あたらしい眼科

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.2，20092030910-1810/09/\100/頁/JCLSToxicanteriorsegmentsyndrome（TASS）は，白内障手術などanteriorsegmentの手術後，1248時間以内に前眼部に限局して発症する急性非感染性の炎症性疾患である1,2）．ステロイドまたは非ステロイド抗炎症薬により軽快するが，組織損傷が大きい場合は角膜移植や緑内障手術などさらなる治療が必要となる．TASSは，1992年Monsonらによって提唱され3），TASSのなかで角膜内皮障害に限局した症例を，toxicendothelialcelldestructionsyndrome（TECDS）とよぶ場合もある4,5）．TASSの臨床像2）典型的なTASSは，重度な前房内炎症（フィブリン形成，しばしば前房蓄膿となる）と角膜輪部から輪部に至るびまん性の角膜浮腫を特徴とする．フィブリン形成は虹彩表面や眼内レンズ（IOL）の表面にもみられ，びまん性の角膜浮腫は広範囲にわたる角膜内皮細胞の損傷を意味する．TASSにより不可逆性の虹彩損傷が生じると不整な瞳孔や散瞳不良，さらに線維柱帯が損傷される．病初期の眼圧は下降するが，不可逆性に線維柱帯が損傷すると高眼圧，続発緑内障となる．菌性術後眼内炎との鑑別TASSはしばしば，霧視や充血，眼痛をきたすため，細菌性術後眼内炎との鑑別が困難である．おもな鑑別点は，①TASSの発症は24時間以内が多く，細菌性術後眼内炎の多くは37日後に発症する，②TASSの炎症はつねに前房に限局し，点眼ないしは経口のステロイド薬にて改善を示す（細菌性術後眼内炎は硝子体混濁をきたす），③細菌性術後眼内炎は，眼瞼腫脹，結膜浮腫，眼脂，充血などの感染所見が強い（TASSは強くない），④TASSは房水や硝子体液培養が陰性，があげられる．（65）TASSを疑った場合，細菌性術後眼内炎の可能性も念頭におき，ステロイド薬に対する反応や加療に伴う46時間ごとの所見の変化などから鑑別を試みる．TASSの実態と原因TASSの発症はまれであるが，症例数の多い病院やクリニックにおいて連続発症することが多い（単発例はTASSであっても認知されていないだけかもしれない）．TASSの原因と疑われているものを表1に示す．TASSが疑われた2症例筆者らは，合併症なく終了した白内障手術の術翌日より前房内炎症および高度の角膜内皮障害を発症した2症例を経験した6）．症例は同日に連続施行された5症例の2例（4例目，5例目）であり，2症例ともに，術翌日より中等度の前房内炎症，高眼圧，高度の角膜浮腫を認めた（図1，2）．ステロイドおよび非ステロイド性抗炎症薬の点眼，ステロイド薬の点滴により前房内炎症は軽快す小早川信一郎＊1大井彩＊1,2＊1東邦大学医療センター大森病院眼科＊2川崎社会保険病院眼科眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎270.ToxicAnteriorSegmentSyndrome（TASS）Toxicanteriorsegmentsyndrome（TASS）について述べた．経過によっては，角膜移植や緑内障手術が必要となる場合があり，注意を要する．TASSが疑われたならば，術者は手術システムの再構築に取り組む責務がある．表1TASSの原因灌流液や手術用剤不適切なpHや浸透圧の製品散瞳薬，抗菌薬，粘弾性物質などに含まれる防腐剤や添加剤薬剤投与濃度の間違い不適切な（純度の低い）インドシアニングリーンやトリパンブルー手術器具（用具）残留洗浄液，消毒薬，蛋白除去剤など細菌が産生したリポポリサッカライド（LPS）や外毒素，内毒素付着金属（銅や鉄）変成した粘弾性物質手袋のパウダー眼内レンズ研磨剤，清浄剤，滅菌剤など術後要因眼軟膏（文献2より改変）———————————————————————-Page2るも，著しい角膜内皮細胞数の減少を認め（2,777→669細胞/mm2，2,793細胞/mm2→測定不能），1例は水疱性角膜症を発症し，Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）が施行された．最終視力は0.8および0.5（DSAEK施行眼）であった．原因として，手術侵襲や術中の薬剤流入（麻酔薬，抗菌薬など）は否定的であり，TASSが疑われた．TASSの発症が疑われた同手術室では，手術器材の滅菌や洗浄過程の見直し，手術用剤の調剤方法の再確認，発症当日使用していた灌流液などと同一ロットの製品調査が行われた．この2症例以降，TASSと疑われる症例の発症はみられていない．もしTASSが疑われたならば，術者は手術システムの再構築に取り組む責務がある．文献1）TheASCRSandtheASORN（AmericanSocietyofOph-thalmicRegisteredNurses）：Recommendedpracticesforcleaningandsterilizingintraocularsurgicalinstruments.TASSguidelines.JCataractRefractSurg33：1095-1100,20072）MamalisN,EdelhauserHF,DawsonDGetal：Toxicante-riorsegmentsyndrome.JCataractRefractSurg32：324-333,20063）MonsonMC,MamalisN,OlsonRJ：Toxicanteriorseg-mentinammationfollowingcataractsurgery.JCataractRefractSurg18：184-189,19924）LiuH,RoutleyI,TeichmannKD：Toxicendothelialcelldestructionfromintraocularbenzalkoniumchloride.JCata-ractRefractSurg27：1746-1750,20015）幸野敬子，土坂寿行，前田利根ほか：フタラール消毒薬（ディスオーパR）による白内障手術後の水疱性角膜症．臨眼59：1705-1709,20056）大井彩，小早川信一郎，松本直ほか：ToxicAnteriorSegmentSyndrome（TASS）が疑われた2症例．IOL&RS（inpress）図1白内障手術（眼内レンズ挿入併施）終了時合併症なく終了した．図2図1と同一症例の術3週間後高度の角膜内皮障害を認めた．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.2，20092010910-1810/09/\100/頁/JCLSシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズと消毒剤の相性その21.実際の使用レンズによるMPSの角膜ステイニングAndraskoのstaininggrid，筆者の日本版ステイニンググリッドは新品レンズを用いた試験である．実際の使用状況ではコンタクトレンズに付着した蛋白質，脂質，涙液成分などの汚れも角膜ステイニングの発生に影響を与える．それらの影響について検討するため，角膜ステイニングの発生を実際の装用サイクルに基づいて使用したレンズで評価1）をし，新品レンズの結果と比較した（表1）．アキュビューオアシスとO2オプティクスに関しては，ともにオプティフリープラスとエピカコールドの角膜ステイニングの発生率に有意な差はなく，レニューマルチプラスはこれら2種類のMPS（マルチパーパスソリュウション）と比べ，その程度が有意に高かった．つまり，アキュビューオアシスとO2オプティクスについては，新品レンズの結果と実際の装用サイクルでの結果の傾向が一致しており，新品レンズで得られる結果で，実際の使用における角膜ステイニングのリスクを評価できることがわかった．一方，アキュビューアドバンスについては，塩酸ポリヘキサニド（PHMB）を含むMPSとの組み合わせにおいて，角膜ステイニングの発生率が新品レンズよりも有意に軽度であった．つまり，シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズの種類によって，新品レン（63）糸井素純道玄坂糸井眼科医院コンタクトレンズセミナー監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純表1シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズとMPSの相性―新品レンズと使用1週間後の比較―アキュビューアドバンスアキュビューオアシスO2オプティクス新品レンズ使用1週間後新品レンズ使用1週間後新品レンズ使用1週間後オプティフリープラス0.5±0.51.1±1.52.0±1.31.2±0.61.5±1.11.2±0.6エピカゴールド3.2±1.21.1±0.81.7±1.21.1±1.01.9±1.51.5±1.5レニューマルチプラス6.6±1.73.1±2.33.4±1.53.1±2.06.1±1.94.5±2.4＊＊p＜0.01Mann-WhitneyのU検定．図1PHMBを含むMPSとシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズの組み合わせで発症した角膜浸潤装用開始8日目．図2PHMBを含むMPSとシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズの組み合わせで発症した角膜上皮障害装用開始8日目．＊＊＊＊———————————————————————-Page2202あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（00）ズの結果と実際の使用における角膜ステイニングの発生に差が生じるものがある．2.角膜ステイニングの臨床的な意義MPSによる角膜ステイニングは，実際の使用サイクルに基づいた試験でも発生しており，日々，発生と消失をくり返している．角膜上皮が障害されたとき，角膜上皮バリア機能は低下する2）．正常眼であっても，その結膜に常在菌は存在しており3），角膜ステイニングにより，角膜上皮バリア機能が低下した場合，角膜感染症のリスクは上がる．MPSの角膜ステイニングがある場合，角膜浸潤などの角膜炎の発生頻度が高くなるとの報告4）や，MPSそのものが角膜上皮バリア機能を低下させる可能性を示唆した報告5）もある．前述した臨床試験でも，実際の使用サイクルに基づいたレンズを使用した症例で，PHMBを含む消毒剤とシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズの組み合わせで角膜浸潤やSEALs（superiorepithelialarcuatelesions）など角膜上皮障害を認めた．したがって，シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズを安全に処方するためには，コンタクトレンズと消毒剤の相性を考慮して，より安全性の高い消毒剤の選択が望まれる．また，どの組み合わせで処方を行っても，常に角膜ステイニングの発生を念頭に入れ，眼感染症や角膜炎のリスクも考慮し，注意深く観察しなくてはならない．文献1）糸井素純：マルチパーパスソリューションとシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズとの組み合わせで発生する角膜ステイニングの評価．あたらしい眼科26：93-99,20092）横井則彦，清水章代，西田幸二ほか：新しいフルオロフォトメーターによる角膜上皮バリアー機能の定量的評価．あたらしい眼科10：1357-1363,19933）金井淳，井川誠一郎：我が国のコンタクトレンズ装用による角膜感染症．日コレ誌40：1-6,19984）CarntN,JalbertI,StrettonSetal：Solutiontoxicityinsoftcontactlensdailywearisassociatedwithcornealinammation.OptomVisSci84：309-315,20075）ImayasuM,ShiraishiA,OhashiYetal：Eectsofmulti-purposesolutionsoncornealepithelialtightjunctions.EyeContactLens34：50-55,2008

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.2，20091990910-1810/09/\100/頁/JCLS（61）上田真由美京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦297.遷延性角膜上皮欠損図2図1のシェーマ①：結膜充血．②：欠損部周囲角膜上皮のスリガラス様混濁および浮腫．③：欠損部実質の浮腫ならびに細胞浸潤．④：丸みを帯びた角膜上皮欠損．①②③④図3図1のフルオレセイン染色フルオレセイン染色は丸みを帯びた境界明瞭な上皮欠損として観察される．図4図1のスリット写真上皮欠損部は，実質の融解を伴い，浮腫ならびに軽微な細胞浸潤を認める．角膜化学外傷による炎症が角膜上皮欠損の遷延化に影響していると考え，数日のステロイド内服と治療用ソフトコンタクトレンズの装用を行い，4週間後角膜上皮欠損は治癒した．図1角膜化学外傷後の遷延性角膜上皮欠損丸みを帯びた角膜上皮欠損を認める．欠損部周囲の角膜上皮は浮腫を伴い，堤防状となっている．欠損部実質には浮腫ならびに細胞浸潤を認める．3カ月前に，消毒薬誤用による角膜化学外傷の既往があった．———————————————————————-Page2200あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（00）遷延性角膜上皮欠損（persistentepithelialdefect）は，角膜上皮の正常な創傷治癒機序が作用せずに角膜上皮欠損が再被覆されない状態である．通常，角膜上皮欠損は，欠損部周辺上皮細胞の伸展・移動ならびにそれらに連続する上皮細胞の増殖により速やかに修復される．しかし，さまざまな原因疾患により正常な上皮創傷治癒が障害されると角膜上皮欠損が遷延化する．原因疾患としては，角膜化学外傷，点眼薬（b遮断薬，防腐剤）による薬剤毒性，角膜ヘルペス，三叉神経障害，糖尿病などがある．単純な角膜上皮欠損が数日で修復されるのに対して，遷延性角膜上皮欠損では数週から数カ月の治療を要し，治療に反応しない症例では実質融解が進行して穿孔する場合もある．スリットランプでは，単純な角膜上皮欠損とは異なり，欠損部周辺の上皮は分厚く堤防状となりスリガラス様混濁が認められる（図1，2）．フルオレセイン染色は丸みを帯びた上皮欠損として観察される（図3）．上皮欠損部の実質には，軽微な細胞浸潤ならびに浮腫を認め，角膜実質の融解を伴っている場合も多い（図4，5）．治療にあたっては，角膜上皮欠損が遷延化した原因をよく検討したうえで治療方針を考える．遷延化するほど難治になるので速やかな対処が望ましい．遷延性角膜上皮欠損の治療としては，上皮の接着を保護する目的で治療用ソフトコンタクトレンズの装用あるいは眼軟膏点入，瞼板縫合，圧迫眼帯などを行う．加えて，原因疾患に対する治療も必須である．薬剤毒性では，原因と考えられる薬剤を中止し，防腐剤を含まない人工涙液を頻回点眼して毒性と考えられる薬剤をwashoutする．角膜化学外傷後など炎症が上皮欠損の遷延化に関与していると考えられる場合は，数日のステロイド内服（プレドニゾロン10mg）の併用が奏効することもある．感染予防のために抗菌薬の点眼を併用する．文献1）外園千恵：遷延性角膜上皮欠損．眼科診療エッセンス（木下茂，田野保雄編），p26-27，メジカルビュー社，19982）西田輝夫：単純性と遷延性上皮欠損．眼科診療プラクティス7，眼表面疾患の診療（木下茂編），p74-77，文光堂，1993図5薬剤毒性による遷延性角膜上皮欠損丸みを帯びた角膜上皮欠損を認める．欠損部実質は融解が進行し，菲薄化が顕著であった．

