あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科36（6）：830.832，2019c新しい涙点形成パンチの開発高木麻衣＊1,2三村真士＊1,2植木麻理＊1,3佐藤文平＊2池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2大阪回生病院眼科＊3高槻赤十字病院眼科CANewPunchforPunctoplastyMaiTakagi1,2）,MasashiMimura1,2）,MariUeki1,3）,BunpeiSato2）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaKaiseiHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TakatsukiRedCrossHospitalC目的：現代の涙道治療のニーズに合った，安全かつ大きな涙点を形成するためのパンチを開発したので報告する．方法：八重式前.鑷子をベースとして，先端が鋭に設計されたストロークC0.7Cmmで直径C0.2Cmmのパンチを作製した．パンチで涙点の耳側および背側を数回切除し，目標の大きさまで涙点を形成する．涙道手術の際に開発したパンチを用いて涙点を形成し，使用時の患者の痛みや，術者の使用感，涙点の形状などを評価した．結果：大阪医科大学附属病院眼科外来に涙道閉塞で初診，涙道手術を施行した患者C12症例C18眼C31涙点に対し，涙点拡張目的に開発したパンチを使用した．全例でパンチによる涙点形成が可能であり，パンチ後の涙点の異常な形態変化は認めなかった．局所麻酔下での症例で疼痛の訴えはなく，パンチ使用後に誤道形成は認められず，大口径の器具の挿入も容易であった．1カ月後の診察ではC12症例C18眼C31涙点中C10症例C15眼C28涙点で開存を認め，開存していなかった症例はC2回目のパンチ後に良好な涙点開口状態となった．結論：今回開発したパンチは，誤道形成の心配なく安全に大きな涙点を形成できるため有用であると考える．CPurpose：ToCreportCaCnewCandCe.ectiveCpunchCforCcreatingCclinicallyCe.cientClacrimalCpunctaCthatCmeetCtheCdemandsCofClacrimalCexaminationCandCsurgicalCtreatmentCofClacrimalCpuncta.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC9patientsCwhoCpresentedCatCtheCDepartmentCofCOphthalmology,COsakaCMedicalCCollegeCHospital,CTakatsuki-City,CJapancomplainingoflacrimaldrainagesystemobstruction.In13eyes（23lacrimalpuncta）,weperformedpuncto-plastyusingournewlydesignedpunchwithakeentip（0.2Cmmdiameter×0.7Cmmstroke；madefromYAEmul-tipurposeCscissors,CInamiC&CCo.,Ltd.）toCenlargeCtheCpunctumCasCtheC.rstCstepCofClacrimalCdrainageCsurgery.CInCtreatingCeachCpunctum,CweCincisedCitsCtemporalCandCconjunctivalCsidesCseveralCtimes,CuntilCitCwasCsu.cientlyCenlarged.Inallcases,wepostsurgicallyevaluatedthepatients’surgery-relatedpain,thesurgeon’soverallimpres-sionofthesurgicaltechnique,shapeofthelacrimalpunctaandotheraspects.Results：Punctoplastywassuccess-fullyperformedinallpatients,withnosigni.canthistologicalchangeofthepunctapostsurgery.Nopatientsreport-edCpainCunderCtopicalCanesthesia,CandCnoClacrimalCcanaliculusCmalpositioningCoccurred.CMoreover,CotherClacrimalCdevicesCofClargeCdiameterCcouldCbeCinsertedCeasily.CAtC1monthCpostoperatively,C28ofCtheCtreatedC31punctaCwereCfoundCtoCbeCwellCenlarged,CwhileCreobstructionCwasCobservedCinCtheCotherC3puncta,CwhichCthereforeCrequiredCreopeningviaasecondpunctoplasty.Conclusion：TheC.ndingsofthisstudyshowthatournewpunchsafelyande.ectivelyenlargespunctawithoutlacrimalcanaliculusmalpositioning.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（6）：830.832,C2019〕Keywords：涙点形成，涙点形成パンチ，涙点閉塞，涙点狭窄，涙道治療．punctoplasty,punchpunctoplasty,punctalobstruction,punctalstenosis,treatmentforlacrimaldrainagesystem.Cはじめにこれまでわが国では報告されておらず，一般的ではない．現パンチを用いた涙点形成法（punchpunctoplasty：PP）は代の涙道治療では径C1.5Cmmの太い涙管チューブやC18CGサ1960年代より海外で報告されている涙点形成法であるが，ーフローのシースを装着した内視鏡（径C1.3Cmm）を挿入する〔別刷請求先〕高木麻衣：〒532-0003大阪市淀川区宮原C1-6-10大阪回生病院眼科Reprintrequests：MaiTakagi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaKaiseiHospital,1-6-10Miyahara,Yodogawa-ku,OsakaCity,Osaka532-0003,JAPANC830（126）0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（126）C8300910-1810/18/\100/頁/JCOPY図1パンチ（a）とその先端（b）図2パンチ前後の涙点の大きさの比較左よりパンチ前，パンチ施行時，パンチC5回後．出血は少量であり，パンチ前は膜性閉鎖していたが，パンチ後は良好に涙点形成されている．ことがあり，以前よりも涙点を大きく拡張する必要がある．しかし，涙点拡張針で大きな涙点を形成するためには涙小管垂直部を超えて水平部深くまで拡張針を挿入しなければならないが，その場合涙小管を損傷するリスクが高くなり，医原性の涙小管閉塞をきたす可能性が出てくる．今回筆者らは現代の涙道治療のニーズに合った大きな涙点を形成でき，かつ涙点形成時の涙小管損傷のリスクを解消するために，新しい涙点形成術用のパンチを開発したので報告する．CI方法1.開発したパンチの構造と涙点形成方法今回開発したパンチは八重式前.鑷子をベースとした柄に，ストロークC0.7Cmmで直径C0.2Cmmのギロチン式パンチで，先端が鋭な四角錐形状になっている（図1）．パンチのストローク部分がC0.7Cmmであるため，平均C1.2Cmmある涙小管垂直部を越え涙小管水平部まで干渉することなく涙点形成が行える．八重式前.鑷子をベースとしているため，掌内で取り回しやすく，360°自由に回転させて切除できる．そのため上下涙点に使用しやすく，少ない力でパンチできる．また，先端を鋭としたことで，涙点狭窄または膜性の涙点閉塞症例にも拡張針を用いずにパンチの先端を挿入することができる．切除断端ができるだけ挫滅しにくいように設計しており，パンチ自体も鋭利に加工し，痛みや出血が少なくなるよう考慮した．4％キシロカイン点眼後，パンチで涙点の耳側壁および背側壁を数回切除することで，調整しながら目標の大きさまで涙点を形成する．また，従来の八重式前.鑷子と同様に滅菌可能である．C2.評.価.方.法大阪医科大学附属病院眼科を受診した涙道閉塞患者に対して涙道手術を行う際に，涙点拡張および涙点形成目的に今回開発したパンチを使用し，その後通常の涙道手術（涙管チューブ挿入術および涙.鼻腔吻合術）を施行した．使用時の患者の痛みや術者の使用感，形成後の涙点の状態を評価した．CII結果2017年C7月.2018年C8月に大阪医科大学附属病院を流涙症にて受診し，涙点狭窄もしくは閉塞を合併した涙道閉塞症と診断されたC12症例C18眼C31涙点に対して，PPを併用した涙道手術を施行した．そのうち涙道チューブ挿入術はC2症例C3眼C6涙点，鼻腔涙.吻合術（鼻内法）はC5症例C7眼C14涙点，涙点形成術のみはC5症例C8眼C11涙点であった．全例で涙点パンチを使用した．点眼麻酔下にて行った手術症例（4症例C6眼C9涙点）では涙点形成時に強い痛みを訴えた患者はいなかった．涙点拡張針による涙点形成を経験している患者のなかにはCPPのほうがより痛みが少ないと主張する者もいた．複数の術者から，涙点の大きさを自由に調整でき，涙小管損傷の危険性を気にすることなく確実に涙点形成できる点で高評価を得た．また，snippunctoplastyによる涙点形成と比較し，PP後の出血は同程度からやや少ないとの評価であった．PP後は涙管チューブや大口径のシース付き涙道内視鏡が容易に挿入できた．通常の径C1Cmmの涙管チューブ挿入（127）あたらしい眼科Vol.36，No.6，2019C831図3パンチで切除した涙点組織およびパンチ後1カ月の涙点組織に挫滅は認められず，パンチ後の涙点の形状はとくに問題を認めない．には3.5回程度，径C1.5Cmmの涙管チューブ挿入の場合はC5.7回程度のパンチが必要であった（図2）．また，全症例で誤道（仮道）形成を認めなかった．涙点パンチを使用した涙点形成術後，涙点の異常な形態変化を認めなかった．もともと涙点に異常がない場合（7症例10眼C20涙点）は，1カ月後およびC6カ月後での涙点の再狭窄および再閉鎖を認めなかった．涙点閉塞を認め涙点形成のみを施行した場合（5症例C8眼C11涙点）は，1カ月後の診察時にC3症例C5眼8涙点で開存しており，残りC2症例3眼C3涙点は閉塞をきたしていた．閉塞したC3涙点に対し再度パンチによる涙点形成を施行したところ，2涙点でC1カ月後も開存したままであった．CIII考察今回開発したパンチは自由に涙点の大きさを調整でき，また，誤道を形成することなく安全に涙点形成できるため，涙道検査および涙道手術に有用であると考える．PPはC1967年にCHughesらが最初にCclipCprocedureとして報告しており1），約C84％（63例中C53例）でC1回目の施術で，残りC10例のうちC6例ではC2回目で寛解を得たと報告している．その後C1991年にCEldelstenらがCKellyCpunchを改良したCReisspunctualCpunchによる涙点形成を報告し2,3），95％（38例中C36例）で涙点開口，92％で症状が消失したとしている．また，涙点の再閉塞リスクが低く，漏斗状になることで涙液が流れやすくなると報告している．2017年にはWongらもCKellypunchを用いた涙点形成法を報告しており4），94％で涙点開口，92％で症状が消失したとしている．今回開発したパンチでは約C90％の症例（31涙点中C28涙点）がC1度目のCPPで涙点は開存し，2回目の成功例を含めると97％（31涙点中C30涙点）が開存，流涙などの症状も改善したこれまでの既報では涙点拡張針で涙点を拡張したのちにパンチを使用していたため，涙点拡張針での誤道形成の可能性は依然として残っていた．今回開発したパンチによる涙点形成では，涙点拡張針による誤道形成の可能性がないため，涙道手術初学者に対してはとくに有用であると考える．涙点拡張針を用いた涙点拡張時に涙点の鼻側壁が裂傷を起こす“チーズワイヤリング”が起こることもあるが，今回のパンチでは涙点耳側および背側を切除するため，涙点鼻側を温存でき，チーズワイヤリングを予防できると考えられた．また，PP時に切除した組織を精査すると断端は挫滅がなく，この新しいパンチによる操作は組織侵襲が低いと示唆された（図3）．一度目の涙点形成後再閉塞をきたしたC3涙点では，初回涙点形成時はパンチの先端がかなり鋭なため閉塞部も容易に穿破でき，いずれもパンチ直後は良好な涙点拡張を得られた．しかし，術後C1カ月後には閉塞しており，パンチだけでは持続的な涙点拡張は得られなかった．そのため再度パンチを用いて涙点形成を施行したところ，3涙点中C2涙点ではC1カ月後でも涙点は開存したままで，患者本人の症状も消失しており，良好であった．2回目のCPPであったため成功率が上昇した可能性が考えられるが，難治性の涙点再閉塞症例にはパンチ後に何らかのスペイサーを挿入するか，またはパンチによる涙点切除部位を工夫する必要があると考えた．今後さらに難治性の涙点閉塞症例を収集し，どの方法が効果的に涙点開口を維持できるか検討していく．今回開発したパンチは，誤道形成の心配なく安全に大きな涙点を形成でき，涙点が閉鎖していても使用できるため有用であると考える．また，患者が感じる痛みも少なく，涙点拡張針と比較し遜色ないと考える．おわりに今回開発した涙点形成パンチは，誤道形成の心配なく安全に大きく涙点を形成でき，涙点が閉鎖していても有効であるため，あらゆる術者が涙道手術を行う場合に有用であると考える．この新しい涙点形成パンチを用いたCPPは，患者の痛みも少なく今後の涙道検査および手術の際に役に立つと考える．文献1）HughesCWL,CMarisCSG：ACclipCprocedureCforCstenosisCandCeversionCofCtheClacrimalCpunctum.CTransCAmCAcadCOphthalmolOtolaryngolC71：653-655,C19672）EdelsteinCJP,CReissG：IntroducingCtheCReissCpunctalCpunch.ArchOphthalmolC109：1310,C19913）EdelsteinCJ,CReissG：TheCwedgeCpunctoplastyCforCtreat-mentCofCpunctalCstenosis.COphthalmicCSurg,C23：818-821,C19924）WongCES,CLiCEY,CYuenHK：Long-termCoutcomesCofCpunchpunctoplastywithKellypunchandreviewoflitera-ture.EyeC31：560-565,C2017（128）

