カラーコンタクトレンズの処方CosmeticColorContactLensPrescription月山純子＊,＊＊はじめにカラーコンタクトレンズ（以下，カラーCL）の処方は，基本的には通常の透明なレンズの処方と同様であるが，カラーCL独特の留意点がいくつかある．色素があるために，透明なレンズよりも処方時に注意すべき点，定期検診時にチェックすべきポイントなどを解説する．また，本来CL処方は視力補正目的であるが，これに美容効果が絡んでくることが，カラーCL処方の面倒臭さであると思う．カラーCLを希望するのは，男性もいるものの圧倒的に女性が多く，若い人が多い．男性医師にとっては，女性の美容に関する熱い情熱は理解しがたいと思われる．筆者は女性であるが，世代がかなり違うので，コミュニケーションに難渋することも多々ある．本稿では，カラーCLを処方する際，男性医師でも対応しやすい方法について筆者なりに考えてみた．IどのようなカラーCLを選べばよいか当然のことであるが，カラーCLであっても透明なレンズと同等の安全性をもつレンズを処方したい．素材については，低含水性ヒドロキシエチルメタクリレート（hydroxyethylmethacrylate：HEMA）素材は酸素透過率の低さから避けたい．しかし，パッケージや添付文書，ホームページの製品紹介には低含水性HEMAとは書かれてはいない．見分け方は，含水率が38％前後で，素材のところにはHEMA（2-hydroxyethylmethacry-late），EGDMAあるいは2-HEMA，EGDMA（ethyleneglycoldimethacrylate）と記載されている．EGDMAは架橋剤である．低含水性HEMAは約50年前に開発された素材で，当時は画期的な素材であったが，酸素透過率の低さから，近年，透明なレンズではほとんど使用されなくなっていた．しかし，カラーCLの流行とともに再び復活してきてしまった．汚れにくく安定した素材であるはあるが，シリコーンハイドロゲルレンズなどDk/L値（酸素透過率）が100を超えるようなレンズが主流となってきている現在において，低含水性HEMA素材のDk/L値は6～8程度とかなり低い1）．厚みによってはさらに低くなる．雑貨店やインターネット通販などで販売されているカラーCLの多くは，未だにこの素材が使われていることが多い．インターネット通販や雑貨店で購入したカラーCLを使用しており，トラブルを起こして眼科を受診し，トラブルが改善してCLを処方するときに，こちらが勧めるカラーCLに対して抵抗されることも多いが，酸素透過率について説明すると聞き入れてくれることが多い．患者には，「トラブルを起こしたレンズは，約50年前に開発された素材なので，最新のレンズと比べて酸素が1/10～1/20ぐらいしか通りません．酸素が不足すると，角膜の一番内側の内皮細胞という細胞が死んで，残念ながら一生元に戻りません．あなたの細胞の一部もカラーCLによる酸素不足で，すでに死んでしまっています」などと，実際のスペキュラーマイクロスコープの画JunkoTsukiyama：博寿会山本病院眼科，近畿大学医学部眼科学教室＊＊,＊〔別刷請求先〕月山純子：〒648-0072和歌山県橋本市東家6-7-26博寿会山本病院眼科0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（17）1465図1各種乱視用カラーCLa,b：厚生労働省承認レンズ．c～f：個人輸入の厚生労働省未承認レンズ．～～図2図1のレンズのシュリーレンスコープ（SLM.20，溝尻光学）による観察a,b：レンズには乱視用のガイドマークがある．c～f：レンズに乱視用のガイドマークがない．図4インターネット通販で購入したカラーCLを装用すると，夜間の運転が困難という訴えで受診した患者のフィッ図3図2cの拡大図ティング切削痕と思われる筋がレンズに入っている．フィッティングが不良である．-a図5カラーCLのフィッティングa：上を見たときにずれる．b：横を見たときにずれる．Ca図6カラーCLをはずした状態でのフルオレセイン染色a：SEALs様の角膜上方の上皮障害．Cb：結膜への圧痕．図7アプリを使ってのシミュレーション画像カラーCCLよりも，髪型を変えたほうが印象が大きく変化する．Ca：元の写真．b：ブルーのオパークレンズ．c：茶色のサークルレンズ．d～f：カラーCCLを装用せず，髪型のみ変更．～
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カラーコンタクトレンズの処方
2018年11月30日 金曜日カラーコンタクトレンズの品質
2018年11月30日 金曜日カラーコンタクトレンズの品質ColoredContactLensQuality植田喜一＊はじめにカラーコンタクトレンズ（以下，カラーCL）は若い女性を中心に広がっているが，カラーCLの装用によって眼障害をきたした患者を診ることが多い．不適正な取り扱いが原因のことがあるが，眼所見から明らかにレンズの品質が問題だと推察することもある．そこで，レンズの品質について行われた二つの大規模な調査研究について概説する．I独立行政法人国民生活センターによるカラーCLの安全性の調査研究全国消費生活情報ネットワーク・システム（PIO-NET）にカラーCLに関する相談件数が増加していることに加えて，2012年に実施した日本コンタクトレンズ学会のカラーCLによる眼障害調査の報告から，カラーCLの安全性について国民生活センターと日本コンタクトレンズ学会，日本眼科医会が共同研究を行うことになり，レンズの品質については国民生活センターが試験を実施した．2013年8月にインターネットで「カラーコンタクト通販」と検索して上位に表示された販売サイトやCL専門店のホームページなどを調査して，使用者数が多いと考えられ承認された17製品をテスト対象とした．1日使い捨てタイプが8製品，2週間交換タイプが2製品，1カ月交換タイプが6製品，2週間～1年交換タイプが1製品であった．参考として1年交換の個人輸入の3製品も含まれたが，以下の結果は承認された17製品について述べる．1.直径，ベースカーブ，頂点屈折力，中心厚カラーCLは厚生労働省が定める「ソフト（ハイドロゲル）コンタクトレンズ承認基準」に適合することが求められるが，これらに規定されている事項のうち，直径，ベースカーブ（basecurve：BC），頂点屈折力（レンズ度数）を測定した．参考までに酸素透過率に影響するレンズ中心部の厚さ（以下，中心厚）についても測定を行った．頂点屈折力については許容差を超える製品はなかったが，直径については2製品，BCについては5製品が承認基準の許容差を超えていた．前眼部三次元光干渉断層計（opticalcoherencetomo-graphy：OCT）を用いて中心厚を測定したところ，製品によって差があり，もっとも厚い製品はもっとも薄い製品の2倍程度であった．添付文書に記載していた表示値の2倍程度厚い製品もあった．2.着色の状態の観察レンズの切断面をデジタルマイクロスコープを用いて観察して，着色部分の位置を確認したところ，9製品は角膜側に，8製品が眼瞼側にあった．走査型電子顕微鏡（scanningelectronmicroscope：SEM）で観察すると，着色部分がレンズ最表面に確認されたものは11製品であったが，9製品を提供する企業は着色部分がレンズ内＊KiichiUeda：ウエダ眼科〔別刷請求先〕植田喜一：〒751-0872山口県下関市秋根南町1-1-15ウエダ眼科0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（11）1459部に埋め込まれていると反論した．3.レンズケアよる色落ちレンズケアを必要とする9製品について，マルチパーパスソリューション（multi-purposesolution：MPS）で通常のケアをすると，色落ちしたものが1製品あった．II国立医薬品食品衛生研究所によるカラーCLの規格適合性に関する調査研究国としてカラーCLの問題を調べるために規格適合性試験を行った．この研究は平成26年度厚生労働科学研究費補助金特別事業として，国立医薬品食品衛生研究所（NationalInstituteofHealthSciences：NIHS）が実施したが，日本コンタクトレンズ学会，日本眼科医会，日本コンタクトレンズ協会も協力した．国民生活センターが対象とした承認レンズ17製品に，個人輸入の1製品を加えた18製品について試験を行った．1.直径，BC，頂点屈折力，中心厚レンズの規格の測定についてはその条件や装置によって異なることから，企業が指定している標準作業手順書（standardoperatingprocedure：SOP）に準拠（承認申請用）して行った試験（企業SOP法）に加えて，企業が指定する条件（溶液組成，温度，時間など）に従ってレンズを膨潤させてNIHSが所有している装置を用いた試験（NIHS-SOP法）と，企業指定の膨潤液がリン酸緩衝生理食塩液（phosphatebu.eredsaline：PBS）の場合にはNIHSが所有している装置を用いた試験（NIHS-PBS法）の3種を実施した．このNIHS-PBS法は国民生活センターが実施した試験に近いものである．a.企業SOP法による試験（対象は10製品）直径，BC，頂点屈折力，中心厚ともに基準値を逸脱する製品は認められなかった．b.NIHS.SOP法による試験（対象は8製品）頂点屈折力については8製品ともに適合した．一方，直径については6製品が適合したが，1製品については基準値をわずかに逸脱する検体が，残りの1製品についてはすべての検体が基準値を大きく逸脱していた．中心厚については投影法を行った8製品のうち3製品が基準値を超える検体があり，そのうち大きく逸脱した1製品についてはゲージ法を行っても基準値を大きく超えていた．c.NIHS.PBS法による試験（対象は18製品）頂点屈折力については18製品ともに適合した．一方，直径については3製品が基準値を下回っており，そのうち1製品が大きく逸脱していた．BCについては2製品が基準値を下回っており，そのうち1製品は上述した直径と同様に大きく逸脱していた．中心厚については投影法では基準値を超える検体が5製品あり，ゲージ法を行っても2製品が超えており，そのうち1製品は大きく超えていた．2.色素局在解析カラーCLの製造工程は，①ポリマー層形成→色素印刷→モノマー充.→重合，②モノマー充.→色素印刷→モノマー充.→重合，③色素印刷→重合→モノマー充.→重合，④色素印刷→モノマー充.→重合の四つに大別される．①の工程による製品はサンドイッチ構造を有するといわれるが，その構造が明らかではない製品がある．形成されるポリマー層の厚さが不均一であることが原因と考えられる．色素の局在をみるために光学顕微鏡観察，OCT解析，共焦点蛍光顕微鏡（Z-Stack）解析，SEM解析，X線光電子分光解析，エネルギー分散型X線解析，飛行時間二次イオン質量（TOF-SIMS）解析が検討された．色素成分がモノマーと混合されて色素上にポリマー被膜が存在する場合には，理論的に考えられるもっとも薄い被膜はナノメータ（nm）オーダーの単分子膜になるため，これを検出するにはTOF-SIMSがもっとも有用と考えられた．一方，OCT解析はカラーCLを切断せずに簡便に色素の分布状態が確認できるので，臨床的に活用できる．Z-Stack解析は色素局在の深度（レンズ表面からの距離）が測定できるというメリットがある．これらの特徴を表1に示す．a.光学顕微鏡検査と共焦点蛍光顕微鏡（Z.Stack）による解析解析結果は次のグループに分けられた．①色素が観測視野のすべてまたは一部でレンズ内に包1460あたらしい眼科Vol.35，No.11，2018（12）表1色素局在解析法の特徴分類解析方法破壊・非破壊測定深度単分子層の存在の有無の判定理由光干渉断層計（OCT）解析非破壊─×解像度不足形態観察共焦点蛍光顕微鏡（Z-Stack）解析非破壊─×解像度不足切片化/光学顕微鏡観察破壊─×解像度不足走査型電子顕微鏡（SEM）/形態観察破壊─×形態変化の可能性X線光電子分光（XPS）分析破壊数nm～10nm×感度不足元素解析走査型電子顕微鏡（SEM）/エネルギー分散型X線（EDX）分析破壊1um×測定深度が単分子層の厚さを超えている飛行時間二次イオン質量（TOF-SIMS）分析破壊1-3nm〇単分子層の厚さの範囲内で解析可能（平成26年度総括・分担研究費より引用）・色素成分はモノマーと混合されて印刷されるため，色素上にポリマー被膜が存在する可能性がある（理論的に考えられるカラーCLの最表面のもっとも薄い被膜はポリマー分子一層からなるnmオーダーの単分子膜）．・光学的顕微鏡観察，OCT解析，Z-Stack解析では色素の分布状態を確認できる．Z-Stack解析では色素の存在深度（表面から1um以内）を数値化できる．・XPS解析は測定深度が数～10nm程度であるが，色素成分（数＋ug/レンズ）を検出するためには感度が不十分である．・SEM/DEX解析はumオーダーの測定深度であるため，nmオーダーの単分子膜の存在を否定できない．・TOF-SIMS解析の測定深度は1～3nmであり，感度も高いので，色素の露出状況を科学的に判定するもっとも優れた手法である．表2Z.Stack解析により測定した各製品のレンズ表面からの色素局在深度レンズNo.焦点位置のズレ（枚数）表面からの距離（um）色素局在レンズNo.焦点位置のズレ（枚数）表面からの距離（um）色素局在1575.7レンズ内10－7－0.7表面付近210.1表面付近11－16－1.6レンズ外3－6－0.6表面付近12－10－1表面付近4－8－0.8表面付近13－30－3レンズ外5－2－0.2表面付近14－12－1.2表面付近6－10－1表面付近15－1－0.1表面付近710.1表面付近16434.3レンズ内8－11－1.1表面付近17－10－1表面付近9－9－0.9表面付近18181.8レンズ内（平成26年度総括・分担研究費より引用）黒色黒色赤褐色測定領域①測定領域②x102Ti＋x103Fe＋5002.05004001.8400黒色1.21.00.83001.6300赤褐色1.00.80.60.40.6C4H8＋2001.42000.4C3H4O＋1001.21000.20.201.000.0mm0400mm040047.8547.9548.0548.1555.9556.0056.05m/z47.94,i＋m/z55.93,e＋Mass（u）Mass（u）MC:1;TC:2.043e＋003MC:17;TC:4.135e＋004T200F200図1TOF.SIMS解析における典型的な陽性例金属色素（Fe，Ti）がレンズ表面下のきわめて浅い位置（3nm以内）に存在すると考えられる．（平成26年度総括・分担研究費より引用）表3TOF.SIMS解析結果レンズNo.色素面色素検出の有無検出された色素成分（検出部位）レンズNo.色素面色素検出の有無検出された色素成分（検出部位）12まぶた側角膜側××─#1Fe（全体）1011まぶた側角膜側〇〇Ti（褐色），sigmentoBlue15（黒色）Fe（黒色）3角膜側〇Ti（赤褐色），Fe（赤褐色）12角膜側×─4まぶた側△#2Fe（全体），PigmentBlue15（褐色）13まぶた側〇Fe（黒色）5角膜側×─14角膜側×─67まぶた側角間側△〇Fe（全体），スルホン酸#3Ti（赤褐色），Fe（赤褐色）PigmentYellow139（褐色）1516角膜側まぶた側〇×PigmentoYellow139（赤紫色）─89角膜側まぶた側×〇─#3Ti（全体），Fe（全体）PigmentBlue15（おもに紫色）17まぶた側〇Fe（黒色）#1Feがわずかに検出されたが，n＝2で再現していない．（平成26年度総括・分担研究費より引用）#2光学顕微鏡で観察される色素の分布とFeの分布は一致していない．#3非常に少ない．_
カラーコンタクトレンズの種類
2018年11月30日 金曜日カラーコンタクトレンズの種類CosmeticSoftContactLensClassi.cations東原尚代＊はじめにカラーコンタクトレンズ（以下，カラーCL）は女性に圧倒的な人気があり，お洒落アイテムの一つとして広く使われている．2009年に非視力補正用（度なし）CLが高度医療管理機器に指定され，カラーCLも薬事法で規制されるようになったが，現在もインターネットや雑貨店などで簡単にカラーCLを購入できる状況であり，市場に出回るカラーCLの数・種類を把握することは困難である．そこで本稿では，承認カラーレンズに焦点を当て，「トライアルレンズがなく眼科医の診察なしで購入されるカラーCL」と，「眼科医療機関で取り扱うカラーCL」に大別して考えることにする．Iなぜカラーコンタクトレンズは増えるのか現在，承認されたカラーCLは把握できないほど無数に存在する．その背景として，メーカーが工場をもたずに商品を企画して，製造を別会社に委託して生産を行っている点があげられる．1種類のカラーCLが承認されるとする．すると，同素材のカラーCLであれば，新たな商品もサブ番号のみ異なる形で承認されていく（図1）1）．つまり，商品名は違っても元をたどれば同じ種類のCLであり，表現型を変えて同じ素材のカラーCLが市場に出回わるという図式である．インターネットや雑貨店で購入できるカラーCLの多くがこのタイプに該当し，パッケージや色素デザイン，商品名が次々に変わりながら，販売終了と新発売を繰り返すことでカラーCLは増え続ける．IIカラーコンタクトレンズ市場におけるODM，OEMインターネットや雑貨店で入手できるカラーCLの製品情報をみると，製造元と販売元が異なることが多い．「ODM」とは，IT用語辞典（http://e-words.jp/）によるとoriginaldesignmanufacturingの略語であり，製品の受注生産をさす．おもに発注元企業のブランド名で販売される製品の企画や設計，製造までを行う．カラーCLの場合，ODM企業も自社製品をもって販売していることが多いが，自社製品として掲載していないカラーCLも製造元をたどるとこれらの企業に行きつく（表1）．実際，ODM企業のホームページ（HP）には，異なる発注企業（販売元）の商品が数多くラインナップされている（表2）．また，驚くことに，カラーCLの商品化までの流れが明記され，「独自のプライベートブランドとしてカラーCLを商品化しませんか？」と受注生産を誘う文言が記載されている．一方，「OEM」とは，originalequipmentmanufac-turingまたはoriginalequipmentmanufacturerの略語で，製品の企画や設計，開発などを原則として発注企業（販売元）で行い，ODM生産で納品された商品を独自のプライベートブランドとして取り扱い，自らの営業・販売ルートで顧客へ販売する．