あたらしい眼科

———————————————————————-Page1（115）5470910-1810/09/\100/頁/JCLS42回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科26（4）：547551，2009cはじめにサルコイドーシスは全身性肉芽腫性疾患で脳神経症状としては顔面・視神経障害の頻度が高く，動眼・滑車・外転神経障害の報告は少ない13）．今回筆者らは短期間に両眼瞼下垂をくり返したサルコイドーシスの2例を経験したので，その眼科的所見および臨床症状について報告する．I症例〔症例1〕33歳，男性．主訴：両眼瞼下垂．現病歴：2000年健診にて肺門部リンパ節腫脹（BHL）を指摘され，経気管支肺生検の結果サルコイドーシスと組織診断された．2007年6月中旬より左右の眼瞼下垂をくり返し，〔別刷請求先〕相馬実穂：〒849-8501佐賀市鍋島5丁目1番1号佐賀大学医学部眼科学講座Reprintrequests：MihoSoma,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,5-1-1Nabeshima,Saga849-8501,JAPAN眼瞼下垂と眼球運動障害をくり返したサルコイドーシスの2例相馬実穂＊1石川慎一郎＊1平田憲＊1沖波聡＊1皆良田研介＊2＊1佐賀大学医学部眼科学講座＊2皆良田眼科TwoCaseofSarcoidosiswithFrequentRecurrenceofBlepharoptosisandOphthalmoplegiaMihoSoma1）,ShinichiroIshikawa1）,AkiraHirata1）,SatoshiOkinami1）andKensukeKairada2）1）DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,2）KairadaEyeClinic緒言：眼瞼下垂と眼球運動障害をくり返したサルコイドーシスの2例を報告する．症例：症例1は33歳，男性，7年前にサルコイドーシスと診断された．左右の眼瞼下垂をくり返し近医受診．頭部磁気共鳴画像（MRI）に異常なく重症筋無力症も否定され，佐賀大学附属病院眼科を受診した．右眼瞼下垂を認めたが，両眼とも活動性炎症所見はなかった．プレドニゾロン（PSL）20mg内服開始後に下垂は改善したが，漸減に伴い左右下垂と動眼・滑車神経障害の再発をくり返した．症例2は64歳，女性，両眼ぶどう膜炎と左眼瞼下垂で紹介受診．胸部コンピュータ断層撮影（CT）で肺門部リンパ節腫脹（BHL）が判明した．PSL20mg内服，点眼加療後に下垂は改善，眼底所見も改善し内服を中止した．その後，左眼瞼下垂が再発したがミドリンRP点眼で下垂は改善，その後も左右眼瞼下垂と上転障害の再発をくり返したが点眼のみで改善した．結論：反復性の眼瞼下垂と眼球運動障害では，サルコイドーシスも原因疾患として検索を進める必要がある．Wereport2casesofsarcoidosiswithfrequentrecurrenceofblepharoptosisandophthalmoplesia.Case1,a33-year-oldmalewhohadhadsarcoidosisfor7years,noticedrecurrentblepharoptosis.Brainmagneticresonanceimaging（MRI）wasnormal.Myastheniagraviswasruledout.Hewasreferredtousforblepharoptosisoftherighteye.Therewasnoactiveintraocularinammation.Withoralprednisolone,theblepharoptosisdisappearedwithin2weeks.However,whentheprednisolonewasreduced,bilateralblepharoptosisrecurredandophthalmoplegia（CNIII,IVandVI）wasobserved.Case2,a64-year-oldfemale,wasreferredtousforblepharoptosisofthelefteyeanduveitisofbotheyes.Ocularmovementwasnormal.Chestcomputedtomography（CT）revealedbilateralhilarlymphadenopathy.Oralprednisoloneandeyedropsofbetamethasoneandmydriaticsresultedinimprovementofblepharoptosisandintraocularinammation,althoughtheblepharoptosisontheleftsiderecurredwithprednisolo-nediscontinuation；thiswastreatedwithmydriatics.Recurrentblepharoptosisandophthalmoplesiamaybecausedbysarcoidosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（4）：547551,2009〕Keywords：サルコイドーシス，眼瞼下垂，眼球運動障害．sarcoidosis,blepharoptosis,ophthalmoplesia.———————————————————————-Page2548あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009（116）近医を受診．頭部磁気共鳴画像（MRI）にて異常なく，7月30日佐賀大学附属病院神経内科に紹介されるも重症筋無力症は否定され，8月6日眼科へ紹介となった．既往歴・家族歴：特記すべき事項なし．初診時所見（2007年8月6日）：視力は右眼0.1（1.5×2.5D（cyl1.0DAx165°），左眼0.15（1.5×2.0D（cyl1.0DAx165°）．眼圧は右眼13mmHg，左眼15mmHg．眼位，眼球運動，対光反応は異常なく，瞼裂幅は右3mm，左10mmと右眼瞼下垂を認め，挙筋作用は右5mm，左15mmと右がやや不良であった．前眼部は両眼cell（），フレア（），隅角鏡にて両眼にテント状周辺虹彩前癒着（PAS）を認めた．右眼眼底の下方に軽度硝子体混濁を認めたが，左眼眼底は異常がなかった．検査所見：一般血液学的には異常なく，内分泌学的には甲状腺刺激ホルモン（TSH）1.32μg/dl，f-T33.2ng/dl，f-T41.0ng/dl，抗アセチルコリンレセプター抗体0.2nmol/l，ヘモグロビンA1C（HbA1C）5.3％と正常であった．