‘記事’ カテゴリーのアーカイブ

激しい叩打を受けた眼球の前房内フレア値の検索

2008年7月31日 木曜日

———————————————————————-Page1(131)10350910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25(7):10351037,2008cはじめに眼科の領域において,アトピー性皮膚炎は眼瞼炎,角結膜炎,春季カタル,白内障,網膜離という合併症をひき起こすことから,観察に注意を要する疾患であり,特に白内障と網膜離は著しく視機能に障害をきたすことがあるため,現在,その治療法に注目が集まっている13).また近年,なぜ白内障や網膜離が発症するのかについての議論がなされているが,いまだ明確ではない46).ただ眼科医として日常の診療を行っている際の印象として,顔面の皮膚症状が著しく,眼部を擦過,叩打する頻度が高い症例に,白内障や網膜離が観察されることが多いという印象を受けることから,これらは無視できない行為と考えられる.今回,血液房水柵の機能を表す指標の一つである前房中のフレア値に着目し,眼部への叩打がフレア値の変動にどのように影響するのかを調査し,さらに前房中のフレア値の変化と白内障発症との関連についても検討を加えたので報告する.I対象および方法対象(被検者)は,眼部への叩打を受ける頻度の高い男性プロボクサー群(以下,A群とする)の11名22眼(1728〔別刷請求先〕馬嶋清如:〒454-0843名古屋市中川区大畑町2-14-1コーポ奈津1F眼科明眼院Reprintrequests:KiyoyukiMajima,M.D.,MyouganinEyeClinic,2-14-1Oohatacho,Nakagawa-ku,Nagoya-shi,Aich-ken454-0848,JAPAN激しい叩打を受けた眼球の前房内フレア値の検索馬嶋清如*1山本直樹*2内藤尚久*3糸永興一郎*4市川一夫*4*1眼科明眼院*2藤田保健衛生大学共同利用研究施設分子生物学/組織化学*3中京眼科*4社会保険中京病院眼科StudyofFlareConcentrationinAnteriorChamberofEyewithSevereAttackKiyoyukiMajima1),NaokiYamamoto2),NaohisaNaitou3),KouichirouItonaga4)andKazuoIchikawa4)1)MyouganinEyeClinic,2)LaboratoryofMolecularbiologyandHistochemistry,FujitaHealthUniversityJointResearchLaboratory,3)ChukyoEyeClinic,4)DepartmentofOphthalmology,SocialInsuranceChukyoHospital眼部への叩打が前房中のフレア値に及ぼす影響を調査した.対象は眼部への叩打を定期的に受けるプロボクサー11名(A群)と,格闘技など眼部を叩打するスポーツ経験のない,ほぼ同年齢の7名(B群)である.A群ではB群と比較しフレア値が有意に高かった.特に試合翌日の例で,この傾向は顕著であった.またプロの経験年数が4年未満と以上でフレア値の比較を行うと,統計学的に有意差はないが,白内障の発症に関しては有意差があり,4年以上の経験をもつボクサー6名の両眼に後下白内障が観察された.一方,4年未満のボクサー5名では1名の片眼に後下白内障が観察されたにすぎなかった.眼部への激しい叩打は,前房中のフレア値を顕著に上昇させ,こうした叩打は継続的でなく一時的であっても,ある一定以上続けば白内障の発症に関与する可能性がある.Inthisreport,areconcentrationintheanteriorchamberofeyessubjectedtoseveretraumawerestudied.Twogroupswereselectedastheobject;group-A,consistingofmaleprofessionalboxers(11individuals),andgroup-B,consistingofmen(7individuals)withoutmartialartsexperience.Thearephotoncounts/msinagroup-Aweresignicantlyhigherthanthoseinagroup-Bandthearephotoncounts/msoftheboxerswhohadpartici-patedinaboxingmatchthedaybeforewereremarkablyhigh.Ontheotherhand,nosignicantlydierenceswereobservedinthearephotoncounts/msbetweentheproboxerswithover4yearsofexperienceandthosewithlessthan4yearsofexperience.However,cataractwasobservedinbothlensesofallboxerswithover4yearsofexperience,butinonlyonelensofoneboxerwithlessthan4yearsofexperience.Onthebasisoftheseresult,itwasconcludedthatareconcentrationintheanteriorchamberwasincreasedbythesevereblowstotheeyeballandthatseveretraumaoveracertainperiodoftimemightinducelensopacication.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)25(7):10351037,2008〕Keywords:叩打,プロボクサー,フレア値,白内障.severestrikes,proboxer,are,cataract.———————————————————————-Page21036あたらしい眼科Vol.25,No.7,2008(132)歳:平均22.5歳)と健常男性群(以下,B群とする)の7名14眼(2328歳:平均25.5歳)である.A,B両群ともに,アトピー性皮膚炎を伴う症例は除外し,両眼とも矯正視力1.0以上の者を対象とした.なお,あらかじめ本研究の目的を説明し,本人の理解が得られた場合のみ検討対象とした.フレア値の測定方法は,0.5%トロピカミド(ミドリンPR,参天製薬)を点眼して十分に散瞳した後,Kowa社製フレアメーターFM-500を使用し,左眼,右眼,それぞれの前房中のフレア値を5回測定の後,その平均値(平均フレア値)を求めた.その際に,すべての測定対象者の前眼部,中間透光体,眼底の検査を細隙灯顕微鏡と倒像鏡を使用し同一検者が行い,前眼部および眼底に異常のないことを確認の後,以下に示す①から③の調査を行った.ただし,三面鏡コンタクトレンズ,隅角鏡や超音波生体顕微鏡を使用した隅角,毛様体の精査は施行していないため,これらの部位の異常所見については明確ではない.①A群,B群において測定された左眼,右眼の平均フレア値を調査した.②A群において,プロボクシングの経験年数が4年未満と4年以上に分け,左眼,右眼の平均フレア値を算出し,経験年数で平均フレア値に違いがあるかを調査した.③プロボクシングの経験年数と水晶体の混濁有無との関係を調査した.なお,統計学的評価として,平均フレア値の比較はStu-dentのt-検定(t-test),プロボクサーの経験年数と水晶体混濁の有無についてはc2検定を行い,有意水準5%以下(p<0.05)を有意差ありとした.II結果①A群,B群間での平均フレア値の比較A群とB群の平均フレア値を表1に示した.※印のついた2名4眼は,試合翌日にフレア値を測定した.この2名4眼を加えた解析では,A群が有意に高かった(t-test:p<0.01).ただし,試合翌日の症例では,眼部への叩打が著しいことが容易に推察されたため,この2名を除外して統計学的な解析を行ったが,それでもA群の平均フレア値のほうが有意に高かった(t-test:p<0.05).しかしA群でも,試合翌日の症例以外の測定値は,すべて正常範囲内であった.②プロボクシングの経験年数と平均フレア値の比較プロボクシングの経験年数が4年未満と4年以上で5名と6名ずつに分けられるため,この2群に分けて平均フレア値の比較を行った結果を表2に示した.※のついた2名4眼は,①で述べたように試合翌日の測定結果である.この2名4眼を加えた解析では,4年以上で有意に平均フレア値が高かった(t-test:p<0.05).また①と同様に試合翌日の症例では,眼部への叩打が著しいことは容易に予想されたため,この2名を除外して統計学的な解析を行ったところ,平均フレア値には有意差はなかった.ただし,経験が4年以上の被検者でも試合翌日以外の測定値は,すべて正常範囲内であった.③プロボクシングの経験年数と水晶体混濁の有無水晶体の混濁,すなわち白内障の有無について,B群の健常者では混濁は観察されなかったが,4年以上プロボクシングの経験を有するものは全員両眼に混濁が観察され,すべてが後下白内障であった(図1).一方,4年未満の経験者においては,1名のみ後下白内障が片眼に観察された.そして経験が,4年未満と以上では,白内障の発症に関して,統計学的に有意差があった(c2検定:p<0.05).ただし,白内障はすべて軽度であり,1.0の矯正視力を保っていた.また今回の調査で観察された後下白内障は全例,混濁の一部分が水晶体中央部3mmに存在はするものの,WHO(世界保健機構)の後混濁の分類で解釈することはできなかった.表1A群とB群の平均フレア値A群B群被検者右眼左眼右眼左眼14.44.12.83.325.65.02.83.433.74.54.03.144.25.23.74.153.24.14.23.365.14.63.83.574.03.03.63.784.23.194.84.5106.8※7.2※116.9※10.0※平均(SD)4.8(1.20)5.0(2.00)3.6(0.55)3.5(0.33)4.9(1.61)3.5(0.44)※は試合翌日の被検者を示す.(単位:pc/ms)表2プロボクサーの経験年数と平均フレア値4年以上4年未満被検者右眼左眼右眼左眼14.44.13.24.125.65.05.14.633.74.54.03.044.25.24.23.156.8※7.2※4.84.566.9※10.0※平均(SD)5.3(1.38)6.0(2.24)4.3(0.74)3.9(0.76)5.6(1.82)4.1(0.74)※は試合翌日の被検者を示す.(単位:pc/ms)———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25,No.7,20081037(133)III考按房水は水晶体の代謝に必要な物質の大部分を供給しており,その透明性維持に重要な役割を果たしている.この房水の組成に変化が生じれば,水晶体の混濁がひき起こされることは周知の事実である.房水組成の特徴として,血漿に比して著しく低い蛋白濃度を維持していることである7)が,今回,前房水中の蛋白濃度の指標であるフレア値に着目し,眼部への叩打がフレア値にどのような影響を与え,また水晶体の混濁,すなわち白内障の発症にいかに関与するのかについてのinvivoでの調査を行った.その結果,眼部への叩打を受ける頻度の高いプロボクサーは,健常者に比してフレア値は有意に高かった.またボクシングの試合翌日のフレア値は著しく高くなっており,やはり眼部への叩打→血液房水柵の障害→フレア値の上昇という関係があると考えられる.ただし,試合翌日の症例以外は,A群のプロボクサーの症例であってもフレア値が著しく高いわけではなく,正常範囲内の測定値を示していた.一方,白内障の有無については,4年以上のプロボクサー経験を有する場合,全員に両眼の後下白内障が観察された.しかしプロボクサーの経験が4年未満では,1名の片眼に白内障が観察されたのみであり,4年以上の経験者と比較して発症に関して統計学的に有意差があった.以上の結果から,眼部への叩打と白内障との関係について,以下のような仮説を考えた.眼部への叩打は,試合翌日のフレア値からわかるように,房水中の蛋白濃度の上昇をひき起こす.この上昇は,試合を想定した激しい練習(スパーリング)後や試合終了後,眼部を激しく叩打する状況から脱した際に,正常範囲まで下降する.そしてまた試合が近づき,スパーリングなどの激しい練習や試合における眼部の叩打という状況に陥るため,再びフレア値が上昇する.ただプロボクシングの経験年数が4年未満,以上でフレア値に有意差がなかったことから,このフレア値の上昇は慢性的なものではないと考えられる.しかし,こうした眼部への叩打→フレア値の上昇のくり返しが水晶体に影響を及ぼし,後下白内障の発症につながるのではないかと考えた.ただし,なぜ混濁の部位が後下なのかについての明確な答えはないし,また今回は施行しなかったが,毛様体の精査も行い,今後,毛様体病変との関連も調査しなければならい.実験動物を使用し,白内障の発症に,眼部への鈍的刺激が関与していることを示唆した報告はある8)が,ヒトでもはたしてそのような事象が起きうるのかが疑問視されていた.今回の結果は,ヒトでもこうした事象が十分に起こりうることを示したものであり,アトピー性白内障の発症メカニズムを考えるうえでも,意義あるものと考えた.今回は,後下白内障が細隙灯顕微鏡で観察されたものの,全例が淡い混濁であり,視力障害を自覚する者は幸い一人もいなかった.ただ被検者数を増やしてこうした調査をすれば,異なった結果を得る可能性もありうるので,機会を得て今後もこの調査は続けてゆきたい.最後に,本調査がボクシングの是非を問うものでないことを付け加えておく.稿を終えるにあたり,今回の調査に多大なるご協力をいただいた順天堂大学浦安病院の波木京子先生に感謝いたします.文献1)村田茂之,櫻井真彦,岡本寧一ほか:アトピー性皮膚炎に伴う網膜離に対する硝子体手術成績.臨眼55:1099-1104,20012)桂弘:アトピー性網膜離.NEWMOOK眼科No6,アレルギー性眼疾患,p124-128,金原出版,20033)櫻井真彦:アトピー性白内障.臨眼58:244-249,20044)樋田哲夫,田野保雄,沖波聡ほか:アトピー性皮膚炎に伴う網膜離に関する全国調査結果.日眼会誌103:40-47,19995)YokoiN,HiranoS,OkamotoSetal:Associationofeosinophilgranulemajorbasicproteinwithatopiccata-ract.AmJOphthalmol122:825-829,19986)山本直樹,原田信弘,馬嶋清如ほか:アトピー白内障の水晶体上皮細胞におけるMBPの発現と起因についての検討.あたらしい眼科18:359-362,20017)岩田修造:水晶体その生化学的機構.p289-296,メディカル葵出版,19868)大下雅代,後藤浩,山川直之ほか:反復する鈍的機械的刺激による実験的白内障モデルの確立と発症機序の解明.日眼会誌109:197-204,2005図1細隙灯顕微鏡下で観察された白内障矢印の部分は後下混濁を示す.

