あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科36（7）：957.961，2019c免疫チェックポイント阻害薬と低分子性分子標的治療により発症，遷延化した原田病様ぶどう膜炎立花亮祐水戸毅上甲武志白石敦愛媛大学医学部付属病院眼科CACaseofVogt-Koyanagi-HaradaDisease-likeUveitisthatOccurredandProlongedduringAdministrationofImmuneCheckpointInhibitorsandTargetedAgentsRyosukeTachibana,TsuyoshiMito,TakeshiJokoandAtsushiShiraishiCDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,EhimeUniversityC悪性黒色腫に対する新規癌治療薬である免疫チェックポイント阻害薬と低分子性分子標的薬の投与中に原田病様ぶどう膜炎を発症し遷延化した症例を報告する．64歳，男性，悪性黒色腫の加療中にベムラフェニブの投与から間もなく漿液性網膜.離を発症した．ステロイド薬全身投与量に応じて漿液性網膜.離の増減を認めベムラフェニブの中止により漿液性網膜.離は消失した．その後のニボルマブとイピリムマブによる治療中に皮膚白斑と白髪化，さらに脈絡膜の脱色素斑が出現した．ペムブロリズマブによる治療に変更後，両眼性の前房内炎症と硝子体混濁が出現し，ステロイド薬の全身投与と局所投与により速やかに所見の消失を得た．これらの新規癌治療薬は原田病様のぶどう膜炎を発症することがあるとされており，薬剤を変更しても遷延化することがあり留意する必要がある．CWereportapatientwhodevelopedVogt-Koyanagi-Haradadisease-likeuveitisthatwasprolongedwithahis-toryCofCmetastaticCmelanomaCtreatedCbyCsequentialCimmuneCcheckpointCinhibitorsCandCtargetedCagents.CThisC64-year-oldmalehaddevelopedunilateralsubretinalC.uidsoonafterinitiatingvemurafenib.Thoughsystemiccor-ticosteroidCtherapiesCwereCe.ectiveCagainstCthisCsymptom,CrecurrenceCwasCseenCduringCtheCtaperingCofCcorticoste-roiddosage.Finally,clinicalimprovementoccurredwhenvemurafenibtherapywasdiscontinued.Afteradministra-tionCofCnivolumabCandCtheCfollowingCipilimumabChadCcommenced,Cvitiligo,CpoliosisCandCchoroidalCdepigmentationCoccurred.CSubsequentCtoChisCswitchingCfromCtheseCdrugsCtoCpembrolizumab,CbilateralCin.ammationCcellsCwereCobservedintheanteriorchamberandvitreous.Visualsymptomsimprovedrapidlywithoralandtopicalcorticoste-roidtherapy.PhysiciansshouldkeepinmindthepossibilityofdevelopingVogt-Koyanagi-Haradadisease-likeuve-itisassociatedwithimmunecheckpointinhibitorsandtargetedagents,whichconditionmaybecomeprolongedintheeventofchangetootherdrugs.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（7）：957.961,C2019〕Keywords：免疫チェックポイント阻害薬，ペムブロリズマブ，ベムラフェニブ，原田病様ぶどう膜炎，悪性黒色腫．immunecheckpointinhibitor,pembrolizumab,vemurafenib,Vogt-Koyanagi-Haradadisease-likeuveitis,malig-nantmelanoma.Cはじめに悪性黒色腫は生命予後不良の疾患であるが，近年は薬物療法のパラダイムシフトによってその治療成績は大幅に向上している．その中心となるのは新規癌治療薬である免疫チェックポイント阻害薬と低分子性分子標的薬でありわが国においては前者では抗CPD-1抗体（ニボルマブ，ペムブロリズマブ）と抗CCTLA-4抗体（イピリムマブ）が，後者ではCBRAF阻害薬（ベムラフェニブ，ダブラフェニブ）とCMEK阻害薬（トラメチニブ）が承認されている1）．以前から海外ではこれらの薬剤の影響によると思われるぶどう膜炎の発症の報告が相ついでおり，とくに原田病様ぶどう膜炎の報告が散見される2,3）．今回筆者らは低分子性分子〔別刷請求先〕立花亮祐：〒791-0295愛媛県東温市志津川愛媛大学医学部付属病院眼科Reprintrequests：RyosukeTachibana,M.D.,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,EhimeUniversity,Shitsukawa,Toon-city,Ehime791-0295,JAPANC標的薬の副作用により発症した原田病様ぶどう膜炎が免疫チェックポイント阻害薬への薬剤変更後により遷延・悪化をきたしたと考えられるC1例を経験したので報告する．CI症例患者：64歳，男性．主訴：なし（ベムラフェニブ投与前の眼科的評価目的）．既往歴：糖尿病，糖尿病性腎症，糖尿病網膜症に対する汎網膜光凝固術後，眼内レンズ挿入眼．現病歴：2015年C3月頃，右耳介後部の黒色結節を指摘され増大傾向であったことから，9月上旬に近医皮膚科を受診した．悪性黒色腫が疑われたため愛媛大学病院皮膚科を紹介され，精査の結果，悪性黒色腫と診断された．病変部外科的切除および頸部リンパ節郭清後，後療法としてインターフェロンCb局所投与を施行された．しかしC2016年C2月にCPET-CTで新たに肝転移，右肺門部リンパ節転移がみつかり，BRAF変異陽性であったことから，ベムラフェニブでの治療に変更となった．ベムラフェニブ投与前の眼科的評価目的で当科を紹介受診した．初診時所見：視力は右眼C0.5（0.7C×sph.1.25D），左眼C0.4（1.2C×sph.1.0D（cyl.1.75DAx80°），眼圧は右眼20mmHg，左眼C18CmmHg．光干渉断層計（opticalCcoherentCtomogra-phy：OCT）では右眼に黄斑前膜を認めた．経過：2016年C2月中旬よりベムラフェニブ内服加療を開始したが，3月初旬に発熱・発疹が出現，腎機能の悪化から投与を一時中断し，ステロイド薬全身投与による全身状態の改善後，4月よりベムラフェニブを再開した．ベムラフェニブ投与中の眼科所見としては開始C2.3週間で右眼漿液性網膜.離が出現し約C1カ月間で消失が認められた（図1）．その後C9月に右眼視力低下を主訴に受診した際，右眼漿液性網膜.離の再発を認めた．10月上旬にCCTで転移巣の拡大，増悪を認めたことからベムラフェニブ内服を中止．10月下旬のCOCTでは漿液性網膜.離は改善を認め，2017年C1月には完全に消失した．ベムラフェニブ中止後のC10月中旬よりニボルマブ投与を開始し，10クール投与するもCCTで転移巣の拡大を認めたことから，2017年C4月よりイピリムマブに変更となった．しかしイピリムマブC2クール終了後より肝障害が出現したことから中止となり経過をみていたが，8月中旬より全身に白斑が出現した（図2）．8月下旬よりペムブロリズマブ投与が開始となったが，その後も白斑の拡大および白髪化を認めた．またペムブロリズマブ投与開始時点で脈絡膜の脱色素斑を認め，以後拡大傾向を示した（図3）．ペムブロリズマブ投与開始からC4カ月が経過したC2018年1月下旬に右眼に軽度硝子体混濁が出現した．当初糖尿病網膜症からの硝子体出血と考えていたため経過をみていたが，前房内浮遊細胞も出現し両眼性の硝子体混濁となったことから原因検索目的に血液検査を実施した．可溶性CIL-2レセプターがC966CU/mlと高値であったが，内科的にはサルコイドーシスは否定的であった．同時にCHLA抗原を調べたところHLA-DR4が陽性であった．またフルオレセイン蛍光眼底造影検査を実施したところ，網膜血管炎および視神経乳頭炎の所見を認めた（図4）．原因としてペムブロリズマブによる薬剤性の副作用が考えられたことから，ペムブロリズマブの中止とプレドニゾロン（predonisolone：PSL）10Cmg内服を開始し，両眼トリアムシノロンCTenon.下注射を施行した．直後より硝子体混濁は改善傾向を示しCPSL5Cmgの投与を継続しペムブロリズマブを再開した．その後は硝子体混濁の再燃なく経過している（図5）．CII考按初発の原田病では前眼部炎症は認めないこともあるが，遷延化すると前眼部炎症は強くなり眼底は夕焼け状，視神経乳図2白斑および白髪の経過a：2017年C9月．Cb：2018年C1月．Cc：2018年C5月．Cd：2018年C7月上肢写真．ペムブロリズマブ投与開始後より全身に白斑が出現し，投与後白斑の拡大および白髪化の進行を認めた．図3脈絡膜の脱色素斑の経過眼底写真a,b：2017年C1月（ベムラフェニブ投与後）．c,d：2017年C8月（ニボルマブ，イピリムマブ投与後）．e,f：2018年C9月（ペムブロリズマブ投与後）．薬剤変更によっても脈絡膜斑状萎縮巣の進行，および拡大傾向を認めた．頭周囲の網脈絡膜萎縮，黄斑部の色素脱失と集積，周辺部には網脈絡膜萎縮による白斑がみられるようになり，さらに網膜血管炎，硝子体混濁を呈することもある．