あたらしい眼科

OCTによる緑内障との鑑別診断DifferentialDiagnosisfromGlaucomaUsingOCT齋藤瞳＊はじめに光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）は緑内障の診断に欠かせない補助診断機器となって久しい．OCTを用いると，乳頭周囲や黄斑部の網膜内層厚の評価はもちろん，断層像から構造変化の観察や定量化も可能であり，さまざまな情報を眼科医にもたらしてくれるツールである．本稿ではOCTの応用編として，緑内障の診断に迷う症例をいくつかとりあげ，OCTがどのように役立つかを解説する．I前視野緑内障静的視野検査は緑内障診断に必須の検査であるが，通常の静的視野検査では網膜神経節細胞が2～3割障害されて初めて視野異常が検出される．しかし，緑内障は連続性病変であるため，静的視野検査で異常が出現する5年以上前からOCTで検出できる構造障害が始まっていることが知られている1）．「緑内障診療ガイドライン」では，通常の静的視野検査ではまだ異常がないにもかかわらず，眼底所見などから緑内障性障害が始まっていると推測される患者を前視野緑内障（preperimetricglau-coma：PPG）と分類している．PPGは定義からもまだ視野異常がない（もしくは通常の検査で検出できないレベルに軽微である）ため，機能検査ではなく，構造検査で診断するしかない．検眼鏡的眼底検査や眼底写真でもPPGを疑うことはできるが，障害が早期であればあるほど，変化が小さく，診察時に見落としてしまう確率が高くなる．その反面，OCTを使うと軽微な変化であっても視覚的に捉えやすく，PPGの非常に有用な補助診断ツールとなる．視神経乳頭スキャンでは，厚みマップにおいて，上下耳側の一番厚い神経線維束の厚みが対称になっているかを確認する．同一眼においては，上下の網膜神経線維層厚（circumpapillaryretinalnerve.berlayerthick-ness：cpRNFLT）の上下のピーク値は同程度であることが多いため，厚みの非対称性があれば局所的な菲薄化を疑う．乳頭の耳側領域に楔型に神経線維層欠損（nerve.berlayerdefect：NFLD）を認める場合はPPGである可能性が高い（図1）．確率マップでNFLDが検出できる患者も多いが，正常眼のRNFL分布には幅があるため，RNFLの菲薄化がすでに始まっていても，ごく早期の場合はデータベースとの比較ではまだ異常判定がつかないこともある（図1c右）．黄斑スキャンでも同様に確率マップよりも厚みマップの上下差に注目すると診断しやすい．黄斑部では中心窩をリング状に取り囲むように網膜内層の厚い領域がある．正常眼ではこのリングが中心窩耳側のtemporalraphe（上下の網膜神経線維が融合する境界線）まで届く（図2a）．しかし，PPGを含む初期緑内障では上下のいずれかの領域から網膜内層の菲薄化が始まるため，temporalrapheの所で段差ができる．この状態をtem-poralraphesign陽性とよんでいる（図2b）．Temporalraphesignは正常眼での陽性率が1.5%であったのに対＊HitomiSaito：東京大学大学院医学系研究科外科学専攻感覚・運動機能講座眼科学〔別刷請求先〕齋藤瞳：〒113-8655東京都文京区本郷7-3-1東京大学大学院医学系研究科外科学専攻感覚・運動機能講座眼科学0910-1810/25/\100/頁/JCOPY（45）545図1前視野緑内障の症例50代，女性．検診で視神経乳頭陥凹拡大を指摘される．a：眼底写真．上耳側に細いNFLD（）を認める．b：静的視野検査では明らかな緑内障性障害がない．c：確率マップ（左）ではまだNFLDが検出されていないが，厚みマップ（右）では上耳側のNFLD（）が楔型に観察される．ab図2Temporalraphesignの例a：50代，男性．中心窩を取り囲む網膜内層の厚いリング（）が上下ともにtemporalrapheまで届いているtemporalraphesign陰性の正常眼．b：60代，男性．上方，のリング（）はtemporalrapheまで届いているが，下方のリング（）は手前で終了しており，temporalrapheのところで段差ができている（）．temporalraphesign陽性の初期緑内障眼．ab図3緑内障性ではない神経線維層欠損40代，女性．20代の頃から高血圧，糖尿病を指摘されている．a：上耳側のNFLDを眼底写真（），OCT（）で認めるが，乳頭縁まで届いていない．b：静的視野検査では異常を認めない．ab図4先天性視神経乳頭低形成40代，女性．コンタクトレンズ検診で視神経乳頭異常を指摘された．Ca：OCTで上耳側から鼻側まで幅広く拡がる連続した神経線維層の菲薄化を認める．Cb：静的視野検査ではCMariotte盲点と連続する下方の視野異常を認める（）．c：動的視野検査で下鼻側周辺の視野異常を認める．abc図5正常近視眼temporalshift40代，女性．右眼視力＝（1.2C×.6.0D）．検診で視神経乳頭異常を指摘される．Ca：乳頭周囲に大きな傍乳頭網脈絡膜萎縮（PPA）を認め，豹紋状様眼底を呈している．Cb：OCTの確率マップで異常表示（）が出ているが，厚みマップでは上下耳側のもっとも厚い神経線維束は保たれている（）．TSNITgraph（右下）で上下の神経線維層厚のピークが耳側に偏位している（）．静的視野検査ではまだ異常がない．図6病的近視a：50代，男性．眼軸長C27.45Cmm，右眼圧＝13CmmHg．OCTのCBスキャンで著しい脈絡膜の菲薄化（）と耳側強膜の突出（），篩状板欠損（）を認める．Cb：60代，女性．眼軸長C26.0Cmm，右眼圧＝13CmmHg．OCTのCBスキャンで乳頭下方に乳頭周囲脈絡膜内洞様構造を認める．abc図7頭蓋底髄膜腫40代，女性．右眼の急激な視力低下．右眼視力＝（0.15C×.2.5D），右眼圧＝14mmHg．Ca：OCTでは明らかな異常なし．Cb：静的視野検査では中心を含む著しい視野障害．c：頭部CMRI（矢状断）で頭蓋底の髄膜腫を認めた．

