あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科34（5）：734.739，2017cプロスタグランジン関連薬点眼治療介入前後における視神経乳頭血流変化と乳頭周囲脈絡網膜萎縮との関連の解析内匠哲郎伊藤浩幸安樂礼子竹山明日香榎本暢子石田恭子富田剛司東邦大学医療センター大橋病院眼科PeripapillaryAtrophyandItsRelationtoChangesinOpticNerveHeadBloodFlowafterUseofTopicalProstaglandinAnaloguesTetsuroTakumi,HiroyukiIto,AyakoAnraku,AsukaTakeyama,NobukoEnomoto,KyokoIshidaandGojiTomitaDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine東邦大学医療センター大橋病院眼科で新たに診断された無治療の正常眼圧緑内障患者22例22眼を対象とし，ハイデルベルグレチナトモグラフ3による乳頭周囲脈絡網膜萎縮（PPA）形状測定と，レーザースペックルフローグラフィによる治療前，治療3カ月後の時点での乳頭組織血流測定を行い，その関連を前向きに検討した．治療3カ月後において，眼圧は有意に下降した．治療前後の乳頭組織血流変化率とPPAパラメータに有意な相関を認めなかった．また，治療3カ月後での血流増加群および低下群の間でPPAパラメータに有意差を認めなかった．一方，視神経乳頭の上下耳鼻側別での解析では，鼻側の乳頭組織血流増加群と下側の低下群において，PPAパラメータと乳頭組織血流変化率との間に有意な相関が一部認められた．PPAの大きさや広がりが点眼治療前後の乳頭組織血流変化に与える影響については，その関連性は否定できないが，関連の程度は低いと考えられた．Weprospectivelyinvestigatedthecorrelationbetweenperipapillaryatrophy（PPA）andmicrocirculationoftheopticnervehead（ONH）beforeandafterusingtopicalprostaglandinanaloguesinnormal-tensionglaucoma（NTG）.Twenty-twopatientswithnewlydiagnosedNTGwereenrolledinthestudy.PPAparametersweremeasuredbyHeidelbergRetinaTomograph3.ONHmicrocirculationwasdeterminedbylaserspeckle.owgraphy（LSFG）beforeandat3monthsaftertreatment.ThemeanblurrateofthetissuecomponentoftheONH（MBR-T）wascalculat-ed.At3monthsaftertreatment,intraocularpressurewassigni.cantlyreduced.However,nosigni.cantcorrela-tionswereobservedbetweenPPAparametersandchangesintheMBR-T,exceptinthenasalquadrantandtheinferiorquadrantoftheONH.WeconcludethatPPAundeniablyin.uencesthee.ectoftreatmentforONHmicro-circulation,butitsrolemaynotbesigni.cantlyhigh.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（5）：734.739,2017〕Keywords：視神経乳頭血流，レーザースペックルフローグラフィ，正常眼圧緑内障，乳頭周囲脈絡網膜萎縮．op-ticnerveheadcirculation,laserspeckle.owgraphy,normaltensionglaucoma,peripapillaryatrophy.はじめにこれまで乳頭周囲脈絡網膜萎縮（peripapillaryatrophy：PPA）と緑内障との関連についていくつかの報告がなされてきた．すなわち，①PPAの大きさは正常眼圧緑内障（normaltensionglaucoma：NTG）の機能，構造的異常とよく相関する1）．②bゾーンPPAを認める緑内障眼はPPAを認めない緑内障眼と比較して視野進行が速い2）．③PPAは視野進行領域の急速な部分と空間的に相関する3）．④bゾーンPPAと網膜神経線維層欠損の局在は相関がある4）．などである．一方，緑内障眼の眼血流について，近年わが国では，レーザースペックルフローグラフィ（laserspeckle.owgraphy：LSFG）が実用化され，それらを用いた報告がなされてきた．すなわち，①緑内障眼の乳頭辺縁部では，組織血流と視野障害（パターン偏差）の上下比が相関する5），②LSFGにおけ〔別刷請求先〕内匠哲郎：〒153-0044東京都目黒区大橋2-17-6東邦大学医療センター大橋病院眼科Reprintrequests：TetsuroTakumi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine,2-17-6Oohashi,Meguro-ku,Tokyo153-0044,JAPAN734（132）る血流の指標であるmeanblurrate（MBR）は自動視野計の視野障害指標であるmeandeviation（MD）値やスペクトラルドメイン光干渉断層計（spectraldomainopticalcoher-encetomography：SD-OCT）で測定された網膜神経線維層厚ともによく相関する6），③原発開放隅角緑内障において，LSFGで得られた組織血流の波形解析パラメータであるskew,blowouttimeはMD値と有意に相関する7）．④NTGにおいて，MBRはMD値，乳頭周囲網膜神経線維層厚，および黄斑部網膜神経節細胞複合体厚と有意に相関する8），などである．現在，緑内障点眼治療はプロスタグランジン（prostaglan-din：PG）関連薬が第一選択薬として用いられている．PG関連薬については，眼圧下降効果に加え，視神経乳頭部血流が増加したという報告9.11）が散見されるが，低下したという報告12）もある．また，これまでPPAは視神経乳頭局所の血流障害を示す構造変化であるとの認識があるが1），PPAと視神経乳頭血流の関連については不明な点も多い．今回筆者らは，無治療のNTG眼において，PG関連薬1剤点眼治療開始前後での視神経乳頭部組織血流（乳頭組織血流）変化とPPAパラメータの形状（大きさ，広がり）との関連について，とくにPPAの存在が視神経乳頭血流の変化に影響を与えるのかという観点から検討したので報告する．I対象および方法1.対象2013年1月.2015年10月に，東邦大学医療センター大橋病院眼科で新たに診断された無治療のNTG患者のうち，治療開始前3カ月以内にLSFGによる乳頭部血流測定と，ハイデルベルグ走査レーザー断層計（HeidelbergRetinaTomograph3.HeidelbergEngineeringGmBH，HRT3）にてPPA形状解析ができた症例を前向きに採用した．本研究はヘルシンキ宣言に基づいて行われ，研究の要旨とプロトコールは東邦大学医療センター大橋病院倫理委員会の承認を受けた（承認番号：橋承12-83）．すべての対象患者に対し口頭にて研究の内容を説明し，インフォームド・コンセントを得たうえで，同意文書に署名を得た．NTGの診断基準は，①24時間日内変動測定を含む複数回の眼圧測定にて眼圧＜21mmHg，②特徴的な緑内障性乳頭変化（乳頭陥凹拡大：C/D比＞0.7とそれに伴うリムの菲薄化）と網膜神経線維層束状欠損がみられ，信頼性のある視野検査結果（Humphrey自動視野プログラム中心30-2SITAにて，固視不良率＜20％，偽陰性率＜20％，偽陽性率＜15％）にて，乳頭障害部に一致した視野障害が再現性をもって検出される，③両眼正常開放隅角，④ステロイド薬内服の既往，頭蓋内疾患，眼底の出血性病変など，眼圧，視野結果に影響を与える疾患の既往がないこと，とした13）．また，本研究組み入れに際しての除外基準として，内眼手術既往歴があるもの，等価球面度数で＜.6D，HRT3の画質が不良（画像のqualitycontrolで“poor”あるいは“unacceptable”と判定，または平均標準偏差＞30μm），およびPPAがHRT3の撮影画角より大きい場合は対象から除外した．両眼組み入れ基準に合致した場合は，Humphrey視野の視野障害指数であるMD値（dB）が重度な側の眼を解析対象とした．対象患者に対して，Humphrey視野測定，Goldmann圧平眼圧計による眼圧測定，眼底写真撮影（トプコンTRC-50DXTypeIAトプコン）を含む眼科的一般検査の後，HRT3によるPPA形状解析およびLSFGによる視神経乳頭部血流測定を行った．点眼薬はラタノプロスト点眼薬かタフルプロスト点眼薬を2人の眼科専門医（GT，KI）が恣意的に選択して投与した．2.HRT3によるPPA形状解析LSFG測定を同一日に行わない場合にはトロピカミド・フェニレフリン点眼，同一日に行う場合にはトロピカミド点眼にて散瞳，眼底写真撮影の後，HRT3（バージョン33.1.2.4）にて視神経乳頭部を画角15°で撮像し，熟練した1人の検者が眼底写真を参照しながら乳頭縁の決定を行った．引き続き，眼底写真を参照しながら，装置に内蔵されているPPAzoneanalysisprogramを用いて，HRT3画像上でbゾーンPPAの範囲を決定した．本研究ではbゾーンPPAは，視神経乳頭縁に沿って強膜と脈絡膜血管が目視できる網脈絡膜の萎縮部分と定義した．bゾーンPPAの形状のパラメータとして，つぎの5つのパラメータを求めた．すなわち，I．PPA全体の面積を示すatrophyarea（AA，mm2），II．PPAの乳頭周囲での広がりの状態を，乳頭中心を基点とした扇の角度として表現するtotalangularextent（TAE，°），III．乳頭中心からPPAの乳頭縁からもっとも離れた場所までの距離を示すtotalradialextent（TRE，mm），IV．totalradialextentのうち，乳頭縁からの距離を示す，maxi-mumdistancefromcontour（MDC，mm），そして，V．MDCを乳頭半径で割ったmaximumdistance/radius（MDR）の五つである（図1）．3.LSFGによる視神経乳頭部血流測定トロピカミド点眼にて散瞳後，LSFG-Navi（ソフトケア社）を用いて，視神経乳頭部の血流測定を行った14,15）．LSFG-Naviには波長830nmの半導体レーザー発振装置，CCDカメラが内蔵されており，スペックルパターンの変動をコンピュータで解析し，MBR（meanblurrate）値がカラーマップ表示される（図2）．解析部位は視神経乳頭とし，四つの部位，すなわち上側，下側，耳側，鼻側の区域に分け，乳頭全体値および各部位の組織領域のMBR（MBR-T）を求めた．測定は3回行い，その平均値を解析に使用した．Ⅰ．Atrophyarea（AA）Ⅱ．Totalangularextent（TAE）Ⅲ．Totalradialextent（TRE）Ⅳ．Max.distancefromcontour（MDC）Ⅴ．Max.distance/radius（MDR；MDC/radius）図1PPAのパラメータ4.検討項目と統計学的解析両眼組み入れ可能な症例では，視野MD値が悪いほうの眼のデータを解析に用いた．点眼治療開始前および点眼後3カ月時点での，眼圧，LSFG測定直後の平均血圧，眼灌流圧〔計算式：2/3（1/3×収縮期血圧＋2/3×拡張期血圧）.眼圧〕，視神経乳頭全体および上下耳鼻側1/4円のMBR-Tの変化率および治療開始前の五つのPPAパラメータ値とした．点眼前，および点眼開始3カ月後の値の比較には対応のあるt検定を用いた．2群間の相関の解析にはSpearman順位相関係数を求めた．有意水準はいずれも，p＜0.05とした．