水晶体に起因する閉塞隅角緑内障（膨化水晶体，水晶体脱臼/亜脱臼）Angle-ClosureGlaucomaDuetoCrystallineLensAbnormality（PhacomorphicGlaucoma）有村尚悟＊稲谷大＊I膨化水晶体レフ値の変化も診断に重要である．はじめに白内障が進行してくると水晶体が膨化し，体積および前後径が大きくなり，虹彩が物理的に前方に移動するため，閉塞隅角緑内障をきたすことがある．従来，原発閉塞隅角症（primaryCangleclosure：PAC）や原発閉塞隅角緑内障（primaryangleclosureglaucoma：PACG）に対してはレーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）が第一に施行される機会があることが多いが，LIが奏効せず，瞳孔ブロックに依存しない症例も数多く存在する．隅角閉塞において，水晶体の膨化による水晶体因子はその要因の一つである．隅角閉塞のメカニズムはCAssociationofCInternationalGlaucomaSocieties（AIGS）の分類で，大きく分けて瞳孔ブロック，プラトー虹彩形状，水晶体起因性，悪性緑内障の四つに分類されているが，そのうち悪性緑内障以外の残りの要因三つに水晶体因子は大きく関与している．C1.診断高齢者における膨化水晶体による緑内障では，徐々に隅角が閉塞することが多いが，若年者や外傷による白内障進行においては急速に病状が進行することがあり，急性閉塞隅角緑内障と同様の症状を呈することがあるので注意が必要である．健眼の前房深度や隅角，白内障の状態と比較し，診断する．白内障進行に伴う近視化による近年，前眼部COCTの普及により水晶体の客観的な計測が可能になりClensvault（図1a）などの水晶体因子に関係する因子の計測が可能になってきた．LensCvaultに関する重要な研究として，隅角閉塞症例での水晶体因子において重要なパラメータは，水晶体それ自体の厚みではなく，lensvaultの大きさであり，lensvaultの値が大きければ大きいほど閉塞隅角の危険因子となるとの報告がなされている1,2）．また，水晶体再建術の術前のClensvaultが大きいほど隅角は開大し，術後の眼圧が下降したとの報告もなされている3）．また，lensvaultが大きい症例では散瞳すると隅角（angleCopeningCdis-tance：AOD500，図1b）が狭くなる傾向にある4）．水晶体因子は隅角閉塞に大きな役割を示している．そのなかで前眼部COCTを用いて水晶体因子の一つであるClensvaultを計測するということは水晶体再建術前後の隅角の開大度合を予測し，また散瞳のリスクも数値化してとらえる有用な手段となる可能性がある．C2.治療膨化した水晶体により隅角が閉塞しているので，白内障手術を行うことが必要である．LIは応急処置で行われることがあるが，病態の本質的な改善には白内障手術が必要である．ピロカルピンの使用はCZinn小帯の弛緩により水晶体が膨らむことで，さらに水晶体の厚みが増加し緑内障を悪化させることがあるので注意が必要であ＊ShogoArimura&＊MasaruInatani：福井大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕有村尚悟：〒910-1193福井県吉田郡永平寺町松岡下合月C23-3福井大学医学部眼科学教室C0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（31）C1133図1前眼部OCTで計測した前眼部パラメータa：Lensvault（LV）．強膜岬を結ぶ直線に水晶体前極部からおろした垂線の距離．b：AngleCopeningCdistance（AOD500）．強膜岬からC500Cμmの距離における線維柱帯から虹彩前面に下ろした垂線の距離．（文献C4より改変引用）表1水晶体偏位を引き起こす疾患表2球状水晶体をきたす遺伝性疾患図2前眼部OCTで検出した落屑緑内障による水晶体亜脱臼a：患眼．b：健眼．図3水晶体脱臼（細隙灯顕微鏡検査）上耳側に脱臼がみられる．図4超音波Bモードで検出した水晶体脱臼超音波CBモードで水晶体の落下がみられる．図5CT検査で検出した外傷性水晶体脱臼–
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水晶体に起因する閉塞隅角緑内障（膨化水晶体，水晶体脱臼／亜脱臼）
2019年9月30日 月曜日急性原発閉塞隅角症の診断と治療
2019年9月30日 月曜日急性原発閉塞隅角症の診断と治療DiagnosisandTreatmentofEyeswithAcutePrimaryAngleClosure石田恭子＊はじめに急性原発閉塞隅角症（acuteprimaryangleclosure：APAC），いわゆる急性緑内障発作の診断は，眼科医であれば症状と所見から比較的容易ではあるが，集中的な薬物治療で可及的速やかに眼圧を下降させなければならない．また，急性発作を脱したあとに，隅角閉塞機序の解消を行う必要がある．本稿では，急性原発閉塞隅角症の病態，症状，検査，鑑別診断，治療について解説する．I隅角閉塞の病態と機序隅角の閉塞は機能的閉塞と器質的閉塞に分けられる．1.機能的隅角閉塞虹彩が線維柱帯に接触しているだけで，生理的条件の変動により解除されうる可逆的隅角閉塞である．2.器質的隅角閉塞虹彩と線維柱帯が癒着し，周辺虹彩前癒着（peripher-alanteriorsynechia：PAS）を形成した状態．一般には，機能的閉塞が先行し，この状態が続くことで器質的癒着が生じると考えられる．3.機能的隅角閉塞をきたす原因①瞳孔ブロック，②プラトー虹彩形状，③水晶体因子，④水晶体より後方の因子の四つに分けられるが，マルチメカニズムにより閉塞をきたすことも多い．原発性の隅角閉塞の原因は①と②である．APACの原因としては①が主体である．②プラトー虹彩形状では，虹彩根部の形状や厚みの問題により隅角が閉塞されるあるいは，毛様体の前方回旋などにより周辺虹彩が前方に圧される．③水晶体因子では，加齢に伴う水晶体厚の増加，水晶体の亜脱臼などにより水晶体が直接虹彩を圧排して隅角を閉塞する．④水晶体より後方の因子では，脈絡膜容積の増大や毛様体ブロックなどにより水晶体を後方から押す力が働き，水晶体が虹彩を圧排して隅角を閉塞する．4.瞳孔ブロック瞳孔ブロックとは，瞳孔縁での房水流出抵抗が正常より増大した状態をいう．房水は毛様体で産生され，虹彩裏面と水晶体前面の間を通り，瞳孔領から前房に出て，隅角から排出される．虹彩－水晶体間の房水流出抵抗の増大により，後房に房水がたまり，後房圧が前房圧より高くなると，虹彩は高い後房圧により前方に押し上げられ弯曲し，前方凸の形状となり，隅角の閉塞が発生する．瞳孔ブロックを生じやすい要因として，小眼球，単眼軸（遠視）眼，加齢に伴う水晶体厚の増加，Zinn小体脆弱などによる水晶体の前方移動などがあげられる．こうした眼では，解剖学的に前房が浅く，前房容積が小さく，水晶体がより前方に位置するため，瞳孔縁での房水流出抵抗が増大し，瞳孔ブロックを生じやすい．虹彩-＊KyokoIshida：東邦大学医療センター大橋病院眼科〔別刷請求先〕石田恭子：〒153-8515東京都目黒区大橋2-22-36東邦大学医療センター大橋病院眼科0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（21）1123ab図1相対的瞳孔ブロックとレーザー虹彩切開後の変化：前眼部OCT画像a：OCT画像：相対的瞳孔ブロック状態，治療前．後房圧＞前房圧，虹彩が前に凸．狭隅角．b：OCT画像：レーザー虹彩切開術後．後房圧≒前房圧．虹彩が平坦．隅角開大．図2急性原発閉塞隅角症と僚眼の前眼部写真左：急性原発閉塞隅角症（発作時）．a：結膜毛様充血，角膜浮腫，中等度散瞳を認める．b：前房深度は中央部，周辺部ともに浅く，前房内には，炎症を認める．右：僚眼（非発作眼）．a：角膜清明，普通瞳孔．b：通常僚眼も狭隅角であることが多い．6.前眼部光干渉断層計（anteriorsegmentopticalcoherencetomography：AS.OCT）検査非接触で前眼部の三次元撮影が可能なAS-OCTでは，水晶体までの断面像や，角膜，隅角の形状を計測できる．浅前房および隅角閉塞を認める．IV鑑別診断急激に眼圧が上昇する疾患が鑑別の対象となる．ぶどう膜炎に伴う続発緑内障，水晶体亜脱臼による続発緑内障，悪性緑内障，原田病に伴う毛様体浮腫による続発閉塞隅角緑内障などがあげられる．ぶどう膜炎に伴う続発緑内障では，瞳孔領の虹彩が水晶体や眼内レンズと後癒着を生じ膨隆虹彩（irisbombe）が生じた場合，瞳孔ブロックとなり続発閉塞隅角緑内障となる．水晶体亜脱臼による続発緑内障では，前房深度の左右差，落屑物質の存在，外傷の既往があれば疑いが強まるが，UBMで水晶体と毛様体の距離の延長，UBMやAS-OCTでの水晶体の偏位を確認する．悪性緑内障は一般に濾過手術後に多いが，手術をしない眼にも自然に発症することがある．細隙灯顕微鏡検査では，虹彩角膜接触が瞳孔領にまで及ぶ高度の浅前房を認め，UBMで毛様体の前方回旋を認める．原田病などによる眼底周辺部の脈絡膜.離や毛様体浮腫により隅角が閉塞することがあるため，APACを疑っても眼底検査を軽視してはならない．これらの疾患では，APACの治療薬であるピロカルピン点眼が症状を悪化させる場合もあり，鑑別診断は重要である．V薬物治療APACは救急疾患であり，初期治療として薬物治療により速やかに眼圧を下降させる必要があるが，薬物使用に際しては，禁忌などがないか患者の病歴聴取を行っておく．1.高浸透圧薬の点滴静脈注射高浸透圧薬の点滴により，急激に血漿浸透圧が高くなり，脱水作用により硝子体容積が減少して眼圧が下降する．硝子体容積が減少すると水晶体も後方へ移動するため，隅角を解放させる働きも有する．点滴により急激に血漿循環量が増加するため，心不全，腎不全を起こしうる．前立腺肥大の患者では，利尿により尿閉を生じる可能性がある．嘔吐により脱水となった患者では，さらに脱水状態が悪化する．そのため，投与前後の全身状態の把握は重要である．a.20％マンニトール20％マンニトールは300.600ml（1.0.3.0g/kg）を急速（30.45分）で点滴静注する．眼圧下降は60.90分後に最大となるが，眼圧下降効果の持続は4.6時間である．マンニトールは体内で代謝されず，腎から尿中に排出される．浸透利尿作用が強いため，心不全，腎不全，電解質異常が出現しやすい．b.グリセロールグリセロールは，10％グリセリンと果糖5％を含む生理食塩水で，300.500mlを45.90分で点滴静注する．眼圧下降は30.135分後に最大となるが，眼圧下降効果の持続は約5時間である．グリセロールは肝臓で約80％が代謝され，腎から20％が尿中に排出される．心不全，腎不全，電解質異常のほか，500mlあたり318.5kcalの熱量を有し，高血糖を引き起こしやすく注意を要する．2.炭酸脱水酵素阻害薬眼圧下降を目的として，房水産生抑制作用を有する炭酸脱水酵素阻害薬であるアセタゾラミド10mg/kgを内服または静注する．しかしながら内服は嘔吐のため困難な場合が多い．体内の電解質バランスに注意して使用する．3.点眼a.縮瞳薬1または2％ピロカルピン（副交感神経作動薬）を15分間隔で2.4回点眼し，虹彩括約筋を収縮，虹彩根部を進展させ，機能的隅角閉塞を解除し縮瞳を得る．ピロカルピン点眼では，同時に毛様体が収縮し，水晶体の前方移動をうながすためかえって瞳孔ブロックが増強する場合があり頻回点眼は避ける．1126あたらしい眼科Vol.36，No.9，2019（24）表1アルゴンレーザー＋YAGレーザーによる3段階照射法の照射条件レーザーの種類スポットサイズ（μm）時間（s）出力照射数第1段階第2段階第3段階アルゴンアルゴンYAG＊200.500501pulse/shot0.20.02200mW600.1,000mW1.2mJ4.520.501.2＊装置によってプラズマ発生エネルギーが異なるため，使用機種によって定められたエネルギーを使用する．第1，2段階を除いて，あるいは第2段階を除いてYAGで施行する場合は，出力は2.6mJで行う．第3段階を除いでアルゴンのみで施行する場合は，第2段階の照射数はおおよそ100.150となる．ab表2レーザー隅角形成術の照射条件と照射部位スポットサイズ（μm）時間（s）出力照射数200.5000.2.0.5100.200mW1象限あたり6.7図3レーザー隅角形成術前後の隅角（イメージ）a：治療前．機能的隅角閉塞の状態．b：レーザー治療後．治療部位近傍の隅角は開大している．赤丸：レーザー照射スポット．白抜丸：レーザー痕．bLI孔ac水晶体眼内レンズ図4治療法による隅角開大度の違い（同一眼）：前眼部OCT画像所見a：治療前．相対的瞳孔ブロックを認める．b：レーザー虹彩切開（LI）後．周辺隅角は開大しているが，中心前房深度の変化は少ない．c：水晶体再建術後．LIの1年後に施行．検査のため散瞳しているが，周辺隅角は開大，前房は非常に深くなっている．虹彩切除孔麻痺性散瞳，虹彩萎縮図5観血的周辺虹彩切除症例薬物治療で眼圧下降も縮瞳も得られず，急性緑内障発作が解消できなかったため，観血的周辺虹彩切除を行った．1カ月後の所見．虹彩切除孔，麻痺性散瞳，虹彩萎縮を認める．
原発閉塞隅角症／原発閉塞隅角緑内障