OCTを用いた緑内障診断の基本BasicsofOpticalCoherenceTomographyinGlaucomaCases冨田遼＊はじめに現代の緑内障診療において，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）は網膜構造障害を評価するツールとしてすでに一般的に使用されている．本稿では，緑内障におけるOCTパラメータの評価に際しての知識を整理しつつ，注意すべきポイントを述べる．IOCTによる緑内障診断緑内障の診断には視神経と視野における特徴的変化の検出を要する．ただし，緑内障性視野障害が生じる前にも網膜構造変化が生じることはすでに広く知られ1），「緑内障ガイドライン」（第5版）では，「臨床的に検出できる視野障害が出現する以前の段階の緑内障性視神経症，いわゆる前視野緑内障においては画像解析装置による診断が主体となる」と述べられている2）．視神経乳頭周囲の網膜神経線維層厚（circumpapillaryretinalnerve.berlayerthickness：cpRNFLT）や黄斑の網膜内層厚などの菲薄化に関して，眼底鏡や眼底カラー写真における所見よりOCTによる評価のほうが有用な場合が多く3），視野障害が出現する前の段階におけるOCTの有用性は非常に大きい．以下に詳説するOCTパラメータは診療で比較的よく用いられている．各OCT機器に内蔵されている正常眼データベースとの比較により，正常範囲内（正常眼データベースの5パーセンタイル以上），ボーダーライン（1～5パーセンタイル内），正常範囲外（1パーセンタイル以下）の判定がなされ，異常値の検出が視覚的にわかりやすく示される（図1）．しかし，注意すべきは「赤くなったらすべて緑内障変化」とは限らないことである．まず，断層写真のBスキャン画像を確認し，機械による網膜の層別化の誤り（セグメンテーションエラー）が生じていないかを確認すべきである．OCTの機種によっては長眼軸眼の正常眼データベースを元にした解析が可能な機種もあり，正常眼データベースでは「赤」と表示された所見が，長眼軸データベースでは「緑」と判定されるようになる場合もある（図2）．もちろん，緑内障以外の疾患により赤く表示されることもある．測定された値が，眼軸差による拡大率の影響を受けている場合もある．たとえば，cpRNFLTは視神経乳頭の中心に直径およそ3.4.mm（機種により異なる）の円を置き，その円周上の厚みを計測している場合が多い．この3.4.mmというのは，眼軸が約24.mmである模型眼を想定して設定されている．眼軸がそれより短い眼の場合は，カメラから眼底までの距離が近いことにより網膜の構造物は模型眼より大きく写る．そのため，直径3.4.mmと想定された円周上は，模型眼よりも乳頭に近い場所を示すことになり，逆に長い眼軸の場合は模型眼よりも乳頭から遠い場所を示すことになる．乳頭に近いほど神経線維層は厚くなり，遠いほど神経線維層は薄くなるため，短眼軸眼ではより厚く，長眼軸ではより薄く計測されることになる．OCTの機種により，撮像前に眼軸長を入力し撮像時に画角を補正するものと，撮像は同じ画＊RyoTomita：名古屋大学大学院医学系研究科眼科学・感覚器障害制御学教室〔別刷請求先〕冨田遼：〒466-8560名古屋市昭和区鶴舞町65名古屋大学大学院医学系研究科眼科学・感覚器障害制御学教室0910-1810/25/\100/頁/JCOPY（35）535図1OCTによる視神経乳頭・黄斑の評価各パラメータは緑（正常範囲内：正常データベースの95パーセンタイル内），黄（ボーダーライン：1～5パーセンタイル内），赤（正常範囲外：1パーセンタイル以下）に分類される．中央に位置するデビエーションマップでは視神経乳頭周囲のcpRNFLTと黄斑におけるGCA（GCL＋IPL厚）の菲薄化が容易に視認できる．ab図2眼軸補正と長眼軸データベースの活用a：初期設定である模型眼の眼軸長（24.38.mm），正常眼データベースによる解析画像．GChartにおいて下半球（88.μm）は赤（正常範囲外）で表示され，マップでも赤く表示される場所が散見される．b：同じ撮影に対して眼軸長（27.50mm）による倍率補正を行い，長眼軸長正常眼データベースによる解析を行った画像．赤く判定されていた箇所が緑（正常範囲内）で表示されている．（画像提供：株式会社ニデック）ab図3RNFLTピークのtemporalshift（耳側偏位）a：正常眼データベース（b）との対比では，上方におけるRNFLT菲薄化が検出されている．しかし，左の眼底像では網膜血管の耳側偏位がみられる．c：ピークマップを確認すると，正常眼データベースにおけるRNFLTピーク（）に対して，この眼のピーク（）が耳側に偏位していることが菲薄化検出の原因であることが確認できる．図4Temporalraphe（耳側縫線）サイン下方網膜に網膜内層の菲薄化が生じ，上方網膜との境界である耳側縫線に沿って赤と緑の境目が形成されている（）．ab図5網膜動脈分枝閉塞症におけるtemporalrapheサインOCT画像（a）ではtemporalrapheサインがみられるが，眼底写真（b）からは緑内障性変化ではなく網膜動脈分枝閉塞症であることがわかる．図6BMO-MRW視神経乳頭におけるBruch膜の断端からの最小リム幅が計測される（，）．下部に表示されているように正常範囲眼データベースとの比較もなされる．で示される計測内には比較的太い血管が含まれてしまっている．図7GuidedprogressionanalysisによるRNFLT菲薄化の評価図上部の画像内には，イベント解析による進行評価が示されている．左下にはトレンド解析による経時的な菲薄化速度が評価されている．程度であるとしている24）．年2回のOCT検査を行うとした場合に，cpRNFLTの有意な菲薄化を検出するのに約5年を要するとする報告もある25）．また，OCTによる厚みのパラメータは視野検査よりも変動が少ないとされ，cpRNFLTと視野検査を同じ回数検査した場合に，cpRNFL菲薄化の検出率は視野増悪の検出率より10～15%高いとする報告もある26）．これらの報告における数字の解釈には注意が必要であるが，正確な進行判定にはOCTでも多くの検査回数が必要であることが示唆される．おわりに「緑内障ガイドライン」（第5版）にはOCTに関して「測定結果を鵜呑みにせずに最終的な判断はあくまでさまざまな検査結果を総合してなされなければならない」と付記されている2）．緑内障診療においてOCTの活用はすでに一般的となっているが，解釈上の注意点を十分認識する必要がある．