《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37(4):467.470,2020cラタノプロスト点眼薬からラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬への変更による長期投与松村理世*1井上賢治*1塩川美菜子*1國松志保*2石田恭子*3富田剛司*3*1井上眼科病院*2西葛西・井上眼科病院*3東邦大学医療センター大橋病院眼科CLong-TermE.cacyandSafetyofSwitchingfromLatanoprostOphthalmicSolutiontoLatanoprost/CarteololFixedCombinationEyeDropsRiyoMatsumura1),KenjiInoue1),MinakoShiokawa1),ShihoKunimatsu-Sanuki2),KyokoIshida3)andGojiTomita3)1)InouyeEyeHospital,2)NishikasaiInouyeEyeHospital,3)DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的:ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬(LCFC)の長期的効果と安全性を前向きに検討した.対象および方法:ラタノプロスト点眼薬(LAT)使用中の原発開放隅角緑内障(広義)25例C25眼を対象とした.LATを中止し,LCFCに変更した.変更前と変更1,3,6,12カ月後の眼圧,涙液層破壊時間(tear.lmbreak-uptime:BUT),点状表層角膜症(super.cialCpunctateCkeratopathy:SPK),充血,血圧,脈拍数を比較した.Humphrey視野のCmeandeviation(MD)値を変更前と変更6,12カ月後で比較した.副作用と中止例を調査した.結果:眼圧は変更C12カ月後C14.0±1.8CmmHgで,変更前C15.9C±2.9CmmHgに比べて有意に下降した(p<0.0001).BUT,SPK,MD値は変更前後で同等だった.血圧と脈拍数は変更後に有意に下降した.副作用はC2例(8.0%)出現し(圧迫感,霧視+流涙),投与中止となった.結論:LATからCLCFCへの変更により,12カ月間にわたり眼圧は下降し,視野を維持した.血圧と脈拍数の下降には注意が必要である.CPurpose:Toprospectivelyinvestigatethelong-terme.cacyandsafetyofswitchingfromlatanoprost(LAT)Ctolatanoprost/carteolol.xedcombination(LCFC)eyedrops.Methods:Thisstudyinvolved25eyesof25patientswithCprimaryCopen-angleCglaucomaCincludingCnormal-tensionCglaucomaCwhoCwereCusingCLATCeyeCdropsCandCwhoCwereCswitchedCfromCLATCtoCLCFC.CIntraocularpressure(IOP)C,CtearC.lmCbreak-uptime(BUT)C,CcornealCepithelialdefects[super.cialCpunctatekeratitis(SPK)]C,CconjunctivalChyperemia,CbloodCpressure,CandCpulseCrateCwereCcom-paredbetweenatbaselineandat1-,3-,6-,and12-monthspostswitch.Themeandeviation(MD)valuewascom-paredCpreCandCpostCswitch.CAdverseCreactionsCandCdropoutsCwereCexamined.CResults:IOPCwasCsigni.cantlyCdecreasedCatC12-monthsCpostswitch(14.0C±1.8CmmHg)inCcomparisonCwithCthatCatCbeforeswitching(15.9C±2.9mmHg)(p<0.0001)C.Nodi.erencesinBUT,SPK,andMDvaluewereobserved.However,bloodpressureandpulserateweresigni.cantlydecreased.Twopatients(8.0%)droppedoutduetoadversereactions.Conclusions:CAfterCswitchingCfromCLATCtoCLCFC,CIOPCwasCdecreasedCandCvisualC.eldCwasCmaintainedCforC12Cmonths.CStrictCattentionshouldbepaidtofallingbloodpressureandpulseratepostswitchingfromLATtoLCFC.