あたらしい眼科

———————————————————————- Page 10910-1810/09/\100/頁/JCOPYあるグラム陰性桿菌と，保存ケース内のアカントアメーバの存在には何らかの関係があるとも考えられる．したがって，保存ケースの微生物汚染状況は，CL 関連角膜感染症の発症に大きな影響を与える因子といえる．II眼表面から分離される菌とケースから 分離される菌は同一株か？ 臨床的には，CL 関連角膜感染症において角膜擦過物・眼脂・結膜 拭い液など眼表面のサンプルから緑膿菌が分離され，同時に保存ケースからも緑膿菌が分離されると，迷うことなくそれら緑膿菌は同一株で，保存ケースから眼表面に持ち込まれたと判断される．しかし，一般的に使用されている簡易同定キットを用いた菌種同定の精度は必ずしも高くなく，診断法の限界を超えると菌種同定はできない．16S rRNA の塩基配列での菌種同定結果は，詳細かつ精度は高いが，それでも同一菌種での複数株が同じ株かどうかは検証できない．したがって前記の情報だけでは，単に眼表面のサンプルと，保存ケースから緑膿菌が分離されたとの情報にすぎず，それら緑膿菌が分子生物学的に同一株とは断言できない．緑膿菌には血清型（serotype）が少なくとも 14 種あり，遺伝子型（genotype）に至ると無数に存在する．土壌・淡水・海水などさまざまな自然環境から分離され，人間の居住空間では，台所・洗面所・風呂場など水場を中心とした湿潤環境から高頻度に分離される．さらに，それら多種多様の環境に適応するために，常に遺伝子変異をくIコンタクトレンズ関連角膜感染症と 保存ケース汚染ﾂꀀ かつてハードコンタクトレンズ（ハード CL）しかなかった時代も，さまざまな種類の CL・装用方法・ケア用品が利用できる現在も，CL 関連角膜感染症の起炎微生物は緑膿菌を中心としたグラム陰性桿菌である報告が多い．そして，感染症をきたした患者は，終日装用 CLの就寝時装用，ワンデイ CL の数日ないし数週間使用，保存ケース内液の交換をしない不適切なケア，などをしていることが多い．それらの事実は，CL 関連角膜感染症の発症は，レンズの種類にはさほど大きな影響は受けず，どちらかと言えば，装用者の装用・ケア方法の良し悪しに依存することを示唆しているともいえる．緑膿菌を中心としたグラム陰性桿菌は，原則として健常者の眼表面に常在していないため，CL 関連角膜感染症においてそれらの細菌が角膜擦過物や眼脂から分離された場合，CL 装用に伴って眼外から眼表面に持ち込まれているはずである．過半数の健常者にもあてはまることだが，CL 関連角膜感染症の患者の保存ケース内液を培養すると，緑膿菌を筆頭に多種類のグラム陰性桿菌が多量に分離される．したがって，CL 関連角膜感染症の起炎菌は保存ケース汚染菌であると推測される．わが国では，近年アカントアメーバ角膜炎の報告が増加しているが，アカントアメーバはグラム陰性桿菌や真菌を餌としている．まだ不明な点が多いが，保存ケース汚染菌で（29）ﾂꀀ 1187ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ Eﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ スﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ ンスﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 0 8503ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 3 18 15ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 特集●コンタクトレンズ関連角膜感染症 あたらしい眼科 26（9）：1187 1192，2009コンタクトレンズケースの微生物汚染Microbial Contamination of Contact Lens Storage Case江口洋＊———————————————————————- Page 21188あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（30）色体 DNA を制限酵素で切断し，その切断された DNA断片をアガロースゲル電気泳動により分離・染色することで DNA 断片を観察する方法である．細菌の染色体DNA から得られる DNA 断片は長く，通常の電気泳動では分離が困難であるため，特殊な電場の中で電気泳動り返している．したがって，環境から菌が混入しているのであれば，一つの保存ケースに複数の遺伝子型の緑膿菌が同時に混入している可能性は十分考えられる．人体に常在していない微生物による感染症の場合，感染ルートを明確にすることは，感染制御の観点から重要である．そのためには，まずは人体のサンプルから得られる菌と，それ以外（環境や医療器機）のサンプルから得られる菌の遺伝子型の相同性を検証しなければならない．CL 関連角膜感染症であれば，角膜・眼脂・結膜 拭い液など，眼表面サンプルから分離される細菌と，その装用者の保存ケースから分離される同種菌とが，分子生物学的に同じであることを証明しなければならない．臨床的には，ある菌種の複数株において，幾つかの抗菌薬に対する薬剤感受性のパターンが同じであれば，同一株であると判断されることが多い．しかし実際には，同じ「感受性：susceptible」，「耐性：resistant」にも幅があり，感受性の判定は同じでも最小発育阻止濃度（minimumﾂꀀ inhibitoryﾂꀀ concentration：MIC）の値は違うことがよくある．無論その場合は，同種菌であっても遺伝子型は異なることを意味する．前記のとおり，同種菌であれば，株は違えども薬剤感受性のパターンは類似することが多く，現時点で遺伝子型の違いが臨床経過を大きく左右すると考えて薬剤の選択をする必要はない．しかし緑膿菌では，元来持ち合わせている遺伝的要素を消去することなく，新たな遺伝的要素が加わることで，人体を含めた多種多様の環境に適応しているとも考えられている1）．幾つかの遺伝子変異が重なった結果，ある種の薬剤に対する感受性が変化する可能性は否定できない．したがって，各種遺伝子タイピングの手法で，株の分子生物学的相同性が検証できる昨今，CL 関連角膜感染症においても，本当に眼表面のサンプルから分離される菌と，保存ケースから分離される菌とが同一株であるかどうか，分子生物学的に検証しておく必要がある．IIIパルスフィールドゲル電気泳動微生物の遺伝子タイピングには幾つかの手法があるが，感染ルートの検索に使用される最も標準的な手法は，パルスフィールドゲル電気泳動（pulsed- eld gel electrophoresis：PFGE）である．PFGE は，細菌の染図 1CL関連緑膿菌性角膜潰瘍2 週間頻回交換ソフト CL を数カ月にわたって使用していた症例．YR123図 2緑膿菌性角膜潰瘍でのPFGEレーン 1（保存ケース），レーン 2（角膜擦過物），レーン 3（眼脂）の泳動パターンは同じである．Y：Yeast chromosome marker，R：Row range PFGE mark-er．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，20091189（31）め，その根源を強力に殺菌・除菌することで，保存ケースに混入する生菌量を減少させる方法論である．感染症は，起炎微生物の「病原性」と「生菌量」の 2 つの要素で修飾されるため，保存ケース内の生菌量が減少すれば，CL 関連角膜感染症の発症リスクを減らすことができる可能性がある．1）や 2）では，新たな製品開発に時間的・経済的負担が必要だが，3）では保存ケース近傍の除菌で CL 関連角膜感染症を予防できる可能性があり，仮に効果が証明されれば，すぐにでも装用者へ啓発できることでもある．V保存ケース汚染菌の由来「ケース汚染菌の根源を殺菌・除菌するケア方法」の開発には，汚染菌の由来を明確にする必要がある．そもそも，店頭に並んだ新品の保存ケースが，すでに 106 7個のグラム陰性桿菌で汚染されているとは考えにくく，元来ほぼ無菌であったはずの保存ケースが，使用中にどこかからか微生物が混入してくると考えるのが妥当である．多くの装用者が居住空間の水場で CL ケアをしていること，緑膿菌などのグラム陰性桿菌は，居住空間の湿潤環境から高頻度に分離されることを考慮すると，保存ケース近傍の水場に生息している環境菌が混入していると考えられる．健常な CL 装用者のなかで，保存ケースから緑膿菌やSerratia 属を検出した装用者において，その装用者のさまざまな居住空間からも同種菌の分離を試み，それらをPFGE で精査すると，ケース真下や，ケースから半径 1 m 以内（片手で届く範囲）の水場から分離される緑膿菌や Serratia 属と，保存ケースから分離される菌とが同じ遺伝子型であることがわかる．一方で，同じ装用者の居住空間において，ベランダなどの苔が生えているような屋外の湿潤環境から分離される緑膿菌とは遺伝子型が違うことも判明した（図 3，4）．その他，CL ケア時に使用する水道の蛇口と，装用者の手指からも分離を試みた．保存ケースから分離された株と同じ遺伝子型の株は，一部の装用者で保存ケースを触った直後の手指から分離された以外は，検出されていない．当然のように思える結果だが，PFGE で精査してはじめて，保存ケース汚染菌の由来は室内の水場，特にケースを置いている真を行う．比較する複数の細菌において遺伝子の塩基配列が同じであれば，すべて同じ DNA 断片が生じるため，その泳動パターンは同じになる．逆に塩基配列が異なれば，異なる長さの DNA 断片が生じるため，異なった泳動パターンを示す．院内感染や食中毒などの感染源や感染経路の特定には必須の検査であり，他科領域では古くから比較的よく使用されている遺伝子タイピングの手法である2,3）．CL 関連緑膿菌性角膜潰瘍（図 1）において，眼表面のサンプルから分離された緑膿菌と，保存ケースから分離された緑膿菌とを PFGE で精査すると，それらの遺伝子型が一致することが確認できる（図 2）．これまで当然と考えられながらも，分子生物学な検討は十分になされていなかったため，報告4）は少ないが，重要なデータである．以上のデータから，CL 関連角膜感染症の起炎菌は保存ケース汚染菌と同一株であるといえる．仮に，眼表面のサンプルから微生物がまったく分離されなかった場合，保存ケース内液を培養して分離される微生物をターゲットに治療すればよいという考え方の根拠になる．IV感染制御保存ケース汚染菌が角膜に感染していることが明らかならば，CL 関連角膜感染症の発症のリスクを減らす方法論として，感染制御の観点からつぎの 3 点をテーマとして設定することができる．すなわち，1）保存ケース汚染菌をこれまで以上に殺菌・静菌できる多目的溶剤の開発，2）菌がより付着しにくい素材の CL の開発，3）汚染菌の根源を殺菌・除菌するケア方法の開発，である．1），2）は，いわば「保存ケースは汚染される」ことを前提とした発想といえる．しかし，1）で「より殺菌・静菌できる多目的溶剤」とは，「より眼表面への毒性が強い」ことを意味し，実際の開発には障害が多い．2）に関しては，近年のソフト CL ではシリコーンハイドロゲル製の CL が徐々に普及してきているが，シリコーンハイドロゲル製 CL では菌の付着を助長し感染の危険が高いとの報告5）もある．世界的にみて，より菌が付着しにくい CL 素材の開発へは向かっていないようである．一方 3）では，「保存ケースをいかに汚染しないか」という発想を元に，保存ケース汚染菌の根源を突き止———————————————————————- Page 41190あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（32）下の環境，あるいはケースから半径 1 m 以内の水場に生息するグラム陰性桿菌であると，断言できる．VI保存ケース内生菌量「ケース汚染菌の根源を殺菌・除菌するケア方法」で保存ケース汚染菌の混入を阻止できるかどうか，仮にある程度阻止できても，極微量でも混入した菌が数カ月の間にケース内で異常に増殖していないかどうか，を検証するため，保存ケースに 106 CFU/ml 以上の生菌量が確認された装用者において，ケース近傍のアルコール綿での除菌を数カ月にわたって施行した．施行前後での保存ケース内生菌量の変化を検討すると，多くの装用者で生菌量は劇的に減少し（図 5），保存ケース近傍の除菌で保存ケース汚染菌の混入が阻止できることが判明した．よって，新たな多目的溶剤や新たな素材の CL の開発も重要であるが，「保存ケース近傍の除菌」はすぐにでも患者へ指導することができるため，ケア方法の一つとして啓発すべきと思われる．しかし，ソフト CL のケア方法の中心が，煮沸消毒から 2 段階中和方式のコールド消M123Y図 3 健常者から分離されたSerratia marcescensのPFGEレーン 1 と 2（保存ケース），レーン 3（ケース真下の環境サンプル）の泳動パターンは同じである．