また今後，光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）や超広角OCT，偏光OCT，補償光学OCTなどの新たな高機能OCT，人工知能などにより評価精度の向上がなされ，客観的指標による正確な緑内障の進行管理が可能となることに期待したい．文献1）WeinrebRN,FriedmanDS,FechtnerRDetal：Riskassessmentinthemanagementofpatientswithocularhypertension.AmJOphthalmol138：458-467,20042）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障診療ガイドライン（第5版）．日眼会誌126：85-177,20223）YeC,ToE,WeinrebRNetal：Comparisonofretinalnerve.berlayerimagingbyspectraldomainopticalcoherencetomographyandscanninglaserophthalmosco-py.Ophthalmology118：2196-2202,20114）KuangTM,ZhangC,ZangwillLMetal：Estimatingleadtimegainedbyopticalcoherencetomographyindetectingglaucomabeforedevelopmentofvisual.elddefects.Oph-thalmology122：2002-2009,20155）BakE,KimYW,HaAetal：Pre-perimetricopenangleglaucomawithyoungageofonset：naturalclinicalcourseandriskfactorsforprogression.AmJOphthalmol216：121-131,20206）ReisAS,O’LearyN,YangHetal：In.uenceofclinicallyinvisible,butopticalcoherencetomographydetected,opticdiscmarginanatomyonneuroretinalrimevaluation.InvestOphthalmolVisSci53：1852-1860,20127）ChauhanBC,O’LearyN,AlMobarakFAetal：Enhanceddetectionofopen-angleglaucomawithananatomicallyaccurateopticalcoherencetomography-derivedneuroreti-nalrimparameter.Ophthalmology120：535-543,20138）AminiN,DaneshvarR,Shari.pourFetal：Structure-functionrelationshipsinperimetricglaucoma：comparisonofminimum-rimwidthandretinalnerve.berlayerparameters.InvestOphthalmolVisSci58：4623-4631,20179）ZhuangI,AshrafkhorasaniM,MohammadzadehVetal：Sourcesofdiscrepancybetweenretinalnerve.berlayerandBruch’smembraneopening-minimumrimwidththicknessineyeswithglaucoma.OphthalmolSci5：100601,202510）LeeEJ,HanJC,ParkDYetal：Aneuroglia-basedinter-pretationofglaucomatousneuroretinalrimthinningintheopticnervehead.ProgRetinEyeRes77：100840,202011）AndradeTS,AraujoRB,RochaAADNetal：Bruchmembraneopeningminimumrimwidthandretinalnerve.berlayerhelpsdi.erentiatecompressiveopticneuropa-thyfromglaucoma.AmJOphthalmol234：156-165,202212）LeeEJ,HanJC,ParkDYetal：Di.erenceintopographicpatternofprelaminarandneuroretinalrimthinningbetweennonarteriticanteriorischemicopticneuropathyandglaucoma.InvestOphthalmolVisSci60：2461-2467,201913）BoussionF,GuindoletD,DeschampsRetal：Retinalnerve.berlayerthickness/minimumrimwidthratiodi.erent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前眼部OCTAnteriorSegmentOpticalCoherenceTomography上野勇太＊はじめに光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）が眼科領域に導入されて久しく，眼底撮影用OCTは緑内障診断における重要な補助ツールとして汎用されている．一方で，前眼部OCTも市販化されて以降は前房隅角の形態評価や定量解析，緑内障術後濾過胞の他覚的評価に使用されている．前眼部構造は細隙灯顕微鏡や隅角鏡を用いることである程度の観察が可能だが，OCTは赤外線を用いて断面検査を行うために混濁組織の描出に優れるというメリットがあり，従来の検査ではわからない情報を取得することができる．また，隅角鏡は接触式であり，医師自身が観察する必要があるが，前眼部OCTは非接触式でコメディカルが簡便に検査可能である点も大きな長所である．近年では緑内障手術が転換期を迎えており，従来から施行されていた線維柱帯切除術に加え，眼内アプローチをメインとした線維柱帯切開術や各種インプラント手術も汎用されている．