あたらしい眼科

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載171171Arrugasuturesyndrome（中級編）池田恒彦大阪医科大学眼科●はじめにArrugasuturesyndromeは強膜バックリング手術後に生じる合併症の一つである．バックル素材としてシリコーンが普及する前に，Arrugasutureという糸を用いて輪状締結術を施行していた時期があった．このArru-gasutureに使用された糸が強膜さらには脈絡膜を侵食し，網膜をテント状に吊り上げたり，硝子体腔内に露出するなどの合併症をきたすことがあり，これをArrugasuturesyndromeとよぶ．筆者は以前にArrugasuturesyndromeの1例を経験し報告したことがある1）．●症例62歳，男性．40年以上前に左眼の裂孔原性網膜.離に対して某病院にて強膜バックリング手術を受けた．網膜は復位したが，経過中，結膜充血，結膜浮腫，軽度の眼瞼下垂が持続していた．最近左眼の霧視を自覚するようになり，当科を受診した．左眼の矯正視力は（0.5），眼圧は20mmHgであった．左眼の前眼部には虹彩炎を認め，角膜後面には多数の色素細胞の付着を認めた（図1）．左眼眼底は軽度の硝子体混濁，網膜色素上皮萎縮，網膜下索状物を認めたが，網膜は復位していた．全周に丈の高い輪状締結の隆起を認めたが，下方のバックルの隆起を食い破るように光沢のある紐状の異物を硝子体腔内にあるのを認めた（図2）．Arrugasuturesyndromeと診断し，左眼の虹彩炎に対して低濃度のステロイド点眼を開始し，炎症はその後消退した．●Arrugasuturesyndromeの臨床的特徴Arrugasutureに用いられるスプラミッド糸は非吸収性合成糸である．Arrugasutureはシリコーン素材に比べて幅が狭く，単位面積あたりの絞扼力が強くなる上に弾性が少ないので，眼球壁を侵蝕しやすい．直径は2mm程度で表面はやや光沢を帯びている．Arrugasuturesyndromeの眼所見としては，結膜炎，虹彩炎，（77）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY図1左眼の前眼部写真虹彩炎を認め，角膜後面には多数の色素細胞の付着を認める．（文献1より引用）図2左眼の眼底写真下方のバックルの隆起を食い破るように光沢のある紐状の異物を硝子体腔内にあるのを認める．（文献1より引用）眼瞼下垂，硝子体混濁，網脈絡膜萎縮などがある．●Arrugasuturesyndromeの硝子体手術適応通常は経過観察するが，眼球内へのArrugasutureの侵入によって裂孔原性網膜.離が再発した症例，非裂孔原性テント状.離が黄斑部に及んだ症例，網脈絡膜出血や硝子体出血が生じた症例では，硝子体手術の適応となることがある．従来は眼外よりArrugasutureを除去する方法が用いられてきたが，眼内液の漏出や眼球破裂の危険がつきまとうので，硝子体手術によって眼内から治療するほうが理に適っている．その際には，眼内から硝子体剪刀や硝子体カッターで硝子体腔に露出したArrugasutureを部分的に除去し，穿孔部位に眼内光凝固を施行するのが一般的と考えられる．●おわりにArrugasuturesyndromeのようにバックル材料が強膜を浸食し，硝子体腔内に脱出したとする合併症は，シリコーンバンドやロッドでも報告があり，とくに強度近視眼で強膜がもともと菲薄化しているような症例では注意が必要である．また，輪状締結を施行する際には，必要以上に締めすぎないことも重要と考えられる．文献1）KitagakiT,MorishitaS,KohmotoRetal：Acaseofintra-ocularerosionandintrusionbyanArrugasuture.CaseRepOphthalmol7：174-178,2016あたらしい眼科Vol.34，No.8，20171151

斜視と弱視のABC監修／佐藤美保12.甲状腺眼症木村亜紀子兵庫医科大学眼科学講座甲状腺眼症の特徴と検査について述べる．甲状腺眼症の臨床症状は大きく眼瞼症状，眼球突出，複視，視力低下に分類され，すべてに共通して，炎症期には消炎が，慢性期には観血的治療が優先される．複視や視力低下などの重症型では，とくに積極的な治療により後遺症を最小限に抑えることが重要である．はじめに甲状腺眼症の中には，他人から最近顔貌が変わったと指摘されて眼科を受診するものがある一方，複視や視力障害などの重篤な症状で受診するものもあり，病態は多彩である．そのため，甲状腺眼症は常に念頭に置いていなければ，他疾患に交じり見逃されやすい疾患ともいえる．治療時期を逸すると重症化する．特徴をつかんで速やかに診断・治療へとつなげる必要がある．甲状腺眼症の基本事項必ずしも甲状腺機能亢進症を伴っているわけではなく，甲状腺機能が正常な場合もある（euthyroidGraves’disease,CeuthyroidCthyroidCophthalomopathy）．基本的には甲状腺機能ではなく甲状腺関連自己抗体と関連がある1）．甲状腺眼症を疑った場合には，甲状腺機能だけでなく，甲状腺関連自己抗体を調べることが必須である（表1）．ただし，甲状腺機能亢進症があれば，甲状腺機能の正常化が最優先である．また，甲状腺眼症は両眼性と思われがちだが，約半数は片眼性であり2），眼症は局所でサイトカインネットワークなどを中心とした炎症により増悪していく疾患であることを忘れてはならない．炎症期と非炎症期甲状腺眼症は大きく炎症期と非炎症期（慢性期）に分けられ，炎症期には消炎が，非炎症期には観血的治療が行われるため，その判断が速やかになされることが重要である．治療の時期は大切で，時期を逸すると重症化，再発のリスクが上昇する．炎症期の判断はCMRI画像がもっとも適しているが，臨床的にも簡便に判断する方法としてCclinicalCactivityscore（CAS）がある3）（表2）．炎症期かどうかのおおよその判断をつけてからCMRIへ進むほうが良い．甲状腺（75）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY表1甲状腺眼症採血セットFreeT3CFreeT4サイログロブリン甲状腺刺激性抗体（TSAb）TSHレセプター抗体（TRAb）抗サイログロブリン抗体抗ペルオキシダーゼ抗体抗CAChR抗体＊＊甲状腺眼症は筋無力症との合併が多いため，抗アセチルコリンレセプター（AChR）抗体も同時に採血しておく．眼症の眼窩CMRIでは，造影せずに炎症の有無がわかるSTIR法（shortCTICinversionCrecovery）が有用である（図1）．甲状腺眼症の臨床症状症状は大きく四つに分類できる．眼瞼症状，眼球突出，複視，視力障害である．i）眼瞼症状眼瞼症状は整容的な問題だけでなく，角膜障害により視力低下をきたすこと，涙液異常をきたすことなどが指摘されている．上眼瞼挙筋の炎症が原因で生じている上眼瞼後退症には，トリアムシノロンアセトニドの局所注射が著効する（図1）．慢性期は上眼瞼延長術などが施行され，上眼瞼の浮腫・腫脹に対しては脂肪を取り除く上眼瞼形成術が施行される3）．ii）眼球突出高度な眼球突出では，整容面での問題に加え角膜上皮障害あるいは角膜潰瘍などの重症な角膜障害をきたす．最近の眼窩減圧術はClateralapproachが主流となり，術後の斜視の発生率はきわめて低いと報告されている3）．