あたらしい眼科

網膜色素上皮Aldh1a1脈絡膜中大血管メラノサイト脈絡膜VEGF脈絡膜毛細血管板神経網膜Sox9網膜色素上皮視神経レチノイン酸神経網膜で発現する神経網膜Aldh1a1脈絡膜血管形成制御機構――発生学から疾患を考える後藤聡網膜で合成されるレチノイン酸網膜は光信号を電気信号に変換し脳へ伝えるという視覚において大切な役割を担っていますが，網膜を構成する各細胞から分泌される蛋白質が組織の分化に重要であることも忘れてはなりません．たとえばその一つにアルデヒド脱水素酵素（ALDH）があげられます．ビタミンCA誘導体であるレチノイン酸は，ALDHを含むC2段階の酵素反応を経てレチノールから生成されます．レチノイン酸は，個体の発生において重要な分子であり，脊椎動物胚の前後軸を決定するのにレチノイン酸の濃度勾配が必要です．また，iPS細胞から三次元網膜を作製する際にも重要な因子であることが知られています．つまり網膜の発生においても必須な分子の一つです1）．脈絡膜の発生に網膜由来のレチノイン酸が必要脈絡膜の血管形成には網膜色素上皮（retinalpigmentepi-thelium：RPE）細胞から分泌される血管内皮増殖因子（vas-cularendotherialgrowthfactor：VEGF）が重要であることは知られていますが，その分泌制御機構はよくわかっていませんでした2）．筆者らは，アルデヒド脱水素酵素のひとつであるCAldh1a1の遺伝子欠損マウスで背側脈絡膜血管の形成不全が観察されることを報告しました（図1）3）．そのメカニズム解析の結果，網膜特異的に発現するアルデヒド脱水素酵素によって合成されるレチノイン酸が，網膜色素上皮細胞で図1脈絡膜フラットマウント標本Aldh1a1遺伝子欠損マウスの背側の脈絡膜が，野生型と比べて血管低形成になっている．赤で示す抗エンドムチン抗体は脈絡膜毛細血管を描出することができ，緑で示すイソレクチンCB4はおもに脈絡膜中大血管を描出することができる．（文献C3より改変引用）大阪大学大学院医学系研究科眼科学教室Sox9やCVEGFの発現を制御していることを明らかにしました（図2）．今後の展望網膜やCRPEは正常であるにもかかわらず脈絡膜が低形成である若いマウスは，老化とともに脈絡膜からCRPEへの栄養や酸素の供給不足が蓄積することで，将来変性を生じることが予想されます（現在，検証中）．もしかすると，加齢とともに病気を発症する患者の中には，生まれつき脈絡膜が低形成だけれども，若いときには病気を発症しなかった患者がいるかもしれません．また，脈絡膜の表現型を示す疾患は必ずしも脈絡膜での遺伝子異常だけが原因ではなく，表現型を示す部位以外にも原因がある可能性を示しています．たとえば萎縮型加齢黄斑変性は，まだまだ原因遺伝子の探索が続いていますが，RPEだけでなく網膜で発現する遺伝子も含めて病態を考えると新しい発見があるかもしれません．基礎研究で培った視点をもって日々の診療に臨むと，今まで見えなかった新たな発見に出会える可能性が広がるように思います．文献1）CunninghamCTJ,CDuesterG：MechanismsCofCretinoicCacidCsignallingCandCitsCrolesCinCorganCandClimbCdevelopment.CNatRevMolCellBiolC16：110-123,C20152）LeCY,CBaiCY,CZhuCMCetal：TemporalCrequirementCofCRPE-derivedCVEGFCinCtheCdevelopmentCofCchoroidalCvas-culature.JNeurochemC112：1584-1592,C20103）GotoCS,COnishiCA,CMisakiCKCetal：NeuralCretina-speci.cCAldh1a1CcontrolsCdorsalCchoroidalCvascularCdevelopmentCviaCSox9CexpressionCinCretinalCpigmentCepithelialCcells.ElifeC2018Apr3：7.pii：e32358図2脈絡膜形成制御機構に関する分子メカニズム網膜で発現するCAldh1a1によって合成されたレチノイン酸が，網膜色素上皮（RPE）に作用しCRPE内で転写因子CSox9を介してCVEGFの分泌をうながすことで脈絡膜血管形成を制御している．（文献C3より改変引用）（85）あたらしい眼科Vol.35，No.10，2018C13970910-1810/18/\100/頁/JCOPY

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載185185硝子体手術後の細菌性眼内炎（初級編）池田恒彦大阪医科大学眼科●はじめに内眼手術後に発症する細菌性眼内炎の治療には硝子体手術が有効であるが，本来は治療手段となるべき硝子体手術後にも細菌性眼内炎が生じることがある．Micro-incisionvitreoussurgery（MIVS）の導入時期には，強膜創を縫合しないケースで術後眼内炎が問題となったことがあったが，最近では強膜創を縫合する術者が増えたことと，より細い25ゲージ（G）や27Gが主流となってきていることもあり，その発症頻度は減少している．●硝子体手術後の眼内炎の臨床的特徴硝子体手術後の細菌性眼内炎は以下のような臨床的特徴がある．1）細菌が直接硝子体に侵入するため，前房炎症よりも眼底病変が強くなり，予後不良となることがある．2）硝子体が切除されているため硝子体混濁が不明瞭であることや，術後炎症が他の内眼手術よりも強いことなどより，診断が遅れる傾向にある（図1）．3）他の眼内炎と同様に，糖尿病などの易感染性基礎疾患を有している症例が多い．