事業生産コストを削減するために製品をほかの国内企業や海外企業に委託すれば，＊HisayoHigashihara：ひがしはら内科眼科クリニック〔別刷請求先〕東原尚代：〒621-0861京都府亀岡市北町57-13ひがしはら内科眼科クリニック0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（3）1451例アルファコーポレーション（テクノメディカル，メリーサイトが承継）医療機器センターホームページ371商品目（55承認）2010年10月5日～2014年6月12日単回使用非視力補正用色付CL承認番号16桁（一連番号とサブ番号）新承認番号は，承認した年，厚生大臣承認か知事承認かの別，承認の種類（国産か輸入かの別），当該年における承認一連番号，およびサブ番号の組み合わせとする．例20900BZZ01234000年大臣種類一連番号サブ番号承認番号商品名22200BZX00842000ワンデーアイ22200BZX00842A01ミセマスカラー22200BZX00842A02コイワナワンデー22200BZX00842A03ハニートラップワンデー22200BZX00842A04ビーハートビーワンデー22200BZX00842A05ベビークイーンワンデー22200BZX00842A06トゥインクルビーワンデー22200BZX00842A07ガンリキクイーンワン22200BZX00842A08トゥインクルカラーワンデー22200BZX00842A09フラッシュレーベル1製品の状況が把握しにくい図1カラーコンタクトレンズの承認番号はじめに承認を得たアルファコーポレーションの1日使い捨て度なしカラーCLがテクノメディカル，メリーサイトにより継承される．9種類の商品目が加わっているが，サブ番号が異なるだけで元は同じ1種類のレンズであることがわかる．（文献1より引用）表1カラーコンタクトレンズの製造会社一覧筆者が調べたところ，市場に出回るカラーCLは表に示す製造元に行きつくことが多かった．アイクオリティ株式会社株式会社ティー・アンド・エイチ株式会社シーンズエイショウ光学株式会社株式会社アジアネットワークスメリーサイト株式会社株式会社I・VICEPegavisionJapan株式会社フロムアイズ株式会社株式会社ElDorado株式会社シンシア株式会社アイセイPIA株式会社株式会社フロンティアステージ株式会社アイレhttp://eyequality.JP/http://tandh.co.jp/?page_id=39https://scenes.co.jp/business/eyecare-and-beauty/http://www.hydron-japan.com/http://www.asia-networks.co.jp/productshttp://ms2012.jp/index.htmlhttp://i-vice.jp/http://www.pegavision.com/jp/index.phphttp://refrear.jp/aboutus/http://www.eldorado2007.co.jp/http://www.sincere-vision.com/http://www.aiseis.jp/index.phphttps://www.pia-corp.co.jp/http://fstage.jp/http://aire-cl.com/表2ODM企業のホームページに紹介されているカラーCLラインナップ（一例）異なる商品名で多くのカラーCCLが販売されるが，製品はすべて同じ製造元（ODM企業）で造られているのがわかる．承認番号下3桁（サブ番号）以外は同じであり，一つの承認番号で多くのカラーCCLの商品目が加わっていることがわかる．商品名製造元販売元承認番号エンジェルカラーデイリーズフラワーアイズワンデーアンヴィーセクシービジョンワンデーCaリッチベイビーワンデーシジーナDAZZSHOPカラーコンタクトレンズCONEDAYベビーアイズワンデージーヴルアシストシュシュCHANABIワンデー株式会社アジアネットワークス株式会社アジアネットワークス株式会社アジアネットワークス株式会社アジアネットワークス株式会社アジアネットワークス株式会社アジアネットワークス株式会社アジアネットワークス株式会社アジアネットワークス株式会社アジアネットワークス株式会社アジアネットワークス株式会社CT-GardenC株式会社ビューフロンティアC株式会社ジャパンゲートウェイC株式会社ベルC株式会社ノベルフォースC株式会社アジアネットワークスC株式会社エステティクスC株式会社CdazzyC株式会社CANWC株式会社エヌ・アイ・アイC22600BZX0001100022600BZX00011A0122600BZX00011A0222600BZX00011A0322600BZX00011A0522600BZX00011A0622600BZX00011A0822600BZX00011A0922600BZX00011A1222600BZX00011A16カラーCLのOEM企業図2カラーCLにおけるODM企業とOEM企業の関係カラーCCLを受注製造するCODM企業とともに，発注するCOEM企業が増えている．ODM企業の主力製品は透明なCCLではなくカラーCCLである．また，OEM企業はカラーCCLだけでなく，ヘアケア用品や化粧品を取り扱うことが多い．表3視力矯正用クリアCLを主力とするメーカーが発売するカラーCL一覧商品名ワンデーアキュビューディファインモイスト2ウィークアキュビューディファインCJILLSTUARTC1dayUVCEyeco.ret1dayUVヒロインメイクC1dayUVCPlusmodeC1-DayHommeメーカージョンソン・エンド・ジョンソンシード使用方法1日終日装用2週間終日装用1日終日装用枚数1色30枚入り1色6枚入り1箱30枚入り（トライアルレンズ1箱C10枚入り）1色C30枚入り，1色10枚入り1色30枚入り1色30枚入り製造方法SSM製法キャストモールド製法キャストモールド製法素材Ceta.lconAC2-HEMA,MAA,ECDMA,TMPTMA2-HEMA，EGDMA含水率58％58％38％CBCC8.5CmmC8.3CmmC8.7C8.7パワー＋1.00，＋0.50，C±0.00C‘.0.50.C.6.00（C0.25ステップ）C.6.50.C.9.00（C0.50ステップ）C±0.00,＋0.50,＋1.00C‘.0.50.C.6.00（C0.25ステップ）C‘.6.50.C.9.00（C0.50ステップ）C±0.00D，C.0.25D.C.6.00D（C0.25ステップ）C.6.50D.C.10.00D（C0.50ステップ）C±0.00,C.0.50.C.6.00（C0.25Dステップ），C.6.50.C.12.00（C0.50Dステップ）C±0.00,C.0.50.C.6.00（C0.25Dステップ），C.6.50.C.10.00（C0.50Dステップ）CDIAC14.2CmmC14.0CmmC14.2CmmC14.0Cmm中心厚＊C0.084CmmC0.08CmmC0.05CmmDk値C28C19.73C12CDk/LC33.3C24.6C24FDA分類グループCIVグループCIVグループCICUVカットありあり（ベンゾトリアゾール系紫外線吸収剤）ありカラーCNaturalCShineCVividCAccentCRadiantCBrightCRadiantCCharmCRadiantCSweetCRadiantCChicCVividフローラルピンクC/オートクチュールオリーブC/ブリリアントブルーCBasemakeCNaturalmakeCRichmakeCHeroinebrownヒロインブラウンforビジネスforプライベート環状着色外径C12.7C12.8C12.5C12.7C12.7C12.7C12.7C12.8C13.6C12.8C13.0C13.2C13.4C13.5環状着色内径C6.6C6.2C8.7C6.7C6.5C6.9C6.4C6.2C6.6C7.3C7.0C7.0C7.0C7.2商品名フレッシュルックデイリーズイルミネートエアオプティクスブライトC/カラーズフレッシュルックデイリーズボシュロムメダリストナチュレールスターリーメニコンC2WeekRayメーカー日本アルコンボシュロム・ジャパンメニコン使用方法1日終日装用シリコーンハイドロゲル素1日終日装用1日終日装用1日終日装用2週間終日装用枚数1色C10枚入り，1色C30枚入り1箱6枚入り1色10枚入り1色30枚入り1色10枚入り1色6枚入り製造方法モールド製法CDSMモールド製法素材Cnel.lconACLotra.lconBCnel.lconACHila.lconBC2-HEMAEGDMA含水率69％33％69％59％38％7200％CBCC8.6CmmC8.6C8.6CmmC8.6mm4mm，8C.6mm，C8.8CmC8.6パワー0.00D.C.6.00D（C0.25Dステップ）C.6.50D.C.8.00D（C0.50Dステップ）0.00D.C.6.00D（C0.25Dステップ）C.6.50D.C.8.00D（C0.50Dステップ）0.00D.C.6.00D（C0.25Dステップ）C.6.50D.C.8.00D（C0.50Dステップ）C±0.00C.0.25.C.6.00（0C.25Dstep）C.6.50.C.9.00（0C.50DStep）C±0.00C.0.50.C.6.00D（C0.25ステップ）C.6.00.C.10.00（C0.50ステップ）C±0.00，C.0.25.C.6.00D（C0.25ステップ）C.6.00.C.10.00（C0.50ステップ）CDIAC13.8CmmC14.2C13.8CmmC14.2Cmm14.20.C14.60CmmC14.5Cmm中心厚C0.10CmmC0.08C0.10CmmC0.090.07.C0.12C0.11CmmDk値C26C112C26C22C9C34CDk/LC26C138C26C24.4C12.9C31FDA分類グループCIIグループCIグループCIIグループCIIグループCIグループCIIUVカットなしC─なしなしなしなしカラージェットブラックリッチブラウンライトブラウンエアオプティクスブライトピュアヘーゼルC/グリーン/グレー/ブルーピュアブラックエレガントブラウンマイルドブラックヌーディーブラウン環状着色外径C12.6C─C12.8C12.5C12.7C13C13.1C13.3環状着色内径C6.3C─C5.4C8.2C8.25.5.C5.8CmmC7C7Dk：C×10.9（cmC2/sec）・（mlOC2/ml×mmHg）Dk/L：C×10.11（cmC2/sec）・（mlOC2/ml×mmHg），UVカット：メーカーからの公開情報（HP・製品カタログ）においてCUVカットの記載の有無．＊中心厚は.3.00Dでの計測値．商品名ワンデーアキュビューディファインモイストJILLSTUART1dayUVEyeco.ret1dayUVメーカージョンソン・エンド・ジョンソンシードデザイン商品名フレッシュルックデイリーズイルミネートエアオプティクスブライトカラーズボシュロムメダリストナチュレールメニコン2WeekRayメーカーアルコンボシュロム・ジャパンメニコンデザイン図3眼科医療機関で取り扱う代表的なカラーCL多くがCenhanceタイプであるが，製品によって着色デザイン（模様）や着色径が異なる（図はすべて各メーカーからの提供で，商品の一つを提示）．a．着色部分がレンズ最表面に確認された銘柄の例（No.1）表面着色部分透明部分着色部分透明部分断面透明部分着色部分を最表面に確認50mm10mmb．着色部分がレンズ最表面に確認されなかった銘柄の例（No.4）表面着色部分がレンズ内に埋め込まれている断面50mm10mm透明部着色部50mmc．アイコフレの走査型電子顕微鏡（SEM）像着色顔料はレンズ素材でラミネートされており，表面に露出していない，観察時の乾燥で，ラミネートしている薄いレンズ素材に皺が形成されている．図4カラーコンタクトレンズの色素の分析インターネットや雑貨店で購入できるカラーCCL（Ca）は色素がレンズ表裏面にプリントされていることが多いが，眼科医療機関で取り扱うカラーCCL（Cb,c）は色素が埋没しているかラミネートされたものである．（a，bのC4枚は文献C4より引用したCCL断面像，cは文献C7より引用したCCL表面からの観察）図5カラーCLのパッケージ外観（例）カラーCCLを好む多くのユーザーが女性であることから，花柄の優しく可愛らしい絵柄になっている．（メニコン，シードからの提供）
序説：カラーコンタクトレンズの今を知る
2018年11月30日 金曜日カラーコンタクトレンズの今を知るTheActualStateofColorContactLenses植田喜一＊小玉裕司＊＊カラーコンタクトレンズ（以下，カラーCL）は白子症，虹彩欠損症や無虹彩症などの虹彩異常眼，角膜混濁や角膜白斑などの角膜異常眼の整容補正，羞明防止を目的として開発されたが，その後に美容（おしゃれ）を目的としたものが製品化されるようになった．屈折異常の矯正を目的としない（非視力補正用，度なし）CLは，高度管理医療機器ではなく雑貨品としてとらえられていたが，2009年の「薬事法施行令の一部を改正する政令」で，非視力補正用CLは高度管理医療機器に指定されたので，おしゃれを目的とした度なしカラーCLも薬事法（現行の医薬品医療機器法）で規制されることになった．現在，多くのカラーCLが販売されており，装用スケジュールから1日交換型，2週間交換型，1カ月交換型，従来型が，着色のタイプから虹彩の色を大きく変化させるものと，わずかに変化させるもの（いわゆるサークルレンズ）がある．一方で，整容を目的とした虹彩付きレンズもある．眼科医はメーカーから提供されたトライアルレンズを使用してカラーCLを処方するが，トライアルレンズを提供されていない製品も多い．カラーCL希望者はインターネット販売や雑貨店などで眼科医の知らない製品を購入していることもしばしばである．こうした現状では眼科医はカラーCLの種類について知らないことがあると思われる．そこで，東原尚代先生にカラーCLの種類について述べていただいた．日本コンタクトレンズ学会が2012年7.9月の3カ月間にカラーCLによる眼障害調査を実施したところ，395例の報告があり，点状表層角膜症，アレルギー性結膜炎，毛様充血，角膜浸潤，角膜びらんなどの眼障害が多かった．日本コンタクトレンズ学会，日本眼科医会，国民生活センターによる共同研究で，カラーCLの品質について調べたところ，サイズ，ベースカーブ，厚みに問題がある製品や着色部分がレンズの最表面に確認された製品がみられた．メーカーの広告には色素がレンズ内部に埋め込まれている（サンドウィッチ構造）と表示されていても，レンズ表面に漏出していると推察される製品があった．こうした問題を背景にして，平成26年度厚生労働省科学研究費補助金特別研究事業として「カラーコンタクトレンズの規格適合性に関する調査研究」が行われた．一連の調査に関与した植田喜一がカラーコンタクトレンズの品質についてまとめ，カラーコンタクトレンズの眼障害については糸井素純先生に調査結果をわかりやすくまとめていただいた．カラーCLによる不調を訴えて来院した患者を診＊KiichiUeda：ウエダ眼科＊＊YujiKodama：小玉眼科医院0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（1）1449
視能訓練士の関与が乳幼児健康診査視覚検査（三歳児眼科健診）の結果に及ぼす影響
2018年10月31日 水曜日《原著》あたらしい眼科35（10）：1440.1443，2018c視能訓練士の関与が乳幼児健康診査視覚検査（三歳児眼科健診）の結果に及ぼす影響蕪龍大＊1,2竹下哲二＊2盧渓＊1加藤貴彦＊1＊1熊本大学大学院生命科学研究部公衆衛生学分野＊2上天草市立上天草総合病院眼科CIn.uenceofOrthoptistonOphthalmologicalExaminationinInfantHealthCheckupRyotaKabura1,2）,TetsujiTakeshita2）,XiLu1）andTakahikoKatoh1）1）DepartmentofPublicHealth,FacultyofLifeSciences,KumamotoUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospitalC目的：三歳児を対象に行われる乳幼児健康診査の視覚検査（以下，三歳児眼科健診）は，検査項目や検査実施者などに関する規定がなく，自治体間で統一が図られていない．視能訓練士（orthoptist：ORT）が三歳児眼科健診に従事した場合の健診内容や結果について検討した．対象および方法：2012年C4月.2017年C3月に，ORTが三歳児眼科健診に従事しているCA市としていないCB市で三歳児眼科健診を受診したそれぞれC955名とC3,091名を対象とした．両市の健診結果および精密検査としての医療機関の受診結果を比較検討した．結果：要精密検査と判定された児の割合はA市が有意に高かった．斜視疑いとされた割合はCA市が有意に高く，精密検診を受診した割合もCA市が有意に高かった（すべてp＜0.05）．結論：精密検診を受診した児の割合がCA市のほうが高かったのはCORTが保護者に説明を行い，受診を促したためと考えられた．ORTが従事する三歳児眼科健診は精度が上がることが示唆された．CPurpose：AlthoughJapan’sinfanthealthcheckupfor3-year-oldchildrenincludestheophthalmologicalexami-nation,thereisnochecklistandnoclearrulesforinspectionoperators,norisuni.cationachievedbetweenlocalgovernments.Ourpurposeistocomparethedi.erente.ectsofcheckupwithandwithoutorthoptist（ORT）ineyescreeningfor3-year-oldchildren.SubjectsandMethods：Atotalof9553-year-oldchildreninA-city（ORTpar-ticipation）andC3,091C3-year-oldCchildrenCinB-city（ORTnonparticipation）duringC.scalCyears2012-2016（AprilC1.MarchC31CinJapan）wereCinvestigated.CTheC.rstCandCsecondCpartsCofCtheCeyeCscreeningCcheckupCresultsCwereCcompared.CResults：InCtheCeyeCscreeningCforC3-year-oldCchildren,CACcityCshowedCaChigherCpercentageCofCchildrenCwhoCrequiredCpreciseCexamination.CSimilarCresultsCwereCobservedCinCtheCrateCofCsuspectedCstrabismusCandCofCdetailedexaminationinAcity（allp＜0.05）.Conclusion：AstothehigherrateofdetailedexaminationinAcity,weCbelieveCthisCisCbecauseCinCACcityCtheCORTCgaveCanCexplanationCtoCtheCguardianCandCurgedCconsultation.CThisCresultsuggeststhatophthalmologicexaminationof3-year-olds’eyesbyORTcanimproveexaminationaccuracy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（10）：1440.1443,C2018〕Keywords：三歳児眼科健診，視能訓練士，三歳児眼科健診マニュアル．