あたらしい眼科

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.7，20089810910-1810/08/\100/頁/JCLS近年，滲出型加齢黄斑変性（wetage-relatedmacu-lardegeneration：wetAMD）に対する治療法として光線力学的療法（photodynamictherapy：PDT）や，脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）を成長させる血管内皮増殖因子（vascularendo-thelialgrowthfactor：VEGF）を阻害する抗VEGF療法が確立した．これらの治療を受けたAMD患者の視力予後は確かに自然経過に比して良好である．しかし，重度の障害を受けた網膜神経細胞の機能回復は困難であることから，より良い視機能の確保を目指して早期の介入による発症予防にも関心が集まっている．AMDの危険因子として年齢，性別（女性，ただし日本では男性），人種（白人），喫煙，肥満（bodymassindex：BMI高値），高脂肪食，遺伝子多型（APOE,CFH,CFB,C2,ABCA4,ABCE），抗酸化物質摂取不良，光曝露があげられる．このなかでも年齢と喫煙は多数の疫学調査からAMDとの関連が最も強い因子として認められている．また，食事との関連は，サプリメントを用いたAMDの発症コントロールを考えるうえで重要な情報である．AMDと酸化ストレス抗酸化サプリメントによるAMD発症の抑制が論じられるようになったのは，網膜が活性酸素により傷害を受けやすい状態にあることがわかってきたことも背景の一つである．網膜は光刺激につねに曝されており，酸素と光が同時に存在することで活性酸素の産生が促進されている．このメカニズムとして近年ではA2Eとよばれる蛍光物質の関与が示唆されている．A2Eは，網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）の加齢変化として注目されているリポフスチンの主要な構成成分である．視細胞外節に存在する視物質ロドプシンは光を吸収するとオプシンとall-trans-レチナールに分解される．RPE細胞はall-trans-レチナールが含まれる脱落した視細胞外節を貪食し，ロドプシンの構成成分である11-cis-レチナールを再生する．この生理的なロドプシンの代謝は視サイクル（visualcycle）とよばれる．この過程でall-trans-レチナールとリン脂質が反応することによりA2Eが生合成される．加齢とともにRPEの機能が低下すると貪食した視細胞外節を消化しきれず残渣としてリポフスチンが蓄積する．リポフスチンの主成分A2Eは光刺激（特にエネルギーの高い青色光）依存性に高度に酸化され，多量の活性酸素を発生させると考えられている．AMDに対するサプリメントのエビデンス1.AREDS米国国立眼研究所（NationalEyeInstitute：NEI）主導で行われたAREDS（Age-RelatedEyeDiseaseStudy,19921998）は11施設で延べ3,640人を対象に調査が行われた1）．年齢は5580歳で平均69歳であった．参加者は無作為に4つのグループに分けられた．1）抗酸化ビタミン（ビタミンC500mg，ビタミンE400IU，bカロテン15mg）2）亜鉛80mg3）抗酸化ビタミン＋亜鉛4）プラセボ亜鉛投与群には銅欠乏性貧血を防ぐために銅2mgが加えられた．またAREDSが開始した2年後に，喫煙者のbカロテン摂取による肺癌のリスクが有意に上昇することが明らかになったため，AREDS参加者で抗酸化ビタミンが投与されていた人のうち喫煙者は治験中止となった．評価はおもに眼底写真と視力検査によって行われた．結果は検査眼に中型（63125μm），または大型（77）サプリメントサイエンスセミナー●連載②監修＝坪田一男2.AREDS解説栗原俊英＊1,3石田晋＊2,3＊1慶應義塾大学医学部眼科学教室＊2同医学部稲井田記念抗加齢眼科学講座＊3同総合医科学研究センター網膜細胞生物学研究室加齢黄斑変性の発症要因に酸化ストレスが関与することは，黄斑が光刺激に曝露されていることや食習慣との関連を調査した疫学研究から示唆されていた．AREDSでは，抗酸化ビタミンと微量ミネラルの摂取が加齢黄斑変性の発症リスクを低下させることが実証された．現在，黄斑色素ルテインとオメガ3不飽和脂肪酸の効果を検証するためAREDS2が進行中である．———————————————————————-Page2982あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（125μm以上）のドルーゼンが存在するか，片眼にAMDが存在する場合に，検査眼のwetAMDへの進行率が抗酸化剤＋亜鉛投与群でプラセボ群と比較して5年間で25％減少するというものであった（図1）．2.AREDS2AREDSの良好な結果を受けてNEIはさらなる詳細な検討を開始した．AREDS2とよばれるこの新しいスタディは，黄斑に存在するカロテノイドであるルテイン/ゼアキサンチン，およびオメガ3多価不飽和脂肪酸（polyunsaturatedfattyacid：PUFA）であるドコサヘキサエン酸（docosahexsaenoicacid：DHA）/エイコサペンタエン酸（eicosapentaenoicacid：EPA）のAMD進行に対する影響を検討するものである．AREDS2は約100施設で5580歳のAMD患者4,000人を募集し，つぎの4群に分けて解析する予定である．1）ルテイン/ゼアキサンチン（10mg/2mg）2）DHA/EPA（350mg/650mg）3）ルテイン/ゼアキサンチン＋DHA/EPA4）プラセボルテインおよびその光学異性体ゼアキサンチンはカロテノイドとよばれる天然色素の一種である．カロテノイドは天然に存在する色素で，化学式C40H56の基本構造をもつ化合物の誘導体である．カロテノイドは二重結合（78）を多く含むため，一重項酸素を消去する能力が高い．炭素と水素のみで構成されるものをカロテン，それ以外をキサントフィルという．ルテインとゼアキサンチンはキサントフィルであり，ほうれん草やケールといった緑黄色野菜に多く含まれ，ヒト体内では合成できない．約40種類のヒト体内に存在するカロテノイドのうちルテインとゼアキサンチンのみが選択的に黄斑部に取り込まれる．「黄斑」たる所以である．一方，PUFAは化学構造に基づいてオメガ3系とオメガ6系のおもに2つのグループに分類され，これらは動物の体内で合成することができない．オメガ3という表記は，その脂肪酸の最初の二重結合炭素が分子のメチル末端から数えて3つ目であることを意味する．EPAとDHAは代表的なオメガ3PUFAであり，魚の脂肪に多く含まれる．黄斑色素ルテイン/ゼアキサンチンやオメガ3不飽和脂肪酸DHA/EPAがAREDS2のサプリメントとして使用される妥当性について，疫学的2）ならびに生物学的根拠3,4）が報告されているが，次号以降に掲載の各論の解説に譲る．おわりにサプリメントのAMDに対する効果は，その生物学的な背景から大規模な疫学調査に至るまで科学的に検証されつつある．AREDSの結果は，抗酸化ビタミンと微量ミネラルの組み合わせが有効であることを示す画期的なデータであったが，さらに，オメガ3PUFAやルテインについてAREDS2の調査結果が待たれるところである．文献1）AREDSResearchGroup：Arandomized,placebo-con-trolled,clinicaltrialofhigh-dosesupplementationwithvitaminsCandE,betacarotene,andzincforage-relatedmaculardegenerationandvisionloss：AREDSreportno.8.ArchOphthalmol119：1417-1436,20012）SeddonJM,AjaniUA,SperdutoRDetal：Dietarycarote-noids,vitaminsA,C,andE,andadvancedage-relatedmaculardegeneration.EyeDiseaseCase-ControlStudyGroup.JAMA272：1413-1420,19943）KotoT,NagaiN,MochimaruHetal：Eicosapentaenoicacidisanti-inammatoryinpreventingchoroidalneovas-cularizationinmice.InvestOphthalmolVisSci48：4328-4334,20074）Izumi-NagaiK,NagaiN,OhgamiKetal：Macularpig-mentluteinisantiinammatoryinpreventingchoroidalneovascularization.ArteriosclerThrombVascBiol27：2555-2562,20070.40.350.30.250.20.150.10.050etAMDへの進行率経過（年）WetAMDへの進行率234567：プラセボ：亜鉛：抗酸化ビタミン：抗酸化ビタミン＋亜鉛経過（年）プラセボ抗酸化ビタミン亜鉛抗酸化ビタミン＋亜鉛20.1420.1120.1060.09830.1970.1570.1490.13940.2310.1850.1770.16550.2780.2260.2160.20260.3110.2540.2430.22970.3570.2960.2840.287図1AREDSの結果5年間の抗酸化サプリメントの投与でwetAMDへの進行がプラセボ群27.8％に対し，抗酸化ビタミン＋亜鉛投与群20.2％で，進行の危険率は25％減少した．（文献1より改変）

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.7，20089790910-1810/08/\100/頁/JCLS顔面の皮膚は躯幹や四肢に比べて薄く，皮下組織を除いて＜表皮・真皮＞で約2.0mmである．眼瞼ではさらに薄く0.55mm程度であり，体で最も皮膚の薄い部位に属する．表皮が薄いことより外界からの刺激を受けやすく，アレルゲンの侵入をきたしやすい．また，ステロイド軟膏や免疫抑制薬軟膏の副作用が生じやすい．一方，真皮の結合組織はきわめて粗で多量の基質が存在するため，眼を強くこすったりすると眼瞼浮腫が急激かつ高度に生じる．トピー眼瞼炎アトピー眼瞼炎は軽微，軽度，中等度，重度に分類できる．軽微においては軽い乾燥症状を呈するのみである．軽度では乾燥症状に軽度の紅斑・鱗屑を認める．中等度では中等度までの紅斑・鱗屑に少数の丘疹や掻破痕を認める．重度では，苔癬化を伴う紅斑，丘疹の多発，高度の鱗屑，痂皮の付着，小水疱，びらん，多数の掻破痕，痒疹結節などを認める（図1a）．重度の眼瞼炎においては，眼瞼内反または外反，閉瞼障害などが生じる（図1b）．また，患者の眼瞼皮膚には黄色ブドウ球菌が高率に定着していることが知られており，眼をこすることにより結膜内に播種され，細菌性結膜炎を起こす．さらに，アトピー眼瞼炎患者は，ヘルペス性眼瞼炎を発症しやすい．眼瞼ヘルペスを発症した場合，両眼性の角膜ヘルペスを合併することが多い．トピー眼瞼炎の初期治療アトピー眼瞼炎の治療の基本は，抗原の除去，スキンケアによる皮膚バリアー機能の維持，痒感の抑制，清潔である．抗原除去のためには，こまめな洗顔が必要である．ぬるま湯や刺激性の少ないアトピー性皮膚炎用の石鹸を使用する．近年，アトピー性皮膚炎患者皮膚においては，皮疹部のみでなく，無疹部においても皮膚のバリアー機能が低下していることが指摘されている．バリアー機能の維持には保湿剤を使用する．保湿剤にはエモリエント効果をもつ眼科用白色ワセリン（プロペトR眼軟膏），モイスチャライザー作用をもつ尿素軟膏（ケラチナミンR軟膏），セラミドを含有したジェル（アピットジェルR）を用いる．保湿剤と非ステロイド系消炎軟膏を併用することもあるが，NSAID系の軟膏は接触皮膚炎を起こすことが多く注意が必要である．膿性滲出液などがみられるときは黄色ブドウ球菌などの二次感染が疑われ，オフロキサシン軟膏（タリビッドR眼軟膏）を併用する．バリアー破壊の最も大きな原因は患者自身の掻破行動なので，患部を冷却したり，第二世代抗ヒスタミン薬の内服を用いる．内服処方時には，インペアード・パフォーマンスに注意をする．アトピー眼瞼炎患者の掻破行動には嗜好的側面も強く，精神的ケアーも重要である．（75）眼感染アレルギーセミナー─感染症と生体防御─●連載⑦監修＝木下茂大橋裕一7.アトピー眼瞼炎の治療海老原伸行順天堂大学医学部眼科アトピー眼瞼炎の治療の基本は皮膚バリアー機能の維持である．バリアー破壊の最大の原因は痒みによる患者自身の眼掻破行動である．ゆえに，痒みを取ることがアトピー眼瞼炎の最大の治療目的になる．止痒・消炎のために保湿剤・ステロイド軟膏・タクロリムス軟膏・第二世代抗ヒスタミン薬内服を効果的に使用する．アトピー眼瞼炎の治療はアトピー眼症の発症・増悪を阻止する．図1重症アトピー眼瞼炎a：高度のびらん・多数の掻破痕・痒疹結節を認める．b：完全に閉瞼ができない．a———————————————————————-Page2980あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008テロイド軟膏の使い方ステロイド軟膏を少量でも漫然と長期間使用すると副作用が生じる．皮膚萎縮・毛細血管拡張・黄色ブドウ球菌による伝染性膿痂疹や，ヘルペスウイルスによるカポジ水痘様発疹症の誘発などである．さらに軟膏が結膜内に入り高眼圧や白内障が誘発される．ステロイド軟膏を使用しているときは必ず眼圧測定をする．眼瞼炎治療には，medium～weakのものを少量・短期間使用する．また，初診時にすでにステロイド軟膏を使用している場合は，急に中止すると急激な悪化（topicalcorticoster-oidwithdrawalsyndrome）を発症することがあるので，徐々に効力の弱いものに漸減していく．ステロイド軟膏とプロペトR眼軟膏を1：1,1：2,1：3と比率を変えて，混合して処方するのもよい．クロリムス軟膏強力な免疫抑制作用をもつタクロリムス軟膏（プロトピックR）が注目されている（図2）．タクロリムス軟膏の特徴は，①ステロイドの分子量（300～400）に比較して，分子量（822.05）が大きいため正常皮膚よりは吸収されず，炎症の生じている皮膚のみより吸収される．すなわち，消炎後，皮膚のバリアー機能が回復するとともに吸収率が低下する．ゆえにステロイド軟膏にみられる皮膚萎縮をはじめとする副作用が認められない．②中止してもリバウンド現象を認めない．③0.1％タクロリム（76）ス軟膏はstrongクラスと0.03％タクロリムス軟膏（小児用）はmediumクラスのステロイド軟膏と同等の効果をもつ．④ステロイド軟膏と比較して強い即効性の止痒効果がある．問題点としては，その刺激性のためにびらん・掻破痕がある部位に塗布すると灼熱感が強いことである．特に眼瞼皮膚に使用するときは，なるべく結膜内に入れないこと．角結膜感染症がある場合は使用を控えること．眼科医による細隙灯顕微鏡や眼圧検査を定期的に施行することなどである．おわりに今まで重症のアトピー眼瞼炎の治療は，mediumやweakのステロイド軟膏を少量使用することが主流であった．しかし，タクロリムス軟膏の登場により治療法も変わりつつある．たとえば，びらんの強い症例では，verystrongやstrongestのステロイド軟膏を本当に短期間（2～3日間）使用した後，タクロリムス軟膏に切り替える方法．最初からタクロリムス軟膏を使用し，徐々に保湿剤へ変更していく方法などがある（図3）．実際，海外においては，重症のアトピー眼瞼炎に0.1％タクロリムス軟膏を使用し，自覚・他覚所見の著明な改善が報告されている1）．タクロリムス軟膏の登場により，アトピー眼瞼炎の治療も変わりつつあり，アトピー眼症の発症率の低下が期待される．文献1）NiveniusE,vanderPloegI,JungKetal：Tacrolimusointmentvssteroidointmentforeyeliddermatitisinpatientswithatopickeratoconjunctivitis.Eye21：968-975,2007びらん，掻破痕，紅斑が軽度中等度びらん，掻破痕，紅斑が高度Verystrongステロイド外用薬タクロリムスタクロリムス保湿剤保湿剤2～3日5～7日7～10日図3タクロリムス軟膏の使用方法図2タクロリムス軟膏による治療a：治療前，b：治療後．0.1％タクロリムス軟膏2回/日，1週間塗布により眼瞼炎が改善された．（東京逓信病院・江藤隆史先生のご厚意による）a