髄液検査では細胞数0/mm3，蛋白質22mg/dl，糖57mg/dlと正常であった．経過：サルコイドーシスの眼病変の既往があると思われたが，活動性の炎症所見は認めなかった．眼瞼下垂の原因としてサルコイドーシスを考え，同日よりプレドニゾロン（PSL）20mg（0.3mg/kg）の内服を2週間行ったところ右眼瞼下垂は改善したため，10mgを3日間，5mgを4日間内服し3週間後に中止した．内服中止から2週間後に左の眼瞼下垂が出現，3週間後に下垂は両眼性となり両眼の上転障害，右眼の内転・下転・内下転障害も認めた（図1）．その後眼瞼下垂・眼球運動障害とも寛解・再発をくり返した（図2）．9月20日に再検した頭部・眼窩MRIでは，右海綿静脈洞に軟部腫瘤様構造を認め，サルコイドーシスによる肉芽腫性病変が疑われたが病状とは一致しなかった．病変部位として動眼神経核の障害を考え，10月22日に脳幹部MRIを施行したが異常を認めなかった．鑑別として慢性進行性外眼筋麻痺を疑い精査を行った．筋電図では大腿四頭筋，前脛骨筋に低振幅波を認めたが，筋生左眼右眼図2症例1：2007年10月11日再診時Hessチャート瞼裂幅は右7mm，左9mmと右眼瞼下垂を認め，挙筋作用は右12mm，左15mmであった．右眼の内転・上転障害を認めた．左眼右眼図1症例1：2007年9月20日再診時Hessチャート瞼裂幅は右4mm，左4mmと両眼瞼下垂を認め，挙筋作用は右7mm，左7mmであった．両眼の上転障害，右眼の内転・下転・内下転障害を認めた．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009549（117）検では異常を認めなかった．以上の結果から眼瞼下垂の原因を神経サルコイドーシスと考え，2008年1月23日PSL20mg（0.3mg/kg）の内服が再開された．内服再開に伴い眼瞼下垂は速やかに改善したが，眼球運動障害は残存した．短期間の内服では再燃の可能性が高いと思われたため，PSL内服量は症状の軽快に合わせ20mgを13週間，15mgを2週間，10mgを3週間と漸減した．再開後4カ月を経過した現在，10mg内服中で眼瞼下垂・眼球運動障害とも改善傾向にある（図3）．〔症例2〕64歳，女性．主訴：右眼充血，左眼瞼下垂．現病歴：2006年12月22日より右眼充血，12月25日よ左眼右眼図3症例1：2008年6月13日再診時Hessチャート瞼裂幅は右9mm，左9mm，挙筋作用は右14mm，左15mmで両眼瞼下垂はほぼ消失している．右眼の上転・内転障害が残存し，正面視にて外斜している．左眼右眼図4症例2：2008年4月4日再診時Hessチャート瞼裂幅は右4mm，左6mmと右眼瞼下垂を認め，挙筋作用は右7mm，左11mmであった．右眼上転障害を認めた．———————————————————————-Page4550あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009（118）り左眼瞼下垂があり近医を受診．12月27日精査・加療目的にて当科へ紹介となった．既往歴：高コレステロール血症，胆石にて内服中．家族歴：特記事項なし．初診時所見（2006年12月27日）：視力は右眼1.2（矯正不能），左眼1.2（矯正不能）．眼圧は右眼19mmHg，左眼20mmHg．眼位，眼球運動，対光反応は異常なく，瞼裂幅は右8mm，左2mmと左眼瞼下垂を認め，挙筋作用は右11mm，左4mmと左が不良であった．前眼部は両眼ともcell（），フレア（），隅角鏡にて両眼に結節，右眼にテント状PASを認めた．前部硝子体に右眼cell（3＋），左眼cell（2＋）で右眼に網膜静脈周囲炎と網膜滲出斑，左眼に数珠状硝子体混濁と網膜滲出斑を認めた．経過：初診時に施行したツベルクリン反応は陰性，血清アンギオテンシン変換酵素活性（ACE）・カルシウム値とも正常，胸部単純X線撮影ではBHLはないとのことであった．胸部コンピュータ断層撮影（CT）による再検で縦隔内・肺門部にリンパ節腫脹を指摘され呼吸器内科を紹介受診した．本人が生検を希望せず組織診断は行っていないが，サルコイドーシス（臨床診断群）の診断基準（2006年）を満たすことからサルコイドーシス（臨床診断群）と診断した．重症筋無力症は精査の結果，否定的とされている．眼炎症所見に対しPSL20mg（0.47mg/kg）を開始したところ，開始1週間後に左眼瞼下垂は改善，眼底所見も軽快したため，20mgを10日間内服した後，15mgを1週間，10mgを3週間，5mgを2週間と漸減し7週間後に中止となった．2007年4月に左眼瞼下垂を認めたが，自己判断にてトロピカミド（ミドリンRP）を点眼したところ軽快した．その後も7月・8月に右，10月・12月に左眼瞼下垂，2008年4月に右眼瞼下垂と右眼上転障害を認めた（図4）が点眼のみで寛解した（図5）．2007年11月に頭部・眼窩MRIを施行したところ，眼窩内に異常所見なく，動脈硬化による左動眼神経の圧排を認めたが病状とは一致しなかった．本人の希望もあり，現在も点眼のみで経過観察中である．II考按サルコイドーシスは全身性肉芽腫性疾患であり，眼球への浸潤は約25％といわれる．眼症状としてはぶどう膜炎によるものが一般的だが，その他眼球突出，眼瞼下垂，ドライアイ，複視も報告されている4）．神経サルコイドーシスの頻度は127％（日本では6.4％）で，脳神経症状としては顔面・視神経障害が最も多く，動眼・滑車・外転神経障害はまれである13）．サルコイドーシスに伴う眼瞼下垂は眼窩や眼付属器への明らかな肉芽の浸潤5）以外に病変が特定できない症例も報告されている6,7）．今回の2症例では，いずれも眼瞼下垂の原因として重症筋無力症は否定され，画像診断では眼筋の腫脹や眼窩内の肉芽左眼右眼図5症例2：2008年5月28日再診時Hessチャート瞼裂幅は右7mm，左7mm，挙筋作用は右11mm，左11mmで右眼瞼下垂と右眼上転障害はほぼ消失している．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009551（119）腫性病変は認めなかった．しかし症例1では受診時すでにサルコイドーシスと診断されていたこと，症例2では特徴的なぶどう膜炎症状を伴っていたことから眼瞼下垂の原因として神経サルコイドーシスが考えられた．神経サルコイドーシスの障害レベルとしては一般に末梢性の病変が多いとされ，その発生機序については髄膜炎による炎症，脳圧亢進による神経の圧迫，神経への肉芽腫の直接浸潤，肉芽腫による塞栓などが関与していると考えられており8），脳神経障害が伴う場合は一般にステロイドに良く反応し予後が良いといわれる．症例1の障害部位としては眼瞼下垂のほか両眼の上転障害，右眼の内転・下転・内下転障害を伴ったことより動眼神経核のレベルの異常を疑ったが，MRIでは異常所見は検出されなかった．