M：lambda ladder，Y：Yeast chromosome marker．MM12345図 4別の健常者から分離された緑膿菌のPFGEレーン 1（保存ケース），レーン 2 と 3（ケース真下），レーン 4（ケースから 1 m 以内の水場），レーン 5（屋外の水場）．同じ緑膿菌だが，屋外の水場から分離された株のみ泳動パターンが違う．①②③④前（×105希釈100??）後（原液100??）図 5保存ケース内生菌量①②は普通寒天培地，③④は MaConkey 寒天培地．———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，20091191（33）ーバの存在する保存ケースと，アカントアメーバが存在しない保存ケースで菌の検出状況に差がないか，あるいは，健常者の保存ケースと細菌性角膜感染症例の保存ケースでの菌の検出状況に差がないか，DNA クローンライブラリー解析を施行すれば，CL 関連角膜感染症に関する新たな知見が得られる可能性がある．毒，そして多目的溶剤へと，より簡便な方法に変遷したことを考慮すると，これまでのケアに加えて，わずかでも新たな作業が加わることに順応できない装用者が多いと考えられる．保存ケースへの環境菌混入を防ぐための，殺菌・除菌ができる小さくて軽量のケース付属品などの開発にも目を向け，装用者にとってはこれまで同様の簡便なケアで，かつ感染症のリスクを減らすことのできる製品を模索すべきと思われる．そのような製品を使用した場合と，使用しない場合とで，保存ケース汚染状況を検証してみることも重要である．VII今後の課題保存ケース汚染菌が環境菌であると判明すると，つぎに問題となるのは，眼科医にとってはなじみの薄い環境菌の把握である．当然，眼表面サンプルから分離される菌種とはまったく違う，聞き慣れない細菌群（真菌やアメーバも含まれる）を対象としている．それにもまして，土壌などの環境菌の 99％は培養不可能菌といわれており6），眼科の日常診療で施行している培養テクニックで，すべての環境菌を把握することなど，到底不可能である．培養というバイアスをかけることなく，菌群集を把握する手法として，DNA クローンライブラリー解析（図6）が確立されており，土壌・汚水・腸内フローラなど，複数種の環境菌を多量に含んでいると思われるサンプルの DNA クローンライブラリー解析では，培養不可能菌群の存在が明らかとなっている．CL 保存ケースにも，これまでわれわれの知り得なかった微生物が混入している可能性が十分に考えられ，それらが既存の培養可能であったさまざまな菌とどのように関係しているのかは，今後の重要な検討課題と思われる．たとえば，「CL 装用に伴った Serratia による角膜潰瘍」と考えていた症例が，実際はこれまで培養不可能であった別種の菌が主たる起炎菌であり，Serratia はその菌にいつも付随しているだけであったが，人類のもつ培養テクニックではSerratia のみが分離されていた，などという事態を想像することもできる．アカントアメーバ角膜炎症例の保存ケースに，特異的，あるいは高頻度に存在する培養不可能な環境菌がいるかもしれない．健常者でアカントアメﾂꀀ 菌群集サンプルDNA抽出通常の培養DNA混合物 PCR16S rDNA混合物クローニング大腸菌形質転換菌の培養シークエンス系統解析???????????B08A02A03C05D11???????????????B12D06コロニーをピックアップし簡易同定または16S rDNAをPCR増幅後シークエンス図 6DNAクローンライブラリー解析培養というバイアスによって，培養不可能菌は淘汰されるが，菌群集から直接 DNA を抽出し大腸菌へクローニングすれば，培養不可能菌の存在が明らかになる．PCR：polymeraseﾂꀀ chain reaction.———————————————————————- Page 61192あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（34） 4） de Melo GB, Aggio FB, Ho ing-Lima AL et al：Pulsed- eldﾂꀀ gelﾂꀀ electrophoresisﾂꀀ inﾂꀀ theﾂꀀ identi cationﾂꀀ ofﾂꀀ theﾂꀀ origin of bacterial keratitis caused by Pseudomonas aeruginosa. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 245：1053-1054, 2007 5） Kodjikian L, Casoli-Bergeron E, Malet F et al：Bacterial adhesion to conventional hydrogel and new silicone-hydrogel contact lens materials. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 246：267-273, 2008 6） Amann RI, Ludwig W, Schleifer KH：Phylogenetic identi cation and in situ detection of indivisual microbial cells without cultivation. Microbiol Rev 1：143-169, 1995文献 1） Mathee K, Narasimhan G, Valdes C et al：Dynamic of Pseudomonas aeruginosa genome evolution. Proc Natl Acad Sci USA 105：3100-3105, 2008 2） Miranda G, Kelly C, Solorzano F et al：Use of pulsed- eld gel electrophoresis typing to study an outbreak of infec-tion due to Serratia marcescens in a neonatal intensive care unit. J Clin Microbiol 34：3138-3141, 1996 3） Srinivasanﾂꀀ A,ﾂꀀ Wolfendenﾂꀀ LL,ﾂꀀ Songﾂꀀ Xﾂꀀ etﾂꀀ al：Anﾂꀀ outbreak of Pseudomons aeruginosa infection associated withﾂꀀ exible bronchoscopes. N Engl J Med 348：214-220, 2003

———————————————————————- Page 10910-1810/09/\100/頁/JCOPYa. HCLのケアHCL には酸素を透過しないポリメチルメタクリレート（PMMA）素材のレンズと酸素を透過するガス透過性ハードコンタクトレンズ（RGPCL）があるが，現在はほとんどが RGPCL であるため，以下は RGPCL のケアについて述べる．基本的に「洗浄→すすぎ→保存」の 3 つの操作がある．そして，定期的あるいは必要に応じて蛋白除去などの強力洗浄を行う1）．洗浄法としては（1）界面活性剤を含有した洗浄剤によるこすり洗いと定期的あるいは必要に応じた強力洗浄，（2）界面活性剤を含有した洗浄保存剤に酵素を数滴添加するつけおき洗浄（2 液システム），（3）界面活性剤を含有した洗浄保存剤に酵素を混合したつけおき洗浄（1 液タイプ）がある．つけおき洗浄は簡便であるため，ユーザーには好まれるが，洗浄効果は弱いのでこすり洗いを行うよう指導したほうがよい．洗浄剤には研磨剤を含むものと含まないものがある．研磨剤を含む洗浄剤によるこすり洗いの洗浄効果は非常に高いが，表面処理を施している RGPCL には使用できないので注意を要する．こうした RGPCL では汚れのひどいときには強力洗浄を併用するよう指導する．b. SCLのケアSCL には従来素材のものと，シリコーンを含有した新しい素材のものがあるが，ケア方法は同じである．基本的に「洗浄→すすぎ→消毒→保存」の 4 つの操作はじめにコンタクトレンズ（CL）は材質の面からハードコンタクトレンズ（HCL）とソフトコンタクトレンズ（SCL）に分けられるが，ディスポーザブルレンズでない限りケアが必要である．レンズケアの目的は，使用した CL の汚れの除去と眼障害の予防である．CL を使用するとレンズ表面に蛋白質や脂質，カルシウム，化粧品などの汚れのほかに細菌，真菌，アメーバなどの微生物が付着することがある．CL を適切に処方したとしても，正しいケアが行われなければ，効果的かつ快適にレンズを使用できないばかりか，眼障害をひき起こすこともある．眼障害のなかで最も問題視されるのは角膜感染症であるが，CL のケアに関連したものが増えている．本稿では，日本における CL ケアの現状と問題点について概説する．ICLケアの現状1. CLケア方法ケア用品は薬事法の規制を受ける医薬品（局方精製水など），医薬部外品（SCL 用化学消毒剤，CL 装着液），薬事法の規制を受けない雑品（洗浄剤，保存剤，洗浄保存剤，溶解水）に分けられる．ケア用品には界面活性剤，酵素，防腐剤，緩衝剤，等張化剤，増粘剤，安定化剤，消毒剤などの成分がそれぞれの目的に沿って配合されている．（21）ﾂꀀ 1179 1ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ aﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 2ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ a aﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 751 0872ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 1 1 15ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 特集●コンタクトレンズ関連角膜感染症 あたらしい眼科 26（9）：1179 1186，2009コンタクトレンズケアの現状と問題点Contact Lens Care：Current Situation and Problems植田喜一＊1柳井亮二＊2———————————————————————- Page 21180あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（22）和が不十分の場合には角膜障害を生じることがある．そのようなデメリットを改良したケア用剤として MPS が開発された．MPS は 1 剤で洗浄，すすぎ，消毒，保存ができることから簡便である．現在では MPS を使用するユーザーが大多数であるが，他の消毒法に比べて消毒効果が弱いことが難点である．SCL においても HCL と同様につけおき洗浄よりもこすり洗いを行うように指導する．SCL を保管中に，微生物が増殖しないようにレンズケースには新しい液を注ぎ入れるが，MPS 以外の消毒法では，操作終了から 24時間以上経過した場合は，再度消毒操作を行う必要がある．2. ケアに関連する角膜感染症の現状日本眼科医会が実施した CL による眼障害調査によると，2 週間頻回交換 SCL とディスポーザブル SCL の割合が高かった4）（図 2）．角膜感染症に繋がると考えられる角膜潰瘍と角膜浸潤の割合は 2006 年度が 10.6％，がある．SCL は微生物に汚染されやすいため，消毒をしなければならないことが HCL との大きな違いである．定期的あるいは必要に応じて蛋白除去などの強力洗浄を行う．SCL のケアは消毒法によって大きくなる1,2）．日本では 1972 年に低含水 SCL が発売された際，厚生省が認可した消毒方法は煮沸消毒で，SCL のレンズケアの主流であった．消毒効果の面からは，熱を用いて微生物を死滅させる煮沸消毒が最も強力で，アカントアメーバに対する消毒効果も十分であると現在も考えられる2,3）（図 1a， b）．しかしながら，レンズの劣化，熱によって変性した蛋白質によるアレルギー，さらに高含水SCL に使用不可などの理由から，熱を用いないコールド消毒（化学消毒）が開発され，1992 年に過酸化水素を用いた消毒剤が，1995 年に多目的用剤（multipurpose solution：MPS）が，2001 年にポビドンヨードを用いた消毒剤が発売された（表 1）．