《原著》あたらしい眼科40（7）：968.972，2023c濾胞性結膜炎を伴う眼瞼伝染性軟属腫の2例奥野周蔵＊1原祐子＊2鳥山浩二＊2細川寛子＊3竹澤由起＊2北澤荘平＊4井上康＊5白石敦＊2＊1松山赤十字病院眼科＊2愛媛大学医学部眼科学教室＊3南松山病院眼科＊4愛媛大学医学部病理学教室＊5井上眼科CTwoCasesofFollicularConjunctivitisComplicatedbyMolluscumContagiosumontheEyelidMarginShuzoOkuno1）,YukoHara2）,KojiToriyama2）,HirokoHosokawa3）,YukiTakezawa2）,SoheiKitazawa4）,YasushiInoue5）andAtsushiShiraishi2）1）DepartmentofOphthalmology,MatsuyamaRedCrossHospital,2）DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversityGraduateSchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,MinamiMatsuyamaHospital,4）CEhimeUniversityGraduateSchoolofMedicine,5）InoueEyeClinicCDepartmentofMolecularPathology,濾胞性結膜炎の原因は感染性および非感染性に分けられ，感染性濾胞性結膜炎の原因微生物としてはクラミジアやアデノウイルス，ヘルペスウイルス，伝染性軟属腫ウイルス（Molluscumcontagiosumvirus：MCV）などが知られている．今回筆者らは，眼瞼伝染性軟属腫に伴う濾胞性結膜炎のC2例を経験したので報告する．2例とも眼瞼縁にC2Cmm大の腫瘍を認め，腫瘍の切除のみで濾胞性結膜炎は軽快した．切除した病変の組織内には伝染性軟属腫小体（Hender-son-Pattersonbodies）を認めた．さらに，伝染性軟属腫ウイルスCDNAのCPCR検査およびCSangerシーケンス法による解析により，両病変内へのCMCV1の存在が示唆された．伝染性軟属腫ウイルスはCMCV1.4のC4種が報告されているが，臨床的な意義は未だほとんど不明であるため，さらなる検討が必要である．CBackground：Infectiousfollicularconjunctivitiscanbecausedbychlamydia,adenovirus,herpessimplexvirus,andthemolluscumcontagiosumvirus（MCV）,etc.Herein,wereporttwocasesofinfectiousfollicularconjunctivitiscomplicatedCbyCmolluscumcontagiosum（MC）onCtheCeyelidCmargin.CCasereports：InCbothCcases,CsmallCroundedC2Cmm-diameterCpapulesCwereCobservedConCtheCeyelidCmargin.CAfterCsurgicalCexcisionCofCtheCpapules,CtheCfollicularCconjunctivitisdisappearedinbothcases.Examinationofthetissueoftheresectedlesionsrevealedmolluscumbod-ies,CalsoCknownCasCHenderson-PattersonCbodies,CconsistentCwithCtheC.ndingsCinCpreviousCreports,CandCpolymeraseCchainreactionandSangersequencingrevealedthepresenceofMCV1inbothlesions.Conclusions：AlthoughfourtypesofMCV（i.e.,MCV1-4）havebeenreported,littleisknownabouttherelationshipbetweenthevarioustypesofMCVandclinical.ndings,sofurtherresearchisnecessary.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（7）：968.972,C2023〕Keywords：濾胞性結膜炎，伝染性軟属腫，ポックスウイルス．follicularconjunctivitis,molluscumcontagiosum,poxvirus.Cはじめに濾胞性結膜炎の原因は感染性および非感染性に分けられる．感染性濾胞性結膜炎の原因微生物としてクラミジアやアデノウイルス，ヘルペスウイルス，伝染性軟属腫ウイルス（MolluscumCcontagiosumvirus：MCV）などが知られている．伝染性軟属腫は，小児や免疫不全者，アトピー性皮膚炎患者などに好発し，中心に臍窩を伴う乳白色の良性腫瘍が皮膚や粘膜組織に生じる．接触や性交渉により伝播するが，多くの場合は数カ月から数年程度で自然軽快するため，整容上の理由以外では積極的な治療はあまり行われない1）．しかし，眼瞼縁病変では慢性濾胞性結膜炎の原因となりうることも古くから知られており2.4），外科的治療法として切除や切開掻〔別刷請求先〕奥野周蔵：〒790-8524愛媛県松山市文京町1松山赤十字病院眼科Reprintrequests：ShuzoOkuno,M.D.,DepartmentofOphthalmology,MaatsuyamaRedCrossHospital,1Bunkyocho,Matsuyama-city,Ehime798-8510,JAPANC968（120）爬，冷凍凝固，焼灼，圧搾，レーザーなど，保存療法として局所薬物療法や内服薬などが報告されている3,5,6）．今回筆者らは，伝染性軟属腫の眼瞼縁病変切除のみで軽快した，濾胞性結膜炎のC2例を経験した．また，うちC1例の病変切除後に病理組織学的検査を，2例ともに分子生物学的検査を施行し，病変内へのCMCVの存在を確認し遺伝子型を同定したので報告する．CI症例［症例1］35歳，男性．主訴：右眼充血．既往歴：梅毒（24歳）．現病歴：1カ月前からの右眼充血を主訴にCXX年CX月に近医眼科を受診した．右眼アレルギー性結膜炎の診断でオロパタジン点眼液C0.1％とフルオロメトロン点眼液C0.02％が処方された．1カ月で改善し点眼中止したが，再度増悪し同年9月に再診した．眼球結膜・眼瞼結膜の充血と高度の濾胞形成，白色眼脂を認め，クラミジア結膜炎を疑い，結膜ぬぐい液CPCR検査，血清抗体検査を施行したが，ともに陰性であった．涙液総CIgE測定試験（アレルウォッチ）を施行したところ弱陽性であったため，アレルギー性結膜炎として前述の点眼治療が再開されたが改善が認められず，XX＋1年X月に愛媛大学附属病院を紹介受診した．初診時所見：右眼視力C0.4（1.2C×sph.0.50D（cyl.1.75DCAx90°），左眼視力C0.4（1.2C×sph.0.75D（cyl.1.50DAx90°），右眼眼圧C17mmHg，左眼眼圧C17mmHgであった．右眼毛様充血および結膜充血が強く，下眼瞼結膜には濾胞を伴っていた（図1a）．また，右上眼瞼縁中央部にC2Cmm大の腫瘍を認めた（図1b）．腫瘍の性状は境界明瞭な乳白色の小丘疹であった（図1c）．左眼には特記すべき所見を認めず，その他の部位に同様の小丘疹は認めなかった．経過：細隙灯顕微鏡所見より伝染性軟属腫による濾胞性結膜炎を疑い，右上眼瞼縁の小丘疹を点眼麻酔下に剪刀で切除し，点眼はすべて中止し経過観察を行った．切除後C2週間の時点で結膜濾胞は消失（図1d），充血も改善した．切除後C4カ月でも腫瘍や濾胞性結膜炎の再発はなかった（図1e）．［症例2］6歳，女児．主訴：右眼充血．既往歴：なし．現病歴：皮膚科で眼周囲伝染性軟属腫の診断を受け，充血を伴う眼瞼病変を伴うことから眼科受診を勧められて，XX年CX月に井上眼科を受診した．初診時所見：右眼に濾胞性結膜炎と眼球結膜充血，下眼瞼縁中央部にC2Cmm大の腫瘍を認めた（図2a,b）．眼周囲にも複数の同様の伝染性軟属腫病変を認めた．経過：下眼瞼縁中央部の腫瘍を無麻酔下に鑷子で除去し，点眼薬は使用せず経過観察とした．2週間後の再診時に腫瘍の再発はなく，濾胞性結膜炎および結膜充血は軽快していた（図2c）．切除後C1カ月時点でも腫瘍の再発は認められていない（図2d）．眼瞼以外の皮膚病変は皮膚科で切除され，ベタメタゾン・ゲンタマイシン配合軟膏の処方を受けていた．CII採取組織の解析方法症例C1から切除した病変はヘマトキシリン・エオジン染色，抗CCD3抗体免疫染色を行った．また，症例C1およびC2の組織片からCDNA抽出を行い，MCVのCDNAに反応するよう設計したプライマーを用いてCPCR法により増幅した．電気泳動後に目的のバンドからCDNAを抽出して精製し，Sangerシーケンス法を用いて塩基配列を決定し，NCBI（NationalCCenterCforCBiotechnologyInformation）データベースでのCAlignment解析により遺伝子型検索を行った．CIII結果症例C1から採取した検体の病理組織学的検査では，既報と同様の伝染性軟属腫を示唆する好酸性の細胞質内封入体（Henderson-Pattersonbodies：伝染性軟属腫小体）が認められた（図3a）3,7），CD3抗体による免疫染色でCTリンパ球の浸潤が確認された（図3b）8）．また，両症例から抽出したCDNAを鋳型としてCPCR法を施行した結果，いずれも予測される長さ（638Cbps）の反応産物が得られた（図4）．PCR産物のCDNA配列についてCNCBIデータベースを使用して解析を行った結果，いずれの配列もGenBankに登録されているCMCV1のCDNA配列（GenBankAccession：MH320554）と一致した．CIV考按伝染性軟属腫の眼瞼縁病変に合併する濾胞性結膜炎のC2例を経験した．濾胞性結膜炎は，ウィルス，クラミジアなどの感染症や，アレルギー性結膜炎，薬剤性結膜炎など，さまざまな原因により発症し，鑑別に難渋することも多い．症例C1でも，アレルギー性結膜炎と診断されて約半年間加療されたが寛解しないという経過をたどっている．アレルギー性結膜炎と診断した根拠であるアレルウオッチは，涙液中のCIgEを簡単に測定可能であり，有病正診率C73.6％，無病正診率はC100％と診断精度も高いため，日常診療でも頻用されている．しかし，近年の調査では，国内のアレルギー性結膜炎有病率はC48.7％と高頻度であることが明らかになっており9），アレルギー性結膜炎を合併している患者が多いことを考慮する必要がある．今回のC2症例はいずれも伝染性軟属腫に特徴的な腫瘍が眼瞼縁に認められた．結膜炎の診察では，ともすれば眼表面や瞼結膜，場合によって眼内も含む診察にとどまりかねないが，眼瞼まで含めた詳細な診察を行うことが大切であることが示唆された．眼部伝染性軟属腫に伴う濾胞性結膜炎のC40％は初診で診断されていないとの報告もあるため8），眼球や結膜以外の部位も含めた広範な診察や丁寧な病歴聴取を心がける必要があると考えられる．伝染性軟属腫に合併する濾胞性結膜炎の発症機序は，眼瞼縁の腫瘍からウイルス蛋白が涙液層に流れ込み，慢性的な濾胞反応や上皮下混濁，パンヌスなどの二次的な過敏性反応を引き起こすためと考えられている3）．これらの二次的な症状が出現したあとでも，腫瘍消失後には急速に改善することが図1症例1の外眼部写真a：初診時，下眼瞼結膜に多数の濾胞を認めた．Cb：眼球結膜の充血と上眼瞼縁中央部にC2Cmm大の腫瘍を認めた．Cc：境界明瞭な乳白色の腫瘍を認めた．Cd：切除後C2週間．結膜濾胞は消失した．Ce：切除後C4カ月．充血は改善し腫瘍再発もない．知られている3）．今回のC2症例では，眼瞼の腫瘍切除のみで濾胞性結膜炎は消失した．眼部伝染性軟属腫に対しては，外科的治療法として切除や切開掻爬，冷凍凝固，焼灼，圧搾，レーザーなど，保存療法としてサリチル酸やイミキモド，グリコール酸などの局所薬物療法やシメチジンの内服などが報告されているが1,3,5,6），本症例では腫瘍の切除のみで濾胞性結膜炎が軽快し，再発はみられなかった．切除は，低コストかつ短時間で治療が終了する点や，薬物アドヒアランスや副作用を心配す図2症例2の外眼部所見a,b：初診時，下眼瞼縁中央部に腫瘍あり，濾胞性結膜炎を認めた．Cc：切除後C2週間．結膜炎は軽快した．Cd：切除後C1カ月．濾胞性結膜炎は軽快し腫瘍再発はない．図3症例1の病理組織標本a：びまん性のリンパ球浸潤と，好酸性の細胞質内封入体（伝染性軟属腫小体：Henderson-Pattersonbodies）（）がみられる．b：CD3陽性のCTリンパ球浸潤がみられる（）．る必要がない点などにおいて保存療法に対して優位性がある（Henderson-Pattersonbodies）と多数のCTリンパ球の浸潤と考えられる．一方，切除以外の外科的治療との比較に関しがみられ，Serinらの報告と一致する所見であった3）．ては，さらなる検討が必要である．MCVには，MCV1からCMCV4のC4種の遺伝子型がある本症例では病理組織学的検査において伝染性軟属腫小体ことが知られている10）が，過去の報告ではC76.97％が（bps）症例1陰性対照（bps）症例2陰性対照1,0001,000500500図4PCR反応後の電気泳動写真症例C1，2ともにC638CbpsのCPCR産物が確認された．陰性対照（鋳型CDNAなし，PCR反応あり）では遺伝子増幅は確認されなかった．MCV1でもっとも多く，ついでCMCV2が多い7,11）．MCV3とCMCV4はきわめてまれであり，全ゲノム配列がCGenBankデータベースに公開されているのはCMCV1とCMCV2のみである．今回筆者らが経験した症例はいずれもCMCV1であることが確認されたが，濾胞性結膜炎の原因となった眼部伝染性軟属腫の遺伝子型についてはいまだほとんど報告されていない．遺伝子型と臨床症状との関連については，成人女性ではCMCV2への感染が多いこと，非性器部位ではCMCV1が多いことなどの限られた報告11）はあるものの，未だほとんど不明であるため，今後さらなる検討が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）Meza-RomeroCR,CNavarrete-DechentCC,CDowneyC：Mol-luscumcontagiosum：anCupdateCandCreviewCofCnewCper-spectivesCinCetiology,Cdiagnosis,CandCtreatment.CClinCCos-metInvestigDermatolC12：373-381,C20192）MagnusJA：UnilateralCfollicularCconjunctivitisCdueCtoCmolluscumCcontagiosum.CBrCJCOphthalmolC28：245-248,C19443）SerinC.,CBozkurtCO.azCA,CKaraba.l.CPCetal：EyelidCmol-luscumcontagiosumlesionsintwopatientswithunilateralCchronicCconjunctivitis.CTurkCJCOphthalmolC47：226-230,C20174）亀山和子，吉川啓司，林皓三郎：濾胞性結膜炎を伴った眼部伝染性軟属腫．眼科C20：141-144,C19785）KarabulutGO,OzturkerC,KaynakPetal：TreatmentofextensiveCeyelidCmolluscumCcontagiosumCwithCphysicalCexpressionCaloneCinCanCimmunocompetentCchild.CTurkCOftalmolojiDergisiC44：158-160,C20146）ScheinfeldN：TreatmentCofCmolluscumcontagiosum：aCbriefreviewanddiscussionofacasesuccessfullytreatedwithadapelene.DermatolOnlineJC13：15,C20077）ChenCX,CAnsteyCAV,CBugertJJ：MolluscumCcontagiosumCvirusinfection.LancetInfectDisC13：877-888,C20138）CharterisDG,BonshekRE,TulloAB：Ophthalmicmollus-cumcontagiosum：clinicalCandCimmunopathologicalCfea-tures.BrJOphthalmolC79：476-481,C19959）MiyazakiCD,CFukagawaCK,CFukushimaCACetal：AirCpollu-tionCsigni.cantlyCassociatedCwithCsevereCocularCallergicCin.ammatorydiseases.SciRepC9：18205,C201910）NakamuraCJ,CMurakiCY,CYamadaCMCetal：AnalysisCofCmolluscumcontagiosumvirusgenomesisolatedinJapan.JMedVirolC46：p339-348,C1995C11）TCr.koCK,CHo.njakCL,CKu.arCBCetal：Clinical,Chistopatho-logical,CandCvirologicalCevaluationCofC203CpatientsCwithCaCclinicalCdiagnosisCofCmolluscumCcontagiosum.COpenCForumCInfectDisC5：ofy298,C2018＊＊＊
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濾胞性結膜炎を伴う眼瞼伝染性軟属腫の2 例
2023年7月31日 月曜日スクリーニング目的で得られた角膜ヒステリシスの値と 緑内障性眼底変化の有無