整容目的での眼窩減圧術はあり得ないという時代は，現あたらしい眼科Vol.34，No.8，2017C1149表2Clinicalactivityscore球後痛眼球運動痛眼瞼発赤眼瞼腫脹結膜浮腫結膜充血涙丘腫脹本来はC10項目からなるが，視診のみで判断できるのはC7項目である．3点以上あれば炎症期と考えられる．図1甲状腺眼症の上眼瞼後退症a：眼窩MRI，STIR法，矢状断．上眼瞼挙筋（C..）が高信号で描出されている．Cb：トリアムシノロンアセトニド投与前．c：投与2週間後．C在の眼形成の世界では過去の話である．iii）複視複視が初発症状のことも少なくない．甲状腺眼症では罹患筋の肥大・炎症に始まり機械性斜視をきたすのが特徴である．たとえば，下直筋が罹患筋の場合，外眼筋炎であれば患側の上斜視と下転制限（麻痺性パターン）を呈するが，甲状腺眼症では患側の下斜視と上転障害（伸展障害，拘縮性の眼球運動障害）をきたす．下直筋が罹患筋となりやすいことから，上方視での複視に始まり正面視での上下斜視，顎上げの頭位異常をきたすことが多い（眼球が下転位をとるため下方視に両眼単一視野がある）．複数筋に炎症が認められた場合にはステロイドパルス療法の適応だが，ステロイドパルス療法のみで複視が消失する確率は低く，消炎後，眼位が安定すれば斜視手術の適応である．斜視手術は罹患筋の後転術が基本である．iv）圧迫性視神経症甲状腺眼症の外眼筋肥大の形状はコカ・コーラボトル様と表現されるように，筋付着部ではなく筋腹（もしくはそれ以降）の肥大を呈するため，最重症型では眼窩先端部で視神経が圧迫される．視力低下に加え，眼圧上昇を伴っている．炎症期であれば早急にステロイドパルス治療を行い，2週間して圧迫の解除が得られなければ眼窩減圧術の適応である．おわりに甲状腺眼症では喫煙は重症化の危険因子であり，禁煙は最初の治療といえる．甲状腺眼症の治療においては，患者にとって，発病前とは異なる容姿を受け入れるという精神的苦痛も伴っていることを忘れずに治療にあたる必要がある．文献1）NohCJY,CHamadaCN,CInoueCYCetCal：Thyroid-stimulatingCantibodyisrelatedtoGraves’ophthalmopathy,butthyro-tropin-bindingCinhibitorCimmunoglobulinCisCrelatedCtoChyperthyroidisminpatientswithGraves’disease.ThyroidC10：809-813,C20002）保科幸次：甲状腺眼症210例の検討と新たな診断基準の提案．兵庫医科大学医学会雑誌35：89-95,C20103）MouritsCMP,CKoornneefCL,CWiersingaCWMCetCal：ClinicalCcriteriaCforCtheCassessmentCofCdiseaseCactivityCinCGraves’ophthalmopathy：anovelapproach.BrJOphthalmolC73：C639-644,C19894）松田弘道，柿﨑裕彦：甲状腺眼症に対する手術治療．眼科手術26：319-328,C20131150あたらしい眼科Vol.34，No.8，2017（76）

眼瞼・結膜セミナー監修／稲富勉・小幡博人永田真帆29.眼表面扁平上皮腫瘍京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学眼表面に生じる異常増殖を眼表面扁平上皮腫瘍とよび，結膜上皮の異形成症，上皮内癌，扁平上皮癌などが含まれる．日常診療で出会うことは少なく，腫瘍としての認識が遅れたり，腫瘍とわかっていても対処に迷う場合がある．異常上皮を慎重に観察し，悪性が疑われる場合は早期に眼表面腫瘍に詳しい専門医に相談することが望ましい．C●はじめに眼表面扁平上皮腫瘍（ocularCsurfaceCsquamousCneo-plasia：OSSN）は，眼表面に生じる腫瘤性病変全体の総称で，異形成症，上皮内癌，扁平上皮癌などを含む．OSSNは，臨床所見が互いに類似しており，前眼部所見だけで扁平上皮癌などの診断をつけることは困難である．そのため，臨床上，眼表面の扁平上皮系腫瘍を総称して“眼表面扁平上皮腫瘍”とするようになった．一般診療で出会うことが少ない疾患であり，出会ったときに診断に困らないよう，特徴的な所見，所見のバリエーション，前眼部診察のコツ，悪性を疑う所見など，診断の助けになる情報を中心に述べる．C●特徴的な所見異形成症，上皮内癌，扁平上皮癌は，典型的には瞼裂部の角膜輪部から球結膜にかけて生じ，境界明瞭で血管豊富なやや隆起した腫瘤として観察される．打ち上げ花火状血管といわれる微細な蛇行血管が放射状に配列している所見や，腫瘍に流入するやや太い栄養血管が特徴的である．腫瘍の性状は多様で，①表面が膠様で比較的平坦な半透明の境界明瞭な腫瘤（gelatinousCtype），②表面がベルベット状の境界明瞭な腫瘤（velvetytype），③血管が豊富で凹凸が大きくカリフラワー状結節がある乳頭腫様のもの（papilliformtype），④角化を伴う白板状の沈着を伴うもの（leukoplakictype）がある（図1）．進行のタイプは，平面上に薄く伸展していくもの（di.usetype）と，充実性の腫瘤が立体的に大きく隆起してくるもの（nodularCtype）がある（図2）．白板状の病変や透明で平坦な病変では，腫瘍と認識されにくく，腫瘍が拡gelatinoustypevelvetytypepapilliformtypeleukoplakictype図1OSSNの臨床病型図2OSSNの進行様式di.usetypenodulartype（73）あたらしい眼科Vol.34，No.8，2017C11470910-1810/17/\100/頁/JCOPY図3フルオレセイン染色とscleralscatteringによる観察図4扁平上皮癌の病理組織大して初めて腫瘍と認識される場合も多い．C●診察のポイント特徴的な所見を伴う病変は腫瘍と診断しやすいが，結膜とよく似た半透明の平坦な病変は見落としやすい．そういった場合には，フルオレセイン染色を行うと，表面が不整な部分が明らかとなるうえ，腫瘍部分の透過性亢進もみられる場合があり，腫瘍の範囲を把握しやすくなる．半透明な病変が角膜表面に薄く進展しているときは，scleralCscatteringの手法により腫瘍の範囲が明らかとなる（図3）．C●臨床所見と病理診断臨床所見では，異形成症の多くは無茎の平坦な隆起性病変で進行が遅く，扁平上皮癌は他に比べてより大きく隆起することがあり，腫瘤拡大が早いとされる．しかし，臨床所見だけで組織型を特定することは非常に困難1148あたらしい眼科Vol.34，No.8，2017であり，鑑別のためには病理学的診断が必須である．C●病理組織分類細胞異形を示す異常増殖細胞が角膜上皮層内の一部分にみられるものはCmilddysplasia，比較的均一な異常増殖細胞が角膜上皮のほぼ全層に置き換わっているものはseveredysplasiaと定義される．角膜上皮層すべてが高度な核異型や核分裂像，異常角化などを示す不均一な癌細胞に置き換わり，異常増殖が基底膜内に留まっているものは上皮内癌，基底膜より下にまで浸潤しているものは扁平上皮癌と定義される．異形成症では基底膜が比較的平坦であるのに対し，上皮内癌，扁平上皮癌では，間質方向への異常増殖により，増殖組織が小葉状に下方へ突出し基底が不整となる（図4）．扁平上皮癌では，基底膜下への浸潤を示す間質方向への索状の突出や，間質内の巣状の癌細胞塊が認められ，間質の炎症反応が強い．C●おわりにOSSNはまれな疾患であり，とくに平坦な病変では見過ごされやすい．なかには，慢性結膜炎などとして経過観察され，腫瘍が眼表面全体に広がってから気づかれる症例もある．特徴的な所見や，所見のバリエーションを認識し，少しでも腫瘍を疑うようなら早めに眼表面腫瘍に詳しい眼科医に紹介することが望ましい．文献1）LeeCGA,CHirstCLW：OcularCsurfaceCsquamousCneoplasia.CSurvOphthalmolC39：429-450,C19952）ShieldsCCL,CShieldsCJA：TumorsCofCtheCconjunctivaCandCcornea.SurvOphthalmolC49：3-24,C2004（74）

