複視を理解するための基本知識FundamentalKnowledgeforUnderstandingDiplopia新井慎司＊はじめに複視とは一つの物体が二つに見えることである．斜視が原因であることが多いが，他の要因で複視が生じることもある．複視の理解には，斜視だけでなく両眼視や網膜対応，複視が起こる可能性のある斜視以外の疾患の知識が必要となる．また，患者の自覚的な見え方も重要な情報である．他覚的な所見と一致しなかったり，斜視以外の原因で複視が生じたりすることがあるため，詳細な問診をとる．本稿では複視の基本的な知識や鑑別の方法，患者への聴取のポイントについて解説する．I両眼視と網膜対応ヒトが両眼で物体を見ているとき，左右眼のわずかに異なる角度から同時に外界を見ている．両眼の視野は，網膜面上でほぼ重なり合った画像を受けとる．右眼の中心窩も左眼の中心窩も正面に視方向をもっている関係を「網膜正常対応」とよぶ．網膜正常対応で斜視がないとき，網膜の各部位は一定の視方向をもち，両眼の中心窩を基準として同じ方向に同じ量離れた点を網膜対応点という．したがって，両眼の網膜対応点に結像する物体は頭の中で一つに認識される．横にある物体を見ていても右眼と左眼が共通の視方向を有していれば，同じ位置にあると認識され，複視は起こらない（図1）．IIホロプタとPanumの融像感覚圏両眼である一点を固視しているとき，両眼の網膜の対応する点をつないでできる面のことを「ホロプタ」とよぶ．ホロプタ上の点は両眼網膜の各対応点に結像するため単一視が可能である．ホロプタ外の物は両眼の非対応点に結像するため複視になるが，実際にはホロプタ前後に両眼で単一視可能な領域が存在する．これを「Panumの融像感覚圏」とよぶ（図2）．III生理的複視Panumの融像感覚圏内であればある程度の幅をもって融像することができるが，その範囲を超えると網膜の非対応点に像が投影されるため複視を感じる．これが「生理的複視」である．見ている物より近いところにある目標物は，網膜の耳側に投影されるため，右眼の像は左側，左眼の像は右側に見える．各眼の像が交差して反対側に見えるため，「交差性複視」となる．一方で，見ている目標物より遠いところにある物体は，両眼とも網膜の鼻側に像が投影されるため右眼の像は右側，左眼の像は左側に見える．各眼の像が眼と同側に見えるため，「同側性複視」となる（図3）．正常者でも複視を感じるが，日常生活で自覚することはほとんどない．IV病的複視「病的複視」は顕性の共同性斜視や麻痺性斜視で抑制＊ShinjiArai：帝京大学医療技術学部視能矯正学科〔別刷請求先〕新井慎司：〒173-8605東京都板橋区加賀2-11-1帝京大学医療技術学部視能矯正学科0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（3）1373ホロプタ図2ホロプタとPanumの融像感覚圏ホロプタ上の点（F，A，B）は，左右眼の対応点であるため単一視される．ホロプタ外であってもPanumの融像感覚圏内であれば融像することができる．a視空間b視空間右眼図1網膜対応点網膜正常対応で斜視がなければ，両眼の網膜対応点に投影される像は単一視される．例：左眼の耳側網膜と右眼の鼻側網膜，左眼の下方網膜と右眼の下方網膜．右眼の像左眼の像左眼の像右眼の像FFFF図3生理的複視a：目標物よりも物体が近くにあるとき，中心窩より耳側に像が投影されるため交差性複視となる．b：目標物よりも物体が遠くにあるとき，中心窩より鼻側に像が投影されるため同側性複視となる．a視空間b視空間上斜視FFF’FFF’固視眼斜視眼固視眼斜視眼図4水平複視a：右眼外斜視：固視眼が中心窩で目標物を見ているとき，斜視眼の像は耳側に投影されるため交差性複視を生じる．b：右眼内斜視：固視眼が中心窩で目標物を見ているとき，斜視眼の像は鼻側に投影されるため同側性複視を生じる．視空間右眼F’FF左眼下斜視視空間右眼FFF’左眼図5上下複視上下斜視：左眼が中心窩で目標物を見ているとき，右眼の像は上方に投影されるため下方に複視を生じる．固視眼が右眼に切り替わったときは，像が下方に投影されるため上方に複視を生じる．TTTIIII右眼外方回旋斜視右眼内方回旋斜視図6回旋複視外方回旋斜視は内方回旋複視，内方回旋斜視は外方回旋複視を生じる．S：上方，I：下方，T：耳側，N：鼻側．視空間視空間抑制されているため複視を認識しないFFF’FFF’固視眼斜視眼固視眼斜視眼図7抑制図8混乱視斜視眼の道づれ領にあたる範囲に抑制野があるため，像が投影固視眼の中心窩と斜視眼の中心窩に投影される像が重なって見されていても複視を認識しない．える．－1.00D－3.00D－4.00D－8.00D右眼：左眼：－1.00Dcyl－3.00DA×180°－3.00Dcyl－5.00DA×180°図9乱視の軸方向で不同視が生じる一例例）球面，円柱度数ともに2.00Dの不同視で乱視軸も同じだが，軸方向で分類すると上下方向に4.00Dの不同視を認める．下方視したときにプリズム効果により複視を感じる可能性がある．（）（）－10.00D－10.00D－10.00D－10.00D図10強度屈折異常眼で眼鏡が傾いた場合に起こる複視の一例両眼とも.10.00Dの眼鏡で，右眼のレンズが上に2mm，左眼のレンズが下に2mm傾いた場合，Prenticeの公式p＝hD（P：プリズム作用，h：光学中心からの距離（cm），D：レンズの度数）により合計4Δのプリズム効果が生じる．上下の融像幅は1.2°のため融像の限界を超え，複視を生じる可能性がある．
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複視を理解するための基本知識
2023年11月30日 木曜日序説：複視を伴う斜視の診断と治療
2023年11月30日 木曜日複視を伴う斜視の診断と治療DiagnosisandTreatmentforStrabismuswithDiplopia林孝雄＊佐藤美保＊＊複視には単眼複視と両眼複視がある．そのうち，両眼複視が斜視によるものであり，両眼の視線が同一の視標に向いていないために対象物が二重に見える現象である．複視を伴うおもな斜視には，表1に示すようなものがある．左右上下，どの方向を見ても同様な複視を自覚する共同性斜視には，後天内斜視と恒常性外斜視があり，見る方向によって複視の状態が変化するものは非共同性斜視で，動眼神経麻痺や滑車神経麻痺などの神経原性麻痺性斜視，甲状腺眼症や外眼筋炎などによる筋原性斜視，神経筋接合部障害による重症筋無力症，その他，斜視特殊型といわれるsaggingeyesyndromeや眼窩吹き抜け骨折などがある．非共同性斜視では，複視を自覚しない部位が正面以外のどこかにあれば，顔回しや顎上げや顎引き，顔の傾けなどの異常頭位を示すことがある．このような複視を伴うさまざまな斜視を診断するために，まずは，複視に関する基本知識を新井慎司先生に解説していただき，眼球運動検査のポイントと運動制限の程度の記載方法などに関して，塚本晶子先生に説明していただいた．さらに，Hess赤緑試験の記録の方法や，麻痺筋同定のための読み方に関して稲垣理佐子先生・古森美和先生に解説していただき，Hess赤緑試験では測定できない回旋複視を伴う斜視の検査法については，Cyclophorometerの発明者である佐々木翔先生にお願いした．そして，後天斜視の原因検索の詳細を飯森宏仁先生に解説していただき，とくに小児は複視の訴えのない場合もあり，また心因性で複視を訴えることもあり，確定診断には苦労することがあるので，その診断テクニックなどに関して杉山能子先生・輪島良太郎先生に説明していただいた．また，強度近視性内斜視やsaggingeyesyndromeの診断には眼窩MRI検査が有用であり，その画像診断の解説とポイントを河野玲華先生にお願いした．複視で困っている患者の治療の最終目標は，顔を正面に向けて，正面から下方視での，日常でもっともよくみる位置で二重に見えないようにすることで表1複視を伴うおもな斜視共同性斜視後天内斜視恒常性外斜視非共同性斜視神経原性麻痺性斜視筋原性斜視神経筋接合部障害Saggingeyesyndrome眼窩吹き抜け骨折＊TakaoHayashi：帝京大学医療技術学部視能矯正学科＊＊MihoSato：浜松医科大学医学部眼科学講座0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（1）1371
片眼の視神経症で発症し全脳放射線治療により失明を 免れた髄膜癌腫症の1 例
2023年10月30日 月曜日《原著》あたらしい眼科40（10）：1360.1364，2023c片眼の視神経症で発症し全脳放射線治療により失明を免れた髄膜癌腫症の1例中山佳純＊1,2伊藤賀一＊1,3,4内田敦郎＊1,3野地将＊3野村昌弘＊1,3根岸一乃＊1＊1慶應義塾大学医学部眼科学教室＊2永寿総合病院眼科＊3国家公務員共済組合連合会立川病院眼科＊4いとう眼科CPreservationofVisualFunctioninaCaseofMeningealCarcinomatosiswithOpticNeuropathyKasumiNakayama1,2）,YoshikazuIto1,3,4）,AtsuroUchida1,3）,ShoNoji3）,MasahiroNomura1,3）andKazunoNegishi1）1）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,EijuGeneralHospital,3）DepartmentofOphthalmology,KKRTachikawaHospital,4）ItoEyeClinicC視神経症で発症し脳症状を認めなかった髄膜癌腫症に対して，早期に全脳放射線治療を開始することで失明を免れたC1例を経験したので報告する．52歳，女性．約C1年前から立川病院乳腺外科にて乳癌と多発骨転移でホルモン療法を施行され，3カ月前の頭部CMRIでは頭蓋骨転移を認めていた．2日前から左眼の急激な視力低下を訴え，同院眼科に紹介となった．眼科初診時の矯正視力は，右眼C0.6，左眼C0.01，限界フリッカ値は右眼C39.7CHz，左眼測定不能．右眼前眼部や眼底に異常なく，左眼眼底には視神経乳頭腫脹を認めた．Goldmann動的量的視野検査で，右眼は正常であったが，左眼は測定不能であった．頭部造影CCTでは骨転移病変の増大，硬膜への浸潤，脳溝に沿った造影効果を認め，髄膜癌腫症と診断された．第C17病日から全脳照射をC10日間C30CGy施行，第C27病日には左眼視神経乳頭浮腫の改善を認め，第C57病日の視力は右眼C1.2，左眼C0.02を維持していた．第C161病日において髄膜癌腫症の再発は認めていない．髄膜癌腫症の早期診断，治療により失明を回避し生命予後の改善に寄与できた可能性がある．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCmeningealcarcinomatosis（MC）thatCdevelopedCwithCopticCneuropathyCbutCnoCcerebralsymptoms.Casereport：A52-year-oldfemaleundergoinghormonetherapyforbreastcancerandmulti-pleCboneCmetastasesCforCaboutC1CyearCsuddenlyCnoticedCaClossCofCvisionCinCherCleftCeye.CAtCinitialCexamination,CherCcorrectedCvisualacuity（VA）wasC0.6CODCandC0.01COS,CandCcriticalCfusionCfrequencyCwasC39.7CHzConCtheCrightCandCunmeasurableontheleft.Goldmannperimetryshowedthattherightvisual.eldwaswithinthenormalrange,yettheCleftCvisualC.eldCwasCunmeasurable.CContrast-enhancedCCTCofCtheCheadCshowedCduralCinvasion,CandCcontrastCe.ectsalongthecerebralsulcus,leadingtoadiagnosisofMC.Fromthe17thday,wholebrainirradiationof30CGywasperformedfor10days.Thirtydayslater,herVAremainedat1.2CODand0.02COS,andnorecurrenceofMChasbeenobservedforover2months.Conclusions：EarlydiagnosisandtreatmentofMCmayhavecontributedtothepreservationofvisualfunctionandanimprovedprognosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（10）：1360.1364,C2023〕Keywords：癌性髄膜炎，髄膜癌腫症，髄膜転移，視神経症．meningealcarcinomatosis,leptomeningealmetasta-ses,opticneuropathy.Cはじめに髄膜癌腫症とは，中枢神経に実質性の腫瘍を形成することなく髄腔内または髄膜にびまん性病変として癌細胞が浸潤するものである．原発巣となる悪性疾患には，固形癌では乳癌や肺癌，悪性黒色腫が多く，血液疾患ではリンパ腫や白血病が多いとされ，固形癌をもつ患者のC5.10％，造血器悪性腫瘍ではC5.15％に発症するとされる1.3）．また，髄膜癌腫症は，癌患者の進行したステージに発症する病態であるが，固形癌の場合は診断のC1.2年後に，造血器悪性腫瘍の場合は平均してC11カ月後に発症するとされる3）．担癌患者の生命〔別刷請求先〕中山佳純：〒110-8645東京都台東区東中野C2-23-16永寿総合病院眼科Reprintrequests：KasumiNakayama,M.D.,DepartmentofOphthalmology,EijuGeneralHospital,2-23-16Higashi-Nakano,Taito-ku,Tokyo110-8645,JAPANC1360（102）予後は延長しており，髄膜癌腫症を発症する患者は増加すると考えられる．髄膜癌腫症の初発症状として，頭痛やけいれん，精神症状，悪心・嘔吐などの中枢神経症状が多いとされる．脳神経障害や脊髄の神経根症状を生じることもあり，視神経のほか，動眼神経や内耳神経などが障害される場合，急速に進行して重度の神経障害となる特徴があり，髄膜癌腫症の視神経症の視機能の予後は不良である．加えて，髄膜癌腫症は生命予後も不良な疾患である．診断は診察所見や画像検査，髄液検査を行うが，それぞれの検査で有意な所見を認めないことがある．今回筆者らは視神経症で発症した患者に，脳症状を認めない髄膜癌腫症を疑って，早期に診断と全脳放射線治療を開始することで生存中の失明を免れたC1例を経験したので報告する．CI症例患者：52歳，女性．主訴：左眼の視力低下．既往歴：高眼圧症，高血圧，糖尿病，うつ病，喘息．現病歴：約C1年前に腰痛や股痛が出現．精査の結果，乳癌と多発骨転移の診断を受け，立川病院乳腺外科でホルモン療法を開始されていた．3カ月前の頭部CMRIでは，頭蓋骨の骨転移は認めたが，頭蓋内に明らかな異常は認めなかった．2日前から左眼の突然の視力低下を自覚し，同院眼科に紹介となった．初診時所見：視力は右眼C0.6（0.6C×.1.00D（cyl.1.75DAx80°），左眼C0.01（矯正不能）と左眼の視力低下を認め，眼圧は右眼C24CmmHg，左眼C24CmmHgと高眼圧であった．