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)C37(4):467.470,C2020〕Keywords:ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬,眼圧,副作用,視野障害,変更.latanoprost/carteolol.xedcombination,intraocularpressure,adversereaction,visual.elddefects,switching.Cはじめに用の少なさ,1日C1回点眼の利便性より第一選択薬である1).緑内障治療は通常点眼薬の単剤投与から始める1).プロス多施設での緑内障患者実態調査においても単剤使用患者タグランジン関連点眼薬は強力な眼圧下降作用,全身性副作(1,914例)ではプロスタグランジン関連点眼薬の使用がC73.9〔別刷請求先〕松村理世:〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests:RiyoMatsumura,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPANC0910-1810/20/\100/頁/JCOPY(91)C467表1患者背景緑内障病型原発開放隅角緑内障(狭義):7例C7眼正常眼圧緑内障:1C8例C18眼男性:女性12例:1C3例年齢C69.1±10.3歳(C47.C84歳)眼圧C15.9±2.9CmmHg(1C1.C23mmHg)Humphrey視野CMD値C.5.63±4.68CdB(C.13.05.2.18CdB)%でもっとも多かった2).プロスタグランジン関連点眼薬単剤で目標眼圧に到達しない症例では点眼薬を変更,あるいは他の点眼薬を追加する1).アドヒアランスの観点からはC1日1回点眼のプロスタグランジン/Cb遮断配合点眼薬への変更が最良である.プロスタグランジン/Cb遮断配合点眼薬は日本ではC2010年より使用可能となった.しかし,最近までプロスタグランジン/Cb遮断配合点眼薬に含まれるCb遮断薬はチモロールのみであった.チモロールはカルテオロールよりも角膜上皮障害の出現頻度が高い3)ため,チモロールではなくカルテオロールを含有する配合点眼薬の開発が望まれていた.2017年にCb遮断薬としてカルテオロールを含有するラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬が使用可能となった.しかし,ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の効果と副作用については十分に検討が行われていない4.6).そこで筆者らは,ラタノプロスト点眼薬を単剤使用中の原発開放隅角緑内障,正常眼圧緑内障,続発緑内障患者を対象に,ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬に変更した際の短期間(3カ月間)の眼圧下降効果と安全性を報告した4).今回対象を原発開放隅角緑内障,正常眼圧緑内障患者に限定し,経過観察期間をC12カ月まで延長して,ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の眼圧下降効果,視野維持効果,安全性を前向きに検討した.I対象および方法2017年C2月.2018年C5月に井上眼科病院に通院中で,ラタノプロスト点眼薬を単剤使用中で眼圧下降が不十分な原発開放隅角緑内障(狭義),正常眼圧緑内障C25例C25眼を対象とし,前向きに研究を行った.患者背景を表1に示す.両眼該当例では眼圧の高い眼を,眼圧が同値の場合は右眼を,片眼症例では該当眼を解析対象とした.使用中のラタノプロスト点眼薬(1日C1回夜点眼,キサラタン,ファイザー)を中止し,washout期間なしでラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬(1日C1回夜点眼,ミケルナ,大塚製薬)に変更した.変更前と変更C1,3,6,12カ月後に患者ごとにほぼ同時刻にCGoldmann圧平眼圧計で同一の検者が眼圧を測定した.ベースライン眼圧も含めて眼圧は2回測定し,2回の眼圧値の平均値を解析に用いた.結膜充血,点状表層角膜症(super.cialCpunctateCkeratopathy:SPK),涙液層破壊時間(tear.lmbreak-uptime:BUT)を計測,評価した.血圧,脈拍数はデジタル自動血圧計(UDEXsuperTYPE,エルクエスト)で測定した.SPKはCNEI分類7)を,結膜充血はアレルギー性結膜疾患ガイドライン第C2版8)を用いて評価した.変更前と変更C6,12カ月後にCHum-phrey視野検査プログラムC30-2SITA-Standardを施行しCmeandeviation(MD)値を比較した.来院時ごとに副作用と中止症例を調査した.眼圧,BUT,血圧,脈拍数,MD値の比較にはCtwo-wayANOVAおよびCBonferroni/Dunn検定を,SPKの比較にはCFriedman検定を用いた.有意水準はいずれもp<0.05とした.本研究は井上眼科病院の倫理委員会で承認を得た.臨床試験登録システムCUMIN-CTRに登録し,UMIN試験CIDとしてCUMIN000026230を取得した.研究の趣旨と内容を患者に説明し,患者の同意を文書で得たのちに検査などを行った.CII結果眼圧は変更前C15.9C±2.9CmmHg(平均C±標準偏差),変更C1カ月後C13.5C±2.3CmmHg,3カ月後C13.7C±1.9CmmHg,6カ月後C14.0C±1.8CmmHg,12カ月後C14.0C±1.8CmmHgで,変更後に有意に下降した(p<0.0001)(図1).