あたらしい眼科

高VEGF環境下でのCX3CR1陽性硝子体界面山口宗男マクロファージ組織常在マクロファージとは単球とマクロファージは，組織の恒常性だけでなく，さまざまな病態においても重要な役割を果たしています．健常人のほとんどの組織には組織常在マクロファージが存在し，それらは血液中の単球からの補充に依存していることが広く認識されています1）．病的状態においては，ケモカイン受容体の一つであるCC-Cケモカイン受容体C2型（CCR2）を発現する循環単球の浸潤亢進により，組織常在マクロファージが増加します．近年，ある種の組織常在マクロファージは炎症部位で増殖する能力を保持しているという報告がありました2）．眼の領域ではどうでしょうか網膜硝子体界面には硝子体の組織常在マクロファージであるヒアロサイトが単層で広がっています．網膜前膜などで，このマクロファージの活性化と病態との関連性が報告されています．筆者らは，糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）の網膜硝子体界面における硝子体界面マクロファージの本態について，眼内でCVEGFを高発現するCKimbaマウスを用いて検討しました．F4/80陽性CM2-likeマクロファージは，野生型（wildtype：WT）マウスと比較して網膜硝子体界面で著明に増加していました．Ccr2Crfp/rfpCx3cr1gfp/gfpマウスとCKimbaマウスを交配させ，硝子体界面マクロファージを蛍光させたところ，硝子体界面マクロファージはCX3CR1を発現しており，CCR2を発現していないことがわかりました．BrdUの取り込み，Ki-67染色から，Kimbaマウスの硝子体界面マクロファージは，硝子体界面局所で自己増殖することにより増加していることがわかりました3）．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）の解像度が上がったことにより，マクロファージ，網膜色素上皮または視細胞からなる細胞病変と考えられるChyper-re.ectivefoci（HRF）の存在が知られるようになりました．Kimbaマウスでは硝子体界面のマクロファージの数が増加しているので，OCT（コーワCOCTBi-μ）で評価してみました．WTマウスではほとんど網膜硝子体界面のCHRFが検出できませんでしたが，Kimbaマウスでは多数検出することができました．また，クロドロネートリポソームを硝子体内注射してマクロファージを消去することにより，HRFの数も減少していることが観察できました．硝子体界面マクロファージの一部は網膜硝子体界面のCHRFとして画像評価できる可能性が示唆されました3）．福岡赤十字病院眼科M2-likeCX3CR1（＋）Mφ硝子体腔局所増殖血管新生，増殖膜形成図1高VEGF環境下での硝子体界面マクロファージと病態の仮説今後の展望筆者らは，基礎研究と臨床研究の橋渡し役として眼科イメージング機器を使用しています．実際にCDR患者の網膜硝子体界面のCHRFの数は，DRの進行に伴い増加していました．M2-likeマクロファージは一般的に創傷治癒，新生血管，増殖膜形成に関与しているとされています．DR患者の網膜硝子体界面でもCM2-likeマクロファージが病期の進行とともに自己増殖しているとするならば，増殖糖尿病網膜症の病態に関与していることが考えられます（図1）3）．硝子体界面マクロファージとCDRの病態進行を結びつける分子メカニズムがはっきりすれば，DR進行のバイオマーカー，また治療ターゲットとなりうる可能性があると考えます．文献1）EglitisCMA,CMezeyE：HematopoieticCcellsCdi.erentiateCintoCbothCmicrogliaCandCmacrogliaCinCtheCbrainsCofCadultCmice.ProcNatlAcadSciUSAC94：4080-4085,C19972）HaaseCJ,CWeyerCU,CImmigCKCetal：LocalCproliferationCofCmacrophagesCinCadiposeCtissueCduringCobesity-inducedCin.ammation.CDiabetologiaC57：562-571,C20143）YamaguchiCM,CNakaoCS,CWadaCICetal：IdentifyingChyperre.ectiveCfociCinCdiabeticCretinopathyCviaCVEGF-inducedClocalCself-renewalCofCCX3CR1＋vitreousCresidentCmacrophages.DiabetesC71：2685-2701,C2022（87）あたらしい眼科Vol.41，No.10，2024C12350910-1810/24/\100/頁/JCOPY

257シリコーンオイル注入眼のOCT所見（初級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめにシリコーンオイル（siliconeoil：SiO）は網膜のタンポナーデ物質としてしばしば用いられるが，近年の光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）の解像度向上により，SiO界面と網膜の状態がより詳細に観察可能となってきている．C●症例提示72歳，男性．右眼は以前に網膜.離を発症し失明している．左眼にも多発裂孔を伴う網膜.離が発症し，初回手術として硝子体切除，輪状締結，SiOタンポナーデを施行し，術後網膜は復位した．術後のCOCTによる観察では中心窩陥凹部位にCSiOの界面と思われる水平ラインを認め，中心窩周囲ではその輝度が増強していた（図1）．術後半年を経過し，SiOの乳化が進行してきたが，SiO界面と網膜の間に乳化CSiOあるいはフィブリンと思われる陰影が出現してきた（図2）．SiOの抜去時期と思われたが，患者の強い希望により引き続き経過観察している．乳化がさらに進行あるいは眼圧上昇してきた時点でCSiO抜去を施行する予定である．C●SiO注入眼のOCT所見SiOはその比重と界面張力により，OCTでは特徴的な所見を呈する．Osterらは黄斑円孔に対する硝子体手術で気体に加えてCSiOを使用し，術後CSiOの界面が黄斑円孔縁をブリッジし，黄斑円孔部位への房水を遮断していること，多くの症例で中心窩陥凹の部位で液化腔が存在していること，仰臥位では網膜面からCSiO界面が遊離し，タンポナーデ効果が減弱していることなどを報告している1）．Ozsaygiliらは長期のCSiO留置により網膜内層と外層，とくに神経節細胞層と外顆粒層の菲薄化をきたしたとし，その原因としてCSiOの網膜への毒性（85）C0910-1810/24/\100/頁/JCOPYab図1術後1カ月後の眼底写真（a）とOCT画像（b）中心窩陥凹部位にCSiOの界面と思われる水平ラインを認め，中心窩周囲ではその輝度が増強していた．Cab図2術後6カ月後の眼底写真（a）とOCT画像（b）SiO界面と網膜の間に乳化CSiOあるいはフィブリンと思われる陰影が出現してきた．を推測している2）．本提示例でもCSiOと網膜面に液化腔が存在し，その間隙に陰影が観察されたように，OCTは眼底検査では捉えにくい液化CSiOやフィブリン析出などを可視化できる可能性があり，SiOタンポナーデ後の眼底所見をより詳細に評価できる利点がある．それとともに，網膜の層状構造の変化から網膜傷害の程度を推測することで，SiO抜去の時期決定にも有用な指標になると思われる．文献1）OsterSF,MojanaF,BartschDUGetal：Dynamicsofthemacularhole-siliconeoiltamponadeinterfacewithpatientpositioningCasCimagedCbyCspectralCdomain-opticalCcoher-encetomography.CRetinaC30：924-929,C20102）OzsaygiliCC,CBayramN：E.ectsCofCdi.erentCtamponadeCmaterialsConCmacularCsegmentationCafterCretinalCdetach-mentrepair.JpnJOphthalmolC65：227-236,C2021あたらしい眼科Vol.41，No.10，20241233