4）他の眼内炎と同様に，最近はMRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）やMRSE（メチシリン耐性表皮ブドウ球菌）による眼内炎が増加しており，とくにアトピー性皮膚炎を有する症例では要注意である．5）穿孔性眼外傷，眼内異物，眼球破裂例に対する硝子体手術後には眼内炎の発症頻度が高い．6）糖尿病黄斑浮腫などの硝子体手術後に浮腫が遷延する例では，術後にステロイドの硝子体注射を施行することがあるが，これが眼内炎を誘発することもある．7）硝子体手術後晩期に発症する眼内炎は，結膜.内の弱毒菌（表皮ぶどう球菌やアクネ菌）が原因であることが多く，まずは抗菌薬による薬物療法を開始する．反応が悪い場合には硝子体手術を考慮する．8）黄斑疾患では初回硝子体手術時に周辺部の硝子体を（83）0910-1810/18/\100/頁/JCOPY図1自験例の細隙灯顕微鏡写真糖尿病黄斑浮腫に対して他院で硝子体手術が施行され，術後の炎症が遷延するとのことで紹介となった．多数の角膜後面沈着物と前房内炎症細胞を認める．図2硝子体再手術時の所見周辺部の残存硝子体は混濁し，眼内液から表皮ブドウ球菌が検出された．十分に切除しないケースが多いので，残存硝子体皮質が細菌感染の足場となりやすい．9）シリコーンオイル注入眼では眼内炎の所見がマスクされることがあり，眼内液の存在する下方網膜で病変が進行しやすい．●治療まず抗菌薬の硝子体注射を行うことが多いが，重症例では硝子体再手術にふみきる．再手術では，必要に応じて眼内レンズを抜去し，感染源となっている周辺部の残存硝子体をできるだけ切除する（図2）．あたらしい眼科Vol.35，No.10，20181395

眼瞼・結膜セミナー監修／稲富勉・小幡博人白石敦43.瞬目摩擦と結膜疾患愛媛大学大学院医学研究科医学専攻器官・形態領域眼科学瞬目時には，眼瞼結膜と眼表面の間に摩擦が生じており，病的に摩擦が亢進するとCsuperiorClimbicCkerato-conjunctivitis（SLK）やClidwiperCepitheliopathy（LWE）に代表される摩擦関連疾患が生じる．眼表面摩擦亢進が生じる要因は，眼瞼，眼表面，涙液側から複数の因子が関係していることが多く，その病態における摩擦亢進の要因を的確に判断して治療することが必要である．●はじめに瞬目は，眼表面の涙液の拡散と排出に働くことで，導涙機能とともに安定した涙液膜を形成している．一方で，瞬目時には眼瞼結膜と眼表面の間に摩擦が生じており，病的に摩擦が亢進すると過度な上皮細胞の脱落が生じ，角結膜上皮障害が生じる．C●瞬目時の眼表面摩擦二つの物体が接触して動いているとき，その物体間には常に摩擦力が生じ，摩擦力CF＝摩擦係数CμC×垂直力CNという公式で表される．瞬目時の眼瞼と眼表面の関係図1眼瞼と眼表面の解剖と瞬目による眼表面摩擦眼瞼はClidwiper部で眼表面と接しており，その上方の結膜.はCKessingspaceとよばれ，涙液のリザーバーの役割を果たす．摩擦力CF＝摩擦係数CμC×垂直力CNの式で表せるが，これを眼瞼と眼球との間にあてはめると，眼瞼と眼球との摩擦力CF＝眼瞼結膜やClidwiperと角膜や眼球結膜との間の状態により決まる摩擦係数CμC×眼瞼圧CNと表記できる．（81）C0910-1810/18/\100/頁/JCOPYにあてはめた場合，「眼表面と眼瞼間の摩擦力CF＝眼表面と眼瞼間の粗さ係数CμC×眼表面と眼瞼間にかかる垂直力N（＝眼瞼圧）」と示される（図1）．摩擦係数Cμは眼表面の凸凹と涙液の状態に影響を受ける．眼瞼および眼表面の解剖に注目してみると，皮膚粘膜移行部（muco-cutaneousjunction：MCJ）から瞼板下溝までの眼表面ともっとも密接している部分は，KorbらによってClidwiperと命名されており，瞬目時の摩擦の中心となる1）．また，眼瞼結膜と眼球結膜の間にはCKessingspaceがあり，瞬目で涙液がCKessingspaceから拡散することにより均一な涙液膜が形成されている．つまり解剖学的構造，涙液，瞬目運動の複合的要因によって瞬目による眼表面摩擦が構成されている．C●眼表面摩擦を亢進させる要因摩擦関連疾患において眼表面摩擦亢進が生じる要因にも複数の因子が関係していることが多く，眼瞼，眼表面，涙液側のC3方向からその要因を考えるとわかりやす図2眼表面摩擦亢進が生じる要因眼表面摩擦亢進が生じる要因は，眼瞼側（眼瞼圧上昇，不規則な瞬目），眼表面側（結膜弛緩症，眼表面上皮障害），涙液側（涙液減少，不安定な涙液層）のC3方向からなる．あたらしい眼科Vol.35，No.10，2018C1393図3Superiorlimbickeratoconjunctivitis（a）とLidwiperepitheliopathy（b）い（図2）．眼瞼側の要因では，眼表面と眼瞼間にかかる垂直力CNである眼瞼圧があげられる．眼表面側の要因としては，結膜弛緩症や結膜乳頭などの表面が凸凹した病態や，点状表層角膜症（super.cialCpunctateCkeratopC-athy：SPK）などの眼表面上皮障害も凸凹状態となるために眼表面側の要因の一つとなる．結膜弛緩や摩擦関連疾患に伴う眼表面上皮障害では摩擦亢進がその病態の原因となり，それに伴う上皮障害がさらに摩擦亢進に働くために病態が悪循環に陥ってしてしまう．涙液側の要因としては，涙液の減少型ドライアイでは，涙液減少による摩擦係数（上昇）に加えて上皮障害が生じることで，やはり悪循環に陥った状態となる．一方で，不安定な涙液層では眼表面における涙液の粘度が低下しており，やはり摩擦亢進の要因となる．C●眼表面摩擦関連疾患の病態a.Superiorlimbickeratoconjunctivitis（SLK）SLK（図3a）の病態は，上眼瞼結膜と上方の角結膜間の摩擦亢進である．従来よりドライアイの合併症とされ，眼瞼結膜乳頭形成や上方の結膜弛緩が指摘されているように，涙液減少や不安定な涙液膜，眼表面の凸凹による摩擦係数上昇がその要因である．