———————————————————————-Page1（113）10170910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（7）：10171021，2008cはじめに血管新生緑内障は眼内虚血を主体とする難治性疾患であり，その治療の基本は眼底最周辺部に至るまでの汎網膜光凝固の完成である．しかしながら，散瞳不良や高度の角膜浮腫の症例，硝子体出血を伴った症例など，必ずしもすべての症例に汎網膜光凝固が十分に施行できるわけではない．また，すでに隅角に周辺虹彩前癒着（PAS）を生じた症例では汎網膜光凝固を密に行っても眼圧コントロールが不良な症例も少なくない．従来より，そのような症例に対してはマイトマイシンC併用線維柱帯切除術やcyclophotocoagulationabexterno（臼井法），毛様体破壊術などさまざまな治療が試みられ，ある程度の治療効果をあげているが，いまだ眼球癆に至る例は少なくない14）．最近では眼内光凝固を併用した硝子体手術による治療効果が報告されているが，重症の症例では十分な効果が得られないことも多い59）．筆者らはこれまでに増殖糖尿病網膜症に伴った血管新生緑内障に対して，眼内光凝固を併用した硝子体手術と組み合わせて，線維柱帯切除術か網膜切除術もしくはその両者を併用する治療を行ってきた．今回，福岡大学病院眼科（以下，当科）における増殖糖尿病網膜症による血管新生緑内障に対する手術成績につい〔別刷請求先〕尾崎弘明：〒814-0180福岡市城南区七隈7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：HiroakiOzaki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversity,SchoolofMedicine,7-45-1Nanakuma,Jyonan-ku,Fukuoka814-0180,JAPAN増殖糖尿病網膜症による血管新生緑内障に対する手術成績尾崎弘明＊1ファンジェーン＊1近藤寛之＊1大島健司＊2内尾英一＊1＊1福岡大学医学部眼科学教室＊2村上華林堂病院眼科OutcomeofSurgicalTreatmentforDiabeticNeovascularGlaucomaHiroakiOzaki1）,HuangJane1）,HiroyukiKondo1）,KenjiOshima2）andEiichiUchio1）1）DepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversity,SchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,MurakamikarindoHospital目的：増殖糖尿病網膜症（PDR）に伴った血管新生緑内障の手術成績について報告する．対象および方法：汎網膜光凝固が困難もしくは施行後も眼圧コントロールが不良であった血管新生緑内障のうち，術後1年以上経過観察のできた47例56眼．平均年齢は52.2歳，平均経過観察期間は3年2カ月．全例，初回手術として硝子体手術を行い，隅角が閉塞した症例には網膜切除術を併用，その後，必要に応じて線維柱帯切除術を行った．手術回数は平均2.3回であった．結果：術前平均眼圧は33.8±13.4mmHgで，最終受診時の平均眼圧は12.3±5.8mmHg．視力予後は改善が18眼（32.1％），不変が21眼（37.5％），悪化が17眼（30.4％）．最終視力は0.7以上が10眼（17.9％），0.10.6が17眼（30.4％），0.010.09が11眼（19.6％），光覚指数弁が8眼（14.3％），光覚なしが10眼（17.9％）であった．結論：硝子体手術，線維柱帯切除術を組み合わせた治療にて隅角が閉塞している症例でも長期に視機能を保つことができた．Wereportthetreatmentoutcomeforneovascularglaucoma（NVG）associatedwithproliferativediabeticreti-nopathy（PDR）atFukuokaUniversityHospital.Selectedforthisstudywere56eyeswithNVG：averageagewas52.2years；averagefollowuptimewas38months.Allcasesunderwentvitrectomyasinitialsurgery.Thoseeyeswithuncontrollableintraocularpressureuponextensiveretinalphotocoagulation,trabeculectomyand/orvitrecto-mywerecandidatesforretinectomy.Therewereanaverageof2.3surgicalinterventions.Intraocularpressurewasreducedfrom33.8±13.4mmHgto12.3±5.8mmHg.Visualacuityof0.7orbetterwasachievedin10eyes（17.9％）,0.10.6in18eyes（32.1％）,0.010.09in11eyes（19.6％）,ngercountingtolightperceptionin8eyes（14.3％）,andnolightperceptionin10eyes（17.9％）.Wehaveperformedvitrectomy,trabeculectomy,orcombinedretinec-tomyforNVGwithPDR.ThevisionwasalsopreservedinNVGpatientswithangleclosed.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（7）：10171021,2008〕Keywords：血管新生緑内障，硝子体手術，線維柱帯切除術，網膜切除術，手術成績．neovascularglaucoma,vit-rectomy,trabeculectomy,retinectomy,surgicaloutcomes.———————————————————————-Page21018あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（114）は有水晶体眼が39眼（69.6％），偽水晶体眼は7眼（12.5％），無水晶体眼は10眼（17.9％）であった．術前に増殖組織による牽引性網膜離を伴っていた症例は11眼（19.6％），硝子体出血は13眼（23.2％）に認められた．増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術の術後に血管新生緑内障を発症した症例は9眼（16.2％）であった．初診時に汎網膜光凝固による治療が可能であった症例に対しては最周辺部に至るまで徹底的に行った．眼圧下降が得られなかった症例，角膜混濁や散瞳不良のために網膜光凝固が完成できなかった症例，硝子体出血や牽引性網膜離を伴った症例を今回の対象とした．当科における血管新生緑内障の各病期に対する手術治療の方針を表3に示す．隅角が閉塞していない1期と2期の症例に対しては水晶体切除および眼内光凝固を併用した硝子体手術を行った．有水晶体眼は全例に経毛様体扁平部水晶体切除術を施行した．偽水晶体眼では開放隅角（2期）であった3眼は眼内レンズを温存したが，閉塞隅角を生じていた3期の4眼は硝子体手術の際に眼内レンズを摘出した．硝子体手術時に施行した眼内光凝固数は平均約1,000発であった．術前検査で隅角が広範囲に閉塞していた3期の症例に対しては，水晶体切除（もしくは眼内レンズ摘出），眼内光凝固を併用した硝子体手術の際に網膜切除術を併用した1113）．網膜切除の手技は既報に従って行った．範囲は網膜の下方および側方の2象限に2乳頭径の幅で施行した（図1）．術中，切除予定の網膜の範囲に過剰のレーザー光凝固を行い，切除予定の網膜はソフトチップのバックフラッシュニードルにて軽くこすって除去した．その後，経過中に眼圧のコントロールが不良な症例にはマイトマイシンCを併用した線維柱帯切除術を随時行った．術前の眼圧を4群に分類し，視力予後との関連を検討して報告する．I対象および方法対象は2000年1月から2005年10月までに当科にて加療され，術後1年以上経過観察することができた増殖糖尿病網膜症に関連する血管新生緑内障47例56眼．男性31例，女性16例．年齢は2674歳（平均52.2歳），経過観察期間は1270カ月で平均37.9カ月であった．血管新生緑内障の病期分類は臼井による分類を用いた10）．1期は新生血管が瞳孔縁と隅角に出現するが，眼圧は正常域．2期は新生血管が虹彩表面に広がり，隅角が線維血管膜に覆われ，眼圧が上昇．3期では線維血管膜の収縮に伴い虹彩前癒着を生じる．今回の対象の術前の病期分類では1期の症例が4眼（7.1％），2期が17眼（30.4％），3期が35眼（62.5％）であった（表1）．3期の症例でPASindexが50％未満のものが17眼（30.4％），50％以上の症例が18眼（32.1％），そのうちの11眼（19.6％）がほぼ全周閉塞の状態であった．術前の水晶体の状態および眼底の背景を表2に示した．水晶体図1網膜切除術のシェーマ矢印で示す網膜切除の部位より眼内の水が脈絡膜側へ移行する．表1当科初診時の病期分類1期（開放隅角，眼圧正常）4眼（7.1％）2期（開放隅角，高眼圧）17眼（30.4％）3期（閉塞隅角）35眼（62.5％）PASindex50％未満17眼PASindex50％以上18眼（11眼はほぼ全周閉塞）表2術前の状況有水晶体眼39眼（69.6％）水晶体温存0眼経毛様体扁平部水晶体切除39眼偽水晶体眼7眼（12.5％）眼内レンズ温存3眼眼内レンズ摘出4眼無水晶体眼10眼（17.9％）網膜離11眼（19.6％）硝子体出血13眼（23.2％）硝子体術後眼9眼（16.1％）表3各病期に対する治療方針病期治療1期1）硝子体手術（水晶体切除を含む），汎網膜光凝固2期2）硝子体手術（水晶体切除を含む），汎網膜光凝固＋線維柱帯切除手術3期3）硝子体手術（水晶体切除を含む），汎網膜光凝固，網膜切除術4）硝子体手術（水晶体切除を含む），汎網膜光凝固，網膜切除術＋線維柱帯切除手術———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081019（115）った1期の4眼は全例最終視力が0.3以上と良好であった．術前高眼圧であった症例を2129mmHg（17眼），3039mmHg（17眼），40mmHg以上（18眼）3群に分類し，視力予後を検討した．その結果，3群間に有意差は認められず，術前眼圧のレベルと最終視力予後には相関はみられなかった（表6）．また，各病期別の視力予後を検討した．1期は2期，3期に比較して有意に良好であった（p＜0.05）が，2期および3期のPASindex50％未満の群とPASindex50％以上の群では3群間に視力予後に有意差は認められなかった（表7）．4.手術と術後合併症手術回数は1回から6回で平均2.3回であった．表3に示す治療方針のうち，硝子体手術＋汎網膜光凝固を行った症例が25眼（42.8％），硝子体手術＋汎網膜光凝固に加え，後に線維柱帯切除術を施行したものが5眼（8.9％），進行した3た．また，各症例の病期，すなわち隅角の状態を分類し，最終視力予後との関連を検討した．2群間の統計学的検討にはFisher直接確率法を用いた．II結果1.術前眼圧と術後眼圧術前の眼圧は20mmHg以下が4眼（3.6％），2129mmHgが17眼（30.3％），3039mmHgが18眼（32.1％），40mmHg以上が17眼（30.3％）であった．平均眼圧は33.8±13.4mmHgであった．最終受診時の眼圧は全例21mmHg未満であり，平均眼圧は12.3±5.8mmHgであった．各病期別の術前眼圧と最終眼圧を表4に示す．術前眼圧は1期では平均15.3±1.5mmHg，2期は30.1±11.8mmHg，3期は37.9±12.6mmHgであり，病期が進行するに伴って統計学的に有意に高眼圧を呈していた（p＜0.05）．術後の最終眼圧は，1期では平均13.3±2.0mmHg，2期は12.6±5.8mmHg，3期は11.7±5.6mmHgとすべての病期において下降していた．2.術前視力と術後視力術前視力は0.7以上が1眼（1.8％），0.10.6が26眼（46.4％），0.010.09が16眼（28.6％），光覚弁指数弁が13眼（23.2％），光覚なしは0眼（0％）であった（表4）．視力予後は2段階以上の改善が18眼（32.1％），不変が21眼（37.5％），2段階以上の悪化が17眼（30.4％）であった．最終視力は0.7以上が10眼（16.1％），0.10.6が17眼（30.4％），0.010.09が11眼（19.6％），光覚弁指数弁が8眼（14.3％），最終的に光覚なしに至ったものが10眼（17.9％）であった（表5）．3.眼圧および各病期と視力予後術前眼圧と視力予後を表6に示した．術前眼圧が正常であ表4術前後の平均眼圧術前術後全症例33.8±13.4mmHg12.3±5.8mmHg病期1期15.3±1.5mmHg13.3±2.0mmHg2期30.1±11.8mmHg12.6±5.8mmHg3期37.9±12.6mmHg11.7±5.6mmHg表5術後視力成績視力術前術後0.7以上1眼（1.7％）10眼（17.9％）0.10.626眼（46.4％）17眼（30.4％）0.010.0916眼（28.6％）11眼（19.6％）光覚弁指数弁13眼（23.2％）8眼（14.3％）光覚なし0眼（0.0％）10眼（17.9％）表6術前眼圧と視力予後術後視力術前眼圧21mmHg未満（4眼）2129mmHg（17眼）3039mmHg（18眼）40mmHg以上（17眼）0.1以上4眼10眼9眼4眼光覚弁0.090眼3眼6眼10眼光覚なし0眼4眼3眼3眼表7各病期と視力予後術後視力1期（4眼）2期（17眼）3期（35眼）PASindex50％未満PASindex50％以上0.1以上4眼9眼9眼5眼光覚弁0.090眼5眼5眼9眼光覚なし0眼3眼3眼4眼表8術後合併症早期合併症晩期合併症フィブリン反応11眼（19.6％）高眼圧12眼（21.4％）前房出血10眼（17.9％）眼球癆10眼（17.9％）硝子体出血4眼（7.1％）膜形成8眼（14.3％）網膜離4眼（7.1％）———————————————————————-Page41020あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（116）の視野への影響も防ぐようにしている．