考える手術.監修松井良諭・奥村直毅ニードリングのこだわり庄司拓平小江戸眼科内科ニードリングは，トラベクレクトミーを含めた濾過手術系の術後に濾過が不十分なことにより眼圧が再上昇した患者に対して，比較的簡便な濾過胞再建方法として広く行われている術式である．2022年以降「濾過胞再建術（needle法）」として保険収載されているが，術式自体は30年以上前から報告されている．ただし，ニードリングの際に使用する器具や施行する場所（診察室・処置室・手術室など）は術者や施設によって異なり，ニー聞き手：濾過手術後に眼圧が上昇した場合は，どのような処置をとることが多いでしょうか？庄司：術直後～2週間程度であれば，レーザー切糸術やマッサージによって濾過量を増加させることも可能ですが，それ以降になればこれらの処置による眼圧下降効果は限定的になります．その場合の次の対応方法には表1のようなものがあげられます．この中から眼圧値，病期，他疾患の有無，患者の社会的背景，医療機関の条件（入院の可否，手術室へのアクセスのしやすさなど），術者の経験などを考慮して，最適と思われる方法を選択します．ニードリングはこの選択肢の一つと考えられています．聞き手：ニードリングとはどのような術式でしょうか？庄司：前房水を眼外に濾過することにより眼圧を下降させる手術を行ったあとに，なんらかの原因で癒着が生じて濾過量が減少したために眼圧が再上昇した状態となった眼に，癒着を外科的に解除して濾過量を増加させ，眼圧下降をめざす手術がニードリングです．トラべクレクトミーの術後に行われることがもっとも一般的です．細隙灯顕微鏡下で代謝拮抗薬（5-FUまたはマイトマイシンCC）を使用したニードリングの有用性はC1990年代より報告されています1,2）．ニードリングの効果が点眼薬と比較して有効ではない，という報告もありますが3），純粋なランダム化比較試験での報告が少ないためであると考えられ，日常臨床では広く行われています．また，トラベクレクトミーだけでなく，ロングチューブ施行例に対するニードリングの有効性も古くから報告されています4）．近年ではニードリング時の代謝拮抗薬使用の有無で結果に差がなかったとの報告もあり5），代謝拮抗薬の使用については術者の判断に委ねられているといえるでしょう．（83）あたらしい眼科Vol.41，No.10，2024C12310910-1810/24/\100/頁/JCOPY考える手術聞き手：具体的にはどのような方法と違いがあるのでしょうか？庄司：ニードリングにはさまざまなバリエーションがありますが，施行場所によって施行可能な処置も異なります（表2）．診察室の細隙灯顕微鏡で行う処置はもっとも簡便ですが，制御糸をかけたり，縫合をするには適していないと考えられます．一方で入院して手術室を使用するのはもっとも安全に処置が可能であり，唯一眼にも積極的にアプローチ可能ですが，手術室へのアクセスの容易さは各医療機関によって異なります．どの方法を選択するかは患者の眼の状態，社会的背景，医療機関の条件（入院の可否，手術室へのアクセスのしやすさなど）などによって分かれます．前房内操作をするのであれば清潔環境下で行うことが推奨されます．一方で前房内と交通する危険性がある場合には，代謝拮抗薬の使用は慎重になるべきです．聞き手：具体的な方法を教えてください．庄司：ニードリングの目的は，眼圧上昇の原因となっている濾過胞の癒着を解除することです．まずは細隙灯顕微鏡での観察で癒着部位を考察する必要があります．前房水の流出経路として前房側から順に①虹彩切除部での閉塞，②強膜フラップ下の強膜－強膜の癒着，③強膜フラップエッジの癒着，④強膜－結膜（またはCTenon.）間の癒着が考えられます．ニードリングは経結膜的に遠位側から上記の癒着を.離していきます．Bleb形成がしっかりしているのであれば癒着しているのは④であると考えますが，bleb自体が平坦になっていた場合はより前房側に近い①～③の癒着が考えられます．私はニードリングを行う際には①～④のすべての部位での癒着を乖離し，確実に眼圧を下げることをめざしています．具体的には表2で示した「手術室で」「ブレブナイフを用いて」「制御糸を用いて」「代謝拮抗薬は用いずに」「前房内操作も行う」ニードリングを行っています．ニードリングによって前房内との交通を確認しておくことが術後の眼圧下降には重要であると考えています．また，風間成泰先生（新城眼科）が提唱されているコンバートポー表1濾過手術不成功時表2ニードリングのバリエーションの対応法施行場所（細隙灯・処置室・手術室）点眼再開使用器具（針・ナイフ）ニードリング制御糸の使用（有・無）ブレブ再建（結膜切開）代謝拮抗薬の使用（有・無）別創での追加手術前房内操作（有・無）入院（有・無）トも作製するようにしています．コンバートポートには専用のナイフ（recoveryPort1.0Cmm，マニー社）も販売されています（動画①②）．聞き手：患者に伝えておくべき合併症はありますか？庄司：ニードリングに関連する合併症を表3に示します．術後いったん眼圧が下降しても，再癒着が生じ眼圧再上昇するリスクや，逆に過剰濾過になってしまい低眼圧になるリスクがあります．低眼圧になると視力が術前よりも低下することもあります．また，前房出血による視力低下のリスクもありますが，前房内穿孔時に前房出血をきたした場合は，エピネフリン入りCBSSを前房内に灌流することにより止血可能です．術後の一過性の視力低下や眼圧再上昇については，必ず術前に伝えておくべきだと思います．聞き手：ニードリングの術後成績はどの程度でしょうか．庄司：術後C2回連続で眼圧がC21mmHg以上，または追加手術を必要としたことを外科的死亡と定義すると，当院での術後C1年時点での生存率はC78％でした（図1）．初回の濾過手術後半年以内の患者では，眼圧上昇時に点眼薬ではなく，積極的にニードリングによる濾過胞再建を選択するようにしています．文献1）EwingCRH,CStamperRL：NeedleCrevisionCwithCandCwith-outC5-.uorouracilCforCtheCtreatmentCofCfailedC.lteringCblebs.CAmJOphthalmolC110：254-259,C19902）MardelliCPG,CLedererCCMCJr,CMurrayCPLCetal：Slit-lampCneedlerevisionoffailed.lteringblebsusingmitomycinC.OphthalmologyC103：1946-1955,C19963）Feyi-WabosoCA,CEjereHO：NeedlingCforCencapsulatedCtrabeculectomyC.lteringCblebs.CCochraneCDatabaseCSystCRevC2012：CD003658,C20124）ChenCPP,CPalmbergPF：NeedlingCrevisionCofCglaucomaCdrainagedevice.lteringblebs.OphthalmologyC104：1004-1010,C1997C1.00.80.6表3ニードリング0.4の合併症0.2眼圧再上昇C0.0低眼圧C05101520前房出血図1当院におけるニードリングの術後成績結膜下出血2回連続して眼圧C21CmmHg以上，または追加結膜ボタンホール処置を行った場合を外科的死亡と定義した．処一過性視力低下置C1年後の生存率はC78％であった．1232あたらしい眼科Vol.41，No.10，2024（84）

●連載◯148監修＝安川力五味文128抗VEGF療法継続困難な症例山本有貴兵庫医科大学眼科学教室抗CVEGF薬の適応疾患は慢性疾患が多く，繰り返しの硝子体内注射が必要となる場合がほとんどである．薬剤が高額で通院が長期に及ぶことから，経済的理由や高齢であることなどを理由に治療継続を断念する場合も少なくない．また，慢性期になると患者自身が抗CVEGF薬による治療効果を実感しにくいため，通院が途絶えてしまうケースも多い．今回は通院を自己中断後，広範な網膜下出血，硝子体出血をきたし，再紹介となった症例を提示する．a図1当院初診時の検査所見a：カラー眼底写真．黄斑部全体にCsoftdrusenを認め，中心窩には網膜色素上皮.離を認める．中心窩直上にCNVを疑う赤色病変がある．鼻側に出血を認める．b：OCT．網膜色素上皮.離と網膜浮腫Ceを認める．c：FA．赤色病変に一致して過蛍光を認める．Cd：IA．網膜血管との吻合が確認できる．e：OCTA．造影所見に一致したシグナルを認める．症例提示患者：80歳，男性主訴：左眼の歪み現病歴：3カ月前からの左眼歪視を主訴に近医受診．左眼黄斑変性を指摘され当院紹介受診．既往歴：高血圧内服加療中．喫煙C15本/日，55年．初診時所見：左眼矯正視力C0.5．前眼部には異常なく，中等度白内障を認めた．眼底は黄斑に色素上皮.離とその辺縁にCsoftdrusenの沈着，網膜浮腫を認めた．光干渉断層血管撮影（opticalCcoherenceCtomographyCangi-ography：OCTA）で中心窩上方に異常な血流シグナルを認め，フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiog-raphy：FA）およびインドシアニングリーン蛍光造影（ndocyanineCgreenangiography：IA）で同部位に脈絡膜新生血管と網膜血管の吻合が確認された（図1）．右眼dにもCsoftdrusenを認めたが，滲出性変化は認めなかった．経過OCTA，FA・IAの結果よりC3型黄斑新生血管（mac-ularneovascularization：MNV）網膜内血管腫状増殖（retinalangiomatousCproliferation：RAP）と診断し，アフリベルセプトを導入期C3回投与後，基本的にCtreatCandextend（TAE）で施行した．ただし患者希望でときどきスキップしたり，再診予約の無断キャンセルがあった．