淋菌性結膜炎GonococcalConjunctivitis堀田芙美香＊はじめに淋菌性結膜炎はクラミジア結膜炎とともに眼科領域の性感染症の代表的疾患である．結膜炎といえども激烈な炎症を引き起こし，角膜融解・穿孔を併発することがあるため，早期に的確な診断と治療を行う必要がある．治療を行ううえで留意しなければいけないのは，淋菌の薬剤耐性である．多剤への耐性化が進行しているため，推奨される初期治療を確実に開始するとともに，培養検査を実施し起炎株の薬剤感受性を把握することが重要である．本稿では，淋菌感染症の発生動向，淋菌性結膜炎の臨床所見，診断，薬剤耐性，治療について概説する．CI淋菌感染症の発生動向淋菌感染症は感染症法でC5類感染症に分類されており，発生動向調査として定点把握が行われている．図1は国立感染症研究所が公表している感染症発生動向調査年別一覧（定点把握）のデータ1）から作成した「定点当たりの淋菌感染症報告数」である．報告数はC2002年をピークに減少傾向にあったが，近年はやや増加傾向にある．CII淋菌性結膜炎淋菌（Neisseriagonorrhoeae）はヒトを自然宿主とし，感染者の体内で生存・増殖しているが，外界での抵抗力が弱いため環境中では生存できず，粘膜から離れると数時間で感染性を失う．よって，おもな感染経路は性行為である．成人で泌尿生殖器系の感染症（男性では尿道炎，女性では子宮頸管炎が代表的）を引き起こし，手指などを介して結膜に淋菌が感染することで淋菌性結膜炎を併発することが多い．性行為を介さない感染経路として，感染者の膿への濃厚接触や産道感染（新生児膿漏眼）があるが，頻度は低い．C1.臨床所見数日の潜伏期を経て発症する．成人や小児では片眼性，新生児では両眼性であることが多い．膿性眼脂，結膜充血，浮腫，眼瞼腫脹がみられ（図2,3），強い炎症所見を呈する．とくに眼脂は「拭き取ってもまたすぐに出てくる」「溢れるように流れ出てくる」と表現されるほど多量である．成人では耳前リンパ節腫脹，新生児では偽膜形成がみられることもある．また，治療が遅れると角膜潰瘍を併発し，角膜穿孔を起こすことがある（図4）．C2.診断眼所見から淋菌性結膜炎が疑われたら，生活歴や泌尿生殖器系の症状の有無について十分な問診を行う．一部の淋菌感染症患者（とくに女性）は泌尿生殖器系に症状を有さないが，感染の原因となる生活歴があり，眼に前述のような特徴的な所見が認められれば，淋菌性結膜炎の臨床診断は比較的容易である．しかし，初診時にアデノウイルス結膜炎と誤診されているケースが少なくな＊FumikaHotta：近畿大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕堀田芙美香：〒589-8511大阪府大阪狭山市大野東C377-2近畿大学医学部眼科学教室C0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（3）C1125302520151050199920012003200520072009201120132015201920172021図1定点当たりの淋菌感染症報告数（年別）2002年をピークに減少傾向にあったが，近年はやや増加傾向にある．図2淋菌性結膜炎（成人）多量の膿性眼脂，結膜充血，眼瞼腫脹を認める．両眼に多量の膿性眼脂，眼瞼腫脹を認める．（小木曽ら：あたらしい眼科C18：86.88，2001より引用）図4角膜穿孔例（成人）角膜全面が混濁・菲薄化し，大きな角膜穿孔を生じている．図5眼脂の塗抹検鏡像（グラム染色，1,000倍）グラム陰性双球菌と好中球がみられる．貪食像も認められる．＝表1淋菌感染症に対する初期治療薬図6眼脂の塗抹検鏡像（グラム染色，400倍）多量の好中球を認めるが，貪食しているものは少ない．
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淋菌性結膜炎
2023年9月30日 土曜日序説：性感染症の最近の動向
2023年9月30日 土曜日性感染症の最近の動向RecentTrendsinSexuallyTransmittedDiseaseOcularManifestations江口洋＊性感染症は人類の存亡にかかわる性行動に起因した感染症ゆえ有史以来存在し，かつては人類がもっとも感染している感染症といわれていた．一方で新型コロナウイルス感染症の世界的流行で人と人の接触の機会が減った近年では，性感染症が減る可能性を指摘する意見も聞かれた．しかし，わが国において感染症発生動向調査の全数把握疾患5類感染症であり，性感染症の代表的な疾患でもある梅毒は，2012年までほぼ横ばいだったのが昨今急増している．いわゆるコロナ禍中であった2022年に過去最高の感染者数を記録しており，国立感染症研究所の報告によれば，1999年に感染症法が施行されてから初めて年間10,000人を超えたとのことである1）．その要因は，男性の性風俗産業利用数がコロナ禍となっても減らなかったこと，および女性の性風俗産業従事者が漸増傾向であることと推察されている2）．すなわち，経済が麻痺するほど社会的に行動が制限されても，性感染症は減らないのである．梅毒は元々西インド諸島の風土病だったものが，1493年にコロンブス一行が欧州に持ち帰り世界中に広がったとの説もあれば，元々欧州にあったものが，15世紀末の欧州の戦禍で広がったとの説もある3）．いずれにせよ500年以上前から性感染症としてその存在が知られ，どのような症状を呈するのか詳細に研究されていた．その結果，梅毒がさまざまな眼所見を呈することは周知の事実となっている．わが国で最初に梅毒のことを記載した医学書が出版されたのも1512年のことであり4），やはり500年以上前から性感染症として認識されていた．それにもかかわらず，現在過去最高の感染者数となっている国内の動向には，眼科医として十分に留意が必要である．淋菌感染が重篤な角結膜炎を起こすことは，古くから知られている．日本性感染症学会策定の性感染症診断・治療ガイドラインや米国疾病対策予防管理センターのsexuallytransmittedinfectionstreat-mentguidelinesなどには，淋菌では臨床分離株の多くがすでにキノロン耐性であること，近年はセフェム耐性株も出現し始めているため留意が必要ではあるが，未だセフェム系の全身投与や点眼治療が有効な患者が少なくないことが記載されている．そのため，現状はセフェム系抗菌薬での厳重な治療が初期に開始されている患者が多いと推察される．しかし，それでも強い免疫反応から角膜穿孔をきたし失明に至る患者が後を絶たない．感受性のある抗菌薬を十分量投与しても救えない感染症には，新たな治療戦略を考案する必要があると考えられる．淋菌性結膜炎で特筆すべきもう一つのことは，その初期＊HiroshiEguchi：近畿大学医学部眼科学教室0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（1）1123
異なる前眼部OCT のICL サイズ決定に関与する パラメータの比較
2023年8月31日 木曜日《原著》あたらしい眼科40（8）：1112.1117，2023c異なる前眼部OCTのICLサイズ決定に関与するパラメータの比較田村賢生＊1小島隆司＊2加藤幸仁＊1玉置明野＊3洞井里絵＊1市川慶＊4市川一夫＊1＊1中京眼科＊2名古屋アイクリニック＊3中京病院眼科＊4総合青山病院眼科CComparisonofParametersInvolvedinICLSizingforDi.erentAnteriorSegmentOCTDevicesKenseiTamura1）,TakashiKojima2）,YukihitoKato1）,AkenoTamaoki3）,RieHorai1）,KeiIchikawa4）andKazuoIchikawa1）1）ChukyoEyeClinic,2）NagoyaEyeClinic,3）DepartmentofOphthalmology,JapanCommunityHealthCareOrganizationChukyoHospital,4）DepartmentofOphthalmology,AoyamaGeneralHospitalC目的：前眼部光干渉断層計CCASIA2（トーメーコーポレーション．以下，装置CC）によるCICLサイズ決定式に関与する強膜岬間距離（ACW），隅角底間距離（ATA），水晶体膨隆度（CLR）について，オート解析機能をもつ装置CCとマニュアル解析のみのCANTERION（Heidelberg社．以下，装置A）を比較し，同式に使用可能か検討した．対象および方法：対象は健常ボランティアC20例（平均年齢C28±4.2歳）の右眼C20眼とした．2機種を連続撮影し，装置CCのオート測定（A値）と装置CAのマニュアル測定（M値）とを比較した．結果：ACWは装置CのA値（11.89±0.36Cmm）より，装置CAのCM値（11.75±0.38Cmm）が有意に短かった（p＜0.0001）．ATAは装置CのA値（11.83±0.32Cmm）より，装置CAのCM値（11.90±0.37mm）は有意に長かった（p＜0.0001）．CLRは，装置CCのCA値（0.11±0.18mm）と装置AのM値（0.12±0.20Cmm）に有意差はなかった．結論：CLRは各装置で互換性があるが，ACWとCATAには有意差があり，装置CAによるパラメータを用いる場合は，ICLサイズ決定式を新たに構築する必要がある．CPurpose：ToevaluateandcomparethecompatibilityofthemeasurementparametersintheANTERION（Hei-delbergEngineering）（DeviceA）andCASIA2（TOMEY）（DeviceC）anteriorsegmentopticalcoherencetomogra-phy（AS-OCT）systemsinvolvedintheimplantablecollamerlens（ICL）sizedeterminationformula,includingante-riorCchamberwidth（ACW）,CangleCtoCangledistance（ATA）,CandCcrystallineClensrise（CLR）.CSubjectsandMethods：InCthisCstudy,C20CrightCeyesCofC20Chealthyvolunteers（meanage：28±4.2years）wereCenrolled.CEyesCwereexaminedbythetwoAS-OCTsystems,andmanualmeasurementsbyDeviceA（Mvalues）werecomparedwithautomaticmeasurementsbyDeviceC（Avalues）.Results：ACWintheMvalue（11.75±0.38mm）ofDeviceAwassigni.cantlyshorterthanthatintheAvalue（11.89±0.36mm）ofDeviceC（p＜0.0001）.TheATAintheMvalue（11.90±0.37Cmm）ofCDeviceCACwasCsigni.cantlyClongerCthanCthatCinCtheCAvalue（11.83±0.32Cmm）ofDeviceC（p＜0.0001）.Nosigni.cantdi.erenceinCLRwasfoundbetweentheAvalue（0.11±0.18mm）ofDeviceCandtheMvalue（0.12±0.20mm）ofDeviceA.Conclusions：AlthoughtheCLRiscompatiblebetweenthetwodevices,therewasasigni.cantdi.erencebetweenACWandATA,thussuggestingthattheICLsizingdetermina-tionformulaneedstobenewlyconstructedaccordingtotheparametersobtainedinDeviceA.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（8）：1112.1117,C2023〕Keywords：ANTERION，CASIA2，強膜岬間距離，隅角底間距離，水晶体膨隆度．ANTERION,CASIA2,ante-riorchamberwidth（ACW）,angletoangle（ATA）,crystallinelensrise（CLR）.C〔別刷請求先〕田村賢生：〒456-0032愛知県名古屋市熱田区三本松町C12-22中京眼科Reprintrequests：KenseiTamura,ChukyoEyeClinic,12-22Sanbonmatsu-cho,Atsuta-ku,Nagoyacity,Aichi456-0032,JAPANC1112（126）はじめに後房型有水晶体眼内レンズであるCimplantableCcollamerClens（ICL，STAARSurgical社）は，2010年に厚生労働省より認可を受け，長期的に安定した屈折，良好な術後視機能が得られる屈折矯正手術である1）．2012年には，光学部中心にC0.36Cmmの貫通孔をもつCHoleICL（ICLKS-AquaPORT）が認可され，術後の合併症発生率は改善した2,3）．術後良好な視機能を得るためには，ICLの度数のみならず，正確なサイズ決定が重要である．ICLサイズの評価には，ICLと水晶体のスペースであるCvaultが用いられる．Holeがないタイプでは，lowvault（ICLサイズが小さい）の場合に起こる水晶体混濁や，highvault（ICLサイズが大きい）の場合に起こる急性閉塞隅角症が問題となっていた．これらは清水らが開発したCHoleICLにより，房水循環不全が解消され，大幅に改善された4.6）．しかし，極端なClowvaultやChighvaultは白内障発症や眼圧上昇のリスクがある．さらにCICLにはトーリックタイプがあり，固定軸を安定させる必要がある．仮にCICLサイズが小さいと眼内での固定が悪くなり，乱視矯正効果が減弱する7）．このため正確なCICLサイズ決定が要求される．メーカー推奨のCICLサイズ決定方法は，メーカー提供のオンラインカリキュレータ（https://evo-ocos.staarag.ch/live/）に前房深度（角膜後面から水晶体前面までの距離）と水平角膜径を入力して算出する．しかし，水平角膜径はCICLが固定される毛様溝間距離（sulcustosul-cus：STS）と相関が弱いことがわかっており8），これを改善するために超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscopy：UBM）での直接測定が主流とされてきた9）．ICLの固定位置であるCSTSを可視化し計測できる機器は，現在CUBMのみである．しかし，UBMは手技が煩雑で熟練を要するため，検者によってばらつきが生じやすいという欠点が存在する．そこで，非接触で侵襲のない前眼部光干渉断層計（anteriorCsegmentCopticalCcoherencetomography：AS-OCT）CASIA2（トーメーコーポレーション．以下，装置CC）を用いる方法が考案された10）．AS-OCTにて測定可能である隅角底間距離（angletoangle：ATA）や強膜岬間距離（anteri-orCchamberwidth：ACW）は，UBMで測定したCSTSと相関が高いことが確認され，現在国内のCICLサイズ決定にはAS-OCTが用いられることが多い．ICLサイズ決定の際にはCAS-OCTの水平断画像が用いられ，パラメータである強膜岬（scleralspur：SS）の両端を結んだCACW，隅角底（anglerecess：AR）の両端を結んだATA，ATAラインの垂直二等分線と水晶体前面を結んだ距離である水晶体膨隆度（crystallineClensrise：CLR）は，装置CCではオート解析することが可能であり，計算式も搭載されている（図1）11,12）．新たに登場したCAS-OCTANTERION（HeidelbergCEngineering社．以下，装置CA）では，装置CCと同様に前眼部パラメータが取得できる．両装置とも測定原理はCSweptSource方式である．使用波長は，装置CAがC1,300Cnm，装置CCがC1,310Cnmで，水平断層画像の解像度（深さ方向C10μmC×横方向C30μm）や加算枚数（8枚）に差はない．さらに装置CAは，光学式眼軸長測定や角膜形状による収差解析も可能であり，1台で複数の機能をあわせもつ汎用性が高い機器である．しかし，先行機である装置CCに比べ前眼部解析に関するソフトウエアが充実しておらず，前眼部パラメータの取得に関しては，現状ではマニュアル解析のみであり，オート解析機能は搭載されていない．今回，ICLのサイズ決定に関与するパラメータのオート解析機能をもつCAS-OCT（装置CC）とマニュアル解析のみのAS-OCT（装置A）を用いてCICLサイズ決定に必要なC3種類のパラメータを比較し，装置CAを用いた測定値を，装置CCの測定値を基にして考案されたCICLサイズ決定式に用いることができるかを確認するため，その互換性を検討した．CI対象および方法1.対象2021年C6月.7月に屈折異常以外の眼疾患がない健常ボランティアC20名C20眼（男性5例，女性C15例）の右眼とした．平均年齢はC27.5C±4.2歳である．対象眼の平均球面度数はC.3.69D，平均円柱度数はC.0.98Dであった．C2.方法装置CCと装置CAのC2機種を連続撮影し，装置CAで得られた画像から経験年数C13年の検者Caと，経験年数C3年の検者bの視能訓練士C2名が各C3回ずつマニュアル解析を行った．装置CCは，オート機能で得られた数値を検討パラメータとした．測定はC2機種とも暗室にて施行した．装置CCはCICLサイズ決定の測定をする際は，可視光モードでの測定が推奨されているため，可視光モードにて撮影した．一方，装置Aでは可視光測定の機能がないため，赤外光による自然瞳孔にて撮影した．測定パラメータの位置については図1に示した．C3.検討項目装置CAでC3回ずつマニュアル解析したデータの再現性について，①同一検者内，②C2検者間で比較した．さらに③C3種類のパラメータについてマニュアル解析にて得られた値を平均し，装置CCのオート解析値と比較した．統計解析は，再現性の比較に級内相関係数（intraclasscorrelationcoe.cients：ICC）をCSPSS（IBMバージョンC27）にて求めた．さらにCGraphPadPrism（バージョン5）を用いて，各平均値の比較には対応のあるCt検定，相関についてはPearsonの相関係数を計算した．各平均の誤差についてはCBland-Altmanplotにて分析を行った．いずれも有意水準は5％未満とした．図1前眼部三次元画像解析装置で測定されるICLサイズ決定に要する各パラメータ上段：装置CCでの強膜岬（SS）を結んだ距離（ACW），隅角底（AR）を結んだ距離（ATA）．下段：装置Cでの水晶体膨隆度（CLR）の拡大図．ARを結ぶ直線の垂直二等分線上での水晶体前面と垂直二等分線の中心点との距離．本研究は，ヘルシンキ宣言に則り中京眼科の倫理審査にて承認（承認番号：20210726-01）を得て，研究目的や内容について十分に説明し，自由意思に基づく同意を得て施行した．CII結果1.各項目のICC①同一検者間のCICC装置CAのマニュアル解析における検者CaのCICCはCACW，ATA，CLRの順にC0.973，0.986，0.996，検者CbはC0.991，0.993，0.998であった．C②2検者間のCICC2検者間のCICCはCACW，ATA，CLRの順に装置CAでは0.966，0.989，0.993であった．C2.装置Cのオート解析と，装置Aのマニュアル解析の各パラメータの比較（表1）①CACW装置CCのオート解析の平均値はC11.89C±0.36Cmm，装置CAのマニュアル解析はC11.75C±0.38Cmmで有意に装置CAの値が小さかった（p＜0.0001：t検定）．Pearsonの相関係数は0.948（p＜0.0001），決定係数CRC2はC0.9009であった．