あたらしい眼科

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.6，20097890910-1810/09/\100/頁/JCLSToricICLTM（STAARRSurgical社，米国）は乱視矯正効果をもった後房固定の有水晶体眼内レンズである（図1）．球面矯正度数範囲は3.023.0Dで乱視矯正度数範囲は1.06.0Dであり，おもにLASIK（laserinsitukeratomileusis）で矯正が困難な高度近視および乱視を伴う場合の屈折矯正手術に用いられる．ToricICLTMの挿入術後の屈折値はLASIKの術後と比べて術後長期にわたり安定しており，regressionという近視の戻りに対して行われる追加矯正の割合が少ない．さらに，術前後での矯正視力の変化をみる安全係数（術後矯正視力/術前矯正視力）や裸眼視力の改善効果をみる有効係数（術後裸眼視力/術前矯正視力）においてもToricICLTMを挿入した症例ではLASIK術後と比べ優秀な成績が報告されている1）．筆者らの施設におけるToricICLTMの術後成績としては術後6カ月以上経過観察できた124眼（術前平均球面度数9.40±3.17D，乱視度数1.58±0.96D）において安全係数1.02，有効係数0.95と良好な成績であった．ToricICLTMは後房固定の乱視矯正有水晶体眼内レンズであるため，前房に固定される虹彩支持型の乱視矯正有水晶体眼内レンズ（ARTISANRToric，OphtecBV社，オランダ）と比べ，前房内へ慢性の炎症をひき起こしにくく瞳孔より後方にレンズが位置することによる生理的な利点がある一方で，手術手技には比較的熟練を要するためライセンスが必要になる．選択するレンズ支持部の径が小さいとレンズと水晶体の距離であるvaultingが小さくなり白内障を惹起する可能性が指摘されているということと，反対にvaultingが大きくなりすぎると隅角が狭くなり眼圧上昇をひき起こす原因となりうる点が指摘されている．乱視矯正効果についての特色としてはToricICLTM挿入後に6080％程度の乱視軽減効果（術後に減少した自覚乱視度数/術前の自覚乱視度数）が認められることが多い1）．筆者らの施設における124眼の術後6カ月時での乱視軽減効果としては82％であり，術後残存乱視0Dが49％，0.5D以内が93％，1.0D以内が99％でいずれも良好な成績であった．高度近視症例で乱視を伴う場合の屈折矯正手術において高い近視矯正効果と乱視軽減効果が認められるという一方で，ToricICLTMでは選択したレンズ支持部の径がレンズが固定される毛様溝間距離より相対的に小さすぎるとレンズ挿入術後しばらくしてからのレンズの回旋により軸ずれが起こり，乱視矯正効果が減少した症例があったという報告も散見される2）．（65）屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─●連載109監修＝木下茂大橋裕一坪田一男109.後房型有水晶体眼内レンズToricICLTMの乱視矯正効果原修哉社会保険中京病院眼科ToricICLTMは乱視を伴う強度近視に対する屈折矯正手術に用いられる毛様溝固定の有水晶体眼内レンズである．術後屈折誤差や近視の戻りが少なくLASIK（laserinsitukeratomileusis）では矯正困難な円錐角膜や角膜厚が薄い症例に対しても有効な屈折矯正効果が得られる．切開創による惹起乱視の軽減と適切なレンズ支持部径の選択が重要である．図1ToricICLTMToricICLTMは4.655.50mmの光学部と11.013.0mmの支持部からなる（左図）．眼内に挿入した写真を右図に示した．———————————————————————-Page2790あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009これらの問題点を解決するために最近では，ToricICLTMの適切なレンズ支持部径を選択することで術後のレンズの回旋を予防する方法の開発が期待されている．眼球を横からみた断面にて向かい合う毛様溝を直接同時に観察できるような超音波生体顕微鏡（UBM）を用いることにより，今まで測定が困難であった毛様溝間距離を直接計測することができるようになってきた．一方で，術後のvaultingが経時的に変化することがわかってきており，これらのことを踏まえて術前に適切なレンズ支持部径を予想する方法が研究されている（図2）．いずれの乱視矯正有水晶体眼内レンズを挿入する場合においても重要なことであるが，レンズの乱視度数選択において創口切開によって生じる惹起乱視を念頭にいれたレンズ度数計算のノモグラムを設定する必要がある．この際に創口切開に求められることとして惹起乱視が少ないことはもちろんであるが，惹起される乱視量にばらつきが少ないことも重要な要素となる．切開により惹起される乱視量が正確に予想されれば，その分を加味して有水晶体眼内レンズの乱視度数を計算した場合の計算誤差が少なくなり，乱視軽減効果の成績も良好にすることが可能になるからである．弧状ブレイドR（BD社，米国）（図3）を用いて角膜切開を行うと自己閉鎖が良く創口の安定性も増すことから，水平ナイフにて角膜切開を行った場合と比べ惹起乱視量が少なくばらつきも少なくなるため，有水晶体眼内レンズ挿入術の際には弧状ブレイドRを使用することを選択肢の一つとしてみるとよいと思われる3）．ToricICLTMの適応は広がってきており，最近では円錐角膜に対して乱視矯正を行うためにToricICLTMを挿入する場合もある4）．この場合，眼鏡矯正にて良好な視力が得られており，かつ円錐角膜の進行が停止して屈折が安定している症例が適応になる．円錐角膜の乱視矯正のためにToricICLTMを挿入した場合，術後に予期せぬ乱視軸方向に乱視が残存することがある．このような場合，もし術後の残存乱視に対しての矯正を通常の円錐角膜症例のようにハードコンタクトレンズ（HCL）にて行おうとしても，HCLにより角膜乱視が矯正されても挿入したToricICLTMによってひき起こされる，いわば医原性のinnerastigmatismにより乱視が出現してしまうため，HCLによる乱視矯正ができなくなるので注意が必要である．文献1）KamiyaK,ShimizuK,IgarashiAetal：ComparisonofCollamertoricimplantable［corrected］contactlensimplantationandwavefront-guidedlaserinsitukeratomileusisforhighmyopicastigmatism.JCataractRefractSurg34：1687-1693,2008.Erratumin：JCataractRefractSurg34：2011,20082）磯谷尚輝，中村友昭，吉田陽子ほか：乱視矯正可能な有水晶体眼内レンズを使用した屈折矯正手術．臨眼60：1769-1774,20063）KojimaT,KagaT,WatanabeMetal：Clinicalevaluationofthearchedbladeforcataractsurgery.ActaOphthalmolScand83：306-311,20054）KamiyaK,ShimizuK,AndoWetal：PhakictoricImplantableCollamerLensimplantationforthecorrectionofhighmyopicastigmatismineyeswithkeratoconus.JRefractSurg24：840-842,2008（66）図2術後の前眼部スリットとUBMToricICLTM後面から水晶体前面までの距離（vaulting）が正常に保たれている（左図）．UBMにて毛様溝間距離と固定されているICLTMが観察できる（右図）．図3弧状ブレイドR弧状ブレイドRを使用すると角膜切開の強度が高まり術後惹起乱視の程度およびばらつきが減少する．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.6，20097870910-1810/09/\100/頁/JCLS各社から多焦点球面眼内レンズが出ているが，ここでは，角膜の平均球面収差を打ち消す負の球面収差をもつZM900R（AMO社）の構造と視標の像を示す．このレンズを取り上げた理由は，各社のレンズの比較を行ったとき1）に，優れた特性をもっていたからである．図1にZM900Rの写真を，図2には1nmまで読み取れるキーエンスのカラー3Dレーザー顕微鏡で取得した高さマップを示す．このレンズの回折を起こす輪体の段差は2.12μmでどこでも同じである．この段差Dは2つの焦点に振り分ける強度の比率が5：5の場合はD（nLnw）＝0.5lとなる．この式は同じ輪体での両端の光路長の差（＝段差×屈折率の差）が波長の半分であることを意味している．ここで，lは波長（e線なら＝0.546μm），nL＝1.46（レンズの屈折率（ZM900R）），nw＝1.336（房水の屈折率）であり，これらの条件から計算される段差Dは2.20μmで，計算どおり良くできていることがわかる．さて，瞳孔径を3mm，5mmとして，波長550nmで，Landolt環視標を5mから1mに置いたものと，33cmに置いた10ポイント，8ポイントの文字の像を図3，（63）4に示す．この像は光学像のコントラストを少し高くしてある．これは，ヒトの網膜大脳系でのコントラスト強調処理を考慮してのことである．ただ，どのくらいのコントラスト強調であるかは？なので，あくまで推定である．これらの像をみると，3mm瞳孔では，遠方の像からは十分な視力がでること，近方の文字も十分に読めることは期待できる．しかし，遠方の像のコントラストをみると，大きなLandolt環では十分にあるが，小さいものではコントラストが低いのがわかる．これは，小さいLandolt環の周りが白一色で，そのボケがコントラストを低下させているためである．また，近方の文字のコントラストは低いのがわかる．5mm瞳孔では，3mm瞳孔に比べて，どの距離の視標の像もコントラストが低下しているのがわかる．ひょっとすると，球面収差を完全には補正していないかもしれない．球面収差が残っていて，コントラストを下げている可能性はあるように思われる．前回，非球面眼内レンズのところでつぎのように書いた．非球面眼内レンズは，角膜の乱視対策として，術後のLASIK（laserinsitukeratomileusis）なども有効と大沼一彦千葉大学大学院工学研究科眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎274.眼内レンズ挿入眼の見え方シミュレーション（2）多焦点眼内レンズヒト眼の角膜の平均球面収差0.27μmをもつ模擬角膜レンズと水槽に入った眼内レンズとCCDカメラから成る模型眼を用いて眼内レンズの光学像を得ることができる．本稿では，非球面で多焦点眼内レンズZM900Rの構造と瞳孔径を変化させたときの視標の像を示す．図1テクニスマルチ（ZM900R）図2テクニスマルチ（ZM900R）の断面中心付近顕微鏡画像高さマップ———————————————————————-Page2思われる．レンズだけで補正することも考えれば，トーリック非球面という選択もあるかもしれない．そうすると，非球面のマルチにも同じことがいえると思われる．文献1）大沼一彦：多焦点眼内レンズの光学特性．あたらしい眼科25：1055-1060,20085m5m4m4m3m3m2m2m1m1m0.33m0.33m図3テクニスマルチZM900R瞳孔径3mm図4テクニスマルチZM900R瞳孔径5mm

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.6，20097850910-1810/09/\100/頁/JCLS矯正視力測定は最良視力値が得られる矯正度数を求める検査である．最良視力が得られる矯正が日常視で快適と感じるか否かには個人差がある．快適と感じる適切な矯正度数を求めるためには両眼同時雲霧法が有用である．なぜ片眼視力よりも両眼視力のほうが良好なのか生体の組織である毛様体筋は常に緊張状態にある．私たちは毛様体筋の力を抜いてボーッとしているときには，正視眼でおよそ1m付近の距離にピントが合った状態にある．これは調節安静位とよばれ，毛様体筋の生理的緊張状態と考えられている．矯正視力を測定するときには片眼を遮閉しているので，両眼視の情報が失われ，遠近感が得られにくくなる．このため，片眼で測定する場合には屈折値が不安定になり，調節安静位付近の（61）値で測定される可能性が高くなる．両眼を開放した状態ならば，距離感が失われないため，視標提示位置にピントを合わせた眼の屈折値を検出しやすく，快適な矯正度数が求められる．両眼同時雲霧法の手技と適正な矯正度数の求め方（1）円柱レンズ度数の設定：矯正視力検査で得られた矯正度数の円柱レンズ度数を採用する．（2）円柱レンズ軸度の設定：矯正視力検査で得られた矯正度数の円柱レンズ軸度を採用する．（3）球面レンズ度数の初期値：矯正視力検査で得られた矯正度数の球面レンズ度数に＋3.00Dを加えた値を用いる．（4）測定開始：雲霧時間は設けないで，すぐに測定を開始する．梶田雅義梶田眼科コンタクトレンズセミナー監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純①凸レンズの交換法②凹レンズの交換法スタート前のレンズを前置するスタート前のレンズ新しいレンズ前のレンズ前のレンズ新しいレンズを前置新しいレンズを正しい位置にセットする前のレンズを抜き取る前のレンズ新しいレンズ新しいレンズ前のレンズ前のレンズを抜き取る前のレンズを抜き取る新しいレンズを正しい位置にセットする新しいレンズ新しいレンズ新しいレンズ図1レンズ交換法———————————————————————-Page2786あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（00）①両眼開放の状態で，字づまり視力表を読ませて視力値を確認する．レンズ交換法（図1）を用いて，両眼の球面度数に0.50Dずつ加えた値の検眼レンズに交換しながら，視力値が0.5～0.7に達するまでくり返す．②左右眼を交互に遮閉して，両眼の見え方を問い，左右眼のバランスを整える．最初の調整では見やすいと答えたほうの眼の矯正度数を0.25D減じる．この状態でも同じ眼が見やすいと答えた場合には次からは見づらいと答えたほうの眼の矯正度数を0.25D増して左右眼のバランスを整える．0.25Dの差で，左右眼のバランスが逆転して，左右の見え方が同じにならない場合には，日常視での優位眼（通常無意識のうちに片目を閉じて見るときに開いている眼）が見やすいと答える状態を採用する．③両眼開放の状態で，視力値を確認しながら両眼の球面度数を0.25Dずつ加えて，最良矯正視力値が得られる球面度数を求める．これらの一連の操作は速やかに行う必要があり，遅くても1分30秒以内で終了するのが望ましい．（5）試し装用に用いる矯正度数の決定：両眼同時雲霧法で得られた最良矯正視力値が1.2以下の場合には，両眼同時雲霧法で得られた矯正度数をそのまま採用して，試し装用を行う．両眼同時雲霧法で得られた最良矯正視力値が1.5以上の場合には，1.2の矯正視力が得られた矯正度数を採用して，最初の試し装用を行う．（6）処方度数の調整：試し装用では視力値は測定しないで，日常視での見え方が十分に満足できるかをチェックしてもらう．雑誌や新聞紙を読んで近方視を確認し，必要に応じて，パソコン画面なども見てもらう．テレビを見たり，歩いたり，屋外に出て，信号機や道路標識の見え方に不満がないかも確認してもらう．もし，疲れる感じや視野の歪みを訴える場合には，矯正度数を0.25D減じて，試し掛けをくり返す．反対に遠方視力に物足りなさを訴える場合には0.25D加えて，試し掛けをくり返し，全体的な満足が得られる矯正度数を求める．遠方の見え方に不満が強く，矯正視力測定時の矯正度数を超えてしまう場合には，そのときの調節が緊張状態あるいはけいれん状態にあると判断し，処方を見送り，後日やり直す．なぜ，緊張状態にあるときには矯正用具を処方しないか緊張状態にある眼は見え方が不安定で，ピントが合いにくい．