あたらしい眼科

コンタクトレンズ装用時のドライアイと眼精疲労─VDT作業をふまえて─DryEyeSyndromeandAsthenopiaduringContactLensWear─BasedonVDTWork─藤田博紀＊佐野研二＊＊はじめにコンタクトレンズ（contactlens：CL）装用者がドライアイになってしまうことも，ドライアイ患者がCLを装用していて，オキュラーサーフェスに障害を起こしてしまうことも，臨床上よくみかけることである．CLが角結膜の生理に及ぼす影響を最小限にとどめるためには，その良好な水濡れ性とレンズ下の涙液層保持能力が欠かせない．この40年間，機能性高分子としてのCLDk値×10－11（cm2/sec）（ml/O2/ml×mmHg）7060504030201000102030405060708090100含水率（％）素材の酸素透過性能は至上命題とされ，酸素透過性能を稼ぐため，ソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）では高含水化が進められ（図1）1），その一方で，高い含水率に起因する乾きやすさが問題となってきた．また，ハードコンタクトレンズ（hardcontactlens：HCL）素材，シリコーンハイドロゲル素材も飛躍的に酸素透過性が進歩したが，同時に撥水性も強くなり，CLの水濡れ性の悪化が指摘されてきた．酸素拡散係数の非常に高いシリコーン系素材1）や，酸素溶解係数の高いフッ素系素材2,3）が，不良な水濡れ性を引き起こしてしまったのである．CLは異物であるから，オキュラーサーフェスに装用させたときの水濡れ性の悪さに起因するメカニカルストレスもまた重要な角膜上皮障害の原因となる．本稿では，CLとドライアイ，そして特集のテーマである眼精疲労との関係について，高分子学的，機械的ストレスの視点から，また生活面，VDT作業との関連性から論じ，解決策を探っていきたいと思う．なお，重度図1含水性SCLにおける含水率と酸素透過係数の関係ハイドロゲル材料の含水率が上がると酸素透過係数も上昇する．のドライアイはもちろんCL装用の適応にはならないので，ここでは対象がCL装用可能な軽度のドライアイであることを前提に述べる．IHCLとドライアイ1.HCL素材の変遷と3時9時ステイニングHCL素材は，1970年前半くらいまでポリメチルメタクリレートが主として用いられてきた．ポリメチルメタクリレートは，安価なうえ，安定しており，さらに優れた光学特性を有するため，現在でも眼内レンズ素材として一定の需要があるのはご承知のとおりである．水に対する接触角が60～70°程度の水濡れ性を示し，親水性向上のための表面処理も必要としなかったため，レンズの研磨による屈折度数の調整やベベルの切削なども容易であったが，酸素透過性をほとんどもたないというCL素＊HirokiFujita：藤田眼科＊＊KenjiSano：あすみが丘佐野眼科〔別刷請求先〕藤田博紀：〒270-1132千葉県我孫子市湖北台1-1-3藤田眼科0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（33）1255図23時9時ステイニング図34時8時ステイニングHCL装用時，角膜上の3時9時の位置でレンズの動きとHCLのべベルを幅広くしてリフトを作ると，3時9時のともに涙液層が破綻し．角膜上皮障害が起きることがあ角膜上皮障害が改善した．しかも今度は動きがルーズになり，これを3時9時ステイニングとよんでいる．り，4時8時ステイニングが生じた症例．100液滴法＊806040200＊，＊＊：p＜0.01気泡法＊＊グラフト処理処理なしグラフト処理水に対する接触角（度）処理なし図4親水性モノマーをグラフト重合させたHCL表面の水に対する接触角グラフト重合させた後の接触角は一気に低くなり，水濡れ性は改善される．グラフト重合なしグラフト重合あり図5親水性モノマーのHCLへのグラフト重合グラフト重合を施すとレンズ上の水濡れ性が改善され，はじかれていた涙がレンズ全体に広がる．図6HCLのべベル研磨HCLのベベル修正で，ある程度レンズ表面に涙液を誘導して乾きを抑制することもできる．写真はべベルチェックする黒石川誠先生（多摩なのはな眼科クリニック）．図7Smilemarkstainning（左）とepithelialsplitting（右）Smilemarkstainningは，SCLの含水率が落ちると，角膜上の涙液を奪い引き起こされる．Epithelialsplittingは，SCLのエッジのメカニカルストレスによって惹起される．レンズと角膜上皮との界面に涙液層を作ることと，レンズの軟らかさが重要となる．図8モデルアイ上における各種含水性SCLからの水分蒸発量（最初の含水率－5分後の含水率）B&LBTO：ボシュロム社のバイオトゥルーC1Day（含水率C78％，主成分はポリビニルピロリドン）Dailies：アルコン社のデイリーズ（含水率C69％，主成分はポリビニルアルコール）CAcuvuemoist：J&J社のC1Dayアキュビューモイスト（含水率C58％，主成分はC2-ヒドロキシエチルメタクリレートとメタクリル酸の共重合体）各レンズを気温C23℃湿度C30％のクリーンルームのポリメチルメタクリレート製モデルアイ上でC5分放置した場合の含水率変化を，質量変化から割り出した．図9兎眼とシリコーンハイドロゲルSCL神経鞘腫術後から兎眼になってしまった患者である．シールド潰瘍に対し，ゴルフ刀でこれを除去し，角膜保護と水分蒸発の抑制の目的でトータルC1CRを用いた．レンズ含水率がC33％と，エアオプティクスCREXアクアに比べると高いが，1Dayユースなので，清潔を保つという意味ではメリットがある．ベースカーブは大きいほうのC8.8Cmmを使用し，経過良好である．C5.0■含水性SCL単独4.0■非含水性SCLで覆った場合3.0（n＝3）2.01.00.00.511.522.53時間（分）図10含水性SCLからの水分蒸発の抑制非含水性CSCLでモデルアイ上の含水性CSCLを覆うと水分蒸発が防げる．意図的に閉瞼することにより，装用中の含水性CSCLからの涙液蒸発も抑制でき，眼精疲労を軽減できる可能性がある．水分蒸発量（mg）表1BWの定義100＊＊VAS9080706050403020100眼の疲れ眼のかすみ図11BWによる自覚症状の改善BW（blindworking）施行時に，眼の疲れ，眼の乾き，眼のかすみについて，これまで経験したことのない程度を100として，VAS（VisualCAnalogScale）を実施したところ，すべての愁訴が軽減した．＊：p＜0.01，＊＊：p＜0.05.＊N.S.121110瞬目間隔（秒）9876543210BW直後図12BWによるIBI（瞬目間隔）の変化通常時BW施行時IBIは，通常作業時とCBW（blindworking）施行時で有意差はなかったが，BW施行時のCBW直後のCIBIは，通常作業時と比較して有意に短かった．N.S.：有意差なし．＊：p＜0.05.-

乱視眼への遠近両用ソフトコンタクトレンズ処方ThePrescriptionofMultifocalSoftContactLensesforAstigmatism小玉裕司＊はじめに遠近両用ソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）は遠近の情報が一緒に入る同時視型のデザインであるため，単焦点のSCLに比較すると視力の質は追加度数が大きくなるほど落ちてくる．そのために，乱視眼にとってはさらに視力の質が低下し，満足する視力を提供できないことも多い．乱視を有する患者が遠近両用SCLを希望した場合，支障なく生活できる水準をめざすことをしっかりと伝えておくことが重要である．乱視がないユーザーに遠近両用SCLを処方するときにも，単眼での視力測定はせずに両眼にて遠近の視力を測定し，生活に支障のない度数を選定することが勧められているが，乱視を有するユーザーの場合にあっては，この方法を厳守しなければならない．I0.75D未満の乱視眼0.75D未満の乱視眼においては，経験的に比較的ユーザーに満足のいく視力を提供することができる．症例151歳，男性．事務職．球面SCLの度数を落として対応してきたが，遠近ともに見づらくなり，遠近両用SCLを希望して来院．完全矯正値優位眼（利き目）は右眼RV＝（1.2×S－6.25D（C－0.50DAx170°）LV＝（1.2×S－7.25D（C－0.25DAx165°）NBV＝（0.7）（加入＋1.25D）使用球面SCLRV＝（0.7×880／－5.00／14.2）（1dayPureうるおいプラス）LV＝（0.6×880／－5.75／14.2）（1dayPureうるおいプラス）NBV＝（0.5×SCL）処方遠近両用SCLR：880／－5.50／14.2／＋0.75（1dayPureマルチステージ）（表1）L：880／－6.50／14.2／＋0.75（1dayPureマルチステージ）BV＝（1.0）NBV＝（0.6）このように，0.75D未満の乱視眼においては遠近とも表11dayPureマルチステージのスペックSCL分類グループIV（イオン性高含水レンズ）30×10－11（cm2/sec）・（mlO2/（mlmmHg））42.9×10－9（cm/sec）・（mlO2/（ml×mmHg））（－3.00D）＋5.00D.