneCdetachmentCafterCphacoemulsi.cationCsurgery.CBrJOphthalmolC80:185-186,C19964)XiaY,LiuX,LuoLetal:EarlychangesinclearcorneaincisionCafterphacoemulsi.cation:anCanteriorCsegmentCopticalCcoherenceCtomographyCstudy.CActaCOphthalmolC87:764-768,C20095)LandryH,AminianA,Ho.artLetal:CornealendothelialtoxicityCofCairCandCSF6.CInvestCOphthalmolCVisCSciC52:C2279-2286,C20116)DaiCY,CLiuCZ,CWangCWCetal:Real-timeCimagingCofCinci-sion-relatedDescemetmembranedetachmentduringcat-aractsurgery.JAMAOphthalmolC139:150-155,C20217)FukudaCS,CKawanaCK,CYasunoCYCetal:WoundCarchitec-tureCofCclearCcornealCincisionCwithCorCwithoutCstromalChydrationCobservedCwithC3-dimensionalCopticalCcoherenceCtomography.AmJOphthalmolC151:413-419,C20118)山口大輔,西村栄一,早田光孝ほか:治療を要した小切開水晶体乳化吸引術後のデスメ膜.離.臨眼C71:1723.1729,C20179)MackoolCRJ,CHoltzSJ:DescemetCmembraneCdetachment.CArchOphthalmolC95:459-463,C197710)GharraM,AchironA,NaftaliLetal:Wound-assistedairinjectionCinCDescemetCstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplasty.AmJOphthalmolCaseRepC26:1-3,C202211)LehmanRE,CopelandLA,StockEMetal:Graftdetach-mentrateinDSEK/DSAEKaftersame-daycompleteairremoval.CorneaC34:1358-1361,C201512)LivnyE,BaharI,LevyIetal:“PI-lessDMEK”:ResultsofCDescemet’sCmembraneCendothelialCkeratoplasty(DMEK)withoutCaCperipheralCiridotomy.CEyeC33:653-658,C2019C***

球状角膜に複数回全層角膜移植を行った1 例

2024年5月31日 金曜日

《原著》あたらしい眼科41(5):586.591,2024c球状角膜に複数回全層角膜移植を行った1例田邉ゆき*1吉川大和*1長嶋泰志*2奥村峻大*3向井規子*4田尻健介*1喜田照代*1*1大阪医科薬科大学眼科学教室*2高槻病院眼科*3高槻赤十字病院眼科*4市立ひらかた病院眼科CACaseofKeratoglobusthatRequiredMultiplePenetratingKeratoplastySurgeriesYukiTanabe1),YamatoYoshikawa1),TaishiNagashima2),TakahiroOkumura3),NorikoMukai4),KensukeTajiri1)andTeruyoKida1)1)DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,2)CHospital,3)DepartmentofOphthalmology,TakatsukiRedCrossHospital,4)CDepartmentofOphthalmology,TakatsukiDepartmentofOphthalmology,HirakataCityHospitalC緒言:球状角膜の急性水腫後眼に対して,全層角膜移植(PKP)を複数回施行したC1例を経験したので報告する.症例:69歳,男性.