《原著》あたらしい眼科36（10）：1317.1320，2019c側頭部殴打にて後房型有水晶体眼内レンズが脱臼し観血的整復が必要だった1例山本彌佐藤智人高山圭神田貴之竹内大防衛医科大学校眼科学教室CACaseofImplantableCollamerLensDislocationCausedbyBlowtoTempleWataruYamamoto,TomohitoSato,KeiTakayama,TakayukiKandaandMasaruTakeuchiCDepartmentofOphthalmology,NationalDefenseMedicalCollegeC目的：頭部殴打にて後房型有水晶体眼内レンズ（ICL）が脱臼したC1例を報告する．症例：33歳，男性．両側頭部の殴打後（左側頭部C2回，右側頭部C1回）の左眼視力低下で受診した．10年前に他院で両強度近視・乱視に対しCICL挿入術が施行され，裸眼小数視力は両眼C1.5だった．初診時，左眼小数視力は裸眼C0.4（矯正C1.5），眼圧はC14CmmHg，右側頭部に皮下血腫と左眼眼瞼に皮下血腫がみられたが，眼球運動は正常で眼窩底骨折はなかった．左眼の前眼部に前房出血とCICLの鼻側側が虹彩上に脱臼し，眼底は網膜振盪を呈していた．散瞳および仰臥位によるCICL整復を試みたが戻らず，観血的整復を要した．術後，炎症は消失し矯正視力は良好でCICLは虹彩下に復位したが乱視が残存した．その後外科的にCICLのトーリック軸を修正し，乱視は消失した．結論：頭部外傷によりCICLは脱臼・回転することがあり，観血的処置により整復が可能であっても乱視の残存に留意することが必要である．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCposteriorCimplantableCcollamerlens（ICL）dislocationCcausedCbyCtempleCblow.CCasereport：A33-year-oldmalewasreferredtoourdepartmentwithvisualacuitydefectafterreceivingablowtoChisCleftCtemple.CHeChadCreceivedCposteriorCtoricCICLCimplantationC10CyearsCbefore,CandCpreviousCtoCtheCtempleCblowChadCuncorrectedCvisualacuity（UCVA）ofC30/20CinCtheCleftCeye.CAtC.rstCpresentation,ChisCUCVACwasC20/50ClefteyeandICLhadbeencapturedbytheirisandrotated.Aftersurgicalrepositioning,UCVAwasnotimproved,duetoastigmatism.Additionalrotationsurgerywasnecessarytodecreaseastigmatism.Conclusion：ICLdisloca-tionCmayCoccurCwithCaCblowCtoCtheCtempleCatC10CyearsCafterCimplantation.CPatientsCwithCICLCshouldCtakeCcareCregardingheadtrauma,includinghandblows.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（10）：1317.1320,C2019〕Keywords：有水晶体眼内レンズ，脱臼，外傷，後房型．implantablecollamerlens,dislocation,trauma,posterior.はじめに近視は世界的に増加傾向を示しており，2050年には世界人口のC50％が近視に分類され，さらにC10％が強度近視になると予測されている1）．とくに東アジアにおいて有病率が高く，わが国においても成人の近視率が世界平均より高い2,3）．近視矯正法として眼鏡使用およびコンタクトレンズ装用が主流だが，一度施行すればメンテナンスが不要であり，裸眼視力で眼鏡の煩わしさから解放されるとのことで屈折矯正手術を受ける割合が増加している．屈折矯正手術は以前よりさまざまな手術方法が開発されてきた．当初は角膜をメスで放射状に切開するCrefractiveker-atectomyが施行されたが，エキシマレーザーやフェムトセカンドレーザーにより可能となったCphotorefractiveCkera-tectomy，laserCinCsitukeratomileusis（LASIK）やClaser-assistedCsub-epithelialkeratectomy，さらにはCsmallCinci-sionClenticuleCextractionCsmallCincisionClenticuleCextraction（ReLexSMILE）によって一般的な手術となった4.6）．2010年に有水晶体眼に眼内レンズ（implantableCcollamerlens：ICL）を挿入するCICL挿入術が認可された7）．ICL挿入術での創は小さく，術後合併症もCLASIKに比べ少ない可能性が〔別刷請求先〕高山圭：〒359-8513埼玉県所沢市並木C3-2防衛医科大学校眼科医局Reprintrequests：KeiTakayama,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,NationalDefenseMedicalCollege,3-2Namiki,Tokorozawa,Saitama359-8513,JAPANCabcd図1初診時顔面写真・前眼部写真・眼底写真両側頭部の眉毛外側を殴打され，左が強く腫脹している（Ca）．左眼の前眼部に結膜出血がみられ（Cb），ICLの鼻側側が虹彩上に脱臼していた（Cc）．眼底は鼻側・下方の周辺部網膜に網膜振盪（白色部）があった（Cd）．指摘されており8），ICL挿入術の施行数は増加傾向である9,10）．今回，頭部打撃にて後房型CICLが脱臼し，観血的整復が必要だったC1例を経験したので報告する．CI症例33歳，男性．両側頭部の殴打直後（左C2回，右C1回，図1a）の左眼視力低下で当院を受診した．10年前に他院で両強度近視に対し後房型CICL挿入術が施行され，殴打前の裸眼小数視力は両眼C1.5と良好だった．初診時，裸眼での小数視力は右眼C1.5，左眼C0.4と左眼低下していたが，矯正視力では左眼（1.5C×.0.25D（cyl.5.00DAx20°），オートレフラクトメータCsph：＋1.25Dcyl：C.3.50DAx：29°と強い乱視があり，眼圧は右眼C17CmmHg，左眼C14CmmHgだった．右側頭部に皮下血腫と左眼瞼に皮下血腫があったが，眼球運動は正常で眼窩底骨折はなかった．左眼の後房型CICLの鼻側側が虹彩上に脱臼し（図1b,c），軽度の前房出血があった（図1c）．眼底は周辺部に網膜振盪があった（図1d）．水晶体動揺および前房内硝子体脱出は術前では確認できなかった．また，ICLのトーリック軸は約C135°にあった．当初，非観血的整復である散瞳および仰臥位安静によるCICL整復を試みたが整復せず，観血的整復が必要と判断し，緊急入院・観血的整復を施行した．点眼麻酔・消毒ののち，角膜創を作製して前房を粘弾性物質で置換したうえで，ICLを虹彩下に再挿入，その後前房内を洗浄し縮瞳させて整復を終了した．ICL挿入時に入れられたトーリック軸が整復時には不明であったため，ICLの角度はそのままの位置にした．術C2週間後，左眼CICLの位置は正常の後房に復位し（図2a）周辺部網膜振盪は消失したが（図2b），左眼矯正視力は（1.5C×.0.25D（cyl.5.00DAx20°），オートレフラクトメータCsph：＋0.25Dcyl：C.5.00DAx：19°と乱視が残存した．整復術後にCICL挿入を施行した前医に確認したところ，ICL施行時のトーリック軸はC7°であった．その後待機的にICL回転術を施行し，左眼矯正視力は（1.5C×.0.25D（cyl.0.75DAx155°）となり，全乱視が改善した（図3）．CII考察今回，殴打によって後房型CICLが脱臼・回転したC1例を経験した．後房型CICLが外力によって脱臼したという報告は海外では散見されるが11,12），筆者らが調べるかぎりわが国では初めての報告である．既報での後房型CICL脱臼の原因は転倒や殴打などの鈍的外傷によるものが多く11,12），また受傷部位も前頭部から後頭部まである．本症例も同様に，図ab図2整復術後2週間の前眼部写真・眼底写真整復術後，ICLの位置は正常位に復位し（Ca），周辺部網膜振盪は消失した（Cb）．1aのとおり眼球正面ではなく眉毛外側からの殴打が原因で脱臼した．側方.やや後方からの衝撃によって前方への外力がかかり虹彩上に脱出・回転した可能性がある．また，後房型CICL挿入術から外傷による脱臼までの期間は，既報ではC4カ月からC6年の幅があるが12.14），本症例ではCICL挿入術施行から受傷までC10年であった．後房型CICL挿入眼は長期経過後でも衝撃時にCICLが脱臼する可能性があり注意する必要がある．本症例では，外傷性にCZinn小帯が断裂している可能性も否定できないこと，整復術前にトーリックレンズの軸位置が不明であったため，脱臼部位からそのままの位置で虹彩下に再挿入とした．当院初診でのCICLの軸は前眼部写真から約C135°であった．整復術後に取り寄せできた前医での診療記録・手術記録からは，ICL挿入術前に角膜乱視がC.4.0D・軸C12°がありトーリックレンズ（TICM125V4C.16.5＋4X90）を軸C7°で挿入し術後乱視はC0であった．整復術後に乱視が残存（C.5.0D軸20°）してしまった原因として，殴打の衝撃によってCICLが脱臼とともに回転し，そのままの位置で整復したために約C50°のトーリック軸ずれとなったために，レンズの乱視矯正効果が消失したことが考えられる．LASIKは後遺症としてドライアイ15）や角膜上皮接着不良16），グレアやハローによる夜間視力の低下の可能性がある17）．さらに，術後の近視化も問題とされ18），裸眼視力で夜間の活動が必要とされる職業で問題となる可能性がある．一方，ICLは術時の創も小さく上述したCLASIKの後遺症とされる症状の発現が少なく19,20），また白内障手術時や必要時には眼内から除去可能であるため21,22），今後，屈折矯正手術としてCICLが挿入される患者が増加することが予想される．しかしながら，本症例のように鈍的外傷を受けた場合，ICL脱臼およびCICL回旋が生じて裸眼視力が低下し，観血的整復術が必要となる可能性がある．図3待機的に施行したICL回転術の術直前写真整復したCICLのトーリック軸（C.）は前医で施行されていたトーリック角度（C━）から回転していた．今回，側頭部への殴打によってCICLが脱臼・回転し，観血的整復および軸位置の調整を必要とした症例を経験した．ICL挿入眼は挿入後長期間経過しても脱臼する可能性があり，整復時には前医のデータを収集し，ICLが乱視矯正レンズが用いられている場合は軸度数を確認することが重要である．わが国でも今後の施行例増加に伴い本症例と同様の合併症が増加することが予測される．文献1）HopfCS,CPfei.erN：EpidemiologyCofCmyopia.COphthalmo-logeC114：20-23,C20172）川崎良：近視および強度近視の疫学と疾病負担．日本の眼科88：1459-1466,C20173）WuPC,HuangHM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側頭部殴打にて後房型有水晶体眼内レンズが脱臼し観血的整復が必要だった1例