本症例は最初に投与されたベムラフェニブにより原田病様ぶどう膜炎を生じ，ステロイド薬全身投与，ベムラフェニブからニボルマブ，イピリムマブへの薬剤変更により漿液性網膜.離は消失するも，白斑の出現・白髪化，脈絡膜萎縮巣の拡大といった臨床所見から遷延化が示唆され，その後のペムブロリズマブへの薬剤変更により前房内炎症と硝子体混濁の出現など悪化をきたしたと考えられる症例である．低分子性分子標的薬は細胞の増殖・分化・生存にかかわるMAPKシグナル伝達経路（RAS-RAF-MEK-ERK）においてCBRAF遺伝子変異により異常増殖が生じている癌細胞の癌促進的なシグナルを阻害することで抗腫瘍効果を発揮する薬剤である．BRAF阻害薬は副作用としてのぶどう膜炎の報告があるため，本症例は皮膚科から薬剤投与前のスクリーニング目的で紹介され，初診時には漿液性網膜.離や他のぶどう膜炎症状を疑う所見はみられなかったが，ベムラフェニブ投与後C1カ月経過して片眼の漿液性網膜.離を発症した．ほぼ同時期に慢性腎不全の増悪からステロイドミニパルス療法が開始され，結果的に一度は漿液性網膜.離は消失するもステロイド内服漸減中に漿液性網膜.離が再発し，ベムラフェニブの中止後C2.3カ月で漿液性網膜.離は再度消失した．以上の経緯より漿液性網膜.離はベムラフェニブによる副作用と考えられた．Choeら4）によるとベムラフェニブ投与中にぶどう膜炎がC4％に生じるとされており，その発症までの期間は薬剤投与後C19日.7カ月であったとしている．発症の理由としては，悪性黒色腫の潜在性の脈絡膜転移巣に対するベムラフェニブによる直接的な攻撃的作用の結果生じるリンパ球の浸潤，あるいは脈絡膜のメラノサイトへの薬理作用に対する炎症性反応などが関与していると推察している．片眼のみの発症となったのは発症眼に黄斑上膜を認め網膜牽引が影響している可能性や，あるいは発症前後のステロイド加療により反対眼の時間差の発症を予防できた可能性も考えられる．一方，免疫チェックポイント阻害薬はCTリンパ球に発現する免疫チェックポイント分子に結合し抗腫瘍免疫のブレーキを解除・活性化し抗腫瘍効果を得る薬剤であるが，国内ではニボルマブやイピリムマブ投与中の原田病様ぶどう膜炎の報告があり5.7），その発症には注意する必要がある．本症例では当初ニボルマブが約半年間投与されるも転移巣の拡大を認めたためイピリムマブへ変更となったが重篤な肝障害が出現しC1カ月で中止，4カ月間の中断期間の後にペムブロリズマブの投与が開始されている．その休薬期間中に全身の皮膚白斑と白髪が出現し以後進行した．また時期を同じくして眼底の脱色素斑も認められている．免疫チェックポイント阻害薬の投与中の白斑の出現や白髪化はよく知られており8），本症例もメラノサイト由来である悪性黒色腫に対する腫瘍免疫の増強に伴って毛髪や皮膚，網膜色素上皮や脈絡膜など全身のメラノサイトへの攻撃が顕在化したと考えられる．またHLA-DR4陽性であったことも原田病類似の症状を生じやすい素因となったと考えられる9）．ペムブロリズマブ投与中のぶどう膜炎発症に関してわが国での報告はない．海外での報告によると両眼性の前房内炎症性細胞と角膜後面沈着物，硝子体混濁，網膜血管炎，視神経乳頭炎，.胞様黄斑浮腫が指摘されている10.12）．ペムブロリズマブはニボルマブと同じ抗CPD-1抗体であるが，ニボルマブ投与中に生じなかった前房内炎症や硝子体混濁がペムブロリズマブ投与後に生じたことに関しては薬剤特性や有効性の違いなどが影響したことも考えられるが，その時点での患者の全身状態も関係してくるため一概に評価はできない．今回，汎ぶどう膜炎発症後は主治医と相談のうえ，ペムブロリズマブ国内臨床試験時に規定されていた対処法に則りペムブロリズマブ休薬とステロイド薬全身投与を開始した．ただしステロイド薬大量投与による悪性黒色腫の悪化を懸念し，全身投与は少量にとどめ両眼へのステロイドCTenon.下注射を併用したところ，速やかに前房内炎症と硝子体混濁は改善したため，ステロイド薬局所投与は有効であったと考えられた．これらの新規癌治療薬の休薬やステロイドの使用に関しては原病のこともあり主治医と連携して治療に努めるべきである．悪性黒色腫に対する新規癌治療薬としての免疫チェックポイント阻害薬と低分子性分子標的薬は承認薬剤が増えさらに生命予後が改善しているため，眼科医がこれらの薬剤が関与するぶどう膜炎に遭遇する機会は今後増えると予想される．抗腫瘍効果が不十分であったり，あるいは全身性の副作用の発現のため新規癌治療薬の変更が行われることは少なくないが，本症例のように新規癌治療薬の副作用として発症した原田病様ぶどう膜炎は薬剤を変更しても遷延化することがあり，注意深い経過観察や加療が必要である．文献1）山﨑直也，清原祥夫，宇原久ほか：悪性黒色腫（メラノーマ）薬物療法の手引．SkinCancerC32：1-5,C20172）WongRK,LeeJK,HuangJJ：Bilateraldrug（ipilimumab）C-inducedvitritis,choroiditis,andserousretinaldetachmentssuggestiveofVogt-Koyanagi-Haradasyndrome.RetinCasesBriefRepC6：423-426,C20123）MatsuoCT,CYamasakiO：Vogt-Koyanagi-HaradaCdisease-likeCposteriorCuveitisCinCtheCcourseCofnivolumab（anti-PD-1antibody）C,interposedbyvemurafenib（BRAFinhibi-tor）,formetastaticcutaneousmalignantmelanoma.ClinicalCCaseReportsC5：694-700,C20174）ChoeCCH,CMcArthurCGA,CCaroCICetal：OcularCtoxicityCinCBRAFmutantcutaneousmelanomapatientstreatedwithvemurafenib.AmJOphthalmolC158：831-837,C20145）水井徹，臼井嘉彦，原田和俊ほか：抗CprogrammedCcelldeath1抗体ニボルマブ投与中にぶどう膜炎と脱色素を生じたC1例．日眼会誌121：712-718,C20176）木下悠十，野田拓志，古川真二郎ほか：ニボルマブ投与後にCVogt-小柳-原田病に類似した汎ぶどう膜炎を発症したC1例．臨眼71：1019-1025,C20177）大西瑞恵，大西英之，堀内義仁ほか：イピリムマブ投与後に発症したCVogt-小柳-原田病の様相を呈する汎ぶどう膜炎の一例．眼臨紀11：819-823,C20188）KadonoT：Immune-relatedCadverseCeventsCbyCimmuneCcheckpointinhibitors.NihonRinshoMenekiGakkaiKaishiC40：83-89,C20179）雪田昌克，阿部俊明，高橋秀肇ほか：Vogt-小柳-原田病におけるCHLA-DRB1040501検出の頻度．あたらしい眼科C27：129-132,C201010）DiemCS,CKellerCF,CRueschCRCetal：Pembrolizumab-trig-gereduveitis：AnCadditionalCsurrogateCmarkerCforCrespond-ersCinmelanomaimmunotherapy?CJImmunotherC39：379-382,C201611）AbuSamraK,Valdes-NavarroM,LeeSetal：AcaseofbilateralCuveitisCandCpapillitisCinCaCpatientCtreatedCwithCpembrolizumab.EurJOphthalmolC26：e46-48,C201612）TaylorSC,HrisomalosF,LinetteGPetal：Acaseofrecur-rentCbilateralCuveitisCindependentlyCassociatedCwithCdab-rafenibCandCpembrolizumabCtherapy.CAmCJCOphthalmolCCaseRepC13：23-25,C2016＊＊＊

《原著》あたらしい眼科36（7）：952.956，2019c視野障害を契機に診断されたHIV感染症の1例松下高幸＊1菅野彰＊1金子優＊1石澤賢一＊2山下英俊＊1＊1山形大学医学部眼科学講座＊2山形大学医学部血液内科学講座CVisualFieldDisorderleadingtoDiagnosisofHIVInfection─ACaseReportTakayukiMatsushita1）,AkiraSugano1）,YutakaKaneko1）,KenichiIshizawa2）andHidetoshiYamashita1）1）DepartmentofOphthalmology,YamagataUniversityFacultyofMedicine,2）DepartmentofHematology,YamagataUniversityFacultyofMedicineC目的：視野障害を契機にヒト免疫不全ウイルス（humanimmunode.ciencyvirus：HIV）網膜症と診断され，high-lyCactiveCanti-retroviraltherapy（HAART）で改善したC1例を経験したので報告する．症例：39歳，女性．2014年C5月頃から右眼の視野異常を自覚．症状が悪化したためC2015年C5月当院眼科を受診．初診時矯正視力：右眼＝（1.2），左眼＝（1.2）．両眼に軟性白斑を認めた．視野検査で右眼中心下方に比較暗点あり．蛍光眼底造影検査にて右眼中心窩上方に網膜循環障害を認め，下方の視野異常と一致した．血液検査にてCWBCの減少，CD4陽性CT細胞数の減少，HIV抗体陽性，HIV-RNA量増加を認めたためCHIV感染症と診断．血液内科にてCHAART開始後，両眼の軟性白斑は消失し，右眼の循環障害も改善したが，視野異常は残存した．経過中，日和見感染症に伴う眼合併症は認めなかった．結論：軟性白斑が主体の網膜症ではCHIV感染症を鑑別にあげる必要がある．HIV網膜症の網膜循環障害はCHAARTにより改善する．