あたらしい眼科

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.27，No.3，20103330910-1810/10/\100/頁/JCOPY緑内障検診では，検査項目の選定が重要となる．日本人の緑内障患者の大多数は眼圧上昇を伴わない正常眼圧緑内障であり，眼圧検査のみによるスクリーニングでは緑内障の発見が困難である．したがって，緑内障性視神経乳頭の判定が重要となる．緑内障専門医による視神経乳頭の立体観察は理想的な方法であるが，結果が評価者の経験に依存することになる．したがって，検診においては視神経乳頭の客観的，定量的な測定法の導入が望まれる．HeidelbergRetinaTomograph（HRT）IIは無散瞳下で迅速な視神経乳頭の立体解析を可能にする．今回，視神経乳頭の評価にHRTIIを導入したことは，補助診断として有用であるばかりでなく，客観的評価を可能にした．HRTIIに搭載されている緑内障自動診断アルゴリズム（GlaucomaProbabiliScoreTM：GPS）は，オペレーターが視神経乳頭縁（contourline）を入力する従来のmooreldregressionanalysis（MRA）視神経乳頭解析と異なり，contourline入力の必要がない．そのため検診に有効と期待され，今回の健診でも導入された．しかし，GPSとMRAで異なる解析結果を示した症例もあり（図1），最終的には肉眼による視神経乳頭立体観察を上回る感度・特異度を得られなかった1）．今後は新型（Fourier-domain）光干渉断層計（OCT）を用いた視神経乳頭形状や網膜神経線維層厚の解析を検診の検査項目に組み入れることによって，検診効率がさらに改善されることが期待される（図2）．今回の検診で用いた緑内障の診断基準（2次検診受診基準）を表1と表2に示す．内障危険因子行政主導の大規模な緑内障スクリーニングは莫大な費用がかさむため，現在どの国でも採用されていない2）．（55）●連載117緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄山本哲也117.緑内障検診（2）石川誠秋田大学大学院医学研究系医学専攻病態制御医学系眼科学講座緑内障の早期発見には，効率が良く，既存の検診業務に組み入れて実施可能なスクリーニング・システムの構築が重要である．「無散瞳」，「非接触」，「非医師」で行う緑内障検診を人間ドックや住民検診に組み込み，正常眼圧緑内障の早期発見体制を全国的に普及させることは，緑内障失明率の低下に寄与できる可能性がある．図1今回の検診で発見された緑内障症例（60歳，男性）のHRTII解析結果上は視神経乳頭縁（contourline）を決定後，乳頭パラメータの解析を行っている．下はGPS自動解析による緑内障判定である．本症例では，MRAとGPSの解析結果が一致しなかった．MRA視神経乳頭解析GPS自動解析———————————————————————-Page2334あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010疾病スクリーニングにおいて，費用対効果を決定するのは有病率であり，危険因子をもつ集団（ハイリスクグループ）を対象として検診を行うことが重要となる．近年の疫学研究で，年齢，眼圧，近視3），低い眼灌流圧4）などが緑内障危険因子であることが明らかになった．今後はこれら危険因子をもつ集団を選択して，たとえ規模は小さくなるにしろ，効率的にスクリーニングを行うことが重要であると考えられる．後の緑内障検診今回の緑内障検診において行った検査方法は，いずれも「無散瞳」，「非接触」で，「非医師」が実行可能なものである．「無散瞳」検査は，受診者の緑内障発作誘発の危険性をなくし，「非接触」検査は感染の危険性を軽減させる．また，「非医師」でも行えることで，ある程度の検診コスト引き下げが可能となる．緑内障検診を人（56）間ドックや住民検診に組み込み，正常眼圧緑内障の早期発見体制を全国的に普及させることは，住民がより多くの緑内障早期発見の機会を得ることにつながり，ひいては緑内障失明率の低下に寄与できる可能性がある．文献1）澤田有，石川誠，佐藤徳子，吉冨健志：緑内障検診におけるHeidelbergRetinaTomograph（version3.0）GPSの有用性．臨眼63：293-296,20092）RabindranathHR,FraserK,ValeLetal：Screeningforopenangleglaucoma：systemicreviewofcost-eective-nessstudies.JGlaucoma17：159-168,20083）SuzukiY,IwaseA,AraieMetal：Riskfactorsforopen-angleglaucomainaJapanesepopulation：TheTajimiStudy.Ophthalmology113：1613-1617,20064）LeskeMC,WuSY,HennisAetal：Riskfactorsforinci-dentopen-angleglaucoma：TheBarbadosEyeStudy.Ophthalmology115：85-93,2008表12次検診受診基準眼圧21mmHgを超えるSPACで正常以外の判定（SかP，grade5以下）乳頭ステレオ撮影で異常HRT3で正常以外の判定判定不能の場合SPAC：ScanningPeripheralAnteriorDepthAnalyzer，HRT3：HeidelbergRetinaTomograph.表2視神経乳頭の異常所見垂直C/D（陥凹乳頭）比が0.7以上上下方rimの幅が乳頭経の0.1以下垂直C/D比の左右差が0.2以上乳頭出血神経線維層欠損（NFLD）が陽性図2今回の検診で発見された緑内障症例（65歳，女性）のCirrusOCT解析結果左眼耳下側に神経線維束欠損が認められた．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.27，No.3，20103310910-1810/10/\100/頁/JCOPY斜視は「屈折異常が原因の斜視」と「屈折異常が合併している斜視」との場合がある．いずれの場合も，斜視の治療には正しい屈折矯正が重要である．調節性内斜視は，屈折異常を原因とする代表的な斜視で，治療の第一選択として精密屈折検査で処方される眼鏡装用が幼少期から開始される．その後，長期にわたる屈折異常のコントロール管理が重要となる疾患である．しかし思春期（青年期）には眼鏡に美容的な抵抗を感じるため，屈折矯正方法をコンタクトレンズに変更する症例も少なくない．さらに昨今のさまざまな屈折矯正法の登場により，その選択肢は広がっているのが現状である．本稿では，調節性内斜視に対する角膜屈折矯正手術（laserinsitukeratomileusis：LASIK）について自験例をもとに紹介する1）．視と屈折異常1.調節性内斜視屈折性と非屈折性調節性内斜視に分けられる．屈折性調節性内斜視は遠視があって調節の過剰に伴って内斜視となるもので，屈折矯正で斜視角度は改善し，調節性内斜視の大部分を占めている．一方，非屈折性調節性内斜視はAC/A比（遠見から近見への一定の調節と，これに伴って働く調節性輻湊の程度の比率）が大きく，屈折矯正後の遠見では正位または小角度の内斜視であるが，近見では明らかな内斜視となり凸レンズ装用よって正位または内斜位となるものである．いずれも両眼視機能は比較的良好である．2.部分調節性内斜視調節性内斜視と非調節性内斜視の混合型であり，屈折矯正によって斜視角度が軽減するが，完全には矯正できず残余斜角に対して手術の適応となる場合がある．周辺融像はなく，片眼抑制のある内斜視である．屈折矯正後の残余斜視角が小さい場合には，純粋な調節性内斜視との鑑別が困難な場合がある．1）1.症例屈折矯正が内斜視角度の軽減に有効と考えられた広義の調節性内斜視4例（男性1名，女性3名；平均年齢25±3.6歳）に対して遠視矯正LASIKを施行した．術前には調節麻痺薬（サイプレジンR）点眼による精密屈折検査を行い，手術による矯正量を判断した．斜視角度は交代プリズム遮閉試験により定量し，固視，両眼視，網膜対応などの検査結果も考慮して内斜視の診断分類を行った．また，全症例が幼少期より眼鏡装用による屈折矯正治療を受けており，手術前の屈折矯正手段としては女性1例がコンタクトレンズで，他3例が近見視時のみ眼鏡を使用し，外出時の眼鏡装用には消極的であった．眼（53）屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─●連載118監修＝木下茂大橋裕一坪田一男118.調節性内斜視に対する角膜屈折矯正手術清水公也伊藤美沙絵北里大学医学部眼科眼位改善も考慮した屈折矯正手術は，術前に斜視の原因と現状をくり返し確認し，手術による屈折矯正量と斜視角度の変動量を把握することが重要である．a．右眼b．左眼図1遠視矯正LASIK後の角膜形状解析（症例4）25歳，女性．遠視矯正LASIKは角膜周辺部をレーザー照射にて切除するため中央が急峻で，周辺部が平坦な角膜形状に変化する．本症例はレーザーの照射ズレもなく良好な術後経過を示している．———————————————————————-Page2332あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010精疲労は全例に認められた．2.角膜屈折矯正手術エキシマレーザー装置VISXSTARSmoothScanS2TMを用いて，当院の標準的方法で施行した（図1）2,3）．当機種での遠視矯正限界は約＋5.00＋6.00Dであるため，＋6.00D以上の高度遠視を有する症例の場合は，残余遠視による視力と眼位を予測する目的で＋5.00のソフトコンタクトレンズ装用による検査を行い，残余遠視や残余斜視角の可能性や将来的な老視の問題を含め十分に説明し同意を得ている．今回，いずれの症例も乱視量は1.00D以下であり矯正量に加味していない．果1.視力と屈折度術前，平均裸眼視力は遠見0.91（小数視力換算値），近見0.26，平均球面度数は＋5.65±1.53D，平均円柱度数0.59±0.42Dであった．術後，平均裸眼視力は遠見0.96，近見0.95，平均球面度数は＋0.44±1.18D，平均円柱度数は0.38±0.35Dとなり，遠視の軽減とともに近見視力の向上が認められた（表1）．2.斜視角度術前，裸眼の内斜視角度は近見時1045Δ，遠見時1050Δ，下斜筋過動が原因と考えられる上下斜視を2例に認めた．術後，内斜視角度は近見時08Δ，遠見時26Δと軽減したが，1例は6Δの外斜視を呈した．この外斜視症例は術前から上下斜視も合併しており，術後に複視は認められず，整容的な改善と眼精疲労が軽減されて満足している．いずれの症例も内斜視角度は軽減したが上下斜視は残存し，上下斜視については他の外科的治療（観血的治療）の併用が必要であると考えられる（表1，図2）．3.両眼視機能大型弱視鏡検査では眼位補正も可能であることから，全症例に若干の改善が認められた．一方，眼位補正なしのTitmusstereotestにおいては上下斜視のない症例にのみ改善を認めた（表1）．文献1）伊藤美沙絵，大野晃司，清水公也ほか：調節性内斜視に対する遠視矯正LASIKの効果．臨眼57：357-362,20032）清水公也：LASIKの現状と術後管理．日本の眼科71：961-964,20003）大野晃司：LASIKの現況．眼科手術14：451-456,2001（54）表1遠視矯正LASIK前後の視機能No.年齢，性別Ope裸眼視力＊屈折度＊＊斜視角度（裸眼）＊＊斜視角度（遠見屈折矯正下）＊＊立体視近見遠見SE（D）近見（Δ）遠見（Δ）近見（Δ）遠見（Δ）TST（sec）大型弱視鏡122歳，女性前0.3/0.41.2/1.2＋5.25/＋4.5045ET50ET8E4E200＋＋＋後1.0/0.91.5/1.20/＋1.008E（T）4E140＋＋＋230歳，男性前0.15/0.70.7/1.0＋6.00/＋3.7510E（T）10E（T）24E（T）4ET200＋＋後1.0/1.00.7/0.91.00/0.5002E（T）100＋＋＋323歳，女性前0.3/0.60.5/1.5＋4.75/＋4.0018ET3LHT20ET4LHT6ET4LHT6E（T）4LHT3,000＋後1.0/1.00.7/1.00.50/0.756ET4LHT6XT4LHT3,000＋425歳，女性前0.1/0.10.8/0.8＋7.25/＋7.5016ET8LHT16ET8LHT6XT7LHT10XT8LHT3,000後0.9/0.80.9/1.0＋1.00/＋2.506ET8LHT6ET8LHT3,000＋＊右眼/左眼．＊＊SE：sphericalequivalent，ET：esotropia，E（T）：esophoria-tropia，E：esophoria，XT：exotropia，LHT：lefthypertropia．TST：Titmusstereotest．立体視は，術前は遠見屈折矯正下，術後は裸眼で測定した．大型弱視鏡の立体視は，3種類の相似図形（Clement-ClerkTM）を用いて評価し，Allpass（＋＋＋），2種類pass（＋＋），1種類pass（＋），なし（）と表示した．図2遠視矯正LASIK前後の遠見眼位（症例4）25歳，女性．a：術前の裸眼（16ΔET8ΔLHT），b：遠見屈折矯正下（10ΔXT8ΔLHT），c：術後の裸眼（6ΔET8ΔLHT）の眼位を示す．術後は眼鏡装用の煩わしさから解放され，上下斜視は残存したが，明らかな水平眼位の改善も認められて整容的に高い満足度が得られた．a．術前；裸眼c．術後；裸眼b．術前；遠見屈折矯正下