2019年9月30日 月曜日原発閉塞隅角症／原発閉塞隅角緑内障PrimaryAngleClosure/PrimaryAngleClosureGlaucoma三嶋弘一＊I定義原発閉塞隅角緑内障は，現在ではその前駆病変とともに下記のように定義されている1）．1.原発閉塞隅角症疑い（primaryangleclosuresuspect）原発閉塞隅角症疑いとは，原発性の隅角閉塞があるが，眼圧上昇や器質的な周辺虹彩前癒着（peripheralante-riorsynechia：PAS）を認めず，かつ緑内障性視神経症もない状態である．すなわち，機能的隅角閉塞（apposi-tionalangleclosure）のみを認めている状態である．2.原発閉塞隅角症（primaryangleclosure）原発閉塞隅角症は，原発性の隅角閉塞により，眼圧上昇をきたしている，もしくは虹彩前癒着を生じているが緑内障性視神経症は生じていない状態である．3.原発閉塞隅角緑内障（primaryangleclosureglaucoma）原発閉塞隅角緑内障は，原発閉塞隅角症の状態にさらに緑内障性視神経症をきたしている状態である．II疫学岐阜県多治見市において行われた疫学調査では，40歳以上人口における緑内障全病型の有病率は5.0％であったが，原発閉塞隅角緑内障の有病率は0.6％であり，病型別緑内障のなかではその頻度は高いとはいえなかった（表1）2）．しかしその後，沖縄県久米島町にて行われた疫学調査における原発閉塞隅角緑内障の有病率は2.2％と高く（表2）3），この有病率は全世界で行われた疫学調査における原発閉塞隅角緑内障有病率と比較してもかなり高いものであることがわかる（表3）4）．すなわち，原発閉塞隅角緑内障とその前駆病変は，地域による有病率の差があるものの，わが国においては重要な疾患であるといえる．III診断Sawaguchiらの報告では，久米島スタディを含めた世界で行われた主要な疫学調査にて診断された原発閉塞隅角緑内障のうち，43.91％が実臨床上で未診断のものであったことが報告されている（表4）3）．現在，わが国において予防医学や疾病早期発見の促進のため，健康診断や人間ドックなどにおいて眼科的検査としては視力検査，眼圧検査，無散瞳眼底カメラにおける眼底写真判定が行われており，開放隅角緑内障のスクリーニングとしては機能していると考えるが，前房深度や隅角開大度の簡易スクリーニング検査がないこともあり，浅前房眼や狭隅角眼の発見はむずかしく，原発閉塞隅角緑内障とその前駆病変を早期に発見することもむずかしい．そこで，われわれ眼科医の使命として，クリニックを含めた眼科受診患者におけるそれら疾患を見逃＊KoichiMishima：関東中央病院眼科〔別刷請求先〕三嶋弘一：〒158-8531東京都世田谷区上用賀6-25-1関東中央病院眼科0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（15）1117表1多治見スタディにおける緑内障有病率2）表2久米島スタディにおける原発閉塞隅角緑内障関連疾患の有病率3）有病率（％）原発解放隅角緑内障（広義）3.9正常眼圧緑内障3.6原発閉塞隅角緑内障0.6続発緑内障0.5合計5.0有病率（％）原発閉塞隅角症疑い8.8原発閉塞隅角症6.0原発閉塞隅角緑内障2.2合計17.4表3世界で行われた疫学調査における原発閉塞隅角緑内障有表4世界で行われた疫学調査における原発閉塞隅角緑内障の未病率4）診断率3）PACG地域対象数年齢有病率（％）アラスカ，エスキモー1,68640歳以上2.65ミャンマー2,07640歳以上2.5南インド（ハイデラバード）2,52240歳以上1.8中国（Liwan）1,50450歳以上1.5モンゴル94240歳以上1.4シンガポール（中国人）1,23240歳以上1.3南インド（タミルナードゥ）3,85040歳以上0.88タイ（バンコク）70150歳以上0.86北イタリア4,29740歳以上0.6日本（多治見）3,02140歳以上0.6東アフリカ3,26840歳以上0.59スリランカ1,37540歳以上0.57バングラデシュ2,34735歳以上0.4西ベンガル1,26950歳以上0.2シンガポール（マレー人）3,28040.80歳0.12アメリカ合衆国（ヒスパニック）4,77440歳以上0.1オーストラリア3,27140歳以上0.1図1隅角閉塞メカニズム複数のメカニズムが複雑に関与するが，個々の症例において主因となるメカニズムが異なる．a図2UBMによる暗所下自然散瞳状態の隅角断層像a：相対的瞳孔ブロック．虹彩が膨隆し，上に凸の弯曲を示している．b：プラトー虹彩．虹彩が平坦なまま周辺へ移動し，隅角閉塞をきたしている．レーザー隅角形成術眼圧コントロール良好不良経過観察眼圧下降（薬物治療・手術治療）＊実際には水晶体因子と水晶体後方因子も関与する．図3原発閉塞隅角症・原発閉塞隅角緑内障の治療相対的瞳孔ブロック機序＊プラトー虹彩機序
水晶体関連緑内障を診断するための隅角検査（隅角鏡，前眼部画像解析）
2019年9月30日 月曜日水晶体関連緑内障を診断するための隅角検査（隅角鏡，前眼部画像解析）AnteriorChamberAngleExaminationsforLens-AssociatedGlaucoma（GonioscopyandImagingDevices）酒井寛＊宮平大輝＊＊はじめに水晶体関連緑内障には，続発緑内障である水晶体起因性緑内障（開放隅角，閉塞隅角）と原発閉塞隅角病（原発閉塞隅角症疑い，原発閉塞隅角症，原発閉塞隅角緑内障）があり，隅角閉塞の有無，隅角閉塞機序の診断，原発性と続発性の鑑別に隅角検査が必要である．水晶体関連緑内障を診断するための隅角検査は，測定原理から以下の三つに大別される．1．可視光による観察，測定2．超音波生体顕微鏡検査3．光干渉断層計I可視光による観察，測定細隙灯顕微鏡を用いて行う診断方法，隅角鏡を用いる検査，隅角鏡写真撮影装置，シャインプルーフの原理を用いた前眼部解析装置などがある．1.VanHerick法（周辺前房深度の半定量評価）1）している1）．耳側隅角は，上方，下方，耳側，鼻側の4方向のなかでもっとも広い2）ことがその後の研究により知られている．耳側隅角が閉塞している場合にはその他の部位の隅角も閉塞している可能性が高いため，耳側で判定するVanHerick法は有用である．2.隅角鏡a.直接隅角鏡（プリズムレンズ）1915年，MaximilianSaltzmann（オーストリア，1862-1954）により発明され，LeonhardKoeppe（ドイツ，1884-1969）により改良され現在でも使用されている．プリズム効果により隅角を視認し，隅角閉塞，周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechiae：PAS）などが診断可能である．Swan-Jacobsレンズも隅角閉塞，PASなどの診断が可能で，隅角癒着解離術などの手術に用いられる．b.間接隅角鏡（ミラーレンズ）ansGoldmann年，H8391Herick，Sha.er，Schwartzにより提唱された分Van-9981スイス，/（オーストリア類である1），細隙灯顕微鏡を用いて，スリット光の光束を耳側周辺角膜輪部に投射して，周辺部前房深度と角膜厚を比較する．原法では，角膜輪部に細隙光を垂直に投射するため細隙光を観察軸から60°傾ける．Grade1および2（図1）では隅角閉塞が生じている可能性が高く，原典においては，周辺前房が消失している場合を，Gradeslit＝危険に狭い隅角として図とともに記載（表1991）により発明され，現在も使用されている．62°の角度の鏡（ミラー）により隅角や隅角を観察する．一面鏡と二面鏡がある．Goldmann隅角鏡は，原発閉塞隅角診断の国際的なゴールデンスタンダードである静的視野検査において現在でも使用される．フリンジ付きのものは固定に優れるが，圧迫の可能性があり，静的隅角鏡検査にはフリンジなしを用いる．＊HiroshiSakai：浦添さかい眼科＊＊HirokiMiyahira：浦添綜合病院眼科〔別刷請求先〕酒井寛：〒901-2126沖縄県浦添市宮城6-1-212F浦添さかい眼科0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（7）1109図1VanHerick法の実際a：原発閉塞隅角症の症例，周辺前房深度は周辺角膜厚のおよそ1/4でありGrade2と診断した．b：急性原発閉塞隅角症の症例，周辺前房は消失しておりGradeslitと診断される．表1VanHerick，Sha.er，Schwartz分類（VanHerick法）分類定義臨床的意義Gradeslit周辺前房深度が存在しない閉塞隅角の危険性が高いGrade1周辺前房深度は角膜厚の1/4未満閉塞隅角の危険性が高いGrade2周辺前房深度は角膜厚の1/4隅角閉塞が生じている可能性があり，隅角鏡検査が必要Grade3周辺前房深度は角膜厚の1/4.1/2隅角閉塞は起こりえないGrade4周辺前房深度は角膜厚以上広く開放した隅角図3Scheie分類a：Schwalbe線，Cb：線維柱帯，c：強膜岬，d：毛様体帯，Ce：虹彩根部．（文献C2より引用）表2Scheie分類グレード隅角鏡所見臨床意義CWIDE隅角全体が観察できる開放隅角，急性発作は起こさないCGradeInarrowangleGradeIInarrowangle虹彩根部（irisrecess）が観察されない毛様体帯が観察されないC開放隅角，急性発作は起こさないCGradeIIInarrowangle線維柱帯後方（色素帯）が見えない急性発作の危険性が高いCGradeIVnarrowangle（Gonioscopicallyclosed）Schwalbe線以下＊のすべて隅角が観察できない急性発作の危険性が高い（文献C3より引用）＊筆者注）Schwalbe線を超える隅角閉塞は想定されていない．原発性の隅角閉塞では，PASもSchwalbe線を超えない．Schwalbe線を超える場合続発性であると考えられる．図4Sha.er分類上：隅角角度により狭隅角グループと広隅角グループに分ける概念図．下：Grade1.4までの隅角模式図．（文献C5より引用）表5隅角鏡検査の種類と順番表3Sha.er分類（原典）分類定義狭隅角グループ隅角角度0.C20°広隅角グループ隅角角度2C0.C45°グレード分類臨床意義CGrade1広く開放した隅角隅角閉塞は起こり得ないCGrade2狭隅角，中等度隅角閉塞が起こる可能性があるCGrade3狭隅角，高度やがて隅角閉塞が起こる可能性があるCGrade4狭隅角，閉塞（完全または部分的）隅角は閉塞している（文献C5より引用）表4Sha.er分類（改訂版）グレード定義臨床意義CGrade0隅角角度0°隅角閉塞しているCGradeslit隅角スリット隅角閉塞の危険性が高いCGrade1隅角角度10°隅角閉塞がおそらく起こるCGrade2隅角角度20°隅角閉塞が起こる可能性があるCGrade3隅角角度20.C35°隅角閉塞は起こり得ないCGrade4隅角角度35.」5°隅角閉塞は起こり得ない（文献C7より引用）順番種類条件結果の評価C1静的隅角鏡検査所見Goldmann隅角鏡（ツバなし），暗室，スリット光は長さC1Cmm，幅は狭く，瞳孔に光を入れず自然散瞳状態で観察隅角閉塞（CITC）の象限数を判定し，ITCがC2またはC3象限以上で閉塞隅角眼（occludableangle）と診断C2動的隅角鏡検査所見（第一眼位）スリット光を長く，瞳孔に入光し，縮瞳した状態で観察虹彩付着部の高さ，虹彩形状，周辺虹彩前癒着（PAS）の有無を診断C3動的隅角鏡検査所見（傾斜）隅角が狭く，動的隅角鏡検査所見（第一眼位）で観察できなかった隅角を眼球を動かすよう指示して観察PASの有無を診断C4動的隅角鏡検査所見（圧迫隅角鏡検査）動的隅角鏡検査所見（傾斜）にて隅角閉塞がCPASを伴っているか不明な場合に，圧迫して観察圧迫隅角鏡を用いるPASの有無，を診断プラトー虹彩形状の毛様体突起の前方偏位も診断可能とされる表6閉塞隅角眼の前眼部隅角画像パラメータの特徴パラメータ測定機器閉塞隅角眼の特徴中心前房深度UBM，前眼部COCT浅い（原発性/続発性）隅角角度UBM，前眼部COCT小さい（原発性/続発性）隅角開大度（AOD）UBM，前眼部COCT短い（原発性/続発性）線維柱帯-虹彩表面面積（TISA）UBM，前眼部COCT小さい（原発性/続発性）虹彩厚UBM，前眼部COCT厚い（原発性）毛様体位置（TCPD）CUBM前方にある（原発性）Zinn小帯長CUBM水晶体亜脱臼では長い（続発性）隅角間距離前眼部COCT狭い（原発性）水晶体膨隆度（lensvault）前眼部COCT高い（原発性/続発性）C図5圧迫隅角鏡検査a：スリット光は隅角部で隠れており（），隅角底が隠れ居ることがわかる．Cb：スリット光は隅角部を含めて連続しており，周辺虹彩前癒着（PAS）はないことがわかる．Cc：別の症例圧迫隅角鏡写真．スリット光を横にして撮影．＊：線維柱帯色素帯，：PASの範囲を示す．図6圧迫隅角鏡検査によるdoublehumpsign（ふたこぶサイン）a：圧迫前．Cb：圧迫後，周辺虹彩は隅角側から凸，凹，凸をなしCdoublehump（ふたこぶ）形状である．プラトー虹彩の診断所見とされる．（文献C8より改変引用）図7ゴニオスコープ（GS.1，ニデック）による正常眼の隅角画像内部光学系が回転し，隅角をC16方向C360°まで撮影できる．図は，内蔵ソフトウエアによる合成（環状ステッチング画像，ニデック提供）．図8瞳孔ブロックとプラトー虹彩の超音波生体顕微鏡（IBM）所見a：瞳孔ブロックでは虹彩が前方凸であり，虹彩裏面に引いた直線と虹彩の間に距離があり，後房圧が前房圧よりも高いことを示唆する．Cb：プラトー虹彩では，虹彩は平坦だが，毛様体突起が前方に位置し，散瞳による虹彩厚の増大により隅角は閉塞している．：強膜岬図11原発閉塞隅角症と水晶体膨化による続発閉塞隅角の前眼部OCT（CASIA，トーメーコーポレーション）所見a：原発閉塞隅角症による隅角閉塞．Cb：水晶体膨化によるC-続発閉塞隅角緑内障眼．増大したClensvaultが確認できる．：隅角間距離．：水晶体膨隆度（lensvault）．
いろいろな水晶体関連緑内障
2019年9月30日 月曜日いろいろな水晶体関連緑内障AVarietyofLens-InducedGlaucoma栗本康夫＊はじめに一般に緑内障は開放隅角型と閉塞隅角型に大別されるが，水晶体に関連する緑内障も開放隅角緑内障と閉塞隅角緑内障に分けられる．緑内障全体としては開放隅角型が多数を占めるが，水晶体が関与する緑内障で眼科医がより頻繁に遭遇するのは閉塞隅角型である．水晶体が関与する閉塞隅角緑内障は，器官としての水晶体の位置や容積ないし形状の問題に起因する．かつては水晶体に関連する閉塞隅角緑内障は続発閉塞隅角緑内障に分類されていたが，近年，原発閉塞隅角緑内障においても水晶体の関与が注目されており，水晶体関連の閉塞隅角緑内障は原発性と続発性の境界が曖昧になっている．これに対し，水晶体が関与する開放隅角緑内障は基本的に水晶体.の破綻に伴う水晶体内容物の.外への漏出ないし拡散に起因し，原則としてすべて続発開放隅角緑内障に分類される．CI水晶体に関連した閉塞隅角緑内障ヒトの水晶体の容積は約C160.mm3で1），虹彩容積の約C45.mm32）を大きく上回り，硝子体や房水などのゲルおよび液体を除けば眼球内腔においてもっとも大きな空間を占有している．隅角の構成要素である虹彩の位置や形状が隅角の房水流出路に大きな影響を与えることは自明であるが，水晶体の位置や形状ないし容積の変化も房水流出路にしばしば大きな影響を与えることになる．水晶体の前面は虹彩の後面に接しており，水晶体の前方偏位表1いろいろな水晶体関連緑内障や容積の増大，形状の変化により水晶体前面が前方に移動すれば虹彩が前方に圧排され，その結果，虹彩周辺部が対面する線維柱帯に押しつけられ，隅角の閉塞が生じうる．C1.原発閉塞隅角緑内障原発閉塞隅角緑内障における隅角閉塞は，①瞳孔ブロック，②プラトー虹彩，③水晶体因子，④水晶体後方因子の四つのメカニズムによって起こると考えられている3）．③の水晶体因子による原発閉塞隅角緑内障が水晶体に関連した緑内障とみなされるのは字義どおりであるが，③以外のメカニズムにも水晶体は大きく関与している．①の瞳孔ブロックについては，水晶体前面が瞳孔部において水晶体を前方に圧す力が瞳孔ブロックの発生原因となっている4）．したがって，水晶体容積の増大や前＊YasuoKurimoto：神戸市立神戸アイセンター病院〔別刷請求先〕栗本康夫：〒650-0047神戸市中央区港島南町C2-1-8神戸市立神戸アイセンター病院C0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（3）C1105方偏位により水晶体前面が前方に偏位すると瞳孔ブロックを駆動する力が強まり，隅角閉塞に至りやすくなる．③の水晶体因子と④の水晶体後方因子はどちらも水晶体前面がダイレクトに虹彩全体を前方に圧排して虹彩周辺部が線維柱帯に接触することで隅角閉塞が生じる．また，もっぱら虹彩や毛様体の形状に依存すると考えられている②プラトー虹彩による隅角閉塞についても，水晶体が関与していることが示されている5）．したがって，原発閉塞隅角緑内障で隅角閉塞をきたす四つのメカニズムのすべてに水晶体は関与していることになり，水晶体は原発閉塞隅角緑内障の発症要因の主役の座にあるといっても過言ではない．水晶体摘出あるいは同再建術が狭隅角の形態を劇的に改善することが示され6），近年，水晶体再建術が原発閉塞隅角緑内障および同症の治療の第一選択の地位を占めつつある7）のはその傍証といえよう．