視野のCMD値は変更前(C.5.63±4.68dB)と変更C6カ月後(C.4.81±4.26CdB),変更C12カ月後(C.5.34±4.63CdB)で同等だった(p=0.19).変更前の結膜充血は軽度がC2例で,1例は変更C1カ月後には消失し,12カ月後に再び軽度出現した.1例は変更C12カ月後まで軽度が継続した.SPK(図2)とCBUT(図3)は変更前後で同等だった(p=0.32,Cp=0.18).血圧は,収縮期,拡張期ともに変更前に比べて変更後に有意に下降した(p<0.001)(表2).脈拍数は変更前C72.4C±9.1拍/分,変更C1カ月後C71.2C±11.1拍/分,3カ月後C69.7C±12.1拍/分,6カ月後C66.0C±11.2拍/分,12カ月後C67.0C±11.7拍/分だった.変更C6カ月後,12カ月後では変更前に比べて,変更C6カ月後では変更C1カ月後に比べて有意に減少した(p<0.001).副作用はC2例(8.0%)に出現し,変更C1カ月後に圧迫感が1例,変更C1カ月後に霧視・流涙がC1例で,それぞれ投与中止となった.圧迫感の症例ではラタノプロスト/チモロール配合点眼薬へ変更したところ速やかに症状が消失した.霧視・流涙の症例ではラタノプロスト点眼薬へ戻したところ速やかに症状が消失した.経過観察中の投与中止例は上述した2例(8.0%)のみだった.CIII考按ラタノプロスト点眼薬からラタノプロスト/カルテオロー468あたらしい眼科Vol.37,No.4,2020(92)N.S.20********3.00.6p=0.3151±2.31816142.5眼圧(mmHg)12n=2510n=23n=23n=23SPK(点)2.0n=258641.51.020変更前変更変更変更変更0.51カ月後3カ月後6カ月後12カ月後0.0変更変更変更図1ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬変更前後の眼1カ月後3カ月後6カ月後12カ月後圧(two-wayANOVAおよびCBonferroni/Dunn検定,**Cn=25n=25n=23n=23n=23p<0.0001)図2ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬変更前後のSPK(NEI分類)CN.S.p=0.17649.8表2ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬変更前後の血圧BUT(秒)14121086420収縮期(mmHg)p値拡張期(mmHg)p値変更前(n=25)C136.4±17.4C76.7±9.6変更C1カ月後(n=23)C120.4±16.7**C68.3±8.4*変更C3カ月後(n=23)C119.8±14.6**C68.4±9.9*変更C6カ月後(n=23)C121.9±16.2*C69.3±9.2*変更C12カ月後(n=23)C117.7±15.3**C66.4±7.7**<C0.0001<C0.001変更前変更変更変更変更1カ月後3カ月後6カ月後12カ月後n=25n=25n=23n=23n=23図3ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬変更前後のBUT(two-wayANOVA)(two-wayANOVAおよびBonferroni/Dunn検定,*p<0.001,**p<0.0001)ル配合点眼薬への変更は国内臨床第CIII相優越性検証試験で検討された5).眼圧下降幅は変更C4週間後C2.7C±0.2CmmHg,8週間後C2.9C±0.2CmmHgだった.また,プロスタグランジン関連点眼薬からラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬へ変更したC32例の報告では,眼圧は変更前(14.6C±2.4CmmHg)に比べて変更C3カ月後(13.3C±2.1CmmHg)に有意に下降し,眼圧下降幅はC1.3CmmHgだった6).今回の症例での眼圧下降幅は変更C1カ月後C2.4C±1.4CmmHg,3カ月後C2.6±1.7CmmHg,6カ月後C2.3C±1.8CmmHg,12カ月後C2.3C±1.8CmmHgで,過去の報告5,6)とほぼ同等だった.国内臨床第III相優越性検証試験での副作用はC6.8%に出現し,内訳は睫毛乱生,霧視などだった5).今回の副作用出現率はC8.0%で,内訳は圧迫感と霧視・流涙が各C1例だった.これらのC2症例の副作用は重篤ではなく,点眼薬を変更したところ速やかに症状が消失した.点眼薬の副作用としてCSPKがあげられる.今回のラタノプロスト点眼薬からラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬への変更では基剤がC1剤からC2剤へ増加するためCSPKの悪化が予想された.一方,防腐剤としてラタノプロスト点眼薬では塩化ベンザルコニウム,ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬ではエチレンジアミン四酢酸(ethylenedi-aminetetraaceticacid:EDTA)とホウ酸が含有されている.EDTAとホウ酸は塩化ベンザルコニウムと比較して細胞毒性が低いと報告9)されている.この両者の影響で,SPKやBUTが変更前後で変化なかったと考えられる.