あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科40（11）：1491.1495，2023c低加入度数分節型眼内レンズの.内固定方向の違いによる立体視機能の比較福田莉香子蕪龍大岩崎留己松本栞音古島京佳竹下哲二上天草市立上天草総合病院眼科CComparisonofStereopsisbyDi.erenceinIntracapsularFixationDirectionafterBi-aspheric,Segmented,RotationallyAsymmetricIntraocularLensImplantationRikakoFukuda,RyotaKabura,RumiIwasaki,KanonMatsumoto,KyokaFurushimaandTetsujiTakeshitaCDepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospitalC低加入度数分節型眼内レンズであるレンティスコンフォートおよび同トーリック（以下，LC，LCT）の.内固定方向の違いによる立体視機能について比較検討した．両眼ともCLCまたはCLCTを挿入したC49例C98眼を術翌日に散瞳し，前眼部解析装置OPDScanIIIの徹照像でトーリックレンズ軸が60.120°だった28例56眼を縦群，30°以下および150°以上だった21例42眼を横群とした．StereoCFlyTest（以下，Fly）で立体視機能を測定し，Flyの視差は対数変換（log秒）して，WelchC’sCttestを用いたC2群間比較を行った．5Cm矯正片眼視力は縦群と横群で有意差はなかった．遠見矯正下C40Ccm片眼視力も両群で有意差はなかった．遠見矯正下C40Ccm両眼視力は縦群が有意に良好だった（p＜0.01）．Flyは縦群がC1.94C±0.33（87秒），横群がC2.16C±0.45（145秒）で縦群は横群よりも良好だった（p＜0.05）．LC・LCTは両眼に挿入した場合，横方向に固定した場合よりも縦方向に固定した場合のほうが立体視が良好だった．CPurpose：TocomparethepostoperativestereoscopicfunctionofLentisComfortandLentisComfortToric（LC/LCT）intraocularlens（IOL）implantedCeyesCwithCdi.erentCintracapsularC.xationCdirections.CSubjectsandMeth-ods：ThisCstudyCinvolvedC98CeyesCofC49patients（verticalgroup［VG］：28patients；horizontalgroup［HG］：21patients）whounderwentcataractsurgeryandIOLimplantationfrom2018to2022.Postimplantation,stereopsiswasCmeasuredCusingCtheCStereoCFlyTest（Fly）C.CResults：ThereCwasCnoCsigni.cantCdi.erenceCinCmonocularCvisualCacuityat40CcmunderdistancecorrectionbetweentheVGandtheHG,andbinocularvisualacuityat40Ccmunderdistancecorrectionwasnotsigni.cant；Fly：1.94C±0.33（logseconds）fortheVGand2.16±0.45fortheHG（p＜0.05）C.CConclusion：ThestereopsisoftheimplantedLC/LCTwasbetterintheVGthanintheHG,anddi.erencesinnearstereopsiswereobserveddependingonthedirectionofintracameral.xationofthelens.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（11）：1491.1495,C2023〕Keywords：レンティスコンフォート，立体視，低加入度数分節型眼内レンズ．LentisComfort,stereopsis,bi-aspheric-segmented-rotationallyasymmetricintraocularlens.Cはじめに近年，明視域を拡張させる眼内レンズ（intraocularlens：IOL）が次々と開発され，白内障手術は屈折矯正および老視矯正としての意味合いが強くなった1）．2019年発売のレンティスコンフォート（モデル名：LS-313MF15，参天製薬，以下CLC）は光学部上部が遠用部，下方に＋1.50ジオプトリー（D）を加入した低加入度数分節型CIOLである．2020年には乱視矯正効果も併せもつレンティスコンフォートトーリック（モデル名：LS-313MF15T1-3，以下CLCT）が発売となり，幅広い症例に適用できるようになった．LC・LCTはループをもたないプレートハプティクス型IOLで，国内で保険診療適用のCIOLには類似した形状と光学特性をもつものはない2）．トーリックモデルを含む単焦点IOLや回折型多焦点CIOLなど，同心円形状のレンズの場合は，.内固定の方向による収束点の位置に変化はない．LCTは弱主経線（軸マーク）が縦方向にあり，角膜倒乱視眼〔別刷請求先〕福田莉香子：〒866-0293熊本県上天草市龍ヶ岳町高戸C1419-19上天草市立上天草総合病院眼科Reprintrequests：RikakoFukuda,DepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospital,1419-19RyugatakemachiTakado,Kamiamakusa,Kumamoto866-0293,JAPANCノントーリックor直乱視右眼遠用部左眼加入度数部倒乱視右眼【加入度数部同側パターン】加入度数部【加入度数部両鼻側パターン】加入度数部左眼図1LCおよびLCTの.内固定方向のイメージノントーリックモデルまたは角膜直乱視眼の場合，加入度数部を下方にした縦方向に.内固定するのが一般的だが，角膜倒乱視眼ではIOLの軸マークが縦方向にあるため水平方向に倒した状態に固定する．その際，加入度数部の位置が左右同側のパターンと両耳側，または両鼻側のパターンが生じる．では水平に固定して乱視矯正を行う（図1）ため，加入度数部の位置が患者ごとに異なる．過去の報告で固定方向の違いによる視力へ影響はないとしたが3），視力が良好であるにもかかわらず日常視の違和感から不満を訴える患者も一定数存在する4）．両眼CIOL挿入の際，立体視を含む両眼視機能の改善は患者満足度の向上につながる5）．多焦点CIOLは単焦点CIOLよりも立体視は良好であり，満足度も高い6）．一方で両眼多焦点CIOLであっても近用焦点の異なるCIOLインプラントの場合は立体視が低下するとの報告があり，両眼とも同じ光学設計であることが術後立体視を改善する要因となる7）．しかし，LCTの場合，両眼の近用焦点が同程度であっても左右眼の.内固定方向の違いによって網膜像の遠用部と加入度数部の収束点の位置に違いが生じることになり，それが立体視機能にどのように影響するか疑問のあるところである．LCの.内固定方向の違いによる術後立体視機能の影響について比較検討した．CI対象および方法対象はC2018年C12月.2022年C5月に上天草総合病院で白内障手術を行い，両眼ともCLC・LCTを挿入したC49例C98眼（男性C15例，女性C34例，72.4C±4.7歳：平均C±標準偏差，以下同様）．術翌日散瞳し，前眼部解析装置COPDCScanIII（ニデック）の徹照画像でIOLの固定方向がC60.120°だったC28例56眼を縦群，30°以下およびC150°以上だったC21例42眼を横群とし，後ろ向きに情報収集した．術後C3カ月以上経過観察し，視力検査（5Cmの片眼裸眼および片眼矯正，70Ccm，50Ccmの片眼遠方矯正下，40Ccmの片眼遠方矯正下および両眼遠方矯正下），自覚的屈折検査（乱視矯正は乱視表を用いた雲霧法），他覚的屈折検査（TONOREFII：ニデック），術後満足度のアンケートを行った．5Cm視力は単点灯式CLandolt環字づまり視標（イナミ）を用い，70Ccm，50Ccm，40Ccm視力はCCランドルト近距離・中距離視力表（テイエムアイ）をハロゲン球のペンライトMini-cCliplampe（HEINE社）で照射し測定した．術後の近見眼位検査で顕性の眼位ずれがないことを確認した後，StereoCFlyTest（STEREOOPTICAL社：以下，Fly）を用いて近見立体視の測定を行った．検査距離は40Ccmを保ち，circle視標のみを使用し，遠方矯正下にて測定した．