《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（8）：1103.1107，2023cマイクロパルス経強膜毛様体光凝固術の短期治療成績神谷由紀神谷隆行木ノ内玲子中林征吾善岡尊文室野真孝宋勇錫旭川医科大学眼科学教室CShort-termSurgicalOutcomesofMicropulseTransscleralCyclophotocoagulationYukiKamiya,TakayukiKamiya,ReikoKinouchi,SeigoNakabayashi,TakafumiYoshioka,MasatakaMuronoandSongYoungseokCDepartmentofOphthalmology,AsahikawaMedicalUniversityC目的：視野障害が中期以降の緑内障に対するマイクロパルス経強膜毛様体光凝固術（MP-CPC）の短期治療成績を検討した．対象および方法：2021年5.12月に旭川医科大学病院でCMP-CPCを施行し，6カ月以上経過観察可能であったC21例C21眼を対象とし，診療録から後ろ向きに術前，術後C1，3，6カ月の眼圧値，点眼スコア，有害事象の有無を検討した．結果：平均年齢はC72.3C±11.9歳，病型は原発開放隅角緑内障がC9眼で最多であった．また，16眼が緑内障手術既往眼であった．平均眼圧は術前がC22.5C±5.4CmmHg，術後1，3，6カ月がそれぞれC15.6C±4.3，16.9C±5.5，16.7C±4.3CmmHgで，すべての時点で術前と比較して有意に下降した（p＜0.05）．点眼スコアは術前がC3.8C±1.4，術後1，3，6カ月がそれぞれC3.4C±1.0，3.4C±1.0，3.5C±0.9で，すべての時点で術前と比較して有意な差はなかった（p＞0.05）．合併症は瞳孔散大C4例で，眼内出血や眼球癆などの重篤な合併症を認めなかった．結論：中期以降の緑内障に対するMP-CPCは術後C6カ月では安全かつ眼圧下降に有用な治療法であると考えられる．CPurpose：ToCinvestigateCtheCshort-termCsurgicalCoutcomesCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulation（MP-TSCPC）forCmoderate-toCsevere-stageCglaucoma.CMethods：InCthisCretrospectiveCstudy,CweCreviewedCtheCmedicalrecordsofglaucomapatientswhounderwentMP-TSCPCatAsahikawaMedicalUniversityHospitalfromMaytoDecember2021andwhowerefollowedforatleast6-monthspostoperative.Results：Atotalof21eyesof21patients（meanage：72.3C±11.9years）wereincluded,andprimaryopen-angleglaucomawasthemostcommondiagnosis.CInC16CofCtheC21Ccases,CtheCpatientChadCpreviouslyCundergoneCglaucomaCsurgery.CFollowingCMP-TSCPC,CmeanCintraocularpressure（IOP）wasCsigni.cantlyClowerCatCallfollow-upCtime-points（p＜0.05）C,CthereCwasCnoCsigni.cantchangeinthemeannumberofglaucomamedicationsused,andnomajorcomplicationsoccurred.Con-clusion：OurCshort-termCoutcomesCrevealedCthatCMP-TSCPCCisCaCsafeCandCe.ectiveCsurgicalCtreatmentCforCtheCreductionofIOPinpatientswithsevere-stageglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（8）：1103.1107,C2023〕Keywords：マイクロパルス経強膜毛様体光凝固術，緑内障，短期治療成績．micropulsetransscleralcyclophoto-coagulation（MP-CPC）C,glaucoma,short-termsurgicaloutcomes.Cはじめに現在，緑内障に対するエビデンスに基づいた唯一確実な治療法は眼圧下降であり1），薬物療法，手術やレーザー治療などで眼圧下降が図られる．従来，点眼や手術によるコントロールが不良な難治性緑内障に対し，経強膜毛様体光凝固術（continuousCwaveCtransscleralcyclophotocoagulation：CW-CPC）が施行されてきた．CW-CPCは良好な眼圧下降は得られるが，合併症の重篤さから眼圧下降の最終手段と考えるべきとされている1）．2017年にわが国にマイクロパルス経強膜毛様体光凝固術（micropulseCtransscleralcyclophotocoagulation：MP-CPC）が導入された．MP-CPCは照射のCon-o.サイクルを繰り返すことによりCCW-CPCと比較し重篤な合併症が少ないことが特徴であり，点眼治療への追加など早期の患者にも適応とされることが期待されてい〔別刷請求先〕神谷由紀：〒078-8510北海道旭川市緑が丘東C2-1-1-1旭川医科大学眼科学教室Reprintrequests：YukiKamiya,M.D.,DepartmentofOphthalmology,AsahikawaMedicalUniversity,2-1-1-1MidorigaokahigashiAsahikawacity,Hokkaido078-8510,JAPANCるがまだ十分に検討されていない1）．海外ではその効果と安全性が多数報告されている2.9）が，国内での報告はまだ少数である10,11）ため，旭川医科大学病院（以下，当院）における短期治療成績を検討した．CI対象および方法対象はC2021年C5.12月に当院眼科でCMP-CPCを施行した中期以降の緑内障患者で，6カ月以上経過観察可能であった男性C10例，女性C11例，年齢C72.3C±11.9歳（平均年齢C±標準偏差）のC21例C21眼である．本研究において，全症例で6カ月以上経過観察可能であった．術前，術後C1，3，6カ月の眼圧値，点眼スコア（配合剤はC2点，内服薬はC1日当たりの錠数につきC1錠をC1点とした），有害事象の有無を診療録から後ろ向きに検討した．緑内障病期を静的視野検査で初期：meandeviation（MD）値≧C.6CdB，中期：C.12CdB≦MD値＜C.6CdB，後期：MD値＜C.12CdBと定義し，対象の視野障害の程度を評価した．MP-CPCはCCycloG6CGlaucomaCLasermachine（IRIDEX社）とCMP3プローブを使用し，推奨されている以下の条件で施行した．PowerはC2,000mW，DutycycleはC31.3％（on0.5Cms，o.1.1Cms）で各半球を最大C80秒，片道C10秒，合計4往復照射した．3時，9時，濾過胞作製部と留置チューブのある部分は避けて照射した．解析は眼圧，点眼スコアについて統計ソフトCGraphPadPrism9を用いてCDunnett’stestで検討した．また，手術既往の有無別についても検討した．いずれもCp＜0.05を有意水準とした．なお，本研究は旭川医科大学倫理委員会で承認された．CII結果対象のC21眼の病型は，原発開放隅角緑内障C9眼，閉塞隅角緑内障C2眼，血管新生緑内障C3眼，落屑緑内障C3眼，その他C4眼であった．静的視野検査を施行できたものはC11眼（52.4％）で，平均値はC.20.49±5.9CdBであった．また，16眼が緑内障手術既往眼であった（表1）．平均眼圧の推移を図1に示す．平均眼圧は術前C22.5C±5.4mmHg，術後C1，3およびC6カ月はC15.6C±4.3，16.9C±5.5，C16.7±4.3CmmHgで，すべての時点において術前と比較して有意に下降した（p＜0.05,Dunnett’stest）．術前からC20％以上の眼圧下降を示した割合は術後C1，3およびC6カ月で76.2，71.4，61.9％であった．また，眼圧C6.21CmmHgの割合は術前，術後C1，3およびC6カ月でC42.9，90.5，76.2，85.7％であった．点眼スコアの推移を図2に示す．点眼スコアは術前C3.8C±1.4，術後C1，3およびC6カ月はC3.4C±1.0，3.4C±1.0，3.5C±0.9ですべての時点において術前と比較して有意な差を認めなかった（Dunnett’stest）．手術既往の有無別にみた平均眼圧の推移を図3に示す．手術既往眼の平均眼圧は術前C21.9C±5.9CmmHg，術後1，3およびC6カ月はC15.8C±4.8，16.5C±5.1，17.2C±4.7CmmHgで，すべての時点において術前と比較して有意に下降した（p＜C0.05,Dunnett’stest）．非手術既往眼の平均眼圧は術前C24.4C±3.1mmHg，術後C1，3およびC6カ月はC14.8C±3.0，18.0C±7.2，14.6C±1.8CmmHgで，術後C1，6カ月において術前と比較して有意に下降した（p＜0.05,Dunnett’stest）．手術既往眼，非手術既往眼ともに，術後C6カ月時点で術前と比較し有意に下降した（p＜0.05，Dunnett’stest）．合併症は瞳孔散大C4例を認め，羞明の自覚症状があったが，いずれも術後C6カ月までには改善または改善傾向であった．また，眼内出血や眼球癆などの重篤な合併症を認めなかった．CIII考按今回，眼圧は術後C1，3およびC6カ月のすべての時点において術前と比較して有意に下降した．今回とCMP-CPC施行条件，成功基準が類似している既報との比較を表2に示す．既報では成功基準を「眼圧C6.21CmmHgまたは術前からC20％以上の眼圧下降」とした場合，術後C6カ月時点でC74.3.83.3％の症例がこの基準を満たす2.5）と報告されている．今回はC90.5％の症例がこの基準を満たしており，既報と比較し同等以上の効果を認めた．加齢により毛様体無色素上皮の色素が増加すること12），白色人種と比較し，有色人種のほうが眼の色素が濃いために少ないレーザーパワーで効果が現れやすいこと6,7,13）が知られている．CW-CPCの成功率は患者の年齢と相関がある8）という報告や，MP-CPCでもC40歳以上の患者ではC40歳未満の若年者と比較し再手術のリスクが低いこと2），有色素眼のほうが無色素眼よりもレーザーの効果が高い9）という報告がある．今回は既報と比較し，平均年齢が高く，色素の増加によりレーザーの感受性が高くなり生存率を上昇させた可能性も考えられる．点眼スコアに関し，今回は術前後で点眼スコアに有意な変化は認めなかった．既報では点眼スコアは有意に減少した2.5）と多く報告されている．一方，Laruelleらは点眼調整における明確な基準が存在しなかったこと，症例に進行例が含まれていたことなどから，術前後で点眼スコアに有意な変化を認めなかった14）と報告している．本研究においても末期緑内障が多く，20％以上の眼圧下降が得られていても，10CmmHg台前半以下の眼圧を達成するため術前と同強度の薬物療法が継続となった症例が多かったためと考えられる．また，このように術後も術前と同強度の薬物治療を継続としたことが，術後C6カ月時点で既報と比較し良好な術後成績が得られた一因とも考えられる．手術既往の有無別に検討したところ，本研究では手術歴の表1患者背景30年齢C72.3±11.9歳25性別男10例（C47.6％）女11例（C52.4％）病型原発開放隅角緑内障9眼（42.8％）閉塞隅角緑内障2眼（9.5％）眼圧（mmHg）2010血管新生緑内障3眼（14.2％）落屑緑内障3眼（14.2％）C5その他4眼（1C9.0％）静的視野検査（HFA）11眼（C52.4％）初期（MD値≧C.6dB）0眼（0C.0％）中期（C.12CdB≦MD値＜C.6dB）1眼（4C.8％）末期（MD値＜C.12dB）10眼（4C.8％）手術既往16眼（C76.2％）Trabeculectomy12眼（C57.1％）Trabeculotomy3眼（1C4.2％）Ahmedglaucomavalve2眼（9C.5％）Express2眼（9C.5％）術前術後1カ月術後3カ月術後6カ月図1平均眼圧の推移平均眼圧は術前と比較し，術後すべての時点で有意な下降を認めた（p＜0.05）．C6（平均±標準偏差）＊p＜0.05，Dunnett’stest533.5±0.93.8±1.43.4±1.03.4±1.02Selectivelasertrabeculoplasty1眼（4.7％）（平均±標準偏差）点眼スコア4有無にかかわらず，術後C6カ月の時点で有意な眼圧下降を認めた．Zaarourらは手術歴の有無にかかわらず，有意な眼圧下降を認めたが，非手術既往眼のほうが手術既往眼よりも眼圧下降率が高い3）と報告している．この理由としてCChenらは手術既往眼であること自体，難治性緑内障である可能性が1術前術後1カ月術後3カ月術後6カ月図2点眼スコアの推移点眼スコアは術前と比較し，術後すべての時点で有意差を認めな高く，以前に手術を受けた患者は成功率が低くなる可能性がかった．高いのではないか2）と示唆している．一方で手術既往眼のほうが非手術既往眼よりも眼圧下降率が高い4,9）という報告もC30あり，統一した見解はない．25以上から，MP-CPCは手術後の眼圧コントロール不良な難治性緑内障のみならず，認知症や全身状態不良などの理由で手術自体が困難な患者に対する治療の選択肢の一つとなりうると考えられる．しかし，手術既往の有無別での眼圧下降率の優劣に関しては，本研究では非手術既往眼はC5例と症例眼圧（mmHg）201510数も少ないため，さらなる症例の蓄積・検討が必要と考えられる．合併症に関しては，本研究では既報同様に眼球勞やその他視機能に影響を与える重篤な合併症は認めなかった．これまでの報告では前房炎症の頻度が高い2,3）が，本研究では前房炎症を生じた症例はなかった．既報においてCMP-CPC後の前房炎症はC1週間程度のステロイド点眼の使用により改善が得られており，本研究では予防的にステロイド点眼を処方していたため前房炎症の発生が抑制された可能性が考えられる．また，本研究では経過中に瞳孔散大をC4眼（18％）で認めた．ChenらはC3.3％，RadhakrishnanらもC11％で瞳孔散大を認めたと報告している2,15）．Radhakrishnanらはアジア（119）5手術既往眼非手術既往眼図3手術既往の有無別にみた平均眼圧の推移手術歴の有無にかかわらず，術後C6カ月の時点で有意な眼圧下降を認めた．人や水晶体眼では術後散瞳の頻度が高いと報告しており15），本研究およびCChenらの研究でもアジア人の割合が高いため，他の研究に比較し瞳孔散大の頻度が高くなった可能性が考えられる．本研究で瞳孔散大を認めた症例はいずれも経過あたらしい眼科Vol.40，No.8，2023C1105表2既報との比較評価項目と達成率文献年齢おもな病型手術既往（術後C6カ月）合併症原発開放隅角緑内障9眼（42.8％）手術既往眼16眼（76.2％）瞳孔散大4眼（18.2％）閉塞隅角緑内障2眼（9.5％）Trabeculoctomy12眼（57.1％）今回血管新生緑内障3眼（14.2％）Trabeculotomy3眼（14.2％）①眼圧6.21CmmHgor21例21眼90.5％C72.8±11.8歳落屑緑内障3眼（14.2％）Ahmedglaucomavalve2眼（9.5％）②術前からC20％以上の下降Express2眼（9.5％）Selectivelasertrabeculoplasty1眼（4.7％）原発開放隅角緑内障26眼（34.7％）手術既往眼31眼（41.3％）炎症17眼（23.0％）閉塞隅角緑内障6眼（8.0％）Trabeculoctomy14眼（18.7％）視力低下8眼（14.0％）CZaarourKetal.20183）血管新生緑内障4眼（5.3％）Ahmedglaucomavalve20眼（26.7％）①眼圧6.21CmmHgor69例75眼81.4％C55.5±22.9歳落屑緑内障3眼（4.0％）Diodelasereyelophotocoagulation6眼（8.0％）②術前からC20％以上の下降Laserperipheralindotomy6眼（8.0％）Selectivelasertrabeculoplasty3眼（4.0％）原発開放隅角緑内障66眼（56.9％）手術既往眼79眼（68.1％）視力低下9眼（7.8％）閉塞隅角緑内障7眼（6.0％）Trabeculoctomy31眼（26.7％）低眼圧症2眼（1.7％）CGarciaGAetal.20194）血管新生緑内障3眼（2.6％）Tubeshuntsurgery57眼（49.1％）①眼圧6.21CmmHgor116例C116眼74.3％C65.8±16.9歳落屑緑内障6眼（4.3％）Express5眼（4.3％）②術前からC20％以上の下降Diodelasereyelophotocoagulation3眼（2.6％）Selectivelasertrabeculoplasty9眼（7.8％）原発開放隅角緑内障12眼（41.4％）手術既往眼17眼（58.6％）黄斑浮腫1眼（3.4％）CVigNetal.20205）閉塞隅角緑内障1眼（3.4％）Trabeculoctomy8眼（27.6％）①眼圧6.21CmmHgorC64.7±15.1歳血管新生緑内障2眼（6.9％）Bacrveldttubes9眼（33.3％）②術前からC20％以上の下降29例29眼落屑緑内障1眼（3.4％）Diodelasereyelophotocoagulation10眼（34.5％）75.9％Minimallyinvasivegraucomashunt7眼（24.1％）原発開放隅角緑内障37眼（61.7％）手術既往眼18眼（30.0％）前房炎症13眼（21.6％）閉塞隅角緑内障6眼（10.0％）Trabeculoctomy14眼（273.3％）①眼圧6.21CmmHgor結膜出血4眼（6.7％）CChenHSetal.20222）C58.9±12.4歳Express2眼（3.3％）②術前からC20％以上の下降低眼圧症2眼（3.3％）56例60眼血管新生緑内障4眼（7.1％）CW-TSCPC8眼（13.3％）83.3％瞳孔散大2眼（3.3％）（＜6mmHg）今回とCMP-CPC施行条件，成功基準が類似している既報についてまとめた．