これらの術式において術後の前眼部観察の重要性が増しており，とくにインプラント手術においては細隙灯顕微鏡や隅角鏡検査で把握しきれない情報もあるため，OCTを用いた術後評価が不可欠になっている．本稿では，前眼部OCTを用いた前眼部形態評価について，緑内障診療にどう活かすか，とくに緑内障の周術期にどのような使い方が有効であるのかを中心に解説する．I隅角構造の形態評価前眼部OCTで隅角を観察する最大のメリットは，非接触かつ光刺激を抑えた状態で隅角開大度を評価できる点であり，これについては「隅角検査」の項に譲る．本稿では線維柱帯やSchlemm管，虹彩根部など隅角近傍組織の定性的な観察方法について述べる．前眼部OCTは輝度の情報により組織の形態評価が可能である一方で，質的な組織の弁別は不得手である．線維柱帯は強膜や角膜などの充実性組織に隣接しており，OCT断面像から特定するのはむずかしいが，もしSch-lemm管が確認できれば，その内側の領域が線維柱帯であるため識別可能となる．理論的には，Schlemm管は内腔が房水であることからOCT断面では低輝度のスリット状の構造物として描出されるはずであるが，生体では眼圧があるために内腔が狭くなっており，全例で観察されるわけではなく，一部で限定的にそれらしい構造物を視認することがある（図1）．なお，近年では隅角近傍，Schlemm管の外側にあるbandofextracanalicularlimballamina（BELL）という組織についての報告がなされた1）．BELLは，病理学的に線維組織が密になっている箇所である．線維組織はその光学特性によって光干渉信号に変化が生じることが知られている．同部位はOCT断面でノイズとして認識され，流通している前眼部OCTでは自動的に処理される仕様となっており，臨床現場で認識することはあまりな＊YutaUeno：筑波大学医学医療系眼科〔別刷請求先〕上野勇太：〒305-8575茨城県つくば市天王台1-1-1筑波大学医学医療系眼科0910-1810/25/\100/頁/JCOPY（29）529図1正常隅角の前眼部OCTa：正面視．b：側方視．CASIA2（トーメーコーポレーション）で撮影．異なるC2症例の隅角を提示した．症例によっては隅角にスリット状の低輝度構造（）を認めることがあり，Schlemm管の可能性がある．Ca2.22［deg/μm］図2偏光感受型OCTで撮影した正常眼の隅角a：輝度画像．b：複屈折画像．CASIA2P（トーメーコーポレーション）で撮影．OCT輝度画像では隅角構造の詳細な弁別が不可能である．一方，複屈折画像においてCBELL（）は周囲の強角膜より高複屈折（緑色部）に，その前房側に線維柱帯（）が低複屈折（青色部）に描出される．0図3血管新生緑内障の症例a：細隙灯顕微鏡および隅角鏡検査，b：前眼部COCT（CASIA2で撮影）．高眼圧により角膜浮腫があり，隅角鏡による観察が困難である．前眼部COCTでは隅角形態の評価が可能で，周辺虹彩前癒着（PAS）をきたしていることがわかりやすい（）．また，眼内レンズ（IOL）も描出されており，PASの影響で虹彩とCIOLの距離が長いことも確認できる．図4線維柱帯切開術後2カ月の毛様体脈絡膜.離の症例a：隅角鏡検査．Cb：前眼部COCT（CASIA2で撮影）．術後C2カ月が経過して眼圧がC7CmmHgと低い症例．隅角鏡で一部隅角後退をきたしていることが確認可能であり，OCTでは同部位に前房－脈絡膜上腔の交通を認めた．III線維柱帯切除術後の濾過胞評価古典的な緑内障濾過手術である線維柱帯切除術では，良好な濾過胞が形成されることで眼圧下降が得られる．前眼部COCTは非接触式検査であるため，感染リスクなしで施行でき，開発当初から濾過胞評価に使用されている．赤外線で検査することにより濾過胞内部の情報を定性的に観察可能である．良好な濾過胞の条件として，内部が低輝度で大きな空間があり，微小.胞が多く存在することと報告されている6）．つまり，房水を貯留するスペースが豊富で，微小.胞による拡散・吸水機能が良好であるために眼圧下降が得られるという考え方である．一方で，機能不全に陥った濾過胞は高さが低く扁平になっていることがあり，前眼部COCTでは線維柱帯切除部位や房水流出路の閉塞がみられる．また，ある程度の高さのある機能不全濾過胞において，OCTでは内部の微小.胞や水隙が消失して充実性の瘢痕組織で満たされていたり，内部水隙が高輝度の隔壁で覆われたエンキャプスレーションなどがみられたりするため，機能不全に陥った原因特定の一助として汎用される．追加治療としてはニードル法や観血的な濾過胞再建術があげられるが，その術式選択においてもCOCT所見を参照することが有用である．また，前述した偏光感受型COCTを用いることで濾過胞の瘢痕化を他覚的に評価することができる．正常な結膜は低複屈折である一方で，創傷治癒で生じる線維化組織は高複屈折であるため，偏光感受型COCTの画像上で両者のコントラストをつけることができる．既報では眼圧が上昇しはじめる前に濾過胞壁の線維化を検出できると報告されており，これまでより早い段階で濾過胞機能不全の徴候をとらえることが可能になると期待されている7）．CIV緑内障インプラント手術後の評価緑内障手術は線維柱帯切除術がゴールドスタンダードであったが，多くのインプラント手術の登場によって潮流が変わりつつある．2025年C1月現在，国内で使用可能な緑内障手術デバイスはCiStentinject（グラウコス社），エクスプレス（アルコン社），プリザーフロマイクロシャント（参天製薬），Baeveldt緑内障インプラント（AMO社），Ahmed緑内障バルブ（ジャパンフォーカス）などがあげられる．デバイスの種類によって形状や眼圧下降の原理・効果が異なるが，共通しているのはいずれも結膜や強膜，隅角など混濁組織の下（後方）に固定するという点である．そのため術後診察において細隙灯顕微鏡や隅角鏡のみでは対応しきれない時代になっており，前眼部COCTを用いてデバイスの状態を正確に把握する必要があると思われる．とくに合併症を生じた患者においては追加治療を考えるうえで非常に有用な情報が得られるため，積極的に活用していくべき検査である．iStentは線維柱帯に刺入して房水流出抵抗を減じるデバイスであり，術後に隅角鏡検査を行うことでデバイスの位置や深さなどを観察できる．前眼部COCTを用いてもデバイスの描出が可能であり，もっとも有用と思われるのは迷入・埋没してしまった場合である8）．