－10.00D（0.25Dステップ）＋0.75，＋1.5058％ブルー0.07mm（－3.0D）8.80mm14.2mm1箱32枚入Dk値Dk/L値度数加入度数含水率レンズカラー中心厚ベースカーブ直径包装＊YujiKodama：小玉眼科医院〔別刷請求先〕小玉裕司：〒〒610-0121京都府城陽市寺田水度坂15-459小玉眼科医院0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（29）1251＝＝－－＝＝－－＝＝＝－-＝－-表2メダリスト・マルチフォーカルのスペック表32WEEKMeniconプレミオ遠近両用のスペックSCL分類グループI9.5×10－11（cm2/sec）・（mlO2/（ml×mmHg））38.6％ライトブルー14.5mm0.10mm（－3.00D）8.7mm，9.0mm＋5.00D.＋4.50D（0.50Dステップ）＋4.00D.－7.00D（0.25Dステップ）Low（.＋1.50D），High（.＋2.50D）6枚（片眼用約3カ月分）Dk値含水率レンズカラー直径（DIA）中心厚ベースカーブ球面度数加入度数枚数（1箱）SCL分類グループI129×10－11（cm2/sec）・（mlO2/（ml×mmHg））40％14.2mm0.08mm（－3.00D）8.6mm＋5.00D.－6.00D（0.25Dステップ）－6.50D.－13.00D（0.50Dステップ）＋1.00，＋2.00D酸素透過係数含水率直径中心厚ベースカーブ球面度数加入度数＝－-＝－-＝＝＝＝－＝＝＝－-＝－-＝＝表4バイオフィニティ・マルチフォーカルのスペックSCL分類グループI128×10－11（cm2/sec）・（mlO2/（ml×mmHg））48％アクアブルー14.0mm0.10mm（－3.00D）8.6mm＋5.00D.－6.00D（0.25Dステップ）－6.50D.－10.00D（0.50Dステップ）＋1.00D，＋1.50D，＋2.00D酸素透過係数含水率レンズカラー直径中心厚ベースカーブ球面度数加入度数－＝＝－＝＝－表52WEEKMeniconプレミオ遠近両用トーリックのレンズデザイン老視矯正乱視矯正プログレッシブコンセントリックトーリック光学部デザインレンズ前面レンズ後面マーキングガイドマーク上下ドット（レンズ上下に各1本線）＝－-＝－-－＝＝表62WEEKMeniconプレミオ遠近両用トーリックの製作範囲球面度数0.00.－6.00（0.25Dステップ）－6.00D.－10.00D（0.50Dステップ）加入度数＋1.00D円柱度数－0.75D，－1.25D軸180°，90°＝＝

コンタクトレンズ装用における老視PresbyopiaAssociatedwithContactLensWear月山純子＊はじめに少子高齢化が進む日本では，コンタクトレンズ（con-tactlens：CL）処方時に老視の問題を考える機会が多い．人口を年齢順に並べたときに，その中央で人口を二等分する境界点にあたる年齢を中位年齢というが，2020年に日本は48.9歳となり，世界平均の30.9歳を大きく上回る1）．単純に考えて，人口の半分以上が老視世代といえる．また，平均寿命が伸び続けており，2007年に生まれた子供の半数以上が107歳より長く生きるという予測2）もあり，人生100年時代が現実味を帯びてきた．人生の半分以上を老視の状態で過ごさなければいけないことになり，CL処方において老視の問題は避けられない．スマートフォン（以下，スマホ）などのデジタルデバイス時代においては，老視の問題にうまく対処できないと，眼精疲労を生じるだけでなく，仕事の生産性の低下や，頭痛や肩こりなど身体的な辛さを助長してしまうことになる．そこで，本稿ではCL装用における老視の問題について，さまざまな角度から述べる．ICLと眼鏡の違い（表1）1.見かけの調節力（spectacleaccommodation）の影響CLは，眼鏡と比較してレンズの位置が約12mm眼球寄りとなる．この眼鏡とCLの距離を頂点間距離という．この12mmの距離があるために眼鏡とCLでは，近方視するときに必要な調節力に差が生じる．遠視と近視では異なるために意識する必要がある．基礎的なことではあるが，おさらいをしておきたい．眼鏡装用時の調節力をspectacleaccommodationというが，日本語訳では「見かけの調節力」という．見かけの調節力の間便な算出方法を以下に示す．B（D）：見かけの調節力Acc（D）：物体までの距離の逆数L（D）：眼鏡レンズ度数k（m）：頂点間距離AccB≒1.2kLたとえば，.4.0Dの眼鏡を角膜頂点から12mm（0.012m）の位置に装用して，25cm（0.25m）にある物体を見たときの見かけの調節力B（D）は，B≒1/0.25＝3.65D1.2×〔0.012×（.4.0）〕となる．眼鏡であれば，25cmのところを見るのに3.65Dの調節力ですむのに，CLであれば4.0D必要なので，より多くの調節力を要する．逆に＋2.0Dの遠視であれば＊JunkoTsukiyama：社会医療法人博寿会山本病院眼科〔別刷請求先〕月山純子：〒648-0072和歌山県橋本市東家6-7-26社会医療法人博寿会山本病院眼科0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（21）1243表1CLと眼鏡の違い近視遠視見かけの調節力の影響眼鏡と比べてCLでは，近くのものを見るときに必要な調節力が多くなる．眼鏡のほうが有利眼鏡と比べてCLでは，近くのものを見るときに必要な調節力が少なくてすむ．CLのほうが有利輻湊眼鏡のほうがレンズのプリズム効果により，近方視時の輻湊が少なくてすむ．眼鏡のほうが有利眼鏡のほうがレンズのプリズム効果により近方視時に余分な輻湊が必要．CLのほうが有利視野の歪みの自覚眼鏡のほうが自覚しやすいが，像が縮小して見える分，遠視ほどは歪みを自覚しにくい．CLのほうが有利眼鏡のほうが自覚しやすいとくに遠視では像が拡大して見えるので視野の歪みを自覚しやすい．CLのほうが有利整容面眼鏡では眼が小さく見えるが，眼の周りのシミやシワも縮小して見える．CLのほうが有利？眼鏡では眼が大きく見え，眼の周りのシミやシワも一緒に拡大される．CLのほうが有利遠視の場合と近視の場合．それぞれの特性を理解して処方することが大切である．＝図1SCLの表と裏表か（Ca），裏か（Cb），レンズの種類にもよるが，SCLの表と裏はわかりにくいため，老視が進行する前にSCLの扱いに慣れてもらいたい．患者「先生，最近疲れやすいんです．」「スマホを長時間見てるととくに…」医師「それは老眼だから当然です．」「遠近両用CLにしましょう．医学的には正しいが，受け入れていただきにくい…．「スマホなど，近くのものを見るときに疲れやすいのですね．」「最近は，近くを見やすくするCLがありますよ．」「一度試してみませんか？」受け入れていただきやすい．図2遠近両用CLの勧め方最初に共感の言葉をいってから問題解決フレーズを使うと，遠近両用CCLを受け入れてもらいやすい．HCLSCL同時視型＋交代視型同時視型遠方視時下方視したときにレンズが上に上がる近方視時図3遠近両用SCLとHCLの違いHCLは同時視型であるが交代視型の要素もある．SCLでは同時視型．非優位眼の優位眼の加入度数を変える加入度数を変えるLow→Med→HighにHigh→Med→Low→単焦点レンズ図5近くが見えにくい場合，遠くが見えにくい場合のフローチャート眼鏡の加入度数＝CLの加入度数収差がどれくらい？どれくらいボケている？図4加入度数の考え方交代視型である眼鏡と，基本的に同時視型であるCCLの加入度数は異なる．両眼開放片眼遮蔽片眼遮蔽時よりも縮瞳する・焦点深度が深くなる・収差が減少図6両眼開放下と片眼遮蔽時の瞳孔径の違い両眼開放により，少し縮瞳することで焦点深度が深くなり，収差が減少する．-