既報では成功基準を「眼圧C6.21CmmHgまたは術前からC20％以上の眼圧下降」とした場合，術後C6カ月時点でC74.3.83.3％の症例がこの基準を満たす．今回はC90.5％の症例がこの基準を満たしており，既報と比較し同等以上の効果を認めた．観察のみで術後C6カ月には改善が得られている．以上より，MP-CPCは安全性に優れた治療法と考えられる．CIV結論利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C5版）．日眼会誌C126：85-177,C20222）ChenHS,YehPH,YehCTetal：MicropulsetransscleralcyclophotocoagulationCinCaCTaiwanesepopulation：2-yearCclinicalCoutcomesCandCprognosticCfactors.CGraefesCArchCClinExpOphthalmolC260：1265-1273,C20223）ZaarourCK,CAbdelmassihCY,CArejCNCetal：OutcomesCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulationCinCuncon-trolledglaucomapatients.JGlaucomaC28：270-275,C20194）GarciaCGA,CNguyenCCV,CYelenskiyCACetal：MicropulseCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagulationCinCrefracto-ryglaucoma：Short-termCe.cacy,Csafety,CandCimpactCofCsurgicalChistoryConCoutcomes.COphthalmolCGlaucomaC2：C402-412,C20195）VigCN,CAmeenCS,CBloomCPCetal：MicropulseCtransscleralcyclophotocoagulation：initialCresultsCusingCaCreducedCenergyprotocolinrefractoryglaucoma.GraefesArchClinExpOphthalmolC258：1073-1079,C20206）CheungCJJC,CLiCKKW,CTangSWK：RetrospectiveCreviewConCtheCoutcomeCandCsafetyCofCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagulationCinCrefractoryCglaucomaCinCChineseCpatients.IntOphthalmolC39：41-46,C20197）KaushikS,PandavSS,JainRetal：LowerenergylevelsadequateCforCe.ectiveCtransscleralCdiodeClaserCcyclophoto-coagulationCinCAsianCeyesCwithCrefractoryCglaucoma.CEye（Lond）22：398-405,C20088）SchloteT,DerseM,RassmannKetal：E.cacyandsafe-tyCofCcontactCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagula-tionCforCadvancedCglaucoma.CJCGlaucomaC10：294-301,C20019）deCCromCRMPC,CSlangenCCGMM,CKujovic-AleksovCSCetal：MicropulseCtrans-scleralCcyclophotocoagulationCinCpatientsCwithglaucoma：1-andC2-yearCtreatmentCout-comes.JGlaucomaC29：794-798,C202010）山本理紗子，藤代貴志，杉本宏一郎ほか：難治性緑内障におけるマイクロパルス経強膜的毛様体凝固術の短期成績．あたらしい眼科36：933-936,C201911）光田緑，中島圭一，谷原秀信ほか：マイクロパルス波経強膜毛様体凝固術の短期成績．あたらしい眼科C36：1078-1082,C201912）GartnerJ：ElectronCmicroscopicCobservationsConCtheCcil-iozonularCborderCareaCofCtheChumanCeyeCwithCparticularCreferencetotheagingchanges.ZAnatEntwicklungsgeschC131：263-273,C197013）CantorLB,NicholsDA,KatzLJetal：Neodymium-YAGtransscleralCcyclophotocoaguration.CTheCroleCofCpigmenta-tion.InvestOphthalmolVisSciC30：1834-1837,C198914）LaruelleG,PourjavanS,JanssensXetal：Real-lifeexpe-rienceCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulation（MP-TSCPC）inadvancedanduncontrolledcasesofsev-eralglaucomaCtypes：aCmulticentricCretrospectiveCstudy.CIntOphthalmolC41：3341-3348,C202115）RadhakrishnanS,WanJ,TranBetal：Micropulsecyclo-photocoagulation：aCmulticenterCstudyCofCe.cacy,Csafety,CandCfactorsCassociatedCwithCincreasedCriskCofCcomplica-tions.JGlaucomaC29：1126-1131,C2020＊＊＊
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2023年8月31日 木曜日自家層状強膜グラフトを用いて融解強膜弁を被覆した 濾過胞再建術の1 例
2023年8月31日 木曜日《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（8）：1097.1102，2023c自家層状強膜グラフトを用いて融解強膜弁を被覆した濾過胞再建術の1例滝澤早織杉原佳恵桝田悠喜瀬口次郎成田亜希子岡山済生会総合病院眼科CACaseofSurgicalBlebReconstructionUsinganAutologousLamellarScleralGrafttoCoveraMeltedScleralFlapSaoriTakizawa,KaeSugihara,YukiMasuda,JiroSeguchiandAkikoNaritaCDepartmentofOphthalmology,OkayamaSaiseikaiGeneralHospitalC目的：マイトマイシンCC（mitomycinC：MMC）併用トラベクレクトミー術後に濾過胞再建術を行う場合，強膜弁が融解した患者に遭遇することがあり治療に苦慮する．今回，濾過胞再建術施行時に自家層状強膜グラフトを用いて融解強膜弁を被覆し，良好な眼圧コントロールを得られたC1例を経験したので報告する．症例：60歳代，男性．他院で原発開放隅角緑内障に対して両眼CMMC併用トラベクレクトミーが施行された．術後C13年目に当院で左眼濾過胞再建術を施行した．術中，強膜弁の融解・欠損を認め，縫合困難であったため，鼻側隣接部分に層状強膜グラフトを作製し，翻転させて強膜弁を被覆した．術後良好な濾過胞が形成され，術後C21カ月で緑内障点眼薬をC2剤追加したが，術後C2年の眼圧はC9.5CmmHgであった．結論：MMC併用トラベクレクトミー術後に強膜弁が融解した症例に対し，自家層状強膜グラフトを用いた強膜弁被覆が有用であった．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCsurgicalCblebCreconstructionCinCwhichCaCmeltedCscleralC.apCwasCsuccessfullyCtreatedwithanautologouslamellarscleralgraft.Case：Amaninhissixtiesunderwenttrabeculectomywithmito-mycinC（MMC）forbilateralprimaryopen-angleglaucoma.Thirteenyearsaftersurgery,hewasreferredtoourhospitalforfurtherconsultation,andsurgicalblebreconstructionwasperformedinhislefteye.Intraoperatively,ameltedscleral.apwithadefectwasobserved,andanautologouslamellarscleralgraftwascreatedadjacenttothescleral.apandthenupturnedandsuturedoverthescleral.ap.Aftersurgery,agood.lteringblebwasformed,andCatC2-yearsCpostoperative,CtheCintraocularCpressureCinCthatCeyeCwasC9.5CmmHgConC2CclassesCofCglaucomaCeye-dropmedications.Conclusion：Anautologouslamellarscleralgraftmaybeanoptiontocoverameltedscleral.apatthetimeofsurgicalblebreconstructionafterfailedtrabeculotomywithMMC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（8）：1097.1102,C2023〕Keywords：緑内障，濾過胞再建術，融解強膜弁，マイトマイシンCC，自家強膜グラフト．glaucoma,CsurgicalCblebCrevision,meltedscleral.ap,mitomycinC,autologousscleralgraft.CはじめにマイトマイシンCC（mitomycinC：MMC）併用トラベクレクトミーは，眼圧下降効果の点でもっとも優れた術式であり，緑内障手術のゴールドスタンダードとされている．MMCを併用することで，線維芽細胞増殖抑制作用により濾過部位の瘢痕化が抑制され，トラベクレクトミーの眼圧コントロール成績は向上したが，MMCは術後低眼圧や強膜融解などの合併症と関連があり1,2），濾過胞再建術や低眼圧症例に対し手術を行う場合に，強膜弁が融解した患者に遭遇することがある．強膜弁の融解・欠損部分を被覆する方法には，保存強膜3.5），角膜6），筋膜7）による被覆，自家強膜移植2,8）などが報告されているが，術前に既存の強膜弁の状態を正確に把握するのは困難であるため，術中に強膜弁の融解・欠損が明らかになっても被覆材料が準備されていない場合があ〔別刷請求先〕滝澤早織：〒700-0021岡山市北区国体町C2C-25岡山済生会総合病院眼科Reprintrequests：SaoriTakizawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OkayamaSaiseikaiGeneralHospital,2-25Kokutaityou,Kita-ku,Okayamasi700-0021,JAPANCab図1初診時前眼部写真・前眼部OCT画像（左眼）a：前眼部写真．限局した無血管濾過胞を認めた（.）．b：前眼部COCT画像．角膜輪部に限局した低反射濾過胞壁を有する濾過胞を認めた．強膜弁と強膜弁下の水隙が確認できたが，強膜弁の後方（.）は境界が不明瞭であった．る．今回，濾過胞再建術施行時に自家層状強膜グラフトを用いて融解強膜弁を被覆し，良好な眼圧コントロールを得られた1例を経験したので報告する．CI症例患者：60歳代，男性．主訴：左眼の眼圧上昇．既往歴：高血圧．現病歴：原発開放隅角緑内障に対しCX年に他院で両眼MMC併用トラベクレクトミーが施行され，術後眼圧は緑内障点眼なしでC10CmmHg台前半であった．X＋6年で左眼眼圧がC15CmmHgを超えるようになり，緑内障点眼薬（ラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼薬）が再開された．その後，X＋13年に左眼の眼圧上昇と視野障害進行を認めたため，岡山済生会総合病院眼科（以下，当科）紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼C0.06（1.5×sph.6.50D（cylC.0.75DCAx100°），左眼0.06（1.2×sph.6.50D（cyl.1.00DAx170°），眼圧はCGoldmann圧平眼圧計で右眼C15mmHg，左眼C17mmHgであった（経過観察中を含め，眼圧測定はGoldmann圧平眼圧計を用いた）．細隙灯顕微鏡検査では，左眼角膜上方に限局した無血管濾過胞を認めた（図1a）．左眼眼底は視神経乳頭の陥凹拡大，耳上側，耳下側にCnotch-ingならびに網膜神経線維層欠損を認め（図2a），同部位に光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）で網膜神経線維層厚の菲薄化を認めた（図2b）．また，黄斑部の神経節細胞-内網状層については，耳側縫線での上下非対称性を示す所見であるCtemporalCrapheCsignを認めた（図2b）．Humphrey静的量的視野検査中心C30-2で左眼の平均偏差値は.11.34CdB，上半視野に固視点近傍まで及ぶ弓状暗点，下半視野に鼻側階段を認めた（図2c）．前眼部COCTで濾過胞を観察すると，強膜弁ならびに強膜弁下の水隙は確認できたが，強膜弁の後方は境界が不明瞭であった（図1b）．手術：当院初診からC3カ月後，左眼に濾過胞再建術を施行した．スプリング剪刀を用いて結膜を切開し，肥厚したTenon.を除去した．強膜弁周囲の被膜を残したまま，C0.4Cmg/mlMMCを手術用マイクロスポンジに浸潤させて強膜弁周囲の強膜ならびに結膜にC3分間塗布し，150Cmlの生理食塩水で洗浄した．その後強膜弁周囲の被膜を除去したところ，12時付近に強膜弁を認めたが，融解・欠損して半分以下のサイズになっていた（図3a）．10-0ナイロン糸にて強膜弁の縫合を試みたが，強膜弁が脆弱なため，1糸縫合できたのみで，それ以上の縫合は困難であった．被覆材料を用意していなかったため，強膜弁の鼻側隣接部分に替刃メスとクレセントナイフを用いてC4Cmm×4Cmmの層状強膜グラフトを作製し（図3b），翻転させて，融解・欠損した強膜弁を被覆した（図3c）．そして，10-0ナイロン糸で強膜と層状強膜グラフトのサイドをC6糸縫合し（図3d），房水が層状強膜グラフトの後方から円蓋部へ流出するのを確認したあとに，acｂ輪部結膜に半返し縫合を行い，輪部からの房水漏出がないことを確認して手術を終了した．術後経過：術後C4日からC6カ月の間にC6本すべての縫合糸にレーザー切糸を行い，その後眼圧はC12CmmHgに維持されたが，術後C21カ月で眼圧がC14.5CmmHgに上昇したためラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼薬を追加し，その後眼圧はC9.5CmmHgまで下降した（図4）．前眼部OCTによる観察では，融解・欠損した強膜弁の上に層状強膜グラフトを認め，濾過胞の高さは低いが，広範な水隙を有する奥行きのある濾過胞が形成された（図5b）．