あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科41（5）：592.596，2024c白内障術後Descemet膜.離の治療に難渋した1例横田智香小林隆幸国家公務員共済組合連合会吉島病院眼科CARefractoryCaseofDescemetMembraneDetachmentafterCataractSurgeryChikaYokotaandTakayukiKobayashiCDepartmentofOphthalmology,FederationofNationalPublicServiceandA.liatedPersonnelMutualAidAssociations,YoshijimaHospitalC目的：白内障術後にデスメ膜.離（Descemetmembranedetachment：DMD）を診断し，治療に難渋した症例を報告する．症例：74歳，男性．数カ月前から左眼視力低下が進行したため吉島病院眼科を受診した．左眼の視力は（0.15）であった．左眼の核白内障と黄斑前膜に伴う視力低下と診断し，左眼白内障手術，硝子体手術を行った．術中に角膜浮腫を生じ，手術翌日の診察で左眼CDMDを診断した．2度の前房内気体注入を行ったがCDMDは治癒しなかった．3度目の前房内空気注入は細隙灯顕微鏡でCDescemet膜の位置を確認しながら行ったところ，正確に前房内空気注入を行うことができ，Descemet膜の接着を得られた．注入した空気が吸収した後もCDMDの再発はなく左眼視力（0.7）まで改善した．結論：白内障術後CDMDに対して，細隙灯顕微鏡を用いて処置を行うことでCDescemet膜の接着が得られたC1例を経験した．CPurpose：ToreportachallengingcaseofDescemetmembranedetachment（DMD）followingcataractsurgery.Case：A74-year-oldmalepresentedtotheDepartmentofOphthalmologyatYoshijimaHospitalwithprogressivevisionlossinhislefteyeandabest-correctedvisualacuityof0.15.Hewasdiagnosedwithcataractandepiretinalmembraneinthateye,andsubsequentlyunderwentcataractsurgeryandvitrectomy.Intraoperativecornealede-maoccurred,andDMDwasobservedat1-daypostoperative.Despitetwoattemptsatintracameralairtamponade,DMDwasnotcured.Athirdintracameralairtamponadeguidedviatheuseofaslitlampwasperformed,result-inginaccurateinjectionandsuccessfulreattachment.Followingcompletegasabsorptioninthetreatedeye,therewasnorecurrenceofDMDandvisualacuityimprovedto0.7.Conclusion：WepresentacaseofDMDaftercata-ractsurgeryinwhichDescemetmembranereattachmentwassuccessfullyachievedthroughtreatmentguidedbyuseofaslitlamp.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（5）：592.596,C2024〕Keywords：デスメ膜.離，白内障手術，前房内空気置換．Descemetmembranedetachment,cataractsurgery,intracameralairtamponade.Cはじめにデスメ膜.離（Descemetmembranesetachment：DMD）は内眼手術後，眼外傷後に生じうる疾患である．DMDを発症すると角膜内皮細胞のポンプ機能が失われ，角膜浮腫を生じ，視機能低下をきたす1）．DMDの原因となる内眼手術としてもっとも多いのが白内障手術であるが2,3），白内障術中に作製した角膜切開創のCDescemet膜の裂け目に沿って房水が流れ込むことで発症すると考えられている2）．白内障術後DMDはまれな合併症ではなく，注意深い観察を行うと多くの症例に生じていたという報告がある4）．軽症のCDMDは自然軽快することが多いが，まれに重症CDMDを生じた場合には早急な治療を行うことが必要である．今回広範囲なCDMDを生じ，複数回の処置を行ったがCDescemetの膜の接着を得られず，最終的に細隙灯顕微鏡で観察しながら前房内空気注入を行ったことでCDMDを治すことができたC1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕横田智香：〒730-0822広島市中区吉島東C3-2-33吉島病院眼科Reprintrequests：ChikaYokota,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FederationofNationalPublicServiceandA.liatedPersonnelMutualAidAssociations,YoshijimaHospital,3-2-33Yoshijima-higashi,Naka-ku,Hiroshima-shi,Hiroshima730-0822,JAPANC592（120）図1初診時眼所見a,c：右眼の前眼部写真と眼底三次元画像解析（opticalcoherencetomography：OCT）画像であり，軽度白内障と，黄斑部COCTでは一部網膜色素上皮の不整を認めるのみだった．Cb：左眼前眼部写真であり，Emery-Little分類2.3程度の核白内障がある．Cd：左眼COCT画像であり，網膜前膜と中心窩陥凹の消失がある．CI症例患者：74歳，男性．主訴：左眼視力低下．既往歴：高血圧症，心房細動．現病歴：数カ月前からの左眼視力低下がありC2022年C7月吉島病院眼科を初診した．左眼白内障，黄斑前膜を認め，2022年C10月左眼白内障手術と硝子体手術を行うこととなった．初診時所見：矯正視力は右眼（1.2），左眼（0.15），眼圧は右眼C13CmmHg，左眼C12CmmHgであった．左眼核白内障，左眼黄斑前膜（図1）を認めた．術前検査時のスペキュラーマイクロスコープCEM-4000（トーメーコーポレーション）による評価では角膜内皮数は右眼C2,808/mmC2，左眼角膜内皮細胞数C3,092/mmC2であり，滴状角膜などの角膜内皮異常はなかった．術中記録：2022年C10月左眼白内障と黄斑前膜に対して白内障手術と硝子体手術を行った．麻酔はC2％リドカイン塩酸塩水和物CTenon下麻酔，創はC12時にC2.75Cmmの強角膜C3面切開，10時とC2時にC1mmのサイドポートを作製した．前.切開のためにC26CGチストトームをC10時のサイドポートから挿入した際に，サイドポートの角膜切開創においてわずかなCDMDを生じCDescemet膜が翻転した．その後の前.切開，ハイドロダイセクション，超音波乳化吸引術後の際にはDMDの拡大を認めなかった．創口閉鎖のためにハイドレーションを行い，その後C27CGシステムを用いて硝子体手術を行った．黄斑前膜の除去を行っている最中に角膜浮腫を生じ，眼底の視認性が低下したが，角膜上皮掻把により透明性は改善したため，手術を続行し，予定どおりの術式を完了し，手術を終了した．術後経過：手術翌日，細隙灯顕微鏡での診察を行い，広範囲に及ぶCDMDと著明な角膜浮腫を認めた．DMDは広範囲に及び，自然軽快はむずかしいと考え，前房内ガス注入を行うこととした．