右眼の前眼部や眼底には明らかな異常所見は認めなかったが，左眼の乳頭浮腫を認め（図1），既往と経過から髄膜癌腫症による視神経症が疑われた．経過：第C7病日に施行した頭部造影CCTでは両眼の視神経に異常は認めなかったが，骨転移病変の増大，硬膜への浸潤，脳溝に沿った造影効果を認めた（図2）．特徴的な画像所見から髄膜癌腫症と診断し，治療を優先して髄液検査は行わなかった．第C12病日に，視力は右眼（1.0CpC×.1.00D（cylC.1.75DAx80°），左眼手動弁（矯正不能），限界フリッカ値（CFF）は右眼C39.7CHz，左眼は手動弁のために測定不能．右眼前眼部や眼底に異常なく，左眼眼底の乳頭浮腫は変わりなかった．Goldmann動的量的視野検査では，右眼は正常範囲内，左眼は測定不能であった（図3）．第C17病日から全脳照射をC10日間C30CGy施行，第C27病日の視力は，右眼C0.8（1.2C×.0.50D（cyl.1.00DAx180°），左眼手動弁，眼圧は右眼C21CmmHg，左眼C19CmmHg．左眼の乳頭浮腫は改善傾向であったが，視力の改善はなかった．第C57病日，矯正視力は右眼C0.7（1.2C×.0.75D（cyl.2.00DCAx175°），左眼C0.02（矯正不能）で，眼圧は右眼C22mmHg，左眼C22CmmHg．左眼の視力改善を認めたが限定的で，乳頭浮腫も改善したが，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）で左眼の視神経乳頭周囲神経線維層厚は菲薄化していた（図4）．第C77病日，Goldmann動的量的視野検査で左眼も測定できたが，視野障害は残存した（図5）．第C161病日も視神経症の再燃はなく，経過中に右眼の病変は認めなかった．また，意識障害などの中枢神経症状や他の脳神経障害の出現は認めず，そのほか髄膜癌腫症による症状はなく，全身状態の悪化もみられなかった．CII考按髄膜癌腫症の症状としては，頭痛がC82％，悪心・嘔吐が41％に認められ，視力低下はC18％に認めるとされる3）．本症例は頭痛などの中枢神経症状を認めず，視力低下が初発症状で眼科受診となったが，髄膜癌腫症による視神経症は，短期間で片眼から両眼に発症した患者も報告されている4.7）．本症例の場合も，無治療の場合に両眼性となる可能性が考えられ，片眼性の時点で早期診断と治療ができたことで，両眼の失明を避けることができた可能性がある．眼症状では視神経障害のほか，動眼神経障害や外転神経障害による複視や眼瞼下垂を認める場合がある4,8）．また，髄膜癌腫症は生命予後不良な疾患で，急な死亡の転帰をたどることもある7）．癌性髄膜腫症の視神経症の病態については，視神経自体に対する腫瘍細胞の浸潤性視神経症や，視神経周囲の腫瘍細胞浸潤によって視神経の圧迫による虚血視神経症や栄養代謝障害を起こすことが原因だと考えられている7,12）．本症例は癌性髄膜腫症の治療開始を優先したため，髄液検査を行っていないため，浸潤性視神経症の有無の確認はできていない．また，蛍光眼底造影検査による視神経の虚血の評価ができていないので，本症例の視神経症の機序は把握できていない．髄膜癌腫症の診断は，臨床経過，画像所見，髄液検査によって行われるが，髄膜癌腫症による視神経症の眼所見は，視神経浮腫を呈する場合と，視神経浮腫を呈しない球後視神経の病変が主体の場合があるとされ，前者では，視神経症の鑑別をすすめる必要があるが，後者では眼所見が乏しいため，診断に難渋する症例が報告されている9,10）．本症例では臨床経過や眼所見，画像所見で髄膜癌腫症に合致する所見を認めて，診断と治療開始に至った．しかし，髄膜癌腫症の画像所見についても所見が乏しいことがあり，MRIの感度はC20.91％と報告されており，画像検査で異常を認めないことがある3,10.12）．また，髄液検査が診断に有用とされるが，髄液細胞診の陽性率はC78％とされ，臨床経過から髄膜癌腫症を疑われる場合は，初回で悪性所見が陰性であってもC2回以上施行することが推奨されている3,7,13,14）．よって，診断は臨床図1初診時の眼底写真とOCT右眼に明らかな異常は認めないが，左眼に乳頭浮腫，出血を認める．（検査データは，患者本人から許可をいただいて本稿内に使用している）図2頭部造影CT右前頭部の骨転移病変の増大，硬膜への浸潤を認めている（C.）．髄膜癌腫症の播種による右前頭葉や左後頭葉の脳溝に沿った造影効果を認めた（C.）．図3治療前の視野検査（第C12病日）右眼は正常，左眼は手動弁のため測定不能であった．経過や画像所見，髄液検査を総合的に判断する必要がある15）．既報では5,7），画像所見や髄液検査で異常は認めなかっことから，髄膜癌腫症が鑑別として考えられ，乳腺外科と放たが，短時間で高度な視力低下から死亡の転帰に至った症例射線科に画像精査と治療依頼をすることができた．が報告されており，短期間での診断が要される．本症例は，髄膜癌腫症の治療は，放射線治療や全身化学療法，化学療髄膜癌腫症による視神経症の既報と同様に，急な視力低下と法の髄注療法，もしくはそれらの併用療法を行うか，鎮痛な視野障害を生じた臨床経過と，眼底所見で乳頭浮腫を認めたどの対症療法のみを行う場合がある．無治療であれば，髄膜図4放射線治療後の眼底所見とOCT（第C57病日）左眼の乳頭浮腫は改善したが，視神経乳頭周囲神経線維層厚は菲薄化していた．図5放射線治療後の視野検査（第C77病日）左眼が測定可能になったが，広範な視野障害が残った．癌腫症の生命予後はC4.6週間といわれている．乳癌が原発が奏効して失明を免れたと考えられた．右眼についても，放巣の髄膜癌腫症では，治療を受けた場合の生命予後の中間値射線治療前後で，矯正視力は向上し，OCTの視神経乳頭周はC5カ月と報告されており，治療介入により生命も延長され囲神経線維層厚が正常域に改善しているため，ごく初期の視る15）．治療選択は，症例の全身状態やCADL（activitiesCof神経症を発症していた可能性が考えられた．しかし，右眼のdailyliving）に応じて検討して行われる．静的視野検査は行っておらず，視神経のCMRI撮影も行って本症例は左眼の癌性髄膜腫の視神経症に対して，全脳照射いないので，推測の域をでないことは否定できない．本症例のように，髄膜癌腫症の診断を行い，早期に治療開始ができたことで，生存中の視機能保持に寄与でき，癌患者の生命予後とCQOL（qualityCoflife）にも貢献できたと考える．髄膜癌腫症は診察や検査所見が乏しい場合もあるため，経過から髄膜癌腫症が疑われる場合に念頭におくことが早期診断に重要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）RhunCEL,CPreusserCM,CvanCdenCBentCMCetal：HowCweCtreatCpatientsCwithCleptomeningealCmetastases,CESMOCOpenC4（SupplC2）：e000507,C20192）WangCN,CBertalanCMS,CBrastianosPK：LeptomeningealCmetastasisCfromCsystemiccancer：ReviewCandCupdateConCmanagement.CancerC124：21-35,C20183）PanCZ,CYangCG,CHeCHCetal：LeptomeningealCmetastasisCfromCsolidtumors：clinicalCfeaturesCandCitsCdiagnosticCimplication.SciRepC8：10445,C20184）西尾正哉，鈴木利根：複視を契機に診断され，急速に失明に至った癌性髄膜炎のC1例．神経眼科24：338-343,C20075）一色佳彦，松本美保，田中春花ほか：両眼急速に盲となった胃癌による髄膜癌腫症のC1例，臨眼64：323-327,C20106）SugaokaCS,CKandaCT,CItoCMCetal：ACcaseCofCmeningealCcarcinomatosisCdueCtoCsignet-ringCcellCcarcinomaCthatCdevelopedCsevereCvisualCimpairmentCwithCpapillaryCswell-ing.IntMedCaseRepJC13：153-158,C20227）前田早織，石川久美子，田邊益美：視力障害を初発とし，初診からC2週間の経過で死亡した髄膜癌腫症のC1例．臨眼C71：953-957,C20178）山中千尋，冨田真知子，松下新悟ほか：放射線照射と化学療法が奏効した髄膜癌腫症と転移性脈絡膜腫瘍の合併例，臨眼69：559-564,C20159）CzyzCC,CBlairCK,CBergstromR：LeptomeningealCcarcino-matosisCwithCdelayedCocularCmanifestations.CCaseCRepCOncolC14：98-100,C202110）SabaterCAL,CSadabaCLM,CdeCNovaE：OcularCsymptomsCsecondaryCtoCmeningealCcarcinomatosisCinCaCpatientCwithClungadenocarcinoma：aCcaseCreport.CBMCCOphthalmolC12：65,C201211）山内宏大，工藤孝志，中澤満：診断に苦慮した浸潤性視神経症のC1例．臨眼72：1073-1080,C201812）望月里恵，谷口香織，板谷正博ほか：視力低下が初発症状であった肺腺癌由来髄膜癌腫症．神経眼科C29：409-415,C201213）BonigCL,CMohnCN,CAhlbrechtCJCetal：Leptomeningealmetastasis：TheCroleCofCcerebrospinalC.uidCdiagnostics.CFrontNeurolC10：839,C201914）LanfranconiS,BasilicoP,TrezziIetal：Opticneuritisasisolatedmanifestationofleptomeningealcarcinomatosis：acaseCreportCandCsystematicCreviewCofCocularCmanifesta-tionsCofCneoplasticCmeningitis.CNeurolCResCIntC2013：C892523,C201315）FernandesCL,CdeCMatosCLV,CCardosoCDCetal：EndocrineCtherapyforthetreatmentofleptomeningealcarcinomato-sisCinCluminalCbreastcancer：aCcomprehensiveCreview.CCNSOncolC9：CNS65,C2020＊＊＊
片眼性網膜色素上皮剝離の所見から初期診断が困難であった 原田病の1 例
2023年10月30日 月曜日《原著》あたらしい眼科40（10）：1354.1359，2023c片眼性網膜色素上皮.離の所見から初期診断が困難であった原田病の1例古味優季＊1熊谷知幸＊1吉川祐司＊1石川聖＊1渋谷雅之＊1庄司拓平＊1,2蒔田潤＊1篠田啓＊1＊1埼玉医科大学医学部眼科＊2小江戸眼科内科CACaseofVogt-Koyanagi-HaradaDiseasethatWasDi.culttoDiagnoseduetoUnilateralRetinalPigmentEpithelialDetachmentYukiKomi1）,TomoyukiKumagai1）,YujiYoshikawa1）,ShoIshikawa1）,MasayukiShibuya1）,TakuheiShoji1,2）,JunMakita1）andKeiShinoda1）1）DivisionofOphthalmology,SaitamaMedicalUniversity,2）KoedoEyeInstituteC背景：Vogt-小柳-原田病（VKH）と中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）はときとして鑑別が困難である．今回，初診時所見からは急性CCSCを否定できなかったが，時間とともに所見が顕在化したことで網膜色素上皮.離（PED）を伴うVKHと診断した症例を経験した．症例：23歳，女性．左眼歪視を主訴に埼玉医科大学病院眼科を受診した．数日前から耳鳴りや頭痛があった．左眼にのみ脈絡膜の肥厚とCPED，漿液性網膜.離（SRD）があった．VKHを疑うも蛍光眼底造影検査では特徴的な所見を認めず，急性CCSCも疑われた．1週間後に右眼にCSRDと脈絡膜肥厚が出現し，再検した蛍光眼底造影検査でCVKHに特徴的な所見を認めた．腰椎穿刺にて細胞数増多もあり不完全型CVKHと診断し，ステロイドパルス療法を施行し症状が改善した．結論：VKHは画像所見が非典型的であっても，時間とともに所見が顕在化する可能性を考慮し経過観察する必要がある．CPurpose：TopresentacaseofVogt-Koyanagi-Harada（VKH）diseasewithretinalpigmentepithelialdetach-ment（PED）thatwasinitiallydi.culttodiagnose.Case：A23-year-oldfemalepresentedwithmetamorphopsiainherCleftCeyeCafterCexperiencingCtinnitusCandCheadaches.CExaminationCrevealedCserousCretinaldetachment（SRD）,Cchoroidalthickening,andPEDinthateye,andVKHdiseasewassuspected.However,therewerenocharacteristic.uoresceinangiography（FA）.ndings,CandCacuteCcentralCserousCchorioretinopathyCcouldCnotCbeCruledCout.COneCweekClater,CSRDCandCchoroidalCthickeningCalsoCappearedCinCherCrightCeye,CandCFACimagesCrevealedCcharacteristicC.ndingsofVKHdisease.Alumbarpuncturerevealedanincreaseinthenumberofcells,andadiagnosisofincom-pleteVKHdiseasewasmade.Steroidpulsetherapywasinitiated,andthesymptomsimproved.Conclusion：EvenwhenFAimagesareatypicalofVHKdisease,follow-upexaminationsarerecommended,ascharacteristic.ndingsofthediseasemaypossiblybecomeapparentovertime.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（10）：1354.1359,C2023〕Keywords：原田病，中心性漿液性脈絡網膜症，網膜色素上皮.離，光干渉断層計，インドシアニングリーン蛍光造影．Vogt-Koyanagi-Haradadisease,centralserouschorioretinopathy,pigmentepithelialdetachment,opticalco-herencetomography,indocyaninegreenangiography.Cはじめにて自己免疫が生じると考えられている3,4）．