最終受診は初診からC2年C7カ月後であり，左眼矯正視力C0.9を維持していた．最終受診時にもアフリベルセプト投与を行っている（図2）．その後来院せず，2年ぶりに左眼が真っ暗になったと近医を受診し，硝子体出血を指摘され当院へ再紹介となった．左眼視力は手動弁であった．硝子体手術＋水晶体（81）あたらしい眼科Vol.41，No.10，202412290910-1810/24/\100/頁/JCOPY図2受診中断前の最終受診時（初診から2年7カ月後）網膜色素上皮.離，網膜浮腫は消失し，OCTAでもシグナルは確認できない．再建術を施行し，硝子体出血は除去できたものの，広範な網膜下出血（subretinalhemorrhage：SRH）は器質化し，網脈絡膜萎縮も著しく，現在は視力C0.02である（図3）．解説通院中は治療が奏効しCdryな状態を維持できていたが，通院がとだえ，2年後に大出血を起こして再紹介となったCRAP（3型MNV）1）症例である．3型CMNVは抗CVEGF療法によく反応して滲出性変化は減少するが，再発率が非常に高く，また長期の経過で萎縮病巣が生じやすい．そしてしばしばポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalCchoroidalvasculopathy：PCV）同様，広範な網膜下出血をきたす．PCVは光線力学的療法（photodynamicCtherapy：PDT）が奏効する場合も多く，治療の選択肢があるが，萎縮病巣をきたしやすい3型CMNVに対しては基本的にCPDTは推奨されないため，現在の治療方法は抗CVEGF療法しかない．大幅に注射間隔を延長することができないこともドロップアウトを生みやすい要因であろう．治療を中止した加齢黄斑変性（age-relatedCmaculardegeneration：AMD）症例を後ろ向きに検討した研究では，16％にCSRHが発生し，なかでもC3型CMNVが出血のリスクが高いことが報告されている2）．3型CMNVは通常両眼性であり，qualityofvision（QOV）を考えると厳格な治療マネージメントを必要とするが3），患者が他のCAMDに比較しても高齢であることも通院中断の大きな要因となっている．C1230あたらしい眼科Vol.41，No.10，2024図3最終受診から2年後，術後の所見a：広角眼底写真でアーケードを超えた広範な網膜下出血を認める．周辺部は器質化している．Cb：OCTでも器質化した出血が確認できる．おわりに3型CMNVに限らず，AMDは慢性疾患であるため，導入期よりむしろ維持期の治療のほうがむずかしい．抗VEGF薬は経済的負担が大きいことに加え，硝子体内注射は何回受けてもストレスだと訴える患者がほとんどである．本症例も，通院を継続していたときも何回か受診せず，注射の間隔がC7カ月ほどあいたことがあった．本人に通院中断の理由を聞くと，注射と待ち時間のストレスを理由としてあげた．右眼にもCsoftdrusenを認めているため，継続通院の必要性を強く説明し，納得いただいたが，いつまで継続してもらえるかはわからない．AMD診療のむずかしさを改めて感じた症例である．文献1）SpaideRF,Ja.eGJ,SarrafDetal：Consensusnomencla-tureforreportingneovascularage-relatedmaculardegen-erationdata：ConsensusConCNeovascularCAge-RelatedCMacularCDegenerationCNomenclatureCStudyCGroup.COph-thalmologyC127：616-636,C20202）KimCJH,CKimCJW,CKimCG：DevelopmentCofCsubretinalChemorrhageaftertreatmentdiscontinuationforneovascu-larCage-relatedCmacularCdegenerationCandCpolypoidalCcho-roidalCvasculopathy.CGraefe’sCArchCClinCExpCOphthalmolC2022：3231-3239,C20223）HajNajeebB,DeakGG,Schmidt-ErfurthUMetal：RAPstudy,report1：Novelsubtypeofmacularneovascularisa-tionCtypeCIII,CcilioretinalCMNV3.CBrCJCOphthalmolC105：C113-117,C2021（82）

●連載◯292監修＝福地健郎中野匡292.緑内障の神経保護・再生医療研究の現状西島義道東京慈恵会医科大学眼科学講座緑内障の神経保護・再生医療研究では近年，遺伝子治療や薬物療法，インプラント治療など新たなアプローチが試みられている．改変型CTrkB受容体を用いた遺伝子治療では視神経軸索再生効果が，リパスジル・ブリモニジン配合点眼薬では神経保護効果が報告されている．また，CNTF徐放性眼内インプラントの臨床試験も現在進行中である．●はじめに緑内障は世界的に主要な失明原因の一つであり，網膜神経節細胞（retinalCganglioncell：RGC）および視神経軸索の不可逆的な障害によって引き起こされる進行性の視野障害を特徴とする1）．以前より眼圧下降以外の治療法の開発のひとつとして神経栄養因子による軸索再生治療が注目されているが，これまで十分な効果が得られずにいた．しかし近年，遺伝子治療が急速に進展し，なかでもアデノ随伴ウイルス（adeno-associatedvirus：AAV）を使用した遺伝子治療は眼科分野でも臨床応用が進められている．ここでは神経栄養因子の受容体の一つであるCTrkBの改変型遺伝子を組み込んだCAAVによる遺伝子治療研究2）を中心に，近年の緑内障に対する神経保護および再生治療研究に関して述べる．C●改変型TrkB受容体の作製およびシグナル伝達TrkBは神経栄養因子の一つである脳由来神経栄養因子（brain-derivedCneurotrophicfactor：BDNF）の受容体であり，神経の分化および成長に重要な役割を担っている．筆者らはCTrkBの細胞内領域のみを取り出し，ファルネシル化シグナル配列を付加することで常時BDNF-TrkBシグナルを活性化することが可能なCfarne-sylatedCintracellularTrkB（F-iTrkB）を作製した（図1）．C●F-iTrkB遺伝子を用いた視神経軸索の再生効果マウスの急性の傷害モデルである視神経挫滅（opticCnervecrush：ONC）モデルを用いて，F-iTrkBをAAVに組み込んだCAAV-F-iTrkBによる治療効果を検証した．その結果，AAV-F-iTrkB投与群では視神経の軸索再生効果を認め，再生した軸索の一部は，視神経損傷部位から約C4Cmm離れた視交叉に到達した（図2）．さらに，マウスの視神経軸索をより中枢に近い上丘（superiorcolliculus：SC）近傍で切断したモデルについても検証を行った．その結果，AAV-F-iTrkB投与群のCSCでは再生軸索が観察された（図3a）2）．同時に視機性眼球反応（optokineticresponse：OKR）を測定したところ，AAV-Control投与群ではCOKRはほぼ消失していたが，AAV-F-iTrkB投与群では有意に回復していることがわかった（図3b）2）．C●リパスジル・ブリモニジン配合点眼薬による神経保護効果リパスジルとブリモニジン配合点眼薬による神経保護効果を報告した3）．リパスジルとブリモニジンの点眼はそれぞれCRGC死を抑制するが，両剤の配合点眼によりさらなる保護効果が認められた（図4）3）．リパスジルはp38のリン酸化や炎症性サイトカインの発現を抑制し，ブリモニジンはCp38のリン酸化を抑制するとともに，塩基性線維芽細胞増殖因子の発現を増加させた．これらのことから，リパスジルとブリモニジンの配合点眼薬は，複数の経路を介して相乗的に神経保護効果を示す可能性が示唆された．C●毛様体神経栄養因子（CNTF）徐放性眼内インプラントによる緑内障治療神経栄養因子を用いた緑内障に対する実際の臨床応用として，毛様体神経栄養因子（ciliaryCneurotrophicCfac-tor：CNTF）を眼内で徐放するインプラント（NT-501インプラント）の臨床試験が進められている．スタンフォード大学を中心として昨年CphaseIの臨床試験の結果が発表された4）．開放隅角緑内障患者C11名を対象に，片眼にCNT-501インプラントを投与し，もう一方の眼を対照眼とした結果，投与眼では網膜神経線維層厚が治療前よりも増加する傾向を認めた．現在も臨床試験は継続されている．（79）あたらしい眼科Vol.41，No.10，202412270910-1810/24/\100/頁/JCOPY図1FarnesylatedintracellularTrkB（F-iTrkB）の模式図TrkBの細胞内領域のみを取り出し，Farnesyl基を付与した活性型CTrkBを作製した．aInjuryaPBSRipasudilBrimonidineMix図2視神経挫滅モデルにおけるAAV-F-iTrkBの軸索再生効果視神経挫滅モデルマウスの眼球内にCAAV-F-iTrkBを投与すると，視交叉に至るほどの軸索再生効果を認めた．