あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科40（4）：565.568，2023c脈絡膜新生血管を伴った網膜および網膜色素上皮過誤腫に対して血管内皮細胞増殖因子阻害薬硝子体内注射を行った1例橘晟後藤真依寺内稜神野英生渡邉朗中野匡東京慈恵会医科大学眼科学講座CTheTreatmentofChoroidalNeovascularizationAssociatedwithCombinedHamartomaoftheRetinaandRetinalPigmentEpitheliumSeiTachibana,MaiGoto,RyoTerauchi,HideoKohno,AkiraWatanabeandTadashiNakanoCDepartmentofOphthalmology,JikeiUniversitySchoolofMedicineC特発性脈絡膜新生血管（CNV）と診断され，12回血管内皮細胞増殖因子（VEGF）阻害薬硝子体内注射を全身麻酔下で施行されていたC11歳男児の報告．転居により当院を紹介受診した．右眼眼底に視神経乳頭に隣接する境界不明瞭な色素性隆起性病変を認め，光干渉断層計（OCT），フルオレセイン蛍光造影検査（FA）から活動性の低いCCNVを伴った網膜および網膜色素上皮過誤腫と診断した．前医からの治療継続の希望がありCVEGF阻害薬をC1回投与し，以降C16カ月間CCNVを認めなかったが，視力低下およびCOCTで網膜浮腫，FAでCCNVの再燃を認め，再度CVEGF阻害薬をC2回投与した．網膜浮腫の改善を認め，FAでCCNV再燃は認めず．その後C28カ月間視力低下や活動性の高いCCNVを認めていない．網膜および網膜色素上皮過誤腫に伴うCCNVの治療にはCVEGF阻害薬が有効であることが示唆された．CInCthisCstudy,CweCreportCanC11-year-oldCmaleCpatientCdiagnosedCwithCidiopathicCchoroidalCneovascularizationCwhohadreceived12dosesofvascularendothelialgrowthfactor（VEGF）inhibitorsundergeneralanesthesiaandwhowasreferredtoourhospitalduetorelocation.Uponexamination,wediagnosedthepatientashavingchoroi-dalneovascularization（CNV）associatedwithcombinedhamartomaoftheretinaandretinalpigmentepitheliumoflowactivity.Thepatientreceived1doseofVEGFinhibitor,andstatedadesiretocontinuetreatmentathisprevi-oushospital.Afterthat,noactiveCNVwasobservedfor16months.However,heexperiencedvisionloss,andweobservedCretinalCedemaCandCrecurrenceCofCCNV.CACVEGFCinhibitorCinjectionCwasCtwice-againCadministered.CTheCretinaledemaimproved,andtherewasnolossofvisionoractiveCNVforthenext28months.The.ndingsinthisstudysuggestthatVEGFinhibitorscanbee.ectiveforthetreatmentofCNVassociatedwithcombinedhamarto-maoftheretinaandretinalpigmentepithelium.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（4）：565.568,C2023〕Keywords：網膜色素上皮過誤腫，脈絡膜新生血管，血管内皮細胞増殖因子阻害薬．combinedChamartomaCofCreti-naandretinalpigmentepithelium,choroidalneovascularization,vascularendothelialgrowthfactorinhibitor.Cはじめに網膜および網膜色素上皮過誤腫（combinedhamartomaoftheCretinaCandCretinalpigmentCepithelium：CHRRPE）は1973年にCGass1）によって定義された，網膜色素上皮細胞，グリア細胞，毛細血管を主成分とする眼内良性腫瘍である2）．CHRRPEは諸外国でC100余例3,4），わが国でも報告数はC10数例5.11）とまれであり，合併症による多彩な臨床像のため診断に難渋することがある．過去には脈絡膜悪性黒色腫と誤って眼球摘出されたとの報告もある2,12）．CHRRPEに脈絡膜新生血管（choroidalneobascularizaion：CNV）を合併することが報告されているが，治療例の報告は少ない11,13,14）．今回，CNVを合併したCCHRRPEに対して複数回の血管内皮細胞増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）阻害薬硝子体内注射を行い，長期間にわたる経過を観察できたので報告する．〔別刷請求先〕橘晟：〒105-8461東京都港区西新橋C3-25-8東京慈恵会医科大学眼科学講座Reprintrequests：SeiTachibana,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JikeiUniversitySchoolofMedicine,3-25-8Nishishinbashi,Minato-ku,Tokyo105-8461,JAPANC図1前医初診時の右眼眼底視神経乳頭に隣接する境界不明瞭な色素性隆起性病変（.）．I症例11歳，男児．20xx-2年C12月に右眼視力低下，歪視を主訴に前医を受診した．神経線維腫症などの全身疾患の既往歴なし．右眼視力（0.6＋0.75D），左眼視力（1.5C.4.25D（cylC.0.25DAx170°），眼圧は右眼24.28mmHg，左眼10.14CmmHg，両眼の眼位，角膜，中間透光体に異常は認めなかった．左眼眼底正常．右眼眼底には視神経乳頭に隣接する境界不明瞭な色素性隆起性病変を認めた（図1）．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）では病変部網膜内層の高反射領域，網膜肥厚，層構造消失，網膜下液（sub-retinal.uid：SRF）を認めた（図2）．CNVと診断され，当時，在住していたシンガポールの病院でC20xx-1年C2月から20xx年C4月までのC14カ月間にC8回のアフリベルセプト，1回のラニビズマブ，3回のベバシズマブ，計C12回のCVEGF阻害薬硝子体内注射を全身麻酔下で施行された．20xx年C5月に転居に伴い当院を紹介受診した．当院初診時視力は右眼（0.8×＋1.00D），左眼（1.5C×.4.00D（cylC.0.75DAx170°），眼圧：右眼17mmHg，左眼17mmHgであった．右眼眼底には右眼視神経乳頭に隣接する境界不明瞭な色素性隆起性病変を認めた．OCTでは網膜色素上皮隆起，網膜内層高反射領域，病変部の網膜肥厚，層構造消失などを認め（図3），前医最終受診時から著変はなかった．診断，治療方針の決定のために当院にてフルオレセイン蛍光眼底造影（.uoresceinangiography：FA）を施行した．早期相で色素沈着部に一致する低蛍光，後期相で隆起性病変内の毛細血管から多数の蛍光漏出を認めたが，OCTにてCCNVと図2前医初診時の右眼OCT病変部網膜内層の高反射領域，網膜肥厚，層構造消失，網膜下液（.）を認める．図3当院初診時の右眼OCT網膜色素上皮隆起（.），網膜内層に高輝度領域（.），網膜肥厚・層構造消失．思われる部位からは明らかな蛍光漏出は認めなかった（図4）．OCTおよびCFA所見から活動性の低いCCNVを合併したCCHRRPEと診断した．前医の治療を継続したいという保護者の希望が強く，CNVの再燃予防のため，20xx年C5月当院でアフリベルセプトを局所麻酔下でC1回投与したのち，CNVの再燃は認めず，視力は維持されていた．当院のCVEGF阻害薬硝子体内注射からC16カ月後，20xx＋1年C9月右眼視力低下を自覚した．右眼視力C0.5（矯正不能），OCTで網膜内液（intraCretinal.uid：IRF）を認め，CNVの再燃を疑った．OCTAではCCNVの増生を認めた（図5）．再度CFAを施行し，後期相でCCNVと思われる箇所に過蛍光所見を認めたため活動性のあるCCNVと判断し，アフリベルセプト硝子体内注射を施行した．治療後のCOCTでCIRFの改善，FAで過蛍光所見の改善を認めたため，CNVの活動性が低下したと判断した．網膜所見の改善に伴い右眼視力はC0.6（矯正不能）に向上した．VEGF阻害薬硝子体内注射からC4カ月後に，OCTにて再度CIRFを認めたのでアフリベルセプト硝子体内注射を施行した．以降C28カ月間COCT所見の増悪や視力低下を認めていない．図4フルオレセイン蛍光造影検査a：早期相．色素沈着部の低蛍光所見を認める．b：後期相．腫瘍内部毛細血管からの蛍光漏出を認め，CNVと思われる箇所（.）から明らかな蛍光漏出を認めず．図5再発時の右眼OCTとOCTAa：OCT．隆起病変の直上にCIRF（.）を認める．b：OCTA．隆起病変の位置にCCNVの増生（.）を認める．II考按CHRRPEの有病者は男性に多く，ほとんどが片眼性であり，小児期に診断されることが多い3,4）．CHRRPE自体は通常経過中の増大傾向は少ないとされている1）．そのため高齢になってから黄斑部の合併症を併発し診断される場合もある4）．病理組織的所見についての報告では，主要組織は層状構造の乱れた肥厚した奇形網膜であり，多数の網膜色素上皮細胞，グリア細胞，毛細血管細胞から構成されている2）．CHRRPEの眼底所見としては，境界不明瞭な色素性隆起性病変，網膜血管の蛇行，腫瘍内の多数の毛細血管，網膜皺襞，網膜色素上皮（retinalpigmentCepithelium：RPE）の色素脱・色素沈着があげられる1）．FAは特徴的な所見を示し，CHRRPE診断には不可欠な検査である．FA初期相では腫瘍の色素沈着部が脈絡膜背景蛍光をブロックするため低蛍光を示し，後期相では腫瘍内微細血管毛細血管から蛍光漏出を示し，晩期まで残存する過蛍光を呈する6）．