●連載監修＝安川力髙橋寛二43.網膜静脈閉塞症に対する佐藤新兵井上麻衣子横浜市立大学附属市民総合医療センター眼科レーザー治療と手術網膜静脈閉塞症による視力障害のおもな原因は黄斑浮腫と血管新生および硝子体出血である．本稿では網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）と網膜中心静脈閉塞症（CRVO）に対するレーザー治療および手術治療をそれぞれ概説する．網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）網膜静脈分枝閉塞症（branchretinalveinocclusion：BRVO）による視力障害のおもな原因は黄斑浮腫と硝子体出血である．黄斑浮腫は急性期にみられ，治療抵抗性を示すと，ときとして慢性化する．BRVOに伴う黄斑浮腫に対するレーザー治療として，BranchVeinOccluC-sionCStudyにより格子状光凝固が標準治療として推奨されてきたが1），わが国では一般的には施行されていないのが現状である．周辺部無血管領域への光凝固はBRVO慢性期の硝子体出血のリスクを低減させる効果は認められているものの，黄斑浮腫への治療効果は議論のあるところである2）．しかし，抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthCfactor：VEGF）療法後に黄斑浮腫が再発する症例に対し，周辺部無血管領域に光凝固を施行することで，以降の黄斑浮腫の再発を予防できた症例にしばしば遭遇する（図1，2）．抗CVEGF療法に抵抗性を示す症例に対していたずらに治療を長期化させるよりも，無血管領域への光凝固を検討する余地はある．虚血が強く再発を繰り返す症例や，抗CVEGF薬の頻回投与を望まない症例では，硝子体手術も考慮する．BRVOに伴う黄斑浮腫に対して硝子体手術が奏効する機序として，①後部硝子体や網膜前膜，内境界膜による黄斑部への牽引の解除，②硝子体腔に貯留したCVEGFなどのサイトカインの除去，③酸素分圧が高い房水が硝子体腔を灌流することによる網膜内酸素濃度の上昇，が考えられている．図1網膜静脈分枝閉塞症症例の初診時所見視神経乳頭上耳側から周辺部にかけての斑状出血と，.胞様黄斑浮腫がみられる．図2図1の治療後所見ラニビズマブC3回投与後では上耳側周辺部に広範な無血管領域がみられる．同部位に光凝固施行後はC2年間にわたり黄斑浮腫の再発はみられなかった．（71）あたらしい眼科Vol.34，No.8，2017C11450910-1810/17/\100/頁/JCOPY慢性期において，遷延する硝子体出血や裂孔原性網膜.離を生じた場合には，硝子体手術が必要になる．網膜中心静脈閉塞症（CRVO）網膜中心静脈閉塞症（centralretinalveinocclusion：CRVO）において治療対象となる病態は血管新生と黄斑浮腫である．血管新生に対する治療法としては，虚血が強い症例においては抗CVEGF薬のみでは効果不十分な場合が多く，汎網膜光凝固が施行されることに異論はない．しかし，虚血が軽度である症例においては，開放隅角期であれば虹彩新生血管がみられてから汎網膜光凝固を施行することも検討される．CRVOに伴う黄斑浮腫に対するレーザー治療としては，CentralVeinOcclusionStudyにおいて格子状光凝固の有用性が検討され3），黄斑浮腫を軽減する効果は認められたものの，視力の改善は得られないことが示された．この結果を受け，わが国でも一般的には格子状光凝固は施行されていない．BRVOと同様に，CRVOにおいても虚血が強く再発を繰り返す症例や抗CVEGF薬の頻回投与を望まない症例，また硝子体出血をきたした症例では硝子体手術が検討される．大規模な無作為試験は施行されておらず，エビデンスとしては確立していないものの，非虚血型の症1146あたらしい眼科Vol.34，No.8，2017図3網膜中心静脈閉塞症に対する網膜血管内治療マイクロニードルを視神経乳頭上から網膜中心静脈に穿刺している．穿刺後はバックラッシュニードルで出血を吸引している．図4図3の症例の網膜血管内治療前後の蛍光造影写真とOCT像術前には高度の虚血と黄斑浮腫がみられるが，術後には改善している．例では視力の改善がみられたとの報告がある．これまで，CRVOの根治治療として網膜中心静脈内の血栓の溶解除去療法が有望視されてきた．近年では先端径C50Cμmというマイクロニードルが開発され，網膜血管内治療が試みられており，一定の治療効果と安全性が報告されている4）（図3，4）．現状では高度虚血で治療抵抗性を示す症例を対象としているため，視機能の維持が主目的とならざるを得ないものの，今後の治療技術や診断検査機器の進歩により，網膜血管内治療が難症例克服への切り札となることが期待される．文献1）TheCBranchCVeinCOcclusionCStudyCGroup：ArgonClaserCphotocoagulationformacularedemainbranchveinocclu-sion.AmJOphthalmol98：271-282,C19842）CampochiaroPA,Ha.zG,MirTAetal：Scatterphotoco-agulationCdoesCnotCreduceCmacularCedemaCorCtreatmentburdenCinCpatientsCwithCretinalCveinCocclusion：TheCRELATETrial.OphthalmologyC122：1426-1437,C20153）TheCCentralCVeinCOcclusionCStudyCGroup：EvaluationCofCgridCpatternCphotocoagulationCforCmacularCedemaCinCcen-tralCveinCocclusion：theCCentralCVeinCOcclusionCStudyCGroupMreport.OphthalmologyC102：1425-1433,C19954）KadonosonoCK,CYamaneCS,CArakawaCACetCal：Endovascu-larCcannulationCwithCaCmicroneedleCforCretinalCveinCocclu-sion.JAMAophthalmolC131：783-786,C2013（72）

