あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科36（8）：1092.1097，2019c携帯情報端末を用いた新しい眼科教育・遠隔診療アシストシステムの構築杉本昌彦一尾享史近藤峰生三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学教室CNewOphthalmologicRemoteEducationalandMedicalAssistantSystemwithMobileInformationDevicesMasahikoSugimoto,AtsushiIchioandMineoKondoCDepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicineC目的：携帯情報端末を用いた新しい眼科教育・診療アシストシステムを構築し，試用評価する．方法：本システムを構築し，三重大学医学部附属病院眼科にて研修中の初期・後期研修医などを対象として診療コンサルトを行った．外勤先などの外来に端末を持参し，判断に迷った患者について，端末を用いて眼科検査画像を取得し，遠隔地にいる指導医に転送する形でコンサルトする．結果：簡単なトレーニングで端末による画像取得手技は習得可能であった．研修医ないしは他科医師から転送された画像情報をもとに，指導医は適切な指示を遠隔地から行うことが可能であった．症例1）出血原因不明の結膜出血，眼球破裂疑い症例．研修医からの口頭報告のみでは詳細不明であり，転送画像を確認することで迅速な搬送と緊急手術手配をして治療を開始することができた．症例2）院内発症の白内障術後の閉創不全症例．転送画像上，角膜混濁と瞳孔偏位，浅前房を認め，診断を迅速に下し，その後の手術などの治療を適切に手配・実施することができた．結論：従来の遠隔地画像診断システムに比し，簡便なシステムを構築した．本システムは卒後教育の側面のみならず，医療過疎地域に対する遠隔地医療アシストとしての側面も期待される．CAim：Toestablishandevaluateanewmedicalassistancesystemusingamobileinformationdevice.Method：CWeCconductedCaCconsultationCsystemCforCresidentsCinCtrainingCatCourCdepartment.CWithCimagesCobtainedCfromCtheCpatient’sexamination,theresidentsusedthemobileinformationdevicetoconsultwiththesupervisingdoctoratadistantlocation.Result：Withsimpletraining,theresidentscouldacquireimagetechniqueusingthemobileinfor-mationCdevice.CBasedConCtheCimagesCtransferredCbyCtheCresidents,CtheCsupervisingCdoctorCwasCableCtoCprovideCappropriateCinstructionsCfromCaCdistantClocation.CCase1）CaseCofCeyeballCruptureCwithCconjunctivalChemorrhage.CWithonlyanoralreportfromtheresident,casedetailswereunknowntothesupervisingdoctor.OnthebasisoftheCtransferredCimage,CtheCdoctorCwasCableCtoCpromptlyCarrangeCpatientCtransportationCandCemergencyCoperation.CCase2）CaseCofCwound-closureCfailureCafterCcataractCsurgery.CWithCtheCtransferredCimage,CcornealCopacity,CpupilCdeviationCandCshallowCanteriorCchamberCdepthCwereCrecognized,CandCaCquickCdiagnosisCwasCmade.CWeCwereCulti-matelyCableCtoCarrangeCpatientCtransportationCandCoperation.CConclusion：WeChaveCestablishedCthisCnewCsystem,Cwhichissimplerthantheconventionalremoteimagediagnosticsystem.Itisexpectedtoserveasatoolnotonlyforpost-graduateeducation,butforremotemedicalassistance.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（8）：1092.1097,C2019〕Keywords：眼科教育，遠隔医療，遠隔診断画像転送，携帯情報端末．ophthalmiceducation,remotemedication,remotediagnoses,imagetransfer,mobileinformationdevice.C〔別刷請求先〕杉本昌彦：〒514-8507三重県津市江戸橋C2-174三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学教室Reprintrequests：MasahikoSugimoto,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2-174Edobashi,Tsu,Mie514-8507,JAPANC1092（122）はじめに近年の卒後臨床医学教育は初期臨床研修制度や新専門医制度などに基づき，系統だって行われるようになってきた．このため，初期・後期臨床研修医に対する早期からの診療技術の教育が求められている．その反面，これらの制度に起因する指導医不足から充実した教育の実践はむずかしくなってきている．また，地方において医師不足問題は深刻であり，眼科専門医不在や非常勤医による週数日の診療を行う形で維持される施設が増えている．三重県は南北C180Ckm，東西C108Ckmと広く，人口はC180万人で全国第C22位である（総務省，基本台帳に基づく人口，人口動態及び世帯数，http://www.soumu.go.jpより）．医師不足の傾向は他の地方同様に顕著で，県内の眼科医は不足している．当院は三重県で唯一の大学病院であり，当院からも県内遠隔地病院には週C1.2回の非常勤体制で若手の眼科後期研修医を派遣しているが，彼らが治療方針の決定に苦慮する場面もままある．そのような場合は従来は電話対応などで指導医に相談することになっているが，経験が少ないため，十分に所見を伝えることが困難である．曖昧な情報のみでは，指導医も適切な指示を行えないことも多く，このような遠隔地へ派遣された医師への診療アシストとしては不十分であった．このことは患者不利益に直結するため，補完する診療・卒後教育支援システムの構築が必要である．画像転送による遠隔医療システムはこの問題を解決する方法の一つであり，眼科においてもその有用性が知られている．わが国，とくに北海道では半径C250Ckmの地域をカバーするシステムの実用例が報告されている1）．また，遠隔地医療のニーズが高い米国でも眼科診療，とくに未熟児網膜症の診療に対して遠隔地医療システムが導入されている2）．しかし，初期導入費用の問題などでインフラ整備がむずかしいという側面から一般に普及しているとはいいがたい．また，眼科診療には細隙灯顕微鏡や眼底鏡を用いた検査が重要である．日常的にこれらの画像を取得することが多く，客観的に所見を評価することができる点が他科診療に比べての利点である．しかし，画像取得には前眼部画像取得用のCCharge-CoupledDevice搭載カメラやモニタ，眼底カメラなど高価な機器の導入が必要であり，すべての施設に設置することはむずかしい．スマートフォンをはじめとする携帯情報端末は近年の医療の進歩に大きく貢献している．近年，これらにより，細隙灯顕微鏡や眼底鏡などの所見を画像取得し診察や患者指導を行う方法が広まってきた3.5）．また，これらを用いた眼科画像取得については，数社から関連システムも市販され，注目されている領域である（http://eyewiki.aao.org/Main_Page）．今回，携帯情報端末を用いて，眼科領域の画像を簡便に取得し，遠隔地からデータを転送する形でコンサルトする，新しい診療アシストシステムを構築した．同時に，本システムの遠隔医療システムへの応用についても検討する．CI対象および方法本研究は三重大学医学部附属病院倫理委員会の承認のもとに行われた（No.2677，2014/2/14承認）．三重大学医学部附属病院眼科にて研修中の初期・後期研修医ならびに眼科以外に勤務する内科医を対象としたコンサルトシステムを構築した．外勤先を含む外来に携帯情報端末を持参し，判断に迷った患者について，端末を用いて画像を取得し，指導医に転送し，これをもとにして電話による口頭相談で指示を仰ぐ．携帯情報端末としてはCApple社CiPhoneを用いた．相談を受ける指導医は日本眼科学会指導医資格，三重大学医学部附属病院指導医資格をもつ人間（以下，指導医）とした．C1.方法a.携帯情報端末を用いた画像取得①細隙灯検査細隙灯顕微鏡の接眼レンズに端末を接触させて画像を取得した．市販アタッチメントが使用可能な場合は接眼レンズに設置して撮影した（図1a）．C②眼底検査従来の眼底検査はC14もしくはC20ジオプターのレンズと，倒像鏡を光源として用いるが，ここでは端末に搭載されたフラッシュ光を光源として用いて，動画撮影をすることで画像取得した（図1b）．Cb.データ転送（図2）図2に概略を示す．診察した医師は指導医に電話連絡し，口頭で経過と視力などの検査結果と所見を伝え，同時に取得画像を転送する．指導医は画像を確認し，口頭で診断と鑑別疾患，処方内容，再診時期，転院の必要性などの加療方針を伝え，遠隔地から指示を行う（図2a）．当院に勤務する研修医の場合は，帰院後，指導医とともに再度症例検討を行い，急変などが危惧される疾患については改めて患者への電話連絡により再診などを促した．逆に，指導医が院外におり，指示を仰ぐ必要がある場合には大学病院から研修医が画像転送とコンサルトを行う（図2b）．Cc.他科医師への診療アシスト他科医師は細隙灯や眼底鏡などの眼科機器の使用経験がないため，細隙灯などの眼科機器を用いた診察は困難である．撮影画像は直接撮影による簡単な外眼部や弱拡大での前眼部の画像に限られる．眼科医が不在の救急外来や眼科常勤医不在の施設での診療時に本システムによるコンサルトを行った．当院眼科医（指導医）に対し，上述の方法に準じ画像転図1携帯情報端末による画像取得a：細隙灯顕微鏡による前眼部画像取得を示す．接眼レンズに端末のレンズを接触させることで画像が取得可能である．Cb：散瞳下での眼底画像取得を示す．検者はC20Dを保持し，携帯情報端末のフラッシュを光源として，動画撮影モードで眼底画像を動画として取得する．.：携帯情報端末．Cab遠隔地病院画像転送指示指示画像転送電話コンサルト電話コンサルト図2本システムの概要大学病院の指導医への院外からのコンサルト様式（a）と，院外にいる指導医に対する大学病院からのコンサルト様式（b）を示す．送し，指示を受けた（図2a）．CII結果1.眼科後期研修医による画像取得眼科勤務開始C1カ月の後期研修医が簡単なオリエンテーション後に画像取得が可能となった．図3aは，当科後期研修医が本法で撮影した前眼部写真である．中等度の水晶体混濁があり白内障を認める．海外で市販されているアタッチメントを用い，より簡便な撮影も可能である．眼底撮影手技も同様に，簡便に習得可能であった（図3b）．C2.他科医師による画像取得他科医師は眼科機器を用いずに画像を取得した．図4に急激な眼瞼腫脹を認めコンサルトされた症例を示す．転送された画像から涙.炎が疑われた（図4a）．このように電話などで伝えにくい所見であっても画像を用いることで容易に診断と方針の指示が可能である．また，CTなどの画像検査結果も，コンピューター画面を撮影して簡便に転送可能であり（図4b），緊急搬送の必要性の有無を相談可能であった．以下，眼科での運用症例を示す．〔症例1〕後期研修医（眼科勤務C1年目）は外勤中で，指導医は当院で外来を行っていた．患者は高齢の眼球打撲患者で，認知症もあり意思疎通が困難であった．研修医からの口頭の連絡では，赤い隆起物があり血腫様であるとのことであったが，口頭の伝達では詳細が不明であり，緊急性の判断ができなかったため，画像取得と転送を指示した．転送された画像（図5）図3端末により取得された画像（後期眼科医による）実際に取得された画像を示す．Ca：白内障患者の前眼部所見．細隙灯顕微鏡に搭載された前眼部カメラによるものと同等画質の画像が得られている．Cb：正常人の眼底写真．視神経乳頭と黄斑部を含む眼底後極が見てとれる．図4端末により取得された画像（非眼科医による）実際に取得された画像を示す．Ca：涙.炎疑い．Cb：眼窩底骨折．.：涙.腫脹部，.：骨折部．から，血腫の存在と，その背部に前房の保持された眼球を認め，外傷に伴う眼球破裂や脈絡膜出血の眼外脱出を疑った．家族への説明と当院への緊急搬送の指示，全身麻酔を考慮した患者への絶飲食指示をその場で研修医に指示することが可能であった．指導医は患者到着までに病床と手術枠の確保を速やかに行った．症例は当院搬送後，後期研修医と指導医の2名で全身麻酔下に緊急手術となったが，眼球破裂は認めず，結膜切創と多量の結膜出血であることが明らかとなり，頸部から血腫を切除し，結膜縫合のみ行った．〔症例2〕指導医は外勤中で，後期研修医（眼科C2年目）が術後回診を行っていた．症例は白内障に対する超音波乳化吸引術後翌日であり，執刀医は後期研修医である．転送画像上，角膜混濁と瞳孔偏位，浅前房を認めた（図6）．創への虹彩嵌頓と閉創不全と診断し，指導医の帰院後に緊急手術が必要と判断し，患者への説明や手術枠の確保，術前指示を事前に研修医図5端末により取得され，外勤先から当院の指導医に送られた画像出血原因不明の血腫症例を示す．Ca：瞼裂を覆う血腫を認める．Cb：血腫下に，清明で深度が保持された前房を認める（.）．が行い，指導医の帰院後ただちに指導医と担当研修医のC2名で緊急手術を実施した．嵌頓虹彩を整復し，術後経過は良好であった．