仰臥位になり，顕微鏡下で処置を行った．耳下側にCDMDを生じていない部位があったため，そこへ新たにサイドポートを作製し，27G鈍針でC20％六フッ化硫黄（SFC6）の前房内注入を行った．20％CSFC6を前房内のC80％程度置換し，処置後は仰臥位とした（図2）．処置翌日，角膜浮腫の改善はなく，前房内ガスはC50％残存しており，DMDの詳細な評価はできなかった．処置C3日後にガスがほぼ消失したところ，角膜全体にCDMDを再度認めた．初回処置時にCSF6の注入量が十分でなかったことを反省点とし，また前房内気体注入の角膜内皮毒性（5）を懸念し，2回目の処置時にはCSF6ではなく空気を用いて前房内完全置換を行った．初回処置時に作製したサイドポートに，27CG鋭針のベベルを圧着させて空気注入を行った．この方法をとることで前房内の完全空気置換を行うことができた．処置C3時間後に眼痛を生じ，左眼眼圧C60CmmHgに上昇した．瞳孔ブロックを生じた図2手術翌日の左眼前眼部写真a,b：中央から下方にかけてCDescemet膜.離（.）がある．c：耳下側のCDescemet膜.離を生じていない部分から処置を行った．図32回目処置後の左前眼部写真a：処置直後，前房内はC100％空気置換された．b：処置C3時間後に瞳孔ブロックを生じた（.）．c：前房内空気部分除去後，Descemet膜.離を生じた（.）．ため空気注入で使用したサイドポートにC27CG鋭針を挿入し前房内空気の部分除去を行ったところ，DMDを再度認めた（図3）．その際，残存した空気がCDescemet膜上に存在していたため，空気注入部位が誤っていたことが判明した．3度目の処置時は角膜内皮後面に確実に空気を注入するために，細隙灯顕微鏡の観察下で処置を行った．まず洗眼を行い，開瞼器をかけた．その状態で眼周囲が不潔にならないように看護師に誘導してもらいながら座位で細隙灯顕微鏡に顔を乗せ，処置中に頭が動かないように頭部を看護師が固定しつづけた．27CG鈍針を前回処置時のサイドポートから挿入したが，鈍針ではCDescemet膜を穿破できなかった．30CG鋭針を今までの処置で使用したサイドポートとは別部位の耳下側角膜輪部から刺入した．針先がCDescemet膜を穿破したことを確認し，空気注入を行った．完全前房内空気置換を行うことができたが，2回目の処置時に注入したCDescemet膜前面の空気が残存したため，2回目の処置時に使用したサイドポートへC30G針を刺入し，創口を圧迫することで残存したDescemet膜前面の空気を除去した．3度目の前房内完全空気置換後も処置C3時間後に瞳孔ブロックを生じたため，耳下側角膜輪部の創にC30CG針を再度挿入し，前房内空気の部分除去を行った．空気はC50％程度に減少したが，DMDの再燃はなく，角膜の透明性は良好であった（図4）．処置翌日には完全に空気が消失したが，その後もCDMDの再発はなかった．術後半年時点でCDMDの再発はなく，角膜透明性を維持している．術後半年CVD＝（0.7）まで向上し，内皮細胞数はC2,518/mm2と保たれていた（図5）．CII考察今回，白内障術後にCDMDと診断し，その治療に難渋した1例を報告した．白内障手術に併発するCDMDは主創口から生じることがもっとも多いと考えられており2），術中COCTで主創口を観察したCDaiらの報告では，133例中C125例（94％）でCDMDを生じていた6）．既報では白内障術後CDMDは0.04.0.5％とまれな合併症であるという報告もあったが1,2），白内障術後全例で前眼部三次元画像解析（anteriorsegmentopticalCcoherencetomography：AS-OCT）を行った報告ではC36.7％，82.0％にCDMDを生じていた4,7）．白内障手術では，周辺に存在しているCDMDや小さなCDMDは検眼鏡検査のみでは見落とされることが多いと考えられる．DMDを疑う所見ではCAS-OCTの撮像が詳細な病状把握には有効であると考える．本症例ではCAS-OCTがなかったため細隙灯顕微鏡の観察のみだったが，広範囲な丈の高いCDMDであった図43回目処置後の左眼前眼部写真a：前房内完全空気置換を行った．Cb：前房内空気部分除去後，前房内の空気はC50％程度となったが，Descemet膜.離は再発せず，角膜透明性を維持した．ため診断はむずかしくなかった．本症例では術中にCDMDの拡大を把握できておらず，また術後の動画検証においても，DMDがいつ拡大したのかは不明であった．推測にはなるが，サイドポートからの器具の出し入れの際にCDescemet膜の翻転を生じており，創口閉鎖のためのハイドレーションにより.離が広がった可能性を考えた．山口らは，白内障術後CDMD6症例中C3症例がハイドレーションをきっかけに拡大したと報告しており，術中にCDMDを生じている症例では角膜内方弁にかかる位置でハイドレーションを行うと灌流液が迷入しやすいため，DMDの拡大を回避するために切開創側面の角膜実質に針先を向ける方法が安全であると考えられている8）．チストトームの出し入れの際に，針先が角膜内皮側に当たることでCDMDを生じるので，器具の出し入れの際には注意が必要であり，またCDMDを生じた場合はハイドレーションの方法にも配慮が必要である．DMDは自然軽快するものが存在するが，自然軽快を得られずCDMDが長期間持続するとCDescemet膜の線維化を生じる．自然軽快を得られにくいと予想される症例では早期に治療を検討すべきである．DMDの予後予測の分類として，Mackoolらは.離の大きさ（1Cmm未満か，1Cmm以上か）9），Mulhernらは.離の部位（周辺部のみか，中央も含むか）10）を提唱している．DMDの治療基準はまだ確立したものはないが，視軸にかかるような.離範囲の大きなCDMDでは早期治療介入を検討するべきだろう．DMDの治療方法としては前房内気体注入によるタンポナーデがもっとも一般的である．これは角膜内皮移植（Des-cemetCstrippingCautomatedCendothelialkeratoplasty：DSAEK）において角膜内皮グラフトをホスト角膜実質裏面に接着させる際に用いる手技と同様である．DSAEKでは眼圧がC30.60CmmHgに上昇する程度の完全前房気体置換を少なくともC15分間行うことが接着のために重要と考えられている10）．前房内完全気体置換を行う時間は術者により異なる図5術後半年の左眼前眼部写真Descemet膜.離の再発はなく，角膜透明性を維持した．が，DSAEK310症例をまとめたCRoyらの報告では，瞳孔ブロックや空気による角膜内皮障害を懸念して処置後C1時間後に前房内気体を完全に除去したが，術後CDescemet膜.離を生じた割合はC1.3％と低かった11）．また，本症例でも完全前房内空気置換後C3時間で前房内空気の部分除去を行ったが，Descemet膜の接着を得られた．完全前房内気体置換を行うと，数時間後に瞳孔ブロックを生じることが多い．角膜内皮移植（DescemetCmembraneCendothelialkeratoplasty：DMEK）では瞳孔ブロック予防のため前房内空気注入を行う前に周辺虹彩切除術を行うことがあるが，周辺虹彩切除術を行っていても瞳孔ブロックを生じた報告がある12）．よって前房内完全空気置換を行った後は瞳孔ブロックの予防のために処置後早期に前房内空気の部分除去を行うか，眼圧上昇をきたした際にすぐに処置ができるように慎重な処置後のフォローを行う必要がある．処置方法は.離範囲が広範囲に及ぶ場合はCDescemet膜を観察しながらでないと適切な位置に注入を行うことがむずかしい．よって広範囲CDMDの場合は細隙灯顕微鏡またはCAS-OCTでCDescemet膜の後方に注入針が入ったことを確認したうえで注入を行うべきである．本症例のようにCDescemet膜.離が角膜全体に及んだ場合は鈍針でDescemet膜を穿破することがむずかしいため注入針は鋭針を用いるべきと考える．