2023年7月31日 月曜日《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（7）：963.967，2023cスクリーニング目的で得られた角膜ヒステリシスの値と緑内障性眼底変化の有無瀧利枝丸山勝彦杉浦奈津美八潮まるやま眼科CCornealHysteresisValuesObtainedbyOcularResponseAnalyzerforScreeningExaminationswithorwithoutGlaucomatousFundusChangeToshieTaki,KatsuhikoMaruyamaandNatsumiSugiuraCYashioMaruyamaEyeClinicC目的：スクリーニング目的で行ったCOcularResponseAnalyzer（ORA）での眼圧検査で測定された角膜ヒステリシス（CH）の値を，眼底の緑内障性変化のある群とない群で比較すること．対象および方法：一定期間内にスクリーニングとしてCORAを用いて眼圧を測定し，かつ，眼底写真撮影と光干渉断層計（OCT）検査が行われている眼を対象とした．眼底写真とCOCTの結果から眼底の緑内障性変化の有無を判定し（あり群，なし群），両群のCCHの値を比較した（t-検定）．結果：127例（平均年齢C53.5C±18.0歳），192眼が解析対象となった．あり群はC53眼，なし群はC139眼だった．あり群となし群のCCHはそれぞれC9.6C±1.4（6.8.13.3）mmHg，10.2C±1.2（6.9.13.3）mmHgとなり，あり群のほうが有意に低かった（p＝0.003）．結論：眼底に緑内障性の変化がある眼では，ない眼に比べCCHは低値だが，分布は重複する．CPurpose：ToCinvestigateCcornealChysteresisCvaluesCobtainedCbyCOcularResponseCAnalyzer（ORA）（Reichert）Cforscreeningexaminationpurposeswithorwithoutglaucomatousfunduschange.SubjectsandMethods：Weret-rospectivelyanalyzedthemedicalrecordsofeyesinwhichintraocularpressure（IOP）wasmeasuredbyORAforscreeningexaminations,andfundusphotographsandopticalcoherencetomographyimageswereobtained.Cornealhysteresis（CH）wascomparedbyt-testbetweeneyeswith（positivegroup）andwithout（negativegroup）glauco-matousCfundusCchange.CResults：ThisCstudyCinvolvedC192CeyesCofC127patients（meanage：53.5C±18.0years）C.CInCtheCpositivegroup（n＝53eyes）andCtheCnegativegroup（n＝139eyes）C,CtheCmean±standarddeviation（range）ofCCHwas9.6±1.4CmmHg（6.8to13.3mmHg）and10.2C±1.2CmmHg（6.9to13.3mmHg）C,respectively（p＝0.003）C.CCon-clusions：OurC.ndingsCrevealedCthatCtheCmeanCCHCwasClowerCinCtheCpositiveCgroupCeyesCthanCinCtheCnegativeCgroupeyes,however,therewasanoverlapinthemeasureddistributions.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（7）：963.967,C2023〕Keywords：OcularResponseAnalyzer，角膜ヒステリシス，スクリーニング，緑内障，眼圧．OcularResponseAnalyzer,cornealhysteresis,screeningexamination,glaucoma,intraocularpressure.Cはじめにライカート社のCOcularResponseCAnalyzer（ORA）は，緑内障の発症1.3），あるいは進行4.9）に影響するとされる角膜ヒステリシス（cornealhysteresis：CH）が測定できる眼圧計である．また，ORAは非接触型眼圧計であるため日常診療でスクリーニング用眼圧計として使用されることもあり，スクリーニング目的でCORAを用いた場合でも約C8割の症例で信頼性のある測定結果が得られることがわかっている10）．これまでのCCHと緑内障の関係を論じた研究は，すでに診断がついている患者を選択して対象としたものが多く，緑内障点眼薬による治療介入後の測定値を解析した報告も少なくない．また，不特定多数に対するスクリーニング検査で測定されたCCHでの検討は行われていない．さらに，ほとんどの〔別刷請求先〕丸山勝彦：〒340-0822埼玉県八潮市大瀬C5-1-152階八潮まるやま眼科Reprintrequests：KatsuhikoMaruyama,M.D.,Ph.D.,YashioMaruyamaEyeClinic,2F,5-1-15Oze,Yashio-shi,Saitama340-0822,JAPANC報告は視野異常を有する緑内障眼を対象としているが，緑内障性視神経症の病態は視野異常が検出される前から存在し，眼底に特徴的な変化が観察されることがわかっている11）．本研究の目的は，スクリーニング目的で行ったCORAによる眼圧検査で測定されたCCHの値を，眼底の緑内障性変化がある眼とない眼で比較することである．CI対象および方法2021年C3月C1日.5月C15日に，八潮まるやま眼科でスクリーニングとしてCORAG3（ライカート社）を用いて眼圧測定を行ったC747例（男性C287例，女性C460例，平均年齢C53.5±20.4歳，レンジC6.94歳），1,488眼（右眼C745眼，左眼C743眼）の中で，WaveformScore6以上の結果が得られ，眼底写真撮影と光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomogra-phy：OCT）検査が行われている眼を対象とした．レーザー治療を含む内眼手術歴のある眼や，緑内障点眼薬を使用中の眼は対象から除外した．ORAは患者に応じて開瞼を補助しながらC3回測定を行い，平均値を解析に使用した．なお，同一眼に別の日にも測定を行っている場合には初日の結果を解析に用いた．眼底写真は無散瞳眼底カメラCAFC-330（ニデック）を用い，散瞳下，あるいは無散瞳下で後極部を画角C45°で撮影した．OCTはCRS-3000Advance（ニデック）を用い，同様に散瞳下，あるいは無散瞳下で黄斑マップを撮影後，緑内障解析を行った．なお，OCT測定時の信号強度指数の値は問わなかった．同一検者（丸山）が診療録データの眼底写真とCOCT結果を読影し，眼底の緑内障性変化の有無を判定した．眼底の緑内障性変化は，眼底写真で視神経乳頭陥凹拡大や乳頭辺縁部の菲薄化，それに伴う網膜神経線維層欠損と，OCT網膜内層厚解析で神経線維の走行に沿った菲薄化を認め，かつ，網膜神経線維層欠損を生じうる緑内障以外の眼底疾患（網膜静脈分枝閉塞症，糖尿病網膜症，高血圧性眼底，腎性網膜症など）が除外できることにより判定した．眼底読影の結果，緑内障性変化の有無が明らかな眼のみを抽出し，緑内障性変化を認める眼（あり群）と認めない眼（なし群）で，等価球面度数，最高矯正視力（logMAR）を比較した（t-検定）．また，ORAで測定されたCGoldmann圧平眼圧計に相当する眼圧値（IOPg），CHをもとに補正された眼圧値（IOPcc），CHの分布の差を検討し（F-検定），数値を比較した（t-検定）．なお，緑内障以外の他の疾患があっても，明らかに緑内障性変化を合併していると思われる眼はあり群と判定した．本研究は日本医師会倫理審査委員会の承認を得て行った（承認番号CR3-8）．CII結果スクリーニングとしてCORAを用いて眼圧測定を行った1,488眼の中で，WaveformScoreがC6以上の結果が得られた眼はC1,245眼あり，その中で内眼手術歴のある眼はC663眼あった．残りのC582眼の中で，読影可能な眼底写真撮影とOCT検査が行われている眼はC341眼あったが，緑内障性変化の有無が判定できない眼がC149眼あり，最終的にC127例（平均年齢C53.5C±18.0歳，レンジC9.87歳，男性C46例，女性C81例），192眼が解析対象となった．あり群はC40例C53眼，なし群はC89例C139眼だった．なお，2例は片眼があり群に，片眼はなし群に組み入れられていた．すべての眼にオートレフケラトメータ（ARK-1s，ニデック）を用いた屈折検査と，視力検査が行われていた．あり群となし群の屈折（等価球面度数）はそれぞれC.2.11±4.15D（レンジC.17.13.＋4.00D），.2.13±3.07D（レンジC.8.75.＋5.00D）であり，差はなかった（p＝0.98）．また，最高矯正視力（logMAR）もそれぞれC.0.01±0.11（レンジC.0.18.0.30），.0.03±0.14（レンジC.0.30.0.70）と差はなかった（p＝0.26）．あり群，なし群のIOPg，IOPcc，CHのヒストグラムを図1に示す．いずれのパラメータもあり群となし群の間に分布の差はなかった（IOPg：p＝0.17，IOPcc：p＝0.16，CH：p＝0.09）．あり群，なし群のCIOPg，IOPcc，CHの箱ひげ図を図2に示す．あり群となし群のCIOPgはそれぞれC15.7C±3.3CmmHg（レンジC10.2.24.3CmmHg），16.2C±3.9CmmHg（レンジC8.1.29.8CmmHg）で差はなかった（p＝0.42）．また，IOPccはそれぞれC17.0C±2.7CmmHg（レンジC12.8.24.0CmmHg），16.8C±3.2CmmHg（レンジC10.5.28.3CmmHg）となり，やはり差はなかった（p＝0.65）．一方，CHはC9.6C±1.4CmmHg（レンジC6.8.13.3CmmHg），10.2C±1.2CmmHg（レンジC6.9.13.3CmmHg）となり，あり群のほうがなし群より有意に低かった（p＝0.003）．CIII考按本研究は，スクリーニング目的で行ったCORAでの眼圧検査で測定されたCCHの値を，眼底の緑内障変化の有無で比較した初めての報告である．測定値への影響を除外するため，内眼手術や緑内障点眼薬による治療介入が行われていない眼を対象に検討を行った．その結果，眼底に緑内障性の変化がある眼では，ない眼に比べCCHは全体としては低値だが，測定値のレンジは重複することがわかった．これまでのCCHと緑内障の関係を論じた研究は，すでに診断がついている症例を選択して対象としたものが多い．Abitbolら1）は，点眼治療中の緑内障眼C58眼（開放隅角C88％，閉塞隅角C12％，正常眼圧緑内障なし）と正常眼C75眼のCHを比較した結果，緑内障眼C8.77C±1.4CmmHg（レンジC5.0.11.3CmmHg）に対して正常眼はC10.46C±1.6CmmHg（レンジ4030201006.97.98.99.910.911.912.9（mmHg）図1OcularResponseAnalyzerで測定された各パラメータのヒストグラムa：IOPg，b：IOPcc，c：角膜ヒステリシス（CH）．あり群：眼底に緑内障性変化を認めるC53眼．なし群：眼底に緑内障性変化を認めないC139眼．7.08.09.010.012.013.09.911.913.915.917.919.921.923.925.927.9（mmHg）c509.911.913.915.917.919.921.923.925.927.9（mmHg）b50a50あり群なし群4034眼数眼数眼数4030201003020100～38～～～～～～～～～～10.012.014.016.018.020.022.024.026.010.012.014.016.018.020.022.024.026.0～～～～～～～～～～～～～～～～～～～（mmHg）IOPg（mmHg）IOPcc（mmHg）CH353535303030252525202020151515101010555000あり群なし群あり群なし群あり群なし群図2あり群，なし群のIOPg，IOPcc，角膜ヒステリシス（CH）の箱ひげ図あり群：眼底に緑内障性変化を認めるC53眼．なし群：眼底に緑内障性変化を認めないC139眼．7.1.14.9CmmHg）と，緑内障眼のほうが有意に低かったとしている．また，Hirneisら2）は，点眼治療中の片眼性の原発開放隅角緑内障C18例と僚眼のCCHを比較しており，緑内障眼C7.73C±1.46mmHgに対して僚眼はC9.28C±1.42CmmHg（レンジ未記載）と，緑内障眼のほうが有意に低値だったとしている．さらにCKaushikら3）は，すでに診断がついた緑内障外来を受診中のCGlaucomaClikedisc101眼，高眼圧症C38眼，原発閉塞隅角症C59眼，原発開放隅角緑内障（狭義）36眼，正常眼圧緑内障C18眼の眼圧，ならびにCCHをはじめとする角膜の特徴を正常コントロール71眼と比較している（全症例手術歴や点眼使用なし）．その結果，原発開放隅角緑内障（狭義），正常眼圧緑内障のCCHはそれぞれC7.9CmmHg（レンジ未記載，95％信頼区間C6.9.8.8CmmHg），8.0CmmHg（95％信頼区間C7.2.8.8CmmHg）であり，正常眼C9.5CmmHg（95％信頼区間C9.2.9.8CmmHg）に比べ，有意に低かったと報告している．本研究でもあり群のCCHはなし群より低い結果となったが，既報では測定値のレンジやC95％信頼区間をみてみると緑内障眼は対象全体が低めに測定されているのに対し，本研究ではあり群となし群の測定値のレンジは重複した．その理由として，本研究でのあり群の臨床背景が影響していると考えられる．本研究では組み入れの条件に視野異常の有無を問わなかったため，あり群のなかに前視野緑内障が含まれていたと予想され，また，内眼手術歴や点眼治療中の眼を除外しているため，多くの未発見，あるいは未治療の症例が解析対象となった．これらの要因が関与して後期の症例が除外され，早期の症例が多く含まれたため，本研究のあり群のCCHは既報より高く測定された可能性がある．スクリーニングとしてCCHが測定された不特定多数の症例を対象とした本研究の結果には意義がある．緑内障の危険因子の一つとしてCCHが低いことは緑内障診療ガイドラインに明記されているが12），日常臨床での緑内障の発見の機会を考えたとき，スクリーニングとして視力，眼圧，前眼部細隙灯，眼底などの諸検査を行って，緑内障が疑われる場合は適宜検査を追加して診断をすすめていくのが通例である．スクリーニング用眼圧計としてCORAを用いた場合，CHの測定値が低ければ緑内障の存在を疑う根拠になるが，測定値のレンジは正常眼と重複することから，それだけでは不十分であり，他の検査結果も加味して総合的に緑内障を疑う必要があることが確認できた．本報告は単一施設での後ろ向き研究であり，結果の解釈には各種バイアスの影響を考慮しなければならない．まず，眼底所見の読影に関して本研究にはいくつかの特徴があるため，結果の解釈に制限がある．たとえば，他院からのデータがあれば当院を受診した際に改めて眼底写真やOCTを撮影していないことも多く，眼底写真とCOCTは緑内障が疑われた全例に行われたわけではない．また，読影は一人の検者が行っているため，所見の見逃しや判定の偏りが生じることは否定できない．さらに，視神経乳頭の立体観察を全例で行っているわけではないため，眼底写真やCOCTでも判定困難なごく早期の陥凹拡大を見逃している可能性がある．OCTの測定結果の精度を問わなかった影響も考えられるが，今回は精度によらず緑内障性変化の有無が明らかに判定できる症例のみを対象としたので影響は少ないと考えられる．本研究でCOCTの乳頭周囲網膜神経線維層厚解析を用いなかった理由は，黄斑疾患の除外のためCOCTで乳頭部の撮影を行っていなくても黄斑部の撮影を行っている症例が多くあり，それらの症例を解析対象に加えなければとくに正常眼の眼数が著しく減少してしまうからであるが，乳頭周囲網膜神経線維層厚解析の結果を加味していないことにより診断の精度が低下している可能性はある．さらにまた，読影対象となった眼のうちC4割強は判定不能のため除外したことなどが結果に影響した可能性がある．眼底所見の読影以外でも，結果に影響を及ぼす可能性のあるいくつかの要素がある．本研究の結果は，ORAでCWave-formScoreがC6以上の結果が得られ，内眼手術歴のない未治療の眼に限定したものである．さらに，ORAの測定条件が一定ではないことも影響していると思われる．たとえば，閉瞼が強い症例や瞼裂が狭い症例，睫毛が長い症例などに対して開瞼の補助を行う明確な基準はなく，今回の測定値はそのときの検者の判断に任せた結果である．今回は，3名の検者が測定を担当したが，検者ごとの結果は明らかではない．さらに，本研究はデザインの特性から，眼底の緑内障性変化の有無に影響する背景因子の交絡は排除できない．屈折や最高矯正視力には群間の差はなかったものの，緑内障の有病率は年齢とともに高い12）ことを反映し，年齢が結果に影響を与えている可能性はある．本研究の対象には片眼はあり群，片眼はなし群に組み入れられた症例がC2例存在しており，単純な比較は困難と考え検討は行っていないが，あり群はなし群より明らかに年齢の高い眼が多く含まれている．しかし，本研究の目的はスクリーニングとして測定されたCCHの値を眼底の緑内障性変化がある眼とない眼で比較することであり，交絡因子が影響している前提で，臨床像としての結果と解釈できると考える．このようにいくつかの問題点はあるが，スクリーニングとしてCCHの情報が加われば緑内障検出の精度の向上が期待できる．そして，将来的には緑内障の早期発見や進行の危険因子を有する患者の早期発見に貢献でき，重症化の回避などによる医療経済的効果に繋がる可能性があると考えられる．今後，さらに多数例を対象とした多施設での検証が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）AbitbolCO,CBoudenCJ,CDoanCSCetal：CornealChysteresisCmeasuredCwithCtheCOcularCResponseCAnalyzerCinCnormalCandCglaucomatousCeyes.CActaCOphthalmolC88：116-119,C20102）HirneisC,NeubauerAS,YuAetal：Cornealbiomechan-icsCmeasuredCwithCtheCocularCresponseCanalyserCinCpatientsCwithCunilateralCopen-angleCglaucoma.CActaCOph-thalmolC89：e189-e192,C20113）KaushikCS,CPandavCSS,CBangerCACetal：RelationshipCbetweencornealbiomechanicalproperties,centralcornealthickness,CandCintraocularCpressureCacrossCtheCspectrumCofglaucoma.AmJOphthalmolC153：840-849,C20124）DeCMoraesCCG,CHillCV,CTelloCCCetal：LowerCcornealChys-teresisisassociatedwithmorerapidglaucomatousvisual.eldprogression.JGlaucomaC21：209-213,C20125）MedeirosCFA,CMeira-FreitasCD,CLisboaCRCetal：CornealChysteresisCasCaCriskCfactorCforglaucomaCprogression：aCprospectivelongitudinalstudy.OphthalmologyC120：1533-1540,C20136）ZhangCC,CTathamCAJ,CAbeCRYCetal：CornealChysteresisCandprogressiveretinalnerve.berlayerlossinglaucoma.AmJOphthalmolC166：29-36,C20167）SusannaCN,Diniz-FilhoA,DagaFBetal：AprospectivelongitudinalCstudyCtoCinvestigateCcornealChysteresisCasCaCriskfactorforpredictingdevelopmentofglaucoma.AmJOphthalmolC187：148-15,C20188）AokiCS,CMikiCA,COmotoCTCetal：BiomechanicalCglaucomaCfactorCandCcornealChysteresisCinCtreatedCprimaryCopen-angleCglaucomaCandCtheirCassociationsCwithCvisualC.eldCprogression.InvestOphthalmolVisSciC62：4,C20219）MatsuuraM,HirasawaK,MurataHetal：TheusefulnessofCorvisSTTonometryandtheOcularResponseAnalyz-erCtoCassessCtheCprogressionCofCglaucoma.CSci.CRepC7：40798；doi：10.1038/srep40798,C201710）杉浦奈津美，丸山勝彦，瀧利枝ほか：スクリーニング用眼圧計としてCOcularCResponseCAnalyzerG3を用いた際の測定値の信頼度の検討．あたらしい眼科C39：959-962,C202211）WeinrebCRN,CFriedmanCDS,CFechtnerCRDCetal：RiskCassessmentCinCtheCmanagementCofCpatientsCwithCocularChypertension.AmJOphthalmolC138：458-467,C200412）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障診療ガイドライン第C5版．日眼会誌126：85-177,C2022＊＊＊
緑内障患者の視覚障害による身体障害者手帳実態調査 2021 年版