CObjective：Weencounteredacaseinwhichvisual.elddefectsledtothediagnosisofhumanimmunode.cien-cyvirus（HIV）-associatedCretinopathyCthatCwasCimprovedCbyChighlyCactiveCanti-retroviraltherapy（HAART）.CCase：AC39-year-oldCfemaleCnoticedCvisualC.eldCproblemsCinCherCrightCeye.CAtCtheCinitialCvisit,Ccotton-woolCspotsCwereobservedinbotheyes.Visual.eldtestsrevealedrelativescotomaintheinferiorcenteroftherighteye.Flu-oresceinCfundusCangiographyCrevealedCretinalCcirculationCdisorderCinCtheCsuperiorCregionCofCtheCfoveaCofCtheCrightCeye.CBloodCtestsCrevealedCaCdecreaseCinCCD4-positiveCT-cellCcount,CHIV-antibodyCpositivityCandCincreasedCHIV-RNA.CConsequently,CHIVCinfectionCwasCdiagnosed.CCotton-woolCspotsCdisappearedCandCtheCcirculationCdisorderCimproved,CbutCvisualC.eldCdefectsCremainedCafterCHAART.CDuringCfollow-up,CnoCocularCcomplicationsCwereCobserved.CConclusion：WhenCcotton-woolCspotsCareCpredominantCinCretinopathy,CHIV-infectionCshouldCbeCconsid-eredasoneofthedi.erentialdiagnoses；HAARTimprovesretinalcirculationdisorderassociatedwithHIV-associ-atedretinopathy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（7）：952.956,C2019〕Keywords：軟性白斑，ヒト免疫不全ウイルス，視野障害，無症候期，網膜循環障害．cotton-woolspots,humanimmunode.ciencyvirus,visual.elddefects,asymptomaticstage,retinalcirculationdisorder.Cはじめにヒト免疫不全ウイルス（humanimmunode.ciencyvirus：HIV）感染者にもっとも多くみられる合併症であるCHIV網膜症は，非感染性のCretinalmicrovasculopathyであり，視機能障害をきたすことはまれである．眼底所見としては軟性白斑，出血が主体であるため，特徴的所見や自覚症状に乏しく，他の全身疾患や日和見感染症との鑑別を要する1）．今回，視野障害を契機にCHIV感染症と診断されたC1例を経験したので報告する．CI症例患者：39歳，女性．主訴：右眼の視野異常．既往歴：アトピー性皮膚炎，急性腎盂腎炎，虫垂炎．〔別刷請求先〕松下高幸：〒990-9585山形市飯田西C2-2-2山形大学医学部眼科学講座Reprintrequests：TakayukiMatsushita,M.D.,DepartmentofOphthalmology,YamagataUniversityFacultyofMedicine,2-2-2Iida-nishi,Yamagata990-9585,JAPANC右眼左眼図1初診時眼底写真両眼．軟性白斑（C.），NFLD（C.）を認めた．左眼右眼図2初診時Goldmann視野検査左眼は明らかな視野障害は認めない．右眼は中心下方に比較暗点（C.）を認めた．現病歴：2014年C5月頃から右眼の視野異常を自覚．症状が悪化したため，2015年C5月C22日近医眼科を受診し，両眼底の軟性白斑を指摘され，視野検査にて右眼の中心下方の感度低下を認めたため，精査目的にC5月C26日に当院眼科を紹介受診した．初診時眼科所見：視力は右眼C0.15（1.2C×.1.75D），左眼0.2（1.2C×.1.5D（cyl.0.5DAx80°），眼圧は右眼C10mmHg，左眼C10CmmHg．両眼の前眼部，中間透光体に明らかな異常所見は認めず，両眼底に軟性白斑および神経線維層欠損（nerveC.berClayerdefect：NFLD）を認めた（図1）．Gold-mann視野検査で右眼の中心に比較暗点を認めた（図2）．フルオレセイン蛍光眼底造影検査（.uoresceinangiography：FA）にて右眼早期での中心窩上方に流入遅延を認め，後期で静脈からの蛍光漏出と毛細血管瘤を認めた（図3a,b）．左眼では後期に中心窩上方の静脈からの蛍光漏出と毛細血管瘤を認めた（図3c）．経過：全身疾患に伴う眼合併症を疑い，血液検査・胸部CX線検査・心電図検査を施行した．検査結果（表1）から高血圧，不整脈，糖尿病，膠原病は否定されたが，白血球数の減少（2.66C×103/μl，基準値C3.5.8.9C×103/μl）を認めた．リンパ球サブセット検査を施行したところ，CD4陽性CT細胞数の著明な減少（29/μl，基準値C554.1,200/μl）を認めたため，HIV検査を施行．HIV抗体陽性を認めたため，同日当院血液内科へ紹介．HIV-RNA定量検査にて血中ウイルス量の増加（HIV-RNA量：2.5C×105コピー/ml）を認め，HIV感染症と診断．6月C10日から血液内科にてChighlyCactiveCanti-図3蛍光眼底造影検査a：右眼（早期）．中心窩上方に流入遅延（C.）を認めた．Cb,c：両眼（後期）．蛍光漏出（C.），毛細血管瘤（C.）を認めた．表1初診時検査所見血圧C94/68mmHg，心拍数C93回/分（不整脈なし）胸部CX線検査：異常所見なし血液検査CTP8.5Cg/dlCBUN12Cmg/dlCWBC2.66×103/μlRF＜10CIU/mlCAlb3.7Cg/dlCCrea0.47Cmg/dlCRBC4.04×106/μl抗Cds-DNA抗体＜10CIU/mlCT.Bil0.4Cmg/dlCeGFR114.4Cml/min/lCHb11.1Cg/dlCACE11.0CU/mlCAST25CU/lCCRP0.13Cmg/dlCPlat156×103/μlANA＜40倍CALT21CU/lCNa140Cmmol/lCCD4C29/μlP-ANCA＜1.0CU/mlCLDH167CU/lCK3.7Cmmol/lCCD8C440/μlC-ANCA＜1.0CU/mlCALP233CU/lCCl104Cmmol/lCNEUT1.34×103/μl抗カルジオリピン抗体＜＝8CU/mCChE379CU/lCGlu81Cmg/dlCLYMP0.96×103/μlCb-Dグルカン＜3Cg-GTP27CU/lCHbA1c5.5％HIV抗体陽性血中CMVAg陰性TP：総蛋白，Alb：アルブミン，T.Bil：総ビリルビン，AST：アスパラギン酸・アミノ基転移酵素，ALT：アラニン・アミノ基転移酵素，LDH：乳酸脱水素酵素，ALP：アルカリホスファターゼ，ChE：コリンエステラーゼ，Cg-GTP：Cg-グルタミルトランスペプチターゼ，BUN：尿素窒素，Crea：クレアチニン，eGFR：推算糸球体濾過量，CRP：C反応性蛋白，Na：ナトリウム，K：カリウム，Cl：クロール，Glu：空腹時血糖，WBC：白血球，RBC：赤血球，Hb：ヘモグロビン，Plat：血小板，CD4：CD4陽性CT細胞，CD8：CD8陽性CT細胞，NEUT：好中球，LYMP：リンパ球，RF：リウマチ因子，抗Cds-DNA抗体：抗二本鎖CDNA抗体，ACE：アンギオテンシン転換酵素，ANA：抗核抗体，P-ANCA：抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体，C-ANCA：細胞質性抗好中球細胞質抗体価，血中CMVAg：血中サイトメガロウイルス抗原．右眼左眼c,dともCFAでは流入遅延，蛍光漏出，毛細血管瘤は認めなかった．Cab図5治療開始2年後の視野検査a：右眼．Goldmann視野検査で比較暗点は消失した．Cb：右眼．Humphrey視野検査で中心下方の感度低下（.）は残存した．retroviraltherapy（HAART）を開始された．治療開始後，血中ウイルス量の減少に伴い，両眼ともに軟性白斑は縮小し，治療開始C3カ月時点で両眼底の軟性白斑は消失したが，NFLDは残存した（図4a,b）．治療開始C2年後に施行したFAでは両眼とも流入遅延，蛍光漏出，毛細血管瘤は認めなかった（図4c,d）．Goldmann視野検査では右眼の比較暗点は消失したが，Humphrey視野検査では右眼の中心下方の感度低下は残存した（図5）．なお，左眼にもCNFLDがみられたものの視野検査では感度低下はみられなかった．経過観察中，日和見感染症に伴う眼合併症は認めなかった．CII考按HIV感染症に伴う最多の合併症であるCHIV網膜症は，網膜の軟性白斑および網膜出血を特徴とする2）．その発症機序はCHIVに対する抗原抗体反応による網膜微小血管の閉塞を起点として網膜神経線維層が虚血に至り生じるとされ，糖尿病，高血圧症，膠原病患者にみられる軟性白斑と組織学的には同様と考えられている3）．幅広い範囲の免疫状態において認めるが，血液中のCCD4陽性CT細胞数の減少や血液中のHIV-RNA量が増加した患者で発症頻度は高いとされ4,5），傍中心窩に病変が存在しない限り自覚症状はない3）．本症例は，両眼性の軟性白斑と網膜出血を主体とする網膜症であり，血液検査において白血球数の減少，CD4陽性CT細胞数の著明な減少，HIV抗体陽性，HIV-RNA量の増加がみられ，全身検査において糖尿病，高血圧症，貧血，膠原病，日和見感染症などの軟性白斑をきたす疾患を除外することができた．