また，DMDでは部分的なCDes-cemet膜の亀裂から房水が流入しているので，DSAEKと比較しCDescemet膜前面のフルイド除去がむずかしいことが予想される．本症例においても誤って注入したCDescemet膜前面の空気をサイドポートから除去したが，丈の高い.離となっている場合はCDescemet膜前面のフルイドを除去することが接着率向上につながると考える．結論として，本症例は広範囲に及ぶCDMDであり視力低下が著明であったため早期処置を行った．処置用顕微鏡にAS-OCTやスリット照明が搭載されていなかったため，適切な部位に空気を注入することができず，複数回の処置が必要となったが，診察用の細隙灯顕微鏡を用いることで対応することができた．DMDを生じた際にCAS-OCTが搭載された顕微鏡がない場合でも本方法であれば多くの施設で施行可能であると考える．DMDは適切な処置を行えば，治癒率の高い疾患であるので，処置の必要があれば積極的に行うべきである．文献1）ChowCVW,CAgarwalCT,CVajpayeeCRBCetal：UpdateConCdiagnosisCandCmanagementCofCDescemet’sCmembraneCdetachment.CurrOpinOphthalmolC24：356-361,C20132）TiCSE,CCheeCSP,CTanCDTCetal：DescemetCmembraneCdetachmentCafterCphacoemulsi.cationsurgery：riskCfac-torsCandCsuccessCofCairCbubbleCtamponade.CCorneaC32：C454-459,C20133）MulhernCM,CBarryCP,CCondonP：ACcaseCofCDescemet’sCmembraneCdetachmentCafterCphacoemulsi.cationCsurgery.CBrJOphthalmolC80：185-186,C19964）XiaY,LiuX,LuoLetal：EarlychangesinclearcorneaincisionCafterphacoemulsi.cation：anCanteriorCsegmentCopticalCcoherenceCtomographyCstudy.CActaCOphthalmolC87：764-768,C20095）LandryH,AminianA,Ho.artLetal：CornealendothelialtoxicityCofCairCandCSF6.CInvestCOphthalmolCVisCSciC52：C2279-2286,C20116）DaiCY,CLiuCZ,CWangCWCetal：Real-timeCimagingCofCinci-sion-relatedDescemetmembranedetachmentduringcat-aractsurgery.JAMAOphthalmolC139：150-155,C20217）FukudaCS,CKawanaCK,CYasunoCYCetal：WoundCarchitec-tureCofCclearCcornealCincisionCwithCorCwithoutCstromalChydrationCobservedCwithC3-dimensionalCopticalCcoherenceCtomography.AmJOphthalmolC151：413-419,C20118）山口大輔，西村栄一，早田光孝ほか：治療を要した小切開水晶体乳化吸引術後のデスメ膜.離．臨眼C71：1723.1729,C20179）MackoolCRJ,CHoltzSJ：DescemetCmembraneCdetachment.CArchOphthalmolC95：459-463,C197710）GharraM,AchironA,NaftaliLetal：Wound-assistedairinjectionCinCDescemetCstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplasty.AmJOphthalmolCaseRepC26：1-3,C202211）LehmanRE,CopelandLA,StockEMetal：Graftdetach-mentrateinDSEK/DSAEKaftersame-daycompleteairremoval.CorneaC34：1358-1361,C201512）LivnyE,BaharI,LevyIetal：“PI-lessDMEK”：ResultsofCDescemet’sCmembraneCendothelialCkeratoplasty（DMEK）withoutCaCperipheralCiridotomy.CEyeC33：653-658,C2019C＊＊＊

《原著》あたらしい眼科41（5）：586.591，2024c球状角膜に複数回全層角膜移植を行った1例田邉ゆき＊1吉川大和＊1長嶋泰志＊2奥村峻大＊3向井規子＊4田尻健介＊1喜田照代＊1＊1大阪医科薬科大学眼科学教室＊2高槻病院眼科＊3高槻赤十字病院眼科＊4市立ひらかた病院眼科CACaseofKeratoglobusthatRequiredMultiplePenetratingKeratoplastySurgeriesYukiTanabe1）,YamatoYoshikawa1）,TaishiNagashima2）,TakahiroOkumura3）,NorikoMukai4）,KensukeTajiri1）andTeruyoKida1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,2）CHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TakatsukiRedCrossHospital,4）CDepartmentofOphthalmology,TakatsukiDepartmentofOphthalmology,HirakataCityHospitalC緒言：球状角膜の急性水腫後眼に対して，全層角膜移植（PKP）を複数回施行したC1例を経験したので報告する．症例：69歳，男性．円錐角膜の診断で近医にてハードコンタクトレンズ（HCL）を処方されていたが脱落，紛失を繰り返していた．2017年C5月に左眼の急な視力低下を主訴に大阪医科薬科大学病院（以下，当院）眼科を受診した．HCLによる矯正視力は右眼（0.15Cp×HCL），左眼（0.02×HCL）で，両眼の角膜全体の菲薄化と高度突出を認め，球状角膜と診断した．2017年C7月に左眼CPKPを施行した．ホスト角膜は周辺部で約C200Cμmまで菲薄化し，ドナー角膜との縫合に難渋した．その後移植片に浮腫が出現し移植片機能不全となりC2019年C8月に再度左眼CPKPを施行した．ホスト角膜の創部の瘢痕形成により，既存移植片除去後の形状が保持されており，縫合は比較的容易であった．結論：球状角膜に対する初回のCPKPは，ドナーとホストの角膜厚の不一致とホスト角膜の脆弱性から縫合に難渋するが，再移植の際にはホスト角膜の創部の瘢痕形成により縫合は容易である可能性が示唆された．本症例に対するCPKPの再移植までの期間は，他の疾患に対するCPKPより短く，頻回のCPKPは最良な治療とはいえないが，治療方針に難渋し，少しでも視機能改善を期待するのならばCPKPも選択肢の一つになると考えた．