あたらしい眼科

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.2，20092110910-1810/09/\100/頁/JCLSビタミンは便宜上，油にとける脂溶性ビタミンと水にとける水溶性ビタミンに分けられる．脂溶性ビタミンは，A，D，E，Kの4種類である．これらのビタミンはそれぞれ生命活動の維持に必要な作用を担っており，そうした作用は「生理作用」または「栄養素作用」とよばれている．ビタミンの生理作用が十分に得られないと，体に欠乏症が生じるが，そうならないために1日に最低必要なビタミン摂取量が「最低必要量」とされている．さらに，この最低必要量に安全性を見積もって2割前後の上乗せをした量が，または飽和量がそのビタミンの「1日所要量」とされている．ところが，最近，1日所要量の3100倍という大量のビタミンを摂取しつづけると，生理作用にとどまらない効果を示すことが期待され，こうしたビタミンの「薬理作用」あるいは「疾病予防作用」が期待されている現状が生まれつつある．しかし，気をつけたいのはビタミンのとりすぎによる過剰症である．本稿では，脂溶性ビタミンのなかでもビタミンAとビタミンEに焦点をあて，解説する．ビタミンA構造式：化学名レチノールとよばれ，構造が少し異なるレチナール，レチノイン酸などの形でも存在しており，これらのビタミンA類縁体をレチノイドと総称している（図1）．薬理作用・生理作用：bカロテンが体内で分解・代謝されてビタミンAとなる．ビタミンAは眼球の網膜上にある視細胞のうち，薄明視に重要な桿状体細胞において，桿体オプシンとリジン残基を介して結合し，ロドプシンとなる．ロドプシンは視色素とよばれる一群の物質の一つで，視細胞における光による興奮の情報伝達に重要な作用をしている．さらに，ビタミンAは，皮膚や粘膜などの外界に接する上皮細胞に機能し，生体防御反応を修飾する作用もある．ビタミンAの薬理作用には，発癌抑制作用が最も注目されている．ビタミンAの癌抑制作用は確認されているものの，摂取により過剰症を起こす危険があり，最近ではビタミンAに変わってカロテノイドが注目されている．カロテノイドは自然界には500種類以上が知られている橙色や黄色の色素で，このなかで約30種類は体内でレチノイドに変化するプロビタミンAとしての活性がある．その代表はbカロチンであるが，喫煙者を対象とした臨床試験により肺癌が増加したことで有名になり，bカロテン単剤，あるいはbカロテンを含むビタミン剤は，癌や心血管疾患の予防目的では摂取すべきでないと勧告されている．やはり，bカロテンの摂取は野菜や果実から摂取するのが基（73）サプリメントサイエンスセミナー●連載⑨監修＝坪田一男9.脂溶性ビタミン（ビタミンA，ビタミンE）内藤裕二吉川敏一京都府立医科大学消化器内科学消化器先進医療開発講座脂溶性ビタミンは，A，D，E，Kの4種類である．最近，ビタミンの「薬理作用」あるいは「疾病予防作用」が期待され，特に生活習慣病に対する予防効果が注目されている．動物実験では有用性を示唆する報告も多いが，ヒトを対象とした試験によるエビデンスは十分ではない．ビタミンAとビタミンEについて基礎的事項ならびに最近の話題について解説した9シスレチノイン酸オールトランスレチノール（ビタミンA）オールトランスレチナールオールトランスレチノイン酸CHCHCHCHCH2H13シスレチノイン酸図1代表的なレチノイドの構造式———————————————————————-Page2212あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009本である．1日必要量：単位としては，国際単位（IU）を用い，レチノール0.3μgRE（レチノール当量）を1IUとしている．bカロテンの場合には，生体内におけるレチノールへの変換の収率が質量比で1/2であり，消化吸収率がレチノールの1/3になるため，bカロテン6μgがレチノール1μgに相当する．ビタミンAの1日所要量は成人男性で2,000IU，女性で1,800IUと設定されている．許容上限摂取量は成人で5,000IU.ビタミンAを多く含む食品：ビタミンAは動物性食品からはレチニルエステルとして，植物性食品からはカロテノイド（特にbカロテン）として摂取される．1日に2,000IU（600μgRE）の摂取が必要と考えると，動物性レチノールを300μgと植物性bカロテンを1,800μg摂取することが勧められている．具体的には表1にレチノール300μgREを含む食品を示した．眼科的に必要量：レチノールの血中濃度は通常0.5μg/ml程度であり，0.3μg/mlをきるとビタミンA欠乏症状としての夜盲症に注意が必要である．食事からの摂取以上にサプリメントとしての過剰摂取の必要性はなく，科学的根拠もない．サプリメントとして摂取すべきかのエビデンスレベル：B（血中濃度が低いなどリスクのある人は摂取すべき）ビタミンE構造式：トコフェロール（Tocopherol）の「Tocos」はギリシャ語で“子供を産む”という意味があり，「Phero」は“力を与える”という意味がある．ビタミンE同族体として自然界に存在するものには，トコフェロール4種とトコトリエノール4種の合計8種類がある（74）（図2）．これらのビタミンEは，穀物，緑葉植物，海藻類，野菜，植物油，魚類，肉類など自然界に広く分布するも，その生物活性（効力）はそれぞれ異なり，a-トコフェロールを100とすると，b-トコフェロール3050，g-トコフェロール10，d-トコフェロール2以下で，トコトリエノール類は，トコフェロール類に比べ低いことが知られている．薬理作用・生理作用：ビタミンEのおもな生理作用は活性酸素による細胞の酸化障害を抑制する抗酸化作用である．癌，心臓病，脳卒中，動脈硬化，糖尿病，白内障などのさまざまな生活習慣病の発症・進展に活性酸素の関与が明らかとなり，ビタミンEはその酸化を抑制する作用が強く，これら疾病の予防効果が期待され，現在多くの臨床試験が行われている．ビタミンEはその強い抗酸化作用から，酸化ストレスの軽減，酸化LDL（低比重リポ蛋白）の生成抑制，脂質過酸化反応の抑制などにより，動脈硬化の発症・進展に抑制的に作用することが期待されている．さらに，最近では，抗酸化作用によらない，いわゆる“beyondantioxidant”作用についても注目が集まっている2）．特にinvitroの検討では多くの知見が集積しているが，ヒトに対するビタミンE投与の介入試験では一致した結果が得られていない．ビタミンE投与量，吸収，代謝，細胞内移行性などを含めたさらなる検討が必要である．しかし，ビタミンEとb-カロテン併用による試験では前立腺癌の発生が有表1ビタミンAの1日推奨量（600μgRE）を動物性とbカロテンで50％ずつ摂取するための基準bカロテン（1,800μg＝300μgRE）レチノール（300μg）ニンジン25g鶏レバー23gカボチャ50gあん肝34gホウレンソウ43g卵400gシュンギク40g牛乳800mlブロッコリー220gウナギかば焼き13gトマト330gシシャモ300gビワ220gホタルイカ20g温州ミカン180gノリ4g図2トコフェロールとトコトリエノールa-Tocopherol/TocotrienolCH3CH3CH3b-Tocopherol/TocotrienolCH3HCH3g-Tocopherol/TocotrienolHCH3CH3d-Tocopherol/TocotrienolHHCH3———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009213（75）意に少ないことが明らかとなり1），さらに血清のa-トコフェロールやg-トコフェロールの低値は前立腺癌のリスクファクターであることも明らかとなった2）．トコフェロールとは側鎖に二重結合が2個多いトコトリエノールの作用が注目されはじめている（図1）．両者の違いは十分には解明されていないが，最も大きな相違点はトコトリエノールは細胞を使用した実験においてきわめて低濃度で種々の作用を示す点である．nMオーダーでの細胞保護作用なども報告されており，種々のシグナル伝達抑制効果から中枢神経領域ではその作用解明が進んでいる3）．臨床的には乳癌治療への応用，皮膚疾患治療薬への応用が期待されているが科学的証拠は十分ではない．トコトリエノールはパーム油などに高濃度に含まれており，今後の応用が期待される抗酸化剤であるが，その吸収，代謝，組織分布など十分には解明されていない点も多い．1日必要量：厚生労働省が策定した2005年版の食事摂取基準においては，a-トコフェロールのみの目安量（adequateintake：AI）および上限量（tolerableupperintakelevel：UL）を定めている．目安量は成人男性で9mg/day，女性で8mg/day，上限量は成人男性で800mg/day，女性で600mg/dayとなっている．一般的には成人ではビタミンE欠乏はみられない．ビタミンEは脂溶性ビタミンとしては毒性がきわめて低く，大量に摂取した場合でもその重篤な過剰症は報告されていない．ビタミンEを多く含む食品：植物油やナッツ類に多く含まれるが，1日の目安量8mgを摂取するためには，木綿豆腐56丁，アーモンド22粒，調合サラダ油49g，ホウレンソウ320g，カボチャ1/6個が必要である．健康増進を目的に300mg程度を摂取することは食品からは不可能である．眼科的に必要量：ビタミンEの抗酸化作用を考慮したときに最も期待される眼科疾患は白内障の予防である．最近の45歳以上の女性35,000人を対象とした観察研究では，食事とサプリメントの双方から最もビタミンEを摂取したグループでは白内障発症リスクが14％低かったことが報告されている4）．しかし，ビタミンE（600IU）を投与した前向き二重盲検他施設比較試験では，平均9.7年間の臨床試験で有意な有効性は証明できていない5）．摂取すべきかのエビデンスレベル：B（閉経後など白内障のリスクの高い人は摂取すべき）おわりに脂溶性ビタミンにはその欠乏症状からその存在が発見された．その後，それらの生活習慣病予防効果に対する有効性を示唆する基礎的検討結果とともに動物実験においてもその作用が確認されてきている．疫学調査では効果を期待する成績もあるが，臨床医学における高いエビデンスレベルでヒトにおける有効性が実証できた脂溶性サプリメントはない．文献1）VirtamoJ,PietinenP,HuttunenJKetal：Incidenceofcancerandmortalityfollowingalpha-tocopherolandbeta-carotenesupplementation：apostinterventionfollow-up.JAMA290：476-485,20032）WeinsteinSJ,WrightME,PietinenPetal：Serumalpha-tocopherolandgamma-tocopherolinrelationtoprostatecancerriskinaprospectivestudy.Incidenceofcancerandmortalityfollowingalpha-tocopherolandbeta-caro-tenesupplementation：apostinterventionfollow-up.JNatlCancerInst97：396-399,20053）SenCK,KhannaS,RoySetal：Molecularbasisofvita-minEaction.Tocotrienolpotentlyinhibitsglutamate-inducedpp60（c-Src）kinaseactivationanddeathofHT4neuronalcells.JBiolChem275：13049-13055,20004）ChristenWG,LiuS,GlynnRJetal：Dietarycarotenoids,vitaminsCandE,andriskofcataractinwomen：apro-spectivestudy.ArchOphthalmol126：102-109,20085）ChristenWG,GlynnRJ,ChewEYetal：VitaminEandage-relatedcataractinarandomizedtrialofwomen.Oph-thalmology115：822-829,2008☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.2，20092090910-1810/09/\100/頁/JCLSメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）は，角膜潰瘍，眼内炎，眼窩蜂窩織炎などの起炎菌となるが，セフェム系以外にもアミノグリコシドやフルオロキノロンを含めた多くの薬剤に耐性であるため，治療に苦慮することがある．また，近年では病院内だけでなく市中にもMRSAが蔓延傾向にあり，米国ではUSA300という市中獲得型MRSAによる眼感染症が問題となっている1）．色ブドウ球菌の鼻腔キャリアそもそもMRSAを含めた黄色ブドウ球菌はヒトの常在菌であり，鼻前庭，腋窩，会陰部などから分離されるが，そのなかでも鼻前庭が主たる常在部位と考えられている2）．常在菌とはいっても，黄色ブドウ球菌はすべてのヒトに等しく常在しうるわけではない．健常者の鼻前庭の保菌についてはおおよそではあるが，20％がper-sistentcarrier（長期にわたり保菌しているもの），30％がintermittentcarrier（一時的に保菌しているもの），50％がnon-carrierといわれている．