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.7，20089770910-1810/08/\100/頁/JCLS緑内障の早期検出のため，従来の自動視野計と異なる視標刺激を用いた視野検査法が多数報告されている．網膜内において視覚情報は処理され，網膜神経節細胞レベルですでに伝達される情報が分けられていることから，それぞれの神経節細胞をターゲットにした視覚刺激を用いた視野計が考案されている．網膜神経節細胞は外側膝状体への投射部位の違いからP細胞とM細胞に分けられる．P細胞は「色，高解像度・低コントラスト」の情報を伝達することから，その機能検査に各種の色視野計，high-passresolutionperimetryが開発されている．M細胞は「動き，低解像度・高コントラスト」の情報を伝達することから，フリッカー視野計などが開発されている．また，持続する光刺激に対し持続的に応答するX型の細胞と刺激のOn・O時のみに応答するY型の細胞がある．P細胞はおもにX型であるが，M細胞はX型とY型があり，M-Y細胞の機能検査を目的としたfre-quencydoublingtechnology（FDT）視野計が開発されている．従来の視野計で異常が検出されなくとも，FDT視野計で異常が検出されるなら，その部位に将来，従来の視野計でも異常が生じる可能性が高いこと1）が報告されている．さらに，神経節細胞には光刺激のOn中心の受容野をもつ細胞とO中心の細胞があることから，筆者はO刺激を強調したO視野計2），On刺激を強調したOn視野計3）を報告している．彩飽和度視野計4）色視野計としては黄色背景に青色の刺激光を表示するblueonyellow視野検査が広く行われている．筆者はさらに色情報と明度情報を分けて検査する目的で色彩飽和度視野検査（PCST）を開発した．本検査は5つの明度の異なる無彩色と1つの有彩色を同時に一定時間表示し，有彩色を識別させるものである（図1）．PCSTは6色の色相について，別々に閾値を測定する．緑内障患者について，Humphreyeldanalyzer（HFA）自動視野計とPCSTの相関を検討し，3年間経過を観察したところ，つぎの傾向が認められた．・青紫色はPCST上で早期に異常として出るが，HFA上の異常はすぐには出ない．・赤色，緑色はHFA視野上の暗点が出てからPCST上の色覚異常が出る．・紫色の異常があれば，HFA上は現在異常がなくとも3年後に異常が出る率は有意に高い．O視野計2,3）本検査はコンピュータと液晶ディスプレイを用いて，白色背景上に境界不鮮明な黒色（消灯刺激）の視標を急（73）●連載緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄97.緑内障進行と特殊視野検査小暮諭こぐれ眼科クリニック/山梨大学医学部眼科緑内障性視野障害の評価に，各種網膜神経節細胞の機能に特化した視野計が開発されており，その有用性が報告されている．開発中の新しい検査として，P細胞系の検査としては色彩飽和度視野計，M細胞系の検査としてはO視野計を紹介する．これらの特殊視野検査は緑内障性視野障害の多角的評価を可能にしている．図1色彩飽和度視野計検査画面同時に表示された6つの視標のなかから1つの有彩色の部位を答える．———————————————————————-Page2978あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008速に表示し，約1秒かけて緩やかに消去するものである（図2）．HFA視野上は同じような，視野障害でもO視野，On視野上は異なる欠損を示すこと3）も確認されている（図3，4）．（74）殊視野検査の意これらの視野検査は緑内障の早期診断を目的とされることが多い．しかし，中等度緑内障患者の実際の見え方の評価や，今後の進行予測，病型の分類など，多くの可能性を秘めており，今後の研究が期待される．文献1）KogureS,TodaY,TsukaharaS：Predictionoffuturesco-tomaonconventionalautomatedstaticperimetryusingfrequencydoublingtechnologyperimetry.BrJOphthal-mol90：347-352,20062）小暮諭，飯島裕幸，柏木賢治ほか：OFF視野計の開発および緑内障眼における結果．あたらしい眼科20：693-696,20033）小暮諭，飯島裕幸，柏木賢治ほか：緑内障眼におけるFDT視野感度，OFF刺激感度，ON刺激感度の相関．あたらしい眼科23：519-521,20064）KogureS,ChibaT,SaitoSetal：Predictingglaucomatoussensitivitylossusingperimetriccolorsaturationtest.JpnJOphthalmol47：537-542,2003図2O視野検査画面境界不鮮明な黒色（消灯刺激）視標を提示し感度閾値を測定する．O?OnFDTHFA53歳，女性NTG視力1.235dB≦2520151050図3症例1O視野・FDT視野ともに不良であるが，On視野の結果は良好であった．NTG：正常眼内緑内障．（文献3より）O?OnFDTHFA32歳，男性POAG視力1.2MD＝－4.22dB35dB≦2520151050図4症例2O視野・On視野ともほぼ同じであるが，FDT視野は不良であった．POAG：原発開放隅角緑内障，MD：平均偏差．（文献3より）☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.7，20089750910-1810/08/\100/頁/JCLS従来型のLASIK（laserinsitukeratomileusis）などの屈折矯正手術では，術後の高次収差が増加し，特に夜間の視機能の低下が問題であった．高次収差の増加は，偏心照射や非効率なレーザー照射によってひき起こされ，特にコマ収差や球面収差が術前より増加する．非効率なレーザー照射は，照射面と非照射面との境界角膜の急峻化を起こし，topographyではinstantaneusmapでredringとして認識される（図1）．近年，eyetrackingシステムなどによる偏心照射を抑制するプログラムやwavefront-guidedLASIKやtopography-guidedLASIKなどのカスタム照射により，術後の高次収差を抑制し，視機能の質（visionofquali-ty）を向上させる試みが盛んとなっており，各機器でさまざまなカスタム照射のproleが開発されている．ニデック社製EC-5000を用いたカスタム照射には，照射面と非照射面との段差を補正するOATz（optimizedaspherictreatmentzone），topography-guidedでretreatmentに使うCATz（customizedaspherictreat-mentzone），そして，OPD-Scanから得られた波面収差のデータから中央部も周辺部も非球面で照射するOPDCAT（OPD-guidedcustomizedaspherictreat-ment）の3種類のproleが選択可能である．OPDCATはOATzと比べ，有効に照射することで，照射量を少なくすることができる利点がある（表1）．しかしながらOPDCATによるwavefront-guidedLASIKの効果について，Venterは，術前の全高次収差が0.3μm以上の症例では，術後，有意に高次収差を減弱させることができるが，0.3μm未満の症例では，術後の高次収差が増加すると報告している1）．また，筆者らが報告したOATz症例とOPDCAT症例で術前の全高次収差が0.4μm未満の低収差群と術前の全高次収差が0.4μm以上の高収差群との比較でも，OATz群，OPDCAT低収差群で，術後，全高次収差と各収差が有意に増加したのに対し，OPDCAT高収差群では，全高次収差，コマ収差などが，術前と同等で，矢状収差が，術前より減弱したという結果が得られている（図2）．その他の機種としては，（71）屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─●連載監修＝木下茂大橋裕一坪田一男98.カスタム照射と高次収差湖﨑亮湖崎眼科現在のカスタム照射による屈折矯正手術は，低次収差についての矯正はかなり精度が高いが，術後の高次収差を低く抑えるのは困難である．今後，均一なap作製や，さらなる各種のカスタム照射の改良により，将来的に，術後の高次収差を低く抑え，visionofqualityの高い屈折矯正手術が開発されることを望む．レーザー照射角膜図1Redringの原理とシミュレーションのmap非効率なレーザー照射により，照射面と非照射面の境界部位（黄色○，矢印）が急峻になるため，topographyではinstant-aneusmapで，急峻な境界部位が高屈折に表示される（redring）．表1－6Dの矯正をした場合の切除深度の比較照射条件OZ/TZSpherical6.0/8.0mmProfile#5104.7m4.5/8.0mm77.1m6.0/7.0mm89.1m6.5/7.5mm106.5mOATzOPDCAT112.5m107.0m92.7m89.5mほぼ同じ5％0％19％浅いOPDCATではOATzより約4％浅く，より総照射エネルギーを少なく抑えることができる．———————————————————————-Page2976あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008Binderらは，IntraLaseレーザーでapを作製し，StarS4（Visx社），LADARVision4000（Alcon社），Alle-gretto（WaveLight社）を比較したところ，全高次収差では，StarS4が，他機種と比べ，最も術前後の変化が少なく，球面収差については，LADARVision4000が，他機種と比べ，最も術前後の変化が少ないかったものの，すべての機種で，術前に比べ平均の全高次収差は増加したと報告している．さらに彼らは，術前の高次収差が高い症例では，術後の高次収差を減弱できた症例もあるものの，総評としては術後の高次収差の増加を防ぐのは困難と結論している3）．また，Technolas217s（Bausch&Lomb社）においても，術後，全高次収差とコマ収差が増加すると報告されており4），現状のカスタム照射では，術前の高次収差が高い症例では，術後の高次収差を減弱できる場合があるが，基本的には，術後の高次収差を低く抑えるには困難と考えるべきであろう．また，術後の高次収差に影響する因子としては，LASIKの機器自体の精度および照射proleの影響のみならず，作製するapの影響も忘れてはならない5,6）．その意味で，精度の高いapを作製するフェムト秒レーザーが注目されている．ただし，各照射proleの比較をするには，瞳孔径や，測定する波面センサーの統一を行い，同条件で比較検討する必要があり，今後の報告が待たれるところである．現在のカスタム照射による屈折矯正手術は，defocusやcylinderの低次収差についての矯正はかなり精度が高いが，高次収差のコントロールは不十分である．しかしながら，均一なap作製ができるフェムト秒レーザーもさらに改良が加えられ，各種のカスタム照射も改良が進んでおり，将来的には，術後の高次収差を低く抑え，visionofqualityの高い屈折矯正手術が開発されるであろう．文献1）VenterJ：Wavefront-guidedcustomablationformyopiausingtheNIDEKNAVEXlasersystem.JRefractSurg24：487-493,20082）湖﨑亮：円錐角膜と高次収差．あたらしい眼科24：1473-1477,20073）BinderPS,RosensheinJ：Retrospectivecomparisonof3laserplatformstocorrectmyopicspheresandspherocyl-indersusingconventionalandwavefront-guidedtreat-ments.JCataractRefractSurg33：1158-1176,20074）BuhrenJ,KohnenT：Factorsaectingthechangeinlow-er-orderandhigher-orderaberrationsafterwavefront-guidedlaserinsitukeratomileusisformyopiawiththeZyoptix3.1system.JCataractRefractSurg32：1166-1174,20065）MedeirosFW,StapletonWM,HammelJetal：WavefrontanalysiscomparisonofLASIKoutcomeswiththefemto-secondlaserandmechanicalmicrokeratomes.JRefractSurg23：880-887,20076）ChengZY,HeJC,ZhouXTetal：EectofapthicknessonhigherorderwavefrontaberrationsinducedbyLASIK：abilateralstudy.JRefractSurg24：524-529,2008（72）図2OATz群とOPDCAT群との術前後の高次収差の比較対象は，近視矯正手術を行った129眼で，瞳孔径6mmの眼球の高次収差を測定（波面センサーKR-9000PW）．