2019年10月31日 木曜日病巣の切除およびポビドンヨードによる洗浄が奏効した緑膿菌による壊死性強膜炎の2例
2019年10月31日 木曜日《原著》あたらしい眼科36（10）：1312.1316，2019c病巣の切除およびポビドンヨードによる洗浄が奏効した緑膿菌による壊死性強膜炎の2例厚見知甫明石梓下山剛徳永敬司原ルミ子加古川中央市民病院眼科CTwoCasesofNecrotizingScleritisDuetoPseudomonasAeruginosaCChihoAtsumi,AzusaAkashi,TsuyoshiShimoyama,TakashiTokunagaandRumikoHaraCDepartmentofOphthalmology,KakogawaCentralCityHospitalC症例1：78歳，男性．2013年C4月に左眼の翼状片手術を受け，6月より左眼痛と充血が出現しステロイドおよび抗菌薬点眼にて治療が開始されたが改善せず，当科を紹介受診となった．抗菌薬全身投与後も改善がなく，結膜・強膜融解部分を切開し培養提出を行ったところ，融解した鼻側強膜よりCPseudomonasaeruginosaが検出された．まずC0.02％クロルヘキシジングルコン酸塩で連日洗浄を開始したが，経過中，他部位に結膜下膿瘍を認めたため，洗浄液をポビドンヨードに変更し，病巣の切除，洗浄を繰り返したところ病巣部は徐々に縮小し，瘢痕治癒した．症例2：69歳，男性．2011年に硝子体出血に対して左眼の水晶体再建術および硝子体切除術が施行された．2016年C10月に左眼痛と充血が出現しステロイドおよび抗菌薬点眼にて治療後も改善せず，当科紹介となった．融解した鼻側強膜からCPseudo-monasaeruginosaが検出され，症例C1と同様に病巣の切除およびポビドンヨードによる洗浄を行い，最終的に瘢痕治癒した．CPurpose：ToCreportC2CcasesCofCnecrotizingCscleritisCdueCtoCPseudomonasCaeruginosa.CaseReports：Case1involvedCaC78-year-oldCmaleCwhoCwasCreferredCafterCsteroidCandCantibioticCdropsCwereCfoundCine.ectiveCforCtheCtreatmentofpainandhyperemiainhislefteyethatoccurred2monthsafterpterygiumsurgery.Anasalconjunc-tival/scleralCtissueCsamplesCwereCobtainedCforCculture,CandCtreatmentCwithCsystemicCantibioticsCwasCinitiated.CTheCculturesCwereCfoundCpositiveCforCP.Caeruginosa.CTreatmentCwithCsystemicCantibioticsCwasCdiscontinued,CandCdailyCwashingCwithCpovidoneCiodineCwasCinitiated.CHowever,CaCsubconjunctivalCabscessCdevelopedCinCaCdi.erentCarea.CAfterCresection,CtheCdailyCwashingCwithCpovidoneCiodineCwasCresumedCandCtheCsymptomsCwereCresolved.CCaseC2Cinvolveda69year-oldmalewhobecameawareofpaininhislefteye5yearsafterundergoingvitreousandcata-ractCsurgeryCforCaCvitreousChemorrhage.CScleritisCwasCdiagnosed,CandCsteroidCandCantibioticCeyeCdropsCwereCpre-scribed.However,hewasreferredtoourinstitutionafterhissymptomsdidnotimprove.P.aeruginosawasisolatedfromnasalnecrotizingsclera.AsinCase1,dailywashingwithpovidoneiodinewasinitiated,whichresultedintheresolutionofsymptoms.Conclusion：Dailywashingwithpovidoneiodinewasfounde.ectiveforthetreatmentofnecrotizingscleritisduetoP.aeruginosa.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（10）：1312.1316,C2019〕Keywords：緑膿菌，壊死性強膜炎，ポビドンヨード，結膜下膿瘍，結膜切開，排膿．Pseudomonasaeruginosa,necrotizingscleritis,povidone-iodine,subconjunctivalabscess,conjunctivalincision,abscessdrainage.Cはじめに類されている1）．今回，筆者らはまれな緑膿菌による壊死性壊死性強膜炎はしばしば強膜穿孔をきたす難治性疾患であ強膜炎のC2例を経験し，繰り返し病巣の切開，排膿，16倍る．病因として，自己免疫性疾患に合併するもの，ウイルス希釈ポビドンヨードによる洗浄を施行し，病勢を終息させるや細菌などによる感染によるもの，および特発性のC3群に分ことができたので報告する．〔別刷請求先〕厚見知甫：〒675-8611兵庫県加古川市加古川町本町C439加古川中央市民病院眼科Reprintrequests：ChihoAtsumi,DepartmentofOphthalmology,KakogawaCentralCityHospital,439Kakogawacho,Honmachi,Kakogawa-city,Hyogo675-8611,JAPANC1312（90）〔症例1〕78歳，男性．主訴：左眼痛と充血．現病歴：2013年C6月より左眼痛，充血が出現し近医を受診した．モキシフロキサシン，ベタメタゾン点眼が開始されたが改善せず，精査加療目的に同年C7月某日加古川中央市民病院（以下，当院）紹介となった．既往歴：糖尿病，膵臓癌（手術後）．眼科手術歴：2013年C3月左眼白内障手術，2013年C4月左眼翼状片手術（マイトマイシン使用については不詳）．初診時所見：視力は右眼（1.0C×sph＋1.0D（cyl.1.5DCAx80°），左眼（0.4C×sph.0.5D（cyl.1.5DAx90°），眼圧は右眼C10CmmHg，左眼C18CmmHgであった．左眼に膿性白色の眼脂と毛様充血および前房蓄膿を認め（図1），眼底には上方と耳側に脈絡膜.離を認めた．血液検査ではCRPは2.01Cmg/dlと軽度上昇，白血球数はC6,040/μlと正常値であった．血沈はC1時間値C59mmと亢進していたが，リウマチ因子は9CIU/ml，抗核抗体はC40倍未満と陰性で，自己免疫性疾患を疑わせる所見は認めなかった．経過：臨床所見から細菌感染によるものを疑い，同日より入院のうえ，モキシフロキサシン，セフタジジム，バンコマイシンの点眼，チエペネムC0.5CgC×2/日の点滴治療を開始した．また，白内障術後C3カ月であったため術後眼内炎の可能性も考え前房洗浄を施行し，前房水を提出したが培養検査の結果は陰性であった．治療開始後も病状に改善傾向がなく，また，鼻側結膜下に白色の膿瘍病巣を認めたため排膿目的に同部位の切開を行ったところ，病巣の底部には硬い板状Ccalci.cationplaque（図2）を認め，周囲の強膜は壊死性変化を伴い菲薄化していた．16倍希釈ポビドンヨードで病巣を洗浄後，切開部は強膜を露出したままとし翌日から連日C0.02％クロルヘキシジングルコン酸塩を用いてC1日C1回洗浄を行った．入院C1週目に眼脂および切除したCcalci.cationplaqueの培養からCPseudomonasaeruginosaが検出され，薬剤感受性を参考に，点眼液をバンコマイシンからトブラマイシンに変更した．いったんは改善傾向にあったが，入院C3週目に他部位にも同様の結膜下膿瘍（図3）が出現したため，病巣部結膜を切開し排膿を行ったうえで，今回はC16倍希釈ポビドンヨードを用いてC1日C1回の創部洗浄を連日行ったところ，徐々に病巣は縮小した．入院約C6週目で洗眼を中止し，点眼治療のみ継続したところ瘢痕化が得られたため，治療開始からC9週目に退院となった（図4）．その後点眼を漸減し中止したが，強膜の強い菲薄化は残存するものの再発は認めていない（図5）．〔症例2〕69歳，男性．主訴：左眼痛と充血．現病歴：2016年C10月初旬に左眼痛が出現し近医を受診し図1症例1：初診時前眼部写真結膜毛様充血，前房蓄膿を認める．図2症例1：左眼鼻側融解した結膜下にCcalci.cationplaqueを認める．図3症例1：新たに出現した上方の結膜下膿瘍点眼点滴モキシフロキサシンセフタジジムバンコマイシントブラマイシンチエペネムセフタジジム入院1W3W4W6W9W退院クロルヘキシジン（洗眼）ポビドンヨード（洗眼）切開排膿★★★★図4症例1：治療経過モキシフロキサシン，セフタジジム，バンコマイシンの点眼，チエペネムの点滴治療を開始した．病状に改善傾向がなく，鼻側結膜下に認めたCcalci.cationplaqueを切除し，0.02％クロルヘキシジングルコン酸塩で病巣を連日洗浄した．入院C1週目に眼脂および切除したCcalci.cationplaqueの培養からCPseudomonasaeru-ginosaが検出され，感受性を参考に抗菌薬の点眼，点滴を変更した．入院C3週目に他部位に結膜下膿瘍が出現したため，そのつど病巣を切除しC16倍希釈ポビドンヨードによる洗浄を入院C4週目からC6週目まで繰り返し行った．図5症例1：治療1年後の前眼部写真図7症例2：結膜切開後結膜下にCcalci.cationplaqueを認める．図6症例2：初診時前眼部写真結膜毛様充血，鼻側結膜に白色病巣を認める．た．左眼結膜充血と前房内炎症を認め，モキシフロキサシン，ベタメタゾンの点眼加療が開始されたが，眼痛の増悪と所見の悪化があり，精査加療目的にC10月某日当院紹介となった．既往歴：糖尿病，慢性腎不全（透析中），狭心症．眼科手術歴：2011年左眼硝子体出血に対し白内障手術および硝子体手術．