本手技はバイパスを持続させることが困難な若い年齢の症例や，強膜輪状締結術などの術後で結膜瘢痕の強い症例には良い適応と考えられる．しかしながら，硝子体手術に網膜切除術を併用した26眼のうち，8眼（30.7％）は術後の眼圧コントロールが不良であったため，後日，マイトマイシンCを併用した線維柱帯切除術を行った．また，初回手術として硝子体手術と汎網膜光凝固のみを行った30眼のなかでも5眼（16.7％）に線維柱帯切除術を施行した．二期的に線維柱帯切除術を行う場合は，硝子体手術と汎網膜光凝固により，虹彩の新生血管が消退し，瘢痕化しているために線維柱帯切除術の際の出血などの合併症を最小限に抑えることができる9,11）．松村らは増殖糖尿病網膜症による血管新生緑内障において，術前の隅角検査でPASindexが25％未満であれば，術前に高眼圧であっても硝子体手術により眼圧コントロールが良好であり，PASindexが25％以上あれば眼圧コントロールが不良と報告している5）．今回の筆者らの検討では，術前眼圧が正常であった1期の症例は予後良好であったが，高眼圧となった症例では術前眼圧と視力予後には相関は認められなかった．隅角閉塞を生じた3期の症例においても35眼中14眼（40％）が0.1以上の視力を得ることができ，2期の症例と比較して視力予後に差を認めなかった．また，術前の隅角のPASindexと視力予後の間にも明らかな相関は認められなかった．筆者らが検討した56眼ではPASindexが100％の症例も11眼あり，たとえ隅角が閉塞していても網膜切除術を併用することにより開放隅角の症例群とほぼ同様の成績を得ることにつながったと思われる．血管新生緑内障の治療成績は一般的に不良であり，硝子体手術に濾過手術を追加した場合は，5869％で眼圧コントロールされ，3850％で術後に0.1以上の視力が得られたと報告されている79）．最近，向野らは増殖糖尿病網膜症に伴う血管新生緑内障39眼において硝子体手術と毛様体扁平部濾過手術または線維柱帯切除術を行い，平均4年4カ月の経過観察で34眼（87％）において視機能が維持でき，良好な長期成績が得られたと報告している18）．症例の背景は異なるが，本報告でも平均3年2カ月の経過観察期間で最終的に56眼のうち46眼（82.1％）に視機能を維持することができ，ほぼ同様の成績であった．しかしながら，たとえ術後に眼圧が下降しても最終的に視機能が改善しない症例も少なくない．筆者らの症例では，10眼（17.9％）は術後に低眼圧となったが，最終的に前部硝子体線維血管増殖や再増殖ならびにhemophthalmosを生じて光覚なしとなった．糖尿病網膜症における血管新生は虚血網膜から放出される血管新生促進因子であるvascularendothelialgrowthfactor（VEGF）が中心的な原因物質であることが知られている2123）．最近では，その阻害薬が加齢黄斑変性症や糖尿病黄斑浮腫な期の症例で硝子体手術＋汎網膜光凝固の際，網膜切除術を施行したものが18眼（32.1％），さらに硝子体手術＋汎網膜光凝固＋網膜切除術の後，線維柱帯切除術を後日に追加して行ったものが8眼（14.3％）であった．硝子体手術から線維柱帯切除術を行うまでの期間は1カ月から36カ月までで，平均5.6カ月であった．術後合併症を表8に示す．早期合併症としては，フィブリン反応が11眼（19.6％）と最も多く，すべて一過性で消失した．他に前房出血が10眼（17.8％），硝子体出血が4眼（7.1％）に認められた．晩期の合併症としては高眼圧により線維柱帯切除術を施行したものが12眼（21.4％）であり，眼球癆が10眼（17.9％），膜形成が8眼（14.2％），網膜離が4眼（7.1％）であった．III考按血管新生緑内障の治療は汎網膜光凝固を徹底的に行うことにより，虚血網膜を改善させ，虹彩ルベオーシス消退させることが重要である．しかしながら，硝子体出血，牽引性網膜離，角膜混濁，散瞳不良のために汎網膜光凝固を完成させることができなかった症例に対しては積極的な硝子体手術適応があると考えられる．硝子体手術により，眼内液中に高濃度に貯留している血管新生促進因子を排出することができ，さらに増殖の基盤となる後部硝子体膜の除去ができるとともに，周辺部の硝子体の徹底的な郭清と最周辺部までの眼内光凝固を確実に行うことができる．しかし，隅角閉塞が生じた血管新生緑内障では緑内障手術を併用しなければ十分な眼圧下降を得られないことが多い5,1417）．筆者らは表2に示すように，それぞれの症例の病期に応じて，硝子体手術と他の手術手技とを組み合わせた治療を行っている．隅角が高度に閉塞した3期の症例および活動性の高い虹彩血管新生が広範囲に認められた症例に対して，筆者らは硝子体手術の際に網膜切除を併用した．網膜切除術による眼圧下降の機序は，巨大裂孔の裂孔原性網膜離の際に著明な眼圧低下がみられるように，網膜切除部を通じて眼内の水が脈絡膜へと移行していくと考えられる．Negiらは過去に動物実験においてその機序を報告している19,20）．Kirchhofらは難治性の緑内障に対して網膜切除術を9眼に施行し，後にその長期成績についても報告している21,22）．その結果，種々の緑内障44眼に施行し，52％の眼圧下降成功率であった．血管新生緑内障は44眼中の12眼で，そのなかで2眼のみに眼圧コントロールと視機能の維持ができたと報告している．今回筆者らは26眼に網膜切除術を併用し，そのうち18眼では線維柱帯切除術を追加施行せずに最終的に15眼に視機能の維持と眼圧コントロールが得られた．Kirchhofらの方法に比べ，筆者らはより広範囲に網膜を切除していることが良好な成績につながったと考えられる．また，術前に視野を確認し，視野欠損の部分に相当する網膜を切除することで，術後———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081021（117）10）臼井正彦：血管新生緑内障．眼科診療プラクティス10：182-185,199411）大島健司：血管新生緑内障．眼科診療プラクティス88：104-109,200212）KirchhofB：Retinectomylowersintraocularpressureinotherwiseintractableglaucoma：preliminaryresults.Oph-thalmicSurg25：262-267,199413）JoussenAM,WalterP,Jonescu-CuypersCPetal：Retinectomyfortreatmentofintractableglaucoma：longtermresults.BrJOphthalmol87：1094-1102,200314）松山茂生，三嶋弘，野間英孝ほか：血管新生緑内障に対する硝子体手術併用毛様体扁平部濾過手術．眼科手術13：149-152,200015）木内良明，中江一人，杉本麗子ほか：血管新生緑内障を伴う増殖糖尿病網膜症に対する線維柱帯切除，硝子体同時手術．眼科手術13：75-79,200016）井上吐州，小沢忠彦，谷口重雄ほか：血管新生緑内障に対する硝子体手術と濾過手術の併用療法．眼臨95：1185-1187,200117）KonoT,ShigaS,TakesueYetal：Long-termresultsofparsplanavitrectomycombinedwithlteringsurgeryforneovascularglaucoma.OphthalmicSurgLasersImaging36：211-216,200518）向野利寛，武末佳子，山中時子ほか：増殖糖尿病網膜症に伴う血管新生緑内障の治療成績．臨眼61：1195-1198,200719）NegiA,MarmorMF：Mechanismsofsubretinaluidresorptioninthecateye.InvestOphthalmolVisSci27：1560-1563,198620）NegiA,MarmorMF：Theresorptionofsubretinaluidafterdiusedamagetotheretinalpigmentepithelium.InvestOphthalmolVisSci24：1475-1479,198321）OzakiH,HayashiH,VinoresSAetal：Intravitrealsus-tainedreleaseofVEGFcausesretinalneovascularizationinrabbitsandbreakdownoftheblood-retinalbarrierinrabbitsandprimates.ExpEyeRes64：505-517,199722）OzakiH,SeoMS,OzakiKetal：Blockadeofvascularendothelialgrowth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2008年7月31日 木曜日自治医科大学緑内障外来にて交通事故の既往を認めた末期緑内障患者の2症例
2008年7月31日 木曜日———————————————————————-Page1（107）10110910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（7）：10111016，2008cはじめに地方都市では，公共交通機関の充実した都市部から離れているため，視覚障害により自動車運転が困難となり，通勤，通学，買い物などの日常生活に支障をきたしている症例に，数多く遭遇する．その一方で，緑内障のような，徐々に求心性視野狭窄が進行するような疾患では自覚症状に乏しく，運転に支障をきたすと予想される高度な視野障害を認める場合でも運転を継続し，安全確認不足が原因と考えられる交通事故を起こしている．欧米では，視野障害患者の交通事故頻度が正常者の2倍であった1），など自動車運転と視野障害との関連性が数多く報告されている211）．このうち緑内障性視野障害と自動車運転の関連性ついての報告も散見される811）．しかし，わが国において緑内障性視野障害の程度と自動車運転の関連性について調べた報告は筆者らが調べた限りではない．今回筆者らは，末期緑内障患者で，自動車事故を起こした2症例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕55歳，男性．1994年3月，弟が緑内障であったため，精査を希望し当〔別刷請求先〕青木由紀：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学教室Reprintrequests：YukiAoki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPAN自治医科大学緑内障外来にて交通事故の既往を認めた末期緑内障患者の2症例青木由紀国松志保原岳自治医科大学眼科学教室TwoCasesofGlaucomaPatientsWhoHadVehicleAccidentsYukiAoki,ShihoKunimatsuandTakeshiHaraDepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity目的：自治医科大学附属病院緑内障外来に通院中の末期緑内障患者2名に，安全確認不足が原因と思われる交通事故の既往を認めたので報告する．症例1：55歳，男性．2002年交通事故4件を起こした．事故当時視力は右眼（0.8），左眼（0.7），Humphrey中心30-2プログラム（以下，HFA30-2）のmeandeviation（以下，MD）値は右眼24.39dB，左眼17.29dBであり，Goldmann視野検査は右眼湖崎分類Ⅲb期，左眼Ⅲa期であった．症例2：55歳，男性．2007年に対物事故を1回起こした．事故当時の視力は右眼（1.2），左眼0.01（矯正不能），HFA30-2にてMD値は右眼31.00dB，左眼29.05dBであり，Goldmann視野検査は右眼湖崎分類Ⅳ期，左眼Ⅴb期であった．結論：高度な求心性視野狭窄を認める患者に対して眼科医は，自動車運転状況についても注意する必要があると思われた．Wereporttwocasesofpatientswithsevereglaucomatouseldlosswhohadvehicleaccidents.Case1,a55-year-oldmale,hadfourvehicleaccidentsin2002.Hisvisualacuitywas0.8righteyeand0.7left；meandevia-tion（MD）ofHumphreyvisualeldtestwas24.39dBand17.29dB,classicationofKozakiinGoldmannvisualeldtestwasstageⅢbandstageⅢa.Case2,a55-year-oldmale,hadonevehicleaccidentinMarch2007.Hisvisualacuitywas1.2righteyeand0.01left；MDwas31.00dBand29.05dB,classicationofKozakiinGold-mannvisualeldtestwasstageⅣandstageⅤb.Thesecasessuggestthatophthalmologistsshouldpayattentiontothedrivingconditionofpatientswithseverevisualeldloss.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（7）：10111016,2008〕Keywords：緑内障，求心性視野障害，自動車運転，交通事故，運転免許．glaucoma,aerentvisualeldloss,driving,tracaccident,drivinglicense.———————————————————————-Page21012あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（108）科初診．初診時視力は矯正視力右眼1.2，左眼1.2，眼圧は右眼22mmHg，左眼19mmHg．両眼とも緑内障性視神経乳頭陥凹を認め，Humphrey視野検査中心30-2プログラム（以下，HFA30-2）にて，meandeviation（以下，MD）右眼22.44dB，左眼12.25dBと，緑内障性視野障害を認めたため（図1），原発開放隅角緑内障と診断された．