3次，4次の高次収差をベクトル解析2）し，術前と術1カ月後で各群の比較検討をした．OATz群とOPDCAT症例で術前の全高次収差が0.4μm未満の低収差群では，術前より，術後1カ月の収差量がすべての項で増加した．一方，術前の全高次収差が0.4μm以上の高収差群では，全高次収差，コマ収差，tetrafoil，secondaryastigmatismで術前後の変化はなく，矢状収差が減弱したが，球面収差は，他の群と同様に術後で増加した（＊p＜0.01,Pairedt-test）．（2007年，第30回日本眼科手術学会発表）全高次収差矢状収差コマ収差TetrafoilSecondary球面収差RMS（μm）astigmatism0.80.60.40.20：OATzPre：OATz1Mn.c.n.c.n.c.n.c.＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊：OPD（低収差）Pre：OPD（低収差）1M：OPD（高収差）Pre：OPD（高収差）1M☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.7，20089730910-1810/08/\100/頁/JCLS多焦点眼内レンズは，回折型（図1）と屈折型レンズに大別される．回折型は，光の回折を利用して，入射光を遠見と近見に分ける構造になっている（図2）．個々のレンズによって差はあるものの，回折型と屈折型多焦点レンズにはおよその特徴に違いがある．回折型多焦点レンズでは，遠見視力だけでなく，近見視力も非常に良好である．たとえば，アルコンのReSTORRでは，自験例における裸眼や矯正の近見視力の平均は0.8以上である（図3）．近見作業に関しては，裸眼でもかなり細かい作業が可能と考えられる．通常屈折型では，回折型ほどの近見視力は得られない．一方，多焦点レンズの欠（69）点として，コントラスト感度の低下があるが，それは回折型のほうが大きいとされる．他の欠点である夜間のグレアやハロー症状に関しては，定量的な比較が困難であり，現在のところ臨床的にどちらが良いかわかっていない．しかし，光学的シミュレーションの結果では，回折型レンズ挿入眼におけるグレアやハローのほうが軽度ということがいわれている．多焦点レンズであればこれらの欠点は避けられないので，各レンズでどの程度のコントラスト感度の低下やグレア・ハロー症状があるのか，今後は定量的な比較をする必要がある．眼鏡装用頻度に関しても，ReSTORR挿入患者では，林研林眼科病院眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎263.回折型多焦点レンズ回折型多焦点レンズは，眼内への入射光の回折を利用して，遠点と近点からの光が中心窩に焦点が合うように設計された眼内レンズである．一般に遠見だけでなく，近見視力が非常に良好という利点があるが，コントラスト感度の低下が起こりうる．また，瞳孔径やレンズの偏心・傾斜に近見視力が影響されにくいという利点もある．図1回折型多焦点レンズ挿入眼新しい回折型多焦点レンズのアルコンReSTORRを挿入している．遠見からの入射光回折型レンズ表面中心窩近見からの入射光回折型レンズ表面中心窩→図2回折型多焦点レンズの原理a：遠点からの入射光はレンズ表面で回折した後，光の干渉によって遠見用の光と近見用の光に収束する．遠見用の光は中心窩に焦点が合うが，近見用の光はハローの原因となる．b：近点からの入射光はレンズ表面で回折した後，光の干渉によって遠見と近見の光に収束する．近見用の光は中心窩に焦点が合うが，遠見用の光はハローの原因となる．———————————————————————-Page2近用眼鏡を装用しているものは6.1％にすぎなかった．乱視の影響は遠見視力のほうが大きいため，遠用眼鏡の装用頻度は，つねに使用しているものが21.2％，ときどき装用するものが9.1％であった．屈折型レンズでは，近見視力がさほど良くないので，近用眼鏡を必要とする頻度が高い．また，単焦点レンズでは88％が近用眼鏡を常用している．このように，回折型多焦点レンズでは，全体として眼鏡装用を必要とする頻度が低い．近用部が周辺に位置する屈折型多焦点レンズでは，瞳孔径が小さいと近見視力が不良になるのに対し，回折型レンズでは瞳孔径と視力の相関は軽い．そのため，瞳孔径の小さな患者，たとえば高齢者，落屑症候群の患者，糖尿病患者眼などでも良好な近見視力が得られやすいという利点がある．また，レンズが偏心すると，屈折型レンズでは遠見視力が不良になるが，回折型レンズは偏心の影響が少ない．さらに，自験例では，屈折型，回折型レンズともに，レンズ傾斜量は視力と相関しなかった．このように，回折型レンズではレンズ偏心量に視力が影響されにくいという利点もある．多焦点レンズは，遠見だけでなく，近見視力も良いという絶対的な利点がある．その一方で，臨床的に重要でないものもあるが，コントラスト感度の低下，グレア・ハロー症状，中間距離視力の低下などの欠点もある．要するに，利点と欠点があるので，利点が大きく，欠点が少ないものが良い多焦点レンズである．特に回折型レンズは，利点も欠点も大きいとされる．欠点に目をつぶらず，きちんと比較していくことが患者の利益につながる．小視力距離差あり差なし多焦点レンズ群（S60）単焦点レンズ群（S60T）図3回折型多焦点レンズの遠方矯正下全距離視力遠方矯正して乱視や屈折誤差の影響を排除すると，その多焦点レンズの特性がわかる．回折型レンズでは，遠見・中間距離視力は単焦点レンズと差がなく，近見視力がきわめて良好である．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.7，20089710910-1810/08/\100/頁/JCLS筆者は，「老視は，個人差はあるが，だいたい43歳から始まる」と説明している．過矯正のコンタクトレンズ（CL）を装用している患者は，30歳代からでも老視を体験している．「文字を読むときに少し離して見るようなことがあれば老眼（老視）のはじまりと思ってください」と説明すると，「そう言えば，思い当たることがある」と答えてくれることが多い．もちろん，眼鏡装用だけで解決できるのであれば，話は簡単であるが，CLを長年使用してきた患者にとって眼鏡の装用には抵抗があることは間違いない．CLで老視を解決する方法には多種多様の方法があり，いろいろな方法を説明し，患者が満足するために試行錯誤しなければならない．眼科医もかかりつけ医として，患者の視力を長年管理するつもりで，老視対策を早くから準備しておくべきである．その準備の一つとして，あらかじめCLの度数を近見重視に合わせておくと遠近両用CLに移行しやすい．蛇足になるが，老視のCL処方には，短くても1時間30分はかかるが，CL再診（127点）だけで診察しろというのは無理である．他科の医師も，初めて診察する患者が「再診の包括化」になることには唖然としており，他の科にも広がるのではないかと危惧している．たとえば，感冒や高血圧で内科を受診しても，「再診の包括化」になるのではないかと危惧している．近視，老視は，治らないので病気ではないと言う人もいるが，高血圧も治らないのではないか．（67）視（遠視）度数による満足度の違い近視（遠視）度数によって遠近両用CLの満足度が異なる．これを踏まえて説明することは大事である．高度～極度近視，軽度近視（2.00程度），ほとんど正視，遠視に分けて説明する（図1）．1.中等度・高度・極度の近視（－3.00D以上の近視）CL装用者の多くは，このグループに入り，遠近両用CLの良い適応となる．CL経験者が多く，裸眼では生活しにくいため，CLの有難さがわかっているからである．特に，高度以上の近視では喜ばれる．今まで使用していたCLが，近見視力優先にしている場合は，遠近両用CLへの移行はさらに容易である．2.軽度近視（－1.0D～－2.5D程度の近視）老視の程度と近視の度数によって異なるが，裸眼でちょうど手元が見える場合，遠見のときだけ眼鏡をかけて用が済み，安上がりであり，確実に見える方法である．それでもCLを装用したいということであれば，CLの装脱が簡単ではないことを説明しながら遠近両用CLを処方する必要がある．3.正視（±0.5D程度の遠視，近視を含む）最も成功率の低いケースである．成功率が低いことを十分説明してから，検査をすすめる．正視では，遠見視力が良いのに遠近両用CL（同時視タイプ）を装用するとかえって遠見視力が低下する．近見視力は良くなっても，遠見視力低下の不満のほうが大きくなる．特に，CL装用が未経験の患者の場合，成功率は低い．友達が遠近両用CLを使っていてすごくいいと聞いたと言って渡邉潔ワタナベ眼科コンタクトレンズセミナー監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純図1S面度数による遠近両用CLの適応不適応のことが多い遠視正視軽度近視度近視高度近視極度近視適応比較的適応適応———————————————————————-Page2972あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（00）くる患者には，正視では成功率が低いことを説明しておく．4.遠視（特に遠視度数が＋2.00D以上）遠視眼は，遠近両用CLの比較的よい適応である．もともと，起床時から就寝時まで眼鏡かCLを装用しているほうが楽であることを自覚している場合は，特に遠近両用CLの満足度が高い．ただし，＋2.00Dより軽い遠視の場合は，正視と同じ不満が出てくることがある．水晶体眼への装用単焦点の眼内レンズを挿入した白内障術後の偽水晶体眼に遠近両用CLを装用させてはどうかと，眼科医であれば誰でも考えることである．筆者も，アキュビューRバイフォーカルが発売されてすぐに20例ほどの患者に装用してもらったが，2.の軽度近視のケースと同じで満足度は低かった．遠近両用眼内レンズと比べて，圧倒的に悪い結果がでた．理由は，遠近両用眼内レンズの場合は，白内障があった状態からの比較であり，少々視力がでなくても，それ以上の視力を体験していないため，遠見も近見もよく見えると満足する．しかし，遠近両用CLの場合は，単焦点CLや眼鏡では遠見視力がよく見えるため，遠近両用CLを装用すると見えにくいと感じてしまうからであろう．遠近両用CLの優位点としては，度数の変更が簡単であることがあげられる．に適応となる種筆者の診療所の200m南には，大阪一の高級クラブが密集している場所がある．遠近両用CLが非常に喜ばれるのは，これらの“クラブのママ”達である．彼女達クラスになると，年齢も45～60歳くらいで，老視もかなり進行している．しかし，商売柄，日本経済新聞も読まなくてはならないし，お客の名刺を読めなくてはならず，かと言って老眼鏡もかけられないという事情がある．遠見視力といっても，自分で運転することも少なく，5m先の人の顔が見えれば満足である．お客とゴルフに行くときは，単焦点の遠見優先のCLを装用し，仕事場に戻れば遠近両用CLにつけ替えればよい．最初にこのように説明すると，遠近両用CLを試して愛用してくれている人達が多い．毎日使い捨て・シリコーンハイドロゲルの遠近両用CL“クラブのママ”達の要望は，乱視用CLも毎日使い捨てがあるのだから，遠近両用も毎日使い捨てをつくって欲しいということである．毎日使い捨てにすると爽快な装用感が維持できる．なかには，頻回交換レンズを毎日使い捨てにする患者もいるが，コストが馬鹿にならない．そろそろ，毎日使い捨ての遠近両用CLが発売されるであろう．また，メーカー各社は，シリコーンハイドロゲルの素材の遠近両用CLも開発にかかっているはずである．乱視用と同じように，デザインの違いと素材の違いで，シェアを取るメーカーとそうでないメーカーがはっきり分かれてしまうかもしれない．究極は，毎日使い捨てのシリコーンハイドロゲルの遠近両用CLであろうが，デザインの良いものである必要がある．素材だけでは，選択順位は決まらないということである．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.7，20089690910-1810/08/\100/頁/JCLS（65）川島素子慶應義塾大学医学部眼科写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦290.水晶体前房内脱臼図2図1のシェーマ①：透明な水晶体がごと前房内に脱臼．②：角膜内皮と水晶体が接触し，角膜浮腫を生じている．③：中心部にはわずかに間隙を認める．④：2時の虹彩周辺部にレーザー虹彩切開術施行の孔あり．①②④③図1水晶体前房内脱臼（透明水晶体自然脱臼）49歳，女性．透明な水晶体がごと前房内に脱臼している．6時のZinn小帯のみつながっている．図4残存水晶体前房内脱臼（白内障術後無水晶体眼）55歳，男性．白内障手術後20年以上の経過で残存水晶体が前房内に脱臼した．接触部は角膜浮腫がみられる．図3水晶体前房内脱臼（褐色白内障・網膜離術後）52歳，男性．褐色白内障が前房内に不完全脱臼し角膜内皮に接触している．———————————————————————-Page2970あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（00）〔症例1〕49歳，女性．主訴は霧視．図1,2に示すような水晶体前房内脱臼を認めた．1年前に狭隅角眼に対し予防的レーザー虹彩切開術の既往があったが，全身疾患や偽落屑症候群などは認めなかった．周辺虹彩切開があったために脱臼した水晶体による瞳孔ブロックは回避されており，眼圧は13mmHgと正常範囲であった．内皮細胞密度は400cells/mm2と減少していた1）．〔症例2〕52歳，男性．主訴は疼痛．数回の網膜離手術既往眼で，光覚弁であったため，視力の変化の自覚はなかった．褐色白内障が前房内に脱臼しており，眼圧38mmHgと眼圧上昇がみられた（図3）．〔症例3〕55歳，男性．視力の不安定感が出てきたとの主訴で来院した．20年以上前に白内障手術の既往があり，前房内に脱臼した残存水晶体を認めた（図4）．体位によって前房内を動き，視力変動の原因となっていると考えられた．接触部は角膜浮腫がみられた．いずれの症例も可及的速やかに脱臼した水晶体を摘出した．水晶体脱臼は，水晶体を支持するZinn小体が毛様体部から断裂することにより生じる．原因としては，最も多いのは眼外傷によるものであり，他に先天性全身疾患に合併するもの（Marfan症候群，ホモシスチン尿症，Weil-Marchesani症候群など），特発性のものがある2）．また，強度近視やコロボーマなども関連があるといわれている．水晶体脱臼の状態として，後房内でその位置がずれるもの（亜脱臼）と硝子体内脱臼が比較的多く，前房内脱臼の頻度は低い．しかしながら，水晶体前房内脱臼は，脱臼した水晶体による瞳孔ブロックに起因する急激な眼圧上昇を生じたり（図3），また水晶体と角膜内皮細胞との接触による角膜内皮障害（図1,2,4）や持続時間や程度により水疱性角膜症に陥るなど，硝子体内脱臼と比べて重篤な合併症をひき起こしやすい．それ故に，水晶体前房内脱臼は，可及的速やかな加療と手術時の角膜内皮への侵襲をできる限り小さくすることが重要となってくる．手術方法としては，水晶体内摘出術および前部硝子体切除を行い，2期的に眼内レンズ縫着術（および必要であれば角膜移植術の併用）が一般的である．術中の急激な眼圧下降による駆逐性出血のリスクを回避するために，小切開創での前部硝子体切除術および水晶体切除術も報告されている3）．この場合は，破片の落下を防いだり，前房内操作による角膜内皮ダメージを最小にするよう注意しなければならない．いずれの術式においても，粘弾性物質の使用は必須であり，術後の角膜内皮細胞密度減少のフォローが必要である．文献1）KawashimaM,KawakitaT,ShimazakiJ：Completespon-taneouscrystallinelensdislocationintotheanteriorcham-berwithseverecornealendothelialcellloss.Cornea26：487-489,20072）JarrettWHII：Dislocationofthelens.Astudyof166hospitalizedcases.ArchOphthalmol78：289-296,19673）ChoiDY,KimJG,SongBJ：Surgicalmanagementofcrys-tallinelensdislocationintotheanteriorchamberwithcor-nealtouchandsecondaryglaucoma.JCataractRefractSurg30：718-721,2004

