あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科34（8）：1201.1204，2017c2週間で急激な視力低下をきたし両眼光覚に至った癌関連網膜症村上敬憲＊1難波広幸＊1冨田善彦＊2土谷順彦＊3大黒浩＊4山下英俊＊1＊1山形大学医学部眼科学講座＊2新潟大学泌尿器科学講座＊3山形大学泌尿器科学講座＊4札幌医科大学眼科学講座CCancer-associatedRetinopathywithRapidOnsetofSevereVisualLossin2WeeksTakanoriMurakami1）,HiroyukiNamba1）,YoshihikoTomita2）,NorihikoTsuchiya3）,HiroshiOhguro4）CHidetoshiYamashita1）and1）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,YamagataUniversityFacultyofMedicine,2）DepartmentofUrology,NiigataUniversityFacultyofMedicine,3）DepartmentofUrology,YamagataUniversityFacultyofMedicine,4）DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine癌関連網膜症（cancer-associatedretinopathy：CAR）は自身の網膜への自己抗体により種々の症状・所見を呈する．今回C2週間で急速に視力が低下し光覚に至ったCCARの症例を経験したので報告する．症例はC82歳，男性で両視力低下のため近医を受診．近医初診時の矯正視力は右眼C0.1，左眼C0.5であったが約C2週間で両光覚まで増悪したため，山形大学附属病院を紹介受診した．網膜電図（electroretinogram：ERG）で平坦な波形を認め，血清中の抗リカバリン抗体が陽性であったことからCCARと診断した．血液検査にて前立腺特異抗原（prostatespeci.cantigen：PSA）の上昇を認め，MRI上でも前立腺がんが疑われたが，患者に生検検査の希望なく，現在は近医泌尿器科にて経過観察となっている．短期間で所見に乏しく急速な視力低下をきたす場合はCCARの可能性を考慮し，全身検査を行う必要がある．InCcancer-associatedCretinopathy（CAR）C,CseveralCretinalClesionsCareCcausedCbyCantiretinalCautoantibodies.CThisCreportdescribesacaseofCARwithseverevisuallossoccurringrapidlywithin2weeks.An82-year-oldmalevis-itedanophthalmologicalclinicduetovisualloss.Hisdecimalbest-correctedvisualacuityat.rstvisitwas0.1righteyeCandC0.5CleftCeye.CHeCwasCreferredCtoCourChospitalCbecauseChisCvisualCacuityCdecreasedCtoClightCperceptionCinC2weeks.Sinceanelectroretinogram（ERG）revealedsigni.cantlydecreasedretinalfunctionandanti-recoverinanti-bodywasdetectedintheserum,thediseasewasdiagnosedasCAR.Elevatedprostate-speci.cantigenlevelsledtoCaCsuspicionCofCprostateCcancer.CHowever,CtheCpatientCrefusedCbiopsyCandCfollow-upCexamination.CSevereCvisualClossCcanCoccurCrapidlyCinCCAR.CHence,CitCisCnecessaryCtoCconsiderCCARCinCcasesCwithCrapidCdeteriorationCinCvisionCoverafewweeks.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（8）：1201.1204,C2017〕Keywords：癌関連網膜症，網膜電図，抗リカバリン抗体．cancer-associatedretinopathy,electroretinogram,an.ti-ricoverinantibody.Cはじめに癌関連網膜症（cancer-associatedCretinopathy：CAR）は自身の網膜を標的とする抗リカバリン抗体などの自己抗体により種々の症状・所見を呈する．自覚症状としては視力低下や視野障害，暗順応の低下など，検眼鏡的には網膜血管の狭細化や視神経萎縮，網脈絡膜萎縮などを認めることが多い1）．しかし，特異的所見が少なく網膜色素変性症とも類似した眼底所見を呈するため，鑑別に苦慮することも多い．短期間で急激な視力低下をきたす場合もあり，3日間で急速に手動弁にまで低下した症例報告があるが，その一方で視力低下がほとんどないままC11年経過した症例も報告されている2,3）．今回，2週間の経過で急速に両眼の視力が低下し，光覚に至ったCCARの症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕村上敬憲：〒990-9585山形市飯田西C2-2-2山形大学医学部眼科学講座Reprintrequests：TakanoriMurakami,DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,YamagataUniversityFacultyofMedicine,YamagataCity,Yamagata990-9585,JAPANI症例患者：82歳，男性．主訴：両眼視力低下．既往歴：特記事項なし．現病歴：2012年C11月下旬より両眼の視力低下を自覚し近医眼科を受診．矯正視力は右眼C0.1，左眼C0.5であったが前眼部や眼内に明らかな異常所見は認めなかった．12月上旬再診時に両眼光覚まで増悪し，山形大学附属病院（以下，当院）へ紹介となった．初診時所見：視力は右眼が光覚（＋）（矯正不能），左眼は光覚（C.）（矯正不能）で眼圧は右眼C17mmHg，左眼C15mmHgであった．前眼部には両眼にCEmery-Little分類でGradeIIIの核白内障を認めたが炎症所見は認めず，眼底にも明らかな異常所見を認めなかった（図1）．対光反応は両眼とも遅鈍であり，相対的入力瞳孔反射異常は陰性．中心フリッ図1初診時眼底写真両眼底に明らかな異常所見を認めない．図2初診時フルオレセイン蛍光眼底造影写真右は腕網膜循環時間の遅延を認める．左は視神経乳頭の過蛍光を認める．図3初診時OCT両眼ともCellipsoidzoneが不明瞭となっている．カー値は両眼ともにC0CHz，動的量的視野検査でも両眼とも反応は検出されなかった．フルオレセイン蛍光眼底造影検査（.uoresceinCangiography：FA）では右眼では腕網膜循環時間の遅延を認め，左眼では視神経乳頭で過蛍光を認めた（図2）．頭部磁気共鳴画像（magneticCresonanceCimaging：MRI）では明らかな異常所見を認めなかった．光干渉断層計（opti-calCcoherenceCtomograpy：OCT）では両眼ともにCellipsoidzoneが消失していた（図3）．網膜電図（electroretinogram：ERG）では暗順応CERG（桿体応答，フラッシュCERG），明順応CERG（錐体応答，フリッカーCERG）ともに平坦な波形を認めた．経過：鑑別診断として網膜色素変性症，CAR，ビタミンA欠乏症などが考えられたが，入院直後にノロウイルス感染による胃腸炎を認めたため，ステロイドパルスを施行せずビタミン製剤の内服のみで経過観察となった．血液検査で抗リカバリン抗体が陽性であったためCCARと診断し全身検索を行ったところ，血液生化学検査で前立腺特異抗原（pros-tateCspeci.cCantigen：PSA）がC33.817Cng/ml（基準値≦4.0ng/ml）と上昇を認めた．骨盤部単純CMRIでも前立腺左葉の浸潤発育を認めたため前立腺癌が疑われた．当院泌尿器科へ紹介し，確定診断のための前立腺生検を提案したが，本人が拒否したため臨床的前立腺癌として経過観察されていた．PSAは徐々に上昇がみられていたが後に近医泌尿器科へ紹介となった．眼科も通院を拒否し無治療で経過観察終了となった．CII考按本症例ではC2週間で両眼の急激な視力低下，視野狭窄をきたし，ERGの波形平坦化やCOCTでのCellipsoidCzoneの不明瞭化もみられている．FAでは腕網膜循環時間の遅延や視神経乳頭の過蛍光を認めているものの，検眼的に前眼部や眼底に明らかな異常所見は認めなかった．急激な視力低下や視野狭窄をきたす疾患として網膜動脈閉塞症や硝子体出血が考えられるが，眼底やCFA所見からは否定的であった．ERGの波形平坦化がみられる疾患としては網膜色素変性症が鑑別にあがったが，色素沈着も認めておらず視野狭窄の進行も緩徐であり，今回の経過からは否定的，またCellipsoidzoneが不明瞭化する疾患としては急性帯状潜在性網膜外層症（acutezonalCoccultCouterCretinopathy：AZOOR）が考えられたが，視野の部分欠損を示す疾患であり，本症例の動的量的視野検査でまったく反応が検出されないものとは異なる．このような経過から鑑別疾患としてCARの可能性を考え，血中抗体検査を施行したところ抗リカバリン抗体陽性であったことからCCARの診断となった．また，同時期に腫瘍性病変の検索として造影CMRIを施行したところ，前立腺癌の可能性が考えられた．CARはC1976年にCSawyerらが初めてC3例の報告をしており1），網膜視細胞の特異的抗原が異所性に癌細胞に発生し，自己免疫機序によって網膜障害が生じる疾患である2）．抗原としてはリカバリン，heat-shock-proteinC70などが報告されている3）．また，血液中に抗リカバリン抗体が陰性であっても，肺小細胞癌の腫瘍細胞上にリカバリンの異所性発現を示した報告がある4）．原因となる癌としては肺，消化器系，婦人科系の癌が多く，Yamaguchiらの報告ではCCAR57例のうちで肺癌はC43例，そのうち肺小細胞癌はC37例という結果が報告されている5）．また，肺小細胞がんや広範囲で遠隔転移が存在している症例で急速な視力低下が生じるという報告がある6,7）．本症例では臨床的に前立腺癌が疑われたが，生検未施行であるため詳細は不明となっている．CARの臨床的所見としては進行性の視力低下，視野狭窄，網膜中心動脈の狭細化，夜盲，網膜電図の平坦化などがある2）．過去の報告として眼底に明らかな異常は認めないもののCOCTで網膜外層の菲薄化を認めたこと，ERGで振幅の低下を認めたことからCCARを疑い診断に至ったという報告があり8），本症例もほぼ同様の臨床像がみられている．CARは眼症状から癌の発見につながりうるため，早期発見により眼のみならず生存率延長にも寄与する可能性がある．本症例のように短期間で急速な視力低下を認めているにもかかわらず検眼的に異常を認めない場合，CARの可能性を検討し，必要に応じて全身検査を施行する必要があると思われる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）SawyerRA,SelhorstJB,ZimmermanLEetal：BlindnesscausedCbyCphotoreceptorCdegenerationCasCaCremoteCe.ectCofcancer.AmJOphthalmolC81：606-613,C19762）大黒浩，山崎仁志：癌関連網膜症の分子病態と新しい治療法．医学のあゆみ201：193-195,C20023）OhguroCH,CYumikoCY,CIkuyoCOCetCal：ClinicalCandCimmu-nologicalCaspectsCofCcancer.associatedCretinopathy.CAmJOphthalmolC137：1117-1119,C20044）新屋智之，笠原寿郎，藤村正樹ほか：悪性腫瘍随伴網膜症（Cancer-associatedCretinopathy：CAR）を合併した肺小細胞癌の一例．肺癌C46：741-746,C20065）AkiraCY,CTamiCF,COsamuCHCetCal：ACsmallCcellClungCcan-cerCwithCcancer-associatedCretinopathy：detectionCofCtheCprimarysiteinthelung15monthsafterresectionofmet-astaticCmediastinalClymphadenopathy.CJpnCJCLungCCancerC44：43-48,C20046）KornguthCSE,CKleinCR,CAppenCRCetCal：OccurrenceCofCanti-retinalCganglionCcellCantibodiesCinCpatientsCwithCsmallCcellCcarcinomaofthelung.CancerC50：1289-1293,C19827）GuyCJ,CAptsiauriCN：TreatmentCofCparaneoplasticCvisualClossCwithCintravenousCimmunoglobulin.CReportCofC3Ccases.CArchOphthalmolC117：471-477,C19998）上野真治：腫瘍関連網膜症．あたらしい眼科C33：971-979,C2016＊＊＊