●連載206監修＝岩田和雄山本哲也206.緑内障の視神経乳頭形態パターン澤田有秋田大学大学院医学系研究科医学専攻病態制御医学系眼科学講座緑内障は多因子性疾患であり，視神経乳頭はその背景因子の影響を受けて特有な形状を呈する．これまでいくつかの緑内障性視神経乳頭形態分類が提唱されているが，今回はCNicolelaらの分類を紹介する．特徴的な形状の視神経乳頭とその臨床背景は，緑内障がさまざまな病態の集合体であることを示唆している．C●はじめに開放隅角緑内障は多因子性疾患といわれ，発症に関与する因子は症例により異なっている．眼圧は各症例に共通の危険因子であり，そのほかに年齢・性別・人種・家族歴・心血管疾患・高血圧・低血圧・糖尿病・近視などが報告されている．これらの背景因子はその症例の緑内障発症メカニズムに深く関係しており，視神経乳頭はそのメカニズムに特徴的な形態を呈すると考えられている．これまでいくつかの緑内障性視神経乳頭形態分類が報告されているが，そのなかでも有名なのがCNicolelaらの分類であり1），緑内障眼の視神経乳頭を局所障害（FI）型・びまん性障害（GE）型・加齢（SS）型・近視（MY）型のC4型に分けている．C●局所障害（focallyinjured：FI）型耳下側ときに耳上側の局所的リム狭小化がみられるが，そのほかの部分のリムは比較的保たれている．この型は，障害部位がフルオレセイン蛍光眼底造影検査で低蛍光を示すため，当初局所虚血型（focalischemictype）とよばれていたが，虚血は組織障害の結果である可能性もあるため，現在は局所障害型とよばれている．この型は典型的には中高年の女性にみられ，正常眼圧なことも高眼圧なこともある．片頭痛やCRaynaud現象が多く，血管攣縮が緑内障の病態に深くかかわっている可能性がある．組織障害のある部分に視神経乳頭出血が高頻度にみられる．視野障害は，固視点近傍を含む限局性の深い暗点が視神経乳頭耳下側の障害に対応して，おもに上方に出現する．C●びまん性障害（generalizedenlargementoftheopticdisc：GE）型視神経乳頭陥凹が丸く同心円状に拡大し，リムの局所的狭小化がみられない．若年者に多く，ほとんどすべての症例で高眼圧を呈する．このためこの型は，高眼圧によって緑内障性障害が生じるCpureCpressure-relatedopticCdiscCchangeと認識されている．視野障害はびまん性の比較暗点を示し，暗点の境界は不明瞭である．近年COCTを用いた研究で，この型において深い前部篩状板深度が報告され2），若年者の柔軟な篩状板に高眼圧によるストレスがかかり，篩状板の変形が生じていることが示唆された．C●加齢（senilesclerotic：SS）型視神経乳頭陥凹は皿状で浅く，残存しているリムは白色調で，乳頭周囲全周に広い乳頭周囲網脈絡膜萎縮（parapapillaryCatrophy：PPA）がみられる．眼圧は高眼圧・正常眼圧いずれの場合もある．この型の緑内障は高齢者に多く，虚血性心疾患や高血圧を高頻度に合併するため，加齢による視神経乳頭の慢性的な虚血によって引き起こされると考えられている．広範なCPPAも視神経乳頭周囲組織の虚血に関係しているといわれる．視野障害は限局性なことが多いが，暗点の深さは急嶮ではなく，固視点から離れていることが多い．OCTを用いた研究で，SS型の前部篩状板深度は浅く，正常域と大きくオーバーラップしていることが報告された2）．このことは，この型では加齢により篩状板の柔軟性が失われ，緑内障性ストレスを受けても陥凹が深くならず，軸索障害は篩状板変形による機械的な障害よりも血流障害などを介して生じていることを示唆している．C●近視（myopicglaucomatousdisc：MG）型視神経乳頭傾斜と耳側コーヌスを有し，耳上側・耳下側に緑内障性リム狭小化を認める．若年男性に多く，日本人を含むアジア人種に頻度が高い．眼圧は高眼圧・正常眼圧いずれの場合もある．視野障害は限局性で，高頻度に固視点近傍の暗点を認める．（69）あたらしい眼科Vol.34，No.8，2017C11430910-1810/17/\100/頁/JCOPY図1緑内障性視神経乳頭の4型とその特徴a：局所障害型．耳下側に局所的リム狭小化がみられるが，そのほかの部分のリムは比較的保たれている．b：びまん性障害型．陥凹が丸く同心円状に拡大し，リムの局所的狭小化がみられない．Cc：加齢型．陥凹は皿状で浅く，残存しているリムは蒼白．視神経乳頭周囲に広い網脈絡膜萎縮を有する．Cd：近視型．乳頭傾斜と耳側コーヌスを有し，耳上側・耳下側に緑内障性リム狭小化を認める．（文献C2より改変）C●おわりに文献多くの緑内障症例は上記C4型の混合型と考えられ，典1）NicolelaCMT,CDranceCSM：VariousCglaucomatousCopticnerveCappearances：ClinicalCcorrelations.COphthalmologyC型的な例は実際にはむしろ少ない．また，いずれの型も103：640-649,C1996病期が進行すると類似してきて，4型に分類するのはむ2）SawadaCY,CHangaiCM,CMurataCKCetCal：LaminaCcribrosaCずかしくなる．それでも，詳細な観察に基づくこの分類depthCvariationCmeasuredCbyCspectral-domainCopticalCは，発表から年月が経った現在でも示唆に富んでおり，coherenceCtomographyCwithinCandCbetweenCfourCglauco-緑内障は眼圧に対する感受性という共通の特徴をもつ，matousCopticCdiscCphenotypes.CInvestCOphthalmolCVisCSciC56：5777-5784,C2015異なる病態の集まりであるという概念を提示している．1144あたらしい眼科Vol.34，No.8，2017C（70）

監修＝木下茂●連載207大橋裕一坪田一男207.円錐角膜（疑い）眼に対する後房型山村陽バプテスト眼科クリニック有水晶体眼内レンズ挿入術ガイドラインでは，円錐角膜疑い眼に対するCLASIKは禁忌で，有水晶体眼内レンズ挿入術は慎重を要するとなっている．眼鏡矯正視力が良好な円錐角膜疑い眼に対する後房型有水晶体眼内レンズ挿入術の治療成績は良好である．今後，円錐角膜眼であっても角膜クロスリンキングや角膜内リングとの組み合わせによって適応が広がるかもしれない．C●眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の進歩わが国ではC2010年にCSTAARCSurgical社のCImplant-ableCCollamerCLens（ICL）が，翌年には乱視矯正用のICLがそれぞれ後房型有水晶体眼内レンズ（以下，pha-kicIOL）として認可された．さらにC2014年に光学部中央に貫通孔がついたCICL（KS-AquaPORT）が承認され1），従来必要であった虹彩切開が不要となった（図1）．2016年には，夜間の視機能改善効果を期待して光学部径を大きくさせた貫通孔付きCICL（モデル名：EVO＋）が登場した．EVOはCEVOLUTION（進化）を，＋は光学部が拡大したことを表している．C●円錐角膜疑い眼に対するICL挿入術LaserCinCsituCkeratomileusis（LASIK）などの角膜屈折矯正手術が不適応の強度近視眼のみならず，眼鏡矯正視力が良好な軽度・中等度の円錐角膜や円錐角膜疑い眼に対してもCICLを用いた眼内屈折矯正手術の有用性が報告されている2,3）．