表1対象者背景および群別比較（術後）縦群横群変数（28例56眼）（21例42眼）p値年齢（歳）C73.4±3.9C71.4±5.2C0.94性別男性C8/女性C20男性C7/女性C14C1.005Cm裸眼視力（logMAR）C.0.06±0.04C.0.04±0.09C0.135Cm矯正視力（logMAR）C.0.07±0.02C.0.06±0.04C0.3270Ccm視力C※（logMAR）C0.02±0.12C0.06±0.13C0.1250Ccm視力C※（logMAR）C0.10±0.15C0.18±0.16C0.0640Ccm視力C※（logMAR）C0.18±0.17C0.21±0.15C0.44両眼C40Ccm視力C※（logMAR）C0.05±0.09C0.18±0.14＜0.01自覚等価球面値（D）C.0.04±0.31C.0.11±0.33C0.34他覚等価球面値（D）C.0.76±1.09C.0.73±0.45C0.87C※70cm，50cm，40cm，両眼C40Ccm視力は遠方矯正下．平均値±標準偏差性別以外CWelch’st検定性別のみCFisher’s正確検定術後アンケートは白内障患者の生活の質の評価尺度であるCCatquest-9SF8）（英語版）を用いて，日常生活に関する項目である「新聞・読書」「値札・ラベル」「裁縫等」の満足度について評価した．回答は「満足」「やや不満」「そこそこ不満」「大変不満」のC4件法とした．満足度の高い順に最大C4点からC1点ずつ減じたスコアの平均値でした．視力は小数視力表で測定し，統計解析の際は小数視力値をlogMARに変換した．自覚屈折値および他覚屈折値は球面度数から円柱度数（絶対値）のC2分のC1を引いた等価球面値（sphericalequivalent：SE）で解析した．近見立体視の視差は対数（log秒）に変換して統計解析を行った．統計解析はCRおよびCRコマンダーの機能を拡張した統計ソフトウェアのCEZRVer1.54を使用した9）．Shapiro-Wilk検定にて正規性を確認し，Welch’st検定を用いて評価した．両眼視力値と立体視の相関分析にはCPearsonの関率相関係数を用いた．統計学的有意水準は5％未満（両側検定）とした．本研究は，上天草総合病院の倫理審査委員会の承認（承認番号C2021-001，2021/5/14）を得たのち，ヘルシンキ宣言10）に準拠して実施した．CII結果対象者の群別基本属性は縦群C73.4C±3.9歳（男性8名，女性C20名），横群C71.4C±5.2歳（男性C7名，女性C14名）で年齢（p＝0.94）および性別（p＝1.00）に有意差はなかった．5m片眼視力は縦群，横群の順に裸眼がC.0.06±0.04，C.0.04±0.09（p＝0.13），矯正がC.0.07±0.02，C.0.06±0.04（p＝0.32）でいずれも有意差はなかった．遠方矯正下のC70Ccm片眼視力はC0.02C±0.12，0.06C±0.13で有意差はなかった（p＝0.12）．同じく遠方矯正下のC50cm片眼視力はC0.10C±0.15，0.18C±0.16で有意差はなかった（p＝0.06）．さらに遠方矯正下の40Ccm片眼視力はC0.18C±0.17，0.21C±0.15でこれも有意差は（log秒）p＜0.05＊2.752.502.252.001.751.50図2術後立体視機能の群別比較グラフの縦軸はCFly（秒）を対数換算した（log秒）．立体視は数値が低いほど良好となる．縦群はC1.94C±0.33（87.1秒），横群はC2.16±0.45（144.5秒）となり，縦群のほうが有意に良好な成績となった．なかった（p＝0.44）．遠方矯正下のC40Ccm両眼視力はC0.05C±0.09，0.18C±0.14で縦群のほうが有意に良好だった（p＜0.01）．屈折値は縦群，横群の順に自覚CSEはC.0.04±0.31D，C.0.11±0.33D（p＝0.34），他覚CSEはC.0.76±1.09D，C.0.73C±0.45D（p＝0.87）で有意差はなかった（表1）．Flyは縦群がC1.94C±0.33（87.1秒），横群がC2.16C±0.45（144.5秒）で縦群のほうが有意に良好だった（p＜0.05）（図2）．両眼視力（logMAR）と立体視（log秒）の間には縦群で有意な相関を認め，視力がよいほど立体視も良好だった．横群では相関を認めなかった（全例；r＝0.44，p＜0.01，図3a，縦群；r＝0.62，p＜0.01，図3b，横群；r＝.0.11，p＝0.72，図3b）．日常生活満足度は縦群，横群の順に，「新聞・読書」はC3.40±0.68，3.38C±0.87（p＝0.96），「値札・ラベル」はC3.90縦群横群Welch’st検定a－0.1b－0.1000.10.10.30.3全例横群0.4r＝0.440.4r＝－0.11p＜0.01p＝0.720.50.52.752.251.751.252.752.251.751.25（log秒）（log秒）縦群横群縦群横群Pearsonの関率相関検定r：相関係数図3立体視機能と視力の相関a：縦群および横群の全例の結果を示す．両眼視力が良好になるほど立体視機能も良好となる．Cb：群別の相関を示す．縦群は両眼視力と立体視機能との相関を認めたが，横群は有意とはならなかった．■縦群■横群ったと考えられる．疋田ら12）は同心円状屈折型多焦点CIOL（点）p＝0.96p＝0.14p＜0.05＊によるC70Ccm，50Ccm，30Ccmの両眼加算視力は単眼視と比C4logMARlogMAR0.20.2較し平均C2段階良好となったと報告した．本研究の縦群40Ccm両眼視力も同様に，小数視力換算でC2段階程度良好となった．LCTの場合，参天製薬が公開しているトーリック21Welch’st検定図4日常生活満足度アンケートスコアの比較アンケートスコアが高いほど満足度も高い．文字視認である「新聞」や「値札・ラベル」では有意差は認めなかったが，奥行き知覚が必要な「裁縫等」では縦群の満足度が高かった．C±0.31，3.69C±0.48（p＝0.14）で有意差はなかったが，「裁縫等」はC3.60C±0.50，3.00C±1.15（p＜0.05）で縦群の満足度が高かった（図4）．CIII考按LC・LCTは横固定よりも縦固定のほうが両眼視力および立体視が良好だった．LCの.内固定方向に根拠を示した報告はないが，LCの場合は縦方向に固定することが一般的である11）．LC・LCTを両眼とも縦固定した場合，同時視の際には遠用部，加入度数部それぞれから投影される網膜像の収束点の位置はほぼ同じになり，左右眼で重なり（オーバーラップ）が生じることから視力の両眼加算効果が得られる．そのため縦群のほうが横群よりも両眼C40Ccm視力が良好だカリキュレーターでは，加入度数部が水平より下方になる向きに挿入するよう表示される．角膜乱視が倒乱視の場合は加入度数部が耳側や鼻側に大きく傾くケースが発生する．たとえば予定軸が片眼C1°，僚眼179°のような場合，加入度数部が両耳側もしくは両鼻側となる．そのため同時視をすると片眼の遠用部と僚眼の加入度数部の網膜像が重なり，不同視様状態となることから，両眼加算の有無が両眼視力に影響を与えたと推察する．両眼加算の有無は立体視機能にも影響を与えたと考えられる．立体視の成立条件は視力の左右差がないこと，不等像視がないことがあげられている13）．LCの立体視について言及している報告は調べた範囲ではなかったが，多焦点CIOLでは明視域拡張によってもたらされる近方視力の向上により立体視もおおむねC80秒以上と報告されている14）．本研究では縦群で類似した結果が得られた．LCTは縦群，横群の片眼視力には差がなかったものの，横群では網膜像のオーバーラップがなく両眼加算が得られなかったため立体視は劣っていたと思われる．これは「裁縫等」の奥行き知覚を必要とする日常生活動作の満足度が縦群のほうが良好だったことにも表れている．近方の立体視作業が必要な倒乱視の症例の場合は，同心円型の多焦点CIOLを選択するか，レンティスコンフォートを挿入したのちに近用眼鏡を処方する必要があるかもしれない．とはいえ，横群でも遠見矯正下でのC40Ccm両眼視力は小数視力換算でC0.66，立体視は秒換算でC144秒と，従来の単焦点CIOLに劣ることなく日常生活に影響はないと考える．筆者らは，LCおよびCLCT挿入後の慣れや満足度は若年層のほうが俊敏であると報告した4）．若年層では角膜直乱視の割合が高いため，LCTの適応であっても縦方向へ.内固定する場合が多い．しかし，高齢者では加齢に伴う倒乱視化15）によって横方向に固定する例が多くなる．今回の研究では縦群と横群の年齢に有意差がなかったため，若年層のほうが見え方の慣れが早く満足度が高い理由が固定方向の違いによるものなのかは判断できなかった．両眼視力と立体視能について縦群では視力が良いほど立体視能も良いという相関が得られたのに対し，横群では相関がみられなかった．今回固定角度が30°以下およびC150°以上だった場合を横群としたが，そのなかには加入度数部が同方向（両眼とも右方もしくは左方）の症例と異方向（両耳側もしくは両鼻側）の症例が混在している．