変更前の結膜充血は軽度がC2例で,1例は変更C1カ月後には消失し,12カ月後に再び軽度出現した.1例は変更C12カ月後まで軽度が継続した.これらの症例の結膜充血も重篤ではなく,自覚症状や訴えもなかった.ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の眼局所への安全性は良好と考えられる.今回,変更後に血圧は収縮期,拡張期ともに有意に下降した.脈拍数も変更C6,12カ月後には有意に減少した.Cb遮断薬であるカルテオロールが追加された影響が考えられる.しかし,ふらつきなどの自覚症状を訴える症例はなかった.Yamamoto(93)あたらしい眼科Vol.37,No.4,2020C469らの報告ではラタノプロスト点眼薬からラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬への変更後に脈拍数は変更C4カ月後4.3拍/分,変更C8カ月後C6.1拍/分減少した5).同様に収縮期血圧は変更C4カ月後C3.0CmmHg,変更C8カ月後C4.2CmmHg,拡張期血圧は変更C4カ月後C1.4mmHg,変更C8カ月後C2.5CmmHg下降した.今回の症例の変更C12カ月後の下降幅は脈拍数C5.5拍/分,収縮期血圧C17.7CmmHg,拡張期血圧C10.3CmmHgで,Yamamotoらの報告5)と比べて脈拍数はほぼ同等,血圧は収縮期,拡張期ともに下降幅が大きかったが,その原因は不明である.ラタノプロスト点眼薬からラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬へ変更後には,とくに血圧下降に注意する必要がある.トラボプロスト点眼薬からトラボプロスト/チモロール配合点眼薬へ変更しC24カ月間経過観察した報告がある10).眼圧下降幅は変更C24カ月後まででC2.0.2.9CmmHgで,今回の2.3.2.6CmmHgとほぼ同等だった.また,Humphrey視野検査のCMD値は,トラボプロスト点眼薬からトラボプロスト/チモロール配合点眼薬への変更では,変更前と変更C6,12,18,24カ月後で有意な悪化はなく10),今回も変更前と変更C6,12カ月後で有意な悪化はなかった.しかし,視野障害は緩徐に進行するために今回の症例においても今後も長期的な経過観察が必要である.結論として開放隅角緑内障患者に対してラタノプロスト点眼薬をラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬に変更することで,点眼回数を増やすことなくC12カ月間にわたり眼圧を下降させ,視野を維持することができた.安全性に関しては血圧や脈拍数の下降に注意する必要がある.利益相反:利益相反公表基準に該当なし文献1)日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会:緑内障診療ガイドライン(第C4版).日眼会誌122:5-53,C20182)永井瑞希,比嘉利沙子,塩川美菜子ほか:多施設による緑内障患者の実態調査C2016年度版─薬物治療─.あたらしい眼科34:1035-1041,C20173)湖崎淳:抗緑内障点眼薬と角膜上皮障害.臨眼C64:729-732,C20104)中牟田爽史,井上賢治,塩川美菜子ほか:ラタノプロスト点眼薬からラタノプロスト/カルテオロール塩酸塩配合点眼薬への変更.臨眼73:729-735,C20195)YamamotoCT,CIkegamiCT,CIshikawaCYCetal:Randomized,Ccontrolled,CphaseC3CtrialsCofCcarteololC/ClatanoprostC.xesCcombinationCinCprimaryCopen-angleCglaucomaCorCocularChypertension.AmJOphthalmolC171:35-46,C20166)良田浩氣,安樂礼子,石田恭子ほか:カルテオロール/ラタノプロスト配合点眼液の眼圧下降効果の検討.あたらしい眼科36:1083-1086,C20197)LempMA:ReportCofCtheCnationalCeyeCinstitute/industryCworkshopConCclinicalCtrialsinCdryCeyes.CCLAOCJC21:221-232,C19958)アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン編集委員会:アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン(第C2版).日眼会誌C114:833-870,C20109)UematsuCM,CKumagamiCT,CShimodaCKCetal:PolyoxyethC-yleneChydrogenatedCcastorCoilCmodulatesCbenzalkoniumCchloridetoxicity:ComparisonCofCacuteCcornealCbarrierCdysfunctionCinducedCbyCtravoprostCZCandCtravoprost.CJOculPharmacolTherC27:437-444,C201110)村木剛,井上賢治,石田恭子ほか:トラボプロストからトラボプロスト・チモロール配合剤へ変更した症例の長期効果.臨眼69:1493-1498,C2015***470あたらしい眼科Vol.37,No.4,2020(94)