あたらしい眼科

———————————————————————-Page1（131）13190910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（9）：13191322，2008cはじめに両耳側半盲は視交叉障害により生じる半盲としてきわめて特徴的な所見であり，早期から視交叉部病変の存在を疑う唯一の重要な手がかりである．視交叉障害の原因としては視交叉近傍または視交叉自体の腫瘍や動脈瘤が最も多い．Schief-erら1）によると，視交叉障害の94％は下垂体腺腫や頭蓋咽頭腫などの腫瘍が原因であり，動脈瘤によるものは2％であったとしている．その他に発生頻度は低いが視交叉炎，放射線障害，emptysella症候群，エタンブトール中毒，血管障害，外傷がある．このうち視交叉炎は比較的まれな疾患である．視交叉炎は1912年Roenne2）によってはじめて報告された疾患である．Reynoldsらの文献3）には，視交叉炎の臨床像は球後視神経炎と同じであることから，球後視神経炎による炎症が視交叉に波及した場合と，視交叉自体に炎症が初発した場合の両者を含んでいるように記載されている．球後視神経炎による炎症が視交叉に波及して生じることが多く，視交叉自体に炎症が初発するものはまれである．今回筆者らは，Goldmann視野検査にて，両耳側半盲を呈し視交叉に炎症が初発したと考えられ，急激に光覚消失したが，ステロイドパルス療法で視力，視野の著明な改善がみられた視交叉炎の1例を経験したので報告する．I症例患者：68歳，女性．主訴：両眼視力低下．既往歴・家族歴：特記事項はなかった．〔別刷請求先〕古田基靖：〒514-8507津市江戸橋2-174三重大学大学院医学系研究科神経感覚医学講座眼科学教室Reprintrequests：MotoyasuFuruta,M.D.,DepartmentofOphthalmology,MieUniversity,FacultyofMedicine,2-174Edobashi,Tsu,Mie514-8507,JAPAN急激に光覚を失った視交叉炎の1例古田基靖＊1小松敏＊2佐野徹＊2福喜多光志＊2井戸正史＊2宇治幸隆＊1＊1三重大学大学院医学系研究科神経感覚医学講座眼科学教室＊2山田赤十字病院眼科ACaseofChiasmalOpticNeuritiswithSuddenLossofLightPerceptionMotoyasuFuruta1）,SatoshiKomatsu2）,ToruSano2）,MitsushiFukukita2）,MasashiIdo2）andYukitakaUji1）1）DepartmentofOphthalmology,MieUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,YamadaRedCrossHospital両耳側半盲を呈し急激に光覚が消失した視交叉炎の1例を経験したので報告する．症例は68歳，女性．約1週間前からの視力低下を自覚し，山田赤十字病院眼科を紹介受診した．さらに視力低下が進行し，Goldmann視野検査で両耳側半盲を呈した．その後両眼視力は光覚なしとなった．視交叉部の磁気共鳴画像（MRI）所見より視交叉炎と診断された．3回にわたるステロイドパルス療法で視力，視野の著明な改善がみられた．両耳側半盲は通常視交叉部の占拠性病変の結果としてみられることが多いが，視交叉炎も原因の一つとして重要であると考えられた．Wereportacaseofchiasmalopticneuritiswithsuddenvisuallossthatmeasuredasnolightperceptioninbotheyes.Thepatient,a68-year-oldfemale,visitedanearbyhospitalcomplainingofvisuallossinbotheyes.FromthereshewasreferredtoYamadaRedCrossHospital.Hercorrectedvisualacuitycontinuedtodecrease.Goldmannperimetryofbotheyesconrmedthepresenceofbitemporalhemianopia.Shebecameblind.Magneticresonanceimaging（MRI）revealedmarkedenlargementandenhancementofthechiasm.Wediagnosedopticchias-malneuritis.Wetreatedherthreetimeswithcorticosteroidpulsetherapy；sherecoveredhervisualacuityandvisualeld.Althoughspace-occupyingprocessesarethemostcommoncausesofchiasmaldiseases,chiasmalopticneuritisisalsoanimportantcause.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（9）：13191322,2008〕Keywords：視交叉炎，両耳側半盲，ステロイドパルス療法．opticchiasmalneuritis,bitemporalhemianopia,cor-ticosteroidpulsetherapy.———————————————————————-Page21320あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（132）現病歴：1週間ほど前から両眼の視力低下を自覚し，平成17年10月26日近医眼科受診．視力は右眼＝0.2（0.6×＋3.0D），左眼＝0.1（0.4×＋3.0D）であった．両白内障手術を目的に，10月28日山田赤十字病院眼科を紹介され受診した．初診時所見：視力は右眼＝0.15（0.3×＋3.0D（cyl0.5DAx120°），左眼＝0.1（0.4×＋3.0D（cyl0.5DAx120°）．眼圧は右眼13mmHg，左眼14mmHgであった．眼位，眼球運動は正常で，両眼とも相対的瞳孔求心路障害（relativeaerentpapillarydefect：RAPD）はなかった．前眼部は特記すべきことはなく，中間透光体は軽度白内障を認めるものの，眼底所見も視神経乳頭の萎縮や，発赤腫脹などもなく異常を認めなかった．同年11月4日，視力は右眼＝0.15（0.3×＋3.0D（cyl0.5DAx120°），左眼＝0.02（矯正不能）とさらに低下し，Goldmann視野検査では両耳側半盲がみられた（図1）．視交叉部病変を疑い頭部コンピュータ断層撮影（CT）を施行したが，視交叉近傍を圧迫する腫瘍などは認めなかった．11月7日，頭部磁気共鳴画像（MRI）を施行したところ，T1強調像にて視交叉の腫脹がみられ（図2），FLAIR（uidattenuatedinversionrecovery）像およびT2強調像にて視交叉および視索に高信号を示したため視交叉炎と診断した．全身検査では心電図正常，血液一般検査，血液生化学検査とも，特に異常所見を認めず，頭部MRIにて多発性硬化症は認められなかった．治療と経過：11月7日緊急入院．入院時視力は右眼＝光覚なし，左眼＝光覚なし．直接対光反応は反応なしであった．11月8日より視神経炎トライアルで行われた特発性視神経炎の治療に準じて，ステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン1,000mg/日，3日間点滴）を開始した．1回目のステロイドパルス療法後直接対光反応はわずかに反応するようになったが，視力は右眼＝光覚なし，左眼＝光覚なしのままであったため，11月18日より2回目のステロイドパルス療法を行った．2回目終了時には両眼視力手動弁まで改善した．11月28日，視力は右眼＝（0.03×矯正），左眼＝（0.01×矯正）に改善した．12月6日より3回目のステロイドパルス療法を行ったところ，12月8日に施行したGoldmann視野検査では大幅な視野の改善がみられた（図3）．その後12月22日の頭部MRIのFLAIR像にて，視交叉部寄りの両側の視索部分が少し高信号を示しているが，腫脹の著明な改善がみられた（図4）．平成18年1月18日，視力は右眼＝（0.3×矯正），左眼＝（0.3×矯正）と改善．その後再発はなかったが，徐々に両眼白内障が進行してきたため，平成18年10月19日右眼，平成18年11月14日左眼白内障手術を施行した．平成19年11月2日現在，再発もなく視力は右眼＝（0.6×矯正），左眼＝（0.6×矯正）となっている．経過期間中最高視力は両眼とも0.7まで改善している．現在も慎重に経過観察中である．図1ステロイドパルス療法前視野Goldmann視野検査で，両耳側半盲を認める．図2ステロイドパルス療法前MRI頭部MRIのT1強調像にて視交叉（矢印）の腫脹を認める．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.9，20081321（133）II考按両耳側半盲は視交叉部位の障害によりひき起こされる．原因疾患としては腫瘍や動脈瘤などの占拠性病変によるものが多い．Schieferら1）によると，下垂体腺腫によるものが65％と最も多く，つぎに頭蓋咽頭腫15％であり，腫瘍が原因であるものの合計は94％になり，動脈瘤によるものは2％で，残り4％のものが占拠性病変以外のものであったとしている．視交叉炎は1912年Roenne2）によってはじめて報告され，つぎに1925年Traquair4）によって報告された疾患である．Reynoldsらの文献3）には，視交叉炎の臨床像は，病理学的所見，臨床所見，年齢分布，性差，臨床経過ともに球後視神経炎と同じであることから，球後視神経炎による炎症が視交叉に波及した場合と，視交叉自体に炎症が初発した場合の両者を含んでいるように記載されている．1994年に報告されたOpticNeuritisTreatmentTrial（ONTT）5）によると，視交叉炎は多発性硬化症や特発性視神経炎の経過中に現れることがあり，視神経炎症例中の5.1％に認められたとしている．狭義の視交叉炎とは視交叉自体に炎症が初発したもののことで，非常にまれなものである．実際には炎症がどのように波及したかがわからない症例がほとんどである．過去にはSoltauら6）が視交叉の炎症が両側の視神経に波及した症例を報告し，山縣7）は左視交叉前方の内側に生じた炎症が前方へは左全視神経と，後方へは視交叉左側へ波及した症例を報告している．本症例ではGoldmann視野検査で両耳側半盲がみられており，頭部MRIにて両側の視索が高信号を示していたことより，視交叉自体に炎症が生じ，両側の視索に波及したことにより急激に光覚を失ったものと考えられる．Newmanら8）は既報をまとめて，視交叉炎の特徴は女性に圧倒的に多く，視力が回復するまでに数カ月を要し，一般の視神経炎に比べて経過が長いことであるとしており，それ以外はほとんど視神経炎の特徴と似ているということであった．本症例では急激に視力が低下し，光覚が消失した．ステロイドパルス療法にすぐに反応せず，3回のステロイドパルス療法を施行した．最初のステロイドパルス療法から2カ月ぐらいしたところで両眼矯正0.3まで改善した．現在経過観察して2年ぐらいになるが，経過期間中最高視力は両眼とも0.7まで改善している．視交叉炎における視力予後については，症例報告が少ないこともありまとめた報告はないようである．Slamovitsら9）によると，光覚が消失した初発視神経炎12症例について検討し，4例は指数弁までしか回復しなかったとした．また彼らは過去の報告例からは光覚消失例の3050％が0.5未満にとどまっているとしている．宮崎ら10）によると高度の視力障害，特に光覚が消失した例では視力予後は不良であると述べられている．視交叉炎においては山縣7）によると，光覚図43回のステロイドパルス療法後MRI頭部MRIのFLAIR像にて視交叉（矢印）の腫脹の著明な改善を認める．図33回のステロイドパルス療法後視野Goldmann視野検査で，視野の著明な改善を認める．———————————————————————-Page41322あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（134）弁まで低下したものが手動弁までしか回復しなかったとしている．やはり高度の視力障害があると視力予後は不良であるようだが，本症例のように視力の回復がみられるものがある．一般の視神経炎に比べて経過が長いとされる視交叉炎では，今回のようにステロイドパルス療法にすぐに反応しない場合があるため注意が必要である．Spectorら11）やSacksら12）により報告されているように，視交叉炎の原因として多発性硬化症が関係していることが知られている．他にはLyme病に続発したもの13）や全身性エリテマトーデス（SLE）に続発したもの14）が報告されている．本症例では頭部MRIにて多発性硬化症は認められず，血液一般検査，血液生化学検査などの全身検査でも異常を認めず視交叉炎の原因は不明であった．今後は再発や多発性硬化症への移行などに注意しながら慎重に定期観察していく予定である．今回筆者らは視交叉自体に炎症が初発し，急激に光覚消失まで視力低下したが，ステロイドパルス療法にて大幅に視力，視野が改善した非常にまれな症例を経験した．視交叉炎はまれではあるが，両耳側半盲を呈する占拠性病変以外の原因の一つとして重要であると考えられた．文献1）SchieferU,IsbertM,MikolaschekEetal：Distributionofscotomapatternrelatedtochiasmallesionswithspecialreferencetoanteriorjunctionsyndrome.GraefesArchClinExpOphthalmol242：468-477,20042）RoenneH：UeberdasVorkommeneineshemianopischenzentralenSkotomsbeidisseminierterScleroseundretro-bulbarerNeuritis.KlinMonatsblAugenheilkd50：446-448,19123）ReynoldsWD,SmithJL,McCraryJA：Chiasmalopticneuritis.JClinNeuro-ophthalmol2：93-101,19824）TraquairHM：Acuteretrobulbarneuritisaectingtheopticchiasmandtract.BrJOphthalmol9：433-450,19255）KeltnerJL,JohnsonCA,SpurrJOetal：Visualeldproleofopticneuritis.One-yearfollow-upintheOpticNeuritisTreatmentTrial.ArchOphthalmol112：946-953,19946）SoltauJB,HartWM：Bilateralopticneuritisoriginatinginasinglechiasmallesion.JNeuro-Ophthalmol16：9-13,19967）山縣祥隆：視交叉炎の一例．神経眼科19：469-476,20028）NewmanNJ,LessellS,WinterkornJM：Opticchiasmalneuritis.Neurology41：1203-1210,19919）SlamovitsTL,RosenCE,ChengKPetal：Visualrecov-eryinpatientswithopticneuritisandvisuallosstonolightperception.AmJOphthalmol111：209-214,199110）宮崎茂雄，藤原理恵，下奥仁ほか：高度の視力障害をきたした視神経炎症例の視力予後について．神経眼科10：15-19,199311）SpectorRH,GlaserJS,SchatzNJ：Demyelinativechias-mallesions.ArchNeurol37：757-762,198012）SacksJG,MelenO：Bitemporalvisualelddefectsinpre-sumedmultiplesclerosis.JAMA234：69-72,197513）ScottIU,Silva-LepeA,SiatkowskiRM：Chiasmalopticneuritisinlymedisease.AmJOphthalmol123：136-138,199714）FrohmanLP,FriemanBJ,WolanskyL：Reversibleblind-nessresultingfromopticchiasmatissecondarytosystem-iclupuserythematosus.JNeuro-Ophthalmol21：18-21,2001＊＊＊