「鼻の保菌のしやすさ」は，このように一律ではないために宿主側の因子，菌側の因子，環境などの条件が組み合わさって決定されると考えられている．現在のところ，鼻粘膜の分泌物の性状の違い，宿主の免疫状態，細菌干渉（bacterialinterference）などの要因が報告されているが，黄色ブドウ球菌の保菌を決定づける因子の解明についてはさらなる研究が必要である．部と鼻腔の保菌の性眼科においては，Stevens-Johnson症候群や眼類天疱瘡などの瘢痕性角結膜疾患において，MRSAの保菌が患者の長期予後に大きな影響を与えうる．過去に京都府立医科大学附属病院眼科で分離されたMRSAの多くはこのような瘢痕性角結膜疾患からであった（図1）．これらの患者から分離されたMRSAについてパルスフィールドゲル電気泳動（PFGE）による解析を行ったところ，同一患者の眼部から2年以上長期にわたって分離されたMRSAや，同一患者の鼻前庭と眼部から分離された（71）眼感染アレルギーセミナー─感染症と生体防御─●連載⑭監修＝木下茂大橋裕一14.メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）の保菌メカニズム星最智町田病院メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）を含めた黄色ブドウ球菌は，ヒトの常在菌であるが，ときとして眼感染症の起炎菌となる．黄色ブドウ球菌は鼻前庭に長期保菌していることが多く，眼部保菌の供給源となる可能性がある．易感染者で鼻腔MRSAキャリアに対して眼部手術を行う際は，術後感染症に注意が必要である．図1角膜潰瘍をくり返すStevensJohnson症候群の症例鼻前庭と結膜からMRSAが分離されている．ab2MRSA保菌患者のPFGEバンディングパターンa：Stevens-Johnson症候群．2001～2003年にかけて両眼からMRSAを分離．b：Stevens-Johnson症候群．2002～2003年にかけて眼部と鼻前庭からMRSAを分離．R：右眼，L：左眼，N：鼻前庭．———————————————————————-Page2210あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009MRSAは，それぞれ同一であることがわかった（図2）．このことは，瘢痕性角結膜疾患などの易感染性宿主がいったん保菌すると完全に除菌することは困難であること，そして鼻前庭のpersistentcarrierは術後感染のリスクとなりえることを示している．Smallcolonyvariants黄色ブドウ球菌は宿主細胞に侵入して自らの代謝活性を抑え，いわば冬眠したような状態で長期間生存できることが知られている．このようなsubpopulationをsmallcolonyvariants（SCVs）とよぶ3）．SCVsでいることで宿主の免疫から逃れ，なおかつアミノグリコシドなどの細胞内移行性の乏しい抗菌薬やセフェム系などの細胞壁合成を阻害する抗菌薬に耐性を示すことができると考えられている．瘢痕性角結膜疾患で，MRSA感染症の再発をくり返し経験することがあるが，これは眼表面のどこかにSCVsが存在しているからなのかもしれない．（72）まとめ健常人のおよそ20％は黄色ブドウ球菌キャリアであり，これは宿主と病原体の相互因子によって決定される．いまだ謎の多い保菌メカニズムを解明することで，ワクチンや新規薬物などによる新たな除菌方法が確立されれば，MRSA感染症を今以上にコントロールすることができるであろう．文献1）RutarT,ChambersHF,CrawfordJBetal：OphthalmicmanifestationofinfectionscausedbytheUSA300cloneofcommunity-associatedmethicillin-resistantStaphylococcusaureus.Ophthalmology113：1455-1462,20062）WertheimHF,MellesDC,VosMCetal：TheroleofnasalcarriageinStaphylococcusaureusinfection.LancetInfectDis5：751-762,20053）ProctorRA,KahlB,vonEiCetal：Staphylococcalsmallcolonyvariantshavenovelmechanismsforantibioticresistance.ClinInfectDis27（Suppl1）：S68-S74,1998

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.2，20092070910-1810/09/\100/頁/JCLS早発型発達緑内障は以前では原発先天緑内障（prima-rycongenitalglaucoma）として分類されていたものであり，眼圧上昇の原因が隅角および線維柱帯の発達異常に限局した病型である1）．房水流出路の発達異常が高度であればあるほど早期に発症することから，わが国の緑内障ガイドライン第2版で遅発型発達緑内障とは区別して定義された2）．これら以外に，他の先天異常を伴う発達緑内障が定義されている．発症頻度は人種および地域により大きく異なり，石川らの報告3）では，わが国における先天緑内障（原発および続発を含めて）の発症頻度は3.4万人に1人で，そのなかで原発先天緑内障（早発型発達緑内障）は約60％であった．男児に多く，両眼性であることが多い．欧米では5,000人から22,000人に1人，中近東では2,500人に1人，スロバキアのジプシーではその発症頻度は高く1,250人に1人とされ，地域により発症頻度が異なる4）．早発型発達緑内障の遺伝子異常としては，特にチトクロムP4501B1（CYP1B1）遺伝子の変異が発症に関与する5）とされており，大半が散在性である．受診の契機となる症状としては角膜混濁，角膜径拡大，流涙，羞明や瞬目回数が多いことなどである．診断や治療が遅れると恒久的な視機能障害を残すことになりかねないので，乳児や幼児の診察の際にはこれらの症状に特に注意を払う必要がある．覚醒下で行える検査は限られるが，まずは手持ち細隙灯顕微鏡，眼底検査，角膜径の測定を行い，角膜の浮腫と混濁，角膜径拡大，異常に深い前房，視神経乳頭陥凹の拡大と左右差の有無などに注意して観察する．眼圧は点眼麻酔下にPerkins圧平眼圧計，トノペンR，Schiotz眼圧計や近年発売されたi-careRなどのうち，なるべく複数を用いて測定するが，開瞼器をかけたときや蹄泣しているときは高値となりやすいため，隅角検査などと併せて睡眠下もしくは全身麻酔下に行わなくてはならない場合が多い．そして，これらの所見を総合的に検討して診断する必要がある．治療においては基本的には手術が必要であり，診断がつき次第なるべく早期に手術に踏みきる．術式としては隅角切開術もしくは線維柱帯切開術の選択となる．前者は角膜混濁が存在すると困難であり，後者は隅角の形成異常が強いとSchlemm管の同定が困難な場合があるため豊富な手術経験を必要とする．手術が奏効して十分な眼圧下降を得ることができれば，術前に存在した角膜混濁はすみやかに改善することが多い．再手術を考慮するのは，術後に高眼圧（特に20mmHg以上），角膜径や視神経乳頭陥凹のさらなる拡大や，手術前から存在していた角膜混濁が改善しないなどの所見を認め，薬物療法を行っても眼圧コントロールが困難な場合である．筆者らの施設では3回までは前述の術式を行い，無効な場合には濾過手術を選択しているが，術後管理においては成人の症例よりもさらに濾過胞感染に注意が必要である．また，他には毛様体破壊術やインプラント手術を行った報告6）があるが，重症例では視機能的な予後は厳しいといわざるをえない．術後管理においては長期にわたる眼圧測定のみならず，適切な視機能評価や弱視の予防と治療を行うことが肝要で，必要に応じて屈折矯正や視能訓練を行う．〔症例〕生後2カ月，男児．初診時主訴：右眼角膜混濁．既往歴：なし，正常分娩．家族歴：なし．現病歴：右眼が白いことに親が気付いて近医眼科を受診し，右眼角膜混濁，両眼角膜径拡大，両眼高眼圧を指摘されて三重大学眼科に紹介された．（69）●連載104緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄山本哲也104.早発型発達緑内障（原発先天緑内障）福永崇樹宇治幸隆三重大学大学院医学系研究科神経感覚医学講座眼科学隅角形成異常に基づく緑内障は緑内障ガイドライン第2版で発達緑内障と定義され，発症時期により早発型と遅発型に分類されている．早発型発達緑内障は比較的まれな疾患であるが，早期に適切な治療が行われなければ重篤な視機能障害を一生涯にわたって残す可能性が高いため，臨床上重要な疾患である．———————————————————————-Page2208あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009初診時所見：角膜横径は両眼13mmで，右眼に角膜混濁を認めた（図1）．眼圧は右眼38mmHg，左眼33mmHgであった．経過：初診日より入院のうえ，翌日に両眼の線維柱帯切開術を施行した．術後眼圧は両眼ともに10mmHgから17mmHgで推移し，眼圧コントロールは良好であった．右眼の角膜混濁は術翌日から著明に改善したが，瞳孔領下方に線状の混濁（Haab’sstriae）が残存した．文献1）澤口昭一，中村優子：発達緑内障．あたらしい眼科22（別巻）：53-57,2005（70）2）日本緑内障学会：緑内障診療ガイドライン第2版．日眼会誌107：125-157,20033）石川伸子，白土城照，安達京ほか：先天緑内障全国調査結果（1993年度）．あたらしい眼科13：601-604,19964）川瀬和秀：緑内障と遺伝子．あたらしい眼科22（別巻）：53-57,20055）StoilovI,AkarsuAN,SarfaraziM：IdenticationofthreedierenttruncatingmutationsincytochromeP4501B1（CYP1B1）astheprincipalcauseofprimarycongenitalglaucoma[Buphthalmos]infamilieslinkedtotheGCL3Alocusonchromosome2p21.HumMolGenet6：641-647,19976）TanimotoSA,BrandtJD：Optionsinpediatricglaucomaafteranglesurgeryhasfailed.CurrOpinOphthalmol17：132-137,2006☆☆☆図1初診時の前眼部所見両眼ともに角膜横径13mmで，右眼には角膜混濁を認めた．右眼左眼

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.2，20092050910-1810/09/\100/頁/JCLSカスタムLASIK（laserinsitukeratomileusis）とはwavefront-guidedLASIK（WFGLASIK）やtopography-guidedLASIKを含み，手術手技は従来のLASIKと基本的には同様である．角膜フラップ作製後，角膜実質に，球面度数と乱視度数矯正に加え，術前に測定された全眼球または角膜前面の高次収差を打ち消すような切除プロフィールを作製してエキシマレーザーを照射するLASIKを意味する．わが国においてはカスタムLASIKのなかでもWFGLASIKが広く一般に普及している．術前球面度数，乱視度数，全眼球または角膜前面の高次収差測定，照射プロファイル作製に当たっては，複数回の測定にて測定値に変動がないことを確認する．ときに機械近視や調節により，術前波面収差測定ごとにその値が大きく変動する患者もいる（図1，2）．そのような場合はシクロペントラート塩酸塩（サイプレジンR）点眼下の屈折度数を参考にしつつ，いずれの波面収差測定結果を採用するか決定しなければならない．また，矯正球面度数をノモグラムを活用して調整することも必要になる．WFGLASIKにおけるさらなる術中留意点を以下に記載する．射位置合わせ1.中心合わせ術前の高次収差を補正するには，波面収差測定中心とエキシマレーザー照射中心を厳密に一致させることが求められ，その許容誤差は約0.5mmといわれている1）．中心合わせには角膜輪部と瞳孔縁を測定時と照射時にマッチングさせることにより照射中心を求めている．瞳孔中心は照明条件により最大（67）屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─●連載105監修＝木下茂大橋裕一坪田一男105.カスタムLASIKにおける術中注意点江口秀一郎江口眼科病院カスタムLASIK（laserinsitukeratomileusis）を行う場合は，術前波面収差測定結果に変動がないことを確認するとともに，術中，エキシマレーザー照射時に照射プロファイルと患眼の中心合わせ，回旋補正を厳密に行うことが必要である．瞳孔縁や角膜輪部，虹彩紋理を指標として用いるアラインメント補正システムの適切な運用が良好な手術結果を得るために必要不可欠である．