あたらしい眼科

アドレノメデュリンを標的とした網脈絡膜柿原伸次＊1,2村田敏規＊2新藤隆行＊1疾患の治療アドレノメデュリンとはアドレノメデュリン（adrenomedullin：ADM）は，ヒト褐色細胞腫から血管拡張作用を有する物質として発見された生理活性ペプチドです．全身の組織で産生され，血管拡張作用やそれに伴う降圧作用以外にも，抗炎症作用，抗酸化作用，抗アポトーシス作用など，多彩な生理活性をもつ生理活性物質であることが明らかになっています．ADMはCcalcitoninCgene-relatedpeptide（CGRP）やアドレノメデュリン2（ADM2）とともにカルシトニンファミリーを形成しています．これらはC7回膜貫通型CG蛋白質共役型受容体であるCCLR（calcitoninreceptor-likereceptor）を受容体として部分的に共用し，CLRは受容体活性調節蛋白質（receptorCactivity-modifyingprotein：RAMP）サブアイソフォームのうちいずれか一つとC1対C1で結合することで，受容体とリガンドとの親和性や受容体機能が制御されていると考えられています1）（図1）．眼の領域ではどうでしょうかヒトの臨床検体から，糖尿病網膜症・加齢黄斑変性・ぶどう膜炎・緑内障などのさまざまな眼疾患において，房水中におけるCADM濃度が上昇していることが報告されています．また，細胞実験や動物実験の結果から，網膜色素上皮細胞や感覚網膜において低酸素刺激に応答してCADMの発現が増加することが明らかになっています．ADMは，眼において虹彩毛様体の平滑筋の弛緩作用，網膜動脈や脈絡膜の血管拡張作用や血流増加作用などを示すことが知られており，cAMP/PKAやCPI3K/AKTなどのシグナル経路を介してこれらの生理作用を呈していると考えられています1）．筆者らの研究室では，ADM，CGRP，ADM2やCRAMPのノックアウトマウスを樹立し，さまざまな網脈絡膜疾患のマウスモデルを適応することで，網脈絡膜疾患におけるこれらの病態生理学的意義を明らかにしてきました2.4）．糖尿病網膜症，網膜静脈閉塞症，加齢黄斑変性などの網脈絡膜疾患のマウスモデルで，ADMが関与しており，多くはこれらの病態の進行を抑制・改善する方向に働くことがわかっています．今後の展望ADMやその下流のシグナルの意義や病態をさらに詳細に明らかにし，ADMに対する抗体や各CCLR/RAMPの特定の（75）C0910-1810/23/\100/頁/JCOPY＊1信州大学医学部循環病態学教室＊2信州大学医学部眼科学教室CLR/RAMP1CLR/RAMP2CLR/RAMP3図1カルシトニンファミリーペプチドの受容体システムCLRは，RAMP1，RAMP2，RAMP3のうちいずれか一つとC1対C1で結合することで小胞体から細胞膜に移動し，受容体として機能する．ADM，CGRP，ADM2などのリガンドとCCLR/RAMPsとの親和性の違いや，細胞によるこれらの発現の違いが，生理活性の多様性を生んでいると考えられる．アゴニスト，アンタゴニストを用いることにより，さまざまな網脈絡膜疾患に対する有効な治療薬が現実になる日も遠くないかもしれません．文献1）IesatoCY,CYudaCK,CChongCKTCetal：Adrenomedullin：ACpotentialCtherapeuticCtargetCforCretinochoroidalCdisease.CProgRetinEyeResC52：112-129,C20162）ImaiA,ToriyamaY,IesatoYetal：Adrenomedullinsup-pressesvascularendothelialgrowthfactor-inducedvascu-larChyperpermeabilityCandCin.ammationCinCretinopathy.CAmJPatholC187：999-1015,C20173）HirabayashiCK,CTanakaCM,CImaiCACetal：DevelopmentCofCanovelmodelofcentralretinalvascularocclusionandthetherapeuticCpotentialCofCtheCadrenomedullin-receptorCactivity-modifyingCproteinC2Csystem.CAmCJCPatholC189：C449-466,C20194）TanakaCM,CKakiharaCS,CHirabayashiCKCetal：Adreno-medullin-receptorCactivity-modifyingCproteinC2CsystemCamelioratesCsubretinalC.brosisCbyCsuppressingCepithelial-mesenchymaltransitioninage-relatedmaculardegenera-tion.AmJPatholC191：652-668,C2021あたらしい眼科Vol.40，No.12，2023C1579

247Paravascularinnerretinaldefect（初級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめにParavascularCinnerCretinaldefectは，強度近視眼の血管アーケードに沿って主幹血管の傍らに紡錘型あるいはキャタピラ型の網膜菲薄部位をきたす病態で1），以前はCparavascularClamellarholesとよばれていた2）．これらの多くは網膜全層孔ではなく分層（内層）孔であるが，硝子体手術時には同部位の処理に注意を要することがある．C●症例提示74歳，女性．両眼とも後部ぶどう腫を伴う近視性網脈絡膜萎縮眼で，右眼は下方血管アーケードに沿ってキャタピラ型の網膜菲薄部位を認めた（図1a,b）．光干渉断層計（OCT）では黄斑上膜と網膜分離を認めた（図1c）．手術により視力改善が得られる可能性は低いと考えられたが，患者の希望が強く硝子体手術を施行することにした．硝子体切除後に肥厚した後部硝子体膜を.離除去し，後部ぶどう腫内の内境界膜を.離した．術中，下耳側血管アーケードに沿ってみられたCparavascularCinnerCretinaldefect部位には網膜硝子体癒着を認めた（図2）．将来全層孔となるリスクを考慮して，周囲に眼内光凝固を施行し，ついで液空気置換術を施行した．術後，網膜分離はほぼ消退した．矯正視力はC0.06と不変であったが，自覚症状はやや改善した．C●Paravascularinnerretinaldefectの臨床所見本病態には以下のような臨床的特徴がある1）．1）強度近視眼に生じることが多い．