眼圧コントロール不良のため1998年6月に右眼線維柱帯切除術を施行し，その後白内障による視力低下がみられたため，1999年7月に右眼白内障手術を施行している．運転歴：22歳時から28年間．通勤のため，1日60分から120分運転していた．運転免許は3年ごとに更新されていたが，視力検査のみで，視野検査は受けなかった．事故歴：2002年に対物事故を3回，対人事故を1回起こした．対人事故は，「交差点左折時に，歩行者がいるのに気づかず，ひっかけてしまった」とのことだった．対人事故後に自己判断により自動車の運転は中止した．眼科的所見（対人事故発生当時）：視力は右眼矯正0.8，左眼矯正0.7．眼圧は右眼13mmHg，左眼15mmHg．HFA30-2視野検査結果では，MD値は右眼で24.39dB，左眼で17.29dBであり，両眼ともに中心近傍に絶対暗点があった（図2）．Goldmann視野検査では，右眼は湖崎分類Ⅲb期，左眼は湖崎分類Ⅲa期であり，優位眼（左眼）もⅠ-2視標が10°以内であった（図3）．〔症例2〕55歳，男性．2007年1月に左眼の視力低下を主訴に近医眼科受診，緑内障と診断された．精査・加療目的にて，2007年1月当科へ紹介受診となった．初診時視力は右眼1.2，左眼0.01（矯正不能）．眼底検査で両眼に緑内障性視神経乳頭陥凹が観察された．HFA30-2視野検査にて，MDは右眼31.00dB，左眼29.05dBであった（図4）．Goldmann視野検査では，右眼は湖崎分類Ⅳ期，左眼は湖崎分類Ⅴb期であった（図5）．運転歴：18歳時から37年間．現在，通勤のため，1日20分運転している．運転免許は2006年8月に更新したが，視力検査ののち，視野検査を施行し，合格となった．事故歴：2007年3月に対物事故を1回起こした．「一時停止で止まり，よくよく左右を確認して発進したが，側方から来た車と接触した」とのことであった．II考按わが国における運転普通免許の視力・視野に関する取得・更新基準は，「視力が両眼で0.7以上，かつ一眼でそれぞれ0.3以上であること，または一眼の視力が0.3に満たないも図1症例1：Humphrey視野検査結果（1994年7月29日）初診時Humphrey視野検査中心30-2プログラム結果．MD値は右眼では22.44dB，左眼では12.25dBであった．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081013（109）の，もしくは一眼が見えないものについては他眼の視野が左右150°以上で視力が0.7以上であること」と規定されている（道路交通法より）．視力検査で不合格となった場合，視力の良い片眼の視野検査が施行される．運転免許センターおよび警察署において使用されている視野検査器（図6）では，被検者が，中心の固視点を見て，検者が水平方向に動かした白点が，視野から消失した時点と確認できた時点でボタンを押し，水平視野150°以上で合格となる．さらに表1の疾患では，免許取得・更新にあたり，診断書の提出が必要となる．これらの疾患の既往がある場合は，自己申告により免許図2症例1：Humphrey視野検査結果（1998年3月19日）対人事故発生当時のHumphrey視野検査結果中心30-2プログラム．MD値は右眼では24.39dB，左眼では17.29dBであった．図3症例1：Goldmann視野検査結果（2001年2月9日）対人事故発生当時のGoldmann視野検査結果．湖崎分類は右眼ではⅢb期，左眼ではⅢa期であった．左眼右眼———————————————————————-Page41014あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008取得および更新時には医師の診断書が必要となり，その病状により免許交付がなされない場合がある．現在のところ緑内障をはじめとする眼疾患はいずれもこれらの疾患群には入っていない．症例1では，高度な求心性視野障害を認めるものの，両眼ともに矯正視力は良好であるため，視野検査は施行されない．このように，安全確認を行うには不十分な視野であると思われても，運転免許が更新できてしまうため，患者本人も不安を覚えながらも運転を継続し，不幸にして事故に結びつく症例があることを経験した．この症例は，人身事故をきっ（110）図4症例2：Humphrey視野検査結果（2007年3月26日）初診時のHumphrey視野検査結果中心30-2プログラム．MD値は右眼では31.00dB，左眼では29.05dBであった．図5症例2：Goldmann視野検査結果（2007年1月22日）初診時のGoldmann視野検査結果．湖崎分類は右眼ではⅣ期，左眼ではⅤb期であった．左眼右眼———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081015かけに運転を中止しているが，中心視力が良いため，免許の更新は今後も可能である．症例2の場合は左眼の視力が0.01であることから，視野検査の適応となる．2007年に当院で施行した視野検査結果では，右眼の水平視野は20°と，規定の150°未満であり，不合格となるはずである．しかし，実際には，2006年8月の免許更新時に視野検査を受けて合格し，運転を継続していた．あくまで推測であるが，視野検査施行時に，患者が中心固視できていなかった可能性や，若干の顎台の位置のずれにより検査に合格してしまった可能性がある．このように，視野障害のため，免許更新ができないと思われても，免許センターでの視野検査は精密なものではないため，免許更新ができてしまう症例があることを経験した．この症例の場合は，患者本人に，視野が狭いという自覚症状がまったくなく，事故を起こしたあとも，主治医が注意を喚起しているにもかかわらず，運転を続けている．今回の2症例とも，眼科主治医は，患者が事故を起こしたことはもちろん，運転していることすら把握していていなかった．今回の症例のように，実際に事故に結びついている症例もあることから，まずは，眼科担当医が，患者の自動車運転の実態について把握するべきであると考えた．国土交通省の調査（平成17年度府県別輸送機関分担率調査）によると，府県内における移動手段としての自動車の占める割合は，都市部である東京31.4％，大阪49.8％であるのに対して，地方では，島根県98.0％，山形県98.2％と格差があり，栃木県でも96.8％と高い比率を占めている．過疎化に従い，バス路線が廃止されるところもあり，地方では，自動車運転は，欠かすことのできない交通手段となっている．高度の視野障害をきたした患者の運転の可否については，客観的に視野障害度を判断できる眼科医よりアドバイスをするべきだとは思うが，どの程度の視野障害が自動車運転に支障をきたすのかという基準はまだない．また，眼科医が運転を中止させることにより，交通手段をなくし，生活に困る場合もあると思われ，慎重に対応するべきである．欧米では，Szlykらが，周辺視野障害をきたした緑内障患者に自動車運転のシミュレーションを行ったところ，水平視野の範囲が100°を下回ると，シミュレーション上での事故危険度が増加したと報告している12）．運転免許の基準も，交通事情も，交通ルールも，各国で異なるため，欧米での報告をそのままわが国にあてはめることはできない．今後，わが国独自の視野障害と自動車運転に関係するさらなる研究を進め，緑内障患者の安全運転のための基準を作成する必要があると考える．文献1）SzlykJP,FishmanGA,MasterSPetal：Peripheralvisionscreeningfordrivinginretinitispigmentosapatients.Ophthalmology98：612-618,19912）FishmanGA,AndersonRJ,StinsonLetal：Drivingper-formanceofretinitispigmentosapatients.BrJOphthalmol65：122-126,19813）JohnsonCA,KeltnerJL：Incidenceofvisualeldlossin20,000eyesanditsrelationshiptodrivingperformance.ArchOphthalmol101：371-375,19834）WoodJM,TroutbeckR：Eectofrestrictionofthebinoc-ularvisualeldondrivingperformance.OphthalmicPhys-iolOpt12：291-298,19925）SzlykJP,AlexanderKR,SeveringKetal：Assessmentofdrivingperformanceinpatientswithretinitispigmentosa.ArchOphthalmol110：1709-1713,19926）SzlykJP,shmanGA,SeveringKetal：Evaluationofdrivingperformanceinpatientswithjuvenilemaculardystorophies.ArchOphthalmol111：207-212,19937）SzlykJP,PizzimentiCE,FishmanGAetal：Acompari-sonofdrivinginoldersubjectswithandwithoutage-relatedmaculardegeneration.ArchOphthalmol113：1033-1040,19958）ParrishRK,GeddeSJ,ScottIUetal：Visualfunctionand（111）表1自動車免許取得・更新の際に診断書の提出が必要となる疾患・精神疾患（統合失調症・そううつ病・急性一過性精神病性障害・持続性妄想性障害など）・てんかん・失神・低血糖・睡眠障害・認知症・脳卒中表に示す疾患では，免許取得・更新にあたり，診断書の提出が必要となり，その病状により免許交付がなされない場合がある．図6運転免許センター設置の自動視野計写真は栃木県運転免許センターに設置されている自動視野計．免許更新時には全国的に同様の検査機で視野検査を行う．———————————————————————-Page61016あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008qualityoflifeamongpatientswithglaucoma.ArchOph-thalmol115：1447-1455,19979）HaymesSA,LeblancRP,NicolelaMTetal：Riskoffallsandmotorvehiclecollisionsinglaucoma.InvestOphthal-molVisSci48：1149-1155,200710）McGwinGJr,XieA,MaysAetal：Visualelddefectsandtheriskofmotorvehiclecollisionsamongpatientswithglaucoma.InvestOphthalmolVisSci46：4437-4441,200511）SzlykJP,TagliaDP,PaligaJetal：Drivingperformanceinpatientswithmildtomoderateglaucomatousclinicalvisionchanges.JRehabilRD39：467-482,200212）SzlykJP,MahlerCL,SeipleWetal：Drivingperfor-manceofglaucomapatientscorrelateswithperipheralvisualeldloss.JGlaucoma14：145-150,2005（112）＊＊＊
視神経乳頭陥凹拡大症例における視神経乳頭形態の変化
2008年7月31日 木曜日———————————————————————-Page1（103）10070910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（7）：10071010，2008cはじめに緑内障では視神経乳頭の変化が視野の障害より先行して認められる1）．緑内障性の不可逆的な視野欠損が通常の自動視野計で検出される頃には，すでに約2040％の視神経軸索が障害を受けている1）．そのため，緑内障を長期管理するうえでは視野と同様に視神経乳頭の経時的変化を捉えることが重要である．しかし，視神経乳頭の緑内障性変化は，最近まで立体眼底写真からの主観的な判断によるところが多く，ある程度の熟練を要した．視神経乳頭の客観的，定量的な判定が可能な機器の開発が望まれていた．HeidelbergRetinaTomograph（HRT）は視神経乳頭の解析装置として1991年に開発され10年以上が経過している．このHRTの開発により視神経乳頭の客観的で定量的な指標を得ることが可能になり，早期の緑内障変化だけでなく，緑内障を疑わせる視神経乳頭陥凹拡大症例にも広く利用されている．これまで緑内障眼，高眼圧症眼，あるいは視神経乳頭陥凹拡大眼の視神経乳頭形態についての報告がある25）．また，緑内障眼の薬物使用例によるあるいは手術例による視神経乳頭形態の経時的変化についての報告もある612）．しかし，視神経乳頭陥凹拡大症例の経時的変化の報告はない．今回，〔別刷請求先〕引田俊一：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：ShunichiHikita,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN視神経乳頭陥凹拡大症例における視神経乳頭形態の変化引田俊一＊1井上賢治＊1若倉雅登＊1井上治郎＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医学部眼科学第二講座MorphologicalChangesinOpticNerveHeadTopographywithLarge-CupDiscsShunichiHikita1）,KenjiInoue1）,MasatoWakakura1）,JiroInouye1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）2ndDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine目的：視神経乳頭陥凹拡大症例における視神経乳頭形態の変化を検討した．対象：視神経乳頭陥凹拡大症例30例を対象とした．男性12例，女性18例，平均年齢は49.6±13.4歳であった．