円錐角膜の診断で近医にてハードコンタクトレンズ(HCL)を処方されていたが脱落,紛失を繰り返していた.2017年C5月に左眼の急な視力低下を主訴に大阪医科薬科大学病院(以下,当院)眼科を受診した.HCLによる矯正視力は右眼(0.15Cp×HCL),左眼(0.02×HCL)で,両眼の角膜全体の菲薄化と高度突出を認め,球状角膜と診断した.2017年C7月に左眼CPKPを施行した.ホスト角膜は周辺部で約C200Cμmまで菲薄化し,ドナー角膜との縫合に難渋した.その後移植片に浮腫が出現し移植片機能不全となりC2019年C8月に再度左眼CPKPを施行した.ホスト角膜の創部の瘢痕形成により,既存移植片除去後の形状が保持されており,縫合は比較的容易であった.結論:球状角膜に対する初回のCPKPは,ドナーとホストの角膜厚の不一致とホスト角膜の脆弱性から縫合に難渋するが,再移植の際にはホスト角膜の創部の瘢痕形成により縫合は容易である可能性が示唆された.本症例に対するCPKPの再移植までの期間は,他の疾患に対するCPKPより短く,頻回のCPKPは最良な治療とはいえないが,治療方針に難渋し,少しでも視機能改善を期待するのならばCPKPも選択肢の一つになると考えた.CPurpose:Toreportacaseinwhichpenetratingkeratoplasty(PKP)wasperformedmultipletimesinaneyewithCkeratoglobusCdueCtoCacuteCcornealCedema.CCasereport:AC69-year-oldCmaleCwhoChadCbeenCdiagnosedCwithCkeratoconusandwasusinghardcontactlense(HCL)wasreferredtoourhospitalafterbecomingawareofasud-denClossCofCvisionCinChisCleftCeye.CHeCwasCdiagnosedCwithCkeratoglobusCwithCthinningCandChighCprotrusionCofCtheCentirecorneainbotheyes.Inhislefteye,acuteedemaandstromaopacitywasobservedandtheHCL.ttingwaspoor,soPKPwasperformed.Sincethehostcorneahadthinnedtoapproximately200μmattheperipheryandwasfragile,itwasdi.culttosuturethedonorcornealgraft,andat2-yearspostoperative,edemaappearedinthecor-nealgraft.Hewasdiagnosedwithgraftrejectionandtreatmentwitheyedropswasinitiated,however,therewasnoCimprovementCandCPKPCwasConce-againCperformed.CScarCformationCatCtheCwoundCofCtheChostCcorneaCpreservedCtheshapeoftheexistinggraftandsuturingwasrelativelyeasy.Conclusion:Inthispresentcase,althoughtheini-tialPKPwasdi.cultduetokeratoglobusproducingadiscrepancyinthickness,aswellasfragility,inthehostcor-nea,theeaseofsuturingthedonorgraftintherepeatPKPmayhavebeenduetoscarformationattheperipheralwoundsiteofthehostcornea.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)41(5):586.591,C2024〕Keywords:球状角膜,全層角膜移植,円錐角膜,角膜移植片機能不全.keratoglobus,penetratingkeratoplasty,keratoconus,cornealgraftdysfunction.C〔別刷請求先〕田邉ゆき:〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科薬科大学眼科学教室Reprintrequests:YukiTanabe,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,2-7Daigaku-machi,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPANC586(114)図1初診時前眼部写真と前眼部OCTと角膜形状解析(上段:右眼,下段:左眼)a,b:前眼部写真.