一方，中心性漿Vogt-小柳-原田病（Vogt-Koyanagi-Haradadisease：液性脈絡網膜症（centralCserouschorioretinopathy：CSC）VKH）は急性期に両眼性に滲出性網膜.離を生じ，視機能は黄斑部に漿液性網膜.離（serousCretinaldetachment：低下を生じる疾患である1.3）．脈絡膜のメラノサイトに対しSRD）をきたし，視力低下や歪視・小視などの視機能障害を〔別刷請求先〕古味優季：〒350-0495埼玉県入間郡毛呂山町毛呂本郷C38埼玉医科大学医学部眼科Reprintrequests：YukiKomi,M.D.,DivisionofOphthalmology,SaitamaMedicalUniversity,38Morohongo,MoroyamaIruma,Saitama350-0495,JAPANC1354（96）図1初診時のカラー眼底とOCT所見左眼には隔壁を伴う漿液性網膜.離と網膜色素上皮.離，脈絡膜の肥厚が認められる（下）が，右眼は脈絡膜の肥厚と脈絡膜大血管の肥厚を認めた（上）．生じる疾患で，おもな原因として脈絡膜循環障害が考えられている5）．VKHとCCSCではいずれも脈絡膜と網膜色素上皮（retinalpigmentCepithelium：RPE）に障害をきたしており，SRDを生ずる，ないしフルオレセイン蛍光造影（.uoresceinCangi-ography：FA）でCRPEからの漏出がみられるなど臨床所見は似ている6）．しかし，VKHとCCSCの治療戦略は異なる．VKHではステロイドが治療の主軸となるが，CSCではステロイドは原因の一つでもあり病態を悪化させる可能性がある7）．そのため，VKHとCCSCの鑑別は慎重に行われる必要があるが，臨床所見が類似することから誤診されることが多い6,8）．今回筆者らは，初診時の画像所見が非典型的であったが，時間とともに所見が顕在化したことからCVKHと診断し適切な加療を行うことができたC1症例を経験したので報告する．I症例23歳，女性．左眼歪視を自覚したため近医眼科を受診し，左眼CSRD，網膜色素上皮.離（pigmentCepithelialCdetach-ment：PED）の所見があり埼玉医科大学病院眼科を紹介受診した．既往歴はなく，内服薬は漢方薬（当帰芍薬散）のみであった．受診数日前から耳鳴りや頭痛があったが，内科は受診はしていなかった．最高矯正視力（best-correctedCvisualacuity：BCVA）は右眼C1.2，左眼C0.6であり，前眼部に炎症は認めなかった．左眼に眼底検査でCSRDを認め，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）で隔壁を伴うCSRDとCPED，および脈絡膜肥厚を認めた．右眼はCOCTで脈絡膜大血管の肥厚を認めた（図1）．同日，FAとインドシアニングリーン蛍光造影（indocya-図2初診時蛍光造影検査所見a：左眼フルオレセイン蛍光造影（FA）初期．3カ所の過蛍光あり．Cb：左眼CFA後期．2カ所は貯留し，1カ所は蛍光漏出をしている．Cc：左眼インドシアニングリーン蛍光造影（IA）初期．.離範囲に一致した低蛍光があり．僚眼と比較するとChypo.uorescentdarkdots（HDDs）が生じているようにみえる．Cd：左眼CIA後期．複数の境界明瞭な小斑状過蛍光が認められる．Ce：右眼CFA後期．明らかな異常なし．Cf：右眼CIA後期．HDDsなど明らかな異常はない．CnineCgreenangiography：IA）を施行した．FAでは右眼にの境界明瞭な小斑状過蛍光となった（図2c,d）．VKHに特異常所見はなく，左眼に初期から黄斑部に過蛍光があり，後徴的な散在する低蛍光斑（hypo.uorescentCdarkdots：期にはC2カ所は貯留を，1カ所は漏出を認めた（図2a,b）．HDDs）も疑われたが，この所見のみでCVKHと診断するこIAでは.離範囲に一致した低蛍光がみられ，後期には複数とは困難であった．右眼はCFAでは異常なく，IAで顆粒状図3再検時のカラー眼底とOCT所見初診時にはなかった漿液性網膜.離が認められる．cd図4再検時の蛍光造影検査所見a：再検時右眼フルオレセイン蛍光造影（FA）．乳頭周囲に点状の多発性蛍光漏出が認められる．Cb：再検時左眼FA．乳頭周囲に点状の多発性蛍光漏出，中央に蛍光貯留あり．Cc：再検時右眼インドシアニングリーン蛍光造影（後期相）．散在するChypo.uorescentdarkdots（HDDs）があり，脈絡膜の充盈遅延が認められる．Cd：再検時左眼CICG（後期相）．右眼同様，散在するCHDDsがあり，脈絡膜の充盈遅延が認められる．.離範囲に一致した低蛍光あり．表1OCT所見の比較ShinWB8）（n＝100eyes）CLinD9）（n＝117eyes）VKHCCSCCVKHCCSCC疾患数C50C50C65C52CSRD43（86％）47（94％）65（1C00％）52（1C00％）CPED0（0％）30（60％）2（3％）23（C44.2％）隔壁を伴うCSRD27（54％）2（4％）55（C84.6％）C0RPE/脈絡膜の皺襞27（54％）1（2％）44（C67.7％）C0VKH：Vogt-小柳-原田病，CSC：中心性漿液性脈絡網膜症，SRD：漿液性網膜.離，PED：網膜色素上皮.離，RPE：網膜色素上皮．過蛍光やCHDDsなど異常はなかった（図2e,f）．光干渉断層血管撮影（opticalcoherencetomographyangi-ography：OCTA）の脈絡膜毛細血管板（choriocapillaris：CC）のCenface画像は.離範囲に一致した無信号領域を認めた．OCT所見では両眼の脈絡膜肥厚を認めるが，右眼のCFAとCICG所見には異常はなかった．大血管拡張による変化による可能性もあり，左眼COCTではCPEDを伴うことから急性CCSCも疑われ，ステロイド加療にて増悪するリスクも考えられたため，カリジノゲナーゼ内服を処方し，1週間後に再診となった．再診時，BCVAは右眼C1.2，左眼C0.8，前眼部に炎症は認めなかった．右眼眼底にもCSRDと脈絡膜の肥厚を認めた（図3）．蛍光造影検査を再度施行しCFAでは両眼に点状の多発性蛍光漏出を認めた（図4a,b）．IAでは両眼に散在するHDDs，および脈絡膜の充盈遅延を認めた（図4c,d）．同日，腰椎穿刺を施行したところ，髄液中に細胞数増多を認めた．これらの結果から診断基準に則り，不完全型CVKHと診断した．入院後，ステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウムC1,000Cmg/日C×3日）を施行し，BCVAは右眼C1.2，左眼C1.2，歪視などの症状は改善した．SRDやCPEDは縮小し，脈絡膜厚は減少した．その後ステロイド内服を漸減後終了し，2年後も再発はみられていない．CII考按現在のCVKHの診断基準1）はC2001年に作成されたものである．画像検査所見は眼底所見とCFA所見が主体であるが，近年，これらに加えてCIA，OCT，OCTA所見がCVKHの診断や経過観察に有用であると報告されている2.4）．既報では，VKHの患者のうちC20％前後が最初にCCSCと診断され6），同様にCCSC患者のC20％が初回にCVKHと診断された8）と報告されている．Yangらの報告はCOCTが汎用されるようになった以前のものであり，OCTを用いて同様の検討を行った場合，上記頻度とは異なる可能性がある6）．OCTが使用された文献ではCVKHの患者のうちC14％がCCSCと誤診されたと報告されている8）．OCT所見にて隔壁を伴うCSRDとCRPEの皺襞はCVKHに多くみられ，PEDはCCSCに特異的といわれている8,9）（表1）．しかし，頻度は少ないが，今回の症例のようにCVKHでCPEDが生じることは報告されている．文献によっては急性期CVKH眼におけるCPEDの頻度は，OCT所見の比較において65眼中C2眼（3.1％）9），OCTおよびCFA所見の比較でC80眼中C1眼（1.3％）10），enCfaceOCTおよびOCTA所見の比較で眼中C0眼（0％）11），3DOCTを用いた観察でC50眼中C5眼（10％）にみられた12）などと多様で，検出方法や検査範囲の違いなどによると考えられる．わが国でもCOCTが導入されるより以前や導入早期にCVKHの症例でPEDを検出した報告があり，丸山らは急性期CVKH10例C20眼の詳細な観察においてC2眼にCPEDを認めたとし13），牧野らは網膜.離が持続したCVKHの症例でCPEDを認め，ステロイド治療が遅れたこともあって脈絡膜における滲出性反応が強く，臨床的には確認が困難であったが，滲出液の貯留は網膜下のみならずCPEDの形で網膜色素上皮とCBruch膜との間にも生じたものと考えられる，と記述している14）．その他の検査所見としては，IA検査にて斑状の低蛍光斑（hypo.uorescentCdarkdots：HDDs）はCVKHにおいてC100％にみられ15），OCTAの脈絡膜毛細血管板層のCenface画像では，CSCでは網膜下液と一致した無信号領域が，VKHでは脈絡膜毛細血管板層の虚血に一致した無信号領域がみられる11）．本症例は初診時には片眼性で，OCT所見ではCSRDに加えPEDを伴いCCSCとCVKH双方に特徴的な所見を呈した．FA，IA，OCTA所見ではCCSCに近い所見を呈したため，診断に難渋した．診断後に初診時のCIAを確認すると，右眼と比較するとわずかにCHDDsを認める．診断に迷いが生じた際にはマルチモーダルイメージを駆使して総合的に判断することが重要である．VKHにCPEDが生じる機序は解明されていない．PEDの病因は，炎症・虚血・特発・変性のC4つに大別されており，炎症性CPEDは，脈絡膜の炎症が血管透過性の増加と外血液眼関門の破壊を引き起こし，続いてCRPE下に蛋白質を多く含む液体が蓄積した場合に生じると述べている16）．VKHでも同様の機序でCPEDを生じている可能性が考えられる．近年，VKHには脈絡膜のうねり12）や加療後にCRPE裂孔が生じた17）などの報告があり，VKHにおいてはCRPEに機能障害だけでなく裂孔などの器質障害が生じCRPE下の貯留液が網膜下腔へと漏出することによってCSRDとなるため，結果としてCVKHではCPEDが観察されにくい可能性があるかもしれない．今回の症例は若年であり，発症から短期間であることから，RPEの障害がわずかでありCPEDを観察することができたと考えられるが，明らかなCRPEの断裂は観察されておらず，器質障害が生じた確証はない．VKHは病初期では眼所見が非典型的であっても，時間とともに眼所見が顕在化し診断に至る可能性があり，正しい治療を行ううえで慎重に経過観察をする必要がある．文献1）ReadCRW,CHollandCGN,CRaoCNACetal：RevisedCdiagnosticCcriteriaCforCVogt-Koyanagi-Haradadisease：reportCofCanCinternationalCcommitteeConCnomenclature.CAmCJCOphthal-molC131：647-652,C20012）PichiCF,CInvernizziCA,CTuckerCWRCetal：OpticalCcoher-enceCtomographyCdiagnosticCsignsCinCposteriorCuveitis.CProgRetinEyeResC75：100797,C20203）OC’KeefeCGA,CRaoNA：Vogt-Koyanagi-HaradaCdisease.CSurvOphthalmolC62：1-25,C20174）長谷川英一：Vogt-小柳-原田病（VKH）．RetinaCMedicineC6：46-50,C20175）YannuzziLA：CentralCserouschorioretinopathy：aCper-sonalperspective.AmJOphthalmolC149：361-363,C20106）YangCP,CRenCY,CLiCBCetal：ClinicalCcharacteristicsCofCVogt-Koyanagi-HaradaCsyndromeCinCChineseCpatients.COphthalmologyC114：606-614,C20077）ArakiCT,CIshikawaCH,CIwahashiCCCetal：CentralCserousCchorioretinopathyCwithCandCwithoutsteroids：aCmulti-centersurvey.PLoSOneC14：e0213110,C20198）ShinWB,KimMK,LeeCSetal：Comparisonoftheclini-calCmanifestationsCbetweenCacuteCVogt-Koyanagi-HaradaCdiseaseCandCacuteCbilateralCcentralCserousCchorioretinopa-thy.KoreanJOphthalmolC29：389-395,C20159）LinD,ChenW,ZhangGetal：ComparisonoftheopticalcoherenceCtomographicCcharactersCbetweenCacuteCVogt-Koyanagi-Haradadiseaseandacutecentralserouschorio-retinopathy.BMCOphthalmolC14：87,C201410）LiuCXY,CPengCXY,CWangCSCetal：FeaturesCofCopticalCcoherenceCtomographyCforCtheCdiagnosisCofCVogt-Koya-nagi-Haradadisease.RetinaC36：2116-2123,C201611）AggarwalCK,CAgarwalCA,CDeokarCACetal：DistinguishingCfeaturesCofCacuteCVogt-Koyanagi-HaradaCdiseaseCandCacuteCcentralCserousCchorioretinopathyConCopticalCcoher-enceCtomographyCangiographyCandCenCfaceCopticalCcoher-enceCtomographyCimaging.CJCOphthalmicCIn.ammCInfectC7：3,C201712）ZhaoGL,LiRZ,PangYHetal：Diagnosticfunctionof3DopticalCcoherenceCtomographyCimagesCinCdiagnosisCofCVogt-Koyanagi-HaradaCdiseaseCatCacuteCuveitisCstage.CMedSciMonitC24：687-697,C201813）丸山泰弘，大谷倫裕，岸章治：Vogt-小柳-原田病の急性期COCT所見．臨眼52：1563-1566,C199814）牧野一雄，藤井節子，塚本尚哉ほか：網膜.離が持続した原田病患者の網膜色素上皮障害．あたらしい眼科C13：797-801,C199615）AbouammohMA,GuptaV,HemachandranSetal：Indo-cyaninegreenangiographic.ndingsininitial-onsetacuteVogt-Koyanagi-HaradaCdisease.CActaCOphthalmolC94：C573-578,C201616）Zayit-SoudryCS,CMorozCI,CLoewensteinA：RetinalCpig-mentCepithelialCdetachment.CSurvCOphthalmolC52：227-243,C200717）PrallCFR,CTokuharaCKG,CKeefeCKSCetal：RetinalCpigmentCepitheliumCtearCinCVogt-Koyanagi-HaradaCdisease.CRetinCCasesBriefRepC5：284-286,C2011＊＊＊