Bland-Altmanplotによる装置CCのオート解析（A）と装置CAのマニュアル解析（M）には加算誤差を認め，〔装置CC（A）-装置A（M）〕の差の平均はC0.14Cmmであった．（95％一致限界：0.38Cmm.C.0.10Cmm，95％信頼区間：0.19Cmm.0.09Cmm）（図2a）．C②CATA装置CCのオート解析の平均値はC11.83C±0.32Cmm，装置CAのマニュアル解析はC11.90C±0.37Cmmで有意に装置CCのオート解析の値が小さかった（p＝0.0269：t検定）．Pearsonの相関係数はC0.934（p＜0.0001），決定係数CRC2はC0.8758であった．Bland-Altmanplotによる装置CCのオート解析（A）と装置CAのマニュアル解析（M）には加算誤差を認め，〔装置CC（A）-装置CA（M）〕の差の平均はC0.07mmであった．（95％一致限界：0.19mm.C.0.340.19mm，95％信頼区間：C.0.01Cmm.C.0.13mm）（図2b）．C③CCLR装置CCのオート解析の平均値はC0.11C±0.18Cmm，装置CAのマニュアル解析はC0.12C±0.20Cmmであった（p＝0.4987：t検定）．Pearsonの相関係数はC0.950（p＜0.0001），決定係数CR2はC0.9002であった．Bland-Altmanplotによる装置CCのオート解析（A）と装置CAのマニュアル解析（M）には加算誤差を認め，〔装置CC（A）-装置CA（M）〕の差の平均はC0.01mmであった．（95％一致限界：0.11mm.C.0.13Cmm，95％信頼区間：.0.04mm.0.02mm）（図2c）．表1強膜岬間距離（ACW）と，隅角底間距離（ATA），水晶体膨隆度（CLR）それぞれの平均値±標準偏差と95％信頼区間とp値ACWCATACCLR平均±標準偏差（mm）C装置（C）CA値95％信頼区間（mm）11.89±0.36C12.05.C11.7311.83±0.32C11.97.C11.690.11±0.180.19.C0.03平均±標準偏差（mm）C装置（A）CM値95％信頼区間（mm）11.75±0.38C11.92.C11.5811.90±0.37C12.07.C11.740.12±0.200.21.C0.04p値（Ct検定）＜C0.0001C0.0269C0.4987Ca：ACWb：ATAmm0.5mm0.8装置C（A）-装置A（M）0.40.30.20.10－0.1－0.2－0.3－0.40.14装置C（A）-装置A（M）0.60.40.20－0.2－0.4－0.6－0.81111.211.411.611.81212.212.412.61111.211.411.611.81212.212.412.6－0.5装置C（A）と装置A（M）の平均mm装置C（A）と装置A（M）の平均mmc：CLRmm0.15装置C（A）-装置A（M）0.10.050－0.05－0.01図2強膜岬間距離（ACW），隅角底間距離（ATA），水晶体膨隆度（CLR）それぞれのBland-Altmanplot－0.1装置CCのオート解析と装置CAのマニュアル解析の関－0.15－0.3－0.2－0.100.10.20.30.40.50.60.7係．太い実線は差の平均値，破線はC95％許容限界，点線はC95％信頼区間を示す．Ca：ACW，Cb：ATA，装置C（A）と装置A（M）の平均mmc：CLR．（A）：オート解析，（M）：マニュアル解析．えられる．まずCACWについて，装置CCはCSSの位置を画像CIII考按のコントラストから検出し，コントラストの変化の凸になる今回用いたC2機種のCAS-OCTは，どちらも操作自体は簡便であり，短時間に多くの前眼部情報を得ることが可能である．しかし，装置CAは前眼部パラメータを得るためにマニュアル解析が必要となり，再現性が求められる．今回得られたICC値から，装置CAのマニュアル解析においても，同一検者間とC2検者間で高い結果を得られており，再現性はかなり高いといえる．今回検討したC3種類のパラメータは，装置CCに搭載されているCICLサイズの計算式であるCNK式またはCKS式に使用されており11,12），装置CCのオート解析で得られたパラメータを基本として構築されている．そのため，装置CAによるパラメータと装置CCのオート解析との互換性があれば，装置CAのパラメータを使用してサイズ計算が可能であると考（129）位置で認識している．しかし今回，装置CAと装置CCでは解像度は同等であることを確認しているがCACWの測定値には有意差があり，2機種の撮影画像でCSSの見え方が異なり，マニュアル解析にて同定した位置にズレがあったと考えられる（図3）．画像を拡大して確認するなど，同定する位置の統一を図る必要がある．つぎに，装置CCのオート解析によるCATAは，ARを凹凸のある虹彩前面のトレース端点で解析しており，機器の性質上オート解析ではトレースがCARのやや手前で途切れがちであるため，ARを解剖学的な位置より内側で認識しやすくなっている場合がある．さらにCICLサイズの撮影時は，可視光モードを使用することで縮瞳させ，隅角をやや開大させることにより，ATAの計測精度を向上させている13）．これらあたらしい眼科Vol.40，No.8，2023C1115図3同一症例での装置Cと装置Aでのscleralspur（SS）の見え方下段は左側隅角の拡大図．SS：強膜岬，AR：隅角底．のことから装置CCのオート解析によるCATAは，装置CAのマニュアル解析より有意に短かったと考えられる．つぎにCCLRは，装置CCのオート解析とマニュアル解析，装置CAのマニュアル解析で有意差はなかった．装置CCは可視光モードにて撮影しており，撮影時の瞳孔の状態は装置CCと装置CAでは異なる．CLRに関与すると推測される散瞳前後の前房深度の変化に関して，AS-OCTを用いた報告では，明室，暗室，散瞳下の順に深くなる傾向があるが，統計学的な有意差はないとされている14）．本研究においても装置CCと装置CAの撮影時の瞳孔状態の違いは，CLRに有意な影響をしていないことが考えられる．本研究の限界として，対象がC20眼と少数であること，実際のCICL挿入症例を対象としていないことがあげられる．今後，実際にCICL手術予定の患者を対象とした前向き研究による評価が必要である．本研究により，装置CAと装置CCではCCLRには互換性があった．ACWとCATAでは相関は高いが，測定値に有意な差を認めた．NK式とCKS式は，装置CCのパラメータから重回帰分析によって得られた式であり，異なる装置で得られた値では信頼度が低下する恐れがある．そのため，装置CAによる測定値をCNK式やCKS式に用いることは避け，装置CAにて得られたパラメータによって，新たな計算式を構築する必要性が示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）NakamuraT,IsogaiN,KojimaTetal：PosteriorchamberphakicCintraocularClensCimplantationCforCtheCcorrectionCofCmyopiaCandCmyopicastigmatism：ACretrospectiveC10-yearCfollow-upCstudy.CAmCJCOphthalmolC206：1-10,C20192）PackerM：Meta-analysisandreview：e.ectiveness,safe-ty,CandCcentralCportCdesignCofCtheCintraocularCcollamerClens.CinOphthalmolC10：1059-1077,C20163）PackerM：TheCimplantableCcollamerClensCwithCaCcentralport：reviewoftheliterature.CinOphthalmolC12：2427-2438,C20184）五十嵐章史：有水晶体眼内レンズの歴史．有水晶体眼内レンズ手術（神谷和孝，清水公也編），p15-18,医学書院，C20225）GonversCM,CBornetCC,COthenin-GirardP：ImplantableCcontactlensformoderatetohighmyopia：RelationshipofvaultingCtoCcataractCformation.CJCCataractCRefractCSurgC29：918-924,C20036）ShimizuK,KamiyaK,IgarashiAetal：Earlyclinicalout-comesCofCimplantationCofCposteriorCchamberCphakicCintra-ocularlenswithacentralhole（HoleICL）formoderatetohighmyopia.BrJOphthalmolC96：409-412,C20127）後藤田哲史，神谷和孝：術後合併症と対処．有水晶体眼内レンズ手術（神谷和孝，清水公也編），p116-117,医学書院，C20228）MoriCT,CYokoyamaCS,CKojimaCTCetal：FactorsCa.ectingCrotationCofCaCposteriorCchamberCcollagenCcopolymerCtoricCphakicCintraocularClens.CJCCataractCRefractCSurgC38：568-573,C20129）KojimaCT,CYokoyamaCS,CItoCMCetal：OptimizationCofCanCimplantableCcollamerClensCsizingCmethodCusingChigh-fre-quencyCultrasoundCbiomicroscopy.CAmCJCOphthalmolC153：632-637,C201210）荻瑳彩，西田知也，片岡嵩博ほか：前眼部COCTによる前眼部計測値と超音波生体顕微鏡（UBM）における毛様溝間距離との関係．日視会誌C47：181-189,C201811）NakamuraT,IsogaiN,KojimaTetal：Implantablecolla-merClensCsizingCmethodCbasedConCswept-sourceCanteriorCsegmentopticalcoherencetomography.AmJOphthalmolC187：99-107,C201812）IgarashiA,ShimizuK,KatoSetal：PredictabilityofthevaultCafterCposteriorCchamberCphakicCintraocularClensCimplantationCusingCanteriorCsegmentCopticalCcoherenceCtomography.JCataractRefractSurgC45：1099-1104,C201913）IgarashiCA,CShimizuCK,CKatoS：AssessmentCofCtheCvaultCimplantableCcollamerClensCimplantationCusingCtheCKSCfor-mula.JRefractSurgC37：636-641,C202114）鍬塚友子，松澤亜紀子，春日弘子ほか：正常眼における高速前眼部CSS-OCTと光学式眼軸長測定装置による前房深度計測値の比較．日視会誌C43：123-129,C2014＊＊＊
簡易視力測定アプリAImirun（アイミルン）による 視力検査の妥当性の検討
2023年8月31日 木曜日《原著》あたらしい眼科40（8）：1108.1111，2023c簡易視力測定アプリAImirun（アイミルン）による視力検査の妥当性の検討福岡秀記上田真由美松本晃典吉岡誇外園千恵京都府立医科大学眼科学教室CE.ectivenessofUsingtheAImirunApplicationfortheTestingofVisualAcuityatHomeHidekiFukuoka,MayumiUeta,AkihumiMatumoto,HokoruYoshiokaandChieSotozonoCDepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC目的：簡易視力測定アプリCAImirun（以下，アイミルン）による視力検査の妥当性の検討すること．対象および方法：京都府立医科大学に通院中の患者C57例C77眼（男性C28例，女性C29例：平均年齢±標準偏差C71.4±11.6歳）と眼疾患のない健常者C38例C38眼（男性C32例，女性C6例：平均年齢±標準偏差C28.7±2.9歳）である．アイミルンとC5Cm視力表で測定視力を用い，Bland-Altman分析，CronbachのCa係数，比例誤差についての解析を行った．結果：95％一致限界は，患者群.0.02±1.96×0.17，健常群.0.07±1.96×0.17であった．健常群で比例誤差が有意（p＜0.05），患者群で有意差はみられなかった（p＝0.18）．健常群，患者群のCCronbachのCa係数は，両群C0.89であった．結論：アイミルンでの簡易視力測定は，高い内的一貫性を有し，視力測定の機会の提供として有用と考えられた．CPurpose：ToCevaluateCtheCe.ectivenessCofCusingCtheAImirun（RohtoCPharmaceutical,CAINet）mobile-phoneCapplicationforthetestingofvisualacuity（VA）.SubjectsandMethods：In57eyesof57ocular-diseasepatients（28Cmales,C29females；meanage：71.4±11.6years）andC38healthyCsubjects（32Cmales,C6females；meanage：C28.7±2.9years）seenCatCtheCDepartmentCofCOphthalmology,CKyotoCPrefecturalCUniversityCofCMedicineCHospital,CAImirunand5-meterVAmeasurementswerecomparedviaBland-AltmananalysisandCronbach’salphareliabili-tycoe.cient,andcoe.cientproportionalerrorwasthencalculatedinbothgroups.Results：Blandt-Altmananaly-sisshowedthatthemeandi.erence±1.96×standarddeviationinthepatientgroupandhealthygroupwas.0.02C±1.96×0.17CandC.0.07±1.96×0.17,Crespectively.CProportionalCerrorCwasCinsigni.cantCinCtheCpatientgroup（p＝0.18）,CyetCwasCsigni.cantCinCtheChealthygroup（p＜0.05）.CInCbothCgroups,CCronbach’sCalphaCcoe.cientCwasC0.89.CConclusions：AImirunRCwasfoundpotentiallye.ectiveformeasuringVA.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（8）：1108.1111,C2023〕Keywords：簡易視力測定，携帯アプリケーション，AImirun，妥当性．simplevisualacuitymeasurement,mo-bile-phoneapplication,AImirun,validity.Cはじめに視覚機能には，形態覚をはじめとして色覚，光覚，視野や立体覚などさまざまあり多彩である．視力は，そのなかの形態覚であり，物体の存在や形状を認める能力である．視力は2点を識別するという最小分離閾で表され，視力測定には通常CLandolt環を視標として用いる．視力表の視標は，1909年の国際眼科学会とC1981年の国際標準化機構によってLandolt環が標準視標として定められた1）が，Landolt環の概念自体は，1888年にフランスのCEdmundLandoltによって初めて報告された2）．視力検査には遠見と近見の測定方法などがあり，遠見測定は通常C5m，近見測定はわが国ではC30cm，欧米では約40Ccmと定められている．近年では遠見視力測定にC5Cmの測定距離の必要のないスペースセービングチャートなど工夫を凝らした視力測定機器も存在する．筆者らはロート製薬と共同してモバイル向けオペレーティングシステムを備えた携帯端末（iPhone，iPadを含む）で使用可能な簡易視力測定アプリCAImirun（以下，アイミルン）〔別刷請求先〕福岡秀記：〒606-8566京都市上京区広小路通上ル梶井町C465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：HidekiFukuoka,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Kyoto-city,Kyoto-prefecture606-8566,JAPANC1108（122）（図1）を開発し，現在使用可能である．今回筆者らは，アイミルンと従来のC5Cm視力表による視力測定結果を実施し，アイミルンによる簡易視力検査の妥当性について検討した．CI対象および方法対象は，眼疾患の既往のない健常者C38例C38眼（男性C32例，女性C6例：平均年齢C±標準偏差C28.7C±2.9歳）と京都府立医科大学に通院中の患者C57例C77眼（男性C28例，女性C29例：平均年齢±標準偏差C71.4C±11.6歳）である．遠見裸眼視力がC0.1以上の裸眼視力が得られる場合は裸眼での測定を行い，遠見最良矯正視力により視力がC0.1以上を得られる場合は矯正での測定を行った．健常者においては両眼視力測定された際は右眼データを採用した．患者群では左右異なる疾患で視力も大きく異なる場合には左右眼のデータを採用した．視力は，医師もしくは視能訓練士により測定された．アイミルンはCApple社製CiPhone8端末にインストールし視力測定を行った．現仕様では画面の輝度が変更可能なことから輝度C50％で一定とした．アイミルンの一般的な使用方法について簡単に述べる．アイミルン視力表は字ひとつ視力表に相当する（図1）．測定は，左右眼，遠見（5Cm），近見（40Ccm）の計C4回である．通常は検者と測定者のC2名C1組で測定するが，音声認識機能によりC1人での測定も可能である（図2）．遠見近見視力の結果から簡易に屈折異常を推定し眼科受診を促す機能を有する．視力測定のアルゴリズムは，まずC0.1の視力視標から順に提示され正解すると順に小さな視力指標に切り替わる．2回連続で間違えた時点で測定終了となり終了時点の一つ前の指標の視力を提示する仕様となっている．小数視力C0.1からC1.0まで測定可能であるが，0.1未満およびC1.2，1.5，2.0は測定不能である．視力測定結果はユーザーごとに時系列でグラフが作製され，以前測定した結果と比較可能である．従来の視力測定には，5m視力表（TAKAGICVISIONCHARTVC-22）を用いた．遠見視力測定結果の小数視力をClogMAR視力に変換し，Bland-Altman分析3）を行い，CronbachのCa係数4）を求めることでC2種類の測定結果の一致性，また比例誤差についても検討を行った．統計解析には統計解析ソフトウェア（RCstu-dio：versionRStudio2022.07.1.）5）を用いた．本研究は，世界医師会のヘルシンキ宣言に則り行われ，当図1簡易視力測定アプリケーションAImirun（アイミルン）のホーム画面（上図），および測定画面（下図）アプリケーションの設定のほか，測定方法，眼の屈折異常疾患のガイドのほか，測定場所の位置情報から近くの眼科も検索可能である．提示されているのは視力0.2の指標である．切れ目の方向は，音声で回答可能なほか，水色の矢印をタッチすることでも回答可能である．