（文献C2より改変引用）b1,000＊＊図3上丘切断モデルにおけるAAV-F-iTrkBの軸索再生効果a：AAV-ControlまたはCAAV-F-iTrkBを眼球内投与したマウスの上丘付近における再生軸索上丘の領域は白い点線で示す．RBPMS陽性細胞数（cell/mm2）黄色の点線部分の拡大図を下段に示す（スケールバーは上段C0300Cμm，下段C50Cμm）．Cb：左は視機性眼球反応の測定の様子．右はCAAV-ControlまたはCAAV-F-iTrkBを投与した上丘切断モデルの検査結果．StudentのCt検定．＊はCp＜0.05で有意差があることを示す．（文献C2より改変引用）PBSRipasudilBrimonidineMix●おわりにTrkBの改変型であるCF-iTrkBを用いた遺伝子治療による視神経軸索再生研究と，リパスジル・ブリモニジン配合点眼薬による神経保護効果研究，およびCCNTFを徐放する眼内インプラントによる緑内障に対する臨床試験の現状について述べた．これらの治療法は作用機序が異なることから，今後は併用治療なども含め，新たな緑内障治療の進展が期待される．文献1）MalihiCM,CMouraCFilhoCER,CHodgeCDOCetal：Long-termCtrendsCinCglaucoma-relatedCblindnessCinCOlmstedCcounty,CMinnesota.OphthalmologyC121：134-141,C20142）NishijimaE,HondaS,KitamuraYetal：Visionprotection1228あたらしい眼科Vol.41，No.10，2024図4視神経挫滅モデルマウスに対するリパスジル，ブリモニジン，および合剤を用いた点眼治療における神経保護効果a：視神経損傷C14日後における各治療後の網膜のCRBPMS陽性細胞（網膜神経節細胞）の免疫染色像（スケールバーはC100μm）．Cb：網膜全体における網膜神経節細胞の定量グラフ．Tukeyの多重比較検定．＊p＜0.05，＊＊p＜0.01で有意差があることを示す．（文献C3より改変引用）CandCrobustCaxonCregenerationCinCglaucomaCmodelsCbyCmembrane-associatedCTrkCreceptors.CMolCTherC31：810-824,C20233）NamekataCK,CNoroCT,CNishijimaCECetal：DrugCcombina-tionCofCtopicalCripasudilCandCbrimonidineCenhancesCneuro-protectioninamousemodelofopticnerveinjury.JCPhar-macolSciC154：326-333,C20244）GoldbergCJL,CBeykinCG,CSatter.eldCKRCetal：PhaseCICNT-501ciliaryneurotrophicfactorimplanttrialforprima-ryCopen-angleglaucoma：Safety,Cneuroprotection,CandCneuroenhancement.OphthalmolSciC3：100298,C2023（80）

●連載◯293監修＝稗田牧神谷和孝293.白内障手術後の調節微動貝田智子宮田眼科病院白内障手術後に眼精疲労を自覚する患者を経験する．眼精疲労の原因となる調節けいれんは，調節微動が増加して発症する．白内障手術後のCIOL挿入眼には調節微動が存在し，調節負荷により調節微動の高周波成分出現頻度（HFC）が増加し，調節けいれんでみられる高値CHFCも存在する．とくに長眼軸眼に高値CHFCが多く，術後調節けいれんに注意が必要である．●はじめに臨床において，白内障手術後に原因不明の眼精疲労を訴える患者にしばしば出会う．眼精疲労の原因の一つに調節けいれんがある．従来，白内障手術後は水晶体の調節作用がなくなるため調節反応は起こらないと考えられてきた．一方，多くの眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入患者で調節作用が観察され，調節けいれん様他覚屈折（D）瞳孔径（mm）通常のIOL挿入眼調節微動調節微動屈折刺激（D）屈折刺激（D）の臨床像を経験する．これまで，IOL挿入眼は調節負荷が加わるとCIOLの前方移動により見かけ上の調節変化が生じること1,2）が報告されている．筆者らは，IOL挿入眼には調節微動が存在し，調節負荷で調節微動の高周波成分（high-frequencyCcomponents：HFC）出現頻度が増加することを示した3）．さらに調節けいれんでみられる高値CHFCが約C3割に存在し，長眼軸眼で多い傾向であった3）．これらの知見を紹介するとともに，白内障術後眼精疲労への治療症例を提示する．C●調節微動とは調節微動とは，一定の距離にピントを合わせている状態でみられる屈折値の揺らぎのことで，調節負荷による持続的な調節輻湊の際に生じる屈折値の急速で小さな変動である．この調節微動は，0.6CHz以下の低周波成分（low-fre-quencycomponents：LFC）と，1.0.2.3CHzのCHFCの二つの帯域パターンから構成される．HFCは毛様体筋やCZinn小帯の動きに由来し，HFC出現頻度は調節負荷時や調節けいれんで増加し，眼精疲労の指標として用いられている．C●IOL挿入眼の調節微動検査調節微動は，アコモレフCSpeedy-i（ライト製作所）で測定した．アコモレフCSpeedy-iは，調節負荷時の他覚屈折値の微動を測定し，1.0.2.3CHz帯成分の出現頻度（77）C0910-1810/24/\100/頁/JCOPY図1IOL挿入眼の調節微動検査結果調節微動はアコモレフCSpeedy-i（ライト製作所）で測定．調節安静位（0D），調節負荷（.1D，.2D，.3D）における調節微動のC1.0.2.3CHz帯の積算ゲイン（dB）を計算し，HFC値として表示．HFC値のC65以上を高値とし，赤色で表示している．調節けいれんでは高値CHFCが増加する．を積算した値を，毛様体筋の震えを反映した数値としてHFC値としている．HFC値C65以上を高値として赤色で表示し，高値CHFCの増加は調節けいれんと診断される．IOL挿入眼における通常の結果と調節けいれんの結果を図1に示す．C●研究結果と考察単焦点CIOLを挿入したC713例C1,160眼を対象とした．白内障手術後C2カ月とC6カ月時に調節負荷をかけると，HFC値は有意に増加し，年齢，術後の期間にかかわらず，約C3割の患者で高値CHFCがみられた．高値CHFCの割合は術後C2カ月におけるC26Cmm以上の眼軸長眼で有意に高かった．また，IOL挿入眼の安静位（0D負荷時）平均CHFC値は，以前の研究における有水晶体眼のHFC値とほぼ同じであった4）．過去に，単焦点CIOL挿入眼は近見視力に対する自覚的屈折値と他覚的屈折値に差があり，調節力はほぼゼロであるが，調節努力が存在することが報告されている1）．つまり，白内障手術後であっても，毛様体が動いてCIOLの位置や形状を変化させ，焦点を合わせるための調節努あたらしい眼科Vol.41，No.10，20241225a点眼開始前b点眼開始1カ月後点眼中止1カ月後d点眼再開始1カ月後図2提示症例の調節微動検査の結果60歳，男性（右眼C2焦点IOL，左眼有水晶体眼）．0.05％シクロペントラート塩酸塩点眼前，HFCは高値を示し眼精疲労を自覚していた（Ca）．点眼開始C1カ月後，HFCは低下し症状が改善したため点眼を中止した（Cb）．点眼中止C1カ月後，HFCが高値を示し眼精疲労が再発したため（Cc）点眼を再開したところ，HFCは低下し症状は改善した（Cd）．力が行われていると考えられる．筆者らの検討も，この調節努力が調節けいれんを生み，眼精疲労をもたらす可能性を裏付ける結果と考える．C●白内障手術後の眼精疲労への治療有水晶体眼では，調節けいれんを原因とした眼精疲労にC0.05％シクロペントラート塩酸塩点眼が有効である．筆者らはCIOL挿入眼にも調節けいれんが発症すると考え，白内障手術後，原因不明の眼精疲労があり高値HFCを認めた患者にC0.05％シクロペントラート塩酸塩点眼治療を行い，症状の改善を得たので紹介する5）．患者はC60歳，男性．右眼C2焦点CIOL挿入眼，左眼有水晶体眼．術後視力：右眼C1.2（1.5C×cyl＋0.75DAx110°），左眼0.9（1.2C×sph＋0.5D×cyl.1.5DCAx90°）現病歴：右眼の白内障手術後から眼精疲労を自覚，高値CHFCを認めた．術後C8カ月目よりC0.05％シクロペントラート塩酸塩の就寝前C1回点眼を開始した．点眼開始後，HFCは低下し症状が改善したため点眼を中止した．中止後C1カ月目，HFCは高値を示し眼精疲労が再発したため点眼を再開したところ，HFCは低下し症状は改善したが，点眼は本人の希望により継続とした（図2）．●おわりに臨床において白内障手術後も調節けいれんが発症する可能性があるため，原因不明の眼精疲労を訴えるCIOL挿入眼患者には調節微動の検査が有効である．