両眼とも角膜は球状に突出し,全体的にびまん性に菲薄化し,周辺部に最菲薄部を認めた.左眼は鼻下側に急性水腫による角膜実質混濁も認めた.Cc,d:前眼部COCT.両眼角膜の球状突出を認め,左眼では急性水腫によるCDescemet膜の断裂や実質内の浮腫(黄色矢印)を認めた.Ce,f:角膜形状解析.右眼中心角膜厚C214Cμm,最菲薄部厚はC130Cμm,左眼中心角膜厚C325Cμm,最菲薄部厚はC173Cμmであった.左眼は浮腫による角膜厚増大を認めた.はじめに球状角膜は,両眼性の角膜の菲薄化と前方への突出をきたすきわめてまれな疾患で,1947年にCVerryによって初めて報告された1,2).先天性と後天性のいずれの症例も存在するが,前者では青色強膜,Ehlers-Danlos症候群のような結合組織に異常がある場合が多いとされている2,3).類縁疾患である円錐角膜では角膜中央下方の菲薄化を認めるが,球状角膜では角膜全体の菲薄化が特徴である.治療として眼鏡での視力矯正が困難となるとハードコンタクトレンズ(hardCcontactlens:HCL)での矯正がまず行われるが,高度な角膜変形によりCHCLでの矯正が困難になりやすい.HCLが装用できない症例については外科的治療が考慮される.近年円錐角膜では角膜クロスリンキングや有水晶体眼内レンズ挿入術などが行われるようになってきたが,球状角膜はその希少さからか治療法は現在確立しておらず,また周辺部にも角膜菲薄が及んでいることから通常の全層角膜移植(penetratingkeratoplasty:PKP)もむずかしいとされる4).今回,筆者らは,球状角膜の急性水腫後眼に対してCPKPをC2回行い,再移植の際にはホスト角膜の創部の瘢痕形成により縫合が容易であった症例を経験したので,その臨床経過を報告する.CI症例患者:69歳,男性.主訴:左眼視力低下.既往歴:高血圧と大腿骨骨折.家族歴:特記事項なし.現病歴:10歳半ばころより視力低下を自覚されていた.20歳半ば頃に円錐角膜と診断され,HCLによる視力矯正が近医で行われていたが,脱落,紛失を繰り返していた.2017年C5月,左眼の急激な視力低下を主訴に,大阪医科薬科大学病院(以下,当院)を紹介受診した.初診時所見:HCLによる矯正視力は右眼(0.15CpC×HCL),左眼(0.02C×HCL)で,細隙灯顕微鏡所見では両眼とも角膜は球状に突出し,全体的にびまん性に菲薄化しており,周辺に最菲薄部を認めた.左眼は鼻下側に急性水腫による角膜実質混濁も認めた(図1a,b).前眼部光干渉断層計(前眼部OCT)では両眼とも角膜の球状突出を認め,左眼では急性水腫によるCDescemet膜の断裂や実質内の浮腫を認めた(図1c,d).角膜形状解析では右眼中心角膜厚C214Cμm,左眼中心角膜厚C325Cμmで,左眼は浮腫による角膜厚増大も認めた(図1e,f).経過:急性水腫発症後C2カ月が経過したが視力は(0.02C×CL),十分な視力改善が得られなかったため,手術加療を行うこととなった.2017年C7月に左眼CPKPおよび白内障同時手術を施行した.ドナー角膜は角膜内皮密度C2,404cells/Cmm2であったが,術前から角膜浮腫を認めていた.ドナー角膜は径C7.5Cmm,ホスト角膜はトレパンでC8Cmm切開後,手術開始時角膜切除直後手術終了時1回目2回目図2上段:1回目の手術,下段:2回目の手術1回目の手術ではトレパン後のホスト角膜は脆弱で,形状保持が困難であった.2回目の手術時,ホスト角膜は創部の瘢痕形成により,形状保持が良好で縫合は初回と比較して容易であった.図31回目手術後約6カ月後の前眼部写真と角膜内皮スペキュラーマイクロスコープ写真a,b:前眼部写真.角膜は清明で浮腫は認めず前房形成も良好である.c:フルオレセイン染色後.角膜上皮に不整なく経過良好である.Cd:角膜内皮細胞密度C588Ccells/mmC2とやや少なかった.abd図42回目手術後約6カ月後の前眼部写真と前眼部OCTと角膜内皮スペキュラーマイクロスコープ写真a:前眼部写真.角膜は清明で浮腫は認めず前房形成も良好である.Cb:フルオレセイン染色後.角膜上皮に不整なく経過良好である.c:前眼部COCT.