タモキシフェン低用量内服により網膜症を呈した1 例
2023年10月30日 月曜日《原著》あたらしい眼科40（10）：1348.1353，2023cタモキシフェン低用量内服により網膜症を呈した1例小沼こころ橘晟西島義道小松功生士渡邉友之小川俊平渡邉朗中野匡東京慈恵会医科大学眼科学講座CACaseofRetinopathyCausedbyLow-DoseTamoxifenKokoroKonuma,SeiTachibana,EuidoNishijima,KojiKomatsu,TomoyukiWatanabe,ShumpeiOgawa,AkiraWatanabeandTadashiNakanoCDepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversitySchoolofMedicineCタモキシフェンは，乳癌術後の再発予防に使用される経口抗エストロゲン薬である．まれな眼副作用として網膜症があり，近年，光干渉断層計（OCT）の普及に伴い早期発見が可能となっている．症例は，乳癌に対してタモキシフェンの低用量内服をC8年継続しているC42歳，女性．1カ月前から右眼の歪視を自覚し，当院紹介受診となった．初診時の視力は，右眼C0.7，左眼C1.2．右眼には，OCTにて中心窩のCretinalcavityと網膜外層の欠損を認め，左眼でも右眼同様の所見がみられた．OCTangiographyでは，右眼に中心窩耳側の毛細血管拡張を疑う所見を認めた．患者の希望でタモキシフェンの内服を継続したが，8カ月の経過でCretinalcavityは遷延しているが初診時よりは改善がみられている．タモキシフェン使用の際は，OCTにより網膜症を早期に発見し，視力障害を予防できる可能性があるため，定期的な眼底の診察により内服継続の可否を検討することが重要である．CTamoxifenisanoralantiestrogenusedtopreventrecurrenceafterbreastcancersurgery.Arareocularsidee.ectCofCtamoxifenCisCretinopathy,CwhichCisCoftenCdetectedCearlyCdueCtoCtheCwidespreadCuseCofCopticalCcoherencetomography（OCT）inrecentyears.Hereinwereportthecaseofa42-year-oldfemalewhohadbeentakinglow-dosetamoxifenfor8yearsandwhowasreferredtoourhospitalafterbecomingawareofdistortedvisioninherrighteye.OCTexaminationrevealedtheretinalcavityandlossofouterretinallayerinherrighteye,andsimilar.ndingsinherlefteye.Atthepatient’srequest,tamoxifenwascontinued.After8months,theretinalcavitywasprolonged,CyetCimprovedCcomparedCtoCatCtheCinitialCvisit.CWhenCweCuseCtamoxifen,CitCisCimportantCtoCexamineCtheCpatient’sCfundusCregularlyCtoCdetermineCwhetherCorCnotCtoCcontinueCuseCofCtheCmedication,CsinceCOCTCcanCeasilyCdetectretinopathyatanearlystageandpossiblyhelppreventvisualimpairment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（10）：1348.1353,C2023〕Keywords：タモキシフェン，タモキシフェン網膜症，黄斑部毛細血管拡張症，網膜内空洞所見．tamoxifen,Ctamoxifenretinopathy,maculartelangiectasia,retinalcavity.Cはじめにタモキシフェンは，乳癌術後の再発予防や，肺癌に使用される代表的な経口抗エストロゲン薬である．眼副作用として，白内障，両側視神経炎，角膜混濁などがあり，なかでも網膜症は，クリスタリン沈着や黄斑浮腫，網膜外層障害や内層のCretinalcavityなど多彩な所見を呈する1.3）．低用量内服に伴うタモキシフェン網膜症は，まれな眼合併症と考えられていたが，近年，光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomo-graphy：OCT）の進歩と普及により，早期に診断することが容易となり，近年の報告では低用量の使用においても有病率が増加している2,4.6）．タモキシフェン網膜症の病態には，Muller細胞の変性が寄与するとされているが2,7,8），その機序の詳細は不明な点も多い．現在，タモキシフェン網膜症に対して有効とされる治療法はタモキシフェンの内服中止であり，中止により網膜所見が改善したとの報告もある7,9）．〔別刷請求先〕小沼こころ：〒105-8461東京都港区西新橋C3-25-8東京慈恵会医科大学眼科学講座Reprintrequests：KokoroKonuma,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversitySchoolofMedicine,3-25-8Nishi-Shinbashi,Minato-ku,Tokyo105-8461,JAPANC1348（90）図1初診時の眼底写真（上）と自発蛍光眼底写真（下）右眼眼底に黄斑円孔様の所見を認め，左眼眼底には異常はなかった．自発蛍光写真では，両眼の中心窩に網膜色素上皮障害に伴う過蛍光がみられた．今回タモキシフェン低用量内服に伴うCretinalcavity，網膜外層の消失を認めた症例について報告する．CI症例症例は，乳癌術後に対し，タモキシフェンC20Cmg/日の内服を，8年継続しているC42歳，女性．1カ月前から右眼の歪視を自覚し近医眼科を受診した．近医で，右眼に黄斑円孔様の所見を指摘されて当院に紹介，受診となった．左眼には自覚症状はなかった．当院初診時，右眼C0.1（0.7C×sphC.0.5D（cyl.2.25DCAx90°），左眼C0.3（1.2C×sph.0.25D（cyl.2.00DCAx80°）と右眼矯正視力が低下していた．前眼部・中間透光体に異常はなかった．検鏡的には右眼眼底に黄斑円孔様の所見を認め，左眼眼底には異常はなかった．自発蛍光写真では，両眼の中心窩に網膜色素上皮障害，もしくは網膜外層障害に伴う過蛍光がみられた（図1）．光干渉断層計（OCT）で，右眼中心窩下方の外顆粒層からCinterdigita-tionzone（IZ）まで至るCretinalcavity，eripsoidzone（EZ）とCIZの網膜外層の欠損，内顆粒層から外網状層にかけてのretinalcavityを認めた．左眼は，右眼同様中心窩のCEZとIZの欠損と，内顆粒層から外網状層にかけてのCretinalcavityを認めた（図2）．OCTangiographyでは，右眼に中心窩耳側の毛細血管拡張を疑う所見があった（図3）．フルオレセイン蛍光造影検査では，両眼の中心窩に網膜外層障害に伴う早期からの過蛍光がみられたが，蛍光漏出は認めなかった．インドシアニングリーン蛍光造影検査では，明らかな脈絡膜血管の異常はなかった（図4）．以上の所見からタモキシフェン網膜症と診断し，内服の中止を勧めたが，ご本人の希望により内服は継続したまま経過観察することとなった．初診後，8カ月の経過中，右眼視力はC0.6からC1.0で変動するが明らかな悪化はなく，左眼視力はC1.5が維持されていた．OCT所見は，両眼に初診時にみられた外顆粒層からCIZまで至るCretinalcavityはC2カ月後には縮小しC4からC8カ月後にかけては消失した．両眼網膜内層のCretinalcavityと網膜外層欠損もC8カ月後も遷延しているが縮小傾向である（図5）．OCTangiographyにおけるCFAZの形態は経過中も変図2初診時のOCT初診時，右眼中心窩下方の外顆粒層からCinterdigitationzone（IZ）まで至るCretinalcavity（白矢印），eripsoidzone（EZ）とCIZの網膜外層の欠損，内顆粒層から外網状層にかけてのCretinalcavity（白矢頭）を認めた．左眼は，右眼同様中心窩のCEZとCIZの欠損と，内顆粒層から外網状層にかけてのCretinalcavity（白矢頭）を認めた．図3初診時のOCTangiographyのenface画像（上），浅層（中），深層（下）右眼に中心窩耳側の毛細血管拡張を疑う所見を認めた．化は認めなかった．EnCfaceOCTでは，retinalcavityの拡大・縮小は認めず，明らかな進行なく経過している．経過中，患者本人の強い希望でC20Cmg/日のタモキシフェンの内服は継続していた．CII考察タモキシフェン網膜症の特徴的な所見として，網膜内層へのクリスタリン沈着，黄斑浮腫，黄斑円孔などがみられる7,9）．1978年にCKaiser-Kupferらによってはじめて報告されたが3），当時はC240.320Cmg/日程度の高用量内服が一般的であった．1983年に，20.40Cmg/日程度のタモキシフェン低用量内服に伴うタモキシフェン網膜症が報告された10）．タモキシフェン網膜症は，用量依存性に発症するといわれており，総累積投与量がC23.7g未満は発症しにくいという報告もある11）．そのため，内服量・内服継続期間により発症率は異なるが，タモキシフェン網膜症の発症率はC6.3.12％程度と報告されている12.14）．タモキシフェン網膜症は高用量ではクリスタリン沈着を，低用量では内層のCretinalcavity，黄斑円孔を認めやすいという報告もあり7），近年COCTなど画像検査の普及に伴い，以前はまれな疾患と考えられていたが，発見率が上昇している可能性がある2,12）．BMI（bodymassindex）の高値と高脂血症があると，タモキシフェン網膜症の発症率を上昇させるという報告がされている12）．タモキシフェン網膜症は，複数の機序で生じると考えられており，まだ原因の詳細は不明な点が多いが，タモキシフェンがリソソームに薬物-脂質複合体を蓄積させることで細胞の酸化障害を誘発し，脂質の異化を阻害するという報IA図4初診時のフルオレセイン蛍光造影検査（上）と，インドシアニングリーン蛍光造影検査（下）フルオレセイン蛍光造影検査では，両眼の中心窩に網膜外層障害に伴う早期からの過蛍光がみられた．インドシアニングリーン蛍光造影検査では，明らかな脈絡膜血管の異常はなかった．告があり15），高CBMI，高脂血症との相関が示唆される．また，タモキシフェン網膜症は，Muller細胞の障害が原因で生じるという報告もある7）．Muller細胞は，神経栄養因子の取り込みや，グルタミン酸の取り込みや分解，抗酸化物質のグルタチオンの分泌を行い，神経細胞の保護を行っている．タモキシフェンがCMuller細胞のグルタミン酸アスパラギン酸輸送体を阻害することで，細胞のグルタミン酸代謝やイオンの恒常性が失われるため，網膜浮腫の発生や網膜障害が生じると考えられている7）．一方，自発蛍光写真やCOCT上では，Muller細胞の障害に先立ち，RPEの障害を生じている報告もある8）．Maenpaaらは，タモキシフェンは，豚や人間のCRPEにおけるグルタミン酸の取り込みを用量依存性に低下させたと報告している16）．タモキシフェン網膜症の鑑別診断として，黄斑部毛細血管拡張症C2型がある．タモキシフェン網膜症と黄斑部毛細血管拡張症C2型は，毛細血管瘤や毛細血管の拡張など，類似した所見を認める17）．OCTにおけるCEZの不整は，黄斑部毛細血管拡張症C2型では耳側に多く，タモキシフェン網膜症では中心窩に限局しているといわれている18）．タモキシフェン網膜症に対し，硝子体手術やトリアムシノロン硝子体注射やTenon.下注射の有用性を示した報告もみられるが1,19），治療は確立しておらず，早期の発見と，速やかな薬剤の中止が重要である．本症例では，右眼の歪視を自覚し当院受診に至ったが，左眼の自覚症状はなく，検鏡的には異常は認めなかった．しかし，タモキシフェンの累積投与量は約C58.4Cgと比較的高値であり，OCTでは内層のCretinalcavity，網膜外層の欠損，FAFでは視細胞層やCRPEの障害を認め，両眼にタモキシフェン網膜症を発症していた．無自覚の症例に対して，画像上にのみ現れる網膜障害を早期発見することで，内服継続による視力障害を予防できる可能性がある．また，本症例では，タモキシフェンの内服を継続しているにもかかわらず，OCTにおける網膜構造の改善を認めている．詳細な理由は不明だが，今後も引き続き長期に経過の確認が必要であると思われる．タモキシフェン使用の際は病歴聴取を行い，定期的なOCTやCOCTangiographyで中心窩の血管形態変化を確認し，タモキシフェン内服継続の可否を検討していくことが重要である．文献1）TorrellCBelzachCN,CVelaCSegarraCJI,CCrespiCVilimelisCJCetal：BilateralCmacularCholeCrelatedCtoCtamoxifenClow-doseCtoxicity.CaseRepOphthalmolC11：528-533,C20202）DoshiCRR,CFortunCJA,CKimCBTCetal：PseudocysticCfovealCcavitationCinCtamoxifenCretinopathy.CAmCJCOphthalmolC156：1291-1298,C20143）Kaiser-KupferMI,LippmanME：Tamoxifenretinopathy.CancerTreatRepC62：315-320,C19784）BehrensCA,CSallamCA,CPembertonCJCetal：TamoxifenCuseCinCaCpatientCwithCidiopathicCmacularCtelangiectasiaCtype2.CCaseRepOphthalmolC9：54-60,C2018図5OCT経過初診C1カ月後，右眼の外顆粒層からCinterdigitationzone（IZ）まで至るCretinalcavity（.）の範囲や網膜外層の欠損範囲は著変なかった．左眼は視細胞層の欠損は改善したが，retinalCcavity（.）の範囲は大きく変化がなかった．初診C2カ月後，両眼のCretinalcavity（.）の範囲は縮小した．初診C4カ月後，右眼の網膜外層欠損とCretinalcavity（.）は増大なく，左眼のCretinalcavity（.）（そもそも元からCretinalcavityでは？）は縮小した．