CPurpose：Toreportacaseinwhichpenetratingkeratoplasty（PKP）wasperformedmultipletimesinaneyewithCkeratoglobusCdueCtoCacuteCcornealCedema.CCasereport：AC69-year-oldCmaleCwhoChadCbeenCdiagnosedCwithCkeratoconusandwasusinghardcontactlense（HCL）wasreferredtoourhospitalafterbecomingawareofasud-denClossCofCvisionCinChisCleftCeye.CHeCwasCdiagnosedCwithCkeratoglobusCwithCthinningCandChighCprotrusionCofCtheCentirecorneainbotheyes.Inhislefteye,acuteedemaandstromaopacitywasobservedandtheHCL.ttingwaspoor,soPKPwasperformed.Sincethehostcorneahadthinnedtoapproximately200μmattheperipheryandwasfragile,itwasdi.culttosuturethedonorcornealgraft,andat2-yearspostoperative,edemaappearedinthecor-nealgraft.Hewasdiagnosedwithgraftrejectionandtreatmentwitheyedropswasinitiated,however,therewasnoCimprovementCandCPKPCwasConce-againCperformed.CScarCformationCatCtheCwoundCofCtheChostCcorneaCpreservedCtheshapeoftheexistinggraftandsuturingwasrelativelyeasy.Conclusion：Inthispresentcase,althoughtheini-tialPKPwasdi.cultduetokeratoglobusproducingadiscrepancyinthickness,aswellasfragility,inthehostcor-nea,theeaseofsuturingthedonorgraftintherepeatPKPmayhavebeenduetoscarformationattheperipheralwoundsiteofthehostcornea.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（5）：586.591,C2024〕Keywords：球状角膜，全層角膜移植，円錐角膜，角膜移植片機能不全．keratoglobus,penetratingkeratoplasty,keratoconus,cornealgraftdysfunction.C〔別刷請求先〕田邉ゆき：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科薬科大学眼科学教室Reprintrequests：YukiTanabe,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,2-7Daigaku-machi,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPANC586（114）図1初診時前眼部写真と前眼部OCTと角膜形状解析（上段：右眼，下段：左眼）a,b：前眼部写真．両眼とも角膜は球状に突出し，全体的にびまん性に菲薄化し，周辺部に最菲薄部を認めた．左眼は鼻下側に急性水腫による角膜実質混濁も認めた．Cc,d：前眼部COCT．両眼角膜の球状突出を認め，左眼では急性水腫によるCDescemet膜の断裂や実質内の浮腫（黄色矢印）を認めた．Ce,f：角膜形状解析．右眼中心角膜厚C214Cμm，最菲薄部厚はC130Cμm，左眼中心角膜厚C325Cμm，最菲薄部厚はC173Cμmであった．左眼は浮腫による角膜厚増大を認めた．はじめに球状角膜は，両眼性の角膜の菲薄化と前方への突出をきたすきわめてまれな疾患で，1947年にCVerryによって初めて報告された1,2）．先天性と後天性のいずれの症例も存在するが，前者では青色強膜，Ehlers-Danlos症候群のような結合組織に異常がある場合が多いとされている2,3）．類縁疾患である円錐角膜では角膜中央下方の菲薄化を認めるが，球状角膜では角膜全体の菲薄化が特徴である．治療として眼鏡での視力矯正が困難となるとハードコンタクトレンズ（hardCcontactlens：HCL）での矯正がまず行われるが，高度な角膜変形によりCHCLでの矯正が困難になりやすい．HCLが装用できない症例については外科的治療が考慮される．近年円錐角膜では角膜クロスリンキングや有水晶体眼内レンズ挿入術などが行われるようになってきたが，球状角膜はその希少さからか治療法は現在確立しておらず，また周辺部にも角膜菲薄が及んでいることから通常の全層角膜移植（penetratingkeratoplasty：PKP）もむずかしいとされる4）．今回，筆者らは，球状角膜の急性水腫後眼に対してCPKPをC2回行い，再移植の際にはホスト角膜の創部の瘢痕形成により縫合が容易であった症例を経験したので，その臨床経過を報告する．CI症例患者：69歳，男性．主訴：左眼視力低下．既往歴：高血圧と大腿骨骨折．家族歴：特記事項なし．現病歴：10歳半ばころより視力低下を自覚されていた．20歳半ば頃に円錐角膜と診断され，HCLによる視力矯正が近医で行われていたが，脱落，紛失を繰り返していた．2017年C5月，左眼の急激な視力低下を主訴に，大阪医科薬科大学病院（以下，当院）を紹介受診した．初診時所見：HCLによる矯正視力は右眼（0.15CpC×HCL），左眼（0.02C×HCL）で，細隙灯顕微鏡所見では両眼とも角膜は球状に突出し，全体的にびまん性に菲薄化しており，周辺に最菲薄部を認めた．左眼は鼻下側に急性水腫による角膜実質混濁も認めた（図1a,b）．前眼部光干渉断層計（前眼部OCT）では両眼とも角膜の球状突出を認め，左眼では急性水腫によるCDescemet膜の断裂や実質内の浮腫を認めた（図1c,d）．角膜形状解析では右眼中心角膜厚C214Cμm，左眼中心角膜厚C325Cμmで，左眼は浮腫による角膜厚増大も認めた（図1e,f）．経過：急性水腫発症後C2カ月が経過したが視力は（0.02C×CL），十分な視力改善が得られなかったため，手術加療を行うこととなった．2017年C7月に左眼CPKPおよび白内障同時手術を施行した．ドナー角膜は角膜内皮密度C2,404cells/Cmm2であったが，術前から角膜浮腫を認めていた．ドナー角膜は径C7.5Cmm，ホスト角膜はトレパンでC8Cmm切開後，手術開始時角膜切除直後手術終了時1回目2回目図2上段：1回目の手術，下段：2回目の手術1回目の手術ではトレパン後のホスト角膜は脆弱で，形状保持が困難であった．2回目の手術時，ホスト角膜は創部の瘢痕形成により，形状保持が良好で縫合は初回と比較して容易であった．図31回目手術後約6カ月後の前眼部写真と角膜内皮スペキュラーマイクロスコープ写真a,b：前眼部写真．角膜は清明で浮腫は認めず前房形成も良好である．c：フルオレセイン染色後．角膜上皮に不整なく経過良好である．Cd：角膜内皮細胞密度C588Ccells/mmC2とやや少なかった．abd図42回目手術後約6カ月後の前眼部写真と前眼部OCTと角膜内皮スペキュラーマイクロスコープ写真a：前眼部写真．角膜は清明で浮腫は認めず前房形成も良好である．Cb：フルオレセイン染色後．角膜上皮に不整なく経過良好である．c：前眼部COCT．接合部においてホスト角膜と移植片に角膜厚の大きな差は認めなかった．d：角膜内皮細胞密度C1,405Ccells/mmC2ホスト角膜周辺部の突出した形状の改善を図るため，ドナー角膜との半径較差を意識しつつ，縫合しうる範囲で慎重にマニュアルで拡大した．トレパン後のホスト角膜は脆弱で，かつドナー角膜厚との差が大きかったため，上皮面を合わせて17針縫合したが，角膜厚差のため縫合は容易ではなかった（図2上段）．術翌日，前房は浅く，針穴からの前房水漏出を認めた．0.3％ガチフロキサシン点眼C1日C4回，0.1％リン酸ベタメタゾン点眼C1日C6回，ブロムフェナク点眼C1日C1回を開始した．