あたらしい眼科

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載195195中心窩網膜と神経再生（研究編）池田恒彦大阪医科大学眼科●はじめに中心窩は光のストレスを受け続けているにもかかわらず，細胞が枯渇することなく，終生その形態と機能を維持している．また，中心窩は，無血管で低酸素かつ陥凹するという組織幹細胞がもつ解剖学的な特徴を有している．筆者らは中心窩網膜に幹細胞様の未分化な細胞が存在し，神経再生が起こっているのではないかという仮説のもとに，サル眼の網膜を用いて免疫組織学的に検討した1）．●サル眼中心窩網膜の免疫染色カニクイザルの中心窩陥凹を含む網膜の凍結組織切片を作製し，glial.brillaryacidicprotein（GFAP），nes-tin，neuron-speci.cclassIIIb-tubulin（TUJ-1），Ki67，arrestin4などを用いて免疫染色を行い，蛍光顕微鏡および共焦点顕微鏡を用いて観察した．その結果，中心窩のMullercellconeの内層に一致してGFAP陽性細胞が明瞭に観察された（図1）．また，このGFAP陽性部位は，外網状層と外顆粒層の境界部の深層毛細血管網にも連続してみられた．中心窩網膜の最内層では一層のTUJ-1陽性細胞がみられ，それが周囲の神経節細胞層と連続していた．また，GFAP陽性部位の最内層はTUJ-1と共染色された．また，視細胞層にもradial方向に走行するGFAP陽性細胞がみられた（図2）．Nestin陽性細胞は網膜外層を中心に発現がみられ，一部GFAPと共染色された．Mullercellconeの外層ではnestinと錐体のマーカーであるarrestin4が共染色されたが，中心窩外は染色性が弱かった（図3）．傍中心窩の神経節細胞層と内顆粒層にはKi67陽性細胞が散在性に認められた（図4）．●中心窩には未分化な細胞群が存在するMullercellconeは単一の細胞の集合ではなく，内層のGFAP陽性部位と外層のnestin陽性部位に分けられた．形態的に内層のGFAP陽性細胞はastrocyte，視細胞層に伸びたGFAP陽性細胞はradialgliaの可能性が示唆された．Mullercellcone外層のnestin陽性部位は（81）0910-1810/19/\100/頁/JCOPY図1サル眼中心窩のGFPA（赤）とnestin（緑）の免疫二重染色GFAPはMullercellconeの内層（白矢頭）に，nestinは外層を中心に発現がみられた．周囲の内顆粒層と外網状層の境界部にはMullercellconeのGFAP陽性部位に連続した形で，GFAP陽性細胞が伸びていた（白抜き矢頭）．（文献1より引用改変）図2中心窩内層のGFPA（赤）とnestin（緑）の免疫二重染色共焦点顕微鏡所見．中心窩内層ではGFAP陽性の垂直方向に伸びる細胞が中心窩浅層まで連続している所見が観察された（白矢頭）．（文献1より引用改変）図3中心窩のnestin（緑）とarrestin4（赤）の免疫二重染色Nestinとarrestin4は中心窩の視細胞層で強い共染色像がみられた（白矢頭）が，その周囲は弱かった．（文献1より引用改変）図4Ki67（赤）の免疫染色傍中心窩の網膜最内層に散在性のKi67陽性所見を認めた（白矢頭）．また，内顆粒層と思われる部位にも一部陽性所見を認めた（白抜き矢頭）．（文献1より引用改変）周囲の視細胞層とは異なり，nestinとarrestin4の共染色部位が明瞭に観察されたことより，中心窩の視細胞層には未分化な錐体細胞が存在する可能性が示唆された．中心窩ではこれらの未分化な細胞群が周囲の感覚網膜にニューロンを供給し，中心窩の形態維持および再生に関与している可能性がある．これらの結果は，黄斑円孔の閉鎖機序など黄斑疾患の病態解明につながる新しい知見と考えられる．文献1）IkedaT,NakamuraK,OkuHetal：Immunohistologicalstudyofmonkeyfovealretina.SciRep9：5258,2019.doi：10.1038/s41598-019-41793-yあたらしい眼科Vol.36，No.8，20191051

眼瞼・結膜セミナー監修／稲富勉・小幡博人柿﨑裕彦53.睫毛異常と眼瞼愛知医科大学病院眼形成・眼窩・涙道外科睫毛の主たる生理的意義は，眼部への異物侵入の予防であり，睫毛周辺はこの目的を実現すべく，合理的な解剖となっている．また，瞼縁にはアポクリン腺がある．睫毛乱生の原因の多くは睫毛根部の炎症である．高齢者の睫毛脱落をみたら，必ず悪性腫瘍を鑑別しなくてはならない．●はじめに眼科の日常外来では，睫毛に関連して受診する患者は多い．そのほとんどは単純な睫毛乱生によるものだが，眼表面の炎症に起因した難治性の睫毛乱生や多列睫毛，また，悪性腫瘍に起因した睫毛脱落などにもしばしば遭遇する．本稿では，まず始めに睫毛に関連した瞼縁の解剖・生理について解説し，その後，睫毛に関連したいくつかの疾患に言及する．C●睫毛に関連した瞼縁の解剖・生理1）睫毛の主たる生理的意義は，眼部への異物侵入の予防である．したがって睫毛周辺はこの目的を実現すべく，合目的的な解剖となっている（図1）．睫毛は生える方向が重要であり，睫毛根は硬い線維組織に埋まっている．体温調節を行う毛とは異なり，睫毛根周囲に立毛筋はない．また，睫毛の表面が平滑であると異物を効率的にトラップできないため，睫毛付近には脂腺であるCZeis腺がある．このCZeis腺から無菌性肉芽腫性炎症，すなわち，霰粒腫が生じることもある．いまひとつ，睫毛根付近にはCMoll腺という外分泌腺がある．これはアポクリン腺である．アポクリン腺は性的魅力を醸し出す部位に多く存在することから，眼部もその一端を担っているものと考えられる．C●睫毛乱生（図2）日常外来でもっとも頻繁に遭遇する疾患である．以前はトラコーマなどに起因する瘢痕性の睫毛乱生が多かったが，現在ではまれである．日常外来で遭遇する睫毛乱生の大半はCmarginalentropionによる2）．図1睫毛根付近の解剖睫毛根は硬い線維組織に埋まっており，周囲には脂腺（Zeiss腺）やアポクリン腺（Moll腺）がある．（79）あたらしい眼科Vol.36，No.8，2019C10490910-1810/19/\100/頁/JCOPY図2右下眼瞼の睫毛乱生図3右上眼瞼の多列睫毛図4左下眼瞼の脂腺癌による睫毛脱落Marginalentropionとは，眼瞼炎や眼瞼結膜炎などによって瞼縁後端部にわずかな内反を生じた状態である．このため，瞼縁が常時涙液プールに浸かり，瞼縁の炎症が遷延する．先ほど，睫毛根は硬い線維組織に埋まっていると述べたが，この部分に炎症が生じると，本来の毛の生える方向が変ってしまい，睫毛乱生を生じる．Marginalentropionでは粘膜皮膚移行部が前進し，マイボーム腺開口部より前方に存在する．また，瞼縁後端部は丸くなっている．類天疱瘡などの重度の眼表面の炎症に起因した睫毛乱生は難治性である．C●多列睫毛（distichiasis）2）（図3）比較的まれな難治性睫毛乱生である．本来の睫毛列よりも後方の眼瞼後葉に新たに睫毛列が生じた状態であC1050あたらしい眼科Vol.36，No.8，2019る．先天性にも後天性にも生じるが，先天性はとくにまれである．