加入度数部の位相によって視力良好例と立体視良好例が異なる可能性がある．また，先述のように，両眼視力や立体視能が網膜像のオーバーラップに依存するのであれば，横群であっても加入度数部を同方向に挿入した場合は縦群と同等の両眼視力や立体視が得られるかもしれない．その場合，倒乱視症例では加入度数部の方向は上下よりも左右を優先すべきとなる．今回は症例数が少なかったため，横群での加入度数部位相の影響については検討できなかった．今後症例を増やして再検討する必要がある．分節状屈折型CIOLであるCLC・LCTは両眼に挿入した場合，横方向に固定した場合よりも縦方向に固定した場合のほうが立体視が良好だった．文献1）神谷和孝：眼内レンズ度数計算の現状と今後．視覚の科学C42：39-43,C20212）OshikaT,AraiH,FujitaYetal：One-yearclinicalevalu-ationofrotationallyasymmetricmultifocalintraocularlenswith＋1.5dioptersnearaddition.SciRepC9：13117,C20193）川下晶，岩崎留己，蕪龍大ほか：低加入度数分節型トーリック眼内レンズの術後成績．あたらしい眼科C39：118-122,C20224）蕪龍大，川下晶，岩崎留己ほか：レンティスコンフォートR挿入後における満足度に影響する因子の検討．CIOL&RSC35：623-631,C20215）大木伸一，ビッセン宮島弘子，中村邦彦ほか：回折型多焦点眼内レンズ挿入眼後の立体視．IOL&RSC23：371-374,C20096）VaronCC,CGilCMA,CAlba-BuenoCFCetal：Stereo-acuityCinCpatientsCimplantedCwithCmultifocalCintraocularlenses：isCthechoiceofstereotestrelevant?CurrEyeResC39：711-719,C20147）ZhuCM,CFanCW,CZhangG：StereopsisCandCvisualacuity：CBilateralCtrifocalCversusCblendedCextendedCdepthCofCfocusCandCdi.ractiveCbifocalCintraocularClenses.CFrontCMed（Lausanne）C9：1042101,C20228）LundstromCM,CPesudovsK：Catquest-9SFCpatientCout-comesquestionnaire：nine-itemCshort-formCRasch-scaledCrevisionCofCtheCCatquestCquestionnaire.CJCCataractCRefractCSurgC35：504-513,C20099）KandaY：InvestigationCofCtheCfreelyCavailableCeasyCto-useCsoftware‘EZR’CforCmedicalCstatistics.CBoneCMarrowCTransplantC48：452-458,C201310）WorldCMedicalCAssociation,CWorldCMedicalCAssociation,CDeclarationCofHelsinki：EthicalCprinciplesCforCmedicalCresearchCinvolvingChumanCsubjects.CJAMAC27：2191-2194,C201311）井上康：低加入度数分節眼内レンズ・レンティスコンフォートR．眼科グラフィックC8：257-264,C201912）疋田朋子，清水公也，藤澤邦俊ほか：多焦点眼内レンズ挿入眼の視機能評価．IOL&RSC20：43-47,C200613）矢ヶ崎悌司：立体視検査法の問題点．神経眼科C23：416-427,C200614）ChangDF：ProspectivefunctionalandclinicalcomparisonofCbilateralCReZoomCandCReSTORCintraocularClensesCinCpatients70yearsoryounger.JCataractRefractSurgC34：C934-941,C200815）NambaCH,CSuganoCA,CNishiCKCetal：Age-relatedCvaria-tionsincornealgeometryandtheirassociationwithastig-matism：TheYamagataCStudy（Funagata）C.CMedicine（Baltimore）C97：e12894,C2018＊＊＊

《原著》あたらしい眼科40（11）：1481.1485，2023c直像鏡と眼底カメラを用いた円錐角膜検出における網膜徹照法の有効性山口昌大＊1山口達夫＊2,3,4石田誠夫＊4糸井素純＊5平塚義宗＊1＊1順天堂大学医学部眼科学講座＊2新橋眼科＊3聖路加国際病院眼科＊4石田眼科＊5道玄坂糸井眼科医院CE.ectivenessofRetinalScatteringImageswithanOphthalmoscopeandaFundusCamerainKeratoconusDetectionMasahiroYamaguchi1）,TatsuoYamaguchi2,3,4）C,NobuoIshida4）,MotozumiItoi5）andYoshimuneHiratsuka1）1）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversity,2）ShinbashiEyeClinic,3）StLuke’sInternationalHospital,4）IshidaEyeclinic,5）DougenzakaItoiEyeClinicC目的：眼底直像鏡を用いた網膜徹照法が円錐角膜（KC）の突出部を黒い陰影（ODS）として検出できることは知られていたが，映像として示された報告はなかった．筆者らは眼底カメラを用い，撮影法を工夫することによりCODSを記録できた．今回，Amsler-Krumeich分類（AK分類）の重症度と，直像鏡，眼底カメラ，前眼部光干渉断層計（OCT）の計測結果を比較し，検出限界を検討した．対象および方法：順天堂大学附属順天堂医院眼科およびコンタクトレンズ科，新橋眼科，石田眼科を受診し，角膜混濁，白内障，硝子体混濁を認めないCKCを対象に，前眼部COCT，直像鏡や眼底カメラでの網膜徹照像を比較し，AK分類の重症度別の検出率，角膜形状を測定した．結果：対象は25例45眼（男性C18例，女性C7例）．AK分類はCStage1.4がそれぞれC24眼，9眼，5眼，1眼だった．片眼が円錐角膜だが，僚眼が角膜前面形状に異常を認めないCformefrustekeratoconus（FFK）6眼も対象とした．直像鏡での検出率はCFFK83％，Stage1がC83％，2以上はC100％だった．眼底カメラでの検出率はCFFK50％，Stage1がC76％，2以上はC100％だった．網膜徹照法によるCODSの形状は前眼部COCTの角膜形状と類似しなかった．結論：眼底カメラを用いた網膜徹照法はCODSを映像として記録することができた．直像鏡を用いた網膜徹照法は前面突出のない極初期のCKCを検出できる症例があった．角膜形状解析装置を保有しない眼科施設が直像鏡による網膜徹照法でCKCを初期に検出できる可能性が示唆された．CPurpose：Itisknownthattheretinalscatteringmethodusinganophthalmoscopecandetecttheprotrusionofkeratoconus（KC）asanannulardarkshadow（ADS）C,however,therehavebeennoreportsshowingavisualimage.WeCwereCableCtoCrecordCADSCbyCusingCaCfundusCcameraCwithCanCinnovativeCmethod.CInCthisCstudy,CweCcomparedCtheCseverityCofCADSCaccordingCtoCtheAmsler-Krumeich（AK）classi.cationCwithCtheCresultsCofCmeasurementCbyCophthalmoscope,funduscamera,andanteriorsegmentopticalcoherencetomography（AS-OCT）C,andexaminedthedetectionlimit.SubjectsandMethods：KCpatientswithoutcornealopacity,cataract,orvitreousopacitywhovisit-edCtheCDepartmentCofCOphthalmologyCandCContactCLensCofCJuntendoCUniversity,CShinbashiCEyeCClinic,CandCIshidaCEyeClinicwereexaminedbycomparingretinalscatteringimageswithanophthalmoscopeandafunduscameratotheAS-OCTcornealshape.ThedetectionratebyseverityofAKclassi.cationandcornealshapeweremeasured.Results：Thisstudyinvolved45eyesof25patients（18malesand7females）；i.e.,24eyes,9eyes,5eyes,and1eyeCwithCStageC1,C2,C3,CandC4CAKCclassi.cation,Crespectively.CSixCeyesCwithCformeCfrustekeratoconus（FFK）C,CinCwhichC1CeyeChadCkeratoconusCbutCtheCcontralateralCeyeChadCnoCmorphologicalCchange,CwereCalsoCincluded.CTheCdetectionrateoftheophthalmoscopewas83％forFFK,83％forStage1,and100％forStage2andabove.ThedetectionCrateCofCtheCfundusCcameraCwas50％CforCFFK,75％CforCStageC1,Cand100％CforCStageC2CandCabove.CTheCshapeCofCtheCADSCwasCfoundCtoCnotCbeClikeCtheCAS-OCTCcornealCshape.CConclusions：UsingCanCophthalmoscope,CretinalscatteringimageswereabletorecordtheADSasavisualimageanddetectveryearlystageKCwithout〔別刷請求先〕山口昌大：〒113-8421東京都文京区本郷C2-1-1順天堂大学眼科学教室Reprintrequests：MasahiroYamaguchi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversity,2-1-1Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo113-8421,JAPANCanteriorprotrusioninsomecases,thussuggestingthateyeclinicswithoutcornealtomographyimagingcandetectKCatanearlystagewithanophthalmoscope.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（11）：1481.1485,C2023〕Keywords：円錐角膜，直像鏡，眼底写真，網膜徹照法，前眼部光干渉断層計．keratoconus,ophthalmoscope,fun-duscamera,retinalscatteringmethod,anteriorsegmentopticalcoherencetomography.Cはじめに円錐角膜（keratoconus：KC）は，両眼性進行疾患で，角膜中央部から傍中央部が菲薄化し前方突出することにより強度の近視性乱視と不正乱視が出現する．軽度の症例では自覚症状はほとんどない場合もあるが，中等度以上になると強い乱視のために眼鏡矯正視力が不良になり，ハードコンタクトレンズ（hardcontactlens：HCL）などによる矯正が必要になる．さらに進行すると手術加療が必要となることがある．角膜クロスリンキング（cornealcollagenCcross-linking：CXL）は進行抑制および視力改善効果を認めるため1），早期介入が予後に影響する．診断や病状進行を早期に，正確に判断し，手術加療が必要な状態になる前に予防していくことが，臨床上重要となる．現在の診療現場では，前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）などの角膜形状解析装置，角膜生体力学特性装置などを用いて，確定診断，進行判定を行っている2.7）．しかし，これらの機械は高価で特殊な機器であり，一般眼科診療所，僻地医療，発展途上国で保有することはむずかしい．また，角膜形状解析装置のない施設は，角膜乱視があっても矯正視力が良好で，Vogt線条，Fleischerringなどの細隙灯顕微鏡所見を認めないと，円錐角膜と診断されずに放置されるリスクが存在する．実際，視力低下を自覚してから円錐角膜と診断されるまでには，4年ほどの時間差がある（糸井，2011）8）．したがって，初期CKCをより簡便に，鋭敏に，かつ安価に検出できる検査法が普及すれば，早期発見，早期治療が可能となる．直像鏡の網膜徹照法は，KC突出部の黒い陰影（oilCdropsign：ODS）として検出できると報告されている9.11）．しかし，直像鏡による網膜徹照法は画像として記録できず，客観的，定量的評価がむずかしい，という問題があった．筆者らは，眼底カメラを用いた網膜徹照法がCODSを記録できることを発見した（図1）．直像鏡はスリット光，眼底カメラはリング光を眼底に投射している．それぞれに生じる徹照の異常は，光学的に異なる原理である．今回，眼底カメラを用いた徹照法による円錐角膜の画像を提示するとともに，Amsler-Krumeich分類（AK分類）の重症度と，直像鏡や眼底カメラで記録したCODSとを比較し，重症度別の検出限界および形状の相同性を検討したので報告する．CI対象および方法順天堂大学附属順天堂医院の眼科およびコンタクトレンズ科，石田眼科医院，および新橋眼科を受診した患者で，前眼部COCTでCKCと診断できた症例を対象とした．網膜徹照光を遮る可能性がある，角膜混濁，白内障，硝子体混濁などの症例は除外した．順天堂大学倫理委員会の承認および，本人同意を得て検査を施行できたC25例C45眼（男性C18例，女性7例）を対象とした．検者はC2名，それぞれC16年，53年の図1正常眼（a）と円錐角膜（b）の網膜徹照像正常眼は瞳孔領に黒い陰影は認めない．円錐角膜は瞳孔領に不整形の黒い陰影（oilCdropsign：ODS）を認める．表1Amsler-Krumeich重症度分類別の症例数表2重症度別の網膜徹照法の検出率所見眼数CStage1角膜の突出による近視/乱視度数＜5CD角膜屈折力4C8D以下Vogt線条，瘢痕なし24眼CStage2近視/乱視度数5D.8CD角膜屈折力＜5C3D瘢痕なし角膜厚＞4C00Cum9眼CStage3近視/乱視度数8D.1C0D角膜屈折力＞5C3D瘢痕なし角膜厚C200-400Cum5眼CStage4近視/乱視度数測定不可角膜屈折力＞5C5D瘢痕あり角膜厚＜2C00Cum1眼CFFK片眼円錐角膜の僚眼角膜形状の異常なし6眼CStage1がC24眼ともっとも多かった．片眼円錐の僚眼で，角膜前面形状に異常を認めなかったCFFK6眼を含んだ．FFK：formefrustekeratoconus．臨床経験をもつ角膜専門医であり，患者が円錐角膜であることをCODS検査前に認知していた．直像鏡は診察室を暗室，患者からC50Ccm離れ，視度C±0Dの条件下で，瞳孔領を照らし，ODSの有無を調査した．眼底写真は，順天堂医院がCVX-10（コーワ），新橋眼科，石田眼科医院がCTRC-NW6S（トプコン）を使用した．暗室条件下で，被験者を顎台に固定，虹彩にピントを合わせるために眼底カメラを検者側に目一杯引き，足りなければ患者に3Ccm程度下がってもらい，撮影した．前眼部COCTはCCASIA（トーメーコーポレーション）を使用し，中心角膜厚，角膜屈折力（Kmin，Kmax），前面角膜形状（axialpower）を測定した．AK分類の重症度別に，直像鏡および眼底カメラを用いた網膜徹照法の検出率を評価した．CII結果患者の年齢はC15.46歳，平均年齢はC35.5C±12.5歳，中心角膜厚はC462.6C±91.1um，角膜屈折力はKminC46.1±6.3D，Kmax48.9±7.3Dだった．重症度分類はCAK分類を用い，Stage1がC24眼，Stage2がC9眼，Stage3がC5眼，CStage4がC1眼だった．また，片眼円錐角膜の僚眼で角膜形状変化を認めないCformeCfrustekeratoconus（FFK）症例C6眼を含んだ（表1）．直像鏡，眼底カメラともにCStage2以上の進行症例はC100％検出することができた．Stage1は直像鏡，眼底カメラと重症度眼数直像鏡陽性検出率眼底カメラ陽性検出率CFFKC6C583％C350％CStage1C24C2083％C1876％CStage2C9C9100％C9100％CStage3C5C5100％C5100％CStage4C1C1100％C1100％全体C45C4089％C3680％直像鏡，眼底カメラともにCStage2以上の進行症例はC100％検出している．