多焦点眼内レンズ挿入眼に対するLASIKによるtouchupの検討荒井宏幸坂谷慶子酒井誓子みなとみらいアイクリニックOutcomesofLASIKfollowingMultifocalIntraocularLensImplantationHiroyukiArai,KeikoSakataniandChikakoSakaiMinatomiraiEyeClinic目的：多焦点眼内レンズを用いた白内障手術後の屈折誤差に対して，LASIK（laserinsitukeratomileusis）による術後屈折誤差矯正手術（touchup）の有効性を検討する．対象および方法：2008年4月10日.2016年5月7日に白内障手術後の屈折誤差矯正のためにみなとみらいアイクリニックにてLASIKを行った139眼を対象とした．多焦点眼内レンズ挿入眼群をA群，単焦点眼内レンズ挿入眼群をB群とし，さらにA群をwavefront-guidedLASIKを行ったA-1群とconventionalLASIKを行ったA-2群に分類し，LASIK前後の裸眼視力，矯正視力，自覚屈折度数と，高次収差およびコントラスト感度の比較を行った．結果：術後裸眼視力はすべての群で改善し，術後6カ月において各群に有意差を認めなかった．矯正視力は変化なしが52.9％でもっとも多く，2段階低下を示したのは1％であった．平均の矯正視力は術前および術後で有意差を認めなかった．自覚屈折度数は各群とも術後全経過を通じて正視付近にて安定しており，全症例の術後6カ月における自覚屈折度数は±0.5D以内に78.5％，±1.0D以内に94.8％を示した．コントラスト感度は，グレア負荷の有無にかかわらず術後の有意な低下を認めなかった．高次収差は各群とも術前後において有意な増加を認めなかった．結論：LASIKによるtouchupは多焦点眼内レンズ挿入眼における屈折誤差を矯正する方法として有効である．Purpose：ToevaluatethevisualandrefractiveoutcomesofLASIKforresidualrefractiveerrorsaftermultifo-calintraocularlensimplantation.Subjects&Method：Inthisretrospectivestudy,139eyeswereenrolledthathadundergoneLASIKtocorrectresidualrefractiveerroraftercataractsurgery.LASIKwasperformedusingiFSfem-tosecondlaserandSTARS4excimerlaserbetweenApril10,2008andMay7,2016atMinatomiraiEyeClinic.Theeyesthathadreceivedwavefront-guidedLASIKaftermultifocalIOLimplantationwereclassi.edasgroupA-1,eyesthathadconventionalLASIKaftermultifocalIOLimplantationwereclassi.edasgroupA-2andeyesthathadconventionalLASIKaftermonofocalIOLimplantationwereclassi.edasgroupB.UDVA,CDVAandmanifestrefractionwereexaminedpreoperativelyandpostoperativelyat1week,1month,3monthsand6months.Contrastsensitivitytestandhigherorderaberrations（HOAs）wereexaminedpreoperativelyandat3monthsafterLASIK.Result：UDVAimprovedinallgroups,withnostatisticallysigni.cantdi.erenceinUDVAat6monthsafterLASIKinallgroups.MeanCDVAremainedatthesameline；oneeye（1.0％）hadlosttwolinesafterLASIK.ManifestrefractionwasstablearoundemmetropiaafterLASIKinallgroups.Theaveragemanifestrefractionofallcaseswerearchivedat78.5％within±0.5Dand94.8％within±1.0Dat6months.Therewasnostatisticallysigni.cantdi.erenceinHOAsorcontrastsensitivitybetweenbeforeandafterLASIK.Conclusion：LASIKissafeande.ectiveinpatientswhohaveresidualrefractiveerroraftercataractsurgerywithmultifocalIOLimplantation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（6）：893.898,2017〕Keywords：多焦点眼内レンズ，LASIK，touchup，コントラスト感度，高次収差．multifocalIOL,LASIK,touchup,contrastsensitivity,higherorderaberration.〔別刷請求先〕荒井宏幸：〒220-6208横浜市西区みなとみらい2-3-5クイーンズタワーC8FみなとみらいアイクリニックReprintrequests：HiroyukiArai,M.D.,MinatomiraiEyeClinic,Queen’sTowerC8F,2-3-5Minatomirai,Nishi-ku,Yokohama,Kanagawa220-6208,JAPAN2007年に多焦点眼内レンズが厚生労働省の認可を受け，翌年2008年に先進医療として認められて以来，国内における多焦点眼内レンズを用いた白内障手術は多くの施設で行われるようになり，手術件数も増加している．本来，多焦点眼内レンズを希望する患者は良好な裸眼視力を求めており，術後の屈折誤差は手術の満足度を大きく左右する要素の一つとなっている．近年，眼内レンズ度数計算の精度は光学式生体測定装置などの発達により飛躍的に向上しているが，術後の屈折誤差をゼロにすることは現実的に困難である．にもかかわらず，手術後の屈折誤差や残余乱視に関する対処法については多くの議論がなされているとはいえない．屈折矯正手術の普及が遅れている国内では，laserinsitukeratomileusis（LASIK）の適応や手術精度に関しての認知が浸透しておらず，白内障手術後の屈折誤差をLASIKにて矯正するという方法自体の認識が少ないと考えられる．海外においてはLASIKによる白内障術後屈折矯正手術（以下，LASIKtouchup）によって，多焦点眼内レンズ挿入眼の術後屈折誤差を矯正する方法は一般的である1.3）．わが国においてはLASIKを施行する施設が少ないこともあり，多焦点眼内レンズ手術後のtouchupに関する報告はわずかである．今回，多焦点眼内レンズ挿入眼の屈折誤差に対するLASIKtouchupの有効性について検討した．I対象および方法本研究は南青山アイクリニック倫理委員会にて承認を受け，ヘルシンキ宣言に基づく倫理的原則および「臨床研究に関する倫理統計（平成20年7月改正，厚生労働省告示）」を遵守して行われた．対象は，2008年4月10日.2016年5月7日に，白内障手術後の屈折誤差に対してみなとみらいアイクリニックにてLASIKtouchupを施行した110例139眼である．多焦点眼内レンズ挿入眼にLASIKtouchupを施行した93眼をA群とし，単焦点眼内レンズ挿入眼にLASIKtouchupを施行した46眼をB群（コントロール群）とした．さらにA群は，エキシマレーザーの照射方式により，wavefront-guidedLASIKを施行した群（A-1群）とconventionalLASIKを施表1各群および全体のn数・男女比・年齢の内訳n男性女性年齢年齢のp値A-1群63154861.6±10.00.065A-2群30131761.2±8.7B群46252165.7±10.7合計139538662.8±10.1各群の平均年齢には有意差は認めなかった（p＞0.05分散分析）．行した群（A-2群）に分類した．B群にはwavefront-guideLASIK（36例）とconventionalLASIK（10例）が混在しているが，今回の研究目的は照射方式の違いによるLASIKtouchupの効果を判定するものではないため，1群として解析した．各群とも抽出条件は，touchup前の矯正視力が1.0以上，touchupによる目標屈折度数が正視であるものとした．LENTISMplusは分節状の構造をしており，wavefrontanalyzerによる波面収差測定をもとにwavefront-guidedLASIKを行うと，分節状に分布した度数差を角膜上でキャンセルしてしまい，多焦点性が損なわれる可能性があるため，1例2眼を除きconventionalLASIKを選択した．また，回折型の多焦点眼内レンズが挿入されている場合でも，瞳孔径が小さいなどの理由で正確な収差測定ができない場合にはconventionalLASIKを選択した．各群の年齢は，A-1群が61.6±10.0歳，A-2群は61.2±8.7歳，B群は65.7±10.7歳で各群間に有意差は認められなかった．男女構成比は，男性数：女性数としてA-1群は15：48，A-2は13：17，B群は25：21であった（表1）．各群における使用レンズの内訳を表2に示す．ATLISA809M，ATLISAtoric909M（CarlZeissMeditecAG,Jena,Germany）においては，近方加入度数は＋3.75Dである．ATLISAtri839MP（CarlZeissMeditecAG）においては，近方加入度数＋3.33D，中間加入度数＋1.66Dである．LENTISMplus，LENTISMplustoric，LENTISMplusXtoric（OculentisGmbH,Berlin,Germany）およびReSTOR（AlconLab,FortWorth,U.S.A）は近方加入度数＋3.0Dである．TecnisMultifocal（AMOInc.,SantaAna,U.S.A）では近方加入度数は＋4.0Dである．術前における屈折度数は，球面度数はA-1群が0.698±表2A.1およびA.2群における多焦点眼内レンズの種類IOLの内容A-1群A-2群B群ATLISA809M429ATLISAtoric909M3ATLISAtri839MP2LENTISMplus29LENTISMplustoric9LENTISMplusXtoric1ReSTOR51TecnisMultifocal81不明（多焦点）1単焦点46合計633046不明レンズは海外での手術例で，回折構造を認めるもののレンズ種類を特定できなかったもの．0.802D，A-2群が0.642±0.988D，B群が.0.027±1.520Dであった．円柱度数はA-1群が.1.016±0.601D，A-2群が.1.133±0.568D，B群が.1.788±1.045Dであった．等価球面度数はA-1群が0.190±0.785D，A-2群が0.075±1.023D，B群が.0.921±1.431Dであった（表3）．LASIK手術は，角膜フラップ作製において全例でフェムトセカンドレーザーであるiFS（AMOInc.）を使用した．角膜フラップの設定は，厚さ110μm，直径8.8.9.0mmとした．Wavefront-guidedLASIKにおける波面収差測定には66眼にWaveScanWaveFrontSystem（AMOInc.）を使用し，33眼にはiDesignAdvancedWaveScan（AMOInc.）を使用した．エキシマレーザーはSTARS4IR（AMOInc.）を使用し，照射径はconventionalLASIKでは有効光学径を6mmとし，wavefront-guidedLASIKでは，近視矯正は有効光学径が6mm＋移行帯8mm，遠視矯正では6mm＋9mmとした．全例において，エキシマレーザー照射プログラムは自覚屈折度数と波面収差測定値をもとに術者が決定し，必要例には照射量の微調整を行った．LASIK術後点眼薬は，術後1週間はベタメタゾンリン酸エステルナトリウム0.1％，モキシフロキサシン0.5％，ヒアルロン酸ナトリウム0.3％を1日5回投与した．術後1週以降は，ヒアルロン酸ナトリウム0.3％を1日4.5回にて術後3カ月まで投与した．各群において，術前，術後1週，1カ月，3カ月，6カ月における裸眼視力，矯正視力，自覚屈折度数の結果を検討した．また，各群における術前および術後3カ月における，コントラスト感度および高次収差を比較検討した．視力検査にはSC-1600（NIDEK社）を使用した．コントラスト感度検査にはCSV-1000（VectorVision,Greenville,U.S.A）を使用した．高次収差解析にはOPD-ScanまたはOPD-ScanIII（ともにNIDEK社）を使用し，瞳孔径4mmにて解析した．統計解析は，群間比較として分数分析，多重比較，Kruskal-Wallis検定，群内比較はWilcoxon検定を用いて有意水準p＜0.05で検定した．II結果各群とも経過を通じて裸眼視力の改善が認められた．裸眼視力の経過においては，術後1日以降A-1群がおおむね良好な結果であったが，術後6カ月の時点では各群ともに有意差を認めなかった（図1）．矯正視力は，術後1週と3カ月においてA-1群とB群の間に有意差を認めたが，術後6カ月の時点では各群に有意差を認めなかった（図2）．術前および術後の平均矯正視力は.0.11，.0.09（logMAR）であり有意差を認めなかった．全症例における矯正視力は変化なしが52.9％，1段階の改善および低下がそれぞれ22.5％，2段階の改善および低下がそれぞれ1.0％であった（図3）．各群における術後6カ月の屈折度数は有意差を認めなかった（表4）．自覚屈折度数（等価球面度数）の経過では，術前は各群間に有意差を認めていたものの，術後1週以降は各群とも正視付近で安定しており，各観察時点で有意差を認めなかった表3各群における術前屈折度数A-1群A-2群B群p値球面度数（D）0.698±0.8020.642±0.988.0.027±1.5200.003円柱度数（D）.1.016±0.601.1.133±0.568.1.788±1.0450.000003等価球面度数（D）0.190±0.7850.075±1.023.0.921±1.4310.000001球面度数，円柱度数ともにA-1群・A-2群とB群では有意差が認められた（分散分析）．－0.2－0.3－0.1裸眼視力（logMAR）矯正視力（logMAR）－0.2－0.10.0A-1群A-2群B群0.10.2図1各群の裸眼視力の経過術前1週1カ月3カ月6カ月グラフは平均値±標準偏差を示す．＊p＜0.05，＊＊p＜0.01（多図2各群の矯正視力の経過重比較）．グラフは平均値±標準偏差を示す．＊p＜0.01（多重比較）．1.00.50.0B群自覚屈折度数（D）－0.5－1.0－1.5－2.0－2.52段階低下1段階低下変化なし1段階改善2段階改善－3.0術前1週1カ月3カ月6カ月図3術前および術後における矯正視力の変化図4各群における自覚屈折度数（等価球面度数）の経過グラフは平均値±標準偏差を示す．＊p＜0.01（多重比較）．表4各群における術後6カ月の屈折度数A-1群A-2群B群p値球面度数（D）0.090±0.437.0.125±0.626.0.133±0.5780.111円柱度数（D）.0.300±0.357.0.425±0.354.0.234±0.3420.169等価球面度数（D）.0.060±0.463.0.338±0.678.0.250±0.6260.121球面度数，円柱度数，等価球面度数ともに有意差を認めなかった（分散分析）．2.0A-1群グレアなしA-2群グレアなしB群グレアなし2.02.0＊コントラスト感度（log）1.51.00.5コントラスト感度（log）コントラスト感度（log）1.51.01.51.00.50.5術前術後術前術後術前術後0.0361218361218361218cpd（cycleperdegree）cpd（cycleperdegree）cpd（cycleperdegree）0.00.0図5各群（A.1群，A.2群，B群）のグレアなしの条件下におけるコントラスト感度の変化グラフは平均値を示す．＊p＜0.05（Wilcoxon検定）．（図4）．自覚屈折度数の達成率は全症例の術後6カ月時点において±0.5D以内が78.5％，±1.00D以内では94.8％であった．コントラスト感度においては，グレアなしの条件下にてA-1群が6cpdにて術後に有意な上昇を認めたが，その他は各群とも術前と術後で有意差を認めず，また有意な低下を認めなかった（図5）．グレアありの条件下では，すべての測定結果において有意差は認めなかったが，A-2群では術後コントラスト感度の若干の低下が認められた（図6）．高次収差においては，全高次収差，コマ様収差，球面様収差のいずれも術前後において有意差を認めなかったが，全高次収差とコマ様収差は各群とも若干の低下が認められた（図7）．III考察現在の白内障手術後の屈折誤差は，以前に比べると飛躍的に減少している．これは光学的眼軸長測定装置の発達と，度数計算式の改良によるところが大きい．しかし，それらの技術をもってしても，術後の屈折誤差を完全になくすことはできない4,5）．Behndigらの報告6）によれば，正視を目標としコントラスト感度（log）1.51.00.50.0全高次収差コマ様収差球面様収差グラフは平均値を示す．て行われた17,000眼以上の白内障手術において，正視（±0.5D以内，円柱度数1.0D未満）を達成したのは55％であった．今回の研究において，LASIKtouchup後の屈折度数は各群とも術後1週以降から±0.5D以内に収束しており，術後6カ月まで安定した結果となった．