あたらしい眼科

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（8）：1083.1086，2019cカルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼液の眼圧下降効果の検討良田浩氣安樂礼子石田恭子榎本暢子富田剛司東邦大学医療センター大橋病院眼科CE.ectsofCarteololHydrochloride/LatanoprostCombinationOphthalmicSolutiononIntraocularPressureReductionKokiYoshida,AyakoAnraku,KyokoIshida,NobukoEnomotoandGojiTomitaCDepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：カルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼液（CAR/LAT）への変更による眼圧下降効果に関与する因子の検討．対象および方法：他剤からの変更で新規にCCAR/LATが投与され，3カ月間経過観察可能であった緑内障症例38例73眼（男性10例，女性C28例，年齢64.0C±12.9歳）．点眼前後の眼圧，眼圧下降に関与する因子を検討した．結果：病型は原発開放隅角緑内障C24眼，正常眼圧緑内障C45眼，続発緑内障C4眼であった．変更前の眼圧はC14.3C±2.2CmmHg，3カ月後はC13.5C±2.3CmmHgで有意に下降を認めた（p＜0.001）．3カ月後の眼圧下降率において，病型間では有意差を認めなかったが，変更前の点眼の種類では有意差を認めた．重回帰分析の結果，変更前の眼圧が高いと眼圧下降率も高い傾向がみられた．結論：CAR/LATに変更により眼圧は有意に下降し，変更前の眼圧と点眼の種類が眼圧下降に関与していた．CPurpose：ToCevaluateCe.ectsCofCcarteololChydrochloride/latanoprostCcombinationCophthalmicsolution（CAR/LAT）onintraocularpressure（IOP）reductionandfactorsrelatedtothee.ects.Methods：Subjectswere73eyesof38patientswithglaucomawhoreceivedCAR/LATasareplacementfortheirpreviouseyedrops.TheamountandCrateCofCIOPCreductionCatC3CmonthsCafterCswitchingCwereCexamined.CE.cacyCofCIOPCreductionCwasCcomparedCamongCsubtypesCofCglaucomaCandCtypesCofCpreviousCeyeCdrops.CResults：IOPCdecreasedCsigni.cantlyCafterCswitch-ing.Therewassigni.cantdi.erenceinrateofIOPreductionamongtypesofpreviouseyedrops,butnotamongsubtypesofglaucoma.HigherIOPbeforeswitchingwasafactorrelatedtorateofIOPreduction.Conclusion：IOPsigni.cantlyCreducedCafterCswitchingCtoCCAR/LAT.CTheChigherCIOPCbeforeCswitchingCtoCCAR/LATCandCtypesCofCpreviouseyedropswererelatedtothehigherrateofIOPreductionat3months.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（8）：1083.1086,C2019〕Keywords：カルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼液，緑内障，眼圧，変更．carteololhydrochloride/Clatanoprostcombinationophthalmicsolution,glaucoma,interocularpressure,switching.Cはじめに緑内障における点眼治療では，十分な眼圧下降効果を得るため点眼薬剤数が増えることが多い．多剤の併用は副作用の増加やアドヒアランスの低下につながる可能性があり，アドヒアランスの向上のために点眼回数を減らすことのできる配合剤の使用の考慮が緑内障ガイドラインに明記されている1）．2017年C1月より世界に先駆けてわが国で販売が開始されたカルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼液（CAR/LAT）は，プロスタグランジン（PG）関連薬と非選択性Cb遮断薬の配合剤による眼圧下降薬である．今まで販売されていたCPG関連薬とCb遮断薬の配合剤にはCb遮断薬としてはすべてチモロールが配合されていたが，カルテオロールはチモロールに比べて循環器や呼吸器などへの副作用が少ないことが報告されている2,3）．また，点眼薬の保存薬として一般的〔別刷請求先〕良田浩氣：〒153-8515東京都目黒区大橋C2-22-36東邦大学医療センター大橋病院眼科医局Reprintrequests：KokiYoshida,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter,2-22-36Ohashi,Meguro-ku,Tokyo153-8515,JAPANCに使用されるベンザルコニウム塩化物（bezalkoniumCchlo-raide：BAC）は角膜障害を引き起こすことが知られているが4），本剤は保存剤としてアルギン酸を使用しており，角膜障害が他剤より少ないことが予想されている．CAR/LATの眼圧下降効果については，カルテオロールまたはラタノプロスト点眼と比較した論文はあるが5），他剤からCCAR/LATへの変更後の眼圧下降効果や，その眼圧下降効果へ寄与する因子を検討した報告はまだ少ない．今回，筆者らは他剤からCAR/LATへの変更後の眼圧下降効果とそれに関与する因子について検討した．CI対象および方法1.対象および測定方法この研究はカルテレビューによる後ろ向き研究で，東邦大学医療センター大橋病院の倫理委員会の承認を得て行った（承認番号CH18012）．対象は2017年4月.2018年1月までに東邦大学医療センター大橋病院で他剤からの切り替えでCAR/LATが新規に処方され，3カ月以上経過観察が可能であった緑内障症例C43例C82眼うち，アレルギー症状が出現C20p＜0.00119したC4例C7眼，経過中に他の緑内障点眼薬の変更があったC1例2眼を除いた38例73眼（男性10例17眼，女性28例56眼，年齢C64.0C±12.9歳）である．病型別の内訳は原発開放隅角緑内障C24眼，正常眼圧緑内障C45眼，続発緑内障（落屑緑内障を含む）4眼であった．点眼薬変更の理由の内訳は，他剤での点眼薬アレルギーC6眼，アドヒアランスの向上目的C8眼，角膜障害の改善目的C13眼，治療強化C46眼であった．変更前の薬剤の内訳はCb遮断薬C6眼，PG関連薬C32眼，配合剤を含むCPG関連薬とCb遮断薬併用（PG＋b）33眼，その他2眼（Cb遮断薬と炭酸脱水酵素阻害薬の配合剤）であった．眼圧測定はCGoldmann圧平式眼圧計を用い，変更前後で同一の緑内障外来担当医が測定した．角膜障害の評価は，点眼薬変更前後に細隙灯顕微鏡を用いてフルオレセイン染色下で点状表層角膜症についての記載がある症例のみ用いた．C2.解.析.方.法CAR/LATへの点眼薬変更前眼圧と変更C3カ月後の眼圧変化は対応のあるCt検定を行った．点眼薬変更C3カ月後の眼圧下降率に関して，病型別，変更前点眼の種類別，変更前のCPG＋bの種類別の比較には，一元配置分散分析を用いた．点眼薬変更C3カ月後の眼圧下降率に寄与する因子の検討として，目的変数を点眼薬変更C3カ月後の眼圧下降率，説明変数を年齢，性別，変更前眼圧，病型，meandeviation値，変18更前の点眼の種類としてCStepwise法による重回帰分析を行C17った．変更前の点眼に関しては，PG＋bとそれ以外の点眼1615薬のC2群に分けて解析した．検定の有意水準はCp＜0.05としC14た．C13眼圧（mmHg）121110II結果全症例（n＝73）での点眼薬変更前後の眼圧は，変更前の14.3mmHgから3カ月後にC13.5mmHgへと有意に下降した図1変更前と変更後3カ月の眼圧推移（p＜0.001）（図1）．