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCLS手術設定，国内アイバンク間でのドナーの広域斡旋，そして国外からのドナー角膜の輸入などが可能になった．なお，ヨーロッパでは常温から34℃での器官培養法とよばれる1カ月以上の長期保存も行われているが，膨大な設備投資の問題と細菌感染のリスクから日本では普及していないため，本稿ではその詳細は省略する．II眼球摘出と全眼球保存ドナーの死亡によって常温に曝された眼球は角膜表面が乾燥する．一方，前房内には眼球組織の代謝産物・壊死組織が出現するため前房水は変性する1）．このような死後変化による角膜内皮細胞への影響を避けるためには一刻も早い摘出と強角膜片作製・保存が必要である．ドナーから眼球を摘出した後，まず全眼球保存液で保存のうえ，当該機関まで輸送される．保存は4℃または氷室であり，角膜組織の代謝を低くすることを目的としている．また4℃で保存された眼球において角膜内皮細胞はポンプ機能・バリア機能双方が低下するため角膜は膨潤する．角膜実質に存在するプロテオグリカンを構成するグリコサミノグリカン鎖は，吸水性に富む．角膜実質の膨化を抑制し透明性を維持するために，保存液は実質の吸水圧に相当する高浸透圧を保持する必要がある．そのため，全眼球保存液として代表的なEP-IIRには膠質としてデキストランが添加されている2）．角膜内皮細胞の保護に関しては，角膜内皮細胞のポンはじめに角膜移植に用いられるドナー角膜は，ドナーの死亡に伴う死後変化，眼球摘出とその輸送，強角膜片作製と移植までの保存，移植の際の手術侵襲と術後炎症，さらにホスト角膜への細胞遊走や拒絶反応，という実にさまざまなプロセス（＝ストレス）に曝されることとなる．より確実な角膜移植を構築するためにさまざまな努力が重ねられたが，その主たる目標の一つはドナー角膜内皮細胞の保護であったといっても過言ではない．そして，ドナー角膜内皮細胞と移植後の角膜内皮細胞の問題は，ドナーが亡くなったそのときから始まり，移植後も持続する角膜内皮細胞の非生理的な減少に関しての時間との争いの問題でもある．本稿では，ドナー角膜内皮細胞と角膜移植後の角膜内皮細胞について既報をまとめながら述べてみたい．I全眼球保存と強角膜片保存角膜保存液が発達していなかった以前は，角膜移植は緊急性の高い手術であり，モイストチェンバーを用いるなどして眼球摘出→強角膜片作製→移植という過程を可及的速やかに行わないといけなかった．現在では全眼球での短期（23日間）保存，強角膜片での中期（数日から2週間以内）保存を可能にした角膜の保存法が構築されている．そのような中期保存が可能になることで，肝炎ウイルスやエイズなどのドナー感染症の検査結果を待つことができるようになっただけでなく，計画性のある（55）193aaa13610301特集●角膜内皮疾患を理解するあたらしい眼科26（2）：193197，2009ドナー角膜内皮細胞の保存と角膜移植後の角膜内皮細胞PreservationofDonorCornealEndotheliumandCornealEndothelialCellChangefollowingKeratoplasty元暢＊澤充＊———————————————————————-Page2194あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（56）らくなる．角膜では，上皮欠損の有無，実質の混濁や浮腫の程度，Descemet膜皺襞の状態，結膜所見，老人環・翼状片の有無などを確認する．前房や虹彩では，前房内浮遊物や虹彩切除・虹彩切開の有無，水晶体では白内障または眼内レンズの状態などを確認する．IV強角膜片保存法内皮面をも保存液と接触させることで保存時間を大幅に延長させたのが強角膜片保存法である．全眼球保存液は眼内灌流液をベースにしているのに対し，強角膜片保存液は細胞培養液を主体としている点で異なる．強角膜片保存液で代表的なOptisolTM-GSは，TC-199，MEM（minimumessentialmedium），Earle’sBSS（balancedsaltsolution）などの培養液を基本溶液とし，緩衝液としてHEPES（N-2-hydroxyethylpiperazine-N￠-2￠-ethanesulfonicacid）が添加されている．さらに，膠質としてコンドロイチン硫酸とデキストランの2種類を添加し351mOsm/kgという高浸透圧を保有しており，角膜の膨潤を防いでいる4）．ただし，デキストランについては角膜内皮細胞機能の保持効果はなく，逆に高濃度または長期間の保存によって逆に角膜内皮細胞を障害する可能性がある5）．さらにOptisolTMの351mOsm/kgという高浸透圧性については改善を目指す動きもある6,7）．OptisolTMにはATP前駆物質を添加することで角膜内皮代謝を保存する効果が期待されている．そして，感染予防のためにゲンタマイシンとストレプトマイシンが添加されている．先述したように，OptisolTMなどの強角膜片保存液の登場により，あらゆる面で余裕をもった角膜移植が可能になった．そしてこのOptisolTMで保存されている間，角膜内皮細胞がどれくらい減少するのかが一つの検討課題である．開発当初のKaufmanの報告では，3カ月間に5％減少したとされるが，Meansらは421日間に9.516％，Nelsonらは2週間で5±5％の減少としておりその報告はまちまちである79）．滝川らは，国内アイバンク提供のドナー角膜と海外から輸入したドナー角膜について，その保存期間と期間中の角膜内皮細胞減少にプ作用を休眠させて代謝活動の抑制を図ることで角膜内皮細胞機能の保持が目指される．角膜内皮細胞のポンプ作用とは，角膜実質内の水を前房中へ排出する機能のことをいい，角膜実質内のNa＋HCO3を前房内へATP（アデノシン三リン酸）依存性に能動輸送させ，角膜実質内の浸透圧が前房中のそれより低くなることで浸透圧勾配に従って実質内から前房中への水の輸送を行っている．眼内灌流液においてはHCO3が加えられていることで角膜の膨潤を防いでいるが，全眼球保存液ではHCO3のかわりにglucosephosphateRinger液が加えられており，角膜内皮細胞の保護を図っている．なお，このポンプ作用は，先述したように4℃という低温では休止するが，眼球または角膜を室温へ戻すと能動輸送が再開し角膜の膨潤が減る3）．これをtemperaturerever-sal現象といい，ドナー角膜評価の際に輸送や保存のために4℃で保存されていた角膜で，実質浮腫が強い例やスペキュラーマイクロスコピーでの透見不良例については，30分から1時間程度室温で戻すと角膜内が透見しやすくなる．ただし，長い時間室温に置くことは感染防止の観点からは望ましくないため，最小限にとどめるべきである．一方，角膜内皮細胞のバリア作用については，内皮細胞間の細胞間隙は23nmであり，一部のみに約3nmのfocaltightjunctionを伴うややルーズな間隙となっており，前述のような角膜実質の高吸水性に伴い，前房水が角膜実質の吸水圧に伴って角膜中に吸水されやすいようになっている．このfocaltightjunctionの維持にはカルシウムイオン（Ca2＋）や還元型グルタチオンが重要な役割を果たしている．このバリア作用を保つため，EP-IIRは還元型グルタチオンを含む眼内灌流液であるglutathionebicarbonateRinger（GBR）液を基本組成としている4）．IIIドナー角膜の評価ドナー眼球観察用チェンバー（HOYA）または滅菌ガーゼで保持して細隙灯顕微鏡所見を記録していく．チェンバーは，眼球後方から固定することで観察可能としているが，固定をきつくさせてしまうと高眼圧状態となり，上皮や実質の浮腫やDescemet膜の皺襞が把握しづ———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009195（57）て2年から5年では術前に比べ約12％と一段と緩やかな減少になる（年換算で7.3％）．これらは，ホスト角膜への細胞移動とドナー角膜内皮細胞の安定化の結果と考えられている．そして安定期，術後5年以降は年換算1.3％というとても緩やかなスピードで直線的に減少する．正常角膜での生理的な角膜内皮細胞減少率が年0.40.6％であることから，それに近い減少率であるとしている．上記の減少パターンは，水疱性角膜症や再移植などの場合にはその減少傾向がより強く認められると考えられる．一方で，原疾患が円錐角膜の場合は逆にホスト側からドナー側への角膜内皮細胞の移動があるとされ，減少パターンは少し異なる可能性がある（図2）．また，二期的な白内障手術を考慮するのであれば，移植後の減少が一段落する術後2年以降が望ましいと考えることができる．2.拒絶反応が発生すると？山田らは，全層角膜移植後に拒絶反応を発症した延べ93眼を検討し，1回の拒絶反応による角膜内皮細胞減少率は44％であったとしている14）．著者らも述べているように，拒絶反応発症後に角膜内皮スペキュラーが測定可能であった例に限っての統計であるため，実際には拒絶反応によってもっと多数の角膜内皮細胞が失われている可能性が高い．上記の木村の報告と合わせると，拒絶反応は，特に通常でも多数の角膜内皮細胞が失われるついて検討を行っている．その結果，強角膜片としての保存時間は，国内アイバンク角膜では平均47.3時間に対して，輸入角膜では平均143.8時間，その期間中の角膜内皮細胞減少率は国内アイバンク角膜で2.6±2.9％，輸入角膜で8.5±7.6％と輸入角膜で角膜内皮細胞が有意に減少していたとしている10）．すなわち，海外からの輸入による輸送時間の延長に伴う減少である可能性を示唆しており，移植時期を考慮する際に参考になると考えられる．経験的には，ドナー角膜は眼球摘出前後の変化により角膜上皮も変性・離していることから上皮側からの水分浸入もあるため，1週間以上強角膜片保存液で保存された角膜は膨潤しているケースもあり，OptisolTMは角膜上皮の細胞間結合（tightjunction）を低下させることが報告されている11）．Wagonerらは，7日以上保存したドナー角膜の予後について検討し，保存期間が長い期間に及ぶと，移植片生着そのものには関与しないものの有意に移植後の遷延性角膜上皮欠損の可能性が高まることを報告している12）．V移植後角膜と角膜内皮細胞1.一般的な角膜内皮細胞減少パターン13）全層角膜移植後の角膜内皮細胞減少については，1997年の木村の報告13）がよく引用される．木村は，自験例と既報とをまとめたうえで，全層角膜移植後の角膜内皮細胞減少パターンをつぎの3期4段階に分類している．すなわち，手術から術後2カ月までの急減期，術後2カ月から術後2年と術後2年から5年までの緩減期，術後5年以降の安定期，である（図1）．手術から術後2カ月までの急減期では，わずか2カ月間に術前に比べ約25％の減少がみられる（年換算で減少率は150％）．この大幅な減少の原因は，死後変化による角膜内皮細胞の脆弱性をベースに，強角膜片作製，手術侵襲，術後炎症がストレスとして加わるためと考えられている．緩減期では，減少率は緩やかになるものの術後2カ月から2年では術前に比べさらに約28％の減少（年換算で20％）がある．したがって術後2年で移植角膜はその半数以上の角膜内皮細胞を喪失することになる．そし図1全層角膜移植後の内皮細胞減少率のシェーマ（文献13から改変）3,0002,0001,000角膜内皮細胞密度（個/mm2）術後期間150％20％7.3％1.3％5年2年2カ月20年0———————————————————————-Page4196あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（58）図2円錐角膜症例の角膜内皮スペキュラー所見（同一症例）a：術後6カ月．細胞密度2,865個/mm2，変動係数32％．b：術後1年．細胞密度2,178個/mm2，変動係数39％．c：術後4年．細胞密度1,272個/mm2，変動係数43.9％．d：術後6年．細胞密度992個/mm2，変動係数45.1％．e：術後8年．細胞密度865個/mm2，変動係数32.3％．f：術後12年．細胞密度727個/mm2，変動係数45.9％．g：術後15年．細胞密度823個/mm2，変動係数41.9％．（バーはすべて100μm）acegbdf———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009197（59）5）HullDS,GreenK,BowmanK：Dextranuptakeinto,andlossfrom,corneasstoredinintermediate-termpreserva-tive.InvestOphthalmol15：663-666,19766）TachibanaA,SawaM：Developmentofnovelcornealstoragemedium：rstreport.Examinationsofrabbitcor-nea.JpnJOphthalmol46：377-383,20027）NelsonLR,HodgeDO,BourneWM：InvitrocomparisonofChenmediumandOptisol-GSmediumforhumancor-nealstorage.Cornea19：782-787,20008）MeansTL,GeroskiDH,HadleyAetal：ViabilityofhumancornealendotheliumfollowingOptisol-GSstorage.ArchOphthalmol113：805-809,19959）LindstromRL,KaufmanHE,SkelnikDLetal：Optisolcornealstoragemedium.AmJOphthalmol114：345-356,199210）滝川知里，杉田潤太郎，杉田肇子ほか：眼科杉田病院における角膜移植術と強角膜片保存期間中の角膜内皮細胞減少．あたらしい眼科15：1147-1150,199811）SmithTM,PopplewellJ,NakamuraTetal：EcacyandsafetyofgentamicinandstreptomycininOptisol-GS,apreservationmediumfordonorcorneas.Cornea14：49-55,199512）WagonerMD,GonnahEl-S：CornealgraftsurvivalafterprolongedstorageinOptisol-GS.Cornea24：976-979,200513）木村内子：全層角膜移植後の角膜内皮細胞．あたらしい眼科15：1383-1387,199814）山田直之，田中敦子，原田大輔ほか：全層角膜移植後の拒絶反応についての検討．臨眼62：1087-1092,200815）HassanSS,WilhelmusKR：Eye-bankingriskfactorsforfungalendophthalmitiscomparedwithbacterialendoph-thalmitisaftercornealtransplantation.AmJOphthalmol139：685-690,2005術後2カ月までは極力避けねばならないということになり，これらのデータは術後のステロイド点眼などの免疫抑制治療の参考になるものと考えられる．拒絶反応が起こりやすい術後1年間の免疫抑制が重要である．VI感染防止ドナー眼球やドナー角膜の完全な無菌化は不可能であり，角膜移植後の眼内炎発生率は他の眼科手術と比較して高い傾向がある．そのため，少しでもリスクを減らすために全眼球保存液，強角膜片保存液ともに抗菌薬が添加される．ただし，すでにドナー角膜が保菌していた場合はその有効性は低いとされており15），ドナーの死因が敗血症や感染性心内膜炎などの全身性の活動性感染症であった場合は，前房水や強角膜片rimの培養検査を行うなどの注意が必要である．文献1）KlenR,KlenovaV,PazderkaJ：Useoftheanteriorcham-beroftheeyeforselectionandpreservationofcornea.AmJOphthalmol60：879-889,19652）寺田久雄，澤充：手術における眼内灌流液,角膜保存液．角膜疾患の細胞生物学（木下茂編），p122-130，メジカルビュー，19953）横井則彦：角膜内皮細胞へのアプローチ．あたらしい眼科15：1357-1364,19984）立花敦子：角膜の保存法．眼科診療プラクティス88，角膜内皮細胞最近の知見と展望（澤充編），p44-47，文光堂，2002