Newsomeら6）の報告と同様，蛍光眼底造影検査では，局所的な網膜循環障害と毛細血管瘤のような微小血管の変化がみられた．さらに，HAART導入後，軟性白斑と毛細血管瘤が消退したことから，最終的にCHIV網膜症と診断した．多くのCHIV網膜症は無症状であり，箕田ら3）は傍中心窩に生じた病変による虚血性黄斑症の結果，視力低下を生じた症例は約C3％のみと報告していることからも，眼症状を契機にCHIV網膜症が診断されることは少ないと考える．通常，帯状疱疹やカンジダ症，梅毒などの日和見感染症を発症して，眼科以外の医療機関でCHIV感染症と診断された後に眼科紹介となる場合が多い．しかし，本症例は右眼の傍中心窩に病変が存在したために視野異常を呈し，最初に眼科を受診されCHIV網膜症の診断に至った．その結果，日和見感染症を発症する前にCHAARTを導入し，免疫機能の改善を得られたことからも，眼科での診断が患者の生命予後に大きな影響を与えたといえる．また，本症例では治療前のCFAで右眼の中心窩上方に造影剤の流入遅延，蛍光漏出を認め，Goldmann視野検査にて右眼の中心下方の比較暗点がみられたが，HAART後には流入遅延，蛍光漏出，比較暗点も消失したことから，HAARTがCHIV網膜症における網膜循環改善に一定の効果があったと考えられる．しかしながら，1年前から自覚症状を認めていたことや，Humphrey視野検査では右眼の中心下方の感度低下が残存していることから，HIV網膜症による網膜循環障害が長期間存在していたことが推測できる．HIV感染の成立後に血中CHIV-RNA量は一時的に増加するが，感染からC6.8カ月後には，宿主の免疫応答によってCHIV-RNA量はある一定レベルまで減少し，定常状態となる．その後，免疫能が低下するまでに数年からC10年近くは無症候期となり，CD4陽性CT細胞数の低下やCHIV-RNA量の増加も緩徐に進行する7）．本症例も自覚症状を認めてから，1年以上の経過があるにもかかわらず病態進行が緩徐であった点，日和見感染症を起こしていなかった点から，無症候期であったと考えられる．2017年末時点でわが国の累計CHIV感染患者数はC28,000人を超えており8），HIV感染患者は増加傾向にある．今後，われわれ眼科医が一般外来で本症例のような無症候期のHIV感染患者に遭遇する可能性は十分にあるため，軟性白斑や網膜出血を伴う網膜症を認めた場合には，糖尿病や高血圧症などを否定するだけではなく，HIV感染症も鑑別疾患として考える必要がある．利益相反：松下高幸【N】，菅野彰【N】，金子優【N】，石澤賢一【N】，山下英俊【P】山形大学医学部倫理委員会承認済文献1）武田憲夫，八代成子：HIV網膜症と鑑別を要した疾患の検討．眼臨紀2：968-971：20092）HollandGN,GottliebMS,YeeRDetal：Oculardisordersassociatedwithanewsevereacquiredcellularimmunode-.ciencysyndrome.AmJOphthalmolC93：393-402,C19823）箕田宏：HIV網膜症．あたらしい眼科C22：1521-1522,C20054）CunninghamCET,CBelfortR：HIV/AIDSCandCtheCeye.CACglobalperspective.AmericanAcademyofOphthalmology,SanFrancisco,20025）FurrerH,BarloggioA,EggerMetal：Retinalmicroangi-opathyCinChumanCimmunode.ciencyCvirusCinfectionCisCrelatedCtoChigherChumanCimmunode.ciencyCvirus-1CloadCinplasma.OphthalmologyC110：432-436,C20036）NewsomeDA,GreenWR,MillerEDetal：Microvascularaspectsofacquiredimmunede.ciencysyndromeretinop-athy.AmJOphthalmolC98：590-601,C19847）白阪琢磨：これでわかるCHIV/AIDS診療の基本プライマリケア医と病診連携のために．p38-40，南江堂，20098）厚生労働省エイズ動向委員会：平成C29年エイズ発生動向年報

《原著》あたらしい眼科36（7）：948.951，2019c糖尿病網膜症によるロービジョン者の糖尿病の自己管理における困難の要因と対策─半構成的面接調査の結果から─小泉麻美東京労災病院看護部CChallengesandSupportforSelf-managementofPatientswithVisionLossduetoDiabeticRetinopathy：FindingsfromSemi-structuredInterviewsMamiKoizumiCNursingDepartment,TokyoRosaiHospitalC目的：糖尿病網膜症によるロービジョン者が，糖尿病の自己管理を行うなかで経験した困難と必要な支援を明らかにする．方法：東京労災病院に通院する糖尿病網膜症によるロービジョン者C16名を対象とし，半構成的面接を行い，質的記述的に分類した．結果：糖尿病網膜症によるロービジョン者の困難なこととして，四つのカテゴリー【買い物の困難】【調理の困難】【移動の困難】【薬剤管理の困難】が抽出された．また，視力の程度によらず，見えにくさを自覚している対象者においても同様の困難を経験していた．そのため，見えないことが，糖尿病の食事療法である食品の選択や調理に影響し，糖尿病の自己管理に影響を与えていた．糖尿病と診断された時点で，糖尿病網膜症の発症や進行に備え，糖尿病の自己管理が継続でき，生活の再構築がはかれるような支援をしていくことが重要である．CPurpose：Toclarifythechallengesexperiencedbypatientswithvisionlossfromdiabeticretinopathy,regard-ingCtheirCself-managementCofCdiabetesCandCtheCnecessaryCsupportCsystems.CMethods：Semi-structuredCinterviewsCwereCconductedCwithC16patientsCwhoChadCvisionClossCdueCtoCdiabeticCretinopathyCandCpresentedCtoCHospitalCA.CInterviewswerethenqualitativelyanddescriptivelyanalyzed.Results：Thechallengesconfrontingthesepatientswereclassi.edintofourcategories：shopping,mealpreparation,mobility,andmedicationmanagement.Allpartici-pantsCreportedCsimilarCchallenges,CregardlessCofCvisionCimpairmentCdegree.CVisionClossCthereforeCa.ectedCself-man-agement,CparticularlyCofCdiet,CincludingCselectionCofCfoodCandCmealCpreparation.CItCisCimportantCtoCsupportCpatientsCfromCtheCtimeCtheyCareCdiagnosedCwithCdiabetesCsoCthatCtheyCcanCcontinueCtheirCdiseaseCself-managementCandCregainindependentdailylivingevenafterdiabeticretinopathycausesvisionloss.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（7）：948.951,C2019〕Keywords：糖尿病網膜症，ロービジョン者，糖尿病の自己管理，生活．diabeticretinopathy,visionloss,self-managementofdiabetes,dailyliving.Cはじめに糖尿病は慢性疾患であることから，糖尿病患者の多くは，ロービジョン状態になっても食事療法や運動療法，毎日の内服薬やインスリン自己注射を欠かすことができず，自己管理を継続しなければならない．しかしながら，糖尿病網膜症によるロービジョン者が，よりよい血糖コントロールを維持するために，どのように自己管理しながら生活しているのか，その実態は明らかになっていない．そこで，糖尿病網膜症によるロービジョン状態の患者が経験する困難を明らかにし，必要なケアを検討する必要があると考えた．糖尿病患者がロービジョン状態になり経験した困難の実態〔別刷請求先〕小泉麻美：〒143-0013東京都大田区大森南C4-13-21東京労災病院看護部Reprintrequests：MamiKoizumi,NursingDepartment,TokyoRosaiHospital,4-13-21Oomoriminami,Ota-ku,Tokyo143-0013,JAPANC948（110）を報告する．CI方法1.対象・期間2014年C7.9月に東京労災病院眼科通院中の糖尿病網膜症と診断されたロービジョン者C16名を対象とした．C2.調査方法（質問内容含む）対象者の概要は，対象者の同意を得て診療録記載の数値から分類し，1人C1.2回，20.80分の面接を実施した．家族の同席は本人の判断に委ね，面接は面談室で行った．面接中の会話は許可を得てCICレコーダに録音し，逐語録を作成した．対象者の概要に関しては，一部を単純集計し，面接調査の内容に関しては，質的記述的に分類した．質問項目は家族と同居しているか，普段の買い物はどうしているか，困ったことや不便なことはないか，食事の支度は自分でしているか，洗い物などの片づけはどうしているかなどである．久保1）は，視機能低下によって社会生活に適応しにくくなった行動を再び適応させるためには，少しの工夫だけでも多くの効果があると述べている．