Stage1以下の初期症例は直像鏡，眼底カメラの検出率が低下したが，FFKは直像鏡でC83％，眼底カメラはC50％検出した．もに検出率が低下し，直像鏡がC20/24（83％），眼底カメラがC18/24（76％）だった．FFKはさらに低下し，直像鏡が5/6（83％），眼底カメラがC3/6（50％）だった（表2）．前眼部COCTのCaxialpower（keratometric）前面における突出部とCODSの形状を比較したが，一致は認めなかった．ODSが陰性だったCStage1のC4例は，角膜形状の平均値がCKmin43.7D，Kmax45.7D，角膜乱視C1.8Dだった．いずれも前眼部COCTで角膜中央下方の前後面に突出を認め，ODS陽性症例と角膜形状の違いは認めなかった．眼底カメラでCODSを撮影できたCFFK症例を提示する（図2）．24歳，女性．14歳からソフトコンタクトレンズを使用し，18歳で視力低下を指摘され，円錐角膜の精査目的に順天堂大学附属順天堂医院コンタクト科を紹介受診となった．HCLを処方し，両眼の矯正視力は（1.2）と良好である．細隙灯顕微鏡所見は両眼ともに明らかな突出は認めず，Vogt線条，Fleischerringなどの円錐角膜特有の所見は認めなかった．前眼部COCTの角膜形状，眼底カメラの前眼部写真を図2に示す．右眼はCAmsler-Krumeich分類のCStage1，下方に限局する突出があり，Kmin42.0D，Kmax42.9D，最菲薄部角膜厚はC496Cumだった．直像鏡，眼底カメラのいずれでもCODSは瞳孔中心に検出したが，前眼部COCTの角膜前面形状パターンとは一致しなかった．左眼は角膜形状異常がないCFFK，Kmin42.2D，Kmax43.5D，最菲薄部角膜厚はC516umだった．ODSは瞳孔中央から上方に認めるが，角膜前面形状パターンとは一致しなかった．CIII考察円錐角膜は進行を認めた場合，角膜クロスリンキング（CXL）の進行抑制効果が報告されている1）．さらに重度になると急性角膜水腫（Descemet膜破裂）を起こして一過性の角膜浮腫と視力低下をきたすことがある．急性角膜水腫の多くは数カ月で自然治癒するが，一部は角膜に瘢痕形成を残右眼左眼図2ODSを撮影できたFFK症例（24歳，女性）右眼はAmsler-Krumeich分類Stage1，下方に限局する突出があり，Kmin42.0D，Kmax42.9D，最菲薄部角膜厚はC496Cumだった．ODSは瞳孔中心に認めるが，角膜突出部とは一致しなかった．左眼は角膜前面形状に異常がないFFK症例，Kmin42.2D，Kmax43.5D，最菲薄部角膜厚は516umだった．角膜後面にわずかな突出を認める．ODSは瞳孔中央から上方に認めるが，角膜形状と一致しなかった．ODS：oildropsign，FFK：formefrustekeratoconus．す．急性水腫後の瘢痕形成も含めて，HCLによる視力矯正が困難，あるいは装用困難な症例は，深部表層角膜移植や全層角膜移植が行われる．円錐角膜は角膜移植の予後が良好とされているが，拒絶反応，内皮機能不全，縫合糸感染，創離開，再突出などの合併症が生じる可能性がある．術後C15年でC66％の症例は矯正視力C0.5以上と良好であるが，18.9％は0.1以下と報告されている12）．したがって，早期発見，早期治療は円錐角膜患者の予後に大きく寄与する．角膜形状解析装置の開発は，円錐角膜の早期検出の歴史でもある．角膜形状解析装置（topographicCmodelingCsystem：TMS）は，ビデオカメラを用いて撮影したマイヤー像をコンピューターに取り込み，得られた画像から自動的にリング間の距離を測定し角膜屈折力を算出し，カラーコードマップを作製し，角膜屈折力をパターンとして視覚的に表示する．角膜前涙液層に反射する光をマイヤー像として利用するため，マイヤー像が正確に描出できるかが結果を左右される2）．その後，光学断面を撮影して角膜の高さ情報を取得し，角膜前後面の解析が可能な装置が出現した．スリット光を使用したスリットスキャン式角膜形状解析装置，光干渉断層計を使用した光干渉式角膜形状解析装置である．これらの機器によって円錐角膜の早期診断は飛躍的に改善した2.7）．直像鏡を用いた網膜徹照法はこれらの角膜形状解析装置の開発以前から，とくに欧米で臨床的に用いられていたが，画像として記録できる報告はなく，また，ODSの機序は報告されていない．網膜からの徹照光は淡いため，角膜実質の微細な変化が光の屈折による陰影として検出できるためと考えられるが，ODSと角膜突出部は必ずしも一致しないため，原理は不明である．Stage2以上の進行症例は直像鏡，眼底カメラともにC100％検出することができた．Stage1は直像鏡，眼底カメラともに検出率が低下するが，直像鏡のほうが眼底カメラより検出率は高かった（83％Cvs67％）．極初期と考えられるCFFKはさらに低下するが，直像鏡が眼底カメラより検出できた（83％Cvs50％）．直像鏡はスリット光，眼底カメラはリング光を眼底に投射している．それぞれに生じる徹照の異常は，光学的に異なる原理で生じている．この光学的な違いが結果に反映した可能がある．さらに，直像鏡は眼底カメラより光量が弱く，機械を介さずに検者が直接識別でき，淡い陰影を鋭敏に判断できるため，検出率が上がったと考える．初期円錐角膜と考えられているCFFKと正常眼た．この結果は，角膜形状解析装置を保有しない施設においの比較における感度，特異度はそれぞれ，ペンタカムや前眼て，直像鏡を用いた網膜徹照法が円錐角膜を早期検出するこ部COCTを用いた後面エレベーション値でC51.C91％，C55.とができ，その結果，早期治療が実現できる可能性が示唆さ97％，高次収差値でC55.C100％，C64.C97％と報告されていれた．る13）．施設によってバラツキがあり，初期円錐角膜の検出方法に関するコンセンサスを得るに至っていない．筆者らの報利益相反：利益相反公表基準に該当なし告はCFFKがC6例と少数であるため，感度や特異度を算出するのはむずかしい．今後，症例数を増やして算出する必要がある．文献直像鏡は安価で持ち運びができるため，一般眼科施設だけ1）CWittig-SilvaCC,CChanCE,CIslamCFMCetal：CACrandomized,Cでなく，眼科のない僻地医療や発展途上国でも使用が可能でcontrolledCtrialCofCcornealCcollagenCcross-linkingCinCpro-ある．直像鏡を用いたCODSの検出に関して，イランからgressivekeratoconus：Cthree-yearCresults.COphthalmologyC300例の報告がある11）．円錐角膜と診断された症例に関して121：C812-821,C2014ODS以外に，細隙灯顕微鏡所見，前眼部形状解析など多岐2）CMaedaCN,CKlyceCSD,CSmolekCMKCetal：CAutomatedCkera-toconusCscreeningCwithCcornealCtopographyCanalysis.Cの項目を診療録からレトロスペクティブに検出している．本InvestOphthalmolVisSciC35：C2749-2757,C1994報告と比較して検出率はC41％と低い．しかし，角膜混濁症3）CKanellopoulosCAJ,CAsimellisG：COCTCcornealCepithelialC例C112眼を含んでいる．CODSは中間透光体の混濁が存在すtopographicCasymmetryCasCaCsensitiveCdiagnosticCtoolCforCると検出できなくなる．これらを除外すると，少なくともearlyCandCadvancingCkeratoconus.CClinCOphthalmolC8：C2277-2287,C201460％は検出できていることになる．しかし，重症度ごとの4）CGallettiJD,RuisenorVazquezPR,MinguezNetal：CorC-比較や，CFFKなどの初期症例における検出率の検討はされnealCasymmetryCanalysisCbyCpentacamCscheimp.ugCていない．今回，筆者らは重症度分類別に比較し，CStageC1tomographyCforCkeratoconusdiagnosis：［C1］C.CJCRefractCやCFFKの極初期も割合は低いが検出できることを初めて報SurgC31：C116-123,C20155）CAmbrosioRJr,LopesBT,Faria-CorreiaFetal：IntegraC-告することができた．tionofScheimp.ug-basedcornealtomographyandbiome-今回，軽度から重度のすべてのステージで検討を行ったchanicalCassessmentsCforCenhancingCectasiaCdetection.CJが，CStage2以上の進行例は全例検出できた一方で，CFFKなRefractSurgC33：C434-443,C2017どの極初期症例の検出には限界があった．