あたらしい眼科

———————————————————————-Page1（131）13190910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（9）：13191322，2008cはじめに両耳側半盲は視交叉障害により生じる半盲としてきわめて特徴的な所見であり，早期から視交叉部病変の存在を疑う唯一の重要な手がかりである．視交叉障害の原因としては視交叉近傍または視交叉自体の腫瘍や動脈瘤が最も多い．Schief-erら1）によると，視交叉障害の94％は下垂体腺腫や頭蓋咽頭腫などの腫瘍が原因であり，動脈瘤によるものは2％であったとしている．その他に発生頻度は低いが視交叉炎，放射線障害，emptysella症候群，エタンブトール中毒，血管障害，外傷がある．このうち視交叉炎は比較的まれな疾患である．視交叉炎は1912年Roenne2）によってはじめて報告された疾患である．Reynoldsらの文献3）には，視交叉炎の臨床像は球後視神経炎と同じであることから，球後視神経炎による炎症が視交叉に波及した場合と，視交叉自体に炎症が初発した場合の両者を含んでいるように記載されている．球後視神経炎による炎症が視交叉に波及して生じることが多く，視交叉自体に炎症が初発するものはまれである．今回筆者らは，Goldmann視野検査にて，両耳側半盲を呈し視交叉に炎症が初発したと考えられ，急激に光覚消失したが，ステロイドパルス療法で視力，視野の著明な改善がみられた視交叉炎の1例を経験したので報告する．I症例患者：68歳，女性．主訴：両眼視力低下．既往歴・家族歴：特記事項はなかった．〔別刷請求先〕古田基靖：〒514-8507津市江戸橋2-174三重大学大学院医学系研究科神経感覚医学講座眼科学教室Reprintrequests：MotoyasuFuruta,M.D.,DepartmentofOphthalmology,MieUniversity,FacultyofMedicine,2-174Edobashi,Tsu,Mie514-8507,JAPAN急激に光覚を失った視交叉炎の1例古田基靖＊1小松敏＊2佐野徹＊2福喜多光志＊2井戸正史＊2宇治幸隆＊1＊1三重大学大学院医学系研究科神経感覚医学講座眼科学教室＊2山田赤十字病院眼科ACaseofChiasmalOpticNeuritiswithSuddenLossofLightPerceptionMotoyasuFuruta1）,SatoshiKomatsu2）,ToruSano2）,MitsushiFukukita2）,MasashiIdo2）andYukitakaUji1）1）DepartmentofOphthalmology,MieUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,YamadaRedCrossHospital両耳側半盲を呈し急激に光覚が消失した視交叉炎の1例を経験したので報告する．症例は68歳，女性．約1週間前からの視力低下を自覚し，山田赤十字病院眼科を紹介受診した．さらに視力低下が進行し，Goldmann視野検査で両耳側半盲を呈した．その後両眼視力は光覚なしとなった．視交叉部の磁気共鳴画像（MRI）所見より視交叉炎と診断された．3回にわたるステロイドパルス療法で視力，視野の著明な改善がみられた．両耳側半盲は通常視交叉部の占拠性病変の結果としてみられることが多いが，視交叉炎も原因の一つとして重要であると考えられた．Wereportacaseofchiasmalopticneuritiswithsuddenvisuallossthatmeasuredasnolightperceptioninbotheyes.Thepatient,a68-year-oldfemale,visitedanearbyhospitalcomplainingofvisuallossinbotheyes.FromthereshewasreferredtoYamadaRedCrossHospital.Hercorrectedvisualacuitycontinuedtodecrease.Goldmannperimetryofbotheyesconrmedthepresenceofbitemporalhemianopia.Shebecameblind.Magneticresonanceimaging（MRI）revealedmarkedenlargementandenhancementofthechiasm.Wediagnosedopticchias-malneuritis.Wetreatedherthreetimeswithcorticosteroidpulsetherapy；sherecoveredhervisualacuityandvisualeld.Althoughspace-occupyingprocessesarethemostcommoncausesofchiasmaldiseases,chiasmalopticneuritisisalsoanimportantcause.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（9）：13191322,2008〕Keywords：視交叉炎，両耳側半盲，ステロイドパルス療法．opticchiasmalneuritis,bitemporalhemianopia,cor-ticosteroidpulsetherapy.———————————————————————-Page21320あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（132）現病歴：1週間ほど前から両眼の視力低下を自覚し，平成17年10月26日近医眼科受診．視力は右眼＝0.2（0.6×＋3.0D），左眼＝0.1（0.4×＋3.0D）であった．両白内障手術を目的に，10月28日山田赤十字病院眼科を紹介され受診した．初診時所見：視力は右眼＝0.15（0.3×＋3.0D（cyl0.5DAx120°），左眼＝0.1（0.4×＋3.0D（cyl0.5DAx120°）．眼圧は右眼13mmHg，左眼14mmHgであった．眼位，眼球運動は正常で，両眼とも相対的瞳孔求心路障害（relativeaerentpapillarydefect：RAPD）はなかった．前眼部は特記すべきことはなく，中間透光体は軽度白内障を認めるものの，眼底所見も視神経乳頭の萎縮や，発赤腫脹などもなく異常を認めなかった．同年11月4日，視力は右眼＝0.15（0.3×＋3.0D（cyl0.5DAx120°），左眼＝0.02（矯正不能）とさらに低下し，Goldmann視野検査では両耳側半盲がみられた（図1）．視交叉部病変を疑い頭部コンピュータ断層撮影（CT）を施行したが，視交叉近傍を圧迫する腫瘍などは認めなかった．11月7日，頭部磁気共鳴画像（MRI）を施行したところ，T1強調像にて視交叉の腫脹がみられ（図2），FLAIR（uidattenuatedinversionrecovery）像およびT2強調像にて視交叉および視索に高信号を示したため視交叉炎と診断した．全身検査では心電図正常，血液一般検査，血液生化学検査とも，特に異常所見を認めず，頭部MRIにて多発性硬化症は認められなかった．治療と経過：11月7日緊急入院．入院時視力は右眼＝光覚なし，左眼＝光覚なし．直接対光反応は反応なしであった．11月8日より視神経炎トライアルで行われた特発性視神経炎の治療に準じて，ステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン1,000mg/日，3日間点滴）を開始した．1回目のステロイドパルス療法後直接対光反応はわずかに反応するようになったが，視力は右眼＝光覚なし，左眼＝光覚なしのままであったため，11月18日より2回目のステロイドパルス療法を行った．2回目終了時には両眼視力手動弁まで改善した．11月28日，視力は右眼＝（0.03×矯正），左眼＝（0.01×矯正）に改善した．12月6日より3回目のステロイドパルス療法を行ったところ，12月8日に施行したGoldmann視野検査では大幅な視野の改善がみられた（図3）．その後12月22日の頭部MRIのFLAIR像にて，視交叉部寄りの両側の視索部分が少し高信号を示しているが，腫脹の著明な改善がみられた（図4）．平成18年1月18日，視力は右眼＝（0.3×矯正），左眼＝（0.3×矯正）と改善．その後再発はなかったが，徐々に両眼白内障が進行してきたため，平成18年10月19日右眼，平成18年11月14日左眼白内障手術を施行した．平成19年11月2日現在，再発もなく視力は右眼＝（0.6×矯正），左眼＝（0.6×矯正）となっている．経過期間中最高視力は両眼とも0.7まで改善している．現在も慎重に経過観察中である．図1ステロイドパルス療法前視野Goldmann視野検査で，両耳側半盲を認める．図2ステロイドパルス療法前MRI頭部MRIのT1強調像にて視交叉（矢印）の腫脹を認める．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.9，20081321（133）II考按両耳側半盲は視交叉部位の障害によりひき起こされる．原因疾患としては腫瘍や動脈瘤などの占拠性病変によるものが多い．Schieferら1）によると，下垂体腺腫によるものが65％と最も多く，つぎに頭蓋咽頭腫15％であり，腫瘍が原因であるものの合計は94％になり，動脈瘤によるものは2％で，残り4％のものが占拠性病変以外のものであったとしている．