《原著》あたらしい眼科36（6）：826.829，2019cHummelsheim変法により再建可能であった外傷性内直筋断裂の1例森澤伸小橋理栄古瀬尚長谷部聡川崎医科大学眼科学2CPatientwithTraumaticRuptureofMedialRectusMuscleWhoUnderwentModi.edHummelsheimProcedureShinMorisawa,RieKobashi,TakashiFuruseandSatoshiHasebeCKawasakiMedicalSchoolDepartmentofOphthalmology2C目的：新しく考案されたCHummelsheim変法により再建可能であった外傷性内直筋完全断裂の一症例を報告する．方法：症例はC1歳，女子．外傷による左眼内直筋断裂で，術前，遠見C60Δの外斜視とCGrade5の内転制限がみられた．上・下直筋の耳側C1/2を分離，付着部より切離したうえで，鼻側C1/2の下をくぐらせ，さらに反対側の内直筋付着部端に吊り下げ法にて通糸，移動した筋が水平経線上で互いに接する位置まで前転させ結紮した．結果：術後は著明な眼位改善が得られ，最終検査時（術後C4年）には，眼鏡による遠視矯正下で遠見眼位は正位，内転制限は完治した．遠近とも両眼単一視がみられた．結論：Hummelsheim変法は単独手術として，矯正効果が強く，張り合い筋の後転を併用することがむずかしい筋断裂を原因とする大角度の麻痺性斜視に有効な術式である．CPurpose：Toreporttheclinicalcourseofapatientwithcompletetraumaticruptureofthemedialrectusmus-clewhounderwentanewlydevelopedmodi.cationoftheHummelsheimprocedure.Method：Thepatient,aone-year-oldfemale,hadexotropiaof60prismdioptersandGrade5limitationofadductionofthelefteye.Theverticalmusclesweresplitandthetemporalhalfwasdisinsertedandcrossedbeneaththeremainingnasalhalf.Themus-clesCwereCanchoredCtoCtheCoppositeCendsCofCtheCmedialCrectusCinsertionCandCadvancedCsoCthatCtheCmuscleCendsCtouchedonthehorizontalmeridian.Results：Eyepositionandmovementssigni.cantlyimprovedpostoperatively.AtCtheC.nalvisit（4yearsCaftersurgery）,theCdistanceCdeviationCwasCorthophoricCwithCspectacleCcorrectionCforChyperopia,andadductionlimitationhaddisappearedcompletely.Binocularsinglevisionwasobservedinbothnearanddistance.Conclusion：Themodi.edHummelsheimprocedureprovidesastrongcorrectivee.ectasanisolatedsurgeryandmaybeusefulforlargeangledeviationinducedbymusclerupture.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（6）：826.829,2019〕Keywords：内直筋，外傷，断裂，筋移動術．medialrectusmuscle,trauma,rapture,muscletranspositionsur-gery.Cはじめに内直筋断裂は一般的な外傷性に止まらず，耳鼻咽喉科的手術の合併症1,2）として，比較的頻度の高い斜視疾患である．断裂した内直筋の近位端を発見できれば，これを遠位端と縫合することで治療可能である．しかし，内直筋はまつわり距離が短く，近位端が眼窩内に引き込まれ，術中の発見が困難になることも少なくない．この場合，手術術式としては上下直筋の受動的張力を利用した筋移動術が選択される2,3）．しかし，外斜偏位や内転制限が高度なことから，矯正が不完全となることが少なくない．治療効果を高めるため，張り合い筋である外直筋の弱化（後転術）を追加することも考えられるが，断裂した内直筋，筋移動術に必要な上・下直筋に加え，外直筋麻まで前毛様動脈を介する血液循環が失われると，術後，前眼部虚血をきたして失明するリスクが生じる4）．〔別刷請求先〕森澤伸：〒700-8505岡山市北区中山下C2-6-1川崎医科大学総合医療センター眼科Reprintrequests：ShinMorisawa,M.D.,KawasakiMedicalSchoolDepartmentofOphthalmology,2-6-1Nakasange,Kita-ku,Okayama700-8505,JAPANC以上の問題を解決するため筆者らは，GuytonのCcrossedCadjustableCtransposition5）を改良したCHummelsheim変法を考案した．外傷性内直筋断裂の症例に適用したところ，良好な結果が得られたので報告する．CI症例症例はC1歳の女児．店舗内で転倒，商品陳列棚の金属フックが左眼を直撃した．フックは内眼角部にくい込み，はずれないため無理に引き離したところ，鼻側結膜が血腫様に膨隆した．近隣の総合病院救急外来に搬送され，翌日撮影した眼窩CCTより，左眼内直筋断裂と診断された（図1）．全身麻酔下で眼球の精密検査と整復術が施行された．内直筋は付着部からC3Cmmの位置で完全断裂し，遠位の筋は翻転，結膜上に露出していた．中間透光体・眼底には幸い異常を認めなかったが，内直筋の近位断端が発見できないため，受傷C5病日に斜視手術の目的で当科紹介となった．図1頭部CT水平断内直筋の断裂（.）と内直筋後部筋腹の膨隆がみられた．b正面位（右眼固視）での遠見眼位はCHirschberg法でC60プリズムジオプトリ（CΔ）XT，近見眼位はC75CΔXT’，正中に達しない高度の内転制限（Grade5）を認めた（図2）．受傷後C7病日に全身麻酔下で，斜視手術を実施した．C1.手.術.手.技左眼の鼻側C1象限（7時半.10時半）に結膜輪部切開を置き，断裂した内直筋の近位断端を捜索したが同定できなかった．このため，内直筋の遠位（約C3Cmm）を筋付着部から切除し，術式を筋移動術に変更した．GuytonフックCR（Katena）で上直筋を捕捉し，上直筋腱の耳側約C1/2を，付着部より約C15Cmm後方まで鈍的に分割，ポリエステル非吸収糸C6-0SurgidacC.（CovidienCMedtron-ic,CMinneapolis）でCdouble-armedClockingbiteを作製した．付着部から切離後，残された鼻側C1/2の下をくぐらせた（図3a）．下直筋腱の耳側C1/2についても同様の操作を行った（図3b）．切離した上直筋は内直筋付着部下端へ，下直筋は内直筋付着部上端に，クロスさせる形で，吊り下げ法の要領で強膜に通糸した．2本の縫合糸を均等に牽引しながら筋を前転させ，断端が水平経線上で触れ合う位置で縫合糸を結紮した（図3c）．8-0シルク糸で結膜創を埋没縫合して手術を終了した．所要時間や手術操作の難易度は通常のCHummelsheim法と図2術前（7病日）の第一眼位（a）と健眼遮閉時の眼位（b）著明な内転制限を認め，左眼は正中に達しない（Grade5）．Cc図3Hummelsheim変法の模式図上直筋（SR）を付着部より分割，耳側C50％を付着部から切離，上直筋鼻側C50％の下をくぐらせた（a）．下直筋（IR）も同様（Cb）．上直筋は内直筋（MR）付着部下端へ，下直筋は上端へ，吊り下げ法で強膜に通糸し，水平経線上で筋断端が触れ合う位置で結紮した（Cc）．図4術後1年3カ月における9方向眼位図5術後1年9カ月における調節性内斜視の発症裸眼では右眼の内斜視がみられたが（Ca），遠視矯正下では正位となった（Cb）．差はなかった．また，切離した上・下直筋を前転させる際，特別な抵抗はみられず，操作も容易であった．補強のための追加縫合は行わなかった．C2.術.後.経.過術後遠見でほぼ正位，近見でやや過矯正（14CΔBout）と思われたが，2歳（術後C1年C3カ月）の時点で交代プリズム遮閉試験では遠見正位，近見C2CΔE’であり，内転制限については，術前CGrade5からCGrade0（可動域のC100％まで達する）と，ほぼ完治していた（図4）．3歳C8カ月（術後C1年C9カ月）頃から，内斜偏位が（遠見：C12ΔBout，遠：16CΔBout）がみられるようになったため，調節麻痺下の屈折検査を実施したところ，両眼とも中等度の遠視がみられた〔VD＝（1.2×＋6.25D（＋cylC0.50DAx90°），CVS＝（1.2×＋4.75D＋0.75DAx101°）〕．完全矯正眼鏡を処方したところ眼位はほぼ正位となり，調節性内斜視と診断した（図5）．最終検査時（術後C3年C3カ月）での屈折矯正下の眼位は遠見正位，近見C6CΔE’であった．近業時のみC10.15°程度のCfaceturnがみられた．Bagolini線条レンズ試験では遠・近見とも両眼単一視がみられ，TNOステレオテスト（ジャパンフォーカス）で近見立体視はC240秒であった．CII考按正中を越えない強度の麻痺性斜視に対する斜視手術としては，一般的に筋移動術が選択される．十分な矯正効果を得るため，過去C100年以上にわたってさまざまな術式や変法が考案されてきた．しかし，筋移動術単独で十分な効果が期待できない症例では，しばしば張り合い筋の後転術が併用される．ところが筋断裂による斜視症例では，神経麻痺と異なり，すでにC4直筋のうちの一筋で，前毛様体動脈の血流が途絶していることに注意すべきである．もし大角度の眼位ずれに対応すべく，上・下直筋全幅を内直筋付着部近傍に移動させ，さらに張り合い筋である外直筋の後転術を加えれば，4直筋すべての前毛様体動脈の血流が失われることとなり，術後に前眼部虚血をきたす．前眼部虚血の眼所見としては，瞳孔偏位，虹彩毛様体炎，虹彩萎縮や併発白内障などに加え，重篤化した場合，角膜瘢痕化，低眼圧，眼球癆により失明する場合もある4）．そこで筋断裂による斜視症例では，張り合い筋を無傷に残したまま，いかに筋移動術単独で強力な矯正効果を得るかが治療上のポイントといえる．筋移動術単独の矯正効果（遠見）は，麻痺筋と同側の上・下直筋を半筋腹を用いる古典的なCHummelsheim法でC42CΔ6），上・下直筋全筋を用いた筋移動術ではC26.39CΔ5），筋の切腱を要しない西田法ではC24.36CΔ7）と報告されている．いずれの術式を選択しようとも，本症例の眼位ずれ（60CΔ）を完全に矯正できない．また，移動した上・下直筋を後方で麻痺筋に縫着する方法（posteriorCintermuscularsutures）により，治療効果を増強しうることが報告されている5）が，内直筋が強膜上に残っていない本症例では，縫合を実施することは不可能である．近年，Phamonvaechavanらは新しい筋移動術としてcrossed-adjustabletranspositionを報告した5）．この術式は，上・下直筋全幅を付着部から切離した後，通例では断端を麻痺筋付着部の近位端に縫着するのに対し，遠位端（上直筋は付着部下端，下直筋は付着部上端）に吊り下げ術の要領で縫着し，さらにアジャスタブル縫合を置くことで，術後に眼位の微調整を図ろうとするものである．報告では，遠見での平均矯正効果はC48.5CΔ（n＝19）で，統計学的な有意差は得られなかったものの，古典的な上・下直筋の全幅を用いる筋移動術の効果C39.3CΔ（n＝23）を大きく上回る成績を得た．