———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCOPY術を行ったとして,多くの術者が角膜にサイドポートを作製しており,この部分の閉鎖も十分確実に行わなくてならない.もう一つの大きな変化は,極小切開創白内障手術の登場である.フォルダブル眼内レンズの登場により,創口幅約3mmの小切開創白内障手術が主流となり,あたかもPEAは完成されたように思われた.しかし,常岡ら3)やAgarwalら4)によってbimanualphacosurgeryが報告され,極小切開創白内障手術の時代の幕開けとなった.これは,より切開創を小さくすることを目的としてsleevelessphacotipを使用し,灌流は別のポートかはじめに最近10年の白内障手術の進歩は,その前の10年とは異なる.前の10年は外摘出術(ECCE)から超音波乳化吸引術(PEA)への移行および小切開創白内障手術の完成であり,いわゆる劇的な変化の時代であった.しかし,最近10年の変化は,PEAの成熟期といってよいであろう.白内障手術の技術的な変化というより,より効率よく,より安全な手術を目指し,デバイスの進化によって手術が進化していったと言える.そのなかで小切開創白内障手術から極小切開創白内障手術へと進化した.各デバイスの進化の詳細については各項目を参照していただき,本稿では白内障手術の各場面における大まかな進化について順に紹介する.I切開創まず,この10年の特徴として角膜切開創および強角膜切開創の是非を術後感染症の観点から多く論議されたことがあげられる.そして,現在のところ強角膜切開と比較して角膜切開のほうが,3.4倍から4.6倍程度眼内炎の危険率が高いとされている1,2).しかし,強角膜切開で行ったから必ず安全ということはない,強角膜切開であっても,手術終了時に創口の閉鎖を十分確認しなくてはならない.強角膜切開の一つの利点は,創口が結膜に被覆されるということである.だから折角強角膜切開で行うなら,面倒でもしっかりと結膜縫合を行い,その利点を最大限生かすべきである.また,強角膜切開で手(3)1009atsuaitooa20186014111特集●白内障手術の進化―ここ10年余りの変遷あたらしい眼科26(8):10091016,2009白内障手術法の進化EvolutionofCataractSurgery三戸岡克哉*図1BimanualphacoSleevelessphacotipを使用し,そして,灌流は別のポートから分割鈎付き灌流カニューラを挿入して行うことにより1.4mm以下の創口から水晶体の除去が可能である.———————————————————————-Page21010あたらしい眼科Vol.26,No.8,2009(4)continuouscurvilinearcapsulorrhexis(CCC)の成功率は非常に低いものであった.その最大の原因は前の視認性低下にあった.インドシアニングリーン6)やトリパンブルー7)で染色することによって,その視認性が著明に向上して(図2),成功率が高くなり8),その後の手技における合併症発生の軽減に大きく寄与している.また,白色白内障のなかでも,急速に進行し皮質が膨化している膨潤白内障では,前切開の途中で切開線が赤道ら分割鈎付き灌流カニューラ(以下,灌流フック)を挿入して行う方法である(図1).この方法の登場により,切開幅1.4mm以下での乳化吸引を可能にしたばかりでなく,uidics(水流動態)について議論されることが多くなった.その後,co-axialphacoでも2.22.4mmの手術が可能となり,創口幅2.4mm以下の手術を総じて極小切開創白内障手術とよんでいる.そして,両者の進化には,高頻度パルスモードやtorsionalphacoが寄与したのはいうまでもない.切開創が狭くなることにより,創口作製方法も若干変化した.以前より角膜切開においては一面切開が主流であったが,強角膜切開では三面切開が主流であった.しかし,極小切開になると,従来のクレッセントナイフを左右に振りながら使用しての強角膜半層切開はむずかしく,創口幅のコントロールもむずかしくなってきた.そこで現在では,必要な創口幅に見合ったスリットナイフを用いた強角膜二面切開もしくは一面切開が主流となった.最近では,経結膜・強角膜一面切開が紹介されている5).II前切開前切開における一番のトピックは何と言っても,前染色の登場であろう.従来,白色白内障における,図3サイドポート用前切開鑷子サイドポートから挿入するため,粘弾性物質注入下で前房を維持したまま操作が容易である.左は,膨潤白内障症例でヒーロンRVを注入し前切開を行っている.ヒーロンRV挿入時には,チストトームを使用しての前切開は,フラップをうまく伸展することができず,困難な場合がある.このようなときは,前鑷子が有用である.右は,眼内レンズ挿入後に前切開を拡大している.このようなときにも有用である.図2トリパンブルーによる前染色白色白内障における前染色は,いまやなくてはならない手技である.コントラストがはっきりし,視認性が著明に向上しているのがわかる.———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26,No.8,20091011(5)図5角膜混濁症例に対する前房照明角膜混濁症例に対する硝子体用ライトファイバー(ライトガイド)を用いた前房照明は非常に有用である.