水晶体容積の増大については，いわゆる膨隆水晶体のように明らかに異常な水晶体容積の増大は続発閉塞隅角緑内障に分類されるが，眼球容積が小さい遠視眼においては生理的状態でも水晶体容積が相対的に過大となり隅角閉塞を引き起こすリスクが高くなる．加齢に伴う生理的な水晶体容積の増大もこのリスクを高める．さらに短眼軸眼では水晶体はより厚く，相対的水晶体位置はより前方に偏位していることが知られており8），これは光学的には遠視を軽減し屈折を正視に近づける効果がある一方で，水晶体前面が前進して虹彩を前方に圧排することで隅角が狭まり，隅角閉塞のリスクを高めることになる．C2.続発閉塞隅角緑内障水晶体の容積ないし厚さの増大や位置の前方偏位は隅角閉塞を引き起こすが，これらの水晶体の変化が生理的な多様性の範囲内であれば，上述のように原発閉塞隅角緑内障ないし原発閉塞隅角症に分類するのが妥当である．しかしながら，水晶体の変化が生理的な変動を越えるとみなされる場合には続発閉塞隅角緑内障に分類される．ただし水晶体の位置や形状には個人差が大きいので，原発と続発の境界は必ずしも明確ではない．続発閉塞隅角緑内障を引き起こす水晶体の問題としては，原発閉塞隅角と同様に水晶体容積の増大と水晶体の位置異常があり，これに水晶体の形状異常も加わる．それぞれの問題をきたす原因として，過熟白内障などによる膨隆水晶体，外傷やCZinn小帯の脆弱性に起因する水晶体（亜）脱臼，Marfan症候群などの全身疾患に伴う球状水晶体などがある．それぞれの病態の詳細については本特集の各論の稿に譲る．CII水晶体に関連した開放隅角緑内障水晶体に関連する開放隅角緑内障は，いずれも水晶体.が破綻して水晶体の内容物が水晶体.外に拡散ないし漏出することが発症のトリガーとなる．原因としては，成熟ないし過熟白内障，白内障手術，その他の内眼手術，後発白内障切開などのレーザー治療，外傷などがある．眼圧上昇のメカニズムとしては，水晶体蛋白の.外漏出による線維柱帯の微小閉塞，水晶体小片による物理的な隅角の閉塞，水晶体成分の.外漏出によって引き起こされた炎症あるいはアレルギー反応，前房水の蛋白濃度上昇による浸透圧の変化，などがあげられ，病態が遷延すれば二次的な線維柱帯組織の変化も加わると思われる．水晶体が関連する開放隅角緑内障は，その病態により下記のように分類されるが，複数の分類にまたがったマルチメカズムによる水晶体関連開放隅角緑内障症例も多いと思われる．C1.水晶体融解緑内障（水晶体蛋白緑内障）白内障が成熟白内障ないし過熟白内障に進行すると，水晶体が融解し水晶体蛋白が水晶体.外に流出する場合がある．漏出した水晶体蛋白を貪食したマクロファージ9），あるいは水晶体蛋白そのもの10）が線維柱帯を閉塞するのが本緑内障の病態である．眼圧上昇には物理的な閉塞と炎症の両者が寄与している．原則として片眼性で，しばしば急性の経過をとる．C2.水晶体小片緑内障白内障手術，後発白内障に対するレーザー手術，外傷などによって水晶体の小片が前房に拡散し，隅角を閉塞して眼圧が上昇する11）．上述の水晶体蛋白緑内障と眼圧上昇のメカニズムはオーバーラップする場合もある．1106あたらしい眼科Vol.C36，No.9，2019（4）3.水晶体過敏緑内障（水晶体アナフィラキシー緑内障）水晶体蛋白は生体にとって隔離抗原であるが，白内障手術や外傷，あるいは過熟白内障による水晶体蛋白の.外への流出によって水晶体蛋白を抗原とする自己免疫反応が引き起こされ12），これが原因となって眼圧が上昇する13）．CIII治療総論緑内障ガイドライン14）では緑内障治療の原則として「治療できる原因があれば原因治療」としている．水晶体関連緑内障は水晶体が原因となって発症する緑内障であるから，この原則があてはまる．水晶体関連の閉塞隅角緑内障については，水晶体を除去することで原因治療はほぼ完遂されるので，水晶体を摘出すべきではない特段の理由がなければ第一選択治療として水晶体摘出ないし水晶体再建術を適用すべきである．ただし，若年者での水晶体再建術では調節力の喪失のデメリットもあり，水晶体関連の閉塞隅角緑内障ではしばしば水晶体再建術の合併症リスクが高くなるので，手術のメリットがそのデメリットやリスクを上回るかどうかを個別に判断していかなければならない．水晶体を除去したあとも周辺虹彩の器質的癒着や線維柱帯の変化など二次的変化により高眼圧が解消されない場合もまれではない．その場合には，周辺虹彩癒着に対しては癒着解離術の追加，あるいは開放隅角メカニズムに対しては薬物治療や線維柱帯切開術，線維柱帯切除術などの手術治療を検討する．水晶体に関連する開放隅角緑内障についても原因治療として水晶体，あるいは残余水晶体を可及的に除去することが治療の原則である．ただし，原因である水晶体を除去しても二次的な問題により眼圧上昇は直ちには解消しない場合も多い．上述した閉塞隅角緑内障の二次的変化に対する治療と同様に開放隅角メカニズムに対する薬物治療や手術治療を検討していくこととなるが，加えて炎症が関与する水晶体関連開放隅角緑内障ではステロイド投与などの消炎治療も必要となる．治療の詳細についてはそれぞれの病型についての各論の稿を参照されたい．文献1）HermansCEA,CPouwelsCPJ,CDubbelmanCMCetal：ConstantCvolumeCofCtheChumanClensCandCdecreaseCinCsurfaceCareaCofCtheCcapsularCbagCduringaccommodation：anCMRICandCScheimp.ugCstudy.CInvestCOphthalmolCVisCSciC50：281-289,C20092）AptelCF,CDenisP：OpticalCcoherenceCtomographyCquanti-tativeCanalysisCofCirisCvolumeCchangesCafterCpharmacologicCmydriasis.COphthalmologyC117：3-10,C20103）FosterCP,CHeCM,CLiebmannJ：Epidemiology,Cclassi.cationandCmechanism.In：AngleCclosureCandCangleCclosureCglauC-coma（editedCbyCWeinrebCRN,CFriedmanDS）C.Cp1-20,CKuglerCPublication,CNetherlands,C20064）MapstoneR：MechanicsCofCpupilCblock.CBrJOphthalmolC52：19-25,C19685）NonakaCA,CKondoCT,CKikuchiCMCetal：AngleCwideningCandCalterationCofCciliaryCprocessCcon.gurationCafterCcata-ractCsurgeryCforCprimaryCangleCclosure.COphthalmologyC113：437-441,C20066）KurimotoCY,CParkCM,CSakaueCHCetal：ChangesCinCtheCanteriorCchamberCcon.gurationCafterCsmall-incisionCcata-ractCsurgeryCwithCposteriorCchamberCintraocularClensCimplantation.CAmJOphthalmol124：775-780,C19977）Azuara-BlancoCA,CBurrCJ,CRamsayC；EAGLECstudygroup：E.ectivenessCofCearlyClensCextractionCforCtheCtreat-mentCofCprimaryCangle-closureglaucoma（EAGLE）：aCrandomisedCcontrolledCtrial.CLancetC388：1389-1397,C20168）LoweRF：CausesCofCshallowCanteriorCchamberCinCprimaryCangle-closureCglaucoma.CUltrasonicCbiometryCofCnormalCandCangle-closureCglaucomaCeyes.CAmCJCOphthalmolC67：C87-93,C19699）FlocksCM,CLittwinCCS,CZimmermanLE：PhacolyticCglauco-ma；aCclinicopathologicCstudyCofConeChundredCthirty-eightCcasesCofCglaucomaCassociatedCwithChypermatureCcataract.CArchOphthalmol54：37-45,C195510）EpsteinCDL,CJedziniakCJA,CGrantWM：Identi.cationCofCheavy-molecular-weightCsolubleCproteinCinCaqueousChumorCinChumanCphacolyticCglaucoma.CInvestCOphthalmolCVisCSciC17：398-402,C197811）EpsteinCOL,CJedziniakCJA,CGrantWM：ObstructionCofCaqueousCout.owCbyClensCparticlesCandCbyCheavy-molecu-lar-weightCsolubleClensCproteins.CInvestOphthalmolVisSciC17：272-277,C197812）RahiCAH,CMisraCRN,CMorganG：ImmunopathologyCofCtheClens.CIII.CHumoralCandCcellularCimmuneCresponsesCtoCautol-ogousClensCantigensCandCtheirCrolesCinCocularCin.ammation.CBrJOphthalmolC61：371-379,C197713）PerlmanCEM,CAlbertDM：ClinicallyCunsuspectedCphaco-anaphylaxisCafterCocularCtrauma.CArchCOphthalmolC95：C244-246,C197714）日本緑内障学会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C2018（5）あたらしい眼科Vol.C36，No.9，2019C1107
序説：水晶体に関連する緑内障
2019年9月30日 月曜日水晶体に関連する緑内障Lens-RelatedGlaucoma石田恭子＊山本哲也＊＊水晶体に関連する緑内障も他の緑内障と同様に，開放隅角緑内障と閉塞隅角緑内障に大別される．水晶体が関与する開放隅角緑内障は，原則としてすべて続発開放隅角緑内障で，水晶体融解，水晶体小片，水晶体過敏による緑内障である．一方，水晶体が関与する閉塞隅角緑内障は，原発性（原発閉塞隅角症，原発閉塞隅角緑内障）と，本特集で総論を担当していただいた栗本康夫先生が定義されるように，生理的な多様性範囲内を超えた水晶体の容積増大（水晶体膨隆）や水晶体位置異常（脱臼，亜脱臼），水晶体形態異常（球状水晶体）が原因で発症する続発性に分類される．超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscope：UBM），前眼部光干渉断層計（anteriorsegmentopticalcoherencetomography：AS-OCT）などの計測機器および種々の計測パラメータの研究などにより，原発と名のついた原発閉塞隅角症や原発閉塞隅角緑内障においても水晶体の関与が大きいことがわかり，原発閉塞と続発閉塞の境界が曖昧となってきている．生理的多様性範囲内といった表現が使用されるゆえんである．そこで，本特集では水晶体に関連する緑内障を次のようにまとめた．1．続発開放隅角緑内障（水晶体融解，水晶体小片，水晶体過敏）2．原発閉塞隅角症，原発閉塞隅角緑内障3．続発閉塞隅角緑内障（膨隆水晶体，水晶体脱臼，球状水晶体）治療に関しては，「緑内障診療ガイドライン第4版」には緑内障治療の原則として「治療できる原因があれば原因治療」と書かれており，水晶体が原因となって発症している緑内障では，水晶体摘出をすべきでない特別な理由がなければ，第一選択として水晶体摘出や水晶体再建術の適用を考慮すべきであるといえる．近年，手術器具や手術手技の向上とともに，白内障手術治療の適応自体が拡大し，原発閉塞隅角症，原発閉塞隅角緑内障の第一選択としても従来のレーザー虹彩切開術ではなく，水晶体再建術が行われるようになってきている．しかしながら，一般的な水晶体再建術と比較し，水晶体に関連する緑内障では，浅前房および前房形成不良，Zinn小体脆弱や断裂，水晶体膨隆，眼内レンズ.内固定不可能に伴う強膜内固定など，手術手技そのものの難易度が高く，またいわゆるマルチメカニズムにより眼圧が上昇していることも多く，水晶体を除去したあとも周辺虹彩前癒着や線維柱帯の変化などにより眼圧が下降しない症例も多い．そのため，水晶体が関連する緑内障では，水晶体がどのように緑内障の発症に関与しているのか，水晶体摘出にはどのよう＊KyokoIshida：東邦大学医療センター大橋病院眼科＊＊TetsuyaYamamoto：岐阜大学医学部眼科学教室0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（1）1103
携帯情報端末を用いた新しい眼科教育・遠隔診療アシストシステムの構築
