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アスタキサンチンの家兎眼内動態の検討

2008年10月31日金曜日

———————————————————————-Page1（133）14610910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（10）：14611464，2008cはじめにアスタキサンチン（astaxanthin：AX）はb-カロチンなどと同じカロテノイドの仲間で，サケ・エビ・カニや海藻などの魚介類に多く含まれる赤い色素である13）．近年，AXには強力な抗酸化作用，抗動脈硬化作用など多くの分野での作用効果が報告されている4,5）．さらに，近年，AXの抗炎症作用を介した脈絡膜新生血管抑制効果についても明らかにされている6）．眼科領域では実験的ラット眼内炎症モデルに対する抗炎症作用，visualdisplayterminals（VDT）作業者における調節力改善，ヒトにおける調節機能改善などが報告され，これら調節機能改善効果の作用機序として毛様体機能の改善の可能性が考えられている719）が，経口投与されたAXの眼内動態に関する報告はなく，その詳細は不明である．今回，機能性食品素材であるAXの経口投与後の眼内移行動態を家兎で検討した．I実験材料および方法1.使用動物ニュージーランド成熟白色家兎（NZW；体重2.73.1kg）雄性24羽を用いた．2.検討した機能性食品素材アスタキサンチン（AX）含有ヘマトコッカス藻抽出物ア〔別刷請求先〕福田正道：〒920-0293石川県河北郡内灘町大学1-1金沢医科大学感覚機能病態学（眼科学）Reprintrequests：MasamichiFukuda,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KanazawaMedicalUniversity,Uchinada,Ishikawa920-0293,JAPANアスタキサンチンの家兎眼内動態の検討福田正道＊1高橋二郎＊2西田康宏＊2佐々木洋＊1＊1金沢医科大学感覚機能病態学（眼科学）＊2富士化学工業株式会社ライフサイエンス事業部IntraocularPenetrationofAstaxanthininRabbitEyesMasamichiFukuda1）,JiroTakahashi2）,YasuhiroNishida2）andHiroshiSasaki1）1）DepartmentofOphthalmology,KanazawaMedicalUniversity,2）LifeScienceDivision,FujiChemicalIndustryCo.,Ltd.目的：アスタキサンチン（astaxanthin：AX）の経口投与後の眼内移行濃度および血中濃度を測定した．方法：白色家兎にAX100mg/kgを単回経口投与し，0，3，6，9，12，24，48，72，168時間後の各時点で前房水，虹彩・毛様体および血清内移行濃度を測定した．AX濃度測定は高速液体クロマトグラフィー法（HPLC）で行った．AXの移行動態の濃度解析はノンコンパートメントモデルによる解析を行った．結果：最高濃度は，虹彩・毛様体では投与24時間後，血清では9時間後にみられた．モデル式から算出した最高濃度Cmaxは，虹彩・毛様体では79.3ng/g，血清では61.3ng/ml，前房水では検出されなかった．結論：AXは虹彩・毛様体内に達することが明らかになった．この結果はAXが眼内炎症への抗炎症効果や疲労改善に寄与する科学的根拠の一つになるものと考える．Weinvestigatedtheintraocularpenetrationofastaxanthin（AX）afteroraladministrationinalbinorabbiteyes.Theanimalsreceived100mg/kgofAXorallyinasingledose.Theobservationtimepointswereat0,3,6,9,12,24,48,72and168hoursafteradministration.AXconcentrationsinoculartissuesweredeterminedbyhigh-perfor-manceliquidchromatography（HPLC）.Pharmacokineticparameterswerecalculatedusingthenon-compartmentmethod.MaximumAXconcentrations（Cmax）iniris/ciliarybodyandserumweremeasurableafter24and9hours,respectively.ThecalculatedCmaxwere79.3ng/gforiris/ciliarybodyand61.3ng/mlforserum.TheCmaxforaque-ouscouldnotbedetectedbythenon-compartmentmethod.AXshowedgoodpenetrationintheserumandiris/ciliarybody.WefeelthatthisresultoersscienticgroundforconcludingthatAXcontributestotheimprove-mentofeyefatigue.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（10）：14611464,2008〕Keywords：アスタキサンチン，白色家兎眼，眼内動態，高速液体クロマトグラフィー法（HPLC），経口投与．astaxanthin,albinorabbiteyes,intraocularpenetration,high-performanceliquidchromatography（HPLC）,orally.———————————————————————-Page21462あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（134）スタリールオイル50F（富士化学工業株式会社製）を用いた（図1）．3.実験方法a.AXの家兎血中および眼内移行動態家兎にAX100mg/kgを単回経口投与し，0（非投与），3，6，9，12，24，48，72，168時間後の各時点で左後耳静脈より約3mlを採血し，その後，前房水を約0.2ml採取し，眼球を摘出した．摘出した眼球は一旦20℃で凍結し，24時間以内に融解後各組織を分離，再度80℃以下の温度で試料処理時まで凍結保存した．b.試料処理法眼組織中の抽出は，Yeumらの方法を改変した方法で行った20）．簡略に述べると，眼組織を冷PBS（リン酸緩衝液）中でハサミで細断し，冷却しながらポリトロンホモジナイザー（ポリトロン）を用いホモジナイズした．血清は，2倍にPBSで希釈し，そのまま試料として用いた．得られたホモジネートあるいは血清に50Uのコレステロールエステラーゼ（和光純薬），500Uのリパーゼ（Candidarugosa由来，シグマ-アルドリッチ），10μgのジブチルヒドロキシトルエン（BHT）を添加し，窒素充後，37℃で1時間インキュベートした．250ng/mlの内部標準（8￠-apo-b-carotene-8￠-oate），10μg/mlのBHTを含む冷EtOH溶液を同容積添加し激しく懸濁し，4倍量の冷塩化メチレンを添加し，窒素ガス充後4℃で60分間振盪した．振盪後，4倍量の冷PBS，20倍容の冷ヘキサンを添加し，再度，窒素ガス充後4℃で30分間振盪した後，4℃，4,000rpmで15分間遠心分離し，上清を集めた．残った下層は塩化メチレン-ヘキサンで3回抽出し，上清を集めた．集められた上清は，窒素ガス気流下で減圧乾固後，tert-ブチルメチルエーテル（MTBE）に再溶解し高速液体クロマトグラフィー（HPLC）に供した．4.AX濃度測定方法a.HPLC装置および条件HPLC装置と使用条件は，デガッサ：DGU-20A，ポンプ：島津製作所LC-20A（流速：0.1ml/min），オートインジェクター：島津製作所SIL20A（設定温度4℃），検出器：島津製作所SPD-M20A（フォトダイオードアレイ検出器：測定波長250750nm，定量には474nm，リファレンス波長として630nmを用いた），カラムオーブン：島津製作所CTO20A（設定温度：16℃）分析カラムは，YMCCarote-noidColumn3S（2.0×150mm，YMC社）を用い移動相としてA液：MeOH/MTBE/0.1％リン酸＝93：5：2，B液：MeOH/MTBE/0.1％リン酸＝8：90：2を用い以下のようにグラジエント溶出を行った．すなわち，100％A液から7.6分でB液が13％，13.3分で20％，29分で50％，43分で100％になるようにリニアグラジエント溶出を行い，その後15分間B液で溶出を行った．b.眼組織および血清中のAX濃度測定法AXの濃度測定は内部標準法を用いた．AXは21,000ng/mlの濃度範囲内で良好な直線性を確認された．本実験に先立って虹彩・毛様体を用い添加回収試験を行った．AX非投与動物から摘出した虹彩・毛様体に100ng/mlになるようにAXおよび200ng/mlの濃度の内部標準を添加し，実験方法で述べた方法で抽出したところ回収率は，それぞれ80110％，85110％であった．AX定量値のCV（coecientsofvariation）値は5.4％であった．また，抽出動作の前後でそれぞれの化合物の分解および幾何異性化などの反応産物はほとんど認められなかったため，本実験で用いた抽出方法は，眼組織内のカロテノイド抽出において妥当な方法であると考えられた．定量下限値は前房水で2ng/ml，血清で2ng/ml，虹彩・毛様体では3ng/gであった．c.AXの薬物動態の解析AXの血清および虹彩・毛様体内移行の濃度推移についてノンコンパートメントモデルによる解析を行った．血清および虹彩・毛様体のCmax（ng/gorng/ml），AUCt（ng・h/gorng・h/ml），Tmax（h），およびT1/2（h）を算出した．〔Cmax：最高組織中濃度，AUCt：最終時点tまでの組織中濃度-時間曲線下面積，Tmax（h）：最高組織中濃度到達時間，T1/2（h）：組織中濃度半減期〕．