視神経乳頭陥凹拡大症例は眼底検査で垂直cup/disc≧0.8，開放隅角，眼圧正常（≦21mmHg），視野正常（Humphrey視野中心30-2SITA-STANDARD）と定義した．視神経乳頭形状はHeidelbergRetinaTomograph（HRT）IIで測定した．眼圧，視野検査のmeandeviation（MD）値とpatternstandarddeviation（PSD）値，HRTの5つのパラメータ（rimarea，rimvolume，cupshapemeasure，heightvariationcontour，meanRNFLthickness）について2年間の変化を解析した（ANOVA）．結果：2年間で眼圧，視野検査のMD値とPSD値，HRTの5つのパラメータに変化はなかった．結論：視神経乳頭陥凹拡大症例では，少なくとも2年間では視神経乳頭形態に変化はなかった．Toevaluatemorphologicalchangesovertimeinopticnerveheadtopographywithlarge-cupdisc,weprospec-tivelystudied30eyesof30subjectswithlarge-cupdisc（males：12eyes,females：18eyes,meanage：49.6±13.4yrs）.Large-cupdiscwasdenedaslargecupping（cup/disc≧0.8）,normalopenanglesinbotheyesongonioscopy,normalocularpressure（≦21mmHg）inbotheyes,andnormalvisualeldsasassessedbytheprogramSITA30-2ofHumphreyvisualeld.OpticdiscparametersweremeasuredusingaHeidelbergRetinaTomograph（HRT）II.Intraocularpressure（IOP）,meanandpatternstandarddeviationofHumphreyvisualeld,andopticdiscparame-ters（rimarea,rimvolume,cupshapemeasure,heightvariationcontourandmeanretinalnerveberlayerthick-ness）attheinitialtime（time1）werecomparedwiththoseat2yearsaftertheinitialmeasurements（time2）.IOP,meandeviation,patternstandarddeviationandallHRTparametersattime1weresimilartothoseattime2.Inlarge-cupdiscs,morphologicalchangesinopticnerveheadtopographywerenotdetectedafteraperiodof2years.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（7）：10071010,2008〕Keywords：視神経乳頭陥凹拡大，視神経乳頭変化，HeidelbergレチナトモグラフII．largecupdisc,opticnervechange,HeidelbergRetinaTomographII.———————————————————————-Page21008あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（104）2年後は16.2±1.2mmHgで有意な差はなかった（p＝0.27，ANOVA）．2.視野（図2）MD値は，測定開始時は0.1±1.3dB，1年後は0.2±1.2dB，2年後は0.2±0.5dBで有意な差はなかった（p＝0.64，ANOVA）．PSD値は，測定開始時は1.7±0.4dB，1年後は1.6±0.3dB，2年後は1.8±0.5dBで有意な差はなかった（p＝0.21，ANOVA）．3.HRTIIのパラメータ（表1）Rimarea，rimvolume，cupshapemeasure，heightvariationcontour，meanRNFLthicknessともに測定開始時と1年後，2年後に有意な差はなかった．視神経乳頭陥凹拡大症例の視神経乳頭の形態をHRTで計測し，眼圧，視野とともにHRTの各パラメータの2年間にわたる変化を検討した．I対象および方法2003年4月から2004年9月の間に井上眼科病院緑内障外来を受診し，2年間以上経過観察されている視神経乳頭陥凹拡大症例のうち，HRTII（HeidelbergEngineering,Dos-senheimGermany）で視神経乳頭形状が測定され，解析可能な画像が得られた30例30眼を対象とした．内訳は，男性12例，女性18例，年齢は49.6±13.4歳（平均値±標準偏差）（2474歳），屈折度は1.4±2.6D（8.75＋4.00D）であった．測定開始時の眼圧は16.5±1.8mmHg（1421mmHg）であった．Humphrey自動視野計プログラム中心30-2SITA-STANDARDのmeandeviation（MD）値は0.1±1.3dB（2.5＋1.8dB），patternstandarddevia-tion（PSD）値は1.7±0.4dB（1.02.7dB）であった．今回，視神経乳頭陥凹拡大症例は矯正視力は1.2以上で，細隙灯顕微鏡あるいは検眼鏡による観察で前眼部，中間透光体に明らかな異常を認めず，視神経乳頭と網膜神経線維層に網膜神経線維層の欠損と乳頭出血を有していない．かつ，視神経乳頭の垂直cup/discが0.8以上で，視神経症や視野異常の存在を欠く病型とした．さらに隅角鏡検査で正常開放隅角，眼圧は統計学的に決定された正常値（21mmHg）を超えていない症例とした．なお，視野異常の判定はAndersonの基準を用いた13）．眼圧測定はGoldmann圧平式眼圧計を用いた．視野検査はHumphrey視野検査で偽陽性，偽陰性，固視不良のいずれかが20％以上の症例は除外した．眼科手術の既往のある症例は除外した．両眼該当者では右眼を選択した．HRTIIの撮影は3名の検査員が行い，contourlineの描写は1名の医師が行った．各測定点におけるtopography測定値の標準偏差を表すtopographystandarddeviationが30μmを超える症例は除外した．眼圧，視野（MD値，PSD値），HRTIIで計測される視神経乳頭パラメータのうち以下に示す5種のパラメータを測定開始時と1年後，および2年後でANOVA（analysisofvariance）検定を用いて比較した．視神経乳頭パラメータはrimarea，rimvolume，cupshapemeasure，heightvariationcontour，meanretinalnerveverlayer（RNFL）thicknessを用いた．各検査は趣旨と内容を説明し，患者の同意を得た後に行った．II結果1.眼圧（図1）測定開始時は16.5±1.8mmHg，1年後は15.9±1.5mmHg，表1HRT5種類のパラメータ（対象30眼）開始時1年後2年後p値Rimarea（mm2）1.28±0.321.33±0.321.28±0.350.30Rimvolume（mm3）0.31±0.130.34±0.130.32±0.140.34Cupshapemeasure0.04±0.070.04±0.070.04±0.070.92Heightvariationcontour（mm）0.45±0.150.44±0.160.42±0.110.60MeanRNFLthickness（mm）0.23±0.090.25±0.080.25±0.080.26（ANOVA）2018161412100眼圧（mmHg）開始時1年後2年後NSNS（対象30眼）図1眼圧の経時的変化（ANOVA）43210－1－2－3－4（dB）2.521.510.50（dB）開始時1年後2年後開始時1年後2年後NSNSNSNSMD値（対象30眼）PSD値（対象30眼）図2視野（MD値およびPSD値）の経時的変化（ANOVA）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081009（105）内障患者9例17眼を10年間経過観察したところ，HRTのすべてのパラメータの回帰直線が，緑内障性変化が進行する方向に傾斜していたと報告した11）．鈴木らは1年以上経過観察した慢性開放隅角緑内障患者35例35眼に対してHRTで視神経乳頭の経時的変化をprobabilitymapanalysispro-gramを用いて悪化，不変，改善の3群に分類した．改善群（5例）においてcuparea，cup/discratio，rimareaで有意な改善がみられたと報告した12）．臨床の場で，視神経乳頭所見から緑内障が疑われるものの，眼圧・視野検査ともに正常であるものを1989年に富田らはglaucoma-likediskと定義した15）が，同様な所見を呈する視神経乳頭陥凹拡大症例にしばしば遭遇する．これらが，ごく初期の緑内障の変化であるか，正常範囲の視神経乳頭のバリエーションであるかはわかっていない．さらにこのような視神経乳頭陥凹拡大症例が緑内障に移行するかどうかは不明で，今回HRTを用いて視神経乳頭の経時的変化を検討した．今回検討した30眼の経過観察期間は2年間と短かったが，眼圧，視野（MD値およびPSD値）に変化はなかった．視野のMD値が2年間で2dB以上悪化した症例はなかった．また，HRTの視神経乳頭パラメータは今回検討したrimarea，rimvolume，cupshapemeasure，heightvaria-tioncontour，meanRFNLthicknessを含めてすべてのパラメータにおいて変化はなかった．しかし，今回検討したHRTの5つのパラメータすべてが1年後，2年後に測定開始時より10％以上悪化した症例が1例認められたが，視野の異常は認められなかった．この症例については，今後も経過観察が必要である．以上から，視神経乳頭陥凹拡大症例では少なくとも2年間では緑内障に移行する症例はなく，HRTにおいて視神経乳頭形態に変化はなかった．しかし，緑内障は慢性進行性の疾患であるため今後さらに長期的に経過観察する必要がある．文献1）QuigleyHA,DunkelbergerGR,GreenWR：Retinalgan-glioncellatrophycorrelatedwithautomatedperimetryinhumaneyeswithglaucoma.AmJOpthalmol107：453-464,19892）IesterM,BroadwayDC,MikelbergFSetal：Acompari-sonofhealthy,ocularhypertensive,andglaucomatousopticdisctopographicparameters.JGlaucoma6：363-370,19973）ZangwillLM,VanHornS,LimaMSetal：Opticnerveheadtopographyinocularhypertensiveeyesusingconfo-calscanninglaserophthalmoscopy.AmJOphthalmol122：520-525,19964）柳川英里子，井上賢治，中井義幸ほか：開放隅角緑内障の視神経乳頭形状の画像解析的検討．あたらしい眼科22：239-243,2005III考按現在，視神経乳頭を客観的に解析するためにHRTやopti-calcoherencetomograph（OCT）などの画像解析装置が一般的に用いられている．これらの画像解析装置が開発される前はステレオ眼底写真を用いていた．その後，コンピュータ画像解析装置（opticnerveheadanalyzer）が開発され，臨床的に使用され，その有用性が報告された14）．さらに，HRTやHRTIIが開発された．HRTIIはHRTの普及型として操作の自動化，システムの簡略化を目的に1999年に開発された．HRTやHRTIIを用いた緑内障眼の視神経乳頭形状解析や経時的変化の報告はある212）が，視神経乳頭陥凹拡大眼の経時的変化の報告はなく，今回検討した．緑内障病型の違いによる視神経乳頭形状解析の報告は多くみられる25）．柳川らは，正常眼，開放隅角緑内障眼，高眼圧症眼のHRTIIによる視神経乳頭パラメータの比較では，開放隅角緑内障眼と高眼圧症眼の間にcuparea，cup/diskarearatio，rimarea，cupvolume，rimvolume，cupshapemeasureに，有意な差がみられたと報告した4）．Iesterらは正常眼と高眼圧症眼とのHRTパラメータの比較では有意な差がないと報告した2）．Zangwillらは高眼圧症眼と健常眼あるいは緑内障眼との間にHRTパラメータに有意な差がみられたと報告した3）．国松らは視神経乳頭陥凹拡大眼，正常眼，正常眼圧緑内障眼の視神経乳頭形状を比較して，視神経乳頭陥凹拡大眼と正常眼ではheightvariationcontour以外のすべてのHRTパラメータで差を認めたが，視神経乳頭陥凹拡大眼と正常眼圧緑内障眼では視神経乳頭形状に差はなかったと報告した5）．HRTを用いた視神経乳頭の経時的変化として，加藤らは無治療または薬物治療のみの正常眼圧緑内障患者30例56眼において経過観察期間5.6±1.3年の間に21眼でHRTでrimarea，rimvolume，meanRNFLthicknessのパラメータが進行したと報告した6）．Bowdらは緑内障患者29例に対して平均2.7週間のラタノプロスト点眼を行ったところ，7mmHg以上眼圧が下降した症例ではcuparea，cupvol-ume，cup/discratioが有意に減少し，rimareaが有意に増加したと報告した7）．中元らは正常眼圧緑内障患者25例25眼に平均55.2日間ラタノプロスト点眼を行ったところ，cuparea，cupvolume，cup/discratio，meancupdepthは有意に減少し，rimarea，rimvolume，rim/discarearatioは有意に増加したと報告した8）．山本らは開放隅角緑内障または高眼圧症患者6例12眼に24週間ラタノプロスト点眼を行ったところrimarea，cupvolumeが改善したと報告した9）．井上らは正常眼圧緑内障患者39例39眼に12カ月間ニプラジロール点眼を行ったところ，HRTIIのすべてのパラメータは点眼前と同等であったと報告した10）．