C●睫毛はげ，睫毛脱落3）（図4）小児においては精神的ストレスから睫毛の自己抜去を行う場合もあるが，高齢者での睫毛脱落をみたら，必ず悪性腫瘍を鑑別しなくてはならない．眼瞼炎でも睫毛の脱落は生じうるが，こちらは炎症が改善してしばらくすると，多くで睫毛が再生してくる．悪性腫瘍では睫毛根が破壊されるため，再生してこない．C●おわりに睫毛に関連した瞼縁の解剖・生理，睫毛に関連する疾患について解説した．睫毛の主たる生理的意義は，眼部への異物侵入の予防であり，睫毛周辺はこの目的を実現すべく，合目的的な解剖となってる．また，瞼縁にはアポクリン腺がある．睫毛乱生の原因は多くで睫毛根部の炎症である．高齢者での睫毛脱落をみたら，必ず悪性腫瘍を鑑別する必要がある．文献1）TakahashiY,WatanabeA,MatsudaHetal：AnatomyofsecretoryCglandsCinCtheCeyelidCandconjunctiva：aCphoto-graphicreview.OphthalmicPlastReconstrSurgC29：215-219,C20132）NeardCJA,CChanA：Trichiasis.COculoplasticCsurgery.In：CTheessentials（edCbyCChenWP）C,Cp67-73,CThieme,CNewCYork,20013）柿﨑裕彦：2時間でわかる！目のまわりの「？」な病気ぜんぶ．メディカ出版，2016（80）

●連載監修＝安川力髙橋寛二67.糖尿病黄斑浮腫への網膜光凝固平野隆雄信州大学医学部眼科学教室血管内皮増殖因子（VEGF）をターゲットにした抗CVEGF療法は，中心窩を含む糖尿病黄斑浮（DME）治療の第一選択となりつつある．しかしながら，中心窩を含まないCDMEや漏出が明らかな毛細血管瘤に伴うCDMEでは，網膜光凝固が著効する症例も多く存在する．本稿ではCDMEへの網膜光凝固について自験例を提示しながら概説する．はじめに血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthCfac-tor：VEGF）をターゲットにした抗CVEGF療法の登場は，糖尿病黄斑浮腫（diabeticCmacularedema：DME）の治療戦略を一変させた．わが国で網膜専門医を対象として行われた調査でも，明らかな漏出点を伴わない中心窩を含むCDMEに対してC72.5％が抗CVEGF療法を治療の第一選択としている1）．近年，DME治療＝抗CVEGF療法という風潮も見受けられるが，この調査において中心窩を含むCDMEであっても漏出点が明らかな症例に対しては，70.3％が毛細血管瘤に対する直接凝固（focalphotocoagulation：focalPC）を，21.6％が薬物療法と毛細血管瘤に対する直接凝固とびまん性漏出部位に対する豆まき状のグリッド凝固（focal/gridPC）の組み合わせを治療の第一選択としているように，DMEに対する治療選択肢として網膜光凝固を理解し習得しておくことは重要である．直接凝固とグリッド凝固毛細血管瘤に対する直接凝固と，びまん性漏出部位に対する豆まき状のグリッド凝固の単独または組み合わせによる網膜光凝固の方法は，1985年に報告されたCearlytreatmentdiabeticretinopathystudy（ETDRS）の臨床研究プロトコールに基づいている．この研究は，治療しなければ視力低下の原因となる黄斑浮腫（clinicallyCsigni.cantCmaculaedema：CSME）に対し直接凝固とグリッド凝固を施行したところ，治療群は非治療群に比べ経過観察C3年後の時点で視力低下のリスクがC50％軽減されたと報告した．しかし，その後，この方法による光凝固後の脈絡膜新生血管やCatrophiccreep（レーザー瘢痕の拡大）による視力低下2）などの合併症が報告され，わが国でCDMEに対する光凝固（とくにグリッド凝固）が積極的に行われてこなかった一因となったと考えられ（77）る．その後，より侵襲が少なく治療効果が高いCDMEに対する光凝固条件を検討するため，DiabeticRetinopa-thyClinicalResearchNetwork（DRCR.net）では凝固条件を変更したうえで，毛細血管瘤に対する直接凝固とグリッド凝固を併用するCmodi.edETDRS凝固と，グリッド凝固のみで直接凝固を併施せず浮腫の部分を含め広く黄斑全体を凝固するCmildmaculargrid凝固を比較する研究を行った．その結果，両群で視力改善では有意差がないものの，中心窩網膜厚の改善においてCmodi.edETDRS凝固がCmildCmaculargrid凝固よりすぐれていることが示された．この結果をうけてCmodi.edETDRS凝固はCDMEに対する光凝固のスタンダードな治療方法として，今日に至るまで用いられている．直接凝固とグリッド凝固の実際毛細血管瘤直接凝固は，局所的な漏出の原因となっている毛細血管瘤を文字通り直接凝固し閉塞させる方法で，図1aのように輪状の硬性白斑を伴うCDMEにとくに有効である．黄斑浮腫が拡大し硬性白斑の沈着が中心窩に及ぶと不可逆的な視力低下が引き起こされるため，原因となっている毛細血管瘤への早期の直接光凝固が望ましい．実際に凝固を行う際には毛細血管瘤の表面よりやや手前から凝固を始め，凝固斑が得られるまで少しずつ押し込むように行うとよい．図1に示した症例では治療後C1カ月から黄斑浮腫の軽減，硬性白斑の吸収傾向を認め，1年で黄斑浮腫はほぼ消失した．一方，グリッド凝固は漏出部位の特定が困難なびまん性黄斑浮腫ではフルオレセイン蛍光眼底造影検査（.uoresceinangiography：FA）でびまん性の漏出を認める部位に対して格子状に光凝固を行う．グリッド凝固の作用機序についてはさまざまな報告があるが，明確な機序は確立されていない．ただし，FAの後期相でびまん性漏出を認める部位の多くは早期相で無灌流領域と一致することからも，グリッド凝固には黄斑局所でのあたらしい眼科Vol.36，No.8，2019C10470910-1810/19/\100/頁/JCOPYababc図1毛細血管瘤に対する直接光凝固a：治療前．眼底写真（上段）では中心窩耳上側に輪状の硬性白斑を認め，内部に毛細血管瘤が確認できる．OCTカラーマップ（下段）では中心窩にせまる黄斑浮腫を認める．Cb：毛細血管瘤に対する直接光凝固（黄色波長，凝固時間C0.03秒，凝固径C50Cum，出力C120Cmw，13shots）後C1年．硬性白斑は吸収され，黄斑浮腫の改善を認める．VEGF過剰産生を抑制する効果も期待される．抗CVEGF療法はCDMEに対して良好な治療効果を得られることが多いが，治療抵抗性を示したり，頻回な治療回数が必要となる症例も散見される．図2に前医でDMEに対して計C6回の抗CVEGF療法を受けるも再発を繰り返すため，筆者らの施設に紹介された症例を提示する．いったん抗CVEGF療法で治療を始めるとつい漫然と抗CVEGF療法を続けてしまいがちであるが，再発を繰り返すような症例では光干渉断層計（断層像のみではなくカラーマップも）やCFAを適宜行い，ターゲットとなるような病変が存在する場合には網膜光凝固を行うことによって抗CVEGF療法の回数を減らせる可能性がある3）．