緑内障眼における白内障手術の眼圧経過への影響

2008年7月31日 木曜日

———————————————————————-Page1(127)10310910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25(7):10311034,2008cはじめに小切開で行う超音波水晶体乳化吸引術と折りたたみ式眼内レンズ(PEA+IOL)の普及で白内障手術の安全性は飛躍的に高まった.このことを背景として,開放隅角緑内障に対しても白内障手術が積極的に行われるようになっている.緑内障手術既往のない症例では白内障術後に眼圧は下降し,緑内障点眼薬数も減少すると報告されることが多い14).一方で線維柱帯切除術の既往のある症例ではさまざまな報告がなされており,眼圧コントロール不良になることがある5,6),長期的にみても眼圧に悪影響を及ぼさない7,8)など意見が一致しない.そこで今回,開放隅角緑内障眼にPEA+IOLを行ったときの眼圧および併用緑内障点眼薬数の変動を調べ,線維柱帯切除術既往が及ぼす影響について検討した.I対象および方法2004年11月から2007年6月に広島大学病院眼科にて白内障手術を施行した原発開放隅角緑内障患者34例34眼(男性22例,女性12例)を対象とし,別に白内障以外に眼疾患〔別刷請求先〕原田陽介:〒734-8551広島市南区霞1-2-3広島大学大学院医歯薬総合研究科視覚病態学Reprintrequests:YosukeHarada,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalScience,HiroshimaUniversity,1-2-3Kasumi,Minami-ku,Hiroshima734-8551,JAPAN緑内障眼における白内障手術の眼圧経過への影響原田陽介*1望月英毅*2高松倫也*2木内良明*2*1県立広島病院眼科*2広島大学大学院医歯薬総合研究科視覚病態学EectonIntraocularPressureafterPhacoemulsicationinGlaucomatousEyesYosukeHarada1),HidekiMochizuki2),MichiyaTakamatsu2)andYoshiakiKiuchi2)1)DepartmentofOphthalmology,HiroshimaPrefecturalHospital,2)DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity緑内障眼に対する白内障術後早期の眼圧について手術既往のない開放隅角緑内障22眼と線維柱帯切除術を受けている12眼で手術前および術後2カ月の時点での眼圧,点眼薬数について検討した.眼圧は手術既往のない群では術前14.37±3.01mmHgから術後13.22±3.45mmHgへ,線維柱帯切除術既往群では12.61±2.86mmHgから11.41±2.64mmHgへ低下した.緑内障点眼数は手術既往のないものでは1.66±1.01剤から1.00±0.94剤へ,線維柱帯切除術既往群は1.08±1.51剤から0.33±0.15剤へとともに術前に比べて減少した.しかし,線維柱帯切除術を受けている症例では1例が術後眼圧コントロール不良に,1例が濾過胞の機能不全となり,線維柱帯切除術や濾過胞再建術を施行されている.緑内障眼に白内障手術を行った場合,手術既往のない緑内障眼では術後眼圧は下降する傾向を認めたが,濾過胞を有する症例には細心の注意が必要である.Cataractsurgerywasperformedon34eyeswithopen-angleglaucoma,comprising22eyeswithnohistoryofsurgery(phaco-onlygroup)and12eyesthathadundergonelteringsurgery(trabeculectomygroup).Preopera-tiveintraocularpressure(IOP)was14.37±3.01mmHginthephaco-onlygroupand12.61±2.86mmHginthetra-beculectomygroup,whichdecreasedto13.22±3.45mmHgand11.41±2.64mmHgintwomonthsaftersurgery,respectively.Meannumberoftopicalmedicationsalsodecreased,from1.66±1.01to1.00±0.94inthephaco-onlygroupandfrom1.08±1.51to0.33±0.15inthetrabeculectomygroup.However,2outof12eyesinthetrabeculec-tomygroupunderwentadditionallteringsurgeryaftercataractsurgeryduetolossofIOPcontrolorreducedblebfunction.Theseresultsindicatethatineyeswithoutpreviouslteringsurgery,cataractsurgeryisbenecialforIOPcontrol,butthatinsomeeyeswithpreviouslteringsurgeryitmayjeopardizetheeect.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)25(7):10311034,2008〕Keywords:白内障手術,開放隅角緑内障,術後眼圧,線維柱帯切除術,一過性眼圧上昇.cataractsurgery,open-angleglaucoma,postoperativeintraocularpressure(IOP),trabeculectomy,transientIOPelevation.———————————————————————-Page21032あたらしい眼科Vol.25,No.7,2008(128)±2.90mmHg(p=0.014)といずれの群においても術前眼圧と比較して有意に低下していた(表1).一過性眼圧上昇の有無を検討したところ,対照群では32眼中1眼のみであったのに対し,緑内障眼では手術既往のないものは22眼中7眼,線維柱帯切除術既往のあるものは12眼中5眼とともに対照群と比較して有意に一過性眼圧上昇をきたしやすいことが明らかになった(手術既往なし:p=0.004,線維柱帯切除術既往:p=0.001)(図1).緑内障眼においては一過性眼圧上昇の有無で年齢,術前眼圧,術前併用点眼薬数,術前MD値について検討したが,手術既往の有無にかかわらずこれらの因子との間には明らかな相関関係は指摘できなかった.2.併用緑内障点眼薬数の変化手術既往のない群では術前は平均1.66±1.01剤であった併用点眼薬数は術後2カ月の時点で1.00±0.94剤と有意に減少していた(p=0.014).一方,線維柱帯切除術既往のある症例では術前1.08±1.51剤が術後2カ月で0.33±0.15剤と減少傾向があるものの有意差はなかった(p=0.109)(表2).3.緑内障再手術が必要になった症例線維柱帯切除術の既往がある12眼のうち2眼は濾過手術が追加された.緑内障再手術に至る経緯としては,1眼では術前眼圧16mmHgから術後1日より30mmHgを超える眼圧上昇が続き,濾過胞の機能不全もきたしたため白内障手術後4日目に線維柱帯切除術を施行した.もう1眼は術後の急激な眼圧上昇はなかったが,術後1カ月より濾過胞機能不全となり,その後も改善が認められなかったため,白内障術後のない32例32眼の成績と比較した.緑内障患者において両眼白内障手術を施行された症例については,視野障害の進行した眼側を対象とした.症例の内訳は,手術既往のないものが22眼,線維柱帯切除術の既往があり,濾過胞のあるものが12眼である.対象には正常眼圧緑内障4眼(手術既往なし3眼,線維柱帯切除既往あり1眼)も含まれている.手術既往のない症例では強角膜切開で,濾過胞を有する症例では耳側角膜切開で白内障手術を行い折りたたみレンズを内に挿入した.全例とも白内障手術は問題なく行われ,術中に後破損,硝子体脱出などの合併症を生じた症例は対象から除外した.線維柱帯切除術は全例鼻上側または耳上側で施行している.各症例の手術前後の眼圧および緑内障点眼薬数の変化について検討した.術前眼圧は手術前の別の日に測定した2回の眼圧の平均とし,術後は術翌日から退院時までと術後1カ月,2カ月の眼圧を調べた.また,術後退院までに眼圧が30mmHg以上になったとき,術前と比べて5mmHg以上の眼圧が上昇したときを術後一過性眼圧上昇と定義し,緑内障群と対照群でその頻度を比較した.緑内障群では一過性眼圧上昇をきたした症例に共通の特徴があるか調べるために年齢,術前眼圧,術前点眼薬数,術前MD(平均偏差)値について検討した.結果は平均±標準偏差で表記し,術前後の眼圧変化はpaired-t検定,点眼数の変化はWilcoxonsigned-rankedtestを用い,p<0.05を有意差ありとした.緑内障群と対照群における術後一過性眼圧上昇をきたす頻度の比較はMann-WhitneyUtestを用い,Bonferroniの補正を行って,p<0.025を有意差ありとした.II結果1.眼圧の経過白内障手術前眼圧は緑内障手術の既往のない緑内障眼22眼では14.37±3.01mmHgであり,線維柱帯切除術を受けている12眼では12.61±2.86mmHgであった.白内障以外に眼疾患のない対照群の術前平均眼圧は14.23±3.17mmHgであった.白内障手術後2カ月の時点の眼圧は緑内障手術既往のないものは13.22±3.45mmHg(p=0.040),線維柱帯切除術の既往症例は11.41±2.64mmHg(p=0.031),対照群では12.47表1術前後の眼圧変化n術前眼圧(Mean±SDmmHg)術後眼圧(2カ月)(Mean±SDmmHg)対照群3214.23±3.1712.51±2.90(p=0.002)手術既往なし2214.37±3.0113.22±3.45(p=0.040)TLE既往1212.61±2.8611.41±2.64(p=0.031)手術既往なし:手術既往のない緑内障眼,TLE既往:線維柱帯切除術既往のある緑内障眼.(Pairedt-test)表2術前後の緑内障点眼薬数の変化術前,剤数(Mean±SD)術後(2カ月),剤数(Mean±SD)手術既往なし1.66±1.011.00±0.94(p=0.014)TLE既往1.08±1.510.33±0.15(p=0.109)Wilcoxonsingle-ranktest.図1術後早期における一過性眼圧上昇TLE既往(眼)Mann-WhitneyUtest手術既往なし対照群———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25,No.7,20081033(129)の眼圧上昇は術後1カ月の時点で全例改善しているのに対し,手術既往のある1症例は術後早期の眼圧上昇が持続したため緑内障再手術に至っている.白内障術後の眼圧上昇のピークは術後46時間後に起こるとの報告もあり13),術後当日に眼圧測定し早期の対応ができるようにするなど注意が必要である.以上より,緑内障眼に対して白内障手術を行った症例を検討した結果,手術既往のない群では術後早期の一過性眼圧上昇はきたしやすいものの,術後2カ月の時点では点眼数が減少した状態で術前に比べ眼圧下降が得られた.一方,線維柱帯切除術既往例では手術既往のない群と同様に眼圧下降効果は認めるも,症例数は少ないが2/12の確率で術後に眼圧コントロール不良,濾過胞機能不全による緑内障再手術が必要となっている.したがって,患者へリスクの説明を十分行い,手術中には水晶体残渣や粘弾性物質を取り除くべく前房灌流を十分行い,術後は眼圧変動,濾過胞の状態に注意することが必要と考える.文献1)MonicaLM,ZimmermanTJ,McMahanLB:Implantationofposteriorchamberlensesinglaucomapatients.AnnOphthalmol109:9-10,19852)PohjalainenT,VestiE,UnsitaloRetal:Phacoemulsica-tionandintraocularlensimplantationineyeswithopen-angleglaucoma.ActaOphthalmolScand79:313-316,20013)尾島知成,田辺昌代,板谷正紀ほか:白内障単独手術を施行した原発性開放隅角緑内障,正常眼圧緑内障,偽落屑緑内障の術後経過.臨眼59:1993-1997,20054)松村美代,溝口尚則,黒田真一郎ほか:原発性開放隅角緑内障における超音波乳化吸引術+眼内レンズ挿入術の眼圧経過への影響.日眼会誌100:885-889,19965)CassonR,RahmanR,SalmonJF:Phacoemulsicationwithintraocularlensimplantationaftertrabeculectomy.JGlaucoma11:429-433,20026)EhrnroothP,LehtoI,PuskaPetal:Phacoemulsicationintrabecutomizedeyes.ActaOphthalmolScand83:561-565,20057)ParkHJ,KwonYH,WeitzmanMetal:Temporalcornealphacoemulsicationinpatientswithlteredglaucoma.4カ月で濾過胞再建術を行った(表3).III考按今回筆者らは開放隅角緑内障眼に白内障手術を行った後の眼圧および緑内障点眼薬数の変化について検討した.その結果,線維柱帯切除術の既往のない群では,白内障術後2カ月の時点では術前と比べて眼圧は下降し,必要とされる緑内障点眼薬数も減少して,過去の報告14)と矛盾しないものであった.眼圧が下降する機序としては,①手術による房水産生量の低下,②血液房水関門の変化,③手術操作による線維柱帯からの房水排泄効率の上昇,④白内障手術により前房が深くなるためなどの仮説がある912)が詳細は不明である.線維柱帯切除術既往のある群では,眼圧は手術既往のないものと同様に下降していた.しかし点眼数については,減少効果はあるものの有意差はなかった.これは症例数が限られていたことも要因となっているであろう.手術既往群では12眼中2眼で緑内障再手術が必要となっていることは注目に値する.手術既往のある症例に対する白内障手術の眼圧への影響は1年以上経過を追っている文献でも,眼圧上昇傾向を示すもの5)もあれば逆に眼圧に悪影響を及ぼさないとの報告7,8)もあり意見は分かれている.白内障手術後1年間経過観察したParkらの報告によると,白内障術後3カ月以降は術前眼圧とほぼ同等になっているが,白内障術後1カ月までは眼圧は変動し術前に比べ高眼圧の傾向にある7).われわれもひき続き長期的に眼圧の変動を観察し過去の報告との比較検討が必要である.しかし,白内障手術により血液房水関門が破綻し,炎症メディエーターが前房中に放出されることで,強膜弁の瘢痕形成と周辺結膜の癒着が起こり,濾過胞の機能不全に陥る可能性は十分考えられる.したがって,手術既往のある症例に対する白内障手術は術後早期に緑内障再手術の危険性を伴うことを念頭に置く必要がある.術後の一過性眼圧上昇は対照群に比べ,手術既往の有無にかかわらず,緑内障眼で高頻度に起こった.術後の一過性眼圧上昇をきたす機序としては,①血液房水関門の破綻,②線維柱帯の浮腫や屈曲による流出障害,③水晶体残渣による流出抵抗の増大,④房水蛋白の増加,⑤粘弾性物質の残留などが考えられている13).また,手術既往のない緑内障群ではこ表3術後眼圧上昇をきたした2例過去の緑内障手術の回数術前眼圧(mmHg)一過性眼圧上昇経過症例1(77歳,男性)2線維柱帯切除術1濾過胞再建116+眼圧上昇のため術後4日目に線維柱帯切除術施行症例2(80歳,女性)1線維柱帯切除術114.7眼圧上昇,濾過胞限局化のため術後4カ月で濾過胞再建施行———————————————————————-Page41034あたらしい眼科Vol.25,No.7,2008ArchOphthalmol115:1375-1380,19978)MietzH,AndersenA,WelsandtGetal:Eectofcata-ractsurgeryonintraocularpressureineyeswithprevi-oustrabeculectomy.GraefesArchClinExpOphthalmol239:763-769,20019)BiggerJF,BeckerB:Cataractsandprimaryopen-angleglaucoma:theeectofuncomplicatedcataractextractiononglaucomacontrol.TransAmAcadOphthalmolOtolar-yngol75:260-272,197110)HandaJ,HenryJC,KrupinTetal:Evtracapsularcata-ractextractionwithposteriorchamberlensimplantationinpatientswithglaucoma.ArchOphthalmol105:765-769,198711)MeyreMA,SavittML,KopitasE:Theeectofphaco-emulsicationonaqueousoutowfacility.Ophthalology104:1221-1227,199712)SteuhlKP,MarahrensP,FrohnCetal:Intraocularpres-sureandanteriorchamberdepthbeforeandafterextra-capsurecataractextractionwithposteriorchamberlensimplantation.OphthalmicSurg23:233-237,199213)大西健夫,小池昇,浅野徹ほか:白内障術後24時間における瞳孔径・眼圧・角膜乱視の経時的変化.あたらしい眼科10:835-839,1993(130)***

線維柱帯切開術が奏効した太田母斑に伴った遅発型発達緑内障の1例

2008年7月31日 木曜日

———————————————————————-Page1(123)10270910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25(7):10271030,2008cはじめに太田母斑は,三叉神経の第1,2枝領域に生じる褐青色母斑であり,眼科領域では強膜の色素斑,虹彩の色素過多,眼底の暗黒色を呈し,緑内障を合併したとの報告が散見される110).しかし,一般に本疾患に伴う眼圧上昇は通常軽度であり観血的治療に至った報告は少なく13),本症に対する手術方法は確立していない.今回,筆者らは薬物治療にて眼圧コントロールが不良であった太田母斑に伴った遅発型発達緑内障に対して線維柱帯切開術が奏効した1例を経験したので報告する.〔別刷請求先〕藤田智純:〒769-1695香川県観音寺市豊浜町姫浜708番地三豊総合病院眼科Reprintrequests:TomoyoshiFujita,M.D.,DepartmentofOphthalmology,MitoyoGeneralHospital,708Himehama,Toyohama,Kanonji,Kagawa769-1695,JAPAN線維柱帯切開術が奏効した太田母斑に伴った遅発型発達緑内障の1例藤田智純*1藤井一弘*1田中茂登*2馬場哲也*2廣岡一行*2白川博朗*3白神史雄*2*1三豊総合病院眼科*2香川大学医学部眼科学講座*3白川眼科医院ACaseofDelayedDevelopmentalGlaucomaAssociatedwithNevusofOtaSuccessfullyTreatedwithTrabeculotomyTomoyoshiFujita1),KazuhiroFujii1),ShigetoTanaka2),TetsuyaBaba2),KazuyukiHirooka2),HiroakiShirakawa3)andFumioShiraga2)1)DepartmentofOphthalmology,MitoyoGeneralHospital,2)DepartmentofOphthalmology,KagawaUniversityFacultyofMedicine,3)ShirakawaEyeClinic線維柱帯切開術が奏効した太田母斑に伴った遅発型発達緑内障の1例を経験した.症例は26歳の女性.右眼の霧視,視野欠損にて近医を受診,投薬加療にても眼圧下降が得られず香川大学医学部附属病院眼科を紹介受診した.初診時,眼圧は右眼52mmHg,左眼23mmHgであった.右眼瞼,右頬部,右眼強膜に色素斑を認めた.右眼の虹彩は暗褐色を呈していた.隅角は両眼とも開放隅角で虹彩高位付着を認めた.右眼下方に色素斑を認め,同部では隅角底の境界は不明瞭であった.視神経乳頭陥凹比は右眼0.9,左眼0.5で,動的量的視野検査では右眼は湖崎分類Ⅲb期,左眼に緑内障性変化は認めなかった.以上より右眼の太田母斑に伴う続発緑内障および両眼の遅発型発達緑内障と診断した.右眼薬物療法では十分な眼圧下降が得られなかったため線維柱帯切開術を施行した.術後は無治療で良好な眼圧下降が得られた.WereportacaseofdelayeddevelopmentalglaucomaassociatedwiththenevusofOta,whichwassuccessfullytreatedwithtrabeculotomy.Thepatient,a26-year-oldfemale,notedblurredvisionandvisualelddefect.Atherrstvisit,intraocularpressure(IOP)was52mmHgintherighteye(RE)and23mmHginthelefteye(LE).Therewasdarkpigmentationoftheperiorbitalandbuccalskin,andthescleraoftheRE.IrishyperchromiawasseenintheRE.Gonioscopydisclosedirishighinsertioninallquadrantsofbotheyesandpigmentationtotheinferiorquad-rantoftheRE.Thecup-to-discratewas0.9REand0.5LE.TheREvisualeldshowedstageⅢbofKosaki’sclassication.WediagnosedsecondaryglaucomaassociatedwiththenevusofOtaintheREanddelayeddevelop-mentalglaucomainbotheyes.SinceIOPwaspoorlycontrolled,trabeculotomywasperformed.IOPwaswellcon-trolledafterthesurgery.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)25(7):10271030,2008〕Keywords:太田母斑,遅発型発達緑内障,続発緑内障,線維柱帯切開術.nevusofOta,delayeddevelopmentalglaucoma,secondaryglaucoma,trabeculotomy.———————————————————————-Page21028あたらしい眼科Vol.25,No.7,2008(124)同年12月12日,近医を受診した.両眼の高眼圧を認め,ラタノプロストと塩酸ドルゾラミド点眼の投与を受けたが,十分な眼圧下降が得られなかったため,精査加療目的にて2007年1月4日,香川大学医学部附属病院眼科を紹介受診した.初診時所見:視力は右眼0.05(1.2×5.00D),左眼0.1(1.5×4.75D)で,眼圧は右眼52mmHg,左眼23mmHgであった.眼位は正位,眼球運動,対光反応はいずれも異常所見を認めず,右眼瞼,右頬部に色素斑を認めるとともに右眼の強膜にも広範なびまん性の色素斑を認めた(図1a).両眼とも前房深度は深く,前房内に炎症細胞を認めなかったが,右眼の虹彩は色素過多によると思われる暗褐色を示し,虹彩紋理も左眼と比較して不明瞭であった(図1b,c).隅角は両眼とも開放隅角で全周に虹彩高位付着を認めた.また,右眼隅角の耳側から下方にかけて母斑細胞によると思われる色素斑を認め,同部では隅角底の境界は不明瞭であった(図2a).眼底は右眼の陥凹乳頭比(C/D比)は0.9で,びまんI症例患者:26歳,女性.主訴:右眼の霧視,視野狭窄.家族歴:特記事項なし.既往歴:アトピー性皮膚炎,気管支喘息.現病歴:2006年夏頃からの右眼霧視,視野狭窄を主訴に図1前眼部写真右眼の強膜(矢印部)に広範なびまん性の色素斑を認めた(a).右眼の虹彩(b)は色素過多によると思われる暗褐色を示し,虹彩紋理も左眼(c)と比較して不明瞭であった.bca図2隅角写真右眼(a),左眼(b)ともShaer4度で,全周に虹彩高位付着を認めた.右眼隅角の耳側から下方にかけて母斑細胞によると思われる色素斑(矢印部)を認め,同部では隅角底の境界は不明瞭であった.ab———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25,No.7,20081029(125)性の緑内障性視神経乳頭陥凹を認めた.左眼は緑内障性変化を認めず,網膜の色調に明らかな左右差は認めなかった(図3).動的量的視野検査では,右眼に上方から鼻側にかけて広範囲な視野狭窄を認め,湖崎分類Ⅲb期であった(図4).左眼には視野狭窄を認めなかった.以上より,右眼は太田母斑に伴う続発緑内障および遅発型発達緑内障,左眼は遅発型発達緑内障と診断した.経過:右眼の治療方針として,①薬物療法では十分な眼圧下降が得られていないこと,②若年であり線維柱帯切除術の長期成功率が低いこと,③眼圧上昇の一因として隅角の形成異常が関与していることを総合して線維柱帯切開術を選択した.手術は耳下側アプローチで行い,Schlemm管の同定,トラベクロトームの挿入および回転は通常通り施行でき,術図3眼底写真右眼(a)のC/D比は0.9で,びまん性の緑内障性視神経乳頭陥凹を認めた.左眼(b)は緑内障性変化を認めず,網膜の色調に明らかな左右差は認めなかった.ab図4動的量的視野検査右眼は上方から鼻側にかけて広範囲な視野狭窄を認め,湖崎分類Ⅲb期であった.図5術中写真a:耳下側アプローチ,b:Schlemm管の同定,トラベクロトームの挿入および回転は通常通り施行できた.ab———————————————————————-Page41030あたらしい眼科Vol.25,No.7,2008(126)中合併症はなく終了した(図5).手術翌日から眼圧下降が得られ,前房出血の量も通常通りであった.その後,術後1年の時点で右眼眼圧は無治療で17mmHg,左眼眼圧は点眼加療下に19mmHgで,視野狭窄の進行は認めていない.II考按太田母斑は,1939年太田,谷野により初めて報告された,三叉神経第1枝および第2枝支配領域に生じる色素斑で,その発生頻度はわが国では1万人に1人とされ,欧米と比較して多く,女性における頻度は男性の約5倍とされている.母斑細胞の自然消退傾向はなく,その半数に強膜,虹彩,眼底に色素沈着を認める11).眼科的に問題となるのは緑内障と母斑の悪性化であり,本症における緑内障合併例はわが国および海外で散見されている110)が,眼圧上昇をきたすのは約10%という報告もある4).わが国での緑内障合併例は932歳と比較的若年で,眼圧上昇は軽度であり,薬物治療で眼圧コントロールが得られている症例が多く,筆者らの知る限りわが国で観血的治療に至った報告は線維柱帯切除術が2例1,2),線維柱帯切開術が1例3)しかなく,本症例のように手術に至ったのはまれなケースといえる.本症の眼圧上昇の機序としては,隅角線維柱帯におけるメラノサイトおよびメラニン顆粒の増加による房水流出障害(続発緑内障)ないし先天性の隅角形成異常(発達緑内障)があげられている.布田らは線維柱帯切除術により得られた虹彩および隅角部の電子顕微鏡による観察から,線維柱帯間隙は保持され,また,色素顆粒による閉塞像も認めなかったことから,色素顆粒による房水流出路の閉塞という説は否定的であるとし,本症は両眼性の緑内障素因のうえに成り立っている疾患であり,その素因を顕著化したのは内皮網およびSchlemm管外壁に認められたメラノサイトの存在以外には求めることができなかったと報告している1).一方,色素顆粒の沈着によって房水流出が障害されるとする報告も散見される2,5,6).原らは隅角鏡的には認めがたい組織学的な隅角異常が根底にあり,この隅角発育異常に房水流出路の色素沈着による閉塞が加味されて眼圧上昇をきたすと推測している2).しかしながら,現在に至るまで結論は得られていない.本症例では太田母斑に加えて両眼の隅角に虹彩高位付着を認め,母斑のない僚眼にも軽度の眼圧上昇を認めた.さらに,患眼の隅角に母斑細胞によると思われる色素斑を認め,眼圧に約30mmHgの左右差を認めた.以上より,本症例では隅角の形成異常による房水流出障害とともにメラノサイトによる色素顆粒の沈着が房水流出障害をさらに増悪させたことで,患眼に高度な眼圧上昇をきたしたと考えた.本症に対する手術方法については,眼圧上昇機序について結論が得られていないこと,症例数が少ないことから,現時点ではまだ確立していない.わが国の観血的治療に至った報告では,いずれの症例も母斑側隅角に色素沈着をきたしているものの,両眼とも開放隅角で明らかな隅角形成異常は認めていない13).2例は線維柱帯切除術1,2)を,1例は線維柱帯切開術3)を施行し,術後良好な眼圧が得られたと報告されている.本症例では,線維柱帯切開術を施行することにより,術後1年の経過ではあるが無投薬での眼圧コントロールを得ることができた.1症例の短期成績ではあるが,太田母斑を伴っていても,遅発型発達緑内障に対する線維柱帯切開術は有効であった.今後,長期的な経過観察と同時に,複数症例においての検討が必要であると思われる.文献1)布田龍佑,清水勉,大蔵文子ほか:太田母斑に伴う緑内障の1例,隅角部および虹彩の電顕的観察.眼紀35:501-506,19842)原敬三:小児期緑内障の基礎的および臨床的研究,第3報,種々の先天異常を伴う緑内障について.眼紀24:1065-1076,19733)若山かおり,国松志保,鈴木康之ほか:線維柱帯切開術が奏効した太田母斑に伴った開放隅角緑内障の1例.あたらしい眼科17:1689-1693,20004)TeekhasaeneeC,RitchR,RutninUetal:Glaucomainoculodermalmelanocytosis.Ophthalmology97:562-570,19905)田村純子,小林誉典,千原恵子ほか:太田母斑に合併した緑内障.眼紀40:2484-2489,19896)薄田寿,小関武,櫻木章三:太田母斑に伴った緑内障の1症例.眼紀43:322-326,19927)荒木英生,吉富健志,猪俣孟:太田母斑にみられた隅角発育異常緑内障の1例.臨眼46:522-523,19928)桜井英二,滝昌弘:太田母斑にみられた片眼性開放隅角緑内障の1例.眼紀48:687-690,19979)佐々木徹,園田康平,池田康博ほか:数年間著明な眼圧季節変動を示した太田母斑に併発した発達緑内障の1例.あたらしい眼科23:817-820,200610)LiuJC,BallSF:NevusofOtawithglaucoma:reportofthreecases.AnnOphthalmol23:286-289,199111)青山陽:太田母斑.眼科プラクティス12,眼底アトラス(田野保雄編),p280,文光堂,2006***