初診時所見：視力は右眼（1.0C×sph.2.0D（cyl.1.5DCAx90°），左眼C0.03（矯正不能），眼圧は右眼C10mmHg，左眼12CmmHgであった．左眼は全周性に球結膜充血と毛様充血があり，鼻側結膜に一部膿状の黄白色病巣（図6）を認めた．角膜には既往の腎不全に伴うと推測される帯状角膜変性部位があり，前房内に軽度の炎症細胞を認めた．眼底には既存のトブラマイシンセフタジジムシプロフロキサシン点眼点滴内服入院1W2W3W4W5W6W7W8W9W10W再入院退院退院ポビドンヨード（洗眼）切開排膿★★★★図8症例2：治療経過モキシフロキサシン，セフメノキシム塩酸塩，トブラマイシンの点眼，セフタジジムの点滴治療を開始した．入院C6日目，結膜下に認めたCcalci.cationplaqueを切除し，16倍希釈ポビドンヨードで洗浄した．眼脂およびCcalci.cationplaqueの培養からCPseudomonasaeruginosaが検出された．いったんは改善がみられ退院となったが，退院後再度疼痛と下方の結膜充血の悪化をきたしたため，再入院のうえ同様の処置を行った．その際に採取した強膜の膿瘍病変からもCPseudomonasaeruginosaが検出された．その後，多発する結膜下膿瘍に対し切開・洗浄を繰り返し行った．図9症例2帯状角膜変性部に角膜障害を認める．図10症例2：治療開始1年半後の前眼部写真糖尿病網膜症を認めるのみであった．血液検査ではCCRPは0.86Cmg/dlと軽度上昇，白血球数はC6,690/μlであった．リウマチ因子はC9CIU/ml，抗核抗体はC40倍未満と陰性で自己免疫性疾患を疑わせる所見は認めなかった．経過：感染性強膜炎を疑い，同日より入院のうえ，モキシフロキサシン，セフメノキシム塩酸塩，トブラマイシンの点眼，セフタジジムC0.5Cg48時間毎（透析中のため）の点滴治療を開始した．治療開始後も自他覚所見の改善が得られなかったため，入院C6日目に病巣の切開排膿およびC16倍希釈ポビドンヨードによる洗浄を行ったが，その際症例C1と同様に強膜に癒着したCcalci.cationplaqueを認めた．また，周囲の強膜は軟化し，強い壊死性変化も伴っていた（図7）．後日，眼脂およびCcalci.cationplaqueの培養からCPseudomo-nasaeruginosaが検出され，薬剤感受性を参考にシプロフロキサシンの内服を追加した．症例C1の経験からC16倍希釈ポビドンヨードで病巣の洗浄を続け，いったんは改善がみられ治療開始C4週目に退院となったが，退院後再度疼痛と下方の結膜充血の悪化をきたしたため，退院後C1週目に再入院のうえ，同部位に対しても再度同様の処置を行った．同部位の強膜は融解し膿瘍を形成しており，その際に採取した，壊死した強膜片からもCPseudomonasaeruginosaが検出されたが，Ccalci.cationplaqueの形成はなかった．その後，切開・洗浄を繰り返したところ，徐々に病巣部が縮小し，瘢痕化が得られたため，発症C10週間で退院となった．当院での治療経過を図に示す（図8）．複数回に及ぶ希釈ポビドンヨード洗浄により，帯状角膜変性部に角膜障害が遷延したが血清点眼などで治療を行い，徐々に改善した（図9）．治療開始後C1年半が経過し，強膜の菲薄化は残存し，ぶどう膜が透見されているII考按一般的に壊死性強膜炎の病因は感染性自己免疫性，特発性の三つに大別できる1）が，自己免疫性疾患に伴うものが圧倒的に多い．感染性そのものは強膜炎のC5.10％を占める2）と報告されており，とくに緑膿菌による壊死性強膜炎は翼状片切除後の報告が多く，Huangら3）は翼状片切除後の壊死性強膜炎C16例中C13例で培養により緑膿菌が検出されたと報告している．硝子体手術や斜視手術後でも報告はあるが，眼科手術歴と発症までの時期は一定でない4,5）．今回のC2症例でも，症例C1は白内障手術後C3カ月，翼状片手術後C2カ月で発症しているが，症例C2では眼手術後C5年が経過してからの発症であった．緑膿菌による壊死性強膜炎の発症機序については明らかではないが，2症例とも既往の手術創と病巣が一致しており，手術後に局所的な強膜の軟化が起こり易感染性の状態が継続していた可能性が高い．また，両者とも既往に糖尿病があり，全身的に免疫機能の低下があったことも影響したと推測される．緑膿菌感染では特徴的なCcalci.cationplaqueを強膜に認めることがあるとされ6），今回のC2症例ともに病変部に同所見が確認され，後日培養で緑膿菌が検出された．緑膿菌感染による壊死性強膜炎は薬物治療のみでは治療に難渋することが多いが，これは菌が産生するプロテアーゼが組織を破壊しバイオフィルムを形成することで，薬剤が病巣部に到達しにくい環境となり，感染の遷延化，難治化に関与している7,8）と考えられている．Calci.cationplaqueはバイオフィルムの結果生じる所見であり，緑膿菌感染を疑う有力な所見となりうる．いったんバイオフィルムが形成されると薬剤は到達しにくくなるため，緑膿菌による強膜炎では外科的治療が有効とされ，その一つに病巣部の膿瘍切除，殺菌作用のあるポビドンヨード液・生食による洗眼9）がある．今回のC2症例でも結膜を切開，排膿し，calci.cationplaqueを切除したうえで洗浄することにより，薬剤の浸透性が増し，殺菌作用が向上したことが病勢の鎮静につながったと考えられた．また，2症例とも初発の病巣と隣接した部位に新たな病巣が出現し，結果的に複数回の外科的治療を要した．これは初回治療の時点で切開部隣接の結膜下に緑膿菌が残存し，感染を再燃させた可能性が高く，初回の切開排膿や病巣切除をできるだけ広く行うことが重要と考えられた．ポビドンヨード液には細菌，ウイルスに幅広く有効で，耐性ができにくいという利点があるが，一方で粘膜障害，角膜障害が生じるリスクもある9）ため，ポビドンヨードによる治療中は角膜障害に注意が必要であると考えられた．他の外科的治療方法として病巣部への保存強膜移植や大腿筋膜移植などの報告があり良好な成績を納めているが10,11），手技の簡便さや薬剤入手の容易さを考慮すると，長期治療期間を要するもののポビドンヨードによる洗浄はどの施設でも施行でき，有効な治療方法と思われる．薬物治療に抵抗し，融解した強膜にCcalci.cationCplaqueを伴う場合は緑膿菌感染の可能性を念頭におき，早期に広範囲の切開・排膿，病巣切除ならびにポビドンヨード液を用いた洗眼などの外科的治療を検討すべきである．文献1）RaoCNA,CMarakCGE,CHidayatAA：Necrotizingscleritis：CAclinic-pathologicstudyof41cases.Ophthalmology92：C1542-1549,C19882）RamenadenCER,CRaijiVR：ClinicalCcharacteristicsCandCvisualCoutcomesCinCinfectioussclerosis：aCreview.CClinCOphthalmolC7：2113-2122,C20133）HuangCFC,CHuangCSP,CTsengSH：ManagementCofCinfec-tiousscleritisafterpterygiumexcision.Cornea19：34-39,C20004）RichRM,SmiddyWE,DavisJL：Infectiousscleritisafterretinalsurgery.AmJOphthalmolC145：695-699,C20035）ChalDL,AlbiniTA,McKeownCAetal：InfectiousPseu-domonasCscleritisCafterCstrabismusCsurgery.CJCAAPOSC17：423-425,C20136）DunnCJP,CSeamoneCCD,COstlerCHBCetal：DevelopmentCofCscleralCulcerationCandCcalci.cationCafterCpterygiumCexci-sionandmitomycintherapy.AmJOphthalmol112：343-344,C19917）亀井裕子：細菌バイオフィルムとスライム産生．あたらしい眼科17：175-180,C20008）戸粟一郎，久保田敏昭，松浦敏恵ほか：緑膿菌による壊死性強膜炎の一例．臨眼57：25-28,C20039）松本泰明，三間由美子，河原澄枝ほか：緑膿菌性壊死性強膜炎のC1例．あたらしい眼科22：1253-1258,C200510）SiatiriCH,CMirzaee-RadCN,CAggarwalCSCetal：CombinedCtenonplastyCandCscleralCgraftCforCrefractoryCPseudomonasCscleritisCfollowingCpterygiumCremovalCwithCmitomycinCCCapplication.JOphthalmicVisRes132：200-202,C201811）児玉俊夫，鄭暁東，大城由美：壊死性強膜炎に対して大腿筋膜移植が奏効したC3例．臨眼65：647-653,C2011＊＊＊
大阪医科大学附属病院における糖尿病眼筋麻痺症例の検討─複視に対する治療法─
2019年10月31日 木曜日《第24回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科36（10）：1307.1311，2019c大阪医科大学附属病院における糖尿病眼筋麻痺症例の検討─複視に対する治療法─筒井亜由美菅澤淳奥英弘戸成匡宏松尾純子西川優子荘野明希中村桂子濵村美恵子稲泉令巳子清水みはる池田恒彦大阪医科大学眼科学教室CInvestigationofDiabeticOphthalmoplegiaatOsakaMedicalCollegeHospital─TreatmentsforDiplopia─AyumiTsutsui,JunSugasawa,HidehiroOku,MasahiroTonari,JunkoMatsuo,YukoNishikawa,AkiShono,KeikoNakamura,MiekoHamamura,RemikoInaizumi,MiharuShimizuandTsunehikoIkedaCDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollegeC目的：大阪医科大学附属病院における糖尿病眼筋麻痺の臨床所見および複視に対する治療について検討した．対象および方法：2014年C2月.2018年C5月に複視を主訴として受診し，糖尿病眼筋麻痺と診断されたC15例を対象とした．検討項目は神経麻痺の種類・HbA1c・治癒率・治癒までの期間・複視の治療とした．結果：年齢はC52.83歳，神経麻痺の種類は動眼神経麻痺C2例，滑車神経麻痺C5例，外転神経麻痺C8例で，すべて片眼性であった．滑車神経麻痺のC1例は再発がみられた．全体では，HbA1cは平均C7.4C±1.1％，治癒率はC94％，治癒までの期間は平均C3.9C±3.3カ月であった．複視に対する治療は，膜プリズムC33.3％，遮閉膜C26.7％，眼帯C13.3％，経過観察C26.7％であった．結論：治癒までの期間は既報とほぼ同様で短かったが，複視を軽減するために膜プリズムや遮閉膜を試みる価値があると思われた．