II結果1.AX100mg/kgの単回経口投与後の経時的変化（表1，図2）血清および虹彩・毛様体では，経時的なAX濃度の増加および消失が認められた．血清中では，投与後9時間で最高濃度値61.26±26.87ng/ml（mean±SD，n＝5）を示し，その後，徐々に減少し，投与72時間後には完全に消失した．一方，虹彩・毛様体では，投与後6時間目から徐々に増加し，24時間で最高濃度値（79.35±37.35ng/g）（mean±SD,n＝6）となった．その後，緩やかに低下し，投与後7日目では完全に消失した．前房水では全経過を通してAXは測定限界以下であった．AXを経口投与前の前房水，血清および虹彩・毛様体においてはAXは検出されなかった．2.血清および虹彩・毛様体におけるAX濃度推移のノンコンパートメントモデルによる解析（表2）虹彩・毛様体のCmax（ng/g）は79.3，AUCt（ng・h/g）はOHOOHO図1アスタキサンチンの化学構造式———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.10，20081463（135）2955.7，Tmax（h）は24，T1/2（h）はN.C.であった．一方，血清ではCmax（ng/ml）は61.3，AUCt（ng・h/ml）は524.7，Tmax（h）は9，T1/2（h）は5.9であった．III考按AXの調節機能改善効果の機序を考えるうえで，その作用部位と考えられている毛様体へのAX移行動態の検討はきわめて重要である．本研究の目的は経口投与されたAXの眼内動態を明らかにすることである．AXの経口投与後の眼内移行濃度および血中濃度を測定することは投与法の設定，眼に対する安全性および有効性を知るうえで眼科用薬剤と同様に基礎的検討事項の一つであると考える．ところが，これまでにAXの眼内での定量法は筆者らが知る限りにおいては十分に検討されておらず，本研究に先立ちAXの眼組織内濃度測定法の設定を検討した．カロテノイド抽出法による眼組織からのAXの抽出やAXの定量にHPLC法を用いたことで，AXの眼組織内濃度測定が可能になった．AXの経口投与後の眼内移行動態を家兎で検討した今回の結果では，AXは虹彩・毛様体に移行することが確認できた．虹彩・毛様体では，投与6時間から徐々に上昇し，24時間で最高濃度値に達し，その後，徐々に減少した．一方，血清中では投与9時間まで濃度の増加が認められ，その後，徐々に減少傾向がみられた．ヒトの血中濃度の最高値もやはり投与後約9時間である21）ことより，今回の家兎の虹彩・毛様体における成績はヒトの眼内動態に近似している可能性が示唆された．血清に比べAXの虹彩・毛様体内での移行濃度が高く，最高濃度到達時間が遅れた原因については不明であるが，虹彩・毛様体は豊富な血管構造を有すること，また，メラニン色素も豊富なことも，AXが血清濃度以上に組織内濃度に滞留する原因の一つになっている可能性も考えられる．今回の実験で，AXの虹彩・毛様体内への移行が確認できたことはこれまでの種々のAXの眼の調節機能改善効果を証明するうえでも，意義ある結果であると考える．経口投与された抗菌薬が，投与12時間前後で血中最高濃度値に到達し，わずかに遅れて眼組織内最高濃度値に達することと比べると，AXの血中および眼組織内移行濃度の最高濃度到達時間が明らかに遅く，この点はAXの大きな特徴として把握しておく必要があると考える．IT機器の普及により，VDT作業はますます増加することが予想され，眼精疲労改善に寄与すると考えられるカロテノイドの一種であるAXの眼内移行動態の基礎的検討の意義は大きいと考える．文献1）JohnsonEA,AnGH：Astaxanthinfrommicrobialsources.CritRevBiotechnol11：297-326,19912）KobayashiM,KakizonoT,NishioNetal：AntioxidantroleofastaxanthininthegreenalgaHaematococcusplu-vialis.ApplMicrobiolBiotechnol48：351-356,19973）OshimaS,OjimaF,SakamotoHetal：Inhibitoryeectofb-caroteineandastaxanthinonphotosensitizedoxidationofphospholipidbilayers.JNutrSciVitaminol39：607-615,19934）MikiW：Biologicalfunctionsandactivitiesofanimalcaro-tenoids.PureApplChem63：141-146,19915）ShimizuN,GotoM,MikiW：Carotenoidsassingletoxy-genquenchersinmarineorganism.FishSci62：134-137,19966）Izumi-NagaiK,NagaiN,OhgamiKetal：Inhibitationof表1AX100mg/kgの単回経口投与後の経時的変化時間（h）369122472168血清9.10±6.8836.88±17.7761.26±26.8720.46±12.758.26±6.91NDND虹彩・毛様体ND4.76±2.2233.55±12.7446.51±24.1679.35±37.354.43±3.33ND眼房水NDNDNDNDNDNDNDND：検出限界以下．（ng/ml,g）1,0001001010.10.01020406080100120140160180：虹彩・毛様体：血アスタキサンチン濃度（ng/ml,g）投与後時間（分）図2アスタキサンチン100mg/kgの単回経口投与後の経時的変化表2アスタキサンチンの血清および虹彩・毛様体内移行の濃度推移をノンコンパートメントモデルによる解析組織薬物動態パラメータCmax（ng/gorng/ml）AUC（ng・h/gorng・h/ml）Tmax（h）血清61.3524.79虹彩・毛様体79.32955.724———————————————————————-Page41464あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（136）choroidalneovascularizationwithananti-inammatorycarotenoidastaxanthin.InvestOphthalmolVisSci49：1679-1685,20087）OhgamiK,ShiratoriK,KotakeSetal：Eectsofastaxan-thinonlipopolysaccharide-inducedinammationinvitroandvivo.InvestOphthalmolVisSci44：2694-2701,20038）SuzukiY,OhgamiK,ShiratoriKetal：Suppressiveeectsofastaxanthinagainstratendotoxin-induceduveitisbyinhibitingtheNFkBsignalpathway.ExpEyeRes82：275-281,20069）KimJH,KimYS,SongGGetal：Protectiveeectofastaxanthinonnaproxen-inducedgastricantralulcerationinrat.EurJPharmacol514：53-59,200510）UchiyamaK,NaitoY,HasegawaGetal：Astaxanthinprotectsb-cellsagainstglucosetoxicityindiabeticdb/dbmice.RedoxRep7：290-293,200211）AoiW,NaitoY,YoshikawaTetal：Astaxathinlimitsexercise-inducedskeletalandcardiacmuscledamageinmice.AntioxidRedoxSignal5：139-144,200312）NagakiY,HayasakaS,YamadaTetal：Eectsofastax-anthinonaccomodation,criticalickerfusion,andpatternvisualevokedpotentialinvisualdisplayterminalworkers.JTradMed19：170-173,200213）中村彰，磯部綾子，大高康博ほか：アスタキサンチンによる視機能の変化．臨眼58：1051-1054,200414）新田卓也，大神一浩，白取謙治ほか：アスタキサンチンの調節機能および疲れ眼におよぼす影響─健常成人を対象とした摂取量設定試験─．臨床医薬21：543-556,200515）白取謙治，大神一浩，新田卓也ほか：アスタキサンチンの調節機能および疲れ眼におよぼす影響─健常成人を対象とした効果確認試験─．臨床医薬21：637-650,200516）長木康典，三原美晴，塚原寛樹ほか：アスタキサンチン含有ソフトカプセル食品の調節機能及び疲れ眼に及ぼす影響．臨床医薬22：1-14,200617）岩崎常人，田原昭彦：アスタキサンチンの眼疲労に対する有用性．あたらしい眼科23：829-834,200618）高橋奈々子，梶田雅義：アスタキサンチンが調節機能の回復に及ぼす影響．臨床医薬21：432-436,200519）長木康典，三原美晴，高橋二郎ほか：アスタキサンチンの網膜血管血流におよぼす影響．臨床医薬21：537-542,200520）YeumKJ,TaylorA,TangGetal：Measurementofcaro-tenoids,retinoids,andtocopherolsinhumanlenses.InvestOphthalmolVisSci36：2756-2761,199521）OdebergJM,LignellA,PetterssonAetal：Oralbioavail-abilityoftheantioxidantastaxanthininhumansisenhancedbyincorporationoflipidbasedformulations.EurJPharmSci19：299-304,2003＊＊＊