CIII考按携帯情報端末を用いることで診療施設の設備に依存しない，簡便な診療支援システムを構築し，卒後教育への有用性を示した．携帯電話を用いた画像など診療情報の提供に関する報告とともに6），診療・教育支援への応用が報告されているが7,8），今回はさらに病院の所在地や診察医師の専門・経験年数によらず適正な医療の提供に貢献しうる可能性を示唆することができた．同時に遠隔地診療連携の側面ももち，地方での医療に適したシステムであった．本システムを用いて遠隔地に質の安定した医療を提供することが可能となる．医療過疎地の遠隔診療システムへの期待は大きい．時代ごとのこれら機器の変遷については吉田によるわが国での早期からの取り組みが参考となる1）．しかし，従来のシステムがもつ複数の問題点から実用に至っていないのが現状である．問題の一つはインフラ整備に高額な費用を要することである．かつては衛星回線を用いたものや，ADSLなど当時は最高速の回線を用いたシステムが導入された施設もあったが，予算を獲得できた施設に限定され，すべての施設への導入は現実的に困難である．もうC1点として，発信地・受信地の双方に専用の機器が必要であり，これらの機器の扱いに熟知した人間が各施設に常駐する必要がある点である．また，高価な導入コストとともに，時代の変遷に合わせた機器のバ図6端末により取得され，当院から外勤先の指導医に送られた画像左眼の白内障手術後，翌日の画像を示す．眼内レンズは固定されているが，上鼻側への瞳孔偏位を認める（.）．ージョンアップが必要で，そのための費用捻出を考えていかねば保守困難であることも問題であった．今回構築したシステムは，従来の遠隔診療システムの理念を受け継ぎながらも，市場に広く出回った安価な携帯情報端（126）末で実施可能である．スマートフォンは日常的に各医師が持ち歩いている機器であるため，施設ごとの導入費用を基本的に考慮する必要は少ない．また，各医師は扱いを熟知しており，前眼部・後眼部撮影のテクニックを指導するのみで画像取得が可能であった．このため旧来のシステムに比し，導入コストやバージョンアップも安価であり，ハード・ソフト面のシステム維持にはさほど労力を要しないことが利点である．簡便な画像取得と診療アシストが可能な本システムであるが，今回の使用に際していくつかの問題点が明らかとなった．一つには，画像転送が簡便である反面，一般電話回線を使うためセキュリティの脆弱性が危惧されることである．また，取得された画像は個人の携帯端末に保存されることから患者個人情報がどこまで保護されるか，という点である．この問題を解決するには，受け手となる大学病院側に独自サーバーを設置し，画像取得後に画像は個人端末からの速やかな消去を徹底することが必要である．後者は指導の徹底で可能であるが，前者は画像転送と確認が煩雑となるため，操作簡便性が犠牲となる．通信機能を院内CLANのみに限定して外部との通信機能をもたない情報端末（Apple社iPod,iPadなど）を用いることでさらにセキュリティの安全が期待されるが，この場合，これまでのシステム同様，施設ごとにこれらの端末を個別に配置しなければならず，システムの導入とバージョンアップを含めた保守に費用が発生してくる点が問題となる．もう一つの問題点として，コンサルトによる診療トラブルが起こった際の責任の所在である．転送画像はやはり画質の問題もあり，すべての情報を伝えられるわけではなく，専門医の直接の診察には劣る．このため，遠隔地からの情報をもとに下した診断の正確性は現時点では評価困難である．しかし，遠隔地診療で従来から電話によるコンサルトが成立してきた事実を考えると，責任は診察した医師自身にあるとされる点で従来の電話コンサルトとの差異はなく，患者がこのシステムにより被る不利益の増大はないものと考える．2018年度の診療報酬改定でオンライン診療が承認された．しかし，詳細な適応解釈がまだ不明で，試行錯誤の状態である．今回使用した遠隔診療システムに関しては認可されたオンライン診療には含まれず，患者医療費に反映されない．コンサルトを受けた指導医側施設にも報酬は発生せず，無償である．使用した情報端末が個人のものであることも考えると，機器管理と費用負担が医師個人の持ち出しとなることが問題となる．放射線科においては遠隔画像診断による画像診断管理加算が保険収載され，すでにC2010年にはガイドラインも規定されている（日本医学放射線学会，遠隔画像診断に関するガイドライン，http://www.radiology.jp/member_info/guideline/20100406.html）．この点を考えると，眼科診療における遠隔医療においてもこれら保険システムや眼科独自のガイドライン整備が今後必要となる．今回のシステムは卒後臨床教育の一環として構築された．医学教育と考えた場合，指導医は日本眼科学会指導医資格や，各施設で認定された指導医資格など，標準的な指導を行うために適切なトレーニングを受けていることが望ましい．また，メンタリングスキルも重要であり，教育者としての資質をもつ人間の育成が本システム運用の鍵となる．情報化社会において携帯情報機器を用いた診療アシストが今後拡大してゆくことは容易に予想される．本システムは卒後臨床教育の一環として若手医師の診療技術向上をめざすだけでなく，医療過疎地への遠隔地医療システムの側面ももち，まさに三重県に適したシステムである．今後，本システムの適応施設を拡大することで，地域や医師経験年数に依存しない，均質な医療を提供することが期待される．謝辞：本研究は公益財団法人.ファイザーヘルスリサーチ振興財団ファイザー・ヘルスアワード（2013年度）ならびに三重大学研究力ステップアップ支援事業（2014年度）の助成により行われた．文献1）吉田晃敏：遠隔地医療の現状と問題点．日本の眼科C79：C1255-1256,C20082）FijalkowskiCN,CZhengCLL,CHendersonCMTCetal：StanfordCUniversityCNetworkCforCDiagnosisCofCRetinopathyCofCPre-maturity（SUNDROP）：four-yearsofscreeningwithtele-medicine.CurrEyeResC38：283-291,C20133）LaiCKHW,CLeeCRPW,CYiuEPF：Ultrawide-.eldCretinalCsel.eCbyCsmartphone,Chigh-de.nitionCtelevision,CandCaCnovelclip-onlens.OphthalmologyC125：1027,C20184）齋藤雄太，小菅正太郎，内田強ほか：スマートフォンによる前眼部撮影の検討．臨眼C68：869-872,C20145）周藤真，平岡孝浩：スマートフォンを用いた前眼部および眼底撮影．臨眼C69：1301-1307,C20156）BastawrousA：SmartphoneCfundoscopy.COphthalmologyC119：432-433,C20127）YusufCIH,CSalmonCJF,CPatelCK：DirectCophthalmoscopyCshouldCbeCtaughtCtoCundergraduateCmedicalCstudents-yes.Eye（Lond）C29：987-989,C20158）杉本俊郎：医師と携帯端末─診療・教育に生かす携帯端末．CJIM21：306-309,C2011＊＊＊

《原著》あたらしい眼科36（8）：1087.1091，2019c治療的深層層状角膜移植が奏効したヘルペス・真菌混合角膜感染症の1例伊崎亮介川村朋子下川亜希佐伯有祐内尾英一福岡大学医学部眼科学教室CACaseofSuccessfulTherapeuticDeepAnteriorLamellarKeratoplastyonMixedHerpeticandFungalCornealInfectionRyosukeIzaki,TomokoTsukahara-Kawamura,AkiShimogawa,YusukeSaekiandEiichiUchioCDepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicineC目的：ヘルペス性角膜炎として治療中に真菌重複感染が判明した症例に対し，治療的角膜移植が奏効した症例を経験したので報告する．症例：62歳，男性．2014年C3月に当科紹介受診し，前房水のCpolymerasechainreaction（PCR）法によって，右眼単純ヘルペスウイルス（HSV）角膜内皮炎と診断され，改善し近医で経過観察されていたが，2014年12月に右眼視力低下のため，抗ヘルペスウイルス治療を再開されたが，改善しないためにC2015年C1月に再診し，入院治療となった．真菌性角膜炎に対し，フルコナゾール点滴およびピマリシン眼軟膏と角膜掻爬によるC3者併用療法を開始したが，病巣は拡大した．角膜擦過物の包括的CPCR検査の結果，HSVおよび真菌C28SのCDNAが陽性であったため，抗ヘルペス治療に加えて，ボリコナゾール全身局所治療と1％ピマリシン眼軟膏を併用し，臨床所見は改善がみられた．治療期間などを考慮して，治療的角膜移植として深層層状角膜移植をC2015年C2月に施行した．術後速やかに右眼角膜所見は改善し，現在まで再発なく経過は良好で右眼視力＝（0.8）である．結論：治療に抵抗する重症角膜感染症の補助診断に包括的CPCRが有効であった．HSVと真菌の混合角膜感染症例の治療に治療的深層層状角膜移植が有効であった．CPurpose：Wereportthecaseofapatienttreatedasherpetickeratitiswithcon.rmedmixedfungalinfectionduringCtheCclinicalCcourse,CwhoCwasCtreatedCwithCtherapeuticCkeratoplasty.CCase：AC62-yearColdCmaleCwasCdiag-nosedashavingkeratouveitisassociatedwithherpessimplexvirus（HSV）C,ascon.rmedbypolymerasechainreac-tion（PCR）fromanteriorchamberspecimeninMarch2014；hewasfollowedbyalocalophthalmologist.InDecem-ber2014,henotedhazyvisioninhisrighteyeandwastreatedwithantiherpeticdrugs,butwasagainreferredtoourChospitalCinCJanuaryC2015CdueCtoCclinicalCregressionCinChisCrightCeye.CInCspiteCofCanti-fungalClocalCandCsystemicCtreatment,withrepeatedcornealscrapings,thecorneallesionenlarged.HSV-DNAandfungal28SDNAwereposi-tiveCinCcomprehensiveCPCRCofCcornealCscraping.CThen,CafterCcombinationCtherapyCwithCantiviralCandCantifungalCagents,CsystemicCandClocalCvoriconazoleCwithCpimaricin1％CeyeCointment,CcornealC.ndingsCshowedCgradualCresolu-tion.Consideringthelongstandingclinicalcourse,therapeuticdeepanteriorlamellarkeratoplasty（DALK）wascar-riedCoutCinCFebruaryC2015.CPromptCcureCinCtheCrightCeyeCwasCobtainedCaftersurgery；thereCwasCnoCrecurrence,CandCbest-correctedCvisualCacuityCofC0.8CwasCmaintainedCinCtheCrightCeye.CConclusions：ComprehensiveCPCRCwasCusefulCforCdiagnosingCrefractoryCinfectiousCcornealCkeratitis.CTherapeuticCDALKCwasCe.ectiveConCmixedCherpeticCandfungalcornealinfection.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（8）：1087.1091,C2019〕Keywords：真菌性角膜炎，ヘルペス性角膜炎，深層層状角膜移植，治療的角膜移植．fungalkeratitis,herpetickeratitis,deepanteriorlamellarkeratoplasty,therapeutickeratoplasty.C〔別刷請求先〕内尾英一：〒814-0180福岡市城南区七隈C7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：EiichiUchio,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicine,7-45-1Nanakuma,Jonan,Fukuoka814-0180,JAPANCはじめに真菌性角膜炎は重症な角膜感染症であり，治療薬の選択が限られていることから重症化し，視力予後が不良なことも少なくない．酵母型真菌によるものと糸状菌型真菌によるものとでは臨床像も異なり，とくに臨床早期には細菌性角膜炎やヘルペス性角膜炎などとの鑑別が困難で治療が遅れる症例もある．これまでヘルペス性角膜炎と真菌性角膜炎を合併した報告は少ない1.4）．今回筆者らはヘルペス性角膜炎として治療中に真菌性角膜炎の重複感染が判明した感染症例に，治療的深層層状角膜移植（deepanteriorlamellarkeratoplasty：DALK）が奏効したまれなC1例を経験したので報告する．CI症例患者：62歳，男性．高血圧の既往歴があり，内服治療中であった．現病歴：2014年C3月に近医で右眼高眼圧と右眼角膜浮腫を指摘され，当科を紹介受診した．採取した前房水をCpoly-meraseCchainreaction（PCR）法により，単純ヘルペスウイルス（herpesCsimplexvirus：HSV）が陽性であったため，HSV角膜内皮炎と診断し，バラシクロビルとプレドニゾロン内服およびベタメタゾンC0.1％点眼などの治療によって改善した．