CII考按MMCは有糸分裂を示す細胞に対して抗増殖作用をもつ代謝拮抗薬であり，DNA合成を阻害しCRNA転写や蛋白質の合成を阻害する9）．トラベクレクトミーにCMMCを併用する図2初診時所見（左眼）a：カラー眼底写真．視神経乳頭の陥凹拡大，耳上側，耳下側にCnotchingと網膜神経線維層欠損を認めた．Cb：OCT画像．視神経乳頭の耳上側，耳下側に網膜神経線維層厚の菲薄化を認めた．黄斑部にはCtemporalraphesignを認めた．Cc：Humphrey静的量的視野検査中心C30-2．左眼の平均偏差値はC.11.34CdBで，上半視野に固視点近傍まで及ぶ弓状暗点，下半視野に鼻側階段を認めた．ことで，線維芽細胞増殖抑制作用により濾過部位の瘢痕化が抑制され，眼圧コントロール成績は向上したが2,8），その一方で，遅発性房水漏出，低眼圧，低眼圧黄斑症，濾過胞感染1,10.13）などの術後合併症が増加したと報告されている8）．また，MMCは翼状片の再発防止にも有効とされ，翼状片切除術に併用した場合，角膜・強膜の融解を含む術後合併症を生じることがあり，傷害の重症度によっては，強膜融解から脈絡膜へ達し，硝子体脱出や眼内炎を含む感染症を引き起こすリスクがあるとされている2）．翼状片切除術については，強膜壊死の発症率はC0.2.4.5％で，MMCの併用，とくに高濃度または反復投与によってリスクが高くなると報告されているが14），MMC併用トラベクレクトミー術後の強膜弁融解の発症率については報告がない．強膜弁の融解・欠損部分を被覆する方法には，保存強膜3.5），角膜6），筋膜7）による被覆，自家強膜移植2,8）などの①眼圧（mmHg）図3術中写真a：強膜弁の融解・欠損を認めた．b：強膜弁の鼻側にC4Cmm×4Cmmの層状強膜グラフト（.）を作製した．c：層状強膜グラフトを翻転（）．d：10-0ナイロン糸で①.⑥の計C6糸縫合した．C2520151050観察期間（カ月）図4治療経過左眼の眼圧の推移，施行した投薬・処置の内容を示す．LSL：lasersuturelysis．報告があるが，保存強膜を用いた強膜弁被覆について良好な手術ならびに緑内障点眼の再開が不要であったと報告した．成績が報告されている4,5）．Halkiadakisら4）は，トラベクレAuら5）は，保存強膜と結膜前転を用いた濾過胞再建術を行クトミー術後に遅発性の房水漏出や低眼圧黄斑症を認めたったC12眼について，2年間の経過観察期間において，58％14眼に保存強膜を用いた濾過胞再建術を行い，10カ月の経の症例が薬物治療なしで眼圧C16CmmHg未満，75％の症例が過観察期間において濾過胞からの房水漏出と低眼圧黄斑症は薬物治療ありで眼圧C16CmmHg未満であり，追加緑内障手術全例治癒し，術後平均眼圧はC11.6±3.4CmmHgで，21.4％のを要した症例はなかったと報告した．また，Bochmannら6）症例で緑内障手術を追加したが，50％の症例で追加緑内障は，重度の低眼圧症例C5眼に対して層状角膜組織を用いて融a図5最終受診時前眼部写真と前眼部OCT画像（左眼）a：前眼部写真．Cb：前眼部COCT画像．濾過胞高は低いが，広範な内部水隙を有する奥行きのある濾過胞が形成された．解強膜弁の被覆を行い，低眼圧は全例治癒，9カ月以上の経過観察で，濾過胞からの房水漏出や低眼圧を認めなかったが，眼圧コントロール不良となったC1例に対しチューブシャント手術を施行したと報告した．Qu-Knafoら7）は，局所麻酔下で表在側頭筋膜を採取し，強膜欠損部分を被覆したC1例において，6カ月の経過観察期間において濾過胞からの漏出を認めず，緑内障点眼なしで眼圧はC12CmmHgであったと報告した．本症例では，術前の前眼部COCTを用いた濾過胞観察で，強膜弁の後方は不明瞭だったものの，強膜弁と強膜弁下の水隙が確認できたため，濾過胞再建術が可能と考え手術を行った．術中強膜弁周囲の被膜除去後に融解・欠損した強膜弁と著明な房水の漏出を認め，強膜弁縫合を試みたが十分な縫合が行えず，保存強膜の準備がなかったため，自家層状グラフトを用いて融解強膜弁の被覆を行った．また，本症例は比較的若年であり，今後の眼圧上昇や視野障害の進行によっては，トラベクレクトミーやチューブシャント手術を行う可能性があり，耳上側の強膜・結膜を温存したかったため，強膜弁に隣接した鼻側強膜を用いて層状グラフトを作製し，翻転させて強膜弁を被覆した．Sharmaら8）は，本症例と同様に自家層状グラフトを用いて融解強膜弁の被覆を行った症例を報告した．彼らは，トラベクレクトミー術後の低眼圧黄斑症に対する濾過胞再建術において，術中強膜弁の融解を認めたため，強膜弁の後方に層状グラフトを作製し翻転させて強膜弁を被覆したところ，術後低眼圧黄斑症は治癒し，眼圧は10CmmHg台前半に維持されたと報告した．本症例との相違（115）ｂ点は自家層状グラフトの作製部位であり，術後後方へ房水を流出させてびまん性濾過胞を形成させるためには，本症例のように鼻側隣接部分に作製するか，もしくは鼻側強膜も温存するため後方に作製するのであれば遊離の層状グラフトを作製するのが好ましいと考える．自家層状グラフトを用いた融解強膜弁被覆のメリットとしては，強膜弁を翻転した場合に，強膜弁の下にいくらか空間ができるため，保存強膜による被覆や遊離の自家強膜移植と比べて強膜弁が癒着しにくい可能性があり，本症例でも術後に前眼部COCTで濾過胞を観察したところ，術直後から融解・欠損した強膜弁と翻転した強膜弁との間に空間が保たれていた．一方，デメリットとしては，輪部側からの房水漏出の可能性があることがあげられるが，本症例では早期からレーザー切糸を行い，強膜弁後方からの房水流出を促進するよう努めたため，術後輪部からの房水漏出を認めなかったのではないかと考えた．MMCの使用については，本症例では強膜弁周囲の被膜を除去する前に使用したため，使用する際に強膜弁の融解を認識していなかった．トラベクレクトミー施行時のCMMC使用が強膜弁融解に関与していた可能性があることから，濾過胞再建術時にCMMCを使用することで術後強膜融解や低眼圧のリスクが上昇すると考える．一方で，濾過胞再建術では初回手術に比べ術後濾過胞の瘢痕化がさらに生じやすい．したがって，患者ごとに強膜の融解の程度・範囲やCMMCのメリット・デメリットを勘案したうえでCMMCを使用するかどうかを決定する必要がある．トラベクレクトミー術後に濾過胞再建術を施行する際，術あたらしい眼科Vol.40，No.8，2023C1101前に既存の強膜弁の融解・欠損の有無が予測できた場合には被覆材料を準備しておくことが可能であるが，実際には前眼部COCTなどを用いても強膜弁の状態を把握するには限界がある．さらに，わが国における保存強膜の入手状況を考慮すると，ほとんどの医療機関において普段から保存強膜を準備しておくのは困難であり，本症例のように濾過胞再建術の術中に強膜弁の融解を認めた場合は，強膜弁周囲の強膜が健常であれば，隣接強膜を用いて自家層状強膜グラフトを作製し，翻転させて融解強膜弁を被覆する方法が一つの選択肢となりうると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）BindlishCR,CCondonCGP,CSchlosserCJDCetal：E.cacyCandCsafetyCofCmitomycin-CCinprimaryCtrabeculectomy：.ve-yearfollow-up.OphthalmologyC109：1336-1341,C20022）PolatN：UseCofCanCautologousClamellarCscleralCgraftCtoCrepairascleralmeltaftermitomycinapplication.Ophthal-molTherC3：73-76,C20143）MelamedS,AshkenaziI,BelcherDCetal：DonorscleralgraftCpatchingCforCpersistentC.ltrationCblebCleak.COphthal-micSurgC22：164-165,C19914）HalkiadakisCI,CLimCP,CMoroiS：SurgicalCresultsCofCblebCrevisionCwithCscleralCpatchCgraftCforClate-onsetCblebCcom-plications.OphthalmicSurgLasersC36：14-23,C20055）AuCL,CWechslerCD,CSpencerCFCetal：OutcomeCofCblebCrevisionCusingCscleralCpatchCgraftCandCconjunctivalCadvancement.JGlaucomaC18：331-335,C20096）BochmannF,KaufmannC,KipferAetal：CornealpatchgraftCforCtheCrepairCofClate-onsetChypotonyCorC.lteringCblebleakaftertrabeculectomy：anewsurgicaltechnique.JGlaucomaC23：e76-e80,C20147）Qu-KnafoCL,CLeCDuCB,CBoumendilCJCetal：BlebCrevisionCwithtemporalisfasciaautograft.JGlaucomaC26：e11-e14,C20178）SharmaCS,CPatelCD,CSharmaCRCetal：BlebCrevisionCusingCreversedscleral.apandpedicalconjunctivalgraft.JCurrGlaucomaPractC6：94-97,C20129）RoyCS,CRoswellCR,CRaymondCMCetal：SeriousCcomplica-tionsCofCtopicalCmitomycin-CCafterCpterygiumCsurgery.COphthalmologyC99：1647-1654,C199210）PoulsenCEJ,CAllinghamRR：CharacteristicsCandCriskCfac-torsofinfectionsafterglaucoma.lteringsurgery.JGlau-comaC9：438-443,C200011）MochizukiCK,CJikiharaCS,CAndoCYCetal：IncidenceCofCdelayedonsetinfectionaftertrabeculectomywithadjunc-tiveCmitomycinCCCorC5-.uorouracilCtreatment.CBrCJCOph-thalmolC81：877-883,C199712）DeBryCPW,CPerkinsCTW,CHeatleyCGCetal：IncidenceCofClate-onsetbleb-relatedcomplicationsfollowingtrabeculec-tomyCwithCmitomycin.CArchCOphthalmolC120：297-300,C200213）SoltauJB,RothmanRF,BudenzDLetal：Riskfactorsforglaucoma.lteringblebinfections.ArchOphthalmolC118：C338-342,C200014）Chan-HoCC,CSang-BummL：BiodegradableCcollagenmatrix（OlogenCTM）implantCandCconjunctivalCautograftCforCscleralCnecrosisCafterCpterygiumexcision：twoCcaseCreports.BMCOphthalmolC15：140,C2015＊＊＊
選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の1 年間の治療成績
2023年8月31日 木曜日《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（8）：1093.1096，2023c選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の1年間の治療成績内匠哲郎＊1,3井上賢治＊1國松志保＊2石田恭子＊3富田剛司＊1,3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科COne-YearTreatmentOutcomesafterSelectiveLaserTrabeculoplastyTetsuroTakumi1,3）C,KenjiInoue1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,KyokoIshida3）andGojiTomita1,3）1）InouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の治療成績を検討した．対象および方法：SLTを施行したC199例199眼を対象とし，1年間の経過を調査した．病型は広義原発開放隅角緑内障C168眼，落屑緑内障C26眼などであった．術前平均投薬数はC4.5剤であった．術前と術C12カ月後までの眼圧を比較した．SLT後に薬剤変更，緑内障観血的手術施行，SLT再施行，眼圧下降率C20％未満がC3回続いた場合を死亡と定義し，生存率を検討した．術後の合併症を調査した．結果：眼圧は術前C19.9C±6.4CmmHg，術C6カ月後C15.5C±5.3CmmHg，術C12カ月後C15.5C±5.1CmmHgで有意に下降した（p＜0.0001）．生存率はC6カ月後C30％，12カ月後C24％だった．一過性眼圧上昇以外の合併症は認めなかった．結論：SLT施行後，眼圧は有意に低下したが，その効果は経過観察に伴い低下した．平均眼圧はC1年間で約C20％下降した．CPurpose：Toinvestigatethetreatmentoutcomesfor1yearafterselectivelasertrabeculoplasty（SLT）C.Meth-ods：InCthisCstudy,CweCinvestigatedCtheCtreatmentCoutcomesCinC199CeyesCofC199glaucomaCpatients（i.e.,Cprimaryopen-angleglaucoma：168eyes；exfoliationglaucoma：26eyes；othertypeglaucoma：5eyes）at6monthsand1yearCafterCSLT.CInCallCsubjects,CtheCaverageCnumberCofCglaucomaCmedicationsCusedCbeforeCSLTCwasC4.5,CandCweCcomparedIOPbeforeSLTandat6upto12-monthspostoperative.Thefailurecriteriawerechanged/addedmedi-cations,CglaucomaCsurgery,CandCre-operationCofCSLT,CandCtheCsurvivalCratesCandCcomplicationsCafterCSLTCwereCinvestigated.Results：MeanIOPatbaselineandat6-and12-monthspostoperativewas19.9±6.4CmmHg,15.5±5.3CmmHg,CandC15.5±5.1CmmHg,Crespectively（p＜0.0001）C,CthusCshowingCaCsigni.cantCdecreaseCofCIOPCatC6CandC12CmonthsafterSLT.Thesurvivalrateat6-and12-monthspostoperativewas30％Cand24％,respectively,andnocomplicationsCotherCthanCtransientCincreasedCIOPCwereCobserved.CConclusion：AfterCSLT,CIOPCsigni.cantlyCdecreased,yetthee.ectdeclinedovertime,andmeanIOPdecreasedbyapproximately20％Cat1-yearpostopera-tive.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（8）：1093.1096,C2023〕Keywords：選択的レーザー線維柱帯形成術，眼圧，生存率，合併症，緑内障．selectivelasertrabeculoplasty,in-traocularpressure,survivalrate,complication,glaucoma.Cはじめに1979年にCWiseらは，隅角全周の線維柱帯色素帯にアルゴンレーザーを照射するレーザー線維柱帯形成術（argonClasertrabeculoplasty：ALT）によって眼圧下降が得られることを報告した1）．ALTは線維柱帯構造全体に作用し，周辺虹彩前癒着が生じる，線維柱帯の器質的変化が生じ眼圧が上昇するなどの問題点がその後指摘された2,3）．