図2術前波面収差測定結果（2回目；初回と比べ，機械近視減少により屈折度数，収差分布が大きく異なっている）図1術前波面収差測定結果（初回）———————————————————————-Page2206あたらしい眼科Vol.26，No.2，20090.7mmほど中心ズレが生ずるため2），角膜輪部の認証がその補正のために重要である．結膜色素沈着や虹彩色素量の違いにより輪部が正しく認識されない場合もあるため，波面収差測定装置やレーザー手術装置にて自動的に認証される瞳孔縁や角膜輪部が正しい位置にあるか否かを器械オペレーターが常に注視する必要がある．術中の眼球運動や頭位変換に伴う照射位置ズレを補正するために，赤外線カメラを用いて，瞳孔領とのコントラスト差の大きい虹彩縁をリアルタイムに追尾してゆく能動的追尾装置はカスタムLASIKを行うためには必須である．2.回旋補正乱視と同様に，波面収差も収差の軸を有するので，眼球回旋偏位の補正も必要である．術中の眼球回旋偏位補正が適切に行われないと，手術に伴う高次収差の補正が不十分になったり，逆に増加させてしまう場合もある．術前，座位にて測定された波面収差結果と手術時に臥位を取った場合，眼球回旋偏位は平均2.8°，最大9.5°に及ぶ3）．この回旋偏位を補正するために従来，いくつかの手法が取られてきた．最も原始的な方法としては，角膜輪部3時，9時の位置にピオクタニンペンなどで座位にてマークを付け，手術時にエキシマレーザー下の臥位にて術者が顕微鏡下にて角膜輪部の標識を用いて水平位を決定する方法である．少し洗練された方法として，角膜輪部に付けられたマークを術前に波面収差測定装置で読み取り，手術時にエキシマレーザー装置に輪部のマークを認識させ，手動で回旋補正を行う方式である．最新の装置では虹彩紋理を認識することにより回旋の補正を行うことが可能になった4）．術前に波面収差測定装置にて波面収差と虹彩紋理の配置を同時に読み取り，エキシマレーザー照射前に臥位にて患者虹彩紋理を再度読み取り，紋理の配置を一致させることにより座位-臥位における眼球回旋補正を自動的に行うことが可能になった．しかし，現在用いられている装置は座位-臥位のいわば静的な回旋補正を行う装置であり，術中のわずかな眼球回旋を即時，連続して補正することはできない．また，回旋は補正可能でも眼球全体の水平面からの傾斜，つまり，k角（瞳孔中心線と視軸の角度）の大きな患者へ，その傾斜の補正を行うことはできず，エキシマレーザーが目標とする角膜実質面に垂直に照射されているかを補正できないところに現在のシステムの限界がある．術前に良好な虹彩紋理の測定ができていたにもかかわらず，術中に虹彩紋理認識システムが上手く作動しない場合がある．そのような場合は波面収差測定装置で測定した瞳孔径とエキシマレーザー手術装置の照明下での瞳孔径が大きく異なり虹彩紋理認証ができない場合や，外部照明光が映り込んでいる場合があり（図3），手術室やレーザー手術装置の照明を暗くし，手術室天井照明を消す，術眼の結膜の貯留水，血液を除去するなどの対策を採ることで虹彩紋理認識システムの稼働率を上げることができる．文献1）McCormickGJ,PorterJ,CoxJGetal：Higher-orderaberrationsineyeswithirregularcorneasafterlaserrefractivesurgery.Ophthalmology112：1699-1709,20052）YangY,ThompsonK,BurnsSA：Pupillocationundermesopic,photopic,andpharmacologicallydilatedcondi-tions.InvestOphthalmolVisSci43：2508-2512,20023）ChernyakDA：Cyclotortionaleyemotioncuringbetweenwavefrontmeasurementandrefractivesurgery.JCataractRefractSurg30：633-638,20044）ChernyakDA：Iris-basedcyclotorsionalimagealignmentmethodforwavefrontregistration.IEEETransBiomedEng52：2032-2040,2005（68）☆☆☆部屋の照明光源の映り込みドレープ陰影の映り込み図3虹彩紋理認識システム運用時の術中赤外線カメラ所見室内照明光やドレープ端の角膜への映り込みを認める．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.2，20092030910-1810/09/\100/頁/JCLSToxicanteriorsegmentsyndrome（TASS）は，白内障手術などanteriorsegmentの手術後，1248時間以内に前眼部に限局して発症する急性非感染性の炎症性疾患である1,2）．ステロイドまたは非ステロイド抗炎症薬により軽快するが，組織損傷が大きい場合は角膜移植や緑内障手術などさらなる治療が必要となる．TASSは，1992年Monsonらによって提唱され3），TASSのなかで角膜内皮障害に限局した症例を，toxicendothelialcelldestructionsyndrome（TECDS）とよぶ場合もある4,5）．TASSの臨床像2）典型的なTASSは，重度な前房内炎症（フィブリン形成，しばしば前房蓄膿となる）と角膜輪部から輪部に至るびまん性の角膜浮腫を特徴とする．フィブリン形成は虹彩表面や眼内レンズ（IOL）の表面にもみられ，びまん性の角膜浮腫は広範囲にわたる角膜内皮細胞の損傷を意味する．TASSにより不可逆性の虹彩損傷が生じると不整な瞳孔や散瞳不良，さらに線維柱帯が損傷される．病初期の眼圧は下降するが，不可逆性に線維柱帯が損傷すると高眼圧，続発緑内障となる．菌性術後眼内炎との鑑別TASSはしばしば，霧視や充血，眼痛をきたすため，細菌性術後眼内炎との鑑別が困難である．おもな鑑別点は，①TASSの発症は24時間以内が多く，細菌性術後眼内炎の多くは37日後に発症する，②TASSの炎症はつねに前房に限局し，点眼ないしは経口のステロイド薬にて改善を示す（細菌性術後眼内炎は硝子体混濁をきたす），③細菌性術後眼内炎は，眼瞼腫脹，結膜浮腫，眼脂，充血などの感染所見が強い（TASSは強くない），④TASSは房水や硝子体液培養が陰性，があげられる．（65）TASSを疑った場合，細菌性術後眼内炎の可能性も念頭におき，ステロイド薬に対する反応や加療に伴う46時間ごとの所見の変化などから鑑別を試みる．TASSの実態と原因TASSの発症はまれであるが，症例数の多い病院やクリニックにおいて連続発症することが多い（単発例はTASSであっても認知されていないだけかもしれない）．TASSの原因と疑われているものを表1に示す．TASSが疑われた2症例筆者らは，合併症なく終了した白内障手術の術翌日より前房内炎症および高度の角膜内皮障害を発症した2症例を経験した6）．症例は同日に連続施行された5症例の2例（4例目，5例目）であり，2症例ともに，術翌日より中等度の前房内炎症，高眼圧，高度の角膜浮腫を認めた（図1，2）．ステロイドおよび非ステロイド性抗炎症薬の点眼，ステロイド薬の点滴により前房内炎症は軽快す小早川信一郎＊1大井彩＊1,2＊1東邦大学医療センター大森病院眼科＊2川崎社会保険病院眼科眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎270.ToxicAnteriorSegmentSyndrome（TASS）Toxicanteriorsegmentsyndrome（TASS）について述べた．経過によっては，角膜移植や緑内障手術が必要となる場合があり，注意を要する．TASSが疑われたならば，術者は手術システムの再構築に取り組む責務がある．表1TASSの原因灌流液や手術用剤不適切なpHや浸透圧の製品散瞳薬，抗菌薬，粘弾性物質などに含まれる防腐剤や添加剤薬剤投与濃度の間違い不適切な（純度の低い）インドシアニングリーンやトリパンブルー手術器具（用具）残留洗浄液，消毒薬，蛋白除去剤など細菌が産生したリポポリサッカライド（LPS）や外毒素，内毒素付着金属（銅や鉄）変成した粘弾性物質手袋のパウダー眼内レンズ研磨剤，清浄剤，滅菌剤など術後要因眼軟膏（文献2より改変）———————————————————————-Page2るも，著しい角膜内皮細胞数の減少を認め（2,777→669細胞/mm2，2,793細胞/mm2→測定不能），1例は水疱性角膜症を発症し，Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）が施行された．最終視力は0.8および0.5（DSAEK施行眼）であった．原因として，手術侵襲や術中の薬剤流入（麻酔薬，抗菌薬など）は否定的であり，TASSが疑われた．TASSの発症が疑われた同手術室では，手術器材の滅菌や洗浄過程の見直し，手術用剤の調剤方法の再確認，発症当日使用していた灌流液などと同一ロットの製品調査が行われた．この2症例以降，TASSと疑われる症例の発症はみられていない．もしTASSが疑われたならば，術者は手術システムの再構築に取り組む責務がある．文献1）TheASCRSandtheASORN（AmericanSocietyofOph-thalmicRegisteredNurses）：Recommendedpracticesforcleaningandsterilizingintraocularsurgicalinstruments.TASSguidelines.JCataractRefractSurg33：1095-1100,20072）MamalisN,EdelhauserHF,DawsonDGetal：Toxicante-riorsegmentsyndrome.JCataractRefractSurg32：324-333,20063）MonsonMC,MamalisN,OlsonRJ：Toxicanteriorseg-mentinammationfollowingcataractsurgery.JCataractRefractSurg18：184-189,19924）LiuH,RoutleyI,TeichmannKD：Toxicendothelialcelldestructionfromintraocularbenzalkoniumchloride.JCata-ractRefractSurg27：1746-1750,20015）幸野敬子，土坂寿行，前田利根ほか：フタラール消毒薬（ディスオーパR）による白内障手術後の水疱性角膜症．臨眼59：1705-1709,20056）大井彩，小早川信一郎，松本直ほか：ToxicAnteriorSegmentSyndrome（TASS）が疑われた2症例．IOL&RS（inpress）図1白内障手術（眼内レンズ挿入併施）終了時合併症なく終了した．図2図1と同一症例の術3週間後高度の角膜内皮障害を認めた．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.2，20092010910-1810/09/\100/頁/JCLSシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズと消毒剤の相性その21.実際の使用レンズによるMPSの角膜ステイニングAndraskoのstaininggrid，筆者の日本版ステイニンググリッドは新品レンズを用いた試験である．実際の使用状況ではコンタクトレンズに付着した蛋白質，脂質，涙液成分などの汚れも角膜ステイニングの発生に影響を与える．それらの影響について検討するため，角膜ステイニングの発生を実際の装用サイクルに基づいて使用したレンズで評価1）をし，新品レンズの結果と比較した（表1）．アキュビューオアシスとO2オプティクスに関しては，ともにオプティフリープラスとエピカコールドの角膜ステイニングの発生率に有意な差はなく，レニューマルチプラスはこれら2種類のMPS（マルチパーパスソリュウション）と比べ，その程度が有意に高かった．つまり，アキュビューオアシスとO2オプティクスについては，新品レンズの結果と実際の装用サイクルでの結果の傾向が一致しており，新品レンズで得られる結果で，実際の使用における角膜ステイニングのリスクを評価できることがわかった．一方，アキュビューアドバンスについては，塩酸ポリヘキサニド（PHMB）を含むMPSとの組み合わせにおいて，角膜ステイニングの発生率が新品レンズよりも有意に軽度であった．つまり，シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズの種類によって，新品レン（63）糸井素純道玄坂糸井眼科医院コンタクトレンズセミナー監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純表1シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズとMPSの相性―新品レンズと使用1週間後の比較―アキュビューアドバンスアキュビューオアシスO2オプティクス新品レンズ使用1週間後新品レンズ使用1週間後新品レンズ使用1週間後オプティフリープラス0.5±0.51.1±1.52.0±1.31.2±0.61.5±1.11.2±0.6エピカゴールド3.2±1.21.1±0.81.7±1.21.1±1.01.9±1.51.5±1.5レニューマルチプラス6.6±1.73.1±2.33.4±1.53.1±2.06.1±1.94.5±2.4＊＊p＜0.01Mann-WhitneyのU検定．