———————————————————————-Page1（127）13150910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（9）：13151318，2008cはじめにサイトメガロウイスル（cytomegalovirus：CMV）網膜炎が，悪性腫瘍，臓器移植後，全身性エリテマトーデスや慢性関節リウマチなどの自己免疫疾患あるいは後天性免疫不全症候群（acquiredimmunodeciencysyndrome：AIDS）などの免疫不全状態において生ずることはよく知られており1），CMV感染により続発緑内障を発症することはまれである2）と考えられていた．今回，健常成人に高眼圧を伴って発症したCMV網膜炎の1例を経験したので報告する．I症例患者：52歳，男性．初診日：2002年4月22日．主訴：左眼霧視．既往歴：特記事項なし．家族歴：特記事項なし．現病歴：2002年4月20日頃より左眼霧視を自覚していたが改善しないため，同年4月22日に近医眼科を受診した．左眼ぶどう膜炎および続発緑内障と診断され，同日に中濃厚生病院眼科へ紹介された．〔別刷請求先〕望月清文：〒501-1194岐阜市柳戸1-1岐阜大学医学部眼科学教室Reprintrequests：KiyofumiMochizuki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-1Yanagido,Gifu-shi501-1194,JAPAN緑内障を伴って健常成人に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例堀由起子望月清文岐阜大学医学部眼科学教室ACaseofCytomegalovirusRetinitiswithSecondaryGlaucomainanImmunocompetentPatientYukikoHoriandKiyofumiMochizukiDepartmentofOphthalmology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicine全身疾患の既往のない52歳，男性の左眼に，高眼圧を伴う網膜炎がみられた．PCR（polymerasechainreaction）法により前房水中のサイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）DNAが検出され，CMV網膜炎と診断した．ガンシクロビルおよびステロイド薬投与を行い眼圧下降および網膜炎の消失が得られた．現在まで再発はなく，全身検索にてHIV（humanimmunodeciencyvirus）抗体も陰性で特記すべき異常は認めていない．健常成人に発症した緑内障と前眼部炎症を伴った網膜炎では，PCR法による前房水中のウイルス検索を行う際に，CMVを含めたヘルペスウイルスの検討が重要である．A52-year-oldhealthymalewithouthumanimmunodeciencyvirusinfectiondevelopedcytomegalovirus（CMV）retinitisconcurrentwithraisedintraocularpressure（IOP）inhislefteye.Initiallyhereceivedintravenousacyclovirtherapy,onsuspicionofacuteretinalnecrosis；however,hissymptomsfailedtoimprove.Afterpoly-merasechainreactiondisclosedCMVDNAintheaqueoushumor,wechangedtheantiviraltherapyfromacyclovirtoganciclovir.Thepatientrespondedwelltointravenousganciclovir；reactivationoftheCMVretinitishasnotbeenobserved.IntraocularDNAidenticationofherpesvirus,includingCMV,isrecommendedinhealthyindividu-alswithsuchocularndingsasinthispatient.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（9）：13151318,2008〕Keywords：健常人，サイトメガロウイルス網膜炎，続発緑内障．immunocompetentindividual,cytomegalovirusretinitis,secondaryglaucoma.———————————————————————-Page21316あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（128）初診時眼科的所見：視力は右眼0.1（1.2×0.75D（cyl1.75DAx100°），左眼0.06（0.7×0.75D（cyl0.50DAx100°），眼圧は右眼20mmHg，左眼48mmHgであった．左眼球結膜に充血はほとんどみられず，角膜に豚脂様角膜後面沈着物（KP）を認めた（図1）が，前房内炎症細胞は軽微で隅角結節は認めなかった．左眼の前部硝子体に炎症細胞が軽度にみられ，耳側周辺部網膜には動脈の白鞘化と顆粒状の白色滲出斑を認めた（図2）．蛍光眼底造影（FAG）では白色滲出斑がみられる部位に血行の途絶を認めた（図3）．右眼には明らかな異常はみられなかった．動的量的視野および網膜電図には特に異常を認めなかった．画像検査所見：眼窩および頭部CT（コンピュータ断層撮影），MRI（磁気共鳴画像）では特に異常を認めず，胸部X線写真でも異常所見はなかった．血液検査所見：WBC（白血球）8,200/μl，RBC（赤血球）411×104/μl，Hb（ヘモグロビン）13.8g/dl，Ht（ヘマトクリット）41.4％，Plt（血小板）57.8×104/μl，CRP（C反応性蛋白）0.1mg/dl，RA44.4IU/ml，TP（総蛋白）6.7g/dl，Alb（アルブミン）4.0g/dl，BUN（血中尿素窒素）11.5mg/dl，Cr（クレアチニン）0.7mg/dl，T-Bil（総ビリルビン）0.2mg/dl，AST（アスパラギン酸・アミノ基転移酵素）26IU/l，ALT（アラニン・アミノ基転移酵素）26IU/l，g-GTP（gグルタミル・トランスペプチダーゼ）49IU/l，T-cho（総コレステロール）249mg/dl，TG（トリグリセライド）102mg/dl，随時血糖104mg/dl，抗核抗体40倍未満，血清補体価45U/l，血清蛋白分画A/G（アルブミン-グロブリン）比1.7，アルブミン62.4％，a1-グロブリン3.5％，a2-グロブリン11.2％，b-グロブリン9.5％，g-グロブリン13.4％，Ig（免疫グロブリン）G1,010mg/dl，IgA144mg/dl，IgM95mg/dl，IAP612μg/ml，可溶性IL-2レセプター193U/ml，ACE（アンギオテンシン変換酵素）7.1IU，リゾチーム6.6μg/ml，TPHA（梅毒トレポネマ血球凝集反応）（），ツベルクリン反応1.5mm×1.5mm．ウイルス学的検索：単純ヘルペスウイルス（HSV）-132倍（ウイルス中和反応neutralizationtest：NT），HSV-24倍（NT），水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）4倍（補体結合反応complementxationtest：CF），CMV16倍（CF），Ebstein-Barrウイルス（EB）抗VCAIgG640倍↑（蛍光抗体法uorescentantibody：FA），EB抗EBNA（EBウイルス関連特異核抗原）80倍（FA），インフルエンザウイルスA型パナマ/2007/991,280倍（赤血球凝集抑制反応，hemag-glutinationinhibition：HI），HTLV（ヒトT細胞白血病ウイ図1初診時前眼部写真（左眼）豚脂様角膜後面沈着物を認める．図2初診時眼底写真（左眼）↑は白鞘化した血管．耳側周辺部網膜に顆粒状の白色滲出斑（▲）を認める．図3初診時蛍光眼底写真（左眼）滲出斑部の血行の途絶（）を認める．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.9，20081317（129）ルス）-1抗体16倍未満（ゼラチン粒子凝集反応：PA）．HLAタイピング：HLA（ヒト白血球抗原）A24（9），B70，Cw7，DR4，DR9．経過：眼底の滲出斑は特徴的ではなかったものの，他の眼所見および上記の検査結果から当初は左眼急性網膜壊死（acuteretinalnecrosis：ARN）と診断し，即日入院のうえで加療を開始した．全身的には抗ウイルス薬（アシクロビル：ACV）1,500mgおよびプレドニゾロン40mg/日点滴を行い，循環改善薬（カリジノゲナーゼ）および抗血小板薬（アスピリン）内服を併用した．眼圧下降薬として1％ドルゾラミドおよび0.5％チモロール点眼を，消炎目的に0.1％リン酸ベタメサゾン，1％アトロピンおよびレボフロキサシン点眼を開始した．また，gグロブリン製剤2.5gを5日間投与した．前眼部の炎症は徐々に改善し，入院2日後には眼圧は12mmHg前後と低下した．入院時に前房水を採取し，一部をPCR（polymerasechainreaction）法によるVZVおよびHSVのDNA検索に供し残りを80℃にて凍結保存した．4月28日（入院7日目）に滲出斑の後極側に網膜光凝固術を施行した．KPも消失し前眼部所見が改善したので，ステロイド薬を漸減し，5月6日（入院15日目）からACVを内服に変更した．ところが5月10日（入院19日目）頃からKPの増加および滲出斑の拡大傾向がみられたので，ACV1,500mgおよびプレドニゾロン40mg/日点滴を再開した．前房水からのVZVおよびHSVDNA検索結果はともに陰性であったが，顆粒状白色滲出斑がやや拡大傾向にあり，ACV耐性のVZVによるARNの可能性が高いと考え5月14日（入院23日目）より抗ウイルス剤をガンシクロビル（GCV）500mg/日点滴に変更した．その一方で，健常人における網膜炎ではあるがCMV網膜炎も否定できないと考え，前回採取した前房水を用いてEBおよびCMVのDNA検索を行ったところ，CMVDNAが検出された．全身的な検索においてCMV感染は認められなかった（CMV抗原C10，C11陽性細胞は認めず）が，眼所見および前房水からのウイルスDNA検出より本症例をCMV網膜炎と診断した．GCV初期投与量500mg/日点滴を2週間続行したところ眼底所見の著明な改善がみられ，その後は維持量300mg/日点滴を継続しながらステロイド薬を漸減した．さらに6月に入ってから抗CMV抗体高力価gグロブリン製剤2.5gの投与を追加した．顆粒状白色滲出斑は消退傾向を示し，ステロイド薬を中止したうえでGCV3,000mg/日内服として6月10日退院とした．顆粒状白色滲出斑の消失を確認して10月4日にGCV内服を中止した．2007年7月現在，矯正視力は右眼1.2，左眼1.0，眼圧は右眼10mmHg，左眼11mmHgで再燃を認めていない．HIV（humanimmunodeciencyvirus）感染の有無に関して，同意を得たうえで検査を2度施行したが，2度とも陰性であった．CD4陽性Tリンパ球およびCD8陽性Tリンパ球ともに異常はなかった．なお，右眼には全経過を通じて異常所見はみられなかった．II考按続発緑内障を伴って健常成人に発症したCMV網膜炎に対してGCVおよびステロイド薬投与を行い眼圧下降および網膜炎の消失が得られた．CMV網膜炎は一般に顆粒状白色滲出病変と萎縮巣や出血の混在する眼底病変が特徴的である1）．AIDSや悪性腫瘍などの基礎疾患を有する患者では，免疫抑制状態の存在および眼底所見から診断は比較的容易である1）．本症例では臓器移植，ステロイド療法あるいは癌などの全身疾患がなく，血液検査でもCD4陽性細胞数の減少など免疫機能の低下を示唆する所見を認めず，血液中CMVウイルス抗原も陰性で全身的CMV感染は否定的であった．さらにHIV抗体は，経過中に施行した2回とも陰性であり，全身的に免疫機能の低下を示唆する所見はなかった．しかしながらPCR法による前房水中のヘルペスウイルスDNA検索からCMVDNAが検出され，抗CMV薬であるGCVにより眼底病変が沈静化したことから，眼底所見と合わせ本症例をCMV網膜炎と診断した．わが国において健常成人に発症したCMV網膜炎の報告は本症例を含め5例である（表1）36）．平均年齢は46歳で，全例男性であった．患側は両眼1例で，他は右眼および左眼それぞれ2例であった．発症時視力は1例を除き良好であった．本症例ならびに北ら6）の症例において発症時に高眼圧を呈していた．全例で顆粒状白色滲出病変を特徴とし，3例に虹彩炎を認めた．PCR法による前房水中のCMVDNAの検索は4例で行われ，うち3例で陽性であった．陰性であった1例ではCMVウイルス抗原が血液中から検出された3）．未施行であった1例では眼底所見とGCVの治療効果から本疾患と診断している4）．HIV抗体は検査を施行した4例すべてで陰性であった．治療には全例でGCVが使用され，うち1例では硝子体内投与のみで改善がみられた6）．全例でステロイド薬の全身投与が施行されていた．硝子体手術は2例で，網膜光凝固術は2例で行われていた．5例中3例でCD4陽性細胞数やCD8陽性細胞数の低下など一過性の軽度免疫不全状態がみられた．したがって，健常成人で眼底の顆粒状白色滲出病変に遭遇した際には，HIV抗体およびCD4陽性細胞数などの全身検索を行うと同時に前房水など眼内液を用いたCMVDNAの検索が必要と考えられた．加えて，CMV網膜炎と診断され直ちにGCVの局所あるいは全身投与が開始されれば，予後は比較的良好と思われた．一般にCMV感染に併発した続発緑内障の報告はまれである2）と考えられていた．しかし，Cheeら9）がCMVによる角膜内皮炎10例12眼で軽度のぶどう膜炎と眼圧上昇が全例———————————————————————-Page41318あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（130）にみられたと報告するなど，近年CMV感染が眼圧上昇を起こすことがはっきりとしてきた．deSchryverら7）は免疫不全を認めずしかも網膜壊死を伴わないCMVによる前部ぶどう膜炎5例全例で続発緑内障がみられたと報告した．また，vanBoxtelら8）は健常者にみられたCMVによる片眼性の慢性あるいは再発性の前部ぶどう膜炎7例を報告し，うち6例で続発緑内障がみられたという．本症例ではKPを伴う続発緑内障がみられた．よって免疫不全のない患者においてもCMVが他のヘルペスウイルスと同様の前眼部炎症を惹起し続発緑内障を併発する症例に注意が必要と考えられる6）．両報告とも長期にわたるバルガンシクロビル内服が前部ぶどう膜炎の再燃を抑えたという．本症例でもGCV内服を長期に使用したことが網膜炎および前眼部炎症の再燃予防に効果的であったと考えられる．本症例の経験から，健常成人に緑内障および前眼部炎症を伴って網膜炎が発症した場合には，全身的な免疫能のチェックを進めるとともにPCR法により前房水中のHSVおよびVZVDNAのみならずCMVDNAの検討も忘れてはならない．文献1）箕田宏：サイトメガロウイルス網膜炎．眼科46：1548-1554,20042）日比野佐和子，山本修士：ウイルス性ぶどう膜炎による続発緑内障の診断と治療．