また，網膜徹照法6）CKohCS,CAmbrosioCRCJr,CInoueCRCetal：CDetectionCofCsub-clinicalcornealectasiausingcornealtomographicandbio-の問題点は，角膜，中間透光体，網膜などに混濁が存在するmechanicalCassessmentsCinCaCJapaneseCpopulation.CJと，光が干渉してしまい検出できない．瞳孔径に依存するたRefractSurgC35：C383-390,C2019め，高齢者，明所，縮瞳が強い症例などは検出できないこと7）CMaenoS,KohS,InoueRetal：Fourieranalysisonirreg-がある．本検討はC23例C45眼，FCFK6眼の少数報告である．ularcornealastigmatismusingopticalcoherencetomogra-phyinvariousseveritystagesofkeratoconus.AmJOph-また，形状異常を伴わない高度乱視症例との比較検討は，今thalmolC243：C55-65,C2022回行っていない．高度乱視症例が偽陽性になる可能性が考え8）糸井素純，久江勝，津田倫子ほか：ソフトコンタクトレられるため，今後，症例数を増やして検討したい．また，前ンズ長期装用者にみられた円錐角膜の角膜形状と患者背景．眼部COCTで円錐角膜と診断した症例を検査しているため，日コレ誌52：C250-257,C20109）CPathmanathanCT,CFalconCMG,CReckA：COphthalmoscopicC検者が事前に円錐角膜であることを知っていることから，情signofearlykeratoconus.BrJOphthalmolC78：C510,C1994報バイアスが生じた可能性がある．C10）CNarteyIN：COphthalmoscopicCsignCofCearlyCkeratoconus.CBrJOphthalmolC79：C396,C1995IV結論11）CNaderanM,JahanradA,FarjadniaM：Clinicalbiomicros-copyandretinoscopy.ndingsofkeratoconusinaMiddle直像鏡を用いた網膜徹照法により円錐角膜を診断し，眼底Easternpopulation.ClinExpOptomC101：C46-51,C2018カメラを用いて黒い陰影（CODS）を画像として記録できるこ12）CPramanikS,MuschDC,SutphinJEetal：Extendedlong-とを初めて報告した．直像鏡および眼底カメラを用いた網膜termCoutcomesCofCpenetratingCkeratoplastyCforCkeratoco-徹照法は角膜形状異常がない極初期のCFFKの検出率は低下nus.OphthalmologyC113：C1633-1638,C200613）CSantodomingo-RubidoCJ,CCarracedoCG,CSuzakiCACetal：したが，細隙灯顕微鏡で異常所見を認めないCStage1は，直Keratoconus：CAnCupdatedCreview.CContCLensCAnteriorC像鏡がC83％，眼底カメラはC67％を検出することが可能であEyeC45：C101559,C2022ることがわかった．CStage2以上は全例検出することができ（1C15）あたらしい眼科Vol.40，No.11，2C023C1485

《原著》あたらしい眼科40（11）：1476.1480，2023c緑内障点眼薬3種類2製剤から4種類2製剤への配合点眼薬切替─多施設共同観察試験上田晃史＊1,4坂田礼＊2,4安達京＊3宮田和典＊1白土城照＊2大内健太郎＊5相原一＊2,4＊1宮田眼科病院＊2四谷しらと眼科＊3アイ・ローズクリニック＊4東京大学医学部附属病院＊5大塚製薬株式会社CAMulticenterObservationalStudyofSwitchingFixed-CombinationEyeDropsfromTwoFormulationsofThreeEyeDropstoTwoFormulationsofFourEyeDropsfortheTreatmentofGlaucomaKojiUeda1,4）,ReiSakata2,4）,MisatoAdachi3）,KazunoriMiyata1）,ShiroakiShirato2）,KentaroOuchi5）andMakotoAihara2,4）1）MiyataEyeHospital,2）YotsuyaShiratoEyeClinic,3）EyeRoseClinic,4）TheUniversityofTokyoHospital,5）OtsukaPharmaceuticalCo.,Ltd.C目的：FP受容体作動薬（以下，FP）と炭酸脱水酵素阻害薬・b遮断薬配合点眼薬（以下，CAI/b）の併用療法を，カルテオロール/ラタノプロスト配合点眼薬（以下，CAR/LAT）とブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬（以下，BRM/BRZ）の併用療法へ変更した際の有効性と安全性を検討すること．対象および方法：2カ月以上FPとCA/bを併用してC15CmmHg以上で管理されていた患者を対象とした．FP＋CAI/bをCCAR/LAT＋BRM/BRZへ変更し，変更前と変更後C3カ月目の眼圧を比較検討した．結果：原発開放隅角緑内障C42眼，高眼圧症C2眼を検討対象とし，点眼変更前後の眼圧はそれぞれC17.5±2.2CmmHg，15.4±3.2CmmHgで，変更後にC2.0±2.8CmmHg（p＜0.001）の眼圧下降を認めた．1例で皮疹を認めた．結論：点眼変更によって，重篤な副作用は認めずに眼圧は有意に低下した．CPurpose：ToCevaluateCtheCsafetyCandCe.cacyCofCswitchingCfromCprostaglandinCFreceptor（FP）agonistCandCcarbonicanhydraseinhibitor/bblocker.xedcombination（CAI/b）eyedropstocarteolol/latanoprost.xedcombi-nation（CAR/LAT）andCbrimonidine/brinzolamideC.xedcombination（BRM/BRZ）eyeCdropsCforCtheCtreatmentCofCglaucoma.CMethods：ThisCstudyCinvolvedCglaucomaCorCocularChypertensionCpatientsCwithCanCintraocularCpressure（IOP）of≧15CmmHgwhohadbeentreatedwithFPreceptoragonistandCAI/beyedropsforatleast2monthsbeforeswitchingtoCAR/LATandBRM/BRZeyedrops.IOPatpreswitchandat3-monthspostswitchwascom-pared.CResults：ThisCstudyCinvolvedC42CpatientsCwithCprimaryCopenCangleCglaucomaCandC2CpatientsCwithCocularChypertension.CMeanCIOPCwasC17.5±2.2CmmHgCbeforeCswitchCandC15.4±3.2CmmHgCatC3-monthsCpostCswitch,CthusCshowingasigni.cantdecreaseof2.0±2.8CmmHg（p＜0.001）.Askinrashwasobservedin1case.Conclusion：IOPsigni.cantlydecreasedafterswitchingfromFPreceptoragonistandCAI/btoCAR/LATandBRM/BRZ,andnoserioussidee.ectswereobserved.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（11）：1476.1480,C2023〕Keywords：眼圧，カルテオロール/ラタノプロスト配合点眼薬，ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬，原発開放隅角緑内障．intraocularpressure,carteolol/latanoprost.xedcombination,brimonidine/brinzolamide.xedcom-bination,primaryopenangleglaucoma.Cはじめにを行っていくため1,2），病期の進行とともに点眼数が増えて緑内障点眼治療は目標眼圧をめざして単剤や多剤併用点眼いく．