術後C9日目には角膜は清明で，前房形成も良好で前房水の漏出はなく退院となった．術後C14日目の角膜内皮細胞密度C1,398cells/mmC2，眼圧は右眼C8mmHg，左眼C14mmHgであり，術後半年では，矯正視力（0.2C×Sph.3.0D）角膜内皮細胞密度C588Ccells/mmC2とやや少ないが，角膜は清明であった（図3）．その後C2019年C1月頃より左眼霧視を自覚した．細隙灯顕微鏡検査で，左眼はびまん性の角膜上皮浮腫，および実質浮腫を認め，左眼の眼圧はC22CmmHgと上昇していた．0.1％リン酸ベタメタゾン点眼の点眼回数を増加であった．し，カルテオロール/ラタノプロスト配合点眼液を追加するなど点眼加療を行ったが，症状の改善を認めなかった．角膜移植片機能不全と診断しC2019年C7月に再度左眼CPKPを施行した．ドナー角膜は透明で，角膜内皮細胞密度C2,237Ccells/Cmm2であった．ドナー角膜は径C7.75Cmmで作製し，ホスト角膜はトレパンを使用せず，既存グラフトをスパーテルで鈍的にはずした．ホスト角膜は創部の瘢痕形成により，形状保持が良好で縫合は前回と比較して容易であった（図2下段）．0.3％ガチフロキサシン点眼C1日C4回，0.1％リン酸ベタメタゾン点眼C1日C6回を開始した．術後C1週間で前房形成は良好であり，移植片も清明であった．角膜形状解析では中心部角膜厚はC512Cμmで明らかな浮腫は認めなかった．術後半年後では，矯正視力は（0.3C×sph.1.50D（cyl.3.50DAx80°），角膜内皮細胞密度C1,405Ccells/mmC2，角膜は清明で拒絶反応を認めず，眼圧コントロールも良好であった．前眼部COCTでは，ホスト角膜厚は増大しており移植片接合部でのホストとドナー間の角膜厚差は認めなかった（図4）．2022年C4月図52回目手術後約2年6カ月後の前眼部写真と前眼部OCTと角膜内皮スペキュラーマイクロスコープ写真a：前眼部写真．角膜は清明で浮腫は認めず前房形成も良好である．Cb：フルオレセイン染色後．角膜上皮に不整なく経過良好である．Cc：前眼部COCT．ホスト角膜や移植片に大きな形状の変化はなかった．Cd：角膜内皮細胞密度C443Ccells/mmC2とやや少なかった．には矯正視力（0.4C×sph＋1.00D（cyl.10.00DAx65°），角膜内皮細胞密度C443Ccells/mmC2と内皮細胞数は減少していた（図5）．CII考按球状角膜は角膜形状異常の一つで非常にまれな疾患である5）．球状角膜の特徴は，角膜直径は正常であり，前房隅角，眼圧には異常を認めないが，角膜形状では全体が菲薄化し，特に角膜輪部C2.3Cmmの部でもっとも薄く，前方へ突出を認める．類縁疾患として円錐角膜やペルーシド角膜変性が知られている5,6）．本症例では，円錐角膜と診断されていたが，角膜全体の菲薄化と球状突出を認め，角膜径も正常であったことより球状角膜と診断した．球状角膜の治療として眼鏡での視力矯正が困難となるとHCLでの矯正がまず行われるが，本症例のように進行例においてはCHCLの装用もむずかしい．また，本症例では急性水腫も生じていたため外科的治療を考慮する必要があった．しかし，球状角膜に対する有効な外科的治療法は確立されておらず，通常のCPKPでは，ドナーとホスト角膜厚不一致や角膜周辺部まで菲薄部が及ぶため手術難度は高いとされる．また，角膜輪部を含むような拡大CPKPを行うことがあるが，術後の拒絶反応のリスクが増えるとされる7,8）．他の手術方法としては，結膜の後方切開で，ホスト角膜上皮のみを除き，そこに表層移植片をのせて，強膜周辺部で縫合するClamellarkeratoplastyが報告された9）．また，ホスト角膜周辺部を半層切開して移植片を挿入するCtuck-in法や，それらの半層切開や移植片作製にフェムトセカンドレーザーを用いたCtuck-in法も報告されているが，いずれの術式も急性水腫がある場合は行えない10）．本症例では，急性水腫発症後のため，前述のClamellarCker-atoplastyやCtuck-in法は行えず，また拒絶反応の面から拡大PKPではなく通常のCPKPを選択した．初回はドナーとホストの角膜厚の不一致とホスト角膜の脆弱性により縫合には難渋した．移植片機能不全後は角膜内皮移植術（DescemetCstrippingCautomatedCendothelialkeratoplasty：DSAEK）なども選択肢として考えたが，前方突出があるため移植片の接着不良になる可能性があったため再移植の際もCPKPを選択した．再移植の際には，初回手術のトレパンによってできたホスト角膜の創部が肥厚していたため，縫合は容易であった．角膜実質は損傷を受けると，角膜実質細胞が創傷部に移動し線維芽細胞や筋線維芽細胞へと形質転換して組織の修復を行うことが知られている11,12）．本症例においても，初回移植から再移植までの間に，角膜実質の組織修復がなされ，瘢痕形成によりホスト角膜が肥厚したと考えられる．ホスト角膜の肥厚により，ドナー角膜との間にあった角膜厚の不一致がなくなり，手術が容易になったと考えられた．今回の球状角膜に対するCPKPの再移植までの期間は，円錐角膜を初めとした他の疾患に対するCPKP再手術までの期間より短く，移植片機能不全のことも考慮すれば完璧な治療であるとはいえない．視機能改善を望むのであれば，今回の症例のようにC2回目のCPKPでは初回時より縫合が容易であったことを考慮にいれると治療の選択肢になると考えた．2回目の手術の約C2年C6カ月後では，矯正視力低下は認めないが乱視の増加と角膜内皮細胞の減少を認めている．このような経過から，すべての球状角膜の症例においてCPKPを推奨はできないが，熟慮したうえで治療の選択肢の一つになるのではないかと考えた．本症例は，角膜カンファレンスC2021ポスターで発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）VerreyF：KeratoglobeCaigu.COphthalmologicaC114：284-288,C19472）WallangCBS,CDasS：Keratoglobus.CEyeC27：1004-1012,C20133）NelsonME,TalbotJF：KeratoglobusinRubinstein-Taybisyndrome.BrJOphthalmolC73：385-387,C19894）気賀沢一輝：解離性大動脈瘤破裂を合併した球状角膜のC1例．臨眼49：1887-1891,C19955）藤田美穂，堀純子，小原澤英彰ほか：視神経萎縮を伴った片眼性の球状角膜のC1例．眼臨99：668-671,C20056）戸張幾生：球状角膜．臨眼20：1303-1314,C19667）JonesCDH,CKirknessCM：ACnewCsurgicalCtechniqueCforCkeratoglobus-tectonicClamellarCkeratoplastyCfollowedCbyCsecondaryCpenetratingCkeratoplasty.CCorneaC20：885-887,C20018）CowdenJW,CopelandRAJr,SchneiderMS：Largediam-etertherapeuticpenetratingkeratoplasties.RefractCorne-alSurgC5：244-248,C19899）VajpayeeCRB,CBhartiyaCP,CSharmaN：CentralClamellarCkeratoplastyCwithCperipheralCintralamellartuck：aCnewCsurgicalCtechniqueCforCkeratoglobus.CCorneaC21：657-660,C200210）AlioCDelCBarrioCJL,CAl-ShymaliCO,CAlioJL：FemtosecondClaser-assistedCtuck-inCpenetratingCkeratoplastyCforCadvancedCkeratoglobusCwithCendothelialCdamage.CCorneaC36：1145-1149,C201711）YeungV,BoychevN,FarhatWetal：Extracellularvesi-clesCinCcornealC.brosis/scarring.CIntCJCMolCSciC23：5921,C202212）MedeirosCS,MarinoGK,SanthiagoMRetal：Thecorne-albasementmembranesandstromal.brosis.InvestOph-thtalmolVisSciC59：4044-4053,C2018＊＊＊