eyescreeningcheckupfor3-year-oldchildren,orthoptist,eyescreeningcheckupfor3-year-oldchildrenmanualCはじめに1992年，母子保健法の規定により三歳児を対象とした乳幼児健康診査視覚検査（以下，三歳児眼科健診）が全国導入され，1997年には事業主体が都道府県から各市町村に移管された1）．問診票に各家庭で事前に測定した視力の結果を記入する欄があり，児と保護者は健診当日までに家庭で視力検査を行ってから健診に臨む必要がある．これを一次健診としているが，視力検査に不慣れなため苦慮したという保護者が多い2）．健診会場で行われるスクリーニング検査が二次健診となり，一般にはこの二次健診のことを三歳児眼科健診とよぶ．ORTが従事する場合は『三歳児眼科健診マニュアル』（第一版）3）に則って，視力検査，屈折検査，両眼視機能検査，〔別刷請求先〕蕪龍大：〒866-0293熊本県上天草市龍ヶ岳町高戸C1419-19上天草市立上天草総合病院眼科Reprintrequests：RyotaKabura,CO.,KamiamakusaGeneralHospital,1419-19RyugatakemachiTakado,Kamiamakusa-shi,Kumamoto866-0293,JAPANC1440（128）眼位検査，眼球運動検査のC5項目の検査を行い，視機能の発育を妨げる要因の有無を総合的に評価している4）．ORTが従事していない場合は保健師が視力検査を行っている場合が大半を占めるが，5項目すべての検査を行っている自治体は少なく，一次健診で視力良好だったと保護者から申告があれば二次健診では再検査を行わない自治体や，検査に不慣れな検査員が二次健診で視力検査を行っている自治体も存在する．そのため自治体間で健診の精度に差が生じている．筆者らの以前の調査5）によれば，一次健診で視力検査を行ってこなかった保護者がC4割を超えており，自治体によっては異常を検出されずに見逃されている児が多数存在する可能性がある．三歳児眼科健診にCORTが従事することによって，異常検出率や異常検出の正確さが上がるかについて検討した．また，要精査とされた児の精密検診の受診率が上がるかについても検討した．なお，「健診」と「検診」の使い分けについて明確に定義した文献は存在しない．本報告においては日本視能訓練士協会の慣習に従い，乳幼児健康診査については「健診」，眼科検査を指す場合については「検診」と使い分けることにした．CI対象および方法2012年4月.2017年3月の5年間にORTが三歳児眼科健診に従事したCA市C955名とCORTが従事していないCB市3,091名のC3歳児を対象とした．A市では対象児全員に視力検査，屈折検査，両眼視機能検査，眼位検査，眼球運動検査を行い，いずれか一つでも三歳児眼科健診マニュアルに記載されている基準を満たしていない場合は要精査と判断している．要精査とされた児についてはCORTから保護者に対して検査結果についての説明を行い，精密検査の受診の重要性を伝えた．視力検査はC2.5Cmの距離にて最初に字一つCLandolt環を用い，検査理解不十分の場合は絵視標を用いた．屈折検査は手持ちオートレフ（WelchCAllynR社CShureSightCTMVisionScreener）および検影法を用いて行った．両眼視機能検査にはCLANGstereotestIを用い，眼位検査にはCHirsch-berg法と遠見および近見の定性的眼位検査を行った．B市は一次健診に視力検査未施行もしくは検査不十分児に対してのみ，担当保健師がC2.5Cmの距離での絵視標による視力検査を行っている．Landolt環は用いていなかった．また，精密検診受診の指導なども行っていなかった．本調査で用いたデータは各市役所より，特定の個人を識別することができないよう匿名化されたもの（特定の個人を識別することができないものであって，対応表が作成されていないもの）を提供してもらい，要精査者数，精密検査受診者数，精密検査結果の情報を得た．統計解析にはCSPSSCVer.22を用いた．PearsonC’sCChi-squaredtestとCFisher’sexacttest（すべてのセルがC10未満である場合）を用い，p＜0.05を統計学的に有意とした．本調査は熊本大学大学院生命科学研究部の倫理委員会の承認（2017年C10月C12日，倫理第C1461号）を得ている．CII結果要精査と判定された児の割合は，A市がC9.2％（88名），B市がC1.3％（39名）で，要精査と判定され精密検査として医療機関を受診した児のうち，要経過観察・治療とされた割合はCA市C68.0％（60名），B市C25.7％（10名）でCA市が有意に高かった（p＜0.05）．二次健診で要精査となったが医療機関では異常なしと判断された割合は，A市C16.0％（14名），B市C41.0％（16名）でCB市が有意に高かった．要精査とされながら精密検診を受診しなかった児は，A市C16.0％（14名），B市C33.3％（13名）でCB市が多かった（すべてCp＜0.05）（表1）．要精査と判断された検査項目は，A市では屈折異常がもっとも多くC75.0％（66名），続いて視力不良C10.2％（9名），斜視C11.4％（10名）の順だった．B市では屈折検査を行っていないため屈折異常はC0.0％（0名）と該当児がなく，視力不良のC74.4％（29名）がもっとも多く，続いて斜視がC23.1％（9名）だった（図1）．このうち斜視について内訳をみると，A市では間欠性外斜視疑いC8名，内斜視疑いC2名だった．一方CB市では内斜視疑いC6名，不明な眼位異常がC3名だった．精密検査の受診結果はCA市ではC10名中C8名が受診し，間欠性外斜視C5名，内斜視C1名，異常なしC2名という結果だった．B市ではC9名中C8名が受診し，全員が異常なしとされた．二次健診と精密検査の結果の一致率はCA市が有意に高かった（p＜0.05）（表2）．表1二次健診結果と精密検査結果A市（ORT有）B市（ORT無）p値健診結果Cn＝955Cn＝3,091異常なし867（C90.8％）C3,052（C98.7％）要精査88（9C.2％）39（1C.3％）＜C0.0001＊精密検査結果Cn＝88Cn＝39異常なし14（C16.0％）16（C41.0％）C0.0032＊要経過観察・治療60（C68.0％）10（C25.7％）＜C0.0001＊未受診14（C16.0％）13（C33.3％）C0.0348＊＊Pearson’sChi-squaredtest（＜0.05）．ORT：視能訓練士（orthoptist）3.4％（3）2.6％（1）0.0％（0）■屈折異常■視力不良■斜視■その他図1要精査と判断した検査項目の割合左：A市，右：B市の割合を示す．括弧内は実数．CIII考察三歳児眼科健診に従事しているCORTは全国的に数が少なく6），保健師が視力検査のみを行っている自治体が多い．全国の三歳児眼科健診の要精査者の割合はC7.0％となっている1）．ORTが三歳児眼科健診に従事しているCA市では要精査者の割合はC9.2％と，この報告より高かったが，ORTが従事していないCB市ではC1.3％ときわめて低かった．B市における三歳児眼科健診では異常がありながら見逃されている児が多い，つまり健診の感度が低いことが考えられる．B市には健診会場となっている保健センターがC3カ所あり，視力検査を行う保健師が当番制になっている会場と固定となっている会場が存在した．いずれにおいても不適切な方法での視力検査を行っている様子はなかった．しかし，検査実施者である保健師が三歳児眼科健診マニュアルに記載されている視力検査以外の検査を行えないため，総合的に要精査と判断できないことが多かったのではないかと思われる．また視力検査は自覚的検査であるため，被検者の検査への理解と協力が不可欠である．さまざまな小児に対応するための知識や経験が浅いことによる評価判断のむずかしさも課題として指摘されている7）．医療機関での日常業務のなかで小児の検査に慣れているCORTのほうが異常を引き出しやすかったのかもしれない．一方，二次健診で要精査とされ精密検査を受診した児のうちCA市では要経過観察・治療が68.0％で異常なしは16.0％しかいなかったのに対し，B市では要経過観察・治療はC25.7％と少なく異常なしがC41.0％と多かった．つまりCB市の二次健診は異常のない児を要精査とする傾向があり，健診の特異度も低いということがいえる．しかしこれに関しては後述するように，見逃しを少なくするという観点からは問題があるとはいえない．要精査と判断された検査項目は，A市では屈折検査がも表2斜視における二次健診結果と精密検査結果A市（ORT有）B市（ORT無）健診結果Cn＝10Cn＝9間欠性外斜視C8C0内斜視C2C6不明C0C3精密検査結果異常なしC2C8＊斜視C6C0間欠性外斜視C5C0内斜視C1C0未受診C2C1精密検査にて斜視（間欠性外斜視および内斜視）と診断された数（A市：6，B市：0）と異常なし数（A市：2，B市：8）を用いて検定を行った．＊Fisher’sexacttest（＜0.05）．っとも多かったのに対し，B市は屈折測定機器を所有していないため要精査数がC0名という結果だった．三歳児眼科健診の視力値の基準はC0.5であるが，0.5の視標が見えたからといって弱視ではないとは判断できない．A市で屈折異常と判断された児の大半は，視力検査は基準値を満たしていたものの屈折値が基準値を超えていた場合だった．視力検査による弱視の検出率はC1.5％程度とされており8），視力検査のみでは十分なスクリーニングが困難である．2017年C4月C7日付で，厚生労働省雇用均等・児童家庭局母子保健課から各都道府県保健所設置市母子保健主管部宛に「三歳児眼科健診における視力検査の実施について」の協力依頼に関する事務連絡が発出されたが，その内容は視力検査を適切に実施することという趣旨であった．視力検査しか行っていない自治体ではCLandolt環による視力検査を行えば少しは異常を発見しやすくなるかもしれない．しかし屈折検査を含むその他の検査を行わない限り異常検出率の向上は見込めず，現在の三歳児眼科健診の方法では限界があると筆者らは考える．斜視は特別な道具を用いずに検査を行うことができるが，訓練を受けていない保健師には検査は困難である．3歳児の斜視有病率は約C0.20.0.34％で高くはないとされる9）．しかしCA市で要精査とされた斜視疑いC10名のうちC6名が精密検査で斜視と診断されたのに対し，より人口が多いCB市の精密検査で斜視と診断された児がいなかったというのは不自然である．その反面CB市の二次健診で内斜視疑いとされた児がC6名いたが，精密検査を受診した児のなかに内斜視と診断された児はいなかった．未受診者がC1名いるものの，多くは偽内斜視を内斜視疑いとした可能性が高い．保健師による二次健診では外斜視を検出することが困難であると同時に，偽内斜視を内斜視と判断するケースが多いことが判明した．ORTがいなくても屈折異常や眼位異常を検出する方法として，近年発売になったCSpotCTMCVisonScreener（WelchAllynR社）を利用する方法がある．この装置は筆者らが使用しているCShureSightCTMCVisionScreenerの後継機種であり，より簡易的にかつ短時間で屈折異常や眼位ずれを検出することが可能である．ORTのいない自治体ではこの装置を活用することで健診の精度を上げることが可能となるかもしれない．しかしCSpotCTMCVisonScreenerは自治体にとっては決して安い器械とはいえない．どこの自治体も財政はひっ迫しており，費用対効果を理解してもらえないと導入はむずかしいだろう．二次健診で要精査とされた児のうち，精密検査の未受診者が全国ではC38.0％である1）のに対しCA市ではC16.0％と比較的良好な結果だった．その理由としてCA市では，要精査と判断された児の保護者に対して，ORTがなぜ要精査と判断したのかを測定値や結果に基づき説明を行い，斜視や弱視を未治療のまま放置した場合のリスクや，早期発見できた利点について伝えるようにしていることから，それが保護者の理解と健診結果に対する戸惑いの解消につながり，未受診率を減らしたのではないかと考えられた．しかし，A市はC16.0％の児が，B市はC33.3％の児が精密検査を受診していないことに対しては，両市とも今後受診をうながす案内文を配布するなどの対策をとる必要があると考える．本調査の限界点として，個人情報保護の観点から対象児の月齢，性別，他診断結果などといった個人を識別できる可能性のある情報を得ることができなかった．A市，B市ともに乳幼児健康診査の受診喚起はC3歳C0.2カ月であり，受診する児もおおむねそれに従っていた．小児の発育は月齢単位で大きく変化するためC3歳C0.2カ月の早い段階では検査を十分に理解できない場合も少なくない．かといって筆者らの以前の調査5）で月齢が増すごとにCLandolt環による視力検査の成功例が多くなったと報告したが，健診の時期を遅くすれば視覚障害や斜視の発見が遅れる場合もあるであろう．視力が出にくい場合は安易に検査時期を遅らせて再検査をするのではなく，積極的に要精査と判定することも重要である．CIV結論ORTが三歳児眼科健診に従事している場合は複数の検査結果から総合的に判断して異常を検出しているのに対し，ORTがいない場合は視力検査の結果のみで判断しており健診の感度と特異度に地域差が生じていた．ORTが三歳児眼科健診に従事できる地域は限られていると思われるため，今後何らかの方法で検査項目を追加できないか検討すべきと思われた．謝辞：最後に今回の調査に協力いただいたC2市の市役所関係者各位に謝意を表したい．文献1）日本眼科医会公衆衛生部（福田敏雅）：三歳児眼科健康診査調査報告（V）―平成C24年度―．日本の眼科C85：296-300,C20142）古賀聖典，南慶子，戸高奈津美ほか：山口県柳井市での3歳児集団検診における視能訓練士介入効果に関する検討．日農医誌59：518-523,C20103）社団法人日本視能訓練士協会健診業務委員会：三歳児眼科健診マニュアル（第一版）．4）永田規子：三歳児健康診査―主に視力スクリーニングについて―．日視会誌21：16-35,C19935）蕪龍大，小野晶嗣，竹下哲二：三歳児眼科健診における一次検診の重要性．日視会誌41：137-141,C20126）山田昌和：弱視スクリーニングのエビデンス．あたらしい眼科27：1635-1639,C20107）宇部雅子，渋谷政子，工藤利子ほか：3歳児健診で視力異常を指摘されなかった弱視症例．日視会誌C35：189-194,C20068）川瀬芳克：「三歳児健診を見直そう.」3歳児健康診査視覚検査における視力検査の基準，方法と効果について．日視会誌39：61-65,C20109）MatsuoT,MatsuoC,MatsuokaHetal：Detectionofstra-bismusandamblyopiain1.5-and3-year-oldchildrenbyapreschoolvision-screeningprograminJapan.ActaMed-icaOkayamaC61：9-16,C2007＊＊＊
涙腺部腫瘍摘出における眼窩外上縁削骨法の有用性