図1PHMBを含むMPSとシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズの組み合わせで発症した角膜浸潤装用開始8日目．図2PHMBを含むMPSとシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズの組み合わせで発症した角膜上皮障害装用開始8日目．＊＊＊＊———————————————————————-Page2202あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（00）ズの結果と実際の使用における角膜ステイニングの発生に差が生じるものがある．2.角膜ステイニングの臨床的な意義MPSによる角膜ステイニングは，実際の使用サイクルに基づいた試験でも発生しており，日々，発生と消失をくり返している．角膜上皮が障害されたとき，角膜上皮バリア機能は低下する2）．正常眼であっても，その結膜に常在菌は存在しており3），角膜ステイニングにより，角膜上皮バリア機能が低下した場合，角膜感染症のリスクは上がる．MPSの角膜ステイニングがある場合，角膜浸潤などの角膜炎の発生頻度が高くなるとの報告4）や，MPSそのものが角膜上皮バリア機能を低下させる可能性を示唆した報告5）もある．前述した臨床試験でも，実際の使用サイクルに基づいたレンズを使用した症例で，PHMBを含む消毒剤とシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズの組み合わせで角膜浸潤やSEALs（superiorepithelialarcuatelesions）など角膜上皮障害を認めた．したがって，シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズを安全に処方するためには，コンタクトレンズと消毒剤の相性を考慮して，より安全性の高い消毒剤の選択が望まれる．また，どの組み合わせで処方を行っても，常に角膜ステイニングの発生を念頭に入れ，眼感染症や角膜炎のリスクも考慮し，注意深く観察しなくてはならない．文献1）糸井素純：マルチパーパスソリューションとシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズとの組み合わせで発生する角膜ステイニングの評価．あたらしい眼科26：93-99,20092）横井則彦，清水章代，西田幸二ほか：新しいフルオロフォトメーターによる角膜上皮バリアー機能の定量的評価．あたらしい眼科10：1357-1363,19933）金井淳，井川誠一郎：我が国のコンタクトレンズ装用による角膜感染症．日コレ誌40：1-6,19984）CarntN,JalbertI,StrettonSetal：Solutiontoxicityinsoftcontactlensdailywearisassociatedwithcornealinammation.OptomVisSci84：309-315,20075）ImayasuM,ShiraishiA,OhashiYetal：Eectsofmulti-purposesolutionsoncornealepithelialtightjunctions.EyeContactLens34：50-55,2008

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.2，20091990910-1810/09/\100/頁/JCLS（61）上田真由美京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦297.遷延性角膜上皮欠損図2図1のシェーマ①：結膜充血．②：欠損部周囲角膜上皮のスリガラス様混濁および浮腫．③：欠損部実質の浮腫ならびに細胞浸潤．④：丸みを帯びた角膜上皮欠損．①②③④図3図1のフルオレセイン染色フルオレセイン染色は丸みを帯びた境界明瞭な上皮欠損として観察される．図4図1のスリット写真上皮欠損部は，実質の融解を伴い，浮腫ならびに軽微な細胞浸潤を認める．角膜化学外傷による炎症が角膜上皮欠損の遷延化に影響していると考え，数日のステロイド内服と治療用ソフトコンタクトレンズの装用を行い，4週間後角膜上皮欠損は治癒した．図1角膜化学外傷後の遷延性角膜上皮欠損丸みを帯びた角膜上皮欠損を認める．欠損部周囲の角膜上皮は浮腫を伴い，堤防状となっている．欠損部実質には浮腫ならびに細胞浸潤を認める．3カ月前に，消毒薬誤用による角膜化学外傷の既往があった．———————————————————————-Page2200あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（00）遷延性角膜上皮欠損（persistentepithelialdefect）は，角膜上皮の正常な創傷治癒機序が作用せずに角膜上皮欠損が再被覆されない状態である．通常，角膜上皮欠損は，欠損部周辺上皮細胞の伸展・移動ならびにそれらに連続する上皮細胞の増殖により速やかに修復される．しかし，さまざまな原因疾患により正常な上皮創傷治癒が障害されると角膜上皮欠損が遷延化する．原因疾患としては，角膜化学外傷，点眼薬（b遮断薬，防腐剤）による薬剤毒性，角膜ヘルペス，三叉神経障害，糖尿病などがある．単純な角膜上皮欠損が数日で修復されるのに対して，遷延性角膜上皮欠損では数週から数カ月の治療を要し，治療に反応しない症例では実質融解が進行して穿孔する場合もある．スリットランプでは，単純な角膜上皮欠損とは異なり，欠損部周辺の上皮は分厚く堤防状となりスリガラス様混濁が認められる（図1，2）．フルオレセイン染色は丸みを帯びた上皮欠損として観察される（図3）．上皮欠損部の実質には，軽微な細胞浸潤ならびに浮腫を認め，角膜実質の融解を伴っている場合も多い（図4，5）．治療にあたっては，角膜上皮欠損が遷延化した原因をよく検討したうえで治療方針を考える．遷延化するほど難治になるので速やかな対処が望ましい．遷延性角膜上皮欠損の治療としては，上皮の接着を保護する目的で治療用ソフトコンタクトレンズの装用あるいは眼軟膏点入，瞼板縫合，圧迫眼帯などを行う．加えて，原因疾患に対する治療も必須である．薬剤毒性では，原因と考えられる薬剤を中止し，防腐剤を含まない人工涙液を頻回点眼して毒性と考えられる薬剤をwashoutする．角膜化学外傷後など炎症が上皮欠損の遷延化に関与していると考えられる場合は，数日のステロイド内服（プレドニゾロン10mg）の併用が奏効することもある．感染予防のために抗菌薬の点眼を併用する．文献1）外園千恵：遷延性角膜上皮欠損．眼科診療エッセンス（木下茂，田野保雄編），p26-27，メジカルビュー社，19982）西田輝夫：単純性と遷延性上皮欠損．眼科診療プラクティス7，眼表面疾患の診療（木下茂編），p74-77，文光堂，1993図5薬剤毒性による遷延性角膜上皮欠損丸みを帯びた角膜上皮欠損を認める．欠損部実質は融解が進行し，菲薄化が顕著であった．

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCLS手術設定，国内アイバンク間でのドナーの広域斡旋，そして国外からのドナー角膜の輸入などが可能になった．なお，ヨーロッパでは常温から34℃での器官培養法とよばれる1カ月以上の長期保存も行われているが，膨大な設備投資の問題と細菌感染のリスクから日本では普及していないため，本稿ではその詳細は省略する．II眼球摘出と全眼球保存ドナーの死亡によって常温に曝された眼球は角膜表面が乾燥する．一方，前房内には眼球組織の代謝産物・壊死組織が出現するため前房水は変性する1）．このような死後変化による角膜内皮細胞への影響を避けるためには一刻も早い摘出と強角膜片作製・保存が必要である．ドナーから眼球を摘出した後，まず全眼球保存液で保存のうえ，当該機関まで輸送される．保存は4℃または氷室であり，角膜組織の代謝を低くすることを目的としている．また4℃で保存された眼球において角膜内皮細胞はポンプ機能・バリア機能双方が低下するため角膜は膨潤する．角膜実質に存在するプロテオグリカンを構成するグリコサミノグリカン鎖は，吸水性に富む．角膜実質の膨化を抑制し透明性を維持するために，保存液は実質の吸水圧に相当する高浸透圧を保持する必要がある．そのため，全眼球保存液として代表的なEP-IIRには膠質としてデキストランが添加されている2）．角膜内皮細胞の保護に関しては，角膜内皮細胞のポンはじめに角膜移植に用いられるドナー角膜は，ドナーの死亡に伴う死後変化，眼球摘出とその輸送，強角膜片作製と移植までの保存，移植の際の手術侵襲と術後炎症，さらにホスト角膜への細胞遊走や拒絶反応，という実にさまざまなプロセス（＝ストレス）に曝されることとなる．より確実な角膜移植を構築するためにさまざまな努力が重ねられたが，その主たる目標の一つはドナー角膜内皮細胞の保護であったといっても過言ではない．そして，ドナー角膜内皮細胞と移植後の角膜内皮細胞の問題は，ドナーが亡くなったそのときから始まり，移植後も持続する角膜内皮細胞の非生理的な減少に関しての時間との争いの問題でもある．本稿では，ドナー角膜内皮細胞と角膜移植後の角膜内皮細胞について既報をまとめながら述べてみたい．I全眼球保存と強角膜片保存角膜保存液が発達していなかった以前は，角膜移植は緊急性の高い手術であり，モイストチェンバーを用いるなどして眼球摘出→強角膜片作製→移植という過程を可及的速やかに行わないといけなかった．現在では全眼球での短期（23日間）保存，強角膜片での中期（数日から2週間以内）保存を可能にした角膜の保存法が構築されている．そのような中期保存が可能になることで，肝炎ウイルスやエイズなどのドナー感染症の検査結果を待つことができるようになっただけでなく，計画性のある（55）193aaa13610301特集●角膜内皮疾患を理解するあたらしい眼科26（2）：193197，2009ドナー角膜内皮細胞の保存と角膜移植後の角膜内皮細胞PreservationofDonorCornealEndotheliumandCornealEndothelialCellChangefollowingKeratoplasty元暢＊澤充＊———————————————————————-Page2194あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（56）らくなる．角膜では，上皮欠損の有無，実質の混濁や浮腫の程度，Descemet膜皺襞の状態，結膜所見，老人環・翼状片の有無などを確認する．前房や虹彩では，前房内浮遊物や虹彩切除・虹彩切開の有無，水晶体では白内障または眼内レンズの状態などを確認する．IV強角膜片保存法内皮面をも保存液と接触させることで保存時間を大幅に延長させたのが強角膜片保存法である．全眼球保存液は眼内灌流液をベースにしているのに対し，強角膜片保存液は細胞培養液を主体としている点で異なる．強角膜片保存液で代表的なOptisolTM-GSは，TC-199，MEM（minimumessentialmedium），Earle’sBSS（balancedsaltsolution）などの培養液を基本溶液とし，緩衝液としてHEPES（N-2-hydroxyethylpiperazine-N￠-2￠-ethanesulfonicacid）が添加されている．さらに，膠質としてコンドロイチン硫酸とデキストランの2種類を添加し351mOsm/kgという高浸透圧を保有しており，角膜の膨潤を防いでいる4）．ただし，デキストランについては角膜内皮細胞機能の保持効果はなく，逆に高濃度または長期間の保存によって逆に角膜内皮細胞を障害する可能性がある5）．さらにOptisolTMの351mOsm/kgという高浸透圧性については改善を目指す動きもある6,7）．OptisolTMにはATP前駆物質を添加することで角膜内皮代謝を保存する効果が期待されている．そして，感染予防のためにゲンタマイシンとストレプトマイシンが添加されている．先述したように，OptisolTMなどの強角膜片保存液の登場により，あらゆる面で余裕をもった角膜移植が可能になった．そしてこのOptisolTMで保存されている間，角膜内皮細胞がどれくらい減少するのかが一つの検討課題である．開発当初のKaufmanの報告では，3カ月間に5％減少したとされるが，Meansらは421日間に9.516％，Nelsonらは2週間で5±5％の減少としておりその報告はまちまちである79）．滝川らは，国内アイバンク提供のドナー角膜と海外から輸入したドナー角膜について，その保存期間と期間中の角膜内皮細胞減少にプ作用を休眠させて代謝活動の抑制を図ることで角膜内皮細胞機能の保持が目指される．角膜内皮細胞のポンプ作用とは，角膜実質内の水を前房中へ排出する機能のことをいい，角膜実質内のNa＋HCO3を前房内へATP（アデノシン三リン酸）依存性に能動輸送させ，角膜実質内の浸透圧が前房中のそれより低くなることで浸透圧勾配に従って実質内から前房中への水の輸送を行っている．眼内灌流液においてはHCO3が加えられていることで角膜の膨潤を防いでいるが，全眼球保存液ではHCO3のかわりにglucosephosphateRinger液が加えられており，角膜内皮細胞の保護を図っている．なお，このポンプ作用は，先述したように4℃という低温では休止するが，眼球または角膜を室温へ戻すと能動輸送が再開し角膜の膨潤が減る3）．これをtemperaturerever-sal現象といい，ドナー角膜評価の際に輸送や保存のために4℃で保存されていた角膜で，実質浮腫が強い例やスペキュラーマイクロスコピーでの透見不良例については，30分から1時間程度室温で戻すと角膜内が透見しやすくなる．