《原著》あたらしい眼科34（8）：1196.1200，2017c当院におけるサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の短期的術後成績本田紘嗣＊1野本洋平＊1戸塚清人＊2高田幸子＊1曽我拓嗣＊1杉本宏一郎＊1中川卓＊1＊1総合病院国保旭中央病院眼科＊2東京大学医学部附属病院眼科・視覚矯正科Short-termResultsofCombinedPhacoemulsi.cation,IntraocularLensandTrabeculotomywithSinusotomyatAsahiGeneralHospitalKojihonda1），YouheiNomoto1），KiyohitoTotsuka2），SachikoTakada1），HirotsuguSoga1），KouichirouSugimoto1）andSuguruNakagawa1）1）DepartmentofOphthalmology,AsahiGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyoSchoolofMedicine目的：当院で術後1年間フォロー可能であったサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術について検討を行った．対象および方法：サイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術を施行した症例のうち，術後1年間フォロー可能であった症例39症例50眼を対象とした．病型，術前後眼圧，術前後点眼スコア，合併症および生存率について検討を行った．結果：眼圧に関しては，術前平均18.0±4.9mmHgから術後1年で13.0±3.3mmHgと下降していた．また，点眼スコアに関しても，術前4.3±1.8から術後1年で2.1±1.6と下降していた．合併症に関しては重篤なものはなかった．生存率に関して，原発開放隅角緑内障と落屑緑内障に有意差は認めなかった．結論：サイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術は重篤な合併症なく，術後眼圧および点眼スコアにおいて下降が得られた．Purpose：Toevaluatethesurgicaloutcomeoftrabeculotomycombinedwithphacoemulsi.cation,intraocularlensimplantationandsinusotomy（LOT＋PEA＋IOL＋SIN）.Methods：Weconductedaretrospectivestudy,1yearpostoperatively,ofpatientswhohadundergoneLOT＋PEA＋IOL＋SIN.Analysisincludedtypeofglaucoma,preop-erativeandpostoperativeintraocularpressure（IOP）,preoperativeandpostoperativeeyedropscore,postoperativecomplicationsandsurvivalrate.Results：IOPdecreasedfrom18.0±4.9mmHgpreoperativeaverageto13.0±3.3mmHgpostoperativeaverage.Eyedropscoredecreasedfrom4.3±1.8preoperativeaverageto2.1±1.6postop-erativeaverage.Therewasnoseriouspostoperativecomplication,norwasthereanysigni.cantdi.erencebetweenprimaryopen-angleglaucomaandexfoliationglaucomaasregardssurvivalrate.Conclusions：IOPandeyedropscoredecreasedafterLOT＋PEA＋IOL＋SINwithoutseriouscomplications.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（8）：1196.1200,2017〕Keywords：緑内障，線維柱帯切開術，サイヌソトミー，同時手術，超音波乳化吸引術，glaucoma,trabeculotomy,sinusotomy,combinedsurgery,phacoemulsi.cation.はじめに緑内障手術はさまざまな術式があるが，その中で線維柱帯切開術は緑内障手術のなかで流出路再建術として濾過胞を作らないため，術中および術後に重篤な合併症が少ない手術である．また，近年になってサイヌソトミーを併用することで術後の一過性眼圧上昇を予防するとともに，さらなる眼圧低下が報告されている1,2）．既報では術前平均眼圧が19.8.26.1mmHgでの報告がなされている．今回当院での手術では緑内障や薬物治療を行ったうえで，平均術前眼圧18.0mmHgの緑内障症例で検討を行った．また，原発開放隅角緑内障お〔別刷請求先〕本田紘嗣：〒289-2511千葉県旭市イ1326総合病院国保旭中央病院眼科ReprintAdress：KojiHonda,M.D.,DepartmentofOphthalmology,AsahiGeneralHospital,1326I,Asahicity,Chiba289-2511,JAPAN1196（122）よび落屑緑内障を中心に緑内障病型による術後眼圧の成績について検討を行った．I方法2013年7月23日.2015年10月28日に，当院でサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術を行い，術後1年フォロー可能であった39症例50眼について，病型，術前および術後眼圧，術前および術後点眼スコア，合併症，生存率について検討を行った（表1）．平均年齢は72.0±8.8歳，術眼は右眼27眼，左眼23眼であった．対象眼は緑内障として診断されたもので，術前に緑内障の薬物治療を行った症例とした．除外基準は，線維柱帯切除術，線維柱帯切開術，レーザー線維柱帯形成術，毛様体光凝固術などの眼圧降下目的の手術を施行されていた症例とした．病型としては，原発開放隅角緑内障がもっとも多く28眼，ついで落屑緑内障が15眼，ステロイド緑内障が3眼，正常眼圧緑内障が1眼，その他が3眼であった．視野としては，湖崎分類IV期までの緑内障を対象とした．1.術.後.評.価眼圧はGoldmann圧平眼圧測定を行い，細隙灯顕微鏡検査および眼底検査により合併症の評価を行った．2.手.術.方.法当院のサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の術式は，耳側角膜切開による超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行する．その後，下耳側を基本に二重強膜弁を作製し，Schlemm管を剖出して深層強膜弁は切除する．プローブをSchlemm管に挿入してOcularPosnerGonioprismでSchlemm管への留置を確認した後，プローブを回旋させて線維柱帯切開を行う．強膜弁を10-0ナイロン角針で縫合して，サイヌソトミーを輪部に2カ所作製，結膜を10-0ナイロン丸針で縫合する．前房洗浄を行い，眼圧調整を行い終刀とする．3.術.後.管.理術後点眼はベタメタゾン，レボフロキサシン，ピロカルピ表1対象症例内訳対象眼数39症例50眼性別男性30眼女性20眼手術時平均年齢72.0±8.8歳術眼右眼27眼左眼23眼緑内障病型原発開放隅角緑内障（POAG）28眼（56％）落屑緑内障（PEgla）15眼（30％）ステロイド緑内障（Steroidgla）3眼（6％）正常眼圧緑内障（NTG）1眼（2％）その他（高眼圧症1眼，慢性閉塞隅角緑内障2眼）3眼（6％）ン，ジクロフェナクナトリウムを基本処方とした．術後の目標眼圧は術前眼圧または20mmHg以下とし，眼圧上昇を認めた場合は内服または点眼による薬物療法を行った．術直後の30mmHg以上の眼圧上昇に対しては，サイドポートからの前房穿刺を行った．4.データ解析手術成績判定は，Kaplan-Meier生命表法を用いて，眼圧18mmHg以下および15mmHg以下の生存率を検討した．一過性眼圧上昇も考慮し，術後は1カ月後より生存率の検討を行った．各眼圧が2回連続で規定眼圧を超えた最初の時期をエンドポイントとした．なお，点眼スコアについては，合剤およびアセタゾラミド内服については2として換算した．II結果術前平均眼圧は18.0±4.9mmHgで，術後1年での平均眼圧は13.0±3.3mmHgと下降を認めた．病型別では，原発開放隅角緑内障では術前平均眼圧17.5±4.6mmHgから術後1年での平均眼圧は13.1±3.9mmHgに，落屑緑内障では術前平均眼圧18.0±4.5mmHgから術後1年での平均眼圧は13.3±2.4mmHgに，ステロイド緑内障では術前平均眼圧20.7±9.8mmHgから術後1年での平均眼圧は13.7±2.5mmHgに，正常眼圧緑内障では術前眼圧11.0mmHgから術後1年での眼圧は8.0mmHgに，その他では術前平均眼圧21.1±4.5mmHgから術後1年での眼圧は12.2±2.7mmHgに下降を認めた．眼圧推移としては術翌日および1週間後に眼圧は上昇傾向にあり，2週間で眼圧は安定していた（図1）．病型別ではどの病型においても全体と比較してほぼ同様の推移を記録した（図2～5）．原発開放隅角緑内障，落屑緑内障ともに術前と比べて有意に眼圧の低下を認めた（Wilcoxonsigned-ranktest：p＜0.05）．点眼スコアに関しては，術前4.3±1.8から1年後は2.1±1.6と改善を認めた（図6）．点眼スコア推移に関しては，2日目より点眼スコアの上昇を認め，その後は安定していた．病型別でみても，原発開放隅角緑内障，落屑緑内障ともに術前と比べて有意に点眼スコアの改善を認めた（Wilcoxonsigned-ranktest：p＜0.05）（図7）．ステロイド緑内障に関しては，一過性眼圧上昇に対し使用していた点眼を中止しても眼圧が維持されたため，点眼スコアが低下していったものと考えられる．生存率に関して，18mmHg以下を生存とした場合は，術前50眼から1年後には43眼が生存となった．15mmHg以下を生存とした場合は，術前50眼から1年後には28眼が生存となった（図8,10）．病型別では原発開放隅角緑内障と落屑緑内障に差は認めなかった（図9,11）．