視交叉炎は1912年Roenne2）によってはじめて報告され，つぎに1925年Traquair4）によって報告された疾患である．Reynoldsらの文献3）には，視交叉炎の臨床像は，病理学的所見，臨床所見，年齢分布，性差，臨床経過ともに球後視神経炎と同じであることから，球後視神経炎による炎症が視交叉に波及した場合と，視交叉自体に炎症が初発した場合の両者を含んでいるように記載されている．1994年に報告されたOpticNeuritisTreatmentTrial（ONTT）5）によると，視交叉炎は多発性硬化症や特発性視神経炎の経過中に現れることがあり，視神経炎症例中の5.1％に認められたとしている．狭義の視交叉炎とは視交叉自体に炎症が初発したもののことで，非常にまれなものである．実際には炎症がどのように波及したかがわからない症例がほとんどである．過去にはSoltauら6）が視交叉の炎症が両側の視神経に波及した症例を報告し，山縣7）は左視交叉前方の内側に生じた炎症が前方へは左全視神経と，後方へは視交叉左側へ波及した症例を報告している．本症例ではGoldmann視野検査で両耳側半盲がみられており，頭部MRIにて両側の視索が高信号を示していたことより，視交叉自体に炎症が生じ，両側の視索に波及したことにより急激に光覚を失ったものと考えられる．Newmanら8）は既報をまとめて，視交叉炎の特徴は女性に圧倒的に多く，視力が回復するまでに数カ月を要し，一般の視神経炎に比べて経過が長いことであるとしており，それ以外はほとんど視神経炎の特徴と似ているということであった．本症例では急激に視力が低下し，光覚が消失した．ステロイドパルス療法にすぐに反応せず，3回のステロイドパルス療法を施行した．最初のステロイドパルス療法から2カ月ぐらいしたところで両眼矯正0.3まで改善した．現在経過観察して2年ぐらいになるが，経過期間中最高視力は両眼とも0.7まで改善している．視交叉炎における視力予後については，症例報告が少ないこともありまとめた報告はないようである．Slamovitsら9）によると，光覚が消失した初発視神経炎12症例について検討し，4例は指数弁までしか回復しなかったとした．また彼らは過去の報告例からは光覚消失例の3050％が0.5未満にとどまっているとしている．宮崎ら10）によると高度の視力障害，特に光覚が消失した例では視力予後は不良であると述べられている．視交叉炎においては山縣7）によると，光覚図43回のステロイドパルス療法後MRI頭部MRIのFLAIR像にて視交叉（矢印）の腫脹の著明な改善を認める．図33回のステロイドパルス療法後視野Goldmann視野検査で，視野の著明な改善を認める．———————————————————————-Page41322あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（134）弁まで低下したものが手動弁までしか回復しなかったとしている．やはり高度の視力障害があると視力予後は不良であるようだが，本症例のように視力の回復がみられるものがある．一般の視神経炎に比べて経過が長いとされる視交叉炎では，今回のようにステロイドパルス療法にすぐに反応しない場合があるため注意が必要である．Spectorら11）やSacksら12）により報告されているように，視交叉炎の原因として多発性硬化症が関係していることが知られている．他にはLyme病に続発したもの13）や全身性エリテマトーデス（SLE）に続発したもの14）が報告されている．本症例では頭部MRIにて多発性硬化症は認められず，血液一般検査，血液生化学検査などの全身検査でも異常を認めず視交叉炎の原因は不明であった．今後は再発や多発性硬化症への移行などに注意しながら慎重に定期観察していく予定である．今回筆者らは視交叉自体に炎症が初発し，急激に光覚消失まで視力低下したが，ステロイドパルス療法にて大幅に視力，視野が改善した非常にまれな症例を経験した．視交叉炎はまれではあるが，両耳側半盲を呈する占拠性病変以外の原因の一つとして重要であると考えられた．文献1）SchieferU,IsbertM,MikolaschekEetal：Distributionofscotomapatternrelatedtochiasmallesionswithspecialreferencetoanteriorjunctionsyndrome.GraefesArchClinExpOphthalmol242：468-477,20042）RoenneH：UeberdasVorkommeneineshemianopischenzentralenSkotomsbeidisseminierterScleroseundretro-bulbarerNeuritis.KlinMonatsblAugenheilkd50：446-448,19123）ReynoldsWD,SmithJL,McCraryJA：Chiasmalopticneuritis.JClinNeuro-ophthalmol2：93-101,19824）TraquairHM：Acuteretrobulbarneuritisaectingtheopticchiasmandtract.BrJOphthalmol9：433-450,19255）KeltnerJL,JohnsonCA,SpurrJOetal：Visualeldproleofopticneuritis.One-yearfollow-upintheOpticNeuritisTreatmentTrial.ArchOphthalmol112：946-953,19946）SoltauJB,HartWM：Bilateralopticneuritisoriginatinginasinglechiasmallesion.JNeuro-Ophthalmol16：9-13,19967）山縣祥隆：視交叉炎の一例．神経眼科19：469-476,20028）NewmanNJ,LessellS,WinterkornJM：Opticchiasmalneuritis.Neurology41：1203-1210,19919）SlamovitsTL,RosenCE,ChengKPetal：Visualrecov-eryinpatientswithopticneuritisandvisuallosstonolightperception.AmJOphthalmol111：209-214,199110）宮崎茂雄，藤原理恵，下奥仁ほか：高度の視力障害をきたした視神経炎症例の視力予後について．神経眼科10：15-19,199311）SpectorRH,GlaserJS,SchatzNJ：Demyelinativechias-mallesions.ArchNeurol37：757-762,198012）SacksJG,MelenO：Bitemporalvisualelddefectsinpre-sumedmultiplesclerosis.JAMA234：69-72,197513）ScottIU,Silva-LepeA,SiatkowskiRM：Chiasmalopticneuritisinlymedisease.AmJOphthalmol123：136-138,199714）FrohmanLP,FriemanBJ,WolanskyL：Reversibleblind-nessresultingfromopticchiasmatissecondarytosystem-iclupuserythematosus.JNeuro-Ophthalmol21：18-21,2001＊＊＊

———————————————————————-Page1（127）13150910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（9）：13151318，2008cはじめにサイトメガロウイスル（cytomegalovirus：CMV）網膜炎が，悪性腫瘍，臓器移植後，全身性エリテマトーデスや慢性関節リウマチなどの自己免疫疾患あるいは後天性免疫不全症候群（acquiredimmunodeciencysyndrome：AIDS）などの免疫不全状態において生ずることはよく知られており1），CMV感染により続発緑内障を発症することはまれである2）と考えられていた．今回，健常成人に高眼圧を伴って発症したCMV網膜炎の1例を経験したので報告する．I症例患者：52歳，男性．初診日：2002年4月22日．主訴：左眼霧視．既往歴：特記事項なし．家族歴：特記事項なし．現病歴：2002年4月20日頃より左眼霧視を自覚していたが改善しないため，同年4月22日に近医眼科を受診した．左眼ぶどう膜炎および続発緑内障と診断され，同日に中濃厚生病院眼科へ紹介された．〔別刷請求先〕望月清文：〒501-1194岐阜市柳戸1-1岐阜大学医学部眼科学教室Reprintrequests：KiyofumiMochizuki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-1Yanagido,Gifu-shi501-1194,JAPAN緑内障を伴って健常成人に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例堀由起子望月清文岐阜大学医学部眼科学教室ACaseofCytomegalovirusRetinitiswithSecondaryGlaucomainanImmunocompetentPatientYukikoHoriandKiyofumiMochizukiDepartmentofOphthalmology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicine全身疾患の既往のない52歳，男性の左眼に，高眼圧を伴う網膜炎がみられた．