多焦点眼内レンズの使い方ChoosingtheBestMultifocalIntraocularLensforYourPatients野口三太朗＊はじめに老視矯正眼内レンズ（intraocularlens：IOL）は完璧ではなく，グレア，ハロー，コントラストの低下などの副症状を発症することがわかっており，患者によっては，それは数字上の視力の改善よりも不快で，IOLの摘出に至ることもある．老視矯正IOLを移植するにあたり，視力はもちろんではあるが，それ以外の副症状をよく理解し，それらを天秤にかけながら患者と向き合う必要があると思われる．ある程度の使用経験のあるIOLを一覧にまとめ，串刺しに比較することで各IOLの性格の理解を深められたらと考えている．重要と思われるコントラスト，グレア・ハロースコア（Glare&Halosimulator：EyelandDesignNetwork社,Verden,Germany），全距離視力，レンズスペック一覧（メーカー公表値を参考に，筆者のシミュレーションスペックを記述，表1），各レンズの特徴を掲載する．これらのデータを参考にし，老視矯正IOLの癖を少しでも理解してもらえればと思う．どの患者にも一辺倒でよいということはなく，複数のIOLの引き出しをもち，ベストフィットのIOLを処方するのがもっとよいと思われる．Iコントラストコントラスト（図1）は，各IOLを理解するうえでもっとも重要であるといっても過言ではない．視力の次に重要な視機能とされる．光学的に近方加入の強いレンズほど遠方エネルギーは減少し，光学的ロスが発生するため，遠方コントラストは低下する傾向にある．低加入IOLのLC，MW，SV25T，ZXR00Vは他レンズよりもコントラストが良好であることがわかる．逆に加入の強いSN6AD1，ZMB00は加入が高いためコントラストは低い．IC-8は開口が小さく，エネルギー量が少ないためextendeddepthoffocus（EDoF）であるが，コントラストは不良である可能性がある（症例数が少ないため，参考程度としていただきたい）．TECNISfamilyであるZKB00，ZLB00などは加入の割に，同加入IOLよりも若干コントラストが良好である．老視矯正IOL移植の不満感の多くはコントラストの低下の自覚である．術前よりも必ずコントラストを下げないようIOLの選択を行う．IIグレアとハローグレアとハロー（図2,3）は，多焦点IOLである以上，さらには単焦点IOLであっても不可避の光視現象である．移植した本人しか詳細な映像はわからず，定量化は困難とされてきたが，いくつかの手法でそれぞれをある程度評価することができるようになってきている．今回はGlare&Halosimulatorを用いたスコアを紹介する．低加入IOLはハロースコアが小さく，グレアも小さい．回折レンズでは加入が大きくなるとH1タイプのハローが増え，サイズも大きくなる傾向にある．単焦点のW60は70％以上の患者がハロー自体の自覚もないこと＊SantaroNoguchi：ツカザキ病院眼科〔別刷請求先〕野口三太朗：〒671-1227兵庫県姫路市網干区和久68-1ツカザキ病院眼科0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（25）1501表1各種老視矯正IOLのスペック会社IOL名焦点回折/屈折技術回折領域ringlighloss（3mm）光配分（3mm瞳孔）加入非球面値屈折率アッベ数リング製造法マテリアル製造範囲AcufocusIC-81Pinhole─022%100%D0D－0.22μm1.4849レースカット疎水性/PVDF15.5D－27.5D（0.5Dstep）Santen,OculentisLentiscomfort：LC2分節型──7%62%D/38%I1.5D0μm1.4658レースカット親水性疎水性表面（HydroSmart）10.0D－27.0D（0.5Dstep）OculentisLentisMplusX：LMX2分節型──6%52%D/48%N3.0D0μm1.4658レースカット親水性疎水性表面（HydroSmart）S：0.0D.36.0D（0.01Dstep）C：＋0.25D.＋12.0D（0.01Dstep）SIFIMiniWellReady：MW2.progressive,asphericcontroled──10%─3.0D非公開1.46非公開レースカットハイブリッド（親水性＋疎水性）0.0D－10.0D（1.0Dstep）10.5D－30.0D（0.5Dstep）PhysIOLPodF3blazed,Apodizedfull2814%40%D/14%I/30%N1.75D,3.5D－0.11μm1.4658レースカット親水性6.0D－35.0D（0.5Dstep）RaynerRayOne：RAO3binary,Non-Apodized4.5mm1614%48%D/19%I/19%N1.75D,3.5D0μm1.4656レースカットRayacryl親水性6.0D－30.0D（0.5Dstep）AlconSN6AD12blazed,Apodized3.6mm915.6%58.9%D/25.5%N3.0D－0.1μm1.5539キャストモールディング疎水性6.0D－30.0D（0.5Dstep）AlconActivefocus：SV25T2blazed,Apodized3.4mm712.6%69.4%D/18%I2.5D－0.2μm1.5539キャストモールディング疎水性6.0D－30.0D（0.5Dstep）AlconPanOptix：TFNT3blazed,Non-Apodized（ENLIGHTEN）4.5mm1512.0%44%D/22%I/22%N2.17D/3.25D－0.1μm1.5539キャストモールディング疎水性6.0D－30.0D（0.5Dstep）VSYBiotechnologyAcrivaTrinova3binary,sinusoi-dalfull1510%31%D/28%I/31%N1.5D/3.0D－0.165μm1.4658レースカット親水性疎水性表面0.0D－32.0D（0.5Dstep）Johnson&JohnsonZKB002blazed,Non-Apodizedfull1519%41.5%D/41.5%N2.75D－0.27μm1.4755クライオレースカット疎水性アクリル5.0D－30.0D（0.5Dstep）Johnson&JohnsonZLB002blazed,Non-Apodizedfull1819%41.5%D/41.5%N3.25D－0.27μm1.4755クライオレースカット疎水性アクリル5.0D－30.0D（0.5Dstep）Johnson&JohnsonZMB002blazed,Non-Apodizedfull2219%41.5%D/41.5%N4.0D－0.27μm1.4755クライオレースカット疎水性アクリル5.0D－30.0D（0.5Dstep）Johnson&JohnsonSymfony：ZXR00V2blazed,ApodizedEDoFfull98%92%D.I1.75D－0.27μm1.4755クライオレースカット疎水性アクリル5.0D－30.0D（0.5Dstep）■nonGlare■Glare図1コントラストスコアが高いほどコントラストは高い．全体比較のための参考値として．EDoFが高く，高加入IOLは低い傾向にある．80706050403020100H3H2H1■H1■H2■H3■なし図2ハローのタイプIOLによってハローの種類が異なるのがわかる．IC-8，MW，LCは約半数がハロー自体を自覚していない．HaloGlare803025602040151020500■size■intensity■size■intensity図3グレア，ハローのサイズと強度基本的にサイズと強度は同程度であることが多い．ハローがもっとも強いのはRAOで，グレアがもっとも強いのはPodFという結果であった．ablogMARlogMAR－0.15－0.15－0.1－0.05－0.0500.050.050.10.150.150.250.20.250.350.30.350.455m1m70cm50cm40cm30cm5m1m70cm50cm40cm30cm─ZKBbi─ZLBbi─ZXRbi─ZLB&ZXR─D1&SV25─SNAD1Bi─SV25Bi図4ブレンドビジョンa：ZLBとZXRのブレンド．b：SN6AD1とSV25Tのブレンド．両者とも30cmの視力は高加入IOL両眼視よりは悪いが，40cm付近までの視力は中間の落ち込みも軽減され良好な明視域となる．40cmまでの明視域を獲得する手法である．両方の組み合わせとも，両眼加算コントラストは，EDoF両眼よりは若干不良ではあるが，それに近いコントラストを得ることができるのもメリットである．デメリットは左右差，立体視，ハローの残存，両眼移植の場合のみ施行可能なことである．IVSymfony（ZXR00V）回折型（di.ractive）格子をもったレンズは色収差を補正する．従来の回折型多焦点IOLでもある程度は補正されていた．しかし，遠方の焦点は屈折型（refrac-tive）にて焦点を作っていたrefractive-di.ractiveIOLということになる．Symfonyは回折ステップを約2.5倍深くすることにより，0次光がなくなり，すべての光を回折させ，一次光，二次光の両方がdi.ractiveになっている，di.ractive-di.ractiveIOLとなる．回折ステップは2種類になっており，中心の3ringは深く，遠方，中間両方にバランスよく光が配分されるが，残りの6ringは浅く，遠方重視となり，中間へのパワーは少ない．赤，緑，青の焦点が異なっており，とくに特徴的なこととして，青色光は中間に焦点をもち，遠方には焦点をもたない．逆に赤色光は遠方に焦点をもち，中間には焦点をほとんどもたない．つまり，光の波長（色）により非対称性のエネルギー効率となっている1）．1.メリットTECNISプラットフォームは球面収差，素材，レンズの透明性，IOLデザインなどがもっとも眼科医に好まれるものである．色収差補正による遠方コントラストが非常に良好である．遠方から70cmまでの視力は全レンズのなかで一番良好である．瞳孔の小さい高齢者でも遠方視力が出やすい傾向がある．2.デメリット特徴的なスターバーストを伴ったハローが強く，夜間運転が多い患者には不向きである．近方視力が不良であるため，単独よりもブレンドビジョンなどで使用するほうがより有効であると考えられる．若年者ではハロー，近方視力不足を訴えやすい傾向がある．VMiniWellReady（MW）世界初のEDoFIOLで，一つのIOLの中にプラスとマイナスの球面収差をもったウェーブフロントカスタマイズEDoFIOLである2）．IOLオプティカルゾーンは3ゾーンに分割されており，中央とその周辺のゾーンは異なる球面収差をもった領域となっている．最周辺のゾーンは単焦点となっている．瞳孔依存性の強いオプティカルデザインであることが考えられ，中央部は中近，周辺部は遠となっている．瞳孔は近見反射によって縮瞳し，遠方視には縮瞳は解除され散瞳する．瞳孔は固定ではなく絶えず動いており，瞳孔の運動ともにフォーカスが移動し，それにより全焦点性（polyfocality）を実現している．つまり，瞳孔運動量の大きい若い患者がとてもよい適応となる．従来型多焦点IOLで問題となるグレア，ハロー，単眼複視などがほとんどないといっても過言ではない．筆者はとくに若年者（30代まで）の白内障症例に用いることが多い．レンズの長径が小さいため水晶体.拡張リング（capsulartensionring）の併用が推奨される．1.メリット従来型多焦点で問題となるグレア，ハロー，単眼複視などがほとんどないといっても過言ではない．夜間遠方視には単焦点と同等の視機能を得る可能性がある．2.デメリット加入の割に近方エネルギーは少なく，近方視力は弱い．瞳孔依存性が高く，小瞳孔眼では近方加入部分の露出比率が高くなり，近視化する．レンズ長径が小さいためcapsulartensionring併用が推奨される．VIIC.8単焦点IOLの中心に，ナノ粒子の炭素（カーボン）を入れたポリフッ化ビニリデン（PVDF）製で開口部（aperture）に1.36mmのマスクが入ることで，眼内入射光の開口を小さくして，焦点深度を深くすることができている（図2）．開口が小さいため集光する光はより鋭角となる．焦点から前後の部分もデフォーカスが少なく（29）あたらしい眼科Vol.36，No.12，20191505図5IC.8移植眼の視野a,c：術前の視野．b,d：IC8移植後も視野欠損は認めない．abD0.80.6－0.20.4－0.40.2－0.601W-SRK/T1M-SRK/T3M-SRK/T－0.2─LC─SV25T─W-60─ZXR00V60708090年齢図6自覚屈折変化，矯正視力と年齢の関係a：術後C1.3週にかけての自覚屈折変化．Cb：矯正視力と年齢の相関．a少数視力1.31.10.90.70.50.35m1m70cm50cm40cm30cm─IC-8─LC─MW─SV25T─ZXR00Vb少数視力1.31.21.11.00.90.80.70.60.50.40.35m1m70cm50cm40cm30cm─PodF─RAO─TFNT─Trinova図7EDoFと三焦点IOLの全距離視力a：EDoFIOL矯正全距離視力．Cb：三焦点CIOL矯正全距離視力．＝が，コントラストがやや不良で，グレア，ハローが比較的出やすい．アポダイズド回折であるために，暗所での近方視力は弱くなる．今回は紹介をしていないが，遠方色収差補正を行ったCPodLGFというモデルが登場しており，視力，コントラストの改善が期待される．全体として平均的な視機能で，大きく当たることもないが，大ハズレもしないCIOLである印象である．CXIRayOne（RAO）Binaryを採用したCIOLである．特徴は回折格子数が少なくてすむために，製造リスクが減り，理論に近いIOLの作製が可能で，比較的コントラストが良好である．C1.メリット遠方コントラストが比較的良好で，近方コントラストも良好である可能性が考えられ，数字以上に日常近方作業には満足が得られやすい．インジェクターが非常に優秀でレンズはプリロードで，必要切開創も小さくて可能で，2.0Cmm角膜切開でも移植可能である．今回は紹介していないが，addonレンズとして，sulco.exという同じ三焦点CIOLがあり，単焦点から多焦点へアップグレードさせることが可能となっている．C2.デメリット遠方軸上色収差は増加することになるが，もともと人眼には大きな色収差が存在しているため，それを強く自覚する患者はいない．回折格子スムージングを行っていないため回折効率は高いが，グレア，ハローが現存する回折レンズのなかでもっとも強く大きい．また，逆光に弱く，グレアコントラストも不良となるのが特徴である．夜間作業がない患者には良好な結果を得やすいと考えられる．CXIIAcrivaTrinova正弦波回折を採用したCIOLである．回折エッジが立っていないため，くっきりとしたCH2ハローよりはモヤッとしたCH1タイプハローであるのが特徴である．メーカー公表値では光学的ロスはC8％と非常に低値である．1.メリット三焦点のなかでは比較的ハローのサイズ，強度が弱く，夜間運転も問題なく行える程度である．視力としても遠方からC70Ccm程度までを得意とし，その距離で満足される場合は非常に良好な結果が得られやすい．遠方から中間，夜間を重視とした患者にはとてもよいCIOLと考えられる．C2.デメリット近方視力が弱く，SV25Tと同程度の視力曲線であり，眼鏡の必要を術前に患者に理解してもらう必要がある．遠方軸上色収差は増加するが，患者からそのような訴えがあったことはない．CXIIIPanOptix四焦点CIOLを作製し，その一次回折を遠方重視に再配分することにより三焦点としたとてもユニークなCIOLである．アポダイズド回折は採用できず，4.5Cmmまでフル回折となっている．三焦点CIOLのなかで唯一キャストモールディング製法であり，回折格子の面精度，レンズの度数のバラツキ，レンズ製造のバラツキがもっとも少ないと考えられ，それが最大のアドバンテージであると考えられる．C1.メリット三焦点CIOL，3.25D加入でありながら，EDoFに迫るコントラストを実現できており，非常に用いやすい印象である．40Ccmまでの視力は良好であるが，30Ccmは若干厳しい．アクリソフマテリアルであるために固定性がよく，回旋が少ない．レンズが柔らかいため取り扱いも容易である．C2.デメリットハローはCSN6AD1よりも大きく，グレアも大きい．最大のデメリットはアクリソフマテリアルを採用している点である．アクリソフは.との癒着も強くなるためレンズ摘出に不適で，摘出する必要が出た際には.の損傷の覚悟が必要となる．グリスニングは減ったとしてもまだ存在し，新しい素材への移行が切に望まれる．（33）あたらしい眼科Vol.36，No.12，2019C1509
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多焦点眼内レンズの使い方
2019年12月31日 火曜日トーリック計算の最前線-角膜全乱視測定は必要か
2019年12月31日 火曜日トーリック計算の最前線─角膜全乱視測定は必要かIsItNecessarytoMeasureTotalCornealAstigmatismbeforeToricIntraocularLensImplantation?上野勇太＊はじめに角膜乱視を矯正するためのトーリック眼内レンズ（intraocularlens：IOL）を用いた白内障手術の歴史は古い．しかし，以前はポリメチルメタクリレート（poly-methylmethacrylate：PMMA）製IOLであり，手術の切開創が大きく，惹起乱視が安定しなかったため汎用性に乏しかった．手術創の小切開化により惹起乱視が軽減されたことで再び脚光を浴びるようになり，2000年以降になると折りたたみ式のトーリックIOLが普及した．術後に良好な裸眼視力を獲得できるよう，発売から現在まで数多くの臨床研究やそれを基にした周術期の創意工夫がなされている．本稿のタイトルにある角膜全乱視も手術成績向上の一環として注目されるようになった．HoらやKochらによって正常眼の角膜前面と後面の乱視形態が異なることが報告され1,2），従来は角膜前面形状しか考慮しなかったことがトーリックIOLの手術成績に影響を及ぼしていたという考えが広まった．つまり，本稿のタイトルである「角膜全乱視測定は必要か」との問いに答えるには，「角膜後面乱視を考慮すべきか」という質問と，「角膜全乱視を実測する必要はあるか」という質問の両方に回答する必要がある．読者の中には角膜形状解析に詳しくなく，二つの意味の違いがわからないという方もいると思うが，本稿ではこれらの違いがわかるように解説し，最終的に角膜全乱視測定は必要かどうか，信念をもって回答できるように手助けできれば幸いである．I角膜後面乱視の問題点まずは角膜後面乱視の問題点を述べるが，その前に角膜形状解析について触れるべきであろう．古くから角膜形状を測定する際にはケラトメータやプラチド型角膜形状解析装置が汎用されていた．測定時間が短く，再現性も高いことから現在でもゴールドスタンダードといってよいが，欠点として角膜後面形状を実測できないという問題があった．そこで考案されたのがKeratometricindexであり，角膜前面と後面の形状を一定と考えて，前面形状から角膜全層の屈折力を概算する際に使用され，概算値であるK値は角膜屈折力として汎用されている．たとえば，ケラトメータで表示される角膜屈折力はK値であるし，ほとんどのIOL計算式はK値を使用するように設定されており，本使用法に関して臨床的に重大な欠陥を指摘するのはむずかしい．一方，乱視についてはK値を使用することで一定の誤差を生じることが注目されるようになったのは前述の通りである．前眼部光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）やシャインプルークカメラなど，角膜前面だけでなく後面形状まで精密に測定可能な検査機器が登場し，前述のHoらやKochら，もしくは筆者らの報告がなされ1～3），折りたたみ式トーリック眼内レンズの普及と時期的に重なったことで注目を浴びた．これらの報告で一致しているのは，前面形状をもとにしたK値の乱視と角膜前面と後面を実測した角膜乱視（角膜＊YutaUeno：筑波大学医学医療系眼科〔別刷請求先〕上野勇太：〒305-8577茨城県つくば市天王台1-1-1筑波大学医学医療系眼科0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（17）1493図1前面直乱視のAxialPowerMap（CASIA）AxialCPowerMapでは前面（上）と後面（下）はともに鉛直方向の曲率が強く，前後面形状は似ている．左側にある屈折力のパラメータを参照すると，K値の乱視度数（CYL）はC1.8Dであり（），角膜全乱視（RealのCYL）はC1.6Dである（）．～図2前面倒乱視のAxialPowerMap（CASIA）AxialCPowerMapでは前面（上）と後面（下）はともに水平方向の曲率が強いが，後面は角膜乱視に特徴的な蝶ネクタイパターンが崩れている．左側にある屈折力のパラメータを参照すると，K値の乱視度数（CYL）はC3.5Dであり（），角膜全乱視（RealのCYL）はC3.8Dである（）．図3前面倒乱視のAxialPowerMap（CASIA）別の倒乱視症例を示す．前面のCAxialPowerMap（上）では水平方向の曲率が強いが，後面（下）では対称的に鉛直方向の曲率が強い．前後面で乱視形状が真逆になっていることを意味している．これは左側にある屈折力のパラメータにおいて，前面の強主経線軸度（Ks）がC168°である（）のに対して，後面の強主経線軸度がC88°である（）ことからも確認できる．K値の乱視度数はC1.4Dであり（），角膜全乱視（RealのCCYL）はC1.9Dである（）．～図4AMOのトーリックカリキュレータ：PCAオプション「角膜後面乱視の影響を考慮」のタブ（）をチェックすることで，「PCAオプション」という独自のアルゴリズムに基づいた補正がかかる．図5HOYAのトーリックカリキュレータ：Abula.a.Koch回帰式「後面乱視の考慮：回帰式の適用」（）をオンにスライドすることで，「Abula.a-Koch回帰式」が適応されて補正がかかる．図6Alconのトーリックカリキュレータ：Barretttoriccalculatorトーリック計算式として「Barrett」を選択することで，Barretttoriccalculatorという角膜後面乱視を補正した計算式を用いた計算が行われる．なお，前房深度の入力が必要となる．表1K値を使用して角膜後面乱視の影響を補正する方法方法概要スタイルアップ・スタイルダウン法カリキュレータの推奨より，直乱視はC1段階弱いモデル，倒乱視はC1段階強いモデルを選択CBaylortoricIOLnomogramK値の乱視タイプおよび乱視度数から文献8）の表を参照してモデルを決定各カリキュレータでのオプション操作眼内レンズメーカー（AMO，HOYAおよびAlcon）またはCAPCRSやCASCRSのウェブサイトで使用可能光学式眼軸長測定装置IOLMaster700（カールツァイス）の操作画面上で使用可能ここにあげた方法はいずれもCK値を使用する場合に有効な方法である．角膜全乱視の実測値を使用しないようにくれぐれも注意する．-