CPurpose：Weinvestigatedtheclinical.ndingsandthetreatmentsfordiplopiaindiabeticophthalmoplegiaatOsakaMedicalCollegeHospital.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved15patientswhopresentedwithdiplo-piaandwerediagnosedasdiabeticophthalmoplegia,atourHospitalfromFebruary2014toMay2018.Weretro-spectivelyCinvestigatedCtheCtypeCofophthalmoplegia,Chemoglobin（Hb）A1c,CcureCrate,CelapsedCtimeCperiodCuntilChealing,andtreatmentmethodfordiplopia.Results：Agesrangedfrom52to83years.TypesofophthalmoplegiawereCoculomotorpalsy（n＝2）C,Ctrochlearpalsy（n＝5）andCabducentpalsy（n＝8）C.CAllCcasesCwereCunilateral.COneCrecurrentcasewasobservedinthetrochlearpalsytype.Forallcases,themeanHbA1cscorewas7.4±1.1％,thecureratewas94％,andthemeantimeperioduntilhealingwas3.9±3.3months.Thetreatmentmethodsfordiplo-piaCwereCmembraneprism（33.3％）C,Cocclusionfoil（26.7％）C,eyepatch（13.3％）orCfollow-upobservation（26.7％）C.CConclusions：AlthoughCtheCelapsedCtimeCperiodCuntilChealingCwasCasCshortCasCinCtheCpreviousCreport,CmembraneCprismandocclusionfoilwerefoundtobeusefulande.ectivetreatmentsforrelievingthesymptomsofdiplopia.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（10）：1307.1311,C2019〕Keywords：糖尿病，糖尿病眼筋麻痺，複視，膜プリズム，遮閉膜．diabetesmellitus,diabeticophthalmoplegia,diplopia,membraneprism,occulusionfoil（Bangerter）C.Cはじめに糖尿病の合併症はさまざまあるが，眼合併症では糖尿病網膜症をはじめ，白内障，角膜症，視神経症などが存在する．そのなかで，眼球運動障害を生じる糖尿病眼筋麻痺は，比較的予後が良好であるため看過されやすいが，重要な眼合併症の一つである．糖尿病眼筋麻痺はCI型およびCII型糖尿病，それに耐糖能異常のみられる患者に眼筋麻痺を生じ，他に鑑別すべき原因疾患の認められない病態とされており1,2），糖尿病患者の約C1％に認められると報告されている1.7）．本疾患は，動眼神経麻痺，滑車神経麻痺，外転神経麻痺などの単神〔別刷請求先〕筒井亜由美：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学附属病院眼科Reprintrequests：AyumiTsutsui,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,Takatsuki-city,Osaka569-8686,JAPANC表1神経麻痺別の背景因子動眼神経麻痺滑車神経麻痺外転神経麻痺全体疾患Cn＝2（眼）Cn＝6（眼）Cn＝8（眼）Cn＝16（眼）年齢（歳）C62±14.1C64±6.9C75±6.6C69.3±9.3＊HbA1c（％）C7.0±0.1C8.0±1.5C7.1±0.8C7.4±1.1治癒率100％83％100％94％治癒までの期間（月）C4.3±3.9C3.6±1.6C4.1±4.2C3.9±3.3痛み100％0％12.5％経障害として発症することが多く，複視を主訴とすることが多い．糖尿病眼筋麻痺の臨床的特徴像についての報告はみられるものの，糖尿病眼筋麻痺による複視に対する具体的な治療についての報告は少ない1.10）．今回，大阪医科大学附属病院における糖尿病眼筋麻痺の臨床所見および複視に対する治療について検討したので報告する．CI対象および方法対象は，2014年C2月.2018年C5月に複視を主訴として大阪医科大学附属病院眼科を受診し，糖尿病眼筋麻痺と診断されたC15例（男性C10例，女性C5例），年齢はC52.83歳（平均C69.7±9.5歳）であった．検討項目は，神経麻痺の種類，HbA1c，治癒率，治癒までの期間，疼痛の有無，複視に対する治療とした．なお，今回の治癒については，正面位で顕性の偏位がなく，日常生活において複視を自覚することがないものとした．CII結果1.神経麻痺の種類症例はC15例だが，1例再発例があるためC16眼とした．神経麻痺の種類は，外転神経麻痺がC8眼（50％），滑車神経麻痺がC6眼（38％），動眼神経麻痺がC2眼（12％）であった．すべて片眼性で複合神経麻痺の症例はなかった．麻痺眼は，右眼C10眼，左眼C6眼であった．再発を認めたC1症例は，左眼滑車神経麻痺発症後C1.5カ月で治癒したものの，9カ月後に右眼滑車神経麻痺を発症した．C2.背景因子と臨床症状各神経麻痺別に年齢，HbA1c，治癒率，治癒までの期間，疼痛の有無についてまとめたものを表1に示す．年齢については，外転神経麻痺がやや高齢であった（p＜0.05，一元配置分散分析法p＜0.05，Tukey-Kramer法）．HbA1cは，各神経麻痺間に有意差はみられなかった（ns，一元配置分散分析法）．今回治癒に至らなかった残存例は，滑車神経麻痺のC1眼のみであり，治癒率は各神経麻痺間に有意差はみられなかった（ns，Cc2検定）．治癒までの期間も，各神経麻痺間に有意差はみられなかった（ns，一元配置分散分析法）．疼＊p＜0.05痛については，動眼神経麻痺はC2眼とも疼痛を伴い，滑車神経麻痺では疼痛を伴うものはなく，外転神経麻痺ではC1眼のみで，神経麻痺間で差がみられた（p＜0.01，Cc2検定）．動眼神経麻痺のC2症例については，瞳孔異常は認められなかった．糖尿病の推定罹患期間は，0.25.15年（平均C6.0C±5.2年）であり，10年以上C3例，5年以上C3例，5年未満C6例，不明3例であった．今回，眼筋麻痺の発症を契機に糖尿病が発見された症例はなかったが，糖尿病と診断されたが治療を放置していて，眼筋麻痺の発症を契機に内服治療を開始したものがC2例あった．また，治癒までの期間に影響を及ぼす要因として，年齢・HbA1c・糖尿病の罹患期間について検討したが，いずれも相関はみられなかった（年齢：r＝0.22，p＝0.45HbA1c：Cr＝.0.21,Cp＝0.46，糖尿病の罹患期間：r＝.0.21,Cp＝0.52）．今回の症例の合併症については，糖尿病網膜症はC3例に認められ，1例が単純糖尿病網膜症，2例が増殖糖尿病網膜症であった．その他合併症では，糖尿病腎症はC4例，高血圧10例，動脈硬化症C1例，末梢神経障害C2例，高脂血症C4例であった．C3.複視に対する治療全症例の偏位量を図1に示す．滑車神経麻痺は比較的偏位量が少ないものが多く，外転神経麻痺は麻痺の程度により偏位量は広範囲に渡っていた．各神経麻痺別の複視に対する治療法を図2に示す．つぎに偏位量と治療法を合わせた図を示す（図3）．膜プリズムを処方したのは，5.14CΔの比較的偏位量が少ない症例で，処方したプリズム度数はC4.12CΔであった．偏位量が多くなると遮閉膜や眼帯で対応した．経過観察となったのはC5眼であった．そのうち動眼神経麻痺のC1眼は眼瞼下垂によって日常複視を感じなかったものであった．滑車神経麻痺のC3眼のうち，1眼は頭位で代償したもの，あとのC2眼は再発例であり，この症例は以前にも自然治癒の経験があり，患者自身が治療を希望しなかった．外転神経麻痺のC1眼は，第一眼位で複視の自覚があいまいで治療を希望しなかった．また，眼科で内服治療として，おもにビタミンCBC12製剤や（眼）■動眼神経麻痺滑車神経麻痺■外転神経麻痺543210図1疾患別偏位量縦軸は眼数，横軸が偏位量を表す．偏位量については，疾患により水平と上下偏位の両方ある場合はプリズムの合成した量で示す．～5未満～10～15～20～25～30（⊿）（眼）■動眼神経麻痺滑車神経麻痺■外転神経麻痺☆膜プリズム△遮閉膜○眼帯543210～5～10～15～20～25～30（⊿）図3疾患別偏位量と複視に対する治療法縦軸は眼数，横軸が偏位量を表す．循環改善剤をC16眼中C13眼に処方した．処方しなかった症例は，眼筋麻痺の発症以前より内科で類似の処方を受けていた症例であった．斜視手術による治療については，治癒に至らなかったC1例に対して斜視手術を検討したが，複視の自覚があいまいであったため手術は行わなかった．C4.代.表.症.例代表的な症例を示す．73歳，男性，右眼外転神経麻痺，複視を主訴として近医より紹介受診．既往歴はラクナ梗塞．現病歴は糖尿病，単純糖尿病網膜症．糖尿病の罹患期間は10年，HbA1cはC8.4％．視力は右眼矯正（1.0），左眼矯正（0.9）．眼位は近見・遠見ともに内斜視で，右眼に外転制限があり，右方視で内斜視が増大した（図4）．Hesschartを図5に示す．この症例は，所持眼鏡にC10CΔの膜プリズムをCbaseoutで麻痺眼である右眼のレンズに貼り付けたところ，正面視で複視が解消した．■膜プリズム■遮閉膜■眼帯■経過観察動眼神経麻痺滑車神経麻痺外転神経麻痺（眼）図2疾患別の複視に対する治療法縦軸は疾患，横軸が眼数を表す．CIII考按神経麻痺の種類について各施設の報告をまとめたものを示す（表2）．既報3,4,7,8）では，施設により差があるものの，外転神経麻痺が多い傾向がみられ，今回も同様であった．糖尿病眼筋麻痺の治癒率については，既報では施設により治癒の基準が異なるが，湯口ら3）はC100％，三村ら4）はC93.3％，高橋5）はC100％，有村ら7）はC100％，横山ら9）はC71％と報告しており，今回の報告でもC94％であった．また，三村ら4）は全眼球運動神経麻痺ではC62％，湯口ら3）は糖尿病以外の原因による眼筋麻痺ではC40％という報告をしており，他の原因による神経麻痺に比べ糖尿病眼筋麻痺の予後は良好であると考えられる．治癒までの期間について，既報では，板野ら8）はC14.5C±8.4週，横山ら9）はC2.8カ月，湯口ら3）がC12.6C±6.6週，三村ら4）はC12.6週，有村ら7）はC104日と報告しており，どの報告でもC3.4カ月であった．今回もC3.9C±3.3カ月と同様の結果であり，比較的短期間で治癒すると考えられる．治癒までの期間と年齢・HbA1c・糖尿病の罹患期間には相関はみられず，治癒までの期間に影響を及ぼす因子ではないと考えられる．