症例2においては下垂側の上転障害を伴っており，対光反応は正常であったことから動眼神経上枝の障害が疑われたが，やはり画像上異常所見は検出されなかった．しかしいずれの症例もPSL20mgからの投与を行うことで，下垂は速やかに軽快した．Lukeらは神経サルコイドーシスの患者25例について検討・報告している9）．これによれば8例（32％）に110年間隔で14回の再発を認め，脳神経障害の再発・寛解をくり返したのは4例で，外眼筋麻痺のみをくり返した症例はなかったとしている．Pentlandらも神経サルコイドーシス10例を報告しているが，再発例3例中に脳神経障害の再発例を認めた症例はなかったとしている10）．今回の場合，症例1では発症から12カ月が経過しているが右3回，左2回の眼瞼下垂をくり返しており，PSL内服再開後は眼瞼下垂の再発は認めていない．症例2では発症から1年6カ月の経過観察中，右3回，左4回の眼瞼下垂をくり返している．筆者らの調べ得た限り，今回のように短期間に頻回の眼瞼下垂・眼球運動障害をくり返した神経サルコイドーシスの症例はわが国における2例の報告6,7）しかない．いずれもPSL60mgより内服を開始し，眼瞼下垂・眼球運動障害とも正常化している．今回の報告ではいずれもPSL20mgより内服を開始し眼瞼下垂は速やかに消失したが，症例1では眼球運動障害は改善したものの残存している．このことから眼瞼下垂単独の症状や動眼神経上枝レベルの眼瞼下垂と眼球運動障害であればPSL初期投与量は20mgでも十分効果を期待できるが，動眼神経核レベルの眼球運動障害であればさらに多量のPSL初期投与が必要と考えられた．症例2ではPSL内服を20mgから開始し7週間後に中止，その後に再発した眼瞼下垂に対してはミドリンRPの点眼加療により症状の寛解が得られた．これは点眼液中のフェニレフリン（アドレナリン作動薬）が交感神経系を介して上瞼板筋（Muller筋）に作用し眼瞼が挙上することで下垂症状が一時的に軽快したものと思われ，根本的治療になったとは考えにくい．しかしこの経過から，神経サルコイドーシスの症状が眼瞼下垂単独や動眼神経上枝レベルの眼瞼下垂と眼球運動障害として現れた場合は自然寛解の可能性があるとも考えられる．症例1がPSLの再開後に眼瞼下垂の再発を認めていないことに対し，症例2はPSL20mg投与中止後に計6回の眼瞼下垂の再発を認めていることから，やはり眼瞼下垂・外眼筋麻痺を症状とする神経サルコイドーシスにはPSL投与が有効であり，再発を少なくするためには中・長期間の内服が必要であると思われる．PSLの初期投与量・投与期間については今後もさらに検討が必要と思われる．眼科的にサルコイドーシスが疑われ，画像診断で肉芽腫は認めなかったものの両眼に交代性・反復性に眼瞼下垂をくり返す症例を経験した．器質的異常を伴わない眼瞼下垂を認めた場合，重症筋無力症のほかにサルコイドーシスも原因となる可能性があると思われた．文献1）SternBJ,KrumholtzA,JohnsCetal：Sarcoidosisanditsneurologicalmanifestation.ArchNeurol42：909-917,19852）SharmaOP,SharmaAM：Sarcoidosisofthenervoussys-tem.ArchInternMed151：1317-1321,19913）作田学：神経サルコイドーシス．日本臨牀52：1590-1594,19944）PrabhakaranVC,SaeedP,EsmaeliBetal：Orbitalandadnexalsarcoidosis.ArchOphthalmol125：1657-1662,20075）SneadJW,SeidensteinL,KnicRJetal：Isolatedorbitalsarcoidosisasacauseforblepharoptosis.AmJOphthal-mol112：739-740,19916）上古真理，安田斎，寺田雅彦ほか：頻回に眼筋麻痺を繰り返したサルコイドーシスの1例．臨床神経34：882-885,19947）植田美加，竹内恵，太田宏平ほか：交代性，反復性外眼筋麻痺を呈したサルコイドーシス．臨床神経37：1021-1023,19978）HeckAW,PhillipsLHII：Sarcoidosisandthenervoussystem.NeuroClin7：641-654,19899）LukeRA,SternBJ,KrumholzAetal：Neurosarcoido-sis：Thelong-termclinicalcourse.Neurology37：461-463,198710）PentlandB,MitchellJD,CullREetal：Centralnervoussystemsarcoidosis.QJMed220：457-465,1985＊＊＊

———————————————————————-Page1542あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009（00）542（110）0910-1810/09/\100/頁/JCLS42回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科26（4）：542546，2009cはじめにブラウ症候群（Blausyndrome）は家族性全身性肉芽腫性炎症であり，主として眼・関節・皮膚に病変を認める．1985年にBlau1）らが報告したまれな疾患で，ぶどう膜炎による失明，関節炎による関節拘縮が高頻度でみられ，予後不良な疾患である．わが国での報告は数家系のみであり25），眼科領域からの臨床報告はさらにまれである2,5）．臨床病型は4歳以下で発症し，発疹・関節炎・ぶどう膜炎を3症状とする若年性サルコイドーシスと酷似しており，鑑別は家族集積の有無のみである3,4）．多くの症例で当初は若年性特発性関節炎（juvenileidiopathicarthritis：JIA）として経過観察されやすく，本疾患は潜在的には多いことが予想される．ブラウ症候群は常染色体優性遺伝で，16番染色体（16p21-q21）に責任遺伝子が存在し，2001年にNOD2（nucleotideoligomerizationdomain2）遺伝子変異が報告された6）．筆者らは，わが国で初めて，遺伝子検査にて確定診断に至ったブラウ症候群の一家系を報告した2）．難治性ぶどう膜炎とされるが，長期経過に関する詳細な治療報告はほとんどない．