2023年7月31日 月曜日《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（7）：958.962，2023c緑内障患者の視覚障害による身体障害者手帳実態調査2021年版正井智子＊1井上賢治＊1塩川美菜子＊1鶴岡三惠子＊1國松志保＊2田中宏樹＊2石田恭子＊3富田剛司＊1,3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科TheCurrentStatusofApplicantsforVisualImpairmentCerti.cationforGlaucomain2021SatokoMasai1）,KenjiInoue1）,MinakoShiokawa1）,MiekoTsuruoka1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,HirokiTanaka2）,KyokoIshida3）andGojiTomita1,3）1）InouyeEyeHospital,2）Nishikasai-InouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：視覚障害による身体障害者手帳（以下，手帳）取得申請を行った緑内障患者について検討した．対象および方法：2021年1.12月に手帳申請を行った緑内障153例を対象とした．緑内障病型，視覚等級，視野測定方法を調査した．2015年調査と比較した．結果：病型は原発開放隅角緑内障83例（54.2％），続発緑内障34例（22.2％）などだった．視覚等級は1級19例（12.4％），2級77例（50.3％），3級4例（2.6％），4級12例（7.8％），5級41例（26.8％）だった．視野測定はGoldmann型視野計92例（60.1％），自動視野計61例（39.9％）だった．視覚障害5級が2015年調査より有意に増加した．結論：手帳申請者の緑内障病型は原発開放隅角緑内障が最多だった．視覚等級は1級と2級で60％を超えていた．視野測定はGoldmann型視野計が依然として多かった．Purpose：Toreportthestatusofvisualimpairmentcerti.cationinglaucomapatients.Methods：Atotalof153glaucomapatientswhoappliedforvisualimpairmentcerti.cationin2021wereenrolled.Thetypeofglaucoma,thegradeofvisualimpairment,andvisual.eld（VF）measurementswereinvestigated.Theresultswerethencomparedwiththoseinthe2015survey.Results：Ofthe153patients,theglaucomatypeswereprimaryopen-angleglaucoma（POAG）in54.2％,secondaryglaucomain22.2％,andother.ThegradeswereGrade1in12.4％,Grade2in50.3％,Grade3in2.6％,Grade4in7.8％,andGrade5in26.8％.TheVFmeasurementdevicesusedweretheGoldmannperimeterin60.1％andtheautomaticperimeterin39.9％.Grade5signi.cantlyincreasedcomparedwiththatinthe2015survey.Conclusion：Inthissurvey,POAGwasthemostcommonglaucomatypeobserved,thetotalofGrades1and2wasmorethan60％,andGoldmannperimetrywasstillthemostcommonmeasurementmethodused.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（7）：958.962,2023〕Keywords：緑内障，視覚障害，身体障害者手帳，視野計．glaucoma,visualimpairment,physicallydisabilitycerti.cate,perimeter.はじめに厚生労働省から「身体障害者福祉法施行規則等の一部を改正する省令」が2018年4月27日に公布された．これを受けて2018年7月に視覚障害による身体障害者手帳（以下，手帳）の視力障害，視野障害の認定基準が改正された．視力障害では「両眼の視力の和」が「視力の良い方の目の視力と他方の目の視力」となった．視野障害ではGoldmann型視野計では「周辺視野角度が左右眼ともI/4視標の視野が10°以内である」が「周辺視野角度の総和が80°以下」となった．また，視能率，損失率という用語を廃止し，視野角度，視認点数を用いた明確な基準が導入された．さらにGoldmann型視野計による認定基準に加え，現在普及している自動視野〔別刷請求先〕正井智子：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：SatokoMasai,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN958（110）計でも認定が可能となった．緑内障は視覚障害による手帳認定者の原因疾患の常に上位である．そこで手帳に該当する緑内障患者の実態を知ることは失明予防の観点から重要である．緑内障にはさまざまな病型があり，病型により重症度や手帳該当者に違いを有する可能性もある．そこで筆者らは，井上眼科病院において2005年1），および井上眼科病院と西葛西・井上眼科病院において2012年2），2015年3）に視覚障害による手帳の申請を行った緑内障患者の実態を調査して報告した．今回筆者らは井上眼科病院と西葛西・井上眼科病院で2021年に手帳の申請を行った緑内障患者の実態を再び調査した．さらに2015年に行った調査3）の結果と比較し，経年変化を検討した．I対象および方法2021年1.12月に井上眼科病院および西葛西・井上眼科病院に通院中の緑内障患者で，同時期に視覚障害による手帳の申請を行った153例（男性71例，女性82例）を対象とし，後ろ向きに研究を行った．年齢は41.95歳で，平均年齢は73.9±11.3歳（平均±標準偏差）であった．手帳申請時の緑内障病型，視覚障害等級，視力障害等級，視野障害等級，視野検査方法（Goldmann型視野計，自動視野計）を身体障害者診断者・意見書の控えおよび診療記録より調査した．緑内障病型別に視覚障害等級を比較した．視野検査方法別に視野障害等級を比較した．2015年に行った同様の調査3）と緑内障病型，視覚障害等級，視力障害等級，視野障害等級を比較した．統計学的検討にはIBM統計解析ソフトウェアSPSSで|2検定を用いた．有意水準はp＜0.05とした．なお緑内障病型については続発緑内障の原因が多岐にわたっていたため合算し，原発開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障，原発閉塞隅角緑内障，続発緑内障，発達緑内障の5群として検討した．本研究は井上眼科病院の倫理審査委員会で承認を得た．研究情報を院内掲示などで通知・公開し，研究対象者などが拒否できる機会を保証した．II結果緑内障病型は原発開放隅角緑内障83例（54.2％），続発緑内障34例（ぶどう膜炎14例，落屑緑内障14例，ステロイド緑内障3例，血管新生緑内障2例，角膜移植後1例）（22.2％），正常眼圧緑内障29例（19.0％），原発閉塞隅角緑内障5例（3.3％），発達緑内障2例（1.3％）であった（図1）．視覚障害等級は1級19例（12.4％），2級77例（50.3％），3級4例（2.6％），4級12例（7.8％），5級41例（26.8％），6級0例（0％）であった（図2）．病型別の視覚障害等級は，原発開放隅角緑内障では1級11例（13.3％），2級43例（51.8％），3級2例（2.4％），4級5例（6.0％），5級22例（26.5％）であった．続発緑内障では1級4例（11.8％），2級18例（52.9％），4級4例（11.8％），5級8例（23.5％）であった．正常眼圧緑内障では1級3例（10.3％），2級13例（44.8％），3級2例（6.9％），4級2例（6.9％），5級9例（31.0％）であった．原発閉塞隅角緑内障では2級2例（40.0％），4級1例（20.0％），5級2例（40.0％）であった．発達緑内障では1級1例（50.0％），2級1例（50.0％）であった．緑内障の病型別に視覚障害等級に差はなかった（p＝0.8729）．視力障害で申請したのは72例，視野障害で申請したのは153例であった．その内訳は，視力障害は1級7例（9.7％），2級10例（13.9％），3級5例（6.9％），4級28例（38.9％），5級1例（1.4％），6級21例（29.2％）で，視野障害によるもの2級94例（61.4％），3級3例（2.0％），5級56例（36.6％）であった（表1）．重複障害申請を行ったのは72例で，重複申請により上位等級に認定された症例は11例であった．内訳は視野障害2級・視力障害2級が7例，視野障害2級・視力障害3級が3例，視野障害3級・視力障害4級が1例であった（表2）．申請に使った視野検査方法は，Goldmann型視野計92例（60.1％），自動視野計61例（39.9％）であった．Goldmann型視野計あるいは自動視野計のどちらを使用するかには明確な基準がなく，視野障害を評価する医師の判断で視野計を選択した．視野障害等級は，Goldmann型視野計は2級69例（75.0％），5級23例（25.0％），自動視野計は2級25例（41.0％），3級3例（4.9％），5級33例（54.1％）であった．視野障害2級の症例はGoldmann型視野計が自動視野計より有意に多く（p＜0.0001），視野障害5級の症例は自動視野計のほうがGoldmann型視野計より有意に多かった（p＝0.0003）．2015年調査3）では，緑内障病型は原発開放隅角緑内障33例（54.1％），続発緑内障16例（ぶどう膜炎6例，落屑緑内障5例，血管新生緑内障4例，虹彩角膜内皮症候群1例）（26.2％），正常眼圧緑内障7例（11.5％），原発閉塞隅角緑内障4例（6.6％），発達緑内障1例（1.6％）であった（図1）．視覚障害等級は1級14例（23％），2級29例（47％），3級1例（2％），4級3例（5％），5級8例（13％），6級6例（10％）であった（図2）．今回調査と2015年調査6）との比較では，緑内障病型は同等（p＝0.5736）（図1），視覚障害等級は5級が2015年調査3）と比べて今回調査で有意に増加し（p＝0.0320），6級が2015年調査3）と比べて今回調査で有意に減少した（p＝0.0004）（図2）．視力障害等級は，今回調査では1級7例（9.7％），2級10例（13.9％），3級5例（6.9％），4級28例（38.9％），5級1例（1.4％），6級21例（29.2％），2015年調査3）では1級9例（20.0％），2級6例（13.3％），3級2例（4.4％），4級3例（6.7％），5級6例（13.3％），6級19例（42.2％）であった（表1）．今回調査では2015年調査3）に比べて4級が有意に多く（p＜0.0001），5級が有意に少な今回調査（153例）2015年調査（61例）発達緑内障（2例，1.3％）原発閉塞隅角緑内障（5例，3.3％）＊p＜0.05今回調査（153例）2015年調査（61例）6級＊図2視覚障害等級の比較今回調査と2015年調査で今回調査の視野等級では，5級の割合が有意に増加し（p＝0.0320），6級の割合が有意に減少した（p＝0.0004）．表1今回調査と2015年調査との視力障害等級，視野障害等級の比較等級今回調査2015年調査p視力障害1級7（9.7％）9（20.0％）0.16582級10（13.9％）6（13.3％）＞0.99993級5（6.9％）2（4.4％）0.70564級28（38.9％）3（6.7％）＊＊＜0.00015級1（1.4％）6（13.3％）0.0127＊6級21（29.2％）19（42.2％）0.1650視野障害3級3（2.0％）0（0.0％）＞0.99994級0（0.0％）0（0.0％）─5級56（36.6％）8（19.5％）0.0406＊6級0（0.0％）0（0.0％）─かった（p＜0.05）．視野障害等級は，今回調査では2級94例（61.4％），3級3例（2.0％），5級56例（36.6％），2015年調査3）では2級33例（80.5％），5級8例（19.5％）であった．今回調査では2015年調査3）に比べて2級が有意に少なく（p＜0.05），5級が有意に多かった（p＜0.05）．III考按視覚障害による手帳認定者の全国規模の疫学調査が2015年4月.2016年3月の患者を対象にして行われた4）．原因疾患は緑内障（28.6％），網膜色素変性（14.0％），糖尿病網膜症（12.8％），黄斑変性（8.0％）の順だった．筆者らは，井上眼科病院および西葛西・井上眼科病院に2021年1.12月に通院し，視覚障害による手帳を申請した患者を調査して報告した5）．原因疾患は緑内障（46.5％），網膜色素変性（15.8％），網脈絡膜萎縮（9.1％），黄斑変性（8.2％）の順だった．2015.2016年に井上眼科病院および西葛西・井上眼科病院で行った同様の調査6）と比較すると，今回調査5）では緑内障の割合が有意に増加した．緑内障患者の早期発見，治療薬や手術の開発，ロービジョンケアがますます重要になっている．そこで今回2021年1.12月に視覚障害による手帳を申請した緑内障患者の実態を調査した．さらに2015年に行った同様の調査3）の結果と比較した．2015年から2021年までの間に視覚障害による手帳の視力障害，視野障害の認定基準が改正された．今回はこの改正の影響も検討した．緑内障病型は今回調査と2015年調査3）で順位は同様で割合に差もなかった．引き続き，原発開放隅角緑内障や続発緑内障では，注意深い経過観察が必要である．視力障害は4級の割合が2015年調査3）6.7％より今回調査62.2％で有意に増加し（p＜0.0001），5級の割合が2015年調査3）13.3％より今回調査2.2％で有意に減少した（p＜0.05）．視力障害認定基準の改正により2015年調査3）で5級だった症例が今回調査で4級となった可能性が考えられる．緑内障症例に限定しないが，同様の変更が既報でも多く報告されている7.10）．視野検査方法は2018年から視野障害判定に利用可能となった自動視野計が39.9％で使用されていた．今回調査の全症例での検討5）では，自動視野計は緑内障が網膜色素変性，網脈絡膜萎縮に比べて有意に多く使用されていた．視野障害判定に自動視野計が使用可能となったことは，緑内障患者にとって有益であったと考えられる．視野障害等級は，Gold-mann型視野計は2,5級のみ，自動視野計は2,3,5級の症例が存在し，自動視野計のほうが詳細に視野障害を評価できる可能性がある．視野障害は5級の割合が2015年調査3）19.5％より今回調査36.6％で有意に増加し（p＜0.05），2級の割合が2015年調査3）80.5％より今回調査61.4％で有意に減少していた（p＜0.05）．2018年の改正により，自動視野計による判定が可能となり，自動視野計による5級認定が54.1表2重複申請で上位等級となった症例視野等級視力等級視覚等級症例数（例）2級2級1級72級3級1級33級4級2級1％と多かったことが寄与したと考えられる．視覚障害等級は1級と2級を合わせて今回調査では62.7％，2015年調査3）では70％であった．緑内障の手帳申請者は依然として重症例が多いことが判明した．2015年から2021年の間に緑内障治療分野では，点眼薬として新たにラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬，オミデネパグイソプロピル点眼薬，ブリモニジン/チモロール配合点眼薬，ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬が使用可能となった．また，手術ではmicroinvasiveglaucomasurgery（MIGS）としてiStent，KahookDualBlade，谷戸式abinternoマイクロフックロトミー，TrabExが行われるようになった．これらの新しい点眼薬や手術手技により緑内障患者の手帳申請が減ることを期待したが，今回調査では2015年調査3）に比べて，件数，割合ともに増加していた．この6年間で緑内障患者が増加したと考えるよりも，緑内障に対する啓発活動により緑内障が発見されやすくなったと思われる．また井上眼科病院と西葛西・井上眼科病院ではロービジョンケアに力を入れており，光学補助具の使用や福祉施設への紹介にあたり積極的に手帳取得をすすめていることも増加の理由と考えられる．2021年に井上眼科病院と西葛西・井上眼科病院に通院中で，視覚障害による手帳を申請した緑内障症例153例を調査した．病型は原発開放隅角緑内障が54.2％で最多で，視覚障害等級は2級以上が62.7％を占めていた．2015年調査3）と比較すると視覚障害5級が有意に増加したが，これは2018年の視野障害の認定基準の改訂，具体的には自動視野計による視野障害認定が可能となった影響によると考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）久保若菜，中村秋穂，石井祐子ほか：緑内障患者の身体障害者手帳の申請．臨眼61：1007-1011,20072）塩川美菜子，井上賢治，富田剛司：多施設における緑内障実態調査2012年版─薬物治療─．あたらしい眼科30：851-856,20133）比嘉利沙子，井上賢治，永井瑞希ほか：緑内障患者の視覚障害による身体障害者手帳申請の実態調査（2015年度版）．あたらしい眼科34：1042-1045,20174）MorizaneY,MorimotoN,FujiwaraAetal：IncidenceandcausesofvisualimpairmentinJapan：the.rstnation-widecompleteenumerationsurveyofnewlycerti.edvisuallyimpairedindividuals.JpnJOphthalmol63：26-33,20195）井上賢治，鶴岡三惠子，天野史郎ほか：眼科専門病院における視覚障害による身体障害者手帳の申請（2021年）．眼臨紀（印刷中）6）井上賢治，鶴岡三惠子，岡山良子ほか：眼科病院における視覚障害による身体障害者手帳申請者の現状（2015年）─過去の調査との比較─．眼臨紀10：380-385,20177）江口万祐子，杉谷邦子，相馬睦ほか：認定基準改正後の手帳取得状況とQOLの変化．日本ロービジョン学会誌20：101-104,20208）中川浩明，本田聖奈，間瀬智子ほか：視覚障害認定基準改正前後の等級とFunctionalVisionScore．眼科62：795-800,20209）黄丹，間宮紀子，武田佳代ほか：身体障害者手帳申請件数の新旧基準での比較．日本ロービジョン学会誌21：24-28,202110）相馬睦，杉谷邦子，青木典子ほか：視覚障害認定基準改正による身体障害者手帳等級への影響．日本ロービジョン学会誌21：34-38,2021＊＊＊
原発開放隅角緑内障に対する線維柱帯切除術の中期成績 ─経過眼圧と視野変化