おわりにDMEに対する網膜光凝固というと古臭いイメージを持たれるかたも多いかもしれないが，適切な症例を選択し適切に施行することで不必要な抗CVEGF療法を減らす，もしくは行わずにすむ可能性がある．また，本稿では直接凝固とグリッド凝固を中心に概説したが，近年，短いパルス波を連続して発振するマイクロパルスダイ5004003002001000μm5004003002001000μm図2頻回に抗VEGF療法を要するDMEに対する直接光凝固とグリッド凝固a：前医でC6回の抗CVEGF療法施行されるも眼底写真（上段）では中心窩耳下側に硬性白斑を認め，OCTカラーマップ（下段）では中心窩にせまる黄斑浮腫を認める．Cb：FAで漏出を伴う毛細血管瘤に対して直接凝固，早期相で無灌流領域，後期相でびまん性の漏出を認める部位に豆まき状のグリッド凝固を施行（黄色波長，凝固時間C0.03秒，凝固径C50um，出力C120.150Cmw，47shots）．c：治療後C6カ月時で浮腫の消退認め，追加の抗CVEGF療法行っていないがCDMEの再発を認めていない．オードレーザーを用いた閾値下凝固や，ナビゲートシステムを搭載した光凝固装置CNavilas（OD-OS社）が登場し，それらのCDMEに対する良好な治療成績が報告されている4,5）．従来の直接凝固，グリッド凝固に加え，これらの新たな手技・機器を用いた網膜光凝固をCDMEに対する治療選択肢としてもつことは日常診療の手助けになると思われる．文献1）OguraCY,CShiragaCF,CTerasakiCHCetal：ClinicalCpracticeCpatternCinCmanagementCofCdiabeticCmacularCedemaCinJapan：surveyresultsofJapaneseretinalspecialists.JpnJOphthalmolC61：43-50,C20172）SchatzCH,CMadeiraCD,CMcDonaldCHRCetal：ProgressiveCenlargementoflaserscarsfollowinggridlaserphotocoag-ulationCforCdi.useCdiabeticCmacularCedema.CArchCOphthal-mol109：1549-1551,C19913）HiranoCT,CToriyamaCY,CIesatoCYCetal：E.ectCofCleakingCfovealmicroaneurysmsonthetreatmentofcenter-involv-ingCdiabeticCmacularedema：ACpilotCstudy.COphthalmicCResC61：10-18,C20194）OhkoshiK,YamaguchiT：SubthresholdmicropulsediodelaserphotocoagulationfordiabeticmacularedemainJapa-nesepatients.AmCJOphthalmolC149：133-139,C20105）JungJJ,Gallego-PinazoR,Lleo-PerezAetal：NAVILASlaserCsystemCfocalClaserCtreatmentCforCdiabeticCmacularCedema-Oneyearresultsofacaseseries.OpenOphthalmolJC7：48-53,C20131048あたらしい眼科Vol.36，No.8，2019（78）

●連載230監修＝山本哲也福地健郎230.LowerNormalPressureGlaucoma坂田礼東京大学医学部附属病院眼科Study（LNPGS）とその意義LNPGSは日本人の正常眼圧緑内障患者，とくに無治療時の眼圧が15mmHg以下の患者を対象に，無治療でその自然経過を追った多施設共同前向き研究である．5年間の経過観察期間で，約66％に緑内障の進行（視神経乳頭や視野の悪化）を認め，長期の眼圧変動，乳頭出血，視神経乳頭陥凹拡大が緑内障進行に有意に関与していた．●研究の背景LowerNormalPressureGlaucomaStudy（LNPGS）は日本緑内障学会がデータ解析委員会のもとで実施した研究事業（2006年.）の一つである．日本では正常眼圧緑内障（normaltensionglaucoma：NTG）の有病率が高いことが判明しており，さまざまな角度から病態が論じられている．日本人NTG患者に対する治療は，人種差やベースライン眼圧の違いなどの問題を抱えつつも，20年前のCollaborativeNormalTensionGlaucomaStudy（CNTGS）の結果を基に行われているのが現状である．これはエビデンス-referredの治療ということで，日本人の患者を対象としても広く受け入れられており，治療の方向性を決める根拠として引き続き参考となる重要な臨床研究である．しかしながら今後，日本においてエビデンス-basedの治療を確立していくためにも，日本発のNTG患者に関する臨床的知見を集めていく必要があった．●研究の概略無治療時の眼圧が正常平均値（15mmHg）かそれ以下のNTG患者を対象として，原則無治療で経過をみることで，自然経過や緑内障進行に関与する因子を同定することを目的とした多施設共同の前向き研究である．眼圧の基準を担保するために，対象となりうる患者には6カ月以内で5回以上の来院を要請し，1回を除き常に15mmHg以内であることを確認した．研究開始後の患者は，5年間の通院を行ってもらい，3カ月ごとのHumphrey視野24-2検査，6カ月ごとの視神経乳頭検査（ステレオ眼底写真）を受けてもらった．この研究における緑内障進行の定義は，視野の進行および／または（75）（英語ではand/or）視神経乳頭の進行とした．前者はCarlZeiss社が提供しているGuidedProgressionAnal-ysis（GPA）を基にしたevent-typeの進行判定を行った．後者はステレオ視神経乳頭と乳頭周囲の眼底写真を3名の判定員がチェックし，進行の有無を判定した．経過観察中に緑内障の進行が認められた場合は点眼治療の対象とした．今回は第一報として，生存時間解析とCox比例ハザード解析を行った．●主要結果全国9施設から90名（117眼）が登録された．両眼とも組み入れ基準を満たした場合は，視野がよい眼を選択した．90名90眼の患者背景として，平均年齢53.9歳，平均ベースライン眼圧12.3mmHg（平均中心角膜厚538μm），平均屈折.3.5diopters，平均偏差（meandevia-tion：MD）.2.8decibelsであった．経過中に14名が脱落し，76眼が経過観察を終えた．まず，76眼中52眼に緑内障進行を認め，進行までの中央値は51.0カ月（95％CI：43.3.58.7カ月）であり，5年次の緑内障進行割合は66％（95％CI：55.78％）であった（図1）．進行群と非進行群の患者背景の比較では，屈折と乳頭出血に有意差を認め，進行群のほうが非近視かつ乳頭出血の出現が多かった．なお，経過中の平均眼圧は両群間で差を認めなかった．