左は,トリパンブルー前染色を行った後に,前房照明をしながら前切開を行っている.右は,PEA中である.PEA中は,術者は両手が塞がっており,助手に前房照明してもらう.照明を当てる角度により,見やすさが大きく異なるため,適宜調整する必要がある.図4八重氏マイクロ虹彩剪刀小瞳孔において,瞳孔縁に多数の小切開を加えた後,粘弾性物質を注入することにより,ある程度の瞳孔拡大をすることができる.八重氏マイクロ虹彩剪刀はサイドポートから挿入可能なため,左右の2カ所のサイドポートから挿入することにより,瞳孔縁360°にわたって切開が可能である.———————————————————————-Page41012あたらしい眼科Vol.26,No.8,2009(6)うために,1m近くもボトルを上げる必要があったが,その後の灌流フックの改良により,ボトル高を高くすることなく,十分な灌流量を得ることが可能になった(図6).また,従来のhighvacuumphacoから,低吸引圧,低吸引流量へという流れが注目されると,さらにbiman-ualphacoの水流動態の特殊性,有用性が指摘されるようになった.つまり,灌流と吸引を別経路で行うことにより,従来よりも吸引効率が向上すること,灌流の流れを自分でコントロールできること,応用範囲が広いことなどがあげられる.Co-axialphacoでは,吸引口の近くから灌流液が吸引方向と逆方向に排出されており,吸引で引き寄せられるべき核片を流し去ってしまっており,それを補うために,実は必要以上の吸引流量を必要としている.一方,bimanualphacoは吸引と灌流の位置が大きく異なる場所で行われるため,吸引流量を減らしても効率を落とすことなく,乳化吸引を行うことができる(図7).また,灌流液の流れを自分でコントロールできるため,必要に応じて核片を誘導したり,後を押し下げたりということが自由に可能である14).しかし,bimanualphacoでは,co-axialphacoと勝手が違いどうしてもラーンニングカーブが生じる.現在では,スリーブの改良(図8)によりco-axialphacoにおいても,2.4mm以下の創口からPEAおよび眼内レンズが挿入可能となった.そのため,bimanualphacoの有用性が十分に理解されないまま,co-axialによる極小切開創白方向へ流れることがしばしばであった.しかし,visco-adaptiveのヒーロンRVが登場し,前を圧迫し平坦化することにより,安定性が増した.また,従来前鑷子は,創口より挿入するものが一般的であったが,無理な操作をすると創口から粘弾性物質(ophthalmicvisco-surgicaldevice)が流出し,前房が不安定になり,切開線も不安定になることがあった.しかし,サイドポート用前切開鑷子の登場により,前房維持したまま安定した前切開が可能になった9)(図3).その他サイドポート用の器具として,八重氏マイクロ虹彩剪刀も非常に有用な道具である.小瞳孔の際に,虹彩切開を行い,瞳孔拡大をすることができる10)(図4).また,前の線維化を認めた症例での前切開でも非常に有用である.もう一つ前の視認性低下の原因に角膜混濁があげられる.その際にも,前染色が有用なのはいうまでもない11)が,それに加え硝子体手術用のライトファイバー(ライトガイド)を眼外から12)や前房内で13)使用し,前の視認性向上やその後のPEA時での前房内の視認性向上に有用であることが報告され,超音波白内障手術の適応が広がった(図5).III超音波乳化吸引PEAにおけるトピックは,何と言っても極小切開創白内障手術の登場である.その先駆けになったのがbimanualphacoである.しかし,登場当初は灌流を補図6サイドオープンタイプとフロントオープンタイプの灌流カニューラの比較左のサイドオープンタイプでは,両脇から著しく乱れながら灌流液が排出されているのに対し,右のMST社製Duetのフロントオープンタイプでは,先端からスムーズに灌流液が排出されているのがわかる.その結果,灌流量も増加している.———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26,No.8,20091013(7)必要がある.コブラシャフトスパーテルも,発想としては核片の飛散を機械的に抑え込み,角膜障害を軽減することを目的にしている16)(図9).また,分散型のビスコートRと高分子凝集型の粘弾性物質を合わせて使用するソフトシェル法17)では,粘弾性物質を有効に利用した角膜保護を目的とした方法も登場した.この場合もある程度,低吸引圧,低吸引流量の設定にしておかないと,最後までビスコートRを残すことはできず,角膜保護作用は期待できない.IV眼内レンズ挿入インジェクターによる眼内レンズ挿入が一般的になり,そしてさらに極小切開に対応した挿入方法として,woundassisted法18)とwoundadapt法19)があげられる.Woundassisted法は,あかたもカートリッジ先端の延長がそのまま創口のトンネルに続き,カートリッジを眼内に挿入せずとも,レンズをより狭い創口から挿入可能にする方法である.眼内レンズ挿入時にカートリッジを創口に押し当て,挿入するので,眼球が変形しないよ内障手術が主流となっている.先に述べたような,一時期のhighvacuumphacoから,低吸引圧,低吸引流量へという流れが注目されるなか,大木よって正常眼圧白内障手術という言葉が生まれた15).