2023年7月31日 月曜日《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（7）：950.957，2023c原発開放隅角緑内障に対する線維柱帯切除術の中期成績─経過眼圧と視野変化柴田真帆豊川紀子黒田真一郎永田眼科CMid-termOutcomesofTrabeculectomyforPrimaryOpenangleGlaucoma-Follow-upIntraocularPressureandVisualFieldChangesMahoShibata,NorikoToyokawaandShinichiroKurodaCNagataEyeClinicC目的：原発開放隅角緑内障に対する線維柱帯切除術後の経過眼圧と視野進行抑制効果について検討する．対象および方法：2012.2016年に永田眼科で原発開放隅角緑内障に対して線維柱帯切除術後を施行したC92眼のうち，術後C2年以上経過観察し，術前後にCHumphrey視野をC3回以上施行した症例で経過中水疱性角膜症，加齢黄斑変性の発症，追加緑内障手術を施行した症例を除くC26眼を対象とした．経過眼圧C12CmmHg以下群（15眼）とC12CmmHg超過群（11眼）で術前後CMDスロープを後ろ向きに比較検討した．結果：経過眼圧C12CmmHg以下群と超過群の平均術後観察期間はそれぞれC60.4，68.7カ月，両群とも術後有意な眼圧下降を認め，経過中の平均眼圧下降率はそれぞれC46.9，44.0％であった．術前後CMDスロープ比較において，12CmmHg以下群ではC30-2，10-2視野とも術後有意に改善したが，12CmmHg超過群ではC30-2視野で統計的有意な改善がなかった．術前後視力比較でC12CmmHg以下群では中心視野障害の強い症例で視力低下傾向があった．結論：経過眼圧C12CmmHg以下群で術後CMDスロープは有意に改善したが，視力低下の傾向があった．CPurpose：ToCinvestigateCtheCfollow-upCintraocularpressure（IOP）andCtheCe.cacyCofCtheCsuppressionCofCtheCdeteriorationCofCvisual.eld（VF）postCtrabeculectomyCforCprimaryCopenangleCglaucoma（POAG）.CSubjectsandmethods：WeCretrospectivelyCreviewedCtheCmedicalCrecordsCofCPOAGCpatientsCwhoCunderwentCtrabeculectomyCbetweenCJanuaryC2012CandCDecemberC2016CatCNagataCEyeCClinicCandCwhoCcouldCbeCobservedCforCmoreCthanC2-yearspostoperativewithmorethan3reliablepre-andpostoperativeVFs.WeexcludedpatientswhodevelopedblurredCkeratoconus,Cage-relatedCmacularCdegeneration,CorCunderwentCadditionalCglaucomaCsurgeryCduringCtheCcourseofthestudy.Analyzedwere26eyes（Group1：15eyeswithanIOPof≦12mmHg；Group2：11eyeswithanCIOPCof＞12CmmHg）.CPre-andCpostoperativeCIOP,CglaucomaCmedications,Cmeandeviation（MD）,CMDCslope,Candvisualacuity（VA）wasinvestigatedandcomparedbetweenthetwogroups.Results：InGroup1andGroup2,themeanCpostoperativeCfollow-upCperiodCwasC68.7CandC60.4Cmonths,Crespectively,CandCtheCmeanCpostoperativeCIOPCreductionCrateCwas44.0％Cand46.9％,Crespectively,CthusCshowingCsigni.cantCIOPCreductionCpostCsurgeryCinCbothCgroups.CInCtheCpre-andCpostoperativeCMDCslopeCcomparisons,CthereCwasCsigni.cantCpostoperativeCMDCslopeCimprovementinboththe30-2and10-2VFtestinGroup1,buttherewasnostatisticallysigni.cantimprovementinCtheC30-2CVFCtestCinCGroupC2.CInCtheCpre-andCpostoperativeCVACcomparisons,CVACtendedCtoCdecreaseCinCtheCpatientswithcentralVFdefectsinGroup1.Conclusions：Therewasasigni.cantimprovementinthepostopera-tiveMDslopeinGroup1,butVAtendedtodecreaseinthepatientswithcentralVFdefects.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（7）：950.957,C2023〕Keywords：線維柱帯切除術，MDスロープ，眼圧．trabeculectomy,meandeviationslope,intraocularpressure.C〔別刷請求先〕柴田真帆：〒631-0844奈良市宝来町北山田C1147永田眼科Reprintrequests：MahoShibata,M.D.,Ph.D.,NagataEyeClinic,1147Kitayamada,Horai,Nara-city,Nara631-0844,JAPANC950（102）はじめに線維柱帯切除術（trabeculectomy：LET）は優れた眼圧下降効果とともに，視野障害の進行を緩徐化することが多数報告1.5）されている．緑内障治療の目的は眼圧を十分に下降させ進行を遅延もしくは抑制することにあるが，病期や病型に応じて目標眼圧は異なり，進行した緑内障では目標眼圧をより低く設定する必要がある．AdvancedGlaucomaInterven-tionCStudy6）では，進行した開放隅角緑内障に対する治療後非進行群の平均眼圧はC12.3CmmHgであったと報告されている．今回，LET後の経過眼圧による視野進行の違いを検討するため，原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglau-coma：POAG）に対するCLET後の，経過眼圧C12CmmHg以下群と超過群における視野進行抑制効果について後ろ向きに比較検討した．CI対象および方法2012年C1月.2016年C12月に永田眼科において，POAGに対しCLETを施行した連続症例C92眼のうち，術後C2年以上経過観察し，術前後にCHumphrey視野検査CSITA-stan-dard30-2もしくは10-2を信頼性のある結果（固視不良＜20％，偽陽性＜33％，偽陰性＜33％）でC3回以上測定できた症例で，経過中に視力や視野に影響のあった症例（水疱性角膜症・加齢黄斑変性症発症眼，追加緑内障手術施行眼）を除いたC26眼を対象とした．26眼について診療録から後ろ向きに，術前後の眼圧，緑内障治療薬数，Humphrey視野Cmeandeviation（MD）値，MDスロープ，目標眼圧をC12mmHg以下としたC6年生存率を検討した．さらにC26眼を経過眼圧によりC2群に分け，経過中の観察時点でC2回連続して12CmmHgを超えない群を「経過眼圧C12CmmHg以下群」，12mmHgを超える群を「12CmmHg超過群」とした．このC2群間で術前後の眼圧，緑内障治療薬数，眼圧下降率，MDスロープ，視力変化を比較検討した．LETの術式を以下に示す．上方円蓋部基底結膜切開後，C3.5Cmm×3.5mmの外層強膜弁（1/3層強膜）を作製した．0.04％マイトマイシンCCをC4分塗布し生理食塩水で洗浄後，強膜床にC3.5CmmC×2.5Cmmの内層強膜弁を作製し切除，強角膜切除窓を作製し周辺虹彩切除後，強膜弁をC2.4針縫合，結膜を角膜輪部で水平縫合し閉創した．検討項目は，術前の眼圧と緑内障治療薬数，術後1，3，6，12，18，24，30，36，42，48，54，60，66，72カ月目の眼圧と緑内障治療薬数，12CmmHg以下C6年生存率，眼圧下降率，術前後のCMD値とCMDスロープ，logMAR視力とした．緑内障治療薬数は，炭酸脱水酵素阻害薬内服はC1剤，配合剤点眼はC2剤として計算し，合計点数を薬剤スコアとした．生存率における死亡の定義は，緑内障治療薬の有無にかかわらず術後C3カ月以降C2回連続する観察時点でC12CmmHgを超えた時点とした．術後のレーザー切糸とニードリングは死亡に含めず，眼圧値は処置前の値を採用した．解析方法として，術後眼圧と薬剤スコアの推移にはCone-wayanalysisofvariance（ANOVA）とCDunnettの多重比較による検定を行い，生存率についてはCKaplan-Meier法を用いて生存曲線を作成した．経過眼圧C12CmmHg以下群と超過群における患者背景の群間比較にはCt検定，Fisherの直接確立計算法を用い，群間の眼圧・薬剤スコア・眼圧下降率経過の比較にはCtwo-wayANOVAによる検定を行った．術前後CMDスロープ，logMAR視力の比較には対応のあるCt検定を用いた．有意水準はp＜0.05とした．本研究はヘルシンキ宣言に基づき，診療録を用いた侵襲を伴わない後ろ向き研究のためインフォームド・コンセントはオプトアウトによって取得され，永田眼科倫理委員会の承認を得て実施した（承認番号C2021-005）．CII結果表1に全症例C26眼の患者背景を示す．平均年齢はC64.8C±13.1歳，術前平均薬剤スコアC3.7C±1.0による術前平均眼圧はC21.9C±6.6CmmHg，術前平均CMD値はCHumphrey30-2でC.19.2±7.3dB，術前後観察期間はそれぞれC86.7C±77.4カ月，C63.9±12.9カ月（すべて平均C±標準偏差）であった．26眼中，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）眼をC15眼含み，手術既往のなかった症例はC2眼であり，他は白内障もしくは緑内障手術既往眼であった．図1にC26眼の眼圧，薬剤スコア経過を示す．術C6年後の平均眼圧はC12.4C±6.8CmmHg，平均薬剤スコアはC0.8C±1.5であり，眼圧，薬剤スコアとも術後すべての観察期間で有意に減少した（p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest）．図2にCKaplan-Meier生命表解析を用いた生存曲線を示す．成功基準をC12CmmHg以下とした場合，術C6年後の生存率は46.3％であった．表2にC26眼における術前後CMDスロープ比較を示す．CHumphrey30-2（14眼）において平均CMDスロープ値は術前.1.24±1.6から術後C.0.07±0.51CdB/年，10-2（17眼）において術前.1.76±1.7から術後C.0.19±0.38CdB/年となり，術後有意にCMDスロープが改善した（p＜0.05,CpairedCttest）．表3にC26眼を経過眼圧によりC2群に分けたC12CmmHg以下群C15眼と超過群C11眼の患者背景を示す．術前眼圧に群間で有意差があったが，その他年齢，術前薬剤スコア，MD値，術前後観察期間，IOL眼の割合，手術歴に有意差はなかった．観察期間中にニードリングを必要とした症例の割合に2群で有意差があった．図3にC12CmmHg以下群と超過群の眼圧経過を示す．両群ともすべての観察期間で術後有意に下降し（p＜0.01,表1患者背景眼数26眼年齢C64.8±13.1歳（C37.C83歳）男：女17：9術前眼圧C21.9±6.6CmmHg（1C3.C40mmHg）術前薬剤スコアC3.7±1.0（2.5）術前MD3C0-2（n）C.19.2±7.3CdB（C.0.62.C.31.94dB）（2C2眼）10-2（Cn）C.26.1±7.9CdB（C.1.15.C.33.98dB）（2C0眼）術前観察期間C86.7±77.4カ月（1C4.C263カ月）術後観察期間C63.9±12.9カ月（3C6.C72カ月）IOL：aphakia：phakia15：1：1C0眼白内障・緑内障手術歴なし2眼緑内障手術既往（重複あり）LOT21眼CLET5眼（range）（mean±SD）薬剤スコアは炭酸脱水酵素阻害薬内服をC1剤，配合剤点眼をC2剤とした．MD：meandeviation，IOL：眼内レンズ挿入眼，aphakia：無水晶体眼，phakia：有水晶体眼，LOT：トラベクロトミー，LET：トラベクレクトミー．薬剤スコア眼圧（mmHg）3020100pre1122436486072（mean±SD）6420（mean±SD）観察期間（月）眼数262626262626262626232323231915図1眼圧・薬剤スコア経過眼圧，薬剤スコアとも術後すべての観察期間で有意に減少した（＊p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest）．C100ANOVA＋Dunnett’stest），経過眼圧C12CmmHg以下群の経過中平均眼圧はC9.2CmmHg，超過群ではC14.2CmmHgであっC806046.3％4020001020304050607080生存期間（月）図212mmHg以下6年生存率12CmmHg以下C6年生存率はC46.3％であった．生存率（％）た．図4に薬剤スコアの経過を示す．両群ともすべての観察期間で術後有意に減少した（p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest）が，経過には群間で差があり（p＜0.001，two-wayANOVA），12CmmHg以下群は有意に経過中点眼数が少なかった．図5に眼圧下降率の経過を示す．両群の眼圧下降率に有意差はなく（p＝0.13，two-wayANOVA），12CmmHg以下群の経過中平均眼圧下降率はC46.9％，超過群ではC44.0％であ表2術前後MDスロープ術前視野術後視野術前（dB/年）術後（dB/年）p値観察期間（月）観察期間（月）＊C115±95C57±1530-214眼C.1.24±1.6C.0.07±0.51C0.019（8.95）（36.87）＊C87±71C56±2010-217眼C.1.76±1.7C.0.19±0.38C0.0005（20.235）（15.84）＊：pairedttest（meanC±SD）（range）表3患者背景（12mmHg以下群と超過群）12mmHg以下12mmHg超過p値眼数15眼11眼年齢C69.0±10.3歳C59.2±14.8歳C0.06＊男：女9：78：3C0.38＋術前眼圧C18.5±3.9CmmHgC26.6±6.5CmmHgC0.0005＊術前薬剤スコアC3.5±0.9C4.0±1.0C0.18＊術前MD3C0-2（n）C.20.1±4.7CdB（1C3dB）C.17.8±10.1CdB（9dB）C0.16＊10-2（Cn）C.26.5±5.4CdB（1C3dB）C.25.4±11.2CdB（7dB）C0.82＊術前観察期間C96.2±76.8カ月C73.9±80.2カ月C0.48＊術後観察期間C60.4±15.8カ月C68.7±4.9カ月C0.07＊IOL：aphakia：phakia9：0：6眼6：1：4眼C0.49＋白内障・緑内障手術歴なし2眼0眼C0.21＋緑内障手術既往（重複あり）LOT12眼8眼CLET2眼3眼ニードリング1眼7眼C0.002＋＊：t-test，＋：Fisher’sexacttest（meanC±SD）薬剤スコアは炭酸脱水酵素阻害薬内服をC1剤，配合剤点眼をC2剤とした．MD：meandeviation，IOL：眼内レンズ挿入眼，aphakia：無水晶体眼，phakia：有水晶体眼，LOT：トラベクロトミー，LET：トラベクレクトミー．C26.6±6.53025201535＋1059.9±2.90pre1361218243036424854606672（mean±SD）観察期間（月）眼圧（mmHg）12mmHg以下1515151515151515151212121210812mmHg超過1111111111111111111111111197図3眼圧経過両群とも術後有意に下降したが（＊p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest），眼圧経過には有意差があった（＋p＜0.001，twowayANOVA）．経過眼圧C12CmmHg以下群の経過中平均眼圧はC9.2CmmHg，超過群ではC14.2CmmHgであった．65432薬剤スコア1.3±1.9＋0.4±1.110観察期間（月）図4薬剤スコア経過両眼とも術後スコアは有意に減少した（＊p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest）が，経過には有意差があった（＋p＜0.001，twowayANOVA）．C51.8±4.36050403020100眼圧下降率（％）NS1361218243036424854606672（mean±SE）観察期間（月）図5眼圧下降率経過両群の眼圧下降率に有意差はなく（p＝0.13，twowayANOVA），12CmmHg以下群の経過中平均眼圧下降率はC46.9％，超過群ではC44.0％であった．った．図6に術前後CMDスロープの散布図と平均値比較を示す．CHumphrey30-2（図6a）において，平均CMDスロープ値は12mmHg以下群で術前C.1.03±1.10から術後C.0.03±0.47dB/年に有意に改善した（p＝0.04，pairedCttest）が，超過群では術後統計的に有意な改善がなかった（p＝0.11，pairedttest）．術前後の視野観察期間に群間で有意差はなかった（術前，術後それぞれCp＝0.19，0.38，ttest）．Humphrey10-2（図6b）において，12CmmHg以下群，超過群とも術後有意にCMDスロープが改善した（それぞれCp＝0.003，0.002，CpairedCttest）．術前後の視野観察期間に群間で有意差はなかった（術前，術後それぞれCp＝0.98，0.54，ttest）．図7に術前後ClogMAR視力の散布図と平均値比較を示す．12CmmHg以下群では術前後でClogMAR視力値に有意差があり（p＝0.04，pairedCttest），術後視力低下傾向であった．超過群では術前後で有意差がなかった（p＝0.31，pairedCttest）．白内障進行による視力低下例を各群にC1眼ずつ認めた．両群の術後観察期間に有意差はなかった（p＝0.17，ttest）．12CmmHg以下群においてClogMAR値の差がC0.2より大きく悪化を示した症例は，術前強度近視眼（術前CHum-phrey10-2：C.31.32CdB，経過中平均眼圧：8.8CmmHg），術前中心視野障害例C2例（術前CHumphrey10-2：それぞれC.29.89CdB，C.30.31dB，経過中平均眼圧：それぞれC10.9mmHg，8.4CmmHg），または術後低眼圧黄斑症（経過中平均眼圧：7.1mmHg）であった．CIII考按POAGに対するCLET後の視野進行抑制効果について経過a：30-222術後MDslope（dB/年）術前（dBC/年）術後（dBC/年）p値術前視野観察期間（月）術後視野観察期間（月）12CmmHg以下群6眼C.1.03±1.10C.0.03±0.47C0.04＊C154±92（50.2C63）C53±15（36.73）12CmmHg超過群8眼C.1.40±2.03C.0.10±0.57C0.11＊C87±91（8.2C13）C60±16（36.87）＊：pairedttest（meanC±SD）（range）b：10-22術後MDslope（dB/年）術前視野術後視野術前（dB/年）術後（dB/年）p値観察期間（月）観察期間（月）0.003＊C86±69C53±2112CmmHg以下群11眼C.2.26±1.87C.0.25±0.33（20.234）（15.80）C0.002＊C87±79C56±1912mmHg超過群6眼C.0.85±0.39C.0.07±0.47（22.235）（40.84）＊：pairedttest（meanC±SD）（range）図6術前後MDスロープa：Humphrey30-2において，12CmmHg以下群では術後有意にCMDスロープが改善したが，超過群では統計的有意な改善がなかった．b：Humphrey10-2において，12CmmHg以下群，超過群とも術後有意にCMDスロープが改善した．術前logMAR視力術前術後p値術後視野観察期間（月）12CmmHg以下群C0.18±0.3C0.37±0.5C0.04＊C54±1912CmmHg超過群C0.52±0.6C0.58±0.6C0.31＊C64±16＊：pairedttest（meanC±SD）（mean±SD）図7術前後logMAR視力12CmmHg以下群では術前後でClogMAR視力値に有意差があった．白内障進行による視力低下例（丸で囲む）を各群にC1眼ずつ認めた．眼圧C12CmmHg以下群と超過群で後ろ向きに比較検討した．今回対象となった症例群C26眼全体では，平均眼圧は術前C21.9±6.6CmmHgからC6年後にC12.4C±6.8CmmHgと有意に下降し，12CmmHg以下C6年生存率はC46.3％，術前後CMDスロープ比較ではCHumphrey30-2で術前C.1.24±1.6dB/年から術後.0.07±0.51CdB/年と術後有意なCMDスロープの改善があり，これらは既報1.5）の術後成績と同等であった．しかし，経過眼圧C12CmmHg以下群C15眼と超過群C11眼で視野進行抑制効果を比較検討すると，12CmmHg以下群（経過中平均眼圧C9.4CmmHg）ではCHumphrey30-2，10-2とも術後有意なMDスロープの改善があったのに対し，超過群（経過中平均眼圧C14.2CmmHg）では，Humphrey30-2で術後有意なCMDスロープの改善がなかった．開放隅角緑内障に対する眼圧管理の重要性を示した多施設共同臨床試験の一つCAdvancedCGlaucomaCInterventionCStudy6）では，進行した開放隅角緑内障に対する治療後非進行群の平均眼圧はC12.3CmmHg，進行群の平均眼圧はC14.7CmmHgもしくはそれ以上であったと報告されている．今回の研究では経過眼圧C12CmmHg以下群で術後CHumphrey30-2の変化がC.0.03±0.47CdB/年とほぼ非進行であり，経過眼圧C12CmmHg超過群では術後CMDスロープの有意な改善が得られなかったことから，今回の結果はこれと矛盾しないものと考えられた．一方CHumphrey10-2においては，経過眼圧C12CmmHg以下群も超過群も術後中心視野が維持された結果となった．