デジタルデバイス時代DigitalDeviceUsageintheModernEra東原尚代＊山岸景子＊＊はじめに眼精疲労は眼の病的な疲労であり，休息によっても容易に回復しないのが特徴である．鈴村は眼精疲労の発症要因を外環境要因〔visualdisplayterminal（VDT）作業，冷暖房などによる刺激〕，視器要因（屈折異常や輻湊障害，斜位などの眼科的異常），内環境要因・心的要因（人間関係や仕事へのプレッシャーなどさまざまなストレス）の3者のバランスの崩れとして説明した1）．近年，デジタルデバイスは急速に普及しており（図1）2），眼にまつわる諸問題として「IT（informationtechnolo-gy）眼症」「VDT症候群」「テクノストレス眼症」などとよばれ注目されている．なかでもスマートフォン（以下，スマホ）使用は低年齢化し（図2），あらゆる年代においてデジタルデバイスによる視覚への影響が懸念される．ここでは，デジタルデバイスの歴史や視覚に及ぼす影響を考え，デジタルデバイス時代を乗り切る対策についてまとめた．Iデジタルデバイス普及の歴史1995年にパーソナルコンピューター（以下，パソコン）基本ソフトWindows95に初めてインターネット接続機能が搭載され，これが日本でも急速にインターネットが普及するきっかけとなった．2000年にはノートブックパソコンがデスクトップパソコン出荷台数を追い越し，それに伴いインターネットでの検索エンジンやネットショッピングが普及して，FacebookやLINEなどsocialnetworkingservice（SNS）が若い世代を中心に広く浸透した．一方，携帯電話については1994年頃の普及率は1.7％程度だったが，1995年にはコードレス電話としてpersonalhandy-phonesystem（PHS）のサービスが始まり，1996年に着メロやメールといったサービスが付加されてPHSの普及率は21.5％に上昇した．さらに2001年に日本で世界初の第三世代携帯電話（いわゆるフューチャーフォン）が発売され，パソコンと同じポータルサイトでWEB検索ができるようになり，携帯電話の普及率は2005年に70.5％と飛躍的に上昇した．その後，iPhoneが日本に上陸した2008年から一気にスマホユーザーが増えていく．スマホの個人保有率は2011年には14.6％であったが，2016年には56.8％を超え，なかでも20代，30代は90％以上がスマホを個人所有するようになった3）．2010年にはiPadも発売され，現在，タブレット型端末は教育現場でも取り入れられるほどになった（表1）．IIデジタルデバイスの使用環境平成28年の総務省情報通信政策研究所の調査によると，全世代を通してインターネットの平日平均利用時間は2012年の76分から2016年は103分へ，休日平均使用時間は2012年の88分から2016年は123分へと増加した．とくにモバイル端末の利用時間が増加傾向にあり，10代，20代の休日のモバイル利用時間の平均は＊HisayoHigashihara：ひがしはら内科眼科クニック＊＊KeikoYamagishi：かしはら山岸眼科クリニック〔別刷請求先〕東原尚代：〒621-0861京都府亀岡市北町57-13ひがしはら内科眼科クリニック0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（15）1237（％）10090固定電話携帯電話・PHS（スマートフォンを含む）8070パソコン60スマートフォン72.0％50パソコンとスマホの保有割合の差は大幅に縮小タブレット型端末4033.3％3020タブレット型端末は10着実に伸びており26.3％→33.3％に0平成22平成23平成24平成25平成26平成27年末年末年末年末年末年末固定電話85.883.879.379.275.575.6パソコン83.477.475.881.778.076.8スマートフォン9.729.349.562.664.272.0携帯電話・PHS93.294.594.594.894.695.8タブレット型端末7.28.515.321.926.333.3※当該比率は，各年の世帯全体における各情報通信機器の保有割合を示す．図1おもな情報通信機器の保有状況（世帯）（平成22年～27年）スマートフォンを保有している世帯の割合は上昇を続け，パソコンを保有している世帯との差が縮小している．タブレット型端末の保有割合も上昇している．（文献C2より引用）図2小中高生でのスマートフォン・携帯電話の所有・利用状況（内閣府調べ）中高生だけでなく小学生でもスマホの所有・利用率が高くなっている．表1デジタルデバイスの歴史年表パソコン携帯タブレット端末ゲーム機1989年ゲームボーイ発売1995年Windows95発売PHSサービス開始1996年Yahoo!Japanサービス開始着メロブーム到来1997年楽天市場サービス開始ドコモメールサービス開始1999年携帯番号の桁数がC11桁に初のカメラ搭載携帯発売2000年ノート型がデスクトップを超えるGoogle日本語検索サービス開始AmazonJapanサービス開始2002年ブログの普及写真付きメールサービス開始タッチパネルCPC発売2004年mixi・Facebook誕生，Youtube設立ドコモおサイフケータイ開始任天堂CDS,ソニーCPSP発売2007年iPhone発売AmazonKindle発売2010年iPad発売2011年LINE登場任天堂C3DS発売表2デジタルデバイス環境での眼精疲労対策（AAOのホームページより改変引用）表3低加入度遠近両用SCLの製品特徴2週間交換1日使い捨て商品名2WEEKメニコンCDUOバイオフィニティアクティブプライムワンデースマートフォーカスシードC1dayPureうるおいプラスCFLEX製造元メニコンクーパービジョンアイレCSEEDFDA分類グループCIIグループCIグループCIVグループCIV物性Dk値C含水率3472％12848％2858％3058％製作範囲CBC度数直径加入度数その他8.6CmmC.0.25D.C.6.00D（C0.25Dステップ）C.6.50D.C.10.0D（C0.50Dステップ）14.5CmmC0.50Dガイドマーク入り8.6CmmCC5.00D.C.6.00D（C0.25Dステップ）C.6.50D.C.10.0D（C0.50Dステップ）14.0CmmC0.25Dシリコーンハイドロゲル素材8.8CmmC1.00D.C-7.00D（C0.25Dステップ）14.2CmmC0.50Dレギュラーパック（3C0枚）ミニパック（5枚），UVカット機能8.8CmmC5.00D.C.10.0D（C0.25Dステップ）C.10.50D.C.12.0D（C0.50ステップ）14.2Cmm0.50DUVカット機能，3C2枚入り光学イメージ図株式会社メニコンより提供クーパービジョン・ジャパン株式会社より提供シード株式会社より提供パッケージ外観株式会社メニコンより提供クーパービジョン・ジャパン株式会社より提供株式会社アイレCHPより引用シード株式会社より提供各製品のスペック，特性をまとめた．レンズの中心は遠用で周辺が近用タイプとなっている．梶田ら21）は，眼の疲れを自覚する近見作業従事者を対象に，低加入度遠近両用CSCL（2WEEKメニコンCDUO）とC2週間交換単焦点CSCLをC2週間ごとに両眼にクロスオーバーで装用させ，自覚症状とCAA-1で調節微動の高周波成分出現頻度（highCfrequencyCcomponent：HFC）を計測した．両CSCLで装用前後のCHFCに有意差はなかったものの，夕刻に測定されたC7名はメニコン2WEEKメニコンCDUO装用でCHFCが有意に低下したことより，近見作業で生じる調節緊張の緩和に有効と示唆している．調節力が十分ある若い年代であっても，単焦点CSCLを装用してデジタルデバイスを長時間使用し続ければ調節に負荷がかかる．患者の症状や生活環境を丁寧に問診してうまく低加入度CSCLへ切り替えできれば，デジタルデバイスによる眼性疲労の緩和に寄与できる可能性がある．おわりにデジタルデバイスの浸透により今後さらに眼精疲労を訴える患者の増加が懸念される．デジタルデバイスが視覚に及ぼす影響を考慮し，環境整備を配慮するだけでなく低加入度遠近両用CSCLを含めた対策が求められる．SCL装用はドライアイのリスクファクターであるため，慎重な適応の見きわめや必要に応じて点眼の併用も検討しなければならない．文献1）鈴村昭弘：主訴からする眼精疲労の診断．眼精疲労（三島済一編），眼科CMOOK23，p1-9，金原出版，19852）総務省：平成C27年通信利用動向調査の結果（URL：http://Cwww.soumu.go.jp/johotsusintokei/statistics/statistics05.html）3）総務省：通信利用動向調査．スマートフォン個人保有率の推移Chttp://www.soumu.go.jp/johotsusintokei/statistics/Cstatistics05.html4）総務省情報通信政策研究所：平成C28年情報通信メディアの利用時間と情報行動に関する調査報告書．p96，20175）BababekovaY,Rosen.eldM,HueJEetal：FontsizeandviewingCdistanceCofChandheldCsmartCphones.COptomCVisCSci88：795-797,C20116）野原尚美，松井康樹，説田雅典ほか：携帯電話・スマートフォン使用時および書籍読書時における視距離の比較検討．あたらしい眼科32：163-166,C20157）YoshimuraCM,CKitazawaCM,CMaedaCYCetal：SmartphoneCviewingdistanceandsleep：anexperimentalstudyutiliz-ingCmotionCcaptureCtechnology.CNatCSciCSleepC9：59-65,C20178）JenniferCL,CReneCC,CSimonCDCetal：ViewingCdistanceCandCeyestrainCsymptomsCwithCprolongedCviewingCofCsmart-phones.ClinExpOptomC100：133-137,C20179）原直人：デジタル機器により生じる視機能の弊害．2019/2/19日本眼科医会記者懇談10）小野里規子，原直人，新井田孝裕ほか：スマートフォン長時間利用による高校生の調節機能への影響：第C56回日本神経眼科学会11）厚生労働省：平成C20年技術革新と労働に関する実態調査．