変更前の点眼薬の種類別では，Cb遮断薬C1919変更前3カ月後有意水準：p＜0.051913.8±1.313.7±2.4p＝0.79110910109898変更前3カ月後変更前3カ月後変更前3カ月後b遮断薬（n＝6）PG（n＝32）PG＋b（n＝33）有意水準：p＜0.05814.6±2.413.3±2.117p＜0.0011713.7±3.4p＝0.04512.2±2.5181818眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）16161515141413131211図2変更前の点眼別での眼圧推移1520病型間にて有意差なし－10－40眼圧下降率（％）眼圧下降率（％）眼圧下降率（％）1050－10－20－5－30－509.6±10.9％7.8±8.2％0.7±13.9％正常眼圧緑内障開放隅角緑内障続発緑内障（n＝45）（n＝24）（n＝4）有意水準：p＜0.05図3病型別の眼圧下降率203群間にて有意差なし151050－5－10－15－20－250.7±7.4％－1.7±20.3％3.9±13.0％カルテオロール＋チモロール＋その他ラタノプロストラタノプロスト（n＝8）（n＝14）（n＝11）有意水準：p＜0.05図5PG＋bの種類別の眼圧下降率b遮断薬PGPG＋b（n＝6）（n＝32）（n＝33）有意水準：p＜0.05図4変更前点眼分類別の眼圧下降率III考察本研究において，Cb遮断薬あるいはCPG単剤からCCAR/LATへの変更では有意に眼圧が下降し，PG＋bからのCAR/LATへの変更では有意な眼圧下降は認めなかったが，YamamotoらがCCAR/LATの眼圧下降作用は，カルテオロールまたはラタノプロストの単剤より有意に高く，カルテオロールとラタノプロストとの併用療法とは同等の効果だったことを報告しており5），それに準ずる結果であった．変更前点眼薬別のC3カ月後の眼圧下降率は，変更前の点眼薬がCb遮断薬の群（n＝6）はC9.6％，PG関連薬の群（n＝32）はC7.8％，CPG＋bの群（n＝33）はC0.7％で，Cb遮断薬からの変更がもっとも下降率が高い傾向にあったが，群間比較において統計学的には他群との有意差を認めなかったのは，Cb遮断薬群の症からの変更がC13.7CmmHgからC12.2CmmHg（p＝0.045），PGからの変更がC14.6CmmHgからC13.3CmmHg（p＜0.001）と有意に下降したが，PG＋bからの変更ではC13.8CmmHgから13.7CmmHg（p＝0.791）と有意な変化は認めなかった（図2）．病型別の眼圧下降率では，続発緑内障で下降率が低い傾向であったが有意差は認めなかった（図3）．変更前の点眼薬の種類別ではその他のC2眼を除き，変更前点眼薬がCb遮断薬，PG関連薬，PG＋bのC3群間で比較した結果，PG関連薬から変更した群が，PG＋bから変更した群と比べて有意に高い眼圧下降率を認めた（図4）．PG＋bの種類別での眼圧下降率の比較では有意差を認めなかった（図5）．3カ月後の眼圧下降率を目的変数とした重回帰分析では，変更前眼圧が高値であることが眼圧下降率高値（傾きC1.216，Cb＝0.227，95％信頼区間C0.021.2.411，p＝0.046）と，変更前点眼薬がCPG＋b以外であることが眼圧下降率高値（傾きC6.754，Cb＝0.286，95％信頼区間C1.494.12.014,Cp＝0.013）と関連していた．点眼薬変更前後の角膜上皮障害の変化を検討できたC44眼において，変更前に角膜障害を認めたC19眼のうちC12眼（63.1％）で角膜障害の改善を認めた．例数が少なかったことが原因として考えられた．しかしながら，今回の重回帰分析では，変更前点眼薬がCPG＋b以外であることが，眼圧下降率高値と関連した．病型別の眼圧下降率においては，続発緑内障の眼圧下降率が低い傾向であったが統計学的には有意差を認めず，今後，続発緑内障の症例数を増やして再検討する必要があると思われた．重回帰分析にて，変更前点眼薬のほかに変更前の眼圧も有意な説明因子となり，変更前の眼圧が高いほど眼圧下降率が高い傾向であるのは，過去のラタノプロストの報告と同じであった6,7）．緑内障の点眼薬治療における多剤併用時に問題になる副作用の一つに，点眼薬の防腐剤曝露の増加があるが，CAR/LATはCBACを含まないため，有用な可能性がある．今回の研究においても，変更前に角膜障害を認めていた症例の19眼のうちC12眼（63.1％）で角膜上皮障害の改善を認め，改善したC12眼のうちC10眼は変更前の薬剤にCBACを含んでいたため，BACを含む点眼を使用し角膜上皮障害のある症例では，CAR/LATに変更することによって角膜上皮障害が軽減する可能性があると考えらえた．最近の報告では，BAC非含有であるトラボプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬（デュオトラバCR）からCCAR/LATへの変更で，点状表層角膜症スコアの改善を認め，アルギン酸の創傷治癒作用や水保持作用が改善の一因になった可能性があることを報告しており8），CAR/LATへの変更は，BAC非含有の点眼で生じている角膜上皮障害をも軽減する可能性が示唆されている．本研究において，CAR/LAT変更よりアレルギー症状が出現したC4例C7眼は解析から除外されているが，アレルギー症状の出現率はC82眼中C7眼（8.5％）で，杉原らの報告（9.5％）9）とほぼ同等であった．本研究は変更前と変更後C3カ月後のC1回ずつの眼圧測定のみで眼圧下降評価を行っているが，今後，変更前後複数回の眼圧測定で再評価をする必要がある．なお，本研究で変更C1カ月後とC3カ月後の眼圧が測定できたC22例C43眼では，変更前眼圧はC13.9C±2.0CmmHg，1カ月後はC12.6C±1.3CmmHg，3カ月後はC12.8C±1.5CmmHgであり，いずれも変更前と比べて有意に眼圧下降を認めていた（p＜0.001）．以上，CAR/LATへの点眼薬変更後の眼圧下降効果とそれに関与する因子について検討した結果，緑内障症例においてCCAR/LATへの変更により眼圧は有意に下降し，変更前の点眼薬の種類と眼圧が眼圧下降効果に関与していた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）谷原秀信，相原一，稲谷大ほか：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌122：5-53,C20182）NetlandPA,WeissHS,StewartWCetal：Cardiovasculare.ectsoftopicalcarteololhydrochlorideandtimololmale-ateinpatientswithocularhypertensionandprimaryopen-angleCglaucoma.CNightCStudyCGroup.CAmCJCOphthalmolC123：465-477,C19973）佐野靖之，村上新也，工藤宏一郎：気管支喘息患者に及ぼすCb-遮断点眼薬の影響；CarteololとCTimololとの比較．現代医療16：1259-1263,C19844）NakagawaCS,CUsuiCT,CYokooCSCetal：ToxicityCevaluationCofCantiglaucomaCdrugsCusingCstrati.edChumanCcultivatedCcornealCepithelialCsheets.CInvestCOphthalmolCVisCSciC53：C5154-5160,C20125）YamamotoCT,CIkegamiCT,CIshikawaCYCetal：Randomized,Ccontrolled,CphaseC3CtrialsCofCcarteolol/latanoprostC.xedCcombinationCinCprimaryCopen-angleCglaucomaCorCocularChypertension.AmJOphthalmolC171：35-46,C20166）RuloAH,GreveEL,GeijssenHCetal：Reductionofintra-ocularCpressureCwithCtreatmentCofClatanoprostConceCdailyCinpatientswithnormal-pressureglaucoma.Ophthalmolo-gyC103：1276-1282,C19967）TamadaY,TaniguchiT,MuraseHetal：IntraocularpresC-sure-loweringe.cacyoflatanoprostinpatientswithnor-mal-tensionglaucomaorprimaryopen-angleglaucoma.JOculPharmacolTherC17：19-25,C20018）高田幸尚，宮本武，岩西宏樹ほか：他剤配合点眼薬からカルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼薬へ変更後の角膜上皮障害の変化．臨眼72：1579-1584,C20189）杉原瑶子，井上賢治，石田恭子ほか：ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の処方パターンと眼圧下降効果，安全性．眼臨紀11：657-662,C2018＊＊＊