一方，重症度が上がるにつれて上眼瞼圧が有意に上昇しており，SLKの発症には眼瞼圧の上昇，眼表面の不正，涙液の減少や安定化のC3要素すべてが関与している2）．Cb.Lidwiperepitheliopathy（LWE）Lidwiper部は常に眼球表面に接しているため，瞬目によりもっとも摩擦が高くなる部位である．LWE（図3b）は，とくに眼表面より摩擦係数の高いコンタクトレンズを装用することで高頻度に認められる．ドライアイとの関連では，ドライアイ患者で正常者の約C6倍の高頻度で認められるとの報告がある一方で，涙液所見はLWEと正常者では変わらないとの報告がある3,4）．c.ドライアイ涙液減少型ドライアイが悪化してくると，瞼裂間に境界明瞭な結膜上皮障害を認めるようになる．涙液減少型ドライアイでは涙液層が薄く，またCSjogren症候群によるドライアイでは分泌型ムチンも減少するため，摩擦が亢進している状態である．C●瞬目に伴う眼表面摩擦関連疾患の治療摩擦関連疾患においては，複数の眼表面摩擦亢進が生じる因子が関係していることが多いため，治療をするにあたってはその病態における摩擦亢進の要因を可能なかぎり検出または推測し，もっとも影響している可能性のある要因に対する治療から開始することが望ましい．C●おわりに2016年に改訂されたドライアイ診断基準では「さまざまな要因により涙液層の安定性が低下する疾患」と定義されたが，瞬目による摩擦はまさに主要因となりえる．ドライアイや眼表面の上皮障害を診察するにあたっては，要因の一つとして瞬目による摩擦も考慮しながら診察に臨むことが肝要である．文献1）KorbDR,GreinerJV,HermanJetal：Lid-wiperepitheli-opathyCandCdry-eyeCsymptomsCinCcontactClensCwearers.CCLAOJC28：211-216,C20022）山口昌彦：摩擦をターゲットとしたドライアイ治療．あたらしい眼科34：361-370,C20173）KorbDR,HermanJP,BlackieCAetal：PrevalenceoflidwiperCepitheliopathyCinCsubjectsCwithCdryCeyeCsignsCandCsymptoms.CorneaC29：377-383,C20104）ShiraishiCA,CYamaguchiCM,COhashiY：PrevalenceCofCupper-andlower-lid-wiperepitheliopathyincontactlenswearersandnon-wearers.EyeContactLensC40：220-224,C2014C1394あたらしい眼科Vol.35，No.10，2018（82）

●連載監修＝安川力髙橋寛二57.網膜中心静脈閉塞症に挑む！鈴間潔香川大学医学部眼科学講座レーザースペックルフローグラフィー（LSFG）を用い，網膜中心静脈閉塞症の網膜血流を評価したところ，抗VEGF治療により黄斑浮腫と血流の両方が改善する症例が視力予後良好であった．LSFGを用いて血流を評価することは，病状把握および治療を行ううえで有用である．網膜中心静脈閉塞症（centralretinalveinocclusion：CRVO）は虚血型に移行すると失明につながる疾患であり，黄斑浮腫は視力予後を不良にする．格子状光凝固，高圧酸素療法，炭酸脱水酵素阻害薬内服，硝子体切除，視神経乳頭放射状切開，ステロイド局所投与，全身または局所の線溶療法など，さまざまな治療が試みられてきたが，決定的な治療法は確立されていない．最近，抗VEGF薬の硝子体内注射がCCRVOの黄斑浮腫を著明に改善することが明らかとなり，治療の主流となりつつある．CRVOは非虚血型がC75～80％を占め，30％の黄斑浮腫は自然治癒するといわれているが，3年でC34％が虚血型に移行するともいわれている．虚血型になると著しい視力低下が生じ，3カ月以内にC60％以上が虹彩血管新生や血管新生緑内障に進行するといわれている．CRVOに対する抗CVEGF治療の大規模臨床試験の報告では，平均C17文字以上という非常に大きな視力改善が得られている．黄斑浮腫に対しても抗CVEGF治療は非常に有効であり，筆者らのデータでも多くの症例で黄斑浮腫が著明に改善していた1）．すなわちCCRVOにおけるCVEGFの役割は非常に大きいということがいえる．眼内CVEGFの発現を亢進させるのは網膜血流の低下とそれによる網膜虚血であると考えられるため，CRVOで網膜血流の評価を試みた．網膜血流評価の基本は蛍光眼底造影であるが，定量的な評価は非常に手間がかかり，侵襲的な検査なので受診ごとに施行することができない．そこで日本発の眼底血流解析装置であるレーザースペックルフローグラフィー（laserCspeckle.owgraphy：LSFG）を採用した．LSFGは眼底に存在する散乱粒子の移動速度分布，すなわち眼底血流分布を画像化して表示することができる．視神経乳頭の大血管の平均血流速度を自動解析するプログラムを開発し，網膜全体の血流を反映する指標として用いた．まずCCRVOの前房CVEGF濃度と血流（meanCblurrate：MBR）の相関を調べたところ，負の相関を認めた2）．このことは中心静脈閉塞が高度であるほど眼内（79）C0910-1810/18/\100/頁/JCOPYVEGF濃度が高くなるということを意味しており，重症例ほど頻繁な抗CVEGF治療が必要であることを説明できる．その後，LSFGにより網膜血流を評価しながらCRVOの診療をしていると，抗CVEGF治療により網膜血流が改善する症例があることに気づいた（図1）．非可逆的変化になってしまっている例もあるが，抗CVEGF治療をすると網膜血流が改善する例があるということから，VEGFと血流の間に悪循環があると考えられた（図2）3）．