多焦点眼内レンズ群（A-1，A-2群）は，術前の屈折誤差が等価球面上は小さいが，これは混合乱視を多く含んでいるためである．裸眼視力は全経過を通じてA-1群が良好であるが，wavefront-guid-edによる正確なプログラム照射が効果的であったと思われる．Wavefront-guidedによるレーザー照射には，虹彩紋理認識を用いた眼球回旋に対する対策がなされており，とくに乱視矯正において従来型の照射に比べて矯正精度が改善されている．A-1群に含まれたLENTISMplus1例2眼は，LENTISMplus挿入眼に対する初めてのLASIKtouchup症例である．この症例に対してwavefront-guidedLASIKを施行した結果，遠方視力の改善は得られたものの多焦点性の低下が認められたため，以後のLENTISMplus挿入眼に対するLASIKtouchupではconventionalLASIKを選択している．LASIKにおける視機能の低下は，中等度以上の近視などに対して角膜の切除量が大きくなった場合に起こりやすい合併症である7,8）．本研究においての矯正量は等価球面度数で±1.0D以内であり，角膜切除量はきわめて少ない．すべての群で術後コントラスト感度の低下や高次収差の増加を認めなかったのは，角膜切除量が少なかったことに起因するものと思われた．これらの結果より，矯正量が比較的少ないLASIKtouchupにおいては，術後視機能の低下を招くことなく，屈折誤差の矯正が達成されるものと考える．LASIKにおける裸眼視力の回復は，本来は翌日ないしは術後1週間でほぼ目標値に達することが多いが9），本研究においては，術後1カ月ないしは3カ月程度の経過にて目標値に達していた．これは，対象年齢が通常のLASIKと比較して高いため，高次中枢における認識が安定するまでにある程度の時間が必要なのではないかと推察している．単焦点群と多焦点群ともに，この視力回復の遅延が認められたことから，眼内レンズの光学的特性によるものではないと考えられる．また，検眼鏡的には明らかな異常がなくても，角膜の浮腫や涙液の安定性などが術前の状態に戻るまでに相当の時間を要している可能性もある．いずれにせよ，LASIKは高齢者における屈折矯正手術としても有効であるが10），その視力回復の経過が若年者に比べ緩徐である可能性があることを念頭に置く必要があると思われた．IV結論本研究により，多焦点眼内レンズ挿入眼の屈折誤差に対してLASIKによるtouchupは有効な方法であることが示唆された．多焦点眼内レンズを選択するということには，すなわち良好な裸眼視力を獲得するという明確な目的がある．正視を達成できなかった場合の失望感は医療不信に.がる可能性もあり，術後の屈折誤差を無視することはできない．ある程度の屈折誤差が起こることを前提として，誤差が生じた場合の対策としてLASIKという手段が有効であることを，当初から説明しておくことも一つの方法であろう．文献1）PineroDP,AyalaEspinosaMJ,AlioJL：LASIKoutcomesfollowingmultifocalandmonofocalintraocularlensimplantation.JRefractSurg26：569-577,20102）MuftuogluO,PrasherP,ChuCetal：Laserinsituker-atomileusisforresidualrefractiveerrorsafterapodizeddi.ractivemultifocallensimplantation.JCataractRefractSurg35：1063-1071,20093）JendritzaBB,KnorzMC,MortonS：Wavefront-guidedexcimerlaservisioncorrectionaftermultifocalIOLimplantation.JRefractSurg24：274-279,20084）EricksonP：E.ectsofintraocularlenspositionerrorsonpostoperativerefractiveerror.JCataractRefractSurg16：305-311,19905）NorrbyS：Sourcesoferrorinintraocularlenspowercal-culation.JCataractRefractSurg34：368-376,20086）BehndigA,MontanP,SteneviUetal：Aimingforemme-tropiaaftercataractsurgery：SwedishNationalCataractRegisterstudy.JCataractRefractSurg38：1181-1186,20127）YamaneN,Mi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2017年6月30日 金曜日ガンシクロビル点眼療法が奏効したサイトメガロウィルス角膜内皮炎の1例
2017年6月30日 金曜日《原著》あたらしい眼科34（6）：888.892，2017cガンシクロビル点眼療法が奏効したサイトメガロウィルス角膜内皮炎の1例向井規子出垣昌子吉川大和田尻健介勝村浩三清水一弘池田恒彦大阪医科大学眼科学教室CaseofCytomegalovirusCornealEndotheliitisTreatedbyGanciclovirEyedropsNorikoMukai,MasakoIdegaki,YamatoYoshikawa,KensukeTajiri,KozoKatsumura,KazuhiroShimizuandTsunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollage目的：白内障手術後に発症したサイトメガロウィルス（CMV）角膜内皮炎に対し，ガンシクロビル点眼療法が奏効した1症例を経験した．症例：症例は77歳，男性．右眼白内障手術4カ月後より前房内炎症と硝子体混濁を生じ，特発性ぶどう膜炎として加療を受けていたが，術1年半後に限局性の角膜浮腫と豚脂様角膜後面沈着物（KP）を認めたため，当科紹介となった．当初，ヘルペス性角膜内皮炎を疑い，アシクロビル眼軟膏を投与したが改善せず，その後コイン状に配列するKPが角膜浮腫に伴って出現してきた．前房水のpolymerasechainreaction（PCR）検査を施行し，CMV-DNA陽性，単純ヘルペス・水痘帯状疱疹ウィルス陰性であったことより，CMV角膜内皮炎と診断した．患者自身の事情で，ガンシクロビル全身投与が施行困難であったため，自家調整した0.5％ガンシクロビル点眼および，0.1％フルオロメトロン点眼で治療したところ，角膜浮腫とKPは著明に改善した．結論：ガンシクロビル点眼による局所療法が奏効したCMV角膜内皮炎を経験した．ガンシクロビル点眼療法は本疾患に対する治療において一つの選択肢になると考えられた．Purpose：Toreportacaseofcytomegalovirus（CMV）cornealendotheliitisthatdevelopedaftercataractsur-geryandrespondedtoaganciclovireyedropsolutiontreatment.Case：Thepatient,a77-year-oldmale,hadprevi-ouslyundergonetreatmentforidiopathicuveitisinhisrighteye,signi.edbyin.ammationintheanteriorchamberalongwithvitreousopacitythatdeveloped4-monthsaftercataractsurgery.At18monthsafterthesurgery,cor-nealedemaandmutton-fatkeraticprecipitates（KPs）werediscoveredintheeye,andthepatientwasreferredtoourdepartmentfortreatment.Weinitiallysuspectedherpeticcornealendotheliitis,andadministeredacycloviroint-ment.However,noimprovementwasobservedandKPscoalescingintoacoin-likeshapesubsequentlyemergedinassociationwiththecornealedema.Wethereforeperformedapolymerasechainreactiontestontheanterioraque-oushumoroftheeyeanddiagnosedCMVcornealendotheliitisonthebasisofpositiveCMV-DNAandnegativeherpessimplexvirusandvaricella-zostervirus.Forpersonalreasons,thepatientwasunabletoundergosystemicadministrationofganciclovir,sohewasconsequentlytreatedwithadministrationofanoriginal-formulaeyedropsolutionconsistingof0.5％ganciclovirand0.1％.uorometholone,resultinginmarkedimprovementofthecornealedemaandKPs.Conclusion：WeobservedacaseinwhichCMVcornealendotheliitisrespondedtolocalizedtreat-mentwithaganciclovireyedropsolution,showingittobeaviabletreatmentoptionforpatientswithCMVcornealendotheliitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（6）：888.892,2017〕Keywords：サイトメガロウィルス，角膜内皮炎，ガンシクロビル，ガンシクロビル点眼，水疱性角膜症．cyto-megalovirus（CMV）,cornealendotheliitis,ganciclovir,ganciclovireyedrops,bullouskeratopathy.〔別刷請求先〕向井規子：〒569-8686大阪府高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reportrequests：NorikoMukai,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollage,2-7Daigaku-cho,Takatsukicity,Osaka569-8686,JAPAN888（130）はじめに角膜内皮炎は1982年にKhodadoustらによって初めて報告された角膜内皮細胞に特異的な炎症を生じる疾患であり1），これまではヘルペスウィルス角膜炎の一病型とされてきた2,3）．しかし，抗ヘルペス薬による治療に抵抗し角膜内皮障害が進行する症例が散見されることから，近年，それらの一部にサイトメガロウィルス（cytomegarovirus：CMV）が関与する角膜内皮炎があり，ガンシクロビルの全身投与を合わせた治療が有効であるという報告もされている4.7）．今回筆者らは，白内障手術後4カ月後に発症したぶどう膜炎治療経過中に認めたCMV角膜内皮炎で，ガンンシクロビルの全身投与が行えなかったにもかかわらず，点眼によるガンシクロビルの局所投与が奏効した1症例を経験したので報告する．I症例患者：77歳，男性．現病歴：2005年6月に近医にて右眼白内障手術を施行さ傍中心部の角膜浮腫角膜後面沈着物図1初診時の右眼細隙灯顕微鏡所見角膜傍中心部に限局性の角膜浮腫を（→）認め，角膜下方に集中する角膜後面沈着物（→）と軽度の虹彩毛様体炎を認めた．れ術後経過順調であったが，同年9月より虹彩炎，硝子体混濁が出現し，特発性ぶどう膜炎の診断で加療を受けていた．その後，眼内の炎症所見は改善するも角膜の進行性浮腫が出現したため，2007年1月，精査・加療目的で大阪医科大学病院角膜外来へ紹介受診となった．既往歴・家族歴：特記すべきものなし．初診時所見：視力は右眼0.1（0.2×sph＋3.5D（cyl.2.0DAx90°），左眼0.2（0.8×sph＋3.0D（cyl.1.5DAx90°）．眼圧は右眼17mmHg，左眼13mmHgであった．前眼部所見として右眼の角膜傍中心部に限局性の角膜浮腫と，角膜下方に集中する角膜後面沈着物（keraticprecipitate：KP）を認めた．虹彩毛様体炎は軽度（＋）であった（図1）．左眼には軽度白内障を認めた．眼底所見として右眼は軽度の硝子体混濁を認め，左眼は網膜静脈分枝閉塞症治療後であった．角膜内皮細胞数は右眼1,212cells/mm2（図2），左眼2,801cells/mm2であった．加療経過：右眼ヘルペス性角膜内皮炎を考え，アシクロビル眼軟膏5回/日，0.1％ベタメタゾン点眼4回/日，0.5％レボフロキサシン点眼4回/日を開始したが，2007年3月の時点には角膜浮腫と前房内炎症が増悪し右眼視力（0.02）まで低下をしたため全身投与としてプレドニゾロン内服（10mg/日）も追加した．9月には角膜浮腫は軽快し右眼視力（0.3）まで改善傾向となったが，角膜浮腫と前房内炎症とKPは完全には改善せず，抗ヘルペス治療に抵抗する原因不明の角膜内皮炎として，点眼，軟膏加療のみで経過観察をすることになった．その後，治療開始後1年2カ月後の2008年4月受診時，右眼のKPが円形に配列した衛星病巣所見（コインリージョン）を呈していたため（図3），この時点でCMV角膜内皮炎を疑い，前房水PCR（polymerasechainreaction）検査を施行した．この時点での右眼視力は（0.3）であった．結果はCMV-DNAが陽性，単純ヘルペスウイルス（herpes図2初診時の右眼角膜内皮スペキュラー角膜内皮細胞数は右眼1,212cells/mm2に減少していた．図3治療開始1年2カ月後の右眼細隙灯顕微鏡所見角膜後面沈着物が円形に配列した衛星病巣所見（コインリージョン）（→）を呈していた．simplexvirus：HSV），水痘・帯状疱疹ウイルス（varicella-zostervirus：VZV）は陰性であったため，角膜所見とあわせてCMV角膜内皮炎と確定診断した．治療としてガンシクロビルの全身投与を開始しようとしたが，患者が入院による点滴加療を拒否したため，6月18日より，ガンシクロビル注射液を0.5％に自家調整し，点眼投与を外来通院にて開始した．点眼開始2日後の6月20日の再診所見では角膜浮腫とKPの所見は改善せず，前房内炎症が悪化したため，0.1％フルオロメトロン点眼4回/日を0.5％レボフロキサシン点眼4回/日とともに追加投与したところ，1カ月後の7月16日には角膜浮腫は著明に改善しKPと虹彩炎も消失した．さらに2週間後の7月30日には角膜浮腫も消失し，視力0.3（0.6sph＋2.75D（cyl.1.5DAx90°）と改善したため，この時点でいったん0.5％ガンシクロビル点眼を中止した．しかし，2月後の9月10日，角膜浮腫が再度出現し，KPは前回と同様にコインリージョンを呈していた．CMV角膜内皮炎の再発と診断し，0.5％ガンシクロビル点眼を再開した．その後1カ月後の10月8日には角膜浮腫は速やかに消失しており，0.5％ガンシクロビル点眼を再度中止とした．12月17日の診察時所見では，角膜浮腫，KPは消失し，矯正視力（0.9）と良好な視力を保持していた．その後，当科経過観察中に，再発は認められなかったが，角膜内皮細胞密度は経過中に712cells/mm2まで減少した（図4,5）．II考按CMV角膜内皮炎は，Koizumiらによってわが国から2006年に初めて報告された疾患であり4），これまでに多数の症例報告がなされてきている．近年では，特発性角膜内皮炎研究班によってCMV角膜内皮炎診断基準が提唱され（表1）8），図4治療開始6カ月後の右眼細隙灯顕微鏡所見角膜浮腫，KPは消失し，矯正視力（0.9）と良好な視力を保持していた．図5治療開始6カ月後の右眼角膜内皮スペキュラー角膜内皮細胞密度は712cells/mm2まで減少した．これにより，一般臨床の場でもCMV角膜内皮炎は広く認知されるようになってきた．抗ヘルペス治療薬が奏効しない難治性の角膜内皮炎や，角膜移植を繰り返す原因不明の水疱性角膜症に対しても，CMV角膜内皮炎と確定診断が可能な症例が増えてきていると推測される．本症例においては，先に述べた診断基準が提唱される前であったこともあり，原因不明の前部ぶどう膜炎に起因する角膜内皮炎で，しかも抗ヘルペス治療に抵抗性のものとして長期間経過観察されていた．しかし，現在の診断基準と照らし合わせてみると，IおよびII-①，②に該当するものであり，CMV角膜内皮炎の典型的な所見を呈していたものと考えられる．しかし一方で，以前から大橋らが提唱していた9）角膜内皮炎の臨床病型分類に照らし合わせてみると，Koizumiらの報告ではCMV角膜内皮炎の臨床所見は1型角膜内皮炎（進行表1サイトメガロウィルス角膜内皮炎診断基準（平成24年度特発性角膜内皮炎研究班）I.前房水PCR検査所見①CytomegalovirusDNAが陽性②HerpessimplexvirusDNAおよびvaricella-zostervirusDNAが陰性II.臨床所見①小円形に配列する白色の角膜後面沈着物様病変（コインリージョン）あるいは拒絶反応線様の角膜後面沈着物を認めるもの②角膜後面沈着物を伴う角膜浮腫があり，かつ下記のうち2項目に該当するもの・角膜内皮細胞密度の減少・再発性・慢性虹彩毛様体炎・眼圧上昇もしくはその既往＜診断基準＞典型例Iおよび，II-①に該当するもの非典型例Iおよび，II-②に該当するもの＜注釈＞1.角膜移植後の場合は拒絶反応との鑑別が必要であり，次のような症例ではサイトメガロウィルス角膜内皮炎が疑われる．①副腎皮質ステロイド薬あるいは免疫抑制薬による治療効果が乏しい．②Host側にも角膜浮腫がある．2.治療に対する反応も参考所見となる．