OCTでは網膜内層に高反射領域，層構造の不整を認める5,10）．CHRRPEを脈絡膜悪性黒色腫と誤診し，眼球摘出に至った例の報告があるため，脈絡膜悪性黒色腫との鑑別は重要である．脈絡膜悪性黒色腫では限局性脈絡膜の隆起性病変を形成し，FAでは早期相で腫瘍内の点状の過蛍光がしばしば認められ，後期相では腫瘍内に多発する色素貯留を認める9）．本症例においては，OCTで網膜内層に高反射領域，層構造不整，FA早期相で色素沈着部に一致する低蛍光，後期相で腫瘍内毛細血管からの多数の蛍光漏出を認め，CHRRPEと診断した．CHRRPEのおもな合併症として視力低下や斜視が報告されているが，硝子体出血，CNV，網膜出血，黄斑浮腫，黄斑上膜，黄斑円孔，網膜.離などの合併も報告されており4），CNVの合併はまれである．RajanらはCCHRRPEの発生部位を視神経乳頭周囲，黄斑部，その他で分類し，視神経乳頭周囲に存在する場合，その他の部位に存在するよりもCRPE不整やCSRF，CNVを合併すると報告している15）．本症例は視神経乳頭近傍にCHRRPEが存在し，CNVを合併する可能性は高いと考えられる症例であった．CNVを合併した際の治療法について確立した方法はないが，VEGF阻害薬治療，ステロイドのCTenon.下注射，硝子体手術などが報告されている11,13,14）．ShieldsらはC77例のCHRRPEにおいてC3例にCCNVの合併を認め，1例はレーザー治療，2例は経過観察を選択したと報告している4）．Lazza-riniらはCCNVに対してCVEGF阻害薬硝子体内注射とステロイドのCTenon.下注射によりCSRFは消失したと報告している13）．RajanらはC21例中C3例にCCNVを認め，1例はCVEGF阻害薬硝子体内注射を施行し，1例は硝子体手術施行したと報告している14）．本症例も既報と同様にCCNVの合併に対して複数回のVEGF阻害薬硝子体内注射を施行した．視力回復したのち，最終投与から約C1年でCCNVの再燃を認めたが，再度CVEGF阻害薬硝子体内注射をして以降C28カ月間CCNVの活動性の再燃を認めていない．以上から，VEGF阻害薬硝子体内注射がCCNVの活動抑制に寄与していることが示唆された．CHRRPEは，まれな疾患であり，腫瘍の増大は少ないとされているが，発生部位によっては合併症を併発する可能性もあり，詳細な評価を必要とする．その評価にはCOCTやFAが有用である．CNVを合併する場合もあり，VEGF阻害薬硝子体内注射の複数回投与によってCCNV活動性を抑制することが可能であり，視力低下を防ぐことができると考えられる．文献1）GassJD：AnusualhamartomaofthepigmentepitheliumandCretinaCsimulatingCchoroidalCmelanomaCandCretinoblas-toma.TransAmOphthalmolSocC71：171-183,C19732）VogelCMH,CZimmermanCLE,CGassJD：ProliferationCofCtheCjuxtapapillaryCretinalCpigmentCepitheliumCsimulatingCmalignantmelanoma.DocOphthalmolC26：461-481,C19693）SchachatCAP,CShieldsCJA,CFineCSKCetal：CombinedCham-artomaoftheretinalandpigmentepithelium.Ophtalmolo-gyC91：1609-1615,C19844）ShieldsCCL,CThangappanCA,CHartzellCKCetal：CombinedChamartomaCofCtheCretinaCandCretinalCpigmentCepitheliumCin77consecutivepatientsvisualoutcomebasedonmacu-larCversusCextramacularCtumorClocation.COpthalmologyC115：2246-2252,C20085）佐藤唯，竹田宗泰，吉田富士子：多彩な臨床像を持つ網膜及び網膜色素上皮過誤腫のC3例．日眼会誌C111：26-34,C20076）田平瑛美，吉川洋，河原澄枝ほか：網膜および網膜色素上皮過誤腫のC4例．臨眼C65：749-756,C20117）早坂依里子，早坂征次，越生晶ほか：自覚症状がなく視力良好な傍乳頭部網膜・網膜色素上皮過誤腫のC2例．眼臨C95：719-722,C20018）土師祐子，菅澤淳，田尻健介ほか：光干渉断層計が診断に有用であった網膜および網膜色素上皮過誤腫のC1例．臨眼C71：1331-1336,C20179）阿曹夏江，山上淳吉，山本禎子ほか：網膜および網膜色素上皮過誤腫のC1症例．あたらしい眼科C15：1037-1039,C199810）松山真弘，中道悠太，城信雄ほか：網膜・網膜色素上皮過誤腫の光干渉断層計所見．臨眼C70：1311-1318,C201611）InoueM,NodaK,IshidaSetal：SuccessfultreatmentofsubfovealCchoroidalCneovascularizationCassociatedCwithCcombinedChamartomaCofCtheCretinaCandCretinalCpigmentCepithelium.AmJOphthalmolC138：155-156,C200412）TheobaldGD,FloydG,KirkHQ：Hyperplasiaofthereti-nalCpigmentCepitheliumCsimulatingCaneoplasm：reportCofCtwocases.AmJOphthalmolC45：235-240,C195813）LazzariniCAT,CKhersanCAH,CPatelCANCetal：PeripheralCcombinedChamartomaCofCtheCretinaCandCretinalCpigmentCepitheliumCwithCremoteCperipapillaryCchoroidalCneovascu-larCmembrane.CAmCJCOphthalmolCCaseCRepC20：100954,C202014）RajanG,RajeevRP,VivekPDetal：Choroidalneovascu-larizationCassociatedCwithCcombinedChamartomaCofCretinaCandCretinalpigmentCepithelium：MultimodalCimaging.CIndianJOphthalmolC66：1866-1868,C201815）RajanCG,CFungCTA,CLupidiCMCetal：PeripapillaryCversusCmacularCcombinedChamartomaCofCtheCretinaCandCretinalCpigmentepithelium：imagingCcharacteristics.CAmCJCOph-thalmolC200：263-269,C2019＊＊＊

《第58回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科40（4）：556.559，2023cレーザー生体共焦点顕微鏡が診断に有用であった無痛性アカントアメーバ角膜炎の1例三澤真奈美＊1伊野田悟＊1,2渡辺芽里＊1川島秀俊＊1＊1自治医科大学眼科学講座＊2新小山市民病院眼科CACaseofPainlessAcanthamoebaKeratitisDiagnosedwithConfocalLaserScanningMicroscopyManamiMisawa1）,SatoruInoda1,2）,MeriWatanabe1）andHidetoshiKawashima1）1）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,Shin-OyamaCityHospitalC症例はC52歳，男性．左眼視力低下を主訴に前医受診．前医初診時に疼痛はなく，角膜上皮障害・実質混濁のためヘルペス角膜炎が疑われ，抗ウイルス薬，ステロイド点眼を含む局所加療をC1カ月継続したが，改善なく自治医科大学附属病院（以下，当院）を紹介受診．当院初診時，左眼に毛様充血はなく，角膜上皮下に輪状浸潤影を認めた．疼痛を認めず，ステロイド点眼を休薬すると，毛様充血の出現と輪状浸潤影が増悪した．レーザー生体共焦点顕微鏡（LCM）によって，アメーバシスト様の円形高輝度物質を上皮内に認めた．浸潤影部の擦過・塗抹鏡検によりアメーバシストを同定し，アカントアメーバ角膜炎（AK）と確定診断した．角膜掻爬，クロルヘキシジン点眼，ボリコナゾール点眼で加療したが奏効せず，polyhexamethylenebiguanide点眼とベタメタゾン錠内服を開始し，病態が改善した．無痛性でもCAKを鑑別に上げることは重要であり，非侵襲的なCLCMはCAKの診断補助に有用である．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCpainlessCAcanthamoebakeratitis（AK）thatCwasCsuccessfullyCdiagnosedCwithCconfocallaserscanningmicroscopy（CLSM）.Casereport：A52-year-oldmalevisitedanotherclinicafterbecom-ingawareofdecreasedvisioninhislefteye.Slit-lampexaminationrevealedcornealsuper.cialpunctatekeratopa-thyandstromalopacity,yetwithnopain.Hewasdiagnosedwithherpeticsimplexkeratitis,andtreatedwithacy-clovirCandCtopicalCcorticosteroid.CHowever,CheCwasCreferredCtoCourChospitalC1CmonthClaterCdueCtoCnoCimprovement.CUponexamination,weobservedaring-shapedcornealstromalsuper.cialopacitywithoutciliaryhyperemiainhisleftCeye,CandCCLSMCexaminationCrevealedCAcanthamoebaCcyst-likeCcircularChyperintenseCmaterialsCinCtheCepitheli-um.CornealabrasionsmearmicroscopyrevealedAcanthamoebacysts,andade.nitivediagnosisofAKwasmade.TopicalCchlorhexidineCandCvoriconazoleCwereCadministered,CyetCthereCwasCnoCimprovement,CsoCtreatmentCwasCswitchedtotopicalpolyhexamethylenebiguanideandoralbetamethasoneandtheAKgraduallyimproved.Conclu-sions：CLSMwasfoundtobeausefulnoninvasivetoolforthediagnosisofpainlessAK.