Dynamic Contour Tonometer(DCT)とGoldmann 圧平眼圧計,非接触型眼圧計の比較

2008年7月31日 木曜日

———————————————————————-Page11022あたらしい眼科Vol.25,No.7,2008(00)18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25(7):10221026,2008cはじめに現在,眼圧測定のゴールデンスタンダードはGoldmann圧平眼圧計(GAT)を用いた測定である.しかしながらGATによる眼圧測定は角膜厚,眼球壁剛性など角膜の物理的特性の影響を受けることが知られている.また日常臨床で広く用いられている非接触型眼圧計(NCT)による眼圧測定〔別刷請求先〕冨山浩志:〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原207琉球大学医学部高次機能医科学講座視覚機能制御学分野Reprintrequests:HiroshiTomiyama,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,RyukyuUniversity,207Uehara,Nishihara,Nakagami,Okinawa903-0215,JAPANDynamicContourTonometer(DCT)とGoldmann圧平眼圧計,非接触型眼圧計の比較冨山浩志*1,2石川修作*2新垣淑邦*1酒井寛*1澤口昭一*1*1琉球大学医学部高次機能医科学講座視覚機能制御学分野*2中頭病院眼科ComparisonofIntraocularPressureasMeasuredbyDynamicContourTonometer,GoldmannApplanationTonometerandNon-ContactTonometerHiroshiTomiyama1,2),ShusakuIshikawa2),YoshikuniArakaki1),HiroshiSakai1)andShoichiSawaguchi1)1)DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,RyukyuUniversity,2)DepartmentofOphthalmology,NakagamiHospital目的:Dynamiccontourtonometer(DCT)とGoldmann圧平眼圧計(GAT),非接触型眼圧計(NCT)で測定した各眼圧値を比較し,影響する因子について検討した.対象および方法:内眼手術の既往のない105例,207眼を対象とし,眼圧をDCT,GAT,NCTで測定した.角膜曲率半径,等価球面度数,中心角膜厚についても測定した.GATで測定した眼圧値はさらに中心角膜厚でも補正し検討した.結果:眼圧値はそれぞれDCTで18.4±3.0mmHg,NCTで16.1±4.2mmHg,GATで16.8±4.0mmHg,補正GATでは16.9±3.6mmHgであった.DCTで測定した眼圧値は有意に高値を示した.DCT,NCT,GAT,補正GATの各眼圧間にはそれぞれ相関を認めた.NCT,GATにおける眼圧値は中心角膜厚との間に有意な相関を認めたが,DCT測定値は中心角膜厚と相関を認めなかった.NCTとGAT(および補正GAT)測定値は等価球面度数,角膜曲率半径と相関を認めなかったが,DCT測定値は角膜曲率半径と負の相関(r=0.25,p=0.0002)を認めた.結論:GAT,NCT測定眼圧値は中心角膜厚の影響を受けるが,DCTによる測定はその影響を受けない.Wecomparedintraocularpressure(IOP)measurementstakenby3instruments:Dynamiccontourtonometer(DCT),Goldmannapplanationtonometer(GAT)andnon-contacttonometer(NCT).Thesubjectscomprised207eyesof105outdoorpatientswithnohistoryofeyesurgery.TheIOPofeachsubjectswasmeasuredbyDCT,GATandNCT.Centralcornealthickness(CCT),refractivesphericalequivalentandcornealradialcurvaturewerealsomeasuredforfurtheranalysis.GAT-measuredIOPvalueswerealsocorrectedbyCCT(correctedGAT).MeanIOPsmeasuredwere18.4±3.0mmHgbyDCT,16.1±4.2mmHgbyNCT,16.8±4.0mmHgbyGATand16.9±3.6mmHgbycorrectedGAT.IOPsasmeasuredbyNCTandGATweresignicantlycorrelatedwithCCT,whileDCTmeasurementswerenot.NeithersphericalequivalentvaluenorcornealradialcurvatureaectedIOPwhenmeasuredbyNCT,GATandcorrectedGAT.IOPmeasuredbyDCTwasalsonotaectedbysphericalequivalentvalue,thoughweakcorrelationwasnotedwithcornealradialcurvature(r=0.25,p=0.0002).IOPasmeasuredbyGATandNCTwereaectedbyCCT,whileDCTmeasurementswerenot.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)25(7):10221026,2008〕Keywords:中心角膜厚,ダイナミックカンタートノメーター,Goldmann圧平眼圧計,非接触型眼圧計.centralcornealthickness,Dynamiccontourtonometer,Goldmannapplanationtonometer,non-contacttonometer.0910-1810/08/\100/頁/JCLS1022(118)———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.25,No.7,20081023(119)も同様に影響を受けるとされている.近年開発され,臨床応用されたZeimerOphthalmic社のdynamiccontourtonom-eter(PascalR,以下,DCT)はこのような角膜の物理的特性に影響を受けずに眼圧測定が行える検査機器として注目,期待されている.今回筆者らはDCTとGAT,さらにNCTを用いてそれぞれ眼圧測定を行い,測定方法の違いによる眼圧値の比較,眼圧値に影響を与える因子について検討した.I対象および方法2006年11月から2007年4月の間に,中頭病院眼科外来を受診した内眼手術の既往のない105例,207眼(男性55例108眼,女性50例99眼)を対象とした.対象者の年齢は2590歳で平均60.9±11.2歳(平均±標準偏差)であった.対象の内訳は,緑内障と緑内障疑い(視神経乳頭陥凹拡大,高眼圧症,閉塞隅角症)が93%(189眼),非緑内障が9%(8眼)であった.緑内障患者のなかには点眼加療中の者も含まれていた.測定検査項目として眼圧値はDCT,GAT(Haag-Streit社),NCT(TOPCON,CT90-A)で測定した.NCT,GAT,DCTは同日測定し,NCT,GAT,DCTの順で測定した.各測定は10分以上の間隔をあけて測定し,NCTは3回の平均測定結果,GATとDCTは1回の測定結果を使用した.DCTは信頼性高い(Q値が13の)測定結果が得られなければ計測し直し,測定不能であった患者は検討から除外した.角膜曲率半径(NIDEK,ARK-730A)と屈折値(NIDEK,ARK-730A)を測定し,屈折値は等価球面度数を算出し検討に用いた.中心角膜厚(CCT)は超音波角膜厚測定装置(TOMEY,SP-3000)により測定した.GATで測定した眼圧値は「補正GAT=実測GAT(CCT平均CCT)×回帰係数」により補正した眼圧値(以下,補正GAT)とし,比較・検討に用いた.なお,回帰係数は直線回帰分析より求めた.いずれの統計学的解析において検定の有意水準は5%とした.II結果1.各測定方法による眼圧についての検討眼圧値はDCTでは18.4±3.0mmHg(平均+標準偏差),NCTでは16.1±4.2mmHg,GATでは16.8±4.0mmHgであった.また前述の式により求められた補正GATは16.9±3.6mmHgであった.NCT,GAT,DCT,補正GATの各眼圧値の相関を直線回帰分析によって解析し,Pearsonの相関係数を求めた.NCT-GATは強い有意な相関を認めた(ra)NCT-GAT0510152025303505101520253035NCT(mmHg)GAT(mmHg)b)NCT-DCT0510152025303505101520253035NCT(mmHg)DCT(mmHg)c)GAT-DCT0510152025303505101520253035GAT(mmHg)DCT(mmHg)d)補正GAT-DCT0510152025303505101520253035補正GAT(mmHg)DCT(mmHg)y=0.505x+9.8855r2=0.4363y=0.4604x+9.7704r2=0.2843y=0.3545x+12.664r2=0.2463y=0.6884x+5.7211r2=0.5428図1各眼圧の相関———————————————————————-Page31024あたらしい眼科Vol.25,No.7,2008(120)=0.74,p<0.0001,図1a).NCT-DCT,GAT-DCT,補正GAT-DCTは中等度の有意な相関を認めた(それぞれr=0.50,p<0.0001,r=0.66,p<0.0001,r=0.66,p<0.0001,図1bd).NCT,GAT,補正GAT,DCTのそれぞれの眼圧値の比較ではDCTがNCT,GAT,補正GATに対して有意に高値であった(Turkey-Kramer法,p<0.05).またNCT,GAT,補正GATの間にそれぞれ有意差は認めなかった.2.中心角膜厚と各眼圧値の相関対象のCCTは543±36μm(平均±標準偏差)であった.CCTとNCT,GAT,DCTの各眼圧値の相関を直線回帰分析によって解析し,Pearsonの相関係数を求めた.NCT,GATの眼圧値とCCTはそれぞれ有意な相関を認めた(それぞれr=0.54,p<0.0001,r=0.39,p<0.0001,図2a,b).しかしCCTとDCTの眼圧値は有意な相関を認めなかった(r=0.12,p=0.0875,図2c).3.各眼圧値に影響する中心角膜厚以外の因子の検討CCT以外の因子として等価球面度数と角膜曲率半径を測定し,NCT,GAT,DCTの各眼圧値の相関を直線回帰分析にて解析し,Pearsonの相関係数を求めた.対象の等価球面度数は0.58±2.52D(平均±標準偏差),角膜曲率半径は7.71±0.24mm(平均±標準偏差)であった.等価球面度数はNCT,GAT,DCTによる測定眼圧値といずれも有意な相関を認めなかった.角膜曲率半径はNCT,GATとは有意な相関を認めなかった(それぞれr=0.08,p=0.23,r=0.11,p=0.12)が,DCT測定値とは弱いが有意な相関を認めた(r=0.25,p=0.0002).III考按現在,臨床上最も標準とされている眼圧測定装置はGold-mann圧平眼圧計(GAT)である.GATは角膜を直径3.06mmで圧平したときにImbert-Fickの法則が成立すると仮定し,眼圧値を求めるものである.そのため中心角膜厚などの要因に測定値が影響されることが指摘されている1,2).角膜厚に関しては高眼圧症では正常者や緑内障患者に比べCCTが厚く,一方,正常眼圧緑内障患者ではCCTが薄いことが報告されている27).今回得られた中心角膜厚(平均543μm)はIwaseらの報告7)とほぼ同様であった.近年,緑内障患者におけるCCTの重要性,CCTによる眼圧値の補正の重要性が評価されはじめている.しかしながらCCTのGAT測定眼圧値への影響についてこれまでの報告は0.17mmHg/10μm0.71mmHg/10μmと非常にばらつきが大きく問題となっている2,4,812).DCTは角膜形状に合わせた凹型のチップを用いることで圧平時の角膜の歪みや変形を最小限にして,角膜厚・角膜剛性といった角膜の物理的特性に影響されにくい眼圧測定装置として開発された.今回の検討ではDCT,GAT,NCTの測定に加えてCCTの平均値と,GATとCCTの回帰係数による補正式を用いて算出した補正GATによる眼圧値も比較した.今回の検討では,NCT,GAT,DCTの各測定機器の眼圧値はそれぞれ有意に相関した.対象患者のCCTの平均は543±36μm(平均±標準偏差)でGATとCCTの関係は0.43mmHg/10μmとなった(図2b).この値より「補正GAT=実測GAT(CCT543)×0.043」という補正式から補正GAT値を計算した.DCTの眼圧値はNCT,GAT,補正GATの眼圧値に比べ有意に高値となり,DCTとの平均値の差はNCT(+2.3mmHg),GAT(+1.6mmHg),補正GAT(+1.5mmHg)であった.DCTとGATの測定値では有意にDCTが高いとする報告が多く911,1320),その差も0.73.9mmHgと幅があるが,その差は約2mmHg前後という報告が大部分であり,今回の筆者らの検討とほぼ同等であった.DCTは開発時に死体眼を用いてキャリブレーションされてa)NCT05101520253035NCT(mmHg)b)GAT051015202530400450500550600650400450500550600650400450500550600650中心角膜厚(?m)中心角膜厚(?m)中心角膜厚(?m)GAT(mmHg)y=0.0639x-18.524r2=0.2914y=0.0429x-6.4352r2=0.1504c)DCTy=0.0101x+12.924r2=0.014205101520253035DCT(mmHg)図2各眼圧と中心角膜厚の相関———————————————————————-Page4あたらしい眼科Vol.25,No.7,20081025(121)おり,Kniestedtら21)は同様の摘出眼を用いた検討で,直接測定した内眼圧とDCTの差は+0.58mmHgで有意差が認められなかったのに対し,GATとpneumatonometry(PTG)ではそれぞれ4.01mmHg,5.09mmHgであったと報告している.これらのことからDCTはGATより高い眼圧値を示していることがわかる.また補正GATの値とDCTの間に有意差が認められたことに関しては角膜剛性などCCT以外の要因や,補正式そのものの問題が影響していることが考えられた.今回の検討ではNCT,GATの眼圧値とCCTの間にそれぞれ有意な相関を認めたが,CCTとDCT値に関しては有意な相関を認めず,DCTの測定値は角膜の厚みに影響されないことがこれまでの報告1013,20,2224)と同様明らかであった.一方,GATより弱いがDCTもCCTと相関するという報告もある9,14,16,17).角膜屈折矯正(LASIK)術前・後の眼圧を比較したSiganosら25)の研究ではGATで術後1週目に平均4.9mmHg,術後4週目で平均5.4mmHg低い値を示し,NCTでも同様の低値を示すのに対し,DCTでは術前,術後の眼圧値に有意差を認めなかったと報告しており,他のLASIKの術前・後でも同様の報告が相ついでいる26,27).今回,CCT以外の因子として屈折値(等価球眼度数)と角膜曲率半径を検討した.DCTと屈折値は相関を認めなかったが,角膜曲率半径とは有意な負の相関を認めた(r=0.25,p=0.0002).これまで角膜曲率半径とDCTは相関がないとする報告11,13,21)と,今回の筆者らの結果と同様に負の相関を認めるという報告14,23)がみられる.後者ではその理由として曲率半径の短い(急峻な)角膜では圧平する力が強くなり,結果として眼圧が高く測定される可能性が示唆されている.しかしながらこれまでの報告を含めて,その相関は強くなく,臨床的に問題になるかどうかは今後の検討が必要と考えられる.また今回は検討していないが角膜乱視,前房深度,眼軸長,屈折とDCTとの間に相関はなかったとの報告もある13,21).以上から,DCTはNCT,GATと比較して角膜厚に影響を受けにくく,より正確に眼内圧を反映している眼圧計であると考えられた.実際の診療に関してDCTはおよそ510秒の連続した角膜への接触が必要であり,視力低下例,若年者や高齢者などで中心固視不良者や協力が得にくい症例ではGATで測定可能例でもDCTでは困難な場合も多い.GATより眼圧値が平均して高く測定されるため,現状ではこれまで眼圧測定の標準であるGATにとって代わるのは困難と考えられる.しかしながらLASIK術後などで角膜厚が変化している症例や,高眼圧症例,正常眼圧緑内障患者など角膜厚によりGAT測定値が影響されるような症例ではDCTによる眼圧測定は有用と考えられる.文献1)GunvantP,BaskaranM,VijayaLetal:EectofcornealparametersonmeasurementsusingthepulsatileocularbloodowtonographandGoldmannapplanationtonome-ter.BrJOphthalmol88:518-522,20042)WolfsRC,KlaverCC,VingerlingJRetal:Distributionofcentralcornealthicknessanditsassociationwithintraocu-larpressure:TheRotterdamStudy.AmJOphthalmol123:767-772,19973)GordonMO,BeiserJA,BrandtJDetal,TheOcularHypertensionTreatmentStudy:baselinefactorsthatpre-dicttheonsetofprimaryopen-angleglaucoma.ArchOphthalmol120:714-720,20024)ShahS,ChatterjeeA,MathaiMetal:Relationshipbetweencornealthicknessandmeasuredintraocularpres-sureinageneralophthalmologyclinic.Ophthalmology106:2154-2160,19995)HerndonLW,WeiserJS,StinnettSS:Centralcornealthicknessasariskfactorforadvancedglaucomadamage.ArchOphthalmol122:17-21,20046)CoptRP,ThomasR,MermoudA:Cornealthicknessinocularhypertension,primaryopen-angleglaucoma,andnormaltensionglaucoma.ArchOphthalmol117:14-16,19997)IwaseA,SuzukiY,AraieMetal:Theprevalenceofpri-maryopen-angleglaucomainJapanese.Ophthalmology111:1641-1648,20048)StodtmeisterR:Applanationtonometryandcorrectionaccordingtocornealthickness.ActaOphthalmolScand76:319-324,19989)KotechaA,WhiteET,ShewryJMetal:TherelativeeectsofcornealthicknessandageonGoldmannapplana-tiontonometryanddynamiccontourtonometry.BrJOphthalmol89:1572-1575,200510)KniestedtC,LinS,ChoeJetal:Clinicalcomparisonofcontourandapplanationtonometryandtheirrelationtopachymetry.ArchOphthalmol123:1532-1537,200511)SchneiderE,GrehnF:Intraocularpressuremeasure-ment-comparisonofdynamiccontourtonometryandGoldmannapplanationtonometry.JGlaucoma15:471-474,200612)KniestedtC,LinS,ChoeJetal:Correlationbetweenintraocularpressure,centralcornealthickness,stageofglaucoma,anddemographicpatientdata:prospectiveanalysisofbiophysicalparametersintertiaryglaucomapracticepopulations.JGlaucoma15:91-97,200613)KaufmannC,BachmannLM,ThielMA:ComaprisonofdynamiccontourtonometrywithGoldmannapplanationtonometry.InvestOphthalmolVisSci45:3118-3121,200414)FrancisBA,HsiehA,LaiMYetal:Eectsofcornealthickness,cornealcarvature,andintraocularpressurelevelonGoldmannapplanationtonometryanddynamiccontourtonometry.Ophthalmology114:20-26,200715)OzbekZ,CohenEJ,HammersmithKMetal:Dynamiccontourtonometry:anewwaytoassessintraocular———————————————————————-Page51026あたらしい眼科Vol.25,No.7,2008(122)pressureinectaticcorneas.Cornea25:890-894,200616)WeizerJS,AsraniS,StinnettSSetal:Theclinicalutilityofdynamiccontourtonometryandocularpilseamplitude.JGlaucoma16:700-703,200717)GrieshaberMC,SchoetsauA,ZawinkaCetal:EectofcentralcornealthicknessondynamiccontourtonometryandGoldmannapplanationtonometryinprimaryopen-angleglaucoma.ArchOphthalmol125:740-744,200718)DoyleA,LachkarY:ComparisonofdynamiccontourtonometrywithGoldmannapplanationtonometryoverawiderangeofcentralcornealthickness.JGlaucoma14:288-292,200519)PacheM,WilmsmeyerS,LautebachSetal:DynamiccontourtonometryversusGoldmannapplanationtonome-try:acomparativestudy.GraefesArchClinExpOphthal-mol243:763-767,200520)LamppeterBA,JonasJB:Dynamiccontourtonometryforintraocularpressuremeasurement.AmJOphthalmol140:318-320,200521)KniestedtC,MichelleN,StamperRL:Dynamiccontourtonometry:acomparativestudyonhumancadavereyes.ArchOphthalmol122:1287-1293,200422)MedeirosFA,SamplePA,WeinrebRN:ComparisonofdynamiccontourtonometryandGoldmannapplanationtonometryinAfricanAmericansubjects.Ophthalmology114:658-665,200723)PunjabiOS,HoHK,KniestedtCetal:Intraocularpres-sureandocularpulseamplitudecomparisonsindierenttypesofglaucomausingdynamiccontourtonometry.CurrEyeRes31:851-862,200624)JohannessonG,HallbergP,EklundAetal:Pascal,ICareandGoldmannapplanationtonometry─acomparativestudy.ActaOphthalmolScand,2007,Dec18〔Epubaheadofprint〕25)SiganosDS,PapastegioiuGI,MoedasC:AssessmentofthePascaldynamiccontourtonometerinmonitouringintraocularpressureinunoperatedeyesandeyesafterLASIK.JCataractRefractSurg30:764-751,200426)KaufmannC,BachmannLM,ThielMA:Intraocularpres-suremeasurementsusingdynamiccontourtonometryafterlaserinsitukeratomileusis.InvestOphthalmolVisSci44:3790-3794,200327)DubaI,WirthlinAC:Dynamiccontourtonometryforpost-LASIKIOPmeasurements.KlinMonatsblaAugen-heikd221:347-350,2004***