次に，緑内障進行に関与する因子として，年齢，性別，屈折，MD値，修正パターン標準偏差（patternstan-darddeviation：PSD）値，平均眼圧，眼圧変動（経過中眼圧値の標準偏差），中心角膜厚，垂直C/D比（スタート時），乳頭周囲脈絡網膜萎縮（parapapillaryatrophy：PPA）-b/Disc比（スタート時），乳頭出血，収縮期血圧，拡張期血圧，およびbodymassindex（BMI）を共変量あたらしい眼科Vol.36，No.8，201910450910-1810/19/\100/頁/JCOPY1.00.80.60.40.20.0経過月数（月）図1視野の進行および／または視神経乳頭の進行に基づくKaplan.Meier曲線緑内障進行を死亡と定義した．として検討を行った．単変量解析でp値＜0.2であった共変量を多変量解析に代入し，その結果，乳頭出血，垂直C/D比，眼圧変動が有意な因子としてあげられた（表1）．●研究の限界組み入れ基準（無治療時の眼圧値が常に15mmHg以下）が厳しかったため，参加人数が比較的少なく，緑内障進行に関連する他の因子を検出できなかった可能性は否定できない．また平均年齢も比較的若年であったため，高齢患者にこれらの結果をそのままあてはめるのは妥当ではない．次に，試験デザインが対照試験ではない．したがって，無治療時の眼圧がいわゆるlow-teenである緑内障に対して，眼圧下降治療を行った場合に（治療を行わなかった場合と比較して）どの程度緑内障進行を遅延させることになるのか，あるいはならないのか，という日頃疑問に思っている案件については，今回生存率（％）0102030405060表1視野の進行および.または視神経乳頭の進行に基づくCox比例ハザード解析共変量多変量解析（95％信頼区間）p値年齢等価球面度数眼圧変動垂直C/D比乳頭出血1.03（0.99.1.06）1.07（0.95.1.20）2.91（1.22.6.96）2.02（1.13.3.66）2.84（1.54.5.23）0.1620.2590.0200.018＜0.001誌面の都合上，多変量解析のみの結果を示す．の結果から明確な答えを得ることはできない．●実臨床でどのように結果を生かせるのか垂直C/D比や乳頭出血に対しては治療の直接介入はできないが，初診時にカッピングが大きい眼や経過中に乳頭出血が認められたら，緑内障進行の可能性が高いという認識をもちながら診察を行う必要がある．次に，無治療時眼圧が15mmHg以下の開放隅角緑内障患者に対しても，長期の眼圧変動幅を減少させるための眼圧下降治療（一般的には第一選択として点眼治療）を行うことで，進行を遅延させることができる可能性が示唆された．謝辞：この研究は多くの先生方や，参加した患者のご協力があり，遂行することができました．また，緑内障学会前事務局長の近藤明様（故人）にもお世話になりました．関係の皆様に厚くお礼申し上げます．文献1）SakataR,YoshitomiT,IwaseA,etal；LowerNormalPressureGlaucomaStudymembersinJapanGlaucomaSociety：FactorsassociatedwithprogressionofJapaneseopen-angleglaucomawithlowernormalintraocularpres-sure.Ophthalmology2018.pii：S0161-6420（18）31001-7.［Epubaheadofprint］☆☆☆1046あたらしい眼科Vol.36，No.8，2019（76）

監修＝木下茂●連載231大橋裕一坪田一男231.前眼部OCTを用いたICLサイズの決定五十嵐章史山王病院アイセンターICLはCsulcusCtoCsulcus（STS）に固定する眼内レンズであるが，そのサイズ決定には従来のCwhiteCtoCwhite（WTW）に比べ，前眼部COCTを用いたCangleCtoCangle（ATA）を用いた予測式のほうが術後Cvaultは良好である．●はじめにICL（ImplantableCollamerLens,STAAR社）は長期的に安定した屈折，良好な術後視機能に加え，2007年のCHoleICL（ICLKS-AquaPORT）により術後合併症が大幅に改善され，現在国内でもっとも手術件数が増加している屈折矯正手術である．一方で，ICLサイズの決定に関してはCSTAAR社の推奨するCICLサイズ計算式は症例ごとに術後Cvaultがばらつく傾向があり，より適切なCICLサイズを予測する式の構築が課題であった．そこで筆者らは新たなメルクマールとして最新の前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）で得られるCangletoangle（ATA）に注目し，新たなCICLサイズ計算式（KS式）を構築したので解説する．C●メルクマールとしてのATA現在CSTAAR社が推奨するCICLサイズ計算式はCwhiteCtowhite（WTW）/前房深度（anteriorCchamberdepth：ACD）を用いる方法で，過去のCmeta-analysis1）においても報告者により術後Cvaultがばらついている．これはCWTWがレンズ固定位置であるCsulcustosulcus（STS）との相関性が弱いこと，WTW測定値の再現性が不良であることが理由として考えられる．筆者らは以前，一部毛様体が描出可能であった北里大学式前眼部OCTを用いて健常眼のCSTSとCWTW，ATAの相関性を検証した．その結果，STSとCWTWには相関性を認めなかったが，STSとCATAには相関性を認めた．また，最新のCsweptCsourceOCTであるCCASIA2（トーメーコーポレーション）において，WTWとCATAの再現性を検討2）したが，ATAの再現性のほうが良好であった（図1）．C●新たなICLサイズ計算式（KS式）新たなCICLサイズ式を構築するにあたり，ICL手術を施行し術後C3カ月経過したC23例C44眼を対象に，術後Cvaultに影響する術前因子を検出するため重回帰解析を行った2）．目的変数を術後Cvault，説明変数を年齢，性別，自覚等価球面度数，眼圧，平均角膜屈折力，ACD，眼軸長，角膜厚，ATA，WTW，挿入したCICLサイズのC11項目とした．その結果，挿入したCICLサイズ（p＜0.001,Cr＝1.41），ATA（p＜0.001,Cr＝.1.14），C12,50Measurement1-2（μm）1,000750500250WTWATAMeasurement1-2（mm）Measurement1-2（mm）AverageofMeasurement1and2（mm）AverageofMeasurement1and2（mm）図1WTWとATAの再現性（Bland.Altman法）2人の検者で時間を変えCWTWとCATAをC2度計測している．横軸にC2回の検査の平均値を，縦軸にC2回の検査の差を示す．点線はC95％信頼区間の上限値・下限値を示し，幅が狭いほど再現性は良好であるため，左図のCATAのほうが再現性良好である．00.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.01.1ICLsize-ATA（mm）図2術後vaultと挿入したICLサイズとATAの差縦軸に術後Cvault，横軸に挿入したCICLサイズとCATAの差を示す．有意な相関（r＝0.59,p＜0.001）を認め，この近似式をKS式としている．