タグ:アスタキサンチン, 白色家兎眼, 眼内動態, 経口投与, 高速液体クロマトグラフィー法（HPLC）
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遠見立体視におけるコントラストの影響

2008年10月31日金曜日

———————————————————————-Page1（129）14570910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（10）：14571460，2008cはじめに立体視は両眼視機能のなかでも高度な視機能であり，奥行きを知覚するための重要な役割を担う．眼科臨床では小児の正常な視機能の発達評価や，弱視治療の治癒基準などの重要な指標となっており，その検査法としてTNOstereotests（以下，TNO）やTitmusstereotests（以下，TST）などが一般的に用いられている．この立体視に対して，両眼のコントラストの差が影響を及ぼすとの報告14）がされている．しかしながら，コントラストの影響を検討した報告で使用される立体視検査法は，TNOやTSTが多く用いられており，両眼分離法として赤緑眼鏡や偏光眼鏡の装用が必要である．これら両眼分離用眼鏡は，それ自体が左右眼のコントラストや輝度を変化させる．さらに，コントラスト差を変化させる方法として漸増遮閉膜を用いており，同時に視力や照度も変化させている．これらのことから，従来の報告では立体視に影響を及ぼす多因子が混在した条件下で検討されており，左右眼のコントラスト差のみを検討した結果とは言い難い．そこで今回筆者らは，赤緑眼鏡や偏光眼鏡を装用することなく両眼分離し，呈示する視標のコントラストのみを変化させることが可能な，小型液晶ディスプレイを用いた遠見立体視検査装置を使用し，左右眼の視標コントラストの差が遠見立体視に及ぼす影響を検討した．〔別刷請求先〕藤村芙佐子：〒228-8555相模原市北里1-15-1北里大学医療衛生学部リハビリテーション学科視覚機能療法学専攻Reprintrequests：FusakoFujimura,DepartmentofRehabilitation,OrthopticsandVisualScienceCourse,SchoolofAlliedHealthSciences,KitasatoUniversity,1-15-1Kitasato,Sagamihara,Kanagawa228-8555,JAPAN遠見立体視におけるコントラストの影響藤村芙佐子＊1半田知也＊1石川均＊1魚里博＊1庄司信行＊1清水公也＊2＊1北里大学医療衛生学部リハビリテーション学科視覚機能療法学＊2北里大学医学部眼科学教室EfectsofContrastonStereopsisFusakoFujimura1）,TomoyaHanda1）,HitoshiIshikawa1）,HiroshiUozato1）,NobuyukiShoji1）andKimiyaShimizu2）1）DepartmentofRehabilitation,OrthopticsandVisualScienceCourse,SchoolofAlliedHealthSciences,KitasatoUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,KitasatoUniversity遠見立体視へのコントラストの影響について検討した．屈折異常以外の眼科的疾患を有さない健常者28名を対象とした．遠見立体視測定には4.3インチ小型液晶ディスプレイ（PlayStationPortableR，SONY社）を用いた立体視検査装置を使用した．両眼視差100secofarcの立体視視標を呈示し，遠見屈折矯正下にて両眼または片眼（優位眼，非優位眼）の視標コントラストを100％10％まで低下させ，各条件下で立体視の有無を確認した．コントラストを両眼等量に低下した場合，ほぼ全例，全条件下で立体視が得られたのに対し，片眼（優位眼，非優位眼）のみの視標コントラストを低下させた場合では，ともに65％以下の条件下で，立体視は有意に低下した（ともにp＜0.05）．左右眼の視標コントラストの差が遠見立体視の成立に影響を及ぼすことが示された．Weinvestigatedtheinuenceofcontrastsensitivityondistancestereopsis.Participatinginthestudywere28younghealthyvolunteerswithnoophthalmologicaldiseaseexceptrefactiveerror.A4.3-inchliquidcrystalscreen（PlayStationPortableR,SONY）wasusedasthebasisofthestereoscopicapparatus.Distancestereopsiswithparal-laxof100secondswasmeasuredwithdistancecorrection.Stereoscopicgurecontrastwasdecreasedgraduallyfrom100％to10％in10or5steps,thesamequantityinbotheyesorinonlyoneeye（dominanteye,non-domi-nanteye）.Whencontrastforbotheyeswasdecreasedequally,almostallsubjectswereabletorecognizetheste-reoscopicguredowntoacontrastof10％.Whencontrastforoneeyeonly（dominanteyeornon-dominanteye）wasdecreased,stereoacuitydecreasedsolongasthecontrastforoneeyewasunder65％（p＜0.05）.Theresultssuggestthattheinterocularimbalanceofcontrastonastereoscopicgureisinuencedbydistancestereopsis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（10）：14571460,2008〕Keywords：遠見立体視，コントラスト感度．distantstereopsis,contrastsensitivity.———————————————————————-Page21458あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（130）I対象両眼とも遠見矯正視力1.0以上を有し，眼位は正位または10Δ以内の斜位で，屈折異常以外の眼科的疾患のない健常者28名，平均年齢22.5±3.3歳（2032歳）を対象とした．平均自覚的屈折値（等価球面値）は優位眼2.29±2.41D（7.00D＋1.00D），非優位眼2.28±2.47D（7.00D＋1.25D）であり，優位眼と非優位眼の間に自覚的屈折値の差は認められなかった．なお，2.0D以上の不同視は除外した．優位眼の決定にはhole-in-cardtestを用いた．II方法遠見立体視の検査には，立体視図形の呈示装置として4.3インチ小型液晶ディスプレイを用いた（PlayStationPorta-bleR，SONY社）．本機器は視差のある静的・動的立体視図形を呈示し，筒状の両眼分離用のビューアー越しに視標を見せることで立体視を知覚させる．ビューアーの接眼部からディスプレイまでの距離は40cmであり，左右の接眼部に＋2.50Dのレンズを組み込み，検査距離を光学的遠見（遠見立体視検査）に設定している（図1）．立体視図形の両眼視差は2,000100secofarc（以下，秒）まで100秒間隔で20段階の等間隔に変化させることが可能である5）．本検討においては，静的立体視図形としてサイズ9,000秒のサークルを用い，両眼視差は正常両眼視とされる6）100秒に設定した．静的立体視の有無の評価は，眼鏡もしくはコンタクトレンズによる遠見屈折矯正下にて視標を呈示し，4つのサークル（黒字に白のサークル）のうち，とびだす1つのサークルを選択させ（強制選択法）その正誤により立体視の有無を判定した．このとき，最低4回の測定を行いその過半数以上の正誤回答を採用した．また視標のコントラストを100％10％まで変化させ，その都度，立体視の有無を確認した．視標のコントラストはディスプレイの中心に表示可能な256通りすべての視標を呈示し，輝度計（LS-100，MINOLTA社）を用い暗黒下にてその輝度を5回測定した．その平均値からMichelsonコントラスト「コントラスト＝（LmaxLmin）/（Lmax＋Lmin）×100（Lmax：最大輝度，Lmin：最小輝度）」により算出し，以下のように定義した．100％（99.7％），90％（90.2％），80％（80.1％），70％（70.1％），65％（65.2％），60％（60.1％），55％（55.1％），50％（49.9％），45％（44.8％），40％（40.0％），35％（35.0％），30％（30.0％），25％（25.6％），20％（19.8％），15％（16.0％），10％（10.2％）〔（）内は実測値，小数第2位以下四捨五入〕．さらに，コントラストを低下させる際，両眼等量，もしくは片眼（優位眼・非優位眼）のみ低下させ（他眼の立体視図形のコントラストは100％に固定）（図2），両眼の視標コントラストが100％の条件下での立体視の正答数と，各条件下での正答数とを比較し，左右眼の視標コントラストの差が遠見立体視に及ぼす影響を検討した．統計学的検討にはWilcoxon符号付順位和検定を用い，有意水準5％未満を有意差ありとした．III結果両眼の視標コントラストが100％の条件下において，全例，両眼視差100秒の遠見立体視が知覚された．