ただし，長い時間室温に置くことは感染防止の観点からは望ましくないため，最小限にとどめるべきである．一方，角膜内皮細胞のバリア作用については，内皮細胞間の細胞間隙は23nmであり，一部のみに約3nmのfocaltightjunctionを伴うややルーズな間隙となっており，前述のような角膜実質の高吸水性に伴い，前房水が角膜実質の吸水圧に伴って角膜中に吸水されやすいようになっている．このfocaltightjunctionの維持にはカルシウムイオン（Ca2＋）や還元型グルタチオンが重要な役割を果たしている．このバリア作用を保つため，EP-IIRは還元型グルタチオンを含む眼内灌流液であるglutathionebicarbonateRinger（GBR）液を基本組成としている4）．IIIドナー角膜の評価ドナー眼球観察用チェンバー（HOYA）または滅菌ガーゼで保持して細隙灯顕微鏡所見を記録していく．チェンバーは，眼球後方から固定することで観察可能としているが，固定をきつくさせてしまうと高眼圧状態となり，上皮や実質の浮腫やDescemet膜の皺襞が把握しづ———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009195（57）て2年から5年では術前に比べ約12％と一段と緩やかな減少になる（年換算で7.3％）．これらは，ホスト角膜への細胞移動とドナー角膜内皮細胞の安定化の結果と考えられている．そして安定期，術後5年以降は年換算1.3％というとても緩やかなスピードで直線的に減少する．正常角膜での生理的な角膜内皮細胞減少率が年0.40.6％であることから，それに近い減少率であるとしている．上記の減少パターンは，水疱性角膜症や再移植などの場合にはその減少傾向がより強く認められると考えられる．一方で，原疾患が円錐角膜の場合は逆にホスト側からドナー側への角膜内皮細胞の移動があるとされ，減少パターンは少し異なる可能性がある（図2）．また，二期的な白内障手術を考慮するのであれば，移植後の減少が一段落する術後2年以降が望ましいと考えることができる．2.拒絶反応が発生すると？山田らは，全層角膜移植後に拒絶反応を発症した延べ93眼を検討し，1回の拒絶反応による角膜内皮細胞減少率は44％であったとしている14）．著者らも述べているように，拒絶反応発症後に角膜内皮スペキュラーが測定可能であった例に限っての統計であるため，実際には拒絶反応によってもっと多数の角膜内皮細胞が失われている可能性が高い．上記の木村の報告と合わせると，拒絶反応は，特に通常でも多数の角膜内皮細胞が失われるついて検討を行っている．その結果，強角膜片としての保存時間は，国内アイバンク角膜では平均47.3時間に対して，輸入角膜では平均143.8時間，その期間中の角膜内皮細胞減少率は国内アイバンク角膜で2.6±2.9％，輸入角膜で8.5±7.6％と輸入角膜で角膜内皮細胞が有意に減少していたとしている10）．すなわち，海外からの輸入による輸送時間の延長に伴う減少である可能性を示唆しており，移植時期を考慮する際に参考になると考えられる．経験的には，ドナー角膜は眼球摘出前後の変化により角膜上皮も変性・離していることから上皮側からの水分浸入もあるため，1週間以上強角膜片保存液で保存された角膜は膨潤しているケースもあり，OptisolTMは角膜上皮の細胞間結合（tightjunction）を低下させることが報告されている11）．Wagonerらは，7日以上保存したドナー角膜の予後について検討し，保存期間が長い期間に及ぶと，移植片生着そのものには関与しないものの有意に移植後の遷延性角膜上皮欠損の可能性が高まることを報告している12）．V移植後角膜と角膜内皮細胞1.一般的な角膜内皮細胞減少パターン13）全層角膜移植後の角膜内皮細胞減少については，1997年の木村の報告13）がよく引用される．木村は，自験例と既報とをまとめたうえで，全層角膜移植後の角膜内皮細胞減少パターンをつぎの3期4段階に分類している．すなわち，手術から術後2カ月までの急減期，術後2カ月から術後2年と術後2年から5年までの緩減期，術後5年以降の安定期，である（図1）．手術から術後2カ月までの急減期では，わずか2カ月間に術前に比べ約25％の減少がみられる（年換算で減少率は150％）．この大幅な減少の原因は，死後変化による角膜内皮細胞の脆弱性をベースに，強角膜片作製，手術侵襲，術後炎症がストレスとして加わるためと考えられている．緩減期では，減少率は緩やかになるものの術後2カ月から2年では術前に比べさらに約28％の減少（年換算で20％）がある．したがって術後2年で移植角膜はその半数以上の角膜内皮細胞を喪失することになる．そし図1全層角膜移植後の内皮細胞減少率のシェーマ（文献13から改変）3,0002,0001,000角膜内皮細胞密度（個/mm2）術後期間150％20％7.3％1.3％5年2年2カ月20年0———————————————————————-Page4196あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（58）図2円錐角膜症例の角膜内皮スペキュラー所見（同一症例）a：術後6カ月．細胞密度2,865個/mm2，変動係数32％．b：術後1年．細胞密度2,178個/mm2，変動係数39％．c：術後4年．細胞密度1,272個/mm2，変動係数43.9％．d：術後6年．細胞密度992個/mm2，変動係数45.1％．e：術後8年．細胞密度865個/mm2，変動係数32.3％．f：術後12年．細胞密度727個/mm2，変動係数45.9％．g：術後15年．細胞密度823個/mm2，変動係数41.9％．（バーはすべて100μm）acegbdf———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009197（59）5）HullDS,GreenK,BowmanK：Dextranuptakeinto,andlossfrom,corneasstoredinintermediate-termpreserva-tive.InvestOphthalmol15：663-666,19766）TachibanaA,SawaM：Developmentofnovelcornealstoragemedium：rstreport.Examinationsofrabbitcor-nea.JpnJOphthalmol46：377-383,20027）NelsonLR,HodgeDO,BourneWM：InvitrocomparisonofChenmediumandOptisol-GSmediumforhumancor-nealstorage.Cornea19：782-787,20008）MeansTL,GeroskiDH,HadleyAetal：ViabilityofhumancornealendotheliumfollowingOptisol-GSstorage.ArchOphthalmol113：805-809,19959）LindstromRL,KaufmanHE,SkelnikDLetal：Optisolcornealstoragemedium.AmJOphthalmol114：345-356,199210）滝川知里，杉田潤太郎，杉田肇子ほか：眼科杉田病院における角膜移植術と強角膜片保存期間中の角膜内皮細胞減少．あたらしい眼科15：1147-1150,199811）SmithTM,PopplewellJ,NakamuraTetal：EcacyandsafetyofgentamicinandstreptomycininOptisol-GS,apreservationmediumfordonorcorneas.Cornea14：49-55,199512）WagonerMD,GonnahEl-S：CornealgraftsurvivalafterprolongedstorageinOptisol-GS.Cornea24：976-979,200513）木村内子：全層角膜移植後の角膜内皮細胞．あたらしい眼科15：1383-1387,199814）山田直之，田中敦子，原田大輔ほか：全層角膜移植後の拒絶反応についての検討．臨眼62：1087-1092,200815）HassanSS,WilhelmusKR：Eye-bankingriskfactorsforfungalendophthalmitiscomparedwithbacterialendoph-thalmitisaftercornealtransplantation.AmJOphthalmol139：685-690,2005術後2カ月までは極力避けねばならないということになり，これらのデータは術後のステロイド点眼などの免疫抑制治療の参考になるものと考えられる．拒絶反応が起こりやすい術後1年間の免疫抑制が重要である．VI感染防止ドナー眼球やドナー角膜の完全な無菌化は不可能であり，角膜移植後の眼内炎発生率は他の眼科手術と比較して高い傾向がある．そのため，少しでもリスクを減らすために全眼球保存液，強角膜片保存液ともに抗菌薬が添加される．ただし，すでにドナー角膜が保菌していた場合はその有効性は低いとされており15），ドナーの死因が敗血症や感染性心内膜炎などの全身性の活動性感染症であった場合は，前房水や強角膜片rimの培養検査を行うなどの注意が必要である．文献1）KlenR,KlenovaV,PazderkaJ：Useoftheanteriorcham-beroftheeyeforselectionandpreservationofcornea.AmJOphthalmol60：879-889,19652）寺田久雄，澤充：手術における眼内灌流液,角膜保存液．角膜疾患の細胞生物学（木下茂編），p122-130，メジカルビュー，19953）横井則彦：角膜内皮細胞へのアプローチ．あたらしい眼科15：1357-1364,19984）立花敦子：角膜の保存法．眼科診療プラクティス88，角膜内皮細胞最近の知見と展望（澤充編），p44-47，文光堂，2002

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCLSII角膜内皮細胞密度減少の臨床的意義大原らは，ヒト角膜内皮細胞密度は10歳代では平均3,410cells/mm2であり，高齢になるほど次第に減少し，80歳代では平均2,777cells/mm2であると報告している5）．このデータは馬嶋らの報告6）とも一致し，角膜内皮細胞は加齢に伴って自然減少すると考えられる．ただし，若年時には，角膜内皮細胞密度減少はやや急峻であり，角膜径の増大に伴う，言わば見かけ上の角膜内皮細胞密度減少も加わっている可能性がある7）．大原らの示す10歳代から80歳代までの各世代における角膜内皮細胞密度の差は，ある時点での断面であり，同一対象の加齢による角膜内皮細胞密度変化を追ったものではないが，仮にこのデータが同じ対象群を10歳代から80歳代まで追跡した結果であるとした場合，70年の加齢によって18.6％程度の密度減少が発生したことになり，これは毎年平均0.29％の減少率に相当する（表1）．角膜内皮細胞密度が500cells/mm2程度まで減少すると，角膜内皮細胞のバリア機能，ポンプ作用が十分に発揮できなくなり，角膜実質の恒常的な浮腫から角膜水疱症に至ると考えられる．白内障手術のように多くのCL装用者が受ける可能性がある眼内手術によっても，角膜内皮細胞密度は低下する．白内障手術による角膜内皮細胞密度低下は，通常5％に達しないが，術者，術式によっては，あるいは破のような合併症，眼内レンズ二次挿入などの事態が発生すれば，さらに大きな角膜内皮細胞密Iコンタクトレンズ（CL）装用と角膜内皮細胞異常角膜内皮細胞は角膜後面にあるため，CL装着による角膜内皮細胞への影響は，CLが物理的な障壁となって，角膜への酸素供給を阻害することによって生ずると考えられる．CL装用によって生ずる角膜実質の浮腫もCLの酸素透過性と関連しており，同様の浮腫は裸眼にゴーグルを装用させ，ゴーグル内の酸素濃度を変えることによって角膜に低酸素負荷を加えることによっても得ることができる．Holdenらは，このような角膜実質浮腫を防ぐためには，角膜上で9.9％以上の等価酸素濃度（equivalentoxygenpercentage）が必要であり，これはCLのDk/t（またはDk/L．素材の酸素透過係数「Dk」をCLの厚さ「t（あるいはL）」で割ったもの）の値では24.1×109（cm×mlO2）/（sec×ml×mmHg）に相当すると報告している1）．酸素透過性の低いCLを装用させると，前房内の乳酸が増加し，pHが低下する2）．これは角膜に低酸素負荷が加わったためと考えられる．角膜実質浮腫の程度と角膜のアシドーシスが相関するという報告もあり3,4），CL装用によって生ずる低酸素負荷が，角膜のアシドーシスを通じて角膜内皮細胞のバリア機能，細胞形態に異常を発生させると考えられる．（49）187I53000011311特集●角膜内皮疾患を理解するあたらしい眼科26（2）：187192，2009コンタクトレンズ装着と角膜内皮細胞減少ContactLensWearandCornealEndothelialCellLoss稲葉昌丸＊———————————————————————-Page2188あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（50）で1.9％の誤差が残るとしている．