光干渉断層血管撮影（OCTangiography）のすべてOCTangiography：AllYouNeedtoKnow小椋祐一郎＊光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）は，光の干渉作用を利用して組織の断面画像を描出する技術で，1991年に，DavidHuangらにより開発された1）．昨年はその開発から25年ということで，InvestigativeOphthalmology&VisualScience誌にその記念号が特集された．現在，眼科領域以外でもOCT技術は使用されているが，図1OCTPublicationsByYear4,0003,5003,000NumberofPublications2,5002,0001,5001,0005000のように眼科領域での研究報告がきわめて多く，この分野において眼科が果たしてきた貢献は特記すべきものがある2）．OCTのハードウェアの進歩も著しく，初期の機器では1秒間に400スキャンであったが，最新の機器では1秒間に100,000スキャンという超高速の測定が可能となっている．このような計測の高速化SurgeryOtherNon-MedicalMicroscopyNDE/NDTOralCavity（notDentistry）GynecologyBronchoscopy&PulmonologyDevelopmentalBiologyUrologyOtolaryngologyOtherMedicalDentistryNeurologyGastroenterology&EndoscopyDermatologyTechnology1991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015CardiovascularOphthalmologyYear図125年間のOCTに関する領域別論文数緑色が眼科領域の論文数．（文献2から引用）＊YuichiroOgura：名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（1）759
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序説：光干渉断層血管撮影（OCT angiography）のすべて
2017年6月30日 金曜日千葉労災病院における糖尿病黄斑浮腫に対する抗VEGF薬硝子体注射12カ月の治療成績
2017年5月31日 水曜日《原著》あたらしい眼科34（5）：744.748，2017c千葉労災病院における糖尿病黄斑浮腫に対する抗VEGF薬硝子体注射12カ月の治療成績高綱陽子＊1岡田恭子＊1大岩晶子＊1山本修一＊2＊1千葉労災病院眼科＊2千葉大学大学院医学研究院眼科学IntravitrealInjectionofAnti-VEGFDrugforDiabeticMacularEdemaYokoTakatsuna1）,KyokoOkada1）,ShokoOiwa1）andShuichiYamamoto2）1）DepartmentofOphthalmology,ChibaRosaiHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,ChibaUniversityGraduateSchoolofMedicine目的：糖尿病黄斑浮腫（diabeticmacularedema：DME）に対する抗VEGF薬硝子体注射12カ月の治療成績を検討する．対象および方法：千葉労災病院において2014年3.8月にDMEと診断され，抗VEGF薬硝子体注射後12カ月以上経過観察できた症例の視力（logMAR換算）と中心窩網膜厚（centralretinalthickness：CRT）について，治療前，治療1，2，3，6，9，12カ月後に検討した．3カ月以上前のステロイドTenon.下注射，毛細血管瘤への直接凝固などのDMEに対する先行治療は含まれる．結果：17人18眼．平均年齢64.8歳．平均HbA1C6.8％．3カ月までに使用した抗VEGF薬はすべてラニブズマブであり，3カ月間のラニビズマブ注射回数は平均1.7回で，その後の12カ月まででは，アフリルベセプトも含まれるが，抗VEGF薬総注射回数は2.4回．期間中，抗VEGF薬以外の追加治療は，ステロイドTenon.下注射2眼，閾値下凝固3眼，局所レーザー5眼．治療前の視力（logMAR換算）は0.524で，治療1，2，6，9カ月後で，それぞれ0.428，0.425，0.386，0.381となり，有意に改善した（1，2，6カ月後ではp＜0.05，9カ月後ではp＜0.01）．3，12カ月後では有意差はなかった（3M：0.422，12M：0.424）．CRTは，治療前540.8μmで，治療1，2，3，9，12カ月後ではそれぞれ407.4，398.9，415.2，391.7，386.2μmとなり，有意に改善した（1，2，12カ月後ではp＜0.01，3，9カ月後ではp＜0.05）．6カ月後では有意差はなかった（6M：415.5μm）．結論：当院でのDMEに対する抗VEGF薬硝子体注射12カ月の治療成績は，総注射回数2.4回で，治療効果は12カ月にわたり維持できていた．Purpose：Toevaluatethee.cacyofintravitrealinjectionofanti-VEGFdrugfordiabeticmacularedema（DME）overaperiodof12months.Methods：FromMarch2014toAugust2014,18eyesof12patientswithDMEwhoreceived0.5mganti-VEGFdrug（ranibizumab）werefollowedupfor12months.Best-correctedvisualacuity（BCVA）andopticalcoherencetomography-determinedcentralretinalthickness（CRT）wereevaluatedbeforeandat1,3,6,9and12months（M）afterthe.rstinjection.Results：Injectionincidenceaveraged1.7dur-ingthe.rstthreemonthsand2.4duringthe12months.BaselineBCVAandCRTwere0.52and544.8μm,respectively.Atmonths1,2,6and9,BCVAshowedsigni.cantdi.erence（1M：0.428,2M：0.425,6M：0.386,9M：0.381）,thoughmonths3and12didnotshowsigni.cantdi.erence（3M：0.422,12M：0.424μm）.Atmonths1,2,3,9and12,CRTshowedsigni.cantdi.erence（1M：407.4,2M：398.9,3M：415.2,9M：391.7,12M：386.2μm）.Atmonth6,CRTdidnotshowsigni.cantdi.erence（6M：415.5μm）.Conclusion：Anti-VEGFdrugise.ectiveforDMEduringa12-monthperiod,evenatupto2.4injections.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（5）：744.748,2017〕Keywords：糖尿病黄斑浮腫，抗VEGF薬，ラニビズマブ，アフリルベセプト，併用療法，光凝固．diabeticmacu-laredema,anti-VEGFdrugs,ranibizmab,a.ibercept,combinedtherapy,photocoagulation.〔別刷請求先〕高綱陽子：〒290-0003市原市辰巳台東2-16千葉労災病院眼科Reprintrequests：YokoTakatsuna,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,ChibaRosaiHospital,2-16Tatsumidai-higashi,Ichihara,Chiba290-0003,JAPAN744（142）はじめにわが国における糖尿病患者数の動向は厚生労働省国民健康・栄養調査結果によれば，調査が始まった平成9年度の糖尿病が強く疑われる者の数は690万人であったのに対し，平成14年度では740万人，平成19年度では890万人，平成24年度では950万人となっている．また，糖尿病網膜症は，糖尿病罹病期間の延長とともに累積的に増加し，後天性視覚障害の主要な原因となってきた．最近の報告では，若い世代では，高齢者と比較し，重症な増殖網膜症の発症頻度が2倍近く高く，また，年齢別にまた進展と重症化の割合も，65歳以上の高齢者に比べ，40歳未満の若年者においてより高く，若年者では，重症化した網膜症患者が増えていることが示されている1）．また，網膜症の重症度が増すにつれ，黄斑浮腫合併の割合も増えるとされており，働く世代における糖尿病黄斑浮腫（diabeticmacularedema：DME）への対策が社会的にも非常に重要になっていると考えられる．これまでにレーザー治療，90年代からは硝子体手術，ステロイド治療などが行われてきたが，さまざまな問題点もあり，黄斑浮腫に対する治療は十分確立されたものとはいえないものであった．このようななかで，筆者らは，マイクロパルスレーザーに取り組んできた2）．マイクロパルスレーザーは，レーザー連続照射時間がきわめて短くなることにより，温度上昇が網膜色素上皮に限局し，側方にも広がらない特徴をもつもので，副作用の少ない低侵襲な治療として行ってきたが，12カ月の治療成績では，中心窩網膜厚の改善はできたが，視力は維持のみで，単独治療としては，まだ十分とはいえなかった2）．DMEの病態解明が進み，血管内皮増殖因子（vas-cularendotherialgrowthfactor：VEGF）が，DMEの硝子体中では高濃度に存在していることが解明された3）．加齢黄斑変性症の治療薬としてすでに認可されていたラニビズマブが，DMEにおいても大規模臨床試験でその有用性が示され4,5），わが国においても，2014年には，ラニブズマブ，ついで，アフリルベセプトと2種類の抗VEGF薬にDMEの適応が拡大された．抗VEGF薬は，これまでのレーザーや，ステロイド治療に比較して，即効性があり，中心窩網膜厚（centralretinalthickness：CRT）の改善のみならず，視力も改善できるなど，これまで以上の大変優れた治療効果が示されたが，年間7，8回以上もの繰り返し投与が必要とされ，頻回の外来受診と高額な薬剤費用が大きな負担になってくると思われる．このような背景のもとで，筆者らは，DMEに対する治療として，抗VEGF薬硝子体注射を行うようになり，1年間の治療成績を診療録より後ろ向きにまとめたので報告する．I対象および方法2014年3.8月に千葉労災病院にて，DMEと診断され，抗VEGF薬硝子体注射を施行された症例で，その後12カ月以上経過観察できた症例の視力（logMAR値），CRTについて，治療前および治療1，2，3，6，9，12カ月後について診療録より後ろ向きに検討した．これらの症例で，DMEに対する治療歴がまったくないものは3眼で，先行治療があるものも多く含まれている．3カ月以上前に施行された，毛細血管瘤（microaneurysm：MA）へのレーザー5眼，汎網膜光凝固4眼，白内障手術施行2眼，2年前にDMEに対して硝子体手術施行の1眼である．3カ月以内に何らかの治療を受けているものはすべて除外した．硝子体手術については6カ月以上の経過が空いていることとした．基本的な治療方針としては，ラニビズマブ硝子体注射（intravitrealinjectionofranibizumab：IVR）を行い，その後は2段階以上の視力の悪化または20％以上のCRTの増悪があった場合には，再燃と考え，IVRを繰り返す方針であるが，患者の同意が得られない場合には，必ずしもその限りではない．6カ月以降での再注射には，新しく発売されたアフリルベセプト使用も含まれる．また，経過中にMAの出現がみられた場合や，造影検査で，無血管野の残存があった場合にはレーザー追加すること，また，硝子体注射を希望しない場合の追加治療として，マイクロパルスレーザーや，ステロイドTenon.下注射もできることをあらかじめ説明した．統計処理は，Wilcoxon順位和検定による．II結果18人19眼が対象で，6カ月までは全例が経過観察できたが，2眼は6カ月経過後に網膜症の活動性が増し，硝子体出血発症などのため硝子体手術適応となり，16人17眼について検討した．平均年齢64.5歳，平均HbA1C6.8％であった．3カ月までの抗VEGF薬は，すべてラニビズマブが用いられ，IVRの3カ月間の回数は平均1.7回で，3カ月以降12カ月までの期間で追加投与した抗VEGF薬には，アフリルベセプトも含まれているが，12カ月間の抗VEGF薬総注射回数は2.4回であった．期間中の抗VEGF薬硝子体注射以外の追加治療は，ステロイドTenon.下注射2眼，閾値下凝固3眼，局所レーザー5眼であった．視力（logMAR換算）は治療前0.524より，1，2，3，6，9，12カ月後でそれぞれ，0.428，0.425，0.422，0.386，0.381，0.424となり，1，2，6，9カ月後で有意に改善した（1，2，6カ月後ではp＜0.05，9カ月後ではp＜0.01）．3，12カ月後では有意差はなかった（図1，表1）．CRTは，治療前540.8μmより，1，2，3，6，9，12カ月後では，それぞれ407.4，398.9，415.2，415.5，391.7，386.2μmとなり，1，2，3，9，12カ月後では有意に改善した（1，2，12カ月後ではp＜0.01，3，9カ月後では，0.7＊p＜0.05＊＊p＜0.01700＊p＜0.05,＊＊p＜0.010.6600＊500＊＊＊＊＊＊＊0.5視力（logMAR）中心窩網膜厚（μm）0.40.34003002001000.20.10Before1M2M3M6M9M12M0Before1M2M3M6M9M12M図1視力（logMAR）の経過図2中心窩網膜厚の経過投与前，1，2，3，6，9，12カ月後の視力．投与前中心窩網膜厚（CRT）は，治療前540.8μmで，1カ月後0.524，1カ月後0.428，2カ月後0.425，3カ月後0.422，407.4，2カ月後398.9，3カ月後415.2，9カ月後391.7，6カ月後0.386，9カ月後0.381，12カ月後0.424とな12カ月後386.2μmとなり，1，2，3，9，12カ月後では，り，術後1，2，6，9カ月では有意に改善した（1，2，6有意に改善した（1，2，12カ月後ではp＜0.01，3，9カカ月後ではp＜0.05，9カ月後ではp＜0.01）．月後ではp＜0.05）．6カ月後では，有意差はなかった．表1視力（logMAR）の経過before1M2M3M6M9M12M視力（logMAR）0.524±0.0740.428±0.0730.425±0.0760.422±0.0890.386±0.0600.381±0.0700.424±0.074p値0.0150.0300.1550.0200.0010.083表2中心窩網膜厚の経過before1M2M3M6M9M12M中心窩網膜厚（mm）540.8±29.9407.4±25.3398.9±30.9415.2±27.7415.5±34.8391.7±23.3386.2±29.8p値0.0040.0020.0110.0550.0120.008p＜0.05）．6カ月後では有意差はなかった（図2，表2）．代表的な症例を2例示す．〔症例1〕60歳，女性．3カ月以上前に，中心窩上方の毛細血管瘤へのレーザー施行歴はあるが，視力（0.6），CRT715μmで，漿液性.離を伴う黄斑浮腫が持続していた．IVRを1カ月ごとに2回行い，視力（0.7），CRT465μmとやや改善したが，3回目の注射は希望されなかったため，初回IVR施行から3カ月後にステロイドTenon.下注射を施行し，さらにその3カ月後に，まだ残存している毛細血管瘤へのレーザー光凝固を施行した．12カ月後の視力（0.5），CRT249μmと改善が認められた．網膜全体の出血斑，白斑も減少している（図3）．〔症例2〕58歳，女性．3カ月以上前に，輪状行性白斑内の毛細血管瘤を凝固したが，視力（0.2），CRT653μmと黄斑浮腫が持続していた．IVRを1カ月ごとに3回行い，視力（0.4），CRT295μmと改善がみられた．6カ月後に再燃し，その後4回のアフリルベセプト硝子体内注射を行い，12カ月後の視力（0.5），CRT229μmと改善した．12カ月後の眼底では，抗VEGF薬投与前と比較し，眼底全体の硬性白斑や出血斑が著明に減少している（図4）．III考按これまでに，DMEに対するIVRについては，大規模臨床試験4,5）により，その高い臨床効果は示されており，現在のDME治療の第一選択の位置にあることは明らかなものとなっている．しかしながら，大規模臨床試験での総投与回数は1年間で，7，8回以上となっており，繰り返しの注射は，さまざまな新たな問題につながっている．高額な医療費の経済的な負担のほか，頻回の外来通院は，患者側，医療者側にも負担になる．また，繰り返し注射は眼内炎のリスクにつながるものであり，そのような因子を考慮すると，大規模臨床試験の示す頻回の注射回数をそのまま実際の日常診療には適応しにくい．DMEの患者の硝子体中のサイトカインを調べた研究では，DME患者では，非常に高濃度のVEGFが発現しているが，それ以外にも，IL-6ほか，炎症性サイトカインもあり6），ステロイド投与は，理論的にも治療法として有効であると考えられる．また，血管透過性が亢進し，漏出しているMAがあれば，直接的凝固により，浮腫が速やかに改善でき図3症例1（60歳，女性）左：眼底写真．上段：注射前，中段：6カ月後，下段：12カ月後．右：OCT所見．上段より，注射前，1カ月後，2カ月後，3カ月後，6カ月後，12カ月後．3カ月以上前に，中心窩上方の毛細血管瘤へのレーザー施行歴はあるが，視力（0.6），中心窩網膜厚（CRT）715μm，漿液性.離を伴う黄斑浮腫が持続していた（写真上段）．ラニビズマブ硝子体注射を1カ月ごとに2回行い，視力（0.7），CRT465μmとやや改善した（右3段目）．3カ月後にステロイドTenon.下注射を施行し，さらに，残存する毛細血管瘤へのレーザーを6カ月後に施行した（眼底は左中段，OCTは右5段目）．12カ月後では視力（0.5），CRT249μmと改善した（右下段）．網膜全体の出血斑，白斑も減少している（左下段）．視力の表示は小数視力による．ることは，1985年から推奨されており7），今回の症例においても，経過中に浮腫の原因となっていると思われるMAが新たに出現した場合には，凝固を行った．筆者らは，これまでにDMEに対するマイクロパルスレーザー閾値下凝固に取り組んできたが，色素上皮を刺激することにより，色素上皮のポンプ機能を賦活化し，網膜内浮腫を改善させるのではないかという作用機序を支持してきたが，即効性にはやや欠けるが，12カ月にわたる持続した治療効果を示し2），今回も追加治療として行っている．また，Takamuraらは，1回の抗VEGF薬投与でも，無血管野へのレーザー光凝固の併用により浮腫の再燃を抑制でき，レーザー光凝固が内因性のVEGFを減少させると考察しており8），今回の筆者らの治療図4症例2（58歳，女性）左：眼底写真．上段：注射前，中段：2カ月後，下段：12カ月後．右：OCT所見．上段より，注射前，1カ月後，2カ月後，3カ月後，6カ月後，12カ月後．3カ月以上前に，輪状行性白斑内の毛細血管瘤を凝固したが，視力（0.2），中心窩網膜厚（CRT）653μm，黄斑浮腫が持続していた（眼底左上段，OCT右上段）．ラニビズマブ硝子体注射1カ月ごとに3回行い，3カ月後には視力（0.4），CRT295μmと改善した（OCT右4段）が，6カ月後に再燃がったので，さらに4回のアフリルベセプト硝子体内注射を行った．12カ月後の視力（0.5），CRT229μmと改善した（眼底左下段，OCT右下段）．12カ月後の眼底（左下段）では，抗VEGF薬投与前と比較し，眼底全体の硬性白斑と出血斑が減少し，病期が改善している．視力の表示は小数視力による．においても，経過中に残存した無血管野が確認できた場合には，光凝固の追加を行うようにした．筆者らは，DMEの病態を考えると，このような異なる作用機序をもつ治療法を併用して対応することが重要ではないかと考えて治療に取り組んできたので，今回の治療成績は，純粋に抗VEGF薬のみの治療効果を検討したものではない．今回の対象でも，事前治療がまったくなかったものは3眼のみであり，残りの14眼はさまざまな事前治療があり，また，10眼についてレーザー，ステロイドなどの追加治療がなされている．したがって，1年間当たり平均2.4回の少ない注射回数にもかかわらず，有意な視力改善とCRTの改善がほぼ1年にわたり維持できたことは，併用療法も重要な役割を果たしたものと考えられる．また，12カ月後の眼底は，全体として，血管透過性亢進が改善し，浸出斑や出血斑が減少し，網膜症としての病期が軽快したと思われる症例も多く経験した．実際に，ラニビズマブ投与3年の治療成績では，病期を改善する効果もあると報告されている9）．