視標コントラストを両眼等量に低下させた場合では，コントラスト100％10％の条件下において遠見立体視の有意な低下は認めなかった（図3）．視標コントラストを片眼のみ（優位眼または非優位眼）低下させた場合では，片眼65％10％の条件にて遠見立体視が有意に低下した（p＜0.05）（図4，5）．優位眼を低下させた場合と，非優位眼を低下させた場合とで，立体視の低下に有意な差は認めなかった．また，片眼コントラストが40％時に比べ，30％20％時に立体視の正答数が増加する傾向にあった．IV考按両眼の視標コントラストが100％の条件下にて，全例，遠見立体視を知覚した．また，視標コントラストを両眼等量に両眼低下片眼低下図2立体視検査図形左：両眼等量に視標コントラストを低下．右：片眼（優位眼，非優位眼）のみ視標コントラストを低下．図1遠見立体視測定装置右：ビューアーの接眼部からディスプレイまでの距離は40cm．左右の接眼部に＋2.50Dのレンズを組み込み，検査距離を光学的遠見（遠見立体視検査）に設定．左：4.3インチ小型液晶ディスプレイ（PlayStationPortableR，SONY社）．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.10，20081459（131）低下させた場合，ほぼ全例遠見立体視が維持されたのに対し，片眼（優位眼・非優位眼）のみ低下させた場合では65％10％の条件下，すなわち左右眼の視標コントラストの比が1.67以上の条件下にて有意に遠見立体視が低下した．このことから，左右眼の視標コントラストの差が遠見立体視の成立に影響を及ぼしていることが示された．今回の検討結果では，片眼の視標コントラストが100％，他眼の視標コントラストが65％以下の条件下にて遠見立体視が有意に低下した．このことから，遠見立体視においても過去の報告と同等の結果が得られたと考える．現在，眼科臨床において行われるおもな立体視検査としてTNO，TSTがあげられる．両者とも両眼分離用眼鏡（赤緑眼鏡，偏光眼鏡）を装用して検査を行う．両眼鏡ともフィルター越しの視標コントラストを変化させ，立体視に影響を及ぼすことが考えられる．大畑ら4）は，偏光フィルター越しでのTST検査表のコントラストは左右眼で差は小さく80％以上であり，TNO検査表のコントラストは赤フィルター越しでは28.2％，緑フィルター越しでは79.7％でその比は2.83に及んだとしている．さらに矢ヶ﨑ら3）は赤フィルター越しでは49.7％，緑フィルター越しでは81.1％であり，その比が1.63になり，TNOを用いた近見立体視の検討において120秒以上の良好な立体視力を正常値とすると，この条件を成立させるための左右眼のコントラスト比は2.00から1.47間であったとしている．さらに，TNOはTSTに比べて正常者であっても本来の立体視より低く検出されてしまう危険性がある3）と述べている．加えて，高齢者では，コントラスト感度が低下しており79）高齢者の立体視測定においてもTNOの結果判定には留意することが必要4）とされている．また，各種弱視症例では，コントラスト感度が低下していると報告1014）されており，Simonsら14）は，不同視弱視症例においてTNO用の赤緑フィルターを左右眼で交換して立体視力を測定すると約2倍の立体視力の差が生じたと結論づけている．これらのことから，左右眼のコントラストを変化させる可能性のある赤緑眼鏡，偏光眼鏡装用下での立体視検査では，その評価に十分注意する必要があると考えられる．これに対し，今回使用した小型液晶ディスプレイを用いた遠見立体視検査装置は，両眼分離用の眼鏡を用いないため，コントラストの影響を受けることなく立体視検査が可能となり，被検者本来の立体視機能をより正確に定量できる可能性が示唆される．今回の検討結果では，片眼のみ視標コントラストを低下させた条件下において，片眼コントラスト65％以下で遠見立体視が低下した．しかし，さらに片眼コントラストを低下させていくと30％20％のときに，65％40％時に比べて立体視の正答数が増加する現象がみられた（図4，5）．この現象は再現性があったため，以下のように推論した．視標の視差は図形の左右への位置ずれであり，両眼で融像することで正答数（）302520151050100908070656055504540353025201510両眼コントラスト（％）＜両眼等量に低下＞（n＝28）図3立体視検査結果両眼等量に視標コントラストを低下させた場合．ほぼ全例，全条件下にて立体視を維持．正答数（）302520151050100908070656055504540353025201510非優位眼コントラスト（％）＜非優位眼のみ低下＞（n＝28）＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊図5立体視検査結果片眼（非優位眼）のみ視標コントラストを低下させた場合．優位眼の視標コントラスト65％以下の条件にて立体視低下．＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01，＊＊＊：p＜0.001．正答数（）302520151050100908070656055504540353025201510優位眼コントラスト（％）＜優位眼のみ低下＞（n＝28）＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊図4立体視検査結果片眼（優位眼）のみ視標コントラストを低下させた場合．優位眼の視標コントラスト65％以下の条件にて立体視低下．＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01，＊＊＊：p＜0.001．———————————————————————-Page41460あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（132）初めて立体的に知覚される．今回の検討にあたり被検者には十分な検査説明を行ったうえで，遠見立体視の測定を実施した．しかしながら，片眼のみ視標のコントラストを低下させるという検査条件下にて，2つの視標図形が融像できなくても「位置ずれ」を「立体感」と誤認し回答した可能性は否定できず，これにより片眼コントラストが65％40％時に比べ，30％20％時に立体視の正答数が増加した可能性が推察される．他の原因についてさらに検討を行うとともに，今後，検査中の固視や融像の有無をより詳細にチェックし検討する必要があると考える．今回，視標コントラストのみならず視力や照度も変化させる漸減遮閉膜を使用することなく，視標コントラストのみを変化させることが可能な小型液晶ディスプレイ（PlayStationPortableR，SONY社）を用いて，遠見立体視検査を行った結果，左右眼の視標コントラストの差が遠見立体視の成立に影響を及ぼすことが示された．文献1）FrisbyJP,MayhewJEW：Contrastsensitivityfunctionforstereopsis.Perception7：423-429,19782）LeggeGE,GuY：Stereopsisandcontrast.VisionRes29：989-1004,19893）矢ヶ﨑悌司，田小路寿子，栃倉浪代ほか：ランダムドットパターンを用いた立体視検査表に対するコントラストの影響．眼臨96：424-429,20024）大畑晶子，市川一夫，玉置明野ほか：コントラスト感度の立体視検査法への影響．日本視能訓練士協会誌29：185-188,20015）半田知也，石川均，魚里博ほか：小型液晶ディスプレイを用いた立体視検査装置の開発．臨眼61：389-392,20076）岩田美雪，粟屋忍：ステレオテスト．眼科MOOK31：93-102,19877）渥美一成，田中英成：加齢によるコントラスト感度の変化．視覚の科学13：54-57,19928）鵜飼一彦，松野彩子，大木千佳ほか：多数例におけるコントラスト感度空間周波数特性の検討正常者の年齢・弱視者の視力をパラメーターとした解析．眼臨92：756-760,19989）NomuraH,AndoF,NiinoNetal：Age-relatedchangeincontrastsensitivityamongJapaneseadults.JpnJOphthal-mol47：299-303,200310）HessRF,HowellER：Thethresholdcontrastsensitivityfunctioninstrabismicamblyopia：evidenceforatwotypeclassication.VisionRes17：1049-1055,197711）RogersGL,BremerDL,LeguireLE：Thecontrastsensi-tivityfunctionandchildhoodamblyopia.AmJOphthalmol104：64-68,198712）RydbergA,HanY,LennerstrandG：Acomparisonbetweendierentcontrastsensitivitytestsinthedetec-tionamblyopia.Strbismus5：167-184,199713）CamposEC,PrampoliniML,GulliR：Contrastsensitivitydierencesbetweenstrabismicandanisometropicamblyo-pia：objectivecorrelatebymeansofvisualevokedresponses.DocOphthalmol58：45-50,198414）SimonsK,ElhattonK：Artifactsinfusionandstereopsistestingbasedonred/greendichopticimageseparation.JPediatrOphthalmolStrabismus31：290-297,1994＊＊＊