今〔別刷請求先〕太田浩一：〒399-0781塩尻市広丘郷原1780松本歯科大学眼科Reprintrequests：KouichiOhta,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,MatsumotoDentalUniversity,1780Gobara,Hirooka,Shiojiri399-0781,JAPANBlau症候群同胞例の長期経過太田浩一＊1,2黒川徹＊1今井弘毅＊1朱さゆり＊1菊池孝信＊3＊1信州大学医学部眼科学教室＊2松本歯科大学眼科＊3信州大学ヒト環境科学研究支援センターLong-TermFollow-upforSiblingswithBlauSyndromeKouichiOhta1,2）,ToruKurokawa1）,HirokiImai1）,SayuriShu1）andTakanobuKikuchi3）1）DepartmentofOphthalmolgy,ShinshuUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,MatsumotoDentalUniversity,3）DepartmentofInstrumentalAnalysisResearchCenterforHumanandEnvironmentalScience,ShinshuUniversityブラウ症候群（Blausyndrome）は発疹・関節炎・ぶどう膜炎を3主徴とする家族性全身性肉芽腫性疾患である．重症例では失明に至る．同胞例の長期経過につき報告する．症例1：10歳，男児．両眼に強い肉芽腫性ぶどう膜炎を認め，右眼はirisbombe，白内障により視力は右眼指数弁であった．右眼に白内障手術・周辺虹彩切除術および副腎皮質ステロイド薬（ステロイド）パルス療法，漸減投与を行った．6年に至る現在，右眼視力（0.9）であるが，プレドニゾロン（PSL）10mg/日を要している．症例2：12歳，女児．前房炎症および硝子体混濁が出現し，PSL40mg/日から漸減投与．経過中，両眼のirisbombeが生じ，虹彩切除術を行った．以降，視力は維持されているが，PSL15mg/日以上を必要としている．ブラウ症候群では強い肉芽腫性ぶどう膜炎が継続するため，長期的なステロイド投与が必要であった．Blausyndromeisararefamilialgranulomatoussystemicdiseasecharacterizedbyskinrash,arthritisanduveitis.Somepatientsbecomeblindinseverecases.Wereporttwosiblingswiththisdisease.Theproband,a10-year-oldmale,hadseverepan-uveitisbilaterallyandirisbombeandcataractintherighteye.Cataractsurgeryandperipheraliridectomywereperformedontheeye,andcorticosteroidpulsetherapywasadministered,followedbyoralprednisolone（PSL）.Thecorrectedvisualacuityoftherighteyeremainsat0.9after6years,althoughthepatientneedsPSL10mgdaily.Theproband’s12-year-oldsisteralsohadiritisandvitreousopacity.AlthoughoralPSL（startingat1mg/kgbodyweight）wasadministered,shelatersueredfromirisbombebilaterally.Peripheraliridectomywasperformed.Althoughhervisualacuitiesweremaintained,PSLover15mgdailyhasbeenrequired.Long-termadministrationoforalPSLwasrequiredforprolongedseveregranulomatousuveitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（4）：542546,2009〕Keywords：ブラウ症候群，ステロイド，irisbombe，周辺虹彩切除術．Blausyndrome,corticosteroid,irisbombe,peripheraliridectomy.———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009543（111）回，6年にわたり，副腎皮質ステロイド薬（ステロイド）の全身投与を必要とした同胞例2）についてその後の経過を含めて報告する．I症例〔症例1〕10歳，男児．主訴：右眼痛および右眼視力低下．現病歴：6歳より，両眼の虹彩炎のため近医にて点眼治療を受けていた．母親は同時期より，手首の腫脹には気がついていた．2日前から主訴を自覚し，平成14年2月23日に近医を再診した．右眼眼圧上昇および虹彩炎の増悪がみられ，精査・加療目的に同年2月25日に信州大学医学部附属病院眼科に紹介．既往歴：上記以外は特になし．家族歴：父親；幼少期より関節変形．14歳で失明．46歳より歩行不能．母親；健康．初診時所見：初診時，視力は右眼指数弁（矯正不能），左眼0.6（矯正不能）．眼圧は右眼38mmHg，左眼20mmHg．両眼に毛様充血，角膜実質点状混濁，角膜後面沈着物を認めた．両眼に全周性の虹彩後癒着を認め，右眼は著明な角膜浮腫を伴う浅前房（irisbombe）（図1A）であった．右眼の隅角は閉塞していたが，左眼は広隅角で，3カ所にテント状の周辺虹彩前癒着を認めた．明らかな虹彩結節はみられなかった．左眼前房には3＋の炎症細胞を認めた（図1B）．右眼に白内障は認めたが，硝子体，眼底の詳細は不明であった．左眼は軽度の硝子体混濁，周辺部網膜に黄白色点状病変を認めた．全身所見：血液・生化学検査では異常なし．血清アンギオテンシン変換酵素（ACE）は正常範囲．胸部X線写真では肺門リンパ節腫脹なし．頬部，前腕に紅斑が認められた2）．手関節・足関節には軽度の腫脹を認め，手指関節は軽度の伸展障害も認めた2）．経過：リン酸ベタメタゾン（0.1％リンデロンRA），マレイン酸チモロール（0.5％リズモンRTG），塩酸ドルゾラミド（1％トルソプトR），ブナゾシン塩酸塩（0.01％デタントールR），ラタノプロスト（キサラタンR），アトロピン硫酸塩（アトロピンR点眼液1％），トロピカミド・塩酸フェニレフリン（ミAB1初診時の前眼部写真A：右眼．角膜浮腫，角膜実質点状混濁，irisbombe，白内障を認める．B：左眼．角膜後面沈着物および虹彩後癒着を認める．図2右眼の眼底スリット写真（倒像）（白内障術後）視神経乳頭発赤と黄白色網脈絡膜点状病変を認める．