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.27，No.3，20103290910-1810/10/\100/頁/JCOPY多焦点眼内レンズは，約20年前に今のデザインと同じ屈折型，回折型が日本でも承認されていた．残念ながら，当時は折り畳み式の素材ではなく，切開幅が6mmで，かつ縫合をしていたため，医原性乱視が生じていたこと，眼内レンズ度数計算が今ほど正確ではなく，術後の球面度数ずれが多かったことから，良好な裸眼視力が要求される多焦点眼内レンズの特性を生かすには，受け入れ側の準備が未熟であった．また，視機能という概念が眼科医に広く普及していず，術後の見え方は視力のみの判断で，コントラスト感度を検討する施設は非常に限られていた．2007年に，これらの問題点の多くが解決され，多焦点眼内レンズが再スタートをきったともいえる．屈折型，回折型の多焦点眼内レンズが複数承認され，年内に承認予定のレンズも含めて，この機会にまとめてみたい（表1）．屈折型多焦点眼内レンズ屈折型は，リズーム（Abbott社）がわが国で承認を受けた唯一の屈折型多焦点眼内レンズであったが，ヨーロッパでCEマークをとったHOYA社のiSiiがディスポーザブルのインジェクターに入ったプリセット型として承認される予定である．リズームは5ゾーンで中央2.1mm径が遠用，2.13.4mm径が近用，iSiiは3ゾーンで中央2.3mm径が遠用，2.33.24mm径が近用で（図1），多焦点機能を発揮するには，近用ゾーンを十分使える瞳孔径が必要である．加齢とともに瞳孔径が小さくなるため，高齢者では適応にならない場合が多い．加入度数は回折型より少ない＋3.0＋3.5Dのため近方視（51）●連載③多焦点眼内レンズセミナー監修＝ビッセン宮島弘子3.日本で承認を受けた多焦点眼内レンズビッセン宮島弘子東京歯科大学水道橋病院眼科2007年に屈折型，回折型多焦点眼内レンズが承認された後，2010年までの約3年間に，基本的な多焦点機能は変わらないが，付加機能がついたもの，材質の異なるものが次々に承認を受けた．現在，わが国で承認を受けたもの，治験を終了し，年内に承認予定の多焦点眼内レンズについて，それぞれの種類と特徴をまとめる．表1多焦点眼内レンズの種類と特徴屈折型回折型販売名リズームAF-1（UY）iSiiテクニスマルチフォーカルレストアRシングルピースレストアRマルチピースモデル名NXG1PY-60MVZM900ZMA00SN6AD3SN6AD1MN60D3販売元AbbottHOYAAbbottAlcon光学部材質アクリルアクリルシリコーンアクリルアクリル球面・非球面非球面非球面非球面非球面非球面非球面球面着色・無着色無着色着色・無着色無着色無着色着色着色着色加入度数（D）＋3.5＋3.0＋4.0＋4.0＋4.0＋3.0＋4.0度数範囲（D）＋6.0＋30.0＋4.0＋40.0＋6.0＋30.0＋6.0＋30.0＋6.0＋30.0A定数Aモード118.4117.9119.0119.1118.9118.9118.3IOLマスター118.8118.4119.8119.5119.0119.0118.6承認2007年5月2010年予定2008年8月2009年2月2008年7月2010年予定2008年11月———————————————————————-Page2330あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010の最適距離が4050cmとなる．回折型多焦点眼内レンズ回折型は光学部全体が回折デザインのテクニスマルチフォーカルと周辺が単焦点デザインになっているレストアRに大きく分かれる（図2）．テクニスマルチフォーカルは光学部材質がシリコーン製のものが最初に承認されたが，昨年，アクリル製のものが承認され，今後アクリル製シングルピースへと移行していくようである．レストアRは光学部が球面，無着色のSA60D3が最初に承認を受けたが，すでに製造は中止されており，今後は非球面，着色タイプのSN6AD3のみとなる．今までの回折型多焦点眼内レンズは近方加入度数が＋4.0D，眼鏡面で＋3.0Dのため近方30cmで良好な視力が得られていた．今後，加入度を＋3.0Dに減らしたSN6AD1が承認される予定で，これにより近方4050cmで良好な視力を望む症例への適応が広がるであろう．また，マル（52）チピースタイプは光学部が球面，着色で，シングルピースデザインが適さない症例，すなわち水晶体内固定が困難な症例に挿入可能である．回折型デザインは瞳孔径に影響されにくいので，適応年齢層が広い．遠方裸眼視力が良好であれば，高い確率で良好な近方裸眼視力が得られるため，遠近両用レンズとして使いやすいが，回折構造の宿命ともいえるコントラスト感度低下があっても，レンズとして使いやすい．しかし，回折デザインの宿命ともいえるコントラスト感度低下が，症例によっては見えにくさとして自覚されるので，レンズの利点と限界を術前に十分説明する必要がある．多焦点眼内レンズの種類が増えたことにより，患者のライフスタイルに合ったレンズの選択，あるいは組み合わせが可能になった．本セミナーで，使用可能な多焦点レンズの種類と特徴を再確認し，今後の診療に役立てていただければ幸いである．☆☆☆リズームiSii2.1mm3.4mm2.3mm3.24mm5ゾーンで中央2.1mmおよび第3,第5ゾーンが遠用．着色部分の第2，第4ゾーンが近用度数3ゾーンで中央2.3mmおよび第3ゾーンが遠用．着色部分の第2ゾーンが近用度数テクニスマルチフォーカル光学部全体が回折デザインレストア?光学部中央3.6mmが回折デザイン．周囲は単焦点3.6mm3.6mm図1屈折型多焦点眼内レンズ図2回折型多焦点眼内レンズ

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.27，No.3，20103270910-1810/10/\100/頁/JCOPY4-0糸や6-0糸の針を把持するような少し大きめのマイクロ持針器を用いて27ゲージ注入針（いわゆるヒーロン針）を先端部のほうから巻いていく（図1，2）．作製時の注意点としては以下のことがあげられる．①注入針の先端を最初に90°曲げる際に過度に強く把持すると注入針の先端がつぶれて染色液が出なくなるので，つぶれない程度にほどほどの力で把持しなくてはならない．ただし，その後の注入針の曲げた部分を把持する場合は，曲げた部分はつぶれにくいので，ある程度強く把持しても問題ない．②可能な限り細巻きにして横幅が（49）3mm以内（術創の幅以内）になるようにしないと創から挿入できなくなる．③同一平面内で巻くようにしないと出し入れのときに創口に引っ掛かる．用方（図3～6）前房内にビスコートTMとオペガンハイTMなどを用いたソフトシェルを構築もしくはヒーロンVTMを注入後，試作した前染色針を用いて染色液を前上に1滴注入する．注入した染色液を前上にまんべんなく塗り広げるようにいきわたらせて前を染色する．染まり方が足りなければもう1，2滴追加注入してもよい．染色後，染色針を抜去するが，この際，針の巻きの部分が創の内渡辺久櫻井真彦埼玉医科大学総合医療センター眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎283.効率よく染色できる前染色針白内障手術に際し，成熟白内障などの例ではトリパンブルーなどによる前染色が行われている1）．この際，通常の注入針を用いて染色液を注入すると，染色液が前表面のみならず，虹彩，角膜内皮，後房，前部硝子体など，眼内の他の部位にも飛散し，後の染色液の除去に手間取ることがある．今回，通常使用している注入針を加工し，染色液が余計なところに飛散せず前染色が効率よく行える前染色針を考案，作製した．（a）（b）（c）（d）（e）（f）（g）（h）（i）（j）（k）（l）（m）（n）（o）（p）図1染色針の作製方法（その1）持針器で注入針の先端（a斜線部）を把持し，まず先端を90°曲げる．つぎに先端の曲げた部分（b斜線部）を持針器でしっかり把持し，先端をさらに90°曲げる（c，d）．e斜線部を持針器の把持部の根元寄りの部分でしっかり把持した状態で，注入針の根元寄りの部分を持針器把持部の先端側の間を通すようにして注入針の先端部を180°曲げる（f，g）．持針器把持部の根元で注入針を把持していると持針器先端側は根元よりもわずかに広がっていることを利用し，そこに注入針を通すようにして，可能な限り同一平面内で細巻きになるように巻いていく．図2染色針の作製方法（その2）h斜線部に持ち替え，同様に180°曲げる（i，j）．k斜線部に持ち替え，さらに90°曲げる（l，m）．n斜線部を把持して反対方向に90°曲げて（o），完成（p）．———————————————————————-Page2方弁に引っかかり抜けない場合がある．このような場合には，別の曲げていない注入針を同じ創から挿入しガイドすると抜去できる．最後に通常の注入針を用いて粘弾性物質を注入し，前房内の余分な染色液を排除する．ント今回，筆者らが試作した前染色針を用いると，染色液が前房内に拡散せず少量の染色液で効率よく染色できる．染色後に前房内の余分な染色液を排除するのに要する粘弾性物質も少量で済む．これらのことから前染色を要する白内障手術において有用と考えられる．ただし，作製には手間や慣れを要するのが難点である．このため，可能であれば製品化が望まれる．文献1）MellesGRJ,deWaardPWT,PameyerJHetal：Trypanbluecapsulestainingtovisualizethecapsulorhexisincat-aractsurgery.JRefractSurg25：7-9,1999図3染色液の滴下確認作製した染色針の先から染色液がスムーズに出るかを眼外で確認する．染色液を勢いよく出そうとしても，この針の形状のため液はゆっくり真下にしか滴下されない．図6余分な染色液の排出染色針を抜去後，通常の注入針を用いて6時方向の前房内に粘弾性物質を注入しつつ，針の根元で創を押し下げることで，眼内の余分な染色液を粘弾性物質ごと排除する．図5前表面の染色染色針で前表面を撫でるように円を描くように動かしながら注入した少量の染色液を塗り広げ，前全体にいきわたらせる．図4染色液の注入前房内に粘弾性物質を注入後，染色針を前房内に挿入し，まず前上の中央で少量の染色液を出してみる．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.27，No.3，20103250910-1810/10/\100/頁/JCOPY遠近両用ソフトコンタクトレンズ（SCL）の処方では，レンズのデザインや実効加入度数の違いから，装用者の条件によって適応となるレンズの種類が限られる場合がある．本稿では，第一選択した遠近両用SCLの処方がうまくいかず，ボシュロムのメダリストマルチフォーカル（以下，MD-MF）に変更して処方が成功した典型的なケースについて解説する．MD-MFには2種類の加入度数（LowaddタイプとHighaddタイプ）があり，度数分布が異なっており，適応も異なる．今回はLowadd処方のケースを取り上げ，次回にHighadd処方のケースを解説する．ース1：累進屈折力型遠近両用SCLで遠くが二重に見える症例：55歳，女性．事務職．主訴：使用中のコンタクトレンズ（CL）でパソコンのモニターが見づらく，疲れを感じるようになったため，遠近両用CLの処方を希望して受診した．CL経験：SCL，17年．使用中のCL：1年前より1日交換SCLを使用．