網膜像がぼけたという情報は調節中枢を刺激して，ピントを合わせるために毛様体筋を収縮させる．毛様体筋の収縮は眼屈折を近視寄りにシフトさせるため，遠くの見え方はさらに悪くなり，網膜像のぼけは強くなる．この悪循環が調節緊張状態を強めることになる．このような状況下で遠くが見えるように矯正度数を提供すれば，近視眼では過矯正に，遠視眼では低矯正になり，常用した場合には眼精疲労発症の原因になる．方を断するときのさんの調節機能が正常状態ではないために，毛様体筋が異常に興奮しており，近視を強めている可能性がある．この状態で眼鏡度数を決めると，強過ぎになり快適な眼鏡にはならない．調節機能を整えてから眼鏡度数を決め直す必要がある．節機能を整えるための点眼液と対応調節改善のための点眼液（ミオピンR点眼液）を1日3～4回点眼，調節けいれんが予測される場合には低濃度サイプレジン点眼液（0.05％サイプレジン点眼液）注）を就寝前に1日1回点眼を加える．1週間後に矯正視力を測定し，両眼同時雲霧法からやり直す．注）低濃度サイプレジンは処方薬としては存在しない．検査治療用として採用されている1％シクロペントラート点眼液を希釈して作製する必要がある．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.6，20097830910-1810/09/\100/頁/JCLS（59）佐藤エンリケアダン村戸ドール松本幸裕慶應義塾大学医学部眼科写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦301.レーザー生体共焦点顕微鏡を用いた前眼部観察：涙腺図2図1のシェーマ涙腺50?m図3正常涙腺の病理組織像（17歳，男性）涙腺組織内の腺房（白矢印），小葉内導管（白矢頭）などが観察される．（写真提供：自治医科大学，小幡博人先生のご厚意による）図4正常涙腺のHRTIIRCMR所見（56歳，男性）腺房（白矢印）と小葉内導管（白矢頭）などが観察される．←図1眼瞼部涙腺の観察被検者に下鼻側を注視させながら，検者が上眼瞼耳側を引っ張り上げると涙腺（眼瞼部）が現れる．HRTII-RCMRの先端部に装着したTomo-CapRを直接涙腺に接触させて検査を行う．———————————————————————-Page2784あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（00）ヒトの涙腺は主涙腺と副涙腺に大別されるが，主涙腺は，眼窩の上耳側に位置する漿液腺である．涙腺より涙液が分泌されるが，涙液の検査には，Schirm-er試験，涙液メニスカス（tearmeniscus）の観察，涙液層破壊時間（tearlmbreak-uptime：BUT）などがある．一方，涙腺の検査として，CT（コンピュータ断層撮影）検査やMRI（磁気共鳴画像）検査で涙腺の形態や腫瘍の有無などを確認することができるほか，病理学的検査として，涙腺の生検（biopsy）がある．日本シェーグレン研究会による，Sjogren症候群の改訂診断基準（1999年）の一つに涙腺の生検があげられている．涙腺生検による組織学的検査は，Sjogren症候群などの確定診断に大変有用であるが，侵襲的検査であるために躊躇されることがある．そこで筆者らは，レーザー生体共焦点顕微鏡（HeidelbergRetinaTomographII，RostockCorneaModuleR，以下，HRTII-RCMR）を用いて，非侵襲的な涙腺の組織学的検査の可能性について検討した．涙腺の大きさは約20mm×25mmであり，眼瞼部（palpebralportion）と眼窩部（orbitalportion）に分けられる1）．眼瞼部涙腺は，検者が被検者の上眼瞼耳側を引っ張り上げた状態で，被検者に下鼻側を注視させることで，その外観が観察可能となる（図1）．このような状態を維持したまま，HRTII-RCMRを用いて，涙腺の観察を行った．HRTII-RCMRの先端部には，Tomo-CapRを装着するために，軟部組織の観察も行いやすいと考えられた．HRTII-RCMR検査による画像の解像度は高く，眼表面（角膜，結膜，マイボーム腺など）の組織構造が詳細に観察可能であることが報告されている25）．今回の検討では，正常涙腺において，腺房（acinus），小葉内導管（intralobularduct），小葉間導管（interlobularduct）などがHRTII-RCMRにて観察可能であることがわかった（図3，4）．今後は，涙腺の加齢性変化や涙腺疾患（Sjogren症候群や移植片対宿主病によるドライアイ，Mikulicz病，悪性リンパ腫，涙腺腫瘍など）の組織学的検索の一つの方法としての応用が期待される．文献1）ObataH：Anatomyandhistopathologyofthehumanlac-rimalgland.Cornea25：S82-S89,20062）HuY,AdanES,MatsumotoYetal：Conjunctivalinvivoconfocalscanninglasermicroscopyinpatientswithatopickeratoconjunctivitis.MolVis13：1379-1389,20073）MatsumotoY,DogruM,SatoEAetal：Theapplicationofinvivoconfocalscanninglasermicroscopyintheman-agementofAcanthamoebakeratitis.MolVis13：1319-1326,20074）MatsumotoY,SatoEA,IbrahimOMetal：Theapplica-tionofinvivolaserconfocalmicroscopytothediagnosisandevaluationofmeibomianglanddysfunction.MolVis14：1263-1271,20085）HuY,MatsumotoY,AdanESetal：Cornealinvivocon-focalscanninglasermicroscopyinpatientswithatopickeratoconjunctivitis.Ophthalmology115：2004-2012,2008

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCLS用いた再生医療の成果について総論的に紹介する．I先端医療の変遷薬物療法が医療の主体だった時代，化学技術の向上が新しい医療を担ったが，1980年代は細胞工学や遺伝子工学が発展し，蛋白質やペプチドが大量に合成できる時代となり，さらに1990年代に入りDNA，RNAへと研究が進み，2000年代にはついに組織や器官を作製することが夢でなくなった．このことは対症療法から根本治療に向かう治療の進歩の必然的な流れとみることができはじめに2008年4月，東京女子医科大学は早稲田大学との連合大学院（TWIns）を開設した．現在，治すことのできない疾患の治療を実現する先端医療を追究するうえで，理工学領域や人文科学領域と医学の研究の融合はきわめて効果的な戦略と考えられる．このようなコンセプトのもとで同じ建物に二つの大学院が乗り入れ，産業分野も参加し，先端医療の実現に向けたきわめてユニークな出発となった．今回は，筆者らの研究分野の一つである細胞シートを（53）7771医2医生医I162866681医生医たい26（6）：777781，2009c第14回日本糖尿病眼学会特別講演細胞シートを用いた再生医療RegenerativeMedicine-BasedCellSheetEngineering谷治尚子＊1岡野光夫＊2総説胚性幹細胞体性幹細胞高脂血症薬抗うつ薬抗潰瘍剤抗ヒスタミン剤Cox2阻害剤PDGF，EGF，TGF-aIGF，FGF，HGF，VEGF，NGF，BDNF，CTNFTGF-b，BMP，アクチビン，レチノイン酸，5-アザシチジン増殖因子文化誘導因子低分子医薬バイオ医薬遺伝子医薬細胞医薬組織医薬細胞シート医薬有機化学遺伝子工学細胞生物工学組織工学，DDS細胞工学再生医学バイオマテリアル図1再生医療―医薬・先端治療の進化と融合：対症療法から根本治療へCox2：シクロオキシゲナーゼ2，PDGF：血小板由来成長因子，EGF：上皮成長因子，TGF-a：トランスフォーミング成長因子，IGF：インスリン様成長因子，FGF：線維芽細胞成長因子，HGF：肝細胞増殖因子，VEGF：血管内皮細胞増殖因子，NGF：神経成長因子，BDNF：脳由来神経栄養因子，CTNF：毛様体神経栄養因子，BMP：骨形成因子．———————————————————————-Page2778あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（54）る（図1）．特にこの意味で組織工学（ティッシュエンジニアリング）や幹細胞工学（ステムセルエンジニアリング）の発展が今後の緊急な重要課題である．1997年Vacantiらがヒトの軟骨細胞を生分解性の立体的な足場（スキャホールド）に撒いて培養し，生きているマウスの背中にヒトの耳を作製した1）．彼らは心臓弁，骨などの再生にも成功し，その成果はHumanBodyShopと紹介され再生医療の成功が約束されたかのような印象を与えた．しかし彼らの生分解性ポリマーの足場は分解され吸収されていく過程で炎症反応をひき起こし，長期的に組織の形状の安定性が必ずしも完璧なものとなっておらず，血管も誘導できなかったためサイズの大きい塊としての再生組織は壊死していくことが多かった．彼らの研究で世の中に組織工学が認知された功績は大きいといえるが，人工材料を用いない再生医療がさらに望まれる．II細胞シート工学1.細胞シート工学とは筆者らの研究室ではより生体に近い組織の作製を目指し，細胞組織を培養皿からシートの形のまま脱着・回収して利用するという方法で研究を進めている．「細胞シート工学」と名づけたこの方法では，温度変化によって培養皿から細胞シートを回収することができる．トリプシンなどの蛋白分解酵素を用いた従来の方法では細胞間結合や細胞外マトリックス（ECM）を壊してしまうが，筆者らの開発した温度応答性培養皿上で培養した細胞は細胞間結合を保ったままECMも保持しているため，移植面上に接着しやすいというメリットがある．この技術を応用しすでに角膜，食道，歯根膜，心筋，皮膚が臨床段階に入っている．その他にも肺，気管，肝臓，甲状腺，副甲状腺，膀胱，網膜色素上皮（RPE）などの研究もなされている（図2）．2.温度応答性表面温度応答性培養皿の底面には温度応答性高分子であるポリN-イソプロピルアクリルアミド（PIPAAm）が固定化されているが，PIPAAmは下限臨界溶液温度である32℃を境に水との親和性が大きく変化する．細胞を培養する37℃では培養皿表面は疎水性で，通常の培養皿と同じように細胞は接着することができる．細胞が増殖してコンフルエントになった後に温度を20℃に下げーバード大学・MIT発スキャフォールド法s東京女子医科大学発細胞シート工学法術角膜軟骨食道歯根膜2008年4月臨床研究開始2008年4月臨床研究開始東北大学西田幸二教授との共同研究東北大学西田幸二教授提供20例上の臨床研究をまえ2007年9月月治験開始ーバード大学小教授提供高分子製足場細胞培養心筋2007年6月臨床研究開始大阪大学教授との共同研究温度応答性培養皿上で作製された細胞シート（直接貼り付け）術後2年図2日本発の細胞シート工学———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009779（55）ると培養皿の表面は親水性になる．すると細胞層の底面は培養皿表面と接着していられなくなり，シート状に自然にがれてくる（図3）．このようにして温度のみでシート状にがすと，細胞はECMや細胞間結合を保っており，酵素処理した場合に比べダメージの少ない分化した細胞が直接移植できる．ECMを保持したシートは他の組織に容易に接着するのみならず，別の細胞シートに接着させることもできる．III世界に先駆けた細胞シートの臨床応用1.角膜上皮角膜は皮膚などと同様に移植がしやすく，経過が直接みられるという点で再生医療に適した組織である．角膜の分野では東北大学眼科の西田幸二教授と共同研究をしている．角膜移植は献体からの移植が通常行われるが，わが国では提供眼が圧倒的に不足している．そのため再生医療による移植が期待され，コラーゲンやフィブリンを基質とした培養や羊膜上で培養したシートなどさまざまな方法での移植が試みられている．温度応答性培養皿から温度処理のみで回収された細胞シートはECMをその構造を変化させることなく保持しており，容易に角膜実質層に接着するため縫合の必要がない．酵素を用いないため細胞間結合も維持しているが，余分な基質はなく透明度も高い．このような細胞シートをアルカリ外傷やStevens-Johnson症候群などに移植した症例では良好な視力を得ている2）．ほかにも両眼とも角膜輪部から自己の細胞を得られないような重篤な症例では，培養自己口腔粘膜上皮細胞シート移植を行い，良好な治療成績を得ている3）．角膜実質のなかのケラトサイトと口腔粘膜細胞のサイトカインを介したコミュニケーションにより，口腔粘膜上皮シートに角膜上皮に特異的なケラチンマーカーを認めており，細胞シートを貼り付けることは構造的な統合にとどまらず，機能的な統合も誘導していることを確認した．2.食道近年，早期消化管癌の治療として内視鏡的粘膜下層離術（endoscopicsubmucosaldissection：ESD）が登場し，広範囲の病変でも一括切除が可能となってきた．しかし，管腔の狭い食道では広範囲のESD後に生じる潰瘍瘢痕による狭窄の問題が生じる．東京女子医科大学消化器外科では食道ESD後の人工潰瘍の創傷治癒の促進，および術後食道狭窄の抑制を目的とした内視鏡を用いた培養自己口腔粘膜上皮細胞シート移植を2008年4月に開始した4,5）．移植した細胞シートが構造的，機能的に食道の粘膜下層と統合し，良好な狭窄阻止効果を示したものと考えている．3.歯根膜歯周病になると歯根膜が減少する．東京医科歯科大学歯学部との共同研究で，培養下で作った歯根膜細胞シートの移植により歯根膜のみならず，セメント質や歯槽骨の再生も可能であることを動物モデルで明らかにしている6）．2008年4月より臨床研究を開始した．細胞ソースは患者本人の智歯である．4.心筋重症の心不全に対する治療を目的として，再生医療的アプローチが始まっている．自己の細胞懸濁液を心筋梗塞を起こした患部に移植するという方法がこれまで検討されてきたが，細胞シートであれば細胞を目的とする場所に正確に移植することができる．また，培養心筋シートは複数枚移植することにより厚みをもたせることができる7）．心筋シートの拍動はシート間でばらばらであるが，積層化すると同期することが確認されている．すなわち，構造的，機能的な細胞シート間の統合が誘導されることが明確となった．これを心筋パッチとして移植するとホストの心臓と同期して拍動する．実際問題として移植に使う自己の心筋細胞の採取は困難であることから，大腿の筋芽細胞を培養したシートで同様の移植を患細胞間接着蛋白質酵素処理37℃（疎水性）20℃（親水性）本方法温度応答性培養皿＊細胞外マトリックス＊poly（?-isopropylacrylamide）細胞外マトリックスなどが維持されたまま?がれる図3細胞シートの離トリプシン処理での細胞シートの離と温度応答性表面での場合の比較．———————————————————————-Page4780あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（56）部に行うと線維化した組織の改善が得られた8）．この研究は大阪大学第一外科との共同研究である．5.皮膚皮膚，粘膜などバリア機能を主たる目的とする場合，細胞シートは良好な適応である．現在，患者自己表皮細胞由来培養表皮細胞シートを用いた瘢痕組織治療が東京女子医科大学形成外科で行われている．ECMを保った培養表皮細胞シートの創への接着はきわめて良好である．IV眼科領域での研究このようにヒトでの試験的な治療を開始している組織もあるが，ほかにも眼科領域では角膜内皮細胞や網膜色素上皮（RPE）細胞のシート利用が研究されている．1.