《原著》あたらしい眼科41（5）：574.579，2024c生体接着剤を用いた無縫合翼状片手術の有効性の検討髙..重文＊1小野喬＊1,2長井信幸＊1向坂俊裕＊1森洋斉＊1子島良平＊1岩崎琢也＊1宮田和典＊1＊1宮田眼科病院＊2東京大学大学院医学系研究科眼科学教室CInvestigationoftheE.ectivenessofSuturelessPterygiumSurgeryUsingaBioadhesiveShigefumiTakahashi1）,TakashiOno1,2）,NobuyukiNagai1）,ToshihiroSakisaka1）,YosaiMori1）,RyoheiNejima1）,TakuyaIwasaki1）andKazunoriMiyata1）1）DepartmentofOphthalmology,MiyataEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyo,GraduateSchoolofMedicineC目的：生体接着剤を用いた無縫合の翼状片手術法の有効性を検討すること．対象および方法：両眼の翼状片に対して片眼を縫合による結膜弁移植術（縫合群），僚眼を生体接着剤（ベリプラストCP）による結膜弁移植術（FG群）を行った症例の翼状片のグレード，手術時間，術後C1年における再発，術後疼痛の強さと頻度，合併症を後ろ向きに検討した．結果：32眼C16例（年齢C70.2±8.6歳）において翼状片のグレード，手術時間は両群で差はなく，両群とも再発はなかった．術後疼痛の強さは縫合群がC4.4±3.1，FG群がC2.3±2.1，術後疼痛の頻度は縫合群がC4.4±3.1，FG群がC2.3±1.7であり，FG群が有意に低かった（各Cp＝0.0053，p＝0.0047）．合併症は両群とも認められなかった．結論：生体接着剤を用いた翼状片手術法は術後疼痛が少なく有効な術式と考えられた．CPurpose：ToCexamineCtheCe.cacyCofCsuturelessCpterygiumCsurgeryCusingCaCbioadhesive.CPatientsandmeth-ods：Thisstudyinvolved32eyesof16patients（meanage：70.2±8.6years）whounderwentpterygiumsurgeryviaCsuturingCofCtheCconjunctivalC.apCinConeeye（Suturegroup）andCsuturelessCfree-.apCsurgeryCusingCaCbioadhe-sive（BeriplastPFibrinSealant；CSLBehring）inthefelloweye（FSgroup）.Gradeofpterygium,operationtime,recurrenceCafterC1Cyear,CsurgicalCcomplications,CandCintesityCandCfrequencyCofCpostoperativeCpainCwereCretrospec-tivelyexamined.Results：Nodi.erencewasobservedbetweenthetwogroupsinthepterygiumgradeandopera-tionCtime,CandCinCbothCgroupsCnoCrecurrenceCorCcomplicationsCwereCobserved.CInCtheCSutureCgroupCandCFSCgroup,CtheCmeanCintensityCofCpostoperativeCpainCwasC4.4±3.1CandC2.3±2.1,Crespectively,CandCtheCfrequencyCofCpostopera-tiveCpainCwasC4.4±3.1CandC2.3±1.7,Crespectively,CthusCdemonstratingCaCsigni.cantCdi.erenceCbetweenCtheCtwogroups（p＝0.0053CandCp＝0.0047,respectively）.CConclusions：OurC.ndingsCshowCthatCsuturelessCpterygiumCsur-geryusingabioadhesiveise.ective,withlessfrequentandlessseverepostoperativepain.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（5）：574.579,C2024〕Keywords：翼状片，術後炎症，術後疼痛，フィブリン，充血度．pterygium,postoperativein.ammation,postop-erativepain,.brin,degreeofhyperemia.Cはじめに翼状片は結膜の増殖性疾患であり，角膜乱視を引き起こすことで視機能を障害する1）．初発翼状片に対する手術として，Cbaresclera法，単純縫合法，遊離・有茎結膜弁移植法などが広く行われている2）．結膜弁移植法の再発率は低く，高い有効性が示されているが2,3），縫合糸は術後の疼痛や炎症を惹起し感染のリスクとなる4）．近年，縫合糸を用いずにフィブリン糊などの生体接着剤による術式が報告されている5,6）．生体接着剤（ベリプラストCP）は，世界的に広く用いられている血漿分画製剤であり7），本剤に含まれるフィブリノーゲンはトロンビンの作用によりフィブリンと変化し，Ca2＋存在下でトロンビンにより活性化された血液凝固第CXIII因子により物理的強度を増して，安定なフィブリンとして組織を接着させる．白内障手術，眼窩手術，緑内障術後のCblebの〔別刷請求先〕髙..重文：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町C6-3宮田眼科病院Reprintrequests：ShigefumiTakahashi,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kuraharacho,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPANC574（102）補強などにも用いられている4,7）．しかし，翼状片手術に対する生体接着剤のわが国における臨床効果はまだ十分に評価されていない．今回，筆者らは日本における生体接着剤を用いた翼状片手術の有効性を検討し，充血の程度や術後疼痛の強さ・頻度について定量的評価を行った．CI対象および方法本研究は後ろ向き観察研究であり，宮田眼科病院の倫理委員会で承認（CS-371-020）を受け，患者の同意を得たうえで行った．ヘルシンキ宣言に則って本研究は施行した．対象はC2018年C2月.2021年C1月にかけて両眼の初発翼状片に対して切除術を行った患者のうち，片眼について生体接着剤（ベリプラストCP）を用いて遊離結膜弁移植を行い，僚眼について吸収糸を用いて有茎結膜弁移植を行った症例で，同一術者が行った症例を対象とした．翼状片手術は，利益および起こりうる合併症について十分な説明を行い，患者の書面による同意を得たうえで行った．術後C1年間以上経過観察ができなかった症例や，翼状片以外の角結膜疾患を有する症例は除外した．