この方式では，通常の縫着位置に比べ5.14Cmm筋を前転させることが可能となり，さらに筋の走行は麻痺筋の付着部より数mm後方へ偏位するため，posteriorCintermuscularCsuturesに似た効果も期待できる．今回報告した筋移動術は，Hummelsheim法を原型とし，Ccrossed-adjustableCtransposition5）のアイデアを取り入れたものである．麻痺筋と反対側の上・下直筋の半分を付着部から切離し，残された鼻側半分の下をくぐらせ，さらに対側の内直筋付着部に縫着することで，より大きな筋の前転が可能になる．術後C1週目の遠見眼位における矯正効果はC60CΔに達し，これまで報告された筋移動術単独の矯正効果としては，筆者らの知る限り最大であった．残された上・下直筋鼻側C50％は，上下直筋を通る前毛様体動脈の血流の半分を担保し，断裂した内直筋と合わせた血液循環の損失は，計算上は前後転術と同様，2筋に相当する．前眼部虚血の懸念から張り合い筋の後転がむずかしい筋断裂に対する麻痺性斜視の手術術式としてとくに有用であろう．最強度であった内転制限も，最終検査時にはほぼ完治が得られた．理由として，手術が外傷後C7病日で実施され，外直筋の拘縮が最小限であったことが考えられる．また，年少者であることから，術後残余の非共同性の眼位ずれに対して，輻湊眼位における運動性適応力（vergenceadaptation）が強力に作用したのもしれない．内視鏡下副鼻腔アプローチで断裂筋を縫合することで良好な治療成績が得られるとする報告があるが8），完治をめざすには断裂筋の縫合が唯一の選択肢であり筋移動術は避けるべきであるとする意見9）を支持することはできない．結論として，筆者らが報告したCHummelsheim変法は，単独手術であっても強力な矯正効果を期待できる．前眼部虚血の問題から張り合い筋の後転術の併置がむずかしい筋断裂を原因とする大角度の麻痺性斜視では有効な術式になると思われる．本症例の報告については親権者から文章による同意を得た．また川崎医科大学倫理委員会の承認を受けた．また利益相反に該当する事項はない．文献1）ReneC,RoseG,LenthallRetal：Majororbitalcomplica-tionsCofCendoscopicCsinusCsurgery.CBrCJCOphthalmolC85：C598-603,C20012）袴田桂，嘉鳥信忠：鼻内内視鏡手術における眼窩損傷の検討とその対応．耳鼻展望57：40-45,C20143）彦谷明子，西村香澄，堀田喜裕ほか：副鼻腔内視鏡手術中の内直筋損傷に対する斜視手術時期の検討．眼臨C101：C49-52,C20074）SaundersCRA,CBluesteinCEC,CWilsonCMECetal：AnteriorCsegmentischemiaafterstrabismussurgery.SurvOphthal-molC38：456-466,C19945）PhamonvaechavanCP,CAnwarCD,CGuytonDL：AdjustableCsutureCtechniqueCforCenhancedCtranspositionCsurgeryCforCextraocularmuscles.JAAPOSC14：399-405,C20106）NeugebauerCA,CFrickeCJ,CKirschCACetal：Modi.edCtrans-positionCprocedureCofCtheCverticalCrectiCinCsixthCnerveCpalsy.AmJOphthalmolC131：359-363,C20017）MurakiS,NishidaY,OhjiM：Surgicalresultsofamuscletranspositionprocedureforabducenspalsywithouttenot-omyCandCmuscleCsplitting.CAmCJCOphthalmolC156：819-824,C20138）AkiyamaCK,CKarakiCM,CHoshikawaCHCetal：RetrievalCofCrupturedCmedialCrectusCmuscleCwithCanCendoscopicCendo-nasalCorbitalCapproach.CACcaseCreportCandCindicationCforCsurgicaltechnique.AurisNasusLarynxC42：241-244,C20159）HuervaCV,CMateoCAJ,CEspinetR：IsolatedCmedialCrectusCmuscleCruptureCafterCaCtra.cCaccident.CStrabismusC16：C33-37,C2008C＊＊＊

《原著》あたらしい眼科36（6）：816.820，2019c連続縫合による全層角膜移植後の角膜炎に対し医療用コンタクトレンズ併用下に術後早期抜糸を行い炎症の制御が良好であった2例上川床美紀＊1,2福井正樹＊1～3水野嘉信＊1,4野田徹＊1＊1国立病院機構東京医療センター眼科＊2慶應義塾大学医学部眼科学教室＊3南青山アイクリニック＊4帝京大学医学部眼科学講座CRepeatedPartialRunningSutureRemovalandMedical-useContactLensWearforIn.ammationatEarlyStageafterPenetratingKeratoplastyMikiKamikawatoko1,2）,MasakiFukui1.3）,YoshinobuMizuno1,4）andToruNoda1）1）DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationTokyoMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,3）MinamiaoyamaEyeClinic,4）DepartmentofOphthalmology,TeikyoUniversitySchoolofMedicineC緒言：全層角膜移植（PKP）を連続縫合で行った際に早期に抜糸を行うことは創離開のリスクとなる．今回，PKP後の角膜炎に対し医療用コンタクトレンズ（MUCL）装用を併用し，部分抜糸を繰り返すことで創離開を回避しつつ炎症の制御を得たC2症例を経験したので報告する．症例1：45歳，男性，PKP後に生じた感染性角膜炎後の角膜瘢痕に対しCPKPを行った．術後C8週に下耳側の角膜炎症と縫合糸の緩みを認めた．症例2：34歳，男性，円錐角膜の急性水腫後の瘢痕に対しCPKPを行った．術後C3週で下方角膜に血管侵入と拡張を認め，術後C12週に鼻側，耳側の縫合糸の緩みを認めた．両症例ともステロイドのCTenon.下注射・内服を追加し，MUCL装用を併用しつつ連続縫合糸の部分抜糸を繰り返したが，創離開なく炎症も制御された．結論：連続縫合によるCPKP後早期に抜糸が必要になった際にも，部分抜糸とCMUCLの装用を併用することで創離開や患者の疼痛を回避しつつ抜糸可能なことが示唆された．CSutureCremovalCatCanCearlyCstageCafterpenetratingCkeratoplasty（PKP）posesCriskCofCwoundCgap.CHereCweCreportCtwoCkeratitisCcasesCatCearlyCstageCafterCPKPCthatCwereCcontrolledCbyCrepeatedCpartialCsutureCremovalCandCwearingamedical-usecontactlens（MUCL）.A45-year-oldmalewithcornealscarafterinfectionanda34-year-oldCmaleCwithCacuteChydropsCscarringCunderwentCPKP.CBothChadCcornealCin.ammationCandClooseCsutureCbyC3monthsafterPKP.Treatedwithsteroid,theyrepeatedlyunderwentpartialremovalofrunningsutureandworeaMUCL.CTheCin.ammationCwasCcontrolledCandCallCsuturesCwereCultimatelyCremovedCwithoutCcausingCaCwoundCgap.CThesecasessuggestthatrepeatedpartialsutureremoval,alongwithMUCLwear,ise.ectiveforcontrollingkera-titisatearlystageafterPKPwithoutcausingwoundgaps.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（6）：816.820,C2019〕Keywords：全層角膜移植，術後早期抜糸，部分抜糸，医療用コンタクトレンズ．penetratingkeratoplasty,sutureremovalafterpenetratingkeratoplastyinanearlystage,partialsutureremoval,medicalusecontactlens.Cはじめに創部の縫合不全もしくは離開が起きる可能性が報告されてい角膜移植後の連続縫合糸を術後一定期間で抜糸するか留置る2）．また，一般的に術後半年からC1年以内の抜糸は創離開するかは議論が分かれる1）．全層角膜移植術（penetratingの高リスクと考えられているが，それ以降でも創離開のリスkeratoplasty：PKP）後の創傷治癒は緩徐であり，抜糸後はクがあるとの報告がある3）．〔別刷請求先〕上川床美紀：〒152-8902東京都目黒区東が丘C2-5-1国立病院機構東京医療センター眼科Reprintrequests：MikiKamikawatoko,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationTokyoMedicalCenter,2-5-1Higashigaoka,Meguro-ku,Tokyo152-8902,JAPANC816（112）d図1症例1の前眼部写真および前眼部OCTによる角膜トポグラフィ（RealK）の変化a：角膜移植当日の前眼部写真．b：術後C8週．結膜充血，8.10時の角膜浮腫と縫合糸の緩み（.），同部位の角膜融解を認める．前房内炎症は認めない．c：術後C9週．結膜充血は消退している．7時の角膜に炎症を認め，縫合糸の緩み（.）は進行している．d：最終受診時（術後C1年C4カ月）．移植片の接着は良好で透明性が保たれている．e：角膜移植後，炎症前（術後4週）．KsC44.2DC@127°，Kf39.2DC@37°．f：角膜炎発症時（術後5週）．KsC46.8DC@129°，Kf35.6DC@39°．g：連続縫合糸抜糸中（術後20週）．KsC42.5DC@151°，Kf41.5DC@61°．h：最終受診時（術後1年4カ月）．Ks45.2DC@105°，Kf40.4DC@15°．一方，縫合糸による合併症には縫合糸膿瘍や血管侵入，糸の緩みや炎症，さらに重篤な合併症として拒絶反応や眼内炎などが報告されている4.7）．今回筆者らは，PKP後の角膜炎に対し医療用コンタクトレンズ（medicalCuseCcontactlens：MUCL）装用を併用しながら連続縫合糸の部分抜糸を繰り返すことで，創離開を回避しつつ炎症の制御を得たC2症例を経験したので報告する．CI症例〔症例1〕45歳，男性．主訴：右眼疼痛，霧視．現病歴：右眼疼痛，霧視を主訴にC2016年C3月に前医を受診した．感染性角膜炎の診断で同年C4月に東京医療センター眼科（以下，当院）紹介受診した．既往歴：右眼角膜ヘルペス，2004年右眼角膜混濁に対しPKPを実施されている．治療経過：右眼真菌性角膜炎と診断し，点眼治療を開始した．その後，角膜上方の血管侵入や実質瘢痕化を認めるものの，浸潤巣・角膜潰瘍は徐々に縮小し上皮化が得られた（図1a）．2017年C2月の右眼視力は（0.15×sph.1.75D（cyl.5.50CDAx70°）と低下していたため，2017年3月に右眼PKPを行った．術式は，前回ドナーグラフト（7.5Cmm径）を.離除去し，7.75Cmm径のCBarron式角膜パンチで新たに作製したドナーグラフトを連続C24針縫合した．術後点眼はC0.1％ベタメタゾン点眼とC1.5％レボフロキサシン点眼を各C1日C5回，0.1％タクロリムス点眼とC0.4％リスパジル点眼を各C1日C2回とした．術後C5週に耳側角膜に血管侵入，縫合糸付着物を認め，角膜炎を生じた．また，耳側縫合糸の緩みがあり縫合糸調整を行った．術後C8週には結膜充血と角膜下耳側に浮腫，縫合糸の緩みおよび同部位の角膜融解を認めた（図1b）．前房内炎症は認めなかった．トリアムシノロンCTenon.下注射，0.1％ベタメタゾン頻回点眼，プレドニゾロンC30Cmgを内服とした．術後C9週には結膜充血は改善したものの，角膜下耳側に炎症を認め縫合糸はさらに緩んでいた．7-10時の縫合糸を抜糸し（図1c），MUCL装用とした．なお，MUCLはC1カ月交換連続装用ソフトコンタクトレンズであるClotra.lconAを使用し，受診のたびに医師がレンズの装脱と交換を行った．以降C1カ月ごとに来院．緩んだ縫合糸のみ抜糸を繰り返し，MUCL装用を続けた．2017年C10月（術後C7カ月）に全抜糸を行った．最終受診時（2018年C8月：術後C1年C4カ月）の右眼視力は（1.2×sph.1.50D（cyl.5.00DAx10°）であり，移植片の接着は良好で透明性が保たれていた（図1d）．