角膜内皮細胞シート角膜組織は東北大学眼科の西田幸二教授との共同研究である．角膜内皮は生体内では増殖せず，そのポンプ機能が破綻すると水疱性角膜症を発症する．生体外では条件を整えると分裂・増殖することから，温度応答性培養皿上で角膜内皮を培養し，細胞シートとして回収し実験動物に移植している．ウサギ病態モデルへの移植では培養角膜内皮細胞シートの機能により角膜の透明性を保つことができている9）．2.網膜色素上皮細胞シートRPEは神経網膜と脈絡膜の間に存在し，視細胞の貪食・神経網膜との接着・血液網膜柵のメンテナンス・細胞増殖因子の分泌など神経網膜の機能維持に重要な役割を果たしている．成人ではRPEは傷害されても分化したままでは増えることはなく，大きくなったり遊走して変形したりすることによりその面積を占める．そして本来の機能を失ったRPEにより神経網膜の機能も維持できなくなり視力の低下をきたす．そこでRPE細胞シートの移植が検討された．RPEシートは網膜色素変性症や加齢黄斑変性症などが対象疾患になると考えている．現在では脈絡膜新生血管（CNV）抜去術は光線力学的療法（PDT）や抗VEGF（血管内皮増殖因子）療法などの新しい治療に比べて侵襲が大きく成績も良くないことから施行される機会はほとんどない．筆者らの施設で過去に施行した例ではCNV抜去時に多量のRPEが新生血管板に付着しており，固視点はRPEが脱落していない部位に移動していた．このようなRPE脱落部位にRPEシートが移植できたらRPE欠損による神経網膜の萎縮が防げるのではないかというのが当初の目的であった．他の方法としてこれまでにAutoで細胞懸濁液の注射，フラップ状の自己RPE移植，周辺部のRPEの直接移植などが国内外で報告されている．Alloの成人RPEや胎児RPEのヒトへの移植のほか，RPEの代替として採取の容易な虹彩色素上皮（IPE）での臨床報告も出ている．細胞ソースの問題はあるが，今後はES細胞やiPS細胞を利用できる可能性が広がっている．RPEのシート作製は東北大学，大阪大学，東京女子医科大学で試みられた（図4，5）．作製したウサギRPE細胞シートは実験動物に移植された10）．しかし単層のRPEシートの眼内での操作性の悪さがネックであるため，まずは移植デバイスの開発を進めているところである．100図4網膜色素上皮細胞の培養温度応答性培養皿上で網膜色素上皮細胞の培養に成功した．図5網膜色素上皮細胞シートの離に成功37℃から20℃へ温度を低下させ，網膜色素上皮（RPE）細胞シートの回収に成功した．温度応答性培養皿?がれたシートディッシュ上のRPE温度応答性培養皿?がれたシート———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009781（57）V医工連携，産学連携での試み細胞培養の自動化を目指した小型自動培養装置やインテリジェントセルカートリッジの試作を企業と共同で進めている．さらに，移植デバイスの開発も他大学とも共同で行っている．先端医療のために，テクノロジーを結集させて利用できれば，今まで不可能であった治療が可能となることが期待できる．特に再生医療は無菌操作での培養が必要であり，これをロボットが行うことも魅力あるテーマであると考えている．また多くのテクノロジーにより，安全で効果的な治療が実現できる．この意味で医工連携，産学連携の体制作り，人材教育はきわめて重要であると思われる．文献1）CaoY,VacantiJP,PaigeKTYetal：Transplantationofchondrocytesutilizingapolymer-cellconstructtoproducetissue-engineeredcartilageintheshapeofahumanear.PlastReconstrSurg100：297-302,19972）NishidaK,YamatoM,HayashidaYetal：Functionalbio-engineeredcornealepithelialsheetgraftsfromcornealstemcellsexpandedexvivoonatemperature-responsivecellculturesurface.Transplantation77：379-385,2004a3）NishidaK,YamatoM,HayashidaYetal：Cornealrecon-structionwithtissue-engineeredcellsheetscomposedofautologousoralmucosalepithelium.NEnglJMed351：1187-1196,2004b4）OhkiT,YamatoM,MurakamiDetal：Treatmentofoesophagealulcerationsusingendoscopictransplantationoftissue-engineeredautologousoralmucosalepithelialcellsheetsinacaninemodel.Gut55：1704-1710,20065）MurakamiD,YamatoM,NishidaKetal：Fabricationoftransplantablehumanoralmucosalepithelialcellsheetsusingtemperature-responsivecultureinsertswithoutfeederlayercells.JArtifOrgans9：185-191,20066）HasegawaM,YamatoM,KikuchiAetal：Humanperi-odontalligamentcellsheetscanregenerateperiodontalligamenttissueinanathymicratmodel.TissueEng11：469-478,20057）ShimizuT,YamatoM,IsoiYetal：Fabricationofpulsa-tilecardiactissuegraftsusinganovel3-dimensionalcellsheetmanipulationtechniqueandtemperature-responsivecellculturesurfaces.CircRes90：e40,20028）MiyagawaS,SawaY,SakakidaSetal：Tissuecardiomyo-plastyusingbioengineeredcontractilecardiomyocytesheetstorepairdamagedmyocardium：theirintegrationwithrecipientmyocardium.Transplantation80：1586-1595,20059）SumideT,NishidaK,YamatoMetal：Functionalhumancornealendothelialcellsheetsharvestedfromtempera-ture-responsiveculturesurfaces.FasebJ20：392-394,200610）YajiN,YamatoM,YangJetal：Transplantationoftissue-engineeredretinalpigmentepithelialcellsheetsinarabbitmodel.Biomaterials30：797-803,2009☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009775（51）昨年7月，関西医科大学眼科学教室の6代目主任教授に髙橋寛二先生が就任された．同教室は昭和7年に，井街謙先生を初代主任教授に迎えて開講され，以後，瀬戸文雄，塚原勇（現関西医科大学理事長），宇山昌延（現名誉教授），松村美代（現名誉教授）の各先生と，どなたをみても日本の眼科をリードする周知の先達により受け継がれてきた屈指の名門である．同学は現在，枚方・滝井の2病院体制となっており，眼科学教室の人員は両病院合わせて，主任教授1名，診療教授1名，准教授1名，講師5名，助教12名，病院助教4名，専修医6名，大学院生7名で構成されている．教室から医師を派遣している主な関連病院には，松下記念病院，済生会野江病院，済生会泉尾病院，吹田市民病院，大阪歯科大学附属病院などがある．滝井病院には専門部学舎があり，糖尿病網膜症と増殖因子（緒方准教授指導），緑内障および黄斑形成（安藤講師指導），眼内血管新生（山田講師，松岡助教），眼炎症（木本講師）などをテーマに主として専門研究はここで行われ，基礎医学教室では，網膜変性の発症機序の解明，網膜変性の実験的治療，網膜神経細胞の再生に関する研究などが行われている．臨床研究としては黄斑外来，緑内障外来，糖尿病外来，網膜硝子体外来で全国レベルの共同研究に携わるとともに，独自に多数例において症例データ解析を行っておられる．＊髙橋寛二先生は昭和59年に同学を卒業後，宇山教室に入局．その後大学院に進学され，平成2年には医学博士号を取得，同時に，米国イリノイ大学シカゴ校眼病理学教室に2年間留学された．この留学以外は，先生は母校一筋に臨床の現場に立ち，滝井病院，（旧）香里病院，枚方病院の3病院で活躍してこられた．ご専門は眼底疾患学（特に黄斑疾患；加齢黄斑変性，レーザー眼科学，網膜離手術），眼病理である．＊大学の果たすべき使命・役割として研究，臨床と並んで教育の重要性が挙げられる．真の高齢化社会に入った現在，老後のQOL（生活の質）を考えるとき，健全な視覚の重要性は今後もますます増してくることが予想される．したがって，実践的で優れた眼科医を育成し，高度の眼科医療を先進的に供給することは非常に重要であり，その意味でも大学の使命はいっそう重大なものになると思われる．＊髙橋先生は新しい教室運営のテーマに「勉強と実践」を掲げておられる．この「勉強」という言葉は，初代主任教授であった井街先生の「私は勉強しない者は嫌いだ」というお言葉からとられたとのこと．“医学は，広義には自然科学の一分野ですが，人間が相手の実践的な学問でもありますから，「勉強」はもちろん机の上の教科書的な勉強だけに止まるものではありません．基礎研究に始まり，臨床研究しかり，手術の勉強しかり，日々の診療しかり．世の中の何事にも関心を持ち，広く見聞を深め，貪欲に学ぶこと，そして自分が学んだ知識を臨床において実践し，悩める患者さんに全力を尽くして還元する．これらはすべての医療の理想といえることでしょう．それだけに達成は至難の途です．しかし，今後は，そのような知識，技術，豊かな人格形成を目指しながら，臨床において真に実践的な眼科医の育成に力を注ぎたい”と，先生は力強く述べられた．さらに，“幸い当眼科学教室には，歴代の教授が築かれた伝統のうえに若い力が漲っています．この伝統を大切にしながら，常に若い人達の助けを借りて教室を運営し，次世代の有能な眼科医を多く育てることで，日本の眼科学の発展に寄与できればと思っています”と，一方ではあくまで謙虚に述べられた．0910-1810/09/\100/頁/JCLS関西医科大学眼科学・教授髙たか橋はし寛かん二じ先生

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCLS所持眼鏡視力VD＝1.0×自己眼鏡（n.c.）VS＝1.0×自己眼鏡（n.c.）両眼視力VB＝0.7前眼部，中間透光体および眼底：異常なし．眼位：14Δの外斜位を認める．両眼同時雲霧法による視力VB＝1.5［R：S3.50D，L：3.50D］10Δbase-inを装用して行った同時雲霧法VB＝1.5［R：S2.00D5Δbase-in，L：S2.00D5Δbase-in］．患者への説明：「疲れの原因は外斜位のためだと思います．外斜位は両眼視するために眼を内側に寄せ（輻湊）なければならないので，眼を内転させる筋肉（内直筋）に大きな負担がかかります．プリズムを入れた眼鏡を試してみましょう．」トライアル眼鏡：R）S2.00D5Δbase-inL）S2.00D5Δbase-in試し掛け20分後の患者コメント：「ものが異常に近くに見える気がするが，掛けられそうな気がする．今までの眼鏡だとときどき二重に見える感じがして，気分が悪くなることがあったが，この眼鏡ではそれはない．」処方レンズ：R）S2.00D5Δbase-inL）S2.00D5Δbase-in1カ月後の患者のコメント：「新しく作製した眼鏡ははずすとかえって疲れる感じがするので，ほとんど1日中装用している．眼の疲れはなくなったし，学習時の集はじめに眼の疲れの多くは，筋疲労であり，眼位をコントロールする外眼筋（図1）と調節を司る毛様体筋（図2）の疲労に集約される．外眼筋の場合ならば，プリズムを用いて（図3），また調節の場合ならば累進屈折力レンズを用いて（図4）負担を軽減できる1,2）．本稿では，外来で頻繁に遭遇する眼鏡で解決できる眼精疲労について，症例を呈示して解説する．症例呈示1.中学生の外斜位―プリズム入り眼鏡で対処〔ケース1〕13歳，男子．主訴：眼の疲れ．現病歴：2カ月前に塾に通いはじめてから，眼の疲れがひどくなり，学習に集中できない．普段は裸眼で過ごしており，眼鏡は必要時のみに使用している．現症：視力VD＝0.5（1.5×2.50D）VS＝0.5（1.5×2.75D）オートレフラクトメータ値R）S3.00DC0.25DAx180°L）S3.25DC0.25DAx180°所持眼鏡：R）S2.00D，L）S2.25D．（黒板の文字がときどき見づらくなったので，6カ月前に眼科で処方してもらったが，あまり見えないし，かえって疲れる感じがするので，ほとんど使用していない．）（45）769aaaa眼1233634眼特集●眼鏡ケーススタディあたらしい眼科26（6）：769774，2009眼精疲労にした眼鏡SpectaclesPrescriptioninConsiderationofAsthenopia梶田雅義＊———————————————————————-Page2770あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（46）間部の痛みも解消する．2.成人の近視過矯正―累進屈折力で対処〔ケース2〕23歳，男性．職業：事務職．主訴：眼の疲れ，眼痛．現病歴：6カ月前頃から，午後になると眼の奥が痛くなり，肩こりもひどくなってきた．近医ではドライアイと言われて，点眼液を処方されているが，まったく効果はない．現症：視力VD＝0.1（1.5×5.50D）VS＝0.1（1.5×5.50D）オートレフラクトメータ値R）S5.50DC0.25DAx90°L）S5.25DC0.50DAx80°所持眼鏡：R）S5.50D，L）S5.50D（1年前に眼鏡店で作製した）．所持眼鏡視力右眼1.5，左眼1.5．中力も上がってきた．」解説：外斜位が疲労の原因になっていることを疑わせる所見は，片眼視力が良好に合わせられた眼鏡を装用したときに，眉間部に痛みを感じることと，眼鏡を掛けても良く見えないと評価されることである．裸眼で遠くが見づらければ，眼球を内転させる力は弱く，良く見えないので，複視の訴えもない．ところが，近視を矯正して遠くが見えるようになると，そのままでは複視が起こるので，それを回避するためにしっかりと輻湊努力を行うようになる．強い輻湊努力を行えば，輻湊調節反射が起こり，調節緊張状態になり，遠方視での屈折を強めてしまうために，片眼では良好な矯正視力が得られた度数では不足になってしまう．このようなときに，プリズムを用いて，輻湊努力を補えば，安定した矯正視力を提供できるとともに，内眼筋にかかる負担も軽減するため，眉a．外斜位の状態b．両眼視した状態図1斜位眼が両眼視したときのイメージa：両眼の視線方向が異なり，両眼視できない．ときに複視を生じる．b：外眼筋を緊張させて両眼視を維持するとき，外眼筋には負担がかかる．遠点他覚遠点調節安静位他覚近点調節リード調節ラグ負の調節正の調節明視できる範囲（自覚的調節域）自覚近点自覚遠点（他覚的調節域）図2調節の名称と調節のイメージ近点に近い距離を明視するときには毛様体筋に負担が大きい．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009771（47）第3トライアル眼鏡：R）S5.25Dadd＋1.00D，L）S5.25Dadd＋1.00D累進屈折力レンズ．