あたらしい眼科

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.8，200811050910-1810/08/\100/頁/JCLSはじめにトラベクレクトミー後の房水漏出は，浅前房や脈絡膜離の誘因になるばかりか，感染性眼内炎のリスクも高めるため，忌むべき合併症の一つといえる．本合併症は術直後から晩期に至るいずれの時期にも発生しうるが，術後早期の漏出は，術中に誤ってつくってしまったボタンホールや結膜の縫合不全に起因するところが大きい．したがって，術中は結膜を大切に扱うことが重要で，万一，房水漏出を認めた場合はその場で確実に修復しておく必要がある．最近はほぼ全例でマイトマイシンCを併用していることもあり，手術から時間が経過してからの修復は困難なことが多い．来の術中房水漏出発見法の点トラベクレクトミー終了時には，サイドポートからBSS（balancedsaltsolution）を注入し，濾過胞の膨れ具合（濾過機能）を確認するとともに房水漏出がないかをチェックする．従来はマイクロスポンジ（MQA）を用いて漏出の有無を確認していたが，ある程度以上の漏出量があれば検出可能であるものの，漏れが少ないとこれを見逃してしまうおそれがあった．また，きわめて菲薄化した結膜の場合，房水漏出があることはわかっても漏出点の同定にまでは至らぬことがあり，その結果，無用な縫合をくり返すことで事態を余計に悪化させてしまうことすらあった．さらに修復した後にも，漏出が確実に止まったかどうかの判断に自信をもてないことが多かった．そのような経験から，筆者らはインドシアニングリーン（ICG）を用いて術野を染色することで，トラベクレクトミー術中の房水漏出を簡便かつ容易に検出する方法を考案した1）．ICG溶液を用いた術中房水漏出の確認法ジアグノグリーンR（第一製薬）1バイアル（25mg）と付属の溶解液（蒸留水；10ml）を混合して0.25％ICG（59）●連載緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄98.トラベクレクトミー術中の確実な房水漏出発見法木内貴博筑波大学大学院人間総合科学研究科疾患制御医学専攻眼科学トラベクレクトミー術中に房水漏出をきたした場合，ある程度以上の漏出量があれば漏出部位の発見にそれほど困難を伴わないが，結膜が菲薄である場合や漏出点が小さい場合は容易に同定できないことがある．今回，インドシアニングリーン溶液を用いた，トラベクレクトミー術中の確実な房水漏出発見法を紹介する．図1ボタンホールからの房水漏出a：結膜がきわめて菲薄な症例に輪部基底トラベクレクトミーを行った．術終了時，どこからか房水漏出があることはわかったものの，部位の同定は困難であった．ICG溶液を滴下することにより漏出点は明瞭に描出された（黒矢印）．b：丸針付き10-0ナイロン糸を用いて修復を行い，漏出は完全に停止した（黒矢印）．ab———————————————————————-Page21106あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008溶液を準備する．トラベクレクトミー完了時に，この溶液を濾過胞および結膜創にまんべんなく滴下すると，房水漏出部位ではICG溶液がただちに希釈されるため，小さな漏出点であってもこれを明瞭に検出することができる（図1a）．漏出点が確実に同定できれば修復はきわめて容易である．通常は縫合を追加して修復することが多いが，この操作の後にも本法を行って漏出の停止を確認する（図1b）．まだ漏出があるようなら適宜縫合を追加する．滴下したICG溶液は最後に生理食塩水で洗い流す．輪部基底の場合は期せずしてつくってしまったボタンホール（図1a）と結膜縫合部（図2）からの漏出が多く，円蓋部基底（図3）の場合は子午線方向の減張切開部からの漏出が多い．術野の余分な水分はあらかじめよくふき取っておくこと，何度かくり返して確認すること，組織の表面に凹凸がある場合凸の部分の溶液はすぐに流れてしまうので比較的多めに滴下すること，などが漏出を見逃さないコツである．後早期の房水漏出頻度は減ったかトラベクレクトミー後早期には約半数で何らかの術後合併症が生じ，そのうちの6分の1を房水漏出が占めていたとする報告2）や，早期の房水漏出は輪部基底結膜弁で24％，円蓋部基底結膜弁で65％の症例にみられ，そのほとんどが術後4日以内の発生であったとする報告3）（60）がある．施設により頻度などに差はあるものの，術後早期の房水漏出は術中の結膜操作に起因するところが大きいと考えられる．筆者らの施設では本法を2004年から導入し，これまで数百例の症例に対して施行してきた．その結果，術中の房水漏出はごく軽微なものも含めて約10％に認められることが判明し，このなかには染色しなければ漏出を見逃していたであろう例も数多く含まれていた．発見された房水漏出に対しては，必要に応じて縫合の追加などを行って修復しているが，本法導入前は数％程度に認められていた術後早期の房水漏出が，導入後は現在に至るまで（結膜組織の瘢痕収縮に伴って8日目で房水漏出をきたした1例を除き）皆無である．文献1）OkazakiT,KiuchiT,KawanaK,OshikaT：Indocyaninegreenstainingfacilitatesdetectionofblebleakageduringtrabeculectomy.JGlaucoma16：257-259,20072）EdmundsB,ThompsonJR,SalmonJFetal：Thenationalsurveyoftrabeculectomy.III.Earlyandlatecomplication.Eye16：297-303,20023）HendersonHW,EzraE,MurdochIE：Earlypostoperativetrabeculectomyleakage：incidence,timecourse,severity,andimpactonsurgicaloutcome.BrJOphthalmol88：626-629,2004☆☆☆図2結膜創からの房水漏出輪部基底トラベクレクトミーにおける結膜創連続縫合部からの房水漏出（白矢印）．漏出点に対しマットレス縫合を行い漏出は停止した．図3円蓋部基底トラベクレクトミーにおける漏出の確認当科では輪部に対して平行なblocksuture（白矢印）を設置しているので輪部からの漏れはまず起こらない．子午線方向に減張切開を行った場合は，切開部からピンポイントの漏出をみることがある．その際は縫合を追加したり，減張切開をまたぐよう子午線blocksutureを設置したりする．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.8，200811030910-1810/08/\100/頁/JCLSC-000CⅢEC-5000CXⅢは平成19年12月に日本で初めて厚生労働省の認可を受けたカスタム照射対応のエキシマレーザー装置である（図1）．EC-5000CXⅢは，EC-5000の特徴である矩形のビームを重ね合わせて照射するスリットスキャン方式に，マルチポイント照射方式を付加してカスタム照射に対応している（図2）．マルチポイント照射は3次以上の高次不正乱視の切除のみを行い，S面とC面はこれまでどおりのスリットスキャン方式で行うため，最初期型のEC-5000でもマルチポイント照射装置の追加によりカスタム照射に対応でき，従来型レーザー装置の発展性を確保していることが大きな特徴である．CXⅢにはCXⅡで採用された200Hzアイトラッキングシステムが改良されて装備されている．ハイスピードCCD（charge-coupled-device）カメラにより瞳孔をモニターし，1秒間に200回の頻度で瞳孔中心を自動的に検出する．アイトラッキングはレーザーアームを移動する方式で，追従性が当初は疑問視されていたが，実際には実用上の問題はなく，0.5mm以上の眼球移動によってレーザー照射が停止するセーフティストップ機構も装備されている．今回，CXⅢに搭載されるに当たって，X方向とY方向の制御が独立して行われるようになったため，トラッキング精度はCXⅡより向上している．瞳孔中心から任意の位置に照射中心を変位させる機能をもつため，照射中心を瞳孔中心に設定するだけではなく，OPD-Scanの測定中心である角膜輝点を中心として照射することが可能である．術中の眼球の回旋に伴う軸ずれを検出する回旋誤差検出機能（onlinetorsionerrordetection，以下onlineTED）が装備されている．カスタム照射では軸ずれは不正乱視矯正の精度を大きく左右することから回旋誤差の検出と補正は非常に重要である．術前にOPD-Scanで得られた虹彩画像と実際の虹彩画像を比較して，レー（57）屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─●連載監修＝木下茂大橋裕一坪田一男99.ニデックEC5000CXⅢと収差計木村格岡本茂樹岡本眼科EC-5000CXⅢはマルチポイント照射によるカスタム切除への対応，オートアライメントをもつ200Hzアイトラッキング機能，術中の回旋誤射検出機能をもつエキシマレーザー照射装置で，波面収差計であるOPD-Scanとファイナルフィットプログラムにより連携し，wavefrontおよびトポグラフィ連携カスタム照射に対応している．1EC5000CXⅢの特徴スリットスキャン方式/200Hzアイトラッキング（オートアライメント）/回旋誤差検出機能（onlineTED）/ファイナルフィットプログラム（inalit）によるOPD-Scanとの連動/multipointablation/トポグラフィ連携カスタム照射（CATz）/wavefront連携カスタム照射（OPDCAT）．図2マルチポイント照射の原理それぞれにシャッターを備えた6連のアパーチャーにより1mm径のガウシアンビームによるフライングスポット方式で，不正乱視成分の切除のみを行う．———————————————————————-Page21104あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008ザー照射中も回旋を確認することができ，大きな軸ずれが手術中に起こった場合には，レーザー照射を一時中止して補正することが可能である．さらに近い将来には，術中の回旋に応じてレーザー照射軸を変化させて追従させる回旋誤差補正機能（torsionerrorcorrection）が搭載される予定である．面収差計（OPD-Scan）OPD-Scanはビデオケラトスコープ，波面収差計，オートレフラクトメータ，回転誤差検出機能に使用する虹彩画像の取得などの機能をもち，屈折矯正手術に必要な眼屈折系の情報を総合的に取得することができる（図3）．角膜形状測定はプラチド方式を採用したビデオケラトスコープとして上下方向に19リング，水平方向に23リングをもち，角膜上0.5～11mmをカバーしている．屈折力の測定は，検影法により行う．これは赤外線スリット光を瞳孔から眼内に照射し，網膜からの反射光をフォトダイオードアレイを回転させながら1,440点の屈折力を測定し，6mm径の屈折力分布をカラーコードマップ（OPDマップ）として表示する．OPDマップからZernike多項式により波面収差を算出しwavefrontマップを得る．波面収差計としては，主流であるHartmann-Shack方式ではなく，検影法によって測定した眼屈折力誤差分布から，眼のもつ収差成分の種類と大きさを定量することが特徴である．OPD-Scanでは各収差成分を単独でカラーコードマップをして抽出し，さらに，たとえば術前術後などの2つのマップのdierentialmapを作成することも可能である．ファイナルフィットプログラム（inalit）OPD-Scanで得られた角膜形状，全屈折度数をもとに手術結果をシミュレーションし，CXⅢによる照射データを作成するファイナルフィットプログラム（inalit）を搭載している．これにより矯正領域，ノモグラム選択，矯正量，切除形状，不正乱視矯正量の設定が簡単にできる．CXⅢの切除形状は球面切除である従来照射，移行部の照射領域を最適化して球面収差の増加を減らしたoptimizedaspherictreatmentzone（OATz），トポグラフィと連携して角膜前面の不正乱視を除去するcus-tomizedaspherictreatmentzone（CATz），および波面収差を計測し全眼球の不正乱視を除去するOPDCATの4種類から選択できる．OATzは矯正領域と非矯正領域の間（トランジションゾーン）を非球面切除により最適化し，急峻な屈折度数の変化により生じる，いわゆるレッドリングを外側に追いやり，有効光学径を大きくする切除方法で，球面収差の低減に効果がある．CATzはトポグラフィと連携したカスタム照射による切除形式でOATzによって照射した後にマルチポイント照射によって角膜表面の不正乱視成分を除去する．屈折矯正手術後の角膜不正乱視の矯正，特に偏心照射の治療に効果が期待されている．OPDCATはOPD-Scanで検出した眼球全体の高次収差をマルチポイント照射を用いて除去するwavefrontカスタム照射である．