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（4）：556.559,C2023〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，レーザー生体共焦点顕微鏡，角膜知覚低下．acanthamoebakeratitis,laserconfocalscanningmicroscope,cornealhypoesthesia.Cはじめにアカントアメーバは土壌や水道水に常在する原生生物で，栄養体またはシストの二相性で存在する．アカントアメーバ角膜炎（Acanthamoebakeratitis：AK）は重篤な視力障害をきたす可能性のある角膜感染症で，ソフトコンタクトレンズ（SCL）使用者において増加傾向を認める1）．典型的には，初期に偽樹枝状角膜炎，角膜上皮・上皮下混濁，結膜充血などの所見を呈し，移行期にリング状角膜浸潤病変，完成期には角膜円盤状混濁，角膜潰瘍，前房蓄膿をきたす2）．発症者の50.95％が有痛性であるとされ，診断の一助となる1,3）．確定診断は往々にして困難であり，確定診断前のステロイド加療は重症化のリスクとされている4.6）．〔別刷請求先〕三澤真奈美：〒329-0498栃木県下野市薬師寺C3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests：ManamiMisawa,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPANC556（124）図1当院初診時の左眼前眼部所見a：充血を伴わず，角膜輪状浸潤影を認めた．Cb：フルオレセイン染色にて角膜中央部から輪状混濁部にかけて点状上皮障害を認め，上皮欠損は伴わなかった．レーザー生体共焦点顕微鏡（laserCconfocalCscanningmicroscopy：LCM）は，レーザー光を光源として焦点に合わせるための角膜モジュールを使用すると，光学切片が2Cμm程度の高解像度の画像を得られ，アカントアメーバのシストの観察や真菌の菌糸の観察に有用とされる7,8）．今回，LCMが無痛性CAKの診断に有用であった症例を経験したので報告する．CI症例患者：52歳，男性．主訴：左眼視力低下，眼痛なし．既往歴：特記すべき事項なし，2週間交換型CSCL使用．現病歴：20XX年C10月，左眼視力低下を主訴に前医受診．初診時に疼痛なく，角膜上皮障害・実質混濁を認めた．前医にて単純ヘルペス（herpesCsimplexvirus：HSV）角膜炎が疑われ，アシクロビル眼軟膏C3％，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムC0.1％点眼，レボフロキサシンC1.5％点眼，ヒアルロン酸ナトリウムC0.1％点眼各C5回/日を処方された．1カ月の経過で臨床所見，症状に改善が認められずC20XX年11月自治医科大学附属病院（以下，当院）を紹介受診した．初診時所見：視力は右眼（1.2C×sph.5.5D），左眼（0.3C×sph.5.0D）．眼圧は右眼C10mmHg，左眼13mmHgであった．左眼に角膜の輪状浸潤影を認めたが，上皮欠損，結膜毛様充血，流涙，疼痛は伴わなかった（図1）．右眼の前眼部および中間透光体には異常所見は認めなかった．前医でのベタメタゾンリン酸エステルナトリウムC0.1％点眼により，疼痛や充血などの臨床所見が修飾されている可能性を考え，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムC0.1％点眼を中止した．初診C3日後には左眼結膜毛様充血の出現，角膜輪状浸潤影の増悪を認めた．なお，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムC0.1％点眼中止後も疼痛はなかった．図2アカントアメーバの画像所見a：レーザー生体共焦点顕微鏡所見．深度C22Cμmでの撮影．アカントアメーバシスト様の隔壁を有した円形高輝度物質を角膜上皮内に認めた．Cb：前眼部光干渉断層計画像．角膜上皮下，実質浅層内に，輪状混濁と一致し，角膜曲線と平行に走る高反射域を認めた．Cc：角膜擦過検体の塗抹像（C×400）．ディフクイック染色像．隔壁が染まったアカントアメーバシストを認めた．無痛性であったため，非侵襲的なCLCMによる探索を先行して施行した．LCMによる探索では，角膜上皮内にアカントアメーバのシスト様のC10.20Cμmの円形高輝度物質を認めた（図2a）．無痛性であったが，前医からの経過，輪状角膜浸潤影所見，頻回交換型CSCL使用の既往，そしてCLCM図3角膜掻爬，0.05％クロルヘキシジン点眼，1％ボリコナゾール点眼開始後の経過a：治療開始前の左眼前眼部．Cb：治療C10日目．角膜輪状浸潤影の増悪，結膜毛様充血の前房蓄膿の増悪を認めた．Cc：治療C22日目．角膜浸潤影の深層への増悪，潰瘍病変の出現，前房蓄膿の増悪を認めた．図40.02％polyhexamethylenebiguanide点眼＋ベタメタゾン1mg内服後1カ月の左眼前眼部所見治療変更からC1カ月，角膜輪状浸潤影は縮小傾向となり，瘢痕化しつつある．で確認された円形高輝度物質からCAKを疑った．前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）では角膜実質浅層に輪状混濁と一致し，角膜曲線に対して平行に走る高反射域を認めた（図2b）．角膜擦過検体によるCHSV-PCRは陰性であり，角膜擦過塗抹検体のディフクイック染色でアメーバシストを認め（図2c），AKの確定診断に至った．またCCochet-Bonnet型角膜知覚計では右眼C55Cmm/左眼C35Cmmと角膜知覚の左右差を認めた．角膜知覚低下の可能性が示唆されたが，左眼角膜知覚以外の三叉神経支配領域の異常は認められず，その他の神経障害を疑う身体所見も認められなかった．確定診断後，週C2回の角膜掻爬，1時間ごとのC0.05％クロルヘキシジン点眼およびC1％ボリコナゾール点眼C8回/日で治療を開始した．しかし，徐々に角膜浸潤影の拡大，充血および前房内炎症の増悪を認めた（図3）．上記C3剤による治療への反応性が悪く，治療開始よりC22日後C0.02％Cpolyhexa-methylenebiguanide（PHMB）点眼とベタメタゾンC1Cmg/日の内服を開始し，その後も同量を継続し，徐々に角膜浸潤影・細胞浸潤が鎮静化した（図4）．治療開始C106日後，仕事の都合で転居が必要となったため，最終的な転機は不明である．CII考按無痛性CAKの既報としてトライアスロン選手における痛覚低下，HSV角膜炎の既往による角膜知覚の低下9）などの報告がある．本症例は初診時から無痛性であり，角膜知覚低下の可能性が示唆されたため，角膜知覚低下をきたす別の病態の関与の可能性を考慮し鑑別を行った．一般的に角膜知覚をきたしうる病態はCHSV角膜炎など角膜障害に起因するもの，糖尿病などの代謝異常に起因するもの，脳動脈瘤などの頭蓋内疾患に起因するものに大別される．本症例の既往に角膜知覚障害をきたす代謝異常はなく，左眼角膜知覚以外に神経障害を疑う身体所見はなかった．また，混合感染するHSV角膜炎は知覚低下を惹起する10）が，本症例で角膜擦過検体によるCHSV-PCRは陰性かつ前医で抗ヘルペス薬の使用歴があり，混合感染の特定はできなかった．本症例の診断において，LCMが有用であった．LCMは細隙灯顕微鏡では見えない細胞レベルの生体画像が非侵襲的に得られ，AK，真菌性角膜炎，角膜ジストロフィ，サイトメガロウイルス角膜内皮炎などの診断や病巣部位の判定に有用な画像検査である7,8）．本症例でもアカントアメーバのシスト様の円形高輝度物質を検知することができた．AKの確定診断には角膜擦過検体の塗抹鏡検でアカントアメーバの同定が必須であるが，LCMは迅速に行うことができる非侵襲的な検査法であり，AK診断において中等度の感度と高度の特異度を有しており11），AKの診断補助に有用である．また，LCMによる探索を繰り返すことで治療によるアカントアメーバ.胞密度の減少をモニターすることができ，AKの予後予測や疾患モニタリングに臨床的に利用することが可能とする報告もある12）．AK治療において，ステロイド局所投与はCAKの重症化リスクである．ステロイドは消炎作用によってCAKの臨床所見の増悪を修飾し，AKの診断遅延の原因となる．また，栄養体増殖作用をもつためCAKの活動性を増強し，重症化の原因となる4.6）．AK診断前の抗炎症作用を期待したステロイド局所使用は症状の増悪を招くため厳に慎むべきである．本症例では，確定診断前のステロイド使用が診断の遅延，重症化をもたらし，クロルヘキシジン加療に抵抗を示した可能性がある．PHMB点眼およびベタメタゾン内服へと薬剤変更後の病勢変化も，転居のため最終経過を確認できておらず，ステロイドによる消炎効果によって臨床所見を修飾していた可能性は否定できない．確定診断前のステロイド使用は避けるべきであり，確定診断後もその病勢変化を修飾するため，消炎目的の安易なステロイド使用は控えるべきである．AK診断後のステロイド使用に関しては，有効性を論ずる報告もあるが13,14），その知見は少なく，今後の知見の集積が期待される．今回筆者らは，SCL装用者で無痛性のCAKを発症したC1例を経験した．無痛性でもCAKを鑑別に上げることが重要であり，非侵襲的で迅速に行うことができるCLCMはCAKの診断に有用であった．文献1）中川迅：アカントアメーバ角膜炎診断スキルアップへのコツ．臨眼C73：1418-1412,C20192）石橋康久：アカントアメーバ角膜炎．あたらしい眼科C35：C1613-1618,C2018C3）石橋康久，加治優一：疾患別診断・治療の進め方と処方例角膜疾患アカントアメーバ角膜炎．