試し掛け20分後の患者のコメント：「少し歪んで見えるのは気になるが，見え方も悪くないし，疲れる感じもしない．」処方眼鏡度数：R）S5.25Dadd＋1.00D，L）S5.25Dadd＋1.00D累進屈折力レンズに決定．装用1カ月後の患者のコメント：「頭痛や眼の奥の痛みはまったくなくなりました．装用初期には下方視で歪以前使用していた眼鏡：R）S4.25D，L）S4.00D（5年前に眼科で処方された）．以前使用していた眼鏡視力：右眼0.5，左眼0.3．前眼部，中間透光体および眼底：異常なし．眼位：正位．両眼同時雲霧法による視力VB＝1.5［R：S4.50D，L：S4.50D］患者への説明：「現在装用中の眼鏡が過矯正であることが原因だと思います．両眼同時雲霧で得られた度数で，一度試し掛けをしてみましょう．」第1トライアル眼鏡：R）S4.50D，L）S4.50D．試し掛け20分後の患者のコメント：「全然見えません．」第1トライアル眼鏡の両眼視力：両眼0.6．度数の調整：両眼同時にレンズ度数を上げ，患者の不満のない矯正度数を探し，試し掛けを行う．第2トライアル眼鏡：R）S5.25D，L）S5.25D．試し掛け20分後の患者のコメント：「今までの眼鏡と同じように疲れる感じがある．」患者への説明：「過矯正の見え方に慣れてしまっているので，度数を下げれば見えない感じが強くなりますし，度数を上げれば疲れやすくなります．このようなときには弱い累進屈折力レンズ（図4）を用いると良くなることがありますので，一度試してみましょう．」a．外斜位の状態b．両眼視した状態図3眼位をプリズムで矯正したときのイメージプリズムを用いれば，安静眼位で両眼視することができ，外眼筋にかかる負担は少なくなる．図4累進屈折力レンズで調節域を広げるイメージ単焦点レンズでは調節域をシフト（a）させるだけであるが，累進屈折力レンズならば，調節域をシフト拡張（b）することができる．近方視時の毛様体筋にかかる負担を軽減する．調節域調節域調節域調節域a．単焦点レンズb．累進屈折力レンズ———————————————————————-Page4772あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（48）患者への説明：「若い頃には視力は良かったと思いますが，本来の眼はおそらく軽い遠視です．視力低下は近方視に負担を掛けているためだと思いますので，作業中に負担を掛けないように作業用眼鏡がお勧めです．一度試してみましょう．」トライアル眼鏡：R）S＋1.50Dadd1.50D，L）S＋1.50Dadd1.50D近々累進屈折力レンズ．試し掛け20分後の患者コメント：「手元はすっきり見えるし，雑誌を見ていても疲れない．眼鏡をはずした後，遠くが少し見やすくなったような気がする．」処方眼鏡度数：R）S＋1.50Dadd1.50D，L）S＋1.50Dadd1.50Dpd66mm近々累進屈折力レンズに決定．装用1カ月後の患者のコメント：「眼の疲れはまったくなくなり，長年続いていた肩こりもなくなった．裸眼視力が良くなったような気がする．眼鏡を掛けたときの遠くの見え方もそれほど悪くないので，会社にいる間はずっと装用しているようになった．」視力VD＝1.0（1.5×0.50D）VS＝0.9（1.5×0.75D）オートレフラクトメータ値R）S0.75DC0.25DAx90°L）S1.00DC0.00DAx0°処方眼鏡視力右眼0.9，左眼0.9，両眼＝1.2．処方眼鏡の近方視力右眼1.2，左眼1.2．解説：シニア世代に入って視力低下，近視が進行する例がVDT作業者で見かけられることが多くなっている．若い頃に裸眼視力が良かったかを聴取することは，矯正を考えるうえで参考になる．オートレフラクトメータの値では近視眼に検出されるが，同時雲霧法でプラスの値が検出されたため，遠方矯正の必要はないと思われた．作業中の調節負荷を軽減することによって，裸眼視力も改善し，疲れも解消した症例である．4.眼鏡が掛けられない成人遠視眼―累進屈折力で対処〔ケース4〕24歳，女性．職業：事務職．主訴：眼の疲れ，肩こり，頭痛．現病歴：学生の頃から眼は疲れやすかったが，就職しみがあり，階段を下りるときには足を踏み外しそうになったこともありましたが，2週間ほどで慣れて，今はまったく違和感がありません．よく見えますし，VDT（videodisplayterminal）作業も楽になりました．」解説：一度過矯正を経験した眼の矯正度数を下げるのは容易ではない．両眼同時雲霧法が正しくできれば，本来の適正度数を探すことはできるが，その度数で装用しても，たいていはよく見えない．このような場合には弱い度数の累進屈折力レンズが奏効することが多く，苦痛を与えることなく，適正な矯正度数に導くことができる．初期には眼鏡のアイポイントを低めに装用しているが，装用に慣れるにつれて，アイポイントが高い位置になるような装用に変わってくる．この時期に，もう一度，レンズの度数調整ができれば，さらに快適な矯正を提供できる．3.VDT作業者―近々累進作業用眼鏡で対処〔ケース3〕58歳，男性．職業：事務職（VDT作業1日45時間）．主訴：眼の疲れと視力低下．現病歴：半年前頃から眼が疲れやすくなり，夕方になると眼の奥が痛くなり，遠くがかすむことがよく起こる．眼鏡は半年前に作製して持っているがほとんど使っていない．現症：視力VD＝0.6（1.5×1.00D）VS＝0.6（1.5×1.00D）オートレフラクトメータ値R）S1.25DC0.50DAx90°L）S1.50DC0.25DAx90°所持眼鏡：R）S1.25DC0.50Ax90°add＋2.75DL）S1.25DC0.50Ax90°add＋2.75D（6カ月前に眼鏡店で作製した）．所持眼鏡視力右眼1.5，左眼1.5．所持眼鏡の近方視力右眼1.5，左眼1.5．前眼部，中間透光体および眼底：異常なし．眼位：正位．瞳孔間距離68mm．両眼同時雲霧法による視力VB＝1.5［R：S＋0.25D，L：S＋0.25D］———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009773（49）装用1カ月後の患者のコメント：「足下を見たときに少し浮き上がって見えて，最初の2週間ぐらいは，何度か足をくじきそうになったが，最近では慣れたようで，階段を下りるときの不安はなくなった．眼の疲れはまったくなくなり，VDT作業も楽になった．」患者への説明：「この眼鏡では遠視矯正はまだ不十分ですが，しばらくはこの度数で大丈夫だと思います．この眼鏡を装用していても，また疲れの症状が出るようになったら，もう少し遠視の矯正を強めるように度数変更を行います．」解説：小児の頃には眼鏡を装用していた遠視眼も，裸眼でも見えることから，成長とともに自発的に眼鏡装用を中止する場合が少なくない．小児では中等度以上の遠視があっても，眼鏡の装用にそれほど抵抗を示さないが，成人になってから装用する遠視の眼鏡は，視界の歪みと眼を動かしたときの像の動きの速さに馴染まず，装用困難を訴えることが多い．このような場合，低加入度数の累進屈折力レンズを用いて，近用度数の位置で遠視を矯正するという気持ちで，遠用度数は装用に違和感を生じない程度まで低矯正にすることによって，装用が容易になり，遠視による調節負荷の軽減もできて，眼の疲れの解消に役立つことがある．5.遠視眼の老視―累進屈折力レンズで対応〔ケース5〕68歳，男性．職業：なし．主訴：眼の疲れ，視力低下，眼鏡が合わない．現病歴：若い頃から眼は疲れやすかったが，最近は遠くも見づらくなってきた．4カ月前に遠近両用眼鏡を作製したが，かえって疲れるのでほとんど装用していない．現在は10年前頃に作製した老眼鏡を新聞を読んだりするときに用いているが，それも見づらくなった．現症：視力VD＝0.7（1.2×＋1.25D）VS＝0.6（1.2×＋1.50D）オートレフラクトメータ値R）S＋1.25DC0.75DAx60°L）S＋1.50DC1.00DAx130°所持眼鏡：R）S＋0.75DC0.75Ax60°add＋2.75DL）S＋0.75DC0.75Ax120°add＋2.75D所持眼鏡視力右眼1.0，左眼1.0．てから眼精疲労がさらにひどくなった．3カ月前に疲れの原因は遠視のためと言われ，眼鏡を処方されたが，装用するとかえって疲れがひどくなり，装用できない．眼鏡に慣れれば常用できるようになるし，眼の疲れも改善するはずと言われているが，頑張っても1日2時間も装用できない．とてもつらい．現症：視力VD＝1.5（1.5×＋1.00D）VS＝1.5（1.5×＋1.00D）オートレフラクトメータ値R）S＋1.25DC0.25DAx90°L）S＋1.25DC0.25DAx90°所持眼鏡：R）S＋2.00D，L）S＋2.00D（3カ月前に眼科で処方された）．所持眼鏡視力右眼0.8，左眼0.8．所持眼鏡の近方視力右眼1.5，左眼1.5．前眼部，中間透光体および眼底：異常なし．眼位：正位．瞳孔間距離58mm．両眼同時雲霧法による視力VB＝1.5［R：S＋2.00D,L：S＋2.00D］．患者への説明：「確かに中等度の遠視があり，眼の疲れを改善させるためには眼鏡の装用が必要です．現在お持ちの眼鏡の度数は間違いとはいえませんが，成人になってからはじめて装用する眼鏡としては少し無理があります．少し特殊な眼鏡になりますが，比較的若い疲れ眼世代の矯正のために開発された累進屈折力レンズで試してみましょう．」第1トライアル眼鏡：R）S＋1.00Dadd＋1.00D，L）S＋1.00Dadd＋1.00D累進屈折力レンズ．試し掛け20分後の患者のコメント：「視界の歪みが気になってやはり掛けにくい．」第2トライアル眼鏡：R）S＋0.75Dadd＋1.00D，L）S＋0.75Dadd＋1.00D累進屈折力レンズ．試し掛け20分後の患者のコメント：「これならば視界の歪みは先ほどよりは気にならないし，装用できそうな気がする．雑誌を見ても疲れないような気がする．」処方眼鏡度数：R）S＋0.75Dadd＋1.00D，L）S＋0.75Dadd＋1.00Dpd58mm累進屈折力レンズに決定．———————————————————————-Page6774あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（50）の見え方にも問題はなく，この眼鏡ひとつですべて足りる．」解説：常用眼鏡を使用しないで完全な老眼を迎えてしまった遠視眼の矯正は，はじめての遠近両用眼鏡を処方するときに遠方の完全矯正を目指さないほうがよい．遠方の完全矯正を行えば，確かに遠くはよく見えて感激されるが，その分，近方の加入度数は大きく設けなければならず，結果として累進屈折力レンズ特有の視野の歪みに慣れず，装用できないことも多い．遠方の矯正は裸眼視力よりも少し良いくらいまで，遠視を過矯正にすることによって，近方の加入度数が小さくても近方視のための十分な矯正度数を提供でき，装用しやすくなる．もし，遠方の矯正視力に不満が出るようならば，低加入度数の累進屈折力レンズの常用に慣れてから，遠方の矯正を完全矯正に近づけ，近用加入度数も強くするように変更すれば，視野の歪みを強く意識することなく，高加入度数の累進屈折力レンズが快適に装用できるようになる．もし，はじめての処方で遠方を過矯正にして，遠方視力に不満が生じるようならば，遠方から中間距離までの累進屈折力レンズの常用と，中近あるいは近々累進屈折力レンズの作業用の2つの眼鏡を使い分けるように指導するのが望ましい．おわりに眼精疲労の訴えを聴取したときには，訴えの原因が毛様体筋にあるのか外眼筋にあるのかを予測することが大切である．適切な調節機能検査と眼位検査を行えば，治療方針は容易に定まり，矯正用具の処方のみで，眼精疲労の発症を抑制することができる．文献1）梶田雅義：眼位異常と調節異常．あたらしい眼科21：1173-1178,20042）梶田雅義：快適な累進屈折力眼鏡処方のコツ．視覚の科学29：99-102,2008所持近用眼鏡：R）S＋2.50D，L）S＋2.50D（10年前頃に眼鏡店で作製した）．所持眼鏡の近方視力右眼0.8，左眼0.8．前眼部：異常なし．中間透光体：加齢白内障を認める．眼底：異常なし．眼位：正位．瞳孔間距離62mm．両眼同時雲霧法による視力VB＝0.8［R：S＋2.00D，L：S＋2.00D］VB＝1.0［R：S＋1.75D，L：S＋1.75D］VB＝1.2［R：S＋1.50D，L：S＋1.50D］患者への説明：「遠視と老視があり，それに白内障が加わっています．現在お持ちの遠近両用眼鏡は見えることだけを考えれば，間違いとはいえませんが，常用する眼鏡としては少し無理があると思います．まずは，眼の疲れをなくすことを主な目的にして，累進屈折力レンズで試してみましょう．」患者の意見：「遠近両用眼鏡は値段が高かったし，自分には合っていなかったので，遠近両用レンズにはしたくない．」患者への説明：「現在の眼は遠近両用眼鏡でないと，眼の疲れを解消できません．現在お持ちの遠近両用眼鏡ははじめて使用する眼鏡としては加入度数が強すぎで，使えなかったと思いますが，これから試す遠近両用はまったく違うと思いますので，一度試してから考えましょう．」トライアル眼鏡：R）S＋2.00Dadd＋1.75D，L）S＋2.00Dadd＋1.75D累進屈折力レンズ．試し掛け20分後の患者のコメント：「視界の歪みはまったく気にならないし，遠くもよく見える．近くは今までの老眼鏡よりも良く見えるし，歩いても足下はまったく気にならない．」処方眼鏡度数：R）S＋2.00Dadd＋1.75D，L）S＋2.00Dadd＋1.75Dpd62mm累進屈折力レンズに決定．装用1カ月後の患者のコメント：「まったく違和感もなく装用にはすぐに慣れた．遠くもよく見えるし，近く

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCLS化している累進屈折力レンズ（古くは累進多焦点レンズ）に分けられる．多焦点レンズには二重焦点レンズと三重焦点レンズがあるが，現在では三重焦点レンズを提供しているレンズメーカーは少なく，実際的な処方も二重焦点レンズがほとんどである（そこで本稿では多焦点レンズは二重焦点レンズについて説明する）．二重焦点レンズには1枚の単焦点レンズに近用加入レンズを融着した構造をしているアイデアルタイプとトップタイプがあり，遠用のレンズと近用のレンズの2枚を水平に切断して貼り合わせたような構造をしているエグゼクティブタイプがある．アイデアルタイプは近用部のレンズの形状によって，近用レンズの上縁が水平になっているA型（S型）と弧状になっているB型（C型）がある（図1）．累進屈折力レンズは，眼鏡枠のレンズ上方は遠方視のための屈折力を有し，レンズ下方に向かって徐々に近方視に必要な屈折力に移行する構造をしている．レンズの水平方向の中央部ではレンズ屈折力は機能しているが，はじめに遠近両用眼鏡は1つの眼鏡枠の中に遠用レンズ度数と近用レンズ度数が設置されており，屈折異常の矯正による遠方視力の補正とともに加入度数による調節の補助を目的に処方される．単焦点レンズの近用眼鏡は近業時の明視が困難になった老視のための，いわゆる老眼鏡として装用されるが，遠近両用眼鏡は老眼鏡としてばかりでなく初期老視において近業時に生じる調節性眼精疲労の緩和を目的として装用されることも多い13）．そこで本稿では，遠近両用眼鏡の処方を成功させるための参考になるような一般的に遭遇する頻度の高いと思われる老視と初期老視に対する典型的な遠近両用眼鏡の処方のケースを供覧し解説する．I遠近両用眼鏡のレンズの種類遠近両用眼鏡のレンズは1つの眼鏡枠の中に焦点距離が異なる複数のレンズを組み込んだ多焦点レンズと，焦点が1点に収束することなくレンズ屈折力が累進的に変（39）763眼眼963426眼特集●眼鏡ケーススタディあたらしい眼科26（6）：763768，2009遠近両用眼鏡MultifocalSpectacles塩谷浩＊梶田雅義＊＊A型（S型）B型（C型）アイデアルタイプトップタイプエグゼクティブタイプ図1二重焦点のレンズデザイン———————————————————————-Page2764あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（40）ティブタイプを選択する．2.累進屈折力レンズ累進屈折力レンズは光が一点に収束する焦点をもたないため，多焦点レンズと比べ全体的に鮮明さは劣っているが，目的とする物体のある一定の範囲を，適度な鮮明さで見ることができる．