増殖糖尿病網膜症による血管新生緑内障に対する手術成績

2008年7月31日 木曜日

———————————————————————-Page1(113)10170910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25(7):10171021,2008cはじめに血管新生緑内障は眼内虚血を主体とする難治性疾患であり,その治療の基本は眼底最周辺部に至るまでの汎網膜光凝固の完成である.しかしながら,散瞳不良や高度の角膜浮腫の症例,硝子体出血を伴った症例など,必ずしもすべての症例に汎網膜光凝固が十分に施行できるわけではない.また,すでに隅角に周辺虹彩前癒着(PAS)を生じた症例では汎網膜光凝固を密に行っても眼圧コントロールが不良な症例も少なくない.従来より,そのような症例に対してはマイトマイシンC併用線維柱帯切除術やcyclophotocoagulationabexterno(臼井法),毛様体破壊術などさまざまな治療が試みられ,ある程度の治療効果をあげているが,いまだ眼球癆に至る例は少なくない14).最近では眼内光凝固を併用した硝子体手術による治療効果が報告されているが,重症の症例では十分な効果が得られないことも多い59).筆者らはこれまでに増殖糖尿病網膜症に伴った血管新生緑内障に対して,眼内光凝固を併用した硝子体手術と組み合わせて,線維柱帯切除術か網膜切除術もしくはその両者を併用する治療を行ってきた.今回,福岡大学病院眼科(以下,当科)における増殖糖尿病網膜症による血管新生緑内障に対する手術成績につい〔別刷請求先〕尾崎弘明:〒814-0180福岡市城南区七隈7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests:HiroakiOzaki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversity,SchoolofMedicine,7-45-1Nanakuma,Jyonan-ku,Fukuoka814-0180,JAPAN増殖糖尿病網膜症による血管新生緑内障に対する手術成績尾崎弘明*1ファンジェーン*1近藤寛之*1大島健司*2内尾英一*1*1福岡大学医学部眼科学教室*2村上華林堂病院眼科OutcomeofSurgicalTreatmentforDiabeticNeovascularGlaucomaHiroakiOzaki1),HuangJane1),HiroyukiKondo1),KenjiOshima2)andEiichiUchio1)1)DepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversity,SchoolofMedicine,2)DepartmentofOphthalmology,MurakamikarindoHospital目的:増殖糖尿病網膜症(PDR)に伴った血管新生緑内障の手術成績について報告する.対象および方法:汎網膜光凝固が困難もしくは施行後も眼圧コントロールが不良であった血管新生緑内障のうち,術後1年以上経過観察のできた47例56眼.平均年齢は52.2歳,平均経過観察期間は3年2カ月.全例,初回手術として硝子体手術を行い,隅角が閉塞した症例には網膜切除術を併用,その後,必要に応じて線維柱帯切除術を行った.手術回数は平均2.3回であった.結果:術前平均眼圧は33.8±13.4mmHgで,最終受診時の平均眼圧は12.3±5.8mmHg.視力予後は改善が18眼(32.1%),不変が21眼(37.5%),悪化が17眼(30.4%).最終視力は0.7以上が10眼(17.9%),0.10.6が17眼(30.4%),0.010.09が11眼(19.6%),光覚指数弁が8眼(14.3%),光覚なしが10眼(17.9%)であった.結論:硝子体手術,線維柱帯切除術を組み合わせた治療にて隅角が閉塞している症例でも長期に視機能を保つことができた.Wereportthetreatmentoutcomeforneovascularglaucoma(NVG)associatedwithproliferativediabeticreti-nopathy(PDR)atFukuokaUniversityHospital.Selectedforthisstudywere56eyeswithNVG:averageagewas52.2years;averagefollowuptimewas38months.Allcasesunderwentvitrectomyasinitialsurgery.Thoseeyeswithuncontrollableintraocularpressureuponextensiveretinalphotocoagulation,trabeculectomyand/orvitrecto-mywerecandidatesforretinectomy.Therewereanaverageof2.3surgicalinterventions.Intraocularpressurewasreducedfrom33.8±13.4mmHgto12.3±5.8mmHg.Visualacuityof0.7orbetterwasachievedin10eyes(17.9%),0.10.6in18eyes(32.1%),0.010.09in11eyes(19.6%),ngercountingtolightperceptionin8eyes(14.3%),andnolightperceptionin10eyes(17.9%).Wehaveperformedvitrectomy,trabeculectomy,orcombinedretinec-tomyforNVGwithPDR.ThevisionwasalsopreservedinNVGpatientswithangleclosed.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)25(7):10171021,2008〕Keywords:血管新生緑内障,硝子体手術,線維柱帯切除術,網膜切除術,手術成績.neovascularglaucoma,vit-rectomy,trabeculectomy,retinectomy,surgicaloutcomes.———————————————————————-Page21018あたらしい眼科Vol.25,No.7,2008(114)は有水晶体眼が39眼(69.6%),偽水晶体眼は7眼(12.5%),無水晶体眼は10眼(17.9%)であった.術前に増殖組織による牽引性網膜離を伴っていた症例は11眼(19.6%),硝子体出血は13眼(23.2%)に認められた.増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術の術後に血管新生緑内障を発症した症例は9眼(16.2%)であった.初診時に汎網膜光凝固による治療が可能であった症例に対しては最周辺部に至るまで徹底的に行った.眼圧下降が得られなかった症例,角膜混濁や散瞳不良のために網膜光凝固が完成できなかった症例,硝子体出血や牽引性網膜離を伴った症例を今回の対象とした.当科における血管新生緑内障の各病期に対する手術治療の方針を表3に示す.隅角が閉塞していない1期と2期の症例に対しては水晶体切除および眼内光凝固を併用した硝子体手術を行った.有水晶体眼は全例に経毛様体扁平部水晶体切除術を施行した.偽水晶体眼では開放隅角(2期)であった3眼は眼内レンズを温存したが,閉塞隅角を生じていた3期の4眼は硝子体手術の際に眼内レンズを摘出した.硝子体手術時に施行した眼内光凝固数は平均約1,000発であった.術前検査で隅角が広範囲に閉塞していた3期の症例に対しては,水晶体切除(もしくは眼内レンズ摘出),眼内光凝固を併用した硝子体手術の際に網膜切除術を併用した1113).網膜切除の手技は既報に従って行った.範囲は網膜の下方および側方の2象限に2乳頭径の幅で施行した(図1).術中,切除予定の網膜の範囲に過剰のレーザー光凝固を行い,切除予定の網膜はソフトチップのバックフラッシュニードルにて軽くこすって除去した.その後,経過中に眼圧のコントロールが不良な症例にはマイトマイシンCを併用した線維柱帯切除術を随時行った.術前の眼圧を4群に分類し,視力予後との関連を検討して報告する.I対象および方法対象は2000年1月から2005年10月までに当科にて加療され,術後1年以上経過観察することができた増殖糖尿病網膜症に関連する血管新生緑内障47例56眼.男性31例,女性16例.年齢は2674歳(平均52.2歳),経過観察期間は1270カ月で平均37.9カ月であった.血管新生緑内障の病期分類は臼井による分類を用いた10).1期は新生血管が瞳孔縁と隅角に出現するが,眼圧は正常域.2期は新生血管が虹彩表面に広がり,隅角が線維血管膜に覆われ,眼圧が上昇.3期では線維血管膜の収縮に伴い虹彩前癒着を生じる.今回の対象の術前の病期分類では1期の症例が4眼(7.1%),2期が17眼(30.4%),3期が35眼(62.5%)であった(表1).3期の症例でPASindexが50%未満のものが17眼(30.4%),50%以上の症例が18眼(32.1%),そのうちの11眼(19.6%)がほぼ全周閉塞の状態であった.術前の水晶体の状態および眼底の背景を表2に示した.水晶体図1網膜切除術のシェーマ矢印で示す網膜切除の部位より眼内の水が脈絡膜側へ移行する.表1当科初診時の病期分類1期(開放隅角,眼圧正常)4眼(7.1%)2期(開放隅角,高眼圧)17眼(30.4%)3期(閉塞隅角)35眼(62.5%)PASindex50%未満17眼PASindex50%以上18眼(11眼はほぼ全周閉塞)表2術前の状況有水晶体眼39眼(69.6%)水晶体温存0眼経毛様体扁平部水晶体切除39眼偽水晶体眼7眼(12.5%)眼内レンズ温存3眼眼内レンズ摘出4眼無水晶体眼10眼(17.9%)網膜離11眼(19.6%)硝子体出血13眼(23.2%)硝子体術後眼9眼(16.1%)表3各病期に対する治療方針病期治療1期1)硝子体手術(水晶体切除を含む),汎網膜光凝固2期2)硝子体手術(水晶体切除を含む),汎網膜光凝固+線維柱帯切除手術3期3)硝子体手術(水晶体切除を含む),汎網膜光凝固,網膜切除術4)硝子体手術(水晶体切除を含む),汎網膜光凝固,網膜切除術+線維柱帯切除手術———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25,No.7,20081019(115)った1期の4眼は全例最終視力が0.3以上と良好であった.術前高眼圧であった症例を2129mmHg(17眼),3039mmHg(17眼),40mmHg以上(18眼)3群に分類し,視力予後を検討した.その結果,3群間に有意差は認められず,術前眼圧のレベルと最終視力予後には相関はみられなかった(表6).また,各病期別の視力予後を検討した.1期は2期,3期に比較して有意に良好であった(p<0.05)が,2期および3期のPASindex50%未満の群とPASindex50%以上の群では3群間に視力予後に有意差は認められなかった(表7).4.手術と術後合併症手術回数は1回から6回で平均2.3回であった.表3に示す治療方針のうち,硝子体手術+汎網膜光凝固を行った症例が25眼(42.8%),硝子体手術+汎網膜光凝固に加え,後に線維柱帯切除術を施行したものが5眼(8.9%),進行した3た.また,各症例の病期,すなわち隅角の状態を分類し,最終視力予後との関連を検討した.2群間の統計学的検討にはFisher直接確率法を用いた.II結果1.術前眼圧と術後眼圧術前の眼圧は20mmHg以下が4眼(3.6%),2129mmHgが17眼(30.3%),3039mmHgが18眼(32.1%),40mmHg以上が17眼(30.3%)であった.平均眼圧は33.8±13.4mmHgであった.最終受診時の眼圧は全例21mmHg未満であり,平均眼圧は12.3±5.8mmHgであった.各病期別の術前眼圧と最終眼圧を表4に示す.術前眼圧は1期では平均15.3±1.5mmHg,2期は30.1±11.8mmHg,3期は37.9±12.6mmHgであり,病期が進行するに伴って統計学的に有意に高眼圧を呈していた(p<0.05).術後の最終眼圧は,1期では平均13.3±2.0mmHg,2期は12.6±5.8mmHg,3期は11.7±5.6mmHgとすべての病期において下降していた.2.術前視力と術後視力術前視力は0.7以上が1眼(1.8%),0.10.6が26眼(46.4%),0.010.09が16眼(28.6%),光覚弁指数弁が13眼(23.2%),光覚なしは0眼(0%)であった(表4).視力予後は2段階以上の改善が18眼(32.1%),不変が21眼(37.5%),2段階以上の悪化が17眼(30.4%)であった.最終視力は0.7以上が10眼(16.1%),0.10.6が17眼(30.4%),0.010.09が11眼(19.6%),光覚弁指数弁が8眼(14.3%),最終的に光覚なしに至ったものが10眼(17.9%)であった(表5).3.眼圧および各病期と視力予後術前眼圧と視力予後を表6に示した.術前眼圧が正常であ表4術前後の平均眼圧術前術後全症例33.8±13.4mmHg12.3±5.8mmHg病期1期15.3±1.5mmHg13.3±2.0mmHg2期30.1±11.8mmHg12.6±5.8mmHg3期37.9±12.6mmHg11.7±5.6mmHg表5術後視力成績視力術前術後0.7以上1眼(1.7%)10眼(17.9%)0.10.626眼(46.4%)17眼(30.4%)0.010.0916眼(28.6%)11眼(19.6%)光覚弁指数弁13眼(23.2%)8眼(14.3%)光覚なし0眼(0.0%)10眼(17.9%)表6術前眼圧と視力予後術後視力術前眼圧21mmHg未満(4眼)2129mmHg(17眼)3039mmHg(18眼)40mmHg以上(17眼)0.1以上4眼10眼9眼4眼光覚弁0.090眼3眼6眼10眼光覚なし0眼4眼3眼3眼表7各病期と視力予後術後視力1期(4眼)2期(17眼)3期(35眼)PASindex50%未満PASindex50%以上0.1以上4眼9眼9眼5眼光覚弁0.090眼5眼5眼9眼光覚なし0眼3眼3眼4眼表8術後合併症早期合併症晩期合併症フィブリン反応11眼(19.6%)高眼圧12眼(21.4%)前房出血10眼(17.9%)眼球癆10眼(17.9%)硝子体出血4眼(7.1%)膜形成8眼(14.3%)網膜離4眼(7.1%)———————————————————————-Page41020あたらしい眼科Vol.25,No.7,2008(116)の視野への影響も防ぐようにしている.本手技はバイパスを持続させることが困難な若い年齢の症例や,強膜輪状締結術などの術後で結膜瘢痕の強い症例には良い適応と考えられる.しかしながら,硝子体手術に網膜切除術を併用した26眼のうち,8眼(30.7%)は術後の眼圧コントロールが不良であったため,後日,マイトマイシンCを併用した線維柱帯切除術を行った.また,初回手術として硝子体手術と汎網膜光凝固のみを行った30眼のなかでも5眼(16.7%)に線維柱帯切除術を施行した.二期的に線維柱帯切除術を行う場合は,硝子体手術と汎網膜光凝固により,虹彩の新生血管が消退し,瘢痕化しているために線維柱帯切除術の際の出血などの合併症を最小限に抑えることができる9,11).松村らは増殖糖尿病網膜症による血管新生緑内障において,術前の隅角検査でPASindexが25%未満であれば,術前に高眼圧であっても硝子体手術により眼圧コントロールが良好であり,PASindexが25%以上あれば眼圧コントロールが不良と報告している5).今回の筆者らの検討では,術前眼圧が正常であった1期の症例は予後良好であったが,高眼圧となった症例では術前眼圧と視力予後には相関は認められなかった.隅角閉塞を生じた3期の症例においても35眼中14眼(40%)が0.1以上の視力を得ることができ,2期の症例と比較して視力予後に差を認めなかった.また,術前の隅角のPASindexと視力予後の間にも明らかな相関は認められなかった.筆者らが検討した56眼ではPASindexが100%の症例も11眼あり,たとえ隅角が閉塞していても網膜切除術を併用することにより開放隅角の症例群とほぼ同様の成績を得ることにつながったと思われる.血管新生緑内障の治療成績は一般的に不良であり,硝子体手術に濾過手術を追加した場合は,5869%で眼圧コントロールされ,3850%で術後に0.1以上の視力が得られたと報告されている79).最近,向野らは増殖糖尿病網膜症に伴う血管新生緑内障39眼において硝子体手術と毛様体扁平部濾過手術または線維柱帯切除術を行い,平均4年4カ月の経過観察で34眼(87%)において視機能が維持でき,良好な長期成績が得られたと報告している18).症例の背景は異なるが,本報告でも平均3年2カ月の経過観察期間で最終的に56眼のうち46眼(82.1%)に視機能を維持することができ,ほぼ同様の成績であった.しかしながら,たとえ術後に眼圧が下降しても最終的に視機能が改善しない症例も少なくない.筆者らの症例では,10眼(17.9%)は術後に低眼圧となったが,最終的に前部硝子体線維血管増殖や再増殖ならびにhemophthalmosを生じて光覚なしとなった.糖尿病網膜症における血管新生は虚血網膜から放出される血管新生促進因子であるvascularendothelialgrowthfactor(VEGF)が中心的な原因物質であることが知られている2123).最近では,その阻害薬が加齢黄斑変性症や糖尿病黄斑浮腫な期の症例で硝子体手術+汎網膜光凝固の際,網膜切除術を施行したものが18眼(32.1%),さらに硝子体手術+汎網膜光凝固+網膜切除術の後,線維柱帯切除術を後日に追加して行ったものが8眼(14.3%)であった.硝子体手術から線維柱帯切除術を行うまでの期間は1カ月から36カ月までで,平均5.6カ月であった.術後合併症を表8に示す.早期合併症としては,フィブリン反応が11眼(19.6%)と最も多く,すべて一過性で消失した.他に前房出血が10眼(17.8%),硝子体出血が4眼(7.1%)に認められた.晩期の合併症としては高眼圧により線維柱帯切除術を施行したものが12眼(21.4%)であり,眼球癆が10眼(17.9%),膜形成が8眼(14.2%),網膜離が4眼(7.1%)であった.III考按血管新生緑内障の治療は汎網膜光凝固を徹底的に行うことにより,虚血網膜を改善させ,虹彩ルベオーシス消退させることが重要である.しかしながら,硝子体出血,牽引性網膜離,角膜混濁,散瞳不良のために汎網膜光凝固を完成させることができなかった症例に対しては積極的な硝子体手術適応があると考えられる.硝子体手術により,眼内液中に高濃度に貯留している血管新生促進因子を排出することができ,さらに増殖の基盤となる後部硝子体膜の除去ができるとともに,周辺部の硝子体の徹底的な郭清と最周辺部までの眼内光凝固を確実に行うことができる.しかし,隅角閉塞が生じた血管新生緑内障では緑内障手術を併用しなければ十分な眼圧下降を得られないことが多い5,1417).筆者らは表2に示すように,それぞれの症例の病期に応じて,硝子体手術と他の手術手技とを組み合わせた治療を行っている.隅角が高度に閉塞した3期の症例および活動性の高い虹彩血管新生が広範囲に認められた症例に対して,筆者らは硝子体手術の際に網膜切除を併用した.網膜切除術による眼圧下降の機序は,巨大裂孔の裂孔原性網膜離の際に著明な眼圧低下がみられるように,網膜切除部を通じて眼内の水が脈絡膜へと移行していくと考えられる.Negiらは過去に動物実験においてその機序を報告している19,20).Kirchhofらは難治性の緑内障に対して網膜切除術を9眼に施行し,後にその長期成績についても報告している21,22).その結果,種々の緑内障44眼に施行し,52%の眼圧下降成功率であった.血管新生緑内障は44眼中の12眼で,そのなかで2眼のみに眼圧コントロールと視機能の維持ができたと報告している.今回筆者らは26眼に網膜切除術を併用し,そのうち18眼では線維柱帯切除術を追加施行せずに最終的に15眼に視機能の維持と眼圧コントロールが得られた.Kirchhofらの方法に比べ,筆者らはより広範囲に網膜を切除していることが良好な成績につながったと考えられる.また,術前に視野を確認し,視野欠損の部分に相当する網膜を切除することで,術後———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25,No.7,20081021(117)10)臼井正彦:血管新生緑内障.眼科診療プラクティス10:182-185,199411)大島健司:血管新生緑内障.眼科診療プラクティス88:104-109,200212)KirchhofB:Retinectomylowersintraocularpressureinotherwiseintractableglaucoma:preliminaryresults.Oph-thalmicSurg25:262-267,199413)JoussenAM,WalterP,Jonescu-CuypersCPetal:Retinectomyfortreatmentofintractableglaucoma:longtermresults.BrJOphthalmol87:1094-1102,200314)松山茂生,三嶋弘,野間英孝ほか:血管新生緑内障に対する硝子体手術併用毛様体扁平部濾過手術.眼科手術13:149-152,200015)木内良明,中江一人,杉本麗子ほか:血管新生緑内障を伴う増殖糖尿病網膜症に対する線維柱帯切除,硝子体同時手術.眼科手術13:75-79,200016)井上吐州,小沢忠彦,谷口重雄ほか:血管新生緑内障に対する硝子体手術と濾過手術の併用療法.眼臨95:1185-1187,200117)KonoT,ShigaS,TakesueYetal:Long-termresultsofparsplanavitrectomycombinedwithlteringsurgeryforneovascularglaucoma.OphthalmicSurgLasersImaging36:211-216,200518)向野利寛,武末佳子,山中時子ほか:増殖糖尿病網膜症に伴う血管新生緑内障の治療成績.臨眼61:1195-1198,200719)NegiA,MarmorMF:Mechanismsofsubretinaluidresorptioninthecateye.InvestOphthalmolVisSci27:1560-1563,198620)NegiA,MarmorMF:Theresorptionofsubretinaluidafterdiusedamagetotheretinalpigmentepithelium.InvestOphthalmolVisSci24:1475-1479,198321)OzakiH,HayashiH,VinoresSAetal:Intravitrealsus-tainedreleaseofVEGFcausesretinalneovascularizationinrabbitsandbreakdownoftheblood-retinalbarrierinrabbitsandprimates.ExpEyeRes64:505-517,199722)OzakiH,SeoMS,OzakiKetal:Blockadeofvascularendothelialgrowthfactorreceptorsignalingissucienttocompletelypreventretinalneovascularization.AmJPathol156:697-707,200023)浜中輝彦:血管新生緑内障の病態と病理.眼科手術15:439-446,200224)IlievME,DomigD,Wolf-SchnurrburschUetal:Intravit-realbevacizumab(Avastin)inthetreatmentofneovascu-larglaucoma.AmJOphthalmol142:1054-1556,2006どの眼科疾患に用いられ,さらに血管新生緑内障に対しても使用され,良好な成績が報告されている24).過去の多くの報告ならびに本報告が示すように,血管新生緑内障を汎網膜光凝固と手術療法で完全に失明を防ぐことは現状では不可能である.近い将来,これらの薬剤と手術療法を併用することにより治療成績をより向上させることができればと期待する.今回,増殖糖尿病網膜症に関連する血管新生緑内障に対する当科における治療成績を報告した.血管新生緑内障を併発した増殖糖尿病網膜症は,それぞれが複雑で,背景もさまざまであるためすべての条件を揃えることは困難である.筆者らの検討では隅角閉塞を起こした症例においても開放隅角の症例とほぼ同様の成績を得ることができた.病勢の進行の状態をよく理解し,病期に応じた積極的な治療を行うことで平均3年2カ月の経過観察期間で約8割の症例において視機能を維持することが可能であった.文献1)川瀬和秀:血管新生緑内障に対する濾過手術(線維柱帯切除術).眼科手術15:455-460,20022)浜野薫,豊口晶子,山本和則ほか:Cyclophotocoagula-tionabexterna.眼臨86:2381-2385,19923)BloomPA,TsaiJC,SharmaKetal:“Cyclodiode”.Trans-scleraldiodelasercyclophotocoagulationinthetreatmentofadvancedrefractoryglaucoma.Ophthalmolo-gy104:1508-1520,19974)NabiliS,KirknessCM:Trans-scleraldiodelasercyclo-photo-coagulationinthetreatmentofdiabeticneovascularglaucoma.Eye18:352-356,20045)松村美代,西澤稚子,小椋祐一郎ほか:虹彩隅角新生血管を伴う増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術.臨眼47:653-656,19936)水谷聡,荻野誠周:虹彩隅角ルベオーシスを伴う増殖糖尿病網膜症硝子体手術後の緑内障.眼科手術8:405-413,19957)松村哲,竹内忍,葛西浩ほか:血管新生緑内障を伴う増殖糖尿病網膜症の初回硝子体手術.眼紀48:643-647,19978)佐藤幸裕:増殖糖尿病網膜症の硝子体手術適応:最近の考え方.眼科手術11:307-312,19989)野田徹,秋山邦彦:血管新生緑内障に対する網膜硝子体手術.眼科手術15:447-454,2002***