眼圧の上限設定や観察期間が既報によって違うところがあるので，一概に比30眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）252015105観察期間（月）観察期間（月）図1術後眼圧推移：全群（n＝50）図2病型別の術後眼圧推移：原発開放隅角緑内障（n＝28）35353030眼圧（mmHg）25201510252015105500観察期間（月）観察期間（月）図3病型別の術後眼圧推移：落屑緑内障（n＝15）図4病型別の術後眼圧推移：ステロイド緑内障（n＝3）35730術前123612術前1236126点眼スコア（点）25520415310250観察期間（月）図5病型別の術後眼圧推移：正常眼圧緑内障（n＝1）較はできないが，20mmHg以下でおおむね1年の生存率は90％弱とほぼ同等の生存率であった5,7,10）．合併症に関しては，1週間以上続くような前房出血が4眼，Niveauを形成するような前房出血が23眼，フィブリンの析出が6眼，Descemet膜.離が2眼，1週間以内の21mmHgを超えるような一過性眼圧上昇は26眼であった．Descemet膜.離に関して，1眼は前房内に空気を入れたが，もう1眼は経過観察となっていた．いずれも視機能に影響するような10観察期間（月）図6点眼スコア：全群（n＝50）＊：Wilcoxonsignedranktestp＜0.05．重篤な後遺症は残っていなかった．病型別では，原発開放隅角緑内障に術後のフィブリンやDescemet膜.離が生じる場合が多く，前房出血や一過性眼圧上昇は落屑緑内障に多い傾向となった（表2）．III考按本研究では，進行性緑内障であることに加えて，将来的な薬物治療の継続やさらなる薬物治療の強化，それに伴う副作術前1236120.90.8POAGPEglaSteroidgla＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊生存率点眼スコア（点）0.70.60.50.40.3観察期間（月）観察期間（月）図7点眼スコア比較：病型別（n＝50）図8生存率：全群18mmHg（n＝50）＊：Wilcoxonsigned-ranktest：p＜0.05．10.910.90.80.70.8（n＝28）（n＝15）生存率生存率0.20.10.70.60.60.50.50.40.40.30.30.20.20.10.100024681012024681012観察期間（月）観察期間（月）図9生存率：病型別18mmHg図10生存率：全群15mmHg（n＝50）10.90.80.70.60.50.40.30.20.1生存率0024681012観察期間（月）図11生存率：病型別15mmHg表2術中術後合併症（n＝50）全群（n＝50）POAG群（n＝28）PEgla群（n＝15）Steroidgla群（n＝3）Descemet膜.離2（4％）2（7.1％）0（0％）0（0％）1週間以上続く前房出血4（8％）2（7.1％）2（13.3％）0（0％）Niveauを形成した前房出血23（46％）10（35.7％）10（66.7％）1（33.3％）Fibrin析出6（12％）5（17.9％）0（0％）0（0％）一過性眼圧上昇（＞21mmHg,1週間以内）26（52％）14（50％）9（32.1％）1（33.3％）一過性眼圧上昇（＞30mmHg,1週間以内）4（8％）1（3.6％）2（13.3％）1（33.3％）用を念頭に手術適応を判断した．また，薬物治療で正常眼圧が達成されていても，年齢，視野障害の程度，他眼の状態，全身状態，生活環境などを加味して手術適応を判断した．当院でのサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の術前平均眼圧は18.0±4.9mmHg，術後1年での眼圧は13.0±3.3mmHgの結果となった．既報では術前眼圧が19.8.26.1mmHg，術後1年での眼圧が12.3.18.1mmHgと報告1.9）されており，今回の研究では術後眼圧は既報と同等であった．今回の研究では既報に比べると術前眼圧は低値であり，眼圧下降率としては27.8％と既報の29.7％.48.0％とほぼ同等であった．点眼スコアについて，既報では術前1.9±1.4から6年後1.0±1.0と半分に改善を認めたとの報告があり，本研究でも半分に改善しており，ほぼ同様の結果が得られた5）．今回の研究でも緑内障合剤であれば1種類でのコントロールも可能であり，患者のアドヒアランスの向上にも寄与できると考えられた．術中・術後合併症では，全体として1週間以内の21mmHgを超える眼圧上昇は26眼（52％），30mmHgを超えるような一過性眼圧上昇は4眼（8％），前房穿刺の処置を行ったのは1眼であった．既報では30mmHgを超えるような一過性眼圧上昇は20％と報告があり6），本研究は良好な結果であった．また，前房出血が原因の眼圧上昇に対して観血的手術を要した症例は，本研究では認めなかった．また，Niveauを形成するような前房出血は全体の23眼（46％）が認められ，1週間以上の前房出血が持続したのは4眼（8％）であった．7日以上続くような前房出血は8％，フィブリン析出は8％との報告がなされており，既報と同程度であった6）．病型別では，原発開放隅角緑内障にDescemet膜.離が2眼（7.1％）に生じ，他の病型には認められなかった．既報ではDescemet膜.離の症例は0％となっており，本症例では合併症として多い結果となった6）．今回，眼軸長を含めた解析は行っていないが，近視などによる前房深度などの多様性があったのかもしれない．落屑緑内障に10眼（66.7％）の前房出血が認められ，1週間以上の前房出血は2眼（13.3％）であり，他の病型より多い結果となった．術後の一過性眼圧上昇は9眼（32.1％）で認め，原発開放隅角緑内障に比べると術後早期の眼圧上昇は比較的少ない結果であった．線維柱帯切開術は房水流失の主経路の大きな抵抗となる傍Schlemm管結合組織からSchlemm管内壁を直接開放する術式であり，落屑緑内障は比較的集合管以降の房水動態が保たれており，集合管からの逆流が多いことが考えられる．これらの結果より，緑内障を有する初期から中期の患者で白内障を手術する際は，点眼スコアの改善も考慮し，線維柱帯切開術を併用することが望ましいと考える．一方，7日以内に30mmHg以上の一過性眼圧上昇を認めたものは16.1.34.8％との報告がある3,6,7,11）．サイヌソトミー併用により一過性眼圧上昇が少なくなったとはいえ，術後合併症としてかなりの症例数が存在するため，末期緑内障に対してはやはり線維柱帯切除術などを考慮したほうがよいと思われる．ただ，認知機能低下や易感染性などのリスクを有する患者においては，線維柱帯切開術も念頭においてもよいと考えられる．今後，長期的な成績をまとめ，サイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の有効性を検討していく必要があると考えられる．文献1）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：開放隅角緑内障に対するシヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績．日眼会誌100：611-616,19962）MizoguchiT,NagataM,MatsumuraMetal：Surgicale.ectsofcombinedtrabeculotomyandsinusotomycom-paredtotrabeculotomyalone.ActaOphthalmicScand78：191-195,20003）TaniharaH,HonjyoM,InataniMetal：Trabeculotomycombinedwithphacoemulsi.cationandimplantationofanintraocularlensforthetreatmentofprimary-openangleglaucomaandcoexistingcataract.OphthalmicSurgLasers28：810-817,19974）畑埜浩子，南部裕之，桑原敦子ほか：PEA＋IOL＋トラベクロトミー＋サイヌソトミーの術後早期成績．あたらしい眼科19：761-765,20025）福本敦子，松村美代，黒田真一郎ほか：落屑緑内障に対するサイヌソトミー併用線維柱帯切開術の長期成績．あたらしい眼科30：1155-1159,20136）松原孝，寺内博夫，黒田真一郎ほか：サイヌソトミー併用トラベクロトミーと同一創白内障同時手術の長期成績．JJpnGlaucomaSoc12：30-34,20027）野田理恵，山本佳乃，越山健ほか：落屑緑内障に対する線維柱帯切開術と白内障同時手術の成績．眼科手術26：623-627,20138）小野岳志：開放隅角緑内障に対する白内障同時手術（流出路再建術）トラベクロトミー（トラベクトーム，suture-lot-omyabinterno/externo含む）．眼科手術29：182-188,20169）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独との長期成績の比較．臨眼50：1727-1733,199610）落合春幸，落合優子，山田耕輔ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとPEA＋IOL同時手術の長期成績．臨眼61：209-213,200711）加賀郁子，城信雄，南部裕之ほか：下方で行ったサイヌソトミー併用トラベクロトミーの白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科32：583-586,201512）浦野哲，三好和，山本佳乃ほか：白内障手術を併用した上方および下方からの線維柱帯切開術の検討．あたらしい眼科25：1148-1152,200813）FukuchiT,UedaJ,NakatsueTetal：Trabeculotomycombinedwithphacoemulsi.cation,intraocularlensimplantationandsinusotomyforexfoliationglaucoma.JpnJOphthalmol55：205-212,2011

《原著》あたらしい眼科34（8）：1191.1195，2017c無血管濾過胞に対する濾過胞再建術の成績宮平大輝與那原理子新垣淑邦酒井寛琉球大学大学院医学研究科・医科学専攻眼科学講座COutcomesofSurgicalRevisionforAvascularFilteringBlebHirokiMiyahira,MichikoYonahara,YoshikuniArakakiandHiroshiSakaiCOphthalmology,UniversityoftheRyukyus目的：無血管濾過胞に対する濾過胞再建術の成績を報告する．対象：琉球大学医学部附属病院において，2011年10月.C2015年C9月に線維柱帯切除術後の無血管濾過胞に対し濾過胞再建術を施行した連続症例C8例C8眼．7眼で濾過胞漏出を，2眼で濾過胞感染を合併していた．方法：手術はC1眼で無血管濾過胞下にCTenon.被覆を，1眼は濾過胞除去＋結膜縫合を，6眼は濾過胞除去＋結膜円蓋部減張切開＋自家結膜有茎弁移植を行った．結果：術後経過観察期間は12.48カ月（平均C24.8カ月）．術前眼圧はC4.16mmHg（7.6C±4.3mmHg），緑内障点眼数はC1.9C±1.2であった．Tenon.被覆を行ったC1眼と，濾過胞除去と減張切開併用結膜被覆を行ったC6眼で術後有血管性濾過胞が形成された．濾過胞除去と結膜被覆のみを行ったC1眼では濾過胞は消失した．濾過胞漏出再発はなく，最終観察時眼圧はC8.18mmHg（13.5C±2.8CmmHg），点眼数C2.1C±1.1であった．結論：無血管濾過胞に対する濾過胞再建術により濾過胞漏出は解消され，眼圧もコントロールされた．結膜円蓋部減張切開を併用した結膜被覆術は，濾過胞を維持する有効で安全な方法である．