角膜形状の変化は，炎症時には炎症部および一致して緩んだ縫合糸のC8時の部位で平坦化を認めた（図1f）．部分抜糸に伴い平坦化は消失し（図1g），全抜糸後（図1h）にはもとの乱視軸（図1e）と異なる乱視軸に落ち着いた．〔症例2〕34歳，男性．cd図2症例2の前眼部写真および前眼部OCTによる角膜トポグラフィ（RealK）の変化a：角膜移植当日の前眼部写真．Cb：術後C3週．8時の角膜に糸状物付着とC6時の角膜輪部に血管拡張（.）を認める．Cc：術後13週．5時・9時の縫合糸の断端の緩み（.）を認める．Cd：最終受診時（術後C1年C2カ月）．移植片の接着は良好で透明性が保たれている．Ce：角膜移植後，PKAS鎮静後，炎症前（術後2週）．Ks49.4D@102°，Kf41.6D@12°．Cf：炎症時（術後3週）．Ks49.4DC@99°，Kf41.3DC@9°．Cg：連続縫合糸抜糸中（術後12週）．KsC52.9DC@81°，KfC39.2C@171°．Ch：最終受診時（術後1年2カ月）．KsC47.6DC@80°，Kf45.4D@170°．主訴：左眼霧視，疼痛，視力低下．現病歴：左眼霧視，疼痛を主訴にC2016年C4月に前医を受診し，急性水腫の診断で当院紹介受診した．既往：両眼円錐角膜，アトピー性皮膚炎．治療経過：急性水腫および細菌性角膜潰瘍と診断し点眼治療を開始した．浸潤巣，角膜潰瘍は徐々に縮小し，上皮化を得た．その後，0.1％ベタメタゾン点眼，0.1％タクロリムス点眼を各C1日C2回追加し，角膜中央の実質混濁と菲薄化，下方角膜の血管侵入を認めるものの，瘢痕化を得た（図2a）．眼脂培養結果は表皮ブドウ球菌が陽性であった．2017年C5月の左眼視力は（0.06C×sph.2.00D）と低下していたため，同年C6月に左眼CPKPを行った．術式は，7.5Cmm径の真空トレパンおよびカッチン剪刀でレシピエント角膜を切除し，7.75Cmm径のCBarron式角膜パンチで打ち抜いたドナーグラフトを連続C24針縫合した．術後点眼は，0.1％ベタメタゾン点眼とC0.5％モキシフロキサシン点眼を各C1日C5回，タクロリムス点眼をC1日C2回とした．術後C1週より充血と下方角膜輪部からの角膜侵入血管の拡張を認め，角膜移植後アトピー性強角膜炎（postkeratoplastyatopicsclerokeratitis：PKAS）8）と判断し，プレドニゾロン30Cmgの内服を開始したところ，PKASは翌週には鎮静した．術後C3週には糸状物付着と再度下方角膜輪部に血管拡張を認め（図2b），トリアムシノロンCTenon.下注射を行い，血管拡張の改善を得た．術後C12週には鼻側，耳側の縫合糸の緩みを認め，部分抜糸を行いCMUCL装用とした．本症例においてもCMUCLは症例C1と同様Clotra.lconAを使用し，受診のたびに医師がレンズの装脱と交換を行った．以降，MUCL装用を継続し，緩んだ縫合糸を適宜部分抜糸した（図2c）．2017年C12月（術後C6.5カ月）に全抜糸を行った．最終受診時（2018年C8月：術後C1年C2カ月）の左眼視力は（0.8CpC×sph.8.50D（cyl.1.75DAx10°）であり，移植片の接着は良好で透明性が保たれていた（図2d）．角膜形状の変化は，炎症時には緩んだC3時・9時の縫合糸の部位に一致して角膜形状の平坦化を認めた（図2f）．部分抜糸に伴い平坦化は消失し（図2g），全抜糸後（図2h）にはもとの乱視軸（図2e）と異なる乱視軸に落ち着いた．CII考按PKP後，術後早期に角膜炎が生じ連続縫合糸が緩んだ症例に対し，部分抜糸とCMUCL装用を行い，最終的に安全に全抜糸を行えたC2症例を経験した．連続縫合でCPKPを行った後，長期に縫合糸を抜糸せずに残すか，一定期間で抜糸を行うかは議論が分かれる．その理由として，1）Host-Graft間強度（縫合糸抜糸に伴う創離開のリスク），2）縫合糸トラブル（感染や異物反応に伴う炎症・拒絶反応の誘発），3）異物感（縫合糸の緩みや糸が切れた際の疼痛），4）角膜形状の変化（縫合糸抜糸に伴う予測不能な屈折変動）があげられる．今回筆者らがCMUCL装用を併用しながら連続縫合糸を部分図3角膜移植後の角膜炎に対する治療方針角膜移植後に角膜炎を認めた際には薬物治療と抜糸を検討する．本症例では薬物治療に加え，部分抜糸および医療用コンタクトレンズ（MUCL）を併用して炎症の制御を行った．★：今回行った治療．MUCL：medicalusecontactlens．抜糸し角膜炎を制御できたC2症例をこれら四つの観点から検討した．1）Host-Graft間強度（縫合糸抜糸に伴う創離開のリスク）縫合糸は，トレパンでの垂直切開によるCPKPの強度低下に対し，移植片の接着の維持に機能する．そのため，術後早期に抜糸を行うことは創離開のリスクとなる．具体的には，抜糸処置の際に角膜上皮損傷をきたすことで上皮面の接着が維持されなくなること，抜糸時の埋没したノットを除去する際のCHostもしくはCGraft角膜の牽引によりCHost-Graft間に段差が生じるリスク，抜糸により縫合糸による移植片の接着が維持されなくなることがあげられる．全抜糸では影響する創の範囲も広いことから，部分抜糸に比べ創離開のリスクが高いと考えられる．今回筆者らは抜糸に伴う上皮損傷後の創傷治癒促進および上皮側からの保護による強度強化目的にCMUCL装用を部分抜糸に併用した．2）縫合糸トラブル（感染や異物反応に伴う炎症・拒絶反応の誘発）緩んだ縫合糸は感染や異物反応に伴う炎症・拒絶反応を誘発する．炎症の発症時に全抜糸を行うと感染巣の除去や炎症の鎮静化を得られやすい．部分抜糸を行うと縫合糸の断端から再度緩みが生じ，その物理的擦過に伴い角膜炎を生ずることが経験されるが，MUCL装用を併用することで今回のC2症例はそれらを抑制する効果があったと考えられる．3）異物感（縫合糸の緩みや糸が切れた際の疼痛）縫合糸の緩みや断裂した断端は異物感・疼痛の原因となる．今回の症例では，MUCLを装用することにより部分抜糸で残った縫合糸による異物感や疼痛を回避することができたと考えられる．4）角膜形状の変化（抜糸に伴う予測不能な屈折変動）良好な術後視力を得るために不正乱視の軽減は重要な要素であり，その発生要素や対策に関しては数多くの報告がある9）．連続縫合糸の調整により，術後不正乱視を含む乱視調整を行えることは連続縫合のメリットと考える．一方で，抜糸に伴う乱視の変化が予想不能であることは，抜糸のデメリットと考える．今回のC2症例でも，抜糸前に緩んだ糸の部位に一致して認めた角膜の平坦化が抜糸後改善し，乱視の度や軸が変化していた．本C2症例では幸い抜糸後，抜糸前に比べ乱視の増大はなかったが，どのように変化するかは予想できずに抜糸を行った（図1e～h，図2e～h）．これらの観点からCPKP術後早期に抜糸を行うことは避けたいが，角膜炎が生じた際など抜糸が必要な際には，薬物治療に加え，部分抜糸とCMUCL装用併用により創離開を回避しながら炎症を制御できる可能性が示唆された（図3）．文献1）ChristoCG,VanRooijJ,GeerardsAJetal：Suture-relat-edcomplicationsCfollowingCkeratoplasty：aC5-yearCretro-spectivestudy.CorneaC20：816-819,C20012）Abou-JaoudeES,BrooksM,KatzDGetal：Spontaneouswounddehiscenceafterremovalofsinglecontinuouspen-etratingCkeratoplastyCsuture.COphthalmologyC109：1291-1296,C20023）FujiiS,MatsumotoY,FukuiMetal：ClinicalbackgroundsofCpostoperativeCkeratoplastyCpatientsCwithCspontaneousCwoundCdehiscenceCorCgapsCafterCsutureCremoval.CCorneaC33：1320-1323,C20144）DasS,WhitingM,TaylorHR：Cornealwounddehiscenceafterpenetratingkeratoplasty.CorneaC26：526-529,C20075）TsengSH,LingKC：Latemicrobialkeratitisaftercornealtransplantation.CorneaC14：591-594,C19956）TavakkoliCH,CSugarJ：MicrobialCkeratitisCfollowingCpene-tratingkeratoplasty.OphthalmicSurgC25：356-360,C19947）DanaCMR,CGorenCMB,CGomesCJACetal：SutureCerosionCafterpenetratingkeratoplasty.CorneaC14：243-248,C19958）TomitaM,ShimmuraS,TsubotaKetal：Postkeratoplas-tyCatopicCsclerokeratitisCinCkeratoconusCpatients.COphthal-mologyC115：851-856,C20089）FaresU,SarhanAR,DuaHS：Managementofpost-kera-toplastyCastigmatism.CJCCataractCRefractCSurgC38：2029-2039,C2012C＊＊＊

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（6）：810.815，2019cEX-PRESS併用濾過手術の術後中期成績柴田真帆豊川紀子木村英也黒田真一郎永田眼科CMid-termOutcomesofEX-PRESSGlaucomaFilteringSurgeryMahoShibata,NorikoToyokawa,HideyaKimuraandShinichiroKurodaCNagataEyeClinicC目的：EX-PRESS併用濾過手術の術後中期成績の検討．対象および方法：2012年C11月以降，永田眼科においてEX-PRESS併用濾過手術（単独手術）を施行した連続症例C85例C97眼を対象とし，術後C3年までの眼圧，緑内障点眼数，目標眼圧ごとのC3年生存率を病型別に検討した．結果：病型は開放隅角緑内障（POAG）21眼，落屑緑内障（EXG）40眼，続発開放隅角緑内障C23眼，血管新生緑内障C12眼，混合緑内障C1眼であった．全症例の術前眼圧はC28.7±9.7mmHg，術C3年後の眼圧はC14.7±6.0CmmHgであり，45.1±3.2％の眼圧下降率を認め，全病型で有意な眼圧下降を認めた．点眼スコアは全病型で術後有意に減少した．点眼加療を含む目標眼圧（12CmmHg，14CmmHg）ごとのC3年生存率は，POAGでそれぞれC53.3，69.6％，EXGでC16.8％，29.2％であり，POAGに比較してCEXGの生存率が有意に低かった．結論：EX-PRESS併用濾過手術において術後C3年までどの病型においても有効な眼圧下降が得られた．EXGはCPOAGに比較して術後生存率が有意に不良であった．CPurpose：Toevaluatemid-termoutcomesofEX-PRESSglaucomaC.lteringsurgery.Subjectsandmethods：CTheCmedicalCrecordsCofCglaucomaCpatientsCwhoCunderwentCconsecutiveCEX-PRESSC.lteringCsurgeryCafterC2012werereviewed.Analyzedwere97eyesof85subjects.Weinvestigatedintraocularpressure（IOP）,glaucomamedi-cationsCandCadditionalCinterventionsCbyCglaucomaCtypes.CSurgicalCsuccessCwasCde.nedCasCIOPC.12CmmHgCandC14CmmHgwithorwithoutglaucomamedications.Results：Includedwere21eyeswithprimaryopen-angleglauco-ma（POAG）,40eyeswithexfoliationglaucoma（EXG）,12eyeswithneovascularglaucoma,23eyeswithsecondaryglaucoma（SG）,andConeCeyeCwithCcombinedCglaucoma.CTheCoverallCmeanCIOPCdecreasedCfromC28.7±9.7toC14.7±6.0CmmHg,Cwith45.1％CIOPCreduction.CTheCmeanCpostoperativeCIOPCwasCsigni.cantlyCreducedCinCeachCglaucomaCtype,comparedtobaselineIOP.Surgicalsuccessratesat3yearswere53.3and69.6％inPOAG,16.8and29.2％inCEXG,CandC39.1and52.1％inSG.Conclusion：AfterCEX-PRESSCimplantation,Csigni.cantCIOPCreductionCwasCfoundineachglaucomatype.SurgicalsuccessratesinEXGwerelowercomparedtoPOAG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（6）：810.815,C2019〕Keywords：エクスプレス，濾過手術，眼圧，病型別比較．