また，大原らは，接触型スペキュラーマイクロスコープを用いて撮影した角膜内皮写真をセンター法で処理しているが，実際のセンター法では非接触型スペキュラーマイクロスコープが使用されるため，画質低下による誤差が加わる可能性もある．ここで基準となったディジタイザー法は，接触型スペキュラーマイクロスコープを用いて撮影した角膜内皮写真を拡大した後，細胞の各頂点を一つずつ，ディジタイザーを用いてパソコンに入力することによって，個々の角膜内皮細胞の形状を算出する．短時間で角膜内皮細胞密度を得るのには適さないが，精度は高い．しかし，この方法自体，誤差の発生が避けられず，伊野田は形状既知の正方形を用いて測定とシミュレーションを行った結果，入力対象となる角膜内皮写真の印画倍率が100倍以下の場合，角膜内皮細胞面積の誤差（この場合，標準偏差の2倍）は面積の27％に達するとしている10）．角膜内皮細胞自体，部位によって角膜内皮細胞密度にばらつきがあるうえ，実際のディジタイザー法では細胞輪郭のトレースなどによる誤差も加わるため，筆者の経験では同一写真を450倍に拡大しても，入力細胞数100個では平均2％程度の誤差が発生する．これに系統的誤差が加わる．角膜内皮写真の写りが悪く，ぼやけた部分や暗い部分が多い場合，入力者はそのような部位を避けて細胞輪郭が見やすい部分のみ入力する．また，角膜内皮写真を見慣れていない入力者の場合も，細胞輪郭がわかりやすい，面積の大きな細胞ばかり度の低下が生ずる．そこで60歳代で白内障手術を受け，術中術後に50％のcelllossが生じたと仮定した場合，加齢による角膜内皮細胞減少率を0.29％と仮定すれば，術前角膜内皮細胞密度が1,200cells/mm2程度あれば，角膜の透明度を保つのに必要な500cells/mm2以上の角膜内皮細胞密度を，100歳代まで維持できることになる（表2）．CL装用によって生ずる角膜内皮細胞面積の大小不同や，六角形細胞の出現率低下などが生じても，角膜内皮細胞密度が低下しても，極端でなければ角膜実質浮腫などの角膜内皮機能不全は生じないとされている8）．したがって，CL装用による角膜内皮細胞密度減少が生じても，60歳時で1,200cells/mm2程度に留まっていれば，視力を損なう可能性は低いと考えられる．III角膜内皮細胞密度の測定誤差角膜内皮細胞密度測定に広く用いられているのは，センター法とよばれる，各細胞の中心部を人がクリックして入力する方法であるが，この測定方法はより精密なディジタイザー法とよく相関はするものの，一定の誤差が生ずることが知られている．大原らは，センター法によって30個の細胞を入力した場合，細胞密度については，ディジタイザー法による基準値に対して平均5.1％の誤差が生じると報告している9）．細胞数を増やすに従って，誤差は減少するが，入力数90個で2.8％，120個表1健常者の角膜内皮細胞密度減少率大原らの各年代別平均角膜内皮細胞密度5）を，同一対象の加齢による変化として処理した場合の，1年当たり角膜内皮細胞密度減少率対象平均角膜内皮細胞密度（cells/mm2）1年当たり減少率10歳代3,41020歳代3,3500.18％30歳代3,2020.45％40歳代3,0810.38％50歳代3,0120.23％60歳代2,9500.21％70歳代2,9070.15％80歳代2,7770.46％10歳代と80歳代の比較（3,410cells/mm2対2,777cells/mm2）0.29％表2臨床的に問題となる角膜内皮細胞密度60歳時に1,200cells/mm2の角膜内皮細胞密度をもって白内障手術を受け，術中術後に50％のcelllossが生じたと仮定し，1年当たり0.29％の角膜内皮細胞減少率が続いた場合の，術後各年齢における角膜内皮細胞密度の推算年齢角膜内皮細胞密度（cells/mm2）60歳術前1,20060歳術後60070歳58380歳56690歳550100歳534110歳518———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009189（51）じ，長期間をかけてゆっくり進行する異常であることを示している．MacRaeらは，PMMA製HCL長期装用者について，角膜中央部，中間周辺部の角膜内皮細胞密度に，ともに顕著な変化がみられない群，角膜中央部の内皮細胞密度のみが減少している群，いずれの部位でも減少している群の3群に分かれることを示しており15），このことからCLに覆われることが多く，低酸素負荷のかかりやすい角膜中央部では角膜内皮細胞密度減少が起きやすく，同時に，低酸素負荷に対する反応には個人差があると考えることができる．PMMA製HCLのような酸素透過性不良のCLの長期装用者においても，角膜内皮細胞密度には変化がなかったとする報告もあり17），CL装用による角膜内皮細胞密度の変化は個人差が大きいと考えるべきである．現在のところ，CL装用自体が原因となって角膜混濁，矯正視力低下に至る角膜内皮細胞密度減少をひき起こした症例は報告されていない．植田らはCL装用によって1,000cells/mm2前後にまで角膜内皮細胞密度が低下したと思われる49歳の症例を報告している20）が，このような極端な例であっても，白内障術後8年を経て良好な矯正視力を維持している．入力してしまう．いずれも角膜内皮細胞密度を過小評価する系統誤差が発生することになる．入力者が変わると，熟練度も変わるため結果が変わってしまうこともある．測定誤差を最小限に留め，正しい結果判定を行うためには，ときどき同じ角膜に対して数回のくり返し測定を行い，自システムにおける誤差の程度を把握しておく必要がある．また，同一症例は可能な限り同一の検査者が撮影，入力を行うべきである．それでも角膜内皮細胞密度の測定結果には数％以上の誤差が伴うものと考えねばならない．IVCL装用による角膜内皮細胞密度低下酸素透過性が不良であるPMMA（ポリメチルメタクリレート）製ハードCL（HCL）の長期装用者を統計的に検討すると，角膜内皮細胞密度に変化が認められることが報告されている1120）．塩谷らは角膜内皮細胞密度の異常低下例はPMMA製HCLに最も多く，ついでソフトCL（SCL），ガス透過性HCLの順であることを報告している18）．これらは，CL装用による角膜内皮細胞密度の低下は，角膜内皮への低酸素負荷が原因となって生表3CL装用による角膜内皮細胞密度減少率既報をもとに，CL装用によって生ずると考えられる，角膜内皮細胞密度の年間減少率を計算した結果．さまざまな仮定を置いて計算を行っているため，正確なデータではない報告者（年）装用CL装用年数コメント各報告から計算される1年当たり角膜内皮細胞減少率二宮ら（1987）11）HCL117年片眼装用者のみで非装用眼を対象としており，装用年数も個別に記載されているため，精度が高い0.51％中井ら（1989）12）PMMA製HCL520年以上対照者の年齢詳細不明0.681.32％稲葉ら（1989）13）PMMA製HCL020年？装用年数の詳細データ不明のため，20歳から装用開始と仮定して計算0.29％桐村ら（1994）14）PMMA製HCL1523年細胞密度最小の症例を同年齢の健常者データと比較して計算した場合の最悪例2.38％MacRaeら（1994）15）PMMA製HCL26.8年81症例平均0.06％（増加）同上同上2434年減少率が大きい3症例から，同年齢の健常データと比較して計算3.003.43％小針ら（1991）16）PMMA製HCL515年以上症例の平均年齢不明のため，40歳と仮定して健常データと比較．15年以上の症例から計算2.84％門ら（1992）17）PMMA製HCL対照とした非装用者の年齢詳細不明0.37（増加）0.06％塩谷ら（1991）18）各種CL平均10.3年同年齢の健常者データと比較3.087.99％青木ら（1992）19）各種CL1025年以上PMMA製HCLおよびSCL，同年齢の健常者データと比較0.331.25％（PMMA製HCL），0.031.87％（SCL）植田（2008）20）SCL19年顕著な減少を示した一症例の左右眼を同年齢の健常者データと比較5.06％，6.05％———————————————————————-Page4190あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（52）間経過を観察するなどの方法によって，実際に角膜内皮細胞密度の減少が生じていることを確認し，その程度を見きわめた後に，CLの種別変更，装用時間制限などを考えるべきである．V角膜内皮細胞密度減少の予測と予防角膜内皮細胞密度の減少は角膜への低酸素負荷が原因と考えるのが妥当であるから，一定の酸素透過性が維持されていれば，CL装用による角膜内皮細胞密度減少は生じにくいと考えられる．一つの基準はHoldenらの示す終日装用時に角膜浮腫を生じさせないための酸素透過率，24.1×109（cm×mlO2）/（sec×ml×mmHg）である．角膜浮腫発生の有無と，長期間装用時の角膜内皮細胞密度減少率との因果関係は明らかでないし，装用したまま仮眠，就寝することの有無も考える必要があるが，ひとまずこのレベルを満たすCLを選択するのが妥当であろう．CLの酸素透過性は素材の酸素透過係数（Dk）をCLの平均厚さ（t）で割った，Dk/tで表されるが，近視矯正用CLの場合，中心部が最も薄くなるため，一般に表示されているCLの中心厚さから計算するとDk/tを過大評価することになる．CLと度数によるが，CLの平均厚さは中心厚さよりも30％程度厚い1）と仮定するほうがよい．逆に言えば，実際のDk/tはカタログデータの酸素透過係数と中心厚さから計算した値の約3/4と考えればよい．このように計算して得たDk/tが十分高いにもかかわらず，角膜内皮細胞密度の急激な低下をみた場合には測定誤差の可能性が高いが，同時に他の角膜疾患の可能性や，そのCLが指示した使用方法どおりに装用されているかどうかも検討する必要がある．角膜内皮細胞減少を予測するもう一つの手段は，角膜内皮ブレッブの観察である．角膜内皮ブレッブとは角膜内皮に内皮細胞1個数個大の暗点が出現する，一時的，可逆的な変化であり（図1），CL装用後1030分で生じ，CL装用を中止すれば数十分で完全に消失する．Holdenらは酸素を含まない雰囲気や，酸素を正常に含んでも二酸化炭素が多い雰囲気に角膜をさらすと，裸眼において同じ現象が発生することを発見し，この現象の原因がアシドーシスであることを示唆した21）．Kaufmanらは共焦点顕微鏡を用いてブレッブを観察した結果，角CL装用による角膜内皮細胞密度の減少率を計算するためには，個々の症例を装用前のデータからはじめて長期間フォローする必要があるが，そのようなデータは存在しない．前述した報告1120）および，各年代の健常者の角膜内皮細胞密度データ5）から，強引に角膜内皮細胞密度減少率を推算すると，表3の結果となる．角膜内皮細胞密度は，スペキュラーマイクロスコープの種類，解析方法などによって結果が変わるため，このような推測には大きな誤差が伴う可能性があるが，全体を通してみると，CL装用による角膜内皮細胞密度の減少は，酸素透過性の不良なCLを装用している症例であっても，年間5％程度を超えることは少ないだろうと考えられる．仮にCL装用による角膜内皮細胞密度減少率を年間5％とした場合，10年間装用を継続した時点で，角膜内皮細胞密度は約40％減少する（表4）．年間10％という極端な角膜内皮細胞減少率を仮定した場合，約5年の装用で約40％の減少が生じ，10年では約65％減少することになる．この場合でも2年程度なら放置しても変化は限定的であり，5年放置しても，ただちに臨床的に重大な結果にはつながらない．前述のように，通常の方法で得られる角膜内皮細胞密度には数％以上の誤差が避けられない．1年間隔でCL装用者の角膜内皮細胞密度測定を行い，5％の減少率が得られたとしても，それが真の減少を示しているのか，単なる誤差に過ぎないのかは不明である．したがって，1年間隔の測定によって大きな角膜内皮細胞密度減少が観測されても，ただちにCL装用中止などの対策を講ずる必要はない．くり返し測定を行う，6カ月ごとに2年表4角膜内皮細胞密度減少率と一定期間装用後の角膜内皮細胞密度CL装用による角膜内皮細胞密度の各年間減少率に対する，一定期間装用後の角膜内皮細胞減少率（対策を講ぜず，同じ年間減少率が続いたと仮定して）角膜内皮細胞減少率（年間）2年間装用後5年間装用後10年間装用後0.5％1.00％2.48％4.89％3.0％5.91％14.13％26.26％5.0％9.75％22.62％40.13％8.0％15.36％34.09％56.56％10.0％19.00％40.95％65.13％———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009191（53）れる症例を対象とするとよい．現在使用しているCLの装用がブレッブを発生させることが明らかになれば，より高い酸素透過性を有するCLへの転換，装用時間の短縮などを考えることになる．まとめ酸素透過性の悪いCLを長期間装用すると，一部の装用者では角膜内皮細胞密度の減少が生ずる．しかし，短期間で明瞭な減少を観察した場合には，まず測定誤差を考えるべきである．角膜内皮細胞の減少が疑われる場合には，くり返し測定を行う，観察間隔を短くする，角膜内皮ブレッブ発生の有無を確認するなどの方法によって，まずその真偽を確かめたうえで，ゆっくり対処すればよい．