文献1）KermaniO,SchmiedtK,OberheideUetal：Topographic-andwavefront-guidedcustomizedablationswiththeNIDEK-EC5000CXⅡinLASIKformyopia.JRefractSurg22：754-763,20062）PopM,BainsHS：ClinicaloutcomesofCATzversusOPDCAT.JRefractSurg20（5Suppl）：S636-639,20053）TelandroAP：Pseudo-accommodativecornea.Anewcon-ceptforcorrectionofpresbyopia.JRefractSurg20（5Suppl）：S714-717,20044）TelandroAP,SteileJ3rd：Presbyopia：PerspectiveontherealityofpseudoaccommodationwithLASIK.Oph-thalmolClinNorthAm19：45-69,2006（58）図3OPDScanの特徴オートレフラクトメータ，ケラトメータ/波面収差計測/角膜形状解析と自動診断機能/回旋検出用の虹彩画像の取得/検影法により6mm瞳孔で1,440点の屈折力をダイオードアレイが回転しながら測定し，屈折力誤差マップ（OPDマップ）を作成/OPDマップからZernike多項式により波面収差（wavefrontマップ）を作成する．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.8，200811010910-1810/08/\100/頁/JCLS（55）和田裕靖吉田紳一郎吉田眼科病院眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎264.クリスタリン白内障クリスタリン白内障は，水晶体線維に成長したコレステロール結晶で，きらきら光る赤，青，黄色の呈色は結晶の反射や干渉によってできた構造色である．図1スリット幅8mm観察軸に対して60°画角10°図3画角16°撮影深度が浅くなりピント合わせがむずかしい図2フラッシュ光でさらに干渉され，きれいな色が出ない図4徹照法による撮影→図6EAS1000徹照モード←図5EAS1000スリットモード———————————————————————-Page2クリスタリン白内障は飯沼ら1）が老人性白内障水晶体の核部や皮質部にクリスマスツリーの飾りを連想させるきらきら光る結晶様物質を発見し命名したものである．おもに筋緊張性ジストロフィやテタニー白内障でみられることが多い．それらは単独で呈色するものもあれば，いくつか集団をなして呈色しているものもある．この結晶様物質の化学的組成に関してLieberman-Schultz法を含めた数種の組織化学的な証明法を行い，コレステロールとコレステロールエステルであることが示された2,3）．コレステロールの大部分は遊離型である4）．クリスタリン白内障は光学顕微鏡レベルの観察において，規則正しい水晶体線維構造の消失および間隙に菱形状に存在する結晶を認めるとされている2,3）．走査型電子顕微鏡レベルの観察において，直径0.2μmほどの輝度の高い結晶様構造が水晶体の無構造となった部分に沈着していると報告されている5）．以上よりクリスタリン白内障は通常の規則正しい水晶体線維の走行が乱れ，その部位にコレステロールの結晶が入り込み，水晶体各部に赤，青，黄色などを呈色する結晶様物質を観察することができると考えられた6）．今回は臨床でフォトスリットカメラ（図1～4）と前眼部解析装置（ニデック社EAS-1000）（図5,6）を用いたクリスタリン白内障（有色白内障）における撮影について紹介する．通常スリット照明による局所観察では，観察軸に対して45～60°程度でスリット幅を2～4mm程度と狭くして水晶体の断面を観察し，逆に角度を小さく（30°程度）して幅を8mm以上広げて全体像の把握や水晶体表面や皮質白内障の混濁部位の観察をするが，クリスタリン白内障では，皮質のツリー状の像を撮影するためには，角度を60°程度広くとり，幅も8mm以上に広げ撮影する．しかし，幅を広げることにより，赤，青，黄色のきれいな色が消えてしまう．これは，結晶膜の光の反射，干渉によりできる色（構造色）のためさらに反射，干渉を受けて色が消え白いツリー（図2）になってしまう（強いフラッシュ光や背景光も同様）．そこで，スリット光源の角度だけでなく撮影角度も左右に振り角度をつけフラッシュ光，背景光を抑えることによりきれいな色と立体感を表現できる．また，徹照法（図4）では，ツリーの枝と混濁部位の程度を観察することができる．前眼部画像解析装置（ニデック社EAS-1000）（図5,6）では，Scheimpugカメラにより4方向の角度で混濁散乱部位と散乱面積を解析し，混濁面積のわりにクリスタリン白内障は視力やコントラスト感度が悪いことが推測される．また，徹照モードでは赤外光撮影でグレイスケールに表現されるため，フォトスリット撮影より鮮明なツリーの幹や枝が撮影解析できる．文献1）飯沼厳，山中守：Christbaumschmuck-cataractの1例．眼科10：392-393,19682）丸子順子：Christbaumschmuck-cataractの水晶体内コレステリンの組織化学的証明．眼紀26：1509-1512,19753）藤原久子，山本覚次：Christbaumschmuck-cataractについて．日眼会誌83：370-379,19794）魚谷純，松戸武夫，猪川嗣朗：クリスマスツリー飾様白内障1例の組織学所見及びコレステロールについて．眼臨74：39-44,19805）原田敬志，近藤俊，水野計彦：クリスマスツリー飾り様白内障における走査電顕所見．眼臨79：1187-1191,19856）小早川信一郎：有色白内障における呈色原因の検討．東邦医会会誌38：968-973,1992

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.8，200810990910-1810/08/\100/頁/JCLSコンタクトレンズ（CL）だけでなく，眼鏡を組み合わせた矯正のテクニックも必要である．矯正方法には，1．CLと眼鏡の組み合わせ，2．モノビジョン，3．遠近両用CL，4．モディファイド（変則）モノビジョンなどがある．1.CLと眼鏡の組み合わせ（図1の①）CLと眼鏡の組み合わせは，遠用の単焦点CLの上から，近方視する際に近用眼鏡をかける方法が通常であった．車の運転やゴルフなど遠方視が主である人には良い方法である，しかし，近方視するときに眼鏡をかけると，「老眼鏡をかけている」と思われるのが嫌という人が増えた，特に女性は嫌がる．また，中間距離から近くを見ることが多い人にとっては，その際に眼鏡をかけるのが面倒ということもある．したがって，最近は，近見重視の単焦点CLを常用し，車の運転など遠見のときにCL上から遠用眼鏡をかけるという方法をとるほうが多くなってきた．2.モノビジョン（図1の②）片眼を遠方に度数を合わせ，反対眼を近方に合わせる方法である．これは，老視の初期には良く用いられる有用な方法である．ただ，老視が進行すると，左右のバランスが悪いと訴える患者もいる．3.遠近両用CL（図1の③）両眼に遠近両用CLを装用させる方法である．老視の初期では，遠見視力は1.0以上を狙って度数の決定をする．加入度数の目安は，46～50歳は＋1.50D，51～57歳は＋2.00D，58歳以上は＋2.50D以上と考える．加入度数は，大きいほど遠見視力が低下することを知っておく必要がある．遠近両用CLをモノビジョン的に使用する方法もある．これは，単焦点のモノビジョンよりバランスが良く感じるが，遠見視力がやや劣る．（53）4.モディファイド（変則）モノビジョン（図1の④）遠見がすっきり見えたいという患者には，効き眼に遠見に度数を合わせた単焦点CLを装用させ，反対眼に遠近両用CL（近見重視）を装用させる方法がある．これは，遠見の多い患者には非常に有効な方法である．逆に，近見重視の患者には，効き目に近見に度数を合わせた単焦点CLを装用させ，反対眼に遠近両用CL（遠見重視）を装用させる方法もある．視の進行度による処方の選択老視の初期の段階は，単焦点CLを低矯正（近視眼の場合）にして近見を有利にしておく．これは，つぎに遠近両用CLを処方するためにも重要なステップである．なぜなら，遠近両用CLを装用すると遠見視力が低下するため，それに慣れるためには，あらかじめ低矯正のほうが処方しやすいためである．つぎに，両眼に遠近両用CLを装用する方法（図1の③）を行い，多くの場合，遠見はやや見にくいとの訴えはあっても，日常生活は快適に過ごせる．老視が進行し渡邉潔ワタナベ眼科コンタクトレンズセミナー監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純CLと眼鏡の組み合わせ単焦点CL（遠用）の上から近用眼鏡をかける単焦点CL（近用）の上から遠用眼鏡をかける②モノビジョン遠用単焦点CL近用単焦点CL③遠近両用CL両眼に遠近両用CLを装用する両眼に遠近両用CLを装用するが，片眼遠方重視，反対眼近方重視にする④モディファイド（変則）モノビジョン片眼遠用単焦点CL，反対眼（近方重視）遠近両用CL片眼近用単焦点CL，反対眼（遠方重視）遠近両用CL近方遠方CL＋眼鏡CL近方遠方CLCL＋眼鏡近方遠方片眼反対眼近方遠方片眼反対眼近方遠方片眼反対眼近方遠方片眼近方遠方片眼反対眼反対眼図1老視の矯正方法———————————————————————-Page21100あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（00）てきている段階では，遠近両用CLをモノビジョン的に装用する方法を選択し，もっと見えやすくしたい場合はモディファイド（変則）モノビジョンの方法（図1の④）をとる．おわりに今回，シリーズで3回，遠近両用ソフトCLについて述べてきたが，老視対策にはいろいろなバリエーションがあり，患者と相談をしながら処方をすすめる必要がある．患者が満足するということは，遠近両用CL装用で遠方および近方視力が1.0以上出ることではない．たとえ，遠見視力が0.8でも，以前の矯正方法に比べて便利であれば，満足して装用してくれる．たとえば，ゴルフの際，遠近両用CL装用では遠方が見えにくいため，遠方重視の毎日使い捨ての単焦点CLをすすめることが多いが，遠近両用CLでも問題がないという装用者もいる．遠近両用CLについては，各メーカーによってCLのデザインがまったく異なり，加入度数も表示と大きく異なることもあることを知っておく必要がある．また，それぞれの処方のコツがあることを忘れてはいけない．再度述べるが，同時視型CLは加入度数を増やすほど見え方が落ちることは覚えておいて欲しい．文献1）植田喜一：遠近両用ソフトコンタクトレンズの特性．あたらしい眼科18：435-446,20012）塩谷浩：各種バイフォーカルコンタクトレンズの選択．あたらしい眼科18：463-468,20013）糸井素純：老視に対するコンタクトレンズ処方．あたらしい眼科18：1251-1257,20014）田中英成，沢野正，大山博幸ほか：光学部偏心同時視型バイフォーカルコンタクトレンズとその評価．日コレ誌37：158-161,19955）渡邉潔：頻回交換およびディスポーザブルのバイフォーカルコンタクトレンズの多施設試験．あたらしい眼科19：1601-1607,2002