眼科44：947-961,20023）二宮久子，小林康彦，田中稔ほか：健康な青年にみられたサイトメガロウイルス網膜炎の1例．あたらしい眼科10：2101-2104,19934）前谷悟，中西清二，松浦啓太ほか：健常人に発症したサイトメガロウイルス網膜炎と思われる1例．眼紀45：429-432,19945）高橋健一郎，藤井清美，井上新ほか：健常人に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例．臨眼52：615-617,19986）北善幸，藤野雄次郎，石田政弘ほか：健常人に発症した著明な高眼圧と前眼部炎症を伴ったサイトメガロウイルス網膜炎の1例．あたらしい眼科22：845-849,20057）deSchryverI,RozenbergF,CassouxNetal：Diagnosisandtreatmentofcytomegalovirusiridocyclitiswithoutretinalnecrosis.BrJOphthalmol90：852-855,20068）vanBoxtelLA,vanderLelijA,vanderMeerJetal：Cytomegalovirusasacauseofanterioruveitisinimmuno-competentpatients.Ophthalmology114：1358-1362,20079）CheeS-P,BacsalK,JapAetal：Cornealendothelitisassociatedwithevidenceofcytomegalovirusinfection.Ophthalmology114：798-803,2007表1わが国において健常成人に発症したCMV網膜炎の報告報告者（報告年）年齢（歳）性別患眼矯正視力初診時眼圧（mmHg）所見CMVDNA（PCR法）CMV抗体価（CF）CMVantigenemiaHIV抗体価（EIA）初診時最終右左右左右左二宮ら3）（1993）32男左1.50.1不明0.2不明不明顆粒状白斑網膜出血増殖膜硝子体出血前房水（）硝子体液（）不明（＋）HIV-1（）HIV-2（）前谷ら4）（1994）39男両1.21.0不明0.91214虹彩炎硝子体混濁白色滲出斑未施行16倍不明HIV（）高橋ら5）（1998）66男右1.21.2不明不明1213限局性の滲出斑軽度の斑状出血前房水（＋）64倍不明HIV-1（）HIV-2（）北ら6）（2005）42男右0.011.01.01.04517虹彩炎顆粒状白色滲出斑前房水（＋）♯IgG：10.3IgM：0.35不明不明本症例（2007）52男左1.20.71.01.02048虹彩炎顆粒状白色滲出斑前房水（＋）16倍（）HIV-1（）HIV-2（）報告者（報告年）治療その他二宮ら3）（1993）ステロイド全身投与，MonoAb，PC，GCV，VIT（2回）CD4陽性細胞数減少前谷ら4）（1994）ステロイド全身投与，GCV，VIT─高橋ら5）（1998）ステロイド全身投与，ACV，GCVCD8一過性低下北ら6）（2005）GCV硝子体内投与BRVOに対する硝子体手術後CD4陽性細胞数一過性減少本症例（2007）ステロイド全身投与，ACV，GCV，PC─ACV：アシクロビル，GCV：ガンシクロビル，MonoAb：抗CMVヒトモノクローナル抗体，PolyAb：抗CMV抗体高力価g-グロブリン，PC：網膜光凝固術，VIT：硝子体切除術，BRVO：網膜静脈分枝閉塞症，＃：酵素免疫低療法による．

———————————————————————-Page1（123）13110910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（9）：13111314，2008cはじめに最近，硝子体手術の進歩に伴い，増殖糖尿病網膜症に対する手術成績は向上してきているが，糖尿病がもつ特有な，術後感染，出血，縫合不全など外科的合併症のほかに，眼科的合併症も数多く報告されている．増殖糖尿病網膜症に対して行う硝子体手術の最も重篤な合併症の一つに，血管新生緑内障がある．この硝子体手術後の血管新生緑内障は，術後に網膜離を合併している症例に多いとされている．しかし，解剖学的に復位が得られているのにもかかわらず，早期または晩期にも血管新生緑内障に発展し，予後不良な症例となってしまうことを経験する．今回筆者らは，硝子体手術初回手術後に新たに血管新生緑内障に至った症例を，眼科局所的の因子のほかに，全身的因子の関与についても検討したので報告する．〔別刷請求先〕渡辺博：〒143-8541東京都大田区大森西7-5-23東邦大学医学部眼科学第一講座Reprintrequests：HiroshiWatanabe,M.D.,&Ph.D.,TheFirstDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine,7-5-23Omori-nishi,Ota-ku,Tokyo143-8541,JAPAN増殖糖尿病網膜症硝子体手術後の血管新生緑内障渡辺博土屋祐介田中康一郎小早川信一郎杤久保哲男東邦大学医学部眼科学第一講座NeovascularGlaucomaFollowingVitrectomyforProliferativeDiabeticRetinopathyHiroshiWatanabe,YusukeTsuchiya,KoichirouTanaka,ShinichirouKobayakawaandTetsuoTochikuboTheFirstDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine目的：増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後に新たに血管新生緑内障に至った症例を，眼科局所的の因子のほかに，全身的因子の関与についても検討したので報告する．症例：対象は15症例16眼で，最終視力が0.01未満のA群（8眼）と0.01以上のB群（8眼）に分けて検討した．結果：硝子体手術後に血管新生緑内障がみられた時期は131カ月（平均10.2カ月）であった．最終眼圧が21mmHg以下にコントロールされたのは75％で，視力改善は38％，不変は19％，悪化は43％であった．A群とB群との間に有意差がみられた危険因子は，最終眼圧と低アルブミン血症であった．結論：硝子体手術後に血管新生緑内障を発症した場合，眼圧コントロール不良症例と低アルブミン血症の予後は特に悪く，また術後31カ月に発症した症例もあり，長期の眼圧の経過観察が必要であると考えられた．Oneofthemajorcomplicationsofvitrectomyfordiabeticretinopathyisthepostoperativedevelopmentofneo-vascularglaucoma.Weretrospectivelyreviewedtheresultsoftreatmentandserumriskfactorsin16eyesof15patientswithneovascularglaucomafollowingvitrectomyforproliferativediabeticretinopathywhohadbeentreat-edfrom1999to2006.The16eyesweredividedintotwogroups：GroupA：nalvisualacuitylessthanlightpro-jection,GroupB：nalvisualacuitymorethanlightprojection.Neovascularglaucomadevelopedatanaverageof10.2months（from1Mto31M）.Intraocularpressure（IOP）wasnallycontrolledunder21mmHgin75％.Visualacuitywasimprovedin38％,unchangedin19％,worsein43％.IOPandhypoalbuminemiaweresignicantlyasso-ciatedbetweengroupAandgroupB.However,nosignicantassociationcouldbefoundregardinghypertension,renalfunction,hemoglobinA1coranemia.Theprognosisforneovascularglaucomafollowingvitrectomyforprolif-erativediabeticretinopathywaspoorineyesassociatedwithIOPandhypoalbuminemia.IOPshouldbefollowedupforanextendedtime,sinceoneofthesecasesexperiencedneovascularglaucomaonset31monthsaftervitrec-tomyfordiabeticretinopathy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（9）：13111314,2008〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，硝子体手術，血管新生緑内障，合併症，危険因子．proliferativediabeticretinopa-thy,vitrectomy,neovascularglaucoma,complication,riskfactor.———————————————————————-Page21312あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（124）I対象および方法1999年から2006年の間に東邦大学大森病院医療センター眼科で増殖糖尿病網膜症に対して初回硝子体手術を施行し，経過を10カ月以上観察された症例のうち術後に血管新生緑内障に至った15症例16眼（4.6％）を対象とした．術前に血管新生緑内障や緑内障の既往のあるものは除外した．症例は男性11例12眼，女性4例4眼，年齢は3482歳（平均57.7歳），経過観察期間は1063カ月（平均25.3カ月）であった．最終視力が0.01未満のA群（8眼）と0.01以上のB群（8眼）に分けて，全身的因子として年齢，ヘモグロビンA1c（HbA1c），腎機能（クレアチニン），高血圧，貧血（ヘモグロビン，ヘマトクリット），アルブミン，局所的因子として視力，眼圧，増殖膜，牽引性網膜離，手術方法を検討した．有意差検定は，Mann-WhitneyU検定，Fisher変法を用いた．II結果血管新生緑内障は硝子体手術後131カ月（平均10.2カ月）に発症した．硝子体手術後に血管新生緑内障に発展した16眼の増殖糖尿病網膜症の病態は，硝子体出血のみが3眼（19％），増殖膜が7眼（43％），牽引性網膜離は6眼（38％）であった．手術術式はトラベクレクトミー＋マイトマイシンC（MMC）併用2眼（13％），トラベクレクトミー＋MMC併用＋網膜冷凍凝固9眼（55％），毛様体冷凍凝固2眼（13％），経強膜毛様体破壊術3眼（19％）の手術を施行した（表1）．トラベクレクトミーは全例MMCを併用した．2回以上の硝子体手術は5眼（31％），そのうち3眼（19％）はシリコーンオイルに置換した．最終眼圧が21mmHg以下にコントロールされたのは12眼（75％）で，視力の改善がみられたのは6眼（38％），変化なし3眼（19％），悪化は7眼（43％）であった（図1）．最終視力が0.01未満のA群（8眼）と0.01以上のB群（8眼）において，全身的因子において有意差がみられたのはアルブミン（表2），局所的因子において有意差がみられたのは最終眼圧（表3）であった．他の危険因子には有意な差はみられなかった．III考按硝子体手術後の眼圧上昇はよくみられる合併症である．黄斑浮腫，黄斑円孔などの単純硝子体手術よりも，増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術は急性術後眼圧上昇を生じる可能性が5倍高く，単純硝子体手術を受けた約60％で，術後48時間以内に眼圧が5％以上上昇した1）という報告がある．しかし術後眼圧が上昇する患者の多くは，薬物療法によりコントロールでき，外科的手術が必要になるのは11％といわれている1）．今回の症例の検討で術後早期に一過性の眼圧上昇がみられた症例があったものの，薬物療法でコントロールできず外科的処置が必要になった時期は，早い症例で1カ月，遅い症例では31カ月とばらつきが大きかった．硝子体手術後にみられる血管新生緑内障の報告においては，硝子体手術と白内障との同時手術の危険因子に関して，図1視力予後縦軸に術後，横軸に術前の視力をlogMAR視力で表した．HM：手動弁，CF：指数弁，LP：光覚弁．10.10.01CFHMLP（＋）LP（－）LP（－）LP（＋）HMCF0.010.11術後視力術前視力表1手術方法・トラベクレクトミー（MMC併用）2眼13％・トラベクレクトミー（MMC併用）＋網膜冷凍凝固9眼55％・毛様体冷凍凝固2眼13％・経強膜毛様体破壊術3眼19％表2グループA&Bリスクファクター（全身）・年齢p＝0.674（NS）・HbA1cp＝0.318（NS）・クレアチニンp＝0.092（NS）・高血圧p＝0.521（NS）・ヘモグロビンp＝0.752（NS）・ヘマトクリットp＝0.752（NS）・アルブミンp＝0.033表3グループA&Bリスクファクター（眼）・視力p＝0.281（NS）・初診時眼圧p＝0.212（NS）・硝子体手術前眼圧p＝0.172（NS）・最終眼圧p＝0.016・増殖膜p＝0.614（NS）・牽引性網膜離p＝0.102（NS）・術式p＝0.408（NS）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.9，20081313（125）以前より賛否両論あるが，最近では硝子体手術中に網膜最周辺部，硝子体基底部までの，硝子体の処理と徹底した網膜光凝固が可能なため，同時手術を選択する術者が多いような印象である．当院では硝子体手術後にみられる白内障の進行例が多いこと，無硝子体眼の白内障手術は難易度が高くなること，超音波プローブを前房内に入れた瞬間に水晶体が硝子体に落下した苦い経験があることなどより，今回の検討をする前より，全例白内障同時手術としているため，白内障手術の有無による血管新生緑内障の発症率の検討は実施できなかった．血管新生緑内障の治療の基本は病態生理より考えて，網膜最周辺部に至るまでの徹底した網膜光凝固によるルベオーシスの消退にあり，網膜虚血を改善させるべきである．最周辺部網膜まで汎網膜光凝固術を施行しても眼圧が下降しない場合には，線維柱帯切除術，毛様体破壊術，Seton手術が選択肢として考えられるが，代謝拮抗薬を併用した線維柱帯切除術により眼圧下降が得られればある程度視機能を温存しうる．線維柱帯切除術により眼圧下降が得られなければ，毛様体破壊術を選択することである2,3）．今回の筆者らの手術方法（表1）は，初回硝子体手術後に小瞳孔や小さめな前切開の症例があったため，網膜最周辺部は網膜冷凍凝固を用いた症例がやや多いが，これに準じて術式を選択した．術後の眼圧コントロール不良の原因は，網膜離を含む虚血であるが，当院でも前記の方法に準じて硝子体手術前，術中に可能な限り光凝固を施行し，術後足りなければ追加をしている．手術方法による術後結果の差をA群とB群との間で検討してみたが，有意な差はみられなかった．ほぼ同一術者が手術を担当したが，時期による技量の質の変化，手術時間，症例数の増加などが考慮されれば，群間に差がでたのかもしれない．ただ当院での手術方法は，前述したスタンダードな方法で施行されているので，最終眼圧が21mmHg以下にコントロールされたのは75％で，視力の改善がみられたのは38％という結果は，他施設4,5）と比べて遜色ないものと思われた．硝子体手術後の血管新生緑内障は網膜離の残存が4383％57）危険因子といわれているが，今回筆者らの検討では網膜離が6眼（38％）に対して，有さない症例10眼（62％）でも血管新生緑内障を発症した．A群とB群との間に，牽引性網膜離を伴った症例は，血管新生緑内障を発症しやすい傾向はみられた（p＝0.124）が，統計学的有意差は認められなかった．