自治医科大学緑内障外来にて交通事故の既往を認めた末期緑内障患者の2症例

2008年7月31日 木曜日

———————————————————————-Page1(107)10110910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25(7):10111016,2008cはじめに地方都市では,公共交通機関の充実した都市部から離れているため,視覚障害により自動車運転が困難となり,通勤,通学,買い物などの日常生活に支障をきたしている症例に,数多く遭遇する.その一方で,緑内障のような,徐々に求心性視野狭窄が進行するような疾患では自覚症状に乏しく,運転に支障をきたすと予想される高度な視野障害を認める場合でも運転を継続し,安全確認不足が原因と考えられる交通事故を起こしている.欧米では,視野障害患者の交通事故頻度が正常者の2倍であった1),など自動車運転と視野障害との関連性が数多く報告されている211).このうち緑内障性視野障害と自動車運転の関連性ついての報告も散見される811).しかし,わが国において緑内障性視野障害の程度と自動車運転の関連性について調べた報告は筆者らが調べた限りではない.今回筆者らは,末期緑内障患者で,自動車事故を起こした2症例を経験したので報告する.I症例〔症例1〕55歳,男性.1994年3月,弟が緑内障であったため,精査を希望し当〔別刷請求先〕青木由紀:〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学教室Reprintrequests:YukiAoki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPAN自治医科大学緑内障外来にて交通事故の既往を認めた末期緑内障患者の2症例青木由紀国松志保原岳自治医科大学眼科学教室TwoCasesofGlaucomaPatientsWhoHadVehicleAccidentsYukiAoki,ShihoKunimatsuandTakeshiHaraDepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity目的:自治医科大学附属病院緑内障外来に通院中の末期緑内障患者2名に,安全確認不足が原因と思われる交通事故の既往を認めたので報告する.症例1:55歳,男性.2002年交通事故4件を起こした.事故当時視力は右眼(0.8),左眼(0.7),Humphrey中心30-2プログラム(以下,HFA30-2)のmeandeviation(以下,MD)値は右眼24.39dB,左眼17.29dBであり,Goldmann視野検査は右眼湖崎分類Ⅲb期,左眼Ⅲa期であった.症例2:55歳,男性.2007年に対物事故を1回起こした.事故当時の視力は右眼(1.2),左眼0.01(矯正不能),HFA30-2にてMD値は右眼31.00dB,左眼29.05dBであり,Goldmann視野検査は右眼湖崎分類Ⅳ期,左眼Ⅴb期であった.結論:高度な求心性視野狭窄を認める患者に対して眼科医は,自動車運転状況についても注意する必要があると思われた.Wereporttwocasesofpatientswithsevereglaucomatouseldlosswhohadvehicleaccidents.Case1,a55-year-oldmale,hadfourvehicleaccidentsin2002.Hisvisualacuitywas0.8righteyeand0.7left;meandevia-tion(MD)ofHumphreyvisualeldtestwas24.39dBand17.29dB,classicationofKozakiinGoldmannvisualeldtestwasstageⅢbandstageⅢa.Case2,a55-year-oldmale,hadonevehicleaccidentinMarch2007.Hisvisualacuitywas1.2righteyeand0.01left;MDwas31.00dBand29.05dB,classicationofKozakiinGold-mannvisualeldtestwasstageⅣandstageⅤb.Thesecasessuggestthatophthalmologistsshouldpayattentiontothedrivingconditionofpatientswithseverevisualeldloss.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)25(7):10111016,2008〕Keywords:緑内障,求心性視野障害,自動車運転,交通事故,運転免許.glaucoma,aerentvisualeldloss,driving,tracaccident,drivinglicense.———————————————————————-Page21012あたらしい眼科Vol.25,No.7,2008(108)科初診.初診時視力は矯正視力右眼1.2,左眼1.2,眼圧は右眼22mmHg,左眼19mmHg.両眼とも緑内障性視神経乳頭陥凹を認め,Humphrey視野検査中心30-2プログラム(以下,HFA30-2)にて,meandeviation(以下,MD)右眼22.44dB,左眼12.25dBと,緑内障性視野障害を認めたため(図1),原発開放隅角緑内障と診断された.眼圧コントロール不良のため1998年6月に右眼線維柱帯切除術を施行し,その後白内障による視力低下がみられたため,1999年7月に右眼白内障手術を施行している.運転歴:22歳時から28年間.通勤のため,1日60分から120分運転していた.運転免許は3年ごとに更新されていたが,視力検査のみで,視野検査は受けなかった.事故歴:2002年に対物事故を3回,対人事故を1回起こした.対人事故は,「交差点左折時に,歩行者がいるのに気づかず,ひっかけてしまった」とのことだった.対人事故後に自己判断により自動車の運転は中止した.眼科的所見(対人事故発生当時):視力は右眼矯正0.8,左眼矯正0.7.眼圧は右眼13mmHg,左眼15mmHg.HFA30-2視野検査結果では,MD値は右眼で24.39dB,左眼で17.29dBであり,両眼ともに中心近傍に絶対暗点があった(図2).Goldmann視野検査では,右眼は湖崎分類Ⅲb期,左眼は湖崎分類Ⅲa期であり,優位眼(左眼)もⅠ-2視標が10°以内であった(図3).〔症例2〕55歳,男性.2007年1月に左眼の視力低下を主訴に近医眼科受診,緑内障と診断された.精査・加療目的にて,2007年1月当科へ紹介受診となった.初診時視力は右眼1.2,左眼0.01(矯正不能).眼底検査で両眼に緑内障性視神経乳頭陥凹が観察された.HFA30-2視野検査にて,MDは右眼31.00dB,左眼29.05dBであった(図4).Goldmann視野検査では,右眼は湖崎分類Ⅳ期,左眼は湖崎分類Ⅴb期であった(図5).運転歴:18歳時から37年間.現在,通勤のため,1日20分運転している.運転免許は2006年8月に更新したが,視力検査ののち,視野検査を施行し,合格となった.事故歴:2007年3月に対物事故を1回起こした.「一時停止で止まり,よくよく左右を確認して発進したが,側方から来た車と接触した」とのことであった.II考按わが国における運転普通免許の視力・視野に関する取得・更新基準は,「視力が両眼で0.7以上,かつ一眼でそれぞれ0.3以上であること,または一眼の視力が0.3に満たないも図1症例1:Humphrey視野検査結果(1994年7月29日)初診時Humphrey視野検査中心30-2プログラム結果.MD値は右眼では22.44dB,左眼では12.25dBであった.———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25,No.7,20081013(109)の,もしくは一眼が見えないものについては他眼の視野が左右150°以上で視力が0.7以上であること」と規定されている(道路交通法より).視力検査で不合格となった場合,視力の良い片眼の視野検査が施行される.運転免許センターおよび警察署において使用されている視野検査器(図6)では,被検者が,中心の固視点を見て,検者が水平方向に動かした白点が,視野から消失した時点と確認できた時点でボタンを押し,水平視野150°以上で合格となる.さらに表1の疾患では,免許取得・更新にあたり,診断書の提出が必要となる.これらの疾患の既往がある場合は,自己申告により免許図2症例1:Humphrey視野検査結果(1998年3月19日)対人事故発生当時のHumphrey視野検査結果中心30-2プログラム.MD値は右眼では24.39dB,左眼では17.29dBであった.図3症例1:Goldmann視野検査結果(2001年2月9日)対人事故発生当時のGoldmann視野検査結果.湖崎分類は右眼ではⅢb期,左眼ではⅢa期であった.左眼右眼———————————————————————-Page41014あたらしい眼科Vol.25,No.7,2008取得および更新時には医師の診断書が必要となり,その病状により免許交付がなされない場合がある.現在のところ緑内障をはじめとする眼疾患はいずれもこれらの疾患群には入っていない.症例1では,高度な求心性視野障害を認めるものの,両眼ともに矯正視力は良好であるため,視野検査は施行されない.このように,安全確認を行うには不十分な視野であると思われても,運転免許が更新できてしまうため,患者本人も不安を覚えながらも運転を継続し,不幸にして事故に結びつく症例があることを経験した.この症例は,人身事故をきっ(110)図4症例2:Humphrey視野検査結果(2007年3月26日)初診時のHumphrey視野検査結果中心30-2プログラム.MD値は右眼では31.00dB,左眼では29.05dBであった.図5症例2:Goldmann視野検査結果(2007年1月22日)初診時のGoldmann視野検査結果.湖崎分類は右眼ではⅣ期,左眼ではⅤb期であった.左眼右眼———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25,No.7,20081015かけに運転を中止しているが,中心視力が良いため,免許の更新は今後も可能である.症例2の場合は左眼の視力が0.01であることから,視野検査の適応となる.2007年に当院で施行した視野検査結果では,右眼の水平視野は20°と,規定の150°未満であり,不合格となるはずである.しかし,実際には,2006年8月の免許更新時に視野検査を受けて合格し,運転を継続していた.あくまで推測であるが,視野検査施行時に,患者が中心固視できていなかった可能性や,若干の顎台の位置のずれにより検査に合格してしまった可能性がある.このように,視野障害のため,免許更新ができないと思われても,免許センターでの視野検査は精密なものではないため,免許更新ができてしまう症例があることを経験した.この症例の場合は,患者本人に,視野が狭いという自覚症状がまったくなく,事故を起こしたあとも,主治医が注意を喚起しているにもかかわらず,運転を続けている.今回の2症例とも,眼科主治医は,患者が事故を起こしたことはもちろん,運転していることすら把握していていなかった.今回の症例のように,実際に事故に結びついている症例もあることから,まずは,眼科担当医が,患者の自動車運転の実態について把握するべきであると考えた.国土交通省の調査(平成17年度府県別輸送機関分担率調査)によると,府県内における移動手段としての自動車の占める割合は,都市部である東京31.4%,大阪49.8%であるのに対して,地方では,島根県98.0%,山形県98.2%と格差があり,栃木県でも96.8%と高い比率を占めている.過疎化に従い,バス路線が廃止されるところもあり,地方では,自動車運転は,欠かすことのできない交通手段となっている.高度の視野障害をきたした患者の運転の可否については,客観的に視野障害度を判断できる眼科医よりアドバイスをするべきだとは思うが,どの程度の視野障害が自動車運転に支障をきたすのかという基準はまだない.また,眼科医が運転を中止させることにより,交通手段をなくし,生活に困る場合もあると思われ,慎重に対応するべきである.欧米では,Szlykらが,周辺視野障害をきたした緑内障患者に自動車運転のシミュレーションを行ったところ,水平視野の範囲が100°を下回ると,シミュレーション上での事故危険度が増加したと報告している12).運転免許の基準も,交通事情も,交通ルールも,各国で異なるため,欧米での報告をそのままわが国にあてはめることはできない.今後,わが国独自の視野障害と自動車運転に関係するさらなる研究を進め,緑内障患者の安全運転のための基準を作成する必要があると考える.文献1)SzlykJP,FishmanGA,MasterSPetal:Peripheralvisionscreeningfordrivinginretinitispigmentosapatients.Ophthalmology98:612-618,19912)FishmanGA,AndersonRJ,StinsonLetal:Drivingper-formanceofretinitispigmentosapatients.BrJOphthalmol65:122-126,19813)JohnsonCA,KeltnerJL:Incidenceofvisualeldlossin20,000eyesanditsrelationshiptodrivingperformance.ArchOphthalmol101:371-375,19834)WoodJM,TroutbeckR:Eectofrestrictionofthebinoc-ularvisualeldondrivingperformance.OphthalmicPhys-iolOpt12:291-298,19925)SzlykJP,AlexanderKR,SeveringKetal:Assessmentofdrivingperformanceinpatientswithretinitispigmentosa.ArchOphthalmol110:1709-1713,19926)SzlykJP,shmanGA,SeveringKetal:Evaluationofdrivingperformanceinpatientswithjuvenilemaculardystorophies.ArchOphthalmol111:207-212,19937)SzlykJP,PizzimentiCE,FishmanGAetal:Acompari-sonofdrivinginoldersubjectswithandwithoutage-relatedmaculardegeneration.ArchOphthalmol113:1033-1040,19958)ParrishRK,GeddeSJ,ScottIUetal:Visualfunctionand(111)表1自動車免許取得・更新の際に診断書の提出が必要となる疾患・精神疾患(統合失調症・そううつ病・急性一過性精神病性障害・持続性妄想性障害など)・てんかん・失神・低血糖・睡眠障害・認知症・脳卒中表に示す疾患では,免許取得・更新にあたり,診断書の提出が必要となり,その病状により免許交付がなされない場合がある.図6運転免許センター設置の自動視野計写真は栃木県運転免許センターに設置されている自動視野計.免許更新時には全国的に同様の検査機で視野検査を行う.———————————————————————-Page61016あたらしい眼科Vol.25,No.7,2008qualityoflifeamongpatientswithglaucoma.ArchOph-thalmol115:1447-1455,19979)HaymesSA,LeblancRP,NicolelaMTetal:Riskoffallsandmotorvehiclecollisionsinglaucoma.InvestOphthal-molVisSci48:1149-1155,200710)McGwinGJr,XieA,MaysAetal:Visualelddefectsandtheriskofmotorvehiclecollisionsamongpatientswithglaucoma.InvestOphthalmolVisSci46:4437-4441,200511)SzlykJP,TagliaDP,PaligaJetal:Drivingperformanceinpatientswithmildtomoderateglaucomatousclinicalvisionchanges.JRehabilRD39:467-482,200212)SzlykJP,MahlerCL,SeipleWetal:Drivingperfor-manceofglaucomapatientscorrelateswithperipheralvisualeldloss.JGlaucoma14:145-150,2005(112)***

視神経乳頭陥凹拡大症例における視神経乳頭形態の変化

2008年7月31日 木曜日