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.8，200810970910-1810/08/\100/頁/JCLS（51）水流忠彦自治医科大学眼科写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦291.小角膜図2図1のシェーマ①：角膜径（横径）は約7mm．②：角膜自体は透明．③：瞳孔は中心・正円で，虹彩・水晶体には異常はない．①②③図1小角膜（16歳，女性，右眼）角膜径（横径）は約7mmとやや小さいが，角膜はほぼ正円で透明性も良好である．瞳孔は中心・正円で，虹彩や水晶体には特に異常は認められない．矯正視力は0.5と比較的良好である．図4小角膜，虹彩コロボーマ，先天白内障（13歳，男性，左眼）角膜径（横径）は約8mmで，小角膜の程度は軽度で透明性も良好であるが，1時・6時・10時方向に虹彩欠損があり，先天白内障も伴っている．矯正視力は0.01である．なお，父親も同様の先天眼異常があり，遺伝性が認められた．図3小角膜および虹彩コロボーマ（19歳，男性，左眼）角膜径（横径）は約6mmで，6時方向に虹彩コロボーマを認める．脈絡膜コロボーマと眼振も合併しているため矯正視力は0.02と不良である．———————————————————————-Page21098あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（00）正常新生児の角膜径は横径・縦径が約10mm，成人では横径が約11～12mm，縦径が約10～11mmとされている．小角膜（microcornea）の定義は対象者の年齢にもよるが，一般的には角膜径（通常は横径）が10mm未満の非進行性の先天異常を指す1）（図1,2）．角膜径のみが縮小し他の眼組織に異常のないものが狭義の小角膜で，眼球自体の大きさの縮小を伴う場合は「小眼球」とよんで区別する．さらに小眼球のうち眼組織の臨床的異常のないものを「真性小眼球（nanophthalmos）」，何らかの異常を伴うものを「小眼球症（microphthal-mos）」と区別する場合がある．角膜組織の発生は胎生6週頃から始まり，角膜上皮は表面外胚葉から，角膜実質および内皮は神経堤由来の間葉系細胞から分化・発達する．胎生6カ月頃には角膜実質は厚く形成され，角膜上皮・Bowman膜・内皮が明瞭に識別できるようになる2）．その後，内皮細胞によりDescemet膜も形成されるようになる．小角膜はこれら正常発生過程における何らかの異常で生じるが，多くの場合は原因不明である．角膜径のみが小さく角膜以外の眼組織には特に異常のない場合と，小眼球・眼軸長短小・白内障・隅角異常・ぶどう膜欠損など角膜以外の眼組織の発生障害を伴う場合がある．小角膜を合併しうる眼科的疾患としては，強膜化角膜（強角膜症，sclero-cornea），Peters奇形，Axenfeld-Rieger症候群，扁平角膜（corneaplana），先天無虹彩症，虹彩コロボーマなどがある．小角膜をきたしうる全身的疾患としては，先天風疹症候群，胎児性アルコール症候群，中胚葉性症候群であるEhlers-Danlos症候群，頭蓋顔面奇形のHallermann-Strei症候群，Waardenburg症候群，Meyer-Schwickerath-Weyers症候群，Greig症候群（両眼隔離症），骨形成異常症候群のonycho-osteodyspla-sia，Kohn-Ramano症候群，Leri症候群（過剰骨化症候群），神経系症候群のSmith-Lemli-Opitz症候群，早老症，Sjogren-Larsson症候群，CorneliadeLange症候群，Goltz症候群，染色体異常のTurner症候群，21トリソミー，DeGrouchy症候群など多彩である3）．臨床所見としては，角膜径の縮小が定義上最も重要で特徴的であるが，その程度は9mm前後の比較的軽度のものから5mm以下の高度のものまでさまざまで，片眼性の場合も両眼性の場合もあり，左右差があることも少なくない．性差はなく，常染色体優性あるいは劣性遺伝を示すことがある．狭義の小角膜では角膜の透明性は良好な場合が多く，角膜以外の眼組織の発生異常がなければ視力障害は軽度の場合が多い．一方，小眼球や虹彩コロボーマ・網脈絡膜欠損，先天白内障，緑内障，眼振などの眼合併症がある場合には，さまざまな程度の視力障害が生じる（図3,4）．小角膜自体に対する有効な治療方法はなく，角膜移植も角膜径の不足や他の眼合併症，斜視・弱視などのために適応とならない場合が多い．白内障や緑内障などを合併する場合には病状に応じて適切な治療を行う．また，視機能がなく整容上の問題がある場合には，義眼・虹彩付ソフトコンタクトレンズなどの装用を考慮する．文献1）VelazquezA,KimT：Developmentalcornealanomaliesofsizeandshape.In：KrachmerJH,MannisMJ,HollandEJ（eds）：Cornea,2nded,p727-737,ElsevierMosby,Phila-delphia,20052）溝口史郎：視覚器の発生．眼科学大系10A，眼の発生と遺伝（大庭紀雄，馬嶋昭生編），p3-27，中山書店，19953）水流忠彦：小児の角膜混濁．眼科40：1579-1595,1998

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLS上と良好な結果である．さらに調べてみると，角膜乱視0.5D以下が，それ以上の群と比べ，視力はさらに良好で，遠方視力では統計学的にも有意差を認めなかったが，近方視力では有意差を認めている．このように，より良好な裸眼視力を求める場合には，はじめに乱視矯正は，多焦点眼内レンズに限って必要というわけではないが，従来の単焦点眼内レンズよりも必要性が高い．眼鏡に依存せずに良好な裸眼視力を得るには，正確な眼内レンズ度数計算と乱視の軽減がポイントである．近年の白内障手術では，切開創に起因する医原性乱視は非常に少なくなったので，術前から存在する角膜乱視の程度によっては，何らかの矯正が必要になる場合がある．I術前角膜乱視が術後裸眼視力へ及ぼす影響多焦点眼内レンズの適応で，角膜乱視が少ない症例が良いとされている．これは，多焦点眼内レンズ導入にあたっては，まず，良好な裸眼視力が期待できる症例を選択することが推奨されており，1D以下が一般的である．実際に白内障手術を希望する症例の角膜乱視を調べてみると，ほとんどの症例が2D以内であるが，1D以内となると6070％である．わが国における多焦点眼内レンズの治験においては，一定期間に規定の症例数を集める必要性から，術前角膜乱視1.5D以下とやや適応を広げて行っている．この1.5D以内の術前角膜乱視例127眼を0.5D以下，0.551.0D，1.051.50Dの3群に分け，回折型多焦点眼内レンズ挿入後の遠方および近方裸眼視力を調べてみた．図1に遠方裸眼視力，図2に近方裸眼視力の結果を示す．角膜乱視が1.5D以下であれば，小数視力で遠方裸眼が平均0.6，近方裸眼が平均0.7以（47）1093aa眼ン101001291眼特集●多焦点眼内レンズあたらしい眼科25（8）：10931096，2008多焦点眼内レンズと乱視矯正AstigmatismCorrectionFollowingMultifocalIntraocularLensImplantationビッセン宮島弘子＊＝127Student?検定p＝0.052p＝0.675p＝0.0550.110.1650.1850.80.60.40.20－0.20.5以下0.55～1.0角膜乱視（D）LogMAR視力1.05～1.50図1角膜乱視と遠方裸眼視力＝127Student?検定0.0590.150.1530.80.60.40.20－0.20.5以下0.55～1.0角膜乱視（D）LogMAR視力1.05～1.50p＝0.0009p＝0.959p＝0.011図2角膜乱視と近方裸眼視力———————————————————————-Page21094あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（48）が，術後の矯正方法で詳細を述べる．切開幅が2.2mm以下では，切開による乱視への影響はほとんどないとされ，逆に切開で術前角膜乱視の調整はできない．3mm前後であれば多少の軽減が可能となる．矯正量は角膜切開か否か，切開幅，切開創の作り方によって異なり，詳細な定量化は困難である．一般的なのは，強主経線切開で，倒乱視例では耳側切開，直乱視では上方切開となる．特に視力に影響しやすい倒乱視例では，術前角膜乱視1Dが術後に0.5から0.75Dに軽減するだけでも裸眼視力が向上するため，角膜耳側切開を施行する術者が多い．また，通常2mm前後の切開であっても，矯正効果を期待して切開を3mm近くまで広げる術者もいる．わが国では強角膜切開を行う術者が多く，切開幅も小さくなっているので，切開による乱視矯正例はそれほど多くならないことが予想される．2.眼内レンズ挿入後の乱視矯正眼内レンズ挿入後，角膜乱視により裸眼視力が出にくく，患者の満足度に影響する場合は何らかの乱視矯正を考慮する．もちろん眼鏡矯正は可能なので，すぐに乱視矯正手術を選択する必要はない．眼内レンズ挿入後の2段階手術は，前述の眼内レンズ挿入時の同時矯正と比較して，手術が2回になる点は不利であるが，術後の裸眼視力，両眼でのバランスをみて，詳細に乱視矯正できることが利点である．a.LRI乱視矯正度数と角度によってノモグラムに沿って行うのが一般的である．図3のように，輪部というよりは，強主経線側の角膜周辺部にダイアモンドナイフで弧状に切開を入れる．このため，LRIではなくPCRI（periph-eralcornealrelaxingincision）という名称も使われてい角膜乱視が0.5D以下であることが理想的である．一方，角膜乱視が1.5D以下であれば，日常生活に不自由のない裸眼視力が得られることもわかった．回折型多焦点眼内レンズに限らず，屈折型多焦点眼内レンズにおいても，角膜乱視が1D以下であれば，近方裸眼視力0.5以上を得やすいが，それ以上では裸眼視力が低下することが報告されている1）．II乱視矯正の適応裸眼視力が角膜乱視によって異なることがわかったが，実際に矯正を必要とする例とそうでない例がある．それは，角膜乱視の程度にかかわらず，術後裸眼視力への満足度に個人差があるからである．たとえば，角膜乱視の影響で裸眼視力が1.0でなくて0.7であっても，満足度が高ければ乱視矯正の必要はない．一方，裸眼視力が0.9であっても，角膜乱視による視力低下が明らかで，より良好な裸眼視力を望む場合は，何らかの矯正が必要になる．したがって，乱視の度数のみで乱視矯正の適応を決めることはできない．しかしながら，わが国よりも多焦点眼内レンズ挿入が普及している欧米あるいはアジア諸国では，角膜乱視が1.0D以上の場合，何らかの乱視矯正を検討する傾向である．単焦点眼内レンズより乱視矯正が注目されるのは，裸眼視力の向上，満足度の向上であるが，従来の遠方視力のみでなく近方視力も同時に向上することの影響が強い．まず，視力検査時に角膜乱視を矯正し，遠方のみならず近方矯正視力も測定し，適応を検討すべきである．また，角膜乱視が視力不良の原因で間違いないのか，他に視力不良の原因がないか必ず確認する．乱視が原因であっても，眼鏡装用で問題なければ矯正手術の必要はない．1つの眼鏡で遠方および近方視力が向上するため，必要時のみ乱視矯正眼鏡を装用することで満足が得られる例がある．III実際の乱視矯正方法1.眼内レンズ挿入時の同時矯正切開位置により乱視を矯正する方法と，輪部減張切開（limbalrelaxingincision：LRI）との組み合わせで行う方法がある．LRIについては，わが国でも報告がある2,3）強主経線図3LRIの基本———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081095（49）による球面度数への影響，すなわちcouplingratioは，LRIでは1：1のため，乱視の度数のみ考慮して行える．術前の条件としては，年齢が若いほど，また乱視軸は倒乱視ほど効果が出にくい．多焦点眼内レンズの普及により需要が増え，インターネットでデータを入力して計算する方法がある（http://www.lricaluculator.com）．LRIはエキシマレーザーに比べ，乱視矯正効果の精度が落ちること，矯正度数に限界がある点が劣るが，高価なレーザーを使用せずに，白内障手術を行っている施設でマーカーやダイアモンドナイフを準備することで乱視矯正できるのが利点である．LRIは多焦点眼内レンズの普及により，再び注目されることが予想されるが，乱視軸の決定方法，日本人にあったマーカーの開発など，今後さらに研究が進むであろう．b.エキシマレーザーによる乱視矯正眼内レンズ挿入後の乱視矯正としてのエキシマレーザーは，単焦点および多焦点眼内レンズで報告されている46）．エキシマレーザーによる乱視矯正法として，PRK（photorefractivekeratectomy）あるいはLASIK（laserinsitukeratomileusis）がある．PRKは術式が簡便で，LASIKのフラップ作製時に避けられない眼圧上昇がなく，眼内レンズ挿入後，早期に施行可能なのが利点である．近年，レーザー照射径を大きくする傾向にあり，角膜上皮除去範囲も大きくなるため，角膜上皮再生まで時間がかかり，視力の回復も遅れるのが問題点である．筆者の施設では，多焦点眼内レンズ挿入後の乱視矯正はほぼ全例LASIKで行っている．多焦点眼内レンズ挿入からLASIK施行までの期間は3カ月以上としている．その理由は，術後屈折の安定と，マイクロケラトームでもフェムトセカンドレーザーでもフラップ作製時に眼球が圧迫されるので，それに耐えうる完全な切開閉鎖のためである．矯正効果は良好で，多焦点眼内レンズ挿入後の乱視および等価球面度数は統計学的に有意に軽減している（図4）．このなかには角膜乱視3D以上の症例も含まれているため，LASIK術後の角膜乱視度数は0.8Dであるが，ほとんどの例は0.5D近くまで軽減し，裸眼遠方および近方視力が改善し，患者の満足度が高い．近年，LASIKる．海外で一般的に使用されているノモグラム（表1，2）を参考にする場合が多いが，欧米人に比べて日本人では，角膜径が小さく，角膜厚が薄い例があるので注意する．角膜放射状切開（radialkeratotomy：RK）や乱視矯正角膜切開（astigmatickeratotomy：AK）では，切開部の角膜厚をパキメータで測定し，ダイアモンドナイフの切開深度を詳細に設定して切開する場合と，一定値に設定されたダイアモンドナイフで切開する場合があった．LRIでは，一定値に設定し，ノモグラムに沿って切開するのが一般的である．欧米では切開の深さ600μmに設定しているが，わが国では，特に加齢白内障例で角膜厚が薄く，角膜径が小さい例があるため，穿孔を防ぐ目的で，深さ550μm設定をする術者が多い．