①ガンシクロビルあるいはバルガンシクロビルにより臨床所見の改善が認められる．②アシクロビル・バラシクロビルにより臨床所見の改善が認められない．表2サイトメガロウイルス角膜内皮炎に対する初期治療の例①ガンシクロビル5mg/kgを1日2回点滴投与，2週間（保険適用外）あるいはバルガンシクロビル900mg，1日2回内服，4.12週間（保険適用外）②0.5％ガンシクロビル点眼液（自家調整）1日4.8回（保険適用外）③0.1％フルオメロトロン点眼1日4回性周辺部浮腫型）をとり，周辺部から中央部に向かって角膜浮腫が進行し，拒絶反応線に類似したKPやコインリージョンを伴う症例が多いとされているが10），本症例では2型（傍中心部浮腫型）に近い病型であり，角膜の中央から外れた場所の角膜実質浮腫と病変内に散在するKPが特徴である所見を呈していた．CMV角膜内皮炎に対する治療は，保険適用のある薬剤を用いた標準治療は確立していないものの，具体的な治療プロトコールは表2のものが多く用いられている8）．2007年までの報告としては，Suzukiら，続いてShiraishiらはガンシクロビル点滴500mg/日，0.5％ガンシクロビル点眼8回/日を2週間投与することで角膜浮腫，KP，眼圧上昇が改善した1症例を報告ており6,7），また，Koizumiらは，ガンシクロビル点滴5.10mg/kg/日，0.3.0.5％ガンシクロビル点眼5.8回/日に加え，ステロイドの内服と点眼，抗菌薬の点眼投与を行い，8例中5例の角膜所見の改善をみたと報告していた5）．また，唐下らは，バルガンシクロビルの内服加療が奏効した症例を報告している11）．いずれの報告においても，ガンシクロビルの全身投与が主体であり，現在においても表2の①に示される，抗CMV薬としてガンシクロビルの全身投与を初期治療とすることが基本とされている．表2の②のガンシクロビルの点眼治療については，全身投与に付加する眼局所的な投与として0.1％フルオロメトロン点眼とともに用いられており，ガンシクロビル全身投与が終了した後も再発予防のために用いられることが多く，角膜内皮機能の維持に長期間の0.5％ガンシクロビル点眼の継続投与が有用であるという報告も出ている12）．本症例の治療については，患者の家庭事情により入院管理によるガンシクロビルの点滴投与が不可能であったため，0.5％ガンシクロビル点眼を用いた局所投与のみで治療を開始した．治療開始後，1度の再発は認められたものの，治療開始4カ月後には角膜浮腫とKPコインリージョンは消失し，視力も著明に改善した．幸いなことにそれ以降経過観察をしえた期間中には再発は認めなかった．このことより，本症例のようにガンシクロビル点眼による局所投与のみでも有用であるCMV角膜内皮炎も存在し，全身投与が困難な症例に対してはガンシクロビル点眼治療のみの治療も選択肢の一つになりうると考えられた．また，最近では0.15％ガンシクロビル眼軟膏のみでの良好な治療成績も報告されている13）．しかし，本症例においても軽快後2カ月と経過が早いうちに再発をきたしたことと，それに伴い角膜内皮細胞密度は712cells/mm2まで減少したことを考えると，ガンシクロビルの局所投与のみでの治療の際は，水疱性角膜症へと移行するリスクを常に念頭に入れて，ガンシクロビル全身投与を施行する症例に比べてより注意深く経過を観察しながら治療にあたる必要があると思われる．文献1）KhodadoustAA,AttarzadehA：Presumedautoimmunecornealendotheliopathy.AmJOphthalmol93：718-722,19822）OhashiY,YamamotoS,NishidaKetal：DemonstrationofherpessimplexvirusDNAinidiopathiccornealendo-theliopathy.AmJOphthalmol112：419-423,19913）AmanoS,OshikaT,kajiYetal：Herpessimplexvirusinthetrabeculumofaneyewithcornealendorheliitis.AmJOphthalmol127：721-722,19994）KoizumiN,YamasakiK,KawasakiSetal：Cytomegalovi-rusinaqueoushumorfromaneyewithcornealendotheli-itis.AmJOphthalmol141：564-565,20065）KoizumiN,SuzukiT,UnoTetal：Cytomegalovirusasanetiologicfactorincornealendotheliitis.Ophthalmology115：292-297,20086）SuzukiT,HaraY,UnoTetal：DNAofcytomegalovirusdetectedbyPCRinaqueousofpatientwithcornealendo-theliitisfollowingpenetratingkeratoplasty.Cornea26：370-372,20077）ShiraishiA,HaraY,TakahashiMetal：Demonstrationof“Owl’seye”patternbyconfocalmicroscopyinpatientwithpresumedcytomegaloviruscornealendotheliitis.AmJOphthalmol114：715-717,20078）小泉範子：ウィルス編-1：CMV角膜内皮炎の診断基準．あたらしい眼科32：637-641,20159）大橋裕一，真野富也，本倉真代ほか：角膜内皮炎の臨床分類の試み．臨眼42：676-680,198810）KoizumiN,InatomiT,SuzukiTetal：Clinicalfeaturesandmanagementofcytomegaloviruscornealendotheli-itis：analysisof106casesfromtheJapancornealendo-theliitisstudy.BrJOphthalmol99：54-58,201511）唐下千寿，矢倉慶子，郭權慧ほか：バンシクロビル内服が奏効した再発性サイトメガロウィルス角膜内皮炎の1例．あたらしい眼科27：367-370,201012）FanNW,ChungYC,LiuYCetal：Long-termtopicalganciclovirandcorticosteroidspreservecornealendotheli-alfunctionincytomegaloviruscornealendotheliitis.Cor-nea35：596-601,201613）KoizumiN,MiyazakiD,InoueTetal.Thee.ectoftopi-calapplicationof0.15％ganciclovirgeloncytomegalovi-ruscornealendotheliitis.BrJOphthalmol101：114-119,2017＊＊＊
糖尿病黄斑浮腫に対する抗VEGF薬硝子体注射とマイクロパルスレーザー閾値下凝固併用12カ月の治療成績
2017年6月30日 金曜日《第22回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科34（6）：883.887，2017c糖尿病黄斑浮腫に対する抗VEGF薬硝子体注射とマイクロパルスレーザー閾値下凝固併用12カ月の治療成績高綱陽子＊1岡田恭子＊1大岩晶子＊1山本修一＊2＊1千葉労災病院眼科＊2千葉大学大学院医学研究院眼科学E.cacyof12Months’Anti-VEGFDrugIntravitrealInjectionCombinedwithSubthresholdMicropulseLaserPhotocoagulationforDiabeticMacularEdemaYokoTakatsuna1）,KyokoOkada1）,ShokoOiwa1）andShuichiYamamoto2）1）DepartmentofOphthalmology,ChibaRosaiHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandvisualscience,ChibaUniversityGraduateSchoolofMedicine目的：糖尿病黄斑浮腫（DME）に対して，抗VEGF薬硝子体内注射にマイクロパルスレーザー閾値下凝固（SMLP）を併用した治療成績を検討した．対象および方法：対象は千葉労災病院にてDMEと診断され，ラニビズマブまたはアフリベルセプト硝子体注射とSMLPを併用し，12カ月以上経過観察できた11人12眼．平均年齢63.3歳．平均HbA1C6.7％．各症例の視力（logMAR換算）と中心窩網膜厚（CRT）について，治療前および1，3，6，12カ月後について後ろ向きに検討した．結果：1年間の硝子体注射の回数は平均2.5回で，初回治療の平均3.1カ月後にSMLPを施行した．視力は治療前0.33から，1，3，6，12カ月後はそれぞれ0.26，0.23，0.17，0.21となり，6，12カ月後では有意に改善した．CRTは，治療前500.6μmから，1，3，6，12カ月後でそれぞれ365.3，427.0，320.9，372.6μmとなり，1，6，12カ月後では有意に改善した．結論：DMEに対する抗VEGF薬注射は，SMLPとの併用により，少ない注射回数でも12カ月にわたり治療効果が維持できる可能性が示唆された．Purpose：Toassessthee.cacyofintravitrealinjectionofanti-VEGFdrugcombinedwithsubthresholdmicropulselaserphotocoagulation（SMLP）fordiabeticmacularedema（DME）.Methods：Inaretrospectivecaseseries,12eyesof11patientswithDMEwhoreceived0.5mganti-VEGFdrugs（ranibizumabora.ibercept）com-binedwithSMLPwerefollowedupfor12months.Best-correctedvisualacuity（BCVA）andopticalcoherencetomography-determinedcentralretinalthickness（CRT）wereevaluatedbeforeand1,3,6and12months（M）afterthe.rstanti-VEGFdruginjection.Results：Thenumberofanti-VEGFdruginjectionsaveraged2.5times.SMLPwasperformedafter3.1months（averaged）fromthe.rstinjection.BaselineBCVAandCRTwere0.33and500.6μm,respectively.Atmonths1and3,BCVAdidnotshowsigni.cantdi.erence（1M：0.26,3M：0.23）,thoughatmonths6and12itshowedsigni.cantdi.erence（6M：0.17,12M：0.21）.Atmonths1,6and12,CRTshowedsigni.cantdi.erence（1M：365.3,6M：320.9,12M：372.6μm）.Atmonth3,CRTdidnotshowsigni.cantdi.erence（3M：427.0μm）.Conclusion：Anti-VEGFdrugtherapycombinedwithSMLPise.ectiveforDMEdur-ing12months,evenatthelowerlevelsofanti-VEGFdruginjection.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（6）：883.887,2017〕Keywords：糖尿病黄斑浮腫，抗VEGF薬，ラニビズマブ，アフリルベセプト，マイクロパルスレーザー閾値下凝固．diabeticmacularedema,anti-VEGFdrugs,ranibizmab,a.ibercept,subthresholdmicropulselaserphotocoagula-tion.はじめに（vascularendotherialgrowthfactor：VEGF）が，高濃度に糖尿病黄斑浮腫（diabeticmacularedema：DME）の病態存在していることが解明され1），DMEにおいて，VEGFが解明が進み，DME患者の硝子体内では，血管内皮増殖因子重要な因子となっていることが明らかになった．また，多く〔別刷請求先〕高綱陽子：〒290-0003千葉県市原市辰巳台東2-16千葉労災病院眼科Reprintrequests：YokoTakatsuna,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,ChibaRosaiHospital,2-16Tatsumidai-higashi,Ichihara,Chiba290-0003,JAPANの大規模臨床試験により，抗VEGF薬のDMEに対する良好な治療成績が示されてきた．これまでのレーザー治療やステロイドと比べ，効果発現までの期間は短く，非常に優れた治療効果が示されてきた2.4）．そのため，わが国におけるDMEに対する治療は，これまでのレーザー治療，硝子体手術，ステロイド治療から，2014年に発売された抗VEGF薬硝子体注射が間違いなく主流になってきたといえる．しかしながら，多くの大規模臨床試験の示す投与回数は年間8回もの繰り返し投与が必要とされ，頻回の外来受診とその高い薬剤費用が患者，医療者の双方に次第に大きな負担となっているのではないかという側面も見え始めている．また，加齢黄斑変性では，抗VEGF薬長期投与の結果，色素上皮の萎縮につながる可能性も指摘されている5）．一方，筆者らが以前から取り組んできたマイクロパルスレーザー閾値下凝固（sub-thresholdmicropulselaserphotocoagulation：SMLP）6.8）は，レーザー連続照射時間がきわめて短くなることにより，温度上昇が網膜色素上皮に限局し，側方にも広がらない特徴をもつもの9）で，副作用の少ない低侵襲な治療である．視力は維持のみで，単独治療としてはまだ十分とはいえなかったが，中心窩網膜厚（centralretinalthickness：CRT）は12カ月持続して改善できた7）．これまでの大規模臨床試験では，レーザー治療と抗VEGF薬との併用効果はないとされていた3）が，LavinskyらはDMEに対するレーザー治療として，通常の連続波によるレーザー治療と比較して，マイクロパルスレーザーの優位性を示している10）．今回，抗VEGF薬をまず投与して浮腫を消退させ，その後に，SMLPを併用することにより抗VEGF薬硝子体注射回数を減らしたうえで，よりよい治療成績が期待できるのではないかと考えた．今回，当院を受診したDME患者で，抗VEGF薬注射とSMLP併用治療に同意が得られ，12カ月経過観察できた症例について，その治療成績を後ろ向きに検討した．I対象および方法対象は2014年7月.2015年3月の期間に千葉労災病院にて，DMEと診断され，抗VEGF薬硝子体注射とSMLP併用療法に同意した患者．以下のものは，対象から除外した．すべての期間で抗VEGF薬投与の既往があるもの，硝子体手術既往，3カ月以内にDMEに対するレーザーや薬剤投与歴のあるもの，HbA1C10％以上のコントロール不良例．抗VEGF薬は，ラニビズマブまたはアフリルベセプトを使用し，硝子体注射を行った．術前の20％以上，または300μm以下になるまでは1カ月ごとに抗VEGF薬の注射を行い，浮腫の改善が得られたのちに，SMLPを施行した．SMLPは，レーザー瘢痕がぎりぎり見える閾値を決めたあとは，200ms，10％dutycycle，200μm，閾値の2倍のパワー（実際には120.170mW）で，浮腫の残存している領域にレーザー照射を行った．同時に，浮腫の原因となっていると考えられる毛細血管瘤（microaneurysm：MA）がある場合には，連続波モードで，MAがかろうじて白くなる程度のパワーで直接凝固した．1カ月ごとに経過観察を行い，100μm以上の浮腫の再発，2段階以上の視力の低下があった場合には，抗VEGF薬の再投与を勧めた．SMLP施行は原則1回とした．その後12カ月以上経過観察できた症例の視力（logMAR換算），CRTについて，治療前，1，3，6，12カ月後について後ろ向きに検討した．統計処理は，Wil-coxon順位和検定による．II結果11人12眼が対象である．平均年齢63.3歳．平均HbA1C6.7％．1年間の抗VEGF薬硝子体注射の回数は平均2.5回で，初回治療の平均3.1カ月後にマイクロパルスレーザーを施行した．マイクロパルスレーザーは全例が1回のみの施行であった．視力（logMAR換算）は治療前0.33から，1カ月後0.26，3カ月後0.23，6カ月後0.17，12カ月後0.21となり，術後6，12カ月では有意に改善した（p＜0.05）（図1）．logMAR0.2以上の変化で3カ月後には，悪化が1眼（8％），改善が4眼（33％），不変が7眼（58％）であったが，12カ月後には改善が4眼（33％），不変が8眼（67％）で，悪化はなかった．CRTは，治療前500.6μmから，1カ月後365.3μm，3カ月後427.0μm，6カ月後320.9μm，12カ月後372.6μmとなり，3カ月後でやや再燃傾向を認めたが，1，6，12カ月後では，有意に改善した（1カ月後p＜0.05，6，12カ月後p＜0.01）（図2）．CRT20％以上の変化で，3カ月後では，改善7眼（58％），不変4眼（33％），増悪1眼（8％）であったが，12カ月後では，改善6眼（50％），不変6眼（50％）で，増悪はなかった．代表的な症例を示す．視力は小数視力で表示する．症例1（図3）：64歳，女性．治療前視力（0.3），CRT601μm.ラニビズマブ硝子体注射後の1カ月後の視力は（0.4），CRT217μmと改善がみられたので，SMLPを施行した．