図2一人のみ（左図）と二人一組（右図）でのアイミルンでの視力測定風景表1患者群に含まれていた主要眼疾患一覧0.50Bland-Altmanplot（重複を含む）白内障41眼0.25緑内障，高眼圧，狭隅角24眼硝子体（混濁・出血）13眼黄斑上膜7眼強度近視眼底5眼翼状片4眼測定値の差0.000.000.250.500.751.00糖尿病網膜症4眼甲状腺眼症2眼眼瞼下垂2眼黄斑変性，黄斑円孔，網膜.離，眼内炎サイトメガロウイルス角膜内皮炎，眼窩腫瘍，各1眼Fuchs角膜内皮ジストロフィBland-Altmanplot測定値の差－0.25－0.500.000.250.500.751.00－0.25測定間の平均図3患者群のBland-Altman分析の結果測定値（logMAR視力）の差の平均C±1.96×標準偏差はC.0.02C±1.96×0.17であった．おおむねばらつきは一定でありC95％一致限界に全C95％以上の測定点が含まれていた．患者群の視力の分布は測定値（logMAR視力）間の平均である横軸より推測可能である．健常群，患者群におけるCCronbachのCa係数は，両群C0.89であった．III考按今回の研究では，モバイル向けオペレーティングシステム測定間の平均図4健常群のBland-Altman分析の結果測定値（logMAR視力）の差の平均C±1.96×標準偏差はC.0.07C±1.96×0.17であった．丸印で囲んだ部分に複数症例が集まるクラスターが数カ所認められた．院の倫理委員会による承認を得て実施した．CII結果患者群の眼疾患を表1に示す．健常群においては，眼鏡やコンタクトレンズによる矯正が32眼（84.2％）であり，患者群においては，矯正視力を測定したものがC72眼（93.5％）であった．患者群と健常群それぞれのCBland-Altman分析の結果を示す（図3,4）．Bland-Altman分析で重要な領域（95％一致限界）である測定値の差の平均±1.96×標準偏差は患者群においては.0.02±1.96×0.17，健常群においてC.0.07±1.96×0.17であった．健常群においては，丸印で囲んだ部分に複数症例が集まるクラスターが数カ所認められた．健常群においては比例誤差が有意（p＜0.05）であり，患者群においては有意ではなかった（p＝0.18）．を備えた携帯端末で使用可能な簡易視力測定アプリケーションであるアイミルンの妥当性を検討した．iPhoneやCiPadなどのモバイル向けオペレーティングシステムを備えた携帯端末は，わが国のみならず世界中で高い率で所有されるため，その使用推進のハードルは低い．筆者らのコンセプトとしては，病院やクリニックのように矯正した視力測定はできないものの，手持ちの眼鏡，コンタクトレンズ装用下などでの視力測定や裸眼視力測定の機会を提供することで現状の視力に興味をもってもらうこと，ならびに，必要に応じた眼科受診勧奨を主眼としており，診断には用いないということが重要な点である．厳密な遠見視力検査法には，室内照度がC50ルクス以上であること，かつ室内視標を超えないことなど一定の条件がある．とくに室内で自然光が入る状態では，室内照度が時刻によって変動することや視標輝度を超えてしまう恐れがあるため，このような簡易視力測定アプリケーションにおいても戸外でないことや室内に自然光が入らない状態であることが望ましく，注意書きとして記述してある．その他，端末を使用したことによるCLandolt環の大きさや環の切れ目の誤差に関して考察を行う．もっとも小さなC5Cm視力表の視力C1.0に該当するCLandolt環は高さC7.5Cmm，文字の太さC1.5Cmm，文字の切れ目部分の幅C1.5Cmmになるが，アイミルン視力表の測定距離C3Cmでは文字の切れ目は幅C0.9Cmmとなる．iPhone8は，326Cppi相当の高精細な画像であり，文字の切れ目の表現には約C11.55のピクセルが必要である．この切れ目をC12ピクセルで表現した場合C0.45ピクセル分の誤差を生じるが，0.035Cmmに相当し非常に小さな値である．よってどの指標サイズ誤差もC0.5ピクセル以下C0.04Cmm以下でありほぼ無視できる．遠見視力表には，字づまり視力表，字ひとつ視力表，ETDRSチャートなどさまざまあり，このアイミルン視力表は字ひとつ視力表に相当し，今回は対象にはなっていないものの，小児においては字づまり視力表よりも字ひとつ視力測定の成功率が高い6）ため有用かもしれない．患者には数多くの加齢性眼疾患の手術前手術後が含まれ，特定の疾患に偏るなどの影響は認められなかった．測定値の差の平均±1.96×標準偏差の間に全測定値のC95％以上が入ればおおむね一致率が高いとされるが，健常群，患者群においても達成されていた．また，測定値の差の平均は，偏り（bias）そして標準偏差は，精密度（precision）と置き換えることができるが，その両者とも偏りは低く精密度もよい結果であった．健常群のプロットで，複数症例が集まるクラスターが数カ所認められた．この点は，調べると視力表にてC1.2，1.5，2.0であったもののアイミルン視力表においては（仕様によりC1.0までしか測定しないため）1.0と表示されたが，大きな偏りにはつながらず，Bland-Altman分析の有効性が確認された．健常群，患者群におけるCCronbachのCa係数は，0.893であった．CronbachのCa係数と内的一貫性はC0.9.1.0：非常に高い，0.8.0.9：高い，0.7.0.8：許容レベル，0.6.0.7：疑わしい，0.5.0.6：低い，0.0.0.5：著しく低いとされ，内的一貫性は高いという結果となった．比例誤差は，健常群においては有意差を認め，患者群においては有意差を認めず，前述のC1.0以上の視力測定測定の限界や，視力良好例が多数入っているのが原因と推察された．今回の検討では，モバイル向けオペレーティングシステムを備えた携帯端末（iPhone，iPadを含む）で使用可能な簡易視力測定アプリケーションであるアイミルンでの視力測定と通常の視力表での測定の結果を比較することでアイミルンの遠見視力測定の妥当性を検証した．全体として内的一貫性は高いが，対象者によっては比例誤差を生じるなど限界はあるが，当初の簡易な視力測定の機会を提供することでまずは現状の視力に興味をもってもらう，適切に眼科受診勧奨するという筆者らのコンセプトを大きなズレなく達成することは可能と考えられた．利益相反福岡秀記【P】あり上田真由美【E】松本晃典なし吉岡誇【P】あり外園千恵【P】あり【F】参天製薬，サンコンタクトレンズ，CCorneaGenC文献1）InternationalCorganizationCforstandardization：Ophthal-micopticsC─CVisualacuitytestingC─CStandardandclinicaloptotypesandtheirpresentation.ISO8596,1-10,20172）「THEANNUSMEDICUS1899.：Medicine」LancetC154：C1819-1849,C18993）BlandCJM,CAltmanDG：StatisticalCmethodsCforCassessingCagreementbetweentwomethodsofclinicalmeasurement.LancetC327：307-310,C19864）CronbachLJ：Coe.cientalphaandtestinternalstructureoftest.PsychometrikaC16：297-334,C19515）IhakaR,GentlemanR：Alanguagefordataanalysisandgraphics.JCompGraphStatC5：299-314,C19966）橋本禎子：近見視力検査．眼科検査ガイド（眼科診療プラクティス編集委員編），文光堂，p104-108,2005C＊＊＊
マイクロパルス経強膜毛様体光凝固術の短期治療成績
2023年8月31日 木曜日《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（8）：1103.1107，2023cマイクロパルス経強膜毛様体光凝固術の短期治療成績神谷由紀神谷隆行木ノ内玲子中林征吾善岡尊文室野真孝宋勇錫旭川医科大学眼科学教室CShort-termSurgicalOutcomesofMicropulseTransscleralCyclophotocoagulationYukiKamiya,TakayukiKamiya,ReikoKinouchi,SeigoNakabayashi,TakafumiYoshioka,MasatakaMuronoandSongYoungseokCDepartmentofOphthalmology,AsahikawaMedicalUniversityC目的：視野障害が中期以降の緑内障に対するマイクロパルス経強膜毛様体光凝固術（MP-CPC）の短期治療成績を検討した．対象および方法：2021年5.12月に旭川医科大学病院でCMP-CPCを施行し，6カ月以上経過観察可能であったC21例C21眼を対象とし，診療録から後ろ向きに術前，術後C1，3，6カ月の眼圧値，点眼スコア，有害事象の有無を検討した．結果：平均年齢はC72.3C±11.9歳，病型は原発開放隅角緑内障がC9眼で最多であった．また，16眼が緑内障手術既往眼であった．平均眼圧は術前がC22.5C±5.4CmmHg，術後1，3，6カ月がそれぞれC15.6C±4.3，16.9C±5.5，16.7C±4.3CmmHgで，すべての時点で術前と比較して有意に下降した（p＜0.05）．点眼スコアは術前がC3.8C±1.4，術後1，3，6カ月がそれぞれC3.4C±1.0，3.4C±1.0，3.5C±0.9で，すべての時点で術前と比較して有意な差はなかった（p＞0.05）．合併症は瞳孔散大C4例で，眼内出血や眼球癆などの重篤な合併症を認めなかった．結論：中期以降の緑内障に対するMP-CPCは術後C6カ月では安全かつ眼圧下降に有用な治療法であると考えられる．CPurpose：ToCinvestigateCtheCshort-termCsurgicalCoutcomesCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulation（MP-TSCPC）forCmoderate-toCsevere-stageCglaucoma.CMethods：InCthisCretrospectiveCstudy,CweCreviewedCtheCmedicalrecordsofglaucomapatientswhounderwentMP-TSCPCatAsahikawaMedicalUniversityHospitalfromMaytoDecember2021andwhowerefollowedforatleast6-monthspostoperative.Results：Atotalof21eyesof21patients（meanage：72.3C±11.9years）wereincluded,andprimaryopen-angleglaucomawasthemostcommondiagnosis.CInC16CofCtheC21Ccases,CtheCpatientChadCpreviouslyCundergoneCglaucomaCsurgery.CFollowingCMP-TSCPC,CmeanCintraocularpressure（IOP）wasCsigni.cantlyClowerCatCallfollow-upCtime-points（p＜0.05）C,CthereCwasCnoCsigni.cantchangeinthemeannumberofglaucomamedicationsused,andnomajorcomplicationsoccurred.Con-clusion：OurCshort-termCoutcomesCrevealedCthatCMP-TSCPCCisCaCsafeCandCe.ectiveCsurgicalCtreatmentCforCtheCreductionofIOPinpatientswithsevere-stageglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（8）：1103.1107,C2023〕Keywords：マイクロパルス経強膜毛様体光凝固術，緑内障，短期治療成績．micropulsetransscleralcyclophoto-coagulation（MP-CPC）C,glaucoma,short-termsurgicaloutcomes.Cはじめに現在，緑内障に対するエビデンスに基づいた唯一確実な治療法は眼圧下降であり1），薬物療法，手術やレーザー治療などで眼圧下降が図られる．従来，点眼や手術によるコントロールが不良な難治性緑内障に対し，経強膜毛様体光凝固術（continuousCwaveCtransscleralcyclophotocoagulation：CW-CPC）が施行されてきた．CW-CPCは良好な眼圧下降は得られるが，合併症の重篤さから眼圧下降の最終手段と考えるべきとされている1）．2017年にわが国にマイクロパルス経強膜毛様体光凝固術（micropulseCtransscleralcyclophotocoagulation：MP-CPC）が導入された．MP-CPCは照射のCon-o.サイクルを繰り返すことによりCCW-CPCと比較し重篤な合併症が少ないことが特徴であり，点眼治療への追加など早期の患者にも適応とされることが期待されてい〔別刷請求先〕神谷由紀：〒078-8510北海道旭川市緑が丘東C2-1-1-1旭川医科大学眼科学教室Reprintrequests：YukiKamiya,M.D.,DepartmentofOphthalmology,AsahikawaMedicalUniversity,2-1-1-1MidorigaokahigashiAsahikawacity,Hokkaido078-8510,JAPANCるがまだ十分に検討されていない1）．海外ではその効果と安全性が多数報告されている2.9）が，国内での報告はまだ少数である10,11）ため，旭川医科大学病院（以下，当院）における短期治療成績を検討した．CI対象および方法対象はC2021年C5.12月に当院眼科でCMP-CPCを施行した中期以降の緑内障患者で，6カ月以上経過観察可能であった男性C10例，女性C11例，年齢C72.3C±11.9歳（平均年齢C±標準偏差）のC21例C21眼である．本研究において，全症例で6カ月以上経過観察可能であった．術前，術後C1，3，6カ月の眼圧値，点眼スコア（配合剤はC2点，内服薬はC1日当たりの錠数につきC1錠をC1点とした），有害事象の有無を診療録から後ろ向きに検討した．緑内障病期を静的視野検査で初期：meandeviation（MD）値≧C.6CdB，中期：C.12CdB≦MD値＜C.6CdB，後期：MD値＜C.12CdBと定義し，対象の視野障害の程度を評価した．MP-CPCはCCycloG6CGlaucomaCLasermachine（IRIDEX社）とCMP3プローブを使用し，推奨されている以下の条件で施行した．PowerはC2,000mW，DutycycleはC31.3％（on0.5Cms，o.1.1Cms）で各半球を最大C80秒，片道C10秒，合計4往復照射した．3時，9時，濾過胞作製部と留置チューブのある部分は避けて照射した．解析は眼圧，点眼スコアについて統計ソフトCGraphPadPrism9を用いてCDunnett’stestで検討した．また，手術既往の有無別についても検討した．いずれもCp＜0.05を有意水準とした．なお，本研究は旭川医科大学倫理委員会で承認された．CII結果対象のC21眼の病型は，原発開放隅角緑内障C9眼，閉塞隅角緑内障C2眼，血管新生緑内障C3眼，落屑緑内障C3眼，その他C4眼であった．静的視野検査を施行できたものはC11眼（52.4％）で，平均値はC.20.49±5.9CdBであった．また，16眼が緑内障手術既往眼であった（表1）．平均眼圧の推移を図1に示す．平均眼圧は術前C22.5C±5.4mmHg，術後C1，3およびC6カ月はC15.6C±4.3，16.9C±5.5，C16.7±4.3CmmHgで，すべての時点において術前と比較して有意に下降した（p＜0.05,Dunnett’stest）．術前からC20％以上の眼圧下降を示した割合は術後C1，3およびC6カ月で76.2，71.4，61.9％であった．また，眼圧C6.21CmmHgの割合は術前，術後C1，3およびC6カ月でC42.9，90.5，76.2，85.7％であった．点眼スコアの推移を図2に示す．点眼スコアは術前C3.8C±1.4，術後C1，3およびC6カ月はC3.4C±1.0，3.4C±1.0，3.5C±0.9ですべての時点において術前と比較して有意な差を認めなかった（Dunnett’stest）．手術既往の有無別にみた平均眼圧の推移を図3に示す．手術既往眼の平均眼圧は術前C21.9C±5.9CmmHg，術後1，3およびC6カ月はC15.8C±4.8，16.5C±5.1，17.2C±4.7CmmHgで，すべての時点において術前と比較して有意に下降した（p＜C0.05,Dunnett’stest）．非手術既往眼の平均眼圧は術前C24.4C±3.1mmHg，術後C1，3およびC6カ月はC14.8C±3.0，18.0C±7.2，14.6C±1.8CmmHgで，術後C1，6カ月において術前と比較して有意に下降した（p＜0.05,Dunnett’stest）．手術既往眼，非手術既往眼ともに，術後C6カ月時点で術前と比較し有意に下降した（p＜0.05，Dunnett’stest）．合併症は瞳孔散大C4例を認め，羞明の自覚症状があったが，いずれも術後C6カ月までには改善または改善傾向であった．また，眼内出血や眼球癆などの重篤な合併症を認めなかった．CIII考按今回，眼圧は術後C1，3およびC6カ月のすべての時点において術前と比較して有意に下降した．今回とCMP-CPC施行条件，成功基準が類似している既報との比較を表2に示す．既報では成功基準を「眼圧C6.21CmmHgまたは術前からC20％以上の眼圧下降」とした場合，術後C6カ月時点でC74.3.83.3％の症例がこの基準を満たす2.5）と報告されている．今回はC90.5％の症例がこの基準を満たしており，既報と比較し同等以上の効果を認めた．加齢により毛様体無色素上皮の色素が増加すること12），白色人種と比較し，有色人種のほうが眼の色素が濃いために少ないレーザーパワーで効果が現れやすいこと6,7,13）が知られている．CW-CPCの成功率は患者の年齢と相関がある8）という報告や，MP-CPCでもC40歳以上の患者ではC40歳未満の若年者と比較し再手術のリスクが低いこと2），有色素眼のほうが無色素眼よりもレーザーの効果が高い9）という報告がある．今回は既報と比較し，平均年齢が高く，色素の増加によりレーザーの感受性が高くなり生存率を上昇させた可能性も考えられる．点眼スコアに関し，今回は術前後で点眼スコアに有意な変化は認めなかった．既報では点眼スコアは有意に減少した2.5）と多く報告されている．一方，Laruelleらは点眼調整における明確な基準が存在しなかったこと，症例に進行例が含まれていたことなどから，術前後で点眼スコアに有意な変化を認めなかった14）と報告している．本研究においても末期緑内障が多く，20％以上の眼圧下降が得られていても，10CmmHg台前半以下の眼圧を達成するため術前と同強度の薬物療法が継続となった症例が多かったためと考えられる．また，このように術後も術前と同強度の薬物治療を継続としたことが，術後C6カ月時点で既報と比較し良好な術後成績が得られた一因とも考えられる．手術既往の有無別に検討したところ，本研究では手術歴の表1患者背景30年齢C72.3±11.9歳25性別男10例（C47.6％）女11例（C52.4％）病型原発開放隅角緑内障9眼（42.8％）閉塞隅角緑内障2眼（9.5％）眼圧（mmHg）2010血管新生緑内障3眼（14.2％）落屑緑内障3眼（14.2％）C5その他4眼（1C9.0％）静的視野検査（HFA）11眼（C52.4％）初期（MD値≧C.6dB）0眼（0C.0％）中期（C.12CdB≦MD値＜C.6dB）1眼（4C.8％）末期（MD値＜C.12dB）10眼（4C.8％）手術既往16眼（C76.2％）Trabeculectomy12眼（C57.1％）Trabeculotomy3眼（1C4.2％）Ahmedglaucomavalve2眼（9C.5％）Express2眼（9C.5％）術前術後1カ月術後3カ月術後6カ月図1平均眼圧の推移平均眼圧は術前と比較し，術後すべての時点で有意な下降を認めた（p＜0.05）．