EX-PRESS,C.lteringsurgery,intraocularpressure,comparisonbetweenglaucomatypes.CはじめにEX-PRESSGlaucomaFiltrationDevice（Alcon社，以下，EX-PRESS）は調節弁をもたないステンレス製のCglaucomadrainagedeviceである．EX-PRESS併用濾過手術は，強膜弁下から前房内へCEX-PRESSを穿刺留置することで，EX-PRESSを通して前房水を結膜下に導き，新たな房水流出路を形成して眼圧を下降させる術式である．従来の線維柱帯切除術と比較して術中の前房開放時間が短く，流出路の大きさを標準化でき，虹彩切除が不要であることから，線維柱帯切除術に伴う術中の眼球虚脱や術後の過剰濾過や前房内出血といった合併症を軽減できるとされる1）．術後眼圧下降効果について，海外ではCEX-PRESS併用濾過手術と線維柱帯切除術の比較検討で両者はほぼ同等と報告されている1.3）．国内の報告でも線維柱帯切除術と同様の眼圧下降効果が報告されているが，術後短期成績についての報告が多い．EX-PRESSを通しての流出路は流出量が一定に〔別刷請求先〕柴田真帆：〒631-0844奈良市宝来町北山田C1147永田眼科Reprintrequests：MahoShibata,M.D.,Ph.D.,NagataEyeClinic,1147Kitayamada,Horai,Nara-city,Nara631-0844,JAPANC810（106）制限されることから，術後の過剰濾過が防げる一方，流出量が少ないため長期では濾過不全が起こる可能性がある．今回，EX-PRESS併用濾過手術の術後中期成績として，術後3年の眼圧下降効果について病型別に検討した．CI対象および方法2012年C11月以降，永田眼科においてCEX-PRESS併用濾過手術（単独手術）を施行した連続症例C85例C97眼を対象とした．診療録から後ろ向きに，術後C3年までの眼圧，緑内障点眼数，手術既往歴，術後追加手術介入の有無を調査し，術後眼圧，緑内障点眼数，目標眼圧ごとのC3年生存率を病型・手術既往別に検討した．本研究は永田眼科倫理委員会で承認された．EX-PRESS併用濾過手術の術式を以下に記す．上方円蓋部基底結膜切開後，3.0.3.5CmmC×3.0.3.5Cmmの強膜C1/3層強膜弁を作製した．0.04％マイトマイシンCCをC4分塗布し生理食塩水で洗浄後，強膜弁下にC25CG針で虹彩と平行に前房内へ穿刺し，同穿刺部よりCEX-PRESSを挿入した．強膜弁はC4針縫合とし，結膜を角膜輪部で水平縫合，閉創した．検討項目を以下に示す．EX-PRESS併用濾過手術前の眼圧と緑内障点眼数，術後C1，3，6，9，12，18，24，30，36カ月後の眼圧と緑内障点眼数，目標眼圧（12，14，20mmHg）ごとのC3年生存率を病型別に検討した．緑内障点眼数について，炭酸脱水酵素阻害薬内服はC1剤，配合剤はC2剤と計算し，合計点数を点眼スコアとした．さらに手術既往別（白内障手術のみ，白内障と緑内障手術）に目標眼圧（12，14mmHg）ごとのC3年生存率を検討した．生存率における死亡の定義は，緑内障点眼薬の有無にかかわらず，術後C1カ月以降C2回連続する観察時点でそれぞれの目標眼圧を超えた時点，もしくは濾過胞再建術を含む追加観血的手術が施行された時点とした．術後のレーザー切糸とニードリングは死亡に含めず，眼圧値は処置前の値を採用した．解析方法として，病型間の比較にはCKruskal-Wallis検定とCc2検定を用い，術後眼圧と点眼スコアの推移についてはCone-wayanalysisofvariance（ANOVA）とCDunnettの多重比較を行った．生存率についてはCKaplan-Meier法を用いて生存曲線を作成し，群間の生存率比較にはCLog-rank検定を用いた．有意水準はp＜0.05とした．CII結果表1に全症例の患者背景を示した．男性C46例C57眼，女性C39例C40眼，平均年齢C74.6C±10.9歳，術前平均眼圧C28.7C±9.7CmmHg，術前平均点眼スコアC3.3C±1.0剤（平均C±標準偏差）であった．手術既往歴として白内障手術，緑内障手術，硝子体手術既往のあるものを含み，手術既往眼はC97眼中C94眼であった．緑内障病型は原発開放隅角緑内障（primaryopen-angleCglaucoma：POAG）21眼，落屑緑内障（exfolia-tionglaucoma：EXG）40眼，血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）12眼，続発開放隅角緑内障（secondaryopen-angleCglaucoma：SG）23眼，混合緑内障C1眼であった．表2に緑内障病型の内訳を示した．術前平均眼圧，術前平均点眼スコア，緑内障手術既往歴は病型間で有意差を認めなかった．混合緑内障はC1眼であり，以降の病型別検討から除いた．図1に病型別の眼圧経過を示した．眼圧値は濾過胞再建術もしくは追加観血的手術が施行された場合はそれまでの値を採用した．術後眼圧は，いずれの病型でも術前と比較してすべての観察期間で有意な下降を認めた（p＜0.01,CANOVA＋Dunnett’stest）．すべての病型を含む全症例の術C3年後の平均眼圧はC14.7C±6.0CmmHg，平均眼圧下降率はC45.1％であった．術後の緑内障点眼スコアは，いずれの病型でも術前と比較表1患者背景平均年齢（歳）C74.6±10.9（42.92）男/女46例57眼/39例40眼術前眼圧（mmHg）C28.7±9.7（14.65）術前点眼スコア＊C3.3±1.0（0.6）手術既往眼なし/あり3眼/94眼白内障手術94眼（IOL92眼，無水晶体眼C2眼）濾過手術9眼流出路再建術32眼硝子体手術17眼（重複あり）緑内障病型POAG/EXG/NVG/SG/混合緑内障21眼C/40眼C/12眼C/23眼C/1眼IOL：intraocularClens,POAG：primaryCopen-angleCglaucoma,EXG：exfoliationCglau-coma,NVG：neovascularglaucoma,SG：secondaryopen-angleglaucoma.＊：炭酸脱水酵素阻害薬内服をC1剤，配合剤をC2剤と計算した．表2緑内障病型内訳緑内障病型CPOAGCEXGCNVGCSGp値眼数C21C40C12C23年齢（歳）C72.5±12.1C80.9±6.3C61.2±8.9C71.2±9.8＜C0.001＊術前眼圧（mmHg）C25.7±8.7C28.5±9.3C35.0±12.7C28.3±8.6C0.06＊点眼スコアC3.2±1.1C3.3±1.3C3.3±0.9C3.5±0.7C0.88＊緑内障手術既往眼（％）11（52）20（50）2（17）6（26）C0.06†濾過手術既往眼C3C2C2C2流出路再建術既往眼C8C18C0C4硝子体手術既往眼（％）4（19）0（0）6（50）7（30）＜C0.001C†＊：Kruskal-Wallis検定，C†：c2検定．Ca100151005101520253035405生存期間（月）080生存率（％）眼圧（mmHg）306025402020術前1M3M6M9M12M18M24M30M36M観察期間（月）図1病型別眼圧経過術後，いずれの病型でも術前と比較してすべての観察期間で有意な眼圧下降を認めた（p＜0.01,ANOVA＋Dunnett’stest）．生存率（％）8060402000510152025303540生存期間（月）図2病型別生存曲線生存率（％）a：術後眼圧C12CmmHg以下．術C3年後の生存率はCPOAG，C40SG，EXGでそれぞれC53.3％，39.1％，16.8％であり，POAG群とCEXG群間で有意差を認めた（p＝0.013,Log-ranktest）．20b：術後眼圧C14CmmHg以下．術C3年後の生存率はCPOAG，C0SG，EXGでそれぞれC69.6％，52.1％，29.2％であり，POAG群とCEXG群間で有意差を認めた（p＝0.019,CLog-ranktest）．図3病型別生存曲線％であり，POAG群とCEXG群間で有意差を認めた（p＝0.013,C0510152025303540生存期間（月）術後眼圧C20CmmHg以下とした生存曲線を示した．術C3年後の生存率はCPOAG，EXG，SG，NVGでそれぞれC89.4％，79.8％，78.2％，75.0％であり，病型別に有意差を認めなかった（p＝0.74,Log-ranktest）．しすべての観察期間で有意な減少を認めた（p＜0.01,ANOVA＋Dunnett’stest）．すべての病型を含む全症例の術C3年後の平均点眼スコアはC0.99C±1.2であった．図2にCKaplan-Meier生命表解析を用いた目標眼圧（12，14CmmHg）ごとの生存曲線を病型（POAG，SG，EXG）別に示した．成功基準をC12CmmHg以下とした場合，術C3年後の生存率はCPOAG，SG，EXGでそれぞれC53.3％，39.1％，16.8Log-ranktest）（図2a）．成功基準をC14CmmHg以下とした場合，術C3年後の生存率はCPOAG，SG，EXGでそれぞれ69.6％，52.1％，29.2％であり，POAG群とCEXG群間で有意差を認めた（p＝0.019,Log-ranktest）（図2b）．図3に成功基準をC20CmmHg以下とした生存曲線を示した．術C3年後の生存率はCPOAG，EXG，SG，NVGでそれぞれ89.4％，79.8％，78.2％，75.0％であり，病型別に有意差を認めなかった（p＝0.74,Log-ranktest）．表3に手術既往別（白内障手術のみ，白内障と緑内障手術既往）の眼数と術前後の眼圧を示した．手術既往として白内障手術のみのもの（以下，白内障手術群）はC40眼，白内障表3手術既往別内訳術前眼圧最終眼圧病型内訳（眼）既往手術眼数（mmHg）（mmHg）CPOAGCEXGCNVGCSG混合緑内障白内障C40C26.8±8.6C15.4±7.27C2058C0白内障＋緑内障C36C30.6±11.4C13.8±5.59C2015C1Cと緑内障手術既往眼（以下，白内障緑内障手術群）はC36眼Ca100であった．過去の緑内障手術は下方流出路再建術がC29眼，C80濾過手術がC7眼であった．無水晶体眼・硝子体手術既往眼・緑内障硝子体手術既往眼は手術既往別検討から除いた．今回の症例に水晶体.外摘出術既往眼は含まれていなかった．白内障手術群の術前眼圧はC26.8C±8.6CmmHg，術C3年後の平均眼圧はC15.4C±7.2CmmHgであり，すべての観察期間で有意な眼圧下降を認めた（p＜0.01,ANOVA＋Dunnett’stest）．白内障緑内障手術群の術前眼圧はC30.6C±11.4CmmHg，術3年後の平均眼圧はC13.8C±5.5CmmHgであり，すべての観察期間生存率（％）40200生存期間（月）b100010203040で有意な眼圧下降を認めた（p＜0.01,CANOVA＋Dunnett’sCtest）．白内障手術群と白内障緑内障手術群の病型内訳に有意差を認めなかった（p＝0.35,Cc2検定）．図4にCKaplan-Meier生命表解析を用いた目標眼圧（12，生存率（％）14CmmHg）ごとの生存曲線を手術既往別に示した．成功基準をC12CmmHg以下とした場合，術C3年後の生存率は白内障群，白内障緑内障群でそれぞれC30.4％，40.2％であり，有意差を認めなかった（p＝0.43,CLog-ranktest）（図4a）．成功基準をC14CmmHg以下とした場合，術C3年後の生存率は白内障群，白内障緑内障群でそれぞれC43.8％，45.8％であり，有意差を認めなかった（p＝0.86,Log-ranktest）（図4b）．CIII考按EX-PRESS併用濾過手術の術後C3年成績を検討した．点眼加療を含むC3年後の平均眼圧はC14.7C±6.0CmmHg，平均眼圧下降率はC45.1％であり，術前と比較し有意な眼圧下降を認め，既報と矛盾しない結果2.5）であった．3年後の点眼スコアはC0.99C±1.2であり，術前と比較し有意な減少を認め，既報と矛盾しない結果1.3）であった．病型別検討では，今回検討したCPOAG，EXG，SG，NVGのすべての病型において期間中有意な眼圧下降効果が示された．病型別生存率について，わが国における術後中期成績としてCIshidaら6）はC15CmmHg以下のC2年生存率はCPOAGでC79.4％と報告し，今回のCPOAGの結果は既報に矛盾しないと考える．病型別生存率の比較において，12，14CmmHg以下の生存率はCEXGがCPOAGに比較して有意に低い結果であった．EX-PRESSの予後不良因子として緑内障手術歴が報告され，結膜瘢痕による濾過胞形成不全によることが示唆されている7）が，今回検討したCPOAG，EXGとCSGで緑内障手00510152025303540生存期間（月）図4手術既往別生存曲線a：術後眼圧C12CmmHg以下．術C3年後の生存率は白内障群，白内障緑内障群でそれぞれC30.4％，40.2％であり，有意差を認めなかった（p＝0.43,Log-ranktest）．Cb：術後眼圧C14CmmHg以下．術C3年後の生存率は白内障群，白内障緑内障群でそれぞれC43.8％，45.8％であり，有意差を認めなかった（p＝0.86,Log-ranktest）．CP＋I：phacoemulsi.cationCandCaspiration＋intraocularClensCimplantation,CP＋I＋gla：phacoemulsi.cationCandCaspiration＋intraocularlensimplantation＋glaucomasurgery.