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCLSII角膜内皮細胞密度減少の臨床的意義大原らは，ヒト角膜内皮細胞密度は10歳代では平均3,410cells/mm2であり，高齢になるほど次第に減少し，80歳代では平均2,777cells/mm2であると報告している5）．このデータは馬嶋らの報告6）とも一致し，角膜内皮細胞は加齢に伴って自然減少すると考えられる．ただし，若年時には，角膜内皮細胞密度減少はやや急峻であり，角膜径の増大に伴う，言わば見かけ上の角膜内皮細胞密度減少も加わっている可能性がある7）．大原らの示す10歳代から80歳代までの各世代における角膜内皮細胞密度の差は，ある時点での断面であり，同一対象の加齢による角膜内皮細胞密度変化を追ったものではないが，仮にこのデータが同じ対象群を10歳代から80歳代まで追跡した結果であるとした場合，70年の加齢によって18.6％程度の密度減少が発生したことになり，これは毎年平均0.29％の減少率に相当する（表1）．角膜内皮細胞密度が500cells/mm2程度まで減少すると，角膜内皮細胞のバリア機能，ポンプ作用が十分に発揮できなくなり，角膜実質の恒常的な浮腫から角膜水疱症に至ると考えられる．白内障手術のように多くのCL装用者が受ける可能性がある眼内手術によっても，角膜内皮細胞密度は低下する．白内障手術による角膜内皮細胞密度低下は，通常5％に達しないが，術者，術式によっては，あるいは破のような合併症，眼内レンズ二次挿入などの事態が発生すれば，さらに大きな角膜内皮細胞密Iコンタクトレンズ（CL）装用と角膜内皮細胞異常角膜内皮細胞は角膜後面にあるため，CL装着による角膜内皮細胞への影響は，CLが物理的な障壁となって，角膜への酸素供給を阻害することによって生ずると考えられる．CL装用によって生ずる角膜実質の浮腫もCLの酸素透過性と関連しており，同様の浮腫は裸眼にゴーグルを装用させ，ゴーグル内の酸素濃度を変えることによって角膜に低酸素負荷を加えることによっても得ることができる．Holdenらは，このような角膜実質浮腫を防ぐためには，角膜上で9.9％以上の等価酸素濃度（equivalentoxygenpercentage）が必要であり，これはCLのDk/t（またはDk/L．素材の酸素透過係数「Dk」をCLの厚さ「t（あるいはL）」で割ったもの）の値では24.1×109（cm×mlO2）/（sec×ml×mmHg）に相当すると報告している1）．酸素透過性の低いCLを装用させると，前房内の乳酸が増加し，pHが低下する2）．これは角膜に低酸素負荷が加わったためと考えられる．角膜実質浮腫の程度と角膜のアシドーシスが相関するという報告もあり3,4），CL装用によって生ずる低酸素負荷が，角膜のアシドーシスを通じて角膜内皮細胞のバリア機能，細胞形態に異常を発生させると考えられる．（49）187I53000011311特集●角膜内皮疾患を理解するあたらしい眼科26（2）：187192，2009コンタクトレンズ装着と角膜内皮細胞減少ContactLensWearandCornealEndothelialCellLoss稲葉昌丸＊———————————————————————-Page2188あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（50）で1.9％の誤差が残るとしている．また，大原らは，接触型スペキュラーマイクロスコープを用いて撮影した角膜内皮写真をセンター法で処理しているが，実際のセンター法では非接触型スペキュラーマイクロスコープが使用されるため，画質低下による誤差が加わる可能性もある．ここで基準となったディジタイザー法は，接触型スペキュラーマイクロスコープを用いて撮影した角膜内皮写真を拡大した後，細胞の各頂点を一つずつ，ディジタイザーを用いてパソコンに入力することによって，個々の角膜内皮細胞の形状を算出する．短時間で角膜内皮細胞密度を得るのには適さないが，精度は高い．しかし，この方法自体，誤差の発生が避けられず，伊野田は形状既知の正方形を用いて測定とシミュレーションを行った結果，入力対象となる角膜内皮写真の印画倍率が100倍以下の場合，角膜内皮細胞面積の誤差（この場合，標準偏差の2倍）は面積の27％に達するとしている10）．角膜内皮細胞自体，部位によって角膜内皮細胞密度にばらつきがあるうえ，実際のディジタイザー法では細胞輪郭のトレースなどによる誤差も加わるため，筆者の経験では同一写真を450倍に拡大しても，入力細胞数100個では平均2％程度の誤差が発生する．これに系統的誤差が加わる．角膜内皮写真の写りが悪く，ぼやけた部分や暗い部分が多い場合，入力者はそのような部位を避けて細胞輪郭が見やすい部分のみ入力する．また，角膜内皮写真を見慣れていない入力者の場合も，細胞輪郭がわかりやすい，面積の大きな細胞ばかり度の低下が生ずる．そこで60歳代で白内障手術を受け，術中術後に50％のcelllossが生じたと仮定した場合，加齢による角膜内皮細胞減少率を0.29％と仮定すれば，術前角膜内皮細胞密度が1,200cells/mm2程度あれば，角膜の透明度を保つのに必要な500cells/mm2以上の角膜内皮細胞密度を，100歳代まで維持できることになる（表2）．CL装用によって生ずる角膜内皮細胞面積の大小不同や，六角形細胞の出現率低下などが生じても，角膜内皮細胞密度が低下しても，極端でなければ角膜実質浮腫などの角膜内皮機能不全は生じないとされている8）．したがって，CL装用による角膜内皮細胞密度減少が生じても，60歳時で1,200cells/mm2程度に留まっていれば，視力を損なう可能性は低いと考えられる．III角膜内皮細胞密度の測定誤差角膜内皮細胞密度測定に広く用いられているのは，センター法とよばれる，各細胞の中心部を人がクリックして入力する方法であるが，この測定方法はより精密なディジタイザー法とよく相関はするものの，一定の誤差が生ずることが知られている．大原らは，センター法によって30個の細胞を入力した場合，細胞密度については，ディジタイザー法による基準値に対して平均5.1％の誤差が生じると報告している9）．細胞数を増やすに従って，誤差は減少するが，入力数90個で2.8％，120個表1健常者の角膜内皮細胞密度減少率大原らの各年代別平均角膜内皮細胞密度5）を，同一対象の加齢による変化として処理した場合の，1年当たり角膜内皮細胞密度減少率対象平均角膜内皮細胞密度（cells/mm2）1年当たり減少率10歳代3,41020歳代3,3500.18％30歳代3,2020.45％40歳代3,0810.38％50歳代3,0120.23％60歳代2,9500.21％70歳代2,9070.15％80歳代2,7770.46％10歳代と80歳代の比較（3,410cells/mm2対2,777cells/mm2）0.29％表2臨床的に問題となる角膜内皮細胞密度60歳時に1,200cells/mm2の角膜内皮細胞密度をもって白内障手術を受け，術中術後に50％のcelllossが生じたと仮定し，1年当たり0.29％の角膜内皮細胞減少率が続いた場合の，術後各年齢における角膜内皮細胞密度の推算年齢角膜内皮細胞密度（cells/mm2）60歳術前1,20060歳術後60070歳58380歳56690歳550100歳534110歳518———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009189（51）じ，長期間をかけてゆっくり進行する異常であることを示している．MacRaeらは，PMMA製HCL長期装用者について，角膜中央部，中間周辺部の角膜内皮細胞密度に，ともに顕著な変化がみられない群，角膜中央部の内皮細胞密度のみが減少している群，いずれの部位でも減少している群の3群に分かれることを示しており15），このことからCLに覆われることが多く，低酸素負荷のかかりやすい角膜中央部では角膜内皮細胞密度減少が起きやすく，同時に，低酸素負荷に対する反応には個人差があると考えることができる．PMMA製HCLのような酸素透過性不良のCLの長期装用者においても，角膜内皮細胞密度には変化がなかったとする報告もあり17），CL装用による角膜内皮細胞密度の変化は個人差が大きいと考えるべきである．現在のところ，CL装用自体が原因となって角膜混濁，矯正視力低下に至る角膜内皮細胞密度減少をひき起こした症例は報告されていない．植田らはCL装用によって1,000cells/mm2前後にまで角膜内皮細胞密度が低下したと思われる49歳の症例を報告している20）が，このような極端な例であっても，白内障術後8年を経て良好な矯正視力を維持している．入力してしまう．いずれも角膜内皮細胞密度を過小評価する系統誤差が発生することになる．入力者が変わると，熟練度も変わるため結果が変わってしまうこともある．測定誤差を最小限に留め，正しい結果判定を行うためには，ときどき同じ角膜に対して数回のくり返し測定を行い，自システムにおける誤差の程度を把握しておく必要がある．また，同一症例は可能な限り同一の検査者が撮影，入力を行うべきである．それでも角膜内皮細胞密度の測定結果には数％以上の誤差が伴うものと考えねばならない．IVCL装用による角膜内皮細胞密度低下酸素透過性が不良であるPMMA（ポリメチルメタクリレート）製ハードCL（HCL）の長期装用者を統計的に検討すると，角膜内皮細胞密度に変化が認められることが報告されている1120）．塩谷らは角膜内皮細胞密度の異常低下例はPMMA製HCLに最も多く，ついでソフトCL（SCL），ガス透過性HCLの順であることを報告している18）．これらは，CL装用による角膜内皮細胞密度の低下は，角膜内皮への低酸素負荷が原因となって生表3CL装用による角膜内皮細胞密度減少率既報をもとに，CL装用によって生ずると考えられる，角膜内皮細胞密度の年間減少率を計算した結果．さまざまな仮定を置いて計算を行っているため，正確なデータではない報告者（年）装用CL装用年数コメント各報告から計算される1年当たり角膜内皮細胞減少率二宮ら（1987）11）HCL117年片眼装用者のみで非装用眼を対象としており，装用年数も個別に記載されているため，精度が高い0.51％中井ら（1989）12）PMMA製HCL520年以上対照者の年齢詳細不明0.681.32％稲葉ら（1989）13）PMMA製HCL020年？装用年数の詳細データ不明のため，20歳から装用開始と仮定して計算0.29％桐村ら（1994）14）PMMA製HCL1523年細胞密度最小の症例を同年齢の健常者データと比較して計算した場合の最悪例2.38％MacRaeら（1994）15）PMMA製HCL26.8年81症例平均0.06％（増加）同上同上2434年減少率が大きい3症例から，同年齢の健常データと比較して計算3.003.43％小針ら（1991）16）PMMA製HCL515年以上症例の平均年齢不明のため，40歳と仮定して健常データと比較．15年以上の症例から計算2.84％門ら（1992）17）PMMA製HCL対照とした非装用者の年齢詳細不明0.37（増加）0.06％塩谷ら（1991）18）各種CL平均10.3年同年齢の健常者データと比較3.087.99％青木ら（1992）19）各種CL1025年以上PMMA製HCLおよびSCL，同年齢の健常者データと比較0.331.25％（PMMA製HCL），0.031.87％（SCL）植田（2008）20）SCL19年顕著な減少を示した一症例の左右眼を同年齢の健常者データと比較5.06％，6.05％———————————————————————-Page4190あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（52）間経過を観察するなどの方法によって，実際に角膜内皮細胞密度の減少が生じていることを確認し，その程度を見きわめた後に，CLの種別変更，装用時間制限などを考えるべきである．V角膜内皮細胞密度減少の予測と予防角膜内皮細胞密度の減少は角膜への低酸素負荷が原因と考えるのが妥当であるから，一定の酸素透過性が維持されていれば，CL装用による角膜内皮細胞密度減少は生じにくいと考えられる．一つの基準はHoldenらの示す終日装用時に角膜浮腫を生じさせないための酸素透過率，24.1×109（cm×mlO2）/（sec×ml×mmHg）である．角膜浮腫発生の有無と，長期間装用時の角膜内皮細胞密度減少率との因果関係は明らかでないし，装用したまま仮眠，就寝することの有無も考える必要があるが，ひとまずこのレベルを満たすCLを選択するのが妥当であろう．CLの酸素透過性は素材の酸素透過係数（Dk）をCLの平均厚さ（t）で割った，Dk/tで表されるが，近視矯正用CLの場合，中心部が最も薄くなるため，一般に表示されているCLの中心厚さから計算するとDk/tを過大評価することになる．CLと度数によるが，CLの平均厚さは中心厚さよりも30％程度厚い1）と仮定するほうがよい．逆に言えば，実際のDk/tはカタログデータの酸素透過係数と中心厚さから計算した値の約3/4と考えればよい．このように計算して得たDk/tが十分高いにもかかわらず，角膜内皮細胞密度の急激な低下をみた場合には測定誤差の可能性が高いが，同時に他の角膜疾患の可能性や，そのCLが指示した使用方法どおりに装用されているかどうかも検討する必要がある．角膜内皮細胞減少を予測するもう一つの手段は，角膜内皮ブレッブの観察である．角膜内皮ブレッブとは角膜内皮に内皮細胞1個数個大の暗点が出現する，一時的，可逆的な変化であり（図1），CL装用後1030分で生じ，CL装用を中止すれば数十分で完全に消失する．Holdenらは酸素を含まない雰囲気や，酸素を正常に含んでも二酸化炭素が多い雰囲気に角膜をさらすと，裸眼において同じ現象が発生することを発見し，この現象の原因がアシドーシスであることを示唆した21）．Kaufmanらは共焦点顕微鏡を用いてブレッブを観察した結果，角CL装用による角膜内皮細胞密度の減少率を計算するためには，個々の症例を装用前のデータからはじめて長期間フォローする必要があるが，そのようなデータは存在しない．前述した報告1120）および，各年代の健常者の角膜内皮細胞密度データ5）から，強引に角膜内皮細胞密度減少率を推算すると，表3の結果となる．角膜内皮細胞密度は，スペキュラーマイクロスコープの種類，解析方法などによって結果が変わるため，このような推測には大きな誤差が伴う可能性があるが，全体を通してみると，CL装用による角膜内皮細胞密度の減少は，酸素透過性の不良なCLを装用している症例であっても，年間5％程度を超えることは少ないだろうと考えられる．仮にCL装用による角膜内皮細胞密度減少率を年間5％とした場合，10年間装用を継続した時点で，角膜内皮細胞密度は約40％減少する（表4）．年間10％という極端な角膜内皮細胞減少率を仮定した場合，約5年の装用で約40％の減少が生じ，10年では約65％減少することになる．この場合でも2年程度なら放置しても変化は限定的であり，5年放置しても，ただちに臨床的に重大な結果にはつながらない．前述のように，通常の方法で得られる角膜内皮細胞密度には数％以上の誤差が避けられない．1年間隔でCL装用者の角膜内皮細胞密度測定を行い，5％の減少率が得られたとしても，それが真の減少を示しているのか，単なる誤差に過ぎないのかは不明である．したがって，1年間隔の測定によって大きな角膜内皮細胞密度減少が観測されても，ただちにCL装用中止などの対策を講ずる必要はない．くり返し測定を行う，6カ月ごとに2年表4角膜内皮細胞密度減少率と一定期間装用後の角膜内皮細胞密度CL装用による角膜内皮細胞密度の各年間減少率に対する，一定期間装用後の角膜内皮細胞減少率（対策を講ぜず，同じ年間減少率が続いたと仮定して）角膜内皮細胞減少率（年間）2年間装用後5年間装用後10年間装用後0.5％1.00％2.48％4.89％3.0％5.91％14.13％26.26％5.0％9.75％22.62％40.13％8.0％15.36％34.09％56.56％10.0％19.00％40.95％65.13％———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009191（53）れる症例を対象とするとよい．現在使用しているCLの装用がブレッブを発生させることが明らかになれば，より高い酸素透過性を有するCLへの転換，装用時間の短縮などを考えることになる．まとめ酸素透過性の悪いCLを長期間装用すると，一部の装用者では角膜内皮細胞密度の減少が生ずる．しかし，短期間で明瞭な減少を観察した場合には，まず測定誤差を考えるべきである．角膜内皮細胞の減少が疑われる場合には，くり返し測定を行う，観察間隔を短くする，角膜内皮ブレッブ発生の有無を確認するなどの方法によって，まずその真偽を確かめたうえで，ゆっくり対処すればよい．文献1）HoldenBA,MertzGW：Criticaloxygenlevelstoavoidcornealedemafordailyandextendedwearcontactlenses.InvestOphthalmolVisSci25：1161-1167,19842）HamanoH,HoriM,HamanoTetal：Eectsofcontactlenswearonmitosisofcornealepitheliumandlactatecon-tentinaqueoushumorofrabbit.JpnJOphthalmol27：451-458,19833）CohenSR,KennethAP,BrandRJetal：Stromalacidosisaectscornealhydrationcontrol.InvestOphthalmolVisSci33：134-142,19924）McNamaraNA,PolseKA,BonannoJA：Stromalacidosismodulatescornealswelling.InvestOphthalmolVisSci35：846-850,19945）大原國俊，水流忠彦，伊野田繁：角膜内皮細胞形態のパラメーター．日眼会誌91：1073-1078,19876）馬嶋慶直，野川秀利，湯浅英治：Specularmicroscopeによる角膜内皮細胞の考察─経年変化ならびに白内障術後変化について─．日眼会誌83：936-946,19797）LauleA,CableMK,HomanCEetal：Endothelialcellpopulationchangesofhumancorneaduringlife.ArchOphthalmol96：2031-2035,19788）BourneWM,HodgeDO,MclarenJW：Estimationofcor-nealendothelialpumpfunctioninlong-termcontactlenswearers.InvestOphthalmolVisSci40：603-611,19999）大原國俊，郡司桂子，高橋浩ほか：非接触型スペキュラーマイクロスコープの簡易細胞形態計測ソフト（センター法）の精度．眼紀56：328-331,200510）伊野田繁：角膜内皮形態計測における測定誤差．