疼痛については，既報5.8,10）と同様に今回の症例でも動眼神経麻痺ではC2例とも疼痛がみられた．海綿静脈洞部で動眼神経の栄養血管が閉塞し，三叉神経が影響を受けている可能性が推察される．複視に対する治療法は，他の原因による眼筋麻痺と同様で，偏位量が少ない場合はプリズム，偏位量が多い場合は遮閉膜や眼帯が適応となることが多い．今回プリズムを処方した症例の偏位量はC5.14CΔであり，15CΔ以下がプリズムの適応となりやすいと考える．しかし，既報11）ではそれ以上の偏位量でも処方している例もあり，大きな偏位量でもプリズ012345678眼位近見8～10ET’Δ遠見25ET←8～10ET→orthoΔΔ右方視左方視右方視第一眼位左方視図4症例右眼外転神経麻痺Hesschart図5Hesschart（左）と膜プリズムを貼り付けた所持眼鏡（右）右眼の外転制限が認められる．麻痺眼の右眼レンズにC10CΔbaseoutで膜プリズムを貼り付けた．表2神経麻痺の内訳症例数動眼神経麻痺滑車神経麻痺外転神経麻痺報告年板野ら8）C横山ら9）C湯口ら3）C三村ら4）C今回C2241418421641（C15.2％）7（5C0.0％）6（3C3.3％）9（2C1.4％）2（1C2.5％）59（C17.2％）4（2C8.6％）2（1C1.1％）4（9C.5％）5（3C7.5％）124（C67.4％）C6（4C2.9％）C10（C55.5％）C27（C64.3％）C8（5C0.0％）2017201420021998注1：横山らの症例数については再発C3例を含む．注2：三村らの症例数についてはC2例の注視麻痺を含む．ムが適応となるか試してみる価値はあると思われる．神経麻痺別では，動眼神経麻痺は，眼瞼下垂の程度が強い場合は複視を自覚することがないため，複視に対する治療は必要ではない．下垂が軽度の場合は複視を自覚するため治療が必要となる．この場合，向き眼位により偏位が大きく変化するため，プリズムでは両眼単一視が十分に得られず適応となりにくく，遮閉膜や眼帯が適応となる．滑車神経麻痺では，他の神経麻痺と比べ比較的偏位量が少なく，今回の症例でもC1例にみられたように頭位で代償できることもある．水平偏位と上下偏位がともにみられることが多く，プリズムの基底を患者の自覚に基づき微調整可能な場合にはプリズムの適応となる．外転神経麻痺では，麻痺の程度が軽度である場合，頭位で代償できることもあるが，滑車神経麻痺と異なり水平偏位のみの場合が多い．今回の症例でもみられたように，プリズムである程度の範囲で両眼単一視を得ることができるため，プリズムの適応となりやすい．麻痺の程度が高度な場合は度の強いプリズムが必要となるため，収差や違和感が強くなり装用はむずかしく，遮閉膜や眼帯が適応となる．また，一般的に眼筋麻痺では，複視の症状が長期化し固定した症例で，偏位が大きいと斜視手術の適応となる場合もあるが，偏位が少ない場合は組込みプリズムも選択肢の一つとなる．しかし，糖尿病眼筋麻痺は短期間で治癒するため，プリズムは組込みではなく，眼位の改善に応じて取りはずしが可能な膜プリズムが有用である．膜プリズムや遮閉膜は，突然複視を生じ，日常生活に支障をきたして受診する患者に対して，所持眼鏡に貼ることで初診時でもすぐに複視の辛さに対応できる利点がある．遮閉膜は，プリズムと異なり両眼視はできないが，プリズムが適応とならない場合は選択肢の一つとなると思われる．糖尿病眼筋麻痺は，治癒までの期間は一般的に報告されているように短く，他の原因による眼筋麻痺と比べ予後が良好であるが，複視の辛さを軽減するために，膜プリズムや遮閉膜は簡便で試してみる価値があると再認識した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）勝井義和，高橋昭，竹沢英郎：糖尿病眼筋麻痺─本邦報告C151症例の臨床統計分析と外国C3部検例の再評価を中心にして．神経内科23：122-134,C19852）向野和雄，難波龍人，阪本則敏：糖尿病とニューロパチー特に眼球運動障害（診断と治療）．眼科CMOOKC46：213-222,C19913）湯口琢磨，海谷忠良：海谷眼科における糖尿病性眼筋麻痺の統計的観察．眼紀C53：104-107,C20024）三村治，鈴木温：糖尿病性眼筋麻痺．眼紀C49：977-980,C19985）高橋洋司：糖尿病性眼筋麻痺．神経内科70：13-21,C20096）奥野泰久，丸毛和男，上田進彦ほか：糖尿病患者に合併した眼筋麻痺．糖尿病23：619-625,C19807）有村和枝，小島祐二郎：糖尿病における外眼筋麻痺．眼臨C89：688-690,C19958）板野瑞穂，菅澤淳，戸成匡宏ほか：大阪医科大学附属病院眼科における糖尿病性眼筋麻痺の検討．眼臨C71：1755-1759,C20179）横山大輔，瀧川円，小野しずかほか：当院における糖尿病眼筋麻痺の予後について．日視会誌43：161-166,C201410）向野和雄，青木繁，庄司治代：糖尿病の神経眼科眼球運動障害．眼紀46：132-137,C199511）筒井亜由美，中村桂子，澤ふみ子ほか：成人の複視に対するフレネル膜プリズムの装用状況．眼臨紀C1：233-239,C2002C＊＊＊
ニュープロダクツ ジャパンフォーカス株式会社 視力表及びコントラスト感度測定装置＜アキュパッド＞
2019年10月31日 木曜日●ジャパンフォーカス株式会社視力表及びコントラスト感度測定装置＜アキュパッド＞タブレット型両眼開放多焦点視力表「アキュパッド」は視力，コントラスト視力及びコントラスト感度測定を行うことができる視機能測定器機です．ホワイトスクリーン加工を施した特殊なタブレットにより，偏光レンズを透して日常視に最も近い両眼開放下での検査ができます．5mから33cmまで複数の検査距離にて測定，多焦点IOL挿入眼の評価がこの1台で可能となりました．本体はコンパクトで持ち運びがしやすく，設置場所を選びません．◇各検査で使用している視標【視力検査】視標：ランドルト環，絵視標検査距離：5m.33cm【コントラスト視力検査】視標：ランドルト環検査距離：5m.33cm【コントラスト感度検査】視標：正弦波格子縞検査距離：5m.70cm＜総販売元・問い合わせ先＞株式会社JFCセールスプラン東京都文京区本郷4-3-4明治安田生命本郷ビルTEL：03-5684-8531http://www.jfcsp.co.jp/製造販売元：ジャパンフォーカス株式会社https://www.japanfocus.co.jp/（83）あたらしい眼科Vol.36，No.10，20191305
基礎研究コラム 29．Neurovascular unitからみた難治性網膜疾患の病態と新規治療戦略
2019年10月31日 木曜日Neurovascularunitからみた難治性網膜疾患の臼井嘉彦病態と新規治療戦略Neurovascularunitとは？Neurovascularunit（NVU）はもともと脳卒中の病態生理を理解するために提唱されましたが，現在この概念は脳卒中という枠組みを超えて，網膜疾患を含めたさまざまな疾患に応用されるようになっています．網膜では，血管内皮細胞や周皮細胞などの毛細血管，それを取り囲むニューロンとアストロサイト，Muller細胞やマイクログリアなどのグリア細胞がunitを形成し，細胞間のクロストークを介して網膜のさまざまな機能を調節しています．マウスの網膜表層の毛細血管では，神経節細胞，アストロサイトやマイクログリアなどのグリア細胞により，中層はアマクリン細胞の神経突起やマイクログリアを代表としたグリア細胞に，深層は水平細胞の神経突起および中層と同様にマイクログリアにより囲まれ，NVUが構成されています1）．また，血液－網膜関門（bloodretinalbarrier：BRB）は，神経系と血管系組織が機能的に相互補助関係にあるNVUを基盤に構築されているといえます．網膜そのものがNVUであり，同じ中枢神経である「脳」は経時的かつ直接的に観察することは困難ですが，私たち眼科医は眼底検査をとおして網膜のNVUを直接視ることができます．黄斑浮腫とNeurovascularunit糖尿病網膜症や網膜静脈閉塞症，ぶどう膜網膜炎では黄斑浮腫をきたしますが，これらは外的要因や虚血，炎症，酸化ストレス，またはそれらによって分泌される炎症性サイトカインによりBRBが破綻することにより生じることが推測されます．神経節細胞やアマクリン細胞などのニューロンは，本来視機能にのみ関与していると考えられてきましたが，NVUを構成し，視機能以外にも網膜血管形成やBRBのバリア機能にも関与する可能性があります．そのため，これらのニューロンが障害を受けることにより間接的に網膜血管やグリア細胞に影響を及ぼす可能性があり，NVUを構成するどの細胞もBRB破綻に関係することが推測されます．たとえば糖尿病黄斑浮腫では，BRBの破綻が網膜内層に存在するアマクリン細胞の機能破綻であり，アマクリン細胞が障害されるためアマクリン細胞が制御する網膜内層の毛細血管障害をきたし，結果として浮腫および視機能の低下をきたしている可能性があります2）．東京医科大学臨床医学系眼科学分野図1アマクリン細胞と水平細胞によるneurovascularunitの構成網膜の中層の毛細血管はアマクリン細胞が，深層の毛細血管は水平細胞の神経突起が血管を包み込むように存在している．Neurovascularunitが障害されることで，ヒト黄斑浮腫が生じてくることが推測される．今後の展望NVUは網膜疾患病態解明でも治療の面でも重要であり，神経および血管障害をきたす網膜症では，網膜のニューロンが制御するNVU全体を治療標的とし，網膜血管の破綻を救済するneurovascularprotection（NVP）という新たなコンセプトで，糖尿病網膜症以外のさまざまな網膜疾患（網膜静脈閉塞症，加齢黄斑変性症，未熟児網膜症など）の治療法に波及していく可能性があります．また，2011年多能性幹細胞から網膜の三次元形成に成功した報告3）がありましたが，血流や血管がない（すなわちNVUを形成していない）ニューロンやグリアが，invitroで再生させたときに，生着あるいはどのように機能するか，NVUの観点からの研究の発展が待たれます．文献1）UsuiY,WestenskowPD,KuriharaTetal：Neurovascu-larcrosstalkbetweeninterneuronsandcapillariesisrequiredforvision.JClinInvest125：2335-2346,20152）臼井嘉彦：黄斑浮腫の病因血液─網膜関門およびNeuro-vascularunitの破綻の観点より．眼科59：399-405,20173）EirakuM,TakataN,IshibashiHetal：Self-organizingoptic-cupmorphogenesisinthree-dimensionalculture.Nature472：51-56,2011（75）あたらしい眼科Vol.36，No.10，201912970910-1810/19/\100/頁/JCOPY
硝子体手術のワンポイントアドバイス 197．黄斑疾患の発症における肥満細胞の関与（研究編）