CPurpose：Toreportthesurgicalresultsofblebrevisionforleakingavascularblebaftertrabeculectomy.Sub-jects：EightCconsecutiveCeyesCofC8CpatientsCwhoChadCundergoneCtrabeculectomyCdevelopedCleakingCavascularCblebCorblebitis.Methods：Sixeyesunderwentblebremoval＋autologousconjunctivatransplantationwithrelaxinginci-sion.CTennon’sCcapsuleCtransplantationCorCsimpleCconjunctivaCsuturingCwereCperformedCinCtheCotherC2Ceyes.CResults：PreoperativeCintraocularCpressure（IOP）wasC7.6C±4.3CmmHg,CtreatedCwithC1.9±1.2Canti-glaucomaCeye-drops.Inanaverageof24.8months’（range12-48）follow-upperiod,IOPwascontrolledwithin8-18CmmHg（13.5C±2.8）withC2.1±1.1Canti-glaucomaCeyedrops.CVascularCblebCwasCobservedCinC7Ceyes,Cexcepting1CeyeCthatCreceivedCsimplesuturing.Conclusions：Surgicalblebrevisionforavascularblebise.ectiveandsafe.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（8）：1191.1195,C2017〕Keywords：線維柱帯切除術，無血管濾過胞，濾過胞漏出，濾過胞炎，結膜移植．trabeculectomy,avascularbleb,leakingbleb,blebitis,autologousconjunctivatransplantation.Cはじめに緑内障は世界において失明原因の第C2位1），日本において視力障害の原因の第C1位2）とされている．治療法として眼圧下降療法の有用性が示されており，開放隅角緑内障に対しては薬物治療が第一選択とされるが，眼圧コントロールが不十分な症例には手術が行われる．手術による眼圧下降療法としてはレーザー線維柱帯形成術，流出路再建術，線維柱帯切除術や深層強膜切除術などの濾過手術，緑内障インプラント手術などがある．なかでも，マイトマイシンCC（MMC）併用線維柱帯切除術（trabeclectomy：TLE）は，確実な眼圧下降によりわが国において標準術式として広く行われている3）．一方，TLEにはさまざまな合併症が存在することが知られている．浅前房・前房消失，濾過胞漏出，脈絡膜.離，巨大濾過胞，悪性緑内障，上脈絡膜出血，線維柱帯切除部の閉鎖，encapsulatedCbleb，角膜乱視，中心視野消失，過剰濾過，濾過胞漏出，低眼圧黄斑症，濾過胞感染，白内障，over-hangingbleb，眼瞼下垂，角膜乱視の増加などのさまざまな合併症のなかでも，濾過胞感染および術後眼内炎は失明の可〔別刷請求先〕酒井寛：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原C207琉球大学医学部眼科医局Reprintrequests：HiroshiSakai,Ophthalmology,UniversityoftheRyukyus,207Uehara,Nishihara,Nakagami-gun,Okinawa903-0215,JAPAN表1濾過胞漏出に対する保存的加療の報告治療方法Cn成功寧（％）合併症ソフトコンタクトレンズ7）C15C80ドライアイ（6.7％）CSimmons’shell8）C5C80C.フィブリン糊9）C12C75記載なしシアノアクリレート9）C8C37.5記載なし自己血清点眼10）C42C42.1C.自己血濾過胞内注入11）C12C58.3前房出血（58.3％）全眼球炎（8.3％）ヒアルロン酸CNa濾過胞内注入12）C2C100C.トリクロロ酢酸による焼灼13）C3C100C.Nd：YAGレーザー14）C14C57.1医原性漏出（42.9％）虹彩収縮（42.9％）高眼圧（7.1％）Argonレーザー15）C15C86.7医原性穿孔（20％）角膜実質混濁（6.7％）表2濾過胞漏出に対する手術療法の報告（海外，国内）術式Cn術後眼圧（mmHg）緑内障手術追加漏出再発濾過胞感染発症49C13.8±4.8C2C..上方結膜前方移動16.18）C34C14.08±7.36C1C1C1C海外濾過胞切除＋遊離結膜弁19）C羊膜移植18）C強膜移植20）C15C58C15C15C12.7±1.3C12.67±4.83C10.9±0.9C14.1±3.3C3C2C3C.1C3C4C..1.1濾過胞焼灼＋遊離結膜弁21）C47C11.9±4.1C.2C.国内濾過胞切除＋上方結膜前方移動22）C遊離結膜弁23）C337.1C5C6.1C6C……Tenon.遊離移植24）C54.1C4C.1C.濾過胞切除または温存＋羊膜移植25）C211.1C5C…濾過胞拡大＋compressionsuture26）C21.9C…能性のある重篤な合併症と考えられている．最近，日本においてCTLE術後の濾過胞感染症の発症頻度を研究する前向きの多施設前向き研究CCollaborativeCBleb-relatedCInfectionIncidenceCandCTreatmentCStudy（CBIITS）が行われ，TLE術後の濾過胞感染症の発症率はC5年間で累積C2.0C±0.5％と報告された4）．TLE術後の濾過胞感染症の実態を調査する多施設調査研究CJapanGlaucomaSocietySurveyofBleb-relatedInfection（JGSSBI）では，開放隅角緑内障眼の術後濾過胞感染における失明率は全濾過胞関連感染においてC16％，眼内炎を発症した場合にはC44％と報告されている5）．筆者らは当院において硝子体手術を必要とした重症濾過胞感染症例の視力予後の検討を行い，失明率がC70％（10眼中C7眼）と高率であることを報告した6）．TLE術後の濾過胞感染の危険因子として濾過胞漏出の既往が示されており，CBIITSによれば術後C5年間での発症率は濾過胞漏出の既往がある場合C7.9C±3.1％であり，既往のない場合C1.7C±0.4％の約C5倍である4）．濾過胞漏出に対する治療としてさまざまな方法が報告され1192あたらしい眼科Vol.34，No.8，2017ている．手術以外の保存的方法には，濾過胞内に物質を注入する方法と濾過胞を被覆する方法がある．（表1）7.15）有効率の低さ，治療後の重篤な合併症の可能性も報告されており，菲薄化した濾過胞が残存するという根本的な問題点も存在する．手術加療には大きく分けて二つの方法がある．一つは濾過胞を拡大させ，濾過胞にかかる内圧を減少させることにより漏出を止める方法，もう一つは濾過胞を自家組織（結膜，Tenon.）や生体材料（羊膜，ドナー強膜）を用いて被覆する方法である．表2に国外，国内から報告されている手術方法およびその術後眼圧，緑内障手術追加，漏出再発，濾過胞感染発症などの術後成績を示す16.26）．わが国においては過剰濾過に対する濾過胞再建術の術後成績の報告は比較的少ない．今回，筆者らは当院で行った濾過胞再建術の経過についてその術式を含めて報告する．CI対象および方法対象：2011年C10月.2015年C9月に，濾過手術後に無血（118）術前術後術前術後図1濾過胞再建術前（a,c,e,g,i,k,m,o,q）および術後（b,d,f,h,j,l,n,p,r）濾過胞の細隙灯顕微鏡写真および前眼部OCT写真（o,p）Ca,b：症例1，Cc,d：症例2，Ce,f：症例3，Cg,h：症例4，Ci,j：症例5，Ck,l：症例6，Cm,n,o,p,：症例7，Cq,r：症例8．C管濾過胞を呈し濾過胞再建術を行った全症例C9例C9眼．このうち，無血管濾過胞に広範な強膜壊死と眼内炎を生じ，緊急で姑息的に結膜被覆術を行ったC1症例（図1a,b）を除外したC8例C8眼を解析対象とした．1例のみ通院自己中断があり，その他C7例はC2016年C9.11月が最終診察で，現在術後C1.5年の経過観察中である．観察期間はC12.48カ月，平均C24.8カ月であった．濾過手術の術式はすべて線維柱帯切除術であり，1例を除いてCMMCを併用していた．術前背景，術後眼圧，術後点眼，術後濾過胞の経過について検討した．術式：濾過胞再建術はCTenon.または結膜＋Tenon.の自家移植または縫合で行った．1例では濾過胞は切除せずにTenon.を輪部側へ進展させ無血管濾過胞の下の強膜に10-0ナイロン糸で縫着した（症例C1，図1c,d）．7例では無血管濾過胞を切除した．このうち，1例では，強膜弁縫合と10-0ナイロン糸により周辺結膜を寄せて縫合する結膜縫合のみを行った（症例2，図1e,f）．6例（症例3.8，図1i.t）で円蓋部で結膜のみを減張切開し，Tenon.を伸展させ結膜を角膜輪部へC7-0バイクリル糸で縫合する有茎弁移植を施行した．後方の結膜を寄せて角膜輪部をC10-0ナイロン糸にて縫合した．輪部へと寄せるための円蓋部結膜の減張切開は1.3列，すだれ状に行いCTenon.を伸展させ，結膜を角膜輪部へC7-0バイクリル糸で縫合する有茎弁移植（図2）を施行した．円蓋部結膜減張切開部は縫合や被覆は行わず，abc図2濾過胞切除術＋減張切開併用結膜有茎弁移植術a：濾過胞切除＋円蓋部結膜減張切開（灰色線）．b：結膜減張切開のさらに円蓋部側に結膜切開をすだれ状に追加．Cc：結膜弁を前方移動させ輪部にC7-0バイクリル糸で縫合，円蓋部CTenon.は露出（斜線）．Tenon.が露出した状態で手術を終了した．このC6例のうちC1例では強膜弁縫合を追加し，1例では同時手術として白内障手術を行った．CII結果全C8症例の術前，術後の細隙灯顕微鏡写真および症例C7の術前および術後の前眼部COCT所見を図1に示す．Tenon.移植した症例C1と，結膜有茎弁移植を行った症例C3.8において術後も丈のある濾過胞が維持された．濾過胞再建術前，術後の視力，眼圧，薬剤数（1薬C1点，アセタゾラミド内服2点），術後濾過胞の有無，術後の濾過胞漏出の有無を表3に示す．術後に矯正視力が術前からC2段階以上の視力低下を表3術前，術後患者背景と所見MMC発症までの術前濾過胞性状濾過胞術後術前術後術前眼圧術後最終術前術後術後術後症例年齢性別緑内障病型C観察眼圧濾過胞濾過胞（0.04％）期間（年）丈血管漏出C感染期間視力視力（mmHg）（mmHg）点眼数点眼数の有無漏出1C70CM血管新生緑内障5分C10.3ありなしありなしC14C0.04C0.01C4C13C1C3ありなしC2C75CMCPOAG5分C4.0ありなしなしありC48C0.01手動弁C4C15C2C3なしなしC3C68CMCPOAG3分30秒C4.0ありなしありありC37C0.7C0.9C4C12C4C3ありなしC4C56CMぶどう膜炎続発4分20秒C8.4ありなしありなしC31C0.9C1.2C6C14C2C1ありなしC5C56CM血管新生緑内障不明約8ありなしありなしC22C0.03C0.06C16C16C3C3ありなしC6C72CM落屑緑内障5分C0.8ありなしありなしC19C0.5C0.7C6C8C0C2ありなしC7C59CFCPACG4分C7.3ありなしありなしC15C0.04C0.03C10C14C2C0ありなしC8C57CM色素緑内障なしC26.4ありなしありなしC12C1.0C1.2C11C14C1C2ありなしPOAG：原発開放隅角緑内障，PACG：原発閉塞隅角緑内障．きたした症例はなかった．濾過胞再建後に水晶体再建術がC2眼に施行され，1例で術前C0.9が術後C1.2，1例で術前C0.5が術後C1.5に回復した．点眼数は術前平均C1.9，術後C2.1で統計的に差はなかったが，眼圧は術前平均C7.6C±4.3CmmHgからC13.5C±2.8CmmHgへと有意に上昇した（p＝0.0032，対応のあるCt検定）．術前眼圧はC6CmmHg以下の低眼圧がC5眼であったが，術後に低眼圧症例はなかった．術後に濾過胞漏出や感染をきたした症例はなく，眼圧上昇により緑内障手術の追加を要した症例もなかった．CIII考按濾過胞漏出に対してはさまざまな保存的療法が報告されており，当院においても過去に自己血注射，粘弾性物質の注入，レーザー光凝固などを施行してきた．しかしながら，その成績は既報のとおり満足のいくものではなかった．そのため，保存療法としては眼軟膏の点入などを行っているだけであった．