日眼会誌92：1149-1153,198811）二宮久子，金井淳，伊東延子ほか：片眼コンタクトレンズ装用者の角膜内皮細胞について．日コレ誌29：83-90,膜内皮細胞の暗点発生とともに，角膜実質細胞の細胞核の反射率亢進を認め，低酸素負荷による細胞内代謝の阻害が，角膜実質細胞，角膜内皮細胞両者の変化をひき起こすものと推察した22）．濱野23），Inagaki24）らは各種の酸素透過性を有するCLの装用や，閉瞼時のCL装用を用いて，角膜上酸素分圧が低いと考えられる条件下で角膜内皮ブレッブが多発することを観察し，この現象が角膜の低酸素負荷と相関することを明らかにした．角膜内皮ブレッブは酸素透過性が極端に低いSCLを装用させた場合でも，全例には発生せず23），低酸素負荷を確実，敏感に検出できる方法ではないが，低酸素負荷に対する個人差も含めて，実際のCLを装用した状態における角膜の反応を観察することができる．一時的変化であるため，観察時には裸眼で来院させ，角膜内皮写真を撮影した後，常用しているCLを装用させ，20分後にブレッブの観察を行うのが適当だろう．待ち時間に閉瞼していると余分な低酸素負荷が加わるため，仮眠などさせないよう注意する必要がある．酸素透過性の高いCLであっても，わずかな暗点が発生するため25），ブレッブの判定は明瞭な暗点，たとえば角膜内皮細胞1個を超えるサイズに限るべきであろう．スクリーニングとして全例に行える検査ではないため，角膜内皮細胞密度の低下が疑わ図1角膜内皮ブレッブ角膜内皮に低酸素負荷が加わった際に生じる，角膜内皮細胞1数個大の暗点．一過性，可逆性の変化である．———————————————————————-Page6192あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（54）20）植田喜一，属佑二：コンタクトレンズ装用により顕著な角膜内皮細胞密度の減少をきたし白内障手術を施行した1症例．あたらしい眼科25：95-98,200821）HoldenBA,WilliamsL,ZantosSG：Theetiologyoftran-sientendothelialchangesinthehumancornea.InvestOphthalmolVisSci26：1354-1359,198522）KaufmanSC,HamanoH,BeuermanRWetal：Transientcornealstromalandendothelialchangesfollowingsoftcontactlenswear：Astudywithconfocalmicroscopy.CLAOJ22：127-132,199623）濱野光，渡邊潔，光永サチ子：ソフトコンタクトレンズ装用直後の角膜内皮細胞の変化─非接触スペキュラーマイクロスコープ（SP-1000）によるレンズ上からの観察─．日コレ誌35：140-145,199324）InagakiY,AkahoriA,SugimotoKetal：Comparisonofcornealendothelialblebformationanddisappearancepro-cessesbetweenregidgas-permeableandsoftcontactlensesinthreeclassesofDk/L.EyeContactLens29：234-237,200325）BrennanNA,ColesML,ConnorHRetal：Short-termcornealendothelialresponsetowearofsilicone-hydrogelcontactlensesinEastAsianeyes.EyeContactLens34：317-321,2008198712）中井義秀，中井義昌，北大路浩史ほか：コンタクトレンズ装用年数と角膜内皮．日コレ誌31：133-137,198913）稲葉昌丸，松田司：PMMA製HCLの長期装用と角膜内皮細胞．眼科31：1429-1433,198914）桐村麻理，小橋俊子，金山るりほか：20年間のハードコンタクトレンズ装用による角膜内皮の変化．日コレ誌36：35-39,199415）MacRaeSM,MatsudaM,PhillipsDS：Thelong-termeectsofpolymethylmethacrylatecontactlenswearonthecornealendothelium.Ophthalmology101：365-370,199416）小針香，梶田雅義，塩谷浩ほか：コンタクトレンズ長期装用者の装用状況と角膜内皮障害．日コレ誌33：230-233,199117）門正則，吉田晃敏，実藤誠ほか：ハードコンタクトレンズ長期装用者の角膜内皮細胞変化．日コレ誌34：105-108,199218）塩谷浩：コンタクトレンズ装用者における角膜内皮細胞密度について─細胞密度減少例と装用条件─．日コレ誌33：39-45,199119）青木弘美，木村亘，木村徹ほか：長期コンタクトレンズ装用者の角膜内皮および上皮細胞の解析．日コレ誌34：173-180,1992

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCLS（特に白内障）と外傷別に，ひき起こされる角膜内皮障害の特徴を日本角膜学会の全国調査の結果を交えて述べてみたい．II白内障術後の内皮障害白内障手術は内皮障害の原因として最も重要なものであり，水疱性角膜症の原因の半数近くを占めている．白内障術後に水疱性角膜症に至る割合について，明らかなデータはないがおおよそ0.10.5％と推測されている．1.患者背景と病態全国調査の結果では，平均年齢は72歳程度で性差はなく，通常の白内障手術と大差ないと考えられた．既往歴として糖尿病をもつものが8.1％，併発疾患として緑内障が13.2％と多く，その他ぶどう膜炎や角膜疾患をI内眼手術後の角膜内皮障害重症の角膜内皮障害の最大の原因は，間違いなく内眼手術である．手術器械や技術の進歩にもかかわらず内皮障害の件数が増えていることは皮肉であるが，内眼手術件数の増加に伴って，水疱性角膜症の件数も増加傾向にある．1999年から2001年に治療を受けた患者を対象とした日本角膜学会の全国調査によれば，水疱性角膜症全体の約6割が内眼手術に起因するものであった1）（図1）．そのなかには，手術操作そのものの侵襲に起因するもののほか，表1にあげたようなリスクファクターを有した例で，眼内手術をきっかけに角膜浮腫を生じるケースも多い．また，複数回の手術の結果として水疱性角膜症になることも実際には多く，厳密に原因を特定することがむずかしいものもある．以下に代表的な内眼手術（41）179Simaai眼272851351113眼特集●角膜内皮疾患を理解するあたらしい眼科26（2）：179185，2009内眼手術，外傷に伴う角膜内皮損傷CornealEndothelialDamageCausedbyIntraocularSurgeryandTrauma島潤＊表1角膜内皮障害のリスクファクター1．先天性疾患：前房分離不全症候群，先天性角膜内皮変性症2．後天性疾患（ア）原発性：ICE症候群，偽落屑症候群，角膜内皮炎（イ）続発性：糖尿病，高眼圧，閉塞隅角緑内障，虹彩炎，角膜炎，水晶体脱臼，円錐角膜急性水腫3．外傷：鉗子分娩，鈍的外傷，穿孔性眼外傷4．薬剤：抗精神病薬，抗Parkinson病薬5．内眼手術：全層角膜移植，佐藤氏法，白内障，レーザー虹彩切開，緑内障濾過手術，硝子体手術，薬剤誤注入6．加齢7．長期のコンタクトレンズ装用ICE症候群：虹彩角膜内皮症候群．白内障術後428レーザー虹彩切開術225その他83他眼疾患41佐藤氏法15分娩時外傷15Fuchs変性症18硝子体手術21緑内障26外傷40緑内障手術51（単位＝眼）図1わが国における水疱性角膜症の原因（文献1より改変）———————————————————————-Page2180あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（42）で生じた（図4）．わが国においてこれらの眼内レンズはあまり普及しなかったのは幸いであった．その他，眼内レンズの固定不良や，レンズループの接触によって内皮障害がひき起こされる例もある．早期であればレンズ位置の調整によって内皮障害の進行を抑えることも可能であるが，角膜浮腫が生じた例ではいずれ水疱性角膜症となる場合も多い．3.治療と予後a.保存的治療内皮機能不全の初期では，高張食塩水（5％程度）の点眼で角膜浮腫を一時的に軽減させることができる．また疼痛を制御するために，治療用ソフトコンタクトレンズ，軟膏点入，眼帯，needlepunctureなどが行われる．しかし，角膜浮腫が長期にわたると，角膜全体の残存内有するものが4％程度にみられた．また当然であるが，術前から内皮細胞が減少している眼では，術後の水疱性角膜症が生じやすいが，白内障術後に水疱性角膜症となった症例のうちどのくらいがこうしたリスクファクターを有していたかのデータはほとんどない．手術器械の発展とともに，内皮細胞減少例でも白内障手術が安全に行われる頻度は増えている．特に分散型と凝集型の粘弾性物質を組み合わせた「ソフトシェル法」は，内皮の脆弱な症例での白内障手術に有用と報告されている．2.術式と合併症全国調査の結果では，超音波乳化吸引術が約半数で行われ，水晶体外摘出術（ECCE），内摘出術（ICCE）がそれぞれ28％，21％で行われていた（図2）．現在行われている術式と比較するとECCE，ICCEの割合が多く，以前に手術が行われた例や，術中合併症を起こした例が多く含まれていることを示唆している．いかに安全に研修医に白内障手術を教育するかは，今後とも大きな問題であることを示している．眼内レンズが使用されている例では後房レンズが使用されているものが最も多かったが，無水晶体眼であった例も比較的多く，前房レンズや虹彩支持型眼内レンズの例は比較的少なかった（図3）．前房レンズのなかでも特に，closed-loop型とよばれるものは，術後に前後方向の動揺が続くために角膜内皮に対して持続性の障害をもたらす．これに対し，open-loop型の前房レンズはこうした障害が少ないとされる．アメリカではclosed-loop型の前房レンズや虹彩支持型の眼内レンズが1980年代を中心に多用されたので，その後水疱性角膜症が高頻度水晶体乳化吸引術（PEA）?外摘出術（ECCE）?内摘出術（ICCE）不明図2白内障術後水疱性角膜症の術式（文献1より改変）後房レンズ前房レンズIriscrip無水晶体眼不明図3白内障術後水疱性角膜症での眼内レンズ使用状況（文献1より改変）図4Iriscrip型眼内レンズによる角膜浮腫（反帰光による撮影）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009181（43）おく．オープンスカイの状態で，必要に応じて前部硝子体切除を行った後に，虹彩の後ろ側を滑らせるようにして眼内から強膜フラップに向けて通糸して固定する（図5）．術後には，黄斑浮腫の発生が多いことに留意する．c.内皮移植1）概念と適応水疱性角膜症では多くの場合，内皮細胞のみに異常があるので，その部分のみを移植すればいい，というのが内皮細胞の考え方の基本である．最近ではDescemet’sstrippingand（automated）endothelialkeratoplasty〔DS（A）EK〕が主流となった感がある．2004年にオランダのMellesらによって発表された本術式には，PKPと比べて表2のような利点がある．水疱性角膜症が適応となるが，無水晶体眼，強い瞳孔偏位や広範囲な虹彩前癒着を伴うもの，緑内障濾過胞のあるものでは施行がむずかしい．また，角膜浮腫が高度なものでは視認性が悪くて手術の施行が困難だし，角膜浮腫が長期間に及んだものでは，実質混濁や血管新生を伴うことがあるので，手術はなるべく早いほうがいい．皮細胞の数が減るので，角膜移植後の内皮細胞の回復が悪くなる．さらに，長期の浮腫による角膜内血管新生，上皮バリア機能障害による感染などの合併症が起こりやすくなるので，安易に長期にわたって保存的治療を続けるのは避けるべきである．網膜・視神経障害などで視力回復の見込めない例では，結膜被覆，羊膜移植などによって上皮の接着を強固にして，疼痛の軽減とともに上皮バリア機能の回復を図ることも一法である．b.全層角膜移植全層角膜移植（PKP）は，現在に至るまで内皮障害治療のゴールドスタンダードであり続けている．角膜学会の全国調査では，PKPが大半の症例で行われ，PKP単独手術が71％の例で行われていた．その他の例では，眼内レンズの交換，摘出，縫着などが行われていた．透明治癒率は77％で，拒絶反応を47眼に認めた．移植による視力の推移は，術前平均0.017が，術後は0.106となっていた．白内障術後水疱性角膜症でのPKP手術方法は，通常と変わるところはないが，以前の白内障手術の術中所見についてできる限り情報を集めておいたほうがよい．白内障手術時の合併症に起因する眼内レンズの偏位や脱出，後破損やZinn小帯断裂をPKP術中にきたすことが少なくない．無水晶体性の水疱性角膜症にPKPを行う場合には，眼内レンズの挿入を同時に行うことが考慮される．これには，1．後房レンズをそのまま挿入（後が保たれている場合）2．前房レンズ挿入3．後房レンズの虹彩縫着4．後房レンズの毛様溝縫着の4つの方法が考えられる．70歳以上の高齢者で，前房が深く保たれ，瞳孔偏位や虹彩癒着がない例では，open-loopの前房レンズを使用するのも一法である．この適応さえ守れば，術後の合併症や視力予後は，他の方法と遜色ないことが数多く報告されている2）．オープンスカイでの後房レンズの毛様溝縫着の場合は，手術の初めに2カ所で強膜フラップを作製し，縫着用の眼内レンズ（CZ70BD，Alcon社製）に10-0プロリン糸を通して表2DSEKがPKPに比べて優れている点1．角膜全面の形状変化が少ないので，乱視，不正乱視が少ない2．術後の視力回復が早い3．術後視機能の変動が少ない4．縫合糸に関連する合併症（糸の緩み，断裂，縫合糸感染）がない5．異物感が少ない6．拒絶反応が少ない図5PKPと眼内レンズの毛様溝固定手術———————————————————————-Page4182あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（44）②Descemet膜切開ついで前房内に粘弾性物質を入れ，マーキングの後，逆Sinskeyフックを入れてDescemet膜を7.5mm程度の径で円形に切開する（図6）．スクレーパーでDesce-met膜を実質よりがし眼外につまみ出す．前房内に残った粘弾性物質を除去し，前房メインテナーをサイドポートより入れる．③グラフトの準備・挿入グラフトをドナー角膜パンチで内皮側より切除する．当科では7.75mm径をおもに用いている．挿入後に裏表がわからなくならないように，実質側にピオクタニンでマーキング後，内皮側に粘弾性物質を少量乗せる．一般的には，眼内レンズ挿入眼か，白内障の同時手術が確実に行うことができる眼を適応としたほうがいい．2）術式①強角膜切開まず5mm程度の強角膜切開を作製し，短めのトンネルを作り，3時と6時（上方よりのアプローチの場合）にサイドポートを作製する．白内障の同時手術を行う場合には，ここで行う．前房内の視認性が悪い場合には，上皮離を併用したり，スリット光や斜照明の併用，前染色など，できる限りの視認性確保の努力をすべきである．図6内皮側よりDescemet膜を切開図7鑷子によるグラフトの前房内への引き込み（pull-through法）図8偽水晶体性水疱性角膜症の前眼部写真図9図8の症例の内皮移植術後———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009183（45）よって角膜内皮障害が起こることが報告されている．また，ビトレクトミーでシリコーンオイルや眼内滞留ガスを多量に使用した場合，角膜内皮障害を生じうることが報告されている3）．2.治療と予後PKPが治療の基本となる．眼内レンズ挿入眼では，内皮移植が考慮されることもあるが，硝子体手術眼や濾過胞がある眼では，前房内に空気注入を行って圧を高めてグラフトを接着させることが困難な場合が多い．PKPを行う際の問題点としては，緑内障術後では術後早期の脈絡膜離や低眼圧，浅前房を生じやすいことがあげられる．また，PKPをきっかけに濾過手術の効果が悪くなる可能性もある．一方，ビトレクトミーを行った眼では，オープンスカイで眼球虚脱が著明に生じることが多いので，いつもより多めに強膜リングをかけておくことが重要である．また，シリコーンオイルが入っている眼では術中にオイルが脱出することが避けられない．必要に応じて手術の最後か二期的にオイルの再注入を考える．また，PKP術中にはオイルが術野を満たすので視認性が悪くなるし，手が滑ってあらゆる操作がやりにくくなる．IV佐藤氏法による内皮障害1.患者背景と病態角膜の前面のみならず後面も切開することで近視の矯正を図ったいわゆる「佐藤氏法」は，1950年代を中心に行われ，術後10年以上経ってから内皮機能不全となる症例が多発した4）（図10）．今回の全国調査の結果では10眼で，佐藤氏法後初めて水疱性角膜症を生じていた．④グラフトの前房内挿入グラフトを前房内に入れるやり方には，鑷子で入れる方法（tacomethod）と，対側より鑷子を入れてグラフトをつかんで引き入れる方法（pull-through法）がある（図7）．