とくに強度近視患者では術後の調節けいれんに注意することが重要である．文献1）Win-HallCDM,CGlasserA：ObjectiveCaccommodationCmea-surementsCinCpseudophakicCsubjectsCusingCanCautorefrac-torandanaberrometer.JCataractRefractSurgC35：282-290,C20092）Lesiewska-JunkCH,CKa.uznyJ：IntraocularClensCmove-mentandaccommodationineyesofyoungpatients.JCat-aractRefractSurgC26：562-565,C20003）KaidaT,OnoT,TokunagaTetal：Prevalenceofaccom-modativemicro.uctuationsineyesaftercataractsurgery.JClinMedC12：5135,C20234）梶田雅義，伊藤由美子，佐藤浩之：調節微動による調節安静位の検出．日眼会誌101：413-416,C19975）桑原直杜，貝田智子，徳永忠俊ほか：白内障手術後の眼精疲労に対するC0.05%シクロペントラート塩酸塩点眼の治療効果．臨眼77：1203-1208,C20231226あたらしい眼科Vol.41，No.10，2024（78）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋449.Posterioropticcaptureによる浅野泰彦昭和大学医学部眼科学講座偏位IOLの再固定術3ピース眼内レンズ（IOL）単独偏位例は，水晶体.が残存していれば偏位したCIOLを.外固定しなおすことで再固定できる場合がある．偏位CIOLの支持部を.外固定し，さらに硝子体カッターで後.を開窓して光学部をキャプチャーすることで，より強固な再固定が可能となる．●はじめに近年，脱臼・亜脱臼といった眼内レンズ（intraocularlens：IOL）偏位例に遭遇する機会が増加している．IOL偏位例は.・IOL複合体が一体化して偏位する例とIOLが単独で偏位する例に分類される．単独偏位例では，偏位したCIOLがC3ピースレンズであれば，IOLを摘出することなく偏位CIOLを縫着・強膜内固定することにより確実な再固定が得られるが，その手術難度は高い．水晶体.が残存していれば支持部を.外固定することによって再固定できることがあるが，支持部間全長と毛様溝間距離の不一致やCZinn小帯断裂が原因で再偏位をきたす場合もある．GimbelらはCopticCcaptureによるCIOL固定法を報告した1）．これは小児白内障手術における固定法として報告されたが，IOL偏位例に対しても応用可能である．本稿では偏位したC3ピースCIOLの支持部を.外固定し，さらに後.を開窓して光学部をキャプチャーして固定するCposteriorCopticCcapture（POC）による再固定術を紹介する．C●3ピースIOL単独偏位例の分類3ピースCIOLが単独で偏位する原因は，.外固定されていたCIOLがCZinn小帯断裂部にずり落ちて偏位する場合（以下，.外偏位例．図1a）と，片側支持部が.内固定，片側.外固定であったことにより.収縮に伴って偏位する場合（以下，.内・.外偏位例．図1b）がある．C●POCによる偏位IOLの再固定法.外偏位例においては，まずCIOLを拾い上げ，再度.外固定とする．この際，Zinn小帯断裂部と支持部固定部位が重ならないようにする．.内・.外偏位例の場合は眼粘弾剤で.とCIOLを分離して.内の片側支持部をゆっくり抜き出し，両方の支持部を.外固定とする．前房メインテナーを設置し，フックで光学部を持ち上（75）げ，光学部と後.の間に角膜サイドポートから挿入した硝子体カッターを潜り込ませる．硝子体カッターにて後.を切開し，前部硝子体切除を行いながら少しずつ切開窓を拡大し，直径C4.5Cmmの後.切開窓を作製する．眼粘弾剤を前房内に満たし，フックを用いて光学部を後.切開窓に嵌め込む．図2に.内・.外偏位例に対する連続手術写真を示す．この方法より偏位したCIOLの支持部を.外固定し，さらに光学部を後.切開窓にキャプチャーして固定することができる（図3）．C●POCの利点POCの利点は，①偏位したCIOL支持部を.外固定し，さらに光学部を後.切開窓で固定するため強固な固定となること，②必要な切開創がC3カ所の角膜サイドポートのみであり低侵襲であること，③硝子体カッター使用により硝子体脱出を防ぎつつ，適切な大きさの後.切開窓作製が可能であることである．さらに後発白内障切開による視力改善も期待できる．C●POCの適応と限界POCの適応は，①C3ピースCIOL単独偏位例であること，②光学部をキャプチャーできる範囲の水晶体.が残存していること，③CZinn小帯断裂範囲がC120°以下であることである．シングルピースアクリルレンズ偏位例は，.外固定によりCpigmentdispersionsyndromeによる虹彩炎や眼圧上昇を誘発するため禁忌である．また，広範囲のCZinn小帯断裂例は再偏位リスクがあるため適応外と考えるべきである．C●おわりにPOCによる偏位CIOL再固定術は，適応例は限定されるものの低侵襲かつ簡便な手技で施行可能であり有用性は高い．手術選択肢の一つとして記憶に留めていただければ幸いである．あたらしい眼科Vol.41，No.10，2024C12230910-1810/24/\100/頁/JCOPY図13ピースIOL単独偏位例の分類a：.外固定されていたCIOLがZinn小帯断裂部（）にずり落ちて偏位した症例（.外偏位例）．Cb：片側支持部が.内固定，片側が.外固定であったことにより，.収縮に伴って偏位した症例（.内・.外偏位例）．図2.内・.外偏位例に対するPOCの手順（図1bと同一症例）a：眼粘弾剤で.とCIOLを分離する．Cb：.内の支持部をフックで抜き出す．Cc：両方の支持部を.外固定とする．Cd：角膜サイドポートから挿入した硝子体カッターで直径C4.5mmの後.切開窓を作製する．Ce：フックで光学部を押し込んで後.切開窓に嵌め込む．Cf：支持部は.外固定，光学部は後.にキャプチャーして固定した．図3POCによる再固定術後2年（図1b，図2と同一症例）a：前眼部写真．Cb：前眼部OCT．光学部の後.キャプチャーは維持され，IOLは正位を保っている．文献riccataractsurgery.JCataractRefractSurgC20：658-664,1）GimbelCHV,CDeBro.BM：PosteriorCcapsulorhexisCwithC1994opticcapture：Maintainingaclearvisualaxisafterpediat-

■オフテクス提供■コンタクトレンズセミナー英国コンタクトレンズ協会のエビデンスに基づくレポートを紐解く10.オルソケラトロジー（3）土至田宏順天堂大学医学部附属静岡病院眼科松澤亜紀子聖マリアンナ医科大学，川崎市立多摩病院眼科英国コンタクトレンズ協会の“ContactCLensCEvidence-BasedCAcademicReports（CLEAR）”の第C6章はオルソケラトロジーについてである．今回はその第C3回目で，近視コントロール関連が中心である．近視の定義，進行のメカニズム，管理，および治療の有効性に関する研究結果などがとりあげられている．近視と近視進行本章1）ではオルソケラトロジー（orthokeratology）はortho-kと略されており，本稿でも踏襲する．C1.近視の程度と評価法近視の定義は，一般的にも国際的にもC.0.50D以下としている報告が多い．近視の進行は，近視の程度や年齢，家族歴，民族的背景などの要因によって影響を受ける．とくにアジア系の子どもにおいては，若年層での近視進行が早く，6.8歳の中国系の子どもでは，年間C1D以上の進行が一般的とされる．①近視進行の評価法：近視進行の程度は，屈折値（D）や眼軸長（mm）で評価される．ortho-K装用による近視の真の進行を評価するためには，装用を中断し角膜が治療前の状態に戻るのを待つ必要がある．②近視抑制効果の定量化：近視抑制の効果は，治療群と対照群の平均変化量の差として報告されることが多いが，眼軸伸長や近視度数の絶対値も重要である．とくにortho-K治療の初期段階では進行の抑制が顕著にみられることが多いが，治療が長期化するとその効果が減少する傾向がある．C2.近視抑制の管理近年，近視の子どもをどのように管理し，治療を選択するかが重要視されている．ortho-Kは適切なガイドラインに基づいて実施されるべきであり，標準的な治療アプローチから個別化された治療へと移行することが推奨される．具体的には，年齢，屈折状態，近視の進行歴，親の近視の家族歴，個々のニーズやライフスタイルなどを考慮して，治療を個別化することが重要とされる．C①ortho-Kの開始：近視の進行を抑制するための段階的な戦略として，まずはC10歳未満の子どもには環境要因をコントロールとして，屋外活動を増やすことが推奨されている．ハイリスクの子ども，とくに病的な近視（.5.00D以上または眼軸長C26Cmm以上）の場合は，臨（73）C0910-1810/24/\100/頁/JCOPY床的介入が推奨されている．