初診半年後，右眼の網膜外層の欠損範囲に著変なかったが，左眼のCretinalcavity（.）は増大した．初診C8カ月後，右眼のretinalcavity（.）は改善しており，網膜外層欠損も残存しているが，範囲は縮小傾向であった．また，左眼のCretinalcavity（.）は改善を認めた．5）ShinkaiA,SaitoW,HashimotoY,IshidaSetal：Improve-mentsinvisualacuityandmacularmorphologyfollowingcessationCofCanti-estrogenCdrugsCinCaCpatientCwithCanti-estrogenCmaculopathyCresemblingCmacularCtelangiectasiaCtype2.BMCOphthalmolC19：1-4,C20196）GhassemiCF,CMasoomianCB,CKhodabandehCACetal：CTamoxifenCinducedCpachychoroidCpigmentCepitheliopathyCwithCreversibleCchangesCafterCdrugCdiscontinuation.CIntCMedCaseRepJC27：285-289,C20207）VindingT,NielsenNV：RetinopathycausedbytreatmentwithCtamoxifenCinClowCdosage.CActaCOphthalmolC61：C45-50,C19838）TangCR,CShieldsCJ,CSchi.manCJCetal：RetinalCchangesCassociatedCwithCtamoxifenCtreatmentCforCbreastCcancer.CEyeC11：295-297,C19979）KimCHA,CLeeCS,CEahCKSCetal：PrevalenceCandCriskCfac-torsCofCtamoxifenCretinopathy.COphthalmologyC127：555-557,C202010）Nay.eldCSG,CGorinMB：Tamoxifen-associatedCeyeCdis-ease.Areview.JClinOncolC14：1018-1026,C199611）MaenpaaH,MannerstromM,ToimelaTetal：GlutamateuptakeCisCinhibitedCbyCtamoxifenCandCtoremifeneCinCcul-turedCretinalCpigmentCepithelialCcells.CPharmacolCToxicolC91：116-122,C200212）LeeCS,CKimCHA,CYoonCYHCetal：OCTCangiographyC.ndingsCofCtamoxifenretinopathy：SimilarityCwithCmacu-larCtelangiectasiaCtypeC2.COphthalmolCRetinaC3：681-689,C201913）ParkCYJ,CLeeCS,CYoonCYHCetal：One-yearCfollow-upCofCopticalcoherencetomographyangiographymicrovascular.ndings：macularCtelangiectasiaCtypeC2CversusCtamoxifenCretinopathy.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC260：C3479-3488,C202214）JengCKW,CWheatleyHM：IntravitrealCtriamcinoloneCace-tonidetreatmentoftamoxifenmaculopathywithassociat-edCcystoidCmacularCedema.CRetinCCasesCBriefCRepC9：C64-66,C2015C＊＊＊
敗血症加療を契機に両眼性ヘルペス角膜炎を反復した1 例
2023年10月30日 月曜日《原著》あたらしい眼科40（10）：1342.1347，2023c敗血症加療を契機に両眼性ヘルペス角膜炎を反復した1例副島園子髙橋理恵北谷諒介原田一宏川村朋子内尾英一福岡大学医学部眼科学教室CACaseofRepeatedBilateralHerpeticKeratitisTriggeredbyTreatmentforSepsisSonokoSoejima,RieTakahashi,RyosukeKitatani,KazuhiroHarada,TomokoKawamuraandEiichiUchioCDepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,FukuokaUniversityC目的：敗血症加療を契機に両眼性ヘルペス角膜炎を反復したC1例を報告する．症例：71歳，男性．前医で敗血症治療中に両眼視力低下あり，両眼角膜炎を認めた．真菌性角膜炎を疑い治療されたが治療抵抗性であるとして福岡大学病院に紹介された．既往歴にアトピー性皮膚炎があり，慢性腎不全で透析中であった．初診時，両眼結膜に毛様充血，角膜に地図状角膜炎を認めた．検査・所見から両眼性ヘルペス角膜炎と診断し，アシクロビル眼軟膏，バラシクロビル内服による治療を開始した．治療開始C14日目に角膜所見は改善したが，その後右眼は実質型に移行した．プレドニゾロン内服を開始したが，腸穿孔で他院入院し治療が中断された．その後右眼は上皮型C2回実質型C3回，左眼は上皮型C3回内皮型C1回と，両眼ともさまざまな病型での再発が複数回みられた．結論：易感染状態や基礎疾患のある患者では，両眼性ヘルペス角膜炎を発症しさまざまな病型の角膜炎を繰り返すことがあり，注意すべきである．CPurpose：Toreportacaseofrepeatedbilateralherpetickeratitistriggeredbytreatmentforsepsis.Case：A71-year-oldCmaleCwithCaChistoryCofCatopicCdermatitisCwhoCwasCbeingCtreatedCforCsepsisCsuddenlyCnoticedCbilateralChazyCvision,CandCexaminationCrevealedCbinocularCcornealCulcers.CSinceCherpeticCkeratitisCwasCsuspected,CheCwasCtreatedwithantifungaldrugs,yettherewasnoresponsetotreatment.Atinitialpresentationtoourclinic,bilateralconjunctivalciliaryhyperemiaandcornealkeratitiswasobserved,andherpessimplexvirus-1wasdetectedfromcornealscrapingsviapolymerasechainreaction,thusleadingtothediagnosisofherpetickeratitis.Aftertreatmentwithacyclovireyeointmentandoralvalacyclovir,thecorneallesionsgraduallysubsided.However,variousclinicaltypesCofCkeratitisConce-againCoccurredCseveralCtimesCafterCthat.CConclusion：ItCisCvitalCtoCbeCawareCthatCvariousCclinicaltypesofherpetickeratitismayrepeatedlyoccurbilaterallyduetoapatient’sunderlyingsystemiccondition.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（10）：1342.1347,C2023〕Keywords：単純ヘルペスウイルスC1型，両眼性ヘルペス角膜炎，敗血症，アトピー性皮膚炎，易感染性．herpesCsimplexvirus-1,bilateralherpetickeratitis,sepsis,atopicdermatitis,susceptibility.Cはじめに単純ヘルペスウイルスC1型（herpesCsimplexvirus-1：HSV-1）はヒト角膜に初感染後，三叉神経節などに潜伏感染し，精神的ストレス，熱刺激，紫外線，免疫抑制などの誘因により再活性化され角膜炎を発症する1,2）．上皮型ヘルペス角膜炎や実質型ヘルペス角膜炎，内皮型ヘルペス角膜炎などに分類され，初発の病型としては上皮型が半数を占める2）．片眼に発症することが多く，両眼発症の頻度は低いことが知られている3,4）．また，初発の病型が上皮型であると再発回数は平均C2.3回とされ，再発時の病型が上皮型の場合は，再々発はすべて上皮型となり，実質型で再発した場合は実質型，内皮型で再発した場合は内皮型で再々発し，再発時の病型を繰り返すと報告されている2）．今回，敗血症加療を契機にさまざまな病型を繰り返した両眼性ヘルペス角膜炎のC1例を経験したので報告する．CI症例患者：71歳，男性．主訴：両眼視力低下．既往歴：アトピー性皮膚炎，慢性腎不全で維持透析中，脳〔別刷請求先〕副島園子：〒814-0180福岡市城南区七隈C7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：SonokoSoejima,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,FukuokaUniversity,7-45-1Nanakuma,Johnan-ku,Fukuoka814-0180,JAPANC1342（84）図1初診時の前眼部写真a：右眼細隙灯顕微鏡所見．Cb：右眼フルオレセイン染色．結膜に毛様充血，角膜の広い範囲に地図状角膜炎および実質混濁を認めた．Cc：左眼細隙灯顕微鏡所見．Cd：左眼フルオレセイン染色．結膜に毛様充血，角膜の上方と下方に浅い地図状角膜炎を認めた．図2入院14日目の前眼部写真a：右眼．角膜炎はC1/10以下まで縮小した．Cb：左眼．角膜炎は消失した．梗塞，大動脈解離，心臓バイパス手術後．られなかった．9月C29日再診時に両眼角膜びらんを認め，現病歴：20XX年C8月C26日，悪寒戦慄を伴う発熱があり，両眼抗菌薬点眼およびステロイド点眼が開始された．10月敗血症の診断で前医救急部入院となった．血中Cb-Dグルカ1日全身状態が改善したため前医救急部を退院した．11月ン高値で両眼視力低下を認めたため，9月C3日に前医眼科で22日両眼角膜びらんの拡大および一部潰瘍を認め，視力は精査された．視力は右眼（0.9），左眼（0.2），眼圧は右眼C11右眼C0.01（矯正不能），左眼（0.3）と右眼視力が低下し，眼mmHg，左眼C16CmmHgであったが，眼内に感染徴候は認め圧は右眼測定不能，左眼C10CmmHgであった．11月C26日両図3初診から28日目の右眼前眼部写真a：細隙灯顕微鏡所見．びまん性に角膜浮腫を認めた．b：フルオレセイン染色．角膜上皮の粗造を認めた．図4初診から148日目の前眼部写真a：右眼細隙灯顕微鏡所見．Cb：右眼フルオレセイン染色．樹枝状角膜炎，Descemet膜皺襞，強い角膜浮腫を認めた．Cc：左眼細隙灯顕微鏡所見．d：左眼フルオレセイン染色．地図状角膜炎，Descemet膜皺襞，角膜浮腫を認めた．眼ともに結膜充血が著明になり，角膜びらんがさらに拡大日点滴，アムホテリシンCB2.5Cmg/kg/日点滴に変更された．し，角膜実質浮腫と角膜混濁も出現した．前眼部所見から真角膜擦過培養からは両眼とも真菌陰性であり，血中Cb-Dグ菌性角膜炎が疑われ，フルコナゾールC100Cmg/日内服と両眼ルカンも陰性化していた．角膜所見の改善がみられないたにピマリシン点眼C6回/日が開始されたが，角膜所見の改善め，12月C6日福岡大学病院眼科（以下，当院）へ紹介となっがなく，11月C29日に前医眼科入院となりセフェピムC0.5Cg/た．図5再々発治療開始5日目の前眼部写真a：右眼細隙灯顕微鏡所見．Cb：右眼フルオレセイン染色．角膜炎は改善し，角膜混濁は残存しているが角膜浮腫は改善した．Cc：左眼細隙灯顕微鏡所見．Cd：左眼フルオレセイン染色．わずかに地図状角膜炎は残存しているが，角膜浮腫は改善した．当院初診時所見：視力は右眼手動弁（矯正不能），左眼指数弁（矯正不能），眼圧は右眼測定不能，左眼C13mmHg．Cochet-Bonnet型角膜知覚計による角膜知覚検査は両眼ともC25Cmmまで低下していた．両眼結膜充血と毛様充血を認め，右眼に地図状角膜炎と強い角膜実質混濁がみられた．左眼にも角膜上方・下方に浅い地図状角膜炎がみられた（図1）．前房より後方は，両眼とも角膜所見のため詳細不明であった．血液検査ではCHSVIgGと水痘帯状疱疹ウイルスCIgGの上昇を認め，HSVIgMと水痘帯状疱疹ウイルスCIgMは正常範囲であった．血中Cb-Dグルカンは陰性であった．病巣の擦過培養では右眼は細菌陰性であったが，左眼はCStaphylococ-cuscapraeを検出した．角膜擦過のCPCR法検査で右眼はHSV-1DNA陽性で，左眼は陰性であった．経過：角膜擦過のCPCR法検査で左眼はCHSV-1DNA陰性であったが，角膜所見から両眼性ヘルペス角膜炎と診断し同日入院となった．ピマリシン点眼を中止して，両眼にアシクロビル眼軟膏C5回/日投与，バラシクロビルC500Cmg/透析日内服を開始した．また，混合感染を疑い，両眼にガチフロキサシン点眼およびセフメノキシム点眼のC2時間毎頻回投与を行った．入院C14日目に右眼の角膜炎はC1/10以下まで縮小し，左眼の角膜炎は消失した（図2）．その後，両眼角膜は上皮化したため，アシクロビル眼軟膏をC3回/日に減量して，入院C18日目に退院した．退院時視力は右眼手動弁，左眼（0.05）であった．初診からC28日目の外来受診時に，右眼角膜後面沈着物と，実質にはびまん性の角膜浮腫のみを認めた（図3）．実質型ヘルペス角膜炎5）に移行したと判断し，プレドニゾロン40Cmg/日内服を開始したが，その後腸穿孔で他院へ入院したため治療が中断された．初診からC101日目，両眼の異物感を主訴に再受診した．右眼実質型ヘルペス角膜炎の再発，左眼上皮型ヘルペス角膜炎の再発を認め，右眼にC0.1％ベタメタゾン点眼C4回/日，左眼にアシクロビル眼軟膏C5回/日，バラシクロビル500Cmg/透析日内服にて治療を再開した．再発治療開始C7日目に両眼角膜所見は改善した．初診からC148日目，右眼に樹枝状角膜炎および強い角膜浮腫を認め，左眼に地図状角膜炎，Descemet膜皺襞，角膜浮腫を認めた（図4）．右眼は上皮型・実質型の再々発，左眼は上皮型の再々発に加え，左眼内皮型ヘルペス角膜炎を発症していた．当院再入院となり，両眼アシクロビル眼軟膏C5回/日，バラシクロビルC500Cmg/透析日内服，プレドニゾロンC30Cmg/日内服を開始した．再々発治療開始C5日目で両眼角膜の上皮化を認めたため（図5），9日目に退院した．最終視力は両眼白内障のために右眼C0.1（矯正不能），左眼C0.05（矯正不能）であるが，ヘルペス角膜炎の再発はなく経過している．CII考按今回筆者らは，両眼にさまざまな病型のヘルペス角膜炎を繰り返し発症した症例を経験した．ヘルペス角膜炎は，初発の病型は上皮型C50％，実質型C23％，上皮・実質混合型C14％，内皮型C5％と上皮型が半数を占めるとされており2），通常片眼性が多く，両眼発症の頻度はC1.3.10％と低い3,4）．