とくに若年層では，重症網膜症が増えている1）ことを考えると，抗VEGF薬の網膜症の改善効果については，今後もDMEへの治療効果とともに，注目していきたいところである．この論文の6カ月までの経過は，第20回日本糖尿病眼学会総会にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）KatoS,TakemoriM,KitanoSetal：Retinopathyinolderpatientswithdiabetesmellitus.DiabetesResClinPract58：187-192,20022）TakatsunaY,YamamotoS,NakamuraYetal：Long-termtherapeutice.cacyofthesubthresholdmicropulsediodelaserphotocoagulationfordiabeticmacularedema.JpnJOphthalmol55：365-369,20113）AielloLP,AveryRL,ArriggPGetal：Vascularendothe-rialgrowthfactorinocular.uidofpatientswithdiabeticretinopathyandotherretinaldisorders.NEnglJMed331：1480-1487,19944）MitchellP,BandelloF,Schmidt-ErfurthUetal；RESTOREStudygroup：TheRESTOREstudy：ranibi-zumabmonotherapyfordiabeticmacularedema.Ophthal-mology118：615-625,20115）BrownDM,NguyenQD,MarcusDMetal；RIDEandRISEResearchgroup：Longtermoutcomesofranibizum-abtherapyfordiabeticmacularedema：the36-monthresultsfromtwophaseIIItrials：RISEandRIDE.Oph-thalmology120：2013-2022,20136）FunatsuH,NomaH,MiuraTetal：Associationofvitre-ousin.ammatoryfactorswithdiabeticmacularedema.Ophthalmology116：73-79,20097）EarlyTreatmentofDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup：Photocoagulationfordiabeticmacularedema.ArchOphthalmol103：1796-1806,19858）TakamuraY,TonomatsuT,MatsumuraTetal：Thee.ectofphotocoagulationinischemicareastopreventrecurrenceofdiabeticmacularedemaafterintravitrealbevacizumabinjection.InvestOphthalmolVisSci55：4741-4746,20149）IpMS,DomalpallyA,SunJKetal：Long-terme.ectsoftherapywithranibizumabondiabeticretinopathyseveri-tyandbaselineriskfactorsforworseningretinopathy.Ophthalmology122：367-374,2015＊＊＊
両眼の浅前房と近視化を初発症状とした全身性エリテマトーデスの1例
2017年5月31日 水曜日《原著》あたらしい眼科34（5）：740.743，2017c両眼の浅前房と近視化を初発症状とした全身性エリテマトーデスの1例小橋川裕司＊1,2江夏亮＊1酒井寛＊1＊1琉球大学医学部眼科学教室＊2大浜第一病院眼科ACaseofInitialOnsetofMyopiaCausedbySystemicLupusErythematosusYujiKobashigawa1,2）,RyoEnatsu1）andHiroshiSakai1）1）DepartmentofOphthalmology,UniversityoftheRyukyus,2）DepartmentofOphthalmology,OhamadaiichiHospital近視化を伴う浅前房で発症した全身性エリテマトーデス（SLE）の1例を報告する．症例は15歳，女性．1週間前からの両眼の視力低下と眼瞼腫脹を主訴に琉球大学医学部付属病院（以下，当院）を紹介受診した．初診時の矯正視力は右眼（0.8），左眼（0.9）．元来，正視で裸眼視力良好とのことだったが，屈折値は右眼.12.75D，左眼.8.75Dの近視であった．眼圧は右眼20mmHg，左眼15mmHg．両眼の浅前房があり，両眼後極部に放射状の網膜皺襞と網膜血管の拡張・蛇行を認めた．前眼部OCTを施行し毛様体脈絡膜.離と診断した．全身検索にて蛋白尿，著明な低アルブミン血症と血小板減少を認め，当院内科に紹介しSLEおよび蛋白漏出性胃腸症と診断された．ステロイド全身投与により眼科的異常所見はすべて改善した．若年女性の近視化と浅前房ではSLEに伴う毛様体脈絡膜.離を鑑別する必要がある．A15-year-oldfemaledevelopedblurredvisionandlidedemainbotheyes,lastingforoneweek.Hervisualacuitywas0.8ODand0.9OS,representingmyopiaof.12.75dioptersODand.8.75dioptersOS.Intraocularpressurewas20mmHgODand15mmHgOS.Anteriorchamberwasshallowinbotheyes；ciliochoroidale.usionwasdiagnosedbyanteriorsegmentOCT.Urineproteinwaspositiveandlaboratorystudiesshowedseverehypoal-buminemiaandthrombocytopenia.Thepatientwasreferredtoaninternalmedicinespecialistanddiagnosedassystemiclupuserythematosus（SLE）.Aftersystemicadministrationofsteroids,alloftheocular.ndingsdisap-peared.LowplasmaosmolalitycausedbyhypoalbuminemiaduetoSLEprotein-losinggastroenteropathymaybeacauseofciliochoroidale.usionandshallowanteriorchamber.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（5）：740.743,2017〕Keywords：全身性エリテマトーデス，毛様体脈絡膜.離，近視化，浅前房，低アルブミン血症．systemiclupuserythematosus,ciliaryedema,myopia,shallowanteriorchamber,hypoalbuminemia.はじめに全身性エリテマトーデス（systemiclupuserythemato-sus：SLE）は，免疫複合体による細胞障害が原因となり，多くの臓器に障害をきたす自己免疫疾患である．好発年齢は20.40歳代であり，男女比は1：10で若い女性に多い．初発症状は関節炎，顔面蝶形紅斑などの皮膚所見，発熱や倦怠感が多く1），さまざまな眼合併症もきたしうる．眼合併症は涙液分泌障害・角結膜障害（56.5％），網膜病変（10.3％），強膜炎・ぶどう膜炎（4.3％），視神経障害（1.5％）が知られており2），浅前房・近視化の報告はまれである3.5）．今回，筆者らは，急激な近視化を主症状に眼科を受診し，診断に苦慮したSLEの1例を経験したので報告する．I症例患者：15歳，女性．平成23年6月9日より両眼視力低下，両眼眼瞼腫脹があり，近医眼科を受診した．黄斑部に異常を指摘され，精査のため同年6月16日に琉球大学医学部付属病院（以下，当院）眼科へ紹介された．家族歴や既往歴に特〔別刷請求先〕小橋川裕司：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原207琉球大学医学部眼科学教室Reprintrequests：YujiKobashigawa,DepartmentofOphthalmology,UniversityoftheRyukyus,207Uehara,Nishihara-cho,Nakagami-gun,Okinawa903-0215,JAPAN740（138）図1眼底写真a,b：初診時の眼底写真．両眼の後極部に放射状の網膜皺襞および網膜血管の拡張と蛇行を認める．c,d：治療後の眼底写真．上記所見が改善している．記事項はなく，平成23年4月の学校健診でも異常はなかった．受診1カ月前から2kgの体重増加があった．初診時所見：視力は右眼0.2（0.8×.7.00D（cyl.2.50DAx75°），左眼0.3（0.9×.6.50D（cyl.1.75DAx110°）．屈折値は右眼.12.75D，左眼.8.75D．眼圧は右眼20mmHg，左眼15mmHg．両眼瞼に浮腫を認めた．両眼の前房はVanHerick法でI度と浅く，前房内炎症は認めなかった．中間透光体に異常はなかった．両眼後極部に放射状の網膜皺襞，網膜血管の拡張と蛇行を認めた（図1）．黄斑部OCTでは網膜表面の不整化を認めた（図2）．前眼部OCTでは，前房深度は右眼1.54mm，左眼1.58mmと浅前房であり（図3），両眼に全周性の毛様体脈絡膜浮腫を認めた（図4）．視野検査は正常であった．蛍光眼底造影検査では無灌流領域，新生血管，漿液性網膜.離，視神経乳頭過蛍光はなく，その他異常所見は認めなかった．治療および経過：血液検査と尿検査にて，血中アルブミン値は1.9g/dl，血小板数は3.9×104/μlと低下を認め，蛋白尿も認めたため，当院内科へ紹介した．その後，内科精査中に血液検査で抗核抗体陽性，抗dsDNA抗体陽性，顔面蝶形紅斑，光線過敏症，膝関節炎，胸膜炎（両側胸水貯留）も伴ってきたため，SLEの診断基準のうち8項目（4項目以上で診断確定）を満たし，SLEの確定診断となった．さらに，SLEに伴う蛋白漏出性胃腸症（Lupus腸炎）も検出された．7月13日からメチルプレドニゾロン500mg/dayを3日間投与するステロイドミニパルス療法を1クール施行後，プレドニゾロン50mg/day内服へ切り替え，以後，漸減していった．ステロイド全身投与開始後，前眼部OCTで毛様体浮腫の消失を認め（図4），前房深度は両眼とも2.69mmとなった（図3）．8月4日の矯正視力は右眼1.2（矯正不能），左眼0.9（1.0×＋0.25D）と近視化は改善され，黄斑周囲の網膜皺襞，網膜血管の拡張と蛇行は消失し（図1），黄斑部OCTにて網膜表面の形態も正常化していた（図2）．血中アルブミン値は3.8g/dl，血小板数は21.3×104/μlと正常化し，dsDNA抗体も陰性化した．尿蛋白，蛋白漏出性胃腸症，図2黄斑部OCT写真a,b：治療前の黄斑部OCT写真．網膜表面が不整で，微細な皺襞を認める．c,d：治療後の黄斑部OCT写真．形態的異常は消失した．図3前眼部OCT写真①a,b：治療前の前房深度は右眼1.54mm，左眼1.58mm．浅前房と狭隅角を認めた．c,d：治療後の前房深度は両眼2.69mm．図4前眼部OCT写真②a：治療前，左眼鼻側の毛様体浮腫（.）．同様の所見は両眼全周性にみられた．b：治療後，同部位の毛様体浮腫は消退している（.）．全周で改善を認めた．胸水は軽快した．全身の浮腫も改善し，8月17日退院時には入院時の身長152cm体重55kgから9kg体重減少していた．II考按SLEの診断は，米国リウマチ学会（ACR）の1982年基準（1997年改定）に基づいて行われる．すなわち，①顔面紅斑，②円板状皮疹，③光線過敏症，④口腔内潰瘍，⑤関節炎（2カ所以上），⑥漿膜炎（胸膜炎，心外膜炎），⑦腎病変（蛋白尿1日0.5g以上か3＋以上，細胞円柱），⑧神経学的病変（痙攣，精神症状），⑨血液学的異常（溶血性貧血，白血球減少：2度以上の4,000/μl以下，リンパ球減少：2度以上の1,500μl以下，血小板減少：薬剤によらない10万μl以下），⑩免疫学的異常（抗dsDNA抗体，抗Sm抗体，抗リン脂質抗体），⑪抗核抗体のうち，4項目以上陽性（出現時期は一致しなくてよい）を満たした場合，SLEと診断される．本症例は内科精査中に，上記診断基準のうち①顔面紅斑，③光線過敏症，⑤関節炎，⑥胸膜炎，⑦腎障害，⑨血液学的異常，⑩免疫学的異常，⑪抗核抗体の8項目が陽性となりSLEの診断となったが，最初に眼科を受診した際は⑦腎障害，⑨血液学的異常の2項目を認めるのみであった．眼科的所見は，眼瞼浮腫と浅前房，近視化を認め，前眼部OCTでは両眼に全周性の毛様体浮腫を認めた．毛様体浮腫に伴う浅前房，近視化を呈したSLEの例は報告が少ないうえ，本症例の網膜所見（後極部の放射状の網膜皺襞，網膜静脈の拡張と蛇行）は，綿花様白斑や網膜出血といった典型的なSLE網膜症の所見ではなかったことから，ただちにSLEを疑うことができず診断に苦慮した．本症例で認めた網膜皺襞に類似の所見は，Epstein-Barrウイルス感染症に続発した水晶体前方移動を伴う毛様体.離の症例6）でも報告されている．この報告によれば後部硝子体.離の起こっていない若年者において，液化の進んでいない硝子体が水晶体前方移動により牽引され，網膜皺襞をきたしたものと推測されている．本症例における網膜皺襞も本症例での浅前房および近視化と同様に，毛様体浮腫に伴う水晶体前方移動が引き起こした一連の変化と考えた．SLEに眼瞼浮腫，近視化と浅前房を合併した過去の報告3.5）において，毛様体の炎症がその発症機序と考察されている．また，SLE患者の剖検眼において，毛様体上皮，結膜上皮，脈絡膜微小血管などに免疫複合体の沈着を認めていたとの報告7,8）があり，それによる局所的な細胞障害が示唆されている．加えて，本症例ではSLEに伴う蛋白漏出性胃腸症により著しい低アルブミン血症を発症し，血漿膠質浸透圧が低下していた．血漿膠質浸透圧の低下による血管内から組織への水分移動も毛様体脈絡膜.離の発症の一因であると考えられる．ステロイド治療開始後，低アルブミン血症と眼瞼浮腫，毛様体脈絡膜.離が速やかに改善したことから，血管炎と血漿膠質浸透圧低下が発症機序として重要であると推測される．今回，筆者らはSLEに伴う浅前房と近視化の原因が毛様体脈絡膜.離とそれに伴う水晶体の前方移動であることを前眼部OCTを用いた検査で初めて明らかにした．毛様体脈絡膜.離の診断には前眼部OCTが有用である．毛様体脈絡膜.離とそれに続発する浅前房，近視化は，SLEの全身症状に先行して生じる可能性のある合併症である．若年女性に両眼性の浅前房・近視化を認めた場合には，典型的な網膜所見や全身症状を呈さなくともSLEの可能性も考慮し，全身状態の把握や他科との連携が必要であると考える．文献1）VonFeldtJM：Systemiclupuserythematosus.Recogniz-ingitsvariouspresentations.PostgradMed97：79,83,86passim,19952）木村至，鈴木参郎助，大曽根康夫ほか：全身性エリテマトーデス患者における眼合併症とその頻度．眼紀50：293-297,19993）三宅太一郎，堀尾和弘，西田保裕ほか：一過性の浅前房と近視化を呈した全身性エリテマトーデスの1例．臨眼57：555-558,20034）梅山圭以子，高井勝史，湖崎淳ほか：一過性の浅前房と近視化をきたしたSLEの症例．臨眼47：883-886,19935）内田研一，田中住美，新家眞ほか：一過性の浅前房と近視化，高度の眼瞼・結膜浮腫を呈した全身性エリテマトーデスの1例．臨眼43：43-46,19896）加藤寛彬，横田怜二，山添克弥ほか：Epstein-Barウイルスの関与が疑われた両眼性毛様体.離の1例．臨眼70：767-772,20167）AronsonAJ,OrdonezNG,DiddieKRetal：Immune-com-plexdepositionintheeyeinsystemiclupuserythemato-sus.ArchInternMed139：1312-1313,19798）KarpikAG,MelvinM,SchwartzLEetal：Ocularimmunereactantsinpatientsdyingwithsystemiclupuserythema-tosus.ClinImmunolImmunopathol35：295-312,1985＊＊＊
プロスタグランジン関連薬点眼治療介入前後における視神経乳頭血流変化と乳頭周囲脈絡網膜萎縮との関連の解析
2017年5月31日 水曜日《原著》あたらしい眼科34（5）：734.739，2017cプロスタグランジン関連薬点眼治療介入前後における視神経乳頭血流変化と乳頭周囲脈絡網膜萎縮との関連の解析内匠哲郎伊藤浩幸安樂礼子竹山明日香榎本暢子石田恭子富田剛司東邦大学医療センター大橋病院眼科PeripapillaryAtrophyandItsRelationtoChangesinOpticNerveHeadBloodFlowafterUseofTopicalProstaglandinAnaloguesTetsuroTakumi,HiroyukiIto,AyakoAnraku,AsukaTakeyama,NobukoEnomoto,KyokoIshidaandGojiTomitaDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine東邦大学医療センター大橋病院眼科で新たに診断された無治療の正常眼圧緑内障患者22例22眼を対象とし，ハイデルベルグレチナトモグラフ3による乳頭周囲脈絡網膜萎縮（PPA）形状測定と，レーザースペックルフローグラフィによる治療前，治療3カ月後の時点での乳頭組織血流測定を行い，その関連を前向きに検討した．治療3カ月後において，眼圧は有意に下降した．治療前後の乳頭組織血流変化率とPPAパラメータに有意な相関を認めなかった．また，治療3カ月後での血流増加群および低下群の間でPPAパラメータに有意差を認めなかった．一方，視神経乳頭の上下耳鼻側別での解析では，鼻側の乳頭組織血流増加群と下側の低下群において，PPAパラメータと乳頭組織血流変化率との間に有意な相関が一部認められた．PPAの大きさや広がりが点眼治療前後の乳頭組織血流変化に与える影響については，その関連性は否定できないが，関連の程度は低いと考えられた．Weprospectivelyinvestigatedthecorrelationbetweenperipapillaryatrophy（PPA）andmicrocirculationoftheopticnervehead（ONH）beforeandafterusingtopicalprostaglandinanaloguesinnormal-tensionglaucoma（NTG）.Twenty-twopatientswithnewlydiagnosedNTGwereenrolledinthestudy.PPAparametersweremeasuredbyHeidelbergRetinaTomograph3.ONHmicrocirculationwasdeterminedbylaserspeckle.owgraphy（LSFG）beforeandat3monthsaftertreatment.ThemeanblurrateofthetissuecomponentoftheONH（MBR-T）wascalculat-ed.At3monthsaftertreatment,intraocularpressurewassigni.cantlyreduced.However,nosigni.cantcorrela-tionswereobservedbetweenPPAparametersandchangesintheMBR-T,exceptinthenasalquadrantandtheinferiorquadrantoftheONH.WeconcludethatPPAundeniablyin.uencesthee.ectoftreatmentforONHmicro-circulation,butitsrolemaynotbesigni.cantlyhigh.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（5）：734.739,2017〕Keywords：視神経乳頭血流，レーザースペックルフローグラフィ，正常眼圧緑内障，乳頭周囲脈絡網膜萎縮．op-ticnerveheadcirculation,laserspeckle.owgraphy,normaltensionglaucoma,peripapillaryatrophy.はじめにこれまで乳頭周囲脈絡網膜萎縮（peripapillaryatrophy：PPA）と緑内障との関連についていくつかの報告がなされてきた．