II結果22例22眼（男性7例7眼，女性15例15眼）が対象となった．平均年齢（±標準偏差）は56.7±3.0（歳），平均等価球面度数（±標準偏差）は.2.6±0.6（D），Humphrey視野の平均MD値（±標準偏差）は.3.9±0.7（dB），平均pat-ternstandarddeviation値（±標準偏差）は6.3±0.6（dB）であった．使用PG剤の内訳は，ラタノプロストが8例，タフルプロストが14例であった．点眼開始後3カ月で眼圧は有意に下降したが，平均血圧，眼灌流圧に変化はなかった（表1）．治療前の乳頭組織血流とPPA各パラメ.タには有意な相関は認められなかった（表2）．治療前後の乳頭組織血流MBR-Tは，全体値および上下耳鼻側において変化はなかった（表3）．PPAの各パラメータとMBR-Tの変化率（治療後.治療前/治療前×100）とAllAreaInRubberBandMV＝37.7（100.0％）MT－7.0（100.0％）MA＝15.1MV-MT＝30.7図2MBR（meanblurrate）のカラーマップ表示解析部位は視神経乳頭とし，四つの部位，すなわち上側（S），下側（I），耳側（T），鼻側（N）の区域に分け，乳頭全体値および各部位の組織領域のMBR（MBR-T）を求めた．図では，MV：MeanofVasculararea（ラバーバンド内血管領域のMBR平均値），MT：MeanofTissuearea（ラバーバンド内組織領域のMBR平均値），MA：MeanofAllarea（ラバーバンド内全領域のMBR平均値）が示されるが，このうち組織血流を示すMTを，MBR-Tとし検討項目に使用した．の相関についても，すべてのパラメータに有意な相関はみられなかった（表4）．つぎに，治療後3カ月の時点で乳頭全体値および上下耳鼻側それぞれにおいてMBR-Tが増加した群と反対に低下していた群に分けて解析した．その結果，乳頭全体値でMBR-Tが増減した群分けに関して（増加群8眼，低下群14眼），PPAパラメータのTRE（増加群：0.48±0.05mm，低下群：0.60±0.07mm，p＝0.070）とMDR（増加群：0.55±0.08，低下群：0.80±0.08，p＝0.063）において，低下群のほうがPPAの網膜周辺部方向への進展度が大きい傾向にあったが，上下耳鼻側の増減で分けた場合は，すべてのPPAパラメータに有意な差はなかった（表5）．一方，増加群，低下群別で，MBR-Tの変化率とPPAパラメータの相関を解析したところ，鼻側で増減した群分けにおいて（増加群12眼，低下群：10眼），MBR-Tの変化率は，増加群においてPPAパラメータのTAEと有意に正相関した．すなわち，PPAの広がりが大きい眼ほど乳頭組織血流はより改善していた．また，下側で増減した群分けにおいて（増加群12眼，低下群10眼），MBR-Tの変化率は，低下群においてPPAパラメータのAAが有意に正相関した．すなわち，PPAの面積が大きい眼ほど，MBR-Tが低下した率は大きかった（表6）．III考察緑内障眼において，b-PPAに関連する報告や1.4），緑内障と視神経乳頭血流との関連について数多くの報告がなされている9.12）．PPAは視神経乳頭部における循環障害を示すリスクファクターと考えられているが，これまでにPPAと視神経乳頭血流変化との関連を検討した詳細な既報はほとんどない．今回筆者らは，無治療の正常眼圧緑内障においてPPAの性状（面積および広がり）によって点眼治療前後における血流変化に違いがあるかを検討した．HRT3によって得られた画像を用いて各眼のPPAパラメータをHRT3に内蔵されるPPAanalysisprogramを用いて解析するとともに，LSFGを用い治療前，治療後3カ月時点での視神経乳頭全体表1治療前後眼圧・血圧・眼灌流圧治療前治療3カ月後p値眼圧（mmHg）16.0±0.512.8±0.4＜0.001血圧（mmHg）87.5±2.685.2±2.5p＝0.310眼灌流圧（mmHg）42.3±1.744.1±1.6p＝0.327平均±標準偏差．対応のあるt検定表2治療前MBR.T値とPPAパラメータとの相関係数AATAETREMDCMDR乳頭全体.0.154.0.049.0.052.0.230.038（0.493）（0.828）（0.817）（0.920）（0.867）上側.0.1950.018.0.119.0.051.0.072（0.384）（0.936）（0.597）（0.820）（0.749）耳側0.0080.067.0.0330.0420.167（0.970）（0.766）（0.883）（0.851）（0.458）下側.0.331.0.259.0.261.0.263.0.224（0.132）（0.244）（0.241）（0.238）（0.316）鼻側.0.388.0.095.0.385.0.256.0.205（0.074）（0.673）（0.077）（0.250）（0.360）Spearman順位相関係数．（）：p値．AA：atrophyarea（mm2）,TAE：totalangularextent（°）,TRE：totalradialextent（mm）,MDC：maximumdistancefromcontour（mm）,MDR：MDC/radius.表3治療前後のMBR.T値治療前治療3カ月後p値乳頭全体10.5±0.510.3±0.50.523上側10.7±0.510.9±0.50.559耳側7.5±0.47.6±0.50.942下側10.5±0.411.0±0.50.238鼻側12.3±0.612.7±0.60.391平均±標準偏差．対応のあるt検定．および視神経乳頭を上側，耳側，下側，鼻側に4分割した際の各部位における組織血流（MBR-T）を測定した．その結果，治療開始前と治療3カ月後の時点において，PPAの五つのパラメータすべてとMBR-Tの変化率との間には有意な相関を認めなかった．PPAはこれまで視神経乳頭局所の血流に関連した変化と考えられており，PPAの大きさは緑内障性視野障害進行のリスクファクターとの報告されている16）．一方，緑内障点眼薬によって，視神経乳頭血流が改善されたとする報告も少なくなく，PG剤においても報告がなされている17）．ただ，点眼をすれば必ずしも全例で血流が増加するわけではなく，またその変化も個人差が多い18）．緑内障治療薬点眼後の血流変化にPPAの存在が何らかの影響を及ぼすのか否かについては，これまでのところ検討した報告はほとんどない．今回の筆者らの検討では，PPAのパラメータ，すなわち，面積，広がり，周辺部に向かっての突出の程度，すべてに関して点眼前後の乳頭組織血流変化との関連はなかった．一方で，治療後乳頭組織血流が増加した群と低下した群に分けて解析したところ，低下群のほうがPPAの網膜周辺部方向への進展度（TREとMDR）が大きい傾向にあったが，有意ではなかった．また，上下耳鼻側別での乳頭組織血流の変化率においては，鼻側で増加した群において，PPAの広がり（TAE）が大きい眼ほど乳頭組織血流はより改善していた．また，下表4治療前後MBR.T変化率とPPAパラメータとの相関係数AATAETREMDCMDR乳頭全体.0.013.0.0470.0250.090.01（0.954）（0.836）（0.911）（0.691）（0.966）上側.0.1590.020.0.169.0.140.0.176（0.480）（0.930）（0.452）（0.536）（0.434）耳側.0.0320.208.0.099.0.033.0.007（0.887）（0.352）（0.660）（0.885）（0.974）下側.0.0320.091.0.0440.015.0.023（0.887）（0.687）（0.848）（0.946）（0.919）鼻側0.0030.126.0.0270.0080.006（0.990）（0.577）（0.905）（0.970）（0.978）Spearman順位相関係数．（）：p値．AA：atrophyarea（mm2）,TAE：totalangularextent（°）,TRE：totalradialextent（mm）,MDC：maximumdistancefromcontour（mm）,MDR：MDC/radius.表5乳頭全体におけるMBR.Tの増加および低下群間でのPPA比較AATAETREMDCMDR増加群（n＝8）0.90±0.17174.3±22.560.48±0.05＊0.46±0.050.55±0.08#低下群（n＝14）0.95±0.12152.1±7.640.60±0.07＊0.54±0.080.80±0.08#対応のないt検定，＊：p＝0.070，#：p＝0.063AA：atrophyarea（mm2）,TAE：totalangularextent（°）,TRE：totalradialextent（mm）,MDC：maximumdistancefromcontour（mm）,MDR：MDC/radius.表6MBR.T増加および低下群でのMBR変化率とPPAとの相関係数AATAETREMDCMDR増加群：乳頭全体（n＝8）.0.072.0.548.0.263.0.036.0.190（0.866）（0.160）（0.528）（0.933）（0.651）上側（n＝11）0.0360.245.0.0230.055.0.059（0.915）（0.467）（0.947）（0.873）（0.863）耳側（n＝9）0.0080.3330.209.0.0420.217（0.983）（0.381）（0.589）（0.915）（0.576）下側（n＝12）0.0700.4550.0630.1750.123（0.829）（0.138）（0.846）（0.586）（0.704）鼻側（n＝12）.0.1820.601.0.340.0.364.0.455（0.572）（0.039）（0.280）（0.244）（0.147）低下群：乳頭全体（n＝14）.0.0730.354.0.279.0.204.0.090（0.805）（0.215）（0.334）（0.483）（0.759）上側（n＝11）0.068.0.327.0.182.0.191.0.191（0.842）（0.326）（0.593）（0.574）（0.574）耳側（n＝13）0.4890.1760.4730.4670.313（0.090）（0.566）（0.103）（0.108）（0.297）下側（n＝10）0.669.0.2000.4180.3210.321（0.035）（0.580）（0.229）（0.365）（0.365）鼻側（n＝10）0.225.0.115.0.0120.0790.079（0.532）（0.751）（0.973）（0.829）（0.829）Spearman順位相関係数，（）：p値，太字：有意な相関あり．AA：atrophyarea（mm2）,TAE：totalangularextent（°）,TRE：totalradialextent（mm）,MDC：maximumdistancefromcontour（mm）,MDR：MDC/radius.側で増減した群分けにおいては，低下群においてPPAの面積（AA）が大きい眼ほど，MBR-Tが低下した率は大きかった．このことから，PPAの存在が緑内障治療薬点眼後の血流変化に何らかの影響を与えている可能性は否定できないが，全体としてはその影響は低いと考えられた．今回の研究の問題点として，すでに治療が開始されている紹介患者の割合が高い大学病院での単施設研究であり，対象となる未治療の緑内障症例数が22例と少ないため関連のある，なしを最終的に結論するには対象数を増やしてさらに検討する必要がある点があげられる．ただ，今回の解析結果では視神経乳頭全体としては相関係数は非常に小さく，さらに多くの対象を解析すれば何らかの有意差は得られる可能性は否定できないが，得られたとしても，PPAが乳頭組織血流変化に関与する割合は，臨床的に問題にならないほど非常に小さい可能性もある．今後，対象患者の全身要因も含め，どのような事前要素が緑内障治療点眼薬使用後の乳頭組織血流改善につながるかをさらに検討していく必要があると思われた．以上，まとめとして，PPAの形状（大きさ，広がり）が，少なくともPG関連薬点眼前後での乳頭組織血流変化に影響を与えている可能性は否定できないものの，その影響は少ないと結論した．