———————————————————————-Page3544あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009（112）ドリンRP）の点眼およびアセタゾラミド（ダイアモックスR）内服を開始した．眼所見に著明な改善はみられないため，ぶどう膜炎の消炎を目的に，小児科にて，翌日よりステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン600mg/日を3日間）を開始した．炎症軽減は得られたが，右眼のirisbombeの改善は認められず，3月8日右眼超音波白内障手術＋眼内レンズ挿入術＋隅角癒着離術＋周辺虹彩切除術を施行．同日よりパルス療法を行い，以降はプレドニゾロン（PSL）25mg/日より漸減投与とした．炎症の改善がみられたため，さらに漸減（PSL2.55mg/日）したところ再燃し，術後4カ月間に2回の増量（25および30mg/日）を必要とした．以降はPSL1520mg/日の隔日内服として，平成17年からは1015mg/日の連日内服にて炎症は軽度になっている．6年の経過となる平成20年3月の時点での総投与量はPSL換算26,245mgとなった．なお，平成16年6月には右眼の後発白内障切開術を行い，現在まで右眼視力0.2（0.9×6.0D），左眼視力1.0（矯正不能）が維持されている．しかし，両眼眼圧が1540mmHgと変動しており，4剤の眼圧下降薬の点眼に加え，3040mmHgに至る場合にアセタゾラミドを一時的に使用している．右眼は後発白内障，左眼は虹彩後癒着により，十分な眼底の観察が困難だが，視神経乳頭の明らかな陥凹（図2）やGoldmann視野検査上の緑内障性暗点拡大はみられていない．眼圧上昇の原因としてステロイド緑内障も疑われたが，低濃度のステロイド点眼薬に変更後も眼圧下降を得られず，高濃度ステロイド点眼薬をつけても10mmHg台後半の眼圧のこともあり，不明である．初診から6年経過した現在の前眼部写真を示す（図3）．長期に及ぶステロイド薬の全身投与により，関節炎の増悪はなく，通常の学生生活を送っている．初期にみられた手関節の腫脹や発疹は消失している．なお，骨密度を含めたステロイド薬の副作用は小児科にて確認をしているが，明らかな副作用は認められない．経過中はステロイド薬内服による副作用の予防のため，フェモチジン（ガスターR），リセドロン酸ナトリウム（アクトネルR）〔初期はアルファカルシドール（アルファロールR）〕の内服を併用した．〔症例2〕12歳，女児（症例1の姉）．主訴：自覚症状なし．既往歴：なし．初診時所見：初診時（平成14年3月）視力は右眼1.5（矯正不能），左眼1.5（2.0×0.5D）．眼圧は右眼20mmHg，左眼18mmHg．両眼に軽度の睫毛内反症，びまん性表層角膜炎を認めた．両眼とも前房に炎症細胞は認めなかった．両眼とも広隅角で，左眼のみ，小さな周辺虹彩前癒着と虹彩後癒着を認めた．両眼とも水晶体は透明で，硝子体にわずかの細胞がみられた．右眼眼底周辺部に点状の網脈絡膜病変がみられた．全身所見：皮膚病変と関節病変を認めた2）．経過：活動性が乏しく，経過観察としていたが，平成14年10月に左眼の霧視を自覚し，受診．両眼視力は矯正1.2にて，左眼に角膜裏面沈着物と前房炎症2＋を認め，リン酸ACBD3症例1の現在の前眼部写真A：右眼．上方の虹彩切除部，眼内レンズ，後発白内障を認める．B：左眼．虹彩後癒着を認める．C：右眼．角膜実質点状混濁とわずかの角膜後面沈着物を認める．D：左眼．角膜実質点状混濁とわずかの角膜後面沈着物を認める．———————————————————————-Page4あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009545（113）ベタメタゾンナトリウム（リンデロンRA），トロピカミド・塩酸フェニレフリン（ミドリンRP），アトロピン硫酸塩（アトロピンR点眼液1％）点眼を開始した．しかし，反応が悪く，硝子体混濁が増悪したため，12月よりPSL40mg/日からの漸減投与を追加した．反応がよいことから，漸減したところ，再燃したため，PSL1520mg/日の隔日投与での維持とした．しばらく炎症は軽微であったが，平成16年3月に両眼の前房炎症が増悪したため，ステロイド点眼薬に加え，トロピカミド・塩酸フェニレフリン（ミドリンRP）を両眼に点眼していた．しかし，虹彩後癒着が進行し，左眼のirisbombeが生じた．3月26日に左眼に周辺虹彩切除術，さらには5月30日に右眼に周辺虹彩切除術を施行した．以降平成20年3月までの4年近くの間はPSL1020mg/日の連日内服として，増悪時に2530mg/日に増量（合計2回）し，消炎を目指した（総量；PSL換算20,130mg）．この間も前房炎症が残存，ときに増悪した．右眼視力0.5（1.5×1.25D（cyl0.5DAx160°），左眼視力0.4（1.2×1.75D）を保っていたが，平成19年10月より，左眼視力は0.4（0.7×1.75D）（0.9×1.75D）と若干低下した．原因として，全周性の虹彩後癒着にて小瞳孔かつ水晶体前面への炎症産物の沈着が疑われた（図4）．両眼の眼圧は1525mmHgと変動し，塩酸カルテオロール（2％ミケランR）の点眼を継続している．視神経乳頭所見およびGoldmann視野検査では明らかな緑内障性変化はみられていない．全身的には発疹および関節障害の進行はなく，ステロイド薬の長期内服による副作用は認めていない．経過中，症例1と同様のステロイド薬による副作用予防薬も投与した．平成20年3月進学のため，他院に紹介となった．なお，両症例とも皮膚生検にて肉芽腫性炎症所見を証明するとともに，末梢血からの遺伝子診断にてNOD2遺伝子変異（R334W）を確認し，父親の臨床経過と併せ，ブラウ症候群の確定診断に至った2）．II考按ブラウ症候群はぶどう膜炎・関節炎・皮膚炎を3主徴とする遺伝性の疾患であるが，わが国における眼科からの報告がきわめて少ない2,5）．臨床像が若年性サルコイドーシスと酷似しており，家族歴を聴取して遺伝の有無を確認しないと診断はつかないことが一因と考えられる．また，ぶどう膜炎も併発しうる若年性関節リウマチと診断されている症例も多く4），確定診断に至っていないだけで，日常診療のなかで本疾患に遭遇している可能性がある．本症例の臨床的な特徴となるぶどう膜炎・関節炎・皮膚炎であるが，進行性で，失明や関節拘縮に至る例がまれではない110）．Kurokawaらが検討したところ，既報告76例中，ぶどう膜炎症状が61％（46例），関節症状が91％（69例），皮膚症状が54％（41例）であった2）．若年性サルコイドーシスと併せた17例の検討では最初に皮膚病変，つぎに関節病変，最後に眼病変が出現することが多いとされている4）．本ACBD4症例2の現在の前眼部写真A：右眼．上方の虹彩切除部，全周性虹彩後癒着を認める．B：左眼．上方の虹彩切除部，全周性虹彩後癒着を認める．