過酸化水素製剤は，レンズへの影響は小さく，高含水 SCL にも使用可能であるが，中和を要するので操作が煩雑であることや，誤使用や中表 1ソフトコンタクトレンズ消毒方法の変遷年消毒方法利点欠点1972煮沸消毒強力な消毒効果レンズの劣化，アレルギー1992過酸化水素MPS より消毒効果が強力煩雑な操作，誤使用1995MPS簡便な操作弱い消毒効果2001ポビドンヨード製剤MPS より消毒効果が強力煩雑な操作，ヨードアレルギー微生物減少 （log /ml）012煮沸消毒ポビドンヨード製剤過酸化水素製剤塩化ポリドロニウム製剤ポリヘキサメチレンビグアニド製剤コントロールa微生物減少値（log個/m?）012煮沸消毒ポビドンヨード製剤過酸化水素製剤塩化ポリドロニウム製剤ポリヘキサメチレンビグアニド製剤コントロールb図 1アメーバに対する消毒効果の比較a：Acanthamoeba polyphaga に対する消毒効果，b：Acanthamoeba castellanii に対する消毒効果（文献 3 より）．塩化ポリドロニウム製剤，ポリヘキサメチレンビグアニド製剤は MPS の主成分である．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，20091181（23）SCL の消毒法は MPS が 126 例（54％），過酸化水素が10 例（4％），煮沸が 1 例（0.4％）で，これらの消毒を毎日行っているが 69 例（30％）であった（図 8，9）．レンズケースの交換は 3 カ月以内が 46 例（20％），6 カ月以2007 年度が 12.8％，2008 年度が 14.2％と増加してい た4 6）．日本眼感染症学会が 2003 年に実施した全国の 24 施設の調査では，261 例の感染性角膜炎が報告された7）．そのうち CL 使用者は 109 例（41.8％）で，CL 装用が最大の危険因子であった（図 3）．起炎菌はケアを必要とする 2 週間頻回交換 SCL や従来型 SCL ではグラム陰性桿菌が多いのに対して，ディスポーザブル SCL ではグラム陽性球菌が多かった（図 4）．日本コンタクトレンズ学会と日本眼感染症学会が実施した CL 関連角膜感染症全国調査の中間報告（2007 年 4月 2008 年 8 月中旬）では，入院を必要とする重篤な症例が 233 例であった8）．ケアを必要とする SCL では，2 週間頻回交換 SCL が 127 例（54％），1 カ月あるいは3 カ月定期交換 SCL が 39 例（17％），従来型 SCL が 7例（3％），カラー SCL が 11 例（5％）に対して，ケアを必要としない 1 日ディスポーザブル SCL が 16 例（7％）で，1 週間連続装用 SCL が 4 例（2％）と，ケアを必要とする SCL の占める割合が高かった．HCL は RGPCLが 7 例（3％）で，PMMA 素材のレンズが 3 例（1％）という症例数であった（図 5）．CL の洗浄に関しては，毎日しているが 87 例（37％）で（図 6），こすり洗いは毎日しているが 43 例（18％）と低い割合であった（図 7）．HCL12.4％従来型SCL8.0％1日ディスポーザブルSCL12.8％1週間連続装用ディスポーザブルSCL1.0％2週間頻回交換SCL47.1％1 6カ月定期交換SCL7.1％シリコーンハイドロ ルレンズ5.7％カラーSCL2.3％度のないカラーSCL2.9％ ルソケラトロジーレンズ0％その他のﾂꀀ 認レンズ0.1％不明0.6％図 2使用CLの種類（文献 5 より）6050403020100：（－）：真菌・アメーバ：その他：グラム陰性桿菌：グラム陽性球菌例ディスポーザブルSCL19例2週間頻回交換SCL43例従来型SCL13例治療用SCL13例HCL13例図 4使用CLの種類と起炎菌（文献 6 より）0102030405060：CL使用（－）：CL使用（＋）0～910～1920～2930～3940～4950～5960～6970～7980～8990～99年齢（歳）例図 3年齢分布と感染時のCL使用（文献 6 より）2週間頻回交換SCL54％定期交換SCL17％1日ディスポーザブルSCL7％カラーSCL 5％RGPCL 3％従来型SCL 3％1週間連続装用SCL 2％PMMA素材のHCL 1％ ルソKレンズ1％不明7％図 5使用CLの種類（文献 7 より）———————————————————————- Page 41182あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（24）IICLケアの問題点1. ケア用品の洗浄効果，消毒効果先に，CL のケアの目的は汚れの除去と眼障害の予防であると述べたが，角膜感染症の予防の立場から考えると，この汚れの除去とは，微生物の汚染を防ぐということを意味する．そのためには，洗浄効果，消毒効果の高いケア用品が望まれる．ユーザーは操作が簡便な，しかも経済的な商品を求めがちで，企業もそうしたニーズに応えようと製品開発を進めている．こすり洗いの商品からつけおき洗浄の商品に，煮沸消毒から過酸化水素消毒剤，さらには MPS にという流れがそのことを示す例である．こうした商品の洗浄効果や消毒効果が従来の製品と同等以上であればよいのだが，簡便性を追求したために，最も重要なケアの目的が十分に果たされていないという問題がある2,3）．各種化学消毒剤の消毒効果を比較したデータを図 11 に示す3,9,10）が，MPS は他の消毒剤に比して消毒効果は弱内が 20 例（9％）で，全くしていないが 32 例（14％）であった（図 10）．この調査の詳しい報告は本誌の他項に譲る．毎日37 時々14 週2 3回10 週4 6回9 ほとんどしない8 記載なし15 全くしない4 その他3 図 6CLの洗浄（文献 7 より）記載なし16 その他3 全くしない15 ほとんどしない16 週4 6回8 週2 3回8 時々16 毎日18 図 7CLのこすり洗いﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 化ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 図 8CLの消毒法ﾂꀀﾂꀀﾂꀀ いﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ のﾂꀀﾂꀀﾂꀀ とﾂꀀﾂꀀﾂꀀ いﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 時ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 図 9CLの消毒（文献 7 より）記載なし16 その他5 全くしない14 ほとんどしない18 不定期18ﾂꀀ カ月以内9ﾂꀀ カ月以内20 図 10レンズケースの交換（文献 7 より）———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，20091183（25）が広く知られている12）．日本でも 2003 年にこのテストに準拠した方法で消毒効果を自主点検するようにという内容の行政通知が出ているが，このテストは特定の細菌ならびに真菌，それも特定した菌株に対する消毒効果を評価したものであるため，これをクリアすればすべての細菌ならびに真菌に対して効力があるというわけではない（表 2）．このテストの一次基準をクリアした商品であるにもかかわらず，海外でフザリウムによる感染を生じたという報告13）があったのは記憶に新しい．さらに重要なことに，アメーバやウイルスなどのほかの微生物に対する評価法は規定されていない．現在，米国食品医薬品局（FDA）ではこれらの評価法を検討しているようで，特にアカントアメーバについてはその試験方法（アいため，微生物を CL からなるべく物理的に除去する（こすり洗いとすすぎ）ことが求められる．一方，洗浄効果や消毒効果の高い製剤は細胞毒性が高いため，その安全性が問題となる．各種化学消毒剤の角結膜に対する影響を比較したデータを図 12 に示すが，過酸化水素消毒剤は角膜上皮障害を起こしやすい11）．ケア用品は洗浄効果，消毒効果が高く，かつ安全性の高い製剤の開発が期待される．2. SCL消毒商品の評価法SCL 消毒商品の効果を評価する方法として，国際標準化機構（ISO）が採用しているスタンドアロンテスト表 2国際標準化機構（ISO）14729に指摘されている5菌種細菌Pseudomonas aeruginosa（Institute for Fermentation Osaka 13275）Serratia marcescens（American Type Culture Collection Manassas VA, 13880）Staphylococcus aureus（Institute for Fermentation Osaka 13276）真菌Candida albicans（Institute for Fermentation Osaka 1594）Fusarium solani（American Type Culture Collection Manassas VA, 36031）アメーバ規定なしウイルス規定なし：ポビドンヨード製剤：過酸化水素製剤：塩化ポリドロニウム製剤：ポリヘキサメチレンビグアニド製剤微生物減少 （log /ml）細菌真菌アカントアメーバウイルス緑膿菌黄色ブドウ球菌セラチアフサリウムカンジダアカントアメーバアデノウイルス012345図 11化学消毒剤の微生物に対する消毒効果（文献 8，9 より改変）00.010.020.030.04カルボキシフル レセイン取り み （nmol/mm2）ポビドンヨード製剤過酸化水素製剤塩化ポリドロニウム製剤ポリヘキサメチレンビグアニド製剤コントロールn＝3，平均±標準誤差4 時間曝露＊：Dunnett?s testﾂꀀ p＜0.05＊図 12家兎摘出眼に対する化学消毒剤の角膜障害性 （文献 11 より改変）———————————————————————- Page 61184あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（26）が異なる場合があるが，添付文書を熟読しないため，誤ったケアをしていることがある．説明したケア用品を継続して使用していたとしても，慣れてくるといい加減なケアをしていることもある．角膜感染症を起こした多くの患者は処方した眼科医の指導や添付文書に記載された内容を遵守していない場合が多い．使用した CL は毎回ケアする，CL を触れる前に手をきれいに洗う，CL をしっかりこすり洗いする，十分にすすぐ，薬剤の再使用はしない（レンズケースに残った薬剤は捨てて，新しい薬剤を入れる16）），といった指導を徹底的に行わなければならない．レンズを保存中はレンズケースのふたを閉める16），レンズケースは水場の周りに置かない，レンズケースからレンズを取り出した後はしっかり洗浄して自然乾燥する，MPS のボトルは使用しないときはしっかり閉めるなどを指導することも大切である．SCL のレンズケースの洗浄について添付文書を見ると，薬剤（MPS）で行うと書かれているものがある一方で，水道水で行うというものがある．日本では水道水が安全に管理されているため水道水で構わないという考えがある．水道法及び同法施行規則では，水道事業者が講じなければならない衛生上必要な措置として，給水栓（玄関の脇などにある水道メーターのついているところで各戸への水道の入り口）における水の遊離残留塩酸濃度を 0.1 mg/l（結合塩素の場合は 0.4 mg/l）以上保持するように塩素消毒をすることが定められているが，ビルなどの屋上にいったん貯められた水道水（それも夏などの気温の高い時期の水道水）については残留塩素の消毒効果が弱まっていることも予想され，微生物が増殖していないという確証はないので，なるべく薬剤（MPS）でレンズケースを洗浄し，水分を振り落として，自然乾燥したほうがよいと筆者は考える．おわりにレンズケアに関連した角膜感染症が増えていることから，今後，洗浄効果，消毒効果の高いケア用品の開発が期待される．現状においては，CL 処方時ならびに定期検査時にユーザーに対して適正なレンズケア指導を行うことが求められる．不幸にして角膜感染症が生じた場合メーバ接触濃度，用いる株，栄養体の培養方法，シストの調製方法），評価方法，合格基準などについて議論されている．3. HCLの消毒日本では水道水が衛生的に管理されているため，HCL は消毒が義務づけられていない．日本においてもHCL 使用者のアカントアメーバなどの微生物による角膜感染症の報告が増えている．洗浄液あるいは洗浄保存液によるこすり洗いとレンズケースの管理（洗浄，乾燥，早期交換など）で対応できるという意見が多いが，SCLと同様に HCL のケアにおいても消毒剤を使用するに越したことはないと考える．水道水が衛生的に管理されていない諸外国では HCL の消毒剤が普及している14）．4. 雑品の規制洗浄剤などは CL を洗ったり，浸けたりするものであるため，人体には入らないという認識から雑品扱いとされ，厚生労働省の認可は不要であるが，これらの効果を評価するうえにおいても，薬事法による規制が望ましい．海外では CL ケア用品はすべて法律で規制されているので，その整合性も問われる．5. 眼科医の知識CL の診療を行うにあたっては CL についての知識だけでなく，ケアについての知識も求められるが，眼科医の多くはケア用品について詳しく知っていないというのが実情であろう．CL のケア方法は多種多様になり，次々と新しい商品が発売されるため，すべての商品を熟知することはむずかしいが，特徴のある商品については添付文書を熟読して，ポイントを理解して，ユーザーに対して適正なケア商品を薦める必要がある．