2019年8月31日 土曜日《原著》あたらしい眼科36（8）：1092.1097，2019c携帯情報端末を用いた新しい眼科教育・遠隔診療アシストシステムの構築杉本昌彦一尾享史近藤峰生三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学教室CNewOphthalmologicRemoteEducationalandMedicalAssistantSystemwithMobileInformationDevicesMasahikoSugimoto,AtsushiIchioandMineoKondoCDepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicineC目的：携帯情報端末を用いた新しい眼科教育・診療アシストシステムを構築し，試用評価する．方法：本システムを構築し，三重大学医学部附属病院眼科にて研修中の初期・後期研修医などを対象として診療コンサルトを行った．外勤先などの外来に端末を持参し，判断に迷った患者について，端末を用いて眼科検査画像を取得し，遠隔地にいる指導医に転送する形でコンサルトする．結果：簡単なトレーニングで端末による画像取得手技は習得可能であった．研修医ないしは他科医師から転送された画像情報をもとに，指導医は適切な指示を遠隔地から行うことが可能であった．症例1）出血原因不明の結膜出血，眼球破裂疑い症例．研修医からの口頭報告のみでは詳細不明であり，転送画像を確認することで迅速な搬送と緊急手術手配をして治療を開始することができた．症例2）院内発症の白内障術後の閉創不全症例．転送画像上，角膜混濁と瞳孔偏位，浅前房を認め，診断を迅速に下し，その後の手術などの治療を適切に手配・実施することができた．結論：従来の遠隔地画像診断システムに比し，簡便なシステムを構築した．本システムは卒後教育の側面のみならず，医療過疎地域に対する遠隔地医療アシストとしての側面も期待される．CAim：Toestablishandevaluateanewmedicalassistancesystemusingamobileinformationdevice.Method：CWeCconductedCaCconsultationCsystemCforCresidentsCinCtrainingCatCourCdepartment.CWithCimagesCobtainedCfromCtheCpatient’sexamination,theresidentsusedthemobileinformationdevicetoconsultwiththesupervisingdoctoratadistantlocation.Result：Withsimpletraining,theresidentscouldacquireimagetechniqueusingthemobileinfor-mationCdevice.CBasedConCtheCimagesCtransferredCbyCtheCresidents,CtheCsupervisingCdoctorCwasCableCtoCprovideCappropriateCinstructionsCfromCaCdistantClocation.CCase1）CaseCofCeyeballCruptureCwithCconjunctivalChemorrhage.CWithonlyanoralreportfromtheresident,casedetailswereunknowntothesupervisingdoctor.OnthebasisoftheCtransferredCimage,CtheCdoctorCwasCableCtoCpromptlyCarrangeCpatientCtransportationCandCemergencyCoperation.CCase2）CaseCofCwound-closureCfailureCafterCcataractCsurgery.CWithCtheCtransferredCimage,CcornealCopacity,CpupilCdeviationCandCshallowCanteriorCchamberCdepthCwereCrecognized,CandCaCquickCdiagnosisCwasCmade.CWeCwereCulti-matelyCableCtoCarrangeCpatientCtransportationCandCoperation.CConclusion：WeChaveCestablishedCthisCnewCsystem,Cwhichissimplerthantheconventionalremoteimagediagnosticsystem.Itisexpectedtoserveasatoolnotonlyforpost-graduateeducation,butforremotemedicalassistance.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（8）：1092.1097,C2019〕Keywords：眼科教育，遠隔医療，遠隔診断画像転送，携帯情報端末．ophthalmiceducation,remotemedication,remotediagnoses,imagetransfer,mobileinformationdevice.C〔別刷請求先〕杉本昌彦：〒514-8507三重県津市江戸橋C2-174三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学教室Reprintrequests：MasahikoSugimoto,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2-174Edobashi,Tsu,Mie514-8507,JAPANC1092（122）はじめに近年の卒後臨床医学教育は初期臨床研修制度や新専門医制度などに基づき，系統だって行われるようになってきた．このため，初期・後期臨床研修医に対する早期からの診療技術の教育が求められている．その反面，これらの制度に起因する指導医不足から充実した教育の実践はむずかしくなってきている．また，地方において医師不足問題は深刻であり，眼科専門医不在や非常勤医による週数日の診療を行う形で維持される施設が増えている．三重県は南北C180Ckm，東西C108Ckmと広く，人口はC180万人で全国第C22位である（総務省，基本台帳に基づく人口，人口動態及び世帯数，http://www.soumu.go.jpより）．医師不足の傾向は他の地方同様に顕著で，県内の眼科医は不足している．当院は三重県で唯一の大学病院であり，当院からも県内遠隔地病院には週C1.2回の非常勤体制で若手の眼科後期研修医を派遣しているが，彼らが治療方針の決定に苦慮する場面もままある．そのような場合は従来は電話対応などで指導医に相談することになっているが，経験が少ないため，十分に所見を伝えることが困難である．曖昧な情報のみでは，指導医も適切な指示を行えないことも多く，このような遠隔地へ派遣された医師への診療アシストとしては不十分であった．このことは患者不利益に直結するため，補完する診療・卒後教育支援システムの構築が必要である．画像転送による遠隔医療システムはこの問題を解決する方法の一つであり，眼科においてもその有用性が知られている．わが国，とくに北海道では半径C250Ckmの地域をカバーするシステムの実用例が報告されている1）．また，遠隔地医療のニーズが高い米国でも眼科診療，とくに未熟児網膜症の診療に対して遠隔地医療システムが導入されている2）．しかし，初期導入費用の問題などでインフラ整備がむずかしいという側面から一般に普及しているとはいいがたい．また，眼科診療には細隙灯顕微鏡や眼底鏡を用いた検査が重要である．日常的にこれらの画像を取得することが多く，客観的に所見を評価することができる点が他科診療に比べての利点である．しかし，画像取得には前眼部画像取得用のCCharge-CoupledDevice搭載カメラやモニタ，眼底カメラなど高価な機器の導入が必要であり，すべての施設に設置することはむずかしい．スマートフォンをはじめとする携帯情報端末は近年の医療の進歩に大きく貢献している．近年，これらにより，細隙灯顕微鏡や眼底鏡などの所見を画像取得し診察や患者指導を行う方法が広まってきた3.5）．また，これらを用いた眼科画像取得については，数社から関連システムも市販され，注目されている領域である（http://eyewiki.aao.org/Main_Page）．今回，携帯情報端末を用いて，眼科領域の画像を簡便に取得し，遠隔地からデータを転送する形でコンサルトする，新しい診療アシストシステムを構築した．同時に，本システムの遠隔医療システムへの応用についても検討する．CI対象および方法本研究は三重大学医学部附属病院倫理委員会の承認のもとに行われた（No.2677，2014/2/14承認）．三重大学医学部附属病院眼科にて研修中の初期・後期研修医ならびに眼科以外に勤務する内科医を対象としたコンサルトシステムを構築した．外勤先を含む外来に携帯情報端末を持参し，判断に迷った患者について，端末を用いて画像を取得し，指導医に転送し，これをもとにして電話による口頭相談で指示を仰ぐ．携帯情報端末としてはCApple社CiPhoneを用いた．相談を受ける指導医は日本眼科学会指導医資格，三重大学医学部附属病院指導医資格をもつ人間（以下，指導医）とした．C1.方法a.携帯情報端末を用いた画像取得①細隙灯検査細隙灯顕微鏡の接眼レンズに端末を接触させて画像を取得した．市販アタッチメントが使用可能な場合は接眼レンズに設置して撮影した（図1a）．C②眼底検査従来の眼底検査はC14もしくはC20ジオプターのレンズと，倒像鏡を光源として用いるが，ここでは端末に搭載されたフラッシュ光を光源として用いて，動画撮影をすることで画像取得した（図1b）．Cb.データ転送（図2）図2に概略を示す．診察した医師は指導医に電話連絡し，口頭で経過と視力などの検査結果と所見を伝え，同時に取得画像を転送する．指導医は画像を確認し，口頭で診断と鑑別疾患，処方内容，再診時期，転院の必要性などの加療方針を伝え，遠隔地から指示を行う（図2a）．当院に勤務する研修医の場合は，帰院後，指導医とともに再度症例検討を行い，急変などが危惧される疾患については改めて患者への電話連絡により再診などを促した．逆に，指導医が院外におり，指示を仰ぐ必要がある場合には大学病院から研修医が画像転送とコンサルトを行う（図2b）．Cc.他科医師への診療アシスト他科医師は細隙灯や眼底鏡などの眼科機器の使用経験がないため，細隙灯などの眼科機器を用いた診察は困難である．撮影画像は直接撮影による簡単な外眼部や弱拡大での前眼部の画像に限られる．眼科医が不在の救急外来や眼科常勤医不在の施設での診療時に本システムによるコンサルトを行った．当院眼科医（指導医）に対し，上述の方法に準じ画像転図1携帯情報端末による画像取得a：細隙灯顕微鏡による前眼部画像取得を示す．接眼レンズに端末のレンズを接触させることで画像が取得可能である．Cb：散瞳下での眼底画像取得を示す．検者はC20Dを保持し，携帯情報端末のフラッシュを光源として，動画撮影モードで眼底画像を動画として取得する．.：携帯情報端末．Cab遠隔地病院画像転送指示指示画像転送電話コンサルト電話コンサルト図2本システムの概要大学病院の指導医への院外からのコンサルト様式（a）と，院外にいる指導医に対する大学病院からのコンサルト様式（b）を示す．送し，指示を受けた（図2a）．CII結果1.眼科後期研修医による画像取得眼科勤務開始C1カ月の後期研修医が簡単なオリエンテーション後に画像取得が可能となった．図3aは，当科後期研修医が本法で撮影した前眼部写真である．中等度の水晶体混濁があり白内障を認める．海外で市販されているアタッチメントを用い，より簡便な撮影も可能である．眼底撮影手技も同様に，簡便に習得可能であった（図3b）．C2.他科医師による画像取得他科医師は眼科機器を用いずに画像を取得した．図4に急激な眼瞼腫脹を認めコンサルトされた症例を示す．転送された画像から涙.炎が疑われた（図4a）．このように電話などで伝えにくい所見であっても画像を用いることで容易に診断と方針の指示が可能である．また，CTなどの画像検査結果も，コンピューター画面を撮影して簡便に転送可能であり（図4b），緊急搬送の必要性の有無を相談可能であった．以下，眼科での運用症例を示す．〔症例1〕後期研修医（眼科勤務C1年目）は外勤中で，指導医は当院で外来を行っていた．患者は高齢の眼球打撲患者で，認知症もあり意思疎通が困難であった．研修医からの口頭の連絡では，赤い隆起物があり血腫様であるとのことであったが，口頭の伝達では詳細が不明であり，緊急性の判断ができなかったため，画像取得と転送を指示した．転送された画像（図5）図3端末により取得された画像（後期眼科医による）実際に取得された画像を示す．Ca：白内障患者の前眼部所見．細隙灯顕微鏡に搭載された前眼部カメラによるものと同等画質の画像が得られている．Cb：正常人の眼底写真．視神経乳頭と黄斑部を含む眼底後極が見てとれる．図4端末により取得された画像（非眼科医による）実際に取得された画像を示す．Ca：涙.炎疑い．Cb：眼窩底骨折．.：涙.腫脹部，.：骨折部．から，血腫の存在と，その背部に前房の保持された眼球を認め，外傷に伴う眼球破裂や脈絡膜出血の眼外脱出を疑った．家族への説明と当院への緊急搬送の指示，全身麻酔を考慮した患者への絶飲食指示をその場で研修医に指示することが可能であった．指導医は患者到着までに病床と手術枠の確保を速やかに行った．症例は当院搬送後，後期研修医と指導医の2名で全身麻酔下に緊急手術となったが，眼球破裂は認めず，結膜切創と多量の結膜出血であることが明らかとなり，頸部から血腫を切除し，結膜縫合のみ行った．〔症例2〕指導医は外勤中で，後期研修医（眼科C2年目）が術後回診を行っていた．症例は白内障に対する超音波乳化吸引術後翌日であり，執刀医は後期研修医である．転送画像上，角膜混濁と瞳孔偏位，浅前房を認めた（図6）．創への虹彩嵌頓と閉創不全と診断し，指導医の帰院後に緊急手術が必要と判断し，患者への説明や手術枠の確保，術前指示を事前に研修医図5端末により取得され，外勤先から当院の指導医に送られた画像出血原因不明の血腫症例を示す．Ca：瞼裂を覆う血腫を認める．Cb：血腫下に，清明で深度が保持された前房を認める（.）．が行い，指導医の帰院後ただちに指導医と担当研修医のC2名で緊急手術を実施した．嵌頓虹彩を整復し，術後経過は良好であった．CIII考按携帯情報端末を用いることで診療施設の設備に依存しない，簡便な診療支援システムを構築し，卒後教育への有用性を示した．携帯電話を用いた画像など診療情報の提供に関する報告とともに6），診療・教育支援への応用が報告されているが7,8），今回はさらに病院の所在地や診察医師の専門・経験年数によらず適正な医療の提供に貢献しうる可能性を示唆することができた．同時に遠隔地診療連携の側面ももち，地方での医療に適したシステムであった．本システムを用いて遠隔地に質の安定した医療を提供することが可能となる．医療過疎地の遠隔診療システムへの期待は大きい．時代ごとのこれら機器の変遷については吉田によるわが国での早期からの取り組みが参考となる1）．しかし，従来のシステムがもつ複数の問題点から実用に至っていないのが現状である．問題の一つはインフラ整備に高額な費用を要することである．かつては衛星回線を用いたものや，ADSLなど当時は最高速の回線を用いたシステムが導入された施設もあったが，予算を獲得できた施設に限定され，すべての施設への導入は現実的に困難である．もうC1点として，発信地・受信地の双方に専用の機器が必要であり，これらの機器の扱いに熟知した人間が各施設に常駐する必要がある点である．また，高価な導入コストとともに，時代の変遷に合わせた機器のバ図6端末により取得され，当院から外勤先の指導医に送られた画像左眼の白内障手術後，翌日の画像を示す．眼内レンズは固定されているが，上鼻側への瞳孔偏位を認める（.）．ージョンアップが必要で，そのための費用捻出を考えていかねば保守困難であることも問題であった．今回構築したシステムは，従来の遠隔診療システムの理念を受け継ぎながらも，市場に広く出回った安価な携帯情報端（126）末で実施可能である．スマートフォンは日常的に各医師が持ち歩いている機器であるため，施設ごとの導入費用を基本的に考慮する必要は少ない．また，各医師は扱いを熟知しており，前眼部・後眼部撮影のテクニックを指導するのみで画像取得が可能であった．このため旧来のシステムに比し，導入コストやバージョンアップも安価であり，ハード・ソフト面のシステム維持にはさほど労力を要しないことが利点である．簡便な画像取得と診療アシストが可能な本システムであるが，今回の使用に際していくつかの問題点が明らかとなった．一つには，画像転送が簡便である反面，一般電話回線を使うためセキュリティの脆弱性が危惧されることである．また，取得された画像は個人の携帯端末に保存されることから患者個人情報がどこまで保護されるか，という点である．この問題を解決するには，受け手となる大学病院側に独自サーバーを設置し，画像取得後に画像は個人端末からの速やかな消去を徹底することが必要である．後者は指導の徹底で可能であるが，前者は画像転送と確認が煩雑となるため，操作簡便性が犠牲となる．