PCR（polymerasechainreaction）法により前房水中のサイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）DNAが検出され，CMV網膜炎と診断した．ガンシクロビルおよびステロイド薬投与を行い眼圧下降および網膜炎の消失が得られた．現在まで再発はなく，全身検索にてHIV（humanimmunodeciencyvirus）抗体も陰性で特記すべき異常は認めていない．健常成人に発症した緑内障と前眼部炎症を伴った網膜炎では，PCR法による前房水中のウイルス検索を行う際に，CMVを含めたヘルペスウイルスの検討が重要である．A52-year-oldhealthymalewithouthumanimmunodeciencyvirusinfectiondevelopedcytomegalovirus（CMV）retinitisconcurrentwithraisedintraocularpressure（IOP）inhislefteye.Initiallyhereceivedintravenousacyclovirtherapy,onsuspicionofacuteretinalnecrosis；however,hissymptomsfailedtoimprove.Afterpoly-merasechainreactiondisclosedCMVDNAintheaqueoushumor,wechangedtheantiviraltherapyfromacyclovirtoganciclovir.Thepatientrespondedwelltointravenousganciclovir；reactivationoftheCMVretinitishasnotbeenobserved.IntraocularDNAidenticationofherpesvirus,includingCMV,isrecommendedinhealthyindividu-alswithsuchocularndingsasinthispatient.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（9）：13151318,2008〕Keywords：健常人，サイトメガロウイルス網膜炎，続発緑内障．immunocompetentindividual,cytomegalovirusretinitis,secondaryglaucoma.———————————————————————-Page21316あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（128）初診時眼科的所見：視力は右眼0.1（1.2×0.75D（cyl1.75DAx100°），左眼0.06（0.7×0.75D（cyl0.50DAx100°），眼圧は右眼20mmHg，左眼48mmHgであった．左眼球結膜に充血はほとんどみられず，角膜に豚脂様角膜後面沈着物（KP）を認めた（図1）が，前房内炎症細胞は軽微で隅角結節は認めなかった．左眼の前部硝子体に炎症細胞が軽度にみられ，耳側周辺部網膜には動脈の白鞘化と顆粒状の白色滲出斑を認めた（図2）．蛍光眼底造影（FAG）では白色滲出斑がみられる部位に血行の途絶を認めた（図3）．右眼には明らかな異常はみられなかった．動的量的視野および網膜電図には特に異常を認めなかった．画像検査所見：眼窩および頭部CT（コンピュータ断層撮影），MRI（磁気共鳴画像）では特に異常を認めず，胸部X線写真でも異常所見はなかった．血液検査所見：WBC（白血球）8,200/μl，RBC（赤血球）411×104/μl，Hb（ヘモグロビン）13.8g/dl，Ht（ヘマトクリット）41.4％，Plt（血小板）57.8×104/μl，CRP（C反応性蛋白）0.1mg/dl，RA44.4IU/ml，TP（総蛋白）6.7g/dl，Alb（アルブミン）4.0g/dl，BUN（血中尿素窒素）11.5mg/dl，Cr（クレアチニン）0.7mg/dl，T-Bil（総ビリルビン）0.2mg/dl，AST（アスパラギン酸・アミノ基転移酵素）26IU/l，ALT（アラニン・アミノ基転移酵素）26IU/l，g-GTP（gグルタミル・トランスペプチダーゼ）49IU/l，T-cho（総コレステロール）249mg/dl，TG（トリグリセライド）102mg/dl，随時血糖104mg/dl，抗核抗体40倍未満，血清補体価45U/l，血清蛋白分画A/G（アルブミン-グロブリン）比1.7，アルブミン62.4％，a1-グロブリン3.5％，a2-グロブリン11.2％，b-グロブリン9.5％，g-グロブリン13.4％，Ig（免疫グロブリン）G1,010mg/dl，IgA144mg/dl，IgM95mg/dl，IAP612μg/ml，可溶性IL-2レセプター193U/ml，ACE（アンギオテンシン変換酵素）7.1IU，リゾチーム6.6μg/ml，TPHA（梅毒トレポネマ血球凝集反応）（），ツベルクリン反応1.5mm×1.5mm．ウイルス学的検索：単純ヘルペスウイルス（HSV）-132倍（ウイルス中和反応neutralizationtest：NT），HSV-24倍（NT），水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）4倍（補体結合反応complementxationtest：CF），CMV16倍（CF），Ebstein-Barrウイルス（EB）抗VCAIgG640倍↑（蛍光抗体法uorescentantibody：FA），EB抗EBNA（EBウイルス関連特異核抗原）80倍（FA），インフルエンザウイルスA型パナマ/2007/991,280倍（赤血球凝集抑制反応，hemag-glutinationinhibition：HI），HTLV（ヒトT細胞白血病ウイ図1初診時前眼部写真（左眼）豚脂様角膜後面沈着物を認める．図2初診時眼底写真（左眼）↑は白鞘化した血管．耳側周辺部網膜に顆粒状の白色滲出斑（▲）を認める．図3初診時蛍光眼底写真（左眼）滲出斑部の血行の途絶（）を認める．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.9，20081317（129）ルス）-1抗体16倍未満（ゼラチン粒子凝集反応：PA）．HLAタイピング：HLA（ヒト白血球抗原）A24（9），B70，Cw7，DR4，DR9．経過：眼底の滲出斑は特徴的ではなかったものの，他の眼所見および上記の検査結果から当初は左眼急性網膜壊死（acuteretinalnecrosis：ARN）と診断し，即日入院のうえで加療を開始した．全身的には抗ウイルス薬（アシクロビル：ACV）1,500mgおよびプレドニゾロン40mg/日点滴を行い，循環改善薬（カリジノゲナーゼ）および抗血小板薬（アスピリン）内服を併用した．眼圧下降薬として1％ドルゾラミドおよび0.5％チモロール点眼を，消炎目的に0.1％リン酸ベタメサゾン，1％アトロピンおよびレボフロキサシン点眼を開始した．また，gグロブリン製剤2.5gを5日間投与した．前眼部の炎症は徐々に改善し，入院2日後には眼圧は12mmHg前後と低下した．入院時に前房水を採取し，一部をPCR（polymerasechainreaction）法によるVZVおよびHSVのDNA検索に供し残りを80℃にて凍結保存した．4月28日（入院7日目）に滲出斑の後極側に網膜光凝固術を施行した．KPも消失し前眼部所見が改善したので，ステロイド薬を漸減し，5月6日（入院15日目）からACVを内服に変更した．ところが5月10日（入院19日目）頃からKPの増加および滲出斑の拡大傾向がみられたので，ACV1,500mgおよびプレドニゾロン40mg/日点滴を再開した．前房水からのVZVおよびHSVDNA検索結果はともに陰性であったが，顆粒状白色滲出斑がやや拡大傾向にあり，ACV耐性のVZVによるARNの可能性が高いと考え5月14日（入院23日目）より抗ウイルス剤をガンシクロビル（GCV）500mg/日点滴に変更した．その一方で，健常人における網膜炎ではあるがCMV網膜炎も否定できないと考え，前回採取した前房水を用いてEBおよびCMVのDNA検索を行ったところ，CMVDNAが検出された．全身的な検索においてCMV感染は認められなかった（CMV抗原C10，C11陽性細胞は認めず）が，眼所見および前房水からのウイルスDNA検出より本症例をCMV網膜炎と診断した．GCV初期投与量500mg/日点滴を2週間続行したところ眼底所見の著明な改善がみられ，その後は維持量300mg/日点滴を継続しながらステロイド薬を漸減した．さらに6月に入ってから抗CMV抗体高力価gグロブリン製剤2.5gの投与を追加した．顆粒状白色滲出斑は消退傾向を示し，ステロイド薬を中止したうえでGCV3,000mg/日内服として6月10日退院とした．顆粒状白色滲出斑の消失を確認して10月4日にGCV内服を中止した．