6. ユーザーのコンプライアンスの低下概してユーザーはケア用品について無関心で正しいケアを行っていないことが多い．レンズケアに対する意識調査の結果をみても，当初は説明を受けたケア用品を使用していても，薬局，薬店などで安価なほかのケア用品を購入していることが多い15）．商品が変わると取り扱い———————————————————————- Page 7あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，20091185（27）図 13眼障害啓発リーフレット（日本コンタクトレンズ協会のご厚意による）———————————————————————- Page 81186あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009には，レンズケアが起因することを念頭に入れて，詳しい問診をとって対処する必要がある．ユーザーはレンズケアに無関心で，指導を遵守していないばかりか，思いもつかないような誤った取り扱いをしていることもあるので，定期検査時にユーザーが行っているケア方法を確認することも大切である．ケア用品によると考えられる眼障害を認めた場合には，その商品を製造した企業に報告するとともに，薬事法の規制の対象商品（医薬品，医薬部外品）であれば厚生労働省に，規制の対象外商品（雑品）であれば国民生活センターに報告することが望まれるが，報告例は少ない．ユーザーにも CL 販売店を介して製造した企業に報告するとともに，国民生活センターに情報提供するよう依頼するとよい．企業による商品の改善だけでなく，必要によっては行政指導が求められる場合もある．日本コンタクトレンズ学会と日本眼感染症学会はMPS による角膜感染症の増加を危惧し，MPS の諸問題を検討する MPS フォーラムの開催を企画した．日本コンタクトレンズ協会ならびに MPS を市販している企業の参加を求め，ユーザーに対する啓発活動について協議した結果，各商品の箱とボトルの正面に「こすり洗いを忘れずに」といった啓発メッセージとこすり洗いの絵を表示することと，箱の側面に「こすり洗いが必要，消毒液は毎日交換，レンズケースは洗って乾燥，レンズケースは定期的に交換」といった啓発文を記載すること，さらに眼障害啓発リーフレットを配布することを決定した．このリーフレットは両学会が監修し，日本コンタクトレンズ協会が作成した（図 13）が，日本コンタクトレンズ学会（http://www.clgakkai.jp/），日本コンタクトレンズ協会（http://www.jcla.gr.jp/），日本眼科医会（http://www.gankaikai.or.jp/）のホームページからもダウンロードできるのでご利用いただきたい．文献 1） 日本コンタクトレンズ学会コンタクトレンズ診療ガイドライン編集委員会：CL ケア．日眼会誌 109：645-647, 2005 2） 石橋康久，宮永嘉隆：アカントアメーバ角膜炎．日本の眼科 79：721-726, 2008 3） 柳井亮二，植田喜一，田尻大治ほか：アカントアメーバおよびウイルスに対するポビドンヨード製剤の有効性．日コレ誌 47：37-41, 2005 4） 日本眼科医会医療対策部：コンタクトレンズによる眼障害アンケート調査の集計結果報告（平成 20 年度）．日本の眼科 80：940-946, 2009 5） 日本眼科医会医療対策部：コンタクトレンズによる眼障害アンケート調査の集計結果報告（平成 18 年度）．日本の眼科 78：1223-1229, 2007 6） 日本眼科医会医療対策部：コンタクトレンズによる眼障害アンケート調査の集計結果報告（平成 19 年度）．日本の眼科 79：1165-1170, 2008 7） 角膜サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス─分離菌・患者背景・治療の現況．日眼会誌 110：961-972, 2007 8） 福田昌彦：コンタクトレンズ関連角膜感染症の実態と疫学．日本の眼科 80：693-698, 2009 9） 柳井亮二，植田喜一，田尻大治ほか：細菌・真菌に対するポビドンヨード製剤の有効性．日コレ誌 47：32-36, 2005 10） 植田喜一，柳井亮二：マルチパーパスソリューション．あたらしい眼科 24：747-757, 2007 11） 柳井亮二，植田喜一，戸村淳二ほか：家兎に対するポビドンヨード製剤の安全性．日コレ誌 47：120-123, 2005 12） 岡田正司：ソフトコンタクトレンズの消毒の評価法（スタンドアロンテスト）．日コレ誌 48：93-97, 2006 13） 稲田紀子：CL 装用と感染症第 1 回─ 2006 年に報告されたFusarium 角膜炎多症例について─．日コレ誌 49：57-58, 2007 14） 谷川定康：ケア用品の海外事情（ハードコンタクトレンズ）．日コレ誌 48：251-255, 2006 15） 星合竜太郎，濱田いずみ：レンズケアに対するコンタクトレンズ使用者の意識．日コレ誌 49：119-123, 2007 16） 宇野敏彦，大橋裕一，今安正樹ほか：コンプライアンスの低い使用環境における多目的用剤の消毒効果試験．日コレ誌 51：36-41, 2009（28）

———————————————————————- Page 10910-1810/09/\100/頁/JCOPYの 3 が MPS を使用している（図 1）．IIMPSの消毒システムMPS は消毒剤でありながらレンズとともに眼に直接入るため，できるだけ刺激性が低く，眼障害やアレルギーをひき起こしてはならない製剤である．そのため，使用される消毒剤の濃度は 1 ppm から 10 ppm 程度であり，その消毒効果にも限界がある．こうした消毒効果の弱さを補うために，MPS ではレンズをこすり洗いすることで付着した微生物を物理的に除去し，消毒前の微生物汚染レベルを下げるような取り扱い方法が規定されている．実際に，レンズのこすり洗いで微生物汚染は1/10 から 1/100 程度減少し，さらにすすぎ洗いにより1/1,000 から 1/10,000 程度減少すると報告されている1）（図 2）．IIIMPSに使用される消毒剤とその特徴以前は塩化ベンザルコニウムやクロロヘキシジンなどが使われたこともあったが，低分子であるためレンズ内Iマルチパーパスソリューション（MPS）とはMPS は日本語では「多目的用剤」と訳され，「消毒・保存・すすぎ・洗浄」の 4 つの機能を 1 本のボトルに集約した簡便なケアシステムである．以前の煮沸消毒では加熱器が必要であり，過酸化水素消毒では中和作業が必要であったが，MPS は 1 本でソフトコンタクトレンズの消毒を含むすべてのケアが可能であり，そのままレンズを眼に装用できるという簡便さからユーザーの支持を集め，日本ではソフトコンタクトレンズユーザーの 4 分（15）ﾂꀀ 1173 O a u Moﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ ンﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 478 0032ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 5ﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 1ﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 10ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ ンﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 特集●コンタクトレンズ関連角膜感染症 あたらしい眼科 26（9）：1173 1177，2009マルチパーパスソリューション（MPS）の 消毒効果Disinfection E cacy of Multipurpose Solution（MPS）森理＊MPS76％H2O224％図 1 MPSと過酸化水素の比率（2009 年 2 月の販売金額）4時間装用後のレンズ（付着菌数：106程度）付着菌数：104 105付着菌数：101 103消毒ﾂꀀ 図 2こすり洗いとすすぎによる微生物付着量の減少———————————————————————- Page 21174あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（16）IVMPSの消毒効果試験法と判定基準MPS は医薬部外品であり，発売前には医薬審 645 号「SCL 及び SCL 用消毒剤の製造（輸入）承認申請に際し添付すべき資料の取扱い等について（平成 15 年 7 月 2日改訂）」に従って眼科領域で問題となる細菌，真菌，ウイルスおよびアメーバへの効果を確認することが義務付けられている．具体的な試験方法は国際基準 ISO 14729 に記載されたスタンドアローン試験法（図 5）で実施することになっている．約 106個/ml 程度となるように試験菌を接種して，一定時間後に生菌数を確認することで MPS の消毒効果を評価する．初期の接種菌数をどの程度減少させたかを対数減少率（log reduction 値）として計算し，スタンドアローン試験法に記載された判定基準で合格か不合格かを判断する．ただし，スタンドアローン試験法には 2 段階の判定部への蓄積による毒性が問題となった．そのため，現在の MPS ではおもに高分子の消毒剤が使われ，日本ではビグアニド系の塩酸ポリヘキサニド（PHMB）と，4 級アンモニウム系の塩化ポリドロニウム（Polyquad）という 2 種類の消毒剤が使われている．1. PHMB（図 3），分子量2,300～3,100PHMB は細菌や真菌などに対して広い抗菌スペクトルをもち，アカントアメーバに対しても有効性が報告されている2）．また，米国ではプールの消毒剤に使用されるように眼に対する安全性も高い．こうした理由から大部分の MPS では PHMB を消毒剤として使用している．ただし，一部の PHMB 製剤とコンタクトレンズの組み合わせによっては角膜上皮障害が発生するといった報告もある3,4）．2. Polyquad（図 4），分子量4,600～12,000オプティ・フリーRシリーズで使われる消毒剤でPHMB よりも高分子であるため，レンズ内部への蓄積性はより少なくなっている．そのため，保存中の消毒効果の低下が少なく5），角膜上皮障害の発生率も低いという報告もある3,4）．ただし，Polyquad は一部の真菌やアカントアメーバへの効果が低いため，海外で販売されている Polyquad 製剤では Aldox という低分子のアミン系殺菌剤を併用して Polyquad の効果を補っている6）．NC（CH2）3（CH2）3（CH2）3（CH2）3NH2・HCLNHNHNHHNHNHNCHNHCLnHNC図 3塩酸ポリヘキサニド（PHMB）（CH2CH2OH）3N N （CH2CH2OH）3CH2CH2CHCHCH2CH2N CH3CH3HCHCn図 4 塩化ポリドロニウム（Polyquad）規定時間ﾂꀀ （4時間）試験菌細菌（緑膿菌，黄色ブドウ球菌，セラチア）真菌（カンジダ，フザリウム）MPS（10ml）初期の菌濃度（105 106個/ml）生菌数の確認図 5ISO 14729に記載されたスタンドアローン試験法———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，20091175（17）って，国内の市販されている 14 種類の MPS について消毒効果試験を実施し，5 種類の MPS が第一基準に合格していることが報告されている（表 1 の上段から 5 種類 ）． オ プ テ ィ ・ フ リ ーRおよびオプティ・フリーRプラスは Polyquad を消毒剤として使用しているが，それ以外はすべて PHMB を使用しており，その使用濃度もすべて 1 ppm 付近であるにもかかわらず，各々の PHMB製剤によっては消毒効果に差があることが示された．本来，PHMB は消毒効果の強い消毒剤であり，1 ppm という低濃度でもスタンドアローン試験の第一基準に合格する効果をもっている．しかし，MPS には消毒剤以外に界面活性剤，緩衝剤，等張化剤，キレート剤，粘稠化剤，湿潤剤などのさまざまな添加剤が配合されており，こうした添加剤が消毒成分の働きを妨害している可能性が指摘されている7）．PHMB や Polyquad はカチオン性（プラス電荷）の消毒剤であり，微生物の細胞膜にあるリン脂質部分（マイナス電荷）へ静電的に結合することで細胞膜の機能を破基準があり（図 6），第一基準に合格しない MPS でも，第二基準＋こすり洗い試験で基準以上であれば合格となる．なお，市販されている MPS はどの基準に合格しているかの表示義務がないため，ユーザーが判断できないという問題点もある．