中心視野，とくに耳側傍中心視野は緑内障性視野障害が進行しても保たれやすいという報告2,7,8）があり，これは視神経乳頭や乳頭黄斑線維束，黄斑部の組織的構造的特徴によるものである可能性もあるが，今回の検討は中期経過による結果のため長期経過の検討が必要と考える．今回の症例群には緑内障手術・白内障手術既往眼を含み，視野進行抑制効果の評価方法として術前後のCMDスロープを使ったトレンド解析で比較したが，既報6）と矛盾のない結果が得られた．これらのことから，進行したPOAGではC12CmmHg以下の眼圧を目標として治療することが望ましいことが示されたと考える．術後視力変化の比較では，経過眼圧C12CmmHg以下群は超過群に比較し，低下傾向であった．LET後の視力低下に関する報告は少なくない．海外の報告9.11）では術後視力低下症例は術前中心視野障害例や合併症症例であったと報告されている．わが国の全国濾過胞感染調査のデータを用いたKashiwagiら12）の報告でも，術前の視野障害末期例や術後合併症発症例が視力低下と関連するとされている．LET後の視力変化について病型別に評価した庄司13）の報告でも，POAGにおいてCLET後視力不良例は術前の視機能（Hum-phrey10-2のCMD値）が低く，術後脈絡膜.離の割合が高かったと報告されている．今回の研究では術前中心視野障害例や術後低眼圧遷延症例で術後視力低下傾向を認めたことから，これは既報9.13）と矛盾のない結果と考えられた．一方経過眼圧C12CmmHg超過群で術後統計的に有意な視力低下を認めなかったことについて，信頼性のある視野検査結果が施行可能であった症例群ではあるもの，術前からClogMAR値C1.0を超える視力障害例を含むため，術後視力低下の評価に反映されにくかった可能性もあると考えられた．今回の症例群では，経過眼圧C12CmmHg以下群と比較し超過群で術前眼圧が有意に高く，術後ニードリングを必要とした症例の割合が有意に高かったが，わが国の全国濾過胞感染調査のデータを用いたCSugimotoら14）の報告において，ニードリングと術前高眼圧は濾過手術の不成功因子であると報告され，これと矛盾のない結果と考えられた．経過中の晩期合併症として，経過眼圧C12CmmHg以下群に濾過胞からの房水漏出をC2眼に認めたが，濾過胞感染はなく結膜縫合のみ施行した．本研究にはいくつかの限界がある．本研究は後ろ向き研究であり，その性質上結果の解釈には注意を要する．術式選択の適応，術後眼圧下降効果不十分症例に対する追加点眼や追加手術介入の適応と時期は，病期に基づく主治医の判断によるものであり，評価判定は事前に統一されていない．また，対象が少数例で術後中期経過であることから，今後多数例，長期での検討が必要であると考える．今回の研究でCMDスロープ比較は術前後にCHumphrey視野検査C30-2がC3回以上測定できた症例ついて検討したが，当院における初回視野検査結果を含むことから，術前CMDスロープの結果に学習効果の影響があり，視野進行判定にはC5回の視野測定が必要であるとの報告15）があり，視野進行判定が不十分であった可能性がある．また，術後視力変化の検討において，LET後の視力低下には術前CHumphrey視野C10-2の中心窩閾値が関連することが報告13）されており，今回の研究では未測定であったことから今後の検討項目にする必要があると考える．今回の検討の結果，POAGに対するCLET後の中期経過において，経過眼圧C12CmHg以下群では超過群に比較し術後MDスロープの有意な改善を認め，進行したCPOAGに対する術後目標眼圧はC12CmmHg以下が望ましいことが示唆された．また，視野進行抑制効果の一方で，術前中心視野障害の強い症例や術後低眼圧遷延症例では術後視力低下傾向があることが示された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）BertrandCV,CFieuwsCS,CStalmansCICetal：RatesCofCvisualC.eldClossCbeforeCandCafterCtrabeculectomy.CActaCOphthal-molC92：116-120,C20142）ShigeedaCT,CTomidokoroCA,CAraieCMCetal：Long-termCfollow-upCofCvisualC.eldCprogressionCafterCtrabeculectomyCinCprogressiveCnormal-tensionCglaucoma.COphthalmologyC109：766-770,C20023）CaprioliJ,DeLeonJM,AzarbodPetal：TrabeculectomycanCimproveClong-termCvisualCfunctionCinCglaucoma.COph-thalmologyC123：117-128,C20164）JunoyCMontolioCFG,CMuskensCRPHM,CJansoniusNM：CIn.uenceofglaucomasurgeryonvisualfunction：aclini-calcohortstudyandmeta-analysis.ActaOphthalmolC97：C193-199,C20195）FujitaCA,CSakataCR,CUedaCKCetal：EvaluationCofCfornix-basedCtrabeculectomyCoutcomesCinCJapaneseCglaucomaCpatientsCbasedConCconcreteClong-termCpreoperativeCdata.CJpnJOphthalmolC65：306-312,C20216）TheCAdvancedCGlaucomaCInterventionStudy（AGIS）：7.CTheCrelationshipCbetweenCcontrolCofCintraocularCpressureCandvisual.elddeterioration.TheAGISInvestigators.AmJOphthalmolC130：429-440,C20007）WeberCJ,CSchultzeCT,CUlrichH：TheCvisualC.eldCinCadvancedglaucoma.IntOphthalmolC13：47-50,C19898）HoodCDC,CRazaCAS,CdeCMoraesCCGCetal：GlaucomatousCdamageCofCtheCmacula.CProgCRetinCEyeCResC32：1-21,C20139）SteadCRE,CKingAJ：OutcomesCofCtrabeculectomyCwithCmitomycinCCCinCpatientsCwithCadvancedCglaucoma.CBrJOphthalmolC95：960-965,C201110）LawCSK,CNguyenCAM,CColemanCALCetal：SevereClossCofCcentralvisioninpatientswithadvancedglaucomaunder-goingCtrabeculectomy.CArchCOphthalmolC125：1044-1050,C200711）FrancisCBA,CHongCB,CWinarkoCJCetal：VisionClossCandCrecoveryCafterCtrabeculectomy.CArchCOphthalmolC129：C1011-1017,C201112）KashiwagiK,KogureS,MabuchiFetal：Changeinvisu-alacuityandassociatedriskfactorsaftertrabeculectomywithCadjunctiveCmitomycinCC.CActaCOphthalmolC94：Ce561-e570,C201613）庄司信行：緑内障手術で視力を守るために．あたらしい眼科39：1036-1076,C202214）SugimotoCY,CMochizukiCH,COhkuboCSCetal：IntraocularCpressureCoutcomesCandCriskCfactorsCforCfailureCinCtheCCol-laborativeBleb-relatedInfectionIncidenceandTreatmentCStudy.OphthalmologyC122：2223-2233,C201515）ChauhanCBC,CGarway-HeahtCDF,CGoniCFJCetal：PracticalCrecommendationsformeasuringratesofvisualchangeinglaucoma.BrJOphthalmolC92：569-573,C2008＊＊＊
ラタノプロスト，カルテオロール併用からラタノプロスト/ カルテオロール配合点眼薬への変更3 年間の調査
2023年7月31日 月曜日《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（7）：946.949，2023cラタノプロスト，カルテオロール併用からラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬への変更3年間の調査坂田苑子＊1井上賢治＊1塩川美菜子＊1國松志保＊2石田恭子＊3富田剛司＊1,3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科CThree-YearSafetyandE.cacyofSwitchingtoLatanoprost/CarteololFixedCombinationfromConcomitantuseSonokoSakata1）,KenjiInoue1）,MinakoShiokawa1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,KyokoIshida3）andGojiTomita1,3）1）InouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬（LCFC）のC3年間の効果と安全性を後向きに検討した．対象および方法：ラタノプロストとカルテオロール中止後CLCFCに変更した原発開放隅角緑内障，高眼圧症C43例を対象とした．変更前と変更後C6カ月ごとの眼圧とC12カ月ごとの視野をC3年間評価した．中止例を調査した．結果：眼圧は変更12カ月後C14.7±1.9CmmHg，24カ月後C14.5±2.3CmmHg，36カ月後C13.8±2.7CmmHgで，変更前C15.0±2.6CmmHgと同等だった．Humphrey30-2視野CMD値は変更C36カ月後（.7.22±4.37CdB）のみ変更前（.6.95±4.58CdB）に比べて進行した．中止例はC14例（32.6％）で，副作用C5例（結膜炎C2例，結膜充血，異物感，眼瞼炎各C1例）などだった．結論：併用からCLCFCへの変更後C3年間で眼圧に有意な差は認めず，安全性はおおむね良好だった．CPurpose：ToCretrospectivelyCinvestigateCtheCsafetyCandCe.cacyCofClatanoprost/carteololC.xedCcombination（LCFC）administeredovera3-yearperiod.PatientsandMethods：Thisretrospectivestudyinvolved43patientswithprimaryopen-angleglaucomaorocularhypertensionwhoswitchedtoLCFCfromtheconcomitanttherapyoflatanoprostCandCcarteolol.CIntraocularpressure（IOP）andCvisual.eld（VF）wereCevaluatedCatCbaselineCandCforC3CyearsCpostswitch（i.e.,CIOPCatCbaselineCandCeveryC6months；VFCatCbaselineCandCeveryC12months）.CDropoutCpatientsCwereCinvestigated.CResults：AtCbaselineCandCatC12,C24,CandC36CmonthsCpostCswitch,CIOPCwasC15.0±2.6CmmHg,C14.7±1.9CmmHg,C14.5±2.3CmmHg,CandC13.8±2.7CmmHg,Crespectively,CthusCillustratingCnoCsigni.cantCdi.erenceCinCIOPCpostCswitchCfromCthatCatCbaseline.CTheCVFCmeanCdeviationvalue（Humphrey30-2）progressedConlyCafter36-months（.7.22±4.37CdB）comparedCwithCthatCatbaseline（.6.95±4.58CdB）.COfCtheC43Cpatients,C14（32.6％）droppedout,andadversereactionsoccurredin5ofthedropoutpatients（conjunctivitisin2patients,andconjunctivalChyperemia,CforeignCbodyCsensation,CandCblepharitisCinC1Cpatienteach）.CConclusions：ThereCwasCnoCsigni.cantCchangeCinCIOPCatC3CyearsCafterCswitchingCfromCconcomitantCtherapyCtoCLCFC,CandCtheCsafetyCofCusingCLCFCwasfoundtobesatisfactory.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（7）：946.949,C2023〕Keywords：ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬，眼圧，副作用，視野障害，長期．latanoprost/carteolol.xedcombination,intraocularpressure,adversereaction,visual.elddefects,long-term.Cはじめに緑内障診療ガイドライン第C5版では，緑内障点眼薬治療において目標眼圧に達していない場合は点眼薬の変更あるいは追加することが推奨されている1）．点眼薬の追加を繰り返すと，多剤を併用することになる．多剤併用患者では，点眼薬数が増加するに従ってアドヒアランスが低下することが報告されている2）ので，アドヒアランスを考慮する必要がある．アドヒアランス向上をめざして配合点眼薬が開発された．ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を含有するラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬が，2017年C1〔別刷請求先〕坂田苑子：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：SonokoSakata,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-SurugadaiChiyoda-kuTokyo101-0062,JAPANC946（98）月より使用可能となった．そこで筆者らは，ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を併用使用している患者で，両点眼薬を中止してラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬へ変更した際のC3カ月間3），1年間4）の眼圧下降効果と安全性について報告した．これらの報告でラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の良好な眼圧下降効果，高い安全性，患者のアドヒアランスの向上が示された．しかし，緑内障点眼薬治療は長期にわたるため，長期的な効果と安全性の検討が必要である．そこで，今回これらの報告3,4）と同じ患者を対象としてラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬のC3年間の眼圧下降効果，視野への影響，安全性を後ろ向きに検討した．CI対象および方法2017年C1.9月に井上眼科病院に通院中の外来患者で，ラタノプロスト点眼薬（キサラタン，ファイザー）（夜C1回点眼）と持続性カルテオロール点眼薬（ミケランCLA，大塚製薬）（朝C1回点眼）をC1カ月間以上併用治療している原発開放隅角緑内障と高眼圧症患者を対象とした．炭酸脱水酵素阻害薬，a1遮断薬，Ca2作動薬，ROCK阻害薬の併用も可能とするが，点眼薬変更前からC1カ月間以上同一薬剤で治療中の場合に限定した．ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を中止し，washout期間なしでラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬（ミケルナ，大塚製薬）（朝C1回点眼）に変更した．使用中のほかの点眼薬は継続とした．眼圧の変化，視野への影響，有害事象を評価した．眼圧に関しては，変更前と変更C6，12，18，24，30，36カ月後のGoldmann平眼圧計で測定した眼圧を調査し比較した．変更36カ月後の眼圧変化量を調査した．具体的には変更C36カ月後の眼圧が変更前と比べてC2CmmHg以上下降，2CmmHg未満の変化，2CmmHg以上上昇のC3群に分けた．視野への影響は，変更前と変更C12，24，36カ月後に施行したCHumphrey視野検査プログラム中心C30-2CSITAStandardのCmeandeviation（MD）値を調査し比較した．自動視野計データファイリングシステムCBeeFilesを使用し，変更前から変更C36カ月後までの視野のCMDスロープを算出し，進行の有無を内蔵ソフトで判定した．変更C36カ月後までの副作用，投与中止例を調査した．統計学的解析はC1例C1眼で行った．両眼該当症例は投与前眼圧の高い眼，眼圧が同値の場合は右眼，片眼該当症例は患眼を解析に用いた．変更前と変更C6，12，18，24，30，36カ月後の眼圧，変更前と変更C12，24，36カ月後のCMD値の比較にはCANOVA，BonferroniCandDunn検定を用いた．統計学的検討における有意水準は，BonferroniandDunn検定において補正を行ったため眼圧の比較はCp＜0.0024，MD値の比較はp＜0.0083とした．本研究は井上眼科病院倫理審査委員会で承認された．研究情報を院内掲示などで通知・公開し，研究対象者などが拒否できる機会を保証した．CII結果対象はC43例C43眼で，性別は男性C21例，女性C22例，年齢はC67.9C±11.1歳（平均値C±標準偏差），38.90歳だった．病型は原発開放隅角緑内障（狭義）25例，正常眼圧緑内障17例，高眼圧症C1例だった．使用点眼薬数はC2.5C±0.7剤，2.4剤だった（表1）．MD値はC.6.95±4.58CdB，C.16.53.＋0.75CdBだった．眼圧は変更C6カ月後C14.7C±2.2mmHg，12カ月後C14.7C±1.9mmHg，18カ月後C14.4C±2.5CmmHg，24カ月後C14.5C±2.3mmHg，30カ月後C13.8C±2.3CmmHg，36カ月後C13.8C±2.7mmHgで，変更前C15.0C±2.6CmmHgと統計学的に有意な差を認めなかった（図1）．変更C36カ月後の眼圧変化量は，変更前と比べてC2CmmHg以上下降C11例（38.0％），2CmmHg未満C15例（51.7％），2mmHg以上上昇C3例（10.3％）だった（図2）．MD値は変更C12カ月後C.7.12±4.05CdB，24カ月後C.7.20C±4.37CdB，36カ月後C.7.22±4.37dBで，変更前C.6.95±4.58CdBと比べてC36カ月後のみが有意に進行していた（p＝0.0004）（表2）．変更C36カ月後までのCMDスロープが得られた症例はC21例で，MDスロープが有意に悪化していたのはC4例（19.0％）だった．副作用はC5例（11.6％）で出現し，内訳は変更C5日後に異物感，変更C3カ月後に眼瞼炎，変更C6カ月後に結膜充血，変更C14カ月後に結膜炎，変更C32カ月後に結膜炎の各C1例だった．投与中止例はC14例（32.6％）で，内訳は副作用C5例，転医C3例（変更C12カ月後，変更C27カ月後，変更C32カ月後），眼圧上昇C2例（変更前C16CmmHgが変更C3カ月後C22CmmHg，変更前C18CmmHgが変更C19カ月後C21CmmHg），白内障手術施行C2例（変更C19カ月後，変更C22カ月後），来院中断C1例（変更C29カ月後），被験者都合C1例（変更C9日後）だった．