切開の長さは乱視の程度によって異なる．矯正効果は，切開が深く，長いほど強い．また，角膜中心に近くなるほど効果が強くなるが，RKやAK同様，不正乱視やグレア，ハローといった視機能に問題が出やすくなる．角膜切開表1LRIノモグラム（DouglasKoch）直乱視乱視度数年齢切開数切開幅0.751.0D＜65歳65歳2145°45°1.011.75D＜65歳65歳2260°50°＞1.75D＜65歳65歳2280°6070°斜乱視/倒乱視乱視度数切開数切開幅1.01.25D13545°1.262.00D1245°40°＞2.00D245°表2LRIノモグラム（EricDonnfeld）乱視度数切開数切開幅0.5D11時間半分（45°）0.75D21時間分（30°）1.50D22時間分（60°）3.00D23時間分（60°）倒乱視，若年例ではやや強めに．高齢者ではやや弱めに．———————————————————————-Page41096あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（50）正により，さらに良好な結果が得られることを医師および患者が自覚したためであろう．多焦点眼内レンズも同様で，挿入例が増えるほど，角膜乱視の視機能への影響を実感する．まだ，多焦点眼内レンズとトーリックレンズが一緒になったものは使用できず，現段階では，乱視例における多焦点眼内レンズ挿入では，手術と同時あるいは術後一定期間をあけてからの乱視矯正術が検討される．乱視があればすぐ矯正手術というのではなく，眼鏡による矯正が可能なこと，症例によって乱視の程度にかかわらず満足度が異なることを念頭において，これらの乱視矯正術を予定すべきである．文献1）HayashiK,HayashiH,NakaoFetal：Inuenceofastig-matismonmultifocalandmonofocalintraocularlenses.AmJOphthalmol130：477-482,20002）大谷伸一郎，宮田和典，坂上祐志ほか：白内障手術時における乱視矯正同時手術の適応．IOL&RS15：142-145,20013）山本桂乃，宮井尊史，子島良平ほか：白内障術後乱視に対する角膜輪部減張切開による角膜不正乱視の変化．眼科手術20：251-254,20074）NorouziH,Rahmati-KamelM：Laserinsitukeratomileu-sisforcorrectionofinducedastigmatismfromcataractsurgery.JRefractSurg19：416-424,20035）LeccisottiA：Secondaryproceduresafterpresbyopiclensexchange.JCataractRefractSurg30：1461-1465,20046）MacsaiMS,FontesBM：Refractiveenhancementfollow-ingpresbyopia-correctingintraocularlensimplantation.CurrOpinOphthalmol19：18-21,20087）RochaKM,ChalitaMR,SouzaCEetal：PostoperativewavefrontanalysisandcontrastsensitivityofamultifocalapodizeddiractiveIOL（ReSTOR）andthreemonofocalIOLs.JRefractSurg21：808-812,20058）ZengM,LiuY,LiuXetal：Aberrationandcontrastsen-sitivitycomparisonofasphericalandmonofocalandmulti-focalintraocularlenseyes.ClinExpOphthalmol35：355-360,2007においては，波面収差解析を用いたwavefront-guidedLASIKの良好な結果が報告されている7,8）．多焦点眼内レンズのなかでも回折型挿入後の波面収差解析の信頼性について，今後さらに議論されるであろう．筆者の施設では，波面収差解析装置の測定結果が自覚的屈折と一致している症例で，測定結果の信頼性が高いと思われる症例に限ってwavefront-guidedLASIKを行っている．利点として，使用しているAMO社VISXS4IRレーザーでは，乱視軸を検査時とレーザー照射時に虹彩紋理で合わせるIR（irisregistration）が使え，精度の高い乱視矯正ができるからである．今後，さらに検討が必要な分野であるが，より精密な乱視軸の決定には，術前のマーキングよりもIRが優れており，wavefront-guidedLASIK以外でもこの技術が導入されることを期待する．おわりに多焦点眼内レンズは，昨年承認を受けたものの，自費手術となるため症例数が限られている．単焦点眼内レンズにおいて乱視矯正を兼ねたトーリックレンズが海外で販売され，成功している施設では白内障例の2030％にトーリックレンズが使用されている．これは，乱視矯図4LASIKによる円柱および等価球面度数の変化等価球面円柱度数0.610.311.890.80多焦点眼内レンズ後（D）1.02.0LASIK後

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLSは周辺の遠用部の幅が大きくなっている（図1）．HOYA社の屈折型レンズは，中央が遠用の3ゾーンである．この構造からわかるように，それぞれの屈折ゾーンが露出する面積が視力に直接関連するので，各距離の視力は瞳孔径に強く依存する1）．一方，回折型多焦点レンズの原理はやや複雑である．はじめに多焦点眼内レンズには，大きく分けて屈折型と回折型がある．それぞれのレンズの多焦点効果を生む原理が異なるため，特徴もかなり異なる．以前3M社が回折型多焦点レンズを市販したが，成績が悪く一般化しなかった．そのため，長らくわが国で市販されている多焦点レンズは，屈折型のAMO社のArrayRのみであった．最近，回折型レンズのAlcon社のReSTORRが厚生労働省の承認を受け，さらにAMO社のTECNISTMも承認を待っている．これら回折型レンズの治験成績は良好であるが，欠点もある．本稿では，屈折型レンズと回折型レンズの特徴と使い分けについて紹介したい．I屈折型レンズと回折型レンズの原理屈折型多焦点レンズの原理は比較的単純で，遠見・近見・中間距離のためのそれぞれの屈折ゾーンで構成されている．遠近用眼鏡のような多焦点眼鏡を想像すればよい．眼内レンズの前面に，遠見に焦点を結ぶ屈折力のゾーン（遠用部）と近見に焦点を結ぶ屈折力ゾーン（近用部）が同心円状に交互に配置されており，その移行ゾーンが中間距離に焦点を結ぶゾーンとなっている．通常中央が遠用部で，周囲に同心円状に交互に近用，遠用部が並ぶ構造であるが，レンズの種類によりゾーン数やその幅に差がある．たとえば，AMO社のArrayRやその修正型のReZoomRは，中央の遠用部から近用，遠用，近用，遠用と並ぶ5ゾーンの構造であるが，ReZoomRで（41）1087eaya8120011413特集●多焦点眼内レンズあたらしい眼科25（8）：10871091，2008屈折型と回折型レンズの特徴と使い分けCharacteristicsofRefractiveandDifractiveTypeMultifocalIntraocularLensesandPatientChoiceforEachTypeofLens林研＊加入度数＋3.5DHOYA社SFX-MV1加入度数＋2.25D図1屈折型多焦点レンズのレンズ表面構造屈折型レンズは，異なる屈折力をもつゾーンが同心円状になっている．———————————————————————-Page21088あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（42）っているため，夜間のグレアやハロー症状の程度が強いといわれている．自験例では，特にハロー症状が強い．しかし，夜間の運転など，暗いところでの活動をする患者は最初から除外すればよいので，さほど大きな臨床的問題ではないと思われる．さらに，レンズが偏心すると遠見部の露出が減るので，遠見視力が低下しやすい．ArrayRの結果では，0.7mm以上偏心すると有効な遠見視力が得られず，0.9mm以上になるとかなり遠見視力が低下する1）．ただし，HOYA社の屈折型レンズでは，偏心・傾斜量と遠見近見視力に相関はなかったので，その構造にも影響されるようである．全体として，近見視力は回折型に比べて悪いが，遠見コントラスト感度の低下は軽いので，ローリスクローリターンのレンズといえる．III回折型レンズの利点と欠点回折型レンズの利点で最も大きいのは，入射光のうち近見への配分が大きいため，近見視力が良好である点である．治験結果では，裸眼の平均近見視力は0.74，矯正すると0.83に達し，屈折型のArrayRに比べても有意に良い（図2）．99％の患者は裸眼で近見視力0.5以上を得られ，ほとんどの患者は裸眼で新聞が読める4）．さらに，球面ズレや乱視など屈折誤差が生じても，近見視力の低下は少ないとされる．近見作業をする人には申し分ない成績である．回折型では瞳孔径の影響が少ない．まず，瞳孔領を通ってくる入射光をレンズ表面に作った多数の溝で回折させる．光が回折する角度は，溝の幅に依存する．特定の間隔で溝を作ると，それぞれの溝で回折した光が互いに干渉しあって，一定の方向に集合して進むようになる．通常の回折型レンズでは，回折した光が遠点と近点に焦点を結ぶようになっている．また，回折溝の大きさにより，遠点へ向かう光と近点に向かう光の配分を変えることができる．ReSTORRでは，周辺部ほど回折溝の大きさが小さくなっており，そのため周辺部では遠点への光の配分が大きい．このような構造はapodizationとよばれている2）．つまり，瞳孔径が大きいほど遠点に向かう光の配分が大きくなり，薄暮視や夜間視などの暗い条件下では遠見への光の配分が大きくなる．このような原理から回折型構造は，瞳孔径の影響を受けにくいのが特徴である．II屈折型レンズの利点と欠点屈折型レンズといっても，屈折ゾーンの構造や加入度数がそれぞれのレンズで異なるので細かい部分は異なるが，およその特徴を述べる．屈折型の原理は，レンズ前面に遠見，近見，中間距離用のゾーンがあることなので，各ゾーンが十分に露出しなければその距離は見えない．つまり，瞳孔径に強く影響されることになる．通常遠見部が中央に位置するので，近見部が十分に露出する瞳孔径がなければ，近見視力が出ないので，単焦点レンズと同じことになる．利点としては，回折型レンズに比べて光の損失が少なく，特に遠見への配分が多いので，遠見視力が良いだけでなく，遠見コントラスト感度の低下が軽い．遠見が鮮明に見えることは，多焦点レンズにおいても重要なことである．欠点としては，通常近見部への光の配分が少ないので，近見視力が回折型レンズに比べて落ちる．特に上記したように，瞳孔径に強く影響され，小さな瞳孔径であれば多焦点効果は得られない．たとえば，ArrayRに関するKawamoritaら3）の光学的シミュレーションでは有用な近見視力を得るには3.6mm以上の瞳孔径が必要で，筆者らの臨床例の検討でも4.5mm以下の例では近見視力が十分でなかった1）．同心円状の屈折ゾーン構造にな図2屈折型レンズArrayRと回折型レンズReSTORRの全距離視力の比較回折型レンズの近見視力は，屈折型レンズに比べて有意に良い．1.21.11.00.90.80.70.60.50.40.30.20.100.30.50.71.02.03.05.00.1距離（m）小数視力p0.0001＊p0.2309p0.3770p0.4612p0.1719p0.0106＊p0.0061＊＊有意差あり有意差なし：ReSTOR：Array———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081089（43）イフォーカルレンズであり，中間距離視力は遠見・近見に比べて悪いのは当然である．そこで，患者に術前にそのように説明をしておく必要がある．多焦点レンズを希望する患者の期待度は高いため，多焦点レンズを遠くから近くまで見える若年水晶体のようなものと勘違いしていることがあり注意が必要である（図4）．IV必要な加入度数は？現在市販されている多焦点レンズは，近見は読書距離であるおよそ30cmに合うように加入度数が決められている．実際の結果でも，最高の近見視力が得られる距離は30cm程度である．しかし，現在白内障手術を受ける5070歳代の患者の生活において最も必要とされる近見距離は必ずしも30cmではないと思われる．最近では，コンピュータ作業などをすることも増えており，5070cm程度の中間距離を見る機会が増えている．しかも，単焦点レンズで検討した結果ではあるが，2.0ジオプトリー（D）のレンズを負荷して50cm程度の距離に合わせた場合，30cmの距離もそれなりに見える患者が多い（図5）5）．さらに，日本人の生活習慣では，新聞などを長時間読む場合に眼鏡をかけることに慣れている．加入度数が強すぎると，遠見コントラスト感度の低下などの欠点が強まる可能性がある．