V国内で市販されているMPSの消毒効果ISO 14729 に記載されたスタンドアローン試験法に従表 1市販MPSの消毒効果の比較有効成分（濃度）消毒効果（log reduction 値）細菌真菌緑膿菌黄色ブドウ球菌セラチアカンジダフザリウムレニューRマルチプラスPHMB（1.1 ppm）＞4.66＞4.72＞4.734.432.78レニューRPHMB（0.7 ppm）＞4.66＞4.724.263.081.00エピカRコールドPHMB（1.0ppm）＞4.92＞4.93＞5.043.38＞3.58バイオクレンRゼロ＞5.234.82＞4.742.693.48ソフトワンRモイス＞4.89＞4.744.821.193.38コンプリートRモイストプラス＞4.66＞4.72＞4.730.870.71コンプリートアミノモイストR＞4.66＞4.72＞4.731.150.86ワンボトルケア＞4.66＞4.72＞4.730.820.79クリアモイストケアR＞4.924.334.340.751.73バイオクレンRワン＞4.922.544.130.470.71ソフトワンRクール＞4.92＞4.93＞5.040.992.47フレッシュルックRケア（10 min）＞4.66＞4.724.260.941.14オプティ・フリーRプラスPolyquad（11 ppm）＞4.684.132.950.043.01オプティ・フリーR＞4.684.743.760.073.61スタンドアローン第一基準3.0 以上1.0 以上第一基準認可認可細菌3種を3log以上真菌2種を1log以上それぞれ減少細菌3種の合計が5log以上真菌2種は増殖させないこすり洗い＋すすぎで基準以下に減少第二基準こすり洗い試験未認可図 6ISO 14729に記載されたスタンドアローン試験の判定基準———————————————————————- Page 41176あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（18）ション）に悪影響を与える可能性が報告されている9）（図7）．角膜上皮障害の発生も消毒剤の種類によって異なることも報告されている3,4）（図 8）．VI不適切な使用状況でのMPSの消毒効果2003 年に日本で実施された感染性角膜炎の全国サーベイランスでは，10 代および 20 代の低年齢層コンタクトレンズユーザーにおける感染症患者が増加しており，不適切な使用方法が一因となっている可能性が指摘されている10）．また，米国では 2004 年頃からアカントアメーバ角膜炎，2006 年にはフザリウム角膜炎がコンタクトレンズ使用者に急増した．その後の米国疾病予防管理センター（CDC）の疫学的調査により特定の MPS での発症リスクが高いことが判明したが，他のリスク要因として不適切な使用方法があげられている．たとえば，感染性角膜炎を発症した患者の 54％が MPS の継ぎ足し使用を行っており，これは通常の使い方に比べて 4.4 倍の壊して殺傷している．しかし，添加剤としてイオン強度が強い成分を使用すると，消毒剤と添加剤が競合し合い，消毒剤の静電的吸着を妨げてしまう．その結果，消毒剤が本来もっている効力を発揮できなくなる可能性も示唆されている7）．さらに，近年の MPS ではソフトコンタクトレンズユーザーの乾燥感を低減し快適なレンズ装用ができるように，レンズの保湿性を上げるための潤い成分の開発競争も盛んに行われている．しかし，高分子の潤い成分の中には消毒効果に影響を与えるものも報告されており，安易な潤い成分の添加は MPS 本来の消毒効果を損なうリスクもある8）．一方で，消毒剤の効果を補足する添加剤も存在する．たとえば，PHMB とホウ酸を併用することでカンジダなどの真菌への消毒効果は増強する7）．しかし，こうした補助的な添加剤を配合する場合には，細胞毒性などの安全性に注意する必要もある．実際に細胞毒性の強いMPS では，角膜上皮層のバリア機能（タイトジャンク図 7 正常な角膜（左）とMPSで影響を受けた角膜（右）のタイトジャンクション（倍率 400 倍）図 8 添加剤が異なるPHMB製剤での角膜上皮障害の違い（同一眼，同一レンズで比較）———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，20091177（19）ズケース内では細菌が繁殖しバイオフィルムを形成することもあるので，毎日清潔にして乾燥させることが，コンタクトレンズに起因する感染性角膜炎を予防するためには重要であると考えられる．なお，レンズのこすり洗いやレンズケースの手入れなどを十分に指導できないと考えられる場合，たとえば低年齢の患者などについては過酸化水素製剤を薦めるのも選択肢の一つと考えられる．文献 1） Sutton SV, Proskin HM, Keister DA et al：A critical eval-uation of the multi-item microbial challenge test in oph-thalmic disinfectant testing. CLAO J 18：155-160, 1992 2） 田村博明：ポリアミノプロピルビグアニドの防腐効果．Fragrance J 34（4）：28-33, 2006 3） 松澤亜紀子，針谷明美，河西雅之ほか：ソフトコンタクトレンズとマルチパーパスソリューションとの生体適合性．日コレ誌 50：105-110, 2008 4） 糸井素純：シリコーンハイドロゲルとケア製品との適合性．日コレ誌 50（補遺）：S11-S15, 2008 5） Rosenthal RA, McDonald MM, Schlitzer RL et al：Loss of bactericidal activity from contact lens storage solutions.CLAO J 23：57-62, 1997 6） Caroline EC, Maillard JY, Russell AD et al：Aspects of the antimicrobial mechanisms of action of a polyquaterni-um and an amidamine. J Antimicro Chemo 51：1153-1158, 2003 7） 柳井亮二，植田喜一，西田輝夫ほか：市販多目的用剤の消毒効果と細胞毒性の比較．日コレ誌 49（補遺）：S13-S18, 2007 8） Levy B, Heiler D, Norton S：Report on testing from an investigation of Fusarium keratitis in contact lens wear-ers. Eye Contact Lens 32：256-261, 2006 9） Imayasu M, Shiraishi A, Ohashi Y et al：E ects of multi-purpose solutions on corneal epithelial tight junctions. Eye Contact Lens 34：50-55, 2008 10） 井上幸次，感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス─分離菌・患者背景・治療の現況─．日眼会誌 110：961-972, 2006 11） Elmer YT：FDA Ophthalmic Devices Panel Meeting，June 10, 2008（http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/08/slides/2008-4363s1-03-VERANI-CDC.pdf） 12） 宇野敏彦，大橋裕一，今安正樹ほか：コンプライアンスの低い使用環境における多目的用剤の消毒効果試験．日コレ誌 51：36-41, 2009リスク要因であったことが報告されている11）．前述の表 1 に示した各 MPS の消毒効果は理想的な状態での試験結果であるが，MPS の継ぎ足し使用などで液を毎日交換しないといった不適切な使用状況では，MPS の本来の効果を十分に発揮できない可能性がある．実際にレンズを浸漬して消毒した後に，使用済みの液を交換せず同じ MPS をくり返し使用する場合には，消毒成分がレンズに吸着して徐々に濃度が減っていくことから，消毒効果が低下していくことが報告されている12）（図 9）．まとめMPS は眼障害やアレルギーをひき起こさないように消毒剤を低濃度で使用しているため，MPS の消毒効果には限界がある．これを補うという意味でも，消毒する前にはレンズをこすり洗いし，十分にすすぐことで消毒前の微生物汚染レベルを下げることが重要である．装用後のレンズには微生物以外に脂質や蛋白質の汚れも付着しており，こうした汚れがレンズケースに持ち込まれると微生物のエサとなるだけでなく，低濃度の消毒剤と相互作用し，その効果を妨害する可能性もある．そのため，MPS の消毒機能を十分に維持するためには「レンズのこすり洗いとすすぎ」が必要不可欠である．使用後の MPS は毎回必ず捨て，きちんとレンズケースも洗浄することも重要である．洗浄が不十分な場合には，レン103543210消毒効果（log reduction 値）：PHMB製剤：PHMB製剤：PHMB製剤：PHMB製剤：Polyquad製剤図 9 くり返し使用によるMPSの消毒効果低下（試験菌：カンジダ）

———————————————————————- Page 10910-1810/09/\100/頁/JCOPY状，初診時視力，臨床所見，治療薬（点眼，眼軟膏，結膜下注射，内服，点滴），塗抹検鏡，分離培養，検出菌，外科的治療の有無，3 カ月後の転帰，3 カ月後の視力である．患者へのアンケートは CL の商品名，種類，装用方法，処方された施設，購入先，週当たりの装用日数，装用時間，週当たりの洗浄回数，こすり洗いの有無，レンズケースの交換頻度，定期検査の頻度，取り扱い説明書の有無，週当たりの消毒の頻度，消毒の種類，装用方法遵守の程度，1 日ディスポーザブルソフトコンタクトレンズ（SCL）の使用期間，2 週間頻回交換 SCL の使用期間，定期交換（1， 3 カ月）SCL の使用期間などである．2. 対象症例今回の検討期間は平成 19 年 4 月～平成 20 年 8 月中旬，症例数は 233 例，年齢は 9～90 歳（平均 28 歳），性別は女性 104 例，男性 129 例であった．3. 初診時視力初診時矯正視力（両眼症例は悪いほうの視力）は，光覚弁～手動弁が 43 例（18％），指数弁～0.03 が 51 例（22％），0.04～0.06 が 9 例（4％），0.07～0.09 が 6 例（3％），0.1～0.3 が 35 例（15％），0.4～0.6 が 27 例（12％），0.7以上が 40 例（17％），記載なしが 22 例（9％）であった．視力としては約 5 割が初診時視力 0.1 未満であり重症例が多かった．はじめに近年コンタクトレンズ（CL）は使い捨てレンズ，特に2 週間タイプが主流となっている．それに伴い CL ケアもマルチパーパスソリューション（MPS）が主流となっている．ここ数年わが国においてはアカントアメーバ角膜炎の急増が大きな問題である．この現象は 2 週間タイプレンズの増加，消毒効果の弱い MPS でのケアが関係していることが容易に想像される．CL ユーザーの CLケアも非常にばらつきがあり，一部のユーザーは非常に危ない使用方法をしているのを頻繁に見かける．このような状況から，日本コンタクトレンズ学会と日本眼感染症学会は共同で CL 関連角膜感染症全国調査を平成 19年 4 月から行っている．今回その調査結果の途中経過を中心に述べる．ICL関連角膜感染症全国調査平成 19 年 4 月から全国 224 施設で調査を開始した．対象は CL 装用が原因と考えられる角膜感染症で入院治療を要した症例である．各施設の担当医あてに症例入力画面（担当医に依頼する調査内容と患者用アンケート）を送付し，調査終了後にホームページに書き込んでもらった．調査期間は当初は 1 年間であったが，その後 1 年延長され計 2 年となった．1. 調査内容担当医への調査内容は，年齢，性別，左右，自覚症（9）ﾂꀀ 1167ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 589 8511ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 377 2ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 特集●コンタクトレンズ関連角膜感染症 あたらしい眼科 26（9）：1167～1171，2009コンタクトレンズ関連角膜感染症 全国症例調査Surveillance of Contact Lens-Related Corneal Infections in Japan福田昌彦＊———————————————————————- Page 21168あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（10）メーバの 35 株，その他のグラム陰性桿菌の 24 株，セラチアの 18 株などであった．