しかし，網膜離が復位していても血管新生緑内障を発症することがある．汎網膜光凝固術（PRP）が完成していても，離がなくても血管が狭小化，白線化し，網膜は萎縮しており，結果的には虚血によるものは，予後が悪い（治らない）．これらの原因は牽引性網膜離，線維性増殖，網膜硝子体癒着など眼内の形態学的変化が，硝子体手術によって改善していても，慢性の虚血性網膜循環障害が進行するような長年にもわたる全身的危険因子が存在していると，つぎのような，術後31カ月に血管新生緑内障を合併した症例を経験することがある．症例は82歳の女性で，初回硝子体手術前眼圧17mmHg，術後16mmHgと眼圧の上昇はみられなかった．HbA1c6.5％，アルブミン3.7mg，クレアチニン1.5，ヘモグロビン10.8mg/dl，ヘマトクリット32と血液結果に異常がみられたが，汎網膜光凝固が十分施行されており，網膜症は沈静化しているようにみえていた．31カ月後に来院時虹彩の血管新生と眼圧37mmHgと上昇がみられた．薬物療法にて眼圧のコントロールができず，経強膜毛様体レーザー光破壊術とその後トラベクレクトミー＋MMC併用＋網膜冷凍凝固を追加し，最終眼圧は19mmHgと安定している．高齢者で，糖尿病網膜症が一見沈静化しているようでも，このような症例もあり注意を要する．血液結果で予後不良になる諸因子の数を多く有するものは，血管新生緑内障発症のリスクが高いという報告8,9）に一致した．術後の眼圧コントロール不良の原因を全身的因子で検討した結果，最終視力が0.01未満のA群（8眼）と0.01以上のB群（8眼）において，有意差が出たのは，最終眼圧と低アルブミン血症だけであった．糖尿病腎症で生じる低アルブミン血症は硝子体手術後の眼圧上昇を介して術後視力を悪くするという報告10）がある．アルブミンは血液の浸透圧を高く保つ働きをしており，その低下は浮腫をきたすといわれており，その結果として網膜が光凝固施行をかなり追加しても，なかなかドライにならず，ウエットのままで，網膜症の活動性が高い状態が継続する症例があるために，視力予後が悪くなるのではないかと考えられた．最近注目されている治療は血管内皮増殖因子（VEGF）であり，第61回日本臨床眼科学会でも，血管新生緑内障の房水中のVEGF濃度は高い（山路英孝：第61回日本臨床眼科学会抄録，2007），増殖糖尿病網膜症に対してbevacizumabを硝子体に投与したところ，ルベオーシスが退縮し，87％で眼圧が20mmHg以下にコントロールされた（山口由美子ほか：第61回日本臨床眼科学会抄録，2007）との発表があった．また，同様に増殖糖尿病網膜症に対するbevacizum-abを投与で，虹彩新生血管における完全寛解は82％であった11）などの報告より，今後血管新生緑内障の新しい治療の選択肢が広がってきている．緑内障治療をメインテーマにした検討であれば，治療効果判定を眼圧ですべきであるが，今回は予後不良（視力）になった症例の種々のリスクファクターを検討することを目的としたため，眼圧は一つのファクターとして考え，最終視力で判定をした．今後は症例数を増やし，治療のターゲットを眼圧としたさらなる検討が必要と考えられた．———————————————————————-Page41314あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（126）おわりに増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後に新たに血管新生緑内障に至った症例を，眼科局所的の因子のほかに，全身的因子の関与についても検討したが，今回検討した症例は，すべて血管新生緑内障に至った重症例のみであり，一般的にいわれている，危険因子をどの症例もいくつかもち合わせている群間比較である．眼圧コントロール不良の因子を検討し，最終眼圧以外に有意差がみられたものはアルブミンだけであったが，他の検討項目も血管新生緑内障発症の危険因子にならないということではない．増殖糖尿病網膜症が，単一な眼科疾患ではなく，全身疾患の一つの合併症であるという原点に戻り，血糖だけではなく全身的危険因子と増殖糖尿病網膜症の関係について，多元的にさらに検討が必要であると思われた．危険因子と血管新生緑内障の発症率について結論を下すためには，さらなるエビデンスの蓄積が必要と思われた．また硝子体手術後31カ月に発症した症例もあり，長期の眼圧の経過観察が必要であると考えられた．文献1）HannDP,LewisH：Mechanismsofintraocularpressureelevationafterparsplanavitrectomy.Ophthalmolgy96：1357-1362,19892）大鳥安正：緑内障手術の限界血管新生緑内障に対する手術の限界．眼科手術17：27-29,20043）野田徹，秋山邦彦：血管新生緑内障に対する網膜硝子体手術．眼科手術15：447-454,20024）池田恒彦：硝子体手術のワンポイントアドバイス糖尿黄斑浮腫に対する硝子体トリプル手術後の血管新生緑内障．あたらしい眼科23：67,20065）赤羽直子，三田村佳典，松村哲ほか：増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後の血管新生緑内障．あたらしい眼科17：1295-1297,20006）佐藤幸裕，島田宏之，麻生伸一ほか：硝子体手術に関する臨床的研究（その8），重症糖尿病網膜症に対する硝子体手術における術後合併症の検討．眼臨80：1880-1884,19867）WandM,MadiganJC,GaudioAR：Neovasucularglauco-mafollowingparsplanavitrectomyforcomplicationsofdiabeticretinopathy.OphthalmicSurg21：113-117,19908）大木隆太郎，栃谷百合子，田北博保ほか：硝子体手術後の糖尿病血管新生緑内障による失明例の検討．臨眼56：973-977,20029）KimYH,SuhY,YooJS：Serumfactorsassociatedwithneovascularglaucomafollowingvitrectomyforprolifera-tivediabeticretinopathy.KoreanJOphthalomol15：81-86,200110）安藤文隆：糖尿病網膜症硝子体手術成績と糖尿病腎症．眼紀51：1-6,200011）AveryRL,PearlmanJ,PieraminiciDJ：Intravitrealbeva-cizumabinthetreatmentproliferativediabeticretinopa-thy.Ophthalmology113：1695-1705,2006＊＊＊

———————————————————————-Page1（119）13070910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（9）：13071310，2008cはじめにインフォームド・コンセントは1914年に米国の最高裁判所での判決からその概念が発展したといわれている1）．現在，インフォームド・コンセントは医療に携わる人のみならず一般の患者にも広く認知されており，眼科領域においても重要なことは論を待たない．特に白内障手術では，手術は簡単でよく見えるようになって当たり前と思われがちなため，十分なインフォームド・コンセントをしておかなければ，もし術後に思わしくない結果になった場合，訴訟につながることも危惧される．また，たとえ術後視力が良くても訴訟は免れないといわれている2）．しかしながら，日常臨床で医師が懇切な説明に努めても患者がこれを覚えていないということはしばしば経験される3）．患者から‘そんな話は聞いていない’というトラブルを回避するためには術前説明がどの程度記憶されているかを知り，日頃の説明に生かしていく必要があるが，これに関す〔別刷請求先〕山田貴之：〒730-8619広島市中区千田町1-9-6広島赤十字・原爆病院眼科Reprintrequests：TakayukiYamada,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HiroshimaRedCrossandAtomicBombSurvivors’Hospital,1-9-6Senda-cho,Naka-ku,Hiroshima-shi730-8619,JAPAN白内障手術患者が術前説明をどの程度記憶しているかについての検討山田貴之＊1望月英毅＊2方倉聖基＊2追中松芳＊1木内良明＊2＊1広島赤十字・原爆病院眼科＊2広島大学大学院医・歯・薬総合研究科視覚病態学PatientRecollectionofContentsofInformedConsenttoCataractSurgeryTakayukiYamada1）,HidekiMochizuki2）,SeikiKatakura2）,MatsuyoshiOinaka1）andYoshiakiKiuchi2）1）DepartmentofOphthalmology,HiroshimaRedCrossandAtomicBombSurvivors’Hospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity白内障手術患者が術前説明をどの程度記憶しているかについて検討した．広島赤十字・原爆病院で入院白内障手術を受けた患者を対象とし，リーフレットを手渡したうえで手術前日に説明した内容を手術翌日に質問し回答を集計した．プレゼンテーションスライドを用いた術前説明により記憶が改善するかについても検討した．手術説明前の初診患者と比較して，術翌日患者では有意にほぼすべての項目で正解率は高く，説明の効果が確認できたが，合併症に関する項目は正解率が低く，白内障手術は簡単との風評の一因とも思われる．過去に白内障手術を受けた経験の有無は正解率に影響しなかったので，2眼目の手術であっても説明を簡略化すべきではないと考える．プレゼンテーションスライドを用いて説明した群は口頭のみでの説明の群と比較して正解率に改善はなかった．患者の興味を引くようさらなる工夫が必要である．Weevaluatedpatients’recollectionofinformedconsent（IC）tocataractsurgery.Onthedaybeforesurgery,patientsweregivenaninformationleaetandgavetheirIC.Thedayaftersurgery,theywerequestionedastotheICdiscussion.Theirrecollectionofanexplanationwithpresentationslideswasalsoassessedastowhetherornotitimprovedtheirrecollection.ThepercentageofcorrectresponseswashigherforeveryquestionafterICthanitwasbeforeexplanation.However,recollectionregardingsurgicalcomplicationswasrelativelypoor.Thismaybebecauseamongpatients,cataractsurgeryisoftenconsidered‘easy’.Pasthistoryofsurgerydidnotimprovethepercentageofcorrectanswers.Weconcludethattheexplanationshouldnotbesimpliedforpatientsundergoingsecondeyesurgery.Presentationslidesdidnotcontributetobetterrecallofinformation.Theseresultsindicatethatweneedfurtherimprovementstoattractpatients’attention.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（9）：13071310,2008〕Keywords：白内障，術前説明，記憶．cataractsurgery,informedconsent,recall.———————————————————————-Page21308あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（120）る報告は少ない．また，インフォームド・コンセントは説明を患者が理解し，そのうえで同意して成り立つものであるが，患者の理解度を実際に調査定量化するのは困難である．そこで筆者らは白内障術前に説明した内容を，患者は術後にどれだけ記憶しているのかを調査したので報告する．I対象および方法対象は平成17年10月18日から11月22日までに広島赤十字・原爆病院（以下，本院）で入院白内障手術を受けた患者および手術申し込みをした患者51名のうち，手術翌日に病名が白内障であることを記憶していなかった患者1名を除外した50名である．対象のうち，白内障手術を初めて受ける患者は39名，過去に反対眼の手術をした既往がある患者は11名であった．医師の説明を聞く前に患者があらかじめどの程度白内障およびその手術に関する知識があるか調査するために，白内障手術目的の初診患者のうち，前述の50名とは別の10名に対し，診察前に質問を口頭にて行った．結果は術前説明による知識向上の程度を判定するためのコントロールとして使用した．比較した患者群の平均年齢に差は検出されなかった（表1）．説明と質問の流れを図1に示す．外来での手術申し込み時に術前説明を外来診察医が行い，説明内容を記載したリーフレットを手渡した後，入院時（手術前日）に改めてもう一度術前説明を行った（計2回）．さらに，術前説明の記憶をより改善させる目的で，期間の後半は説明時にリーフレットの内容に基づいたプレゼンテーションスライドを用いながらの説明を試みた．初めて白内障手術を受ける患者39名のうち，口頭のみでの説明を受けたものが23名，スライドを併用した説明を行ったものが16名いた（表1）．手術翌日に術前に説明した内容について患者に個別に質問し回答を集計した．入院時の説明と術後の質問は全例同一の医師が口頭でおおむね20分程度かけて行った．一度の入院期間中，連続して左右の手術を受ける患者には1眼め手術終了後に質問を行った．日本医師会の診療情報の提供に関する指針（第2版）によれば患者への説明は，診断名，予後，治療の方針，代替的治療法，手術を行う場合にはその概要，危険性，合併症，および実施しない場合の危険性を説明するよう求めている．これに従い，本院ではつぎのような内容を噛み砕いて説明を行った．診断は白内障である．予後は放置すればだんだん見えにくくなり，自然軽快はない．治療方針としては点眼では進行を遅らせる程度で治療は手術しかない．手術方法の概略としては，水晶体を吸引し，眼内レンズと入れ替える．危険性と合併症は，細菌が入って最悪失明にまで至ることがある．破して一度の手術では眼内レンズが入れられないことがある．術後訴えの多い青視症についても説明した．これに対応し，患者に対する質問と正解は下記とした．質問は個別に口頭で行い，解答の言葉は異なっていても内容が合致すれば正解とした．1．今回手術を受けた病気の名前は何ですか？正解：白内障2．その病気の原因は何ですか？正解：老化3．手術を受けずにいると見え方はどうなるでしょう？正解：だんだん見えにくくなる4．手術以外にはどんな治療法がありますか正解：他に治療法はない5．手術の方法の概略を説明してください．正解：眼内レンズを入れる6．白内障手術を受けると見え方が少し変わることがあります．どんな風になりますか？正解：青視症に関する解答外来：白内障手術にて受診説明前に（10名）手術申し込み時に説明し，リーフレットを手渡し入院：手術前日に39名をまとめて説明説明同意に名手術手術翌日に患者から個別に術前説明について聞きり（50名）図1調査の流れ表1対象患者の内訳n年齢（平均±SD）年齢の分布手術説明後に調査した患者手術経験なし口頭のみによる説明23名73.7±8.3歳5988歳スライドを用いた説明16名72.8±9.0歳5584歳手術経験あり11名77.5±6.5歳6586歳手術説明後に調査した患者の合計50名74.2±8.2歳5588歳手術説明前に調査した患者10名72.5±9.1歳5885歳———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.9，20081309（121）7．