臨眼C70：204-211,C20164）SternGA,ButtrossM：Useofcorticosteroidsincombina-tionCwithCantimicrobialCdrugsCinCtheCtreatmentCofCinfec-tiouscornealdisease.OphthalmologyC98：847-853,C19915）森谷充雄，子島良平，森洋斉ほか：アカントアメーバ角膜炎に対する副腎皮質ステロイド薬投与の影響．臨眼C65：C1827-1831,C20116）McClellanCK,CHowardCK,CNiederkornCJYCetal：E.ectCofCsteroidsConCAcanthamoebaCcystsCandCtrophozoites.CInvestCOphthalmolVisSciC42：2885-2893,C20017）小林顕：レーザー生体共焦点顕微鏡による角膜の観察．臨眼C62：1417-1423,C20088）KobayashiCA,CYokogawaCH,CYamazakiCNCetal：InCvivoClaserconfocalmicroscopy.ndingsofradialkeratoneuritisinpatientswithearlystageAcanthamoebakeratitis.Oph-thalmologyC120：1348-1353,C20139）TabinG,TaylorH,SnibsonGetal：Atypicalpresentationofacanthamoebakeratitis.CorneaC20：757-759,C200110）井上幸次：単純ヘルペスウイルス角膜炎．臨眼C70：180-185,C201611）KheirkhahCA,CSatitpitakulCV,CSyedCZACetal：FactorsCin.uencingCtheCdiagnosticCaccuracyCofClasor-scanningCinCvivoconfocalmicroscopyforAcanthamoebakeratitis.Cor-neaC37：818-823,C201812）WangCYE,CTepelusCTC,CGuiCWCetal：ReductionCofCAcan-thamoebacystdensityassociatedwithtreatmentdetectedbyinvivoconfocalmicroscopyinAcanthamoebakeratitis.CorneaC38：463-468,C201913）CarntN,RobaeiD,WatsonSLetal：Theimpactoftopi-calCcorticosteroidsCusedCinCconjunctionCwithCantiamoebicCtherapyConCtheCoutcomeCofCAcanthamoebaCkeratitis.COph-thalmologyC123：984-990,C201614）佐々木香る，嶋千絵子，大中恵里ほか：アカントアメーバ角膜炎の治療における低濃度ステロイド点眼の併用経験．あたらしい眼科36：253-261,C2019＊＊＊

《第58回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科40（4）：552.555，2023c単純ヘルペスウイルスとメチシリン耐性ブドウ球菌の混合感染による角膜炎のC1例森山望＊1春木智子＊2清水由美子＊2宮﨑大＊2井上幸次＊3＊1鳥取県立中央病院眼科＊2鳥取大学医学部視覚病態学＊3日野病院組合日野病院CACaseofKeratitisCausedbyaMixedInfectionofHerpesSimplexVirusandMethicillin-resistantStaphylococcusNozomiMoriyama1）,TomokoHaruki2）,YumikoShimizu2）,DaiMiyazaki2）andYoshitsuguInoue3）1）DepartmentofOphthalmology,TottoriPrefecturalCentralHospital,2）CofMedicine,TottoriUniversity,3）HinoHospitalCDivisionofOphthalmologyandVisualScience,Faculty目的：単純ヘルペスウイルス（HSV）とメチシリン耐性菌による角膜炎に対し，多面的な検査を用い診断・治療を行った症例の報告．症例：46歳，男性．アトピー性皮膚炎，左眼CHSV角膜炎の既往あり．左眼の視力低下，眼痛にて前医を受診．角膜穿孔の可能性があり，鳥取大学医学部附属病院眼科に紹介受診となった．左眼に菲薄化を伴った角膜潰瘍と，樹枝状病変を認めたため，HSVと細菌の混合感染を疑い，バラシクロビル内服，アシクロビル眼軟膏，セフメノキシム点眼，セファゾリン点滴を開始した．Real-timePCR検査でCmecA遺伝子，HSV-DNAが検出され，培養ではメチシリン耐性CStaphylococcusChaemolyticusが陽性となったためバンコマイシン点滴と点眼（0.5％）へ変更した．以後Creal-timePCRを再検しながら各薬剤を漸減終了し，瘢痕治癒した．結論：混合感染による角膜炎では多面的な検査が必要であり，とくにCreal-timePCRは診断，治療薬の減量・中止の判断や病態の推測に有用である．CPurpose：Toreportacaseofkeratitiscausedbyherpessimplexvirus（HSV）andmethicillin-resistantbacte-riaCthatCwasCdiagnosedCandCtreatedCbasedConCtheCresultsCofCmultipleCexaminations.CCaseCreport：AC46-year-oldCmaleCpatientCwithCatopicCdermatitisCandCaChistoryCofCHSVCkeratitisCofChisCleftCeyeCvisitedCaClocalCclinicCdueCtoCdecreasedCvisionCandCpainCinChisCleftCeye.CAnCimpendingCcornealCperforationCwasCobserved,CsoCheCwasCreferredCtoCourdepartmentfortreatment.Uponexamination,acornealulcerwiththinninganddendriticlesionswasobservedinChisCleftCeye,CandCaCmixedCHSV/bacteriaCinfectionCwasCsuspected.CReal-timeCPCRCdetectedCtheCmecACgeneCandCHSV-DNA,CandCtheCcultureCwasCpositiveCforCmethicillin-resistantCStaphylococcusChaemolyticus,CsoCheCwasCtreatedCwithCvalacyclovir,CtopicalCacyclovir,CandCvancomycin.CBasedConCtheC.ndingsCofCrepeatedCreal-timeCPCRCtests,CtheCdrugsweregraduallytaperedo.andthescarhealed.Conclusion：Incasesofkeratitiscausedbyamixedinfec-tion,Creal-timeCPCRCisCespeciallyCusefulCforCtheCdiagnosis,CtheCdecisionCofCdrugCreductionCandCcessation,CandCtheCinterpretationofthepathologicalstate.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（4）：552.555,C2023〕Keywords：混合感染，単純ヘルペスウイルス，メチシリン耐性CStaphylococcushaemolyticus，real-timePCR．Cmixedinfection,herpessimplexvirus,methicillin-resistantStaphylococcushaemolyticus.Cはじめに単純ヘルペスウイルス（herpesCsimplexvirus：HSV）角膜炎は樹枝状角膜炎や地図状角膜炎など，典型的な臨床像を示すことが多いが，混合感染を起こすと非典型的な臨床像や経過を示すことが多く，的確に診断し治療することが困難である1）．実臨床で，混合感染による角膜炎は一定数存在していると考えられるが，混合感染であることを明確に示した報告は多くはない1.5）．今回筆者らはCHSVとメチシリン耐性StaphylococcusChaemolyticus（S.haemolyticus）による混合感染角膜炎に対し，real-timePCR（polymerasechainreac-〔別刷請求先〕森山望：〒680-0901鳥取県鳥取市江津C730鳥取県立中央病院眼科Reprintrequests：NozomiMoriyama,DepartmentofOphthalmology,TottoriPrefecturalCentralHospital,730Ezu,Tottori-shi,Tottori680-0901,JAPANC552（120）0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（120）C552C0910-1810/23/\100/頁/JCOPYtion）を含む多面的な検査が診断，治療に有効であったC1例を経験したので報告する．なお，本症例報告の執筆・投稿について患者の自由意思による同意を得た．CI症例患者：46歳，男性．主訴：左眼視力低下，眼痛，羞明．既往歴：アトピー性皮膚炎，左眼CHSV角膜炎，左眼裂孔原性網膜.離に対して強膜バックリング術後，左眼白内障術後，両眼円錐角膜．数年前にハードコンタクトレンズ装用自己中断．現病歴：2021年C11月，1週間前からの左眼の視力低下と眼痛，羞明を訴え近医を受診した．左眼に角膜潰瘍を認め，角膜穿孔の可能性も考慮され，同日鳥取大学医学部附属病院眼科に紹介となった．初診時所見：視力は右眼C0.2（0.6C×sph.2.00D（cyl.6.00CDAx85°），左眼C0.07（0.1C×sph.2.00D）で，眼圧は右眼10mmHg，左眼C9mmHgと左右差はなく，角膜知覚はCochet-Bonnet角膜知覚計にて右眼C60Cmm，左眼はC30Cmmであった．左眼結膜に毛様充血を認め，角膜下方に径C5Cmm程度の円形上皮欠損と浸潤が認められ，菲薄化を伴っていた．形状解析では角膜炎による角膜浸潤部位に一致した限局性の菲薄化を認め，また形状的に突出せず，むしろ平坦化していたので，角膜炎による菲薄化が生じていると考えられた．