その後症例を重ね，最終視力を目的変数として多変量解析を行なったところ，最終血流がよいほど最終視力がよいということが明らかとなった4）．すなわち，抗VEGF治療を行う場合でも，血流をモニターしながら血流がよくなるような管理をするべきであるといえる．抗CVEGF治療を行って浮腫が改善しても，虚血により網膜細胞死から視機能障害が起こる（図2）ため，CRVOの本質である中心静脈閉塞や虚血そのものの治療法を開発する必要がある5）．文献1）TsuikiE,SuzumaK,UekiRetal：Enhanceddepthimag-ingopticalcoherencetomographyofthechoroidincentralCretinalCveinCocclusion.CAmCJCOphthalmol156：543-547,C20132）YamadaY,SuzumaK,MatsumotoMetal：Retinalblood.owCcorrelatesCtoCaqueousCvascularCendothelialCgrowthCfactorCinCcentralCretinalCveinCocclusion.CRetinaC35：2037-2042,C20153）MatsumotoCM,CSuzumaCK,CFukazawaCYCetal：RetinalCblood.owlevelsmeasuredbylaserspeckle.owgraphyinpatientsCwhoCreceivedCintravitrealCbevacizumabCinjectionCformacularedemasecondarytocentralretinalveinocclu-sion.RetinalCases&BriefReportsC8：60-66,C20144）MatsumotoM,SuzumaK,YamadaYetal：Retinalblood.owCafterCintravitrealCbevacizumabCisCaCpredictiveCfactorCforCoutcomesCofCmacularCedemaCassociatedCwithCcentralCretinalveinocclusion.RetinaC38：283-291,C20185）鈴間潔，北岡隆，隈上武志ほか：眼疾患メカニズムの新しい理解．網膜血管障害の新しい理解．日眼会誌C119：C216-227,C2015あたらしい眼科Vol.35，No.10，2018C1391IVR前VEGF＝116pg/ml視力RV＝0.15（0.3），CRT＝641μmMV-MT＝28.34回目IVR4週後視力RV＝0.7（1.2），CRT＝282μmMV-MT＝38.34回目IVR9週後，5回目IVR施行視力RV＝0.8（0.9），CRT＝303μmMV-MT＝39.45回目IVR5週後視力RV＝0.7（0.9），CRT＝278μmMV-MT＝39.85回目IVR9週後，6回目IVR施行視力RV＝0.6（0.8），CRT＝355μmMV-MT＝45.4図1非虚血型網膜中心静脈閉塞症の治療経過左：OCT，右：視神経レーザースペックルフローグラフィー．抗CVEGF治療により最終的に黄斑浮腫と血流の両方の改善が得られ，視力も改善した．IVR：intravitrealranibizumab，CRT（centralretinalthickness）：平均中心窩網膜厚，MV（meanblurrateatvasculature）：大血管血流，MT（meanblurrateattissue）：組織血流網膜中心静脈閉塞症網膜血流低下網膜虚血悪循環図2網膜中心静脈閉塞症では血流改善の有無が予後を左右する眼内CVEGF濃度の上昇がさらに網膜血流を低下させるという悪循環が存在するが，抗CVEGF治療を行って悪循環を断ち切り，浮腫が改善しても，虚血そのものにより網膜細胞死から視機能障害が起こる．網膜細胞死視機能障害1392あたらしい眼科Vol.35，No.10，2018（80）

●連載220監修＝岩田和雄山本哲也220.OCTangiographyの基本鈴木克也野崎実穂名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学（眼科）OCTangiography（OCTA）は非侵襲的に網脈絡膜血管を描出できる検査法である．従来の蛍光眼底造影検査より短時間で実施でき，病変の三次元的な評価が可能である．さまざまな疾患の評価に有用であるが，造影剤の漏出は描出できず，造影検査と完全に一致するものではない．OCTAの特性を理解した正しい読影が肝要である．●OCTAの原理と特徴光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）のスキャンスピード高速化や高解像度化が進み，さらに新たな技術として，造影剤を用いることなく非侵襲的に網脈絡膜血管を描出できる光干渉断層血管撮影（opticalcoherencetomographyCangiography：OCTA）が登場した．OCTAは同一部位のCBスキャン画像を複数回撮影し，その画像の差分から動きのあるシグナル（血流）を検出し，再構築し画像化（Cスキャン）している1）．OCTAは検査時間も従来の造影検査より短時間で実施でき2），かつ非侵襲的な検査法であるため，頻回の検査も可能で，経時的な変化を評価することが容易にできる．また，従来の蛍光眼底造影検査で得られる画像は二次元であるが，OCTAは断層像に基づいて画像を再構成するため，網脈絡膜血管の層別解析が可能で，さらには立体的な構造を描出することができる．