すなわち，①PPAの大きさは正常眼圧緑内障（normaltensionglaucoma：NTG）の機能，構造的異常とよく相関する1）．②bゾーンPPAを認める緑内障眼はPPAを認めない緑内障眼と比較して視野進行が速い2）．③PPAは視野進行領域の急速な部分と空間的に相関する3）．④bゾーンPPAと網膜神経線維層欠損の局在は相関がある4）．などである．一方，緑内障眼の眼血流について，近年わが国では，レーザースペックルフローグラフィ（laserspeckle.owgraphy：LSFG）が実用化され，それらを用いた報告がなされてきた．すなわち，①緑内障眼の乳頭辺縁部では，組織血流と視野障害（パターン偏差）の上下比が相関する5），②LSFGにおけ〔別刷請求先〕内匠哲郎：〒153-0044東京都目黒区大橋2-17-6東邦大学医療センター大橋病院眼科Reprintrequests：TetsuroTakumi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine,2-17-6Oohashi,Meguro-ku,Tokyo153-0044,JAPAN734（132）る血流の指標であるmeanblurrate（MBR）は自動視野計の視野障害指標であるmeandeviation（MD）値やスペクトラルドメイン光干渉断層計（spectraldomainopticalcoher-encetomography：SD-OCT）で測定された網膜神経線維層厚ともによく相関する6），③原発開放隅角緑内障において，LSFGで得られた組織血流の波形解析パラメータであるskew,blowouttimeはMD値と有意に相関する7）．④NTGにおいて，MBRはMD値，乳頭周囲網膜神経線維層厚，および黄斑部網膜神経節細胞複合体厚と有意に相関する8），などである．現在，緑内障点眼治療はプロスタグランジン（prostaglan-din：PG）関連薬が第一選択薬として用いられている．PG関連薬については，眼圧下降効果に加え，視神経乳頭部血流が増加したという報告9.11）が散見されるが，低下したという報告12）もある．また，これまでPPAは視神経乳頭局所の血流障害を示す構造変化であるとの認識があるが1），PPAと視神経乳頭血流の関連については不明な点も多い．今回筆者らは，無治療のNTG眼において，PG関連薬1剤点眼治療開始前後での視神経乳頭部組織血流（乳頭組織血流）変化とPPAパラメータの形状（大きさ，広がり）との関連について，とくにPPAの存在が視神経乳頭血流の変化に影響を与えるのかという観点から検討したので報告する．I対象および方法1.対象2013年1月.2015年10月に，東邦大学医療センター大橋病院眼科で新たに診断された無治療のNTG患者のうち，治療開始前3カ月以内にLSFGによる乳頭部血流測定と，ハイデルベルグ走査レーザー断層計（HeidelbergRetinaTomograph3.HeidelbergEngineeringGmBH，HRT3）にてPPA形状解析ができた症例を前向きに採用した．本研究はヘルシンキ宣言に基づいて行われ，研究の要旨とプロトコールは東邦大学医療センター大橋病院倫理委員会の承認を受けた（承認番号：橋承12-83）．すべての対象患者に対し口頭にて研究の内容を説明し，インフォームド・コンセントを得たうえで，同意文書に署名を得た．NTGの診断基準は，①24時間日内変動測定を含む複数回の眼圧測定にて眼圧＜21mmHg，②特徴的な緑内障性乳頭変化（乳頭陥凹拡大：C/D比＞0.7とそれに伴うリムの菲薄化）と網膜神経線維層束状欠損がみられ，信頼性のある視野検査結果（Humphrey自動視野プログラム中心30-2SITAにて，固視不良率＜20％，偽陰性率＜20％，偽陽性率＜15％）にて，乳頭障害部に一致した視野障害が再現性をもって検出される，③両眼正常開放隅角，④ステロイド薬内服の既往，頭蓋内疾患，眼底の出血性病変など，眼圧，視野結果に影響を与える疾患の既往がないこと，とした13）．また，本研究組み入れに際しての除外基準として，内眼手術既往歴があるもの，等価球面度数で＜.6D，HRT3の画質が不良（画像のqualitycontrolで“poor”あるいは“unacceptable”と判定，または平均標準偏差＞30μm），およびPPAがHRT3の撮影画角より大きい場合は対象から除外した．両眼組み入れ基準に合致した場合は，Humphrey視野の視野障害指数であるMD値（dB）が重度な側の眼を解析対象とした．対象患者に対して，Humphrey視野測定，Goldmann圧平眼圧計による眼圧測定，眼底写真撮影（トプコンTRC-50DXTypeIAトプコン）を含む眼科的一般検査の後，HRT3によるPPA形状解析およびLSFGによる視神経乳頭部血流測定を行った．点眼薬はラタノプロスト点眼薬かタフルプロスト点眼薬を2人の眼科専門医（GT，KI）が恣意的に選択して投与した．2.HRT3によるPPA形状解析LSFG測定を同一日に行わない場合にはトロピカミド・フェニレフリン点眼，同一日に行う場合にはトロピカミド点眼にて散瞳，眼底写真撮影の後，HRT3（バージョン33.1.2.4）にて視神経乳頭部を画角15°で撮像し，熟練した1人の検者が眼底写真を参照しながら乳頭縁の決定を行った．引き続き，眼底写真を参照しながら，装置に内蔵されているPPAzoneanalysisprogramを用いて，HRT3画像上でbゾーンPPAの範囲を決定した．本研究ではbゾーンPPAは，視神経乳頭縁に沿って強膜と脈絡膜血管が目視できる網脈絡膜の萎縮部分と定義した．bゾーンPPAの形状のパラメータとして，つぎの5つのパラメータを求めた．すなわち，I．PPA全体の面積を示すatrophyarea（AA，mm2），II．PPAの乳頭周囲での広がりの状態を，乳頭中心を基点とした扇の角度として表現するtotalangularextent（TAE，°），III．乳頭中心からPPAの乳頭縁からもっとも離れた場所までの距離を示すtotalradialextent（TRE，mm），IV．totalradialextentのうち，乳頭縁からの距離を示す，maxi-mumdistancefromcontour（MDC，mm），そして，V．MDCを乳頭半径で割ったmaximumdistance/radius（MDR）の五つである（図1）．3.LSFGによる視神経乳頭部血流測定トロピカミド点眼にて散瞳後，LSFG-Navi（ソフトケア社）を用いて，視神経乳頭部の血流測定を行った14,15）．LSFG-Naviには波長830nmの半導体レーザー発振装置，CCDカメラが内蔵されており，スペックルパターンの変動をコンピュータで解析し，MBR（meanblurrate）値がカラーマップ表示される（図2）．解析部位は視神経乳頭とし，四つの部位，すなわち上側，下側，耳側，鼻側の区域に分け，乳頭全体値および各部位の組織領域のMBR（MBR-T）を求めた．測定は3回行い，その平均値を解析に使用した．Ⅰ．Atrophyarea（AA）Ⅱ．Totalangularextent（TAE）Ⅲ．Totalradialextent（TRE）Ⅳ．Max.distancefromcontour（MDC）Ⅴ．Max.distance/radius（MDR；MDC/radius）図1PPAのパラメータ4.検討項目と統計学的解析両眼組み入れ可能な症例では，視野MD値が悪いほうの眼のデータを解析に用いた．点眼治療開始前および点眼後3カ月時点での，眼圧，LSFG測定直後の平均血圧，眼灌流圧〔計算式：2/3（1/3×収縮期血圧＋2/3×拡張期血圧）.眼圧〕，視神経乳頭全体および上下耳鼻側1/4円のMBR-Tの変化率および治療開始前の五つのPPAパラメータ値とした．点眼前，および点眼開始3カ月後の値の比較には対応のあるt検定を用いた．2群間の相関の解析にはSpearman順位相関係数を求めた．有意水準はいずれも，p＜0.05とした．II結果22例22眼（男性7例7眼，女性15例15眼）が対象となった．平均年齢（±標準偏差）は56.7±3.0（歳），平均等価球面度数（±標準偏差）は.2.6±0.6（D），Humphrey視野の平均MD値（±標準偏差）は.3.9±0.7（dB），平均pat-ternstandarddeviation値（±標準偏差）は6.3±0.6（dB）であった．使用PG剤の内訳は，ラタノプロストが8例，タフルプロストが14例であった．点眼開始後3カ月で眼圧は有意に下降したが，平均血圧，眼灌流圧に変化はなかった（表1）．治療前の乳頭組織血流とPPA各パラメ.タには有意な相関は認められなかった（表2）．治療前後の乳頭組織血流MBR-Tは，全体値および上下耳鼻側において変化はなかった（表3）．PPAの各パラメータとMBR-Tの変化率（治療後.治療前/治療前×100）とAllAreaInRubberBandMV＝37.7（100.0％）MT－7.0（100.0％）MA＝15.1MV-MT＝30.7図2MBR（meanblurrate）のカラーマップ表示解析部位は視神経乳頭とし，四つの部位，すなわち上側（S），下側（I），耳側（T），鼻側（N）の区域に分け，乳頭全体値および各部位の組織領域のMBR（MBR-T）を求めた．図では，MV：MeanofVasculararea（ラバーバンド内血管領域のMBR平均値），MT：MeanofTissuearea（ラバーバンド内組織領域のMBR平均値），MA：MeanofAllarea（ラバーバンド内全領域のMBR平均値）が示されるが，このうち組織血流を示すMTを，MBR-Tとし検討項目に使用した．の相関についても，すべてのパラメータに有意な相関はみられなかった（表4）．つぎに，治療後3カ月の時点で乳頭全体値および上下耳鼻側それぞれにおいてMBR-Tが増加した群と反対に低下していた群に分けて解析した．その結果，乳頭全体値でMBR-Tが増減した群分けに関して（増加群8眼，低下群14眼），PPAパラメータのTRE（増加群：0.48±0.05mm，低下群：0.60±0.07mm，p＝0.070）とMDR（増加群：0.55±0.08，低下群：0.80±0.08，p＝0.063）において，低下群のほうがPPAの網膜周辺部方向への進展度が大きい傾向にあったが，上下耳鼻側の増減で分けた場合は，すべてのPPAパラメータに有意な差はなかった（表5）．一方，増加群，低下群別で，MBR-Tの変化率とPPAパラメータの相関を解析したところ，鼻側で増減した群分けにおいて（増加群12眼，低下群：10眼），MBR-Tの変化率は，増加群においてPPAパラメータのTAEと有意に正相関した．すなわち，PPAの広がりが大きい眼ほど乳頭組織血流はより改善していた．また，下側で増減した群分けにおいて（増加群12眼，低下群10眼），MBR-Tの変化率は，低下群においてPPAパラメータのAAが有意に正相関した．すなわち，PPAの面積が大きい眼ほど，MBR-Tが低下した率は大きかった（表6）．III考察緑内障眼において，b-PPAに関連する報告や1.4），緑内障と視神経乳頭血流との関連について数多くの報告がなされている9.12）．PPAは視神経乳頭部における循環障害を示すリスクファクターと考えられているが，これまでにPPAと視神経乳頭血流変化との関連を検討した詳細な既報はほとんどない．今回筆者らは，無治療の正常眼圧緑内障においてPPAの性状（面積および広がり）によって点眼治療前後における血流変化に違いがあるかを検討した．HRT3によって得られた画像を用いて各眼のPPAパラメータをHRT3に内蔵されるPPAanalysisprogramを用いて解析するとともに，LSFGを用い治療前，治療後3カ月時点での視神経乳頭全体表1治療前後眼圧・血圧・眼灌流圧治療前治療3カ月後p値眼圧（mmHg）16.0±0.512.8±0.4＜0.001血圧（mmHg）87.5±2.685.2±2.5p＝0.310眼灌流圧（mmHg）42.3±1.744.1±1.6p＝0.327平均±標準偏差．対応のあるt検定表2治療前MBR.T値とPPAパラメータとの相関係数AATAETREMDCMDR乳頭全体.0.154.0.049.0.052.0.230.038（0.493）（0.828）（0.817）（0.920）（0.867）上側.0.1950.018.0.119.0.051.0.072（0.384）（0.936）（0.597）（0.820）（0.749）耳側0.0080.067.0.0330.0420.167（0.970）（0.766）（0.883）（0.851）（0.458）下側.0.331.0.259.0.261.0.263.0.224（0.132）（0.244）（0.241）（0.238）（0.316）鼻側.0.388.0.095.0.385.0.256.0.205（0.074）（0.673）（0.077）（0.250）（0.360）Spearman順位相関係数．（）：p値．AA：atrophyarea（mm2）,TAE：totalangularextent（°）,TRE：totalradialextent（mm）,MDC：maximumdistancefromcontour（mm）,MDR：MDC/radius.表3治療前後のMBR.T値治療前治療3カ月後p値乳頭全体10.5±0.510.3±0.50.523上側10.7±0.510.9±0.50.559耳側7.5±0.47.6±0.50.942下側10.5±0.411.0±0.50.238鼻側12.3±0.612.7±0.60.391平均±標準偏差．対応のあるt検定．および視神経乳頭を上側，耳側，下側，鼻側に4分割した際の各部位における組織血流（MBR-T）を測定した．その結果，治療開始前と治療3カ月後の時点において，PPAの五つのパラメータすべてとMBR-Tの変化率との間には有意な相関を認めなかった．PPAはこれまで視神経乳頭局所の血流に関連した変化と考えられており，PPAの大きさは緑内障性視野障害進行のリスクファクターとの報告されている16）．一方，緑内障点眼薬によって，視神経乳頭血流が改善されたとする報告も少なくなく，PG剤においても報告がなされている17）．ただ，点眼をすれば必ずしも全例で血流が増加するわけではなく，またその変化も個人差が多い18）．緑内障治療薬点眼後の血流変化にPPAの存在が何らかの影響を及ぼすのか否かについては，これまでのところ検討した報告はほとんどない．今回の筆者らの検討では，PPAのパラメータ，すなわち，面積，広がり，周辺部に向かっての突出の程度，すべてに関して点眼前後の乳頭組織血流変化との関連はなかった．一方で，治療後乳頭組織血流が増加した群と低下した群に分けて解析したところ，低下群のほうがPPAの網膜周辺部方向への進展度（TREとMDR）が大きい傾向にあったが，有意ではなかった．また，上下耳鼻側別での乳頭組織血流の変化率においては，鼻側で増加した群において，PPAの広がり（TAE）が大きい眼ほど乳頭組織血流はより改善していた．また，下表4治療前後MBR.T変化率とPPAパラメータとの相関係数AATAETREMDCMDR乳頭全体.0.013.0.0470.0250.090.01（0.954）（0.836）（0.911）（0.691）（0.966）上側.0.1590.020.0.169.0.140.0.176（0.480）（0.930）（0.452）（0.536）（0.434）耳側.0.0320.208.0.099.0.033.0.007（0.887）（0.352）（0.660）（0.885）（0.974）下側.0.0320.091.0.0440.015.0.023（0.887）（0.687）（0.848）（0.946）（0.919）鼻側0.0030.126.0.0270.0080.006（0.990）（0.577）（0.905）（0.970）（0.978）Spearman順位相関係数．（）：p値．AA：atrophyarea（mm2）,TAE：totalangularextent（°）,TRE：totalradialextent（mm）,MDC：maximumdistancefromcontour（mm）,MDR：MDC/radius.表5乳頭全体におけるMBR.Tの増加および低下群間でのPPA比較AATAETREMDCMDR増加群（n＝8）0.90±0.17174.3±22.560.48±0.05＊0.46±0.050.55±0.08#低下群（n＝14）0.95±0.12152.1±7.640.60±0.07＊0.54±0.080.80±0.08#対応のないt検定，＊：p＝0.070，#：p＝0.063AA：atrophyarea（mm2）,TAE：totalangularextent（°）,TRE：totalradialextent（mm）,MDC：maximumdistancefromcontour（mm）,MDR：MDC/radius.表6MBR.T増加および低下群でのMBR変化率とPPAとの相関係数AATAETREMDCMDR増加群：乳頭全体（n＝8）.0.072.0.548.0.263.0.036.0.190（0.866）（0.160）（0.528）（0.933）（0.651）上側（n＝11）0.0360.245.0.0230.055.0.059（0.915）（0.467）（0.947）（0.873）（0.863）耳側（n＝9）0.0080.3330.209.0.0420.217（0.983）（0.381）（0.589）（0.915）（0.576）下側（n＝12）0.0700.4550.0630.1750.123（0.829）（0.138）（0.846）（0.586）（0.704）鼻側（n＝12）.0.1820.601.0.340.0.364.0.455（0.572）（0.039）（0.280）（0.244）（0.147）低下群：乳頭全体（n＝14）.0.0730.354.0.279.0.204.0.090（0.805）（0.215）（0.334）（0.483）（0.759）上側（n＝11）0.068.0.327.0.182.0.191.0.191（0.842）（0.326）（0.593）（0.574）（0.574）耳側（n＝13）0.4890.1760.4730.4670.313（0.090）（0.566）（0.103）（0.108）（0.297）下側（n＝10）0.669.0.2000.4180.3210.321（0.035）（0.580）（0.229）（0.365）（0.365）鼻側（n＝10）0.225.0.115.0.0120.0790.079（0.532）（0.751）（0.973）（0.829）（0.829）Spearman順位相関係数，（）：p値，太字：有意な相関あり．AA：atrophyarea（mm2）,TAE：totalangularextent（°）,TRE：totalradialextent（mm）,MDC：maximumdistancefromcontour（mm）,MDR：MDC/radius.側で増減した群分けにおいては，低下群においてPPAの面積（AA）が大きい眼ほど，MBR-Tが低下した率は大きかった．このことから，PPAの存在が緑内障治療薬点眼後の血流変化に何らかの影響を与えている可能性は否定できないが，全体としてはその影響は低いと考えられた．今回の研究の問題点として，すでに治療が開始されている紹介患者の割合が高い大学病院での単施設研究であり，対象となる未治療の緑内障症例数が22例と少ないため関連のある，なしを最終的に結論するには対象数を増やしてさらに検討する必要がある点があげられる．ただ，今回の解析結果では視神経乳頭全体としては相関係数は非常に小さく，さらに多くの対象を解析すれば何らかの有意差は得られる可能性は否定できないが，得られたとしても，PPAが乳頭組織血流変化に関与する割合は，臨床的に問題にならないほど非常に小さい可能性もある．今後，対象患者の全身要因も含め，どのような事前要素が緑内障治療点眼薬使用後の乳頭組織血流改善につながるかをさらに検討していく必要があると思われた．以上，まとめとして，PPAの形状（大きさ，広がり）が，少なくともPG関連薬点眼前後での乳頭組織血流変化に影響を与えている可能性は否定できないものの，その影響は少ないと結論した．本論文の内容の一部は，第120回日本眼科学会総会（仙台）にて発表した．文献1）ParkKH,TomitaG,LiouSYetal：Correlationbetweenperipapillaryatrophyandopticnervedamageinnormal-tensionglaucoma.Ophthalmology103：1899-1906,19962）TengCC,DeMoraesCG,PrataTSetal：Beta-Zoneparapapillaryatrophyandthevelocityofglaucomapro-gression.Ophthalmology117：909-915,20103）TengCC,DeMoraesCG,PrataTSetal：Theregionoflargestb-zoneparapapillaryatrophyareapredictsthelocationofmostrapidvisual.eldprogression.Ophthal-mology118：2409-2413,20114）ChoBJ,ParkKH：Topographiccorrelationbetweenb-zoneparapapillaryatrophyandretinalnerve.berlayerdefect.Ophthalmology120：528-534,20135）柴田真帆，杉山哲也，小嶌祥太ほか：LSFG-NAVIを用いた視神経乳頭辺縁部組織血流の領域別評価．