IOL度数計算の最前線-バレットは最強か
2019年12月31日 火曜日IOL度数計算の最前線─バレットは最強かTheForefrontofIOLPowerCalculation─IsBarretttheStrongest?禰津直久＊はじめにBarrettの眼内レンズ（intraocularlens：IOL）パワー計算式が登場し，世界中から注目を集めている．今ではほとんどの光学式眼軸長測定装置に搭載されるようになった．本稿では，パワー計算式の発達の流れにおけるBarrett式の位置づけと残された問題点について述べる．I歴史IOLパワー計算式は第三世代の理論式とよばれるHolladayI式（1988年），SRK/T式（1990年），Ho.erQ式（1993年）がごく最近まで，およそ30年の長きにわたって広く使われてきた．これらの計算式が長期に使われた要因としてはIOLマスターの登場によるところが大きい．IOLマスターは光学式測定の正確さのみならず，固視状態で眼軸を測定するため再現性が非常によく，世界中の眼科医がまったく同じ計測器で測定したデータからIOL定数を求めるULIB（UserGroupforLaserInterferenceBiometry）の登場も重要な要因であった．この間，Haigis式や光線追跡法などが登場し，第三世代の理論式の成績を超す報告も出ていたが，広く使用される計算式にはならなかった．Hillは他施設のHaigis式などのIOL定数の最適化を請け負い，世界中の眼科施設から集めた26万件のデータ（2004～2015年）を用いて，施設ごとのパワー計算の成績を集計した（表1）．SRK/T式が発表された頃の論文1,2）は超音波Aモードの時代でもあり，予測誤差±1.0D以内が80％，表1施設別のパワー計算式の誤差0.5D以内の成績分布（26万件）％ofSurgeonsHaigis＜1％92％≦6％84％VastMajority78％HolladayI91％83％77％SRK/T90％82％76％Ho.erQ89％79％74％SRKII76％67％59％（W.HillhandoutofASCRS2016より）0.5D以内は30～50％であった．Hillが集計したデータは光学式眼軸測定の時代であり，第三世代の理論式などでも多くの施設で予測誤差±0.5D以内が74～78％の成績を達成している．しかし79～84％の成績だと6％の施設が，89～92％の成績では1％の施設が達成しているに過ぎなかった．このような状況のなかで登場したBarrettUniversalII式は，予測誤差±0.5D以内が90％前後で，短眼軸長・長眼軸長でも成績がそれほど低下せず脚光を浴びた（図1，表2）．BarrettUniversalII式の詳細は公開されていないが，BarrettはUniversalII式に至る前々段階と前段階の計算式を論文にしている．最初は1987年にuniversaltheoreticalformulaを発表した3）．この式はハイドロジェルのIOLのパワー計算をするために開発されたもので，厚肉レンズとして設計され，IOL定数としては＊NaohisaNezu：等々力眼科〔別刷請求先〕禰津直久：〒158-0082東京都世田谷区等々力3-10-12等々力眼科0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（9）1485％誤差±0.5D以内の割合9492908886848280BarrettHill-RBFOlsenHolladayIIHaigisHolladayISRK/THo.erQ図1各計算式の成績（W.HillhandoutofASCRS2016より）表2予測誤差±0.5Dの割合（等々力眼科）全例241眼短眼軸22.5mm以下14眼標準眼軸22.5～25mm150眼長眼軸25mm以上75眼27mm以上27眼29mm以上5眼Barrett90％86％92％89％93％80％Hill-RBF290％93％90％91％93％80％SRK/T82％79％85％79％63％40％Haigis85％79％87％83％78％60％Ho.erQ80％93％86％65％41％0％HolladayI79％93％87％60％26％0％（241例，241眼，矯正視力0.7以上，術後90日以上）表3予測誤差±0.25Dの割合（等々力眼科）全例241眼短眼軸22.5mm以下14眼標準眼軸22.5～25mm150眼長眼軸25mm以上75眼27mm以上27眼29mm以上5眼Barrett56％36％57％57％56％40％Hill-RBF259％57％60％59％59％80％SRK/T54％43％59％44％37％0％Haigis49％50％49％48％48％40％Ho.erQ44％29％50％36％22％0％HolladayI53％43％60％40％11％0％（241例，241眼，矯正視力0.7以上，術後90日以上）角膜周辺部半径眼球後部正円虹彩平面図2Improveduniversaltheoreticalformula（文献4より改変引用）-図3ニューラルネットワーク（Hill.RBF）図4Boundarymodel：Hill.RBFVer.1の適用範囲図5Boundarymodel：Hill.RBFVer.2の適用範囲Ver.1よりも適用範囲が広くなっている．BarrettTKUniversalII-LF:+1.73DF:+1.5誤差0.5IOL(D)Ref(D)誤差0.25+20.50-1.71-1.49+20.00-1.35-1.24-0.99-0.99-0.74+19.00-0.64-0.49+18.50-0.30図6予測誤差±0.5Dと±0.25Dの比較＝＝表4眼内レンズのパワー容認範囲表示された屈折力DL）許容誤差C0.0≦Dl≦15.0C±0.315.0＜CDCl≦25.0C±0.425.0＜CDCl≦30.0C±0.530.0＜CDCl±1.0（ISO11979-2より）
長眼軸長の測定方法と注意点
2019年12月31日 火曜日長眼軸長の測定方法と注意点MethodsandPrecautionsonMeasuringEyeswithaLongAxialLength島村恵美子＊須藤史子＊＊はじめに長眼軸長の定義はさまざまだが，一般的には眼軸長26mm以上をさすことが多い．眼内レンズ（intraocularlens：IOL）度数計算のために行う眼軸長測定では，標準眼軸長の場合と異なり，長眼軸長の場合は測定にも計算にも特別の配慮が必要となる．本稿では長眼軸長の測定方法とその注意点について，“今”のトレンドを述べる．昨今の技術革新はわれわれの想像を軽く超えてくることが往々にしてあり，本稿の内容も数年後には昔話となるかもしれないが，ご了承いただきたい．I眼軸長測定のデバイス―光か音か眼軸長の長短を問わず，眼軸長測定デバイスの第一選択は光干渉法を応用した光学的眼軸長測定装置である．2019年秋現在，わが国で入手可能な光学的眼軸長測定装置を表1に示す．いずれの装置も測定可能率が100％ではないため，光干渉法で測定不能の場合は超音波Aモード法を用いることになる．これは2000年初頭に部分的光干渉測定法（partialcoherenceinterferometry）のIOLMasterR（CarlZeissMeditec社）が普及した当時から揺るがない鉄則である．II光干渉法の方式―タイムドメインかフーリエドメインかタイムドメイン（time-domain：TD）方式とフーリエドメイン（Fourier-domain：FD）方式の比較を表2に示す．FD方式のうちスペクトラルドメイン（spectral-domain：SD）方式で商品化された眼軸長測定装置はわが国には存在しない．したがって本稿では「FD方式＝スウェプトソース（swept-source）方式」と解釈してさしつかえない．自験例における眼軸長測定可能率はTD方式が90％台半ば，FD方式は98～99％であった1,2）．混濁の強い白内障，とりわけ後.下白内障には深達度の高いFD方式が有利である．III光干渉法の屈折率―等価屈折率か区分屈折率か光学的眼軸長測定では“眼軸長”を以下のプロセスで取得している．①レーザ光で角膜表面から網膜色素上皮までの光路長（opticalpathlength）を測り，②測定波長に応じた屈折率を適用し，③光路長から“眼軸長”という幾何学長（geometricaldistance）に変換した値を装置に表示する．この“眼軸長”は水浸式超音波Aモード法の近似値となるよう，網膜厚を減じた値に補正されている．上記プロセス②において，従来は等価屈折率（grouprefractiveindex/equivalentrefractiveindex）を採用する装置が主流であったが，近年は区分屈折率（speci.crefractiveindexforocularmedium/individualrefrac-tiveindex/segmentalrefractiveindex）を採用する装置もある．等価屈折率と区分屈折率の長所・短所を表3に示す．＊EmikoShimamura：埼玉県済生会栗橋病院視能矯正科＊＊ChikakoSuto：東京女子医科大学東医療センター眼科〔別刷請求先〕島村恵美子：〒349-1105埼玉県久喜市小右衛門714-6埼玉県済生会栗橋病院視能矯正科0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（3）1479表1光学的眼軸長測定装置方式製品名波長角膜厚角膜後面水晶体厚区分屈折率定数最適化IOLMaster500C780CnmC××××〇CタイムドメインCLENSTARCAL-ScanCALADDINC820Cnm830Cnm830Cnm〇C〇C〇C×××〇C×〇C××××〇C×PentacamAXLC475Cnm※〇〇C××〇OA-2000C1060Cnm〇C×〇C×〇CフーリエIOLMaster700C1055Cnm〇〇〇C××ドメインCARGOSC1060Cnm〇C×〇〇〇CANTERIONC1300Cnm〇〇〇C××〇：測定可あるいは機能あり．C×：測定不能あるいは機能なし．※：カタログ上の公表値．表2光干渉方式の比較方式タイムドメイン（時間領域）フーリエドメイン（フーリエ領域）スペクトラルドメイン（スペクトル領域）スウェプトソース（周波数走査）原理物理的に参照ミラーを動かして走査することで深さ方向の情報を得る．光信号を分光器で分光し，得られたスペクトルをフーリエ変換することで深さ情報を得る．発信波長が高速変化する波長掃引レーザを光源に用い，得られたスペクトルをフーリエ変換することで深さ情報を得る．特徴1回の走査でC1点の情報しか得られないため時間がかかる．眼の動きに影響を受けやすい．わが国では眼軸長測定には採用されていない．眼の動きに影響されにくい．組織深達度が高い．表3等価屈折率・等価音速と区分屈折率・区分音速の比較長所短所等価屈折率あるいは等価音速角膜表面と網膜色素上皮が検出できれば算出可能．眼球に占める各セグメント（とくに水晶体）の割合が標準でない場合に誤差を生じるおそれがある．区分屈折率あるいは区分音速眼球に占める各セグメント（とくに水晶体）の割合が標準的でない場合に誤差が少なくてすむ可能性がある．セグメンテーションエラーがあると精度が劣るおそれがある．水晶体の個別設定は個体差が大きくてむずかしい．測定軸がずれると誤差が大きくなるおそれがある．前房深度と水晶体厚にも配慮が必要．表4屈折率ARGOSGullstrand模型眼（調節休止時）LeGrand模型眼（調節休止時）角膜C1.376C1.376C1.3771房水C1.336C1.336C1.3374水晶体C1.410核：C1.406皮質：C1.386（略式眼ではC1.413）C1.42硝子体C1.336C─C1.336ARGOSの区分屈折率を示す．参考値としてCGullstrandおよびLeGrand模型眼の数値10）も併記した．-表5超音波Aモード法の音速有水晶体眼無水晶体眼核硬化：低（透明水晶体）核硬化：中（初発白内障）核硬化：高（過熟白内障）等価音速（m/sec）C─C1550C15481532区分音速（m/sec）房水C1532C1532C1532C1532水晶体C16591641C16291532硝子体C1532C1532C1532C1532一般に普及している超音波装置の音速を示す．透明水晶体用の等価音速はとくに設けられていない．＝角膜径中心.と視軸＋のずれ瞳孔中心（印なし）と視軸＋のずれ角膜径中心視軸中心図1IOLMasterR（CarlZeissMeditec社）における視軸と角膜中心・瞳孔中心-
序説：白内障手術について知っておくべき話題
2019年12月31日 火曜日白内障手術について知っておくべき話題TopicstoKeepinMindaboutCataractSurgery稗田牧＊木下茂＊＊50年後の白内障手術は人間ではなくロボットがしていることが予想できる．今でも，術創作製，前.切開，核分割をレーザーで行えるし，核の乳化吸引や皮質吸引もマシーンが行っている．眼内レンズ挿入もボタンを押すだけでできる．これが進んで，ロボットと合体し，人工知能に多数のパターンを学習させれば，ある一定範囲の白内障については，全自動マシーンのほうがきれいな手術をするかもしれない．もちろん，一定範囲外の難症例はエキスパートが行うことになるだろう．現在の白内障手術の最大の問題の一つは，この優れた手術を初心者が最初の1例から確実に行うことができない点にある．創作製，前.切開，ハイドロダイセクション，核乳化吸引，レンズ挿入など，一つ一つ確実に習得しなくては完遂できない．この一つ一つにラーニングカーブが存在する．100％の情報公開が望まれている現在の社会において，手術教育のラーニングカーブを短く，安全にすることは切実な課題である．仕事は，誰でも適切に指示されればできる「作業」と，経験や訓練が必要な「スキル」に分けられる．手術は典型的なスキルである．スキルは，先輩や上司が指示を出すだけでは習得できない．第一段階として内容を理解し，そのうえで第二段階として先輩の手術を多くデモンストレーションとして観察する．その後，第三段階として自ら執刀し，その手技を評価する．評価からのフィードバックを糧に改善することで，スキルが身になっていく．スキル習得の最終段階はそのスキルを後輩に教えることである．一人で手術ができても，教えることができなければ，手術を理解しているとはいえない．適切な言葉で内容を説明し，説明したとおり実行してみせて，さらに後輩のしていることを評価することで，自分の手技を客観的に見ることができるようになる．そうなると，毎回の手術で新たに学ぶことができるようになる．自分に何が足りなくて，何が十分にあるのかが意識できるようになるからだ．世界は常に進歩しており，その変化に終わりはない．完成に近いといわれる白内障手術にあっても，今も進歩は続いている．眼内レンズ度数計算，角膜乱視測定方法，新しい多焦点眼内レンズの使い方，ハイドロダイセクションを行わない術式，難症例（硬い核，Zinn小帯脆弱例，小瞳孔）への対処法，周術期の管理，などの変化を見逃さずキャッチアップしていかなくてはならない．本特集では，明日からの白内障手術を改善するために最良の情報を集めたので，ぜひ興味がある話題から精読していただきたい．＊OsamuHieda：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学＊＊ShigeruKinoshita：京都府立医科大学感覚器未来医療学0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（1）1477
0.01％イブジラスト点眼液と0.02％シアノコバラミン点眼液の調節性眼精疲労に対する有効性と安全性の比較
2019年11月30日 土曜日《原著》あたらしい眼科36（11）：1462.1470，2019c0.01％イブジラスト点眼液と0.02％シアノコバラミン点眼液の調節性眼精疲労に対する有効性と安全性の比較國重智之＊1高橋永幸＊2吉野健一＊3高橋浩＊1＊1日本医科大学眼科＊2秋田県厚生農業協同組合連合会大曲厚生医療センター眼科＊3吉野眼科クリニックComparisonoftheE.cacyandSafetyof0.01％IbudilastOphthalmicSolutionand0.02％CyanocobalaminOphthalmicSolutionfortheTeatmentofAccommodativeAsthenopiaTomoyukiKunishige1）,HisatomoTakahashi2）,KenichiYoshino3）andHiroshiTakahashi1）1）DepartmentofOphthalmology,CNipponMedicalSchool,2）3）YoshinoEyeClinicCDepartmentofOphthalmology,OmagariKoseiMedicalCenter,目的：0.01％イブジラスト点眼液およびC0.02％シアノコバラミン点眼液の調節性眼精疲労に対する有効性と安全性を比較した．対象および方法：眼精疲労を自覚する外来患者C18名を対象とした．他覚所見は，投与前，投与C2週後およびC4週後に調節微動の高周波成分の発現頻度（highfrequencycomponent：HFC）を測定した．自覚症状は，投与前と投与C4週後に「眼が疲れる」「眼が重い」「物がぼやける」および「眼が乾く」について調査した．結果：IT眼症の指標であるCHFC67Ccm値およびCHFC1Cm値において両群間に有意な差はなかったが，0.01％イブジラスト点眼液群において，HFC67Ccm値は投与C2週後（p＝0.035）に，HFC1Cm値は投与C2週後またはC4週後（それぞれCp＝0.046，p＝0.044）に有意な低下が認められた．自覚症状は，両群とも「眼が疲れる」や「眼が乾く」の項目で投与C4週後に改善した．また，0.01％イブジラスト点眼液群でC1例霧視がみられたが，投与中止により改善した．CPurpose：Tocomparethee.cacyandsafetyof0.01％ibudilastophthalmicsolutionand0.02％cyanocobala-minophthalmicsolutionforthetreatmentofaccommodativeasthenopia.Methods：Thisstudyinvolved18patientswithasthenopiawhoweretreatedwitheither0.01％ibudilastophthalmicsolutionor0.02％cyanocobalaminoph-thalmicCsolution.CForCtheCobjectiveCscale,ChighCfrequencycomponents（HFC）inCciliaryCaccommodativeCmicro.uctuationwasmeasuredatpre-administrationandat2and4weekspostadministrationof0.01％ibudilastophthalmicCsolutionCand0.02％CcyanocobalaminCophthalmicCsolution.CFourCsymptomsCwereCinvestigatedCatCpre-administrationandat4weekspostadministration.Results：Therewasnosigni.cantdi.erencebetweenthedrugsinCHFCC67CcmCandCHFCC1Cm.CHowever,CinCthe0.01％CibudilastCophthalmicCsolutionCgroup,CthereCwasCaCsigni.cantCdecreaseinHFC67Ccmvaluesat2weekspostadministration,andinHFC1Cmvaluesat2weeksor4weeksafteradministration.CBlurredCvisionCoccurredCinC1CpatientCinCtheCibudilastCophthalmicCsolutionCgroup,CyetCtheCsymptomCimprovedCafterCtheCdiscontinuationCofCadministration.CConclusion：OurC.ndingsCshowCthatCboth0.01％CibudilastCophthalmicCsolutionCand0.02％CcyanocobalaminCophthalmicCsolutionCareCsafeCandCe.ectiveCforCtheCtreatmentCofCaccommodativeasthenopia.