隅角鏡検査では線維柱帯表面に顔を出していない限り観察できないため，デバイスが見当たらないと困惑することがあるが，OCTで位置を特定でき，前房・後房・硝子体腔への脱落など重大な合併症を生じていないことを確認できる．エクスプレスやプリザーフロマイクロシャントはトラベクレクトミーを代替する濾過手術デバイスであり，とくにプリザーフロは低侵襲濾過手術（minimallyCinva-siveblebsurgery：MIBS）として注目されている．強膜上から刺入して隅角を経由し，先端を前房に留置するデバイスであるため，前房内のデバイスの位置や角度，とくに角膜や虹彩との距離を評価するのが非常に大事で，この点において前眼部COCTは有用である．しかし，筆者がもっとも有用だと思うのは濾過胞の評価である．設計上，プリザーフロマイクロシャントのデバイス後端は角膜輪部から離れて固定されるため，術後濾過胞は円蓋部寄りにやや低くびまん性に形成される傾向にある（図5）．従来の線維柱帯切除術では輪部付近に濾過胞が形成されていたので細隙灯顕微鏡を用いて高さや広がりの評価が可能であったが，プリザーフロマイクロシャント後の濾過胞は細隙灯顕微鏡で評価しづらいことが多く，OCTによる評価が適していると感じる．また，術532あたらしい眼科Vol.42，No.5，2025（32）図5プリザーフロマイクロシャント術後3カ月の症例a,b：細隙灯顕微鏡．c,d：前眼部COCT（CASIA2で撮影）．チューブは前房内で角膜と虹彩の中間付近に固定されている（）．濾過胞は輪部に形成されておらず細隙灯顕微鏡ではわかりづらいが，OCTではチューブ後端から流出した房水が円蓋部に広がっている様子を確認することができる（＊）．図6プリザーフロマイクロシャントに挿入したナイロン糸の抜去前後の前眼部OCTa：前眼部写真．b：ナイロン糸抜去前のCOCT（CASIA2で撮影）．c：抜去後のOCT．術後C2週の症例．内腔に挿入された黒ナイロン糸（）はCOCTで高輝度に描出されている．抜去後には内腔が低輝度に変化した．図7ロングチューブシャントに硝子体線維が嵌頓した症例の前眼部OCTCASIA2で撮影．Ca：レーザー治療前，b：レーザー治療後．チューブ先端に嵌頓していた硝子体線維（Caの）に対してCYAGレーザーを施行した．施行後に硝子体線維はチューブの奥に移動し，強膜表面あたりのチューブ内にひっかかっていることを確認した（Cbの）．本症例では硝子体切除術を行い，その際にチューブ内に鋭針を挿入し，嵌頓した硝子体線維を吸引・除去することに成功した．（文献C9より引用）

隅角検査Gonioscopy高野史生＊盛崇太朗＊はじめに隅角検査は眼科診療における基本的な診察手技の一つとして位置づけられているものの，接触式検査であることもあり，日常診療でルーティンとして実施されるケースは少ないのが現状である．しかし，隅角鏡を用いた観察は診断・治療の観点からきわめて重要な意義をもっている．隅角鏡検査のおもな目的の一つは，緑内障の病型を分類し，開放隅角型か閉塞隅角型かを識別することである．とくに，閉塞隅角緑内障のリスクがある患者を特定することは早期介入の観点から不可欠である．さらに，隅角検査により色素沈着の有無や程度，新生血管，隅角後退や離開，隅角結節，前房内異物（たとえばシリコーンオイル）などを評価することで，続発緑内障の基礎疾患を推定することが可能になる．また，周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechia：PAS）や隅角蓄膿が確認された場合に，炎症性疾患の診断を補助する情報としても役立つ（図1）．緑内障診療においては，新規の緑内障患者や緑内障の疑いのあるすべての患者に対して隅角鏡検査を実施することが推奨される．さらに，緑内障術後のPASの再形成や，低侵襲緑内障手術（minimallyinvasiveglaucomasurgery：MIGS）デバイスの位置確認にも隅角鏡検査が活用される1）．本稿では，とくに隅角鏡を用いた古典的な観察手法とその実際について詳述する．I隅角検査の種類1.直接隅角鏡検査直接隅角鏡検査は，隅角手術時に使用されるSwan-Jacobレンズ（図2）やHillゴニオプリズムなどの手術用プリズムレンズを用いる方法で，わが国ではおもに手術時に利用される．乳幼児の隅角評価において，手もち細隙灯顕微鏡と組み合わせて使用されることもある．これらのレンズは光線をレンズのカーブで適切に屈折させ，観察者の眼に届ける設計となっている．直接隅角鏡検査の利点は観察部位のオリエンテーションが容易なことである．一方で，被検者を仰臥位にさせる必要があるため，成人における日常診療での使用頻度は低い傾向にあると思われる．2.間接隅角鏡検査間接隅角鏡検査では，Volk,Posner,Sussman,Zeiss,Goldmann,Ocularレンズなどが広く用いられている．また，森ゴニオトミーレンズのように手術時に使用される全周観察用レンズも存在する．これらのレンズには内蔵された鏡があり，隅角からの光線を反射させて観察者の眼に届けるようになっている．外来診療では，4面鏡が患者の負担軽減の観点からもっとも一般的に用いられている（図3）．一方，新生血管など詳細な観察が必要な場合には2面鏡が適している．眼裂が狭い患者には，Sussman四面鏡など接眼範囲の小さいレンズが有効で＊FumioTakano&SotaroMori：神戸大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕高野史生：〒650-0017兵庫県神戸市中央区楠町7-5-2神戸大学医学部眼科学教室0910-1810/25/\100/頁/JCOPY（23）523図1隅角鏡での隅角写真テント状のCPASが見られる（）．図2Swan-Jacobレンズ隅角手術に用いる．図3OCULAR社の4面鏡図4静的隅角検査の写真図5動的隅角検査の写真毛様体帯は視認できない．図C4に圧迫を加え，毛様体帯までの確認が可能となっている．図6Sampaolesi線Sampaolesi線が見られる（）．図7小児緑内障患者の術中写真虹彩高位付着が見られる．表1Scheie分類Grade0すべての部位で毛様体帯まで観察できるCGradeI毛様体帯の一部が観察できないCGradeII毛様体帯が観察できない（強膜岬から後部線維柱帯網まで観察が可能）CGradeIII線維柱帯の後方半分が観察できないCGradeIVSchwalbe線が観察できない図8Sha.er分類に対応した前眼部OCTによる隅角評価図9隅角閉塞に関連する解剖学的異常の例a：プラトー虹彩形状を伴った狭隅角．b：ぶどう膜炎による膨隆虹彩．図10前眼部OCTによる全周の隅角評価図11サルコイドーシス患者の隅角鏡所見図12血管新生緑内障患者の隅角鏡所見隅角結節（）が観察できる．隅角新生血管（）が確認できる．C’C-