あたらしい眼科27：1279-1285,20106）YokoyamaY,AizawaN,ChibaNetal：Signi.cantcorre-lationsbetweenopticnerveheadmicrocirculationandvisual.elddefectsandnerve.berlayerlossinglaucomapatientswithmyopicglaucomatousdisk.ClinOphthalmol5：1721-1727,20117）杉山哲也，柴田真帆，小嶌祥太ほか：緑内障眼・視神経乳頭血流の波形変化LSFG-NAVITMによる解析．あたらしい眼科29：984-987,20128）山下力，家木良彰，三木淳司ほか：正常眼圧緑内障における視神経乳頭血流と網膜構造および視野障害との関連性．あたらしい眼科31：1387-1391,20149）GherghelD,HoskingSL,Cunli.eIAetal：First-linetherapywithlatanoprost0.005％resultsinimprovedocu-larcirculationinnewlydiagnosedprimaryopen-angleglaucomapatients.Eye22：363-369,200810）MayamaC,IshiiK,SaekiTetal：E.ectsoftopicalphen-ylephrineandta.uprostonopticnerveheadcirculationinmonkeyswithunilateralexperimentalglaucoma.InvestOphthalmolVisSci51：4117-4124,201011）KurashimaH,WatabeH,SatoNetal：E.ectsofprosta-glandinF（2a）analoguesonendothelin-1-inducedimpairmentofrabbitocularblood.ow：comparisonamongta.uprost,travoprost,andlatanoprost.ExpEyeRes91：853-859,201012）小嶌祥太，杉山哲也，柴田真帆ほか：タフルプロスト長期点眼（1年間）による原発開放隅角緑内障の視野，視神経乳頭血流・形状の変化．臨眼68：895-902,201413）NakazawaT,ShimuraM,RyuMetal：Progressionofvisual.elddefectsineyeswithdi.erentopticdiscappearancesinpatientswithnormaltensionglaucoma.JGlaucoma21：426-430,201214）DaintyJC（ed）：Laserspeckleandrelatedphenomena.SpringerVerlag,NewYork,197515）藤居仁：レーザースペックルフローグラフィーの原理．あたらしい眼科15：175-180,199816）AraieM,SekineM,SuzukiYetal：Factorscontributingtheprogressionofvisual.elddamagesineyeswithnor-mal-tensionglaucoma.Ophthalmology101：1440-1444,199417）TsudaS,YokoyamaY,ChibaNetal：E.ectoftopicalta.uprostonopticnerveheadblood.owinpatientswithmyopicdisctype.JGlaucoma22：398-403,201318）HarrisA,EvansDW,CantorLBetal：Hemodynamicandvisualfunctione.ectsoforalnifedipineinpatientswithnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol124：296-302,1997＊＊＊
高分解能・回転式Scheimpflugカメラによる挿入眼内レンズ表面のデンシトメトリ解析
2017年5月31日 水曜日《原著》あたらしい眼科34（5）：730.733，2017c高分解能・回転式Scheimp.ugカメラによる挿入眼内レンズ表面のデンシトメトリ解析尾方美由紀本坊正人南慶一郎飯田将元森洋斎宮田和典宮田眼科病院DensitometryAnalysisofImplantedIntraocularLensusingHigh-ResolutionRotatingScheimp.ugCameraMiyukiOgata,MasatoHonbo,KeiichiroMinami,MasaharuIida,YosaiMoriandKazunoriMiyataMiyataEyeHospital目的：挿入眼内レンズ（IOL）に対する2種類の回転式Scheimp.ugカメラによるデンシトメトリ解析の互換性を検討した．対象および方法：IOL挿入後の経過観察を行った82例148眼（術後経過年数：6カ月.16年）を対象とした．従来型と高分解能型の回転式カメラを用いてScheimp.ug像を撮影した．デンシトメトリ解析では，IOL前面中心の解析エリア内の平均値と最大値を求め，機器間の相関を評価した．結果：平均値，最大値ともに，機種間には有意で線形な強い相関がみられ（p＜0.001,R2＝0.9812,0.9222），高分解能型のほうが，それぞれ30.2％，31.7％も感度が高かった．結論：回転式Scheimp.ugカメラを用いたIOL前面のデンシトメトリ解析において，両機種間は互換可能であると考えられた．Purpose：Toexaminewhetherdensitometryanalysisofimplantedintraocularlens（IOL）isexchangeablebetween2rotatingScheimp.ugcameramodels.Methods：From148eyesof82patients,Scheimp.ugimageswereobtainedusingconventionalandhigh-resolutionrotatingcameras,afterIOLimplantation（postoperativeperiod：6monthsto16years）.MeanandmaximumdensitometrieswithintheanalysisareaontheanteriorIOLsurfaceswereobtained,andthecorrelationsbetweenthecameraswereevaluated.Results：Thereweresigni.cant,linear,andstrongcorrelationsbetweenthe2camerasinboththemeanandmaximumdensitometries（p＜0.001,R2＝0.9812and0.9222,respectively）.Thehighresolutioncameraresultedin30.2％and31.7％higherthantheconven-tionalmodel.Conclusions：DensitometryanalysisontheanteriorsurfaceofimplantedIOLwasexchangeablebetween2rotatingScheimp.ugcameramodels.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（5）：730.733,2017〕Keywords：眼内レンズ，表面光散乱，デンシトメトリ解析，Scheimp.ug像．intraocularlens,surfacelightscat-tering,densitometryanalysis,Scheimp.ugimage.はじめに多焦点，トーリックなどの機能が付加された眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の普及により，IOL挿入後の安定性がより重要となっている．軽度の後発白内障（posteriorcapsularopaci.cation：PCO）でも，多焦点IOL挿入眼では遠近視機能が低下する1）．また，特定IOLでみられる表面光散乱の増加は，術後視機能低下のリスクであるとの報告もある2,3）．PCOと表面光散乱の定量的な評価として，Scheimp-.ug画像のデンシトメトリ解析が多く用いられている4）．以前は，前眼部解析装置EAS-1000（ニデック）が広く使用されていた2,5.11）．しかし，本装置はすでに製造はされておらず，保守も困難となっている．一方，回転式Scheimp.ugカメラを有する前眼部画像診断装置Pentacam（OCULUSOptikgerateGmbH）は，角膜の前後面形状を三次元に解析することができるため，わが国でも広く使用されている．本装置は，EAS-1000と同様にScheimp.ug画像を撮影する〔別刷請求先〕宮田和典：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町6-3宮田眼科病院Reprintrequests：KazunoriMiyata,M.D.,Ph.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara-cho,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPAN730（128）平均値最大値100409080PentacamHRデンシトメトリ（%）30201070605040302010000102030400102030405060708090100Pentacamデンシトメトリ（%）Pentacamデンシトメトリ（%）図12種類の回転式Scheimp.ugカメラを用いた挿入IOL前面のデンシトメトリ解析の関係ことから，IOL表面のデンシトメトリ解析も可能である12,13）．また，エリア・デンシトメトリ解析においては，EAS-1000との互換性も検証されている14,15）．2009年に高分解能のScheimp.ug画像撮影ができるPentcamHR（OCULUS）が国内で使用可能となり，現在は2種類の回転式Scheimp.ugカメラが用いられているが，デンシトメトリ解析における両機器間の互換性は検討されていない．そこで，同一症例に対して，同日に2機種でScheimp-.ug画像を撮影し，デンシトメトリ解析結果を比較した．I対象および方法本前向き観察研究は，宮田眼科病院倫理審査委員会により承認を得た後，ヘルシンキ宣言に沿って行われた．事前にインフォームド・コンセントを全症例より取得した．対象は，IOL挿入後に当院にて経過観察を行った82例148眼で，観察時の平均年齢は72.3±8.9歳（範囲：38.96歳），術後経過年数は3.8±3.4年（範囲：6カ月.16年）であった．.内にIOL固定されていない，後.に破損がある，角膜に混濁がある症例は除外した．挿入IOLの内訳は，Alcon製疎水性アクリルIOL（1ピース：103眼，3ピース：11眼），AMO製疎水性アクリルIOL：11眼，HOYA製疎水性アクリルIOL：14眼，シリコーン製IOL：2眼であった．トロピカミド・フェニレフリン点眼液（ミドリンP点眼液，参天製薬）点眼により十分に散瞳を得た後に，2種類の前眼部画像診断装置により25経線のScheimp.ug像を撮像し，水平方向からの撮影像（鉛直方向のスリット切片像に対応）をデンシトメトリ解析した．対象に含まれるAlcon製IOLは術後長期に表面光散乱が増加する9,10,13,16）ことから，IOL前面の表面光散乱を解析することで2機種を比較した．両機種は青色LED（中心波長：475nm）光源を使用しているため，着色IOLではIOL後面のデンシトメトリ解析値が変動する17）．このため，PCO解析は行わなかった．デンシトメトリ解析には試作ソフトウエア（Version1-19b21）を使用した．3.0mm幅，0.25mm高の解析エリアをIOL前面中心に配置し，平均散乱強度と最大散乱強度（ともに単位は％）を得た14,15）．平均散乱強度と最大散乱強度に対して，2機種の相関の有無とその関係を単回帰分析により評価した．結果は，平均値±標準偏差で示し，p＜0.05を統計的に有意差ありとした．II結果IOL前面の平均散乱強度は，Pentacamでは6.6±4.4％（3.1.25.9％），PentacamHRでは8.3±5.7％（4.7.34.5％）であった．また，最大散乱強度は，それぞれ，5.7±3.3％（3.1.20.0％），7.4±5.0％（4.3.27.8％）であった．IOL前面の平均散乱強度と最大平均散乱強度における2機種の関係を図1に示す．平均散乱強度では，機器間には有意な，線形性を保った強い相関がみられた（p＜0.001,R2＝0.9812）．また，高分解能のScheimp.ugカメラを使用したほうが解析値はより大きく，得られた回帰直線の傾斜と切片はそれぞれ1.3025，.0.2583（95％信頼区間：1.2730.1.3320，.0.4902..0.0255）であった．最大散乱強度でも，有意な強い相関がみられ（p＜0.001,R2＝0.9222），回帰直線傾斜と切片はそれぞれ1.3166，.0.0394であった．III考按2機種の回転式Scheimp.ugカメラを用いたIOL前面のデンシトメトリ解析は，R2＝0.9812と高相関を示し，両機種間は互換可能と考えられた．EAS-1000とPentacamRとの検討では，平均散乱強度はR2＝0.91と高相関を示し，両機種の解析結果は互換可能である14,15）．本検討の結果より，PentcamHRもEAS-1000の解析結果と互換可能であるこ図2Pentacam（上）とPentacamHR（下）で測定したIOL挿入眼のScheimp.ug像）．虹彩の位置に近く，近傍の虹彩端からの散乱と考えられる．IOL前方に迷光による明点がみられる（とが示唆された．今回と以前の検討15）から，EAS-1000（x）とPantacamHR（y）の回帰直線はy＝0.081x＋4.05となった．解析エリアにおける平均値と最大値を検討した結果，前者のほうが決定係数は大きかった．IOL挿入眼のScheimp.ug像では，挿入IOLに起因するゴーストが前房内に発生することがある18）．図2では，IOL前方に明点がみられるが，球面であるIOL前面から散乱した光が近傍の虹彩端を照射し，ゴーストとして観察されたと考えられる．また，IOL前後面間の多重反射もゴーストの発生原因となりえる．解析エリアに表面散乱より強いゴースト（たとえば，図2の上の場合）が含まれると，最大値を用いた解析はよりその影響を受ける．そのため，決定定数が小さくなると考えられる．また，EAS-1000による解析は，エリアの平均値を用いている．よって，過去の報告との差異を検討するうえでも，平均値の採用が望ましいと考える．高分解能のScheimp.ugカメラによるデンシトメトリ解析結果は，約30％大きかった．解析ソフトは同一であるため，機種による違いが要因である．考えられる要因は，①高解像度の画像センサーの感度が高くなった，②青色LEDからのスリット光の輝度が上がった，③スリットの幅が広くなった，④1画像を撮影する露出時間が長くなった，などがあげられる．しかし，③は角膜形状の分解能を低下させ，④は測定時間が長くなるため，要因とは考えにくい．①②，あるいは両方の可能性と思われるが，検証が必要である．本検討ではIOL前面の解析で比較したが，PCOによるIOL後面混濁に対しても同様の関係が得られると考えられる．PCOによる散乱は表面光散乱に比べて弱い9,15）．よって，高分解能のScheimp.ugカメラのほうが望ましいと考える．一方，着色IOLは，紫色光から青色光を吸収し，その吸収率はIOLのモデル，度数によって変動することもある17）．経年的な変化を評価する場合は問題とならないが，EAS-1000で行えたようにほかのIOLとの比較には適しているとはいえない．文献1）BiberJM,SandovalHP,TrivediRHetal：Comparisonoftheincidenceandvisualsigni.canceofposteriorcapsuleopaci.cationbetweenmultifocalspherical,monofocalspherical,andmonofocalasphericintraocularlenses.JCat-aractRefractSurg35：1234-1238,20092）MiyataK,HonboM,OtaniSetal：E.ectonvisualacuityofincreasedsurfacelightscatteringinintraocularlenses.JCataractRefractSurg38：221-226,20123）MatsushimaH,NagataM,KatsukiYetal：Decreasedvisualacuityresultingfromglisteningandsub-surfacenano-glisteningformationinintraocularlenses：Aretro-spectiveanalysisof5cases.SaudiJOphthalmol29：259-263,20154）WernerL：Glisteningsandsurfacelightscatteringinintraocularlenses.JCataractRefractSurg36：1398-1420,20105）HayashiH,HayashiK,NakaoFetal：Quantitativecom-parisonofposteriorcapsuleopaci.cationafterpolymethyl-methacrylate,silicone,andsoftacrylicintraocularlensimplantation.ArchOphthalmol116：1579-1582,19986）TanakaY,KatoS,MiyataKetal：LimitationofScheimp-.ugvideophotographysysteminquantifyingposteriorcapsuleopaci.cationafterintraocularlensimplantation.AmJOphthalmol137：732-735,20047）HayashiK,HayashiH：Posteriorcapsuleopaci.cationinthepresenceofanintraocularlenswithasharpversusroundedopticedge.Ophthalmology112：1550-1556,20058）MiyataK,KatoS,NejimaRetal：In.uencesofopticedgedesignonposteriorcapsuleopaci.cationandanteri-orcapsulecontraction.ActaOphthalmolScand85：99-102,20079）MiyataK,OtaniS,NejimaRetal：Comparisonofpostop-erativesurfacelightscatteringofdi.erentintraocularlenses.BrJOphthalmol93：684-687,200910）HayashiK,HirataA,YoshidaMetal：Long-terme.ectofsurfacelightscatteringandglisteningsofintraocularlensesonvisualfunction.AmJOphthalmol514：240-251,201211）Bissen-MiyajimaH,MinamiK,YoshinoMetal：Surfacelightscatteringandvisualfunctionofdi.ractivemultifocalhydrophobicacrylicintraocularlenses6yearsafterimplantation.JCataractRefractSurg39：1729-1733,201312）BehndigA,MonestamE：Quanti.cationofglisteningsinintraocularlensesusingscheimp.ugphotography.JCata-ractRefractSurg35：14-17,200913）MonestamE,BehndigA：Impactonvisualfunctionfromlightscatteringandglisteningsinintraocularlenses,along-termstudy.ActaOphthalmol89：724-728,201114）本坊正人，南慶一郎，尾形美由紀ほか：回転式Scheimp-.igカメラによる挿入眼内レンズ表面散乱のデンシトメトリ解析．臨眼68：1605-1608,20115）MinamiK,HonboM,MoriYetal：densitometryusingrotatingScheimp.ugphotographyforposteriorcapsuleopaci.cationandsurfacelightscatteringanalyses.JCata-ractRefractSurg41：2444-2449,201516）MiyataK,HonboM,NejimaRetal：Long-termobserva-tionofsurfacelightscatteringinfoldableacrylicintraocu-larlens.JCataractRefractSurg41：1205-1209,20117）MainsterMA：Violetandbluelightblockingintraocularlenses：photoprotectionversusphotoreception.BrJOph-thalmol90：784-792,200618）大西健夫，姜和哲，谷口重雄：後.混濁定量におけるEAS1000の諸設定．日眼紀50：398-402,1999＊＊＊