グラフトへの負担を軽減させるために，手術の専用器械の開発が行われている．グラフトを挿入したら，BSSや鈍針，フックなどの先で正しい位置に移動させ，グラフトの下に空気を入れてグラフトを実質側に押しつけて固定させる．グラフトと実質の間にはわずかにスペースが残っていることが多いので，角膜表面をこするようにして押し出すか，傍中心部にVランスで表層切開をおいて，中の液を出すようにする（stubincision）．3）DSEK後の合併症と術後管理DSEKに固有の合併症としては，グラフトの偏位がある．ホストの角膜実質との接着が保たれていれば，グラフトは少しくらい中央から変位していても構わない．整復には，手術室でグラフトを中央に動かし，その下に空気を入れる．DSEK術後の管理はPKPと比べて容易である．縫合糸にかかわる合併症がなくて不正乱視が少ないために，視力の安定が早期より得られるのが特長である（図8，9）．III白内障以外の内眼手術1.患者背景と病態白内障以外では，緑内障，ビトレクトミー後に水疱性角膜症を生じた例が多かった（表3）．いずれも複数回にわたる手術が施行されているものが多く含まれており，緑内障手術ではトラベクレクトミーに代表される濾過手術に続発する例が多かった．濾過手術後には，浅前房に表3原因別水疱性角膜症の背景と予後原因眼数平均年齢（歳）男性の割合（％）PKP単独手術の割合（％）拒絶反応発生率（％）術後高眼圧（％）透明治癒率（％）白内障手術42871.7±11.047.770.310.916.979.3緑内障手術5664.0±14.855.473.217.93.669.6外傷5552.9±16.961.867.916.421.878.8佐藤氏法1566.3±3.873.333.313.36.785.7全体96368.8±12.341.751.610.815.377.4———————————————————————-Page6184あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（46）う．PKPを行う場合，併発する異常の有無によって，無水晶体眼では眼内レンズの縫着，瞳孔偏位眼では瞳孔形成の適応について考慮する．眼瞼の障害によって閉瞼不全を伴っている場合には，PKP術後の創傷治癒が遅延することがあるので留意する．VI分娩時外傷による角膜内皮障害1.患者背景と病態通常の分娩であっても角膜障害をひき起こすことはときにあるが，ほとんどの場合は出生後自然に回復するために臨床上問題となることはない．これに対して，鉗子分娩の場合は，ときに不可逆性の内皮障害を起こす．鉗子分娩による角膜障害では，眼球は眼窩上縁に強く押しつけられるので，Descemet膜が垂直方向（やや斜めになることが多い）に裂けて強い角膜浮腫を生じる．程度が軽い場合には出生後数週のうちに浮腫が自然に緩解するが，程度が強いと瘢痕を生じたり，著しい場合には内皮障害が遷延する．分娩時外傷によってDescemet膜破裂が生じた場合，強い直乱視が残ることが知られている．さらに非外傷眼に比べて近視も有意に強い．そのため，角膜浮腫が残らなくても屈折弱視となることがある．分娩時の内皮障害が自然に回復しても，内皮密度が少ないまま経過し，加齢や他眼疾患の合併をきっかけに水疱性角膜症となることがある．スリットランプで垂直方向に走るDescemet2.治療と予後佐藤氏法後の水疱性角膜症は，角膜移植後の予後が不良であることが報告されている．角膜前面，後面の双方より切開されているのでグラフト縫着時に縫合不全が生じやすく，切開層に新生血管が侵入して術後の拒絶反応が高くなることなどがその理由として推測される．しかし，今回の全国調査の結果では他の原因に比べて特に予後不良であるとの結果は得られなかった．これは術後長期が経過してから内皮機能不全に陥った症例では，早期に発症した例に比べて角膜への障害が少ない結果かもしれない．V外傷後の角膜内皮障害1.患者背景と病態鈍的眼外傷によっても，角膜内皮損傷を生じうることが報告されているが，実際に外傷後に水疱性角膜症となるのは穿孔性眼外傷に続発する例が多い．この場合，水晶体や網膜障害，緑内障を合併していることが多いので，その評価が重要となる．外傷直後はまずは創口の閉鎖と感染予防，ついで後眼部障害の治療が優先される．2.治療と予後角膜組織が大きく挫滅，欠損した場合には，初めから治療的角膜移植が行われる場合もあるが，ほとんどは炎症が落ち着いた時点で視力回復を目的に角膜移植を行図10佐藤氏法術後の水疱性角膜症図11鉗子分娩後のDescemet膜瘢痕———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009185（47）膜破裂の跡を見ることで診断がつく（図11）．Descemet膜破裂は，並行して何本か形成されていることもあり，前房側にロールしたDescemet膜が残存して認められることも多い．2.治療と予後水疱性角膜症に陥った場合には，PKPの適応となる．その場合既往歴を十分に聴取し，それまでの最高視力を調べておく．弱視が形成されていて，視力回復が不十分に留まることを想定しておくためである．おわりに―内皮障害治療の今後このところの内皮移植に対する外科的治療は，内皮移植に代表されるように，「必要な部分のみを移植する」方向に進んでいる．将来は，培養した内皮細胞をシート状にして移植したり，内皮細胞の増殖を促す薬剤や遺伝子操作を併用する方法が開発される可能性も十分ある．もしかすると「角膜内皮障害は怖くない」という時代がもうすぐくるかもしれない．文献1）ShimazakiJ,AmanoS,UnoTetal：NationalsurveyonbullouskeratopathyinJapan.Cornea26：274-278,20072）MianS,SugarA：Surgicaltrauma：pseudophakicandaphakiccornealedema,Cornea：Fundamentals,DiagnosisandManagement（edbyKrachmerJH,MannisMJ,HollandEJ）,p1263-1293,ElsevierMosby,Philadelphia,20053）HassanTS,SoongHK,SugarA,MeyerRF：ImplantationofKelman-style,open-loopanteriorchamberlensesdur-ingkeratoplastyforaphakicandpseudophakicbullouskeratopathy.Acomparisonwithiris-suturedposteriorchamberlenses.Ophthalmology98：875-880,19914）HamillMB：Mechanicalinjury.Cornea：Fundamentals,DiagnosisandManagement（edbyKrachmerJH,MannisMJ,HollandEJ）,p1245-1261,ElsevierMosby,Philadel-phia,20055）BeekhuisWH,vanRijG,ZivojnovicR：Siliconeoilker-atopathy：indicationsforkeratoplasty.BrJOphthalmol69：247-253,19856）KanaiA,TanakaM,IshiiRetal：Bullouskeratopathyafteranterior-posteriorradialkeratotomyformyopiaformyopicastigmatism.AmJOphthalmol93：600-606,1982

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCLS国の施設からの報告とほぼ一致する49）．一方，Angらはシンガポールでは1.8％のみ，イギリスではまったく認められていないことを報告し，本疾患が欧米ではほとんど問題とならず，アジア，とりわけ日本に特異的に多いことを示した9,10）．本疾患の平均発症（発見）年齢は70歳代で高齢者に多く，その約8割が女性という．本疾患患者のLIの施行目的をみると，急性閉塞隅角緑内障（緑内障発作）発症時のLIが50％，発作眼の僚眼と狭隅角眼などの緑内障発作が発症していない眼に対する予防的LIが50％で，本疾患は緑内障発作の有無にかかわらず発症しうる4,6）．発症頻度は，原発閉塞隅角緑内障もしくは閉塞隅角症の有病率を反映すると考えられ，高齢者に多いことも一致する．また，性差は原発閉塞隅角緑内障が女性は男性の3倍，閉塞隅角症は9倍多いといわれており3,11），LI適応数の差で説明される．一方，地域差については，原発閉塞隅角緑内障は東アジアでは欧米に比べてかなり多いことが最近明らかにされた3,11）．しかし日本以外のアジア諸国において現在のところ本疾患はそれほど問題になっていない．この理由は，原発閉塞隅角緑内障，閉塞隅角症に対する治療状況の違い，使用レーザーの違いが関係していると推論されているが，今後の検討が待たれる6,9,10）．先の日本の全国調査において，使用レーザーの種類は半数例で不明で，明らかなものに限っては96％がアルゴンレーザーであったのに対し，YAGレーザー単独もはじめにレーザー虹彩切開術（LI）は緑内障発作の解除，または予防的治療として広く用いられ，数多くの患者を救済してきた．しかし，1984年にPollackがLI後の水疱性角膜症の最初のケースを報告し1），1988年にSchwartzの多数例報告によってLIと角膜内皮障害の関連性が決定づけられた2）．以後LIによる水疱性角膜症の報告は相つぎ，わが国では角膜移植患者の原因疾患の第2位を占めるに至り，この数年注目されている．時を同じくして，東アジアでの疫学調査や超音波生体顕微鏡（UBM）の発達から原発閉塞隅角緑内障のメカニズムが新たに見直され，LIを含むその治療戦略については昨年来議論の的となっている3）．本誌でも2007年（Vol.25）7号，8号でそれぞれ特集として取り上げ，詳細な解説が掲載された．本稿では，本疾患の病態と治療について最近の文献を引用整理して述べたい．I臨床プロフィール2007年の日本角膜学会水疱性角膜症スタディグループの全国調査の報告4）をはじめ，近年相ついで報告されたさまざまな施設からの臨床調査報告によって本疾患のプロフィールが明らかになってきた．島の推計によれば，LI術後の水疱性角膜症の発症頻度はLI施行症例の約1.8％とされ5,6），非常にまれな疾患と考えてよい．しかしながら，角膜移植を必要とした水疱性角膜症のなかでLIによるものは23.4％を占め，この傾向は他のわが（35）173910295特集●角膜内皮疾患を理解するあたらしい眼科26（2）：173178，2009レーザー虹彩切開術による水疱性角膜症BullousKeratopathyafterLaserIridotomy山本康明＊大橋裕一＊———————————————————————-Page2174あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（36）以上の特徴を表1にまとめて示す．II臨床所見LIによる水疱性角膜症の臨床所見は基本的に角膜浮腫，混濁であるが，異なった病型が存在する1214）（図1）．京都府立医科大学の報告によれば，浮腫が全体に及ぶもの（全体型）が72.5％，浮腫がLI部位に一致するもの（上方型）が13.2％，下方から浮腫が生じているもの（下方型）が14.3％で，さらに上方や下方の局所の角膜浮腫症例はしだいに全体に及ぶ場合があるとしている13,15）（図2）．また，予防的LIで不穿孔の場合や偽落屑症候群を合併するケースが少なからず存在することを指摘している13）．細隙灯顕微鏡による観察では一般にLIから時間を経た初診時において前房内の炎症所見は認められない．虹彩前癒着や後癒着は緑内障発作の有無，程度によっても異なるが，瞳孔は正円に見えるものもあれば，不正で運動しない例もあり，虹彩萎縮を伴うこともある（図1）．LIによって瞳孔ブロックが解除されていても，プラしくは併用は4％のみとされている．YAGレーザーはアルゴンに比べて照射エネルギーが圧倒的に少ない．しかし，水疱性角膜症症例の照射エネルギーは10J未満が50％，1020Jが31％，20J以上が19％とされ，過剰照射でない例も多い．既往症については糖尿病5.7％，虹彩炎0.8％があげられている．LI施行から受診までの期間は2カ月20年（平均6.8年）と広範にわたり，LI後長年にわたって持続的に角膜内皮障害が継続していたことを示唆する4,6）．表1LI後水疱性角膜症の臨床プロフィール①多くのLI施行例にもかかわらず発症は限られている．②高齢，女性に多い．③欧米では少なく日本で多い．④アルゴンレーザーが多くYAGレーザーではまれ．⑤過剰凝固例ではないケースも多い．⑥緑内障発作眼，予防的治療眼はそれぞれ50％程度．⑦糖尿病，角膜内皮疾患が存在するケースもある．⑧LI施行から発症までの年月は平均67年で晩発例も多い．虹彩癒着瞳孔固定例上方型下方型全体型図1LIによる水疱性角膜症―浮腫の発症パターン———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009175（37）らが提唱してきたように術中，術後の炎症や眼圧上昇に対するコントロールが大切で，ステロイドの全身投与，点眼，あるいは降圧剤を十分に投与する．また，瞳孔管理を行い虹彩癒着を避けることも念頭におく必要がある17）．本疾患の角膜移植術治療成績の報告は，ほかの水疱性角膜症と比較して良好とするものが多い．島らの報告をあげると，最終観察時の角膜透明治癒率は81.3％（最新の報告では92.9％5））で水疱性角膜症全体の透明治癒率75.6％，白内障術後水疱性角膜症の透明治癒率77.3％を上回る．また，拒絶反応，眼圧上昇も比較的少ないとされている6）（表2）．IV発症メカニズムの推察最近推察されている代表的な発症メカニズムとして，①レーザー照射による前房内の温度上昇や活性酸素やフリーラジカルの増加が関与するとする説（獨協医大妹尾，高山ら）18）や，②虹彩血管透過性亢進による前房内炎症物質の漏出（京都府立医大東原ら）13），さらにアルゴンレーザーにより散布した虹彩色素，変性蛋白に対するマクロファージの関与する免疫反応が原因とする説（東京大山上ら）19），あるいは③虹彩切開窓からの噴出流などの異常房水動態（愛媛大山本，宇野ら，筑波大加治ら）20,21）や，続発する角膜内皮細胞創傷治癒障害説（筑波大加治ら）22）などが報告されている．各説はそれぞれ単独ですべての臨床的事実を説明できるわけではなく（表3），複合して作用しているとしたほうが病態の説明に無理がない．それぞれの要因の相互関係を臨床病型に着目してまとめた（図3）．（1）LI施行部位からの浮腫をみるパターン（上方型）このパターンは，角膜浮腫発症部位は術中にレーザーエネルギーの影響を直接受けた領域と一致する．したがトー虹彩や水晶体要因（厚みの増加，前方移動）といった閉塞隅角緑内障のほかの要因が強く残存するケースでは，周辺部の前房深度が極端に狭い場合もしばしば存在する16）．その場合，周辺虹彩前癒着（PAS）の進展，白内障進行やphacodonesis，眼圧コントロール不十分，多剤緑内障点眼などの悪要因を持ち合わせて経過してきている可能性が高い．III治療本疾患の治療は，ほかの原因による水疱性角膜症と同様に角膜移植しかない．浅前房および進行した白内障を伴うケースが多いことから，白内障手術，眼内レンズ挿入を併用する．最近ではDSEK（角膜内皮移植術）も行われるが，浅前房内で視認性の悪い白内障手術が要求されるなど手技的にも難易度が高く，その適応の是非は今後の検討が待たれる17）．本疾患の角膜移植術中には，ほかの原因による場合に比べてフィブリン析出が強いことが指摘されている12）．さらに前房水の性状が粘稠であったという所見も聞かれ，東原らの指摘する虹彩血管からの蛋白漏出の亢進の存在を示唆する13）．したがって，本疾患においては木下全体型72.5％上方型13.2％下方型14.3％図2京都府立医大初診時の角膜浮腫出現部位（文献15より）表2水疱性角膜症（BK），白内障術後BK，LI後BKの予後原因眼数平均年齢（歳）拒絶反応発生率（％）術後眼圧上昇（％）透明治癒率（％）水疱性角膜症全体96368.8±12.310.815.575.6白内障手術後BK42871.7±11.010.916.977.3LI後BK22571.7±7.8810.181.3（文献6より改変）———————————————————————-Page4176あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（38）い前房から後房への房水逆流が形成される．虹彩血管透過性の亢進による前房水性状変化も考えられる．PASがLI後に進行することや緑内障点眼の長期使用などという要因もあり，これらのすべては前房内の房水循環，クリアランス効率を低下させる可能性がある．すなわち房水循環不全を背景に重力に従って炎症物質などが前房内の下方領域に分布，沈着を起こしやすい環境が考えられる．東原らは角膜下方の浮腫を発症した偽落屑症候群眼の前眼部蛍光造影の所見として，虹彩血管より漏出した蛍光色素が時間とともに下方に貯留する現象を報告している13）．