また，山田2）は，視覚障害者の身辺処理として，身だしなみや入浴，貨幣の区別，掃除，洗濯，インスリン注射などで困らない人は多くみられたと述べていた．それらを参考に，今回の調査の目的を踏まえ，糖尿病の自己管理における困難を明らかにするため手技的日常生活動作（activitiesCofdailyCliving：ADL）を中心にインタビューガイドを作成した．なお，糖尿病網膜症によるロービジョン者の基本的CADLである移動，階段昇降，入浴，トイレの使用，食事，排泄などについてもインタビューガイドの流れのなかで確認し現状を把握することとした．C3.用語の定義ロービジョン者：視力の程度にかかわらず，視覚的に困難を感じている人．中食：総菜やコンビニ弁当などの調理済み食品を自宅で食べること．CII倫理的配慮本研究は東京労災病院倫理委員会の承認を受けて実施した．対象者には，研究の主旨と目的および調査への協力は自由意志であること，回答しなくても不利益を被らないこと，個人が特定されることのないようプライバシーの保護および倫理的配慮について万全の注意を払うこと，データは研究目的以外では使用せず，学会発表，論文として公表することを依頼文で十分説明し，研究が終了後データを破棄することを伝えた．また，同意文書への署名・提出をもって同意の確認とした．III結果対象者C16名全員が増殖前網膜症や増殖網膜症と診断されていた．視力の状態は，良眼の視力がC0.03.0.6とさまざまであった．また，全盲の対象者はCSL（＋）からCSL（C.）であった．対象者の年代はC30.80歳代であり，平均年齢はC67.3歳（SD14.6），罹病年数C20.7年（SD12.8），糖尿病の血糖コントロールの状態は，1名が不明であったが，HbA1cの平均はC7.5％（SD1.7）であった．また，職業はC14名が無職であり，そのうちC7名が生活保護受給者であった．面接時の家族の同伴はC1名であった．視覚障害者の程度はC1級がC1名，2級がC1名，3級がC1名となっていた．しかし，視覚障害の障害等級に該当するが認定を受けていない対象者がC5名いた．理由は，「聞いたことがないし自分はそこまで悪くないと思う」（4名），「認定を受けてもたいしたサービスは受けられないだろうし，認定とかどうでもいい」（1名）であった．日常生活訓練はC1名のみがC1日のみの歩行訓練を受講していたが，他のC15名は受講経験なしであった．1日歩行訓練を受けた対象者のみ白杖を使用していた．身体障害者手帳や福祉サービスの説明を聞いたことがある対象者はC5名であった．対象者の困難なこととして，四つのカテゴリーとC17のサブカテゴリー，56のコードが抽出された（表1）．本文中のカテゴリーは【】で示した．1）【買い物の困難】【買い物の困難】は，商品の値段や内容，商品に記載されているカロリーや塩分，蛋白量，賞味期限や重量，電子レンジの加熱時間が見えないことであり，不自由さを感じながら生活していた．また，見えなくなる前の生活体験を活かし，自分自身の感覚や小売店で聞きながら買うことでそれらの問題に対処していた．支払いにおいても，多くの対象者がお金の判別がむずかしく，余分に支払ったり釣銭を間違えられたり不快な体験をしていた．また，糖尿病の食事療法では商品購入時にカロリー表示や塩分表示を確認してから購入するよう医療者から指導を受けていたが，見えないために適切な食品が選択できず医療者から指導されたことが実行できないと自分自身を責めていた．2）【調理の困難】【調理の困難】は，調味料や水，火加減，焼き加減ができない，なんでも茹でるか煮てしまうであり，調理法がワンパターン化していた．また，煮えたかわからず鍋を焦がす，異物混入が発見できない，食器が割れたりしていることに気づけない，洗い物の汚れが見えないであった．それらのことから調理をおっくうと感じ，中食が中心の食事となっている傾向があった．また，男性においてはロービジョン者になる以表1カテゴリーとサブカテゴリー，その基となったコードカテゴリーサブカテゴリー代表的なコード金銭の管理がむずかしい5円とC50円，5千円札とC1万円札などお金の区別がつかない釣銭を間違えられる，余分にお金を支払ったなどの不快な体験値段が見えない値段を見ないで適当に買う値段が見えないので店員に聞く外出先でルーペを使うことに抵抗がある【買い物の困難】商品の表示が見えない賞味期限が見えないカロリーや塩分，蛋白質量，重量表示が見えない電子レンジの加熱時間が見えない商品の選択ができない家族や店員に売り場を聞かないと買えないのでめんどくさい商品に顔を近づけることで周囲に嫌悪感を示されるお弁当を見てもおかずが肉なのか魚なのかわからない1人で外出できない買い物は必ず誰かと一緒に行く馴染みの店にしか行けない信頼できる店員がいる気心の知れた店にしか行けない他者に買い物を依頼する他者が自分の気に入った物を買ってこないので不満火加減の調節ができない炎が見えないので火加減の調節ができない包丁を使用することがむずかしい包丁の刃が見えない食材の焼き色が見えない焼き色がわからず，火が通っているかわからない生煮えにならないよう茹でる，煮るしか調理法がない【調理の困難】味つけがむずかしい調味料の量が見えない水加減の調節がむずかしいお米を炊飯する際に，水の加減がわからず失敗する洗い物ができない食器についた汚れが見えない家族からの調理の制限火事になることや食器の破損に気づけず危ないと制限食卓の準備ができない料理の中の異物に気づけない【移動の困難】移動に不安がある段差が見えずにつまずいたり転倒する乗り物の行先表示や運賃表が見えない信号の色が見えない【薬剤管理の困難】薬剤管理間違いインスリンの単位の目盛りが見えないインスリン製剤を取り違え打ち間違えたことがある複数ある点眼薬や内服薬の識別ができない薬袋の文字や効能が書かれた紙が見えない前から調理を行う習慣がないという対象者もおり，茹でることさえもめんどくさいと話していた．また，家族と同居している対象者は，自分の能力の限界を認識したうえで，焼き物は家族がいるときに行う，買い物は家族と一緒に行うようにしていると家族に協力を求め，対処していた．さらに，調理の困難の流れのなかで外食について聞くと，対象者C5名がメニューが見えないから外食はしないと返答し，見えないことで食の楽しみが縮小していることがうかがえた．3）【移動の困難】【移動の困難】は，バスや電車の運賃表，行き先表示が見えない，段差が見えないのでよく転ぶ，人に挨拶されても誰だかわからないので相手に不快感を与えてしまう，人にぶつかってしまう，信号の色が見えない，外に出るのが怖い，夜間外出できないなどであった．移動の困難により，日常的な買い物すらも自粛する様子がみられ，運動療法について問うと，やらなければいけないことはわかっているができていないと全員が認識していた．4）【薬剤管理上の困難】2種類のインスリンや点眼薬の識別に迷うことや，取り違え，錠剤の識別ができず飲み間違えた経験があり，薬のシートの切り込みの入れ方を薬によって変えてみたり，シートの裏を黒く塗り識別が容易にできるよう対象者個々に薬を取り違えないよう工夫していた．CIV考察対象者は，糖尿病は食事や運動に気をつけなければいけないと認識してはいるものの，買い物が思うようにできないことや調理方法の偏りから，栄養バランスが乱れる結果となり，医療者に指導されたことができないことや過去に治療を自己中断したことを振り返り，今まで糖尿病の治療に真剣に取り組んでこなかった自分を反省し，自責の念を抱えていた．さらに，運動療法も思うようにできず体重や血糖値のコントロールが十分にできないことから，合併症が悪化するのではないか，透析になるのではないか，失明するのではないかと不安を感じていた．また，糖尿病網膜症は増殖期に進行するまで自覚症状がないことが多く，光凝固療法後や黄斑浮腫，硝子体出血，牽引性網膜.離，血管新生緑内障などが生じた際の自覚症状により，ぼやけて見える，まぶしい，中心暗点，視野狭窄などによって移動や買い物，薬物管理において困難を感じ，糖尿病の管理をよりいっそう困難にしている現状があった．糖尿病網膜症が進行しても，日常生活に対する支障を最低限に抑えるために糖尿病と診断された時点で，糖尿病の自己管理が継続でき，糖尿病網膜症が発症しないこと，あるいは進行せずに生活の再構築が図れるような支援をしていくことが重要であると考える．高田ら3）の調査では，外出時の転倒や衝突の経験は，視機能においてロービジョン者のほうが全盲者よりも多く，「危険な外出」経験が多かったと報告している．ロービジョン者は保有視覚が活用できることから，全盲者と比べて安全との誤解が生じやすいことが理由としてあげられる．したがって，糖尿病の自己管理能力を向上させるためには，外出などの移動が安全にできることが自立度を高め，食事療法や運動療法を実践する意欲にもつながると考えられる．また，新井4）は，「患者がもっている視覚を有効に利用できるようになることで自立を助けることが可能である」と報告している．そのことからも，個々の見え方や視覚障害による困難なことを把握し，ときに地域で多職種と連携しながら，ロービジョン者の自立を支援することがさらに糖尿病の自己管理能力を高めていくことにもつながると考えられる．CV結論糖尿病網膜症によるロービジョン者の困難として四つのカテゴリー【買い物の困難】【調理の困難】【移動の困難】【薬剤管理の困難】が明らかとなった．進行した糖尿病網膜症によりロービジョン状態になったロービジョン者の見えない状態，見えにくい状態のなかで糖尿病の自己管理を行う苦労や不安なことを聞きながら，個別の身体的・心理的課題に合わせて，食事療法や薬物療法を行うための情報提供を行い対応することで糖尿病の自己管理が向上することが考えられる．患者が残存視機能を活用できるよう，個々の患者の状態に合わせた遮光眼鏡や拡大鏡に関する説明，社会保障制度や日常生活を安心して過ごすためのアドバイス，訓練施設に関する情報提供が眼科の日常診療のなかで実施できるよう体制を確立していく必要がある．文献1）久保明夫：ロービジョンへの対応/生活訓練，ロービジョンへの対応，眼科診療プラクティス3：72-74,C20002）山田幸男，高澤哲也，平沢由平ほか：中途視覚障害者のリハビリテーション第C5報．眼紀50：687-691,C19993）高田明子，佐藤久夫：地域で生活する視覚障害者の外出状況と支援ニーズ．社会福祉学53：94-107,C20124）新井三樹：糖尿病網膜症による視力低下患者の自立支援．眼紀56：311-315,C20055）辰巳佳寿恵：中途障害者のリハビリテーションにおける課題．大阪ソーシャルサービス研究紀要，49-74,C20016）正木治恵：慢性病患者へのケア技術の展開，QualityCNurs-ingC2：1020-1025,C19967）望月小百合：糖尿病性網膜症による視力障害のある患者への自己管理に向けて．川崎市立川崎病院看護部教育委員会，C37-40,C20068）下中紀代子：増殖糖尿病網膜症患者の糖尿病管理に対する姿勢の実態．眼科ケア6：776-780,C20049）西川みどり：血糖コントロールのためのロービジョンエイドの活用と支援．看護技術48：57-61,C200210）黒田久美世，中村真由美，宮崎和恵：糖尿病網膜症による視力障害者への日常生活援助．眼科ケア8：80-85,C200611）工藤良子，荒川和子，工藤翔子：中途視覚障害者の家族が抱える問題と家族へのケア．眼紀57：553-558,C200612）堀田一樹，佐生亜希子：視覚障害による身体障害者手帳取得の現況と課題．日本の眼科74：17-19,C200313）CARROLLTJ，松本征二監修，樋口正純訳：失明．日本盲人福祉委員会，196114）横田美恵子：糖尿病網膜症による視覚障害者のリハビリテーション看護の実際．臨床看護24：1775-1788,C199815）坂本洋一：視覚障害リハビリテーション概論．p64-65,太洋社，2007＊＊＊