術既往眼数（濾過手術既往眼数，流出路再建術既往眼数）に有意差を認めなかった（それぞれCp＝0.45，p＝0.08，Cc2検定）．今回の結果に緑内障手術既往の関与は少ないと考える．これまでCEX-PRESSの術後成績を病型別に検討した報告は少ない．横佐古ら8）はCEX-PRESS術後短期成績ではあるが多変量解析でCEXGが予後不良因子の一つであったとしている．一方，線維柱帯切除術においてCEXGはCPOAGに比較して術後成績が不良であるという報告が散見される9.12）．Limら10）は線維柱帯切除術後C1年の術後成績にはCPOAGとCEXGで差がないが，5年の長期成績ではCEXGの成績が有意に不良であったと報告している．EXGでは前房内生理活性物質であるCtransformingCgrowthfactor-betaの前房内濃度上昇の報告13.15），線維柱帯切除術後Cblood-aqueousbarrierの破綻が大きいという報告16）があり，これらが線維柱帯切除術の術後結膜瘢痕，ひいては術後成績に影響する可能性が示唆されている．さらにCIgarashiら11）はCEXGで前房内に炎症性サイトカインであるCautotaxin濃度が高く，これが濾過胞線維化を促進し，線維柱帯切除後の濾過胞維持不全の一因であったと報告している．筆者らの検討はCEX-PRESS術後であるが，同じ濾過手術の一つとして考えるならば，POAGに比較してCEXGの成績が不良であったことは，これらによる濾過胞維持不全が一因である可能性が考えられる．今回の病型別検討でCNVGにおけるC20CmmHg以下の術後3年生存率はC75.0％であり，POAG，EXGやCSGと有意差を認めなかった．既報では，術後短期ではあるがCNVGに対するCEX-PRESS術後C6カ月のC21CmmHg未満生存率はC78％であり，硝子体手術既往眼は予後不良であったとしている17）．また，線維柱帯切除術においてCNVGに対する術後C2年のC21mmHg未満生存率はC58.2％であり，やはり硝子体手術既往眼が予後不良であったとしている18）．筆者らの結果は既報と比較して良好であるが，今回のCNVG症例は少数であり，全症例に術前抗血管内皮増殖因子の硝子体注射が施行されていること，硝子体手術既往眼は半数（12眼中C6眼）であること，術後にも抗血管内皮増殖因子の硝子体注射や網膜光凝固術の施行があったこと，糖尿病網膜症など原疾患鎮静化の程度など患者背景が多岐にわたり，背景因子との関連についての検討はむずかしいと考えられた．今後さらなる臨床データの蓄積が必要であると考える．今回の手術既往別検討では，緑内障手術既往の有無はCEX-PRESSの術後成績に影響しなかった．EX-PRESSの術後成績に関する予後不良因子として緑内障手術歴が報告7）されているが，これは緑内障手術後の上方結膜瘢痕による濾過胞形成不全によることが示唆されている．今回の検討のうち白内障緑内障手術群C36眼中C29眼（81％）が下方からの流出路再建術の術後であった．今回の検討では上方結膜が温存されていた症例が多かったため，EX-PRESSの術後成績に影響が少なかったと考えられ，下方からの流出路再建術はCEX-PRESSの術後成績に影響しない可能性が示唆された．本研究は後ろ向き研究であり，その性質上結果の解釈には注意を要する．EX-PRESS併用濾過手術の適応，術後眼圧下降効果不十分による追加点眼や追加観血的手術介入の適応と時期を含め，これらは病型と病期に基づく主治医の判断によるものであり，評価判定が統一されていない．また，手術既往が多様な症例を含むため，背景因子との詳細な関連についても今後多数例での検証が必要であり，本研究の結果の解釈には限界があると考える．EX-PRESS併用濾過手術の術後C3年までは，どの病型においても有効な眼圧下降効果が得られた．術後眼圧C12CmmHg，14CmmHg以下のC3年生存率は，EXGがCPOAGに比較して有意に低かった．今後，さらに長期の経過について検討が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）NetlandCPA,CSarkisianCSRCJr,CMosterCMRCetal：Random-ized,Cprospective,CcomparativeCtrialCofCEX-PRESSCglauco-maC.ltrationCdeviceCversustrabeculectomy（XVTstudy）C.AmJOphthalmolC157：433-440,C20142）deJongL,LafumaA,AguadeASetal：Five-yearexten-sionofaclinicaltrialcomparingtheEX-PRESSglaucomaC.ltrationCdeviceCandCtrabeculectomyCinCprimaryCopen-angleglaucoma.ClinOphthalmolC5：527-533,C20113）Gonzalez-RodribuezCJM,CTropeCGE,CDrori-WagschalCLCetal：ComparisonCofCtrabeculectomyCversusEx-PRESS：C3-yearfollowup.BrJOphthalmolC100：1269-1273,C20164）DahanCE,CBenCSimonCGJ,CLafumaA：ComparisonCofCtrab-eculectomyandEX-PRESSimplantationinfelloweyesoftheCsamepatient：aCprospective,CrandomizedCstudy.CEyeC26：703-710,C20125）MarisPJJr,IshidaK,NetlandPA：Comparisonoftrabec-ulectomyCwithCEX-PRESSCminiatureCglaucomaCdeviceCimplantedunderscleralC.ap.JGlaucomaC16：14-19,C20076）IshidaCK,CMorotoCN,CMurataCKCetal：E.ectCofCglaucomaCimplantCsurgeryConCintraocularCpressureCreduction,C.areCcount,CanteriorCchamberCdepth,CandCcornealCendotheliumCinCprimaryCopen-angleCglaucoma.CJpnCJCOphthalmolC61：C334-346,C20177）MariottiC,DahanE,NicolaiMetal：Long-termoutcomesandriskfactorsforfailurewiththeEX-PRESSglaucomadrainagedevice.EyeC28：1-8,C20148）横佐古加奈子，庄司拓平，上山数弘ほか：Ex-PRESSCRを用いた濾過手術の術直後結果に影響を及ぼす因子の検討．臨眼69：987-991,C20159）LandersJ,MartinK,SarkiesNetal：Atwenty-yearfol-low-upCstudyCoftrabeculectomy：riskCfactorsCandCout-comes.OphthalmologyC119：694-702,C201210）LimCSH,CChaSC：Long-termCoutcomesCofCmitomycin-CCtrabeculectomyCinCexfoliativeCglaucomaCversusCprimaryCopen-angleglaucoma.JGlaucomaC26：303-310,C201711）IgarashiN,HonjoM,KuranoMetal：IncreasedaqueousautotaxinCandClysophosphatidicCacidClevelsCareCpotentialCprognosticCfactorsCafterCtrabeculactomyCinCdi.erentCtypesCofCglaucoma.CSciCRepC8：11304.DOI：10.1038/s41598-018-29649-3,C201812）EhrnroothP,LehtoI,PuskaPetal：Long-termoutcomeofCtrabeculectomyCinCtermsCofCintraocularCpressure.CActaCOphthalmolScandC80：267-271,C200213）Schlotzer-SchrehardtCU,CZenkelCM,CKuchleCMCetal：RoleCofCtransformingCgrowthCfactor-betaC1andCitsClatestCformCbindingCproteinCinCpseudoexfoliationCsyndrome.CExpCEyeCResC73：765-780,C200114）KottlerCUB,CJunemannCAG,CAignerCTCetal：ComparativeCe.ectsCofCTGF-betaC1andCTGF-betaC2onCextracellularCmatrixCproduction,Cproliferation,Cmigration,CandCcollagenCcontractionCofChumanCTenon’sCcapsuleC.broblastsCinCpse-doexfoliationCandCprimaryCopen-angleCglaucoma.CExpCEyeCResC80：121-134,C200515）PichtCG,CWeige-LuessenCU,CGrehnCFCetal：TransformingCgrowthCfactorCbetaC2levelsCinCtheCaqueousChumorCinCdif-ferentCtypesCofCglaucomaCandCrelationCtoC.lteringCblebCdevelopment.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC239：C199-207,C2001C16）NguyenNX,KuchleM,MartusPetal：Quanti.cationofblood-aqueousCbarrierCbreakdownCaftertrabeculectomy：CpseudoexfoliationCversusCprimaryCopen-angleCglaucoma.CJGlaucomaC8：18-23,C199917）ShinoharaCY,CAkiyamaCH,CMagoriCMCetal：Short-termCoutcomesCafterCEX-PRESSCimplantationCversusCtrabecu-lectomyaloneinpatientswithneovascularglaucoma.ClinOphthalmolC11：2207-2213,C201718）TakiharaY,InataniM,FukushimaMetal：Trabeculecto-myCwithCMitomycinCCCforCneovascularglaucoma：prog-nosticfactorsforsurgicalfailure.AmJOphthalmolC147：C912-918,C2009C＊＊＊

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（6）：804.809，2019cラタノプロスト＋カルテオロールからラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬への変更による長期投与正井智子＊1井上賢治＊1塩川美菜子＊1岩佐真弓＊1石田恭子＊2富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院眼科CLong-termE.cacyandSafetyofaLatanoprost/CarteololFixedCombinationSwitchedfromConcomitantTherapySatokoMasai1）,KenjiInoue1）,MinakoShiokawa1）,MayumiIwasa1）,KyokoIshida2）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬（LCFC）の長期効果と安全性を前向きに検討した．対象および方法：ラタノプロストと持続性カルテオロールを併用中の原発開放隅角緑内障，高眼圧症C43例C43眼を対象とした．両点眼薬を中止しCLCFCに変更した．変更前と変更C12カ月後までの眼圧，視野のCmeandeviation（MD）値，涙液層破壊時間（BUT），角膜上皮障害，血圧，脈拍数を測定し，比較した．また，副作用と中止例を調査した．結果：眼圧は変更前C15.0±2.6CmmHg，変更C1カ月後C15.1±2.4CmmHg，3カ月後C15.0±2.4CmmHg，6カ月後C14.7±2.2CmmHg，12カ月後C14.7±1.9CmmHgで同等だった．角膜上皮障害とCBUTは有意に改善した．MD値，血圧，脈拍数は同等だった．副作用はC3例（7.0％）（異物感，眼瞼炎，結膜充血）で出現し，中止例はC5例（11.6％）だった．結論：ラタノプロストと持続性カルテオロール点眼薬をCLCFCへ変更したところ，12カ月間にわたり眼圧を維持でき，視野に変化を認めず，安全性も良好だった．