CRTVueCXRAvanti（Optovue社）では，黄斑部では網膜表層毛細血管層（super.cialCcapillaryCplexus），網膜深層毛細血管層（deepCcapillaryCplexus），網膜外層（outerretina），脈絡膜血管層（choroidcapillary）のC4層に自動的に分けて描出され（図1），病変の三次元的な評価が可能である．また，視神経乳頭部でも，視神経乳頭（nervehead），硝子体（vitreous），放射状視神経乳頭周囲毛細血管（radialperipapillaryCcapillaries），脈絡膜（choroid）のC4層に自動表示され（図2），網膜黄斑部や視神経乳頭周囲では血管密度を評価することもできる．図1RTVueXRAvantiを用いた正常人の黄斑部OCTA画像（3mm）三次元的な網脈絡膜血管構造をC4層に分離して描出することが可能である．図2RTVueXRAvantiを用いた正常人の視神経乳頭部OCTA画像（4.5mm）乳頭周囲の血管構造もC4層に分離して表示可能である．（77）あたらしい眼科Vol.35，No.10，2018C13890910-1810/18/\100/頁/JCOPY図3右眼加齢黄斑性の症例（65歳，男性）抗CVEGF薬の投与によりCOCT（Bスキャン）（c）では漿液性.離は消失しているが，OCTAではCouterretina（Ca），choroidcapillary（Cb）に脈絡膜新生血管が描出されている．図4左眼網膜静脈分枝閉塞症の症例（63歳，女性）OCTA（DRIOCTTriton）では，super.cialcapillaryplexus（Ca），deepcapillaryplexus（Cb）に閉塞部位の無灌流領域と毛細血管瘤を認める．フルオレセイン蛍光眼底造影像（Cc）と比較しても，病変の描出は鮮明である．C●現在のOCTAの限界OCTAは加齢黄斑変性における脈絡膜新生血管の描出や，糖尿病網膜症，網膜静脈閉塞症の毛細血管瘤や無灌流領域の評価には有用であり，病変検出率は従来の造影検査と比較し，同等か場合によってはCOCTAのほうが優れるとの報告もある2,3）（図3）．しかし，OCTAはフルオレセイン蛍光眼底造影でみられる血管外への造影剤の漏出という所見は描出できず，血流速度が遅い血管も検出できないため，現状では従来の造影検査と完全に一致するものではない．一方，OCTAでは漏出所見が得られないため，従来の蛍光眼底造影と比べ，鮮明な毛細血管病変を描出できるという利点もある3）（図4）．OCTAの登場当初は，画角は黄斑部ではC3CmmあるいはC6Cmmに限られ，画角を広げると解像度はやや低下する傾向にあった．最近では，画角C12Cmmまで広がってきてはいるが，現状では周辺部の無灌流領域を評価することはできない．また，複数箇所を撮影したCOCTA画像からモンタージュ画像を作成することで，解像度を落とさずに広範囲の評価が可能にはなってきたが，検査や画像処理にかかる時間が問題である．また，近赤外光を前方から照射して画像を取得していC1390あたらしい眼科Vol.35，No.10，2018るため，表層の血管陰影が網膜外層や網膜色素上皮へ映り込み，実際には血管が存在しない層にあたかも血管があるかのように描出されるというプロジェクションアーチファクトに注意が必要である4）．さらに，層別解析では，漿液性網膜.離や浮腫によりセグメンテーションエラーが生じることもあるため，常にCBスキャン画像でセグメンテーションをチェックし，表示される血流シグナルからプロジェクションアーチファクトではないことを確認しながら，病変を解析評価する必要がある4）．文献1）JiaY,TanO,TokayerJetal：Split-spectrumamplitude-decorrelationCangiographyCwithCopticalCcoherenceCtomog-raphy.OptExpressC20：4710-4725,C20122）野崎実穂，園田祥三，丸子一郎ほか：網脈絡膜疾患における光干渉断層血管撮影と蛍光眼底造影との有用性の比較．臨眼71：651-659,C20173）SuzukiCN,CHiranoCY,CYoshidaCMCetal：MicrovascularCabnormalitiesConCopticalCcoherenceCtomographyCangiogra-phyinmacularedemaassociatedwithbranchretinalveinocclusion.AmJOphthalmolC161：126-132,C20164）SpaideCRF,CFujimotoCJG,CWaheedNK：ImageCartifactsCinCopticalCcoherenceCangiography.CRetinaC35：2163-2180,C2015（78）

監修＝木下茂●連載221大橋裕一坪田一男221.術中収差計の実力森井勇介森井眼科医院水晶体再建術において，術中収差計を使用することによって，より最適な眼内レンズ（IOL）度数やトーリック度数および固定位置を決定することが可能となる．正確な術後屈折をめざして眼軸長測定装置やCIOL度数計算式が進歩してきたように，術中収差計も今後進歩していくことはまちがいないと考える．●はじめに手術機器，および眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の進歩により，現状の超音波水晶体乳化吸引術は安全性も確立され，すばらしい手術成績を収めているが，患者の期待は単なる視力の改善ではなく，生活の質に関連した視力の向上へと変化しつつある．とくに，年々増加傾向にある多焦点CIOLは，乱視矯正も含めて，術後屈折の正確さが患者満足度に直結する．これまで，術前検査におけるさまざまなCIOL度数計算法が考案され，日々進歩しているのはご承知のとおりであるが，想定外の屈折度数ズレを経験することもある．近年，術中にリアルタイムで球面度数や円柱度数を測定し，より最適なCIOL度数やトーリック度数および固定位置を決定する術中収差計が登場し注目されている．