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLS与が報告10）され，遺伝子素因が本症の原因である可能性が論じられている．本稿では落屑症候群，落屑緑内障の診断および1994年から2007年の約12年間にNTT西日本九州病院で経験した落屑緑内障597例を対象に，治療の実際とその長期予後について述べる．I落屑症候群の診断進行した，典型的な落屑症候群眼ではその診断は比較的容易である．しかし，初期例，非典型例では十分な注意を払って観察しないと，しばしば見逃されてしまう．どのような所見があれば本症の存在を疑うか，そのポイントを述べる．1.偽落屑物質の発見典型的な偽落屑物質を瞳孔縁部虹彩または水晶体前表面上に観察すれば，本症の診断は確定する．瞳孔縁部虹彩上の同物質は白色で糸屑状，ふけ状ときに膜状を呈することが多い．初期には瞳孔縁に部分的にみられるが，進行すると全周にみられ，色素輪の変性，消失を伴うこともある（図1）．同部における偽落屑物質の軽度の沈着は，散瞳するとわかりにくくなるため，未散瞳時に観察する．水晶体表面上の同物質は未散瞳時には瞳孔径とほぼ同じ大きさの輪，または円板状の白色ふけ状の沈着物として観察できる（図1）．散瞳すると同物質は水晶体表面の周辺部にも顆粒状，膜状に付着している．前者を中心円板，後者を周辺混濁帯とよぶ．偽落屑物質はそのほか，眼内レンズ挿入眼では眼内レはじめに落屑症候群とは偽落屑物質の産生過程における変化およびその蓄積により，特徴的病変をきたす症候群である．高齢者に多くみられ，その病変は前眼部に顕著である．落屑緑内障とは落屑症候群に伴う緑内障であり，治療に抵抗する難治性の緑内障として知られている．落屑症候群，落屑緑内障に関する初めての詳細な報告は，1917年フィンランドのLindbergによりなされている1）．その後，緑内障との関連について北欧を中心に数多くの研究成果が報告されている．日本においても1920年代に和田2），1942年に小松3）により落屑症候群について発表されているが，落屑緑内障に関する本格的な研究は1963年の荻野ら4）の報告までなされていない．しかし，その後も本緑内障は日本においては比較的まれなタイプの緑内障と考えられ，いくつかの症例報告が追加されたのみであった．1970年代，われわれ熊本大学の緑内障研究グループは，緑内障患者に高頻度に虹彩，水晶体表面に偽落屑物質の沈着を見出し，本緑内障は決してまれなものではないことを知り，その疫学，臨床像，病理組織所見などを報告した．その後，落屑症候群，落屑緑内障は日本全国，どこでも普通にみられる疾患であることが確かめられ，今日に至っている．近年，偽落屑物質は眼組織のみならず，全身の臓器にも存在していることが報告され5,6），本症候群は全身疾患との関連も明らかとなりつつある．また本症候群は高齢者に多発するため加齢性変化によるものと考えられてきたが，多数の家族内発症例の報告79），さらには第15染色体q24.1領域のLOXL1遺伝子の遺伝子多型の関（57）961a86000175625（7）：961968，2008c第18回日本緑内障学会須田記念講演落屑症候群および落屑緑内障の診断と治療DiagnosisandTreatmentofExfoliationSyndromeandGlaucoma布田龍佑＊総説———————————————————————-Page2962あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（58）ンズの前面または後面，角膜後面，隅角部，虹彩切除施行眼では毛様体突起部，Zinn小帯上にもみられる．2.散瞳不良落屑症候群では散瞳するまでの時間が延長，かつ散瞳が不十分なことが多い．虹彩後癒着がない眼での散瞳不良は本症の存在を疑う．また散瞳により前房内にフレアの増加や色素顆粒の湧出がみられ，眼圧が上昇する例がある．われわれの研究では本症の10％に6mmHg以上の眼圧上昇を認め，緑内障のある眼ではこの値は22％となる11）．3.隅角所見隅角は開放隅角であることが多いが，1015％程度は狭隅角であり，この頻度は正常人のものとほぼ等しい．一方，隅角の色素沈着は強いことが多く，Scheie分類でⅡ度以上の頻度は88％である．緑内障を伴っている場合の頻度は84％であり，両者はほぼ同じである12）．下方隅角にはSchwalbe線を越える波状の色素沈着がみられる例が多い．この線はSampaolesi線とよばれ，本症候群に特徴的な所見とされている13）．そのほかZinn小帯の脆弱性を示す水晶体振盪，前房深度の左右差や角膜裏面の不規則な細かな色素の沈着も本症候群の存在を疑わせる重要な所見である．II落屑緑内障の診断落屑症候群に加え視神経乳頭の緑内障性変化とそれに相応する視野異常が認められれば，落屑緑内障と診断する．落屑緑内障は一般に高眼圧を呈するが，ときに正常眼圧を呈する症例もある．また，その約90％は開放隅角眼であるが，1015％程度は狭隅角である．そのほか初診時に落屑緑内障を疑うポイントを，NTT西日本九州病院を初診した本症患者を対象として述べる．1.年齢高齢者の緑内障はまず落屑緑内障を疑う．本症患者の平均年齢は74歳（4994歳）であり，70歳代が全体の約50％を占めていた．落屑緑内障と原発開放隅角緑内障（狭義，以下POAGと略す），それぞれ240例における年代別割合を図2に示す．これらの症例は2001年1月からの初診で連続240例を用いた．40歳代まではPOAGが圧倒的に多いが，50歳代ではその25％を本症が占める．以降本症の占める割合は増加し，60歳代では約50％，80歳以上では70％以上が落屑緑内障で占められる．以上より高齢者の開放隅角緑内障をみた場合，本症を疑う必要がある．図1偽落屑物質典型的な偽落屑物質の沈着が瞳孔縁部虹彩，水晶体表面にみられる．図2落屑緑内障（PEXG）とPOAGの年代別割合PEXG，POAGともに2001年からの連続240例の比較．1007550250：POAG：PEXG304050607080以上年齢（歳代）（%）図3落屑緑内障初診時眼圧（136眼；無治療時）10203010203040506070以上平均35mmHg40mmHg以上35％50mmHg以上12％（）眼圧（mmHg）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008963（59）2.高眼圧初診時眼圧は高値を示すものが多い．無治療時の眼圧が判明している136眼の眼圧分布を図3に示す．眼圧は1075mmHgに分布し，その平均は35mmHgであった．40mmHgを超す例が35％，50mmHgを超す例も12％にみられた．POAGではこのような高値を示すものが少なく14），初診時眼圧がきわめて高い場合は本症を疑う．3.高度の視機能障害初診時における視力分布を図4に示す．視力は比較的保たれているものが多いが，矯正視力0.1以下のものが22％にみられた．そのうち指数弁以下のものが半数を占めていた．視野障害の進行は，より明白であった（図5）．湖崎分類Ⅰ・Ⅱ期の早期の変化が25％，Ⅲ期の変化が32％に対し，Ⅳ期以降の晩期の視野障害は43％を占めていた．さらに進行したⅤ期以降の変化も約13％にみられた．これらの傾向は熊本大学における過去のデータと一致していた14）．4.罹患眼図6に示すごとく，落屑緑内障は初診時には片眼にみられる場合が多い．ただし，本症は片眼でも僚眼が正常であるのはその約半数であり，残りの半数は偽落屑物質が認められない開放隅角緑内障であったり，逆に緑内障が認められない落屑症候群であったりする．POAGは原則として両眼性であるので，片眼性の緑内障で，特に進行した視野変化を示す場合は続発緑内障，特に本緑内障を疑う．以上をまとめると，初診時高齢で片眼に進行した緑内障がみられ，高眼圧を呈する場合は，たとえ偽落屑物質の存在がはっきりしないときでも，落屑緑内障を疑う必要がある．さらに隅角検査で高度の隅角色素沈着がみられる場合は，本緑内障の可能性が高くなる．5.鑑別診断落屑症候群，落屑緑内障と鑑別すべき疾患としては，水晶体真性落屑15），家族性アミロイドポリニューロパチー（FAP）16,17），色素性緑内障，ぶどう膜炎に続発する緑内障などがあげられる．水晶体真性落屑は水晶体前が層状に離し，薄い透明なベール様膜として前房中に浮遊する状態を指し，眼圧上昇をきたすことはない．偽落屑物質も膜状を呈することはあるが，膜は白色不透明で比較的厚く，その鑑別は比較的容易である．FAPにおいては，しばしば瞳孔縁部虹彩や水晶体表面に白色で不透明なふけ状，膜状の沈着物がみられる．また隅角に高度の色素沈着がみられ，高頻度に緑内障を伴う．これらの所見は落屑症候群，落屑緑内障に酷似し，臨床的にはその鑑別はきわめて困難である．しかし本症ではときに瞳孔縁の変形，硝子体混濁を伴うこと，全身的に多発性神経炎と自律神経症状が認められることで鑑別される．色素性緑内障とは角膜後面の色素顆粒の沈着，隅角の高度色素沈着が類似点である．しかし本症はわが国ではまれであり，若年者に多く，偽落屑物質の沈着がないことより鑑別される．落屑緑内障における前房内微塵の出現，角膜後面の色図4落屑緑内障初診時視力（503眼）（%）1020301.0≧0.6～0.90.5～0.20.1≧視力0.1以下110眼0.1160.09～0.0141指数弁～光覚33光覚なし20図5落屑緑内障初診時視野（489眼）Goldmann視野計Ⅴ期以降62眼（12.7％）01020304050早期中期晩期（）〔湖崎分類〕Ⅰ・Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期以降図6落屑緑内障患眼（394例）片眼性の他眼両眼性27％片眼性73％38％正常35％異常正常35％OAG23%PEX10%OHほか5%平均年齢両眼性76.5歳片眼性72.3歳———————————————————————-Page4964あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（60）素顆粒や白色沈着物を伴う眼圧上昇は，ぶどう膜炎に続発する緑内障と誤診されることがある．また逆に長期にわたるぶどう膜炎のあとに，瞳孔縁に白色の結節状，膜状の瘢痕がみられ，偽落屑物質の沈着とまぎらわしい所見を示すことがある．ぶどう膜炎の既往歴や虹彩後癒着などの所見により鑑別する．6.落屑症候群，落屑緑内障経過上の変化初診時緑内障を伴っていない落屑症候群が，経過中緑内障が出現し，落屑緑内障へと移行する頻度は，約10年間の経過観察にて719％とされていた12）．Puska18）は10年間でそれより多く32％が移行したと報告し，初期の眼圧や散瞳の程度が関係しているとした．初診時，落屑緑内障の3/4は片眼性であるが，長期に観察するとその僚眼はさまざまな変化を示す．われわれの症例では初診時片眼性の落屑緑内障であった97例を5年以上経過観察すると，うち21例（22％）ではその僚眼になんらかの変化が起こっていた．11例では僚眼が落屑緑内障となり，両眼性本症に移行したこととなる．熊本大学の症例では，519年の長期観察にて片眼性落屑緑内障のうち30％が両眼性緑内障になったと報告した19）．Puska18）は10年間の観察で38％が両眼性になったと報告し，片眼性は両眼性の前駆状態としている．Hammerら20）は片眼性本症の僚眼の虹彩と隅角を電子顕微鏡にて観察し，全例に偽落屑物質を見出し，本症は本来は両眼性であると推察している．原発緑内障として510年にわたり治療，経過観察中に，特に緑内障や白内障手術後，偽落屑物質が出現する症例に遭遇することがある．これらの例の約半数では，偽落屑物質出現後それまで良好であった眼圧調整が悪化し，本物質が既存の緑内障の増悪因子のごとき印象を与えることがある21）．これらの症例を落屑緑内障と診断変更するか，原発緑内障に偶発的に落屑症候群が合併したとするか，判断に迷う．今のところ後者と考えているが，初めから臨床的に見出せなかった偽落屑物質発生プロセスが存在しており，そのために緑内障が発現していた可能性も否定できない．III落屑緑内障の治療1.治療方針とその実際落屑緑内障は他の病型の緑内障とは異なるいくつかの治療上の問題を抱えている．それらを要約すると以下のようになる．a．高眼圧の症例が多く，眼圧調整が困難である．b．手術効果が持続しない例が多い．c．初診時すでに進行した例が多く，長期予後が不良である．d．高齢者が多く，白内障手術を考慮する例がある．初診時，眼圧が高く，視機能障害が進行した症例が多い（図35）ため，教科書的にPOAGに準じて薬物治療を開始し，効果が不十分なときにレーザー治療または外科的治療を計画するといったゆっくりしたテンポで治療を行うと，眼圧が調整できたときにはさらに視機能障害が進行していることが多い．