また，濾過胞漏出への対応としては強膜フラップの縫合により濾過胞を完全に機能させなくすることが有効であると考えていたが，緑内障性視神経症の進行予防のためにはより低い眼圧が望ましいと考えられるため，こうした観血的手術の施行を行うことは非常にまれであった．しかしながら，TLE術後症例数の増加に伴い，当院においても術後感染症例は近年増加傾向である．筆者らも参加した全国的な多施設研究であるCCBIITSによれば，線維柱帯切除術後に濾過胞漏出のある濾過胞では術後C5年以内にC12.7人にC1人（7.9％）が感染性の眼内炎を発症する4）．濾過胞漏出の発症時期は術後一定期間を経てからであることを考慮すると，漏出した濾過胞を呈して眼が数年以内に濾過胞感染を引き起こす可能性は十分に高いことが認識できる．また，硝子体手術を必要とする重症濾過胞感染症例の視力予後が失明率C70％（10眼中C7眼）と不良であったこと6）を考慮すると，濾過胞漏出に対して再建術を行うことを検討しなければならない．濾過胞再建術は，海外から比較的多数例の報告があるが，わが国においてその報告は少ない．眼圧下降が得られている濾過胞に対して侵襲を加えることにより濾過効果が失われ，眼圧上昇，緑内障性視神経症が進行することには懸念がある．一方で，TLE術後眼内炎の頻度は高く，予後不良であることから治療の必要性は高い．わが国において濾過胞漏出に対する再建術の報告が少ない理由の一つとしては，日本人では西洋人よりも術後瘢痕の形成が強いと推定されていることがあるだろう．加えて，沖縄県住民は眼球構造が小さく27），濾過胞形成の条件はさらに不利であることが推定される．結膜円蓋部も浅く濾過胞形成に不利である眼に形成された濾過胞に侵襲を加えるためには，濾過胞再建術の成績を検討する意義は大きい．今回，筆者らがC4年間に行った濾過胞再建術の成績は，おおむね海外からの報告どおり良好であった．また，筆者らは結膜.が狭い症例への対応のための必要性から結膜円蓋部の減張切開をC5眼に施行したが，結果として濾過胞圧の軽減と術後濾過胞の維持に貢献した可能性がある．円蓋部の結膜を大きく無縫合にする術式であり濾過胞漏出や結膜被覆不全も懸念されたが，Tenon.により濾過胞漏出はなく，結膜上皮欠損部は上眼瞼結膜上皮にシールドされて結膜上皮の増殖による被覆に問題が起きた症例もなかった．今回の検討はC8眼と少なく，最小経過観察期間がC1年と短いことは本研究の限界である．過去の報告にあるように濾過胞漏出の再発，眼内炎の発症，眼圧上昇による緑内障手術の追加の可能性については今後とも経過観察を行いたい．結論として，TLE後の濾過胞漏出漏出に対する濾過胞再建術は安全で有効な方法であり，減張切開を併用する結膜有茎弁移植濾過胞維持の可能な術式である．濾過胞感染の発症率の高さを考慮すると，TLE術後に濾過胞漏出が出現した場合濾過胞再建術を検討する必要がある．文献1）WorldCHealthCOrganization.CVisualCimpairmentCandCblind-ness,FactsheetNo.282.April2011.Availableat：http://Cwww.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/en/.CAccessedAugust6,20112）中江公裕，増田寛次郎，妹尾正ほか：長寿社会と眼疾患─最近の視覚障害原因の疫学調査から．GeriatricCMedicineC44：1221-1224,C20063）阿部春樹，相原一，桑山泰明ほか：緑内障診療ガイドライン（第C3版）．日眼会誌C116：3-46,C20124）YamamotoCT,CSawadaCA,CMayamaCCCetCal：TheC5-yearCincidenceCofCbleb-relatedCinfectionCandCitsCriskCfactorsCafter.lteringsurgerieswithadjunctivemitomycinC.col-laborativeCbleb-relatedCinfectionCincidenceCandCtreatmentCstudy2.OphthalmologyC121：1001-1006,C20145）YamamotoT,KuwayamaY,NomuraEetal：ChangesinvisualCacuityCandCintra-ocularCpressureCfollowingCbleb-relatedCinfection：theCJapanCGlaucomaCSocietyCSurveyCofCBleb-relatedCInfectionCReportC2.CActaCOphthalmolC91：Ce420-e426,C20136）宮平大輝，新垣淑邦，與那原理子ほか：琉球大学眼科における重症濾過胞炎の臨床的特徴と経過，眼科手術C30：335-340,C20177）BlokCMD,CKokCJH,CvanCMilCCCetCal：UseCofCtheCMegasoftCBandageLensfortreatmentofcomplicationsaftertrabec-ulectomy.AmJOphthalmolC110：264-268,C19908）RudermanCJM,CAllenCRC：SimmonsC’CtamponadeCshellCforCleaking.ltrationblebs.ArchOphthalmolC103：1708-1710,C19859）AsraniSG,WilenskyJT：Managementofblebleaksafterglaucoma.lteringsurgery.Useofautologous.brintissueglueasanalternative.OphthalmologyC103：294-298,C199610）MatsuoCH,CTomidokoroCA,CTomitaCGCetCal：TopicalCappli-cationofautologousserumforthetreatmentoflate-onsetaqueousCoozingCorCpoint-leakCthroughC.lteringCbleb.CEyeC19：23-28,C200511）LeenCMM,CMosterCMR,CKatzCLJCetCal：ManagementCofCover.lteringCandCleakingCblebsCwithCautologousCbloodCinjection.ArchOphthalmolC113：1050-1055,C199512）出口香穂里，横山知子，木内良明：線維柱帯切除術後早期の濾過胞からの房水漏出に対し高分子量ヒアルロン酸ナトリウム高濃度製剤の濾過胞内注入を行ったC2例．あたらしい眼科C26：969-972,C200913）GehringCJR,CCiccarelliCEC：TrichloraceticCacidCtreatmentCof.lteringblebsfollowingcataractextraction.AmJOph-thalmolC74：622-624,C197214）GeyerCO：ManagementCofClarge,Cleaking,CandCinadvertant.lteringblebswiththeneodymium：YAGlaser.Ophthal-mologyC105：983-987,C199815）HennisCHL,CStewartCWC：UseCofCtheCargonClaserCtoCcloseC.lteringCblebCleaks.CGraefesCAuchCClinCExpCOphthalmolC230：537-541,C199216）TannenbaumCDP,CHo.manCD,CGreaneyCMFCetCal：Out-comesCofCblebCexcisionCandCconjunctivalCadvancementCforCleakingCorChypotonousCeyesCafterCglaucomaC.lteringCsur-gery.BrJOphthalmolC88：99-103,C200417）Al-ShahwanS,Al-TorbakAA,Al-JadaanIetal：Long-termCfollowCupCofCsurgicalCrepairCofClateCblebCleaksCafterCglaucomaC.lteringCsurgery.CJCGlaucomaC15：432-436,C200618）RauscherCFM,CBartonCK,CBudenzCDLCetCal：Long-termCoutcomesofamnioticmembranetransplantationforrepairofCleakingCglaucomaC.lteringCblebs.CAmCJCOphthalmolC143：1052-1054,C200719）PandayM,ShanthaB,GeorgeRetal：OutcomesofblebexcisionCwithCfreeCautologousCconjunctivalCpatchCgraftingCforCblebCleakCandChypotonyCafterCglaucomaC.lteringCsur-gery.JGlaucomaC20：392-397,C201120）HarizmanCN,CBen-CnaanCR,CGoldenfeldCMCetCal：DonorCscleralpatchfortreatinghypotonyduetoleakingand/orover.lteringblebs.JGlaucomaC14：492-496,C200521）HarrisCLD,CYangCG,CFeldmanCRMCetCal：AutologousCcon-junctivalCresurfacingCofCleakingC.lteringCblebs.COphthal-mologyC107：1675-1680,C200022）木内良明，梶川哲，追中松芳ほか：房水が漏出する濾過胞（Leakingbleb）の再建術．眼科C39：667-672,C199723）岡部純子，木村英也，野崎実穂ほか：房水漏出を認める濾過胞に対する遊離結膜弁移植．臨眼C55：545-549,C200124）山内遵秀，澤口昭一，江本宜暢ほか：Tenon.移植による漏出濾過胞再建術．あたらしい眼科C25：557-560,C200825）椋野洋和，金森章泰，瀬谷隆ほか：晩発性濾過胞漏出に対する羊膜を用いた濾過胞再建術．臨眼C57：1699-1704,C200326）三浦聡子，臼井審一，多田明日美ほか：強膜弁直上に漏出点がある場合の新しい濾過胞再建術を施行したC2症例．眼臨紀C7：174-178,C201427）鯉淵浩，早川和久，上原健ほか：沖縄県久米島住民の前眼部生体計測．日眼会誌C97：1185-1192,C1993