これらの点から，精密な近業を職業とするものでなければ，むしろ加入度数を少なくして，50cmぐらいに焦点が合うようにするほうがよい患者が多いと思われる．実際に，HOYA社の屈折型レンズは加入度数は2.25Dであるし，ReSTORRも加入度数の低いレンズを治験中厳密には回折ゾーン径が3.6mmなので，近見の瞳孔径が3.5mm以下の場合，瞳孔径が小さいほど近見視力は低下する．しかし，回帰直線のスロープが緩やかで低下の程度は軽く，屈折型のような著しい低下ではない．さらに，検討の結果では，レンズの偏心・傾斜量は，遠見・近見視力ともに相関しなかった．つまり，レンズの術後偏心や傾斜の影響が少ない．夜間のグレアやハロー症状の発生も，屈折型に比べて軽度である．一方，欠点としては，コントラスト感度の低下が最も大きい．特に，遠見コントラスト感度の低下が有意である．以前の屈折型レンズのArrayRでもコントラスト感度は単焦点レンズに比べて有意に低下した（図3）が，回折型レンズでも同様の低下を示す．つまり，近見視力はきわめて良いが，遠方の見え方の鮮明度が，単焦点レンズに比べて若干悪い．特に暗所でのコントラスト感度が問題なので，ReSTORRなどは，apodizationや回折ゾーンを3.6mmと小さくすることで，瞳孔径が大きい場合には遠見への光の配分を大きくなるようにしている．回折型は中間距離視力が不良であるといわれており，欧米ではコンピュータなどの中間距離作業がやりにくいと指摘されている．しかし，自験例では，中間距離視力は単焦点レンズと差はなかった．本来多焦点レンズ，特に回折型は，遠方と近方に焦点が合う二峰性のバ図3屈折型多焦点レンズArrayRと単焦点レンズのコントラスト感度の比較多焦点レンズのコントラスト感度は，単焦点レンズに比べて不良である．3001003010311.5361218間周数（cyclesdegree）コントラスト感度＊p0.0044＊p0.0492＊p0.0008＊p0.0044＊p0.0492有意差あり＊：多焦点レンズ：単焦点レンズ図4若年有水晶体眼の全距離視力20歳代の有水晶体眼では，遠方から近方まで良好な視力であり，多焦点レンズのような二峰性とは異なる．1.21.00.70.50.30.31距離（m）5100.1小数視力———————————————————————-Page41090あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（44）効果は強いが，欠点もあるので，ハイリスクハイリターンのレンズと考えられる．これらをどのように使い分けるかは，それぞれの患者の生活習慣，職業，性格によると思われる．生活習慣として，遠方を見ることが多い患者には屈折型レンズが良いし，近業が多いものには回折型レンズのほうが良いと思われる．さらに，職業的に現役であるかないか，行う作業が精密なものであるか否かも関連する．職業をもたない者，たとえば専業主婦の患者などでは，通常精密作業はしないので，回折型レンズの満足度が高い．回折型レンズでは眼鏡なしで生活できる確率が高いので便利である．しかし，精密作業を行う職業従事者，たとえば医師などを想定すると，検査や手術などにおいて鮮明な見え方が必要となるので，屈折型レンズのほうがよいと思われる．屈折型レンズを入れて近見もある程度見えるぐらいに考えて，必要なときには眼鏡をかければよい．一方，デスクワークのような特別に精密な視力が必要ない職業であれば，回折型レンズのほうが近見が良いので，適していると思われる．要するに，その職業で必要とされる像の鮮明度がポイントである．性格的な面からいうと，眼鏡をかけたくないかどうか，神経質かどうかでわける．眼鏡をかけたくないという希望が強くてあまり神経質でなければ，回折型レンズのほうが眼鏡依存度が少ないので適している．一方，神経質な患者には，術前に必要に応じて近用眼鏡が必要となることを了承してもらって，屈折型レンズを入れたほうが安全と考えられる．特別神経質な患者に回折型レンズを入れると，遠見の見え方が悪いと不満をもたれることがある．VII多焦点レンズの非球面化と着色の是非最近の多焦点レンズは，着色や非球面化などの付加価値が追加されている．しかし，多焦点レンズは，一般にコントラスト感度を低下させるので，コントラスト感度を低下させるようなものを付加するのは推奨できない．たとえば，着色レンズは，青色光を広くブロックするので，夜間のコントラストを低下させる可能性が知られている．自験例では，単焦点レンズでは着色してもコントラスト感度は低下しない6）．しかし，多焦点レンズのよである．中間距離視力の改善のために，片眼は加入度数の高いレンズ，僚眼は低いレンズとすることを考慮していくとよい．V屈折型レンズと回折型レンズ併用の是非欧米では，屈折型レンズと回折型レンズを片眼ずつに入れることも行われており，mixedandmatch法とよばれている．屈折型レンズの遠見視力の良さと回折型レンズの近見視力の良さを利用しようという試みと思われる．実際に，それぞれの利点が合わさって，遠見・近見ともに良好な視力が得られているようである．しかし，屈折型と回折型というまったく原理の違う眼内レンズを両眼に入れた場合に，見え方に違和感を覚えないかどうかは疑問である．少なくとも，若くて感受性の高い人にはmixedandmatch法は勧められない．むしろ上記のように，左右眼に加入度数の異なった同デザインのレンズを挿入するほうが自然である．あるいは，回折型レンズと単焦点レンズを両眼に入れる選択肢のほうがまだましのように思われる．VI屈折型レンズと回折型レンズの使い分けごく単純化していえば，屈折型レンズは遠見に強く，回折型レンズは近見に強い．屈折型レンズは，多焦点効果は弱いものの，欠点も軽度なので，ローリスクローリターンのレンズといえる．一方，回折型レンズの多焦点図5単焦点レンズ挿入眼に＋2Dのレンズを負荷した場合の全距離視力＋2Dの球面レンズを負荷して，2Dの近視をシミュレーションした場合，近見から中間距離まで有効な視力が得られる．0.100.20.30.40.50.60.70.80.91.01.11.20.30.50.71.02.03.05.0距離（m）小数視力：50歳代：60歳代：70歳代———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081091（45）ことが必要になる．そのためには，まず各レンズの特徴を一定の基準で評価できていることが必要になる．今のところ，多焦点効果を検討するための一定の基準がないので，比較がむずかしい．比較のための基準が統一されることが好ましい．文献1）HayashiK,HayashiH,NakaoFetal：Correlationbetweenpupillarysizeandintraocularlensdecentrationandvisualacuityofazona-progressivemultifocallensandamonofocallens.Ophthalmology108：2011-2017,20012）DavisonJA,SimpsonMJ：Historyanddevelopmentoftheapodizeddiractiveintraocularlens.JCataractRefractSurg32：849-858,20063）KawamoritaT,UozatoH：Modulationtransferfunctionandpupilsizeinmultifocalandmonofocalintraocularlensesinvitro.JCataractRefractSurg31：2379-2385,20054）ビッセン宮島弘子，林研，平容子：アクリソフRApodized回折型多焦点眼内レンズと単焦点眼内レンズ挿入成績の比較．あたらしい眼科24：1099-1103,20075）HayashiK,HayashiH：Optimumtargetrefractionforhighlyandmoderatelymyopicpatientsaftermonofocalintraocularlensimplantation.JCataractRefractSurg33：240-246,20076）HayashiK,HayashiH：Visualfunctioninpatientswithyellowtintedintraocularlensescomparedwithvisioninpatientswithnon-tintedintraocularlenses.BrJOphthal-mol90：1019-1023,2006うに，本来コントラスト感度が低下するレンズでは，着色により，夜間のコントラスト感度が低下しやすくなる．実際に，着色多焦点レンズのコントラスト感度は，透明レンズに比べて昼間視では差がないが，薄暮視条件下では低下ぎみである．夜間コントラスト感度の軽い低下は，臨床的に大きな問題ではないかもしれない．しかし，現在のところ着色レンズが加齢黄斑変性の発症を予防する根拠が証明されていないので，軽度であっても視機能を低下させる可能性のある付加価値を追加することは疑問である．一方で，レンズの非球面化は夜間瞳孔径の大きい状態でのコントラスト感度を改善するので，これは付加する意味があると思われる．単焦点レンズは，本来球面であっても光学的質の高いレンズなので，非球面化による利点はわずかである．しかし，通常多焦点レンズはレンズ表面の形状が複雑でコントラスト感度を低下させるので，非球面処理による利点は大きい．ただし，非球面レンズは偏心した場合に，逆に視機能を悪化させることが知られている．多焦点レンズ自体が大きく偏心すると遠見視力が悪化するので，さらにレンズを偏心させないような注意が必要である．おわりにこのように，屈折型レンズと回折型レンズの特徴は異なるので，今後さまざまな多焦点レンズが市販されれば，それぞれの患者に応じてレンズを使い分けしていく

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLS火であった多焦点IOLも最近になって再び注目されてきている．近世代の多焦点IOLは，小切開に対応するフォルダブルとなり，光学部はシャープエッジで後発白内障にも有利なものとなっている．また，回折構造の改良，遠近ゾーンの割合や配置の見直しなどにより，グレア，ハロー症状の軽減が図られている2,3）．近用の加入度数に関しても多種類あり，近方から中間のどの距離を重視して見たいかによって選択できるようになってきている．最近，HOYA社から近方の加入度数を＋2.25Dと低く設定したアクリル製で屈折型の多焦点IOL（開発名称SFX-MV1）が開発された．パソコンを使う，楽譜を見る，食事をするなど，日常生活において実用的な近方距離である40～50cmをターゲットとしており，他社とは異なるコンセプトのIOLである．SFX-MV1の光学特性，臨床成績を紹介してみたい．IHOYASFX-MV1の概略SFX-MV1はレンズ中央部から「遠用─近用─遠用」の3ゾーンタイプの屈折型で，コンピュータシミュレーションと模型眼による検証をくり返して，最適な光学ゾーンの割合が設計されている（図1）．材質と全体形状は既承認品の光学部が無色のAF-1（UV）と黄色に着色したAF-1（UY）と同一のアクリルフォルダブルIOLである．近方ゾーンの加入度数は＋2.25Dと他社の＋3.5Dやはじめに白内障手術後の屈折矯正には単焦点の眼内レンズ（IOL）が広く用いられている．単焦点IOLでは，遠くに焦点を合わせた場合には近くで，近くに合わせた場合には遠くで眼鏡が必要となる．一方，多焦点IOLは遠くから近くまで眼鏡なしで見ることができるため，見え方の質的向上を目指すうえで理想的な屈折矯正法と考えられている．多焦点IOLには屈折型と回折型の2種類がある．屈折型は遠用と近用のゾーンが光学部に同心円状に配置されたIOLで，遠近に焦点が合うとともに，ゾーンの移行部における中間距離での見え方もある程度期待できる．また，入射光のほぼ100％が網膜に達するため光学エネルギーのロスが少なく，コントラストの低下が起こりにくいとされている．一方で，瞳孔の大きさにより見え方が左右されること，夜間に街灯や車のテールランプなどに光の輪（ハロー）が見える，などが課題である．回折型は，光学部表面に回折格子が設けられている．遠近の2カ所にピントが合う2焦点IOLで，瞳孔径によって見え方が左右されないのが特徴である．回折部分で光学エネルギーに20％のロスが生じるため，ややコントラストが低下する．夜間に対向車のライトが強く光る（グレア）症状は屈折型より強く生じるといわれている．多焦点IOLは屈折型，回折型ともに十数年前に国内でも認可され1）使用されていた時期がある．グレア，ハロー症状やコントラストの低下から，しばらくの間，下（35）1081SY眼227-85011-30眼特集●多焦点眼内レンズあたらしい眼科25（8）：1081～1086，2008屈折型多焦点眼内レンズ（HOYASFX-MV1）ClinicalResultswithRefractiveMultifocalIntraocularLensSFX-MV1（HOYA）谷口重雄＊———————————————————————-Page21082あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（36）SFX-MV1）を挿入し，視標には距離別に作成した視力表を用いた．