C：右眼．前房炎症は軽微．D：左眼．前房炎症は軽微も，水晶体前面への沈着物が著明．———————————————————————-Page5546あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009（114）症例でもぶどう膜炎にて眼科を受診した際にはすでに皮膚症状・関節症状を認めていた．ぶどう膜炎に関しては虹彩毛様体炎，虹彩後癒着，網脈絡膜炎の記載が多く，汎ぶどう膜炎を呈する．白内障および緑内障が合併しやすく，失明原因は緑内障のことが多い．本2症例も同様に白内障および緑内障を合併した汎ぶどう膜炎を認めた．症例1では角膜実質に点状の混濁がみられ，本疾患の特徴である可能性があり，今後の症例の蓄積に期待したい．病理学的には肉芽腫性炎症を呈し，本症例でも皮膚病変からは非乾酪性肉芽腫病変が証明された2）．なお，症例1および症例2の虹彩切除術で得られた虹彩組織には明らかな巨細胞や類上皮細胞はみられなかった．病理学的には同様の肉芽腫性病変を呈するサルコイドーシス（成人）とは異なり，本疾患は進行性で予後が不良である．その理由の一つにCARD15（caspase-activatingandrecruitmentdomain15）/NOD2（nucleotide-bindingoligomerizationdomain2）遺伝子異常が考えられる．ブラウ症候群にみられるR334Wなどの遺伝子変異はNOD領域の異常で，リガンド非依存性にNF-kB活性を増強させる3,4）．関連して，強い肉芽腫性炎症が生ずると推測されるが，詳細なメカニズムはまだ明らかにはなっていない．文献的にもステロイドの局所治療で改善をみない場合にステロイドの全身投与が行われている3,4,7,8）．本症例では小児であり，ステロイドの全身投与から早期に離脱させるために，消炎傾向があった時点で，漸減・中止とした．しかし，再燃をきたし，PSL10mg/日の長期投与に至った．症例2ではさらに，ときに2530mg/日への増量が必要であった．ステロイドの無効例でのメトトレキサートの有効性9），およびメトトレキサート抵抗性の2症例における抗TNF（腫瘍壊死因子）-a抗体治療の有効性10）などが報告されている．特に後者の有用性は高いと考えられるが，小児への長期投与の安全性が不明であり，医療費負担の問題もあり，現時点では導入していない．今後は選択肢として検討予定である．もう一つの問題は緑内障である．両症例ともirisbombeをきたしたことはブラウ症候群の強いぶどう膜炎を裏づけている．症例1では初診時より，症例2では炎症の増悪時より，散瞳薬の点眼を使用していたにもかかわらず，虹彩後癒着が進行した．これまで報告された失明例の多くは緑内障とされており，irisbombeに対する加療がうまくいっていなかった可能性がある．両症例に対し，速やかに周辺虹彩切除術を行ったことで，既報のような緑内障による失明が避けられたと考えられる．しかし，症例1ではときどき眼圧が上昇し，4剤の眼圧下降薬を必要としている．現在は明らかな視野障害に至っておらず，濾過胞感染のリスクや日常生活に制限が加わる線維柱帯切除術を施行していないが，将来的には必要となる可能性が高い．なお，ぶどう膜炎のコントロールのために長期にわたり，投与しているステロイド薬は関節病変にも好影響を与えている．両症例とも初診時に認められた手関節の腫脹は消失し，明らかな関節拘縮はなく，学校生活における運動も行えている．成長期に大量のステロイド薬の全身投与を必要としたが，骨粗鬆症など重篤な全身性の副作用は生じなかったことが幸いである．難治性ぶどう膜炎を呈するブラウ症候群同胞例の長期経過を報告した．続発緑内障を伴う強い肉芽腫性ぶどう膜炎が続くことが確認された．抗炎症のため，PSL1015mg/日のステロイド薬の全身投与が6年にわたって必要であった．外科的治療を含めた緑内障の治療も必要であった．小児において難治性の肉芽腫性ぶどう膜炎を診たら本疾患を鑑別にあげ，関節症状・皮膚症状に加え，家族歴を聴取することが診断には不可欠と考えられた．長期的にステロイド薬を全身投与する必要があることを十分理解のうえ，治療にあたる必要がある．文献1）BlauEB：Familialgranulomatousarthritis,iritis,andrash.JPediatr107：689-693,19852）KurokawaT,KikuchiT,OhtaTetal：Ocularmanifesta-tionsinBlausyndromeassociatedwithaCARD15/Nod2mutation.Ophthalmology110：2040-2044,20033）金澤伸雄：若年性サルコイドーシスとNOD2遺伝子変異．日小皮会誌25：47-51,20064）岡藤郁夫，西小森隆太：小児医学最近の進歩．若年性サルコイドーシスの臨床像と遺伝子解析．小児科48：45-51,20075）小豆澤宏明，壽順久，室田浩之ほか：Blausyndromeの母子例．日皮会誌115：2272-2275,20056）Miceli-RichardC,LesageS,RybojadMetal：CARD15mutationsinBlausyndrome.NatGenet29：19-20,20017）PastoresGM,MichelsVV,SticklerGBetal：Autosomaldominantgranulomatousarthritis,uveitis,skinrash,andsynovialcysts.JPediatr117：403-408,19908）ScerriL,CookLJ,JenkinsEAetal：Familialjuvenilesys-temicgranulomatosis（Blau’ssyndrome）.ClinExpDerma-tol21：445-448,19969）LatkanyPA,JabsDA,SmithJRetal：Multifocalchoroidi-tisinpatientswithfamilialjuvenilesystemicgranulomato-sis.AmJOphthalmol134：897-904,200210）MilmanN,AndersenCB,vanOvereemHansenTetal：FavourableeectofTNF-alphainhibitor（iniximab）onBlausyndromeinmonozygotictwinsadenovoCARD15mutations.APMIS114：912-919,2006