（73）あたらしい眼科Vol.36，No.8，2019C10430910-1810/19/\100/頁/JCOPY図3CASIA2におけるKS式とN.K式最新のソフトウエアにアップデートしたCCASIA2では，前眼部撮像することでCKS式とCN-K式が自動的に表示される．選択するCICLサイズに対する術後予想Cvaultが表示されるため，術者の好みでサイズを選ぶことが可能である．平均角膜屈折力（p＝0.004,Cr＝0.32），年齢（p＝0.02,Cr＝.0.26）のC4因子が術後Cvaultに関与することがわかり，とくに強い関係を示した挿入したCICLサイズとATAに注目した．図2にCICLサイズとCATAの差，術後Cvaultの相関性を示す．術後CvaultとCICLサイズとATAの差は有意な相関を認め（SpearmanC’sCrankCcor-relationCcoe.cient,Cr＝0.59,p＜0.001），この近似式で得られた術後Cvault（μm）＝660.9×（ICLサイズC.ATA）＋86.6（adjustedR2＝0.41）をCKS式とした2）．C●臨床におけるKS式の精度KS式は現在CCASIA2に搭載されており，一般的に使用することができる．また，前述のCKS式はマニュアルでCATAを測定した結果から算出した式であるが，より検者の誤差をなくすため，最新式は自動測定のCATAを用いた式に改良してある．KS式の特徴としては，従来のCWTW/ACDを用いたサイズ計算と異なり，選択するICLサイズによって術後の予測Cvaultが表示されるため，術者の好みでレンズサイズを選択できることである（図3）．筆者はやや小さめのサイズ（術後Cvaultが小さめ）を好むため，術後予想Cvault500Cμmを少し下回るレンズを選択するが，術後Cvaultは良好である．課題としては選択するCICLサイズがC12.1Cmmでは予想CvaultよりC1044あたらしい眼科Vol.36，No.8，2019術後Cvaultがやや小さめに，13.2Cmm以上のレンズでは予想よりやや大きめになる傾向がみられることで，一定の傾向がすでに判明しているため今後改良予定である．C●おわりにCASIA2には本稿で紹介したCKS式のほかに，中村らが考案したCN-K式3）も搭載されている（図3）．N-K式は強膜岬間距離をメルクマールの一つとして採用しており，KS式と式の構成は異なる．どちらがよいかは不明であるが，CASIA2で前眼部撮像することで自動的に二つの式が表示されるため，両方の結果を吟味し，ICLサイズ選択を行うのがよいだろう．文献1）PackerM：Meta-analysisandreview：e.ectiveness,safe-ty,CandCcentralCportCdesignCofCtheCintraocularCcollamerClens.ClinOphthalmol10：1059-1077,C20162）IgarashiA,ShimizuK,KatoSetal：PredictabilityofthevaultCafterCposteriorCchamberCphakicCintraocularClensCimplantationCusingCanteriorCsegmentCopticalCcoherenceCtomography.JCataractRefractSurg.Inpress3）NakamuraT,IsogaiN,KojimaTetal：ImplantableColla-merCLensCsizingCmethodCbasedConCswept-sourceCanteriorCsegmentopticalcoherencetomography.AmJOphthalmolC187：99-107,C2018（74）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋393.低加入度数分節眼内レンズ大鹿哲郎筑波大学医学医療系眼科「レンティスコンフォート」の臨床レンティスコンフォートは遠方から中間距離まで広い明視域をもちながら，ハロー/グレアといった不快な光学現象がきわめて少ない，非常に優れた眼内レンズである．プレート型の眼内レンズであることから，挿入に際しては，従来のオープンループ型眼内レンズと若干異なった取り扱いが必要である．注意点を順守して操作を行うことにより，スムースな挿入が可能で，良好な固定が得られる．●はじめにレンティスコンフォート（参天製薬）は保険診療の枠内で使用できる眼内レンズであり，広い明視域をもちながら，不具合の少ない眼内レンズである1）．ただし，形状がプレート型であり，これまでのオープンループタイプとは若干異なった挿入操作が必要となる．挿入のコツおよび術後の安定性について解説する．C●挿入前の準備現行のインジェクター（ACCUJECTUNI.TWJ-60MII）の場合，2.4Cmmの切開創が必要となる．連続円形切.（continuousCcircularcapsulorhexis：CCC）はなるべく大きく作製する（図1）．5.5mmよりは大きく，6.0mm程度でよい．親水性の眼内レンズなので，保存液に浸水した形で届けられる．急激な温度変化は避ける必要がある．冷蔵庫で冷やしていた状態から急激に体温レベルまで温度が変化すると，光学部が白濁することがある．これは一過性の現象で，翌日には消失するが，このことを知らないとあわてることになる．C●挿入操作粘弾性物質をカートリッジに塗布する（図2a）．容器から眼内レンズを取り出し（図2b），カートリッジに装.する（図2c）．レンズを溝に差し込むだけなので，この操作はきわめて容易である．カートリッジの蓋を閉め，プランジャーを前進させて準備完了（図2d）．カートリッジ先端を前房内に挿入し，眼内レンズを押し出していく（図2e）．眼内レンズが水平に出るように方向を調整しながら，プランジャーを押す（図2f）．通（71）C0910-1810/19/\100/頁/JCOPY図1前.切開連続円形切.（CCC）はなるべく大きく作製する．常はインジェクターの回転操作は必要なく，単純に押し出すだけでよい．プランジャーは押し出しすぎないほうがよい．プランジャーの先端部は若干太くなっており，この部分が眼内に深く入ってしまうと，創口から抜き出しにくくなる．手前部分の挿入方法にはいくつかのバリエーションがあるが，一つの方法を示す．T字フックで手前のホールを引っかけ（図2g），まず左に振って左の肩を.内に挿入し，次に右に戻しながら右の肩を.内に挿入する（図2h）．眼内レンズ裏の粘弾性物質は必ず洗浄する（図2i）．レンズが大きいので，粘弾性物質が後.との間にトラップされやすい．裏面，表面ともに洗浄して挿入は完了である（図2j）．あたらしい眼科Vol.36，No.8，2019C1041図2挿入操作a：粘弾性物質をカートリッジに塗布する．b：容器から眼内レンズを取り出す．c：カートリッジに装.する．d：プランジャーを前進させる．Ce：カートリッジ先端を前房内に挿入し，眼内レンズを押し出す．Cf：眼内レンズが水平に出るように方向を調整しながらプランジャーを押す．Cg：T字フックで手前のホールを引っかける．Ch：左に振って左の肩を.内に挿入し，次に右に戻しながら右の肩を.内に挿入する．i：眼内レンズ裏の粘弾性物質は必ず洗浄する．j：表面も洗浄して挿入は完了．C●術後安定性文献.内に挿入されたレンティスコンフォートの安定性1）OshikaT,AraiH,FujitaYetal：One-yearclinicalevalu-ationofrotationallyasymmetricmultifocalintraocularlensは非常に高い．治験のC120症例ではレンズ偏位はC0％，Cwith＋1.5dioptersnearaddition.SciRep,inpress.グリスニングや表面散乱（sub-surfaceCnanoCglisten-ing：SSNG）も0％，YAGレーザー後.切開を必要とした後発白内障の発生率はC0.8％であった．