円錐角膜に対する適応について，LASIKではその疑い症例も含めて禁忌とされているが，phakicCIOL挿入術では円錐角膜疑い（keratoconusCsus-pect：KCS）症例には慎重を要するとガイドラインに記されている4）．KCSとは，角膜の突出や菲薄化が明瞭で，FleischerリングやCVogt線条などの臨床上明らかな円錐角膜の特徴的所見を認めないが，角膜形状解析装置の円錐角膜自動診断プログラムでは円錐角膜が疑われる症例をさす．円錐角膜は両眼性疾患であるため，片眼のみが円錐角膜疑いと診断された場合でも，両眼の異常と判断する必要がある．円錐角膜やCKCS眼に対するCLASIKは，重篤な術後合併症のCkeratectasiaを生じる可能性があり，術前スクba図1ImplantableCollamerLens（ICL）a：光学部中央に貫通孔がないICL．Cb：光学部中央に貫通孔があるCICL（KS-AquaPORT）．リーニングは重要である．当院では，TMS（トーメーコーポレーション）のCkeratoconusCindex（KCI）やCker-atoconusCseverityCindex（KSI）が陽性の場合にはCICL挿入術を行う．KCIは円錐角膜診断の特異度が，KSIは感度がそれぞれ高い．また，KCIとCKSIが陰性，OPD-Scan（ニデック）の診断プログラムCcornealCnavigatorでCKCやCKCSが検出されたり，Orbscan（Baush&Lomb）の後面カラーコード（20μmスケール表示）で中心3Cmm以内にC4色以上が検出された場合には，Epipolis（epi）-LASIKを行っている．KCS眼に対するCICL挿入術の治療成績（8例C16眼．年齢C36.3C±5.8歳，術前自覚屈折度数C.8.02±1.93D，術前自覚乱視度数.1.13±0.59D）について自験例で検討すると，術後C1年における安全係数（術後平均矯正視力/術前平均矯正視力）はC1.26，有効係数（術後平均裸眼視力/術前平均矯正視力）はC1.18，屈折誤差C±0.5D以内の割合はC93％であった2）．（67）あたらしい眼科Vol.34，No.8，2017C11410910-1810/17/\100/頁/JCOPYab図2角膜内リング挿入前後の角膜形状変化a：術前，b：術後C4年．角膜内リング挿入術後，下方角膜の突出が改善されている．●円錐角膜眼に対する角膜内リングとICL挿入術の併用近年，角膜内リング5）や角膜クロスリンキング施行眼に対するCICL挿入術の良好な結果が報告されている．代表症例を供覧する．35歳男性，左眼．角膜内リング挿入術の術前視力は（0.4C×sph.12.5（cyl.3.5CAx110°）で，術後C4年の視力はC0.04（0.9C×sph.11.0（cyl.1.5Ax120°）に改善した．さらにその後のCICL挿入術によって術後C3カ月の視力はC1.5（n.c.）となり，裸眼視力の改善が得られた（図2,3）．C図3角膜内リングとICL2本の角膜内リングと，瞳孔中央にCICLの貫通孔がみえる．C●おわりに今後このような治療の組み合わせによってCICL挿入術の適応が広がり，さらなる視機能改善が得られる可能性がある．ただし，現在のガイドラインでは円錐角膜眼に対するCICL挿入術は禁忌で慎重を要するとある点には，十分に注意しておかなければならない．文献1）ShimizuCK,CKamiyaCK,CIgarashiCACetCal：IntraindividualCcomparisonofvisualperformanceafterposteriorchamberphakicCintraocularClensCwithCandCwithoutCaCcentralCholeCimplantationformoderatetohighmyopia.AmJOphthal-molC154：486-494,C20122）山村陽，稗田牧，脇舛耕一ほか：円錐角膜疑い眼に対する後房型有水晶体眼内レンズ挿入術．眼科手術C26：C85-90,C20133）KamiyaK,ShimizuK,KobayashiHetal：Three-yearfol-low-upofposteriorchambertoricphakicintraocularlensimplantationCforCtheCcorrectionCofChighCmyopicCastigma-tismineyeswithkeratoconus.BrJOphthalmolC99：177-183,C20154）屈折矯正手術のガイドライン─日本眼科学会屈折矯正手術に関する委員会答申─．日眼会誌114：692-694,C20105）CoskunsevenCE,COnderCM,CKymionisCGDCetCal：CombinedCintacsCandCposteriorCchamberCtoricCimplantableCCollamerClensCimplantationCforCkeratoconicCpatientsCwithCextremeCmyopia.AmJOphthalmolC144：387-389,C20071142あたらしい眼科Vol.34，No.8，2017C（68）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋玉置明野369.白内障術前後の水晶体・眼内独立行政法人地域医療機能推進機構中京病院レンズの傾斜と偏心小島隆司慶應義塾大学医学部眼科学教室近年の前眼部三次元光干渉断層計の進歩により，水晶体・眼内レンズの傾斜と偏心が計測可能となった．傾斜・偏心の値は，測定原理や定義によって異なることに留意する必要がある．水晶体後面を描出可能となったことで，術前後の比較など幅広い応用が期待される．●はじめに現在，眼球の収差が測定可能となり，角膜に関しては，前後面の厚みと形状解析から日常臨床でも詳細な検討が可能になってきた．一方，水晶体と眼内レンズに関しては，偏心と傾斜について，おもにCPurkinje-Sanson像やCScheimp.ug画像から算出する方法が報告されている1,2）が，前眼部三次元光干渉断層計（anteriorCseg-mentCopticalCcoherenceCtomography：AS-OCT）によるものでは，虹彩平面との傾きから計測した報告があり3），眼内レンズ（intraocularlens：IOL）に関するものが主であった．近年わが国で開発されたAS-OCT（CASIA2，TOMEY）では，波長C1,310CnmのCsweptCsourceによる横幅C16Cmm，深さ方向スキャン範囲C13Cmmを実現し，水晶体後面までの描出が可能となり，レンズの前後面トレースによる三次元的な傾斜と偏心の計測が可能となっている（図1）．C●前眼部OCTを用いた水晶体・IOLの傾斜と偏心の定義CASIA2の傾斜（tilt）と偏心（decentration）の定義を図2に示す．CASIA2では，OCT断層像での傾斜および偏心の測定において，水晶体（またはCIOL）前後面をトレースした曲線の交点を結ぶ線の中心を水晶体（またはCIOL）の中心と定義し，角膜中心線（vertexCnormalCaxis：VNA）と水晶体中心線がなす角をCtiltとして量［°］と方向［°］が示される．また，水晶体の中心点からCVNAに降ろした垂線の長さをCdecentrationとし，量［mm］と方向［°］で示される．