翼状片手術の30年後に発症した緑膿菌による壊死性強膜炎の1例
2017年5月31日 水曜日《第53回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科34（5）：726.729，2017c翼状片手術の30年後に発症した緑膿菌による壊死性強膜炎の1例馬郡幹也＊1戸所大輔＊1岸章治＊2秋山英雄＊1＊1群馬大学大学院医学系研究科脳神経病態制御学講座眼科学＊2前橋中央眼科ACaseofNecrotizingScleritisduetoPseudomonasAeruginosathatDeveloped30YearsafterPterygiumSurgeryMikiyaMagoori1）,DaisukeTodokoro1）,ShojiKishi2）andHideoAkiyama1）1）DepartmentofOphthalmology,GunmaUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）MaebashiCentralEyeClinic緑膿菌による壊死性強膜炎は翼状片手術後にまれに生じ，しばしば強膜穿孔や眼内炎をきたす予後不良の疾患である．筆者らは，翼状片手術の30年後に発症した緑膿菌による壊死性強膜炎を経験した．患者は78歳，女性で，30年前の左眼b線照射併用翼状片手術の既往がある．2015年7月に左眼の鼻側に痛みを伴う白いものができ，近医を受診した．ステロイドの点眼・内服治療に反応せず，群馬大学医学部附属病院を紹介された．左眼の鼻側に結膜下膿瘍および強膜の菲薄化を認め，前房内細胞および虹彩後癒着を伴っていた．後眼部の炎症所見はなかった．病変部強膜の生検を施行し病理検査と細菌培養を行ったところ，細菌培養にて緑膿菌が検出された．緑膿菌による壊死性強膜炎と診断し，抗菌薬の点眼・点滴治療および壊死組織の外科的切除を施行した．約4カ月で強膜の菲薄化を残し治癒した．本症例では細菌培養および壊死組織の切除が診断・治療に有用だった．NecrotizingscleritisduetoPseudomonasaeruginosaisoneofthelate-onsetcomplicationsofpterygiumsur-gery,andoftencausesscleralperforationorendophthalmitis.WedescribeacaseofnecrotizingscleritisduetoP.aeruginosa30yearsafterpterygiumsurgery.A78year-oldfemalewithahistoryofpterygiumexcisionandpost-operativebeta-rayradiationinherlefteyecomplainedofapainfulwhiteplaqueinherlefteyeandwasreferredtoourhospital.Examinationrevealedasubconjunctivalabscessandscleralthinningonthenasalsideoftheeye.Theposteriorsegmentwasintact.Undersuspicionofinfection,scleralbiopsywasperformedandthebacterialcul-tureshowedgrowthofP.aeruginosa.Thepatientwastreatedwithantibioticsandsurgicaldebridement.In.ammationwasresolvedinabout4months,resultinginscleralthinning.Inthiscase,scleraldebridementandbacterialcultureofnecrotictissuewase.ectiveindiagnosisandtreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（5）：726.729,2017〕Keywords：翼状片手術，緑膿菌，壊死性強膜炎，強膜生検．pterygiumsurgery,Pseudomonasaeruginosa,necro-tizingscleritis,scleralbiopsy.はじめに壊死性強膜炎は自己免疫によって生じることが多いが，まれに感染によっても生じる．強膜炎の病態としてはもっとも重症であり，ときに強膜穿孔や眼内感染をきたし失明する可能性もある．感染性強膜炎は真菌，細菌，ウイルスなどによって起こり，適切な治療を行うには起因菌の鑑別が重要である．今回，筆者らは翼状片手術の30年後に発症した緑膿菌による壊死性強膜炎を経験したので報告する．I症例患者：78歳，女性．既往歴：高血圧症，高脂血症，虫垂炎手術，30年前に左眼の翼状片手術（b線照射併用）．現病歴：2015年7月，左眼の鼻側結膜に白いものができ〔別刷請求先〕馬郡幹也：〒371-8511群馬県前橋市昭和町3-39-15群馬大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MikiyaMagoori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,GunmaUniversityGraduateSchoolofMedicine,3-39-15Showamachi,Maebashi-shi,Gunma371-3511,JAPAN726（124）図1初診時の前眼部所見左眼鼻側の強膜菲薄化がみられ，calci.cationplaqueを形成している（.）．白色沈着の切除壊死組織切除プレドニゾロン内服レボフロキサシン500mg/day内服トリアムシノロンアセトニド球後注射ジベカシン結膜下注射ステロイド点眼1.5％レボフロキサシン点眼トブラマイシン点眼1％アトロピン点眼ピペラシリン4g/day点滴図2強膜生検病変部結膜を切開したのち，バイポーラで止血しながらスプリング剪刃で削ぐようにしてスポンジ状に脆弱化した壊死強膜を切除し，白点線で囲われた範囲の壊死強膜組織を病理および培養検査へ提出した．図3治療経過のまとめ前医および当院における外科的処置および薬剤の投与歴を示す．診断から約4カ月後にすべての点眼薬を終了した．痛みがあり近医を受診した．近医にて白色沈着の切除を施行し，1.5％レボフロキサシン（LVFX）点眼，0.1％リン酸ベタメタゾン点眼，プレドニゾロン内服投与を受けたが増悪したため，10月に群馬大学医学部附属病院（以下，当院）へ紹介となった．初診時所見：矯正視力は右眼0.6，左眼0.3，眼圧は右眼16mmHg，左眼11mmHg，左眼の毛様充血，鼻側に結膜下膿瘍および強膜菲薄化がみられた（図1）．角膜は透明で，前房内細胞，虹彩後癒着がみられた．皮質白内障があり，眼底に異常を認めなかった．右眼には皮質白内障以外の異常を認めなかった．経過：左眼の自己免疫性壊死性強膜炎および虹彩炎としてトリアムシノロンアセトニド30mg球後注射を施行し，前医より処方された点眼薬を継続した．しかし，所見の改善がみられないため，1週間後に当院角膜外来を受診した．感染性強膜炎を疑い，強膜生検および培養検査を行った．4％キシロカインで点眼麻酔後，ポビドンヨードで洗眼し，病変部結膜を切開した．その後，バイポーラで止血しながらスプリング剪刃で削ぐようにしてスポンジ状に脆弱化した壊死強膜を切除し，病理および培養検査へ提出した（図2）．病変部強膜は結膜で覆わず開放とした．病理組織ではGrocott染色で真菌を認めず，培養検査にて緑膿菌（Pseudomonasaerugi-nosa）が検出された．血液検査では白血球数9,600/μl，C反応性蛋白0.08mg/dlと全身的な炎症所見はみられなかった．【診断１週間後】【診断2週間後】【診断１カ月後】【診断2カ月後】【診断3カ月後】【診断4カ月後】図4前眼部所見の経時変化抗菌薬投与および壊死組織の切除により徐々に炎症所見は改善し，約4カ月で強膜菲薄化を残し治癒した．緑膿菌による壊死性強膜炎と診断し，ステロイドを中止して抗菌薬による治療に変更した．1.5％LVFX点眼6回，トブラマイシン（TOB）点眼6回，1％アトロピン点眼1回，ジベカシン結膜下注射，ピペラシリン（PIPC）点滴4g/日，疼痛に対してロキソプロフェン内服頓用とした（図3）．薬剤感受性試験ではPIPC中等度耐性，LVFX感受性だった．治療変更の5日後に前房内炎症が増悪し硝子体混濁が出現したため，壊死強膜の外科的切除（2回目）を施行した．初回は膿瘍形成が疑われる部位のみ強膜切除としたが，2回目は感染が波及していると考えられた鼻側から上方の結膜，Tenon.，および壊死強膜組織を広範囲に切除した．病変部強膜は開放とした．培養検査で再度緑膿菌が検出された．薬剤感受性試験の結果よりPIPC点滴をLVFX500mgの内服に切り替え，充血，炎症は徐々に改善したが，加療から1カ月半経過した時点で上耳側の充血が悪化したため，1週間ごとのジベカシン結膜下注射を計6回施行した．その後，所見の改善に伴い加療から2カ月経過した時点で1％アトロピン点眼，3カ月経過時点でTOB点眼，4カ月経過時点でLVFX点眼も終了とした（図3）．鼻側強膜の菲薄化を残し，左眼の最終視力は0.5と改善した（図4）．抗菌薬の終了から6カ月後の現在も再発はみられない．II考按本症例は感染性強膜炎を疑い，強膜生検および培養検査を行うことにより診断できた．翼状片手術後晩期の感染であり，b線照射による強膜軟化が感染の誘因となった可能性がある．診断後まもなく炎症の悪化がみられたが，壊死組織の切除を併用することで徐々に鎮静化し，加療開始より約4カ月で治癒した．感染性強膜炎の起因菌としては緑膿菌の頻度がもっとも高く，67.81％を占める1）．感染性強膜炎は翼状片手術後，線維柱帯切除術後，バックリング術後，斜視手術後などさまざまな術後感染として起こりうる2.4）．各手術において強膜に軟化，菲薄化などが起きるため，感染のリスクが上がると考えられる．さらに緑膿菌は菌体の侵入を容易にするために，外毒素と蛋白分解酵素を細胞外に分泌して宿主細胞を障害するため5），緑膿菌の強膜感染は重篤化の危険がある．本症例は前医でLVFX点眼を約3カ月間投与されたが改善しなかった．過去の報告では強膜に病原微生物が侵入すると長期間定着し，抗菌薬の浸透が不良になるとされている6）．また，松本らは膿瘍切除が緑膿菌の菌量を減らす目的で有効だったと報告している7）．本症例においても壊死組織を切除したことで菌量を低下させ，病変部強膜への抗菌薬の移行性が改善したことで，強膜穿孔などへの進展を防ぐことができたと考えられる．緑膿菌による壊死性強膜炎の報告例は少ないが，戸栗らは抗菌薬点眼，点滴を施行し入院21日目に切開排膿，治療開始2カ月の時点でcalci.cationplaqueの除去を行い，2カ月半で青色強膜を残して治癒した症例を報告している8）．また，寺田らは抗菌薬点眼，全身投与に加えて結膜切開，膿瘍切除，結膜下組織切除を行い，約2カ月で軽快治癒が得られた2例を報告している9）．本症例でも抗菌薬の点眼，点滴治療に加え病変部切除を併用し，約4カ月で治癒した．緑膿菌による感染性強膜炎では少なくとも治癒までに2，3カ月はかかるので，根気よく治療を続ける必要があると思われる．本症例では強膜菲薄化部位にcalci.cationplaqueがみられた．Calci.cationplaqueは損傷された異常組織においてカルシウム，リン酸の異常が生じることで形成され，おもに慢性炎症，感染症，外傷後において観察される10）．戸栗らの報告でもcalci.cationplaqueが存在しており，特異的所見とはいえないまでも，calci.cationplaqueは感染性強膜炎を示唆する所見としてよいと思われる．壊死性強膜炎は，多くが自己免疫による非感染性によるものが多い．中原らは結膜擦過物の鏡検，培養検査は陰性であったが，強膜生検で多核白血球の浸潤がみられたことにより急性化膿性炎症による感染性強膜炎と診断できた症例を報告している11）．自己免疫疾患などによる非感染性によるものか，感染性強膜炎かを鑑別するのに強膜生検は有用であると考えられる．しかし，実際は侵襲手技であるため強膜生検に踏み切るタイミングはむずかしい．ステロイド投与で改善がない，もしくは病変部にcalci.cationplaqueがみられる場合には積極的に感染性強膜炎を疑い，強膜生検を施行するべきであると考える．緑膿菌による壊死性強膜炎は強膜穿孔，眼内炎をきたすと眼球内容除去などが必要になる可能性が高い疾患である．ステロイド治療に反応しない壊死性強膜炎を診た場合，疾患発症の背景を考慮して感染性強膜炎も含めた鑑別診断を行い，適切かつ早期に治療することが肝要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HuangF-C,HuangS-P,TsengS-H：Managementofinfectiousscleritisafterpterygiumexcision.Cornea19：34-39,20002）RamenadenER,RaijiVR：Clinicalcharacteristicsandvisualoutcomesininfectiousscleritis：areview.ClinOphthalmol7：2113-2122,20133）ChaoDL,AlbiniTA,McKeownCAetal：Infectiouspseu-domonasscleritisafterstrabismussurgery.JAAPOS17：423-425,20134）TittlerEH,NguyenP,RueKSetal：Earlysurgicaldebridementinthemanagementofinfectiousscleritisafterpterygiumexcision.JOphthalIn.ammInfect2：81-87,20125）TwiningSS,KirschnerSE,MahnkeLAetal：E.ectofPseudomonasaeruginosaelastase,alkalineprotease,andexotoxinAoncornealproteinasesandproteins.InvestOphthalmolVisSci34：2699-2712,19936）AlfonsoE,KenyonKR,OrmerodLDetal：Pseudomonascorneoscleritis.AmJOphthalmol103：90-98,19877）松本泰明，三間由美子，河原澄枝ほか：緑膿菌性壊死性強膜炎の1例．あたらしい眼科22：1253-1258,20058）戸栗一郎，久保田敏昭，松浦敏恵ほか：緑膿菌による壊死性強膜炎の1例．臨眼57：25-28,20039）寺田裕紀子，子島良平，南慶一郎ほか：外科的療法が奏効した翼状片術後感染性強膜炎の2例．眼臨紀5：574-577,201210）ChenKH,LiMJ,ChengWTetal：Identi.cationofmono-cliniccalciumpyrophosphatedihydrateandhydroxyapa-titeinhumansclerausingRamanmicrospectroscopy.IntJExpPathol90：74-78,200911）中原亜新，鈴木潤，臼井嘉彦ほか：強膜生検にて診断された感染性強膜炎．眼科53：259-262,2011＊＊＊
僚眼に視神経乳頭炎を併発した急性網膜壊死の1例
2017年5月31日 水曜日《第53回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科34（5）：722.725，2017c僚眼に視神経乳頭炎を併発した急性網膜壊死の1例藤井敬子毛塚剛司臼井嘉彦阿部駿後藤浩東京医科大学眼科学教室ACaseofAcuteRetinalNecrosiswithOpticNeuritisinFellowEyeKeikoFujii,TakeshiKezuka,YoshihikoUsui,SyunAbeandHiroshiGotoDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity僚眼に視神経乳頭炎を併発した急性網膜壊死（ARN）の1例を経験したので報告する．症例は74歳の男性で，左眼視力低下を自覚した2週間後に東京医科大学病院眼科を紹介受診となった．初診時，右眼矯正視力0.7，左眼0.05（矯正不能）で，左眼には周辺部網膜に融合した黄白色病変が，右眼には視神経乳頭の腫脹がみられた．左眼の前房水から水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）が検出されたため，左眼ARN，右眼視神経乳頭炎と診断し，アシクロビルの点滴静注を開始した．その後，ベタメタゾンの点滴静注を追加し，左眼ARNに対して硝子体切除術を行った．しかし，初診から4カ月後に左眼に視神経乳頭炎の再発を認めたため，アシクロビルおよびベタメタゾンの点滴静注を再開した．ARNにおける視神経乳頭炎の発症には，VZVの関与が考えられ，視神経を介して僚眼に重篤な視神経障害を引き起こす可能性が示唆された．Wereportacaseofacuteretinalnecrosis（ARN）withopticneuritis（ON）developedinthefelloweye.A74-year-oldmalepresentedwitha2-weekhistoryofdecreasedvisualacuityinhislefteye.Hisbest-correctedvisualacuitieswere0.7righteyeand0.05lefteye；fundusexaminationrevealedwhite-yellowishretinallesionsatthemidperipheryinthelefteyeandswollenopticdiscintherighteye.Varicellazostervirus（VZV）wasdetectedfromaqueoushumorbyPCR.Aftersystemicadministrationofacyclovirandbetamethasone,vitrectomywasper-formedinthelefteye.Fourmonthsafterinitialpresentation,ONrecurredinthelefteye.Treatmentwithacyclo-virandbetamethasonewasrepeated.ItissuggestedthatARNcausedbyVZVmaydevelopsight-threateningONinthefelloweye.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（5）：722.725,2017〕Keywords：急性網膜壊死，水痘帯状疱疹ウイルス，視神経乳頭炎．acuteretinalnecrosis,varicellazostervirus,opticneuritis.はじめに急性網膜壊死（acuteretinalnecrosis：ARN，桐沢型ぶどう膜炎）は，単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV）または水痘帯状疱疹ウイルス（varicellazostervirus：VZV）の眼内感染により生じるきわめて予後不良な疾患である1）．患眼の網膜壊死とともに視神経障害により視機能の低下をきたすことがあるが2），僚眼に視神経症を主体とした病変を発症することはまれである3）．今回，片眼の急性網膜壊死と同時に僚眼にも視力予後不良な視神経乳頭炎（opticneuritis：ON）を発症した1例を経験したので報告する．I症例患者：74歳，男性．主訴：左眼の視力低下．既往歴：糖尿病（当院受診時のHbA1C：6.2％）．現病歴：2015年6月より左眼の視力低下を自覚し，その2週間後に近医を受診したところ，眼底所見からARNが疑われたため，東京医科大学病院眼科へ紹介受診となった．初診時眼所見と経過：視力は右眼0.6（0.7×sph＋0.50D），左眼0.05（矯正不能）で，眼圧は右眼11mmHg，左眼9mmHgであった．