———————————————————————-Page1(103)10070910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25(7):10071010,2008cはじめに緑内障では視神経乳頭の変化が視野の障害より先行して認められる1).緑内障性の不可逆的な視野欠損が通常の自動視野計で検出される頃には,すでに約2040%の視神経軸索が障害を受けている1).そのため,緑内障を長期管理するうえでは視野と同様に視神経乳頭の経時的変化を捉えることが重要である.しかし,視神経乳頭の緑内障性変化は,最近まで立体眼底写真からの主観的な判断によるところが多く,ある程度の熟練を要した.視神経乳頭の客観的,定量的な判定が可能な機器の開発が望まれていた.HeidelbergRetinaTomograph(HRT)は視神経乳頭の解析装置として1991年に開発され10年以上が経過している.このHRTの開発により視神経乳頭の客観的で定量的な指標を得ることが可能になり,早期の緑内障変化だけでなく,緑内障を疑わせる視神経乳頭陥凹拡大症例にも広く利用されている.これまで緑内障眼,高眼圧症眼,あるいは視神経乳頭陥凹拡大眼の視神経乳頭形態についての報告がある25).また,緑内障眼の薬物使用例によるあるいは手術例による視神経乳頭形態の経時的変化についての報告もある612).しかし,視神経乳頭陥凹拡大症例の経時的変化の報告はない.今回,〔別刷請求先〕引田俊一:〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests:ShunichiHikita,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN視神経乳頭陥凹拡大症例における視神経乳頭形態の変化引田俊一*1井上賢治*1若倉雅登*1井上治郎*1富田剛司*2*1井上眼科病院*2東邦大学医学部眼科学第二講座MorphologicalChangesinOpticNerveHeadTopographywithLarge-CupDiscsShunichiHikita1),KenjiInoue1),MasatoWakakura1),JiroInouye1)andGojiTomita2)1)InouyeEyeHospital,2)2ndDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine目的:視神経乳頭陥凹拡大症例における視神経乳頭形態の変化を検討した.対象:視神経乳頭陥凹拡大症例30例を対象とした.男性12例,女性18例,平均年齢は49.6±13.4歳であった.視神経乳頭陥凹拡大症例は眼底検査で垂直cup/disc≧0.8,開放隅角,眼圧正常(≦21mmHg),視野正常(Humphrey視野中心30-2SITA-STANDARD)と定義した.視神経乳頭形状はHeidelbergRetinaTomograph(HRT)IIで測定した.眼圧,視野検査のmeandeviation(MD)値とpatternstandarddeviation(PSD)値,HRTの5つのパラメータ(rimarea,rimvolume,cupshapemeasure,heightvariationcontour,meanRNFLthickness)について2年間の変化を解析した(ANOVA).結果:2年間で眼圧,視野検査のMD値とPSD値,HRTの5つのパラメータに変化はなかった.結論:視神経乳頭陥凹拡大症例では,少なくとも2年間では視神経乳頭形態に変化はなかった.Toevaluatemorphologicalchangesovertimeinopticnerveheadtopographywithlarge-cupdisc,weprospec-tivelystudied30eyesof30subjectswithlarge-cupdisc(males:12eyes,females:18eyes,meanage:49.6±13.4yrs).Large-cupdiscwasdenedaslargecupping(cup/disc≧0.8),normalopenanglesinbotheyesongonioscopy,normalocularpressure(≦21mmHg)inbotheyes,andnormalvisualeldsasassessedbytheprogramSITA30-2ofHumphreyvisualeld.OpticdiscparametersweremeasuredusingaHeidelbergRetinaTomograph(HRT)II.Intraocularpressure(IOP),meanandpatternstandarddeviationofHumphreyvisualeld,andopticdiscparame-ters(rimarea,rimvolume,cupshapemeasure,heightvariationcontourandmeanretinalnerveberlayerthick-ness)attheinitialtime(time1)werecomparedwiththoseat2yearsaftertheinitialmeasurements(time2).IOP,meandeviation,patternstandarddeviationandallHRTparametersattime1weresimilartothoseattime2.Inlarge-cupdiscs,morphologicalchangesinopticnerveheadtopographywerenotdetectedafteraperiodof2years.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)25(7):10071010,2008〕Keywords:視神経乳頭陥凹拡大,視神経乳頭変化,HeidelbergレチナトモグラフII.largecupdisc,opticnervechange,HeidelbergRetinaTomographII.———————————————————————-Page21008あたらしい眼科Vol.25,No.7,2008(104)2年後は16.2±1.2mmHgで有意な差はなかった(p=0.27,ANOVA).2.視野(図2)MD値は,測定開始時は0.1±1.3dB,1年後は0.2±1.2dB,2年後は0.2±0.5dBで有意な差はなかった(p=0.64,ANOVA).PSD値は,測定開始時は1.7±0.4dB,1年後は1.6±0.3dB,2年後は1.8±0.5dBで有意な差はなかった(p=0.21,ANOVA).3.HRTIIのパラメータ(表1)Rimarea,rimvolume,cupshapemeasure,heightvariationcontour,meanRNFLthicknessともに測定開始時と1年後,2年後に有意な差はなかった.視神経乳頭陥凹拡大症例の視神経乳頭の形態をHRTで計測し,眼圧,視野とともにHRTの各パラメータの2年間にわたる変化を検討した.I対象および方法2003年4月から2004年9月の間に井上眼科病院緑内障外来を受診し,2年間以上経過観察されている視神経乳頭陥凹拡大症例のうち,HRTII(HeidelbergEngineering,Dos-senheimGermany)で視神経乳頭形状が測定され,解析可能な画像が得られた30例30眼を対象とした.内訳は,男性12例,女性18例,年齢は49.6±13.4歳(平均値±標準偏差)(2474歳),屈折度は1.4±2.6D(8.75+4.00D)であった.測定開始時の眼圧は16.5±1.8mmHg(1421mmHg)であった.Humphrey自動視野計プログラム中心30-2SITA-STANDARDのmeandeviation(MD)値は0.1±1.3dB(2.5+1.8dB),patternstandarddevia-tion(PSD)値は1.7±0.4dB(1.02.7dB)であった.今回,視神経乳頭陥凹拡大症例は矯正視力は1.2以上で,細隙灯顕微鏡あるいは検眼鏡による観察で前眼部,中間透光体に明らかな異常を認めず,視神経乳頭と網膜神経線維層に網膜神経線維層の欠損と乳頭出血を有していない.かつ,視神経乳頭の垂直cup/discが0.8以上で,視神経症や視野異常の存在を欠く病型とした.さらに隅角鏡検査で正常開放隅角,眼圧は統計学的に決定された正常値(21mmHg)を超えていない症例とした.なお,視野異常の判定はAndersonの基準を用いた13).眼圧測定はGoldmann圧平式眼圧計を用いた.視野検査はHumphrey視野検査で偽陽性,偽陰性,固視不良のいずれかが20%以上の症例は除外した.眼科手術の既往のある症例は除外した.両眼該当者では右眼を選択した.HRTIIの撮影は3名の検査員が行い,contourlineの描写は1名の医師が行った.各測定点におけるtopography測定値の標準偏差を表すtopographystandarddeviationが30μmを超える症例は除外した.眼圧,視野(MD値,PSD値),HRTIIで計測される視神経乳頭パラメータのうち以下に示す5種のパラメータを測定開始時と1年後,および2年後でANOVA(analysisofvariance)検定を用いて比較した.視神経乳頭パラメータはrimarea,rimvolume,cupshapemeasure,heightvariationcontour,meanretinalnerveverlayer(RNFL)thicknessを用いた.各検査は趣旨と内容を説明し,患者の同意を得た後に行った.II結果1.眼圧(図1)測定開始時は16.5±1.8mmHg,1年後は15.9±1.5mmHg,表1HRT5種類のパラメータ(対象30眼)開始時1年後2年後p値Rimarea(mm2)1.28±0.321.33±0.321.28±0.350.30Rimvolume(mm3)0.31±0.130.34±0.130.32±0.140.34Cupshapemeasure0.04±0.070.04±0.070.04±0.070.92Heightvariationcontour(mm)0.45±0.150.44±0.160.42±0.110.60MeanRNFLthickness(mm)0.23±0.090.25±0.080.25±0.080.26(ANOVA)2018161412100眼圧(mmHg)開始時1年後2年後NSNS(対象30眼)図1眼圧の経時的変化(ANOVA)43210-1-2-3-4(dB)2.521.510.50(dB)開始時1年後2年後開始時1年後2年後NSNSNSNSMD値(対象30眼)PSD値(対象30眼)図2視野(MD値およびPSD値)の経時的変化(ANOVA)———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25,No.7,20081009(105)内障患者9例17眼を10年間経過観察したところ,HRTのすべてのパラメータの回帰直線が,緑内障性変化が進行する方向に傾斜していたと報告した11).鈴木らは1年以上経過観察した慢性開放隅角緑内障患者35例35眼に対してHRTで視神経乳頭の経時的変化をprobabilitymapanalysispro-gramを用いて悪化,不変,改善の3群に分類した.改善群(5例)においてcuparea,cup/discratio,rimareaで有意な改善がみられたと報告した12).臨床の場で,視神経乳頭所見から緑内障が疑われるものの,眼圧・視野検査ともに正常であるものを1989年に富田らはglaucoma-likediskと定義した15)が,同様な所見を呈する視神経乳頭陥凹拡大症例にしばしば遭遇する.これらが,ごく初期の緑内障の変化であるか,正常範囲の視神経乳頭のバリエーションであるかはわかっていない.さらにこのような視神経乳頭陥凹拡大症例が緑内障に移行するかどうかは不明で,今回HRTを用いて視神経乳頭の経時的変化を検討した.今回検討した30眼の経過観察期間は2年間と短かったが,眼圧,視野(MD値およびPSD値)に変化はなかった.視野のMD値が2年間で2dB以上悪化した症例はなかった.また,HRTの視神経乳頭パラメータは今回検討したrimarea,rimvolume,cupshapemeasure,heightvaria-tioncontour,meanRFNLthicknessを含めてすべてのパラメータにおいて変化はなかった.しかし,今回検討したHRTの5つのパラメータすべてが1年後,2年後に測定開始時より10%以上悪化した症例が1例認められたが,視野の異常は認められなかった.この症例については,今後も経過観察が必要である.以上から,視神経乳頭陥凹拡大症例では少なくとも2年間では緑内障に移行する症例はなく,HRTにおいて視神経乳頭形態に変化はなかった.しかし,緑内障は慢性進行性の疾患であるため今後さらに長期的に経過観察する必要がある.文献1)QuigleyHA,DunkelbergerGR,GreenWR:Retinalgan-glioncellatrophycorrelatedwithautomatedperimetryinhumaneyeswithglaucoma.AmJOpthalmol107:453-464,19892)IesterM,BroadwayDC,MikelbergFSetal:Acompari-sonofhealthy,ocularhypertensive,andglaucomatousopticdisctopographicparameters.JGlaucoma6:363-370,19973)ZangwillLM,VanHornS,LimaMSetal:Opticnerveheadtopographyinocularhypertensiveeyesusingconfo-calscanninglaserophthalmoscopy.AmJOphthalmol122:520-525,19964)柳川英里子,井上賢治,中井義幸ほか:開放隅角緑内障の視神経乳頭形状の画像解析的検討.あたらしい眼科22:239-243,2005III考按現在,視神経乳頭を客観的に解析するためにHRTやopti-calcoherencetomograph(OCT)などの画像解析装置が一般的に用いられている.これらの画像解析装置が開発される前はステレオ眼底写真を用いていた.その後,コンピュータ画像解析装置(opticnerveheadanalyzer)が開発され,臨床的に使用され,その有用性が報告された14).さらに,HRTやHRTIIが開発された.HRTIIはHRTの普及型として操作の自動化,システムの簡略化を目的に1999年に開発された.HRTやHRTIIを用いた緑内障眼の視神経乳頭形状解析や経時的変化の報告はある212)が,視神経乳頭陥凹拡大眼の経時的変化の報告はなく,今回検討した.緑内障病型の違いによる視神経乳頭形状解析の報告は多くみられる25).柳川らは,正常眼,開放隅角緑内障眼,高眼圧症眼のHRTIIによる視神経乳頭パラメータの比較では,開放隅角緑内障眼と高眼圧症眼の間にcuparea,cup/diskarearatio,rimarea,cupvolume,rimvolume,cupshapemeasureに,有意な差がみられたと報告した4).Iesterらは正常眼と高眼圧症眼とのHRTパラメータの比較では有意な差がないと報告した2).Zangwillらは高眼圧症眼と健常眼あるいは緑内障眼との間にHRTパラメータに有意な差がみられたと報告した3).国松らは視神経乳頭陥凹拡大眼,正常眼,正常眼圧緑内障眼の視神経乳頭形状を比較して,視神経乳頭陥凹拡大眼と正常眼ではheightvariationcontour以外のすべてのHRTパラメータで差を認めたが,視神経乳頭陥凹拡大眼と正常眼圧緑内障眼では視神経乳頭形状に差はなかったと報告した5).HRTを用いた視神経乳頭の経時的変化として,加藤らは無治療または薬物治療のみの正常眼圧緑内障患者30例56眼において経過観察期間5.6±1.3年の間に21眼でHRTでrimarea,rimvolume,meanRNFLthicknessのパラメータが進行したと報告した6).Bowdらは緑内障患者29例に対して平均2.7週間のラタノプロスト点眼を行ったところ,7mmHg以上眼圧が下降した症例ではcuparea,cupvol-ume,cup/discratioが有意に減少し,rimareaが有意に増加したと報告した7).中元らは正常眼圧緑内障患者25例25眼に平均55.2日間ラタノプロスト点眼を行ったところ,cuparea,cupvolume,cup/discratio,meancupdepthは有意に減少し,rimarea,rimvolume,rim/discarearatioは有意に増加したと報告した8).山本らは開放隅角緑内障または高眼圧症患者6例12眼に24週間ラタノプロスト点眼を行ったところrimarea,cupvolumeが改善したと報告した9).井上らは正常眼圧緑内障患者39例39眼に12カ月間ニプラジロール点眼を行ったところ,HRTIIのすべてのパラメータは点眼前と同等であったと報告した10).廣石らは緑———————————————————————-Page41010あたらしい眼科Vol.25,No.7,2008(106)5)国松志保,鈴木康之:緑内障セミナーGlaucoma-likediscを評価する.あたらしい眼科20:83-84,20036)加藤明子,杉山和久,河野吉喜ほか:緑内障眼における視神経乳頭の経時的形態変化の客観的評価.日眼会誌107:597-601,20037)BowdC,WeinrebRN,LeeBetal:Opticdisctopographyaftermedicaltreatmenttoreduceintraocularpressure.AmJOphthalmol130:280-286,20008)中元兼二,南野麻美,紀平弥生ほか:正常眼圧緑内障におけるラタノプロスト点眼前後の眼圧および視神経乳頭の変化.あたらしい眼科18:1417-1419,20019)山本哲也,澤田明,河野吉喜ほか:PhXA41点眼の視神経乳頭パラメータに対する影響.眼臨90:762-765,199610)井上賢治,安藤雅子,若倉雅登ほか:正常眼圧緑内障におけるニプラジロール点眼の効果.あたらしい眼科22:1553-1556,200511)廣石梧郎,小池生夫,池田康博ほか:眼圧緑内障における視神経乳頭形態の長期経時的変化.臨眼60:329-333,200612)鈴木順子,富田剛司,国松志保ほか:ハイデルベルグレチナトモグラフにおける新しい視神経乳頭変化判定プログラムを用いた乳頭形態の経過観察.臨眼55:1391-1396,200113)AndersonDR,PatellaVM:AutomatedStaticPerimetry.2nded,p121-190,Mosby,StLouis,199914)難波克彦:原発開放隅角緑内障とイメージアナライザー.あたらしい眼科9:1477-1483,199215)TomitaG,TakemotoT,SchwartzB:Glaucoma-likediskswithoutincreasedintraocularpressureorvisualeldloss.AmJOphthalmol108:496-504,1989***