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（7）：942.947，2019c前視野緑内障と早期緑内障の黄斑部網膜神経節細胞複合体異常領域面積評価水上菜美＊1山下力＊1,2家木良彰＊1瀬戸口義尚＊1後藤克聡＊1荒木俊介＊1春石和子＊1,2三木淳司＊1,2桐生純一＊1＊1川崎医科大学眼科学1教室＊2川崎医療福祉大学リハビリテーション学部視能療法学科CAbnormalGanglionCellComplexAreainPreperimetricandEarlyGlaucomaNamiMizukami1）,TsutomuYamashita1,2）,YoshiakiIeki1）,YoshinaoSetoguchi1）,KatsutoshiGoto1）CAraki1）,KazukoHaruishi1,2）,AtsushiMiki1,2）andJunichiKiryu1）C,Syunsuke1）DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool,2）DepartmentofOrthoptics,FacultyofRehabilitation,KawasakiUniversityofMedicalWelfareC目的：前視野緑内障（PPG）と早期緑内障（EG）の検出における網膜神経節細胞複合体（GCC）異常領域面積（GCC異常面積）の有用性について検討した．対象および方法：対象はCPPG群C34眼，EG群C34眼，正常対照群C34眼である．スペクトラルドメイン光干渉断層計のCRTVue-100を用い，GCCパラメータ（GCC厚，FLV，GLV），cpRNFL厚，乳頭形態を測定した．GCC解析ソフトを用い，正常眼データのC5％未満のCGCC異常面積を算出した．受信者動作特性曲線下面積（AUC）を用い，緑内障検出力を評価した．結果：GCC異常面積パラメータは，正常対照群，PPG群，EG群の順で大きかった．PPGのCAUCは全体のCGCC異常面積がもっとも高値を示した（0.998）．GCC異常面積の領域別評価では，耳側領域のCAUCが鼻側領域に比べ高かった．結論：GCC異常面積はCPPGの検出に有用な新たなパラメータであることが示唆され，とくに耳側の評価が有用であると考えられる．CPurpose：CToCevaluateCtheCdiagnosticCabilityCofCtheCganglionCcellcomplex（GCC）signi.canceCmapCwithCspec-tral-domainCopticalCcoherencetomography（SD-OCT）inCdetectingCpreperimetricglaucoma（PPG）andCearlyCperi-metricglaucoma（EG）.CSubjectsandMethods：CAnalyzedCwereC34controlCeyes,C34eyesCwithCPPGCandC34eyesCwithCEG.CGCCCparameters,CcircumpapillaryCretinalCnerveC.berlayer（cpRNFL）thicknessCandCopticCnerveChead（ONH）parametersCwereCmeasuredCbySD-OCT（RTVue-100）.AbnormalCareasCofCtheCGCCConCSD-OCTCimages（yellowandredareas；pixelsat1％and5％level,respectively,insigni.cancemapofGCCmeasurements）werequanti.edCwithCsoftwareCforCanalyzingCsectoralCGCC.CTheCabilityCofCtheCGCCCparameters,CcpRNFLCthicknessCandCONHparameterstodiscriminatebetweenglaucomatousandnormaleyeswasexaminedusingtheareaunderthecurve（AUC）ofCreceiverCoperatingcharacteristics（ROC）.CResults：CAbnormalCareasCofCtheCGCCCinCbothCPPGCandCEGweresigni.cantlydecreasedincomparisontocontroleyes.Signi.cantly,intheAUCofPPG,abnormalareasoftheCGCCCwerehighest（0.998）.InCtheCevaluationCaccordingCtoCtheCregionCofCGCCCabnormalCareas,CAUCsCofCbothCPPGandEGwerehigherinthetemporalregionthaninthenasalregion.Conclusion：CItissuggestedthatGCCabnormalareaswereusefulfordetectingPPG.EvaluationofthetemporalregionofGCCabnormalareasisusefulfordetectinglocalizedretinalganglioncelldamageduetoearlyglaucomatousopticneuropathy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（7）：942.947,C2019〕Keywords：前視野緑内障，早期緑内障，光干渉断層計，網膜神経節細胞複合体．preperimetricCglaucoma,earlyglaucoma,opticalcoherencetomography,ganglioncellcomplex.C〔別刷請求先〕水上菜美：〒701-0192倉敷市松島C577川崎医科大学眼科学C1教室Reprintrequests：NamiMizukami,DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool,577Matsushima,Kurashiki701-0192,CJAPANCはじめに前視野緑内障（preperimetricCglaucoma：PPG）は，眼底検査において緑内障性視神経乳頭所見や網膜神経線維層欠損所見などの緑内障を示唆する異常がありながらも，通常の自動静的視野検査で視野欠損を認めない状態のことである1）．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）の進歩により，網膜神経節細胞（retinalganglioncell：RGC）の障害を容易に捉え，定量化することが可能となり，緑内障診断において有用な検査となっている．PPGの診断はCOCTが主体となっているが，一般に用いられている黄斑部網膜神経節細胞複合体（ganglionCcellcomplex：GCC）厚の実測値による確率判定では，緑内障極初期の局所的なCRGCの障害が平均化して判定されるためCPPGの初期変化を検出できない可能性が考えられる．一方で，Kanamoriら2）は黄斑C6C×6Cmmの網膜神経線維層（retinalCnerveC.berlayer：RNFL）厚および神経節細胞層（ganglionCcelllayer：GCL）＋内網状層（innerCplexiformlayer：IPL）厚マップを用いて詳細なグリッド解析を行い，確率マップで1％以下の点がCRNFLの走行に沿って連続した場合をクラスターと定義し，PPGの診断力を定性的に検討したところ，高い診断力が得られたことを報告している．また，Rimayantiら3）は早期緑内障（earlyCglaucoma：EG）以降の緑内障性視神経症の検出においてCGCC異常領域面積（GCC異常面積）による定量解析が高い診断力であったことを報告している．そこで筆者らは，GCC異常面積を領域別かつ定量的に評価することで緑内障極初期の局所的な構造障害を捉えられる可能性に着目し，PPGとCEGを対象に，GCC異常面積による緑内障性視神経症の検出力について検討した．CI対象および方法対象はC2015年C4月.2018年C2月に川崎医科大学附属病院眼科でCPPGもしくはCEGと診断され，スペクトラルドメインCOCT（spectraldomain-OCT：SD-OCT）とCHumphrey静的視野計（CarlCZeissMeditec）を施行したCPPG群C34眼，EG群C34眼および年齢を適合させた正常対照群C34眼とした．今回の研究は，川崎医科大学附属病院倫理委員会の承認のもとに行われた（承認番号C3028）．