VDT作業における身体的な疲労や症状をもつ労働者の割合12）UchinoCM,CYokoiCN,CUchinoCYCetal：PrevalenceCofCdryCeyeCdiseaseCandCitsCriskCfactorsCinCvisualCdisplayCterminalusers：theOsakastudy.AmJOphthalmol156：759-766,C201313）PortelloJK,Rosen.eldM,ChuCA：Blinkrate,incompleteblinksandcomputervisionsyndrome.OptomVisSci90：C482-487,C201314）ChuCCA,CRoawn.eldCM,CPortelloJK：Blinkpatterns：Creadingfromacomputerscreenversushardcopy.OptomVisSciC91：297-302,C201415）GowrisankaranCS,CSheedyCJE,CHayesJR：EyelidCsquintCresponsetoasthenopia-inducingconditions.OptomVisSci84：611-619,C200716）Miyake-KashimaM,DogruM,NojimaTetal：Thee.ectofCantire.ectionC.lmCuseConCblinkCrateCandCasthenopicCsymptomsCduringCvisualCdisplayCterminalCwork.CCornea24：567-570,C200517）文部科学省：児童生徒の健康に留意してCICTを活用するためのガイドブック．文部科学省生涯学習政策局，2018Chttp://www.mext.go.jp/component/a_menu/education/Cmicro_detail/_icsFiles/a.eld.le/2018/08/14/1408183_5.Cpdf18）HirotaM,KandaH,EndoTetal：BinocularcoordinationandCreadingCperformanceCduringCsmartphoneCreadingCinCintermittentCexotropia.CClinCOphthalmolC12：2069-2078,C201819）Salmero-CampillRM,JaskulskiM,Lara-CanovasSetal：CNovelmethodofremotelymonitoringtheface-devicedis-tanceCandCfaceCilluminanceCusingCmobiledistance：aCpilotCstudy.CHindawiCJournalCofCOphthalmologyC2019：ArticleCID1946073,C201920）AAOホームページChttps://www.aao.org/eye-health/tips-prevention/computer-usage21）梶田雅義，山崎愛，入道香澄ほか：調節緊張を緩和する新デザインコンタクトレンズの評価．日コレ誌C54：27-30,C2012C1242あたらしい眼科Vol.36，No.10，2019（20）

コンタクトレンズ装用における残余乱視と持ち込み乱視ResidualAstigmatismandBringing-inAstigmatismWhenWearingContactLenses糸井素純＊I残余乱視，持ち込み乱視とはコンタクトレンズ（contactlens：CL）装用時の残余乱視とは，CLを装用した状態で残っている（矯正しきれていない）乱視である．残余乱視にはCCL装用で完全に矯正しきれなかった乱視のみならず，CL装用による持ち込み乱視も含まれる1）．持ち込み乱視とはCCLを装用することにより，これまでなかった乱視が出現したり，乱視の状態が変化することをいう1）．典型的にはハードコンタクトレンズ（hardcontactlens：HCL）を装用したときに角膜前面の乱視が矯正されるため，水晶体乱視が表面化し，これまでなかった乱視が出現したり，乱視の状態が変化することをいう．乱視用ソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）装用でも，レンズが回転し，静止位置が不適切であると，持ち込み乱視が出現する．CII残余乱視と眼精疲労残余乱視があると視界のブレを自覚し，それが眼精疲労の原因と考え，眼科を受診する人が少なくない．実際にはそのような症例の多くは，見にくくなったという理由で過矯正のCCLを使用していることが多い．残余乱視に伴う眼精疲労を治療するためには，単に度数を強くするのではなく，残余乱視の発生機序を理解し，残余乱視が最小限になるようなCCLを選択し，適正な度数で処方する必要がある．代表的な残余乱視のパターン別に症例を紹介し，解説とその対策を述べる．C1.残余乱視①（持ち込み乱視）：HCL装用による水晶体乱視の表面化症例C1：18歳，女性．HCLをCCL量販店で購入したが，手持ちの眼鏡よりも見にくいという主訴で来院した．初診時の裸眼視力は右眼C0.06，左眼C0.09，矯正視力は右眼C1.2，左眼C1.2，眼鏡視力（右CS.5.0D，左CS.4.25D）は右眼C1.0，左眼C1.0．他覚的屈折値は右眼CS.6.5D（C.0.25DAx105°，左眼CS.5.5D，自覚的屈折値は右眼CS.5.25D（C.0.25DCAx100°，左眼S.4.25D，角膜曲率半径値は右眼C7.75mm（61°）/7.83mm（151°）角膜乱視C0.5D，左眼C7.75mm（103°）/7.84mm（13°）角膜乱視C0.5Dであった．図1は前眼部光干渉断層計（anteriorCsegmentCopticalCcoherencetomography：AS-OCT，CASIA）による角膜形状解析の結果である．手持ちCHCLは右眼C7.90Cmm/.5.50D/8.8Cmm，左眼C7.90Cmm/.4.75D/8.8CmmでCCL視力は右眼C0.7，左眼C0.8であった．手持ちレンズを装用した状態でオートレフラクトメータで屈折状態を確認したところ，右眼CS＋1.0D（C.1.5DAx90°，左眼CS＋1.25D（C.1.5DCAx90°とHCL装用により倒乱視が生じ，過矯正にもかかわらず，CL矯正視力はC1.0未満であった．当院でC1日使い捨てシリコーンハイドロゲルCCL（右眼C9.0Cmm/.4.25D/14.2mm，左眼C9.0Cmm/.3.5D/14.2mm）を処方し，CL矯正視力は右眼C1.2，左眼C1.2であ＊MotozumiItoi：道玄坂糸井眼科医院〔別刷請求先〕糸井素純：〒150-0043東京都渋谷区道玄坂C1-10-19道玄坂糸井眼科医院C0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（9）C1231図2乱視用ソフトコンタクトレンズ装用時の軸ずれ10時半方向に軸マークがみられる．図1前眼部光干渉断層計（CASIA）の角膜前面のaxial表示角膜前面の乱視はC0.5Dと非常に少ない．図3従来型ソフトコンタクトレンズ装用による角膜変形前眼部光干渉断層計（CASIA）による解析画面．上段：ソフトコンタクトレンズ装脱C1週間後（初診時），下段：ソフトコンタクトレンズ中止C4カ月後．初診時に角膜前面中央部のスティープ化と角膜下方の菲薄化を認め，ソフトコンタクトレンズ中止C4カ月後には正常に回復している．図5レンズ前面周辺部の溝加工（MZ加工）MZ加工により上眼瞼によるハードコンタクトレンズ保持図4プラチドリング式角膜形状解析装置（KeratronScout）がされやすくなり，レンズの安定性が向上する．のinstantenousradius表示（trueradius像）2週間頻回交換ソフトコンタクトレンズ装用による角膜変形．