本論文の内容の一部は，第120回日本眼科学会総会（仙台）にて発表した．文献1）ParkKH,TomitaG,LiouSYetal：Correlationbetweenperipapillaryatrophyandopticnervedamageinnormal-tensionglaucoma.Ophthalmology103：1899-1906,19962）TengCC,DeMoraesCG,PrataTSetal：Beta-Zoneparapapillaryatrophyandthevelocityofglaucomapro-gression.Ophthalmology117：909-915,20103）TengCC,DeMoraesCG,PrataTSetal：Theregionoflargestb-zoneparapapillaryatrophyareapredictsthelocationofmostrapidvisual.eldprogression.Ophthal-mology118：2409-2413,20114）ChoBJ,ParkKH：Topographiccorrelationbetweenb-zoneparapapillaryatrophyandretinalnerve.berlayerdefect.Ophthalmology120：528-534,20135）柴田真帆，杉山哲也，小嶌祥太ほか：LSFG-NAVIを用いた視神経乳頭辺縁部組織血流の領域別評価．あたらしい眼科27：1279-1285,20106）YokoyamaY,AizawaN,ChibaNetal：Signi.cantcorre-lationsbetweenopticnerveheadmicrocirculationandvisual.elddefectsandnerve.berlayerlossinglaucomapatientswithmyopicglaucomatousdisk.ClinOphthalmol5：1721-1727,20117）杉山哲也，柴田真帆，小嶌祥太ほか：緑内障眼・視神経乳頭血流の波形変化LSFG-NAVITMによる解析．あたらしい眼科29：984-987,20128）山下力，家木良彰，三木淳司ほか：正常眼圧緑内障における視神経乳頭血流と網膜構造および視野障害との関連性．あたらしい眼科31：1387-1391,20149）GherghelD,HoskingSL,Cunli.eIAetal：First-linetherapywithlatanoprost0.005％resultsinimprovedocu-larcirculationinnewlydiagnosedprimaryopen-angleglaucomapatients.Eye22：363-369,200810）MayamaC,IshiiK,SaekiTetal：E.ectsoftopicalphen-ylephrineandta.uprostonopticnerveheadcirculationinmonkeyswithunilateralexperimentalglaucoma.InvestOphthalmolVisSci51：4117-4124,201011）KurashimaH,WatabeH,SatoNetal：E.ectsofprosta-glandinF（2a）analoguesonendothelin-1-inducedimpairmentofrabbitocularblood.ow：comparisonamongta.uprost,travoprost,andlatanoprost.ExpEyeRes91：853-859,201012）小嶌祥太，杉山哲也，柴田真帆ほか：タフルプロスト長期点眼（1年間）による原発開放隅角緑内障の視野，視神経乳頭血流・形状の変化．臨眼68：895-902,201413）NakazawaT,ShimuraM,RyuMetal：Progressionofvisual.elddefectsineyeswithdi.erentopticdiscappearancesinpatientswithnormaltensionglaucoma.JGlaucoma21：426-430,201214）DaintyJC（ed）：Laserspeckleandrelatedphenomena.SpringerVerlag,NewYork,197515）藤居仁：レーザースペックルフローグラフィーの原理．あたらしい眼科15：175-180,199816）AraieM,SekineM,SuzukiYetal：Factorscontributingtheprogressionofvisual.elddamagesineyeswithnor-mal-tensionglaucoma.Ophthalmology101：1440-1444,199417）TsudaS,YokoyamaY,ChibaNetal：E.ectoftopicalta.uprostonopticnerveheadblood.owinpatientswithmyopicdisctype.JGlaucoma22：398-403,201318）HarrisA,EvansDW,CantorLBetal：Hemodynamicandvisualfunctione.ectsoforalnifedipineinpatientswithnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol124：296-302,1997＊＊＊

《第53回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科34（5）：726.729，2017c翼状片手術の30年後に発症した緑膿菌による壊死性強膜炎の1例馬郡幹也＊1戸所大輔＊1岸章治＊2秋山英雄＊1＊1群馬大学大学院医学系研究科脳神経病態制御学講座眼科学＊2前橋中央眼科ACaseofNecrotizingScleritisduetoPseudomonasAeruginosathatDeveloped30YearsafterPterygiumSurgeryMikiyaMagoori1）,DaisukeTodokoro1）,ShojiKishi2）andHideoAkiyama1）1）DepartmentofOphthalmology,GunmaUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）MaebashiCentralEyeClinic緑膿菌による壊死性強膜炎は翼状片手術後にまれに生じ，しばしば強膜穿孔や眼内炎をきたす予後不良の疾患である．筆者らは，翼状片手術の30年後に発症した緑膿菌による壊死性強膜炎を経験した．患者は78歳，女性で，30年前の左眼b線照射併用翼状片手術の既往がある．2015年7月に左眼の鼻側に痛みを伴う白いものができ，近医を受診した．ステロイドの点眼・内服治療に反応せず，群馬大学医学部附属病院を紹介された．左眼の鼻側に結膜下膿瘍および強膜の菲薄化を認め，前房内細胞および虹彩後癒着を伴っていた．後眼部の炎症所見はなかった．病変部強膜の生検を施行し病理検査と細菌培養を行ったところ，細菌培養にて緑膿菌が検出された．緑膿菌による壊死性強膜炎と診断し，抗菌薬の点眼・点滴治療および壊死組織の外科的切除を施行した．約4カ月で強膜の菲薄化を残し治癒した．本症例では細菌培養および壊死組織の切除が診断・治療に有用だった．NecrotizingscleritisduetoPseudomonasaeruginosaisoneofthelate-onsetcomplicationsofpterygiumsur-gery,andoftencausesscleralperforationorendophthalmitis.WedescribeacaseofnecrotizingscleritisduetoP.aeruginosa30yearsafterpterygiumsurgery.A78year-oldfemalewithahistoryofpterygiumexcisionandpost-operativebeta-rayradiationinherlefteyecomplainedofapainfulwhiteplaqueinherlefteyeandwasreferredtoourhospital.Examinationrevealedasubconjunctivalabscessandscleralthinningonthenasalsideoftheeye.Theposteriorsegmentwasintact.Undersuspicionofinfection,scleralbiopsywasperformedandthebacterialcul-tureshowedgrowthofP.aeruginosa.Thepatientwastreatedwithantibioticsandsurgicaldebridement.In.ammationwasresolvedinabout4months,resultinginscleralthinning.Inthiscase,scleraldebridementandbacterialcultureofnecrotictissuewase.ectiveindiagnosisandtreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（5）：726.729,2017〕Keywords：翼状片手術，緑膿菌，壊死性強膜炎，強膜生検．pterygiumsurgery,Pseudomonasaeruginosa,necro-tizingscleritis,scleralbiopsy.はじめに壊死性強膜炎は自己免疫によって生じることが多いが，まれに感染によっても生じる．強膜炎の病態としてはもっとも重症であり，ときに強膜穿孔や眼内感染をきたし失明する可能性もある．感染性強膜炎は真菌，細菌，ウイルスなどによって起こり，適切な治療を行うには起因菌の鑑別が重要である．今回，筆者らは翼状片手術の30年後に発症した緑膿菌による壊死性強膜炎を経験したので報告する．I症例患者：78歳，女性．既往歴：高血圧症，高脂血症，虫垂炎手術，30年前に左眼の翼状片手術（b線照射併用）．現病歴：2015年7月，左眼の鼻側結膜に白いものができ〔別刷請求先〕馬郡幹也：〒371-8511群馬県前橋市昭和町3-39-15群馬大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MikiyaMagoori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,GunmaUniversityGraduateSchoolofMedicine,3-39-15Showamachi,Maebashi-shi,Gunma371-3511,JAPAN726（124）図1初診時の前眼部所見左眼鼻側の強膜菲薄化がみられ，calci.cationplaqueを形成している（.）．白色沈着の切除壊死組織切除プレドニゾロン内服レボフロキサシン500mg/day内服トリアムシノロンアセトニド球後注射ジベカシン結膜下注射ステロイド点眼1.5％レボフロキサシン点眼トブラマイシン点眼1％アトロピン点眼ピペラシリン4g/day点滴図2強膜生検病変部結膜を切開したのち，バイポーラで止血しながらスプリング剪刃で削ぐようにしてスポンジ状に脆弱化した壊死強膜を切除し，白点線で囲われた範囲の壊死強膜組織を病理および培養検査へ提出した．図3治療経過のまとめ前医および当院における外科的処置および薬剤の投与歴を示す．診断から約4カ月後にすべての点眼薬を終了した．痛みがあり近医を受診した．近医にて白色沈着の切除を施行し，1.5％レボフロキサシン（LVFX）点眼，0.1％リン酸ベタメタゾン点眼，プレドニゾロン内服投与を受けたが増悪したため，10月に群馬大学医学部附属病院（以下，当院）へ紹介となった．初診時所見：矯正視力は右眼0.6，左眼0.3，眼圧は右眼16mmHg，左眼11mmHg，左眼の毛様充血，鼻側に結膜下膿瘍および強膜菲薄化がみられた（図1）．角膜は透明で，前房内細胞，虹彩後癒着がみられた．皮質白内障があり，眼底に異常を認めなかった．