菲薄部後面には少数の色素沈着を認め，前房細胞も認めた（図1）．前房蓄膿は認めなかった．また，フルオレセイン染色で円形上皮欠損から瞳孔領に向かって伸びる樹枝状病変を認めた（図2）．円形上皮欠損の上縁は，下縁のように平滑ではなく，不整な境界を示していた．眼瞼結膜に明らかなアレルギー所見は認めなかった．僚眼の右眼中央角膜はやや薄かったが，Vogt’sstriaeやCFleischerringは認めなかった．経過：初診時所見より，HSVと細菌の混合感染による角膜炎を疑った．HSVに対してバラシクロビルC1Cg/日内服，アシクロビル（ACV）眼軟膏C1日C5回を開始し，細菌に対しては穿孔の可能性を考慮して，薬剤毒性の要因のもっとも少ない生理食塩水溶解C0.5％セフメノキシム点眼をC1時間ごとで開始した．病因検索のために角膜下方の円形病変部を擦過し，各種検査に供した．塗抹検鏡ではグラム陽性球菌を多数認め，アカントアメーバや真菌は認めなかった．Real-timePCRではCbacteriaDNA（16srDNA）がC1.9C×104Ccopies/sample，メチシリン耐性遺伝子CmecAがC2.7C×103Ccopies/sample，HSV-DNAがC1.2C×106copies/sampleであった．培養はCS.haemolyticusが陽性であった．また，別の検体として樹枝状病変部を擦過しCHSV-DNAと水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zostervirus：VZV）のCDNAをCreal-timePCRで検索したところ，HSV-DNAはC2.6C×107Ccopies/Csampleであり，VZV-DNAは陰性だった．以上の結果から，初診時所見で判断したとおり，HSVと細菌による混合感染であったことが確定された．初診日の翌日から入院し，S.haemolyticusに対してセファゾリン点滴を追加したが，Creal-timePCRでCmecAが検出され，入院C2日目には感受性結果よりメチシリン耐性CS.haemolyticusであること，加えてレボフロキサシンなどを含め多剤耐性であることが判明し（表1），セフメノキシム点眼を自家調剤C0.5％バンコマイシン点眼に，セファゾリン点滴をバンコマイシン点滴にそれぞれ切り替えた．このときすでに，樹枝状病変は消失していた．入院からC1週間後に，病変部上縁を擦過しCreal-timePCRを再検したところ，HSV-DNAはC1.3C×106Ccopies/sampleと減少しているものの，依然高値であったため，バラシクロビル内服は継続とした．一方，mecAはわずかな陽性反応を示すのみだった．臨床所見でも上皮欠損は明らかに縮小しており（図3），メチシリン耐性CS.haemolyticusに対しバンコマイシンが著効した結果と考え，バンコマイシン点滴を終了した．入院からC2週間後には，上皮欠損はさらに縮小した．Real-timePCRでは，mecAは陰性化し，HSV-DNAはC6.6C×104copies/sampleと著減したため，バンコマイシン点眼を漸減し，バラシクロビル内服を終了した．入院からC3週間後，上皮欠損はほぼ消失し（図4），Real-timePCRはわずかにフルオレセイン染色で染まる線状の部位を擦過し行った．mecAは陰性化を維持していたが，一方，HSV-DNAはC1.1C×103copies/sampleと依然検出され，陰性化は確認できなかったため，ACV眼軟膏は終了せず，1日C3回に減量し，入院からC4週間後に退院となった．退院後は涙液を検体としてCreal-timePCRを行い，HSV-DNAを測定した．退院からC7日後はC3.4C×103copies/sample，21日後はC6.9C×103copies/sample，42日後はC2.4C×103Ccopies/sampleと，数千コピーがC3回連続で検出された．しかし，その間に上皮欠損の再発や新たな病巣出現はなかったため，無症候で涙液中にウイルスが検出されるCsheddingの状態と判断し，退院からC70日後，ACV眼軟膏を中止した．左眼視力は矯正視力C0.4まで改善し，病巣部の菲薄化はあるものの瘢痕化し，現在まで再発を認めていない．CII考按アトピー性皮膚炎患者は，HSV角膜炎を発症しやすいことが知られている．要因として，HSVに対する細胞性免疫が低下していることや，湿疹のある皮膚ではCHSVが増殖しやすく，手を介して拡散させている可能性が示唆されている6）．一般にアトピー性皮膚炎患者のCHSV角膜炎は，両眼性でおもに上皮型であり，遷延しやすいという特徴があり，アトピー性皮膚炎患者では，角膜擦過物・涙液のCHSV-DNA量が約C47倍増大し，再発期間を短縮する可能性があ（121）あたらしい眼科Vol.40，No.4，2023C553C図1初診時前眼部写真図2初診時フルオレセイン染色写真菲薄化を伴った径C5Cmm程度の浸潤を認める．円形上皮欠損と瞳孔領に向かって伸びる樹枝状病変を認める．図3初診1週後前眼部写真上皮欠損の縮小を認める．図4初診3週後前眼部写真上皮欠損の消失を認める．表1分離されたStaphylococcusChaemolyticusの薬剤感受性薬剤名MIC（μg/ml）判定セファゾリンC≧4CRアルベカシンC≦1CSゲンタマイシンC≦0.5CSクリンダマイシンC≧8CRミノサイクリンC≦0.5CSバンコマイシンC1CSテイコプラニンC4CSレボフロキサシンC≧8CRリネゾリドC2CSダプトマイシンC0.25CSR：耐性（resistant）S：感受性（susceptible）ると報告されている7）．また，アトピー性皮膚炎患者では，アトピー性皮膚炎をもたない患者に比べて，結膜.からの細菌の検出率が有意に高く，とくに黄色ブドウ球菌の検出率が高い8）．このことからアトピー性皮膚炎患者はCHSVと同様，細菌性角膜炎を起こしやすいと考えられる．しかし，今回の症例で病因となったCS.haemolyticusについては，アトピー性皮膚炎との関連について報告はなく，関連性は不明である．CS.haemolyticusはコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagu-lasenegativeCstaphylococci：CNS）の一種であり，一般的な皮膚常在菌で，ヒトの腋窩や会陰，鼠径部から分離される．ヒト血液培養から分離されるCCNSのなかでは，Staphy-lococcusepidermidisについでC2番目に多い9）．S.haemolyti-cusはメチシリン耐性を含めた多剤耐性を早期に獲得し，近年ではC71％がメチシリン耐性と報告されている10）．S.Chae-molyticusが角膜炎を起こす頻度は低く，スペインでは細菌性角膜炎の約C1％程度と報告されている11）．日本眼感染症学会の行った感染性角膜炎サーベイランスでも，261例中わずかC1株の分離だった12）．S.haemolyticusは角膜炎の起炎菌として頻度が低いために，角膜における病原性は不明である．しかし，本菌がCCNSの一種であることから，単独で角（122）膜のCmeltingや菲薄化を起こすとは考えにくい．今回の症例では，HSVとの混合感染ゆえに穿孔も懸念される病態を示した可能性が考えられる．また，この患者はもともと円錐角膜であり，感染以前に円錐角膜による菲薄化がすでにあり，感染によってさらに菲薄化が増強した可能性も考えられる．HSVは角膜を含む口腔顔面領域への一次感染に続いて，三叉神経節などに潜伏感染する．ストレスをきっかけに再活性化すると，上皮型，あるいは実質型角膜炎を引き起こす13）．HSVはCVZVと異なり，潜伏感染の状態であっても個体によってはごく軽度の増殖が継続的・断続的に起こっており，無症候性にウイルスが眼表面から検出されるCsheddingがある14）．このためCHSV-DNAが検出されても角膜炎を引き起こすとは限らない．今回の症例では，アトピー性皮膚炎があったことや，臨床的に治癒したのちもCsheddingが継続したことを勘案すると，元々Csheddingがあったうえに細菌感染が生じ，それが誘因となってCHSVによる角膜炎が誘発された可能性が考えられた．本症例でもし定性的なCPCRを使用していた場合は，つねにCHSVのCPCRは陽性になることから，他の原因で起こった角膜炎をすべてヘルペス性と誤診してしまう可能性が出てくる．SheddingのあるCHSVでは量的な情報の得られるCreal-timePCRであってこそ有用であることをこの症例は示していると考える15）．今回の症例では，real-timePCRを含む多面的な検査によって，HSVとメチシリン耐性CS.haemolyticusによる混合感染角膜炎であることが明確となった．また，治療過程において，臨床所見ではCHSV角膜炎に典型的な樹枝状病変は早期に消失したものの，定期的なCreal-timePCRにより，HSVの残存，S.haemolyticusの消失を捉えることが可能であり，治療薬の減量・中止の判断や病態の推測に有用だった．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）YoshidaCM,CHariyaCT,CYokokuraCSCetal：DiagnosingCsuperinfectionCkeratitisCwithCmultiplexCpolymeraseCchainCreaction.JInfectChemotherC24：1004-1008,C20182）PorcarCPlanaCCA,CMunozCJM,CRocaCJMCetal：MoraxellanonliquefaciensCsuperinfectingCherpesCsimplexCkeratitis.CEurJOphthalmolC32：24-27,C20223）宮久保朋子，戸所大輔，横尾英明ほか：実質型角膜ヘルペスの経過中にCMycobacteriumchelonaeによる非定型抗酸菌感染を合併したC1例．日眼会誌125：136-141,C20214）HsuCHY,CTsaiCIL,CKuoCLLCetal：HerpeticCkeratouveitisCmixedCwithCbilateralCPseudomonasCcornealCulcersCinCvita-minCACde.ciency.CJCFormosCMedCAssocC114：184-187,C20155）北川和子，山村敏明，佐々木一之：混合感染を伴うヘルペス性角膜炎の検討．臨眼36：625-631,C19826）InoueY：Ocularinfectionsinpatientswithatopicderma-titis.IntOphthalmolClinC42：55-69,C20027）大松寛，宮﨑大，清水由美子ほか：単純ヘルペスウイルス角膜炎再発に関わる要因の評価．