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（11）：1462.1470,C2019〕Keywords：イブジラスト，シアノコバラミン，調節性眼精疲労，IT眼症，HFC．ibudilast,cyanocobalamin,ac-commodativeasthenopia,ITophthalmopathy,HFC.Cはじめに器要因，内環境要因・心的要因にC3分類1）されている．眼精疲労は，眼の病的疲労であり，休息によっても容易に近年においては，近方作業の繰り返しによる刺激によって回復しないのが特徴で，発症要因としては，外環境要因，視引き起こされる調節性眼精疲労に加え，身体的疲労，精神的〔別刷請求先〕國重智之：〒113-8602東京都文京区千駄木C1-1-5日本医科大学眼科Reprintrequests：TomoyukiKunishige,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchool,1-1-5,Sendagi,Bunkyo-ku,Tokyo113-8602,JAPANC1462（120）疲労を呈する症候群としてCIT眼症（IT：informationtech-nology）が定義されるに至った2）．また，パソコンをはじめとする端末表示装置（visualCdisplayterminal：VDT）の普及に伴い，VDT作業によるドライアイ患者の増加と眼精疲労との関係についても報告3,4）されるようになった．とくに，涙液量に異常はなく角膜上皮障害もほとんどないものの，涙液層破壊時間（breakuptime：BUT）が極端に短いCBUT短縮型ドライアイ5）は，強い不定愁訴を自覚する．すなわち，恒常的に物がぼやけて揺らいだ状態を自覚することを特徴とし，この霧視や歪みが眼の調節機能に負荷を加え続ける結果，強い眼精疲労を起こし，肩こり，頭痛といった全身症状を伴う6）ことから，IT眼症に抱合したものとしてとらえられている7）．眼精疲労は自覚症状に個人差があり，環境因子に左右されることが多い疾患であるため，再現性が高い他覚的な評価はむずかしいとされてきたが，Campbellら8）が赤外線オプトメータを用いて，毛様体の調節振動における約C2CHzの周波数成分の存在を明らかにして以来，その解析方法に関する研究がなされてきた．近年においては，オートレフケラトメータを用いて，毛様体の揺らぎ（調節微動）のうち，その高周波成分の発現頻度（highCfrequencyCcomponent：HFC）を測定可能としたソフトウエアの登場により，調節性眼精疲労の疲労度を客観的に評価できる可能性が示された9,10）．一方，眼精疲労に対する治療薬としては，1967年にC0.02％シアノコバラミン（ビタミンCBC12）点眼液（サンコバCR点眼液C0.02％）（以下，シアノコバラミン点眼液）が調節性眼精疲労における調節微動の改善薬として承認されており，シアノコバラミン点眼液で改善が認められない強い自覚症状を訴える患者に対しては，調節緊張（毛様体筋の異常緊張）を緩和する目的で，トロピカミドC0.4％点眼液やシクロペントラート塩酸塩1％点眼液などが使用されているが，調節麻痺や散瞳を生じるため，その使用は限定的である．イブジラストは，喘息や脳血管障害の治療薬としてカプセル剤がC1989年に上市され，全身に対する安全性が確認されている薬剤である．また，イブジラストの眼局所への応用としては，アレルギー性結膜炎を効能としてC0.01％イブジラスト点眼液（ケタスCR点眼液C0.01％）（以下，イブジラスト点眼液）がC2000年に上市されている．このようななか，イブジラストが毛様体筋に対する調節麻酔作用や散瞳・縮瞳作用を示すことなく，毛様体筋の異常緊張に対する弛緩作用を示すことが報告11）され，調節性眼精疲労に対する治療選択肢となりうる可能性が示唆された．そこで今回筆者らは，調節性眼精疲労に対するイブジラスト点眼液の有効性および安全性について検討した．I対象および方法本研究は，2014年C7月.2016年C2月末に日本医科大学眼科および吉野眼科クリニック（東京）を受診した眼精疲労を自覚した患者のうち，文書により研究への参加に同意し，①20歳以上C40歳未満の外来患者，②イブジラストおよびシアノコバラミンにアレルギーの既往がない患者，③視標に対して調節が可能である患者，④涙点プラグを装着していない患者，⑤眼位異常，ドライアイ以外の眼炎症（眼アレルギーを含む），眼感染症，緑内障および糖尿病を有していない患者，⑥角膜に中等度以上の上皮障害がない患者，⑦屈折矯正手術および白内障手術の既往がない患者，⑧C3カ月以内に眼科的手術を受けていない患者，⑨ドライアイであって点眼治療をしても眼精疲労の症状が改善しない患者を対象とした．本研究は，主治医側が遮閉されている単遮閉比較試験として実施した．即ち，被験薬であるイブジラスト点眼液もしくはシアノコバラミン点眼液は，無作為に割付し，外観からは識別不能である小箱に封入・封緘後，来院順に投薬し，1回1滴，1日C4回（朝，昼，夕および就寝前）4週間点眼することとした．観察項目は，患者背景（年齢，性別，おもな合併症，併用薬剤），屈折および調節力（視力，等価球面度数，調節応答量），他覚所見（調節微動），角膜所見，涙液検査（BUT，涙液分泌量検査），自覚症状，点眼状況および有害事象とした（表1）．角膜所見は，フルオレセイン染色後の角膜上皮所見を細隙灯顕微鏡下で観察し，AD分類にてCA0D0を異常なし，それ以外を異常ありとして判定した．また，BUTは，角膜表層に均一に広がった涙液層の一部にドライスポットが現れるまでの時間をC3回測定した平均値とし，涙液分泌量はSchirmer1法により測定した．屈折力は裸眼視力および等価球面度数，調節力は調節近点と調節遠点との差より算出された調節応答量とし，等価球面度数および調節応答量の測定には，乱視矯正付きオートレフケラトメーターCARK560A（ニデック）を使用した．調節微動は，調節微動解析ソフトAA2（ニデック）がインストールされたパーソナルコンピューターに接続されたCARK560AにてCHFC値を測定した．自覚症状は，眼精疲労の主症状である「眼が疲れる」「眼が重い」「物がぼやける」および「眼が乾く」の表現型について，過去に経験した一番強い症状をC10とした際の現状の強さを数値（スコア値）化して調査した．点眼状況は問診により確認し，有害事象は定期観察時に加え，患者の訴えがあった際に主治医が確認することとした．主要評価は，測定されたCHFC値のうち，調節性眼精疲労の指標とされるCHFC1値（調節安静位付近：調節度C±0Dから.0.75DのCHFC値の平均値），IT眼症の指標とされるCHFC67Ccm値およびCHFC1Cm値10）の投与C2週後およびC4週後と投与開始前との変化量を群間比較した．副次評価は，上記各CHFC値における投与C2週後およびC4週後と投与開始前の被験薬内の比較，自覚症状における投与4週後と投与開始前の変化量の群間比較および投与C4週後と投与開始前の被験薬内の比較，および各CHFC値と自覚症状の投与C4週後と投与開始前の変化量の相関とした．なお，本研究は，日本医科大学および吉野眼科クリニックの多施設共同研究として，日本医科大学病院薬物治験審査委員会の承認後，UniversityCHospitalCMedicalCInformationNetwork（https://center.umin.ac.jp）に登録のうえ，実施した（UMIN000014695）．なお，本研究の実施にあたり，千表1観察スケジュールおよび観察項目初診時投与C2週後投与C4週後許容範囲C.±2日C±3日同意取得〇C..患者背景〇C..視力〇〇〇等価球面度数〇〇〇調節応答〇〇〇調節微動〇〇〇角膜所見〇C.〇CBUT〇C.〇涙液分泌量検査（Schirmer1法）〇C.〇自覚症状（アンケート）〇C.〇点眼状況C.〇〇有害事象C.〇〇寿製薬の資金提供を受けた．CII統.計.解.析本研究は探索的研究であることから，被験薬が投与された全症例のうち中止症例を除く集団（intenttotreat：ITT）と，ITTから観察間隔や年齢などプロトコールに準拠していない症例を除いた集団（perprotocolset：PPS）のC2集団で検討することとした．統計解析は，ITTおよびCPPSともに，群間の比較はCWelchのCt検定，群内の比較はCpairedt検定，他覚所見と自覚症状の相関はCPearsonの積率相関を用い，有意水準はいずれも0.05とした．なお，統計解析ソフトウェアは，JMP13.2.1（SASInstituteJapan）を使用した．CIII結果1.背景因子および観察期間表2に示したとおり，ITTの評価対象症例は，霧視を訴えたため投与を中止したC1例を除いた男性C4例，女性C14例，平均年齢C26.5C±7.8歳のC18例であり，PPSは，ITT対象症例から観察日の許容範囲を逸脱したC3例，ドライアイに対する治療経過がなかったC1例および年齢が選択基準外であった1例の計C5例を除いた男性C4例，女性C9例，平均年齢C23.8C±4.7歳のC13例であった．ITTおよびCPPSにおける投与開始前と投与C2週後およびC4週後の観察期間は，ITTでそれぞれC14.7C±1.7日およびC29.7C±2.7日，PPSでそれぞれC14.4C±0.9日およびC28.7C±1.3日であった．全身合併症は，Base-dow病C1例（ITTのみ）および突発性難聴C1例，眼合併症としてドライアイがC1例であった．また，併用薬として，ヒアレインC0.1％点眼液とソフトサンティアが各C1例に投与され表2症例背景イブジラスト点眼液群シアノコバラミン点眼液群合計CITTCPPSCITTCPPSCITTCPPS性別男性C0C0C4C4C4C4女性C8C5C6C4C14C9合計C8C5C10C8C18C13年齢（歳）C27.4±10.3C22.2±4.7C25.8±5.6C24.9±5.7C26.5±7.8C23.8±4.7観察期間（日）投与開始前.投与C2週後C15.3±2.4C14.6±0.9C14.2±0.8C14.3±0.9C14.7±1.7C14.4±0.9投与開始前.投与C4週後C30.1±3.2C28.6±1.3C29.3±2.4C28.8±1.4C29.7±2.7C28.7±1.3眼合併症ドライアイ（1）C..全身合併症C.＊Basedow病（1）突発性難聴（1）C.併用薬ヒアレインC0.1％点眼液（1）ソフトサンティア（1）C.カッコ内の数字は症例数．＊：ITTのみ．表3涙液検査・角膜所見a.BUTCITTCPPS投与開始前（秒）投与C4週後（秒）CPairedtCtestCWelcht-test投与開始前（秒）投与C4週後（秒）CPairedtCtestCWelcht-testイブジラスト点眼液群C6.1±1.8C6.0±0.8Cp＝0.785Cp＝0.864C5.5±1.0C6.1±0.8Cp＝0.212Cp＝0.163シアノコバラミン点眼液群C6.8±1.6C6.0±0.8Cp＝0.504C7.0±1.6C6.3±0.7Cp＝0.510b.Schirmer試験ITTCPPS投与開始前（mm）投与C4週後（mm）CPairedtCtestCWelcht-test投与開始前（mm）投与C4週後（mm）CPairedtCtestCWelcht-testイブジラスト点眼液群C15.4±6.3C18.6±10.2Cp＝0.786Cp＝0.500C15.2±3.0C17.8±0.1Cp＝0.548Cp＝0.072シアノコバラミン点眼液群C12.6±4.2C11.2±3.5C＊Cp＝0.04211.9±4.6C10.7±3.8Cp＝0.156＊：p＜0.05．Cc.角膜所見ITTCPPS投与開始前投与C4週後投与開始前投与C4週後イブジラスト点眼液群異常ありC0C1C0C1異常なしC8C7C5C4シアノコバラミン点眼液群異常ありC1C1C1C1異常なしC9C9C7C7a：BUTは，角膜表層に均一に広がった涙液層の一部にドライスポットが現れるまでの時間をC3回測定し，その平均値．b：Schirmer試験はCSchirmer1法にて実施．c：角膜所見はAD分類にて評価し，A0D0以外は異常所見ありで評価．ITTPPSイブジラストシアノコバラミンイブジラストシアノコバラミン1.61.61.41.41.21.21.01.00.8裸眼視力0.80.880.880.880.810.800.810.60.60.490.430.390.380.340.40.300.40.20.20.00.0－0.2－0.2－0.4－0.4投与開始前投与2週後投与4週後投与開始前投与2週後投与4週後図1裸眼視力の推移裸眼視力：logMAR視力に換算．CITTPPSイブジラストシノコバラミンイブジラストシノコバラミン2.02.0等価球面度数（D）1.00.01.00.0－1.27－1.36－1.24－3.38－3.43－3.53－1.0－1.0－2.0－2.0－3.0－3.0－4.0－4.0調節応答量（D）－5.0－5.0－6.0－6.0－7.0－7.0投与開始前投与2週後投与4週後投与開始前投与2週後投与4週後図2等価球面度数ITTPPSイブジラストシノコバラミンイブジラストシノコバラミン4.04.03.53.53.03.02.52.52.01.51.01.00.50.50.0投与開始前投与2週後投与4週後投与開始前投与2週後投与4週後0.0図3調節応答量ARK560Aで測定された調節近点と調節遠点との差より算出した．等価球面度数（D）裸眼視力調節応答量（D）ていた（表2）．C2.涙液検査と角膜所見投与前および投与C4週後のCBUTは，ITTおよびCPPSともに群間および群内で有意な差はなかった（表3a）．一方，投与前および投与C4週後のCSchirmer試験は，PPSでは群間および群内で有意な差はなかったが，ITTにおいて群間はシアノコバラミン点眼液群で投与C4週後に有意に減少した（p＝0.042）（表3b）．角膜所見については，イブジラスト点眼液群で投与C4週後にC1例に異常所見（ADスコア：A1D1）を認めたが，シアノコバラミン点眼液群では，投与開始前と投与C4週後で変化はなかった（表3c）．C3.屈折および調節力裸眼視力（LogMAR），等価球面度数，調節応答量は，ITTおよびCPPSともに被験薬内において投与開始以降に有意な変化はなかった（図1～3）．C4.他.覚.所.見表4に示したとおり，各CHFC値の投与C2週後およびC4週後と投与開始前の変化量に両群間で有意差はなかった．一方，イブジラスト点眼液群のCHFC1m値は投与開始前と比較して投与C2週後およびC4週後に有意に減少した（ITT：p＝0.046，0.044，PPS：p＝0.044，0.010）．また，HFC67cm値では，投与開始前と比較して，イブジラスト点眼液群では投与C2週後（ITT：p＝0.035）に，シアノコバラミン点眼液群では投与C4週後（ITT：p＝0.020，PPS：p＝0.015）に有意に減少したが，HFC1値は，投与開始前と比較して投与C2週後およびC4週後に被験薬内に有意な変化を認めなかった．C5.自覚症状のスコア値推移表5に示したとおり，自覚症状のすべての項目において，投与C4週後と投与開始前の変化量に両群間で有意差を認めなかったが，「眼が疲れる」と「眼が乾く」において，両薬剤とも投与C4週後に有意にスコア値が減少した（「眼が疲れる」イブジラスト点眼液群CITT：p＝0.018，シアノコバラミン点眼液群CITT：p＝0.022，PPS：p＝0.018，「眼が乾く」イブジラスト点眼液群CITT：p＝0.048，シアノコバラミン点眼液群CITT：p＝0.027）．また，「物がぼやける」において，シアノコバラミン点眼液群は投与C4週後にスコア値が有意に減少した（PPS：p＝0.049）．C6.他覚所見と自覚症状の相関各CHFC値と自覚症状の変化量の関係性については，全症例を対象として検討した．その結果，HFC1m値と「眼が重い」（ITT：r＝0.549，p＝0.022）および「眼が乾く」（PPS：Cr＝0.580，p＝0.038）との間に相関関係が認められた（表6）．C7.有.害.事.象イブジラスト点眼液群のC1例で「霧視」を認めたため投与を中止したが，投与中止後に症状は消失した．同じく，イブジラスト点眼液群のC1例で投与C4週後にCADスコア上昇を表4HFC値の推移と変化量投与開始前投与C2週後投与C4週後投与C2週後-投与開始前投与C4週後-投与開始前変化量CPaired-tCtestCWelcht-test変化量CPaired-tCtestCWelcht-testCITTHFC1m値イブジラスト点眼液群C64.27±4.21C58.86±6.08C57.11±7.69C.5.42±6.34Cp＝0.046＊p＝0.206C.7.17±8.25Cp＝0.044＊Cp＝0.230シアノコバラミン点眼液群C62.84±5.52C62.40±6.85C60.22±6.31C.0.44±9.03Cp＝0.881C.2.62±7.20Cp＝0.279HFC67cm値イブジラスト点眼液群C67.14±5.64C60.02±7.46C61.55±7.75C.7.12±7.70Cp＝0.035＊Cp＝0.209C.5.59±7.29Cp＝0.067Cp＝0.816シアノコバラミン点眼液群C67.46±5.39C65.12±8.58C62.58±7.01C.2.34±7.69Cp＝0.360C.4.88±5.49Cp＝0.020＊HFC1値イブジラスト点眼液群C53.67±6.39C51.00±4.66C52.17±3.29C.2.67±8.20Cp＝0.388Cp＝0.501C.1.50±7.68Cp＝0.599Cp＝0.976シアノコバラミン点眼液群C51.96±6.09C51.49±4.40C50.37±6.73C.0.47±5.27Cp＝0.784C.1.59±5.87Cp＝0.412CPPSHFC1m値イブジラスト点眼液群C65.47±2.60C60.81±4.47C58.43±4.32C.4.66±3.59Cp＝0.044＊Cp＝0.416C.7.04±3.38Cp＝0.010＊＊Cp＝0.394シアノコバラミン点眼液群C62.29±5.03C61.70±6.90C58.48±3.64C.0.59±10.23Cp＝0.875C.3.81±7.58Cp＝0.198HFC67cm値イブジラスト点眼液群C66.39±5.53C61.97±5.19C61.65±4.42C.4.43±7.39Cp＝0.251Cp＝0.646C.4.75±7.54Cp＝0.232Cp＝0.703シアノコバラミン点眼液群C66.69±5.05C64.49±9.06C60.55±5.90C.2.21±8.70Cp＝0.497C.6.14±5.39Cp＝0.015＊HFC1値イブジラスト点眼液群C54.42±5.24C51.92±4.91C52.81±2.91C.2.50±4.62Cp＝0.293Cp＝0.802C.1.61±3.58Cp＝0.370Cp＝0.534シアノコバラミン点眼液群C52.84±6.02C51.02±4.84C49.59±5.73C.1.83±4.55Cp＝0.293C.3.26±4.93Cp＝0.104HFC1m値：1Dの視標距離における調節微動をC12秒間測定した平均値，HFC67cm値：1.5Dの視標距離における調節微動を12秒間測定した平均値，HFC1値：調節度C±0D.C.0.75DにおけるHFC値の平均．＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01．