2007年7月現在，矯正視力は右眼1.2，左眼1.0，眼圧は右眼10mmHg，左眼11mmHgで再燃を認めていない．HIV（humanimmunodeciencyvirus）感染の有無に関して，同意を得たうえで検査を2度施行したが，2度とも陰性であった．CD4陽性Tリンパ球およびCD8陽性Tリンパ球ともに異常はなかった．なお，右眼には全経過を通じて異常所見はみられなかった．II考按続発緑内障を伴って健常成人に発症したCMV網膜炎に対してGCVおよびステロイド薬投与を行い眼圧下降および網膜炎の消失が得られた．CMV網膜炎は一般に顆粒状白色滲出病変と萎縮巣や出血の混在する眼底病変が特徴的である1）．AIDSや悪性腫瘍などの基礎疾患を有する患者では，免疫抑制状態の存在および眼底所見から診断は比較的容易である1）．本症例では臓器移植，ステロイド療法あるいは癌などの全身疾患がなく，血液検査でもCD4陽性細胞数の減少など免疫機能の低下を示唆する所見を認めず，血液中CMVウイルス抗原も陰性で全身的CMV感染は否定的であった．さらにHIV抗体は，経過中に施行した2回とも陰性であり，全身的に免疫機能の低下を示唆する所見はなかった．しかしながらPCR法による前房水中のヘルペスウイルスDNA検索からCMVDNAが検出され，抗CMV薬であるGCVにより眼底病変が沈静化したことから，眼底所見と合わせ本症例をCMV網膜炎と診断した．わが国において健常成人に発症したCMV網膜炎の報告は本症例を含め5例である（表1）36）．平均年齢は46歳で，全例男性であった．患側は両眼1例で，他は右眼および左眼それぞれ2例であった．発症時視力は1例を除き良好であった．本症例ならびに北ら6）の症例において発症時に高眼圧を呈していた．全例で顆粒状白色滲出病変を特徴とし，3例に虹彩炎を認めた．PCR法による前房水中のCMVDNAの検索は4例で行われ，うち3例で陽性であった．陰性であった1例ではCMVウイルス抗原が血液中から検出された3）．未施行であった1例では眼底所見とGCVの治療効果から本疾患と診断している4）．HIV抗体は検査を施行した4例すべてで陰性であった．治療には全例でGCVが使用され，うち1例では硝子体内投与のみで改善がみられた6）．全例でステロイド薬の全身投与が施行されていた．硝子体手術は2例で，網膜光凝固術は2例で行われていた．5例中3例でCD4陽性細胞数やCD8陽性細胞数の低下など一過性の軽度免疫不全状態がみられた．したがって，健常成人で眼底の顆粒状白色滲出病変に遭遇した際には，HIV抗体およびCD4陽性細胞数などの全身検索を行うと同時に前房水など眼内液を用いたCMVDNAの検索が必要と考えられた．加えて，CMV網膜炎と診断され直ちにGCVの局所あるいは全身投与が開始されれば，予後は比較的良好と思われた．一般にCMV感染に併発した続発緑内障の報告はまれである2）と考えられていた．しかし，Cheeら9）がCMVによる角膜内皮炎10例12眼で軽度のぶどう膜炎と眼圧上昇が全例———————————————————————-Page41318あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（130）にみられたと報告するなど，近年CMV感染が眼圧上昇を起こすことがはっきりとしてきた．deSchryverら7）は免疫不全を認めずしかも網膜壊死を伴わないCMVによる前部ぶどう膜炎5例全例で続発緑内障がみられたと報告した．また，vanBoxtelら8）は健常者にみられたCMVによる片眼性の慢性あるいは再発性の前部ぶどう膜炎7例を報告し，うち6例で続発緑内障がみられたという．本症例ではKPを伴う続発緑内障がみられた．よって免疫不全のない患者においてもCMVが他のヘルペスウイルスと同様の前眼部炎症を惹起し続発緑内障を併発する症例に注意が必要と考えられる6）．両報告とも長期にわたるバルガンシクロビル内服が前部ぶどう膜炎の再燃を抑えたという．本症例でもGCV内服を長期に使用したことが網膜炎および前眼部炎症の再燃予防に効果的であったと考えられる．本症例の経験から，健常成人に緑内障および前眼部炎症を伴って網膜炎が発症した場合には，全身的な免疫能のチェックを進めるとともにPCR法により前房水中のHSVおよびVZVDNAのみならずCMVDNAの検討も忘れてはならない．文献1）箕田宏：サイトメガロウイルス網膜炎．眼科46：1548-1554,20042）日比野佐和子，山本修士：ウイルス性ぶどう膜炎による続発緑内障の診断と治療．眼科44：947-961,20023）二宮久子，小林康彦，田中稔ほか：健康な青年にみられたサイトメガロウイルス網膜炎の1例．あたらしい眼科10：2101-2104,19934）前谷悟，中西清二，松浦啓太ほか：健常人に発症したサイトメガロウイルス網膜炎と思われる1例．眼紀45：429-432,19945）高橋健一郎，藤井清美，井上新ほか：健常人に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例．臨眼52：615-617,19986）北善幸，藤野雄次郎，石田政弘ほか：健常人に発症した著明な高眼圧と前眼部炎症を伴ったサイトメガロウイルス網膜炎の1例．あたらしい眼科22：845-849,20057）deSchryverI,RozenbergF,CassouxNetal：Diagnosisandtreatmentofcytomegalovirusiridocyclitiswithoutretinalnecrosis.BrJOphthalmol90：852-855,20068）vanBoxtelLA,vanderLelijA,vanderMeerJetal：Cytomegalovirusasacauseofanterioruveitisinimmuno-competentpatients.Ophthalmology114：1358-1362,20079）CheeS-P,BacsalK,JapAetal：Cornealendothelitisassociatedwithevidenceofcytomegalovirusinfection.Ophthalmology114：798-803,2007表1わが国において健常成人に発症したCMV網膜炎の報告報告者（報告年）年齢（歳）性別患眼矯正視力初診時眼圧（mmHg）所見CMVDNA（PCR法）CMV抗体価（CF）CMVantigenemiaHIV抗体価（EIA）初診時最終右左右左右左二宮ら3）（1993）32男左1.50.1不明0.2不明不明顆粒状白斑網膜出血増殖膜硝子体出血前房水（）硝子体液（）不明（＋）HIV-1（）HIV-2（）前谷ら4）（1994）39男両1.21.0不明0.91214虹彩炎硝子体混濁白色滲出斑未施行16倍不明HIV（）高橋ら5）（1998）66男右1.21.2不明不明1213限局性の滲出斑軽度の斑状出血前房水（＋）64倍不明HIV-1（）HIV-2（）北ら6）（2005）42男右0.011.01.01.04517虹彩炎顆粒状白色滲出斑前房水（＋）♯IgG：10.3IgM：0.35不明不明本症例（2007）52男左1.20.71.01.02048虹彩炎顆粒状白色滲出斑前房水（＋）16倍（）HIV-1（）HIV-2（）報告者（報告年）治療その他二宮ら3）（1993）ステロイド全身投与，MonoAb，PC，GCV，VIT（2回）CD4陽性細胞数減少前谷ら4）（1994）ステロイド全身投与，GCV，VIT─高橋ら5）（1998）ステロイド全身投与，ACV，GCVCD8一過性低下北ら6）（2005）GCV硝子体内投与BRVOに対する硝子体手術後CD4陽性細胞数一過性減少本症例（2007）ステロイド全身投与，ACV，GCV，PC─ACV：アシクロビル，GCV：ガンシクロビル，MonoAb：抗CMVヒトモノクローナル抗体，PolyAb：抗CMV抗体高力価g-グロブリン，PC：網膜光凝固術，VIT：硝子体切除術，BRVO：網膜静脈分枝閉塞症，＃：酵素免疫低療法による．

———————————————————————-Page1（123）13110910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（9）：13111314，2008cはじめに最近，硝子体手術の進歩に伴い，増殖糖尿病網膜症に対する手術成績は向上してきているが，糖尿病がもつ特有な，術後感染，出血，縫合不全など外科的合併症のほかに，眼科的合併症も数多く報告されている．増殖糖尿病網膜症に対して行う硝子体手術の最も重篤な合併症の一つに，血管新生緑内障がある．この硝子体手術後の血管新生緑内障は，術後に網膜離を合併している症例に多いとされている．しかし，解剖学的に復位が得られているのにもかかわらず，早期または晩期にも血管新生緑内障に発展し，予後不良な症例となってしまうことを経験する．今回筆者らは，硝子体手術初回手術後に新たに血管新生緑内障に至った症例を，眼科局所的の因子のほかに，全身的因子の関与についても検討したので報告する．