2019年10月31日 木曜日硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載197197黄斑疾患の発症における肥満細胞の関与（研究編）池田恒彦大阪医科大学眼科●はじめに特発性網膜前膜（epiretinalmembrane：ERM）や特発性黄斑円孔（macularhole：MH）はおもに中高年者に発症し，変視症，視力低下をきたす．これらC2疾患の成因としては，後部硝子体皮質前ポケット後壁の牽引1）が考えられているが，生化学的な研究はほとんど行われていない．筆者らは過去にCMHやCERMでは硝子体内のキマーゼやトリプターゼなどのセリンプロテアーゼの活性が上昇していることを報告した2,3）．さらに，これらのセリンプロテアーゼの産生源としてCbursapremacularisの可能性を検討し報告した4）．C●Bursapremacularisと肥満細胞Bursapremacularisは，Worstらが提唱した黄斑前に存在する袋状の形態を有する硝子体の一部である5）が，その生理的な役割については十分に解明されていない．筆者らは硝子体手術時に硝子体腔中央部の硝子体ゲルおよびCbursapremacularisを別々に採取し，ヘマトキシリン染色，トルイジンブルー染色，および抗キマーゼ抗体，抗トリプターゼ抗体を用いた免疫染色を行った．その結果，bursapremacularisに多数の細胞を認め，トルイジンブルー染色では肥満細胞に特徴的とされるメタクロマジーが認められた（図1）．また，キマーゼ，トリプターゼいずれの抗体に対しても，bursapremacularisは中央部の硝子体ゲルよりも強く染色された（図2）4）．C●黄斑疾患と肥満細胞キマーゼやトリプターゼなどのセリンプロテアーゼの産生細胞は肥満細胞であり，近年，肥満細胞が組織の線維化，アポトーシス，リモデリングに関与することが報告されている．肥満細胞は眼球では脈絡膜，毛様体，結膜，強膜などに存在するが，今回硝子体内でもその存在が確認されたことは興味深い．キマーゼはアポトーシス作用が，トリプターゼは線維化をきたす作用が優位とされているが，MHではキマーゼ活性が，ERMではトリ（73）C0910-1810/19/\100/頁/JCOPYab図1トルイジンブルー染色中央部の硝子体（Ca）では染色がみられなかったが，bursapremacularis（Cb）では肥満細胞に特徴的なメタクロマジーが認められた（）．（文献C4より引用）CCase1Case2Case3図2抗キマーゼ抗体を用いた免疫染色中央部の硝子体（Ca）に比べてCbursapremacularis（Cb）では強い染色性を認めた．また，bursapremacularis部位はC2例で膜状構造を呈しており，その中にキマーゼ陽性の核が多数認められた．（文献C4より引用）プターゼ活性が優位であったことより，MHでは結合組織型肥満細胞が，ERMでは粘膜型肥満細胞が発症に深く関与しているのかもしれない．MHとCERMは一種の肥満細胞病ではないかと考えられる．文献1）KishiS,ShimizuK：Posteriorprecorticalvitreouspocket.ArchOphthalmolC108：979-982,C19902）MaruichiM,OkuH,TakaiSetal：Measurementofactivi-tiesCinCtwoCdi.erentCangiotensinCIICgeneratingCsystems,Cchymaseandangiotensin-convertingenzyme,inthevitre-ousC.uidCofCvitreoretinaldiseases：aCpossibleCinvolvementCofCchymaseCinCtheCpathogenesisCofCmacularCholeCpatients.CCurrEyeResC29：321-325,C20043）IkedaT,NakamuraK,OkuHetal：Theroleoftryptaseandanti-typeIIcollagenantibodiesinthepathogenesisofidiopathicCepiretinalCmembranes.CClinCOphthalmolC9：C1181-1186,C20154）SatoCT,CMorishitaCS,CHorieCTCetal：InvolvementCofCpremacularmastcellsinthepathogenesisofmaculardis-eases.PLOSONEC14：e0211438,C20195）WorstJG：Cisternalsystemsofthefullydevelopedvitre-ousCbodyCinCtheCyoungCadult.CTransCOphthalmolCSocCUKC97：550-554,C1977あたらしい眼科Vol.36，No.10，2019C1295
眼瞼・結膜：脂腺癌と遺伝子
2019年10月31日 木曜日眼瞼・結膜セミナー監修／稲富勉・小幡博人中山知倫渡辺彰英55.脂腺癌と遺伝子京都府立医科大学眼科学教室脂腺癌の遺伝子解析はこれまであまり行われていない．分子標的薬の開発が進むなか，遺伝子解析による癌細胞の動態解明は，これらの新たな治療薬の適応の根拠を探る意味でも重要である．アジアに多い疾患であり，脂腺癌の研究におけるわれわれ日本の眼科医が果たすべき役割は大きいと考える．●はじめに脂腺癌は，ほとんどが眼瞼の脂腺であるCMeibom腺，Zeis腺から発生する．多くはCMeibom腺より発生するため，Meibom腺の多い上眼瞼にできることが多い．高齢者に多いことが知られている．脂腺癌は局所再発やリンパ節転移，遠隔転移の可能性があり，臨床的な悪性度が高い．腫瘍死の原因となるうる疾患であり，早期発見，早期治療が重要である．肉眼的所見は大きく二つのタイプに分けられ，黄色調結節状の病変として眼瞼結膜や眼瞼縁に隆起してくるタイプ（nodulartype，図1）と，びまん性の眼瞼肥厚や眼瞼炎，慢性結膜炎のような所見を認めるタイプ（di.usetype，図2）がある．Di.usetypeは病理学的に腫瘍細胞の上皮内浸潤であるCpagetoidspread（図3）を認めることがある．人種差があり，白色人種よりもアジア人に多いことが知られている．また，臨床所見についてはアジア人にはCnodulartypeの方がCdi.usetypeよりも多い1）が，白色人種ではCdi.usetypeとCnodulartypeはほぼ同じ頻度であることがわかっている2）．なんらかの遺伝的背景があると推測されるが，脂腺癌についての遺伝子検索はこ図1脂腺癌（nodulartype）図2脂腺癌（di.usetype）図3Pagetoidspread（HE染色）（71）あたらしい眼科Vol.36，No.10，2019C12930910-1810/19/\100/頁/JCOPYれまであまり行われておらず，はっきりしたことはわかっていない．C●脂腺癌と遺伝子脂腺癌症例の大部分で，癌抑制遺伝子の一つであるTP53の変異が認められている3,4）．ただし，紫外線を原因とする変異様式は認められず4），紫外線が脂腺癌の原因とならないことが遺伝子変異からも説明できている．また，ヒト上皮成長因子受容体C2（HER2）遺伝子の増幅によるCHER2蛋白質の過剰発現が多く認められている5）．HER2蛋白質に対しては分子標的薬が存在しており，脂腺癌に対する分子標的治療の可能性を示唆している．そのほか，サイクリン依存性キナーゼ阻害C2A（CDK-N2A）遺伝子の過剰発現を認めることが多く，発症者が若年であることと，CDKN2A遺伝子の過剰発現は，相関関係を示すことがわかっている6）．CDKN2A遺伝子の過剰発現の原因としてヒトパピローマウイルス（HPV）の関与がよく知られているが，脂腺癌症例でHPV感染はほぼ認めないことがわかっている．次世代シーケンサーによる解析も始まっている．脂腺癌C27症例のC409の癌関連遺伝子の全エクソーム次世代シーケンスの結果では，もっとも一般的な変異としてTP53，RB1，PIK3CA，PTEN，ERBB2，およびCNF1の遺伝子変異が同定された7）．これらの変異はCPI3Kシグナル伝達経路を活性化すると予測される．この経路の阻害薬がすでに存在していることから，これらの薬剤が脂腺癌の制御に有効であることが示唆されている．●おわりに遺伝子解析は，臨床像の遺伝子による裏付けともなるが，それだけではない．細胞シグナル伝達経路が解明され，その阻害薬の開発や，分子標的薬の開発が進む現代では，それらの薬剤適応の根拠となるという意味でも重要である．脂腺癌は欧米よりもアジアで多い疾患であり，脂腺癌の遺伝子解析はわれわれ日本の眼科医が推し進めていくべき分野であると考える．文献1）WatanabeCA,CSunCMT,CSelvaCDCetal：SebaceousCcarcino-mainJapanesepatients：clinicalpresentation,stagingandoutcomes.BrCJOphthalmol97：1459-1463,C20132）ShieldsJA,DemirciH,MarrBPetal：Sebaceouscarcino-maCofCtheeyelids：personalCexperienceCwithC60Ccases.COphthalmologyC111：2151-2157,C20043）BellCWR,CSinghCK,CRajanCKdCACetal：ExpressionCofCp16Candp53inintraepithelialperiocularsebaceouscarcinoma.OculOncolCPathol2：71-75,C20154）KiyosakiCK,CNakadaCC,CHijiyaCNCetal：AnalysisCofCp53Cmutationsandtheexpressionofp53andp21WAF1/CIP1proteinCinC15CcasesCofCsebaceousCcarcinomaCofCtheCeyelid.CInvestOphthalmolVisSciC51：7-11,C20105）KwonCMJ,CShinCHS,CNamCESCetal：ComparisonCofCHER2CgeneCampli.cationCandCKRASCalterationCinCeyelidCseba-ceouscarcinomaswiththatinothereyelidtumors.PatholResPract211：349-355,C20156）LiauCJY,CLiaoCSL,CHsiaoCCHCwtal：HypermethylationCofCtheCCDKN2ACgeneCpromoterCisCaCfrequentCepigeneticCchangeinperiocularsebaceouscarcinomaandisassociat-edCwithCyoungerCpatientCage.CHumCPatholC45：533-539,C20147）Tetzla.MT,SinghRR,SeviourEGetal：Next-generationsequencingCidenti.esChighCfrequencyCofCmutationsCinCpotentiallyclinicallyactionablegenesinsebaceouscarcino-ma.CJPathol240：84-95,C20161294あたらしい眼科Vol.36，No.10，2019（72）