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（8）：1078.1082，2019cマイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術の短期成績光田緑＊1中島圭一＊1谷原秀信＊2井上俊洋＊1＊1熊本大学大学院生命科学研究部眼科学分野＊2熊本大学医学部附属病院CShort-termResultsofMicropulseTransscleralCyclophotocoagulationMidoriMitsuta1）,Kei-IchiNakashima1）,HidenobuTanihara2）andToshihiroInoue1）1）DepartmentofOphthalmology,FacultyofLifeSciences,KumamotoUniversity,2）KumamotoUniversityHospitalCマイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術（MP-CPC）の国内における実績は少ないため，その成績を検討した．2018年C2.5月にCMP-CPCを施行した連続症例C19例C20眼を対象に，術後C6カ月間の成績について後ろ向きに検討した．平均眼圧と平均緑内障薬剤数は，術前がC32.6±2.1CmmHgとC4.2±0.22，最終受診時がC22.2±1.8CmmHgとC3.4±0.34であった．1日後を除くすべての観察時点で有意な眼圧下降を認めた（p＜0.05）．術後合併症は，小眼球症であったC1例C2眼でぶどう膜滲出が出現したほかは重篤な合併症は認めなかった．MP-CPCの短期的な眼圧下降効果が確認された．小眼球症に対しては注意が必要と思われる．Weanalyzedtheshort-termresultsofmicropulsetransscleralcyclophotocoagulation（MP-CPC）,becausethereisClittleCevidenceCinCJapanCregardingCthisCtherapy.CSix-monthCresultsCforC20CconsecutiveCeyesCofC19CpatientsCwhoCreceivedCMP-CPCCbetweenCFebruaryCandCMayC2018CatCKumamotoCUniversityCHospitalCwereCretrospectivelyCana-lyzed.Meanintraocularpressure（IOP）/meannumberofglaucomadrugswas32.6±2.1CmmHg/4.2±0.22preopera-tivelyand22.2±1.8CmmHg/3.4±0.34at.nalvisit.Postoperatively,meanIOPsigni.cantlydecreasedatallfollow-uppoints（p＜0.05）exceptCdayC1,CcomparedCtoCpreoperativeCvalue.CVision-threateningCcomplicationsCwereCnotCobservedexceptinguveale.usionin2eyesof1casewithmicrophthalmos.MP-CPCwase.ectiveinloweringIOPduringashortfollow-upperiod.MicrophthalmosshouldbeaconsiderationwhenMP-CPCisconducted.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（8）：1078.1082,C2019〕Keywords：マイクロパルス波，毛様体光凝固術，緑内障，眼圧，ぶどう膜滲出．micropulse,cyclophotocoagula-tion,glaucoma,intraocularpressure,uveale.usion.Cはじめに緑内障の視神経障害および視野障害は，基本的には進行性であり，非可逆的である1）．現在，緑内障に対するエビデンスに基づいた唯一確実な治療法は眼圧下降である1）．保存的な治療で眼圧がコントロールできない症例では，観血的な治療を行う．このうち，毛様体破壊術は毛様体をレーザーにより破壊し，房水産生を抑制することで，眼圧下降を得る術式である1）．従来の毛様体破壊術では眼球癆をきたす症例があり2,3）適応症例が限られていた．マイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術（micropulseCtransscleralCcyclophotocoagula-tion：MP-CPC）は従来の連続照射とは異なり，onサイクルとCo.サイクルを作り，プローブを動かしながら照射することで周囲組織を傷つけずに，経強膜的に効率的な毛様体の凝固が施行できるとされている4）．海外では効果と安全性が報告されている4.9）が，国内での実績は少ないので当院での成績を検討した．CI対象および方法本研究は熊本大学倫理委員会の承認を得たのち，対象患者に対してウェブサイト上に研究情報を公開し，研究利用を拒否する自由を保障したうえで施行した．当院でC2018年C2.5月にCMP-CPCを初めて施行した難治緑内障の連続症例C19例C20眼を対象とした．当院では，従来の濾過手術で効果が得られにくいと判断した症例や，すでに失明した症例に対して本術式を選択した．Tenon.下麻酔後，製造者のプロトコールにしたがって，CYCLOCG6TMマイクロパルスCP3プ〔別刷請求先〕光田緑：〒860-8556熊本市中央区本荘C1-1-1熊本大学大学院生命科学研究部眼科学分野Reprintrequests：MidoriMitsuta,DepartmentofOphthalmology,FacultyofLifeSciences,KumamotoUniversity,1-1-1Honjo,Kumamoto860-8556,JAPANC1078（108）ローブを用いてC2,000CmW，各半球最大C80秒，半球を片道10.20秒かけてプローブを動かしながら照射した．機能性濾過胞と留置チューブに対する照射は避けた．術後点眼は抗生物質とC0.1％フルオロメトロンをC1週間継続した．眼圧下降が不良で，患者が追加治療に同意した場合はC6週間以上あけて追加の照射を施行した．眼圧比較にはCDunnett検定を，点眼の術前後での比較にはCSteel検定用いた．眼圧下降幅に影響を与える可能性がある因子として，性別，年齢，術前眼圧，血管新生緑内障か否か，各手術既往の有無，MP-CPCの照射範囲，再照射の有無について，重回帰分析を用いて検討した．いずれもp＜0.05を有意水準とした．CII結果対象は，男性C13例C14眼，女性C6例C6眼，年齢はC30.86歳でC61.2C±15.9歳（平均値C±標準偏差）だった．全症例の年齢，性別，病型，および術前と最終受診時の視力と眼圧を表1に示す．病型は原発開放隅角緑内障C3例C3眼，小眼球を伴う閉塞隅角緑内障C2例C3眼，落屑緑内障C6例C6眼，血管新生緑内障C7例C7眼，アミロイド緑内障C1例C1眼であった．手術既往は白内障手術がC13例C14眼，濾過手術がC13例C14眼，硝子体手術がC6例C6眼，房水流出路再建術がC2例C2眼，毛様体破壊術がC1例C1眼であった．平均観察期間はC205.0日であった．20眼中C5眼では，眼圧下降効果が不十分で再照射を行った．術前眼圧を横軸，最終観察時点での術後眼圧を縦軸としてプロットしたところ，20眼中C18眼で眼圧が下降していた（図1）．術前平均眼圧はC32.6CmmHgで，1週間後，1カ月後，3カ月後およびC6カ月後は術前と比較して有意な眼圧下降を認めた（図2）．6カ月後での眼圧下降率は平均C29.7％であった．このC20眼に，術後再照射を施行した症例が含まれているが，再照射を施行した症例の個別の眼圧経過については図3に示す．平均緑内障点眼数については，術前は平均C4.2剤，3カ月後はC3.4剤，6カ月後はC3.3剤でどの時点でも有意差は認めなかった（図4）．合併症は小眼球症であったC1例C2眼でぶどう膜滲出を認めた．一過性低眼圧（2CmmHg）をC1眼で認めた．11眼でC1段階以上の視力低下を認め，4眼でC1段階以上の視力改善を認めた．視力低下はいずれも眼圧下降効果が不十分な症例で，6カ月の経過中に進行していた．術直後に一過性の視力低下を訴えた症例がC2眼あった．眼圧下降幅に影響を与えた因子についての検討では，性別，年齢，術前眼圧，血管新生緑内障か否か，各手術既往の有無，MP-CPCの照射範囲，再照射の有無について解析したが，どの因子も有意ではなかった．III考按過去の海外での論文と比較すると，いずれの報告でもC30.40％の眼圧下降率が得られており4.9），今回もC6カ月後での眼圧下降率は平均C29.7％と，過去の報告と大きな差がなかった．最終受診時において，20眼中C3眼ではC10％以上の眼圧下降が得られておらず，効果の乏しい症例が一定の割合で存在する可能性がある．再照射した症例について，症例数が少なく統計的な解析はできないが，眼圧が上昇傾向にある症例においてさらなる上昇を抑えた可能性はある．眼圧下降幅に影響を与える因子は，今回は同定できなかったが，症例数が限られていることがその原因となっていると推測され，今後の成績の蓄積が待たれる．また，有意差はないものの，眼圧下降効果は照射C1週後がピークで，その後減弱していく傾向があった．今後，長期的な成績も検討していく必要がある．平均緑内障点眼数に関して，照射前後で有意差がみられなかった理由として，照射前の眼圧が高く，眼圧下降率がC30％以上であっても最終観察時点での眼圧がC10台前半まで十分に下降せず緑内障点眼を継続している症例が多いためと思われる．合併症に関しては，これまでの報告では眼球癆に至った症例はなく，今回の検討でも眼球癆は経験しなかった．