CPurpose：Toprospectivelyinvestigatethelong-terme.cacyandsafetyoflatanoprost/carteololC.xedcombi-nation（LCFC）.SubjectsandMethods：Subjectswere43patients（43eyes）withprimaryopen-angleglaucomaorocularChypertensionCwhoCwereCusingClatanoprostCandCcarteolol.CAllCwereCswitchedCtoCLCFC.CIntraocularCpressure（IOP）,meandeviation（MD）value,CtearC.lmCbreak-uptime（BUT）,super.cialCpunctateCkeratopathy（SPK）,sys-temicbloodpressureandpulseratewerecomparedwithbaselineuntil12monthsafterswitching.Adversereac-tionsanddropoutswereinvestigated.Results：Therewasnosigni.cantdi.erencebetweenIOPatbaseline（15.0C±2.6CmmHg）andCatC1month（15.1±2.4CmmHg）,3months（15.0±2.4CmmHg）,6months（14.7±2.2CmmHg）andC12months（14.7±1.9mmHg）afterswitching.SPKandBUTweresigni.cantlyimproved.Therewasnodi.erenceinMD,bloodpressureorpulseratebetweenbeforeandafterswitching.Adversereactionsoccurredinthreepatients（7.0％）（foreignCbodyCsensation,Cblepharitis,CandconjunctivalChyperemia）.Fivepatients（11.6％）discontinuedCtheCstudy.Conclusion：IOPandvisualC.eldweremaintainedsafelyfor12monthsbyswitchingfromconcomitantther-apytoLCFC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（6）：804.809,C2019〕Keywords：ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬，眼圧，副作用，視野障害，長期．latanoprost/carteololC.xedcombination,intraocularpressure,adversereaction,visualC.elddefect,long-term.Cはじめに眼薬の治験ではラタノプロスト点眼薬からの変更，あるいは2017年C1月よりラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオ持続性カルテオロール点眼薬からの変更で眼圧が有意に下降ロールを含有するラタノプロスト/チモロール配合点眼薬がした1）．また，持続性カルテオロール点眼薬からラタノプロ使用可能となった．ラタノプロスト/カルテオロール配合点スト/カルテオロール配合点眼薬へ変更した症例と，持続性〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPANC804（100）カルテオロール点眼薬にラタノプロスト点眼薬を追加して併用した症例の眼圧下降効果は同等だった．しかし，ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を中止して，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬に変更した際の眼圧下降効果と安全性についての報告はなく，詳細は不明であった．そこで筆者らはラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を中止して，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬へ変更した患者を対象として，変更後C3カ月間の短期的な眼圧下降効果と安全性を報告した2）．眼圧は変更前後で同等で，安全性も良好だった．しかしこのような変更による長期的な眼圧下降効果と安全性の報告は過去になく，不明だった．今回ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を使用中の原発開放隅角緑内障あるいは高眼圧症患者を対象に，両点眼薬を中止してラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬に変更した際の長期的な眼圧下降効果，視野への影響，安全性を前向きに検討した．CI対象および方法2017年C1.9月に井上眼科病院に通院中の外来患者を対象とした．本研究はヘルシンキ宣言を含む関連法規を遵守しており，井上眼科病院の倫理委員会で承認を得た．臨床試験登録システムCUMIN-CTRに登録し，UMIN試験CIDとしてUMIN000026224を取得した．研究の趣旨と内容を患者に説明し，患者の同意を文書で得た後に検査などを行った．C1.対象原発開放隅角緑内障あるいは高眼圧症で，ラタノプロスト点眼薬（キサラタンCR，ファイザー）（夜C1回点眼）と持続性カルテオロール点眼薬（ミケランCRLA，大塚製薬）（朝C1回点眼）をC1カ月間以上併用治療しており，試験開始前の点眼状況がときどき忘れた程度の良好に点眼を行っているC20歳以上の原発開放隅角緑内障と高眼圧症患者を対象とした．炭酸脱水酵素阻害薬，Ca1遮断薬，Ca2作動薬，ROCK阻害薬の併用も可能とするが，試験開始前からC1カ月間以上同一薬剤で治療中の症例とした．エントリー除外基準は次のとおりである．①角膜の異常または角膜疾患を有する．②角膜屈折矯正手術の既往を有する．③活動性の外眼部疾患，眼あるいは眼瞼の炎症，感染症を有する．④緑内障手術（レーザー線維柱帯形成術，濾過手術，線維柱帯切開術など）の既往を有する．⑤試験開始前C3カ月以内に前眼部または内眼手術を施行．⑥試験期間中に併用禁止薬の使用または併用禁止療法を施行する予定がある．併用禁止薬は，緑内障治療点眼薬，経口および静注投与の眼圧下降薬，副腎皮質ステロイド（眼周辺部以外の皮膚局所投与は可）である．また併用禁止療法は，眼に対するレーザー治療，観血的手術である．試験期間中に使用する予定の薬剤および試験薬の種類に対し，薬物アレルギーの既往を有する．⑧Cb遮断薬が禁忌の患者（気管支喘息，コントロール不十分な心不全のある患者など）．⑨妊婦，授乳中，妊娠をしている可能性がある女性．⑩研究責任者または研究分担者が不適格と判断した場合．C2.薬剤ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を中止し，washout期間なしでラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬（朝C1回点眼）（ミケルナCR，大塚製薬）に変更した．他に使用中の点眼薬は継続した．C3.方法変更前と変更C1，3，6，12カ月後の眼圧，結膜充血，角膜上皮障害（NEI分類），涙液層破壊時間（tearbreakuptime：BUT），血圧，脈拍数を測定した．また，変更前，変更C6,12カ月後にCHumphrey視野プログラム中心C30-2SITAstandard検査を測定した．変更C1カ月後に使用感に関するアンケート調査（図1）を実施した．来院時ごとに副作用と投与中止例を調査した．C4.有効性の評価眼圧変化量，視野への影響，有害事象とした．主要評価である眼圧下降効果（眼圧変化量）は変更前と変更C1，3，6，12カ月後に眼圧をCGoldmann圧平眼圧計で症例ごとにほぼ同時刻に測定し，比較した．眼圧は続けてC2回測定し，その平均値を算出し，解析に用いた．視野への影響は，変更前と変更C6，12カ月後に施行したCHumphrey視野検査のCmeandeviation（MD）値を比較した．統計学的解析はC1例C1眼で行った．両眼該当症例は投与前眼圧の高い眼，眼圧が同値の場合は右眼，片眼該当症例は患眼を解析に用いた．C5.安全性の評価血圧，脈拍数を自動血圧計（UDEXsuperTYPE，エルクエスト）で変更前と変更C1，3，6，12カ月後に測定し，変更前後で比較した．変更C12カ月後までの角膜上皮障害，結膜充血，BUTおよび副作用，投与中止例を調査した．角膜上皮障害の評価にはCNEI分類3）を用いた．具体的には角膜C5カ所（中央部，上部，下部，耳側部，鼻側部）の角膜上皮障害をC4段階スコア（0：障害なし，1：ドット数C1.5，2：ドット数C6.15，3：ドット数C16以上，もしくはC1Cmm以上の染色部位やフィラメント状の染色部位がC1カ所以上存在する）のC15点満点で評価した．結膜充血の評価はアレルギー性結膜疾患ガイドライン（第C2版）に基づき評価した4）．数本の血管拡張を軽度，多数の血管拡張を中等度，全体の血管拡張を高度と評価し，標準写真を用いて評価した．C6.使用感の評価変更C1カ月後に使用感に関するアンケート調査を行った（図1）．問C1①ミケルナCRに変更して，最近C1週間に点眼を忘れてしまったことはありましたか？□はい何回忘れましたか？□C1回ぐらい□C2回ぐらい□C3回ぐらい□C4回以上□いいえ②ミケルナRに変更して，前投薬（キサラタンCR，ミケランCRLA）に比べて点眼忘れは減りましたか？□減った□変わらない□増えた③その理由をお聞かせください．問2変更する前と比べて，目の症状に変化はありましたか？①充血は？□前より赤くならない□前と同じ□前より赤くなる②刺激は？□前よりしみない□前と同じ□前よりしみる③かゆみは？□前よりかゆくない□前と同じ□前よりかゆい④痛みは？□前より痛くない□前と同じ□前より痛い⑤かすみは？□前よりかすまない□前と同じ□前よりかすむ問C3①変更する前（ミケランCRLA）と比べて，ミケルナCRの点眼瓶の使いやすさ（開けやすさ，押す力など）に変化はありましたか？□前より使いやすい□どちらも同じ□前より使いにくい問C4①変更する前と後では，どちらの点眼瓶がよいですか？□変更した後のほうがよい□同じ□変更する前のほうがよい②その理由をお聞かせください（複数回答可）□充血しない□しみない□かゆくない□痛くない□かすまない□C1日の点眼回数が少ない□点眼瓶が使いやすい□薬代が安い□その他図1アンケート調査表1対象緑内障病型原発開放隅角緑内障（狭義）C25例正常眼圧緑内障C17例高眼圧症C1例男性：女性21例：2C2例平均年齢C67.9±11.1歳（C38.C90歳）眼圧C15.0±2.6CmmHg（9.2C1mmHg）MeanDeviation値C.6.95±4.58CdB（C.16.53.C0.75CdB）平均使用薬剤数C2.5±0.7剤（2.4剤）7.解.析.方.法変更前と変更C1，3，6，12カ月後の眼圧，血圧，脈拍数，BUT，角膜上皮障害スコアの比較にはCANOVA，Bonferro-niCandDunn検定を用いた．結膜充血スコアの比較にはCc2検定を用いた．統計学的検討における有意水準はCp＜0.05とした．CII結果1.対象対象はC43例C43眼で，性別は男性C21例，女性C22例，年齢はC67.9C±11.1歳（平均値C±標準偏差），38.90歳だった（表眼圧（mmHg）N.S.201816141215.0±2.615.1±2.415.0±2.414.7±2.214.7±1.91086420変更前変更変更変更変更1カ月後3カ月後6カ月後12カ月後図2変更前後の眼圧1）．病型は原発開放隅角緑内障（狭義）25例，正常眼圧緑内障C17例，高眼圧症C1例だった．使用点眼薬数はC2.5C±0.7剤，2.4剤だった．MD値はC.6.95±4.58CdB，C.16.53.＋0.75CdBだった．投与中止となったのはC5例で，そのため眼圧の評価は，変更1カ月後は41例，3カ月後は40例，6カ月後は39例，12カ月後はC38例で行った．2mmHg以上2mmHg以上2mmHg以上2mmHg以上上昇，4例，下降，4例，上昇，9例，下降，4例，9.8%9.8%22.5%10.0%変更1カ月後変更3カ月後2mmHg以上2mmHg以上2mmHg以上2mmHg以上上昇，9例，下降，3例，上昇，8例，下降，3例，23.1%7.7%21.1%7.9%変更6カ月後変更12カ月後図3変更後の眼圧変化量表2変更前後の血圧と脈拍数血圧変更前変更C1カ月後変更C3カ月後変更C6カ月後変更C12カ月後p値収縮期血圧（mmHg）C128.8±24.8C124.9±20.0C124.9±20.8C126.2±18.8C125.8±23.9C0.83拡張期血圧（mmHg）C71.7±12.6C71.1±11.7C70.2±12.3C69.7±11.5C69.6±12.7C0.99脈拍数変更前変更C1カ月後変更C3カ月後変更C6カ月後変更C12カ月後p値C（拍/分）69.4±8.8C70.6±10.3C69.6±10.9C69.2±10.0C70.4±10.6C0.742.眼圧眼圧は変更C1カ月後C15.1C±2.4CmmHg，3カ月後C15.0C±2.4mmHg，6カ月後C14.7C±2.2CmmHg，12カ月後C14.7C±1.9CmmHgで，変更前C15.0C±2.6CmmHgと同等だった（p＝0.13）（図2）．変更後の眼圧がC2CmmHg以上上昇，2CmmHg以上下降，2mmHg未満の上昇・下降の症例に分けたところ，変更C1，3，6，12カ月後いずれでもC2CmmHg未満の上昇・下降症例がもっとも多かった（図3）．