って，そのメカニズムにレーザー凝固が直接関わっている可能性が高い．またLI切開窓を通る房水の噴出が角膜内皮に衝突して刺激となる領域とも一致する．（2）LI施行部位とは離れた位置から浮腫をみるパターン（下方型）下方から発症する具体的なメカニズムは検討が必要であるが，プラトー虹彩や水晶体要因の進行（膨隆，前方移動）をはじめとする閉塞隅角緑内障に伴う浅前房による房水循環の低下の関与を考えている．物理的なシミュレーション計算をすると，前房深度が浅いほど温流スピードは遅くなる（図4）．また，LI後には生理眼にはな表3臨床的事実とメカニズム仮説臨床的事実①過剰凝固─活性酸素説─②血液房水柵破綻─炎症・免疫反応説─③噴出流─房水循環障害説─長期的な経過で起こる白内障手術で内皮減少が止まる移植後の経過は通常のブラスと同じ下方から浮腫の生じる例があるPI後ではまず起こらないYAGレーザーでは起こりにくい比較的大きな孔でも起こる切開窓は閉塞しても起こる○○○○○○○○○○○○○○＊○○○：臨床的事実の理由として，関与が強いと考えられるもの．（＊房水循環不全としてのみ）PI：peripheraliridotomy（周辺虹彩切除術）．必術前術後LI水疱性角膜症?敏??貼冐?癸?鐸評??????哲琢廬磔???疝??讓漑???疝????磔丁????瞥渧?磔?????????図3LIによる水疱性角膜症，危険因子の相互関係図4前房深度と温流スピード流体解析ソフトにて前房深度2.8，1.8，1.5，1.0mmの前房形状を構築し，角膜内皮面36℃，虹彩表面37℃に設定して角膜内皮側で下降する温流スピードをそれぞれシミュレーション計算した．0.230.110.0760.037y＝0.1094x－0.080900.050.10.150.20.250.511.522.53温流スピード（mm/s）前房深度（mm）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009177（39）房深度が浅いままの例や白内障進行例では早期に白内障手術の追加を行う．このことは異常房水動態の緩和にもつながるが，LI後の内皮障害が白内障手術で停止したとする報告例があること22），LIによる水疱性角膜症に対するtripleprocedureの予後は比較的よいという事実，さらにはLIのみでは閉塞隅角緑内障の瞳孔ブロック以外の要因は解消されず，眼圧コントロールなど予後不良なケースが珍しくないといった緑内障治療の観点からも支持される3）．おわりに先に述べたように，LIによる水疱性角膜症は数多くのLI施行例があるにもかかわらずまれであるという事実からは，多くの悪要因の複合が長年作用した限られたケースのみに発症していることが示唆される．したがって，LIの有用性は決して否定されるものではない．しかしながら瞳孔ブロック以外の閉塞隅角緑内障や閉塞隅角症の要因がLI後に解消されるわけではないことから，LI後の無治療や放置が本疾患の最大の危険因子であることを再認識したい．上記の治療戦略を持ち合わせて対処すればわが国特有の本疾患の発症率も低下できると考えられる．（3）浮腫が全体に及ぶもの（全体型）全体型は，局所型よりも内皮障害がより進行した状態をみていると考えられる．また，糖尿病，原発性角膜内皮異常などの基礎疾患は内皮細胞障害を持続あるいは増幅する因子となる．緑内障発作，レーザー過剰照射などの手術前後の要因はその影響は一過性と考えられるものの，急激に内皮残存数を減少させるため本疾患の発症時期を早めていると考えられる．V予防対策以上のように，LIによる水疱性角膜症の臨床像や原因は輪郭が明らかになりつつあるが，実際の角膜内皮障害メカニズムについてはいまだ謎が多い．しかしながら，この疾患に対する治療が角膜移植しかない現状にあって，メカニズムが解明しないからといって手をこまねいているわけにはいかず，本疾患の特徴をふまえて予防策を講じる必要がある．図5に角膜内皮を減らさないための予防対策フローチャートをまとめてみた．①予防的LIの適応を考え直すことも予防策である．隅角の十分な評価なしに安易にLIを行うことは慎むべきである．特に，非発作眼に対する予防治療においては内皮異常の有無のチェックは欠かせない．さらに偽落屑（PE），Zinn小帯脆弱，糖尿病の有無，患者の生活環境なども考慮したうえで白内障手術適応を含めて判断すべきことは言うまでもない．②過剰なレーザー凝固を避ける．アルゴンレーザーは出血予防と前房深度の確保目的で前段階照射のみにとどめ，YAGレーザーを使用してLIを完成させる．特に発作眼の場合は角膜浮腫が強いままでの無理な照射を避け，困難例では観血的虹彩切除術を選択する．③術後消炎は十分に行い定期観察をマメに行う．LI後の虹彩血管透過性亢進という事実から，東原らは低濃度ステロイドを長期使用することを推奨している．④白内障手術の追加を検討する．予後や移植の必要性に対する理解と準備が十分整っている条件下に限定されるが，角膜内皮減少が進行する例も適応になりうる．また，LIが完成しても周辺部の前内皮異常のチェックYAG-LI施行進行性の内皮減少，極端な浅前房，PAS進行，白内障進行，眼圧コントロール不良白内障手術発作眼非発作眼困難なとき観血的虹彩切除術なしなし定期的観察異常あり観血的虹彩切除術前房深度房水の生理的流れの回十分な術後消炎白内障手術適応評価YAG-LI施行隅角の評価適応あり図5予防対策フローチャート———————————————————————-Page6178あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（40）レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症の病態─血液・房水柵破綻説─．あたらしい眼科24：871-878,200714）LaurenceS,LeonardPK,TinAetal：Inferiorcornealdecompensationfollowinglaserperipheraliridotomyinthesuperioriris.AmJOpthalmol142：166-168,200615）森和彦：原発閉塞緑内障のカッティングエッジ．レーザー虹彩切開術と角膜障害：LIに続発する角膜内皮障害についての最新の知見．あたらしい眼科24：1011-1014,200716）HeM,FriedmanDS,GeJetal：Laserperipheraliridoto-myinprimaryangle-closuresuspects：biometricandgonioscopicoutcomes：theLiwanEyeStudy.Ophthalmol-ogy114：494-500,2007,Epub2006Nov2117）木下茂：レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症を解剖する．レーザー虹彩切開術後に生じた水疱性角膜症に対する角膜移植．あたらしい眼科24：897-900,200718）妹尾正，高山良，千葉桂三：レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症を解剖する．レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症の病態─過剰凝固説─．あたらしい眼科24：863-869,200719）山上聡：レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症を解剖する．レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症の発症機序─マクロファージ説─．あたらしい眼科24：885-890,200720）YamamotoY,UnoT,ShisidaKetal：Demonstrationofaqueousstreamingthroughalaseriridotomywindowagainstthecornealendothelium.ArchOphthalmol124：387-393,200621）KajiY,OshikaT,UsuiTetal：Eectofshearstressonattachmentofcornealendothelialcellsinassociationwithcornealendothelialcelllossafterlaseriridotomy.Cornea24：S55-S58,200522）加治優一，榊原潤，大鹿哲郎：レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症を解剖する．レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症の発症機序─角膜内皮創傷治癒説─．あたらしい眼科24：891-895,200723）園田日出男，中枝智子，根本大志：白内障手術により進行が停止したレーザー虹彩切開術後の角膜内皮減少症の1例．臨眼58：325-328,2004文献1）PollackIP：Currentconceptsinlaseriridotomy.IntOph-thalmolClin24：153-180,19842）SchwartzAL,MartinNF,WeberPA：Cornealdecompen-sationafterargonlaseriridectomy.ArchOphthalmol106：1572-1574,19883）栗本康夫：原発閉塞隅角緑内障の新しい展開緑内障診療の新しい展開．臨眼61：128-135,20074）ShimazakiJ,AmanoS,UnoTetal,JapanBullousKer-atopathyStudyGroup：Naturalsurveyonbullousker-atopathyinJapan.Cornea26：274-278,20075）ShimazakiJ,UchinoY,TsubotaK：Lateirreversiblecor-nealoedemaafterlaseriridotomy.BrJOphthalmol93：125-126,20096）島潤：レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症を解剖する．レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症─国内外の状況─．あたらしい眼科24：851-853,20077）松田理恵，山田直之，原田大輔ほか：レーザー虹彩切開術後に発症した水疱性角膜症に対する全層角膜移植手術成績の検討．臨眼62：1001-1005,20088）今村直樹：角膜移植に至った水疱性角膜症の検討．臨眼61：585-588,20079）AngLP,HigashiharaH,SotozonoCetal：Argonlaseriri-dotomy-inducedbullouskeratopathyagrowingprobleminJapan.BrJOphthalmol91：1613-1615,200710）KinoshitaS,AngLPK,HigashiharaHetal；Authors’response：Managementofangle-closureglaucomainEastAsianeyes：aresponsetoargonlaseriridotomy-inducedbullouskeratopathy,agrowingprobleminJapan.BrJOphthalmol92：1300-1301,200811）鈴木康之：多治見スタディから見えてきたこと緑内障診療の新しい展開．臨眼61：123-126,200712）金井尚代，外園千恵，小室青ほか：レーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症に関する検討．あたらしい眼科20：245-249,200313）東原尚代：レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症を解剖する．

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCLSII角膜内皮炎はウイルス感染が原因である1982年にKhodadoustらは，角膜移植をしていない患者において拒絶反応線によく似た角膜後面沈着物と進行性の角膜内皮障害を生じた2症例を報告し1），その後に角膜内皮炎とよばれる疾患概念が確立された．移植後拒絶反応によく似た所見を示しステロイド治療にある程度反応することから，当初，角膜内皮炎は自己免疫が関与する病態であると考えられていた．その後ステロイド薬のみでは治療は困難であることが明らかになり，ウイルス感染が関係していると考えられるようになった2）．検査技術の進歩とともに，患者の角膜内皮細胞や前房水から単純ヘルペスウイルス（HSV）や水痘帯状ヘルペスウイルス（VZV）の抗原やDNAが検出されるようになり3,4），現在では，角膜内皮炎はヘルペス性角膜炎の一病型と考えられている．最近では，HSVやVZV以外にもサイトメガロウイルス（CMV）による角膜内皮炎があることが報告されており，免疫機能不全のない患者に発症するCMV感染症として注目されている510）．III角膜内皮炎の病態HSV，VZV，CMVはいずれも成人では既感染である場合が多く，潜伏感染したウイルスが，角膜内皮細胞，あるいは隅角組織など角膜内皮の周囲の組織において再活性化されて角膜内皮細胞に感染し，炎症を惹起するものと考えられる．ZhengとOhashiらは，家兎を用いてI角膜内皮炎とは？角膜内皮炎は角膜内皮細胞に特異的な炎症を生じる疾患で，限局性の角膜浮腫と，角膜浮腫の範囲に一致して角膜後面沈着物を生じる．角膜実質炎や角膜ぶどう膜炎などにおいても，角膜内皮細胞に炎症が波及すると角膜浮腫や角膜後面沈着物を伴った角膜内皮の炎症を生じることがあるが，ここでは他の部位の炎症に随伴するのではなく炎症の主体が角膜内皮に存在する，いわゆる“狭義の角膜内皮炎”について述べる．狭義の角膜内皮炎では角膜実質の細胞浸潤や血管侵入を伴わないことが臨床的な特徴であり，角膜には半透明なスリガラス状の浮腫を生じる．角膜内皮細胞をターゲットとする炎症が生じる結果，病変部の角膜内皮細胞は障害されて脱落するのであるが，ヒトの角膜内皮細胞は生体内ではほとんど増殖することができないために角膜内皮細胞密度が低下する．正常の角膜内皮細胞の密度は2,000あるいは2,500個/mm2以上とされるが，内皮細胞密度が500個/mm2以下に低下すると角膜内の含水率を適切に保つことができなくなり，不可逆性の角膜浮腫を生じる水疱性角膜症となる．水疱性角膜症の原因としては，外傷やFuchs角膜内皮ジストロフィ，内眼手術やアルゴンレーザーによる虹彩切開術などの手術によるものがよく知られているが，角膜内皮炎も水疱性角膜症の原因疾患の一つであることを強調したい．（29）167oroom610032113特集●角膜内皮疾患を理解するあたらしい眼科26（2）：167171，2009角膜内皮炎CornealEndotheliitis小泉範子＊———————————————————————-Page2168あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（30）は遷延しやすい印象がある．網膜炎を合併することはまれである．HSVあるいはVZVによる角膜内皮炎では，軽度の虹彩毛様体炎や眼圧上昇を伴うことがあるとされるが，CMV角膜内皮炎では眼圧上昇を伴う症例が多く，ときに40mmHgを超える高眼圧を示す症例もある．角膜移植後症例に発症した場合には，拒絶反応との鑑別が治療法を決定するうえで重要である．拒絶反応ではKPsが移植片内に限局するのに対して，角膜内皮炎では移植片のみならずホスト角膜側にも角膜浮腫やKPsが存在することが特徴である（図3）．しかし周辺部角膜に混濁を伴う症例などでは鑑別に苦慮することも少なくない．角膜内皮炎が進行すると水疱性角膜症となるが，すでに水疱性角膜症となった症例ではKPsがみられないことも多く，原因が角膜内皮炎であったことを診断するのはむずかしい．過去のカルテの記載や前眼部写真などが参考になる．V診断には前房水を用いたウイルスPCRが有用角膜内皮炎の原因ウイルスを同定し，治療方針を決定するためにPCR（polymerasechainreaction）を用いた前房水中のウイルスDNAの検索が有用である．ウイルスPCRは研究室で行うほか，外注検査機関に依頼して行うことができる．注意すべき点として，PCRは非常に感度が高いために，病態とは無関係のウイルスDNAを検出する偽陽性を生じる可能性がある．特にHSV，VZV，CMVなどのヘルペス属ウイルスは，正常人でも無症候性に体液中に分泌されるsheddingとよばれる現象が知られており，検査のタイミングやPCRの感度によってはsheddingによって体液中に出現したウイルスDNAを検出することがある．京都府立医科大学眼科では，角膜ヘルペスの臨床診断目的で検出感度をコントロールしたウイルスPCRを行っており，正常人の涙液および前房水からはウイルスDNAを検出しないことを確認している．また最近では，realtimePCRによってウイルスDNA量の経時的変化を調べる試みがなされており，病態の解明および治療効果の判定に有用な情報が得られることが期待される．