副作用が出現した症例では，異物感と結膜充血の症例はラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬を中止し，ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬に戻したところ症状は消失した．眼瞼炎の症例は，ラタノプロスト点眼薬のみに変更したところ症状は消失した．結膜炎の症例は，2例ともラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬を中止したところ症状は消失した．そのうちのC1例は眼圧が上昇したため，その後ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を併用使用した．変更C3カ月後に眼圧が上昇した症例では，ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬に戻したところ眼圧はC14CmmHgに下降した．変更C19カ月後に眼圧が上昇した症例では，リパスジル点眼薬を追加したと表1対象の使用薬剤薬剤数使用薬剤症例数C2ラタノプロスト＋カルテオロールC25Cラタノプロスト＋カルテオロール＋ブリンゾラミドC73ラタノプロスト＋カルテオロール＋ブリモニジンCラタノプロスト＋カルテオロール＋ドルゾラミドC32ラタノプロスト＋カルテオロール＋ブナゾシンC1Cラタノプロスト＋カルテオロール＋ブリンゾラミド＋ブリモニジンC24ラタノプロスト＋カルテオロール＋ブリンゾラミド＋ブナゾシンC3CmmHg20181614121086420n＝39変更前変更6カ月後表2変更前後のMD値MD値（dB）変更前（n＝31）C.6.95±4.58変更C12カ月後（n＝22）C.7.12±4.05変更C24カ月後（n＝23）C.7.20±4.37変更C36カ月後（n＝21）C.7.22±4.37BonferroniandDunn検定，＊p＜0.0083ころ眼圧はC15CmmHgに下降した．CIII考按（文献C3より作成）CNSn＝3814.4±2.5n＝3313.8±2.3n＝3613.8±2.7n＝31n＝29変更変更変更変更変更12カ月後18カ月後24カ月後30カ月後36カ月後図1変更前後の眼圧BonferroniandDunn検定．2mmHg以上上昇（3例，10.3％）＊図2変更36カ月後の眼圧変化量今回ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を中止して，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬へ変更したところ，36カ月間にわたり眼圧は変更前と比べて統計学的有意差はなく，安定した値であった．良田らはプロスタグランジン関連点眼薬とCb遮断点眼薬を中止して，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬へ変更したところ，眼圧は変更前（13.8C±1.3mmHg）と変更C3カ月後（13.7C±2.4CmmHg）で同等だったと報告した5）．今回の調査では，変更前後の薬剤成分が同一であることが眼圧の維持に寄与したと考えられる．しかし，変更により眼圧が上昇し，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬が中止となった症例もC2例存在したので，変更後の注意深い経過観察が必要である．今回の変更と同様の組み合わせによる長期的な効果と安全性の報告はない．筆者らはラタノプロスト点眼薬とチモロール点眼薬を中止して，ラタノプロスト/チモロール配合点眼薬に変更した症例のC3年間の効果と安全性を報告した6）．変更前後の眼圧は変更前と変更C6，12，18，24，30カ月後は同等で，変更C36カ月後は変更前に比べて有意に下降していた．変更C36カ月後の眼圧を変更前と比べるとC2CmmHg以上下降C13％，2CmmHg未満C77％，2CmmHg以上上昇C10％だった．今回も変更C36カ月後の眼圧を同様に比較するとC2mmHg以上下降C38.0％，2CmmHg未満C51.7％，2CmmHg以上上昇C10.3％だった．眼圧が上昇したり下降したりする症例もあり，変更後も眼圧の推移には注意を要する．今回の症例での変更前後のCMD値の比較では，変更前と変更C12，24カ月後は同等だったが，36カ月後には有意に進行していた．CollaborativeCNormalCTensionCGlaucomaStudy（CNTGS）においても，治療により眼圧下降C30％を達成していてもC3年間で約C20％の症例で視野障害が進行している7）．そのため変更C36カ月後のCMD値の進行は今回の点眼薬の変更が原因ではないと考えられる．今回のC36カ月間の検討でもC19.0％の症例でCMDスロープが有意に悪化していた．長期的な経過観察におけるCMD値の進行はある程度は仕方がないと考える．しかし，今回の症例では，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬に変更後に視野障害進行により中止となった症例はなく，臨床的には視野への影響はおおむね良好である．投与中止例は今回はC32.6％だった．ラタノプロスト/チモロール配合点眼薬への変更の報告6）での投与中止例はC38.3％で，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬とラタノプロスト/チモロール配合点眼薬はほぼ同等の安全性を有すると考えられる．今回の症例での副作用は異物感，眼瞼炎，結膜充血，結膜炎で，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の特定使用成績調査の中間解析結果8）に報告されている副作用と類似していた．また，今回の副作用はいずれも重篤ではなく，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の中止により症状が速やかに消失したので，安全性は良好であると考えられる．しかし，変更C12カ月後以降にも結膜炎がC2例出現しており，長期に使用してから副作用が出現する可能性もある．長期的に慎重に経過観察を行う必要がある．ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬をラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬に変更後のC36カ月間の経過を後ろ向きに調査した．眼圧はC36カ月間にわたり安定し，安全性はおおむね良好だった．このような点眼薬の変更は副作用が出現しないかぎりアドヒアランスの面からも有効で，推奨できる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障診療ガイドライン（第C5版）．日眼会誌C126：85-177,C20222）DjafariCF,CLeskCMR,CHayasymowyczCPJCetal：Determi-nantsCofCadherenceCtoCglaucomaCmedicalCtherapyCinCaClong-termCpatientCpopulation.CJCGlaucomaC18：238-243,C20093）InoueK,ShiokawaM,IwasaMetal：Short-terme.cacyandCsafetyCofCaClatanoprost/carteololC.xedCcombinationCswitchedCfromCconcomitantCtherapyCtoCinCpatientsCwithCprimaryCopen-angleCglaucomaCorCocularChypertention.CJGlaucomaC27：1175-1180,C20184）正井智子，井上賢治，塩川美菜子ほか：ラタノプロスト＋カルテオロールからラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬への変更による長期投与．あたらしい眼科C36：804-809,C20195）良田浩氣，安樂礼子，石田恭子ほか：カルテオロール/ラタノプロスト配合点眼液の眼圧下降効果の検討．あたらしい眼科C36：1083-1086,C20196）InoueK,OkayamaR,HigaRetal：E.cacyandsafetyofswitchingCtoClatanoprost0.005％-timololCmaleate0.5％C.xed-combinationCeyedropsCfromCanCun.xedCcombinationCfor36months.ClinOphthalmolC8：1275-1279,C20147）CollaborativeCNormal-TensionCGlaucomaStudyCGroup：CThee.ectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmolC126：498-505,C19988）山本哲也，真鍋寛，冨島さやかほか：カルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼液（ミケルナ配合点眼液）の使用実態下における安全性と有効性特定使用成績調査の中間解析結果．臨眼C75：449-461,C2021＊＊＊
緑内障実臨床におけるアイベータとアイラミドの有用性・ 安全性・認容性について
2023年7月31日 月曜日《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（7）：939.945，2023c緑内障実臨床におけるアイベータとアイラミドの有用性・安全性・認容性について新田耕治＊1堂本美雪＊1佐々木允＊1杉山和久＊2＊1福井県済生会病院眼科＊2金沢大学医薬保健研究域医学系眼科学教室CTheSafety,E.cacy,andAcceptabilityofAIBETAandAILAMIDECombinationOphthalmicSuspensionforGlaucomainReal-WorldClinicalPracticeKojiNitta1）,MiyukiDomoto1）,MakotoSasaki1）andKazuhisaSugiyama2）1）DepartmentofOphthalmology,Fukui-kenSaiseikaiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScienceC目的：アイベータ（ブリモニジン酒石酸塩・チモロールマレイン酸塩配合点眼薬）およびアイラミド（ブリモニジン酒石酸塩・ブリンゾラミド配合点眼薬）の実臨床における有用性・安全性・認容性を比較検討すること．対象および方法：2020年C1月.2022年C5月に福井県済生会病院でアイベータあるいはアイラミドを開始した患者を対象とし，6カ月後までの眼圧，眼圧下降率と有害事象の頻度，アンケート調査による点眼のさし心地などについて検討した．結果：アイベータ群（96例C96眼）は，プロスタノイドCFP受容体作動薬（以下，FP）に追加した症例がもっとも多く，一方，アイラミド群（91例C91眼）はCFPあるいはプロスタノイドCEP2受容体選択性作動薬にアイラミドを追加した症例がもっとも多かった．使用後眼圧値は，両群とも開始前よりすべての時点で有意に下降した．眼圧値の両群比較では，6カ月後でアイベータ群では有意に低値であった．眼圧下降率は，アイベータ群ではC6カ月後C19.4％，アイラミド群は6カ月後C14.5％であった．追加成分別の眼圧下降率は，2成分追加ではアイベータ群C20.1％，アイラミド群C17.5％であった．点眼のさし心地，点眼後の刺激感，結膜充血，点眼後の見え方への影響などに関しては，アイベータ群のほうが認容性は良好であった．結論：実臨床における有用性は両者で同等であり，安全性・認容性の点ではアイベータ群のほうが良好であった．CPurpose：ToCevaluateCtheCsafety,Ce.cacy,CandCacceptabilityCofCAIBETACandCAILAMIDECCombinationCOph-thalmicSuspension（Senju）eyedropsforthetreatmentofglaucoma.Subjectsandmethods：ThisstudyinvolvedglaucomapatientsinwhomtreatmentwithAIBETAorAILAMIDEwasinitiatedbetweenJanuary2020andMay2022.CInCallCpatients,CweCexaminedCintraocularpressure（IOP）C,CfrequencyCofCadverseCevents,CandCcomfortCofCusingCtheeyedropsbyquestionnaire.Results：IntheAIBETAgroup（96eyeof96cases）C,themajorityofpatientswereadditionallyprescribedprostanoidFPreceptoragonists（FP）C.IntheAILAMIDEgroup（91eyesof91cases）,themajorityCofCpatientsCwereCadditionallyCprescribedCFPCorCaCselectiveCprostanoidCEP2CreceptorCagonist.CAtCallCtimeCpointsCafterCtheCstartCofCtherapy,CIOPCsigni.cantlyCdecreasedCinCtheCbothCgroups.CAtC6CmonthsCafterCtheCstartCofCtherapy,IOPwassigni.cantlylowerintheAIBETAgroupthanAILAMIDEgroup.At6monthsafterthestartoftherapy,theIOPreductionratewas19.4％intheAIBETAgroupand14.5％intheAILAMIDEgroup.TheIOPreductionrateinpatientswhoreceivedtwoadditionalcomponentwas20.1％intheAIBETAgroupand17.5％intheCAILAMIDECgroup.CPatientCacceptabilityCwasCbetterCinCtheCAIBETACgroupCthanCinCtheCAILAMIDECgroupCinCtermsofcomfortandirritationoftheeyedrops.Conclusions：Thee.cacyinclinicalpracticewassimilarforbothgroups,yetthesafetyandacceptabilitywerebetterintheAIBETAgroup.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（7）：939.945,C2023〕Keywords：アイベータ，アイラミド，処方パターン，眼圧下降効果，認容性．Aibeta,Ailamide,prescriptionpat-terns,intraocularpressureloweringe.ect,acceptability.C〔別刷請求先〕新田耕治：〒918-8503福井市和田中町舟橋C7-1福井県済生会病院眼科Reprintrequests：KojiNitta,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,Fukui-kenSaiseikaiHospital,7-1WadanakamachiFunabashi,Fukui-city,Fukui918-8503,JAPANCアイベータ配合点眼液（以下，アイベータ）がC2019年C12月に，0.1％ブリモニジン酒石酸塩とC0.1％ブリンゾラミドを配合したアイラミド配合点眼（以下，アイラミド）がC2020年C6月に上市された．緑内障患者を長期間管理する場合，眼圧下降効果の面で治療を強化する場合もあれば，点眼による有害事象のために治療方針を見直すこともある．また，濾過手術などの観血的手術を施行し一時的に眼圧下降効果を認めても，患者によってはその後眼圧が上昇し治療強化のために点眼再開を考慮しなければならないこともある．今回筆者らは，アイベータおよびアイラミドが実臨床においてどのような処方パターンで使用され，どの程度の眼圧下降効果が得られるかなど薬剤の有用性について評価した．また，アイベータおよびアイラミドの有害事象の頻度など，安全性と点眼の使用感などの認容性についてもあわせて比較検討した．CI対象および方法本研究は，診療録から調査した後ろ向き研究である．ヘルシンキ宣言に従い，福井県済生会病院倫理委員会での承認を得て実施された．対象は，2020年C1月.2022年C5月に福井県済生会病院を受診した緑内障患者のうち，主治医が治療強化を必要と判断しアイベータあるいはアイラミドが開始された患者を対象とした．本検討に際して対象とした選択基準は，つぎのとおりである．1）治療強化時の眼圧がC21CmmHg以下の患者．2）直近1年以内にレーザー治療を含む緑内障手術の既往のない患者．3）緑内障治療薬による有害事象（prostaglandin-associ-atedperiorbitopathy：PAPなどによる）が原因で点眼を継続できなくなった切り替え患者．除外基準は，つぎのとおりである．1）治療強化時の眼圧がC22CmmHg以上の患者．2）角膜や網膜疾患を有する患者（表1）．評価項目は，アイベータあるいはアイラミドを開始してC1カ月後，3カ月後，6カ月後の眼圧値，眼圧下降率とした．また，アイベータあるいはアイラミドを開始後にさらに治療を強化した場合や有害事象によりアイベータあるいはアイラミドを継続できなかった場合を死亡と定義し，両群の生存率や中止した原因についても検討した．なお，中止症例に関しては，点眼を継続できた期間の眼圧データに関しては解析対象とした．また，両群の有害事象の頻度も比較検討した．認容性に関しては，患者にアンケート調査を施行した（調査症例の患者に対して別途行った）（表2）．質問内容は，CQ1.点眼の点し心地はどうですか？CQ2.点眼後にしみるなどの刺激感がありますか？CQ3.点眼後に充血しますか？CQ4.点眼後にかゆみや腫れがありますか？CQ5.点眼後に霞むなど見にくくなることがありますか？のC5問とし，アイベータあるいはアイラミドを使用している患者に尋ねた．SD法（5段階での評価尺度：1点が一番悪い結果）により各質問に該当する点数を患者自身が〇で囲み，両群の点数を評価した．経時変化の統計解析には，点眼開始前の値を基準としたDunnett検定を行った．両群の比較にはunpaired-t検定を行った．生存解析にはCKaplan-Meier法による生命表解析を行った．統計解析には，SPSSを使用し，統計的有意水準は5％とした．データの表示は平均値±標準偏差とした．CII結果解析対象は，アイベータ群C96例C96眼（男C50例，女C46例），アイラミド群C91例C91眼（男C43例，女C48例）である．臨床的背景は表3のとおりである．アイラミド群はアイベータ群と比較して，緑内障は進行している症例群で緑内障点眼成分数も有意に多かった．開始前の眼圧に両群で有意差は認めなかった．今回，アイベータあるいはアイラミドを使用された処方パターンは表4,5のとおりである．アイベータ群では，プロスタノイドCFP受容体作動薬（以下，FP）に追加（45眼）がもっとも多く，ついで，以前の緑内障レーザー治療あるいは手術を機に点眼をすべて中止し術後の経過に応じて点眼治療を再開する際にCPAPによる顔貌の変化を気にするためにアイベータを開始したパターンが18眼あった．一方，アイラミド群はCFPあるいはプロスタノイドCFP2受容体選択的作動薬（以下，EP2）に追加（25眼）がもっとも多く，ついでCFPもしくはCEP2とCb遮断薬を併用あるいはCFP/Cb配合薬を使用した状態にアイラミド追加（23眼）が多かった．使用後眼圧値は，アイベータ群ではC1カ月後C12.0CmmHg，3カ月後C11.6CmmHg，6カ月後C11.6CmmHgで開始前よりすべての時点で有意に下降した（p＜0.0001）．アイラミド群でもC1カ月後C12.7mmHg，3カ月後C12.4mmHg，6カ月後12.5CmmHgで開始前よりすべての時点で有意に下降した（p＜0.0001）．また，眼圧値の両群比較では，6カ月後でアイベータ群では有意に低値であった（p＝0.0450）（図1）．眼圧下降率は，アイベータ群ではC1カ月後C19.8％，3カ月後C20.8％，6カ月後C19.4％で，アイラミド群はC1カ月後C14.8％，3カ月後C15.6％，6カ月後C14.5％で，3カ月後の眼圧下降率に有意差を認めた（p＝0.0400）．追加成分別の眼圧下降率は，1成分追加ではアイベータ群C14.7％，アイラミド群C9.7％であった．