視力低下について，過去の報告で基準が統一されていないものの，今回の検討ではやや多く認められた印象であった．原因として，病態が重症の症例が多く含まれていた可能性がある．なかには視力が改善した症例もあり，視力が変化した症例の一部は，日々変動の範囲内の可能性もあると考えられた．また，これまでに報告がないぶどう膜滲出が小眼球症の症例に生じたが，この症例はトラベクレクトミー術後もぶどう膜滲出を生じた症例であった．過去の報告にある，遷延する虹彩炎，前房出血，強膜菲薄化，角膜浮腫など4.9）は，今回の検討では認めなかった．マイクロパルス波を用いて，従来の毛様体破壊術と同様にプローブを固定した状態で照射した報告では，平均でC51％の眼圧下降率であったと報告されている10）．しかしながら，この報告ではC79眼中C2眼で眼球癆が生じており，マイクロパルス波でも，使用方法によっては従来法と同様のリスクがあると考えられる．したがって，安全性を考慮すれば，プロトコールどおりの使用が望ましいと思われる．マイクロパルス波毛様体光凝固術の短期的な眼圧下降効果が確認された．小眼球症におけるぶどう膜滲出などの合併症に注意が必要と思われる．表1患者背景術前眼圧1日後1週後1カ月後3カ月後6カ月後最終受診眼圧眼圧術前最終最終受診症例年齢性別病名平均（mmHg）眼圧眼圧眼圧眼圧時眼圧下降幅下降率点眼数＊点眼数＊術前視力時視力再照射（mmHg）（mmHg）（mmHg）（mmHg）（mmHg）（mmHg）（mmHg）164男CPOAGC23.3C31C21C23C16C24C28C.4.7C.20％C3C3C0.05手動弁3回2C67男CNVG,PDRC28.7C32C31C31C34C30C32C.3.3C.11.6％C5C5光覚弁光覚なし2回3C30男CNVG,PDRC57.3C22C46C48C34C42C14C4375.6％C3C3光覚なし光覚なしC.4C55女CFAPC36.0C19C22C30C37C30C28C822.2％C4C2光覚弁光覚なしC.5C58男CNVG,PACGC29.0C32C13C9C6C14C16C1344.8％C5C0C0.07手動弁C.6C32男CNVG,CRVOC47.3C38C27C40C54C46C38C919.7％C3C3手動弁光覚なし1回7C58男CNVG,PACGC33.0C29C20C22C21C16C28C515.2％C5C4光覚弁手動弁2回886男CPOAGC33.0C42C20C18C20C19C27C618.2％C5C5C0.02光覚弁C.9C55男CNVG,PDRC31.7C24C11C20C22C22C24C824.2％C5C5光覚なし光覚なしC.1048男CEXGC42.0C29C11C35C17C17C17C2559.5％C3C3C0.8C0.4C.1176男CPACGC28.0C24C14C12C16C26C26C27.1％C4C4C0.03C0.04C.1256女CEXGC22.5C16C8C12C7C12C20C311.1％C5C4C0.01C0.02C.1384女CEXGC34.0C12C10C16C16C17C17C1750.0％C3C2C0.03C0.03C.1475男CEXGC29.7C33C16C22C20C20C20C1032.6％C2C2C0.01手動弁C.15C71男CEXGC25.0C14データなしC8データなしデータなしC8C1768.0％C5C5C0.02手動弁C.16C45女CNVG,PDRC43.0C39C38C21C23C26C26C1739.5％C5C4C0.02C0.4C.17C49男CNVG,PDRC26.0C22C18C20C14C14C14C1246.2％C5C5C0.05C0.03C.1878女CEXGC21.7C17C11C23C17C16C17C521.5％C4C4C0.05C0.041回19C66女CNVG,PDRC23.0C26C16C8C10C12C12C1147.8％C4C0C0.1C0.1C.2068男CPOAGC37.0C17C12C2C28C32C32C513.5％C5C4手動弁手動弁C.＊配合剤はC2剤として計算．CRVO：網膜中心静脈閉塞症，EXG：落屑緑内障，FAP：家族性アミロイドポリニューロパチー，NVG：血管新生緑内障，PACG：原発閉塞隅角緑内障，PDR：増殖糖尿病網膜症，POAG：原発開放隅角緑内障．図1術前眼圧と最終受診時眼圧の分布図2術前および術後眼圧の推移術前と比較して，1日後以外は有意な眼圧下降を認めた．＊p＜0.05，＊＊p＜0.01,Dunnett検定．Cab初回照射からの日数初回照射からの日数cd初回照射からの日数初回照射からの日数e図3術後に再照射した5眼の眼圧の推移初回照射からの日数再照射のタイミングを.で記す．図4術前および術後緑内障点眼数の推移術前と比較して，いずれの時点でも有意差を認めなかった．Steel検定．利益相反：谷原秀信（カテゴリーCF：参天製薬株式会社，興和株式会社，千寿製薬株式会社）文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C20182）BloomPA,TsaiJC,SharmaKetal：“Cyclodiode”.Trans-scleraldiodelasercyclophotocoagulationinthetreatmentofCadvancedCrefractoryCglaucoma.COphthalmologyC104：1508-1519；discussionC1519-1520,C19973）MistlbergerCA,CLiebmannCJM,CTschidererCHCetal：DiodeClaserCtransscleralCcyclophotocoagulationCforCrefractoryCglaucoma.JGlaucomaC10：288-293,C20014）KucharS,MosterMR,ReamerCBetal：Treatmentout-comesCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulationCinCadvancedglaucoma.LasersMedSciC31：393-396,C20165）TanAM,ChockalingamM,AquinoMCetal：Micropulsetransscleraldiodelasercyclophotocoagulationinthetreat-mentCofCrefractoryCglaucoma.CClinCExpCOphthalmolC38：C266-272,C20106）AquinoMC,BartonK,TanAMetal：MicropulseversuscontinuousCwaveCtransscleralCdiodeCcyclophotocoagulationCinrefractoryCglaucoma：aCrandomizedCexploratoryCstudy.CClinExpOphthalmolC43：40-46,C20157）GavrisCMM,COlteanuCI,CKantorCECetal：IRIDEXCMicro-PulseP3：innovativeCcyclophotocoagulation.CRomCJCOph-thalmolC61：107-111,C20178）EmanuelCME,CGroverCDS,CFellmanCRLCetal：Micropulsecyclophotocoagulation：Initialresultsinrefractoryglauco-ma.JGlaucomaC26：726-729,C20179）LeeJH,ShiY,AmoozgarBetal：OutcomeofmicropulselaserCtransscleralCcyclophotocoagulationConCpediatricCver-susCadultCglaucomaCpatients.CJCGlaucomaC26：936-939,C201710）WilliamsCAL,CMosterCMR,CRahmatnejadCKCetal：ClinicalCe.cacyandsafetypro.leofmicropulsetransscleralcyclo-photocoagulationinrefractoryglaucoma.JGlaucomaC27：C445-449,C2018C＊＊＊