3カ月後の視力は（0.5），CRT395μm．3カ月後でやや再燃はあったが，6カ月後の視力は（0.6），CRT242μmと改善がみられ，12カ月後まで，視力は（0.5），CRT258μmと安定していた．6カ月後，12カ月後の眼底では，レーザーの瘢痕は認められない．症例2（図4）：57歳，男性，右眼．治療前視力（0.5），CRT479μm．ラニビズマブ硝子体注射1回施行後に，CRT273μmと改善し，SMLPを施行した．3カ月後の視力は（0.15），CRT725μmと，視力，CRTが，ともに著明に増悪した．その後，2回のアフリルベセプト硝0.45600＊p＜0.05,＊＊p＜0.010.4＊5004003002000.1中心窩網膜厚（μm）0.050before1M3M6M12M期間図1視力（logMAR）の経過治療前，1カ月後，3カ月後，6カ月後，12カ月後の視力（logMAR）．治療前0.33，1カ月後0.26，3カ月後0.23，6カ月後0.17，12カ月後0.21となり，6，12カ月後では有意に改善した（p＜0.05）．1000before1M3M6M12M期間図2中心窩網膜厚の経過中心窩網膜厚（CRT）は，治療前500.6から，1カ月後365.3，3カ月427.0，6カ月320.9，12カ月372.66μmとなり，1，6，12カ月後では，有意に改善した（1カ月後p＜0.05，6，12カ月後ではp＜0.01）．BeforeIVR1Before1Mマイクロパルスレーザ3M6M6M12M12M図3症例1（64歳，女性）治療前視力（0.3），CRT601μm．ラニビズマブ硝子体注射（IVR）を1回施行後に，マイクロパルスレーザー閾値下凝固を施行した．IVR1カ月後の視力は（0.4），CRT217μm．3カ月後の視力は（0.5），CRT395μm．6カ月後の視力は（0.6），CRT242μm．12カ月後の視力は（0.5），CRT258μm．6カ月後，12カ月後ともに眼底にはレーザーによる瘢痕は認められない．子体注射を行い，6カ月後の視力は（0.7），CRT261μm．1212カ月後の視力は（1.0），CRT305μmと維持ができている．カ月後の視力は（0.5），CRT231μmとなった．症例2（図5）：57歳，男性，左眼．III考按図4で示した症例2の左眼である．右眼の初回治療から約DMEのメカニズムとして，まず，高血圧，高血糖，高脂6カ月後に治療開始した．血症の全身因子が重要である．それらを基盤として，低酸治療前視力（0.7p），CRT597μm．アフリルベセプト硝素，酸化ストレス，炎症といった機転より，VEGFをはじ子体注射2回施行後に，CRT288μm，視力（1.0）と改善し，めとするさまざまサイトカインが放出され，血液網膜柵破SMLPを施行した．6カ月後の視力は（1.0），CRT304μm，綻，血管透過性亢進の結果，DMEが発症すると説明されてBefore1MIVR13MIVA翌日マイクロパルスレーザIVA16MIVA212MBefore図4症例2（57歳，男性，右眼）治療前視力（05），CRT479μm．ラニビズマブ硝子体注射（IVR）1カ月後に，視力（05），CRT273μmと改善が得られ，マイクロパルスレーザー閾値下凝固を施行した．3カ月後の視力は（0.15），CRT725μmと著しく増悪した．その後，2回のアフリルベセプト硝子体注射（IVA）を施行し，6カ月後の視力は（0.7），CRT261μm．12カ月後の視力は（0.5），CRT231μmと安定している．BeforeIVA11WIVA21MBeforeマイクロパルスレーザ3M6M12M図5症例2（57歳，男性，左眼）治療前視力（0.7p），CRT579μm．アフリルベセプト硝子体注（IVA）1カ月ごとに2回施行後に，マイクロパルスレーザーを施行した．IVA初回の1カ月後，視力（0.7），CRT298μm．3カ月後の視力は（1.0），CRT288μm．6カ月後の視力は（1.0），CRT304μm．12カ月後の視力は（1.0），CRT305μmと安定している．いる11）が，VEGFは1990年代より血管新生や血管透過性亢進に大きく関与し，DMEで重要なサイトカインであると注目されてきた．マイクロパルスレーザーの奏効機序には諸説があるが，筆者らはこれまでの治療経験をもとに，SMLPは色素上皮を刺激することにより，色素上皮のポンプ機能を賦活化させ，網膜内浮腫を改善させるのではないかという作用機序を支持してきた．また，これまでに810nm波長の機種において，視力は維持にとどまり，有意な改善は示せなかったが，CRTは12カ月にわたる持続した有意な改善を示すことができ7），即効性には欠けるが，持続性があると考えていた．また，577nm波長の新しい機種においては，577nmの波長特性を生かし，SMLP治療を行う際に，浮腫の原因と考えられるMAがあれば，同時に治療を行うことも簡単にできるようになり，照射1カ月後では視力，CRTともに有意差がなかったが，3カ月では，CRTは有意に改善した8）．わが国において，2014年にラニビズマブ，アフリルベセプトにDMEへの適用が認可され，その有効性は認められたが，頻回投与が次第に問題となってきた．このような状況のなかで，筆者らは，抗VEGF薬とSMLPの併用療法を行えば，よりよい臨床効果とともに，患者負担の軽減につながるのではないかと考えた．今回示した治療成績では，3カ月後にCRTが増悪しているが，抗VEGF薬注射回数が平均2.5回では，効果が不十分であった可能性と，症例1，2が示すように，SMLP施行直後の増悪であった可能性が考えられる．SMLPは低侵襲レーザーで悪化はないとの報告が多いが，これまでにSMLP施行後，漿液性.離（serousretinaldetachment：SRD）があった症例で，SMLP施行1カ月後に増悪した例を経験している6）．今回の症例2の右眼もSRDを伴うタイプであり，SMLP施行直後にCRTの著明な増悪があったので，SRD型では，慎重に対応したほうがよいと考えられる．筆者らのこれまでのSMLP単独の12カ月の治療成績7）では，視力は維持であったのに対し，今回の併用療法では，視力についても有意な改善が得られ，SMLPの単独療法を上回る結果となった．今後のDME治療において，SMLPは抗VEGF薬とは作用機序が異なる治療法であり，抗VEGF薬注射数が大規模臨床研究と比較して，より少ない本数でも，治療効果が維持できる可能性を示すことができたものではないかと考える．本研究は症例数も少なく，後ろ向き研究である．今後は，DMEの治療として，従来の連続波によるレーザーではなく，より低侵襲であるSMLPを用いて，抗VEGF薬との併用の効果を検討することが，今後のDME治療の方向性を考えるうえで重要ではないかと考え，継続して取り組んで行きたいと考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）AielloLP,AveryRL,ArriggPGetal：Vascularendothe-rialgrowthfactorinocular.uidofpatientswithdiabeticretinopathyandotherretinaldisorders.NewEnglJMed331：1480-1487,19942）MitchellP,BandelloF,Schmidt-ErfurthUetal；RESTOREStudyGroup：TheRESTOREstudy：ranibizumabmono-therapyfordiabeticmacularedema.Ophthalmology118：615-625,20113）BrownDM,NguyenQD,MarcusDMetal；RIDEandRISEResearchGroup：Longtermoutcomesofranibi-zumabtherapyfordiabeticmacularedema：the36-monthresultsfromtwophaseIIItrials：RISEandRIDE.Ophthalmology120：2013-2022,20134）KorobelnikJF,DoDV,Schmidt-ErfurthUetal：Intravit-reala.iberceptfordiabeticmacularedema.Ophthalmolo-gy121：2247-2254,20145）GrunwaldJE,DanielE,HuangJetal：Riskofgeographicatrophyinthecomparisonofage-relatedmaculardegen-erationtreatmentstrials.Ophthalmology121：150-161,20146）高綱陽子，中村洋介，新井みゆきほか：糖尿病黄斑浮腫に対するマイクロパルス閾値下凝固6カ月の治療成績．眼臨101：848-852,20077）TakatsunaY,YamamotoS,NakamuraYetal：Long-termtherapeutice.cacyofthesubthresholdmicropulsediodelaserphotocoagulationfordiabeticmacularedema.JpnJOphthalmol55：365-369,20118）高綱陽子，水鳥川俊夫，渡辺可奈ほか：糖尿病黄斑浮腫に対する577nmマイクロパルスレーザー光凝固装置の治療経験．あたらしい眼科30：1445-1449,20139）PankratovMM：Pulsedeliveryoflaserenergyineperi-mentaltheramalretinalphotocoagulation.ProcSocPhotoOptInstrumEng1202：205-213,199010）LavinskyD,CardillioJA,MeloLAJretal：RandomizedclinicaltrialevaluatingETDRSversusnormalorhighdensitymicropulsephotocoagulationfordiabeticmacularedema.InvestOphthalmolVisSci52：4314-4324,201111）DasA,McGuirePG,RangasamyS：Diabeticmacularedema：Pathophysiologyandnoveltherapeutictargets.Ophthalmology122：1375-1394,2015＊＊＊
前房蓄膿・フィブリン析出を伴う激しいぶどう膜炎を生じた流行性角結膜炎の1例
2017年6月30日 金曜日《第53回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科34（6）：880.882，2017c前房蓄膿・フィブリン析出を伴う激しいぶどう膜炎を生じた流行性角結膜炎の1例佐渡一成＊1西口康二＊2横倉俊二＊2＊1さど眼科＊2東北大学病院眼科ACaseofEndophthalmitisAssociatedwithEpidemicKeratoconjunctivitisKazushigeSado1）,KojiMNishiguchi2）andSyunjiYokokura2）1）SadoEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmoligy,TohokuUniversity今回筆者らは，流行性角結膜炎（EKC）による眼内炎の1例を報告する．症例は48歳の男性．2日前からの右眼疼痛，発赤，視力低下を主訴に，さど眼科を土曜日の午後に受診した．初診時，右眼角膜上皮欠損だけでなく，前房蓄膿およびフィブリン析出を伴う激しいぶどう膜炎を認め，視力は右眼0.07，左眼は1.2であった．入院での精査・加療目的で紹介した東北大学病院で，アデノウイルス抗原が検出されたため，局所抗生物質とステロイドの点眼による外来での治療が選択された．16日後には治癒し，視力は0.9に回復した．筆者らが調べたかぎりでは，本例は激しいぶどう膜炎（眼内炎）を伴うEKCの最初の報告である．Wedescribeacaseofendophthalmitisassociatedwithepidemickeratoconjunctivitis（EKC）.A48-year-oldmalepresentedtoourclinicwithrighteyepain,rednessandworseningvisionof2days’duration.Whenweexam-inedhim,therewasnotonlycornealerosion,butalsoahypopyon（pus）and.brinoidreactioninhisrightanteriorchamber.Visualacuitywas0.07intherighteyeand1.2intheleft.AtTohokuUniversityHospital,adenovirusantigenwasdetectedandtopicalantibioticsandsteroidweregiven.By16dayslater,hisvisionhadrecoveredto0.9.Toourknowledge,thisisthe.rstcaseofEKCwithendophthalmitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（6）：880.882,2017〕Keywords：流行性角結膜炎，前房蓄膿，フィブリン析出，ぶどう膜炎，眼内炎．epidemickeratoconjunctivitis,hypopyon,.brinoidreaction,uveitis,endophthalmitis.はじめに流行性角結膜炎（epidemickeratoconjunctivitis：EKC）は感染力がきわめて強いため，児童・生徒であれば，感染の恐れがなくなるまで登校禁止となる（学校保健安全法）．また，成人の場合でも原則的に出勤停止となり，とくに入院患者や医療従事者の感染は患者への二次感染を引き起こすことがあるので，感染拡大に注意しなければならない疾患である．今回は，前房蓄膿・フィブリン析出を伴う激しいぶどう膜炎のため，当初は入院での精査・加療を想定して東北大学病院（以下，大学病院）に紹介したものの，大学病院の担当医が入院前にEKCに気づき，外来治療にて治癒した症例を経験したので考察を加えて報告する．I症例患者：48歳，男性．既往歴・家族歴：特記事項なし．現病歴：2日前からの右眼視力低下，充血，疼痛，眼瞼腫脹を訴え（眼脂の訴えはなかった），2015年8月，ロシアからの帰国後空港から直接，さど眼科（以下，当院）を受診した．初診時所見：受付で右眼の充血を認めたため視力などの検査の前に細隙灯顕微鏡で診察したところ，図1～3のような前房蓄膿，フィブリン析出，角膜上皮欠損を認めたため，この時点で大学病院に紹介すべきだと判断した（左眼には異常を認めなかった）．そして，急速に悪化する可能性を考え〔別刷請求先〕佐渡一成：〒980-0021仙台市青葉区中央2-4-11水晶堂ビル2Fさど眼科Reprintrequests：KazushigeSado,M.D.,SadoEyeClinic,2-4-11ChuoAoba-ku,Sendai-shi,Miyagi980-0021,JAPAN880（122）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（122）8800910-1810/17/\100/頁/JCOPY図1前房蓄膿（初診時）図3角膜上皮欠損（初診時）て，視力を確認したところ，視力は右眼0.07（矯正不能），左眼は矯正（1.2）であった．経過：土曜日の午後であったため，視力が確認できたところで大学病院眼科の当直医に電話で状況を説明し精査・加療を依頼した．大学病院に紹介して数時間後に，大学病院から「念のためアデノウイルス抗原の検出検査を行ったところ陽性であった」と電話連絡があった（塗抹検査，培養，PCRなどは行っていない）．翌日（日曜日）の大学病院での再診時，びらんは改善していたため，細菌の混合感染も完全には否定できないものの，今後は当院で経過観察することになった．大学病院よりガチフロキサシン右眼1日4回点眼，フルオロメトロン0.1％右眼1日4回点眼，トロミカミド・フェニレフリン右眼1日4回点眼，オフロキサシン眼軟膏右眼1日6回点入が処方された．2日後の月曜日に当院再診．びらん，前房蓄膿，フィブリンのすべてが明らかに減少しており，3日後には，びらん消失，前房蓄膿，フィブリンともに（±）．10日後には結膜充血軽度，角膜混濁軽度となり，16日後には軽度の角膜混濁が残っていた（図4）が，後眼部にも異常図2フィブリン析出（初診時）図4角膜混濁（16日後）は認めなかったことから治癒と判断した．矯正視力も（0.9）と改善していた．II考察EKCは感染力が強いため，院内感染に注意しなければならない疾患である．8型のEKC27例中3例に軽度の虹彩炎を伴っていたという報告1）はあるが，前房蓄膿やフィブリン析出を伴う激しいぶどう膜炎を伴ったEKCという報告はみつからなかった．しかし，本例はアデノウイルス抗原の検出検査が陽性であったこと，病原体に対する特異的な治療ではなく，ニューキノロン系抗菌点眼薬および眼軟膏，ステロイド点眼薬と散瞳薬による治療だけで短期間に治癒した臨床経過から（塗抹検査，培養，PCRなどの精査は行っていないが）EKCが原因であったと考えている．当院では，充血などEKCを疑う症状がある患者が来院した場合は，①他の患者との接点を減らすために受付直後に「EKCコーナー」に案内し，②問診票記入などの準備ができ次第，診察している．（123）あたらしい眼科Vol.34，No.6，2017881筆者は，前房蓄膿・フィブリン析出を伴うぶどう膜炎を認めた時点でEKCの可能性をまったく考えなくなり，眼内炎として大学病院に精査・加療を依頼する必要があると判断してしまった．「アデノウイルス抗原陽性」という連絡を受けた後で振り返ってみると，患者はロシアから帰国直後に当院を受診していた．2日前から症状があったと話していたので，海外にいたこともあり，まったくの無治療で2日間放置したことが前房蓄膿・フィブリン析出の一因になったと思われるが，それでもまれなケースである．海外で罹患したEKCであることから（ウイルス分離やPCR法による型別鑑定は行っていないが）知られていない型によるEKCであった可能性もある．また，治癒後に角膜混濁を認めた（図4）ことから，当初は角膜びらんであったものが未治療であったために当院受診時には潰瘍に進行（悪化）していた可能性が高いと考えている．EKCで角膜びらんが生じることはめずらしいことではない2）．また，角膜びらんに前房炎症を伴い，ぶどう膜炎などと間違われることもある3）．この意味ではEKCにフィブリン析出・前房蓄膿を伴うことはありうることである．一方で，フィブリン析出・前房蓄膿が認められた場合は眼内炎の状態であり，もし感染性眼内炎であれば永続的な視力低下をきたす可能性もあるため，入院のうえ集中的に検査・治療が行われることも多い．EKCは院内感染拡大の危険が高い疾患なので，極力入院させないように注意しなければならないが，感染性眼内炎であれば，入院のうえタイミングを逃さずに必要な治療を行わなければならないということを考えると，今後は内眼手術の既往がなく，全身的に日和見感染の可能性が低い患者の眼内炎を経験した場合は，EKCの可能性を確認することが重要である．今回，大学病院の担当医が気づかなければ，院内感染とその拡大を生じた危険があった．眼内炎治療のために入院を検討する際には，アデノウイルス検査陰性のEKCの場合もあるもあることを踏まえて，慎重な判断が重要である．本稿の要旨は第53回日本眼感染症学会において報告した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）DarougarS,GreyRH,ThakerUetal：Clinicalandepide-miologicalfeaturesofadenoviruskeratoconjunctivitisinLondon.BrJOphthalmol67：1-7,19832）下村嘉一編集：眼の感染症．p140，金芳堂，20103）井上幸次，山本哲也，大路正人ほか編集：一目でわかる眼疾患の見分け方，上巻，角結膜疾患，緑内障．p114,メジカルビュー，東京，2016＊＊＊（124）