C6（平均±標準偏差）＊p＜0.05，Dunnett’stest533.5±0.93.8±1.43.4±1.03.4±1.02Selectivelasertrabeculoplasty1眼（4.7％）（平均±標準偏差）点眼スコア4有無にかかわらず，術後C6カ月の時点で有意な眼圧下降を認めた．Zaarourらは手術歴の有無にかかわらず，有意な眼圧下降を認めたが，非手術既往眼のほうが手術既往眼よりも眼圧下降率が高い3）と報告している．この理由としてCChenらは手術既往眼であること自体，難治性緑内障である可能性が1術前術後1カ月術後3カ月術後6カ月図2点眼スコアの推移点眼スコアは術前と比較し，術後すべての時点で有意差を認めな高く，以前に手術を受けた患者は成功率が低くなる可能性がかった．高いのではないか2）と示唆している．一方で手術既往眼のほうが非手術既往眼よりも眼圧下降率が高い4,9）という報告もC30あり，統一した見解はない．25以上から，MP-CPCは手術後の眼圧コントロール不良な難治性緑内障のみならず，認知症や全身状態不良などの理由で手術自体が困難な患者に対する治療の選択肢の一つとなりうると考えられる．しかし，手術既往の有無別での眼圧下降率の優劣に関しては，本研究では非手術既往眼はC5例と症例眼圧（mmHg）201510数も少ないため，さらなる症例の蓄積・検討が必要と考えられる．合併症に関しては，本研究では既報同様に眼球勞やその他視機能に影響を与える重篤な合併症は認めなかった．これまでの報告では前房炎症の頻度が高い2,3）が，本研究では前房炎症を生じた症例はなかった．既報においてCMP-CPC後の前房炎症はC1週間程度のステロイド点眼の使用により改善が得られており，本研究では予防的にステロイド点眼を処方していたため前房炎症の発生が抑制された可能性が考えられる．また，本研究では経過中に瞳孔散大をC4眼（18％）で認めた．ChenらはC3.3％，RadhakrishnanらもC11％で瞳孔散大を認めたと報告している2,15）．Radhakrishnanらはアジア（119）5手術既往眼非手術既往眼図3手術既往の有無別にみた平均眼圧の推移手術歴の有無にかかわらず，術後C6カ月の時点で有意な眼圧下降を認めた．人や水晶体眼では術後散瞳の頻度が高いと報告しており15），本研究およびCChenらの研究でもアジア人の割合が高いため，他の研究に比較し瞳孔散大の頻度が高くなった可能性が考えられる．本研究で瞳孔散大を認めた症例はいずれも経過あたらしい眼科Vol.40，No.8，2023C1105表2既報との比較評価項目と達成率文献年齢おもな病型手術既往（術後C6カ月）合併症原発開放隅角緑内障9眼（42.8％）手術既往眼16眼（76.2％）瞳孔散大4眼（18.2％）閉塞隅角緑内障2眼（9.5％）Trabeculoctomy12眼（57.1％）今回血管新生緑内障3眼（14.2％）Trabeculotomy3眼（14.2％）①眼圧6.21CmmHgor21例21眼90.5％C72.8±11.8歳落屑緑内障3眼（14.2％）Ahmedglaucomavalve2眼（9.5％）②術前からC20％以上の下降Express2眼（9.5％）Selectivelasertrabeculoplasty1眼（4.7％）原発開放隅角緑内障26眼（34.7％）手術既往眼31眼（41.3％）炎症17眼（23.0％）閉塞隅角緑内障6眼（8.0％）Trabeculoctomy14眼（18.7％）視力低下8眼（14.0％）CZaarourKetal.20183）血管新生緑内障4眼（5.3％）Ahmedglaucomavalve20眼（26.7％）①眼圧6.21CmmHgor69例75眼81.4％C55.5±22.9歳落屑緑内障3眼（4.0％）Diodelasereyelophotocoagulation6眼（8.0％）②術前からC20％以上の下降Laserperipheralindotomy6眼（8.0％）Selectivelasertrabeculoplasty3眼（4.0％）原発開放隅角緑内障66眼（56.9％）手術既往眼79眼（68.1％）視力低下9眼（7.8％）閉塞隅角緑内障7眼（6.0％）Trabeculoctomy31眼（26.7％）低眼圧症2眼（1.7％）CGarciaGAetal.20194）血管新生緑内障3眼（2.6％）Tubeshuntsurgery57眼（49.1％）①眼圧6.21CmmHgor116例C116眼74.3％C65.8±16.9歳落屑緑内障6眼（4.3％）Express5眼（4.3％）②術前からC20％以上の下降Diodelasereyelophotocoagulation3眼（2.6％）Selectivelasertrabeculoplasty9眼（7.8％）原発開放隅角緑内障12眼（41.4％）手術既往眼17眼（58.6％）黄斑浮腫1眼（3.4％）CVigNetal.20205）閉塞隅角緑内障1眼（3.4％）Trabeculoctomy8眼（27.6％）①眼圧6.21CmmHgorC64.7±15.1歳血管新生緑内障2眼（6.9％）Bacrveldttubes9眼（33.3％）②術前からC20％以上の下降29例29眼落屑緑内障1眼（3.4％）Diodelasereyelophotocoagulation10眼（34.5％）75.9％Minimallyinvasivegraucomashunt7眼（24.1％）原発開放隅角緑内障37眼（61.7％）手術既往眼18眼（30.0％）前房炎症13眼（21.6％）閉塞隅角緑内障6眼（10.0％）Trabeculoctomy14眼（273.3％）①眼圧6.21CmmHgor結膜出血4眼（6.7％）CChenHSetal.20222）C58.9±12.4歳Express2眼（3.3％）②術前からC20％以上の下降低眼圧症2眼（3.3％）56例60眼血管新生緑内障4眼（7.1％）CW-TSCPC8眼（13.3％）83.3％瞳孔散大2眼（3.3％）（＜6mmHg）今回とCMP-CPC施行条件，成功基準が類似している既報についてまとめた．既報では成功基準を「眼圧C6.21CmmHgまたは術前からC20％以上の眼圧下降」とした場合，術後C6カ月時点でC74.3.83.3％の症例がこの基準を満たす．今回はC90.5％の症例がこの基準を満たしており，既報と比較し同等以上の効果を認めた．観察のみで術後C6カ月には改善が得られている．以上より，MP-CPCは安全性に優れた治療法と考えられる．CIV結論利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C5版）．日眼会誌C126：85-177,C20222）ChenHS,YehPH,YehCTetal：MicropulsetransscleralcyclophotocoagulationCinCaCTaiwanesepopulation：2-yearCclinicalCoutcomesCandCprognosticCfactors.CGraefesCArchCClinExpOphthalmolC260：1265-1273,C20223）ZaarourCK,CAbdelmassihCY,CArejCNCetal：OutcomesCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulationCinCuncon-trolledglaucomapatients.JGlaucomaC28：270-275,C20194）GarciaCGA,CNguyenCCV,CYelenskiyCACetal：MicropulseCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagulationCinCrefracto-ryglaucoma：Short-termCe.cacy,Csafety,CandCimpactCofCsurgicalChistoryConCoutcomes.COphthalmolCGlaucomaC2：C402-412,C20195）VigCN,CAmeenCS,CBloomCPCetal：MicropulseCtransscleralcyclophotocoagulation：initialCresultsCusingCaCreducedCenergyprotocolinrefractoryglaucoma.GraefesArchClinExpOphthalmolC258：1073-1079,C20206）CheungCJJC,CLiCKKW,CTangSWK：RetrospectiveCreviewConCtheCoutcomeCandCsafetyCofCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagulationCinCrefractoryCglaucomaCinCChineseCpatients.IntOphthalmolC39：41-46,C20197）KaushikS,PandavSS,JainRetal：LowerenergylevelsadequateCforCe.ectiveCtransscleralCdiodeClaserCcyclophoto-coagulationCinCAsianCeyesCwithCrefractoryCglaucoma.CEye（Lond）22：398-405,C20088）SchloteT,DerseM,RassmannKetal：E.cacyandsafe-tyCofCcontactCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagula-tionCforCadvancedCglaucoma.CJCGlaucomaC10：294-301,C20019）deCCromCRMPC,CSlangenCCGMM,CKujovic-AleksovCSCetal：MicropulseCtrans-scleralCcyclophotocoagulationCinCpatientsCwithglaucoma：1-andC2-yearCtreatmentCout-comes.JGlaucomaC29：794-798,C202010）山本理紗子，藤代貴志，杉本宏一郎ほか：難治性緑内障におけるマイクロパルス経強膜的毛様体凝固術の短期成績．あたらしい眼科36：933-936,C201911）光田緑，中島圭一，谷原秀信ほか：マイクロパルス波経強膜毛様体凝固術の短期成績．あたらしい眼科C36：1078-1082,C201912）GartnerJ：ElectronCmicroscopicCobservationsConCtheCcil-iozonularCborderCareaCofCtheChumanCeyeCwithCparticularCreferencetotheagingchanges.ZAnatEntwicklungsgeschC131：263-273,C197013）CantorLB,NicholsDA,KatzLJetal：Neodymium-YAGtransscleralCcyclophotocoaguration.CTheCroleCofCpigmenta-tion.InvestOphthalmolVisSciC30：1834-1837,C198914）LaruelleG,PourjavanS,JanssensXetal：Real-lifeexpe-rienceCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulation（MP-TSCPC）inadvancedanduncontrolledcasesofsev-eralglaucomaCtypes：aCmulticentricCretrospectiveCstudy.CIntOphthalmolC41：3341-3348,C202115）RadhakrishnanS,WanJ,TranBetal：Micropulsecyclo-photocoagulation：aCmulticenterCstudyCofCe.cacy,Csafety,CandCfactorsCassociatedCwithCincreasedCriskCofCcomplica-tions.JGlaucomaC29：1126-1131,C2020＊＊＊
自家層状強膜グラフトを用いて融解強膜弁を被覆した 濾過胞再建術の1 例
2023年8月31日 木曜日《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（8）：1097.1102，2023c自家層状強膜グラフトを用いて融解強膜弁を被覆した濾過胞再建術の1例滝澤早織杉原佳恵桝田悠喜瀬口次郎成田亜希子岡山済生会総合病院眼科CACaseofSurgicalBlebReconstructionUsinganAutologousLamellarScleralGrafttoCoveraMeltedScleralFlapSaoriTakizawa,KaeSugihara,YukiMasuda,JiroSeguchiandAkikoNaritaCDepartmentofOphthalmology,OkayamaSaiseikaiGeneralHospitalC目的：マイトマイシンCC（mitomycinC：MMC）併用トラベクレクトミー術後に濾過胞再建術を行う場合，強膜弁が融解した患者に遭遇することがあり治療に苦慮する．今回，濾過胞再建術施行時に自家層状強膜グラフトを用いて融解強膜弁を被覆し，良好な眼圧コントロールを得られたC1例を経験したので報告する．症例：60歳代，男性．他院で原発開放隅角緑内障に対して両眼CMMC併用トラベクレクトミーが施行された．術後C13年目に当院で左眼濾過胞再建術を施行した．術中，強膜弁の融解・欠損を認め，縫合困難であったため，鼻側隣接部分に層状強膜グラフトを作製し，翻転させて強膜弁を被覆した．術後良好な濾過胞が形成され，術後C21カ月で緑内障点眼薬をC2剤追加したが，術後C2年の眼圧はC9.5CmmHgであった．結論：MMC併用トラベクレクトミー術後に強膜弁が融解した症例に対し，自家層状強膜グラフトを用いた強膜弁被覆が有用であった．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCsurgicalCblebCreconstructionCinCwhichCaCmeltedCscleralC.apCwasCsuccessfullyCtreatedwithanautologouslamellarscleralgraft.Case：Amaninhissixtiesunderwenttrabeculectomywithmito-mycinC（MMC）forbilateralprimaryopen-angleglaucoma.Thirteenyearsaftersurgery,hewasreferredtoourhospitalforfurtherconsultation,andsurgicalblebreconstructionwasperformedinhislefteye.Intraoperatively,ameltedscleral.apwithadefectwasobserved,andanautologouslamellarscleralgraftwascreatedadjacenttothescleral.apandthenupturnedandsuturedoverthescleral.ap.Aftersurgery,agood.lteringblebwasformed,andCatC2-yearsCpostoperative,CtheCintraocularCpressureCinCthatCeyeCwasC9.5CmmHgConC2CclassesCofCglaucomaCeye-dropmedications.Conclusion：Anautologouslamellarscleralgraftmaybeanoptiontocoverameltedscleral.apatthetimeofsurgicalblebreconstructionafterfailedtrabeculotomywithMMC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（8）：1097.1102,C2023〕Keywords：緑内障，濾過胞再建術，融解強膜弁，マイトマイシンCC，自家強膜グラフト．glaucoma,CsurgicalCblebCrevision,meltedscleral.ap,mitomycinC,autologousscleralgraft.CはじめにマイトマイシンCC（mitomycinC：MMC）併用トラベクレクトミーは，眼圧下降効果の点でもっとも優れた術式であり，緑内障手術のゴールドスタンダードとされている．MMCを併用することで，線維芽細胞増殖抑制作用により濾過部位の瘢痕化が抑制され，トラベクレクトミーの眼圧コントロール成績は向上したが，MMCは術後低眼圧や強膜融解などの合併症と関連があり1,2），濾過胞再建術や低眼圧症例に対し手術を行う場合に，強膜弁が融解した患者に遭遇することがある．強膜弁の融解・欠損部分を被覆する方法には，保存強膜3.5），角膜6），筋膜7）による被覆，自家強膜移植2,8）などが報告されているが，術前に既存の強膜弁の状態を正確に把握するのは困難であるため，術中に強膜弁の融解・欠損が明らかになっても被覆材料が準備されていない場合があ〔別刷請求先〕滝澤早織：〒700-0021岡山市北区国体町C2C-25岡山済生会総合病院眼科Reprintrequests：SaoriTakizawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OkayamaSaiseikaiGeneralHospital,2-25Kokutaityou,Kita-ku,Okayamasi700-0021,JAPANCab図1初診時前眼部写真・前眼部OCT画像（左眼）a：前眼部写真．限局した無血管濾過胞を認めた（.）．b：前眼部COCT画像．角膜輪部に限局した低反射濾過胞壁を有する濾過胞を認めた．強膜弁と強膜弁下の水隙が確認できたが，強膜弁の後方（.）は境界が不明瞭であった．る．今回，濾過胞再建術施行時に自家層状強膜グラフトを用いて融解強膜弁を被覆し，良好な眼圧コントロールを得られた1例を経験したので報告する．CI症例患者：60歳代，男性．主訴：左眼の眼圧上昇．既往歴：高血圧．現病歴：原発開放隅角緑内障に対しCX年に他院で両眼MMC併用トラベクレクトミーが施行され，術後眼圧は緑内障点眼なしでC10CmmHg台前半であった．X＋6年で左眼眼圧がC15CmmHgを超えるようになり，緑内障点眼薬（ラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼薬）が再開された．その後，X＋13年に左眼の眼圧上昇と視野障害進行を認めたため，岡山済生会総合病院眼科（以下，当科）紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼C0.06（1.5×sph.6.50D（cylC.0.75DCAx100°），左眼0.06（1.2×sph.6.50D（cyl.1.00DAx170°），眼圧はCGoldmann圧平眼圧計で右眼C15mmHg，左眼C17mmHgであった（経過観察中を含め，眼圧測定はGoldmann圧平眼圧計を用いた）．細隙灯顕微鏡検査では，左眼角膜上方に限局した無血管濾過胞を認めた（図1a）．左眼眼底は視神経乳頭の陥凹拡大，耳上側，耳下側にCnotch-ingならびに網膜神経線維層欠損を認め（図2a），同部位に光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）で網膜神経線維層厚の菲薄化を認めた（図2b）．また，黄斑部の神経節細胞-内網状層については，耳側縫線での上下非対称性を示す所見であるCtemporalCrapheCsignを認めた（図2b）．