白内障手術の主な危険性はどういったものがありますか？正解：破と眼内炎に関する解答問1は患者を除外する基準として用い，結果の解析には使用していない．問7は破と眼内炎に関する解答それぞれで1問正解とし，全7問として集計した．全例とも術中，術後の合併症はなく良好な視力が得られた．年齢の群間差をunpairedt-test，正解率の群間差をFis-cherのexacttest，正解数と年齢の相関をSpearmanrankcorrelationcoecientを用いて検定し，p＜0.05を有意とした．II結果各患者は年齢や知能レベルなどにより理解力がさまざまであると思われるので，多くの患者をまとめて説明すると各患者で理解に差が出ることが考えられるが，今回はこうした因子による補正は行わずに結果を検討した．散布図をみると若年者ほど正解問数が多いようにも見えるが，術後患者50名の年齢と正解問数の間には相関は検出できなかった（図2）．説明前患者と説明後術翌日患者の正解率を比較すると，手術をせずにいた場合の予後に関しては両群間での正解率に差は検出されなかったが，他の項目に関しては説明することにより正解率が有意に上がることが示された．個々の項目の正解率を見ていくと，白内障の原因が老化であることは説明後も正解率は65％にとどまった．白内障は放置すれば徐々に進行することと，手術の概要については80％以上と，他の項目よりも正解率が高いようであった．合併症に関しては術後も30％前後と低かった（図3）．つぎに，過去に白内障手術を受けた経験の有無が説明後の記憶に及ぼす影響について検討する目的で，初めての手術の人23名，過去に反対眼を手術した経験のある人11名の正解率ついて比較した．手術の概要については手術の既往のある患者のほうがやや高い傾向があるものの，いずれの項目においても有意差は検出されなかった（図4）．さらに，説明にスライドを用いることが説明後の記憶に及ぼす影響について検討した（図5）．口頭のみによる説明を受けた人23名（図4の白棒グラフの再掲）とスライドを用いた説明を受けた人16名の正解率を比較したところ，白内障の原因が老化であることの認識はスライドを用いることで少5060708090正解問数患者の年齢（歳）01234567図2患者の年齢と正解数の散布図内の原の手術の内手術をいの後正解説明前＝10：説明後n＝50＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊p＜0.05＊＊p＜0.01図3説明前患者と説明後術翌日患者の比較内の原の手術の内手術をいの後正解手術のい患者＝23：反対眼の手術を受けている患者n＝11図4手術既往の有無が及ぼす影響図5口頭のみとスライドを用いた説明の比較内の原の手術の内手術をいの後正解口頭のみ＝23：スライド使用n＝16———————————————————————-Page41310あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（122）し高まったようであるが，いずれの項目についても有意な改善はなかった．III考按これまで海外では白内障術前説明の記憶に関する報告が散見されるが，日本においてはほとんど報告されていない．国民性の違いがあるが，過去の報告と比較しながら検討する．2眼めの手術患者は手術方法に関してはよく理解しているのかもしれないが，説明後の合併症に関する記憶は変わりない．これまでの報告3）でも同様であり，過去白内障手術を経験している患者であっても術前説明を簡略化すべきではない．白内障の原因が加齢であることが多くの人に知られていないことは興味深い結果である．一方，手術の概要は8090％と他の項目より正解率が高い傾向があり，患者の関心がここにあることがうかがえる．合併症に関して，その多くは記憶されておらず，過去の報告46）においても合併症や危険性に関する記憶が低いことは同様である．このことが「白内障手術は簡単」との風評の一因かもしれない．医療者側はリスクについての説明を最も重視するが，患者の注意は合併症にはあまり向いていない．今回データには示していないが，眼内炎と破の発症率も説明はしたものの，これについての正答者はきわめて少数であり，数字に関する事項はほとんど記憶されないとの印象を受けた．ただし，今回は手術に踏み切った患者を調査対象としており，説明を聞いて手術を見送った患者は，合併症についてよく記憶している可能性がある点も考慮せねばならない．Kessels7）は患者の記憶に影響する因子として①専門用語の難解さ，②説明の仕方（口頭のみかリーフレットを渡すかなど），③患者側の因子（高齢，低教育など）をあげている．①に関しては説明者ができるだけ噛み砕いてすることは重要である．②に関して，Moseleyら8）はリーフレットのみでは口頭による説明と変わらず，ビデオを流しながら説明すると有意に記憶の改善がみられたと報告している．リーフレットを渡すことによる記憶の向上に関しては意見が分かれ，Scanlanら4）は向上する，Pesudovら9）は変わらないと報告している．本院ではリーフレットを手渡しているが，リーフレットは説明したということを証明する材料にもなるため，筆者らは重要であると考えている．Brownら10）は英国ウエストランド州の眼科12施設のリーフレットにどのような内容があるかをまとめている．診断名・治療の選択肢・手術手技・術後の生活（新しい眼鏡が必要，通院が必要など）・コスト・合併症に関する情報があげられている．コストに関することは本院では説明していないが，他の内容は網羅しており，最低限の情報は掲載していると考える．③の年齢や学歴に関してはわれわれ医療者が改善することはできない．オーストリアのKissら11）は44％が医師優位に手術を決心し，26％が医師と患者本人で決めたと報告している．日本においては特に高齢の患者で医師依存の傾向が強く，「すべて先生にお任せします．」と丸投げにする患者が多い．このような患者は説明もあまり聞いていない傾向があり，説明時に注意を要する．今回は，口頭のみではなくスライドを用いることにより視覚に訴える説明を試みたが，有意な記憶の改善はみられなかった．Moseleyら8）のようにビデオを用いるなどもう少し患者の興味を引くようさらなる工夫が必要と思われた．また白内障手術患者は人数が多く，入院時の説明を複数人に対して同時に行う場合，1対1の説明と比べると興味が薄れる可能性があるのではないかと推察される．今回の結果から，医師は説明したつもりでも患者は記憶していないことは多くあることが実証された．このことを踏まえ，状況に応じて家族にも説明を聞いてもらうなどの対応が必要である．また，術前説明時にはさまざまな工夫をするよう努めることが大切であると考える．文献1）NickWV：Informedconsent─thenewdecisions.BullAmCollSurg59：12-17,19742）BhanA,DaveD,VernonSAetal：Riskmanagementstrategiesfollowinganalysisofcataractnegligenceclaims.Eye19：264-268,20053）MorganLW,SchwabIR：Informedconsentinsenilecata-ractextraction.ArchOphthalmol104：42-45,19864）ScanlanD,SiddiquiF,PerryGetal：Informedconsentforcataractsurgery：whatpatientsdoanddonotunder-stand.JCataractRefractSurg29：1904-1912,20035）CheungD,SandramouliS：Theconsentandcounsellingofpatientsforcataractsurgery：aprospectiveaudit.Eye19：963-971,20056）VallanceJH,AhmedM,DhillonB：Cataractsurgeryandconsent；recall,anxiety,andattitudetowardtraineesur-geonspreoperativelyandpostoperatively.JCataractRefractSurg30：1479-1485,20047）KesselsRP：Patients’memoryformedicalinfomation.JRSocMed96：219-222,20038）MoseleyTH,WigginsMN,O’SullivanP：Eectsofpre-sentationmethodontheunderstandingofinformedcon-sent.BrJOphthalmol90：990-993,20069）PesudovK,LuscombeCK,CosterDJ：Recallfrominformedconsentcounsellingforcataractsurgery.JLawMed13：496-504,200610）BrownH,RamchandaniM,GillowJTetal：ArepatientinformationleaetscontributingtoinformedconsentforcataractsurgeryJMedEthics30：218-220,200411）KissCG,Richter-MuekschS,StifterEetal：Informedconsentanddecisionmakingbycataractpatients.ArchOphthalmol122：94-98,2004

———————————————————————-Page1（103）12910910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（9）：12911294，2008cはじめにカルテオロール点眼薬は緑内障治療に頻用されているb遮断薬の一つであるが，内因性交感神経刺激様作用（intrin-sicsympathomimeticactivity：ISA）を有する点で他のb遮断薬と異なる1）．ISAを有するb遮断薬は血管拡張作用あるいは血管収縮抑制作用を介して末梢血管抵抗を減弱させ，眼循環を改善させる2）．また心血管系や呼吸器系への作用に関してもISAを有さないb遮断薬に比べ有利であると考えられている2）．緑内障点眼薬には副作用もあり，その出現により中止を余儀なくされることもある．緑内障点眼薬による治療は生涯にわたり継続される場合も多い．そこで副作用の出現や点眼コンプライアンスを考慮すると点眼回数の少ない薬剤が望まれる．平成19年7月にフランスに続いて日本でもアルギン酸添加塩酸カルテオロール点眼薬（以下，持続型カルテオロール点眼薬）が発売された．この薬剤は従来の塩酸カルテオロール点眼薬（以下，標準型カルテオロール点眼薬）にアルギン酸を添加し，粘性を高め，眼表面での滞留を延長させた3）．その結果1日1回点眼が可能となった．持続型カルテオロール点眼薬の眼圧下降効果については，原発開放隅角緑内障や高眼圧症例では標準型カルテオロール点眼薬との比較で差がないと報告されている46）．しかし日本に多い正常眼圧緑内〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN原発開放隅角緑内障（広義）患者における持続型カルテオロール点眼薬の短期効果井上賢治＊1野口圭＊1若倉雅登＊1井上治郎＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医学部眼科学第二講座EfectofLong-ActingCarteololinPatientswithPrimaryOpen-AngleGlaucomaKenjiInoue1）,KeiNoguchi1）,MasatoWakakura1）,JiroInouye1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）SecondDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine原発開放隅角緑内障（広義）患者（92例92眼）へのアルギン酸添加塩酸カルテオロール2％点眼薬（1日1回点眼）の短期の眼圧下降効果を検討した．無治療の正常眼圧緑内障患者に単剤投与した群と，標準型2％カルテオロール点眼薬（1日2回点眼）から切り替えた群，ラタノプロスト点眼薬単剤に追加投与した群に分け，投与3カ月後までの眼圧，副作用を調査した．眼圧下降幅は正常眼圧緑内障群では2.4mmHg，切り替え群では0.30.4mmHg，追加投与群では2.02.1mmHgで，すべての群で眼圧は有意に下降した．副作用により点眼薬投与を中止した症例は2例（2.1％）で，約98％の症例でアルギン酸添加塩酸カルテオロール2％点眼薬は安全に使用できた．アルギン酸添加塩酸カルテオロール2％点眼薬は良好な眼圧下降効果と高い安全性を有する点眼薬と思われる．Westudiedthehypotensiveeectsoflong-actingcarteolol（2％）in92eyesofopen-angleglaucomapatientsfor3months.Thepatientsweredividedinto3groups：monotherapyfornormal-tensionglaucoma,changeinther-apyfromstandardcarteololtolong-actingcarteolol,andadditivetherapytolatanoprost.Intraocularpressureandadverseeectsweremonitoredbeforeandat1and3monthsafteradministration.Meanintraocularpressuredecreasedsignicantly,by2.4mmHginthemonotherapygroup,0.30.4mmHginthechangegroupand2.02.1mmHgintheadditivegroup.Twopatients（2.1％）discontinuedtherapyduetoadverseeects.Long-actingcarte-ololhasgoodhypotensiveeectsandtolerability.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（9）：12911294,2008〕Keywords：アルギン酸添加塩酸カルテオロール点眼薬，眼圧，原発開放隅角緑内障．long-actingcarteolol,intraocularpressure,primaryopen-angleglaucoma.———————————————————————-Page21292あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（104）障（normal-tensionglaucoma：NTG）症例，標準型カルテオロール点眼薬から持続型カルテオロール点眼薬へ切り替えた症例，あるいは追加投与した症例に対する効果などは不明である．そこで今回，原発開放隅角緑内障（広義）患者に対して，持続型カルテオロール点眼薬の眼圧下降効果をNTG症例，標準型カルテオロール点眼薬から持続型カルテオロール点眼薬へ切り替えた症例，ラタノプロスト点眼薬に追加投与した症例に分けて検討した．I対象および方法平成19年7月から11月までの間に井上眼科病院に通院中で，持続型2％カルテオロール点眼薬（1日1回朝点眼）を処方され，3カ月間以上の経過観察が可能であった連続した原発開放隅角緑内障あるいはNTG92例92眼を対象とした．今回，持続型カルテオロール点眼薬の眼圧下降効果を3群に分けて検討した．それらはNTGに新規で持続型カルテオロール点眼薬を投与した群（NTG群），原発開放隅角緑内障あるいはNTGで標準型2％カルテオロール点眼薬（1日2回朝夜点眼）を持続型カルテオロール点眼薬にwashout期間なしで切り替えた群（切り替え群），ラタノプロスト点眼薬（1日1回夜点眼）を単剤で使用中の原発開放隅角緑内障あるいはNTGで持続型カルテオロール点眼薬を追加した群（追加投与群）であった．