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（8）：1070.1073，2019c硝子体手術既往眼に対するアーメドあるいはエクスプレスによるインプラント手術の比較内海卓也丸山勝彦小竹修禰津直也後藤浩東京医科大学臨床医学系眼科学分野SurgicalOutcomeofGlaucomaFilteringSurgeryinVitrectomizedEyes：AhmedGlaucomaValveversusEX-PRESSShuntTakuyaUtsumi,KatsuhikoMaruyama,OsamuKotake,NaoyaNezuandHiroshiGotoCDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversityC硝子体手術既往眼に対してアーメド緑内障バルブを用いたチューブシャント手術を施行したC13例C16眼（アーメド群）とアルコンRエクスプレスR緑内障フィルトレーションデバイスを用いたチューブシャント手術を施行したC14例14眼（エクスプレス群）の成績を比較した．Kaplan-Meier法による術後C1年目の眼圧調整成績はアーメド群C38％，エクスプレス群C79％であった（Logrank検定，p＝0.03）．また，術後合併症の頻度に関しては，低眼圧がアーメド群で有意に多かった（Fisherの正確検定，p＝0.03）．なお，両群とも駆逐性出血を生じた症例はなかった．多変量解析の結果では，術式のみが独立して眼圧調整成績に影響することが判明した（Stepwise法，p＝0.02）．以上の結果から，硝子体手術既往眼に対しては，施術可能であるならアーメド手術よりエクスプレス手術のほうが術後成績がよい可能性がある．CWeCretrospectivelyCanalyzedC30CcasesCwithCmedicallyCuncontrolledCglaucomaCaftervitrectomy；16CeyesCinC13CcasesCwereCtreatedCwithCimplantationCofCtheCAhmedCglaucomavalve（AGVgroup）andC14CeyesCinC14CcasesCwithCimplantationoftheEX-PRESSglaucoma.ltrationdevice（EX-PRESSgroup）.At1yearaftersurgery,thesuccessrateCwas38％CinCAGVCgroupCversus79％CinCEX-PRESSgroup（Kaplan-MeierCsurvivalCcurveCanalysis,CLogrankCtest,Cp＝0.03）.CTheCincidenceCofCpostoperativeChypotonyCwasChigherCinCAGVgroup（Fisher’sCexactCtest,Cp＝0.03）.CExpulsivehemorrhagedidnotoccurineithergroup.Stepwisemultipleregressionanalysisshowedthatthesurgi-calprocedurewasofindependentin.uence；therefore,EX-PRESSimplantationmaybeasaferandmoree.ectiveprocedurethanAGVimplantationforglaucomapatientswithvitrectomizedeyes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（8）：1070.1073,C2019〕Keywords：硝子体手術既往眼，緑内障手術，アーメド，エクスプレス，線維柱帯切除術．vitrectomizedCeye,Cglaucomasurgery,Ahmed,EX-PRESS,trabeculectomy.Cはじめに硝子体手術既往眼に対して線維柱帯切除術を行うと，急激な眼圧下降に伴って眼球が虚脱し，駆逐性出血などの重篤な合併症が生じる危険性が高いことが知られている1）．このような問題点に対して，プレートを有するチューブシャントであるアーメド緑内障バルブ（以下，アーメド，NewCWorldMedical）は調圧弁を有するため，アーメドを用いたチューブシャント手術（以下，アーメド手術）では低眼圧に関連した合併症をきたしにくいという利点がある2）．また，プレートのないミニチューブであるアルコンRエクスプレスR緑内障フィルトレーションデバイス（以下，エクスプレス，AlconLaboratories）を用いたチューブシャント手術（以下，エクスプレス手術）は濾過量が限定的であるため，線維柱帯切除術と比べ術後の低眼圧が生じにくいことがわかっている3）．したがって，硝子体手術既往眼に対して眼圧下降手術を行う場合，線維柱帯切除術よりアーメド手術やエクスプレス手〔別刷請求先〕内海卓也：〒162-0023東京都新宿区西新宿C6-7-1東京医科大学臨床医学系眼科学分野Reprintrequests：TakuyaUtsumi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1,Nishishinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo162-0023,JAPANC1070（100）表1対象の背景アーメド群エクスプレス群p値症例数/眼数C年齢（歳）C病型（原発緑内障：続発緑内障）続発緑内障のうち血管新生緑内障（眼）C術前眼圧（mmHg）C術前薬剤数（合剤，内服はC2本として計算）C硝子体手術を必要とした原因増殖糖尿病網膜症C裂孔原性網膜.離C硝子体出血C黄斑円孔Cぶどう膜炎C黄斑前膜C後.破損C硝子体手術から緑内障手術までの期間（月）C硝子体手術以外の手術既往（眼，重複あり）白内障手術C緑内障濾過手術C強膜内陥術C角膜移植術C経過観察期間（月）C13/16C62.9±13.2（C35.C79）C1：1C513C27.6±7.3（18.43）C3.8±2.1（0.7）C12C1C2C0C1C0C0C22.8±23.4（2.84）C16C14C2C0C23.5±6.8（12.34）C14/14C59.8±12.7（C43.C80）C4：1C0C7C24.7±3.7（18.32）C2.9±1.0（0.4）C7C2C0C2C1C1C1C74.9±79.1（C3.C206）C14C50C2C59.3±15.1（C12.C74）.0.51＊0.16†0.12†0.19＊0.09＊0.26†0.59†0.49†0.21†1.00†0.47†0.47†0.02＊1.00†＜C0.01C†0.49†0.21†＜C0.01C†平均±標準偏差（レンジ）．＊：対応のないCt-検定．†：Fisherの正確検定．術を適応したほうが低眼圧に伴う重篤な合併症が生じにくい可能性があるが，これまで十分な検討は行われておらず，アーメド手術とエクスプレス手術の成績の比較も行われていない．このような背景を踏まえ，本研究では硝子体手術往眼に対するアーメド手術とエクスプレス手術の眼圧調整成績と合併症の頻度を後ろ向きに比較した．CI対象および方法対象は，一定期間内（2012年C9月.2017年C6月）に東京医科大学病院でアーメド手術，あるいはエクスプレス手術を施行し，術後C1年以上経過観察したC27例C30眼の硝子体手術既往眼である（それぞれアーメド群，エクスプレス群とした）．なお，対象にシリコーンオイル注入眼はなかった．表1に内訳を記載した．手術方法は以下のとおりである．まず，アーメド手術はモデルCFP-7を用い，上耳側または下耳側に輪部からC9Cmmの位置でプレートを縫合し，症例に応じてチューブを前房，後房，硝子体腔に挿入して保存強膜で被覆した．なお，プレートを上耳側に縫合したのはC3眼，下耳側はC13眼，チューブの挿入部位は前房，後房，硝子体腔それぞれC8眼，5眼，3眼であった．また，エクスプレス手術はモデルCP-50を用い，術中マイトマイシンCCを塗布して，術後はレーザー強膜弁縫合切糸術で濾過量を調整し，適宜ニードリングを行った．両術式とも術後の濾過不全，眼圧上昇に対しては眼球マッサージや眼圧下降薬の追加を行い，必要に応じて緑内障手術の再手術を行った．検討項目は以下のとおりである．まず，両群の眼圧調整成績をCKaplan-Meier法で解析し，Logrank検定で比較した．眼圧調整不良の定義は眼圧C18CmmHg以上またはC5CmmHg以下，かつ術前からの眼圧下降率C20％未満とし，3回連続でこれらの条件を満たしたときにC1回目の時点を不良とした．また，緑内障手術の再手術を行った場合も不良としたが，眼圧下降薬の使用やレーザー強膜弁縫合切糸術，ニードリング，眼球マッサージなどの術後処置施行の有無は問わないこととした．つぎに，経過中の眼圧を対応のないCt-検定で，両群の術後合併症と追加処置の頻度をCFisherの正確検定で比較した．さらに，アーメド群とエクスプレス群を合わせ，全体を眼圧調整良好群と不良群のC2群に分けて，これまで報告されている眼圧調整不良に影響する因子4），すなわち，年齢，血管新生緑内障か否か，術前眼圧，硝子体手術から緑内障手術までの期間に差があるかをCFisherの正確検定で比較した．そして，眼圧調整成績に影響する因子をCStepwise法で検討した．いずれもCp＜0.05をもって統計学的に有意と判定した．CII結果両群の眼圧調整成績を図1に示す．術後C1年目における眼眼圧調整成績（％）10080604020（mmHg）03024.72011020304050607080平均眼圧100生存数アーメド群：16エクスプレス群：14114131020393040期間（950月）6057080図1アーメド群とエクスプレス群の眼圧調整成績と経過中の平均眼圧眼圧調整不良の定義：18CmmHg以上またはC5CmmHg以下，かつ術前眼圧からの眼圧下降率C20％未満，緑内障手術の再手術を行った場合（眼圧下降薬の使用，レーザー強膜弁縫合切糸術，ニードリング，眼球マッサージなどの術後処置施行の有無は不問）．経過中の眼圧：眼圧調整良好例のみの検討．＊：Logrank検定．†：対応のないCt-検定．表2術後合併症と追加処置の頻度アーメド群（n＝16）エクスプレス群（n＝14）p値†術後合併症硝子体出血19％7％C0.06前房出血19％21％C1.00低眼圧＊56％14％C0.03追加処置経結膜的強膜弁縫合C.29％C.