Humphrey静的量的視野検査中心C30-2で左眼の平均偏差値は.11.34CdB，上半視野に固視点近傍まで及ぶ弓状暗点，下半視野に鼻側階段を認めた（図2c）．前眼部COCTで濾過胞を観察すると，強膜弁ならびに強膜弁下の水隙は確認できたが，強膜弁の後方は境界が不明瞭であった（図1b）．手術：当院初診からC3カ月後，左眼に濾過胞再建術を施行した．スプリング剪刀を用いて結膜を切開し，肥厚したTenon.を除去した．強膜弁周囲の被膜を残したまま，C0.4Cmg/mlMMCを手術用マイクロスポンジに浸潤させて強膜弁周囲の強膜ならびに結膜にC3分間塗布し，150Cmlの生理食塩水で洗浄した．その後強膜弁周囲の被膜を除去したところ，12時付近に強膜弁を認めたが，融解・欠損して半分以下のサイズになっていた（図3a）．10-0ナイロン糸にて強膜弁の縫合を試みたが，強膜弁が脆弱なため，1糸縫合できたのみで，それ以上の縫合は困難であった．被覆材料を用意していなかったため，強膜弁の鼻側隣接部分に替刃メスとクレセントナイフを用いてC4Cmm×4Cmmの層状強膜グラフトを作製し（図3b），翻転させて，融解・欠損した強膜弁を被覆した（図3c）．そして，10-0ナイロン糸で強膜と層状強膜グラフトのサイドをC6糸縫合し（図3d），房水が層状強膜グラフトの後方から円蓋部へ流出するのを確認したあとに，acｂ輪部結膜に半返し縫合を行い，輪部からの房水漏出がないことを確認して手術を終了した．術後経過：術後C4日からC6カ月の間にC6本すべての縫合糸にレーザー切糸を行い，その後眼圧はC12CmmHgに維持されたが，術後C21カ月で眼圧がC14.5CmmHgに上昇したためラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼薬を追加し，その後眼圧はC9.5CmmHgまで下降した（図4）．前眼部OCTによる観察では，融解・欠損した強膜弁の上に層状強膜グラフトを認め，濾過胞の高さは低いが，広範な水隙を有する奥行きのある濾過胞が形成された（図5b）．CII考按MMCは有糸分裂を示す細胞に対して抗増殖作用をもつ代謝拮抗薬であり，DNA合成を阻害しCRNA転写や蛋白質の合成を阻害する9）．トラベクレクトミーにCMMCを併用する図2初診時所見（左眼）a：カラー眼底写真．視神経乳頭の陥凹拡大，耳上側，耳下側にCnotchingと網膜神経線維層欠損を認めた．Cb：OCT画像．視神経乳頭の耳上側，耳下側に網膜神経線維層厚の菲薄化を認めた．黄斑部にはCtemporalraphesignを認めた．Cc：Humphrey静的量的視野検査中心C30-2．左眼の平均偏差値はC.11.34CdBで，上半視野に固視点近傍まで及ぶ弓状暗点，下半視野に鼻側階段を認めた．ことで，線維芽細胞増殖抑制作用により濾過部位の瘢痕化が抑制され，眼圧コントロール成績は向上したが2,8），その一方で，遅発性房水漏出，低眼圧，低眼圧黄斑症，濾過胞感染1,10.13）などの術後合併症が増加したと報告されている8）．また，MMCは翼状片の再発防止にも有効とされ，翼状片切除術に併用した場合，角膜・強膜の融解を含む術後合併症を生じることがあり，傷害の重症度によっては，強膜融解から脈絡膜へ達し，硝子体脱出や眼内炎を含む感染症を引き起こすリスクがあるとされている2）．翼状片切除術については，強膜壊死の発症率はC0.2.4.5％で，MMCの併用，とくに高濃度または反復投与によってリスクが高くなると報告されているが14），MMC併用トラベクレクトミー術後の強膜弁融解の発症率については報告がない．強膜弁の融解・欠損部分を被覆する方法には，保存強膜3.5），角膜6），筋膜7）による被覆，自家強膜移植2,8）などの①眼圧（mmHg）図3術中写真a：強膜弁の融解・欠損を認めた．b：強膜弁の鼻側にC4Cmm×4Cmmの層状強膜グラフト（.）を作製した．c：層状強膜グラフトを翻転（）．d：10-0ナイロン糸で①.⑥の計C6糸縫合した．C2520151050観察期間（カ月）図4治療経過左眼の眼圧の推移，施行した投薬・処置の内容を示す．LSL：lasersuturelysis．報告があるが，保存強膜を用いた強膜弁被覆について良好な手術ならびに緑内障点眼の再開が不要であったと報告した．成績が報告されている4,5）．Halkiadakisら4）は，トラベクレAuら5）は，保存強膜と結膜前転を用いた濾過胞再建術を行クトミー術後に遅発性の房水漏出や低眼圧黄斑症を認めたったC12眼について，2年間の経過観察期間において，58％14眼に保存強膜を用いた濾過胞再建術を行い，10カ月の経の症例が薬物治療なしで眼圧C16CmmHg未満，75％の症例が過観察期間において濾過胞からの房水漏出と低眼圧黄斑症は薬物治療ありで眼圧C16CmmHg未満であり，追加緑内障手術全例治癒し，術後平均眼圧はC11.6±3.4CmmHgで，21.4％のを要した症例はなかったと報告した．また，Bochmannら6）症例で緑内障手術を追加したが，50％の症例で追加緑内障は，重度の低眼圧症例C5眼に対して層状角膜組織を用いて融a図5最終受診時前眼部写真と前眼部OCT画像（左眼）a：前眼部写真．Cb：前眼部COCT画像．濾過胞高は低いが，広範な内部水隙を有する奥行きのある濾過胞が形成された．解強膜弁の被覆を行い，低眼圧は全例治癒，9カ月以上の経過観察で，濾過胞からの房水漏出や低眼圧を認めなかったが，眼圧コントロール不良となったC1例に対しチューブシャント手術を施行したと報告した．Qu-Knafoら7）は，局所麻酔下で表在側頭筋膜を採取し，強膜欠損部分を被覆したC1例において，6カ月の経過観察期間において濾過胞からの漏出を認めず，緑内障点眼なしで眼圧はC12CmmHgであったと報告した．本症例では，術前の前眼部COCTを用いた濾過胞観察で，強膜弁の後方は不明瞭だったものの，強膜弁と強膜弁下の水隙が確認できたため，濾過胞再建術が可能と考え手術を行った．術中強膜弁周囲の被膜除去後に融解・欠損した強膜弁と著明な房水の漏出を認め，強膜弁縫合を試みたが十分な縫合が行えず，保存強膜の準備がなかったため，自家層状グラフトを用いて融解強膜弁の被覆を行った．また，本症例は比較的若年であり，今後の眼圧上昇や視野障害の進行によっては，トラベクレクトミーやチューブシャント手術を行う可能性があり，耳上側の強膜・結膜を温存したかったため，強膜弁に隣接した鼻側強膜を用いて層状グラフトを作製し，翻転させて強膜弁を被覆した．Sharmaら8）は，本症例と同様に自家層状グラフトを用いて融解強膜弁の被覆を行った症例を報告した．彼らは，トラベクレクトミー術後の低眼圧黄斑症に対する濾過胞再建術において，術中強膜弁の融解を認めたため，強膜弁の後方に層状グラフトを作製し翻転させて強膜弁を被覆したところ，術後低眼圧黄斑症は治癒し，眼圧は10CmmHg台前半に維持されたと報告した．本症例との相違（115）ｂ点は自家層状グラフトの作製部位であり，術後後方へ房水を流出させてびまん性濾過胞を形成させるためには，本症例のように鼻側隣接部分に作製するか，もしくは鼻側強膜も温存するため後方に作製するのであれば遊離の層状グラフトを作製するのが好ましいと考える．自家層状グラフトを用いた融解強膜弁被覆のメリットとしては，強膜弁を翻転した場合に，強膜弁の下にいくらか空間ができるため，保存強膜による被覆や遊離の自家強膜移植と比べて強膜弁が癒着しにくい可能性があり，本症例でも術後に前眼部COCTで濾過胞を観察したところ，術直後から融解・欠損した強膜弁と翻転した強膜弁との間に空間が保たれていた．一方，デメリットとしては，輪部側からの房水漏出の可能性があることがあげられるが，本症例では早期からレーザー切糸を行い，強膜弁後方からの房水流出を促進するよう努めたため，術後輪部からの房水漏出を認めなかったのではないかと考えた．MMCの使用については，本症例では強膜弁周囲の被膜を除去する前に使用したため，使用する際に強膜弁の融解を認識していなかった．トラベクレクトミー施行時のCMMC使用が強膜弁融解に関与していた可能性があることから，濾過胞再建術時にCMMCを使用することで術後強膜融解や低眼圧のリスクが上昇すると考える．一方で，濾過胞再建術では初回手術に比べ術後濾過胞の瘢痕化がさらに生じやすい．したがって，患者ごとに強膜の融解の程度・範囲やCMMCのメリット・デメリットを勘案したうえでCMMCを使用するかどうかを決定する必要がある．トラベクレクトミー術後に濾過胞再建術を施行する際，術あたらしい眼科Vol.40，No.8，2023C1101前に既存の強膜弁の融解・欠損の有無が予測できた場合には被覆材料を準備しておくことが可能であるが，実際には前眼部COCTなどを用いても強膜弁の状態を把握するには限界がある．さらに，わが国における保存強膜の入手状況を考慮すると，ほとんどの医療機関において普段から保存強膜を準備しておくのは困難であり，本症例のように濾過胞再建術の術中に強膜弁の融解を認めた場合は，強膜弁周囲の強膜が健常であれば，隣接強膜を用いて自家層状強膜グラフトを作製し，翻転させて融解強膜弁を被覆する方法が一つの選択肢となりうると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）BindlishCR,CCondonCGP,CSchlosserCJDCetal：E.cacyCandCsafetyCofCmitomycin-CCinprimaryCtrabeculectomy：.ve-yearfollow-up.OphthalmologyC109：1336-1341,C20022）PolatN：UseCofCanCautologousClamellarCscleralCgraftCtoCrepairascleralmeltaftermitomycinapplication.Ophthal-molTherC3：73-76,C20143）MelamedS,AshkenaziI,BelcherDCetal：DonorscleralgraftCpatchingCforCpersistentC.ltrationCblebCleak.COphthal-micSurgC22：164-165,C19914）HalkiadakisCI,CLimCP,CMoroiS：SurgicalCresultsCofCblebCrevisionCwithCscleralCpatchCgraftCforClate-onsetCblebCcom-plications.OphthalmicSurgLasersC36：14-23,C20055）AuCL,CWechslerCD,CSpencerCFCetal：OutcomeCofCblebCrevisionCusingCscleralCpatchCgraftCandCconjunctivalCadvancement.JGlaucomaC18：331-335,C20096）BochmannF,KaufmannC,KipferAetal：CornealpatchgraftCforCtheCrepairCofClate-onsetChypotonyCorC.lteringCblebleakaftertrabeculectomy：anewsurgicaltechnique.JGlaucomaC23：e76-e80,C20147）Qu-KnafoCL,CLeCDuCB,CBoumendilCJCetal：BlebCrevisionCwithtemporalisfasciaautograft.JGlaucomaC26：e11-e14,C20178）SharmaCS,CPatelCD,CSharmaCRCetal：BlebCrevisionCusingCreversedscleral.apandpedicalconjunctivalgraft.JCurrGlaucomaPractC6：94-97,C20129）RoyCS,CRoswellCR,CRaymondCMCetal：SeriousCcomplica-tionsCofCtopicalCmitomycin-CCafterCpterygiumCsurgery.COphthalmologyC99：1647-1654,C199210）PoulsenCEJ,CAllinghamRR：CharacteristicsCandCriskCfac-torsofinfectionsafterglaucoma.lteringsurgery.JGlau-comaC9：438-443,C200011）MochizukiCK,CJikiharaCS,CAndoCYCetal：IncidenceCofCdelayedonsetinfectionaftertrabeculectomywithadjunc-tiveCmitomycinCCCorC5-.uorouracilCtreatment.CBrCJCOph-thalmolC81：877-883,C199712）DeBryCPW,CPerkinsCTW,CHeatleyCGCetal：IncidenceCofClate-onsetbleb-relatedcomplicationsfollowingtrabeculec-tomyCwithCmitomycin.CArchCOphthalmolC120：297-300,C200213）SoltauJB,RothmanRF,BudenzDLetal：Riskfactorsforglaucoma.lteringblebinfections.ArchOphthalmolC118：C338-342,C200014）Chan-HoCC,CSang-BummL：BiodegradableCcollagenmatrix（OlogenCTM）implantCandCconjunctivalCautograftCforCscleralCnecrosisCafterCpterygiumexcision：twoCcaseCreports.BMCOphthalmolC15：140,C2015＊＊＊
選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の1 年間の治療成績
2023年8月31日 木曜日《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（8）：1093.1096，2023c選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の1年間の治療成績内匠哲郎＊1,3井上賢治＊1國松志保＊2石田恭子＊3富田剛司＊1,3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科COne-YearTreatmentOutcomesafterSelectiveLaserTrabeculoplastyTetsuroTakumi1,3）C,KenjiInoue1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,KyokoIshida3）andGojiTomita1,3）1）InouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の治療成績を検討した．対象および方法：SLTを施行したC199例199眼を対象とし，1年間の経過を調査した．病型は広義原発開放隅角緑内障C168眼，落屑緑内障C26眼などであった．術前平均投薬数はC4.5剤であった．術前と術C12カ月後までの眼圧を比較した．SLT後に薬剤変更，緑内障観血的手術施行，SLT再施行，眼圧下降率C20％未満がC3回続いた場合を死亡と定義し，生存率を検討した．術後の合併症を調査した．結果：眼圧は術前C19.9C±6.4CmmHg，術C6カ月後C15.5C±5.3CmmHg，術C12カ月後C15.5C±5.1CmmHgで有意に下降した（p＜0.0001）．生存率はC6カ月後C30％，12カ月後C24％だった．一過性眼圧上昇以外の合併症は認めなかった．結論：SLT施行後，眼圧は有意に低下したが，その効果は経過観察に伴い低下した．平均眼圧はC1年間で約C20％下降した．CPurpose：Toinvestigatethetreatmentoutcomesfor1yearafterselectivelasertrabeculoplasty（SLT）C.Meth-ods：InCthisCstudy,CweCinvestigatedCtheCtreatmentCoutcomesCinC199CeyesCofC199glaucomaCpatients（i.e.,Cprimaryopen-angleglaucoma：168eyes；exfoliationglaucoma：26eyes；othertypeglaucoma：5eyes）at6monthsand1yearCafterCSLT.CInCallCsubjects,CtheCaverageCnumberCofCglaucomaCmedicationsCusedCbeforeCSLTCwasC4.5,CandCweCcomparedIOPbeforeSLTandat6upto12-monthspostoperative.Thefailurecriteriawerechanged/addedmedi-cations,CglaucomaCsurgery,CandCre-operationCofCSLT,CandCtheCsurvivalCratesCandCcomplicationsCafterCSLTCwereCinvestigated.Results：MeanIOPatbaselineandat6-and12-monthspostoperativewas19.9±6.4CmmHg,15.5±5.3CmmHg,CandC15.5±5.1CmmHg,Crespectively（p＜0.0001）C,CthusCshowingCaCsigni.cantCdecreaseCofCIOPCatC6CandC12CmonthsafterSLT.Thesurvivalrateat6-and12-monthspostoperativewas30％Cand24％,respectively,andnocomplicationsCotherCthanCtransientCincreasedCIOPCwereCobserved.CConclusion：AfterCSLT,CIOPCsigni.cantlyCdecreased,yetthee.ectdeclinedovertime,andmeanIOPdecreasedbyapproximately20％Cat1-yearpostopera-tive.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（8）：1093.1096,C2023〕Keywords：選択的レーザー線維柱帯形成術，眼圧，生存率，合併症，緑内障．selectivelasertrabeculoplasty,in-traocularpressure,survivalrate,complication,glaucoma.Cはじめに1979年にCWiseらは，隅角全周の線維柱帯色素帯にアルゴンレーザーを照射するレーザー線維柱帯形成術（argonClasertrabeculoplasty：ALT）によって眼圧下降が得られることを報告した1）．ALTは線維柱帯構造全体に作用し，周辺虹彩前癒着が生じる，線維柱帯の器質的変化が生じ眼圧が上昇するなどの問題点がその後指摘された2,3）．選択的レーザー線維柱帯形成術（selectivelasertrabeculo-plasty：SLT）は線維柱帯の有色素細胞を選択的に破砕し，線維柱帯細胞を活性化して房水流出を改善し眼圧を下降させる方法4）で，照射するエネルギー量が少なく，反復照射可能で合併症も少ないことから薬物療法と観血的治療の中間の治療として期待されている5.7）．井上眼科病院（以下，当院）ではC2010年に菅原ら8）が〔別刷請求先〕内匠哲郎：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：TetsuroTakumi,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,CJAPANCSLTの治療成績を報告したが，症例数がC39例C47眼，経過観察期間が約C6カ月間であった．今回経過観察期間をより長期として，当院の治療成績を後ろ向きに検討した．