微生物が多く検出された部位は角膜病巣，CL ケースであった．グラム陰性桿菌（緑膿菌）とアカントアメーバが多かった．アカントアメーバが塗抹検鏡あるいは分離培養で確認されたのは全部で 55 例（24％）であった．5. 3カ月後の矯正視力1.0 以 上 が 85 例（36％），0.7～0.9 が 37 例（16％），0.4～0.6 が 30 例（13％），0.1～0.3 が 16 例（7％），0.07～0.09 が 0 例（0％），0.04～0.06 が 4 例（2％），指数弁～0.03 が 12 例（5％），光覚弁～手動弁が 3 例（1％），0が 1 例（0.4％），記載なしが 45 例（19％）であった（図1）．0.1 未満に限ってみると 20 例（9％）であった．CL による角膜感染症の重症例では失明に至る高度の視力障害が発生することが確認された．4. 細菌検査塗抹検鏡が行われたのは 181 例（78％）であった．結果は表 1 に示す．微生物が検出された部位は角膜病巣，結膜 ，眼脂，CL，CL ケース，その他に分類した．検出された微生物種はグラム陽性球菌，グラム陽性桿菌，グラム陰性球菌，グラム陰性桿菌，糸状真菌，アカントアメーバに分類した．微生物が検出された頻度は角膜病巣，CL ケース，CL の順に多かった．最も多く検出された微生物はアカントアメーバの 44 検体とグラム陰性桿菌の 44 検体であった．この 2 種も角膜病巣，CL ケースから多く検出された．分離培養が行われたのは 218 例（94％）で微生物が検出されたのは 144 例で，検出率は 66％であった．結果は表 2 に示す．微生物種は黄色ブドウ球菌，表皮ブドウ球菌，コリネバクテリウム，セラチア，その他のグラム陰性桿菌，アスペルギルス，アカントアメーバに分類された．多く検出されたのは緑膿菌の 58 株，アカントア表 1塗抹検鏡（181/233，78％）菌種グラム陽性球菌24グラム陽性桿菌16グラム陰性球菌9グラム陰性桿菌44糸状菌3アカントアメーバ44角膜病巣1413425140結膜 210100眼脂100400CL201305CL ケース8642227その他000000 太字は特に多く注意を要するもの．〔下村嘉一：CL 関連角膜感染症全国調査．眼科プラクティス第 28 巻ﾂꀀ 眼感染症の謎を解く，p.356，文光堂，2009 より引用〕表 2分離培養（218/233，94％），検出率（144/218，66％），主要な菌のまとめ菌種黄色ブドウ球菌7表皮ブドウ球菌11コリネバクテリウム13緑膿菌58セラチア18その他のグラム陰性桿菌24アスペルギルス1アカントアメーバ35角膜病巣3464734032結膜 12411000眼脂01171000CL22182600CL ケース124261221117その他01020001 太字は特に多く注意を要するもの．〔下村嘉一：CL 関連角膜感染症全国調査．眼科プラクティス第 28 巻ﾂꀀ 眼感染症の謎を解く，p.356，文光堂，2009 より引用〕———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，20091169（11）般眼科と眼科併設販売店が 40～50％であり，CL 量販店は 1/4 程度であった．医師の処方なし，インターネット，外国での購入も若干名認めた．取り扱い説明書をもらわなかった人も約 10％に認めた．8. CL装用スケジュールの遵守装用スケジュールについては，守っていたが 43 例（18％），ほぼ守っていたが 79 例（34％），ほとんど守っていなかったが 50 例（21％），全く守っていなかったが 8例（3％），記載なしが 53 例（23％）であった（図 4）．レンズタイプ別にみると，終日装用レンズを終日が 1146. 使用レンズタイプ2 週間頻回交換 SCL が 127 例（54％），定期交換（1，3カ月）SCLが39例（17％），1日ディスポーザブルSCLが16例（7％），カラーCLが11例（5％），ガス透過性ハード CL が 7 例（3％），従来型 SCL が 7 例（3％），1 週間連続装用 SCL が 4 例（2％），ポリメチルメタクリレート（PMMA）素材ハード CL が 3 例（1％），オルソK レンズが 2 例（1％），不明が 17 例（7％）であった（図2 ）．2 週間タイプが半数以上であり，その他はすべてのレンズタイプに発症していた．海外での報告があるように夜間に装用するタイプのオルソケラトロジーレンズでも発症が認められた．7. CL処方を受けた施設，購入先，取り扱い説明書処方を受けた施設は，一般眼科が 94 例（40％），CL量販店隣接眼科が 65 例（28％），眼鏡店内眼科が 29 例（12％），医師の処方なしが 9 例（4％），その他が 5 例（2％），一般病院，大学病院が 6 例（3％），記載なしが 25例（11％）であった．購入先は，眼科施設に併設する販売店が 117 例（50％），CL 量販店が 55 例（24％），眼鏡店が 20 例（9％），その他が 10 例（4％），インターネットが 7 例（3％），外国で購入が 2 例（1％），記載なしが 22 例（9％）であった（図 3）．取り扱い説明書をもらったが 165 例（71％），もらわなかったが 27 例（12％），記載なしが 41 例（18％）であった．処方を受けた施設，実際の購入先では，予想に反し一19％36％16％13％7％5％2％1％1％：1.0以上：0.7～0.9：0.4～0.6：0.1～0.3：0.04～0.06：指数弁～0.03：光覚弁～手動弁：0：記載なし図 13カ月後の矯正視力〔図 1～10 は，福田昌彦：コンタクトレンズ関連角膜感染症の実態と疫学．日本の眼科 80：693-698, 2009 より引用〕9％50％24％9％3％4％1％：眼科に併設する販売店：CL量販店：眼鏡店：その他：インターネット：外国で購入：記載なし図 3CLの購入先ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 頻回交換ﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 定期交換ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ カ ーﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 連 装用ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ ーﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ ルﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 明図 2使用レンズタイプﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 守ﾂꀀ いたﾂꀀﾂꀀ 守ﾂꀀ いたﾂꀀ とﾂꀀ 守ﾂꀀ いなﾂꀀ た 全 守ﾂꀀ いなﾂꀀ たﾂꀀﾂꀀ な 図 4CL装用スケジュールの遵守———————————————————————- Page 41170あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（12）2 週間レンズ，1 日レンズでは約半数，定期交換（1，3 カ月）SCL では約 1/4 が決められた期間より長期に装用していた．10.消毒薬使用していた消毒薬あるいは保存薬は，MPS が 126例（54％），過酸化水素が 10 例（4％），煮沸が 1 例（0.4％），記載なしが 96 例（41％）であり，MPS が過半数であった．回答が得られなかったものも MPS が大勢を占めていると推測された．11.CLの洗浄，消毒，こすり洗いCL の洗浄に関しては，毎日が 87 例（37％），時々が32例（14％），週2～3回が23例（10％），週4～6回が20 例（9％），ほとんどしないが 18 例（8％），全くしないが 9 例（4％），ﾂꀀ その他が 8 例（3％），ﾂꀀ 記載なしが 36 例（15％）であった（図 7）．CL の消毒に関しては，毎日が69 例（30％），時々が 20 例（8％），全くしないが 18 例（8％），ほとんどしないが 13 例（6％），週 4～6 が 13 例（ 6 ％ ），ﾂꀀ 週 2 ～ 3 が 1 4 例 （ 6 ％ ），ﾂꀀ そ の 他 が 5 例 （ 2 ％ ），ﾂꀀ 記例，終日装用レンズを連続が 56 例，連続装用レンズを終日が 21 例，連続装用レンズを連続が 11 例，記載なしが 31 例（13％）であった．装用スケジュールをほとんどあるいは全く守っていなかったのは 1/4 であり，終日装用レンズを連続装用しているケースもみられた．9. レンズタイプ別の装用期間2 週間頻回交換 SCL（127 例）の使用期間は，2 週間以内が 46 例（36％），2～3 週間が 32 例（25％），3 週間～1 カ月が 21 例（17％），1 カ月を超えたが 15 例（12％），記載なしが 13 例（10％）であった（図 5）．1 日 SCL（16例）の使用期間は，1 日が 6 例（38％），2～3 日が 4 例（25％），1～2 週間が 1 例（6％），2 週間～1 カ月が 2 例（13％），1 カ月を超えたが 1 例（6％），記載なしが 2 例（13％）であった（図 6）．定期交換（1，3 カ月）SCL（39例）の使用期間は，決められた期間以内が 26 例（67％），超過した期間が 1 週間以内 1 例（3％），1～2 週間が 4 例（10％），2 週間～1 カ月が 2 例（5％），1 カ月を超えたが 4 例（10％），記載なしが 2 例（5％）であった．36％25％17％12％10％：2週間以内：2～3週間：3週間～1カ月：1カ月～：記載なし図 52週間頻回交換SCLの使用期間ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 日ﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 日ﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 週間ﾂꀀ 週間ﾂꀀ カ月ﾂꀀ カ月ﾂꀀﾂꀀﾂꀀ な 図 61日SCLの使用期間ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 日 時ﾂꀀ 週ﾂꀀﾂꀀ 回 週ﾂꀀﾂꀀ 回ﾂꀀ とﾂꀀﾂꀀ ない 全ﾂꀀ ないﾂꀀ のﾂꀀﾂꀀﾂꀀ な 図 7CLの洗浄ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 日 時ﾂꀀ 週ﾂꀀﾂꀀ 回 週ﾂꀀﾂꀀ 回ﾂꀀ とﾂꀀﾂꀀ ない 全ﾂꀀ ないﾂꀀ のﾂꀀﾂꀀﾂꀀ な 図 8CLの消毒———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，20091171（13）約 3 割，定期検査をほとんどあるいは全く受けない人は約 3 割であった．おわりに細菌検査では緑膿菌を中心としたグラム陰性桿菌とアカントアメーバが多く検出された．検出部位は角膜病巣部と CL ケースが多かった．レンズタイプでは 2 週間頻回交換 SCL が約半数であった．CL の処方を受けたのは一般眼科と CL 量販店隣接眼科が多く，購入先は眼科施設に併設する販売店，CL 量販店が多かった．CL の洗浄を毎日しない人は約半数，CL の消毒を毎日しない人は約 4 割，こすり洗いを毎日しない人は約 7 割であった．レンズケース交換をほとんどあるいは全くしない人は約 3 割，定期検査をほとんどあるいは全く受けない人は約 3 割であった．CL の装用期間については 2 週間頻回交換 SCL，1 日 SCL では約半数，定期交換（1，3 カ月）SCL では約 1/4 が決められた期間より長期に装用していた．CL 装用に関連する重症の角膜感染症はグラム陰性桿菌とアカントアメーバが多く，特にアカントアメーバの急増が大きな問題であると考えられた．重症の感染を起こした症例の CL の扱い，定期検査に関する意識は非常に低いことが明らかとなった．CL は医師の定期検査が必要な高度管理医療機器で，危険を伴うものであり，使用期間，消毒，保管方法の遵守が大切であることのますますの啓発が必要であると考えられた．文献 1） 感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス─分離菌・患者背景・治療の現況─．日眼会誌 110：961-972, 2006 2） 大橋裕一，鈴木崇，原祐子ほか：コンタクトレンズ関連細菌性角膜炎の発症メカニズム．日コレ誌 48：60-67, 2006 3） Nagington J, Watson PG, Playfair TJ et al：Amoebic infection of the eye. Lancet 2：1537-1540, 1974 4） 石橋康久：アカントアメーバ角膜炎 37 自験例の分析．眼科 44：1233-1239，2002 5） 糸井素純，植田喜一，岡野憲二ほか：インターネットによるコンタクトレンズ眼障害のアンケート調査．日コレ誌 50：111-121, 2008載なしが 81 例（34％）であった（図 8）．CL のこすり洗いは，毎日が 43 例（18％），ほとんどしないが 37 例（16％），時々が 37 例（16％），全くしないが 36 例（15％），週2～3回が18例（8％），週4～6回が19例（8％），その他が 7 例（3％），記載なしが 37 例（16％）であった．CL の洗浄を毎日しない人は約半数，CL の消毒を毎日しない人は約 4 割，こすり洗いを毎日しない人は約 7割であった．12.レンズケース交換，CLの定期検査レンズケース交換は，3 カ月以内が 46 例（20％），6カ月以内が 20 例（9％），不定期が 43 例（18％），ほとんどしないが 43 例（18％），全くしないが 32 例（14％），その他が 12 例（5％），記載なしが 37 例（16％）であった（図 9）．CL の定期検査は，1 カ月が 2 例（1％），3 カ月が53例（23％），6カ月が36例（15％），1年が10例（4％），不定期が 31 例（13％），ほとんど受けないが 28例（12％），全く受けないが 42 例（18％），その他が 2例（1％），記載なしが 29 例（12％）であった（図 10）．レンズケース交換をほとんどあるいは全くしない人は20％9％18％18％5％14％16％：3カ月以内：6カ月以内：不定期：ほとんどしない：全くしない：その他：記載なし図 9レンズケース交換12％23％16％4％13％18％12％1％1％：1カ月：3カ月：6カ月：1年：不定期：ほとんど受けない：全く受けない：その他：記載なし図 10CLの定期検査