2）眼底写真では紡錘型あるいはキャタピラ型のCdarkareasを呈する．3）耳側の主幹血管に沿うか，あるいは血管の下に生じることが多い．（73）C0910-1810/23/\100/頁/JCOPYabc図1術前の右眼眼底写真（a,b）およびOCT（c）下耳側の網膜主幹血管に沿って，キャタピラ状の網膜内層孔を複数個認める（.）．OCTでは黄斑上膜と網膜分離を認める．図2術中所見網膜内層孔部位に網膜硝子体癒着を認める．4）OCTでその断面を観察すると，.胞様の空隙として観察される．5）病変部位の網膜血管は硝子体腔内に遊離していることが多い．6）約半数に黄斑上膜を伴う．7）Bjerrum領域に視野欠損をきたすことがあり，緑内障の鑑別が必要となる．8）黄斑上膜による求心性の牽引，あるいは眼軸延長による網膜の伸展が原因と考えられている．本病態を有する患者に硝子体手術を施行する場合には，同部位に網膜硝子体癒着を認めることが多いので2），不用意な牽引を加えないなどの配慮が必要である．文献1）MuraokaCY,CTsujikawaCA,CHataCMCetal：ParavascularCinnerretinaldefectassociatedwithhighmyopiaorepireti-nalmembrane.JAMAOphthalmolC133：413-420,C20152）ShimadaN,Ohno-MatsuiK,NishimutaAetal：DetectionofCparavascularClamellarCholesCandCotherCparavascularCabnormalitiesCbyCopticalCcoherenceCtomographyCinCeyesCwithhighmyopia.OphthalmologyC115：708-717,C2008あたらしい眼科Vol.40，No.12，20231577

考える手術.監修松井良諭・奥村直毅角膜内皮移植の術式選択―DSAEKかDMEKか谷口紫東京歯科大学市川総合病院眼科角膜移植が誕生して100年以上が経過した．長い間，全層角膜移植が標準治療であったが，続発性緑内障や拒絶反応，創部離開，縫合糸に起因する感染症や乱視などの合併症と隣り合わせであった．現在は，低侵襲かつ拒絶反応リスクが低く，視力回復が早いパーツ移植が普及し，角膜移植の主流となっている．なかでも水疱性角膜症に対する角膜内皮移植の割合は近年増加しており，筆者の病院でも角膜移植全体の4割強を占めるようになった．ここでは，Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）とDes-ムで厚み150μm程度に切離した角膜内皮移植片を，約8.0mm径でくりぬいて用いる．レシピエントの角膜内皮とDescemet膜を.離したのち，角膜内皮移植片を引き込み法やインサーターを用いて眼内に引き込む．前房内を全空気置換し，10～15分静置後に眼圧調整を行って終了となる（動画1）．DMEKはDSAEKと同時期の2006年にMellesが報告し誕生した．グラフトはDescemet膜と角膜内皮層のみであるため，厚さは約20μmである．グラフトはドナーのDescemet膜・角膜内皮層を注意深く実質から.離して作成する．アジア人種は虹彩色素が強いため，トリパンブルーでグラフトをしっかりと染色しておくと術中操作が容易となる．ドナーパンチで約8.0mm径に打ち抜き，.離し葉巻状に巻いているグラフトをDMEK専用のインジェクターに装.し，水流でレシピエントの前房内に挿入する．10-0ナイロン糸で創部を縫合し，前房内でnontouchtechniqueでグラフトを広げ，前房内を20%SF6で置換し終了する（動画2）．聞き手：白内障も併発している場合は，どのような手術期的手術が安全と考えています．しかし，患者の対眼の戦略を立てますか？状況，日常生活動作（ADL），自宅の遠さなども含めて谷口：角膜内皮移植を行う際には，前房スペースをしっ総合的に判断して，水晶体再建術と角膜内皮移植を同時かり確保し操作性を向上させるため，ある程度の年齢でに行うこともあります．二期的に施行する場合は，初回白内障がある場合には水晶体再建術も行います．水疱性の水晶体再建術のみでは視力回復を望めないばかりか，角膜症の角膜は浮腫性混濁をきたしており，手術中の視角膜浮腫がより一層顕著になり視力が低下するため，事認性が劣ります．確実に眼内レンズ（intraocularlens：前によく病状説明を行う必要があります．施設によってIOL）を水晶体.内に収めることを優先するために，二角膜移植までの待期期間は異なりますが，角膜内皮移植（71）あたらしい眼科Vol.40，No.12，202315750910-1810/23/\100/頁/JCOPY考える手術を予定する1～2カ月前に水晶体再建術を施行するのが適切と考えます．当院では国内ドナー角膜での移植希望例では，待機順番の進む状況をみながら，水晶体再建術の時期を考えます．聞き手：DMEKの特徴やメリットはなんですか？谷口：DMEKの特徴は術後の視力の回復が早いことです．Maierら1）が報告したDMEKの長期予後データでは，DMEKはDSAEKと比較して術後の視力回復効果が高い一方，DSAEKよりもre-babblingの回数が多いという結果でした．日本ではレーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症に代表されるように，眼軸が短く前房が浅い患者が多く，さらに硝子体圧も高い傾向にあることからグラフトを前房内で広げる動作がむずかしいため，DMEKが発表された当初は，日本では普及しないのではないかといわれたこともありました．これまでDMEKは，難易度の高いDescemet膜.離の必要がないプレピールドナーの普及や，眼内でグラフトの裏表を認知しやすいように非対称性の目印をおくSスタンプ（図1）の導入など，グラフト側の改善がなされてきました．また，小林氏DMEK鑷子（イナミ）など手術器具の登場や，角膜径に応じて適切なDMEKグラフト径を選択すること，硝子体圧を下げる目的でホナンバルーンを使用した眼球圧迫など手術面の工夫もあり，現在では日本人の眼においても安全に施行できることがわかり，手術数が増加しています．聞き手：DMEKのグラフトを前房内で広げるコツはなんでしょうか？また，表裏が逆のときはどうしますか？谷口：ガラス製の移植片挿入器具にグラフトを格納する時点で，ダブルロールの形にできると，前房内挿入後もスムーズにグラフトを展開できます．前房を浅くして，グラフトを展開します．小さめの眼に大きめのグラフト図1Sスタンプ移植片の表裏が正しいと「S」が判読できる．では展開しにくいため，無理をせずに少し小さなグラフト（7.75mm径や7.5mm径）を選択するのもコツです．