あまり鮮明さは要求せず，一定の距離だけではなくて，あらゆる距離を見る必要のある症例には累進屈折力レンズが適応となる．特に矯正視力があまり良くない症例では多焦点レンズでの見え方が好まれ，良好な矯正視力で単焦点レンズの眼鏡の装用で眼の疲れを訴える症例では累進屈折力レンズが好まれる傾向がある．累進屈折力レンズのデザインは，日常生活で使用するには一般的に通常型を選択する．野外での活動が多く，近方視をする時間があまり長くない場合には遠用重視型を選択する．事務作業時間が多く，車の運転などがなく，遠方視よりも作業中の快適さを重視する場合には中近型を選択する．VDT作業時間が極端に長い場合には，作業眼鏡として近々型と通常型を選択し使い分ける．III遠近両用眼鏡の処方時の注意点1.処方成功のポイント遠近両用眼鏡の処方を成功させるポイントは，近用加入度数を可能な限り小さく設定することにある．近視過矯正や遠視低矯正の状態では，大きい近用加入度数が必要になり，眼鏡の装用感や使用感を低下させる．そのため不便なく眼鏡を使用できる範囲で加入度数を小さく設定するための注意点として，近視では遠用度数を過矯正にしないこと，遠視では遠用度数の低矯正を避けること，加入度数の設定の基準を近方の視力値ではなくて眼レンズの左右の周辺部分には歪みが凝縮されており，レンズとして適正には機能していない．累進屈折力レンズには一般的な日常生活で装用しやすい通常型デザインのほかに，遠方視中心の生活で装用しやすい遠用レンズの面積が広い遠用重視型，近方視中心の生活で装用しやすい近用レンズの面積の広い中近型，およびVDT（videodisplayterminal）作業者用に開発された近々型がある（図2）．近々型以外は，累進帯長や遠用や近用のレンズの面積が異なる多くの種類が出ている．II遠近両用眼鏡の特徴と選択1.多焦点レンズ多焦点レンズは累進屈折力レンズと違って焦点が存在するので，ピントがずれた距離にある物体は不鮮明に見えるが，ピントが合う距離の物体は鮮明に見える．そのため一定の距離だけを鮮明に見る必要のある症例には多焦点レンズが適応となる．多焦点レンズの各デザインの特徴をあげると，アイデアルタイプのA型は近用レンズの上縁が水平に切断されているため，近用時にはしっかりと眼球を下転して見る必要があるが，遠方視時の視界を近用部分が遮る感じが少ない．アイデアルタイプのB型は，近用レンズの上縁が弧状に作製されているため，近用面積が広く，遠方視時に近用レンズが視界を妨げることがある．トップ型は円形の近用レンズが融着されているので，近方視野は狭いが，安定した近方視力が得られ，遠用面積が広いため遠方視野が広い．いずれの型のレンズも各メーカーから近用レンズの大きさが複数提供されており，使用目的によって選択し使い分ける．基本的には近業作業を重視する場合は，近用面積が大きいレンズを選択する．手元の作業が多い場合には特に近用面積が広いエグゼク通常遠用重視中近用近々用図2累進屈折力レンズのデザイン———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009765（41）現症：視力VD＝0.2（1.5×4.25D），VS＝0.2（1.2×4.25D）．前眼部および中間透光体：異常なし．眼底：異常なし．使用中の眼鏡：R）S3.00DL）S3.00D使用中の眼鏡による視力：遠方VD＝0.7×O.G.（ownglasses）VS＝0.7×O.G.近方RNV＝0.6×O.G.LNV＝0.6×O.G.患者の希望：近用眼鏡が欲しい．遠近両用眼鏡の処方：両眼同時雲霧法VB＝1.2［R：S3.50DL：S3.50D］眼鏡を試す前の説明：「眼の乾燥感や眼の奥の痛みは疲れの徴候の可能性がある．近用眼鏡より遠近両用眼鏡を作るほうが良い可能性があるので，装用できるかどうか試すことにする．」第1トライアル眼鏡：両眼同時雲霧法で得られた矯正度数で遠用度数を設定し，近方視のための近用加入度数を弱めに設定した累進屈折力レンズを装用させた．R）S3.50Dadd＋1.50D（累進帯長15mm）L）S3.50Dadd＋1.50D（累進帯長15mm）患者のコメント：「遠近両用眼鏡は使いにくく，作製しても快適には使えないと聞いていたが，この眼鏡は遠くも近くよく見え，歩いてもまったく気にならない．どうしてか．」患者への説明：「遠近両用眼鏡を快適に装用できない患者の多くは，近用加入度数が必要以上に強い眼鏡を作製されている．これくらいの加入度数であれば，たいていは気にならない．しかし装用に慣れるまでは，床が少し浮き上がって見えたり，真っ直ぐなものがゆがんで見えたりすることがある．特に階段を降りるときには気をつける必要がある．この症状は慣れてくるとまったく気にならなくなる．」装用2週間後の患者のコメント：「遠くも近くもすっきり見え，装用直後からまったく違和感がない．ドライアイと眼の奥の痛みもなくなった．」解説：初期老視対策のために弱めの遠用度数の単焦点眼鏡を用いている患者は多いが，弱い加入度数の累進屈折力レンズのほうが遠くも近くも安定した視力を提供で鏡使用者に必要な加入度数におくことがあげられる．2.遠用度数設定のポイント近視過矯正あるいは遠視低矯正を避けるためには正確な屈折矯正検査を行い，その屈折度数を基準にして遠用度数と近用加入度数を設定することが理想である．しかし実際には検査時に調節の影響を完全に取り除くことはむずかしいため，両眼同時雲霧法1）で矯正度数を決定することが有効となることが多い．両眼同時雲霧法で得られた矯正度数は，通常の人が両眼で見るために適当な遠用度数であるが，それまで装用していた眼鏡が過矯正である場合には，眼鏡使用者の苦情が出ない程度に，遠用度数を追加矯正する必要がある．この場合も過矯正度数使用の弊害（眼の疲れ，肩凝り，頭痛など）を十分に説明して，できる限り両眼同時雲霧で得られた値に近い矯正度数を提供することが望ましい．3.近用度数の設定のポイント近方の視力値や近方矯正屈折値を基準に近用加入度数を決定すると，加入度数が強くなり過ぎて，装用しにくい遠近両用眼鏡になることが多い．眼鏡使用者に必要な視距離を提供することを目的に矯正度数を決定すれば，適切な近用加入度数を提供できる．必要な視距離は，眼鏡使用者に快適な作業ポーズをとらせ，日常どのくらいの距離で近くを見ているのかを再現してもらい，そのときの眼から目標物まで距離で判断する．この視距離の逆数が近用加入度数になるが，設定する近用加入度数は眼鏡使用者の眼疲労症状の程度に応じて加減する1,2）．IV遠近両用眼鏡のケーススタディ1.累進屈折力レンズ眼鏡を初めて勧める場合〔ケース1〕52歳，女性．一般事務．主訴：近方視力の低下．現病歴：数年前から事務作業中に手元が見づらくなり，弱めの度数で眼鏡を使用している．最近は手元が見づらくなった．作業中に眼が乾き，眼の奥が痛くなることもある．現在の眼鏡は3年前に作製した．———————————————————————-Page4766あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（42）の累進屈折力レンズで試し装用を行う．患者のコメント：「遠近両用眼鏡で一度失敗していたので，その後は使うことを考えていなかった．この新しいデザインの眼鏡では足元もまったく気にならない．試し装用中に階段の昇降もやってみたが，以前のような違和感はない．遠くも近くよく見える．テレビがよく見えるし，何よりも話し相手の顔がよく見えて満足である．」患者への説明：「作製しても使えなかった遠近両用眼鏡は，遠方の度数が強過ぎで，しかも近用加入度数が非常に強い度数のことが多い．このくらいの加入度数ならば，ほとんど違和感はなく，実用的には近くの見え方にも問題はない．ただし，この加入度数では細かい辞書の文字などは見づらいと思われるので，そのときは眼鏡を外して裸眼で見るようにすること．」装用2週間後の患者のコメント：「まったく違和感がなく，遠くも近くもすっきり見えている．買い物に行っても眼鏡を掛け換える必要がなく便利である．今までも手元の細かいものは裸眼で見ていたので不自由はない．友達にも遠近両用眼鏡を勧めた．」解説：累進屈折力レンズは使いづらいと思っている患者は非常に多い．処方を成功させるためには初めて装用する累進屈折力レンズの近用加入度数を近方視力値にとらわれないで，極力弱く設定することが重要である．そして遠用度数も実用に耐えられるぎりぎりまで下げるようにする．累進屈折力レンズ特有の視野の歪みに慣れれば，加入度数を強くしても違和感はない．実際，この患者も1年後にレンズにキズが入ったため眼鏡の再処方を目的に受診したときにレンズ度数を，R）S6.00Dadd＋2.75D（累進帯長13mm）L）S6.00Dadd＋2.75D（累進帯長13mm）にして処方したが，違和感はなく，さらに快適になったという感想が得られた．3.二重焦点レンズ使用者の場合〔ケース3〕67歳，男性．職業：特になし，趣味：音楽鑑賞と読書．主訴：眼鏡が古くなったので作り直したい．現病歴：8年前に作製した眼鏡を使用している．調子はよかったが，最近古くなりレンズのコーティングもきて快適に装用できる．2.累進屈折力レンズ眼鏡嫌いになっている高齢者の場合〔ケース2〕73歳，女性．主訴：遠用眼鏡と近用眼鏡の処方を希望．現病歴：8年前に作製した眼鏡を使用している．見え方に不満はないが，古くなったので新調したい．現症：視力VD＝0.08（1.0×6.00D）VS＝0.08（1.0×6.25D）前眼部：異常なし．中間透光体：軽度の加齢白内障を認める．眼底：異常なし．使用中の遠用眼鏡：R）S6.00DL）S6.25D近用眼鏡：R）S4.50DL）S4.50D使用中の眼鏡による視力：遠方VD＝1.0×O.G.VS＝1.0×O.G.近方RNV＝0.6×O.G.LNV＝0.6×O.G.患者の希望：遠近両用眼鏡を作製したことがあるが，足元がふらついて階段を踏み外してけがをして以来，使用していない．今回も遠用眼鏡と近用眼鏡に分けて作りたい．遠近両用眼鏡の処方：両眼同時雲霧法VB＝1.0［R：S5.75DL：S5.75D］VB＝1.2［R：S6.00DL：S6.00D］眼鏡を試す前の説明：「遠方用と近方用の2つの眼鏡を作るよりは1つの眼鏡のほうが使いやすい．最近の新しいデザインの遠近両用眼鏡ならば，以前のようなことはない可能性があるので，累進屈折力レンズを装用して試してみることにする（加入度数が強過ぎだったことが以前の遠近両用眼鏡が不調であった原因と思われるが，試し装用に同意を得るため，あえてデザインに問題があったことを強調して説明する）．」第1トライアル眼鏡：両眼同時雲霧法で得られた両眼視力1.0の矯正で特に遠方視に不満はなかったので，R）S5.75Dadd＋1.75D（累進帯長13mm）L）S5.75Dadd＋1.75D（累進帯長13mm）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009767（43）合には，近方視で安定した視力が維持できないこともある．これを患者に説明して，二重焦点レンズで試してみる．患者のコメント：「慣れている二重焦点レンズのほうが快適に思う．」処方眼鏡：使用していた遠近両用眼鏡と同じレンズで処方．解説：調子が良いと言っているレンズの種類は，本来はできる限り変更しないほうがよい．変更時には患者の希望に沿えないこともあるので，十分に説明をして同意を得てから試すことが必要である．4.初期老視対策のために勧める場合〔ケース4〕41歳，男性．プログラマー．主訴：視力低下．現病歴：1日8時間以上VDT作業をしている．最近，夕方になると遠くが見づらくなってきた．薄暗いところで手元の小さな文字が見づらいことがある．現在の眼鏡は5年前に作製した．以前から肩凝りはひどく，眼を使い過ぎた後には頭痛が起こることがある．現症：視力VD＝0.1（1.5×5.00D（C0.50DAx180°）VS＝0.08（1.2×5.50D（C0.75DAx180°）前眼部および中間透光体：異常なし．眼底：異常なし．使用中の眼鏡：R）S5.25DC0.75DAx180°L）S6.00DC0.75DAx180°使用中の眼鏡による視力：遠方VD＝1.5×O.G.VS＝1.2×O.G.近方RNV＝0.8×O.G.LNV＝0.7×O.G.患者の希望：夕方の視力低下が起こらないようにレンズの度数を上げて欲しい．遠近両用眼鏡の処方：両眼同時雲霧法VB＝1.5［R：S4.75DC0.50DAx180°L：S5.25DC0.75DAx180°］眼鏡を試す前の説明：「肩凝りや頭痛が起こるのは使用中の眼鏡度数が過矯正であるからと考えられるので，適切な度数に下げる必要がある．」げてきたので，新調したい．現症：視力VD＝0.04（1.2×8.00D（C0.75DAx180°）VS＝0.04（1.2×8.25D（C0.75DAx180°）前眼部：異常なし．中間透光体：水晶体の周辺部に楔状の混濁を認める．中央部は異常なし．眼底：異常なし．使用中の眼鏡：両眼S7.50DC0.75DAx180°add＋3.00D（アイデアルタイプ）使用中の眼鏡による視力：遠方VD＝1.0×O.G.VS＝1.0×O.G.近方RNV＝0.8×O.G.LNV＝0.8×O.G.患者の希望：現在の眼鏡はレンズに境目があり，老眼鏡というイメージが強いので，境のない眼鏡にしたい．遠近両用眼鏡の処方：両眼同時雲霧法VB＝1.2［R：S7.50DC0.75DAx180°，L：S7.50DC0.75DAx180°］第1トライアル眼鏡：患者の希望に応じて，累進屈折力レンズを試してみる．両眼ともS7.50DC0.75DAx180°add＋3.00D（累進帯長12mm）．累進帯長12mmを選択した理由：二重焦点レンズ眼鏡では眼球をわずかに下転しただけで近用度数が利用できるので，二重焦点レンズの使用経験者には累進帯長の長い累進屈折力レンズを処方すると，近用度数をうまく利用できないことがある．新しいデザインの累進屈折力レンズは近用面積も広くなっており，二重焦点レンズの使用経験者でも累進屈折力レンズが装用可能なことがある．患者のコメント：「遠くから中間距離の見え方に違和感はないが，近方が自分の眼鏡に比べ見づらい．読書時には使えないと思う．」第2トライアル眼鏡：両眼とも，これまで使用していた眼鏡度数のままS7.50DC0.75DAx180°add＋3.00D（二重焦点アイデアルタイプ）を試してみる．理由：累進屈折力レンズでは最大近用加入度数が利用できる面積が狭いため，二重焦点レンズに慣れている場———————————————————————-Page6768あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（44）L）S5.75DC0.75DAx180°add＋1.00D（累進帯長17mm）遠方から近方までいろいろな生活場面をイメージして試す．特に階段の昇降を試すように指示する．患者のコメント：「遠くも近くも見え方はまったく問題ない．説明通り，下のほうで少しゆがみを感じるが，特に支障はない．」装用2週間後の患者のコメント：「夕方の視力低下は気にならなくなり，作業中の疲れも感じなくなった．」解説：近視眼の過矯正は見つけてもただちに矯正できるものではない．遠方度数を患者が苦情を訴えない程度まで強め（やや過矯正）に設定した累進屈折力レンズを用いることで解決する．装用初期には累進屈折力レンズのアイポイントよりも上を通して見ているが，徐々にアイポイントよりも低い位置を使って見るようになり，過矯正の見え方から解放され，次回の眼鏡を処方時には適正な遠用度数を提供できるようになることが多い．おわりに患者ごとに生活環境や作業内容によって視力の要求度は異なっており，同じ患者でも処方するレンズの種類によって快適に装用できる遠近両用眼鏡の遠用度数と近用加入度数は異なっている．患者がどのような見え方を望んでいるのか，またどのような矯正が快適さを提供できるのかを十分に検討し，遠近両用眼鏡の二重焦点レンズと累進屈折力レンズの特徴を活かした適切な処方を行うように努めることが大切である．文献1）梶田雅義：眼鏡処方のテクニック．あたらしい眼科21：1441-1447,20042）梶田雅義：老視用眼鏡の最近の進歩．あたらしい眼科22：1035-1040,20053）梶田雅義：わかりやすい臨床講座成人の眼鏡．日本の眼科79：1383-1387,2008第1トライアル眼鏡：同時雲霧で得られた矯正で試してみる．R）S4.75DC0.50DAx180°L）S5.25DC0.75DAx180°患者のコメント：「手元は確かに楽に見える気がするが，遠くが見えにくくて気分が悪い．」患者への説明：「過矯正眼鏡の見え方に慣れてしまった近視眼なので，適正な遠用度数では遠くが見えにくく感じる．遠用度数を上げるしかないが，遠用度数を上げると手元を見るのには負担が大きくなり，疲れやすくなる．（過矯正の問題点をしっかり説明することで，近くを見たときにかかる調節への負担が大きくなることに注意を払って度数を上げたレンズの試し装用を行うため，累進屈折力レンズを勧めやすくなる．説明しないで試し装用すれば，このままで問題なく近くもよく見えると思われてしまい，累進屈折力レンズを勧められなくなる．）」矯正度数の再設定：両眼に0.25Dを加えたが，遠方の見え方に不満があった．両眼に0.50D加えると満足できた．第2トライアル眼鏡R）S5.25DC0.50DAx180°L）S5.75DC0.75DAx180°試し時間は多少短めに，手元を見ることをおもに試してもらった．患者のコメント：「遠くは問題なくよく見えるが，手元の見え方は確かに先に試したもののほうが良いと感じた．」患者への説明：「レンズの下方の度数を弱めて，もう一度試してみる（このときレンズ度数の分布を図で示すが，遠近両用レンズや老視用レンズという表現は避け，遠用部の度数が下に向かって徐々に累進的に弱くなっていることだけを示す．）第3トライアル眼鏡R）S5.25DC0.50DAx180°add＋1.00D（累進帯長17mm）