レンズ規格：R）9.0/7.00/14.2L）9.0/6.50/14.2遠方：RVA＝0.7×CL（1.0×0.50D）LVA＝0.7×CL（1.0×0.50D）BVA＝0.8近方：BVA＝0.4検査所見：利き目は右眼，近方矯正加入度数＋2.25D．遠方：RVA＝0.03（0.9×8.75D）LVA＝0.04（1.0×8.25D（C1.00DAx20°）近方：RVA＝0.1以下（0.7×6.50D）LVA＝0.1以下（0.7×6.00D（C1.00DAx20°）遠近両用SCL処方経過：ケアが面倒なので1日交換SCLタイプのCLの処方を希望したため，1日交換遠近両用SCL（累進屈折力型，中心光学部近用）を第一選択した．テストレンズ：R）8.60/6.00/13.8L）8.60/5.50/13.8遠方：RVA＝0.5×CL（1.0×1.50D）（47）LVA＝0.5×CL（1.0×1.50D）BVA＝0.7近方：BVA＝0.8遠方と近方の自覚的な見え方に患者の満足が得られたため，1週間のテスト装用を行った．近方は見やすく仕事の生活は改善したが，遠方は二重に見えたり，ぼやけたりし，疲労感の訴えがあった．そこでレンズのタイプをMD-MFに変更してテスト装用させた．テストレンズ：R）9.0/7.00/Lowadd/14.5L）9.0/6.00/Lowadd/14.5遠方：RVA＝0.6×CL（1.0×0.50D）LVA＝0.7×CL（1.0×0.50D）BVA＝0.8近方：BVA＝0.61週間のテスト装用の結果，近方は最初にテストしたレンズとほぼ同じ見え方で，遠方は二重に見えず，見やすくなり，仕事での不自由はなかった．MD-MFを処方し，患者は問題なく装用を継続している．考察：近方視を重視する患者には，中心光学部が近用の累進屈折力型遠近両用SCLが適応となることが多い．ケース1では，このタイプの1日交換遠近両用塩谷浩しおや眼科コンタクトレンズセミナー監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純私のコンタクトレンズ選択法309.ボシュロムメダリストマルチフォーカル（1）─Lowadd処方のケース─近用度数遠用度数Lowadd（加入度数：～＋1.50D）Highadd（加入度数：～＋2.50D）図1メダリストマルチフォーカルの光学部度数分布Lowaddは光学部全体がなだらかな累進構造で度数の急激な変化がなく，遠用球面度数の変更の影響が少ない．Highaddは光学部の中心付近に大きな度数変化がある．———————————————————————-Page2326あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（00）SCLを第一選択したが，遠方の見え方には患者の満足が得られなかった．このレンズの光学部のデザインから判断して，近方の見え方を変えずに遠方の見え方の要求を満たすことはむずかしいと考えられたため，MD-MFに変更した．累進屈折力型遠近両用SCLが適応となるケースでは，加入度数がLowaddのMD-MFは，遠用の球面度数を変更しても近方の見え方への影響が比較的少ない光学部の度数分布（図1）により，処方が成功することが多い．ース2：二重焦点型遠近両用SCLで遠くが見づらい症例：49歳，女性，主婦．主訴：使用中のハードCLで近くが見づらいため，CLの処方を希望して受診した．CL経験：ハードCL25年．使用中のCL：他医にて処方されたハードCLを使用．レンズ規格：R）8.10/4.00/8.8L）8.05/4.00/8.8遠方：RVA＝0.7×CL（1.2×C1.50DAx70°）LVA＝0.6×CL（1.2×C1.50DAx100°）近方：BVA＝0.4検査所見：利き目は右眼，近方矯正加入度数＋2.00D．遠方：RVA＝0.05（1.2×4.50D（C0.75DAx70°）LVA＝0.04（1.2×4.75D（C0.75DAx110°）近方：RVA＝0.1以下（1.5×2.50D（C0.75DAx70°）LVA＝0.1以下（1.5×2.75D（C0.75DAx110°）角膜曲率半径：R）8.26mm/8.13mm/C0.75DAx10°L）8.21mm/8.10mm/C0.75DAx170°遠近両用SCL処方経過：球面ハードCLでは残余乱視により視力補正効果は不良となることが予想され，SCLタイプの適応と考えられたため，頻回交換遠近両用SCL（累進屈折力型，中心光学部遠用Dtype）を第一選択した．処方レンズ：R）8.70/4.25add＋1.50/14.4DtypeL）8.70/4.25add＋1.50/14.4Dtype遠方：RVA＝0.9×CL（1.0×0.50D）LVA＝0.9×CL（1.2×0.50D）BVA＝1.0近方：RVA＝0.8×CL（1.5×＋0.75D）LVA＝0.9×CL（1.5×＋0.50D）BVA＝0.9遠方，近方の見え方に自覚的な満足が得られたため処方に至った．しかし装用3カ月後に遠方視力がBVA＝0.6と低下しており，遠方の見え方に不満の訴えがあったため，単焦点の頻回交換SCLに変更して処方した．処方レンズ：R）8.70/4.25/14.4L）8.70/4.25/14.4遠方：RVA＝0.9×CL（1.0×0.75D）LVA＝0.9×CL（1.2×0.50D）BVA＝1.2近方：RVA＝0.4×CLLVA＝0.6×CLBVA＝0.6装用6カ月後に近方の見え方に不満が出てきたため，最初に処方した遠近両用SCLとはタイプを変更し，MD-MFをテスト装用させた．テストレンズ：R）9.0/5.00/Lowadd/14.5L）9.0/4.75/Lowadd/14.5遠方：RVA＝1.0×CL（1.2×0.25D）LVA＝1.0×CL（1.2×0.25D）BVA＝1.2近方：BVA＝0.91週間のテスト装用の結果，遠方が少しだけ見づらいが，使用に支障はなかったためMD-MFを処方した．その後不満の訴えはなく順調に装用を継続している．考察：比較的初期の老視や遠方視を重視する患者には中心光学部が遠用の二重焦点型遠近両用SCLが適応となることが多い．ケース2では，中心光学部が遠用累進屈折力型の頻回交換遠近両用SCLを第一選択した．このケースは，ハードCLの見え方に慣れていたため，SCLでの見え方の質的な違いや，遠近両用SCLの遠用光学部の狭さなどに順応できず，遠方の見え方に不満が出たものと考えられる．このように特に遠方視を重視する場合には，加入度数がLowaddのMD-MFは，近用光学部の遠方の見え方への影響が少ない光学部の度数分布（図1）により処方が成功することが多い．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.27，No.3，20103230910-1810/10/\100/頁/JCOPY（45）写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦310.角膜内皮移植術後合併症①②③④図5図4のシェーマ①：上皮浮腫．②：わずかに後面沈着物．③：上皮bullaおよび実質浮腫．④：毛様充血は弱い．佐々木香る＊1天野史郎＊2＊1出田眼科病院＊2東京大学医学部眼科図1角膜内皮移植後のグラフト脱落挿入したグラフトと母角膜の間にはっきりとした間隙を認める．図3角膜内皮移植後の瞳孔ブロック瞳孔領では一見，前房深度が正常にみえるが，周辺部では全周性に前房が消失している．後房にまわった空気が確認される．図4角膜内皮移植後拒絶反応移植角膜内皮にわずかに後面沈着物（矢印）を認め，同部に浮腫を認める．毛様充血は軽度である．周辺母角膜には，もともと強い浮腫を認める．図2角膜内皮移植後のグラフト接着不全5時方向周辺部に接着不全を認める．このまま進行は認めない．———————————————————————-Page2324あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（00）急速に広まりつつある角膜内皮移植術について，本稿では，術後に生じる代表的な合併症を紹介する．術者としての術中注意点は他書に譲るとして，今回は術後管理を任された術日当直医および長期経過観察を任された主治医を想定して対処法をあげる．1.ドナーの接着不良エアータンポナーデで接着を得る本術式では，ドナーの接着不良によるgraftdislocationが生じうる．術後数時間のち，あるいは翌日に図1のようにグラフト-ホスト間に明瞭な間隙として確認される．広い範囲にわたって接着不良が生じている場合には空気再注入となる．術後数時間であれば，当日施行するが，夜間に生じた場合急ぐ必要はない．空気がまだ多く存在しているので，患者に仰臥位安静を命じて翌日の処置を待つ．大部分のドナーが接着を得ており，周辺部にわずかに接着不良部が認められるだけであれば，そのまま経過観察も可能である（図2）．術後経過観察の間に，少しずつ接着不良の範囲が小さくなることもある．2.瞳孔ブロック術当日夕方から夜間にかけて，患者が強い頭痛を訴えたときが注意である．細隙灯顕微鏡で観察すると，周辺部のホスト角膜部において全周性に前房が消失している．周辺虹彩は前方（角膜側）に向けて膨隆する．仰臥位では瞳孔よりやや大きめに空気が存在しており，瞳孔部にのみ，前房が存在する．通常の瞳孔ブロックと違うのは，瞳孔縁とレンズの間には間隙が存在することである．また，虹彩後面に空気がまわっている場合もある（図3）．これは夜間であれ，すぐに対処すべき状態である．サイドポート部から鈍針あるいはハイドロ針で空気に触れるようであれば，これを少し押して空気を抜けばよいが，全周前房消失のため，針が挿入困難の場合が多い．まず，グラフトを挿入した縫合部からの漏出がないかを確かめ，必要があれば縫合を追加する．そのうえでBSSPLUSRを注入して前房を確保しつつ，針を進めていき，空気に達すればこれを抜くようにする．一旦解除されれば，眼圧はすぐに正常化し，頭痛も鎮静化する．グラフトは高眼圧のため，かえってしっかり接着していることが多く，この時点で空気を抜いても問題がないことが多い．ただし，内皮細胞の多少のダメージはまぬがれない．3.拒絶反応基本的に角膜内皮移植の拒絶反応は軽いとされている．視力の低下，充血の増強に気をつけて疑いの目で観察しないと，見逃すことが多い．図4は術後3カ月後に生じた拒絶反応で，軽度の角膜後面沈着物，わずかな浮腫を認める．デキサメタゾン頻回点眼，ステロイド内服にて回復した．全層移植に比べて非常にわかりづらいので，疑わしいと思ったときには，感染が否定できればまずはステロイド点眼を増強して様子をみる．4.胞様黄斑浮腫空気を出し入れする手術であるので，術中の眼圧変動が大きい．したがって術後移植片が透明であるにもかかわらず良好な視力が得にくい場合には，胞様黄斑浮腫を疑い黄斑部OCT（光干渉断層計）を施行する．図6は角膜内皮移植術後，後部硝子体牽引によって生じた胞様変化である．図6角膜内皮移植後の黄斑部OCT胞様変化を認める．術前には存在しなかった．