接合部においてホスト角膜と移植片に角膜厚の大きな差は認めなかった.d:角膜内皮細胞密度C1,405Ccells/mmC2ホスト角膜周辺部の突出した形状の改善を図るため,ドナー角膜との半径較差を意識しつつ,縫合しうる範囲で慎重にマニュアルで拡大した.トレパン後のホスト角膜は脆弱で,かつドナー角膜厚との差が大きかったため,上皮面を合わせて17針縫合したが,角膜厚差のため縫合は容易ではなかった(図2上段).術翌日,前房は浅く,針穴からの前房水漏出を認めた.0.3%ガチフロキサシン点眼C1日C4回,0.1%リン酸ベタメタゾン点眼C1日C6回,ブロムフェナク点眼C1日C1回を開始した.術後C9日目には角膜は清明で,前房形成も良好で前房水の漏出はなく退院となった.術後C14日目の角膜内皮細胞密度C1,398cells/mmC2,眼圧は右眼C8mmHg,左眼C14mmHgであり,術後半年では,矯正視力(0.2C×Sph.3.0D)角膜内皮細胞密度C588Ccells/mmC2とやや少ないが,角膜は清明であった(図3).その後C2019年C1月頃より左眼霧視を自覚した.細隙灯顕微鏡検査で,左眼はびまん性の角膜上皮浮腫,および実質浮腫を認め,左眼の眼圧はC22CmmHgと上昇していた.0.1%リン酸ベタメタゾン点眼の点眼回数を増加であった.し,カルテオロール/ラタノプロスト配合点眼液を追加するなど点眼加療を行ったが,症状の改善を認めなかった.角膜移植片機能不全と診断しC2019年C7月に再度左眼CPKPを施行した.ドナー角膜は透明で,角膜内皮細胞密度C2,237Ccells/Cmm2であった.ドナー角膜は径C7.75Cmmで作製し,ホスト角膜はトレパンを使用せず,既存グラフトをスパーテルで鈍的にはずした.ホスト角膜は創部の瘢痕形成により,形状保持が良好で縫合は前回と比較して容易であった(図2下段).0.3%ガチフロキサシン点眼C1日C4回,0.1%リン酸ベタメタゾン点眼C1日C6回を開始した.術後C1週間で前房形成は良好であり,移植片も清明であった.角膜形状解析では中心部角膜厚はC512Cμmで明らかな浮腫は認めなかった.術後半年後では,矯正視力は(0.3C×sph.1.50D(cyl.3.50DAx80°),角膜内皮細胞密度C1,405Ccells/mmC2,角膜は清明で拒絶反応を認めず,眼圧コントロールも良好であった.前眼部COCTでは,ホスト角膜厚は増大しており移植片接合部でのホストとドナー間の角膜厚差は認めなかった(図4).2022年C4月図52回目手術後約2年6カ月後の前眼部写真と前眼部OCTと角膜内皮スペキュラーマイクロスコープ写真a:前眼部写真.角膜は清明で浮腫は認めず前房形成も良好である.Cb:フルオレセイン染色後.角膜上皮に不整なく経過良好である.Cc:前眼部COCT.ホスト角膜や移植片に大きな形状の変化はなかった.Cd:角膜内皮細胞密度C443Ccells/mmC2とやや少なかった.には矯正視力(0.4C×sph+1.00D(cyl.10.00DAx65°),角膜内皮細胞密度C443Ccells/mmC2と内皮細胞数は減少していた(図5).CII考按球状角膜は角膜形状異常の一つで非常にまれな疾患である5).球状角膜の特徴は,角膜直径は正常であり,前房隅角,眼圧には異常を認めないが,角膜形状では全体が菲薄化し,特に角膜輪部C2.3Cmmの部でもっとも薄く,前方へ突出を認める.類縁疾患として円錐角膜やペルーシド角膜変性が知られている5,6).本症例では,円錐角膜と診断されていたが,角膜全体の菲薄化と球状突出を認め,角膜径も正常であったことより球状角膜と診断した.球状角膜の治療として眼鏡での視力矯正が困難となるとHCLでの矯正がまず行われるが,本症例のように進行例においてはCHCLの装用もむずかしい.また,本症例では急性水腫も生じていたため外科的治療を考慮する必要があった.しかし,球状角膜に対する有効な外科的治療法は確立されておらず,通常のCPKPでは,ドナーとホスト角膜厚不一致や角膜周辺部まで菲薄部が及ぶため手術難度は高いとされる.また,角膜輪部を含むような拡大CPKPを行うことがあるが,術後の拒絶反応のリスクが増えるとされる7,8).他の手術方法としては,結膜の後方切開で,ホスト角膜上皮のみを除き,そこに表層移植片をのせて,強膜周辺部で縫合するClamellarkeratoplastyが報告された9).また,ホスト角膜周辺部を半層切開して移植片を挿入するCtuck-in法や,それらの半層切開や移植片作製にフェムトセカンドレーザーを用いたCtuck-in法も報告されているが,いずれの術式も急性水腫がある場合は行えない10).本症例では,急性水腫発症後のため,前述のClamellarCker-atoplastyやCtuck-in法は行えず,また拒絶反応の面から拡大PKPではなく通常のCPKPを選択した.