そこで本緑内障に対しては，初診から眼圧調整までの時間をいかに短縮するかが良好な治療成績をあげる必須条件と考え，以下の方針で治療を計画し，実施した（表1）．a.目標とする眼圧の決定は，湖崎分類による岩田の基準22）により，初期（湖崎分類Ⅰ，Ⅱ期）は19mmHg，中期（同Ⅲ期）は16mmHg，晩期（同Ⅳ期以降）は14mmHg以下とした．b.無治療下での初診時眼圧が30mmHg未満の場合は，POAGに準じて点眼1剤から治療を開始し，効果不十分で目標眼圧に達しないときは，点眼を変更または追加する．30mmHg以上の場合は，複数の治療点眼から治療を開始する．c.以上の薬物治療（点眼3剤を上限とする）で目標とする眼圧に達しない場合，あるいは眼圧が調整できても視野変化に進行がみられる場合，もしくは初診時すでに他院にて最大耐容薬物治療が行われており，目標とする眼圧を超えている場合には，早期に手術を計画する．手術はマイトマイシンC塗布併用のトラベクレクトミーを原則とし，術前に十分なインフォームド・コンセントを行う．d.本症に対するアルゴンレーザー治療は，早期には良好な効果を示すが，その後急速に効果が低下する23,24）．そのため十分な眼圧調整までの治療期間を延長させるので，緊急避難的な場合を除き原則として行わない．以上の治療方針に従ってNTT西日本九州病院を初診した患者に対して治療を開始し，1年以上経過観察でき表1治療の基本方針a．目標とする眼圧レベルの決定．b．無治療下での初診時眼圧30mmHg未満の場合はPOAGに準ずる．30mmHg以上の場合は複数の点眼から開始する．c．薬物治療が不十分な場合，早期に手術を計画．d．原則としてレーザー治療は行わない．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008965（61）た268眼の最終治療内容を表2に示す．治療薬を用いずに定期経過観察したものが10眼（3.7％），点眼治療のみのものは81眼，眼圧調整状態により本来は手術が必要であるが，健康状態その他で点眼治療に加えアルゴンレーザートラベクロプラスティ，炭酸脱水酵素阻害薬の内服を加えたものがそれぞれ4眼と2眼あり，計87眼（32.5％）は薬物治療を行った．手術を行ったものは全体の2/3にあたる171眼（63.8％）となった．手術の頻度は，初診時の点眼種類が多いほど高くなり，1剤点眼で初診したものは28％であるのに対し，2剤では61％，3剤では80％，4剤使用の14眼中14眼（100％）に対しては手術を行った．点眼に加え炭酸脱水酵素阻害薬の内服で受診した56眼では手術53眼（95％）に行ったが，残りの3眼には健康上の理由その他で手術は行っていない．われわれの眼科では薬物治療によっても，眼圧調整不良例や進行例を紹介により多く受け入れている関係上，治療法に偏りがあることは否めないが，治療は困難という本緑内障の特徴を示す結果となった．この結果を熊本大学眼科でのデータ25）と比較すると，薬物治療は33.0％とほぼ同比率だが，手術の頻度は46.0％より大幅に増加しており，レーザー治療を止め，手術を重視して治療にあたったことを示す．2.薬物治療の長期成績点眼治療を行った症例のうち，5年以上（511年，平均7年）経過をみることのできた31例（男性16例，女性15例）37眼についての長期成績を図7および表3に示す．症例の初診時年齢は5884歳，平均71歳，使用した点眼薬は平均1.8剤であった．術前視野は湖崎分類でⅠⅢ期が32眼（86％）を占めていた．眼圧調整に関する結果の判定は，最終観察前の1年間，目標とした眼圧を2回続けて超えなかったものを「眼圧調整良好」とした．視野変化に関しては，湖崎分類にて1病期以上の進行がなかったものを「視野進行なし」とした．結果のまとめを表3に示す．長期観察の結果，眼圧調整が良好であったものは31眼84％，不良は6眼16％であった．視野進行を認めなかったものは25眼68％，認めたものは12眼32％であった．眼圧調整不良の6眼中5眼には視野進行が認められた一方，眼圧調整良好群のうち6眼にも視野進行が認められた．視野変化が少なく，眼圧も極端に高くないという症例を選べば，薬物療法にても対応できるという印象を受けた．3.手術療法の長期成績手術は原則としてマイトマイシンC塗布併用のトラベクレクトミーを行った．他の方法としては比較的若年者にトラベクロトミーを，また2000年3月から5月にかけては非穿孔性トラベクレクトミーを行った．しかし，後者は本緑内障に対して眼圧調整効果が不十分であり26），以降は行っていない．われわれが行ったマイトマイシンC併用トラベクレクトミーの術式を以下に示す．Tenon下麻酔後，輪部基底の結膜弁を初回手術のときは鼻上側，再手術のときは耳上側に作製する．必要に応じTenonを部分的に切除，4×4mmの強膜弁を作製，0.04％マイトマイシンCを3分間結膜弁，強膜弁下に作用させ，250mlの生理食塩水で洗浄，サイド表3薬物治療─長期成績：結果のまとめ─眼数（％）眼圧コントロール良好不良316（84）（16）視野進行なしあり2512（68）（32）表2最終治療治療眼数（％）治療薬なし点眼治療ALT＋点眼点眼＋内服手術108142171（3.7）（32.5）（63.8）計268（100.0）ALT：アルゴンレーザートラベクロプラスティ．，O87O図7薬物治療眼圧コントロールと視野変化最終視野：眼圧コントロール良：眼圧コントロール不良初診時視野———————————————————————-Page6966あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（62）ポートを作製する．線維柱帯を含む組織を幅1mm，長さ23mmの大きさに切除，ついで虹彩切除を行う．虹彩および周囲組織からの完全な止血を待って，10-0ナイロン糸にて強膜弁を原則として5糸縫合，サイドポートより人工房水を注入，強膜弁下の液の流出を調整後結膜を7-0絹糸にて連続縫合，副腎皮質ホルモンの結膜下注射，アトロピン点眼，抗生物質軟膏の点入にて手術を終了する．術後は適宜強膜マッサージ，レーザーによる強膜弁縫合糸の切糸を行う．経過中眼圧が再上昇した場合は，ブレブの処置，眼圧下降点眼薬を使用，効果がない場合は再手術を早めに行っている．上記手術施行後5年以上（511年，平均8年）経過をみることができた42例（男性28例，女性14例）47眼についての長期成績を図8に示す．症例の初診時年齢は5283歳，平均72歳である．眼圧調整の良否，視野変化進行の有無の判定は前述の薬物治療の長期成績に準じた．なお，今回の長期成績は初回手術から5年以上観察できた症例について，最終的な眼圧調整の状態，視野進行の有無をみたものであり，単に手術成績そのものを評価したものではない．したがって観察中に点眼治療の追加例，再手術施行例も眼圧調整に関しては，最終観察前の1年間の結果をもって判定した．結果のまとめを表4に示す．眼圧が良好に調整できていたものは47眼中41眼（87％）であった．このなかには再手術した9眼が含まれている．視野が術前の湖崎分類による病期に止まっていたものは47眼中35眼（74％）であった．視野進行した12眼について病期別にみると，術前視野がⅡ期の早期では40％，Ⅲ期の中期では50％と高く，Ⅳ期以降は8％と低頻度であった．中期までの視野は進行しやすく，晩期の視野は動きにくいとするこれまでの報告と一致する結果ではあるが，術後も眼圧調整が不良であったⅤ期1例を除けば，晩期の視野変化を本法は十分に保存しうることを示す結果であった．また経過中に再手術を行った症例が10眼（21％）あったことは，本症に対する手術のむずかしさを示す結果であったが，その10眼中9眼の視野には進行は認められず，きめ細かい管理の重要性を示す結果でもあった．一方，眼圧調整良好眼のうち5眼には視野変化の進行がみられ，落屑緑内障管理のむずかしさを痛感している．以上の結果より進行した，あるいは薬物治療に抵抗する落屑緑内障に対しては，マイトマイシンC塗布併用のトラベクレクトミーが現時点では最も有用な手段と考える．IV落屑緑内障と白内障手術落屑緑内障は高齢者に好発するため，同時に白内障を有することが多く，その手術の適応となる例がみられる．本症に対する白内障手術はZinn小帯の脆弱化による水晶体振盪や亜脱臼27），散瞳不良，核硬化などのため通常の白内障手術に比べ難易度が高く，慎重に計画，実施する必要がある28）．今回治療の対象として調査した落屑緑内障患者では64例76眼に対して白内障手術を行っている．白内障手術は原則として耳側角膜小切開による超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術（PEA＋IOL）を行っているが，核処理などPEAが困難な症例に対しては計画的外摘出術（ECCE）を行った．実際には白内障の進行程度と緑内障の病期，眼圧調整状態を考え合わせ，以下の3つの方法を採用した．1．眼圧が薬物使用もしくは使用なしで調整されている場合はPEA＋IOL単独施行，2．白内障が比較的軽度で，眼圧が調整されていない場合は緑内障手術を先行させ，白内障が進行した時点でPEA＋IOL施行，3．白内障が進行しており，かつ眼圧が薬物にても調整不良の場合はPEA＋IOL＋緑内障手術を同表4トラベクレクトミー─長期成績：結果のまとめ─眼数（％）眼圧コントロール良好不良416（87）（13）視野進行なしあり3512（74）（26）ⅠⅡⅢⅣⅤⅠⅡⅢⅣⅤ最終視野初診時視野：眼圧コントロール良好：眼圧コントロール不良は再手術施行図8トラベクレクトミー眼圧コントロールと視野変化———————————————————————-Page7（63）あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008967一手術部位に施行した．各々の手術時合併症（Zinn小帯断裂，硝子体脱出）と術後の眼圧再上昇頻度を表5に示す．PEA＋IOL挿入単独手術は32眼に施行，うち5眼（15.6％）に合併症が起こった．この5眼中3眼には前部硝子体切除後IOL縫着を行ったが，2眼は無水晶体眼となった．術後の眼圧上昇は1眼のみであった．緑内障手術先行後白内障手術は33眼に施行，術中合併症は1眼のみであったが，7眼（21.2％）は濾過胞の縮小とともに眼圧が再上昇し，6眼においては緑内障の再手術を必要とした．いわゆるトリプル手術は11眼に施行，術中合併症は1眼のみにみられ，眼圧再上昇は認められなかった．近年新来患者のなかに，偽落屑物質を有する高眼圧の偽水晶体眼を診察する機会が多くなっている．限度いっぱいの薬物治療で眼圧が調整されている眼に対し，安易に白内障手術を単独で行うと，手術を契機として眼圧調整に破綻をきたす例が多いと考えられる．落屑緑内障眼に対する白内障手術は，緑内障の状態を慎重に見極めたうえで，術式を十分に考慮，計画して行うことが重要である．V落屑症候群と脳・心臓・網膜血管障害1992年，Schlotzer-Schrehardtら5）とStreetenら6）は偽落屑物質は眼組織のみならず，内臓─心臓，肺，肝臓，腎臓，腸間膜─などにもみられると報告した．これらの発表後，臨床的にも偽落屑物質に起因する可能性のある脳梗塞，脳出血などの脳血管障害，心筋梗塞，狭心症などの心血管障害29），さらには網膜中心静脈閉塞症などの網膜血管障害30），Alzheimer病，神経性難聴31）などとの関連が報告されている．そこでNTT西日本九州病院を初診した60歳以上の既往歴の記載が十分な落屑緑内障患者において，脳血管障害，心血管障害の既往および網膜中心静脈閉塞性と網膜静脈分枝閉塞症の有無を調査した．対照としては同時期に初診した同年代の狭義のPOAG患者とした．その結果は表6に示すとおりで，脳梗塞，脳出血を合わせた脳血管障害の既往は明らかにPOAG患者より多く認められた．一方，心筋梗塞，狭心症を合わせた心血管障害の既往頻度は，落屑緑内障患者が多くみられたが，POAG患者群と有意差はなかった．眼底検査による網膜中心静脈閉塞症および網膜静脈分枝閉塞症の頻度は，落屑緑内障群で4.3％，POAG群で0.5％であり，落屑緑内障群で有意に高率に認められた．ただし，今回のこの調査は全身の血管障害に関しては，既往歴を参考とした比較であり，網膜血管障害の頻度も1施設少数例での結果である．落屑症候群が緑内障のみならず，全身の血管障害と深くかかわっているか否かは，今後大規模な疫学的調査あるいは多施設での共同研究が必要であろうと考えた．おわりに落屑症候群は20世紀初めにその存在が知られて以来，眼に限局した疾患と考えられてきた．眼に対する影響としては緑内障をはじめ水晶体，虹彩，隅角，角膜内皮などがあげられる．なかでも落屑緑内障は今日でも失明に至ることの多い油断ならない緑内障であり，早期の診断と計画された治療，さらには厳密な管理が必要とされる．20世紀終りから今世紀にはいり，全身に及ぶ偽落屑物質の分布が報告され，それに由来する脳や心血管障害などへの関与が示唆されてきている．また本症候群の基礎的研究の発展も目覚ましく，疫学調査により落屑症候群は遺伝素因を有する疾患であることがわかり，つい表5落屑緑内障眼における白内障手術合併症Zinn小帯断裂硝子体脱出（％）眼圧再上昇（％）白内障手術＊単独27例32眼5（15.6）1（3.1）トラベクレクトミー⇒白内障手術＊28例33眼1（3.0）7（21.2）白内障＊・トラベクレクトミー同時手術9例11眼1（9.1）0計64例76眼7（9.2）8（10.5）＊（PEAまたはECCE）＋IOL．表6落屑緑内障と血管障害の既往落屑緑内障＊348例（％）POAG（狭義）＊185例（％）脳血管障害20（5.7）3（1.6）p＜0.05脳梗塞152脳出血51心血管障害34（9.8）13（7.0）p＞0.1心筋梗塞144狭心症209網膜血管障害CRVO＋BRVO15（4.3）1（0.5）p＜0.02CRVO：網膜中心静脈閉塞症，BRVO：網膜静脈分枝閉塞症．＊60歳以上．———————————————————————-Page8968あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（64）で2007年にはその遺伝子が特定されるに至っている．さらに偽落屑物質の本態についても新しい技術を駆使しての解明が進んでおり，近い将来落屑症候群のすべてが明らかにされるであろう．これらの研究成果が臨床の場に還元され，より良き治療法の開発，さらには予防法の発展へとつながることを希望する．謝辞：稿を終えるに当たり，恩師須田経宇先生にちなんだ名誉ある須田記念講演の機会を与えていただきました日本緑内障学会理事長の新家眞先生，第18回日本緑内障学会会長の山本哲也先生に厚く御礼申し上げます．またこの研究に多大のご援助，ご助言をいただいた熊本大学および日本緑内障学会の諸先輩，先生方ならびにNTT西日本九州病院眼科に同時代に勤務し，落屑症候群・緑内障の症例をともに学んだ先生方に心からの謝意を表します．