———————————————————————-Page10910-1810/10/\100/頁/JCOPY一様に進むため，遠視眼において最も早く，代償不全を生じて，近業時の視力障害や眼精疲労が発症する．正視眼であれば調節近点が30cm（図1，破線）を下回り，近見障害が発症するのは50歳前後と考えられる．これに対して，たとえば＋3Dの遠視眼（図1，＋3D）では，症状発症が約10歳早まり，40歳頃から近見障害が現れることになる．40歳を過ぎると調節近点は急速に遠方化するため，日常生活に及ぼす老視の問題は，遠視眼で最も深刻であると予想される．さらに50歳を超すと，調節近点は2mを超え，早晩，遠方も眼鏡なしにははっきり見えない状況になる．こうした代償不全症状は，瞳孔径が増大し，眼球の光学的な焦点深度（一度にはじめに眼鏡装用に関する眼精疲労の原因は多岐にわたる．しかしいずれの場合も，異なる因子の間で何らかの競合・衝突関係（コンフリクト）が発生した場合に，眼精疲労が発症するという点では変わりはない．これらのコンフリクトに対し中枢神経系は，感覚的順応力（sensoryadaptation）や，眼球運動系の適応能力（vergenceadaptation,ocularmotoradaptation）により眼位や眼球運動を調整することで，問題解決を図ろうとする．このため眼精疲労の多くは，眼鏡を続けて装用するうちに自然に消失する．「優れた眼鏡視力を獲得するためには，眼に眼鏡を合わせるだけでなく，眼鏡に眼を合わせる過程も必要である」といわれる所以である．しかし，一旦コンフリクトの程度が中枢神経系の適応力の限界を超えると，眼精疲労が持続し，日常生活の妨げとなる．本稿では，眼精疲労が起こるメカニズムと対処法について，眼鏡矯正における因子間のコンフリクトという観点から考察してみたい．I遠視眼にみられる眼精疲労遠視眼では，網膜の焦点ずれとこれを補正するための調節努力の間でコンフリクトが生じることによって，眼精疲労が発症する．軽度の遠視眼であれば，特に小児期においては豊富な調節力によって代償され，視力障害や眼精疲労を自覚することはない（潜伏遠視）．しかし，加齢による調節力の低下は遠視，正視，近視眼を問わず（39）317aab眼7914251眼特集●眼の疲れあたらしい眼科27（3）：317321，2010眼鏡と眼の疲れOcularFatigueAssociatedwithSpectacleCorrection長谷部聡＊年齢調節近点＋3D－3D正視眼図1年齢と裸眼での調節近点の関係（遠視，正視，近視眼の比較）遠視眼（＋3D）では近見視力障害の発症が早く，しかも急激．破線は読書距離30cmを示す．近視眼（3D）では矯正眼鏡を外すと，近見は明視できる．———————————————————————-Page2318あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（40）このような調節誤差は通常，眼の焦点深度内に止まるため，像のボケを自覚することは少ない．しかし近視の過矯正眼鏡や遠視の低矯正眼鏡では，一定の視距離にある対象物を見る場合でも，正視眼に比べてより大きな調節を必要とする．このため近業での調節必要量が増大し，調節ラグが大きくなる傾向がある（図3-C）1,2）．一旦，調節誤差が眼の焦点深度を超えると，調節努力と像のボケの間にコンフリクトが生じ，眼精疲労が発症する可能性がある．これらのコンフリクトを解決するためには，合理的なクリアな像が得られる距離範囲）が狭くなる夕方から夜間にかけて増悪するのが特徴である．成人に遠視眼鏡を処方するときには，眼鏡に対する心理的な抵抗感にも配慮すべきであろう．患者の多くは，小児期には裸眼視力が良好で，眼鏡装用の経験がない．自分の眼には自信をもつ者が多い．このため，せっかく矯正眼鏡を処方しても，それを使用せず，眼精疲労に対する点眼液を漫然と続ける患者は少なくない．このような，いわば心理的コンフリクトを解決するために，眼精疲労のしくみを説明するとともに，心理的な抵抗感を和らげるカウンセリングが必要かもしれない．II低矯正眼鏡や過矯正眼鏡にみられる眼精疲労近視の低矯正眼鏡や遠視の過矯正眼鏡では共通して，焦点が網膜前方へ偏位する．このため，遠見での視力障害が起こる．視覚の質における需要と供給の間にコンフリクトが生じる結果，眼精疲労が発症する．症状は，高い空間周波数を含む像や低いコントラストの像を詳しく見ようと努力するとき，つまり視覚の質に対する需要の増したときに増悪するのが特徴である．また，瞳孔径に応じて眼球の焦点深度が変動するため，眼鏡視力が変動しやすいという問題がみられる．たとえ昼間明所では不自由がなくても，夜間や雨天など暗所で瞳孔が広がると，眼鏡視力が低下し，眼精疲労を自覚する場合がある．逆に近視の過矯正眼鏡や遠視の低矯正眼鏡では，焦点は網膜後方へ偏位する．これに対しては調節反応が起こり，焦点ずれは補正される．このため調節力が豊富な小児期や青年期にあっては，遠見での眼鏡視力は良好に保たれることが多い．調節系を制御工学的な視点からみると，視距離（またはdioptricpower）の変動という外乱に対して，網膜像をクリアに保つためのフィードバック回路とみなせる（図2）．しかし，これは生物学的なフィードバック回路であるため，健常者であっても調節反応には一定の誤差がみられることが知られている（図3-B）．つまり視距離が短くなり，調節必要量が増大すると，調節反応が鈍り，焦点はわずかに網膜後方へ偏位することになる（調節ラグ：lagofaccommodation）．663322131.53.04.56.0視距離（cm）レンズを含む総合的な調節量（D）0.0ABC図3眼鏡の低・過矯正に伴う調節誤差の概念図完全矯正または正視眼（B），近視低矯正または遠視過矯正（A），近視過矯正または遠視低矯正（C）の視距離と調節量の関係を示す．斜めの破線は100％反応直線．破線と曲線との垂直距離が調節誤差の大きさを示す．調節ラグは，近視の低矯正眼鏡または遠視の過矯正眼鏡では減少し，近視の過矯正眼鏡または遠視の低矯正眼鏡では逆に増大する．高速積分器調節運動輻湊運動調節制御ループ像のボケ視差ずれ輻湊制御ループ低速積分器低速積分器高速積分器＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－CA/CAC/AD図2調節と輻湊のフィードバック制御系（CliftonSchor）3,4）フィードバック回路内では，低速神経積分器が調節または輻湊の順応を司っている．D：眼鏡レンズで矯正しきれない残余の屈折異常．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010319（41）査で得られた値をもとに完全矯正すべきある．つぎに問題となるのは，第2，第3眼位におけるプリズム効果である．眼鏡レンズの度数に左右差があると，水平方向の眼球運動に伴って水平方向の視差（binoculardisparity）が，上下方向の眼球運動に伴って垂直方向の視差が生ずる．水平方向では融像幅（fusionalrange）が広く，さらに輻湊制御系の輻湊順応（vergenceadapta-tion）の作用により，視差は短時間で代償されることが報告されている5）．しかし，垂直方向では融像幅が狭く，特に順応力の低下した高齢者では，下方視で上下複視が自覚されることがある（図4）．IV乱視矯正にみられる眼精疲労円柱レンズで乱視を矯正する場合には，乱視性の不等像視により，空間感覚の異常（distortionofspatiallocalization）が知覚されることがある6）．両眼視に由来するこの異常感覚は，片眼性の奥行き情報（monoculardepthcue）─たとえば遠近法，テキスチャーの勾配，陰線効果から得られる空間感覚との間にコンフリクトをもたらすため，眼精疲労の原因となる．空間感覚の異常には，回転ドア感覚とスラント感覚の2種類があり（図5），前者は約1週間の眼鏡装用により感覚的順応が成立するのに対し，後者は成人では順応が期待しにくいと考えられている．従来この種の眼精疲労理由がない限り，屈折異常は完全矯正すべきであろう．III不同視矯正にみられる眼精疲労眼鏡レンズは角膜頂点から約12mm離れたところに置かれるため（頂間距離），レンズを通して見た像は，その度数に比例して（約1.25％/D）拡大（凸レンズ）または縮小（凹レンズ）される．もし左右に度数差がある眼（不同視）を完全矯正しようとすると，レンズを通して見た像の大きさは両眼間で異なるものになる（不等像視）．一般に，45％を超える不等像視は，感覚的順応が及ばず，両眼単一視が妨げられる結果，眼精疲労の原因になる．レンズの度数差に換算すれば約3Dに相当する．したがって不同視に眼鏡矯正する場合には，レンズ度数差がこれを超えないように，度数調整が必要になる（モノビジョン眼鏡）．ただし不等像の程度（％）は，必ずしもレンズの度数差のみに依存するわけではなく，不同視の原因が軸性であるか屈折性であるかによっても異なる（Knappの原理）．粟屋のNewAnisekoniaTestなどを用いて，不等像視の程度を実際に測定することも参考になる．一方小児では，大きな不同視であっても，強力な感覚的順応力などにより，多くの場合完全矯正眼鏡を処方できる．特に不同視弱視の症例では，調節麻痺下の屈折検R）0DL）－3DL）－3DR）0D図4不同視矯正眼鏡による下方視での上下複視の例ント感覚qA左眼右眼左眼右眼BAABB回転ドア感覚fAB図5乱視矯正眼鏡にみられる2種類の空間感覚異常円柱レンズによる経線拡大・縮小効果により，点AやBに剪断性視差が生ずると（左），前額面に置かれた平面図形は奥行き方向に傾斜して見える（右）．———————————————————————-Page4320あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（42）融像性開散運動によって両眼単一視を保とうとするが，その際，調節と輻湊系の間でコンフリクトが生じ，眼精疲労の原因となる．臨床的には，コンフリクトは調節ラグや固視ずれ（xationdisparity）の増加となって観察される．健常者では，神経的な順応機転（vergence&accom-modationadaptation）が作用して，このようなコンフリクトは時間とともに緩和される場合が多い．しかし残余の遠視が大きいと，代償不全を起こして，持続する眼精疲労の原因となりうる．一般に融像幅は，輻湊方向に広く，開散方向に狭い．近視の過矯正眼鏡が低矯正眼鏡に比べて，しばしば眼精疲労をひき起こす理由かもしれない．VI読書用眼鏡にみられる眼精疲労読書用眼鏡では，調節力の低下とともに加入（プラス）度数を増やす必要がある．また視距離が近い人ほど，必要となる加入度数は大きい．しかし加入度数を増やすへの対策として，円柱度数については低（控えめの）矯正にすることが推奨されてきた．しかし2種類の空間感覚異常に対する感覚的な順応力の違いを考慮すると，この方針が常に正しいとは言いきれない（詳しくは拙稿7）を参照のこと）．〔ポイント〕球面，円柱レンズにかかわらず，眼鏡の不等像視による眼精疲労の鑑別法として，片眼遮閉があげられる．眼帯または遮閉シール（メンディングテープ，3M）で片眼を遮閉すると，不等像のコンフリクトが解消されるため，症状が消失する．V輻湊と調節運動の不均衡による眼精疲労先に（II）述べたように，近視の過矯正眼鏡や遠視の低矯正眼鏡では，一定の視距離に置かれた物体を明視するために必要な調節量は正視眼に比べて大きくなる．その結果，調節努力は調節・輻湊系の相互クロスリンク（図2）を介して，調節性輻湊をひき起こし，内斜位が発生する（図6a）4）．この変化に対して輻湊の制御系は，1乱視性不等像視による異常空間感覚の臨床的特徴種類原因例感覚的順応＊回転ドア感覚水平経線での不等像視R）1.00D（cyl3.00DAx180°L）3.00D（cyl1.00DAx180°約1週間スラント感覚交差する斜めの不等像視R）1.00D（cyl3.00DAx45°L）1.00D（cyl3.00DAx135°成立しにくい＊成人の場合．OOLabOcLL図6眼鏡の矯正状況に依存する眼位Lは矯正レンズ，Oは遮閉を示す．a：近視の過矯正や遠視の低矯正では，対象を明視するためには過剰な調節反応が必要であるため，内斜位が生じる．b：完全矯正では偏位が生じない．c：近視の低矯正や遠視の過矯正では調節反応が少なくて済むため，外斜位が生ずる．輻湊制御系は融像性開散運動（a）または輻湊運動（b）により両眼単一視を保つ必要がある．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010321（43）疲労の原因となる因子間のコンフリクトの多くは，感覚的な順応力や，眼球運動系の適応力によって，時間とともに解消される．しかしコンフリクトの程度が適応能力の限界を超えると，眼精疲労が持続し，日常生活の妨げとなる．一般的に，屈折異常以外に眼疾患をもたない患者ではコンフリクトの程度は小さく，角膜疾患や眼科手術後の患者ではより大きなものになると予想される．眼鏡処方者は良好な眼鏡視力を提供すると同時に，眼精疲労の原因となるコンフリクトを発見し，その調整と解決に努める必要がある．文献1）NakatsukaC,HasebeS,NonakaF,OhtsukiH：Accommo-dativelagunderhabitualseeingconditions：comparisonbetweenadultmyopesandemmetropes.JpnJOphthalmol47：291-298,20032）NakatsukaC,HasebeS,NonakaFetal：Accommodativelagunderhabitualseeingconditions：comparisonbetweenmyopicandemmetropicchildren.JpnJOphthalmol49：189-194,20053）HasebeS,GrafEW,SchorCM：Fatiguereducestonicaccommodation.OphthalmicPhysiolOpt21：151-160,20014）HasebeS,NonakaF,OhtsukiH：Accuracyofaccommo-dationinheterophoricpatients：testinganinteractionmodelinalargeclinicalsample.OphthalmicPhysiolOpt25：582-591,20055）OohiraA,ZeeDS,GuytonDL：Disconjugateadaptationtolong-standing,large-amplitude,spectacle-correctedani-sometropia.InvestOphthalmolVisSci32：1693-1703,19916）GuytonDL：Prescribingcylinders：Theproblemofdis-tortion.SurvOphthalmol22：177-188,19777）長谷部聡：眼鏡レンズによる乱視矯正とスラント感─より優れた眼鏡視力を提供するために─．あたらしい眼科24：1145-1150,2007と，それに反比例して眼鏡装用下の明視域が狭くなるというコンフリクトに注意が必要である（図7）．明視域が狭い（加入度数が大きい）眼鏡では，小さな視距離の変化であっても視力の変動を起こすため，眼精疲労の原因になる．近業時に視距離の変動がどの程度あるのか，加入度数を決めるうえで，年齢とともに考慮すべき点であろう．もし加入度数が大きい読書用眼鏡を処方する場合には，なるべく視距離を一定に保つような工夫（書見台の使用など）を患者にアドバイスすべきかもしれない．まとめ眼鏡装用に伴う眼精疲労の原因は多岐にわたる．眼精00.10.20.30.40.50.60.70.80.91012345600.10.20.30.40.50123456読書用眼鏡の加入度数（D）明視域（m）明視域の幅（m）図7調節力1Dの老視眼における明視域（遠，近点距離）と明視域の幅加入度数を増やすに従って，読書用眼鏡の明視域は狭くなる．明視域の幅は，加入度数＋1Dで50cmであるが，＋3Dで8cmになる．