左眼には小白色の角膜後面沈着物と一部，〔別刷請求先〕藤井敬子：〒160-0023東京都新宿区西新宿6-7-1東京医科大学眼科学教室Reprintrequests：KeikoFujii,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversityHospital,6-7-1Nishishinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo160-0023,JAPAN722（120）右眼左眼図1初診時眼底所見右眼で視神経乳頭の発赤がみられ，左眼で周辺部網膜に融合した黄白色病変がみられる．虹彩後癒着を認め，前房内には細胞（1＋）がみられた．右眼の前眼部と中間透光体には異常を認めなかった．左眼の眼底周辺部には融合した網膜黄白色病変および視神経乳頭の腫脹がみられ，右眼の視神経乳頭には浮腫を生じていた（図1）．以上の臨床所見に加え，左眼の前房水を用いたpolymerasechainreaction（PCR）法によるウイルス検索の結果，VZVが検出（5.96×105copies/ml）されたため，左眼はARNと診断した．入院のうえ，アシクロビル2,250mg/日の点滴静注を開始した．糖尿病の既往があったことから，治療開始当初はステロイドの全身投与は併用しなかった．しかし，治療開始後3日目に乳頭浮腫のみられた右眼の視力が右30cm手動弁（矯正不能）と著しく低下，左眼視力もこの時点で0.02（矯正不能）まで低下した．右眼のONの悪化を考え，血糖コントロールに注意しながらベタメタゾン8mg/日の併用を開始した．しかし，その2日後には右眼指数弁，左眼手動弁まで視力低下をきたし，左眼の眼底では網膜の黄白色病変が全周性に融合，拡大し，硝子体混濁も増強した（図2）．網膜.離の発症予防も兼ねて，初診から10日後に左眼に対して水晶体乳化吸引術，硝子体切除術，シリコーンオイル充.術および輪状締結術を施行した．アシクロビル1,500mg/日とデキサメタゾン6mg/日の点滴静注は継続した．なお，ヘルペス脳炎の除外目的に頭部核磁気共鳴画像法（magneticres-onanceimage：MRI）を撮像したが，脳炎併発の可能性は否定された．術後2日目の時点で左眼視力は0.01（0.08×sph＋8.00D（cyl.2.50DAx180°）まで回復したが，求心性視野狭窄をきたしており，この時点で右眼視力は0.02（矯正不能），視野には中心暗点が残存していた（図3）．その後，右眼視神経乳頭の発赤と腫脹は徐々に軽減したが，両眼とも次第に視神経乳頭は蒼白になっていった．初診時から2カ月後にはバラシクロビルおよびプレドニゾロン内服を中止したが，視力は右眼0.05（矯正不能），左眼図2初診から5日目の左眼眼底所見網膜黄白色病変はさらに融合，拡大している．（0.3×sph＋7.00D（cyl.4.00DAx125°）と回復傾向にあった．しかし，その2カ月後，左眼視力30cm手動弁と再び視力の低下をきたし，視野も鼻側にわずかに残存する状態となった（図4）．左眼の眼内に新たな炎症所見はみられず，視神経乳頭にわずかな腫脹がみられたため，左眼にも右眼と同様のONを発症したものと判断，緊急入院のうえ，アシクロビル1,500mg/日，ベタメタゾン6mg/日の点滴静注を再度開始した．その結果，視力・視野ともに大きな改善はないものの，自覚症状は改善したためバラシクロビルおよびプレドニゾロン内服に切り替え，退院となった．退院から8カ月後にはバラシクロビルおよびプレドニゾロンの内服を中止し，視力は右眼0.03（矯正不能），左眼0.04（矯正不能）となっている（図5）．II考按ARNの視力予後不良因子として，網膜.離の有無や硝子体手術後の増殖硝子体網膜症，病因ウイルスとしてのVZVなどがあげられるが，網膜病変のみでなく，視神経障害の存左眼右眼図3初診から12日目の左眼の硝子体手術後，動的視野検査右眼では中心暗点，左眼では求心性視野狭窄がみられる．左眼右眼図4視神経炎再発後の動的視野検査プレドニゾロンの内服中止から2カ月後に再び，右眼0.03，左眼30cm手動弁まで視力低下をきたし，左眼では鼻側にわずかに視野を残すのみとなった．在も視力予後不良な原因と考えられている1,4）．硝子体切除術により網膜復位が得られても視力予後不良な例，もしくは視力は良好だが重篤な視野障害が残存してしまう例は以前より報告されている2,5）．また，ARNに対する硝子体手術および網膜復位術後のシリコーンオイル抜去について，最終的にシリコーンオイルを抜去できない割合は約23.1％という報告もある2）．この硝子体切除術後の視機能障害の原因としては，視神経に対する何らかの障害が推測される．筆者らは以前，ARNの罹患眼では僚眼と比較して乳頭周囲網膜神経線維が菲薄化し，視神経乳頭辺縁部の形態異常と乳頭陥凹の拡大がみられることを報告している2）．すなわち，ARNの視力予後には，網膜障害だけでなく視神経障害が関与していることが考えられる．ARNにおける視神経障害の要因として，ウイルスによる視神経への直接的な障害以外にも炎症性サイトカインの関与も考えられる．以前よりINF-gとTNF-aは神経障害因子として，IL-6は神経保護因子として知られており，ARNではTh1関連サイトカインであるIFN-gおよびTNF-aが硝子体液中で高値であったとする報告がある6）．また，ARNと僚眼の視神経症の関係については，マウスARNモデルにおいて羅患眼の前房内に注入したHSVが視神経および中枢神経を介して10.14日後に僚眼へ到達することを証明した報告7.10）や，病初期では視神経症しか認めなくとも，その後網膜壊死を発症するとの報告4,11,12）がある．三叉神経節・毛様体神経節にHSV-1およびVZVが潜伏しているとの報告13）も併せると，眼内に潜伏したウイルスが視神経を経て網膜へ波及する可能性が推測される．今回の症例では，経過中に罹患眼と僚眼に視神経症をきたしており，毛様体神経節に潜伏していたVZVが左眼にARNを発症させた後，視神経から視交叉を介して右眼の視神経へと波及することで僚眼にONをきたした可能性が推測される．ただし，今回の症例も右眼の視神経病変が左眼の網膜病変と並行して進行していったのか否か，その詳細については不明である．アシクロビル2,250mg/日1,500mg/日1,500mg/日デキサメタゾン8mg/日6mg/日6mg/日バラシクロビル1,500mg/日～矯正視力0.2（logMAR）0.40.60.81.01.21.41.61.82.02.2右眼左眼左眼視神経症発症手術施行視神経症発症図5視力と手術・薬物加療の推移点滴薬としてアシクロビル・デキサメタゾンを，内服薬としてバラシクロビル・プレドニゾロンを投与した．なお，バラシクロビルは1カ月ごとに500mgずつ，プレドニゾロンは1週間ごとに5mgずつ漸減している．今回経験した症例から，改めてARNの視力予後を向上させるには視神経障害を最小限に抑えることが重要であると再認識させられた．視神経障害の発症メカニズム，視神経障害と眼内液中の液性因子の関連，さらには治療法の改善などにつなげていくことが重要であろう．III結論ARNとともに僚眼に予後不良なONを発症した1例を経験した．ONの発症にもVZVの関与が考えられ，視神経を介した感染ルートが推察された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）臼井嘉彦，竹内大，毛塚剛司ほか：東京医科大学における急性網膜壊死（桐沢型ぶどう膜炎）の統計的観察．眼臨101：297-300,20072）臼井嘉彦，竹内大，山内康行ほか：硝子体手術を施行した急性網膜壊死（桐沢型ぶどう膜炎）52例の検討．日眼会誌114：362-368,20103）西村彰，鳥崎真人，棚橋俊郎ほか：片眼の視神経腫脹を伴った両眼急性網膜壊死症候群の1症例．臨眼45：1291-1296,19914）FriedlanderSM,RahhalFM,EricsonLetal：Opticneu-ropathyprecedingacuteretinalnecrosisinacquiredimmunode.ciencysyndrome.ArchOphthalmol114：1481-1485,19965）臼井嘉彦，毛塚剛司，竹内大ほか：急性網膜壊死患者における網膜視神経線維層厚と乳頭形状の検討．あたらしい眼科27：539-543,20106）柴田匡幾，佐藤智人，田口万蔵ほか：ぶどう膜炎における硝子体液中のヘルパーTおよび制御性T細胞関連炎症性サイトカインの解析．日眼会誌119：395-401,20157）AthertonSS,StreileinJW：TwowavesofvirusfollowinganteriorchamberinoculationofHSV-1.InvestOphthalmolVisSci28：571-579,19878）WhittumJA,McCulleyJP,NiederkornJYetal：Ocularsideaseinducedinmicebyanteriorchamberinoculationofherpessimplexvirus.InvestOphthalmolVisSci25：1065-1073,19849）VannVR,ArthertonSS：Neuralspreadofherpessimplexvirusafteranteriorchamberinoculation.InvestOphthal-molVisSci32：2462-2472,199110）LabetoulleM,KuceraP,UgoliniGetal：Neuralpathwaysforthepropagationofherpessimplexvirustype1fromoneretinatotheotherinamurinemodel.JGenVirol81：81：1201-1210,200011）GrevenCM,SinghT,StantonCAetal：Opticchiasm,opticnerve,andretinalinvolvementsecondarytoVaricel-la-Zostervirus.ArchOphthalmol119：608-610,200112）KamgSW,KimSK：Opticneuropathyandcentralretinalvascularobstructionasinitialmanifestationsofacutereti-nalnecrosis.JpnJOphthalmol45：425-428,200113）RichterER,DiasJK,GillbertJEetal：DistributionofHSV-1andVZVingangliaofthehumanheadandneck.JInfectDis200：1901-1906,2009
インフリキシマブ治療が奏効した完全型Behçet病の11歳，女児症例
2017年5月31日 水曜日《第50回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科34（5）：718.721，2017cインフリキシマブ治療が奏効した完全型Behcet病の11歳，女児症例高橋良太＊1伊野田悟＊1吉田淳＊2森本哲＊3川島秀俊＊1＊1自治医科大学眼科学講座＊2がん研有明病院眼科＊3自治医科大学とちぎ子ども医療センター小児科An11-Year-OldFemalewithCompleteTypeBehcet’sDiseaseSuccessfullyTreatedbyIn.iximabRyotaTakahashi1）,SatoruInoda1）,AtsushiYoshida2）,AkiraMorimoto3）andHidetoshiKawashima1）1）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2）DivisionofOphthalmology,TheCancerInstituteHospitalofJFCR,3）DepatmentofPediatrics,JichiChildren’sMedicalCenterTochigi,JichiMedicalUniversity当初不全型Behcet病と診断された11歳の女児にコルヒチン治療を開始したが，有害事象によって治療継続が困難であったため，低用量副腎皮質ステロイド薬に切り替えた．その5カ月後，両眼にぶどう膜炎を発症し完全型Behcet病と診断した．コルヒチン治療に不耐，HLA-A26陽性などを総合的かつ慎重に検討し，インフリキシマブ治療を導入した．導入後，主症状4症状と副症状（股関節痛）は改善し，その後再燃を認めていない．小児Behcet病ぶどう膜炎に対するインフリキシマブ治療の報告は少ないが，非常に有効な治療と考えられ，さらなる臨床経験の蓄積が期待される．An11-year-oldfemaleoriginallydiagnosedwithincompletetypeBehcet’sdiseasereceivedcolchicinetherapy.Thattherapywasdiscontinuedbecauseofadversee.ects,andlow-dosecorticosteroidtherapywasstarted.Fivemonthslater,shedevelopeduveitisinbotheyes,sowasdiagnosedwithcompletetypeBehcet’sdisease.SinceshecouldnottoleratecolchicinetherapyandpossessesHLA-A26,in.iximabtherapywasdeliberatelyintroduced.Sub-sequently,theintraocularin.ammationsubsidedcompletely.Thereareonlyafewreportsconcerningin.iximabtherapyforuveitisduetoBehcet’sdiseaseinchildren.Webelievethatin.iximabtherapyisobviouslye.ectiveandthatfurthertrialsarewarranted.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（5）：718.721,2017〕Keywords：小児ぶどう膜炎，Behcet病，インフリキシマブ，HLA-A26．uveitisinchildren,Behcet’sdisease,in.iximab,HLA-A26.はじめに小児におけるぶどう膜炎患者は比較的少数で，そのなかでもBehcet病患者は日本では稀とされている1）．生物学的製剤であるTNF-a阻害薬の一つであるレミケードR（一般名：インフリキシマブ，IFX）は，Behcet病眼病変をもつ患者での治療効果が認められ，より多くの症例に導入が適応されるようになってきている2）．生物学的製剤は特発性関節炎や小児クローン病に対して有用性は報告されているが3），小児におけるBehcet病眼病変をもつ患者への使用経験は，いまだ十分とは言い難い．今回，11歳，女児に完全型Behcet病によるぶどう膜炎発症を契機としてIFX治療を導入し，寛解に至った1例を経験したので報告する．I症例患者：11歳，女児．主訴：なし（小児科からBehcet病の眼症状スクリーニング目的）．現病歴：5歳前後から齲歯・口内炎を繰り返し，頻回の歯科通院歴があった．〔別刷請求先〕高橋良太：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests：RyotaTakahashi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke-shi,Tochigi329-0498,JAPAN718（116）表1小児科入院当初（11歳0カ月）の血液検査所見WBC：7,900/μl（うち好中球3,800/μl）赤血球数：451×104/μlCRP：0.72mg/dl，赤血球沈降速度：58mm/hour抗核抗体，抗ds-DNA抗体，抗SS-A,B/RO抗体，MMP-3など正常範囲内HLAA26（＋），B51（-）9歳頃まで39℃を超える発熱を月に1回ほど認めていた．10歳時に歯科治療後に毎週発熱をきたし当院小児科初診となった．小児科で経過観察中，舌辺縁の口内炎，小陰唇と肛門部の潰瘍，毛.炎様皮疹，股関節炎を認めた．血液検査では著明な炎症所見を認めたが，自己抗体は陰性であった（表1）．HLAタイピングでは，A26は陽性，B51は陰性であった．眼科初診時の所見は以下のとおりである．眼科初診時（11歳4カ月）視力：右眼1.2（n.c.），左眼1.2（n.c.）．眼圧：右眼9mmHg，左眼11mmHg．前眼部および眼底に特記すべき所見なく，ぶどう膜炎を示唆する病変なし．Behcet病の主症状のうち3症状（再発性の口腔内アフタ性潰瘍，外陰部潰瘍，毛.炎様皮疹），副症状のうち1症状（股関節痛）が陽性で，不全型Behcet病と診断された．小児科よりコルヒチン（1mg/日）内服が開始された．開始後より悪心・下痢が出現したためコルヒチンの内服を中止し，プレドニゾロン（5mg/日，0.18mg/kg）の連日内服となった．内服開始後，発熱などの症状は軽快していたが，開始から5カ月後（11歳10カ月），両眼の充血と疼痛，羞明が出現した．近医眼科を受診し，虹彩毛様体炎の診断を受けステロイド点眼が開始された．その後8日目に当院眼科を再受診した．眼科再診時の所見は以下のとおりである．眼科再診時：11歳10カ月．視力：右眼0.2（1.2），左眼0.5（1.2）．眼圧：右眼12mmHg，左眼11mmHg．フレアメーター値（photoncounts/msec）：右眼35.1，左眼18.9．眼底：右眼下方周辺部に軽度ベール状硝子体混濁，左眼耳側に白斑と出血（図1）．小児科初診から11カ月，眼科受診から6カ月後に4主症状の発現をもって完全型Behcet病（stageIII）と確定診断された．Behcet病に対する第一選択薬であるコルヒチンは副作用のため内服が困難で，ステロイド薬内服継続としたが，眼症状が出現した．また，視力予後不良因子と報告されているHLA-A26も陽性であったことから，IFX治療（5mg/kgを0・2・6・14週，以後8週ごと）が小児科にて導入された．IFX治療により眼底の出血や白斑は速やかに改善した（図2）．ステロイド薬は漸減後中止したが眼症状の再燃を認め図1眼科再診時（11歳10カ月）の眼底右眼：ベール状硝子体混濁をわずかに認める（→）左眼：耳側に白斑，出血などの病変を認める（→）．ず，発熱や外陰部潰瘍，口腔内アフタ性潰瘍も消退し血液検査所見も正常化している．最終診察時点（IFX開始後1年3カ月）で視力低下はなく，眼内における炎症病勢はほぼ消退している．II考按今回，11歳10カ月の完全型Behcet病女児にIFX投与を中心とする診療を行う経験を得た．近年，Behcet病患者は減少しており，そのなかでも完全型はより減少している．また，若年男性に重症例が多いとされる4）．本症例は，診断が確実な完全型Behcet病が11歳，女児に発症したまれな症例である．コルヒチンの内服が困難であったこと，全身ステロイド薬治療中にぶどう膜炎発症したこと，視力予後不良因子と報告されているHLA-A26が陽性であったことを説明し，家族はIFX治療を希望した．小児科医師らとの慎重な話し合いを経て，11歳10カ月の時点で，IFX治療を導入するに至った．女児は5歳前後から頻発する齲歯・口内炎を自覚し，歯科図2IFX投与後（12歳0カ月）の左眼眼底白斑，出血などの病変は改善している．受診を繰り返していた．11歳時，外陰部・肛門周囲に潰瘍を認め，毛.炎様皮疹，副症状として股関節炎を認め，不全型Behcet病と診断された．その後ぶどう膜炎を発症し，完全型Behcet病と確定診断された．すべての症状が揃うまでにおよそ6年かかったが，10年以上を要し完全型と診断された報告もある10）．さらに，口腔内衛生とBehcet病発症に関してはこれまでもさまざまな推測がされているが，今回女児が歯科受診のたびに発熱している経過もBehcet病発症への関与を疑わせるものであった11）．Behcet病患者におけるHLA-B51とHLA-A26は，補助検査として役立つことが知られている12）．HLA-B51とHLA-A26は互いに独立したBehcet病の疾患関連因子であり，HLA-A26陽性例では陰性例と比較し視力予後が悪いとされる12）．本症例はHLA-A26陽性例のBehcet病であったことが，IFX導入する強い契機となった．IFXを含むTNF-a阻害薬の小児への投与は，難治性腸管Behcet病に対する少数例での有効性の報告はあり，重篤な合併症の報告はない5,6）．大規模なコントロールスタディはないものの，他施設での臨床経験の報告は散見される7,8）．また，小児におけるBehcet病などのぶどう膜炎への投与も症例報告としての情報が散見される程度で，多数例の臨床経過の報告はない9）．小児Behcet病へのIFX投与基準は確立されておらず，長期投与による副作用および合併症に注意し，眼症状だけでなく小児科と連携することが重要とされる．IIIまとめ11歳で診断された完全型Behcet病のぶどう膜炎の女児に対し，IFX治療の導入を行った1例を経験した．