さらに屋外の昼間と夜間の風景を撮影し画像はパソコンに取り入れた（図3）．1.視力表視力表は測定する距離に応じた比率で視標のサイズを小さくしたLandolt環を用いた．まず，模型眼を付けたCCDカメラの前方6mに置いた視力表に焦点を合わせて撮影した．つぎにカメラの焦点は変更しないまま，視力表までの距離を6mから25cmまで近づけ撮影し，画像をプリントアウトした．6m距離の視力表では単焦点IOL，SFX-MV1ともに1.0のLandolt環が識別できる（図4）．解像力の差は見られないものの，Landolt環の濃淡を比較するとSFX-MV1でやや薄く，つまりコントラストがやや低下した像となっている．つぎにこのように模型眼が距離別に見た視力表を3名の実験者が判別し便宜上の視力（模型眼視力）を求めた（図5）．単焦＋4.0Dより低い値になっている．その理由として以下の点があげられる．①実用的な近方距離（40～50cm）をターゲットとしている，②遠近双方の光学的性能を崩す現象を低減できる，③そのため眼鏡矯正した場合にシャープな像が得られる，④従来の屈折型で問題となっているグレアやハローを低減できる，⑤IOLの傾斜や前後の位置ずれの影響を少なくできる，などである．なおSFX-MV1は，臨床試験中でIOLの挿入が終了し経過観察の段階にあり，数年後に市販が予定されている．II模型眼を用いた光学シミュレーション多焦点IOLの見え方は単焦点IOLと比べてどれほどの差があるのか，術後のグレア，ハローとはどういうものなのか，これらを他覚的に評価するためには，模型眼を用いた網膜像の光学シミュレーション4）を行い，比較することで理解しやすくなる．今回，CCDカメラに連結した高解像力の模型眼を用いて，SFX-MV1の見え方を単焦点と比較した．模型眼の角膜は38.4Dで瞳孔に相当するアパーチャーは3mm（夜間の撮影では4.5mm）のものを用いた（図2）．模型眼の本体にIOLをはめ込んだアパーチャーを取り付け内部は水で満たした．CCDカメラに連結した模型眼に単焦点（HOYA，VA60BB）と多焦点（HOYA，ールトハイトサジッタ近用ゾーン径第一遠用ゾーン径光学部径遠近遠全長平面図側面図図1SFX-MV1の仕様図2模型眼アパーチャーにIOLをはめ込み内部は水で満たす．図3模型眼による光学シミュレーション視模型眼ン像模型———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081083（37）像力は十分に確保されていると思われる．画質を見るとSFX-MV1では単焦点IOLに比べてコントラストがやや低い画像となっている．これは後述するヒト眼と模型眼の違い，撮影時間の違いから生じる明るさの差などを考慮する必要があり，ヒトが視覚する像とは必ずしも一致しないが，ある程度の特徴をとらえた画像と思われる．つぎに夜間の風景を撮影した（図7）．車のライトの周りの反射つまりグレアを比較すると単焦点とSFX-MV1点IOLで55cmより近い距離では0.2以下であるのに対して，SFX-MV1では40～45cmで0.9と良好な模型眼視力が得られている．50～55cmでも0.6が得られており，SFX-MV1は中間距離がよく見えるように設計された多焦点IOLといえる．2.屋外風景模型眼カメラで昼間の屋外を撮影した（図6）．カメラの焦点は道路標識に合わせた．道路標識の文字を比較すると，両IOLともにほとんど差はなくSFX-MV1の解図4模型眼が見た6m視力表左は単焦点IOL，右はSFX-MV1．ともに1.0の視標まで識別できる．10.90.80.70.60.50.40.30.2模型眼視力：SFX-MV1：VA60BB距離（cm）02530354045505560708090100200500600図5模型眼が見た便宜上の視力図6模型眼が見た昼間風景左：単焦点IOL，右：SFX-MV1．SFX-MV1ではコントラストがやや低い．図7模型眼が見た夜間風景左：単焦点IOL，右：SFX-MV1．SFX-MV1では街灯にハローが見える．———————————————————————-Page41084あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（38）丘病院眼科にて両眼性白内障に対して十分なインフォームド・コンセントを得て，SFX-MV1を挿入した16例32眼を対象とした．術前の角膜乱視は1.5D以下，遠方視と50cm近方視の明所および暗所の条件下で瞳孔径は2.0mm以上とし，白内障以外の眼疾患を有する症例は除外した．年齢は69～80歳で，平均73歳であり，術後の経過観察期間は3～6カ月である．耳側角膜切開，連続円形切の後，超音波乳化吸引術を行いSFX-MV1を内に挿入した．2.術後の視力遠方の裸眼視力では0.4が1眼（3％），0.7以上1.0未満が12眼（38％），1.0以上は19眼（59％）であった．遠方矯正視力では32眼とも1.0以上の視力が得られた（図9）．模型眼の光学シミュレーションからも単焦点IOLとほぼ同等の画像と模型眼視力が得られたことから，遠方の見え方に関してはSFX-MV1は単焦点とほぼ変わらない見え方が確保されていると思われる．近方の視力は全距離視力計（コーワ，AS-15）を用いて50cmと30cmの距離での裸眼視力を測定した．50ではほとんど差は見られない．車の種類やライトの方向などを考慮する必要はあるが，今回の実験で見る限りSFX-MV1では夜間の運転に大きな支障はきたさないものと考えられた．街灯を比べるとSFX-MV1にはハローがみえる．街灯部分を拡大し，SFX-MV1と現在は販売されていない以前の屈折型（ArrayR）とを比較した（図8）．SFX-MV1ではArrayRに比べてハローの輪が小さくなっており，昔の屈折型より軽減しているのがわかる．以前にもArrayRのハロー所見を模型眼で検討したことがある5,6）が，今回の新しい模型眼においても同様の画像が得られている．3.視覚像と模型眼の相違単焦点IOLとSFX-MV1を模型眼に挿入して網膜像を比較したが，ヒトが視覚する像と模型眼の画像は必ずしも一致しないと考えられる．まず光学系ではヒト眼は物体を感知するのは眼底の黄斑部の視細胞であり，その分布密度は部位によって異なるが，模型眼では網膜に相当する撮像素子の分布は均一である．視細胞と撮像素子の解像力は異なり，さらに結像する面は網膜の球面に対して模型眼では平面である．ヒト眼では脳における中枢が関与し，画像の抑制や強調，順応などが行われているが，模型眼では光学系のみのシミュレーションであるため中枢の関与はない．それゆえ，視覚像は模型眼よりも鮮明である可能性があり，これを考慮して画像を判断する必要があることを付け加えておきたい．IIISFX-MV1の術後成績1.対象2006年11月から2007年10月までに昭和大学藤が05101520253035：遠方裸眼：遠方矯正眼数視力0.2以上～0.5未満0.5以上～0.7未満0.7以上～1.0未満1.0以上図9SFX-MV1の術後遠方視力図8模型眼が見た夜間の街灯左：従来の多焦点IOL（ArrayR），右：SFX-MV1．ArrayRでは大きなハローが見られる．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081085（39）近くもよく見える．新聞は40～45cmの距離ではっきりと読めて，買い物で値札を見るときも不自由を感じることはないが，長時間の読書では近用鏡が必要とのことである．手術する前は，夜の車の運転は対向車のライトがハレーション（グレア）を起こし怖くて控えていたが，術後は普通に運転できるとのことであった．そこで，模型眼による網膜像写真と普段の見え方を比較してもらったところ，グレアの程度は図7と同程度であり，ハロー症状は図8の左と同じように感じるが気にはならない，とのことであった．おわりにSFX-MV1は日常生活においてパソコン操作や食事など実用的な近方距離での見え方を充実させることをコンセプトに開発された多焦点IOLである．加入度数を低く抑えることで従来の屈折型に比べてハローが軽減されていることが光学シミュレーションにより確認できた．コントラストの低下は軽度で，遠見は単焦点とほぼ同等の見え方が得られていることが模型眼視力と術後視力の結果から予想される．一方，近くの見え方は瞳孔径や周りの明るさの影響を受けやすいことは否めない．回折型では遠近が同等の見え方を示すのに対してSFX-MV1は遠方優位のIOLといえる．すでにSFX-MV1と類似したコンセプトの遠近両用コンタクトレンズ（CL）が市販されているが，近方の加入度数に関しては低いほうが違和感も少なく評価は高いようである．今のところ50歳以上のCL使用者の5％と使用頻度は低いが，今後，CLの第一世代にあたる中高年層の増加に伴い広がりが予想されている．さらにこれらの遠近両用CL世代がやがて白内障手術に直面した際には，多焦点IOL，特に加入度数の少ないSFX-MV1のような屈折型が抵抗が少なく選択されるものと考えられる．文献1）谷口重雄，高良由紀子，丸森美樹ほか：AMOARRAY屈折型PMMA多焦点眼内レンズ（MPC-25NB）臨床試験成績．眼臨89：48-54,19952）SouzaCE,MuccioliC,SorianoESetal：Visualperfor-manceofAcrySofReSTORapodizeddiractiveIOL：Aprospectivecomparativetrial.AmJOphthalmol141：cm視力では，0.2以上～0.5未満は4眼（12％），0.5以上～0.7未満は7眼（22％），0.7以上～1.0未満は16眼（50％），1.0以上は5眼（16％）であった．30cm視力では，0.2以上～0.5未満は20眼（62％），0.5以上～0.7未満は12眼（38％）であった（図10）．50cm視力では0.7以上1.0未満の群が半数と最も多く，光学シミュレーション実験で行った模型眼視力と矛盾しない結果が得られた．また，少し離せば新聞の字を眼鏡なしで読めると思われる読書距離50cmの裸眼視力0.5以上の群は88％であった．3.症例70歳，男性．術前：遠方視力右眼＝0.1（0.2×＋0.5D（cyl3.0DAx110°）左眼＝03（05×＋2.25D（cyl1.25DAx90°）術後：遠方視力右眼＝0.8（1.2×cyl0.75DAx105°）左眼＝0.9（1.2×＋0.75D（cyl0.5DAx80°）50cm視力右眼＝0.7（1.2×＋2.0D（cyl0.75DAx105°）左眼＝0.5（1.2×＋2.75D（cyl0.75DAx80°）30cm視力右眼＝0.6（1.2×＋3.0D（cyl0.75DAx105°）左眼＝0.5（1.0×＋3.75D（cyl0.5DAx80°）実際にSFX-MV1を挿入した患者に術前と術後の生活での違いをインタビューした．手術を受ける前は遠近両用の眼鏡を使用していたが，術後は眼鏡なしで遠くも05101520：50cm裸眼：30cm裸眼眼数視力0.2以上～0.5未満0.5以上～0.7未満0.7以上～1.0未満1.0以上図10SFX-MV1の術後近方視力———————————————————————-Page61086あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（40）10：657-661,19935）高良由紀子，長野斗志克，谷口重雄ほか：モデル眼を用いた多焦点眼内レンズの網膜像の比較．日眼会誌98：1091-1096,19946）荒巻敏夫，宮田章，木崎宏史：モデル眼を用いた多焦点眼内レンズのグレアー，ハロー症状の評価．眼科38：1453-1457,1996827-832,20063）ChiamPJ,ChanJH,AggarwalRKetal：FunctionalvisionwithbilateralReZoomandReSTORintraocularlenses6monthsaftercataractsurgery.JCataractRefractSurg32：1459-1463,20074）奈良井早苗，大倉理恵，高良由紀子ほか：新しく開発された模型眼─眼内レンズ眼の評価の試み─．あたらしい眼科