NTG群は24例24眼，男性8例，女性16例，年齢は2577歳，51.3±13.3歳（平均±標準偏差）であった．Humphrey視野中心30-2SITA-STANDARDプログラムのmeandeviation（MD）値は3.4±3.9dB（13.81.1dB），点眼薬投与前の眼圧は16.9±2.0mmHg（1421mmHg）であった．切り替え群は48例48眼，原発開放隅角緑内障26眼，NTG22眼，男性18例，女性30例，年齢は2183歳，64.1±11.6歳であった．Humphrey視野中心30-2SITA-STANDARDプログラムのMD値は7.3±6.5dB（22.51.3dB），点眼薬切り替え前の眼圧は15.0±1.9mmHg（1120mmHg）であった．切り替え時に使用していた標準型カルテオロール点眼薬以外の点眼薬の種類は，なしが11眼，1剤が13眼，2剤が19眼，3剤が5眼であった．その内訳はラタノプロスト点眼薬35眼，ブリンゾラミド点眼薬11眼，ドルゾラミド点眼薬10眼，ブナゾシン点眼薬9眼，イソプロピルウノプロストン点眼薬1眼であった．追加投与群は20例20眼，原発開放隅角緑内障11眼，NTG9眼，男性7例，女性13例，年齢は3488歳，66.6±12.7歳であった．Humphrey視野中心30-2SITA-STANDARDプログラムのMD値は8.3±5.8dB（18.90.8dB），点眼薬追加投与前の眼圧は18.2±2.9mmHg（1526mmHg）であった．追加投与群において持続型カルテオロール点眼薬を追加投与する基準は，目標眼圧に比べて眼圧が2回以上高値を示し，さらなる降圧が必要な症例とした．アセタゾラミド内服中の症例，白内障以外の内眼手術やレーザー手術の既往例は除外した．白内障手術既往例は術後3カ月以内の症例は除外した．眼圧はGoldmann圧平眼圧計を用いて，患者ごとに同一の検者が外来診察時（午前9時から午後6時の間）にほぼ同一の時間に，12カ月ごとに測定した．NTG群と追加投与群では，投与前と投与1カ月後，3カ月後の眼圧を比較した（ANOVAおよびBonferroni/Dunnet法）．切り替え群では投与前と投与12カ月後，34カ月後の眼圧を比較した（ANOVAおよびBonferroni/Dunnet法）．有意水準は，p＜0.05とした．統計解析にはStatView4.0（AbacusCon-cepts社）を用いた．副作用は来院時ごとに調査した．持続型カルテオロール点眼薬を3カ月間以上使用できなかった症例（脱落例）では，その原因を調査した．両眼投与例では右眼を，片眼投与例では患眼を解析眼とした．持続型カルテオロール点眼薬投与開始時にNTG群と追加投与群では持続型カルテオロール点眼薬使用の必要性，効果，副作用を，切り替え群では切り替えによる点眼回数の減少の利点を説明し，患者の同意を得た．II結果NTG群の眼圧は，投与1カ月後は14.5±2.1mmHg，投与3カ月後は14.5±1.7mmHgで，投与後は投与前（16.9±2.0mmHg）に比べ有意に下降していた（p＜0.0001，ANOVAおよびBonferroni/Dunnet法）（図1）．切り替え群の眼圧は，切り替え12カ月後は14.7±1.8mmHg，切り替え34カ月後は14.6±1.9mmHgで，切り替え後は切り替え前（15.0±1.9mmHg）に比べ有意に下降していた（p＜0.001，ANOVAおよびBonferroni/Dunnet法）（図2）．眼圧は，切り替え前と比べて切り替え12カ月後は上昇（1mmHg以上）が3眼，不変が32眼，下降（1mmHg以上）が13眼，切り替え34カ月後は上昇が4眼，不変が26眼，下降が18眼であった．追加投与群の眼圧は，投与1カ月後は16.1±2.8mmHg，投与3カ月後は16.2±3.7mmHgで，投与後は投与前（18.2±2.9mmHg）に比べ有意に下降していた（p＜0.0001，ANOVAおよびBonferroni/Dunnet法）（図3）．点眼薬投与の脱落例は，2例（2.1％，2例/94例）であり，これらの症例は眼圧の解析からは除外した．1例はNTG群で点眼開始直後より眼瞼腫脹が，1例は切り替え群で切り替え2カ月後より点眼後の違和感が出現し，両症例ともに投与中止となった．NTG群の症例では点眼薬を使用せずに経過観察を行い，切り替え群の症例では標準型カルテオロール点眼薬に戻したところ，その後の経過は問題がなかった．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.9，20081293（105）III考按持続型カルテオロール点眼薬の眼圧下降効果は，原発開放隅角緑内障ならびに高眼圧症患者で報告されている46）．Demaillyら4）は，235例に対して標準型2％カルテオロール点眼薬（午前9時と午後9時の2回点眼）と持続型2％カルテオロール点眼薬（午前9時に1回点眼，午後9時にプラセボ点眼）を120日間投与したところ，両薬剤とも有意に眼圧を下降させたと報告した．眼圧下降幅は，それぞれ午前9時（推定トラフ時）は5.586.25mmHgと5.506.09mmHg，午前11時（推定ピーク時）は6.076.51mmHgと6.066.47mmHgで，両薬剤間に差はなかった．副作用出現頻度も標準型2％カルテオロール点眼薬（9.916.5％）と持続型2％カルテオロール点眼薬（9.611.7％）で差がなかった．Trinquandら5）は，151例に対して標準型1％カルテオロール点眼薬（午前9時と午後9時の2回点眼）と持続型1％カルテオロール点眼薬（午前9時に1回点眼，午後9時にプラセボ点眼）を60日間投与したところ，両薬剤とも有意に眼圧を下降させたと報告した．眼圧下降幅は，それぞれ午前9時（推定トラフ時）は5.67mmHgと5.936.32mmHg，午前11時（推定ピーク時）は6.126.55mmHgと6.606.70mmHgで，両薬剤間に差はなかった．副作用出現頻度も標準型1％カルテオロール点眼薬（57％）と持続型1％カルテオロール点眼薬（45％）で差がなかった．山本ら6）は，146例に対して標準型1％カルテオロール点眼薬（1日2回朝夜点眼）と持続型1％カルテオロール点眼薬（朝1回点眼，夜プラセボ点眼）を8週間投与したところ，両薬剤とも有意に眼圧を下降させたと報告した．眼圧下降幅は，それぞれ午前911時（当日の点眼は検査終了後に行ったので推定トラフ時）は4.14.6mmHgと3.54.6mmHgで，両薬剤間に差はなかった．副作用出現頻度も標準型1％カルテオロール点眼薬（13.9％）と持続型1％カルテオロール点眼薬（12.2％）で差がなかった．今回のNTG群での眼圧下降幅および眼圧下降率は2.4mmHgと14.2％で，過去の報告（3.56.70mmHgと15.227.6％）46）より低値であったが，緑内障病型が異なり，投与前眼圧が過去の報告より低かったことが一因と考えられる．一方，NTG症例に対する単剤でのb遮断薬の眼圧下降率は，ゲル化剤添加チモロール点眼薬では11.316.7％7），レボブノロール点眼薬では15.718.0％8），ニプラジロール点眼薬では16.018.3％9），標準型2％カルテオロール点眼薬では5.412.2％10）と報告されており，今回の14.2％はこれらとほぼ同等であった．今回，標準型2％カルテオロール点眼薬から持続型2％カルテオロール点眼薬へwashout期間なしで切り替えた群で眼圧は有意に下降した．この原因として点眼回数が減ったことによる点眼コンプライアンスの改善が考えられる．チモロール点眼薬（1日2回点眼）においてもゲル化剤添加チモロール点眼薬（1日1回点眼）への変更で眼圧が有意に下降し，その原因として点眼コンプライアンスが改善したためと報告されている11）．一方，今回の眼圧測定は患者個人個人ではほぼ同一の時間に行ったが，すべての患者で時間帯は統一されておらず，ピーク時に測定した患者もいればそれ以外の患者も混在しており，そのことが眼圧下降に関与していた可能性も考えられる．さらに，切り替え群において統計学的には眼投与1カ月後投与3カ月後投与前2220181614121086420眼圧（mmHg）＊＊＊＊図1NTG群の点眼薬投与前後の眼圧（＊＊p＜0.0001：ANOVAおよびBonferroni/Dunnet法）切り替え12カ月後切り替え34カ月後切り替え2220181614121086420眼圧（mmHg）＊＊図2切り替え群の点眼薬切り替え前後の眼圧（＊p＜0.001：ANOVAおよびBonferroni/Dunnet法）図3追加投与群の点眼薬投与前後の眼圧（＊＊p＜0.0001：ANOVAおよびBonferroni/Dunnet法）投与1カ月後投与3カ月後投与前2220181614121086420眼圧（mmHg）＊＊＊＊———————————————————————-Page41294あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（106）圧の有意な下降がみられたが，眼圧変動が1mmHg以内の症例が投与12カ月後は97.9％（47例/48例），34カ月後は91.7％（44例/48例）であった．眼圧測定の誤差，日日変動，季節変動などを考慮すると，臨床的には切り替え前後で眼圧は変化しなかったと考えられる．原発開放隅角緑内障や高眼圧症に対するb遮断薬のラタノプロスト点眼薬への追加投与の眼圧下降効果が報告されている7,1215）．それらの眼圧下降率は，チモロール点眼薬では9.9％12），ゲル化剤添加チモロール点眼薬では9.1％7），ニプラジロール点眼薬では4.711.0％13,14），標準型2％カルテオロール点眼薬では7.113.5％12,13,15）で，今回の11.011.5％とほぼ同等であった．副作用の出現により点眼薬を中止した症例は2.1％（2例/94例）であった．過去には1.4％（1例/74例）6），重篤な副作用はなかった4,5）と報告されている．副作用の内訳は，今回の症例では眼瞼腫脹と違和感で，山本ら6）の症例は頭痛であった．これらの結果より持続型カルテオロール点眼薬は高い安全性を有していると考えられる．原発開放隅角緑内障（広義）患者へのアルギン酸添加塩酸カルテオロール2％点眼薬の短期の眼圧下降効果を検討した．無治療のNTG患者に単剤投与，標準型2％カルテオロール点眼薬からの切り替え，ラタノプロスト点眼薬単剤に追加投与したすべての群で眼圧は有意に下降し，約98％の症例で安全に使用できた．アルギン酸添加塩酸カルテオロール2％点眼薬は良好な眼圧下降効果と高い安全性を有する点眼薬と思われる．今後はさらに長期的な調査が必要である．文献1）SorensenSJ,AbelSR：Comparisonoftheocularbeta-blockers.AnnPharmacother30：43-54,19962）FrishmanWH,KowalskiM,NagnurSetal：Cardiovascu-larconsiderationsinusingtopical,oral,andintravenousdrugsforthetreatmentofglaucomaandocularhyperten-sion：focusonb-adrenergicblockade.HeartDis3：386-397,20013）TissieG,SebastianC,ElenaPPetal：Alginicacideectoncarteololocularpharmacokineticsinthepigmentedrabbit.JOculPharmacolTher18：65-73,20024）DemaillyP,AllaireC,TrinquandC,fortheOnce-dailyCarteololStudyGroup：Ocularhypotensiveecacyandsafetyofoncedailycarteololalginate.BrJOphthalmol85：962-968,20015）TrinquandC,RomanetJ-P,NordmannJ-Petal：Ecacyandsafetyoflong-actingcarteolol1％oncedaily：adou-ble-masked,randomizedstudy.JFrOphtalmol26：131-136,20036）山本哲也，カルテオロール持続性点眼液研究会：塩酸カルテオロール1％持続性点眼液の眼圧下降効果の検討─塩酸カルテオロール1％点眼液を比較対照とした高眼圧患者における無作為化二重盲検第III相臨床試験─．日眼会誌111：462-472,20077）橋本尚子，原岳，高橋康子ほか：正常眼圧緑内障に対するチモロール・ゲルとラタノプロスト点眼薬の眼圧下降効果．臨眼57：288-291,20038）InoueK,EzureT,WakakuraMetal：Theeectofonce-dailylevobunololonintraocularpressureinnormal-ten-sionglaucoma.JpnJOphthalmol49：58-59,20059）井上賢治，若倉雅登，井上治郎ほか：正常眼圧緑内障患者におけるニプラジロール点眼3年間投与の効果．臨眼62：323-327,200810）前田秀高，田中佳秋，山本節ほか：塩酸カルテオロールの正常眼圧緑内障の視機能に対する影響．日眼会誌101：227-231,199711）徳川英樹，大鳥安正，森村浩之ほか：チモロールからチモロールゲル製剤への変更でのアンケート調査結果の検討．眼紀54：724-728,200312）本田恭子，杉山哲也，植木麻里ほか：ラタノプロストと2種のb遮断薬併用による眼圧下降効果の比較検討．眼紀54：801-805,200313）HanedaM,ShiratoS,MaruyamaKetal：Comparisonoftheadditiveeectsofnipradilolandcarteololtolatano-prostinopen-angleglaucoma.JpnJOphthalmol50：33-37,200614）水谷匡宏，竹内篤，小池伸子ほか：プロスタグランディン系点眼単独使用の正常眼圧緑内障に対する追加点眼としてのニプラジロール．臨眼56：799-803,200215）河合裕美，林良子，庄司信行ほか：カルテオロールとラタノプロストの併用による眼圧下降効果．臨眼57：709-713,2003＊＊＊