表5自覚症状スコア値の推移と変化量投与開始前投与C4週後投与C4週後-投与開始前変化量CPairedtCtestCWelcht-testCITT眼が疲れるイブジラスト点眼液群C5-75±1.67C3.63±1.60C.2.13±1.96Cp＝0.018＊Cp＝0.652シアノコバラミン点眼液群C4.60±2.63C2.90±2.38C.1.70±1.95Cp＝0.022＊眼が重いイブジラスト点眼液群C3.63±2.07C2.88±1.55C.0.75±1.28Cp＝0.142Cp＝0.704シアノコバラミン点眼液群C2.90±2.81C1.80±2.62C.1.10±2.28Cp＝0.162物がぼやけるイブジラスト点眼液群C2.75±2.92C2.63±2.39C.0.13±2.23Cp＝0.879Cp＝0.325シアノコバラミン点眼液群C2.70±2.87C1.70±2.75C.1.00±1.41Cp＝0.052眼が乾くイブジラスト点眼液群C3.75±2.87C3.00±2.56C.0.75±0.89Cp＝0.048＊Cp＝0.199シアノコバラミン点眼液群C4.90±2.85C3.00±2.26C.1.90±2.28Cp＝0.02＊CPPS眼が疲れるイブジラスト点眼液群C5.80±2.17C3.40±1.67C.2.40±2.30Cp＝0.080Cp＝0.822シアノコバラミン点眼液群C4.50±2.51C2.38±1.77C.2.13±1.96Cp＝0.018＊眼が重いイブジラスト点眼液群C3.60±2.51C3.00±2.00C.0.60±1.14Cp＝0.305Cp＝0.533シアノコバラミン点眼液群C2.63±2.26C1.25±1.58C.1.38±2.50Cp＝0.164物がぼやけるイブジラスト点眼液群C3.20±2.86C2.40±2.88C.0.80±1.64Cp＝0.338Cp＝0.620シアノコバラミン点眼液群C2.38±2.33C1.13±1.81C.1.25±1.49Cp＝0.049＊眼が乾くイブジラスト点眼液群C3.40±2.61C2.60±2.19C.0.80±0.84Cp＝0.099Cp＝0.394シアノコバラミン点眼液群C4.75±2.92C2.88±2.17C.1.88±2.59Cp＝0.080＊：p＜0.05．スコア値：被検者自身が過去に経験した一番強い症状をC10とする数値評価スケール（numericalratingscale：NRS）を用い，0からC10のC11段階で評価した．＊：p＜0.05．表6自覚症状と他覚所見の相関ITTCPPSCHFC1mCHFC67cmCHFC1CHFC1mCHFC67cmCHFC1眼が疲れるCrC0.466C0.143C0.247C0.421C.0.007C0.122p値C0.059C0.584C0.339C0.152C0.983C0.691眼が重いCrC0.549C0.304C0.426C0.503C0.201C0.450p値C0.022＊C0.236C0.088C0.080C0.510C0.123物がぼやけるCrC.0.323C.0.361C.0.380C0.110C.0.212C.0.266p値C0.206C0.155C0.133C0.722C0.487C0.381眼が乾くCrC0.317C.0.072C0.181C0.580C0.018C0.524p値C0.216C0.783C0.488C0.038＊C0.952C0.066r：相関係数．＊：p＜0.05．自覚症状：投与開始前と投与C4週後の各スコア値の変化量．他覚所見：投与開始前と投与C4週後の各CHFC値の変化量．認めたが，A0D0がCA1D1へと変化したものであり軽微で1m値（ITTおよびCPPS），および投与C2週後のCHFC67cmあった．値（ITT）が，投与開始前に比べ有意に減少した．一方，シアノコバラミン点眼液群では，投与C4週後のCHFC67cm値CIV考按が投与開始前に比べ，ITTではC67.46からC62.58，PPSでは各CHFC値の変化量は，ITTおよびCPPSのいずれにおい66.69からC60.55へ，それぞれ有意に減少したものの，HFCても両群間に有意な差を認めなかった．しかしながら，イブ1m値では，投与開始以降有意な変化はなかった．このことジラスト点眼液群では，投与C2週後およびC4週後のCHFCから，イブジラスト点眼液およびシアノコバラミン点眼液は，眼精疲労を自覚する患者における調節微動を抑制する可能性が示唆されたが，正常眼におけるCHFC1Cm値やCHFC67cm値が，それぞれC47.64C±4.22，50.96C±4.91であること10）に鑑みれば，本研究における臨床的な効果は，疲労度の軽減にとどまるものと考えられた．眼精疲労に関する自覚症状としては「眼が疲れる」「眼が乾く」などの眼症状にとどまらず，「頭痛がする」などの全身的な症状を訴えるケースが増加している12）．本研究では，自覚症状のうち「眼が疲れる」および「眼が乾く」のスコア値が両群とも有意に低下した（ITT）ことから，イブジラスト点眼液およびシアノコバラミン点眼液は，いずれも眼精疲労に伴う自覚症状の改善に有効であることが示された．ただし，各CHFC値の変化量との相関については，HFC1Cm値と「眼が重い」（ITT），「眼が乾く」（PPS）との間に相関関係が認められたものの，さらなる検討を要するものと考えられた．梶田の報告10）では，調節安静位付近のCHFC値が極小値とならない場合は調節異常や調節疲労の可能性が高く，また，IT眼症では視標距離C1Cmより遠方では正常眼と同等のCHFC値をとるが，視標距離がC1Cmより近方では高いCHFC値を示すとしている．本研究において，投与開始前のCHFC1値はHFC1Cm値およびC67Ccm値よりも低かったことから，極小値は視標距離C1Cmより遠方に存在すると同時に視標距離C1Cmより遠方のCHFC値は正常眼と同等である可能性が高い．以上のことから，本研究の対象例の多くは調節性眼精疲労のうちCIT眼症を罹患していると考えられた．イブジラスト点眼液群は，投与C2週後およびC4週後のCHFC1Cm値，投与C2週後のCHFC67Ccm値，シアノコバラミン点眼液群は，投与C4週後のCHFC67Ccm値で投与開始前より有意に減少したことから，両薬剤ともCIT眼症の症状の軽減に有効な薬剤であることが示唆されたが，イブジラスト点眼液はシアノコバラミン点眼液に比べて効果発現時期が早いと考えられた．イブジラスト点眼液は，ホスホジエステラーゼを阻害しcAMPの活性を維持することで毛様体筋を弛緩させる11）と考えられている．また，ウサギへのイブジラスト点眼液反復投与C10分後の虹彩・毛様体の組織内濃度はC204Cngeq./gであり，ホスホジエステラーゼに対するCICC50（110Cng/ml）を上回る濃度が移行する14,15）．このことから，イブジラスト点眼液の毛様体筋弛緩作用は，虹彩・毛様体に直接作用することによって発現するものと考えられる．一方，シアノコバラミン点眼液は，投与により毛様体筋内の酸素消費量が増し，その結果CATP産生が増大し，毛様体筋を弛緩させるものと考えられている16）．しかしながら，ウサギへの頻回点眼（総点眼量C0.3Cml）直後の毛様体への移行率はC0.045％（移行量としてC27Cng）であり，概して低い．これは，シアノコバラミンの分子量がC1355.37であり比較的大きい（イブジラスト分子量はC230.3117））ことに起因するものと推察され，その結果，イブジラスト点眼液に比して効果発現に時間を要したものと思われた．この他，両薬剤ともに視機能への影響は認められなかった．なお，Schirmer試験において，シアノコバラミン点眼液群で投与C4週後に有意な涙液分泌量の減少を認めた（ITT）が，平均値がC10Cmmを超えており，臨床上の問題はないと考えられた．また，有害事象として，イブジラスト点眼液により「霧視」および「ADスコア上昇」各C1例が認められたが，重篤なものでなかったことから，調節性眼精疲労（IT眼症）に対するイブジラスト点眼液のC4週間投与において安全性に関する重大な問題はないものと考えられた．なお，イブジラスト点眼液は，アレルギー性結膜炎を対象とした使用成績調査が実施されており，3,207例における副作用発現は53例（副作用発現率：1.7％）で，主たる事象は「しみる」をはじめとする眼局所の事象であり，重篤な副作用は認められていない18）．以上のように，イブジラスト点眼液の調節性眼精疲労（IT眼症）に対する有用性が示唆されたが，本研究での症例数は限定的であること，眼精疲労はさまざまな環境因子の影響を受けること，自覚症状の表現には個体差が存在し，正確に定量化することがきわめて困難であること，自覚症状とCHFC値との間に明確な相関が認められなかったことから，眼精疲労の自覚の程度がどのようにCHFC値に反映されているのかを明らかにできなかったことなど，多くの限界が認められることから，さらなる検討が必要である．文献1）鈴村昭弘：主訴からする眼精疲労の診断．眼科CMOOK,No.23，眼精疲労（三島済一編），p1-9，金原出版，19852）平岡満里：IT眼症．眼科47：63-70,C20053）内野美樹，内野裕一：疫学から知り得たドライアイの本質：ドライアイってどれくらいいるの．あたらしい眼科C29：C205-308,C20124）五十嵐勉，大塚千明，矢口智恵美ほか：シアノコバラミンの処方例におけるドライアイ頻度．眼紀C50：601-603,C19995）戸田郁子，坪田一男：ドライアイと不定愁訴．あたらしい眼科9：1115-1120,C19926）横井紀彦：蒸発亢進型ドライアイの原因と疾患．日本の眼科74：867-870,C20037）木下茂：IT眼症の捉え方．日本の眼科C74：859-861,C20038）CampbellCFW,CWestheimerCG,CRobsonJG：Signi.canceCofC.uctuationsCofCaccommodation.CJCOptCSocCAmC48：669,C19589）梶田雅義，伊藤由美子，佐藤浩之ほか：調節微動による調節安静位の検出．日眼会誌101：413-416,C199710）梶田雅義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強度近視性黄斑円孔に対する内境界膜翻転法術後の外境界膜の連続性
2019年11月30日 土曜日《原著》あたらしい眼科36（11）：1456.1461，2019c強度近視性黄斑円孔に対する内境界膜翻転法術後の外境界膜の連続性河合健太郎小堀朗額田和之蒔田潤福井赤十字病院眼科CContinuityoftheExternalLimitingMembraneafterVitrectomywiththeInvertedInternalLimitingMembraneFlapTechniqueforHighMyopicMacularHoleKentaroKawai,AkiraKobori,KazuyukiNukadaandJunMakitaCDepartmentofOphthalmologyFukuiRedCrossHospitalC対象および方法：当院で内境界膜翻転法併用硝子体手術を施行した強度近視性黄斑円孔（眼軸長がC26Cmm以上，黄斑円孔網膜.離を伴わない，経過観察期間はC6カ月以上）の症例C20人C21眼を後ろ向きに検討した．術後のCOCT所見から外境界膜（ELM）の連続性の回復の有無を評価し，ELMの連続性の回復がみられる群（ELM＋群）とCELMの連続性の回復を認めない群（ELM.群）に分け，患者背景，および術後視力，視力改善量を比較した．結果：21眼全例で円孔の閉鎖が得られ，ELMの連続性の回復はC12眼で認めた．ELM＋群，ELM.群ともに術後ClogMAR視力は術前logMAR視力と比して有意に改善していた．視力改善量にはC2群間に有意差はなかったが，術前視力，術後視力はともにCELM＋群がCELM.群と比して有意に良好であった．円孔径，円孔底径はCELM＋群がCELM.群に比して有意に小さかったが，眼軸長にC2群間に有意差はなかった．CPurpose：Toretrospectivelyinvestigatethesurgicaloutcomesofvitrectomywiththeinternallimitingmem-brane（ILM）.apCtechniqueCforChighCmyopicCmacularCholeCinCaccordanceCwithCexternalClimitingmembrane（ELM）Ccontinuity,CandCdetermineCtheCperioperativeCfactorCthatCisCrelatedCtoCtheCcontinuityCofCtheCELM.CMethods：InCthisCstudy,CweCanalyzedC21CeyesCofC20CpatientsCwhoCunderwentCvitrectomyCwithCtheCinvertedCILMC.apCtechniqueCforChighCmyopicCmacularCholeCwithoutCretinalCdetachment.CTheCpatientsCwereCdividedCintoCtwoCgroupsCbasedConCtheCexistenceCofCtheCcontinuityCofCELM.CPatientCage,CmacularCholeCsize,CaxialClength,CandCbest-correctedCvisualCacuity（BCVA）wasthencomparedbetweenthegroups.Results：Themacularholeclosedin21ofthe21eyes（100％）.OpticalCcoherenceCtomographyC.ndingsCpostCsurgeryCshowedCELMCrecoveryCinC12eyes（57.1％）.CInCbothCgroups,CthepostoperativeBCVAwassigni.cantlyimprovedcomparedwiththepreoperativeBCVA.MacularholesizeandmacularCholeCbottomCsizeCwasCsigni.cantlyCsmallerCinCtheCgroupCwithCELMCcontinuityCthanCinCtheCgroupCwithout.CConclusion：Our.ndingsshowthatthegroupwithELMcontinuityachievedbetterBCVApostsurgery,andthatthecontinuitywasrelatedtomacularholesize.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（11）：1456.1461,C2019〕Keywords：内境界膜翻転法，強度近視性黄斑円孔，外境界膜．invertedinternallimitingmembrane.aptech-nique,highmyopicmacularhole,externallimitingmembrane.Cはじめに黄斑円孔に対する硝子体手術は，1991年にCKellyとWendelらにより報告された．その後，内境界膜（internalClimitingmembrane：ILM）.離の併用，ILM.離を容易，確実にするインドシアニングリーン（indocyaninegreen：ICG），ブリリアントブルーCG（brilliantblueG：BBG）などの染色液の使用により，硝子体手術の成績は向上し，現在，特発性黄斑円孔ではC90％以上という高い閉鎖率が得られるようになった．2010年，Michalewskaらは，閉鎖率の低い大型黄斑円孔〔別刷請求先〕河合健太郎：〒918-8501福井市月見C2-4-1福井赤十字病院眼科Reprintrequests：KentaroKawai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FukuiRedCrossHospital,2-4-1Tukimi,Fukui918-8501,CJAPANC1456（114）に対し円孔周囲のCILMを翻転し円孔上に被せる，ILM翻転法（invertedILM.aptechnique）を併用することで閉鎖率，術後視力が改善することを報告した1）．一方，強度近視性黄斑円孔に対するCILM.離併用硝子体手術の成績も特発性黄斑円孔と比べ，閉鎖率，視力改善率が低いことが知られているが2,3）．2013年，Kuriyamaらにより，強度近視性黄斑円孔でもCILM翻転法を併用することで閉鎖率が向上することが報告された4）．その後の報告でも，強度近視性黄斑円孔に対する手術では，円孔閉鎖の点からはILM翻転法がCILM.離と比して有用であることが示されている5）．その機序として，翻転されたCILMがCMuller細胞の増殖，遊走の足場になりCgliosisを促し6），また翻転されたCILM表面に存在する神経栄養因子や増殖因子も円孔の閉鎖に寄与すると考えられている7）．一方で過剰なCgliosisは網膜神経に細胞毒性をもつことや8），翻転されたCILMが円孔を埋めてしまうとCglialcellやCvisualcellの遊走を妨げ，層構造の回復に影響を及ぼす可能性も示唆されており9），ILM翻転法は術後の網膜外層の回復，伸展が不良となる傾向があることも示唆されている10,11）．これらは，ILM翻転法では術後黄斑円孔の閉鎖が得られても良好な術後視力が得られない可能性があることを意味し，強度近視性黄斑黄斑円孔や大型黄斑円孔などの難治性の黄斑円孔に対する手術において，初回からILM翻転法を併用することの是非については議論が残るところである．ところで，黄斑円孔の術後の網膜外層の連続性の回復は，視力改善と相関することが知られている11,12）．また，黄斑円孔の術後には外層は外境界膜（externallimitingmembrane：ELM），視細胞内節外節接合部（ellipsoidzone：EZ）の順に内層側から閉鎖し，術後早期のCELMの連続性の有無は視力予後に影響することが報告されている13,14）．そこで筆者らは今回，術後良好な視力を得るのにその回復が重要と考えられる網膜外層のうち，術後比較的早期に連続性が回復するCELMに着目し，強度近視性黄斑円孔に対するILM翻転法併用硝子体手術後にCELMの連続性の回復する割合，およびその回復に影響する因子について検討した．CI対象および方法2012年C7月.2017年C3月に福井赤十字病院眼科で黄斑円孔に対してCILM翻転法併用硝子体手術を施行した症例のうち，以下の基準，すなわち，眼軸長がC26Cmm以上，黄斑円孔網膜.離を伴わない，経過観察期間がC6カ月以上，の三つの基準を満たすC20人C21眼を対象とし後方視的に検討した．いずれも黄斑円孔に対する初回手術であった．円孔径を，術前のCOCTの水平断画像をもとに，円孔直径の最小となるところを円孔径，円孔底部の直径を円孔底径と定め測定した．OCTはCHeiderbergCEngineeringCSpectralisを用いた．術後の黄斑円孔の閉鎖は，OCTで網膜色素上皮の露出していないものを閉鎖とした．また，術後COCTでCELMとCEZの連続性の回復の有無を評価し，ELMの連続性の回復がみられた群（ELM＋群）とCELMの連続性の回復がみられなかった群（ELMC.群）のC2群に分けて，年齢，性別，眼軸長，術前の円孔サイズ，術前視力，術後視力，経過観察期間を比較した．なお，術後のCOCTの評価，および術後視力は経過観察期間中最終受診時のものを用いた．手術は有水晶体眼の症例では白内障手術を同時に施行した．硝子体手術の手術装置は，コンステレーションCRビジョンシステム（Alcon），またはアキュラスR（Alcon）を使用し25CGシステムまたはC27CGシステムを用いた．ILM染色はBBGを用いたが，1眼のみCBBGとCICGを併用していた．充.物はCSFC6（六フッ化硫黄）ガス（17眼），シリコーンオイル（2眼），空気（2眼）を症例により術者が選択し使用した．統計学的解析はCIBMCSPSSStatisticsバージョンC25を用いて行った．関連したC2群間の比較は対応のあるCt-testを，独立したC2群間の比較はCMann-WhitneyU-testを，2要因間の独立性の検定にはCFisherの正確確率検定を用いて検定し，p＜0.05を有意差ありとした．本研究については，福井赤十字病院倫理委員会の承認を得て行った．CII結果平均経過観察期間はC25.6C±19.6カ月であった．平均年齢はC61.6C±9.6歳，男性C7眼，女性C14眼であった．平均円孔径C393.2C±215.5Cμm，平均円孔底径C780.0C±300.0Cμm，術前logMAR平均視力C0.66C±0.25，平均眼軸長はC29.1C±2.2Cmmであり，眼軸長がC30Cmm以上の症例がC6眼あった．白内障手術はC10眼に施行していた．21眼全例で円孔の閉鎖が得られ，ELMの連続性の回復は12眼，EZの連続性の回復はC10眼で得られていた．EZの連続性の回復が認められたC10眼では，全例でCELMの連続性の回復を認めていた．術後ClogMAR平均視力はC0.29C±0.30と，術前と比して有意に改善しており，logMAR視力がC0.2以上回復した症例はC14眼（66.7％）であった．ELM＋群とCELM.群の術前視力，術後視力の散布図を図1に示す．両群とも，術後視力は術前視力と比して有意に改善していた．logMAR視力改善量はCELM＋群C0.43C±0.26，ELMC.群C0.30C±0.24とC2群間に有意差はなく，またClogMAR視力C0.2以上改善した症例の割合もCELM＋群C75.0％，ELMC.群C55.6％でC2群間に有意差はなかった．ただし，術前視力，術後視力ともにCELM＋群はCELMC.群より有意に良好であった．ついで，ELM＋群とCELMC.群で，術前因子，白内障手術の有無，術後経過観察期間を比較した（表1）．平均年齢は術前logMAR視力1.210.80.60.40.20－0.2－0.200.20.40.60.811.2図1ELM＋群，ELM.群の術前，術後logMAR視力の散布図○：ELM＋群，×：ELMC.群．横軸，縦軸ともClogMAR視力を反転して示している．ELM＋群とCELMC.群のC2群間で視力改善量に有意差はなかったが，ELMC.