右眼には皮質白内障以外の異常を認めなかった．経過：左眼の自己免疫性壊死性強膜炎および虹彩炎としてトリアムシノロンアセトニド30mg球後注射を施行し，前医より処方された点眼薬を継続した．しかし，所見の改善がみられないため，1週間後に当院角膜外来を受診した．感染性強膜炎を疑い，強膜生検および培養検査を行った．4％キシロカインで点眼麻酔後，ポビドンヨードで洗眼し，病変部結膜を切開した．その後，バイポーラで止血しながらスプリング剪刃で削ぐようにしてスポンジ状に脆弱化した壊死強膜を切除し，病理および培養検査へ提出した（図2）．病変部強膜は結膜で覆わず開放とした．病理組織ではGrocott染色で真菌を認めず，培養検査にて緑膿菌（Pseudomonasaerugi-nosa）が検出された．血液検査では白血球数9,600/μl，C反応性蛋白0.08mg/dlと全身的な炎症所見はみられなかった．【診断１週間後】【診断2週間後】【診断１カ月後】【診断2カ月後】【診断3カ月後】【診断4カ月後】図4前眼部所見の経時変化抗菌薬投与および壊死組織の切除により徐々に炎症所見は改善し，約4カ月で強膜菲薄化を残し治癒した．緑膿菌による壊死性強膜炎と診断し，ステロイドを中止して抗菌薬による治療に変更した．1.5％LVFX点眼6回，トブラマイシン（TOB）点眼6回，1％アトロピン点眼1回，ジベカシン結膜下注射，ピペラシリン（PIPC）点滴4g/日，疼痛に対してロキソプロフェン内服頓用とした（図3）．薬剤感受性試験ではPIPC中等度耐性，LVFX感受性だった．治療変更の5日後に前房内炎症が増悪し硝子体混濁が出現したため，壊死強膜の外科的切除（2回目）を施行した．初回は膿瘍形成が疑われる部位のみ強膜切除としたが，2回目は感染が波及していると考えられた鼻側から上方の結膜，Tenon.，および壊死強膜組織を広範囲に切除した．病変部強膜は開放とした．培養検査で再度緑膿菌が検出された．薬剤感受性試験の結果よりPIPC点滴をLVFX500mgの内服に切り替え，充血，炎症は徐々に改善したが，加療から1カ月半経過した時点で上耳側の充血が悪化したため，1週間ごとのジベカシン結膜下注射を計6回施行した．その後，所見の改善に伴い加療から2カ月経過した時点で1％アトロピン点眼，3カ月経過時点でTOB点眼，4カ月経過時点でLVFX点眼も終了とした（図3）．鼻側強膜の菲薄化を残し，左眼の最終視力は0.5と改善した（図4）．抗菌薬の終了から6カ月後の現在も再発はみられない．II考按本症例は感染性強膜炎を疑い，強膜生検および培養検査を行うことにより診断できた．翼状片手術後晩期の感染であり，b線照射による強膜軟化が感染の誘因となった可能性がある．診断後まもなく炎症の悪化がみられたが，壊死組織の切除を併用することで徐々に鎮静化し，加療開始より約4カ月で治癒した．感染性強膜炎の起因菌としては緑膿菌の頻度がもっとも高く，67.81％を占める1）．感染性強膜炎は翼状片手術後，線維柱帯切除術後，バックリング術後，斜視手術後などさまざまな術後感染として起こりうる2.4）．各手術において強膜に軟化，菲薄化などが起きるため，感染のリスクが上がると考えられる．さらに緑膿菌は菌体の侵入を容易にするために，外毒素と蛋白分解酵素を細胞外に分泌して宿主細胞を障害するため5），緑膿菌の強膜感染は重篤化の危険がある．本症例は前医でLVFX点眼を約3カ月間投与されたが改善しなかった．過去の報告では強膜に病原微生物が侵入すると長期間定着し，抗菌薬の浸透が不良になるとされている6）．また，松本らは膿瘍切除が緑膿菌の菌量を減らす目的で有効だったと報告している7）．本症例においても壊死組織を切除したことで菌量を低下させ，病変部強膜への抗菌薬の移行性が改善したことで，強膜穿孔などへの進展を防ぐことができたと考えられる．緑膿菌による壊死性強膜炎の報告例は少ないが，戸栗らは抗菌薬点眼，点滴を施行し入院21日目に切開排膿，治療開始2カ月の時点でcalci.cationplaqueの除去を行い，2カ月半で青色強膜を残して治癒した症例を報告している8）．また，寺田らは抗菌薬点眼，全身投与に加えて結膜切開，膿瘍切除，結膜下組織切除を行い，約2カ月で軽快治癒が得られた2例を報告している9）．本症例でも抗菌薬の点眼，点滴治療に加え病変部切除を併用し，約4カ月で治癒した．緑膿菌による感染性強膜炎では少なくとも治癒までに2，3カ月はかかるので，根気よく治療を続ける必要があると思われる．本症例では強膜菲薄化部位にcalci.cationplaqueがみられた．Calci.cationplaqueは損傷された異常組織においてカルシウム，リン酸の異常が生じることで形成され，おもに慢性炎症，感染症，外傷後において観察される10）．戸栗らの報告でもcalci.cationplaqueが存在しており，特異的所見とはいえないまでも，calci.cationplaqueは感染性強膜炎を示唆する所見としてよいと思われる．壊死性強膜炎は，多くが自己免疫による非感染性によるものが多い．中原らは結膜擦過物の鏡検，培養検査は陰性であったが，強膜生検で多核白血球の浸潤がみられたことにより急性化膿性炎症による感染性強膜炎と診断できた症例を報告している11）．自己免疫疾患などによる非感染性によるものか，感染性強膜炎かを鑑別するのに強膜生検は有用であると考えられる．しかし，実際は侵襲手技であるため強膜生検に踏み切るタイミングはむずかしい．ステロイド投与で改善がない，もしくは病変部にcalci.cationplaqueがみられる場合には積極的に感染性強膜炎を疑い，強膜生検を施行するべきであると考える．緑膿菌による壊死性強膜炎は強膜穿孔，眼内炎をきたすと眼球内容除去などが必要になる可能性が高い疾患である．ステロイド治療に反応しない壊死性強膜炎を診た場合，疾患発症の背景を考慮して感染性強膜炎も含めた鑑別診断を行い，適切かつ早期に治療することが肝要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HuangF-C,HuangS-P,TsengS-H：Managementofinfectiousscleritisafterpterygiumexcision.Cornea19：34-39,20002）RamenadenER,RaijiVR：Clinicalcharacteristicsandvisualoutcomesininfectiousscleritis：areview.ClinOphthalmol7：2113-2122,20133）ChaoDL,AlbiniTA,McKeownCAetal：Infectiouspseu-domonasscleritisafterstrabismussurgery.JAAPOS17：423-425,20134）TittlerEH,NguyenP,RueKSetal：Earlysurgicaldebridementinthemanagementofinfectiousscleritisafterpterygiumexcision.JOphthalIn.ammInfect2：81-87,20125）TwiningSS,KirschnerSE,MahnkeLAetal：E.ectofPseudomonasaeruginosaelastase,alkalineprotease,andexotoxinAoncornealproteinasesandproteins.InvestOphthalmolVisSci34：2699-2712,19936）AlfonsoE,KenyonKR,OrmerodLDetal：Pseudomonascorneoscleritis.AmJOphthalmol103：90-98,19877）松本泰明，三間由美子，河原澄枝ほか：緑膿菌性壊死性強膜炎の1例．あたらしい眼科22：1253-1258,20058）戸栗一郎，久保田敏昭，松浦敏恵ほか：緑膿菌による壊死性強膜炎の1例．臨眼57：25-28,20039）寺田裕紀子，子島良平，南慶一郎ほか：外科的療法が奏効した翼状片術後感染性強膜炎の2例．眼臨紀5：574-577,201210）ChenKH,LiMJ,ChengWTetal：Identi.cationofmono-cliniccalciumpyrophosphatedihydrateandhydroxyapa-titeinhumansclerausingRamanmicrospectroscopy.IntJExpPathol90：74-78,200911）中原亜新，鈴木潤，臼井嘉彦ほか：強膜生検にて診断された感染性強膜炎．眼科53：259-262,2011＊＊＊

《第53回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科34（5）：722.725，2017c僚眼に視神経乳頭炎を併発した急性網膜壊死の1例藤井敬子毛塚剛司臼井嘉彦阿部駿後藤浩東京医科大学眼科学教室ACaseofAcuteRetinalNecrosiswithOpticNeuritisinFellowEyeKeikoFujii,TakeshiKezuka,YoshihikoUsui,SyunAbeandHiroshiGotoDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity僚眼に視神経乳頭炎を併発した急性網膜壊死（ARN）の1例を経験したので報告する．症例は74歳の男性で，左眼視力低下を自覚した2週間後に東京医科大学病院眼科を紹介受診となった．初診時，右眼矯正視力0.7，左眼0.05（矯正不能）で，左眼には周辺部網膜に融合した黄白色病変が，右眼には視神経乳頭の腫脹がみられた．左眼の前房水から水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）が検出されたため，左眼ARN，右眼視神経乳頭炎と診断し，アシクロビルの点滴静注を開始した．その後，ベタメタゾンの点滴静注を追加し，左眼ARNに対して硝子体切除術を行った．しかし，初診から4カ月後に左眼に視神経乳頭炎の再発を認めたため，アシクロビルおよびベタメタゾンの点滴静注を再開した．ARNにおける視神経乳頭炎の発症には，VZVの関与が考えられ，視神経を介して僚眼に重篤な視神経障害を引き起こす可能性が示唆された．Wereportacaseofacuteretinalnecrosis（ARN）withopticneuritis（ON）developedinthefelloweye.A74-year-oldmalepresentedwitha2-weekhistoryofdecreasedvisualacuityinhislefteye.Hisbest-correctedvisualacuitieswere0.7righteyeand0.05lefteye；fundusexaminationrevealedwhite-yellowishretinallesionsatthemidperipheryinthelefteyeandswollenopticdiscintherighteye.Varicellazostervirus（VZV）wasdetectedfromaqueoushumorbyPCR.Aftersystemicadministrationofacyclovirandbetamethasone,vitrectomywasper-formedinthelefteye.Fourmonthsafterinitialpresentation,ONrecurredinthelefteye.Treatmentwithacyclo-virandbetamethasonewasrepeated.ItissuggestedthatARNcausedbyVZVmaydevelopsight-threateningONinthefelloweye.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（5）：722.725,2017〕Keywords：急性網膜壊死，水痘帯状疱疹ウイルス，視神経乳頭炎．acuteretinalnecrosis,varicellazostervirus,opticneuritis.