廣石らは緑———————————————————————-Page41010あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（106）5）国松志保，鈴木康之：緑内障セミナーGlaucoma-likediscを評価する．あたらしい眼科20：83-84,20036）加藤明子，杉山和久，河野吉喜ほか：緑内障眼における視神経乳頭の経時的形態変化の客観的評価．日眼会誌107：597-601,20037）BowdC,WeinrebRN,LeeBetal：Opticdisctopographyaftermedicaltreatmenttoreduceintraocularpressure.AmJOphthalmol130：280-286,20008）中元兼二，南野麻美，紀平弥生ほか：正常眼圧緑内障におけるラタノプロスト点眼前後の眼圧および視神経乳頭の変化．あたらしい眼科18：1417-1419,20019）山本哲也，澤田明，河野吉喜ほか：PhXA41点眼の視神経乳頭パラメータに対する影響．眼臨90：762-765,199610）井上賢治，安藤雅子，若倉雅登ほか：正常眼圧緑内障におけるニプラジロール点眼の効果．あたらしい眼科22：1553-1556,200511）廣石梧郎，小池生夫，池田康博ほか：眼圧緑内障における視神経乳頭形態の長期経時的変化．臨眼60：329-333,200612）鈴木順子，富田剛司，国松志保ほか：ハイデルベルグレチナトモグラフにおける新しい視神経乳頭変化判定プログラムを用いた乳頭形態の経過観察．臨眼55：1391-1396,200113）AndersonDR,PatellaVM：AutomatedStaticPerimetry.2nded,p121-190,Mosby,StLouis,199914）難波克彦：原発開放隅角緑内障とイメージアナライザー．あたらしい眼科9：1477-1483,199215）TomitaG,TakemotoT,SchwartzB：Glaucoma-likediskswithoutincreasedintraocularpressureorvisualeldloss.AmJOphthalmol108：496-504,1989＊＊＊
前眼部光干渉断層計（OCT）を用いて撮影した急性原発閉塞隅角症に対する白内障手術・隅角癒着解離術前後の隅角変化
2008年7月31日 木曜日———————————————————————-Page1（99）10030910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（7）：10031006，2008cはじめに白内障手術前後の隅角形状の測定にはこれまで超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscope：UBM）やScheimpugカメラを用いた測定装置によって評価がなされてきた13）が，UBMは接触式のため術直後の測定は感染のリスクがあり，またScheimpugカメラによる撮影では角膜浮腫著明症例では測定困難であると考えられる．近年新しい前眼部測定装置として光干渉断層装置である〔別刷請求先〕前田征宏：〒457-8510名古屋市南区三条1-1-10社会保険中京病院眼科Reprintrequests：MasahiroMaeda,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SocialInsuranceChukyoHospital,1-1-10Sanjo,Minami-ku,Nagoya457-8510,JAPAN前眼部光干渉断層計（OCT）を用いて撮影した急性原発閉塞隅角症に対する白内障手術・隅角癒着解離術前後の隅角変化前田征宏渡辺三訓市川一夫小島隆司社会保険中京病院眼科ChangesinAnteriorChamberAngleafterCataractExtractionwithorwithoutGoniosynechialysisforAcutePrimaryAngle-Closure：UsingAnteriorSegmentOpticalCoherenceTomographyMasahiroMaeda,MitsunoriWatanabe,KazuoIchikawaandTakashiKojimaDepartmentofOphthalmology,SocialInsuranceChukyoHospital目的：急性原発閉塞隅角症であって点眼・点滴で眼圧下降が得られなかった症例に白内障手術を行い，前眼部光干渉断層計（OCT）で隅角形状を撮影したので報告する．症例：70歳，女性．急性原発閉塞隅角症と診断され，当院に紹介された．前医受診時眼圧は右眼32mmHg，左眼53mmHgであった．当院初診時，眼圧は右眼8mmHg，左眼53mmHg，角膜上皮の著明な浮腫を認めた．保存的治療にて眼圧下降が得られなかったため，水晶体再建術および隅角癒着解離術を行った．結果：前眼部OCTによって撮影した右眼の術前隅角角度は7.3°であり，左眼は全周に周辺虹彩前癒着を認めた．術後眼圧は右眼12mmHg，左眼15mmHgであった．術直後の隅角角度は右眼23.1°，左眼23.7°と開大し，両眼とも周辺虹彩前癒着を認めなかった．結論：前眼部OCTは急性原発閉塞隅角症に対する手術前後に非接触で短時間に測定が可能であり，有用な検査機器であると考えられた．Wereportthechangesofanteriorchamberangle（ACA）asmeasuredusingananteriorsegmentopticalcoherencetomography（A-OCT）.Cataractextractionwasperformedonapatientwithacuteprimaryangle-clo-sure（APAC）whofailedtolowerintraocularpressure（IOP）.Thepatient,a70-year-oldfemalewithAPAC（IOP32mmHgODand53mmHgOS）,wasreferredtoourdepartment.OurinitialexaminationsshowedIOPtobe8mmHg（OD）and53mmHg（OS）,withcornealendothelialedemaremarkablyprominent（OS）.SinceconservativemedicationsfailedtolowerIOP,weperformedcataractsurgeryandgoniosynechialysis.PreoperativeACAofODwas7.3°andperipheralanteriorsynechia（PAS）wasrecognizedtoalllaps.PostoperativeIOPwas12mmHg（OD）and15mmHg（OS）.ACAbecamelarger,to23.1°（OD）and23.7°（OS）；noPASwasrecognized（OU）.A-OCTenablesnon-contactandquickmeasurementofAPAC,andisusefulforclinicalexamination.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（7）：10031006,2008〕Keywords：前眼部光干渉断層計（OCT），急性原発閉塞隅角症，超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術，隅角癒着解離術．anteriorsegmentopticalcoherencetomography（OCT）,acuteprimaryangle-closure,phacoemulsicationandaspiration＋intraocularlensimplantation,goniosynechialysis.———————————————————————-Page21004あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（100）teTMによって撮影したので報告する．I症例患者は70歳，女性．平成19年4月25日に往診医より悪心・嘔吐・頭痛のため，前医救急外来へ転送された．前医初診時所見：中等度散瞳，視力測定不能．眼圧は右眼32mmHg，左眼53mmHgであった．APACと診断され，マンニトールの点滴および2％ピロカルピン頻回点眼にても眼圧下降が得られず，当院紹介となった．当院初診時所見：矯正視力は右眼（0.7×＋0.5D（cyl0.25DAx180°），左眼（0.15×＋3.5D（cyl2.0DAx90°），眼圧は右眼8mmHg，左眼53mmHg，角膜内皮細胞数は右眼2,260個/mm2で，左眼は測定不能であった．左眼角膜上皮に著明な浮腫を認めた．前房隅角検査では右眼Sheer分類Ⅰ度，左眼は角膜上皮浮腫のため隅角鏡では詳細不明であった．VisanteTM（CarlZeissMeditec）が登場した．VisanteTMの測定原理は従来の820nm光源を用いた後眼部光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）と同様であるが，本装置は1,310nmの近赤外線光源を用いて，資料から反射した測定光と参照光を干渉させて測定を行うため，組織深達性が高く，混濁部分を通過した画像を取得可能であり，解像度は軸方向18μm，横方向60μmで，非接触で測定が可能である4）．そのため急性原発閉塞隅角症（acuteprimaryangle-closure：APAC）における角膜浮腫の強い症例でも短時間で非侵襲的かつ高精度に測定できる可能性がある．今回筆者らはAPACにおいて点眼・点滴で眼圧下降が得られなかった1眼に対し，超音波水晶体乳化吸引術（pha-coemulsicationandaspiration：PEA），眼内レンズ挿入術（intraocularlensimplantation：IOL）および隅角癒着解離術（goniosynechialysis：GSL）を，眼圧下降が得られた1眼に対しPEA＋IOLを行い，術前後の隅角形状変化をVisan-図1眼圧下降が得られなかった左眼の前眼部OCT画像高度の浅前房であり，隅角は閉塞している．図2右眼の前眼部OCT画像薬物治療にて隅角は開放しているが，隅角角度は7.3°と狭隅角である．図3左眼眼内レンズ挿入術後の前眼部OCT画像隅角は広く開放した．耳側角膜のラインは角膜切開創である．図4右眼PEA＋IOL術後前眼部OCT画像前房深度の増加と，隅角角度の開大を認める．耳側角膜のラインは角膜切開創である．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081005（101）しかしながら保存的治療では眼圧下降が得られない場合もあり，その場合PEA＋IOL＋GSLを選択することは，眼圧下降に有用であると考えられており12,610），患者および家族に対し十分な説明を行い，同意を得たうえで手術が選択されている．白内障がない場合は術後調節力が失われるためその適応は慎重にしなくてはならない．しかし慎重に適応を選択し，患者の理解・同意が得られるのであれば，PEA＋IOLに対する十分な経験をもつ術者が行えば，有用な治療方法の一つであると考えられる．白内障手術によって前房深度の増加や隅角角度の開大をきたし，眼圧が下降することが報告されており3），少ない合併症で眼圧コントロールが得られたと報告されている1,6,9,10）．APACに対する白内障手術において，GSLの併用は2象限以上にPASが存在する場合に有用であるといわれており2,68），今回も術前にVisanteTMによって隅角形状を撮影し，全周に隅角閉塞を認めた左眼には術中に内視鏡にてPASを確認した後にGSLを行い，PASを認めなかった右眼に対してはPEA＋IOLのみを行い，良好な術後経過を得た．今回の手術では浅前房であることと術前の角膜内皮細胞密度が測定できなかったこと，また膨潤した水晶体のため前切開線を周辺に逃がさないために，ビスコートRの注入後にヒーロンRVを用いてsoftshelltechniqueを行った11）．角膜内皮障害を認める場合や，本症例のように術前の測定が困難である場合には，Arshino12）により考案されたsoftshelltechniqueを併用することが有効と考えられ，角膜内皮細胞保護効果が報告されている13,14）．今回用いたVisanteTMでは角膜上皮浮腫が著明であるにもかかわらず術前の閉塞した隅角形状および手術翌日に開大した隅角形状が測定できた．前眼部OCTVisanteTMは非接触で短時間に撮影できるため，術前および術直後に隅角形状を簡便に測定することができ，検査に伴う患者の苦痛や感染の危険性が低く，手術前後の評価に有用な測定機器であると考えられた．文献1）伊波美佐子，酒井寛，森根百代ほか：琉球大学眼科における最近3年間の急性閉塞隅角緑内障の処置．あたらしい眼科18：907-911,20012）早川和久，石川修作，仲村佳巳ほか：白内障手術と隅角癒着解離術の適応と効果．臨眼60：273-278,20063）HayashiK,HayashiH,NakaoFetal：Changesinanteriorchamberanglewidthanddepthafterintraocularlensimplantationineyeswithglaucoma.Ophthalmology107：698-703,20004）神谷和孝：前眼部光干渉断層計（VisanteTM,CarlZeissMeditec社）．IOL&RS21：277-280,2007経過1：グリセオールの点滴およびピロカルピン頻回点眼を行うも，左眼の眼圧下降は得られず，角膜の浮腫も改善しなかった．VisanteTMを用いて，患者の隅角形状を撮影し，左眼は全周に隅角閉塞を認めた（図1，2）．患者および家族に病態の説明を行い，同意を得たうえで手術を行った．経過2：4月25日左）PEA＋GSL施行．ヒアルロン酸ナトリウム（ビスコートRとヒーロンRV）を用いてsoftshelltechniqueを行った．角膜浮腫を認めたため，前切開時の視認性を高める目的に，前染色用0.06％trypanblue溶液（ビジョンブルーTM）にて前染色し前切開を行った．角膜浮腫のため隅角鏡を用いたGSLは困難であった．PEA終了後サイドポートを1時の位置に追加し，内視鏡を挿入し全周にわたり周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechia：PAS）が存在することを確認し，上野式極細癒着解離針（イナミ）を用いて，可能な限り内視鏡下で癒着を解離した．