CI対象および方法当院通院中の緑内障患者でC2019年C1月.2021年C3月にSLTを施行した199例199眼（男性97例97眼，女性102例C102眼）を対象とし，1年間の経過を調査した．年齢はC67.2±12.4歳（平均C±標準偏差），26.93歳であった．前投薬数は点眼薬と内服薬（内服薬は錠数にかかわらずC1剤とした）を合わせて，4.5C±1.1剤で，内訳は点眼薬・内服薬未使用1眼，1剤2眼，2剤9眼，3剤22眼，4剤52眼，5剤79眼，6剤C34眼であった．なお，アセタゾラミド内服を行っていた症例はC53例であった．術前CHumphrey視野中心30-2プログラムCSITA-standardのCmeandeviation（MD）値は.13.2±6.2CdB（C.28.58.1.01CdB）であった．異なる日に計測した連続する術前2回の眼圧の平均値はC19.9C±6.4mmHg（9.5.45.0CmmHg）であった．緑内障の病型は広義原発開放隅角緑内障（primaryCopenangleCglaucoma：POAG）168眼，落屑緑内障（exfoliationglaucoma：XFG）26眼，原発閉塞隅角緑内障（primaryCangleCclosureglaucoma：PACG）2眼，ステロイド緑内障C1眼，ステロイド以外の続発緑内障（secondaryCopenangleCglaucoma：SOAG）2眼であった．SLTの適応は点眼・内服治療を行っている，もしくは点眼・内服治療にアレルギーがあり使用できない患者（点眼薬・内服薬未使用）で，視野障害の進行を認め，さらなる眼圧下降が必要な患者とした．周辺虹彩前癒着などがあり，全周に十分照射できなかったと考えられる患者や，不慣れな術者のため通常以上の過剰照射を行ったと考えられる患者は除外した．SLT施行後からC12カ月後までの間の眼圧測定がC3回未満の症例は除外した．また，視野障害が進行しすでに中期.後期緑内障の患者，今後も進行が速いと予測される患者に対しては観血的手術の提案も行い，観血的治療およびSLTの有効性およびリスクに関し十分かつ丁寧に説明を行った．患者にはインフォームド・コンセントをとり，文書にて同意を得た．SLTのレーザー装置はエレックス社製タンゴオフサルミックレーザーを使用した．照射条件は，0.4CmJより開始し，気泡が生じる最小エネルギーとした．全例隅角全周に照射した．照射前と照射後にアプラクロニジン塩酸塩点眼薬を投与した．SLT施行後も点眼薬，内服薬は原則として継続使用とした．術前眼圧と術C1.2週間後，1カ月後，3カ月後，6カ月後，9カ月後，12カ月後の眼圧を比較した．SLT後に薬剤の変更または投薬数を増加，緑内障観血的手術施行，SLTを再度施行，あるいは眼圧下降率C20％未満がC3回続いた場合を死亡と定義し，Kaplan-Meier法により生存率を検討した．また，SLTの治療成績に影響を与える因子（年齢，性別，術前眼圧，緑内障病型，術前投薬数）をCCox比例ハザードモデルを用いて検討した．調査期間内に両眼CSLTを施行した症例では，先にCSLTを施行した眼を解析した．SLT術前後の眼圧の比較にはCANOVA，Bonferroni/Dunn検定を用いた．統計学的検討における有意水準はCp＜0.05とした．本研究は井上眼科病院の倫理審査委員会で承認を得た．研究情報を院内掲示などで通知・公開し，研究対象者などが拒否できる機会を保障した．CII結果1照射エネルギーはC0.7C±0.2CmJ（0.4.1.1CmJ），照射数はC117.8±17.9発（88.199発）であった．術後眼圧の推移を図1に示す．術前眼圧（199眼）19.9C±6.4mmHgから1.2週間後（178眼）にはC18.4C±6.9CmmHg，1カ月後（78眼）にはC17.3±7.2mmHg，3カ月後（88眼）にはC15.4C±4.1CmmHg，6カ月後（61眼）にはC15.5C±5.3CmmHg，9カ月後（51眼）にはC15.1C±3.6mmHg，12カ月後（47眼）にはC15.5C±5.1CmmHgと，眼圧は術前と比較し，1.2週間後以外の各時点で有意に下降した（1カ月後Cp＜0.05，3,6,9,12カ月後Cp＜0.0001）．Kaplan-Meier法による累積生存率はC6カ月後でC30％，12カ月後でC24％であった（図2）．SLT6カ月後までに死亡した症例の内訳は，眼圧下降率C20％未満C84眼，薬剤追加または変更C24眼，緑内障観血的手術（線維柱帯切除術）28眼，SLT再施行C3眼であった．12カ月後までに死亡した症例の内訳は眼圧下降率C20％未満C89眼，薬剤追加または変更C28眼，緑内障観血的手術（線維柱帯切除術）30眼，SLT再施行4眼であった．SLT12カ月後の点眼薬・内服薬使用状況は，変更なしC44眼，SLT施行前より減少C3眼であった．また，生存した症例のC12カ月間の平均受診回数はC6.2C±1.9回であった．Cox比例ハザードモデルによる分析では，年齢，性別（女性を基準とする），術前眼圧，緑内障病型（POAGを基準とする），術前投薬数は治療成績に影響を与える有意な因子ではなかった（表1）．SLT施行C1.2週間後にC5mmHg以上の眼圧上昇をC199眼中C12眼（6.0％）で認めたが，薬剤の変更・追加あるいは経過観察のみで下降を得た．その他に重篤な合併症を認めなかった．CIII考按本研究は術前点眼数がC4.5C±1.1剤と多剤併用症例（術前C4剤以上使用例がC82.9％）に対しCSLTを隅角全周に施行した結果である．同様に多剤併用例に対しCSLTの効果を報告したCMikiら9），齋藤ら10）の報告との比較を表2に示した．術30＊＊p＜0.00011＊＊p＜0.0525＊＊＊＊.8＊＊＊＊眼圧値（mmHg）累積生存率.6.4.20024681012時間（月）図2Kaplan-Meier法による累積生存率図1術後平均眼圧の推移表1SLTの治療成績に影響を与える因子ハザード比95％信頼区間p値性別（女性を基準とする）C0.8790.656.C1.178C0.3876年齢C0.9970.986.C1.009C0.6421術前投薬数C1.0310.900.C1.181C0.6637術前眼圧C0.9950.968.C1.023C0.7276緑内障病型（広義原発開放隅角緑内障を基準とする）落屑緑内障C0.9150.200.C3.831C0.6947原発閉塞隅角緑内障C0.6530.157.C2.716C0.5578ステロイド緑内障C0.4730.061.C3.647C0.4725ステロイド以外の続発緑内障C1.1430.261.C5.007C0.8590表2術前多剤使用例に対するSLTの成績MikiAら9）齋藤ら10）本研究症例数75眼34眼199眼術前眼圧C薬剤数C23.9±6.2CmmHgC3.4±1.3剤C20.9±3.4CmmHgC3.5±0.7剤（3.C5剤）C19.9±6.4CmmHg4.5±1.1剤（0.C6剤）照射範囲全周半周全周死亡定義下降率C20％未満光覚喪失SLT再施行緑内障観血的手術Out.owpressure下降率C20％未満投薬数増加SLT再施行緑内障観血的手術下降率C20％未満投薬変更/増加SLT再施行緑内障観血的手術生存率（1C2カ月後）14.2％23.2％24％前薬剤数は本研究がもっとも多く，Mikiらの報告9）では続発緑内障が約C3割含まれ本研究と患者背景が異なるため術前眼圧がやや高いこと，齋藤らの報告10）では術前眼圧は本研究と同程度であるが照射範囲が隅角半周であること，また両報告とも死亡定義が一部異なるといった違いがあるが，生存率は本研究とほぼ同等であった．Mikiらの報告9）ではSOAGやCXFGよりCPOAGで成功率が高い傾向と，術前点眼数が増えると成功率が下がる傾向を指摘している．齋藤らの報告10）では過去の報告とのCSLT治療成績を比較しており，隅角半周照射の報告ではあるものの，術前投薬数が少ないほど眼圧下降率は良好なものが多かった．新田ら11）は正常眼圧緑内障に対する第一選択治療としてのCSLTの有用性を報告しており，また近年，未治療の緑内障に対する初期治療としてのCSLTの成績が海外からも報告され7），薬剤数が少ないほどCSLT後の眼圧下降率，生存率が良好という報告が多い7,11）．本研究でも治療成績に影響を与える因子を検討したがいずれも有意ではなかった．その理由は不明であり，本研究からはCSLTがどのような症例に有効かを証明できなかった．本研究ではCSLT後に重篤な合併症を認めなかったものの，SLT施行C1.2週間後にC5CmmHg以上の眼圧上昇をC6.0％で認めた．一過性の眼圧上昇はC4.27％と報告されている12）．本研究で一過性の眼圧上昇を認めたC12眼のうち，広義POAGが8眼（POAG全168眼のうち4.8％），XFGが4眼（XFG全C26眼のうちC15.4％）と割合としてはCXFGのほうが多かった．POAGとCXFGに対するCSLTの治療成績を直接比較した報告では，早期眼圧上昇や術後炎症の割合は有意差がなかったが13），XFGに対するCSLT後の眼圧上昇に対し観血的手術を要した報告も存在する12）．また，隅角色素沈着が高度な例での眼圧上昇が報告されており12），XFGに対するSLTでは，色素沈着の程度に応じ照射パワーを調整する，術後経過観察を頻回に行うなどしてより注意する必要があると考えられた．本研究の限界として，後ろ向き研究であること，全例で未治療時のベースライン眼圧を把握できていないこと，そのため狭義CPOAGおよび正常眼圧緑内障とに区別できなかったこと，正常眼圧緑内障単独では治療成績を検討できていないこと，複数の医師がCSLTを行い症例選択や治療プロトコールが厳密に決定されていないことなどがあげられる．また，眼圧は各観察ポイントを設定したが，観察ポイントに来院していない症例ではそのポイントの眼圧値のデータが欠損となった．たとえばC12カ月後では，生存しているが眼圧値がない症例がC2眼であった．12カ月後に薬剤変更のため死亡したC1例は眼圧値があるので合計C47眼で眼圧を検討した．本研究では多剤併用緑内障症例に対するCSLTの術後C1年間の成績を報告した．平均眼圧は術後C6カ月およびC1年で約20％下降を認めた．一過性の眼圧上昇以外の重篤な合併症を認めなかったことおよび入院を要さない治療であることから，事前の十分な説明のもと，施行を考えてよい治療法と考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）WiseCJB,CWitterSL：ArgonClaserCtherapyCforCopen-angleglaucoma：ACpilotCstudy.CArchCOphthalmolC97：319-322,C19792）HoskinsCHDCJr,CHetheringtonCJCJr,CMincklerCDSCetal：CComplicationsCofClaserCtrabeculoplasty.COphthalmologyC90：796-799,C19833）LeveneR：MajorCearlyCcomplicationsCofClaserCtrabeculo-plasty.OphthalmicSurgC14：947-953,C19834）LatinaCMA,CParkC：SelectiveCtargetingCofClaserCmesh-workcells：invitroCstudiesofpulsedandCWlaserinter-actions.ExpEyeResC60：359-371,C19955）KramerTR,NoeckerRJ：ComparisonofthemorphologicchangesCafterCselectiveClaserCtrabeculoplastyCandCargonClaserCtrabeculoplastyCinChumanCeyeCbankCeyes.COphthal-mologyC108：773-779,C20016）LatinaCMA,CSibayanCSA,CShinCDHCetal：Q-switchedC532CnmNd：YAGClasertrabeculoplasty（selectiveClasertrabeculoplasty）：aCmulticenter,Cpilot,CclinicalCstudy.COph-thalmologyC105：2082-2088,C19987）GazzardG,KonstantakopoulouE,Garway-HeathDetal：CSelectivelasertrabeculoplastyversuseyedropsfor.rst-lineCtreatmentCofCocularChypertensionCandCglaucoma（LiGHT）：amulticentrerandomisedcontrolledtrial.Lan-cetC393：1505-1516,C20198）菅原道孝，井上賢治，若倉雅登ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績．あたらしい眼科C27：835-838,C20109）MikiA,KawashimaR,UsuiSetal：TreatmentoutcomesandCprognosticCfactorsCofCselectiveClaserCtrabeculoplastyCforCopen-angleCglaucomaCreceivingCmaximal-tolerableCmedicaltherapy.JGlaucomaC25：785-789,C201610）齋藤代志明，東出朋巳，杉山和久：原発開放隅角緑内障症例への選択的レーザー線維柱帯形成術の追加治療成績．日眼会誌C111：953-958,C200711）新田耕治，杉山和久，馬渡嘉郎ほか：正常眼圧緑内障に対する第一選択治療としての選択的レーザー線維柱帯形成術の有用性．日眼会誌C117：335-343,C201312）BettisCDI,CWhiteheadCJJ,CFarhiCPCetal：IntraocularCpres-surespikeandcornealdecompensationfollowingselectivelasertrabeculoplastyinpatientswithexfoliationglaucoma.CJGlaucomaC25：e433-e437,C201613）KaraCN,CAltanCC,CYukselCKCetal：ComparisonCofCtheCe.cacyCandCsafetyCofCselectiveClaserCtrabeculoplastyCinCcaseswithprimaryopenangleglaucomaandpseudoexfo-liativeglaucoma.KaohsiungJMedSciC29：500-504,C2013＊＊＊
緑内障患者におけるアイモ 24plus（1-2）と10-2 間の 測定点閾値の比較検討
2023年8月31日 木曜日《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（8）：1089.1092，2023c緑内障患者におけるアイモ24plus（1-2）と10-2間の測定点閾値の比較検討継大器鈴木康之東海大学医学部付属病院眼科ComparisonofCentralVisualFieldThresholdsbetweentheimo24plus（1-2）Programand10-2inGlaucomaTaikiTsuguandYasuyukiSuzukiCDepartmentofOphthalmology,TokaiUniversityHospitalC目的：自動静的視野計アイモ（クリュートメディカルシステムズ）のC24plus（1-2）プログラムによる中心視野評価に関する臨床的有用性を調べるため，10-2の測定点閾値と比較検討した．対象および方法：過去C1回以上C24plus（1-2）とC10-2を施行した緑内障患者のうち，強度近視眼を除き，かつ信頼性の高い眼（偽陽性＜10％，偽陰性＜12％，固視監視＜20％）33例C63眼を対象とし，両者で重複しているC28点の測定点閾値を比較検討した．結果：24plus（1-2）と10-2の上下C28点平均閾値，上半視野C14点平均閾値，下半視野C14点平均閾値はそれぞれ，19.11C±7.58CdBとC19.43C±7.60CdB，16.98C±9.01CdBとC17.85C±8.89CdB，21.23C±8.41CdBとC21.01C±8.54CdBで，値の差は軽微であった．各測定点閾値における相関係数では，両者で強い相関を認め，閾値の差も軽微であった．結論：24plus（1-2）とC10-2の結果には相関がみられることから，24plus（1-2）がC10-2の代替になる可能性が示唆された．CPurpose：ToCinvestigateCtheCclinicalCusefulnessCofCtheCimo24plus（1-2）head-mountedCautomatedCperimeter（CREWTCMedicalSystems）inCcomparisonCtoC10-2CforCtheCevaluationCofCcentralCvisual.eld（VF）measurementCthresholdCvaluesCinCglaucoma.CSubjectsandMethods：InC63CeyesCofC33CglaucomaCpatientsCwhoCunderwentCimo24plus（1-2）andC10-2CexaminationCmoreCthanConce,CtheCVFCresultsCwithChighcon.dence（excludingChighCmyopiaeyes）wereCcomparedCatC28Cmeasurement-pointCthresholdsCthatCoverlapCinCboth.CResults：TheCmeanC28-point,C14-pointCupperChemi.eld,CandC14-pointClowerChemi.eldCVFCthresholdCvalues,Crespectively,CwereC19.11±7.58CdB,C16.98±9.01CdB,and21.23±8.41CdBforimo24plus（1-2）and19.43C±7.60CdB,C17.85±8.89CdB,and21.01±8.54CdBfor10-2.CEachCVFCmeasurementCpointCthresholdCwasCstronglyCcorrelatedCwithCboth,CandCtheCdi.erenceCinCthresholdsCwasCminor.CConclusions：TheCstrongCcorrelationCbetweenCtheCimo24plus（1-2）andC10-2CVFCthresholdCvaluesrevealedthatimo24plus（1-2）maybeagoodsubstitutefor10-2.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（8）：1089.1092,C2023〕Keywords：緑内障，視野，アイモ．glaucoma,visual.eld,imo.はじめに緑内障は進行性の視神経障害を伴う疾患であり，視野障害の評価は非常に重要である．緑内障の視野障害を測定する方法として静的視野検査が推奨されている1）．アイモ（クリュートメディカルシステムズ）は小型軽量のヘッドマウント型静的視野計であり，静的視野検査の患者負担の軽減を目的として開発された．imoはコンパクトに持ち運べ暗室環境を必要としない2,3）．また，左右独立したディスプレイを搭載し，両眼開放下でランダムに指標呈示することで両眼同時に検査を行うことが可能である．さらに瞳孔の動きをリアルタイムでモニターし固視監視を行い，固視に追従して視標呈示位置を自動補正する4,5）．アイモの測定点配置として，Humphrey視野計（Hum-phreyC.eldanalyzer：HFA）同様にC10-2，24-2，30-2が〔別刷請求先〕継大器：〒259-1193神奈川県伊勢原市下糟屋C143東海大学医学部付属病院眼科Reprintrequests：TaikiTsugu,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokaiUniversityHospital,143Shimokasuya,Isehara,Kanagawa259-1193,JAPANCあるほか，24plus（1-2）がある．