抗VEGF治療：加齢黄斑変性に対する変則Treat and Extend
2019年10月31日 木曜日●連載監修＝安川力髙橋寛二69.加齢黄斑変性に対する変則大中誠之関西医科大学医学部眼科学教室CTreatandExtend滲出型加齢黄斑変性は慢性疾患であり，大多数の症例において継続した治療が必要である．Treatandextend（TAE）法はCproactive治療を組み入れた個別化医療であり，長期にわたって視機能を維持することが可能である．理想的な治療法であるが，問題点がないわけではない．本稿では，その問題点と解決策として当院で行っているCmodi.edTAE法について解説する．はじめに現在，滲出型加齢黄斑変性（age-relatedCmaculardegeneration：AMD）の治療として，おもに抗CVEGF療法や光線力学的療法（photodynamicCtherapy：PDT）が用いられているが，発症後早期に治療を開始することにより，多くの患者において視機能の改善が得られるようになった．しかし，滲出型CAMDは慢性疾患であり，改善した視機能を維持するためには継続した治療が必要となるため，いかに少ない治療回数で視機能を維持させるかが重要なポイントとなる．長期にわたる維持期治療一般的に滲出型CAMDの治療は，視機能の改善をめざす導入期と，改善した視機能を保つための維持期に分けて考えられる．導入期の治療はその後の経過に大きく影響するため，徹底して行うことが望ましい．しかし，導入期に徹底した治療を行っても再発する症例は多く，滲出型CAMDの全治療期間を通して考えると圧倒的に維持期のほうが長い．維持期の治療は抗CVEGF単独療法を選択する施設が多いが，投与法はCreactive投与である必要時（proCrenata：PRN）投与と，proactive投与を含む固定投与あるいはCTAE法に分けられる．PRN投与を厳密に行うことができれば，他の投与方法と比較してもっとも少ない治療回数で長期にわたって視機能を維持することが可能と考えるが，10年以上CPRN投与で治療を行うことは現実的にむずかしい．TAE法は個々の病状に合わせて投与間隔を調整する方法で，維持期の治療法としては理想的であり，長期成績も良好であることから多くの施設で用いられている．CTreatandextend法の問題点一般的なCTAE法は，導入期として滲出性所見の消失（69）（ドライ）まで毎月投与を行い，その後は維持期として，病態に合わせて投与間隔を調整しながら，可能なかぎりproactiveに投与を続けていく方法である．PRN投与より治療回数は多くなるが，長期視力予後が良好であることに加えて，受診日と投与日が同日であるため，多くの患者において毎月通院する必要がなくなることもメリットの一つである．現状では，維持期にCTAE法によるproactive治療を継続することは理想的と考えるが，問題点がないわけではない．問題点の一つめは，proactive治療であるために過剰投与となっている可能性があることである．再燃させないことがCproactive治療であるため，個々に合った投与間隔をみつける早期の段階では投与間隔の延長は慎重に行うべきであり，治療回数がある程度多くなることはしかたがないことかもしれないが，投与間隔を調整する以前に，一定の割合で導入期治療後長期にわたって再燃なく追加治療を必要としない症例が存在することに気をつけなければならない．当院において導入期にアフリベルセプトを用いて治療を行ったところ，治療開始後半年以内に約半数が再発し，1年では約C7割の患者で少なくともC1回は再発を認めたが，残りのC3割はC1年間再発なく経過した．これらの患者に対して導入期治療後，継続的に治療を行うことは過剰投与となっている可能性が高い．問題点の二つ目は，proactive治療を終えるタイミングが定まっていないことである．これまでにさまざまな報告がなされているが，治療後の経過が良好で順調に投与間隔を延長できた症例では，12週間あるいはC16週間の投与間隔で2～3回病状が落ち着いていた場合にCTAE法を中断している報告が多いようである．当院ではC16週間の投与間隔でC3回，つまりC1年間病態の悪化を認めなかった場合に一度治療を中断している．また，治療を継続しても視力や自覚症状の改善が望めない場合には，僚眼の状態を考慮し，患者と相談のうえ，治療を中断すあたらしい眼科Vol.36，No.10，2019C12910910-1810/19/\100/頁/JCOPYることも必要である．変則Treatandextend法治療早期の過剰投与を避けるための一つの方法として，導入期後すぐにCproactive治療を始めずに，経過観察を行うことがあげられる．多くの症例で再発するため，追加治療がいつかは必要となるが，長期間再発しない症例に対して過剰投与を避けるための有効な方法である．いわゆるCPRN投与であり，reactive治療となるために再発による視力低下が懸念されるが，当院で調べたところ，導入期で改善した視力が再発時に有意に低下した患者の割合はC5％程度であったことから，一度の再発は許容できるものと考える．しかし，reactive治療を繰り返すことは長期的には視力低下につながる可能性が高く，やはりCproactive治療を行うことが理想的である．過剰投与と視力低下の両方を回避する方法として，observe-and-plan（OAP）法1）や当院で行っているCmodi.edTAE法2）があげられる．両者とも導入期治療後に一度再発するまで経過観察を行い，再発後は再発までの期間を参考に計画的に投与を行う方法である．一般的なCTAE法と比較すると，治療成績は同等であり，OAP法では通院が少なく，modi.edTAE法では治療回数が少ないことが特徴である．以下，modi.edCTAE法について導入期，経過観察期，TAE期に分けて概説する．導入期は，少なくともC4週毎にC1回，連続C3回は投与を行い，それでもドライにならなければ，ノンレスポンダー症例でないかぎりはドライになるまでC4週ごとに投与を行う．導入期治療として少なくとも連続C3回行う理由としては，大規模臨床試験の結果からわかるように，視力改善の大部分がこのC3回の治療で得られることと，3回の治療のなかでドライになるまでの治療回数が多い症例のほうが早期に再発する傾向にあるなど，治療による反応性の違いからその後の経過をある程度予測できるためである．経過観察期はドライになってから再発するまでの期間であるが，この再発期間を参考にCTAE期の最初の投与間隔を決定するため，modi.edTAE法のなかでもっとも重要な期間となる．再発間隔は症例ごとにある程度決まっている3）ことから，ここで再発期間を正確に把握することにより，TAE期における投与間隔の調整が少なくてすむため，調整中に認める再発による視力低下のリスクの軽減と結果的には治療回数の減少につながる．したがって，再発するまでは基本的に毎月診察が望ましい．C1292あたらしい眼科Vol.36，No.10，2019TAE期は，経過観察期で得た再発間隔から1～2週間短縮した期間を最初のCTAE法の投与間隔とし，それ以降は通常のCTAE法と同様に投与を続けていく．ここで大事なことは，最初と途中で滲出性所見の再発を認めて投与を行った場合には，1カ月後に診察を行うことである．たとえばC10週間隔で再発した場合，次の投与はC8週後になるが，4週後の診察でドライであればそのまま8週後でよいが，ドライになっていない場合はその時点で追加投与を行うべきであり，8週間隔でCTAE法を再開するのはドライになってからとしている．また，繰り返しの再発を避けるために，投与間隔を短縮した場合，ドライになってもすぐに投与間隔を延長せずに，基本的にはC1年間同じ投与間隔で行うようにしている．このように厳密に管理を行うことで，長期にわたって視機能を維持することが可能となるが，当院のデータでは大多数の症例において，最初の投与間隔から大幅な延長・短縮なく経過しており，この結果は再発間隔が症例ごとにある程度決まっているとする既報3）と一致し，modi.edTAE法における最初の投与間隔の決定法が妥当であることを示している．CModi.edTAEの中断はC16週間隔でC1年間病態が安定していた場合に行っているが，これまでの結果では約2割の症例が中断基準に合致し，一度治療を中断している．幸い，その後再発する症例はC15％程度と少ないことから，基準としては妥当と考える．おわりに滲出型CAMDは慢性疾患であり，現状の治療法では完治は望めないが，超高齢社会を迎えているわが国においては，少ない治療回数で長期間視機能を維持するために，今後もよりよい治療法の開発に努める必要がある．文献1）MantelCI,CNiderprimCSA,CGianniouCCCetal：ReducingCtheCclinicalCburdenCofCranibizumabCtreatmentCforCneovascularCage-relatedCmacularCdegenerationCusingCanCindividuallyCplannedregimen.BrCJOphthalmolC98：1192-1196,C20142）OhnakaCM,CNagaiCY,CShoCKCetal：ACmodi.edCtreat-and-extendregimenofa.iberceptfortreatment-naivepatientsCwithCneovascularage-relatedCmacularCdegeneration.CGrae-fesArchClinExpOphthalmolC255：657-664,C20173）MantelI,DeliA,IglesiasKetal：Prospectivestudyeval-uatingCtheCpredictabilityCofCneedCforCretreatmentCwithCintravitrealranibizumabforage-relatedmaculardegener-ation.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC251：697-704,C2013（70）
緑内障：緑内障と患者啓発活動