選択的レーザー線維柱帯形成術（selectivelasertrabeculo-plasty：SLT）は線維柱帯の有色素細胞を選択的に破砕し，線維柱帯細胞を活性化して房水流出を改善し眼圧を下降させる方法4）で，照射するエネルギー量が少なく，反復照射可能で合併症も少ないことから薬物療法と観血的治療の中間の治療として期待されている5.7）．井上眼科病院（以下，当院）ではC2010年に菅原ら8）が〔別刷請求先〕内匠哲郎：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：TetsuroTakumi,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,CJAPANCSLTの治療成績を報告したが，症例数がC39例C47眼，経過観察期間が約C6カ月間であった．今回経過観察期間をより長期として，当院の治療成績を後ろ向きに検討した．CI対象および方法当院通院中の緑内障患者でC2019年C1月.2021年C3月にSLTを施行した199例199眼（男性97例97眼，女性102例C102眼）を対象とし，1年間の経過を調査した．年齢はC67.2±12.4歳（平均C±標準偏差），26.93歳であった．前投薬数は点眼薬と内服薬（内服薬は錠数にかかわらずC1剤とした）を合わせて，4.5C±1.1剤で，内訳は点眼薬・内服薬未使用1眼，1剤2眼，2剤9眼，3剤22眼，4剤52眼，5剤79眼，6剤C34眼であった．なお，アセタゾラミド内服を行っていた症例はC53例であった．術前CHumphrey視野中心30-2プログラムCSITA-standardのCmeandeviation（MD）値は.13.2±6.2CdB（C.28.58.1.01CdB）であった．異なる日に計測した連続する術前2回の眼圧の平均値はC19.9C±6.4mmHg（9.5.45.0CmmHg）であった．緑内障の病型は広義原発開放隅角緑内障（primaryCopenangleCglaucoma：POAG）168眼，落屑緑内障（exfoliationglaucoma：XFG）26眼，原発閉塞隅角緑内障（primaryCangleCclosureglaucoma：PACG）2眼，ステロイド緑内障C1眼，ステロイド以外の続発緑内障（secondaryCopenangleCglaucoma：SOAG）2眼であった．SLTの適応は点眼・内服治療を行っている，もしくは点眼・内服治療にアレルギーがあり使用できない患者（点眼薬・内服薬未使用）で，視野障害の進行を認め，さらなる眼圧下降が必要な患者とした．周辺虹彩前癒着などがあり，全周に十分照射できなかったと考えられる患者や，不慣れな術者のため通常以上の過剰照射を行ったと考えられる患者は除外した．SLT施行後からC12カ月後までの間の眼圧測定がC3回未満の症例は除外した．また，視野障害が進行しすでに中期.後期緑内障の患者，今後も進行が速いと予測される患者に対しては観血的手術の提案も行い，観血的治療およびSLTの有効性およびリスクに関し十分かつ丁寧に説明を行った．患者にはインフォームド・コンセントをとり，文書にて同意を得た．SLTのレーザー装置はエレックス社製タンゴオフサルミックレーザーを使用した．照射条件は，0.4CmJより開始し，気泡が生じる最小エネルギーとした．全例隅角全周に照射した．照射前と照射後にアプラクロニジン塩酸塩点眼薬を投与した．SLT施行後も点眼薬，内服薬は原則として継続使用とした．術前眼圧と術C1.2週間後，1カ月後，3カ月後，6カ月後，9カ月後，12カ月後の眼圧を比較した．SLT後に薬剤の変更または投薬数を増加，緑内障観血的手術施行，SLTを再度施行，あるいは眼圧下降率C20％未満がC3回続いた場合を死亡と定義し，Kaplan-Meier法により生存率を検討した．また，SLTの治療成績に影響を与える因子（年齢，性別，術前眼圧，緑内障病型，術前投薬数）をCCox比例ハザードモデルを用いて検討した．調査期間内に両眼CSLTを施行した症例では，先にCSLTを施行した眼を解析した．SLT術前後の眼圧の比較にはCANOVA，Bonferroni/Dunn検定を用いた．統計学的検討における有意水準はCp＜0.05とした．本研究は井上眼科病院の倫理審査委員会で承認を得た．研究情報を院内掲示などで通知・公開し，研究対象者などが拒否できる機会を保障した．CII結果1照射エネルギーはC0.7C±0.2CmJ（0.4.1.1CmJ），照射数はC117.8±17.9発（88.199発）であった．術後眼圧の推移を図1に示す．術前眼圧（199眼）19.9C±6.4mmHgから1.2週間後（178眼）にはC18.4C±6.9CmmHg，1カ月後（78眼）にはC17.3±7.2mmHg，3カ月後（88眼）にはC15.4C±4.1CmmHg，6カ月後（61眼）にはC15.5C±5.3CmmHg，9カ月後（51眼）にはC15.1C±3.6mmHg，12カ月後（47眼）にはC15.5C±5.1CmmHgと，眼圧は術前と比較し，1.2週間後以外の各時点で有意に下降した（1カ月後Cp＜0.05，3,6,9,12カ月後Cp＜0.0001）．Kaplan-Meier法による累積生存率はC6カ月後でC30％，12カ月後でC24％であった（図2）．SLT6カ月後までに死亡した症例の内訳は，眼圧下降率C20％未満C84眼，薬剤追加または変更C24眼，緑内障観血的手術（線維柱帯切除術）28眼，SLT再施行C3眼であった．12カ月後までに死亡した症例の内訳は眼圧下降率C20％未満C89眼，薬剤追加または変更C28眼，緑内障観血的手術（線維柱帯切除術）30眼，SLT再施行4眼であった．SLT12カ月後の点眼薬・内服薬使用状況は，変更なしC44眼，SLT施行前より減少C3眼であった．また，生存した症例のC12カ月間の平均受診回数はC6.2C±1.9回であった．Cox比例ハザードモデルによる分析では，年齢，性別（女性を基準とする），術前眼圧，緑内障病型（POAGを基準とする），術前投薬数は治療成績に影響を与える有意な因子ではなかった（表1）．SLT施行C1.2週間後にC5mmHg以上の眼圧上昇をC199眼中C12眼（6.0％）で認めたが，薬剤の変更・追加あるいは経過観察のみで下降を得た．その他に重篤な合併症を認めなかった．CIII考按本研究は術前点眼数がC4.5C±1.1剤と多剤併用症例（術前C4剤以上使用例がC82.9％）に対しCSLTを隅角全周に施行した結果である．同様に多剤併用例に対しCSLTの効果を報告したCMikiら9），齋藤ら10）の報告との比較を表2に示した．術30＊＊p＜0.00011＊＊p＜0.0525＊＊＊＊.8＊＊＊＊眼圧値（mmHg）累積生存率.6.4.20024681012時間（月）図2Kaplan-Meier法による累積生存率図1術後平均眼圧の推移表1SLTの治療成績に影響を与える因子ハザード比95％信頼区間p値性別（女性を基準とする）C0.8790.656.C1.178C0.3876年齢C0.9970.986.C1.009C0.6421術前投薬数C1.0310.900.C1.181C0.6637術前眼圧C0.9950.968.C1.023C0.7276緑内障病型（広義原発開放隅角緑内障を基準とする）落屑緑内障C0.9150.200.C3.831C0.6947原発閉塞隅角緑内障C0.6530.157.C2.716C0.5578ステロイド緑内障C0.4730.061.C3.647C0.4725ステロイド以外の続発緑内障C1.1430.261.C5.007C0.8590表2術前多剤使用例に対するSLTの成績MikiAら9）齋藤ら10）本研究症例数75眼34眼199眼術前眼圧C薬剤数C23.9±6.2CmmHgC3.4±1.3剤C20.9±3.4CmmHgC3.5±0.7剤（3.C5剤）C19.9±6.4CmmHg4.5±1.1剤（0.C6剤）照射範囲全周半周全周死亡定義下降率C20％未満光覚喪失SLT再施行緑内障観血的手術Out.owpressure下降率C20％未満投薬数増加SLT再施行緑内障観血的手術下降率C20％未満投薬変更/増加SLT再施行緑内障観血的手術生存率（1C2カ月後）14.2％23.2％24％前薬剤数は本研究がもっとも多く，Mikiらの報告9）では続発緑内障が約C3割含まれ本研究と患者背景が異なるため術前眼圧がやや高いこと，齋藤らの報告10）では術前眼圧は本研究と同程度であるが照射範囲が隅角半周であること，また両報告とも死亡定義が一部異なるといった違いがあるが，生存率は本研究とほぼ同等であった．Mikiらの報告9）ではSOAGやCXFGよりCPOAGで成功率が高い傾向と，術前点眼数が増えると成功率が下がる傾向を指摘している．齋藤らの報告10）では過去の報告とのCSLT治療成績を比較しており，隅角半周照射の報告ではあるものの，術前投薬数が少ないほど眼圧下降率は良好なものが多かった．新田ら11）は正常眼圧緑内障に対する第一選択治療としてのCSLTの有用性を報告しており，また近年，未治療の緑内障に対する初期治療としてのCSLTの成績が海外からも報告され7），薬剤数が少ないほどCSLT後の眼圧下降率，生存率が良好という報告が多い7,11）．本研究でも治療成績に影響を与える因子を検討したがいずれも有意ではなかった．その理由は不明であり，本研究からはCSLTがどのような症例に有効かを証明できなかった．本研究ではCSLT後に重篤な合併症を認めなかったものの，SLT施行C1.2週間後にC5CmmHg以上の眼圧上昇をC6.0％で認めた．一過性の眼圧上昇はC4.27％と報告されている12）．本研究で一過性の眼圧上昇を認めたC12眼のうち，広義POAGが8眼（POAG全168眼のうち4.8％），XFGが4眼（XFG全C26眼のうちC15.4％）と割合としてはCXFGのほうが多かった．POAGとCXFGに対するCSLTの治療成績を直接比較した報告では，早期眼圧上昇や術後炎症の割合は有意差がなかったが13），XFGに対するCSLT後の眼圧上昇に対し観血的手術を要した報告も存在する12）．また，隅角色素沈着が高度な例での眼圧上昇が報告されており12），XFGに対するSLTでは，色素沈着の程度に応じ照射パワーを調整する，術後経過観察を頻回に行うなどしてより注意する必要があると考えられた．本研究の限界として，後ろ向き研究であること，全例で未治療時のベースライン眼圧を把握できていないこと，そのため狭義CPOAGおよび正常眼圧緑内障とに区別できなかったこと，正常眼圧緑内障単独では治療成績を検討できていないこと，複数の医師がCSLTを行い症例選択や治療プロトコールが厳密に決定されていないことなどがあげられる．また，眼圧は各観察ポイントを設定したが，観察ポイントに来院していない症例ではそのポイントの眼圧値のデータが欠損となった．たとえばC12カ月後では，生存しているが眼圧値がない症例がC2眼であった．12カ月後に薬剤変更のため死亡したC1例は眼圧値があるので合計C47眼で眼圧を検討した．本研究では多剤併用緑内障症例に対するCSLTの術後C1年間の成績を報告した．平均眼圧は術後C6カ月およびC1年で約20％下降を認めた．一過性の眼圧上昇以外の重篤な合併症を認めなかったことおよび入院を要さない治療であることから，事前の十分な説明のもと，施行を考えてよい治療法と考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）WiseCJB,CWitterSL：ArgonClaserCtherapyCforCopen-angleglaucoma：ACpilotCstudy.CArchCOphthalmolC97：319-322,C19792）HoskinsCHDCJr,CHetheringtonCJCJr,CMincklerCDSCetal：CComplicationsCofClaserCtrabeculoplasty.COphthalmologyC90：796-799,C19833）LeveneR：MajorCearlyCcomplicationsCofClaserCtrabeculo-plasty.OphthalmicSurgC14：947-953,C19834）LatinaCMA,CParkC：SelectiveCtargetingCofClaserCmesh-workcells：invitroCstudiesofpulsedandCWlaserinter-actions.ExpEyeResC60：359-371,C19955）KramerTR,NoeckerRJ：ComparisonofthemorphologicchangesCafterCselectiveClaserCtrabeculoplastyCandCargonClaserCtrabeculoplastyCinChumanCeyeCbankCeyes.COphthal-mologyC108：773-779,C20016）LatinaCMA,CSibayanCSA,CShinCDHCetal：Q-switchedC532CnmNd：YAGClasertrabeculoplasty（selectiveClasertrabeculoplasty）：aCmulticenter,Cpilot,CclinicalCstudy.COph-thalmologyC105：2082-2088,C19987）GazzardG,KonstantakopoulouE,Garway-HeathDetal：CSelectivelasertrabeculoplastyversuseyedropsfor.rst-lineCtreatmentCofCocularChypertensionCandCglaucoma（LiGHT）：amulticentrerandomisedcontrolledtrial.Lan-cetC393：1505-1516,C20198）菅原道孝，井上賢治，若倉雅登ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績．あたらしい眼科C27：835-838,C20109）MikiA,KawashimaR,UsuiSetal：TreatmentoutcomesandCprognosticCfactorsCofCselectiveClaserCtrabeculoplastyCforCopen-angleCglaucomaCreceivingCmaximal-tolerableCmedicaltherapy.JGlaucomaC25：785-789,C201610）齋藤代志明，東出朋巳，杉山和久：原発開放隅角緑内障症例への選択的レーザー線維柱帯形成術の追加治療成績．日眼会誌C111：953-958,C200711）新田耕治，杉山和久，馬渡嘉郎ほか：正常眼圧緑内障に対する第一選択治療としての選択的レーザー線維柱帯形成術の有用性．日眼会誌C117：335-343,C201312）BettisCDI,CWhiteheadCJJ,CFarhiCPCetal：IntraocularCpres-surespikeandcornealdecompensationfollowingselectivelasertrabeculoplastyinpatientswithexfoliationglaucoma.CJGlaucomaC25：e433-e437,C201613）KaraCN,CAltanCC,CYukselCKCetal：ComparisonCofCtheCe.cacyCandCsafetyCofCselectiveClaserCtrabeculoplastyCinCcaseswithprimaryopenangleglaucomaandpseudoexfo-liativeglaucoma.KaohsiungJMedSciC29：500-504,C2013＊＊＊
緑内障患者におけるアイモ 24plus（1-2）と10-2 間の 測定点閾値の比較検討