———————————————————————-Page1（97）12850910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（9）：12851289，2008cはじめに緑内障の薬物療法では，眼圧を下げる目的でプロスタグランジン製剤，b遮断薬（マレイン酸チモロールなど）が第一選択薬としておもに使用され1），これらの薬剤が不十分な場合に，炭酸脱水酵素阻害薬（塩酸ドルゾラミド，ブリンゾラミド）などが併用薬として使用されている．市販されている炭酸脱水酵素阻害薬のドルゾラミド点眼液とブリンゾラミド点眼液の効果を比較した報告では，眼圧降下作用に有意差がないこと2）や，有効成分の物理化学的特性，製剤学的特徴から使用感が異なることが知られている3,4）．しかし，これらの報告にみられる使用感調査は医師によって外来診療中に行われている．一般に，外来診療中の調査では患者から十分な時間をかけた聞き取り調査はむずかしいことが多い．さらに，データは限られた診療施設から収集されるために，精度の高い解析に必要なデータ数を確保するには長期間〔別刷請求先〕高橋現一郎：〒125-8506東京都葛飾区青戸6-41-2東京慈恵会医科大学附属青戸病院眼科Reprintrequests：Gen-ichiroTakahashi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversity,AotoHospital,6-41-2Aoto,Katsushika-ku,Tokyo125-8506,JAPAN薬局における炭酸脱水酵素阻害薬点眼液の使用感調査高橋現一郎＊1山村重雄＊2＊1東京慈恵会医科大学附属青戸病院眼科＊2城西国際大学薬学部ResearchonObjectiveSymptomsafterGlaucomaEyedropAdministration,UsingDataObtainedbyPharmacistsatPharmaciesGen-ichiroTakahashi1）andShigeoYamamura2）1）DepartmentofOphthalmology,TheJikeikaiUniversity,AotoHospital,2）FacultyofPharmaceuticalSciences,JosaiInternationalUniversity緑内障治療薬として用いられる2種の炭酸脱水酵素阻害薬（塩酸ドルゾラミド，ブリンゾラミド）の使用感について薬局店頭での薬剤師による聞き取り調査を行った．調査対象は単剤投与あるいは両剤の使用感に影響が少ないと考えられるプロスタグランジン関連点眼薬またはマレイン酸チモロールの併用患者とした．調査の結果，気になる症状として，塩酸ドルゾラミド投与患者では刺激感を，ブリンゾラミド投与患者では霧視を指摘する人が多かった．年齢的には，70歳以下の患者で刺激感を気にする人が多かった．また，気になる症状を医師へ相談するかどうかを尋ねたところ，女性で刺激感，掻痒感がある場合に相談する可能性が高いことが示された．これらの結果は，医師による診療時，薬剤師による薬剤投与の際には，製剤の特徴，年齢層，性別などを考慮した説明が重要であることを示している．Weinvestigatedtheworrisomeobjectivesymptomsofpatientswhoadministeredcarbonicanhydraseinhibitor（CAI）（dorzolamidehydrochlorideorbrinzolamide）fortreatmentofglaucoma.Whenpharmacistslledthepre-scriptions,theyaskedthepatientswhethertheyhadexperiencedworrisomesymptoms（blurredvision,foreignbodysensation,itchingparaesthesia,feelingofstimulation）afteradministratingCAIeyedrops.Afeelingofstimula-tionandblurredvisionwerecitedasworrisomesymptomsby25.9％ofpatientstakingdorzolamidehydrochlorideand30.8％ofpatientstakingbrinzolamide.Patientsaged70yearsoryoungertendedtoexperienceafeelingofstimulation.Femalepatientswhoexperiencedafeelingofstimulationoritchingparaesthesiaexpressedthedesiretoconsulttheirdoctorregardingthesymptom.Becausethesesymptomsareknownnottoinuencethepharmaco-logicaleectsofCIA,doctorsandpharmacistsshouldcrediblyexplainthemedicationtopatients,takingintoaccountCAIproductproperties,aswellaspatientageandsex.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（9）：12851289,2008〕Keywords：炭酸脱水酵素阻害薬，緑内障，点眼液，使用感，薬局．carbonicanhydraseinhibitor,glaucoma,eyedrops,objectivesymptom,pharmacy.———————————————————————-Page21286あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（98）を要することになる．これらの問題点を解決するために，調剤薬局の薬剤師による服薬指導の際に，炭酸脱水酵素阻害薬を点眼している緑内障患者へのインタビューを通じて使用感を聞き取り調査した．得られた結果から，患者が医師へ相談する背景を探索し，患者個別の適切な指導方法への応用を考察した．I対象および方法平成18年11月12日から12月15日までに，49の薬局で緑内障治療のために塩酸ドルゾラミド（トルソプトR点眼液）またはブリンゾラミド（エイゾプトR懸濁性点眼液1％）を含む処方せんが調剤された患者のうち，初回処方以外の患者（318名）を対象とした．緑内障患者では複数の点眼液が処方されていることが多いので，調査対象の両剤の使用感に影響が少ないと考えられるプロスタグランジン関連点眼薬（キサラタンR点眼液）またはマレイン酸チモロール（チモプトールR点眼液）の2つの製剤に関してはどちらかの併用を認め，これら以外の点眼薬を併用している患者および3剤以上の点眼液を使用している患者は除外した．最終的な調査対象者は，ドルゾラミド投与群85名，ブリンゾラミド投与群78名の計163名であった．併用の有無は，単独投与36名，チモプトールRまたはキサラタンRのいずれか1剤の併用が120名であった．調査は，薬局で薬剤師による服薬指導の一環として行われ，調査目的を口頭で説明し，同意が得られた患者から以下の質問項目に対して口頭で回答を得た．質問内容は，1）年代，性別，2）使用薬剤および併用薬剤，3）初回処方からの経過期間，4）目薬をさした直後に気になる症状（「眼がかすむ」（霧視），「眼がごろごろする，目やにがでる」（異物感），かゆい（掻痒感），しみる（刺激感）の4つのなかから1つを選択），5）これら使用感について医師への相談の有無．統計解析はJMP6.0.3（SASInstituteJapan,Tokyo）を用いた．比率の検定はc2検定，“医師への相談”に関連する因子の探索はロジスティック回帰分析で行った．II結果患者背景を表1にまとめた．患者背景の一部に欠測がみられたが，本調査の主目的が使用感を比較することにあるので，“気になる症状”の有無のデータが聴取できた患者データはすべて解析対象症例とした．ドルゾラミド投与群とブリンゾラミド投与群間で，性別，年齢層，併用薬の有無，処方期間に患者背景として差はみられなかった．全体として，60歳以上の年齢層の患者で，処方期間は3カ月以上である患者が多くみられた．“気になる症状”があると回答した患者は，ドルゾラミド投与群では85名中44名（51.7％），ブリンゾラミド投与群では78名中45名（57.7％）であり，半数以上の患者が点眼に伴ってなんらかの気になる症状がある表1患者背景背景合計ドルゾラミド投与群ブリンゾラミド投与群p値1）組み入れ患者数1638578性別2）男性/女性64/6337/3127/320.3309年齢層2）20歳代1100.497830歳代10140歳代106450歳代169760歳代1911870歳代50222880歳代以上301911併用薬の有無3）あり/なし120/3663/2257/140.3628処方期間4）3カ月以上14673730.375213カ月10551カ月未満220気になる症状の有無あり/なし89/7444/4145/330.44771）c2検定．2）ドルゾラミド投与群17名，ブリンゾラミド投与群19名のデータが不明．3）ブリンゾラミド投与群7名のデータが不明．4）ドルゾラミド投与群5名のデータ不明．ただし，初回処方ではない．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.9，20081287（99）と答えた．しかし，その割合は両群で有意差はみられなかった（p＝0.4477，c2検定）．図1にドルゾラミド投与群とブリンゾラミド投与群の“気になる症状”として4つの項目のいずれかを選択した人の割合と人数をまとめた．「異物感」，「掻痒感」は，両群で差はみられなかったが，ドルゾラミド投与群では「刺激感」を指摘する患者が多く（p＝0.0360，c2検定），ブリンゾラミド投与群では「霧視」を指摘する患者が多かった（p＝0.0498，c2検定）が，症状はいずれも軽度であった．気になる症状があると回答した患者のうち，医師に相談した経験がない患者の割合は両群とも8割以上であった．また，両製剤の使用方法の違いとして1日の点眼回数があげられるが，緑内障患者は複数の点眼薬を併用していることが多く，投与回数が多くなりがちであり，ドルゾラミド投与患者においても，58/76名（76.3％）は1日3回の投与回数は気にならないと回答した．図2に，患者の年齢（70歳以上と70歳以下）による気になる症状の違いをまとめた．70歳以下の患者で「刺激感」を“気になる症状”としてあげている割合が高いことが認められた（p＝0.0079，c2検定）．図3に，性別による“気になる症状”の違いをまとめた．男女間で“気になる症状”に違いはなかったが，女性のほうが症状を医師に相談する割合が高い傾向が認められた（p＝0.0682，c2検定）．“医師へ相談する”因子を解析した結果を表2に示した．年代はリスク因子とならなかったので説明変数から除き，“気になる症状”をすべて説明変数とし，どの症状が気になったときに医師に相談するかをロジスティック回帰分析で解表2症状を医師に相談するリスク因子因子オッズ比95％信頼区間p値性別［女］3.84921.009019.28470.0484霧視3.23470.569817.16080.1738異物感3.85740.475623.92620.1842掻痒感19.86401.9185199.62520.0149刺激感7.73661.674941.56570.0092ロジスティック回帰分析．オッズ比は，相談するオッズ/相談しないオッズ．35302520151050（％）霧視異物感掻痒感刺激感p＝0.0498p＝0.4879p＝0.9008p＝0.03601524810442210：ドルゾラミド：ブリンゾラミド図1ドルゾラミド投与群とブリンゾラミド投与群の“気になる症状”としてあげた人の割合と人数ドルゾラミド投与群85人，ブリンゾラミド投与群78人．カラム内の数値は人数，p値はc2検定．80706050403020100p＝0.0010p＝0.2040p＝0.0981p＝0.8485p＝0.0079p＝0.2944333212138624151047：70歳以下＊：70歳以上＊＊症状全体霧視異物感掻痒感刺激感症状を医師に相談する＊＊＊（％）図2年代による“気になる症状”の違い＊70歳以下群47人，＊＊70歳以上群80人，＊＊＊気になる症状を医師に相談すると回答した患者（70歳以下33人中，70歳以上32人中）．カラム内の数値は人数．p値はc2検定．6050403020100p＝0.6587p＝0.2040p＝0.9751p＝0.9842p＝0.7894p＝0.0682313414117733121338：男性＊：女性＊＊症状全体霧視異物感掻痒感刺激感症状を医師に相談する＊＊＊（％）図3性別による“気になる症状”の違い＊男性群64人，＊＊女性群63人，＊＊＊気になる症状を医師に相談すると回答した患者（男性34人中，女性31人中）．カラム内の数値は人数．p値はc2検定．———————————————————————-Page41288あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（100）析し，“医師に相談する”リスクをオッズ比と95％信頼区間で示した．その結果，「性別」（オッズ比で3.8倍，p＝0.0484），「掻痒感」（オッズ比で19.9倍，p＝0.0179），「刺激感」（オッズ比で7.7倍，p＝0.0092）が有意となり，女性であり，「掻痒感」や「刺激感」が“気になる症状”となった場合にして，患者は医師へ相談する傾向があることが示された．III考察ドルゾラミド投与群，ブリンゾラミド投与群いずれにおいても“気になる症状”があると回答した患者は，約半数であり，その割合に差はみられなかった．2つの点眼薬臨床試験で報告された副作用は，ドルゾラミドで23.4％（145例中34例）5,6），ブリンゾラミドで2025％である7）．今回の調査の結果，実際に副作用で報告されている割合の約2倍の患者が，“気になる症状”をあげている．副作用と“気になる症状”は必ずしも同一ではないが，すでに報告されている副作用の割合以上に患者が気になる症状を認識している実態が明らかになった．“気になる症状”として指摘された項目を比較すると，ドルゾラミド投与群で「刺激感」，ブリンゾラミド投与群では「霧視」が多かった．ドルゾラミド点眼液のpHは5.55.9と涙液に比べて低く，これが刺激性の原因と考えられている5,6）．一方，ブリンゾラミド点眼液は白色の懸濁製剤であることから，視界が白く曇り霧視が多くみられるものと考えられる7,8）．ドルゾラミド投与群で刺激感，ブリンゾラミド投与群では霧視が副作用として指摘されることはこれまでにも報告されており，今回の調査はその結果を裏付けるものとなった3）．このことから，炭酸脱水酵素阻害薬を初回処方する際には，それぞれの使用感の特徴を，患者にあらかじめよく伝えておく必要があると思われる．それ以外の症状については指摘される頻度も低く，異物感，掻痒感に関しては，両剤とも差はないと考えられる．70歳以下の患者で，刺激感を“気になる症状”としてあげる割合が高かったが，高齢の患者では，刺激を感じる閾値が上昇しており，さらに，刺激感は連続点眼で軽減するためと考えられる．この結果は，70歳以下の患者に投与を開始する際には「刺激感」に対する指導がなされる必要があることを示している．“気になる症状”の内容に性差はみられなかったが，女性のほうが“症状を医師に相談する”傾向がみられた．これは女性のほうが，“気になる症状”に対する不安感を示しているものと考えられる．特に，女性に対して“気になる症状”の不安感を取り除くような服薬説明が必要であることを示している．“症状を医師へ相談する”リスク因子を探索したところ，「性別」，“気になる症状”として「掻痒感」と「刺激感」の3つの因子が選択された（表2）．図3に示したとおり，女性は“気になる症状”に対して不安感をもっていると思われる．したがって，これらの製剤の処方時や服薬指導時にはあらかじめ点眼液の特徴を説明して，不安を取り除く十分な説明が必要となるであろう．また，投与回数に関しては，高齢者，または罹患期間が長い，症状が重篤であるなどの背景をもつ緑内障患者では，点眼回数が多い治療を容認することが報告されており9），年齢や重症度を考慮した説明が必要であると考えられる．一般の外来診療において，点眼薬が初めて処方されたときに，その薬剤の特徴などが説明され，使用感に関して最初のうちは確認されると思われるが，その後は，使用感よりも効果（眼圧下降）や角膜などへの副作用に注意が向かうと思われる．限られた診療時間内では，病状，検査結果などの説明に時間を取られた場合や，同じ処方が続いた場合などは，患者サイドからの申し出がないと使用感は確認されない可能性もある．また，年齢，性別によっては，第三者には言えても医師の前では自分の感想，意見を言えない人もいることが推察される．今回の結果は，患者の年齢，性別，点眼液の特徴などを考慮することによって，患者に不安を与えず，コンプライアンスを向上させるための説明が可能となることを示している．今回の薬局での緑内障治療のための点眼液の使用感調査は，組み入れた患者数が両群で163名であり，これまでに日本で行われた炭酸脱水酵素阻害薬の点眼液の使用調査の例数を大きく上回っている24）．今回の，調査期間がほぼ1カ月間と短期間であったことを考え合わせると，点眼液の使用感の調査は，外来診療時に行うよりも薬局で調剤時に行ったほうが効率的に行うことができることを示している．さらに，薬剤師は服薬指導時に患者と比較的時間をかけて話をすることができるので，より正確な使用感の調査ができると期待できる．ただしこの場合，薬局での調査結果が的確に医師側にフィードバックされることが重要であり，処方決定の際の情報として提供することができれば，医師と薬剤師の信頼関係も築くことができ，新たな医師-薬剤師の連携のモデルになると期待される．文献1）緑内障診療ガイドライン（第2版）：日眼会誌110：777-814,20062）小林博，小林かおり，沖波聡：ブリンゾラミド1％とドルゾラミド1％の降圧効果と使用感の比較．臨眼58：205-209,20043）添田祐，塚本秀利，野間英孝ほか：日本人における1％ブリンゾラミド点眼薬と1％ドルゾラミド点眼薬の使用感の比較．あたらしい眼科21：389-392,2004———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.9，20081289（101）4）長谷川公，高橋知子，川瀬和秀：ドルゾラミドからブリンゾラミドへの切り替え効果の検討．臨眼59：215-219,20055）北澤克明，塚原重雄，岩田和雄：原発開放隅角緑内障および高眼圧症に対するMK-507，0.5％点眼液の長期投与試験．眼紀46：202-210,19946）TheMK-507ClinicalStudyGroup：Long-termglaucomatreatmentwithMK-507,Dorzolamide,atopicalcarbonicanhydraseinhibitor.JGlaucoma4：6-10,19957）SilverLH,theBrinzolamideComfortStudyGroup：Ocu-larcomfortofbrinzolamide1.0％ophthalmicsuspensioncomparedwithdorzolamide2.0％ophthalmicsolution：resultsfromtwomulticentercomfortstudies.SurvOph-thalmol44（Suppl2）：S141-S145,20008）石橋健，森和彦：二種類の炭酸脱水酵素阻害点眼薬に伴う「霧視」について．日眼会誌110：689-692,20069）仲村優子，仲村佳巳，酒井寛ほか：緑内障患者の点眼薬に関する意識調査．あたらしい眼科20：701-704,2003＊＊＊