文献1）HoldenBA,MertzGW：Criticaloxygenlevelstoavoidcornealedemafordailyandextendedwearcontactlenses.InvestOphthalmolVisSci25：1161-1167,19842）HamanoH,HoriM,HamanoTetal：Eectsofcontactlenswearonmitosisofcornealepitheliumandlactatecon-tentinaqueoushumorofrabbit.JpnJOphthalmol27：451-458,19833）CohenSR,KennethAP,BrandRJetal：Stromalacidosisaectscornealhydrationcontrol.InvestOphthalmolVisSci33：134-142,19924）McNamaraNA,PolseKA,BonannoJA：Stromalacidosismodulatescornealswelling.InvestOphthalmolVisSci35：846-850,19945）大原國俊，水流忠彦，伊野田繁：角膜内皮細胞形態のパラメーター．日眼会誌91：1073-1078,19876）馬嶋慶直，野川秀利，湯浅英治：Specularmicroscopeによる角膜内皮細胞の考察─経年変化ならびに白内障術後変化について─．日眼会誌83：936-946,19797）LauleA,CableMK,HomanCEetal：Endothelialcellpopulationchangesofhumancorneaduringlife.ArchOphthalmol96：2031-2035,19788）BourneWM,HodgeDO,MclarenJW：Estimationofcor-nealendothelialpumpfunctioninlong-termcontactlenswearers.InvestOphthalmolVisSci40：603-611,19999）大原國俊，郡司桂子，高橋浩ほか：非接触型スペキュラーマイクロスコープの簡易細胞形態計測ソフト（センター法）の精度．眼紀56：328-331,200510）伊野田繁：角膜内皮形態計測における測定誤差．日眼会誌92：1149-1153,198811）二宮久子，金井淳，伊東延子ほか：片眼コンタクトレンズ装用者の角膜内皮細胞について．日コレ誌29：83-90,膜内皮細胞の暗点発生とともに，角膜実質細胞の細胞核の反射率亢進を認め，低酸素負荷による細胞内代謝の阻害が，角膜実質細胞，角膜内皮細胞両者の変化をひき起こすものと推察した22）．濱野23），Inagaki24）らは各種の酸素透過性を有するCLの装用や，閉瞼時のCL装用を用いて，角膜上酸素分圧が低いと考えられる条件下で角膜内皮ブレッブが多発することを観察し，この現象が角膜の低酸素負荷と相関することを明らかにした．角膜内皮ブレッブは酸素透過性が極端に低いSCLを装用させた場合でも，全例には発生せず23），低酸素負荷を確実，敏感に検出できる方法ではないが，低酸素負荷に対する個人差も含めて，実際のCLを装用した状態における角膜の反応を観察することができる．一時的変化であるため，観察時には裸眼で来院させ，角膜内皮写真を撮影した後，常用しているCLを装用させ，20分後にブレッブの観察を行うのが適当だろう．待ち時間に閉瞼していると余分な低酸素負荷が加わるため，仮眠などさせないよう注意する必要がある．酸素透過性の高いCLであっても，わずかな暗点が発生するため25），ブレッブの判定は明瞭な暗点，たとえば角膜内皮細胞1個を超えるサイズに限るべきであろう．スクリーニングとして全例に行える検査ではないため，角膜内皮細胞密度の低下が疑わ図1角膜内皮ブレッブ角膜内皮に低酸素負荷が加わった際に生じる，角膜内皮細胞1数個大の暗点．一過性，可逆性の変化である．———————————————————————-Page6192あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（54）20）植田喜一，属佑二：コンタクトレンズ装用により顕著な角膜内皮細胞密度の減少をきたし白内障手術を施行した1症例．あたらしい眼科25：95-98,200821）HoldenBA,WilliamsL,ZantosSG：Theetiologyoftran-sientendothelialchangesinthehumancornea.InvestOphthalmolVisSci26：1354-1359,198522）KaufmanSC,HamanoH,BeuermanRWetal：Transientcornealstromalandendothelialchangesfollowingsoftcontactlenswear：Astudywithconfocalmicroscopy.CLAOJ22：127-132,199623）濱野光，渡邊潔，光永サチ子：ソフトコンタクトレンズ装用直後の角膜内皮細胞の変化─非接触スペキュラーマイクロスコープ（SP-1000）によるレンズ上からの観察─．日コレ誌35：140-145,199324）InagakiY,AkahoriA,SugimotoKetal：Comparisonofcornealendothelialblebformationanddisappearancepro-cessesbetweenregidgas-permeableandsoftcontactlensesinthreeclassesofDk/L.EyeContactLens29：234-237,200325）BrennanNA,ColesML,ConnorHRetal：Short-termcornealendothelialresponsetowearofsilicone-hydrogelcontactlensesinEastAsianeyes.EyeContactLens34：317-321,2008198712）中井義秀，中井義昌，北大路浩史ほか：コンタクトレンズ装用年数と角膜内皮．日コレ誌31：133-137,198913）稲葉昌丸，松田司：PMMA製HCLの長期装用と角膜内皮細胞．眼科31：1429-1433,198914）桐村麻理，小橋俊子，金山るりほか：20年間のハードコンタクトレンズ装用による角膜内皮の変化．日コレ誌36：35-39,199415）MacRaeSM,MatsudaM,PhillipsDS：Thelong-termeectsofpolymethylmethacrylatecontactlenswearonthecornealendothelium.Ophthalmology101：365-370,199416）小針香，梶田雅義，塩谷浩ほか：コンタクトレンズ長期装用者の装用状況と角膜内皮障害．日コレ誌33：230-233,199117）門正則，吉田晃敏，実藤誠ほか：ハードコンタクトレンズ長期装用者の角膜内皮細胞変化．日コレ誌34：105-108,199218）塩谷浩：コンタクトレンズ装用者における角膜内皮細胞密度について─細胞密度減少例と装用条件─．日コレ誌33：39-45,199119）青木弘美，木村亘，木村徹ほか：長期コンタクトレンズ装用者の角膜内皮および上皮細胞の解析．日コレ誌34：173-180,1992

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCLS（特に白内障）と外傷別に，ひき起こされる角膜内皮障害の特徴を日本角膜学会の全国調査の結果を交えて述べてみたい．II白内障術後の内皮障害白内障手術は内皮障害の原因として最も重要なものであり，水疱性角膜症の原因の半数近くを占めている．白内障術後に水疱性角膜症に至る割合について，明らかなデータはないがおおよそ0.10.5％と推測されている．1.患者背景と病態全国調査の結果では，平均年齢は72歳程度で性差はなく，通常の白内障手術と大差ないと考えられた．既往歴として糖尿病をもつものが8.1％，併発疾患として緑内障が13.2％と多く，その他ぶどう膜炎や角膜疾患をI内眼手術後の角膜内皮障害重症の角膜内皮障害の最大の原因は，間違いなく内眼手術である．手術器械や技術の進歩にもかかわらず内皮障害の件数が増えていることは皮肉であるが，内眼手術件数の増加に伴って，水疱性角膜症の件数も増加傾向にある．1999年から2001年に治療を受けた患者を対象とした日本角膜学会の全国調査によれば，水疱性角膜症全体の約6割が内眼手術に起因するものであった1）（図1）．そのなかには，手術操作そのものの侵襲に起因するもののほか，表1にあげたようなリスクファクターを有した例で，眼内手術をきっかけに角膜浮腫を生じるケースも多い．また，複数回の手術の結果として水疱性角膜症になることも実際には多く，厳密に原因を特定することがむずかしいものもある．以下に代表的な内眼手術（41）179Simaai眼272851351113眼特集●角膜内皮疾患を理解するあたらしい眼科26（2）：179185，2009内眼手術，外傷に伴う角膜内皮損傷CornealEndothelialDamageCausedbyIntraocularSurgeryandTrauma島潤＊表1角膜内皮障害のリスクファクター1．先天性疾患：前房分離不全症候群，先天性角膜内皮変性症2．後天性疾患（ア）原発性：ICE症候群，偽落屑症候群，角膜内皮炎（イ）続発性：糖尿病，高眼圧，閉塞隅角緑内障，虹彩炎，角膜炎，水晶体脱臼，円錐角膜急性水腫3．外傷：鉗子分娩，鈍的外傷，穿孔性眼外傷4．薬剤：抗精神病薬，抗Parkinson病薬5．内眼手術：全層角膜移植，佐藤氏法，白内障，レーザー虹彩切開，緑内障濾過手術，硝子体手術，薬剤誤注入6．加齢7．長期のコンタクトレンズ装用ICE症候群：虹彩角膜内皮症候群．白内障術後428レーザー虹彩切開術225その他83他眼疾患41佐藤氏法15分娩時外傷15Fuchs変性症18硝子体手術21緑内障26外傷40緑内障手術51（単位＝眼）図1わが国における水疱性角膜症の原因（文献1より改変）———————————————————————-Page2180あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（42）で生じた（図4）．わが国においてこれらの眼内レンズはあまり普及しなかったのは幸いであった．その他，眼内レンズの固定不良や，レンズループの接触によって内皮障害がひき起こされる例もある．早期であればレンズ位置の調整によって内皮障害の進行を抑えることも可能であるが，角膜浮腫が生じた例ではいずれ水疱性角膜症となる場合も多い．3.治療と予後a.保存的治療内皮機能不全の初期では，高張食塩水（5％程度）の点眼で角膜浮腫を一時的に軽減させることができる．また疼痛を制御するために，治療用ソフトコンタクトレンズ，軟膏点入，眼帯，needlepunctureなどが行われる．しかし，角膜浮腫が長期にわたると，角膜全体の残存内有するものが4％程度にみられた．また当然であるが，術前から内皮細胞が減少している眼では，術後の水疱性角膜症が生じやすいが，白内障術後に水疱性角膜症となった症例のうちどのくらいがこうしたリスクファクターを有していたかのデータはほとんどない．手術器械の発展とともに，内皮細胞減少例でも白内障手術が安全に行われる頻度は増えている．特に分散型と凝集型の粘弾性物質を組み合わせた「ソフトシェル法」は，内皮の脆弱な症例での白内障手術に有用と報告されている．2.術式と合併症全国調査の結果では，超音波乳化吸引術が約半数で行われ，水晶体外摘出術（ECCE），内摘出術（ICCE）がそれぞれ28％，21％で行われていた（図2）．現在行われている術式と比較するとECCE，ICCEの割合が多く，以前に手術が行われた例や，術中合併症を起こした例が多く含まれていることを示唆している．いかに安全に研修医に白内障手術を教育するかは，今後とも大きな問題であることを示している．眼内レンズが使用されている例では後房レンズが使用されているものが最も多かったが，無水晶体眼であった例も比較的多く，前房レンズや虹彩支持型眼内レンズの例は比較的少なかった（図3）．前房レンズのなかでも特に，closed-loop型とよばれるものは，術後に前後方向の動揺が続くために角膜内皮に対して持続性の障害をもたらす．これに対し，open-loop型の前房レンズはこうした障害が少ないとされる．アメリカではclosed-loop型の前房レンズや虹彩支持型の眼内レンズが1980年代を中心に多用されたので，その後水疱性角膜症が高頻度水晶体乳化吸引術（PEA）?外摘出術（ECCE）?内摘出術（ICCE）不明図2白内障術後水疱性角膜症の術式（文献1より改変）後房レンズ前房レンズIriscrip無水晶体眼不明図3白内障術後水疱性角膜症での眼内レンズ使用状況（文献1より改変）図4Iriscrip型眼内レンズによる角膜浮腫（反帰光による撮影）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009181（43）おく．オープンスカイの状態で，必要に応じて前部硝子体切除を行った後に，虹彩の後ろ側を滑らせるようにして眼内から強膜フラップに向けて通糸して固定する（図5）．術後には，黄斑浮腫の発生が多いことに留意する．c.内皮移植1）概念と適応水疱性角膜症では多くの場合，内皮細胞のみに異常があるので，その部分のみを移植すればいい，というのが内皮細胞の考え方の基本である．最近ではDescemet’sstrippingand（automated）endothelialkeratoplasty〔DS（A）EK〕が主流となった感がある．2004年にオランダのMellesらによって発表された本術式には，PKPと比べて表2のような利点がある．