導入後，主症状4症状と副症状（股関節痛）は改善し，その後明らかな再燃を認めない．小児に対するIFX治療の導入例は少ないが，有効な治療であり，今後，長期経過を含めさらなる症例の蓄積，基準化への検討が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）FujikawaS,SuemitsuT：Behcet’sdiseaseinchildren-anationwideretrospectivesurveyinJapan.ActaPaedeiatrJpn39：285-289,19972）蕪城俊克：Behcet病の新しい診療ガイドライン─ぶどう膜炎の治療ガイドライン．炎症と免疫22：362-366,20143）BredaL,DelTortoM,DeSanctisSetal：Biologicsinchildren’sautoimmunedisorders：e.cacyandsafety.EurJPediatrics170：157-167,20114）YoshidaA,KawashimaH,MotoyamaYetal：Compari-sonofpatientswithBehcet’sdiseaseinthe1980sand1990s.Ophthalmology111：810-815,20045）金子詩子，岸崇之，菊地雅子ほか：TNF遮断薬が有効であった小児期発症Behcet病の2症例．日本臨床免疫学会誌33：157-161,20106）IwamaI,KagimotoS：Anti-tumornecrosisfactormono-clonalantibodytherapyforintestinalBehcetdiseaseinanadolescent.JPediatrGastroenterolNutr53：686-688,20117）Calvo-RioV,BlancoR,BeltranEetal：Anti-TNF-atherapyinpatientswithrefractoryuveitisduetoBehcet’sdisease：a1-yearfollow-upstudyof124patients.Rheu-matol53：2223-2231,20148）TakeuchiM,KezukaT,SugitaSetal：Evaluationofthelong-terme.cacyandsafetyofin.iximabtreatmentforuveitisinBehcet’sdisease：amulticenterstudy.Ophthal-mology121：1877-1884,20149）GallagherM,QuinonesK,Cervantes-CastanedaRAetal：Biologicalresponsemodi.ertherapyforrefractory11）土田満，峰下哲，小此木博：Behcet病（BD）の発症childhooduveitis.BrJOphthalmol91：1341-1344,2007因子としての口腔内連鎖球菌Streptococcussanguisの検10）原田幸児，山口通雅，赤井靖宏：10年以上の経過で症状が討．口腔衛生学会雑誌44：154-160,1994完成した完全型Behcet病の1例．日本リウマチ学会総会・12）KaburakiT,TakamotoM,NumagaJetal：Geneticasso-学術集会・国際リウマチシンポジウムプログラム．53回・ciationofHLA-A*2601withocularBehcet’sdiseasein18回，P217，2009Japanesepatients.ClinExpRheumatol28：39-44,2010＊＊＊
短期間に自然消退傾向を呈した標的黄斑病巣
2017年5月31日 水曜日《第50回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科34（5）：713.717，2017c短期間に自然消退傾向を呈した標的黄斑病巣福富啓＊1眞下永＊1新田進人＊2吉岡茉衣子＊1春田真実＊1南高正＊1下條裕史＊1大黒伸行＊1＊1地域医療機能推進機構大阪病院眼科＊2にった眼科クリニックACaseReportofTarget-likeSubmaculopathywithSpontaneousDisappearanceAkiraFukutomi1）,HisashiMashimo1）,NobutoNitta2）,MaikoYoshioka1）,MamiHaruta1）,TakamasaMinami1）,HiroshiShimojo1）andNobuyukiOhguro1）1）JapanCommunityHealthCareOrganizationOosakaHospital,DepartmentofOphthalmology2）NittaGannkaClinic症例：73歳，男性．経過：左眼黄斑部に拡大傾向のある黄白色の標的病巣を認められ当科紹介受診．初診時VS＝（0.3），左眼網膜下に境界明瞭で均一な高輝度病変を認めた．自発蛍光検査・フルオレセイン蛍光眼底造影検査では同部位に異常所見は得られなかった．眼内悪性リンパ腫の鑑別のため前房水サイトカイン測定を施行．IL-10/IL-6＝11とIL-10の異常高値を認めた．全身CT・造影MRI・髄液検査では異常所見は指摘されなかった．精査期間中に病巣は徐々に縮小していき，当科受診から約2カ月経過した時点で病巣は消退．矯正視力もVS＝（1.0）まで改善した．自然消退傾向を呈する黄斑病巣を伴う症例で数カ月後に悪性リンパ腫と診断された報告があるが，本症例では自覚症状出現より1年程度経過するにもかかわらず眼局所また全身的な異常所見を認めていない．本症例が悪性リンパ腫であるかの判断にはもう少し長い経過観察が必要と考えられた．Case：73y/omale.Medicalhistory：Thepatienthadareferralvisittoourhospitalwithexpandingyellowishtarget-likesubmaculopathy.Atinitialvisit,leftcorrectedvisualacuitywas0.3andwefoundaclear-boundary,high-densitylesioninthesubretinalspace；therewerenoabnormal.ndingswithFAForFAatthesamesite.Weexaminedanteriorchambercytokine；interleukin-10intheanteriorchamberwashighatIL-10/IL-6＝11.Therewerenoabnormal.ndingsviawholebodyCT,contrastMRIorcerebrospinal.uidexamination.Duringtheperiodofscrutinythefocusdecreasedspontaneously.At2monthsfromappearanceofsubjectivesymptoms,thefocuswasdisappearedcompletely,andcorrectedvisualacuityhasimprovedto1.0.Inthepreviousreport,thespontaneousdisappearanceoffocusmayhavebeenparaneoplasticsyndrome,butinthisinstance,atoneyearsincesubjectivesymptomappearance,thereisnoproblemwithanyexamination.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（5）：713.717,2017〕Keywords：眼悪性リンパ腫，標的黄斑病巣，自然消退．intraocularmalignantlymphoma,target-likesubmacro-pathy,spontaneousdisappearance.はじめに眼内悪性リンパ腫は眼科で遭遇する致死的な疾患の一つである．60歳以上の高齢者に多いとされているが，まれに易感染状態などの若年者でも発症することがある．いったん，病変が中枢神経系に出現すると，5年生存率が61％との報告もある1,2）．疾患の早期発見が重要と考えられるが，仮面症候群といわれているように，ぶどう膜炎などの炎症性疾患と所見が類似しており，診断が遅れることがある．眼内悪性リンパ腫に特徴的といわれている所見は，均一で大きな硝子体細胞や大小不同の散在する黄白色の網膜下病変との報告3）もあるが，臨床像はさまざまであり，臨床所見のみでは診断することは困難である．眼内悪性リンパ腫の確定診断は細胞診によるが，硝子体混濁の有無で細胞診の陽性率に差があるとの報告4）があり，症例によっては細胞診の結果に信頼をもてないものもある．しかしながら，サイトカイン測定検査では硝子体混濁の有無にかかわらず異常を認めることから，眼〔別刷請求先〕福富啓：〒553-0003大阪市福島区福島4-2-78地域医療機能推進機構大阪病院眼科Reprintrequests：AkiraFukutomi,JapanCommunityHealthCareOrganizationOosakaHospital,DepartmentofOphthalmology,4-2-78Fukusima,Fukusima-ku,Osakacity,Osaka553-0003,JAPAN内悪性リンパ腫の補助的な検査としてサイトカイン検査は重要であると考えられている．眼内悪性リンパ腫の約80％の症例は中枢神経系悪性リンパ腫へ進むと報告されているが5），中枢神経病巣は脳内にびまん性にあるものや局所に留まるものまでさまざまである．多くは前頭葉に病変を認め，性格や振る舞いの変化をきたし，一方で他の領域への浸潤では片麻痺や運動失調などの神経症状を呈し，軟膜へ浸潤すると運動・感覚ともに広範囲に障害される6）．眼内悪性リンパ腫に対する眼局所治療が生命予後に影響するかは不明であるが，早期の全身的な治療介入が中枢神経症状の出現を遅らせ，さらには生命予後を延長すると報告されており，眼悪性リンパ腫の早期発見と，その後の全身検索また早期の治療介入は重要であるといえる5）．今回，筆者らは眼底所見，またサイトカイン検査結果から眼内悪性リンパ腫が疑われたが，無治療経過観察中の短期間に眼底所見は消失し，その後約1年経過するも眼所見，また眼外病変を認めない症例を経験したので報告する．I症例患者：73歳，男性．主訴：左眼視力低下．既往歴：特記事項なし．家族歴：特記事項なし．現病歴：2015年9月頃左眼視力低下を自覚し近医受診．VD＝（1.2），VS＝（0.15）と左眼の視力低下と左眼黄斑部に黄白色の網膜下病巣（図1）を認めた．その後，黄斑部周囲にも同様の病巣が出現した（図2）として当科紹介受診．初診時視力VD＝（1.5×sph＋4.25D（cyl.1.25DAx80°），VS＝（0.3×sph＋3.50D（cyl.1.00DAx100°），前眼部に異常所見は認めず，左眼後眼部に軽度の硝子体混濁と黄斑部網膜下に卵黄様の黄白色病巣を認めるのみであった（図3）．フルオレセイン蛍光眼底造影検査（図4）や自発蛍光検査（図5）では両眼に明らかな異常所見を認めず，ウイルス抗体価を含めた採血検査やツベルクリン反応検査を施行したが異常所見は認めなかった．経過：眼内悪性リンパ腫の可能性も考慮し，前房水サイトカインを測定．IL-10＝70pg/ml,IL-6＝6.4pg/mlと眼内悪性リンパ腫を疑う所見が得られた．その後，頭部MRI，全身PET，髄液検査を施行したが異常所見は認められなかった．これらの検査期間中に，黄斑部の病巣は縮小傾向を示し（図6），自覚症状出現より3カ月程度経過した時点で病変は図1近医受診時左眼黄斑部に境界明瞭な黄白色の網膜下病巣を認める．図2自覚症状出現より2週間後黄斑部周囲に小さな黄白色病巣の出現を認める．黄斑部の病巣はやや拡大傾向である．図3当院初診時病巣は縮小傾向である．図4左眼フルオレセイン蛍光眼底検査図5自発蛍光検査図6自覚症状出現より2カ月後病巣はさらに消退傾向を示した．図7自覚症状出現より3カ月後病巣は消退した．消退（図7），矯正視力はVS＝（1.0）まで改善した．その後，自覚症状出現より約1年が経過しており，月に1度の間隔で経過観察しているが自覚症状，また他覚的所見に異常所見を認めていない．II考察今回，筆者らは短期間に網膜下の黄白色黄斑病巣が自然消退し，その後1年経過するも眼病変の再発もしくは眼外病変を認めない症例を経験した．既報では本症例と同様に経過観察中に自然消退を呈した黄斑部卵黄様病巣3例が報告されている7）．3例のうち2例ではともに自覚症状出現より約2カ月後に眼所見が消退し，その後不全麻痺などの神経症状出現にて頭部MRIを施行され，自覚症状出現より6カ月経過した時期に中枢神経系悪性リンパ腫の診断を受けた．他の1例では，黄斑部の病巣は自覚症状出現より3カ月後に自然消退したが，周辺部に新たな病巣が認められ，自覚症状出現より9カ月経過した時点で網膜下病巣の穿刺吸引細胞診検査にて眼内悪性リンパ腫の診断を受けている．これらの3例より，自然消退傾向を呈する網膜下黄斑病巣は腫瘍に随伴する所見である可能性が示唆される．一方，筆者らの症例では自覚症状出現より1年程度経過しているが，眼所見は自然消退したまま再発を認めていない．当初の病巣も黄斑部であり，また硝子体混濁を認めないことから，穿刺吸引細胞診や硝子体生検は施行せず，前房水サイトカイン検査のみ施行した．その結果は眼内悪性リンパ腫に矛盾するものではなかったが，この結果だけで本症例を眼内悪性リンパ腫と断定するには不十分ではないかと考えられる．眼内悪性リンパ腫の確定診断は細胞診あるいは組織診断が原則であるが，細胞診には高度な検査技術が必要とされ，また技術が十分にあったとしても，悪性細胞の脆弱性や，ステロイドの全身投与による腫瘍細胞の弱体化8），また検体採取時の硝子体カッターによる腫瘍細胞への直接的な障害が細胞診の悪性細胞の検出率に影響を及ぼすと考えられている．また，眼内悪性リンパ腫のうちでも硝子体混濁のある症例では47.1％の検出率であるのに対し，硝子体混濁のない症例では10.0％の検出率であり，細胞診の検出率には硝子体混濁の有無で大きな差があるとの報告4）もある．また，組織診断は，病巣が周辺網膜にある場合には試みてもよいかもしれないが，本症例のように黄斑部に病巣が限局している症例では実施は現実的に困難である．一方でサイトカイン測定検査は硝子体混濁の有無にかかわらず90％以上の検出率を示すとの報告4,9）や，眼内悪性リンパ腫の症例で前房水と硝子体液のIL-10濃度に相関がみられ，硝子体生検よりも安全な前房水採取でのサイトカイン測定検査も有用であるとの報告もあり10），サイトカイン測定検査は補助的な検査として有用であると考えられている．しかしながら，本症例のように細胞診や組織診ができないような症例において，サイトカインの結果のみで眼内リンパ腫と診断してよいかどうか，今後多数症例による検討が待たれるところである．画像診断においては，蛍光眼底造影検査が眼炎症疾患との鑑別に有用であるという報告もあるが，眼内悪性リンパ腫ではwindowdefect，血管炎様所見，.胞様黄斑浮腫様所見，また所見のないものもあり，蛍光眼底造影検査での診断は困難であり11），また，自発蛍光検査においても過蛍光や低蛍光また所見のないものまで多様であり12），自発蛍光検査でも眼内悪性リンパ腫を診断することは困難と考えられた．眼内悪性リンパ腫は多くの臨床所見を呈するため，さまざまな所見から総合的に判断することが必要である．本症例ではサイトカインのみ悪性リンパ腫の可能性を示唆していたが，経過観察にて黄斑病巣も自然消退し，その後も自覚症状やその他の所見も認めず，眼内リンパ腫であるという確定診断には至っていない．自然消退傾向を呈する黄斑部卵黄様病巣は腫瘍に随伴する所見との報告があるが7），本症例のように1年経過した後でもまったく症状の再発を認めないものもある．本症例が眼内悪性リンパ腫であるかどうかの結論を得るためには，今後長期にわたる経過観察が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）CouplandSE,HeimannH,BechrakisNE：Primaryintra-ocularlymphoma：areviewoftheclinical,histopathologi-calandmolecularbiologicalfeatures.GraefesArchClinExpOphthalmol242：901-913,20042）ChanCC,RubensteinJL,CouplandSEetal：Primaryvit-reoretinallymphoma：areportfromaninternationalpri-marycentralnervoussystemlymphomacollaborativegroupsymposium.Oncologist16：1589-1599,20113）MashayekhiA,ShuklaSY,ShieldsJAetal：Choroidallymphoma：clinicalfeaturesandassociationwithsystemiclymphoma.Ophthalmology121：342-351,20144）KimuraK,UsuiY,GotoH：TheJapaneseIntraocularLymphomaStudyGroup：Clinicalfeaturesanddiagnosticsigni.canceoftheintraocular.uidof217patientswithintraocularlymphoma.JpnJOphthalmol56：383-389,20125）CouplandSE,DamatoB：Understandingintraocularlym-phomas.ClinExpOphthalmol36：564-578,20086）DeAngelisLM：Primarycentralnervoussystemlympho-mas.CurrTreatOptionsOncol2：309-318,20017）PangCE,ShieldsCL,JumperJMetal：Paraneoplasticcloudyvitelliformsubmaculopathyinprimaryvitreoreti-nallymphoma.AmJOphthalmol158：1253-1261,20148）WhitcupSM,deSmetMD,RubinBIetal：Intraocularlymphoma.Clinicalandhistopathologicdiagnosis.Ophthal-mology100：1399-1406,199310）WhitcupSM,Stark-VancsV,WittesREetal：Associa-tionofinterleukin10inthevitreousandcerebrospinal.uidandprimarycentralnervoussystemlymphoma.ArchOphthalmol115：1157-1160,199711）CassouxN,GironA,BodaghiBetal：IL-10measurementinaqueoushumorforscreeningpatientswithsuspicionofprimaryintraocularlymphoma.InvestOphthalmolVisSci48：3253-3259,200712）VelezG,ChanCC,CsakyKG：Fluoresceinangiographic.ndingsinprimaryintraocularlymphoma.Retina22：37-43,200213）CasadyM,FaiaL,NazemzadehMetal：Fundsauto.uo-rescenepatientsinprimaryintraocularlymphoma.Retina34：366-372,2014＊＊＊
日本における梅毒性ぶどう膜炎7例の臨床像の検討