角膜の著明な浮腫によって術前の角膜屈折力の計測に影響があると考えたためIOLは挿入しなかった．4月26日左）IOL挿入術を行い，4月27日右）PEA＋IOLを行った．術後検査：矯正視力は右眼（1.0×0.25D），左眼（1.0×＋0.25D（cyl0.75DAx100°）．角膜内皮細胞数は右眼2,500個/mm2，左眼2,666個/mm2であった．隅角角度は右眼は術前7.3°から23.1°と開大し，左眼の隅角も23.7°と開放されていることが確認できた（図3，4）．眼圧は右眼12mmHg，左眼15mmHgであった．II考察2006年3月に改訂された緑内障診療ガイドライン（第2版）では，緑内障を緑内障性視神経症と定義し，狭隅角眼で，他の要因がなく，隅角閉塞をきたしながら，緑内障性視神経症を生じていないものを原発閉塞隅角症（primaryangle-closure：PAC）と定義し，緑内障性視神経症を生じているものを原発閉塞隅角緑内障（primaryangle-closureglauco-ma：PACG）と定義している．またいわゆる緑内障発作寛解後に，視神経症の認められない症例をAPACと分類している．APACにおける治療では，ピロカルピンの頻回点眼，グリセオールやマンニトールなどの点滴を用いて瞳孔ブロックの解除と眼圧下降を行い，その後レーザー虹彩切除術，あるいは観血的虹彩切除術が行われるのが一般的である1,5）．近年，白内障が存在する場合においてPEA＋IOLおよびGSLもその治療として有効であると報告されている．通常は点眼・点滴で眼圧下降を得た後に行うことが重要であるが，その理由として，眼圧下降前は角膜の浮腫が強く手術時の視認性が低下していること，散瞳不良が多いこと，角膜内皮障害やZinn小帯の脆弱な場合があるため手術の難易度が高いことがあげられる．———————————————————————-Page41006あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（102）mulsicationandintraocularlensimplantationforacuteangle-closureglaucoma.Ophthalmology109：1597-1603,200210）家木良彰，三浦真二，鈴木美都子ほか：急性緑内障発作に対する初回手術としての超音波白内障手術成績．臨眼59：289-293,200511）市川一夫：手術器具前染色ビジョンブルー．IOL&RS21：275-276,200712）ArshinoSA：Dispersive-cohesiveviscoelasticsoftshelltechnique.JCataractRefractSurg25：167-173,199913）石川哲夫，松本年弘，吉川麻里ほか：ソフトシェル法による白内障手術．あたらしい眼科18：532-534,200114）宮井尊史，宮田和典：角膜内皮細胞の少ない症例の白内障．臨眼58：182-186,20045）永田誠：わが国における原発閉塞隅角緑内障診療についての考察．あたらしい眼科18：753-765,20016）山下美恵，久保田敏昭，森田啓文ほか：急性原発閉塞隅角症の眼圧コントロールに対する超音波水晶体乳化吸引，眼内レンズ挿入術の成績．あたらしい眼科24：673-676,20077）戸栗一郎，松浦敏恵，久保田敏昭ほか：閉塞隅角緑内障に対する超音波水晶体乳化吸引，眼内レンズ挿入術の成績．臨眼56：608-612,20028）TeekhasaeneeC,RitchR：Combinedphacoemulsicationandgoniosynechialysisforuncontrolledchronicangle-clo-sureglaucomaafteracuteangle-closureglaucoma.Oph-thalmology106：669-675,19999）JacobiPC,DietleinTS,LukeCetal：Primaryphacoe-＊＊＊
ラタノプロスト点眼薬へのb 遮断点眼薬および炭酸脱水酵素阻害点眼薬追加の長期効果
2008年7月31日 木曜日———————————————————————-Page1（95）9990910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（7）：9991001，2008cはじめにラタノプロストは，プロスタグランジンF2a誘導体で，良好な眼圧下降効果を有し，全身性副作用の報告が少ないことからも1,2），緑内障点眼薬の第一選択として用いられることが多くなっているが，ラタノプロストのみでは十分な眼圧下降が得られない症例も存在し，2剤目の薬剤の併用が必要となることがある．以前筆者らは，ラタノプロスト単独使用例に対し，0.5％チモロール，ブリンゾラミドを追加投与した症例において，投与後2カ月で検討した結果，チモロール追加群・ブリンゾラミド追加群で有意な眼圧下降を示し，両群間で眼圧下降幅・下降率については有意差を認めなかったと報告した3）．しかしこれは2カ月間と比較的短期間での解析〔別刷請求先〕佐藤志乃：〒761-0793香川県木田郡三木町池戸1750-1香川大学医学部眼科学教室Reprintrequests：ShinoSato,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KagawaUniversityFacultyofMedicine,1750-1Ikenobe,Miki,Kita,Kagawa761-0793,JAPANラタノプロスト点眼薬へのb遮断点眼薬および炭酸脱水酵素阻害点眼薬追加の長期効果佐藤志乃廣岡一行高岸麻衣溝手雅宣馬場哲也白神史雄香川大学医学部眼科学講座Long-TermAdditiveIntraocularPressure-loweringEectofTimololorBrinzolamidewithLatanoprostShinoSato,KazuyukiHirooka,MaiTakagishi,MasanoriMizote,TetsuyaBabaandFumioShiragaDepartmentofOphthalmology,KagawaUniversityFacultyofMedicine原発開放隅角緑内障におけるラタノプロスト点眼への0.5％チモロールあるいはブリンゾラミド追加の長期効果についてレトロスペクティブに検討した．対象は原発開放隅角緑内障で，3カ月以上ラタノプロスト単独点眼加療を受けている患者のうち，2剤目として0.5％チモロールを追加した10例，ブリンゾラミドを追加した17例で，追加投与前と投与後2カ月ごとに12カ月までの眼圧を比較検討した．12カ月間継続投与できたのは，チモロール追加群7例，ブリンゾラミド追加群11例であった．眼圧はチモロール追加群で投与4カ月後に最も大きな眼圧下降を示したが，その後効果は減弱した．ブリンゾラミド追加群では12カ月にわたって眼圧下降効果がみられた．無効による中止はチモロール追加群0例，ブリンゾラミド追加群4例（c2検定，p＝0.26），副作用による中止はチモロール追加群3例，ブリンゾラミド追加群2例（c2検定，p＞0.99）であった．Weretrospectivelystudiedthelong-termadditiveintraocularpressure（IOP）-loweringeectoftimololorbrinzolamideusedadjunctivelywithlatanoprost.Weevaluated27eyesof27patientswithprimaryopen-angleglaucomawhohadbeentreatedwithlatanoprostaloneformorethanthreemonths.Eachpatientreceivedadjunc-tivetreatmentwitheithertimolol（n＝10）orbrinzolamide（n＝17）.IOPwasmeasuredatthebaselineandat2,4,6,8,10and12monthsafteradditiontolatanoprost.In7ofthe10patientstreatedadjunctivelywithtimololand11ofthe17patientstreatedadjunctivelywithbrinzolamide,IOPwaswellcontrolledfor12months.Long-termdriftinIOPwasseenineyestreatedadjunctivelywithtimolol,whereasbrinzolamideloweredIOPfromthelatanoprostbaselinefor12months.Nopatientstreatedadjunctivelywithtimolol,and4patientstreatedadjunctivelywithbrin-zolamide,discontinuedtreatmentbecauseofinsucientecacy（p＝0.26）.Threepatientstreatedadjunctivelywithtimololand2patientstreatedadjunctivelywithbrinzolamidediscontinuedtreatmentbecauseofmedicationintoler-ance（p＞0.99）.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（7）：9991001,2008〕Keywords：原発開放隅角緑内障，ラタノプロスト，チモロール，ブリンゾラミド，眼圧，長期効果．primaryopen-angleglaucoma,latanoprost,timolol,brinzolamide,intraocularpressure,long-termeect.———————————————————————-Page21000あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（96）降率についてはStudentのpairedt検定およびunpairedt検定を，無効症例・副作用の出現率についてはc2検定を用い，危険率5％を有意水準とした．II結果12カ月間継続投与でき，解析の対象となった症例はチモロール追加群7例，ブリンゾラミド追加群11例であった．両群の性別，年齢，ベースライン眼圧には，いずれも両群間で有意差はみられなかった（表1）．ベースライン眼圧と比較してブリンゾラミド追加群では，2，4，8，10カ月後で有意な眼圧下降がみられ，1年間効果が持続した．一方，チモロール追加群では，4カ月後に眼圧下降効果が最大となり，その後は効果の減弱がみられた（図1）．眼圧下降幅には，両群間で有意差はみられなかった（図2）．眼圧下降率では，追加後2カ月目にブリンゾラミド追加群で有意に大きかったものの，それ以降は差を認めなかった（図3）．であり，長期間での両群の眼圧下降効果を検討した報告はない．そこで今回，追加投与後1年間の効果について比較検討した．I対象および方法1.対象香川大学医学部附属病院眼科外来に通院中の原発開放隅角緑内障で，3カ月以上ラタノプロストを単独で使用している症例のうち，眼圧コントロールが不十分な症例に対し，0.5％チモロールを追加した10例と，ブリンゾラミドを追加した17例を対象とした．ぶどう膜炎，強膜炎，角膜疾患の合併例，1年以内に内眼手術およびレーザー治療の既往があるもの，炭酸脱水酵素阻害薬，副腎皮質ステロイド薬を投与されているものは除外した．2.方法ラタノプロストを3カ月以上投与した症例のうち，眼圧下降が不十分な症例に対してチモロール，またはブリンゾラミドを追加投与し，12カ月間の眼圧の経過について検討した．追加投与前の眼圧をベースライン眼圧とし，ベースライン，その後2カ月ごとに12カ月までの眼圧をGoldmann圧平眼圧計にて測定した．測定時刻は午前912時までとした．検討項目は眼圧，眼圧下降幅，眼圧下降率，無効症例・副作用の出現率とし，統計学的解析は眼圧，眼圧下降幅，眼圧下図1眼圧の経過眼圧経過表1患者背景チモロール追加群ブリンゾラミド追加群p値性別（男/女）5/24/70.33＊年齢（歳）62.4±10.564.21±11.50.75＊＊ベースライン眼圧（mmHg）17.5±4.518.9±3.80.45＊＊＊c2検定．＊＊対応のないt検定．図2眼圧下降幅012345672468：ブリンゾラミド追加群：チモロール追加群眼圧下降幅（mmHg）期間（月）10120510152025302412：ブリンゾラミド追加群：チモロール追加群眼圧下降率（％）期間（月）＊＊：p＜0.056810図3眼圧下降率———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081001（97）経過観察中，ブリンゾラミド追加群において無効であった症例が4例あった．これらは追加投与後2カ月目，4カ月目の時点での眼圧がベースライン時と比較し不変もしくは上昇したものであり，無効症例はベースライン眼圧が1415mmHgと低い症例であった．単剤投与の場合と同様，治療開始前眼圧の低い症例については，眼圧下降が得られにくいものと思われる．一方，チモロール追加群では無効症例はなく，眼圧下降に対する感受性については本剤のほうが高いことが推測された．今回の結果から，ブリンゾラミドおよびチモロールは，ラタノプロスト単剤使用時よりもさらなる眼圧下降を示したが，長期的にみるとその眼圧下降効果に異なった傾向がみられた．臨床においては，両点眼薬のそれぞれの傾向を考慮したうえでの選択・投与が必要と思われる．文献1）WillisAM,DiehltKA,RobbinTE：Advancesintopicalglaucomatherapy.VeteOphthalmol5：9-17,20022）WaldockA,SnapeJ,GrahamCM：Eectofglaucomamedicationsonthecardiorespiratoryandintraocularpres-surestatusofnewlydiagnosedglaucomapatients.BrJOphthalmol84：710-713,20003）廣岡一行，馬場哲也，竹中宏和ほか：開放隅角緑内障におけるラタノプロストへのチモロールあるいはブリンゾラミド追加による眼圧下降効果．