C②ortho-Kの中止：治療中に近視進行抑制効果が不十分な場合や，眼科的な問題が発生した場合には，他の治療法への切り替えを検討する必要がある．とくにortho-Kの治療中止後にも近視の進行が再発する可能性があるため，治療終了後も継続的な監視が推奨される．C3.近視進行抑制効果の有効性の評価ortho-Kによる近視進行抑制効果はC2005年にCLongi-tudinalCOrthokeratologyCResearchCinCChildren（LORIC）2）で初めて報告された．その後，RetardationCofCMyopiaCinOrthokeratology（ROMIO）スタディ3）や他の臨床試験でも同様の結果が報告されている．ortho-Kを装用した子どもは，単視眼鏡を使用した対照群と比較して眼軸の伸長が有意に抑制されたとされる．トーリックCortho-Kは，角膜乱視が中程度から高度の子どもにおいて近視進行抑制効果が報告されている．それによれば，単視眼鏡を使用した対照群と比較して，眼軸の伸長がC52%抑制されたとある．C4.近視抑制に関連する要因①開始年齢：ortho-Kによる効果は，治療を開始する年齢と強く関連している．とくに若いうちに治療開始することで，眼軸の伸長がより抑制されることが示されている．②屈折値：もともと近視の程度が強い子どもでは，ortho-K治療中の眼軸伸長が少ないことが報告されている．しかし一部の研究では，基礎屈折度と眼軸伸長の間に統計的に有意な関連がないとする報告もある．③角膜の屈折力とその変化：ortho-Kによる角膜形状の変化は，近視進行抑制の有効性に影響を与える可能性がある．とくに角膜の中間周辺部の屈折力変化が大きい場合は，眼軸の伸長が遅くなることが報告されている．あたらしい眼科Vol.41，No.10，2024C1221オルソケラトロジーによる近視進行抑制のメカニズムortho-kによる近視抑制効果の正確なメカニズムは完全には解明されていないが，本章では考えられる光学的な影響を説明している．①周辺部デフォーカス：視覚体験は眼の成長に影響を与えることが知られており，ortho-Kが引き起こす相対的な周辺部遠視性デフォーカスが，近視進行抑制効果に寄与していると考えられている．複数の研究において，中心部からC35°の範囲で相対的な周辺部遠視デフォーカスが報告されている．②高次収差：ortho-K治療後，角膜形状が変化することで，高次収差が増加する．とくに，主要な球面収差やコマ収差の増加が観察され，これが近視進行の抑制に関連している可能性がある．③調節：近業作業と調節が近視の発症と関連しているため，ortho-Kが調節機能に与える影響も調査されている．ortho-K装用により調節の遅延が減少し，これが近視抑制効果に寄与している可能性があるとする報告がある．④瞳孔径：瞳孔径は周辺部屈折，高次収差，調節反応に影響を与える可能性があるが，暗所での瞳孔径拡大がortho-K治療中の眼軸伸長の抑制に関連していることが示唆されている．⑤治療ゾーンサイズ：ortho-Kレンズの治療ゾーンサイズは治療効果に影響を与える可能性がある．たとえば治療ゾーンサイズがより小さい場合は，相対的な周辺部角膜急峻化と正の球面収差を引き起こし，近視進行の抑制に寄与する可能性がある．⑥ジェッセンファクター：ジェッセンファクター4）または圧縮係数とは，望ましい視力を維持するために目標矯正度数に追加される屈折バッファーで，C.0.75Dであることが多い．ジェッセンファクターの増加がCortho-K治療中の眼軸伸長を抑制する効果に関連していることが報告されている．⑦脈絡膜：脈絡膜は，眼球の成長に関与する信号の伝達に重要な役割を果たしている．ortho-K治療後に脈絡膜の厚みが増加することが観察されており，この変化が眼軸伸長の抑制と関連している可能性がある．オルソケラトロジーの未来ortho-kの技術は近年大きく進化し，将来的にはさらに発展が期待されており，その展望と課題について議論されている．C1.未来のortho-KレンズデザインOrtho-Kレンズデザインの目標は近視進行抑制効果を高めることであり，とくに軽度近視や角膜乱視をもつ患者への治療効果を向上させることが求められる．また，各患者の瞳孔径や角膜プロファイルに基づいたカスタマイズされたレンズデザインが，より一般的になることが予想されている．C2.組み合わせ治療最近の研究では，ortho-KとC0.01%アトロピンとを組み合わせた治療が近視進行抑制に有効であることが示されている．組み合わせ治療により，単独治療よりも効果的に眼軸伸長が抑制されることが報告されているが，費用やリスクを考慮する必要がある．まとめortho-kは近視の一時的な矯正や進行抑制に効果的な方法であるが，その効果を最大限に引き出すためには適切な管理と個別化が必要である．今後の技術の進歩と研究により，ortho-Kはさらに多くの患者に恩恵をもたらす可能性がある．文献1）VincentCSJ,CChoCP,CChanCKYCetal：CLEARC-Orthokera-tology.ContLensAnteriorEye44：240-269,C20212）ChoCP,CCheungCSW,CEdwardsMH：TheClongitudinalCorthokeratologyCresearchCinchildren（LORIC）inCHongKong：aCpilotCstudyConCrefractiveCchangesCandCmyopicCcontrol.CurrEyeResC30：71-80,C20053）ChoCP,CCheungSW：RetardationCofCmyopiaCinCorthokera-tology（ROMIO）study：a2-yearrandomizedclinicaltrial.CInvestOphthalmolVisSci53：7077-7085,C20124）ChanCB,CChoCP,CMountfordJ：TheCvalidityCofCtheCJessenCformulaCinovernightCorthokeratology：aCretrospectiveCstudy.OphthalmicPhysiolOptC28：265-268,C2008

写真セミナー監修／福岡秀記山口剛史堤剛己福岡秀記485.格子状角膜ジストロフィIV型京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学図2図1のシェーマ①翼状片②角膜実質深層の混濁図1LCD4の前眼部所見鼻側に翼状片，角膜中央の実質深層に混濁を認める．図4LCD4の前眼部OCT所見角膜中央に限局した実質深層の沈着を認める．角膜内皮面が前房側に突出している所見を認める．図3LCD4の前眼部所見（フルオレセイン染色）再発性角膜びらんなど，角膜上皮の接着異常を認めない．（71）あたらしい眼科Vol.41，No.10，2024C12190910-1810/24/\100/頁/JCOPY両眼白内障，両眼翼状片，両眼角膜混濁の所見を有し，角膜専門医の精査加療のため当院紹介となった79歳，女性の症例を図1～3に示す．両眼の翼状片に対しては両眼とも手術（翼状片切除術＋マイトマイシンCC術中塗布）を行い，抗菌薬およびステロイド点眼で経過をみた．その後，翼状片の再発は認めなかったが，角膜混濁は残存していた．角膜ジストロフィを疑い遺伝子検査を行ったところ，トランスフォーミング増殖因子Cb誘導型遺伝子（transformingCgrowthCfactorCb1：TGFBI）の変異（p.Leu527Arg）を認め，格子状角膜ジストロフィ（latticecornealdystrophy：LCD）IV型と確定診断された．CLCDCIV型はその名のとおり，おもに格子状の混濁が角膜実質に観察され，混濁の深さから実質性角膜ジストロフィに分類され，病理学的にはアミロイドの沈着を認める1）．LCDI型はもっとも一般的な型で，TGFBIのR124C変異によって引き起こされる．若年期から発症し，角膜実質にアミロイドが沈着して視力低下を引き起こし，最終的に角膜移植が必要になる場合がある．今回のCLCDIV型はほかのCLCDとは異なり，角膜の深部間質層にアミロイド沈着を伴う（図4）遅発性の角膜ジストロフィである．このCLCDバリアントはTGFBIの変異（p.Leu527Arg）によって引き起こされており，この変異が何世代にもわたって遺伝する可能性があるとされている1）．LCDI型は世界的に報告がある2）が，LCDIV型はおもに日本人に報告されている3）．そのためCLCDIV型は，日本人に発生した創始者変異によって引き起こされたと推測されている．LCDCIV型患者のゲノムCDNAを抽出し，ハプロタイプ解析を行った結果，疾患保有対立遺伝子はすべて同一のハプロタイプ（TからG；c.1580T＞G）4）を共有しており，ロイシンからアルギニンに移行していた（p.Leu527Arg）ことが報告されている．また，LCDの患者は日本のC6県にまたがった地域に居住しており，これはCLCD4が単一の日本人の祖先に発生したCTGFBIの創始者変異によって引き起こされたことを強く示していた5）．