《第27回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科34（8）：1178.1181，2017cニードリングによる濾過胞再建術の術前に施行した赤外線画像を用いた強膜弁の位置決め野村英一＊1安村玲子＊2石戸岳仁＊1伊藤典彦＊3野村直子＊1田勢沙帆＊1武田亜紀子＊1遠藤要子＊4西出忠之＊1水木信久＊1＊1横浜市立大学医学部眼科学教室＊2横浜市立みなと赤十字病院＊3鳥取大学農学部動物医療センター＊4長後えんどう眼科クリニックCPositioningofScleraFlapsUsingInfraredRayImagingbeforeFiltrationBlebNeedlingRevisionsEiichiNomura1）,ReikoYasumura2）,TakehitoIshido1）,NorihikoItoh3）,NaokoNomura1）,SahoTase1）,AkikoTakeda1）,YokoEndo4）,TadayukiNishide1）andNobuhisaMizuki1）1）DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,2）C3）TottoriUniversityVeterinaryMedicalCenter,4）ChogoEndoEyeClinicYokohamaCityMinatoRedCrossHospital,目的：ニードリング前に赤外線（IR）画像で強膜弁の位置を確認し，強膜弁下から前房内へ針を挿入できたC6例を報告する．対象および方法：平均年齢C70.3±12.7歳，原発開放隅角緑内障C2名，続発緑内障C4名のC6例C6眼．12回のニードリングが行われた．点眼麻酔後，scanninglaserophthalmoscope（SLO）でCIR画像を撮影中に強膜弁の角の位置をピオクタニンで結膜上に転写し，手術顕微鏡でニードリングを施行した．IRと可視光で確認した強膜弁の辺の数を視認性の指標として比較した．転写できた強膜弁の角の数，強膜弁下から前房内へのC27CG針の挿入の可否を確認した．結果：確認できた強膜弁の辺の数はCIRでC2.91±0.29，可視光でC1.00±1.04であった（WilcoxonCsigned-rankstest：p＜0.05）．強膜弁の角はC3.85±0.55カ所を転写できた．12回すべてで強膜弁下から前房内までC27CG針を挿入できた．CObjective：Wereport6casesinwhichneedlescouldbeinsertedunderscleral.apsthroughpositioningofthe.apsCusingCinfraredCray（IR）imagingCbeforeC.ltrationCblebCneedlingCrevisions.CCasesandmethods：12Cneedlingrevisionsfrom6casesofglaucoma（2primaryopen-angleglaucomaand4secondaryglaucoma,averageage70.3±12.7years）wereCstudied.CBeforeCneedlingCrevisions,CtheCanglesCofCscleraC.apsCvisibleCviaCinfraredCrayCimagesCformscanningClaserCophthalmoscope（SLO）wereCmarkedCwithCgentianCviolet.CToCassessCvisibility,CtheCnumberCofCsidesCviaCIRCimagesCandCvisibleCrayCimagesCwereCcompared.CNeedleCrevisionsCwereCperformedCwithCsurgicalCmicroscopeCguidedbythegentianvioletmarks.Result：ThenumberofsidesviaIRimagesandvisiblerayimageswere2.91C±0.29CandC1.00±1.04,respectively（Wilcoxonsigned-rankstest：p＜0.05）.The3.85±0.55anglesofthequadran-gularscleral.apweremarkedontheconjunctivawithgentianviolet.Inall12instances,needlescouldbeinsertedintotheanteriorchamber.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（8）：1178.1181,C2017〕Keywords：赤外線，緑内障手術，濾過胞再建術，ニードリング，位置決め．infraredrays,glaucomasurgery,.ltrationblebrevision,needling,positioning.Cはじめに波である．赤色の可視光線に近い特性のため，人間に感知で波長がおよそC0.75.1,000Cμmの電磁波は赤外線（IR）とよきない光として，IR（infraredCray）カメラや情報機器などばれる．そのうち，近赤外線はおよそC0.75.2.5Cμmの電磁に応用されている1）．さらに，IRには組織深達性があり，イ〔別刷請求先〕野村英一：〒236-0004横浜市金沢区福浦C3-9横浜市立大学医学部眼科学教室Reprintrequests：EiichiNomura,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,3-9Fukuura,Kanazawa-ku,Yokohama,Kanagawa236-0004,JAPAN1178（104）ンドシアニングリーンの蛍光と併せて，乳がんでリンパ節の検索に利用されている2）．IRを利用した緑内障領域の研究としては，Kawasakiらの，サーモグラフィを用いた濾過胞の機能評価の報告がある3）．また，前眼部CopticalCcoherenceCtomography（OCT）はCIRを光源とするが，これにより濾過胞形状を調べ，濾過機能の評価や4,5），濾過胞再建術に役立てた報告がある6）．ニードリングの際に，結膜下の強膜弁の視認性が不良のため，強膜弁下への注射針の挿入が困難な場合がある．筆者らは，IR画像を用いることで，IRの組織深達性により，術前に以前の緑内障手術の強膜弁の位置を確認できることを報告した7）．さらに筆者らは，手術顕微鏡に赤外線に感受性のあるCcharge-coupledCdevice（CCD）を設置し，組織深達性があるCIR画像を用いて，観血的濾過胞再建術の術中に結膜下，Tenon.下，強膜弁下の手術器具の視認性が改善されることを報告した8）．また，同様の手法でニードリングの術中に，器具の先端の視認性が改善することを，第C22回日本緑内障学会にて報告した（2011年，秋田）．手術中にCIR画像を用いる方法は結膜下の視認性の改善に有用であるが，手術顕微鏡にCIR用CCCDを設置する必要がある8）．また，術中にCOCT画像によってガイドしながら行うニードリングの報告9）もあるが，OCTを付属した手術顕微鏡が必要となる．今回，筆者らは術前にCscanningClaserCophthalmoscope（SLO）のCIR画像で強膜弁を撮影することで判明した強膜弁の角の位置を，SLO画像を取得中にピオクタニンで結膜上に転写し，その後ピオクタニンの印を参考にニードリングを行うことで，強膜弁下への注射針の挿入を行う際に強膜弁の位置がわかりやすくなる方法を考案した．この方法は術中に特殊な機器を使用しない利点がある．ニードリング前にCIR画像で強膜弁の位置を確認し，強膜弁下から前房内へ針の挿入が可能であったC6例を経験したので報告する．CI症例症例は平均年齢C70.3C±12.7歳，男性C2例，女性C4例，病型は原発開放隅角緑内障C2例，続発緑内障C4例（ぶどう膜炎2例，落屑症候群2例）の6例6眼．2016年4.10月に行われたC12回のニードリングを対象とした．このC6例に対して線維柱帯切除術はC7回施行されていた．最後の線維柱帯切除術から各症例の初回のニードリングまでの期間は平均C4.3年C±5.6年（最小C57日，最大C9年）であった．CII方法IR画像は，SLO（HeidelbergCEngineering,CSPECTRA-LIS）で濾過胞部分を波長C920Cnmで撮影し取得した．可視abc図1IR画像で強膜弁の位置を決めた後，ニードリングする方法a：可視光では瘢痕化した濾過胞の下にある強膜弁（四角形）の位置はわかりにくいことがある．円弧は角膜輪部，三角形は周辺虹彩切除部を示す．Cb：0.4％オキシブプロカイン点眼液で点眼麻酔後，IRで強膜弁の辺が見えたら強膜弁の角に相当する部位にピオクタニンで印（丸印）を付ける．Cc：可視光の手術顕微鏡下でピオクタニンの印をガイドに，強膜弁下にC27CG針（矢印）をくぐらせ前房内まで挿入する．線維柱帯切除部や強膜弁下も癒着を.離，その後C27G針およびCblebknifeを用いて結膜と強膜の癒着も.離する．刺入部はC10-0ナイロン糸（丸針）にて縫合する．C光画像は眼底カメラ（Kowa,CVx10i）の前眼部モードで撮影し取得した．0.4％オキシブプロカインで点眼麻酔後，強膜弁の角の位置を結膜上からCIR画像で確認し，撮影中にピオクタニン（Richard-Allan,RegularTipSkinMarker）で結膜上に転写した．その後，27CG針，および幅C1.0Cmmのベントタイプの濾過胞再建用ナイフ（KAI,blebknife,BKB-10AGF）を用いて手術顕微鏡下にニードリングを行った（図1）．これらの操作を行った症例に対して，診療録をもとに後ろ向きに下記の項目を検討した．IR画像と可視光画像で確認できた強膜弁の辺の数を視認性の指標として比較した．すべての画像は電子カルテの画像ファイリングソフト（PSC,Clio）に取り込まれ，四角形の強膜弁の輪部を除いたC3辺のうち何辺がみえるかを比較した．IR画像の取得には当院の倫理委員会の承認（承認番号B1000106015），および患者の文書による同意を得た．また，結膜上にピオクタニンで転写できた強膜弁の角の数の平均値を求めた．さらに強膜弁下から前房内までC27CG針が挿入できたか，またニードリングに伴う有害事象がないかを調査した．さらに，強膜弁の辺のうち，実際に刺入した辺がCIRまたは可視光で視認できたかを比較した．さらに術前と術後C2週目の平均眼圧，平均点眼数を対応のあるCt検定を用いて比較した．CIII結果確認できた強膜弁の辺の数はCIRでC2.91C±0.29，可視光でC1.00±1.04．（WilcoxonCsigned-ranksCtest：p＜0.05）であり，IRで有意に強膜弁の視認性が改善していた．強膜弁の角はC3.85C±0.55カ所を結膜上にピオクタニンで印を付けることが可能であった．12回すべてにおいて強膜弁下から前IR画像可視光画像図2IR画像下に強膜弁の位置決めをした症例89歳，女性，続発緑内障（落屑症候群）．13年前に他院で左眼の線維柱帯切除術を施行された．VS＝（0.02），眼圧はC15.19CmmHg程度で経過した．1年半前から眼圧C39CmmHgとなり，当院紹介受診し，ニードリングでC13.19CmmHg程度に下降した．2カ月前より次第に眼圧上昇し，点眼数C4にて眼圧C32CmHgと上昇し，今回，2度目のニードリングを施行された．IR画像で強膜弁のC3辺が確認できた（C.）．可視光画像ではC1辺が確認できた（C.）．強膜弁の角に赤外線画像下にピオクタニンで印を付けた．術後C2カ月の時点で点眼数C5にて左眼眼圧C16CmmHgとなった．房内までC27CG針を挿入できた．図2に典型例を示した．術後に前房出血がC2回みられたが自然軽快した．そのほかに明らかな有害事象はみられなかった．12回のニードリングにおいて，実際に刺入した強膜弁の辺が視認できたのは，IRでC12回，可視光ではC3回で，IRで有意に視認できた（WilcoxonCsigned-ranksCtest：p＜0.05）．可視光では辺が視認できず，IRのみで視認できた回数はC9回（75％）であった．術前の平均眼圧C26.2C±6.4CmmHgに対して，術後C2週目の平均眼圧はC19.3C±3.0CmmHgと有意に下降した（対応のあるt検定，p＜0.05）．平均点眼数は術前C3.7C±1.9，術後C2週目C3.3±1.7で有意差はみられなかった（対応のあるCt検定，p＝0.81）．ニードリングの追加，術前眼圧をC2回連続で上回ったときを死亡と定義すると，術後C2週の生存率はC50.0％であった．6眼中C1眼において線維柱帯切除術の追加を要した．CIV考察IR画像ではカラー画像より強膜弁の辺の視認性が高い傾向がみられた．このため強膜弁の角の位置をCIR画像下で結膜上にピオクタニンで転写が可能であったと考えられた．ニードリングによる濾過胞再建術を手術顕微鏡で施行する際，強膜弁の角の位置をピオクタニンで結膜上に転写した印に基づいて，強膜弁の辺の位置が想定できた．これにより注射針を辺に相当する強膜弁の切開部を通して，強膜弁下から前房内に挿入する操作が容易になった．可視光で手術をしているため操作自体は通常と変わらないが，挿入部位がわかりやすいため，安全に施行できたと考えられた．手術操作自体は可視光で行ったため，手術の前半では結膜と強膜との.離は最小限に留め，結膜下の出血を抑えることで針先の視認性を保った．強膜弁下から前房内に注射針を刺入後，強膜弁下の組織を.離し，手術の後半で濾過胞の大きさを維持するため強膜弁の上および周辺の結膜と強膜の.離をC27CG針およびCblebknifeで行った．12回のニードリングにおいて，可視光では辺が視認できず，IRのみで視認できた回数はC9回（75％）であった．刺入部位は濾過胞の状態や，鼻や前額部の張り出し具合などで制限をうけるため，可視光で視認できる部位が必ずしも術者の希望する刺入部位とは限らない．今回のC12回は図1のようにすべて放射状方向の辺から刺入している．