通信機能を院内CLANのみに限定して外部との通信機能をもたない情報端末（Apple社iPod,iPadなど）を用いることでさらにセキュリティの安全が期待されるが，この場合，これまでのシステム同様，施設ごとにこれらの端末を個別に配置しなければならず，システムの導入とバージョンアップを含めた保守に費用が発生してくる点が問題となる．もう一つの問題点として，コンサルトによる診療トラブルが起こった際の責任の所在である．転送画像はやはり画質の問題もあり，すべての情報を伝えられるわけではなく，専門医の直接の診察には劣る．このため，遠隔地からの情報をもとに下した診断の正確性は現時点では評価困難である．しかし，遠隔地診療で従来から電話によるコンサルトが成立してきた事実を考えると，責任は診察した医師自身にあるとされる点で従来の電話コンサルトとの差異はなく，患者がこのシステムにより被る不利益の増大はないものと考える．2018年度の診療報酬改定でオンライン診療が承認された．しかし，詳細な適応解釈がまだ不明で，試行錯誤の状態である．今回使用した遠隔診療システムに関しては認可されたオンライン診療には含まれず，患者医療費に反映されない．コンサルトを受けた指導医側施設にも報酬は発生せず，無償である．使用した情報端末が個人のものであることも考えると，機器管理と費用負担が医師個人の持ち出しとなることが問題となる．放射線科においては遠隔画像診断による画像診断管理加算が保険収載され，すでにC2010年にはガイドラインも規定されている（日本医学放射線学会，遠隔画像診断に関するガイドライン，http://www.radiology.jp/member_info/guideline/20100406.html）．この点を考えると，眼科診療における遠隔医療においてもこれら保険システムや眼科独自のガイドライン整備が今後必要となる．今回のシステムは卒後臨床教育の一環として構築された．医学教育と考えた場合，指導医は日本眼科学会指導医資格や，各施設で認定された指導医資格など，標準的な指導を行うために適切なトレーニングを受けていることが望ましい．また，メンタリングスキルも重要であり，教育者としての資質をもつ人間の育成が本システム運用の鍵となる．情報化社会において携帯情報機器を用いた診療アシストが今後拡大してゆくことは容易に予想される．本システムは卒後臨床教育の一環として若手医師の診療技術向上をめざすだけでなく，医療過疎地への遠隔地医療システムの側面ももち，まさに三重県に適したシステムである．今後，本システムの適応施設を拡大することで，地域や医師経験年数に依存しない，均質な医療を提供することが期待される．謝辞：本研究は公益財団法人.ファイザーヘルスリサーチ振興財団ファイザー・ヘルスアワード（2013年度）ならびに三重大学研究力ステップアップ支援事業（2014年度）の助成により行われた．文献1）吉田晃敏：遠隔地医療の現状と問題点．日本の眼科C79：C1255-1256,C20082）FijalkowskiCN,CZhengCLL,CHendersonCMTCetal：StanfordCUniversityCNetworkCforCDiagnosisCofCRetinopathyCofCPre-maturity（SUNDROP）：four-yearsofscreeningwithtele-medicine.CurrEyeResC38：283-291,C20133）LaiCKHW,CLeeCRPW,CYiuEPF：Ultrawide-.eldCretinalCsel.eCbyCsmartphone,Chigh-de.nitionCtelevision,CandCaCnovelclip-onlens.OphthalmologyC125：1027,C20184）齋藤雄太，小菅正太郎，内田強ほか：スマートフォンによる前眼部撮影の検討．臨眼C68：869-872,C20145）周藤真，平岡孝浩：スマートフォンを用いた前眼部および眼底撮影．臨眼C69：1301-1307,C20156）BastawrousA：SmartphoneCfundoscopy.COphthalmologyC119：432-433,C20127）YusufCIH,CSalmonCJF,CPatelCK：DirectCophthalmoscopyCshouldCbeCtaughtCtoCundergraduateCmedicalCstudents-yes.Eye（Lond）C29：987-989,C20158）杉本俊郎：医師と携帯端末─診療・教育に生かす携帯端末．CJIM21：306-309,C2011＊＊＊
治療的深層層状角膜移植が奏効したヘルペス・真菌混合角膜感染症の1例
2019年8月31日 土曜日《原著》あたらしい眼科36（8）：1087.1091，2019c治療的深層層状角膜移植が奏効したヘルペス・真菌混合角膜感染症の1例伊崎亮介川村朋子下川亜希佐伯有祐内尾英一福岡大学医学部眼科学教室CACaseofSuccessfulTherapeuticDeepAnteriorLamellarKeratoplastyonMixedHerpeticandFungalCornealInfectionRyosukeIzaki,TomokoTsukahara-Kawamura,AkiShimogawa,YusukeSaekiandEiichiUchioCDepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicineC目的：ヘルペス性角膜炎として治療中に真菌重複感染が判明した症例に対し，治療的角膜移植が奏効した症例を経験したので報告する．症例：62歳，男性．2014年C3月に当科紹介受診し，前房水のCpolymerasechainreaction（PCR）法によって，右眼単純ヘルペスウイルス（HSV）角膜内皮炎と診断され，改善し近医で経過観察されていたが，2014年12月に右眼視力低下のため，抗ヘルペスウイルス治療を再開されたが，改善しないためにC2015年C1月に再診し，入院治療となった．真菌性角膜炎に対し，フルコナゾール点滴およびピマリシン眼軟膏と角膜掻爬によるC3者併用療法を開始したが，病巣は拡大した．角膜擦過物の包括的CPCR検査の結果，HSVおよび真菌C28SのCDNAが陽性であったため，抗ヘルペス治療に加えて，ボリコナゾール全身局所治療と1％ピマリシン眼軟膏を併用し，臨床所見は改善がみられた．治療期間などを考慮して，治療的角膜移植として深層層状角膜移植をC2015年C2月に施行した．術後速やかに右眼角膜所見は改善し，現在まで再発なく経過は良好で右眼視力＝（0.8）である．結論：治療に抵抗する重症角膜感染症の補助診断に包括的CPCRが有効であった．HSVと真菌の混合角膜感染症例の治療に治療的深層層状角膜移植が有効であった．CPurpose：Wereportthecaseofapatienttreatedasherpetickeratitiswithcon.rmedmixedfungalinfectionduringCtheCclinicalCcourse,CwhoCwasCtreatedCwithCtherapeuticCkeratoplasty.CCase：AC62-yearColdCmaleCwasCdiag-nosedashavingkeratouveitisassociatedwithherpessimplexvirus（HSV）C,ascon.rmedbypolymerasechainreac-tion（PCR）fromanteriorchamberspecimeninMarch2014；hewasfollowedbyalocalophthalmologist.InDecem-ber2014,henotedhazyvisioninhisrighteyeandwastreatedwithantiherpeticdrugs,butwasagainreferredtoourChospitalCinCJanuaryC2015CdueCtoCclinicalCregressionCinChisCrightCeye.CInCspiteCofCanti-fungalClocalCandCsystemicCtreatment,withrepeatedcornealscrapings,thecorneallesionenlarged.HSV-DNAandfungal28SDNAwereposi-tiveCinCcomprehensiveCPCRCofCcornealCscraping.CThen,CafterCcombinationCtherapyCwithCantiviralCandCantifungalCagents,CsystemicCandClocalCvoriconazoleCwithCpimaricin1％CeyeCointment,CcornealC.ndingsCshowedCgradualCresolu-tion.Consideringthelongstandingclinicalcourse,therapeuticdeepanteriorlamellarkeratoplasty（DALK）wascar-riedCoutCinCFebruaryC2015.CPromptCcureCinCtheCrightCeyeCwasCobtainedCaftersurgery；thereCwasCnoCrecurrence,CandCbest-correctedCvisualCacuityCofC0.8CwasCmaintainedCinCtheCrightCeye.CConclusions：ComprehensiveCPCRCwasCusefulCforCdiagnosingCrefractoryCinfectiousCcornealCkeratitis.CTherapeuticCDALKCwasCe.ectiveConCmixedCherpeticCandfungalcornealinfection.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（8）：1087.1091,C2019〕Keywords：真菌性角膜炎，ヘルペス性角膜炎，深層層状角膜移植，治療的角膜移植．fungalkeratitis,herpetickeratitis,deepanteriorlamellarkeratoplasty,therapeutickeratoplasty.C〔別刷請求先〕内尾英一：〒814-0180福岡市城南区七隈C7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：EiichiUchio,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicine,7-45-1Nanakuma,Jonan,Fukuoka814-0180,JAPANCはじめに真菌性角膜炎は重症な角膜感染症であり，治療薬の選択が限られていることから重症化し，視力予後が不良なことも少なくない．酵母型真菌によるものと糸状菌型真菌によるものとでは臨床像も異なり，とくに臨床早期には細菌性角膜炎やヘルペス性角膜炎などとの鑑別が困難で治療が遅れる症例もある．これまでヘルペス性角膜炎と真菌性角膜炎を合併した報告は少ない1.4）．今回筆者らはヘルペス性角膜炎として治療中に真菌性角膜炎の重複感染が判明した感染症例に，治療的深層層状角膜移植（deepanteriorlamellarkeratoplasty：DALK）が奏効したまれなC1例を経験したので報告する．CI症例患者：62歳，男性．高血圧の既往歴があり，内服治療中であった．現病歴：2014年C3月に近医で右眼高眼圧と右眼角膜浮腫を指摘され，当科を紹介受診した．採取した前房水をCpoly-meraseCchainreaction（PCR）法により，単純ヘルペスウイルス（herpesCsimplexvirus：HSV）が陽性であったため，HSV角膜内皮炎と診断し，バラシクロビルとプレドニゾロン内服およびベタメタゾンC0.1％点眼などの治療によって改善した．2014年C6月には右眼視力＝0.8（1.2）となったため，近医で経過観察となったが，それ以降もベタメタゾンC0.1％点眼は継続されていた．2014年C12月初旬から右眼視力低下と充血を自覚し，近医を受診し，ヘルペス角膜内皮炎の再発と診断され，バラシクロビル内服を投与されいったん改善したが，2週間後に悪化がみられた．アシクロビル眼軟膏を追加投与されたが，改善しないために，2015年C1月C2日に当科を再度受診した．再診時眼所見は以下のとおりである．右眼視力＝0.2（0.8C×.1.25D（cyl.1.5DAx45°），左眼視力＝0.2（1.2C×.2.75D（cyl.0.5DAx175°），右眼眼圧＝15mmHg，左眼眼圧＝13CmmHg．左眼の前眼部，中間透光体，眼底に異常はなかった．右眼には，結膜充血，毛様充血が中等度みられた．角膜は中央から耳側に角膜潰瘍およびCDes-cemet膜皺襞，角膜後面沈着物が軽度あり，さらに類円形の上皮下混濁がみられた（図1）．前房は正常深度で炎症細胞C2＋であった．虹彩はC4時部に後癒着があり，水晶体には核性混濁がみられた．眼底には異常はなかった．外来で採取した角膜擦過物の細菌培養から表皮ブドウ球菌が検出されたため，抗菌薬の局所全身治療を開始した．このとき，真菌の培養検査も行ったが陰性であった．HSVイムノクロマト法検査（チェックメイトヘルペスアイCR）も陰性であった．しかしその後も改善がみられず，1月C22日には角膜所見から真菌性角膜炎が疑われたため入院となった．入院後，フルコナゾール点滴およびピマリシン眼軟膏と角膜掻爬による三者併用療法を行ったが，角膜病巣の拡大を認めた（図2）．そこで，いったん真菌性角膜炎に対するフルコナゾール点滴およびピマリシン眼軟膏と角膜掻爬による三者併用療法を中止し，抗菌薬治療に抗ヘルペス薬治療としてファムシクロビル内服，アシクロビル眼軟膏，続いてビダラビン軟膏を行った．しかし角膜浸潤巣が拡大し，前房蓄膿も生じてきたため，抗真菌薬治療を再開した．1月C29日に角膜掻把を行い，角膜擦過物に対して原因微生物の包括的CPCR検査4）を行った．その結果から，HSV-DNA：2.04C×104copies/ml，続いて真菌C28Sr（ribosomalDNA）：1.67C×102Ccopies/mlが検出され，これまでの臨床経過から真菌性角膜炎の重複感染があると診断した．ボリコナゾール点滴およびボリコナゾールC1％点眼薬をピマリシン眼軟膏に追加して抗真菌薬治療を再開した後，毛様充血が改善し前房蓄膿も消失したが，角膜浸潤，免疫輪は増悪し，右眼視力は手動弁に低下した（図3）．これまですでに再発後C50日以上の薬物治療経過もあることを考慮し，眼球深部への真菌の波及を防ぐ目的などから，治療的角膜移植としてCDALKをC2月C24日に行った．角膜実質深部まで空気注入を繰り返しながら，膿瘍病変を除去し，厚みを揃えたC8Cmm径の角膜を移植した．手術後速やかに右眼角膜所見は改善し，現在まで再発なく経過は良好で右眼視力＝（0.8C×HCL）である（図4）．なお切除角膜切片の細菌培養検査は陰性で，病理標本からも真菌は検出されなかった．これまでの本症例の治療経過を図5に示す．CII考按ヘルペス角膜炎に真菌性角膜炎を合併した症例は少なく，わが国では現在までC4例報告されているのみである1.3）．塩田らはその臨床的特徴について地図状潰瘍，角膜中央部が不透明で凹凸不整である，および潰瘍周辺部がジグザグで強い浸潤を伴う特徴があると報告している1）．