術中は思いがけない水流でグラフトが創方向に押し出されたり折りたたまれたりするので，注意深く操作します．移植片の折りたたまれ方にはさまざまなパターンがあるので，このパターンのときはこう操作するということは，教科書で事前に学んでおくといいでしょう．また，グラフトの表裏は前述のようにSスタンプの導入で判断がすぐにつくようになりました．自施設でグラフトを作製しスタンプがない場合は，ピオクタニンで非対称的なマーキングをすることで代替になります．術中の前眼部光干渉断層計の使用やライトガイドができる施設であれば，これも判断の一助となります．表裏反対の時は，前房をBSSで深くして，ヒーロン針でBSSの水流をつくって，グラフトをひっくり返します．聞き手：DMEKとDSAEKはどちらも適応疾患は水疱性角膜症ですが，使い分けはどのようにしたらよいのでしょうか？あえてDSAEKを選択したほうがいい患者はどのような患者ですか？谷口：本来，水疱性角膜症であればDSAEKもDMEKも適応であるはずですが，術者要因として，DMEKはラーニングカーブもあることから，ある程度DSAEKを経験した術者がやるべきだといわれています．また，患者要因として，眼内レンズ縫着眼や十分な縮瞳が得られない場合はDMEKはむずかしいとされています．虹彩や水晶体.による隔壁がない眼では，DMEKではグラフトが薄いため硝子体腔に落下するリスクがありますし，前房水を抜いて前房を潰してグラフトの展開を試みても，硝子体腔からの水が回ってうまくいかないことがあります．また，緑内障術後眼では，周辺虹彩切除術のPIウィンドウやチューブシャントの存在により，眼内の水流が通常と異なることがグラフト展開に影響するようで，より一層の注意が必要です．緑内障術後の10mmHgを下回る低眼圧眼では，術後内皮グラフトが.がれやすく，その場合は，眼内ガスは滞留性のよいSF6を選択したり，10-0ナイロン糸で移植片縫合を検討したりします．どこまでDMEKが適応となりうるかは，今後も検証と議論が重ねられていくと思われます．文献1）MaierAB,MilekJ,JoussenAMetal：Systemicreviewandmeta-analysis：OutcomesafterDescemetmembraneendothelialkeratoplastyversusultrathinDescemetstrip-pingautomatedendothelialkeratoplasty.AmJOphthal-mol245：222-232,20231576あたらしい眼科Vol.40，No.12，2023（72）

●連載◯138監修＝安川力五味文118糖尿病黄斑浮腫における局所網膜加藤房枝JA愛知厚生連豊田厚生病院名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学光凝固の活用糖尿病黄斑浮腫治療においてCVEGF阻害薬に対する反応不良例はC30.40％存在し，原因に毛細血管瘤が関与していることも多い．毛細血管瘤からの漏出による中心窩外の局所性浮腫は網膜光凝固のよい適応であり，VEGF阻害薬主体の糖尿病黄斑浮腫治療においても，局所網膜光凝固の適応の見きわめは重要である．はじめに糖尿病黄斑浮腫は，高血糖により網膜血管内皮細胞や周皮細胞が障害され，血管透過性亢進や毛細血管瘤が形成され生じる．そのなかでCVEGFの発現亢進が密接に関与しており，VEGF阻害薬硝子体内注射は糖尿病黄斑浮腫治療の主体である．VEGF阻害薬の登場以前は，CEarlyCTreatmentCDiabeticCRetinopathyCStudy（ETDRS）で局所/格子状網膜光凝固により重篤な視力低下を避けられるとされ，積極的に行われていたが，その後に網膜光凝固による瘢痕拡大や網膜下の線維性瘢痕などの合併症を生じることもあり，VEGF阻害薬登場以降はすっかり減少した．しかし，VEGF阻害薬が効きにくい患者，頻回投与が必要である抗CVEGF治療の経済的負担，VEGF阻害薬による心筋梗塞や脳卒中を発症するリスクもわずかながらあり，抗CVEGF治療以外の治療法はやはり必要と考える．局所網膜光凝固は毛細血管瘤からの漏出と考えられる中心窩外の局所性浮腫にはよい適応である1）．局所網膜光凝固が奏効すれば，VEGF阻害薬に比べ効果が長く持続することが期待でき，低コストで，頻回通院の負担が減るなどメリットも大きい．糖尿病黄斑浮腫診療において，局所網膜光凝固の適応を見きわめることが重要である．図1抗VEGF治療後に浮腫が残存する症例a：抗CVEGF治療前のCOCTカラーマップ．びまん性浮腫となっている．b：抗CVEGF治療をC6回行いC1年経過した時点でのCOCTカラーマップ．びまん性浮腫から局所性浮腫となり，残存している．視力を脅かす糖尿病黄斑浮腫の状態であり，局所網膜光凝固を行うタイミングと考える．抗CVEGF治療などで網膜肥厚を減少させた状態で毛細血管瘤への網膜光凝固を行うと，最小限のエネルギーで凝固でき，網膜の瘢痕拡大を避けられる．c：抗CVEGF薬治療前のフルオレセイン蛍光造影とCOCTカラーマップ（b）を重ね合わせた．既報4）同様，浮腫の残存部位には治療前に毛細血管瘤が多く存在し，VEGF阻害薬に抵抗しやすいことが予測される．（69）あたらしい眼科Vol.40，No.12，202315730910-1810/23/\100/頁/JCOPY視力を脅かす糖尿病黄斑浮腫に対する局所凝固光凝固ETDRSが提唱してきた中心窩を含まない糖尿病黄斑浮腫（＝clinicallyCsigni.cantCmacularedema：CSME）を放置すると，中心窩に黄斑浮腫がかかり視力低下する危険があるため，わが国の糖尿病網膜症診療ガイドライン（初版）では，CSMEを「視力を脅かす糖尿病黄斑浮腫」とわかりやすく表記し，その診断基準を明確に定義している．「視力を脅かす糖尿病黄斑浮腫」では硬性白斑や網膜肥厚の内部に毛細血管瘤が存在することが多く，局所網膜光凝固により抗CVEGF治療が不要になることも期待できるため，局所光凝固を推奨している．抗VEGF治療と局所凝固光凝固の併用治療抗CVEGF治療に抵抗する糖尿病黄斑浮腫はC30.40％程度あることや，さまざまな研究で併用治療はCVEGF単独治療に比べ，VEGF阻害薬の注射回数が少ないことが報告されている．現時点で抗CVEGF治療と局所網膜光凝固の併用に関する明確な治療プロトコルはないが，国内の専門家により作成された治療指針では，抗VEGF治療をC6カ月以上行ったのち，毛細血管瘤が存在すれば局所光凝固治療を併用する内容が記載されている2）．VEGF阻害薬により毛細血管瘤は減少するが，中心窩周囲の毛細血管瘤，高密度に集簇した毛細血管瘤や大型の毛細血管瘤がCVEGF阻害薬の反応不良例に存在し，遷延する原因となっている3.5）．