ソフトコンタクトレンズ装用に伴う乱視AstigmatismAssociatedwithSoftContactLensWear樋口裕彦＊（％）はじめに402018年の国別ソフトコンタクトレンズ（softcontact35lens：SCL）処方におけるトーリック（乱視用）レンズの30割合を図1に示す1）．日本におけるトーリックSCLの処25方割合は17％と台湾についで低く，世界平均（32％）を20大きく下回っている．この傾向はガス透過性ハードコン15タクトレンズ（hardcontactlens：HCL）に関しても同105様であり，例年同じような状態が続いている．トーリックSCLの処方率が低い原因としては，処方者側の要因としてトーリックレンズの処方は通常の球面レンズに比べてやや手間がかかり，経験と時間が必要であること0と，装用者側の要因としてトーリックレンズが経済的にやや高価であることなどが推測される．しかしながら，わが国のコンタクトレンズ（contactlens：CL）装用者の未矯正の乱視による不良な視機能や，結果として生じうる眼精疲労などの弊害をこのままにしておいてよいのであろうか？CL装用に伴う乱視には，正乱視眼に対して球面SCLを装用したときの残余乱視，トーリックSCLを装用したときの円柱度数不足に伴う残余乱視や軸ずれによって生じる乱視（残留屈折値），不正乱視眼に対して球面SCLやトーリックSCLを装用したときに残存する不正乱視，水晶体乱視が存在する正乱視眼や全乱視を認めない眼に対してHCLを装用したときに生じる持ち込み乱視，円錐角膜などの不正乱視に対してHCLを装用したときの角膜後面形状に由来する残余（不正）乱視などが図1国別SCL処方におけるトーリックレンズの割合（2018年）日本におけるトーリックレンズの処方割合は，世界平均を大きく下回っている．ある．本稿では，SCL装用に伴う乱視について述べる．I乱視の種類とその問題点乱視とは眼の経線によって屈折力が異なるため，外界の1点から出た光線が眼内で1点に結像しない状態をいい，正乱視と不正乱視に大別される．正乱視眼では直交する強い屈折力をもつ経線（強主経線）と弱い屈折力をもつ経線（弱主経線）が存在し，無限遠の1点から出た光線は，それぞれの経線方向で前焦線と後焦線に結像する．前焦線と後焦線の間を焦域とよび，正乱視眼では焦＊HirohikoHiguchi：ひぐち眼科〔別刷請求先〕樋口裕彦：〒180-0004東京都武蔵野市吉祥寺本町1-8-3ダイヤガイビル4Fひぐち眼科0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（3）1225表1全乱視の強さと選択すべきCLの関係全乱視の強さ軽度（.C0.75D）中等度（C1.00D.2.75D）強度（C3.00D.5.75D）最強度（C6.00D.）球面CSCL○.C△C×××トーリックCSCLC×.C◯C○○.C××HCLC○C○C○C○乱視矯正効果から考えた全乱視の強さと選択すべきCCLの関係を示す．○：適応，△：比較的適応，×：非適応．表2日本で処方可能な代表的なトーリック（乱視用）SCL軸度C120°C160°C170°C180°＊3）C10°C20°C60°C80°C90°C100°C20°C90°C160°C180°＊3）170°C180°C10°C20°C90°C160°C20°C90°C160°C180C90°C180°＊4）90°C180°＊4）C90°C180°20°C90°C160°C180C20°C90°C160°C180＊3）＊4）C160°C170°C180°＊4）C10°C20°C60°C90°C120°C170°C180°＊3）C10°C20°C90°C160°C20°C90°C160°C180＊3）C90°C180°＊4）180°C160°C170°C180°10°C20°C80°C90°C100°C160°C170°C180°10°C20°C80°C90°C100°C（1C0°間隔）C10°.C180°（1C0°間隔）C10°.C180°（5°間隔）5°.C180°円柱度数.1.75,C.2.25＊3）C.0.75,C.1.25,C.1.75＊3）C.0.75,C.1.25,C.1.75,C.2.25C.0.75,C.1.25,C.0.75,C.1.25,C.1.75C.0.75,C.1.25,C.1.75C.0.75,C.1.25,C.1.75C.0.75,C.1.25,C.1.75C.1.75,C.2.25C.0.75,C.1.25,C.0.75,C.1.25,C.1.75C.1.75,C.2.25C.0.75,C.1.25,C.1.75,C.2.25＊3）C.0.75,C.1.25,C.1.75,C.2.25C.0.75,C.1.25,C.0.75,C.1.25,C.1.75C.0.75C.1.75,C.2.25C.0.75,C.1.25,C.1.75,C.2.25,C.2.75C.0.75,C.1.25,（0C.25間隔）.0.75.C.2.75（0C.50間隔）.0.75.C.3.25（0C.50間隔）.0.50.C.6.00球面度数＋4.00.C.9.00C±0.00.C.10.00C±0.00.C.10.00C＋4.00.C.8.00C±0.00.C.10.00C±0.00.C.10.00C±0.00.C.9.00C±0.00.C.9.00C＋2.00.C.10.00C±0.00.C.9.00C＋5.00.C.10.00C＋6.00.C.10.00C±0.00.C.10.00C±0.00.C.10.00C±0.00.C.9.00C±0.00.C.9.00C.1.50.C.8.00C＋2.00.C.10.00C＋5.00.C.20.00CデザインASD＊2）プリズムバラストCプリズムバラストCダブルスラブオフド・トーリック・デザインCモディファイド・ハイブリップリズムバラストCプリズムバラストCプリズムバラストCプリズムバラストASD＊2）プリズムバラスト8/4デザインプレシジョンバランスク・デザインCハイブリッド・トーリッダブルスラブオフCプリズムバラストCプリズムバラストCプリズムバラストCプリズムバラストプリズムバラストDk値＊1）2819.78019.7224230103128110129349132341112素材ハイドロゲルCハイドロゲルCハイドロゲルCシリコーンハイドロゲルCハイドロゲルCハイドロゲルCハイドロゲルCハイドロゲルCシリコーンハイドロゲルCシリコーンハイドロゲルCシリコーンハイドロゲルCシリコーンハイドロゲルCハイドロゲルCシリコーンハイドロゲルCハイドロゲルCハイドロゲルCハイドロゲルCレンズ名ワンデーアキュビューCRRモイストC乱視用トーリックワンデーバイオメディックスCR1日使い捨てAlconハイドロゲルC26コンフォートプラスTMトーリックシリコーン1DAYメニコンプレミオトーリック64ハイドロゲルCMeniconRマイデイCトーリックRデイリーズCアクア1DAYメニコントーリックRメダリストCワンデープラス＜乱視用＞RバイオトゥルーCワンデートーリックシードC1dayPureうるおいプラス乱視用RRアキュビューCオアシスC乱視用RバイオフィニティーCトーリック2RAlconエアオプティクスC乱視用週間頻回交換2WEEKメニコンプレミオトーリックMenicon2WEEKメニコンレイトーリックRコンフォートモイストC＜乱視用＞RRメダリストCフレッシュフィットCRメダリストC66トーリックメニコンソフトC72トーリックプレノ（トーリック）アイミーソフトII・トーリックメーカーJ&JVisionCooperB&LSEEDJ&JVisionCooperB&LMeniconHOYAAimeレンズタイプ従来型＊4）円柱度数により制作範囲は異なる＊3）球面度数により制作範囲は異なる＊2）AcceleratedStabilizationDesign用意されている．1日使い捨てトーリックSCLの円柱度数は最大C.2.25D，2週間交換トーリックSCLの円柱度数は最大C.2.75D，従来型のトーリックSCLの円柱度数は最大C.6.00DまでC.＊1）酸素透過係数：C1011（cm2/sec）・（mlO2/mlmmHg）××限界がある．当院では従来型のトーリックCSCLは安全性の問題などから処方していない．したがって，現在発売されているC1日使い捨てトーリックCSCLまたはC2週間交換トーリックCSCLを用いた場合，角膜頂点間距離補正後の全乱視のうち円柱度数で.0.75D.4.00D程度までが矯正の限界と考えている．また，正乱視であっても斜乱視の場合は処方できるCSCLが限られており，円柱度数が強くなくても，処方が困難な場合が少なくない．トーリックCSCLで矯正困難な正乱視眼の場合には，装用感の改善のために径の大きいレンズを用いたり，必要があればCpiggybagsystemを用いるなどの工夫を行い，HCLの処方を積極的に勧めるべきと考えている．トーリックCSCLを処方する場合には，球面CSCLを処方する場合以上にレンズのフィッティングを慎重に行う必要がある．瞬目とともにC30°（もっとも安定する位置から±15°）以上変動するような場合は安定した良好な視力は得られにくいので，トライアルレンズを変更する．瞬目に伴うレンズの回転がC30°以内であっても，トーリックCSCLが軸ずれを起こして，ガイドマークが所定の位置からC15°以上回転して安定している場合には，回転している角度に合わせて円柱軸を補正し処方する必要がある．補正する方向については，時計回り方向に回転している場合には乱視軸に回転分の角度を加えて処方する円柱軸とし，逆に反時計回り方向に回転している場合には乱視軸から回転分の角度を減じて処方する円柱軸とする（正加半減則）．レンズの規格上，円柱軸の補正が不可能な場合はトライアルレンズの種類を変更する．一般的には.0.75Dの円柱レンズはC.1.00.1.50D，C.1.25Dの円柱レンズはC.1.75D.2.25D，C.1.75Dの円柱レンズは.2.25D.2.75D，C.2.25Dの円柱レンズは.2.75D.3.25D，C.2.75Dの円柱レンズはC.3.25D.4.00Dの全乱視に対して用いるのが一つの目安となる．ただし，実際の処方にあたっては乱視の方向（直乱視や倒乱視）や年齢なども考慮する必要がある．C3.トーリックSCLの軸ずれによって生じる乱視（残留屈折値）処方したトーリックCSCLが軸ずれを起こしたときに生じる乱視（残留屈折値）について考えてみる．