24plus（1-2）はC24-2の検査点をベースに，10-2の検査点の一部を追加し，黄斑部の検査点密度を高めたCimo独自の配列である．アイモオリジナルのストラテジーとしてCAmbientCInter-activeZippyEstimatedSequentialTesting（AIZE），AIZERapid，AIZEEXがある．AIZEはベイズ推定により検査試行ごとに刺激強度を決定し，最尤法を用いて最終的な網膜感度閾値を決定する．各検査点での被験者の応答を隣接する周囲の検査点に反映することにより，事前の予測精度を高め，従来のC4-2CdBbracketingと比較し検査時間の短縮が報告されている6）．AIZERapidはCAIZEのストラテジーは変えず，各検査点での応答をより強く隣接点に反映させる．さらに偽陽性（FalsePositive：FP），偽陰性（FalseNegative：FN），固視監視（FixationLoss：FL）の三つの信頼性指標を検査プロセスから推定し，より時間短縮が可能となる．AIZECEXは過去データから閾値探索することで，さらなる時間短縮が可能となる．このようにアイモは緑内障診療における患者の視野検査の負担を軽減できる可能性があり，中心C24°内かつC10°内の視野評価を同時に行えるC24plus（1-2）は，さらなる患者負担の軽減につながると考えられる．しかし，その実臨床における有用性を検討した報告は少ない．本研究の目的は緑内障診療におけるアイモC24plus（1-2）の中心視野評価に関する臨床的有用性を検討することである．CI対象および方法2020年C4月.2021年C12月に東海大学医学部付属病院眼科にて，少なくとも過去C1回アイモで検査を施行した緑内障患者（病型不問）のうち，24plus（1-2）かつC10-2で閾値測定を行った眼を選択した．そのうえでC.6.0D以上の強度近視眼を除外し，かつ矯正視力C0.1以上，信頼性の高い眼（偽陽性＜10％，偽陰性＜12％，固視監視＜20％）を対象とした．本研究はヘルシンキ宣言に準拠して行われ，東海大学医学部付属病院倫理委員会の承認（20R-057号）のもと，すべての対象者から同意を取得した．検査ストラテジーとしては，24plus（1-2）およびC10-2ともにCAIZEEXを用いた．アイモは，非検査眼は遮閉せずに片眼測定を行い，スタンド固定して検査した．解析は両者が重複するC28点の測定点閾値を用い．各測定点ごと，上下C28点平均閾値，上半視野C14点平均閾値，下半視野C14点平均閾値で行った．両者の解析には対応のあるCt検定を用い，p＜0.05を統計学的に有意とした．相関解析にはCPearson積率相関係数を使用した．CII結果症例はC33例C63眼，平均年齢はC64.7（33.83）歳，logCMARC視力はC0.029（C.0.079.1.000），等価球面度数C.2.03（C.6.00.1.00）であった．対象患者の背景を表1に示した．①上下C28点平均閾値，②上半視野C14点平均閾値，③下半視野C14点平均閾値の相関係数を図1に，また，それぞれのC24plus（1-2）とC10-2での平均閾値を表2に示す．相関係数はそれぞれ①C0.96，②C0.92，③C0.94ですべて高い相関を認めた（Pearson積率相関係数）．24plus（1-2）とC10-2の上下C28点平均閾値，上半視野C14点平均閾値，下半視野C14点平均閾値はそれぞれ，19.11C±7.58CdBとC19.43C±7.60CdB，C16.98±9.01CdBとC17.85C±8.89CdB，21.23C±8.41CdBとC21.01C±8.54CdBで，上半視野C14点平均閾値におけるC24plus（1-2）がC10-2より有意に低い結果となった（pairedt-test，p＜0.05）．また，24plus（1-2）とC10-2の測定時間はそれぞれC4.1±0.4分，3.7C±0.6分でC24plus（1-2）が有意に長い結果となった（p＝0.002）．24plus（1-2）とC10-2が重複するC28点の測定点閾値の相関は，すべての閾値でおおむね高い相関を認めたものの，上半視野固視近傍のC2点ではやや低めであった．また，各測定点の閾値を両者で比較したところ，上半視野において固視近傍の一点でC24plus（1-2）が有意に低く（21.33C±10.98CvsC24.31±8.81，p＝0.004），下半視野において固視近傍の一点でC24plus（1-2）が有意に高い（23.22C±10.35CvsC21.52±12.01，p＝0.01）結果となった．それぞれの比較における有意差をより詳細に検討するために，有意差を認めた上半視野C14点平均閾値，上半視野固視近傍一点の閾値，下半視野固視近傍一点の閾値の差を，①24plus（1-2）を先に施行した群と，②C10-2を先に施行した群に分けて検討した（表3）．①C24plus（1-2）を先に施行した群において，上半視野固視近傍一点の閾値（22.93CdBCvs26.40CdB）でC24plus（1-2）が低く，下半視野固視近傍一点の閾値（24.03CdBCvs21.09CdB）でC24plus（1-2）が高い結果となった．CIII考按緑内障診療において，中心C24°内だけではなくC10°内の視野検査の施行は，後期緑内障に関して重要なだけではなく，一部の初期緑内障患者においても，中心窩や黄斑部の変化を生じることがあるため重要である7,8）．また，検査回数（回/年）が多くなるほど，視野障害進行の検出までの期間が短縮される9）が，施行回数が多くなるほど，経済面や体力面などで患者負担が増加し，検査精度や再現性にも影響を及ぼすことが考えられる．本研究では，中心C24°内かつ10°内を評価可能なC24plus（1-2）の臨床的有用性を検討し，10-2の代用になりうるか，そして検査回数の減少ひいては患者負担の軽減につながるか確認することを目的とした．24plus（1-2）とC10-2が重複するC28点の測定点閾値すべ表1対象患者の背景24plus（1C-2）C10-2眼数（n）33症例63眼平均年齢（範囲）（歳）64.7（C33.C83）性別（男/女）C17/16測定間隔（月）5.4（1.C15）矯正視力（範囲）（logMAR）等価球面度数（範囲）（diopter）C0.029（C.0.079.C1.000）.2.03（C.6.00.C1.00）眼圧（mmHg）C13.8±5.4MD（dB）C.13.8±6.8C.13.2±7.8PSD（dB）C10.3±3.3C9.1±3.8VFI（％）C59.8±26.4C-平均±標準偏差（最小.最大）①上下28点平均閾値②上半視野14点平均閾値③下半視野14点平均閾値24plus（1-2）［dB］353025201510524plus（1-2）［dB］2524plus（1-2）［dB］2510図1各検査間における上下28点平均閾値，上半視野14点平均閾値，下半視野14点平均閾値の散布図アイモC24plus（1-2），10-2における①上下C28点平均閾値，②上半視野C14点平均閾値，③下半視野C14点平均閾値の散布図を示した．回帰直線は赤い直線で示した．相関係数はそれぞれ①C0.96，②C0.92，③C0.94であった（Pearson積率相関係数）．表224plus（1-2）と10-2における，上下28点平均閾値，上半視野14点平均閾値，下半視野14点平均閾値0510152025303510-2［dB］0510152025303510-2［dB］0510152025303510-2［dB］24plus（1C-2）C10-2p値上下C28点平均閾値（dB）C19.11±7.58C19.43±7.60C0.23上半視野C14点平均閾値（dB）C16.98±9.01C17.85±8.89C0.04下半視野C14点平均閾値（dB）C21.23±8.41C21.01±8.54C0.53測定時間（分）C4.1±0.4C3.7±0.6C0.0002平均±標準偏差表3有意差を認めた測定点に関する検討24plus（C1-2）C→C10-2［平均期間：6C.1カ月］10-2C→C24plus（C1-2）［平均期間：7C.3カ月］24plus（1C-2）C10-224plus（1C-2）C10-2上半視野C14点平均閾値C18.23C18.86C15.70C16.79（.1，1）平均閾値C22.93C26.40C19.67C22.16（.3，3）平均閾値C24.03C21.09C22.38C21.96C表4HFA24-2SITAStandard，imo24-2，imo24plus（1-2）における測定時間の比較a：当院での既報静的視野計測定時間（分）CHFASITAStandardC6.8±1.1C24-2AIZERapidC3.3±0.524plus（1C-2）CAIZEEXC4.0±0.6b：本研究影響した可能性があり，実臨床すべてを反映する結果とはいえない．結論として，緑内障患者におけるC24plus（1-2）とC10-2間の結果には相関がみられ，24plus（1-2）がC10-2の代替になる可能性が示唆された．24plus（1-2）をC10-2の代用として用いることで，中心C24°内かつC10°内の視野評価をより短い測定時間と低い患者負担で行うことが可能になることが期待される．静的視野計測定時間（分）24plus（1C-2）CAIZEEXC4.1±0.4C10-2AIZEEXC3.7±0.6平均±標準偏差てでおおむね高い相関を認め，上下C28点平均閾値，上半視野C14点平均閾値，下半視野C14点平均閾値においても高い相関を認めた．しかし，上半視野C14点平均閾値および固視近傍一点における平均閾値で，24plus（1-2）がC10-2よりも有意に低く，下半視野固視近傍一点でC24plus（1-2）が有意に高くなる結果を認めた．原因として，24plus（1-2）と10-2間の閾値変化が著明な測定点が存在していたこと，またそれらの測定点が絶対暗点域と正常域の境界に位置していたことが考えられる．絶対暗点域近傍では閾値の変動幅は大きくなる10,11）．また，同様に閾値が低値になるほど，その傾向がみられる．眼数が少数である本研究では，それら外れ値により有意差が生じてしまった可能性が考えられる．乱視レンズの追加が有意差へ影響した可能性に関して，乱視度数の増加が視野感度や測定閾値に影響を及ぼすとされている12）．本研究では著明な閾値変化を示した測定点におけるC10眼のうち8眼に乱視度数を認めた．しかし，各眼C0.5.1.25Dの範囲内であり，有意差に影響を及ぼす程度ではないと考えられた．一方測定時間に関して，当院での既報C13と本研究を比較したものを表4に示す．一概に比較はできないが，24plus（1-2）の測定時間（4.1C±0.4分）が，24-2とC10-2の測定時間（3.3C±0.5分，3.7C±0.6分）のトータルよりも短い結果となった．以上より，中心C24°内かつC10°内がみられ，測定時間の短縮につながるC24plus（1-2）の臨床的有用性が示唆され，患者負担の軽減につながりうるものであることが示唆された．本研究の問題点として，1例C1眼でない点や各検査間で測定間隔が定まっていなかった点，有水晶体眼および眼内レンズ挿入眼の両方が含まれている点があげられる．測定間隔に均一性がない場合，その間に緑内障の進行がありうることが示唆され，また有水晶体眼か否かの違い，ひいては視機能の良し悪しの違いは，両眼開放下における視野感度に影響することが報告されている14）．これらの問題点は本研究の結果に利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン第C5版．日眼会誌126：85-177,C20222）北川厚子，清水美智子，山中麻友美：アイモ24plus（1）の使用経験とCHumphrey視野計との比較．あたらしい眼科C35：1117-1121,C20183）林由紀子，坂本麻里，村井佑輔：緑内障診療におけるアイモ両眼ランダム測定の有用性の検討．日眼会誌C125：C530-538,C20214）松本長太：新しい視野検査．日本の眼科C88：452-457,C20175）澤村裕正，相原一：11.ヘッドマウント視野計アイモCR．眼科58：869-878,C20166）MatsumotoC,YamaoS,NomotoHetal：Visual.eldtest-ingCwithChead-mountedCperimeter‘imo’.CPLoSCOneC11：Ce0161974,C20167）RaoCHL,CBegumCVU,CKhadkaCDCetal：ComparingCglauco-maCprogressionConC24-2CandC10-2CvisualC.eldCexamina-tions.PLoSOneC10：e0127233,C20158）TraynisI,DeMoraesCG,RazaASetal：Prevalenceandnatureofearlyglaucomatousdefectsinthecentral10°Cofthevisual.eld.JAMAOphthalmolC132：291-297,C20149）ChauchanBC,Garway-HeathDF,GoniFJetal：PracticalrecommendationsCforCmeasuringCratesCofCvisualC.eldCchangeinglaucoma.BrJOphthalmolC92：569-573,C200810）FlammerJ,DranceSM,AugustinyLetal：Quanti.cationofCglaucomatousCvisualC.eldCdefectsCwithCautomatedCperimetry.InvestOphthalmolVisSciC26：176-181,C198511）FlammerJ：TheCconceptCofCvisualC.eldCindices.CGraefesCArchClinExpOphthalmolC224：389-392,C198612）駒形友紀，中野匡，江田愛夢ほか：Humphery.eldana-lyzerIII860の乱視補正法におけるCLiquidCTrialLensと従来法の比較検討．日本視能訓練士協会誌C46：275-280,C201713）佐藤恵理，中川喜博，鈴木康之：緑内障患者におけるCHum-phrey自動視野計からアイモへの切り替えについての検討．あたらしい眼科39：1379-1385,C202214）KumagaiCT,CShojiCT,CYoshikawaCYCetal：ComparisonCofCcentralCvisualCsensitivityCbetweenCmonocularCandCbinocu-larCtestingCinCadvancedCglaucomaCpatientsCusingCimoCperimetry.BrJOphthalmolC104：1258-1534,C2020
ブリモニジン点眼薬とブリンゾラミド点眼薬からブリモニジン/ ブリンゾラミド配合点眼薬への変更後の長期経過
2023年8月31日 木曜日《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（8）：1085.1088，2023cブリモニジン点眼薬とブリンゾラミド点眼薬からブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬への変更後の長期経過塩川美菜子＊1井上賢治＊1國松志保＊2石田恭子＊3富田剛司＊1,3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科CLong-TermE.cacyofSwitchingtoBrimonidine/BrinzolamideFixedCombinationfromConcomitantUseMinakoShiokawa1）,KenjiInoue1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,KyokoIshida3）andGojiTomita1,3）1）InouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬（以下，BBFC）のC1年間の効果と安全性を後向きに調査する．対象および方法：ブリモニジン点眼薬とブリンゾラミド点眼薬の併用治療からCBBFCへ変更した原発開放隅角緑内障，高眼圧症C116例を対象とした．変更前と変更C12カ月後までの眼圧，Humphrey視野のCmeandeviation（MD）値を比較した．副作用と脱落例を調査した．結果：眼圧は変更前C14.3C±2.9CmmHg，変更3，6，9，12カ月後がC14.0C±3.1，C14.0±3.1，14.2C±3.2，14.1C±3.2CmmHgで維持された．MD値は変更前C.10.12±6.11CdB，12カ月後C.9.63±6.13CdBで同等だった．副作用はC8例（6.9％）で出現し，掻痒感，結膜充血などだった．脱落例はC32例（27.6％）あった．結論：BBFCは，1年間にわたり併用治療と同等の眼圧，視野を維持でき，安全性もほぼ良好だった．CPurpose：ToCretrospectivelyCinvestigateCtheC1-yearCoutcomesCandCsafetyCofCbrimonidine/brinzolamideC.xedcombination（BBFC）inpatientswithprimaryopen-angleglaucoma（POAG）orocularhypertension.PatientsandMethods：Thisretrospectivestudyinvolved116patientswithPOAGorocularhypertensionwhosetreatmentwasswitchedCfromCtheCconcomitantCuseCofCbrimonidineCandCbrinzolamideCtoCBBFC.CIntraocularpressure（IOP）andCmeandeviation（MD）IOPvaluesusingtheHumphreyvisual.eldtestprogramwerecomparedatbaselineanduptoC12CmonthsCpostCswitch.CAdverseCreactionsCandCdropoutsCwereCalsoCinvestigated.CResults：IOPCwasCfoundCtoCbeCmaintainedat3,6,9,and12monthspostswitch（i.e.,14.0±3.1,C14.0±3.1,C14.2±3.2,CandC14.1±3.2CmmHg,respec-tively）comparedwithatbaseline（14.3C±2.9mmHg）C.TheMDIOPvalueatbaselineandat12monthspostswitchwere.10.12±6.11CdBand.9.63±6.13CdB,respectively,thusillustratingnosigni.cantdi.erencebetweenthetwo.In8（6.9％）ofthe116patients,adversereactionssuchasitching,conjunctivalhyperemia,andotherdidoccur,andin32（27.6％）ofthe116patients,administrationwasdiscontinued.Conclusion：BBFCe.ectivelymaintainedIOPandvisual.eldsequivalenttothoseofconcomitanttherapyovera1-yearperiod,andtheoverallsafetywassatis-factory.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（8）：1085.1088,C2023〕Keywords：ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬，眼圧，副作用，変更，長期．