いヘルペス性角膜内皮炎の動物モデルを作製し，ACAID（anteriorchamber-associatedimmunedeviation）とよばれる前房内の特異的な免疫抑制状態がヘルペス性角膜内皮炎の発症に関与することを報告した11）．潜伏感染しているウイルスが，無症候性に再活性化されて前房内にしばしば散布されることにより，ウイルス抗原に対するACAIDが成立し，そこへ再び活性化したウイルスが感染することによって角膜内皮細胞への感染が成立して角膜内皮炎を発症すると推測されている．神経節に潜伏感染していることが知られているHSVに対して，CMVの潜伏感染および再活性化のメカニズムは明らかにされていない．神経細胞や骨髄細胞に潜伏していると考えられているCMVが，なんらかの機序で前房近傍の組織において再活性化され，上記と同様にCMVに対するACAIDの成立した前房内において角膜内皮炎を発症すると推測される．IV臨床所見の特徴細胞浸潤や血管侵入を伴わない限局性の角膜浮腫が特徴で，病変は角膜周辺部から中心に向かって進行することが多い．浮腫の範囲に一致して角膜後面沈着物（ker-aticprecipitates：KPs）を認め，ときに拒絶反応線に類似した線状のKPsや，円形に配列したKPsからなる衛星病巣（コインリージョン）を伴う（図1，2）．角膜内皮細胞の脱落による角膜内皮細胞密度の低下を生じることが特徴であり，進行すると水疱性角膜症に至る．片眼性の症例が多いが，一部に両眼性症例もあり，両眼性症例周辺部から中心へ進行する角膜実質浮腫拒絶反応線様の線状に配列する角膜後面沈着物（KPs）軽度の毛様充血ときに円形に配列するKPからなる衛星病巣を認める図1角膜内皮炎でみられる特徴的な臨床所見———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009169（31）ずれにしても，ウイルスPCRの結果と臨床所見，抗ウイルス治療に対する反応などを総合的に判断してウイルス性角膜内皮炎と診断する必要があると考えられる．VI角膜内皮炎の治療臨床所見とウイルスPCRによって原因ウイルスが同定された角膜内皮炎では，抗ウイルス薬とステロイド薬を併用した治療を行う．治療プロトコールの1例を表1に示す．HSVあるいはVZV角膜内皮炎と考えられる症例では，アシクロビル眼軟膏（5回）と0.1％フルオロメトロンなどの低濃度ステロイド点眼薬（4回）を使用し，バラシクロビル内服（1,0002,000mg）を併用する．炎症図3角膜移植後に発症した角膜内皮炎（文献7より許可を得て引用）abc2角膜内皮炎の臨床所見（前房水からサイトメガロウイルスDNAが検出された症例）a：スリットランプでは角膜上方に角膜浮腫が認められるが，細胞浸潤や血管新生を伴わないことが特徴である．b：間接撮影（スクレラルスキャッタリング）を用いると，角膜上方の浮腫と円形に配列する角膜後面沈着物からなるコインリージョンが明瞭に観察される（矢印）．c：散瞳して眼底からの反帰光を用いた間接撮影（レトロイルミネーション）によってもコインリージョンを観察できる（矢印）．（b,cは文献5より許可を得て転載）———————————————————————-Page4170あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（32）臨床的にはウイルス性角膜内皮炎の特徴を示す症例のなかには，前房水ウイルスPCRでいずれのウイルスも検出されないこともある．適切な治療がなされなければ水疱性角膜症へと至る疾患であることから，まずはHSVあるいはVZV角膜内皮炎としての治療を行い，治療効果が得られない場合には速やかにCMV角膜内皮炎の治療に切り替える．治療に対する反応を注意深く観察することによって，原因ウイルスの推測が可能な場合がある．VII注目されるサイトメガロウイルス角膜内皮炎CMVは多くの人が幼少期に感染しているウイルスであり，骨髄や血液細胞，神経組織に潜伏感染する．免疫機能正常者においてはCMVが増殖して感染症を発症することはないが，AIDS（後天性免疫不全症候群）や臓器移植後など，免疫抑制状態の患者では，日和見感染症として網膜炎や肺炎を生じる．眼科領域におけるサイトメガロウイルス感染症としては，免疫不全患者に発症するCMV網膜炎がよく知られているが，CMV角膜内皮炎は全身的な免疫機能低下のない症例で発症しており，通常は網膜炎を合併しないことから，CMV網膜炎とは異なる発症機序による疾患であると考えられる．ヘルペス性角膜内皮炎の発症にはACAIDが関連していることが実験的に示されているが，サイトメガロウイルスによる角膜内皮炎においても，前房内という免疫抑制環境が発症に関与していることが推測される．治療に難渋する再発性角膜内皮炎，あるいは原因不明の水疱性角膜症のなかにはある程度の頻度で本疾患が含まれると考えられ，鑑別診断の一つとして念頭におくことが重要であると思われる．VIIIACAIDrelatedsyndromeという概念角膜内皮炎の原因としてHSV，VZV，CMVが関与していること，しばしば虹彩炎や続発緑内障を合併することはすでに述べたが，一方で，Posner-Schlossman症候群やFuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎においてもHSVやCMVなどのウイルスの関与が報告されている．一部の症例では，これらの前眼部炎症と角膜内皮炎は一による角膜浮腫が高度な症例では，ステロイド薬の内服を追加することがある．23週間程度で角膜の炎症所見が改善すれば，投薬を漸減し，アシクロビル眼軟膏とステロイド点眼薬を1日3回，バラシクロビル内服を5001,000mgに減量して投与を続ける．CMV角膜内皮炎と診断された症例では，CMV網膜炎に準じた方法によりガンシクロビルの全身投与による抗サイトメガロウイルス治療を行う（ガンシクロビル点滴5mg/kgを1日2回投与，14日間）．内服投与が可能なバルガンシクロビルを使用した報告もある．筆者らの経験では，発症後早期にガンシクロビル全身投与を行った症例では速やかに角膜浮腫やKPsが改善され，角膜内皮機能を維持することが可能であった．しかし，発症から確定診断までに長期間が経過した症例では，診断時にすでに著明な角膜内皮密度の低下を生じており水疱性角膜症となる場合がある．ガンシクロビル点滴終了後，あるいは水疱性角膜症に至った症例の角膜移植後の再発予防の目的で，筆者らは大学倫理委員会の承認を受けて，自家調整した0.5％ガンシクロビル点眼液（6回/日）を使用している．いずれのウイルスが原因の場合でも，角膜内皮細胞密度がすでに低下している症例が多く，再発すれば水疱性角膜症に至る危険性が高いため，基本的には長期間の局所治療を続ける必要のある疾患であると考えられる．CMV角膜内皮炎は新しく認識された疾患であり，再発予防も含めた確実な治療法は確立されていないことから，抗ウイルス薬を用いた治療は患者への十分なインフォームド・コンセントを行ったうえで診療施設の倫理委員会の承認を得るなど所定の手続きを経て行うことが必要である．表1角膜内皮炎の治療プロトコールの例単純ヘルペスウイルス・水痘帯状疱疹ウイルスによる角膜内皮炎の治療（局所投与）アシクロビル眼軟膏5回/日0.1％フルオロメトロン点眼46回/日（全身投与）バラシクロビル内服1,0002,000mg/日サイトメガロウイルスによる角膜内皮炎の治療（局所投与）0.5％ガンシクロビル点眼（自家調整）46回/日0.1％フルオロメトロン点眼46回/日（全身投与）ガンシクロビル点滴10mg/kg/日———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009171（33）Ophthalmol127：721-722,19995）KoizumiN,YamasakiK,KawasakiSetal：Cytomegalovi-rusinaqueoushumorfromaneyewithcornealendothe-liitis.AmJOphthalmol141：564-565,20066）KoizumiN＊,SuzukiT＊,UnoTetal：Cytomegalovirusasanetiologicfactorincornealendotheliitis.Ophthalmology115：292-297,2008（＊co-rstauthors）7）小泉範子：サイトメガロウイルス角膜内皮炎．あたらしい眼科24：1619-1620,20078）SuzukiT,HaraY,UnoTetal：DNAofcytomegalovirusdetectedbyPCRinaqueousofpatientwithcornealendo-theliitisfollowingpenetratingkeratoplasty.Cornea26：370-372,20079）ShiraishiA,HaraY,TakahashiMetal：Demonstrationof“Owl’sEye”patternbyconfocalmicroscopyinpatientwithpresumedcytomegaloviruscornealendotheliitis.AmJOphthalmol114：715-717,200710）YamauchiY,SuzukiJ,SakaiJetal：Acaseofhyperten-sivekeratouveitiswithendotheliitisassociatedwithcyto-megalovirus.OculImmunolInamm15：399-401,200711）ZhengX,YamaguchiM,GotoTetal：Experimentalcor-nealendotheliitisinrabbit.InvestOphthalmolVisSci41：377-385,200012）SuzukiT,OhashiY：Cornealendotheliitis.SeminOphthal-mol23：235-240,2008連の疾患の異なる病期をとらえている可能性がある．Suzukiらは前房という免疫学的に特殊な部位に発症するこれらのウイルス感染による前眼部炎症をACAID-relatedsyndromeとして包括的にとらえる新しい概念を提唱している12）．前房を取り巻く環境における原因不明の前眼部炎症性疾患のなかの一部のものは，ACAIDという特殊な環境において発症したウイルス感染症という共通の概念で病態を解明することができる可能性がある．文献1）KhodadoustAA,AttarzadehA：Presumedautoimmunecornealendotheliopathy.AmJOphthalmol93：718-722,19822）OhashiY,KinoshitaS,ManoTetal：Idiopathiccornealendotheliopathy.Areportoftwocases.ArchOphthalmol103：1666-1668,19853）OhashiY,YamamotoS,NishidaKetal：DemonstrationofherpessimplexvirusDNAinidiopathiccornealendo-theliopathy.AmJOphthalmol112：419-423,19914）AmanoS,OshikaT,KajiYetal：Herpessimplexvirusinthetrabeculumofaneyewithcornealendotheliitis.AmJ

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCLS加していることもある．通常，角膜内への血管の侵入は認められない．Peters異常や強膜化角膜などと異なり，通常は前眼部，後眼部ともに異常所見を伴わない．また，一般に全身的な先天異常や精神発達遅滞を伴わない．常染色体優性遺伝と劣性遺伝の場合があり，後者では家族歴がはっきりしない（孤発例）ことがある．一般に優性遺伝のCHED1では発症年齢が遅く，混濁の程度が軽い傾向がある4,5）．視力が比較的良好な例はCHED1でみられやすく，逆に劣性遺伝のCHED2では視力予後が不良で，眼振を伴いやすい．角膜所見は基本的に変化しないか，緩徐に進行する．ただし，成人例では2次的な変化が加わり，spheroid変性や血管侵入を伴ってくることがある．図2は40歳代のCHED1症例の前眼部写真であるが，角膜浮腫に加えて続発性にspheroid変性を生じていることがわかる．小児の全層角膜移植は手術手技や術後管理に困難な点が多く，予後不良であることが多いが，CHEDに関しては比較的良好な成績が報告されている6,7）．これは，1）虹彩や水晶体などに異常を伴わないこと，2）全身合併症や精神発達遅滞などを伴わないこと，3）発症時期は生後早期であっても，手術は成長してから行っている場合が多いこと（成人になって手術を行う場合もある）などが関係しているものと推測される．術後観察期間が3年程度の2つの報告6,7）では，移植片透明治癒率は90％程度ときわめて高く，視力予後でも0.2以上の視力が6684％の症例で得られている．はじめに先天性遺伝性角膜内皮ジストロフィ（congenitalhereditaryendothelialdystrophy：CHED）は1893年にLaurenceにより初めて報告されたまれな先天性角膜ジストロフィであり1），わが国でも少数の報告例がある．本疾患は先天性の水疱性角膜症とでも言うべき疾患であり，さまざまな名称が付けられていたが，Pearceらにより提唱されたCHEDが現在は広く用いられている2,3）．遺伝形式には常染色体優性遺伝と劣性遺伝の両方があり，前者をCHED1，後者をCHED2とよぶ．両者の責任遺伝子は異なることがわかってきており，臨床的にも違いがみられる．非常にまれな角膜ジストロフィであるが，乳幼児の両眼性の角膜混濁を診た場合には鑑別疾患の一つである．幼少時より発症するために視性刺激遮断弱視の問題があるが，場合によっては角膜移植の適応となる．ここでは本症の臨床所見，検査所見，鑑別診断について概説する．I臨床所見および臨床経過両眼の角膜混濁が生直後から生後12年以内に生じることがほとんどで，進行はごく緩徐であることが多い（図1）．視力予後は一般に不良であり，特に眼振を伴う場合は視力不良のサインである．ただし，発症時期が遅い症例や混濁が著明でない症例では，ある程度の視力の発達がみられる．角膜混濁は内皮機能不全による実質浮腫によるものであり，角膜厚は正常の23倍にまで増（25）163s先152251特集●角膜内皮疾患を理解するあたらしい眼科26（2）：163166，2009先天性遺伝性角膜内皮ジストロフィCongenitalHereditaryEndothelialDystrophy山田昌和＊———————————————————————-Page2164あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（26）2.遺伝子検査所見常染色体優性遺伝のCHED1の責任遺伝子の染色体座位は染色体20番の20p11.2-q11.2の領域にあり9），劣性遺伝のCHED2は同じ20番染色体の別の領域（20p13）にマップされ，両者は異なる遺伝子背景をもつことが2000年までに報告されていた10）．最近，CHED2の責任遺伝子がsolutecarrierfamily4（sodiumboratetransporter）member11（SLC4A11）であることが明らかとなり，SLC4A11領域の遺伝子変異が相次いで報告されている11,12）．Sodiumboratetransporterは細胞内外のイオン輸送に関与する膜蛋白であり，その異常は角膜内皮の主要な機能であるポンプ機能の障害に繋がるものと推測されている．Fuchs角膜内皮ジストロフィの一部でもSLC4A11領域のヘテロの遺伝子変異が報告されており13），sodiumboratetrans-porterが角膜内皮の機能維持に重要な膜蛋白であることが示唆される．優性遺伝のCHED1の責任遺伝子は確定されていないが，20p11.2-q11.2の領域は後部多形性角膜内皮ジストロフィがマップされている領域14）とoverlapしており，両者には何らかの関連があることが示唆される．遺伝子異常からみるとCHED1とCHED2は別疾患であり，CHED1が後部多形性角膜内皮ジストロフィと，CHED2がFuchs角膜内皮ジストロフィとの関連が示唆この数字は，成人の角膜ジストロフィに対する全層角膜移植の成績と比較しても極端に劣るものではない．ただし，重症例で乳幼児のうちに手術を行う場合には，周術期の管理の問題と視性刺激遮断弱視の存在があるので，これほどの成績は期待できない．II検査所見1.病理組織所見病理組織所見では，Descemet膜の肥厚と角膜内皮細胞の欠如，もしくは著明な減少が特徴とされている3,8）．角膜上皮には，細胞間隙の拡大や上皮基底細胞下の水疱性変化がみられ，Bowman膜は一部で消失していたり，線維性組織で置換されていることもある．角膜実質は著明に厚みが増しており，ラメラ構造の乱れが著明である．これらは水疱性角膜症で一般的にみられる変化であり，続発性の変化と考えられる．病理所見として重要なのはDescemet膜と角膜内皮の所見である．