TGFBI関連角膜ジストロフィの顕著な特徴として，対立遺伝子の均一性があげられる6）．これは，突然変異のホットスポットの存在と創始者変異の二つの異なるメカニズムによってうまく説明される．文献1）FukuokaH,KawasakiS,KinoshitaKetal：Latticecorne-aldystrophytypeIV（p.Leu527Arg）iscausedbyafound-erCmutationCofCtheCTGFB1CgeneCinCaCsingleCJapaneseCancestor.InvestOphthalmolC51：4523-4530,C20102）MunierCFL,CKorvatskaCE,CDjemaiCACetal：Kerato-epithe-linmutationsinfour5q31-linkedcornealdystrophies.NatGenet15：247-251,C19973）FujikiCK,CNakayasuCK,CKanaiA：CornealCdystrophiesCinCJapan.JHumGenet46：431-435,C20014）CooperCDN,CYoussou.anH：TheCCpGCdinucleotideCandChumangeneticdisease.HumGenet78：151-155,C19885）MashimaCY,CYamamotoCS,CInoueCYCetal：AssociationCofCautosomalCdominantlyCinheritedCcornealCdystrophiesCwithCBIGH3CgeneCmutationsCinCJapan.CAmCJCOphthalmolC130：C516-517,C20006）TsujikawaCK,CTsujikawaCM,CWatanabeCHCetal：AllelicChomogeneityCinCAvellinoCcornealCdystrophyCdueCtoCaCfoundere.ect.JHumGenetC52：92-97,C2007

顔面神経麻痺における麻痺性兎眼に対する静的再建術StaticReconstructionforParalyticLagophthalmos林礼人＊はじめに顔面神経麻痺で生じる麻痺性兎眼は，乾燥性角結膜炎に伴って結膜充血や疼痛といった症状を呈し，適切な治療が行われず慢性化すると，角膜の損傷や潰瘍を惹起して重篤な視力障害を生じる（図1a,b）．そのため，麻痺性兎眼は顔面神経麻痺の発症後急性期にもっとも注意が必要な症状と考えられ1），症状の重症度や回復見込みなどを考慮し，保存的または外科的治療を急性期から積極的に検討していく1,2）．麻痺性兎眼に対する外科的治療には，静止時の形態改善を目的とする静的再建術がおもに用いられ，麻痺により生じた眼瞼の変形に対する整容的再建に加え，眼球保護という機能的再建の側面も重要になる．眼瞼の閉瞼には，85％は上眼瞼，15％は下眼瞼が関与するともいわれ3），麻痺性兎眼の治療には，上眼瞼へのlidloadingがゴールドプレートを中心に広く行われてきた4.6）．しかし，わが国では移植材料としての保険適用がないために使用しづらい側面があり，長期的にはプレート露出や偏位といった合併症を高率に生じる4,7,8）（図1c）．そこで，瞼板と挙筋腱膜の間に筋膜や耳介軟骨を挿入し眼瞼挙筋全体を延長するlevatorlengthening法（LL法）が注目を集め，筆者らは報告を行ってきた9.11）．一方，下眼瞼は眼輪筋麻痺に伴う下眼瞼の弛緩に重力の影響が加わり，眼瞼縁の下垂ならびに外反を生じる12）．とくに皮膚や筋肉の張りが弱くなる中高齢者では症状が顕著となり，乾燥性角結膜炎の大きな要因になる．そのため，症状が長期遷延する場合には外科的治療を積極的に検討する12）．本稿では，麻痺性兎眼で生じる閉瞼不全に対する治療アルゴリズムを紹介するとともに，部位別に適応する術式について筆者の経験も踏まえ解説する．I閉瞼不全に対する術式選択（治療アルゴリズム）麻痺性兎眼に対する再建は，麻痺性兎眼に伴う乾燥性角結膜炎に対する急性期治療と重力や加齢などに伴う経時的な変化に対する慢性期治療の二つの側面を持ち合わせている14,15）．そのため，術式選択を考えるとき，自然回復の可能性を残す患者に対する一時的治療として行うのか，慢性的な麻痺や長期的な経過を見こしての恒久的治療として行うのかが一つの大きなポイントになる13）（表1）．急性期.亜急性期の治療アルゴリズムを検討してみる（図2）．まず麻痺の自然回復の可能性があるかないかを考える13）．自然回復の可能性がある場合には，まずは点眼薬や眼軟膏による湿潤環境の保持や夜間のテーピングまたはパッチといった保存的加療を行い，一時的な瞼板縫合を行うこともある．適切なテーピングによる加療は急性期におけるQOL保持に役立つが，その手法は簡易的な静的再建術ともいえる（図3）．それでも乾燥性角結膜炎の増悪を認め症状が強い場合や，3カ月以上麻痺性兎眼が継続する可能性のある場合，さらに三叉神経麻痺＊AyatoHayashi：横浜市立大学医学部形成外科学講座〔別刷請求先〕林礼人：〒236-0004神奈川県横浜市金沢区福浦3-9横浜市立大学医学部形成外科学講座0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（61）1209図1顔面神経麻痺による眼瞼の閉瞼不全とゴールドプレート露出例a：麻痺性兎眼に伴う乾燥性角結膜炎と角膜潰瘍．結膜充血や疼痛，流涙といった症状を呈し，角膜中央の混濁を認める．b：完全麻痺例における麻痺性兎眼の閉瞼時．下眼瞼縁の下垂を認め，兎眼が顕著となっている．c：ゴールドプレート長期埋入例におけるプレート露出（埋入後12年の状態）．表1眼瞼部静的再建術の術式選択…急性期治療⇒麻痺後急性期に生じる麻痺性兎眼に伴う乾燥性角結膜炎＊自然回復の可能性を残す症例にも一時的な治療・機能的側面を重視（閉瞼機能）…・侵襲や負担の少ない手法慢性期治療⇒重力や加齢などに伴う経時的な変化＊長期的な経過（経時的な変形や弛緩）を見越したうえでの恒久的治療・整容的側面を重視・重力や加齢にも耐えうる，よりしっかりとした手法乾燥性角結膜炎麻痺の自然回復の可能性ありなし非手術的療法症状改善症状増悪（テーピング，点眼薬）保存的治療の早急な外科的治療動的再建と同時に外科的治療継続（低侵襲手術）（陳旧例と同様なしっかりした再建）手術療法下眼瞼の静的再建術（低侵襲な術式）［低侵襲な術式（KS法，LTS法）］上眼瞼の静的再建術［以前はゴールドプレートを利用したlidloading，現在はlevatorl法］＊眉毛挙上は急性期には基本的には行わない（閉瞼機能を第一に考える）図2急性期～亜急性期における麻痺性兎眼に対する治療アルゴリズム機能的側面を重視し，侵襲や負担の少ない手法を選択する．KS法：Kuhnt-Szymanowski法．LTS法：lateraltarsalstrip法．LevatorL法：levatorlengthening法．（文献13より作成）図3Ramsy-Hunt症候群に伴う左顔面神経完全麻痺例に対するテーピング施行例76歳，男性．a：閉瞼時．眉毛下垂と上眼瞼皮膚弛緩に伴い，閉瞼可能なように見える．b：用手的な眉毛挙上時の閉瞼．下眼瞼下垂と外反を認め，兎眼が顕著．乾燥性角結膜炎に伴う結膜充血も認める．c：3Mテープによる吊り上げ施行後，静止時．下眼瞼の吊り上げで下垂が改善され，眉毛部の吊り上げで視野が確保されている．d：3Mテープによる吊り上げ施行後，閉瞼時．兎眼の大幅な改善を認める．麻痺性兎眼・大腿筋膜（二～四つ折りの架橋型）軽症重症・耳介軟骨下眼瞼の静的再建術低侵襲な術式の施行移植材料と伴う（架橋型/衝立型）（KS法，LTS法）術式の施行・骨膜・側頭筋・筋膜症状改善症状の残存症状改善症状の残存（下眼瞼：Anderson手術）ありなし下眼瞼下垂の残存保存的治療移植材料を伴う保存的治療下眼瞼の再建術眉毛部・上眼瞼部に対する静的再建術図4陳旧例における麻痺性兎眼に対する治療アルゴリズム（下眼瞼部）整容面と機能面の双方を考えた治療を検討する．KS法：Kuhnt-Szymanowski法，LTS法：lateraltarsalstrip法．（文献13より作成）眉毛の用手的な持ち上げで眉毛下垂に伴う皮膚弛緩を評価ありなし（眉毛挙上術の施行）皮膚弛緩によるありなしありなし眼瞼下垂眉毛挙上術眉毛挙上術のみ上眼瞼再建のみ下眼瞼再建のみ＋（LevatorL法）上眼瞼再建上眼瞼を下げる（LevatorL法）必要性図5陳旧例における麻痺性兎眼に対する治療アルゴリズム（眉毛部・上眼瞼部）下眼瞼部の再建後に眉毛や上眼瞼への手術が必要かを用手的に眼瞼部を持ち上げて評価する．眉毛下垂による上眼瞼の皮膚弛緩の程度や弛緩皮膚の裏に隠れた上眼瞼縁の位置に特に留意する．LevatorL法：levatorLengthening法．（文献13より作成）図6右前頭筋麻痺に伴う眉毛下垂例67歳，男性．Ca：術前所見．b：手術時デザイン．下垂の程度に応じ，7.10Cmmの眉毛上の皮膚切除を施行する．Cc：術中所見．下垂の再発予防を踏まえ，前頭筋のCtuckingを行うこともある（）．眼輪筋上縁の吊り上げは弛緩した上眼瞼皮膚の矯正に有効で，ほぼ全例に施行している（）．