2017年5月31日 水曜日《第50回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科34（5）：707.712，2017c日本における梅毒性ぶどう膜炎7例の臨床像の検討根本穂高＊1,2蕪城俊克＊1田中理恵＊1大友一義＊1高本光子＊3川島秀俊＊4藤野雄次郎＊5相原一＊1＊1東京大学医学部附属病院眼科＊2江口眼科病院＊3東京警察病院眼科＊4自治医科大学眼科＊5JCHO東京新宿メディカルセンター眼科EvaluatingClinicalFeaturesof7SyphiliticUveitisPatientsHotakaNemoto1,2）,ToshikatsuKaburaki,1）RieTanaka1）,KazuyoshiOotomo1）,MitsukoTakamoto3）,HidetoshiKawashima4）,YujiroFujino5）andMakotoAihara1）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoUniversity,2）EguchiEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanPoliceHospital,4）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversityHospital,5）DepartmentofOphthalmology,JapanCommunityHealthcareOrganizationTokyoShinjukuMedicalCenter.目的：梅毒性ぶどう膜炎の7例の臨床像について報告する．方法：東京大学医学部附属病院眼科にて梅毒性ぶどう膜炎と診断された患者7例10眼の臨床像を検討した．結果：両眼性3例，片眼性4例で，病型は前部ぶどう膜炎3例，後部ぶどう膜炎1例，汎ぶどう膜炎3例であった．HIV感染例は1例であった．3例4眼に微塵様，2例3眼に豚脂様の角膜後面沈着物を認めた．後眼部病変は4例6眼にみられ，硝子体混濁1例1眼，網膜滲出斑2例3眼，視神経乳頭発赤2例4眼，血管白鞘化3例4眼，.胞様黄斑浮腫3例3眼，acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis（ASPPC）を3例5眼に認めた（1症例で複数所見あり）．結論：今回の症例ではASPPCを呈した症例を7例10眼中3例5眼と比較的多く認め，ASPPCは非HIV感染例の患者での本疾患を疑う重要な眼所見である可能性が考えられた．Purpose：Tocharacterizeclinicalfeaturesofsyphiliticuveitis（SU）.Methods：Weretrospectivelyinvestigatedclinicalfeaturesof7SUpatients（10eyes）whovisitedUniversityofTokyoHospital.Results：Ocularinvolvementwasbilateral（3patients）andunilateral（4patients）.Anatomiclocationwasanterior（3patients）,posterior（1patient）,andboth（3patients）.Onepatienthadhumanimmunode.ciencyvirusinfection.Vitreoushazewasobservedin1patient（1eye）,.nekeratoprecipitates（KPs）in3patients（4eyes）,mutton-fatKPsin2patients（3eyes）,retinalexudatein2patients（3eyes）,opticdiscrednessin2patients（4eyes）,whitevesselsin3patients（4eyes）,cystoidmacularedemain3patients（3eyes）,andacutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis（ASPPC）in3patients（5eyes）.Conclusion：WeobservedASPPCmorefrequentlythaninpreviousreports.ASPPCmightbeahelpfulsignforsuspectedSUwithoutHIV.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（5）：707.712,2017〕Keywords：梅毒，ぶどう膜炎，角膜後面沈着物，acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis（ASPPC），.胞様黄斑浮腫．syphilis,uveitis,keratoprecipitates,acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis（ASPPC），cys-toidmacularedema（CME）.はじめに梅毒性ぶどう膜炎はTreponemapallidumの感染による眼感染症である．わが国では戦後，梅毒の大流行があり，1948年には届出患者数が47万人を超えたが，その後の社会秩序の回復とペニシリンの普及により10年後には患者数が激減した1,2）．それに伴い，梅毒性ぶどう膜炎も稀となっていった．しかし近年，梅毒感染者の増加やヒト免疫不全ウイルス（humanimmunode.ciencyvirus：HIV）の合併例が報告され，梅毒は再興感染症として注目されてきている1,3）．海外では梅毒性ぶどう膜炎の報告例は少なくないが，わが国ではAIDS患者に合併した梅毒性ぶどう膜炎30例の報告4）があ〔別刷請求先〕根本穂高：〒040-0053北海道函館市末広町7-13江口眼科病院Reprintrequests：HotakaNemoto,EguchiEyeHospital7-13,Suehirotyo,Hakodate,Hokkaido040-0053,JAPAN0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（105）707る以外は，1.2例の症例報告のことが多い5,6）．今回，東京大学医学部附属病院眼科で経験した梅毒性ぶどう膜炎7症例の臨床像を検討した．I方法対象は2005年5月.2015年8月に東京大学医学部附属病院を受診し，血清学的検査および眼所見から活動性の梅毒性ぶどう膜炎と診断され，ぶどう膜炎に対する何らかの治療が行われた症例7例10眼である．梅毒性ぶどう膜炎の診断は，梅毒血清反応検査（serologictestforsyphilis定量：STS定量）が16倍以上で活動性梅毒と考えられること，およびぶどう膜炎の臨床像が過去の文献などから梅毒性ぶどう膜炎として矛盾しないと考えられることとした．サルコイドーシスなど他のぶどう膜炎の可能性については，血液検査，ツベルクリン反応，胸部X線撮影などを行い，除外診断を行った．対象患者について，性別，年齢，両眼性，片眼性，ぶどう膜炎の病型（前部，後部および汎ぶどう膜炎），梅毒のstage，STS定量値，神経梅毒の合併の有無，HIV感染の有無，眼所見，初診時視力，最終視力，治療内容について，診療録より後ろ向きに検討した．前房内炎症所見はStandardizationofUveitisNomencla-ture（SUN）WorkingGroupの評価基準を用いて評価した7）．II結果患者背景は男性6例9眼，女性1例1眼，初診時平均年齢58.7±4.5歳であった．全例診断時のSTS定量値が16倍以上であったことから梅毒性ぶどう膜炎と診断した．両眼性3例，片眼性4例で，ぶどう膜炎の解剖学的分類は，前部ぶどう膜炎3例，後部ぶどう膜炎1例，汎ぶどう膜炎3例であった．梅毒のstageは2期1例，潜伏期6例であった．4例にのみ髄液検査を施行し，神経梅毒ありが2例，神経梅毒なしが2例であった．HIVの合併ありが1例，なしが6例であった．HIV患者は男性間性交渉者（MenwhohaveSexwithMen：MSM）であった（表1）．前眼部所見としては前房内にcellを認めた症例が5例7眼あった．角膜後面沈着物（keratoprecipitates：KPs）は微塵様（.neKPs）を3例4眼，豚脂様（muttonfatKPs）を2例3眼に認めた．虹彩結節を1例1眼，虹彩後癒着を3例3眼に認めた（表2）．眼底所見については，前房内炎症が非常に高度で眼底所見の観察が不可能であった1例1眼を除外した6例9眼について検討を行った．硝子体混濁1例1眼，網膜滲出病変2例3眼，視神経乳頭発赤2例4眼，血管白鞘化を3例4眼に認め，そのうち動脈血管白鞘化3例4眼，静脈血管白鞘化1例1眼であった（表3）．光干渉断層計（opticalcoherecetomog-表1患者背景診断時症例年齢患眼部位梅毒のstageSTS定量値（倍）神経梅毒HIV合併159歳，男性両眼前部潜伏期256髄液検査未施行.261歳，男性両眼汎潜伏期256髄液検査未施行.363歳，男性右眼前部潜伏期16髄液検査未施行.466歳，男性左眼汎潜伏期48..572歳，女性右眼汎潜伏期16..665歳，男性両眼後部潜伏期64＋.725歳，男性左眼前部2期512＋＋（MSM）MSM：男性間性交渉表2活動期の前眼部所見症例前房内cells角膜後面沈着物虹彩結節虹彩後癒着11＋/0.5＋.ne/.ne./../.22＋/2＋muttonfat/muttonfat./../.3..ne.＋4trace.ne..5trace..＋6./../../../.72＋muttonfat＋＋両眼性では所見を右/左で示している．前眼部所見の評価はStandardizationofUveitisNomenclature（SUN）の評価基準7）を用いた．raphy：OCT）画像では.胞様黄斑浮腫（cystoidmacularedema：CME）を2例2眼に認めた．また今回，acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis（ASPPC）6）と考えられる眼底後極部の色素上皮レベルの黄白色円盤状病変を3例5眼に認めた（図1,2）．フルオレセイン蛍光眼底造影（.uoresceinangiography：FA）検査所見については，前房内炎症が高度で眼底透見不能例と後眼部に炎症所見を認めなかった症例2例2眼を除いた5例8眼について検討を行った．CMEでみられる黄斑部の花弁状色素貯留が3例3眼，視神経乳頭過蛍光が3例5眼，ASPPCに特徴的な網膜後極部の円盤状過蛍光が3例5眼（図3），シダ状蛍光漏出が4例6眼，静脈からの蛍光漏出が3例5眼，動脈からの蛍光漏出が2例3眼にみられた（表4）．図1症例6の右眼眼底写真ASPPC所見（.）．視神経乳頭近傍から黄斑部にかけて広がる黄白色病変を認める．図2症例6の右眼OCT画像図1のASPPCの黄白色病変に一致した部位の色素上皮の肥厚・不整を認め，黄斑部より上方のellipsoidzoneの不鮮明化（.）を認める．図3症例6の右眼FA検査画像図1のASPPCの黄白色病変に一致した部位に早期（右図）から後期（左図）にかけて増強する過蛍光領域（.）を認める．視神経乳頭の過蛍光，静脈炎もみられる．表3後眼部所見症例硝子体混濁網膜滲出病変視神経乳頭発赤血管白梢化CME（OCT）ASPPC（OCT）1./../../../../../.2./.＋/＋＋/＋A/A./.＋/＋3….OCT未施行OCT未施行4＋..A&V＋＋5.＋.A＋.6./../.＋/＋./../.＋/＋7判定不能判定不能判定不能判定不能判定不能判定不能両眼性では所見を右/左で示している．A：動脈，V：静脈．表4FA検査所見黄斑部蛍光漏出蛍光漏出蛍光漏出症例花弁状色素貯留視神経乳頭過蛍光ASPPC（シダ状）（静脈）（動脈）1./../../../../../.2＋/.＋/＋＋/＋＋/＋＋/＋＋/＋3未施行未施行未施行未施行未施行未施行4＋＋＋＋..5＋..＋6./.＋/＋＋/＋＋/＋＋＋/＋＋./.7未施行未施行未施行未施行未施行未施行両眼性では所見を右/左で示している．表5駆梅療法，視力駆梅治療矯正視力症例抗菌薬投与日数初診時視力最終視力視力不良の理由CMEの有無1AMPC1g内服10カ月0.2/0.81.2/1.5./.2PCG180万単位点滴14日0.8/0.10.7/0.1左視神経萎縮＋/.3AMPC4g内服19日0.080.04続発緑内障不明4CTRX2g点滴14日0.50.6CMEによる黄斑変性＋5PCG210万単位点滴14日0.40.4＋6PCG240万単位点滴14日0.03/0.40.5/1.5右帯状角膜変性./.7PCG240万単位点滴14日指数弁1.2不明両眼性では所見を右/左で示している．抗菌薬欄の項目は抗菌薬の種類と1日投与量を表す．AMPC：アモキシシリン水和物，PCG：ベンジルペニシリンカリウム，CTRX：セフトリアキソンナトリウム水和物．駆梅療法としては，アモキシシリン水和物内服が2例，ベンジルペニシリンカリウム持続点滴が4例，セフトリアキソンナトリウム水和物点滴が1例に行われた．矯正視力は初診時には0.1以下が4例4眼にみられたが，最終観察時には0.1以下は2例2眼のみであった．初診時と比べ最終観察時の少数視力で2段階以上の視力改善は3例5眼，不変3例4眼，2段階以上の視力悪化が1例1眼であった．視力の改善しなかった理由は視神経萎縮，続発緑内障，黄斑変性，帯状角膜変性が1例1眼ずつであった．FA検査でCMEがみられた3眼はいずれも視力改善は不良であった（表5）．CMEがみられた症例では駆梅療法後もOCTで黄斑部の網膜層構造の不整がみられた（図4）．図4症例5の右眼OCT画像駆梅療法終了15カ月後のOCT画像．CMEは消失しているが，黄斑部の網膜層構造の不整がみられる．III考按梅毒性ぶどう膜炎の臨床像は多彩で，いずれの眼構造物にも炎症を起こすことがあり，肉芽腫性炎症を引き起こすことも非肉芽腫性炎症を引き起こすこともある，と報告されている8）．今回の症例でも，角膜後面沈着物が肉芽腫性所見（muttonfatKPs）の症例は2例2眼，非肉芽腫性所見（.neKPs）の症例は3例3眼であり，両方の所見を呈しうる結果であった．また，後眼部所見に関しても硝子体混濁，網膜血管炎（動脈炎，静脈炎，毛細血管炎），視神経乳頭炎，CME，ASPPCなどの多彩な所見を認めた．ASPPCは梅毒性ぶどう膜炎の合併症で，眼底後極部に網膜色素上皮レベルの黄白色の円盤状病変を呈する病態として1990年にGassらにより報告された9）．正確な病態は解明されていないが，色素上皮および脈絡膜レベルの炎症が疑われている10,11）．駆梅療法によく反応し，早期治療介入により視力予後は比較的良好に保たれるとされている12）．OCTにて網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）の肥厚，不整，高輝度の結節性病変を認め，FA検査にて早期低蛍光，後期色素染を認めることが報告されている11）．今回ASPPCと診断した3例5眼においても，網膜後極部に円盤状黄白色病変を認め（図1），OCTで黄白色病変に一致した部位のRPEの肥厚，不整，ellipsoidzoneの不鮮明化を認めた（図2）．また，FA検査では病変部で早期から後期にかけて徐々に増強する大型の斑状過蛍光領域を認め（図3），ASPPCとして矛盾しない所見であった．ASPPCは，報告された当初はHIVの合併例が相次いだため，HIV感染などの免疫機能低下を合併した梅毒性ぶどう膜炎に特徴的な所見と捉えられていたが11），その後HIV感染を認めない梅毒性ぶどう膜炎の報告が相次いだことからHIVの感染にかかわらず，梅毒性ぶどう膜炎の特徴的な所見として捉えられている11）．最近の報告ではHIV陰性の梅毒性ぶどう膜炎にASPPCの頻度が高い可能性も示唆されている10,13）．欧米では梅毒性ぶどう膜炎患者の1/3がHIV合併例であり，2/3はMSMであるなど，HIVやMSMと関連した症例が多いとされている15）．海外ではASPPCは3.12％程度とする報告が多いが10,14），最近のわが国でのHIV感染患者における梅毒性ぶどう膜炎20例30眼の報告でも，ASPPCは2眼，6.7％であった6）．一方，今回の症例ではHIV合併例は1例（この症例はMSMである）のみであり，欧米と比較するとHIV合併例およびMSMが少ない結果であった．今回の症例では，眼底透見可能であった症例6例9眼中3例（50％）5眼（56％）にASPPCを認め，海外の既報より高頻度であった．ASPPCの頻度が高かった原因として，人種や民族の違いに加え，免疫状態の違いが関連している可能性があり，既報でも免疫不全状態ではASPPCが生じにくい可能性も示唆されている13）．しかし，症例数が少なく，さらなる症例の蓄積が必要と考える．いずれにせよASPPCは梅毒性ぶどう膜炎に特徴的で，本症を疑う重要な所見であると考える．梅毒性ぶどう膜炎の視力予後については，早期に抗菌薬による治療を行えば，視力予後は良好との報告が一般的である．しかし，梅毒性ぶどう膜炎に黄斑浮腫を認めた症例での視力予後は不良であるとの報告も散見される10,13）．今回の検討でも過去の報告と同様に，視力予後は良好な症例が多い結果であったが，FA検査でCMEを認めた3眼は，いずれも抗菌薬治療後の視力改善が不良であった．現在のところ梅毒性ぶどう膜炎においてCMEを認めた症例の視力予後が不良である原因は不明だが，今回CMEを認めた症例では駆梅療法終了後に黄斑部の網膜層構造の不整が持続する症例がみられ（図4），既報10,13）でも同様の報告があることから，この視力予後不良には不可逆的な網膜障害などがある可能性があり，今後さらなる検討が必要と考える．以上，今回梅毒性ぶどう膜炎と診断して治療を行った患者7例10眼の臨床像を検討した．梅毒性ぶどう膜炎は肉芽腫性虹彩炎を呈することも非肉芽腫性虹彩炎のこともあり，眼所見は多彩であった．今回の症例はHIV感染のない症例が多く，かつASPPCを呈した症例を7例10眼中3例5眼と比較的多く認めた．ASPPCは非HIV感染例の患者での本疾患を疑う眼所見である可能性が考えられた．本文の要旨は，日本眼感染症学会と日本眼炎症学会の合同セッションで発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）新村眞人：性感染症の動向・予防．最新皮膚科学大系15（玉置邦彦編），p204-209，中山書店，20032）丸田宏幸：梅毒の歴史．現代皮膚科学体系6B（山村雄一編），p204-206，中山書店，19833）大里和久：梅毒．性感染症診断・治療ガイドライン2011.日性感染症会誌22：46-48,20114）TsuboiM,NishijimaT,YashiroSetal：Prognosisofocu-larsyphilisinpatientsinfectedwithHIVintheantiretro-viraltherapyera.SexTransmInfect92：605-610,20165）坂本尚子：梅毒性ぶどう膜炎．眼臨79：1678-1683,19856）YokoiM,KaseM：Retinalvasculitisduetosecondarysyphilis.JpnJOphthalmol48：65-67,20047）JabsDA,NussenblattRB,RosenbaumJT；Standardiza-tionofUveitisNomenclature（SUN）WorkingGroup：Standardizationofuveitisnomenclatureforreportingclini-caldata.ResultsoftheFirstInternationalWorkshop.AmJOphthalmol140：509-516,20058）FuEX,GeraetsRL,DoddsEMetal：Super.cialretinalprecipitatesinpatientswithsyphiliticretinitis.Retina30：1135-1143,20109）GassJD,BraunsteinRA,ChenowethRG：Acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis.Ophthalmology97：1288-1297,199010）ZhangR,QianJ,GuoJetal：ClinicalmanifestationsandtreatmentoutcomesofsyphiliticuveitisinaChinesepop-ulation.JOphthalmol2016：2797028,201611）Meira-FreitasD,FarahME,Ho.ing-LimaALetal：Opti-calcoherencetomographyandindocyaninegreenangiog-raphy.ndingsinacutesyphiliticposteriorplacoidcho-roidopathy：casereport.ArqBrasOftalmol72：832-835,200912）MathewRG,GohBT,WestcottMCetal：BritishOcularSyphilisStudy（BOSS）：2-YearNationalSurveillanceStudyofIntraocularIn.ammationSecondarytoOcularSyphilis.InvestOphthalmolVisSci55：5394-5400,201413）FonollosaA,Martinez-IndartL,ArtarazJetal：Clinicalmanifestationsandoutcomesofsyphilis-associateduveitisinNorthernSpain.OculImmunolIn.amm24：147-152,201614）MoradiA,SalekS,DanielEetal：Clinicalfeaturesandincidenceratesofocularcomplicationsinpatientswithocularsyphilis.AmJOphthalmol159：334-343,201515）LiSY,SalekS,DanielEetal：Posteriorsyphiliticuve-itis：clinicalcharacteristics,co-infectionwithHIV,responsetotreatment.JpnJOphthalmol55：486-494,2011＊＊＊