はじめに急性網膜壊死（acuteretinalnecrosis：ARN，桐沢型ぶどう膜炎）は，単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV）または水痘帯状疱疹ウイルス（varicellazostervirus：VZV）の眼内感染により生じるきわめて予後不良な疾患である1）．患眼の網膜壊死とともに視神経障害により視機能の低下をきたすことがあるが2），僚眼に視神経症を主体とした病変を発症することはまれである3）．今回，片眼の急性網膜壊死と同時に僚眼にも視力予後不良な視神経乳頭炎（opticneuritis：ON）を発症した1例を経験したので報告する．I症例患者：74歳，男性．主訴：左眼の視力低下．既往歴：糖尿病（当院受診時のHbA1C：6.2％）．現病歴：2015年6月より左眼の視力低下を自覚し，その2週間後に近医を受診したところ，眼底所見からARNが疑われたため，東京医科大学病院眼科へ紹介受診となった．初診時眼所見と経過：視力は右眼0.6（0.7×sph＋0.50D），左眼0.05（矯正不能）で，眼圧は右眼11mmHg，左眼9mmHgであった．左眼には小白色の角膜後面沈着物と一部，〔別刷請求先〕藤井敬子：〒160-0023東京都新宿区西新宿6-7-1東京医科大学眼科学教室Reprintrequests：KeikoFujii,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversityHospital,6-7-1Nishishinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo160-0023,JAPAN722（120）右眼左眼図1初診時眼底所見右眼で視神経乳頭の発赤がみられ，左眼で周辺部網膜に融合した黄白色病変がみられる．虹彩後癒着を認め，前房内には細胞（1＋）がみられた．右眼の前眼部と中間透光体には異常を認めなかった．左眼の眼底周辺部には融合した網膜黄白色病変および視神経乳頭の腫脹がみられ，右眼の視神経乳頭には浮腫を生じていた（図1）．以上の臨床所見に加え，左眼の前房水を用いたpolymerasechainreaction（PCR）法によるウイルス検索の結果，VZVが検出（5.96×105copies/ml）されたため，左眼はARNと診断した．入院のうえ，アシクロビル2,250mg/日の点滴静注を開始した．糖尿病の既往があったことから，治療開始当初はステロイドの全身投与は併用しなかった．しかし，治療開始後3日目に乳頭浮腫のみられた右眼の視力が右30cm手動弁（矯正不能）と著しく低下，左眼視力もこの時点で0.02（矯正不能）まで低下した．右眼のONの悪化を考え，血糖コントロールに注意しながらベタメタゾン8mg/日の併用を開始した．しかし，その2日後には右眼指数弁，左眼手動弁まで視力低下をきたし，左眼の眼底では網膜の黄白色病変が全周性に融合，拡大し，硝子体混濁も増強した（図2）．網膜.離の発症予防も兼ねて，初診から10日後に左眼に対して水晶体乳化吸引術，硝子体切除術，シリコーンオイル充.術および輪状締結術を施行した．アシクロビル1,500mg/日とデキサメタゾン6mg/日の点滴静注は継続した．なお，ヘルペス脳炎の除外目的に頭部核磁気共鳴画像法（magneticres-onanceimage：MRI）を撮像したが，脳炎併発の可能性は否定された．術後2日目の時点で左眼視力は0.01（0.08×sph＋8.00D（cyl.2.50DAx180°）まで回復したが，求心性視野狭窄をきたしており，この時点で右眼視力は0.02（矯正不能），視野には中心暗点が残存していた（図3）．その後，右眼視神経乳頭の発赤と腫脹は徐々に軽減したが，両眼とも次第に視神経乳頭は蒼白になっていった．初診時から2カ月後にはバラシクロビルおよびプレドニゾロン内服を中止したが，視力は右眼0.05（矯正不能），左眼図2初診から5日目の左眼眼底所見網膜黄白色病変はさらに融合，拡大している．（0.3×sph＋7.00D（cyl.4.00DAx125°）と回復傾向にあった．しかし，その2カ月後，左眼視力30cm手動弁と再び視力の低下をきたし，視野も鼻側にわずかに残存する状態となった（図4）．左眼の眼内に新たな炎症所見はみられず，視神経乳頭にわずかな腫脹がみられたため，左眼にも右眼と同様のONを発症したものと判断，緊急入院のうえ，アシクロビル1,500mg/日，ベタメタゾン6mg/日の点滴静注を再度開始した．その結果，視力・視野ともに大きな改善はないものの，自覚症状は改善したためバラシクロビルおよびプレドニゾロン内服に切り替え，退院となった．退院から8カ月後にはバラシクロビルおよびプレドニゾロンの内服を中止し，視力は右眼0.03（矯正不能），左眼0.04（矯正不能）となっている（図5）．II考按ARNの視力予後不良因子として，網膜.離の有無や硝子体手術後の増殖硝子体網膜症，病因ウイルスとしてのVZVなどがあげられるが，網膜病変のみでなく，視神経障害の存左眼右眼図3初診から12日目の左眼の硝子体手術後，動的視野検査右眼では中心暗点，左眼では求心性視野狭窄がみられる．左眼右眼図4視神経炎再発後の動的視野検査プレドニゾロンの内服中止から2カ月後に再び，右眼0.03，左眼30cm手動弁まで視力低下をきたし，左眼では鼻側にわずかに視野を残すのみとなった．在も視力予後不良な原因と考えられている1,4）．硝子体切除術により網膜復位が得られても視力予後不良な例，もしくは視力は良好だが重篤な視野障害が残存してしまう例は以前より報告されている2,5）．また，ARNに対する硝子体手術および網膜復位術後のシリコーンオイル抜去について，最終的にシリコーンオイルを抜去できない割合は約23.1％という報告もある2）．この硝子体切除術後の視機能障害の原因としては，視神経に対する何らかの障害が推測される．筆者らは以前，ARNの罹患眼では僚眼と比較して乳頭周囲網膜神経線維が菲薄化し，視神経乳頭辺縁部の形態異常と乳頭陥凹の拡大がみられることを報告している2）．すなわち，ARNの視力予後には，網膜障害だけでなく視神経障害が関与していることが考えられる．ARNにおける視神経障害の要因として，ウイルスによる視神経への直接的な障害以外にも炎症性サイトカインの関与も考えられる．以前よりINF-gとTNF-aは神経障害因子として，IL-6は神経保護因子として知られており，ARNではTh1関連サイトカインであるIFN-gおよびTNF-aが硝子体液中で高値であったとする報告がある6）．また，ARNと僚眼の視神経症の関係については，マウスARNモデルにおいて羅患眼の前房内に注入したHSVが視神経および中枢神経を介して10.14日後に僚眼へ到達することを証明した報告7.10）や，病初期では視神経症しか認めなくとも，その後網膜壊死を発症するとの報告4,11,12）がある．三叉神経節・毛様体神経節にHSV-1およびVZVが潜伏しているとの報告13）も併せると，眼内に潜伏したウイルスが視神経を経て網膜へ波及する可能性が推測される．今回の症例では，経過中に罹患眼と僚眼に視神経症をきたしており，毛様体神経節に潜伏していたVZVが左眼にARNを発症させた後，視神経から視交叉を介して右眼の視神経へと波及することで僚眼にONをきたした可能性が推測される．ただし，今回の症例も右眼の視神経病変が左眼の網膜病変と並行して進行していったのか否か，その詳細については不明である．アシクロビル2,250mg/日1,500mg/日1,500mg/日デキサメタゾン8mg/日6mg/日6mg/日バラシクロビル1,500mg/日～矯正視力0.2（logMAR）0.40.60.81.01.21.41.61.82.02.2右眼左眼左眼視神経症発症手術施行視神経症発症図5視力と手術・薬物加療の推移点滴薬としてアシクロビル・デキサメタゾンを，内服薬としてバラシクロビル・プレドニゾロンを投与した．なお，バラシクロビルは1カ月ごとに500mgずつ，プレドニゾロンは1週間ごとに5mgずつ漸減している．今回経験した症例から，改めてARNの視力予後を向上させるには視神経障害を最小限に抑えることが重要であると再認識させられた．視神経障害の発症メカニズム，視神経障害と眼内液中の液性因子の関連，さらには治療法の改善などにつなげていくことが重要であろう．III結論ARNとともに僚眼に予後不良なONを発症した1例を経験した．ONの発症にもVZVの関与が考えられ，視神経を介した感染ルートが推察された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）臼井嘉彦，竹内大，毛塚剛司ほか：東京医科大学における急性網膜壊死（桐沢型ぶどう膜炎）の統計的観察．眼臨101：297-300,20072）臼井嘉彦，竹内大，山内康行ほか：硝子体手術を施行した急性網膜壊死（桐沢型ぶどう膜炎）52例の検討．日眼会誌114：362-368,20103）西村彰，鳥崎真人，棚橋俊郎ほか：片眼の視神経腫脹を伴った両眼急性網膜壊死症候群の1症例．臨眼45：1291-1296,19914）FriedlanderSM,RahhalFM,EricsonLetal：Opticneu-ropathyprecedingacuteretinalnecrosisinacquiredimmunode.ciencysyndrome.ArchOphthalmol114：1481-1485,19965）臼井嘉彦，毛塚剛司，竹内大ほか：急性網膜壊死患者における網膜視神経線維層厚と乳頭形状の検討．あたらしい眼科27：539-543,20106）柴田匡幾，佐藤智人，田口万蔵ほか：ぶどう膜炎における硝子体液中のヘルパーTおよび制御性T細胞関連炎症性サイトカインの解析．日眼会誌119：395-401,20157）AthertonSS,StreileinJW：TwowavesofvirusfollowinganteriorchamberinoculationofHSV-1.InvestOphthalmolVisSci28：571-579,19878）WhittumJA,McCulleyJP,NiederkornJYetal：Ocularsideaseinducedinmicebyanteriorchamberinoculationofherpessimplexvirus.InvestOphthalmolVisSci25：1065-1073,19849）VannVR,ArthertonSS：Neuralspreadofherpessimplexvirusafteranteriorchamberinoculation.InvestOphthal-molVisSci32：2462-2472,199110）LabetoulleM,KuceraP,UgoliniGetal：Neuralpathwaysforthepropagationofherpessimplexvirustype1fromoneretinatotheotherinamurinemodel.JGenVirol81：81：1201-1210,200011）GrevenCM,SinghT,StantonCAetal：Opticchiasm,opticnerve,andretinalinvolvementsecondarytoVaricel-la-Zostervirus.ArchOphthalmol119：608-610,200112）KamgSW,KimSK：Opticneuropathyandcentralretinalvascularobstructionasinitialmanifestationsofacutereti-nalnecrosis.JpnJOphthalmol45：425-428,200113）RichterER,DiasJK,GillbertJEetal：DistributionofHSV-1andVZVingangliaofthehumanheadandneck.JInfectDis200：1901-1906,2009