しかしC2CmmHg以上上昇した症例が変更C1カ月後C9.8％，3カ月後C22.5％，6カ月後C23.1％，12カ月後C21.1％存在した．C3.視野MD値は変更C6カ月後C.6.37±4.46dB，12カ月後C.7.05C±4.13CdBで，変更前C.6.95±4.58CdBと同等だった（p＝0.23）．C4.使用感アンケート調査は，2例は変更C1カ月以前に投与中止とな（103）ったために施行せず，41例で解析した．結果は問C1C①（ミケルナRに変更して，最近C1週間に点眼を忘れてしまったことはありましたか？）に対しては，はいC2例（4.9％），いいえC39例（95.1％），はいと答えた人の忘れた回数はいずれも「1回ぐらい」だった．②（ミケルナCRに変更して，前投薬に比べて点眼忘れは減りましたか？）に対しては，減ったC19例（46.3％），変わらないC22例（53.7％），増えたC0例（0.0％）だった．③（その理由）については，減った理由は，夜点眼が忘れやすかった，朝C1回だけ，1日C1回など点眼回数の減少に関する理由がC15例（36.6％）で，未回答はC4例（9.7％）だった．変わらない理由は，元々忘れない，習慣化している6例（14.6％），その他C2例（4.9％）で，未回答はC14例（34.2％）だった．問C2（変更する前と比べて，目の症状に変化はありましたかC?）に対しては，①充血は？②刺激は？③かゆみは？④痛みは？⑤かすみは？ともに変更前後で変化ない（前と同じ）が多かった（表2）．問C3（変更する前と比べて，ミケルナCRの点眼瓶の使いやすさ（開けやすさ，押す力など）に変化はありましたか？）に対しては，前より使いやすいC29例（70.7％），どちらも同じC11例（26.8％），前より使いにくいC1例（2.4％）だった．問C4C①（変更する前と後では，どちらの点眼薬がよいですか？）に対しては，変更した後のほうがよいC33例（80.5％），どちらも同じC5例（12.2％），変更する前のほうがよいC3例（7.3％）だった．②（その理由をお聞かせください〔複数回答可〕）に対しては，変更後がよい理由として点眼回数が少ないC31例，点眼瓶が使いやすいC14例，しみないC6例などで，変更前がよい理由は，かゆくないC1例だった．C5.安全性血圧は収縮期血圧，拡張期血圧ともに変更前と変更C1，3，6，12カ月後で同等だった（p＝0.83,Cp＝0.99）（表2）．脈拍数は変更前と変更C1，3，6，12カ月後で同等だった（p＝0.74）．結膜充血は変更前にC2例で軽度出現していたが，各々変更C1カ月後，12カ月後に消失した．1例が変更前に結膜充血がなく，変更C6カ月後に結膜充血が軽度出現した．角膜上皮障害（NEI分類）平均スコアは，変更C1カ月後C0.6C±0.9，3カ月後C0.5C±0.7，6カ月後C0.7C±1.2，12カ月後C0.8C±1.5で，変更前C1.2C±1.4に比べて有意に改善した（p＜0.05）．BUTは変更C1カ月後C8.1C±3.0秒，3カ月後C8.6C±2.8秒，6カ月後C8.9±2.5秒，12カ月後C8.6C±2.6秒で，変更前C7.6C±2.4秒に比べて変更C3，6，12カ月後に有意に延長した（変更C3カ月後，12カ月後p＜0.05，6カ月後p＜0.0001）．副作用はC3例（7.0％）で出現し，内訳は変更C5日後に異物感，変更C3カ月後に眼瞼炎，変更C6カ月後に結膜充血の各C1例だった．異物感の症例はラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬を中止し，ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬に戻したところ消失した．眼瞼炎の症例はラタノプロスト点眼薬のみに変更したところ消失した．投与中止例はC5例（11.6％）だった．内訳は副作用が上記のC3例，その他に変更C9日後に被験者都合がC1例，変更C3カ月後に眼圧上昇（変更前C16CmmHgが変更C3カ月後C22CmmHg）がC1例だった．眼圧が上昇した症例では，ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬に戻したところ眼圧は14CmmHgに下降した．CIII考按緑内障診療ガイドライン5）では薬剤の選択の項目に「多剤併用時においては，配合点眼薬はアドヒアランス向上に有用である．」と記載されている．また，「アドヒアランス不良は緑内障が進行する重要な要因の一つ」とも記載されている．そこで今回，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬が使用可能となったので，アドヒアランスを考慮して併用療法から配合点眼薬への変更試験を行った．筆者らはラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の処方パターンをラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬が使用可能となった初期C4カ月間のデータより解析した6）．ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬から変更された症例がC52.3％（33例/66例）で最多だった．そこで今回は，症例数を増やすためにラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬が使用可能となった時期からC9カ月間の症例を前向きに検討した．今回の調査での平均眼圧は変更前後で変化はなかったが，個々の症例で検討すると眼圧がC2CmmHg以上上昇した症例がC9.8.23.1％，2CmmHg未満の上昇あるいは下降した症例がC67.5.80.4％，2CmmHg以上下降した症例がC7.7.10.0％みられた．さらに眼圧上昇によりラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬が中止となった症例もC1例存在した．同様の結果はラタノプロスト点眼薬とゲル化チモロール点眼薬からラタノプロスト/チモロール配合点眼薬へ変更し，1年間の経過観察を行った報告7）でもみられた．眼圧下降効果に関しては今回の調査と同様だった．その報告7）ではCMD値は変更前と変更C12カ月後で変化なく，今回の調査と同様だった．しかし，視野障害は緩徐に進行するので今後もさらに長期的に検討する必要がある．今回の調査では変更後に角膜上皮障害がCNEI分類で有意に改善し，BUTは変更C1カ月後を除いて有意に延長した．原因としてベンザルコニウム塩化物（benzalkoniumCchlo-ride：BAC）の細胞毒性が考えられる．ラタノプロスト点眼薬には防腐剤としてCBACが高濃度に含まれている．一方，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬では防腐剤はBACではなくCEDTAが使用されている．EDTAはCBACより細胞毒性が低い8,9）と報告されており，そのことが角膜上皮障害の改善，BUTの延長に寄与していると考えられる．収縮期血圧，拡張期血圧，脈拍数ともに変更前後で変化はなかった．今回は変更前後で点眼薬の基材は同じであることが影響していると考えられる．結膜充血は変更前に軽度みられたC2例で変更後に消失し，変更前に出現がなかったC1例で変更後に軽度出現した．変更前に結膜充血が出現していた症例が少なかったので詳細な評価はできなかった．ラタノプロスト点眼薬とゲル化チモロール点眼薬からラタノプロスト/チモロール配合点眼薬へ変更し，1年間経過観察した報告7）では，19.1％（31例/162例）の症例が投与中止となった．中止例の内訳は，眼圧下降不十分C20例（12.3％）と副作用出現C11例（6.8％）だった．副作用の内訳は，眼痛3例，掻痒感C2例，刺激感C2例，羞明C1例，異物感C1例，頭痛・嘔気C1例，不快感C1例だった．今回の変更後C12カ月間の副作用はC7.0％に出現し，過去の報告7）と出現頻度は同等だった．また，副作用の内訳は今回は異物感，眼瞼炎，結膜充血であったが重篤な症例はなく，過去の報告7）とほぼ同様で安全性は高いと考えられる．眼圧上昇による中止例は過去の報告7）のC20例（12.3％）と比べて今回はC1例（2.3％）と少なかった．これは，ラタノプロスト/チモロール配合点眼薬に含有するチモロール点眼薬は本来C1日C2回点眼であるが，ラタノプロスト/チモロール配合点眼薬ではC1日C1回点眼となり，チモロールの効果が減弱する可能性が考えられる．一方，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬に含有するカルテオロール点眼薬はC1日C1回点眼の持続性カルテオロール点眼薬が使用されており，点眼回数減少による眼圧下降効果減弱は少ないと思われる．今回のアンケート調査では，1日の点眼薬の点眼回数がC2回からC1回へ減少したことで，点眼忘れの減少（アドヒアランス向上）がみられた．充血，刺激，かゆみ，痛み，かすみの自覚症状は変更前後で同等だった．ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬とラタノプロスト点眼薬や持続性カルテオロール点眼薬の点眼瓶の開けやすさや押す力を聞いたところ，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬のほうが使いやすいと答えた症例がC70.7％で，点眼薬の好みも変更後のラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬（80.5％）が多かった．変更後の点眼薬がよい理由として，点眼回数の少なさ，点眼瓶の使いやすさ，しみないがあげられた．点眼瓶の使いやすさやさし心地もアドヒアランスの向上に重要であると考えられる．ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬をラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬に変更し，12カ月間の経過観察を行ったところ，眼圧を維持することができ，視野に変化を認めず，アドヒアランスは向上し，安全性も良好だった．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）YamamotoCT,CIkegamiCT,CIshikawaCYCetal：Randomized,Ccontrolled,CphaseC3trialsCofCcarteololC/ClatanoprostC.xesCcombinationCinCprimaryCopen-angleCglaucomaCorCocularChypertension.AmJOphthalmolC171：35-46,C20162）InoueK,ShiokawaM,IwasaMetal：Short-terne.cacyandCsafetyCofCaClatanoprost/carteololC.xedCcombinationCswitchedCfromCconcomitantCtherapyCtoCinCpatientsCwithCprimaryCopen-angleCglaucomaCorCocularChypertension.CJGlaucomaC27：1175-1180,C20183）LampMA：ReportCofCtheCnationalCeyeCinstitute/industryCworkshoponclinicaltrialsindryeyes.CLAOJC21：221-232,C19954）アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン編集委員会：アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第C2版）．日眼会誌C114：833-870,C20105）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C20186）杉原瑶子，井上賢治，石田恭子ほか：ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の処方パターンと眼圧下降効果，安全性．眼臨紀C11：657-662,C20187）InoueK,OkayamaR,HigaRetal：AssessmentofocularhypotensiveCe.ectCandCsafetyC12monthsCafterCchangingCfromCanCun.xedCcombinationCtoCaClatanoprost0.005％＋timololCmaleate0.5％C.xedCcombination.CClinCOphthalmolC6：607-612,C20128）BurgalassiCS,CChetoniCP,CMontiCDCetal：CytotoxicityCofCpotentialocularpermeationenhancersevaluatedonrabbitandhumancornealepithelialcelllines.ToxicolLettC122：C1-8,C20019）UematsuCM,CKumagamiCT,CShimodaCKCetal：PolyoxyethC-yleneChydrogenatedCcastorCoilCmodulatesCbenzalkoniumCchloridetoxicity：ComparisonCofCacuteCcornealCbarrierCdysfunctionCinducedCbyCtravoprostCZCandCtravoprost.CJOculPharmacolTherC27：437-444,C2011＊＊＊