タグ:コントラスト感度, 遠見立体視
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転移性結膜腫瘍の1例

2008年10月31日金曜日

———————————————————————-Page1（125）14530910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（10）：14531456，2008cはじめに近年悪性新生物の罹患率が上昇し，また一方で5年生存率が向上しており1），これに伴い全身諸臓器への転移巣が発見される機会も増加している26）．眼部腫瘍のなかで転移性腫瘍は近年増加しており，Shieldsらの報告によれば7％を占めている3）．原発巣として男性では肺癌が，女性では乳癌が最多とされ，眼部の転移巣としてはぶどう膜，ついで眼窩が多く，結膜転移はまれである4）．今回筆者らは，乳癌の転移性結膜腫瘍の症例を経験し，原発巣と転移巣の組織像を比較検討したので報告する．I症例患者：55歳，女性．主訴：右眼異物感．現病歴：2007年5月22日右眼の異物感を自覚し，近医眼科を受診したところ右眼球結膜に腫瘤を指摘され，同年6月8日当科を紹介受診した．既往歴：2005年2月に左乳癌に対し乳房切除術を受け，2007年2月に胸腰椎・肝・肺転移と診断され，化学療法を施行されていた．〔別刷請求先〕高山圭：〒664-0012伊丹市緑ヶ丘6-46-1-1-201Reprintrequests：KeiTakayama,M.D.,46-1-1-201-6-chome,Midorigaoka,Itami-shi,Hyogo664-0012,JAPAN転移性結膜腫瘍の1例高山圭＊1鷲尾紀章＊1小島照夫＊1若栗隆志＊1勝本武志＊1石田政弘＊1西川真平＊1沖坂重邦＊1,2＊1防衛医科大学校眼科学教室＊2眼病理教育研究所ACaseofMetastaticConjunctivalTumorKeiTakayama1）,NoriakiWashio1）,TeruoKojima1）,TakashiWakaguri1）,TakeshiKatsumoto1）,MasahiroIshida1）,ShimpeiNishikawa1）andShigekuniOkisaka1,2）1）DepartmentofOphthalmology,NationalDefenseMedicalCollege,2）LaboratoryofOphthalmicPathologyEducation乳癌の転移性結膜腫瘍の1症例を経験した．症例は55歳，女性．右眼の異物感を自覚し近医で右結膜腫瘤を指摘され，2006年6月紹介受診した．既往歴として，2005年2月左乳癌に対し左乳房切除術を施行され，2007年2月に胸腰椎・肝・肺転移の診断を受け化学療法が施行されている．初診時，右眼上耳側に結膜腫瘤を認め，弾性硬，境界明瞭で可動性があった．右結膜腫瘤摘出術を施行．腫瘤は結膜下組織にあり，Tenon・強膜に癒着はなく一塊として摘出された．腫瘤はマクロでは黄色調，弾性硬であり，ミクロでは胞巣は腺管構造を形成し，索状・小塊状・篩状増殖を呈し組織全体に浸潤した低分化腺癌を示し，原発巣の乳癌のものと一致したため転移性腫瘍と診断した．乳癌の眼部への転移先には，ぶどう膜が最も多く，ついで眼窩，視神経であり結膜転移はまれである．結膜腫瘤を認め，悪性腫瘍の既往歴がある際は転移性腫瘍の可能性を考慮すべきである．Wereportacaseofmetastaticconjunctivaltumorina55-year-oldfemalewhopresentedwithforeign-bodysensationinherrighteye.Shehadundergonesurgeryforleft-breastcancerinwhichmultiplemetastaseswerediscovered,andhadbeentreatedwithchemotherapy.Thepresenttumorwasfoundinthesuperotemporalcon-junctivaofherrighteyeandwasnotadherenttothebulbarconjunctivaortheunderlyingsclera.Thetumorwasyellowincolor,plateaushapedandmobile.Pathologicalexaminationshowedthetumortobepoorlydierentiatedadenocarcinoma,thesameasinthebreastcarcinomaexcised2yearspreviously.Metastasestotheeyeandadnexaaregenerallyfoundintheintraocularstructureandorbit；metastasestotheconjunctivaareextremelyrare.Thepresenceofaconjunctivalmassshouldalerttheophthalmologisttothepossibilityofconjunctivalmetastasis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（10）：14531456,2008〕Keywords：結膜腫瘍，乳癌，転移．conjunctivaltumor,breastcancer,metastasis.———————————————————————-Page21454あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（126）家族歴：特記事項はなし．初診時所見：視力は右眼（1.2×1.00D（cyl1.75DAx90°），左眼（1.2×＋0.25D（cyl2.50DAx85°）．眼圧は右眼14mmHg，左眼15mmHg．眼位・眼球運動に異常はみられなかった．右眼上耳側の球結膜に約10×6mm大の腫瘤があり（図1），弾性硬，境界明瞭，可動性良好であり，腫瘤上の結膜血管の拡張が観察された．中間透光体および眼底には異常がなかった．経過：複数臓器への転移があることから乳癌の結膜転移の可能性が最も考えられた．本人が異物感の改善のみを希望したため，2007年6月15日単純切除術を施行した．術中所見では，腫瘤は結膜下組織中にありTenon・強膜との癒着はなかった．組織病理所見：結膜腫瘤は大きさが10×6×5mmで黄色調，弾性硬であった（図2）．胞巣構造の腫瘍細胞塊が標本全体に認められ，一部で篩状・索状を呈していた（図3a）．索状の浸潤部では，腫瘍細胞の間に線維性間質を認め，硬性癌の組織像を呈していた．塊状を呈している部分では核の異型性が強く，有糸様分裂も多く認められた（図3b）．腫瘍の中央に壊死も認められた．これら病理所見は浸潤性乳管癌の転移として矛盾しない所見であった．平成17年に切除された原発巣である乳癌の病理所見（図4）は，腫瘍細胞が管状・塊状となり，胞巣構造を呈している部分と硬性癌を呈している部分が混在していた．Her-2/neu（3＋），estrogenrecep-tor（ER）（），progesteronereceptor（PgR）（）の乳管癌であり，今回の組織病理所見と一致していた．結膜腫瘍の病理所見が原発巣と一致したこと，乳癌が肺・肝・骨に転移していることから乳癌の結膜転移と診断した．術後，主訴は消失し，その後外科で化学療法を増量し外来で経過観察を行っているが，術後6カ月（2007年1月末）の段階で眼局所の明らかな再発はみられていない．図1右外眼部写真上耳側結膜下に10×6mmの黄色調，弾性硬，境界明瞭な腫瘤を認め，可動性は良好であった．図2摘出した結膜腫瘍の実体顕微鏡写真10×6×5mmの黄色調，弾性硬であった．ab図3結膜腫瘍の病理組織の拡大像（HE染色）a：弱拡大では腫瘍細胞が結膜上皮下組織全体に認められ，小塊状，一部で篩状・索状を呈していた．b：強拡大では塊状を呈している胞巣部分では核の異形性が強く有糸核分裂も多数認められる．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.10，20081455（127）II考按眼部への転移性悪性腫瘍は1872年に最初の報告があり，眼部腫瘍の8％を，眼部悪性腫瘍の約19％を占める5）．悪性腫瘍の眼部への転移巣として，Castroらの報告6）によるとぶどう膜が最多（64％），つぎに眼窩（29％），視神経（3％）であり，結膜転移はその他（2％）の一部でまれな転移巣である．原発巣として乳癌が最多であり，ついで肺，消化管，腎，皮膚，前立腺との報告がある4）．今回の症例では，既往に乳癌がありすでに複数臓器に転移が認められていたこと，病理所見で以前切除した乳癌と一致したことから乳癌の結膜転移と診断した．原発巣の腫瘍細胞はHer-2/neu（3＋），ER（），PgR（）であった．Her-2/neuの遺伝子増幅ないし蛋白過剰発現を示す乳癌は，臨床的に予後が不良であり，Her-2/neuが陽性で7），ER・PgR陰性である癌は治療抵抗性が高いこと8）が知られており，今回の症例は原発巣術後より2年3カ月で肺・肝・骨に転移をきたしており，病理学的にも臨床的にも悪性度が高いと考えられる．眼部転移を初発とし診断的切除と全身精査により原発巣が判明した症例911）も報告されており，結膜に腫瘤がみられた場合には，悪性腫瘍の既往を問うのはもちろんであるが，診断的切除を行い転移性が疑われる結果であった場合はおもに胸部・腹部を中心とした全身精査を行う必要がある．結膜に転移性腫瘍が認められた場合は他臓器へも転移をきたしている場合が多く，1996年の報告では結膜転移発見後の平均余命は9カ月であった12）が，2006年の報告では切除・放射線治療・分子標的薬による化学療法などを施行することにより5年生存率が72％，10年生存率が38％としていることもあり13），悪性度や原発巣を精査した後にQOL（qualityoflife）を高めるために適切な治療を行うことが必要であると考える．本症例では，患者の希望により放射線療法は施行されずに，化学療法が継続された．結膜下に腫瘤を認めた際には，まず局所原発性腫瘍の検索を行うが，転移性腫瘍の可能性が考えられる場合にはさらに全身検索を行う必要がある．稿を終えるにあたり，原発巣の病理標本の借用に快諾していただいた三井病院秦怜志先生に深謝いたします．文献1）国立がんセンター中央病院：主要部位別・病期別生存率．がん統計’05,p25-26,20052）工藤麻里，後藤浩，村松大弐：転移性眼窩腫瘍17例の検討．眼臨101：450-453,20073）ShieldsJA,ShieldsCL,ScartozziR：Surveyof1264patientswithorbitaltumorsandsimulatinglesion.Oph-thalmology111：997-1008,20044）FerryAP,FontRL：Carcinomametastatictotheeyeandorbit.ArchOphthalmol92：276-286,19745）高村浩：日本での眼科領域の腫瘍の現状と国際比較．あたらしい眼科19：535-541,20026）CastroPA,AlbertDM,WangWJetal：Tumormetasta-tictotheeyeandadnexsa.IntOphthalmolClin38：189-223,1982図4原発巣である乳癌の病理組織像a：腫瘍は胞巣構造の部分と硬性癌の部分が混在する乳管癌である（HE染色）．b：胞巣部分では核の異型性が強くみられる（HE染色）．c：胞巣構造から硬性癌に移行している部分では，腫瘍細胞はHer-2/neu免疫染色に強陽性（3＋）であった．abc———————————————————————-Page41456あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（128）7）TsudaH：Prognosticandpredictivevalueofc-erb-2（HER-2/neu）geneamplicationinhumanbreastcancer.BreastCancer8：10-15,20018）ElledgeRM,GreenS,PughRetal：Estrogenreceptor（ER）andprogesteronereceptor（PgR）,byligand-bindingassaycomparedwithER,PgR,pS2byimmuno-his-tochemistryinpredictingresponsetotamoxifeninmeta-staticbreastcancer：aSoutheastOncologyGroupStudy.IntJCancer89：111-117,20009）ShieldsJA,GunduzK,ShieldsCLetal：Conjunctivalmetastasisastheinitialmanifestationoflungcancer.AmJOphthalmol124：399-400,199710）ShieldsCA,ShieldsJA,GrossNAetal：Surveyof520eyeswithuvealmetastases.Ophthalmology104：1265-1276,199711）森英恵，前川直子，里田直樹ほか：眼窩内転移による症状を初発として発見された原発性肺癌の1例．日呼吸会誌41：19-24,200312）KiratliH,ShieldsCL,ShieldsJAetal：Metastaticstumorstotheconjunctiva：reportof10cases.BrJOph-thalmol80：5-8,199613）MehtaJS,Abou-RayyahY,RoseGE：Orbitalcarcinoidmetastases.Ophthalmology113：466-472,2006＊＊＊