2014年C6月には右眼視力＝0.8（1.2）となったため，近医で経過観察となったが，それ以降もベタメタゾンC0.1％点眼は継続されていた．2014年C12月初旬から右眼視力低下と充血を自覚し，近医を受診し，ヘルペス角膜内皮炎の再発と診断され，バラシクロビル内服を投与されいったん改善したが，2週間後に悪化がみられた．アシクロビル眼軟膏を追加投与されたが，改善しないために，2015年C1月C2日に当科を再度受診した．再診時眼所見は以下のとおりである．右眼視力＝0.2（0.8C×.1.25D（cyl.1.5DAx45°），左眼視力＝0.2（1.2C×.2.75D（cyl.0.5DAx175°），右眼眼圧＝15mmHg，左眼眼圧＝13CmmHg．左眼の前眼部，中間透光体，眼底に異常はなかった．右眼には，結膜充血，毛様充血が中等度みられた．角膜は中央から耳側に角膜潰瘍およびCDes-cemet膜皺襞，角膜後面沈着物が軽度あり，さらに類円形の上皮下混濁がみられた（図1）．前房は正常深度で炎症細胞C2＋であった．虹彩はC4時部に後癒着があり，水晶体には核性混濁がみられた．眼底には異常はなかった．外来で採取した角膜擦過物の細菌培養から表皮ブドウ球菌が検出されたため，抗菌薬の局所全身治療を開始した．このとき，真菌の培養検査も行ったが陰性であった．HSVイムノクロマト法検査（チェックメイトヘルペスアイCR）も陰性であった．しかしその後も改善がみられず，1月C22日には角膜所見から真菌性角膜炎が疑われたため入院となった．入院後，フルコナゾール点滴およびピマリシン眼軟膏と角膜掻爬による三者併用療法を行ったが，角膜病巣の拡大を認めた（図2）．そこで，いったん真菌性角膜炎に対するフルコナゾール点滴およびピマリシン眼軟膏と角膜掻爬による三者併用療法を中止し，抗菌薬治療に抗ヘルペス薬治療としてファムシクロビル内服，アシクロビル眼軟膏，続いてビダラビン軟膏を行った．しかし角膜浸潤巣が拡大し，前房蓄膿も生じてきたため，抗真菌薬治療を再開した．1月C29日に角膜掻把を行い，角膜擦過物に対して原因微生物の包括的CPCR検査4）を行った．その結果から，HSV-DNA：2.04C×104copies/ml，続いて真菌C28Sr（ribosomalDNA）：1.67C×102Ccopies/mlが検出され，これまでの臨床経過から真菌性角膜炎の重複感染があると診断した．ボリコナゾール点滴およびボリコナゾールC1％点眼薬をピマリシン眼軟膏に追加して抗真菌薬治療を再開した後，毛様充血が改善し前房蓄膿も消失したが，角膜浸潤，免疫輪は増悪し，右眼視力は手動弁に低下した（図3）．これまですでに再発後C50日以上の薬物治療経過もあることを考慮し，眼球深部への真菌の波及を防ぐ目的などから，治療的角膜移植としてCDALKをC2月C24日に行った．角膜実質深部まで空気注入を繰り返しながら，膿瘍病変を除去し，厚みを揃えたC8Cmm径の角膜を移植した．手術後速やかに右眼角膜所見は改善し，現在まで再発なく経過は良好で右眼視力＝（0.8C×HCL）である（図4）．なお切除角膜切片の細菌培養検査は陰性で，病理標本からも真菌は検出されなかった．これまでの本症例の治療経過を図5に示す．CII考按ヘルペス角膜炎に真菌性角膜炎を合併した症例は少なく，わが国では現在までC4例報告されているのみである1.3）．塩田らはその臨床的特徴について地図状潰瘍，角膜中央部が不透明で凹凸不整である，および潰瘍周辺部がジグザグで強い浸潤を伴う特徴があると報告している1）．しかしその臨床所見はヘルペス角膜炎と真菌性角膜炎のいずれかにみられるものであり，臨床像による診断は容易ではない．海外でも同様の症例は少なく，筆者らの渉猟した限りではヘルペス角膜炎の既往があり，治療中にCPaecilomyceslilacinusによる真菌性角膜炎となった症例の報告がある4）．活動性と考えられるヘルペス角膜炎とは必ずしもいえないので，同様の重複感染とはいえないかもしれないが，この症例は消炎のために複数回の全層角膜移植を必要としたと報告されている4）．ヘルペス角膜炎と真菌性角膜炎の重複感染の確定診断を行うためには，病巣である角膜擦過物からのウイルス分離と真菌の直接顕鏡あるいは分離培養検査が必要であるが，臨床の現場では最近はCPCR法が広く行われており，多種類の病原微生物が推定される状況では包括的CPCR検査がしばしば行われている5）．今回の症例では，迅速診断法のイムノクロマト法ではHSVは陰性であったが，角膜擦過物からCHSV-DNAが陽性であり，DNAコピー数も多かったことからCHSVによるヘ図1当科初診時右眼角膜所見（2015年1月2日）中央耳側に角膜潰瘍があり，Descemet膜皺襞，角膜後面沈着物および類円形角膜上皮下混濁がみられた．図32015年2月23日の右眼角膜所見抗真菌薬と抗ヘルペス薬治療併用後，毛様充血の改善などがみられたが，視力は手動弁となった．ルペス角膜炎と診断した．一方，包括的CPCR検査における真菌C28SrDNAはC1.67C×102copies/mlと少量であり，角膜擦過物は眼外検体であることからコンタミネーションの可能性も否定できなかったが，抗真菌薬を再開後に今回は明らかに臨床所見が改善したことなどから，真菌性角膜炎の合併もあると診断した．この症例の経過はこれまで述べたように複雑で，最初の抗真菌薬を含む三者併用療法に反応しなかったにもかかわらず，包括的CPCR検査判明後のC2回目の抗真菌薬治療に反応した理由としては，点滴薬剤がフルコナゾールからボリコナゾールに変更されたこと，また内服薬ではあるがファムシクロビルも投与されており，第一回目の三者併用療法の際とは異なり，抗ウイルス薬治療も同時に行われてい図22015年1月26日の右眼角膜所見抗真菌薬治療にもかかわらず，角膜潰瘍の拡大がみられた．図4最終受診時の右眼角膜所見その後白内障手術も行われ，右眼視力は（0.8）である．たことの効果のC2点が考えられた．結局この症例からは真菌の同定はできなかったが，ボリコナゾールとフルコナゾールへの治療反応の相違などから6,7）は，酵母型のCCandidaよりも糸状菌型のCFusariumなどが示唆される6）．薬物治療に抵抗性の重症型角膜感染症に対する外科的治療の方法や適応については，まだ広く認められたものはない．ただし，とくに重症である真菌性角膜炎8,9）やアカントアメーバ角膜炎10,11）に関しては，治療的角膜移植の成績についてこれまでもいくつかの報告がある．いずれも，DALKの治療成績9,11）が全層角膜移植（penetratingCkeratoplasty：PK）8,10）よりも優れており，アカントアメーバ角膜炎では混濁治癒後の光学的移植であるCPKが治療的なCPKよりも治療成績が優真菌28S-PCR陽性HSV-PCR陽性視力入院治療的DALK0.80.60.40.21/21/121/222/22/122/24日付LVFX：レボフロキサシンMOFX：モフロキサシンCMX：セフメノキシムGM：ゲンタマイシンCEPM：セフェピムCZOP：セフォゾプランMEPM：メロペネムVACV：バラシクロビルFCV：ファムシクロビルAra-C：ビダラビンVRCZ：ボリコナゾールFLCZ：フルコナゾールPMR：ピマリシン図5本症例の入院治療経過上側に局所治療薬物，下側に全身治療薬物を示す．HSV：単純ヘルペスウイルス，PCR：polymerasechainreaction，DALK：深層層状角膜移植をそれぞれ示す．れていると報告されている12）．真菌性角膜炎は一般にアカントアメーバ角膜炎よりも重症であり，XieらはCFusariumが60％を占める多数例の真菌性角膜炎の検討で，治療的なDALKは治療有効例がC93％で，術後C2週以内の再発率がC7％と低く，ほとんどの症例で視力C0.3以上が得られたと報告しており9），三者併用療法の一つである病巣掻爬を可能な限り広く行うCDALKは，PKに多くみられる拒絶反応などの合併症もほとんどなく，有用な治療法であったと考える．しかし術後にステロイド点眼薬を使用することを含め，術後経過観察は注意深く行う必要がある．当科では術前の抗真菌薬の全身・局所投与を少なくともC2週間行い，前房に炎症が生じる時期に至る前にCDALKを行う方針としているが，このような真菌性角膜炎に対する早期治療的CDALKは近年多くの施設で行われてきている．一方で，薬物治療によって，真菌性角膜炎を治療できることも従来から報告13）されているため，薬物治療と外科的治療の選択が重要と思われる．本症例では薬物治療を継続することも考慮したが，前房蓄膿の合併やステロイド点眼が予後不良となる危険因子であること，また病巣の確実な掻爬を併用することによって，治癒率は90％を超えるという報告14）もあり，長期間のステロイド点眼を背景因子に有する本症例には，確実な掻爬の延長としてのCDALKが有効であったと考えられる．文献1）塩田洋，西内貴子，井上須美子：角膜ヘルペスと角膜真菌症の合併したC2例．臨眼C35：1331-1334,C19812）阿部真知子，田村修，高岡裕子：角膜ヘルペスに真菌（Fusarium）感染を合併した角膜潰瘍のC1症例．臨眼C40：C154-155,C19863）四宮加容：角膜ヘルペスと角膜真菌症を合併したC1例．あたらしい眼科C15：117-119,C19984）MalechaMA,TarigopulaS,MalechaMJ：Successfultreat-mentCofPaecilomyceslilacinuskeratitisinapatientwithahistoryCofCherpesCsimplexCvirusCkeratitis.CCorneaC25：C1240-1242,C20065）SugitaCS,COgawaCM,CShimizuCNCetal：UseCofCaCcompre-hensivepolymerasechainreactionsystemfordiagnosisofocularCinfectiousCdiseases.COphthalmologyC120：1761-1768,C20136）MarangonFB,MillerD,GiaconiJAetal：InvitroCinvesti-gationofvoriconazolesusceptibilityforkeratitisandendo-phthalmitisfungalpathogens.AmJOphthalmolC137：520-525,C20047）WiederholdNP：Antifungalresistance：currentCtrendsCandCfutureCstrategiesCtoCcombat.CInfectCDrugCResistC10：C249-259,C20178）ChenWL,WuCY,HuFRetal：TherapeuticpenetratingkeratoplastyCforCmicrobialCkeratitisCinCTaiwanCfromC1987CtoC2001.CAmJOphthalmolC137：736-743,C20049）XieCL,CShiCW,CLiuCZCetal：LamellarCkeratoplastyCforCtheCtreatmentoffungalkeratitis.CorneaC21：33-37,C200210）RobaeiD,CarntN,MinassianDCetal：TherapeuticandopticalkeratoplastyinthemanagementofAcanthamoebakeratitis：riskCfactors,Coutcomes,CandCsummaryCofCtheClit-erature.Ophthalmology122：17-24,C201511）SarnicolaCE,CSarnicolaCC,CSabatinoCFCetal：EarlyCdeepCanteriorClamellarkeratoplasty（DALK）forCacanthamoebaCkeratitisCpoorlyCresponsiveCtoCmedicalCtreatment.CCorneaC35：1-5,C201612）SabatinoCF,CSarnicolaCE,CSarnicolaCCCetal：EarlyCdeepCanteriorClamellarCkeratoplastyCforCfungalCkeratitisCpoorlyCresponsiveCtoCmedicalCtreatment.Eye（Lond）C31：1639-1646,C201713）BourcierT,SauerA,DoryAetal：Fungalkeratitis.JFrOphtalmolC40：e307-e313,C201714）WangJY,WangDQ,QiXLetal：Modi.edulcerdebride-mentinthetreatmentofthesuper.cialfungalinfectionofthecornea.IntJOphthalmolC11：223-229,C2018＊＊＊