提供コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズ処方さらなる一歩監修／下村嘉一58.眩しさの種類●はじめに明るさの代表的な評価指標には，どの程度の明るさで照らされているか（単価面積への入射光束）という指標である照度（単位はlx）と，照明や物体がどの程度輝いているか（ある方向から見た単位面積あたりの明るさ）の指標である輝度（単位はcd/m2）がある．私たちは，100,000lxの晴天の太陽から0.001lxの夜空まで，とても広い範囲の明るさのなかで生活している．輝度は環境に大きく異存するが，太陽が約16億cd/m2，満月が約3,000cd/m2，液晶ディスプレイが100.300cd/m2である．一般に明るいほうが視機能は向上するが，明るすぎると視機能は逆に低下する．このとき生じた眩しさは，羞明（photophobia）やグレア（glare）とよばれる（図1）．グレアはその定義が分野によって若干異なるが，眩しさによる不快感が生じた状態である不快グレア（discom-fortglare），視機能が低減する状態である減能グレア（disabilityglare），極度の高い輝度により視覚が一時的に大きく損なわれる不能グレア（blindingglare）があ川守田拓志北里大学医療衛生学部視覚機能療法学る．また，液晶ディスプレイなどで生じやすいが，高輝度の照明などの光が光沢のある表面で反射し，生じたグレアを反射グレア（re.ectiveglare）という（図2）．グレアの感覚自体は，網膜の障害を防ぐための危険回避と考えられるが，視力やコントラスト感度を低下させ，縮瞳に伴う調節の誘発からdefocusを増加させ，網膜像を劣化させる（図3）．そして，不快感のスコアも上昇させ，疲労も増加させうる．100.1,000cd/m2が比較的高い視機能を維持できる範囲である．グレアの評価法として，自覚検査ではグレア視力，グレアコントラスト感度がある．また，主観アンケート評価にはグレアスケールやvisualanalogscale（VAS）が用いられる．他覚的検査には，HDAnalyzer（Visiomet-rics社）による前方散乱解析，PentacamHR（Oculus社）やCASIA2（トーメーコーポレーション）などによる後方散乱解析がある．環境においては光源の輝度など物理特性を計測するか，その他照明設計においてはグレアの回帰モデルなどが用いられる．最近ではPCの計算精度や速度が上昇していることから，光学シミュレーションで検証を行うことも可能になってきている．●グレアへの対策グレアの原因と機序は，人の視覚系によるものと環境によるものに大別することができる．人の視覚系に関しては，角膜や水晶体などの眼球光学系から網膜・神経系図1グレアのイメージ疑似白内障体験グラスを用いて撮影した．図2反射グレア（69）あたらしい眼科Vol.36，No.8，201910390910-1810/19/\100/頁/JCOPY図3散乱による網膜像の劣化光学設計ソフトCODEV（Synopsis社）で作成した正常眼モデル（左）と白内障眼モデル（右）．まで多くの経路が関与しており，原因と機序は完全に解明されていない．グレアは，白内障やドライアイ，角膜混濁，硝子体混濁などで起こりやすくなる．これは，光が屈折する組織の境界面や混濁領域通過前後で屈折率差が大きく，散乱が起こりやすいためと思われる．加齢により白内障罹患率は上昇することから，グレアの訴えも加齢により増加する．グレア錯視など平面を見ていてもグレアの感覚が生じることから，中枢系も関与していることが示唆される．また，暗順応している場合や，虹彩での散乱が少ない欧米人でグレアが起きやすいと考えられている．光学的には短波長のほうが散乱が大きく，羞明を引き起こしやすいとされる1）．環境に関しては，輝度が高い，立体角が大きい，点光源などで起きやすい2）．近年は液晶あるいは有機エレクトロルミネッセンス（electro-luminescence：EL）ディスプレイ，自動車のレーザーやLEDヘッドライト，街路灯や家庭内照明など，光が関与する多くの分野においてスペック競争が起こり，高輝度化する傾向にある．そのため，グレアが生じやすい環境となっている．対策としては，グレアを引き起こす疾患に対する治療などで原因を除去することが最優先されるべきであるが，治療が適応外，あるいは本人の意向など，何らかの理由で除去することがむずかしい場合には，グレアの種類や程度に応じた，できるかぎりの対策を考えていく必要がある．環境については，屋内であれば液晶あるいは有機ELディスプレイの輝度や照明の照度を適切な範囲にすることが望ましく，技術的には自動輝度調整機構なども多く取り入れられるようになってきている．これらは視機能の低下を防ぐだけでなく，疲労の軽減や生産性を高める可能性もある．屋外など高い照度への対策が必要な場合には，眼鏡あるいはコンタクトレンズなどの可逆的な方法で光源の光量を見かけ上，低下させることも有効と思われる．最近では，調光レンズであるトランジションズライトインテリジェントレンズ（HOYA）や夜間運転において対向車のヘッドライトや道路照明の反射を軽減するZEISSDriveSafeLenses（CarlZeiss），調光コンタクトレンズACUVUEOASYSwithTransitions（ジョンソン・エンド・ジョンソン）が登場し，注目されている．環境に応じて眼内入射光を適切な範囲に調整し，環境光によるストレスを下げ，理想的な状態に近づける設計は今後も増えると予想され，発展が期待される．羞明あるいはグレアは疾患の有無にかかわらず起こるが，我慢している人も多く，視機能への影響を把握し，その症状を軽視せずに対応することが重要である．文献1）魚里博，平井宏明，福原潤ほか：散乱．眼光学の基礎（西信元嗣編），p94-96，金原出版，19902）入倉隆：グレア．視覚と照明（入倉隆），p92-103，裳華房，2014PAS120