しかしその臨床所見はヘルペス角膜炎と真菌性角膜炎のいずれかにみられるものであり，臨床像による診断は容易ではない．海外でも同様の症例は少なく，筆者らの渉猟した限りではヘルペス角膜炎の既往があり，治療中にCPaecilomyceslilacinusによる真菌性角膜炎となった症例の報告がある4）．活動性と考えられるヘルペス角膜炎とは必ずしもいえないので，同様の重複感染とはいえないかもしれないが，この症例は消炎のために複数回の全層角膜移植を必要としたと報告されている4）．ヘルペス角膜炎と真菌性角膜炎の重複感染の確定診断を行うためには，病巣である角膜擦過物からのウイルス分離と真菌の直接顕鏡あるいは分離培養検査が必要であるが，臨床の現場では最近はCPCR法が広く行われており，多種類の病原微生物が推定される状況では包括的CPCR検査がしばしば行われている5）．今回の症例では，迅速診断法のイムノクロマト法ではHSVは陰性であったが，角膜擦過物からCHSV-DNAが陽性であり，DNAコピー数も多かったことからCHSVによるヘ図1当科初診時右眼角膜所見（2015年1月2日）中央耳側に角膜潰瘍があり，Descemet膜皺襞，角膜後面沈着物および類円形角膜上皮下混濁がみられた．図32015年2月23日の右眼角膜所見抗真菌薬と抗ヘルペス薬治療併用後，毛様充血の改善などがみられたが，視力は手動弁となった．ルペス角膜炎と診断した．一方，包括的CPCR検査における真菌C28SrDNAはC1.67C×102copies/mlと少量であり，角膜擦過物は眼外検体であることからコンタミネーションの可能性も否定できなかったが，抗真菌薬を再開後に今回は明らかに臨床所見が改善したことなどから，真菌性角膜炎の合併もあると診断した．この症例の経過はこれまで述べたように複雑で，最初の抗真菌薬を含む三者併用療法に反応しなかったにもかかわらず，包括的CPCR検査判明後のC2回目の抗真菌薬治療に反応した理由としては，点滴薬剤がフルコナゾールからボリコナゾールに変更されたこと，また内服薬ではあるがファムシクロビルも投与されており，第一回目の三者併用療法の際とは異なり，抗ウイルス薬治療も同時に行われてい図22015年1月26日の右眼角膜所見抗真菌薬治療にもかかわらず，角膜潰瘍の拡大がみられた．図4最終受診時の右眼角膜所見その後白内障手術も行われ，右眼視力は（0.8）である．たことの効果のC2点が考えられた．結局この症例からは真菌の同定はできなかったが，ボリコナゾールとフルコナゾールへの治療反応の相違などから6,7）は，酵母型のCCandidaよりも糸状菌型のCFusariumなどが示唆される6）．薬物治療に抵抗性の重症型角膜感染症に対する外科的治療の方法や適応については，まだ広く認められたものはない．ただし，とくに重症である真菌性角膜炎8,9）やアカントアメーバ角膜炎10,11）に関しては，治療的角膜移植の成績についてこれまでもいくつかの報告がある．いずれも，DALKの治療成績9,11）が全層角膜移植（penetratingCkeratoplasty：PK）8,10）よりも優れており，アカントアメーバ角膜炎では混濁治癒後の光学的移植であるCPKが治療的なCPKよりも治療成績が優真菌28S-PCR陽性HSV-PCR陽性視力入院治療的DALK0.80.60.40.21/21/121/222/22/122/24日付LVFX：レボフロキサシンMOFX：モフロキサシンCMX：セフメノキシムGM：ゲンタマイシンCEPM：セフェピムCZOP：セフォゾプランMEPM：メロペネムVACV：バラシクロビルFCV：ファムシクロビルAra-C：ビダラビンVRCZ：ボリコナゾールFLCZ：フルコナゾールPMR：ピマリシン図5本症例の入院治療経過上側に局所治療薬物，下側に全身治療薬物を示す．HSV：単純ヘルペスウイルス，PCR：polymerasechainreaction，DALK：深層層状角膜移植をそれぞれ示す．れていると報告されている12）．真菌性角膜炎は一般にアカントアメーバ角膜炎よりも重症であり，XieらはCFusariumが60％を占める多数例の真菌性角膜炎の検討で，治療的なDALKは治療有効例がC93％で，術後C2週以内の再発率がC7％と低く，ほとんどの症例で視力C0.3以上が得られたと報告しており9），三者併用療法の一つである病巣掻爬を可能な限り広く行うCDALKは，PKに多くみられる拒絶反応などの合併症もほとんどなく，有用な治療法であったと考える．しかし術後にステロイド点眼薬を使用することを含め，術後経過観察は注意深く行う必要がある．当科では術前の抗真菌薬の全身・局所投与を少なくともC2週間行い，前房に炎症が生じる時期に至る前にCDALKを行う方針としているが，このような真菌性角膜炎に対する早期治療的CDALKは近年多くの施設で行われてきている．一方で，薬物治療によって，真菌性角膜炎を治療できることも従来から報告13）されているため，薬物治療と外科的治療の選択が重要と思われる．本症例では薬物治療を継続することも考慮したが，前房蓄膿の合併やステロイド点眼が予後不良となる危険因子であること，また病巣の確実な掻爬を併用することによって，治癒率は90％を超えるという報告14）もあり，長期間のステロイド点眼を背景因子に有する本症例には，確実な掻爬の延長としてのCDALKが有効であったと考えられる．文献1）塩田洋，西内貴子，井上須美子：角膜ヘルペスと角膜真菌症の合併したC2例．臨眼C35：1331-1334,C19812）阿部真知子，田村修，高岡裕子：角膜ヘルペスに真菌（Fusarium）感染を合併した角膜潰瘍のC1症例．臨眼C40：C154-155,C19863）四宮加容：角膜ヘルペスと角膜真菌症を合併したC1例．あたらしい眼科C15：117-119,C19984）MalechaMA,TarigopulaS,MalechaMJ：Successfultreat-mentCofPaecilomyceslilacinuskeratitisinapatientwithahistoryCofCherpesCsimplexCvirusCkeratitis.CCorneaC25：C1240-1242,C20065）SugitaCS,COgawaCM,CShimizuCNCetal：UseCofCaCcompre-hensivepolymerasechainreactionsystemfordiagnosisofocularCinfectiousCdiseases.COphthalmologyC120：1761-1768,C20136）MarangonFB,MillerD,GiaconiJAetal：InvitroCinvesti-gationofvoriconazolesusceptibilityforkeratitisandendo-phthalmitisfungalpathogens.AmJOphthalmolC137：520-525,C20047）WiederholdNP：Antifungalresistance：currentCtrendsCandCfutureCstrategiesCtoCcombat.CInfectCDrugCResistC10：C249-259,C20178）ChenWL,WuCY,HuFRetal：TherapeuticpenetratingkeratoplastyCforCmicrobialCkeratitisCinCTaiwanCfromC1987CtoC2001.CAmJOphthalmolC137：736-743,C20049）XieCL,CShiCW,CLiuCZCetal：LamellarCkeratoplastyCforCtheCtreatmentoffungalkeratitis.CorneaC21：33-37,C200210）RobaeiD,CarntN,MinassianDCetal：TherapeuticandopticalkeratoplastyinthemanagementofAcanthamoebakeratitis：riskCfactors,Coutcomes,CandCsummaryCofCtheClit-erature.Ophthalmology122：17-24,C201511）SarnicolaCE,CSarnicolaCC,CSabatinoCFCetal：EarlyCdeepCanteriorClamellarkeratoplasty（DALK）forCacanthamoebaCkeratitisCpoorlyCresponsiveCtoCmedicalCtreatment.CCorneaC35：1-5,C201612）SabatinoCF,CSarnicolaCE,CSarnicolaCCCetal：EarlyCdeepCanteriorClamellarCkeratoplastyCforCfungalCkeratitisCpoorlyCresponsiveCtoCmedicalCtreatment.Eye（Lond）C31：1639-1646,C201713）BourcierT,SauerA,DoryAetal：Fungalkeratitis.JFrOphtalmolC40：e307-e313,C201714）WangJY,WangDQ,QiXLetal：Modi.edulcerdebride-mentinthetreatmentofthesuper.cialfungalinfectionofthecornea.IntJOphthalmolC11：223-229,C2018＊＊＊
カルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼液の眼圧下降効果の検討
2019年8月31日 土曜日《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（8）：1083.1086，2019cカルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼液の眼圧下降効果の検討良田浩氣安樂礼子石田恭子榎本暢子富田剛司東邦大学医療センター大橋病院眼科CE.ectsofCarteololHydrochloride/LatanoprostCombinationOphthalmicSolutiononIntraocularPressureReductionKokiYoshida,AyakoAnraku,KyokoIshida,NobukoEnomotoandGojiTomitaCDepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：カルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼液（CAR/LAT）への変更による眼圧下降効果に関与する因子の検討．対象および方法：他剤からの変更で新規にCCAR/LATが投与され，3カ月間経過観察可能であった緑内障症例38例73眼（男性10例，女性C28例，年齢64.0C±12.9歳）．点眼前後の眼圧，眼圧下降に関与する因子を検討した．結果：病型は原発開放隅角緑内障C24眼，正常眼圧緑内障C45眼，続発緑内障C4眼であった．変更前の眼圧はC14.3C±2.2CmmHg，3カ月後はC13.5C±2.3CmmHgで有意に下降を認めた（p＜0.001）．3カ月後の眼圧下降率において，病型間では有意差を認めなかったが，変更前の点眼の種類では有意差を認めた．重回帰分析の結果，変更前の眼圧が高いと眼圧下降率も高い傾向がみられた．結論：CAR/LATに変更により眼圧は有意に下降し，変更前の眼圧と点眼の種類が眼圧下降に関与していた．CPurpose：ToCevaluateCe.ectsCofCcarteololChydrochloride/latanoprostCcombinationCophthalmicsolution（CAR/LAT）onintraocularpressure（IOP）reductionandfactorsrelatedtothee.ects.Methods：Subjectswere73eyesof38patientswithglaucomawhoreceivedCAR/LATasareplacementfortheirpreviouseyedrops.TheamountandCrateCofCIOPCreductionCatC3CmonthsCafterCswitchingCwereCexamined.CE.cacyCofCIOPCreductionCwasCcomparedCamongCsubtypesCofCglaucomaCandCtypesCofCpreviousCeyeCdrops.CResults：IOPCdecreasedCsigni.cantlyCafterCswitch-ing.Therewassigni.cantdi.erenceinrateofIOPreductionamongtypesofpreviouseyedrops,butnotamongsubtypesofglaucoma.HigherIOPbeforeswitchingwasafactorrelatedtorateofIOPreduction.Conclusion：IOPsigni.cantlyCreducedCafterCswitchingCtoCCAR/LAT.CTheChigherCIOPCbeforeCswitchingCtoCCAR/LATCandCtypesCofCpreviouseyedropswererelatedtothehigherrateofIOPreductionat3months.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（8）：1083.1086,C2019〕Keywords：カルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼液，緑内障，眼圧，変更．carteololhydrochloride/Clatanoprostcombinationophthalmicsolution,glaucoma,interocularpressure,switching.Cはじめに緑内障における点眼治療では，十分な眼圧下降効果を得るため点眼薬剤数が増えることが多い．多剤の併用は副作用の増加やアドヒアランスの低下につながる可能性があり，アドヒアランスの向上のために点眼回数を減らすことのできる配合剤の使用の考慮が緑内障ガイドラインに明記されている1）．2017年C1月より世界に先駆けてわが国で販売が開始されたカルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼液（CAR/LAT）は，プロスタグランジン（PG）関連薬と非選択性Cb遮断薬の配合剤による眼圧下降薬である．今まで販売されていたCPG関連薬とCb遮断薬の配合剤にはCb遮断薬としてはすべてチモロールが配合されていたが，カルテオロールはチモロールに比べて循環器や呼吸器などへの副作用が少ないことが報告されている2,3）．また，点眼薬の保存薬として一般的〔別刷請求先〕良田浩氣：〒153-8515東京都目黒区大橋C2-22-36東邦大学医療センター大橋病院眼科医局Reprintrequests：KokiYoshida,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter,2-22-36Ohashi,Meguro-ku,Tokyo153-8515,JAPANCに使用されるベンザルコニウム塩化物（bezalkoniumCchlo-raide：BAC）は角膜障害を引き起こすことが知られているが4），本剤は保存剤としてアルギン酸を使用しており，角膜障害が他剤より少ないことが予想されている．