眼圧測定の基本と眼圧影響因子の新たな知見ProperMeasurementofandFactorsA.ectingIntraocularPressure寺内稜＊はじめに緑内障の治療においては，眼圧下降が唯一の確立された治療法であり，眼圧に関する知識と測定技術の習得は眼科医にとって不可欠と考えられる．本稿では，前半で眼圧検査の基本を概説したうえで，後半では眼圧に影響を及ぼすさまざまな因子について最新の知見もあわせて紹介する．I眼圧検査の基本1.Goldmann圧平眼圧計眼科診療において眼圧検査は必須の検査の一つであり，Goldmann圧平眼圧計（図1）は眼圧計のなかでもっとも精度および再現性が高いと考えられている．そのため，精密な眼圧測定を要する患者にはGoldmann圧平眼圧計を用いるべきである．Goldmann圧平眼圧計はImbert-Fickの法則に基づいた眼圧計である（図2a）．実際の眼球を考える際には，涙液による表面張力と角膜の抵抗力（眼球硬性）を考慮しなければならないが（図2b），Goldmann圧平眼圧計は圧平面積Aを15.09.mm2（直径3.06mm）に設定しており，この条件では表面張力と眼球硬性は同等で互いに打ち消し合い，結果的にImbert-Frickの法則をそのまま当てはめることができる．a.測定方法圧平プリズムを支持枠に装着し，目盛り0°または180°を支持枠の白線に合わせる．角膜乱視が3D以上あれば，弱主経線の角度を赤線に合わせる（図3）．つぎに表面麻酔薬を点眼後，フルオレセインで眼表面を染色し，被験者には額帯と顎台にしっかりと顔を当てるよう指示する．Goldmann圧平眼圧計を細隙灯顕微鏡の前方にセットし，ドラムの目盛を1g（10mmHg）に合わせる．ブルーフィルターを使用し，スリット幅を全開にして約60°の角度から照明しながら，圧平プリズム先端を角膜に接触する直前まで近づけて観察を開始する．角膜に接触すると上下のフルオレセイン半円が観察できるので（図4），ジョイスティックで二つの半円が同じ大きさになるように位置を調整し，二つの半円の内縁が接触するまでドラムを回す．最後に圧平プリズム先端を角膜から離し，測定値と時間を記録する．測定は3回行い，誤差が±1.mmHg以内であるか確認する．b.測定時の注意点フルオレセインの半円幅は約0.2mmで，染色時は適量の生理食塩水または蒸留水を使用する．過度な染色では幅が太く，染色不足では幅が細くなる．半円が心拍に応じて動く場合は中央値を測定結果とする．ドラムを加圧方向に過剰に回したり繰り返し測定すると，マッサージ効果で眼圧が低く出やすい．Goldmann圧平眼圧計は中心角膜厚520μmでもっとも正確に測定できるが，角膜厚や剛性には個人差がある．中心角膜厚が薄いと眼圧は低く評価され，厚いと高く評価される．＊RyoTerauchi：東京慈恵会医科大学眼科学講座〔別刷請求先〕寺内稜：〒105-8461東京都港区西新橋3-25-8東京慈恵会医科大学眼科学講座0910-1810/25/\100/頁/JCOPY（15）515図1Goldmann圧平眼圧計の外観abWssAiptW：角膜に加わる圧平力，A：角膜後面の圧平面積，P：眼球内圧，s：涙液による表面張力，b：角膜の抵抗力（眼球硬性）．図2Imbert-Fickの法則（a）と角膜圧平時に作用する力（b）図3角膜乱視のある症例に対する圧平プリズムの設置角膜乱視がC3ジオプトリー以上ある場合は，弱主経線の角度を支持枠の赤線に合わせる．図はC60°に合わせた場合．abc図4Goldmann圧平眼圧計におけるフルオレセイン染色による半円の観察細隙灯顕微鏡のジョイスティックを操作して上下の二つの半円が同じ大きさになるように位置を調整し，二つの半円の内縁が接触するまでドラムを回転させる．フルオレセイン染色の多寡により半円の線幅が異なる．上の例ではCaが適切な線幅である．線の太いCbは染色が多いため，眼圧が高く測定される．細が細いCcは染色が少ないため，眼圧が低く測定される．図6iCareHOME2の外観図5非接触型眼圧計の外観図7Tono-PenAVIAの外観表1高眼圧をきたす代表的なリスク因子・高眼圧・緑内障の家族歴・糖尿病・高血圧・40歳以上・人種（African-AmericansCandHispanics）・強度近視・長期ステロイド使用・眼外傷・手術・落屑症候群・色素散乱症候群（文献C1より改変引用）飲酒の頻度飲まない飲酒既往者数日/週ほぼ毎日/週平均1日飲酒量飲まない0～2drink/日2～4drink/日＞4drink/日累積飲酒量飲まない0～40drink.year40～60drink.year60～90drink.year＞90drink.year0.81.01.21.41.6オッズ比1drink＝純エタノール10g相当の飲酒．drink.year＝平均1日飲酒量×飲酒年数．図8飲酒習慣と緑内障有病率の関係飲酒の頻度について「週に数日飲む」「ほぼ毎日飲む」群はオッズ比の有意な上昇を認めた．1日平均飲酒量ではC0.2Cdrink/day群でオッズ比が有意に上昇したが，それ以上の多量飲酒群では有意差はなかった．累積飲酒量に関してはC60Cdrink-yearsを超える群において有意なオッズ比上昇が示された．全体として，より高頻度または多量の飲酒を行う群で緑内障のリスクが高い傾向が示唆された．（文献C7より改変引用）眼圧，mmHg全体13.5＜4013.340～4445～4913.150～5455～5960～6412.9.6512.712.5月火水木金土月火水木金土月火水木金土図9曜日ごとの眼圧値の比較曜日ごとの眼圧値を比較すると，とくにC65歳未満の男性において月曜日の眼圧が高かった．65歳以上では曜日ごとの眼圧に差はなかった．（文献C10より改変引用）-