そしてC2本以上の点眼薬を使用する際には，点眼アド〔別刷請求先〕坂田礼：〒113-8655東京都文京区本郷C7-3-1CRC棟A北C339（秘書室）東京大学医学部附属病院眼科Reprintrequests：ReiSakata,M.D.,Ph.D.,TheUniversityofTokyoHospital,7-3-1HongoBunkyo-ku,Tokyo113-8655,JAPANC1476（106）8週間以上カルテオロール・ラタノプロスト配合点眼液＋ブリモニジン・ブリンゾラミド配合懸濁性点眼液観察期間12週間・有害事象処方変更日12週後（±4週：8～16週）・眼圧・眼圧・患者背景図1対象患者8週以上プロスタグランジン点眼液（FP）と炭酸脱水酵素阻害・Cb遮断配合点眼液（CAI/Cb）を併用し，眼圧15CmmHg以上で管理されていた原発開放隅角緑内障または高眼圧症患者に対して，両点眼薬をカルテオロール・ラタノプロスト配合点眼液（CAR/LAT）とブリモニジン・ブリンゾラミド配合懸濁性点眼液（BRM/BRZ）へ変更しC12週間の経過観察を行った．ヒアランスを維持させるために配合点眼薬を選択することが推奨されている3）．配合点眼薬のメリットとして，1日の点眼回数が減ることや洗い流し効果を軽減させるための点眼間隔を開ける必要がないことなどがある．配合点眼薬は，FP受容体作動薬（以下，FP）とCb遮断薬の組み合わせ（以下，FP/Cb），炭酸脱水酵素阻害薬とCb遮断薬の組み合わせ（以下，CAI/Cb）が当初認可されたが，2019年にCa2刺激薬とCb遮断薬の配合点眼薬（以下，Ca2/b），2020年に炭酸脱水酵素阻害薬とCa2刺激薬（以下，CAI/Ca2）の配合点眼薬がそれぞれ上市された．CAI/Ca2の登場により，CFP/bと併用することでC2製剤C4成分の治療が可能となった．このCFP/Cb＋CAI/a2の配合点眼薬は，最小限の点眼本数で最大に近い効果を得ることと，点眼アドヒアランス維持の両立が期待できる組み合わせである．CFP/b配合点眼薬のCb遮断薬はチモロールまたはカルテオロールが配合されているが，FP/チモロールC1回点眼では，本来のチモロールC2回点眼あるいは持続タイプのゲル化チモロールC1回点眼と比較して終日での眼圧下降は劣る可能性が高い．一方，FP/カルテオロールC1回点眼は，基剤としてアルギン酸を含有し，持続的な作用が維持できるカルテオロールと同様であるため，1回点眼でも終日の眼圧下降が維持できる．今回，原発開放隅角緑内障（primaryCopenCangleCglau-coma：POAG）または高眼圧症患者を対象として，FPとチモロール含有CCAI/CbのC2製剤C3成分の併用療法を，カルテオロール/ラタノプロスト配合点眼薬（以下，CAR/LAT）とブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬（以下，BRM/BRZ）のC2製剤C4成分の併用療法へ変更した際の有効性と安全性を検討した．CI対象および方法研究デザインは，国内C3施設による多施設共同後ろ向き観察研究である．組み入れ基準として，8週間以上CFPとCAI/bを併用し，15CmmHg以上で管理されていたCPOAGまたは高眼圧症患者のうち，2021年C9月C30日までにさらなる眼圧下降が必要とされ，両点眼薬をCCAR/LATとCBRM/BRZの併用療法に変更した患者を対象とした（図1）．除外基準は，1）緑内障手術（レーザー含む）の既往のある患者，2）処方変更前にビマトプロスト点眼液を使用していた患者，3）処方変更後に他の緑内障点眼薬を併用，あるいは緑内障手術（レーザー含む）を実施した患者，4）点眼薬を遵守できなかった患者とした．処方変更日と処方変更C12週後（C±4週：8.16週）に，Goldmann圧平眼圧計で測定した眼圧を，対応のあるCt検定を用いて比較検討した．両眼とも選択基準を満たした症例については処方変更日の眼圧値が高い眼を有効性評価対象眼とし，眼圧が両眼とも同じ場合は右眼とした．主要評価項目は，処方変更日から処方変更C12週後までの眼圧下降値（平均）とし，副次評価項目は，同じ期間の眼圧値，眼圧下降率，そして期間中の安全性の評価とした．眼圧下降値および眼圧下降率の取扱いは以下のとおりとした．・眼圧下降値＝（処方変更日の眼圧測定値）C.（12週時の眼圧測定値）・眼圧下降率（％）＝（12週時の眼圧下降値）/（処方変更日の眼圧測定値）×100本検討はヘルシンキ宣言の教義を遵守し，宮田眼科病院の倫理委員会（承認CID：CS-368-017）によって承認された．本研究は，新たに試料・情報を取得することはなく，既存の診療録のみを用いた調査研究であるため，研究対象者から文書または口頭による同意取得は行わず，あらかじめ情報を通知もしくは公開し，研究対象者などが拒否できる機会を保障する方法（オプトアウト）による手続きを行った．統計解析は，SASVersion9.4（SASInstituteInc.）を使用し，両側で有意水準は5％とした．表1患者背景合計眼数44眼処方変更日時点での年齢C65.0±11.2歳性別男性：26人，女性：18人表2点眼変更前のFPとCAI/bの組み合わせ症例数（割合）ラタノプロスト＋ドルゾラミド塩酸塩・チモロールマレイン酸塩23（C52.3％）タフルプロスト＋ドルゾラミド塩酸塩・チモロールマレイン酸塩10（C22.7％）トラボプロスト＋ドルゾラミド塩酸塩・チモロールマレイン酸塩5（1C1.4％）ラタノプロスト＋ブリンゾラミド・チモロールマレイン酸塩4（9C.1％）タフルプロスト＋ブリンゾラミド・チモロールマレイン酸塩1（2C.3％）トラボプロスト＋ブリンゾラミド・チモロールマレイン酸塩1（2C.3％）25II結果2044名C44眼（POAG42眼，高眼圧症C2眼）が検討対象となった．患者背景を表1，点眼変更前のCFPとCCAI/Cbの処方の組み合わせを表2に示す．処方変更日から変更C12週後までの平均眼圧値は，それぞれC17.5C±2.2CmmHg（95％信頼区間，平均眼圧（mmHg）151016.8，18.1），15.4C±3.2CmmHg（95％信頼区間，14.5，16.4）で，変更後の平均眼圧下降値はC2.0C±2.8CmmHg（p＜0.001）であった（図2）．眼圧下降率は，11.4C±15.6％（p＜0.001）であった．処方変更C12週目で処方変更日の眼圧値からC10％，20％，30％以上の眼圧下降率を達成した症例数は，それぞ50処方変更日処方変更後12週時れC29眼（66％），15例（34％），3例（7％）であった．点眼変更後，発疹（全身だが詳細不明）を認めた症例がC1例あったが，重篤な副作用は認められなかった．CIII考按本検討ではCFPとCCAI/Cbの併用療法で管理していた緑内障・高眼圧症の患者に対して，CAR/LATとCBRM/BRZへの併用療法に変更したところ，3カ月目で平均C2.0CmmHg（11.4％）と有意な眼圧下降を示した．点眼変更後に発疹を認めた症例があったが，点眼中止後に回復を認め，容認性も良好と考えられた．今回の研究結果からC2製剤C3成分を，Ca2を加えたC2製剤C4成分に変更することで，点眼本数や点眼回数を増やすことなく治療の強化を行うことが可能であることが示された．緑内障進行を遅延させる確実な方法は眼圧下降しかないが，眼圧をC1CmmHg下げることでも視野進行を抑制することができるとされている5）．点眼治療において，第一選択薬として用いられることが多いCFPは，単剤のなかでもっとも眼圧下降効果が強い点眼薬であるが，多くの患者はこれを含めた多剤併用管理となっていることが多い2）．FPに他点眼図2点眼変更前後の眼圧値処方変更日から処方変更C12週時までの眼圧値（平均）は，それぞれC17.5C±2.2CmmHg，15.4C±3.2CmmHgで，眼圧下降値（平均）はC2.0C±2.8CmmHg（p＜0.001）であった．薬を追加して治療強化を行っていく場合，ほとんどの研究において追加後に有意な眼圧下降効果を認めているが6.10），点眼本数が増えるほど，点眼アドヒアランスが落ちることが懸念される．したがって，治療強化の際には配合点眼薬を選択して患者の負担軽減を図る必要がある．今回使用したCCAR/LATと，LATの眼圧下降効果を比較した研究では，CAR/LATがCLATより強力な眼圧下降を認めており，1日C1回点眼のまま治療を強化できることが示されている11）．また，BRM/BRZはCbを含有しない配合点眼薬として，全身既往歴のある患者にも処方する場面が増えてくると考えられが，BRM/BRZの第CIII相臨床試験12）ではBRZ単独療法からCBRM/BRZへの変更によって，3.7C±2.1mmHgの眼圧下降が得られており（変更前C20.7＋/.2.0mmHg，変更後C18.2＋/.2.8CmmHg），対照であるCBRZ群に比べ有意な眼圧下降が得られている．今回は点眼変更後にC44例中C15例（34％）の症例で，点眼変更前からC20％以上の眼圧下降，そしてC3例（7％）でC30％以上の眼圧下降を認めている．