———————————————————————-Page1（93）12810910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（9）：12811284，2008cはじめに春季カタル（vernalkeratoconjunctivitis：VKC）は若年者に発症する重症アレルギー性疾患で，春から夏にかけて増悪することが多い疾患である．眼瞼結膜の巨大乳頭増殖や角膜輪部増殖，また特に重症例では角膜病変を生じ，若年者で角膜病変合併症例では弱視の発症が危惧されるため，速やかな治療およびその原因抗原からの隔離が必要となる．その原因抗原については，単独ではハウスダストやダニが知られている1）が，多種類の抗原に反応することも少なくなく，その詳細については不明である．黄砂は，低気圧などの発生により中国大陸内陸部のタクラマカン砂漠や黄土地帯，モンゴルのゴビ砂漠など乾燥・半乾燥地域で数千メートルの上空にまで巻き上げられた土壌あるいは鉱物粒子が，偏西風によって運ばれながら沈降する現象で，日本では，「主として，大陸の黄土地帯で吹き上げられた多量の砂の粒子が空中に飛揚し天空一面を覆い，徐々に降下する現象」と定義されている．わが国では，各地の気象台および観測所にて目視により判断され，視程が10km未満となる現象を観測した場合に黄砂現象として記録され，気象庁より，各観測地点での観測記録が発表されている．黄砂は〔別刷請求先〕小沢昌彦：〒814-0180福岡市城南区七隈7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MasahikoKozawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicine,7-45-1Nanakuma,Jounan-ku,Fukuoka814-0180,JAPAN春季カタルの増悪と黄砂の観測時期との関連小沢昌彦市頭教克内尾英一福岡大学医学部眼科学教室RelationbetweenVernalKeratoconjunctivitisExacerbationandPeriodofDustandSandstormsMasahikoKozawa,NoriyoshiIchigashiraandEiichiUchioDepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicine目的：春季カタル（VKC）の増悪と黄砂との関連についての報告．対象および方法：対象は2006年1月2007年9月に福岡大学病院を受診したVKC症例20例（平均年齢12.2±6.0歳，男性18名，女性2名）である．福岡地区の2006年と2007年の黄砂観測期間（気象庁発表）と診療録に基づいたVKCの増悪日を比較し検討した．複数回増悪例は，それぞれにつき検討した．結果：黄砂観測期間は2006年が3月11日4月30日，2007年が2月23日5月30日と2007年が長く，VKC増悪症例は2006年が7例，2007年は17例と2007年が多かった．そのうち黄砂観測期間に増悪した症例は，2006年が3例，2007年が6例で，両年とも約40％の症例が黄砂観測時期に増悪していた．またその全症例が，黄砂の観測日か，その後2日以内に増悪していた．結語：VKC増悪のトリガーの一つとして，黄砂との関連が示唆された．Toassesstherelationbetweenvernalkeratoconjunctivitis（VKC）exacerbationandperiodofdustandsand-storms（kosa）,weconductedaretrospectivestudyof20patientswithVKCwhoconsultedusbetweenJanuary,2006andSeptember,2007.WecomparedthekosaperiodintheFukuokadistrictandthetimeofVKCexacerba-tion.Themultipleexacerbationcaseswereexaminedoneachsuchoccasion.KosawasobservedbetweenMarch11andApril30in2006,andbetweenFebruary23andMay30in2007,theperiodbeinglongerin2007.VKCexacerbationcasesnumbered7in2006and17in2007.Ofthem,about40％wereexacerbatedduringthekosaperiod.Furthermore,allthesecaseswereexacerbatedonakosaobservationdayorforaslongastwodaysthere-after.TheseresultsindicatethatkosamaybeatriggerofVKCexacerbation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（9）：12811284,2008〕Keywords：春季カタル，アレルゲン，黄砂．vernalkeratoconjunctivitis,allergen,dustandsandstorms（kosa）．———————————————————————-Page21282あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（94）年間を通して日本列島に降下しているが，なかでも春から夏にかけて多く飛来し，例年，特に2月から増加し始め，4月にピークを迎える．一方，その飛来するダスト中には，鉱物や真菌・細菌由来の成分，あるいは大気汚染物質との反応生成物などが含まれているため，種々のアレルギー疾患の原因抗原の一つである可能性が示唆されている．今回筆者らは，春季カタルの原因抗原の一つとして，黄砂との関連を評価することを目的とし検討を行った．I対象および方法2006年1月から2007年9月の間に福岡大学病院を受診したVKCの症例中，診療録にて詳細を確認しえた20例（平均年齢12.2±6.0歳，男性18名，女性2名）を対象とし，レトロスペクティブに検討した．方法は，まず気象庁が発表している2006年および2007年の黄砂観測日と観測地点のデータをもとに，福岡地区の黄砂の観測期間（観測期間）およ表1アレルギー性結膜疾患診療ガイドラインにおける臨床評価基準眼瞼結膜充血高度（＋＋＋）中等度（＋＋）軽度（＋）なし（）個々の血管の識別不能多数の血管拡張数本の血管拡張所見なし腫脹高度（＋＋＋）中等度（＋＋）軽度（＋）なし（）びまん性の混濁を伴う腫脹びまん性の薄い腫脹わずかな腫脹所見なし濾胞高度（＋＋＋）中等度（＋＋）軽度（＋）なし（）20個以上1019個19個所見なし乳頭＊高度（＋＋＋）中等度（＋＋）軽度（＋）なし（）直径0.6mm以上直径0.30.5mm直径0.10.2mm所見なし巨大乳頭高度（＋＋＋）中等度（＋＋）軽度（＋）なし（）上眼瞼結膜の1/2以上の範囲で乳頭が隆起上眼瞼結膜の1/2未満の範囲で乳頭が隆起乳頭は平坦化所見なし眼球結膜充血高度（＋＋＋）中等度（＋＋）軽度（＋）なし（）全体の血管拡張多数の血管拡張数本の血管拡張所見なし浮腫高度（＋＋＋）中等度（＋＋）軽度（＋）なし（）胞状腫脹びまん性の薄い腫脹部分的腫脹所見なし輪部トランタス斑高度（＋＋＋）中等度（＋＋）軽度（＋）なし（）9個以上58個14個所見なし腫脹高度（＋＋＋）中等度（＋＋）軽度（＋）なし（）範囲が2/3周以上範囲が1/3周以上2/3周未満1/3周未満所見なし角膜上皮障害高度（＋＋＋）中等度（＋＋）軽度（＋）なし（）シールド（盾型）潰瘍または上皮びらん落屑様点状表層角膜炎点状表層角膜炎所見なし＊：直径1mm以上の乳頭は巨大乳頭も併せて評価する．（文献2より）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.9，20081283（95）び実際に観測された日（観測日）を検索し，つぎに対象となった各症例のVKCの増悪した日（増悪日）と比較検討した．VKC増悪の評価方法は，アレルギー性結膜疾患診療ガイドラインにおける臨床評価基準2）の10項目（表1）を用い，高度を3点，中等度を2点，軽度を1点，認められないものを0点としてスコア化し，その合計値を臨床スコアとして算出した．その臨床スコアが経過中5点以上増加した場合，増悪と定義した．なお，複数回増悪を生じていた症例では，それぞれの増悪日について検討した．II結果観測期間は，2006年が3月11日から4月30日（51日）であった．2007年は2月23日から5月30日（97日）で，2006年に比べ2007年のほうが長かった．また観測日も，2006年が12日，2007年が15日で，2007年が多かった．一方，VKCの増悪した症例数であるが，2006年は1年間で延べ7例であった．そのうち観測期間に増悪した症例は3例（42.8％）であった．2007年に増悪した症例数は17例で，そのうち観測期間に増悪した症例は6例（35.3％）であり，VKCの増悪症例数および観測期間に増悪した症例数ともに2007年のほうが多かった．つぎに福岡地区の黄砂の飛散状態について，各々の年で詳細にみてみると，2006年の観測日は疎らであり（図1），2007年は2006年と比べ黄砂の観測日が短期間に集中していた（図2）．また2006年の黄砂観察期間は，前述のとおり51日間で，そのうち実際の黄砂観測日は12日（黄砂観察期間の23.5％）であったが，黄砂観察期間中VKCの増悪を認めた3例すべて（100％）が観測日に一致して増悪していた（図1）．一方，2007年の黄砂観察期間は97日間であったが，うち実際の観測日は15日（黄砂観察期間の15.4％）であり，黄砂観察期間中VKCの増悪を認めた6例中4例が観測日に一致して増悪していた（図2）．両年を通じると，黄砂観測期間中にVKCの増悪した症例9例中7例（78％）が黄砂観測日に一致しており，残り2例も黄砂観測日の2日以内に一致して増悪していた．III考按近年黄砂による健康被害が懸念されており，気管支喘息などの呼吸器疾患やアレルギー性鼻炎など，アレルギー疾患との関連を示唆する報告が散見される35）．そのダスト中には，石英・長石などの鉱物に由来するSiO2（シリカ）や真菌・細菌に由来するb-グルカン・リポポリサッカライド，あるいは大気汚染物質との反応生成物に由来する硝酸イオン・硫酸イオンなどが含まれており，これらが種々のアレルギー疾患の原因抗原となっている可能性が指摘されている．黄砂の飛散状況を2006年と2007年で比較してみると，全国的な黄砂観測地点数では，2006年は487カ所，2007年は544カ所と，2007年に広範囲で黄砂が観測されていた．このことから，黄砂の飛散量および範囲とも2006年に比べ2007年が多かったことが推測された．それと一致するように，今回の結果では，VKC増悪の症例数はまだ9月までの統計にかかわらず，2007年のほうが2倍以上も多く，また約40％の症例が観測期間に増悪し，さらにその詳細をみると，増悪日が観測日とほぼ一致していた．これらのことから，黄砂はVKC増悪のトリガーの一つとして，何らかの形で関与しているのではないかと推測された．また2006年に比べ観測日が密集していたことも，2007年に増悪症例が多かった一因ではないかと思われた．ただし，黄砂飛散との関連がないと考えられる症例も約60％あることから，VKCの発症増悪の要因は他の因子があることも事実である．今回の図12006年における黄砂観測日およびVKC増悪日黄砂観察期間に増悪したVKC全例が，黄砂観測日に増悪していた．2006/3/42006/3/142006/3/242006/4/32006/4/132006/4/232006/5/30123（）：黄砂観測日：VKC増悪日図22007年における黄砂観測日およびVKC増悪日2006年と比べ，黄砂観測日が短期間に集中していた．また黄砂観察期間に増悪したVKC全例が，黄砂観測日かその後2日以内に増悪していた．2007/2/72007/2/272007/3/192007/4/82007/4/282007/5/182007/6/70123（）：黄砂観測日：VKC増悪日———————————————————————-Page41284あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（96）黄砂観測期間以外に増悪した症例については，黄砂観測日に増悪した症例と比較して，臨床像や既往歴に特に差異はみられなかった．過去の報告によると，VKCを増悪させる因子としては受動喫煙や血清総IgG（免疫グロブリンG）値，発症年齢，気管支喘息の合併などの関与があるとされている6）．今回の結果からのみでは黄砂観測期間日に一致してVKCが増悪した症例において，黄砂が直接的な誘因であると断定することは困難であり，黄砂がVKCの原因抗原の一つである可能性は類推の域を出ていない．よって今後はVKCの発症・増悪の頻度を，福岡地区のみならず全国的に経年的調査を行い，また過去の全国的な黄砂の飛散時期およびパターンと比較検討することによって，より詳細な評価を行うことが期待される．また今回は気象庁の発表に基づき，黄砂が目視的に観測されたいわゆる黄砂観測日で評価を行ったが，実際は黄砂観察日以外でも黄砂観測期間中に飛散している可能性があり，今後は目視的に観測のみならず各観測地点における実際の飛散量を定量的に解析し，またそのダスト中に含まれる詳細な成分分析や，それらが実際に生体に起こしうる反応について，さらに検討を行うことが必要であると思われた．本論文の要旨は第31回角膜カンファランスにて発表した．文献1）熊谷直樹：アレルギー性結膜疾患の季節変動．臨眼55：1513-1518,20012）大野重昭，内尾英一，石崎道治ほか：アレルギー性結膜疾患の新しい臨床評価基準と重症度分類．医薬ジャーナル37：1341-1349,20013）藤井つかさ，荻野敏：アレルギー性鼻炎の増悪因子．アレルギーの臨床27：594-598,20074）日吉孝子，市瀬孝道，吉田成一ほか：モルモットスギ花粉症モデルに対する黄砂の影響（会議録）．アレルギー55：1217,20065）柳澤利枝，市瀬孝道，定金香里ほか：黄砂はアレルギー性気道炎症を増悪する（会議録）．日本衛生学雑誌62：430,20076）内尾英一，伊藤由起，佐藤貴之ほか：春季カタルの重症化に関与するアレルギー学的要因の多変量解析．臨眼59187-192,2005＊＊＊