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Leber 遺伝性視神経症と診断した女性の一家系

2008年10月31日金曜日

———————————————————————-Page1（119）14470910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（10）：14471452，2008cはじめにLeber遺伝性視神経症（Leber’shereditaryopticneuropa-thy：LHON）は母系遺伝形式をとる急性ないし亜急性の両眼性視神経症で，ミトコンドリアDNAの点突然変異によりもたらされることが知られている．好発年齢は1020歳代であるが，4050歳代にも小さなピークがある．患者の8090％は男性であり，女性はキャリアにとどまることが多いといわれている．今回筆者らは治療が奏効しない球後視神経炎疑いで受診した女性に遺伝子診断を施行し，LHONと診断できた家系より，数名の女性発症例を確認したので報告する．I症例〔症例1〕発端者：28歳，女性．現病歴：23歳のとき，急激な視力障害を自覚し近医眼科，県立病院などを受診．片眼発症10カ月後に他眼も発症．球後視神経炎として入院し，ステロイド加療を行ったが改善なく，原因不明のまま近医にて経過観察されていた．セカンドオピニオンを求め，平成14年7月19日西葛西・井上眼科病院（以下，当院）を受診した．家族歴：母方の叔父が片眼視力不良（詳細不明）．初診時所見：視力は右眼0.03（0.05×3.0D），左眼0.03（0.04×3.0D），眼圧は右眼17mmHg，左眼16mmHg，対光反応正常，相対的求心性瞳孔障害（relativeaerentpupillaridefect：RAPD）なし．前眼部，中間透光体に特記すべき異常は認めず，両眼底に視神経萎縮を認めた（図1a）．Goldmann動的視野検査にて求心性視野狭窄とⅠ-4にて中心部の絶対暗点を認めた（図1b）．パネルD-15にて第〔別刷請求先〕野崎令恵：〒134-0088東京都江戸川区西葛西5-4-9西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：NorieNozaki,M.D.,Nishikasai-InouyeEyeHospital,5-4-9Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPANLeber遺伝性視神経症と診断した女性の一家系野崎令恵＊1宮永嘉隆＊1中井倫子＊2菊池俊彦＊3井上治郎＊4＊1西葛西・井上眼科病院＊2眼科中井医院＊3水戸大久保病院眼科＊4井上眼科病院FamilyofaFemaleDiagnosedwithLeber’sHereditaryOpticNeuropathyNorieNozaki1）,YoshitakaMiyanaga1）,NorikoNakai2）,ToshihikoKikuchi3）andJiroInouye4）1）Nishikasai-InouyeEyeHospital,2）NakaiEyeHospital,3）DepartmentofOphtalmology,MitoOkuboHospital,4）InouyeEyeHospital症例：原因不明の視神経炎と診断された女性に遺伝子検査を行い，Leber遺伝性視神経症と診断した．その後姪に原因不明の視力障害と視神経萎縮を認め，遺伝子解析を行ったところ11778番ヘテロプラスミー変異を確認した．そこで可能な限りの家系調査を施行したところ，同様の点突然変異を妹，姪，甥と母に認めた．結論：女性や幼小児においてもLeber遺伝性視神経症を発症する場合があり，原因不明の視力障害を診た場合には性別や年齢によらずLeber遺伝性視神経症も念頭に置く必要があると考えられた．Weconductedgenetictestingonafemalediagnosedwithopticneuritisofuncertainetiology,anddiagnosedLeber’shereditaryopticneuropathy.Subsequently,blurredvisionandopticnerveatrophyofuncertainetiologywereidentiedinherniece.Geneticanalysisconrmedheteroplasmyforthe11778mutation.Thepatient’slineagewastheninvestigatedtotheextentpossible,andasimilarpointmutationwasfoundinheryoungersister,niece,nephewandmother.Leber’shereditaryopticneuropathycanaectevengrownfemalesandinfants.Whenblurredvisionofuncertainetiologyisexamined,Leber’shereditaryopticneuropathyshouldbekeptinmind,regardlessofpatientsexorage.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（10）：14471452,2008〕Keywords：Leber遺伝性視神経症，女性，11778番ヘテロプラスミー変異，家系．Leber’shereditaryopticneu-ropathy,female,heteroplasmyforthe11778mutation,lineage.———————————————————————-Page21448あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（120）3色盲は認めなかった．蛍光眼底造影検査，中心フリッカー試験は施行していない．経過：患者の同意を得，ミトコンドリアDNAについて検査を行い，11778番の正常型と変異型の混在型ヘテロプラスミーを確認し，LHONと診断した（図5a）．その後経過をみながらビタミンB群（ビタメジンR），ビタミンB12（メチコバールR），コエンザイムQ10などの内服を行っており，視力は右眼（0.1），左眼（0.3）となっている．経過観察中に結婚，出産を経て現在は2児の母となり，3歳の長女はすでに右眼の視神経萎縮を認め，視力は0.06となっている．2歳の長男については不明である．〔症例2〕発端者の姪（妹の長女）：9歳，女児．現病歴：平成15年，就学前健診で視力不良を指摘（右眼0.2，左眼0.3ともに矯正不能）．総合病院にて毛様体過緊張と診断され，近医にて経過みるも改善せず，視神経萎縮を認めるようになり，精査加療目的に平成17年7月27日当院紹介となった．初診時所見：視力は右眼0.6（0.8×0.25D（cyl0.5DAx30°），左眼0.8（1.2×0.25D（cyl0.5DAx40°），眼圧は右眼18mmHg，左眼17mmHg，輻湊反応良好，立体視はほぼ正常．対光反射・RAPDについては記載なし．前眼部，中間透光体に特記すべき異常は認めず，両眼底に軽度の視神経萎縮を認めた（図2a）．Goldmann動的視野検査にて傍中心比較暗点を認めた（図2b）．中心フリッカー試験は右眼1914mmHg，左眼3631mmHgであった．全屈折検査，石原式色覚検査では両眼とも異常は認めなかった．蛍光眼底造影検査は施行していない．経過：母親が症例1の妹であり，同意を得てミトコンドリアDNA検査を行ったところ，同様の11778番の正常型と変異型の混在型ヘテロプラスミーを認め，LHONと診断した（図6b）．トロピカミド（ミドリンMR）右眼就寝前点眼にて経過観察中にMRD（marginreexdistance）右眼6mm，左眼図1a症例1（28歳，女性）の眼底写真上：右眼，下：左眼．視神経萎縮を認める．図1b症例1のGoldmann動的視野検査所見上：右眼，下：左眼．Mariotte盲点拡大と中心暗点を認める．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.10，20081449（121）8mmと右上眼瞼下垂を認めている．また，平成18年12月27日左方視時に複視を訴え，動眼神経麻痺についても注意して経過をみている．平成19年12月26日，視力は右眼（0.4），左眼（1.0）で，両眼とも視神経萎縮が進行している．そこで遺伝性の確認のため同意を得，本患者の3世代にわたる家系について調査した．家系図を示す（図3）．〔症例3〕症例2の母：31歳，女性．現病歴：自覚症状はなかったが家族性の確認のため平成17年12月28日当院初診．初診時所見：ミトコンドリアDNA検査を行ったところ，同様の11778番の正常型と変異型の混在型ヘテロプラスミーを認めた．前眼部，中間透光体に特記すべき異常は認めなかった．経過：平成19年2月28日，視力は右眼0.01（0.04×cyl1.5DAx90°），左眼0.1（0.9×cyl1.75DAx70°）と右眼の視力障害を認めたが，眼底に視神経萎縮は認めなかった．同年3月14日，右眼（0.02），左眼（0.8）となったため，プレドニゾロン（プレドニンR）15mgを14日，5mgを14日図2a症例2の眼底写真上：右眼，下：左眼．右眼に視神経萎縮を認める.図2b症例2のGoldmann動的視野検査所見上：右眼，下：左眼．傍中心暗点を認める．4症例6症例712432135症例5126345：発端者：正常または未定：発症者：保因者：DNA検査済図3家系図———————————————————————-Page41450あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（122）間内服．このとき右眼の視神経の色調はやや不良となっていた（図4）．その後はビタミンB群（ビタメジンR）の内服にて経過をみており，同年12月26日右眼（0.03），左眼（0.02）となり右眼の視神経萎縮は進行している．対光反応については記載なし．視野検査や蛍光眼底造影検査，色覚検査，中心フリッカー試験は行っていない．〔症例4〕症例2の妹：8歳，女児．〔症例5〕症例2の弟：3歳，男児．〔症例6〕症例1の父：65歳，男性．〔症例7〕症例1の母：56歳，女性．現病歴：症例47においては自覚症状はなかったが，家族性の確認のため平成17年12月28日当院初診．初診時所見：ミトコンドリアDNA検査を行ったところ，11778番ヘテロプラスミー変異を症例4，5，7に認めた．症例6では異常は認めなかった（図5c）．眼底検査を行ったところ症例5に両眼，特に右眼の視神経萎縮を認めた（図6）．症例5の視力は両眼とも0.8で，他の家族に異常は認めなかった．経過：全症例で現在視力障害の訴えはないが，症例5では行動異常知能発達障害を認めている．II考按今回筆者らは原因不明の視神経萎縮を認めた若年女性につ未1131.124bp（異変型）正常型2混在型3図5a症例1のmtDNA11778解析1131.124bp（異変型）正常型2混在型3図5b症例2のmtDNA解析1正常型2混在型3図5c父親のmtDNA点突然変異を認めず正常．図4症例3（31歳，女性）の眼底写真上：右眼，下：左眼．右眼視神経萎縮を認める.———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.10，20081451（123）いてミトコンドリアDNA解析を施行し，LHONと診断できた家系より数名の女性発症者を認めた．8歳の姉が発症していないにもかかわらず，男児では3歳という若年齢ですでに視神経萎縮を認めていたことより，従来の報告通り1）同じ遺伝子をもっていても性別により浸透率に相違があることがわかる．女性より男性のほうが発症率が高いことについて，X染色体劣性遺伝子の可能性や核遺伝子の影響が考えられたこともあったが，現時点ではこれらの考えは否定的である．深水ら7）は女性に発症した場合は男性に比べて少なくとも片眼は症状が軽い可能性があると報告しているが，本症例においてはそうともいえない．一方，女性は同じ遺伝子をもっていても発症する者としない者が存在し，また発症する者でも時期に違いがあり，発症には何らかの誘因が関わっていることが示唆される．過去の報告では発症因子として喫煙やアルコール，性ホルモンが考えられている2,5）．思春期以降から更年期までの発症を認めることより性ホルモンの関与4）や授乳が発症のトリガーになる可能性が指摘されている3）が今回，思春期以前，10歳以下の幼児においても発症することがわかった．中年発症例も報告されていることより6,7），年齢においてLHONを否定することはできない．発症にはさまざまな因子が関係していると思われる．LHONは日本人家系でも欧米人家系でも女性における浸透率は低いと考えられており4,5），特に幼小児だと弱視11）や心因性視力障害，検査に非協力的であるためなどと考えられる可能性があり，確定診断としてLHONは見落とされる可能性がある．またLHONでは初期には視神経萎縮が出現しないことも診断を困難にする一因である．遺伝子解析という複雑な検査や母系遺伝であることも家族間のトラブルを生む可能性があり8），説明には十分慎重を要する．いくつかの独立した研究により，LHONを発症した女性の子孫は未発症の女性の子孫より有意に高い率で発症することが示されている4,9,10）．LHONの患者を診た場合，現時点でその家系に眼疾患歴がなくともできる限りの家系単位で定期的な検査を継続していくべきであると考える．一方で女性発症は年々減少している5）との報告もある．今回経験した症例より，稀であっても女性や女児においてもLHONを発症する可能性があり，原因不明の視力障害や治療が奏効しない視神経炎を認めたときにはLHONも念頭に置き注意して経過観察を行う必要があると考えられた．今後できる限り症例を増やし，女性発症と男性発症を比較し，トリガーとなるものが何かを解明することが本症の予防や治療につながると考える．また，2008年2月5日，イギリスのニューカッスル大学の研究チームが体外受精で残った不完全な胚を使って，男性1人と女性2人のDNAからヒトの胚を合成することに成功したと発表した．体外受精の過程で卵子の細胞の核を第三者の卵子に入れ，核の遺伝子は親のもの，ミトコンドリアDNAは第三者のものになるようにし，ミトコンドリアDNAに含まれる欠陥が子供に遺伝しないようにしたという．倫理面上の問題もあるが，同研究チームは5年以内に遺伝病の治療に活用できるようになるようになることを期待している．将来LHONの発症を未然に防ぐことができるようになる日が来るかもしれない．文献1）PovaikoN,ZakharovaE,RudenskaiaGetal：AnewsequencevariantinmitochondrialDNAassociatedwithhighpenetranceofRussianLeberhereditaryopticneu-ropathy.Mitochondrion5：194-199,20052）真島行彦：レーベル病．神経眼科11：34-41,19943）井街譲：レーベル氏病．附．優性型幼児性視神経萎縮症．図6症例5（弟，3歳）の眼底写真上：右眼，下：左眼．右眼視神経の色調が蒼白である．———————————————————————-Page61452あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（124）日眼会誌77：1685-1735,19734）中村誠：Leber遺伝性視神経症．臨眼61（増）：98-102,20075）中村誠：レーベル遺伝性視神経症の発症分子メカニズムの展望．日眼会誌109：189-196,20056）筒井一夫，新田進人，西信元嗣：ミトコンドリアDNA解析により診断確定したレーベル病の中年発症例．眼臨94：434-438,20007）深水真，藤江和貴，若倉雅登：女性に発症したレーベル遺伝子性視神経症の特徴．臨眼57：427-430,20038）若倉雅登：視神経疾患のロービジョンケア．眼紀58：138-141,20079）CarelliV,GiordanoC,d’AmatiG：PathogenicexpressionofhomoplasmicmtDNAmutationsneedsacomplexnuclear-mitochondrialinteraction.TrendsGenet19：257-262,200310）PuomilaA,HamalainenP,KiviojaSetal：EpidemiologyandpenetranceofLeberhereditaryopticneuropathyinFinland.EurJHumGenet（Epubaheadofprint）：200711）YokoyamaT,FujiiK,MurakamiAetal：Long-termfol-low-upoftwosisterswithLeber’shereditaryopticneu-ropathy.JpnJOphthalmol50：78-80,2006＊＊＊