brimonidine/brinzolamide.xedcombination,intraocularpressure,adversereaction,switching,long-term.CはじめにsiveCglaucomasurgery：MIGS），チューブシャント手術な緑内障は進行性，非可逆性の視神経症で，現在のところエどが普及してきているものの，緑内障の主たる治療が薬物治ビデンスのある唯一の治療は眼圧下降である1）．近年，レー療であることは現時点では変わらない．内服薬であれば多剤ザー線維柱帯形成術や低侵襲緑内障手術（minimallyCinva-を一度に服用することが可能であるが，点眼薬の場合はC5分〔別刷請求先〕塩川美菜子：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：MinakoShiokawa,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,CJAPANC以上の点眼間隔をあけなければならず，薬剤数が多いほど時間がかかり日常生活に大きな負担を強いることとなる．緑内障診療においては点眼治療の継続率が悪いことが課題である2）が，多剤併用症例では使用点眼薬剤数が増加するに従ってアドヒアランスが低下することも報告されている3）．点眼指導，アドヒアランスの向上が疾患の進行抑制に重要であることが緑内障診療ガイドラインにも記されている1）．アドヒアランス向上をめざして配合点眼薬が開発され，わが国では現在C9種類の配合点眼薬が使用可能となった．なかでもブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬（アイラミド）はC2020年C6月に発売されたCb遮断薬を含まない数少ない配合点眼薬の一つで，心疾患，慢性閉塞性呼吸器疾患，高齢者などCb遮断薬使用が禁忌または望ましくない患者への有用性が期待される．井上眼科病院（以下，当院）ではブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬をC3.6カ月使用時の効果と安全性について検討し報告した4,5）．今回はブリモニジン点眼薬とブリンゾラミド点眼薬の併用治療からブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬へ変更後C1年間の眼圧下降効果と安全性を検討したので報告する．CI対象および方法対象は当院に通院中の原発開放隅角緑内障と高眼圧症で，2020年C6月.2021年C6月にC0.1％ブリモニジン点眼薬とC0.1％ブリンゾラミド点眼薬の併用治療からC0.1％ブリモニジン/0.1％ブリンゾラミド配合点眼薬に変更したC116例C116眼とした．方法はブリモニジン点眼薬とブリンゾラミド点眼薬併用治療からCwashout期間を設けずにブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬へ変更した症例について，診療録より後ろ向きに調査した．変更前と変更C3，6，9，12カ月後の眼圧変化，変更前と変更C12カ月後のCHumphrey視野検査（30-2SITAstandardプログラム）のCmeandeviation値（MD値）の変化，副作用と脱落例を検討項目とした．眼圧については眼圧変化量をC2mmHg以上下降，2mmHg未満の変化，2mmHg以上上昇に分けた調査も行った．統計学的解析はC1例C1眼で行った．両眼該当症例は投与前眼圧の高い眼，眼圧が同値の場合は右眼，片眼該当症例は患眼を解析に用いた．変更前と変更C3，6，9，12カ月後の眼圧変化の解析にはCANOVAとCBonferroniCandDunn検定を用いた．変更前と変更C12カ月後のCMD値の比較にはCWil-coxonの符号順位検定を用いた．統計学的検討における有意水準はp＜0.05とした．本研究は井上眼科病院倫理審査委員会で承認を得た．研究情報は院内掲示などで通知・公開し，研究対象者などが拒否できる機会を保証した．II結果1.患者背景116例中，男性はC62例，女性はC54例，平均年齢はC65.5C±11.8歳（33.89歳）であった．病型は狭義原発開放隅角緑内障C96例，正常眼圧緑内障C17例，高眼圧症C3例であった．平均使用薬剤数はC4.3C±0.7剤（3.6剤）だった．配合剤はC2剤とカウントした．C2.眼圧変化眼圧変化を図1に示す．変更前平均眼圧はC14.3C±2.9mmHg，変更C3カ月後C14.0C±3.1CmmHg，6カ月後C14.0C±3.1mmHg，9カ月後C14.2C±3.2CmmHg，12カ月後C14.1C±3.2mmHgで，変化なく維持された．12カ月後の眼圧変化量は，変更前と比べてC2CmmHg以上下降C25例（29.4％），2CmmHg未満C37例（43.5％），2CmmHg以上上昇C23例（27.1％）だった（図2）．2CmmHg未満C37例の内訳はC2CmmHg未満の上昇がC12例，不変C9例，2CmmHg未満の下降がC16例だった．C3.MD値MD値の変化を図3に示す．変更前CMD値はC.10.12±6.11dB，変更C12カ月後C.9.63±6.13CdBで変化はみられなかった（p＝0.2895）．C4.副作用・脱落副作用はC116例中C8例（6.9％）で出現した．内訳は掻痒感がC2例で変更C1カ月後，3カ月後に出現，結膜充血がC2例で変更C3カ月後，5カ月後に出現した．霧視が変更C3カ月後に，角膜障害が変更C4カ月後に，アレルギー性結膜炎が変更C6カ月後に，眼瞼炎が変更C9カ月後に各C1例出現した．8例中C6例は投与を中止した．中止により症状は改善した（表1）．脱落はC116例中C32例（27.6％）あった．内訳は眼圧上昇が9例，薬剤追加がC8例，副作用がC6例，併用薬による副作用がC5例，白内障手術がC2例，転院がC2例だった．CIII考按ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬はわが国で行われた臨床試験において良好な眼圧下降と安全性が報告された6,7）．市販後のブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬の効果については，当院だけでなく他施設からも報告されている8.10）．短期的検討としてCOnoeらは，ブリンゾラミドとブリモニジンの併用治療からブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬への変更したC22例を対象に行った研究で，眼圧は変更前がC15.0C±4.1CmmHg，変更C3カ月後がC14.8CmmHgで同等で，3カ月後の角膜上皮障害の軽度の悪化がみられたものの結膜充血に変化はなかったと報告した8）．高田らは併用治療から配合点眼薬へ変更したC33例を対象とし，眼圧は変更前がC13.5C±2.3CmmHg，変更C3カ月後がC12.9C±3.1CmmHgで有意差はなく，副作用はなかったと報告した9）．当院で行20NS18162mmHg以上下降眼圧（mmHg）25例，29.4%121014.3±2.914.0±3.114.0±3.114.2±3.214.1±3.28n＝116n＝115n＝99n＝92n＝85642n＝850変更前変更変更変更変更3カ月後6カ月後9カ月後12カ月後図1変更前後の眼圧眼圧は変更前後で変化はなかった（NS）．C図2変更12カ月後の眼圧変化量2CmmHg未満（3C7例）の内訳は，2CmmHg未満上昇12例，不変9例，C2CmmHg未満下降16例だった．0NS副作用表1変更後の副作用発現時期継続・中止MD値（dB）－53カ月後継続1例－10結膜充血2例3カ月後継続1例5カ月後中止1例霧視1例3カ月後中止－20変更前変更12カ月後角膜障害1例4カ月後中止図3変更前後のMD値アレルギー性結膜炎1例6カ月後中止MD値は変更前後で変化はみられなかった（p＝眼瞼炎1例9カ月後中止－15－10.12±6.11（n＝80）－9.63±6.13（n＝52）0.2895）．った併用治療から配合点眼薬への変更後C3カ月の調査でも，眼圧は変更前はC14.2C±3.0mmHg，変更C3カ月後はC14.9C±4.4CmmHgで変化はなかった4）．長期的効果で山田らは併用治療から配合点眼薬に変更した8例C15眼を対象として，眼圧は変更前C12.9C±2.1CmmHg，変更C3カ月後C13.6C±2.3mmHg，変更C6カ月後C12.6C±1.7CmmHgで有意差はなく，副作用として霧視がC2例，眼瞼皮膚炎がC1例出現したと報告した10）．当院ではC102例を対象にブリンゾラミドとブリモニジンの併用治療からブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬へ変更C6カ月後の調査を行い，眼圧は変更前がC14.4C±3.0mmHg，変更C6カ月後がC13.9C±2.8CmmHgと同等，副作用はC7例，6.9％に出現し，結膜充血がC3例，掻痒感がC2例，霧視がC1例，アレルギー性結膜炎を伴う眼瞼炎がC1例あったと報告した5）．今回はC1年間の調査でわが国における既報はないものの，3カ月，6カ月後と同様にブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬へ変更後も眼圧は変わらず維持され，併用治療と同等副作用はC8例（6.9％）で出現したが，6例は投与中止により症状が改善した．の効果を得られた．変更C12カ月後の眼圧変化量はC2CmmHg以上下降がC29.4％，2CmmHg未満がC43.5％，2CmmHg以上上昇がC27.1％であった．併用治療よりも眼圧下降が得られた症例のなかには，点眼本数が減ったことにより点眼遵守が良好となった症例がある可能性が示唆された．一方，配合剤のデメリットとして，1剤の点眼忘れがC2成分の眼圧下降効果減少を招くことがあげられる．眼圧が上昇した症例のなかにはもともとアドヒアランスが不良で，点眼本数が減っても点眼遵守につながらなかった症例も含まれている可能性がある．今後は点眼状況の聴取などアドヒアランスに重点をおいた前向き調査も検討の必要があると考えた．MD値はC1年間では変更前後に変化はなかった．さらに長期的な経過観察が必要であるが，緑内障は疾患の性質上，治療により目標眼圧に達していても視野障害が悪化する症例は存在するため11），長期になるほど点眼薬との関連を考察することは困難となることも予想される．副作用はC8例（6.9％）に出現し，内訳は掻痒感，結膜充血，霧視，角膜障害，アレルギー性結膜炎，眼瞼炎であった．わが国で行われたブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬の臨床試験では，ブリモニジンからの変更で副作用の出現が12.9％6），ブリンゾラミドからの変更でC8.8％7），内訳はいずれも霧視，結膜充血，角膜障害，アレルギー性結膜炎，眼刺激などで，重篤な副作用はなかったと報告されている．当院で行ったC6カ月の調査における副作用の出現はC6.9％5）で，今回はC1年の調査であったが副作用の発現頻度の増加はなく内訳も既知のものだった．長期使用による新たな事象もみられず比較的安全に使用できる点眼薬であることが示唆された．脱落がC32例（27.6％）あった．内訳は眼圧上昇，薬剤追加，副作用，併用薬による副作用，白内障手術，転院だった．眼圧上昇のC9例中C6例は他の薬剤を追加，3例は患者の希望によりブリモニジンとブリンゾラミドの併用治療に戻した．薬剤追加したC8例は眼圧に変化はないものの，さらなる眼圧下降を期待して他の点眼薬を追加していた．副作用による脱落6例はブリモニジンとブリンゾラミドの併用治療に戻し，ブリモニジンかブリンゾラミドを中止した症例だった．併用薬による副作用C5例は結膜充血，アレルギー性結膜炎，眼瞼炎で併用していたリパスジルの副作用を疑い，リパスジルを中止した症例だった．配合点眼薬のデメリットとして含有する2成分のどちらの成分の副作用か不明になることがある．利便性やアドヒアランスの問題はあるものの，最初にブリモニジンとブリンゾラミド併用治療を行い，十分に効果と安全性を確認してから配合点眼薬へ変更するほうが患者の理解も得やすいかもしれない．ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬はC1年間にわたり併用治療と同等の眼圧下降効果が得られ安全性も良好で，とくにCb遮断薬の使用が望ましくない患者に対する緑内障治療に有用であると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障診療ガイドライン（第C5版）．日眼会誌C126：85-177,C20222）KashiwagiCK,CFuruyaT：PersistenceCwithCtopicalCglauco-maCtherapyCamongCnewlyCdiagnosedCJapaneseCpatients.CJpnJOphthalmolC58：68-74,C20143）DjafariCF,CLeskCMR,CHayasymowyczCPJCetal：Determi-nantsCofCadherenceCtoCglaucomaCmedicalCtherapyCinCaClong-termCpatientCpopulation.CJCGlaucomaC18：238-243,C20094）井上賢治，國松志保，石田恭子ほか：ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬の処方パターンと短期効果．あたらしい眼科39：226-229,C20225）InoueK,Kunimatsu-SanukiS,IshidaKetal：Intraocularpressure-loweringCe.ectsCandCsafetyCofCbrimonidine/Cbrinzolamide.xedcombinationafterswitchingfromothermedications.JpnJOphthalmolC66：440-441,C20226）相原一，関弥卓郎：ブリモニジン/ブリンゾラミド配合懸濁性点眼液の原発開放隅角緑内障（広義）または高眼圧症を対象とした第CIII相臨床試験─ブリモニジンとの比較試験．あたらしい眼科37：1289-1298,C20207）相原一，関弥卓郎：ブリモニジン/ブリンゾラミド配合懸濁性点眼液の原発開放隅角緑内障（広義）または高眼圧症を対象とした第III相臨床試験─ブリンゾラミドとの比較試験．あたらしい眼科37：1299-1308,C20208）OnoeCH,CHirookaCK,CNagayamaCMCetal：TheCe.cacy,CsafetyCandCsatisfactionCassociatedCwithCswitchingCfrombrinzolamide1％CandCbrimonidine0.1％CtoCaC.xedCcombi-nationCofbrinzolamide1％CandCbrimonidine0.1％CinCglau-comapatients.JClinMedC10：5228,C20219）高田幸尚，住岡孝吉，岡田由香ほか：ブリモニジン酒石酸塩・ブリンゾラミド併用使用から配合点眼薬へ変更後の短期の眼圧変化．眼科64：275-280,C202210）山田雄介，徳田直人，重城達哉ほか：ブリモニジン酒石酸塩・ブリンゾラミド配合点眼薬の有効性について．臨眼C76：695-699,C202211）CollaborativeCNormal-TensionCGlaucomaStudyCGroup：CThee.ectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentCofCnormal-tensionCglaucoma.CAmCJCOphthalmolC126：498-505,C1998＊＊＊
基礎研究コラム：75．グルタチオンペルオキシダーゼ4の網膜での役割
2023年8月31日 木曜日グルタチオンペルオキシダーゼ4の網膜での役割東邦洋グルタチオンペルオキシダーゼ4と三つのアイソフォームグルタチオンペルオキシダーゼ（glutathioneperoxidase：GPx）ファミリーは複数の抗酸化酵素からなるグループで，GPx1およびCGPx4が全身に分布しています．GPx4は，酸化脂質を直接還元することができる抗酸化酵素で，生体の発生，発達，生存に必須であることがわかっています1）．GPx4は細胞質型，ミトコンドリア型，核小体型の三つのアイソフォームがあり，細胞質型CGPx4が生体内では主要なアイソフォームです．これまでの研究から発生，発達，生存に細胞質型CGPx4のみが重要であることがわかります．また，細胞質型CGPx4は，酸化脂質依存性制御ネクローシスであるフェロトーシスの重要な制御因子であることが報告され，癌治療の研究分野で注目されています．一方，ミトコンドリア型GPx4（mGPx4）や核小体型CGPx4は発生・生存に必須ではありません．mGPx4のみをノックアウトしたマウスで男性不妊を呈しますが正常に発生，生存します．以上よりCmGPx4が精子運動・受精に重要であること以外は，その働きは不明でした．ミトコンドリア型GPx4は網膜における主要なアイソフォーム筆者らのグループは，視細胞特異的に全CGPx4をコンディショナルノックアウトしたマウスを作製し，そのマウスが早controlmGPx4KO図1ControlマウスとmGPx4ノックアウト（KO）マウス生後30日の網膜mGPx4KOマウスで錐体細胞（PNA，緑）が消失し，杆体細胞（rhodopsin，赤）が菲薄化しているのがわかる．核はCDAPI（青）で染色している．mGPx4：ミトコンドリア型CGPx4．東京大学大学院医学系研究科外科学専攻感覚・運動機能講座眼科学期に視細胞変性することを報告しました2）．その際，視細胞内節にCGPx4の強い発現が認められました．視細胞内節はミトコンドリアが集中しており，mGPx4が視細胞における主要なアイソフォームなのではないかと仮説を立て，mGPx4のみをノックアウトしたマウスを作製し，その網膜を解析しました．すると，mGPx4ノックアウトマウスは視細胞変性を認め，とくに錐体細胞が早期より消失し，杆体細胞も生後1カ月には菲薄化し，錐体C-杆体ジストロフィ様の変化を示しました．細胞死メカニズムはフェロトーシスではなく，アポトーシスでした．ほかの臓器のCGPx4欠失と同様に，mGPx4ノックアウトマウスの杆体細胞の変性はビタミンCEによりレスキューされました．しかし，錐体細胞の消失はレスキューできませんでした3）．今後の展望今回，mGPx4が視細胞で重要な役割を果たしていることが初めて明らかになりました．今後，ヒトの錐体C-杆体ジストロフィでもCmGPx4の欠失などが報告されたり，mGPx4が新たな治療ターゲットになるかもしれません．文献1）ImaiCH,CMatsuokaCM,CKumagaiCTCetal：LipidCperoxida-tion-dependentCcellCdeathCregulatedCbyCGPx4CandCferrop-tosis.In：ApoptoticCandCnon-apoptoticCcelldeath（NagataCS,CNakanoCH,eds）,CCurrentCTopicsCinCmicrobiologyCandCimmunology,CvolC403,Cham：SpringerCInternationalCPub-lishing,Cp143-170,C20162）UetaCT,CInoueCT,CFurukawaCTCetal：GlutathioneCperoxi-dase4isrequiredformaturationofphotoreceptorcells.JBiolChemC287：7675-7682,C20123）AzumaCK,CKoumuraCT,CIwamotoCRCetal：MitochondrialCglutathioneCperoxidaseC4CisCindispensableCforCphotorecep-tordevelopmentandsurvivalinmice.JBiolChemC298：C101824,C2022CDAPI/rhodopsin/PNA図2これまでの研究でわかってきたGPx4のアイソフォームごとの役割＊下線は今回わかったこと（93）あたらしい眼科Vol.40，No.8，2023C10790910-1810/23/\100/頁/JCOPY