悪性リンパ腫患者に発症した前眼部炎症を伴うサイトメガロウイルス網膜炎の1例
2017年6月30日 金曜日《第53回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科34（6）：875.879，2017c悪性リンパ腫患者に発症した前眼部炎症を伴うサイトメガロウイルス網膜炎の1例谷口行恵佐々木慎一矢倉慶子宮﨑大山﨑厚志井上幸次鳥取大学医学部視覚病態学分野ACaseofCytomegalovirusRetinitiswithAnteriorChamberIn.ammationinaPatientwithMalignantLymphomaYukieTaniguchi,Shin-ichiSasaki,KeikoYakura,DaiMiyazaki,AtsushiYamasaki,YoshitsuguInoueDivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversityサイトメガロウイルス（Cytomegalovirus：CMV）網膜炎は免疫不全状態の患者に発症し，通常は前眼部炎症や硝子体炎などの炎症所見に乏しい．今回，前眼部炎症を伴うCMV網膜炎の1例を経験したので報告する．症例は80歳，男性．悪性リンパ腫に対する化学療法中に両眼の霧視にて受診．両眼に前眼部炎症と眼底に出血を伴う白色病変を認めた．Real-timepolymerasechainreaction（PCR）法で前房水中1.4×106コピー/mlのCMV-DNAを認め，CMV網膜炎と診断．ガンシクロビル点滴および硝子体内注射により治療を開始し，前眼部炎症は速やかに消退．網膜病変も3カ月半後には鎮静化した．経過中real-timePCR法にて前房水中のCMV-DNAを測定した．発症時に強い前眼部炎症を伴っていたことは，本症例が後天性免疫不全症候群のように重篤な免疫抑制状態になかったため，免疫回復ぶどう膜炎と類似した反応が起こった可能性が推測された．鑑別診断と治療効果のモニタリングにreal-timePCR法が有用と思われた．Cytomegalovirus（CMV）retinitisoccursinimmunocompromisedpatientsandusuallydoesnothavesigni.cantin.ammatoryreactionssuchasanteriorchamberin.ammationorvitritis.WereportacaseofCMVretinitiswithanteriorchamberin.ammation.An80-year-oldman,whohadunderwentchemotherapyformalignantlymphoma,wasreferredtouswiththecomplaintofbilateralblurredvision.Botheyesshowedanteriorchamberin.ammationandwhiteretinallesionwithhemorrhage.HewasdiagnosedasCMVretinitis,because1.4×106copies/mlofCMV-DNAwasdetectedintheaqueoushumorbyreal-timepolymerasechainreaction（PCR）method.Treatmentwithsystemicandintraocularganciclovirwasstarted,andanteriorchamberin.ammationhadbecomeregressedpromptly,andretinitishadbecomesubsidedwithin3andahalfmonths.Duringthecourse,CMV-DNAamountinaqueoushumorhadbeenmonitoredbyreal-timePCRmethod.Theanteriorchamberin.ammationwasobservedbecausethiscasewasnotsoseverelyimmunocompromisedlikeacquiredimmunode.ciencysyndrome.Thismani-festationispresumedtobesimilartoimmunerecoveryuveitis.Real-timePCRwasusefulfordiagnosingCMVret-initisandmonitoringthee.ectofthetherapy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（6）：875.879,2017〕Keywords：サイトメガロウイルス網膜炎，悪性リンパ腫，前眼部炎症，real-timepolymerasechainreaction（PCR）法．cytomegalovirusretinitis,malignantlymphoma,anteriorchamberin.ammation,real-timepolymerasechainreaction（PCR）method.はじめに症候群（acquiredimmunode.ciencysyndrome：AIDS）患サイトメガロウイルス（Cytomegalovirus：CMV）網膜炎者においては主たる眼合併症である．CMV網膜炎はウイルは免疫不全状態にあるものに発症し，とくに後天性免疫不全スの直接的な網膜での増殖による病変であり，通常は前眼部〔別刷請求先〕谷口行恵：〒683-0826鳥取県米子市西町36-1鳥取大学医学部視覚病態学分野Reprintrequests：YukieTaniguchi,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,36-1Nishicho,Yonago-shi,Tottori683-8504,JAPAN炎症や硝子体炎などの炎症所見に乏しいといわれている1）．しかし，近年ではAIDS患者のみならず，血液腫瘍性疾患や臓器移植，抗癌剤治療による免疫不全に伴うものや，明らかな免疫不全のない健常者といった，非AIDS患者におけるCMV網膜炎の報告も多数ある2.9）．さらに，非AIDS患者におけるCMV網膜炎では，眼内炎症などの多様な臨床所見が認められている2,4,6.8）．今回，筆者らは悪性リンパ腫に対する化学療法中に前眼部炎症を伴うCMV網膜炎を発症した1例を経験したので報告する．I症例患者：80歳．男性．主訴：両眼の霧視．既往歴：60歳代，両眼白内障手術．79歳，悪性リンパ腫（びまん性大細胞型B細胞リンパ腫）．現病歴：近医血液内科で悪性リンパ腫に対し，2015年4月下旬よりリツキシマブ，エトポシド，プレドニゾロン，ビンクリスチン，シクロフォスファミド，ドキソルビシンを用いた化学療法（R-EPOCH療法）を施行中．著明な骨髄抑制を認め，顆粒球コロニー刺激因子（granulocyte-colonystimulatingfactor：G-CSF）の投与および輸血を施行しながら化学療法を継続していた．2015年6月下旬より両眼の霧視あり．10日後に近医眼科受診．両眼とも前眼部に角膜後面沈着物（keraticprecipitate：KP）を伴う前房内炎症所見を認め，眼底にはCMV網膜炎を強く疑わせる白色病変が著明であった．翌日当科を紹介受診した．初診時所見：視力は右眼0.07（0.8），左眼0.09（1.2）．眼圧は右眼16mmHg，左眼12mmHgであった．角膜内皮細胞密度は右眼1,610/mm2，左眼1,988/mm2．両眼に右眼優位に小さな豚脂様KPと前房内細胞を認めた（図1）．右眼眼底には，下方アーケード血管に沿って出血を伴う白色病変を認めた．また，鼻側上方には顆粒状の白色病変を認め，病型としては後極部劇症型と周辺部顆粒型であった（図2a）．左眼眼底には，上方アーケード外にわずかに出血斑を伴う白色病変を認め，病型としては周辺部顆粒型であった（図2b）．両眼ともに硝子体中に細胞を認めた．右眼の前房水よりreal-図1初診時前眼部写真a：右眼．小さな豚脂様角膜後面沈着物を認める．b：左眼．小さな豚脂様角膜後面沈着物を軽度認める．図2初診時眼底写真a：右眼．後極部劇症型＋周辺部顆粒型病変．b：左眼．周辺部顆粒型病変．ab右眼左眼図3治療中の眼底写真a：治療6日目．出血性変化が目立つ．b：治療112日目．病変部位の網膜は極度の菲薄化を残し鎮静化した．timepolymerasechainreaction（PCR）法で1.4×106コピー/mlのCMV-DNAを認めた．なお，前房水中の単純ヘルペスウイルスDNA，水痘帯状疱疹ウイルスDNAは陰性であった．血液検査では白血球数41.7×103/μl，分画は好中球97％，リンパ球1％，単球0％，好酸球1％，好塩基球1％とリンパ球数の低下を認めた．CD4陽性Tリンパ球数は未測定．白血球の著明な増多はG-CSF投与による一時的なものと考えられた．CMV抗原血症検査（CMVアンチゲネミア）は陰性であった．II治療および経過眼底所見および前房水real-timePCRの結果よりCMV網膜炎と診断．全身投与としてガンシクロビル点滴600mg/日（5mg/kg，1日2回）を3週間継続の後，300mg/日（5mg/kg，1日1回）に減量し1週間，その後バルガンシクロビル内服900mg/日に切り替えた．なお，ガンシクロビル投与開始より5日目，6日目の2日間は化学療法による著明な骨髄抑制を認めたため，ガンシクロビルは半量投与とした．局所投与としては，ガンシクロビル750μg/0.15mlの硝子体内注射を両眼に週1回（合計12回）行い，硝子体注射時に前房水を0.1ml採取しreal-timePCRにてCMV-DNA量をモニタした．また，前眼部炎症も伴っていたことより0.5％ガンシクロビル点眼を両眼に1日6回，0.1％ベタメタゾン点眼を両眼に1日4回行った．治療開始2日目より両眼底の出血性変化が目立ち，右眼の後極部劇症型部位はかなりの範囲が出血で覆われ，黄斑下方は網膜下出血となった．治療20日目には両眼ともに白色病変は徐々に消退し，同部位の網膜の菲薄化を認めた．右眼後極の出血も吸収傾向となった．治療112日目には病変部位の網膜は極度の菲薄化を残し鎮静化した（図3）．また，化学療法による骨髄抑制のため，治療開始5日目より末梢血中リンパ球数が100/μl台まで一時低下したが，その後のリンパ球数の回復と同時期に硝子体混濁の増強を認めた．なお，前眼部炎症は約1カ月をかけて徐々に軽快し，経過中に眼圧上昇や角膜内皮細胞密度の減少は認めなかった．前房水中CMV-DNA量は，眼底の出血性変化が目立っていた治療開始後8日目時点では右眼が6.8×106コピー/ml，左眼が3.9×106コピー/mlと一時的に増加を認めたが，その後は低下を認め，治療開始91日目の最終の硝子体注射時点では両眼とも1.1×102コピー/mlであった（図4）．↑↑入院退院図4治療経過と前房水中CMV.DNA量の推移III考按本症例は悪性リンパ腫に対し化学療法中であり，著明な骨髄抑制が認められていた．2015年6月末の自覚症状が現れた時点での白血球数は，前医のデータより0.8×103/μl（リンパ球26.2％）と低下しており，免疫抑制状態であったことが推察された．眼底所見とreal-timePCRにて前房水中のCMV-DNA高値を認めたため，CMV網膜炎と診断した．CMV網膜炎では，通常は前眼部炎症や硝子体炎などの炎症所見に乏しいといわれているが，本症例では前眼部炎症と硝子体混濁を伴っていた．近年では，非AIDS患者におけるCMV網膜炎の報告も多数あり，重要性を増している4,5,9）．柳田らは，2003.2013年の10年間に東京大学医学部附属病院眼科を受診したCMV網膜炎の症例36例53眼につき，臨床像および視力予後の検討をしているが，基礎疾患は36例中22例（61％）を血液腫瘍性疾患，8例（22％）をAIDSが占め，AIDSと血液腫瘍性疾患が大半を占めた．また，36例中糖尿病を有する症例は9例あり，そのうち1例はHbA1c5.9％と血糖コントロール良好で，他に明らかな全身疾患のない患者であったと報告している3）．非AIDS患者においては眼内炎症などの多様な臨床所見が認められるとの報告もある．Pathanapitoonらは，非AIDS患者でCMVによる後部ぶどう膜炎あるいは汎ぶどう膜炎を起こした18例22眼の臨床像を検討しているが，18例中13例17眼は免疫抑制状態の患者で，17眼中10眼で汎ぶどう膜炎を認めている．18例中5例5眼は糖尿病または明らかな基礎疾患のない患者であったが，5眼中4眼で汎ぶどう膜炎が認められ，全体としては22眼中14眼（64％）に汎ぶどう膜炎を認めていた．免疫抑制状態の患者の中に非ホジキンリンパ腫は5例含まれていた2）．このように明らかな免疫不全が認められない患者を含む非AIDS患者におけるCMV網膜炎では，眼内炎症を認めるなど，典型的なCMV網膜炎とは異なり，より多様な臨床所見を呈する可能性が示唆される．わが国において健常成人に発症したCMV網膜炎の報告でも，前眼部炎症や高眼圧などが認められている6）．近年，AIDS患者に対して多剤併用療法（highlyactiveantiretroviraltherapy：HAART）導入後にCMV網膜炎罹患眼の眼内炎症が悪化することが知られ，免疫回復ぶどう膜炎（immunerecoveryuveitis：IRU）とよばれる．IRUの発症機序は明確に解明されていないが，HAARTによりCMV特異的T細胞の反応が回復すると，すでに鎮静化したCMV網膜炎病巣辺縁の細胞内でわずかに複製される残存CMV抗原が，免疫反応によりぶどう膜炎を顕在化させるとの説が有力である10）．AIDS以外の疾患では免疫機能障害の程度がAIDSと異なっており，IRU様の反応が同時に起きているために眼内炎症が随伴すると推測される7）．本症例は悪性リンパ腫に対する化学療法を契機に発症したCMV網膜炎であり，化学療法により一時的に著明な骨髄抑制を生じていた一方で，その後のリンパ球増加もあり，免疫状態は不安定であった．AIDSのように重篤な免疫抑制状態でなかったために，前述のIRUに類似した病態により前眼部炎症と硝子体混濁が生じた可能性が考えられる．治療経過において硝子体混濁が増強した時期と末梢血中リンパ球が増加した時期が一致していたことも矛盾しないと考えられる．なお，治療開始後の一時的な前房水中CMV-DNA量の増加と眼底出血の増加は，眼底の壊死性変化を反映したものと思われたが，治療との関連性は不明である．ただ，緑膿菌による細菌性角膜炎では，治療開始後に免疫反応により一時的に所見が悪化するケースがあることが知られており，免疫不全によるCMV網膜炎と異なり，今回のように免疫が関与しているCMV網膜炎では治療への反応性が単純ではないケースがありうると推測された．以上より，非AIDS患者におけるCMV網膜炎では典型的なCMV網膜炎とは異なり，より多様な臨床所見を呈する可能性を念頭に診療を行う必要があると考えられる．また，完全な免疫不全によるCMV網膜炎では，眼底の所見がそのままCMVの量を反映していると考えられるが，今回の症例のように同時に免疫反応が生じていると，臨床所見がウイルス増殖によるものか，免疫反応によるものか判断することがむずかしい．そのような場合，ウイルスの有無だけでなく量的評価のできるreal-timePCR法が診断および治療効果の評価において有用である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）竹内大：ウイルス性内眼炎（ぶどう膜炎）．あたらしい眼科28：363-370,20112）PathanapitoonK,TesabibulN,ChoopongPetal：Clinicalmanifestationsofcytomegalovirus-associatedposterioruveitisandpanuveitisinpatientswithouthumanimmuno-de.ciencyvirusinfection.JAMAOphthalmol131：638-645,20133）柳田淳子，蕪城俊克，田中理恵ほか：近年のサイトメガロウイルス網膜炎の臨床像の検討．あたらしい眼科32：699-703,20154）上田浩平，南川裕香，杉崎顕史ほか：非Hodgkinリンパ腫患者に発症した虹彩炎と高眼圧を併発したサイトメガロウイルス網膜炎の1例．あたらしい眼科31：1067-1069,20145）相馬実穂，清武良子，野村慶子ほか：サイトメガロウイルス網膜炎を発症した成人T細胞白血病の1例．あたらしい眼科26：529-531,20096）堀由起子，望月清文：緑内障を伴って健常成人に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例．あたらしい眼科25：1315-1318,20087）吉永和歌子，水島由佳，棈松徳子ほか：免疫能正常者に発症したサイトメガロウイルス網膜炎．日眼会誌112：684-687,20088）北善幸，藤野雄次郎，石田政弘ほか：健常人に発症した著明な高眼圧と前眼部炎症を伴ったサイトメガロウイルス網膜炎の1例．あたらしい眼科22：845-849,20059）多々良礼音，森政樹，藤原慎一郎ほか：骨髄非破壊的同種骨髄移植後にサイトメガロウイルス網膜炎を発症した成人T細胞白血病．自治医科大学紀要30：81-86,200710）八代成子：HIV感染症に関連した眼合併症．医学と薬学71：2281-2286,2014＊＊＊