CAR/LATの眼圧下降効果については，カルテオロールまたはラタノプロスト点眼と比較した論文はあるが5），他剤からCCAR/LATへの変更後の眼圧下降効果や，その眼圧下降効果へ寄与する因子を検討した報告はまだ少ない．今回，筆者らは他剤からCAR/LATへの変更後の眼圧下降効果とそれに関与する因子について検討した．CI対象および方法1.対象および測定方法この研究はカルテレビューによる後ろ向き研究で，東邦大学医療センター大橋病院の倫理委員会の承認を得て行った（承認番号CH18012）．対象は2017年4月.2018年1月までに東邦大学医療センター大橋病院で他剤からの切り替えでCAR/LATが新規に処方され，3カ月以上経過観察が可能であった緑内障症例C43例C82眼うち，アレルギー症状が出現C20p＜0.00119したC4例C7眼，経過中に他の緑内障点眼薬の変更があったC1例2眼を除いた38例73眼（男性10例17眼，女性28例56眼，年齢C64.0C±12.9歳）である．病型別の内訳は原発開放隅角緑内障C24眼，正常眼圧緑内障C45眼，続発緑内障（落屑緑内障を含む）4眼であった．点眼薬変更の理由の内訳は，他剤での点眼薬アレルギーC6眼，アドヒアランスの向上目的C8眼，角膜障害の改善目的C13眼，治療強化C46眼であった．変更前の薬剤の内訳はCb遮断薬C6眼，PG関連薬C32眼，配合剤を含むCPG関連薬とCb遮断薬併用（PG＋b）33眼，その他2眼（Cb遮断薬と炭酸脱水酵素阻害薬の配合剤）であった．眼圧測定はCGoldmann圧平式眼圧計を用い，変更前後で同一の緑内障外来担当医が測定した．角膜障害の評価は，点眼薬変更前後に細隙灯顕微鏡を用いてフルオレセイン染色下で点状表層角膜症についての記載がある症例のみ用いた．C2.解.析.方.法CAR/LATへの点眼薬変更前眼圧と変更C3カ月後の眼圧変化は対応のあるCt検定を行った．点眼薬変更C3カ月後の眼圧下降率に関して，病型別，変更前点眼の種類別，変更前のCPG＋bの種類別の比較には，一元配置分散分析を用いた．点眼薬変更C3カ月後の眼圧下降率に寄与する因子の検討として，目的変数を点眼薬変更C3カ月後の眼圧下降率，説明変数を年齢，性別，変更前眼圧，病型，meandeviation値，変18更前の点眼の種類としてCStepwise法による重回帰分析を行C17った．変更前の点眼に関しては，PG＋bとそれ以外の点眼1615薬のC2群に分けて解析した．検定の有意水準はCp＜0.05としC14た．C13眼圧（mmHg）121110II結果全症例（n＝73）での点眼薬変更前後の眼圧は，変更前の14.3mmHgから3カ月後にC13.5mmHgへと有意に下降した図1変更前と変更後3カ月の眼圧推移（p＜0.001）（図1）．変更前の点眼薬の種類別では，Cb遮断薬C1919変更前3カ月後有意水準：p＜0.051913.8±1.313.7±2.4p＝0.79110910109898変更前3カ月後変更前3カ月後変更前3カ月後b遮断薬（n＝6）PG（n＝32）PG＋b（n＝33）有意水準：p＜0.05814.6±2.413.3±2.117p＜0.0011713.7±3.4p＝0.04512.2±2.5181818眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）16161515141413131211図2変更前の点眼別での眼圧推移1520病型間にて有意差なし－10－40眼圧下降率（％）眼圧下降率（％）眼圧下降率（％）1050－10－20－5－30－509.6±10.9％7.8±8.2％0.7±13.9％正常眼圧緑内障開放隅角緑内障続発緑内障（n＝45）（n＝24）（n＝4）有意水準：p＜0.05図3病型別の眼圧下降率203群間にて有意差なし151050－5－10－15－20－250.7±7.4％－1.7±20.3％3.9±13.0％カルテオロール＋チモロール＋その他ラタノプロストラタノプロスト（n＝8）（n＝14）（n＝11）有意水準：p＜0.05図5PG＋bの種類別の眼圧下降率b遮断薬PGPG＋b（n＝6）（n＝32）（n＝33）有意水準：p＜0.05図4変更前点眼分類別の眼圧下降率III考察本研究において，Cb遮断薬あるいはCPG単剤からCCAR/LATへの変更では有意に眼圧が下降し，PG＋bからのCAR/LATへの変更では有意な眼圧下降は認めなかったが，YamamotoらがCCAR/LATの眼圧下降作用は，カルテオロールまたはラタノプロストの単剤より有意に高く，カルテオロールとラタノプロストとの併用療法とは同等の効果だったことを報告しており5），それに準ずる結果であった．変更前点眼薬別のC3カ月後の眼圧下降率は，変更前の点眼薬がCb遮断薬の群（n＝6）はC9.6％，PG関連薬の群（n＝32）はC7.8％，CPG＋bの群（n＝33）はC0.7％で，Cb遮断薬からの変更がもっとも下降率が高い傾向にあったが，群間比較において統計学的には他群との有意差を認めなかったのは，Cb遮断薬群の症からの変更がC13.7CmmHgからC12.2CmmHg（p＝0.045），PGからの変更がC14.6CmmHgからC13.3CmmHg（p＜0.001）と有意に下降したが，PG＋bからの変更ではC13.8CmmHgから13.7CmmHg（p＝0.791）と有意な変化は認めなかった（図2）．病型別の眼圧下降率では，続発緑内障で下降率が低い傾向であったが有意差は認めなかった（図3）．変更前の点眼薬の種類別ではその他のC2眼を除き，変更前点眼薬がCb遮断薬，PG関連薬，PG＋bのC3群間で比較した結果，PG関連薬から変更した群が，PG＋bから変更した群と比べて有意に高い眼圧下降率を認めた（図4）．PG＋bの種類別での眼圧下降率の比較では有意差を認めなかった（図5）．3カ月後の眼圧下降率を目的変数とした重回帰分析では，変更前眼圧が高値であることが眼圧下降率高値（傾きC1.216，Cb＝0.227，95％信頼区間C0.021.2.411，p＝0.046）と，変更前点眼薬がCPG＋b以外であることが眼圧下降率高値（傾きC6.754，Cb＝0.286，95％信頼区間C1.494.12.014,Cp＝0.013）と関連していた．点眼薬変更前後の角膜上皮障害の変化を検討できたC44眼において，変更前に角膜障害を認めたC19眼のうちC12眼（63.1％）で角膜障害の改善を認めた．例数が少なかったことが原因として考えられた．しかしながら，今回の重回帰分析では，変更前点眼薬がCPG＋b以外であることが，眼圧下降率高値と関連した．病型別の眼圧下降率においては，続発緑内障の眼圧下降率が低い傾向であったが統計学的には有意差を認めず，今後，続発緑内障の症例数を増やして再検討する必要があると思われた．重回帰分析にて，変更前点眼薬のほかに変更前の眼圧も有意な説明因子となり，変更前の眼圧が高いほど眼圧下降率が高い傾向であるのは，過去のラタノプロストの報告と同じであった6,7）．緑内障の点眼薬治療における多剤併用時に問題になる副作用の一つに，点眼薬の防腐剤曝露の増加があるが，CAR/LATはCBACを含まないため，有用な可能性がある．今回の研究においても，変更前に角膜障害を認めていた症例の19眼のうちC12眼（63.1％）で角膜上皮障害の改善を認め，改善したC12眼のうちC10眼は変更前の薬剤にCBACを含んでいたため，BACを含む点眼を使用し角膜上皮障害のある症例では，CAR/LATに変更することによって角膜上皮障害が軽減する可能性があると考えらえた．最近の報告では，BAC非含有であるトラボプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬（デュオトラバCR）からCCAR/LATへの変更で，点状表層角膜症スコアの改善を認め，アルギン酸の創傷治癒作用や水保持作用が改善の一因になった可能性があることを報告しており8），CAR/LATへの変更は，BAC非含有の点眼で生じている角膜上皮障害をも軽減する可能性が示唆されている．本研究において，CAR/LAT変更よりアレルギー症状が出現したC4例C7眼は解析から除外されているが，アレルギー症状の出現率はC82眼中C7眼（8.5％）で，杉原らの報告（9.5％）9）とほぼ同等であった．本研究は変更前と変更後C3カ月後のC1回ずつの眼圧測定のみで眼圧下降評価を行っているが，今後，変更前後複数回の眼圧測定で再評価をする必要がある．なお，本研究で変更C1カ月後とC3カ月後の眼圧が測定できたC22例C43眼では，変更前眼圧はC13.9C±2.0CmmHg，1カ月後はC12.6C±1.3CmmHg，3カ月後はC12.8C±1.5CmmHgであり，いずれも変更前と比べて有意に眼圧下降を認めていた（p＜0.001）．以上，CAR/LATへの点眼薬変更後の眼圧下降効果とそれに関与する因子について検討した結果，緑内障症例においてCCAR/LATへの変更により眼圧は有意に下降し，変更前の点眼薬の種類と眼圧が眼圧下降効果に関与していた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）谷原秀信，相原一，稲谷大ほか：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌122：5-53,C20182）NetlandPA,WeissHS,StewartWCetal：Cardiovasculare.ectsoftopicalcarteololhydrochlorideandtimololmale-ateinpatientswithocularhypertensionandprimaryopen-angleCglaucoma.CNightCStudyCGroup.CAmCJCOphthalmolC123：465-477,C19973）佐野靖之，村上新也，工藤宏一郎：気管支喘息患者に及ぼすCb-遮断点眼薬の影響；CarteololとCTimololとの比較．現代医療16：1259-1263,C19844）NakagawaCS,CUsuiCT,CYokooCSCetal：ToxicityCevaluationCofCantiglaucomaCdrugsCusingCstrati.edChumanCcultivatedCcornealCepithelialCsheets.CInvestCOphthalmolCVisCSciC53：C5154-5160,C20125）YamamotoCT,CIkegamiCT,CIshikawaCYCetal：Randomized,Ccontrolled,CphaseC3CtrialsCofCcarteolol/latanoprostC.xedCcombinationCinCprimaryCopen-angleCglaucomaCorCocularChypertension.AmJOphthalmolC171：35-46,C20166）RuloAH,GreveEL,GeijssenHCetal：Reductionofintra-ocularCpressureCwithCtreatmentCofClatanoprostConceCdailyCinpatientswithnormal-pressureglaucoma.Ophthalmolo-gyC103：1276-1282,C19967）TamadaY,TaniguchiT,MuraseHetal：IntraocularpresC-sure-loweringe.cacyoflatanoprostinpatientswithnor-mal-tensionglaucomaorprimaryopen-angleglaucoma.JOculPharmacolTherC17：19-25,C20018）高田幸尚，宮本武，岩西宏樹ほか：他剤配合点眼薬からカルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼薬へ変更後の角膜上皮障害の変化．臨眼72：1579-1584,C20189）杉原瑶子，井上賢治，石田恭子ほか：ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の処方パターンと眼圧下降効果，安全性．眼臨紀11：657-662,C2018＊＊＊
マイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術の短期成績
2019年8月31日 土曜日《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（8）：1078.1082，2019cマイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術の短期成績光田緑＊1中島圭一＊1谷原秀信＊2井上俊洋＊1＊1熊本大学大学院生命科学研究部眼科学分野＊2熊本大学医学部附属病院CShort-termResultsofMicropulseTransscleralCyclophotocoagulationMidoriMitsuta1）,Kei-IchiNakashima1）,HidenobuTanihara2）andToshihiroInoue1）1）DepartmentofOphthalmology,FacultyofLifeSciences,KumamotoUniversity,2）KumamotoUniversityHospitalCマイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術（MP-CPC）の国内における実績は少ないため，その成績を検討した．2018年C2.5月にCMP-CPCを施行した連続症例C19例C20眼を対象に，術後C6カ月間の成績について後ろ向きに検討した．平均眼圧と平均緑内障薬剤数は，術前がC32.6±2.1CmmHgとC4.2±0.22，最終受診時がC22.2±1.8CmmHgとC3.4±0.34であった．1日後を除くすべての観察時点で有意な眼圧下降を認めた（p＜0.05）．術後合併症は，小眼球症であったC1例C2眼でぶどう膜滲出が出現したほかは重篤な合併症は認めなかった．MP-CPCの短期的な眼圧下降効果が確認された．小眼球症に対しては注意が必要と思われる．Weanalyzedtheshort-termresultsofmicropulsetransscleralcyclophotocoagulation（MP-CPC）,becausethereisClittleCevidenceCinCJapanCregardingCthisCtherapy.CSix-monthCresultsCforC20CconsecutiveCeyesCofC19CpatientsCwhoCreceivedCMP-CPCCbetweenCFebruaryCandCMayC2018CatCKumamotoCUniversityCHospitalCwereCretrospectivelyCana-lyzed.Meanintraocularpressure（IOP）/meannumberofglaucomadrugswas32.6±2.1CmmHg/4.2±0.22preopera-tivelyand22.2±1.8CmmHg/3.4±0.34at.nalvisit.Postoperatively,meanIOPsigni.cantlydecreasedatallfollow-uppoints（p＜0.05）exceptCdayC1,CcomparedCtoCpreoperativeCvalue.CVision-threateningCcomplicationsCwereCnotCobservedexceptinguveale.usionin2eyesof1casewithmicrophthalmos.MP-CPCwase.ectiveinloweringIOPduringashortfollow-upperiod.MicrophthalmosshouldbeaconsiderationwhenMP-CPCisconducted.