〔別刷請求先〕渡辺博：〒143-8541東京都大田区大森西7-5-23東邦大学医学部眼科学第一講座Reprintrequests：HiroshiWatanabe,M.D.,&Ph.D.,TheFirstDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine,7-5-23Omori-nishi,Ota-ku,Tokyo143-8541,JAPAN増殖糖尿病網膜症硝子体手術後の血管新生緑内障渡辺博土屋祐介田中康一郎小早川信一郎杤久保哲男東邦大学医学部眼科学第一講座NeovascularGlaucomaFollowingVitrectomyforProliferativeDiabeticRetinopathyHiroshiWatanabe,YusukeTsuchiya,KoichirouTanaka,ShinichirouKobayakawaandTetsuoTochikuboTheFirstDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine目的：増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後に新たに血管新生緑内障に至った症例を，眼科局所的の因子のほかに，全身的因子の関与についても検討したので報告する．症例：対象は15症例16眼で，最終視力が0.01未満のA群（8眼）と0.01以上のB群（8眼）に分けて検討した．結果：硝子体手術後に血管新生緑内障がみられた時期は131カ月（平均10.2カ月）であった．最終眼圧が21mmHg以下にコントロールされたのは75％で，視力改善は38％，不変は19％，悪化は43％であった．A群とB群との間に有意差がみられた危険因子は，最終眼圧と低アルブミン血症であった．結論：硝子体手術後に血管新生緑内障を発症した場合，眼圧コントロール不良症例と低アルブミン血症の予後は特に悪く，また術後31カ月に発症した症例もあり，長期の眼圧の経過観察が必要であると考えられた．Oneofthemajorcomplicationsofvitrectomyfordiabeticretinopathyisthepostoperativedevelopmentofneo-vascularglaucoma.Weretrospectivelyreviewedtheresultsoftreatmentandserumriskfactorsin16eyesof15patientswithneovascularglaucomafollowingvitrectomyforproliferativediabeticretinopathywhohadbeentreat-edfrom1999to2006.The16eyesweredividedintotwogroups：GroupA：nalvisualacuitylessthanlightpro-jection,GroupB：nalvisualacuitymorethanlightprojection.Neovascularglaucomadevelopedatanaverageof10.2months（from1Mto31M）.Intraocularpressure（IOP）wasnallycontrolledunder21mmHgin75％.Visualacuitywasimprovedin38％,unchangedin19％,worsein43％.IOPandhypoalbuminemiaweresignicantlyasso-ciatedbetweengroupAandgroupB.However,nosignicantassociationcouldbefoundregardinghypertension,renalfunction,hemoglobinA1coranemia.Theprognosisforneovascularglaucomafollowingvitrectomyforprolif-erativediabeticretinopathywaspoorineyesassociatedwithIOPandhypoalbuminemia.IOPshouldbefollowedupforanextendedtime,sinceoneofthesecasesexperiencedneovascularglaucomaonset31monthsaftervitrec-tomyfordiabeticretinopathy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（9）：13111314,2008〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，硝子体手術，血管新生緑内障，合併症，危険因子．proliferativediabeticretinopa-thy,vitrectomy,neovascularglaucoma,complication,riskfactor.———————————————————————-Page21312あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（124）I対象および方法1999年から2006年の間に東邦大学大森病院医療センター眼科で増殖糖尿病網膜症に対して初回硝子体手術を施行し，経過を10カ月以上観察された症例のうち術後に血管新生緑内障に至った15症例16眼（4.6％）を対象とした．術前に血管新生緑内障や緑内障の既往のあるものは除外した．症例は男性11例12眼，女性4例4眼，年齢は3482歳（平均57.7歳），経過観察期間は1063カ月（平均25.3カ月）であった．最終視力が0.01未満のA群（8眼）と0.01以上のB群（8眼）に分けて，全身的因子として年齢，ヘモグロビンA1c（HbA1c），腎機能（クレアチニン），高血圧，貧血（ヘモグロビン，ヘマトクリット），アルブミン，局所的因子として視力，眼圧，増殖膜，牽引性網膜離，手術方法を検討した．有意差検定は，Mann-WhitneyU検定，Fisher変法を用いた．II結果血管新生緑内障は硝子体手術後131カ月（平均10.2カ月）に発症した．硝子体手術後に血管新生緑内障に発展した16眼の増殖糖尿病網膜症の病態は，硝子体出血のみが3眼（19％），増殖膜が7眼（43％），牽引性網膜離は6眼（38％）であった．手術術式はトラベクレクトミー＋マイトマイシンC（MMC）併用2眼（13％），トラベクレクトミー＋MMC併用＋網膜冷凍凝固9眼（55％），毛様体冷凍凝固2眼（13％），経強膜毛様体破壊術3眼（19％）の手術を施行した（表1）．トラベクレクトミーは全例MMCを併用した．2回以上の硝子体手術は5眼（31％），そのうち3眼（19％）はシリコーンオイルに置換した．最終眼圧が21mmHg以下にコントロールされたのは12眼（75％）で，視力の改善がみられたのは6眼（38％），変化なし3眼（19％），悪化は7眼（43％）であった（図1）．最終視力が0.01未満のA群（8眼）と0.01以上のB群（8眼）において，全身的因子において有意差がみられたのはアルブミン（表2），局所的因子において有意差がみられたのは最終眼圧（表3）であった．他の危険因子には有意な差はみられなかった．III考按硝子体手術後の眼圧上昇はよくみられる合併症である．黄斑浮腫，黄斑円孔などの単純硝子体手術よりも，増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術は急性術後眼圧上昇を生じる可能性が5倍高く，単純硝子体手術を受けた約60％で，術後48時間以内に眼圧が5％以上上昇した1）という報告がある．しかし術後眼圧が上昇する患者の多くは，薬物療法によりコントロールでき，外科的手術が必要になるのは11％といわれている1）．今回の症例の検討で術後早期に一過性の眼圧上昇がみられた症例があったものの，薬物療法でコントロールできず外科的処置が必要になった時期は，早い症例で1カ月，遅い症例では31カ月とばらつきが大きかった．硝子体手術後にみられる血管新生緑内障の報告においては，硝子体手術と白内障との同時手術の危険因子に関して，図1視力予後縦軸に術後，横軸に術前の視力をlogMAR視力で表した．HM：手動弁，CF：指数弁，LP：光覚弁．10.10.01CFHMLP（＋）LP（－）LP（－）LP（＋）HMCF0.010.11術後視力術前視力表1手術方法・トラベクレクトミー（MMC併用）2眼13％・トラベクレクトミー（MMC併用）＋網膜冷凍凝固9眼55％・毛様体冷凍凝固2眼13％・経強膜毛様体破壊術3眼19％表2グループA&Bリスクファクター（全身）・年齢p＝0.674（NS）・HbA1cp＝0.318（NS）・クレアチニンp＝0.092（NS）・高血圧p＝0.521（NS）・ヘモグロビンp＝0.752（NS）・ヘマトクリットp＝0.752（NS）・アルブミンp＝0.033表3グループA&Bリスクファクター（眼）・視力p＝0.281（NS）・初診時眼圧p＝0.212（NS）・硝子体手術前眼圧p＝0.172（NS）・最終眼圧p＝0.016・増殖膜p＝0.614（NS）・牽引性網膜離p＝0.102（NS）・術式p＝0.408（NS）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.9，20081313（125）以前より賛否両論あるが，最近では硝子体手術中に網膜最周辺部，硝子体基底部までの，硝子体の処理と徹底した網膜光凝固が可能なため，同時手術を選択する術者が多いような印象である．当院では硝子体手術後にみられる白内障の進行例が多いこと，無硝子体眼の白内障手術は難易度が高くなること，超音波プローブを前房内に入れた瞬間に水晶体が硝子体に落下した苦い経験があることなどより，今回の検討をする前より，全例白内障同時手術としているため，白内障手術の有無による血管新生緑内障の発症率の検討は実施できなかった．