2018年10月31日 水曜日《原著》あたらしい眼科35（10）：1437.1439，2018c涙腺部腫瘍摘出における眼窩外上縁削骨法の有用性横山達郎＊1,2三戸秀哲＊1井出智子＊1井出醇＊1柿崎裕彦＊3飯田知弘＊2＊1井出眼科病院＊2東京女子医科大学眼科学教室＊3愛知医科大学病院眼形成・眼窩・涙道外科CUtilityofShavingSupraorbitalMarginforRemovingLacrimalGlandTumorTatsuroYokoyama1,2）CHidenoriMito1）CTomokoIde1）CAtsushiIde1）CHirohikoKakizaki3）andTomohiroIida2），，，，1）IdeEyeHospital,2）DepartmentofOpthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversity,3）DepartmentofOculoplastic,OrbitalandLacrimalSurgery,AichiMedicalUniversityC目的：眼窩外上側の骨を局所麻酔下で削ることによって涙腺部腫瘍を摘出する方法の有用性を報告すること．症例：67歳，男性．1年ほど前より左上眼瞼に腫瘤を触れ，涙腺部腫瘍の診断で，手術的に摘出することとなった．結果：局所麻酔下でCSonopetCRを使用することによって眼窩骨を削り，安全，確実に涙腺部腫瘍の摘出を行うことができた．腫瘍の病理結果は涙腺部に生じた神経鞘腫であった．結論：骨切りをせずとも，眼窩外上側の骨を削ることによって，局所麻酔下で安全，確実な涙腺部腫瘍の摘出が可能であった．CPurpose：WeCreportConCtheCutilityCofCshavingCtheCsupraorbitalCmarginCforCremovingClacrimalCglandCtumor.CCase：AC67-year-oldCmaleCwasCreferredCwithCaCtumorConCtheClateralCpartCofChisCleftCupperCeyelidCsinceC1CyearCbefore.COnCdiagnosingClacrimalCglandCtumor,CweCdecidedCtoCexciseCit.CResults：WeCusedCSonopetRCtoCshaveCtheCsupraorbitalCmarginCunderClocalCanesthesiaCandCremovedCtheCtumorCsafely.CTheCtumorCwasCaCschwannomaCarisingCwithinthelacrimalglandfossa.Conclusion：Notoperatingwithlateralorbitotomy,butshavingofthesupraorbitalmarginenabledremovalofthelacrimalglandtumorsafelyunderlocalanesthesia.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（10）：1437.1439,C2018〕Keywords：眼窩外上縁削骨法，涙腺部腫瘍，局所麻酔．shavingsupraorbitalmargin,lacriminalglandtumor,lo-calanesthesia.Cはじめに眼窩腫瘍の摘出方法としては，腫瘍の存在する位置により前方アプローチ，側方アプローチなどが選択される．前方アプローチは経皮から眼窩内へ到達する方法であり，側方アプローチは，眼窩外側の骨切りを行い，骨膜を切開し眼窩内へ到達する方法である．涙腺部腫瘍に対しては，側方よりアプローチするのが一般的であり，通常，骨切りを伴う方法であるため，全身麻酔下で行われる1,2）．骨削除の手術機器としてCSonopetCRがあり，脳外科領域の頭蓋底手術での骨削除や涙.鼻腔吻合術鼻外法での骨窓作製時などに使用されている．硬組織用超音波手術器であり，25CKHz，34CKHzの周波数の振動で骨を物理的に乳化，破砕削除する．ドリルとは違いバーの回転がなく周囲組織を巻き込むことがないので，安全に操作することが可能である3,4）．今回筆者らは涙腺部腫瘍の摘出に対して，局所麻酔下でSonopetRを使用し，骨切りをせずに安全確実に摘出できたため，その方法の有用性を報告する．CI症例患者：67歳，男性．初診日：平成29年C4月C10日．現病歴：平成C28年C3月頃より左上眼瞼腫脹をきたしたため，平成C29年C3月C6日に近医受診した．頭部CCT（comput-edtomography），MRI（magneticresonanceimaging）の結果，涙腺部腫瘍と診断され，手術目的で当院に紹介受診となった．既往歴：高血圧，高脂血症，帯状疱疹．家族歴：特記事項なし．初診時所見：視力は，右眼がC0.3（1.2×＋1.25D（cyl.1.00DAx85°），左眼が0.8（1.0×＋1.50D（cyl.1.00DCAx115°）〔別刷請求先〕横山達郎：〒162-8666東京都新宿区河田町C8-1東京女子医科大学眼科学教室Reprintrequests：TatsuroYokoyama,DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversity,8-1Kawadachou,Shinjuku-ku,Tokyo162-8666,JAPANC0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（125）C1437であった．眼圧は，右眼がC15CmmHg，左眼がC10CmmHgであった，触診では左上眼瞼外側に小指頭大の可動性のある腫瘤を触知したが，圧痛や発赤は認めなかった（図1）．両眼に白内障を認めたが，前眼部，眼底所見に異常所見はみられなかった．対光反射は直接反射，間接反射ともに迅速であった．相対性瞳孔求心障害や複視はみられず，眼球運動にも制限はみられなかった．当院初診前の平成C29年C3月C9日に近医で施行した頭部CT検査では，左涙腺の厚みがC17Cmmと腫大していた．主涙腺の正常の大きさは約C20C×25Cmm，厚みがC3Cmmである．石灰化は認めず，眼球や頬骨への浸潤，骨破壊像を認めなかった（図2）．平成C29年C3月C15日に撮像した頭部CMRI検査では，腫瘍は筋円錐外の涙腺部に存在し，同部位はCT1強調画像で眼窩脂肪より低信号，T2強調画像では高信号を示した（図3）．腫瘤は球状を呈しており，CT，MRIの所見から，涙腺上皮性良性腫瘍の可能性が高いと判断し，腫瘍全摘出術図1術前写真左上眼瞼外側に腫瘤が認められる．の方針となった．CII経過平成C29年C4月C11日に外側眼窩切開法を用いて手術を施行した．局所麻酔を行い，十分に浸潤させた後，眉毛下外側.頬骨弓にかけて皮膚を切開し，皮膚，眼輪筋を鈍的に.離を行い，11番メスで骨膜を切開した（図4a）．骨膜を.離し頬骨と前頭骨を露出させた（図4b）．頬骨前頭骨縫合のあたりで骨縁に沿ってCSonopetCRを用いて眼窩縁の骨をC7Cmm程度削った（図4c）．腫瘍を露出させクライオプローブで牽引し，周囲組織との癒着を.がしながら腫瘍を摘出した（図4d）．最後に，骨膜縫合を行い，皮膚縫合を行い終了した．摘出した腫瘍は，縦C16C×横C11C×高さC10Cmmで表面は平滑であり，被膜に覆われていた（図5a）．病理像では，Schwann細胞が比較的長い束をなして増殖しており，束の一部では細胞核が柵状配列（pallisading）となっていた．また，多くの拡張静脈を含んでおり，出血も認めた．核に不整形腫大が目立つが悪性の像は認めなかった．以上より神経鞘腫（AntoniA型）と診断した（図5b,c）．術後，1週間後に抜糸を行った．現在，術後C6カ月を経過しているが，術後経過は良好である．再発も認めていない（図6）．CIII考察従来の骨切りを伴う側方からのアプローチは，術野を広く図2CT画像a：CT軸位断．Cb：CT冠状断．図3MRI画像a：T1強調画像．Cb：T2強調画像．1438あたらしい眼科Vol.35，No.10，2018（126）d図4術中所見a：眉毛下外側から頬骨弓にかけて皮膚切開．Cb：眼輪筋を.離し，骨膜を切開し頬骨と前頭骨を露出．Cc：SonopetRを使用して眼窩縁を削った．Cd：クライオプローブにて腫瘍と周囲組織を.離．図6術後写真瘢痕はほとんど目立たない．確保できる反面，眼窩骨をいったんはずさなければならず術後の強度低下が問題であった．そこで，筆者らは眼窩骨を削ることにより涙腺部腫瘍の摘出を行った．この方法は，骨切りが不要のため，局所麻酔下での手術が可能であり，術後の合併症のリスクを軽減することができる．眼窩腫瘍は，仰臥位になるとさらに眼窩深部に腫瘍が移動し摘出が困難になるが，今回は，眼窩上縁をC7Cmm程度削ることにより十分に視野も確保でき，クライオプローブを併用することによって被膜に覆われた状態での腫瘍摘出が可能であった．眼窩骨を削る際の注意点は，鼻側で前頭神経を障害しないようにすること，また眼窩上縁を削る際，硬膜に近づいてきたらCSonopetCRのハンドピースを骨に平行に動かすことによって硬膜損傷を避けること，などが考えられる．今回のようにC7Cmm程度の削骨であれば，硬膜の露出はまず心配ない．本症例では，硬組織用超音波手術器であるCSonopetCRを使図5病理所見a：摘出画像の半割断面像．Cb,c：AntoniA型（ヘマトキシリン・エオジン染色）．用した．SonopetCRは電動ドリルと異なり回転モーメントがないため，周囲組織の巻き込みが起こらず，チップ先端の高周波数振動は軟部組織に吸収されるため軟部組織が傷つきにくい．また，乳化，吸引も同時に行えるため，術中の視認性が良好であり眼窩深部での手術に適していた．CIVまとめ眼窩縁の骨を削ることによって，骨切りせずとも術野を十分に確保することができ，安全・確実に涙腺部腫瘍を摘出することができた．本方法は，局所麻酔下での手術が可能であり，患者に与える侵襲も軽減することができ，有用な方法であると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）三戸秀哲：眼窩腫瘍の観血的および保存的治療にはどのようなものがあるか．眼科19：573-577,C20022）KroleinRU：ZurCPathologieCundCBehandlungCderCDer-moidcystenderOrbita.BeiterKlinChirC4：149,C18883）高野俊之，高野眞綾：超音波手術器「ソノペットCTMCUST-2001」の骨窓作製時における使用経験．あたらしい眼科C30：1294-1297,C20134）Sivak-CallcottCJA,CLinbergCJV,CPatelS：UltrasonicCboneCremovalCwithCtheCSonopetCOmni.CArchCOphthalmolC123：C1595-1597,C2005C＊＊＊（127）あたらしい眼科Vol.35，No.10，2018C1439
日本人小児の中隔視神経異形成症11例における臨床所見の検討
2018年10月31日 水曜日《原著》あたらしい眼科35（10）：1432.1436，2018c日本人小児の中隔視神経異形成症11例における臨床所見の検討脇屋匡樹＊1松村望＊1藤田剛史＊1浅野みづ季＊1水木信久＊2＊1神奈川県立こども医療センター眼科＊2横浜市立大学大学院視覚器病態学講座CReviewofClinicalFindingsin11JapaneseChildrenwithSepto-opticDysplasiaMasakiWakiya1）,NozomiMatsumura1）,TakeshiFujita1）,MizukiAsano1）andNobuhisaMizuki2）1）DepartmentofOphthalmology,KanagawaChildren’sMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,YokohamaCityUniversityGraduateSchoolofMedicineC目的：小児の中隔視神経異形成症（septo-opticdysplasia：SOD）の眼科所見と臨床像を報告する．対象および方法：1997.2016年に神奈川県立こども医療センター眼科を受診しCSODの診断基準を満たしたC11例について後ろ向きに検討した．結果：眼科的所見としては，視力障害は全例で認められ，視神経乳頭低形成がC10例（91％），眼振C8例（73％），斜視C8例（73％），黄斑低形成C1例（9％），眼球運動障害C1例（9％）がみられた．頭部CMRI所見としては，透明中隔は全欠損がC8例（73％），部分的欠損がC2例（18％）で認められ，視神経は両側低形成がC10例（91％），1例は正常範囲内であった．内分泌機能は，汎下垂体機能低下C4例（37％），成長ホルモン低値C2例（18％），正常範囲C4例（37％），不明C1例（9％）であった．結論：SODの臨床像は多彩であり，全身症状が少ない場合，眼科的所見を初期徴候として診断に至ることがある．視神経低形成を認めた場合には本疾患も念頭におき精査する必要がある．CPurpose：Toreportophthalmic.ndingsandclinicalfeaturesofsepto-opticdysplasia（SOD）inchildren.Meth-od：ClinicalCdataCfromC11CchildrenCwithCSODCwereCevaluatedCretrospectively.CResults：RegardingCophthalmicC.ndings,CallCtheCpatientsChadCvisualCdisturbance.COpticCdiscChypoplasiaCinCfundusCexaminationCwasCfoundCin91％,Cnystagmusandstrabismusin73％,andmacularhypoplasiaandocularmotilitydisorderin9％.MRIrevealedbilat-eralCopticCnerveChypoplasiaCin91％；1CpatientChadCnoCabnormality.CCompleteCabsenceCofCseptumCpellucidumCwasCfoundCin73％,CpartialCabsenceCin18％.CConclusions：TheCstateCandCseverityCofCSODCdependedConCtheCindividual.CAmongchildrenwithmildsystemicsymptoms,ophthalmic.ndingswereinitialsignsofSODinmostcases.There-fore,SODisoneoftheimportantdi.erentialdiagnosesinchildrenwithopticnervehypoplasia.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（10）：1432.1436,C2018〕Keywords：中隔視神経異形成症，ドモルシア症候群，透明中隔，視神経低形成．septo-opticdysplasia,DeMorsi-er’ssyndrome,septumpellucidum,opticnervehypoplasia.Cはじめに中隔視神経異形成症（septo-opticCdysplasia：SOD）はCDeMorsier症候群ともよばれ，①脳の正中構造異常，②下垂体機能低下症，③視神経低形成をC3主徴とする先天性疾患である．罹患率は約C1/10,000生産児で，このC3主徴すべてを満たすものはCSOD患者全体のC30％と報告されており1,2），小児眼科領域では視神経低形成の鑑別診断としてあげられる疾患である．その歴史は古く，1941年に報告されたのが最初であり3），詳細な眼科所見を含めた臨床像に関して，海外では数十例規模の報告は存在するが4），筆者らの調べた限りわが国では眼科領域に関しては症例報告が散見されるのみである．今回筆者らは，神奈川県立こども医療センター眼科（以下，当科）を受診した小児のCSOD患児C11例の眼科的所見および全身所見を含めた臨床所見についてまとめ，考察を交えて報告する．〔別刷請求先〕脇屋匡樹：〒232-8555神奈川県横浜市南区六ッ川C2-138-4神奈川県立こども医療センター眼科Reprintrequests：MasakiWakiya,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KanagawaChildren’sMedicalCenter,2-138-4Mutsukawa,Minami-ku,Yokohama-shi,Kanagawa232-8555,JAPANC1432（120）表1SODの診断基準I.主要臨床症状1.眼症状（眼振・視力障害・半盲・斜視・小眼球）2.下垂体機能低下症（成長ホルモン分泌不全性低身長，中枢性甲状腺機能低下症，二次性副腎皮質機能低下症，低ゴナドトロピン性性腺機能低下症，中枢性尿崩症），ただし，ゴナドトロピン分泌亢進による思春期早発症状を認めることもある．II.重要な検査所見1.眼底検査で視神経低形成を認める．2.頭部CMRIで，正中脳構造の異常（透明中隔欠損，脳梁欠損，視交叉低形成）を認める．III.その他の所見1.発達遅滞/知的障害I1かつCII2，II1かつCII2，または，I2かつCII2を満たすとき，本症と診断する．Cabc図1症例1：1歳6カ月，女児の頭部MRI所見a：T1WI冠状断．透明中隔は左右とも完全欠損している．Cb：T1WI矢状断．下垂体に異常は認めない．c：T2WI水平断．視神経は両眼とも細い．CI対象および方法1997年C1月.2016年C10月に当科を初診し，SODの診断基準を満たしたC11例（男児C6例，女児C5例，初診時平均年齢C1歳C10カ月）について後ろ向きに検討した．なお，診断基準については，本症は特定疾患（指定難病C134）に指定されており，厚生労働省の策定した診断基準（表1）5）を用いた．本研究は神奈川県立こども医療センター倫理委員会の承認を受けて実施した．CII代.表.症.例〔症例1〕在胎C35週，2,202g，切迫早産で出生した女児．0歳C6カ月時に眼振，内斜視の精査目的にて当科初診となった．軽度の精神発達遅滞あり，内分泌異常なし．1歳C6カ月時に施行した頭部CMRIにてCSODと診断された（図1）．眼底検査では両側の視神経低形成を認めた．8歳C4カ月時の字ひとつ視力CVD＝（0.15C×sph＋1.25D（cyl.1.50DCAx170°），CVS＝（0.35C×sph＋2.50D（cyl.3.00DAx180°）であった．〔症例2〕在胎C39週，2,870g，正常分娩で出生した女児．周産期異常なし．0歳C6カ月時に内斜視を指摘され，0歳9カ月時に当科を紹介初診．左眼内斜視および左の軽度外転制限がみられた．右眼健眼遮閉開始．1歳C9カ月時に左眼内斜視（30°）に対し斜視手術を施行．その後，眼鏡装用を開始した．明らかな精神運動発達遅滞なし，内分泌異常なし．3歳C11カ月時に眼底検査で左眼優位の両側視神経低形成が認められ（図2），視力不良および視神経低形成の精査目的にて撮影した頭部CMRIにて，左透明中隔の部分欠損と左に優位な両側視神経の形成不全がみられ，SODと診断された（図3）．6歳C9カ月時の字ひとつ視力CVD＝（0.6C×sph＋0.50D（cyl.1.75DAx180°），VS＝（0.25C×sph＋0.50D（cyl.2.00DAx180°）であった．動的視野検査では左眼に広く視野異常を認めた（図4）．CIII結果1.眼科所見および臨床所見a.眼.科.所.見（表2）視力障害は全例で認められ，良いほうの矯正視力は，光覚弁以下C2例（18％），手動弁.0.01がC3例（27％），0.02.0.3がC3例（27％），0.3以上がC3例（27％）であった．他の眼科的所見として，眼振C8例（73％），眼位異常C8例（73％）が多図2症例2：6歳9カ月，女児の眼底写真乳頭黄斑/乳頭径比（distancebetweenthecentersofthediscandthemacula/discdiameter：DM/DD比）は右眼C3.11，左眼C4.00と左眼視神経乳頭のほうが小さい．図3症例2：SOD不全型，6歳9カ月，女児の頭部MRI所見a：T1WI冠状断，Cb：T1WI水平断．左透明中隔は部分的に欠損している．右は正常である（.）．Cc：T2WI水平断．視神経は両眼とも細いが左眼のほうが細い．Cd：右眼，Ce：左眼．T1WI矢状断でも左眼のほうが視神経が細いのがわかる．かった．眼振の性状は，確認できた症例に関しては水平眼振屈折値に関しては，遠視も近視も認められたが，いずれもであった．眼位に関しては内斜視，外斜視，正位とさまざま中等度にとどまり，4Dを超える高度の屈折異常はみられなであった．左眼の軽度外転制限がC1例にみられた．かった．両側視神経乳頭低形成がC10例（91％）でみられ，1図4症例2：SOD不全型，6歳9カ月，女児の動的視野検査視神経低形成が重度な左眼に，広く視野異常を認める．