C●術中収差計現在，日本で使用することのできる術中収差計はAlcon社製CORA術中波面収差解析装置（以下，ORA）のみである．アナライザー，アベロメーター（図1），サージカルカート（図2）のC3要素で構成される．アナライザーはソフトウェアであり，WEB経由で院内のどのパソコンからもデーターベースに入力が可能である．ここに術前データを入力し，術中計測の基本情報とする．また，術後データを入力することによって，サーバー内のノモグラムに反映され，最適化および術後結果の統計的レポートを受けることが可能となる．アベロメーターは顕微鏡に取りつける測定装置で，赤外線LED光が波面収差解析を行い，無水晶体眼，偽水晶体眼の術中屈折情報を測定する．サージカルカートは手術室内に設置するカートで，米国内のサーバーと常に同期し，リアルタイムにアベロメーターの測定結果の表示と検証を行い，最適なCIOL度数，トーリックCIOLの固定位置を提案する．術中測定の最大のポイントは，水晶体を摘出した状態での切開創による惹起乱視，角膜後面乱視を含む全乱視を測定するため，円錐角膜，あるいはClaserinsituker-atomileusis（LASIK）やCradialkeratotomy（RK）などの屈折矯正手術後で角膜形状異常のある眼に対しての効果が期待できることである．また，トーリックCIOL使用図1ORAのアベロメーター付けはずしは容易である．重量がかなりあるので，当院ではORAを使用するとき以外ははずしている．図2ORAのサージカルカート手術室内に設置する．米国のサーバーと常に同期している．図3ORAによる乱視軸決定の画面①術前データの表示．②残余乱視のCORA実測値．トーリックCIOLが最適な位置（残余乱視がC0.5D以下，もしくは測定された残余乱視の軸が予想残余円柱軸からC5°以内の範囲）になれば，NoCRotationRecommendedと表示される．③トーリックCIOLインプラント後のORA実測値．球面度数，円柱度数，等価球面値の表示．（75）あたらしい眼科Vol.35，No.10，2018C13870910-1810/18/\100/頁/JCOPY対象当院にてCORAを使用してCIOL度数を選択し，C1カ月以上観察可能であった全症例．CLASIK既往を含む．期間2017年1月16日.C12月25日症例数129例221眼男性52例89眼女性77例1C32眼年齢平均C64.0歳（C57C±20歳）表1解析対象表2ORA使用によるIOL度数変更の100％90％有無と術後自覚屈折度数値の比較80％術後自覚屈折度数変更なし（術前予定IOL挿入）変更あり合計C±0.25D以内95眼87眼180眼C±0.50D以内107眼98眼205眼C±1.00D以内114眼103眼218眼全度数118眼103眼221眼70％60％50％40％30％20％10％0％84.4％90.1％81.4％80.5％92.7％98.6％96.6％95.1％100.0％±0.25D以内±0.50D以内±1.00D以内術後の屈折誤差全症例ORAによる変更なしORAによる変更あり図4術後自覚屈折度数値の比較半分以上の症例で術前予定CIOLとCORA表C2をパーセント表示にしてグラフで比較した．の推奨度数が一致していた．時に角膜全乱視は最小となるように，IOLの固定方向を指示し，残余乱視がC0.5D以下，もしくは測定された残余乱視の軸が予想残余円柱軸からC5°以内の範囲になればCNRR（NoCRotationRecommended）と表示され，最適なCIOL固定位置を指示してくれる（図3）．患者の固視状態にもよるが，測定時間はおおむね数秒であり，筆者は術中測定のストレスはほとんど感じない．C●当院での成績術後正視狙いで水晶体再建術時にCORAを使用し，術後C1カ月以上経過観察できた全症例の術後自覚等価球面度数値の結果を示す．術前の光学式眼軸長測定装置による予定レンズと，ORAによる度数変更を行った症例の比較である（表1，2，図4）．ORAによる度数変更を行った症例のほうが達成率は高かったが，統計学的有意差は認めなかった．C●術中収差計の意義近年，Haigis式やCBarrett式も登場し，術前の光学式眼軸長測定装置によるCIOL度数計算式は年々進歩し，さらに正確性を増している1,2）．とはいえ，それはあくまでも術前の眼の形状を正確に測定したうえでの話であって，実際の臨床の現場では，成熟白内障など，そもそも水晶体の混濁が強すぎて正確な眼軸長測定が困難な患者，閉瞼が強く開瞼困難な患者，涙液の安定性が悪く再現性のある角膜曲率測定が困難な患者，検査時に頭位が傾いていて，適切な乱視軸角度測定ができない患者などが，一定の割合で存在する．術中収差計を使用する最大のメリットは，十分な開瞼が得られている術中に，角膜表面の状態を確認しながら，無水晶体眼の状態で計測したデータを得られることである．さらに，トーリックIOLでの乱視矯正を伴う場合，リアルタイムに残存全乱視の数値を見ながらCIOLpositionを決定することがでC1388あたらしい眼科Vol.35，No.10，2018ORAによる度数変更を行った症例のほうが達成率は高かったが，統計学的有意差は認めなかった．きるのは非常に理にかなっており，有用である．当院での結果で示した通り，術中収差計を使用したからといって全例で屈折誤差がゼロになるわけでもなく，半分以上の症例で術前検査結果から準備したCIOLを追認して挿入しているわけであり（表2），術中収差計を使用していない場合と術後屈折において有意差が出ているわけではない．しかし，術中収差計測によってCIOL度数を変更し，その結果，満足度の高い術後結果となった症例も確実に存在する．より，正確な術後屈折度数を追求するならば，必要な器機であると考える．