血管新生緑内障の治療の基本は病態生理より考えて，網膜最周辺部に至るまでの徹底した網膜光凝固によるルベオーシスの消退にあり，網膜虚血を改善させるべきである．最周辺部網膜まで汎網膜光凝固術を施行しても眼圧が下降しない場合には，線維柱帯切除術，毛様体破壊術，Seton手術が選択肢として考えられるが，代謝拮抗薬を併用した線維柱帯切除術により眼圧下降が得られればある程度視機能を温存しうる．線維柱帯切除術により眼圧下降が得られなければ，毛様体破壊術を選択することである2,3）．今回の筆者らの手術方法（表1）は，初回硝子体手術後に小瞳孔や小さめな前切開の症例があったため，網膜最周辺部は網膜冷凍凝固を用いた症例がやや多いが，これに準じて術式を選択した．術後の眼圧コントロール不良の原因は，網膜離を含む虚血であるが，当院でも前記の方法に準じて硝子体手術前，術中に可能な限り光凝固を施行し，術後足りなければ追加をしている．手術方法による術後結果の差をA群とB群との間で検討してみたが，有意な差はみられなかった．ほぼ同一術者が手術を担当したが，時期による技量の質の変化，手術時間，症例数の増加などが考慮されれば，群間に差がでたのかもしれない．ただ当院での手術方法は，前述したスタンダードな方法で施行されているので，最終眼圧が21mmHg以下にコントロールされたのは75％で，視力の改善がみられたのは38％という結果は，他施設4,5）と比べて遜色ないものと思われた．硝子体手術後の血管新生緑内障は網膜離の残存が4383％57）危険因子といわれているが，今回筆者らの検討では網膜離が6眼（38％）に対して，有さない症例10眼（62％）でも血管新生緑内障を発症した．A群とB群との間に，牽引性網膜離を伴った症例は，血管新生緑内障を発症しやすい傾向はみられた（p＝0.124）が，統計学的有意差は認められなかった．しかし，網膜離が復位していても血管新生緑内障を発症することがある．汎網膜光凝固術（PRP）が完成していても，離がなくても血管が狭小化，白線化し，網膜は萎縮しており，結果的には虚血によるものは，予後が悪い（治らない）．これらの原因は牽引性網膜離，線維性増殖，網膜硝子体癒着など眼内の形態学的変化が，硝子体手術によって改善していても，慢性の虚血性網膜循環障害が進行するような長年にもわたる全身的危険因子が存在していると，つぎのような，術後31カ月に血管新生緑内障を合併した症例を経験することがある．症例は82歳の女性で，初回硝子体手術前眼圧17mmHg，術後16mmHgと眼圧の上昇はみられなかった．HbA1c6.5％，アルブミン3.7mg，クレアチニン1.5，ヘモグロビン10.8mg/dl，ヘマトクリット32と血液結果に異常がみられたが，汎網膜光凝固が十分施行されており，網膜症は沈静化しているようにみえていた．31カ月後に来院時虹彩の血管新生と眼圧37mmHgと上昇がみられた．薬物療法にて眼圧のコントロールができず，経強膜毛様体レーザー光破壊術とその後トラベクレクトミー＋MMC併用＋網膜冷凍凝固を追加し，最終眼圧は19mmHgと安定している．高齢者で，糖尿病網膜症が一見沈静化しているようでも，このような症例もあり注意を要する．血液結果で予後不良になる諸因子の数を多く有するものは，血管新生緑内障発症のリスクが高いという報告8,9）に一致した．術後の眼圧コントロール不良の原因を全身的因子で検討した結果，最終視力が0.01未満のA群（8眼）と0.01以上のB群（8眼）において，有意差が出たのは，最終眼圧と低アルブミン血症だけであった．糖尿病腎症で生じる低アルブミン血症は硝子体手術後の眼圧上昇を介して術後視力を悪くするという報告10）がある．アルブミンは血液の浸透圧を高く保つ働きをしており，その低下は浮腫をきたすといわれており，その結果として網膜が光凝固施行をかなり追加しても，なかなかドライにならず，ウエットのままで，網膜症の活動性が高い状態が継続する症例があるために，視力予後が悪くなるのではないかと考えられた．最近注目されている治療は血管内皮増殖因子（VEGF）であり，第61回日本臨床眼科学会でも，血管新生緑内障の房水中のVEGF濃度は高い（山路英孝：第61回日本臨床眼科学会抄録，2007），増殖糖尿病網膜症に対してbevacizumabを硝子体に投与したところ，ルベオーシスが退縮し，87％で眼圧が20mmHg以下にコントロールされた（山口由美子ほか：第61回日本臨床眼科学会抄録，2007）との発表があった．また，同様に増殖糖尿病網膜症に対するbevacizum-abを投与で，虹彩新生血管における完全寛解は82％であった11）などの報告より，今後血管新生緑内障の新しい治療の選択肢が広がってきている．緑内障治療をメインテーマにした検討であれば，治療効果判定を眼圧ですべきであるが，今回は予後不良（視力）になった症例の種々のリスクファクターを検討することを目的としたため，眼圧は一つのファクターとして考え，最終視力で判定をした．今後は症例数を増やし，治療のターゲットを眼圧としたさらなる検討が必要と考えられた．———————————————————————-Page41314あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（126）おわりに増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後に新たに血管新生緑内障に至った症例を，眼科局所的の因子のほかに，全身的因子の関与についても検討したが，今回検討した症例は，すべて血管新生緑内障に至った重症例のみであり，一般的にいわれている，危険因子をどの症例もいくつかもち合わせている群間比較である．眼圧コントロール不良の因子を検討し，最終眼圧以外に有意差がみられたものはアルブミンだけであったが，他の検討項目も血管新生緑内障発症の危険因子にならないということではない．増殖糖尿病網膜症が，単一な眼科疾患ではなく，全身疾患の一つの合併症であるという原点に戻り，血糖だけではなく全身的危険因子と増殖糖尿病網膜症の関係について，多元的にさらに検討が必要であると思われた．危険因子と血管新生緑内障の発症率について結論を下すためには，さらなるエビデンスの蓄積が必要と思われた．また硝子体手術後31カ月に発症した症例もあり，長期の眼圧の経過観察が必要であると考えられた．文献1）HannDP,LewisH：Mechanismsofintraocularpressureelevationafterparsplanavitrectomy.Ophthalmolgy96：1357-1362,19892）大鳥安正：緑内障手術の限界血管新生緑内障に対する手術の限界．眼科手術17：27-29,20043）野田徹，秋山邦彦：血管新生緑内障に対する網膜硝子体手術．眼科手術15：447-454,20024）池田恒彦：硝子体手術のワンポイントアドバイス糖尿黄斑浮腫に対する硝子体トリプル手術後の血管新生緑内障．あたらしい眼科23：67,20065）赤羽直子，三田村佳典，松村哲ほか：増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後の血管新生緑内障．あたらしい眼科17：1295-1297,20006）佐藤幸裕，島田宏之，麻生伸一ほか：硝子体手術に関する臨床的研究（その8），重症糖尿病網膜症に対する硝子体手術における術後合併症の検討．眼臨80：1880-1884,19867）WandM,MadiganJC,GaudioAR：Neovasucularglauco-mafollowingparsplanavitrectomyforcomplicationsofdiabeticretinopathy.OphthalmicSurg21：113-117,19908）大木隆太郎，栃谷百合子，田北博保ほか：硝子体手術後の糖尿病血管新生緑内障による失明例の検討．臨眼56：973-977,20029）KimYH,SuhY,YooJS：Serumfactorsassociatedwithneovascularglaucomafollowingvitrectomyforprolifera-tivediabeticretinopathy.KoreanJOphthalomol15：81-86,200110）安藤文隆：糖尿病網膜症硝子体手術成績と糖尿病腎症．眼紀51：1-6,200011）AveryRL,PearlmanJ,PieraminiciDJ：Intravitrealbeva-cizumabinthetreatmentproliferativediabeticretinopa-thy.Ophthalmology113：1695-1705,2006＊＊＊