———————————————————————-Page1538あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009（00）538（106）0910-1810/09/\100/頁/JCLS42回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科26（4）：538541，2009cはじめに潰瘍性大腸炎は特発性の炎症性腸疾患で，皮膚病変，関節病変，肝病変などの多臓器にわたる多彩な症状を呈し，眼合併症は3.511.8％にみられるといわれている1）．非肉芽腫性虹彩毛様体炎が多くみられるが，汎ぶどう膜炎の報告もある2）．一方，潰瘍性大腸炎に真菌性眼内炎を合併したとする症例はまれであり，わが国での報告は過去に一報のみである3）．今回筆者らは，潰瘍性大腸炎加療中に真菌性眼内炎を発症し，その治癒過程で汎ぶどう膜炎を合併したと思われるまれな症例を経験したので報告する．I症例患者：59歳，男性．主訴：右眼変視．〔別刷請求先〕石﨑英介：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：EisukeIshizaki,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,TakatsukiCity,Osaka569-8686,JAPAN潰瘍性大腸炎に真菌性眼内炎と汎ぶどう膜炎を合併した1例石﨑英介福本雅格藤本陽子佐藤孝樹高井七重南政宏植木麻理池田恒彦大阪医科大学眼科学教室EndogenousFungalEndophthalmitisandPan-UveitisinaCaseofUlcerativeColitisEisukeIshizaki,MasanoriFukumoto,YokoFujimoto,TakakiSato,NanaeTakai,MasahiroMinami,MariUekiandTsunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege潰瘍性大腸炎に真菌性眼内炎と汎ぶどう膜炎を合併した症例を経験した．症例は59歳，男性で，潰瘍性大腸炎にてステロイド経静脈投与を受けていた．初診時両眼眼底に多発性の白斑を認めた．その後左眼白斑の拡大および硝子体混濁が出現し，真菌性眼内炎を疑い抗真菌薬の点滴を開始したが硝子体混濁が増悪したため，硝子体手術を施行した．術後炎症は速やかに消退し経過良好であったが，術5日後に急激な左眼硝子体混濁の再発を認めた．真菌性眼内炎の再燃を疑い，左眼硝子体再手術を施行した．術中，真菌性眼内炎の網脈絡膜病巣は鎮静化しており，再手術後炎症は消退した．本症例では，真菌性眼内炎が治癒する過程で潰瘍性大腸炎に続発する汎ぶどう膜炎が発症したものと考えられる．汎ぶどう膜炎に対しては硝子体手術は結果的に不要であった可能性もあるが，眼底が透見不能であったため，診断目的としても硝子体手術は有用であったと考える．Wereportacaseofulcerativecolitiswithendogenousfungalendophthalmitisandpan-uveitis.Thepatient,a59-year-oldmalewithulcerativecolitis,wastreatedwithcorticosteroid.Hislefteyeshowedwhitemassandvitre-ousopacity；theendophthalmitisprogresseddespitetreatmentwithantifungalagents.Weperformedvitreoussur-geryonhislefteye.Theinammationreducedsoonaftersurgery,butat5daysaftertheoperationheagainpre-sentedwithmassivevitreousopacity.Wesuspectedthereccurenceoffungalendophthalmitisandagainperformedvitreoussurgery,butthefundusndingsshowedchorioretinalscarringandnoinammatorylesion.Inthiscase,wesusupectthatthepan-uveitissecondarytotheulcerativecolitisoccurredinthecourseoffungalendophthalmi-tishealing；vitreoussurgerywasusefulnotonlyfortreatment,butalsofordiagnosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（4）：538541,2009〕Keywords：潰瘍性大腸炎，真菌性眼内炎，汎ぶどう膜炎，硝子体手術．ulcerativecolitis,fungalendophthalmitis,pan-uveitis,vitreoussurgery.———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009539（107）現病歴：平成8年他院内科にて潰瘍性大腸炎と診断された後，再燃，寛解をくり返していた．平成19年10月17日より発熱，頸部リンパ節腫脹が出現したため，10月26日からプレドニゾロン60mgの経静脈投与を受けていた．11月初めから右眼変視を自覚したため，11月6日当科紹介初診となった．初診時所見：初診時視力は右眼矯正0.8，左眼矯正1.0，眼圧は右眼10mmHg，左眼12mmHg，中間透光体は両眼に軽度白内障を認めたが，前房内および硝子体中に炎症細胞は確認できなかった．眼底所見は右眼黄斑部耳下側に白色の隆起性病変を認め，変視の自覚症状はこれによるものと考えられた．両眼とも上方に白色の滲出斑を認めた（図1）．経過：11月21日再診時には左眼滲出斑の拡大および著明な硝子体混濁が出現し（図2），真菌性眼内炎を強く疑いホスフルコナゾール（プロジフR）400mgの点滴を開始した．点滴開始後，右眼の病変は速やかに瘢痕化したが，左眼硝子体混濁はさらに増悪し，著明な結膜充血，前房内の多数の炎症細胞，虹彩後癒着もみられたため，11月30日左眼超音波水晶体乳化吸引術，眼内レンズ挿入術および硝子体切除術を施行した．術中，網膜面上にはフィブリン析出によると考えられる膜様物が全面に付着していたため，ダイアモンドダストイレーサーで周辺部に向かって可及的に除去した．下方の白色滲出性病巣は無理に除去しようとすると裂孔を形成する危険性があるため，そのまま残存させた．手術時，灌流前に採取した硝子体液中のb-D-グルカンは394.3pg/ml（血中基準値：11.00pg/ml）であった．また，硝子体細胞培養にてCandidaalbicansが検出された．術前に測定した血中b-D-グルカンは10.95pg/mlと基準値上限程度であった．