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（8）：1083.1086，2019cカルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼液の眼圧下降効果の検討良田浩氣安樂礼子石田恭子榎本暢子富田剛司東邦大学医療センター大橋病院眼科CE.ectsofCarteololHydrochloride/LatanoprostCombinationOphthalmicSolutiononIntraocularPressureReductionKokiYoshida,AyakoAnraku,KyokoIshida,NobukoEnomotoandGojiTomitaCDepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：カルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼液（CAR/LAT）への変更による眼圧下降効果に関与する因子の検討．対象および方法：他剤からの変更で新規にCCAR/LATが投与され，3カ月間経過観察可能であった緑内障症例38例73眼（男性10例，女性C28例，年齢64.0C±12.9歳）．点眼前後の眼圧，眼圧下降に関与する因子を検討した．結果：病型は原発開放隅角緑内障C24眼，正常眼圧緑内障C45眼，続発緑内障C4眼であった．変更前の眼圧はC14.3C±2.2CmmHg，3カ月後はC13.5C±2.3CmmHgで有意に下降を認めた（p＜0.001）．3カ月後の眼圧下降率において，病型間では有意差を認めなかったが，変更前の点眼の種類では有意差を認めた．重回帰分析の結果，変更前の眼圧が高いと眼圧下降率も高い傾向がみられた．結論：CAR/LATに変更により眼圧は有意に下降し，変更前の眼圧と点眼の種類が眼圧下降に関与していた．CPurpose：ToCevaluateCe.ectsCofCcarteololChydrochloride/latanoprostCcombinationCophthalmicsolution（CAR/LAT）onintraocularpressure（IOP）reductionandfactorsrelatedtothee.ects.Methods：Subjectswere73eyesof38patientswithglaucomawhoreceivedCAR/LATasareplacementfortheirpreviouseyedrops.TheamountandCrateCofCIOPCreductionCatC3CmonthsCafterCswitchingCwereCexamined.CE.cacyCofCIOPCreductionCwasCcomparedCamongCsubtypesCofCglaucomaCandCtypesCofCpreviousCeyeCdrops.CResults：IOPCdecreasedCsigni.cantlyCafterCswitch-ing.Therewassigni.cantdi.erenceinrateofIOPreductionamongtypesofpreviouseyedrops,butnotamongsubtypesofglaucoma.HigherIOPbeforeswitchingwasafactorrelatedtorateofIOPreduction.Conclusion：IOPsigni.cantlyCreducedCafterCswitchingCtoCCAR/LAT.CTheChigherCIOPCbeforeCswitchingCtoCCAR/LATCandCtypesCofCpreviouseyedropswererelatedtothehigherrateofIOPreductionat3months.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（8）：1083.1086,C2019〕Keywords：カルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼液，緑内障，眼圧，変更．carteololhydrochloride/Clatanoprostcombinationophthalmicsolution,glaucoma,interocularpressure,switching.Cはじめに緑内障における点眼治療では，十分な眼圧下降効果を得るため点眼薬剤数が増えることが多い．多剤の併用は副作用の増加やアドヒアランスの低下につながる可能性があり，アドヒアランスの向上のために点眼回数を減らすことのできる配合剤の使用の考慮が緑内障ガイドラインに明記されている1）．2017年C1月より世界に先駆けてわが国で販売が開始されたカルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼液（CAR/LAT）は，プロスタグランジン（PG）関連薬と非選択性Cb遮断薬の配合剤による眼圧下降薬である．今まで販売されていたCPG関連薬とCb遮断薬の配合剤にはCb遮断薬としてはすべてチモロールが配合されていたが，カルテオロールはチモロールに比べて循環器や呼吸器などへの副作用が少ないことが報告されている2,3）．また，点眼薬の保存薬として一般的〔別刷請求先〕良田浩氣：〒153-8515東京都目黒区大橋C2-22-36東邦大学医療センター大橋病院眼科医局Reprintrequests：KokiYoshida,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter,2-22-36Ohashi,Meguro-ku,Tokyo153-8515,JAPANCに使用されるベンザルコニウム塩化物（bezalkoniumCchlo-raide：BAC）は角膜障害を引き起こすことが知られているが4），本剤は保存剤としてアルギン酸を使用しており，角膜障害が他剤より少ないことが予想されている．CAR/LATの眼圧下降効果については，カルテオロールまたはラタノプロスト点眼と比較した論文はあるが5），他剤からCCAR/LATへの変更後の眼圧下降効果や，その眼圧下降効果へ寄与する因子を検討した報告はまだ少ない．今回，筆者らは他剤からCAR/LATへの変更後の眼圧下降効果とそれに関与する因子について検討した．CI対象および方法1.対象および測定方法この研究はカルテレビューによる後ろ向き研究で，東邦大学医療センター大橋病院の倫理委員会の承認を得て行った（承認番号CH18012）．対象は2017年4月.2018年1月までに東邦大学医療センター大橋病院で他剤からの切り替えでCAR/LATが新規に処方され，3カ月以上経過観察が可能であった緑内障症例C43例C82眼うち，アレルギー症状が出現C20p＜0.00119したC4例C7眼，経過中に他の緑内障点眼薬の変更があったC1例2眼を除いた38例73眼（男性10例17眼，女性28例56眼，年齢C64.0C±12.9歳）である．病型別の内訳は原発開放隅角緑内障C24眼，正常眼圧緑内障C45眼，続発緑内障（落屑緑内障を含む）4眼であった．点眼薬変更の理由の内訳は，他剤での点眼薬アレルギーC6眼，アドヒアランスの向上目的C8眼，角膜障害の改善目的C13眼，治療強化C46眼であった．変更前の薬剤の内訳はCb遮断薬C6眼，PG関連薬C32眼，配合剤を含むCPG関連薬とCb遮断薬併用（PG＋b）33眼，その他2眼（Cb遮断薬と炭酸脱水酵素阻害薬の配合剤）であった．眼圧測定はCGoldmann圧平式眼圧計を用い，変更前後で同一の緑内障外来担当医が測定した．角膜障害の評価は，点眼薬変更前後に細隙灯顕微鏡を用いてフルオレセイン染色下で点状表層角膜症についての記載がある症例のみ用いた．C2.解.析.方.法CAR/LATへの点眼薬変更前眼圧と変更C3カ月後の眼圧変化は対応のあるCt検定を行った．点眼薬変更C3カ月後の眼圧下降率に関して，病型別，変更前点眼の種類別，変更前のCPG＋bの種類別の比較には，一元配置分散分析を用いた．点眼薬変更C3カ月後の眼圧下降率に寄与する因子の検討として，目的変数を点眼薬変更C3カ月後の眼圧下降率，説明変数を年齢，性別，変更前眼圧，病型，meandeviation値，変18更前の点眼の種類としてCStepwise法による重回帰分析を行C17った．変更前の点眼に関しては，PG＋bとそれ以外の点眼1615薬のC2群に分けて解析した．検定の有意水準はCp＜0.05としC14た．C13眼圧（mmHg）121110II結果全症例（n＝73）での点眼薬変更前後の眼圧は，変更前の14.3mmHgから3カ月後にC13.5mmHgへと有意に下降した図1変更前と変更後3カ月の眼圧推移（p＜0.001）（図1）．変更前の点眼薬の種類別では，Cb遮断薬C1919変更前3カ月後有意水準：p＜0.051913.8±1.313.7±2.4p＝0.79110910109898変更前3カ月後変更前3カ月後変更前3カ月後b遮断薬（n＝6）PG（n＝32）PG＋b（n＝33）有意水準：p＜0.05814.6±2.413.3±2.117p＜0.0011713.7±3.4p＝0.04512.2±2.5181818眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）16161515141413131211図2変更前の点眼別での眼圧推移1520病型間にて有意差なし－10－40眼圧下降率（％）眼圧下降率（％）眼圧下降率（％）1050－10－20－5－30－509.6±10.9％7.8±8.2％0.7±13.9％正常眼圧緑内障開放隅角緑内障続発緑内障（n＝45）（n＝24）（n＝4）有意水準：p＜0.05図3病型別の眼圧下降率203群間にて有意差なし151050－5－10－15－20－250.7±7.4％－1.7±20.3％3.9±13.0％カルテオロール＋チモロール＋その他ラタノプロストラタノプロスト（n＝8）（n＝14）（n＝11）有意水準：p＜0.05図5PG＋bの種類別の眼圧下降率b遮断薬PGPG＋b（n＝6）（n＝32）（n＝33）有意水準：p＜0.05図4変更前点眼分類別の眼圧下降率III考察本研究において，Cb遮断薬あるいはCPG単剤からCCAR/LATへの変更では有意に眼圧が下降し，PG＋bからのCAR/LATへの変更では有意な眼圧下降は認めなかったが，YamamotoらがCCAR/LATの眼圧下降作用は，カルテオロールまたはラタノプロストの単剤より有意に高く，カルテオロールとラタノプロストとの併用療法とは同等の効果だったことを報告しており5），それに準ずる結果であった．変更前点眼薬別のC3カ月後の眼圧下降率は，変更前の点眼薬がCb遮断薬の群（n＝6）はC9.6％，PG関連薬の群（n＝32）はC7.8％，CPG＋bの群（n＝33）はC0.7％で，Cb遮断薬からの変更がもっとも下降率が高い傾向にあったが，群間比較において統計学的には他群との有意差を認めなかったのは，Cb遮断薬群の症からの変更がC13.7CmmHgからC12.2CmmHg（p＝0.045），PGからの変更がC14.6CmmHgからC13.3CmmHg（p＜0.001）と有意に下降したが，PG＋bからの変更ではC13.8CmmHgから13.7CmmHg（p＝0.791）と有意な変化は認めなかった（図2）．病型別の眼圧下降率では，続発緑内障で下降率が低い傾向であったが有意差は認めなかった（図3）．変更前の点眼薬の種類別ではその他のC2眼を除き，変更前点眼薬がCb遮断薬，PG関連薬，PG＋bのC3群間で比較した結果，PG関連薬から変更した群が，PG＋bから変更した群と比べて有意に高い眼圧下降率を認めた（図4）．PG＋bの種類別での眼圧下降率の比較では有意差を認めなかった（図5）．3カ月後の眼圧下降率を目的変数とした重回帰分析では，変更前眼圧が高値であることが眼圧下降率高値（傾きC1.216，Cb＝0.227，95％信頼区間C0.021.2.411，p＝0.046）と，変更前点眼薬がCPG＋b以外であることが眼圧下降率高値（傾きC6.754，Cb＝0.286，95％信頼区間C1.494.12.014,Cp＝0.013）と関連していた．点眼薬変更前後の角膜上皮障害の変化を検討できたC44眼において，変更前に角膜障害を認めたC19眼のうちC12眼（63.1％）で角膜障害の改善を認めた．例数が少なかったことが原因として考えられた．しかしながら，今回の重回帰分析では，変更前点眼薬がCPG＋b以外であることが，眼圧下降率高値と関連した．病型別の眼圧下降率においては，続発緑内障の眼圧下降率が低い傾向であったが統計学的には有意差を認めず，今後，続発緑内障の症例数を増やして再検討する必要があると思われた．重回帰分析にて，変更前点眼薬のほかに変更前の眼圧も有意な説明因子となり，変更前の眼圧が高いほど眼圧下降率が高い傾向であるのは，過去のラタノプロストの報告と同じであった6,7）．緑内障の点眼薬治療における多剤併用時に問題になる副作用の一つに，点眼薬の防腐剤曝露の増加があるが，CAR/LATはCBACを含まないため，有用な可能性がある．今回の研究においても，変更前に角膜障害を認めていた症例の19眼のうちC12眼（63.1％）で角膜上皮障害の改善を認め，改善したC12眼のうちC10眼は変更前の薬剤にCBACを含んでいたため，BACを含む点眼を使用し角膜上皮障害のある症例では，CAR/LATに変更することによって角膜上皮障害が軽減する可能性があると考えらえた．最近の報告では，BAC非含有であるトラボプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬（デュオトラバCR）からCCAR/LATへの変更で，点状表層角膜症スコアの改善を認め，アルギン酸の創傷治癒作用や水保持作用が改善の一因になった可能性があることを報告しており8），CAR/LATへの変更は，BAC非含有の点眼で生じている角膜上皮障害をも軽減する可能性が示唆されている．本研究において，CAR/LAT変更よりアレルギー症状が出現したC4例C7眼は解析から除外されているが，アレルギー症状の出現率はC82眼中C7眼（8.5％）で，杉原らの報告（9.5％）9）とほぼ同等であった．本研究は変更前と変更後C3カ月後のC1回ずつの眼圧測定のみで眼圧下降評価を行っているが，今後，変更前後複数回の眼圧測定で再評価をする必要がある．なお，本研究で変更C1カ月後とC3カ月後の眼圧が測定できたC22例C43眼では，変更前眼圧はC13.9C±2.0CmmHg，1カ月後はC12.6C±1.3CmmHg，3カ月後はC12.8C±1.5CmmHgであり，いずれも変更前と比べて有意に眼圧下降を認めていた（p＜0.001）．以上，CAR/LATへの点眼薬変更後の眼圧下降効果とそれに関与する因子について検討した結果，緑内障症例においてCCAR/LATへの変更により眼圧は有意に下降し，変更前の点眼薬の種類と眼圧が眼圧下降効果に関与していた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）谷原秀信，相原一，稲谷大ほか：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌122：5-53,C20182）NetlandPA,WeissHS,StewartWCetal：Cardiovasculare.ectsoftopicalcarteololhydrochlorideandtimololmale-ateinpatientswithocularhypertensionandprimaryopen-angleCglaucoma.CNightCStudyCGroup.CAmCJCOphthalmolC123：465-477,C19973）佐野靖之，村上新也，工藤宏一郎：気管支喘息患者に及ぼすCb-遮断点眼薬の影響；CarteololとCTimololとの比較．現代医療16：1259-1263,C19844）NakagawaCS,CUsuiCT,CYokooCSCetal：ToxicityCevaluationCofCantiglaucomaCdrugsCusingCstrati.edChumanCcultivatedCcornealCepithelialCsheets.CInvestCOphthalmolCVisCSciC53：C5154-5160,C20125）YamamotoCT,CIkegamiCT,CIshikawaCYCetal：Randomized,Ccontrolled,CphaseC3CtrialsCofCcarteolol/latanoprostC.xedCcombinationCinCprimaryCopen-angleCglaucomaCorCocularChypertension.AmJOphthalmolC171：35-46,C20166）RuloAH,GreveEL,GeijssenHCetal：Reductionofintra-ocularCpressureCwithCtreatmentCofClatanoprostConceCdailyCinpatientswithnormal-pressureglaucoma.Ophthalmolo-gyC103：1276-1282,C19967）TamadaY,TaniguchiT,MuraseHetal：IntraocularpresC-sure-loweringe.cacyoflatanoprostinpatientswithnor-mal-tensionglaucomaorprimaryopen-angleglaucoma.JOculPharmacolTherC17：19-25,C20018）高田幸尚，宮本武，岩西宏樹ほか：他剤配合点眼薬からカルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼薬へ変更後の角膜上皮障害の変化．臨眼72：1579-1584,C20189）杉原瑶子，井上賢治，石田恭子ほか：ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の処方パターンと眼圧下降効果，安全性．眼臨紀11：657-662,C2018＊＊＊