《第50回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科34（5）：713.717，2017c短期間に自然消退傾向を呈した標的黄斑病巣福富啓＊1眞下永＊1新田進人＊2吉岡茉衣子＊1春田真実＊1南高正＊1下條裕史＊1大黒伸行＊1＊1地域医療機能推進機構大阪病院眼科＊2にった眼科クリニックACaseReportofTarget-likeSubmaculopathywithSpontaneousDisappearanceAkiraFukutomi1）,HisashiMashimo1）,NobutoNitta2）,MaikoYoshioka1）,MamiHaruta1）,TakamasaMinami1）,HiroshiShimojo1）andNobuyukiOhguro1）1）JapanCommunityHealthCareOrganizationOosakaHospital,DepartmentofOphthalmology2）NittaGannkaClinic症例：73歳，男性．経過：左眼黄斑部に拡大傾向のある黄白色の標的病巣を認められ当科紹介受診．初診時VS＝（0.3），左眼網膜下に境界明瞭で均一な高輝度病変を認めた．自発蛍光検査・フルオレセイン蛍光眼底造影検査では同部位に異常所見は得られなかった．眼内悪性リンパ腫の鑑別のため前房水サイトカイン測定を施行．IL-10/IL-6＝11とIL-10の異常高値を認めた．全身CT・造影MRI・髄液検査では異常所見は指摘されなかった．精査期間中に病巣は徐々に縮小していき，当科受診から約2カ月経過した時点で病巣は消退．矯正視力もVS＝（1.0）まで改善した．自然消退傾向を呈する黄斑病巣を伴う症例で数カ月後に悪性リンパ腫と診断された報告があるが，本症例では自覚症状出現より1年程度経過するにもかかわらず眼局所また全身的な異常所見を認めていない．本症例が悪性リンパ腫であるかの判断にはもう少し長い経過観察が必要と考えられた．Case：73y/omale.Medicalhistory：Thepatienthadareferralvisittoourhospitalwithexpandingyellowishtarget-likesubmaculopathy.Atinitialvisit,leftcorrectedvisualacuitywas0.3andwefoundaclear-boundary,high-densitylesioninthesubretinalspace；therewerenoabnormal.ndingswithFAForFAatthesamesite.Weexaminedanteriorchambercytokine；interleukin-10intheanteriorchamberwashighatIL-10/IL-6＝11.Therewerenoabnormal.ndingsviawholebodyCT,contrastMRIorcerebrospinal.uidexamination.Duringtheperiodofscrutinythefocusdecreasedspontaneously.At2monthsfromappearanceofsubjectivesymptoms,thefocuswasdisappearedcompletely,andcorrectedvisualacuityhasimprovedto1.0.Inthepreviousreport,thespontaneousdisappearanceoffocusmayhavebeenparaneoplasticsyndrome,butinthisinstance,atoneyearsincesubjectivesymptomappearance,thereisnoproblemwithanyexamination.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（5）：713.717,2017〕Keywords：眼悪性リンパ腫，標的黄斑病巣，自然消退．intraocularmalignantlymphoma,target-likesubmacro-pathy,spontaneousdisappearance.はじめに眼内悪性リンパ腫は眼科で遭遇する致死的な疾患の一つである．60歳以上の高齢者に多いとされているが，まれに易感染状態などの若年者でも発症することがある．いったん，病変が中枢神経系に出現すると，5年生存率が61％との報告もある1,2）．疾患の早期発見が重要と考えられるが，仮面症候群といわれているように，ぶどう膜炎などの炎症性疾患と所見が類似しており，診断が遅れることがある．眼内悪性リンパ腫に特徴的といわれている所見は，均一で大きな硝子体細胞や大小不同の散在する黄白色の網膜下病変との報告3）もあるが，臨床像はさまざまであり，臨床所見のみでは診断することは困難である．眼内悪性リンパ腫の確定診断は細胞診によるが，硝子体混濁の有無で細胞診の陽性率に差があるとの報告4）があり，症例によっては細胞診の結果に信頼をもてないものもある．しかしながら，サイトカイン測定検査では硝子体混濁の有無にかかわらず異常を認めることから，眼〔別刷請求先〕福富啓：〒553-0003大阪市福島区福島4-2-78地域医療機能推進機構大阪病院眼科Reprintrequests：AkiraFukutomi,JapanCommunityHealthCareOrganizationOosakaHospital,DepartmentofOphthalmology,4-2-78Fukusima,Fukusima-ku,Osakacity,Osaka553-0003,JAPAN内悪性リンパ腫の補助的な検査としてサイトカイン検査は重要であると考えられている．眼内悪性リンパ腫の約80％の症例は中枢神経系悪性リンパ腫へ進むと報告されているが5），中枢神経病巣は脳内にびまん性にあるものや局所に留まるものまでさまざまである．多くは前頭葉に病変を認め，性格や振る舞いの変化をきたし，一方で他の領域への浸潤では片麻痺や運動失調などの神経症状を呈し，軟膜へ浸潤すると運動・感覚ともに広範囲に障害される6）．眼内悪性リンパ腫に対する眼局所治療が生命予後に影響するかは不明であるが，早期の全身的な治療介入が中枢神経症状の出現を遅らせ，さらには生命予後を延長すると報告されており，眼悪性リンパ腫の早期発見と，その後の全身検索また早期の治療介入は重要であるといえる5）．今回，筆者らは眼底所見，またサイトカイン検査結果から眼内悪性リンパ腫が疑われたが，無治療経過観察中の短期間に眼底所見は消失し，その後約1年経過するも眼所見，また眼外病変を認めない症例を経験したので報告する．I症例患者：73歳，男性．主訴：左眼視力低下．既往歴：特記事項なし．家族歴：特記事項なし．現病歴：2015年9月頃左眼視力低下を自覚し近医受診．VD＝（1.2），VS＝（0.15）と左眼の視力低下と左眼黄斑部に黄白色の網膜下病巣（図1）を認めた．その後，黄斑部周囲にも同様の病巣が出現した（図2）として当科紹介受診．初診時視力VD＝（1.5×sph＋4.25D（cyl.1.25DAx80°），VS＝（0.3×sph＋3.50D（cyl.1.00DAx100°），前眼部に異常所見は認めず，左眼後眼部に軽度の硝子体混濁と黄斑部網膜下に卵黄様の黄白色病巣を認めるのみであった（図3）．フルオレセイン蛍光眼底造影検査（図4）や自発蛍光検査（図5）では両眼に明らかな異常所見を認めず，ウイルス抗体価を含めた採血検査やツベルクリン反応検査を施行したが異常所見は認めなかった．経過：眼内悪性リンパ腫の可能性も考慮し，前房水サイトカインを測定．IL-10＝70pg/ml,IL-6＝6.4pg/mlと眼内悪性リンパ腫を疑う所見が得られた．その後，頭部MRI，全身PET，髄液検査を施行したが異常所見は認められなかった．これらの検査期間中に，黄斑部の病巣は縮小傾向を示し（図6），自覚症状出現より3カ月程度経過した時点で病変は図1近医受診時左眼黄斑部に境界明瞭な黄白色の網膜下病巣を認める．図2自覚症状出現より2週間後黄斑部周囲に小さな黄白色病巣の出現を認める．黄斑部の病巣はやや拡大傾向である．図3当院初診時病巣は縮小傾向である．図4左眼フルオレセイン蛍光眼底検査図5自発蛍光検査図6自覚症状出現より2カ月後病巣はさらに消退傾向を示した．図7自覚症状出現より3カ月後病巣は消退した．消退（図7），矯正視力はVS＝（1.0）まで改善した．その後，自覚症状出現より約1年が経過しており，月に1度の間隔で経過観察しているが自覚症状，また他覚的所見に異常所見を認めていない．II考察今回，筆者らは短期間に網膜下の黄白色黄斑病巣が自然消退し，その後1年経過するも眼病変の再発もしくは眼外病変を認めない症例を経験した．既報では本症例と同様に経過観察中に自然消退を呈した黄斑部卵黄様病巣3例が報告されている7）．3例のうち2例ではともに自覚症状出現より約2カ月後に眼所見が消退し，その後不全麻痺などの神経症状出現にて頭部MRIを施行され，自覚症状出現より6カ月経過した時期に中枢神経系悪性リンパ腫の診断を受けた．他の1例では，黄斑部の病巣は自覚症状出現より3カ月後に自然消退したが，周辺部に新たな病巣が認められ，自覚症状出現より9カ月経過した時点で網膜下病巣の穿刺吸引細胞診検査にて眼内悪性リンパ腫の診断を受けている．これらの3例より，自然消退傾向を呈する網膜下黄斑病巣は腫瘍に随伴する所見である可能性が示唆される．一方，筆者らの症例では自覚症状出現より1年程度経過しているが，眼所見は自然消退したまま再発を認めていない．当初の病巣も黄斑部であり，また硝子体混濁を認めないことから，穿刺吸引細胞診や硝子体生検は施行せず，前房水サイトカイン検査のみ施行した．その結果は眼内悪性リンパ腫に矛盾するものではなかったが，この結果だけで本症例を眼内悪性リンパ腫と断定するには不十分ではないかと考えられる．眼内悪性リンパ腫の確定診断は細胞診あるいは組織診断が原則であるが，細胞診には高度な検査技術が必要とされ，また技術が十分にあったとしても，悪性細胞の脆弱性や，ステロイドの全身投与による腫瘍細胞の弱体化8），また検体採取時の硝子体カッターによる腫瘍細胞への直接的な障害が細胞診の悪性細胞の検出率に影響を及ぼすと考えられている．また，眼内悪性リンパ腫のうちでも硝子体混濁のある症例では47.1％の検出率であるのに対し，硝子体混濁のない症例では10.0％の検出率であり，細胞診の検出率には硝子体混濁の有無で大きな差があるとの報告4）もある．また，組織診断は，病巣が周辺網膜にある場合には試みてもよいかもしれないが，本症例のように黄斑部に病巣が限局している症例では実施は現実的に困難である．一方でサイトカイン測定検査は硝子体混濁の有無にかかわらず90％以上の検出率を示すとの報告4,9）や，眼内悪性リンパ腫の症例で前房水と硝子体液のIL-10濃度に相関がみられ，硝子体生検よりも安全な前房水採取でのサイトカイン測定検査も有用であるとの報告もあり10），サイトカイン測定検査は補助的な検査として有用であると考えられている．しかしながら，本症例のように細胞診や組織診ができないような症例において，サイトカインの結果のみで眼内リンパ腫と診断してよいかどうか，今後多数症例による検討が待たれるところである．画像診断においては，蛍光眼底造影検査が眼炎症疾患との鑑別に有用であるという報告もあるが，眼内悪性リンパ腫ではwindowdefect，血管炎様所見，.胞様黄斑浮腫様所見，また所見のないものもあり，蛍光眼底造影検査での診断は困難であり11），また，自発蛍光検査においても過蛍光や低蛍光また所見のないものまで多様であり12），自発蛍光検査でも眼内悪性リンパ腫を診断することは困難と考えられた．眼内悪性リンパ腫は多くの臨床所見を呈するため，さまざまな所見から総合的に判断することが必要である．本症例ではサイトカインのみ悪性リンパ腫の可能性を示唆していたが，経過観察にて黄斑病巣も自然消退し，その後も自覚症状やその他の所見も認めず，眼内リンパ腫であるという確定診断には至っていない．自然消退傾向を呈する黄斑部卵黄様病巣は腫瘍に随伴する所見との報告があるが7），本症例のように1年経過した後でもまったく症状の再発を認めないものもある．