C.2.00Dの直乱視に対してC.1.00DCAx180°のトーリックCSCLで矯正した場合にC.1.00Dの直乱視が残ることは容易に理解ができる．それではトーリックCSCLで軸ずれが発生した場合にはどうなるだろうか？一般に完全矯正値CD1に対して，D2のレンズを装用した場合の残留屈折値CD3は図2に示すような公式で求められる3）．この公式から.1.00Dの直乱視にC.1.00DCAx180°のトーリックCSCLを装用してCa°軸ずれをした場合の残留屈折値を求めると，表34）のような結果となる．この表から軸ずれがC0すなわちCa＝0°であればC.1.00Dの直乱視は完全に矯正されるが，Ca＝15°で残留乱視は.0.518D（軸度C142.5°）と矯正効果は半減し，Ca＝30°でC.1.00D（軸度C150°）と，軸が変化するだけで乱視の矯正効果はまったく消失してしまうことがわかる．円柱度数が小さい場合には軸ずれの残留乱視への影響は小さいが，円柱度数が大きい場合には少しの軸ずれで残留乱視が大きく増えることが知られている4）．したがって，トーリックCSCLを処方する場合に，瞬目によるレンズの回転が少なく，また軸ずれがない場合にはある程度強い円柱度数を処方することが可能である．逆に瞬目によるレンズの回転が比較的大きい場合には，トライアルレンズを変更するか，円柱度数を弱めに処方する必要がある．トーリックCSCLは，軸ずれを起こした場合の視機能に対する影響が大きいので，処方に際してはスリットで軸の回転がないかを十分に確認することはもちろん，レンズ装用状態で残余屈折値の有無について，オーバーレフを用いて確認し，矯正効果を確認しておくとよい．CIII不正乱視に対するSCL装用円錐角膜，角膜移植後，屈折矯正術後合併症，外傷や感染症後の角膜瘢痕，角膜変性などによる角膜表面の不規則性によって生じた不正乱視を有する症例では，いずれも高次収差が大きく，通常CSCLを処方しても良好な矯正視力が得られないか，仮に得られたとしてもコントラスト感度が低下するなど，装用者が満足するような視機能が得にくいため，HCLを処方するのが原則である．不正乱視眼にCHCLを装用した場合には，眼球の第一屈折面がCHCL前面となり，HCL後面と不正な角膜前面の1228あたらしい眼科Vol.36，No.10，2019（6）残留屈折値Ca（°）Sph（D）Cyl（D）Ax（°）C0C0C0C0C5C0.087C.0.174C137.5C10C0.174C.0.347C140C15C0.259C.0.518C142.5C20C0.342C.0.684C145C25C0.423C.0.845C147.5C30C0.5C.1C150C35C0.574C.1.147C152.5C40C0.643C.1.286C155C45C0.707C.1.414C157.5C50C0.766C.1.532C160C55C0.819C.1.638C162.5C60C0.866C.1.732C165C65C0.906C.1.813C167.5C70C0.94C.1.879C170C75C0.966C.1.932C172.5C80C0.985C.1.97C175C85C0.996C.1.992C177.5C90C1C.2C180C95C0.996C.1.992C2.5C100C0.985C.1.97C5C105C0.966C.1.932C7.5C110C0.94C.1.879C10C115C0.906C.1.813C12.5C120C0.866C.1.732C15C125C0.819C.1.638C17.5C130C0.766C.1.532C20C135C0.707C.1.414C22.5C140C0.643C.1.286C25C145C0.574C.1.147C27.5C150C0.5C30C155C0.423C.0.845C32.5C160C0.342C.0.684C35C165C0.259C.0.518C37.5C170C0.174C.0.347C40C175C0.087C.0.174C42.5図3症例の右眼トポグラフィー所見典型的な円錐角膜を認める．

眼精疲労とコンタクトレンズAsthenopiaandContactLens小玉裕司＊最近，contactlensdiscomfort（CLD）という言葉がよく使われている．コンタクトレンズ（CL）を装用することによる不快感とでも訳すことができるが，このCLDによって多くのユーザーがCLの使用を中止してしまうことは残念でならない．CLDには異物感，乾燥感，かゆみ，くもりなどさまざまなものがあるが，眼の疲れ（眼精疲労）もCLDに含まれる．今回の特集では，眼精疲労がある場合，それをいかにCLで解消するか，あるいはCL装用による眼精疲労が認められた場合，その原因を探り，いかに眼精疲労を解消するか，その両面からそれぞれの疾患に造詣の深い先生方に解説していただいた．CL装用における眼精疲労の原因として，もっとも多いのが過矯正であろう．過矯正では近見時のみならず遠方視においても毛様体に負担をかける．また，乱視による見え方のボケ像は調節を誘発する．よって乱視の未矯正，残余乱視，持ち込み乱視の存在は眼精疲労の原因となる．最近ではスマートフォン，タブレット，パソコンなどのデジタルデバイスを使用することが多く，長時間の近見作業により仮性近視や眼精疲労，あるいはいわゆる「スマホ老眼」や「スマホ内斜視」が話題になっている．また，調節力が加齢により低下することによって老視が出現するが，この老視も眼精疲労の原因となる．近年は各社からさまざまな遠近両用CLが市販されるようになり，その質は格段に向上してきている．それを受けて，わが国でもCL経験者だけでなく，CL未経験者への遠近両用CL処方も徐々に増加している．乱視眼への遠近両用CLの処方法や白内障術後眼への遠近両用CL処方法についても解説していただいた．アレルギー性結膜炎やドライアイなどの疾患は，CLの濡れ性を変化させたり，フィッティングに悪影響を与えて眼精疲労の原因となる．抗アレルギー薬の点眼液や人工涙液だけが解決法なのであろうか．アレルギー性結膜炎やドライアイを生じる原因を突き止め，適切な解決法を見いだすことが大切である．今回はこれまでにあまり取り上げられることがなかった不同視や眼位異常などにおけるCL処方についても解説していただいた．眼精疲労とCLといっても，その原因はさまざまであり，それを突き止めることがもっとも重要なポイントであろう．種々の原因によって生じる眼精疲労について，各先生方に詳細に対処法を解説していただいており，今回の特集が読者の今後の診療に少しでも役立つことを祈る次第である．＊YujiKodama：小玉眼科医院0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（1）1223

《原著》あたらしい眼科36（9）：1204.1208，2019c脈絡膜骨腫に伴う脈絡膜新生血管がベバシズマブ硝子体注射により退縮した経過をOCTAngiographyで描出した1例北原潤也＊1星山健＊1,2榑沼大平＊1田中正明＊1京本敏行＊1,2吉田紀子＊1村田敏規＊1＊1信州大学医学部眼科学講座＊2長野赤十字病院眼科CACaseofChoroidalOsteomawhoseChoroidalNeovascularizationwasVisualizedbyOpticalCoherenceTomographyAngiographyJunyaKitahara1）,KenHoshiyama1,2）,TaiheiKurenuma1）,MasaakiTanaka1）,ToshiyukiKyoumoto1,2）,NorikoYoshida1）andToshinoriMurata1）1）DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,ShinshuUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,NaganoRedCrossHospitalC目的：脈絡膜骨腫に伴う脈絡膜新生血管（CNV）をCswept-sourceCopticalCcoherenceCtomographyCangiography（SS-OCTA）で検出し，ベバシズマブ硝子体注射によるCCNVの治療経過を確認できた症例を報告する．症例および経過：20歳，女性．左眼の歪視を自覚し前医を受診．左脈絡膜骨腫と診断され当科紹介．初診時，左眼矯正視力（0.4）でありCOCTで中心窩に漿液性網膜.離（SRD）を認め，フルオレセイン蛍光眼底造影検査（FA）では黄斑部にCCNVの存在が疑われる過蛍光が存在した．SS-OCTAで同部位にCCNVが明瞭に描出された．同日に左眼にベバシズマブ硝子体注射を施行．治療C2カ月後にCSRDは消失し左眼矯正視力は（1.0）に改善した．OCTAでは黄斑部のCCNVの退縮が確認できた．7カ月後もCOCTAでCCNVの再発は認めず良好な視力を維持している．結論：脈絡膜骨腫に伴うCCNVやSRDにより視力低下をきたしても抗CVEGF療法により視力の改善を期待できる．OCTAは脈絡膜骨腫に続発したCNVを鮮明に描出できるため，診断や治療の経過を追ううえで有用なツールである．