2019年10月31日 木曜日●連載232監修＝山本哲也福地健郎232.緑内障と患者啓発活動小川俊平東京慈恵会医科大学眼科学講座緑内障の原因は不明で，発症を予防することはできない．また初期の緑内障は自覚症状に乏しく，しばしば発見が遅れてしまう．そのため緑内障によるQOL低下を防ぐためには早期発見，早期治療しか選択肢はない．広く一般の方に緑内障を認知してもらい，検診を受診していただくことが大変重要である．●緑内障認知度調査企業が2015年と2018年の「緑内障の日」に合わせて行った緑内障認知度調査が公開されている．2015年に日本アルコンは，インターネットを通じて緑内障に関する意識調査を実施した．対象は全国の40歳以上の360人で，「一般層」「緑内障の疑いがある層」「緑内障患者層」の各グループ120名の緑内障に関する知識，受診行動，治療の実態を調査した1）．また，2018年にファイザーは，月1回以上車を運転する全国47都道府県の40歳以上の男女10,708人を対象に，インターネットを通じて緑内障意識調査を行った2）．2015年の調査で「緑内障をまったく知らなかった」と答えた一般層（緑内障疑い歴および指摘歴なし）は12.5％であり，認知度は87.5％であった．2018年調査では認知度は98.7％に上昇していた．疾患理解では，2015年では正答率が「視野が狭くなる病気」37.5％，「高齢になるほど罹患率が高まる」31.7％，「眼圧を下げることで進行を抑えることができる」24.2％，「失明原因の第一位」20.8％などであったのに対し，2018年調査では，「視野が狭くなる病気」67.2％，「自覚症状はほとんどない」47.2％，「年齢とともに増加」75.5％，「視力が良ければ緑内障ではない」（に対し「そう思わない」を選択）60.8％，「早期発見早期治療により失明は防げる」71.8％と，正答率が増加していた．両調査は対象も方法も異なるため結果の解釈には注意を要するが，緑内障認知度は向上しているのではないかと期待される．図12019年ライトアップinグリーン運動筆者の勤務地より望める虎ノ門タワー（正面）．頭だけ緑色にライトアップされた．（http://www.ryokunaisho.jp/infomation/wgwgreenlightup2019.html#Toranomonより転載）．（67）あたらしい眼科Vol.36，No.10，201912890910-1810/19/\100/頁/JCOPY表1現在の特定健診項目●世界緑内障週間（3月）と緑内障の日（6月7日）世界緑内障連盟と世界緑内障患者連盟は，2008年から毎年3月上旬の1週間を世界緑内障週間（WorldGlaucomaWeek：WGW）として，世界中で緑内障啓発活動を展開している．2019年のWGW（3月10～16日）では，世界中で626の緑内障啓発活動が開催された．日本でも多くの市民講座や無料健診など啓発活動が積極的に行われた．WGWのシンボルとして地域のランドマークをグリーンにライトアップする「ライトアップinグリーン運動」があるが，本年は日本全国から150カ所が参加した（図1）．初年度の2015年5カ所，2016年20カ所，2017年44カ所，2018年85カ所から参加施設が爆発的に増加したことがわかる3）．この他にも，緑内障フレンド・ネットワークの申請により，6月7日が「緑内障の日」として制定された．日付は「りょく（6）ない（7）」（緑内）と読む語呂合わせからである．緑内障についての正しい理解と，「一年に一度は検診を受けるように」と呼びかけている．記念日は一般社団法人日本記念日協会により認定・登録されており，当日は日本緑内障学会が市民講座や講演会など多くの広報活動を行っている．●眼科健診と成人緑内障検診緑内障の啓発活動が地道に確実に広がっている様子を紹介した．次の受け皿は健診（健康診断）になる．成人健診には，公的健診，自治体健診，企業健診や任意健診1290あたらしい眼科Vol.36，No.10，2019がある．公的健診はこれまで「老人保健法による地域住民対象の基本健康診査（老人健診）」のもとに行われてきたが，平成20年から「特定健診」へと変更された．特定検診の目的はメタボリックシンドロームの予防と改善であり，高血圧，高脂血症，糖尿病を想定した項目が多く採用された．眼科領域では視力検査が廃止され，「詳細な健診項目」として“眼底検査を医師が必要と認めた場合に限る”という条件つきで行われることとなった（表1）．ここでいう医師が必要と認めた場合とは，平成30年3月までは「前年データ（腹囲，血糖値，血圧，中性脂肪）の“すべて”が基準値を超える対象者」をさしており，この結果，名古屋，松江，出雲の3都市では特定健診開始後の眼底写真撮影頻度は1/100へと減少したとのデータがある．平成30年4月からは「血圧または血糖値の基準を超えた対象者」へと，眼底検査の条件が一部拡大された．特定健診のみから緑内障診断に結びつく潜在患者は少なく，自治体健診と任意健診による緑内障検診の拡充が望まれる．緑内障検診の実施には，1）検診の根拠となる研究を科学的に検証し，有効な検診方法を明らかにすること，2）科学的根拠のある検診の精度を改善・維持し，正しく行うための支援をすること，3）多くの人が受診するための受診率向上の推進対策をすること，が必要である．近年の人工知能を用いた画像診断技術は，人的，経済的問題を改善する可能性があり，おおいに発展，活用が期待される．●おわりに緑内障による視覚障害を少しでも減らすためには，病因解明のための基礎研究，診断・治療法の進歩に加えて，予防（緑内障啓発活動と緑内障検診の拡充）が重要である．文献1）日本アルコン株式会社：緑内障に関する意識調査．2015/6/2．https://www.alcon.co.jp/sites/www.alcon.co.jp/.les/nc-ryokunaisho150607.pdf2）ファイザー株式会社：緑内障に関するドライバー1万人調査．2018/5/29．https://www.p.zer.co.jp/p.zer/company/press/2018/documents/20180529.pdf3）日本緑内障学会：2019年ライトアップinグリーン運動http://www.ryokunaisho.jp/infomation/wgwingreen.html（68）
屈折矯正手術：再発性角膜上皮剝離に対するエキシマレーザー治療
2019年10月31日 木曜日監修＝木下茂●連載233大橋裕一坪田一男233.再発性角膜上皮.離に対する天野史郎井上眼科病院エキシマレーザー治療再発性角膜上皮.離が内科的治療でも再発を繰り返す場合は手術を考える．周辺部病変には針による角膜実質穿刺を行う．角膜中央部病変にはエキシマレーザー照射を行う．上皮.離後，中央C7～8Cmmの範囲に，15～20μmの深さのエキシマレーザー照射を行う．原因が外傷の場合はレーザー治療後の再発は少ない．皮を引き.がす力がかかり，上皮.離が発生する．角膜●再発性角膜上皮.離の臨床像上皮の接着不良の原因としては，外傷後，糖尿病，角膜再発性角膜上皮.離は文字通り再発を繰り返す角膜上上皮基底膜変性症（図3），角膜実質変性症（顆粒状，格皮.離である．朝の起床時に疼痛が発生することを繰り子状，斑状）などがある．返すという病歴と角膜スリット所見から，診断は比較的容易である（図1）．上皮.離が治っているときでも，上皮層内の水疱状の混濁や，フルオレセインをはじくような所見がみられる（図2）．最下層の角膜上皮細胞の基底部にあるChemi-desmo-someに発現するCintegrins，それに結合する上皮基底膜内のClaminin，基底膜からCBowman膜に伸びるCanchor-ing.brilsといった接着構造により，角膜上皮細胞は基底膜・Bowman膜に接着している．この接着構造に障害が発生すると角膜上皮.離が発生しやすくなる．就眠中は瞬目の減少から涙液分泌が低下し，眼瞼結膜と角膜上皮が接着しやすくなり，起床し開瞼した瞬間に角膜上図1角膜中央から中間周辺部にみられる再発性角膜上皮.離上皮の被覆が進んでいる．図2再発性角膜上皮.離を繰り返す部位にみられる水疱状混濁（）と点状混濁図3角膜上皮基底膜変性症にみられる指紋状混濁（）（65）あたらしい眼科Vol.36，No.10，2019C12870910-1810/19/\100/頁/JCOPY図4Anteriorstromalpuncture（ASP）後にみられた線状混濁（）角膜周辺部に頻繁に再発していた角膜上皮.離はCASP後に再発しなくなったが，穿刺部に淡い線状混濁が残った．C●治療の選択治療としては，まず内科的治療として就寝時の眼軟膏点入と日中のヒアルロン酸製剤点眼を行う．疼痛が治まってからもこの治療をC1～2カ月継続することで，多くの場合は再発が終息する．しかし，疼痛が治まるとすぐに治療をやめてしまい再発を繰り返す患者も多い．内科的治療でも再発を繰り返す場合は外科的治療を考える．上皮.離部位が周辺部にある場合，針を用いた角膜実質穿刺であるCanteriorCstromalpuncture（ASP）を考える．27ゲージ針などの細い針の最先端部分を白内障手術で使うチストトームのように折り曲げたものを使って，上皮.離を繰り返す部位に穿刺を行う．深さは実質のC1/4～1/3くらいである．上皮.離を起こす範囲の広さに応じてC10～30回程度の穿刺を行う．ZaubermanらはC35眼にCASPを施行し，平均経過観察期間C14カ月の間にCASPなどの再処置が必要であったのはC6眼（17％）と報告している1）．C●エキシマレーザー治療の実際ASPは安価で有効な方法であるが，穿刺部位が瘢痕化により混濁を生じるため（図4），角膜中央部には施術しづらい．角膜中央部の再発性角膜上皮.離に対してはエキシマレーザーを用いたCphototherapeuticCkeratecto-my（PTK）を考える（図5）．PTKで上皮－基底膜-1288あたらしい眼科Vol.36，No.10，2019図5図1の眼にPTKを行った1年後上皮層に異常所見はみられず，1年以上再発はない．Bowman膜にある異常部位を除去し正常化を図ることを目的とする．眼表面の消毒後，角膜中央C7～8Cmmの範囲の上皮を.離する．本疾患を有する眼では角膜上皮の接着がゆるくなっており，少し触るだけで容易に上皮を.離できることが多い．上皮.離後，PTKモードで，中央7～8mmの範囲にC15～20μmの深さのエキシマレーザー照射を行う．照射後ソフトコンタクトレンズをのせ，抗菌薬を点眼し手術を終了する．術後の点眼は抗菌薬，ステロイド，ヒアルロン酸をC1日C4～5回から開始し漸減していく．Dedesらは再発性角膜上皮.離C89眼にCPTKを行い，10年間経過観察し，25眼（28％）で再発がみられたと報告している2）．原因別のCPTK後再発率は，外傷後でC55眼中C8眼（15％），角膜上皮基底膜変性症でC29眼中C14眼（48％），特発性でC5眼中C3眼（60％）であった．外傷後の再発性角膜上皮.離眼ではPTK後の再発率が比較的低いことが示されている．国内ではCPTKの保険適用が角膜変性症と帯状角膜変性に限定されているため，本疾患へのCPTKはC10万円程度の自己負担がかかる．このことは手術法の選択について患者に説明する際に伝えておくべき情報である．文献1）AvniCZaubermanCN,CArtornsombudhCP,CElbazCUCetal：CAnteriorstromalpunctureforthetreatmentofrecurrentcornealCerosionsyndrome：PatientCclinicalCfeaturesCandCoutcomes.AmJOphthalmol157：273-279,C20142）DedesW,FaesL,SchipperIetal：Phototherapeutickera-tectomy（PTK）forCtreatmentCofCrecurrentCcornealCero-sion：CorrelationCbetweenCetiologyCandCprognosisC.Cpro-spectiveClongitudinalCstudy.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmol253：1745-1749,C2015（66）