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCOPY近になってようやく全国の多施設が共同し，プロスペクティブに症例を収集した調査結果1）が発表されたが，これも母数に関する調査はされていないため，客観的に発生頻度の絶対値を得ることや，各因子の相対的危険度を正確に相互比較することはできない．CL関連角膜感染症ではなく，CL装用が原因となった眼科救急受診者については，CLメーカーの調査から得た全国のCL装用者数を母数として，各種CLの相互比較2）がなされている．しかし，この手法には表1に示すような問題があるため，1，2の形態の調査報告では，表2に示すような2種の方法で対照を得ることが多い．以後，それぞれ「施設対照」「地域対照」と記述する．II調査対象となる因子CL関連角膜感染症に関わる因子として，通常，表3に示したようなCLに直接関わる要因と，それ以外の要因が調査される．CL関連角膜感染症症例と対照症例について，これらの各因子の分散分析，ロジスティック回帰分析などによって，統計的有意差，オッズ比とその信はじめにコンタクトレンズ（CL）装用は角膜感染症の大きな危険因子であるため，その発生要因，発生頻度などについて多くの調査がなされてきた．本稿では，CL関連角膜感染症の疫学的調査を主に，過去の論文をレビューする．I感染症調査の種類CL関連角膜感染症調査報告には，つぎのような種類がある1．CL関連角膜感染症の発生頻度調査2．CL関連角膜症における各因子の相対的危険度調査3．各施設におけるCL関連角膜症による受診患者調査1の形態の調査を行うためには母数，すなわちCLの使用者数全体の人数が必要となる．2の形態であれば，CLの使用者における各因子の割合がわかれば，人数の絶対値がなくとも相対的な危険度を評価することができる．しかし，わが国では3の各施設による個別の報告が多く，1，2に相当する調査の報告はほとんどない．最（3）1161I53000011311ビ1特集●コンタクトレンズ関連角膜感染症あたらしい眼科26（9）：11611166，2009コンタクトレンズ関連角膜感染症レビューReviewofContactLens-RelatedCornealInictions稲葉昌丸＊表1CL関連角膜感染症の対照を，全国のCL装用者人口とした際の問題点A調査対象地域における各種CLの装用比率が，全国平均と異なっていれば，誤った母数によって間違った発生頻度が導き出されてしまう．B調査施設の専門性や経済的な問題などのために，その施設に来院する患者の各種CLの装用比率が平均的なCL装用者と異なっていれば，これも誤った母数から間違った発生頻度を導くことになる．CCLメーカーや調査会社のアンケートなどで得られた使用者人口が正確であることを保証するものがない．学術的論文に使用するには，メーカーなどの承認が必要となる．———————————————————————-Page21162あたらしい眼科Vol.26，No.9，2009（4）ら11）による，CL関連外の眼疾患や全身疾患がある症例のほうが発症リスクが低いという報告は解釈がむずかしい．疾患を有し，自己の健康状態に注意している者のほうが，異常を感じたときに早期にCL中止，受診などの対策をとるためとも考えられる．若年，男性が危険因子となっているのも，これらの対応がおろそかであるとも解釈できる．喫煙が危険因子となっているのも，喫煙行為自体と同時に，自己の健康に配慮しない者が喫煙を行いやすいという要素が働いているのかもしれない．表5に示した危険因子のほかに，十分な対照をとった調査は頼限界などを求めるのが一般的な解析方法である．通常は無水晶体眼用CLや治療用CLは例外的なCLとして解析対象から外される．また12歳以下の症例も，正確なデータが聴取しにくい，症例数も少ないなどの理由で対象から外すことが多い．このような前提に基づき，これまでの各国の報告を表4，5315）に要約する．CL種別についてはハードCLの安全性が目立ち，危険因子としては連続装用，喫煙，若年，男性などが共通している．表5のMcNallyらの報告14）にある，CL関連眼既往症が危険因子となることは容易に理解できるが，Morgan表2CL関連角膜感染症調査における対照のとり方施設対照：調査施設に来院した他の患者を対照とする地域対照：調査施設の対象地域のCL使用者を対照とする調査期間内に来院した患者のうち，CL関連角膜感染症患者を除くCL装用者を対照とし，この対照群におけるCL種別，使用方法，CLケアや性別，喫煙習慣などの因子を調査し，CL関連角膜感染症患者群との比較を行う．これによって表1のACの問題点をクリアすることはできるが，他の疾患（通常，眼科疾患）のために調査施設に受診した使用者のみを対照としているため，健康で一般的なCL装用者が除外されており，必ずしも正確な対照とはならない．また，対照症例数は限定される．しかし，施設内のカルテ参照などによってデータが得られるため，比較的容易に対照を得ることができる．調査施設に来院する患者の居住地域を対象に，無差別に家庭を選び出して電話アンケートなどを行い，CL装用者がいれば装用CL種別や他の調査対象となる因子を聴取し，これを対照とする．具体的には，調査施設が属する地方自治体を対象としてその地方の住民にアンケートを行う，来院したCL関連角膜感染症患者と同じ郵便番号を持つ地域の住民に電話調査を行う，などの方法がある．対照症例数を自由に増やすことができる．調査を行った全数の中にCL装用者が占める割合を算出し，対象地域の人口と全国の人口を比較すれば，対象地域における各種CL装用者の絶対数を推定することもできる．しかし，アンケート調査には，対象から個人情報の収集や利用の許可を得るところから始まって多大な労力，費用が必要となる．また，装用者の絶対数を算出する際には，表1のAの問題点も存在する．表3CL関連角膜感染症に関して調査される因子CLに直接関わる因子それ以外の因子CLの種別（ハードCL，ソフトCL，シリコーンハイドロゲルCLなど）CLの装用方法（終日装用，連続装用，両者の混用など）使用日数（CLの交換方法）（1日，2週間，1カ月交換，不定期交換など）CL装用時間CLの度数使用しているCLケア用品の種類装用者の性別装用者の年齢装用者の居住地域装用者の経済状態医療機関の遠さ発症から受診までの間隔他の眼疾患の有無，既往歴全身疾患の有無，既往歴ステロイド，免疫抑制薬使用の有無CLケアの良否定期検査受診状況の良否手洗い習慣の良否喫煙習慣の有無CLを装用した状態での河川の水への曝露発症時期（季節）視力予後要した治療期間———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.9，20091163（5）因子として注目されている．まだ行われていないが，CLを装用したまま河川，湖などで泳ぐこと16），CLを装用したままシャワーを浴びたり，水道水をCLケア時に使用したりすること17）も危険表4CL関連感染症に関わる角膜合併症とCL種別等による危険性―その1報告者，年合併症観察・調査期間調査方法，対象対照結果，評価項目馬嶋ら3），1980年角膜浸潤1979年8月1980年4月無水晶体眼用EW・SCL装用者72例93眼なし期間中に3眼発症1年・1万眼当たり62.2眼に相当岩崎ら4），1988年角膜感染症が疑われる角膜潰瘍，角膜浸潤377カ月（平均24.8カ月）無水晶体眼用EW・SCL装用者3施設154例173眼なし期間中に18眼発症1年・1万眼当たり503.5眼に相当Scheinら5），1989年角膜潰瘍1986年11月1987年11月期間中に受診した潰瘍性角膜炎患者のうち，SCL装用者86例施設対照：61例地域対照：410例DW・SCLに対する相対的危険性〔対照のとり方（左欄）によって異なる〕DW・SCLのEW：8.969.55倍EW・SCLのDW：2.572.76倍EW・SCLのEW：10.1715.04倍EW継続日数が1日：2.43.6倍EW継続日数が27日：6.810.0倍EW継続日数が814日：11.837.9倍EW継続日数が15日以上：14.545.0倍Poggioら6），1989年角膜潰瘍1987年6月1日7月31日，8月1日9月30日期間中に5州の登録眼科医を受診した137例地域対照：10,404名1年1万眼当たり発生頻度およびDW・SCLに対する相対的危険性DW・SCL：4.1眼EW・SCL：20.9眼，5.15倍HCL：2.0眼，0.5倍RGPCL：4.0眼，1.0倍Matthewsら7），1992年細菌性および無菌性角膜炎1990年12月12日1991年3月27日期間中に受診したCL関連細菌性角膜炎6例，無菌性角膜炎10例施設対照：307例DW・HCLに対する相対的危険性EW・使い捨てSCL：8.12倍（細菌性角膜炎17.36倍，無菌性角膜炎4.24倍）DW・SCL，使い捨てでないEW・SCL，DW・使い捨てSCLについては有意差なしBuehlerら8），1992年角膜潰瘍1990年1月1992年6月期間中に受診した42例施設対照：210例DW・SCLに対する相対的危険性RGPCL：0.86倍EWSCL：1.84倍EW・使い捨てSCL：13.47倍Scheinら9），1994年角膜潰瘍1990年1月1992年6月期間中に受診した40例施設対照：180例DW・SCLに対する相対的危険性RGPCL：1.08倍EW・SCL：2.78倍使い捨てSCL（うち85％は習慣的EW，10％はEW経験あり）：13.33倍Edmundsら10），2000年細菌性角膜炎11.5年間．累計観察期間は2200年×眼に相当シリコーンハイドロゲルCL連続装用者4,800例なし発症者なし1年1万眼当たり4.5眼未満に相当———————————————————————-Page41164あたらしい眼科Vol.26，No.9，2009（6）くの調査がなされており，多数の報告を比較，検討した論文16,1820）も多い．しかし，欧米ではSCLを習慣的，あるいは臨時に連続装用する患者が多い．表4に示したIII考察CL関連角膜感染症については本稿で示したように多表4CL関連感染症に関わる角膜合併症とCL種別等による危険性―その2報告者，年合併症観察・調査期間調査方法，対象対照結果，評価項目Morganら11），2005年角膜浸潤2003年1月25日2004年1月24日期間中に受診した118例施設対照：292例地域対照：55,414例DW・SCLに対する相対的危険性〔対照（左欄）のとり方によって異なる〕DW・RGPCL：0.420.46倍EW・SCL：有意差なし7.08倍EW・SHCL：有意差なし5.81倍1日使い捨てSCLは有意差なし重症角膜浸潤同上上記のうち，重症例38例同上DW・SCLに対する相対的危険性EW・SCL：15.16倍RGPCL，1日使い捨てSCL，EW・SHCLは有意差なしStapletonら12），2008年細菌性角膜炎2003年10月1日2004年9月30日期間中にオーストラリア全土およびニュージーランドの眼科施設を受診した285例地域対照：1,798例1年1万例当たり発生頻度DW・RGPCL：1.2例DW・SCL：1.9例DW/EW・SCL：2.2例1日使い捨てSCL：2.0例DW/EW・1日使い捨てSCL：4.2例DW・SHCL：11.9例DW/EW・SHCL：5.5例EW・SCL：19.5例EW・SHCL：25.4例重症細菌性角膜炎同上上記のうち視力低下例34例同上1年1万例当たり発生頻度DW・RGPCL：0例DW・SCL：0.4例DW/EW・SCL：0.2例1日使い捨てSCL：0例DW/EW・1日使い捨てSCL：0例DW・SHCL：1.1例DW/EW・SHCL：1.6例EW・SCL：4.0例EW・SHCL：2.8例Dartら13），2008年細菌性角膜炎2003年12月3日から2年間期間中に受診した367例施設対照：1,069例地域対照：639例定期交換DW・SCLに対する相対的危険性RGPCL：0.16倍1日使い捨てSCL：1.56倍（ただし，重症例では有意差なし）SHCL，その他のSCLは有意差なしDWに対するEWの相対的危険性DW/EW（週1回以下のEW）：1.87倍EW：5.28倍DW：終日装用，EW：連続装用，DW/EW：時に連続装用を行うことがある終日装用，HCL：ハードCL，RGPCL：ガス透過性ハードCL，SCL：ソフトCL（シリコーンハイドロゲルCLを除く），SHCL：シリコーンハイドロゲルCL．