2023年8月31日 木曜日《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（8）：1089.1092，2023c緑内障患者におけるアイモ24plus（1-2）と10-2間の測定点閾値の比較検討継大器鈴木康之東海大学医学部付属病院眼科ComparisonofCentralVisualFieldThresholdsbetweentheimo24plus（1-2）Programand10-2inGlaucomaTaikiTsuguandYasuyukiSuzukiCDepartmentofOphthalmology,TokaiUniversityHospitalC目的：自動静的視野計アイモ（クリュートメディカルシステムズ）のC24plus（1-2）プログラムによる中心視野評価に関する臨床的有用性を調べるため，10-2の測定点閾値と比較検討した．対象および方法：過去C1回以上C24plus（1-2）とC10-2を施行した緑内障患者のうち，強度近視眼を除き，かつ信頼性の高い眼（偽陽性＜10％，偽陰性＜12％，固視監視＜20％）33例C63眼を対象とし，両者で重複しているC28点の測定点閾値を比較検討した．結果：24plus（1-2）と10-2の上下C28点平均閾値，上半視野C14点平均閾値，下半視野C14点平均閾値はそれぞれ，19.11C±7.58CdBとC19.43C±7.60CdB，16.98C±9.01CdBとC17.85C±8.89CdB，21.23C±8.41CdBとC21.01C±8.54CdBで，値の差は軽微であった．各測定点閾値における相関係数では，両者で強い相関を認め，閾値の差も軽微であった．結論：24plus（1-2）とC10-2の結果には相関がみられることから，24plus（1-2）がC10-2の代替になる可能性が示唆された．CPurpose：ToCinvestigateCtheCclinicalCusefulnessCofCtheCimo24plus（1-2）head-mountedCautomatedCperimeter（CREWTCMedicalSystems）inCcomparisonCtoC10-2CforCtheCevaluationCofCcentralCvisual.eld（VF）measurementCthresholdCvaluesCinCglaucoma.CSubjectsandMethods：InC63CeyesCofC33CglaucomaCpatientsCwhoCunderwentCimo24plus（1-2）andC10-2CexaminationCmoreCthanConce,CtheCVFCresultsCwithChighcon.dence（excludingChighCmyopiaeyes）wereCcomparedCatC28Cmeasurement-pointCthresholdsCthatCoverlapCinCboth.CResults：TheCmeanC28-point,C14-pointCupperChemi.eld,CandC14-pointClowerChemi.eldCVFCthresholdCvalues,Crespectively,CwereC19.11±7.58CdB,C16.98±9.01CdB,and21.23±8.41CdBforimo24plus（1-2）and19.43C±7.60CdB,C17.85±8.89CdB,and21.01±8.54CdBfor10-2.CEachCVFCmeasurementCpointCthresholdCwasCstronglyCcorrelatedCwithCboth,CandCtheCdi.erenceCinCthresholdsCwasCminor.CConclusions：TheCstrongCcorrelationCbetweenCtheCimo24plus（1-2）andC10-2CVFCthresholdCvaluesrevealedthatimo24plus（1-2）maybeagoodsubstitutefor10-2.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（8）：1089.1092,C2023〕Keywords：緑内障，視野，アイモ．glaucoma,visual.eld,imo.はじめに緑内障は進行性の視神経障害を伴う疾患であり，視野障害の評価は非常に重要である．緑内障の視野障害を測定する方法として静的視野検査が推奨されている1）．アイモ（クリュートメディカルシステムズ）は小型軽量のヘッドマウント型静的視野計であり，静的視野検査の患者負担の軽減を目的として開発された．imoはコンパクトに持ち運べ暗室環境を必要としない2,3）．また，左右独立したディスプレイを搭載し，両眼開放下でランダムに指標呈示することで両眼同時に検査を行うことが可能である．さらに瞳孔の動きをリアルタイムでモニターし固視監視を行い，固視に追従して視標呈示位置を自動補正する4,5）．アイモの測定点配置として，Humphrey視野計（Hum-phreyC.eldanalyzer：HFA）同様にC10-2，24-2，30-2が〔別刷請求先〕継大器：〒259-1193神奈川県伊勢原市下糟屋C143東海大学医学部付属病院眼科Reprintrequests：TaikiTsugu,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokaiUniversityHospital,143Shimokasuya,Isehara,Kanagawa259-1193,JAPANCあるほか，24plus（1-2）がある．24plus（1-2）はC24-2の検査点をベースに，10-2の検査点の一部を追加し，黄斑部の検査点密度を高めたCimo独自の配列である．アイモオリジナルのストラテジーとしてCAmbientCInter-activeZippyEstimatedSequentialTesting（AIZE），AIZERapid，AIZEEXがある．AIZEはベイズ推定により検査試行ごとに刺激強度を決定し，最尤法を用いて最終的な網膜感度閾値を決定する．各検査点での被験者の応答を隣接する周囲の検査点に反映することにより，事前の予測精度を高め，従来のC4-2CdBbracketingと比較し検査時間の短縮が報告されている6）．AIZERapidはCAIZEのストラテジーは変えず，各検査点での応答をより強く隣接点に反映させる．さらに偽陽性（FalsePositive：FP），偽陰性（FalseNegative：FN），固視監視（FixationLoss：FL）の三つの信頼性指標を検査プロセスから推定し，より時間短縮が可能となる．AIZECEXは過去データから閾値探索することで，さらなる時間短縮が可能となる．このようにアイモは緑内障診療における患者の視野検査の負担を軽減できる可能性があり，中心C24°内かつC10°内の視野評価を同時に行えるC24plus（1-2）は，さらなる患者負担の軽減につながると考えられる．しかし，その実臨床における有用性を検討した報告は少ない．本研究の目的は緑内障診療におけるアイモC24plus（1-2）の中心視野評価に関する臨床的有用性を検討することである．CI対象および方法2020年C4月.2021年C12月に東海大学医学部付属病院眼科にて，少なくとも過去C1回アイモで検査を施行した緑内障患者（病型不問）のうち，24plus（1-2）かつC10-2で閾値測定を行った眼を選択した．そのうえでC.6.0D以上の強度近視眼を除外し，かつ矯正視力C0.1以上，信頼性の高い眼（偽陽性＜10％，偽陰性＜12％，固視監視＜20％）を対象とした．本研究はヘルシンキ宣言に準拠して行われ，東海大学医学部付属病院倫理委員会の承認（20R-057号）のもと，すべての対象者から同意を取得した．検査ストラテジーとしては，24plus（1-2）およびC10-2ともにCAIZEEXを用いた．アイモは，非検査眼は遮閉せずに片眼測定を行い，スタンド固定して検査した．解析は両者が重複するC28点の測定点閾値を用い．各測定点ごと，上下C28点平均閾値，上半視野C14点平均閾値，下半視野C14点平均閾値で行った．両者の解析には対応のあるCt検定を用い，p＜0.05を統計学的に有意とした．相関解析にはCPearson積率相関係数を使用した．CII結果症例はC33例C63眼，平均年齢はC64.7（33.83）歳，logCMARC視力はC0.029（C.0.079.1.000），等価球面度数C.2.03（C.6.00.1.00）であった．対象患者の背景を表1に示した．①上下C28点平均閾値，②上半視野C14点平均閾値，③下半視野C14点平均閾値の相関係数を図1に，また，それぞれのC24plus（1-2）とC10-2での平均閾値を表2に示す．相関係数はそれぞれ①C0.96，②C0.92，③C0.94ですべて高い相関を認めた（Pearson積率相関係数）．24plus（1-2）とC10-2の上下C28点平均閾値，上半視野C14点平均閾値，下半視野C14点平均閾値はそれぞれ，19.11C±7.58CdBとC19.43C±7.60CdB，C16.98±9.01CdBとC17.85C±8.89CdB，21.23C±8.41CdBとC21.01C±8.54CdBで，上半視野C14点平均閾値におけるC24plus（1-2）がC10-2より有意に低い結果となった（pairedt-test，p＜0.05）．また，24plus（1-2）とC10-2の測定時間はそれぞれC4.1±0.4分，3.7C±0.6分でC24plus（1-2）が有意に長い結果となった（p＝0.002）．24plus（1-2）とC10-2が重複するC28点の測定点閾値の相関は，すべての閾値でおおむね高い相関を認めたものの，上半視野固視近傍のC2点ではやや低めであった．また，各測定点の閾値を両者で比較したところ，上半視野において固視近傍の一点でC24plus（1-2）が有意に低く（21.33C±10.98CvsC24.31±8.81，p＝0.004），下半視野において固視近傍の一点でC24plus（1-2）が有意に高い（23.22C±10.35CvsC21.52±12.01，p＝0.01）結果となった．それぞれの比較における有意差をより詳細に検討するために，有意差を認めた上半視野C14点平均閾値，上半視野固視近傍一点の閾値，下半視野固視近傍一点の閾値の差を，①24plus（1-2）を先に施行した群と，②C10-2を先に施行した群に分けて検討した（表3）．①C24plus（1-2）を先に施行した群において，上半視野固視近傍一点の閾値（22.93CdBCvs26.40CdB）でC24plus（1-2）が低く，下半視野固視近傍一点の閾値（24.03CdBCvs21.09CdB）でC24plus（1-2）が高い結果となった．CIII考按緑内障診療において，中心C24°内だけではなくC10°内の視野検査の施行は，後期緑内障に関して重要なだけではなく，一部の初期緑内障患者においても，中心窩や黄斑部の変化を生じることがあるため重要である7,8）．また，検査回数（回/年）が多くなるほど，視野障害進行の検出までの期間が短縮される9）が，施行回数が多くなるほど，経済面や体力面などで患者負担が増加し，検査精度や再現性にも影響を及ぼすことが考えられる．本研究では，中心C24°内かつ10°内を評価可能なC24plus（1-2）の臨床的有用性を検討し，10-2の代用になりうるか，そして検査回数の減少ひいては患者負担の軽減につながるか確認することを目的とした．24plus（1-2）とC10-2が重複するC28点の測定点閾値すべ表1対象患者の背景24plus（1C-2）C10-2眼数（n）33症例63眼平均年齢（範囲）（歳）64.7（C33.C83）性別（男/女）C17/16測定間隔（月）5.4（1.C15）矯正視力（範囲）（logMAR）等価球面度数（範囲）（diopter）C0.029（C.0.079.C1.000）.2.03（C.6.00.C1.00）眼圧（mmHg）C13.8±5.4MD（dB）C.13.8±6.8C.13.2±7.8PSD（dB）C10.3±3.3C9.1±3.8VFI（％）C59.8±26.4C-平均±標準偏差（最小.最大）①上下28点平均閾値②上半視野14点平均閾値③下半視野14点平均閾値24plus（1-2）［dB］353025201510524plus（1-2）［dB］2524plus（1-2）［dB］2510図1各検査間における上下28点平均閾値，上半視野14点平均閾値，下半視野14点平均閾値の散布図アイモC24plus（1-2），10-2における①上下C28点平均閾値，②上半視野C14点平均閾値，③下半視野C14点平均閾値の散布図を示した．回帰直線は赤い直線で示した．相関係数はそれぞれ①C0.96，②C0.92，③C0.94であった（Pearson積率相関係数）．表224plus（1-2）と10-2における，上下28点平均閾値，上半視野14点平均閾値，下半視野14点平均閾値0510152025303510-2［dB］0510152025303510-2［dB］0510152025303510-2［dB］24plus（1C-2）C10-2p値上下C28点平均閾値（dB）C19.11±7.58C19.43±7.60C0.23上半視野C14点平均閾値（dB）C16.98±9.01C17.85±8.89C0.04下半視野C14点平均閾値（dB）C21.23±8.41C21.01±8.54C0.53測定時間（分）C4.1±0.4C3.7±0.6C0.0002平均±標準偏差表3有意差を認めた測定点に関する検討24plus（C1-2）C→C10-2［平均期間：6C.1カ月］10-2C→C24plus（C1-2）［平均期間：7C.3カ月］24plus（1C-2）C10-224plus（1C-2）C10-2上半視野C14点平均閾値C18.23C18.86C15.70C16.79（.1，1）平均閾値C22.93C26.40C19.67C22.16（.3，3）平均閾値C24.03C21.09C22.38C21.96C表4HFA24-2SITAStandard，imo24-2，imo24plus（1-2）における測定時間の比較a：当院での既報静的視野計測定時間（分）CHFASITAStandardC6.8±1.1C24-2AIZERapidC3.3±0.524plus（1C-2）CAIZEEXC4.0±0.6b：本研究影響した可能性があり，実臨床すべてを反映する結果とはいえない．結論として，緑内障患者におけるC24plus（1-2）とC10-2間の結果には相関がみられ，24plus（1-2）がC10-2の代替になる可能性が示唆された．24plus（1-2）をC10-2の代用として用いることで，中心C24°内かつC10°内の視野評価をより短い測定時間と低い患者負担で行うことが可能になることが期待される．静的視野計測定時間（分）24plus（1C-2）CAIZEEXC4.1±0.4C10-2AIZEEXC3.7±0.6平均±標準偏差てでおおむね高い相関を認め，上下C28点平均閾値，上半視野C14点平均閾値，下半視野C14点平均閾値においても高い相関を認めた．しかし，上半視野C14点平均閾値および固視近傍一点における平均閾値で，24plus（1-2）がC10-2よりも有意に低く，下半視野固視近傍一点でC24plus（1-2）が有意に高くなる結果を認めた．原因として，24plus（1-2）と10-2間の閾値変化が著明な測定点が存在していたこと，またそれらの測定点が絶対暗点域と正常域の境界に位置していたことが考えられる．絶対暗点域近傍では閾値の変動幅は大きくなる10,11）．また，同様に閾値が低値になるほど，その傾向がみられる．眼数が少数である本研究では，それら外れ値により有意差が生じてしまった可能性が考えられる．乱視レンズの追加が有意差へ影響した可能性に関して，乱視度数の増加が視野感度や測定閾値に影響を及ぼすとされている12）．本研究では著明な閾値変化を示した測定点におけるC10眼のうち8眼に乱視度数を認めた．しかし，各眼C0.5.1.25Dの範囲内であり，有意差に影響を及ぼす程度ではないと考えられた．一方測定時間に関して，当院での既報C13と本研究を比較したものを表4に示す．一概に比較はできないが，24plus（1-2）の測定時間（4.1C±0.4分）が，24-2とC10-2の測定時間（3.3C±0.5分，3.7C±0.6分）のトータルよりも短い結果となった．以上より，中心C24°内かつC10°内がみられ，測定時間の短縮につながるC24plus（1-2）の臨床的有用性が示唆され，患者負担の軽減につながりうるものであることが示唆された．本研究の問題点として，1例C1眼でない点や各検査間で測定間隔が定まっていなかった点，有水晶体眼および眼内レンズ挿入眼の両方が含まれている点があげられる．測定間隔に均一性がない場合，その間に緑内障の進行がありうることが示唆され，また有水晶体眼か否かの違い，ひいては視機能の良し悪しの違いは，両眼開放下における視野感度に影響することが報告されている14）．これらの問題点は本研究の結果に利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン第C5版．日眼会誌126：85-177,C20222）北川厚子，清水美智子，山中麻友美：アイモ24plus（1）の使用経験とCHumphrey視野計との比較．あたらしい眼科C35：1117-1121,C20183）林由紀子，坂本麻里，村井佑輔：緑内障診療におけるアイモ両眼ランダム測定の有用性の検討．日眼会誌C125：C530-538,C20214）松本長太：新しい視野検査．日本の眼科C88：452-457,C20175）澤村裕正，相原一：11.ヘッドマウント視野計アイモCR．眼科58：869-878,C20166）MatsumotoC,YamaoS,NomotoHetal：Visual.eldtest-ingCwithChead-mountedCperimeter‘imo’.CPLoSCOneC11：Ce0161974,C20167）RaoCHL,CBegumCVU,CKhadkaCDCetal：ComparingCglauco-maCprogressionConC24-2CandC10-2CvisualC.eldCexamina-tions.PLoSOneC10：e0127233,C20158）TraynisI,DeMoraesCG,RazaASetal：Prevalenceandnatureofearlyglaucomatousdefectsinthecentral10°Cofthevisual.eld.JAMAOphthalmolC132：291-297,C20149）ChauchanBC,Garway-HeathDF,GoniFJetal：PracticalrecommendationsCforCmeasuringCratesCofCvisualC.eldCchangeinglaucoma.BrJOphthalmolC92：569-573,C200810）FlammerJ,DranceSM,AugustinyLetal：Quanti.cationofCglaucomatousCvisualC.eldCdefectsCwithCautomatedCperimetry.InvestOphthalmolVisSciC26：176-181,C198511）FlammerJ：TheCconceptCofCvisualC.eldCindices.CGraefesCArchClinExpOphthalmolC224：389-392,C198612）駒形友紀，中野匡，江田愛夢ほか：Humphery.eldana-lyzerIII860の乱視補正法におけるCLiquidCTrialLensと従来法の比較検討．日本視能訓練士協会誌C46：275-280,C201713）佐藤恵理，中川喜博，鈴木康之：緑内障患者におけるCHum-phrey自動視野計からアイモへの切り替えについての検討．あたらしい眼科39：1379-1385,C202214）KumagaiCT,CShojiCT,CYoshikawaCYCetal：ComparisonCofCcentralCvisualCsensitivityCbetweenCmonocularCandCbinocu-larCtestingCinCadvancedCglaucomaCpatientsCusingCimoCperimetry.BrJOphthalmolC104：1258-1534,C2020