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（8）：1078.1082，2019cマイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術の短期成績光田緑＊1中島圭一＊1谷原秀信＊2井上俊洋＊1＊1熊本大学大学院生命科学研究部眼科学分野＊2熊本大学医学部附属病院CShort-termResultsofMicropulseTransscleralCyclophotocoagulationMidoriMitsuta1）,Kei-IchiNakashima1）,HidenobuTanihara2）andToshihiroInoue1）1）DepartmentofOphthalmology,FacultyofLifeSciences,KumamotoUniversity,2）KumamotoUniversityHospitalCマイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術（MP-CPC）の国内における実績は少ないため，その成績を検討した．2018年C2.5月にCMP-CPCを施行した連続症例C19例C20眼を対象に，術後C6カ月間の成績について後ろ向きに検討した．平均眼圧と平均緑内障薬剤数は，術前がC32.6±2.1CmmHgとC4.2±0.22，最終受診時がC22.2±1.8CmmHgとC3.4±0.34であった．1日後を除くすべての観察時点で有意な眼圧下降を認めた（p＜0.05）．術後合併症は，小眼球症であったC1例C2眼でぶどう膜滲出が出現したほかは重篤な合併症は認めなかった．MP-CPCの短期的な眼圧下降効果が確認された．小眼球症に対しては注意が必要と思われる．Weanalyzedtheshort-termresultsofmicropulsetransscleralcyclophotocoagulation（MP-CPC）,becausethereisClittleCevidenceCinCJapanCregardingCthisCtherapy.CSix-monthCresultsCforC20CconsecutiveCeyesCofC19CpatientsCwhoCreceivedCMP-CPCCbetweenCFebruaryCandCMayC2018CatCKumamotoCUniversityCHospitalCwereCretrospectivelyCana-lyzed.Meanintraocularpressure（IOP）/meannumberofglaucomadrugswas32.6±2.1CmmHg/4.2±0.22preopera-tivelyand22.2±1.8CmmHg/3.4±0.34at.nalvisit.Postoperatively,meanIOPsigni.cantlydecreasedatallfollow-uppoints（p＜0.05）exceptCdayC1,CcomparedCtoCpreoperativeCvalue.CVision-threateningCcomplicationsCwereCnotCobservedexceptinguveale.usionin2eyesof1casewithmicrophthalmos.MP-CPCwase.ectiveinloweringIOPduringashortfollow-upperiod.MicrophthalmosshouldbeaconsiderationwhenMP-CPCisconducted.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（8）：1078.1082,C2019〕Keywords：マイクロパルス波，毛様体光凝固術，緑内障，眼圧，ぶどう膜滲出．micropulse,cyclophotocoagula-tion,glaucoma,intraocularpressure,uveale.usion.Cはじめに緑内障の視神経障害および視野障害は，基本的には進行性であり，非可逆的である1）．現在，緑内障に対するエビデンスに基づいた唯一確実な治療法は眼圧下降である1）．保存的な治療で眼圧がコントロールできない症例では，観血的な治療を行う．このうち，毛様体破壊術は毛様体をレーザーにより破壊し，房水産生を抑制することで，眼圧下降を得る術式である1）．従来の毛様体破壊術では眼球癆をきたす症例があり2,3）適応症例が限られていた．マイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術（micropulseCtransscleralCcyclophotocoagula-tion：MP-CPC）は従来の連続照射とは異なり，onサイクルとCo.サイクルを作り，プローブを動かしながら照射することで周囲組織を傷つけずに，経強膜的に効率的な毛様体の凝固が施行できるとされている4）．海外では効果と安全性が報告されている4.9）が，国内での実績は少ないので当院での成績を検討した．CI対象および方法本研究は熊本大学倫理委員会の承認を得たのち，対象患者に対してウェブサイト上に研究情報を公開し，研究利用を拒否する自由を保障したうえで施行した．当院でC2018年C2.5月にCMP-CPCを初めて施行した難治緑内障の連続症例C19例C20眼を対象とした．当院では，従来の濾過手術で効果が得られにくいと判断した症例や，すでに失明した症例に対して本術式を選択した．Tenon.下麻酔後，製造者のプロトコールにしたがって，CYCLOCG6TMマイクロパルスCP3プ〔別刷請求先〕光田緑：〒860-8556熊本市中央区本荘C1-1-1熊本大学大学院生命科学研究部眼科学分野Reprintrequests：MidoriMitsuta,DepartmentofOphthalmology,FacultyofLifeSciences,KumamotoUniversity,1-1-1Honjo,Kumamoto860-8556,JAPANC1078（108）ローブを用いてC2,000CmW，各半球最大C80秒，半球を片道10.20秒かけてプローブを動かしながら照射した．機能性濾過胞と留置チューブに対する照射は避けた．術後点眼は抗生物質とC0.1％フルオロメトロンをC1週間継続した．眼圧下降が不良で，患者が追加治療に同意した場合はC6週間以上あけて追加の照射を施行した．眼圧比較にはCDunnett検定を，点眼の術前後での比較にはCSteel検定用いた．眼圧下降幅に影響を与える可能性がある因子として，性別，年齢，術前眼圧，血管新生緑内障か否か，各手術既往の有無，MP-CPCの照射範囲，再照射の有無について，重回帰分析を用いて検討した．いずれもp＜0.05を有意水準とした．CII結果対象は，男性C13例C14眼，女性C6例C6眼，年齢はC30.86歳でC61.2C±15.9歳（平均値C±標準偏差）だった．全症例の年齢，性別，病型，および術前と最終受診時の視力と眼圧を表1に示す．病型は原発開放隅角緑内障C3例C3眼，小眼球を伴う閉塞隅角緑内障C2例C3眼，落屑緑内障C6例C6眼，血管新生緑内障C7例C7眼，アミロイド緑内障C1例C1眼であった．手術既往は白内障手術がC13例C14眼，濾過手術がC13例C14眼，硝子体手術がC6例C6眼，房水流出路再建術がC2例C2眼，毛様体破壊術がC1例C1眼であった．平均観察期間はC205.0日であった．20眼中C5眼では，眼圧下降効果が不十分で再照射を行った．術前眼圧を横軸，最終観察時点での術後眼圧を縦軸としてプロットしたところ，20眼中C18眼で眼圧が下降していた（図1）．術前平均眼圧はC32.6CmmHgで，1週間後，1カ月後，3カ月後およびC6カ月後は術前と比較して有意な眼圧下降を認めた（図2）．6カ月後での眼圧下降率は平均C29.7％であった．このC20眼に，術後再照射を施行した症例が含まれているが，再照射を施行した症例の個別の眼圧経過については図3に示す．平均緑内障点眼数については，術前は平均C4.2剤，3カ月後はC3.4剤，6カ月後はC3.3剤でどの時点でも有意差は認めなかった（図4）．合併症は小眼球症であったC1例C2眼でぶどう膜滲出を認めた．一過性低眼圧（2CmmHg）をC1眼で認めた．11眼でC1段階以上の視力低下を認め，4眼でC1段階以上の視力改善を認めた．視力低下はいずれも眼圧下降効果が不十分な症例で，6カ月の経過中に進行していた．術直後に一過性の視力低下を訴えた症例がC2眼あった．眼圧下降幅に影響を与えた因子についての検討では，性別，年齢，術前眼圧，血管新生緑内障か否か，各手術既往の有無，MP-CPCの照射範囲，再照射の有無について解析したが，どの因子も有意ではなかった．III考按過去の海外での論文と比較すると，いずれの報告でもC30.40％の眼圧下降率が得られており4.9），今回もC6カ月後での眼圧下降率は平均C29.7％と，過去の報告と大きな差がなかった．最終受診時において，20眼中C3眼ではC10％以上の眼圧下降が得られておらず，効果の乏しい症例が一定の割合で存在する可能性がある．再照射した症例について，症例数が少なく統計的な解析はできないが，眼圧が上昇傾向にある症例においてさらなる上昇を抑えた可能性はある．眼圧下降幅に影響を与える因子は，今回は同定できなかったが，症例数が限られていることがその原因となっていると推測され，今後の成績の蓄積が待たれる．また，有意差はないものの，眼圧下降効果は照射C1週後がピークで，その後減弱していく傾向があった．今後，長期的な成績も検討していく必要がある．平均緑内障点眼数に関して，照射前後で有意差がみられなかった理由として，照射前の眼圧が高く，眼圧下降率がC30％以上であっても最終観察時点での眼圧がC10台前半まで十分に下降せず緑内障点眼を継続している症例が多いためと思われる．合併症に関しては，これまでの報告では眼球癆に至った症例はなく，今回の検討でも眼球癆は経験しなかった．視力低下について，過去の報告で基準が統一されていないものの，今回の検討ではやや多く認められた印象であった．原因として，病態が重症の症例が多く含まれていた可能性がある．なかには視力が改善した症例もあり，視力が変化した症例の一部は，日々変動の範囲内の可能性もあると考えられた．また，これまでに報告がないぶどう膜滲出が小眼球症の症例に生じたが，この症例はトラベクレクトミー術後もぶどう膜滲出を生じた症例であった．過去の報告にある，遷延する虹彩炎，前房出血，強膜菲薄化，角膜浮腫など4.9）は，今回の検討では認めなかった．マイクロパルス波を用いて，従来の毛様体破壊術と同様にプローブを固定した状態で照射した報告では，平均でC51％の眼圧下降率であったと報告されている10）．しかしながら，この報告ではC79眼中C2眼で眼球癆が生じており，マイクロパルス波でも，使用方法によっては従来法と同様のリスクがあると考えられる．したがって，安全性を考慮すれば，プロトコールどおりの使用が望ましいと思われる．マイクロパルス波毛様体光凝固術の短期的な眼圧下降効果が確認された．小眼球症におけるぶどう膜滲出などの合併症に注意が必要と思われる．表1患者背景術前眼圧1日後1週後1カ月後3カ月後6カ月後最終受診眼圧眼圧術前最終最終受診症例年齢性別病名平均（mmHg）眼圧眼圧眼圧眼圧時眼圧下降幅下降率点眼数＊点眼数＊術前視力時視力再照射（mmHg）（mmHg）（mmHg）（mmHg）（mmHg）（mmHg）（mmHg）164男CPOAGC23.3C31C21C23C16C24C28C.4.7C.20％C3C3C0.05手動弁3回2C67男CNVG,PDRC28.7C32C31C31C34C30C32C.3.3C.11.6％C5C5光覚弁光覚なし2回3C30男CNVG,PDRC57.3C22C46C48C34C42C14C4375.6％C3C3光覚なし光覚なしC.4C55女CFAPC36.0C19C22C30C37C30C28C822.2％C4C2光覚弁光覚なしC.5C58男CNVG,PACGC29.0C32C13C9C6C14C16C1344.8％C5C0C0.07手動弁C.6C32男CNVG,CRVOC47.3C38C27C40C54C46C38C919.7％C3C3手動弁光覚なし1回7C58男CNVG,PACGC33.0C29C20C22C21C16C28C515.2％C5C4光覚弁手動弁2回886男CPOAGC33.0C42C20C18C20C19C27C618.2％C5C5C0.02光覚弁C.9C55男CNVG,PDRC31.7C24C11C20C22C22C24C824.2％C5C5光覚なし光覚なしC.1048男CEXGC42.0C29C11C35C17C17C17C2559.5％C3C3C0.8C0.4C.1176男CPACGC28.0C24C14C12C16C26C26C27.1％C4C4C0.03C0.04C.1256女CEXGC22.5C16C8C12C7C12C20C311.1％C5C4C0.01C0.02C.1384女CEXGC34.0C12C10C16C16C17C17C1750.0％C3C2C0.03C0.03C.1475男CEXGC29.7C33C16C22C20C20C20C1032.6％C2C2C0.01手動弁C.15C71男CEXGC25.0C14データなしC8データなしデータなしC8C1768.0％C5C5C0.02手動弁C.16C45女CNVG,PDRC43.0C39C38C21C23C26C26C1739.5％C5C4C0.02C0.4C.17C49男CNVG,PDRC26.0C22C18C20C14C14C14C1246.2％C5C5C0.05C0.03C.1878女CEXGC21.7C17C11C23C17C16C17C521.5％C4C4C0.05C0.041回19C66女CNVG,PDRC23.0C26C16C8C10C12C12C1147.8％C4C0C0.1C0.1C.2068男CPOAGC37.0C17C12C2C28C32C32C513.5％C5C4手動弁手動弁C.