———————————————————————-Page10910-1810/10/\100/頁/JCOPYとは“身体的あるいは精神的負荷を連続して与えられたときにみられる一時的な身体的および精神的パフォーマンスの質的あるいは量的な低下現象”と定義できる．一般的な物理的・肉体的な運動後の疲労では，生化学的には血液中に乳酸やピルビン酸などの物質が上昇することがよく知られている．しかし，日常生活のなかで感じている疲労感については客観的に評価する適切な方法はこれまで確立されていない．瞳孔反応，輻湊反応をアコモドメータやTri-IRIS，AA-1といった眼科機器で検査を実施することは可能で，これまでも多くの眼科的知見が得られている．ヒトは疲れてくると①刺激に対する反応が遅くなる，②思考力が低下して注意力が散漫になる，③動作が緩慢で行動量が低下するなどの変化がみられる．大阪大学医学部発のバイオベンチャーの梶本修身先生や疲労学会は疲労測定方法としてATMT（AdvancedTrailMakingTest）を開発して定量化を試みている．同検査にはいろいろな検査パターンがあるが，一例をあげて簡単に要約すると，コンピュータのスクリーン上に表示された25個の数字を1から順に番号を指で押す検査で，1を押すと1が消えて26が新たに出現．その際に，ほかのすべての番号の位置がランダムに変化するものがある（図1）．この検査では，一つひとつの番号を押すまでの時間を計測して，脳の反応時間の変化で疲労を判定している．加えて，これは脳年齢測定つまり加齢性の変化もみている．単独の機械としては100万円近い価格のするI疲れについて前章の先生方による説明と重なる部分もあるが，「疲れ（疲労）」というのは非常に自覚的な所見であるので「同じ負担を加えても」疲れを非常に感じやすい人とそうでない人がいる．加えて，同一個人に同じ負荷を加えても疲れを感じやすい日とそうでない日がある．そもそも「疲れ（疲労）」というのは何なのだろうか？エネルギー切れの状態を指すのか？しかしそれだけなら食事をしっかり摂ることによって回復するはずだが，エネルギーをバランスよく摂取しても疲れが回復しないときもある．疲れというのはさまざまな負担がかかった結果だといってもよいであろう．「疲労感」というのは心地よい感覚ではないが，これがないと多分休むことなく働き続けて，過労死を迎えるような事態に陥ることになるであろう．一般に「疲労」と「疲労感」はほぼ同義に使われていることが多いが，実は“疲労”と“疲労感”とはまったく異なるものである．仕事上で同じ負荷の作業をしたときでも，やりがいを感じているときや楽しい作業では誰もが経験しているように総じて疲労感が少ない．このように“疲労感”は“意欲”や“達成感”にも大きく影響される．やりがいのある仕事は達成感を生むが，この達成感が疲労感をマスクしてしまい，その結果，“疲労感なき疲労”が蓄積し身体を壊すことになりかねない．では，疲労感とは異なる“疲労”とは何か．“疲労”（31）309TI17133114特集●眼の疲れあたらしい眼科27（3）：309315，2010老視と眼の疲れPresbyopia-RelatedEyeFatigue井手武＊———————————————————————-Page2310あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（32）III老視と眼の疲れについて今回は老視と眼の疲れという題目，2つともcut-o値がはっきりしない，つまり，連続的な変化をするものについての話であるので，すこしfocusの甘くなる話になることをご了承いただきたい．なぜ，最近になり老視や眼の疲れということが頻繁に議論されるようになったのだろうか．昔と異なり，最近は仕事のなかで端末作業をする時間が非常に増え，輝度，解像度コントラストの良い（良過ぎる）モニターの使用，そして何より超高齢化社会になり昔だと引退している年齢でも現役で仕事を続ける方が増えてきた．加えてwebアクセスが容易になったために一般の方の医療知識レベルの向上という要因もあり老視に関連した眼の訴えを聞く場面はさらに増えてきた．本稿では，老眼研究会で定義するところの老視（つまりは調節力の低下）に加えて，もう少し広義に加齢による眼の変化に伴う眼精疲労をメインに話を展開していくことにする．ものだが，コンピュータ用や任天堂DS用のソフトウェア（図2）は利用しやすい数千円で入手可能である1,2）．II老眼について「老眼」というのはドライアイのような統一された定義や診断基準がこれまでなく，“共通言語”のないままに研究や診断が行われてきた．最近になってこれらの共通言語を策定して将来の臨床や研究を加速しようという機運が世界で高まってきたため，わが国でも老眼研究会（http://www.rougan.jp/）が設立され，まずは2009年度版の老視の定義が決定したという状況である（現在投稿中）．その研究会のなかで老視を「加齢により調節力が減退した状態（Age-RelatedLossofAccommoda-tion）」と定義した．一般向けの定義としては，「見える範囲（明視域）が狭くなった状態」とした．この定義のポイントは静的な視力だけではなく，動的な視力が維持されていることが必要なことを明確にした点である．そして，介入が必要な状態であるので老視を疾患であると定義した．図1疲労測定法ATMT：脳年齢計ATMT（写真は株式会社エルクコーポレーションの御厚意による）図2疲労測定法ATMT：DS用ソフトアタマスキャン（写真は株式会社セガの御厚意による）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010311（33）ラに喩えることにより理解を得やすくしたいと思う．端的にいうとagingの進んだ眼というのは古いデジタルカメラに喩えることができるであろう．レンズであるがドライアイなどのocularsurfaceの異常がagingにより起こっており，これは古い世代の収差の大きい，コーティングのげたレンズに喩えることができるであろう．さらに白内障による水晶体の硬化・混濁や収差の増加や光学系の倒乱視化はレンズ性能が落ちていることに喩えることができるであろう．虹彩については，瞳孔運動の低下や反応時間の延長もあり，このせいでクリアに見えるのに時間がかかる．つまりカメラでいう絞り機能の低下に喩えられる．毛様体筋については，筋力が低下しており，これはピント調節のためのモーターの俊敏性やパワーが落ちていることになろうか．よく聞かれる眼精疲労の症状としては眼が熱くなる，複視，頭痛，調節力の低下，輻湊の低減，コントラスト変化や知覚対象物の動きに対して容易に視力低下を自覚するなどの代表的な症状があるが，これは個人によってバリエーションが異なるもであり，背後に基礎疾患が隠れていることもある．しかしそのような基礎疾患ベースの眼の疲れについては他書に譲ることとする．疲れということを眼科領域だけで語りつくすことは不可能であるので，今回は日常臨床で眼の疲れを訴える，特に基礎疾患などのない患者を眼の前にしたときにどのような説明や対応指示をすればいいのかというあくまで一つの指針を示すことにする．IV眼とデジタルカメラ（図4）今回の話を展開するにあたり，視覚系をデジタルカメ正常眼のFVABUT短縮型ドライアイ視標表示システム図3実用視力計（写真は海道美奈子先生の御厚意による）———————————————————————-Page4312あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（34）ラでは，テクニックを使うことなく簡単にきれいな画像を連続して撮影し続けることは困難であることは想像に難くない．つまり，老眼年齢の眼は加齢性の変化により長時間の視活動には耐えにくい眼になっている．Vピント調節機能と眼精疲労脳は絶えず送られてくる視覚情報を知覚しようと努力している．その情報が質の低い視覚情報の場合には運動器（眼）にfeedback信号を送り返して（つまり虹彩や毛様体や輻湊筋を動かして），網膜の明暗順応を通じて，もっと質の高い視覚情報を送るように努力せよと中枢から末梢に指令を出し続ける．つまり，視覚情報が悪いままだとfeedbackと眼の反応努力が絶えず行われるようになり中枢性にも末梢性にも疲労が蓄積する．そもそも，視対象というのは同じ位置，コントラスト，照度の条件下にあるわけではなく，絶えず微妙に変化している硝子体については飛蚊症の原因になる硝子体混濁が出てきているが，これはカメラのミラーやCCDに埃がたまっているのになぞらえられる．網膜については，加齢により網膜感度が低下しており，神経の数自体も減っており，暗・明順応に時間がかかるようになっている．これはデジタルカメラがCCD画素数が少なく，CCDの性能の低い〔S/N（signal/noise）比が低く画素数の少ないなど〕のと同じである．脳については，入力された情報を処理したりfeed-back信号を眼に返す機能が落ちており，これはデジタルカメラの心臓部であるイメージプロセシングのチップ（映像エンジン）の性能が低いことになぞらえられる．持続力については，加齢による眼のスタミナも低下しており，これはバッテリーの持ち時間が短くなっていることに喩えられる．このような各パーツの機能低下を有するデジタルカメ図4眼とデジタルカメラ視覚系はデジタルカメラに喩えることができる．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010313（35）ん，若年者のように何も工夫することなく楽に見えるというわけにはいかないが，それなりの工夫をすれば改善することは可能であろう．VI易疲労性が出現することへの対応策現在のデジタルカメラは顔認識などを含めて非常に多くのカンタン撮影機能が満載でほぼ希望通りの写真を撮影可能である．これは若者の健康な眼と同じで，どんな状況でも適切な矯正をしていれば遠くも近くも長時間仕事しても疲労感を感じることなく見ることができる（実際に疲労しているかどうかは前述のとおり不明）．しかし，最新のデジタルカメラでもマクロ撮影（非常に近距離の撮影）や極端に明るい・暗い場面での撮影ではなかなかピントを合わせてきれいな写真を撮影できないことを体験済みだと思う．端的に言えば世代の古いデジタルカメラ（老眼年齢の眼）では同様のことが頻繁に起こっているのだ．つまり，まずデジタルカメラの性能が低いことは認めたうえで現実的な対応を練る必要がある．まず視対象を適切な状態に整える必要があるが，不適切な視対象とはどのようなものであろうか？①視対象が焦点や輻湊を適切に調整するには小さすぎたり，②視対象のコントラストが低すぎる，③視対象の表面が見にくい，④視対象が動く，⑤視対象のパターンが見にくい，⑥視対象の置き方が適切でない，などが考えられる．①に対しては，フォントを大きくしてピントが合いやすいようにする．②，③に対しては，発色のよい紙やモニターを用いる．④に対しては，動きを止めると仕事にならない方も大勢いるので性能の良い液晶モニターを用いること（このために，まだブラウン管モニターを好む人もいる）．