本症例が眼内悪性リンパ腫であるかどうかの結論を得るためには，今後長期にわたる経過観察が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）CouplandSE,HeimannH,BechrakisNE：Primaryintra-ocularlymphoma：areviewoftheclinical,histopathologi-calandmolecularbiologicalfeatures.GraefesArchClinExpOphthalmol242：901-913,20042）ChanCC,RubensteinJL,CouplandSEetal：Primaryvit-reoretinallymphoma：areportfromaninternationalpri-marycentralnervoussystemlymphomacollaborativegroupsymposium.Oncologist16：1589-1599,20113）MashayekhiA,ShuklaSY,ShieldsJAetal：Choroidallymphoma：clinicalfeaturesandassociationwithsystemiclymphoma.Ophthalmology121：342-351,20144）KimuraK,UsuiY,GotoH：TheJapaneseIntraocularLymphomaStudyGroup：Clinicalfeaturesanddiagnosticsigni.canceoftheintraocular.uidof217patientswithintraocularlymphoma.JpnJOphthalmol56：383-389,20125）CouplandSE,DamatoB：Understandingintraocularlym-phomas.ClinExpOphthalmol36：564-578,20086）DeAngelisLM：Primarycentralnervoussystemlympho-mas.CurrTreatOptionsOncol2：309-318,20017）PangCE,ShieldsCL,JumperJMetal：Paraneoplasticcloudyvitelliformsubmaculopathyinprimaryvitreoreti-nallymphoma.AmJOphthalmol158：1253-1261,20148）WhitcupSM,deSmetMD,RubinBIetal：Intraocularlymphoma.Clinicalandhistopathologicdiagnosis.Ophthal-mology100：1399-1406,199310）WhitcupSM,Stark-VancsV,WittesREetal：Associa-tionofinterleukin10inthevitreousandcerebrospinal.uidandprimarycentralnervoussystemlymphoma.ArchOphthalmol115：1157-1160,199711）CassouxN,GironA,BodaghiBetal：IL-10measurementinaqueoushumorforscreeningpatientswithsuspicionofprimaryintraocularlymphoma.InvestOphthalmolVisSci48：3253-3259,200712）VelezG,ChanCC,CsakyKG：Fluoresceinangiographic.ndingsinprimaryintraocularlymphoma.Retina22：37-43,200213）CasadyM,FaiaL,NazemzadehMetal：Fundsauto.uo-rescenepatientsinprimaryintraocularlymphoma.Retina34：366-372,2014＊＊＊

《第50回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科34（5）：701.706，2017c視神経乳頭腫脹で発症した眼トキソプラズマ症の1例庄田裕美＊1小林崇俊＊1高井七重＊1松尾純子＊1多田玲＊1,2丸山耕一＊1,3竹田清子＊1岡本貴子＊1池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2多田眼科＊3川添丸山眼科ACaseofOcularToxoplasmosiswithOpticDiscSwellingHiromiShoda1）,TakatoshiKobayashi1）,NanaeTakai1）,JunkoMatsuo1）,ReiTada1,2）,KoichiMaruyama1,3）,SayakoTakeda1）,TakakoOkamoto1）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）TadaEyeClinic,3）KawazoeMaruyamaEyeClinic目的：全身のトキソプラズマ症が再活性化し，視神経乳頭腫脹で発症したと考えられた眼トキソプラズマ症の1例を報告する．症例：47歳，女性．約2週間前からの右眼の視力低下と眼痛を主訴に大阪医科大学眼科紹介受診．初診時，矯正視力は（0.6）．右眼のみにぶどう膜炎と視神経乳頭腫脹を認めた．原因の精査中に視力は（0.2）に低下．採血では抗トキソプラズマIgM抗体は陰性であったが，IgG抗体は陽性．眼所見，全身検査，南米赴任時の全身のトキソプラズマ症による発熱の既往などから，全身のトキソプラズマ症が再活性化し，視神経乳頭腫脹で発症した眼トキソプラズマ症と診断した．抗菌薬とステロイドの内服によって炎症は鎮静化し，視神経乳頭腫脹も改善．視力は（0.7）まで回復したが，視野障害は残存した．結論：非典型的な眼トキソプラズマ症では，眼所見，全身検査，問診などから鑑別診断を慎重に行い，視機能保護のため可能なかぎり速やかに治療を開始することが重要である．Purpose：Toreportacaseofoculartoxoplasmosiswithopticdiscswelling.CaseReport：Ina47-year-oldfemalereferredtoOsakaMedicalCollegeHospital,funduscopicexaminationoftherighteyedisclosedswellingoftheopticdisc；visual.eldtestingoftheeyeshowedablindspotofMariotteenlargedwithcecocentralscotoma.Testingofthepatient’sserumshowednegativeforToxoplasma-speci.cIgMantibodies,butpositiveforToxoplasma-speci.cIgGantibodies.Thepatienthadamedicalhistoryoftoxoplasmosiswithouteyesymptoms,accompaniedbyfever,whileonanoverseasassignmentinSouthAmerica,sowediagnosedhermanifestationasreactivationoftoxoplasmosis.Aftertreatmentwithsystemicantibioticsandsteroids,theopticdiscswellingshowedremissionandvisualacuityrecoveredto0.7OD,butthevisual.elddefectremained.Conclusions：Althoughsomeatypicalcasesofoculartoxoplasmosisaredi.culttodiagnose,itisimportanttoinitiatetreatmentassoonaspossi-ble,inordertoprotectvisualfunction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（5）：701.706,2017〕Keywords：トキソプラズマ症，先天感染，後天感染，視神経乳頭腫脹，再活性化．toxoplasmosis,congenitalin-fections,acquiredinfections,opticdiscswelling,reactivation.はじめにトキソプラズマ感染症は，トキソプラズマ原虫の細胞内寄生により発症する人畜共通感染症であり，全身や眼球にさまざまな症状を引き起こす．眼球に生じる眼トキソプラズマ症は，感染時期により先天感染と後天感染に分類され，先天感染では両眼の瘢痕病巣，後天感染では片眼性の限局性滲出性網脈絡膜炎といった特徴的な眼所見を呈する．そのため診断に迷うことは比較的少ないが，非典型的な病像を呈する場合には診断がむずかしい場合があり注意が必要である1.3）．また，炎症を鎮静化させることは他のぶどう膜炎よりも比較的容易と考えられるが，なかには網膜新生血管が生じて硝子体出血を繰り返す症例や4），炎症の鎮静化が困難であった症例など難治例の報告も散見され5），視力予後は病変の発症部位にも左右される．〔別刷請求先〕庄田裕美：〒569-8686大阪府高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：HiromiShoda,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,Takatsuki-shi,Osaka569-8686,JAPAN今回，全身のトキソプラズマ症が再活性化し，片眼の視神経乳頭近傍で発症し，炎症は鎮静化したものの視野障害が残存した眼トキソプラズマ症の1例を経験したので報告する．I症例患者：47歳，女性．主訴：右眼視力低下，眼痛．現病歴：平成27年5月，約2週間前からの右眼の疼痛と視力低下を自覚して近医眼科を受診．右眼のぶどう膜炎と視神経乳頭腫脹を指摘され，精査加療目的にて大阪医科大学眼科へ紹介受診となった．既往歴：副鼻腔炎（手術加療は2回）．家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼（0.6×sph.4.25D（cyl.1.00DAx10°），左眼（1.2×sph.3.25D（cyl.1.00DAx160°）．眼図1初診時の右眼眼底写真視神経乳頭耳側に乳頭腫脹を認める．図3初診時の右眼視野検査結果Mariotte盲点の拡大と盲点中心暗点を認める．圧は右眼26mmHg，左眼16mmHg．右眼の相対的瞳孔求心路障害（relativea.erentpupillarydefect：RAPD）は陽性であり，中心フリッカー値は右眼30Hz，左眼40Hzであった．前眼部の細隙灯顕微鏡検査では，右眼の前房内に2＋程度の炎症細胞が観察され，肉芽腫性の角膜後面沈着物を伴っていた．眼底検査では，右眼の視神経乳頭の腫脹があり，とくに耳側の境界が不明瞭であった．萎縮瘢痕病巣は眼底周辺部も含めて認めなかった（図1）．フルオレセイン蛍光眼底造影検査（.uoresceinangiography：FA）では，右眼の視神経乳頭耳側に，初期で中央部が低蛍光，周辺部が輪状過蛍光を呈し，後期で視神経乳頭全体が過蛍光を呈する所見が得られた（図2）．動的量的視野検査では，右眼でMariotte盲点の拡大と盲点中心暗点が検出された（図3）．なお，初診時，経過中を含めて，左眼には炎症所見を認めず，発熱やリンパ節腫脹などの全身症状も認めなかった．図2初診時の右眼蛍光眼底造影写真a：初期．視神経乳頭は，中央部が低蛍光，周辺部が輪状過蛍光を呈している．b：後期．視神経乳頭全体が過蛍光を呈している．初診時血液検査所見：WBC5,560/μl（Neut54.4％，Mono4.9％，Eos1.4％，Baso0.3％，Lymph36.6％），RBC4.03×106/μl，Plt249×103/μl，CRP0.01mg/dl，ACE7.6U/l，IgG1,229mg/dl，IgA120mg/dl，IgM87mg/dl，totalIgE25.9IU/ml，抗トキソプラズマIgM抗体0.3IU/ml（正常値：6未満）経過：ぶどう膜炎に関連して生じた片眼性の視神経乳頭腫脹と考え，原因検索のため，採血検査，胸部X線写真，心電図検査を行った．前医からのステロイド点眼薬を続行とし，1週間後に再診したが，右眼矯正視力は（0.6）のままであった．初診時のFA所見から眼トキソプラズマ症を疑ったものの，抗トキソプラズマIgM抗体は正常範囲内であった．