C●おわりに当院の結果では，術中収差計測を使用しているにもかかわらずC1.0Dを超える屈折誤差を生じた症例もわずかながら存在した（表2，図4）．非生理的な眼球状態で測定したデータなら，術前検査値のほうの信頼性が高くなっている局面も存在していると考える．術中収差計測時の眼球状態が生理的な状態であることを確認する術は現時点ではない．前眼部光干渉断層計などを駆使して，術中計測直前の確認が可能になれば，さらに正確性が増すのではないかと思われる．今後のいろいろな研究成果が待たれるところである．いずれにせよ，より正確な術後屈折をめざして眼軸長測定装置やCIOL度数計算式が進歩してきたように，術中収差計も今後進歩していくことはまちがいないと考える．文献1）HaigisCW,CLegeCB,CMillerCNCetal：ComparisonCofCimmer-sionCultrasoundCbiometryCandCpartialCcoherenceCinterfer-ometryforintraocularlenscalculationaccordingtoHaigis.GraefesArchClinExpOphthalmol238：765-773,C20002）BarrettGD：AnCimprovedCuniversalCtheoreticalCformulaCforCintraocularClensCpowerCprediction.CJCCataractCRefractCSurgC19：713-720,C1993（76）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋383.5-0ナイロン糸で作製した水晶体.拡張糸永田智出田眼科病院（CapsularTensionSuture）Zinn小帯脆弱/断裂症例に対する計画的小切開水晶体全摘出術の際に，水晶体.を破損せずに超音波乳化吸引を完遂するため，5-0ナイロン糸で作製した水晶体.拡張糸（capsulartensionsuture：CTS）を考案した．挿入・抜去も容易であり，有用なデバイスになりえると思われるので紹介する．●はじめに近年，重篤なZinn小帯脆弱/断裂を伴った白内障に対しても，計画的小切開水晶体全摘出術を施行し，さらにインジェクターを用いて挿入した眼内レンズ（intraoc-ularlens：IOL）を縫着ないし強膜内固定することで，小切開創のまま手術を完遂させることが可能になってきた．この手術を予定通り小切開のまま，かつ低侵襲のうちに終えることができるかどうかは，計画的小切開水晶体全摘出術に際して水晶体.（以下，.）を破損させることなく無事に超音波乳化吸引（phacoemulsi.cationandaspiration：PEA）をやり抜くことができるかどうかにかかっている．いったん.破損に至れば，原則的にはPEA続行は不可能となり，硝子体カッターによる効率の悪い核処理の継続か，場合によっては創拡大を併用した残存核片の娩出を余儀なくされることになる．計画的小切開水晶体全摘出術においては，動揺する水晶体を支持するためにカプセルエキスパンダーや虹彩リトラクターを連続円形切.（continuouscircularcapsu-lorhexis：CCC）縁に設置する手技が従来から報告されてきた．また，.に十分な張りをもたせ，形状を維持することで誤吸引による.破損を回避せしめる.拡張リング（capsulartensionring：CTR）の有用性も認識されている．前者いずれかと後者の二つのデバイスの併用は水晶体の支持と.の拡張/形状維持の双方の効果が得られるため，より万全な手技といえよう．ただし，術中に使用したこれらのデバイスは最終的には抜去を要するが，CTRを抜去する手技はやや煩雑であり，またブラインド操作を含むため慣れを要する．そしてデバイスを多用することは必然的に手術コストを押し上げる．（73）0910-1810/18/\100/頁/JCOPYそこで筆者は，PEAに際してCTRと同様の.形状維持機能を発揮し，かつ挿入・抜去の手技も簡便である水晶体.拡張糸（capsulartensionsuture：CTS）を考案した．5-0ナイロン糸を用いて作製するのでコスト的にも安価である．図1にCTSを用いた計画的小切開水晶体全摘出術および水晶体再建術の一連の流れを示す．●CTSの作製まず，製品出荷時の巻き付けによって生じた弯曲部を含むように切断した5-0ナイロン糸の断端にパクレンを近づけ（接触はさせない），熱凝固することで先端を鈍的な棍棒状にする（図2①）．つぎに，パクレンで弯曲部の内側を軽く炙るようにするとナイロン糸が直線状に伸びようとすることを利用して，その曲率を弱め，水晶体赤道部の曲率に近づくよう微調整する（図2②）．●CTSの挿入鑷子で把持したCTSの先端をサイドポートから挿入し，フックを用いて前.下に確実に導きながら，まずは弯曲部全体を.赤道部に添わせるまでの操作を完了させる（図3①～③）．つぎに赤道部に向かって斜めからCTSを押し当てるようなイメージで挿入を進めていく（図3④）．1周以上進めたところで操作を止め，CTS後端はサイドポートから出したままとしておく．●CTSの抜去灌流吸引（IA）終了後は，灌流を持続した状態で，サイドポートから出したままにしてあったCTS後端をそのまま攝子で引き抜くだけである（図4）．先端部が操作の途中で引っかかって.破損をきたすようなことはない．あたらしい眼科Vol.35，No.10，20181385図1CTSを用いた計画的小切開水晶体全摘出術および水晶体再建術の流れ①CCC施行．②CCC縁へ虹彩リトラクターなどを設置した状態でCTSを挿入しPEA施行（.形状が保たれていることがわかる）．③デバイスを除去後に.抜去．④硝子体を適宜切除後，IOL強膜内固定（もしくは縫着）．図3CTSの挿入方法先端部が.を穿通しないよう，ややコツを要する．一気に挿入するのではなく，.赤道部にいったん沿わせてからの挿入が肝要である．図2CTSの作製方法①断端処理と②弯曲部調整の2工程を要する．図4CTSの抜去方法挿入時よりもはるかに容易であり，.を灌流で膨らませた状態にして鑷子で抜き取るだけである．●まとめCTRと同様の.形状維持機能を有し，挿入・抜去の手技も簡便であるCTSを紹介した．Zinn小帯脆弱/断裂症例に対する計画的小切開水晶体全摘出術を手がける術者はPEAを完遂するためにさまざまな工夫をこらしているものと思われるが，そのような皆様に対して本法がなんらかの形でお役に立てることがあれば幸いである．