ニードリングC.43％C.緑内障手術の再手術31％29％C1.00重複あり．＊：眼圧C5CmmHg未満，2週間以上遷延するもの，†：Fisherの正確検定．圧調整率はアーメド群C38％に対しエクスプレス群C79％であり，アーメド群はエクスプレス群と比較し有意に眼圧調整が不良であった．また，術後C1年での平均眼圧もエクスプレス群で有意に低かった．術後合併症と追加処置の頻度を表2に示す．2週間以上遷延するC5CmmHg未満の低眼圧の頻度はアーメド群で有意に多かった．なお，両群とも駆逐性出血を生じた症例はなかった．アーメド群とエクスプレス群を合わせ，全体を眼圧調整良好群と不良群のC2群に分けて，背景因子の差の有無を検討した結果を表3に示す．いずれの因子にも差はなかった．眼圧調整成績に影響する因子の検討結果を表4に示す．独立変数を眼圧調整良好か否か，従属変数を本研究で有意差のみられた術式（アーメド手術かエクスプレス手術か），緑内障濾過手術の既往，術後低眼圧の有無，硝子体手術から緑内障手術までの期間，経過観察期間として解析したところ，説明変数として唯一術式が抽出され，独立して眼圧調整に影響していることがわかった．CIII考按本研究は，シリコーンオイル注入などを行っていない通常の硝子体手術往眼に対するアーメド手術とエクスプレス手術の術後成績を比較した初めての報告である．眼圧調整成績はエクスプレス群のほうがアーメド群より良好で，術後低眼圧を生じる頻度も少なかった．また，多変量解析の結果でも術式が独立して眼圧調整に影響しており，アーメド手術よりエクスプレス手術のほうが成績良好であることがわかった．なお，本研究の対象のなかには駆逐性出血を生じた症例はなかった．硝子体手術既往眼に対する眼圧下降手術の成績に関しては，Inoueら4）が線維柱帯切除術についてC116眼を対象に検表3眼圧調整良好例と不良例の背景因子表4眼圧調整成績に影響する因子良好群（n＝17）不良群（n＝13）p値年齢C65.1±11.7歳（43.8C0歳）C56.6±13.0歳（35.7C4歳）C＊0.07血管新生緑内障10眼10眼C0.23†術前眼圧C26.1±6.0CmmHg（18.4C3mmHg）C26.4±6.3CmmHg（18.4C2mmHg）C＊0.88硝子体手術から緑内障手術までの期間C60.5±65.9月（3.2C06月）C29.1±52.4月（2.1C99月）C＊0.17平均C±標準偏差（レンジ），＊：対応のないCt-検定，†：Fisherの正確検定．討を行っている．眼圧がC21CmmHgを超えた場合や緑内障手術の再手術を行った場合，光覚が消失した場合を眼圧調整不良としたとき，術後C1年目での眼圧調整率はC55％であったと報告している．また，同報告では眼圧調整に影響する因子を多変量解析で検討しており，眼圧調整不良となる危険率は術前眼圧がC1CmmHg上がるごとにC1.05倍，病型が血管新生緑内障であるとC1.88倍になるとしている．この結果を踏まえ，本研究でも同様の検討を行ったが，術前眼圧や病型に有意差はなかった．このように，硝子体手術既往眼に対する成績が線維柱帯切除術とエクスプレス手術やアーメド手術で異なる可能性はあるが，本報告とCInoueら4）の報告には術式以外にも対象の背景因子や眼圧調整不良の定義など多くの相違があり，優劣は不明である．後ろ向き研究である本研究には各種バイアスの影響が否定できない．とくに，今回対象となった症例の背景は多彩であり，検討した項目以外に関連する臨床因子が存在する可能性がある．また，手術適応や手術操作が必ずしも一定していないという問題もあるが，今回の検討結果からは，さまざまな背景因子があったとしても，硝子体手術既往眼に対しては結膜弁作製，強膜弁作製などの操作が可能であればエクスプレ従属変数Crp値術式（アーメド手術Corエクスプレス手術）C緑内障濾過手術の既往C術後低眼圧C硝子体手術から緑内障手術までの期間C経過観察期間C.0.41C0.330.17.0.26.0.300.02アーメド手術：アーメド緑内障バルブを用いたチューブシャント手術，エクスプレス手術：アルコンCRエクスプレスR緑内障フィルトレーションデバイスを用いたチューブシャント手術．ス手術を適応したほうがよい成績が得られる可能性があることが示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）SpeakerMG,GuerrieroPN,MetJAetal：Acase-controlstudyCofCriskCfactorsCforCintraoperativeCsuprachoroidalCexpulsivehemorrhage.OphthalmologyC98：202-209,C19912）ChristakisCPG,CZhangCD,CBudenzCDLCetal；ABC-AVBStudyCGroups：Five-yearCpooledCdataCanalysisCofCtheCAhmedBaerveldtcomparisonstudyandtheAhmedver-susCBaerveldtCStudy.CAmCJCOphthalmolC176：118-126,C20173）WangL,ShaF,GuoDDetal：E.cacyandeconomicanal-ysisCofCEx-PRESSCimplantationCversusCtrabeculectomyCinCuncontrolledglaucoma：aCsystematicCreviewCandCmeta-analysis.IntJOphthalmolC9：124-131,C20164）InoueT,InataniK,TakiharaYetal：Prognosticriskfac-torsforfailureoftrabeculectomywithmitomycinCaftervitrectomy.JpnJOphthalmolC56：464-469,C2012＊＊＊

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（8）：1065.1069，2019c調節麻痺屈折検査後に閉塞隅角緑内障を発症した小児網膜疾患の2例石龍悠村上祐介有馬充塚本晶子池田康博園田康平九州大学大学院医学研究院眼科学CTwoCasesofAcuteAngle-closureGlaucomaSecondarytoPediatricRetinalDiseasesHarukaSekiryu,YusukeMurakami,MitsuruArima,ShokoTsukamoto,YasuhiroIkedaandKoh-heiSonodaCDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalSciences,KyushuUniversityC目的：小児網膜疾患の診療において定期的な散瞳検査および調節麻痺屈折検査は必須である．小児網膜疾患の散瞳検査後に急性閉塞隅角緑内障（acuteangle-closureglaucoma：AACG）の発症が疑われた小児網膜疾患のC2例について報告する．症例：症例C1は家族性滲出性硝子体網膜症のC2歳C8カ月の男児．調節麻痺屈折検査C2日後に頭痛および左眼充血が出現した．左眼眼圧がC43CmmHgと上昇しておりCAACGの状態であった．症例C2は瘢痕期未熟児網膜症のC4歳C3カ月の男児．調節麻痺屈折検査C3日後に右眼充血，眼瞼腫脹が出現した．いったん症状は改善したが，その後右眼眼圧がC60CmmHgと上昇し，入院となった．2例とも周辺虹彩切除術（peripheraliridectomy：PI）により前房深度の改善を認め，眼圧下降が得られた．結論：小児網膜疾患の散瞳検査後にCAACG発症が疑われたC2例を経験し，両症例でPIが有効であった．調節麻痺検査が緑内障発症に関与した可能性があり，検査時には注意が必要である．CPurpose：Thecycloplegicrefractiontestisoneoftheroutineexaminationsforchildrenwhohaveretinaldis-eases.Thepurposeofthisstudywastoreport2cases,withsuspectedacuteangle-closureglaucoma（AACG）fol-lowingCfamilialCexudativevitreoretinopathy（FEVR）C,CandCretinopathyCofprematurity（ROP）C.CCases：Case1wasa2-year-oldmalewithFEVRinbotheyes.Twodaysafterthecycloplegicrefractiontest,hepresentedwithhead-acheandrednessofthelefteye.HislefteyedevelopedAACGwithintraocularpressure（IOP）of43CmmHg.Case2wasa4-year-oldmalewithcicatricialROPinbotheyes.Threedaysafterthecycloplegicrefractiontest,hepre-sentedwithrednessoftherighteyeandswellingoftheeyelid；thesesymptomswereimprovedtemporarily.Onemonthaftertherefractiontest,IOPelevation（60mmHg）wasobservedinhisrighteye.Peripheraliridectomy（PI）CwasperformedforboththesecasesandIOPwasdecreasedtonormalvalues,alongwithincreasedanteriorcham-berdepth.Conclusions：PIwase.ectivein2caseswithsuspectedAACGassociatedwithpediatricretinaldiseas-es.ThesecasesillustratethatthecycloplegicrefractiontestmayposetheriskofinducingAACGinchildrenwithretinalvasculardiseases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（8）：1065.1069,C2019〕Keywords：急性閉塞隅角緑内障発作，調節麻痺検査，未熟児網膜症，家族性滲出性硝子体網膜症，周辺部虹彩切除術．