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCLSが，オートレフラクトメータは検査時に調節の介入を招きやすい（器械近視）ので，注意を払う必要がある．強い調節異常が疑われるときは成人といえども調節麻痺薬を点眼して検査するとよい．調節麻痺薬としてはシクロペントレート（サイプレジンR）が望ましい1）．雲霧を持続した状態で自覚的屈折検査を行う．他覚的屈折検査で得られた値より3D程度プラス側の検眼レンズを装用した後に，視力表を用いて視力値を確認しながら検眼レンズの度数をマイナス側に交換する．凹レンズの交換は検眼枠から前のレンズをはずした後に次のレンズを挿入するが，凸レンズの交換は前のレンズに次のレンズを挿入した（加えた）後に前のレンズをはずすことを忘れてはならない．梶田は両眼同時雲霧法を推奨している2,3）．眼鏡では円柱レンズによって全乱視を矯正するが，角膜乱視を確認することも大切である．全乱視は主として角膜乱視と水晶体乱視とからなるが，全乱視と角膜乱視の程度が大きく異なる，あるいは軸が大きく異なる場合には，測定した屈折検査の値が疑わしいことが多い．角膜乱視はオートケラトメータあるいはトポグラフィで測定する．視力検査では裸眼の遠方視力と近方視力，検眼レンズによって矯正した遠方視力と近方視力を測定する．患者が眼鏡あるいはコンタクトレンズ（CL）を使用している場合には，これらを使用した場合の視力も測定する．眼鏡ならびにCLの規格の確認も必要である．近点を測定すると，患者の屈折値から明視域が計算ではじめに屈折異常によって視力低下が生じた場合，調節力の低下によって希望する位置の物が見えなくなった場合，見えるけれども眼精疲労が生じた場合は，眼鏡による屈折異常あるいは調節異常の矯正を必要とする．成人に対する眼鏡処方においては，屈折異常の種類と程度を確認することに加えて，加齢に伴う調節力の低下による明視域を確認することが大切である．これまでの屈折異常や調節異常をどのように矯正していたかを把握したうえで，職業や生活習慣を考慮した眼鏡を処方することが求められる．単によく見える眼鏡ではなく，快適な眼鏡を処方するように心がける．快適な眼鏡とは楽によく見える眼鏡，長時間使用しても疲れない眼鏡であると考える．老視矯正を目的とする遠近両用レンズの処方は他稿に譲り，本稿では主として屈折異常や調節異常に対して単焦点レンズをどのように合わせるかのポイントを述べた後に，具体的な症例を提示して解説する．I眼鏡処方に必要な検査細隙灯顕微鏡検査や眼底検査などによって前眼部，中間透光体，眼底に眼疾患がないかを確認する．成人においては種々の眼疾患にかかっていることがあり，その場合には疾患が視力にどの程度影響するかを考える．屈折異常の種類と程度を測定するには他覚的屈折検査としてオートレフラクトメータや検影法が用いられる（31）755眼75108721115眼特集●眼鏡ケーススタディあたらしい眼科26（6）：755762，2009成人の眼鏡PrescribingSpectaclesforAdults植田喜一＊———————————————————————-Page2756あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（32）用し，近見作業時は裸眼でよい．一方，軽度の遠視の者が裸眼では遠見時はあまり困らないが，近見時は視力低下となる場合には，少なくとも近見作業時には眼鏡を使用させる．しかしながら，軽度の遠視であっても調節力の低下に伴って，眼精疲労を訴えるようになると，眼鏡をなるべく常用するよう指導する．若い頃から眼鏡を使用していない者には眼鏡に対する抵抗があるため眼鏡の常用がむずかしい場合も多いが，見え方をよくするためだけでなく，眼精疲労を軽減することを理解してもらう必要がある．近見作業に伴う調節異常が疑われた場合には休日の午前中など，調節異常が比較的寛解しているときに再検査を行う．調節異常が強度の場合には調節麻痺下の屈折検査を行うとよい．〔症例1〕23歳，女性．主訴：遠見障害と近見障害．現病歴：以前は遠くも近くもよく見えていたが，仕事で長時間パソコンを使用するようになって近くが見づらくなった．最近では遠くもぼやけて見える．来院時所見：遠方視力RV＝0.1（0.9×S0.50D）LV＝0.7（0.9×S0.50D）近方視力NRV＝0.4（0.8×S＋1.50D）NLV＝0.5×（0.8×S＋1.50D）オートレフラクトメータ値（測定のたびに変動あり）R）S1.25DC0.50DAx160°L）S1.00DC0.75DAx180°オートレフラクトメータ値（シクロペントレート点眼後）R）S＋0.75DC0.25DAx178°L）S＋0.75DC0.25DAx179°再来時：眼鏡処方（近方作業時に使用）R）S＋1.25DL）S＋1.25D解説：作業後の来院時検査で，他覚的屈折値，自覚的屈折値の変動ならびにこれらの値の明らかな解離を認め，良好な矯正視力が得られなかった．シクロペントレート点眼後の他覚的屈折検査で軽度の遠視を認めたので，近方作業時に使用する眼鏡を処方した．きる．患者の近見時の作業距離も確認しておくとよい．眼位や両眼視機能についてもチェックしておいたほうがよいが，詳細は割愛する．II眼鏡処方の実際調節が介入していない状態の屈折値をもとにして，最良矯正視力が得られる最もプラス側の検眼レンズを眼鏡レンズ度数とするのが原則である．しかしながら，実際にはこうした眼鏡では快適に過ごすことができないと訴える患者もいる．調節力が比較的よく保たれている若い世代では順応性があるが，30代後半になると遠見だけでなく，近見も十分に考慮したレンズ度数を選択しないと患者は満足しないことが多い．年齢，職業，生活習慣を考慮したうえで，使用目的に合った眼鏡を処方することが重要である．初回の処方で眼科医が目標とする眼鏡レンズ度数と，患者が掛けられる眼鏡レンズ度数が隔たった場合には，再処方を念頭に入れて合わせることもある．こうした場合には，レンズ度数の変更に応じてくれる眼鏡店で眼鏡を購入するよう指導する必要がある．眼鏡処方にあたっては単焦点レンズの規格（球面度数，円柱度数，円柱軸）と瞳孔間距離（実際には芯取り点間距離）を記した処方せんを患者に渡すだけでなく，眼鏡フレームの選び方や使用方法（常用，近見時のみ，遠見時のみ）についても具体的に説明することが大切である．III患者の背景初めて眼鏡を使用するか，これまでに眼鏡を使用していたかを聴取する．CL使用者においても詳細な問診を聴取する必要がある．1.眼鏡初心者パーソナルコンピュータや携帯電話などのIT機器の普及に伴って，近見作業を強いられ，近見化が進んでいる．もともと正視あるいは軽度の近視で眼鏡を必要としなかった者でも，近視化あるいは近視の進行によって遠見障害を訴えた場合には，遠用眼鏡を処方することになる．近視が比較的軽度の場合は，遠見作業時に眼鏡を使———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009757（33）R）S2.50DC1.00DAx88°L）S3.00DC0.75DAx90°再来時：眼鏡処方（常用）R）S2.50DC0.50DAx90°L）S3.00DC0.25DAx90°解説：近視に対して過矯正の眼鏡を使用すると，当初遠方はよく見えるが，近方にピントが合いにくいという症状が出る．眼精疲労がひどくなると遠方の見え方も悪くなる．どの程度，球面マイナス度数を下げたらよいかわからないことが多い．本症例では調節麻痺薬を点眼して，屈折値を求めて眼鏡を処方した．〔症例3〕40歳，女性．主訴：近見障害，眼精疲労．現病歴：眼鏡（常用）を処方してもらったが，遠くは裸眼で見えるので近方を見るときにしか使用していない．最近目の疲れがひどい．来院時所見：遠方視力RV＝0.9（1.5×所持眼鏡）（n.c.）LV＝0.9（1.5×所持眼鏡）（n.c.）近方視力NRV＝0.4（0.9×所持眼鏡）NLV＝0.4（0.9×所持眼鏡）所持眼鏡R）S＋2.00DC0.50DAx90°L）S＋2.00DC0.50DAx90°解説：軽度の遠視の患者は，眼鏡を常用するように奨めても，若い頃，眼鏡を使用していないため，眼鏡に対する抵抗がある場合が多い．調節力がさらに低下して遠見視力が下がると眼鏡を常用する場合が多いが，眼精疲労の軽減のためにも眼鏡の必要性を詳しく説明する必要がある．本症例は眼鏡を常用するようになって眼精疲労は軽快した．3.CL使用者眼表面に接するCLは眼障害をきたす危険があるため，CL使用者は必ず眼鏡を併用すべきである．しかしながら，眼鏡を所持していない，所持していても適切な度数ではないといった者も少なからずいる．眼障害を起こし，CLをはずさなければならない状態になって，あわてて眼鏡処方を希望して来院する患者がいるが，角膜に障害があると眼鏡を処方できない場合も多い．したが2.眼鏡使用経験者眼鏡をいつから使用しているか，常用しているか，使用している眼鏡の遠方ならびに近方の見え方はどうか，眼精疲労の有無とその程度を聴取する．使用眼鏡の規格を測定し，実際にその眼鏡による遠見視力と近見視力（作業距離での視力）の測定と，眼鏡のフィッティング状態を確認する．近視で低矯正の眼鏡を使用していた場合には，球面マイナス度数を上げればよいが，過矯正の眼鏡を使用していた場合には調節異常をきたしている場合が多いので，適正な球面マイナス度数を決定することがむずかしい．適正な眼鏡であっても眼鏡を常用していないため調節異常をきたして，良好な視力が得られない場合や眼精疲労を生じている場合もある．こうした患者には眼鏡を常用するよう指導する．眼鏡のフィッティングが不良のため，良好な視力が得られていない場合も多い．問題があれば眼鏡店で眼鏡を調整してもらうように指導する．〔症例2〕35歳，女性．主訴：遠見障害，眼精疲労．現病歴：最近，遠くが見えにくくなったので，眼鏡店で眼鏡をつくった．遠くは見えるが，近くの物にピントが合いにくい，ぼやけることがある．目の病気があるかと心配になった．来院時所見：遠方視力RV＝ （1.2×所持眼鏡）（1.2×所持眼鏡（S＋0.50D）LV＝ （1.2×所持眼鏡）（1.2×所持眼鏡（S＋0.50D）近方視力NRV＝ （0.6×所持眼鏡）（1.0×所持眼鏡（S＋1.0D）NLV＝ （0.6×所持眼鏡）（1.0×所持眼鏡（S＋1.0D）所持眼鏡R）S3.00DC1.25DAx90°L）S3.50DC1.00DAx90°オートレフラクトメータ値R）S3.25DC1.50DAx82°L）S3.75DC1.50DAx92°オートレフラクトメータ値（シクロペントレート点眼後）———————————————————————-Page4758あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（34）合がある．オートレフラクトメータの値だけでなく，オートケラトメータで角膜乱視の変化をみる必要がある．角膜形状の変化はトポグラフィで観察すると詳細な情報を得ることができる4）（図1）．角膜形状変化を認めた場合は，CLの使用を中止し，変化が落ち着いてから眼鏡を処方する．特にハードコンタクトレンズ（HCL）の装用者は角膜形状が大きく変化することがあるので，十分な観察が必要である4）（図1，2）．酸素透過性の低いHCL装用や，高酸素透過性HCLであっても長時間装用って，普段の生活でCLを装用しないときは眼鏡を使用するように指導することが大切である．眼鏡を使用したことのない患者に対しては眼鏡とCLのメリット，デメリットを説明する．CLと眼鏡を併用するか，あるいはCLの使用を中止して眼鏡のみを使用するかで，処方内容が異なる．CLと眼鏡を併用する人は主としてCLを使用し，CLをはずした後の数時間しか眼鏡を使用しないことが多い．こうした場合の眼鏡は主として室内で使用するため，遠方重視というよりもやや中間距離に眼鏡の程度を合わせたほうがよい．〔症例4〕28歳，男性．主訴：遠見障害．現病歴：ソフトコンタクトレンズ（SCL）を使用している．SCLをはずしたときに使用する眼鏡を処方してほしい．来院時所見：遠方視力RV＝（1.2×S7.0D）（1.2×SCL）LV＝（1.2×S6.75D）（1.2×SCL）装用SCLR）S6.50DL）S6.25D再来時：眼鏡処方（SCL装用後）R）S6.50DL）S6.25D遠方視力RV＝（0.8×処方眼鏡）LV＝（0.8×処方眼鏡）解説：SCLを主として使用する患者で，SCLをはずした後に眼鏡を室内で使用するため，完全矯正ではなく，やや低矯正にしたものを処方した．CLと眼鏡は角膜頂点間距離が異なるため，屈折異常を矯正するレンズ度数は異なる．±4.00D以上では角膜頂点間距離補正をしなければならない．本症例では右眼の7.00Dは眼鏡では7.00Dになるのに対してCLでは6.50Dとなり，左眼の6.75Dは眼鏡では6.75Dになるのに対してCLでは6.25Dとなる．装用しているSCLの度数と処方眼鏡の度数は同じであるが，SCLは完全矯正であるのに対して処方眼鏡は0.5Dの低矯正である．CL装用によって角膜形状変化や角膜浮腫を生じる場HCL装用前HCL装用24日後図1HCL装用による角膜形状変化HCLの装用で角膜不正乱視を生じた．HCL装用前HCL装用20日後図2HCLの装用中止による角膜形状変化HCL装用を中止すると角膜形状が大きく変化した．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009759（35）L）S3.25DC0.75DAx180°解説：HCLの内面は球面カーブであるため，HCLを装用するとこれに接する角膜はその形状に近づき角膜乱視は軽減するが，HCLの装用を中止するともとの角膜形状に戻る（図2）．このように長期間HCL装用していた患者が装用を中止すると角膜乱視が強くなり，眼鏡の見え方も変化することがあるので，角膜形状変化が落ち着いたのを確認して再処方する．IV加齢に伴う調節力の変化調節力は10歳では1214Dあったものが，加齢に伴って直線的に低下し，30歳では69D，40歳代では46D，50歳代では13Dになる3）（図3）．この調節力の低下によって明視域も低下するが，正視，近視，遠視ではこの明視域が異なる．図4は＋2Dの遠視，正視，2Dの近視の調節力の低下に伴う明視域を示したものである．＋2Dの遠視と正視は裸眼で遠方は見えても，2Dの近視に比して近方が見えないことがわかる．特に遠視では近見障害が起こりやすいため，早朝から近見用の眼鏡が必要となる．一方，2Dの近視は遠方は見えないため近視矯正の眼鏡を必要とするが，調節力が低下しても近方は裸眼でもほとんど不自由しないことになる．