⑤に対しては一例として，紙と画面を交互に見る場合は，用紙上とモニター上のパターンを同じにするためにモニターの表示形式を「白地に黒」という配置にしたほうが良い．モニター画面を見続けるようなときには白地だと明るく眼の疲れを訴える人も多いので，黒地に白が良いとも言われている．⑥に対しては，液晶モニターなどは垂直近くに立ってので中枢と出力系で絶えず情報のやり取りをしなくてはならないので，眼や脳は静的な状態に落ち着く暇はない．上記で眼をデジタルカメラに喩えたが，静的でない，つまり動的である眼や脳でも無駄な動きをできるだけ少なくすれば，デジタルカメラで撮影対象に素早くピントを合わせればバッテリー消費も少なくなるように，眼精疲労は少なくなるであろうことは容易に想像できる．たとえば一輪車に乗るとする．これは身体のバランスの状況を絶えず脳に伝えてその結果を身体の筋肉にfeedbackするという情報のやり取りをくり返し行わないと上手く一輪車を乗りこなすことはできない．素面（しらふ）の状況とアルコールで酔った状況を考えてもらえば，明らかに後者のほうが情報のinputとoutputの連携スピードが遅くなり無駄に大きな動きが大きくなることが容易に想像できるであろう．眼に関しても同様で情報の入力が正確で脳（ここでは脳を広義の意味で使用）での情報処理が速いほど無駄な筋肉や脳の「動き」を少なくできるので良いと思われる．つまり脳に正確で素早く情報がinputされoutputされればされるほど眼精疲労は少なくなるといえるであろう．ではなぜ加齢とともに眼精疲労が出やすいのあろうか？先ほどのデジタルカメラの例を使って説明すると「動き」「素早さ」という面であるが，カメラのモーターのパワーと俊敏性が悪くなっておりかつバッテリーのスタミナが落ちており，モーター以外にも絞りやCCDの機能も落ちておりピントをすぐに合わせることができない状況になっている．当然outputに対する反応が遅いのと同時にinputする情報の精度が落ちている．加えてこの情報の精度が落ちているとそれに対して中枢にも迷いが生じ，ただでさえ加齢のせいで性能の落ちて遅いイメージプロセシングのチップが迷うことにより，時間もかかり不正確な情報を眼に伝えるという悪循環で，易疲労性が出るという考えももっともであろう．加えて加齢とは関係なく疲労によって調節時に瞳孔反応も遅くなり潜時も長くなるので，疲れれば疲れるほどさらに素早さが落ちるという悪循環に陥る3）．このように，若年者よりも眼精疲労が出やすい状況にあるが，患者に前向きに対応させることもわれわれの仕事の一つである．もちろ———————————————————————-Page6314あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（36）どの進行に伴う度数変化，レンズコーティングの離などで低qualityの眼鏡になっている可能性もあるので，定期的にレンズチェックを行う必要がある．④に関しては眼科というよりも患者自身のセルフコントロールが必要になるので他書に譲る．⑤に関しては①でも述べたが，モニターを上方に置けば置くほど眼球の露出面積が大きくなりドライアイ傾向が加速される．モニターの性能については電器店に行っても同じサイズの液晶モニターでもかなり値段が異なる．“性能が良い”といわれるモニターは何がよいのであろうか？詳細は割愛するが，現在多用されている液晶モニターの性能をみるパラメータとしては視野角の広さ，画素数・解像度，応答速度，輝度，コントラスト比などの代表的なファクターがある．液晶の方式はTN（TwistedNematic），VA（VerticalAlignment），IPS（In-Place-Switching）方式が主流となっており．大まかな性質として，TN方式は応答速度がある程度速く，値段も安いが視野角が狭く，同じ方式内でも機種間の性能差が大きい．VA方式はコストは中間で，反応速度も遅いが画質も悪くなくオーバードライブ搭載しているものでは応答速度も速く動画も十分楽しめる．IPS方式は値段は高いが画質もよく何でもそつなくこなす．それぞれ技術的な限界が存在するが，仕事の内容に応じたモニターを選ぶ必要があると思われる．画素数・解像度：液晶モニターはフルスクリーン表示や拡大表示などで推奨解像度以外の解像度を表示させると，たとえば1つのドットで表示すべき情報を2つの画素で表示する部分も必要になるため，当然のことながら，シャープさは失われ，画質の劣化は否めないので，やはり液晶モニターにおいては「推奨解像度」どおりの解像度で表示するのが推奨される4）．応答速度：液晶の弱点でもある，スピードあふれる場面をいかに再現できるかといった性能を表している数値で，動画を楽しむためにはできるだけ小さい応答速度のものが望ましい．輝度・コントラスト：液晶モニターのコントラストや輝度は，現在では実用的にはまったく問題ないレベルを実現されているので，輝度やコントラストが低すぎることによる見にくさというのは，今ではほとんどないと考えて差し支えない．最後に，ブラウン管モニターの使用時には焼けつき防止のたいるので眼からの距離はある程度一定に保たれているが，本や書類などは机の上において読むことが多く，これではページの上とページの下では眼からの距離が異なり，絶えずピントを合わせ続ける必要があるため疲労の原因になりかねない．書見台を用いて視距離を一定に保つのも解決策の一つであろう．つぎに視対象そのものでなくて視環境に関わることであるが，①瞬目不全によるドライアイ，②長時間の近見作業による調節や輻湊維持努力，③合っていない眼鏡，④年齢に応じた社会的責任からのストレスや睡眠不足，⑤モニター位置やモニター性能が良くない，⑥照明条件が不適切，蛍光灯のフリッカーなどが考えられる．①に関してはこれまで言われているように点眼，加湿器，そしてモニター位置を少し低い位置にして開瞼面積を小さくする，そして深い瞬きの回数を増やすなどの基本的な対策が考えられる．②に対しては，就業中に長時間休憩するというのは現実的ではないので，書類のページをめくったりパソコン作業でファイルの保存作業などの際に，数秒だけでも視線を遠くに向けたり，睡眠時に調節麻痺剤を使用して毛様体を弛緩させて過緊張状態を改善するようにする．その他，積極的に毛様体筋に働きかけるWOC（ワック），通電治療（図5），新しい3Dヘッドマウントモニターを用いたトレーニングなどが考案されている．③では年齢に応じた加入度数が必要であり，白内障な図5通電治療本治療は薬事未承認であり，眼科専門医のみの会員制による治療プログラムである．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010315めに電源をこまめに切ったり，スクリーンセーバーを機能させる必要があったが，液晶モニターにも長時間同じ画面を表示すると，その画面が残像となる特性がある．これは焼けつきではなく液晶内部のイオン性不純物が堆積しているだけなので，電圧の掛け方を変える，つまりは表示する画面を別の画面にしたり，電源を切ったりすることで，この不純物が液晶層内に拡散され，残像がなくなっていく5,6）．⑥蛍光灯は，ちかちかとちらつくフリッカー現象を起こす．通常，蛍光灯は電源の2倍，すなわち50Hzの電源地域ならば100Hz，60Hzの電源地域ならば120Hzで点滅をくり返している．この頻度は，人間の眼で感知できないほど大きなものだが，蛍光灯の寿命が近づき，一度の点滅の残光時間が短くなると，点滅の間隔が目立つようになってフリッカーとして認識されるようになるため適切な間隔で蛍光灯を変える必要がある．照明条件であるが，パソコン作業では眼の疲れ方が通常の読み書きと違うこともあり，特にVDT作業する際の注意点を以下に記す．全体照明としては天井からの照明で明るさを確保するが，その際，拡散・プリズムパネルやルーパーなどで反射を抑えたものが望ましく，部屋中の照度は，ディスプレイ，机上，周囲とできるだけ均一にするように努める．ディスプレイは，ディスプレイに光が映りこむと，反射で眼が疲れるので作業者の眼に照明や窓の直射光が入らず，かつ，作業者の背後からも光が反射しない位置に置く．光沢液晶は美しく見えるが長時間作業には向かないので非光沢液晶ディスプレイで，輝度・コントラストを控えめに設定するべきである．眼は明るいところを見るときには毛様体筋を緊張させてピント合わせを行う．明るいところでは瞳が小さいのでピンホール効果が手伝って調節ラグが大きくなっているが，暗いところでは瞳が大きくなっているためピンホール効果が得にくく，しっかりとピント合わせをしなくてはならず，調節を維持するための毛様体筋により大きく負担がかかる．そのため明るいところで見るよりも調節疲労が起こりやすい．しかし明るければ明るいほど良いかというとそうではない．明るいところでは瞳が小さくなり，ピンホール効果が得られるのだが，明るすぎるところではさらに瞳が小さくなり，光の回折という現象が起こり，にじんで見えるようになる．そのにじみを消そうとさらに調節が誘発されてやはり毛様体筋に過剰な緊張を強いることになる．まとめ以上，老眼研究会の定義した老視「加齢により調節力が減退した状態（Age-RelatedLossofAccommoda-tion）」を有する眼だけでなく，老眼年齢に達した一般の眼という広義の老視ということでデジタルカメラになぞらえて話を展開してきた．もちろん，これだけで説明できるわけではなく，もっと深いメカニズムが働いているが，あくまで臨床で患者に伝える対応策の一つを例示しただけにすぎないということに留意していただきたい．ここで述べたことは決して老眼年齢人口のみに当てはまるわけでなく，若年者にも，疲労感という自覚症状は出てきていないが，若さを過信して無理をすると眼精疲労は確実にたまり眼症状以外の全身症状などで症状発現してくることもあるので，若くても仕事の負担の程度によっては老眼鏡の装用や度数を落とした仕事用のコンタクトレンズなどの装用も望ましいと考える．文献1）http://www.hirou.jp/P04/01-1.html2）http://www.soiken.com/3）松井利一：眼の画像観測機構の応答特性を利用した視覚疲労の評価．ヒューマン情報処理研究会2002/7/194）http://www.eizo.co.jp/products/eizolibrary/resolution/index.html5）http://www.eizo.co.jp/products/eizolibrary/contrast/index.html6）http://www.xn--ddk0a0ew45ynvf21c772g.com/02.html＞（37）

———————————————————————-Page10910-1810/10/\100/頁/JCOPY「負の調節」とよばれ，交感神経が担当し，調節安静位よりも近方への調節は「正の調節（単に調節）」とよばれ，副交感神経が担当する．通常は交感神経と副交感神経はホメオスタシスにあり，健全な調節機能が営まれる（図1）．II交感神経と副交感神経通常の生活では，身体を活発に動かすときには遠方を見ることが多く，心身は交感神経が優位にある．調節機能は遠方視のために負の調節を働かせる必要があり，眼も交感神経が優位にある．食事を摂り，身体を休めるときには，内臓は消化活動を行い，身体をリラックスさせるために心身は副交感神経が優位になる．家族との団らんなどを円滑に行うために，調節機能は近方視のために「正の調節」を働かせる必要があり，眼も副交感神経がはじめに眼の調節は自律神経に支配されているため，自律神経系の異常は眼の疲労を伴いやすい．交通事故後の頸部交感神経損傷後には眼の疲労を発症することがあり，IT眼症（テクノストレス眼症）も自律神経失調状態を伴い，軽症うつ病や自律神経失調症も眼精疲労を発症することが多い．調節と自律神経の関係を理解していることは眼精疲労の診療には不可欠である．I調節の神経支配どこを見るともなくボーッと見ているときの屈折状態は毛様体筋が完全に弛緩した状態ではなく，ある程度緊張した状態にある．この状態は生理的な調節緊張状態であり，このときの屈折は調節安静位とよばれている．自律神経との関わりは，調節安静位よりも遠方への調節は（25）303aaoiKaia眼1823363眼特集●眼の疲れあたらしい眼科27（3）：303308，2010身体と眼の疲れEyeFatigueandPhysicalAbnormality梶田雅義＊遠点他覚遠点調節安静位他覚近点調節リード調節ラグ負の調節正の調節明視できる範囲（自覚調節域）自覚近点自覚遠点（他覚調節域）図1屈折と調節の名称遠点：調節麻痺薬を使用したときの屈折値．自覚遠点：自覚的に最も遠くが見える屈折値．他覚遠点：他覚屈折検査で最も遠視側に測定できる屈折値．