そのため，抗トキソプラズマIgG抗体を追加で測定するとともに，再度問診を行い，既往歴を改めて確認したところ，10年以上前に南米に数年間赴任して勤務した経験があり，その当時に発熱し，現地の病院にてトキソプラズマ症と診断され内服薬にて治癒した，という既往歴が判明した．そのときは眼症状はなく，その後に中米への赴任も経験し，旅行で南米を再訪したこともある，とのことであった．また，犬の飼育歴はあったが生肉食の嗜好や喫食はなかった．抗トキソプラズマIgG抗体の結果を待ってから治療を開始する方針としたが，視神経乳頭耳側に白色滲出斑と，網膜出血が出現し，矯正視力が（0.2）に低下したため，アセチルスピラマイシンR1,200mg/日の内服とプレドニゾロン30mg/日の内服を開始した（図4）．ほぼ同時に抗トキソプラズマIgG抗体が上昇しているこ図4白色滲出斑出現時の右眼眼底写真視神経乳頭耳側に白色滲出斑と，網膜出血を認めた．図5内服治療開始直後の右眼光干渉断層計画像白色滲出斑に一致して網膜内層が隆起しており，病変が網膜内層に存在していると考えられる．また，黄斑部には滲出性網膜.離を認める．図6治療後の右眼眼底写真視神経乳頭耳側の白色滲出斑は消退している．とが判明し〔抗トキソプラズマIgG抗体77IU/ml（正常値：6未満）〕，一連の経過から，本症例の視神経乳頭腫脹は，全身のトキソプラズマ症が再活性化して生じた眼トキソプラズマ症が原因であると診断した．なお，経過中に施行した光干渉断層計（opticalcoherecetomography：OCT）では，白色滲出斑の部位では網膜内層が隆起しており，その部位に病変が局在していることが示唆された（図5）．内服開始後，経過中に硝子体混濁の出現や滲出性網膜.離を認めたが，治療開始後1カ月の時点で右眼矯正視力は（0.35），3カ月で（0.5），6カ月で（0.6）と徐々に改善した．なお，プレドニゾロンは経過をみながら約1カ月ごとに5mg/dayずつ漸減とし，約6カ月後には内服中止とした．また，アセチルスピラマイシンRも同時に内服中止とした．右眼の最終視力は（0.7）であり，硝子体混濁や滲出性網膜.離も消退した．視神経乳頭耳側の白色滲出斑も徐々に縮小し，現在は瘢痕化しつつある（図6）．また，視野障害は残存している（図7）．治療後の抗トキソプラズマIgG抗体について，測定はしていない．II考按眼トキソプラズマ症は，日本のぶどう膜炎の原因疾患のなかで，三大ぶどう膜炎のつぎの位置を占めていた時代もあったが6），2009年のぶどう膜炎初診患者の全国疫学調査の報告では，眼結核症に続いて13位となっている7）．しかし，依然としてぶどう膜炎の原因疾患として重要であることに変わりはない．典型的な病像を呈するものは診断，治療も比較的容易であり，予後は良好と考えられるが，非典型的な病像を呈するものや，典型的な病像であっても発症部位によっては予後不良となることがあり，現在も従来と変わらずわれわれ眼科医を悩ませる疾患であり，注意が必要である3）．図7治療後の右眼視野検査結果視野障害は残存している．本症例は，今回の血液検査で抗トキソプラズマIgG抗体（以下，IgG抗体）の上昇を認めていること，経過中に特徴的な白色滲出斑と硝子体混濁が出現したこと，眼底に他に萎縮瘢痕病巣を認めなかったこと，FAで得られた画像所見，そして，以前の南米赴任時に眼症状を伴わない全身のトキソプラズマ症と診断されていること，などから，全身のトキソプラズマ症が再活性化した結果，後天性に眼トキソプラズマ症が発症し，それに伴って生じた視神経乳頭腫脹と診断した．初診時に特徴的な白色滲出斑が出現していなかったため，ほかのぶどう膜炎の原因との鑑別がむずかしく，確定診断に至るまでに時間を要し，眼トキソプラズマ症に対する治療がやや遅くなった点は否定できない．とくに画像所見では，初診時のFAにおいて，耳側の視神経乳頭腫脹の部位では，初期に中心部が低蛍光，後期に過蛍光を呈する眼トキソプラズマ症に特徴的な画像が得られていた8）．その時点で眼トキソプラズマ症を疑い，早急に治療を開始するべきであったかもしれないが，抗トキソプラズマIgM抗体（以下，IgM抗体）が正常範囲内であったことから，後天性眼トキソプラズマ症ではない可能性があると判断し，抗菌薬の内服開始が遅れた．眼トキソプラズマでは，速やかな治療が予後に直結することから2），抗菌薬の内服開始が遅れた点は反省しなければならない．本症例を振り返ると，その特徴の一つは，全身のトキソプラズマ症が再活性化した結果，後天性の眼トキソプラズマ症が発症したと考えられる点である．先天性の眼トキソプラズマ症の再発であったとしても同様にIgM抗体は低下しているが，眼内の他の部位に先天性を示唆する萎縮瘢痕病巣はなく，先天性眼トキソプラズマ症の再発とは考えにくい状況であった．既往歴と眼所見から考えると，過去に全身性のトキソプラズマ症に罹患しており，その際に潜伏感染したトキソプラズマ原虫が何かが契機となって眼内に侵入し，眼トキソプラズマ症を発症したものと考えた．全身のトキソプラズマ感染の既往のある患者が免疫不全状態に陥ったときにトキソプラズマ脳症を発症する場合があるが，免疫状態に問題がなくてもトキソプラズマ脳症を発症している報告も存在し9），眼トキソプラズマ症は，その発症に免疫状態は関係ないとされている10）．免疫正常者の血液中からトキソプラズマ原虫が見つかったとする報告もあり11），本症例も血流を介して眼内に感染したと考えても矛盾はない．なお，今回のようにIgM抗体陰性かつIgG抗体陽性であればIgGavidityを検査し，IgGと抗原の結合状態を測定することによって感染時期を推定することが可能である．すなわち，IgGavidityが高値（＞40％）であれば感染から一定の期間が経過しており，低値（≦40％）であれば感染成立は比較的最近である，というように推定し，治療方針に影響する可能性があるため，検査を推奨している報告もある10）．ただしIgGavidityは，トキソプラズマの初感染が疑われる妊婦の場合には，先天性トキソプラズマ症が関係するため非常に重要であるが，後天性の眼トキソプラズマ症の場合はIgGavidityの結果で治療方針が影響を受けることは少ないため，本症例でも測定を行っていない．眼トキソプラズマ症においては，生肉食などの嗜好や喫食歴がなく，トキソプラズマ原虫の感染経路が判然としないケースにしばしば遭遇するが，そのなかには，今回のように全身のトキソプラズマ症に罹患した結果，潜伏感染へ移行し，のちにトキソプラズマ症が再活性化して眼内で眼トキソプラズマ症の形で発症した，という経過を辿った症例が一定の割合で含まれていると考えられ，IgGavidityを測定すれば，その点が明確になる可能性が高い．本症例の特徴の二つ目は，眼トキソプラズマ症が視神経乳頭に隣接した部位に発症した点である．同様な症例の存在は古くから知られており，かつてはEdmund-Jensen型の乳頭隣接網脈絡膜炎とよばれていた12）．しかし，その主原因がトキソプラズマであることが次第に判明し13），最近ではEdmund-Jensen型と記載されることは少なくなってきている．わが国でも複数の報告があるが，いずれの報告でも，欧米では珍しくないが，わが国では比較的少ないと述べられており，事実，わが国の症例報告は決して多くはない13.17）．ただ，本症例のように非典型的な眼トキソプラズマ症があることは熟知しておく必要がある．さらに，病変の主座に関しては，本症例のOCT画像では網膜内層が隆起しており，脈絡膜に明らかな変化は確認できなかった．Edmund-Jensen型の乳頭隣接網脈絡膜炎における病変の主座が網膜に存在するのか，あるいは脈絡膜に存在するのかについては意見が分かれ断定はできないとされていたが13），今後はOCTを活用することによって，その点についても新たな知見が得られる可能性が高い．最後に，本症例においては今後，今回の病巣に隣接して再発病変が生じてくることに注意しなければならない．事実，沖波らは，11年後に再発したものの，早急に治療を行い，視力が保たれた1例を報告している14）．再発率については，約30％再燃するという報告があるようだが，わが国での再発例については，調べる限りでは沖波らの症例のみであった．今後の再発は視野障害の拡大と視力障害に直結することから，長期間にわたる慎重な経過観察が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）DelairE,LatkanyP,NobleAGetal：Clinicalmanifesta-tionsofoculartoxoplasmosis.OculImmunolIn.amm19：91-102,20112）AtmacaLS,SimsekT,BatiogluF：Clinicalfeaturesandprognosisinoculartoxoplasmosis.JpnJOphthalmol48：386-391,20043）SmithJR,CunninghamETJr：Atypicalpresentationsofoculartoxoplasmosis.CurrOpinOphthalmol13：387-392,20024）小林崇俊，高井七重，家久来啓吾ほか：硝子体出血を繰り返したトキソプラズマ網脈絡膜炎の1例．眼臨紀5：568-573,20125）ReichM,RuppensteinM,BeckerMDetal：Timepat-ternsofrecurrencesandfactorspredisposingforahigherriskofrecurrenceofoculartoxoplasmosis.Retina35：809-819,20156）小沢博子，佐賀歌子，宗司西美：慶大眼科におけるぶどう膜炎の統計的考察．眼臨76：1704-1708,19827）OhguroN,SonodaKH,TakeuchiMetal：The2009pro-spectivemulti-centerepidemiologicsurveyofuveitisinJapan.JpnJOphthalmol56：432-435,20128）IijimaH,TsukaharaY,ImasawaMetal：Angiographic.ndingsineyeswithactiveoculartoxoplasmosis.JpnJOphthalmol39：402-410,19959）KannoA,SuzukiY,MinamiMetal：Ahealthy,81-year-oldwomanwithtoxoplasmicencephalitis.GeriatrGerontolInt12：759-761,201210）VillardO,CimonB,L’OllivierCetal：Serologicaldiagno-sisofToxoplasmagondiiinfection：RecommendationsfromtheFrenchNationalReferenceCenterforToxoplas-mosis.DiagnMicrobiolInfectDis84：22-33,201611）SilveiraC,VallochiAL,RodriguesdaSilvaUetal：Toxo-plasmagondiiintheperipheralbloodofpatientswithacuteandchronictoxoplasmosis.BrJOphthalmol95：396-400,201112）JensenE：Retino-chorioiditisjuxtapapillaris.GraefesArchOphthalmol69：41-48,190813）谷口慶晃，原田一道，藤田晋吾ほか：乳頭隣接網脈絡膜炎（Jensen）の6例─トキソプラズマ症との関連について─．眼紀25：822-830,197416）菊池豊彦，神戸孝，石嶋清隆ほか：トキソプラズマによ14）沖波聡，岩城正佳，仁平美果ほか：11年後に再燃した乳頭る乳頭隣接網脈絡膜炎の1例．眼科42：189-192,2000隣接網脈絡膜炎の症例．眼紀43：39-42,199217）小國務，川瀬和秀：トキソプラズマによる乳頭隣接網脈15）三宅睦子，砂川光子：トキソプラズマによる乳頭隣接網脈絡膜炎（Edmund-Jensen）の1例．眼臨101：786-789,絡膜炎（Edmund-Jensen）の1症例．臨眼51：405-408,20071997＊＊＊