本研究におけるCPPGの定義は，緑内障専門医による検眼鏡および眼底写真を用いた観察において，緑内障性視神経乳頭所見や網膜神経線維層欠損所見などの緑内障を示唆する異常はあるが，Humphrey静的視野計（中心C30-2SITA-Satan-dardまたはCSITA-Fast）で，AndersonPatellaの基準4）である1）パターン偏差確率プロットで，p＜5％の点がC3個以上隣接して存在し，かつそのうちC1点がCp＜1％，2）パターン標準偏差がCp＜5％，3）緑内障半視野テストが正常範囲外を満たさない症例とした．EG群はCAndersonPatellaの基準を満たした症例で，Anderson-Hodapp分類を用い，meandeviation（MD）値がC.6CdB以上の初期症例と定義した．視野検査は，OCT施行後からC3カ月以内に測定し，固視不良，偽陽性，偽陰性のすべてがC20％未満の結果のみを採用した．各群において，矯正視力がC0.8未満の者，C±6D以上の屈折異常がある者，緑内障以外の眼疾患を有する者，内眼手術の既往がある者は対象から除外した．SD-OCTはCRTVue-100（Optovue社）を用い，スキャンプロトコルはGCC，ONH，3DDiscとした．OCTはsignalstrengthindexがC45以上のデータを採用した．検討項目は，黄斑部直径C6Cmm範囲内のCGCCパラメータ（GCC厚，glob-allossvolume：GLV，focallossvolume：FLV），視神経乳頭中心から直径C3.4Cmm部位の視神経乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapillaryretinalnerve.verlayer：cpRNFL）厚，乳頭形態パラメータ（乳頭陥凹面積，リム面積，C/D横径比，C/D縦径比，陥凹体積，リム体積，神経乳頭体積）とした．GLVおよびCFLVは，年齢別正常データベースとの差をもとにCGCC厚の菲薄化をパーセント表示するプログラムである．GLVはCGCCのスキャンエリア全体の菲薄化，FLVは局所的な菲薄化を意味する．GLVはCdeviationmapの0％以下のCdeviation値の合計をCGCCmapのトータルデータポイント数で割って算出している．FLVはCdeviationmapおよびCpatternCdeviationmapを使用して算出しており，devi-ation値が0％以下であり，かつ，patterndeviation値が5％以下であるポイントのCdeviation値の合計をCGCCmapのトータルデータポイント数で割って算出される．GCC異常面積の算出には，筆者らが株式会社スーパーワンと共同開発したCRTVue-100のCGCC厚解析ソフト（スーパーワン）5）を用いて行った．スーパーワンは，4ファイル（xmlファイル，GCC厚，signi.cancemap，deviationmap）のデータを入力し，画像およびテキストファイルとして解析結果を出力し，それらの有効範囲内の色要素を取り出し，1pixel当たりのCred，yellow，greenの面積を算出することができる．今回は，signi.cancemapを用い中心窩を中心として垂直および水平経線にC4分割したCGCC異常面積（正常眼データの5％未満）のセクター別面積を算出した（図1）．統計学的検討は，正常眼とCPPG群およびCEG群の比較は，Kruskal-Wallis検定で比較検討を行い，そこで有意差が得られた場合はCSche.e多重比較法を行った．受信者動作特性曲線下面積（areaCunderCtheCreceiverCoperatingcurve：AUC）を用い，緑内障性視神経症の検出力を評価した．AUCの比較はCMedCalc（MedCalcCSoftwareInc）を用いた．統計学的分析は，統計解析ソフトCSPSSStatistics23.0（IBM-SPSSInc）を使用した．危険率5％未満を統計学的に有意とした．図1GCC解析ソフトにより解析した結果（左眼）GCC厚（上），signi.cancemap（中），deviationmap（下）の中心窩を中心にC4分割されたデータが数値化される．表1患者背景pvalueCNormalgroupCPPGgroupCEGgroupCNormalvs.PPGCNormalvs.EGCPPGvs.EGC年齢（歳）C65.5±6.0C62.4±11.2C65.2±12.0C0.1609C0.6296C0.6370等価球面度数（D）C.2.1±1.5C.2.1±2.2C.1.7±2.2C0.1376C0.0687C0.4601MD（dB）C0.3±1.3C.0.3±1.5C.2.2±2.1C0.3128C0.0001C0.0024PSD（dB）C1.7±0.3C1.9±0.5C4.4±2.9C0.1678C0.0001C0.0001VFI（％）C99.5±0.7C99.0±1.0C94.5±4.5C0.1482C0.0001C0.0001平均値±標準偏差．MD：meandeviation,PSD：patternstandarddeviation,VFI：visualC.eldindex.II結果PPG群，EG群，正常対照群の年齢，屈折値，MD値，PSD値，visualC.eldindex（VFI）値の結果を表1に示す．各群において，年齢および等価球面度数に有意差はなかった．MD値，PSD値，VFI値は正常対照群とCPPG群で有意差がなかったが，EG群では正常対照群，PPG群と有意差を認めた．各群におけるCGCC異常面積の結果を表2に示す．GCC異常面積は，正常対照群C0.18C±0.11Cmm2，PPG群C6.66C±4.76Cmm2，EG群C12.33C±5.90Cmm2の順で有意に拡大していた．また，セクター別の評価においては，PPG群は正常群よりも全セクターで拡大し，EG群はCPPG群よりも下鼻側，上耳側で有意に拡大していた．各COCTパラメータによる緑内障性視神経症の検出力の結果を表3に示す．PPGのCAUCは，GCC異常面積がもっとも高値を示しC0.998，平均CcpRNFL厚C0.932やCFLVC0.949よりも有意に高く，GLV0.982とは同等であった．EG群におけるCGCC異常面積のCAUCは，cpRNFL厚，GCC厚パラメータと差がなかった．また，GCC異常面積の領域別評価では，PPG群ではCGCC異常面積の耳側領域（上：0.959，下：0.957）のCAUCが，鼻側領域（上：0.855，下：0.784）に比べて有意に高かった（それぞれ，p＝0.0182，p＝0.0038）．EG群においても同様の結果であった．視神経乳頭パラメータは，PPG群，EG群どちらも他のパラメータの検出力には及ばなかった．表2GCC異常面積の実測値pvalueCNormalgroupCPPGgroupCEGgroupCNormalvs.PPGCNormalvs.EGCPPGvs.EGCGCC異常面積（mmC2）CWholeC0.18±0.11C6.66±4.76C12.33±5.90C0.0001C0.0001C0.0405CSuperiornasalC0.03±0.02C1.32±1.15C1.76±1.19C0.0001C0.0001C0.2889CInferiornasalC0.04±0.02C0.98±1.08C1.66±1.30C0.0004C0.0001C0.0481CSuperiortemporalC0.06±0.07C2.38±2.02C4.62±2.64C0.0001C0.0001C0.0430CInferiortemporalC0.05±0.05C1.98±2.08C4.30±3.05C0.0001C0.0001C0.0691表3各パラメータの緑内障検出力Normalvs.PPGCNormalvs.EGCAUCC95％CILowerboundCUpperboundCpvalueCAUCC95％CICLowerboundCUpperboundCpvaluecpRNFLparametersCAverageC0.9317C0.8662C0.9971p＜C0.001C1.0000C1.0000C1.0000p＜C0.001CSuperiorC0.9191C0.8511C0.9871p＜C0.001C1.0000C1.0000C1.0000p＜C0.001CInferiorC0.9152C0.8454C0.9851p＜C0.001C0.9965C0.9890C1.0041p＜C0.001CSTC0.8932C0.8136C0.9727p＜C0.001C0.9935C0.9808C1.0062p＜C0.001CTUC0.8685C0.7776C0.9594p＜C0.001C0.9537C0.9010C1.0064p＜C0.001CTLC0.8222C0.7241C0.9204p＜C0.001C0.8672C0.7854C0.9490p＜C0.001CITC0.9109C0.8410C0.9808p＜C0.001C0.9836C0.9548C1.0123p＜C0.001CINC0.8123C0.7058C0.9188p＜C0.001C0.9022C0.8228C0.9817p＜C0.001CNLC0.6916C0.5604C0.8228C0.0042C0.8581C0.7562C0.9601p＜C0.001CNUC0.7292C0.6039C0.8546p＜C0.001C0.9308C0.8682C0.9934p＜C0.001CSNC0.8387C0.7437C0.9336p＜C0.001C0.9260C0.8569C0.9951p＜C0.001CONHparametersCRimVC0.7924C0.6819C0.9028p＜C0.001C0.8153C0.7142C0.9164p＜C0.001CNHVC0.7868C0.6733C0.9003p＜C0.001C0.8036C0.6995C0.9077p＜C0.001CCupVC0.5731C0.4350C0.7112C0.2997C0.5061C0.3641C0.6480C0.9334CODAC0.5112C0.3710C0.6515C0.8751C0.6704C0.5389C0.8019C0.0111CC/DRC0.7664C0.6545C0.8784p＜C0.001C0.7189C0.5972C0.8406p＜C0.001CHC/DRC0.6817C0.5528C0.8105C0.0057C0.6981C0.5710C0.