抗CVEGF治療中に再発する患者において，再発直前の光干渉断層計（opti-calcoherencetomography：OCT）カラーマップを見ると，「視力を脅かす糖尿病黄斑浮腫」の状態にあることがある．その場合に毛細血管瘤があれば，局所網膜光凝固を検討する（図1）．局所網膜光凝固の際は，中心窩に近いほど瘢痕を残さないようにショートパルスの条件でより低侵襲な凝固を心がける．具体的には凝固時間C0.02.0.03秒，スポットサイズC50Cμm，凝固出力はC100CmW.瘢痕が出る程度まで上げる1）．新しいレーザー治療装置であるナビゲーションレーザーは，従来の局所網膜光凝固に比べ，成功率が高く，再治療の頻度が少ない．また，トラッキング機能により患者の眼が動いても安全に行うことができるため，中心窩に近い局所網膜光凝固ではナビゲーションレーザーが推奨される．さらにナビゲーションレーザーC1574あたらしい眼科Vol.40，No.12，2023ではCOCTや光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）を組み合わせた局所網膜光凝固も可能である．一方，毛細血管瘤がない場合には，閾値下凝固といった低侵襲な治療法もある．インドシアニングリーンガイド下局所凝固毛細血管瘤の評価にはフルレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）のほかに，インドシアニングリーン蛍光造影（indocyanineCgreenCangiogra-phy：IA）も有用である．IAは浮腫に直接関連している毛細血管瘤の検出が可能であるため，FAに比べて少ない凝固数で効果が得られやすい．IA後期に染まる毛細血管瘤があると抗CVEGF治療を行っても再発しやすいという報告や，慢性糖尿病黄斑浮腫の原因として150Cμm以上の大型の毛細血管瘤をCPaquesらはとくにtelangiectaticCcapillariesとよび，局所網膜光凝固が有用であると報告している5）．おわりに抗CVEGF治療単独で患者も医師側も満足な結果が得られているのであれば継続してよいと考えるが，継続がむずかしい患者や，再発も含め遷延している場合は，局所網膜光凝固を活用し双方の負担を軽減したい．文献1）NozakiM.,AndoR,KimuraT：Theroleoflaserphotoco-agulationintreatingdiabeticmacularedemaintheeraofintravitrealCdrugadministration：ACdescriptiveCreview.Medicina（Kaunas）C9：1319,C20232）YoshidaS,MurakamiT,NozakiMetal：Reviewofclini-calCstudiesCandCrecommendationCforCaCtherapeuticC.owCchartfordiabeticmacularedema.CGraefesArch.Clin.Exp.COphthalmolC259：815-836,C20213）HiranoCT,CToriyamaCY,CIesatoCYCetal：E.ectCofCleakingCperifovealmicroaneurysmsonresolutionofdiabeticmacu-laredematreatedbycombinationtherapyusinganti-vas-cularendothelialgrowthfactorandshortpulsefocal/gridlaserphotocoagulation.CJpnJOphthalmolC61：51-60,C20174）YamadaCY,CTakaniuraCY,CMoriokaCMCetal：Microaneu-rysmCdensityCinresidualoedemaCafterCanti-vascularCendothelialCgrowthCfactorCtherapyCforCdiabeticCmacularCoedema.CActaOphthalmolC99：e876-e883.C20215）PaquesCM,CPhilippakisCE,CBonnetCCCetal：Indocyanine-green-guidedCtargetedClaserCphotocoagulationCofCcapillaryCmacroaneurysmsinmacularoedema：Apilotstudy.BrJ.OphthalmolC101：170-174,C2017（70）

●連載◯282監修＝福地健郎中野匡282.サイトメガロウイルスと緑内障上野盛夫京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学サイトメガロウイルス（CMV）関連続発緑内障は不安定な眼圧経過を呈し，診断や治療に難渋することが多い．その診断には臨床所見に加えて，前房水のCCMV-DNA陽性所見が必須である．治療においては抗ウイルス治療が有用であることも多いが，奏効しない場合には適切な時期に線維柱帯切開術や線維柱帯切除術を施行する．●サイトメガロウイルス（CMV）の眼科疾患への関与サイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）はヘルペスウイルス科Cb亜科に属する二本鎖CDNAウイルスで，母子感染による先天性CCMV感染症に加えて，造血器悪性腫瘍に対する幹細胞移植後，悪性腫瘍に対する化学療法，自己免疫疾患に対する免疫抑制薬の投与，後天性免疫不全症候群などにより免疫能が低下した患者に生じる日和見感染の原因ウイルスとして知られていた．CMV網膜炎はこの範疇に属する．2006年にCCMVの免疫健常者の角膜内皮炎への関与が初めて報告され1），ついでCCMVの虹彩毛様体炎への関与も報告された2）．どちらも眼圧上昇を伴うことが多い．さらにCPosner-Schlossman症候群患者の前房水から高率にCCMVが検出されることが報告された3,4）．CMVによる眼圧上昇のメカニズムは，CMVが培養線維柱帯細胞に感染し，線維柱帯細胞内にウイルス由来蛋白を誘導し，アクチン細胞骨格を再構成することで生じる房水流出抵抗の増加である5）．これらのCCMV関連続発緑内障は不安定な眼圧経過を呈し，診断や治療に難渋することが多い．C●CMV関連緑内障の診断2012年に特発性角膜内皮炎研究班で作成されたCCMV角膜内皮炎の診断基準6）（表1）では，確定診断にはCcoinlesionとよばれる円形に配列する白色の角膜後面沈着物（図1a）や拒絶反応線様の角膜後面沈着物の臨床所見に加えて，前房水CPCR検査によるCCMV-DNA陽性所見（HSVDNAおよびCVZVDNAは陰性）が必須である．