調節安静位：どこを見るともなくボーッと見ているときの屈折状態．他覚近点：最大限に調節力を発揮したときに検出できる他覚屈折値．自覚近点：自覚的に明瞭に見える最も近い距離から換算する屈折値．調節リード：他覚屈折値に対する自覚屈折値の遠方へのずれ．調節ラグ：他覚屈折値に対する自覚屈折値の近方へのずれ．負の調節，正の調節は本文参照．他覚調節域（他覚調節力，あるいは最大調節反応量）：最大他覚屈折値と最小他覚屈折値の範囲．自覚調節域（自覚調節力，あるいは単に調節力）：自覚的に明視できる範囲（距離を屈折力に変換した値）．———————————————————————-Page2304あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（26）なる．いずれにしても，現代社会は自律神経のバランスを崩しやすい環境にある．III調節微動と自律神経の関わり他覚屈折値を経時的に記録すると，屈折値は絶えず変動していることがわかる．この屈折値の揺らぎは調節微動とよばれる．調節微動の周波数分析を行うと，0.6Hz以下の緩やかな揺らぎと，1.02.4Hzの比較的速い揺れが観察される．前者は低周波成分，後者は高周波成分とよばれる1）．前者は調節そのものの揺らぎであり，後者は毛様体筋の震えと考えられている．この高周波成分の出現頻度を分析してみると，毛様体筋の機能状態が推測できる2）．これを可能にしたのが調節機能解析装置である．現在ではSpeedy-Kver.MF-1（ライト製作所社製），AA-2（ニデック社製）が提供されている（図2）．この装置の表示図形はFk-map（図3）とよび，横軸に視標位置を，縦軸には屈折値を示し，カラーバーの上縁は被検者が呈示視標を注視しているときの屈折値を示し，カラーバーの色は調節微動高周波成分出現頻度（HFC）を示す．毛様体筋の震えが少ないときには緑色で，震えが大きいときには赤色で表示し，その間をグラデーションで示している．毛様体筋の負担が軽ければ緑色で，重ければ赤色で示されることになる．横軸の視標優位の状態にある．すなわち，心身と調節に必要な眼の自律神経は一致しており，調和が取れている．しかし，現代社会のオフィスワークでは，活発に作業を行うためにはパソコン画面などの近方を見ることが多く，アクティブに仕事を遂行するために，心身は交感神経を優位に維持しなければならないが，調節機能はディスプレイ画面上を見るために正の調節を発揮する必要があり，眼は副交感神経を優位に維持しなければならない．食事を摂り休養を取ろうとするときには，大型化したテレビ画面を離れた距離で見るなど，調節安静位よりも遠方を見る機会が多くなる．消化と身体をリラックスさせるためには，心身は副交感神経を優位に維持する必要があるが，調節機能は遠方視のために負の調節を発揮しなければならず，眼は交感神経を優位の状態に維持しなければならない．勤務中に交感神経が優位になれば，近くにピントを維持するのが困難になり，副交感神経が優位になれば，近くは見えても，作業を続ける気力は薄れる．休息中に調節安静位よりも遠方を注視し，負の調節を維持することは，交感神経を優位に保ち，食物の消化を遅らせ，体調不良を招く．休息中に副交感神経が優位になれば，遠方にはピントが合わず，眠くなり，楽しみのビデオ鑑賞ができないことがストレスを増し，体調不良を招くことに図2調節機能解析装置左：ライト製作所社製Speedy-Kver.MF1，右：ニデック社製AA-2（乱視眼でも固視標が明瞭に見えるようにAA-1から改良された）．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010305（27）頭痛（後頭部に最も強い），めまい（患者が頭を回転した瞬間に突然生じるもので，前庭器官の障害による症状を伴わない），耳鳴り，視障害などがある．頸部症状（局所症状）としては，短時間に出没する声のかすれ，無声，位置は，被検眼の最初のオートレフ値を基準にして，縦軸の左は＋0.50D雲霧状態で，縦軸のすぐ右は無限遠である．その右はそれぞれ0.50Dステップで近接する．調節安静位はおよそ1.00Dであるので，1.00Dよりも遠方に呈示した視標に対する反応は交感神経に依存し，それよりも近方に呈示した視標に対する反応は副交感神経に支配されていると読み取ることができる（図4）．もちろん，調節緊張が高じており，最初のオートレフ値が強く近視側にシフトして記録されている症例では，すべての視標に対する反応が，副交感神経に支配されている．Fk-mapを活用することによって，被検者が呈している自律神経系のバランス状態を推測することができる（図5）．IV外傷性頭頸部症候群自動車の追突事故に代表される頸部の急激な過伸展によって起こるむち打ち症では，調節異常を生じ，眼精疲労の原因になることがある．むち打ち症に伴う愁訴は，1925年にフランスの神経学者J.A.Barreが後部頸交感神経症候群として発表した3）．後部頸交感神経症候群の真の責任部位は椎骨神経であり，自覚的な症状がほとんどを占める．頭部症状と頸部症状に分けて報告されており，頭部症状としては，Refraction無限遠視標↓1m視標↓50cm視標↓33cm視標↓＜＜FarNear＞＞Distanceoftargets図3FKmap（調節微動の高周波成分出現頻度）横軸は視標位置，縦軸は屈折値，縦棒の高さは被検眼の示す屈折値，縦棒の色は高周波成分出現頻度（HFC）値を示す．AccommodationDistanceoftargets交感神経副交感神経図4正常者のFkmap正常者では調節安静位は1D付近にある．これよりも遠方の視標に対する応答は交感神経に依存し，これよりも近方の視標に対する応答は副交感神経に依存する．AccommodationDistanceoftargets副交感神経図5調節緊張症のFkmap調節緊張症を呈する場合には，初期のオートレフ値に強い調節が介入しており，交感神経に依存する応答は記録されない．———————————————————————-Page4306あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（28）異常が検出されないため，精神疾患として加療されることも多い．Fk-mapで調節機能を観察すると，特徴的な所見が検出される．〔症例2〕28歳の男性．現病歴：1年8カ月前から，パソコン画面を見るのが辛くなり，仕事ができなくなった．現症：視力右眼＝0.08（1.5×5.00D），左眼＝0.08（1.5×5.00D）．所持眼鏡右眼5.00D，左眼5.00D．通常の眼科学的検査には異常なし．Fk-map所見（図7）：調節負荷1.00Dよりも遠方の視標に対してはHFCが低い値を取り，調節負荷が1.00D以上になると，急にHFCが高い値を呈している．パソコン画面を見ると頭痛や眼の奥の痛みを呈する原因が明らかである．治療：0.05％シクロペントラート点眼液を1日1回両眼に点眼した．同時に，累進屈折力レンズ（右眼4.00Dadd＋1.00D，左眼4.00Dadd＋1.00D）を処方した．首の深部に感じる特殊な感覚（捻髪音や関節のきしみ音を伴う）などがある．その後，1928年にBarreの門下生Lieouがさらに症例を集めて報告し，Barre-Lieou症候群とよばれている4）．この症候群は受傷後すぐには現れず，一定期間後に起こる．椎骨神経（後部交感神経）の刺激で起こり，症状は，頭痛（後頭部痛），めまい（特に首の回転に伴う突発性のもの），耳鳴り，視障害，嗄声，首の深部の違和感，摩擦音，易疲労性，血圧低下など，自覚症状を主体とする．最近では低髄液圧が関与しているという報告もある．VBarreLieou症候群の眼症状近方視障害が多く，近くがちらついて読書ができない．近方視をしようとすると頭痛が生じ，近方視を持続できないなどの訴えが多い．Fk-mapで調節機能を観察すると，正常者とは異なる反応を示していることが多い．〔症例1〕25歳の女性．現病歴：1年2カ月前に交通事故にあって以来，両眼のちらつき感と頭痛がひどく，整形外科に入院し，頸椎牽引療法を続けていた．担当の整形外科医の勧めで来院した．現症：視力右眼＝1.5（1.5），左眼＝1.5（1.5）．近方視力右眼＝1.2，左眼＝1.2．通常の眼科学的検査には異常なし．Fk-map所見（図6）：どの視標に対しても比較的高HFC値を呈しており，調節が正しく行われていない．視標が近づくと，調節はかえって遠方にシフトする方向に作動する．治療：0.05％シクロペントラート点眼液を1日1回両眼に点眼した．同時に，調節負荷を減じるための累進屈折力レンズを処方した．VIテクノストレス眼症日常生活では何ら異常を感じないが，パソコン画面に向かって仕事をしようとすると，眼の奥の痛みや，後頸部痛や頭痛が襲ってきて，作業ができないと訴えることが多い．全身的な検査や頭頸部の精密検査を受けても，Refraction＜＜FarNear＞＞Distanceoftargets図6BarreLieou症候群（症例1の初診時）のFkmap無限遠の視標に対しても，少し高いHFC値を示している．近接視標に対して，ピント位置はかえって遠方にシフトしている．もし，近方視が辛くて調節することを諦めたとすれば，そのときのHFC値は低く「緑色」になる．ところが，HFC値はかえって高く「赤色」になっており，副交感神経の興奮は強まっているが，ピント位置は遠方に移動するという通常とは逆の動きが起こっている．調節パニック状態である．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010307（29）する．症例1の経過：1カ月後には，整形外科を退院した．3カ月後には再就職し，勤務できるようになった．6カ月を経過しても症状の再発はなく（図8），診療を終了した．症例2の経過：2週後には，眼鏡の装用にもなれて，近方視をしても辛くなくなった．1カ月後には残業もでVII対処法調節機能から自律神経系の異常が推測される場合には，日常生活で調節機能が健全な自律神経に支配されるような治療と屈折矯正を行う．1.調節緊張の解除調節緊張状態が観察される場合には，これを解除することである．これには低濃度の調節麻痺薬を用いる．高濃度では散瞳による羞明などの訴えが多くなるので，0.0250.05％程度のシクロペントラートを用いるとよい．Fk-mapで観察しながら，調節反応量にはあまり影響がなく，HFCが低下する濃度を症例ごとに決めるのが望ましい．2.調節負荷を減じるための屈折矯正と調節補助低濃度調節麻痺薬の使用により，調節力はわずかに低下するため，矯正には単焦点レンズではなく，累進屈折力レンズを用いるのが望ましい．累進屈折力レンズが違和感なく装用できるようになり，眼の奥の痛みなどの自覚症状が消退すれば，調節麻痺薬の点眼を徐々に中止AccommodationDistanceoftargets図7テクノストレス眼症（症例2の初診時）のFkmap0.50Dの視標に対してまでは正常者と同じ程度のHFC値であるが，1.00Dよりも近接視標に対しては調節緊張症の反応を示す．日常生活では異常を生じないが，近見作業時に症状が出現する訴えに一致する．近方視時に副交感神経の異常興奮が推測される．RefractionDistanceoftargets図8症例1の快復後のFkmap正常者に近い調節応答を示しており，自覚症状の再発は認めなかった．AccommodationDistanceoftargets図9症例2の快復後のFkmap正常者とほぼ同等の調節応答を示しており，自覚症状は消退していた．———————————————————————-Page6308あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（30）ば，誤った矯正用具の使用は，容易に自律神経系のアンバランスをひき起こし，眼精疲労を発症させてしまう危険性を孕んでいる．文献1）CampbellFW,RebsorJG,WestheiroeyG：Fluctuationsofaccommodationundersteadyviewingconditions.JPhysiol145：579-585,19592）梶田雅義，伊藤由美子，山田文子ほか：調節疲労と調節微動．視覚の科学17：66-71,19963）BarreJA：Surunsyndromesympathiquecervicalpos-terieuretsacausefrequente：I’arthritecervical.RevueNeurologique33：1246-1248,19264）LieouYC：Syndromesympathiquecervicalposterieuretarthritecervicalchrnique,Etudecliniqueetradiologique（Thesis）,Strasburg,19285）梶田雅義：詐病と心因性視覚障害．神経眼科21：405-411,2004きるようになった（図9）．VIII精神疾患に伴う眼精疲労調節機能で衰弱傾向を認め，他に眼精疲労をもたらす眼科的な異常を認めなければ，精神科医と連携して治療に当たるのが望ましい5）．この場合にも，調節に負担を与えずに生活に必要な屈折矯正度数を提供できるように，累進屈折力レンズ眼鏡の処方が必須である．累進屈折力レンズ眼鏡が常用できるようになるにつれて，精神科的にも安定したコントロールが可能になる症例も少なくない．おわりに調節は自律神経状態を観察するのには最適な機能である．そして，矯正用具は自律神経のバランス位置をコントロールできる唯一の道具であると考える．裏を返せ