群はCELM＋群に比べ術前・術後視力が有意に低く，術後logMAR視力は破線で示したClogMAR0.2（小数視力約0.63）以下にとどまっている．CELM＋群C57.4C±8.6歳，ELMC.群C67.4C±7.8歳でCELM＋群で有意に若年であった．円孔径は，ELM＋群C271.2C±86.8μm，ELMC.群C582.5C±233.9μm，円孔底径はCELM＋群C650.4±222.7Cμm，ELMC.群C1,004.1C±336.8Cμmであり，円孔径，円孔底径ともにCELM＋群で有意に低値であった．術後経過観察期間はCELM＋群C16.7C±12.2カ月，ELMC.群C34.8±22.4カ月とCELM＋群で有意に短かった．性別，眼軸長，白内障手術の有無はC2群間で有意差を認めなかった．CIII考按強度近視性黄斑円孔に対するCILM.離併用硝子体手術の成績は，特発性黄斑円孔と比べ，閉鎖率，視力改善率が低いことが知られており，とくに眼軸長C30Cmm以上の症例では閉鎖率が低くなると報告されている2,3）．今回の検討ではILM翻転法の併用により，眼軸長C30Cmm以上のC6眼を含む全例で閉鎖が得られ，術後のCELMの連続性の回復にも眼軸長は影響しなかった．CELM.群はCELM＋群に比べ術後視力が有意に低く，図1に示したようにClogMAR0.2（小数視力約C0.63）以下にとどまっている．ただしC2群間で視力改善量，logMAR0.2以上の視力改善を得た割合に有意差はなく，円孔径が大きく術前視力が低い強度近視性黄斑円孔の症例でも，ILM翻転法により，ELMの連続性の回復は得られずとも一定の視力改善量を得ることが期待できる．ELMC.群で視力改善が得られた機序としては，中心小窩の周囲や傍中心窩の外層が回復することにより中心外視力が改善したことに加え，固視点の変化術後logMAR視力表1ELM＋群，ELM.群の比較ELM＋群CELM.群p値眼数（眼）C12C9年齢（歳）C57.4±8.6C67.2±8.2C0.023‡性別（M/F）C5/7C2/7C0.64＊眼軸長（mm）C28.8±2.3C29.5±2.2C0.35‡最小円孔径（μm）C271.2±86.8C555.9±231.5C0.003‡円孔底径（μm）C650.4±222.7C952.8±313.0C0.028‡白内障手術（有/無）C7/5C3/6C0.39＊経過観察期間（月）C16.7±12.2C37.4±22.0C0.023‡術前ClogMAR視力C0.51±0.22C0.85±0.12C0.001‡（小数視力）（0.31）（0.14）術後ClogMAR視力C0.084±0.12C0.55±0.24（小数視力）（0.82）（0.28）＜0.001C‡logMAR視力改善量C0.43±0.26C0.30±0.24（小数視力）（0.37）（0.50）C0.35‡C平均C±標準偏差．‡Mann-WhitneyC’sCUtest．＊FisherC’sCexacttest．（）内の小数視力はClogMAR視力の平均を小数視力に換算したもの．が関与しているかもしれない10）．以前，筆者らは最小円孔径400μm以上の大型黄斑円孔17眼に対するCILM翻転法併用硝子体手術の術後成績をCOCTでのCELMの連続性から検討した15）．その結果，術後C17眼中C9眼（52.9％）でCELMの連続性が得られ，術後CELMの連続性が得られた症例は，得られなかった症例と比して術後視力が有意に良好で，眼軸長，最小円孔径が有意に小さかった．今回の検討ではC2群間で眼軸長に有意差は認めなかった．眼軸長C26Cmm以上の症例に限ると，ELMの回復における眼軸長の影響は小さくなると考えられる（代表症例を図2に示す）．今回の検討では円孔径に加え円孔底径でもC2群間に有意差を認めたが，図3に示したように，とくに円孔径がC400Cμm以上の症例ではC6眼全例で術後CELMの連続性が得られなかった．筆者らの以前の大型黄斑円孔に対するCILM翻転法の検討では，円孔径C401Cμm以上C500Cμm以下のC8眼（全例眼軸長C25Cmm未満）では全例CELMの連続性の回復がみられた15）．今回の検討では円孔径C400Cμm以上C600Cμm以下の症例はC1眼のみであり比較しにくいが，強度近視性黄斑円孔においては，網膜の菲薄化，網脈絡膜萎縮の存在，後部ぶどう腫による前後方向への牽引，網膜の相対的不足などにより，円孔径C400Cμm以上の大型円孔では術後網膜の伸展が足りずELMの連続性が得られにくい可能性がある（代表症例を図4に示す）．平均年齢はCELMC.群はCELM＋群と比して有意に高かった．加齢による両眼視機能の低下により黄斑円孔発症による片眼の視力低下に気づくまでの期間が長くなり，手術時の円孔径が大きくなった可能性が原因として考えられた．術前手術8カ月後図2ELM＋群の症例56歳，女性．眼軸長C33.59Cmm，最小円孔径C264Cμm，円孔底径C548Cμm．上段：術前ClogMAR視力C0.70（小数視力C0.2）．下段：術後C8カ月後ClogMAR視力C0（小数視力C1.0）．眼軸長はC30Cmm以上あるが，最小円孔径，円孔底径は比較的小さく，術後CELM/EZの連続性は回復している．小数視力もC0.2からC1.0に改善がみられる．今回の検討では有水晶体眼に対しては超音波乳化吸引術，眼内レンズ挿入を行った．白内障手術を施行した症例，白内障手術を施行していない症例のClogMAR視力改善量はそれぞれC0.36C±0.22，0.38C±0.29で有意差は認めず，またCELM＋群，ELMC.群それぞれにおいても白内障手術の有無でlogMAR視力改善量に有意差は認めなかった．今回の症例において視力改善における白内障手術の影響は小さいと考えられる．経過観察期間はCELM＋群はCELMC.群と比して有意に短かった．ELMの連続性の回復がみられた経過良好な症例では，術後比較的早期に紹介元での経過観察に切り替えたためと考えられる．Wakabayashiらは，黄斑円孔の術後C3カ月の時点でCELMの連続性の回復を認めなかった症例のうち，54％でC12カ月後CELMの連続性の回復がみられたとしている14）．今回の検討においては，術後C6カ月時点でのCOCTでCELMの連続性を評価すると，最終受診時CELM＋群の11眼（1眼は術後C6カ月時点のCOCTなし）全例でCELMの連続性の回復を認め，最終受診時CELMC.群のC9眼全例でCELMの連続性の回復を認めなかった．また，ELMC.群はいずれもC12カ月以上の経過観察をしており，上に述べたように網膜外層のなかでは術後比較的早期に回復を認めるCELMの経過観察期間としては十分と思われるが，Michalewskaらは強度近視1,4001,2001,0008006004002000最小円孔径（μm）図3ELM＋群，ELM.群の最小円孔径，円孔底径の散布図○：ELM＋群，×：ELMC.群．最小円孔径，円孔底径はともにC2群間に有意差を認めたが，とくに最小円孔径は破線で示したC400Cμmより大きい症例では，術後CELMの連続性が認められなかった．術前手術19カ月後円孔底径（μm）02004006008001,000図4ELM.群の症例62歳，男性．眼軸長C28.01Cmm，最小円孔径C671Cμm，円孔底径C1353Cμm．上段：術前ClogMAR視力0.82（小数視力0.15）．下段：術後C19カ月後ClogMAR視力C0.40（小数視力0.4）．眼軸長はC30Cmm以下だが，大型円孔であった．術後ELMの連続性は回復せず，視力はClogMARでC0.4改善したが，術後視力は小数視力でC0.4にとどまっている．黄斑円孔の術後少なくともC12カ月にわたり中心窩の構造の改善がみられたとしており13），術後C12カ月後以降も経過観察を続けるとCELMの連続性の回復がみられる症例もあるのかもしれない．術前円孔径がC168Cμmと比較的小さく，術後CELM，EZの図5内層に増殖性変化を認めた症例42歳，男性．眼軸長C26.4Cmm，最小円孔径C168Cμm，円孔底径C503Cμm，術前ClogMAR視力C0.52（小数視力C0.3）．上段：術後C10日目．円孔は閉鎖しCELMの連続性の回復がみられる．logMAR0.15（小数視力C0.7）．下段：術後C7カ月後．ELMに加えCEZの連続性の回復がみられるが，網膜内層に増殖性変化を認める．logMAR視力C0.15（小数視力C0.7）．連続性の回復がみられた症例において，術後C6カ月以上経過後に網膜内層の増殖性変化を認めたものがあった（図5）．ILM翻転により過剰なCgliosis，増殖が誘導された可能性があり，強度近視性黄斑円孔であってもこのように小型の黄斑円孔ではCILM翻転は不要なのかもしれない．近年の報告では，600Cμm以上の大型円孔に対しては前向きランダム化試験において，ILM翻転法がCILM.離に比べ術後視力，閉鎖率ともに有意に良好であったとされている16）．これはC600Cμm以上の円孔における閉鎖率がCILM翻転法のほうがよいことを反映していると考えられるが，強度近視性黄斑円孔においても，ILM.離では閉鎖しにくいと考えられる眼軸長C30Cmm以上や大型の円孔の場合には，ILM翻転のほうが視力予後がよいと思われる．今回の検討では，全例で円孔の閉鎖が得られ，57.1％でELMの連続性の回復を認めた．また，ELMC.群においても術後視力の低下した症例はなくClogMAR0.2以上の視力改善はC55.6％であった．強度近視性黄斑円孔に対するCILM.離併用硝子体手術の成績では視力悪化率がC16.7％（その多くは非閉鎖），視力改善率がC52.4％であったとする報告があり17），強度近視性黄斑円孔に対するCILM翻転法の一定の有効性は示されたが，強度近視性黄斑円孔においても，ILM.離とILM翻転法で視力改善や外層の伸展に差があるかどうかについては今後，円孔径の大きさによる層別解析を含む多数例での前向きランダム化試験が望まれる．文献1）MichalewskaCZ,CMichaelewskiCJ,CAdelmanCRACetal：CInvertedCinternalClimitingCmembraneC.apCtechniqueCforClargemacularholes.OphthalmologyC117：2018-2025,C20102）WuCTT,CKungYH：ComparisonCofCanatomicalCandCvisualCoutcomesCofCmacularCholeCsurgeryCinCpatientsCwithChighCmyopiaCvs.non-highCmyopia：aCcase-controlCstudyCusingCopticalcoherencetomography.GrafesArchClinExpOph-thalmolC250：327-331,C20123）SudaCK,CHangaiCM,CYoshimuraN：AxialClengthCandCout-comesofmacularholesurgeryassessedbyspectral-domainopticalCcoherenceCtomogramphy.CAmCJCOphthalmolC151：C118-127Ce1,C20114）KuriyamaS,HayashiH,JingamiYetal：E.cacyofinvert-edCinternalClimitingCmembraneC.apCtechniqueCforCtheCtreatmentofmacularholeinhighmyopia.AmJOphthal-molC156：125-131Ce121,C20135）MeteCM,CAlfanoCA,CGuerrieroCMCetal：InvertedCinternalClimitingCmembraneC.apCtechniqueCversusCcompleteCinter-nalClimitingCmenbraneCremovalCinCmyopicCmacularCholesurgery：acomparativestudy.RetinaC37：1923-1930,C20176）MichalewskaZ,MichalewskiJ,AdelmanRAetal：Invert-edCinternalClimitingCmembraneC.apCtechniqueCforClargeCmacularholes.OphthalmologyC117：2018-2025,C20107）ShiodeY,MorizaneY,MatobaRetal：TheroleofinvertC-edCinternalClimitingCmembraneC.apCinCmacularCholeCclo-sure.InvestOphthalmolVisSciC58：4847-4855,C20178）OhCJ,CYangCSM,CChoiCYMCetal：GlialCproliferationCafterCvitrectomyCforCaCmacularhole：aCspectralCdomainCopticalCcoherencetomographystudy.GraefesArchClinExpOph-thalmolC251：477-484,C20139）MatsumuraCT,CTakamuraCY,CTomomatsuCTCetal：Com-parisonCofCtheCinvertedCinternalClimitingCmembraneC.apCtechniqueandtheinternallimitingmembranepeelingformacularCholeCwithCretinalCdetachment.CPLoSCOneC11：Ce0165068,C201610）KaseCS,CSaitoCW,CMoriCSCetal：ClinicalCandChistologicalCevaluationoflargemacularholesurgeryusingtheinvert-edCinternalClimitingCmembraneC.apCtechnique.CClinCOph-thalmolC11：9-14,C201611）HuCX,CPanCQ,CZhengCJCetal：FovealCmicrostructureCandCvisualCoutcomesCofCmyopicCmacularCholeCsurgeryCwithCorCwithoutCtheCinvertedCinternalClimitingCmembraneC.apCtechnique.BrJOphthalmol103：1495-1502,C201912）OokaCE,CMitamuraCY,CBabaCTCetal：FovealCmicrostruc-tureConCspectral-domainCopticalCcoherenceCtomographicCimagesCandCvisualCfunctionCafterCmacularCholeCsurgery.CAmJOphthalmolC152：283-290,C201113）MichalewskaZ,MichalewskiJ,Dulczewska-CicheckaKetal：InvertedCinternalClimitingCmembraneC.apCtechniqueCforCsurgicalCrepairCofCmyopicCmacularCholes.CRetinaC34：C664-669,C201414）WakabayashiCT,CFujiwaraCM,CSakaguchiCHCetal：FovealCmicrostructureandvisualacuityinsurgicallyclosedmac-ularholes：spectral-domainopticalcoherencetomograph-icanalysis.OphthalmologyC117：1815-1824,C201015）額田和之，小堀朗，蒔田潤ほか：大型黄斑円孔に対しCstudy.COphthalmicCSurgCLasersCImagingCRetinaC49：236-ての内境界膜翻転法術後の外境界膜の連続性．あたらしいC240,C2018眼科C33：1524-1528,C201617）Alkabes,M,PadillaL,SalinasCetal：AssessmentofOCT16）ManasaS,KakkarP,KumarAetal：Comparativeevalu-measurementsCasCprognosticCfactorsCinCmyopicCmacularCationCofCstandardCILMCpeelCwithCinvertedCILMC.apCtech-holeCsurgeryCwithoutCfoveoschisis.CGraefesCArchCClinCExpCniqueCinClargeCmacularholes：aCprospective,CrandomizedCOphthalmolC251：2521-2527,C2013＊＊＊
増殖糖尿病網膜症患者への周術期管理としての医療福祉支援の介入
2019年11月30日 土曜日《原著》あたらしい眼科36（11）：1451.1455，2019c増殖糖尿病網膜症患者への周術期管理としての医療福祉支援の介入間瀬陽子＊1杉本昌彦＊1,3板橋大介＊1一尾享史＊1松原央＊1近藤峰生＊1濱岡和弥＊2鈴木志保子＊2内田恵一＊2＊1三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学教室＊2三重大学医学部附属病院医療福祉支援センターCMedicalWelfareInterventionasPreoperativeCareforProliferativeDiabeticRetinopathyYokoMase1）,MasahikoSugimoto1,3）C,DaisukeItabashi1）,AtsushiIchio1）,HisashiMatsubara1）,MineoKondo1）,KazuyaHamaoka2）,ShihokoSuzuki2）andKeiichiUchida2）1）DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）MedicalWelfareSupportCenter,MieUniversityHospitalC目的：増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）において，周術期治療の一環として術前早期から医療福祉支援の介入を行うことの重要性を検討する．症例：症例1）50歳，男性．両眼CPDR．唯一眼である左眼に対して硝子体手術を施行した．退院後の自宅療養を念頭に術前より支援介入し，身体障害認定と介護保険取得などの公的支援の申請を行った．症例2）56歳，男性．両眼CPDRに対して硝子体手術を施行した．術前より，退院後の自立生活への復帰が困難と予想されたため，公的支援の申請とともに施設入所に向けた支援の介入を行った．症例3）54歳，男性．両眼CPDR．唯一眼である右眼に対して硝子体手術を施行した．退院後早期の自立生活は困難と考え，術前より支援介入を行った．公的支援の申請とともに施設入所を検討し，本人の希望する就労支援も並行して行った．結論：PDRに対する周術期治療の一環として，医療福祉支援の介入を術前早期から積極的に行うことでスムーズに退院後の生活に移行可能となることが示された．CPurpose：Toinvestigatetheimportanceofmedicalwelfareinterventionaspreoperativecareforproliferativediabeticretinopathy（PDR）C.CaseReports：Case1involveda50-year-oldmalea.ictedwithbilateralPDR.Sincehewasblindinhisrighteye,weperformedvitreoussurgeryonhislefteye.Postsurgery,weappliedfornursing-careinsuranceandacquiredadisabilitycerti.cateforhishomecare.Case2involveda56-year-oldmalea.ictedwithbilateralPDR.Weperformedvitreoussurgeryonbotheyes.Sincewedeterminedthathewouldnotbeabletoleadanindependentlife,wearrangedforhimtomovetoanursinghome.Case3involveda54-year-oldmalea.ictedCwithCbilateralCPDR.CSinceCheCwasCblindCinChisCleftCeye,CweCperformedCvitreousCsurgeryConChisCrightCeye.CSincewedeterminedthathewouldnotbeabletoleadanindependentlife,wesuggestedthatheshouldbemovedtoanursinghomewhilewewereprovidingreinstatementsupport.Conclusion：ThemedicalwelfareinterventionaspreoperativecareforPDRcontributestoasmoothtransitiontolifeafterleavingthehospital.