実際の検査にあたっては専用デバイス（房水ピペット，ニプロ）を用いた前房水の採取7）と先進医療や外注検査として近年実用化されたC9種類の眼感染症病原体を検出可能な多項目迅速CPCR検査（directstripPCR）を用いた定量的ウイルスCPCR検査が簡便かつ有用である8）．（67）C0910-1810/23/\100/頁/JCOPY表1CMV角膜内皮炎診断基準I．前房水CPCR検査所見①CCMVDNAが陽性②CHSVDNAおよびCVZVDNAが陰性II．臨床所見①小円形に配列する白色の角膜後面沈着物様病変（coinlesion）あるいは拒絶反応線様の角膜後面沈着物を認めるもの②角膜後面沈着物を伴う角膜浮腫があり，かつ下記のうちC2項目に該当するもの.角膜内皮細胞密度の減少.再発性・慢性虹彩毛様体炎.眼圧上昇もしくはその既往＜診断基準＞典型例：Iおよび，II-①に該当するもの非典型例：Iおよび，II-②に該当するもの（平成C24年度特発性角膜内皮炎研究班）前房水中のCMV-DNA量が眼圧上昇の危険因子であり，前房水中のCCMV-DNA量と緑内障治療レベルは相関するため，CMV-DNA量の定量は緑内障の重症度の予測に有用と考えられている9）．C●CMV関連緑内障の治療CMV関連続発緑内障には抗緑内障薬とステロイドに加えてガンシクロビル（GCV）による抗ウイルス治療（図1b，表2）の併用が有用である．しかし，GCVの点滴静注・内服ともに保険適用外であり，またわが国で承認されたCGCV点眼液はなく，施設内倫理委員会の承認のもと，0.5％CGCV点眼液を自家調整している施設が多い．欧米でヘルペス治療薬として承認されているC0.15％CGCVゲル化剤がわが国でも認可されることが期待されている10）．抗ウイルス治療で眼圧コントロールが改善し，それを長期間にわたり維持できることがあるが，奏効しない場合は適切な時期に線維柱帯切開術（trabeculotomy：TLO）や線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）が重要である．TLO眼内法がぶどう膜炎続発緑内障に対しあたらしい眼科Vol.40，No.12，20231571（mmHg）抗ウイルス治療開始後の眼圧と処方内容眼圧2520151050020406080100120ガンシクロビル（5mg/kg）点滴（日）1日2回図1CMV角膜内皮炎に続発した緑内障の一例抗緑内障薬点眼・内服治療で眼圧コントロール不良であったが，抗ウイスル治療の併用で眼圧コントロールが改善した．表2CMV角膜内皮炎・虹彩炎に対する抗ウイルス治療の例ガンシクロビルC5Cmg/kg1日2回点滴2週間①もしくはバルガンシクロビルC1,800Cmg1日2回内服4.1C2週間C②ガンシクロビル0.5％1日4.6回点眼（自家調整）（いずれも保険適用外）・①の投与終了後には，②を漸減しながら継続する．・ステロイド点眼液を併用する．ても有効であると報告されているが11），目標眼圧が低い場合にはCTLEのほうが長期予後はよい．TLEにおいては術後の角膜内皮細胞減少の進行が危惧されるが，術後に特段の減少を認めない報告もある12,13）．これはCTLEによるCCMVの眼外へのドレナージの可能性が示唆されている13）．目標眼圧，残存視野，緑内障治療後の角膜移植の予定などを総合的に考えて術式を決定する．文献1）KoizumiN,YamasakiK,KawasakiSetal：Cytomegalovi-rusinaqueoushumorfromaneyewithcornealendotheli-itis.AmJOphthalmolC141：564-565,C20062）CheeCSP,CBacsalCK,CJapCACetal：ClinicalCfeaturesCofCcyto-megalovirusanterioruveitisinimmunocompetentpatients.CAmJOphthalmolC145：834-840,C20083）SuCC,HuFR,WangTHetal：Clinicaloutcomesincyto-megalovirus-positiveCPosner-SchlossmanCsyndromeCpatientsCtreatedCwithCtopicalCganciclovirCtherapy.CAmJOphthalmolC158：1024-1031Ce1022,C20144）MaruyamaCK,CMaruyamaCY,CSugitaCSCetal：Characteris-1572あたらしい眼科Vol.40，No.12，2023ticsCofCcasesCneedingCadvancedCtreatmentCforCintractableCPosner-SchlossmanCsyndrome.CBMCCOphthalmolC17：45,20175）ShimizuCD,CMiyazakiCD,CShimizuCYCetal：InfectionCofCendotheliotropicChumanCcytomegalovirusCofCtrabecularCmeshworkcells.JpnJOphthalmolC62：667-676,C20186）KoizumiCN,CInatomiCT,CSuzukiCTCetal：ClinicalCfeaturesCandCmanagementCofCcytomegalovirusCcornealCendotheli-itis：analysisCofC106CcasesCfromCtheCJapanCcornealCendo-theliitisstudy.BrJOphthalmolC99：54-58,C20157）KitazawaK,SotozonoC,KoizumiNetal：Safetyofante-riorCchamberCparacentesisCusingCaC30-gaugeCneedleCinte-gratedCwithCaCspeciallyCdesignedCdisposableCpipette.CBrJOphthalmolC101：548-550,C20178）NakanoCS,CSugitaCS,CTomaruCYCetal：EstablishmentCofCmultiplexCsolid-phaseCstripCPCRCtestCforCdetectionCofC24Cocularinfectiousdiseasepathogens.InvestOphthalmolVisSciC58：1553-1559,C20179）KandoriCM,CMiyazakiCD,CYakuraCKCetal：RelationshipCbetweenthenumberofcytomegalovirusinanteriorcham-berCandCseverityCofCanteriorCsegmentCin.ammation.CJpnJOphthalmolC57：497-502,C201310）KoizumiN,MiyazakiD,InoueTetal：Thee.ectoftopi-calapplicationof0.15%ganciclovirgeloncytomegalovirusCcornealendotheliitis.BrJOphthalmolC101：114-119,C201711）ChinS,NittaT,ShinmeiYetal：Reductionofintraocularpressureusingamodi.ed360-degreesuturetrabeculoto-mytechniqueinprimaryandsecondaryopen-angleglau-coma：apilotstudy.JGlaucomaC21：401-407,C201212）HigashideT,NishinoT,SakaguchiKetal：DeterminantsofCcornealCendothelialCcellClossCafterCtrabeculectomyCwithCmitomycinC.JGlaucomaC28：61-67,C201913）MuraiCY,CMoriCS,CTakanoCFCetal：TheCbene.cialCimpactCofC.ltrationCsurgeryConCantiviralCtherapyCcessationCinCpatientsCwithCcytomegalovirus-relatedCsecondaryCglauco-ma.BMCOphthalmolC21：389,C2021（68）

●連載◯283監修＝稗田牧神谷和孝283.治療的レーザー角膜切除術（PTK）後の後藤憲仁戸田ごとう眼科白内障手術角膜混濁眼の術前診察は，ディフューザーを用いて角膜混濁を適切に評価し，手術戦略を立てていく．顆粒状角膜ジストロフィと帯状角膜変性は治療的レーザー角膜切除術（PTK）のよい適応である．PTK後の白内障手術は，角膜前面のフラット化により通常の眼内レンズ度数計算式では遠視にずれやすい．LASIK眼に対応した計算式や複数の計算式を用いて決定する．C●角膜混濁眼に対する白内障手術戦略角膜混濁の性状は，沈着・瘢痕・浮腫に分けられ，さらに混濁の深さにより治療方針が異なる．角膜混濁を合併した白内障手術では，まず角膜混濁の程度，位置や深さを考慮して，白内障手術のみを単独で行うか，角膜混濁を除去する手術を併用するかを判断する（表1）．術前診察のポイントは，細隙灯顕微鏡のスリット光だけでなく，ディフューザーを用いて診察し，水晶体前.や虹彩紋理が観察できるか否かをチェックする．スリット光だけの診察では角膜混濁による散乱が軽減し，角膜混濁を過小評価してしまうことがある1）．C●PTKとはPhototherapeuticCkeratectomy（PTK）とは，角膜上皮から実質浅層の比較的表層に限局した混濁に対する，エキシマレーザーを用いた治療的角膜切除術である．2012年から角膜ジストロフィまたは帯状角膜変性にかかわるものに限って，保険請求が可能になった．顆粒状角膜ジストロフィは，実質浅層から中層にかけてヒアリン様物質が沈着し，常染色体優性遺伝形式をとる．帯状角膜変性は，Bowman膜から実質浅層にかけての瞼裂間角膜の中央部に，リン酸カルシウムの帯状の沈着がみられ（図1），高カルシウム血症，ぶどう膜炎，緑内障術後，シリコーンオイル注入眼，重症ドライアイが原因となる．両疾患ともにCPTKのよい適応であり，白内障を発症している高齢者に多く，PTKにより角膜混濁を除去・軽減して視認性をよくしてから，白内障手術を予定することが多い．C●PTK後の白内障手術の問題点PTK後は角膜前面のみがフラットになるため，術後屈折が遠視化する．また，PTK後に白内障手術を行う場合は，通常の眼内レンズ（intraocularlens：IOL）度数計算で行うと，遠視ずれを生じやすい．これは近視Claserinsitukeratomileusis（LASIK）術後と同様の形状表1角膜混濁眼に対する白内障手術戦略性状部位（深さ）程度治療方針軽度（前.が観察できる程度）白内障手術のみ沈着瘢痕混濁上皮から実質浅層の表層混濁高度（前.が観察できない）PTK（先行）→白内障手術実質深層までの混濁高度（前.が観察できない）PKP/DALK（先行）→白内障手術（または同時）浮腫混濁実質混濁軽度白内障手術（先行）→DSAEK/DMEK（または同時）（角膜内皮障害）実質混濁高度PKP（先行）→白内障手術（または同時）角膜混濁の性状・部位によって，白内障手術のみで対応するか，各種角膜手術を先行または同時手術で対応していくか検討する．PTK：治療的レーザー角膜切除術，PKP：全層角膜移植，DALK：深部層状角膜移植，DSAEK：Descemet膜.離角膜内皮移植術，DMEK：Descemet膜角膜内皮移植術．（65）あたらしい眼科Vol.40，No.12，202315690910-1810/23/\100/頁/JCOPYPTK前PTK後顆粒状角膜ジストロフィ顆粒状角膜ジストロフィ帯状角膜変性図1PTK前後の顆粒状角膜ジストロフィと帯状角膜変性の前眼部写真顆粒状角膜ジストロフィでは白色顆粒状や円形・金平糖状の混濁がみられ，帯状角膜変性では瞼裂間角膜中央部に帯状白色混濁がみられる．PTK後はレーザー照射範囲に一致して円形に帯状角膜変性図2PTK後の角膜形状解析PTK後の角膜形状は，顆粒状角膜ジストロフィではフラット化しているのに対して，帯状角膜変性ではCcen-tralisland形状になっている．混濁が除去されている．表2近視LASIK眼に対応したIOL度数計算式①CBarrettTrue-KC②CHaigis-LC③CShammas-PLC④COCTbasedIOLpowerformulaC⑤CPotvin-HillPentacamC⑥CCamellin-Calossi⑦光線追跡法（OKULIX,PhacoOptics）いずれも角膜手術前のデータを必要としない．①.⑤はCASCRSのサイト内のCPostRefractiveIOLCalculatorで算出することができる．変化であり，一般に近視CLASIK眼に対応した計算式が推奨される（表2）．PTK後は，LASIK後と比較して不正乱視が多い状態や，とくに帯状角膜変性ではCcentralisland形状2）といわれる中心がスティープで周辺がフラットな角膜形状になることがある（図2）．この場合は，近視CLASIK眼に対する計算式では近視ずれを生じやすく，むしろ遠視LASIK眼に対する計算式が適している場合もある．