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦細谷比左志423.家族性LCAT欠損症ホワイティうめだ眼科クリニック，JCHO神戸中央病院眼科楠山元子細谷友雅兵庫医科大学眼科学講座図2図1のシェーマ①中央付近にモザイク状の混濁パターンがみられる．②角膜輪部近くに老人環様混濁がみられ，混濁の周囲にはわずかに透明体も認められる．図1症例の前眼部写真両眼角膜に著明な混濁を認める．周辺部には老人環様の混濁もみられ，中央付近はモザイク状の混濁がみられる．本人によると，子どもの頃から自分で黒目が濁っていると思っていたとのことである．図4前眼部光干渉断層計（CASIAR）像混濁は角膜実質の表層から深層まで均一にみられる．図3スリット写真水晶体がかろうじて透見できるが，白内障の有無は不明である．（67）あたらしい眼科Vol.36，No.8，2019C10370910-1810/19/\100/頁/JCOPY家族性レシチンコレステロールアシルトランスフェラーゼ（lecithinecholesterolacyltransferase：LCAT）欠損症は，1967年にNorumとGjoneにより最初に報告1）されて以来，わが国を含め世界で約C30家系の報告がなされている．常染色体劣性遺伝をするおよそ100万人にC1人という非常にまれな疾患で，コレステロール代謝を司るCLCAT活性が遺伝的に低下しているために，角膜混濁を含む，全身に異常をきたす疾患2）である．LCATは血中コレステロールのエステル化を担い，コレステロール代謝の最初のステップを支配する非常に重要な酵素である．その特徴的徴候として，HDLコレステロール値の異常な低下，遊離コレステロールの組織への異常沈着，とくに角膜への沈着による角膜混濁，腎機能障害，蛋白尿，貧血，赤血球膜の脂質組成の異常によると思われる赤血球形態の異常（標的赤血球，大小不同など）がみられる．今回の症例は，内科より紹介されて偶然発見された家族性CLCAT欠損症のC1例である．症例はC71歳，女性で，内科入院中に担当医が患者の角膜混濁に気づき，眼科へ紹介され受診した．初診時視力はCRV＝0.06（n.c.），CLV＝0.01（n.c.）であった．眼圧は正常範囲内．両眼角膜実質に全層性の著明なすりガラス状混濁（図1，2）を認め，老人環も認めた．水晶体はかろうじて透見できるが白内障の程度は不明（図3）で，眼底はほとんど透見不能であった．前眼部光干渉断層計（CASIACR，トーメーコーポレーション）では角膜実質の表層から深層に均一に分布する混濁（図4）を認めた．患者本人によると，小学生の頃から自分で黒目（角膜）が白いことに気づいていたとのこと．今まで何度か眼科を受診したが，どの眼科でもきちんとした診断はなされなかったとのことである．著明な角膜実質混濁がみられ，すぐ上の兄にも同様に両眼の角膜混濁がみられる点から，家族性CLCAT欠損症を疑い，全身検査を施行した．当疾患の診断基準ではHDLコレステロール値低値が重要であるが，本症例では，2～4Cmg/dl正常値C40～150Cmg/dl）と非常な低値であり基準を満たしていた．特徴的徴候の蛋白尿，腎機能障害，角膜混濁，貧血（Hb9.2Cg/dl．正常値C11.4～14.6g/dl），赤血球形態の異常（標的赤血球，大小不同）のすべてを満たしており，家族性CLCAT欠損症が強く疑われた．そこでCLCAT活性を測定したところ，70未満（正常値C235～550）と低値であり家族性CLCAT欠損症と診断した．鑑別診断としてムコ多糖症，タンジール（Tangier）病，魚眼病，アポリポ蛋白CA1異常症があげられるが，全身検査結果と徴候が異なることからいずれも否定的である．今回のような両眼の著明な角膜混濁を診察した場合，頻度は非常に少ないが，家族性CLCAT欠損症も疑って血液検査や全身的検査もすべきであると思われた．文献1）Norum,CKR,CGjoneE：FamilialCplasmalecithine：choles-terolCacyltransferaseCde.ciency.CScandCJCClinCLabCInvestC20：231-243,C19672）木下誠：家族性CLCAT欠損症．日本臨床C52：144-149,C1994C

日本大学医学部視覚科学系眼科学分野主任教授山やま上がみ聡さとる先生昭和2年，その前年に日本大学が東京の神田駿河台に開設した「附属駿河台病院」（現在の日本大学病院の前身）に眼科が設置された．大正14年に医学部（当時は専門部医学科という名称だった）が誕生してわずか2年後のことである．日大眼科の歴史はこの時に始まった．昭和10年，医学科は現在の東京都板橋区にキャンパスと病院（現在の日本大学医学部附属板橋病院）を新設し，そちらに本拠を移した．それ以来，眼科も板橋と駿河台の両方に立脚して運営されてきた．＊＊＊日大眼科は，これまで板橋では前眼部を専門とする歴代教授陣（国友昇先生，北野周作先生，澤充先生など）が，駿河台では網膜硝子体を専門とする教授陣（加藤謙先生，松井瑞夫先生，湯沢美都子先生など）がそれぞれの医局を育ててきたという伝統がある．もちろん両病院間の相互交流は活発で，専門外来の運営も共同で行われている．このように日大眼科は両病院を中心に切磋琢磨し，日本の眼科臨床と研究の中核として発展してきた．この特色と歴史のある日大眼科を3年前から率いているのが，今回ご登場いただいた山上聡先生である．第9代主任教授として山上先生が就任したのは2016年4月．角膜移植手術，角膜研究を専門とする山上先生の就任で，これまで培われてきた日大眼科の実力が，さらに厚みをましたことは間違いないと言えるだろう．就任から今日までの間に手術件数は約2倍となり，医局入局者も合計18人と安定した医局運営が続いている．＊＊＊山上先生は1988年に金沢大学医学部を卒業し，東京大学医学部眼科学教室に入局した．早くから角膜疾患を自身のテーマに据え，学位論文（東京大学）も角膜移植に関する研究だった．1995年に自治医科大学眼科講師となり，1998年にはハーバード大学スケペンス眼研究所（SchepensEyeResearchInstitute）に留学し，角膜移植の免疫反応の研究に携わった．2002年に東大大学院医学系研究科角膜組織再生医療寄附講座の客員助教授となり，角膜移植の免疫反応の研究継続，角膜の免疫担当細胞の研究，角膜再生医療の研究と再生医療による眼表面再建などの臨床研究をチームの中心となってリードした．まさに角膜一筋といった感がある．2008年からは東京女子医科大学東医療センター眼科の准教授として，また2011年からは東大医学部附属病院の角膜移植部部長として，角膜移植や再生医療の臨床と研究に手腕を発揮してきた．2016年に日大眼科の主任教授に就任してからは，優秀な眼科医を育てるための後期研修の充実に気を配りつつ，研究者として角膜移植の免疫反応，再生医療によらない眼表面再建，コンタクトレンズのドラッグデリバリーの研究などを率先して指導している．山上先生は，医局員や大学院生には医学研究を行う基礎的な技術や方法論を身につけてもらいたいと考えている．しかしそれだけではなく，研究には，常に「なぜだろう」と疑問をもち，それを解決しようとするリサーチマインドが欠かせないという．さらに，研究に没頭するためには十分な収入と研究時間も必要である．だから，それらを提供できるように環境を整備することも自分の任務であると先生は言う．そのうえで，患者さんの利益を第一に考えた高い臨床レベルを維持するべく，眼科スタッフ全体をまとめていくことに日々腐心しておられる．＊＊＊先生の趣味はゴルフだが，「スコアは数年前より悪くなっている」とのこと．先生は4歳と6歳のかわいい盛りのお子さんのパパでもある．趣味のゴルフより，お子さんたちと過ごす時間のほうが優先されるのは当然である．スコアが伸びないのも無理はない．（65）あたらしい眼科Vol.36，No.8，201910350910-1810/19/\100/頁/JCOPY