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強膜弁無縫合改良非穿孔トラベクレクトミーの手術成績

2008年10月31日金曜日

———————————————————————-Page1（115）14430910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（10）：14431446，2008cはじめに弘前大学眼科（以下，当科）では改良非穿孔トラベクレクトミー（advancednon-penetratingtrabeculectomy：ad-N）の変法として強膜弁を無縫合で終了し，サイヌソトミーを併施しない強膜弁無縫合改良非穿孔トラベクレクトミー（free-apadvancednon-penetratingtrabeculectomy：ad-N）を独自に行っている．本法は強膜弁を無縫合にすることによって，濾過量の増加およびlaser-suturelysisなどの術後処置の簡略化を期待して発案された．以前，筆者らは本術式の短期間の手術成績を報告した1）．しかし，術後平均観察期間は約5カ月と短かったので，今回は，本法を用い最低12カ月以上（平均観察期間24カ月）経過が観察できた症例をad-Nと比較検討して報告する．I対象および方法1.対象対象は2002年4月から2007年3月までにad-Nまたはad-Nを施行された緑内障患者48例75眼で，その内訳はad-N群が30例46眼（男性15例女性15例，平均年齢67.1±10.4歳），ad-N群が18例29眼（男性8例，女性10例，平均年齢67.6±8.45歳）である．なお，この期間中2005年4月以降はほぼ全症例をad-Nではなくad-Nで行ってい〔別刷請求先〕盛泰子：〒036-8562弘前市在府町5弘前大学大学院医学研究科眼科学講座Reprintrequests：TaikoMori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HirosakiUnivesitySchoolofMedicine,5Zaifu-cho,Hirosaki036-8562,JAPAN強膜弁無縫合改良非穿孔トラベクレクトミーの手術成績盛泰子石川太山崎仁志伊藤忠竹内侯雄木村智美中澤満弘前大学大学院医学研究科眼科学講座SurgicalResultofFree-FlapAdvancedNon-PenetratingTrabeculectomyTaikoMori,FutoshiIshikawa,HitoshiYamazaki,TadashiIto,KimioTakeuchi,SatomiKimuraandMitsuruNakazawaDepartmentofOphthalmology,HirosakiUnivesitySchoolofMedicine弘前大学眼科で独自に行っている強膜弁無縫合改良非穿孔トラベクレクトミー（ad-N）と従来の改良非穿孔トラベクレクトミー（ad-N）の手術成績を比較検討した．対象は2002年4月から2007年3月までに当院でad-Nまたはad-Nを施行され，術後12カ月以上観察された48例75眼である．術前眼圧（平均±標準偏差）はad-N群，ad-N群で18.2±4.1mmHg，17.5±4.3mmHg，最終眼圧（平均±標準偏差）はad-N群，ad-N群で13.6±2.6mmHg，13.6±2.2mmHgであった．術後合併症は両群とも一過性の脈絡膜離をきたした症例が1眼ずつあったが，その他重篤な合併症はなかった．以上の結果からad-Nは従来のad-Nと同等の手術成績を有すると考えられた．Toevaluatetheoutcomesofnon-penetratingtrabeculectomiesperformedatHirosakiUniversityHospitalfromApril2002toMarch2007,werecordedintraocularpressure（IOP）andcomplicationsforatleast12monthsaftersurgeryin75eyesof48patientswhounderwentfree-apadvancednon-penetratingtrabeculectomy（ad-N）oradvancednon-penetratingtrabeculectomy（ad-N）.ThemeanpreoperativeIOPwas18.2±4.1mmHginthead-Ngroupand17.5±4.3mmHginthead-Ngroup.ThemeanpostoperativeIOPwas13.6±2.6mmHgand13.6±2.2mmHg,respectively.Therewasonecaseofchoroidaldetachmentineachgroup,buttherewerenoothersignicantcomplications.Theseresultssuggestthatad-Nseemstoachievealmostthesamesurgicalresultsasad-N.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（10）：14431446,2008〕Keywords：非穿孔トラベクレクトミー，改良非穿孔トラベクレクトミー，強膜弁無縫合改良非穿孔トラベクレクトミー，手術成績，緑内障．non-penetratingtrabeculectomy,advancednon-penetratingtrabeculectomy,free-apadvancednon-penetratingtrabeculectomy,surgicaloutcome,glaucoma.———————————————————————-Page21444あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（116）る．両群とも観察期間は最低12カ月以上で角膜切開白内障手術を併施した症例を対象とし，後ろ向き研究を行った．これらの患者背景を表1にまとめる．両群間の年齢に有意差はなかった（p＜0.05，t検定）．2.手術手技今回の検討対象となった2つの術式を表2にまとめる．両術式は表のごとく手技⑨以外は共通手技である．当科で独自に行っているad-Nの特徴はサイヌソトミー非併施かつ強膜外方弁を無縫合のまま結膜縫合することにある．また，両術式ともに利点や予想される合併症を十分に説明した後，文書による同意を得て行った．3.検討項目各群の術前平均眼圧，術後1，3，6，12，24カ月での眼圧，眼圧下降率，術前，術後1，3，6，12，24カ月での薬剤スコア，術中，術後合併症，術後処置，再手術の有無について検討した．術前平均眼圧は術直前3回の平均眼圧とした．再手術例は再手術前の最終受診時を最終眼圧とし，それ以降は検討から除外とした．術前および術後各時点での眼圧値の比較はWilcoxon符号付き順位検定で評価した．眼圧下降率は術前平均眼圧と最終受診時眼圧から算出した．また，眼圧はすべてGoldmann圧平眼圧計を用いて測定した．薬剤スコアは抗緑内障点眼薬を1剤1点，内服薬を2点とした．薬剤スコアの術前後の比較はSpearman順位相関係数検定で行った．再手術は術後，眼圧下降が不十分なために何らかの観血的緑内障手術を追加的に行う必要があった症例と定義した．II結果1.眼圧（平均±標準偏差）術前眼圧はad-N群が18.2±4.1mmHg，ad-N群が17.5±4.3mmHgで，両群間に統計学的有意差はなかった（p＜0.05，Wilcoxon符号付き順位検定）．術後眼圧は術後1，3，6，12，24カ月の順にad-N群で13.2±3.1mmHg，12.6±3.7mmHg，13.0±2.7mmHg，13.7±1.8mmHg，13.6±2.5mmHgであり，ad-N群では13.7±2.9mmHg，13.8±2.9mmHg，14.0±2.9mmHg，13.9±2.7mmHg，13.4±1.9mmHgであった．術後各時点の眼圧値は術前に比較して両群ともに有意に低下していた（p＜0.05，Wilcoxon符号付き順位検定）が，両群間には統計学的な有意差はなかった（p＜0.05，Wilcoxon符号付き順位検定）．両群の眼圧経過を図表2手術手技adN①結膜輪部切開②4×4mm強膜外方弁作製③0.04％mitomycinC塗布，4分間④300ml生理食塩水で洗浄⑤超音波水晶体乳化吸引術，眼内レンズ挿入（角膜切開）⑥4×3.5mmの強膜内方弁作製⑦線維柱帯内皮網擦過，除去⑧強膜内方弁を角膜側に伸ばし，Descemet膜を露出した後，強膜内方弁除去⑨強膜外方弁を縫合後半円形切除2カ所⑩結膜縫合adN①結膜輪部切開②4×4mm強膜外方弁作製③0.04％mitomycinC塗布，4分間④300ml生理食塩水で洗浄⑤超音波水晶体乳化吸引術，眼内レンズ挿入（角膜切開）⑥4×3.5mmの強膜内方弁作製⑦線維柱帯内皮網擦過，除去⑧強膜内方弁を角膜側に伸ばし，Descemet膜を露出した後，強膜内方弁除去⑨強膜外方弁を縫合せず整復⑩結膜縫合⑨以外は共通手技である．表1患者背景ad-Nad-N性差（男：女）眼25：2111：18年齢（歳・平均±標準偏差）67.1±10.467.6±8.45病型：開放隅角緑内障4125性緑内障32発達緑内障10閉塞隅角緑内障12合計（眼）4629術前平均眼圧（mmHg・平均±標準偏差）17.5±4.318.2±4.1術前平均薬剤スコア（点・平均±標準偏差）2.7±0.92.6±0.8ad-N：advancednon-penetratingtrabeculectomy,ad-N：free-apadvancednon-penetratingtrabeculectomy.1カ月術前3カ月6カ月12カ月24カ月2520151050眼圧（mmHg）：ad-N：ad-N図1平均眼圧経過各時点で両群間に統計学的な有意差なし（Wilcoxon符号付き順位検定p＜0.05）．