d：手術終了時所見．e：術後C9カ月．瘢痕も目立たず良好な形態・位置が保たれている．図7Anchoringsutureによる眉毛挙上術17歳，女性．左完全麻痺例．Ca：術前所見．b：手術時デザイン．眉毛下と前頭部生え際に小切開をデザインする．c：手術終了時所見（はCanchoringsutureでの牽引部）．3Mテープによる吊り上げ施行後，静止時．下眼瞼の吊り上げで下垂が改善され，眉毛部の吊り上げで視野が確保されている．Cd：術後C10カ月．瘢痕も目立たず良好な形態となっている．Ce：眉毛上の小切開による修正例．固定部のCdimple形成を認める（）．（一部文献C13より作成）bc挙筋腱膜瞼板AB図8Levatorlengthening法の手術方法a：挙筋腱膜およびCMuller筋をその全幅にわたって切断し，頭側に.離挙上．Cb：麻痺側と同側の耳甲介腔から軟骨（5.7CmmC×20mm）を採取．Cc：手術シェーマ（正面）．瞼板上縁と切断した挙筋腱膜およびCMuller筋の間に筋膜または耳介軟骨（）を移植する．Cd：筋膜を使用する原法では，移植筋膜の縦幅を術前の瞳孔上縁と上眼瞼縁との距離の左右差のC2倍として延長を行った10）．e：手術シェーマ（縦断面）．耳介軟骨（）を使用した場合には，瞼板上端縁に移植軟骨端を合わせて縫着し，瞼板を押し下げる（）ようにする場合もある．（文献C10，11より作成）d図9下眼瞼に対する代表的な静的再建術と移植材料a：KS法の術式シェーマ．瞼縁のくさび状切除による水平方向の短縮と下眼瞼皮膚の吊り上げ固定を行う（は瞼板，は骨膜固定）26）．Cb：LTS法の術中所見（はCstrip部）．c,d：移植材料として頻用する四つ折として大腿筋膜とCL型に採取した耳介軟骨27）．e：U字型筋膜移植による下眼瞼修正．眉毛部骨膜に固定を行う．KS法：Kuhnt-Szymanowski法．LTS法：lateraltarsalstrip法．（文献C26，27より作成）図10陳旧性左完全麻痺例に対する眼瞼周囲再建例（眉毛上皮膚切除による眉毛挙上術＋下眼瞼部へのKS法，U字型筋膜移植術）69歳，男性．Ca,b：術前所見．Ca：静止時．Cb：閉瞼時．眉毛下垂に伴う視野障害と乾燥性角結膜炎による疼痛を認める．Cc,d：術後1年2カ月．Cc：静止時．Cd：閉瞼時．視野障害は改善し，整容面でも高い満足度を得ている．閉瞼時に結膜の露出を認めるが，点眼薬の併用にて乾燥性角結膜炎症状は軽快している．移植材料を用いた吊り上げ術を検討し，内眼角靱帯と外眼角部頭側の眼窩骨膜の間に筋膜または軟骨を架橋して移植する手法（吊り橋型）が一般的に広く用いられている．筋膜による吊り上げのほうが簡便で行いやすいが，筋膜が伸張して経時的な緩みを生じるため12），二.四つ折りとして移植するようにしている（図9c～e）29）．内側部にも下垂を認める場合には，内側の固定位置を眉毛下とより頭側に求め，U字状に筋膜を移植することで，下眼瞼全体によりしっかりとした吊り上げ効果が得られている（図9e）．閉瞼時に結膜露出が残存する状況に留まる場合もしばしば経験するが，下垂と外反の矯正がしっかりと行えている場合には，点眼薬や眼軟膏などの併用で乾燥性角結膜炎のコントロールを長期にわたって行える場合も多い（図10）．耳介軟骨はより強い矯正力を有するが，吊り橋型では長期経過でその形態が顕著になったり触知したりする傾向にある．そのため，重度例については下眼窩縁と瞼板の間に耳介軟骨を立てて移植する衝立型の軟骨移植を取り入れており12），筋膜移植との併用で軟骨形態の顕在化を予防することも行っている（図9c,d）．また，Ander-sonの側頭筋膜弁移植は眼瞼部に対する動的再建術にはなるものの14），下眼瞼への効果についてはCviabletissueの移行であることや上外側からの吊り上げが可能といった特性から，非常に有用な静的再建術ということもできると考えている．まとめ顔面神経麻痺によって生じる麻痺性兎眼に対する静的再建術についてまとめ，報告を行った．発症時期や形態，重症度，自然回復など，個々の患者の状態をしっかり評価することがまず重要で，さまざまな要素を加味しながら適切な術式選択を行っていく．また，それぞれの術式には特性があり，施行法によりその効果も異なってくるため，全体的なバランスも踏まえた系統的な手術治療を検討していく必要があると考えられた．文献1）BaheerathanN,EthunandanM,IlankovanV：GoldweightimplantsCinCtheCmanagementCofCparalyticClagophthalmos.CIntJOralMaxillofacSurg38：632-636,C20092）HarrisbergCBP,CSinghCRP,CCroxsonCGRCetal：Long-termCoutcomeCofCgoldCeyelidCweightsCinCpatientsCwithCfacialCnervepalsy.Otolneurotol22：397-400,C20013）KeenMS,BurgoyneJD,KaySL：SurgicalmanagementoftheCparalyzedCeyelid.CEarCNoseCThroatCJC72：692,C659-701,C19934）KelleyCSA,CSharpeDT：GoldCeyelidCweightsCinCpatientsCwithCfacialpalsy：aCpatientCreview.CPlastCReconstrCSurgC89：436-440,C19925）SmellieGD：RestorationCofCtheCblinkingCre.exCinCfacialCpalsybyasimplelid-loadoperation.BrJPlastSurgC19：C279-283,C19666）HenstromCDK,CLindsayCRW,CCheneyCMLCetal：SurgicalCtreatmentCofCtheCperiocularCcomplexCandCimprovementCofCqualityoflifeinpatientswithfacialparalysis.ArchfacialPlastSurgC13：125-128,C20117）SonmezA,OzturkN,Durmu.Netal：Patients’perspec-tivesontheocularsymptomsoffacialparalysisaftergoldweightCimplantation.CJCplastCReconstrCAesthetCSurgC61：C1065-1068,C20088）RofaghaS,Sei.SR：Long-termresultsfortheuseofgoldeyelidloadweightsinthemanagementoffacialparalysis.PlastReconstrSurgC125：142-149,C20109）林礼人，小室裕造，宮本英子ほか：Levatorlengthening法による顔面神経麻痺性兎眼の治療．FacialNervRes30：C100-102,C201010）Guillou-JamardCMR,CLabbeCD,CBardotCJCetal：PaulCTessi-er’stechniqueinthetreatmentofparalyticlagophthalmosbyClengtheningCofCtheClevatormuscle：evaluationCofC29Ccases.AnnPlastSurgC67：S31-S35,C201111）林礼人，名取悠平，吉澤秀和ほか：麻痺性兎眼に対する軟骨移植によるClevatorlengthening法．形成外科57：489-496,C201412）阪場貴夫，上田和毅，梶川明義ほか：麻痺性下眼瞼変形の治療．FacialNervResC30：111-113,C201013）林礼人，吉澤秀和：顔面神経麻痺に対する静的再建術の治療アルゴリズム．日頭顎顔会誌34：1-8,C201814）多久嶋亮彦，波利井清紀：顔面神経麻痺における眼瞼再建．CPEPARSC43：57-63,C201015）林礼人，名取悠平，吉澤秀和ほか：麻痺性兎眼に対する軟骨移植によるClevatorlengthening法．形成外科57：489-496,C201416）松田健：麻痺性兎眼に対するClateralCorbitalCperiosteal.ap法．形成外科57：481-487,C201417）上田和毅：顔面神経麻痺・痙攣C1前頭部（眉毛下垂）→［眉毛挙上］．形成外科58：S76-S82,C201518）田中一郎：顔面神経麻痺による眉毛下垂に対する整容的改善治療．FacialNervResC30：1-3,C201019）UedaCK,CHariiCK,CYamadaCACetal：ACcomparisonCofCtem-poralCmuscleCtransferCandClidCloadingCinCtheCtreatmentCofCparalyticClagophthalmos.CScandCJCPlastCReconstrCSurgC（69）あたらしい眼科Vol.41，No.10，2024C1217