関西医大附属病院におけるEales病の臨床像の検討
2017年6月30日 金曜日《第50回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科34（6）：868.873，2017c関西医大附属病院におけるEales病の臨床像の検討加賀郁子山田晴彦中道悠太星野健髙橋寛二関西医科大学眼科学講座ClinicalFeaturesofRecentCasesofEales’DiseaseIkukoKaga,HaruhikoYamada,YutaNakamichi,TakeshiHoshinoandKanjiTakahashiDepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity目的：両眼網膜静脈周囲炎を伴い再発性硝子体出血をきたすEales病について，当院での臨床像を検討した．方法：2007.2015年に当院を受診し，1年以上経過を追うことのできた6例11眼（男性5例，女性1例）の治療内容と経過を，診療録から後ろ向きに検討した．結果：初診時平均年齢は40歳，平均経過観察期間は53カ月であった．両眼性5例，片眼性1例で，両眼性の1例で初診時に血管新生緑内障（NVG）を認めた．全例にフルオレセイン蛍光眼底造影を行い，網膜周辺部の無灌流領域（NPA）に光凝固を施行した．7眼に硝子体手術を施行し，初診時NVGを認めた1例2眼でNPAの拡大から黄斑変性に至り低視力を生じたが，それ以外の症例では治療により病状は安定した．平均logMAR視力は初診0.36から最終0.89と有意差はなかった（p＝0.34）．結論：Eales病は適切な時期に十分な光凝固あるいは硝子体手術を施行することで，比較的良好な視力が維持できる．進行性にNPAの拡大を呈する症例は，NVGのほか，黄斑部まで拡大進行したNPAによる網膜変性も呈し，予後不良となると考えられた．WeretrospectivelyanalyzedthecharacteristicsofpatientswithEales’disease,using11eyesof6Eales’patientswhohadconsultedKansaiMedicalUniversityduring2007to2015.Patientmeanagewas40years；thediseasewasbilateralin5patientsandunilateralin1.Allpatientsunderwentfundus.uoresceinangiography；laserphotocoagulationwasappliedinthenon-perfusionareatopreventthedevelopmentofnewvessels.Parspla-navitrectomywasperformedin7eyesandyieldedfairvisualoutcome,exceptin2eyesof1patientthatdevel-opedextensiveischemiainvolvingthemacula.Therewasnosigni.cantdi.erenceinmeanvisualacuitybetweenbaseline（0.36）andlastvisit（0.89）（p＝0.3369）.Adequatephotocoagulationand/orvitrectomyattheappropriatetimeprovidessatisfactoryvisualresultsinEales’disease.Progressionofneovascularglaucomaisthoughttobeamostimportantfactorinpoorprognosis,whichcanresultinmacularischemiaandbringpoorvisualacuity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（6）：868.873,2017〕Keywords：Eales病，光凝固，硝子体出血，硝子体手術，血管新生緑内障．Eales’disease,photocoagulation,vit-reoushemorrhage,vitrectomy,neovascularglaucoma.はじめにEales病は，特発性の周辺部網膜静脈周囲炎から網膜無灌流領域（nonperfusionarea：NPA）が形成され再発性網膜硝子体出血をきたす疾患として，1880年にEalesによって報告された．Eales病の病因に関しては，近年でも結核菌の関与を示唆する報告があり1.3），現在においてその疾患名称の使用については議論がある．若年性再発性硝子体出血とも表現されるが，いまだ確定的な診断基準がないため，本疾患の診断は網膜静脈周囲炎を起こしうる他疾患を除外したうえで成立する．治療としては，虚血網膜に対するレーザー光凝固や抗結核薬の投与の報告1,4）のほか，再発性硝子体出血に対しては硝子体手術が施行され，その視力予後は一般的に良好とされている4.7）．しかし，牽引性網膜.離や血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）を併発し，予後不良な症例の報告も散見される8,9）．今回，関西医大附属病院（以下，当院）にて最近8年間に〔別刷請求先〕加賀郁子：〒573-1191大阪府枚方市新町2-3-1関西医科大学眼科学講座Reprintrequests：IkukoKaga,M.D.,DepartmentofOpthalmology,KansaiMedicalUniversity,2-3-1ShinmachiHirakata573-1191,JAPAN868（110）表1全症例の詳細症例年齢性別病変初発症状＊病期初診/最終初診視力STTA＊＊/内服手術加療観察期間（月）最終視力178男R飛蚊，視力低下2b/3b0.01＋/.PC,PEA＋IOL＋PPV67.00.03L視力低下2b/2b0.03＋/.PC,PEA＋IOL67.00.6246男R無症状3a/3b1.2＋/＋PC,PEA＋IOL＋PPV89.50.02L飛蚊，視力低下2b/4b1.5＋/＋PC,cryoPEA＋IOL＋PPV＋SO89.520cmCF347男R飛蚊，視力低下2a/3b2＋/.PC,PPV23.11447女R視力低下2b/4a0.4＋/.PC,PPV2回（t-RD）99.40.6L飛蚊3b/4a1./.PC,PPV99.41.2521女R無症状2b/2b1.2./.PC16.01.2L視力低下3b/3b1./.PC,PPV16.01632男R無症状2b/2b1.5./.PC23.61.5L視力低下2b/2b0.2./.PC23.60.2PC：レーザー光凝固，PEA＋IOL：超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入，PPV：硝子体手術，SO：シリコーンオイル注入術，cryo：網膜冷凍凝固術，t-RD：牽引性網膜.離，CF：指数弁．＊病期分類は表2を用いた．＊＊STTA：ステロイドTenon.下注射．Eales病と診断され，1年以上経過を追うことのできた症例につき，その臨床像を検討した．なお，最近では結核菌感染に付随するぶどう膜炎に対しては結核性ぶどう膜炎の呼称を使用することが多くなっているが1），本研究においては全身的に結核を生じ続発性にぶどう膜炎を生じた症例は除外したため，旧知のEales病としての名称を使用した．I対象2007.2015年に当院を受診し，眼所見および全身検査から他疾患を除外し，Eales病と診断できた症例のうち，1年以上経過を追うことのできた症例について，診療録から後ろ向きに検討した．症例は6例11眼（男性5例，女性1例）で，両眼性の症例が5例，片眼性の症例が1例であった．平均年齢は39.7±19.3歳（15.73歳）．平均経過観察期間は53.1±36.9カ月（16.99カ月）であった．全症例の詳細を表1に示す．II結果1.初診時所見初診時の自覚症状は視力低下が7眼（63.6％），飛蚊症が4眼（36.4％）にみられたが，無症状も3眼（27.3％）あった．初診時眼底所見では網膜血管の白線化が全例にみられた．硝子体出血を3眼（27.3％）に認め，そのうち1眼（9.1％）では網膜前に線維血管組織の増殖を認めた．フルオレセイン蛍光眼底造影（.uoresceinangiography：FA）を行ったところ，血管壁からの血管外漏出や血管壁の組織染などの静脈炎所見，および網膜周辺部の無灌流領域（non-perfusionarea：NPA）を全例で認めた．網膜新生血管は3眼（27.3％），seafan様のloop状血管増殖は2眼（18.2％）にみられた．2.治.療.内.容ツベルクリン反応を施行できた症例のうち2例でツベルクリン反応強陽性を認めた（表1，症例4,6）．この症例については呼吸器内科へ紹介し，クオンティフェロンで全身の顕性結核感染がないことを確認したが，抗結核薬による治療の要否について検討してもらったところ，全身に結核の活動性病巣はないため抗結核薬の投与は行われなかった．NPAに対しては全例でレーザー光凝固が施行され，そのうち4眼はレーザー光凝固のみで病態は安定した．血管炎および血管炎に伴う黄斑浮腫を生じた6眼（54.5％）で，デポ・メドロールRTenon.下注射を行った（表1，症例1.4）．また，経過中に増殖性変化を呈した1例でステロイドの全身投与（プレドニゾロン30mgより漸減）を併用した（表1，症例2）．最終的に硝子体手術を施行した症例は5例7眼で，手術の理由として遷延する硝子体出血が5眼（45.5％），経過中病状が進行し牽引性網膜.離をきたした症例が2眼（18.2％）で，牽引性網膜.離を認めた1眼でシリコーンオイル注入を要した（表1，症例2左眼）．全症例の平均手術回数は1.7回で，5例5眼で再手術を要した．再手術の理由として，術後の白内障進行に伴う超音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入（phacoemulsi.cationandaspiration＋intraocularlensimplantation：PEA＋IOL）を行ったもの2眼（18.2％），術後再出血，術後の牽引性網膜.離の非復位，シリコーンオイ44図1全症例の視力変化ほとんどの症例で初診時と最終受診時で視力の変化はなかったが，症例2の2眼で最終受診時に0.02と指数弁と著しい視力低下きたした．ル抜去の目的で硝子体手術を行ったものが各1眼であった．3.視.力.経.過全症例の初診時と最終受診時の視力変化を図1に示す．ほとんどの症例で視力は維持されたが，3眼で著しい視力低下をきたした．このうち2眼は同一症例の両眼で（表1，症例2），治療途中までの経過は教室の舘野らが報告した10）が，その後に通院の自己中断により虚血性変化の著しい進行を認め，最終視力は光覚弁，指数弁まで低下した症例であった．全症例での平均logMAR視力は初診時0.36，最終診察時0.89で有意差はなかった（pairedt-test：p＝0.3369）．以下にとくに予後が不良であった症例を提示する．III症例〔症例1〕72歳，男性（表1，症例1）．初診：2010年5月25日．主訴：両眼視力低下．家族歴：特記事項なし．既往歴：糖尿病（投薬加療中），ラクナ梗塞，高血圧，高脂血症．現病歴：2010年5月20日に右眼飛蚊症，視力低下を自覚．2日後に両眼に同症状を認めたため前医を受診し，精査目的で紹介となった．初診時所見：視力は右眼0.01（n.c.），左眼0.03（n.c.）．眼圧は右眼14mmHg，左眼15mmHgであった．前眼部は両眼に炎症細胞（2＋）を認めたが，虹彩新生血管はなかった．両眼に豚脂様角膜後面沈着物（2＋）とDescemet膜皺襞（＋）を認めた．両眼ともに成熟白内障のため眼底は不明瞭にしか観察できなかったが，周辺網膜に出血を認めた．経過：前房内炎症が強く，また高齢であったことより，当初はEales病以外のぶどう膜炎を考え，血液生化学検査を施行したうえで，前眼部炎症を抑える目的で両眼にデキサメサゾン結膜下注射を施行した．採血結果では貧血と糖尿病を認めたが，その他の生化学検査の異常値はみられず，CRPや赤沈など炎症反応も陰性で，自己免疫疾患も否定された．ステロイドの局所治療により前眼部炎症は軽減したが，成熟白内障により眼底の詳細な観察ができず，FAを行っても撮影不能であったため，デポメドロールRのTenon.下注射を術前に行い十分な消炎を行ったうえで，同年8月に両眼PEA＋IOLを施行した．術後，両眼の眼底が観察できるようになると，周辺部網膜に静脈白線化と出血を認めた．右眼では視神経が萎縮し乳頭陥凹も皿状に拡大して蒼白となっており，当院での経過中に眼圧高値は認めなかったため，既存の緑内障による視神経障害の合併が示唆された．FAでは両眼周辺部網膜にNPAを認めたが，網膜新生血管や増殖膜の形成は認めなかった．全身検査にて血管閉塞をきたす全身性疾患を認めず，FAでは糖尿病網膜症でみられる微小血管瘤を認めなかったことからEales病と診断し，両眼のNPAに対しレーザー光凝固術を施行した．2011年5月より右眼に繰り返す硝子体出血を認めFAで再評価をしたところ，十分な光凝固を施行したにもかかわらず後極へのNPAの拡大を認めたため，さらに光凝固を追加した．その後も右眼に硝子体出血を繰り返すため2012年8月に右眼硝子体手術を施行した．術後，右眼白線化血管を広範囲に認めたが黄斑部虚血は認めず，視神経は蒼白萎縮となっていたため術後視力は0.03にとどまった．〔症例2〕40歳，男性（表1，症例2）．初診：2008年7月17日．主訴：左眼霧視．家族歴，既往歴：特記事項なし．現病歴：2008年6月頃より左眼の霧視を自覚したが自然に軽快したために放置していた．同年7月中旬から左眼霧視および充血と眼痛を自覚し近医眼科を受診したところ，左眼の前房出血を指摘され，精査目的で当院紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.9（1.2×sph.0.75D），左眼0.2（1.5×sph.1.0D（cyl.1.5DAx80°），眼圧は右眼10mmHg，左眼30mmHgであった．右眼は前眼部，中間透光体に異常を認めなかったが，左眼前房内に細胞（2＋）を認めた．左眼虹彩と隅角に新生血管を認めたが周辺虹彩前癒着は生じておらず，水晶体は両眼とも透明であった．眼底は両眼とも眼底周辺部の網膜静脈の白鞘化がみられ，視神経乳頭近傍の動静脈交差部の網膜に限局性の浮腫と硬性白斑を認めた（図2）．FAを行ったところ，両眼ともに広範囲なNPAと網膜血管吻合を認め，右眼には健常部とNPA部の境界に網膜新生血管を認めた（図3,4）．経過：NPAに伴う網膜虚血が原因と考えられるNVGを右眼左眼図2初診時カラー眼底写真（症例2）両眼ともに後極の静脈拡張と乳頭近傍に硬性白斑を認め，左眼でとくに顕著であった．図3初診時FA（症例2右眼）周辺部に広範な網膜血管の閉塞，無血管領域を認め，境界部には血管吻合と網膜新生血管を認めた．図4初診時FA（症例2左眼）左眼は右眼よりも広範囲な無血管領域を認め，明瞭な血管吻合もみられたが，網膜新生血管は認めなかった．発症していたため，血液検査，ツベルクリン反応のほか，内科に依頼し全身検索を行ったが，循環器，呼吸器，血液系には異常は認めず，自己免疫疾患や膠原病も否定された．左眼はNVGを伴ったEales病と診断し，両眼のNPAに汎網膜光凝固を開始した．左眼眼圧上昇に対しては緑内障点眼および炭酸脱水酵素阻害薬の内服による治療を行ったが，眼圧下降は図れず，隅角新生血管が消失しなかった．広範囲な網膜周辺部の虚血を改善する目的で2008年11月19日に左眼網膜冷凍凝固術を施行した．術後左眼隅角血管は退縮し，点眼での眼圧コントロールが可能となった．2009年3月に左眼に続発性網膜上膜の形成を認め，左眼視力は0.7に低下した．その後，患者の受診が途絶えたが，2010年5月に両眼視力低下を主訴に再来した．再診時には両眼ともに網膜静脈炎の再燃を認めていた．矯正視力は右眼0.6，左眼0.05まで低下しており，左眼は虹彩新生血管の再燃と周辺虹彩前癒着の増加により23mmHgと眼圧再上昇を認めた．デポ・メドロールRTenon.下注射およびステロイド内服（プレドニゾロン30mg）による消炎とレーザー光凝固術の追加を行ったが，経過中に左眼は硝子体出血をきたしたため，同年11月にPEA＋IOL併用硝子体手術＋シリコーンオイル注入を行った．術中所見で左眼の網膜血管はほぼ全域で白線化しており，術後左眼の矯正視力は0.06と改善はみられなかった．その後再度受診が途絶え，2013年右眼の硝子体出血による視力低下を主訴に再来した．右眼は硝子体炎および硝子体出血を繰り返していたようで，再診時には視力は0.1を下回っていた．左眼はIOL後方に厚い増殖膜形成を認めていたが病態は鎮静化していたため，2013年8月にシリコーンオイル抜去術を行ったが，左眼視神経は蒼白となっており，術後視力は指数弁であった．