表2眼科所見症例性別右眼屈折値（※）左眼右眼最高視力左眼眼位視神経乳頭その他の眼所見1女C.0.5DC.1DC0.15C0.35外斜視両眼低形成眼振C2女C.0.875DC±0DC0.6C0.25内斜視両眼低形成だが左眼のほうが小乳頭左軽度外転制限C3男＋0.75D＋0.75DC0.2C0.1内斜視両眼低形成眼振C4女＋0.5D＋0.5D光覚あり光覚あり正位両眼低形成眼振C5男＋1.25D＋1.125D追視なし追視なし不明正常範囲内なしC6女C.3.75DC.3.75DC0.005C0.025内斜視両眼低形成眼振C7女C.0.75DC.0.75D追視あり追視あり内斜視両眼低形成眼振C8男C.2.0DC.2.0D光覚あり光覚あり内斜視両眼低形成両眼黄斑低形成C9男C.3.875DC.3.25DC0.6C0.01外斜視両眼低形成だが左眼のほうが小乳頭眼振C10男＋1.5D＋1.5DC0.2C0.2外斜視両眼低形成眼振C11男C.0.75DC.0.5D追視あり追視あり不明両眼低形成眼振（※）屈折値は最終受診時の等価球面値とした．例は正常範囲内であった．両側視神経乳頭の異常を認める症例のうち，その程度に明らかな左右差を認めるものがC2例あった．このほかの眼底所見としては，黄斑低形成がC1例でみられた．Cb.頭部MRI所見（表3）透明中隔に関して，全欠損はC8例（73％），部分的欠損は2例（18％）で認められ，1例は正常範囲内であった．視神経に関しては両眼性の視神経低形成がC10例（91％），うちC2例は視神経低形成の程度に左右差があった．画像上正常であるものはC1例あったが，これは検眼上視神経乳頭に異常を認めない症例と同一症例である．視神経を含めた視路の所見に関しては，眼窩内視神経，頭蓋内視神経，視交叉，視索と全体的に異常がみられた．Cc.内分泌所見汎下垂体機能低下C4例（37％），成長ホルモン低値C2例（18％），正常範囲C4例（37％），不明C1例（9％）であった．C2.診断の契機となった初発所見と平均診断月齢（表4）診断の契機となった所見は，眼科所見がC4例，内分泌所見がC4例，画像所見がC2例，神経学的所見がC1例であった．CIV考按SODの病因は多岐にわたり，HESX-I，SOX-2，3などの遺伝子変異が報告されている6）が，遺伝子診断されるものは1％以下にすぎず，多くは原因不明の孤発例である．環境因子，催奇形因子として若年出産や母体の薬物，アルコール摂取や母体喫煙，母体感染症，早産などの影響が報告されている．臨床症状に関しては，出生後まもなく視力障害や複数の先天異常が契機で診断に至る場合や，後から成長障害などの下垂体症状を示して診断に至る場合など，表現型は多様であり，重症度は個人差が大きい1,2）．出生直後に突然死した症表3頭部MRI所見症例透明中隔の所見視神経，視交叉，視索の所見下垂体の所見その他の所見1両側の全欠損両側の眼窩内視神経，頭蓋内視神経，視交叉，視索の正常範囲内なし低形成右は正常両側の眼窩内視神経，頭蓋内視神経は低形成だが，左2左は部分的に欠損眼のほうがより細い．視交叉と視索は正常範囲内正常範囲内なし両側の頭蓋内視神経，視交叉，視索の低形成．眼窯内3両側の全欠損視神経は正常範囲内正常範囲内なし両側の眼窓内視神経．頭蓋内視神経．視交叉，視索の4両側の全欠損低形成正常範囲内なしC5両側の全欠損正常範囲内下垂体柄の狭小，異所脳梁低形成性後葉C6両側の全欠損両側の視神経低形成（部位は不明）下垂体が確認できない大脳皮質の広範な腫脹，脳梁低形成脳実質萎縮，脳室拡7両側の全欠損両側の眼窩内，頭蓋内視神経，視交叉，視索の低形成下垂体が確認できない大下垂体柄の狭小，異所頭頂葉，後頭葉の脳C8両側の全欠損両側の視神経低形成（部位は不明）性後葉実質破壊像，嗅球低形成C9正常範囲内視交叉の低形成，両側の眼窩内視神経，頭蓋内視神経，下垂体柄の狭小なし視索の低形成左大脳半球全体の破10両側の全欠損両側視神経の低形成（部位は不明）正常範囲内壊像，脳梁低形成右は部分的に欠損両側の眼窩内視神経，頭蓋内視神経の低形成．視交叉，左大脳半球全体の破11左は全欠損視索は不明下垂体が確認できない壊像表4診断の契機となった初発徴候と診断時平均月齢SOD診断の契機となった初発徴候眼科所見4例（36％）内分泌所見4例（36％）画像所見（胎児期の脳室拡大）2例（18％）神経学的所見（右片麻痺）1例（9％）初発徴候と診断時平均月齢眼科所見生後C18カ月内分泌所見生後C0.9カ月画像所見（胎児期の脳室拡大）在胎37週神経学的所見（右片麻痺）生後C26カ月例も報告されている7）．筆者らの結果では，眼科的症状を初発徴候として診断に至った症例が内分泌症状を初発として並んで多く，36％であった．初発症状が内分泌症状であった症例の診断時平均月齢がもっとも低かったのは，全身状態が悪い症例が多いためと考えられた．眼科所見としては，今回の結果では視力障害は必発であったが，視力障害の程度は，光覚なし.矯正C0.6と，さまざまであることがわかった．視神経乳頭の低形成はC2番目に多くみられたが，乳幼児の場合は詳細な眼底検査や画像診断がむずかしいことから，視神経低形成を初診時から明確に診断できない症例もあった．次に多かった眼振，斜視に関しては比較的発見しやすい症状であることから，眼科の初発症状である症例が多かった．出生時から認められる眼振の鑑別としては，先天性眼振，黄斑低形成，視神経低形成，脳の形成異常などが含まれ，眼振の性状および眼振以外の臨床症状や神経学的所見により鑑別を行うが，今回の結果から，MRIによる頭蓋内の精査がとくに重要であると考えられた．また，症例C2のように初診時内斜視と診断されていた症例もあり，明らかな精神発達遅滞を伴わない弱視，眼振，斜視などの症例においても，SODを念頭において鑑別診断を行う必要があると考えられた．今後，さらなる症例の検討がなされ，SODの理解が深まることが望まれる．文献1）FardMA,Wu-ChenWY,ManBLetal：Septo-opticdys-plasia.PediatrEndocrinolRevC8：18-24,C20102）前田知己：中隔視神経異形成．別冊日本臨牀，新領域別症候群シリーズC29，神経症候群（第C2版）4，p87-89，日本臨牀，20143）ReevesDL：CongenitalCabsenceCofCtheCseptumCpellu-cidum.BullJohnsHopkinsHospC69：61-71,C19414）RiedlCSW,CMullner-EidenbockCA,CPrayerCDCetal：Auxo-logical,ophthalmological,neurologicalandMRI.ndingsin25CAustrianCpatientsCwithsepto-opticCdysplasia（SOD）C.CHormResC3：16-19,C20025）http://www.nanbyou.or.jp/entry/4403診断基準6）KelbermanCD,CDattaniMT：GeneticsCofCsepto-opticCdys-plasia.PituitaryC10：393-407,C20077）BrodskyMC,ConteFA,TaylorDetal：Suddendeathinsepto-opticdysplasia.Reportof5cases.ArchOphthalmolC115：66-67,C1997
悪性リンパ腫治療経過中の播種性血管内凝固症候群に合併した両眼Acute Macular Neuroretinopathyの1例
2018年10月31日 水曜日《原著》あたらしい眼科35（10）：1427.1431，2018c悪性リンパ腫治療経過中の播種性血管内凝固症候群に合併した両眼AcuteMacularNeuroretinopathyの1例志水智香＊1,2石田友香＊1相馬亮子＊1,3大野京子＊1＊1東京医科歯科大学眼科学教室＊2柏市立柏病院眼科＊3玉川病院眼科CACaseofAcuteMacularNeuroretinopathyinBothEyesAssociatedwithDisseminatedIntravascularCoagulationduringMalignantLymphomaTreatmentTomokaShimizu1,2）C,TomokaIshida1）,RyokoSoma1,3）CandKyokoOhno-Matsui1）1）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,TokyoMedicalandDentalUniversity,2）CKashiwaMunicipalHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TamagawaHospitalCDepartmentofOphthalmology,緒言：Acutemacularneuroretinopathy（AMN）は血流障害が原因と考えられる網膜外層の異常により黄斑部に赤茶色・白色病変を呈するまれな疾患である．今回，両眼に出血を伴う多発性CAMNの症例を経験した．症例：56歳，男性．播種性血管内凝固症候群を併発したCT細胞リンパ腫の化学療法中に両眼の中心暗点を生じた．両眼に水滴状・楔状の白色病変と，Roth斑を含む網膜浅層出血の多発を認めた．OCTで外網状層からCellipsoidzoneに高反射領域がありCAMNと診断した．発症C3週間後に消化管出血，多臓器不全にて死亡した．考察：本症例はさまざまな大きさと形状のCAMN病変が網膜出血やCRoth斑を伴って多発し，多層性多発性の血流障害が示唆された．発症C3週間後に死亡しており，これらの所見は，全身の重篤な血栓傾向や易出血性を示唆していた可能性がある．CIntroduction：Acutemacularneuroretinopathy（AMN）israrediseasearisingfromdisorderintheouterreti-na,CpresentingCreddish-brownCorCwhiteClesionsCinCtheCmacula.CItCisCsuggestedCthatCtheCcauseCisCinterruptionCinCmicrovasculation.CWeCexperiencedCaCcaseCofCmultipleCAMNCwithCretinalChemorrhagesCinCbothCeyes.CCase：A56-year-oldmalewithdisseminatedintravascularcoagulationpresentedcentralscotomainbotheyesduringTcelllymphomaCchemotherapy.COphthalmoscopyCrevealedCmultipleCteardropCandCwedge-shapedCareasCwithCsuper.cialCretinalChemorrhages,CincludingCaCRothCspot.COCTCrevealedChyper-re.ectiveCbandsCfromCouterCretinaCtoCellipsoidCzone.Threeweeksafteronset,thepatientdiedduetogastrointestinalhemorrhageandmultipleorganfailure.Con-clusion：ThiscaseshowedvarioussizesandshapesofAMNwithretinalhemorrhagesandaRothspot,suggest-ingmultipleblood.owocclusionsinmultiplelayers.Theseaspectsmayimplyseriousthrombogenesisandhemor-rhagictendencythroughoutanentirebody.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（10）：1427.1431,C2018〕Keywords：acutemacularneuroretinopathy（AMN），播種性血管内凝固症候群，Roth斑，T細胞リンパ腫．acutemacularneuroretinopathy（AMN）C,disseminatedintravascularcoagulation（DIC）C,Rothspot,Tcelllymphoma.CはじめにAcuteCmacularneuroretinopathy（AMN）はC1975年CBosとCDeutmanによって初めて報告された，黄斑部の網膜外層の異常により視力低下，中心暗点，傍中心暗点をきたす比較的まれな網膜疾患である1）．典型的には黄斑部に赤茶色または白色の楔状または花弁状や涙滴状病変がみられ，その先端は中心窩に向いていることが特徴である．網膜表層出血を伴う症例の報告もあるが，少数である2）．光干渉断層計（opticCcoherencetomography：OCT）所見では網膜内の高反射病変，網膜の菲薄化，ellipsoidzoneの途絶や消失などを示すと報告されている2）．フルオレセイン蛍光造影検査（.uores-ceinangiography：FA）では，多くが正常所見であるが，少数の例で低蛍光領域を認め2,3），インドシアニングリーン蛍光造影検査（indocyanineCgreenangiography：ICGA）で〔別刷請求先〕石田友香：〒113-8519東京都文京区湯島C1-5-45東京医科歯科大学眼科学教室Reprintrequests：TomokaIshida,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,TokyoMedicalandDentalUniversity,1-5-45Yushima,Bunkyo-ku,Tokyo113-8519,JAPANCも同様に少数の例で低蛍光であったという報告がある2,4）．発生機序として微小毛細血管叢の血流障害が考えられているが，梗塞部位については不明な点が多い2,5.8）．今回，播種性血管内凝固症候群（disseminatedintravascu-larcoagulation：DIC）を併発したCT細胞リンパ腫の化学療法中に，両眼に出血を伴う多発性CAMNを発症し，そのC3週間後に消化管出血，多臓器不全にて死亡したまれな症例を経験した．このような眼底所見は全身状態悪化の徴候である可能性があり，重要な所見と考えられるため，ここに報告する．CI症例患者：56歳，男性．現病歴：末梢性CT細胞リンパ腫化学療法中に，DICを併発し東京医科歯科大学附属病院（以下，当院）内科入院中であった．突然の両眼の中心部の見えにくさを訴え，発症C5日後に当院眼科を紹介受診した．既往歴：難治性末梢性CT細胞リンパ腫，汎血球減少，重症筋無力症，ステロイド糖尿病初診時所見：視力は右眼C0.02（0.9C×sph.9.00D（cyl.0.75CDAx80°），左眼C0.03（0.4C×sph.9.00D（cyl.1.00DCAx170°）．眼圧は右眼C20mmHg，左眼C20mmHg．前眼部所見は，両眼の軽度白内障のみであった．右眼の眼底所見は，中心窩から鼻下方向に放射状に広がる水滴状の白色病変が一つと，視神経乳頭上方に網膜浅層の出血が観察された（図1a,b）．黄斑付近の網膜外層のCenfaceOCTでは，水滴状病変は，内部がほぼ均一な高輝度な病変として，カラー眼底写真よりも明瞭に観察された（図1e）．また，その鼻側に同様な高輝度の小さい円形病変を認めたが，この病変は，検鏡的にも，カラー眼底写真でも観察されなかった病変であった（図1e）．これらの病変はCOCTのCBスキャンではCellipsoidzoneから外網状層にかけて広がる高輝度病変としてみられた（図1d）．とくに水滴状病変は，ellipsoidzoneよりも外網状層よりのほうが幅の広い台形を示した．OCTangiography（初診からC7日目に撮影）のCenface所見では網図1右眼眼底所見a：カラー眼底写真（50°）．黄斑部鼻下側に水滴状の白色病変を認めた．また，視神経乳頭の上方に網膜浅層の出血（.）を認めた．Cb：カラー写真拡大図．黄斑鼻下側に水滴状の白色病変（.）を認めた．d：黄斑部水滴状病変のCsweptCsourceOCT（Ccのカラー眼底写真の点線部位のCBスキャン）．CEllipsoidzoneから外網状層にかけて大小の高輝度病変がC2箇所（2個の.の間と.の病変）みられた．Ce：黄斑部水滴状病変のCsweptsource-OCT（網膜外層レベルのCenface画像）．カラー眼底写真と同形状の水滴状病変がカラー眼底写真より明瞭に観察された．また，カラー眼底写真で判別できない小さな病変（.）が描出された．Cf～i：黄斑部のカラー写真（Cf）と同部位のCOCTangiography像（Cg：網膜表層，Ch：網膜深層，Ci：脈絡膜毛細血管板層）．どの層においても病変部位の血流障害は認めなかった．gh図2左眼眼底所見a：カラー眼底写真（50°）．黄斑部に双葉状の白色病変と出血を認めた．Cb：黄斑部拡大図．水滴状が中心でつながったような双葉状の白色病変（.）がみられた．二股の中心に小さい斑状出血（.）とその鼻側に大きいRoth斑（.）を含む網膜浅層出血を認めた．Cd：SweptsourceOCT（Ccのカラー眼底写真の点線部位でのCBスキャン）．中心窩付近の小出血は浅い高輝度病変としてみられた（.）．水滴状白色病変は，ellipsoidzoneから外網状層にかけて広がる高反射病変として認めた（.）．f：SweptsourceOCT（Ceのカラー眼底写真の点線部位でのCBスキャン）．水滴状病変はCdと同様に網膜外層に高輝度病変として認めたが，網膜浅層出血下の外層部位まで病変が連続していた（.）．g～j：黄斑部付近のカラー写真（Cg）とそれに対応するCOCTCangiogra-phy．網膜表層（Ch）の血流は保たれていたが，網膜深層（Ci）で病変よりやや広範囲（.）に低信号領域あり，灌流の欠如はなかったが灌流低下を認めた．脈絡膜毛細血管板層（Cj）は出血によるブロックにて評価不能であった．図3Goldmann視野検査左眼に傍中心暗点を認めた．膜表層と深層の毛細血管網にも脈絡膜毛細血管板にも病変部の中心窩の癒合部分の根本に小さい網膜出血がみられた．黄位の血流障害は認めなかった（図1g～i）．斑部の鼻側には，Roth斑を含む大きい網膜浅層出血を認め左眼の眼底所見は黄斑部に中心窩から広がる水滴状病変がた（図2a,b）．二葉状病変のCOCTのCBスキャンでは中心窩中心窩で癒合した二葉状の白色病変を認めた．その白色病変に網膜の浅層出血がみられ，白色病変自体はCellipsoidCzoneCから外網状層にかけて外網状層側が扇状にやや広がるような形状の高輝度病変として観察された（図2d）．二葉状病変の二葉部分のうちの上側の病変は，Roth斑を伴う網膜浅層出血下の網膜外層部位まで広がっていることがCOCTで確認された（図2f）．また，OCTangiography（初診からC7日後に撮影）のCenface所見では網膜表層の血流は保たれていたが，深層毛細血管網では病変より少し広い範囲で低信号の領域あり，灌流の欠如はなかったが低下を認めた．脈絡膜毛細血管板層は，出血によるブロックにて評価不能だった（図2h～j）．Goldmann視野検査では左眼の傍中心暗点を認めた（図3）．