———————————————————————-Page11076あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（00）各ステップが作り出す入射光の焦点までの距離（opticalpathlengthdierence）は，入射光の波長の整数倍でなければならず，多くの多焦点レンズの場合1つのステップの高さは1波長（l）分である．ステップとは，レンズの軸に平行な段差のことである．また，加入度数をより強くするためには，ステップの間隔を詰め密度を上げる必要がある．さまざまな回折型眼内レンズを観察する際に，このステップの密度を認識することにより，設計されている加入度数の強弱をつかむことができる1）．しかし，回折型眼内レンズに特徴的なこのステップIAcri.LISARの特徴現在，各メーカーから多焦点眼内レンズが発売されている．筆者がこのレンズを主として使用するのは，その設計の良さにある．以下にAcri.LISAR（Acri.Tec/CarlZeissMeditec社製）の特徴を簡単に述べてみたい（図1）．多焦点眼内レンズを屈折型，回折型という2つに分類されているが，正確にはすべての多焦点レンズは屈折・回折の両方の要素をもっている．回折型とよばれるレンズは，近方への焦点を主として回折効果により得ているために，そのようによばれているのである1）．回折型眼内レンズの回折面のシェーマを図2に示す．＊HiroyukiArai：南青山アイクリニック横浜〔別刷請求先〕荒井宏幸：〒220-6208横浜市西区みなとみらい2-3-5-CクイーンズタワーC8F南青山アイクリニック横浜特集●多焦点眼内レンズあたらしい眼科25（8）：10761080，2008回折型レンズ（アクリリ）の術後成ResultswithDifractiveMultifocalIntraocularLens（Acri.LISAR）荒井宏幸＊0910-1810/08/\100/頁/JCLS1076（30）図1Acri.LISARの外観プレート型の他にも1ピース型，PMMA（ポリメチルメタクリレート）のループをもつ3ピース型も用意されている．遠用焦点遠用焦点の屈折面近用焦点の屈折面実際のレンズ表面近用焦点ll図2回折型多焦点眼内レンズの光学特性のシェーマシェーマとして近方焦点は非常に強く誇張されている．———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081077（31）使用する．おもな仕様は表1に示した．対象としては，両眼挿入を行い1カ月以上の経過観察が可能であった22例44眼とした．この44眼のなかに8眼のLASIK（laserinsitukeratomileusis）による追加矯正（touchup）を行った症例を含んでいる．また，術前に乱視が強いため，当初からtouchupを予定した症例は含めていない（表2）．両眼での視力推移であるが，遠方・近方ともに良好な視力結果が出ている．回折型の弱点である中間視力は，遠方・近方視力と比べると若干の低下を認めた（図4）．が，分散光による光学的なロスを生じ，waxy，グレアなどの原因ともなっている．Acri.LISARは，2つのphase-zoneを作ることにより，ステップを形成することなく回折効果を得るため，グレアなどの分散光を最小限に抑えることに成功している（図3）．「このステップがない」ことがAcri.LISARの光学的な最大の特徴である．眼内レンズの外観写真にてステップのように見えるのは，sub-phasezoneの屈折差による反射の違いである．またAcri.LISARのもう1つの特徴は，球面収差補正がなされていることである．正確なRMS（rootmeansquare）値は公表されていないが，現在市販されている多焦点眼内レンズで，球面収差補正をしているのはAcri.LISARのみである．そのほか，MICS（micro-inci-sioncataractsugery：極小切開白内障手術）にも対応しており，最小の切開幅は1.5mmである．筆者らは通常2.2mmにて行っている．おもなレンズの仕様を表1に示す．IIAcri.LISARの術後成績（Acri.TwinRも含めて）今回は，Acri.LISARの前のversionであるAcri.TwinRも含めた結果を示す．Acri.TwinRはAcri.LISARとほぼ同様のスペックであるが，異なる入射光の分配比率のものを両眼に入れるというコンセプトである．有意眼には遠方：近方＝70：30を，非有意眼には30：70を主ゾーン面主ゾーン面副ゾーン面PLE図3Acri.LISARの光学設計理論のシェーマ主ゾーン面の間を副ゾーン面がなだらかに結びステップを形成しない．PLE：opticalpathlengthdierence．表2対象の内訳対象抽出条件両眼挿入にて1カ月以上の経過観察手術期間2006/8/182008/2/15症例数男性4例8眼，女性18例36眼，合計22例44眼症例の内訳IOL女性男性合計Acri-TwinR24428Acri-LISAR12416合計36844年齢60.7±8.8歳（3778歳）年齢の内訳IOL平均SDp値Acri-TwinR58.87.60.097Acri-LISAR63.810.0合計60.78.8フォロー期間4.6±3.3カ月（1.013.4カ月）追加手術Acri.TwinR症例で，8眼LASIK施行表1Acri.LISAR（366Dタイプ）の仕様光学径6mm全長11mmプレートアングル0°加入度数＋3.75D最小切開幅1.5mm（MICS対応）材質・特性アクリル（含水率25％）親水性表面処理球面収差補正製作範囲±0＋32D（0.5Dステップ）———————————————————————-Page31078あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（32）受ける印象からすると，非常にクリアに見えているケースと，なんとか見えているケースがある．遠方・中間・近方ともに，日常生活において十分な視力結果であったことは，Alfonsoらの報告と一致している2）．筆者らはIOLマスターにて眼内レンズの度数決定を行っており，術後の屈折値もほぼ目標通りであることを考慮すると，瞳孔径・脳の適応力・角膜や硝子体の透明度などが影響遠方の自覚屈折は，経過を通じてほぼ安定していた（図5）．また，角膜内皮細胞密度は，術前が2,662個/mm2であったのに対して，術後は2,535個/mm2であった．コントラスト感度は通常光下およびグレア光下の両条件下にても，術前と術後で有意な変化は認めなかった（図6）．満足度であるが，術後1カ月から1年までの全体比率を図7に示した．術後1カ月では，一部不満のケースもあるが，時間の経過とともに満足度は上昇し，1年の時点では不満のケースはなく良好な満足度が得られている．III多焦点眼内レンズ成功へのポイント視力経過はおおむね良好であったが，実際の診察から：遠方：中間：近方030901803601.21.00.50.1視力経過日数（日）図4裸眼視力の経緯遠方・近方に比べ中間視力はやや低い傾向にある．：屈折度数3090180360屈折度数経過日数（日）0370.0－1.0－2.0－3.0－4.0－5.0－6.0図5自覚屈折の経緯術後3カ月くらいからほぼ安定している．通常光：術前：術後2.521.510.50361218LogCS間波数（c/d）グレア光：術前：術後2.521.510.50361218LogCS空間周波数（c/d）図6通常光（上図）とグレア光（下図）術前・術後とも有意な変化を認めなかった．：不満：やや不満：満足：とても満足1週1カ月3カ月6カ月1年100806040200構成比（％）術後経過期間図7満足度の経緯術後1カ月では不満のケースもあるが，時間とともに満足率は増加している．———————————————————————-Page4あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081079（33）選択が最も重要であろう．筆者の方針を以下に示す．①「白内障のないケースには行わない」矯正視力が良好なケース，特に強度近視でハードコンタクトレンズを装用している場合などは，年齢的な配慮だけで多焦点眼内レンズを選択すると，術後の視機能の低下をダイレクトに感じるため，高い満足度を得ることは非常にむずかしい．②「すべてを見たいというケースには行わない」多焦点眼内レンズはあくまでも単焦点眼内レンズによる近方視不良を補完的に補うものであり，決して「夢のレンズ」ではないことを理解していただかなくてはならない．③「こちらからは誘わない」自分が興味をもった治療法には積極的になるのが，医療の常である．あらかじめパンフレットなどを渡し，興味をもった場合に説明をする形をとったほうがスムーズである．また，現在すでに多焦点眼内レンズが認可されている以上，治療を受ける側の権利として，多焦点眼内レンズという選択肢があることを知らせる必要がある．現在，多焦点眼内レンズを扱っていない施設でも，こうしたレンズの普及に伴い，将来には入れ替えの要求や非通知に対する不満が出てくる可能性がある．最後に，現在の多焦点レンズはまだ発展段階であり，白内障のない例にclearlensectomyとして用いるには，まだ時期尚早ではないかと思われる．比較的若年者のアトピー性白内障などは，良い適応と思われるが，年配者で強度近視性の核白内障でハードコンタクトレンズにて十分な矯正視力が得られている場合などは，慎重な適応としたほうがよいと感じている．また，筆者らは世界しているものと思われる．しかし，それらのうち，術前に定量的な観察が可能なのは瞳孔径くらいであり，複雑な光学系における多焦点レンズとしての効果を予測するには，術前の判断材料は乏しいと言わざるをえない．内皮細胞数に関しては，軽度減少しているが，これは手術による侵襲に起因するものと推測される．減少率からみても，白内障の手術としての許容範囲にあると思われる．コントラスト感度であるが，術前は白内障のため当然コントラスト感度は低下しており，術後には改善することが予測されたが，実際は統計学的に有意差はなかった．グレア光下でのコントラスト感度にも有意差がなかったことから，白内障による光の分散と多焦点性のレンズによる分散が相殺し，結果的にコントラスト感度に変化が出なかったと推察している．しかし実際には術後にグレアを訴えるケースもあり，詳しく聞けば日常生活には支障はない程度であるという回答が多い．このことが大きなクレームにならないのは，術前に十分な説明を行ったからと思われる．ただし，術後検査にてコントラスト感度の低下を示していても，症状をまったく訴えないケースもあり，感受性の個体差もあるものと推察される．満足度は良好であった．ただし，アンケートには中間視力や像のシャープさなどが，もう少し向上すればさらに良いという旨の記述も多く，すべてが満足というわけでもなさそうである．実際の術後の眼鏡装用率は，22名中5名で約23％であった．眼鏡の内訳は遠用が3名で近用が2名であった．この眼鏡装用者のなかで，日常生活の50％の局面で眼鏡装用をしている者が1名で，他はすべて必要時であった．多焦点レンズはまだ始まったばかりであり，成功への確実な方法はいまだない．レンズのもつ，光学的な多焦点性は今後も改良されてゆくことが予想されるが，網膜上に集光した像に対して脳の適応がなければ，「見えている」という感覚はない．この脳の適応能力の個体差は現在の多焦点眼内レンズの限界と思われる．現時点では自費診療であることから，白内障の治癒のみならず患者の「満足度」が治療結果の成否における大きなウエイトを占めている．普及前の現時点では，適応となる症例の図8Acri.LISARtoricの外観乱視軸ようのマーカー線が観察できる．———————————————————————-Page51080あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（34）文献1）FialaW,PintzerJ：Analyricalapproachtodiractivemultifocallenses.EurPhysJAP9：227-234,20002）JoseF,LuisF,AnaSetal：ProspectivestudyoftheAcri.LISAbifocalintraocularlens.JCataractRefractSurg33：1930-1935,200730カ所にて行っている，乱視用多焦点眼内レンズの多施設研究に参加しており，実際に使用し良好な結果を得ている．乱視矯正効果があれば，術後にLASIKによる乱視補正（touchup）が必要なくなり，適応も拡大するであろう．今後の市販化が待たれるところである（図8）．