両眼発症の背景として，アトピー性皮膚炎，酒さ，免疫不全などが報告されており1,3），両眼性ヘルペス角膜炎患者のC40％にアトピー性皮膚炎を合併していたとの報告もある6）．また，アトピー性皮膚炎患者におけるヘルペス角膜炎には上皮型が多く，上皮の修復が遅いために表層実質に瘢痕が残ることも報告されており，細胞性免疫不全が関与していると考えられている7,8）．上皮型はとくに免疫力低下時にウイルスが増殖して発症するとされている9）．本症例はアトピー性皮膚炎を合併しており両眼発症をきたしやすい背景があり，高齢で，透析導入などの要因によって易感染状態といえた．今回さらに全身的な敗血症にステロイド薬局所投与により眼局所の免疫力低下をきたし，ヘルペス角膜炎を発症した可能性が考えられた．ヘルペス角膜炎の再発に関しては，その機序などはまだ不明な点が多い．過去の報告では，初発の病型が上皮型の場合の再発率はC46％であり，再発回数は平均C2.3回（1.9回）であった．再発時の病型は上皮型がC77％と多いが，実質型は20％，内皮型はC3％と他の病型での再発も認めている2）．実質型には，円形の角膜実質浮腫，実質浅層を中心とした混濁，免疫輪，前房炎症や角膜実質への血管侵入などの所見がみられ，内皮型では角膜実質浮腫，角膜後面沈着物，内皮細胞減少などの所見がみられる5）．本症例では右眼再発時，角膜後面沈着物と角膜実質浮腫，血管侵入を認め，病変の主座は実質炎であり，内皮病変を併発していたと考えられた．再発の原因として，初発とほぼ同様だが，アトピー性皮膚炎や両眼発症例，上皮型既往例に再発が多いとされており10,11），本症例の背景と多くの一致点があった．再々発に関しては，再発時の病型を再度繰り返すことが知られているが2），本症例は，右眼は上皮型C2回，実質型C3回，左眼は上皮型C3回，内皮型C1回と，両眼とも異なる病型を複数回発症しており，このように異なる病型を複数回発症するヘルペス角膜炎はあまり報告がなく，まれな症例と考えられた．本症例は，敗血症治療中に角膜障害を発症していた．敗血症患者における大規模スクリーニングでは内因性眼内炎の発生率はC0.05％であり12），真菌血症患者の眼科スクリーニングではC4.8％に真菌性の眼内炎と脈絡網膜炎認められたとの報告があるが13），これらのスクリーニング患者のなかで角膜炎の報告はなかった．Riveraらは，脾臓摘出患者が肺炎球菌による敗血症をきたし，肺炎球菌性角膜炎から角膜穿孔をきたし，眼球摘出を行ったC1例を報告している14）．Wantenらは，腹部手術後に緑膿菌による敗血症をきたし，気管挿管による咽頭への感染から鼻涙管を通して緑膿菌の角膜炎となったC1例を報告した15）．敗血症治療中に角膜炎をきたした報告は少なく，ヘルペス角膜炎の報告は調べた範囲ではみられなかった．易感染状態や基礎疾患のある患者では，全身状態により，両眼性ヘルペス角膜炎を発症し，異なる病型のヘルペス角膜炎を繰り返すことがあるため，注意して治療していく必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）檜垣史郎：ウイルス感染症角膜ヘルペス．医学と薬学C71：2269-2273,C20142）下村嘉一：ヘルペスと闘ったC37年．日眼会誌C119：145-167,C20153）PaulaMF,SouzaPM,HollandEJetal：Bilateralherpetickeratoconjunctivitis.OphthalmologyC110：493-496,C20034）UchioE,HatanoH,MitsuiKetal：AretrospectivestudyofCherpesCsimplexCkeratitisCoverCtheClastC30Cyears.CJpnJOphthalmolC38：196-201,C19945）日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第C2版作成委員会：感染性角膜炎診療ガイドライン（第C2版）．日眼会誌C117：467-509,C20156）WilhelmusCKR,CFalconCMG,CJonesBR：BilateralCherpeticCkeratitis.BrJOphthalmolC65：385-387,C19817）EastyD,EntwistleC,FunkAetal：HerpessimplexkeraC-titisandkeratoconusintheatopicpatient：AclinicalandimmunologicalCstudy.CTransCOphthalCSocCUKC95：267-276,C19758）GarrityJA,LiesegangTJ：Ocularcomplicationsofatopicdermatitis.CanJOphthalmolC19：21-24,C19849）井上幸次：眼感染症への取り組み.基礎から臨床まで.．日眼会誌C124：155-184,C202010）MargolisCTP,COsltlerHB：TreatmentCofCocularCdiseaseCinCeczemaCherpeticum.CAmCJCOphthalmolC110：274-279,C199011）WilhelmusKR,DawsonCR,BarronBAetal：Riskfactorsforherpessimplexvirusepithelialkeratitisrecurringdur-ingtreatmentofstromalkeratitisoriridocyclitis.HerpeticEyeDiseaseStudyGroup.BrJOphthalmolC80：969-972,C199612）KamyarCV,CSuzannCP,CThomasCACetal：RiskCfactorsCpre-dictiveofendogenousendophthalmitisamonghospitalizedpatientsCwithChematogenousCinfectionsCinCtheCUnitedCStates.AmJOphthalmolC159：498-504,C201513）AdamCMK,CVahediCS,CNicholsCMMCetal：InpatientCoph-thalmologyCconsultationCforfungemia：prevalenceCofCocu-larCinvolvementCandCnecessityCofCfunduscopicCscreening.CAmJOphthalmolC160：1078-1083,C201514）RiveraCP,CWilsonCM,CRubinfeldCRSCetal：PneumococcalCkeratitis,Cbacteremia,CandCsepticCarthritisCinCanCasplenicCpatient.CorneaC15：434-436,C199615）WantenGJ,EgginkCA,SmuldersCMetal：Ocularinfec-tionCbyCpseudomonasCaeruginosaCinCaCmechanicallyCventi-latedCpatient.CNedCTijdschrCGeneeskdC142：1615-1617,C1998C＊＊＊
反張式眼圧計・アイケアic200 手持眼圧計による 眼圧測定値の検討
2023年10月30日 月曜日《原著》あたらしい眼科40（10）：1337.1341，2023c反張式眼圧計・アイケアic200手持眼圧計による眼圧測定値の検討吉村雅弘重城達哉徳田直人遠藤誠子山田雄介豊田泰大塚本彩香北岡康史聖マリアンナ医科大学眼科学教室CInvestigationofIntraocularPressureMeasuredbyiCareIC200ReboundTonometerMasahiroYoshimura,TatsuyaJujo,NaotoTokuda,AkikoEndo,YusukeYamada,YasuhiroToyoda,AyakaTukamotoandYasushiKitaokaCDepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversitySchoolofMedicineC目的：アイケアCic200手持眼圧計（ic200）による眼圧測定値を，非接触型眼圧計（NCT）およびアイケアCPRO手持眼圧計（PRO）と比較する．ic200による異なる体位での眼圧測定値についても評価する．方法：開放隅角緑内障患者C50名C50眼に対し，NCTでは座位にて，PROでは座位・仰臥位，ic200では座位・仰臥位・半座位で眼圧を測定し比較検討した．結果：座位についてはCNCT13.6CmmHg，PRO13.7CmmHg，ic20013.0CmmHgであり，ic200はCNCTよりも有意に低かった．体位の影響について検討した結果，ic200では半座位，仰臥位ともに座位よりも有意に眼圧が高かった．各機種とも角膜厚との相関関係は認められなかった．結論：ic200ではCNCTよりも眼圧測定値が低く表示される傾向がある．ic200は仰臥位，半座位による眼圧上昇を正確に評価している可能性がある．CPurpose：Tocompareintraocularpressure（IOP）measurementsobtainedusingtheiCareIC200（ic200）（IcareFinland）hand-heldreboundtonometer（ic200）withthoseobtainedusinganon-contacttonometer（NCT）andtheiCarePRO（IcareFinland）hand-heldreboundtonometer（PRO）C,andevaluateIOPindi.erentpositionsusingtheic200.CMethods：In50eyeswithopen-angleglaucoma,IOPwasmeasuredinthesittingpositionwiththeNCT,intheCsittingCandCsupineCpositionsCwithCtheCPRO,CandCinCtheCsitting,Csupine,CandCsemi-recumbentCpositionsCwithCtheCic200.CResults：TheCIOPCvaluesCinCtheCsittingCpositionCwereC13.6mmHgCforCNCT,C13.7mmHgCforCPRO,CandC13.0CmmHgforic200,withic200beingsigni.cantlylowerthanNCT.TheIOPmeasuredbyic200indi.erentposi-tionsCwasCsigni.cantlyChigherCinCtheCsemi-seatedCandCsupineCpositionsCthanCinCtheCseatedCposition.CThereCwasCnoCcorrelationbetweenIOPmeasurementsinthesittingpositionandcornealthicknessforeachmodel.Conclusions：CTheic200showedatendencytomeasurelowerIOPvaluesthanNCT.IOPtendedtobehigherinthesupineandsemi-recumbentpositionsthanintheseatedposition.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（10）：1337.1341,C2023〕Keywords：反跳式眼圧計，アイケアCic200手持眼圧計，アイケアCPRO手持眼圧計，座位，仰臥位，半座位．re-boundtonometer,iCareIC200hand-heldreboundtonometer,iCarePROhand-heldreboundtonometer,sittingpo-sition,supineposition,semi-recumbentpositions.Cはじめに緑内障治療においてもっとも確実な治療法は眼圧下降である1）．眼圧は緑内障診療における治療効果判定や予後予測に大きく関与するため，測定された眼圧値が正確であることは重要である．眼圧測定値は測定する時間や季節などさまざまな要因に影響を受け変動することが知られている2）．体位も眼圧に影響を及ぼす因子であり，座位と比較して仰臥位では眼圧測定値が上昇することが知られている3）．日常診療でもっとも多く使用されているCGoldmann圧平眼圧計（Goldma-nnCapplanationtonometer：GAT）や非接触型眼圧計（non-〔別刷請求先〕吉村雅弘：〒216-8511神奈川県川崎市宮前区菅生C2-16-1聖マリアンナ医科大学眼科学教室Reprintrequests：MasahiroYoshimura,DepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversitySchoolofMedicine,2-16-1Sugao,Miyamae-ku,Kawasaki,Kanagawa216-8511,JAPANCcontacttonometer：NCT）は座位で測定するため，このC2機種間においては体位による影響はない．しかし，GATは検者間での測定誤差が生じることが指摘されている4）のに対し，NCTは測定が容易であり，検者間での測定誤差も少なくコメディカルでも使用可能である5）．その後，反張式眼圧計であるアイケア手持眼圧計（エムイーテクニカ）が開発され，その改良機種としてアイケアCPRO手持眼圧計（以下，PRO）が誕生し，座位のみならず仰臥位でも眼圧測定が可能となった．しかし，仰臥位での眼圧測定時にCPROと角膜がほぼ垂直の状態でなければ眼圧測定が成功しないため，PROにおいても眼圧測定が困難な患者が存在した．その後アイケア手持眼圧計はさらに改良され，座位，仰臥位のみならず半座位のあらゆる角度での眼圧測定が可能となったアイケアCic200手持眼圧計（以下，ic200）が開発された．ic200の登場により仰臥位が困難な車いす利用の患者などでも比較的容易に眼圧測定が可能となった．そこで今回筆者らはCic200，PRO，NCTを用いて，座位・仰臥位・半座位での眼圧測定を行い，その眼圧値を比較検討したので報告する．CI対象および方法2022年C4.10月に聖マリアンナ医科大学病院（以下，当院）緑内障外来を受診し，初診時にCNCT，PRO，ic200のC3機種で眼圧測定が可能であった原発開放隅角緑内障患者C50名C50眼を対象とした．各症例と右眼，左眼の順に両眼の測定を行い，右眼を解析対象とした．C.6D以下の強度近視眼，重篤な角結膜疾患眼，内眼手術と近視矯正手術の既往があるものは，対象から除外した．NCT，PRO，ic200による眼圧測定は同日，同時刻（14.16時）に行った．NCTは座位にて，PROでは座位と仰臥位，ic200では座位，仰臥位，半座位C45°でそれぞれ測定した．NCTについては当院視能訓練士（3名）が測定し，PRO，ic200については同一検者（M.H.）が測定した．眼圧測定の順序は，座位・半座位C45°・仰臥位で行った．はじめに座位でC5分間姿勢保持したのちに，NCT，PRO，ic200の順で測定した．続いて半座位C45°でC5分間姿勢保持しCic200で測定した．その後仰臥位にてC5分間姿勢保持しCPRO，ic200の順に測定した．眼圧測定の際にはPRO，ic200では額あてを額に当てて固定し，眼瞼挙上はしていない．