第C126回日本眼科学会総会，20228）NakataCK,CInoueCY,CHaradaCJCetal：AChighCincidenceCofCStaphylococcusaureusCcolonizationintheexternaleyesofpatientswithatopicdermatitis.OphthalmologyC107：2167-2171,C20009）TakeuchiCF,CWatanabeCS,CBabaCTCetal：Whole-genomeCsequencingCofCStaphylococcusChaemolyticusCuncoversCtheCextremeCplasticityCofCitsCgenomeCandCtheCevolutionCofChuman-colonizingstaphylococcalspecies.JBacteriolC187：C7292-7308,C200510）FarrellCDJ,CMendesCRE,CBensaciM：InCvitroCactivityCofCtedizolidCagainstCclinicalCisolatesCofCStaphylococcusClugdu-nensisCandCStaphylococcusChaemolyticusCfromCEuropeCandCtheCUnitedCStates.CDiagnCMicrobiolCInfectCDisC93：85-88,C201911）MedieroS,BotoA,SpiessKetal：Clinicalandmicrobio-logicalCpro.leCofCinfectiousCkeratitisCinCanCareaCofCMadrid,CSpain.EnfermInfeccMicrobiolClinC36：409-416,C201812）日本眼感染症学会：感染性角膜炎サーベイランス．日眼会誌110：961-972,C200613）RoweCAM,CStCLegerCAJ,CJeonCSCetal：HerpesCkeratitis.CProgRetinEyeResC32：88-101,C201314）KaufmanHE,AzcuyAM,VarnellEDetal：HSV-1DNAinCtearsCandCsalivaCofCnormalCadults.CInvestCOphthalmolCVisSciC46：241-247,C200515）Kakimaru-HasegawaA,KuoCH,KomatsuNetal：Clini-calCapplicationCofCreal-timeCpolymeraseCchainCreactionCforCdiagnosisCofCherpeticCdiseasesCofCanteriorCsegmentCofCtheCeye.JpnJOphthalmolC52：24-31,C2008＊＊＊（123）あたらしい眼科Vol.40，No.4，2023C555C

《第58回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科40（4）：544.551，2023c眼科受診を契機に診断された化膿性脊椎炎を伴う猫ひっかき病の1例篠原大輔＊1林孝彰＊1大庭好弘＊2筒井健介＊2根本昌実＊2中野匡＊3＊1東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科＊2東京慈恵会医科大学葛飾医療センター総合診療部＊3東京慈恵会医科大学眼科学講座CACaseofCatScratchDiseasewithPyogenicSpondylitisDiagnosedafteranOphthalmologicalAssessmentDaisukeShinohara1）,TakaakiHayashi1）,YoshihiroOhba2）,KensukeTsutsui2）,MasamiNemoto2）andTadashiNakano3）1）DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,2）DivisionofGeneralMedicine,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,3）DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversitySchoolofMedicineC目的：不明熱の精査中，眼症状と脊椎炎症状を呈し，眼科受診を契機に猫ひっかき病と診断されたC1例を報告する．症例：患者はC54歳，女性．約C1カ月前より持続する弛張熱に対して内科的精査が行われたが，原因を特定することができなかった．腰部の圧痛所見もみられた．右眼霧視と飛蚊症の自覚があり，眼科受診となった．視力は右眼（0.8），左眼（1.2）で，右眼眼底に網膜出血を伴う滲出斑と局所的な星芒状白斑を認めた．また，両眼の視神経乳頭周囲に複数の白色病巣がみられた．OCT検査では右眼黄斑部に漿液性網膜.離と視神経乳頭周囲網膜神経線維層の肥厚を認めた．視神経網膜炎を疑う眼底所見から，猫ひっかき病を鑑別にあげ血清学的検査を施行し，BartonellaChenselaeに対する抗体価の陽性を認め診断が確定した．脊椎CMRIでは椎体に多数の異常信号を認め，化膿性脊椎炎と診断された．抗菌薬投与後，右眼視力（1.2）となり，眼底所見，全身性の炎症所見ならびに脊椎CMRI所見も改善した．結論：眼底所見が軽微であっても視神経網膜炎を疑うCOCT所見がみられれば，猫ひっかき病を鑑別にあげることが重要と考えられた．CPurpose：Toreportacaseofcatscratchdisease（CSD）diagnosedafteranophthalmologicalassessmentinapatientwhopresentedwithocularandspondylitissymptomswhileundergoingadetailedmedicalexaminationforafeverofunknownorigin.Casereport：A54-year-oldfemaleunderwentamedicalexaminationforaremittentfeverthathadpersistedforapproximately1month,yetthecausewasindeterminate.Therewasalsoa.ndingoftendernessinherlowerback,andshecomplainedofblurredvisionanda.oaterinherrighteyeandvisitedourophthalmologyCdepartment.CUponCexamination,CherCbest-correctedCvisualacuity（BCVA）wasC0.8CODCandC1.2COS.CFunduscopyCrevealedCanCexudativeClesionCwithCretinalChemorrhageCandChardCstellateCexudatesCfocallyCinCtheCrightCeye,CandCmultipleCwhiteCspotsCwereCfoundCaroundCtheCopticCdiscsCinCbothCeyes.COpticalCcoherenceCtomography（OCT）revealedaserousmacularretinaldetachmentandthickeningofthecircumpapillaryretinalnerve.berlay-erintherighteye.Basedonthose.ndingsofsuspectedopticneuroretinitis,CSDwaslistedasadi.erentialdiag-nosisthatwaslatercon.rmedbyserologicaltestingthatshowedpositiveantibodytitersagainstBartonellaChense-lae.CSpinalCMRIC.ndingsCrevealedCmultipleCabnormalCsignalsCinCtheCvertebralCbodies,CdiagnosedCasCpyogenicCspondylitis.CAfterCtheCadministrationCofCantibacterialCdrugs,CherCBCVACrecoveredCtoC1.2,CandCtheCfundusC.ndings,CsystemicCin.ammatoryC.ndings,CandCspinalCMRIC.ndingsCalsoCimproved.CConclusion：WhenCOCTC.ndingsCofCsus-pectedCopticCneuroretinitisCareCfound,CitCisCimportantCtoCconsiderCCSDCasCaCdi.erentialCdiagnosis,CevenCthoughCtheCfundus.ndingsareminimal.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（4）：544.551,C2023〕Keywords：不明熱，化膿性脊椎炎，視神経網膜炎，猫ひっかき病，光干渉断層計．feverofunknownorigin,pyo-genicspondylitis,opticneuroretinitis,catscratchdisease,opticalcoherencetomography.C〔別刷請求先〕林孝彰：〒125-8506東京都葛飾区青戸C6-41-2東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科Reprintrequests：TakaakiHayashi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,6-41-2Aoto,Katsushika-ku,Tokyo125-8506,JAPANC544（112）はじめに猫ひっかき病はネコのひっかき傷や咬傷が原因となり，受傷部位の所属リンパ節腫大や発熱を主徴とする人獣共通感染症であり，1992年にグラム陰性桿菌であるBartonellahenselae（B.henselae）が病原体であることが明らかになった1）．わが国では，猫ひっかき病患者数の全国的な統計調査が行われていないため，年間発生患者数は不明である．