あたらしい眼科22：809-811,20054）緑内障診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌110：777-814,20065）O’ConnorDJ,MartoneJ,MeadA：Additiveintraocularpressureloweringeectofvariousmedicationswithlatanoprost.AmJOphthalmol133：836-837,20026）MarchWF,OchsnerKI,TheBrinzolamideLong-TermTherapyStudyGroup：Thelong-termsafetyandecacyofbrinzolamide1％（Azopt）inpatientswithprimaryopen-angleglaucomaorocularhypertension.AmJOph-thalmol129：136-143,20007）緒方博子，庄司信行，陶山秀夫ほか：ラタノプロスト単剤使用例へのブリンゾラミド追加による1年間の眼圧下降効果．あたらしい眼科23：1369-1371,20068）BogerWP：Shortterm“Escape”andLongterm“Drift.”Thedissipationeectofthebetaadrenergicblockingagents.SurvOphthalmol28（Supple1）：235-240,1983今回の経過観察中に中止となった症例については，無効による中止がチモロール追加群0例（0％），ブリンゾラミド追加群4例（23.5％）で，両群間で有意差はなかったものの，ブリンゾラミド追加群で多い傾向にあった（p＝0.26）．副作用による中止は，チモロール追加群で3例（30.0％）あり，原因として息切れ・動悸，角膜上皮障害，眼瞼炎があげられ，ブリンゾラミド追加群では2例（11.8％）で，原因は充血，眼瞼炎であった（p＞0.99）．III考按現在，国内においても多数の緑内障治療薬が認可されているが，薬物治療の原則は必要最小限の薬剤と副作用で最大の効果を得ることであり，それぞれの薬理効果，副作用を考慮したうえでの選択が必要である4）．併用療法においては異なった薬理作用の薬剤の併用が望ましく，ぶどう膜強膜流出を促進するラタノプロストを第一選択薬として使用した場合，房水産生抑制効果のあるb遮断薬または炭酸脱水酵素阻害薬の併用は効果が期待できる．実際，ラタノプロストへの併用薬として，炭酸脱水酵素阻害薬の一つであるドルゾラミド，もしくはb遮断薬を用いた場合に有意な眼圧下降効果が得られることが報告されている5）．筆者らが追加薬剤としてチモロールとブリンゾラミドを選択し，追加投与2カ月で検討した報告では，両群ともにラタノプロスト単剤投与時よりもさらなる眼圧下降が得られ，かつ両群間で眼圧下降幅・下降率に有意差を認めなかった3）．しかし，今回12カ月の長期投与ではブリンゾラミド追加群については12カ月間の長期にわたり効果が持続したが，チモロール追加群については効果の減弱がみられた．Marchらは，ブリンゾラミドの単剤投与における長期効果の検討で，18カ月間にわたって有意な眼圧下降効果が持続したと報告しており6），緒方らは，ラタノプロストへのブリンゾラミド追加投与による眼圧下降効果は1年以上減弱することなく持続したと報告している7）が，今回の検討でも同様に，ブリンゾラミド追加群では12カ月間の長期にわたり効果が持続した．一方，以前からチモロールの長期間投与において効果が減弱する症例があること，他剤への併用薬として用いた場合にもその傾向が多くみられることが報告されている8）が，筆者らの結果においてもチモロール追加群において効果の減弱がみられた．＊＊＊
眼科医にすすめる100冊の本－7月の推薦図書－
2008年7月31日 木曜日———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.7，20089910910-1810/08/\100/頁/JCLSシステムバイオロジーという言葉は，著者である北野宏明氏が，1996年に出版した『システムバイオロジー─生命をシステムとして理解する』（日経BP企画）のなかで初めて使っています．生理現象を理解するには，遺伝子や蛋白質を理解することは必須ですが，それらがどのように相互作用し，そのネットワークが，どのような動作原理で挙動するのかがわからなければ，その生命現象の理解は困難です．従来の分子生物学者の重鎮なら「ものを出せ」と言います．しかし，システム理解の本質は，「もの」がどう構成され，どのように「こと」が起きているかの理解にあります．分子生物学が，ある意味で「ものの科学」であるのに対して，システム生物学は「ことの科学」であるということができます．「場」の研究を長年行っている，清水博先生も「もの」ではなく「こと」という言い方をよくされます．清水先生は，ものについてどれだけ知っても，「こと」について理解できるわけではない．今ここで起こっている「こと」を知るためには，従来のものごとを理解する方法ではむずかしいと言われます．北野氏もまた，「もの」から「こと」がどう生じているかについて理解する必要があるといいます．アプローチは違いますが「もの」が何らかの作用・機能・状態・関係を起こしていくプロセスを理解するという意味では，近いものを感じます．さて本書では，生命をシステムで考える新しい思考の枠組みとして，ロバストネス“Robustness”をテーマにあげています．生物の存在する環境は常に変動しますから，このような変動に対応できる能力は，その生存と繁栄にとってきわめて重要な特徴であるといえます．ここで興味深いのは，この機能は，個別の分子や遺伝子の機能ではなく，それらが，特定のシステムを形成した結果として現れる機能だという点です．ロバストネスとは「システムが，いろいろな擾乱（じょうらん）に対してその機能を維持する能力」と考えます．ロバストネスは単に生物だけに備わったシステムではなく，たとえば飛行機にも備わっています．飛行機の場合，「どういうふうに飛びたいか」という入力があります．それに対して，フラップやラダーなどのフライト・コントロール・サーフェースとエンジン出力が調整され，「飛行経路」という結果が出てきます．しかし，それに擾乱という不測事態が加わるときに，飛行経路維持という機能のロバストネスを確保するためには，このずれを修正する必要があります．この修正は，基本的にはフィードバック制御によって行われます．このフィードバック制御には，ネガティブ・フィードバックとポジティブ・フィードバックがあり，本書ではこのことについて詳しく述べられています．また，フィードバックだけではなく，フィードフォワードについても述べられています．飛行機の場合，飛行経路の維持のために「システムの状態」と「望まれる状態」との差を，入力にフィードバックして，その差を修正する手法が取られます．つまり，ネガティブ・フィードバックとは，上に行ったら，下に行く．下に行ったら，上に行く，という具合に誤差の方向に対して反対方向（＝負）に制御することからついた名前です．このネガティブ・フィードバックは，エアコンの温度調整にも使われています．もちろん，飛行機ではもう少し複雑なネガティブ・フィードバック制御が行われています．一方，ポジティブ・フィードバックは，出力が正のフィードバックを受けるので，システムの状態は一方向にどんどん偏っていきます．たとえば，生物でも同様で，炎症が起こると，それを他の免疫細胞に知らせるシグナルが出されます．そして，これを受け（87）■7月の推薦図書■したたかな生命進化・生存のカギを握るロバストネスとはなにか北野宏明＋竹内薫著（ダイヤモンド社）シリーズ─83◆伊藤守株式会社コーチ・トゥエンティワン———————————————————————-Page2992あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008取った免疫細胞がその場所にきて，さらに炎症は拡大し，さらに大きなシグナルが出され，さらに免疫細胞が集まり……というフィードバックが起こるのです．この場合，炎症をひき起こした原因が除去されるタイミングで，このポジティブ・フィードバックを強力に抑えるシグナルが出され，炎症は治まっていきます．また，システム制御の方法には，フィードバック以外にも，フィードフォワード制御も用いられています．たとえば，できるだけ雨に濡れないという状態を目標にした場合，フィードバック制御では，雨に濡れ始めたら屋内に入るという制御が想定されます．これに対して，フィードフォワード制御では，雨雲が出てきたら屋内に入るという制御をすることが，一つの設定として成り立ちます．フィードバック制御では，少し雨に濡れてしまいますが，フィードフォワードでは，事前に屋内に移動するという制御によって，雨に濡れないということが可能になります．このようにして，フィードフォワードでは，列車の運転手が地震の際に，微弱振動を検出して，大きな揺れがくる前に列車を止めることで，事故を回避することもできます．さて，本書が興味深いのは，生物に関わらず，飛行機や私たちをとりまく全てのシステムは同じように「ロバストネス」をもち，それを向上させようとしている点にあります．本書は，システムバイオロジーの観点から，ロバストネスの概念に始まり，ロバストネスの進化に至っています．本書のなかではロバストネスと癌の関係についても深く洞察しています．特に興味深いのは，癌もそれ自体がロバストネスを有しており，現代の癌治療に対して，癌にもロバストネスのシステムが働いているという点にあります．最近の傾向として，科学に関する書籍は経営やITのシステム構築などに新しい視点と解釈を与えているように思います．そのなかでも本書は秀作だと思います．☆☆☆（88）
眼科専門医志向者“初心”表明
2008年7月31日 木曜日———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.7，20089890910-1810/08/\100/頁/JCLS「眼科？眼科には進まないな，まずあり得ない．」これはポリクリで眼科をローテートしたときに，医学部6年生の私自身が口にした言葉です．当時の眼科のイメージは，QOL（quolityoflife）重視の人が選ぶ科，女性が多い，手術は細かくてダイナミックさに欠ける，といったもので，自分が進む科という認識はゼロでした．そんな私が眼科医になる決意をした場所はブラジル・アマゾンでした．国際医学研究会という学生団体に所属していたおかげで，医学部6年生の夏にブラジルを中心とした南米に約2カ月間の医療研修に行かせてもらい，貴重な体験を数多くさせてもらいました．現地の原住民の村を訪ねたり，アマゾン川流域の無医村地域をまわる巡回診療船に同乗したりといった活動のなかで，私は現地の世話人のなかに眼科医がいるという単純な理由でアマゾン川流域の翼状片の罹患率調査を行いました．調査といってもアンケートと肉眼での簡単な診察を行うだけのものでしたが，そのなかで一番驚いたのは，行く先々の村で眼科医が来たという噂を聞きつけてたくさんの村人が相談のために集まり，行列ができたことです．相談の内容は多岐にわたり，「眼が外を向いているのが気になっているが手術で治せるか？」「小さいころから片眼が見えないのだが見えるようになるか？」「老眼鏡くれ！」「何でも良いから点眼薬よこせ！」などなど．当時，医者は人の生死に関わる職業であるから生死に関わらない科の医者の身分は低い，という偏見が私にはあり，無医村に眼科医が行っても役に立たないに違いないと確信していた私にとって，この体験は非常に新鮮でした．そのときの「見えるって意外と大事かも」という素直な感動が，進むはずのなかった眼科の道へと私を進ませることになったのでした．あれから4年の月日が経ち，今では患者さんの眼と向き合い続ける忙しい毎日ですが，ふとした瞬間に，アマゾンに行っていなかったら何科の医者になってたんだろうなあ，などと思ったりしています．◎今回は慶應義塾大学の伴先生にご登場いただきました．自分も小さな頃は医師といったら生死を左右する職業だと思っていたのですが，眼科に出会って眼科医でなくてはならないというspecialityの高さに惚れました！「見える」を左右する眼科医は本当に魅力的だと思います．（加藤）☆本シリーズ「“初心”表明」では，連載に登場してくださる眼科に熱い想いをもった研修医～若手（スーパーローテート世代）の先生を募集します！宛先は≪あたらしい眼科≫「“初心”表明」として，下記のメールアドレスまで．追って詳細を連絡させていただきます．Email：hashi@medical-aoi.co.jp（85）眼科医向者“初心”表明●シリーズ⑦眼科医の原点はアマゾンにあり！伴紀充（NorimitsuBan）慶應義塾大学医学部眼科学教室平成17年3月慶應義塾大学医学部卒業．学生時代はアメリカンフットボールに打ち込んでおり，眼科は自分とは一生無縁な科だと思っていた．北海道北見赤十字病院で2年間の臨床研修の後，平成19年4月より現職．（伴）編集責任加藤浩晃・木下茂本シリーズでは研修医～若手（スーパーローテート世代）の先生に『なぜ眼科を選んだか，将来どういう眼科医になりたいか』ということを「“初心”表明」していただきます．ベテランの先生方には「自分も昔そうだったな～」と昔を思い出してくださってもよし，「まだまだ甘ちゃんだな～」とボヤいてくださってもよし．同世代の先生達には，おもしろいやつ・ライバルの発見に使ってくださってもよし．連載7回目の今回はこの先生に登場していただきます！アマゾン川流域での眼科調査の様子
後期臨床研修医日記6．愛媛大学医学部眼科学教室