2成分追加ではアイベータ群C20.1％，アイラミド群17.5％であった．両群には有意差を認めなかったが，1成分表1選択基準と除外基準【選択基準】1）治療強化時の眼圧がC21CmmHg以下の患者2）直近C1年以内にレーザー治療を含む緑内障手術の既往のない患者3）緑内障治療薬による有害事象が原因で点眼を継続できなくなった患者（PAP：Prostaglandin-associatedperiorbitopathyなどによる）【除外基準】1）治療強化時の眼圧がC22CmmHg以上の患者2）角膜や網膜疾患を有する患者表2認容性に関するアンケート項目Q1.点眼の点し心地はどうですか？CQ2.点眼後にしみるなどの刺激感がありますか？CQ3.点眼後に充血しますか？CQ4.点眼後にかゆみや腫れがありますか？CQ5.点眼後に霞むなど見にくくなることがありますか？表3臨床的背景アイベータ群（n＝96）アイラミド群（n＝91）p値開始後経過観察期間C11.9±9.7カ月（3.C31カ月）C13.6±4.3カ月（3.C25カ月）C0.1861開始前眼圧C14.8±3.2CmmHg（8.C21mmHg）C15.1±3.2CmmHg（9.C21mmHg）C0.5909年齢C70.5±10.4歳（C27.C90歳）C66.6±13.2歳（C39.C91歳）C0.0098HFA30-2MD値C.7.9±8.7CdB（C2.09.C.35.0dB）C.12.07±9.2CdB（C1.63.C.32.49CdB）C0.0015開始直前の薬剤成分数C0.90±1.1C1.93±1.0＜C0.0001病型CNTG65眼52眼C0.0158CPOAG18眼22眼CPE4眼12眼CSOAG3眼5眼CPACG6眼0眼NTG：正常眼圧緑内障，POAG：原発開放隅角緑内障，PE：偽落屑，SOAG：続発開放隅角緑内障，PACG：原発閉塞隅角緑内障．追加でもC2成分追加でもアイベータ群のほうが平均眼圧下降率は良好であった．アイベータあるいはアイラミドを開始してから，さらに治療を強化した場合や有害事象によりアイベータあるいはアイラミドを継続できなかった場合を死亡と定義し，両群の生存率も検討した結果，12カ月生存率は，アイベータ群C78.9％，アイラミド群C70.3％であった（図2）．治療強化したのは，アイベータ群C10眼（10.4％），アイラミド群C5眼（5.5％），有害事象により休薬したのは，アイベータ群C9眼（9.4％），アイラミド群C26眼（28.6％）であった．休薬した理由は，霧視や羞明などの視力障害が理由だったのは，アイベータ群C2眼（2.1％），アイラミド群C4眼（4.4％），アレルギー性結膜炎が理由だったのは，アイベータ群C4眼（4.2％），アイラミド群C17眼（18.7％），眼瞼炎が理由だったのは，アイベータ群C2眼（2.1％），アイラミド群C5眼（5.5％）であった（表6）．点眼による有害事象の頻度は表7のとおりである．霧視や羞明などの視力障害を認めたのは，アイベータ群C2眼（2.1％），アイラミド群C9眼（9.9％）であり，アイラミド群で有意に高率であった（p＝0.0233）．アレルギー性結膜炎は，アイベータ群C5眼（5.2％），アイラミド群C22眼（24.2％）であり，アイラミド群で有意に高率であった（p＝0.0002）．眼瞼炎を認めたのは，アイベータ群C4眼（4.2％），アイラミド群6眼（6.6％）で両群に差はなかった．それぞれの点眼の認容性を評価するために点眼後の使用感に関するアンケートを施行した．協力を得られたのはアイベータ群C57例（平均年齢C73.8歳），アイラミド群C66例（平均年齢C67.9歳）であった．点眼のさし心地は，アイベータ群C4.05±0.79点，アイラミド群C3.53C±1.26点で，アイベータ群は有意にさし心地良好であった（p＝0.011）．しみるなど点眼後の刺激感に関しては，アイベータ群C4.32C±0.86点，アイラミド群C3.86C±1.30点とアイベータ群が有意に刺激感を感じなかった（p＝0.033）．結膜充血に関しては，アイベ表4アイベータの処方パターン変更前変更後眼数変更理由成分数に変化なし7眼CEP2＋bアイベータC2アドヒアランスを重視（2C→C1本）CCAI/bアイベータC2アドヒアランスを重視（使用感）CFP/bアイベータC1PAPの改善目的CFP＋CAI/bFP＋アイベータC1アドヒアランスを重視（使用感）CEP2＋CAI/bEP2＋アイベータC1アドヒアランスを重視（使用感）bアイベータC7治療強化CFP＋bFP＋アイベータC4治療強化C1成分追加FP＋a2CEP2＋アイベータC3治療強化C18眼Ca2アイベータC2治療強化CFPアイベータC1PAPの改善目的イオンチャネルアイベータC1治療強化FPCFP＋アイベータC45治療強化2成分追加71眼CTLE後C※アイベータC12治療強化処方なし※アイベータC8PAPなどの副作用を危惧iStent後C※アイベータC4治療強化SLT後C※アイベータC2治療強化※以前の緑内障レーザー治療あるいは手術を機に点眼をすべて中止し，術後の経過に応じて点眼治療を再開する際に，プロスタグランジンによる副作用を危惧した症例，または緑内障進行の状況によりアイベータを開始した症例．FP：プロスタノイドCFP受容体作動薬，EP2：プロスタノイドCEP2受容体選択性作動薬，Cb：b遮断薬，CAI：炭酸脱水酵素阻害薬，a2：a2受容体作動薬，PAP：プロスタグランジン関連眼窩周囲症．表5アイラミドの処方パターン変更前変更後眼数変更理由成分数に変化なし4眼CFP＋bアイラミドC2角膜上皮障害・BAC濃度を考慮4ボトルを整理CFP/b＋アイラミドC1アドヒアランスを重視（4C→C2本）3ボトルを整理CFP/b＋アイラミドC1アドヒアランスを重視（3C→C2本）a2アイラミドC13治療強化CCAIアイラミドC9治療強化C1成分追加EP2アイラミドC4治療強化C32眼CROCKアイラミドC3治療強化イオンチャネルアイラミドC2治療強化CFP＋アイベータCFP/b＋アイラミドC1治療強化FP/bFP/b＋アイラミドC19治療強化CFPCFP＋アイラミドC17治療強化C2成分追加55眼CEP2CEP2＋アイラミドC8治療強化CFP＋bFP＋b＋アイラミドC4治療強化CFP＋ROCKCFP＋ROCK＋アイラミドC3治療強化CFP/b＋a1＋ROCKCFP/b＋a1＋ROCK＋アイラミドC2治療強化CFP＋b＋ROCKCFP＋b＋ROCK＋アイラミドC2治療強化FP：プロスタノイドCFP受容体作動薬，EP2：プロスタノイドCEP2受容体選択的作動薬，Cb：b遮断薬，CAI：炭酸脱水酵素阻害薬，a1：a1受容体遮断薬，Ca2：a2受容体作動薬，ROCK：Rhoキナーゼ阻害薬，BAC：塩化ベンザルコニウム．C942あたらしい眼科Vol.40，No.7，2023（94）15.1アイベータアイラミド10012.712.412.515＊80＊＊眼圧（mmHg）1014.8＊＊＊＊12.011.611.6累積生存率（％）6040開始前13620観察期間（月）＊：p＜0.050図1両群の眼圧推移アイベータ群もアイラミド群も開始前よりすべての地点で有意に036912151821242730眼圧が下降した．眼圧値の両群比較では，C6カ月後でアイベータ観察期間（月）群では有意に低値であった．C図2両群の生命表解析点眼を開始してからさらに治療を強化した場合や有害事象により点眼を継続できなかった場合を死亡と定義し両群の生存率も検討した結果，12カ月生存率は，アイベータ群C78.9％，アイラミド群C70.3％であった．表6生命表解析における死亡理由の内訳アイベータ（n＝96眼）アイラミド（n＝91眼）p値治療強化（内服・点眼・レーザー・手術）10眼（C11.5％）5眼（5C.5％）C0.2155副作用により点眼が継続できず休薬9眼（9C.4％）26眼（C28.6％）C0.0008休薬理由視力障害（霧視や羞明）2眼（2C.1％）4眼（4C.4％）C0.3698アレルギー性結膜炎4眼（4C.2％）17眼（C18.7％）C0.0017眼瞼炎2眼（2C.1％）5眼（5C.5％）C0.2193味覚障害1眼（1C.0％）C0.3290表7点眼による有害事象の頻度アイベータ（n＝96眼）アイラミド（n＝91眼）p値視力障害（霧視や羞明）2眼（2C.1％）9眼（9C.9％）C0.0233アレルギー性結膜炎5眼（5C.2％）22眼（C24.2％）C0.0002眼瞼炎4眼（4C.2％）6眼（6C.6％）C0.4610刺激感（しみるやチクチク）5眼（5C.2％）4眼（4C.4％）C0.7952流涙1眼（1C.0％）1眼（1C.1％）C0.9697味覚障害1眼（1C.0％）C0.3290後頭部痛1眼（1C.1％）C0.3031Cータ群C4.61C±1.17点，アイラミド群C4.02C±1.38点とアイベータ群が有意に結膜充血を感じなかった（p＝0.005）．掻痒感や眼瞼腫脹感に関しては，アイベータ群C4.43C±1.39点，アイラミド群C4.03C±1.12点と両群に差を認めなかった．点眼後の見え方への影響については，アイベータ群C4.30C±1.05点，アイラミド群C3.20C±1.34点とアイラミド群が有意に不良であった（p＜0.001）．5問のアンケートを通じて，総じてアイベータ群のほうがアイラミド群より認容性は良好であった（図3）．CIII考察当院におけるアイベータおよびアイラミドの実臨床における使用実態を後ろ向きに検討した．眼圧値および眼圧下降率については，アイベータ群のほうがC6カ月後の眼圧値が有意に低値で，3カ月後の眼圧下降率が有意に高率であった．原発開放隅角緑内障または高眼圧症に対する第一選択薬の眼圧下降効果の報告では，チモロールは平均C3.7CmmHgの眼圧下降が期待できるとし，一方，ブリンゾラミドは平均2.42CmmHgの眼圧下降が期待できると報告されている1）．このことより，チモロールとブリンゾラミドの眼圧下降作用の違いが，アイラミドと比較してアイベータのほうの眼圧下降効果が強かった原因であった可能性がある．また，アイラミド群ではC2成分追加症例がC60.4％（55/91）に対し，アイベータ群ではC2成分追加症例がC74.0％（71/96）と有意差はなさし心地刺激感結膜充血掻痒感や眼瞼腫脹視力障害（霧視など）■アイベータ■アイラミド図3両点眼の認容性に関する患者でのアンケート調査結果5問のアンケートを通じて，総じてアイベータ群のほうがアイラミド群より認容性は良好であった．いものの高率（p＝0.0611）であった影響も考えられる．アイベータおよびアイラミドの処方変更前と変更後の状況をみてみると，アイベータ群では，FPから追加されるパターンと緑内障レーザー治療あるいは手術を施行してC1年以上経過して治療強化が要する際に開始されるパターンが多かった．一方，アイラミド群は，FPもしくはCEP2に追加されるパターンと，FPもしくはCEP2とCb遮断薬の併用あるいはCFP/b遮断薬配合剤を使用中に追加されるパターンが多かった．両群に共通するCFPもしくはCEP2に追加されるパターンが多かった理由は，緑内障点眼治療の第一選択としては，FPもしくはCEP2による点眼治療が推奨されており，FPもしくはCEP2点眼による治療を施行しているにもかかわらず眼圧が目標眼圧に達成されていない，あるいは，緑内障の進行を認め，2成分を追加することがその時点での最良の治療を判断した症例が多かったことに起因すると考えられた．安全性においては，各群の有害事象の頻度は，アイベータ群18眼/96眼（18.8％），アイラミド群C43眼/91眼（47.3％）であった．いずれも軽微で重篤な有害事象はなかった．なかでも，ブリモニジン特有のアレルギー性結膜炎の発現率については，アイベータ群C5眼（5.2％），アイラミド群C22眼（24.2％）であり，アイベータ群のほうがアレルギー結膜炎の発現頻度が低率であった．海外の報告では，ブリモニジンC0.2％とブリモニジンC0.2％/チモロールC0.5％配合剤のCrandom-izedtrial（12カ月）において，アレルギー性結膜炎の発現頻度が配合剤のほうが低率であったとの結果が報告されている2）．また，ブリモニジンC0.2％とブリモニジンC0.2％/チモロールC0.5％配合剤における眼アレルギーについて研究した報告では，ブリモニジンC0.2％でC17.6％，ブリモニジンC0.2％/チモロールC0.5％配合剤でC8.8％であり，配合剤のほうが発現頻度は低率であったことが示されている3）．これについては，Cb遮断薬の作用によると推察されている．1）チモロールがブリモニジンによるアレルギー反応を抑制する可能性がある4）．2）チモロールのわずかな血管収縮作用が炎症の兆候や症状を軽減する可能性がある5.8）．3）アドレナリン作動薬は細胞間隙を広げ，アレルゲンになりうる薬物の上皮下組織への到達を増加させるが，チモロールはこれを抑制しアレルギーを減少させる可能性がある9,10）．以上のことから，ブリモニジンによるアレルギー反応が，チモロールとの配合効果により頻度が減少し，アイベータ群とアイラミド群でアレルギー性結膜炎の頻度に差が生じた可能性がある．両群の開始後経過観察期間に差はなかったが，それぞれの点眼を開始する前にすでにブリモニジンを点眼していた症例が，アイベータ群でC5眼に対し，アイラミド群でC14眼とアイラミド群で有意に高率（p＝0.0283）であったことも影響した可能性がある．認容性に関して検討したところ，アイベータ群のほうが良好であった．アイベータのCpHはC6.9.7.3，アイラミドのpHはC6.3.6.8であり，涙液のCpH7.4に近いほど不快感や刺激感が生じにくいと考え，pHの違いがさし心地の結果に影響したと思われた．また，アイラミドでは一過性の霧視などの視力障害が出現する頻度が高率であった．これは，アイベータは澄明な水性点眼11），アイラミドは白色の懸濁性点眼12）と性状の違いが影響した可能性がある．本研究の問題点は短期間の後ろ向き観察研究であることである．長期的には両点眼の有用性・安全性・認容性に関する評価が変わる可能性がある．また，アイラミド群は緑内障が進行した症例が多いため，両群の臨床的背景が異なることも本研究の限界である．なるべく臨床背景を揃えるために両点眼開始直前の眼圧をC21CmmHg以下の症例に限定して解析した．直近C1年以内にレーザー治療を含む緑内障手術の既往がある症例は除外したが，1年以上前に緑内障手術を施行されている症例は含まれているため，今回の結果に手術の影響が含まれている可能性がある．実臨床において濾過手術を施行したにもかかわらず手術の効果が減衰する場合もある．その場合は点眼を再開することになるため，今回はなるべくreal-worldの治療成績を評価するために手術症例をすべて除外するのではなく，直近C1年以内に緑内障手術の既往がある症例を除外して解析した．CIV結論本研究において，アイベータ群とアイラミド群の有効性・安全性・認容性を比較した結果，有用性は両群で同等で，安全性・認容性はいずれもアイベータ群のほうが良好であった．緑内障患者は長期にわたり点眼を継続する必要があるため，眼圧下降効果のみならず安全性や認容性も考慮に入れて薬剤を選択する必要がある．緑内障治療にはさまざまな選択肢があり，FP/Cb遮断薬配合剤に追加加療する場合やCb遮断薬が使用できない患者には，アイラミドが処方パターンとしては有用であると思われた．いずれにしても両ブリモニジン配合剤は，患者個々の状況に応じた緑内障治療の選択肢となりうる薬剤と考えられた．文献1）LiCT,CLindsleyCK,CRouseCBCetal：ComparativeCe.e-ctivenessof.rst-linemedicationsforprimaryopen-angleglaucoma：Asystematicreviewandnetworkmeta-analy-sis.OphthalmologyC123：129-140,C20162）SherwoodMB,CravenER,ChouCetal：Twice-daily0.2％brimonidine0.5％CtimololC.xed-combinationCtherapyCvsCmonotherapywithtimololorbrimonidineinpatientswithglaucomaCorCocularhypertension：aC12-monthCrandom-izedtrial.ArchOphthalmolC124：1230-1238,C20063）MotolkoMA：ComparisonCofCallergyCratesCinCglaucomaCpatientsCreceivingCbrimonidine0.2％CmonotherapyCversusC.xed-combinationCbrimonidine0.2％-timolol0.5％Cthera-py.CurrMedResOpinC24：2663-2667,C20084）OsborneSA,MontgomeryDM,MorrisDetal：Alphaganallergymayincreasethepropensityformultipleeye-dropallergy.Eye（Lond）C19：129-137,C20055）VanCBuskirkCEM,CBaconCDR,CFahrenbachWH：CiliaryCvasoconstrictionaftertopicaladrenergicdrugs.AmJOph-thalmolC109：511-517,C19906）RosenfeldCE,CBarequetCD,CRabinaCGCetal：E.ectCofCbrimo-nidineCtartrateConCbasophilCactivationCinCglaucomaCpatients.CIntJOphthalmolC13：509-512,C20207）LeeCAJ,CMcCluskeyP：FixedCcombinationCofCtopicalCbri-monidine0.2％andtimolol0.5％forglaucomaanduncon-trolledintraocularpressure.ClinOphthalmolC2：545-555,C20088）YehCPH,CChengCYC,CShieCSSCetal：BrimonidineCrelatedCacutefollicularconjunctivitis：Onsettimeandclinicalpre-sentations,CaClong-termCfollowup.Medicine（Baltimore）C100：e26724,C20219）ButlerP,MannschreckM,LinSetal：ClinicalexperiencewithCtheClongtermCuseCof1％Capraclonidine.CIncidenceCofCallergicreactions.ArchOphthalmolC113：293-296,C199510）AlvaradoJA：ReducedCocularCallergyCwithC.xed-combination0.2％CbrimonidineC.0.5％Ctimolol.CArchCOph-thalmolC125：717,C200711）アイベータ配合点眼液添付文書，千寿製薬株式会社，2020年C12月改訂（第C2版）12）アイラミド配合懸濁性点眼液添付文書，千寿製薬株式会社，2021年9月改訂（第2版）＊＊＊
基礎研究コラム：74．細胞老化とその治療ターゲットとしての可能性