ブリモニジン点眼薬とブリンゾラミド点眼薬からブリモニジン/ ブリンゾラミド配合点眼薬への変更後の長期経過
2023年8月31日 木曜日《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（8）：1085.1088，2023cブリモニジン点眼薬とブリンゾラミド点眼薬からブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬への変更後の長期経過塩川美菜子＊1井上賢治＊1國松志保＊2石田恭子＊3富田剛司＊1,3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科CLong-TermE.cacyofSwitchingtoBrimonidine/BrinzolamideFixedCombinationfromConcomitantUseMinakoShiokawa1）,KenjiInoue1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,KyokoIshida3）andGojiTomita1,3）1）InouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬（以下，BBFC）のC1年間の効果と安全性を後向きに調査する．対象および方法：ブリモニジン点眼薬とブリンゾラミド点眼薬の併用治療からCBBFCへ変更した原発開放隅角緑内障，高眼圧症C116例を対象とした．変更前と変更C12カ月後までの眼圧，Humphrey視野のCmeandeviation（MD）値を比較した．副作用と脱落例を調査した．結果：眼圧は変更前C14.3C±2.9CmmHg，変更3，6，9，12カ月後がC14.0C±3.1，C14.0±3.1，14.2C±3.2，14.1C±3.2CmmHgで維持された．MD値は変更前C.10.12±6.11CdB，12カ月後C.9.63±6.13CdBで同等だった．副作用はC8例（6.9％）で出現し，掻痒感，結膜充血などだった．脱落例はC32例（27.6％）あった．結論：BBFCは，1年間にわたり併用治療と同等の眼圧，視野を維持でき，安全性もほぼ良好だった．CPurpose：ToCretrospectivelyCinvestigateCtheC1-yearCoutcomesCandCsafetyCofCbrimonidine/brinzolamideC.xedcombination（BBFC）inpatientswithprimaryopen-angleglaucoma（POAG）orocularhypertension.PatientsandMethods：Thisretrospectivestudyinvolved116patientswithPOAGorocularhypertensionwhosetreatmentwasswitchedCfromCtheCconcomitantCuseCofCbrimonidineCandCbrinzolamideCtoCBBFC.CIntraocularpressure（IOP）andCmeandeviation（MD）IOPvaluesusingtheHumphreyvisual.eldtestprogramwerecomparedatbaselineanduptoC12CmonthsCpostCswitch.CAdverseCreactionsCandCdropoutsCwereCalsoCinvestigated.CResults：IOPCwasCfoundCtoCbeCmaintainedat3,6,9,and12monthspostswitch（i.e.,14.0±3.1,C14.0±3.1,C14.2±3.2,CandC14.1±3.2CmmHg,respec-tively）comparedwithatbaseline（14.3C±2.9mmHg）C.TheMDIOPvalueatbaselineandat12monthspostswitchwere.10.12±6.11CdBand.9.63±6.13CdB,respectively,thusillustratingnosigni.cantdi.erencebetweenthetwo.In8（6.9％）ofthe116patients,adversereactionssuchasitching,conjunctivalhyperemia,andotherdidoccur,andin32（27.6％）ofthe116patients,administrationwasdiscontinued.Conclusion：BBFCe.ectivelymaintainedIOPandvisual.eldsequivalenttothoseofconcomitanttherapyovera1-yearperiod,andtheoverallsafetywassatis-factory.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（8）：1085.1088,C2023〕Keywords：ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬，眼圧，副作用，変更，長期．brimonidine/brinzolamide.xedcombination,intraocularpressure,adversereaction,switching,long-term.CはじめにsiveCglaucomasurgery：MIGS），チューブシャント手術な緑内障は進行性，非可逆性の視神経症で，現在のところエどが普及してきているものの，緑内障の主たる治療が薬物治ビデンスのある唯一の治療は眼圧下降である1）．近年，レー療であることは現時点では変わらない．内服薬であれば多剤ザー線維柱帯形成術や低侵襲緑内障手術（minimallyCinva-を一度に服用することが可能であるが，点眼薬の場合はC5分〔別刷請求先〕塩川美菜子：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：MinakoShiokawa,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,CJAPANC以上の点眼間隔をあけなければならず，薬剤数が多いほど時間がかかり日常生活に大きな負担を強いることとなる．緑内障診療においては点眼治療の継続率が悪いことが課題である2）が，多剤併用症例では使用点眼薬剤数が増加するに従ってアドヒアランスが低下することも報告されている3）．点眼指導，アドヒアランスの向上が疾患の進行抑制に重要であることが緑内障診療ガイドラインにも記されている1）．アドヒアランス向上をめざして配合点眼薬が開発され，わが国では現在C9種類の配合点眼薬が使用可能となった．なかでもブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬（アイラミド）はC2020年C6月に発売されたCb遮断薬を含まない数少ない配合点眼薬の一つで，心疾患，慢性閉塞性呼吸器疾患，高齢者などCb遮断薬使用が禁忌または望ましくない患者への有用性が期待される．井上眼科病院（以下，当院）ではブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬をC3.6カ月使用時の効果と安全性について検討し報告した4,5）．今回はブリモニジン点眼薬とブリンゾラミド点眼薬の併用治療からブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬へ変更後C1年間の眼圧下降効果と安全性を検討したので報告する．CI対象および方法対象は当院に通院中の原発開放隅角緑内障と高眼圧症で，2020年C6月.2021年C6月にC0.1％ブリモニジン点眼薬とC0.1％ブリンゾラミド点眼薬の併用治療からC0.1％ブリモニジン/0.1％ブリンゾラミド配合点眼薬に変更したC116例C116眼とした．方法はブリモニジン点眼薬とブリンゾラミド点眼薬併用治療からCwashout期間を設けずにブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬へ変更した症例について，診療録より後ろ向きに調査した．変更前と変更C3，6，9，12カ月後の眼圧変化，変更前と変更C12カ月後のCHumphrey視野検査（30-2SITAstandardプログラム）のCmeandeviation値（MD値）の変化，副作用と脱落例を検討項目とした．眼圧については眼圧変化量をC2mmHg以上下降，2mmHg未満の変化，2mmHg以上上昇に分けた調査も行った．統計学的解析はC1例C1眼で行った．両眼該当症例は投与前眼圧の高い眼，眼圧が同値の場合は右眼，片眼該当症例は患眼を解析に用いた．変更前と変更C3，6，9，12カ月後の眼圧変化の解析にはCANOVAとCBonferroniCandDunn検定を用いた．変更前と変更C12カ月後のCMD値の比較にはCWil-coxonの符号順位検定を用いた．統計学的検討における有意水準はp＜0.05とした．本研究は井上眼科病院倫理審査委員会で承認を得た．研究情報は院内掲示などで通知・公開し，研究対象者などが拒否できる機会を保証した．II結果1.患者背景116例中，男性はC62例，女性はC54例，平均年齢はC65.5C±11.8歳（33.89歳）であった．病型は狭義原発開放隅角緑内障C96例，正常眼圧緑内障C17例，高眼圧症C3例であった．平均使用薬剤数はC4.3C±0.7剤（3.6剤）だった．配合剤はC2剤とカウントした．C2.眼圧変化眼圧変化を図1に示す．変更前平均眼圧はC14.3C±2.9mmHg，変更C3カ月後C14.0C±3.1CmmHg，6カ月後C14.0C±3.1mmHg，9カ月後C14.2C±3.2CmmHg，12カ月後C14.1C±3.2mmHgで，変化なく維持された．12カ月後の眼圧変化量は，変更前と比べてC2CmmHg以上下降C25例（29.4％），2CmmHg未満C37例（43.5％），2CmmHg以上上昇C23例（27.1％）だった（図2）．2CmmHg未満C37例の内訳はC2CmmHg未満の上昇がC12例，不変C9例，2CmmHg未満の下降がC16例だった．C3.MD値MD値の変化を図3に示す．変更前CMD値はC.10.12±6.11dB，変更C12カ月後C.9.63±6.13CdBで変化はみられなかった（p＝0.2895）．C4.副作用・脱落副作用はC116例中C8例（6.9％）で出現した．内訳は掻痒感がC2例で変更C1カ月後，3カ月後に出現，結膜充血がC2例で変更C3カ月後，5カ月後に出現した．霧視が変更C3カ月後に，角膜障害が変更C4カ月後に，アレルギー性結膜炎が変更C6カ月後に，眼瞼炎が変更C9カ月後に各C1例出現した．8例中C6例は投与を中止した．中止により症状は改善した（表1）．脱落はC116例中C32例（27.6％）あった．内訳は眼圧上昇が9例，薬剤追加がC8例，副作用がC6例，併用薬による副作用がC5例，白内障手術がC2例，転院がC2例だった．CIII考按ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬はわが国で行われた臨床試験において良好な眼圧下降と安全性が報告された6,7）．市販後のブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬の効果については，当院だけでなく他施設からも報告されている8.10）．短期的検討としてCOnoeらは，ブリンゾラミドとブリモニジンの併用治療からブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬への変更したC22例を対象に行った研究で，眼圧は変更前がC15.0C±4.1CmmHg，変更C3カ月後がC14.8CmmHgで同等で，3カ月後の角膜上皮障害の軽度の悪化がみられたものの結膜充血に変化はなかったと報告した8）．高田らは併用治療から配合点眼薬へ変更したC33例を対象とし，眼圧は変更前がC13.5C±2.3CmmHg，変更C3カ月後がC12.9C±3.1CmmHgで有意差はなく，副作用はなかったと報告した9）．当院で行20NS18162mmHg以上下降眼圧（mmHg）25例，29.4%121014.3±2.914.0±3.114.0±3.114.2±3.214.1±3.28n＝116n＝115n＝99n＝92n＝85642n＝850変更前変更変更変更変更3カ月後6カ月後9カ月後12カ月後図1変更前後の眼圧眼圧は変更前後で変化はなかった（NS）．C図2変更12カ月後の眼圧変化量2CmmHg未満（3C7例）の内訳は，2CmmHg未満上昇12例，不変9例，C2CmmHg未満下降16例だった．0NS副作用表1変更後の副作用発現時期継続・中止MD値（dB）－53カ月後継続1例－10結膜充血2例3カ月後継続1例5カ月後中止1例霧視1例3カ月後中止－20変更前変更12カ月後角膜障害1例4カ月後中止図3変更前後のMD値アレルギー性結膜炎1例6カ月後中止MD値は変更前後で変化はみられなかった（p＝眼瞼炎1例9カ月後中止－15－10.12±6.11（n＝80）－9.63±6.13（n＝52）0.2895）．った併用治療から配合点眼薬への変更後C3カ月の調査でも，眼圧は変更前はC14.2C±3.0mmHg，変更C3カ月後はC14.9C±4.4CmmHgで変化はなかった4）．長期的効果で山田らは併用治療から配合点眼薬に変更した8例C15眼を対象として，眼圧は変更前C12.9C±2.1CmmHg，変更C3カ月後C13.6C±2.3mmHg，変更C6カ月後C12.6C±1.7CmmHgで有意差はなく，副作用として霧視がC2例，眼瞼皮膚炎がC1例出現したと報告した10）．当院ではC102例を対象にブリンゾラミドとブリモニジンの併用治療からブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬へ変更C6カ月後の調査を行い，眼圧は変更前がC14.4C±3.0mmHg，変更C6カ月後がC13.9C±2.8CmmHgと同等，副作用はC7例，6.9％に出現し，結膜充血がC3例，掻痒感がC2例，霧視がC1例，アレルギー性結膜炎を伴う眼瞼炎がC1例あったと報告した5）．今回はC1年間の調査でわが国における既報はないものの，3カ月，6カ月後と同様にブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬へ変更後も眼圧は変わらず維持され，併用治療と同等副作用はC8例（6.9％）で出現したが，6例は投与中止により症状が改善した．の効果を得られた．変更C12カ月後の眼圧変化量はC2CmmHg以上下降がC29.4％，2CmmHg未満がC43.5％，2CmmHg以上上昇がC27.1％であった．併用治療よりも眼圧下降が得られた症例のなかには，点眼本数が減ったことにより点眼遵守が良好となった症例がある可能性が示唆された．一方，配合剤のデメリットとして，1剤の点眼忘れがC2成分の眼圧下降効果減少を招くことがあげられる．眼圧が上昇した症例のなかにはもともとアドヒアランスが不良で，点眼本数が減っても点眼遵守につながらなかった症例も含まれている可能性がある．今後は点眼状況の聴取などアドヒアランスに重点をおいた前向き調査も検討の必要があると考えた．MD値はC1年間では変更前後に変化はなかった．さらに長期的な経過観察が必要であるが，緑内障は疾患の性質上，治療により目標眼圧に達していても視野障害が悪化する症例は存在するため11），長期になるほど点眼薬との関連を考察することは困難となることも予想される．副作用はC8例（6.9％）に出現し，内訳は掻痒感，結膜充血，霧視，角膜障害，アレルギー性結膜炎，眼瞼炎であった．わが国で行われたブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬の臨床試験では，ブリモニジンからの変更で副作用の出現が12.9％6），ブリンゾラミドからの変更でC8.8％7），内訳はいずれも霧視，結膜充血，角膜障害，アレルギー性結膜炎，眼刺激などで，重篤な副作用はなかったと報告されている．