刺入部位に制限のあるなかで，75％の部位でCIRでのみ視認できており，本法は可視光で視認できない部位から術者が刺入を検討する場合にとくに有用であると考えられた．また，直接刺入しない辺も含めて視認性がCIR画像で改善していたが，これは強膜弁と濾過胞全体の形状の把握に役立ち，結膜の癒着範囲が想定しやすくなると考えられた．筆者らは，濾過胞再建術の術中にCIR画像で観察する場合は視認性が改善することを報告している8）．今回の方法は手術顕微鏡にCIR画像用の器具が不要な利点はある．しかし，手術顕微鏡の可視光で手術するため，結膜下出血がある場所では視認性が低下する．このため結膜下出血が少ない処置の前半で，強膜弁下から前房内へのC27CG針の刺入の操作を終えることで術中にCIR画像で確認できない点を補った．ニードリングは結膜下の増成組織を強膜と結膜から.離し，さらに可能であれば強膜弁下から前房への交通の回復，強膜弁下の癒着を解除することで濾過胞の機能を回復する手技である10）．強膜弁下から前房内への注射針の挿入は，線維柱帯切除部から強膜弁下に癒着が生じている場合には房水流出路の回復が得られると考えられる．結膜上からの視認性が悪い場合に，強膜弁下から前房内への注射針の刺入は施行が困難な場合がある．また，視認性が悪い場合は強膜穿孔，結膜穿孔などの合併症の危険性が生じうる．今回の方法は前房内への注射針の挿入を安全に行うために有用であると考えられた．CV結論IRの組織深達性を利用しCIRでの位置決め後に行うニードリングは，可視光で視認できないがCIRで視認できる部位からの刺入，および強膜弁全体の形状の把握に利点があり，強膜弁下から前房内への注射針の挿入において有用である可能性が示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）久野治義：赤外線の基礎．赤外線工学，p1-13，社団法人電子情報通信学会，19942）KitaiCT,CInomotoCT,CMiwaCMCetCal：FluorescenceCnaviga-tionwithindocyaninegreenfordetectinglymphnodesinbreastcancer.BreastCancerC12：211-215,C20053）KawasakiS,MizoueS,YamaguchiMetal：Evaluationof.lteringblebfunctionbythermography.BrJOphthalmolC93：1331-1336,C20094）KawanaK,KikuchiT,YasunoYetal：Evaluationoftra-beculectomyblebsusing3-dimensionalcorneaandanteri-orsegmentopticalcoherencetomography.OphthalmologyC116：848-855,C20085）TominagaA,MikiA,YamazakiYetal：Theassessmentofthe.lteringblebfunctionwithanteriorsegmentopticalcoherencetomography.JGlaucomaC19：551-555,C20106）KojimaCS,CInoueCT,CKawajiCTCetCal：FiltrationCblebCrevi-sionCguidedCbyC3-dimensionalCanteriorCsegmentCopticalCcoherencetomography.JGlaucomaC23：312-315,C20147）野村英一，伊藤典彦，野村直子ほか：赤外線を用いた強膜弁の観察．あたらしい眼科C28：879-882,C20118）野村英一，安村玲子，伊藤典彦ほか：赤外線画像により観血的濾過胞再建術を観察したC1例．あたらしい眼科C32：C1027-1031,C20159）DadaT,AngmoD,MidhaNetal：IntraoperativeopticalcoherenceCtomographyCguidedCblebCneedling.CJCOpthalmicCVisResC11：452-454,C201610）Green.eldDS,MillerMP,SunerIJetal：Needleelevationofthescleral.apforfailing.ltrationblebsaftertrabecu-lectomywithmitomycinC.OphthalmicSurgC24：242-248,C1993＊＊＊

《第27回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科34（8）：1165.1168，2017cインプラントの種類による経毛様体扁平部チューブシャント手術の成績の比較植木麻理＊1小嶌祥太＊1河本良輔＊1三木美智子＊1杉山哲也＊2徳岡覚＊3池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2京都医療生活協同組合・中野眼科医院＊3北摂総合病院眼科CComparisonofOutcomeafterTubeShuntSurgeryviaParsPlanainDi.erentTypesofGlaucomaImplantMariUeki1）,ShotaKojima1）,RyohsukeKohmoto1）,MichikoMiki1）,TetsuyaSugiyama2）,SatoruTokuoka3）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）NakanoEyeClinicofKyotoMedicalCo-operative,3）DepartmentofOphthalmology,HokusetsuGeneralHospital目的：アーメド緑内障バルブ（AGV）とバルベルト緑内障インプラント（BGI）の経毛様体扁平部挿入チューブシャント手術（シャント手術）成績を比較．対象および方法：術後，3年以上経過観察できたCAGI群（12例C12眼）とCBGI群（15例C16眼）の術後成績，処置を比較する．不成功はC5CmmHg≧IOP，21CmmHg＜IOP，光覚なし，緑内障の再手術と定義した．結果：術後C3年の成功率はCAGIC75.0％，BGIC88.9％であった．術前，3年後の眼圧（mmHg）はCAGIC34.4±7.6，13.1C±6.1，BGIC38.0C±12.9，14.1C±3.7と有意差はなかったが，術後高眼圧期に眼球マッサージをCAGVで58.3％（平均C8.8カ月），BGIでC18.8％（平均C0.4カ月）とCAGVで有意に多く，かつ長期に施行していた．結論：シャント手術の成績は種類による差はなかったが，AGVで長期の眼球マッサージが必要であった．CPurpose：ToCcompareCtheCoutcomesCofCpars-planaCtubeCshuntCsurgeriesCwithCtheCAhmedCglaucomaCvalve（AGV）andtheBaerveldtglaucomaimplant（BGI）C.Methods：Weretrospectivelyreviewedthemedicalrecordsof12eyesof12patients（AGVgroup）and16eyesof15patients（BGIgroup）C,whichwerefollowedupformorethan3Cyears.CMainCoutcomeCmeasuresCwereCsuccessCrate,CintraocularCpressure（IOP）andCtreatmentCafterCsurgery.CFail-ureCwasCde.nedCasCintraocularCpressureC≦5CmmHgCor＞21CmmHg,ClossCofClightCperception,CorCneedCforCadditionalCglaucomasurgery.Results：At3years,successrateswere75.0％inAGVand88.9％inBGI.IOPs（mmHg）beforesurgeryCandCatC3CyearsCwereC34.4±7.6,C13.1±6.1CinCAGVCandC38.0±12.9,C14.1±3.7CinCBGI；thereCwasCnoCdi.erencebetweenthetwogroups.However,digitalocularmassageinthehypertensivephaseaftersurgerywasconductedCinC58.3％CofCpatientsCinCAGV（meanCduration：8.8Cmonths）andC18.6％CofCpatientsCinCBGI（meanCdura-tion：0.4Cmonths）C.CConclusion：AlthoughCthereCwasCnoCsigni.cantCdi.erenceCinCtheCoutcomesCofCpars-planaCtubeCshuntsurgerieswithAGVandBGI,longer-termocularmassagewasnecessaryinAGVgroup.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（8）：1165.1168,C2017〕Keywords：経毛様体扁平部チューブシャント手術，緑内障，アーメド，バルベルト，眼球マッサージ．pars-planatubeshuntsurgery,glaucoma,Ahmed,Baerveldt,ocular-massage.Cはじめにント（BaerveldtCglaucomaCimplant：BGI），2014年からはプレートを有する緑内障ドレナージデバイスを用いたチュアーメド緑内障バルブ（AhmedCglaucomaCvalve：AGV）がーブシャント手術は結膜の瘢痕化した症例に対し有効な術式承認された．海外において前房挿入型CAGVとCBGIを比較しであり，わが国でもC2012年よりバルベルト緑内障インプラた報告は散見され，眼圧下降はCAGVよりもCBGIがよいとす〔別刷請求先〕植木麻理：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：MariUeki,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigakucho,Takatsuki-city,Osaka569-8686,JAPAN表1患者背景AGV（1C2例C12眼）（C2009年C1月.C2012年C3月）BGI（1C5例C16眼）（C2012年C4月.C2013年C3月）p値病型NVG8例8眼（PDRC6眼CRVOC2眼）POAG3例C3眼SGL1例C1眼NVG7例7眼（PDRC6眼CRVOC1眼）POAG2例C3眼SGL7例C7眼内眼手術回数C3.2±1.4C2.4±1.6C0.12a緑内障手術回数C1.3±1.0C1.2±1.7C0.39a術前点眼スコアC3.3±1.8C4.1±1.7C0.28a術前眼圧C34.4±7.3C37.5±12.2C0.55a硝子体手術既往の有無有：無＝10：2有：無＝13：3C0.88ba：Mann-WhitneyのCU検定b：Fisherの直接法る報告が多い1,2）．しかし，経毛様体扁平部挿入型同士を比較したものはない．今回，筆者らは経毛様体扁平部挿入型CAGVとCBGIを用いたチューブシャント手術の中期成績を比較したので報告する．CI対象および方法1.対象大阪医科大学にて経毛様体扁平部挿入チューブシャント手術（以下，シャント手術）を施行し，3年以上経過観察できた連続したC27例C28眼．シャント手術は同一術者（MU）が施行した．AGV群が12例12眼，BGI群が15例16眼であった．AGVについては大阪医科大学倫理委員会の承認を受け経毛様体扁平部挿入型のCPC-7を挿入している．内眼手術既往，緑内障手術既往，術前の点眼スコア，術前眼圧，硝子体手術既往の有無に群間の有意差はなかった（表1）．C2.方法AGVとCBGIによるシャント手術後の眼圧推移（術前，術後C3カ月，6カ月，1年，2年，3年），視力，視野変化，角膜内皮細胞密度の変化，成功率，合併症の有無をレトロスペクティブに比較検討した．視野は湖崎分類のCI期をC1点，IIa期をC2点，IIb期をC3点とスコア化し，統計学検討を行った．