斜視のボツリヌス治療BotulinumToxinfortheTreatmentofStrabismus清水有紀子＊はじめに斜視治療には，プリズム装用による光学的治療や感覚面を主とする訓練などがあるが，眼位そのものを物理的に改善させる方法は手術のみであった．2015年に日本でも斜視に対してボツリヌス毒素製剤（ボトックスCTM：以下，BTX）が承認され，治療の新たな選択肢となった．しかし，どのような症例にCBTX治療が適しているのか，手術との兼ね合いや位置づけについては標準化されておらず，一部の施設での実施にとどまっている．本稿では斜視に対するCBTX治療について筆者の経験を中心に述べる．CI作用機序BTXは，神経終末に作用してアセチルコリンの放出を阻害し筋収縮を抑制する．神経終末の変化は注射後早期に起こるが，臨床的には2～3日後に効果が現れ，1～2週間以内に効果が安定する．その後C3～4カ月で，神経終末に側鎖が形成されて筋収縮力は徐々に回復し，BTXの効果が減弱する．斜視の治療として用いるには，BTXを外眼筋に注射して，筋の収縮力を弱めることにより眼位の矯正をめざす．たとえば内斜視の場合は内直筋にCBTXを注射すると，内転作用が弱くなり眼位が改善される．斜視手術との違いは，筋収縮を弱める作用に限ることから，後転術の適応となる筋がおもな対象となり，短縮前転術のような効果は得られない．また，薬理作用そのものはC3カ月程度で減弱することが手術ともっとも異なる点である．CII使用上の注意添付文書では，斜視に対するCBTX治療の規定の講習を受けた医師が，12歳以上の斜視患者に対して投与できる．目的とする筋に確実に注射するために，筋電計を用いるか外科的露出により注射部位を同定することが条件となっている．禁忌は妊婦および授乳婦と全身性の神経筋接合部の障害をもつ症例である．神経筋接合部障害の代表ともいえる重症筋無力症による斜視は，外転神経麻痺や急性内斜視と紛らわしいことがある．外眼筋に使用するCBTXは少量ではあるが，治療を行う前に重症筋無力症の鑑別にはとくに注意を要する．CIIIBTX治療の選択一般的に，プリズム装用で複視が改善されない斜視に対しては，眼位を矯正するために手術が選択される．手術は長年の実績があり，その手技や効果が確立されており，通常の手術で治癒の見込みが高ければ手術が第一選択となる．裏を返せば，BTX治療が選択肢となるのは，手術の適応や術量決定がむずかしいとか，他の理由ですぐに手術を選べない症例である．たとえば，急性期の甲状腺眼症は消炎治療を行うが，治療中に斜視が改善することも悪化することもある．手術の要否の見きわめと術式や術量を決定するために，通常は消炎し安定するまで数カ月待つ必要がある．このように，症状の見きわめを＊YukikoShimizu：ツカザキ病院眼科〔別刷請求先〕清水有紀子：〒671-1227兵庫県姫路市網干区和久C68-1ツカザキ病院眼科C0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（59）C1029図1筋電計と電極筋電計に皮膚に貼付する基準電極と電極付き針のコードをつないだ状態．電極付き針にはC1Cmlのシリンジを接続している．図3記録した筋電図（解析後）電極付き針を刺入した状態で眼球運動させると，筋の収縮時には反応音が大きくなり正しい位置に刺入されていることが確認できる．図2筋に刺入した状態右眼の内直筋に刺入し筋電図を確認する．薬液の拡散を減らす目的で，注入する薬液量はC0.05Cmlに固定し，濃度を変更して投与単位数を調整している．角膜カバーを使用している．眼球の接線方向に刺入するため，余程の勢いをつけなければ実際には穿孔しない．一般的にはドレープは使用せず，外来の処置ベッドなどで行われることが多い．通常の治療終了後は痛みや出血はないため，眼帯は不要でそのまま帰宅できる．CVBTX治療の利点1.簡便さと低侵襲BTX治療の大きな特徴に，①外来で点眼麻酔下に短時間で治療が可能，②結膜やCTenon.への侵襲が小さい，③治療後の痛みや異物感，出血がない，④筋の移動がなく反復投与が可能である，などがあげられる．BTXの準備が必要になるが，受診日の状態によっては当日に治療を行うことも可能である．高齢で短時間しか仰臥位が維持できない，通院回数を減らしたい，本人や病院の予定で手術日程が先になるなどの状況で，複視の軽減を強く希望する場合につなぎ治療として簡便に実施できる利点がある．C2.可逆性約C3カ月で薬剤自体の効果が減弱することは一見不利に思われるが，一時的な効果を目的としたり，シミュレーションとして利用する方法がある．精査や経過観察に期間を要する症例の当面の眼位を矯正したい場合や，術量決定が困難で手術では過矯正が心配される場合に，BTX治療の可逆性が有利になる．具体例として，外転神経麻痺による内斜視は自然治癒が期待できるため，通常はC3～6カ月の経過観察後に症状が残存すれば手術を行う．この経過観察期間中の複視は角度が大きいとプリズム装用も困難となるが，発症1～2カ月の時期にCBTX治療を行うと複視や代償頭位を軽減できる1）．もしも，BTX治療後に過矯正となってもC3カ月で薬理作用が減弱するために，その後の治療や最終予後に悪影響はない．C3.単独治療の可能性複数回の投与を含めると，BTXのみで手術を回避できる症例がある．術後の痛みや充血がなく低侵襲であることと合わせると，MRIや手術を待つ間にCBTX治療を行って，それだけで症状が改善すれば患者にとっては大きなメリットがある．CVIBTX治療の欠点1.効果の減弱効果の減弱は最大の欠点であり，持続する斜視の治療としては不適当である．間欠性外斜視や慢性期の麻痺性斜視にCBTXを単独治療として用いると，効果の減弱する数カ月後には眼位が元に戻ってしまうため，特別な事情がない場合はCBTX治療より手術を優先するほうがよい．C2.不安定性同じ量のCBTXを注射しても，症例によって，また同じ症例でもC1回目とC2回目で斜視角の変化量が異なることがある．このような効果の不安定性も実施にあたっては大きな欠点といえる．効果の違いの原因が症例の背景にあるのか，注射部位などの手技によるものかは現在わかっていない．自験例ではCBTX1単位あたりの斜視角の変化量（最大変化時）は内斜視C15例でC2～54.4（平均C14.7±13.4,中央値C15）プリズムと非常に大きな幅があり，投与量の決定や治療効果の予測を困難にしている．目標より低矯正の場合は追加治療を考慮し，過矯正の場合は自然経過で薬剤の効果が減弱することで改善される．C3.合併症BTX治療の合併症としてもっとも多いのは眼瞼下垂である．海外の報告ではC10～50％2），わが国の治験時のデータではC17％とされている．ついで一過性上下偏位8.3～18.5％2）が続く．自験例でも，2Cmm以上の上眼瞼挙筋能の低下を眼瞼下垂に含めると過半数に生じ，程度が強い場合は整容的に問題となる．眼瞼下垂も上下偏位もその程度にかかわらず，3カ月以内に全例改善し，あらかじめ十分に説明しておくと最終的には問題とならない．しかし，拡散した薬液が，他の外眼筋や神経にして起こると考えられるこれらの合併症は，発生や程度の予測ができない点が手術に比べて不利といえる．発生機序について，筋電図の確認時に筋膜を損傷し，そこから薬（61）あたらしい眼科Vol.36，No.8，2019C1031図4後転内斜視（17歳，女性）a：治療前．遠見C35⊿内斜視，チトマスステレオテスト（TST）40”．Cb：治療後．右眼内直筋にC1.25単位CBTX注射後C24カ月経過．遠見2⊿内斜位，TST40”を維持．