2008年7月31日 木曜日———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.7，20089870910-1810/08/\100/頁/JCLSい症例を診る機会も多く，非常に勉強になります．夕方からはクリニカルカンファレンスがあり，入院患者さんから興味深い症例を選んでプレゼンテーションを行います．治療に難渋している症例などでは，各専門の先生からさまざまなアドバイスをいただける貴重な場となっています．（篠崎友治）水曜日水曜は手術日です．おもに自分の担当患者さんの手術助手を務めますが，後期研修医2年目からは，自分の外来にきた白内障や翼状片の患者さんの手術を行うこともあります．自分の手術がある日は，DVDや本で何度も復習して手術に臨みます．思い通りに上手くできず，悔しい思いをすることが多いですが，それでも最後まで完投すると嬉しくて，ついつい口元が緩んでしまいます．指導医の先生方は，あまりの危なっかしさに気が気でないと思いますが，それでも辛抱強く優しく教えてくださり，頭の下がる思いです．落ち込むことも多いですが，いつか自分でも納得のいく手術ができる日を目指して頑張っていきます．木曜日木曜は網膜外来の日です．患者さんの数も多く，眼底（83）愛媛大学医学部眼科学教室では，この4月に5人の後期研修医が入局し，現在8名の後期研修医が働いています．大橋裕一教授をはじめ，各専門分野の先生方から指導を受け，多忙ながらも充実した研修生活を送っています．今回はそんな私たちの1週間を紹介させていただきます．月曜日月曜は手術日ですが，私は午前中外来で診療をしています．後期研修医2年目から週1回自分の外来をもたせてもらっているからです．多くは専門性の低い疾患が回ってきますが，ときに診断に困ることもあり，隣で診察している上級医の先生に助けを求めつつ，外来をこなしていきます．外来患者さんが多い日は午後にずれ込んでしまい，慌てて午後からの自分の担当患者さんの手術助手に入ることも度々です．夕方には各専門グループごとに病棟で回診を行い，治療方針を決定していきます．1日のスケジュールが終了したかと思うと，実は水曜日手術予定の患者さん達が入院してきているのに，まだ何も検査しておらず…．患者さんと暗い消灯後の外来に降りて行き，検査をして，やっと1日が終了したこともありました．火曜日火曜は大橋教授を中心とした角膜外来の日です．まず午前8時よりearlybirdと名づけられた角膜の勉強会で1日が始まります．ここでは角膜の症例が提示されたり，抄読会や大学院生の先生が研究内容を発表したりします．聞きなれない用語や，むずかしい内容に眠気を誘われながら，必死に頭を働かせます．それが終わると，つぎは外来がスタートします．当院は角膜を専門とする先生が多く，8診を使っての外来となります．私は診察の横に付いて勉強したり，検査や問診などを行っています．特に教授の外来では，他院から紹介されてきた珍し後期臨床研修医日記●シリーズ⑥愛媛大学医学部眼科学教室篠崎友治坂根由梨野田恵理子▲病棟にて（向かって左から篠崎・坂根・野田）———————————————————————-Page2988あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（84）り，術者の先生とムンテラを行ったりします．いかにわかりやすく患者さんに説明するかなど学べて，非常に参考になります．土・日曜日休日は後期研修医，前期研修医各1人ずつが当番でローテーションを組み，その日のオンコールの上級医と計3人で病棟患者の回診を行います．自分の担当以外の患者さんを診察したり，平日は慌ただしく聞きのがしたことを遠慮なく聞くチャンスでもあり，和気藹々としています．休日連絡のあった緊急入院や時間外外来については，上級医とともに対応します．外傷，網膜離など，さまざまな眼科救急の診療を学び，実践します．手術になる症例では，直介として手術に参加することで，手術操作の流れを再確認し，大変勉強になります．土曜日は，月1回関連病院で外来を行うこともあります．眼科診療には，所見をいかに見逃さないか，変化を読み取るかというように，自分の眼が頼りです．明日からの仕事に備えて，日曜日の夜は眼をしっかり休めるようにしています．（野田恵理子）写真や蛍光眼底撮影などの検査も多いため，非常に忙しい日となっています．しかし，ほとんどの患者さんが散瞳しているため，眼底の診察を練習するチャンスが多い日でもあります．眼底写真やOCT（光干渉断層計）を撮影しながら，自分なりに診断や所見を考えていくと良い勉強になります．夕方近くなって，ようやく休憩できると思ったら，月曜日と同じく，各専門グループの回診が始まります．終了後は医局でカンファレンスがあり，月に数回眼底写真を見ながら網膜疾患の勉強会を行ったり，緑内障の勉強会を行ったりしています．（坂根由梨）金曜日金曜は午前8時30分より総回診があります．回診に間に合うよう，自分の担当患者さんの診察を済ませ，プレゼンテーションに臨みます．なお，興味深い症例，治療に苦慮している症例については，次週のカンファランスで発表します．回診終了後は，外来で検査や診察に付きます．午後からは，次週の手術予定患者の入院日でもあるため，おもに入院した患者さんの術前検査を行った?プロフィール（50音順）?坂根由梨（さかねゆり）平成16年愛媛大学医学部卒業，愛媛県立中央病院と愛媛大学付属病院にて初期臨床研修，平成18年4月より愛媛大学医学部眼科学教室前期専攻医．篠崎友治（しのざきともはる）平成16年杏林大学医学部卒業，愛媛大学付属病院と愛媛県立中央病院にて初期臨床研修，平成18年4月より愛媛大学医学部眼科学教室前期専攻医．野田恵理子（のだえりこ）平成17年浜松医科大学卒業，愛媛大学付属病院にて初期臨床研修，平成19年4月より愛媛大学医学部眼科学教室前期専攻医．指導医からのメッセージ後期研修医の先生たちは，すでに2年間各科で研修を積んでおり，患者さんへの応対などは安心して見ていられます．ただ眼科研修の開始段階で，眼科経験がほとんどゼロの人から最長6カ月のプレ研修を終えている人まで多少レベルに違いがあります．（これは，研修医自身の問題ではなく現在の制度の問題であることは言うまでもありません．）日記のなかにも書かれていますが，眼科は「自分の目で見てナンボ」の世界で，スリットなどで所見をとることができるか否かは重要な問題です．一例一例をしっかり診ることで，診察技術はみるみるアップし，研修初期のわずかなレベルの差などまったく問題になりません．臨床や学会発表にどっぷりの研修医生活ですが，まさに「鉄は熱いうちに打て」です．いろいろな先輩に打たれながら，一流の眼科医へと逞しく成長していってください．愛媛大学医学部眼科学教室・医局長山口昌彦▲今年は5名が入局しました
硝子体手術のワンポイントアドバイス62．高度の網膜壊死をきたした桐沢型ぶどう膜炎に対する硝子体手術（上級編）
2008年7月31日 木曜日———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.7，20089850910-1810/08/\100/頁/JCLSはじめに桐沢型ぶどう膜炎は急性網膜壊死ともよばれ，網膜血管閉塞，滲出斑，網膜壊死，硝子体混濁，網膜離を特徴的な臨床所見とし，単純ヘルペスウイルスや水痘・帯状疱疹ウイルスが原因で生じる．治療としては，アシクロビルの静脈内注射や眼内注入などの薬物療法に加えて，硝子体混濁および網膜離に対する硝子体手術がある．最近は網膜離発症前あるいは発症後早期に硝子体手術を施行し良好な手術成績を得たとする報告が多いが，高度の網膜壊死をきたし，網膜全離や増殖硝子体網膜症に至った症例の手術成績は依然不良である1）．高度の網膜壊死をきたした桐沢型ぶどう膜炎に対する硝子体手術桐沢型ぶどう膜炎の進行例では，いわゆるぼろ雑巾様の多発裂孔を伴う網膜全離に至ることが多い（図1a,b）．本疾患では周辺の網膜壊死部の網膜硝子体癒着が（81）非常に強固なので人工的後部硝子体離作製時には，双手法が必要となる．筆者はシャンデリア照明あるいは顕微鏡同軸照明下で助手に強膜を圧迫させ，可能な限り人工的後部硝子体離作製を行った後，気圧伸展網膜復位術，眼内光凝固（あるいは経強膜冷凍凝固），周辺部輪状締結術，シリコーンオイルタンポナーデを行っている．周辺部に多量の硝子体が残存すると，それが基盤となって著明な前部増殖組織を形成し，房水産生低下をきたすので，可能な限り周辺部硝子体を切除するようにしている．タンポナーデ物質としては，ガスでも可能だが，術後に炎症が遷延して増殖性変化を惹起することが多い（図2a,b）ので，シリコーンオイルのほうが有用と考えている．期診断の重要性桐沢型ぶどう膜炎は，特徴的な臨床所見や前房水のpolymerasechainreaction（PCR）などで早期診断は比較的容易であるが，原因不明のぶどう膜炎と診断され，ステロイドを漫然と長期間投与され，高度の網膜壊死を伴う重症の網膜離に進行してしまう症例が，現実に存在する．本疾患に対する早期診断の重要性を最後に強調したい．文献1）水谷泰之，今村裕，南政宏ほか：高度な網膜壊死をきたした桐沢型ブドウ膜炎に対して硝子体手術を施行した1例．眼紀54：440-443,2003硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載62高度の網膜壊死をきたした桐沢型ぶどう膜炎に対する硝子体手術（上級編）池田恒彦大阪医科大学眼科aa1高度の網膜壊死をきたした桐沢型ぶどう膜炎の眼底写真a：後極部．網膜全離を認める．b：周辺部．ぼろ雑巾様の多発裂孔を認める．図2術後の眼底写真a：後極部．ガスタンポナーデで網膜を復位させたが，術後炎症が遷延し，黄斑上膜をきたした．b：周辺部．網膜壊死部に冷凍凝固と輪状締結を施行した．
眼科医のための先端医療91．感染症の新たな診断法の展開－PCR(Polymerase Chain Reaction)を用いた迅速診断－
2008年7月31日 木曜日———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.7，20089830910-1810/08/\100/頁/JCLSはじめに眼感染症，特に細菌性眼感染症は他の臓器の感染症とは異なり，検体量の少なさから塗抹や培養での菌の検出が困難である場合が多いといえます．陽性率は各施設や検査機関によっても異なるため，同じ感染症であっても菌が判明する場合と判明しない場合に分けられてしまいます．すなわち，取り扱いも含め，菌の判別に経験を必要とします．そのなかでも特に検体量が少なく，迅速に菌を特定しなくてはいけない眼感染症に感染性眼内炎があげられます．前房水や硝子体からの培養陽性率が低い点，塗抹標本を判定することが困難である点から，治療を開始したくても的確な抗生物質を利用することができません．菌による毒素とその炎症によって網膜が短時間で著しく破壊されるため，いかに菌の曝露を最小限にとどめるかが予後を良くするための問題点です．これら感染症を専門としている眼科医以外は診察での経験数も限られているため診断・治療に苦慮する可能性があり，治療開始が遅れると失明の危険性が高い疾患です．山形県における眼内炎の現状本眼で）ししたでに山形病にた感染性眼内炎は眼原お感染に内性性後性感染性にし性症での原後後とでののにい検したとは体でで性はんでした病有病は体ででしたでのは内性で診でででのにるでした感染性診でとにした内性で後でた症ではに検出いした後ででたは内性で性で後性で感染性ででしたとし内性眼内炎にし後性眼内炎後はでたとにいとの診いとに後なるのではないといのな状においのために迅速なの検出でるとはでなにたのでるとでなでのの検出はにと現状ではにはるためににないは本眼た眼内炎ロ）にじにたおに用いるはマイでのでしいるとはとんな本でとるの出たとし検体のな診の性めいのをめるとでんたの出るではをしなでをるととん性でたとはにでをとになのになしとなん新しい検査法（）はなにたるる診断に用い感染性眼内炎においはでに性性をるのし）ししはクをいめるのでのにるのでしたたにに用いるでおんでした内ではに）にとマイクロアレイを用いた病原体検出い（図1）．これはガラス基盤上に固定化された多種類のDNAプローブに対して，蛍光標識させた検体DNAを反応させ得られた画像を自動検出器で取り込んで解析処理するものであり，一度に眼感染症に特徴的な菌をターゲットとして多種の病原体遺伝子を網羅的に調べることができます．しかも，比較的短時間（6～8時間）で菌のスクリーニングができます．菌の検出が困難である症例や，混合感染を起こしている症例に対して，（79）◆シリーズ第91回◆眼科医のための先端医療＝坂本泰二山下英俊田邉智子（山形大学医学部情報構造統御学講座視覚病態学分野）感染症の新たな診断法の展開─PCR（PolymeraseChainReaction）を用いた迅速診断─———————————————————————-Page2984あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008この検査法は画期的であり，診断の補助につながります．ただし，感度が高い点と，定量ができないため，起因菌であるか否かの判断は臨床所見と，従来の塗抹・培養を平行させ考えていく必要があります．眼内炎におけるPCRの有効性と今後の展望眼内はといるためのないは眼内炎におい検出たでる性にの眼内炎におい用たになをるとになるとを用し検査においにる開に用いでののる性る症る性めい文献1）田邉智子，山本禎子，上領勝ほか：感染性眼内炎の予後に関しての検討．第60回日本臨床眼科学会抄録，p103，20062）薄井紀夫：初期治療プロトコール白内障術後急性細菌性眼内炎─初期治療プロトコール─抜粋．眼科プラクティス1，術後眼内炎，p29-33，文光堂，20053）PeymanGA,LeePJ,SealDV：Moleculardiagnosisofendophthalmitis：EndophthalmitisDiagnosisandManage-ment.p47-66,Taylor＆Francis,LondonandNewYork,20044）鈴木崇，井上幸次：DNAマイクロアレイによる感染症診断．あたらしい眼科21：1499-1500,20045）鈴木崇：遺伝子医学を日常診療へ─遺伝子学的アプローチを用いた眼感染症診断．日本の眼科77：147-148,2004（80）感染症の新たな診断法の開─PCR（PolymeraseChainReaction）を用いた迅速診断─」を読んで■のは感染症とのいのといは有で新をたは感染症でたとはいたにるロのなはのをめしたしのをしししたとは文にのるはじでしになると状状のたのなののにの感染症はしたのではのは感染症はしといをいししではんに感染性眼内炎でといをるとは感染症にしいになのとはいになのでるし感染症とのいは今後でと感のなにるにはでるけになを田智子本文でいるに感染性眼内炎にしたとし現の法ではに炎をでんのためをにしいのをしをいクをを用いるいししの法では性をに出といいな用ので感染症とのいといはしん今たを用いたマイクロアレイ法は感染性眼内炎の炎を迅速にるとでの法はなを迅速にでるけでなをるとで性のを感染症のでるので感染症とのいといなめいるとい眼坂本泰二1：一つのPCR反応に複数のプライマー対を同時に使用し複数の遺伝子領域を同時にする．同時検出による迅速性なうえになンプルの有利用ができる．2：平上に多種類のDNA断を高度であらかじめスットしておき，発現している全遺伝子を蛍光標識した後に反応させる．3：反応したDNAの種類とその蛍光強度の強によって細胞内遺伝子の発現状況を調べる．検体採取DNA抽出MultiplexPCRDNAマイクロアレイ自動検出器解析??菌DNA増幅※1※2※3図1MultiplexPCRとDNAマイクロアレイを用いた病原体検出（文献4，5より改変）