本症例は，全身状態が不良であるために，蛍光眼底造影検査は施行できなかったが，検鏡的眼底所見とCOCT所見より両眼に発症した出血を伴ったCAMNと診断した．経過：OCTangiography撮影C2週間後にCDICに伴う消化管出血を起こし，多臓器不全にて死亡した．CII考察本症例は，両眼に大小のCAMNと網膜浅層出血（Roth斑含む）が多発し，網膜浅層と深層または脈絡膜内で多層性多発性の梗塞が起きた可能性が示唆されるまれな症例である．T細胞性悪性リンパ腫にCDICを併発し，AMN発症からC3週間後に多臓器不全で死亡したが，眼病変が全身の微小な血流障害を反映し，厳しい生命予後を表していた可能性がある．AMNは狭義CAMN（OCTで外網状層より網膜外層にかけて病変を認める），paracentralCacuteCmiddleCmaculopathy（PAMM）（OCTで外網状層より内顆粒層にかけて病変を認める），type3AMN（外網状層から外顆粒層にかけての病変で網膜色素上皮とCBruch膜，ellipsoidzoneとCinterdigita-tionzoneに病変を伴う）のC3パターンが報告されている8,9）．本症例は，外網状層より外層にCOCT変化を認め，狭義AMNの診断であった．発症の契機として感染や発熱性疾患，経口避妊薬の服用，エピネフリン・エフェドリンの使用などが考えられ，全身状態に大きな問題がない症例に発症することが多いが，一方で重篤な全身外傷，全身性ショック，芽球性B細胞リンパ腫2,10）など全身状態が悪い疾患でも併発の報告がある．出血を伴う例は，外傷，中毒，潰瘍性大腸炎，芽球性CB細胞リンパ腫に報告があり，また，AMNの多発している症例では風邪症状，経口避妊薬の服用，エピネフリン使用，子癇前症などでの報告がある2,10）．しかし，筆者らの調べた限りでは，Roth斑を伴ったCAMN症例の報告は今までなく，本症例はまれな眼底所見を呈したといえる．本症例は中心窩から放射状に広がる水滴状病変と二葉状病変を示し，Henle線維層の走行と一致して病変が放射状に広がっているようにみられた．それらの病変はCOCTでも中心窩付近のCellipsoidzoneから始まり，外網状層に向かうにつれて広がりを見せ，Henle線維層の細胞体である視細胞の障害を示唆した．視細胞の酸素供給はC85.90％は脈絡膜から，残りが深層毛細血管網から栄養されていることが知られており11），狭義のCAMNの原因として，それらの虚血が考えられる．狭義CAMNで詳細な血流変化を網脈絡膜の層別にとらえることのできるOCTangiographyの報告は，今までThanosらの報告5）のみであるが，彼らは狭義CAMNの原因を脈絡膜毛細血管網レベルの血流低下と考察している．今回，筆者らも，初診からC7日目にCOCTangiographyの撮影を行い，右眼は網膜深層の血流障害はみられず，脈絡膜毛細血管板は病変のブロックのため評価不能であった．AMN発症C3日後に梗塞していた血管がCFA，ICGAで再灌流したのを確認した報告3）もあり，AMNは一過性の血流障害の場合もある可能性も指摘されているため，今回右眼の病変のCOCTangiography所見の解釈として，①発症時には網膜血管障害があったが，一過性の血流障害が解消された後の撮影のため所見が得られなかった，または，②脈絡膜毛細血管板の血流障害であったが，病変ブロックで見えなかったという二つの可能性が考えられた．一方，左眼は明らかとはいえないが，網膜深層の毛細血管血流にわずかな低下を示し，網膜深層の血流障害の可能性も示唆された．これらの，障害部位については，今後多数例における詳細な検討が必要である．本症例はCOCT所見から狭義のCAMNであったが，さまざまな大きさと形状の病変が，浅層の出血やCRoth斑を伴って多発し，多層性多発性の血流障害が示唆された．本症例はAMN発症C3週間後に死亡しており，これらの所見は，全身の重篤な血栓傾向や易出血性を示唆していた可能性があり，注意が必要である．文献1）BosCPJ,CDeutmanAF：AcuteCmacularCneuroretinopathy.CAmJOphthalmolC80：573-584,C19752）BhavsarCKV,CLinCS,CRahimyCECetal：AcuteCmacularCneu-roretinopathy：aCcomprehensiveCreviewCofCtheCliterature.CSurvOphthalmolC61：538-565,C20163）QuerquesG,LaSpinaC,MiserocchiEetal：Angiograph-icCevidenceCofCretinalCarteryCtransientCocclusionCinCpara-centralacutemiddlemaculopathy.RetinaC34：2158-2160,C20144）HashimotoCY,CSaitoCW,CMoriCSCetal：IncreasedCmacularCchoroidalCbloodC.owCvelocityCduringCsystemicCcorticoste-roidCtherapyCinCaCpatientCwithCacuteCmacularCneuroreti-nopathy.ClinOphthalmolC6：1645-1649,C20125）ThanosA,FalaLJ,YonekawaYetal：Opticalcoherencetomographicangiographyinacutemacularneuroretinopa-thy.JAMAOphthalmolC134：1310-1314,C20166）DelCPortoCL,CPetzoldA：OpticalCcoherenceCtomographyCangiographyCandCretinalCmicrovascularCrami.cationCinCacuteCmacularCneuroretinopathyCandCparacentralCacuteCmiddlemaculopathy.SurvOphthalmolC62：387-389,C20177）PacenPE,SmithAG,EhlersJP：Opticalcoherencetomog-raphyCangiographyofacutemacularneuroretinopahyandparacentralacutemiddlemaculopathy.JAMAOphthalmolC133：1478-1480,C20158）SarrafCD,CRahimyCE,CFawziCAACetal：ParacentralCacuteCmiddlemaculopathy：anewvariantofacutemacularneu-roretinopathyCassociatedCwithCretinalCcapillaryCischemia.CJAMAOphthalmolC131：1275-1287,C20139）HufendiekK,GamulescuMA,HufendiekKetal：Classi.-cationCandCcharacterizationCofCacuteCmacularCneuroreti-nopathyCwithCspectralCdomainCopticalCcoherenceCtomogra-phy.IntOphthalmol,C201710）MunkMR,JampolLM,CunhaSouzaEetal：Newassoci-ationsCofCclassicCacuteCmacularCneuroretinopathy.CBrJOphthalmolC100：389-394,C201611）BirolG,WangS,BudzynskiEetal：OxygendistributionandCconsumptionCinCtheCmacaqueCretina.CAmCJCPhysiolCHeartCircPhysiolC293：H1696-1704,C2007＊＊＊
網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫を対象としたTenon囊下投与によるWP-0508ST（マキュエイド®眼注用40mg）の第III相試験
2018年10月31日 水曜日《原著》あたらしい眼科35（10）：1418.1426，2018c網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫を対象としたTenon.下投与によるWP-0508ST（マキュエイドR眼注用40.mg）の第III相試験小椋祐一郎＊1飯田知弘＊2伊藤雅起＊3志村雅彦＊4＊1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学＊2東京女子医科大学眼科学教室＊3わかもと製薬株式会社臨床開発部＊4東京医科大学八王子医療センター眼科Phase3ClinicalTrialofSub-Tenon’sInjectionofWP-0508ST（MaQaidROphthalmicInjection40mg）forMacularEdemainRetinalVeinOcclusionYuichiroOgura1）,TomohiroIida2）,MasakiIto3）andMasahikoShimura4）1）DepartmentofOphthalmology&VisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversitySchoolofMedicine,3）ClinicalDevelopmentDepartment,WakamotoPharmaceuticalCo.,LTD.,4）DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversityHachiojiMedicalCenterC網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫患者C50人を対象に，WP-0508STの有効性および安全性を検討するため多施設共同非遮蔽非対照試験を実施した．WP-0508ST20CmgをCTenon.下に単回投与し，投与後C12週とスクリーニング時の中心窩平均網膜厚の変化量を比較した結果，平均値は.150.0Cμm，95％信頼区間は.200.9..99.1Cμmであった．本治験において，あらかじめ有効性の基準として設定したC95％信頼区間上限の.100Cμmとの差はC1Cμm以内であり，平均値では十分な改善効果が認められ，中心窩平均網膜厚ではスクリーニング時と比較し有意な減少が示された．投与後12カ月までのおもな副作用は，眼圧上昇（14.0％），結膜充血（12.0％），結膜浮腫（10.0％），血中コルチゾール減少（10.0％）および血中トリグリセリド増加（8.0％）であり，水晶体混濁の発現率はC4.0％であった．いずれも軽度または中等度であり，外科的処置は行われなかった．以上より，網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫患者におけるCWP-0508STの有効性および安全性が確認された．CWeCconductedCaCmulticenter,Cnon-masked,CuncontrolledCstudyConC50CRetinalCVeinOcclusion（RVO）patientsCwithmacularedematoinvestigatethee.cacyandsafetyofWP-0508ST（MaQaidRCOphthalmicInjection40mg）.Afterasinglesub-Tenon’sinjectionofWP-0508ST,wecomparedtheamountofchangeinmeancentralmacularthicknessbetweentimeofscreeningand12weekslater.Theresultsrevealedameanvalueof.150.0Cμmanda95％con.denceinterval（CI）of.200.9Cto.99.1Cμm,indicatingthatthedi.erenceinthe95％CIwaswithin1CμmoftheCmaximum95％CCICpreviouslyCsetCasCtheCcriteriaCfore.cacy（.100Cμm）.CInCaddition,CtheCmeanCvalueCdemon-stratedsu.cientimprovement,andthemeancentralmacularthicknessshowedsigni.cantdecreasefromthetimeofCscreening.CTheCmajorCadverseCe.ectsCobservedCupCtoC12CmonthsCpost-administrationCwereCintraocularCpressureincrease（14.0％）,conjunctivalChyperemia（12.0％）,chemosis（10.0％）,CdecreasedCbloodcortisol（10.0％）andCincreasedbloodtriglycerides（8.0％）.Theincidenceoflensopacitywas4.0％.Allcasesweremildtomoderate,sosurgicalCtreatmentCwasCnotCperformed.CTheCaboveCresultsCindicateCthatCWP-0508STCisCe.ectiveCandCsafeCinCRVOCpatientswithmacularedema.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（10）：1418.1426,C2018〕Key.words：網膜静脈閉塞症，網膜静脈分枝閉塞症，網膜中心静脈閉塞症，黄斑浮腫，有効性，安全性，トリアムシノロンアセトニド，Tenon.下投与，WP-0508ST．retinalveinocclusion,branchretinalveinocclusion,centralretinalveinocclusion,macularedema,e.cacy,safety,triamcinoloneacetonide,sub-Tenoninjection,WP-0508ST.C〔別刷請求先〕小椋祐一郎：〒467-8601愛知県名古屋市瑞穂区瑞穂町川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：YuichiroOgura,M.D.,Ph.D.,CDepartmentofOphthalmology&VisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,1Kawasumi,Mizuho-cho,Mizuho-ku,Nagoya,Aichi467-8601,JAPANC1418（106）はじめに網膜静脈閉塞症（retinalCveinocclusion：RVO）は，高血圧，糖尿病，高脂血症などが危険因子となり，血栓の形成により網膜静脈が閉塞し，網膜に出血，浮腫，毛細血管閉塞などの病態を引き起こす．RVOは網膜中心静脈閉塞症（cen-tralCretinalCveinocclusion：CRVO）と網膜静脈分枝閉塞症（branchCretinalCveinocclusion：BRVO）とに分類される．網膜浮腫が黄斑部に及ぶと黄斑浮腫となり，視力障害の原因となる．黄斑浮腫が遷延すると，慢性的かつ不可逆的な視力障害に至る．RVOによる黄斑浮腫は，糖尿病黄斑浮腫（dia-beticmacularedema：DME）についで頻度が高く，有病率はC40歳以上の成人のC2.1％であることが報告されている1）．RVOの黄斑浮腫の治療には，格子状網膜レーザー光凝固術および硝子体手術が行われてきたが，2001年にCJonasら2）がトリアムシノロンアセトニド（triamcinoloneacetonide：TA）を硝子体内に注射することで，DMEに対する有効性を報告して以来CTAが使用されるようになった．その後，2002年にはCGreenbergら3）がCCRVOに伴う黄斑浮腫に，2004年にはCChenら4）がCBRVOに伴う黄斑浮腫にCTAの硝子体内投与による有効性を報告している．硝子体内投与は低頻度ながらも眼内炎が報告されているため5），国内では感染のリスクを軽減し低侵襲なTAのTenon.下投与（sub-Tenontriamcinoloneacetonideinjection：STTA）が臨床上多用されている．抗CVEGF薬は，特異的にCVEGFを阻害するため浮腫に対する治療効果が大きいが，頻回投与が必要とされていることから，患者への負担軽減および経済性のため，補助的治療としてCSTTAが選択されることもある．TAを有効成分とし無菌的に充.された粉末注射剤であるマキュエイドR（WP-0508）は，硝子体内手術時の可視化を目的に，2010年に手術補助剤として承認され，2012年には硝子体投与によるCDME治療の効能・効果が追加承認されている．さらにC2017年C3月には，Tenon.下投与によるDME，ぶどう膜炎およびCRVOに伴う黄斑浮腫の軽減に対する効能・効果が追加承認された．今回筆者らは，RVOに伴う黄斑浮腫の効能・効果承認のために実施された，多施設共同非遮蔽非対照試験の結果を報告する．本治験は，ヘルシンキ宣言に基づく倫理的原則，薬機法，薬事法施行規則，「医薬品の臨床試験の実施の基準（GCP）」および治験計画書を遵守し実施した．I対象および方法1..実施医療機関および治験責任医師本治験は，2014年C12月.2016年C6月に，表1に示した全国C13医療機関において実施された．治験の実施に先立ち，各医療機関の治験審査委員会において試験の倫理的および科学的妥当性が審査され，承認を得た．C2..対象表2に示したCRVOの分類基準6）に従い，BRVO（半側RVOを含む）およびCCRVOに伴う黄斑浮腫と診断された患者を対象とした．ただし，虚血型のCCRVOは被験者に対する安全性を考慮し，本試験からは除外した．表3にはおもな選択および除外基準を示した．なお開始前に，すべての被験者に対し本治験の内容を十分に説明し，自由意思による治験参加の同意書を得た．C3..試.験.方.法a..治験デザイン本治験は，多施設共同非遮蔽非対照試験とし，単群で実施した（第CIII相試験）．Cb..治験薬・投与方法1バイアル中にCTA40Cmgを含有するCWP-0508STに生理食塩液をC1Cml加え，懸濁液C0.5Cml（TA20Cmg）を対象眼のCTenon.下に単回投与した．方法は以下の手順に従った．