この理由として，チモロールがカルテオロールに変更になったこと，新規のCa2が加わったこと，そして処方内容を一新したことによって点眼アドヒアランスが上がったことなどが考えられる．FPとチモロール点眼薬C2回の併用とCFP/チモロール配合点眼薬C1回の眼圧下降効果を検討したメタ解析13）では，多剤併用のほうが配合点眼薬よりも眼圧下降効果が高いことが示されているが，この理由は言及したとおりである．また，チモロールは長期連用で眼圧下降効果が減弱するいわゆるCtachyphylaxisがあるため14），切替前にチモロールの効果が減弱していた可能性も否定できない．また，第一選択治療としてのCa2の眼圧下降率はC20.25％とされており15），FP単剤にCBRMを追加した場合も有意な眼圧下降を認め（変更前眼圧C16.0C±4.0mmHg，追加後眼圧C14.6C±3.2CmmHg）8），これが眼圧下降に影響した可能性がある．さらに，点眼切り替えで処方内容が一新されたことで患者への説明がしっかりと行われ，患者の点眼への意識が一時的に高まったことも眼圧下降によい影響を及ぼしたと考えられた．副作用について，点眼変更後，発疹を認めた症例がC1例あったが，点眼中止に至るような副作用は認めなかった．処方変更後に加わったCa2は，点眼開始後しばらくしてからアレルギー性結膜炎が発症する場合もあるが，今回は調査期間が短かったためこのような症例はなかった．本研究の限界として，患者の選択バイアスがあったことをあげる．まず今回はC2製剤C3成分で眼圧C15CmmHg以上の患者を対象としたため点眼変更の有効性をはっきりと認めたが，一方でわが国では，点眼使用下でC15CmmHg未満で管理されている緑内障患者が多いのも事実である．そのような患者に対する点眼治療強化についての知見は少なく，仮に点眼変更の効果がない場合は，低侵襲緑内障手術などの手術療法に切り替えていかざるをえない．このような問題点は今後検討し解決していく必要があると考えられた．つぎに，処方変更後C12週まで経過を追えた患者を対象とした研究であったことから，12週までになんらかの理由で点眼が中止された症例の検討が行えていない．また，今回の検討では点眼変更前後で非選択的Cb遮断薬を使用している．カルテオロールはCISA（intrinsicsympathomimeticactivity）作用を有し16），チモロールよりも循環器系への影響が少ないが，非選択性Cb遮断薬自体は喘息や慢性閉塞性肺疾患に対しては処方禁忌であり，このような患者における点眼処方の組み立て方は別途検討が必要である．最後に，点眼変更前後のCFPやCCAIが統一されていない問題があげられる．点眼変更前はC61％がラタノプロストであったが，CAIはC14％しかブリンゾラミドを使用していなかった．前後で同じ成分で切り替えていない症例も含まれたため，今回示した眼圧下降幅（率）も過小あるいは過大評価されている可能性は否定できない．しかし，本研究は，緑内障の日常診療でよく遭遇する処方の組み合わせを想定し，それを現状でもっとも効率的な組み合わせのC2製剤C4成分に切り替えた後の有効性や安全性を検討することを主眼としたため，今回の結果はおおむね実臨床を反映した結果であると考えられた．まとめると，2製剤C3成分のCFPとCCAI/Cbの併用療法から，2製剤C4成分のCFP/CbとCCAI/Ca2の併用療法に変更したところ，ほとんどのケースで問題なく切り替えを行うことができ，3カ月目で有意な眼圧下降を認めた．緑内障点眼治療において治療を強化する際，点眼回数を増加させずに点眼アドヒアランスを維持したままさらなる眼圧下降が得られる配合点眼薬C2製剤を組み合わせる処方は有効であると考えられる．利益相反：上田晃史FII，坂田礼FII，RII，安達京FII，宮田和典FIV，RIV，白土城照FII，大内健太郎E，相原一FII，RIII文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障診療ガイドライン（第C5版）．日眼会誌C126：85-117,C20222）DjafariCF,CLeskCMR,CHarasymowyczCPJCetal：Determi-nantsCofCadherenceCtoCglaucomaCmedicalCtherapyCinCaClong-termCpatientCpopulation.CJCGlaucomaC18：238-243,C20093）内藤知子：緑内障配合薬のアップデート．あたらしい眼科C38：173-174,C20214）LeskeCMC,CHeijlCA,CHusseinCMCetal：FactorsCforCglauco-maCprogressionCandCtheCe.ectCoftreatment：theCearlyCmanifestCglaucomaCtrial.CArchCOphthalmolC121：48-56,C20035）朴華，井上賢治，井上順治ほか：多施設による緑内障患者の治療実態調査C2020年版─正常眼圧緑内障と原発開放隅角緑内障．あたらしい眼科C38：945-950,C20216）LiF,HuangW,ZhangX：E.cacyandsafetyofdi.erentregimensCforCprimaryCopen-angleCglaucomaCorCocularhypertension：aCsystematicCreviewCandCnetworkCmeta-analysis.ActaOphthalmolC96：277-284,C20187）MaruyamaCK,CShiratoS：AdditiveCe.ectCofCdorzolamideCorCcarteololCtoClatanoprostCinCprimaryCopen-angleCglauco-ma：aCprospectiveCrandomizedCcrossoverCtrial.CJCGlauco-maC15：341-345,C20068）宮本純輔，徳田直人，三井一央ほか：0.1％ブリモニジン酒石酸塩点眼液追加投与後の眼圧下降効果と副作用．あたらしい眼科C33：729-734,C20169）MizoguchiCT,COzakiCM,CWakiyamaCHCetal：AdditiveCintraocularCpressure-loweringCe.ectCofCdorzolamide1％/timolol0.5％C.xedCcombinationConCprostaglandinCmono-therapyCinCpatientsCwithCnormalCtensionCglaucoma.CClinCOphthalmolC5：1515-1520,C201110）松浦一貴，寺坂祐樹，佐々木慎一：プロスタグランジン薬，Cbブロッカー，炭酸脱水酵素阻害剤のC3剤併用でコントロール不十分な症例に対するブリモニジン点眼液の追加処方．あたらしい眼科31：1059-1062,C201411）YamamotoCT,CIkegamiCT,CIshikawaCYCetal：Randomized,Ccontrolled,CphaseC3CtrialsCofCcarteolol/latanoprostC.xedCcombinationCinCprimaryCopen-angleCglaucomaCorCocularChypertension.AmJOphthalmolC171：35-46,C201612）相原一，関弥卓郎：ブリモニジン/ブリンゾラミド配合懸濁性点眼液の原発開放隅角緑内障（広義）または高眼圧症を対象とした第III相臨床試験─ブリンゾラミドとの比較試験．あたらしい眼科C37：1299-1308,C202013）QuarantaL,BiagioliE,RivaIetal：ProstaglandinanalogsandCtimolol-.xedCversusCun.xedCcombinationsCorCmono-therapyCforopen-angleCglaucoma：aCsystematicCreviewCandCmeta-analysis.CJCOculCPharmacolCTherC29：382-389,C201314）BogerWP：Shortterm.“escape”andClongterm“drift”.CtheCdissipationCe.ectsCofCtheCbetaCadrenergicCblockingCagents.SurvOphthalmolC28：235-240,C198315）GeddeCSJ,CVinodCK,CWrightCMMCetal：PrimaryCopen-angleglaucomapreferredpracticepattern.OphthalmologyC128：71-150,C202116）佐野靖之，村上新也，工藤宏一郎ほか：気管支喘息患者に及ぼすCb遮断点眼薬の影響CCarteololとCTimololとの比較．現代医療C16：125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