当院で行ったC6カ月の調査における副作用の出現はC6.9％5）で，今回はC1年の調査であったが副作用の発現頻度の増加はなく内訳も既知のものだった．長期使用による新たな事象もみられず比較的安全に使用できる点眼薬であることが示唆された．脱落がC32例（27.6％）あった．内訳は眼圧上昇，薬剤追加，副作用，併用薬による副作用，白内障手術，転院だった．眼圧上昇のC9例中C6例は他の薬剤を追加，3例は患者の希望によりブリモニジンとブリンゾラミドの併用治療に戻した．薬剤追加したC8例は眼圧に変化はないものの，さらなる眼圧下降を期待して他の点眼薬を追加していた．副作用による脱落6例はブリモニジンとブリンゾラミドの併用治療に戻し，ブリモニジンかブリンゾラミドを中止した症例だった．併用薬による副作用C5例は結膜充血，アレルギー性結膜炎，眼瞼炎で併用していたリパスジルの副作用を疑い，リパスジルを中止した症例だった．配合点眼薬のデメリットとして含有する2成分のどちらの成分の副作用か不明になることがある．利便性やアドヒアランスの問題はあるものの，最初にブリモニジンとブリンゾラミド併用治療を行い，十分に効果と安全性を確認してから配合点眼薬へ変更するほうが患者の理解も得やすいかもしれない．ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬はC1年間にわたり併用治療と同等の眼圧下降効果が得られ安全性も良好で，とくにCb遮断薬の使用が望ましくない患者に対する緑内障治療に有用であると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障診療ガイドライン（第C5版）．日眼会誌C126：85-177,C20222）KashiwagiCK,CFuruyaT：PersistenceCwithCtopicalCglauco-maCtherapyCamongCnewlyCdiagnosedCJapaneseCpatients.CJpnJOphthalmolC58：68-74,C20143）DjafariCF,CLeskCMR,CHayasymowyczCPJCetal：Determi-nantsCofCadherenceCtoCglaucomaCmedicalCtherapyCinCaClong-termCpatientCpopulation.CJCGlaucomaC18：238-243,C20094）井上賢治，國松志保，石田恭子ほか：ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬の処方パターンと短期効果．あたらしい眼科39：226-229,C20225）InoueK,Kunimatsu-SanukiS,IshidaKetal：Intraocularpressure-loweringCe.ectsCandCsafetyCofCbrimonidine/Cbrinzolamide.xedcombinationafterswitchingfromothermedications.JpnJOphthalmolC66：440-441,C20226）相原一，関弥卓郎：ブリモニジン/ブリンゾラミド配合懸濁性点眼液の原発開放隅角緑内障（広義）または高眼圧症を対象とした第CIII相臨床試験─ブリモニジンとの比較試験．あたらしい眼科37：1289-1298,C20207）相原一，関弥卓郎：ブリモニジン/ブリンゾラミド配合懸濁性点眼液の原発開放隅角緑内障（広義）または高眼圧症を対象とした第III相臨床試験─ブリンゾラミドとの比較試験．あたらしい眼科37：1299-1308,C20208）OnoeCH,CHirookaCK,CNagayamaCMCetal：TheCe.cacy,CsafetyCandCsatisfactionCassociatedCwithCswitchingCfrombrinzolamide1％CandCbrimonidine0.1％CtoCaC.xedCcombi-nationCofbrinzolamide1％CandCbrimonidine0.1％CinCglau-comapatients.JClinMedC10：5228,C20219）高田幸尚，住岡孝吉，岡田由香ほか：ブリモニジン酒石酸塩・ブリンゾラミド併用使用から配合点眼薬へ変更後の短期の眼圧変化．眼科64：275-280,C202210）山田雄介，徳田直人，重城達哉ほか：ブリモニジン酒石酸塩・ブリンゾラミド配合点眼薬の有効性について．臨眼C76：695-699,C202211）CollaborativeCNormal-TensionCGlaucomaStudyCGroup：CThee.ectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentCofCnormal-tensionCglaucoma.CAmCJCOphthalmolC126：498-505,C1998＊＊＊
基礎研究コラム：75．グルタチオンペルオキシダーゼ4の網膜での役割
2023年8月31日 木曜日グルタチオンペルオキシダーゼ4の網膜での役割東邦洋グルタチオンペルオキシダーゼ4と三つのアイソフォームグルタチオンペルオキシダーゼ（glutathioneperoxidase：GPx）ファミリーは複数の抗酸化酵素からなるグループで，GPx1およびCGPx4が全身に分布しています．GPx4は，酸化脂質を直接還元することができる抗酸化酵素で，生体の発生，発達，生存に必須であることがわかっています1）．GPx4は細胞質型，ミトコンドリア型，核小体型の三つのアイソフォームがあり，細胞質型CGPx4が生体内では主要なアイソフォームです．これまでの研究から発生，発達，生存に細胞質型CGPx4のみが重要であることがわかります．また，細胞質型CGPx4は，酸化脂質依存性制御ネクローシスであるフェロトーシスの重要な制御因子であることが報告され，癌治療の研究分野で注目されています．一方，ミトコンドリア型GPx4（mGPx4）や核小体型CGPx4は発生・生存に必須ではありません．mGPx4のみをノックアウトしたマウスで男性不妊を呈しますが正常に発生，生存します．以上よりCmGPx4が精子運動・受精に重要であること以外は，その働きは不明でした．ミトコンドリア型GPx4は網膜における主要なアイソフォーム筆者らのグループは，視細胞特異的に全CGPx4をコンディショナルノックアウトしたマウスを作製し，そのマウスが早controlmGPx4KO図1ControlマウスとmGPx4ノックアウト（KO）マウス生後30日の網膜mGPx4KOマウスで錐体細胞（PNA，緑）が消失し，杆体細胞（rhodopsin，赤）が菲薄化しているのがわかる．核はCDAPI（青）で染色している．mGPx4：ミトコンドリア型CGPx4．東京大学大学院医学系研究科外科学専攻感覚・運動機能講座眼科学期に視細胞変性することを報告しました2）．その際，視細胞内節にCGPx4の強い発現が認められました．視細胞内節はミトコンドリアが集中しており，mGPx4が視細胞における主要なアイソフォームなのではないかと仮説を立て，mGPx4のみをノックアウトしたマウスを作製し，その網膜を解析しました．すると，mGPx4ノックアウトマウスは視細胞変性を認め，とくに錐体細胞が早期より消失し，杆体細胞も生後1カ月には菲薄化し，錐体C-杆体ジストロフィ様の変化を示しました．細胞死メカニズムはフェロトーシスではなく，アポトーシスでした．ほかの臓器のCGPx4欠失と同様に，mGPx4ノックアウトマウスの杆体細胞の変性はビタミンCEによりレスキューされました．しかし，錐体細胞の消失はレスキューできませんでした3）．今後の展望今回，mGPx4が視細胞で重要な役割を果たしていることが初めて明らかになりました．今後，ヒトの錐体C-杆体ジストロフィでもCmGPx4の欠失などが報告されたり，mGPx4が新たな治療ターゲットになるかもしれません．文献1）ImaiCH,CMatsuokaCM,CKumagaiCTCetal：LipidCperoxida-tion-dependentCcellCdeathCregulatedCbyCGPx4CandCferrop-tosis.In：ApoptoticCandCnon-apoptoticCcelldeath（NagataCS,CNakanoCH,eds）,CCurrentCTopicsCinCmicrobiologyCandCimmunology,CvolC403,Cham：SpringerCInternationalCPub-lishing,Cp143-170,C20162）UetaCT,CInoueCT,CFurukawaCTCetal：GlutathioneCperoxi-dase4isrequiredformaturationofphotoreceptorcells.JBiolChemC287：7675-7682,C20123）AzumaCK,CKoumuraCT,CIwamotoCRCetal：MitochondrialCglutathioneCperoxidaseC4CisCindispensableCforCphotorecep-tordevelopmentandsurvivalinmice.JBiolChemC298：C101824,C2022CDAPI/rhodopsin/PNA図2これまでの研究でわかってきたGPx4のアイソフォームごとの役割＊下線は今回わかったこと（93）あたらしい眼科Vol.40，No.8，2023C10790910-1810/23/\100/頁/JCOPY
硝子体手術のワンポイントアドバイス：243．硝子体手術後に再燃した中心性漿液性網脈絡膜症（初級編）
2023年8月31日 木曜日243硝子体手術後に再燃した中心性漿液性網脈絡膜症（初級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめに中心性漿液性網脈絡膜症（centralCserousCchorioreti-nopathy：CSC）は脈絡膜の循環障害により二次的に網膜色素上皮（retinalpigmentCepithelium：RPE）が障害され，漿液性網膜.離（serousCretinaldetachment：SRD）をきたす疾患である．CSCはステロイドの使用のほかに，種々の内眼手術が誘因となる可能性が過去に指摘されている．C●症例提示61歳，男性．CSC既往眼である左眼に発症した特発性黄斑上膜に対して，経毛様体扁平部硝子体手術（parsCplanavitrectomy：PPV）を施行した．術前光干渉断層計（opticalCcoherencetomogaphy：OCT）でCRPEの不整を認め，矯正視力はC0.6であった（図1）．白内障手術後に硝子体を切除し，ついで黄斑上膜を.離した．術翌日には矯正視力がC0.3に低下し，OCTでドーム状のSRDをきたしていた（図2a）．フルオレセイン蛍光造影検査（.uoresceinangiography：FA）ではCRPE萎縮によるCwindowdefectに加えて漏出点をC2カ所認めた（図2b）．PPVが誘因となって再発したCCSCと診断し，術1週間後に漏出点に対してレーザー光凝固を施行した．その後，SRDは徐々に消退し，矯正視力はC0.7に改善した（図3）．C●硝子体手術後のCSCの増悪CSCは，ステロイドに加えて白内障手術，緑内障手術，PPVなどの内眼手術が誘因となる可能性が報告されている．PPVに関するものとして，黒田らは網膜.離および眼内レンズ亜脱臼に対してCPPVを施行後，早期にCCSCを発症したC2例を報告し，2例とも全身疾患のためステロイド内服中であり，ステロイドと手術侵襲の両者が発症に関与した可能性を述べている1）．山崎らも黄斑上膜を合併したサルコイドーシスに対してCPPVとステロイドCTenon.下注射を施行し，翌日にCCSCを発症したC1例を報告している2）．Imasawaらは糖尿病黄（91）C0910-1810/23/\100/頁/JCOPY図1術前の左眼OCT黄斑上膜に加えてCRPEの不整を認め，矯正視力はC0.6であった．Cab図2術翌日の左眼OCTとFAa：OCTでドーム状のCSRDをきたしていた．b：FAでは漏出点をC2カ所認めた．図3術2週間後の左眼OCT蛍光漏出点に対するレーザー光凝固後，SRDは徐々に消退した．斑浮腫に対してCPPVとトリアムシノロン硝子体内注射後にCCSCが発症したC1例を報告している3）．一方，今回のようにCCSCの既往眼にCPPVが誘因となってCCSCが再発したとする報告として，Moreno-Lopezらは網膜.離に対するCPPV後の肥厚した内境界膜に対して再度PPVを施行したところ，CSCが増悪したC1例を報告している4）．筆者らも過去に，黄斑上膜に対するCPPV後，晩期にCCSCが再燃したC1例を経験している5）．以上のことから，CSCの既往眼にCPPVを施行する際には，術前にCFAを施行してCCSCの活動性を評価することに加えて，PPV後にCCSCが再燃する可能性を念頭におくことが重要と考えられる．文献1）黒田佳陽，吉田章子，三輪裕子ほか：硝子体手術後に中心性漿液性脈絡網膜症を発症したC2例．眼臨紀C9：766-771,C20162）山崎厚志，富長岳史，佐々木慎一ほか：黄斑上膜手術とトリアムシノロンCTenon.下注射が中心性漿液性脈絡網膜症を誘発したサルコイドーシスのC1例．眼臨紀C9：819-822,C20163）ImasawaCM,COhshiroCT,CGotohCTCetal：CentralCserousCchorioretinopathyCfollowingCvitrectomyCwithCintravitrealCtriamcinoloneacetonidefordiabeticmacularoedema.ActaOphthalmolScandC83：132-133,C20054）Moreno-LopezCM,CPerez-LopezCM,CCasas-LleraCPCetal：CPersistentsubretinal.uidduetocentralserouschorioreti-nopathyCafterCretinalCdetachmentCsurgery.CClinCOphthal-molC5：1465-1467,C20115）森下清太，河本良輔，福本雅格ほか：黄斑上膜を伴う中心性漿液性脈絡網膜症のC2例．眼臨紀10：905-909,C2017あたらしい眼科Vol.40，No.8，20231077
考える手術：20．網膜血管腫に対する硝子体手術
2023年8月31日 木曜日考える手術⑳監修松井良諭・奥村直毅網膜血管腫に対する硝子体手術石川桂二郎九州大学大学院医学研究院眼科学硝子体手術が必要となるおもな網膜血管腫は，先天網膜過誤腫のvon-Hippel-Lindau（VHL）病と後天性の網膜血管増殖性腫瘍である．治療は，網膜光凝固，経強膜冷凍凝固，光線力学療法，抗血管内皮増殖因子療法が行われるが，黄斑上膜，硝子体出血，網膜.離などを合併する場合は硝子体手術が適応となる．網膜血管腫に対する硝子体手術の目的は以下①血管腫の退縮，②すでに形成された線維膜の除去による網膜牽引解除，③硝子体切除（硝子体出血がある場合は出血の除去），④網膜.離がある場合は網膜復位，⑤術後に生じる線維増殖に対成に十分注意する．網膜血管腫では眼内に線維増殖を促進する因子が高濃度で存在しているため，手術操作による網膜への過度の損傷は術後の増殖硝子体網膜症のリスクを高めるからである．③では血管腫から連続する硝子体を郭清し，後部硝子体.離を周辺まで広げて切除を行う．④では裂孔のない牽引性網膜.離に対しては，前述したように，不要な網膜損傷を避ける必要があるため，意図的裂孔作製による網膜下液排液の必要性は慎重に判断する．タンポナーデ物質は，空気，ガス，シリコーンオイルを術者の判断で選択する．⑤では線維増殖の足場となる後部硝子膜の除去，黄斑上膜予防のための内境界膜.離を行う．線維増殖による網膜.離や牽引が強い場合や術後の増殖リスクが高い場合は，輪状締結などバックリンク手術を併施する．網膜血管腫に対する手術は，通常の硝子体手術で行う手技の組み合わせであり，特殊な手技を要さない．ただし，血管腫は炎症性サイトカインや成長因子などを旺盛に分泌していることから，術後に線維性増殖が起きやすい環境であることに十分留意して，過剰な凝固や網膜損傷を避けた低侵襲な手術を行うことが肝要である．聞き手：硝子体手術の適応にならない網膜血管腫に対し聞き手：網膜光凝固の条件を教えてください．ては，どのような治療を行いますか？石川：緑または黄色のレーザー光を用いて，照射時間は石川：血管腫は小さいサイズの病変であれば，網膜光凝0.3～0.5秒，200～500mWで血管腫を直接凝固します．固療を行います．von-Hippel-Lindau（VHL）病では，一度の光凝固で完結させるのではなく，数週間で2回以直径1.5mm以下であれば網膜光凝固が有用であること上に分けて血管腫の状態を観察しながら行います．が報告されています．（89）あたらしい眼科Vol.40，No.8，202310750910-1810/23/\100/頁/JCOPY考える手術聞き手：血管腫が大きい場合はどのように治療しますか？石川：VHL病では4.5mmまでの大きさであれば，網膜光凝固を試す価値があるとされています．その際は，血管腫への直接凝固に加えて，流入血管に対して光凝固を行い，血管閉塞による血管腫退縮をめざします．網膜血管増殖性腫瘍も含めて，光凝固では制御が不十分な大型の血管腫に対しては経強膜冷凍凝固を行い，血管腫の頂点まで凝固を行います．光線力学療法の効果は限定的とされており，抗血管内皮増殖因子療法は滲出性変化には効果があったという報告がありますが，血管腫を退縮させる効果は乏しいようです．聞き手：硝子体手術を行う場合に，血管腫は切除しなくていいのですか？石川：ほとんどの患者において初回手術時に血管腫を切除する必要はないと思われます．初回の硝子体手術で眼内光凝固と経強膜冷凍凝固を行っても出血，滲出性変化が制御不能である場合に限って，血管腫の切除を考慮します．ただし，血管腫の切除は網膜切開など侵襲が大きくなりますので，術後の増殖硝子体網膜症への進展には術前十分注意する必要があります．血管腫の切除を行う際は，前房に移動させて強角膜創から摘出します．眼内レンズ挿入眼で，大型の血管腫を摘出する際は，後.切開窓を通しての血管腫の前房内移動は困難であるため，眼内レンズの摘出も考慮します．聞き手：バックリンク手術を単独で行う場合はありますか？石川：血管腫が周辺部に存在し，網膜への牽引が血管腫の周囲のみに限局している場合には網膜牽引の解除を目的にバックリンク手術を単独で適応することがあります．血管腫からの滲出を制御する目的で，術前や術後に光凝固を行い，術中には経強膜冷凍凝固を行います．聞き手：硝子体手術後の管理で注意する点はありますか？石川：滲出性変化の増悪に注意し，適宜網膜光凝固の追加を考慮します．また，術後に.胞様黄斑浮腫が出現することがありますので，点眼による消炎に加えて，必要であればトリアムシノロンアセトニドの局所注射を行います．術後図1von-Hippel-Lindau病の術前，術後写真術前術後図2網膜血管増殖性腫瘍の術前，術後写真1076あたらしい眼科Vol.40，No.8，2023（90）