目的はボトルの高さを低くすることにより,必要以上の圧負荷を取り除き,眼組織への侵襲を少なくしようとするものである.その際には,当然PEAの設定も低吸引圧,低吸引流量にする必要ある.その結果,眼内での水流が穏やかになり,水晶体核片の飛散が減少し,粘弾性物質の前房内滞留が顕著となり,核片などによる物理的な角膜障害を軽減できるものと期待されている.しかし,一方で不用意な器具操作により容易に角膜を歪ませてしまい,それがかえって角膜に障害をきたしてしまうことも懸念されているため,眼内操作を慎重に行う核核図7Coaxialとbimanualの灌流液の流れと核片の動きCo-axialでは,吸引口の近くから灌流液が吸引方向と逆方向に排出されており,吸引で引き寄せられるべき核片を流し去ってしまっている(左).そのため,必要以上の吸引流量を必要としている.Bimanualは,吸引と灌流が大きく異なる場所で行われるため,灌流液が灌流開口部から吸引口へと一方向に流れている(右).そのため吸引流量を下げても効率よく核片を引き寄せることが可能である.図8従来のスリーブとmicrocoaxialphaco用のスリーブの比較左から,従来のスリーブ,Laminar20GSleeve(AMO社),UltraSleeve(Alcon社)である.右の2つのスリーブが従来のものと比較して細いのがわかる.これらのスリーブを使用することにより,2.4mm以下から超音波チップを挿入可能である.図9コブラシャフトスパーテル吉富らによって考案されたスパーテルで,分割フックのシャフトの太くした部分で,角膜内皮方向へ飛散しようとする核片を押さえ込むことを目的としている.———————————————————————-Page61014あたらしい眼科Vol.26,No.8,2009(8)うに,十分な粘弾性物質を眼内に注入する必要があり,適切なカウンタープレッシャーをかけないと眼内レンズが創口を通過できないので,サイドポートからフックなどの器具を挿入する必要がある.カートリッジ先端を創口に確実にあてがうことができたら,サイドポートから挿入したフックなどの器具によるカウンタープレッシャーとプランジャーで眼内レンズを押す力のバランスとタイミングを合わせて,眼内レンズを挿入する(図10).一方,woundadapt法は,前房内にカートリッジ先端のみを挿入する.この場合,眼内レンズが創口を通過する際に,カートリッジ内をスムーズに通過して眼内に入るため,カウンタープレッシャーを必要としないメリットがある.MonarchIIDカートリッジ(以下,Dカートリッジ)を使用すれば,強角膜切開創2.22.4mmで容易に挿入可能である.ただし,内方弁から水晶体まで距離があるため,十分にインジェクターを立てて(角度を付けて)操作を行わないと,眼内レンズを水晶体内に導くことができない(図11).図10Woundassisted法Woundassisted法では,カートリッジ先端を外方弁が開く程度に押し当て,眼内レンズは創口のトンネルを通って眼内に挿入される.そのため,粘弾性物質を前房内に十分注入し,カウンターテクニックを使用する必要がある.図11Woundadapt法Woundadapt法では,カートリッジ先端は前房内にあり,眼内レンズはカートリッジ内を通過して容易に眼内へ挿入される.———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.26,No.8,20091015しかし,現在では両者の方法を取らずとも,カートリッジ先端を十分に眼内に挿入し通常通りの方法でも2.4mm以下でレンズ挿入可能なインジェクターが次々と開発・市販化されている.V合併症の処理合併症が発生した際の処理も進歩した.その一つがbimanualによる前部硝子体カッター(以下,A-vit)の使用である.従来のA-vitは,PEAのハンドピースを同様に中心に硝子体カッターがあり,その周囲から灌流が流れるという,いわゆるco-axialであった.そのため,核娩出なので創口を拡大した後に,その創口からA-vitを挿入すると,創口からの灌流液の漏出が多く,前房が不安定になったり,余計な硝子体脱出をきたす要(9)図12BimanualによるAvit外筒を外した20ゲージの前部硝子体カッター(右)と20ゲージの灌流針(左)を用いることにより,watertightの状態で,安全に前部硝子体切除が可能である.筆者は,器具を挿入する前に,19ゲージのVランスを用いて,すでに作製しているサイドポートを拡大している.図13Viscoextraction粘弾性物質が創口から出る流れを利用し,その流れに乗せて核を娩出する.核を創口付近まで誘導したら,やや創口を開くようにすると,粘弾性物質が眼内へ排出される流れに乗って,核が娩出されやすくなる.———————————————————————-Page81016あたらしい眼科Vol.26,No.8,2009因となっていた.そこで,最近では外筒を外し,中の硝子体カッターのみを使用し,灌流は別経路で専用のハンドピースを用い,両者を別々のサイドポートから挿入し,使用するようになった.これにより,よりwatertightな状態でA-vitを使用でき,前房の虚脱を防ぐことができ,操作性も向上した(図12).