acuteangle-closureglaucoma,cycloplegicrefractiontest,retinopathyofprematurity,familialexudativevit-reoretinopathy,peripheraliridectomy.Cはじめに未熟児網膜症（retinopathyofprematurity：ROP）を初めとする小児網膜疾患に続発する合併症の一つとして閉塞隅角緑内障（angle-closureCglaucoma：ACG）があり，頻度は比較的少ないものの急性閉塞隅角緑内障（acuteACG：AACG）の報告も散見される1.11）．治療としては周辺虹彩切除術（peripheralCiridectomy：PI）や水晶体切除術，線維柱帯切除術などが行われてきたが，標準的な治療法は確立されていない．小児網膜疾患を有する小児では，狭隅角の場合にも屈折矯〔別刷請求先〕村上祐介：〒812-8582福岡市東区馬出C3-1-1九州大学大学院医学研究院眼科学Reprintrequests：YusukeMurakami,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalSciences,KyushuUniversity,3-1-1Maidashi,Higashi-ku,Fukuoka812-8582,JAPANC正や眼底評価のために散瞳検査が必須である．しかし，過去の報告において，散瞳検査後にCAACGを発症したCROPの症例がC1例報告されており，注意が必要である．今回，調節麻痺屈折検査後にCAACGを発症した家族性滲出性硝子体網膜症（familialCexudativevitreoretinopathy：FEVR）のC1例と，AACG発症が疑われたCROPのC1例を経験したので報告する．CI症例〔症例1〕2歳C8カ月，男児．既往歴：正常満期産で出生．4カ月時に両眼CFEVRと診断された．2歳C2カ月時に右眼網膜光凝固術を施行された．現病歴：定期受診の際に当科でC1％シクロペントラートによる調節麻痺屈折検査を施行された．屈折値はスキアスコープで右眼.11D，左眼C.10Dであった．受診2日後に頭痛，左眼結膜充血が出現し，その翌日に当科を受診した．左眼浅前房，高眼圧を認めたため，同日入院となった．入院時所見：矯正視力は右眼C0.6，左眼C0.05，眼圧は右眼16CmmHg，左眼C43CmmHg，無散瞳下で等価球面度数は右眼C.10.50D，左眼C.16.00Dであった．左眼の対光反射は消失し，結膜の毛様充血，角膜浮腫を呈していた（図1a）．前房はほぼ消失し，水晶体後面に線維膜を認めた（図1b）．右眼は浅前房を認めるほか，前眼部に特記所見はなかった．右眼眼底は耳側に線維性増殖組織を認め，その周囲および鼻側周辺部に網膜光凝固斑を認めた．左眼眼底は視神経乳頭から耳側にかけて黄斑低形成，鎌状ひだを認め，耳下側に線維性増殖組織を認めた．入院後経過：タフルプロスト，ドルゾラミド塩酸塩，チモロールマレイン酸，1％ピロカルピン点眼，マンニトールおよびアセタゾラミドの点滴療法を開始した．治療開始後も眼圧下降が得られず，全身麻酔下にCPIを施行した．術中に施行した超音波生体顕微鏡検査（ultrasoundbiomicroscopy：UBM）では全周性に虹彩の前弯，隅角閉塞を認めた（図2）．角膜横径は両眼ともC10mmで，眼軸長は右眼C23.32mm，左眼は測定値にばらつきがあるもののC21.55Cmm程度であった．術後眼圧はC16CmmHgまで下降し，前眼部光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT），および細隙灯にて前房深度の増加を認めた（図3）．術後の左眼矯正視力はC0.05であり，黄斑低形成のため低視力であった．その後は，術後3年C8カ月現在まで左眼眼圧はC15CmmHg前後で経過している．〔症例2〕4歳C3カ月，男児．既往歴：在胎C23週，387Cgで出生．両眼CROPの診断で，4カ月時に網膜光凝固術を施行された．現病歴：定期受診の際に，前医でC1％シクロペントラートによる調節麻痺屈折検査を施行された．等価球面度数は右眼C.5.00D，左眼＋2.50Dであった．受診C3日後の起床時より活気がなく，右眼充血，白色角膜と眼瞼腫脹を認めたため，近医小児科を受診し，補液によって症状は改善した．翌日に前医を受診した際には右眼の球結膜充血を認めるのみで角膜は透明であった．受診C1カ月後に，再び起床時より活気がなく，前医を受診した．右眼の浅前房ならびに高眼圧（60mmHg）を認め，ラタノプロスト，チモロールマレイン酸塩液，ドルゾラミド点眼を開始された．点眼開始後も高眼圧が遷延したため，当科を紹介受診，入院となった．入院時所見：矯正視力は右眼C0.1，左眼C0.6，眼圧は右眼36CmmHg，左眼C16CmmHg，無散瞳下で等価球面度数は右眼C.27.00D，左眼＋2.50Dであった．入院時には右眼の結膜図1症例1：術前の前眼部写真a：角膜浮腫，浅前房を認める．b：水晶体後面に線維膜を認める（.）．図2症例1：術前のUBMの所見（耳側）図3症例1：術後の前眼部OCT所見（耳側）虹彩の前弯，隅角閉塞を認める．図4症例2：術前の前眼部写真a：浅前房を認める．b：水晶体後面に線維膜を認める（.）．図6症例2：術前のUBMの所見（下方）虹彩の前弯，隅角閉塞を認める．図5症例2：術後の眼底写真牽引乳頭，周辺部全周に網膜光凝固斑を認める．充血や角膜浮腫は軽度であり（図4a），浅前房ではあるものの検眼鏡的には瞳孔ブロックは明らかではなかった．また，水晶体後面の線維膜を認めた（図4b）．左眼は浅前房を認めるほか，前眼部に特記所見を認めなかった．眼底はCROPの厚生労働省瘢痕期分類で右眼Cstage4（図5），左眼CstageC1であり，右眼は周辺部全周，左眼は周辺部耳側半周に網膜光表1瘢痕期ROPに続発しAACGを発症した症例年齢・性別瘢痕期分類治療PCの既往1）Pollardら（1C984）7カ月・男児5度CPPLなし同上1）3歳・男児5度CPPLなし2）伊比ら（2C002）2歳・男児2度CPIあり3）大嶋ら（2C003）5歳・男児4度CPIあり4）Ueharaら（2C004）8カ月・女児2度CPIあり5）石崎ら（2C011）7歳・男児4度CPEA＋A-vitありCSmith19846）26女性3度CLIなし同上6）28女性2度CLIなし同上6）20歳女性3度CPIなしCUeda19887）22男2中等度CPIなし瓜田C19928）18男性2度強度CLIなし今田C20009）34女性2度CPEA＋IOLなしPPL：parsplanalensectomy,PI：peripheraliridectomy,PEA：phacoemulsi.cationandaspi-ration,A-vit：anteriorvitrectomy.凝固斑を認めた．入院後経過：全身麻酔下に検査を施行した．術中に施行した隅角鏡検査では全周で隅角が閉塞しており，UBMでは全周性に虹彩の前弯，隅角閉塞を認め（図6），相対的瞳孔ブロックの関与を考えCPIを施行した．角膜横径は右眼C10.0Cmm，左眼C10.5mm，眼軸長は右眼C20.45mm，左眼C19.68mm，前房深度は右眼C2.02mm，左眼C2.27mm，水晶体厚は右眼C4.20mm，左眼C4.72Cmmであった．術後眼圧はC14CmmHgまで下降し，細隙灯検査で前房深度の増加を認めた．術後の右眼矯正視力はC0.7まで回復し，術後C2年C6カ月現在まで前医で経過観察され再発なく経過している．CII考察ROPを初めとする小児網膜疾患に続発する晩期合併症の一つとしてCACGが知られており，その原因として周辺網膜の虚血によって前眼部の発育不全が起こり，その結果，水晶体・虹彩根部の前方付着や水晶体厚の肥厚といった変化が生じ浅前房となる可能性が考えられている11）．臨床的には成人期に慢性閉塞隅角緑内障（chronicACG：CACG）を発症する症例に遭遇することが多いが，AACGを発症することもまれではなく，表1に示すように瘢痕期CROPに続発したAACGは複数報告されている1.9）．FEVRに続発したCAACGに関する症例報告は少ないが，田原らは思春期にCAACGを発症したC2例を報告している10）．