＊配合剤はC2剤として計算．CRVO：網膜中心静脈閉塞症，EXG：落屑緑内障，FAP：家族性アミロイドポリニューロパチー，NVG：血管新生緑内障，PACG：原発閉塞隅角緑内障，PDR：増殖糖尿病網膜症，POAG：原発開放隅角緑内障．図1術前眼圧と最終受診時眼圧の分布図2術前および術後眼圧の推移術前と比較して，1日後以外は有意な眼圧下降を認めた．＊p＜0.05，＊＊p＜0.01,Dunnett検定．Cab初回照射からの日数初回照射からの日数cd初回照射からの日数初回照射からの日数e図3術後に再照射した5眼の眼圧の推移初回照射からの日数再照射のタイミングを.で記す．図4術前および術後緑内障点眼数の推移術前と比較して，いずれの時点でも有意差を認めなかった．Steel検定．利益相反：谷原秀信（カテゴリーCF：参天製薬株式会社，興和株式会社，千寿製薬株式会社）文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C20182）BloomPA,TsaiJC,SharmaKetal：“Cyclodiode”.Trans-scleraldiodelasercyclophotocoagulationinthetreatmentofCadvancedCrefractoryCglaucoma.COphthalmologyC104：1508-1519；discussionC1519-1520,C19973）MistlbergerCA,CLiebmannCJM,CTschidererCHCetal：DiodeClaserCtransscleralCcyclophotocoagulationCforCrefractoryCglaucoma.JGlaucomaC10：288-293,C20014）KucharS,MosterMR,ReamerCBetal：Treatmentout-comesCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulationCinCadvancedglaucoma.LasersMedSciC31：393-396,C20165）TanAM,ChockalingamM,AquinoMCetal：Micropulsetransscleraldiodelasercyclophotocoagulationinthetreat-mentCofCrefractoryCglaucoma.CClinCExpCOphthalmolC38：C266-272,C20106）AquinoMC,BartonK,TanAMetal：MicropulseversuscontinuousCwaveCtransscleralCdiodeCcyclophotocoagulationCinrefractoryCglaucoma：aCrandomizedCexploratoryCstudy.CClinExpOphthalmolC43：40-46,C20157）GavrisCMM,COlteanuCI,CKantorCECetal：IRIDEXCMicro-PulseP3：innovativeCcyclophotocoagulation.CRomCJCOph-thalmolC61：107-111,C20178）EmanuelCME,CGroverCDS,CFellmanCRLCetal：Micropulsecyclophotocoagulation：Initialresultsinrefractoryglauco-ma.JGlaucomaC26：726-729,C20179）LeeJH,ShiY,AmoozgarBetal：OutcomeofmicropulselaserCtransscleralCcyclophotocoagulationConCpediatricCver-susCadultCglaucomaCpatients.CJCGlaucomaC26：936-939,C201710）WilliamsCAL,CMosterCMR,CRahmatnejadCKCetal：ClinicalCe.cacyandsafetypro.leofmicropulsetransscleralcyclo-photocoagulationinrefractoryglaucoma.JGlaucomaC27：C445-449,C2018C＊＊＊

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（8）：1070.1073，2019c硝子体手術既往眼に対するアーメドあるいはエクスプレスによるインプラント手術の比較内海卓也丸山勝彦小竹修禰津直也後藤浩東京医科大学臨床医学系眼科学分野SurgicalOutcomeofGlaucomaFilteringSurgeryinVitrectomizedEyes：AhmedGlaucomaValveversusEX-PRESSShuntTakuyaUtsumi,KatsuhikoMaruyama,OsamuKotake,NaoyaNezuandHiroshiGotoCDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversityC硝子体手術既往眼に対してアーメド緑内障バルブを用いたチューブシャント手術を施行したC13例C16眼（アーメド群）とアルコンRエクスプレスR緑内障フィルトレーションデバイスを用いたチューブシャント手術を施行したC14例14眼（エクスプレス群）の成績を比較した．Kaplan-Meier法による術後C1年目の眼圧調整成績はアーメド群C38％，エクスプレス群C79％であった（Logrank検定，p＝0.03）．また，術後合併症の頻度に関しては，低眼圧がアーメド群で有意に多かった（Fisherの正確検定，p＝0.03）．なお，両群とも駆逐性出血を生じた症例はなかった．多変量解析の結果では，術式のみが独立して眼圧調整成績に影響することが判明した（Stepwise法，p＝0.02）．以上の結果から，硝子体手術既往眼に対しては，施術可能であるならアーメド手術よりエクスプレス手術のほうが術後成績がよい可能性がある．CWeCretrospectivelyCanalyzedC30CcasesCwithCmedicallyCuncontrolledCglaucomaCaftervitrectomy；16CeyesCinC13CcasesCwereCtreatedCwithCimplantationCofCtheCAhmedCglaucomavalve（AGVgroup）andC14CeyesCinC14CcasesCwithCimplantationoftheEX-PRESSglaucoma.ltrationdevice（EX-PRESSgroup）.At1yearaftersurgery,thesuccessrateCwas38％CinCAGVCgroupCversus79％CinCEX-PRESSgroup（Kaplan-MeierCsurvivalCcurveCanalysis,CLogrankCtest,Cp＝0.03）.CTheCincidenceCofCpostoperativeChypotonyCwasChigherCinCAGVgroup（Fisher’sCexactCtest,Cp＝0.03）.CExpulsivehemorrhagedidnotoccurineithergroup.Stepwisemultipleregressionanalysisshowedthatthesurgi-calprocedurewasofindependentin.uence；therefore,EX-PRESSimplantationmaybeasaferandmoree.ectiveprocedurethanAGVimplantationforglaucomapatientswithvitrectomizedeyes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（8）：1070.1073,C2019〕Keywords：硝子体手術既往眼，緑内障手術，アーメド，エクスプレス，線維柱帯切除術．vitrectomizedCeye,Cglaucomasurgery,Ahmed,EX-PRESS,trabeculectomy.Cはじめに硝子体手術既往眼に対して線維柱帯切除術を行うと，急激な眼圧下降に伴って眼球が虚脱し，駆逐性出血などの重篤な合併症が生じる危険性が高いことが知られている1）．このような問題点に対して，プレートを有するチューブシャントであるアーメド緑内障バルブ（以下，アーメド，NewCWorldMedical）は調圧弁を有するため，アーメドを用いたチューブシャント手術（以下，アーメド手術）では低眼圧に関連した合併症をきたしにくいという利点がある2）．また，プレートのないミニチューブであるアルコンRエクスプレスR緑内障フィルトレーションデバイス（以下，エクスプレス，AlconLaboratories）を用いたチューブシャント手術（以下，エクスプレス手術）は濾過量が限定的であるため，線維柱帯切除術と比べ術後の低眼圧が生じにくいことがわかっている3）．したがって，硝子体手術既往眼に対して眼圧下降手術を行う場合，線維柱帯切除術よりアーメド手術やエクスプレス手〔別刷請求先〕内海卓也：〒162-0023東京都新宿区西新宿C6-7-1東京医科大学臨床医学系眼科学分野Reprintrequests：TakuyaUtsumi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1,Nishishinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo162-0023,JAPANC1070（100）表1対象の背景アーメド群エクスプレス群p値症例数/眼数C年齢（歳）C病型（原発緑内障：続発緑内障）続発緑内障のうち血管新生緑内障（眼）C術前眼圧（mmHg）C術前薬剤数（合剤，内服はC2本として計算）C硝子体手術を必要とした原因増殖糖尿病網膜症C裂孔原性網膜.離C硝子体出血C黄斑円孔Cぶどう膜炎C黄斑前膜C後.破損C硝子体手術から緑内障手術までの期間（月）C硝子体手術以外の手術既往（眼，重複あり）白内障手術C緑内障濾過手術C強膜内陥術C角膜移植術C経過観察期間（月）C13/16C62.9±13.2（C35.C79）C1：1C513C27.6±7.3（18.43）C3.8±2.1（0.7）C12C1C2C0C1C0C0C22.8±23.4（2.84）C16C14C2C0C23.5±6.8（12.34）C14/14C59.8±12.7（C43.C80）C4：1C0C7C24.7±3.7（18.32）C2.9±1.0（0.4）C7C2C0C2C1C1C1C74.9±79.1（C3.C206）C14C50C2C59.3±15.1（C12.C74）.0.51＊0.16†0.12†0.19＊0.09＊0.26†0.59†0.49†0.21†1.00†0.47†0.47†0.02＊1.00†＜C0.01C†0.49†0.21†＜C0.01C†平均±標準偏差（レンジ）．＊：対応のないCt-検定．†：Fisherの正確検定．術を適応したほうが低眼圧に伴う重篤な合併症が生じにくい可能性があるが，これまで十分な検討は行われておらず，アーメド手術とエクスプレス手術の成績の比較も行われていない．このような背景を踏まえ，本研究では硝子体手術往眼に対するアーメド手術とエクスプレス手術の眼圧調整成績と合併症の頻度を後ろ向きに比較した．CI対象および方法対象は，一定期間内（2012年C9月.2017年C6月）に東京医科大学病院でアーメド手術，あるいはエクスプレス手術を施行し，術後C1年以上経過観察したC27例C30眼の硝子体手術既往眼である（それぞれアーメド群，エクスプレス群とした）．なお，対象にシリコーンオイル注入眼はなかった．表1に内訳を記載した．手術方法は以下のとおりである．まず，アーメド手術はモデルCFP-7を用い，上耳側または下耳側に輪部からC9Cmmの位置でプレートを縫合し，症例に応じてチューブを前房，後房，硝子体腔に挿入して保存強膜で被覆した．なお，プレートを上耳側に縫合したのはC3眼，下耳側はC13眼，チューブの挿入部位は前房，後房，硝子体腔それぞれC8眼，5眼，3眼であった．また，エクスプレス手術はモデルCP-50を用い，術中マイトマイシンCCを塗布して，術後はレーザー強膜弁縫合切糸術で濾過量を調整し，適宜ニードリングを行った．両術式とも術後の濾過不全，眼圧上昇に対しては眼球マッサージや眼圧下降薬の追加を行い，必要に応じて緑内障手術の再手術を行った．検討項目は以下のとおりである．まず，両群の眼圧調整成績をCKaplan-Meier法で解析し，Logrank検定で比較した．眼圧調整不良の定義は眼圧C18CmmHg以上またはC5CmmHg以下，かつ術前からの眼圧下降率C20％未満とし，3回連続でこれらの条件を満たしたときにC1回目の時点を不良とした．また，緑内障手術の再手術を行った場合も不良としたが，眼圧下降薬の使用やレーザー強膜弁縫合切糸術，ニードリング，眼球マッサージなどの術後処置施行の有無は問わないこととした．つぎに，経過中の眼圧を対応のないCt-検定で，両群の術後合併症と追加処置の頻度をCFisherの正確検定で比較した．さらに，アーメド群とエクスプレス群を合わせ，全体を眼圧調整良好群と不良群のC2群に分けて，これまで報告されている眼圧調整不良に影響する因子4），すなわち，年齢，血管新生緑内障か否か，術前眼圧，硝子体手術から緑内障手術までの期間に差があるかをCFisherの正確検定で比較した．