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（11）：1451.1455,C2019〕Keywords：医療社会福祉士，医療福祉支援，早期介入，増殖糖尿病網膜症．medicalsocialworker,medicalwel-faresupport,earlyintervention,proliferativediabeticretinopathy.Cはじめに降下薬などによる治療の進歩，そして眼科受診への患者啓発糖尿病は永らくわが国における失明原因の上位であったが一般的になってきたことがこれに寄与する3）．また，眼科が1），直近の報告では第C3位となり，遺伝性疾患である網膜的には，光干渉断層計に代表される画像診断と小切開硝子体色素変性よりも低い順位となった2）．内科的には，新規血糖手術などの治療の革新が寄与している4,5）．しかし，増殖糖〔別刷請求先〕杉本昌彦：〒514-8507三重県津市江戸橋C2-174三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学教室Reprintrequests：MasahikoSugimoto,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2-175Edobashi,Tsu,Mie514-8507,JAPANC尿病網膜症（proliferativeCdiabeticretinopathy：PDR）に対する手術を受けた患者のなかでも，内科無治療例や治療コンプライアンス不良例，眼科受診がなかった例などでは術後視力改善が不良であったとする報告もあるように6），治療診断技術の進歩した現在でも，これら糖尿病放置例などに併発する重篤なCPDRの治療には難渋する．また，2014年の失明原因調査では，身体障害認定時の年齢層についても言及されている1）．加齢黄斑変性による失明は高齢者層に多いが，糖尿病を原因とするものはより年齢の低い中壮年層に多いとされている．このことから，糖尿病網膜症により視力障害に至った患者は，より長期にわたり視機能低下と向き合っていかなければならないことが推察される．中途視覚障害者が日常生活に復帰するためには，身体障害者福祉支援法に基づく支援などのさまざまな社会的支援が必要である．しかし，眼科手術は低侵襲となり，医学的に必要な入院期間は短くなってきている．保険診療上も在院日数の短縮化が求められ，入院期間内に今後の支援計画を立案・実施することは困難である．このため，術前の外来通院時から術後の社会復帰に向けての調整を開始する機会が増えてきた．その計画を実施する過程は複雑であるため，眼科医のみでは対応困難であり，医療社会福祉士（medicalsocialwork-er：MSW）などの専任スタッフによる介入が必要である．今回筆者は，PDRによる視機能低下患者の社会生活への復帰に向けて，周術期管理の一環として早期からCMSWらと連携して医療福祉支援の介入を行い，退院後の日常生活へ移行できたC3症例を経験した．これらの症例から，眼科手術加療のみではなく，治療の一環としての支援介入を行っていくことの重要性について検討する．CI症例〔症例1〕患者：50歳，男性．主訴：左眼視力低下．既往歴：糖尿病，うつ病．現病歴：20年前に糖尿病を指摘されたが無治療のまま放置．右眼はC2.3年前に視機能を喪失．2017年C11月，唯一眼である左眼の視力低下を主訴に近医を受診した．両眼のPDRを認め，加療目的に当院紹介受診となった．内科的には未治療糖尿病を認め，HbA1cはC11.8％であった．初診時眼科検査所見：視力は右眼光覚なし，左眼C0.01（矯正不能），眼圧は右眼C12CmmHg，左眼C13CmmHgであった．前眼部には両眼白内障（右眼核硬度CIV度，左眼CII度）を認めた．右眼底は白内障のため透見不能で，超音波CBモード上，網膜全.離を認めた．左眼底はCPDRを認めた（国際分類，図1a）．眼科治療経過：右眼は，視機能喪失から長期経過後であり，すでに光覚弁消失しており，加療適応はなかった．当院糖尿病内分泌内科にて血糖コントロールの後，左眼に対して白内障手術と硝子体手術（シリコーンオイル留置）を施行した．術後経過良好で，オイル抜去も実施し網膜症は鎮静化した（図1b）．術後C1年を経過し，左眼視力C0.08（矯正不能）に回復している．医療福祉支援介入：本症例は自宅から失踪後，路上生活者となっており，その課題は生活拠点がない点であった．外来初診当初から，視機能低下による当科ならびに内科での継続療養や経済面などの背景から，今後の独居生活が困難と判断した．以上の点を踏まえ，入院前より当院医療福祉支援センターに依頼し，家人とも連絡を取りCMSW，患者家族，医療スタッフ，市役所生活保護担当者など複数の職種を交えた面談を複数回実施した．具体的な内容としては，生活保護や障害年金などの受給による金銭面での負担軽減，介護保険制度の利用，身体障害認定の申請などである．これらを準備しながら在宅療養のサポートや長期療養施設への入所などの退院後の生活拠点を模索した．最終的には配食，送迎サービス，ヘルパーの利用などで家族の負担を最小限としたうえでの自宅療養となった．また，手術施行後も内科への定期通院は途絶えることなく継続できている．〔症例2〕56歳，男性．主訴：両眼視力低下．既往歴：糖尿病．現病歴：生活保護受給中で独居．以前，糖尿病を近医内科で指摘されていたが無治療のまま放置していた．2014年C2月，1カ月前から続く両眼の視力低下を主訴に近医眼科を受診した．両眼のCPDRを認め，手術加療目的に当院紹介となった．HbA1cはC7.4％，空腹時血糖値はC176Cmg/dlであり，糖尿病性腎症〔糖尿病性腎症病期分類（改訂）3期〕による腎機能低下（血中クレアチニンC1.35Cmg/dl，eGFR44.0Cml/Cmin/1.73Cm2）とそれに伴う貧血（ヘモグロビンC12.1Cg/dl）を認めた．初診時眼科検査所見：矯正視力は右眼C0.4，左眼C0.4，眼圧は右眼C14CmmHg，左眼C15CmmHgであった．前眼部には，両眼白内障（右眼核硬度CII度）を認めた．眼底は両眼でPDR，とくに右眼では硝子体出血も認めた（国際分類，図2a）．眼科治療経過：眼底は透見可能であり，外来で両眼の汎網膜光凝固（pan-retinalphotocoagulation：PRP）を開始した．経過中に両眼の硝子体出血と増殖性変化が増悪し，矯正視力も右眼C0.1，左眼C0.1と低下したため，両眼に対して白内障手術と硝子体手術を施行した．術後，網膜症は沈静化したが黄斑部障害も遷延したため矯正視力は右眼C0.06，左眼C0.05にとどまった（図2b）．また，経過中に腎機能の悪化のため透析導入となった．医療福祉支援介入：本症例での課題点としては，身寄りが図1症例1の左眼眼底写真a：術前所見．遷延した硝子体出血に伴う硝子体混濁と増殖膜（.）を認める．網膜光凝固は未実施である．Cb：術後所見．硝子体混濁と増殖膜は除去され，網膜症の沈静化を認める．図2症例2の右眼眼底写真a：術前所見．再発と寛解を繰り返す硝子体出血に伴う硝子体混濁を認める．Cb：上方網膜に網膜光凝固が実施されている．術後所見．硝子体出血は除去され，汎網膜光凝固が全周に実施されている．網膜症の沈静化を認めるが矯正視力は0.05にとどまる．なく独居であること，経済的問題から継続治療に問題があることであった．このため外来通院時より，医療福祉支援センターの介入を依頼した．また，当科入院中にC2度の自殺企図もあり，退院後に自宅での日常生活が困難であることが予想された．すでに生活保護を受給し，介護保険の認定と透析導入に伴う身体障害の認定も受けていた．当科入院後には，これら利用中の支援内容の見直しをまず行い，生活拠点の立ち上げを中心に支援を継続した．医療スタッフや市役所の生活保護担当者と連携し，施設への入所支援や，透析施設への送迎について計画した．この結果，患者は入所費用が保護費内に収まる住宅型有料老人ホームへの入所となり，同時に介護保険を利用することで透析施設への通院介助サービスが利用可能となった．〔症例3〕54歳，男性．主訴：両眼視力障害．患者背景：生活保護受給中で独居．20年前に健診で糖尿病を指摘されたが放置していた．2年前から内科加療開始となり，継続加療していたものの通院期間が空くなどコンプライアンスが悪く，血糖コントロールは不良であった．既往歴：糖尿病，高血圧症，心不全，糖尿病性腎症，気管支喘息．現病歴：2016年C6月，両眼の視力低下を主訴に近医眼科を受診した．両眼のCPDRを指摘され，右眼にはCPRPを施行された．左眼には白内障手術と硝子体手術を他院で施行されたが，白内障手術終了時に急性心不全を生じたため手術中断し，内科転科加療となった．経過中に左眼は再度の硝子体出図3症例3の右眼眼底写真a：術前所見．硝子体出血と網膜大血管に沿って伸展した増殖膜（.）を認める．Cb：術後所見．血管の白線化と一部増殖膜の残存（.）を認めるが，網膜症は沈静化している．血と血管新生緑内障を発症し，眼圧上昇に伴う角膜混濁を生じた．右眼は経過中に硝子体出血を繰り返し，両眼の手術加療目的に当院紹介受診となった．当院初診時のCHbA1cは10.8％であった．初診時眼科検査所見：右眼矯正視力はC0.4，左眼は眼前手動弁であり，眼圧は右眼C18CmmHg，左眼C53CmmHgであった．前眼部所見は，右眼に白内障（核硬度CII度）を認め，左眼は眼内レンズ挿入眼であった．また，左眼角膜浮腫と虹彩新生血管を認めた．眼底所見は両眼にCPDRを認めた（国際分類，図3a）．眼科治療経過：左眼は初回硝子体手術後に増悪したCPDRと血管新生緑内障と診断し，2017年C2月に硝子体手術を施行した．術後は降圧点眼C3種（ビマトプロスト，ドルゾラミド塩酸塩，リパスジル塩酸塩水和物）によりC20CmmHgに降圧したが，その後光覚は消失した．優位眼である右眼は経過中のC2017年C3月に硝子体再出血を生じ，視力は眼前手動弁に低下した．このため，当科入院となり，右眼に対し白内障＋硝子体手術を施行した．術後，矯正視力は右眼C1.2に改善した（図3b）．医療福祉支援介入：本例の課題点としては身寄りがないことに加え，当院紹介以前から優位眼である右眼は硝子体出血を繰り返し，両眼の視機能低下による行動制限を認めた点である．このため，今後の自立した生活が困難となる可能性が高く，外来の時点で医療支援介入が必要と判断した．MSWとともに現在の状態で追加利用可能な制度について検討し，生活保護の申請を行った．しかし，右眼の視機能改善に伴い，身体障害認定はきびしく，介護保険申請もむずかしいと判断した．この優位眼の再出血は術後も繰り返し，しばしば生活に支障をきたした．経過中に，救護施設などへの入居も検討したC1454あたらしい眼科Vol.36，No.11，2019が，本人の希望もあり，配食サービスを利用する形で自宅療養を継続することになった．また，復職希望が強く，上記に並行して就労支援も継続している．また，手術施行後も内科への定期通院は途絶えることなく継続できている．CII考按外来通院時から，PDRの入院手術加療を念頭に治療の一環として医療福祉支援の介入を行い，スムーズに退院後の生活に移行できたC3症例を経験した．PDRに対する手術成績は向上してきているが，糖尿病患者は複雑な背景事情をもつ場合が多く，必ずしも眼科治療を行ったのみでは日常生活に復帰できないことがある．3症例で共通した問題点は，就労困難による金銭面の負担軽減と，退院後の受け入れ先の調整を要した点であった．これらに対し，①生活保護受給，②介護保険の利用，③身体障害認定，④生活拠点の候補策定，に分けて計画した．まず①や②により金銭負担を軽減し，その後に退院後の生活拠点決定に向けて調整する，という方針で対応した．金銭負担の軽減という見地では，生活保護を申請することが重要である．厚生労働省が行った生活保護受給者に関する調査では，受給者には糖尿病や肝炎など重症化すると完治がむずかしくなる疾患の割合が高いとされ（厚生労働省：生活保護受給者の健康管理支援等について．https：//www.mhlw.Cgo.jp/.le/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-SoumukaC/0000052441_1.pdf），糖尿病と貧困が密接に関連していることが推察される．今回のC3症例はいずれもC50歳代であり生産年齢層だが，全例で生活保護の受給を要した．糖尿病の重症化に伴い視機能低下に至り，就労困難となったことが受給の理由であり，前述の統計結果を如実に裏付けている．今回のC3症例ではいずれも介護保険制度の利用を計画し（112）た．介護保険制度は高齢者対象という印象があるが，65歳未満の非高齢者であっても規定された特定疾病であれば申請可能である（厚生労働省：特定疾病の選択基準の考え方．https：//www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/nintei/gaiyo3.html）．眼科領域では糖尿病網膜症が適応疾患である．申請を行えば認定前であっても暫定でサービスを利用できるため，加療開始時から申請することで，今後の生活の骨格を早期から組み立てることが可能となる．今回のC3症例はC65歳未満であったが，特定疾病である背景事情を加味しながら申請した．非高齢者であるため，今後長期の介護支援が必要となることが予想され，とくに手術前の早期からその利用について検討するべきである．身体障害は視機能によっては認定されないこともあるが，一般に認定までC1.2カ月を要し，取得後の障害福祉サービスの利用にはさらに時間を要するため，外来通院中の早い時期から申請を検討する必要がある．円滑に利用していくためには術前の視機能をもとに申請を行わざるをえない場面もある．この場合，治療後に視機能改善が得られれば，再認定申請を行うことが必要である．症例C3では出血消退時の優位眼の視力が良好であったため取得しなかったが，再認定を前提とした一時的な取得を試みることも可能であったと考えられた．また，今回の症例C1やC2のように網膜症が沈静化し，眼底所見の改善が得られても視機能の改善が得られなかった症例もあった．これらに対しては，今後視機能を有効に活用していくためにロービジョンケアにつないで，拡大鏡などの補装具や拡大読書器をはじめとする日常生活用具の使用を勧めていく必要がある．これらは概して高額であるが，身体障害に該当すれば補装具意見書を提出することで費用負担が軽減される．患者の生活の質の向上につながり，この点においても身体障害の申請は有用である．以上の観点から，身体障害認定に該当するか否かを適切に判断し，可能な範囲で積極的に利用していく必要がある．退院後の療養先の選定は患者自身がどの程度自立しているか，また家族などの支援者からどの程度の協力を得られるかが重要である．これは患者の背景事情に依存するため，個別対応が必要となる．患者や家族の意向を確認しながら療養先を選定するが，自宅療養となった場合には介護者の身体的・金銭的負担が発生する．介護保険制度によるヘルパー，配食サービス，送迎，往診などの利用を組み合わせることで，負担の軽減を念頭に計画しなければならない．また，独居者や介護困難な環境である場合には，本人の意向や自立レベルにより，施設入所も検討する．入所施設としては慢性期施設と救護施設があげられる．慢性期施設としては，介護施設・身体障害者関連入所施設（訓練施設）・療養型病床などがあるが，入所期間が限定され，一定期間後に再度療養先を選定する必要がある点が問題である．救護施設とは，身体や精神の障害や何らかの課題を抱えており，日常生活を営むことが困難な人が利用する福祉施設であり，長期入所が可能であるが，現在の住居を完全に引き払う必要がある．就労などその後の自立した社会復帰を考える際には再度居住先を探す必要があり，これが退所を妨げてしまうことが問題である．また，インスリン自己管理ができないなど，継続した医療介助が必要となる症例もあり，療養先選定に影響を与える．今回の症例C2では，施設入所に抵抗感が強く，市役所の生活保護担当者とともに繰り返し面談を行い，救護施設への入所に至った．しかし，症例C3は生活保護を受給しているものの，再就労を含めた自立を希望していた．再就労に障壁となる施設入所は受け入れず，自宅療養となっている．このように患者背景事情に応じ，療養先を選定し，その決定には医療スタッフやCMSWのみならず，退院後も継続的に患者とかかわる地域担当者との連携が重要である．医療技術の発展に伴い，PDRの治療成績は向上してきたが，今回のC3症例では必ずしも良好な視機能改善を得たとはいえず，失明を防止し，進行を食い止めたにすぎない．幸い，いずれも今回の介入をきっかけに生活基盤も整い，その後の眼科・内科治療を継続できている．このように本疾患は治療のみならず社会的な背景を踏まえた対応が必要であり，手術をすることで治療が終了するわけではない．治療後のより早期の社会復帰をめざして向き合うことが重要である．これには時間をかけた対応が必要であるため，長期的な視点で術前の外来通院の時点から今後の療養を想定し，専門領域の治療のみならず医療福祉支援の介入を治療の一環として積極的に行う必要がある．文献1）若生里奈，安川力，加藤亜紀ほか：日本における視覚障害の原因と現状．日眼会誌118：495-501,C20142）MorizaneCY,CMorimotoCN,CFujiwaraCACetal：IncidenceCandcausesofvisualimpairmentinJapan：the.rstnation-wideCcompleteCenumerationCsurveyCofCnewlyCcerti.edCvisuallyimpairedindividuals.JpnJOphthalmol63：26-33,C20193）中野早紀子，山本禎子，山下英俊ほか：増殖糖尿病網膜症手術後の良好な視力予後に関連する因子の検討．臨眼C61：C1747-1753,C20074）山下英俊，阿部さち，後藤早紀子ほか：糖尿病網膜症の予防と新しい治療．学術の動向15：26-32,C20105）花井徹，小柴裕介，渋木宏人ほか：50歳未満の増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術成績．臨眼C55：1195-1198,C2001.6）Itoh-TanimuraCM,CHirakataCA,CItohCYCetal：RelationshipCbetweencompliancewithophthalmicexaminationspreop-erativelyandvisualoutcomeaftervitrectomyforprolifer-ativediabeticretinopathy.JpnJOphthalmol56：481-487,C2012.C
組織型プラスミノーゲンアクチベーター（tPA；モンテプラーゼ）硝子体内投与による黄斑下血腫の治療経過