NCTでも基本的には眼瞼挙上はしないが，眼瞼挙上が必要な場合のみ眼球に圧迫を加えずに眼瞼挙上し眼圧を測定した．NCTはCCanonフルオート非接触眼圧計CTX-F（キヤノン）により，3回の連続測定の平均値を，PRO，ic200についてはC6回の連続測定の平均値を測定結果とした．PROの測定結果はC6回測定し，ばらつきが正常範囲内であることを示す「Deviation：OK」と緑色で表示された眼圧値を採用した．同様にCic200の測定結果も信頼性の色分けシステムにより緑色・黄色・赤色のいずれかに分類されるが，そのなかで変動制がもっとも低く，信頼性がもっとも高い緑色の平均値のみを採用した．得られた眼圧測定値について，測定機種，測定体位について比較検討した．角膜厚については眼圧測定と同日に前眼部光干渉断層計CASIA2（トーメーコーポレーション）で測定し，各機種の座位における眼圧測定値と角膜厚の相関について検討した．統計学的な検討は，2群間の比較についてはCpaired-tCtestを行い，有意水準をCp＜0.05とした．3群間の比較においては反復測定分散分析（RepeatedCMeasuresANOVA）により，p＜0.05となった場合，Bonferroni補正を行った．各種眼圧計間の一致度についてはCBland-Altmanplot，級内相関係数（intraclassCcorrelationcoe.cients：ICC）により評価した．統計解析ソフトはCIBMCSPSSCStatistics21（IBM社）を使用した．なお，本研究は診療録による後ろ向き研究である（聖マリアンナ医科大学生命倫理委員会C5879号）．CII結果表1に対象の背景を示す．Humphrey自動視野計によるCmeandeviationがC.6CdB未満の早期緑内障症例であり，使用中の緑内障点眼薬数は無点眼がC18眼（36％），単剤C29眼（58％），2剤C1眼（2％），3剤（4％）であった．単剤の症例はすべてプロスタノイドCFP受容体作動薬，2剤の症例はプロスタノイドCFP受容体作動薬，交感神経Cb遮断薬の配合点眼薬，3剤の症例はプロスタノイドCFP受容体作動薬と交感神経Cb遮断薬，炭酸脱水酵素阻害薬の配合点眼薬を使用していた．表2にCNCT，PRO，ic200による測定体位別の眼圧測定値（平均値C±標準誤差）を示す．座位についてはCNCTC13.6C±2.9mmHg，PRO13.7C±2.0CmmHg，ic200C13.0C±2.9CmmHgであった．3群間で反復測定分散分析（RepeatedMeasuresANOVA）を行った結果，有意差（p＜0.01）を認めたため，Bonferroni補正を行った結果，ic200の眼圧測定値はCPROと有意差を認めなかったが，NCTよりも有意に低く表示されていた（p＜0.01）．つぎに同機種における体位の影響について検討した．PROについては，座位C13.7C±2.0CmmHg，仰臥位C15.1C±2.5mmHgであり，仰臥位は座位よりも有意に眼圧が高くなっていた（p＜0.05）．ic200については座位C13.0C±2.9CmmHg，半座位C14.4C±3.6mmHg，仰臥位C15.6C±3.7CmmHgであり，3群間で有意差を認めた（p＜0.01）ため，Bonferroni補正を行った結果，半座位（p＜0.05），仰臥位（p＜0.01）ともに座位よりも有意に眼圧は高くなっていた．図1～3に各種眼圧計による眼圧測定値と，その他の眼圧計で測定した眼圧測定値の関係についてCBland-Altmanplotを示す．ic200とCNCTについては，中央値C.0.56，95％信表1対象の背景年齢C60.4±17.7歳性別（男/女）C24/26logMAR（小数視力）C0.11±0.33（C0.5.C1.2）等価球面度数C.1.9±2.3D眼軸長C24.3±1.1Cmm角膜厚C541.6±43.5CμmHumphrey自動視野計30-2プログラムによるC.3.3±1.8CdBmeandeviationC緑内障点眼薬数C0.74±0.7本表2各種眼圧計による測定体位別の眼圧測定値眼圧測定機種CNCTCPROCic200測定体位C13.0±2.9＊座位C13.6±2.9C13.7±2.0C＊＊─C─＊C14.4±3.6＊半座位C仰臥位C15.1±2.5C15.6±3.7＊：p＜0.01，＊＊：p＜0.05．座位における眼圧測定値は，ic200はCNCTよりも有意に眼圧測定値は低くなっていた（p＜0.01）．PROによる眼圧測定値は，仰臥位では座位よりも有意に高くなっていた（p＜0.05）．ic200による眼圧測定値は，半座位（p＜0.05），仰臥位（p＜0.01）ともに座位よりも有意に高くなっていた．C5.02.52.5.0ic200－NCTPRO－NCT.0－2.5－2.5－5.0－7.5（ic200＋NCT）/2図1ic200とNCTによる眼圧測定値に対するBland-Altmanplot：眼圧測定値の差の平均，：誤差の許容範囲．ic200とNCTの眼圧測定値の差とその平均の間に有意な相関は認めない（r＝0.02）．頼区間.5.33.4.09であった（図1）．ic200とCNCTの眼圧測定値の差とその平均の間に有意な傾向は認めなかった（r＝0.02）．PROとCNCTについては，中央値C0.13，95％信頼区間.4.21.4.39であった（図2）．PROとCNCTの眼圧測定－5.0（PRO＋NCT）/2図2PROとNCTによる眼圧測定値に対するBland-Altmanplot：眼圧測定値の差の平均，：誤差の許容範囲．PROとNCTの眼圧測定値の差とその平均の間に負の相関を認めた（r＝.0.45）．値の差とその平均の間に有意な負の相関が認められた（r＝.0.45）．ic200とCPROについては中央値C.0.63，95％信頼区間.4.05.2.63であった（図3）．ic200とCPROの眼圧測定値の差とその平均の間に有意な正の相関が認められた（r.05.010.015.020.0.05.010.015.020.0304.02.0眼圧（mmHg）2010ic200－PRO.0－2.0－4.00.05.010.015.020.0400500600（ic200＋PRO）/2図3ic200とPROによる眼圧測定値に対するBland-Altmanplot：眼圧測定値の差の平均，：誤差の許容範囲．ic200とPROの眼圧測定値の差とその平均の間に正の相関を認めた（r＝0.57）．＝0.57）．ICCは，ic200とCNCTについてはC0.78，PROとCNCTについてはC0.76，ic200とCPROについてはC0.85であった．各機種の座位における眼圧測定値と角膜厚の関係について散布図を作製し，その相関関係について検討したが，各機種とも角膜厚との相関関係は認められなかった（図4）．CIII考按今回の検討では，まず座位においてCNCTと手持ち眼圧計のCPRO，ic200の眼圧測定値の比較を行った．その結果，NCTとCPROの眼圧測定値には有意差が認められなかったが，ic200はCNCTよりも有意に眼圧測定値が低くなっていた．ChenらはCNCTとCPROとCGATとを比較し，眼圧測定値がC22.30CmmHgの群以外では有意差を認めなかったとしている6）．今回の検討においてはC3機種ともC20CmmHgを超えた症例はなかったため，NCTとCPROの関係については同様の結果であったといえる．NakakuraらはCGAT，PRO，ic200による眼圧測定値を比較した結果，GATでもっとも高く，続いてCPRO，ic200の順であったと報告している7）．今回の結果とこれらの報告をあわせて考えると，ic200による眼圧測定値はCNCTよりも低く表示される傾向があることが示唆された．つぎに同機種における体位の影響については，PROでは，仰臥位は座位に比較し有意に眼圧測定値が高く，ic200においては仰臥位と半座位は座位よりも有意に眼圧測定値が高くなっており，既報3,6,8）と同様の結果であった．これはCPRO，ic200ともに体位の変化による眼圧上昇を正確に検知したことを示唆している．NCT，PRO，ic200のC3機種による眼圧測定値の誤差につ角膜厚（μm）図4各種眼圧計による眼圧測定値と角膜厚の相関NCT，PRO，ic200ともに眼圧測定値と角膜厚に相関関係を認めなかった．いてCBland-Altmanplotにより検討した．ic200とCNCT，PROとCNCT，ic200とCPROのどの組み合わせにおいてもほとんどのプロットがC95％信頼区間内に収まっており，固定誤差は認められなかったが，PROとCNCTでは負の比例誤差，ic200とCPROでは正の比例誤差が認められた．Nakaku-raらの検討7）では，ic200とCGATの平均値が低いほどCic200の測定値は低く測定される傾向が示されていたが，今回の筆者らの検討ではCic200とCNCTの間にはそのような傾向は認められなかった．ICCについては，これらの組み合わせがそれぞれC0.7以上であり一致性が確認された．とくにCic200とPROについてはCICCがC0.85ともっとも高く，ic200がCPROの上位機種であることからこの結果は妥当性があると考える．今回の検討において，NCT，PRO，ic200のC3機種による眼圧測定値と角膜厚の相関関係は認められなかった．つまり3機種とも角膜厚の影響を受けなかったということになるが，圧平式眼圧計であるCNCTは眼圧測定値と角膜厚の関係についての多数の報告9）から考えると，今回の検討ではなんらかのバイアスが影響した可能性が否定できない．反跳式眼圧計と角膜厚の関係については，Raoらは反跳式眼圧計とGATの差と角膜厚に相関関係があることを示しており，反跳式眼圧計の測定時には角膜厚の影響も考慮すべきとしている10）．Nakakuraらの検討7）においても各種眼圧計での眼圧測定値と角膜厚の相関は認められている．PRO，ic200の眼圧測定値についても角膜厚との相関は既報と異なる結果となった．原因としては，症例のなかに緑内障点眼薬を使用していなかった患者から多剤併用の患者まで存在したため，この点が今回の結果に影響した可能性はある．しかし，既報の反跳式眼圧計と眼圧測定値の相関は弱い相関であることと今回の結果とあわせて考えると，反跳式眼圧計は比較的角膜厚の影響を受けづらい可能性が示唆された．以上，ic200，PRO，NCTの眼圧測定値について，機種間，体位での違いについて検討した．ic200ではCNCTよりも眼圧測定値が低く表示される傾向が認められた．この点については臨床でCic200を用いる際には注意が必要であるといえる．ic200では仰臥位において眼圧測定値は高くなり，半座位においてもその傾向は認められた．また，ic200の眼圧測定値と角膜厚の相関関係が認められなかったことから，LASIK後や高眼圧症の眼圧評価にも適している可能性が示唆された．症例ごとで使用中の緑内障点眼薬が異なること，角膜曲率，眼軸長といった角膜厚以外の眼圧測定値に影響を及ぼす因子の検討ができていないこと，GATとの比較がなされていないこと，NCTでは検者間再現性，PRO，ic200の検者内再現性なども考慮し，今後さらに検討の精度を上げて解析する必要があると考える．文献1）TheAGISInvestigators：TheAdvancedGlaucomaInter-ventionStudy（AGIS）：7.CTheCrelationshipCbetweenCcon-trolCofCintraocularCpressureCandCvisualC.eldCdeterioration.CAmJOphthalmolC130：429-440,C20002）GardinerS,DemirelS,GordonMetal：SeasonalchangesinCvisualC.eldCsensitivityCandCintraocularCpressureCinCtheCocularChypertensionCtreatmentCstudy.COphthalmologyC120：724-730,C20133）NajmanovaCE,CPluha.ekCF,CHaklovaM：IntraocularCpres-sureCresponseCa.ectedCbyCchangingCofCsittingCandCsupineCpositions.ActaOphthalmolC98：e368-e372,C20204）MihailovicCA,CVaradarajCV,CRamuluCPCetal：EvaluatingCGoldmannCapplanationCtonometryCintraocularCpressureCmeasurementCagreementCbetweenCophthalmicCtechniciansCandphysicians.AmJOphthalmolC219：170-176,C20205）SaganCW,CSchwadererK：Non-contactCtonometryCbyCassistants.AmJOptomPhysiolOptC52：288-290,C19756）ChenCM,CZhangCL,CXuCJCetal：ComparabilityCofCthreeCintraocularCpressuremeasurement：iCareCproCrebound,Cnon-contactCandCGoldmannCapplanationCtonometryCinCdi.erentIOPgroup.BMCOpthalmologyC19：225,C20197）NakakuraCS,CAsaokaCR,CTeraoCECetal：EvaluationCofCreboundCtonometerCiCareCIC200CasCcomparedCwithCIcare-PROCandCGoldmannCapplanationCtonometerCinCpatientswithglaucoma.EyeVis（Lond）C8：25,C20218）LeeCT,CYooCC,CLinCSCetal：E.ectCofCdi.erentCheadCposi-tionsCinClateralCdecubitusCpostureConCintraocularCpressureCintreatedpatientswithopen-angleglaucoma.AmJOph-thalmolC160：929-936,C20159）DoughtyCM,CZamanM：HumanCcornealCthicknessCandCitsCimpactConCintraocularCpressuremeasures：aCreviewCandCmeta-analysisCapproach.CSurvCOphthalmolC44：367-408,C200010）RaoA,KumarM,PrakashBetal：RelationshipofcentralcornealCthicknessCandCintraocularCpressureCbyCiCareCreboundtonometer.JGlaucomaC23：380-384,C2014＊＊＊
基礎研究コラム：77．分子状水素の眼科応用