翼状片手術において縫合糸を用いた眼を「縫合群」，生体接着剤を用いた眼を「FG群」として，診療録を元に翼状片のグレード，手術時間，術後の疼痛の強さと頻度，術後C1カ月における充血の程度，術後合併症，1年時における再発の有無，裸眼・矯正視力，等価球面度数，眼圧について比較した．翼状片のグレードは宮田らによる分類を用いた8）．術後の疼痛の強さと頻度は，術直後から術翌日までの症状について，既報と同様にCNumericalCRatingScaleによる評価を行った9）．頻度については痛みなしをC0点，常時痛みがある場合をC10点として評価した．結膜の充血の重症度は，日本眼科アレルギー学会における結膜充血の分類に則ってC0.3点のC4段階で評価を行った10）．また，翼状片の先端が角膜輪部より内側に侵入した場合を再発と定義した．生体接着剤を用いた翼状片手術の概略を以下に示す．手術20分程度前に冷蔵庫からベリプラストCPを出し，添付文書のとおり薬液の調整を行った．4％リドカイン液で点眼麻酔後，結膜下にC2％リドカイン液にて浸潤麻酔を行った．翼状片頭部を.離して切除した後，露出した強膜を焼灼止血し，周辺結膜下の増殖組織を綿抜き法にて十分に切除した．0.04％マイトマイシンCCをマイクロスポンジに浸し，露出強膜および周辺結膜下にC1分間留置した後に除去し，200.300mlの生理食塩水で洗浄した．遊離結膜移植片を上方の球結膜より作製し（図1a），半分を翻転した後に，水分を除去して移植片の裏面にフィブリノーゲン液，露出強膜にトロンビン液を塗布し（図1b），同様に反対半分の移植片を翻転して接着させた（図1c）．また，周辺結膜も同様にフィブリノーゲン液，トロンビン液を塗布して接着させた（図1d）．手術終了時にリン酸デキサメタゾンC0.3Cmlを結膜下に注射した．吸収糸を用いた翼状片手術は，上述と同様に翼状片切除後に上方より有茎結膜弁を作製し，その後に吸収糸（10-0CVic-ryl，ETHICON）を用いて露出強膜にC6針またはC7針で縫合した．抜糸は行わなかった．両群とも，全例で術後にソフトコンタクトレンズを翌日まで装用した．術後の点眼はC0.1％ベタメタゾン点眼とC1.5％レボフロキサシン点眼C1日C4回を術後C1週間まで，0.1％フルオロメトロン点眼とC1.5％レボフロキサシン点眼C1日C4回を術後C3カ月まで，0.1％フルオロメトロン点眼とC1.5％レボフロキサシン点眼C1日C2回を術後6カ月まで，0.5％トラニラスト点眼C1日C4回を術後C1年まで行った．コストに関しては，どちらも保険診療の翼状片手術として請求した．統計学的検討として，C|2検定，Mann-Whitney検定を行った．群間の経時的な比較においては，混合効果モデルおよびCTukeyの多重比較検定を行った．解析にはCGraphPadPrism（GraphPadSoftware）を使用し，p＜0.05を統計学的に有意として扱った．また，本文における値はすべて平均値C±標準偏差として表記した．CII結果32眼16人（男性8人，女性8人，平均年齢70.2C±8.6歳）が対象となり，縫合群とCFG群それぞれC16眼について解析を行った．年齢，翼状片のグレード，術前の裸眼視力，矯正視力，等価球面度数，眼圧などの患者背景に群間差は認めなかった（表1）．縫合群とCFG群において，手術時間に群間差はなかった（表2）．一方で，FG群における術後疼痛の強さ（平均C2.3C±2.1）（図2a）と頻度（平均C2.3C±1.7）（図2b）は，縫合群（平均C4.4C±3.1および平均C4.4C±3.1）よりも有意に低値であった（p＝0.0053およびC0.0047）．充血の重症度スコアも，FG群（平均C0.24C±0.42）では縫合群（平均C1.2C±0.76）よりも有意に低値であった（図2c，p＝0.0022）．両群とも術後C1年において再発は認めず，再発率に群間差はなかった（表2）．また，それぞれの手術方法について術中および術後の合併症は両群ともに認めず，群間に差はなかった（表2）．裸眼視力と矯正視力に関しては，術後C1カ月およびC1年後において群間に差はなく，経時的な変化もなかった（図3a,b）．等価球面度数に関しても，術後C1カ月およびC1年後において群間に差はなく，経時的な変化もなかった（図3c）．眼圧は，術後C1カ月の時点でCFG群において術前よりも有意な眼圧上昇が認められたが（p＝0.0006），術後C1年では術前と同程度に戻った（図3d）．どの観察時点においても，縫合群とCFG群の間に有意差はなかった．以下に，代表症例を示す．61歳，男性．翼状片のグレードは両眼ともグレードC2で図1生体接着剤を用いた翼状片手術の術中写真a：遊離結膜移植片を上方の球結膜より作製した．Cb：半分を翻転した後に，水分を除去して移植片の裏面にフィブリノーゲン液，露出強膜にトロンビン液を塗布した．Cc：同様に反対半分の移植片を翻転して接着させた．d：周辺結膜も同様にフィブリノーゲン液，トロンビン液を塗布して接着させた．表1患者背景縫合群FG群p値左：右8：88：8C1.0年齢（歳）C70.2±8.6C70.2±8.6C1.0翼状片グレードC2.1±0.48C2.2±0.39C0.56術前の裸眼視力（logMAR）C0.43±0.42C0.36±0.39C0.64術前の矯正視力（logMAR）C0.044±0.23C0.039±0.21C0.95術前の等価球面度数（D）C0.69±2.2C0.51±2.0C0.81術前の眼圧（mmHg）C13.7±3.4C13.1±4.0C0.71表2縫合群とFG群における手術結果の比較縫合群FG群p値手術時間C18’48”±1’55”C18’13”±2’52”C0.441年後の再発率（％）C0C0C1.0合併症出現率（％）C0C0C1.0Cあった（図4a,b）．右眼に対して生体接着剤を用いた翼状片を行い（FG群），左眼は縫合糸を用いて（縫合群）手術を行った．両眼とも術後の合併症はなく，術後C1年時点での再発は認めなかった．術直後は図のようであった（図4c,d）．術後C1カ月時点では，FG群は結膜血管の拡張がなく充血スコアはC0である一方で（図4e），縫合群では数本の血管拡張がありスコアC1と考えられた（図4f）．両眼とも術後C1年時点で再発は生じず，術後合併症は認めなかった．CIII考按翼状片に対する生体接着剤を用いた結膜遊離弁移植法では，術後C1年における再発は認めず，縫合群と統計学的有意差はなかった．本術式は再発率が低く，AlamdariらはC120眼の検討で術後C1年の再発率はC0％11），Ratnalingamらはabc2.0881.566＊0.0縫合群FG群縫合群FG群縫合群FG群00図2翼状片手術後の術後疼痛と充血度の比較a：FG群と縫合群における術後疼痛の強さ．FG群では有意に術後疼痛の程度が低値であった（p＝0.0053）．b：FG群と縫合群における術後疼痛の頻度．FG群では有意に術後疼痛の頻度が低値であった（p＝0.0047）．c：FG群と縫合群における術後C1カ月の充血の重症度スコア．FG群では充血の重症度スコアが有意に低値であった（p＝0.0022）．Ca縫合群b縫合群FG群FG群1.00.4疼痛の強さ（Numericalratingscale）疼痛の頻度（Numericalratingscale）充血度のスコア1.0440.522裸眼視力（logMAR）矯正視力（logMAR）0.20.0－0.20.50.0－0.5－0.4術前術後カ月1年術前術後カ月1年時間時間c縫合群d縫合群425等価球面度数（D）3210201510眼圧（mmHg）50－2時間時間図3縫合群とFG群における視力・等価球面度数・眼圧の経時的な比較a：裸眼視力の翼状片手術前後の推移．縫合群およびCFG群において各観察時点の値の差はなく，群間差も認めなかった．Cb：矯正視力の翼状片手術前後の推移．縫合群およびFG群において各観察時点の値の差はなく，群間差も認めなかった．Cc：等価球面度数の翼状片手術前後の推移．縫合群およびCFG群において各観察時点の値の差はなく，群間差も認めなかった．