つまり，PTK後のCIOL計算式の選択には，角膜形状解析を行い，どの計算式が適しているかを吟味する必要がある．筆者は単一の計算式でCIOL度数決定をせず，複数の計算式の結果を総合的に比較して決定している．結果的に複数計算を同時に行える米国白内障・屈折矯正手術C1570あたらしい眼科Vol.40，No.12，2023学会（ASCRS）のCwebサイト（https://ascrs.org/tools/post-refractive-iol-calculator）は汎用性が高い．C●おわりに顆粒状角膜ジストロフィおよび帯状角膜変性はCPTKのよい適応であり，PTKにより角膜混濁が軽減し，白内障手術の難度は決して高くない．一方でCIOL度数決定がむずかしくなる．さらに，顆粒状ジストロフィは数年で再発することがあり，ホモ接合体では早く再発し3），再CPTKや角膜移植の可能性を考慮する必要がある．文献1）後藤憲仁：角膜混濁眼の白内障手術のコツ．眼科手術C29：C91-94,C20162）JungCSH,CHanCKE,CSgrignoliCBCetal：IntraocularClensCpowerCcalculationsCforCcataractCsurgeryCafterCphotothera-peutickeratectomyingranularcornealdystrophytype2.JRefractSurgC28：714-724,C20123）InoueCT,CWatanabeCH,CYamamotoCSCetal：RecurrenceCofCcornealdystrophyresultingfromanR124HBig-h3muta-tionafterphototherapeutickeratectomy.Corena21：570-573,C2002（66）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋秋元正行445.手元カメラによる白内障手術解析大阪赤十字病院眼科顕微鏡鏡筒に小型カメラを装着し，術者直視下目線での手元映像を顕微鏡下映像と同時に記録するシステムを開発した．顕微鏡映像と比べ，手元映像では器具の把持，手技の実施方法が術者によって異なることがわかった．手術手技の修得にあたって，顕微鏡映像と手元映像を併せて確認することで，より理解が深まると考えられる．●はじめに顕微鏡下で縫合時に，つかみ損ねた針がどこかに飛んで行ってしまった．ドレープの上を探すが見つからず，インシデントレポートを作成した、、、．誰しもが一度はこのような経験をしたことがあるであろう．顕微鏡は拡大された詳細な視野を提供してくれるが，その術野はとても狭い．顕微鏡は眼科手術に革命をもたらし，撮影された動画には多くの学びがある．しかし，その視野はとても狭く，術者が器具をどのように把持して取り扱っているのかは，想像するか，術者に尋ねるか，現場で外から確認するかしかなく，記録する方法がなかった．筆者らは，顕微鏡鏡筒に術者の直視下目線で手元を撮影する小型カメラを装着し，顕微鏡下映像だけでなく，手元映像を同時に記録するシステムを開発し，当院所属の医師C10名の手術を記録して比較した1）．C●手元カメラFullHD（1,920×1,080），60Cfpsという顕微鏡下動画と同じスペックで撮影可能なカメラを鏡筒に装着し，手元を直視下目線で同時撮影した．顕微鏡映像と手元映像は手術動画記録装置で同時に録画し，顕微鏡映像モニタの上に専用モニタを設置して，リアルタイムにスタッフ全員が共有できるようにした（図1）．C●角膜ポートの作製撮影したのは，20ゲージCMVRナイフをC3時とC9時から穿刺するシンプルな角膜ポート作製の手技である．しかし，手元映像によって，左からの穿刺時にはさまざまな実施方法があることがわかった．MVRナイフを左手に持ち替えてそのまま穿刺する術者，MVRナイフを（63）C0910-1810/23/\100/頁/JCOPY図1手術室.：鏡筒に装着した手元カメラ．A：通常の鏡筒映像モニタ．CB：手元カメラの映像モニタ．左手に持ち替え，右手を添えて穿刺する術者，MVRナイフは持ち替えずに右手を返して穿刺する術者，MVRナイフは持ち替えず右手を返して左手を添える術者などに分類された（図2）．C●超音波乳化吸引時（仮）フェイコチョップ法で実施する術者はCUSハンドピースの先端付近を把持し，Divide&Conquer法で実施する術者はCUSハンピースの後方を把持していた．USチップを核へ深く埋没させるフェイコチョップ法と，長さのある溝を掘削するCDivide&Conquer法での器具の扱いの違いと考えられた（図3）．また，左手によるフェイコチョッパーの把持についても多様性があった．親指と示指でつまむようにする術者，小指と薬指で包むように把持する術者，分割動作時と同じ持ち方のまま眼外で待機させる術者などがいた．あたらしい眼科Vol.40，No.12，20231567図2MVRナイフによる左からの前房穿刺A：MVRナイフを左手に持ち替えて右手で眼球を固定．CB：MVRナイフを左手に持ち替え，右手を添えて穿刺．CC：MVRナイフを持ち替えずに右手を返して穿刺．D：MVRナイフを持ち替えず右手を返して左手を添えて穿刺．図3USハンドピースの持ち方A：Phacochop法．ハンドピース先端付近を把持し，立てている．B：Divide&Conquer法．ハンドピース後方を把持し，寝かせている．C●灌流吸引時（仮）IAハンドピースによる皮質吸引時は，吸引口をさまざまな方向に向ける必要がある．手首の回内・回外で向きを変更する術者，指の持ち替えでCIAハンドピースを回転させて向きを変える術者，明確に持ち替えて方向を変える術者がいた．C●専攻医の教育専攻医の手術手技をその第一例目から記録した．総じて，主たる手技は理解できていても，それをサポートするための左手の動作，固定などが理解できおらず，手元撮影を併用することで，左手の使い方が改善していった．C●まとめ顕微鏡映像を用いた手術手技の記録，学習，検討は長年行われてきている．一方で，その実施にかかわる把持の方法，取り扱いの方法については十分な解説はなく，各術者による想像や，介助として直接観ることによって継承されてきたといえる．これを記録し顕微鏡映像と連動することで，より具体的に手技の習熟度が変わってくるであろう．手の大きさ，指の強さなど，各術者にフィットする方法は異なる可能性はあるが，熟練者が好む共通点もあろう．手元映像については海外でも注目されており2），このカメラシステムが一般的となることで，手術教育の新しい視点になることが期待される．文献1）AkimotoCM,CTomitaCK,CYoshidaCMCetal：RecordingCtheCdirectsurgeon’sviewwithanoperatingmicroscopicviewimprovesCmicroscopicCophthalmicCsurgeryCtraining.CIntJOphthalmol16：1555-1558,C20232）GooiP,AhmedY,AhmedII：Useofamicroscope-mount-edCwide-angleCpointCofCviewCcameraCtoCrecordCoptimalChandCpositionCinCocularCsurgery.CJCCataractCRefractCSurgC40：1071-1074,C2014