———————————————————————-Page1（119）13070910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（9）：13071310，2008cはじめにインフォームド・コンセントは1914年に米国の最高裁判所での判決からその概念が発展したといわれている1）．現在，インフォームド・コンセントは医療に携わる人のみならず一般の患者にも広く認知されており，眼科領域においても重要なことは論を待たない．特に白内障手術では，手術は簡単でよく見えるようになって当たり前と思われがちなため，十分なインフォームド・コンセントをしておかなければ，もし術後に思わしくない結果になった場合，訴訟につながることも危惧される．また，たとえ術後視力が良くても訴訟は免れないといわれている2）．しかしながら，日常臨床で医師が懇切な説明に努めても患者がこれを覚えていないということはしばしば経験される3）．患者から‘そんな話は聞いていない’というトラブルを回避するためには術前説明がどの程度記憶されているかを知り，日頃の説明に生かしていく必要があるが，これに関す〔別刷請求先〕山田貴之：〒730-8619広島市中区千田町1-9-6広島赤十字・原爆病院眼科Reprintrequests：TakayukiYamada,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HiroshimaRedCrossandAtomicBombSurvivors’Hospital,1-9-6Senda-cho,Naka-ku,Hiroshima-shi730-8619,JAPAN白内障手術患者が術前説明をどの程度記憶しているかについての検討山田貴之＊1望月英毅＊2方倉聖基＊2追中松芳＊1木内良明＊2＊1広島赤十字・原爆病院眼科＊2広島大学大学院医・歯・薬総合研究科視覚病態学PatientRecollectionofContentsofInformedConsenttoCataractSurgeryTakayukiYamada1）,HidekiMochizuki2）,SeikiKatakura2）,MatsuyoshiOinaka1）andYoshiakiKiuchi2）1）DepartmentofOphthalmology,HiroshimaRedCrossandAtomicBombSurvivors’Hospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity白内障手術患者が術前説明をどの程度記憶しているかについて検討した．広島赤十字・原爆病院で入院白内障手術を受けた患者を対象とし，リーフレットを手渡したうえで手術前日に説明した内容を手術翌日に質問し回答を集計した．プレゼンテーションスライドを用いた術前説明により記憶が改善するかについても検討した．手術説明前の初診患者と比較して，術翌日患者では有意にほぼすべての項目で正解率は高く，説明の効果が確認できたが，合併症に関する項目は正解率が低く，白内障手術は簡単との風評の一因とも思われる．過去に白内障手術を受けた経験の有無は正解率に影響しなかったので，2眼目の手術であっても説明を簡略化すべきではないと考える．プレゼンテーションスライドを用いて説明した群は口頭のみでの説明の群と比較して正解率に改善はなかった．患者の興味を引くようさらなる工夫が必要である．Weevaluatedpatients’recollectionofinformedconsent（IC）tocataractsurgery.Onthedaybeforesurgery,patientsweregivenaninformationleaetandgavetheirIC.Thedayaftersurgery,theywerequestionedastotheICdiscussion.Theirrecollectionofanexplanationwithpresentationslideswasalsoassessedastowhetherornotitimprovedtheirrecollection.ThepercentageofcorrectresponseswashigherforeveryquestionafterICthanitwasbeforeexplanation.However,recollectionregardingsurgicalcomplicationswasrelativelypoor.Thismaybebecauseamongpatients,cataractsurgeryisoftenconsidered‘easy’.Pasthistoryofsurgerydidnotimprovethepercentageofcorrectanswers.Weconcludethattheexplanationshouldnotbesimpliedforpatientsundergoingsecondeyesurgery.Presentationslidesdidnotcontributetobetterrecallofinformation.Theseresultsindicatethatweneedfurtherimprovementstoattractpatients’attention.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（9）：13071310,2008〕Keywords：白内障，術前説明，記憶．cataractsurgery,informedconsent,recall.———————————————————————-Page21308あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（120）る報告は少ない．また，インフォームド・コンセントは説明を患者が理解し，そのうえで同意して成り立つものであるが，患者の理解度を実際に調査定量化するのは困難である．そこで筆者らは白内障術前に説明した内容を，患者は術後にどれだけ記憶しているのかを調査したので報告する．I対象および方法対象は平成17年10月18日から11月22日までに広島赤十字・原爆病院（以下，本院）で入院白内障手術を受けた患者および手術申し込みをした患者51名のうち，手術翌日に病名が白内障であることを記憶していなかった患者1名を除外した50名である．対象のうち，白内障手術を初めて受ける患者は39名，過去に反対眼の手術をした既往がある患者は11名であった．医師の説明を聞く前に患者があらかじめどの程度白内障およびその手術に関する知識があるか調査するために，白内障手術目的の初診患者のうち，前述の50名とは別の10名に対し，診察前に質問を口頭にて行った．結果は術前説明による知識向上の程度を判定するためのコントロールとして使用した．比較した患者群の平均年齢に差は検出されなかった（表1）．説明と質問の流れを図1に示す．外来での手術申し込み時に術前説明を外来診察医が行い，説明内容を記載したリーフレットを手渡した後，入院時（手術前日）に改めてもう一度術前説明を行った（計2回）．さらに，術前説明の記憶をより改善させる目的で，期間の後半は説明時にリーフレットの内容に基づいたプレゼンテーションスライドを用いながらの説明を試みた．初めて白内障手術を受ける患者39名のうち，口頭のみでの説明を受けたものが23名，スライドを併用した説明を行ったものが16名いた（表1）．手術翌日に術前に説明した内容について患者に個別に質問し回答を集計した．入院時の説明と術後の質問は全例同一の医師が口頭でおおむね20分程度かけて行った．一度の入院期間中，連続して左右の手術を受ける患者には1眼め手術終了後に質問を行った．日本医師会の診療情報の提供に関する指針（第2版）によれば患者への説明は，診断名，予後，治療の方針，代替的治療法，手術を行う場合にはその概要，危険性，合併症，および実施しない場合の危険性を説明するよう求めている．これに従い，本院ではつぎのような内容を噛み砕いて説明を行った．診断は白内障である．予後は放置すればだんだん見えにくくなり，自然軽快はない．治療方針としては点眼では進行を遅らせる程度で治療は手術しかない．手術方法の概略としては，水晶体を吸引し，眼内レンズと入れ替える．危険性と合併症は，細菌が入って最悪失明にまで至ることがある．破して一度の手術では眼内レンズが入れられないことがある．術後訴えの多い青視症についても説明した．これに対応し，患者に対する質問と正解は下記とした．質問は個別に口頭で行い，解答の言葉は異なっていても内容が合致すれば正解とした．1．今回手術を受けた病気の名前は何ですか？正解：白内障2．その病気の原因は何ですか？正解：老化3．手術を受けずにいると見え方はどうなるでしょう？正解：だんだん見えにくくなる4．手術以外にはどんな治療法がありますか正解：他に治療法はない5．手術の方法の概略を説明してください．正解：眼内レンズを入れる6．白内障手術を受けると見え方が少し変わることがあります．どんな風になりますか？正解：青視症に関する解答外来：白内障手術にて受診説明前に（10名）手術申し込み時に説明し，リーフレットを手渡し入院：手術前日に39名をまとめて説明説明同意に名手術手術翌日に患者から個別に術前説明について聞きり（50名）図1調査の流れ表1対象患者の内訳n年齢（平均±SD）年齢の分布手術説明後に調査した患者手術経験なし口頭のみによる説明23名73.7±8.3歳5988歳スライドを用いた説明16名72.8±9.0歳5584歳手術経験あり11名77.5±6.5歳6586歳手術説明後に調査した患者の合計50名74.2±8.2歳5588歳手術説明前に調査した患者10名72.5±9.1歳5885歳———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.9，20081309（121）7．白内障手術の主な危険性はどういったものがありますか？正解：破と眼内炎に関する解答問1は患者を除外する基準として用い，結果の解析には使用していない．