初回はドナーとホストの角膜厚の不一致とホスト角膜の脆弱性により縫合には難渋した.移植片機能不全後は角膜内皮移植術(DescemetCstrippingCautomatedCendothelialkeratoplasty:DSAEK)なども選択肢として考えたが,前方突出があるため移植片の接着不良になる可能性があったため再移植の際もCPKPを選択した.再移植の際には,初回手術のトレパンによってできたホスト角膜の創部が肥厚していたため,縫合は容易であった.角膜実質は損傷を受けると,角膜実質細胞が創傷部に移動し線維芽細胞や筋線維芽細胞へと形質転換して組織の修復を行うことが知られている11,12).本症例においても,初回移植から再移植までの間に,角膜実質の組織修復がなされ,瘢痕形成によりホスト角膜が肥厚したと考えられる.ホスト角膜の肥厚により,ドナー角膜との間にあった角膜厚の不一致がなくなり,手術が容易になったと考えられた.今回の球状角膜に対するCPKPの再移植までの期間は,円錐角膜を初めとした他の疾患に対するCPKP再手術までの期間より短く,移植片機能不全のことも考慮すれば完璧な治療であるとはいえない.視機能改善を望むのであれば,今回の症例のようにC2回目のCPKPでは初回時より縫合が容易であったことを考慮にいれると治療の選択肢になると考えた.2回目の手術の約C2年C6カ月後では,矯正視力低下は認めないが乱視の増加と角膜内皮細胞の減少を認めている.このような経過から,すべての球状角膜の症例においてCPKPを推奨はできないが,熟慮したうえで治療の選択肢の一つになるのではないかと考えた.本症例は,角膜カンファレンスC2021ポスターで発表した.利益相反:利益相反公表基準に該当なし文献1)VerreyF:KeratoglobeCaigu.COphthalmologicaC114:284-288,C19472)WallangCBS,CDasS:Keratoglobus.CEyeC27:1004-1012,C20133)NelsonME,TalbotJF:KeratoglobusinRubinstein-Taybisyndrome.BrJOphthalmolC73:385-387,C19894)気賀沢一輝:解離性大動脈瘤破裂を合併した球状角膜のC1例.臨眼49:1887-1891,C19955)藤田美穂,堀純子,小原澤英彰ほか:視神経萎縮を伴った片眼性の球状角膜のC1例.眼臨99:668-671,C20056)戸張幾生:球状角膜.臨眼20:1303-1314,C19667)JonesCDH,CKirknessCM:ACnewCsurgicalCtechniqueCforCkeratoglobus-tectonicClamellarCkeratoplastyCfollowedCbyCsecondaryCpenetratingCkeratoplasty.CCorneaC20:885-887,C20018)CowdenJW,CopelandRAJr,SchneiderMS:Largediam-etertherapeuticpenetratingkeratoplasties.RefractCorne-alSurgC5:244-248,C19899)VajpayeeCRB,CBhartiyaCP,CSharmaN:CentralClamellarCkeratoplastyCwithCperipheralCintralamellartuck:aCnewCsurgicalCtechniqueCforCkeratoglobus.CCorneaC21:657-660,C200210)AlioCDelCBarrioCJL,CAl-ShymaliCO,CAlioJL:FemtosecondClaser-assistedCtuck-inCpenetratingCkeratoplastyCforCadvancedCkeratoglobusCwithCendothelialCdamage.CCorneaC36:1145-1149,C201711)YeungV,BoychevN,FarhatWetal:Extracellularvesi-clesCinCcornealC.brosis/scarring.CIntCJCMolCSciC23:5921,C202212)MedeirosCS,MarinoGK,SanthiagoMRetal:Thecorne-albasementmembranesandstromal.brosis.InvestOph-thtalmolVisSciC59:4044-4053,C2018***