1例はC12歳，女性で，患眼の眼底には網膜鎌状ひだを認めた．もうC1例はC15歳，女性で，患眼の眼底には，牽引乳頭と黄斑偏位を認め，両症例とも網膜病変に対して治療歴はなかった．いずれもCPIで眼圧下降が得られた．今回の症例は発症年齢がC2歳と若年であり，同年齢での報告は過去にない．ROP瘢痕期に続発したCAACGの症例は瘢痕期分類C2度以上であり，正期産児と比較してCROP眼で浅前房化，近視化することが知られている11.13）．とくに網膜光凝固術，硝子体手術，強膜内陥術後の幼少期の症例が多いとされており11），網膜光凝固術後に近視化，浅前房化するという報告もあるが14,15），その一方，八木らは早期に網膜光凝固による治療介入を行うことで，重症瘢痕を防ぎ近視化が軽減されたと報告している16）．このことから，網膜光凝固術が浅前房の要因となるのではなく，ROPの重症度や周辺網膜の虚血の程度が浅前房化の要因となっている可能性が考えられる．近年CEarlyCTreatmentCforROP（ETROP）Studyの治療基準に準じた早期治療が普及してきており，早期治療後の長期的な眼球形態の変化については今後の報告が待たれる．散瞳検査後に急性閉塞隅角緑内障を発症した活動期CROPの症例は過去にC1例報告されている．5歳，女児で活動期CStage4Aに対して強膜内陥術後であった．定期の散瞳検査のためC1％トロピカミド，10％フェニレフリンを点眼した直後にCAACGを発症し，保存的加療で改善せず線維柱帯切除術を施行している17）．今回の症例ではC2例とも調節麻痺屈折検査にC1％シクロペントラートを使用しており，同薬はアセチルコリン拮抗薬として作用し瞳孔括約筋，毛様体筋を弛緩させる．散瞳作用時間はC48.72時間とされている．症例C1では検査C2日後にCAACGを発症し，また症例C2では検査C3日後に全身状態不良，眼瞼腫脹，結膜充血といったCAACGを疑う症状を呈していた．また，両症例とも入院時の屈折検査は無散瞳下のため，正確な屈折値ではないが，患眼は明らかに近視化している傾向があった．これまでC1％シクロペントラート点眼後にCAACGを発症した報告はなく，点眼による影響は明らかではない．しかし，点眼検査後からCAACG発症までの時間がC1％シクロペントラートの作用時間にほぼ一致していたこと，発症時に近視化があったことから，1％シクロペントラートの作用が消失した際に毛様体筋が過剰収縮となり，水晶体厚の増加，および水晶体の前方移動が起こり，このことがCAACGを発症の契機となった可能性を考えられた．調節麻痺屈折検査は小児の日常診療において必要不可欠であり，浅前房を伴う症例では，AACGのリスクについて事前の説明やハイリスクと思われる症例では数日後の診察が必要と考えられる．治療に関しては，12歳以下の瘢痕期CROPに続発したAACGのC6例中C3例でCPI，3例で水晶体切除が施行され，いずれも眼圧下降が得られたと報告されている（表1）1.5）．また，12歳以下のCFEVRに続発したCAACGはC1例のみであるが，PIが有効であった．水晶体切除術では狭隅角を改善できる可能性がある一方で，小児に対する水晶体切除術では術後の弱視治療，眼内レンズ移植の適応，その屈折度数決定などの問題点のほか，緑内障や網膜.離といった術後合併症のリスクがある18,19）．水晶体切除術後の網膜.離発症のリスクはC16歳以下の症例ではC10年間でC5.5％，成人例ではC20年間でC1.79％と報告されており，小児で高率である．また，今回の症例のように水晶体後面の増殖膜の処理を要する場合には術後の炎症や再増殖が懸念され，その適応は慎重にすべきある．これらのことから，小児網膜疾患に続発するAACGでは，PIが低侵襲な治療法として有用と考える．CIII結語小児網膜疾患に続発してCAACGの発症が疑われたC2症例に対して，PIが有効であった．調節麻痺検査が緑内障発症に関与した可能性があり，浅前房化を伴う小児網膜疾患の検査時には注意が必要である．利益相反：池田康博（カテゴリーCP：網膜色素変性症，緑内障に対する遺伝子治療に関する特許申請中）園田康平（カテゴリーCP：眼内内視鏡支援ロボット開発に関する特許申請中）文献1）PollardZF：Lensectomyforsecondaryangle-closureglau-comaCinCadvancedCcicatricialCretrolentalC.broplasia.COph-thalmologyC91：395-398,C19842）大嶋柴補，松永紀子，松原明久ほか：閉塞隅角緑内障を発症した瘢痕期未熟児網膜症のC1例．臨眼C57：1015-1019,C2003C3）伊比健児，今居由佳理，西尾陽子ほか：瘢痕期C2度未熟児網膜症に急性閉塞隅角緑内障を発症した幼児のC1例．あたらしい眼科19：679-681,C20024）UeharaCA,CKurokawaCT,CGotohCNCetal：AngleCclosureCglaucomaCafterClaserCphotocoagulationCforCretinopathyCofCprematurity.BrJOphthalmolC88：1099-1100,C20045）石崎英介，福本雅格，鈴木浩之ほか：瘢痕期未熟児網膜症に白内障と閉塞隅角緑内障を続発したC1例．眼臨紀C4：C364-367,C20116）SmithJ,ShivitzI：Angle-closureglaucomainadultswithcicatricialCretinopathyCofCprematurity.CArchCOphthalmolC102：371-372,C19847）UedaN,OginoN：Angle-closureglaucomawithpupillaryblockmechanismincicatricialretinopathyofprematurity.OphthalmologicaC196：15-18,C19888）瓜田千紗子，周藤憲治，柘久保哲男ほか：閉塞隅角緑内障を合併した瘢痕期未熟児網膜症のC1例．あたらしい眼科9：C1375-1378,C19929）今田昌輝，廣田篤，谷本誠治ほか：未熟児網膜症に続発した閉塞隅角緑内障のC1例．あたらしい眼科C17：1024-1026,C200010）田原弘恵，重藤真理子，宇部裕恵ほか：緑内障を併発した家族性滲出性硝子体網膜症（FEVR）のC3例．臨眼46：690-691,C199211）ChangCSHL,CLeeCYS,CWuCSCCetal：AnteriorCchamberCangleCandCanteriorCsegmentCstructureCofCeyeCinCchildrenCwithCearlyCstagesCofCretinopathyCofCprematurity.CAmJOphthalmolC179：46-54,C201712）上田直子，大竹弘子，加藤研一ほか：閉塞隅角緑内障の発生と関係する瘢痕期未熟児網膜症の眼内諸要素．臨眼C43：C1337-1347,C198913）ChoiMY,ParkIK,YuYS：LongtermrefractiveoutcomeinCeyesCofCpretermCinfantsCwithCandCwithoutCretinopathyCofprematurity：comparisonCofCkeratometricCvalue,CaxialClength,CanteriorCchamberCdepth,CandClensCthickness.CBrJOphthalmolC84：138-143,C200014）MclooneCEM,CO’KeefeCM,CMclooneCSFCetal：Long-termCrefractiveCandCbiometricCoutcomesCfollowingCdiodeClaserCtherapyCforCretinopathyCofCprematurity.CJCAAPOSC10：C454-459,C200615）YangCS,WangAG,ShihYFetal：Long-termbiometricopticcomponentsofdiodelaser-treatedthresholdretinop-athyCofCprematurityCatC9CyearsCofCage.CActaCOphthalmolC91：276-282,C201316）八木浩倫，村松大弐，上田俊一郎ほか：網膜光凝固を行った未熟児網膜症の臨床像と治療成績．臨眼C71：1265-1269,C201717）WuSC,LeeYS,WuWCetal：Acuteangle-closureglau-comaCinCretinopathyCofCprematurityCfollowingCpupilCdila-tion.BMCOphthalmolC15：96,C201518）AgarkarCS,CGokhaleCVV,CRamanCRCetal：Incidence,CriskCfactors,CandCoutcomesCofCretinalCdetachmentCafterCpediat-riccataractsurgery.OphthalmologyC125：36-42,C201819）AmbrozSC,Toteberg-HarmsM,HansonJVMetal：Out-comeCofCpediatricCcataractCsurgeriesCinCaCtertiaryCcenterCinSwitzerland.JOphthalmol,C2018C