Descemet膜の肥厚は劣性遺伝のCHED2で著明であることが多い．また肥厚したDescemet膜のうち内皮側にPAS染色（過ヨウ素酸Schi染色）で染色されない領域があることも特徴とされている8）．年齢の高い症例ほどDescemet膜の肥厚が著明であることから，CHEDでの角膜の変化は生後も続いていることが示唆される．図1先天性角膜内皮ジストロフィ角膜上皮，実質に浮腫状混濁がみられるが，優性遺伝の症例であり，混濁の程度は比較的軽い．図2先天性角膜内皮ジストロフィ成人例であり，浮腫状混濁の程度は軽いが，spheroid変性や周辺からの血管侵入など続発性の変化を生じている．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009165（27）腫の軽減がみられない場合には本症の合併を疑う必要がある．Peters異常や強膜化角膜などの前眼部発生異常は，両眼の所見に左右差がみられる場合が多いこと，虹彩や隅角，水晶体などの異常所見から鑑別される（図3，4）．されるのは興味深い．他の角膜ジストロフィのように臨床型ではなく，分子遺伝学からの分類がなされ，CHEDの疾患概念が再構成される日が近いのかもしれない．III鑑別疾患鑑別疾患として問題になるものを表1に示す．生下時もしくは乳幼児に両眼性に角膜混濁をきたす疾患が鑑別の対象となる．先天緑内障ではDescemet膜破裂により浮腫性の角膜混濁をきたすことがあるが，眼圧の上昇，角膜径の増大により鑑別される．ただし，先天緑内障と合併した症例の報告があり，先天緑内障で眼圧が正常化しても角膜浮表1先天性角膜内皮ジストロフィ（CHED）の鑑別疾患罹患眼発症時期他の眼異常全身異常遺伝形式CHED両眼生下時なしなし常優，常劣先天緑内障両眼または片眼生下時さまざま高眼圧，牛眼伴うことありさまざまPeters異常両眼または片眼生下時虹彩，水晶体の異常Peters’plus症候群不明が多い鉗子分娩片眼生下時なしなし非遺伝性梅毒性角膜実質炎両眼幼児期以降網脈絡膜炎虹彩萎縮，癒着Hutchinson3徴非遺伝性ムコ多糖症両眼12歳以降網膜変性視神経萎縮ガーゴイル顔貌全身症状主に常劣後部多形性角膜内皮ジストロフィ両眼生下時さまざまなしなし常優先天性角膜実質ジストロフィ両眼生下時なしなし常優常優：常染色体優性遺伝，常劣：常染色体劣性遺伝．図3Peters異常角膜混濁が中央に限局しており，虹彩と角膜の不分離と白内障を合併している．図4Peters異常角膜混濁が広範で両眼性の例では先天性角膜内皮ジストロフィとの鑑別が問題になる（A）が，前眼部エコーで虹彩と角膜の不分離が確認される（B）．AB———————————————————————-Page4166あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（28）文献1）LaurenceGZ：Corneitisinterstitialisinutero.KlinMonatAugenheilkunde1：351，18932）MaumeneeAE：Congenitalhereditarycornealdystrophy.AmJOphthalmol50：1114-1124,19603）PearceWG,TripathiRC,MorganG：Congenitalendotheli-alcornealdystrophy：clinical,pathologicalandgeneticstudy.BrJOphthalmol53：577-591,19694）KenyonKR,MaumeneeAE：Furtherstudiesofcongeni-talhereditaryendothelialdystrophyofthecornea.AmJOphthalmol76：419-439,19735）JudischGF,MaumeneeIH：Clinicaldierentiationofrecessivecongenitalhereditaryendothelialdystrophyanddominanthereditaryendothelialdystrophy.AmJOphthal-mol85：606-612,19786）KirknessCM：Thecornealendothelialdystrophies.AnnAcadMed18：158-164,19897）SajjadiH,JavadiMA,HemmatiRetal：Resultsofpene-tratingkeratoplastyinCHED（congenitalhereditaryendothelialdystrophy）.Cornea14：18-25,19958）KirknessCM,McCartneyA,RiceNSetal：CongenitalhereditarycornealoedemaofMaumenee：itsclinicalfea-tures,managementandpathology.BrJOphthalmol71：130-144,19879）TomaNMG,EbenezerND,InglehearnCFetal：Linkageofcongenitalhereditaryendothelialdystrophytochromo-some20.HumanMolGenet4：2395-2398,199510）CallaghanM,HandCK,KennedySMetal：Homozygositymappingandlinkageanalysisdemonstratethatautosomalrecessivecongenitalhereditaryendothelialdystrophy（CHED）andautosomaldominantCHEDaregeneticallydistinct.BrJOphthalmol83：115-119,199911）VithanaEN,MorganP,Sundares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———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCLSに一定の傾向はなく，孤発性にみられたり集族してみられたりと，多彩なパターンを呈する．SMでは，この病変は直径約1～0.1mmの大きさを呈しており，暗い円形病変として描出される．その内部には何も描出されなかったり，高輝度の曲線や点がみられたりする．病理学的には病変部の内皮が複数の層をなしており，Descemet膜も不均一な厚さとなっている一方，液体の貯留を示唆する所見はみられないことから，一見して水疱様にみえるこれらの病変の内部は液体ではなく，コラーゲンなどの線維成分で満たされていると考えられている．本病変の間の角膜内皮は多くが正常よりも大きくなっており，不揃いな形状を呈している．b.帯状病変（bandlesion）細隙灯顕微鏡では，Descemet膜～内皮レベルに水平方向に伸びる，複数の平行な帯状の混濁として観察される．本病変は角膜中心部～周辺部に至るまで，一定の濃さの混濁を呈する．本病変は水疱様病変と同様，角膜のあらゆる場所に出現しうるが，おおむね中央～下方に出現することが多い．先天緑内障・外傷などでも似たような病変がみられるが，これらの疾患の場合，帯状の病変が角膜周辺にいくに従って混濁が徐々に薄くなっていく点から，PPCDとの鑑別が可能である．SMでは，本病変は融合した水疱様病変から伸びる溝のような所見を呈している．この溝に沿って存在している内皮は，水疱様病変でみられたものと同様，正常よりも大きくて不揃いな形状である．I後部多形性角膜内皮ジストロフィ後部多形性角膜内皮ジストロフィ（posteriorpoly-morphouscornealdystrophy：PPCD）は比較的まれな角膜内皮ジストロフィである．両眼性に発症するが多くの場合無症状であり，検診などを通じて20～30歳代頃に偶然に発見されることが多い1）．PPCDは常染色体優性遺伝の形式をとり，20番染色体に原因遺伝子があると推定されている．原因遺伝子の候補としてはVSX1が有力視されているが，本遺伝子は新生児期にしか角膜に発現していないこともあり，いまだ原因遺伝子として確定されるには至っていない2）．1.細隙灯顕微鏡とスペキュラーマイクロスコープによる角膜所見PPCDは両眼性に発症するものの，しばしば各眼で程度が異なっており，内皮所見もさまざまな形をとる．古典的には細隙灯顕微鏡とスペキュラーマイクロスコープ（SM）を用いて診断するが，これは大きく3つの所見に分けられる．組織学的所見など詳細は成書1）に譲るが，ここでは要点を簡潔に述べる．a.水疱様病変（vesicle-likelesion）最も多くの患者にみられるが，つぎの帯状病変（bandlesion）とともにみられることが多い．細隙灯顕微鏡ではDescemet膜～内皮のレベルに，灰白色の“halo”に囲まれた透明なシスト様の所見が認められる．出現場所（21）159hunioouraohiishida5411特集●角膜内皮疾患を理解するあたらしい眼科26（2）：159～162，2009後部多形性角膜内皮ジストロフィとPosteriorCornealVesiclesPosteriorPolymorphousCornealDystrophyandPosteriorCornealVesicles横倉俊二＊西田幸二＊———————————————————————-Page2160あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（22）にある，高輝度の病変として描出される．b.帯状病変（bandlesion）溝様の病変がDescemet膜レベルにみられ，その病変に沿って不揃いな形状の内皮が並んでいる．この形状異常を呈している内皮細胞のなかには，核が正常よりも明るいものがみられる．c.びまん性混濁（difuseopacity）細隙灯顕微鏡上混濁がみられる部位の実質にはケラトサイトの遊走がみられ，実質の瘢痕と同様の変化であると考えられる．SMで不揃いな内皮細胞の集族として観察される領域は，やはり同様の内皮細胞の集族として観察されるが，輝度が低く，空隙（lacuna）様の変化として観察される．また，その周囲を輝度が高い内皮細胞が取り囲んでいる．3.PPCDとの鑑別を要する疾患PPCDと似た内皮異常を呈する疾患としては，a.Fuchs内皮ジストロフィ，b.虹彩角膜内皮症候群（ICE），c.ICE以外の原因による先天緑内障，d.分娩時外傷，e.Posteriorcornealvesicle（PCV）があげられる．鑑別点は表1にあげるが，以下に要点を述べる．a.Fuchs内皮ジストロフィ両眼性，常染色体優性遺伝であるが，40～50歳代で発症することが多い．PPCDに比べて内皮減少が著しく，角膜浮腫を伴うことが多い．SMでguttataは暗く抜けた病変として観察されるが，PPCDの水疱様病変に比べて小さい．b.虹彩角膜内皮症候群（ICE）青年期～中年期の女性に好発し，ほとんどが片眼性であり，非遺伝性である．PPCDに比べて角膜浮腫・c.びまん性混濁（difuseopacity）本病変はPPCDの1割程度にしか認められない．細隙灯顕微鏡では，Descemet膜のレベルに小さな斑状の混濁が複数みられたり，これらが融合して地図状の混濁を呈したりする．SMでは病変部は正常よりも大きくて不揃いな形状の内皮細胞の集族として観察され，その周囲の内皮は正常ないしは正常よりも小さく，高輝度を呈している．PPCDにみられるその他の所見としては，内皮面のguttata，内皮機能障害による角膜浮腫，周辺部虹彩前癒着（PAS），眼圧上昇（開放隅角・閉塞隅角いずれのタイプも呈しうる）の頻度が比較的高い．また典型的ではないが，帯状角膜変性様の実質沈着，円錐角膜様の実質菲薄化，偽老人環などがみられることもある．2.HRTIIRCMによる角膜所見近年，Rostock角膜モジュールを装着したHeidelbergRetinaTomographII（HRT-II-RCM）を用いた角膜の観察により種々の知見が得られるようになっている．以下，HRT-II-RCMによる角膜所見について述べる3）．a.水疱様病変（vesicle-likelesion）HRT-II-RCMではこれらの病変は小さなもので10μmの水疱様病変として認められる（これはSMでみられる病変の1/10の大きさである）．また，水疱の周囲にDescemet膜のレベルまで高輝度の反射がみられる．SMで水疱様病変の内部にみられる高輝度の曲線は内皮細胞であることがHRT-II-RCMでははっきりとわかる．SMでhaloとして捉えられている部分（水疱様病変の周囲）は，HRT-II-RCMではDescemet膜レベル表1PPCDと他疾患の鑑別点疾患好発年齢遺伝性片眼or両眼眼圧上昇後部多形性角膜内皮ジストロフィ（PPCD）20～30歳代あり両眼約30％Fuchs内皮ジストロフィ40～50歳代あり両眼頻度低虹彩角膜内皮症候群（ICE）10～50歳代なし片眼（両眼もあり）高率先天緑内障乳幼児期あり（弧発例あり）両眼高率分娩時外傷出生時なし片眼頻度低Posteriorcornealvesicle（PCV）10～20歳代なし片眼なし———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009161（23）膜に線状の混濁がみられるが，上記cの場合と同様，線状の混濁が角膜周辺にいくに従って徐々に薄くなる．線状の混濁が縦方向であることが多い（PPCDや先天緑内障では横方向）ことも鑑別に重要である．詳細な問診だけでも診断が可能である．e.Posteriorcornealvesicle（PCV）細隙灯顕微鏡やSMではPPCDの水疱様病変や帯状PAS・緑内障の合併が高率にみられる．c.ICE以外の原因による先天緑内障眼圧上昇が乳幼児期からみられる．内皮に線状の混濁（Haab線）がみられるが，角膜周辺部にいくに従って徐々に混濁が薄くなる．d.分娩時外傷幼少時より水疱性角膜症を呈していることが多い．角図1PCVの細隙灯顕微鏡所見（15歳，女性）PPCDの帯状病変に類似した所見がみられる．図2図1と同一症例のスペキュラーマイクロスコープ所見融合した水疱様の所見と，不均一な形状の内皮細胞がみられる．図3図1と同一症例のHRTIIRCM所見Descemet膜～内皮のレベルに，融合した水疱様の所見がみられる．図4図1と同一症例のHRTIIRCM所見水疱様病変に沿って，やや輝度の高い，不均一な形状の内皮細胞がみられる．———————————————————————-Page4162あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（24）met膜～角膜内皮レベルにPPCDの水疱様病変や帯状病変に非常に類似した病変が認められる（図1～4）．しかしながら，これらは片眼性で非遺伝性である点で，臨床上PPCDとは別個の疾患であると定義されている．また，発見される時期がPPCDよりもやや若年（10～20歳代）である点もPPCDと異なる点である．鑑別はPPCDの項にあげたとおりである．基本的に非進行性であり，角膜移植に至ることは非常にまれである．文献1）WeisenthalRW,StreetenBW：Posteriormembranedys-trophies.Cornea2ndedition（edbyKrachmerJH,MannisMJ,HollandEJ）,p929-954,ElsevierMosby,Philadelphia,20052）HosseiniSM,HerdS,VincentALetal：Geneticanalysisofchromosome20-relatedposteriorpolymorphouscornealdystrophy：geneticheterogeneityandexclusionofthreecandidategenes.MolVis16（14）：71-80,20083）BabuK,MurthyKR：Invivoconfocalmicroscopyindiferenttypesofposteriorpolymorphousdystrophy.Indi-anJOphthalmol55：376-378,2007病変に似た所見を呈するが，片眼性で遺伝性がない点でPPCDと明確に区別される．先に述べたように，PPCDはほとんどが無症候性であるが，角膜内皮機能の低下が進行して水疱性角膜症を呈し，最終的に角膜移植術が必要になる症例が全体の10％程度にみられる．全層角膜移植の予後は良好であることが多いが，術前に眼圧のコントロールが不良である例や，隅角鏡なしで大きなPASがみられるような症例では術後の視力予後が悪いといわれている．このため全層角膜移植に際しては術前の眼圧コントロールが重要であると考えられるが，このようなリスクが高い症例に対しては近年普及しつつある角膜内皮移植術（Descemetstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：DSAEK）がよい適応になる可能性があると考えられる．IIPosteriorcornealvesiclePosteriorcornealvesicle（PCV）ではPPCDでの鑑別診断でも述べたように，細隙灯顕微鏡やSMで，Desce-