2023年10月30日 月曜日分子状水素の眼科応用水素医学の始まり水素の医学応用研究はC2007年に始まりました．水素は直接的にフリーラジカルと反応することで酸化ストレスを抑制し，炎症や病的血管新生の抑制に寄与することから，多くの領域で研究が展開されてきました．筆者らも超音波白内障手術における水素含有眼内灌流液による角膜内皮酸化ストレス抑制効果や，ラットアルカリ外傷モデルにおける水素持続点眼による創傷治癒促進効果1），網膜色素変性症への水素飲用による治療効果2）などを報告してきました．今後も眼科領域のさまざまな分野で水素医学の普及が期待されています．眼科領域における「予防医療」への応用水素持続点眼は，直接的な酸化ストレス抑制以外に，スーパーオキシドディスムターゼ（superoxidedismutase：SOD）の発現を亢進することがわかっています（図1）．細胞質に存在するCSODはストレス応答に重要な役割を果たしており，活性化することでフリーラジカルに保護的な役割を示します．興味深いことに，水素持続点眼を事前に投与することでストレス侵襲に対する予防効果を発揮することがわかり，筆者らは水素水の予防投与による角膜の保護効果に関して報告しました（図2）3）．今後は水素の術前予防投与に関するさらなる調査が期待されます．順調に進めば予定された侵襲（白内障手術などの予定手術）に対して，術前に水素点眼を施すという新たなルーティンを提唱でき，さらなる低侵襲手術に寄与できる可能性があります．SOD1染色アルカリ外傷後0ｈ有馬武志日本医科大学眼科今後の展望水素のもう一つの特徴として「拡散力」があげられます．分子量が小さい水素は前房内であれば数分，網膜までであればC15分程度の持続投与で最高濃度に到達します．筆者らの実験でも，ラット片眼の角膜に水素を持続投与すると，僚眼でも水素濃度の上昇を認めました．このような水素の拡散特性に着目し，網膜動脈閉塞症の虚血再灌流時に発生するフリーラジカルに水素の持続点眼が検討されています．現在，網膜動脈閉塞症に対する水素点眼の臨床研究が進んでおり，続報が期待されます．また，フリーラジカルに起因した新生血管の抑制という点から，水素は加齢黄斑変性の新たな治療候補になると考えています．水素の拡散力を利用した持続点眼は，現在の標準的治療である硝子体注射に代わる，非侵襲的かつ安価に提供できる抗血管新生治療となる可能性があります．今後さらに水素の治療応用に関する研究が進んで，より普及することを願っております．文献1）ArimaCT,CIgarashiCT,CUchiyamaCMCetal：HydrogenCpro-motestheactivationofCu,ZnsuperoxidedismutaseinaratCcornealCalkali-burnCmodel.CIntCJCOphthalmolC13：6,20202）IgarashiCT,COhsawaCI,CKobayashiCMCetal：DrinkingChydrogenCwaterCimprovesCphotoreceptorCstructureCandCfunctionCinCretinalCdegenerationC6Cmice.CSciCRepC12：C13610,C20223）KasamatsuM,ArimaT,IkebukuroTetal：ProphylacticinstillationCofChydrogen-richCwaterCdecreasesCcornealCin.ammationCandCpromotesCwoundChealingCbyCactivatingCantioxidantCactivityCinCaCratCalkaliCburnCmodel.CIntCJCMolCSci23：9774,C2022C12h0.4角膜上皮欠損の割合arearatio0.30.20.10.00h6h12h18h24h図1水素点眼によるSODの活性化水素水の持続点眼により，抗酸化スト図2水素水の予防点眼による炎症抑制効果レス酵素であるCSOD（..）が角膜上皮水素水（または生理食塩水）を予防点眼してC6時間後にアルカリ外傷を加えてフルオレセ細胞に多く発現している．イン染色で比較したところ，水素予防点眼群が有意に角膜上皮欠損の割合を抑制した．（71）あたらしい眼科Vol.40，No.10，2023C13290910-1810/23/\100/頁/JCOPY
硝子体手術のワンポイントアドバイス：245．Cystic Retinal Tufts（初級編）
2023年10月30日 月曜日245CysticRetinalTufts（初級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめに硝子体手術時に，網膜結石とでもいいたくなるような白色の隆起性病変を赤道部付近に見かけることがあるが，これは大半がCcysticCretinaltuftsという病変である1）．CysticCretinaltuftsは，granularCpatches,Cgranu-lartissueともよばれ2），網膜裂孔および網膜.離との関連が指摘されている．C●症例提示69歳，女性．左眼に特発性黄斑円孔を認め，白内障と硝子体の同時手術を施行した．人工的後部硝子体.離作製，内境界膜.離に引き続き，強膜を圧迫しながら周辺部の硝子体を切除した．この際に鼻側の赤道部に灰白色の隆起性病変を認めた（図1）．病変部位には網膜硝子体癒着を認めたが，裂孔にはなっておらず，異常な網膜硝子体牽引も認めなかったので眼内光凝固は施行しなかった．その後，液空気置換を施行して手術を終了した．術後も同部位にとくに変化を認めなかったが，念のために光凝固を施行した（図2）．C●Cysticretinaltuftsの臨床像一般にCtuftsとよばれる病変は，noncycticCretinalCtufts,CcysticCretinalCtufts,Czonular-tractiontuftsの三つに分類される1）．NoncycticCretinaltuftsは赤道部から鋸状縁にみられる病変で，0.1Cmmと小さく，剖検眼の約C70％に認められ，しばしば病変が集簇する3）．Cycticretinaltuftsは0.1～1mmの不透明な白色隆起性病変で，成人の約C5％でみられ，95％が片眼性である．通常は赤道部にみられ，周囲に色素沈着を伴い，濃縮した硝子体ゲルがその表面に癒着していることが多い．組織学的には変性した網膜細胞やグリア細胞からなる．NoncycticCretinaltuftsは通常，網膜裂孔や網膜.離との関連性はないとされているが，cysticretinaltufts部位には弁状裂孔や遊離網膜蓋を伴う円孔が生じることがある1）．遊離網膜蓋を伴う円孔では，その周囲に無症状の限局性網膜.離を認めることもある．網膜.離の原因裂孔の約C7（69）C0910-1810/23/\100/頁/JCOPY図1術中所見強膜を圧迫しながら周辺部の硝子体を切除している際に，鼻側の赤道部に灰白色の隆起性病変を認めた．形状からCcysticCretinalCtuftsと診断した．図2光凝固施行後の眼底所見とくに裂孔にはなっていなかったが，予防的に光凝固を施行した．～10％がCcysticretinaltuftsに起因するとする報告があるが，cysticretinaltuftsは頻度の高い病変であり，それ自体が網膜.離に進行する頻度はC0.3％とされている4）．明らかな裂孔や異常な硝子体牽引を伴う場合には光凝固の適応となるが，無症状の場合は経過観察でよいとする意見が多い．Zonular-tractiontuftsは通常鼻側の硝子体基底部内に認める隆起で，その長さや厚さには個人差がある．剖検眼のC9％に認められ，網膜.離をきたすことはきわめてまれである5）．文献1）MichelsCRG,CWilkinsonCCP,CRiceTA：RetinalCdetachment.Cp38-42,C.V.Mosby,St.Louis,19902）RutninCU,CSchepensCL：FundusCappearanceCinCnormalCeyes.II.Thestandardperipheralfundusanddevelopmen-talvariations.AmJOphthalmolC64：840-852,C19673）SpencerCLM,CFoosCRY,CStraatsmaBR：MeridionalCfolds,Cmeridionalcomplexes,andassociatedabnormalitiesoftheperipheralretina.CAmJOphthalmolC70：679-714,C19704）ByerNE：CysticCretinalCtuftsCandCtheirCrelationshipCtoCretinalCdetachment.CArchCOphthalmolC99：1788-1790,C19815）FoosR：ZonularCtractionCtuftsCofCtheCperipheralCretinaCinCcadavereyes.ArchOphthalmol82：620-632,C1969あたらしい眼科Vol.40，No.10，20231327
考える手術：22．視機能を考えた黄斑円孔への硝子体手術
2023年10月30日 月曜日考える手術.監修松井良諭・奥村直毅視機能を考えた黄斑円孔への硝子体手術寺島浩子新潟大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野特発性黄斑円孔（MH）は，さまざまな要因による硝子体黄斑界面障害である．有病率は黄斑前膜に比べると少ないが，55歳以上のサブグループにおいて1,000人あたり3.3人と推定され，硝子体手術適応疾患のなかでも比較的多く経験する疾患である．患者の自覚症状は，まず視力低下があげられるが，中心が窪んで見える歪視の自覚が強いのも特徴である．MHの手術は，1991年のKellyとWendelが硝子体手術の有用性を報告して以降，術式の改良により円孔閉鎖率が飛躍的に向上した．とくに1997年にEckardtらが内境界膜（ILM）式（invertedILM.ap法）がゲームチェンジャーとして登場し，さらに円孔閉鎖率が向上した．さまざまなILM.離法，ILM.apに対する術式の改良，考案が進められているが，どの手術法を選択すべきかは医師の裁量にゆだねられているのが現状である．一方，ILM.離術に対しては，黄斑構造に与える影響や視機能への弊害も近年は考慮されている．MH手術では現在，解剖学的な円孔閉鎖だけをめざしていた時代から，よりよい視機能の回復をめざした術式が求められている．視機能を考えたMH硝子体手術におけるポイントとしてとくに重要なものは次の三つである．①最適なILM.離手法の選択（初回円孔閉鎖をめざす），②黄斑部操作は速やかに安全に行うこと（網膜光障害や網膜神経線維への機械的ダメージを回避），③後部硝子体.離やガス置換の際の視神経乳頭付近の吸引操作は慎重に行う（乳頭周囲網膜神経線維障害による術後視野欠損を回避する）．聞き手：MH（macularhole：MH）の手術時に行われるず，ほぼ100％の円孔閉鎖率が報告されています．ただ内境界膜（internallimitingmembrane：ILM）.離は，し，円孔のサイズが大きい場合や網膜表面に問題があるどの程度の大きさでするべきでしょうか？場合には，.離の範囲がやや影響する可能性がありま寺島：ILM.離の大きさは術者の経験と勘にゆだねらす．ILM.離の利点は，網膜への接線方向の牽引を解れており，実際のところサイズに関するグローバルなガ消し円孔の閉鎖を促すこと，および残存する黄斑部の硝イドラインは存在しません．平均的なサイズ（400μm子体皮質を除去して黄斑前膜の再発とMHの再発を防以下）のMHについては，ILM.離の範囲にかかわらぐことです．ただし，非常に小さなILM.離を行って（67）あたらしい眼科Vol.40，No.10，202313250910-1810/23/\100/頁/JCOPY考える手術しまうと，本来の目的を達成できない可能性があります．.離を行う場合は，最低でも2乳頭径以上の範囲を.離するほうがよいと考えています．その理由は，術後にenface画像で網膜表層を確認すると，網膜上異常組織や黄斑前膜がILM.離のエッジ付近に高頻度にみられるからです．ILM.離が非常に小さい場合は，黄斑前膜の発生が中心窩に近くなり，術後の歪視などの視機能に影響する可能性があるためです．聞き手：では，ILM.離は視機能にどのような負の影響を与えるのでしょうか？.離時の注意点を教えてください．寺島：MHに対するILM.離後の網膜構造の変化としては，dissociatedopticnerve.berslayer（DONFL）とよばれる所見が広く知られており，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）では神経線維層や内層にくぼみ（欠損）が認められます．ただし，多くの報告ではDONFLは視力に影響を与えないとされています．私たちは緑内障や強度近視を併発していない多数のMH患者を対象に，ILM.離後の中心視野（網膜感度）を調査しました．その結果，Humphrey視野とマイクロペリメトリーMP3の両方において，術後の視野感度の有意な低下はどの領域でも認められませんでした．ただし，ILM.離に使用された染色剤がインドシアニングリーンであった場合は，トリアムシノロン染色例と比較して，黄斑の耳側領域での神経節細胞複合体（ganglioncellcomplex：GCC）の減少と鼻側視野感度の低下が顕著にみられる症例が報告されています．黄斑の耳側領域はもともとGCCが薄く，機械的な損傷を受けやすい領域なので，とくに緑内障や強度近視の患者では，染色剤に関係なくILM.離の影響を十分に考慮する必要があります．ILM.離を行う際には，視機能を意識して神経線維にできるだけダメージを与えないように丁寧に行う必要があります．MHが閉鎖し視力が改善しても，術後に視野障害を自覚されるケースもあることに注意が必要です．聞き手：では，緑内障を合併しているMHに対するILM.離に関してどのように考えたらよいでしょうか？何か工夫されていることはありますか？1326あたらしい眼科Vol.40，No.10，2023寺島：MHに関しては，円孔閉鎖を第一の目的としているため，緑内障があってもある程度の範囲でILM.離が必要と考えています．術前に中心視野障害が認められる緑内障患者に対しては，ILM.離を行うと視野欠損が拡大する傾向にあります．とくに黄斑の耳側領域や網膜感度低下がある領域は影響を受けやすいと考えられます．したがって，視野欠損を最小限に抑えるために，術前にMP3を使用してILM.離の範囲を事前に決め，感度の低下した領域のILMは温存するようにしています（動画①）．それでも視野欠損が拡大する場合もありますが，現時点ではその手法により比較的視野が維持される傾向にあります．聞き手：最近はinvertedILM.ap法が広く行われていますが，通常のILM.離と比べて視機能への影響は心配ありませんか？寺島：現在，500μm以上の大きなMHや陳旧例，強度近視眼には積極的にinvertedILM.ap法を行っています．具体的なILMの.離方法や翻転方法はさまざまな手法が提案されているため，どの方法が最適かは一概には言えません．私が好んで使用している方法は，強度近視眼の場合と同様に，中心に向かって多角的にILM.離を行い，花びら様の.apをトリミングして円孔に被せる方法です（動画②）．注意点は，確実な円孔閉鎖をめざそうとするあまり.apをMH内部に埋め込まないことです．円孔が閉鎖された後に外層の再構築が妨げられ，その結果として視機能の回復が阻害されることがあります．ただし，注意を払って行っても，通常のILM.離のように円滑な外層の回復が得られず，外境界膜も確認できない場合も多くあります．自験例ですが，500μm以上の大きなMHに対して通常ILM.離18眼とinverted.apを行った18眼を比較しました．その結果，両群とも視力は有意に改善され，12カ月時点では若干inverted.ap群のほうが劣っていましたが，有意差はみられませんでした．視力の回復はMHの形態に依存するため，難治性のMHの場合は視力の回復は限定的です．ただし，円孔の閉鎖が達成されれば，視力や中心網膜感度が有意に改善するため，適切なILM.離を行い，初回の円孔閉鎖をめざしましょう．（68）