抗菌薬および麻酔薬を点眼後，耳側下方の角膜輪部より後方を結膜小切開し，切開創から挿入した鈍針を強膜壁に沿っ表.1治験実施医療機関一覧治験実施医療機関名治験責任医師名＊桑園むねやす眼科竹田宗泰順天堂大学医学部附属浦安病院海老原伸行日本大学病院服部隆幸東京医科大学八王子医療センター野間英孝，安田佳奈子聖路加国際病院大越貴志子独立行政法人国立病院機構東京医療センター野田徹名古屋市立大学病院吉田宗徳名古屋大学医学部附属病院安田俊介大阪市立大学医学部附属病院河野剛也医療法人社団研英会林眼科病院林研医療法人出田会出田眼科病院川崎勉鹿児島大学医学部・歯学部附属病院坂本泰二鹿児島市立病院上村昭典＊治験期間中の治験責任医師をすべて記載した（順不同）．表.2網脈静脈閉塞症の分類基準網膜静脈分岐閉塞症網膜出血または顕微鏡下で観察される網膜静脈閉塞をC1象限以下に認める半側網膜静脈閉塞症網膜出血または顕微鏡下で観察される網膜静脈閉塞はC1象限を超え，4象限未満に認める網膜中心静脈閉塞症網膜出血または顕微鏡下で観察される網膜静脈閉塞はC4象限すべてに認める表.3おもな選択および除外基準選択基準（1）年齢が満C20歳以上（2）スクリーニング検査来院前C52週間以内に，対象眼がCBRVOまたはCCRVOに伴う黄斑浮腫と診断された者（3）対象眼の最高矯正視力（ETDRS）が，35文字からC80文字（小数視力換算でC0.1以上C0.8以下）である者（4）対象眼の中心窩平均網膜厚が，光干渉断層計［スペクトラルドメイン光干渉断層計（SD-OCT）］による測定でC300Cμm以上である者（5）対象眼の眼圧がC21CmmHg以下である者（6）自由意思による治験参加の同意を本人から文書で取得できる者除外基準（1）緑内障，虚血性CCRVO＊，糖尿病網膜症，ぶどう膜炎，加齢黄斑変性症，偽（無）水晶体眼性.胞様黄斑浮腫，重度の黄斑上膜，中心性漿液性網脈絡膜症，虹彩ルベオーシス，強度近視の症状を対象眼に有する（2）いずれかの眼に活動性の眼内炎または非活動性のトキソプラズマ症が認められる（3）血清クレアチニンがC2.0Cmg/dl以上（4）治験薬投与前C52週以内に，対象眼に薬剤の硝子体内投与を実施（5）対象眼に薬剤の硝子体内投与を治験薬投与前C52週以内に実施（6）対象眼に副腎皮質ステロイド薬のCTenon.下または球後への投与を，治験薬投与前C24週以内に実施（7）対象眼にレーザー治療または内眼手術を，治験薬投与前C12週以内に実施（8）副腎皮質ステロイド薬，経口炭酸脱水酵素阻害薬，ワルファリンおよびヘパリンの投与を，治験薬投与前C4週以内に実施（9）妊婦または授乳婦（10）その他，治験責任医師または治験分担医師が不適と判断＊蛍光眼底造影による無灌流領域がC10乳頭面積以上．て押し進め，後部CTenon.に懸濁液を投与した．投与後は抗菌薬にて感染予防処置を行った．C4..検査・観察項目検査・観察スケジュールを表4に示した．スクリーニング時に蛍光眼底造影検査を行い，黄斑浮腫の有無および無灌流領域の面積を判断した．中心窩平均網膜厚は，各実施医療機関で光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）を用いて対象眼の測定を行い，東京女子医科大学に設置されたCOCT判定会において専門家による判定を行った．観察項目はCETDRS（EarlyTreatmentCDiabeticRetinopathyStudy）チャートを用いた最高矯正視力，眼圧，細隙灯顕微鏡検査，眼底検査，血圧・脈拍数および臨床検査とした．治験薬投与後C12週を観察期間とし，この間は被験者の利益性から必要となる場合を除き，本治験の評価に影響を及ぼす併用治療（レーザー治療，内眼手術，高圧酸素療法，星状神経節ブロック，透析治療）は禁止とした．さらに，治験薬投与後12カ月まで追跡調査を実施した．C5..評価項目および方法a..有効性主要評価項目は，スクリーニング時と比較した投与後C12週（最終評価時）の中心窩平均網膜厚の変化量とし，各評価時期の中心窩平均網膜厚および最高矯正視力の推移と変化量を副次評価項目とした．12週以内に中止または脱落した場合は，もっとも遅くに測定されたデータを最終評価時データとして採用した．中心窩平均網膜厚の変化量は，以下の既報を参考に基準を定めた．1）RVOに対する非投与（Sham）群における中心窩平均網膜厚の変化量の平均値は.85Cμm，95％信頼区間は.101.43.C.68.57μm7），2）RVOにおける抗VEGF薬投与による黄斑浮腫改善の定義として，50Cμm以上の網膜厚の減少を設定した8,9）．これらを指標にC.100μmを臨床的に改善効果が示された基準として設定し，本治験で得られた変化量のC95％信頼区間上限値がC.100Cμm以下であれば，WP-0508STの有効性が確認されたものとした．Cb..安全性治験薬投与後C12カ月までに発現した有害事象のうち，WP-0508STとの因果関係が否定できないものを副作用とし，最高矯正視力，眼圧，細隙灯顕微鏡検査，眼底検査，血圧・脈拍数および臨床検査の各項目について安全性を評価した．C6..解.析.方.法a..解析対象集団有効性は，最大の解析集団（FullAnalysisSet：FAS）とし，治験実施計画書に適合した解析対象集団（PerCProtocolSet：PPS）についても検討した．安全性は投与が実施され表.4検査・観察スケジュール観察項目スクリーニング時観察期間追跡調査投与日翌日1週4週8週12週中止時6，9，1C2カ月同意取得C●患者背景C●症例登録C●治験薬投与C●眼科検査光干渉断層計測定C●C●C●C●C●C●C●最高矯正視力C●C●C●C●C●C●C●眼圧C●C●C●C●C●C●C●C●細隙灯顕微鏡検査C●C●C●C●C●C●C●C●眼底検査C●C●C●C●C●C●C●眼底撮影C●C●C●蛍光眼底造影検査C●血圧・脈拍数C●C●C●C●臨床検査C●C●C●C●C●診察・問診C●C●C●C●C●C●C●妊娠検査C●併用薬・併用療法の検査C●C●C●C●C●C●C●C●有害事象C●Cたすべての被験者から得られたデータを対象とした．Cb..解.析.方.法中心窩平均網膜厚は，各評価時期および最終評価時おけるスクリーニング時からの変化量について要約統計量を算出し，対応あるCt検定を実施した．検定は両側検定で行い有意水準はC5％とした．最高矯正視力についても中心窩平均網膜厚と同様の解析で実施した．主要評価項目は，最終評価時の中心窩平均網膜厚の変化量についてC95％信頼区間を算出した．CII試.験.成.績1..被験者の内訳被験者の内訳を図1に示した．本治験の参加に同意し，スクリーニング検査を実施した被験者はC56例であり，50例が登録され全例で投与が実施された．このうち，8例が治験薬投与後C12週以内に中止・脱落し，42例がC12週間の観察期間を完了した．中止・脱落となった理由は，有害事象が発現し，治験責任医師または治験分担医師が中止すべきと判断したためがC7例（眼圧上昇，視力悪化などにより併用禁止薬および併用禁止治療が必要と判断），治験開始後に被験者が同意を撤回したためがC1例であった．12週間の観察期を完了したC42例のうち，2例が同意撤回により投与後C12週で本治験を終了した．その後C1例（治験薬投与後C7カ月で治験責任医師の判断で治験終了）を除くC39例がC12カ月までの安全性追跡調査を終了した．解析対象集団CFASの被験者背景を表5に示した．被験者のCRVO罹病期間は平均C2.22カ月であり，病型の内訳はBRVOがC45例，CRVOはC5例であった．C2..有効性投与が実施された被験者C50例のうち，FAS不採用例は認められなかった．1例でスクリーニング検査からC12カ月の追跡調査期間を通じて最高矯正視力検査の測定手順の逸脱があったため，最高矯正視力の有効性解析では当該C1例をPPS不採用とした．したがって，有効性解析対象集団のFASはC50例，PPSはC50例（最高矯正視力の解析ではCPPSはC49例）となった．Ca..主要評価項目に関する結果本治験の主要な解析対象集団CFASにおける，最終評価時の中心窩平均網膜厚を表6に示した．中心窩平均網膜厚の変化量の平均値（95％信頼区間下限.上限）はC.150.0Cμm（.200.9.C.99.1Cμm）であり，信頼区間の上限と設定したC.100Cμmとの差はC1Cμm以内であった．中心窩平均網膜厚はスクリーニング時と比較した対応あるCt検定で有意な減少が認められた（p＜0.001）．なおCPPSはCFASと同一の結果であった．また，病型別での中心窩平均網膜厚の変化量を表7に示した．BRVOがC.152.6μm（C.209.2.C.96.1μm），CRVO8例2例1例投与後12カ月追跡調査終了例数39例性別男C29（58.0）女C21（42.0）登録被験者数治験薬被験者数投与12週観察期間終了例数項目50例50例42例投与12週内中止・脱落例数投与12週時終了例数投与7カ月終了例数図.1被験者の内訳表.5被験者背景（FAS）解析対象被験者数C50C年齢（歳）平均値±標準偏差C64.7±8.0最小.最大47.77RVO罹病期間（カ月）平均値±標準偏差C2.22±2.41最小.最大0.133カ月未満C40（C80.0）3カ月以上C6カ月未満C6（C12.0）6カ月以上C4（8C.0）病型網膜静脈分枝閉塞症C45（90.0）網膜中心静脈閉塞症C5（10.0）中心窩平均網膜厚（μm）平均値±標準偏差C575.3±176.5最小.最大301.1047400Cμm未満C8（C16.0）400Cμm以上C500Cμm未満C11（C22.0）500Cμm以上C600Cμm未満C9（C18.0）600Cμm以上C22（C44.0）最高矯正視力（文字）平均値±標準偏差C67.1±9.5最小.最大41.80眼圧（mmHg）平均値±標準偏差C15.0±2.3最小.最大10.21被験者数（％）が.126.0Cμm（C.194.8.C.57.2Cμm）であった．Cb..副次評価項目に関する結果FASにおける中心窩平均網膜厚および変化量の推移を図2および表8に示した．各評価時期および最終評価時のスクリーニング時からの変化量は，投与後C1週より減少し，投与後のすべての観察期において有意な減少がみられた（いずれもp＜0.001）．また，FASにおける最高矯正視力および変化量の推移を図3および表9に示した．各評価時点におけるスクリーニング時からの中心窩平均網膜厚は，治験薬投与後4週から有意な文字数の改善がみられたが（4週でCp＝0.023，8週およびC12週でCp＝0.001），最終評価時は有意差が認められなかった．なおいずれもCPPSでもCFASと同一の結果であ表.6最終評価時における中心窩平均網膜厚（FAS）中心窩平均網膜厚中心窩平均網膜厚（μm）変化量（μm）被験者数C50C50平均値C±標準偏差C425.4±191.3C.150.0±179.1最小.最大184.0.C1018C.683.0.C31395％信頼区間（下限.上限）C─C.200.9.C.99.1対応あるCt検定p＜C0.001C─表.7最終評価時における病型別中心窩平均網膜厚の変化量平均値±標準偏差最小.最大95％信頼区間病型被験者数（下限.上限）（μm）（μm）（μm）網膜静脈分枝閉塞症C45C.152.6±188.1C.683.0.313.0C.209.2.C.96.1網膜中心静脈閉塞症C5C.126.0±55.4C.197.0.C.69.0C.194.8.C.57.2C中心窩平均網膜厚（μm）8007006005004003002001000スクリーニング時図.2中心窩平均網膜厚の推移（FAS）平均値C±標準偏差．＊＊＊：p＜0.001対応あるCt検定．表.8中心窩平均網膜厚変化量の推移（FAS）1週後4週後8週後12週後最終評価時評価時期評価時期1週後4週後8週後12週後最終評価時被験者数C5046C44C42C50C平均値C±標準偏差（μm）C.84.0±114.1C.124.3±116.4C.167.9±155.0C.192.1±155.5C.150.0±179.1Cった．C3..安全性a..副作用治験薬投与後C12カ月までにC5％以上発現した副作用は，眼圧上昇，結膜充血，結膜浮腫，血中コルチゾール減少および血中トリグリセリド上昇であった（表10）．なお重篤な副作用は認められなかった．治験薬投与後C12週以内に，スクリーニング時に認められた現病の悪化によりC8例が中止に至り，その内訳は，RVOの悪化C4例，一過性の視力低下C3例，黄斑浮腫の悪化C1例であった．これらはいずれも投与対象眼に発現し，程度は軽度から中程度の悪化とされ，治験薬との因果関係は「関係なし」と判定された．Cb..眼圧上昇および水晶体混濁投与対象眼での眼圧上昇はC7例（14.0％）に認められ，その内訳は治験薬投与後C12週までにC5例（10.0％），12週以降12カ月後までにC2例（4.0％）であった．これらC7例の眼圧上昇はC24CmmHg未満がC1例（2％），24CmmHg以上C30CmmHg未満がC5例（10.0％），30CmmHg以上がC1例（2.0％）であった．治験薬投与後C12週までにみられたC5例については，いずれも眼圧下降点眼薬の使用により，転帰は軽快または消失となった．12週以降C12カ月後までのC2例は，被験者への連最高矯正視力（文字）1009080706050403020100スクリーニング時1週後4週後8週後12週後最終評価時評価時期図.3最高矯正視力の推移（FAS）平均値C±標準偏差．＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01対応あるCt検定．表.9最高矯正視力変化量の推移（FAS）評価時期1週後4週後8週後12週後最終評価時被験者数C50474442C50C平均値±標準偏差（文字）C1.7±8.1C2.3±6.8C3.9±7.1C4.6±8.1C2.6±9.8C表.10副作用一覧副作用名発現数（％）CMedDRA/Jver.18.150例眼結膜浮腫眼脂水晶体混濁点状角膜炎硝子体.離硝子体浮遊物結膜充血前房内細胞眼圧上昇5例（1C0.0％）1例（2C.0％）2例（4C.0％）2例（4C.0％）1例（2C.0％）1例（2C.0％）6例（1C2.0％）1例（2C.0％）7例（1C4.0％）眼以外アラニンアミノトランスフェラーゼ増加1例（2C.0％）アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ増加1例（2C.0％）血中コルチゾール減少血中ブドウ糖増加血圧上昇血中トリグリセリド増加血中尿素減少血中尿素増加尿中ブドウ糖陽性白血球数減少好中球百分率増加単球百分率増加リンパ球百分率減少筋骨格痛体位性めまい頭痛5例（1C0.0％）2例（4C.0％）2例（4C.0％）4例（8C.0％）1例（2C.0％）1例（2C.0％）1例（2C.0％）1例（2C.0％）1例（2C.0％）1例（2C.0％）1例（2C.0％）1例（2C.0％）1例（2C.0％）2例（4C.0％）絡がとれなかったことおよび治験薬投与C12カ月時に眼圧上昇がみられたことから，転帰は不変と判定した．なお，WP-0508ST投与から眼圧上昇が発現されるまでの期間は，平均C100.1日（最小C29日，最大C357日）であり，持続した期間は平均C157日（最小C28日，最大C315日）であった．水晶体混濁はC2例（4％）で発現し，治験薬投与後C57日目およびC169日後にそれぞれC1例が認められ，細隙灯顕微鏡検査による水晶体混濁では，投与後C12カ月の時点でいずれもC1段階の進展であった（WHO分類）．なおすべてにおいて外科的処置は行われなかった．CIII考察RVOは網膜内に分枝した静脈が閉塞するCBRVOと，視神経内で静脈が閉塞するCCRVOとに大別されるが，いずれも黄斑浮腫に起因して視力障害を引き起こす．黄斑浮腫の悪化にはCIL-6やCVEGFなどの炎症性サイトカインが関与するため10），これらを抑制するCTAは有効であることが報告されている11,12）．黄斑浮腫は自然治癒する場合も認められるが，慢性化することも多く症例により予後には大きな違いがある．本治験における罹病期間の平均はC2.22カ月であるが，症状の悪化に伴い投与後C12週以内に中止となったC7例の罹病期間は平均0.86カ月であった．これらの患者は，VEGFや炎症性サイトカインが急激に産生され悪化したと推察された．そのため中止例により信頼区間幅が拡大し，最終評価時におけるC95％信頼区間上限があらかじめ設定した基準に及ばなかったと考えられた．しかし，その差異はC1Cμm以内とわずかであり，（112）投与後C12週における中心窩平均網膜厚はC.192.1Cμmの減少を示し，変化量のC95％信頼区間はC.240.5.C.143.6Cμmと信頼区間上限は.100Cμmを超える改善が示された．また，早期の時点（投与後C1週目）に中止となったC2例を除外した最終評価時の平均値は.163.4Cμm，信頼区間上限はC.114.8μmであり，投与後すべての観察期で中心窩平均網膜厚に有意差が認められたことからも，本治験におけるCWP-0508STの有効性は示されたと判断した．病型別の部分集団におけるそれぞれの中心窩平均網膜厚の変化量を既報と比較すると，TAの硝子体内投与による中心窩平均網膜厚の変化量は，BRVOではC.142Cμm11）およびCRVOではC.196Cμm12）に対し，本治験ではCBRVOはC.152.6μmおよびCCRVOではC.126.0Cμmと，CRVOでは報告された数値よりも改善効果が低かった．この背景には，CRVOの被験者数はわずかC5例であったため，例数不足により十分に評価されなかったことに起因していると考えられた．TAの局所投与は硝子体内やCTenon.下に行われるが，STTAのほうが効果はやや劣る可能性が報告されている13）．STTAは投与されたCTAが強膜や短後毛様動脈を介して脈絡膜に移行するが，硝子体内投与は，TAが病変部である網膜に直接接触するためCSTTAよりも即効性に優れていると考えられる．しかし，本治験において最終評価時の中心窩平均網膜厚の変化量が.150Cμmであったこと，また投与後C12週の結果と比較しても，BRVOではCTAの硝子体内投与の報告11）と同程度であった．そのため，Tenon.下投与においても黄斑浮腫の改善効果は硝子体内投与と同等であることが期待される．硝子体内投与は，Tenon.下投与と比べると眼内炎のリスクが懸念され，またCTAによる眼圧上昇や水晶体混濁の副作用を軽減するためにも，日本ではCTenon.下投与が選択されることが多い．TAの硝子体内投与における眼圧上昇はC33.50％，白内障はC59.83％で発現する報告例があり14,15），またCWP-0508の硝子体内投与16）で報告された眼圧上昇（25.6.27.3％），白内障（15.2.23.5％）と比較しても本治験では半分程度の発現率であった．したがってCWP-0508STのCSTTAによるCRVOに伴う黄斑浮腫の改善は，副作用の軽減を目的とする意味においても十分有用であると考えられる．また，硝子体内投与に比べCSTTAは，外来などで比較的に簡易的に行えるメリットもある．