そして，眼圧調整成績に影響する因子をCStepwise法で検討した．いずれもCp＜0.05をもって統計学的に有意と判定した．CII結果両群の眼圧調整成績を図1に示す．術後C1年目における眼眼圧調整成績（％）10080604020（mmHg）03024.72011020304050607080平均眼圧100生存数アーメド群：16エクスプレス群：14114131020393040期間（950月）6057080図1アーメド群とエクスプレス群の眼圧調整成績と経過中の平均眼圧眼圧調整不良の定義：18CmmHg以上またはC5CmmHg以下，かつ術前眼圧からの眼圧下降率C20％未満，緑内障手術の再手術を行った場合（眼圧下降薬の使用，レーザー強膜弁縫合切糸術，ニードリング，眼球マッサージなどの術後処置施行の有無は不問）．経過中の眼圧：眼圧調整良好例のみの検討．＊：Logrank検定．†：対応のないCt-検定．表2術後合併症と追加処置の頻度アーメド群（n＝16）エクスプレス群（n＝14）p値†術後合併症硝子体出血19％7％C0.06前房出血19％21％C1.00低眼圧＊56％14％C0.03追加処置経結膜的強膜弁縫合C.29％C.ニードリングC.43％C.緑内障手術の再手術31％29％C1.00重複あり．＊：眼圧C5CmmHg未満，2週間以上遷延するもの，†：Fisherの正確検定．圧調整率はアーメド群C38％に対しエクスプレス群C79％であり，アーメド群はエクスプレス群と比較し有意に眼圧調整が不良であった．また，術後C1年での平均眼圧もエクスプレス群で有意に低かった．術後合併症と追加処置の頻度を表2に示す．2週間以上遷延するC5CmmHg未満の低眼圧の頻度はアーメド群で有意に多かった．なお，両群とも駆逐性出血を生じた症例はなかった．アーメド群とエクスプレス群を合わせ，全体を眼圧調整良好群と不良群のC2群に分けて，背景因子の差の有無を検討した結果を表3に示す．いずれの因子にも差はなかった．眼圧調整成績に影響する因子の検討結果を表4に示す．独立変数を眼圧調整良好か否か，従属変数を本研究で有意差のみられた術式（アーメド手術かエクスプレス手術か），緑内障濾過手術の既往，術後低眼圧の有無，硝子体手術から緑内障手術までの期間，経過観察期間として解析したところ，説明変数として唯一術式が抽出され，独立して眼圧調整に影響していることがわかった．CIII考按本研究は，シリコーンオイル注入などを行っていない通常の硝子体手術往眼に対するアーメド手術とエクスプレス手術の術後成績を比較した初めての報告である．眼圧調整成績はエクスプレス群のほうがアーメド群より良好で，術後低眼圧を生じる頻度も少なかった．また，多変量解析の結果でも術式が独立して眼圧調整に影響しており，アーメド手術よりエクスプレス手術のほうが成績良好であることがわかった．なお，本研究の対象のなかには駆逐性出血を生じた症例はなかった．硝子体手術既往眼に対する眼圧下降手術の成績に関しては，Inoueら4）が線維柱帯切除術についてC116眼を対象に検表3眼圧調整良好例と不良例の背景因子表4眼圧調整成績に影響する因子良好群（n＝17）不良群（n＝13）p値年齢C65.1±11.7歳（43.8C0歳）C56.6±13.0歳（35.7C4歳）C＊0.07血管新生緑内障10眼10眼C0.23†術前眼圧C26.1±6.0CmmHg（18.4C3mmHg）C26.4±6.3CmmHg（18.4C2mmHg）C＊0.88硝子体手術から緑内障手術までの期間C60.5±65.9月（3.2C06月）C29.1±52.4月（2.1C99月）C＊0.17平均C±標準偏差（レンジ），＊：対応のないCt-検定，†：Fisherの正確検定．討を行っている．眼圧がC21CmmHgを超えた場合や緑内障手術の再手術を行った場合，光覚が消失した場合を眼圧調整不良としたとき，術後C1年目での眼圧調整率はC55％であったと報告している．また，同報告では眼圧調整に影響する因子を多変量解析で検討しており，眼圧調整不良となる危険率は術前眼圧がC1CmmHg上がるごとにC1.05倍，病型が血管新生緑内障であるとC1.88倍になるとしている．この結果を踏まえ，本研究でも同様の検討を行ったが，術前眼圧や病型に有意差はなかった．このように，硝子体手術既往眼に対する成績が線維柱帯切除術とエクスプレス手術やアーメド手術で異なる可能性はあるが，本報告とCInoueら4）の報告には術式以外にも対象の背景因子や眼圧調整不良の定義など多くの相違があり，優劣は不明である．後ろ向き研究である本研究には各種バイアスの影響が否定できない．とくに，今回対象となった症例の背景は多彩であり，検討した項目以外に関連する臨床因子が存在する可能性がある．また，手術適応や手術操作が必ずしも一定していないという問題もあるが，今回の検討結果からは，さまざまな背景因子があったとしても，硝子体手術既往眼に対しては結膜弁作製，強膜弁作製などの操作が可能であればエクスプレ従属変数Crp値術式（アーメド手術Corエクスプレス手術）C緑内障濾過手術の既往C術後低眼圧C硝子体手術から緑内障手術までの期間C経過観察期間C.0.41C0.330.17.0.26.0.300.02アーメド手術：アーメド緑内障バルブを用いたチューブシャント手術，エクスプレス手術：アルコンCRエクスプレスR緑内障フィルトレーションデバイスを用いたチューブシャント手術．ス手術を適応したほうがよい成績が得られる可能性があることが示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）SpeakerMG,GuerrieroPN,MetJAetal：Acase-controlstudyCofCriskCfactorsCforCintraoperativeCsuprachoroidalCexpulsivehemorrhage.OphthalmologyC98：202-209,C19912）ChristakisCPG,CZhangCD,CBudenzCDLCetal；ABC-AVBStudyCGroups：Five-yearCpooledCdataCanalysisCofCtheCAhmedBaerveldtcomparisonstudyandtheAhmedver-susCBaerveldtCStudy.CAmCJCOphthalmolC176：118-126,C20173）WangL,ShaF,GuoDDetal：E.cacyandeconomicanal-ysisCofCEx-PRESSCimplantationCversusCtrabeculectomyCinCuncontrolledglaucoma：aCsystematicCreviewCandCmeta-analysis.IntJOphthalmolC9：124-131,C20164）InoueT,InataniK,TakiharaYetal：Prognosticriskfac-torsforfailureoftrabeculectomywithmitomycinCaftervitrectomy.JpnJOphthalmolC56：464-469,C2012＊＊＊

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（8）：1065.1069，2019c調節麻痺屈折検査後に閉塞隅角緑内障を発症した小児網膜疾患の2例石龍悠村上祐介有馬充塚本晶子池田康博園田康平九州大学大学院医学研究院眼科学CTwoCasesofAcuteAngle-closureGlaucomaSecondarytoPediatricRetinalDiseasesHarukaSekiryu,YusukeMurakami,MitsuruArima,ShokoTsukamoto,YasuhiroIkedaandKoh-heiSonodaCDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalSciences,KyushuUniversityC目的：小児網膜疾患の診療において定期的な散瞳検査および調節麻痺屈折検査は必須である．小児網膜疾患の散瞳検査後に急性閉塞隅角緑内障（acuteangle-closureglaucoma：AACG）の発症が疑われた小児網膜疾患のC2例について報告する．症例：症例C1は家族性滲出性硝子体網膜症のC2歳C8カ月の男児．調節麻痺屈折検査C2日後に頭痛および左眼充血が出現した．左眼眼圧がC43CmmHgと上昇しておりCAACGの状態であった．症例C2は瘢痕期未熟児網膜症のC4歳C3カ月の男児．調節麻痺屈折検査C3日後に右眼充血，眼瞼腫脹が出現した．いったん症状は改善したが，その後右眼眼圧がC60CmmHgと上昇し，入院となった．2例とも周辺虹彩切除術（peripheraliridectomy：PI）により前房深度の改善を認め，眼圧下降が得られた．結論：小児網膜疾患の散瞳検査後にCAACG発症が疑われたC2例を経験し，両症例でPIが有効であった．調節麻痺検査が緑内障発症に関与した可能性があり，検査時には注意が必要である．CPurpose：Thecycloplegicrefractiontestisoneoftheroutineexaminationsforchildrenwhohaveretinaldis-eases.Thepurposeofthisstudywastoreport2cases,withsuspectedacuteangle-closureglaucoma（AACG）fol-lowingCfamilialCexudativevitreoretinopathy（FEVR）C,CandCretinopathyCofprematurity（ROP）C.CCases：Case1wasa2-year-oldmalewithFEVRinbotheyes.Twodaysafterthecycloplegicrefractiontest,hepresentedwithhead-acheandrednessofthelefteye.HislefteyedevelopedAACGwithintraocularpressure（IOP）of43CmmHg.Case2wasa4-year-oldmalewithcicatricialROPinbotheyes.Threedaysafterthecycloplegicrefractiontest,hepre-sentedwithrednessoftherighteyeandswellingoftheeyelid；thesesymptomswereimprovedtemporarily.Onemonthaftertherefractiontest,IOPelevation（60mmHg）wasobservedinhisrighteye.Peripheraliridectomy（PI）CwasperformedforboththesecasesandIOPwasdecreasedtonormalvalues,alongwithincreasedanteriorcham-berdepth.Conclusions：PIwase.ectivein2caseswithsuspectedAACGassociatedwithpediatricretinaldiseas-es.ThesecasesillustratethatthecycloplegicrefractiontestmayposetheriskofinducingAACGinchildrenwithretinalvasculardiseases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（8）：1065.1069,C2019〕Keywords：急性閉塞隅角緑内障発作，調節麻痺検査，未熟児網膜症，家族性滲出性硝子体網膜症，周辺部虹彩切除術．acuteangle-closureglaucoma,cycloplegicrefractiontest,retinopathyofprematurity,familialexudativevit-reoretinopathy,peripheraliridectomy.Cはじめに未熟児網膜症（retinopathyofprematurity：ROP）を初めとする小児網膜疾患に続発する合併症の一つとして閉塞隅角緑内障（angle-closureCglaucoma：ACG）があり，頻度は比較的少ないものの急性閉塞隅角緑内障（acuteACG：AACG）の報告も散見される1.11）．治療としては周辺虹彩切除術（peripheralCiridectomy：PI）や水晶体切除術，線維柱帯切除術などが行われてきたが，標準的な治療法は確立されていない．小児網膜疾患を有する小児では，狭隅角の場合にも屈折矯〔別刷請求先〕村上祐介：〒812-8582福岡市東区馬出C3-1-1九州大学大学院医学研究院眼科学Reprintrequests：YusukeMurakami,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalSciences,KyushuUniversity,3-1-1Maidashi,Higashi-ku,Fukuoka812-8582,JAPANC正や眼底評価のために散瞳検査が必須である．しかし，過去の報告において，散瞳検査後にCAACGを発症したCROPの症例がC1例報告されており，注意が必要である．今回，調節麻痺屈折検査後にCAACGを発症した家族性滲出性硝子体網膜症（familialCexudativevitreoretinopathy：FEVR）のC1例と，AACG発症が疑われたCROPのC1例を経験したので報告する．CI症例〔症例1〕2歳C8カ月，男児．既往歴：正常満期産で出生．4カ月時に両眼CFEVRと診断された．2歳C2カ月時に右眼網膜光凝固術を施行された．現病歴：定期受診の際に当科でC1％シクロペントラートによる調節麻痺屈折検査を施行された．屈折値はスキアスコープで右眼.11D，左眼C.10Dであった．受診2日後に頭痛，左眼結膜充血が出現し，その翌日に当科を受診した．左眼浅前房，高眼圧を認めたため，同日入院となった．入院時所見：矯正視力は右眼C0.6，左眼C0.05，眼圧は右眼16CmmHg，左眼C43CmmHg，無散瞳下で等価球面度数は右眼C.10.50D，左眼C.16.00Dであった．左眼の対光反射は消失し，結膜の毛様充血，角膜浮腫を呈していた（図1a）．前房はほぼ消失し，水晶体後面に線維膜を認めた（図1b）．右眼は浅前房を認めるほか，前眼部に特記所見はなかった．右眼眼底は耳側に線維性増殖組織を認め，その周囲および鼻側周辺部に網膜光凝固斑を認めた．左眼眼底は視神経乳頭から耳側にかけて黄斑低形成，鎌状ひだを認め，耳下側に線維性増殖組織を認めた．