写真セミナー監修／福岡秀記山口剛史475.鉗子分娩後水疱性角膜症に対する五十嵐あみ日本大学医学部視覚科学系眼科学分野角膜内皮移植術（DMEK）図2図1のシェーマ①CDescemet膜破裂図1DMEK術前細隙灯顕微鏡検査所見6時からC10時方向にCDescemet膜破裂に伴うCDescemet膜皺襞および角膜浮腫を認めた．図3前眼部OCT所見同領域の角膜後面にはCDescemet膜破裂後の瘢痕組織と角膜浮腫を認めた．図4DMEK術後1カ月の細隙灯顕微鏡検査所見図5DMEK術中における前眼部OCT所見角膜浮腫が改善し，角膜透明性が保たれている．角膜後面が円滑であり，移植片接着良好である．（61）あたらしい眼科Vol.40，No.12，2023C15650910-1810/23/\100/頁/JCOPY鉗子分娩は，分娩第2期における急速遂娩術の方法であり，成功すれば緊急帝王切開を回避できるという利点がある．しかし，鉗子分娩に伴う合併症も多く報告されており，眼科領域においては，鉗子により眼球が圧迫されることでCDescemet膜破裂を生じることがある．Descemet膜破裂直後には角膜浮腫を認めるが，通常は一過性である．創傷治癒の過程で，破裂したCDes-cemet膜は結節状に突出し，角膜後面に線維性結合組織が増生するため，角膜後面が不整となる．そのため，角膜乱視に伴う弱視が生じる場合がある．また，Des-cemet膜破裂部位の角膜内皮細胞は広範囲で脱落しており，晩期合併症として角膜内皮機能不全，水疱性角膜症を生じることがある1）．症例はC63歳の男性．鉗子分娩にて出生．60歳頃から徐々に霧視を自覚したため，筆者の施設を紹介受診した．初診時矯正視力は右眼C0.2，中心角膜厚C669Cμmであった．細隙灯顕微鏡検査および前眼部光干渉断層計検査（opticalCcoherencetomography：OCT）では，右眼に鉗子分娩後角膜外傷に特徴的な片眼性のCDescemet膜破裂と同部位の角膜浮腫を認めた（図1～3）．鉗子分娩後水疱性角膜症と診断し，DescemetC’sCmembraneendothelialkeratoplasty（（DMEK）を施行した．手術中および術後も合併症なく経過し，術後C1カ月で右眼矯正視力C0.7，中心角膜厚C514Cμmまで改善した（図4）．本症例は，鉗子分娩後水疱性角膜症に対してCDMEKを安全に施行し，弱視も軽度であったため，視機能の改善が得られた一例である．角膜内皮移植術は移植片を空気やガスにより接着させる術式であるため，ホスト側の角膜後面が円滑であることが重要である．鉗子分娩後水疱性角膜症はCDescemet膜破裂後の瘢痕により角膜後面が不整であるため，従来，角膜内皮移植術は適応外と考えられていた．しかし，近年では手術技術の発展により，鉗子分娩後の水疱性角膜症に対しても，角膜内皮移植術の一つであるCDescemetC’sCstrippingCautomatedCendothelialkeratoplasty（DSAEK）が施行された症例が報告されている2,3）．本症例ではCDMEKも有効であると考えられた．DMEKはCDSAEKと比較し，より短期間での術後視力回復や拒絶反応率が低いことが知られている4）．その一方で，手術手技の難度が高い，術後の移植片接着不良が多いとされている5）．鉗子分娩後水疱性角膜症に対してCDMEKを施行する際には，視機能や角膜形状など術前の適切な評価と，術中の臨機応変な対応が重要となる．術前には，弱視の評価や，前眼部COCTにて角膜後面の瘢痕組織の範囲や形状などを十分に確認し，手術計画を立てる．手術中には，視認性の改善や癒着した瘢痕組織を不足なく除去する工夫を施し，角膜後面が円滑であることを確認してから移植片を挿入する．術中前眼部COCTは，Descemet膜.離除去や移植片の接着も確認できるため有用である（図5）．本症例は鉗子分娩後水疱性角膜症に対してもDMEKを安全に施行できる可能性を提示した．文献1）HonigCMA,CBarraquerCJ,CPerryCHDCetal：ForcepsCandCvacuuminjuriestothecornea：histopathologicfeaturesoftwelveCcasesCandCreviewCofCtheCliterature.CCorneaC15：C463-472,C19962）KobayashiA,YokogawaH,MoriNetal：CaseseriesandtechniquesCofCDescemet’sCstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplastyCforCsevereCbullousCkeratopathyCafterCbirthCinjury.BMCOphthalmolC15：92,C20153）HayashiT,HirayamaY,YamadaNetal：DescemetstripC-pingCautomatedCendothelialCkeratoplastyCforCbullousCkera-topathyCwithCanCirregularCposteriorCsurface.CCorneaC32：C1183-1188,C20134）GoldichCY,CShowailCM,CAvni-ZaubermanCNCetal：Contra-lateraleyecomparisonofDescemetmembraneendothelialkeratoplastyandDescemetstrippingautomatedendotheli-alkeratoplasty.AmJOphthalmolC159：155-159.C20155）DebellemaniereCG,CGuilbertCE,CCourtinCRCetal：ImpactCofCsurgicallearningcurveinDescemetmembraneendotheli-alCkeratoplastyConCvisualCacuityCgain.CCorneaC36：1C-6,C2017C