文献1）LindergJG：Clinicalinvestigationsondepigmentationofthepupillaryborderandtranslucencyoftheiris.ActaOphthalmol67（Suppl190）：1-96,19892）和田袈裟男：瞳孔縁氈の2例に就て．日本眼科全書，第19巻，ぶどう膜疾患，p574-583，金原出版，19423）小松弘邦：眼の老人性変化（その3），高齢者の瞳孔縁変化に就て．日眼会誌46：1856-1868,19424）荻野紀重，河田睦子，豊歌子：水晶体性緑内障について．日眼会誌67：889-898,19635）Schlotzer-SchrehardtU,KocaMR,NaumannGOHetal：Pseudoexfoliationsyndrome.Ocularmanifestationofasys-temicdisorderArchOphthalmol110：1752-1756,19926）StreetenWS,LiZ-Y,WallaceRNetal：Pseudofoliativebrillopathyinvisceralorgansofapatientwithpseudoex-foliationsyndrome.ArchOphthalmol110：1757-1762,19927）DamjiKF,BainsHS,AmjadiKetal：FamilialoccurrenceofpseudoexfoliationinCanada.CanJOphthalmol34：257-265,19998）OrrAC,RobitailleJM,PricePAetal：Exfoliationsyn-drome：clinicalandgeneticfeatures.OphthalmicGenet22：171-185,20019）HardiJG,MerciecaF,FenechTetal：Familialpseudoex-foliationinGozo.Eye19：1280-1285,200510）ThorleifssonG,MagnussonKP,SulemPetal：CommonsequencevariantsintheLOXL1geneconfersusceptibilitytoexfoliationglaucoma.Science317：1397-1400,200711）大蔵文子：落屑症候群の散瞳試験．落屑症候群─その緑内障と白内障─．p67-70，メディカル葵出版，199412）布田龍佑：落屑症候群2．落屑症候群の臨床．眼科49：399-407,200713）SampaolesiR,ZarateJ,CroxatoO：Thechamberangleinexfoliationsyndrome.Clinicalandpathologicalndings.ActaOphthalmol66（Suppl184）：48-53,198814）FutaR,ShimizuT,FuruyoshiNetal：Clinicalfeaturesofcapsularglaucomaincomparisonwithprimaryopen-angleglaucomainJapan.ActaOphthalmol70：214-219,199215）瓶井資弘，桒山泰明，福田全克：水晶体のtrueexfolia-tionの1例．眼科46：402-403,199216）FutaR,InadaK,NakashimaHetal：Familialamyloidoticpolyneuropathy：ocularmanifestationswithclinicopatho-logicalobservation.JpnJOphthalmol28：289-298,198417）川路隆博：落屑緑内障5．鑑別を要する疾患：アミロイド緑内障．眼科49：423-426,200718）PuskaPM：Unilateralexfoliationsyndrome：convesiontobilateralexfoliationandtoglaucoma：aprospective10-yearfollow-upstudy.Glaucoma11：517-524,200219）西山正一，布田龍佑，古吉直彦ほか：片眼性水晶体性緑内障における他眼の検討．臨眼44：835-838,199020）HammerT,Schlotzer-SchrehardtU,NaumannGOT：Uni-lateralorasymmetricpseudoexfoliationsyndromeAnultrastructuralstudy.ArchOphthalmol119：1023-1031,200121）布田龍佑：落屑症候群と緑内障，全体像と臨床所見．落屑症候群─その緑内障と白内障─．p79-89，メディカル葵出版，199422）岩田和雄：低眼圧緑内障および原発開放隅角緑内障の病態と視神経障害機構．日眼会誌96：1501-1531,199223）安達京，白土城照，蕪城俊克ほか：アルゴンレーザートラベクロプラスティー10年の成績．日眼会誌98：374-378,199424）布田龍佑：水晶体性緑内障の治療と問題点．日本の眼科66：1179-1183,199525）布田龍佑，古吉直彦，犬童和佳子ほか：水晶体性緑内障の治療成績と視機能予後─原発開放隅角緑内障との比較─．眼臨89：695-699,199526）布田龍佑：緑内障の治療IV病型別緑内障に対する治療指針5．続発緑内障G落屑緑内障．眼科44：1663-1669，200227）FutaR,FuruyoshiN：Phakodonesisincapsularglauco-ma：Aclinicalandelectronmicroscopicstudy.JpnJOph-thalmol33：311-317,198928）宮田博：落屑症候群4．落屑症候群の手術．眼科49：415-421,200729）MitchellP,WangJJ,SmithW：Associationofpseudoexfo-liationsyndromewithincreasedvascularrisk.AmJOph-thalmol124：685-687,199730）SaatciOA,FerlielST,FerlielMetal：Pseudoexfoliationandglaucomaineyeswithretinalveinocclusion.IntOph-thalmol23：75-78,199931）TuracliME,OzdemirFA,TekeliOetal：Sensorineuralhearinglossinpseudoexfoliation.CanJOphthalmol42：56-59,2007☆☆☆

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLSはじめにコンタクトレンズ（CL）装用者にみられる角膜感染症は“CL関連角膜感染症”とよばれることが多くなった．CLの素材が進歩し，1日使い捨てCLの普及もあり角膜感染症は減っても不思議でないが，現実は逆の方向に動いているようである．以前はまれな病気であったアカントアメーバ角膜炎もCL装用の合併症として普通の病気となってしまった感もある．本稿ではCL関連角膜感染症の現状を振り返り，感染症の観点から現在のCLケアを考え直してみたいと思う．ICL関連角膜感染症の現状2003年の1年間，日本全国の24施設において感染性角膜炎の動向を把握する目的で全国サーベイランスが行われた1）．これによると感染性角膜炎の年齢分布は20歳代と60歳代を二つのピークとする二峰性を示していた（図1）．さらに20歳代を中心とした最初のピークのほとんどがCL装用者であった．CLがまだ普及していない頃には感染性角膜炎は高齢者の疾患であったようであるが，CL装用という要因一つで若年層の大きなピークを形成するまでに至っていることがわかる．図2はCLの種類と検出菌の関係について示したものである．従来型のソフトコンタクトレンズ（SCL）および2週間交換などの頻回交換ソフトコンタクトレンズ（FRSCL）ではグラム陰性桿菌が検出菌として特に頻度が高いことがわかる．すなわち，装用したSCLをはずし，洗浄・（51）955osiiono感7910295感特集●コンタクトレンズ・ここが知りたいあたらしい眼科25（7）：955960，2008コンタクトレンズの角膜感染症予防法PreventionofCornealInfectionWithContactLensWear宇野敏彦＊装用（－）：CL装用（＋）症例数0～910代20代30代40代50代60代70代80代90代図1感染性角膜炎の年齢分布とコンタクトレンズ装用の有無（文献1より一部改変）：検出されず：真菌・アメーバ：その他：グラム陰性桿菌：グラム陽性球菌50454035302520151050症例数FRSCLDSCLHCLSCL（従来型）治療用SCL図2コンタクトレンズの種類と起炎菌（文献1より一部改変）———————————————————————-Page2956あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（52）CNS，P.aeruginosa,Serratiaspp.の3菌種がいわば三大起炎菌であるということである．IICL関連角膜感染症の発症機序前項で述べたように洗浄・保存ののち再装着をするSCL装用者における感染性角膜炎の起炎菌にはグラム陰性桿菌，すなわちP.aeruginosaおよびSerratiaspp.の2菌種の感染が多い．この2菌種は洗面所などの水周りを発端とする院内感染でも問題となっている環境菌である．家庭においてもCLケアを行う洗面所がこれらの菌に汚染され，手指を介してCL，CLケースあるいはMPS（マルチパーパスソルーション，multi-purposesolution）に付着あるいは混入し，角膜の微細な上皮障害部分から感染が成立すると考えるのが妥当であろう．GorlinらはhydrogellensにS.epidermidisよりもP.aeruginosaが圧倒的に付着しやいと報告している3）が，菌種によるCLへの接着性の違いも関係しているのかもしれない．一方，洗浄・保存を行わないdisposableSCL（おもに1daydisposable）ではグラム陰性桿菌とともにCNSが起炎菌に比率として高くなる．これはCNSが結膜常在菌の代表であることを反映しているものと考えられる．すなわち新品で清潔であるdisposableSCLを装着しているものの，元々常在菌として存在していたCNSが角膜上皮障害を誘因として感染に至るという図式である．もちろん装着時にCLに触れた手指を介して，あるいはdisposableであることを守らずに再装用を行ってしまい，環境菌である緑膿菌などが持ち込まれるという可能性も少なくはないであろう．昨今アカントアメーバ角膜炎症例の急増が問題となっている4）．アカントアメーバは川や沼，公園の砂場さらには家庭の洗面所など身の回りの環境に普遍的に存在しうるものである．グラム陰性桿菌を中心とした菌によって汚染されたCLに，細菌を餌として生きているアカントアメーバが付着するという図式が成り立つように思える．事実，清潔なhydrogellensよりもP.aeruginosaで汚染されたhydrogellensのほうがアカントアメーバの付着性が高いという結果3）も報告されている．保存・再装着をくり返すSCLの装用者ではグラム陰性桿菌に注意する必要がある．一方，同じSCLでもdis-posableSCL（DSCL，ほとんどが1日使い捨てのものと思われる）の装用者ではグラム陽性球菌が検出菌の主体であった．Bourcierらも感染性角膜炎の原因と起炎菌の関係を考察している2）．表1は検討した全症例およびCL装用者の検出菌の内訳である．全症例での検討ではグラム陰性桿菌は全体の検出菌の16.4％を占めていたが，CL装用者に限ると30.5％と高率であった．またCL装用者の起炎菌のうちグラム陽性球菌50株のうち47株（94％）がcoagulasenegativeStaphylococcus（CNS），グラム陰性桿菌29株はPseudomonas（P.）aeruginosaとSerra-tiaspp.の2株のみで占められていた．このようにCL関連角膜感染症の起炎菌は次の2点で通常の角膜感染症の起炎菌と大きく異なっていることがわかる．1点目はグラム陰性桿菌の比率が高いことであり，2点目は表1感染性角膜炎の起炎菌細菌名コンタクトレンズ装用者のみ全症例グラム陽性球菌Staphylococcusaureus216CoagulasenegativeShaphylococcus47100StreptococcuspneumoniaeOtherStreptococcusspp.小計グラム陰性球菌Moraxellaspp.グラム陽性桿菌Corynebacteriumspp.PropionibacteriumacnesActinomyces小計グラム陰性桿菌PseudomonasaeruginosaProteusspp.Klebsiellaspp.Serratiaspp.小計角膜擦過物培養陽性1050（52.6％）0（0％）0114116（16.8％）18001129（30.5％）150712135（65.2％）1（0.3％）531137（17.9％）21201134（16.4％）306（文献2のtable2を改変して使用，原典ではコンタクトレンズ装用者以外に眼表面疾患，その他の原因についても記載されている．）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008957（53）“勝利を収めている”ことは感染症の立場からみると悲しい歴史でもある．2.MPSの消毒効果多種類のMPSが販売されており，その組成も複雑で眼科医にとっては理解しがたいところが多い．また欧米と同じ商品名であっても中心となる消毒剤の組成も含めて異なっていることもあり，海外の文献を参考にする場合，十分注意する必要がある．MPSの消毒効果は国際標準化機構（InternationalOrganizationforStandardization：ISO）14729のstandalonetestが汎用されている（図3）．これは3種類の細菌（Staphylococcusaureus，P.aeruginosa，Serratiamarcescens）および2種類の真菌（Candidaalbicans，Fusariumsolani）の“減菌”効果を判定しMPSとしての認可を与えるものである．Standalonetestの第一基準では3種の細菌のlogreductionが3以上，すなわち1/1,000以下に減菌し，2種の真菌を1/10以下に減菌することが求められている．しかし第一基準が満たされていない場合でも，別に第二基準として真菌であれば増加さえしなければ基準を満たしうる可能性が残されている．MPSの消毒効果という観点のみからみるとかなり甘い基準といわざるをえない．しかも昨今問題となっているアカントアメーバはstandalonetestの対象外である．