生体眼において傾斜・偏心はともに三次元的であるため，1断面からの計測はできず，直行する複数のCOCT断面からの計測値をベクトル計算（65）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY図1CASIA2による水晶体形態解析画像左上：前眼部の赤外線画像にC16枚のCOCT画像から計算された水晶体の傾斜・偏心のイメージが黄色のイラストで示される．左下：3DCResult．直行する複数の断面画像による計測値から，ベクトル計算により三次元化した値が求められる．右：OCT画像．任意方向の二次元断面像を表示することができる．にて三次元化して求められる．C●白内障術前後の水晶体とIOLの傾斜と偏心JCHO中京病院にて水晶体再建術を施行し，術前の傾斜の大きかったC1例の結果を図3に示す．水晶体の傾斜は，7.6°C@191°，偏心は0.11mm@178°で，術後のIOLの傾斜は6.6°C@186°，偏心は0.19mm@185°であった．筆者らは，CASIA2による測定値は再現性が高い（ICC＊0.9以上）ことを報告しており（第C56回日本視能矯正学会），また，白内障術前後の水晶体とCIOLの傾斜と偏心は高い相関を示し（r＝0.727），術前後の値に有意差はなく，IOLの傾斜量は，眼軸長が長いほど，前房深度が深いほど小さいことを報告している（第C70回日本臨床眼科学会）．＊ICC：intraclasscorrelationcoe.cientsC●今後の臨床応用AS-OCTによる水晶体形態解析では，傾斜・偏心の計測によりCZinn小帯の断裂やCphacodonesisなどCZinn小帯脆弱性の評価が可能と考えられる．また，IOL強膜あたらしい眼科Vol.34，No.8，20171139ab水晶体中心線角膜中心線（vertexnormalaxis）図2CASIA2における傾斜（tilt）と偏心（decentration）の定義a：概念図．b：OCT画像による説明図．tilt：角膜中心線（vertexnormalaxis）と水晶体中心線がなす角．decentration：水晶体（またはCIOL）の中心点から角膜中心線に下ろした垂線の長さ．内固定術によるCIOLの固定状態の定量評価にも有用である．IOLの傾斜・偏心と収差解析結果を合わせて評価することで，より詳細な視機能評価を行うことができると考えられる．C●おわりに水晶体・IOLの傾斜と偏心については，測定原理やそefgd図3白内障術前後の右眼の水晶体形態解析画像a：術前のCOCT画像．Cb：術後のCOCT画像．Cc：前眼部画像にCIOLの傾斜・偏心結果を重ねたイメージ画像．この症例では耳下側に傾斜していることがわかる．d：術前後の計測結果．Ce：術前の水平断面のCOCT画像．Cf：術後の水平断面のCOCT画像．g：eとCfを重ね合わせた画像が示される．の定義の違いにより結果が異なることに留意し，数値を比較する際は注意が必要である．また，正常値を考える際には，水晶体では加齢による変化も考慮する必要があり，IOLでは，水晶体.サイズやCIOLのデザイン，ハプティクスの固定位置，連続円形切.（continuouscur-vilinearCcapsulorhexis：CCC）の大きさ，術後経過期間の影響などにより変化する可能性を考慮する必要がある．先進医療においてCAS-OCTによる水晶体疾患の適応は，現時点で認められていないことも留意されたい．文献1）Schae.elF：Binocularlenstiltanddecentrationmeasure-mentsCinChealthyCsubjectsCwithCPhakicCeyes.CIOVSC49：C2216-2222,C2008,2）deCCastroCA,CRosalesCP,CMarcosCS：TiltCandCdecentrationCofCintraocularClensesCinCvivoCfromCPurkinjeCandCScheimp.ugCimaging.CValidationCstudy.CJCCataractCRefractCSurgC33：418-429,C20073）KumarCDA,CAgarwalCA,CPrakashCGCetCal：EvaluationCofCintraocularClensCtiltCwithCanteriorCsegmentCopticalCcoher-encetomography.CAmJOphthalmol151：406-412,C2011

提供コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズ処方つぎの一歩～症例からみるCL処方～監修／下村嘉一34.カラーコンタクトレンズの色素分析松澤亜紀子川崎市立多摩病院眼科●はじめにカラーコンタクトレンズ（カラーCL）には，虹彩の色を変えるためや黒目を大きく見せるためにさまざまな色素が使用されている．レンズに色素が存在することで眼表面にさまざまな影響を及ぼすことが指摘されている1）．本稿ではカラーCLの色素について分析し解説する．●カラーコンタクトレンズの着色法と色素の存在部位電子顕微鏡を用いてカラーCLの切断面を観察すると，その着色方法には3種類ある2）．一つ目は色素がレンズ内に埋没しているサンドイッチタイプ（図1a）で，レンズ素材で色素が完全にサンドイッチされているため，レンズ表面から離れたレンズ内に色素が存在する．二つ目はレンズ表面に近い部分に薄い被膜で覆われた色素が存在するラミネートタイプ（図1b）で，このタイプはレンズ素材に色素を練りこんだものを透明なレンズの上にラミネートしているため，色素はレンズ表面に近い部分に存在する．三つ目はレンズ表面に色素が着色されているプリントタイプ（図1c）で，レンズ表面に色素が直接プリントされているため，レンズ表面に色素が露出している．各レンズメーカーは，色素はレンズ表面に露出しない構造であるとうたっており，またすべてのレンズを電子顕微鏡で観察することも現実的ではないため，色素の存在部位を確認することは困難である．そこで，レンズ表面のざらつきが簡単にわかる方法がないかどうか，レンズのこすり洗い試験を行った．方法は，3種類のレンズを生理食塩水で洗浄後に，11名のボランティアにレンズ表面をこすってもらい，vasスコアにてざらつきが強い場合を10とした．結果は，サンドイッチタイプは0.05±0.0，ラミネートタイプは1.7±0.7，プリントタイプは4.5±1.0と明らかに差が認められた．レンズ素材の問題もあるものの，指先でざらつきがわかるほどの違いがあり，眼表面への影響が懸念される結果となった．●色素の成分近年は，「眼ヂカラ強調」「ナチュラル」「愛らしい」「クール」など目元の印象を変化させるためにカラー（63）0910-1810/17/\100/頁/JCOPYレンズ表面（10,000倍）レンズ切断面（5,000倍）a．サンドイッチタイプb．ラミネートタイプc．プリントタイプ：色素部分図1カラーコンタクトレンズの着色法と色素の存在場所（文献1より改変）CLを装用するユーザーが増え，さまざまな色調やデザインのカラーCLが販売されている．キャラクターがプリントされているレンズまであることは驚きであるが，それらの色素には，どのような成分が含まれているのだろうか？エネルギー分散型X線分光器（energydispersiveX-rayspectrometer：EDS）によりカラーCLの色素を構成する元素分析を行ったところ，図2に示すとおり，レンズ模様に一致してチタン，鉄，塩素，酸素などが検出された．