Cd：眼圧の翼状片手術前後の推移．縫合群およびCFG群において各観察時点の値の差はなかった．FG群において，術前と比較して術後C1カ月の値は有意に増加していた（p＝0.0006）．図4両眼の翼状片手術を行った代表症例（61歳，男性）a,b：術前の前眼部写真．右眼（Ca）と左眼（Cb）においてグレードC2相当の翼状片を認める．Cc：生体接着剤を用いて結膜弁移植を行った翼状片手術後C1週間における前眼部写真．結膜下出血が認められるものの，結膜弁は強膜に接着している．Cd：縫合糸を用いて結膜弁移植を行った翼状片手術後C1週間における前眼部写真．結膜弁は縫合糸により強膜に接着しており，断端が観察される．Ce：生体接着剤を用いて結膜弁移植を行った翼状片手術後C1カ月における前眼部写真．翼状片切除領域の血管拡張は認められない．Cf：縫合糸を用いて結膜弁移植を行った翼状片手術後C1カ月における前眼部写真．結膜弁を移植した領域の周囲および内部に血管拡張が観察される．137眼の検討でC4.4％と報告している12）．また，再発と術後創傷治癒が早く進行する14）．今回の検討では，FG群におい合併症が少ないことが，メタアナリシスによっても示されてて術後の眼表面の充血の程度が有意に低下しており，生体接いる5）．本検討も再発率が低い点で既報に一致していた．翼着剤を使用した翼状片手術では縫合糸を使用する場合よりも状片手術に対する自己結膜弁移植は，安全かつ低い再発率を組織修復の経過が早く，術後の炎症が少なかったと推察され示すことから広く普及している13）．しかし，縫合糸による不た．今回の検討では術後疼痛および充血の評価を術後の一時快感や疼痛が生じることがある．生体接着剤を併用すること点のみで行ったが，経時的な炎症の詳細な推移について，観により，術後の疼痛が減少することが明らかとなり，今後日察地点を増やした検討が今後必要と考えられた．本においても本術式が普及する可能性があると考えられた．今回の検討において，矯正視力・裸眼視力・等価球面度数縫合糸による炎症が遷延することは翼状片再発リスクと考の変化に関して差は認めなかった．一方で，FG群においてえられるが，生体接着剤使用による翼状片術後早期において術後C1カ月で術前に比較して眼圧上昇が認められた．しかはさまざまな増殖因子や炎症性サイトカインの発現が高く，し，術後C1年において術前と同程度まで低下し，また経過を通じて縫合群の眼圧値と同程度で，正常範囲内であった．過去の研究でも眼圧上昇は生じないことが報告されており15），長期的な眼圧上昇は生じないことが推察された．また，翼状片に対する自己結膜弁移植術において生体接着剤を併用することにより，手術時間が短縮することが報告されている15）が，本検討では差がなかった．これは本術式への慣れが必要であることが理由として考えられる．症例数を増やすことで，手技が向上して手術時間が短縮する可能性がある．本製剤は血液を原料としており殺菌処理が施されているが，ヒトパルボウイルス感染，プリオン感染が生じる可能性はある．本検討の対象で合併症は認められなかったが，術後の長期経過観察が必要である．本研究にはいくつかの限界が考えられる．まず，観察研究であるため症例数が少ない点である．今回は，当院における翼状片の術式変更を検討した時期に，片眼は縫合による切除，片眼は生体接着剤を使用した症例のみを解析した．一方，同一症例について両眼に対して異なった術式を採用している症例のみを選択することで，症例背景によるバイアスは軽減した．第二は，有茎結膜弁移植を行った症例を対照群として設定した点である．より正確には縫合糸を用い遊離結膜弁を行った症例を対照とすべきであり，より適切な症例をつぎの研究では設定していきたい．結論として，生体接着剤を用いた翼状片に対する遊離結膜弁移植術は，縫合糸による術式と比較して術後疼痛の強さと頻度，充血がいずれも有意に軽度であり，有効であると考えられた．「利益相反」宮田和典：CFビーバービジテックインターナショナルジャパン株式会社CIV日本アルコン株式会社IVCPトーメイコーポレーション文献1）MinamiCK,CTokunagaCT,COkamotoCKCetal：In.uenceCofCpterygiumCsizeConCcornealChigher-orderCaberrationCevalu-atedCusingCanterior-segmentCopticalCcoherenceCtomogra-phy.BMCOphthalmolC18：166,C20182）Clear.eldCE,CMuthappanCV,CWangCXCetal：ConjunctivalCautograftCforCpterygium.CCochraneCDatabaseCSystCRevC2：CCD011349,C20163）AlpayA,UgurbasSH,ErdoganB：Comparingtechniquesforpterygiumsurgery.ClinOphthalmolC3：69-74,C20094）PandaCA,CKumarCS,CKumarCACetal：FibrinCglueCinCoph-thalmology.IndianJOphthalmolC57：371-379,C20095）RomanoV,CrucianiM,ContiLetal：FibringlueversussuturesCforCconjunctivalCautograftingCinCprimaryCpterygi-umCsurgery.CCochraneCDatabaseCSystCRevC12：CD011308,C20166）MaitiR,MukherjeeS,HotaD：Recurrencerateandgraftstabilitywith.bringluecomparedwithsutureandautol-ogousCbloodCcoagulumCforCconjunctivalCautograftCadher-enceinpterygiumsurgery：ameta-analysis.CorneaC36：C1285-1294,C20177）YukselCB,CUnsalCSK,COnatS：ComparisonCofC.brinCglueCandCsutureCtechniqueCinCpterygiumCsurgeryCperformedCwithlimbalautograft.IntJOphthalmolC3：316-320,C20108）宮田和典，子島良平，森洋斉ほか：翼状片の進展率に基づく重症度分類の検討．日眼会誌122：586-591,C20189）OnoCT,CMoriCY,CNejimaCRCetal：SustainabilityCofCpainCreliefaftercornealcollagencross-linkingineyeswithbul-lousCkeratopathy.CAsiaCPacCJOphthalmol（Phila）C7：291-295,C201810）Takamura,CE,CUchioCE,CEbiharaCNCetal：JapaneseCguide-linesCforCallergicCconjunctivalCdiseasesC2017.CAllergolCIntC66：220-229,C201711）AlamdariCDH,CSedaghatCMR,CAlizadehCRCetal：Compari-sonCofCautologousC.brinCglueCversusCnylonCsuturesCforCsecuringCconjunctivalCautograftingCinCpterygiumCsurgery.CIntOphthalmolC38：1219-1224,C201812）RatnalingamCV,CEuCAL,CNgCGLCetal：FibrinCadhesiveCisCbetterCthanCsuturesCinCpterygiumCsurgery.C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