MPSに含まれる消毒剤は塩酸ポリヘキサニド（poly-hexametylenebiguanide：PHMB）と塩化ポリドロニウIIICL関連感染性角膜炎を減らすにはどうすればいいのか？1.洗浄・保存液の歴史歴史的にみるとSCLの消毒といえば煮沸消毒からはじまっている．これは消毒効果が高く，感染症の立場からみると望ましい方法であったが，レンズの劣化を促進したり，熱で変性した汚れがCLに固着するといった問題があった．その後過酸化水素を使用するタイプが普及するようになった．これも本来，消毒効果の高い方法であるが，中和操作が必須である．中和操作を忘れると角膜びらんなどの合併症を起こすため，最近では消毒開始とともに中和もはじまるタイプがほとんどとなった．しかしこれは消毒不十分のまま中和が完了してしまうというリスクも伴っており，感染症予防の観点からみるとデメリットがある．最近のSCLケアの主流は言うまでもなくMPSである．1つの液で洗浄・すすぎ・消毒・保存ができる利便性が大きく，この市場を席巻した感もある．しかしそのまま眼に装着できることが求められるため，消毒効果は煮沸や過酸化水素を用いた方法よりも劣るといわざるを得ない．このようにみてみるとCLの洗浄・保存液の歴史は消毒効果と利便性のせめぎあいであることがわかる．しかも利便性を求める動きが最終的にこすり洗い試験Regimentest第一基準第二基準未認可認可認可対象：細菌3種＋真菌2種????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????すべての細菌を3log減らすすべての真菌を1log減らす細菌3菌種合計で5log減らす（各細菌最低1log減らす）真菌増加させず図3Standalonetest（スタンドアローンテスト）の概念図■語解説（スタンドアローンテスト）第一基準：3種類の細菌（Staphylococcusaureus，P.aeruginosa，Serratiamarcescens）および2種類の真菌（Candidaalbicans，Fusariumsolani）と溶液を使用し，指示された浸漬時間中に各細菌を3log（99.9％）以上減少させ，各真菌を1log（90.0％）以上減少させる必要がある．これに適合すればmulti-purposedisinfectingsolution（MPDS）と表示することが可能となる．第二基準：上記の3細菌を少なくとも1log減少させ，3細菌合計で5log減少させる必要がある．さらに上記2真菌を浸漬時間中に静菌状態に保つ必要がある．Regimentest：Standalonetestの第二基準をクリアした製品に行われる試験である．Standalonetestに採用されている細菌および真菌を付着させたCLを作製し，製品に記載されているケア方法で処理して，菌量が5log減少することを実証する．———————————————————————-Page4958あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（54）付着性について検討し，初期のものでアメーバが付着しやすいことを報告している9）．さらにアメーバの付着性の低いものであっても装用後の汚れのついたSCLではアメーバの付着性が増すことも報告している．Santosらは表皮ブドウ球菌を付着させたCLを流れのあるチェンバーに入れ，菌がどの程度消失しているか，すなわち“はがれやすさ”を検討している10）．これまでCLの特徴といえば装用感，乾燥感の軽減，酸素透過性などで語られることが多かったが，上記のように微生物汚染のしにくさにも注目すべきであると思われる．感染リスクをより低くするという観点でCLの開発が行われることを切望する．角膜感染症を発症した症例のCLケースをみると非常に汚れているのに驚かされることが少なくない．自験例でもケース内に残っていたMPSに多数のアカントアメーバシストが塊を形成していた様子が観察された例がある（図4）．CLケースを毎日洗浄し乾燥を行うこと，定期的に交換することなどは常に指導すべきことであるが，この必要性についてまったく認識をもっておらず，ケースも交換を行ったことがないというユーザーも少なくないようである．最近ではメーカーの配慮もありMPSなどを購入する際にケースが付属していることも少なくないが，感染症を防ぐ観点から歓迎すべきことである．ただ，各社さまざまなデザインと素材のケースが添付されており，どのようなケースが望ましいのかにつム（polyquaternium-1）のどちらかが使用されていることがほとんどである．詳細は成書に譲るが両者とも陽イオンを有するカチオン性の消毒剤であり，細菌の細胞膜にあるリン脂質の陰性荷電部位に結合し，細胞膜を破壊することで効果を発揮する．したがってMPSに多量のイオン性物質が含まれているとPHMBなどが細菌の細胞膜に到達しないということもありうる．柳井らはわが国で販売されているMPSの消毒効果と安全性について詳細に検討を行っている5）．この報告ではPHMBの濃度が1.0ppmで同じであってもMPSの消毒効果にはかなり違いがあったことが示されている．特に真菌に対する効果に大きな差があったという．海外で販売されていたMPSの一種（ReNuwithMoistureLocR）に関連してフサリウムによる角膜炎が多発したことは記憶に新しい6,7）．この原因の一つとしてとりあげられているのが，MPSが濃縮されることによる消毒効果の減弱である8）．MPSは毎回新しいものを使用するのが鉄則であるが，CLユーザーのなかにはMPSを交換しない例もあるようである．次第にMPSが蒸発し液量が少なくなると新しいMPSを継ぎ足して使用するという誤った使い方がなされ，MPSが濃縮したことが感染性角膜炎発症の一因というわけである．本来のMPSの使用方法を逸脱した点からCLユーザーの自己責任ともいえるが，さまざまな使用状況でも安定した消毒効果が発揮できるような観点でのMPSの開発と，誤った使われ方を想定したMPSの消毒効果の検討が必要と思われる．MPSの選択はCL装用者まかせになっていることが多いが，CLケアを指導する立場として消毒効果の観点からMPSの選択にも積極的に関与し，MPSの正しい使用方法についても細かく指導していく必要性を痛感する．3.CLおよびCLケースの素材を考えるCLあるいはCLケースに菌が付着しにくい素材を使用することはCL関連角膜感染症を防ぐために重要であることは言うまでもない．Beattieらは初期（論文中ではrst-generation）および新しい（second-generation）シリコーンハイドロゲルSCLへのアカントアメーバの図4アカントアメーバ角膜炎症例のレンズケースに残っていたMPS（無染色）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008959（55）MPSの回収が指示された．これにより，同年3月，4月には25例を超えるCLユーザーのフサリウム角膜炎の報告がみられていたが，5月以降は1，2例程度と大きく減少した6）．この件に関して米国疾病予防管理センター（CDC）のホームページ上では時系列に則った情報の開示がなされている（http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5514a5.htm）．“いつどこの眼科医から報告をうけたのか”，“CDCとしていつ調査を開始したのか”など，事細かな情報である．このほか，アカントアメーバ角膜炎発症との因果関係が指摘され，2007年に日本においても特定のMPSの回収がメーカー主導で行われたのは記憶に新しい．このような動きは眼科医のみならず，政府（日本では厚生労働省？），CLあるいはCL洗浄保存液を製造販売しているメーカーの協力なくしては成り立たない．現在日本においてこのような協力関係が十分に構築されているのかについて注目していきたい．文献1）感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス分離菌・患者背景・治療の現況．日眼会誌110：961-972,20062）BourcierT,ThomasF,BorderieVetal：Bacterialkerati-tis：predisposingfactors,clinicalandmicrobiologicalreviewof300cases.BrJOphthalmol87：834-838,20033）GorlinAI,GabrielMM,WilsonLAetal：EectofadheredbacteriaonthebindingofAcanthamoebatohydrogellenses.ArchOphthalmol114：576-580,19964）ThebpatiphatN,HammersmithKM,RochaFNetal：Acanthamoebakeratitis：aparasiteontherise.Cornea26：701-706,20075）柳井亮二，植田喜一，西田輝夫ほか：市販多目的用剤の消毒効果と細胞毒性の比較．日コレ誌49：S13-S18,20076）ChangDC,GrantGB,O’DonnellKetal：Multistateout-breakofFusariumkeratitisassociatedwithuseofacon-tactlenssolution.JAMA23：953-963,20067）SawSM,OoiPL,TanDTetal：Riskfactorsforcontactlens-relatedfusariumkeratitis：acase-controlstudyinSingapore.ArchOphthalmol125：611-617,20078）LevyB,HeilerD,NortonS：ReportontestingfromaninvestigationofFusariumkeratitisincontactlenswear-ers.EyeContactLens32：256-261,20069）BeattieTK,TomlinsonA,McFadyenAK：AttachmentofAcanthamoebatorst-andsecond-generationsiliconehydrogelcontactlenses.Ophthalmology113：117-125,2005いても今後検討すべきと思われる．4.角結膜の感染防御機構とCL装用眼表面，特に角膜上皮は外界に常に接する宿命をもった組織である．このような角膜を感染症から守るため，いくつかの防御機構が働いている．涙液による物理的洗浄効果，涙液に含まれるIgA（免疫グロブリンA）やリゾチームなどの抗菌物質，角結膜上皮が分泌するムチンなどがいわば最前線の防御機構である．CL装用はこれらの防御機構に大きく影響を与えることは容易に想像できる．一般的に涙液層は67μmといわれている．SCL装用者ではSCLと角膜間の涙液層は2.5μmという結果11）もある．またSCL装用におけるCL下の涙液に蛍光色素で標識したデキストランの消失率は1分当たり9％程度であったという報告がある12）．このようにSCL下にはわずかの量の涙液しか存在せず，しかもその交換率が非常に低いことがわかる．涙液のもつ本来のwashout効果が発揮できない環境がCL下の涙液にあることを念頭におく必要がある．角膜上皮の最表層には上皮間にtightjunctionというバリア機能が存在する．これも角膜の感染症を防ぐもう一つの防御機構といえる．Imayasuらはinvitroにおいて培養角膜上皮を各種MPSに1時間接触させる実験を行い，tightjunctionが破壊されうること，MPSの組成によってその破壊の程度が大きく異なっており，tightjunctionへの悪影響が少ないものもあることを報告している13）．MPSに1時間接触させた実験結果をそのまま臨床にあてはめることはできないが，今後の検討が待たれるところである．もちろんMPSのみならずCL装用による物理的刺激や低酸素も角膜上皮に悪影響を与えるはずであり，感染症の誘発因子である．5.政府あるいは企業の役割先にもふれたが，2006年初頭よりアメリカ合衆国（USA）およびシンガポールのCLユーザーの中でフサリウムを起炎菌とする感染性角膜炎の増加が報告されるようになった6,7）．この症例の多くがMPSとしてReNuwithMoistureLocR使用していたことから，これが原因と考え，USAでは2006年4月13日に市場からの当該———————————————————————-Page6960あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（56）12）PaughJR,StapletonF,KeayLetal：Tearexchangeunderhydrogelcontactlenses：methodologicalconsider-ations.InvestOphthalmolVisSci42：2813-2820,200113）ImayasuM,ShiraishiA,OhashiYetal：Eectsofmulti-purposesolutionsoncornealepithelialtightjunctions.EyeContactLens34：50-55,200810）SantosL,RodriguesD,LiraM：TheinuenceoflensmaterialandlenswearontheremovalandviabilityofStaphylococcusepidermidis.ContLensAnteriorEye31：126-130,200811）NicholsJJ,King-SmithPE：Theimpactofhydrogellenssettlingonthethicknessofthetearsandcontactlens.InvestOphthalmolVisSci45：2549-2554,2004