マウスへの二酸化チタン気管内投与により腫瘍発生頻度が増加した報告もあり2），レンズ表面に色素が露出している場合，眼表面にさまざまな影響が生じる可能性は否定できない．あたらしい眼科Vol.34，No.8，20171137a．顕微鏡像c．チタン成分（青）d．塩素成分（黄緑）b．光学顕微鏡像e．酸素成分（緑）f．鉄成分（茶）図2エネルギー分散型X線分光器（EDS）によるカラーコンタクトレンズの色素の成分分析レンズのdot部分に一致して，チタン，塩素，酸素，鉄の成分が検出された．a：電子顕微鏡像，b：光学電子顕微鏡像，c～f：EDS元素マッピング像．（文献1より改変）●色素による眼障害色素による眼障害の原因としては，色素がレンズ表面に露出していること，またそれに伴いレンズ表面に凹凸が存在することが考えられる．実際の症例を提示する．［症例1］25歳，女性．数日前からカラーCL装用にて両眼の疼痛が出現．2日目より右眼に白い点が出現し当院受診．カラーCLは1日使い捨てタイプで，雑貨店にて購入した．右眼前眼部写真を図3に示す．角膜上方にSEALs（superiorepithelialarcuatelesions）様の病変があり，その部分に一致して金色の色素が角膜に付着していた．綿棒でこすると容易に除去することができた．この症例は，角膜膜側のレンズ表面に色素が露出しており，上眼瞼で圧迫されたレンズと角膜がこすれることにより色素が角膜に付着したケースである．［症例2］26歳，女性．朝，カラーCL装用時に異物感と疼痛が出現し，当院受診．カラーCLは1日使い捨てタイプ図3症例1の前眼部写真角膜に付着した色素（○印）がみられる．図4症例2の前眼部写真レンズの色素部分に一致した角膜上皮障害が認められる．で，量販店にて購入した．左眼前眼部写真を図4に示す．カラーCLの色素部分に一致して輪状に角膜上皮障害を認める．この症例はレンズ表面の凹凸が顕著であり，角膜表面とこすれて角膜上皮障害を生じたケースである．いずれも厚生労働省から承認されたレンズであるが，残念ながらレンズ自体が眼障害の原因と考えられる．●おわりにカラーCLは，若い女性にとって欠くことのできないファッションアイテムの一つとなっているが，前述のとおり，残念ながらレンズ自体の問題で眼障害が生じているケースもある．すべてのカラーCLが悪いわけではないが，より快適で安全なレンズが流通することで，カラーCLユーザーを眼障害から守れるのではないだろうか．文献1）糸井素純：カラーコンタクトレンズが抱える技術的な問題．日本の眼科85：1144-1148,20142）松澤亜紀子：カラーコンタクトレンズの色素，あたらしい眼科31：1591-1597,20143）IARCOverallEvaluationsofCarcinogenicitytoHumans.Listofallagentsevaluatedtodate（2009）.（http://monographs.iarc.fr/ENG/Classi.cation/index.php）ZS984

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦399.Map-dot-.ngerprintdystrophy福岡秀記京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学図2図1のシェーマ①瞳孔領を覆う不整形のCdot病変．C図1Map.dot..ngerprintdystrophy図3Map.dot..ngerprintdystrophyDottypeの所見を認める．図4Map.dot..ngerprintdystrophyのフルオレセイン写真変性部位に一致したCdarkareaがある．（61）あたらしい眼科Vol.34，No.8，2017C11350910-1810/17/\100/頁/JCOPYMap-dot-.ngerprintdystrophyは，角膜上皮基底膜ジストロフィやCoganmicrocysticepithelialdystrophyとして知られている．海外の研究では，75％の症例で両眼に（程度に差があることもあるが）同様の所見を認めることが多く，残りC25％では片眼のみ発症と報告されている1）．そのほか，50歳以上のC76％の人に存在するという報告や，疫学研究では一般住民の推定6～43％に存在するなどの報告がある1,2）．通常は散発性の発症であるが，常染色体優性遺伝形式で少なくともC2世代にわたって発症したC8家系2）が確認されており，TGFBI（transformingCgrowthCfactor,Cbeta-induced）遺伝子（5q31）変異が原因とされている3）．このように海外では非常に高い有病率が報告されているが，わが国においては通常診療において見かける頻度は低く，詳しい発症率は不明である．この疾患の特徴として，小児期での発症は少なく，通常大人での発症であり，女性が男性よりも若干多いとされている1）．角膜上皮病変はその名前からわかるようにCmap，dot，.ngerprint，もしくはそれらの組み合わせの所見をとる．片眼性の場合にはCmap病変のことが多いとされているが，組織病理学的にはCmap病変は角膜上皮層への厚みの増した延長した基底膜とされる．Dot病変（図1～3）は，角膜上皮内の脂質，細胞質や核の残渣を含む仮性.胞とされ，.ngerprint病変は角膜上皮層内に入り込む細い線状の顆粒状の沈着物の形成により，厚みが増した結果だとされている．これらの病変により，不正乱視などの単眼複視や，接着不良による一時的な再発性角膜びらんによる特徴的な起床時の開瞼時の疼痛などの症状を引き起こすことがある．フルオレセイン染色像では，変性部位に一致して若干隆起していることによる涙液層の菲薄化（negativestainingsign）によりCdarkareaを認める（図4）．近年，レーザー共焦点顕微鏡がこの疾患にもCinCvivoで応用されるようになり，map病変ではおもに角膜上皮基底層において高輝度反射の物質が，.ngerprint病変では多数の線状・曲線の低輝度反射線状組織を観察できるなどの報告がなされている4）．治療は，症状がない場合には外科的治療の必要がまったくない．何らかの外科的な治療は，むしろ再発性角膜びらんやその他の疾患を引き起こす可能性があるためである．病変部位が角膜上皮基底膜細胞と基底膜の間のヘミデスモゾームを途絶させ，接着不良となるため角膜びらんを引き起こし，難治性の再発性角膜びらんとなることが多い．再発性角膜びらんを合併する症例では，潤滑作用のある点眼・軟膏治療や，感染に注意しながら治療用コンタクトレンズの装用を行う．最近海外では，アルコールでの上皮.離術，注射針やCNd：YAGレーザーによるCanteriorCstromalCpuncture6）が報告されており，これらの治療は初回治療の約C80％の患者に有効とされている．また，MMP（matrixCmetalloproteinase）9inhibitorによる治療法7）なども報告されている．前述の治療を施しても再発を繰り返すなど難治性の場合は，変性上皮の機械的除去や治療的レーザー角膜切除（phototherapeuticCkeratectomy：PTK）が行われることが多い．