提供コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズ処方さらなる一歩監修／下村嘉一48.コンタクトレンズの水濡れ性横井則彦京都府立医科大学大学院医学研究科●はじめに水濡れ性（wettability）とは，おもに固体表面に対する水の親和性（水分の付着のしやすさ）を表すものであり，親水性とも表記され，水分保持性とも解釈される．角膜表面は糖蛋白質である膜型ムチンが広く分布し，その水濡れ性はきわめて良好であり，その特性は涙液層の安定性を維持するうえで不可欠である．一方，ソフトコンタクトレンズ（SCL）の表面は膜型ムチンのような構造をもたないため，その水濡れ性は角膜に比べて不良である．本稿ではCSCL表面の水濡れ性の基礎知識について述べる．C●水濡れ性の評価法固体表面の水濡れ性の評価法にはさまざまな方法があるが，代表的なものとして，液滴法，気泡法，Wil-helmyプレート法（動的接触角測定法）の三つがあり，これらは，SCL表面の水濡れ性の評価にも応用可能で視覚機能再生外科学ある．液滴法では，細い針先に水滴を作り，それを固体表面に付着させて，水滴と固体表面とのなす角（接触角）を測定する（図1a）．小さい接触角は表面の良好な水濡れ性を意味し，表面の親水性が良好，撥水性が不良と同義である．気泡法では，固体の裏面を水で満たし，水中で細い針先に気泡を作り，それを固体の裏面に付着させて，その接触角を測定する（図1b）．Wilhelmyプレート法では，プレートを液体のなかで抜き差しして，液体とプレートとの接触角を測定するが，前進と後退の動的接触角を測定することも可能である（図1c）．C●角膜表面とSCL表面の違い角膜上にCSCLが装用されると，角膜上の涙液層はSCL上の涙液層とCSCL下の涙液層（油層を欠く）に分かれ，SCL下の涙液層の安定性は良好と考えられるのに対し，SCL上の涙液層には破壊が生じやすい（図2）ことが知られている1,2）．a．液滴法b．気泡法c．Wihelmyプレート法（動的接触角測定法）qq図1水濡れ性の評価法（接触角の測定法）（71）あたらしい眼科Vol.35，No.10，2018C13830910-1810/18/\100/頁/JCOPY図2DR.1によるSCL表面の涙液層の破壊の広がりの観察a：開瞼C2秒後．Cb：開瞼C5秒後．涙液層の破壊領域の拡大は，下方涙液メニスカスの毛管圧の強さとSCL表面の水濡れ性の低さに依存するメカニズムでもたらされる．＊：涙液層の破壊領域（涙液層の被覆を失い露出したCSCL表面）．すなわち，SCLが装用されるとCSCLの周辺部が涙液メニスカスを占拠するため，本来の涙液メニスカスがSCL上に移り，その部に貯留する涙液量が減少する2）．一方，SCL上の涙液層の液層の厚みは涙液メニスカスの曲率半径（R）に比例する．したがってCSCLの装用により，非装用時に比べてCRが小さくなることでCSCL上の液層の厚みは薄くなり，SCL上の涙液層には破壊が生じやすくなる1,2）．しかし，SCL表面の水濡れ性は角膜上に比べて不良であるため，いったん破壊が生じると急速に拡大しやすい（図2）．また，ウサギの角膜表面は摘出C90分後まで接触角C0°とされ3），ヒトの角膜の表面の水濡れ性も良好であると考えられる．一方，SCLの表面の接触角は，SCLの種類によっても異なるが，報告では約C20°から約C80°までの値をとる4,5）．C●おわりに近年，SCL装用における眼乾燥感，眼不快感は，CLdiscomfortとよばれるようになり，SCL装用のドロップアウトの原因となるため，その病態生理の解明と対策が求められている．現在までのところ，CLdiscomfortの克服への道は，SCL上の涙液層の安定性にあるとされ1），SCL側の対策として，SCL表面の水濡れ性の向上がその鍵となり，近年，進歩がみられる．文献1）CraigJP,WillcoxMD,ArguesoPetal：TheTFOSInter-nationalWorkshoponContactLensDiscomfort：reportoftheCcontactClensCinteractionsCwithCtheCtearC.lmCsubcom-mittee.CInvestCOphthalmolCVisCSciC54：TFOS123-156,C20132）横井則彦：涙液からみたコンタクトレンズ．日コレ誌C57：C222-235,C20163）Ti.anyJM：MeasurementCofCwettabilityCofCtheCcornealCepithelium.II.Contactanglemethod.ActaCOphthalmologi-ca68：182-187,C19904）TongeS,JonesL,GoodallSetal：TheexvivowettabilityofCsoftCcontactClenses.CCurrentCEyeCResearchC23：51-59,C20015）LinMC,SvitovaTF：Contactlenseswettabilityinvitro：CE.ectofsurface-activeingredients.OptometryandVisionCScienceC87：440-447,C2010PAS110