———————————————————————-Page10910-1810/10/\100/頁/JCOPY調節力が良好な小児期には，間欠性外斜視が原因で眼精疲労を訴えることはほとんどないが，中学生以上になると眼精疲労の訴えが聞かれるようになる．治療には，原因を取り除くこと，適切な屈折矯正をすること，プリズム眼鏡，手術などがある．II輻湊不全型外斜視近見時には，輻湊・調節・縮瞳の三者が互いに関連して作用するが，これを近見三徴候という1）．輻湊とは，目標物を見る際に両眼の視線を目標物に合わせるために，内側に寄せることであり，近くのものを見るときにはより多くの輻湊が必要となる．輻湊には，融像性輻湊，緊張性輻湊，調節性輻湊，近接性輻湊がある．融像性輻湊は，両眼で見た際の左右眼の目標物の像のずれ（視差）を認識することでひき起こされ，両眼で見ていることが必要である．解剖学的な眼球の安静位置は，やや外側を向いているため，意識のある状態ではわずかな輻湊が起きる．これを緊張性輻湊といい，筋のトーヌスが関連している．調節性輻湊は，近くのものを見るために働く調節に付随してひき起こされる輻湊である．したがって，斜視や視力低下のために十分な融像性輻湊がひき起こされない場合や，加齢により筋のトーヌスが低下して緊張性輻湊が低下したり，調節力が低下して調節性輻湊が低下すると，輻湊不全となりやすくなる．そして，過剰な調節負荷や，外眼筋に過剰な緊張をかけて輻湊を起こそうとすることで眼精疲労となるが，逆にはじめに眼精疲労とは，眼を使う作業をしたために感じる全身の疲れである．ぼやけて見にくい，ピントが合わない，眼が重い，眼をあけていることがつらいといった眼症状から，肩が重い，頭が痛いといった全身症状まである．「疲れ目」は，休息をとることによって症状が消失する眼の疲れだが，休息をとっても残るような頑固な全身症状がある場合を眼精疲労とよぶ．眼精疲労の原因は，長時間の読書やコンピュータ作業など作業自体の負荷が高い場合，薄暗い部屋での作業など作業環境に問題がある場合，作業に対する精神的ストレス，眼鏡，コンタクトレンズや眼に問題がある場合がある．眼や眼鏡の原因としては，不適切な眼鏡装用，斜視，ドライアイなどがあげられるが，本稿では特に間欠性外斜視と眼精疲労について述べる．I間欠性外斜視の分類間欠性外斜視とは，外斜視と斜位の両方が存在する状態である．遠見と近見での眼位の差から基礎型（遠見＝近見），開散過多型（遠見＞近見），輻湊不全型（遠見＜近見）に分類される．このうち，特に強い眼精疲労を訴えやすいのは，近見時の眼位ずれが大きい輻湊不全型外斜視である．また，過剰に調節することで斜位にもち込む際に近視化することによって視力低下を起こすことがある．この状態を斜位近視といい，眼精疲労の原因となる．（21）299眼43131921201眼特集●眼の疲れあたらしい眼科27（3）：299302，2010眼精疲労と間欠性外斜視EyeFatigueandIntermittentExotropia土屋陽子＊佐藤美保＊———————————————————————-Page2300あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（22）近見で文字の書かれたカードなどを見せ，ベースアウトプリズムを装用していき，複視を自覚するプリズム度数を記録する．眼精疲労を他覚的に評価することは困難であるが，瞳孔反応を用いて推測する試みがなされている．トライイリスは固視目標を動かしながら瞳孔反応を記録する装置である．斜視手術の前後で記録することにより，瞳孔径の変化を測定することができる．瞳孔径の変化から調節の状態を知ることができる4）．V治療1.原因除去輻湊不全型外斜視に伴う眼精疲労の場合，作業環境や作業時間を改善させたり，睡眠を十分にとるだけで改善することがある．抗コリン薬を内服している場合には，処方している医師と相談のうえ，内服量の調整を行うことで症状の改善をみることがある．2.屈折矯正眼精疲労治療の基本である．眼精疲労は成人に多いため，近視の過矯正眼鏡を装用していないか，近見用の適切な度数が加入されているかについてチェックする．小児期には調節性内斜視であったものが，徐々に外斜視化してきている場合，適切な屈折矯正が行われていないこともあるので注意が必要である．また，レンズのプリズム効果を目指す場合には，近視であればレンズ中心間距離を広めにとることで外斜視に対応することができる．3.プリズム眼鏡4プリズム以内であればレンズに組み込むことが可能である．軽度の間欠性外斜視や輻湊不全型外斜視で有効である．処方に際しては，トライアルレンズを装用して症状の改善を確認する．それ以上の度数が必要な場合には膜プリズムを使用することになるが，外見上の問題や視力の低下をきたすために推奨しない．4.視能訓練指を使ったプッシュアップや，3点カードなどを利用した輻湊訓練を行う．過剰な訓練は逆に眼精疲労を増す十分な輻湊が起きないと複視を自覚して，やはり眼精疲労の原因となる．III斜位近視斜位近視とは比較的大きな角度の間欠性外斜視があり，眼位を斜位に保つ際に近視が発現，もしくは増強することである．間欠性外斜視患者だからといって，すべてに斜位近視が起こるわけではない．過去の報告では，斜位近視での受診年齢は1639歳であり，小児期に受診することはないと言われている2）．藤木らは，9歳以下，10代，20代，30代の4群間での近視化度数と縮瞳率についての検討を行っており，30代ではほとんどの症例で近視化を認めており，優位に縮瞳がみられたと報告している3）．間欠性外斜視では融像性輻湊を用いて正位を保つが，その際に輻湊性調節が惹起されることにより近視化が起こると考えられている．加齢により輻湊力が低下すると，正位を保つためにはよりいっそうの輻湊努力が必要となり，過分な輻湊性調節が働くために，より強く近視化すると考えられている．そのため，片眼での視力検査では矯正視力は良好だが，両眼開放状態での視力は近視化のために低下するという症状が出現する．治療は間欠性外斜視に対しての手術が基本となる．IV診断外斜視が眼精疲労の原因であるかどうかを確認する．そのためには，眼精疲労が起こる作業の内容，作業時間，精神状態，睡眠状態，常用薬などについても十分な問診をとる．特に抗コリン薬（抗不安薬や睡眠薬，Par-kinson病治療薬など）の内服は調節力を低下させ，ひいては調節性輻湊も低下し，近見障害の原因となるので問診で確認しておく．小児期に遠視であったり斜視手術を受けていることもあるため，既往歴も確認する．一般的な眼科検査に加えて，屈折検査，眼位検査，調節検査を行う．眼位検査は遠見眼位と近見眼位を測定するが，近見眼位の測定には，調節視表（ペンライトでなく小さな絵や文字などの書かれたもの）を用いる．さらに，9方向眼位検査，輻湊近点測定，融像域測定，調節近点測定を行う．輻湊近点測定は，視表を近づけ，複視を自覚するまでの距離を測定する．融像域測定は，———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010301（23）近見視力：VD＝0.5（1.0×＋2.0D（cyl3.0DAx5°），VS＝0.5（1.0×＋2.0D）．交代遮閉試験：遠見25ΔXP，近見45ΔXP￠．チトマス（Titmus）立体視検査：Fly（＋），Animal（3/3），Circle（6/9）．右眼外直筋5mm後転＋内直筋5.5mm短縮術を施行．術後視力：VD＝0.9（1.2×＋0.5D（cyl1.5DAx5°），VS＝1.5（矯正不能）．術後交代遮閉試験：遠見6ΔXP，近見18ΔXP￠．チトマス立体視検査：Fly（＋），Animal（3/3），Circle（7/9）．術後は自覚的な右眼視力の改善と，眼精疲労の軽快が得られた（図2）．＜症例2：斜位近視＞（図3）37歳，男性．主訴は両眼で見ると物がぼやけて見え，眼精疲労がある．初診時の視力：VD＝0.06（1.5×7.5D（cyl0.75DAx10°），VS＝0.07（1.5×7.0D（cyl1.0DAx160°）．斜位での両眼開放視力：BVA＝（0.4×上記レンズ）．交代遮閉試験：遠見45＋20ΔXP，近見40＋20ΔXP￠．ことになるので注意する．5.斜視手術斜視角が20プリズム以上の間欠性外斜視は手術のよい対象である．小児では術後過矯正を目標とすることが多いが，成人では術後複視は日常生活への不都合が多いため，過矯正にならないように行う．外直筋の後転および内直筋の短縮術，あるいは両外直筋の後転術を行う．開散過多型斜視では両眼外直筋後転術が，輻湊不全型外斜視では前後転術がよい．術後複視を予防するために，術前にプリズムでシミュレーションを行うとよい．手術前の説明では術後の合併症について説明を行い，特に車のバックのときに複視の可能性があること，視野が狭くなることがあることなどを具体的に説明する．VI症例呈示＜症例1：輻湊不全型外斜視＞（図1）59歳，男性．主訴は眼精疲労．初診時視力：VD＝0.5（0.9×cyl3.0DAx5°），VS＝1.5（矯正不能）．図1症例1：幅湊不全型外斜視左：術前，近見外斜位の状態，右：術前，近見で外斜視の状態．→図2症例1：術後術後ほとんど斜位の状態を保っている．図3症例2：斜位近視左：術前，斜位の状態．両眼開放視力はBVA＝（0.4）と低下した．右：術前，外斜視の状態．———————————————————————-Page4302あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（24）VS＝0.07（1.5×4.5D（cyl0.5DAx180°）．術後交代遮閉試験：遠見16ΔXP，近見8ΔXP￠．チトマス立体視検査：Fly（＋），Animal（3/3），Circle（5/9）．手術前瞳孔径手術後瞳孔径右眼3.9mm5.66mm左眼3.44mm4.99mm術前後のトライイリスで測定した瞳孔径の変化である．術後は瞳孔径が拡大している．術前と比較し瞳孔径の拡大が認められ，輻湊努力が小さくなったと考えられた．まとめ間欠性外斜視を伴う眼精疲労は訴えが強いことが多いので背景も含めて詳細な問診が必要である．眼精疲労の原因が斜視であることを確認したら積極的に治療する必要がある．文献1）SchorCM：輻輳と調節の順応過程．眼臨92：624-628,19982）内海隆：斜位近視の病態と治療．眼臨97：222-224,20033）藤木かおり，阿曽沼早苗，小嶋由香ほか：間欠性外斜視にみられる斜位近視と年齢についての検討．眼臨101：80-84,20074）平岡満里：調節の他覚的測定．神眼22：348-353,2005チトマス立体視検査：Fly（＋），Animal（0/3），Circle（1/9）．右眼外直筋7mm後転＋内直筋5.5mm短縮術を施行．術後視力：VD＝0.06（1.5×7.75D），VS＝0.07（1.5×7.0D°）．正位での両眼開放視力：BVA＝（1.2×上記眼鏡）と視力改善が得られた．チトマス立体視検査：Fly（＋），Animal（0/3），Circle（1/9）．手術前瞳孔径手術後瞳孔径右眼2.56mm2.60mm左眼3.65mm3.73mm術前後のトライイリスで測定した瞳孔径の変化である．術後は瞳孔径が拡大している．術前と比較し瞳孔径の拡大が認められ，輻湊努力が小さくなったと考えられた．＜症例3：基礎型間欠性外斜視＞（図4）30歳，男性．主訴は焦点が合いにくい．初診時視力：VD＝0.07（1.5×4.5D（cyl0.75DAx180°），VS＝0.08（1.5×4.0D（cyl0.75DAx180°）．交代遮閉試験：遠見35ΔXP，近見25ΔXP￠．チトマス立体視検査：Fly（＋），Animal（3/3），Circle（3/9）．両眼外直筋7.5mm後転術を施行した．術後視力：VD＝0.06（1.5×4.75D（cyl0.5DAx180°），図4症例3：基礎型間欠性外斜視左：術前，斜位の状態．外斜位の状態と比べ両眼縮瞳している．右：術前，外斜視の状態．