入院後経過：タフルプロスト，ドルゾラミド塩酸塩，チモロールマレイン酸，1％ピロカルピン点眼，マンニトールおよびアセタゾラミドの点滴療法を開始した．治療開始後も眼圧下降が得られず，全身麻酔下にCPIを施行した．術中に施行した超音波生体顕微鏡検査（ultrasoundbiomicroscopy：UBM）では全周性に虹彩の前弯，隅角閉塞を認めた（図2）．角膜横径は両眼ともC10mmで，眼軸長は右眼C23.32mm，左眼は測定値にばらつきがあるもののC21.55Cmm程度であった．術後眼圧はC16CmmHgまで下降し，前眼部光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT），および細隙灯にて前房深度の増加を認めた（図3）．術後の左眼矯正視力はC0.05であり，黄斑低形成のため低視力であった．その後は，術後3年C8カ月現在まで左眼眼圧はC15CmmHg前後で経過している．〔症例2〕4歳C3カ月，男児．既往歴：在胎C23週，387Cgで出生．両眼CROPの診断で，4カ月時に網膜光凝固術を施行された．現病歴：定期受診の際に，前医でC1％シクロペントラートによる調節麻痺屈折検査を施行された．等価球面度数は右眼C.5.00D，左眼＋2.50Dであった．受診C3日後の起床時より活気がなく，右眼充血，白色角膜と眼瞼腫脹を認めたため，近医小児科を受診し，補液によって症状は改善した．翌日に前医を受診した際には右眼の球結膜充血を認めるのみで角膜は透明であった．受診C1カ月後に，再び起床時より活気がなく，前医を受診した．右眼の浅前房ならびに高眼圧（60mmHg）を認め，ラタノプロスト，チモロールマレイン酸塩液，ドルゾラミド点眼を開始された．点眼開始後も高眼圧が遷延したため，当科を紹介受診，入院となった．入院時所見：矯正視力は右眼C0.1，左眼C0.6，眼圧は右眼36CmmHg，左眼C16CmmHg，無散瞳下で等価球面度数は右眼C.27.00D，左眼＋2.50Dであった．入院時には右眼の結膜図1症例1：術前の前眼部写真a：角膜浮腫，浅前房を認める．b：水晶体後面に線維膜を認める（.）．図2症例1：術前のUBMの所見（耳側）図3症例1：術後の前眼部OCT所見（耳側）虹彩の前弯，隅角閉塞を認める．図4症例2：術前の前眼部写真a：浅前房を認める．b：水晶体後面に線維膜を認める（.）．図6症例2：術前のUBMの所見（下方）虹彩の前弯，隅角閉塞を認める．図5症例2：術後の眼底写真牽引乳頭，周辺部全周に網膜光凝固斑を認める．充血や角膜浮腫は軽度であり（図4a），浅前房ではあるものの検眼鏡的には瞳孔ブロックは明らかではなかった．また，水晶体後面の線維膜を認めた（図4b）．左眼は浅前房を認めるほか，前眼部に特記所見を認めなかった．眼底はCROPの厚生労働省瘢痕期分類で右眼Cstage4（図5），左眼CstageC1であり，右眼は周辺部全周，左眼は周辺部耳側半周に網膜光表1瘢痕期ROPに続発しAACGを発症した症例年齢・性別瘢痕期分類治療PCの既往1）Pollardら（1C984）7カ月・男児5度CPPLなし同上1）3歳・男児5度CPPLなし2）伊比ら（2C002）2歳・男児2度CPIあり3）大嶋ら（2C003）5歳・男児4度CPIあり4）Ueharaら（2C004）8カ月・女児2度CPIあり5）石崎ら（2C011）7歳・男児4度CPEA＋A-vitありCSmith19846）26女性3度CLIなし同上6）28女性2度CLIなし同上6）20歳女性3度CPIなしCUeda19887）22男2中等度CPIなし瓜田C19928）18男性2度強度CLIなし今田C20009）34女性2度CPEA＋IOLなしPPL：parsplanalensectomy,PI：peripheraliridectomy,PEA：phacoemulsi.cationandaspi-ration,A-vit：anteriorvitrectomy.凝固斑を認めた．入院後経過：全身麻酔下に検査を施行した．術中に施行した隅角鏡検査では全周で隅角が閉塞しており，UBMでは全周性に虹彩の前弯，隅角閉塞を認め（図6），相対的瞳孔ブロックの関与を考えCPIを施行した．角膜横径は右眼C10.0Cmm，左眼C10.5mm，眼軸長は右眼C20.45mm，左眼C19.68mm，前房深度は右眼C2.02mm，左眼C2.27mm，水晶体厚は右眼C4.20mm，左眼C4.72Cmmであった．術後眼圧はC14CmmHgまで下降し，細隙灯検査で前房深度の増加を認めた．術後の右眼矯正視力はC0.7まで回復し，術後C2年C6カ月現在まで前医で経過観察され再発なく経過している．CII考察ROPを初めとする小児網膜疾患に続発する晩期合併症の一つとしてCACGが知られており，その原因として周辺網膜の虚血によって前眼部の発育不全が起こり，その結果，水晶体・虹彩根部の前方付着や水晶体厚の肥厚といった変化が生じ浅前房となる可能性が考えられている11）．臨床的には成人期に慢性閉塞隅角緑内障（chronicACG：CACG）を発症する症例に遭遇することが多いが，AACGを発症することもまれではなく，表1に示すように瘢痕期CROPに続発したAACGは複数報告されている1.9）．FEVRに続発したCAACGに関する症例報告は少ないが，田原らは思春期にCAACGを発症したC2例を報告している10）．1例はC12歳，女性で，患眼の眼底には網膜鎌状ひだを認めた．もうC1例はC15歳，女性で，患眼の眼底には，牽引乳頭と黄斑偏位を認め，両症例とも網膜病変に対して治療歴はなかった．いずれもCPIで眼圧下降が得られた．今回の症例は発症年齢がC2歳と若年であり，同年齢での報告は過去にない．ROP瘢痕期に続発したCAACGの症例は瘢痕期分類C2度以上であり，正期産児と比較してCROP眼で浅前房化，近視化することが知られている11.13）．とくに網膜光凝固術，硝子体手術，強膜内陥術後の幼少期の症例が多いとされており11），網膜光凝固術後に近視化，浅前房化するという報告もあるが14,15），その一方，八木らは早期に網膜光凝固による治療介入を行うことで，重症瘢痕を防ぎ近視化が軽減されたと報告している16）．このことから，網膜光凝固術が浅前房の要因となるのではなく，ROPの重症度や周辺網膜の虚血の程度が浅前房化の要因となっている可能性が考えられる．近年CEarlyCTreatmentCforROP（ETROP）Studyの治療基準に準じた早期治療が普及してきており，早期治療後の長期的な眼球形態の変化については今後の報告が待たれる．散瞳検査後に急性閉塞隅角緑内障を発症した活動期CROPの症例は過去にC1例報告されている．5歳，女児で活動期CStage4Aに対して強膜内陥術後であった．定期の散瞳検査のためC1％トロピカミド，10％フェニレフリンを点眼した直後にCAACGを発症し，保存的加療で改善せず線維柱帯切除術を施行している17）．今回の症例ではC2例とも調節麻痺屈折検査にC1％シクロペントラートを使用しており，同薬はアセチルコリン拮抗薬として作用し瞳孔括約筋，毛様体筋を弛緩させる．散瞳作用時間はC48.72時間とされている．症例C1では検査C2日後にCAACGを発症し，また症例C2では検査C3日後に全身状態不良，眼瞼腫脹，結膜充血といったCAACGを疑う症状を呈していた．また，両症例とも入院時の屈折検査は無散瞳下のため，正確な屈折値ではないが，患眼は明らかに近視化している傾向があった．これまでC1％シクロペントラート点眼後にCAACGを発症した報告はなく，点眼による影響は明らかではない．しかし，点眼検査後からCAACG発症までの時間がC1％シクロペントラートの作用時間にほぼ一致していたこと，発症時に近視化があったことから，1％シクロペントラートの作用が消失した際に毛様体筋が過剰収縮となり，水晶体厚の増加，および水晶体の前方移動が起こり，このことがCAACGを発症の契機となった可能性を考えられた．調節麻痺屈折検査は小児の日常診療において必要不可欠であり，浅前房を伴う症例では，AACGのリスクについて事前の説明やハイリスクと思われる症例では数日後の診察が必要と考えられる．治療に関しては，12歳以下の瘢痕期CROPに続発したAACGのC6例中C3例でCPI，3例で水晶体切除が施行され，いずれも眼圧下降が得られたと報告されている（表1）1.5）．また，12歳以下のCFEVRに続発したCAACGはC1例のみであるが，PIが有効であった．水晶体切除術では狭隅角を改善できる可能性がある一方で，小児に対する水晶体切除術では術後の弱視治療，眼内レンズ移植の適応，その屈折度数決定などの問題点のほか，緑内障や網膜.離といった術後合併症のリスクがある18,19）．水晶体切除術後の網膜.離発症のリスクはC16歳以下の症例ではC10年間でC5.5％，成人例ではC20年間でC1.79％と報告されており，小児で高率である．また，今回の症例のように水晶体後面の増殖膜の処理を要する場合には術後の炎症や再増殖が懸念され，その適応は慎重にすべきある．これらのことから，小児網膜疾患に続発するAACGでは，PIが低侵襲な治療法として有用と考える．CIII結語小児網膜疾患に続発してCAACGの発症が疑われたC2症例に対して，PIが有効であった．調節麻痺検査が緑内障発症に関与した可能性があり，浅前房化を伴う小児網膜疾患の検査時には注意が必要である．利益相反：池田康博（カテゴリーCP：網膜色素変性症，緑内障に対する遺伝子治療に関する特許申請中）園田康平（カテゴリーCP：眼内内視鏡支援ロボット開発に関する特許申請中）文献1）PollardZF：Lensectomyforsecondaryangle-closureglau-comaCinCadvancedCcicatricialCretrolentalC.broplasia.COph-thalmologyC91：395-398,C19842）大嶋柴補，松永紀子，松原明久ほか：閉塞隅角緑内障を発症した瘢痕期未熟児網膜症のC1例．臨眼C57：1015-1019,C2003C3）伊比健児，今居由佳理，西尾陽子ほか：瘢痕期C2度未熟児網膜症に急性閉塞隅角緑内障を発症した幼児のC1例．あたらしい眼科19：679-681,C20024）UeharaCA,CKurokawaCT,CGotohCNCetal：AngleCclosureCglaucomaCafterClaserCphotocoagulationCforCretinopathyCofCprematurity.BrJOphthalmolC88：1099-1100,C20045）石崎英介，福本雅格，鈴木浩之ほか：瘢痕期未熟児網膜症に白内障と閉塞隅角緑内障を続発したC1例．眼臨紀C4：C364-367,C20116）SmithJ,ShivitzI：Angle-closureglaucomainadultswithcicatricialCretinopathyCofCprematurity.CArchCOphthalmolC102：371-372,C19847）UedaN,OginoN：Angle-closureglaucomawithpupillaryblockmechanismincicatricialretinopathyofprematurity.OphthalmologicaC196：15-18,C19888）瓜田千紗子，周藤憲治，柘久保哲男ほか：閉塞隅角緑内障を合併した瘢痕期未熟児網膜症のC1例．あたらしい眼科9：C1375-1378,C19929）今田昌輝，廣田篤，谷本誠治ほか：未熟児網膜症に続発した閉塞隅角緑内障のC1例．あたらしい眼科C17：1024-1026,C200010）田原弘恵，重藤真理子，宇部裕恵ほか：緑内障を併発した家族性滲出性硝子体網膜症（FEVR）のC3例．臨眼46：690-691,C199211）ChangCSHL,CLeeCYS,CWuCSCCetal：AnteriorCchamberCangleCandCanteriorCsegmentCstructureCofCeyeCinCchildrenCwithCearlyCstagesCofCretinopathyCofCprematurity.CAmJOphthalmolC179：46-54,C201712）上田直子，大竹弘子，加藤研一ほか：閉塞隅角緑内障の発生と関係する瘢痕期未熟児網膜症の眼内諸要素．臨眼C43：C1337-1347,C198913）ChoiMY,ParkIK,YuYS：LongtermrefractiveoutcomeinCeyesCofCpretermCinfantsCwithCandCwithoutCretinopathyCofprematurity：comparisonCofCkeratometricCvalue,CaxialClength,CanteriorCchamberCdepth,CandClensCthickness.CBrJOphthalmolC84：138-143,C200014）MclooneCEM,CO’KeefeCM,CMclooneCSFCetal：Long-termCrefractiveCandCbiometricCoutcomesCfollowingCdiodeClaserCtherapyCforCretinopathyCofCprematurity.CJCAAPOSC10：C454-459,C200615）YangCS,WangAG,ShihYFetal：Long-termbiometricopticcomponentsofdiodelaser-treatedthresholdretinop-athyCofCprematurityCatC9CyearsCofCage.CActaCOphthalmolC91：276-282,C201316）八木浩倫，村松大弐，上田俊一郎ほか：網膜光凝固を行った未熟児網膜症の臨床像と治療成績．臨眼C71：1265-1269,C201717）WuSC,LeeYS,WuWCetal：Acuteangle-closureglau-comaCinCretinopathyCofCprematurityCfollowingCpupilCdila-tion.BMCOphthalmolC15：96,C201518）AgarkarCS,CGokhaleCVV,CRamanCRCetal：Incidence,CriskCfactors,CandCoutcomesCofCretinalCdetachmentCafterCpediat-riccataractsurgery.OphthalmologyC125：36-42,C201819）AmbrozSC,Toteberg-HarmsM,HansonJVMetal：Out-comeCofCpediatricCcataractCsurgeriesCinCaCtertiaryCcenterCinSwitzerland.JOphthalmol,C2018C