問7は破と眼内炎に関する解答それぞれで1問正解とし，全7問として集計した．全例とも術中，術後の合併症はなく良好な視力が得られた．年齢の群間差をunpairedt-test，正解率の群間差をFis-cherのexacttest，正解数と年齢の相関をSpearmanrankcorrelationcoecientを用いて検定し，p＜0.05を有意とした．II結果各患者は年齢や知能レベルなどにより理解力がさまざまであると思われるので，多くの患者をまとめて説明すると各患者で理解に差が出ることが考えられるが，今回はこうした因子による補正は行わずに結果を検討した．散布図をみると若年者ほど正解問数が多いようにも見えるが，術後患者50名の年齢と正解問数の間には相関は検出できなかった（図2）．説明前患者と説明後術翌日患者の正解率を比較すると，手術をせずにいた場合の予後に関しては両群間での正解率に差は検出されなかったが，他の項目に関しては説明することにより正解率が有意に上がることが示された．個々の項目の正解率を見ていくと，白内障の原因が老化であることは説明後も正解率は65％にとどまった．白内障は放置すれば徐々に進行することと，手術の概要については80％以上と，他の項目よりも正解率が高いようであった．合併症に関しては術後も30％前後と低かった（図3）．つぎに，過去に白内障手術を受けた経験の有無が説明後の記憶に及ぼす影響について検討する目的で，初めての手術の人23名，過去に反対眼を手術した経験のある人11名の正解率ついて比較した．手術の概要については手術の既往のある患者のほうがやや高い傾向があるものの，いずれの項目においても有意差は検出されなかった（図4）．さらに，説明にスライドを用いることが説明後の記憶に及ぼす影響について検討した（図5）．口頭のみによる説明を受けた人23名（図4の白棒グラフの再掲）とスライドを用いた説明を受けた人16名の正解率を比較したところ，白内障の原因が老化であることの認識はスライドを用いることで少5060708090正解問数患者の年齢（歳）01234567図2患者の年齢と正解数の散布図内の原の手術の内手術をいの後正解説明前＝10：説明後n＝50＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊p＜0.05＊＊p＜0.01図3説明前患者と説明後術翌日患者の比較内の原の手術の内手術をいの後正解手術のい患者＝23：反対眼の手術を受けている患者n＝11図4手術既往の有無が及ぼす影響図5口頭のみとスライドを用いた説明の比較内の原の手術の内手術をいの後正解口頭のみ＝23：スライド使用n＝16———————————————————————-Page41310あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（122）し高まったようであるが，いずれの項目についても有意な改善はなかった．III考按これまで海外では白内障術前説明の記憶に関する報告が散見されるが，日本においてはほとんど報告されていない．国民性の違いがあるが，過去の報告と比較しながら検討する．2眼めの手術患者は手術方法に関してはよく理解しているのかもしれないが，説明後の合併症に関する記憶は変わりない．これまでの報告3）でも同様であり，過去白内障手術を経験している患者であっても術前説明を簡略化すべきではない．白内障の原因が加齢であることが多くの人に知られていないことは興味深い結果である．一方，手術の概要は8090％と他の項目より正解率が高い傾向があり，患者の関心がここにあることがうかがえる．合併症に関して，その多くは記憶されておらず，過去の報告46）においても合併症や危険性に関する記憶が低いことは同様である．このことが「白内障手術は簡単」との風評の一因かもしれない．医療者側はリスクについての説明を最も重視するが，患者の注意は合併症にはあまり向いていない．今回データには示していないが，眼内炎と破の発症率も説明はしたものの，これについての正答者はきわめて少数であり，数字に関する事項はほとんど記憶されないとの印象を受けた．ただし，今回は手術に踏み切った患者を調査対象としており，説明を聞いて手術を見送った患者は，合併症についてよく記憶している可能性がある点も考慮せねばならない．Kessels7）は患者の記憶に影響する因子として①専門用語の難解さ，②説明の仕方（口頭のみかリーフレットを渡すかなど），③患者側の因子（高齢，低教育など）をあげている．①に関しては説明者ができるだけ噛み砕いてすることは重要である．②に関して，Moseleyら8）はリーフレットのみでは口頭による説明と変わらず，ビデオを流しながら説明すると有意に記憶の改善がみられたと報告している．リーフレットを渡すことによる記憶の向上に関しては意見が分かれ，Scanlanら4）は向上する，Pesudovら9）は変わらないと報告している．本院ではリーフレットを手渡しているが，リーフレットは説明したということを証明する材料にもなるため，筆者らは重要であると考えている．Brownら10）は英国ウエストランド州の眼科12施設のリーフレットにどのような内容があるかをまとめている．診断名・治療の選択肢・手術手技・術後の生活（新しい眼鏡が必要，通院が必要など）・コスト・合併症に関する情報があげられている．コストに関することは本院では説明していないが，他の内容は網羅しており，最低限の情報は掲載していると考える．③の年齢や学歴に関してはわれわれ医療者が改善することはできない．オーストリアのKissら11）は44％が医師優位に手術を決心し，26％が医師と患者本人で決めたと報告している．日本においては特に高齢の患者で医師依存の傾向が強く，「すべて先生にお任せします．」と丸投げにする患者が多い．このような患者は説明もあまり聞いていない傾向があり，説明時に注意を要する．今回は，口頭のみではなくスライドを用いることにより視覚に訴える説明を試みたが，有意な記憶の改善はみられなかった．Moseleyら8）のようにビデオを用いるなどもう少し患者の興味を引くようさらなる工夫が必要と思われた．また白内障手術患者は人数が多く，入院時の説明を複数人に対して同時に行う場合，1対1の説明と比べると興味が薄れる可能性があるのではないかと推察される．今回の結果から，医師は説明したつもりでも患者は記憶していないことは多くあることが実証された．このことを踏まえ，状況に応じて家族にも説明を聞いてもらうなどの対応が必要である．また，術前説明時にはさまざまな工夫をするよう努めることが大切であると考える．文献1）NickWV：Informedconsent─thenewdecisions.BullAmCollSurg59：12-17,19742）BhanA,DaveD,VernonSAetal：Riskmanagementstrategiesfollowinganalysisofcataractnegligenceclaims.Eye19：264-268,20053）MorganLW,SchwabIR：Informedconsentinsenilecata-ractextraction.ArchOphthalmol104：42-45,19864）ScanlanD,SiddiquiF,PerryGetal：Informedconsentforcataractsurgery：whatpatientsdoanddonotunder-stand.JCataractRefractSurg29：1904-1912,20035）CheungD,SandramouliS：Theconsentandcounsellingofpatientsforcataractsurgery：aprospectiveaudit.Eye19：963-971,20056）VallanceJH,AhmedM,DhillonB：Cataractsurgeryandconsent；recall,anxiety,andattitudetowardtraineesur-geonspreoperativelyandpostoperatively.JCataractRefractSurg30：1479-1485,20047）KesselsRP：Patients’memoryformedicalinfomation.JRSocMed96：219-222,20038）MoseleyTH,WigginsMN,O’SullivanP：Eectsofpre-sentationmethodontheunderstandingofinformedcon-sent.BrJOphthalmol90：990-993,20069）PesudovK,LuscombeCK,CosterDJ：Recallfrominformedconsentcounsellingforcataractsurgery.JLawMed13：496-504,200610）BrownH,RamchandaniM,GillowJTetal：ArepatientinformationleaetscontributingtoinformedconsentforcataractsurgeryJMedEthics30：218-220,200411）KissCG,Richter-MuekschS,StifterEetal：Informedconsentanddecisionmakingbycataractpatients.ArchOphthalmol122：94-98,2004