典型例では抗菌薬投与を行わなくてもC4.8週間で自然治癒するとされているが2），近年血清学的診断法が確立したことで，眼症状や中枢神経症状のみを呈する症例や，抗菌薬不応例，膠原病類似症例などの非定型例の報告も散見される3,4）．一方，猫ひっかき病患者は必ずしも眼症状を訴えるわけではないため，眼科医が日常診療で経験する機会は決して多くない．今回筆者らは，弛張熱で発症し眼科受診を契機に診断された，化膿性脊椎炎を伴う猫ひっかき病のC1例を経験したので報告する．CI症例患者：54歳，女性．主訴：右眼の霧視および飛蚊症．現病歴：約C1カ月前よりC38℃前後の発熱が持続し，10日前に近医内科を受診した．咳嗽を認めたが，胸部CX線検査では異常はなかった．血液検査で白血球の上昇はなく，CRPの著明な上昇を認め，ウイルス感染が疑われた．肝酵素も軽度上昇していたが，Epstein-Barrウイルス（EBウイルス）に対する抗CEBNA抗体は陽性も抗CVCAIgM抗体は陰性であり，腹部エコーでも胆石以外の明らかな異常所見はなかった．細菌感染も鑑別にあげ，セフェム系抗菌薬内服が開始されたが，その後も弛張熱が持続し，3日前に東京慈恵会医科大学葛飾医療センター（以下，当院）総合診療部に紹介受診となった．身体診察では腰椎中央部に圧痛を認めた．また，右眼の霧視および飛蚊症の自覚があり，当院眼科初診となった．既往歴：片頭痛，脂質異常症，不正性器出血．初診時所見：矯正視力は右眼C0.2（0.8C×sph＋1.00D（cylC.0.50DAx75°），左眼C0.9（1.2×＋1.25D（cyl.0.50DAx125°），眼圧は正常範囲内であった．前房内の細胞浮遊は明らかでなかったが，両眼に微細な角膜後面沈着物，前部硝子体中に色素散布がみられた．右眼底所見として，網膜出血を伴う滲出斑そして視神経乳頭鼻側に複数の白色病巣を認め，中心窩から上方にかけて星芒状白斑が局所的にみられた（図1a,b）．左眼にも視神経乳頭周囲に複数の白色病巣を認めた（図1c）．硝子体混濁はみられなかった．光干渉断層計（opti-calCcoherencetomography：OCT，CirrusCHD-OCT5000）検査では右眼黄斑部に漿液性網膜.離の所見を認め，中心窩鼻側に小さな高輝度病変が外網状層に観察された（図2a）．右眼の網膜厚は全体的に肥厚し，下方網膜静脈の肥厚が両眼でみられた（図2a,b）．黄斑部の漿液性網膜.離が右眼視力低下の原因と考えられた．不明熱に対して，総合診療部で詳細な全身検査が行われた．血液検査所見：白血球C7,600/μl（白血球分画：好中球C58.5％，リンパ球C31.8％，単球C8.9％，好酸球C0.3％，好塩基球0.5％），CRP14.78Cmg/dl，プロカルシトニンC0.08Cng/ml，血沈（1時間値）77Cmm，赤血球数，血小板数，腎機能，電解質に異常なし，AST40CU/l，ALT37CU/l，LDH282CU/l，CT-Bil0.8Cmg/dl，ALP443CU/l，Cc-GTP62CU/l，PT-INR0.97，APTT31.2秒，Fbg666Cmg/dl，FDP11.1Cμg/ml，リウマトイド因子陰性，抗核抗体陰性，IgG2,646Cmg/dl，CIgA362mg/dl，IgM177mg/dl，C3162mg/dl，CH5057.5CU/ml，PR3-ANCA1.0CU/ml未満，MPO-ANCA1.0CU/ml未満，アンギオテンシンCI変換酵素（ACE）12.6CU/l，可図1初診時眼底写真a：右眼に網膜出血を伴う滲出斑，そして視神経乳頭鼻側に複数の白色病巣を認める．Cb：右黄斑部の拡大写真で，中心窩から上方にかけて星芒状白斑が局所的にみられる．c：左眼の視神経乳頭周囲に複数の白色病巣を認める．ab図2初診時OCT画像（a：右眼，b：左眼）a：右眼黄斑部に漿液性網膜.離の所見を認め，中心窩鼻側に小さな高輝度病変（→）が外網状層に観察される．網膜厚は全体的に肥厚している．下方網膜静脈の肥厚がみられる．Cb：左眼でも，下方網膜静脈の肥厚がみられる．図3初診から4日後の右眼滲出斑のOCT画像硝子体側に隆起した高反射病変が外顆粒層に及び，深部の信号はブロックされている．溶性IL-2レセプター（sIL-2R）1,210U/ml，抗ds-DNAIgG抗体C10CIU/ml未満，抗CSm抗体陰性，抗CRNP抗体陰性，抗CSS-A抗体陰性，マトリックスメタロプロテイナーゼ-3（MMP-3）48.1Cng/ml，フェリチンC988Cng/ml，甲状腺刺激ホルモン（TSH）3.46CμIU/ml，FT41.33Cng/dl，抗ストレプトリジンCO抗体C78CIU/ml，HBs抗原陰性，HCV抗体陰性，梅毒CRPR陰性，梅毒CTP抗体陰性，T-SPOT.TB陰性，サイトメガロウイルスCIgG抗体陽性，サイトメガロウイルスCIgM抗体陰性，サイトメガロウイルスCpp65抗原CC7-HRP陰性，EBウイルス核酸定量陰性，HTLV-1抗体陰性，トキソプラズマCIgG抗体陰性，トキソプラズマCIgM抗体陰性，b-D-グルカンC6.0Cpg/ml未満，カンジダ抗原陰性，クリプトコッカス抗原陰性，寄生虫抗体スクリーニング陰性という結果であった．高度の炎症反応，肝胆道系酵素軽度上昇，sIL-2R上昇，フェリチン上昇を認めた．尿検査：pH6.5，尿比重C1.010，蛋白陰性，潜血陰性，赤血球C0-1/HPF（highpower.eld），白血球C1-4/HPF．培養検査：血液培養，尿培養，咽頭抗酸菌培養検査はいずれも陰性であった．経胸壁心エコー：疣贅など感染性心内膜炎を疑う所見を認めなかった．側頭動脈エコー：壁肥厚など巨細胞性動脈炎を疑う所見を認めなかった．頭部・頸部コンピュータ断層撮影（computedCtomogra-phy：CT）：頭蓋内・頭頸部に明らかな異常所見を認めなかった．胸部CCT：右肺中葉の陳旧性炎症以外に明らかな所見を認めなかった．腹部CCT：脂肪肝，胆.結石，軽度脾腫大のほかに明らかな所見を認めなかった．経過：眼科初診からC4日後の右眼滲出斑のCOCT所見として，硝子体側に隆起した高反射病変が外顆粒層におよび，深部の信号はブロックされていた（図3）．フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）検査では，右眼滲出斑の組織染による過蛍光と出血部の蛍光ブロックを認めたが，両眼ともに明らかな網膜血管炎を示唆する所見はみられなかった（図4）．FAの造影後期相で両眼視神経に軽度の過蛍光所見を認めた（図4）．OCTによる視神経乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapillaryCretinalCnerveC.berlayer：cpRN-FL）厚は，左眼に比べ右眼で肥厚していた．臨床経過ならびに右眼の視神経網膜炎を疑う眼底所見から，精査されていなかった猫ひっかき病の可能性も考慮し，内科で詳細な問診を行ったところ，動物との接触歴があることが判明し，ネコによる咬傷の既往を聴取した．バルトネラ感染症を鑑別にあげ，血清学的検査を施行した．眼科初診からC11日後，総合診療部に入院し猫ひっかき病を疑い，ミノサイクリン点滴（初回C300Cmg/日，その後C200mg/日）とリファンピシンC300Cmg/日の内服を開始した．同日施行した脳脊髄液検査所見は初圧C12CcmHC2O，細胞数C2/μl，52Cmg/dl，蛋白C18.6Cmg/dl，乳酸C13.9Cmg/dl，抗酸菌図4初診から4日後のフルオレセイン蛍光造影写真上段が右眼，下段が左眼で，各写真の右上に造影開始からの時間経過を示す．造影開始C19秒からC10分C10秒にかけて，右眼滲出斑に一致して，組織染による過蛍光と出血部の蛍光ブロックを認める．両眼ともに明らかな網膜血管炎を示唆する所見はみられない．後期相（右眼：10分C10秒，左眼：10分）で両眼視神経に軽度の過蛍光所見を認める．培養陰性であり，細胞診で腫瘍性病変を認めなかった．その後，腰部圧痛の精査目的に施行した脊椎磁気共鳴画像（magneticresonanceimaging：MRI）で，胸椎・腰椎の椎体に多数の異常信号を認め，T1強調像（図5a）で低信号を，T2強調像（図5b）では高信号を示し脊椎炎が疑われた．抗菌薬開始後もCCRP値C10.14Cmg/dlで経過したが，全身状態はやや改善し，体温もC37℃を下回るようになり，9日間の入院後退院となり，ミノサイクリン点滴をドキシサイクリンC100Cmg/日の内服に変更した．眼科初診からC20日後，抗CB.henselaeIgM抗体C20倍，IgG抗体C1,024倍以上とともに陽性であることが判明し，猫ひっかき病と診断した．その後，軽度肝機能障害が出現したため，抗菌薬をスルファメトキサゾールC400mg/トリメトプリムC80Cmg（ST）合剤に変更，その後CCRP3.30Cmg/dlと著明に低下した．椎体CMRIの異常信号は，猫ひっかき病による化膿性脊椎炎と診断された．眼科初診から約C1カ月後，右眼視力は（1.2）に改善，右眼眼底の滲出斑は縮小し，局所的にみられた星芒状白斑が初診時に比べ明瞭化していた（図6a）．一方，左眼でみられた視神経乳頭周囲の白色病巣は消失した．また，右眼COCTでみられた漿液性網膜.離は消退し（図6b），肥厚していたcpRNFL厚も改善した．その後，ST合剤による薬疹が疑われ，シプロフロキサシンC600Cmg/日内服に変更し，約C1カ月間服用した．眼科初診からC2.5カ月後，ドキシサイクリン200mg/日の内服に変更，約C2カ月間の服用後終了となった．眼科初診から約C7カ月後の血清学的検査で，抗CB.ChenselaeIgM抗体は陰性化し，IgG抗体はC256倍に低下した．また，脊椎CMRIでは胸椎・腰椎ともに異常信号はほぼ消失した（図5c）．眼科最終受診時（初診からC11カ月後），右眼視力（1.5）で，眼底所見の悪化はなかった．経過中，左眼視力は（1.2）を維持していた．ac図5脊椎MRI画像入院後の胸椎・腰椎の椎体に多数の異常信号を認め，T1強調像（Ca）で低信号を，T2強調像（Cb）では高信号を示す．眼科初診から約C7カ月後のCT2強調像（Cc）で異常信号はほぼ消失している．CII考按本症例はC3週間以上持続する弛張熱で発症し，不明熱として精査された．感染症をはじめ，膠原病やその他の非感染性炎症性疾患，悪性腫瘍などを鑑別疾患としてあげていたが，原因を特定することができなかった．総合診療部の問診で聴取された右眼の霧視と飛蚊症が眼科受診のきっかけとなり，猫ひっかき病の診断につながった．猫ひっかき病に伴う眼所見としては，Parinaud眼腺症候群，前部ぶどう膜炎，視神経乳頭腫脹，黄斑部星芒状白斑，漿液性網膜.離，網脈絡膜滲出斑，網膜出血，まれに網膜中心動脈分枝閉塞症などの報告がある5.8）．FukudaらのC15例19眼の検討において8），眼底病変は，網膜白色斑/滲出斑（84％），網膜出血（63％），視神経病変（63％），漿液性網膜.