最近のPEA装置に付くA-vitのなかには,もともとbimanualによる使用が前提とされ,外筒のない硝子体カッターが付属しているものもある.また,核娩出の方法として,以前は輪匙などで機械的にやや強引に掻きだすのが一般的であったが,最近は粘弾性物質の流れによって核を娩出するviscoextractionが推奨されるようになった.粘弾性物質を大量に使う欠点があるものの,むやみやたらに硝子体を引っ張ることがなく,安全な核娩出が可能である(図13).おわりに創口幅3mm以下でPEAおよび眼内レンズ挿入が可能になり,術後惹起角膜乱視がゼロにきわめて近くなり,ほぼPEAは完成し,PEA装置以外の別の機械が登場しなければ,これ以上の進化はないものと思われていた.しかし,bimanualphacoの登場をきっかけに,小切開から極小切開への流れができた.当初極小切開の必要性が疑問視されていたが,眼内レンズ挿入も2.4mm以下から可能になり,現在進行形でまだ創口幅は小さくなっている.また,デバイスも日々進化し,より安全で効率のよい手術やより適切な合併症処理が可能になっている.そして,本稿がこの10年の白内障手術の進化における知識を整理するうえで一助になれば幸いである.文献1)NagakiY,HayasakaS,KadoiCetal:Bacterialendoph-thalmitisaftersmall-incisioncataractsurgery:eectofincisionplacementandintraocularlenstype.JCataractRefractSurg29:20-26,20032)WongTY,CheeSP:Theepidemiologyofacuteendoph-thalmitisaftercataractsurgeryinanAsianpopulation.Ophthalmology111:699-705,20043)TsuneokaH,ShibaT,TakahashiY:Feasibilityofultra-soundcataractsurgerywitha1.4mmincision.JCataractRefractSurg27:934-940,20014)AgarwalA,AgarwalA,AgarwalSetal:Phakonit:Lensremovalthrougha0.9mmcornealincision.JCataractRefractSurg27:1548-1552,20015)菅井滋,大鹿哲郎:白内障手術における経結膜・強角膜一面切開.眼科手術22:173-177,20096)HoriguchiM,MiyakeK,OhtaIetal:Stainingofthelenscapsuleforcircularcontinuouscapsulorrhexisineyeswithwhitecataract.ArchOphthalmol116:535-537,19987)MellesGRJ,deWaardPWT,PameyerJHetal:Trypanbluecapsulestainingtovisualizethecapsulorrhexisincataractsurgery.JRefractSurg25:7-9,19998)渡辺交世,永本敏之,石垣純子ほか:白色白内障でのトリパンブルー前染色後ContinuousCurvilinearCapsulor-rhexis成功率.IOL&RS18:304-310,20049)河合憲司:難症例に対するサイドポート用前切開鑷子の有用性.あたらしい眼科20:773-774,200310)八重康男:八重氏マイクロ虹彩剪刀.IOL&RS17:449-452,200311)BhartiyaP,SharmaN,RayMetal:Trypanblueassistedphacoemulsicationincornealopacities.BrJOphthalmol86:857-859,200212)FarjoAA,MeyerRF,FarjoQA:Phacoemulsicationineyewithcornealopacication.JCataractRefractSurg29:242-245,200313)西村栄一,陰山俊之,谷口重雄ほか:角膜混濁例に対する前房内照明を用いた超音波白内障手術.あたらしい眼科21:97-101,200414)三戸岡克哉:水流動態からみたBimanualPhacoとCo-axialPhacoの違い.眼科48:1897-1900,200615)大木孝太郎:正常眼圧白内障.IOL&RS22:45-48,200816)吉富文昭:コブラシャフトスパーテル.眼科手術17:369-370,200417)ArshinoSA:Dispersive-cohesiveviscoelasticsoftshelltechnique.JCataractRefractSurg25:1630-1636,199918)TsuneokaH,HayamaA,TakahamaM:Ultrasmall-inci-sionbimanualphacoemulsicationandAcrySofSA30ALimplantationthrougha2.2mmincision.JCataractRefractSurg29:1070-1076,200319)三戸岡克哉:インジェクターを使用した眼内レンズ挿入:その2.眼科手術21:338-341,2008(10)