調節力の低下が著しくなると，明視域が狭くなるため，裸眼または単焦点レによって角膜浮腫をきたすことがある．こうした場合は屈折値にも変化を生じることが多い．HCLの装用をやめて眼鏡を常用する患者では，角膜形状変化が落ち着く前や角膜浮腫がよくなる前に眼鏡を処方すると，当初見えていた眼鏡が徐々に見えにくくなることがある．こうした場合には再処方を必要とする．〔症例5〕28歳，女性．主訴：遠見障害．現病歴：8年前よりHCLを装用しているが，装用をやめて眼鏡を常用したい．来院時所見：角膜曲率半径R）弱主経線値＝8.03mm強主経線値＝7.79mm（角膜乱視1.30DAx179°）L）弱主経線値＝8.05mm強主経線値＝7.77mm（角膜乱視1.51DAx2°）遠方視力RV＝（1.2×S3.00D）（1.2×HCL）LV＝（1.2×S3.00D）（1.2×HCL）装用HCLR）3.00DL）3.00D眼鏡処方（常用）R）2.75DL）2.75D遠方視力RV＝（1.0×処方眼鏡）LV＝（1.0×処方眼鏡）再来時（1カ月後）所見：角膜曲率半径R）弱主経線値＝8.16mm強主経線値＝7.63mm（角膜乱視2.87DAx178°）L）弱主経線値＝8.17mm強主経線値＝7.69mm（角膜乱視2.62DAx177°）遠方視力RV＝（0.4×処方眼鏡）LV＝（0.4×処方眼鏡）RV＝ （1.2×S3.25D（C1.00DAx180°）LV＝ （1.2×S3.25D（C1.25DAx180°）眼鏡再処方（常用）R）S3.25DC0.50DAx180°10304050607020201086412年齢（歳）14調節力（D）：石原：福田：矢野：Clarke：Donders：Duane図3年齢調節力曲線（文献3より）———————————————————————-Page6760あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（36）2＋10－1－2－3－4－5－6－7－8－9－10－11－121005033.3252016.714.312.511.1109.18.3Dcm2＋10－1－2－3－4－5－6－7－8－9－10－11－121005033.3252016.714.312.511.1109.18.3Dcm2＋10－1－2－3－4－5－6－7－8－9－10－11－121005033.3252016.714.312.511.1109.18.3Dcm2Dの遠視の明視域＋2Dの遠視の明視域＋2Dの遠視の明視域＊＋2Dに明視域はない（理論上遠点は∞となる）正視の明視域－2Dの近視の明視域正視の明視域－2Dの近視の明視域正視の明視域－2Dの近視の明視域調整力明視域調節力が5Dの場合調節力が10Dの場合調節力が2Dの場合図4屈折値と調節力の違いによる明視域———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009761（37）ンズでは患者の希望するすべての距離を見えることができなくなる．こうした場合には度数の異なる単焦点レンズを併用する（遠見重視のレンズと近見重視のレンズを使い分ける）か，遠近両用レンズを使用することを奨める．老視矯正の眼鏡処方については他稿に譲る．V眼鏡処方がむずかしい症例1.強度の遠視，近視と不同視強度の遠視や近視では，眼鏡で矯正すると網膜像の拡大，縮小が起こるため，眼鏡は使用しづらい．たとえば＋10.0Dの眼鏡レンズでは12％の拡大，10.0Dでは12％が縮小される5）．このような場合にはCLのほうがよい．特に眼内レンズの挿入が困難な無水晶体眼（強度遠視）ではCLが第一選択となる．屈折値の左右差が2D以上あると眼鏡では不等像を生じる．若い頃から眼鏡を使用して慣れている患者の場合はよいが，そうでない場合には眼鏡が使用できる状態まで左右のレンズ度数の差を減らす．また，片眼は遠見重視，反対眼を近見重視にする方法を試みてもよい1）．一般に優位眼を遠用とする場合が多いが，患者によっては反対にしたほうがよい場合もあるので，時間をかけて試す必要がある．ただし，立体視が損なわれるという問題がある．〔症例6〕38歳，男性．主訴：遠見障害，眼精疲労．現病歴：右眼と左眼の屈折値に差があるので，SCLを使用しているが，目が乾くので，長時間の装用がむずかしい．眼鏡を併用したい．来院時所見：遠方視力RV＝（1.2×S3.00D）LV＝（1.2×S5.50D）近方視力NRV＝（1.2×S2.25D）NLV＝（1.2×S4.75D）眼鏡処方（SCLとの併用）R）S3.00DL）S4.75D解説：右眼と左眼の屈折値の差が2.50Dの不同視で直乱視倒乱視図5乱視を凹円柱レンズで矯正した場合の像の見え方正円は直乱視では横楕円形に，倒乱視では縦楕円形に見える．円柱は直乱視は横長く，倒乱視では縦長く見える．（所敬氏提供）図6乱視を円柱レンズで矯正した場合の像の見え方左右眼の乱視の度数，軸が同じ場合は同じ方向に傾いた楕円形になり，これらを融像することは可能である（②，③）が，左右眼で軸の方向が大きく異なる場合は同時視や両眼視ができない場合が多く，両眼視ができたとしても空間のゆがみを認識する（④⑧）．（文献6より）———————————————————————-Page8762あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（38）ある．右眼を遠見重視，左眼を近見重視とするモノビジョンテクニックを試みた．慣れるまでに長時間を要したが，現在はSCLよりも眼鏡を常用している．2.強度の乱視と不正乱視強度の乱視を眼鏡レンズ（円柱レンズ）で完全矯正すると，網膜像の拡大，縮小が経線方向によって異なる1,6）（図5，6）ので，円柱レンズの度数を弱めないと眼鏡が使用できない場合が多い．垂直，水平方向の網膜像の拡大，縮小は順応しやすいが，斜め方向は順応できないことが多いので，斜乱視では矯正効果は弱まるが，円柱レンズの軸は180°または90°にしたほうが無難である．左右で乱視の軸が異なる場合は融像がむずかしいので，円柱レンズの度数を弱めても順応できない場合には，CLの処方を検討する．角膜不正乱視は眼鏡では良好な視力が得られないのでHCLが第一選択となるが，CLをはずしても最低限の日常生活ができるような眼鏡を処方する必要がある．〔症例7〕26歳，男性．主訴：遠見障害．現病歴：眼鏡店で眼鏡を合わせてもらったが，掛けると頭が痛くなる．来院時所見：遠方視力RV＝（1.2×S6.00D（C2.00DAx20°）LV＝（1.2×S6.50D（C2.00DAx160°）所持眼鏡R）S6.00DC2.25DAx20°L）S6.50DC2.25DAx160°RV＝（1.2×所持眼鏡）LV＝（1.2×所持眼鏡）眼鏡処方（常用）R）S6.00DC2.00DAx180°L）S6.50DC2.00DAx180°遠方視力RV＝（0.9×処方眼鏡）LV＝（0.9×処方眼鏡）解説：所持眼鏡の円柱軸は20°と160°であったので180°とした．円柱レンズによる乱視の矯正効果はやや弱まったが，患者の自覚症状は軽減した．おわりに屈折値ならびに調節力は年齢とともに変化する．生涯を通して遠見も近見も裸眼で楽によく見える人はいないはずで，いずれかの時期に眼鏡が必要となる．成人においては調節力の低下によって適正な眼鏡を処方したとしても年月が経つと見え方が変わることを実感する．患者によっては眼鏡を何本も使用しているが，どれも満足のいく見え方ではないと訴えることもある．快適な眼鏡を処方することはむずかしく，眼光学に関する知識に加えて眼鏡についての知識と処方技術を必要とする．不適正な眼鏡の使用による不具合が国民生活センターで数多く報告されている．無資格者による眼鏡作製が問題視されているが，適正な眼鏡を処方できる眼科医が多くないことも背景にあると考える．患者のqualityofvisionを考えるうえで，まず基本になるのは眼鏡処方である．快適な眼鏡を処方できるための知識と技術を身につけたい．文献1）平井宏明：4．眼鏡により成人の屈折矯正．眼科プラクティス9，屈折矯正完全版（坪田一男ほか編），p56-60，文光堂，20062）梶田雅義，山田文子，伊藤説子ほか：両眼同時雲霧法の評価．視覚の科学20：11-14,19993）梶田雅義：眼鏡処方のテクニック．あたらしい眼科21：1441-1447,20044）植田喜一：眼鏡とコンタクトレンズ．眼科診療プラクティス94：102,20035）所敬：眼鏡・コンタクトレンズの屈折と調節．日コレ誌48：S13-S19,20066）平井宏明：Q8左右眼の乱視軸が著しく異なる成人の眼鏡矯正の考え方を教えてください．あたらしい眼科14（臨増）：194-196,1997

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCLS節応答には個人差が大きく，必ずしもすべての症例で有効であるとは限らない．特に調節力の豊富な小児では，検査中の随意性調節（voluntaryaccommodation）や，検査直前に近業作業を続けていた場合，調節の後効果（near-viewingaftereect）によって，検査値が実際の値より近視側へシフトすることは決して珍しくない．したがって，自動レフラクトメータのみで屈折度を判定するのは危険である．自覚的屈折検査や調節麻痺下の屈折検査を併用して，測定値の信頼性を吟味するべきであろう．2.自覚的検査法通常，自動レフラクトメータの測定値をもとに自覚的屈折検査を行う．近視の過矯正や遠視の低矯正では，残余の屈折異常は調節力で代償されるため，最高視力の得られる球面レンズの度数には調節力に応じて一定の幅がみられる（表1）．実際にはまず，自動レフラクトメータで得られた球面度数より約1Dプラス寄りの球面レンズ（4.00Dなら3.00Dのレンズ）を検眼用の眼鏡枠に取り付け（軽い雲霧状態．調節を働かせると像のボケは悪化するため，随意性調節を取り除く効果が期待できる），この値を起点として0.25Dステップでマイナス度数を上げていく（またはプラス度数を下げていく）．視標はしだいにクリアになり，乱視が十分矯正されている場合は最高視力1.01.5に達する．そして，この度数を超えてマイナスはじめに小・中・高校生になると，他覚的屈折検査に対して十分な協力が得られ，自覚的屈折検査の結果も信頼できるものになる．矯正レンズのプリズム効果に対する輻湊の順応（phoriaadaptation）や不等像視に対する感覚的な順応は，成人に比べると強力である．その意味では，眼鏡処方は楽といえるかもしれない．一方，強力な調節力（＞10D）をもつことから，調節の特性や屈折検査に及ぼす影響について熟知していないと，意図に反して過矯正眼鏡や低矯正眼鏡を処方してしまうことがある．本稿では，小・中・高校生の眼鏡処方について，特に調節機能との兼ね合いから解説したい．I近視の眼鏡矯正1.自動レフラクトメータ自動レフラクトメータは，最もよく使われる屈折検査であろう．しかし内部はブラックボックス化されており，測定値が測定眼の屈折度を正しく示しているかどうか，使用者は常に注意を払う必要がある．多くの自動レフラクトメータには，自動雲霧装置が搭載されている．固視視標をぼかす（雲霧）ことで像のボケに対する調節反応（blur-drivenaccommodation）を，遠方に置かれたかのような物体（気球や飛行機などの絵）を視標として用いることで，近接性調節（proximalaccommodation）を取り除き，屈折度を正確に測定しようとするものである．しかし，自動雲霧装置に対する調（23）747学学学眼学914251学学学眼学特集●眼鏡ケーススタディあたらしい眼科26（6）：747753，2009小学生，中学生，高校生の眼鏡PrescribingSpectaclesforElementary-,Middle-andHigh-SchoolChildren長谷部聡＊———————————————————————-Page2748あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（24）3.オーバー・レチノスコピーこの年齢層では，成長とともに屈折度が変動することが多い．そのため，現在使用中の眼鏡が低矯正になっていないか，または過矯正になってないかを頻繁に調べる必要がある．一般的には，自動レフラクトメータで得た屈折度とレンズメータで得られた眼鏡レンズ度数を比較する．しかし，直接的な検査法として，オーバー・レチノスコピー（図1）が便利である．この検査は，実空間で，遠方に置いた視標を見ながら行うため，自動レフラクトメータで問題となる随意性調節や近接性調節の影響を受けにくい．オーバー・レチノスコピーでは，まず眼鏡を装用させたうえで，遠方に置いた調節視標（高空間周波数の高コントラストの視標）を両眼で明視するよう指示する．ついで，検査したい眼の前に＋2Dレンズを置き，50cmの距離で検影法を実施する．眼底からの反射光が逆行すれば，眼の焦点（網膜共役点）は無限遠方よりも近く，近視眼であれば低矯正眼鏡，遠視眼であれば過矯正眼鏡を示している．眼底からの反射光が同行すれば，眼の焦点は無限遠方より遠く，近視眼であれば過矯正眼鏡，遠視眼であれば低矯正眼鏡を示している．反対眼も同様に度数を上げても，しばらくは最高視力のまま視力に変化はみられない．このとき，マイナス度数の変化分を調節力が代償しているためである．したがって，屈折度（＝調節が働いていない眼の屈折状態）を知るには，最高視力が得られる最も弱いマイナスレンズ，または最も強いプラスレンズを求めればよい．ただし，ここでは眼球の光学的な焦点深度（約0.5D）については考慮されておらず，厳密には自動レフラクトメータで得られた屈折度と自覚的屈折検査で得られた屈折度は若干異なるはずである．赤緑試験は，眼の色収差を応用した自覚的屈折検査である．近視の低矯正や遠視の過矯正では，焦点は網膜より前方に偏位するため，赤い背景の視標のコントラストが強くなる（濃くなる）．これに対し，近視の過矯正や遠視の低矯正では，焦点は網膜より後方へ偏位するため，緑の背景の視標のコントラストが強くなる．両方の視標が同様にコントラストよく見える球面レンズの度数には調節力に応じて一定の幅があるため，このうち，最も弱いマイナスレンズ，または最も強いプラスレンズを屈折度と考える（表1）．表1自覚的屈折検査による球面レンズ度数の決定の例球面レンズの度数視力赤緑試験矯正の状態近視例3.003.253.503.754.004.254.500.60.91.21.51.51.50.9赤＞緑赤＞緑赤＞緑赤＝緑赤＝緑赤＝緑赤＜緑低矯正低矯正低矯正完全矯正過矯正過矯正過矯正遠視例＋1.00＋1.25＋1.50＋1.75＋2.00＋2.25＋2.500.60.91.21.51.51.50.7赤＜緑赤＜緑赤＜緑赤＝緑赤＝緑赤＝緑赤＞緑低矯正低矯正低矯正低矯正低矯正完全矯正過矯正近視例でも遠視例でも，最良視力を得られるまたは赤緑試験で2つの視標が同じコントラストで見えるレンズ度数には，一定の範囲がある．最もプラス寄り度数が屈折度（完全矯正の度数）である．＋2DC50cm5mABC図1オーバー・レチノスコピー（開散光による）の方法と結果の解釈眼鏡を装用させたうえで，遠方の調節視標を明視させる．さらに＋2Dレンズを検査眼の前に置く．A）逆行：焦点（網膜共役点）は無限遠方より近方．近視眼であれば低矯正眼鏡．B）中和：焦点は無限遠方に一致．完全矯正眼鏡．または調節で代償可能な近視眼の過矯正または遠視眼の低矯正．C）同行：焦点は無限遠方より遠方．近視眼であれば調節により代償できない過矯正，遠視眼であれば低矯正．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009749（25）2.自覚的検査法（乱視表）乱視表の放射状パターンをみると，乱視がある場合，経線方向によってコントラストに差がみられる．しかし，最小錯乱円は前焦線と後焦線の中間に位置するため，もし最小錯乱円が網膜面付近にあれば，放射線パターンのボケは均等になり，判定が困難になる（図2A）．そこで，他覚的検査から得られた球面度数に12Dのプラス度数を加入して（マイナス度数を減らして），最小錯乱円を網膜より前方に移動させる操作が必要になる．この状況では，前焦線と網膜までの距離は，後焦線と網膜までの距離よりも大きくなるため，放射状パターンの判定が容易になる（図2B）．3.