CPurpose：Wereportacaseofchoroidalosteomawhosechoroidalneovascularization（CNV）wasvisualizedbyswept-sourceCopticalCcoherencetomographyCangiography（SS-OCTA）andCtreatedCwithCintravitrealCbevacizumab（IVB）.Case：A20-year-oldfemalepresentedwithmetamorphopsiainherlefteye.Atalocaleyeclinic,shewasdiagnosedwithCOandwasreferredtoourhospitalbecauseofdecreasedvisualacuity.At.rstvisittoourhospi-tal,herleftvisionacuitywasdecreasedto0.4andOCTshowedserousretinaldetachment（SRD）inthefovea.WevisualizedCNVlocatedinthemaculawithSS-OCTA.WeadministeredIVBafterobtaininginformedconsent.By2monthsafterIVB,herleftvisualacuityhadimprovedandregressionofCNVwasobservedwithOCTA.Conclu-sion：CNVCsecondaryCtoCchoroidalCosteomaCwasCclearlyCdetectedCbyCOCTACandCsuccessfullyCtreatedCwithCanti-VEGFtherapy.OCTAisusefulfordetectionandfollow-upofCNVinchoroidalosteoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（9）：1204.1208,C2019〕Keywords：脈絡膜骨腫，光干渉断層血管撮影，脈絡膜新生血管，漿液性網膜.離，抗CVEGF療法，ベバシズマブ硝子体注射．choroidalosteoma,opticalcoherenttomographyangiography,choroidalneovascularization,serousreti-naldetachment,anti-VEGFtherapy,intravitrealbevacizumab.C〔別刷請求先〕北原潤也：〒390-8621長野県松本市旭C3-1-1信州大学医学部眼科学講座Reprintrequests：JunyaKitahara,DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,ShinshuUniversity,3-1-1Asahi,Matsumoto,Nagano390-0304,JAPANC1204（102）e図1初診時の左眼の所見a：広角眼底写真．黄斑部を含む境界明瞭で黄白色の病変を認める．Cb：頭部単純CCT．左眼の眼底に骨と同程度の高吸収域（C.）を認める．Cc：Bモード超音波検査．高反射の病変（C.）とその後方に音響陰影を認める．d,e：OCT.黄斑部の脈絡膜に腫瘍性病変を認める．中心窩下にCSRDを認める．はじめに脈絡膜骨腫はCGassら1）が報告した比較的まれな脈絡膜原発の良性腫瘍である．若年女性の片眼，傍乳頭部に好発し，境界明瞭で黄白色の隆起性病変を呈し，緩徐に腫瘍が拡大することが特徴とされる．また，computedtomography（CT）で骨と同じ高吸収域と，Bモード超音波検査で音響陰影を伴う高反射域を認めることも特徴的である．脈絡膜骨腫は良性腫瘍ではあるが，10年間で約半数の症例が矯正視力（0.1）以下まで低下する2）．その原因として脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV），漿液性網膜.離（serousCretinaldetachment：SRD），網膜下出血，病変下の網膜色素上皮（retinalCpigmentepithelium：RPE）の変性，病変の脱石灰化などがあげられるが，とくにCNVによる視力低下はC10年間で約C30％にも及ぶ2）．脈絡膜骨腫の標準的な治療はいまだ確立されていないが，CNVやSRDといった合併症に対しては光線力学療法（photodynam-ictherapy：PDT），抗血管内皮増殖因子（vascularCendo-thelialgrowthfactor：VEGF）薬硝子体注射が有効であるといった報告が散見される3.5）．また，近年の光干渉断層血管造影（opticalcoherencetomog-raphyangiography：OCTA）の登場により迅速で非侵襲的な網脈絡膜血管の構造評価が可能になり6），脈絡膜骨腫に続発したCCNVをCOCTAで描出した症例も報告されている8.10）．今回，黄斑部にまで進展した脈絡膜骨腫に続発したCCNVをCswept-source光干渉断層血管造影（SS-OCTA）で鮮明に描出し，またベバシズマブ硝子体注射（intravitrealbevaci-zumab：IVB）によってCCNVが退縮したことをCOCTAで確認でき，かつ視力改善も得られたC1例を経験したので報告する．CI症例患者：20歳，女性．主訴：左眼歪視，左眼視力低下．既往歴・家族歴：特記すべきことなし．現病歴：2018年C1月頃より左眼の歪視を自覚，前医を受診し左眼脈絡膜骨腫と診断され経過観察されていた．2018年C4月初旬より左視力低下を認めたため当科紹介となった．初診時所見：視力は右眼C0.7（1.2C×sph.0.5D），左眼C0.4（矯正不能）で，眼圧は右眼C14CmmHg，左眼C15CmmHgであった．両眼の角膜，前房，水晶体，硝子体，右眼の眼底には明らかな異常は認められなかった．広角眼底写真では，左眼の視神経乳頭から上方の血管アーケードにかけて黄斑部を含む形で境界明瞭な黄白色の病変が認められた（図1a）．頭部単純CCT検査では病変は左眼眼底に骨と同程度の高吸収域として描出され（図1b），同部位はCBモード超音波検査では病変部は音響陰影を伴う高反射域として描出された（図1c）．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）では，左眼の黄斑部の脈絡膜に腫瘍性病変を認め，正常な脈絡膜血管構造はみられず，内部に一部高反射域を認めた（図1d）．また，中心窩にはCSRDを認めた（図1e）．フルオレセイン蛍光眼底造影検査（.uoresceinangiography：FA）では，脈絡膜骨腫に一致した過蛍光と黄斑部にCCNVの存在が疑われる蛍光漏出を認めた（図2a）．インドシアニングリーン蛍光眼底造影検査（indocyanineCgreenangiography：IA）でも，FA同様に黄斑部にCCNVと考えられる過蛍光を認めた（図2b）．SS-OCTAはCCarlZeiss社のCPLEXCEliteC9000Rを用い，セグメンテーションは網膜外層からCchoriocapillar-iesに設定してCOCTA画像（6C×6Cmm）を取得した．OCTA図3IVB前後のOCTA画像a：初診時COCTAen-face画像．黄斑部にCCNVが描出されている．Cb：初診時COCTABスキャン画像．中心窩下にCCNVの血流を示すC.owsignalを認める．Cc,d：IVBよりC2カ月後のCOCTA画像．黄斑部のCNVの退縮と中心窩下のC.owsignalの消失を認める．Bスキャン画像で中心窩にCCNVの血流を示すC.owsignalが認められ（図3c），OCTAen-face画像では黄斑部にCCNVが鮮明に描出された（図3a）．以上より視力低下の原因は脈絡膜骨腫に伴うCCNVによるCSRDであると診断した．経過：当科初診日に，脈絡膜骨腫に対する確立された治療法がないことを患者に十分に伝えたうえで，信州大学医学部附属病院倫理委員会承認のもとで行っているCIVBについて説明した．書面での同意が得られたので，脈絡膜骨腫とCNVがみられた左眼にCIVBを施行した．2カ月後にはCOCTでは中心窩のCSRDは消失しており（図2f），またCFAでは黄斑部の蛍光漏出の減少を認めた（図2d）．OCTAでは黄斑部のCCNVの退縮を認め（図3b,d），左眼視力は（1.0）まで改善した．治療開始よりC7カ月後の現在もCSRDの再発はなく，OCTAではCCNVの中心窩下への進展は認められず良好な視力を維持して経過している．CII考按若年女性の脈絡膜骨腫症例にCCNVによるCSRDを合併した症例を経験した．FA/IAと異なり，SS-OCTAでは漏出による影響を受けないため，本症例ではCSS-OCTAでCCNVがより明瞭に検出できた．IVBを施行後，SRDは消失し良好な視力を得たが，その過程でCCNVの退縮する詳細な経過をCSS-OCTAで明瞭に描出可能であった．OCTAとは連続的なCOCT断層像を撮影し，得られた複数枚の画像間に存在する位相変化や信号強度変化を血流情報として抽出し，血管を画像化する技術であり，蛍光眼底造影検査で描出する血管ときわめて類似した血管画像を得ることができる6）．