離（53％），黄斑部星芒状白斑（47％）の順に多かったと報告されている．本症例では微細な角膜後面沈着物を両眼に認め，眼底所見で，右眼に網膜出血を伴う眼底滲出斑，漿液性網膜.離，また視神経網膜炎を疑う局所的な星芒状白斑（図1a,b,2a）とCOCTでの視神経乳頭周囲網膜神経線維層の肥厚を認め，視神経乳頭周囲の白色病巣（図1a,c）ならびに下方網膜静脈肥厚は両眼にみられた（図2）．左眼の眼底所見は軽微であったが，いずれも猫ひっかき病でみられる所見であり，不明熱の原因疾患にあげるきっかけとなった．過去に報告された猫ひっかき病C24例の検討では9），13例（54％）が片眼性でC11例（46％）が両眼性であった．両眼性と診断されたC6例に星芒状白斑がみられ，いずれも片眼性であった9）．このように両眼性であっても，左右眼で異なる眼底所見を示すことが，猫ひっかき病の特徴であるかもしれない．猫ひっ図6初診から1カ月後の右眼底写真とOCT画像a：右眼の眼底写真で，滲出斑は縮小し，局所的にみられた星芒状白斑が初診時に比べ明瞭化している．Cb：右眼COCTで，初診時にみられた漿液性網膜.離は消退している．かき病患者で視神経網膜炎を呈する頻度はC1.2％程度と考えられているが，逆に視神経網膜炎を発症した患者においては，約C6割の症例で血清学的にCB.henselaeの既感染が示されたとの報告がある10）．視神経網膜炎は，視神経乳頭の腫脹と黄斑部の星芒状白斑が特徴的な所見であり，トキソプラズマ症やトキソカラ症などの感染症や，サルコイドーシス・Behcet病などでもみられるほかに，高血圧症・糖尿病・網膜静脈分枝閉塞症・頭蓋内圧亢進症・前部虚血性視神経症でも類似の所見を呈することがある11）．そのため，他疾患を鑑別する必要があるものの，猫ひっかき病を疑ううえでは有用な所見と考えられる．局所または多発する網脈絡膜炎を合併する場合には，さらに猫ひっかき病の可能性が高くなるといわれている10）．眼病変の発症機序は不明であるが，全身の炎症症状とは同時期に発生しないことが多く，B.henselaeの直接的な眼内感染以外にも，菌体由来の弱毒性のエンドトキシンの関与や，抗菌薬により破壊された菌体成分に関連する抗原による遅延型アレルギーの関与も考えられている12）．視神経網膜炎やその他の眼所見に対し，ステロイドの局所または全身投与を行った報告も多数あるが3,6,13），本症例ではCB.henselaeに対する初期治療としてテトラサイクリン系抗菌薬に加えリファンピシンを投与し，その後，ST合剤へ変更し，眼所見ならびに全身の炎症所見はとともに改善した．B.henselaeは，細胞内寄生菌であるため，テトラサイクリン系やマクロライド系抗菌薬に感受性がある．本症例のように視機能障害が軽度で眼底所見が軽微であった場合には，眼科的に必ずしもステロイドの全身投与は必要ないかもしれない．本症例では全身性の高度炎症所見を認めたものの，プロカルシトニン値は基準範囲内であった．過去に猫ひっかき病と診断されたケースで，本症例と同様にCCRP高値にもかかわらずプロカルシトニン値が基準範囲内であった報告がある14,15）一方，プロカルシトニン値が上昇した報告例もあった16）．一般的に，プロカルシトニンは敗血症などの重症細菌感染症で上昇することが知られている．過去の報告と照らし合わせると，本症例でプロカルシトニン値が基準範囲内であった理由として，重症細菌感染症の病態に至っていなかった可能性が考えられた．また，本症例では全身性の炎症所見や眼所見の他に，腰部の圧痛とCMRIでの脊椎の異常信号を認めた．画像所見からは，感染症のほか，非感染性炎症性疾患に関連した脊椎関節炎・骨髄炎，血液腫瘍，転移性腫瘍なども考慮されたが，抗菌薬投与により発熱や眼所見とともに画像所見も消退したことから，猫ひっかき病に伴う化膿性脊椎炎と考えられた．B.henselaeは血行性・リンパ行性もしくは隣接部に炎症が波及し，多臓器に影響を及ぼすことがあり，心内膜炎や肝臓・脾臓の多発性肉芽腫性病変，脳炎・髄膜炎・脊髄炎による神経症状の報告がある17）．まれではあるが骨髄炎も引き起こし，猫ひっかき病患者のC0.1.0.3％に発症すると報告されている17,18）．骨病変の部位としては脊椎・四肢骨・骨盤・.骨・頭蓋骨の報告があり，周囲の軟部組織へ炎症が波及したり，膿瘍を形成したりする症例もある17,18）．発熱と骨髄炎発症部位の圧痛以外の明らかな所見を認めずに，診断に苦慮する症例に対して，骨病変を生検しCpolymeraseCchainreaction検査でCB.ChenselaeDNAが証明された報告例もあり17），骨髄炎は免疫機序というよりは骨への直接的な感染によるものと考えられる．また，感染が全身に波及し，肝脾腫や画像上で肝臓・脾臓の異常影を合併することも多い18,19）．脊椎の骨髄炎に関して，抗菌薬投与が行われる症例がほとんどで，手術を要した症例も報告されているが，生命予後は良好とされている17）．脊椎炎のCMRI所見として，T1強調像で低信号を，T2強調像では高信号を示すことが多く19），本症例も同様であった（図5a,b）．また，本症例でも腹部CCTで軽度の脾腫が指摘されており，これまでの報告と同様に，全身へ感染が波及していた所見の一つと考えられた．本症例を経験し，眼底所見が軽微であっても視神経網膜炎を疑う所見がみられれば猫ひっかき病を鑑別にあげることが重要で，本疾患の診断において，眼科医の果たす役割は大きいと考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）RegneryCRL,COlsonCJG,CPerkinsCBACetal：SerologicalCresponseCto“RochalimaeaChenselae”antigenCinCsuspectedCcat-scratchdisease.LancetC339：1443-1445,C19922）土田里香：猫ひっかき病．小児科診療C65：118-119,C20023）藤井寛，清水浩志，阿部祥子ほか：弛張熱と眼底隆起性病変を伴う網脈絡膜炎を認めた猫ひっかき病の女児例．小児科臨床C57：1012-1016,C20044）池田衣里，南博明，福田和由ほか：間欠熱で発症した非定型的猫ひっかき病のC1例．小児科臨床C73：437-441,C20205）ZaccheiCAC,CNewmanCNJ,CSternbergP：SerousCretinalCdetachmentofthemaculaassociatedwithcatscratchdis-ease.AmJOphthalmolC120：796-797,C19956）小林かおり，古賀隆史，沖輝彦ほか：猫ひっかき病の眼底病変．日眼会誌C107：99-104,C20037）溝渕朋佳，天野絵梨，谷口義典ほか：ぶどう膜炎，視神経網膜炎，無菌性髄膜炎を呈した猫ひっかき病のC2例．日内会誌C106：2611-2617,C20178）FukudaCK,CMizobuchiCT,CKishimotoCTCetal：ClinicalCpro.leCandCvisualCoutcomeCofCintraocularCin.ammationCassociatedCwithCcat-scratchCdiseaseCinCJapaneseCpatients.CJpnJOphthalmolC65：506-514,C20219）SolleyCWA,CMartinCDF,CNewmanCNJCetal：CatCscratchdisease：posteriorsegmentmanifestations.OphthalmologyC106：1546-1553,C199910）CunninghamCET,CKoehlerJE：OcularCbartonellosis.CAmJOphthalmolC130：340-349,C200011）KsiaaI,AbrougN,MahmoudAetal：UpdateonBarton-ellaneuroretinitis.JCurrOphthalmolC31：254-261,C201912）棚成都子，堤清史，望月學ほか：ネコひっかき病にみられた限局性網脈絡膜炎のC1例．眼紀50：239-243,C199913）徳永孝史，渡久地鈴香，島袋美起子ほか：眼底所見が診断の契機となった非典型猫ひっかき病のC2例．那覇市立病院医学雑誌C7：47-51,C201514）DureyCA,CKwonCHY,CImCJHCetal：BartonellaChenselaeCinfectionCpresentingCwithCaCpictureCofCadult-onsetCStill’sCdisease.IntJInfectDisC46：61-63,C201615）TirottaCD,CMazzeoCV,CNizzoliM：HepatosplenicCcatscratchdisease：Descriptionoftwocasesundergoingcon-trast-enhancedCultrasoundCforCdiagnosisCandCfollow-upCandsystematicliteraturereview.SNComprClinMedC3：2154-2166,C202116）SodiniC,ZaniEM,PecoraFetal：Acaseofatypicalbar-tonellosisCinCaC4-year-oldCimmunocompetentCchild.CMicro-organismsC9：950,C202117）VermeulenCMJ,CRuttenCGJ,CVerhagenCICetal：TransientCparesisCassociatedCwithCcat-scratchdisease：caseCreportCandliteraturereviewofvertebralosteomyelitiscausedbyBartonellaChenselae.PediatrCInfectCDisCJC25：1177-1181,C200618）VerdonR,Ge.rayL,ColletTetal：Vertebralosteomyeli-tisCdueCtoCBartonellaChenselaeCinadults：aCreportCofC2Ccases.ClinInfectDisC35：e141-e144,C200219）NotoT,FukuharaJ,FujimotoHetal：Bonemarrowsig-nalsCwithoutCosteolyticClesionsConCmagneticCresonanceCimagingCinCaC4-year-oldCpatientCwithCcat-scratchCdisease.CPediatrIntC62：242-244,C2020＊＊＊