後眼部のみかたHowtoExaminetheFundus内藤知子＊はじめに緑内障の本態は緑内障性視神経症であり，その診断には視神経乳頭変化を含む眼底所見を正確に評価することが不可欠である．視神経乳頭篩状板部での軸索障害によって引き起こされる網膜神経節細胞死は，網膜神経線維の脱落を招き，視神経乳頭に特徴的な変化を生じさせる．このため，緑内障の早期発見には視神経乳頭の変化を正確に把握することが基本となる．また，緑内障の進行速度を予測するうえで重要な視神経乳頭出血などの所見も眼底検査により得られるため，経過観察においても眼底所見を常に正確に把握することが求められる．本稿では視神経乳頭の評価を中心に，診察時に留意すべき点を考察する．CI視神経乳頭の観察法緑内障の診断においては，眼底の直接観察をはじめ，視神経乳頭写真，眼底写真，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）などを用いて総合的に判定する必要があるが，とくに大切なのが視神経乳頭を立体的に観察することである．視神経乳頭は約C140万本の神経線維，グリア，血管などから構成されており，網膜面上を走行した神経線維は乳頭縁で後方に屈曲し，乳頭中央に陥凹を形成して篩状板孔を通り中枢へ向かう．陥凹の縁は色調および形状に基づいて判断されるが，陥凹自体は立体的であり，網膜と平行に走行する神経線維が急激に後方へ向きを変える部分や，小血管の屈曲するラインを陥凹縁とするのが正しい．そのため，観察は三次元的に行うことが望ましく，可能であれば細隙灯顕微鏡とC90DあるいはC78Dのレンズを用いた観察が推奨される．これらの前置レンズを用いる細隙灯顕微鏡による観察は，拡大して詳細な所見を得ることができ，両眼視により立体的な構造を把握するのに有用である．しかし，固視がむずかしい患者や強いまぶしさを感じる患者では検査が困難な場合があり，その際には眼底写真を活用する．また，緑内障は長期間にわたり経過観察を行う疾患であるので，経時的な乳頭変化を評価する際には詳細な所見の記録が必須である．これには，写真撮影による記録を残すことが有用である．CII緑内障でみられる眼底変化緑内障性乳頭所見を見分けるための三つのポイントとして，①乳頭陥凹の拡大，②網膜神経線維層欠損（nerve.verlayerdefect：NFLD），③乳頭出血があげられる．これらの所見は多くの場合で並行して現れるが，極早期の患者では，いずれか一つのみが診断の手がかりとなることがある．そのため，所見を見逃さず，適切に評価できるよう注意を払いたい．C1.乳頭陥凹の拡大網膜神経線維の脱落により，乳頭辺縁（リム）は菲薄化し，それに伴い内側の陥凹が拡大する．また，篩状板＊TomokoNaito：グレース眼科クリニック〔別刷請求先〕内藤知子：〒700-0821岡山県岡山市北区中山下C1-1-1グレースタワーⅢC2階グレース眼科クリニックC0910-1810/25/\100/頁/JCOPY（9）C509図1乳頭陥凹の拡大図2局所的陥凹上方では陥凹の下掘れ（Cundermining）がみられ，血管の走乳頭上耳側に突出した陥凹（notching）がみられ（），この部行が途切れてみえる（）．陥凹底にClaminarCdotsignもみ位から神経線維層欠損が広がっている（）．られる（）．図3乳頭径（DD）と乳頭中心から中心窩までの距離（DM）の比（DM/DD比）乳頭陥凹は大きいが，乳頭径（DD）（）も大きく，全周でリムの厚みが保たれている．DM（）/DD比は約C2.0で，大乳頭における生理的乳頭陥凹である（右図は左図乳頭部の拡大）．図4神経線維層欠損（NFLD）上下耳側にCNFLDが広がっている（）．図5乳頭出血（DH）図6上方視神経部分低形成乳頭上耳側にCDHがみられる（）．鼻側にCdoubleringsignを認め（），鼻側には網膜神経線維層欠損が広がっている（）．

前眼部観察AnteriorSegmentExaminationUsingSlit-LampBiomicroscopy三重野洋喜＊はじめに緑内障は視神経障害を特徴とする進行性の疾患であり，早期診断と適切な管理が求められる．代表的な緑内障の検査といえば眼圧検査や視野検査が想起されるが，細隙灯顕微鏡を用いた前眼部観察も診断や鑑別においてきわめて重要な役割を果たす．緑内障ガイドラインにおいて，緑内障の検査は問診，細隙灯顕微鏡検査，眼圧検査，隅角鏡検査，眼底検査，視野検査となっている1）．緑内障は原発開放隅角緑内障，原発閉塞隅角緑内障，続発緑内障，小児緑内障に分類されるが，細隙灯顕微鏡を用いた前眼部観察で異常がみられないのは基本的に原発開放隅角緑内障のみであり，その他の緑内障では前眼部観察によって特徴的な所見を認めることが多い．細隙灯顕微鏡検査では角結膜，前房，虹彩，水晶体を観察するが，補助レンズを用いることで隅角や眼底の評価も可能となる．隅角検査および眼底検査については別稿に譲り，本稿では細隙灯顕微鏡を用いた前眼部観察によって得られる成人緑内障の診断的所見について解説するとともに，見落としがちな続発緑内障について述べる．I緑内障でみられる前眼部の異常所見1.角膜角膜浮腫は急性緑内障発作などで眼圧が著明に上昇した場合にみられるが，虹彩角膜内皮（iridocornealendo-thelial：ICE）症候群などの角膜内皮障害を伴う続発緑内障では，眼圧が正常範囲内にあっても角膜浮腫を呈することがある．ICE症候群は後天的に角膜内皮細胞が異常増殖し，隅角や虹彩前面へ進展することにより，異常角膜内皮細胞とその産生する異常基底膜の収縮によって，周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechia：PAS），虹彩萎縮，瞳孔偏位，虹彩結節が生じる疾患群である．PASは房水流出障害を引き起こし，ICE症候群患者の46～82％が緑内障を発症すると報告されている2,3）．ICE症候群は非遺伝性で片眼性に発症し，若年～中年の女性に多く，臨床的特徴によりChandler症候群，progressiveessentialirisatrophy,Cogan-Reese症候群の三つに分類される．a.Chandler症候群Chandler症候群は角膜浮腫を主体とする亜型である（図1）．特徴的な所見として，角膜内皮がhammeredsilverとよばれる特異的な反射像を示す．これは異常増殖した角膜内皮細胞によるものである．Chandler症候群では角膜浮腫に伴い視力低下を自覚することが多いが，虹彩異常は比較的軽度であり，進行した患者でない限り顕著な瞳孔偏位や虹彩穿孔はみられない．