2023年7月31日 月曜日細胞老化とその治療ターゲットとしての可能性佐藤真理慶應義塾大学医学部眼科学教室細胞老化とは正常細胞を培養し，継代を繰り返すとやがてその細胞は不可逆的な増殖停止状態に陥ります．この現象は「細胞老化」とよばれ，古くから癌抑制機構として重要であることが知られていました．また，周囲の環境からのストレス（酸化ストレス，DNA損傷，炎症など）が細胞老化を促進することも知られています．近年，この増殖能を失った老化細胞は単に増殖能を失った細胞ではなく，細胞老化関連分泌形質（senescence-associatedsecretoryCphenotype：SASP）とよばれる慢性炎症を惹起する生理活性物質を分泌し，周囲の組織に影響を与え，老化現象やさまざまな加齢性疾患に関与することが明らかになってきました．細胞老化選択的除去の生体に対する効果細胞老化のバイオマーカーであるCCDKN2A遺伝子発現機構を制御し，生体から老化細胞を選択的に除去することが可能な遺伝子改変マウスが存在します．このマウスを使用し老化細胞を選択的に除去すると，平均寿命の延長，呼吸機能の回復，動脈硬化・白内障進行・肺線維症・骨関節炎といった老化現象や加齢性疾患が抑制されることがわかりました．これらの結果から老化細胞を選択的に除去することが生体で有用であることが示唆され，老化細胞選択的除去薬（senolytic薬）についても近年盛んに研究されています．老化細胞ではBcl-2やCPI3Kといった特定の経路の活性が亢進していることから，チロシンキナーゼ阻害薬とキナーゼ活性阻害薬の併用療法，またCBcl-2ファミリー蛋白質阻害薬CABT-263などの老化細胞除去効果が着目され，早期老化症モデルマウスに対し心機能の回復効果，動脈硬化モデルマウスにおいて心血管機能障害緩和効果，また老化個体において造血幹細胞の活性の回復効果などが報告されています1）．細胞老化と慢性移植片対宿主病筆者らは，涙腺や結膜に慢性炎症が起こる眼慢性移植片対宿主病（chronicCgraftCversusChostdisease：cGVHD）に睫毛，眉毛およひ゛毛髪の白髪化が生し゛ることから，眼CcGVHD関連の病態メカニズムになんらかの老化現象が関与するのではないかという着想に至り，実験を開始しました．cGVHDモデルマウスにおいて，涙腺に浸潤するマクロファージに細胞老化マーカーのCp16の発現上昇，IL-1Cb・IL-6・CXCL9といった主要なCSASP因子の発現が亢進していることを発見しました．また，老化細胞除去薬CABT-263，あるいは（81）C0910-1810/23/\100/頁/JCOPY図1cGVHDマウスモデルに対する老化細胞選択的除去薬ABT-263の投与実験a：cGVHDマウスモデルの作製．BALB/cマウスにCB10.D2.マウスの骨髄・脾臓細胞の移植を行った．Cb：ABT-263投与プロトコル．移植後C10日からC7日間投与．Cc,d：cGVHDでみられる涙腺の線維化（→）がCABT-263投与で抑制された（涙腺CMallory染色）．SASP因子であるCIL-6に対する抗体（MR-16）を同モデルマウスに投与すると，ドライアイ所見の改善，涙腺や皮膚といったCGVHD標的臓器の線維化，炎症マーカー・SASP因子の発現抑制を認めたことから，細胞老化とCSASPはcGVHDの効果的な治療ターゲットであることが示唆されました（図1）2）．今後の展望老化細胞を標的とした薬剤は老化現象の抑制，また広く加齢性疾患に効果をもつことが期待されます．しかし，上記のsenolytic薬は老化細胞のみに作用するわけではなく，ABT-263に関しては抗癌剤や真性多血症患者に対する投与の知見から，血小板減少などの骨髄抑制の副作用がわかっています．今後，より老化細胞選択的に作用する薬剤の開発，安全性の高い投与方法の確立が期待されます．文献1）ZhangCL,CPitcherCLE,CPrahaladCVCetal：RecentCadvancesCinCtheCdiscoveryCofCsenolytics.CMechCAgeingCDevC200：C111587,C20212）YamaneM,SatoS,ShimizuEetal：Senescence-associat-edCsecretoryCphenotypeCpromotesCchronicCocularCgraft-vs-hostdiseaseinmiceandhumans.FASEBJC34：10778-10800,C2020あたらしい眼科Vol.40，No.7，2023C929
硝子体手術のワンポイントアドバイス：242．多焦点眼内レンズ挿入眼に対する硝子体手術（中級編）
2023年7月31日 月曜日242多焦点眼内レンズ挿入眼に対する硝子体手術（中級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめに多焦点眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の適応条件の一つに網膜疾患を有さないことがあげられているが，白内障術後に黄斑上膜，黄斑円孔，網膜.離などの網膜疾患が発症することはありえるので，今後，多焦点IOL挿入眼に対して硝子体手術を施行する頻度は増加するものと考えられる．多焦点CIOL挿入眼に硝子体手術を施行する際には，その特異な構造に起因する眼底視認性の特徴を熟知しておく必要がある．C●症例提示77歳，女性．右眼の特発性黄斑上膜のため硝子体手術目的で紹介受診した．数年前に右眼に白内障手術の既往があり，回折型CIOL（AMO社製CTECNISMultifocal）が挿入されていた（図1）．手術はまず広角眼底観察システムにてコアの硝子体を切除したが，視認性は通常の単焦点CIOLとほぼ同様であった（図2）．ついで，後極部拡大用のフローティングコンタクトレンズを使用して黄斑上膜を.離した．その際に眼底像のコントラストが低下し，像が全体的にぼやけて手術手技がやや困難であった．しかし，黄斑上膜の一部が浮かび上がると，それを把持しながら黄斑上膜.離自体はそのまま施行可能であった（図3）．C●多焦点IOL挿入眼に対する硝子体手術時の注意点回折型CIOL挿入眼に硝子体手術を施行する場合は，広角眼底観察システムでは通常問題ないが，フローティングコンタクトレンズではコントラストが低下することは以前から指摘されている1.3）．広角眼底観察システムではCIOLの中心C3Cmmだけを通して倒像を観察しているため，多焦点CIOLの影響を受けにくいのに対して，フローティングコンタクトレンズでは瞳孔領域内すべてに光路があるために，回折溝の影響を受けて像がぼやけやすいとされている．Kawamuraらは，硝子体の可視化のために使用したトリアムシノロンアセトニドの粒子（79）C0910-1810/23/\100/頁/JCOPY図1術中所見回折型多焦点CIOLが挿入されている．図2広角眼底観察システムによる眼底の視認性通常の単焦点CIOLとほぼ同様である．図3後極部拡大用フローティングコンタクトレンズによる眼底の視認性コントラストが低下し，黄斑上膜.離などの繊細な手術手技にはやや困難が伴う．が，フローティングコンタクトレンズでは遠心方向に延長して見えることを報告している4）．問題となるのは黄斑部の繊細な手技を施行する場合であるが，対処法としては，広角眼底観察システムを用いてできるだけ像を拡大して行う方法が適切と考えられる1.3）．ただし広角眼底観察システムではどうしても立体感が弱いため，どちらを使用するかは術者の普段の慣れで選択すればいいのではないかと思う．文献1）井上真：多焦点眼内レンズ挿入眼の眼底検査，硝子体手術．IOL&RS25：17-20,C20112）半田壮，上原浩嗣，竹下弘伸ほか：回折型多焦点眼内レンズ挿入眼の黄斑上膜に対する硝子体手術．臨眼C67：901-903,C20133）森井香織：多焦点眼内レンズ挿入眼の硝子体手術．眼科手術32：238-242,C20194）KawamuraCR,CInoueCM,CShinodaCKCetal：IntraoperativeC.ndingsCduringCvitreousCsurgeryCafterCimplantationCofCdi.ractiveCmultifocalCintraocularClens.CJCCataractCRefractCSurgC34：1048-1049,C2008あたらしい眼科Vol.40，No.7，2023927
考える手術：19．涙小管炎の手術
2023年7月31日 月曜日考える手術⑲監修松井良諭・奥村直毅涙小管炎の手術岩崎明美大多喜眼科涙小管炎では，涙小管内に菌石や涙点プラグなどが存在する．典型的な症状は片眼の結膜充血，眼脂，小型の乳頭増殖を伴う慢性結膜炎，涙点周囲の皮膚発赤や腫脹である．涙点内に膿や菌石の白い塊が見え，涙小管部分を圧迫すると眼脂や菌石が出る．ときに涙点から炎症性肉下種（ポリープ）が出現する．通水テストでは通水可能な場合が多く，菌石，眼脂，血液の逆流がみられることもある．治療は菌石の除去である．涙道内視鏡がない施設や涙道が専門でない医師でも簡単にできる．通水が不可能（涙道閉塞がある）で流涙の治療希望がある場合去である．①麻酔は，内眼角の少し上のくぼみ（眼球と上顎骨前涙.稜の間で，内眼角腱の上約5mmの部分）に30ゲージ1/2インチ（12mm）強膜固定用針を垂直に根元まで挿入するか，27ゲージなどの針を約1cm挿入し，必ず逆血を確認してから1％または2％キシロカインを1.2.ml入れる．針を抜いたあとに刺入部を数十秒間圧迫する（眼球圧迫をしない）．ベノキシールで点眼麻酔後，点眼用キシロカイン4％0.5ml程度を病変側の涙点から1段針を使って注入し，通水の要領で涙道内麻酔を行う．②涙点にスプリング剪刃の片刃を挿入して約3.5mm鼻側に切開する（明らかに耳側が膨らんでいたら耳側を切ってもよい）．③綿棒や鑷子などで菌石を圧出する．石が出なくなったら，キシロカインゼリー0.3ml位を涙小管の少し奥側から涙道内に入れるとゼリーと一緒に菌石が出てくる．圧出とゼリー注入を繰り返し，菌石が出なくなるまで繰り返す．涙点近傍と総涙小管手前に菌石が残りやすいので注意する．最後は涙管洗浄を上下ともに行う．聞き手：放線菌や菌石とはなんですか？いので，皮下注射でもよいですか？岩崎：放線菌は口腔内に常在する嫌気性菌です．放線菌岩崎：滑車下神経麻酔は注射時に少し疼痛があり，ときは菌石を作り，涙小管内腔を広げ，炎症性肉芽腫（ポに球後出血が起きますが，眼球に当てなければ大きなトリープ）を作ります．菌石は周囲に炎症細胞と放線菌のラブルもなく，第一選択です．涙小管周囲への皮下麻酔菌糸があり，中央にはムコ多糖類やムチン，カルシウムでも処置可能ですが，疼痛が残ることがあります．涙道が沈着しています．内麻酔は喉や鼻粘膜に麻酔がかかるので使用を最小限にし，喉の違和感は30分で改善することを伝えます．聞き手：滑車下神経麻酔も涙道内麻酔もやったことがな（77）あたらしい眼科Vol.40，No.7，20239250910-1810/23/\100/頁/JCOPY考える手術聞き手：涙小管はハサミで切って大丈夫ですか？岩崎：片側涙点と涙小管の一部を切除しても，術後流涙はほとんど増えません．多くの場合，涙点拡張しなくてもスプリング剪刃を挿入できます．涙道処置全般にいえることですが，患者に耳側を見てもらい，瞼を耳側に引っ張り固定した状態で行うとやりやすいです．また，涙点から肉芽腫が出ている場合は，鑷子で引っ張り単純切除しても問題ありません．聞き手：菌石除去のポイントはありますか．岩崎：しつこく取ること（笑）．マイボーム腺圧出鑷子が便利ですが，圧出できればなんでもかまいません．涙小管径は5mm以上に広がり，涙点から耳側にも石がたまることもあります．指で触って硬い取り残し部分がないか確認します．涙小管の中に鋭匙を入れる涙小管掻把は，石が残りやすいのと粘膜やポリープを傷つけて涙小管閉塞を起こすことがあり，私は圧出のほうが好きです．聞き手：キシロカインゼリーは必要ですか？岩崎：必須ではありませんが，便利です．動画のように，圧出では出なくても，ゼリーを入れるとゼリーの逆流に合わせて涙点が自然に広がって石が出てきます．白内障手術でのビスコエクストラクションと同じです．ゼリーの屈折が違うため，涙点内に残存している菌石の様子がよく見えることも利点の一つです．アレルギーなどでゼリーを使えない場合は生理食塩水で洗浄しますが，涙点を鑷子で把持して広げます．鼻涙管側より涙点側のほうが広くて圧が少ない状態にするのがポイントです．聞き手：キシロカインゼリーはどう準備すればよいですか？岩崎：涙管洗浄針の1段針または20.24ゲージの血管留置針外筒がお勧めです．ペットボトルの蓋のような容器にゼリーをいれ，2.5ml位のシリンジで2ml吸い，シリンジ先端についたゼリーをガーゼで拭き，しっかりab接続して使います．聞き手：涙管チューブは入れなくてもよいのですか？岩崎：涙小管閉塞などを伴っているときは涙管チューブも挿入していますが，通水可能な場合や，通水不可能な場合でも高齢などの理由でとりあえず涙小管炎を治したい場合には，涙管チューブを入れる必要はありません．聞き手：培養や病理に出しますか？岩崎：涙小管炎では放線菌や他の菌，ときにカビが混在しています．放線菌は嫌気性菌なので，培養には嫌気性菌専用の容器が必要で手間がかかります．放線菌の確定診断をしたい場合は，菌石をつぶして綿棒などで周りに広げて塗抹標本を作ると放線菌らしい菌糸が確認できます．菌石をホルマリンにつけて病理でわかることがあります．涙小管炎自体は悪性ではないので培養や病理などは必須ではありません．聞き手：手術の診療報酬点数を教えてください．岩崎：K199涙点，涙小管形成術660点とL006球後麻酔および顔面・頭頸部の伝達麻酔（瞬目麻酔および眼輪筋内浸潤麻酔を含む）150点に薬剤を請求できます．病理などに出した場合は別途追加で請求できます．聞き手：術後管理はどうしたらよいですか？岩崎：滑車下神経麻酔で複視や眼瞼下垂が生じるので，抗菌薬軟膏を点入して眼帯を5時間します．抗菌薬の内服3日間，点眼は抗菌薬を1カ月くらい，また涙道内には結構ポリープがあるので0.1％フルオロメトロン点眼3回を2カ月使用しています．私は術後1週，その後は2週間ごとくらいに2カ月は涙管洗浄をしています．1段針を使用して生理食塩水5mlくらいでよく洗います．1週間位で結膜炎は治りますが，治らないときは菌石が残っている可能性があります．改善しないときは再度治療を考慮します．c図1涙小管炎の手術・必要物品まとめ2.5mLシリンジ3本a：涙小管炎の前眼部写真．（涙道内麻酔，麻酔の注射，ゼリー用）b：右下涙小管炎と滑車下涙管洗浄針1本細めの鋭針神経麻酔の部位の模式図．ハサミ（スプリング剪刀）マイボーム腺圧出鑷子（押すもの）青実線は眼球，青点線は眼ドレープ，不織布やガーゼ窩，オレンジの線は内眼角眼帯，テープ腱上縁．眼球と眼窩の間でベノキシール4％点眼用キシロカイン内眼角腱の上5mm位のく1または2％キシロカインキシロカインゼリー2％ぼみ部分に麻酔をする．c：手術に必要な道具．926あたらしい眼科Vol.40，No.7，2023（78）
抗VEGF治療：網膜中心静脈閉塞症の視機能とバイオマーカー
2023年7月31日 月曜日●連載◯133監修＝安川力髙橋寛二113網膜中心静脈閉塞症の視機能と野間英孝東京医科大学八王子医療センター眼科バイオマーカー網膜中心静脈閉塞症（CRVO）は，非虚血型CCRVOと虚血型CCRVOに分類されるが，視機能予後は大きく異なっている．蛍光眼底造影検査を行えば，CRVOが虚血型か非虚血型の判別は比較的容易であるが，判別に迷うようなら前房内フレア値やC30CHzフリッカ網膜電図がバイオマーカーとして有用となりうる．網膜中心静脈閉塞症の視機能網膜中心静脈閉塞症（centralretinalveinocclusion：CRVO）は，非虚血型CCRVOと虚血型CCRVOに分類されるが（図1a～d），両者の臨床像は大きく異なっている．非虚血型CCRVOは新生血管形成のリスクがない比較的良性の疾患であるが，黄斑浮腫を伴うと視機能障害を生じる1）．一方，虚血型CCRVOは新生血管形成から血管新生緑内障に至るリスクが高く，視力予後はきわめて不良である．黄斑浮腫を伴うと初期から黄斑虚血が高度なため不可逆的な視機能障害となり1），視力はC20/200以下のことが多い．光干渉断層計では，中心窩を中心に網膜膨化，.胞様変化，漿液性網膜.離を高頻度に左右対称に認めるが，虚血型CCRVOのほうが程度は強い（図1e,f）．現在，黄斑浮腫に対して抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）薬治療が第一選択となっているが，虚血型CCRVOでは，たとえ抗CVEGF薬治療や硝子体手術を行い黄斑浮腫が改善したとしても視機能の改善は期待できない．このように非虚血型と虚血型の視機能予後は異なることから，非虚血型と虚血型の判定は，臨床的に重要となる．蛍光造影検査を行えば虚血型か非虚血型の判別は比較的容易であるが，低蛍光が出血のブロックによるものなのか無血管域によるものなのか迷うこともある（図1b,d）．このようなときは，以下に示すバイオマーカーが虚血の判定に有用となると考える．サイトカインサイトカインとは，微量で細胞表面の特異的受容体を介して生理活性を示す蛋白因子の総称である．その中でバイオマーカーとなりえるサイトカインはCVEGFである．なぜなら，虚血型CCRVO患者では非虚血型患者に比べてCVEGF濃度が圧倒的に高いからである1）．VEGFは虚血によってさまざまな網膜細胞から発現し，新生血管だけでなく血管透過性亢進も生じる．これはCVEGF（75）C0910-1810/23/\100/頁/JCOPY濃度と黄斑浮腫の重症度が相関していることからも明らかである1）．よって，CRVOでは，網膜中心静脈が閉塞すると虚血に伴いCVEGF発現が亢進し，その結果，新生血管形成や黄斑浮腫を生じる1）．一方，新生血管抑制因子である色素上皮由来因子（pigmentCepithelium-derivedfactor：PEDF）は虚血が強いほど発現は低下し，血管透過性や新生血管を抑制する．実際，虚血型CRVO患者では非虚血型患者に比べてCPEDF濃度は有意に低く，PEDF濃度と黄斑浮腫の重症度は有意に逆相関している2）．とくに非虚血型CCRVOに伴う黄斑浮腫に対して抗VEGF薬治療は効果的であるが，抗CVEGF薬治療後の前房水CVEGF濃度変化率は，視力改善度と有意に相関する．すなわち抗CVEGF薬治療後にCVEGF濃度が低下するほど視力が改善する3）．さらに硝子体手術後の硝子体液CVEGF濃度が高く，PEDF濃度が低い患者では視力改善度は不良である2）．おそらくCVEGF濃度が高くPEDF濃度が低いと，網膜虚血によって視細胞が不可逆的な損傷を受けているものと考えられる．このようにVEGFだけでなくCPEDFもバイオマーカーとなりえるが，これらのサイトカイン濃度の測定は時間的・コスト的に困難である．そこで，有用となるのが以下に示す前房内フレア値の測定である．なぜなら，サイトカイン濃度は前房内フレア値と有意に相関しているからである1）．前房内フレア値前房内フレア値は，レーザーフレアメーターで測定できる前房水中の蛋白濃度（フレア）のことで，眼内に炎症があることを意味する．前房内フレア値は，非虚血型CRVO患者より虚血型CCRVO患者において有意に高い1）．虚血によりCVEGFが誘導され，その結果，血液房水関門が破壊され，虹彩血管からの蛋白漏出により前房内フレア値が増加すると考えられる．通常の細隙灯顕微鏡で観察可能な前房内フレア値はC30photoncounts/msあたらしい眼科Vol.40，No.7，2023923b図1網膜中心静脈閉塞症（CRVO）の画像上段：非虚血型CRVO，下段：虚血型CRVO．Ca,b：カラー眼底写真，c,d：フルオレセイン蛍光眼底造影，e,f：光干渉断層計．（pc/ms）程度（正常範囲3.5Cpc/ms）であるので，細隙灯顕微鏡検査でCCRVO患者の前房水中の蛋白を観察するのは実はむずかしい．前房内フレア値は虚血の程度と有意に相関するため，虚血の程度が強いほど前房内フレア値は高くなるが，虚血型であってもせいぜいC30.40pc/ms程度である．よって，レーザーフレアメーターで前房内フレア値がC30Cpc/ms以上ある場合は，虚血型CRVOの可能性が高い．C30Hzフリッカ網膜電位図（electroretinography：ERG）検査は，全視野刺激で得られる網膜全体からの電気応答であり，眼底に広範囲に広がる病変の検出に優れている．明順応下で記録できるのが錐体応答であるが，30CHzの高頻度刺激で得られるC30CHzフリッカCERGも錐体系の機能を反映している．錐体応答やC30CHzフリッカCERGを用いても黄斑部に分布する錐体数は全体のC10％に過ぎないため，通常のCERGでは眼底後極部や黄斑部に限局した網膜機能障害をとらえられないが，30CHzフリッカCERGの潜時時間がC38Cms以上となると虚血型CCRVOの可能C924あたらしい眼科Vol.40，No.7，2023性が高い4）．これは，30CHzフリッカCERGの潜時時間とVEGF濃度は有意に相関していることからも支持される5）．文献1）NomaH,YasudaK,ShimuraM：Cytokinesandpathogen-esisCofCcentralCretinalCveinCocclusion.CJCClinCMedC9：11,20202）NomaCH,CFunatsuCH,CMimuraCTCetal：In.uenceCofCvitre-ousfactorsaftervitrectomyformacularedemainpatientswithCcentralCretinalCveinCocclusion.CIntCOphthalmolC31：C393-402,C20113）MatsushimaCR,CNomaCH,CYasudaCKCetal：RoleCofCcyto-kinesCinCranibizumabCtherapyCforCmacularCedemaCinCpatientsCwithCcentralCretinalCveinCocclusion.CJCOculCPhar-macolTherC35：407-412,C20194）LarssonJ,AndreassonS：Photopic30CHz.ickerERGasapredictorforrubeosisincentralretinalveinocclusion.BrJOphthalmol85：683-685,C20015）NomaH,FunatsuH,MimuraT：Associationofelectroret-inographicparametersandin.ammatoryfactorsinbranchretinalveinocclusionwithmacularoedema.BrJOphthal-mol96：1489-1493,C2012（76）