前眼部光干渉断層計(OCT)を用いて撮影した急性原発閉塞隅角症に対する白内障手術・隅角癒着解離術前後の隅角変化

2008年7月31日 木曜日

———————————————————————-Page1(99)10030910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25(7):10031006,2008cはじめに白内障手術前後の隅角形状の測定にはこれまで超音波生体顕微鏡(ultrasoundbiomicroscope:UBM)やScheimpugカメラを用いた測定装置によって評価がなされてきた13)が,UBMは接触式のため術直後の測定は感染のリスクがあり,またScheimpugカメラによる撮影では角膜浮腫著明症例では測定困難であると考えられる.近年新しい前眼部測定装置として光干渉断層装置である〔別刷請求先〕前田征宏:〒457-8510名古屋市南区三条1-1-10社会保険中京病院眼科Reprintrequests:MasahiroMaeda,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SocialInsuranceChukyoHospital,1-1-10Sanjo,Minami-ku,Nagoya457-8510,JAPAN前眼部光干渉断層計(OCT)を用いて撮影した急性原発閉塞隅角症に対する白内障手術・隅角癒着解離術前後の隅角変化前田征宏渡辺三訓市川一夫小島隆司社会保険中京病院眼科ChangesinAnteriorChamberAngleafterCataractExtractionwithorwithoutGoniosynechialysisforAcutePrimaryAngle-Closure:UsingAnteriorSegmentOpticalCoherenceTomographyMasahiroMaeda,MitsunoriWatanabe,KazuoIchikawaandTakashiKojimaDepartmentofOphthalmology,SocialInsuranceChukyoHospital目的:急性原発閉塞隅角症であって点眼・点滴で眼圧下降が得られなかった症例に白内障手術を行い,前眼部光干渉断層計(OCT)で隅角形状を撮影したので報告する.症例:70歳,女性.急性原発閉塞隅角症と診断され,当院に紹介された.前医受診時眼圧は右眼32mmHg,左眼53mmHgであった.当院初診時,眼圧は右眼8mmHg,左眼53mmHg,角膜上皮の著明な浮腫を認めた.保存的治療にて眼圧下降が得られなかったため,水晶体再建術および隅角癒着解離術を行った.結果:前眼部OCTによって撮影した右眼の術前隅角角度は7.3°であり,左眼は全周に周辺虹彩前癒着を認めた.術後眼圧は右眼12mmHg,左眼15mmHgであった.術直後の隅角角度は右眼23.1°,左眼23.7°と開大し,両眼とも周辺虹彩前癒着を認めなかった.結論:前眼部OCTは急性原発閉塞隅角症に対する手術前後に非接触で短時間に測定が可能であり,有用な検査機器であると考えられた.Wereportthechangesofanteriorchamberangle(ACA)asmeasuredusingananteriorsegmentopticalcoherencetomography(A-OCT).Cataractextractionwasperformedonapatientwithacuteprimaryangle-clo-sure(APAC)whofailedtolowerintraocularpressure(IOP).Thepatient,a70-year-oldfemalewithAPAC(IOP32mmHgODand53mmHgOS),wasreferredtoourdepartment.OurinitialexaminationsshowedIOPtobe8mmHg(OD)and53mmHg(OS),withcornealendothelialedemaremarkablyprominent(OS).SinceconservativemedicationsfailedtolowerIOP,weperformedcataractsurgeryandgoniosynechialysis.PreoperativeACAofODwas7.3°andperipheralanteriorsynechia(PAS)wasrecognizedtoalllaps.PostoperativeIOPwas12mmHg(OD)and15mmHg(OS).ACAbecamelarger,to23.1°(OD)and23.7°(OS);noPASwasrecognized(OU).A-OCTenablesnon-contactandquickmeasurementofAPAC,andisusefulforclinicalexamination.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)25(7):10031006,2008〕Keywords:前眼部光干渉断層計(OCT),急性原発閉塞隅角症,超音波乳化吸引術+眼内レンズ挿入術,隅角癒着解離術.anteriorsegmentopticalcoherencetomography(OCT),acuteprimaryangle-closure,phacoemulsicationandaspiration+intraocularlensimplantation,goniosynechialysis.———————————————————————-Page21004あたらしい眼科Vol.25,No.7,2008(100)teTMによって撮影したので報告する.I症例患者は70歳,女性.平成19年4月25日に往診医より悪心・嘔吐・頭痛のため,前医救急外来へ転送された.前医初診時所見:中等度散瞳,視力測定不能.眼圧は右眼32mmHg,左眼53mmHgであった.APACと診断され,マンニトールの点滴および2%ピロカルピン頻回点眼にても眼圧下降が得られず,当院紹介となった.当院初診時所見:矯正視力は右眼(0.7×+0.5D(cyl0.25DAx180°),左眼(0.15×+3.5D(cyl2.0DAx90°),眼圧は右眼8mmHg,左眼53mmHg,角膜内皮細胞数は右眼2,260個/mm2で,左眼は測定不能であった.左眼角膜上皮に著明な浮腫を認めた.前房隅角検査では右眼Sheer分類Ⅰ度,左眼は角膜上皮浮腫のため隅角鏡では詳細不明であった.VisanteTM(CarlZeissMeditec)が登場した.VisanteTMの測定原理は従来の820nm光源を用いた後眼部光干渉断層計(opticalcoherencetomography:OCT)と同様であるが,本装置は1,310nmの近赤外線光源を用いて,資料から反射した測定光と参照光を干渉させて測定を行うため,組織深達性が高く,混濁部分を通過した画像を取得可能であり,解像度は軸方向18μm,横方向60μmで,非接触で測定が可能である4).そのため急性原発閉塞隅角症(acuteprimaryangle-closure:APAC)における角膜浮腫の強い症例でも短時間で非侵襲的かつ高精度に測定できる可能性がある.今回筆者らはAPACにおいて点眼・点滴で眼圧下降が得られなかった1眼に対し,超音波水晶体乳化吸引術(pha-coemulsicationandaspiration:PEA),眼内レンズ挿入術(intraocularlensimplantation:IOL)および隅角癒着解離術(goniosynechialysis:GSL)を,眼圧下降が得られた1眼に対しPEA+IOLを行い,術前後の隅角形状変化をVisan-図1眼圧下降が得られなかった左眼の前眼部OCT画像高度の浅前房であり,隅角は閉塞している.図2右眼の前眼部OCT画像薬物治療にて隅角は開放しているが,隅角角度は7.3°と狭隅角である.図3左眼眼内レンズ挿入術後の前眼部OCT画像隅角は広く開放した.耳側角膜のラインは角膜切開創である.図4右眼PEA+IOL術後前眼部OCT画像前房深度の増加と,隅角角度の開大を認める.耳側角膜のラインは角膜切開創である.———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25,No.7,20081005(101)しかしながら保存的治療では眼圧下降が得られない場合もあり,その場合PEA+IOL+GSLを選択することは,眼圧下降に有用であると考えられており12,610),患者および家族に対し十分な説明を行い,同意を得たうえで手術が選択されている.白内障がない場合は術後調節力が失われるためその適応は慎重にしなくてはならない.しかし慎重に適応を選択し,患者の理解・同意が得られるのであれば,PEA+IOLに対する十分な経験をもつ術者が行えば,有用な治療方法の一つであると考えられる.白内障手術によって前房深度の増加や隅角角度の開大をきたし,眼圧が下降することが報告されており3),少ない合併症で眼圧コントロールが得られたと報告されている1,6,9,10).APACに対する白内障手術において,GSLの併用は2象限以上にPASが存在する場合に有用であるといわれており2,68),今回も術前にVisanteTMによって隅角形状を撮影し,全周に隅角閉塞を認めた左眼には術中に内視鏡にてPASを確認した後にGSLを行い,PASを認めなかった右眼に対してはPEA+IOLのみを行い,良好な術後経過を得た.今回の手術では浅前房であることと術前の角膜内皮細胞密度が測定できなかったこと,また膨潤した水晶体のため前切開線を周辺に逃がさないために,ビスコートRの注入後にヒーロンRVを用いてsoftshelltechniqueを行った11).角膜内皮障害を認める場合や,本症例のように術前の測定が困難である場合には,Arshino12)により考案されたsoftshelltechniqueを併用することが有効と考えられ,角膜内皮細胞保護効果が報告されている13,14).今回用いたVisanteTMでは角膜上皮浮腫が著明であるにもかかわらず術前の閉塞した隅角形状および手術翌日に開大した隅角形状が測定できた.前眼部OCTVisanteTMは非接触で短時間に撮影できるため,術前および術直後に隅角形状を簡便に測定することができ,検査に伴う患者の苦痛や感染の危険性が低く,手術前後の評価に有用な測定機器であると考えられた.文献1)伊波美佐子,酒井寛,森根百代ほか:琉球大学眼科における最近3年間の急性閉塞隅角緑内障の処置.あたらしい眼科18:907-911,20012)早川和久,石川修作,仲村佳巳ほか:白内障手術と隅角癒着解離術の適応と効果.臨眼60:273-278,20063)HayashiK,HayashiH,NakaoFetal:Changesinanteriorchamberanglewidthanddepthafterintraocularlensimplantationineyeswithglaucoma.Ophthalmology107:698-703,20004)神谷和孝:前眼部光干渉断層計(VisanteTM,CarlZeissMeditec社).IOL&RS21:277-280,2007経過1:グリセオールの点滴およびピロカルピン頻回点眼を行うも,左眼の眼圧下降は得られず,角膜の浮腫も改善しなかった.VisanteTMを用いて,患者の隅角形状を撮影し,左眼は全周に隅角閉塞を認めた(図1,2).患者および家族に病態の説明を行い,同意を得たうえで手術を行った.経過2:4月25日左)PEA+GSL施行.ヒアルロン酸ナトリウム(ビスコートRとヒーロンRV)を用いてsoftshelltechniqueを行った.角膜浮腫を認めたため,前切開時の視認性を高める目的に,前染色用0.06%trypanblue溶液(ビジョンブルーTM)にて前染色し前切開を行った.角膜浮腫のため隅角鏡を用いたGSLは困難であった.PEA終了後サイドポートを1時の位置に追加し,内視鏡を挿入し全周にわたり周辺虹彩前癒着(peripheralanteriorsynechia:PAS)が存在することを確認し,上野式極細癒着解離針(イナミ)を用いて,可能な限り内視鏡下で癒着を解離した.角膜の著明な浮腫によって術前の角膜屈折力の計測に影響があると考えたためIOLは挿入しなかった.4月26日左)IOL挿入術を行い,4月27日右)PEA+IOLを行った.術後検査:矯正視力は右眼(1.0×0.25D),左眼(1.0×+0.25D(cyl0.75DAx100°).角膜内皮細胞数は右眼2,500個/mm2,左眼2,666個/mm2であった.隅角角度は右眼は術前7.3°から23.1°と開大し,左眼の隅角も23.7°と開放されていることが確認できた(図3,4).眼圧は右眼12mmHg,左眼15mmHgであった.II考察2006年3月に改訂された緑内障診療ガイドライン(第2版)では,緑内障を緑内障性視神経症と定義し,狭隅角眼で,他の要因がなく,隅角閉塞をきたしながら,緑内障性視神経症を生じていないものを原発閉塞隅角症(primaryangle-closure:PAC)と定義し,緑内障性視神経症を生じているものを原発閉塞隅角緑内障(primaryangle-closureglauco-ma:PACG)と定義している.またいわゆる緑内障発作寛解後に,視神経症の認められない症例をAPACと分類している.APACにおける治療では,ピロカルピンの頻回点眼,グリセオールやマンニトールなどの点滴を用いて瞳孔ブロックの解除と眼圧下降を行い,その後レーザー虹彩切除術,あるいは観血的虹彩切除術が行われるのが一般的である1,5).近年,白内障が存在する場合においてPEA+IOLおよびGSLもその治療として有効であると報告されている.通常は点眼・点滴で眼圧下降を得た後に行うことが重要であるが,その理由として,眼圧下降前は角膜の浮腫が強く手術時の視認性が低下していること,散瞳不良が多いこと,角膜内皮障害やZinn小帯の脆弱な場合があるため手術の難易度が高いことがあげられる.———————————————————————-Page41006あたらしい眼科Vol.25,No.7,2008(102)mulsicationandintraocularlensimplantationforacuteangle-closureglaucoma.Ophthalmology109:1597-1603,200210)家木良彰,三浦真二,鈴木美都子ほか:急性緑内障発作に対する初回手術としての超音波白内障手術成績.臨眼59:289-293,200511)市川一夫:手術器具前染色ビジョンブルー.IOL&RS21:275-276,200712)ArshinoSA:Dispersive-cohesiveviscoelasticsoftshelltechnique.JCataractRefractSurg25:167-173,199913)石川哲夫,松本年弘,吉川麻里ほか:ソフトシェル法による白内障手術.あたらしい眼科18:532-534,200114)宮井尊史,宮田和典:角膜内皮細胞の少ない症例の白内障.臨眼58:182-186,20045)永田誠:わが国における原発閉塞隅角緑内障診療についての考察.あたらしい眼科18:753-765,20016)山下美恵,久保田敏昭,森田啓文ほか:急性原発閉塞隅角症の眼圧コントロールに対する超音波水晶体乳化吸引,眼内レンズ挿入術の成績.あたらしい眼科24:673-676,20077)戸栗一郎,松浦敏恵,久保田敏昭ほか:閉塞隅角緑内障に対する超音波水晶体乳化吸引,眼内レンズ挿入術の成績.臨眼56:608-612,20028)TeekhasaeneeC,RitchR:Combinedphacoemulsicationandgoniosynechialysisforuncontrolledchronicangle-clo-sureglaucomaafteracuteangle-closureglaucoma.Oph-thalmology106:669-675,19999)JacobiPC,DietleinTS,LukeCetal:Primaryphacoe-***