乱視矯正と年齢乱視矯正には，年齢を考慮することが大切である．問題になるのは円柱レンズによる不等像視，特に軸が交差する斜乱視である1）．このような乱視を眼鏡で完全矯正すると，空間が奥行き方向に傾斜するような異常感覚（スラント感覚）が生じ，装用感に重大な問題が生ずる．しかし小学生であれば多くの場合，感覚的な順応力が強いため，完全矯正眼鏡を装用可能である．ましてや矯正視力が不十分な場合，まずは完全矯正眼鏡を処方したうえで，視力の推移をみるのがよいだろう．中学高校生になれば，成人と同様に，眼鏡視力と装用感のトレード行う．近視眼鏡を処方する際にも，処方しようとする眼鏡レンズを装用したうえでオーバー・レチノスコピーを行い，眼底からの反射光が逆行すること（＝低矯正眼鏡であること）を確かめるとよい．この検査は，コンタクトレンズの処方の際にも有効である．ただし，乱視が十分矯正されていない場合は，残余乱視のため，判定がむずかしくなる．4.いつから近視眼鏡を始めるべきか？年齢，生活習慣，眼鏡に対する心理的抵抗など，さまざまな要素が組み合わさっている．このため，眼鏡の処方時期については症例ごとに判断する必要がある．一般に，視力0.7あると教室の後方の座席から，0.3あると前方の座席から黒板の文字を読むことができる．一つの参考になるかもしれない．また，「しばしば目を細めてみる」，「目つきが悪い」といった訴えがあれば，患児はピンホール効果を用いて視力低下を代償しているわけだから，眼鏡処方に踏み切る理由になる．II乱視の眼鏡矯正1.自動レフラクトメータ旧式の器械では，光学的測定装置を回転させながらスキャンしたため，測定の途中で調節が変動すると，時間差によって乱視の度数や軸に誤差が生ずるという欠点があった．しかし，最近では画像計測が主体であり，時間差による誤差は生じない．頭部の傾斜，注視方向のずれ，睫毛による測定領域の遮閉，角膜びらんなどに注意すれば，乱視度数や軸のデータについては比較的信頼性が高いといえる．たとえば，乱視軸の測定値が82°や13°であっても，眼鏡処方する際に90°や180°に変換する理由はないように思われる．特に円柱度数が強い眼鏡を処方する場合，最も信頼性の高い値（平均値または中央値）で軸角度を指示すべきである．乱視軸の誤差は小さくても，大きな残余乱視をひき起こすためである〔たとえば3Dの円柱レンズでは，軸角度に15°の誤差があると，約1.5D（50％）の残余乱視が発生する〕．この場合も自覚的な屈折検査を併用し，乱視軸を確認することが望ましい．ABCD図2乱視表による自覚的屈折検査最小錯乱円が網膜面にあるとき（A）は，乱視表による評価は困難である．12Dプラス度数を加えて，2つの焦線を網膜より前方に移動させる（B）と検査は容易になる．マイナス度数（C）では，調節反応が生じる（D）ため効果は期待できない．———————————————————————-Page4750あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（26）ものが，代償不全症状─近見視力障害を起こすことは少なくない．このような場合，近見視力検査に加えて，他覚的な調節検査であるダイナミック・レチノスコピー（dynamicretinoscopy）を行うとよい（図3）2）．近見時の調節誤差（調節ラグ）が消失または生理的範囲内（＜1D）になるまでプラス度数を加え，これを常用眼鏡として処方する．調節麻痺薬の使用のコツこの年齢層で最も使用しやすくかつ信頼できる調節麻痺薬は1％サイプレジン点眼液である．遠視，弱視，あるいは調節性内斜視が疑われた場合は，1％サイプレジンを用いた屈折検査を実施すべきである．サイプレジン点眼液の欠点としては，調節麻痺・散瞳効果が翌日まで持続すること，点眼時にしみることがあげられる．調節麻痺下で自覚的屈折検査を行う場合は，散瞳効果で周辺部の屈折の影響（球面収差など）が持ち込まれるのを防ぐため，人工瞳孔（直径3mm）を用いるのがよい．調節麻痺薬は生理的な調節（調節リード）まで麻痺させてしまう場合がある（特にアトロピンはその傾向が強い）．このため，得られた屈折度をもとに完全矯正眼鏡オフを念頭に置いて，処方上の調整（①円柱度数を下げる，②円柱レンズの軸を180°または90°方向にシフトさせる，③頂間距離を短めにする）を行う必要があるかもしれない．〔ケース1〕15歳，男子．屈折度：右眼）1.00D（cyl3.00DAx130°左眼）1.25D（cyl3.00DAx45°処方例：右眼）1.25D（cyl2.00DAx115°左眼）1.50D（cyl2.00DAx60°解説：空間の異常感覚を軽減するため，両眼とも，円柱レンズの軸を90°方向へ15°シフトするとともに，度数を66％（2D）に下げる．等価球面度数を一定に保つため，円柱度数を下げたぶんだけ，その半分（0.5D）を球面度数で調整する．等価球面度数において0.25Dの低矯正眼鏡である．感覚的な順応は，眼鏡度数を変えない限り持続する．したがって，軸が交差する強度の斜乱視に対しては，小学生の間に完全矯正眼鏡の装用を開始することは，一生涯にわたって視力の質（QOV）を保つうえで合理的といえるかもしれない．高齢者になってから十分な眼鏡視力を得るため完全矯正眼鏡が必要になった場合，順応に苦労するためである．III遠視の眼鏡矯正調節性内斜視が疑われる場合には，1％サイプレジン点眼（10分間隔で二度点眼し，その50分後に測定）による調節麻痺下の屈折検査を実施し，完全矯正眼鏡を処方する．完全矯正しても大きな内斜偏位が残るか内斜偏位のために両眼単一視がみられない場合は，斜視手術を考慮すべきである．不同視弱視を認める場合には，視力発達の感受性期間（68歳）を過ぎるまでは，完全矯正眼鏡を処方すべきである．この時期を過ぎると，眼鏡装用を中止しても弱視が再発する可能性は少ないが，両眼視機能を最大限に発揮させるためには，完全矯正眼鏡の使用を続けることが望ましい．では，斜視も弱視もみられない遠視に対してはどう考えるべきであろうか？この年齢層でも，成長とともに調節力は低下しているため，それまで潜伏遠視であった調節視標30cmcABC図3ダイナミック・レチノスコピー（開散光による）の方法と結果の解釈裸眼または眼鏡を装用させたうえで，レチノスコピーの直前に置いた調節視標を明視するよう指示する．A）逆行：焦点（網膜共役点）は視標より近方．近視（＞3D）または極端な低矯正眼鏡．B）中和：少なくとも近見では屈折矯正は良好．C）同行：焦点は視標より遠方．低調節（調節ラグ）が発生しており，遠視眼であれば眼鏡処方を考慮する．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009751（27）小学生の間は，強力な感覚的な順応などにより，大きな不同視であっても完全矯正眼鏡を処方できることが多い．特に不同視弱視の症例では，調節麻痺下の屈折検査で得られた値をもとに，完全矯正眼鏡を処方するのが原則である．V間欠性外斜視がみられたとき間欠性外斜視や代償不全性外斜位があるとき（図4）は，近視であれば，完全矯正眼鏡を処方するのがよい．低矯正眼鏡または裸眼では，近方を明視するために必要な調節力が正視眼に比べて少なくて済む（たとえば，眼前25cmに置かれた物を明視する場合，完全矯正下では4Dの調節が必要であるが，1D低矯正の眼鏡を掛けていれば，調節は3Dで済む）．近見反射に基づいて，調節性輻湊が低下するため，逆に近見時の外斜偏位が増大する．両眼単一視するには融像性輻湊が必要になるが，外斜偏位が増大することにより，代償不全症状が発生し両眼単一視が不安定になることがある．一般的に，近視眼鏡は遠見時の視力障害を解消するために処方されるが，間欠性外斜視や代償不全性外斜位の症例では，より安定した両眼単一視を得るために，近業時にも眼鏡を装用するよう指導すべきである．VI近見内斜位がみられたとき近視を完全矯正して眼位検査をすると，23割の症例で，近見時に内斜位が観察される．眼鏡処方における考え方は，間欠性外斜視の場合と逆になる．内斜偏位があると（図5），両眼単一視を得るためには融像性輻湊（開散）運動が必要になる．しかし近見反射に従って開散運動は調節反応を低下させるため，対象物を明視するを処方した場合，遠視眼では過矯正眼鏡，近視眼では低矯正眼鏡になる場合がある．前者では，「眼鏡を装用すると裸眼より遠見視力が落ちる」という診療上の問題が起こる．遠視のみが問題の場合には，安全マージンを考えて，低矯正で処方するのがよいかもしれない．ミドリンPRは，調節麻痺薬としては効果が不十分である．しかし随意性調節を抑制することで，自動レフラクトメータの測定値の再現性を向上させるうえでは有効である．最大の調節麻痺効果が得られる時間は，散瞳効果とは必ずしも一致しない．調節麻痺効果は，点眼後30分で最大になり，その後，急速に効果が失われることに注意が必要である．IV不同視の眼鏡矯正眼鏡レンズは角膜頂点から約12mm離れたところに置かれるため，レンズを通して見る像は，その度数に比例して拡大（凸レンズの場合）または縮小（凹レンズの場合）して見える．左右に度数差がある眼（不同視眼）を完全矯正しようとすると，眼鏡レンズに度数差ができる．このため，眼鏡を装用して見た像の大きさは，左右の眼で数パーセント異なることになる（不等像視）．一般に，35％を超える不等像視は，両眼単一視の障害を起こし，眼精疲労の原因となるといわれている．レンズの度数差でいえば，約3Dに相当する．したがって，レンズ度数の左右差がこれを超えないように，眼鏡処方上の調整が必要になる．ただし，不等像視の程度は必ずしもレンズの度数差のみに依存するわけでなく，不同視の原因が軸性であるか屈折性であるかによっても異なる（Knappの法則）．粟屋のNewAnisekoniaTestなどを用いて，実際に不等像視を測定することが望ましい．LOBOAC図4間欠性外斜視（代償不全性外斜位）がみられた場合の近視矯正の考え方外斜位では（A），両眼単一視を得るには，融像性輻湊運動が必要である（B）．完全矯正眼鏡を処方する（C）と，凹レンズの度数だけ調節反応が生ずる．近見反射に基づき，調節反応は輻湊運動を伴うため，未矯正の場合（A）に比べて外斜偏位が軽減する．その結果，両眼単一視（A）に必要な輻湊努力は少なくて済む．L：完全矯正眼鏡，O：遮閉子．———————————————————————-Page6752あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（28）VII眼鏡処方の近視進行への影響早期発生近視（early-onsetmyopia）は，15歳頃まで進行する可能性がある．近視進行の原因は，大部分が，眼軸長の過伸展によるものである．EarlSmithIIIらのサルを対象とした実験4）をはじめ，複数の動物実験モデルは一致して，眼鏡処方のやり方がその後の近視進行（眼軸長の変化）を左右することを示している．われわれ臨床医は，まずこの科学的エビデンスを認識したうえで，小児に対する眼鏡処方のあり方を慎重に考えていく必要がある5）．累進屈折力レンズを装用することにより，単焦点眼鏡に比べ，近視進行速度が抑制されることは，複数の無作為化臨床比較試験により報告されている．しかし抑制効果は平均12％で，臨床的治療効果としては不十分といわざるをえない3,6）．低矯正眼鏡に関しては，近視進行を抑制するとする報告と加速させるとする報告があり，結論が得られていない．近視進行のトリガーと考えられている近業時の調節ために必要な調節を得られなくなり（過大な調節ラグ），近業時の霧視や眼精疲労が発生する3）．完全矯正眼鏡を装用して近見時に内斜位がみられた場合，低矯正眼鏡または累進屈折力レンズの処方を考える．近視眼鏡は低矯正で処方すべきであるとする経験則は，少なくとも一部は，このような理屈で説明できるはずである．間欠性外斜視の術後，過矯正になって近見時に内斜位が生じた場合も，しばしば同様の理屈で近見障害がみられる．〔ケース2〕12歳，男子．屈折度：右眼）3.25D（cyl1.50DAx180°左眼）3.75D（cyl1.25DAx175°完全矯正眼鏡装用下で近業時の霧視を自覚．完全矯正下の近見眼位12Δ内斜位．処方例（1）：低矯正の単焦点レンズ右眼）2.25D（cyl1.50DAx180°左眼）2.75D（cyl1.25DAx175°処方例（2）：累進屈折力レンズ（MCレンズ，Sola社）右眼）2.75D（cyl1.50DAx180°左眼）3.25D（cyl1.25DAx175°近見加入度数＋1.50D解説：完全矯正眼鏡で眼前33cmにある物を明視するために必要な調節量は約3Dである．処方例（1）は1D，処方例（2）の近用部は2Dの低矯正になっているため，それぞれ必要な調節量は約2Dと1Dになる．調節と調節性輻湊の比（AC/A比）を4Δ/Dとすると，眼鏡装用下の内斜偏位は，それぞれ，8Δと4Δとなるはずである．乱視軸に5°の差がみられるが，空間の異常感覚は軽微と考えられるので，変更の必要はない．Leung（1999）Shih（2001）Edwards（2002）COMET（2004）統合平均値差Hasebe（2007）－0.29＊－1.5－1.0－0.5単焦点眼鏡に対する近視抑制効果（D/年）00.5－0.14＊－0.07－0.07＊－0.12＊－0.11＊図6臨床比較試験により報告されている累進屈折力レンズの近視予防効果メタアナリシスによる統合平均値差を示す．＊p＜0.05．OOLLLABC図5近見内斜位がみられた場合の近視矯正の考え方近見時に内斜位がある（A）と，両眼単一視を得るには，融像性開散運動が必要になる．近見反射によって開散運動は調節反応を低下させるため，像のボケが発生する（B）．低矯正眼鏡（C）か累進屈折力レンズを考慮する．L：完全矯正眼鏡，O：遮閉子．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009753ラグ（lagofaccommodation）を低下させるうえでは，近業時に近視眼鏡をはずすという指示は理屈にあう．しかしそれならば，あらかじめ累進屈折力レンズを処方したほうが合理的かもしれない．過矯正眼鏡は良好な遠見視力を提供するものの，調節必要量を増大させるため，調節ラグが大きくなりやすい．近視進行を加速させることが懸念されるため，十分な注意が必要である．おわりに小・中・高校生で最も多い眼疾患は屈折異常である．屈折異常は成長に伴って大きく変動するため，きめ細かい診療が必要である．一方，成人に比べて調節力が強いことから，屈折検査や眼鏡処方においては，調節反応が屈折検査に与える影響，さらに眼鏡処方が調節機能へ与える影響について十分注意を払うべきである．本稿の解説が何らかのヒントになれば幸いである．文献1）GuytonDL：Prescribingcylinders.Theproblemofdistor-tion.SurvOphthalmol22：177-188,19772）HunterDG：Dynamicretinoscopy：Themissingdata.SurvOphthalmol46：269-274,20013）GwiazdaJ,HymanL,HusseinMetal：Arandomizedclinicaltrialofprogressiveadditionlensesversussinglevisionlensesontheprogressionofmyopiainchildren.InvestOphthalmolVisSci44：1492-1500,20034）SmithER3rd：Environmentallyinducedrefractiveerrorsinanimal.（In：MyopiaandNearWorked：RoseneldM,GilmartinB）,p57-90,Butterworth-Heinemann,Oxford,19985）長谷部聡：近視化の機構と小児の眼鏡矯正．あたらしい眼科19：143-148,20026）HasebeS,OhtsukiH,NonakaTetal：Eectofprogres-siveadditionlensesonmyopiaprogressioninJapanesechildren：aprospective,randomized,double-masked,crossovertrial.InvestOphthalmolVisSci49：2781-2789,2008（29）