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLSために眼鏡レンズで得た矯正度数をCL度数に換算して処方する必要ある．この換算を角膜頂点間距離補正といい，±4.00D未満の場合にはレンズ度数で0.25D未満であるため換算の必要はないが，±4.00D以上ではこの補正が必要である．頂間距離補正値（Dcl）は，眼鏡レンズ度数をDsp，角膜頂点間距離をdとすると，Dcl＝Dsp/（1d・Dsp）………………………（1）で算出される（次頁の図を参考）．一般にはCLフィッティングマニュアルの裏表紙あたりに換算表が掲載されている．この補正を忘れると，近視眼では過矯正に，遠視眼では低矯正になる．2.像の拡大・縮小効果眼鏡レンズは角膜から12mm離れた距離に配置されるため，角膜表面に接触して配置されるCLとは，網膜はじめに眼精疲労のほとんどは眼の筋疲労によってひき起こされている．眼に関する筋肉には調節をコントロールする毛様体筋（内眼筋）と眼球運動をコントロールする外眼筋が存在する．眼鏡を使用中には異常がなかったが，コンタクトレンズ（CL）に変更して眼精疲労が発症した，あるいは増悪したと訴える症例は非常に多い．CLによる矯正を行うときには，眼鏡レンズとCLの光学特性を熟知し，内眼筋および外眼筋にかかる負担に配慮する必要がある．I眼鏡レンズとの違いCLは角膜に接していることから，眼鏡レンズとは異なった光学特性を有する．この特性を知らないと眼精疲労の原因を特定できない．おもな違いは，角膜頂点間距離，像の拡大・縮小効果，調節量，プリズム効果および掛け外しの難易である．1.角膜頂点間距離補正眼の屈折値は眼鏡レンズによって定められている．すなわち，角膜から12mm離れた位置にある度数の眼鏡レンズを置いたときに，正視眼と同じように無限遠にピントが合う場合，その眼の屈折値をそのレンズの度数で表示すると定義されている（図1）．CLではレンズが角膜に接しているために，眼鏡レンズよりも焦点距離が12mm短い屈折力のレンズで同じ矯正ができる．この（45）949眼100023334眼特集●コンタクトレンズ・ここが知りたいあたらしい眼科25（7）：949953，2008コンタクトレンズと眼精疲労AsthenopiaandContactLenses梶田雅義＊－3.00D∞例眼前12mmの位置に－3.00Dの球面レンズを置いたときに，平行光束が網膜面上で収束する眼の屈折値は－3.00Dである．図1屈折値の定義調節休止状態にある眼に，ある光学レンズを眼前12mmに置いたときに，無限遠から発した光束が網膜面で収束する場合，その眼の屈折値をその光学レンズの屈折力（度数）で示す．マイナス符号は近視，プラス符号は遠視を示す．———————————————————————-Page2950あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（46）3.調節力これも眼鏡レンズでは角膜から離れて配置されているための変化であるが，近くにピント合わせをする際に要する調節力が，CLによる矯正時とは異なる．これを見かけの調節力という．正視眼が発揮できる調節力をAとするとき，それと同じ調節力をもつ屈折異常眼が，レンズで完全矯正したときに発揮できる見かけの調節力（B）は，B＝A/（1＋2d・D）d：角膜頂点間距離，D：レンズ度数．で計算される．眼鏡レンズで矯正した場合，近視眼では近くにピントを合わせるときに，実際の距離にピントを合わせるよりも小さい調節量でピントが合い，遠視眼では反対に大きな調節量を必要とする（図3）．眼鏡からCL矯正に変更したときに，近視眼では眼鏡で矯正していたときよりも大きな調節量を発揮しないと近くにピントが合わないと感じ，遠視眼では眼鏡装用時よりも少ない調節量で近くにピントが合うようになったと感じる．4.プリズム効果眼鏡レンズによるプリズム効果は遠方視時の瞳孔間距離で眼鏡が作製されている場合，近くを見るときには，眼鏡レンズのプリズム基底が，近視眼では内側に位置に投影される像の大きさが異なる．像の拡大縮小率（M）はレンズ度数をDとすると，M＝1/（1d・D）で計算される．CLでは拡大縮小率が小さいため，眼鏡から変えたときに，近視眼では大きく見えると感じ，遠視眼では小さく見えると感じる（図2）．したがって，近視眼では眼鏡よりも大きく見えるために，より高い矯正視力値が得られ，遠視眼ではかえって矯正視力が低下することがある．540302010－10－20－30－20－15－10－5＋50＋10＋15（％）眼鏡レンズ屈折力（D）頂間距離12mm頂間距離9mm頂間距離6mm図2眼鏡レンズの増倍率像の大きさは，眼鏡凸レンズでは拡大し，眼鏡凹レンズは縮小する．0246810121416182022242601020304050607080見かけの調節力（D）年（歳）－20－15－10－50＋5＋10＋15＋20図3眼鏡による見かけの調節力近視眼では眼鏡による見かけの調節力は増加し，遠視眼では減少する．焦点焦点距離Lsp眼鏡レンズ度数Dsp頂間距離d焦点距離Lclコンタクトレンズの度数DclLspDspLclDspDclLcl＝＝＝＝11111DDsp－d－dDcl＝Dsp1－d･Dsp参考図：角膜頂点間補正の求め方———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008951（47）1.70Dの過矯正であることがわかる．対処：SCL屈折力をR）S9.50D,L）S10.00Dに変更した．結果：処方後オーバーレフ値はR）S0.75DC0.25180°，L）S0.50DC0.50180°．視力はVD＝1.2×SCL（n.c.），VS＝1.2×SCL（n.c.）．眼の奥の痛みは消退し，視力にも不満はない．筆者コメント：オートレフの値そのままで作製された眼鏡レンズを装用しており，オートレフの値そのままで処方されたSCL度数が眼精疲労の原因になっていた．装用していたSCLを用いた同時雲霧法による結果を考慮すれば，新しく処方したSCLのオーバーレフ値はまだマイナスの値を呈しており，依然と調節緊張は残っていると考えた．今回の処方ではこれより0.50D低いSCL度数では不満が出たが，調節緊張が緩めば，さらにSCLや眼鏡の度数を下げられる可能性があり，さらに快適な矯正を提供できると考える．近視眼の過矯正による眼精疲労をつくらないためには，快適に装用できる眼鏡の頂間補正値よりも低い値のCL度数を提供することを絶対に忘れてはならない．〔症例2〕72歳，男性，自営業．主訴：視力低下，頭痛．現病歴：1週間前にCLの処方を受けたが，その後，視力が低下して，頭痛がするようになった．8年前に白内障手術を受けたが，眼の質が悪くて眼内レンズが入らなかった．その後は眼鏡を用いてきたが，家族に勧められて，CL装用に挑戦した．何とか出し入れができるようになった．現症：視力VD＝0.4×SCL（n.c.），VS＝0.4×SCL（n.c.）．オーバーレフ値はR）S＋0.25DC1.0010°，L）S＋0.25DC0.75180°．所持眼鏡レンズ屈折力はR）S＋13.00D，L）S＋13.50．装用中のSCL屈折力はR）S＋16.00D，L）S＋16.50D．前眼部に異常なし．無水晶体眼で前房中に硝子体脱出を認め，両眼底に軽度の黄斑変性を認めた．所持眼鏡による矯正視力はVD＝0.7×OG（n.c.），VS＝0.7×OG（n.c.）であった．問題点：眼鏡レンズ度数とCL度数は頂間補正されていて，矯正度数には問題がない．無水晶体眼で強度の凸レンズで矯正していたため，眼鏡レンズの像の拡大効果し，遠視眼では外側に位置する（図4）ことによって発生する．このため，眼鏡を装用して近方を見たときに，近視眼では実際の目標物を両眼視する輻湊量よりも少ない輻湊量で両眼視ができており，遠視眼では実際の輻湊量よりも多く輻湊しなければならない．眼鏡からCL装用に変更すると，近視眼では輻湊の負担が大きくなり，遠視眼では輻湊の負担が小さくなる．IICLで眼精疲労を訴えた実症例〔症例1〕28歳，女性，事務職．主訴：眼の奥の痛み．現病歴：2週間前から眼の奥の痛みが出てきた．1カ月前にCLの処方を受けたが，CL装用には問題はないといわれている．現症：視力VD＝1.5×SCL（n.c.），VS＝1.5×SCL（n.c.）．オーバーレフ値（CLを装用した状態でのオートレフラクトメータの値）はR）S＋0.00DC0.50170°，L）S＋0.25DC0.50170°．所持眼鏡レンズ屈折力はR）S11.00D，L）S11.75．装用中のSCL屈折力はR）S11.00D，L）S12.00D．前眼部，中間透光体および眼底に異常なし．両眼同時雲霧法1）の結果，Vbl＝1.5×SCL［R：＋1.50D，L：＋2.00D］．問題点：眼鏡レンズ度数とCL度数がほぼ同じ．頂間距離補正が考慮されていない．眼鏡レンズ度数の頂間補正値は（1）式で算出すると，右眼9.72D，左眼10.30Dである．眼鏡レンズに比べて，右眼1.28D，左眼図4眼鏡レンズのプリズム効果光はプリズム基底方向に屈折するので，近方視標を両眼視するときの輻湊負荷は眼鏡凸レンズでは大きく，眼鏡凹レンズでは小さい．凸レンズ凹レンズ———————————————————————-Page4952あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（48）SCL．VDT作業中の眼の奥の痛みや頭痛は起こらなくなった．眼鏡よりもよく見えるので，視力にもまったく不満はない．筆者コメント：調節力や生活環境をまったく無視して，矯正視力だけを見て処方されたSCLに問題があったと考える．25歳を過ぎてはじめてCL処方を希望する症例には，特に調節力への配慮が必要である．〔症例4〕14歳，女性，学生．主訴：CLを装用すると頭痛，複視，気分が悪くなる．現病歴：2週前にCLを使用しはじめたが，CLを装用すると二重に見えて頭痛が起こる．CLには問題はないといわれている．現症：視力はVD＝1.5×SCL（n.c.），VS＝1.2×SCL（n.c.）．オーバーレフ値はR）S＋0.25DC0.50D180°，L）S＋0.25DC0.25D180°．裸眼のオートレフ値はR）S＋4.50DC0.50D180°，L）S＋4.50DC0.50D180°．所持眼鏡レンズ屈折力はR）S＋6.00D，L）S＋6.00D．所持眼鏡レンズによる矯正視力はVD＝0.6×OG（1.5×OG＝1.00D），VS＝0.7×OG（1.5×OG＝1.00D）．装用中のSCL屈折力はR）S＋4.75D，L）S＋4.75D．前眼部，中間透光体および眼底に異常なし．1mの距離で検査したSCL装用状態での眼位は6Δの内斜であり，眼鏡装用による眼位は2Δの内斜であった．問題点：強度の遠視眼で内斜を認める症例である．眼鏡では遠方矯正視力が不十分なため，遠方視で開散運動が誘発されず，近方視では内斜の状態のまま両眼視が可能な状態であったと考えられる．CL矯正は遠方視力が良好になったために，開散を行わないと複視が生じ，近方視でさえ，開散しないと両眼視ができず，眼精疲労の原因になっていたと考える．対処：SCLを装用したまま，右眼＝2ΔBaseOut，左眼＝2ΔBaseOutの眼鏡を装用した．結果：複視も頭痛も起こらなくなった．遠視だけの眼鏡よりもよく見えるし，眼鏡レンズも薄いので，快適に装用できる．筆者コメント：視力補正のみを見ていたため，眼位異常に気付かれなかった症例である．このほかにも外斜位のために輻湊調節が介入して，過矯正になっていた近視によって，外界の像は網膜面に拡大して結像していた．CL装用によって，像の拡大効果が得られなくなったため，矯正視力が低下した．低下した視力でなおよく見ようとする努力が眼の疲労を誘発していた可能性がある．対処：SCLの装用を中止して，眼鏡装用に戻した．結果：SCL装用前の状態に回復し，問題はなくなった．筆者コメント：矯正視力が不良な強度遠視眼に起こりやすい事象である．強度屈折異常眼の場合には像の拡大縮小効果は無視できないことがある．〔症例3〕26歳，男性，事務職．主訴：VDT作業中の眼の奥の痛み，頭痛．現病歴：3カ月前にCLを使用しはじめたが，その後から眼の奥の痛みと頭痛が出てきて，仕事ができない．CL装用には問題はないといわれている．現症：視力VD＝1.5×SCL（n.c.），VS＝1.5×SCL（n.c.）．オーバーレフ値はR）S＋0.25DC0.25D90°，L）S＋0.25DC0.50D80°．裸眼のオートレフ値はR）S10.25DC0.50D10°，L）S11.50DC0.75D170°．所持眼鏡レンズ屈折力はR）S9.00D，L）S10.50D．所持眼鏡レンズによる矯正視力はVD＝0.8×OG（1.2×OG＝1.00D），VS＝0.8×OG（1.2×OG＝1.00D）．装用中のSCL屈折力はR）S9.50D，L）S10.50D．前眼部，中間透光体および眼底に異常なし．SCL装用状態での両眼同時雲霧法の結果，Vbl＝1.5×SCL［R：±0.00D，L：±0.00D］．問題点：所持眼鏡レンズ度数はわずかに低矯正であるが，処方されたSCLはほぼ完全矯正である．近視眼を眼鏡で矯正しているときには，近くを見るために必要な実際の調節量よりも少ない調節量ですむが，CL矯正では実際の調節量をそのまま発揮しなければならない．さらに，本症例では眼鏡がわずかに低矯正状態であることから，VDT作業中には眼鏡で矯正していたときに比べて，強い調節量を必要とするようになったためである．対処：SCL屈折力をR）S7.50D，L）S8.5Dに変更した．結果：処方後オーバーレフ値はR）S1.25DC0.25180°，L）S1.00DC0.50180°．視力はVD＝0.9×SCL，VS＝0.8×SCL．両眼SCL視力はVbl＝1.0×———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008953（49）オケージョナル装用＊で快適に装用できる．筆者コメント：軽度中等度の近視眼が裸眼で近業を行うことは，強度近視眼の見かけの調節力以上に調節に関して負担が少なくなっている．眼鏡を掛けたり外したりしている症例は，調節にかかる負担を考慮して，CLの処方と装用指導を行う必要がある．＊オケージョナル装用：CLを普段は装用しないで，外出時やスポーツなどを行うときのみに装用するCL使用方法をいう．パートタイム装用ともいう．おわりにCL装用者で眼精疲労を訴える症例は非常に多く，増加の一途にあるように感じる．視力補正だけを考えた安易な処方が原因のように思われる．合わないCLが処方されたために，原因不明の眼精疲労と診断され，多くの医療機関を転々と受診している症例に遭遇することが多々ある．CLの処方には視機能全体を見据えて矯正できる知識が必要不可欠であると考える．文献1）梶田雅義，山田文子，伊藤説子ほか：両眼同時雲霧法の評価．視覚の科学（日本眼光学学会誌）20：11-14,1999眼など，眼位異常が関係した眼精疲労は多い．〔症例5〕33歳，女性，事務職．主訴：眼の疲れ，頭痛，肩こり．現病歴：1カ月前からCLを使用しはじめた．2週間前頃から眼の疲れがひどくなってきた．現症：視力はVD＝1.2×SCL（n.c.），VS＝1.2×SCL（n.c.）．オーバーレフ値はR）S0.50DC0.2580°，L）S0.25DC0.50110°．所持眼鏡レンズ屈折力はR）S1.50D，L）S1.75D．装用中のSCL屈折力はR）S1.50D，L）S1.75D．前眼部，中間透光体および眼底に異常なし．両眼同時雲霧法の結果，Vbl＝1.5×SCL［R：0.25D，L：0.25D］．SCL作製前は，眼鏡の使用は通勤や外出時のみで，VDT作業中は裸眼で行っていた．問題点：軽度の近視眼で，VDT作業中は裸眼で過ごしていたため，作業中に調節量をほとんど発揮していなかったと考えられる．これをCLで矯正したために，VDT作業中に常に一定の調節量を維持しなければならなくなったことが，眼精疲労の原因と考えられる．対処：SCLを1日使い捨てレンズに変更し，休日のみの装用に改めた．結果：ウィークデーはCLを使用せず，作業中はこれまでどおり，裸眼で行ったほうが快適である．SCLは