ラタノプロスト点眼薬へのb 遮断点眼薬および炭酸脱水酵素阻害点眼薬追加の長期効果

2008年7月31日 木曜日

———————————————————————-Page1(95)9990910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25(7):9991001,2008cはじめにラタノプロストは,プロスタグランジンF2a誘導体で,良好な眼圧下降効果を有し,全身性副作用の報告が少ないことからも1,2),緑内障点眼薬の第一選択として用いられることが多くなっているが,ラタノプロストのみでは十分な眼圧下降が得られない症例も存在し,2剤目の薬剤の併用が必要となることがある.以前筆者らは,ラタノプロスト単独使用例に対し,0.5%チモロール,ブリンゾラミドを追加投与した症例において,投与後2カ月で検討した結果,チモロール追加群・ブリンゾラミド追加群で有意な眼圧下降を示し,両群間で眼圧下降幅・下降率については有意差を認めなかったと報告した3).しかしこれは2カ月間と比較的短期間での解析〔別刷請求先〕佐藤志乃:〒761-0793香川県木田郡三木町池戸1750-1香川大学医学部眼科学教室Reprintrequests:ShinoSato,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KagawaUniversityFacultyofMedicine,1750-1Ikenobe,Miki,Kita,Kagawa761-0793,JAPANラタノプロスト点眼薬へのb遮断点眼薬および炭酸脱水酵素阻害点眼薬追加の長期効果佐藤志乃廣岡一行高岸麻衣溝手雅宣馬場哲也白神史雄香川大学医学部眼科学講座Long-TermAdditiveIntraocularPressure-loweringEectofTimololorBrinzolamidewithLatanoprostShinoSato,KazuyukiHirooka,MaiTakagishi,MasanoriMizote,TetsuyaBabaandFumioShiragaDepartmentofOphthalmology,KagawaUniversityFacultyofMedicine原発開放隅角緑内障におけるラタノプロスト点眼への0.5%チモロールあるいはブリンゾラミド追加の長期効果についてレトロスペクティブに検討した.対象は原発開放隅角緑内障で,3カ月以上ラタノプロスト単独点眼加療を受けている患者のうち,2剤目として0.5%チモロールを追加した10例,ブリンゾラミドを追加した17例で,追加投与前と投与後2カ月ごとに12カ月までの眼圧を比較検討した.12カ月間継続投与できたのは,チモロール追加群7例,ブリンゾラミド追加群11例であった.眼圧はチモロール追加群で投与4カ月後に最も大きな眼圧下降を示したが,その後効果は減弱した.ブリンゾラミド追加群では12カ月にわたって眼圧下降効果がみられた.無効による中止はチモロール追加群0例,ブリンゾラミド追加群4例(c2検定,p=0.26),副作用による中止はチモロール追加群3例,ブリンゾラミド追加群2例(c2検定,p>0.99)であった.Weretrospectivelystudiedthelong-termadditiveintraocularpressure(IOP)-loweringeectoftimololorbrinzolamideusedadjunctivelywithlatanoprost.Weevaluated27eyesof27patientswithprimaryopen-angleglaucomawhohadbeentreatedwithlatanoprostaloneformorethanthreemonths.Eachpatientreceivedadjunc-tivetreatmentwitheithertimolol(n=10)orbrinzolamide(n=17).IOPwasmeasuredatthebaselineandat2,4,6,8,10and12monthsafteradditiontolatanoprost.In7ofthe10patientstreatedadjunctivelywithtimololand11ofthe17patientstreatedadjunctivelywithbrinzolamide,IOPwaswellcontrolledfor12months.Long-termdriftinIOPwasseenineyestreatedadjunctivelywithtimolol,whereasbrinzolamideloweredIOPfromthelatanoprostbaselinefor12months.Nopatientstreatedadjunctivelywithtimolol,and4patientstreatedadjunctivelywithbrin-zolamide,discontinuedtreatmentbecauseofinsucientecacy(p=0.26).Threepatientstreatedadjunctivelywithtimololand2patientstreatedadjunctivelywithbrinzolamidediscontinuedtreatmentbecauseofmedicationintoler-ance(p>0.99).〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)25(7):9991001,2008〕Keywords:原発開放隅角緑内障,ラタノプロスト,チモロール,ブリンゾラミド,眼圧,長期効果.primaryopen-angleglaucoma,latanoprost,timolol,brinzolamide,intraocularpressure,long-termeect.———————————————————————-Page21000あたらしい眼科Vol.25,No.7,2008(96)降率についてはStudentのpairedt検定およびunpairedt検定を,無効症例・副作用の出現率についてはc2検定を用い,危険率5%を有意水準とした.II結果12カ月間継続投与でき,解析の対象となった症例はチモロール追加群7例,ブリンゾラミド追加群11例であった.両群の性別,年齢,ベースライン眼圧には,いずれも両群間で有意差はみられなかった(表1).ベースライン眼圧と比較してブリンゾラミド追加群では,2,4,8,10カ月後で有意な眼圧下降がみられ,1年間効果が持続した.一方,チモロール追加群では,4カ月後に眼圧下降効果が最大となり,その後は効果の減弱がみられた(図1).眼圧下降幅には,両群間で有意差はみられなかった(図2).眼圧下降率では,追加後2カ月目にブリンゾラミド追加群で有意に大きかったものの,それ以降は差を認めなかった(図3).であり,長期間での両群の眼圧下降効果を検討した報告はない.そこで今回,追加投与後1年間の効果について比較検討した.I対象および方法1.対象香川大学医学部附属病院眼科外来に通院中の原発開放隅角緑内障で,3カ月以上ラタノプロストを単独で使用している症例のうち,眼圧コントロールが不十分な症例に対し,0.5%チモロールを追加した10例と,ブリンゾラミドを追加した17例を対象とした.ぶどう膜炎,強膜炎,角膜疾患の合併例,1年以内に内眼手術およびレーザー治療の既往があるもの,炭酸脱水酵素阻害薬,副腎皮質ステロイド薬を投与されているものは除外した.2.方法ラタノプロストを3カ月以上投与した症例のうち,眼圧下降が不十分な症例に対してチモロール,またはブリンゾラミドを追加投与し,12カ月間の眼圧の経過について検討した.追加投与前の眼圧をベースライン眼圧とし,ベースライン,その後2カ月ごとに12カ月までの眼圧をGoldmann圧平眼圧計にて測定した.測定時刻は午前912時までとした.検討項目は眼圧,眼圧下降幅,眼圧下降率,無効症例・副作用の出現率とし,統計学的解析は眼圧,眼圧下降幅,眼圧下図1眼圧の経過眼圧経過表1患者背景チモロール追加群ブリンゾラミド追加群p値性別(男/女)5/24/70.33*年齢(歳)62.4±10.564.21±11.50.75**ベースライン眼圧(mmHg)17.5±4.518.9±3.80.45***c2検定.**対応のないt検定.図2眼圧下降幅012345672468:ブリンゾラミド追加群:チモロール追加群眼圧下降幅(mmHg)期間(月)10120510152025302412:ブリンゾラミド追加群:チモロール追加群眼圧下降率(%)期間(月)**:p<0.056810図3眼圧下降率———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25,No.7,20081001(97)経過観察中,ブリンゾラミド追加群において無効であった症例が4例あった.これらは追加投与後2カ月目,4カ月目の時点での眼圧がベースライン時と比較し不変もしくは上昇したものであり,無効症例はベースライン眼圧が1415mmHgと低い症例であった.単剤投与の場合と同様,治療開始前眼圧の低い症例については,眼圧下降が得られにくいものと思われる.一方,チモロール追加群では無効症例はなく,眼圧下降に対する感受性については本剤のほうが高いことが推測された.今回の結果から,ブリンゾラミドおよびチモロールは,ラタノプロスト単剤使用時よりもさらなる眼圧下降を示したが,長期的にみるとその眼圧下降効果に異なった傾向がみられた.臨床においては,両点眼薬のそれぞれの傾向を考慮したうえでの選択・投与が必要と思われる.文献1)WillisAM,DiehltKA,RobbinTE:Advancesintopicalglaucomatherapy.VeteOphthalmol5:9-17,20022)WaldockA,SnapeJ,GrahamCM:Eectofglaucomamedicationsonthecardiorespiratoryandintraocularpres-surestatusofnewlydiagnosedglaucomapatients.BrJOphthalmol84:710-713,20003)廣岡一行,馬場哲也,竹中宏和ほか:開放隅角緑内障におけるラタノプロストへのチモロールあるいはブリンゾラミド追加による眼圧下降効果.あたらしい眼科22:809-811,20054)緑内障診療ガイドライン(第2版).日眼会誌110:777-814,20065)O’ConnorDJ,MartoneJ,MeadA:Additiveintraocularpressureloweringeectofvariousmedicationswithlatanoprost.AmJOphthalmol133:836-837,20026)MarchWF,OchsnerKI,TheBrinzolamideLong-TermTherapyStudyGroup:Thelong-termsafetyandecacyofbrinzolamide1%(Azopt)inpatientswithprimaryopen-angleglaucomaorocularhypertension.AmJOph-thalmol129:136-143,20007)緒方博子,庄司信行,陶山秀夫ほか:ラタノプロスト単剤使用例へのブリンゾラミド追加による1年間の眼圧下降効果.あたらしい眼科23:1369-1371,20068)BogerWP:Shortterm“Escape”andLongterm“Drift.”Thedissipationeectofthebetaadrenergicblockingagents.SurvOphthalmol28(Supple1):235-240,1983今回の経過観察中に中止となった症例については,無効による中止がチモロール追加群0例(0%),ブリンゾラミド追加群4例(23.5%)で,両群間で有意差はなかったものの,ブリンゾラミド追加群で多い傾向にあった(p=0.26).副作用による中止は,チモロール追加群で3例(30.0%)あり,原因として息切れ・動悸,角膜上皮障害,眼瞼炎があげられ,ブリンゾラミド追加群では2例(11.8%)で,原因は充血,眼瞼炎であった(p>0.99).III考按現在,国内においても多数の緑内障治療薬が認可されているが,薬物治療の原則は必要最小限の薬剤と副作用で最大の効果を得ることであり,それぞれの薬理効果,副作用を考慮したうえでの選択が必要である4).併用療法においては異なった薬理作用の薬剤の併用が望ましく,ぶどう膜強膜流出を促進するラタノプロストを第一選択薬として使用した場合,房水産生抑制効果のあるb遮断薬または炭酸脱水酵素阻害薬の併用は効果が期待できる.実際,ラタノプロストへの併用薬として,炭酸脱水酵素阻害薬の一つであるドルゾラミド,もしくはb遮断薬を用いた場合に有意な眼圧下降効果が得られることが報告されている5).筆者らが追加薬剤としてチモロールとブリンゾラミドを選択し,追加投与2カ月で検討した報告では,両群ともにラタノプロスト単剤投与時よりもさらなる眼圧下降が得られ,かつ両群間で眼圧下降幅・下降率に有意差を認めなかった3).しかし,今回12カ月の長期投与ではブリンゾラミド追加群については12カ月間の長期にわたり効果が持続したが,チモロール追加群については効果の減弱がみられた.Marchらは,ブリンゾラミドの単剤投与における長期効果の検討で,18カ月間にわたって有意な眼圧下降効果が持続したと報告しており6),緒方らは,ラタノプロストへのブリンゾラミド追加投与による眼圧下降効果は1年以上減弱することなく持続したと報告している7)が,今回の検討でも同様に,ブリンゾラミド追加群では12カ月間の長期にわたり効果が持続した.一方,以前からチモロールの長期間投与において効果が減弱する症例があること,他剤への併用薬として用いた場合にもその傾向が多くみられることが報告されている8)が,筆者らの結果においてもチモロール追加群において効果の減弱がみられた.***

眼科医にすすめる100冊の本-7月の推薦図書-

2008年7月31日 木曜日

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25,No.7,20089910910-1810/08/\100/頁/JCLSシステムバイオロジーという言葉は,著者である北野宏明氏が,1996年に出版した『システムバイオロジー─生命をシステムとして理解する』(日経BP企画)のなかで初めて使っています.生理現象を理解するには,遺伝子や蛋白質を理解することは必須ですが,それらがどのように相互作用し,そのネットワークが,どのような動作原理で挙動するのかがわからなければ,その生命現象の理解は困難です.従来の分子生物学者の重鎮なら「ものを出せ」と言います.しかし,システム理解の本質は,「もの」がどう構成され,どのように「こと」が起きているかの理解にあります.分子生物学が,ある意味で「ものの科学」であるのに対して,システム生物学は「ことの科学」であるということができます.「場」の研究を長年行っている,清水博先生も「もの」ではなく「こと」という言い方をよくされます.清水先生は,ものについてどれだけ知っても,「こと」について理解できるわけではない.今ここで起こっている「こと」を知るためには,従来のものごとを理解する方法ではむずかしいと言われます.北野氏もまた,「もの」から「こと」がどう生じているかについて理解する必要があるといいます.アプローチは違いますが「もの」が何らかの作用・機能・状態・関係を起こしていくプロセスを理解するという意味では,近いものを感じます.さて本書では,生命をシステムで考える新しい思考の枠組みとして,ロバストネス“Robustness”をテーマにあげています.生物の存在する環境は常に変動しますから,このような変動に対応できる能力は,その生存と繁栄にとってきわめて重要な特徴であるといえます.ここで興味深いのは,この機能は,個別の分子や遺伝子の機能ではなく,それらが,特定のシステムを形成した結果として現れる機能だという点です.ロバストネスとは「システムが,いろいろな擾乱(じょうらん)に対してその機能を維持する能力」と考えます.ロバストネスは単に生物だけに備わったシステムではなく,たとえば飛行機にも備わっています.飛行機の場合,「どういうふうに飛びたいか」という入力があります.それに対して,フラップやラダーなどのフライト・コントロール・サーフェースとエンジン出力が調整され,「飛行経路」という結果が出てきます.しかし,それに擾乱という不測事態が加わるときに,飛行経路維持という機能のロバストネスを確保するためには,このずれを修正する必要があります.この修正は,基本的にはフィードバック制御によって行われます.このフィードバック制御には,ネガティブ・フィードバックとポジティブ・フィードバックがあり,本書ではこのことについて詳しく述べられています.また,フィードバックだけではなく,フィードフォワードについても述べられています.飛行機の場合,飛行経路の維持のために「システムの状態」と「望まれる状態」との差を,入力にフィードバックして,その差を修正する手法が取られます.つまり,ネガティブ・フィードバックとは,上に行ったら,下に行く.下に行ったら,上に行く,という具合に誤差の方向に対して反対方向(=負)に制御することからついた名前です.このネガティブ・フィードバックは,エアコンの温度調整にも使われています.もちろん,飛行機ではもう少し複雑なネガティブ・フィードバック制御が行われています.一方,ポジティブ・フィードバックは,出力が正のフィードバックを受けるので,システムの状態は一方向にどんどん偏っていきます.たとえば,生物でも同様で,炎症が起こると,それを他の免疫細胞に知らせるシグナルが出されます.そして,これを受け(87)■7月の推薦図書■したたかな生命進化・生存のカギを握るロバストネスとはなにか北野宏明+竹内薫著(ダイヤモンド社)シリーズ─83◆伊藤守株式会社コーチ・トゥエンティワン———————————————————————-Page2992あたらしい眼科Vol.25,No.7,2008取った免疫細胞がその場所にきて,さらに炎症は拡大し,さらに大きなシグナルが出され,さらに免疫細胞が集まり……というフィードバックが起こるのです.この場合,炎症をひき起こした原因が除去されるタイミングで,このポジティブ・フィードバックを強力に抑えるシグナルが出され,炎症は治まっていきます.また,システム制御の方法には,フィードバック以外にも,フィードフォワード制御も用いられています.たとえば,できるだけ雨に濡れないという状態を目標にした場合,フィードバック制御では,雨に濡れ始めたら屋内に入るという制御が想定されます.これに対して,フィードフォワード制御では,雨雲が出てきたら屋内に入るという制御をすることが,一つの設定として成り立ちます.フィードバック制御では,少し雨に濡れてしまいますが,フィードフォワードでは,事前に屋内に移動するという制御によって,雨に濡れないということが可能になります.このようにして,フィードフォワードでは,列車の運転手が地震の際に,微弱振動を検出して,大きな揺れがくる前に列車を止めることで,事故を回避することもできます.さて,本書が興味深いのは,生物に関わらず,飛行機や私たちをとりまく全てのシステムは同じように「ロバストネス」をもち,それを向上させようとしている点にあります.本書は,システムバイオロジーの観点から,ロバストネスの概念に始まり,ロバストネスの進化に至っています.本書のなかではロバストネスと癌の関係についても深く洞察しています.特に興味深いのは,癌もそれ自体がロバストネスを有しており,現代の癌治療に対して,癌にもロバストネスのシステムが働いているという点にあります.最近の傾向として,科学に関する書籍は経営やITのシステム構築などに新しい視点と解釈を与えているように思います.そのなかでも本書は秀作だと思います.☆☆☆(88)