抗VEGF治療：加齢黄斑変性へのラニビズマブBSの使用経験
2023年8月31日 木曜日●連載◯134監修＝安川力髙橋寛二114加齢黄斑変性へのラニビズマブBSの加藤亜紀名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学使用経験滲出型加齢黄斑変性の治療において，抗CVEGF薬の硝子体内注射は第一選択である．複数の抗CVEGF薬が承認されており選択肢が広がるなか，バイオ後発品（バイオシミラー：BS）も承認された．本稿では，わが国で最初に承認されたCBSであるラニビズマブCBSにて治療したポリープ状脈絡膜血管症の症例を紹介する．はじめに滲出型加齢黄斑変性（age-relatedCmacularCdegenera-tion：AMD）に対する治療は抗CVEGF薬の硝子体内注射が第一選択となっている．ラニビズマブは滲出型AMDに対して，現在使用されている抗CVEGF薬の中では，最初に有効性が示された薬剤である．その後アフリベルセプト，近年ブロルシズマブ，ファリシマブが相次いで承認され，選択の幅が広がっている（表1）．しかし，抗CVEGF薬は複数回の投与を必要とすることが多く，高額な薬価が患者の負担になり，理想的な治療の継続が困難になることもある1）．バイオ医薬品の後発品はバイオシミラー（biosimilar：BS）とよばれ，「国内で既に新有効成分含有医薬品として承認されたバイオテクノロジー応用医薬品（先行バイオ医薬品）と同等/同質の品質，安全性，有効性を有する医薬品として，異なる製造販売業者により開発される医薬品」と定義されている2）．先発品と比較して薬価が低く設定されていることが多く，新規後発品の薬価は先発品のC50％，バイオシミラーについてはC70％と規定されている3）．滲出型CAMD治療に用いられる抗CVEGF薬においても，2009年にわが国で承認されたラニビズマブのCBSが，2021年に『ラニビズマブCBS硝子体内注射用キットC10Cmg/ml「センジュ」』として各種非臨床試験および日本人の滲出型CAMD患者への第Ⅲ相試験を経て承認された4）．本稿ではラニビズマブCBSを用いて治療したポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalCchoroidalCneovas-culopathy：PCV）の症例を提示する．症例患者はC74歳，男性．左眼の視力低下を自覚し受診．初診時左眼視力0.1（0.5×sph＋1.50D（cyl.1.00DAx70°）．傍中心窩の橙赤色病変に一致して光干渉断層計で網膜色素上皮の急峻な立ち上がりおよび網膜下液（subretinal.uid：SRF）を認め，蛍光眼底造影検査ではポリープ状病巣が描出されたことから，PCVと診断した（図1）．患者が費用負担の少ない治療を希望し，か表1滲出型加齢黄斑変性に承認されている抗VEGF薬一覧（2023年7月現在）ラニビズマブアフリべルセプトブロルシズマブファリシマブ構造ヒト化マウス抗CVEGFモノクローナル抗体のCFab断片VEGFR-1VEGFR-2細胞外ドメインとヒトCIgG1のCFcドメインからなる融合蛋白ヒト化抗CVEGFモノクローナル抗体一本鎖CFv断片抗VEGF/抗CAng-2ヒト化二重特異性モノクローナル抗体分子量約C48CkDa約C115CkDa約C26CkDa約C149CkDa1回投与量C0.5CmgC2CmgC6CmgC6Cmg特徴VEGF-Aに結合CVEGF-A,CPlGF,VEGF-B,に結合VEGF-Aに結合VEGF-A,Ang-2に結合薬価＊先発品108,987円131,083円135,000円163,894円CBS76,772円Ang：アンジオポエチン，PlGF：胎盤増殖因子，BS：バイオシミラー（87）あたらしい眼科Vol.40，No.8，202310730910-1810/23/\100/頁/JCOPYOCTRPEmap図1ポリープ状脈絡膜血管症の初診時所見傍中心窩の橙赤色病変に一致して，フルオレセイン・インドシアニングリーン蛍光造影（FA/IA）後期相でポリープ状病巣，光干渉断層計（OCT）で網膜色素上皮（RPE）の急峻な立ち上がりおよび漿液性.離を認め，ポリープ状脈絡膜血管症と診断した．週数0W4W10W18W24W32WIVRBS矯正視力（4W）（6W）（8W）（6W）（8W）（0.5）（0.7）（0.7）（0.7）SRF再燃（0.7）（0.8）図2治療経過ラニビズマブCBSに硝子体内注射（IVRBS）よる導入期なしのCtreatandextendレジメン治療を開始．治療開始32週（W），5回投与後矯正視力はC0.8，網膜下液（SRF）も改善している．つ硬性白斑や網膜下出血は伴わず，病変サイズも比較的小さいことから，ラニビズマブCBSによる治療を開始した．1回の投与でCSRFは消失した．患者と相談して導入期なしのCtreatCandextendレジメンで治療を継続した．途中C1回の再燃がみられたためC8週からC6週に投与間隔を短縮したが，その後延長が可能となり，最終受診時C8週目でCSRFの再燃はなく，左眼矯正視力はC0.8に改善し，次回投与はC12週に延長とした（図2）．おわりに近年承認された抗CVEGF薬は，投与間隔が長くても先行承認薬と同等の有効性を有するとされているが，先行したラニビズマブでも投与の延長1）や休止が可能5）な場合もある．患者に応じて薬剤を選択することが，患者の経済的，精神的負担を軽減し，結果的に長期的治療が可能になると考えられる．C1074あたらしい眼科Vol.40，No.8，2023文献1）KatoCA,CYasukawaCT,CSugitaCICetal：MentalCstatusCandCfeasibilityofanintravitrealranibizumabtreat-and-extendregimeninpatientswithNeovascularage-relatedmaculardegeneration.AdvTherC39：1403-1416,C20222）厚生労働省医薬・生活衛生局医薬品審査管理課長通知「バイオ後続品の品質・安全性・有効性確保のための指針」（令和2年2月4日付，薬食審査発0204第1号）3）厚生労働省保険局長通知「薬価算定の基準について」（令和4年2月9日付，保発0209第1号）4）近藤峰生，小椋祐一郎，髙橋寛二ほか：滲出型加齢黄斑変性を対象としたラニビズマブ（遺伝子組換え）バイオ後続品SJP-0133の第CIII相臨床試験─先行バイオ医薬品との比較ならびに継続長期投与時の有効性および安全性評価．あたらしい眼科C39：1421-1434,C20225）柴田有紗，木村雅代，加藤亜紀ほか：滲出型加齢黄斑変性に対して血管内皮増殖因子阻害療法が休止可能で良好な視力が維持された症例の検討．眼薬理36：30-34,C2022（88）
緑内障：緑内障とライフスタイル
2023年8月31日 木曜日●連載◯278監修＝福地健郎中野匡278.緑内障とライフスタイル羽入田明子慶應義塾大学医学部眼科学教室緑内障は遺伝的要因と環境要因が複雑に関与する多因子疾患であり，食生活の変化や運動不足など，さまざまなライフスタイルの影響も指摘されている．本稿では，修正可能なライフスタイルの中で，とくに緑内障との関連が指摘されている血圧，身体活動，睡眠に関して解説する．●はじめに緑内障はわが国の中途失明の主要な原因疾患であるが，未だ眼圧下降以外にエビデンスのある有効な予防や治療法はみつかっていない．昨今，疫学研究を中心に，糖尿病や睡眠時無呼吸症候群などさまざまな慢性疾患と緑内障との関連が指摘されており，眼圧下降の点眼加療にとどまらず，ライフスタイルへの介入を含めた有効な予防法の探索が期待されている．本稿では，高齢者に関心の高いライフスタイルの中でも，①血圧，②身体活動，③睡眠に着目し，緑内障との関連について紹介する．C●血圧と緑内障複数の疫学研究から，全身の血圧が眼圧に影響を及ぼすことがわかってきた．メタアナリシスによると，血圧と眼圧の関連は，収縮期血圧がC10CmmHg上昇するごとに眼圧はC0.26CmmHg上昇し，拡張期血圧がC5CmmHg上昇するごとに眼圧はC0.17CmmHg上昇するという正の関連が報告されている1）．一方，血圧と緑内障の関連に関しては，血圧が高いと緑内障の有病率・発症率が上昇するという報告が多いものの，研究ごとの異質性が高く，とくに拡張期血圧と緑内障の関連に関しては議論の余地がある．この背景として，視神経乳頭の循環の指標である眼灌流圧という観点が最近注目されている．眼灌流圧は，全身の平均血圧から眼圧を引いたものと定義され，低い眼灌流圧は緑内障進行の危険因子であることがわかってきた．Leeらの決定木分析を用いた報告によると，正常眼圧緑内障C166名を対象に，血圧とCOCTで測定される乳頭周囲網膜神経線維層と神経節複合体の構造変化を評価したところ，収縮期血圧がC108CmmHg以下の群は，収縮期血圧がC108CmmHgより高い群と比べ，有意に網膜神経線維層の菲薄化を有することがわかった（図1）2）．この研究から，収縮期・拡張期血圧はそれぞれ108/63CmmHgがカットオフ値で，それよりも血圧を下げすぎると緑内障性視神経症の進行リスクとなる可能性（85）が示唆される2）．緑内障診療ガイドライン第C5版では，緑内障の進行にかかわる危険因子として，「眼灌流圧が低い」と「拡張期・収縮期血圧が低い」があげられている3）．以上から，適切な血圧管理は緑内障発症・進行管理の観点からも重要であると考えられる．C●身体活動と緑内障身体活動と緑内障性視神経障害に関するエビデンスは年々増えており，身体活動量が増えると緑内障の進行を抑制する可能性が示唆されている4）．60.80歳の緑内障および緑内障疑いの患者C141人を対象に，加速度計を用いて身体活動量を計測し，視野障害の進行を縦断的に検討したところ，5,000歩/日または座位時間をC2.6時間/日短くすると，視野欠損の進行を約C10％抑制できることがわかった4）．運動は，ドパミンや神経成長因子の上昇や，循環血流量の増加により網膜神経節細胞に保護的に働くと考えられる．一方で，運動の中でも，ウェイトリフティングのようないきむ動作のある筋トレやヨガの頭低位は一時的に眼圧を上昇させることが知られているため，運動の種類によっては注意が必要と考えられる5）．以上から，適度な有酸素運動は緑内障進行抑制の観点からも重要と考えられる．C●睡眠睡眠時無呼吸症候群は緑内障のリスク因子であることがわかってきた（図2a）6）．年齢，性別でマッチさせた閉塞性睡眠時無呼吸症候群とコントロール群を対象にC5年間フォローした縦断研究では，睡眠時無呼吸症候群における緑内障のハザード比がC1.67倍に達した（図2b）6）．そのメカニズムとして，当初は，夜間の無呼吸発作時に胸腔内圧が上昇し，眼圧が上がることで緑内障を誘引するという説が有力であったが，研究が進むにつれて，睡眠時無呼吸症候群に起因する虚血や低酸素が緑内障性視神経傷害を誘引する可能性が示唆されている．実際，日本人の緑内障患者を対象とした研究において，睡眠時無あたらしい眼科Vol.40，No.8，202310710910-1810/23/\100/頁/JCOPYSurvivalprobabilityた結果，乳頭周囲網膜神経層菲薄化をきたす収縮期血圧のカットオフ値はC108CmmHgであった．（文献C2より改変引用）図2睡眠時無呼吸症候群とGlaucoma-FreeSurvivalRate0.990.980.970.96緑内障の関連a：睡眠時無呼吸症候群と対照群の開放隅角緑内障生存曲線の比較．Cb：5年間縦断における開放隅角緑内障の発症率．対照群に対して，睡眠時無呼吸症候群の患者では調整0.95後のハザード比がC1.67倍と有意に上昇した．C0.94（文献C6より改変引用）CDayafterIndexDate文献05001,0001,5002,000呼吸症候群の患者では血中酸化ストレスが上昇しており，MDslopeの進行も速いことが報告された7）．さらに，睡眠時無呼吸症候群を有する緑内障患者に持続陽圧呼吸療法を導入すると，MDslopeの進行抑制が認められた8）．以上から，良質な睡眠は緑内障予防・治療の観点からも重要で，とりわけ睡眠時無呼吸症候群の早期治療介入が望まれる．C●おわりに本稿では，緑内障に関連するライフスタイルの中で，血圧・身体活動・睡眠に関して疫学研究を中心に紹介した．緑内障は多因子疾患であり，遺伝的要因だけでなく，生活・環境要因などさまざまな因子が発症に関与する．未だ眼圧降下以外にエビデンスの高い予防・治療法はないが，大規模なCpopulation-basedの疫学調査により，適正な血圧の維持，適度な有酸素運動，良質な睡眠は，眼圧管理や神経保護の観点からも重要と考えられる．今後もアジア人を対象とした，より客観的な評価法を用いた大規模な前向き研究の蓄積が望まれる．1）ZhaoCD,CChoCJ,CKimCMHCetal：TheCassociationCofCbloodCpressureCandprimaryCopen-angleCglaucoma：aCmeta-analysis.AmJOphthalmolC158：615-627,Ce9,C20142）LeeCK,CYangCH,CKimCJYCetal：RiskCfactorsCassociatedCwithstructuralprogressioninnormal-tensionglaucoma：CIntraocularpressure,systemicbloodpressure,andmyopia.CInvestOphthalmolVisSciC61：35,C20203）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障診療ガイドライン（第C5版）．日眼会誌126：85-177,C20224）LeeCMJ,CWangCJ,CFriedmanCDSCetal：GreaterCphysicalCactivityisassociatedwithslowervisual.eldlossinglau-coma.OphthalmologyC126：958-964,C20195）ZhuCMM,CLaiCJSM,CChoyCBNKCetal：PhysicalCexerciseCandglaucoma：areviewontherolesofphysicalexerciseonintraocularpressurecontrol,ocularblood.owregula-tion,neuroprotectionandglaucoma-relatedmentalhealth.ActaOphthalmolC96：e676-e691,C20186）LinCC,HuCC,HoJDetal：Obstructivesleepapneaandincreasedriskofglaucoma：apopulation-basedmatched-cohortstudy.OphthalmologyC120：1559-1564,C20137）YamadaCE,CHimoriCN,CKunikataCHCetal：TheCrelationshipCbetweenincreasedoxidativestressandvisual.elddefectprogressionCinCglaucomaCpatientsCwithCsleepCapnoeaCsyn-drome.ActaOphthalmolC96：e479-e484,C20188）HimoriCN,COgawaCH,CIchinoseCMCetal：CPAPCtherapyCreducesCoxidativeCstressCinCpatientsCwithCglaucomaCandCOSASCandCimprovesCtheCvisualC.eld.CGraefesCArchCClinCExpOphthalmolC258：939-941,C20201072あたらしい眼科Vol.40，No.8，2023（86）