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLS屋の柱時計がはっきり見え，すぐに携帯電話のメールが打てたと感激された．1週間後，右眼の白内障手術を行い，術後半年以上が経過したが，現在も眼鏡を使わず快適な生活を送られている．最初の症例で，多焦点眼内レンズの素晴らしさを経験すると，患者のみならず術者の満足度は非常に高い．多焦点眼内レンズは，これまでの単焦点眼内レンズにない特徴を有し，適応を守って使用すると，非常に有用な眼内レンズである．今回は，1カ月以上経過を追うことのできた17例28眼のレストアの術後成績を紹介するとともに，その特徴，適応，説明のポイントなどについても述べる．Iレストアの特徴アポダイズ回折型多焦点眼内レンズ，レストアは光学部6mmの中心に径3.6mmのアポダイズ回折領域，周囲に屈折領域をもつレンズである（図1）．回折領域には12段の回折ステップがあり，それぞれの回折ステップの高さは，中心から周辺に向かうに従って高さが1.3μmから0.2μmに減じている．これは，アポダイズテクノロジーとよばれ，薄暮，夜間時に瞳孔が大きくなった場合でも，遠見時のコントラスト低下を少なくして，グレアやハローを軽減できる仕組みになっている．しかし，逆に，夜間に瞳孔が大きくなると，読書や編み物などの近見作業に支障をきたすことがある．多焦点眼内レンズ術後の患者からのクレームは，グレはじめに多焦点眼内レンズには，回折型と屈折型の2種類があるが，屈折型に比べ回折型レンズのほうが，近見視力は良いとされる．2007年6月に，厚生労働省の認可を受け，2008年2月より発売となったアポダイズ回折型レンズ，アクリソフ・レストア（AcrySofRReSTORR）（以下，レストア）は，多焦点眼内レンズに特徴的なグレア・ハローを軽減するとともに，薄暮時，夜間に瞳孔が散大しても，遠方が見やすくなるような工夫がなされている1）．多焦点眼内レンズの使用は，厚生労働省により先進医療として認められたが，その費用が高額であること，有用性がまだ十分に認知されていないことなどから，一般眼科医にとっての導入は，ハードルが高いのが現実である．しかし，LASIK（laserinsitukeratomileusis）を中心とする屈折矯正手術が一般に普及し，その手術数が順調に伸びている現在，すでに屈折矯正手術の一部となった白内障手術で，そのqualityoflifeを格段に上げることのできる多焦点眼内レンズは，今後，さらに広まっていくことが考えられる．当院では，これまで多焦点眼内レンズを使用する機会がなかったが，2007年11月から，適応を十分に検討し，徐々にレストアを導入した．最初の症例は59歳，女性．定年後はゴルフを中心としたアウトドア生活を希望される方であった．屈折度数は両眼7.0Dで，軽度の皮質白内障の方である．左眼手術翌日，朝起きると部（25）10717700024627特集●多焦点眼内レンズあたらしい眼科25（8）：10711075，2008レストアの術後成績PostoperativeResultsafterReSTORRImplantation藤田善史＊———————————————————————-Page21072あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（26）多焦点眼内レンズの適応を決める際，術前の角膜乱視は，しっかり確認する必要がある．術前角膜乱視が1.0D以内であれば，遠方および近方の視力が0.7以上出る確率は高いが，1.5Dを超えると術後の裸眼視力が低下し，患者の満足度に影響する．そのため，術前の角膜乱視は，1.0D以内を適応とするのが良いとされる2）．術前の角膜乱視が大きい場合，術後にLASIKなどの屈折矯正手術を前提に適応としても良いが，初期に選ぶ症例は，術前角膜乱視が少ない方を選択したほうが賢明である．今後，レストアについては，さらに乱視矯正ができるよう柱面成分を加えた新しいタイプも市場に出てくると期待される．また，術後裸眼視力は，角膜不正乱視があっても低下するため，トポグラフィと波面収差解析は行っておくべきである．術前屈折については，遠視の方が最も良い適応である．遠視の方は，遠見時，近見時ともに眼鏡を装用していることが多く，眼鏡から開放される喜びは大きい．一方，軽い近視で，近見時に眼鏡をはずし十分に見えている方は，術後も良好な近見視力を期待するため，術前術後の見え方の違いに不満をもつことがある．レストアの近見加入度数は＋4.0Dで，眼鏡に換算すると＋3.2Dであり，近くが良く見える距離は30cm前後であることを，術前に患者に確認してもらう必要がある．高度近視の方も適応になるが，核白内障で近視が進行している方は，意外に近見がよく見えているので注意が必要である．また，高度近視の方は，拡大効果を利用し，裸眼で新聞や雑誌を近づけて良く見えていることがあり，ハードコンタクトレンズ装用者は，コンタクトレンズにより角膜乱視が矯正されて視力が良いこともあるため，術前の遠見近見の視力検査を十分に行って適応を決定する必要がある．緑内障，網膜，視神経疾患などがあり，術後の視力が十分に期待できない場合は，レストアは勧められない．術前に，すべての網膜，視神経疾患を除外することはできないが，術後矯正視力が1.0以上得られない場合は，遠見，近見とも満足度が低くなるため，術後視力がきちんと得られる方を選択すべきである．レストアは両眼挿入を行うことで，相加作用があるため，基本的に片眼への挿入は避けたほうが良い．しかアやハローとコントラスト感度の低下による見えにくさである．回折型眼内レンズは，屈折型に比べハロー・グレアは少ない利点があるが，コントラスト感度は，単焦点眼内レンズに比べると少し低下するため，注意が必要である．IIレストアの適応多焦点眼内レンズは遠見と近見に焦点を合わせ，白内障術後，眼鏡への依存度を少なくし，qualityoflifeの向上を目指している．表1に，レストアの適応を示すが，その適応となるのは，白内障手術後，眼鏡をなるべくかけたくないという希望を有する方である．手術後，多焦点眼内レンズは，視力が安定するまでに時間がかかることもあるため，十分に医師と話し合うことができる理解力ある方が適応となり，術後トラブルを起こさないよう注意が必要である．患者のパーソナリティは重要である．術前に多くの質問を行う神経質な方は，術後に不満を訴えることが多く，避けたほうが良い．屈折領域アポダイズ回折領域（3.6mm）図1アポダイズ回折型眼内レンズ，レストア表1レストアの適応眼鏡をかけたくない医師との信頼関係があり，理解力がある術前角膜乱視は1.0D以下角膜不正乱視が少ない術前屈折は遠視か正視，ときに高度近視緑内障や網膜，視神経疾患がない———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081073（27）う．レストアは，回折構造により光エネルギーバランスが減弱するため，コントラスト感度が低下し，グレア・ハローが起こることも説明しておく．さらに，術後，50cmから1mの中間距離が，見えにくく感じることもあり，パソコン操作，楽譜などを見るためには，眼鏡が必要となることも伝えておく．IVレストアと眼内レンズ挿入術手術術式は，通常の白内障手術に準じるが，術後惹起乱視を，なるべく少なくするため，極小切開白内障手術を行うことが勧められる．レストアの場合，Cカートリッジをインジェクターに装し，2.2mmから2.4mmの切開創から挿入することが可能である．筆者は，すべて2.4mm耳側角膜切開で，左手のフェイコチョッパーで眼球を固定し，レストアを挿入している（図2）．プランジャーを押し込んでレストアを眼内に挿入するが，ときに勢いよくレンズが出て，破などの合併症をひき起こすことがあるため，挿入には十分気をつける．レストア挿入後は，レンズ光学中心と顕微鏡ライトの角膜反射がずれないようレストアのセンタリングに注意する（図3）．Vレストアの術後成績2007年11月からレストアの使用を開始し，術後1カ月以上経過を追うことのできた17例28眼を対象に検討を行った．レストアを両眼に使用した症例は11例22し，調節力のある若い方の片眼白内障は，レストアの適応である．以前は，白内障による視力低下があっても，単焦点眼内レンズ挿入により，術後，調節力がなくなる不便さのため，手術を遅らせる傾向にあった．しかし，手術後，遠見，近見の2つの焦点を有するレストアは，調節力を完全に回復させるものではないが，従来に比べて，格段にqualityoflifeを向上させるレンズである．IIIレストア説明のポイント（表2）多焦点眼内レンズは先進医療として認められたが，高額の診療費が必要であり，患者からの要求度は高い．適応の選択をしっかり行うとともに，インフォームド・コンセントが重要である．レストアを患者に勧める場合は，患者が，過度の期待をしないよう利点と欠点について，はっきり説明する必要がある．多焦点眼内レンズという言葉のイメージから，患者は，遠くから近くまで，すべての距離を不自由なく見ることができるレンズと勘違いするかもしれない．このような誤解を生じないよう，レストアは，遠見と近見の2点にしか焦点が合わないレンズであることを知ってもら表2レストア説明のポイント遠見と近見の2点に焦点が合うレンズコントラスト感度の低下グレア・ハローの存在距離により眼鏡が必要図2左手のフェイコチョッパーで眼球を固定し，レストアを挿入図3術直後，レストアのセンタリングを確認———————————————————————-Page41074あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（28）は7/28（25.0％）で，非常に良い結果であった（図6）．今回の結果は，両眼遠見裸眼視力で88％が0.7以上，両眼近見裸眼視力ですべて0.4以上とした宮島らの報告3）とほとんど同じ成績で，レストアの遠見，近見視力の良さを示している．2.患者満足度（術後1カ月）術後1カ月に，4段階で満足度を調査した．大変満足と満足を合わせると14/17（82.4％）で，不満足な方が2名あった（図7）．1名は，高度近視の方で，遠見視力は良いのだが，近見視力が出にくく，以前のハードコンタクトレンズのほうが近くは良く見えたという理由で不満足と答えた．しかし，術後3カ月が経過すると，近見視力も改善し，再度，満足度について確認すると，近くもよく見えるようになり満足と回答した．もう1名は，眼，片眼に使用した症例は6例6眼であった．平均年齢は55.7歳（2274歳）で，男女比は男性8名，女性9名である．検討項目は，術前後の裸眼視力，矯正視力，近見裸眼視力，術後の患者満足度，グレア・ハロー，眼鏡装用率である．1.術前後の視力経過術後の裸眼視力は，術翌日より経過とともに改善し，術後1カ月で0.7以上の視力は26/28（92.9％），1.0以上の視力は20/28（71.5％）であった（図4）．術後1カ月の矯正視力は，1.0以上の視力が25/28（89.3％）であった（図5）．一方，近見裸眼視力も術後，しだいに向上し，術後1カ月で0.7以上は22/28（78.6％），1.0以上：1.0以上：0.7以上1.0満：0.4以上0.7満：0.4満n＝287/28（25.0％）15/28（53.6％）1009080706050403020100（％）術前翌日1週間1カ月7/28（25.0％）15/28（53.6％）図6術前後の近見裸眼視力＝17：大変満足：満足：普通：不満足図7患者満足度（術後1カ月）25/28（89.3）1009080706050403020100（％）術前翌日1週間1カ月：1.0以上：0.7以上1.0満：0.4以上0.7満：0.4満n＝2825/28（89.3%）図5術前後の矯正視力術前満満満＝2820/28（71.5％）6/28（21.4％）図4術前後の裸眼視力———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081075（29）おわりにレストアを導入し8カ月になるが，使い始めたときは，術後の遠見，近見視力が患者にとって満足できるものか大変に不安であった．しかし，術後1カ月の患者の満足度調査で82.4％の方が満足され，グレア・ハローも気にならず，眼鏡への依存度も少ないという結果を得ることができた．レストアの導入をする際に，大切なことは，患者の選択と術前の説明をしっかり行っておくことである．これからも，先進医療として認められた多焦点眼内レンズが普及し，白内障患者のqualityoflifeが向上することに期待する．文献1）ChoiJ,SchwiegerlingJ：Opticalperformancemeasure-mentandnightdrivingsimulationofReSTOR,ReZoom,andTecnisMultifocalintraocularlensesinamodeleye.JRefractSurg24：218-222,20082）HayashiK,HayashiH,NakaoFetal：Inuenceofastig-matismonmultifocalandmonofocalintraocularlens.AmJOphthalmol130：477-482,20003）ビッセン宮島弘子，林研，平容子：アクリソフApodized回折型多焦点眼内レンズと単焦点眼内レンズ挿入成績の比較．あたらしい眼科24：1099-1103,2007神経質な女性の方で，術前に，かなりレストアの挿入に迷われた方であった．術後1カ月で，両眼の近見裸眼視力が0.6で，新聞の字も読めるが，読むのに疲れるという理由で不満足と回答された．術後3カ月でも，眼鏡なしで，もう少し近くが良く見えると期待していたのに不満であると回答された．本人の性格にもよるが，術後，眼鏡装用が必要なこともあることの説明が足らなかった症例であった．3.グレア・ハロー（術後1カ月）術後1カ月後のグレア・ハローの調査では，17名中1名（5.9％）が少し気になると答えたが，ほとんどの方は，あるが気にならないという回答であった（図8）．4.眼鏡装用率（術後1カ月）眼鏡を装用されている方は，17名中3名（17.7％）あった（図9）．1名は，65歳の女性画家で，キャンバスで油絵を書く際に，その距離に合わせて眼鏡を装用している方，1名は，30歳の女性で術後3カ月の時点で，乱視を矯正した眼鏡をかけたほうが車の運転をしやすいし読書もしやすいという方，1名は，60歳の女性で，パソコンをする際に眼鏡をかけたほうが良いという方であった．3名の方は，それぞれの理由で眼鏡を適宜装用しているが，レストアに対する満足度は高かった．1（5.9％）12（70.6％）4（23.5％）n＝17：全く気にならない：あるが気にならない：少し気になる図8グレア・ハロー（術後1カ月）14（82.3％）3（17.7％）n＝17：装用：未装用図9眼鏡装用率（術後1カ月）