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（8）：1078.1082,C2019〕Keywords：マイクロパルス波，毛様体光凝固術，緑内障，眼圧，ぶどう膜滲出．micropulse,cyclophotocoagula-tion,glaucoma,intraocularpressure,uveale.usion.Cはじめに緑内障の視神経障害および視野障害は，基本的には進行性であり，非可逆的である1）．現在，緑内障に対するエビデンスに基づいた唯一確実な治療法は眼圧下降である1）．保存的な治療で眼圧がコントロールできない症例では，観血的な治療を行う．このうち，毛様体破壊術は毛様体をレーザーにより破壊し，房水産生を抑制することで，眼圧下降を得る術式である1）．従来の毛様体破壊術では眼球癆をきたす症例があり2,3）適応症例が限られていた．マイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術（micropulseCtransscleralCcyclophotocoagula-tion：MP-CPC）は従来の連続照射とは異なり，onサイクルとCo.サイクルを作り，プローブを動かしながら照射することで周囲組織を傷つけずに，経強膜的に効率的な毛様体の凝固が施行できるとされている4）．海外では効果と安全性が報告されている4.9）が，国内での実績は少ないので当院での成績を検討した．CI対象および方法本研究は熊本大学倫理委員会の承認を得たのち，対象患者に対してウェブサイト上に研究情報を公開し，研究利用を拒否する自由を保障したうえで施行した．当院でC2018年C2.5月にCMP-CPCを初めて施行した難治緑内障の連続症例C19例C20眼を対象とした．当院では，従来の濾過手術で効果が得られにくいと判断した症例や，すでに失明した症例に対して本術式を選択した．Tenon.下麻酔後，製造者のプロトコールにしたがって，CYCLOCG6TMマイクロパルスCP3プ〔別刷請求先〕光田緑：〒860-8556熊本市中央区本荘C1-1-1熊本大学大学院生命科学研究部眼科学分野Reprintrequests：MidoriMitsuta,DepartmentofOphthalmology,FacultyofLifeSciences,KumamotoUniversity,1-1-1Honjo,Kumamoto860-8556,JAPANC1078（108）ローブを用いてC2,000CmW，各半球最大C80秒，半球を片道10.20秒かけてプローブを動かしながら照射した．機能性濾過胞と留置チューブに対する照射は避けた．術後点眼は抗生物質とC0.1％フルオロメトロンをC1週間継続した．眼圧下降が不良で，患者が追加治療に同意した場合はC6週間以上あけて追加の照射を施行した．眼圧比較にはCDunnett検定を，点眼の術前後での比較にはCSteel検定用いた．眼圧下降幅に影響を与える可能性がある因子として，性別，年齢，術前眼圧，血管新生緑内障か否か，各手術既往の有無，MP-CPCの照射範囲，再照射の有無について，重回帰分析を用いて検討した．いずれもp＜0.05を有意水準とした．CII結果対象は，男性C13例C14眼，女性C6例C6眼，年齢はC30.86歳でC61.2C±15.9歳（平均値C±標準偏差）だった．全症例の年齢，性別，病型，および術前と最終受診時の視力と眼圧を表1に示す．病型は原発開放隅角緑内障C3例C3眼，小眼球を伴う閉塞隅角緑内障C2例C3眼，落屑緑内障C6例C6眼，血管新生緑内障C7例C7眼，アミロイド緑内障C1例C1眼であった．手術既往は白内障手術がC13例C14眼，濾過手術がC13例C14眼，硝子体手術がC6例C6眼，房水流出路再建術がC2例C2眼，毛様体破壊術がC1例C1眼であった．平均観察期間はC205.0日であった．20眼中C5眼では，眼圧下降効果が不十分で再照射を行った．術前眼圧を横軸，最終観察時点での術後眼圧を縦軸としてプロットしたところ，20眼中C18眼で眼圧が下降していた（図1）．術前平均眼圧はC32.6CmmHgで，1週間後，1カ月後，3カ月後およびC6カ月後は術前と比較して有意な眼圧下降を認めた（図2）．6カ月後での眼圧下降率は平均C29.7％であった．このC20眼に，術後再照射を施行した症例が含まれているが，再照射を施行した症例の個別の眼圧経過については図3に示す．平均緑内障点眼数については，術前は平均C4.2剤，3カ月後はC3.4剤，6カ月後はC3.3剤でどの時点でも有意差は認めなかった（図4）．合併症は小眼球症であったC1例C2眼でぶどう膜滲出を認めた．一過性低眼圧（2CmmHg）をC1眼で認めた．11眼でC1段階以上の視力低下を認め，4眼でC1段階以上の視力改善を認めた．視力低下はいずれも眼圧下降効果が不十分な症例で，6カ月の経過中に進行していた．術直後に一過性の視力低下を訴えた症例がC2眼あった．眼圧下降幅に影響を与えた因子についての検討では，性別，年齢，術前眼圧，血管新生緑内障か否か，各手術既往の有無，MP-CPCの照射範囲，再照射の有無について解析したが，どの因子も有意ではなかった．III考按過去の海外での論文と比較すると，いずれの報告でもC30.40％の眼圧下降率が得られており4.9），今回もC6カ月後での眼圧下降率は平均C29.7％と，過去の報告と大きな差がなかった．最終受診時において，20眼中C3眼ではC10％以上の眼圧下降が得られておらず，効果の乏しい症例が一定の割合で存在する可能性がある．再照射した症例について，症例数が少なく統計的な解析はできないが，眼圧が上昇傾向にある症例においてさらなる上昇を抑えた可能性はある．眼圧下降幅に影響を与える因子は，今回は同定できなかったが，症例数が限られていることがその原因となっていると推測され，今後の成績の蓄積が待たれる．また，有意差はないものの，眼圧下降効果は照射C1週後がピークで，その後減弱していく傾向があった．今後，長期的な成績も検討していく必要がある．平均緑内障点眼数に関して，照射前後で有意差がみられなかった理由として，照射前の眼圧が高く，眼圧下降率がC30％以上であっても最終観察時点での眼圧がC10台前半まで十分に下降せず緑内障点眼を継続している症例が多いためと思われる．合併症に関しては，これまでの報告では眼球癆に至った症例はなく，今回の検討でも眼球癆は経験しなかった．視力低下について，過去の報告で基準が統一されていないものの，今回の検討ではやや多く認められた印象であった．原因として，病態が重症の症例が多く含まれていた可能性がある．なかには視力が改善した症例もあり，視力が変化した症例の一部は，日々変動の範囲内の可能性もあると考えられた．また，これまでに報告がないぶどう膜滲出が小眼球症の症例に生じたが，この症例はトラベクレクトミー術後もぶどう膜滲出を生じた症例であった．過去の報告にある，遷延する虹彩炎，前房出血，強膜菲薄化，角膜浮腫など4.9）は，今回の検討では認めなかった．マイクロパルス波を用いて，従来の毛様体破壊術と同様にプローブを固定した状態で照射した報告では，平均でC51％の眼圧下降率であったと報告されている10）．しかしながら，この報告ではC79眼中C2眼で眼球癆が生じており，マイクロパルス波でも，使用方法によっては従来法と同様のリスクがあると考えられる．したがって，安全性を考慮すれば，プロトコールどおりの使用が望ましいと思われる．マイクロパルス波毛様体光凝固術の短期的な眼圧下降効果が確認された．小眼球症におけるぶどう膜滲出などの合併症に注意が必要と思われる．表1患者背景術前眼圧1日後1週後1カ月後3カ月後6カ月後最終受診眼圧眼圧術前最終最終受診症例年齢性別病名平均（mmHg）眼圧眼圧眼圧眼圧時眼圧下降幅下降率点眼数＊点眼数＊術前視力時視力再照射（mmHg）（mmHg）（mmHg）（mmHg）（mmHg）（mmHg）（mmHg）164男CPOAGC23.3C31C21C23C16C24C28C.4.7C.20％C3C3C0.05手動弁3回2C67男CNVG,PDRC28.7C32C31C31C34C30C32C.3.3C.11.6％C5C5光覚弁光覚なし2回3C30男CNVG,PDRC57.3C22C46C48C34C42C14C4375.6％C3C3光覚なし光覚なしC.4C55女CFAPC36.0C19C22C30C37C30C28C822.2％C4C2光覚弁光覚なしC.5C58男CNVG,PACGC29.0C32C13C9C6C14C16C1344.8％C5C0C0.07手動弁C.6C32男CNVG,CRVOC47.3C38C27C40C54C46C38C919.7％C3C3手動弁光覚なし1回7C58男CNVG,PACGC33.0C29C20C22C21C16C28C515.2％C5C4光覚弁手動弁2回886男CPOAGC33.0C42C20C18C20C19C27C618.2％C5C5C0.02光覚弁C.9C55男CNVG,PDRC31.7C24C11C20C22C22C24C824.2％C5C5光覚なし光覚なしC.1048男CEXGC42.0C29C11C35C17C17C17C2559.5％C3C3C0.8C0.4C.1176男CPACGC28.0C24C14C12C16C26C26C27.1％C4C4C0.03C0.04C.1256女CEXGC22.5C16C8C12C7C12C20C311.1％C5C4C0.01C0.02C.1384女CEXGC34.0C12C10C16C16C17C17C1750.0％C3C2C0.03C0.03C.1475男CEXGC29.7C33C16C22C20C20C20C1032.6％C2C2C0.01手動弁C.15C71男CEXGC25.0C14データなしC8データなしデータなしC8C1768.0％C5C5C0.02手動弁C.16C45女CNVG,PDRC43.0C39C38C21C23C26C26C1739.5％C5C4C0.02C0.4C.17C49男CNVG,PDRC26.0C22C18C20C14C14C14C1246.2％C5C5C0.05C0.03C.1878女CEXGC21.7C17C11C23C17C16C17C521.5％C4C4C0.05C0.041回19C66女CNVG,PDRC23.0C26C16C8C10C12C12C1147.8％C4C0C0.1C0.1C.2068男CPOAGC37.0C17C12C2C28C32C32C513.5％C5C4手動弁手動弁C.＊配合剤はC2剤として計算．CRVO：網膜中心静脈閉塞症，EXG：落屑緑内障，FAP：家族性アミロイドポリニューロパチー，NVG：血管新生緑内障，PACG：原発閉塞隅角緑内障，PDR：増殖糖尿病網膜症，POAG：原発開放隅角緑内障．図1術前眼圧と最終受診時眼圧の分布図2術前および術後眼圧の推移術前と比較して，1日後以外は有意な眼圧下降を認めた．＊p＜0.05，＊＊p＜0.01,Dunnett検定．Cab初回照射からの日数初回照射からの日数cd初回照射からの日数初回照射からの日数e図3術後に再照射した5眼の眼圧の推移初回照射からの日数再照射のタイミングを.で記す．図4術前および術後緑内障点眼数の推移術前と比較して，いずれの時点でも有意差を認めなかった．Steel検定．利益相反：谷原秀信（カテゴリーCF：参天製薬株式会社，興和株式会社，千寿製薬株式会社）文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C20182）BloomPA,TsaiJC,SharmaKetal：“Cyclodiode”.Trans-scleraldiodelasercyclophotocoagulationinthetreatmentofCadvancedCrefractoryCglaucoma.COphthalmologyC104：1508-1519；discussionC1519-1520,C19973）MistlbergerCA,CLiebmannCJM,CTschidererCHCetal：DiodeClaserCtransscleralCcyclophotocoagulationCforCrefractoryCglaucoma.JGlaucomaC10：288-293,C20014）KucharS,MosterMR,ReamerCBetal：Treatmentout-comesCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulationCinCadvancedglaucoma.LasersMedSciC31：393-396,C20165）TanAM,ChockalingamM,AquinoMCetal：Micropulsetransscleraldiodelasercyclophotocoagulationinthetreat-mentCofCrefractoryCglaucoma.CClinCExpCOphthalmolC38：C266-272,C20106）AquinoMC,BartonK,TanAMetal：MicropulseversuscontinuousCwaveCtransscleralCdiodeCcyclophotocoagulationCinrefractoryCglaucoma：aCrandomizedCexploratoryCstudy.CClinExpOphthalmolC43：40-46,C20157）GavrisCMM,COlteanuCI,CKantorCECetal：IRIDEXCMicro-PulseP3：innovativeCcyclophotocoagulation.CRomCJCOph-thalmolC61：107-111,C20178）EmanuelCME,CGroverCDS,CFellmanCRLCetal：Micropulsecyclophotocoagulation：Initialresultsinrefractoryglauco-ma.JGlaucomaC26：726-729,C20179）LeeJH,ShiY,AmoozgarBetal：OutcomeofmicropulselaserCtransscleralCcyclophotocoagulationConCpediatricCver-susCadultCglaucomaCpatients.CJCGlaucomaC26：936-939,C201710）WilliamsCAL,CMosterCMR,CRahmatnejadCKCetal：ClinicalCe.cacyandsafetypro.leofmicropulsetransscleralcyclo-photocoagulationinrefractoryglaucoma.JGlaucomaC27：C445-449,C2018C＊＊＊