しかし，ステロイドに対し過敏に反応して眼圧が上昇するステロイドレスポンダーが存在し，その頻度は原発開放隅角緑内障およびその血縁者，若年者，高度近視患者，糖尿病患者に多いことが報告されているため17），TAの投与には十分な配慮が必要となる．黄斑浮腫の治療に用いられる抗CVEGF薬は，浮腫を抑制する効果は高いものの，1.2カ月ごとに投与を繰り返す必要がある．一方CTAは抗CVEGF薬と比べ，即効性に劣るが持続期間は約C3カ月と長く，頻回投与が避けられる特徴がある．そこで抗炎症作用を有するCTAと抗CVEGF薬の併用による有効性が検討され，Choら18）はベバシズマブの硝子体内注射とCSTTAを組み合わせることによる中心窩平均網膜厚の改善効果を，またCMoonら19）はCSTTAにより抗CVEGF薬の投与間隔の延長が可能であることを報告している．これらの結果は，抗CVEGF薬による治療が必要とされながらも，長期的な継続使用が困難な患者にとっては一助となるものであろう．したがって，WP-0508STのCSTTAは，RVOに伴う黄斑浮腫治療法の選択肢の拡大に寄与するものである．利益相反：小椋祐一郎，飯田知弘，志村雅彦（カテゴリーCC：わかもと製薬㈱）文献1）YasudaM,KiyoharaY,ArakawaSetal：PrevalenceandsystemicriskfactorsforretinalveinocclusioninageneralJapanesepopulation：theHisayamaStudy.InvestOphthal-molVisSciC51：3205-3209,C20102）JonasCJB,CSofkerA：IntraocularCinjectionCofCcrystallineCcortisoneCasCadjunctiveCtreatmentCofCdiabeticCmacularCedema.AmJOphthalmolC132：425-427,C20013）GreenbergCPB,CMartidisCA,CRogersCAHCetal：IntravitrealCtriamcinoloneacetonideformacularedemaduetocentralretinalveinocclusion.BrJOphthalmolC86：247-248,C20024）ChenCSD,CLochheadCJ,CPatelCCKCetal：IntravitrealCtriam-cinoloneCacetonideCforCischaemicCmacularCoedemaCcausedCbyCbranchCretinalCvainCocclusion.CBrCJCOphthalmolC88：C154-155,C20045）MoshfeghiCDM,CKaiserCPK,CScottCIUCetal：AcuteCendo-phthalmitisCfollowingCintravitrealCtriamcinoloneCacetonideCinjection.AMJOphthalmolC136：791-796,C20036）TheCSCORECStudyCInvestigatorCGroup.CSCORECStudyCReport2：InterobserverCagreementCbetweenCinvestigatorCandCreadingCcenterCclassi.cationCofCretinalCveinCocclusionCtype.OphthalmologyC116：756-761,C20097）OZURDEXCGENEVACStudyGroup：Randomized,Csham-controlledCtrialCofCdexamethasoneCintravitrealCimplantCinCpatientswithmacularedemaduetoretinalveinocclusion.OphthalmologyC117：1134-1146,C20108）KreutzerCTC,CAlgeCCS,CWolfCAHCetal：IntravitrealCbeva-cizumabCforCtheCtreatmentCofCmacularCoedemaCsecondaryCtoCbranchCretinalCveinCocclusion.CBrCJCOphthalmolC92：C351-355,C20089）PriglingerSG1,WolfAH,KreutzerTCetal：IntravitrealbevacizumabCinjectionsCforCtreatmentCofCcentralCretinalCveinocclusion：six-monthCresultsCofCaCprospectiveCtrial.CRetinaC27：1004-1012,C200710）坂本泰二：黄斑浮腫に対する局所ステロイド薬治療．あたらしい眼科27：1333-1337,C201011）TheCSCORECStudyCResearchGroup：ACrandomizedCtrialCcomparingthee.cacyandsafetyofintravitrealtriamcin-oloneCwithCstandardCcareCtoCtreatCvisionClossCassociatedCwithCmacularCedemaCsecondaryCtoCbranchCretinalCveinCocclusion.ArchO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強度近視に伴うOptociliary Vein様の異常血管の1例
2018年10月31日 水曜日《原著》あたらしい眼科35（10）：1415.1417，2018c強度近視に伴うOptociliaryVein様の異常血管の1例竹内弥生＊1,2石田友香＊1相馬亮子＊1,3大野京子＊1＊1東京医科歯科大学医学部附属病院眼科＊2柏市立柏病院眼科＊3玉川病院眼科COptociliaryVeininHighMyopiaYayoiTakeuchi1,2）C,TomokaIshida1）,RyokoSoma1,3）CandKyokoOhno-Matsui1）1）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,TokyoMedicalandDentalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,KashiwaHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TamagawaHospitalC強度近視に伴う視神経乳頭周囲の静脈異常として網膜循環から脈絡膜循環への短絡路であるCoptociliaryveinの報告は少ない．今回筆者らはCoptociliaryCvein様の異常血管を有する強度近視眼C1例C1眼を経験したので報告する．症例：65歳，男性．左眼底視神経乳頭周囲に全周性の近視性コーヌスを認め，乳頭耳側辺縁にインドシアニングリーン蛍光眼底造影（indocyaninegreenangiography：ICGA）で網膜静脈流入期に描出されるCoptociliaryvein様の異常血管がみられた．吻合する脈絡膜血管を認めなかった．光干渉断層計（OCT）で乳頭耳側の血管途絶部位に隣接して急峻なridgeがみられた．強度近視に伴う乳頭周囲の形状の変化が異常血管の発生に関係していると思われた．CTherehavebeenfewcasereportsontheoptociliaryvein,ashuntvesselbetweenthecentralretinalveinandthechoroidalveinintheprelaminarregionoftheopticnerveheadassociatedwithhighmyopia.Weexperiencedthecaseofanoptociliary-likevesselinahighmyopiceye.Ina65-year-oldmalewhovisitedourclinic,wefoundanCanomalousCvesselCappearingCfromCtheCdiscCedge.CICGACshowedCtheCvesselC.lledCwithCdyeCinCtheCretinalCvenousphase；however,ICGdidnotshowanychoroidalvesselsaroundtheanomalousvessel,anditwasdi.cultto.ndtheout.owvessel.Wealsousedopticalcoherencetomography（OCT）C,which［disclosedahighscleralridgebesideOK?］theanomalousvessel.［WeconcludethatundetectedvesselsinICGareassociatedwithanatomicalchangesinhighmyopia.OK?i.e.,generalconclusion?］〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（10）：1415.1417,C2018〕Keywords：optociliaryvein，強度近視．optociliaryshunt,highmyopia.はじめに視神経乳頭縁で網膜静脈から脈絡膜循環へ交通する短絡路である網膜毛様静脈は，網膜静脈の分枝が視神経乳頭縁から脈絡膜静脈へ直接交通するCretinociliaryveinと，視神経乳頭上の網膜中心静脈の分枝部分から視神経乳頭縁を貫いて脈絡膜静脈へと注ぐCoptociliaryveinのC2通りがある1）．正常の視神経乳頭においては網膜静脈と脈絡膜静脈を繋ぐ毛細血管が存在し，両者の圧は等しく保たれているが，後者のCoptociliaryveinは何らかの原因で網膜静脈圧が亢進することによりその毛細血管が拡張，可視化したものと考えられている．多くは網膜中心静脈閉塞症，髄膜腫，晩期緑内障などに合併するが2,3），これまでに強度近視に伴うCoptociliaryveinの報告は筆者らが調べた限りではC1例のみであった2）．今回，強度近視眼に生じたCoptociliaryvein様の異常血管を有する症例を経験し，FA，ICGA，swept-sourceCopticalCcoherencetomography（SS-OCT）で詳細に観察したので報告する．CI症例症例はC65歳，男性．強度近視に伴う左眼視野障害の進行のため近医より当院強度近視外来に紹介となった．初時視力は右眼C0.7（1.0C×IOL×sph.2.00D（cyl.0.25DAx180°），左眼C0.1p（0.1C×IOL×sph.2.00D（cyl.0.25DAx180°），眼軸は右眼C32.4Cmm，左眼C31.5Cmmであった．両前眼部に異常なし，両眼内レンズ挿入眼であった．左眼の視神経乳頭中心部で上方の網膜中心静脈から分枝し乳頭耳側辺縁へ向か〔別刷請求先〕竹内弥生：〒113-8150東京都文京区湯島C1-45-5東京医科歯科大学医学部附属病院眼科Reprintrequests：YayoiCTakeuchi,DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,TokyoMedicalandDentalUniversityMedicalHospital,1-5-45Yushima,Bunkyo-ku,Tokyo113,JAPANC0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（103）C1415図1左眼視神経乳頭周囲の画像所見a：カラー眼底写真．近視性視性コーヌスを伴う視神経乳頭が観察される．視神経乳頭耳側辺縁に網膜中心静脈から乳頭辺縁に走行する異常血管（.）を認める．Cb：FA．同異常血管（.）が造影されている．Cc：ICGA（脈絡膜静脈流入期）．異常血管（.）は視神経乳頭中心部のみ造影され，過蛍光を認める．d：ICGA（網膜静脈流入期）．異常血管（.）は，視神経乳頭の中心部より辺縁部へと造影されたが，視神経乳頭縁で途絶したようにみられる．い，視神経乳頭辺縁で途絶したように観察される血管を認めた（図1a）．その視神経乳頭周囲には全周性の近視性コーヌスがみられ，視神経乳頭耳側には丈の高い強膜のCridgeを伴う広域の後部ぶどう腫が認められた．FAで網膜静脈流入期に同血管が造影され，蛍光漏出はみられなかった（図1b）．ICGAで同異常血管は脈絡膜静脈流入期に視神経乳頭中心部のみ造影され，過蛍光を認めた後（図1c），網膜静脈流入期に視神経乳頭の中心部より辺縁へと造影されたが，視神経乳頭縁で途絶しており，その先は不明であった（図1d）．SS-OCTでは視神経乳頭耳側の急峻な強膜Cridgeがみられ，ridgeの立ち上がりでは神経線維層の菲薄化と脈絡膜の欠如，乳頭内ピットが観察されたが，視神経乳頭辺縁で途絶したシャント血管の断面は撮影されていなかった（図2a）．Gold-mann視野検査では中心暗点を認めた（図2b）．CII考按網膜中心静脈の分枝が乳頭辺縁で脈絡膜血管へ吻合するシャント型の異常血管であるCoptociliaryveinは先天性のほか，網膜中心静脈閉塞症，髄膜腫，乳頭浮腫後，緑内障性視神経萎縮などでの合併の報告があり2,3），前述したように成因として，網膜静脈圧の亢進により元来存在した網膜静脈と脈絡膜血管に交通する毛細血管大のシャント血管が可視化し図2SS.OCTとGoldmann視野検査a：SS-OCTでは視神経乳頭耳側に急峻な強膜Cridgeを認める（.）．ridge内側の神経線維層は菲薄化し，脈絡膜は欠如している．乳頭内にピットが観察される（C.）が，異常血管は捉えられていない．Cb：Goldmann視野検査ではCridgeによると思われる中心部暗点を認める．たものと考えられている．今までに強度近視眼での報告はMasuyamaらのC1例のみであり，これはCFAでの観察の報告であったが，強度近視眼の眼球伸長による何らかの網膜静脈還流障害がかかわっている可能性が考察されている2）．ICGAでCoptociliaryveinを観察した報告は少ないが，Muci-Mendozaらは髄膜腫のC5症例において，ICGAでCoptocili-aryveinが視神経乳頭辺縁で脈絡膜静脈と吻合し，渦静脈へ流出する様子を報告している4）．強度近視眼では，眼球の機械的伸展により視神経乳頭周囲の網膜静脈の高度な屈曲がみられることがある5）が，通常，走行が途絶したように観察されることはない．本症例は眼底所見とCFAにて視神経乳頭中心から乳頭辺縁の方向に血流が流れていることからはCoptociliaryveinであると考えられたが，ICGAで網膜静脈の描出前，つまり脈絡膜静脈相に視神経乳頭中心部の造影がみられた点と，視神経乳頭辺縁で脈絡膜静脈との吻合がみられず途絶しているように観察された点で，純粋に網膜静脈血が脈絡膜血流へ交通しているかどうか1416あたらしい眼科Vol.35，No.10，2018（104）が不明であった．網膜静脈相より早期の脈絡膜静脈相にシャント血管の視神経乳頭中心部位が造影され始める理由としては，①血流が網膜静脈由来である場合（同部位での網膜静脈の鬱滞により蛍光色素濃度が他の網膜静脈よりも高くなったために網膜静脈相よりも早期に染まった可能性），もしくは②血流が脈絡膜静脈由来である場合（ICGAでも脈絡膜毛細血管の残存している強膜Cridgeのない鼻側の脈絡膜静脈由来の血流が，顕在化していない短絡路を通って視神経乳頭中心部に集まっていた可能性）が考えられる．一方，異常血管がCICGAにおいても途絶したように観察された理由としては，以下のことが考えらえた．異常血管が途絶した乳頭耳側部位には急峻な強膜ridgeがCSS-OCTでみられ，ridge斜面では神経線維層と脈絡膜層が著明に菲薄化し，乳頭内ピットが観察された．得られたCSS-OCTの切片では血管の途絶部位にはピットの存在は確認できなかったが，ピットが多発している可能性はあり，ピットから眼外に走行しCridge下で強度近視によって後極に移動してきた渦静脈6）に交通した可能性はある．また，通常眼において，脈絡膜静脈から渦静脈を通らず，直接視神経鞘に注ぐ脈絡膜-視神経鞘の細静脈叢の短絡路であるCchoroid-pialshuntの存在が知られているが7），本症例でも同様の短絡路を通って，視神経鞘の細静脈叢へ流出した可能性も考えられる．視神経乳頭周囲の高度の構造変化を伴う症例では，視神経乳頭周囲網膜循環が障害されることにより，代償シャントであるCoptociliaryvein様の異常血管が形成されうることが示唆された．今回の症例では特徴的なCICGA所見を示したが，症例数が限られていたため，今後同様の症例を積み重ね長期の経過を追うことで，強度近視眼の視神経乳頭周囲の血行動態の変化とその成因について，さらに詳しく明らかにできると考えられる．文献1）ZaretCCR,CChoromokosCEA,CMeislerDM：Cilio-opticCveinCassociatedCwithCphakomatosis.COphthalmologyC87：330-336,C19802）MasuyamaY,KodamaY,MatsuuraYetal：Clinicalstud-iesConCtheCoccurrenceCandCtheCpathogenesisCofCoptociliaryCveins.JClinNeuroophthalmolC10：1-8,C19903）LeeCJJ,CYapEY：OptociliaryCshuntCvesselsCinCdiabetesCmellitus.SingaporeMedJC45：166-169,C20044）Muci-MendozaCR,CArevaloCF,CRamellaCMCetal：Optocili-aryCveinsCinCopticCnerveCsheathCmeningiomaCindocyanineCgreenCvideoangiographyC.ndings.COphthalmologyC106：C311-318,C19995）HayashiCW,CShimadaCN,CHayashiCKCetal：RetinalCvesselsCandhighmyopia.OphthalmologyC118：791,C20116）Ohno-MatsuiK,MorishimaN,ItoMetal：PosteriorroutesofCchoroidalCbloodCout.owCinChighCmyopia.CRetinaC16：C419-425,C19967）GordonR：PeripapillaryCvenousCdrainageCfromCtheCcho-roid：aCvariableCfeatureCinChumanCeyes.CBrCJCOphthalmolC81：76-79,C1997＊＊＊（105）あたらしい眼科Vol.35，No.10，2018C1417