蛍光眼底造影検査と異なり，静脈路確保や造影剤の静注が必要ないため非侵襲的でかつ迅速に撮影できるので，詳細な経過観察目的に頻回の検査を安全に大きな負担なく施行可能である．OCTAは網脈絡膜血管構造の評価が層別に行える点が優れている．造影剤を用いないので血管の透過性亢進の評価ができないという難点もあるが，漏出が同定されないため注目する血管の形状などを鮮明に描出できる利点もある．とくに脈絡膜骨腫においては，蛍光眼底造影検査では腫瘍自体が過蛍光であるため，合併症であるCCNVの検出が困難な症例もある．このような症例では，FA/IAで検出できなかったCCNVを，OCTAにより描出できたという報告もある10）．脈絡膜骨腫に伴うCCNVの診断や，治療の経過を追ううえでCOCTAは有用な検査であると考えられる．SS-OCTAは従来のCspectraldomain（SD）-OCTAと比較して迅速に広角・高深達なCOCTA画像を取得することができる9）．中心窩下にまで進展し視力低下の原因となった脈絡膜骨腫に続発したCCNVをCSS-OCTAで鮮明に描出し，かつIVBによりCCNVが退縮したことをCOCTAで確認でき，さらに視力改善も得られた症例の報告は，筆者らが知る限り初めてである．脈絡膜骨腫とその合併症に対する標準的な治療はいまだ確立されておらず，経瞳孔的温熱療法やCCNV抜去術，網膜光凝固術などによる治療が以前は行われていた．最近では，抗VEGF薬硝子体注射やCPDTをそれぞれ単独で，もしくは併用で治療することが多い6,7）．Khanら3）は，中心窩にCSRDを認めるCCNVを合併した脈絡膜骨腫に対する抗CVEGF単独療法とCPDT併用抗CVEGF療法の比較をしており，PDTを併用することにより中心窩のCSRDの消退に必要な抗CVEGF薬注射の回数は減ると報告している．また，PDTは石灰化している病変部を脱石灰化させることで腫瘍の増大を予防できるとされている．脱石灰化は，脈絡膜骨腫内の海綿状血管が退縮することにより腫瘍内や辺縁に生じ，脱石灰化した病変部の外観は灰白色に変化する．この変化は自然経過でも生じる11）が，PDT12）や網膜光凝固術11）でも生じさせることができ，脱石灰化した病変部からは腫瘍は進展しないとされている2）．しかし，脱石灰化した部分ではCRPEや脈絡膜毛細血管は萎縮し，また網膜外層の菲薄化し視細胞が喪失してしまうことが多い13）．そのため，黄斑部に腫瘍が進展している症例では脱石灰化することにより非可逆的な視力低下をきたすおそれがあるのでPDTは適応になりにくい3,14）．本症例においても，すでに黄斑部に脈絡膜骨腫病変が存在するためCPDTは避け，抗VEGF薬硝子体注射のみによる治療を選択した．脈絡膜骨腫に続発するCCNVとこれに伴うCSRDに対する抗CVEGF療法の有効性については多くの報告で言及されている3.5）．腫瘍の圧迫によって引き起こされる脈絡膜毛細血管板の閉塞や，網膜虚血によるCVEGFの発現が，脈絡膜骨腫に伴うCCNVの発生機序に関与していると推測されており14），それがそのまま抗CVEGF療法が奏効する大きな理由であると考えられる．本症例でも抗CVEGF療法により黄斑部のCCNVの消退とCfeedervesselの退縮を認め，その様子をCOCTAで観察できたが，脈絡膜骨腫内の海綿状血管の大きな構造変化は観察することができなかった．前述したように腫瘍内の海綿状血管が退縮すると脱石灰化が生じるが，抗VEGF療法では脱石灰化を誘発しないとされる点からも，腫瘍内血管の退縮機序にCVEGFは大きくは関与していない可能性も示唆される．今後のCOCTAを用いた症例の蓄積により，脈絡膜骨腫のさらなる病態解析が期待される．Khanら3）の脈絡膜骨腫の治療成績をまとめた報告では，中心窩にCSRDを認める脈絡膜骨腫の症例に対して抗CVEGF療法を施行した結果，最終的にCSRDの消退を得た症例はC8例中C7例であったが，その経過中にC8例中C4例がCSRDの再発をきたし，その再発までの期間は治療開始より平均C10カ月後と報告している．本症例は治療開始よりC7カ月後の現在もCSRDの再発はなく良好な視力を維持しているが．再発のおそれは十分にあるため今後の慎重な経過観察が必要と考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GassCJD,CGuerryCRK,CJackCRLCetal：ChoroidalCosteoma.CArchOphthalmolC96：428-435,C19782）ShieldsCCL,CSunCH,CDemirciCetal：FactorsCpredictiveCofCtumorCgrowth,CtumorCdecalci.cation,CchoroidalCneovascu-larization,CandCvisualCoutcomeCinC74CeyesCwithCchoroidalCosteoma.ArchOphthalmolC123：1658-1666,C20053）KhanCMA,CDeCroosCGC,CStoreyCOOCetal：OutcomesCofCanti-vascularCendothelialCgrowthCfactorCtherapyCinCtheCmanagementCofCchoroidalCneovascularizationCassociatedCwithchoroidalosteoma.RetinaC34：1750-1756,C20144）JangCJH,CKimCKH,CLeeCSJCetal：PhotodynamicCtherapyCcombinedwithintravitrealbevacizumabinapatientwithchoroidalneovascularizationsecondarytochoroidalosteo-ma.KoreanJOphthalmolC26：478-480,C20125）GuptaA,GopalL,SenPetal：Long-termresultsofintra-vitrealCranibizumabCforCosteoma-relatedCchoroidalCneovas-cularizationinachild.OmanJOphthalmolC7：78-80,C20146）MakitaCS,CHongCY,CYamanariCMCetal：OpticalCcoherenceCangiography.OptExpressC14：7821-7840,C20067）MillerAR,RoismanL,ZhangQetal：Comparisonbetweenspectral-domainandswept-sourceopticalcoherencetomog-raphyCangiographicCimagingCofCchoroidalCneovasculariza-tion.InvestOphthalmolVisSciC58：1499-1505,C20178）Clemente-TR,Cerda-IM,Gargallo-BAetal：Choroidalosteomawithchoroidalexcavationandassociatedneovas-cularmembrane：AnCOCT-angiographyCstudy.CArchCSocCEspOftalmolC93：242-245,C20189）AzadCSV,CTakkarCB,CVenkateshCPCetal：Sweptsource：CopticalCcoherenceCtomographyCangiographyCfeaturesCofCchoroidalCosteomaCwithCchoroidalCneovascularCmembrane.CBMJCCaseCRep.doi：10.1136/bcr-2016-215899,C201610）ShenC,YanS,DuMetal：Assessmentofchoroidaloste-omaCcomplicatingCchoroidalCneovascularizationCbyCopticalCcoherenceCtomographyCangiography.CIntCOphthalmolC38：C1-6,C201811）TrimbleSN,SchatsH：Decalci.cationofachoroidaloste-oma.BrJOphthalmolC75：61-63,C199112）ShieldsCCL,CMaterinCMA,CMehtaCSCetal：RegressionCofCextrafovealchoroidalosteomafollowingphotodynamicther-apy.CArchOphthalmolC126：135-137,C200813）ShieldsCCL,CPerezCB,CMaterinCMACetal：OpticlalCcoher-enceCtomographyCofCchoroidalCosteomaCinC22Ccases.COph-thalmologyC114：e53-e58,C200714）高橋静，鈴木幸彦，陣内嘉浩ほか：両眼脈絡膜骨腫に脈絡膜新生血管を合併したC1例．臨眼70：695-702,C2016＊＊＊