検討には経時変化はCone-wayCANOVA，2群間の比較にはMann-WhitneyのCU検定，生存曲線はCKaplan-Meier曲線を用いた．手術不成功はCAhmedCBarveldtCComparisonCstudy（以下，ABCstudy）に準じて眼圧がC5CmmHg以下，21CmmHgを超えるもの，緑内障による再手術，インプラントの抜去，光覚消失と定義した1）．C3.基本術式および術後処置a.AGV群結膜を輪部にてC100°切開．有硝子体眼は硝子体手術を先行して行い，無硝子体眼はインフュージョン設置後，AGVを上外直筋もしくは外下直筋間に挿入し，8-0バイクリル糸およびC9-0ナイロン糸にて本体を直筋付着部後方に縫着した．輪部よりC4CmmでCV-ランスで穿刺，輪部よりC2Cmm角膜側で切端したチューブを硝子体腔内に挿入，毛様体クリップを強膜床にC9-0ナイロン糸で縫着した．チューブ被覆はマイトマイシンCC（MMC）併用線維柱帯切除術後眼では保存強膜，それ以外は自己強膜弁にて行った．全例CTenon.を直筋付着部に縫着，整復した．術後はベタメタゾンおよびレボフロキサシンC1日C4回点眼をC3カ月継続，その後C3カ月C1日C2回点眼を行った．術後C20CmmHgを超えた場合はC1日C3回の眼球マッサージを開始し，適宜，緑内障点眼を追加した，眼球マッサージはC3カ月継続後もしくはC15CmmHg以下となった時点で中止し，2週間後の再診時C20CmmHg以上でマッサージを再開し，維持できるまで継続した．適宜，眼圧下降点眼は追加した．Cb.BGI群結膜を輪部にてC120°切開した．有硝子体眼は硝子体手術を先行して行い，無硝子体眼はインフュージョン設置後，BGIを上外直筋もしくは外下直筋間に挿入し，8-0バイクリル糸およびC9-0ナイロン糸にて本体を直筋付着部後方に縫着した．輪部より4mmでV-ランスで穿刺し，輪部より2Cmm角膜側で切端したチューブを硝子体腔内に挿入し，毛様体クリップを強膜床にC9-0ナイロン糸で縫着した．チューブの被覆はCMMC併用線維柱帯切除術後眼では保存強膜，それ以外は自己強膜弁にて被覆した．全例CTenon.を直筋付着部に縫着し，整復した．術後はベタメタゾンおよびレボフロキサシンC1日C4回点眼をC3カ月継続した，その後C3カ月1日C2回点眼を行った．5-0ナイロン糸にてCripcordを設置した．内服を含めたCfullmedicationでC25CmmHgを超えるものはC4週間後にCripcordを抜去した．抜去後にC20CmmHgを超えるものはCAGVと同様にマッサージ，緑内障点眼を開始した．両群とも術後C3カ月はレボフロキサシンC1日C4回，ベタメタゾンC1日C4回点眼，術後C3.6カ月はC1日C2回で継続した．CII結果眼圧は術前，AGV群でC34.4C±7.6CmmHg，BGI群でC38.0C±12.9CmmHgであった．術後C3年間において眼圧下降は維持され，術C3年後の眼圧はCAGV群でC13.1C±6.2mmHg，BGI群でC14.1C±3.7CmmHgであった．どの期間においてもC2群間に有意差はなかった（図1）．手術成功率はC3年でCAGV群でC75.0％，BGI群でC88.9％と各群間に有意差はなく（図2），不成功の原因としては，眼圧がC21CmmHgを超えるものや緑内障再手術例はなく，原疾患や合併症にて光覚なしやチューブ摘出となったものや，眼圧がC5CmmHg以下となったものであった（表2）．視力，視野は術前，術後経過観察期間で両群とも有意な変化はなく，3年間維持されていた．また，角膜内皮細胞密度（cells/mmC2）は術前，術C3年後でCAGV群C1,687.6C±997.4，C1,549.3±797.5，BGI群はC1,899.5C±680.4，1,814.4C±758.5と両群とも有意な減少はなかった．2群間で差があったのは術後処置の眼球マッサージであり，術後眼球マッサージをしていたものはCAGVでC12眼中7眼（53.8％），BGIで16眼中3眼（18.8％）とAGV群で有意に多く，マッサージ継続期間もAGVでC8.8C±8.9カ月，BGIでC0.4C±1.3カ月とCAGV群で有意に長かった（図3）．CIII考按AGVとCBGIによるチューブシャント手術成績の多施設前向き研究はCABCCstudyとCAhmedCversusCBaerveldtCstudy（以下，AVBstudy）が知られている．ABCstudyでは不成功率はC3年でCAGV31.3％，BGI32.3％，5年でCAGV44.7％，BGI39.4％と有意差はなかったが，眼圧コントロールで不成功となったものは不成功群のなかでCAGI80％，BGI53％とCAGVで多く，眼圧コントロールはCAGVで悪かった．しかし光覚消失やインプラント摘出などの合併症はCBGIがAGVのC2倍であったという結果となった1,2）．一方，AVBstudyでは，5年での不成功率はCAGV53％，BGI40％と有意にCBGIで少なく，最終眼圧もCBGIが低く，合併症の発症率は有意差がなかったとしている2）．今回の結果ではC3年の経過観察で不成功がCAGVC25％，BGIC12.5％と両群間に有意差はなく，緑内障再手術はなく，不成功となったのは光覚消失および低眼圧，インプラント摘生存曲線1.8.6.4.203年生存率（AGV）：75.0%p=0.18（BGI）：88.9%061218243036術前36122436（月）（月）Mann-WhitneyのU検定図2生存曲線aorb：p＜0.01（One-wayANOVA）図1眼圧の推移20表2不成功の原因眼球マッサージ継続期間（月）AGVCBGIIOP＞2C1CmmHg0眼0眼CIOP≦5CmmHg3眼2眼緑内障再手術0眼0眼光覚なし2眼2眼チューブ摘出2眼2眼合計3眼（25％）2眼（1C2.5％）151050重複ありAGVBGI図3眼球マッサージ継続期間＊：p＜0.05：Mann-WhitneyのCU検定．C出によるものであった．ABCCstudyでのC3年の不成功率はAGV51％，BGI34％であり3），今回の結果はこれと比較して不成功率は低くなった．過去の経毛様体扁平部挿入型インプラント手術の成績はC2.3年でC80％以上の良好なものが多く4.6），また，前房型と経毛様体扁平部挿入型を比較した報告では，眼圧コントロール率はC80％以上と良好であり，有意差はなかった．これは前房型で血管新生緑内障が少なく，原発開放隅角緑内障が多い傾向があったことが関与している可能性がある6）．今回，筆者らの症例では半数以上が血管新生緑内障であったが，不成功例が少なかったのは硝子体手術により網膜病変が落ち着いていたことも一因ではないかと推察された．Hypertensivephase（HP）はチューブシャント術後，数週間.数カ月に発症する眼圧上昇で，どのタイプのインプラントでも起こるが，とくにCAGVにて多く，40.80％と報告されており7.9），その原因として術後，プレート周囲組織が炎症細胞やサイトカインに曝露することが推察されている10,11）．HPは手術不成功のリスクファクターであるが7.11），McIlraithらはCHPに眼球マッサージを平均C4カ月継続することでC1年後の術後緑内障点眼を減少させることができる12）と初めてCHPに対する眼球マッサージの有効性を報告した．また，Smithらは眼球マッサージで眼圧が下降する症例では，6カ月後に半数の症例でC20％以上の眼圧下降が可能であったと報告している13）．筆者らの症例ではCHPにCAGVでCBGIよりも多くの症例が眼球マッサージをしており継続期間も長かったが，観察期間内の眼圧は有意差なく，3年後には眼球マッサージなしで眼圧コントロール可能であった．経毛様体扁平部挿入チューブシャント手術はC3年の中期において眼圧下降はCAGV，BGIで有意差なく，有効な術式であったが，AGVでは多くの症例が眼圧コントロール維持に長期にわたる眼球マッサージが必要であった，利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）BudenzCDL,CBartonCK,CGeddeCSJCetCal：Five-yearCtreat-mentCoutcomesCinCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudy.OphthalmologyC112：308-316,C20152）ChristakisPG,KalenakJW,TsaiJC：TheAhmedVersusBaerveldtCStudy：Five-YearCTreatmentCOutcomes.COph-thalmologyC123：2093-2102,C20163）BartonK,FeuerWJ,BudenzDLetal：Three-yeartreat-mentCoutcomesCinCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudy.OphthalmologyC121：1547-1557,C20144）JeongCHS,CNamCDH,CPaikCHJCetCal：ParsCplanaCAhmedCimplantationCcombinedCwithC23-gaugeCvitrectomyCforCrefractoryCneovascularCglaucomaCinCdiabeticCretinopathy.CKoreanJOphthalmolC26：92-99,C20125）BanittCMR,CSidotiCPA,CGentileCRCCetCal：ParsCplanaCBaer-veldtCimplantationCforCrefractoryCchildhoodCglaucomas.CJGlaucomaC18：412-417,C20096）RososinskiA,WechslerD,GriggJ：RetrospectivereviewofparsplanaversusanteriorchamberplacementofBaer-veldtCglaucomaCdrainageCdevice.CJCGlaucomaC24：95-99,C20157）AyyalaCRS,CZurakowskiCD,CSmithCJACetCal：ACclinicalCstudyoftheAhmedglaucomavalveimplantinadvancedglaucoma.OphthalmologyC105：1968-1976,C19988）Nouri-MahdaviK,CaprioliJ：EvaluationofthehypertenC-siveCphaseCafterCinsertionCofCtheCAhmedCGlaucomaCValve.CAmJOphthalmolC136：1001-1008,C20039）JungCKI,CParkCCK：RiskCfactorsCforCtheChypertensiveCphaseCafterCimplantationCofCaCglaucomaCdrainageCdevice.CActaOphthalmolC94：260-267,C201610）FreedmanCJ,CIserovichCP：Pro-in.ammatoryCcytokinesCinCglaucomatousCaqueousCandCencystedCMoltenoCimplantCblebsCandCtheirCrelationshipCtoCpressure.CInvestCOphthal-molVisSciC54：4851-4855,C201311）GeddeSJ,PanarelliJF,BanittMRetal：Evidenced-basedcomparisonCofCaqueousCshunts.CCurrCOpinCOphthalmolC24：87-95,C201312）McIlraithCI,CBuysCY,CCampbellCRJCetCal：OcularCmassageCforCintraocularCpressureCcontrolCafterCAhmedCvalveCinser-tion.CanJOphthalmolC43：48-52,C200813）SmithCM,CGe.enCN,CAlasbaliCTCetCal：DigitalCocularCmas-sageCforChypertensiveCphaseCafterCAhmedCvalveCsurgery.CGlaucomaC19：11-14,C2010＊＊＊