その後右眼の繰り返す硝子体出血と併発白内障の進行により眼底透見が不能となったため，2015年7月にPEA＋IOL併用硝子体手術を行ったが，黄斑部虚血により最終受診時の右眼矯正視力は0.02となった．IV考按Eales病は若年者にみられる網膜静脈周囲炎を伴う再発性硝子体出血をきたす疾患である．その病因については，結核菌およびその菌蛋白に対するアレルギー性反応という説が有力とされているが1.3），本疾患は先進国における報告が少なく，多数症例の報告は公衆衛生がやや不良とされるアジア地域からの報告が多いため4,5），いまだ病因は確定的ではない．本疾患の診断において，ツベルクリン皮内反応は他のぶどう膜炎の補助診断としても簡便に行える検査であり，本研究では3例（50％）でツベルクリン皮内反応を確認した．そのうち2例が強陽性，1例は陰性の結果であった．わが国ではBCG接種が義務づけられていた時期もあるため，検査結果のみで結核感染を証明するには不十分である．今回のツベルクリン反応強陽性を示した2症例については，呼吸器内科にて画像診断やクオンティフェロンを施行し，結果的には活動性のある眼外結核病巣は否定されたため，抗結核薬の投与は保険診療ガイドラインに則して行われなかった．近年，Eales病は結核関連ぶどう膜炎の一症状としてとらえられ1），レーザー光凝固による局所治療のほかに，炎症に対するステロイド治療，および結核菌に対する抗菌治療の三者併用療法が試みられるようになっている1,4）．当院では，従来積極的な抗結核療法は行っていないが，今後，本疾患を疑った場合には眼外病巣がなくても抗結核薬の投与を検討していく必要があると考えられた．本疾患の長期経過については，これまでの報告では8割の症例で何らかの侵襲的治療を要するが，6割で視力は維持され予後は比較的良好とされる．今回の検討ではレーザー光凝固のみで病態が安定した症例が4眼（36.4％），硝子体手術を要したが経過が良好であった症例が4眼（36.4％）であり，7割を超える症例で治療による病態の安定を認めた．しかし，本疾患の予後については，早期にレーザー光凝固を施行すれば永続的に鎮静化する症例もある一方で，遷延する硝子体出血や増殖性変化により視力低下をきたし硝子体手術を要する症例もある．また，硝子体手術の術後成績も症例によってさまざまであり，NVGの合併例は頻度が0.9.1.7％と低いがその予後はきわめて不良とされ8），術前の牽引性網膜.離合併例は，治療を行っても3％が失明に至る予後不良因子とされている8,9）．本研究でも3眼（27.2％）では複数回の治療にもかかわらず視力が不良であった．1眼は治療前から認めた視神経萎縮，1例2眼は術前からのNVGおよび進行性の網膜灌流障害による黄斑虚血のため，いずれも極度の視力低下をきたしたものであった．症例2については拡大するNPAに対し十分なレーザー光凝固の施行を行い，炎症に対してはステロイドの局所投与と，全身投与を行ったにもかかわらず不良な視力にとどまった．この症例に関しては，虹彩および隅角に新生血管をきたす著しい眼虚血状態であったにもかかわらず，通院の自己中断で悪化する病態に対し治療できなかった時期があったことも，予後不良の一因と考えられる．SaxenaらはEales病について，網膜出血を伴う静脈周囲炎を認めるstage1，NPAや網膜新生血管を認めるstage2，線維血管増殖や硝子体出血を認めるstage3，牽引性網膜.離およびNVGを認めるstage4の4型に病期を分類している（表28））．そのなかでstage4の症例と黄斑部を含んだ病変の進行を予後不良因子にあげている．報告のなかで，初期には黄斑病変を認めず，速やかに治療を開始した症例でも，2.71％で最終的に黄斑虚血に至ったとしており，本研究の症例2も同様の経過をたどったものと考えられた．症例2の経過のように，本疾患が若年者にみられることや，硝子体出血が自然に寛解して自覚症状が一時的に改善することもあるため，就労などの都合で定期受診から脱落することがある．しかし，再診時には病状が進行しており，治療時期を逸することもあるため，早期治療のタイミングを逃さないことと，定期的通院の必要性を強く患者に指導することも重要と考えら表2Eales病の病期分類stage特徴stage1aPeriphlebitisofsmallcalibervesselswithsuper.cialretinalhemorrhagesstage1bPeriphlebitisoflargecalibervesselswithsuper.cialretinalhemorrhagesstage2aPeripheralcapillarynon-perfusionstage2bNeovascularizationelsewhere/neovascularizationofthediscstage3aFibrovascularproliferationstage3bVitreoushemorrhagestage4aTraction/combinedrhegmatogenousdetachmentstage4bRubeosisiridis,neovascularglaucoma,complicatedcataract,andopticatorophy（文献8より引用）れた．海外では，本疾患に硝子体出血を併発した症例に対し，抗VEGF薬の硝子体注射の報告がある11,12）．抗VEGF薬の治療の有無を無作為に割り付けた結果，抗VEGF薬注射の有無で術後視力予後には差はなく，むしろ抗VEGF薬注射群の30％に牽引性網膜.離をきたし，視力予後が不良であったと報告している11）．わが国ではEales病に対する抗VEGF薬は適用外使用であり，今のところ治療成績の報告はみられないが，症例2の治療抵抗性の閉塞性血管炎により黄斑部まで冒されるような症例においては，増殖組織が生じる前のタイミングでレーザー光凝固の補助治療として，消炎および血管新生抑制の効果を期待して，試験的に抗VEGF療法を施行してみても良いのではないかと考えられた．わが国において結核は，昨今，再興感染症として注意が必要な疾患であり，若年患者での再発を繰り返す硝子体出血や血管炎を呈する眼疾患として，結核との関連が示唆されるEales病についても念頭に置いて全身検索を行う必要があると考えられた．また，適切な時期に十分な網膜光凝固あるいは硝子体手術を行うことで比較的良好な視力が維持できるが，黄斑部にまで進行する炎症性虚血をきたす予後不良例もあるため，必要に応じて治療法の検討を要すると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）BiswasJ,RaviRK,NaryanasamyAetal：Ea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Acute Syphilitic Posterior Placoid Chorioretinitisの1例
2017年6月30日 金曜日《第50回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科34（6）：857.861，2017cAcuteSyphiliticPosteriorPlacoidChorioretinitisの1例熊野誠也＊1武田篤信＊1,2仙石昭仁＊1清武良子＊1,3川野庸一＊3園田康平＊1＊1九州大学大学院医学研究院眼科学分野＊2国立病院機構九州医療センター眼科＊3福岡歯科大学総合医学講座眼科学分野ACaseofAcuteSyphiliticPosteriorPlacoidChorioretinitisSeiyaKumano1）,AtsunobuTakeda1,2）,AkihitoSengoku1）,RyokoKiyotake1,3）,YoichiKawano3）andKoh-HeiSonoda1）1）DepartmentofOphthalmology,KyushuUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,KyushuMedicalCenter,3）SectionofOphthalmology,DepartmentofGeneralMedicine,FukuokaDentalCollegeAcutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis（ASPPC）は梅毒性ぶどう膜炎のなかでもまれな病型である．眼所見，画像所見，血清および前房水の梅毒抗体価上昇からASPPCと診断した1例を報告する．症例は39歳，女性．1週間前からの左眼視力低下を主訴に来院した．左眼黄斑部に網膜下黄白色扁平病変がみられた．光干渉断層計では，左眼黄斑部では視細胞内節エリプソイドと外境界膜の消失，また網膜色素上皮から外顆粒層へ突出した結節性病変がみられた．血清および前房水の梅毒抗体価上昇からASPPCと診断した．髄液中の梅毒抗体価上昇から神経梅毒の合併も考慮しペニシリン点滴治療を開始した．治療に速やかに反応し，以後再燃はみられていない．ASPPCが疑われた場合には血清および前房水の梅毒抗体価測定が診断に有用なことがある．A39-year-oldfemalewasreferredtoourhospitalduetoseveresuddenvisuallossinherlefteyeforaweek.Ophthalmicexaminationshowedyellowishplacoidlesionsinvolvingthemaculainthelefteye.Opticcoherencetomographyrevealedthatbothellipsoidzoneandouterlimitedmembranehaddisappeared,andthattherewerenodularlesionsprojectingbetweentheretinalpigmentepitheliumandoutergranularlayerattheyellowishplacoidlesions.Thepatientwasdiagnosedashavingacutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis（ASPPC）,basedonpositiveresultsofserologyforsyphilisinserumandaqueoushumor.Thepatientwassuccessfullytreatedwithhigh-doseintravenouspenicillin,inviewofpositiveserologyresultsforsyphilisinthespinal.uid.Serologictestingofocular.uids,aswellasserum,isusefulfordiagnosingASPPC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（6）：857.861,2017〕Keywords：梅毒，acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis，光干渉断層計，前房水，梅毒血清反応．syph-ilis,acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis,opticalcoherencetomography,ocular.uids,serologyforsyphi-lis.はじめに近年，わが国の梅毒患者報告数は2014年で1,671人，2015年で2,698人と急増しており，とくに若年女性の増加が顕著である1）．梅毒性ぶどう膜炎はおもに梅毒第2期以降でみられ，その臨床像は多彩で特徴的な眼所見に乏しい2）．Acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis（ASPPC）は1988年，第2期にみられた中心性網脈絡膜炎としてdeSouzaらによって報告され3），黄斑部に大型の円板状黄白色病変を呈する特徴から1990年にGassらによりASPPCと命名された4）．筆者らはASPPCと診断した1例を経験したので報告する．I症例患者：39歳，女性．主訴：左眼視力低下．既往歴：2015年2月，甲状腺乳頭癌摘出術を受けた．術〔別刷請求先〕熊野誠也：〒812-8582福岡市東区馬出3-1-1九州大学大学院医学研究院眼科学分野Reprintrequests：SeiyaKumano,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyushuUniversityGraduateSchoolofMedicine,3-1-1Maidashi,Higashi-ku,Fukuoka-shi,Fukuoka812-8582,JAPAN前に梅毒感染は検出されなかった．現病歴：2016年1月に左眼視力低下を自覚し1週間後に近医受診．左眼後部強膜炎と診断され，左眼トリアムシノロンアセトニドのTenon.下注射を施行されるも改善がみられず，精査加療のため九州大学病院眼科に紹介となった．初診時所見：視力は右眼0.08（1.2×sph.3.00D），左眼Vs＝0.03（0.04×sph.2.50D）．眼圧は右眼15mmHg，左眼16mmHg．両眼とも前眼部に炎症所見はみられず，中間透光体にSUN分類で1＋の硝子体混濁がみられた．眼底は両眼に視神経乳頭の軽度の発赤腫脹がみられ，左眼には黄斑部を中心に約6乳頭径大の円板状黄白色病変がみられた（図1）．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）では，左眼黄斑部に視細胞内節エリプソイド（photoreceptorinnersegmentellipsoid：ellipsoidzone）と外境界膜の消失，および，網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）から外顆粒層へ突出した結節性病変がみられた（図2）．右眼黄斑部にOCT上特記すべき所見はなかった．フルオレセイン蛍光眼底造影検査（.uoresceinfundusangiography：FA）では，右眼アーケード上方と左眼黄斑部で造影初期には顆粒状の過蛍光がみられ，造影後期にはその増強を認めた．右眼は検眼鏡的にはみられなかった病変が蛍光眼底造影ではみられ，左眼と同様に造影初期には顆粒状の過蛍光，造影後期にはその増強がみられた．インドシアニングリーン蛍光眼底造影検査（indocyaninegreenfundusangiography：IA）では，両眼とも同部位で造影初期には低蛍光，造影後期にはFAの過蛍光部位に一致した蛍光漏出を認めた（図3a）．眼底自発図1眼底写真両眼に視神経乳頭の軽度の発赤腫脹，左眼黄斑にかけて約6乳頭径大の円板状黄白色病変がみられた．図2光干渉断層計左眼黄斑部では視細胞内節エリプソイドと外境界膜の消失，網膜色素上皮から外顆粒層へ突出した結節性病変（白矢印）がみられた．図3蛍光眼底検査，眼底自発蛍光検査a：（FA）右眼アーケード上方と左眼黄斑部で造影初期には顆粒状の過蛍光がみられ，造影後期にはその増強を認めた．（IA）両眼とも同部位で造影初期には低蛍光，造影後期にはFAの過蛍光部位に一致した蛍光漏出を認めた．b：（FAF）両眼とも同部位で過蛍光がみられた．図4Goldmann視野検査右眼は明らかな視野異常はみられなかったが，左眼は中心暗点がみられた．蛍光検査（fundusauto-.uorescence：FAF）においても同部位で過蛍光がみられた（図3b）．中心フリッカー値は右眼39.8Hz，左眼22.8Hzであった．Goldmann視野検査（Gold-mannperimeter：GP）では，右眼には異常はみられず，左眼に中心暗点がみられた（図4）．全身検査所見：胸部X線では異常所見がなく，ツベルクリン反応は弱陽性であった．血液検査ではCRP0.64mg/dlと軽度上昇，また梅毒血清反応では，ラテックス凝集法（Treponemapallidumlatexagglutinationtest：TPLA）1,662.0TU，rapidplasmareagintest（RPR）18.0RUと陽性を示した．ヒト免疫不全ウイルス（humanimmunode.-ciencyvirus：HIV）抗体検査は陰性であった．前房水の梅毒抗体価はTPLA8倍と上昇していた．髄液検査では糖108mg/dl，蛋白65mg/dl，白血球数20/mm3，蛍光トレポネーマ抗体吸収試験（.uorescenttreponemalantibody-absorptiontest：FTA-ABS）8倍と上昇していた．発熱およびリンパ節腫脹や皮疹，粘膜疹などはみられなかった．治療経過：眼所見および全身検査所見よりASPPCと診断図5治療開始後の光干渉断層計，Goldmann視野検査a：治療開始前にみられた外境界膜の一部消失や網膜色素上皮から突出した結節性病変は消失していた．b：治療開始1カ月（右）から3カ月（左）後と中心暗点領域の改善を認めた．し，神経梅毒の合併を考慮しベンジルペニシリンカリウム2,400万単位/日の経静脈投与を14日間行った．治療開始1カ月後，左眼視力は（1.0）まで改善した．治療開始3カ月後，OCTで初診時にみられた外境界膜の一部消失やRPEからの結節性突出は消失していた（図5a）．FAFでは右眼で過蛍光は消失し，左眼では一部残存するもその後増悪はみられなかった．GPでは左眼で中心暗点が縮小していた（図5b）．梅毒血清反応ではTPLA28.5TU，RPR1.5RUまで低下し，眼底病変の再発はみられていない．II考按ASPPCの特徴として，半数は片眼性で平均年齢は40歳，約80％に前房や硝子体に炎症がみられ，黄斑部に大型の円板状黄白色病変がみられる5）．画像所見では，spectral-domainOCTにてellipsoidzoneと外境界膜の消失，RPEの肥厚や結節性突出などが報告されており6.8），本症例でも過去の報告と一致していた．また，FAで病変部は初期で低蛍光，後期にかけて増強する過蛍光とleopardspottingとよばれる部分的な低蛍光を呈すると報告されており4,5），本症例でも同様であった．ASPPCの病変の主座については，過去の報告における画像所見から脈絡膜毛細血管板.RPE.網膜視細胞層にあると考えられている3,4）が，さらに本症例ではFAFで過蛍光を呈していたことから機能的にRPEレベルの異常も考えられた．