術後，炎症は速やかに消退し，経過良好であったが，術5日後に急激な左眼硝子体混濁の再発を認めた．前眼部には結膜充血を認め，前房内の細胞数が著明に増加しており，硝子体内は多数の炎症細胞で白色に混濁していたが，明らかなフィブリンの析出は認めなかった．真菌性眼内炎の再燃を疑い，12月7日左眼硝子体再手術を施行した．再手術の術中所見では，下方の滲出斑は鎮静化していた．周辺部にも特に残存硝子体図1初診時両眼眼底写真（平成19年11月6日）右眼黄斑部耳下側に白色の隆起性病変を認め，両眼とも上方に白色の滲出斑を認める．図2増悪時左眼眼底写真（平成19年11月21日）左眼滲出斑の拡大および著明な硝子体混濁が出現している．———————————————————————-Page3540あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009（108）は認めず，真菌性眼内炎が原因と考えられる炎症の再燃所見を認めなかった．ステロイド投与は真菌性眼内炎の治療を開始した時点で内科に依頼して60mgから漸減しており，炎症再燃の2日前である12月3日に中止となっていた．抗真菌薬の投与はホスフルコナゾール（プロジフR）400mg点滴を11月21日から12月21日まで続行した後，12月28日までフルコナゾール（ジフルカンR）400mg内服を行った．経過中，潰瘍性大腸炎の症状には特に変化を認めなかった．再手術後炎症は速やかに消退し，平成20年2月19日現在，矯正視力は右眼1.5，左眼1.0と改善している．術後眼底は両眼ともに滲出性病巣は瘢痕化している（図3）．前眼部にも，虹彩後癒着や前房内炎症を認めていない（図4）．II考按潰瘍性大腸炎に合併するぶどう膜炎は非肉芽腫性前部ぶどう膜炎が特徴的で，後眼部病変は少ないとされている4）．わが国での十数例の報告を検討したところ，虹彩毛様体炎は大半の症例でみられ，網膜血管炎や乳頭浮腫などの眼底病変も半数以上の症例で認められた5）とされている．本疾患の原因は不明であるが，自己抗体がぶどう膜の血管内皮細胞を障害することや免疫複合体によりぶどう膜炎が惹起されるのではないかと考えられている．眼症状と腸管症状の活動性，罹病期間の関連性の有無については意見が分かれているが，一般的に副腎皮質ステロイド薬の治療に反応がよく，視力予後は良好とされている．一方，真菌性眼内炎は，肉芽腫性脈絡膜炎で，約90％が経中心静脈高カロリー輸液（intravenoushyperalimenta-tion：IVH）使用例とされている6）が，副腎皮質ステロイド投与中などの免疫力の低下した状態での発症も報告されている7,8）．その原因は腸管粘膜の機能が低下している場合に，通常では通過できない腸管壁バリアを真菌が通過して，血管やリンパ管に侵入するのではないか，と考えられている7）．今回の症例においても，副腎皮質ステロイド投与による免疫力の低下，および潰瘍性大腸炎に伴う腸管機能低下が真菌性眼内炎の原因となったと考えられる．真菌性眼内炎の確定診断は眼内から真菌が分離・培養されることであるが，硝子体培養の陽性率は3050％，血液培養の陽性率は50％程度と低く，硝子体中b-D-グルカン測定の診断への有用性が報告されている9）．硝子体中のb-D-グルカンの基準値は10pg/mlとする報告があり10），今回の症例でも，硝子体液からCandidaalbicansが検出され，確定診断が可能であったが，硝子体液中のb-D-グルカンも394.3pg/mlと基準値を大幅に上回っていた．今回の症例では，初発の眼内炎については臨床所見より真菌性眼内炎を強く疑い，抗真菌薬の投与にても症状の改善がないため，硝子体手術に踏み切った．術中に採取した硝子体液の培養より真菌性眼内炎の確定診断が可能であり，術翌日より炎症は速やかに消退し，術後経過良好で硝子体手術が効果的であったと思われた矢先に炎症の再発を認めた．再発時の炎症は強く，硝子体中の大量の炎症細胞のため眼底は透見不能であった．初回手術時の残存硝子体を足場とした真菌性眼内炎の再発を疑い，硝子体再手術を行ったが，真菌性眼内炎の網脈絡膜病巣は鎮静化しており，眼内の所見からは真菌性眼内炎の再発は否定的であった．そこで，2回目の炎症は，真菌性眼内炎が治癒する過程で潰瘍性大腸炎に続発する汎ぶどう膜炎が発症したものである可能性が高いと考えた．今回のタイミングで続発性汎ぶどう膜炎が発症した原因としては，真菌性眼内炎の治療を開始した時点からステロイドの投与を漸減し，ちょうど炎症再燃の2日前に中止となっていたことから，ステロイド投与によって食い止められていた炎症がステロイドの減量，中止に伴い出現した可能性も考え図3術後左眼眼底写真（平成19年12月26日）両眼ともに滲出性病巣は瘢痕化している．図4術後左眼前眼部写真（平成20年1月29日）虹彩後癒着や前房内炎症を認めていない．———————————————————————-Page4あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009541（109）られた．汎ぶどう膜炎に対しては硝子体手術は結果的に不要であった可能性もあるが，眼底が透見不能であったため，真菌性眼内炎の状態を確認し，続発性汎ぶどう膜炎の診断を下すために硝子体手術は有用であったと考えられた．文献1）HanchiFD,RembackenBJ：Inammatoryboweldiseaseandtheeye.SurvOphthalmol48：663-676,20032）越山健，中村宗平，田口千香子ほか：潰瘍性大腸炎に合併した汎ぶどう膜炎の3例．臨眼60：1237-1243,20063）高橋明宏，鹿島佳代子，明尾康子ほか：潰瘍性大腸炎加療中に合併したと思われるカンジダ眼内炎の1例．眼臨81：357-361,19874）小暮美津子：腸疾患とぶどう膜炎．ぶどう膜炎（増田寛次郎，宇山昌延，臼井正彦ほか編），p282-287，医学書院，19995）唐尚子，南場研一，村松昌裕ほか：大量の線維素析出を伴うぶどう膜炎を発症した潰瘍性大腸炎の1例．臨眼59：1609-1612,20056）松本聖子，藤沢佐代子，石橋康久ほか：わが国における内因性真菌性眼内炎─19871993年末の報告例の集計─．あたらしい眼科12：646-648,19957）薬師川浩，林理，東川昌仁ほか：経中心静脈高カロリー輸液（IVH）の既往がない内因性真菌性眼内炎の2症例．眼紀54：139-142,20038）呉雅美，西川憲清，三ヶ尻研一：中心静脈栄養の既往がないにもかかわらず真菌性眼内炎が疑われた1例．あたらしい眼科23：225-228,20069）若林俊子：真菌性眼内炎.眼科プラクティス16．眼内炎症診療のこれから（岡田アナベルあやめ編），p90-93，文光堂，200710）真保雅乃，伊藤典彦，門之園一明：硝子体液中b-D-グルカン値の臨床的意義の検討．日眼会誌106：579-582,2002＊＊＊