2019年11月30日 土曜日《原著》あたらしい眼科36（11）：1446.1450，2019c組織型プラスミノーゲンアクチベーター（tPA；モンテプラーゼ）硝子体内投与による黄斑下血腫の治療経過園部秀樹＊1篠田肇＊1鴨下衛＊1,2渡邊一弘＊1栗原俊英＊1永井紀博＊1坪田一男＊1小沢洋子＊1＊1慶應義塾大学医学部眼科学教室＊2済生会中央病院眼科IntravitrealMonteplaseTissuePlasminogenActivator（tPA）TreatmentforSubmacularHemorrhageHidekiSonobe1）,HajimeShinoda1）,CMamoruKamoshita1,2）,KazuhiroWatanabe1）,ToshihideKurihara1）,NorihiroNagai1）,KazuoTsubota1）andYokoOzawa1）1）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoSaiseikaiCentralHospitalC目的：黄斑下血腫を呈し組織型プラスミノーゲンアクチベーター（tPA）のモンテプラーゼを硝子体内投与された症例の経過を報告する．対象および方法：2015年C4月.2016年C9月に慶應義塾大学病院眼科において黄斑下血腫に対しCtPA硝子体内投与を施行し，3カ月以上経過観察されたC9例C9眼（男性C3例，平均年齢C78.7歳）を対象とした．（慶應義塾大学医学部倫理委員会承認20140356）．結果：ポリープ状脈絡膜血管症C6例，網膜細動脈瘤C3例に対し，3例にCtPA硝子体内注射と空気注入，6例に硝子体手術中の空気置換後に硝子体腔へのCtPA滴下を施行した．すべての症例で黄斑下血腫は移動し，9例中C8例で視力が改善した．網膜細動脈瘤の全例で治療後硝子体出血を認めた以外の大きな合併症はなかった．結論：tPA硝子体内投与は，安全な黄斑下血腫の移動と視力改善を見込める可能性があり，汎用可能な治療法の選択肢の一つとなりえる．CPurpose：ToCreportCtheCclinicalCcourseCofCsubmacularhemorrhage（SMH）patientsCtreatedCbyCintravitrealCtis-sueCplasminogenactivator（tPA；monteplase）administration.CSubjectsandmethods：ThisCstudyCinvolvedC9CeyesCof9SMHpatients（3malesand6females；meanage：78.7years）treatedbyintravitrealtPAattheKeioUniver-sityHospital,Tokyo,JapanfromApril2015toSeptember2016andfollowed-upfor3monthsormorepostopera-tive.ThestudyprotocolwasapprovedbyEthicsCommitteeoftheKeioUniversitySchoolofMedicine（ApprovalNo.：20140356）.CResults：Polypoidalchoroidalvasculopathywasobservedin6patients,andmacroaneurysmwasobservedCinC3Cpatients.CThreeCpatientsCunderwentCintravitrealCinjectionCofCtPACandCairConly,CwhileCtheC6CpatientsCunderwentthesametreatmentduringparsplanavitrectomy.SMHwasremovedinallpatients,andbest-correct-edvisualacuity（BCVA）wasimprovedin8ofthe9patients.Vitreoushemorrhageoccurredinall3patientswithmacroaneurysmCduringCtheCfollow-upCperiod,CyetCnoCotherCmajorCcomplicationsCwereCobserved.CConclusion：Our.ndingsshowthatintravitrealtPAadministrationissafeforremovingSMH,thatitmayimproveBCVA,andthatitcanbeconsideredatreatmentoptionintheclinicalsetting.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（11）：1446.1450,C2019〕Keywords：黄斑下出血，ポリープ状脈絡膜血管症，網膜細動脈瘤，組織型プラスミノーゲンアクチベーター．CSubmacularhemorrhage,polypoidalchoroidalvasculopathy,macroaneurysm,tissueplasminogenactivator.C〔別刷請求先〕園部秀樹：〒160-8582東京都新宿区信濃町C35慶應義塾大学医学部眼科学教室Reprintrequests：HidekiSonobe,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPANC1446（104）はじめに黄斑下血腫は，加齢黄斑変性や網膜細動脈瘤などの脈絡膜内・網膜下もしくは網膜内の血管性病変により引き起こされ，予防は困難であり予後不良である．最近では，ガス注入に加えCtissueplasminogenactivator（tPA，モンテプラーゼ）を投与することで血腫を移動させる治療が行われるが，治療を行える施設が限られているのが現状である．早期治療が重要であることを考えるとより多くの施設が行える方法が普及することが望ましい．筆者らは，黄斑下血腫に対し，特別なデバイスを用いずに比較的簡便な手法でCtPAを硝子体内投与した症例の治療成績を報告する．CI背景黄斑下血腫はポリープ状脈絡膜血管症をはじめとする加齢黄斑変性や網膜細動脈瘤などに伴って発症し，恒久的視力障害をきたしうる病態である．1980年代にCdeJuanらは硝子体手術により意図的網膜裂孔から物理的に血腫を除去する手法を報告したが，視力改善は乏しく，増殖硝子体網膜症などの合併症が問題であった1）．1991年にはCPaymanらが，3例の加齢黄斑変性による黄斑下血腫に対して小切開で網膜下にtPAを注入し，1例で視力が改善したと報告した2）．初めての視力改善の報告であった．tPAはフィブリン親和性が高く，血栓に特異的に吸着し血栓上でプラスミノーゲンをプラスミンに転化させ，フィブリンを分解し，血栓を溶解する薬剤である．1994年には硝子体手術中に，網膜下にC33CG針でtPAを注射し，逆流を防止するために空気も注入したうえで，網膜を切開し血腫除去を行ったという報告があった3）．その後は網膜下注入針の工夫が続けられ，33CG3），36CG4），C39CG5）などの特別な針を用いた報告が相ついだ．2015年にはCKadonosonoらが外径C50Cμmという非常に細いマイクロニードルでCtPAと空気を網膜下に注入しセミファーラー位にすることで，13例全例で血腫が移動し，11眼で視力が改善したという良好な成績を報告した6）．一方，tPAを使わずに血腫移動を図る方法も報告された7）．Ohjiらは，CC3F8（八フッ化プロパン）ガスを硝子体腔に注射する方法ではC5例中C2例で硝子体手術の追加を要したが，全例で最終的には視力が改善したと報告した7）．簡便な方法ではあるが，発症からの時期によっては血腫の移動が困難である可能性があり，日常診療においては血腫を溶解するCtPAの投与を必要とする症例があるのも事実である．その後，HillenkampらがCtPAを硝子体手術中に硝子体内と網膜下のいずれに入れたほうが血腫移動の可能性が高いかを検証したところ，網膜下であることが示された8）．ただし，これには特別な網膜下注入針が必要である．この方法は，tPAが適応外使用であり倫理委員会の審査が必要となることに加え，硝子体手術ができる施設のなかでも，特別なデバイスや技術が必要であるため，限られた施設でのみ行われる治療にとどまっている．網膜や網膜色素上皮に対する影響を考えると，黄斑下血腫は発症後なるべく早期に治療することが好ましく，多くの施設で行える手法が普及すれば日常診療に役立つはずである．そこで，筆者らが行った黄斑下血腫に対する比較的簡便なtPA硝子体内投与の治療成績を報告する．CII対象および方法症例はC2015年C4月.2016年C9月に慶應義塾大学病院眼科において黄斑下血腫に対しCtPAの硝子体内投与を施行し，3カ月以上経過観察されたC9例C9眼である．原因疾患は，ポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidalvasculopathy：PCV）6例C6眼，網膜細動脈瘤C3例C3眼であった．男性C3例3眼，女性C6例C6眼であり，年齢はC67.89歳（平均C78.7C±8.0歳）であった．いずれも書面によるインフォームド・コンセントを得て治療された（慶應義塾大学医学部倫理委員会承認20140356）．C1.術式最初の連続C3例に対しては，硝子体手術は行わずに，tPA（物質名モンテプラーゼ；商品名クリアクターCR，60,000CIU/250Cμl）と空気C0.2.0.4Cmlをそれぞれ硝子体内に注入した．ポビドンヨードにて結膜.を消毒後，輪部からC3.5Cmmの位置から市販のC30CG針を用いて注射を行った．いずれの症例も有硝子体眼であり，前房穿刺にて眼圧を調整した．投与後24時間は腹臥位を維持させた．その後の連続C6例に対しては，水晶体再建術併用硝子体切除術中，空気置換の後にCtPA（60,000CIU/100Cμl）を硝子体腔に滴下し，10分程度留置した後に手術を終了とした．術後体位は日中座位，夜間はセミファーラー位とした．C2.眼科的検査経過中には通常の最高矯正視力（best-correctedCvisualacuity：BCVA）・眼圧の測定や細隙灯顕微鏡・眼底検査などの眼科的検査に加え，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）,CSpectralis,CHeidelbergCEngineering,CDossenheim,Germany）による黄斑部の観察も行われた．なお，眼底造影検査は行っておらず，血腫の原因疾患の診断は検眼鏡所見およびCOCT所見により行った．中心網膜厚（centralCretinalthickness：CRT）はCOCTに内蔵されたスケールを用いて測定した．CIII結果tPA投与後，OCT上，すべての症例で投与治療後に血腫が中心窩下から移動した．移動にかかった日数はC7.65日，平均C27.6C±20.7日であった（表1）．また，全症例の平均表1術前と術後3カ月の経過症例治療法原疾患性別年齢発症から投与までの期間（日）BCVA〔logMAR（decimal）〕CRT（Cμm）投与から黄斑下血腫移動の期間（日）備考投与前投与後投与前投与後C1注射CPCVCFC89C141.15［C0.07］1.22［C0.06］C425C241C8C2注射CPCVCMC67C350.30［C0.5］C.0.08［C1.2］C525C150C12C3手術CPCVCFC74C41.00［C0.1］0.15［C0.7］C1,080C375C12C4手術CPCVCMC85不明0.70［C0.2］1.00［C0.1］C275C320C45陳旧化症例C5手術CPCVCMC69C311.05［C0.09］1.00［C0.1］C858C90C45症例提示C6手術CPCVCFC76C63.00［s.l.（＋）］0.30［C0.5］C1,215C122C7C7注射CMACFC79C62.00［C0.01］1.10［C0.08］C883C211C19硝子体出血自然消退C8手術CMACFC75C21.05［C0.09］0.22［C0.6］C1,150C177C35硝子体出血に対して術後C1カ月で硝子体手術C9手術CMACFC89C31.30［C0.05］0.82［C0.15］C1,167C200C65硝子体出血に対して術後C1カ月で硝子体手術図1tPA投与後の最高矯正視力（BCVA）と中心窩網膜厚（CRT）の推移全症例の平均CBCVA（logMAR）は投与前C1.28C±0.26，投与後C1週間C1.38C±0.33，1カ月C0.88C±0.23，3カ月C0.64C±0.16，6カ月0.52C±0.11，12カ月C0.43C±0.16であった（Ca）．平均CRTは投与前（n＝9）842C±117.5Cμm，投与後C1週間（n＝9）C353±120.8Cμm，1カ月（n＝9）208C±24.3Cμm，3カ月（n＝9）210C±30.6μm，6カ月（n＝8）223C±56.6μm，12カ月（n＝7）235C±66.7Cμmであった（Cb）．BCVA（logMAR）は投与前C1.28C±0.26，投与C1週間後C1.38C±0.33，1カ月後C0.88C±0.23，3カ月後C0.64C±0.16，6カ月後C0.52C±0.11，12カ月後C0.43C±0.16であった（図1a）．平均CCRTは投与前C842C±117.5Cμm，投与C1週間後C353C±120.8μm，1カ月後C208C±24.3Cμm，3カ月後C210C±30.6Cμm，6カ月後C223C±56.6μm，12カ月後C235C±66.7μmであった（図1b）．なお，投与後C3カ月までのデータがあったが，6カ月，12カ月後のデータはそれぞれC8例，7例のものであり，それ以外は他院への紹介のため通院中断となっていた．C1.各症例の推移症例C1.6はCPCVであり，症例C7.9は網膜細動脈瘤であった．また，硝子体手術を行わずに硝子体内投与を行った症例は症例C1，2とC7であり，硝子体手術中にCtPAを投与した症例は症例3.6と8，9であった（表1）．投与後の経過中の最高CBCVAは，9例中C8例で投与前と比べてC0.2ClogMAR以上改善した．投与後にCBCVAが一度改善した後，増悪した例や，投与後時間がたってからCBCVAが改善した症例もあった（図1a）．一方，すべての症例で投与後早期からCCRTは低下した．ただしC1例（症例4）では一度低下したのち，最終観察時まで増加した（図1b）．C2.投与前と投与後3カ月の比較各症例の投与前と投与C3カ月後のデータを比較した（表1）．投与C3カ月後では，1例（症例4）を除いて視力は維持以上であり，0.2ClogMAR以上改善していたのはC6例であった．視力が低下した症例C4では投与治療以降にCPCVに伴う滲出性変化の再発があり，CRTはむしろ増加した．一方，網膜細動脈瘤ではいずれの症例も投与後に硝子体出血をきたした．1例（症例7）は自然軽快し，残りC2例（症例8，9）は術後C1カ月の時点で硝子体切除術を施行した．3例（106）ab術前術後1カ月術後12カ月図2症例提示（症例5）Ca：術前の眼底写真．中心窩近傍のCPCVが破綻し，アーケード内C5.6乳頭径の黄斑を含む網膜下出血を呈していた．b：術後速やかに黄斑下血腫は移動しており，視力もそれに伴って改善した．ともにCtPA投与後C1カ月後にはCCRTは減少し，黄斑下出血は消失し，BCVAは改善した．tPA投与の際に硝子体手術を併施したか否かにかかわらず，黄斑下血腫は速やかに移動した．C3.合併症網膜細動脈瘤C3例中C3例で投与後に硝子体出血を生じ，そのうちC2例で硝子体切除術を要したが，裂孔原性網膜.離や黄斑円孔といった大きな合併症はみられなかった．なお，硝子体出血により再手術を要したC2例も術後の視力は改善した．観察期間中，眼圧が上昇した例や黄斑下血腫が再発した例はなかった．C4.症.例.提.示（症例5）69歳，男性．2016年C5月中旬に左眼視力低下を自覚した．同年C6月初旬に近医を受診して左眼の網膜下出血と診断され，当院を紹介受診し，左眼水晶体再建術併用硝子体切除術を施行され，術中にCtPAを硝子体内に滴下された．矯正視力は初診時C0.09（1.05logMAR），手術C1週間後C0.04（1.40ClogMAR），1カ月後C0.04（1.40ClogMAR），3カ月後C0.1（1.00logMAR），6カ月後C0.20（0.70logMAR），12カ月後0.20（0.70ClogMAR）であった．術後速やかに黄斑下血腫は移動しており，視力もそれに伴って改善した（図2）．CIV考按本報告では，黄斑下血腫に対し網膜下注入針のような特別なデバイスを用いずに一般に普及した設備を用い，硝子体手術の経験を問わない比較的簡便な手法でCtPAを硝子体腔に投与した結果を示した．投与後速やかに黄斑下血腫は移動し，9例中C8例で視力は改善した．近年報告された網膜下注入針によるCtPA投与法は，高価なデバイスを準備し，硝子体手術にきわめて熟達した者が行うものであった．しかし，黄斑下血腫は急性発症し，かつ網膜への影響を考えると発症後可及的速やかに処置したい状態であることから，全国のさまざまな施設で対処可能な方法を普及することは，患者の予後改善のために重要であると考えられる．そこで，筆者らは硝子体内投与という方法を選択した．さらに硝子体手術を施行しない場合でも，tPAを硝子体内投与することによる効果が見込める可能性を示した．原因疾患にはCPCVと網膜細動脈瘤があり，黄斑下血腫の移動という面からはほぼ同様の結果であると考えられたが，視力予後については，PCVでは黄斑下血腫移動後の滲出性変化の再発による影響，黄斑下血腫発症以前のCPCVによる黄斑部変性による影響があると考えられた．一方，網膜細動脈瘤ではC3例中全例で術後硝子体出血があった．これは網膜細動脈瘤の出血源が網膜内層にあり，移動した出血が硝子体腔に達しやすいことと，硝子体腔から出血源および血腫への距離が近く，病巣に対するCtPAの効果が高くなり，より速やかに多くの血腫が溶解されたことが原因として考えられる．しかし，網膜下の出血は網膜視細胞や網膜色素上皮に悪影響を引き起こすのに対し，硝子体出血はその懸念が低くなり，さらに硝子体手術により除去しやすいことから，むしろ視力予後には良い方向に働く可能性がある．硝子体手術中投与では，硝子体腔を全空気置換するため病巣に達するCtPAの濃度が高くなり，より良い血腫溶解を得られる可能性があった．また，元来視力に対する影響は白内障より黄斑下血腫のほうが大きいと考えられるが，手術症例では白内障手術併施が可能であり，より視機能改善につながった可能性があった．さらには術前からあった硝子体出血を取り除くことが可能であった．本報告では，症例数が比較的少なく原因疾患が複数あるという限界はあったものの，tPAの硝子体内投与による効果と安全性の可能性が示された．CV結語黄斑下血腫に対しCtPAを比較的簡便な手法で硝子体内投与した症例の経過を報告した．網膜下の血腫を安全に移動させることができ，視力改善が見込める可能性があることから，tPAの硝子体内投与は黄斑下血腫の治療法の選択肢の一つとして提案された．文献1）deJuanEJr,MachemerR.：Vitreoussurgeryforhemor-rhagicCandC.brousCcomplicationsCofCage-relatedCmacularCdegeneration.AmJOphthalmol105：25-29,C19882）PeymanGA,NelsonNCJr,AlturkiWetal：Tissueplas-minogenCactivatingCfactorCassistedCremovalCofCsubretinalChemorrhage.OphthalmicSurg22：575-582,C19913）LewisH：IntraoperativeC.brinolysisCofCsubmacularChem-orrhageCwithCtissueCplasminogenCactivatorCandCsurgicalCdrainage.AmJOphthalmol118：559-568,C19944）HaupertCL,McCuenBW2nd,Ja.eGJetal：Parsplanavitrectomy,CsubretinalCinjectionCofCplasminogenCactivator,Cand.uid-gasexchangefordisplacementofthicksubmac-ularChemorrhageCinCage-relatedCmaculardegeneration.CAmJOphthalmol131：208-215,C20015）OlivierCS,CChowCDR,CPackoKH：SubretinalCrecombinantCtissueCplasminogenCactivatorCinjectionCandCpneumaticCdis-placementofthicksubmacularhemorrhageinage-relatedmaculardegeneration.Ophthalmology116：1201-1208,C20046）KadonosonoCK,CArakawaCA,CYamaneCSCetal：Displace-mentCofCsubmacularChemorrhagesCinCage-relatedCmacularCdegenerationwithsubretinaltissueplasminogenactivatorandair.Ophthalmology122：123-128,C20157）OhjiCM,CSaitoCY,CHayashiCACetal：PneumaticCdisplace-mentCofCsubretinalChemorrhageCwithoutCtissueCplasmino-genactivator.ArchOphthalmol116：1326-1332,C19988）HillenkampCJ,CSurguchCV,CFrammeCCCetal：ManagementCofCsubmacularChemorrhageCwithCintravitrealCversusCsub-retinalinjectionofrecombinanttissueplasminogenactiva-tor.GraefesArchClinExpOphthalmol248：5-11,C2010＊＊＊
Laser in situ Keratomileusis（LASIK）の術前および術中保菌に関する検討