文献1）WerblinCTP,CHirstCLW,CStarkCWJCetCal：PrevalenceCofCmap-dot-.ngerprintchangesinthecornea.BrJOphthal-molC65：401-409,C19812）LaibsonCPR,CKrachmerCJH：FamilialCoccurrenceCofCdot（microcystic）C,Cmap,C.ngerprintCdystrophyCofCtheCcornea.CInvestOphthalmol14：397-399,C19753）BoutboulCS,CBlackCGC,CMooreCJECetCal：ACsubsetCofCpatientsCwithCepithelialCbasementCmembraneCcornealCdys-trophyChaveCmutationsCinCTGFBI/BIGH3.CHumCMutatC27：553-557,C20064）KobayashiCA,CYokogawaCH,CSugiyamaCK.CInCvivoClaserCconfocalCmicroscopyC.ndingsCinCpatientsCwithCmap-dot-.ngerprint（epithelialCbasementCmembrane）dystrophy.CClinOphthalmolC6：1187-1190,C20125）BuxtonJN,FoxML：Super.cialepithelialkeratectomyintheCtreatmentCofCepithelialCbasementCmembraneCdystro-phy.CACpreliminaryCreport.CArchCOphthalmolC101：392-395,C19836）TsaiCTY,CTsaiCTH,CHuCFRCetCal：RecurrentCcornealCero-sionstreatedwithanteriorstromalpuncturebyneodymi-um：yttrium-aluminum-garnetClaser.COphthalmologyC116：1296-1300,C20097）DursunD,KimMC,SolomonAetal：Treatmentofrecal-citrantCrecurrentCcornealCerosionsCwithCinhibitorsCofCmatrixCmetalloproteinase-9,CdoxycyclineCandCcorticoste-roids.CAmJOphthalmol132：8-13,C2001

転移性腫瘍を疑うとき：眼内・眼窩ManagementofMetastaticTumorsofIntraocularandOcularAdnexa辻英貴＊はじめに眼部への転移性腫瘍はまれではあるが生じ，癌（上皮性悪性腫瘍），がん（悪性腫瘍一般を示す），また悪性リンパ腫などの血液系腫瘍などが原発腫瘍としてある．血液系腫瘍の場合には，転移とはいわずに播種性（多発性）浸潤（侵襲）という表現を用いることも多い．眼部転移性腫瘍で重要なのは問診である．悪性腫瘍の既往の確認を必ず行い，既往歴のある患者に生じた眼部腫瘍では，常に転移の可能性を頭に入れておく．I転移性腫瘍の各部位の特徴1.眼内転移眼球内に他部位に生じたがんが転移を生じたもので，眼内に生じる腫瘍のうち，もっとも頻度が高いのは，ぶどう膜原発の悪性黒色腫などではなく，眼内転移である．眼球においてもっとも転移の多い部位は，血流の豊富なぶどう膜である．中でも脈絡膜への転移が最多であるが，毛様体や虹彩などへの転移も頻度は低いが生じる．視神経乳頭への転移はごくまれにあるが，網膜への単独転移はきわめて少ない．原発部位では，女性では乳癌が圧倒的に多く，男性では肺癌が最多である．肺癌は女性でも乳癌についで多い．なお，乳癌の場合には他部位にも転移があって眼にも生じるという症例がほとんどであるが，肺癌の場合には原発よりも先に眼の転移がみつかることがある．その他の原発としては，前立腺，腎臓，甲状腺，食道，胃，腸，肝臓，膵臓などの癌の他，肺のカルチノイド（用語解説参照）などからも眼内への転移を生じる．白人では皮膚の悪性黒色腫からもみられるが，わが国ではまれであるa.脈絡膜転移図1に乳癌からの脈絡膜転移を示す．臨床所見としては，白～黄色の扁平な隆起をもつ腫瘍が網膜下に存在する．腎臓や甲状腺，カルチノイドなどの場合には赤色調が増すことが多い．フルオレセイン蛍光造影（.uore-sceinangiography：FA）が大切で，腫瘍の網膜色素上皮への浸潤・破壊によるpinpointleakが複数みられ，それらは時間とともに拡大していく所見がみられる．これは腫瘍による色素上皮の破壊を示す．また，腫瘍周囲を漿液性.離が囲み，FAではdarkareaとして観察される．両眼に生じることも少なくなく，乳癌では30％が両眼性（図2）であり，常に両眼の眼底をしっかりと診ることが大切である．b.虹彩転移虹彩への転移もまれにみられ，乳癌では虹彩の中に埋もれる粒状の形をとったり，肺癌では虹彩を破壊して転移腫瘍とその栄養血管が見えるなどの所見を呈する．これは原発腫瘍の増殖する勢いを反映しているものと考えられる．図3に乳癌の虹彩転移，図4に肺癌の虹彩転移の症例をそれぞれ示す．＊HidekiTsuji：がん研有明病院眼科〔別刷請求先〕辻英貴：〒135-8550東京都江東区有明3-8-31がん研有明病院眼科0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（55）1129図1乳癌からの黄斑部を含む脈絡膜転移FA写真では，砂粒状の蛍光と腫瘍を囲むdarkareaがみられる．右眼左眼図2乳癌からの両眼性・多発性の脈絡膜転移白色～黄色調の転移巣がみられる．図4肺癌からの虹彩転移図3乳癌からの虹彩転移虹彩に多数の透白色の転移結節がみられる．図5肺癌からの視神経乳頭への転移突出した乳白色の転移巣が視神経乳頭にあり，網膜下への浸潤（.），網膜しみ状出血などもみられる．図6両眼に生じた眼内リンパ腫パッチ状，斑状を呈した白～クリーム色の網膜下病変が両眼にみられる．図7乳腺のDLBCLからの片眼性SIOLの症例出血を伴う高度の網膜下浸潤がみられる．図8乳癌からの右眼窩転移図9図1の症例の放射線治療後の眼底写真左の写真は照射11カ月後，右は3年6カ月後である．最低視力VS＝0.09（n.c.）から照射およびPEA＋IOL後，VS＝（1.2）に回復した．右眼Vd＝（1.0）左眼Vs＝（0.1）a放射線治療後右眼Vd＝（1.0）左眼Vs＝s.l.＋b図10肺癌からの両眼の脈絡膜転移a：左眼は初診時にすでに胞状網膜となっていた．b：40Gy/20frの照射により，右眼の視力は維持できたが，左眼の網膜の復位はならず，視力の回復は不可能であった．■用語解説■カルチノイド（carcinoid）：カルチノイドは，小腸などの消化管をはじめ，膵臓，肺，精巣，卵巣，などに生じる腫瘍で，セロトニン，ブラジキニン，ヒスタミン，プロスタグランジンなどのホルモン様物質を産生し，10％以下の割合でカルチノイド症候群とよばれる種々の症状を引き起こす．腫瘍の増殖は遅く，転移を有しながらも10～15年生存する症例もある．緑色腫（chloroma）：10歳以下に多くみられる急性骨髄性白血病に伴って生じる骨髄芽球からなる腫瘍塊で，眼窩に生じることもあり，顆粒球肉腫（graulo-cyticsarcoma）ともよばれる．ペルオキシダーゼが多く含まれる場合には割面が緑色調を呈することから命名された．