鑑別診断として，画像所見からは急性帯状潜在性網膜外層症や多発消失性白点症候群，また片眼性急性特発性黄斑症などがあげられたが6），臨床所見のみでは鑑別が困難であった．本症例では眼所見や画像所見に加え，血清および前房水中の梅毒抗体価が上昇したことからASPPCと診断した．梅毒性ぶどう膜炎は眼内にTreponemapallidum（TP）が直接浸潤して生じるとされている．神経梅毒では髄液中の梅毒抗体価上昇や細胞数，蛋白増多などの炎症所見が検出されるが，これは中枢神経系にTPが直接浸潤し炎症が励起されることに起因する9）．本症例では前房水中の梅毒抗体価が上昇したことから，ASPPCの病態にTPの眼内直接浸潤の関与が示唆された．また，polymerasechainreaction（PCR）を利用した眼微量検体での迅速で網羅的な病原体遺伝子検索法が開発されており10），今回のような症例に用いることで診断がより迅速で効率的になる可能性について，今後検討が必要であると考えられた．梅毒は性感染症であり，海外では20.70％にHIV感染との合併が報告されている11）．HIV感染合併例では梅毒性ぶどう膜炎の頻度が高く，非典型的であり，重篤化することがある12）．本症例では発症約1年前の血液検査では梅毒感染は検出されておらず，その後の性交渉による感染が疑われている．HIV感染は検出されなかったが，ASPPCの症例ではHIV感染の検索を進めると同時に，パートナーを含めた感染拡散や再感染の防止に努める必要があると考えられた．また梅毒は感染症法により全数把握対象疾患の5類感染症に定められており，診断した医師は7日以内に最寄りの保健所に届け出ることが義務づけられている．梅毒性ぶどう膜炎では第2期以降に出現するため，治療は一般の駆梅療法第2期に準じて行う13）．また，ASPPCの患者の約25％に神経梅毒の合併があると報告されている9）．本症例では髄液中の蛋白増多，細胞数増多，梅毒抗体価上昇がみられたため，神経梅毒に準じた治療を行った．治療によく反応したものの，初診時OCTにみられたellipsoidzoneと外境界膜の消失は治療開始3カ月後にも一部残存していた．そのためASPPCの治療では，神経梅毒の合併がなくても長期的な神経網膜の保護を考慮した強力な治療を行う必要性があると考えられた．また，駆梅療法としての抗生物質投与にステロイドを併用した報告がある14）．本症例では前医でステロイド局所投与が行われていたこともあり，ステロイド全身投与は行わなかった．しかし，抗炎症による神経保護の観点からASPPCに対してはステロイド全身投与についても検討する必要があるかもしれない．以上，梅毒性ぶどう膜炎のなかでもまれな病型であるASPPCの1例を報告した．本症例では短期間で重篤な視力低下がみられたが，眼所見よりASPPCを疑い，血液検査や眼内液の梅毒抗体価の測定を行うことで早期に診断，治療を行うことが可能であった．RPE障害を伴うぶどう膜炎において梅毒検査は重要であると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）岩橋千春，大黒伸行：梅毒．あたらしい眼科33：953-956,20162）八代成子：梅毒性ぶどう膜炎．所見から考えるぶどう膜炎（園田康平，後藤浩編）：p226-231，医学書院，20133）deSouzaEC,JalkhAE,TrempeCLetal：Unusualcen-tralchorioretinitisasthe.rstmanifestationofearlysec-ondarysyphilis.AmJOphthalmol105：271-276,19884）GassJD,BraunsteinRA,ChenowethRG：Acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis.Ophthalmology97：1288-1297,19905）EandiCM,NeriP,AdelmanRAetal：Acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis：reportofacaseseriesandcomprehensivereviewoftheliterature.Retina32：1915-1941,20126）関根裕美，八代成子，大平文ほか：画像所見よりacutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitisを疑い駆梅療法が奏効した1例．日眼会誌119：266-272,20157）PichiF,CiardellaAP,CunninghamETJretal：Spectraldomainopticalcoherencetomography.ndingsinpatientswithacutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinopathy.Retina34：373-384,20148）BurkholderBM,LeungTG,OstheimerTAetal：Spectraldomainopticalcoherencetomography.ndingsinacutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis.JOphthalmicIn.ammInfect4：2,20149）松室健士，納光弘：炎症性疾患スピロヘータ感染症梅毒トレポネーマ．別冊領域別症候群シリーズ神経症候群1，日本臨躰26：615-619,199910）SugitaS,OgawaM,ShimizuNetal：Useofacompre-hensivepolymerasechainreactionsystemfordiagnosisofocularinfectiousdiseases.Opthalmology120：1761-1768,201311）LeeSY,ChengV,RodgerDetal：Clinicalandlaboratorycharacteristicsofocularsyphilis：anewfaceintheeraofHIVco-infection.JOphthalmicIn.ammInfect5：26,201512）ChessonHW,He.el.ngerJD,VoigtRFetal：EsimatesofprimaryandsecondarysyphilissrateinpersonswithHIVintheUnitedStates,2002.SexTransmDis32：265-269,200513）後藤晋：疾患別くすりの使い方梅毒性ぶどう膜炎．眼科診療プラクティス11，眼科治療薬ガイド（本田孔士編），p138-139，文光堂，199414）原ルミ子，三輪映美子，佐治直樹ほか：網膜炎として発症した梅毒性ぶどう膜炎の1例．あたらしい眼科25：855-859,2008＊＊＊
基礎研究コラム 1．ダイレクトリプログラミング
2017年6月30日 金曜日ダイレクトリプログラミングダイレクトリプログラミングとは受精卵から各細胞への分化は一方向で，いったん分化した細胞は元の細胞に逆戻りできないと考えられてきました．しかし，2006年のiPS細胞の発見で，細胞の特異的な分化の鍵となる転写因子群（コア転写因子）を導入することで逆戻り（リプログラミング）ができることがわかりました．さらに最近では細胞特異的な“コア転写因子”を用いることで，心筋，神経，肝細胞などのさまざまな分化細胞を直接誘導できることがわかってきました．このように体細胞から多能性幹細胞を経ずに特異的な分化細胞に直接誘導することを“ダイレクトリプログラミング”といいます（図1）．ES/iPS細胞を利用した再生医療は，多能性幹細胞を分化にそって少しずつ誘導させていくため，培養期間が長期になり，医療コストも膨大になります．一方，ダイレクトリプログラミングでは直接誘導することができるため，短期間に誘導できることが期待されます．また，ダイレクトリプログラミングは培養皿の中だけでなく，生体内で直接分化転換することも可能です．たとえば，心臓の中の非心筋細胞（線維芽細胞）を直接生体内で心筋に転換することで心臓再生をめざす研究が国内外で進められています．最近では，遺伝子を導入するだけでなく，さまざまな低分子化合物を利用したリプログラミグの報告も数多くされていて，将来的には薬でのダイレクトリプログラミングが期待されます．眼の領域ではどうでしょうか網膜の領域では転写因子の研究が進んでおり，転写因子を用いたリプログラミングの研究が行われています1）．しかし，角膜ではどのような転写因子がコア転写因子であるかはわかっていませんでした．そこで筆者のグループでは，独自に開発したiPS干渉法2）を用いて，転写因子のスクリーニングを行いました．その結果，6つの転写因子（PAX6,OVOL2,KLF4,SOX9,TP63,MYC）を用いると，わずか11日でヒト皮膚線維芽細胞から角膜上皮様細胞を誘導できました（図2）3）．このことは6つの転写因子が角膜上皮のコア転写因子ネットワークを形成していることを示唆します．今後の展望一つはダイレクトリプログラミングを用いた再生医療が考えられます．これには培養皿でのリプログラミングだけでなく，生体内でのリプログラミングも含まれます．もう一つは，このようなコア転写因子ネットワークは細胞の健常状態（89）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY北澤耕司京都府立医科大学感覚器未来医療学バプテスト眼科クリニック図1Epigeneticlandscapeコア転写因子を用いて，多能性幹細胞を経ずに特異的な細胞分化に直接誘導できることをダイレクトリプログラミングという．（6因子）図2角膜上皮のダイレクトリプログラミング6つの転写因子を用いると，11日で角膜上皮様細胞が誘導される．の維持に大きく関与していて，そのことは，病気の発症とコア転写因子ネットワーク崩壊との関連を示唆します．今回示したような転写因子群がどのようにして細胞の分化状態を維持しているかがわかれば，病気発症や予防のメカニズム解明にもつながり，薬での逆戻り（リプログラミング）も可能になるかもしれません．文献1）ZhangK,LiuGH,YiFetal：Directconversionofhuman.broblastsintoretinalpigmentepithelium-likecellsbyde.nedfactors.ProteinCell4：48-58,20132）HikichiT,MatobaR,IkedaTetal：Transcriptionfactorsinterferingwithdi.erentiationinducecelltype-speci.ctranscriptionalpro.les.ProcNatlAcadSci110：6412-6417,20133）KitazawaK,HikichiT,NakamuraTetal：OVOL2main-tainsthetranscriptionalprogramofhumancornealepi-theliumbysuppressingepithelial-to-mesenchymaltransi-tion.CellRep15：1359-1368,2016あたらしい眼科Vol.34，No.6，2017847
二次元から三次元を作り出す脳と眼 13．形態視の障害－失認・空間視の障害－失行
2017年6月30日 金曜日雲井弥生連載⑬二次元から三次元を作り出す脳と眼淀川キリスト教病院眼科はじめに腹側経路では形態視情報，背側経路では空間視情報を扱うため，それぞれの障害で表れる病状はかなり異なる．前者では失認，後者では失行という形をとる1）（連載⑫参照）．1960年代の記録を元にした書籍『先天盲開眼者の視覚世界』には，先天性白内障や角膜混濁のため重度の弱視となった患者が，成長後に手術を受け視覚訓練で苦悩する様子が描かれている2）．失認や失行に似た症状が記され，正常な視覚が働くために脳がどのような力や機能を獲得する必要があるか考えさせられる．視覚失認・視覚失行脳血管障害や脳腫瘍の際の臨床症状やCT・MRI画像，動物の脳の局所的な破壊実験から，失認・失行の病態が明らかとなってきた（表1）．腹側経路の障害では形態視が影響を受ける．物を見てその名前や特徴が認識できなくなるが，その操作はできる．ハサミや電話を見てもそれがなにか認識できないが，ハサミを触ったり電話の音を聞いたり，触覚や聴覚などほかの感覚を使えば認識できる．このように視覚によって物を認識できない状態を視覚失認とよぶ．眼から入った情報と脳に蓄積された視覚記憶とをマッチさせられなくなるためである．背側経路は正常なので，物の操作や絵の模写は可能である．障害部位によっては家族や知人の顔，鏡に映る自分の顔がわからなくなる相貌失認という病状が起こる．動物実験ではV4の破壊で形の弁別や恒常性（形・大きさ・色）が障害される．図1ではV4破壊後のサルで形の恒常性が障害された例を示す3）．中央と同じ形の図形を選ぶ課題で，大きさが同じであれば右下の円を選べる場合（図1a）でも，大きさが変わると選べなくなる（図1b）．下側頭葉の破壊では形の弁別のほか，形を見て記憶するのが困難になる．背側経路の障害では空間視が影響を受ける．眼前の物の名前や特徴はわかるのに操作ができなくなる．鍵を鍵穴の向きに合わせて差し込んだり，郵便ポストに手紙を投函するためスリットの向きに手紙を合わせたりするような手や指の操作ができない．視覚情報に基づく手や指の制御ができない．これを視覚性運動失行とよぶ．その他，距離や奥行きの判断ができなくなることもある．動物実験ではV5/MTの破壊により動きの方向の判断が困難になる．失認・失行は脳局所の後天的な障害で起こるのだが，幼少時に中間透光体の混濁などで視覚が育たず，成長後表1腹側経路と背側経路の障害の比較腹側（側頭葉）経路背側（頭頂葉）経路機能形態視空間視部位V4下側頭葉V5/MTV5A/MST後頭頂葉障害による臨床症状視覚による認識物の操作や模写視覚失認相貌失認×触覚や聴覚での認識可能〇視覚性運動失行〇×視覚に基づく手や指の制御が困難×距離や奥行きの判断が困難動物実験（脳局所破壊）V4破壊形弁別×形・大きさ・色の恒常性×下側頭葉破壊形弁別×視覚記憶×V5/MT破壊動きの方向の判断×（87）あたらしい眼科Vol.34，No.6，20178450910-1810/17/\100/頁/JCOPYabV4を破壊されたサルでも，中央の円と同じ大きさ・形の右下の円を選ぶことができた．同じサルで，中央の円の大きさが変わると右下の円を選べなくなった．図1図形の弁別課題（形の恒常性）に手術を受け視覚訓練を受ける患者にも同様の症状が認められる．『先天盲開眼者の視覚世界』「新生児の両眼に白内障や角膜混濁など中間透光体の混濁を見つけたら，3～4カ月以内に手術をして視覚刺激が網膜に届くようにしなければならない．そうでないと視力が育たずに弱視と眼球振盪を残してしまう」筆者が研修医だった1980年代，このように指導を受けた．この事実の確立には多くの研究の蓄積が必要だった．1960年代に先天性白内障や角膜混濁のために眼前光覚弁あるいは手動弁など，ほとんど視力のない人たちに対して，少しでも視覚をと試みられた開眼手術もその一つである．幼少時に異常を発見されても当時まだ手術が困難で，そのまま成長し10～30歳で手術を受けた10人の患者の視覚訓練に苦悩する様子が前掲の『先天盲開眼者の視覚世界』2）に記されている．まず形態視についてである．手術後は光がまぶしいだけで，網膜に映るようになった外界の情報は洪水のようなものでしかなく，それを聴覚や触覚など日頃使っている感覚によって認識している物と一致させることはできなかった．具体的には目の前のハサミや時計を視覚だけでは認識できず，ハサミに触れ時計の音を聞いて聴覚や触覚などこれまでの情報源を用いて初めて認識できた．視覚失認と似ているが，こちらは視覚記憶の蓄積そのものがない状態である．形の弁別訓練では，円と正三角形の区別がむずかしいが，円と正方形ではさらに困難となる（図2a）．眼を図形のすぐ近くまで近づけて，円や三角形や正方形などの輪郭にそって，まるで指でなぞっていくように，頭を動かしてたどり，角があるかないか，846あたらしい眼科Vol.34，No.6，2017ab平面図形立体図形円と正方形の区別がむずかしい！円柱と円錐の区別がむずかしい！図2重度弱視患者の手術後の視覚訓練あるとすればいくつあるかなど特徴的な部分を探してようやく図形を見分けられる．同じ形であっても，大きさが変わると認識がむずかしくなる（形の恒常性が弱いことを示す）．立体図形はさらに難度が上がる．たとえば円柱と円錐の区別がむずかしい（図2b）．「手で触れればすぐに分かる，その円錐のトンガリが眼では探し当てられないのです．平面図形はどこから見ても同じ形なのに，立体は見る位置によって形が違うから…」というコメントに，無限に形を変える立体に難なく対応する脳の力をあらためて再認識させられる．次に空間視について，方向や距離を視覚でとらえたり，物を操作したりするのが困難な様が記される．「声を手がかりにして室内（6～8畳）にいるひとの識別や人数の確定を行うことはできるが，同じ部屋の中に立っているひとの位置を視覚で定位したり（筆者註：網膜に映っている場所から実際の空間の位置を定めるという意味），適切な距離から物を手渡すというようなことができなかった．机（90cm×90cm）の上で前方30cmの距離に3個の立方体を横に並べておく，あるいは，それらを前方30cm以内の種々の奥行き距離に置くといったごく限られた探索空間においても，提示された立方体を正確に定位してそれを手でつかむことは困難であった」正常の視覚には腹側経路・背側経路両方の機能が必要であること，成長期に両者を発育させるためにさまざまな視覚刺激が必要であることを示している．文献1）藤田一郎：第2章知覚と行動のつじつま．「見る」とはどういうことか─脳と心の関係をさぐる，p28-61，化学同人，20072）鳥居修晃，望月登志子：先天盲開眼者の視覚世界．東京大学出版会，20003）ScillerPH：E.ectoflesionsinvisualcorticalareaV4ontherecognitionoftransformedobjects.Nature376：342-344,1995（88）