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.10，20081445（117）1に示す．2.眼圧下降率ad-N群の平均眼圧下降率は19.6％であった．眼圧下降率30％以上の症例は8眼（27.6％），20％以上30％未満の症例は6眼（20.7％），0％以上20％未満の症例は13眼（44.8％）であった．ad-N群の平均眼圧下降率は19.6％であった．眼圧下降率30％以上の症例は13眼（28.3％），20％以上30％未満の症例は8眼（17.4％），0％以上20％未満の症例は17眼（40.0％）であった．ad-N群とad-N群の眼圧下降率散布図を図2に示す．3.薬剤スコア（平均±標準偏差）術前の薬剤スコアはad-N群で2.6±0.8点，ad-N群で2.7±0.9点，最終受診時の薬剤スコアはad-N群で1.2±0.9点，ad-N群で1.0±0.9点であり，両群ともに術前に比較して有意に低下していた（p＜0.05，Spearman順位相関係数検定）．両群間差は術前，術後ともになかった（p＜0.05，Spear-man順位相関係数検定）．ad-N群とad-N群の薬剤スコアの経過を図3に示す．4.術後処置Lasersuturelysisはad-N群で0眼（0％），ad-N群で13眼（28.2％），lasergoniopunctureはad-N群で18眼（62.0％），ad-N群で25眼（54.3％），lasergonioplastyが14眼（48.2％），ad-N群で19眼（41.3％），needlingがad-N群で1眼（3.4％），ad-N群で2眼（6.9％）行われていた．5.合併症術後に一過性の脈絡膜離がad-N群で1眼（3.4％），ad-N群で1眼（2.2％）みられたが，その他重篤な合併症は両群ともになかった．6.再手術術後，眼圧下降が不十分なために何らかの観血的緑内障手術を追加的に行う必要があった症例はad-N群で2眼（6.9％），ad-N群で4眼（8.7％）みられた．III考按緑内障における外科的眼圧降下法には種々の方法がある．進行期緑内障では，緑内障治療で唯一エビデンスが得られている治療が眼圧下降であるため，眼圧下降効果の大きさから流出路再建術よりも濾過手術が選択される場合が多い．濾過手術の中でもトラベクレクトミー（trabeculectomy：TLE）は主流の術式であるが，その強い眼圧下降効果の一方で，過剰濾過に伴う前房消失，低眼圧，ひいては低眼圧黄斑症などの忌むべき合併症が多い術式であることも知られている24）．その反省から前房に穿孔しない，いわゆる非穿孔トラベクレクトミー（non-penetratingtrabeculectomy：NPT）が考案された5,6）．NPTにおいては過剰濾過に伴う合併症は少なくなったものの，逆に眼圧下降の面が不十分になるという新たな問題が生じた．そのためNPTの眼圧下降効果を補うため改良非穿孔トラベクレクトミー（advancednon-penetratingtrabeculectomy：ad-N）がその後さらに考案された7）．当科ではこのad-Nの変法として強膜弁を無縫合で終了35302520151050術後眼圧（mmHg）15105020術前眼圧（mmHg）25303520下降30下降35302520151050術後眼圧（mmHg）05101520253035術前眼圧（mmHg）20下降30下降ad-N?ad-N図2眼圧下降率左：ad-N群，右：ad-N群．両群ともに平均眼圧下降率は19.6％．1カ月術前3カ月6カ月12カ月24カ月4.03.02.01.00.0薬剤スコア：ad-N：ad-N図3平均薬剤スコア各時点で両群間に統計学的な有意差なし（Spearman順位相関係数検定p＜0.05）．———————————————————————-Page41446あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（118）し，サイヌソトミーを併施しない強膜弁無縫合改良非穿孔トラベクレクトミー（free-apadvancednon-penetratingtra-beculectomy：ad-N）を独自に行っている1）．本法は強膜弁を無縫合にすることによって，濾過量の増加およびlasersuturelysisなどの術後処置の簡略化を期待して発案した術式である．また，無縫合かつサイヌソトミーを行わないことで強膜弁の欠損は生じえず，眼圧下降が不十分な場合，同一創からのTLEでの再手術が可能であるという利点を併せもっている．今回の検討では，術後最終眼圧平均（平均±標準偏差）は術前眼圧平均（平均±標準偏差）に比較して両群ともに有意に低下していた．また，術後各時点の眼圧値は術前に比較して両群ともに有意に低下していたが，両群間には統計学的な有意差はなかった．眼圧下降率も両群間に有意差はなかった．最終受診時の薬剤スコア（平均±標準偏差）は術前の薬剤スコア（平均±標準偏差）と比較して両群ともに有意に低下していたが，両群間差は術前，術後ともにみられなかった．眼圧下降が不十分なために何らかの観血的緑内障手術を追加的に行う必要があった症例はad-N群で2眼（6.9％），ad-N群で4眼（8.7％）であった．以上の結果はすなわちad-Nは眼圧下降効果，眼圧下降率，術後薬剤スコア，再手術の頻度においてad-Nと同等の成績であることを示し，強膜弁を無縫合にすることによって濾過量を増加させるという試みはさほど効果がなかったと考えられた．合併症の面では両群ともに術後に一過性の脈絡膜離が1眼みられたのみで，その他重篤な合併症はなかった．ad-Nでは強膜弁無縫合にすることによる特別な合併症もみられなかった．この点においてもad-Nはad-Nと同等の成績といえる．ad-Nとad-Nは眼圧下降，合併症などの手術成績は同等であるが，ad-Nにはサイヌソトミー非併施，強膜外方弁無縫合と若干の手術手技簡略化という利点があると思われた．術後処置については，ad-N群においてlasersuturelysisが0眼（0％）なのは強膜弁無縫合であるから当然であり，この点に関しては術後処置の簡略化に成功したと考えてよい．ad-N群，ad-N群ともに濾過胞の維持，眼圧下降のために必要に応じてlasergoniopuncture，lasergonioplasty，nee-dling施行が必要であり，この術後管理は術後の眼圧下降効果維持のために非常に重要であったと思われる．両術式ともに結膜輪部切開での施行であること，濾過量がTLEよりも少ないことから濾過胞は扁平になる傾向があり，当科では術後2週間をめどに積極的にlasergoniopuncture，lasergonioplasty，needlingを施行している．したがってこれらの処置は施行率が高い傾向にあったと思われる．今回の検討では濾過胞の維持率は検討していない．後ろ向き研究であるので濾過胞の生存を客観的に，厳密に判断することがむずかしいと考えたためである．この点については光学的干渉断層計などの前眼部解析装置を用いての厳密な検討を今後，考慮する必要があると思われる．また，両術式は眼圧下降効果，合併症の面で同等の手術成績であるという結果が得られた．しかしad-Nでは手術手技，術後処置の面でad-Nに比較して若干の簡略化があり，その点に関しては有用と思われた．文献1）大黒浩，大黒幾代，山崎仁志ほか：理想的な術後濾過胞形成を目指した強膜弁非縫合非穿孔トラベクレクトミー（Free-apAdvancedNPT）の手術成績．あたらしい眼科23：515-518,20062）JongsareejitB,TomidokoroA,MimuraTetal：EcacyandcomplicationsaftertrabeculectomywithmitomycinCinnormal-tentionglaucoma.JpnJOphthalmol49：223-227,20053）大黒幾代，大黒浩，中澤満：弘前大学眼科における緑内障手術成績．あたらしい眼科20：821-824,20034）八鍬のぞみ，丸山幾代，清水美穂ほか：札幌医科大学眼科における0.04％マイトマイシンC併用トラベクレクトミーの長期成績．あたらしい眼科17：263-266,20005）Gonzalez-BouchonJ,Gonzalez-MathiesenI,Gonzalez-GalvezMetal：NonpenetratingdeeptrabeculectomytreatedwithmitomycinCwithoutimplant.Aprospectiveevaluationof55cases.JFrOphtalmol27：907-911,20046）ShyongMP,ChouJC,LiuCJetal：Non-penetratingtrab-eculectomyforopenangleglaucoma.ZhonghuaYiXueZaZhi（Taipei）64：408-413,20017）黒田真一郎，溝口尚則，寺内博夫ほか：Non-PenetratingTrabeculectomyを改良した緑内障手術（advancedNPT：仮称）の評価．あたらしい眼科17：845-849,2000＊＊＊

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