8252C0.0022CVC/DRC0.8170C0.7183C0.9158p＜C0.001C0.8525C0.7576C0.9475p＜C0.001CRimAC0.7829C0.6704C0.8953p＜C0.001C0.8283C0.7327C0.9238p＜C0.001CCupAC0.6708C0.5402C0.8015C0.0104C0.5740C0.4358C0.7121C0.2939CGCCparametersCAverageC0.9715C0.9312C1.0117p＜C0.001C1.0000C1.0000C1.0000p＜C0.001CSuperiorC0.9351C0.8620C1.0082p＜C0.001C0.9697C0.9121C1.0274p＜C0.001CInferiorC0.9792C0.9522C1.0062p＜C0.001C0.9983C0.9941C1.0024p＜C0.001CFLVC0.9490C0.9044C0.9935p＜C0.001C0.9888C0.9712C1.0063p＜C0.001CGLVC0.9818C0.9537C1.0100p＜C0.001C1.0000C1.0000C1.0000p＜C0.001GCC異常面積CWholeC0.9983C0.9941C1.0024p＜C0.001C1.0000C1.0000C1.0000p＜C0.001CSuperiornasalC0.8547C0.7479C0.9614p＜C0.001C0.9537C0.8976C1.0099p＜C0.001CInferiornasalC0.7837C0.6610C0.9065p＜C0.001C0.9455C0.8892C1.0018p＜C0.001CSuperiortemporalC0.9593C0.9149C1.0038p＜C0.001C0.9922C0.9763C1.0081p＜C0.001CInferiortemporalC0.9567C0.8970C1.0165p＜C0.001C0.9948C0.9861C1.0036p＜C0.001ST：superiorCtemporal,CTU：temporalupper,CTL：temporalClower,CIT：inferiorCtemporal,CSN：superiorCnasal,NU：nasalCupper,NL：nasallower,IN：inferiornasal,AUC：areaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurves,CI：con.denceinterval.（107）あたらしい眼科Vol.36，No.7，2019C945III考察本研究ではCPPGおよびCEGの診断パラメータとしてCOCTによるCGCC異常面積の検出力を検討した結果，GCC異常面積は他のCOCTパラメータに比べてCPPGの検出力が高いことが明らかとなった．本研究におけるCGCC異常面積は，正常対照群よりもCPPG群，PPG群よりもCEG群の順で大きかった．Kimら6）の緑内障と診断された同一患者をC3年間追跡した検討では，cpRNFL厚，GCL＋IPL厚の異常領域面積が経時的に増加し，緑内障の進行評価に有用であると報告している．そのため，本研究の結果は，病期の進行に伴うCRGCの障害を反映した結果であり，GCC異常面積においても緑内障の進行に伴い拡大すると考えられる．したがって，GCC異常面積を経時的に評価することは緑内障初期の進行評価に有用であると思われ，OCTの新たなパラメータとして期待される．GCC異常面積によるCPPGの検出力は，平均CcpRNFL厚やCFLVよりも有意に高い結果となり，GLVとは同等であった．cpRNFL厚がCGCC異常面積よりも検出力が低かった理由としては，cpRNFL厚は個人差によるばらつきが存在すること，極早期の網膜神経線維層欠損が存在しても平均化されるためにその局所の変化を捉えられないことがあげられる．また，局所的な菲薄化の割合を反映するCFLVでは，patterndeviation値がC5％以下であるポイントを用いて算出されているため，緑内障極初期のわずかなCGCCの菲薄化が異常として検出されない可能性が考えられる．一方，GCC厚全体における菲薄化の割合を反映するCGLVでは，deviationmapにおけるC0％以下のCdeviation値の合計を用いて算出されているため，PPGにおけるわずかなCGCC厚の減少を検出できたと考えられる．したがって，PPGの検出に有用なCOCTパラメータはCGCC異常面積とCGLVであることが示唆された．つぎにCGCC異常面積によるCEGの検出力は，cpRNFL厚やCGCC厚パラメータと同等の検出力であった．Rimayantiら3）は，初期・中期・後期の緑内障においてCGCC異常面積は診断に有用な指標であり，初期緑内障においてはCGCC異常面積が全体CcpRNFL厚よりも検出力が高く，GCC厚パラメータと同等の検出力であったと報告している．そのため，EGにおいてもCGCC異常面積はCcpRNFL厚やCGCC厚パラメータと同様に早期の緑内障性視神経症の検出に有用であると考えられる．GCC異常面積におけるセクター別の検討では，PPG群，EG群ともに，耳側領域のCAUCが鼻側領域に比べて高かった．Mwanzaら7）は，黄斑部耳側CGCL＋IPL厚は，鼻側に比べて緑内障検出力が高く，緑内障性初期変化は黄斑耳側から起きていると報告している．そのため，GCC異常面積はCGCL＋IPL厚と同様に耳側領域の検出力が高く，緑内障初期における黄斑耳側のCRGC障害を反映した結果であると考えられる．また，これまでCPPGの検出にはCGCL厚における上下非対称性の評価が有用であると報告されている8）．しかし，本研究の結果から，PPGの検出には上下非対称性の評価だけでなく，GCC異常面積における黄斑部の耳側と鼻側の左右非対称性の評価も有用であることが示唆された．また，本研究において耳側領域のCAUCが鼻側領域よりも高くなった理由として，RTVue-100のCGCC測定領域は測定領域中心が中心窩から耳側にC0.75Cmmずれており，耳側面積の解析範囲が鼻側面積に比べて広く解析されていることが影響している可能性も考えられた．視神経乳頭パラメータはCPPGおよびEG群ともに他のOCTパラメータよりも検出力が低い結果となった．以前に筆者ら9）は，RTVue-100によるCGCC厚，cpRNFL厚，GLV，FLVはいずれも緑内障性視野障害を初期から反映しており，視神経乳頭パラメータよりも緑内障性視神経症の検出に有用なパラメータであることを報告した．視神経乳頭パラメータが他のOCTパラメータよりも検出力が低かった理由として，視神経乳頭の個人差10）による影響が考えられる．したがって，PPGやCEGにおける視神経乳頭パラメータは，他のOCTパラメータに比べて早期の緑内障性視神経症による変化を捉えにくいと考えられる．今回の検討により，GCC異常面積はCPPGの診断に有用な新たなパラメータであることが示された．また，PPGやCEGにおける早期の緑内障性視神経症による局所的なCRGCやその軸索の障害の検出には，耳側領域のCGCC異常面積を評価し，耳側と鼻側の左右非対称性を観察することが有用であると考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C20182）KanamoriA,NakaM,AkashiAetal：Clusteranalysesofgrid-patternCdisplayCinCmacularCparametersCusingCopticalCcoherencetomographyforglaucomadiagnosis.InvestOph-thalmolVisSciC54：6401-6408,C20133）RimayantiCU,CLatiefCMA,CArinatawatiCPCetal：WidthCofCabnormalCganglionCcellCcomplexCareaCdeterminedCusingCopticalCcoherenceCtomographyCtoCpredictCglaucoma.CJpnJOphthalmol58：47-55,C20144）AndersonCDR,CPatellaVM：AutomatedCstaticCperimetry.CMosby,St.Louis,19995）山下力，三木淳司：外側膝状体以降の視路疾患のCOCT．神眼C31：181-191,C20146）KimHJ,JeoungJW,YooBWetal：PatternsofglaucomaprogressionCinCretinalCnerveC.berCandCmacularCganglionCcell-innerplexiformlayerinspectral-domainopticalcoher-enceCtomography.JpnJOphthalmolC61：324-333,C20177）MwanzaJC,DurbinMK,BudenzDLetal：Glaucomadiag-nosticCaccuracyCofCganglionCcell-innerCplexiformClayerthickness：comparisonCwithCnerveC.berClayerCandCopticCnervehead.OphthalmologyC119：1151-1158,C20128）NakanoN,HangaiM,NakanishiHetal：Maculargangli-onCcellClayerCimagingCinCpreperimetricCglaucomaCwithCspeckleCnoise-reducedCspectralCdomainCopticalCcoherenceCtomography.OphthalmologyC118：2414-2426,C20119）山下力，家木良彰，後藤克聡ほか：スペクトラルドメインCOCTによる網膜神経線維層厚と黄斑部網膜内層厚の視野障害との相関．あたらしい眼科C26：997-1001,C200910）Ho.mannCEM,CZangwillCLM,CCrowstonCJGCetal：OpticCdisksizeandglaucoma.SurvOphthalmolC52：32-49,C2007＊＊＊