2019年11月30日 土曜日《原著》あたらしい眼科36（11）：1441.1445，2019cLaserinsituKeratomileusis（LASIK）の術前および術中保菌に関する検討小島美帆＊1稗田牧＊1脇舛耕一＊2山村陽＊2山崎俊秀＊2木下茂＊3外園千恵＊1＊1京都府立医科大学眼科学教室＊2バプテスト眼科クリニック＊3京都府立医科大学感覚器未来医療学CContaminationofConjunctivalSacandCornealInterfaceunderCornealFlapbeforeandduringLaser-assistedinsituKeratomileusis（LASIK）CMihoKojima1）,OsamuHieda1）,KoichiWakimasu2）,KiyoshiYamamura2）,ToshihideYamasaki2）,ShigeruKinoshita3）CandChieSotozono1）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）BaptistEyeClinic,3）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC目的：LASIK手術時の角膜フラップ下の病原体および感染対策について考察した．方法：2013年3.8月にバプテスト眼科クリニックでCLASIKの適応と判断したC10例C10眼を対象に，術前（抗菌薬点眼投与前後）の結膜.および術中の角膜フラップ下の細菌培養検査を施行した．術中はレーザー照射，洗浄後再度フラップを開けて検体を採取し，増菌培養を含む好気性，嫌気性培養を行った．結果：術前の細菌培養陽性率は抗菌薬投与前がC40％，投与後がC50％，術中の角膜フラップ下ではC30％であった．10例中C3例からCPropionibacteriumacnes（P.acnes），1例からCStaphylococ-cusepidermidisが検出された．結論：角膜フラップ下の培養では結膜.保菌と同じCP.acnesがもっとも多く検出された．術前後で別系統の抗菌薬を用いることで最適な感染対策を実施できることが示唆された．CPurpose：ToCinvestigateCcontaminationCofCtheCcornealCbedCunderCtheC.apCduringClaser-assistedCinCsituCker-atomileusis（LASIK）andCevaluateCtheCe.cacyCofCcurrentCtreatmentsCforCinfection.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC10eyesof10patientswhounderwentLASIKattheBaptistEyeClinic,Kyoto,JapanfromMarchtoAugust2013.Cultureswereobtainedfromtheconjunctival-sacpriortosurgeryandthecornealbedunderthe.apduringsur-gery.CAfterClaserCablationCandCwashingCofCtheCcornealC.ap,CtheC.apCwasConce-againCopenedCandCaCsampleCwasCobtained.CTheCcollectedCsamplesCwereCinoculatedCinCaerobicCandCanaerobicCculture.CResults：TheCratesCofCpositiveCculturesCfromCtheCconjunctival-sacCbeforeCandCafterCantibacterialCeye-dropCadministrationCwas40％Cand50％,Crespectively,Cand30％CatCtheCtimeCofCsurgeryCfromCtheCcornealCbedCunderCtheC.ap.CPropionibacteriumCacnesCwasCdetectedinsamplesfromboththecornealbedunderthe.apandtheconjunctivalsac.Conclusion：Our.ndingsshowthattooptimallycontrolLASIK-associatedinfection,di.erenttypesofantibioticsshouldbeusedbeforeandaftersurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（11）：1441.1445,C2019〕Keywords：LASIK，結膜.，角膜フラップ，保菌，感染対策．laserinsitukeratomileusis（LASIK）C,conjunctivalsac,cornealbedunderthe.ap,colonization,infectioncontrol.Cはじめに的な術式である．LASIKはCsurfaceablationと異なり，角CLaserCinCsitukeratomileusis（LASIK）は，エキシマレー膜上皮の.離や除去は行わないため，術後の角膜感染症のリザーによる角膜屈折矯正手術のうち，角膜フラップを作製しスクは比較的低いとされ1），surfaceablationではC0.022）.0.2て角膜実質のみ切除する術式で，現在の屈折矯正手術の標準％3），LASIKではC0.0354）.0.095％5）とされる．また，2017〔別刷請求先〕小島美帆：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：MihoKojima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,Kajiicho465,Hirokouji-agaru,Kawaramachi-dori,Kamigyou-ku,Kyoto602-0841,JAPANC図1角膜フラップ下からの検体採取手順a：レーザーを照射後，角膜フラップを戻し十分に洗浄．Cb：洗浄後，再度フラップを開けて翻転．Cc：角膜フラップのベッドから検体を採取．年のCSchallhornらの大規模なCretrospectiveCcase-controlstudyでは，レーザー角膜屈折矯正手術後の角膜感染の発症率は，LASIKではC0.0046％，レーザー屈折矯正角膜切除術（photorefractivekeratectomy：PRK）ではC0.013％であり，エンハンスを行った症例ではC0.011％であったと報告された6）．1990年代半ばよりCLASIK術後の角膜感染症が海外で相ついで報告され，近年は手術器具の汚染による感染は減少した．ただ，広域スペクトラムの抗菌薬が効きにくい耐性菌による感染が問題となっている7）．LASIKの術後角膜感染症は，白内障の術後眼内炎と比較してもさらにその頻度は低く，起因菌や発症機序について検討した報告は少ない．2017年に報告された井上らの多施設前向き研究によると，内眼手術である白内障の術後眼内炎の発症頻度はC0.025％と報告されている8）．おもな原因菌はコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negativeCstaphylococ-ci：CNS），黄色ブドウ球菌，レンサ球菌，腸球菌，Propi-onibacteriumacnes（P.acnes）などであり，眼内から検出された細菌と同一患者の結膜.もしくは鼻腔より検出された細菌が遺伝学的に同一であることから，術中，術後に結膜.や眼瞼の常在細菌が迷入して発症すると考えられている．白内障手術の術後眼内炎予防を目的に，手術C3日前からの抗菌薬点眼による滅菌化とヨード製剤の消毒による殺菌化が一般的に行われている．その根拠として，手術C3日前からの抗菌薬点眼により，眼瞼縁，結膜.からの細菌がC60％程度減ったことが報告されている9,10）．しかし，LASIKに関して標準化された感染予防法はなく，施設ごとに異なった対策を行っているのが現状である．そこで今回筆者らは，バプテスト眼科クリニック（以下，当院）でCLASIKを受ける患者を対象に，術前の結膜.擦過培養により保菌状態を調べ，さらに術中にフラップ下の角膜ベッドから検体を採取し培養検査を行い，感染対策法について考察した．CI対象および方法対象は，2013年C3.8月に屈折矯正手術目的に当院を受診し，術前検査でCLASIKの適応であると判断したC20歳以上の患者10例10眼（男性5例5眼，女性5例5眼）である．眼手術歴があり，抗菌薬点眼あるいは内服を行っている患者は除外した．なお，本研究はバプテスト眼科クリニック倫理委員会の承認および対象者からの文書による同意を得たうえで施行した．各々の患者について，両眼手術の場合は右眼から，左眼のみの手術の場合は左眼から以下の三つの時点で検体を採取した．三つの時点とは①CLASIK術前検査時（術前抗菌薬点眼を使用する前に右眼の結膜.擦過物を採取），②手術当日朝の術前診察時（すなわち術前抗菌薬点眼開始後に右眼結膜.擦過物を採取），③術中の角膜フラップ下（角膜ベッドを擦って検体を採取）である．フラップ下からの検体採取については，レーザーを照射後にフラップを戻し，十分洗浄したのち（図1a），再度フラップを翻転して（図1b）フラップのベッドから検体を採取し（図1c），その後フラップを戻し，創間に異物がないことを確認しC3分間乾燥させて手術終了とした．採取した検体は移送用培地であるCANAポート微研CRに入れ.4℃で保存後，速やかにC.80℃に凍結した状態で大阪大学微生物研究所に移送し，好気培養検査および嫌気培養検査を施行した．なお，好気培養検査については増菌培養も施行し，検出菌の薬剤感受性検査を施行した．周術期の抗菌薬点眼に関しては，当院では塩酸セフメノキシムを使用している．これは，白内障術前減菌化には一般的にはフルオロキノロン点眼が使用されるが，屈折矯正手術の対象となるC20歳代からC40歳代の患者の結膜.保菌を調べるとCP.acnesが30％強であり13），他の菌と比較して検出率が顕著に高いことから，P.acnesに対する感受性の高いセフェム系抗菌薬を使用している．当院では塩酸セフメノキシム点眼C1日C4回に加えて術後C3日間のセフカペンピボキシル塩酸塩内服を行っており，さらに感染予防として術直前のイソジンによる皮膚消毒と生理食塩水による洗眼を行っている．各症例の性別，年齢，医療従事の有無，①.③における培養検査結果，薬剤感受性を検討した．表1各症例の抗菌薬点眼前後の結膜.および角膜フラップ下からの培養検査結果症例年齢性別結膜.①結膜.②角膜フラップ下C1C36女（.）（.）（.）C2C49女（.）（.）（.）C3C20男CP.acnes（.）CP.acnesC4C20男CCorynebacteriumsp.（.）（.）C5C30男（.）（.）（.）C6C31女（.）CP.acnes,S.sacchalyticus（.）C7C28女CS.epidermidisCP.acnes（.）C8C25男CS.capitisCS.epidermidis,S.capitis,P.acnes（.）C9C43男（.）CP.acnesCP.acnes,S.epidermidisC10C31女（.）CP.acnesCP.acnesC表2フラップ下から検出された菌の薬剤感受性症例検出菌CCFDNCCAMCAZMCTCCEMCMINOCCMXCGFLXCOFLXC3CPropionibacteriumacnesC≦0.06C≦0.06C≦0.06C0.5C0.12C0.12C≦0.06C0.5C1C9CStaphylococcusepidermidisC8C0.12C0.25C2C0.25C0.5C16C0.12C0.5CPropionibacteriumacnesC≦0.06C≦0.06C≦0.06C0.25C≦0.06C≦0.06C≦0.06C0.25C1C10CPropionibacteriumacnesC≦0.06C≦0.06C≦0.06C0.25C≦0.06C≦0.06C≦0.06C0.25C1CFDN：セフジニル，CAM：クラリスロマイシン，AZM：アジスロマイシン，TC：テトラサイクリン，EM：エリスロマイシン，MINO：ミノマイシン，CMX：セフメノキシム，GFLX：ガチフロキサシン，OFLX：オフロキサシンII結果1.対.象.症.例対象となった症例はC10例C10眼であり，その内訳は男性C5例C5眼，女性C5例C5眼である．患者の年齢はC20.49歳（平均C31.3C±9.3歳），年代別では，20歳代がC4例C4眼，30歳代が4例4眼，40歳代が2例2眼であった．また，10例中2例は医療従事者（医師C1例，歯科医師C1例）であった．C2.培養検査結果対象症例の培養検査結果を表1に示す．LASIK術前検査時の結膜.培養は，10例中C4例が陽性であり，内訳はCP.acnes，CorynebacteriumCspecies，StaphylococcusCepidermidis，Staphylococcuscapitisが各C1例ずつであった．手術当日朝の術前診察時の結膜.培養は，10例中C5例が陽性であり，内訳はCP.acnesが5例，Staphylococcusepidermidis，Staphy-lococcuscapitis，Staphylococcussacchalyticus，好気性グラム陽性桿菌が各C1例ずつであった．術中の角膜フラップ下からの培養はC10例中C3例が陽性であり，3例全例からCP.acnesが検出され，1例はCStaphylococcusepidermidisも検出された．角膜フラップベッドから検出された菌の薬剤感受性を表2に示す．今回検出されたCP.acnes3株とCStaphylococcusCepi-dermidis1株はいずれもキノロン系（ガチフロキサシン，オフロキサシン）に対する感受性が良好であり，術後感染を発症した症例はなかった．CIII考按近年のCLASIK術後の感染症の起因菌にはメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistantCStaphylococcusCaure-us：MRSA）などの多剤耐性菌や真菌の頻度が高いことが指摘されている11,12）．このうちCMRSAは結膜.や皮膚の常在菌であり，アトピー性皮膚炎の患者や医療従事者に多いとされている．稗田らは角膜屈折矯正手術後の重症角膜感染症C4例C6眼について報告し，原因菌はメチシリン感受性黄色ブドウ球菌（methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus：MSSA），MRSA，酵母型真菌，ペニシリン耐性肺炎球菌が各C1例であり，4例中C3例が医療従事者であったとしている13）．Kitaza-waらは，屈折矯正手術患者C120例C240眼を対象に鼻腔および結膜.の保菌について検討し，2例（アトピー性皮膚炎患者C1例，医療従事者C1例）の鼻腔前庭からCMRSAが検出されたと報告した14）．MRSAを保菌することが術後角膜感染症の発症に直結する頻度は低いが，菌の量が多い場合やアトピー性皮膚炎やCcompromisedhostなど，hostが免疫抑制環境にある場合は発症のリスクが高くなる可能性があり注意を要する．今回の研究において抗菌薬点眼開始前の結膜.および抗菌薬点眼開始後の結膜.からの培養結果に関して，点眼開始前の結膜.からCP.acnesが検出されたが点眼開始後には検出されなかった症例がC1例存在した．一方，点眼開始前の結膜.からは細菌が検出されず，点眼開始後の結膜.からCP.acnesが検出された症例がC5例存在した．同様の傾向は過去にも報告されており，レボフロキサシンを点眼し洗眼した後に，結膜.からCP.acnesやCStaphylococcusepidermidis，MSSA，Corynebacteriumspp.が検出されたとしている10）．今回の角膜フラップ下からCP.acnesが検出されたC3例はいずれも結膜.培養からもCP.acnesが検出された．このことは検出されたCP.acnesが手術の際に外部から侵入したものではなく，患者自身が有する常在菌を検出した可能性が高いことを示唆する．抗菌点眼薬を術前に行っても，P.acnesがなお検出されるのは内眼手術でも同様であり15），表2に示すように検出されたCP.acnesのセフメノキシムに対する感受性は良好であった．したがってこれは抗菌点眼薬に耐性があるためでなく，抗菌点眼薬が到達しづらいマイボーム腺内に常在しているP.acnesが開瞼器をかけるなどの操作に伴って放出されることも一因として考えられる．一方，術前抗菌点眼薬を使用してもCStaphylococcusCepidermidisが検出される場合，表2のように抗菌点眼薬に対する最小発育阻止濃度（MIC）が高いものがしばしば検出される．これは結膜の常在細菌であるCStaphylococcusepidermidisが抗菌点眼薬に耐性を獲得したと考えられる．Feiziら16）はCLASIK術中の角膜ベッドから培養検査を行い，培養検査が陽性であった症例のうちC87.7％でCStaphylo-coccusepidermidisが検出されたと報告している．ただしFeiziらはレーザー照射後に角膜ベッドから検体を採取しているが，筆者らはレーザーを照射後にフラップを戻し十分洗浄したのち，再度フラップを翻転してフラップのベッドから検体を採取しており，検体採取法が異なる．本検討のように，再洗浄したあとであってもフラップ下の角膜ベッドと結膜.から同じ菌が検出されたということを前向き研究によって示した報告は，調べたかぎりでは国内外ともに見当たらなかった．再洗浄後にフラップを戻してから検体を採取することで，手術終了時にも層間にある一定量の菌が存在することが明らかになった．このことより，術前と術後両方の抗菌薬点眼使用が必要であり，術前と術後を別の系統の抗菌薬を用いることでそれぞれの時期に最適な感染対策を行うことができると考えられる．また近年，白内障手術を含めた内眼手術の際には術中減菌化のためヨード製剤を使用する施設が多くなってきているが，ヨード製剤を使用することで角膜上皮障害をきたす可能性がある．LASIKにおいては角膜上皮障害をきたすことで治療効果に影響が生じるため，当院では術前，術中ともに使用していない．このようなCLASIK特有の問題があるため，開瞼器をかけたときにマイボーム線からアクネ菌が放出されることに加えて，内眼手術の際以上に開瞼器を大きく開くため，放出されるアクネ菌の量は内眼手術よりも多くなり，これがフラップ下に迷入すると推定される．すなわち，ヨード製剤の使用が困難であることからも術前，術後の抗菌点眼薬の使用が内眼手術以上に重要となる．さらに近年，キノロン耐性ブドウ球菌の増加が問題となっており，内眼手術術前の健常な結膜.からキノロン耐性ブドウ球菌を検出したことが報告されている17,18）．しかし，本研究では，LASIKの術前結膜.と術中フラップ下の角膜ベッドからは同じ菌が検出され，検出菌に対するガチフロキサシンのCMICはいずれも既報と比較して同等以下であり耐性菌は検出されなかった．本研究はC10例という少数例ではあるが，術中フラップを戻して洗浄後再度フラップを翻転してフラップのベッドから検体を採取することで興味深い結果が得られた．ただし，角膜フラップ下から検出されたCP.acnesが結膜.から検出されたCP.acnesと同一の菌であったことを示すためには遺伝子検査が必要であるが，今回は行っていないことは本研究の限界である．まとめると，LASIK術中の角膜フラップ下には洗浄後でも細菌が存在するため，広域スペクトラム抗菌薬による感染対策が重要である．ただし，近年キノロン耐性菌が増加しているため，抗菌薬の選択や使用方法には注意を要する．文献1）DonnenfeldED,KimT,HollandEJetal：Managementofinfectiouskeratitisfollowinglaserinsitukeratomileusis.JCataractRefeactSurg31：2008-2011,C20052）WroblewskiKJ,PasternakJF,BowerKSetal：InfectiouskeratitisCafterCphotorefractiveCkeratectomyCinCtheCUnitedCStatesarmyandnavy.Ophthalmology113：520-525,C20063）RojasCV,CLlovetCF,CMartinezCMCetal：InfectiousCkeratitisCinC18651ClaserCsurfaceCablationCprocedures.CJCCataractCRefractSurg37：1822-1831,C20114）LlovetCF,CRojasCV,CInterlandiCECetal：InfectiousCkeratitisCinC204586CLASIKCprocedures.COphthalmologyC117：232-238,C20105）MoshirfarM,WellingJ,FeizVetal：Infectiousandnonin-fectiousCkeratitisCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.COccur-rence,management,andvisualoutcomes.JCataractRefractSurg33：474-483,C20076）SchallhornCJM,CSchallhornCSC,CHettingerCKCetal：Infec-tiouskeratitisafterlaservisioncorrection：Incidenceandriskfactors.JCataractRefractSurg43：473-479,C20177）SolomonCR,CDonnenfeldCED,CHollandCEJCetal：MicrobialCkeratitisCtrendsCfollowingCrefractivesurgery：resultsCofCtheCASCRSCinfectiousCkeratitsCsurveyCandCcomparisonsCwithpriorASCRSsurveysofinfectiouskeratitsfollowingkeratorefractiveCprocedures.CJCCataractCRefractCSurgC37：C1343-1350,C20118）InoueT,UnoT,UsuiNetal：Incidenceofendophthalmi-tisCandCtheCperioperativeCpracticesCofCcataractCsurgeryCinJapan：JapaneseCProspectiveCMulticenterCStudyCforCPost-operativeCEndophthalmitis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