PASも他のICE症候群亜型と比較して軽度なことが多いが，進行すると房水流出障害をきたして眼圧が上昇する．初期には正常眼圧を示すことも多く，眼圧上昇の有無に注意が必要である．b.ProgressiveessentialirisatrophyProgressiveessentialirisatrophyはICE症候群のな＊HirokiMieno：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕三重野洋喜：〒602-0841京都市上京区河原町広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学0910-1810/25/\100/頁/JCOPY（3）503図1Chandler症候群の前眼部写真図2Progressiveessentialirisatrophyの前眼部写真図3Cogan-Reese症候群の前眼部写真Grade0Grade2Grade4図4VanHerick法による前房深度の評価図5血管新生緑内障でみられる虹彩ルベオーシス図6落屑緑内障でみられる落屑物質の瞳孔縁への沈着図7落屑緑内障でみられる落屑物質の水晶体前面への沈着図8サイトメガロウイルス前部ぶどう膜炎でみられるコインリージョン表1原因ウイルスによる前眼部所見の違い単純ヘルペスウイルス（HSV）水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）サイトメガロウイルス（CMV）好発年齢50歳未満60歳以上急性型：3C0歳以上慢性型：5C0歳以上性別男女ともに発症男女ともに発症男性に多い発症様式急性・再発性急性・再発性急性（Posner-Schlossman症候群様）慢性（Fucks虹彩異色性虹彩毛様体炎様）眼圧急性の高眼圧急性の高眼圧非常に高い（30～5C0CmmHg以上）前房炎症軽度～中等度の炎症中等度の炎症軽度の炎症角膜病変樹枝状潰瘍，円板状角膜炎偽樹枝状潰瘍，びまん性角膜浮腫角膜内皮炎，角膜浮腫角膜内皮後面沈着物（KPs）Arltの三角形内の小～中サイズ，色素沈着ありArlt三角内の小～中サイズ，色素沈着あり中型～小型，白色または灰色，散在性またはコインリージョン虹彩萎縮虹彩間質萎縮螺旋状萎縮虹彩実質萎縮瞳孔異常偏心性散瞳，後癒着あり偏心性散瞳，後癒着あり瞳孔偏位なし，異色症あり皮膚症状眼瞼ヘルペス，水疱皮膚帯状疱疹（VC1領域が多い）なし緑内障のリスク中等度（慢性型で高リスク）高リスク高リスクHSV：単純ヘルペスウイルス，VZV：水痘帯状疱疹ウイルス，CMV：サイトメガロウイルス．表2Keraticprecipitates（KPs）とKrukenberg’sspindleの違いKeraticprecipitates（KPs）CKrukenberg’sspindle成因炎症（ぶどう膜炎，角膜炎）色素散布症候群，色素性緑内障構成物炎症細胞，組織片色素顆粒形状点状，豚脂様，大型（大きく豚脂状なら肉芽種性，小さく散在性なら非肉芽腫性の可能性が高い）垂直方向の紡錘状位置角膜内皮の下方（Arltの三角形）角膜内皮中央部色調白色，灰色（古くなると色素沈着する場合あり）黒色または茶色経過急性または慢性（原因疾患により異なる）慢性（非炎症性）臨床的意義急性または慢性の炎症性疾患を示唆色素散布症候群や色素性緑内障を示唆図9色素緑内障でみられる虹彩の後方弯曲

緑内障の検査と診断GlaucomaTestingandDiagnosis齋藤瞳＊中野匡＊＊緑内障は，視神経が不可逆的に損傷し，進行性の視野障害を引き起こす疾患である．日本では成人の中途失明原因の第一位であり，高齢化や近視化の進展とともにその有病率は増加すると予測されているため，早期診断と適切な管理が視機能の維持に不可欠である．緑内障の診断には，前眼部検査，眼底検査，眼圧検査，隅角検査，視野検査が必須である．従来より行われている検査方法に加えて，近年では光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）や光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）をはじめとする非侵襲的な画像診断技術・画像解析技術を活用した構造評価や，特殊な視野検査を活用した機能評価が重要な役割を果たしており，早期診断の精度を飛躍的に向上させている．日本人の緑内障の8割は開放隅角緑内障であるため，前眼部検査や隅角検査は忙しい外来ではおろそかになりがちである．しかし，角膜，虹彩，水晶体に異常がある特殊な緑内障やぶどう膜炎に続発する緑内障もあるため，細隙灯顕微鏡を用いた前眼部検査や隅角検査のコツをつかむことは非常に重要である．また，閉塞隅角緑内障は早期発見・予防治療をすることによって重篤な視機能低下を回避できる疾患であるため，前房深度や隅角鏡による隅角開大度の評価をマスターすることは必須である．さらに，近年は前眼部OCTを用いて隅角開大度を定量的かつ記録可能な方法で検査することも可能となっている．前眼部OCTでは緑内障術後の線維柱帯や濾過胞の状態観察も可能であるため，今後はさらに応用範囲が広がることが期待されている．Goldmann圧平眼圧計による眼圧検査は緑内障のもっとも基本的な検査の一つであるが，瞼裂が狭かったり，眼瞼皮膚の伸展性が悪かったりと検査が容易でない患者も多く，検査方法やコツをしっかりとつかんでおくことが不可欠である．眼圧は緑内障だけでなく，血圧，血糖値，生活習慣や測定日時などにも影響を受けることが近年のビッグデータの解析を通して報告されている．このような眼圧にかかわる因子を把握しておくことは，外来患者の眼圧変動の原因をつきとめる助けとなる．後眼部の評価については，OCTが普及した今でも検眼鏡的眼底検査がゴールドスタンダードであることは変わらない．立体的に観察して乳頭陥凹拡大，網膜神経線維層欠損，乳頭出血などの重要な所見を見落とさないようにすることが緑内障診断の基本である．また，緑内障とまぎらわしい視神経乳頭低形成や頭蓋内疾患による視神経乳頭変化も，特徴的な所見を把握しておくと検眼鏡的検査でも診断可＊HitomiSaito：東京大学医学部眼科学教室＊＊TadashiNakano：東京慈恵会医科大学眼科学講座0910-1810/25/\100/頁/JCOPY（1）501