水疱性角膜症が適応となるが，無水晶体眼，強い瞳孔偏位や広範囲な虹彩前癒着を伴うもの，緑内障濾過胞のあるものでは施行がむずかしい．また，角膜浮腫が高度なものでは視認性が悪くて手術の施行が困難だし，角膜浮腫が長期間に及んだものでは，実質混濁や血管新生を伴うことがあるので，手術はなるべく早いほうがいい．皮細胞の数が減るので，角膜移植後の内皮細胞の回復が悪くなる．さらに，長期の浮腫による角膜内血管新生，上皮バリア機能障害による感染などの合併症が起こりやすくなるので，安易に長期にわたって保存的治療を続けるのは避けるべきである．網膜・視神経障害などで視力回復の見込めない例では，結膜被覆，羊膜移植などによって上皮の接着を強固にして，疼痛の軽減とともに上皮バリア機能の回復を図ることも一法である．b.全層角膜移植全層角膜移植（PKP）は，現在に至るまで内皮障害治療のゴールドスタンダードであり続けている．角膜学会の全国調査では，PKPが大半の症例で行われ，PKP単独手術が71％の例で行われていた．その他の例では，眼内レンズの交換，摘出，縫着などが行われていた．透明治癒率は77％で，拒絶反応を47眼に認めた．移植による視力の推移は，術前平均0.017が，術後は0.106となっていた．白内障術後水疱性角膜症でのPKP手術方法は，通常と変わるところはないが，以前の白内障手術の術中所見についてできる限り情報を集めておいたほうがよい．白内障手術時の合併症に起因する眼内レンズの偏位や脱出，後破損やZinn小帯断裂をPKP術中にきたすことが少なくない．無水晶体性の水疱性角膜症にPKPを行う場合には，眼内レンズの挿入を同時に行うことが考慮される．これには，1．後房レンズをそのまま挿入（後が保たれている場合）2．前房レンズ挿入3．後房レンズの虹彩縫着4．後房レンズの毛様溝縫着の4つの方法が考えられる．70歳以上の高齢者で，前房が深く保たれ，瞳孔偏位や虹彩癒着がない例では，open-loopの前房レンズを使用するのも一法である．この適応さえ守れば，術後の合併症や視力予後は，他の方法と遜色ないことが数多く報告されている2）．オープンスカイでの後房レンズの毛様溝縫着の場合は，手術の初めに2カ所で強膜フラップを作製し，縫着用の眼内レンズ（CZ70BD，Alcon社製）に10-0プロリン糸を通して表2DSEKがPKPに比べて優れている点1．角膜全面の形状変化が少ないので，乱視，不正乱視が少ない2．術後の視力回復が早い3．術後視機能の変動が少ない4．縫合糸に関連する合併症（糸の緩み，断裂，縫合糸感染）がない5．異物感が少ない6．拒絶反応が少ない図5PKPと眼内レンズの毛様溝固定手術———————————————————————-Page4182あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（44）②Descemet膜切開ついで前房内に粘弾性物質を入れ，マーキングの後，逆Sinskeyフックを入れてDescemet膜を7.5mm程度の径で円形に切開する（図6）．スクレーパーでDesce-met膜を実質よりがし眼外につまみ出す．前房内に残った粘弾性物質を除去し，前房メインテナーをサイドポートより入れる．③グラフトの準備・挿入グラフトをドナー角膜パンチで内皮側より切除する．当科では7.75mm径をおもに用いている．挿入後に裏表がわからなくならないように，実質側にピオクタニンでマーキング後，内皮側に粘弾性物質を少量乗せる．一般的には，眼内レンズ挿入眼か，白内障の同時手術が確実に行うことができる眼を適応としたほうがいい．2）術式①強角膜切開まず5mm程度の強角膜切開を作製し，短めのトンネルを作り，3時と6時（上方よりのアプローチの場合）にサイドポートを作製する．白内障の同時手術を行う場合には，ここで行う．前房内の視認性が悪い場合には，上皮離を併用したり，スリット光や斜照明の併用，前染色など，できる限りの視認性確保の努力をすべきである．図6内皮側よりDescemet膜を切開図7鑷子によるグラフトの前房内への引き込み（pull-through法）図8偽水晶体性水疱性角膜症の前眼部写真図9図8の症例の内皮移植術後———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009183（45）よって角膜内皮障害が起こることが報告されている．また，ビトレクトミーでシリコーンオイルや眼内滞留ガスを多量に使用した場合，角膜内皮障害を生じうることが報告されている3）．2.治療と予後PKPが治療の基本となる．眼内レンズ挿入眼では，内皮移植が考慮されることもあるが，硝子体手術眼や濾過胞がある眼では，前房内に空気注入を行って圧を高めてグラフトを接着させることが困難な場合が多い．PKPを行う際の問題点としては，緑内障術後では術後早期の脈絡膜離や低眼圧，浅前房を生じやすいことがあげられる．また，PKPをきっかけに濾過手術の効果が悪くなる可能性もある．一方，ビトレクトミーを行った眼では，オープンスカイで眼球虚脱が著明に生じることが多いので，いつもより多めに強膜リングをかけておくことが重要である．また，シリコーンオイルが入っている眼では術中にオイルが脱出することが避けられない．必要に応じて手術の最後か二期的にオイルの再注入を考える．また，PKP術中にはオイルが術野を満たすので視認性が悪くなるし，手が滑ってあらゆる操作がやりにくくなる．IV佐藤氏法による内皮障害1.患者背景と病態角膜の前面のみならず後面も切開することで近視の矯正を図ったいわゆる「佐藤氏法」は，1950年代を中心に行われ，術後10年以上経ってから内皮機能不全となる症例が多発した4）（図10）．今回の全国調査の結果では10眼で，佐藤氏法後初めて水疱性角膜症を生じていた．④グラフトの前房内挿入グラフトを前房内に入れるやり方には，鑷子で入れる方法（tacomethod）と，対側より鑷子を入れてグラフトをつかんで引き入れる方法（pull-through法）がある（図7）．グラフトへの負担を軽減させるために，手術の専用器械の開発が行われている．グラフトを挿入したら，BSSや鈍針，フックなどの先で正しい位置に移動させ，グラフトの下に空気を入れてグラフトを実質側に押しつけて固定させる．グラフトと実質の間にはわずかにスペースが残っていることが多いので，角膜表面をこするようにして押し出すか，傍中心部にVランスで表層切開をおいて，中の液を出すようにする（stubincision）．3）DSEK後の合併症と術後管理DSEKに固有の合併症としては，グラフトの偏位がある．ホストの角膜実質との接着が保たれていれば，グラフトは少しくらい中央から変位していても構わない．整復には，手術室でグラフトを中央に動かし，その下に空気を入れる．DSEK術後の管理はPKPと比べて容易である．縫合糸にかかわる合併症がなくて不正乱視が少ないために，視力の安定が早期より得られるのが特長である（図8，9）．III白内障以外の内眼手術1.患者背景と病態白内障以外では，緑内障，ビトレクトミー後に水疱性角膜症を生じた例が多かった（表3）．いずれも複数回にわたる手術が施行されているものが多く含まれており，緑内障手術ではトラベクレクトミーに代表される濾過手術に続発する例が多かった．濾過手術後には，浅前房に表3原因別水疱性角膜症の背景と予後原因眼数平均年齢（歳）男性の割合（％）PKP単独手術の割合（％）拒絶反応発生率（％）術後高眼圧（％）透明治癒率（％）白内障手術42871.7±11.047.770.310.916.979.3緑内障手術5664.0±14.855.473.217.93.669.6外傷5552.9±16.961.867.916.421.878.8佐藤氏法1566.3±3.873.333.313.36.785.7全体96368.8±12.341.751.610.815.377.4———————————————————————-Page6184あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（46）う．PKPを行う場合，併発する異常の有無によって，無水晶体眼では眼内レンズの縫着，瞳孔偏位眼では瞳孔形成の適応について考慮する．眼瞼の障害によって閉瞼不全を伴っている場合には，PKP術後の創傷治癒が遅延することがあるので留意する．VI分娩時外傷による角膜内皮障害1.患者背景と病態通常の分娩であっても角膜障害をひき起こすことはときにあるが，ほとんどの場合は出生後自然に回復するために臨床上問題となることはない．これに対して，鉗子分娩の場合は，ときに不可逆性の内皮障害を起こす．鉗子分娩による角膜障害では，眼球は眼窩上縁に強く押しつけられるので，Descemet膜が垂直方向（やや斜めになることが多い）に裂けて強い角膜浮腫を生じる．程度が軽い場合には出生後数週のうちに浮腫が自然に緩解するが，程度が強いと瘢痕を生じたり，著しい場合には内皮障害が遷延する．分娩時外傷によってDescemet膜破裂が生じた場合，強い直乱視が残ることが知られている．さらに非外傷眼に比べて近視も有意に強い．そのため，角膜浮腫が残らなくても屈折弱視となることがある．分娩時の内皮障害が自然に回復しても，内皮密度が少ないまま経過し，加齢や他眼疾患の合併をきっかけに水疱性角膜症となることがある．スリットランプで垂直方向に走るDescemet2.治療と予後佐藤氏法後の水疱性角膜症は，角膜移植後の予後が不良であることが報告されている．角膜前面，後面の双方より切開されているのでグラフト縫着時に縫合不全が生じやすく，切開層に新生血管が侵入して術後の拒絶反応が高くなることなどがその理由として推測される．しかし，今回の全国調査の結果では他の原因に比べて特に予後不良であるとの結果は得られなかった．これは術後長期が経過してから内皮機能不全に陥った症例では，早期に発症した例に比べて角膜への障害が少ない結果かもしれない．V外傷後の角膜内皮障害1.患者背景と病態鈍的眼外傷によっても，角膜内皮損傷を生じうることが報告されているが，実際に外傷後に水疱性角膜症となるのは穿孔性眼外傷に続発する例が多い．この場合，水晶体や網膜障害，緑内障を合併していることが多いので，その評価が重要となる．外傷直後はまずは創口の閉鎖と感染予防，ついで後眼部障害の治療が優先される．2.治療と予後角膜組織が大きく挫滅，欠損した場合には，初めから治療的角膜移植が行われる場合もあるが，ほとんどは炎症が落ち着いた時点で視力回復を目的に角膜移植を行図10佐藤氏法術後の水疱性角膜症図11鉗子分娩後のDescemet膜瘢痕———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009185（47）膜破裂の跡を見ることで診断がつく（図11）．Descemet膜破裂は，並行して何本か形成されていることもあり，前房側にロールしたDescemet膜が残存して認められることも多い．2.治療と予後水疱性角膜症に陥った場合には，PKPの適応となる．その場合既往歴を十分に聴取し，それまでの最高視力を調べておく．弱視が形成されていて，視力回復が不十分に留まることを想定しておくためである．おわりに―内皮障害治療の今後このところの内皮移植に対する外科的治療は，内皮移植に代表されるように，「必要な部分のみを移植する」方向に進んでいる．将来は，培養した内皮細胞をシート状にして移植したり，内皮細胞の増殖を促す薬剤や遺伝子操作を併用する方法が開発される可能性も十分ある．もしかすると「角膜内皮障害は怖くない」という時代がもうすぐくるかもしれない．文献1）ShimazakiJ,AmanoS,UnoTetal：NationalsurveyonbullouskeratopathyinJapan.Cornea26：274-278,20072）MianS,SugarA：Surgicaltrauma：pseudophakicandaphakiccornealedema,Cornea：Fundamentals,DiagnosisandManagement（edbyKrachmerJH,MannisMJ,HollandEJ）,p1263-1293,ElsevierMosby,Philadelphia,20053）HassanTS,SoongHK,SugarA,MeyerRF：ImplantationofKelman-style,open-loopanteriorchamberlensesdur-ingkeratoplastyforaphakicandpseudophakicbullouskeratopathy.Acomparisonwithiris-suturedposteriorchamberlenses.Ophthalmology98：875-880,19914）HamillMB：Mechanicalinjury.Cornea：Fundamentals,DiagnosisandManagement（edbyKrachmerJH,MannisMJ,HollandEJ）,p1245-1261,ElsevierMosby,Philadel-phia,20055）BeekhuisWH,vanRijG,ZivojnovicR：Siliconeoilker-atopathy：indicationsforkeratoplasty.BrJOphthalmol69：247-253,19856）KanaiA,TanakaM,IshiiRetal：Bullouskeratopathyafteranterior-posteriorradialkeratotomyformyopiaformyopicastigmatism.AmJOphthalmol93：600-606,1982