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.9，20091165（7）ケアが不良となった例が含まれている可能性がある．また，信頼性が低いために姿を消した塩素消毒が，調査時期に一致して使用されていた地域もある．水道水の水質Stapletonら12）による「SHCL装用者に細菌性角膜炎が多い」という報告も，欧米ではSHCLが連続装用で使用されることが多いために，装用スケジュールやレンズ表5CL関連角膜感染症に関わる角膜合併症の危険因子報告者，年合併症観察・調査期間調査方法，対象対照危険因子Scheinら5），1989年角膜潰瘍表4参照表4参照表4参照喫煙：喫煙者は非喫煙者の2.694.17倍Poggioら6），1989年角膜潰瘍表4参照表4参照表4参照性別：DWSCLでは男性のほうが多い．EWSCLでは有意差なし地域差：EWSCLではニューハンプシャー州が他州（メイン，マサチューセッツ，ロードアイランド，ヴァーモント）に比し有意に少ない．DWSCLでは州による有意差なしMcNallyら14），2003年角膜浸潤1年間米国59施設でSHCLの1カ月間EWを行った658名なし年齢：1829歳は30歳以上より多い喫煙：30歳未満の喫煙者は同年齢の非喫煙者の2.7倍．全年齢では有意差なしCL関連眼既往症：過去にCL関連急性炎症を起こした例は既往がない例の7倍弱．角膜に瘢痕を認める例では4.1倍．期間中に角膜浸潤を起こしたものは6倍近く再発しやすいMorganら11），2005年角膜浸潤表4参照表4参照表4参照性別：男性は1.311.41倍喫煙：喫煙者は全症例では1.35倍，重症例では2.06倍眼疾患：角膜浸潤以外の眼疾患がないものは，あるものの1.77倍全身疾患：他の全身疾患がないものは，あるものの2.35倍季節：7月に対し2月は2.42倍，3月は3.63倍Keayら15），2006年細菌性角膜炎16カ月期間中にオーストラリア全土およびニュージーランドの眼科施設を受診した297例なし年齢：28歳以上は28歳未満より治療期間が長い治療開始時期：発症後12時間以上経過してから治療を開始した者は視力低下例が多く，治療期間が長い医療機関からの距離：医療機関から遠い者は視力低下の危険性が5.1倍検出菌：グラム陰性菌，ノカルジア菌，アカントアメーバ，真菌のいずれかが，検出された例では，グラム陽性菌のみ，または検出なしの例に比し視力低下の可能性が11.4倍．また，治療期間が長いCL種別：EW・SHCLはEW・SCLより治療期間が短いDartら13），2008年細菌性角膜炎表4参照表4参照表4参照性別：男性は1.48倍年齢：50歳以上は0.45倍週当たり装用日数：2日以下装用者に対し，35日装用者は3.46倍，67日装用者は6.05倍屈折：遠視例は近視例の1.77倍手洗い：CLケア前の手洗いを確実に行わない者は1.49倍略号は表4に同じ．———————————————————————-Page61166あたらしい眼科Vol.26，No.9，2009（8）es.ArchOphthalmol110：1559-1562,19928）BuehlerPO,SheinOD,StamlerJFetal：Theincreasedriskofulcerativekeratitisamongdisposablesoftcontactlensusers.ArchOphthalmol110：1555-1558,19929）SheinOD,BuehlerPO,StamlerJFetal：Theimpactofovernightwearontheriskofcontactlens─Associatedulcerativekeratitis.ArchOphthalmol112：186-190,199410）EdmundsFR,ComstockTL,ReindelWT：CumulativeclinicalresultsandprojectedincidentratesofmicrobialkeratitiswithPureVisionsiliconehydrogellenses.ICLC27：182-186,200011）MorganPB,EfronN,BrennanNAetal：Riskfactorsforthedevelopmentofcornealinltrativeeventsassociatedwithcontactlenswear.InvestOphthalmolVisSci46：3136-3143,200512）StapletonF,KeayL,EdwardsKetal：Theincidenceofcontactlens-relatedmicrobialkeratitisinAustralia.Oph-thalmology115：1655-1662,200813）DartJKG,RadfordCF,MinassianDetal：Riskfactorsformicrobialkeratitiswithcontemporarycontactlenses─Acasecontrolstudy.Ophthalmology115：1647-1654,200814）McNallyJJ,ChalmersRL,McKenneyCDetal：Riskfac-torsforcornealinltrativeeventswith30-nightcontinu-ouswearofsiliconehydrogellenses.EyeContactLens29：S153-S156,200315）KeayL,EdwardsK,NaduvilathTetal：Factorsaectingthemorbidityofcontactlens-relatedmicrobialkeratitis：Apopulationstudy.InvestOphthalmolVisSci47：4302-4308,200616）HoldenBA,SweeneyDF,SankaridurgPRetal：Microbialkeratitisandvisionlosswithcontactlenses.ContactLens&AnteriorEye29：S131-S134,200317）CavanaghHD,HoldenBA：Safety,safety,safety.EyeContactLens33：341,200718）StapletonF：Contactlens-relatedmicrobialkeratitis：WhatcanepidemiologicstudiestellusContactLens&AnteriorEye29：S85-S89,200319）KeayL,RadfordC,DartJKetal：Perspectiveon15yearsofresearch：Reducedriskofmicrobialkeratitiswithfrequent-replacementcontactlenses.EyeContactLens33：167-168,200720）KeayL,StapletonF,ScheinO：Epidemiologyofcontactlens-relatedinammationandmicrobialkeratitis：A20-yearperspective.EyeContactLens33：346-353,2007基準や，基本的な衛生習慣も国によって異なり，たとえば，日本では中水道ですら大腸菌は検出不可であるが，米国の上水道の水質基準では少数なら可とされている．他国の調査結果をそのまま日本に当てはめるのは問題である．CLやケア用品自体も急速に変化しており，現代の臨床に応用できるデータを得るには，日本において継続的な調査を行う必要がある．福田らの調査は，これに相当する初めての報告であるが，対照を得ていないのが難点である．対照の取り方には表2に示した2つの方法があるが，施設対照であれば，参加施設の協力さえ得られれば集計することが可能である．一症例に対して，同時期にその施設を受診したCL装用患者数名のデータを抽出することができれば，日本におけるCL関連角膜症の実態と，危険因子に関する理解は格段に深まる．実際には多くの労力が必要となるが，これからぜひ実現させねばならない作業である．文献1）福田昌彦：コンタクトレンズ関連角膜感染症の実態と疫学．日本の眼科80：693-698,20092）稲葉昌丸，佐野研二，濱野孝：コンタクトレンズによる眼科救急の実態．日コレ誌49：84-88,20073）馬嶋慶直，野川秀利，江崎淳次：高含水率ソフトコンタクトレンズの無水晶体眼に対するextendedwearについて．日コレ誌22：229-306,19804）岩崎直樹，井上徹，濱野孝ほか：無水晶体眼に対する高含水率ソフトコンタクトレンズの連続装用による障害について．日コレ誌30：38-43,19885）ScheinOD,GlynnRJ,PoggioECetalandtheMicrobialKeratitisStudyGroup：Therelativeriskofulcerativekeratitisamongusersofdaily-wearandextended-wearsoftcontactlenses：Acase-controlstudy.NEnglJMed321：773-778,19896）PoggioEC,GlynnRJ,ScheinODetal：Theincidenceofulcerativekeratitisamongusersofdaily-wearandextended-wearsoftcontactlenses.NEnglJMed321：779-783,19897）MatthewsTD,FrazerDG,MinassianDCetal：Risksofkeratitisandpatternsofusewithdisposablecontactlens-

———————————————————————- Page 10910-1810/09/\100/頁/JCOPYはない．現時点においては，関係者がお互いの知恵を出し合い，難局を乗り越える努力を続けていく必要がある．上述のような背景のなか，この特集では，CL 関連角膜感染症にフォーカスを当て，多様な視点から現状と課題を浮き彫りにすることに主眼を置いた．まず，稲葉昌丸先生には，コンタクトレンズ関連角膜感染症に関するこれまでの疫学調査報告をレビューしていただいた．諸外国に比較してわが国での取り組みは大幅に遅れており，実態をより明確に把握するため，コントロールされたスタディの実施が望まれるところである．ついで，福田昌彦先生からは，CL 学会と眼感染症学会が共同で行った重症コンタクトレンズ関連角膜感染症の全国調査の途中経過をご紹介いただいた．いくつかの学会ですでに発表された内容ではあるが，アカントアメーバとグラム陰性桿菌とが主要病原体であることが改めて確認できる．また，植田喜一先生と柳井亮二先生には，臨床的な視点からコンタクトレンズケアの現状と問題点を，森理氏には，基礎的な視点から MPS の消毒効果をシステマティックにご分析いただいた．いずれの立場からも，MPS による消毒効果の限界とレンズケアにおける『こすり洗いとすすぎ』の重要性を強調したメッセージが発信された．一方，江口洋先生からは，角膜感染症の温床といえるコン1,700 万人を超えようとするコンタクトレンズ（CL）ユーザーが存在するなか，安全で快適なレンズ装用を演出し，サポートすることは，われわれ眼科医に課せられた大きな責務であるといえる．しかしながら，酸素透過性の向上を軸とした CL 素材の進歩にもかかわらず，CL 協議会や眼科医会が例年実施している調査においても，眼障害の発生が一向に減る様子はなく，むしろ角膜感染症に象徴される重篤な眼合併症が増加傾向にある．問題なのは，こうした角膜感染症の患者の大半が若年層で，病原体によっては恒久的な視機能障害を残す危険性を有する点にある．これは，国家として，きわめて大きな社会的損失といえよう．さて，角膜感染症増加の背景の一つに，頻回交換ソフト CL の普及と，そのケアに密接に関連したマルチパーパスソリューション（MPS）の存在があると考えられる．レンズケースに保存されるタイプのCL は，緑膿菌やアカントアメーバなど，環境に棲息する病原体の汚染に晒されやすいことがよく知られており，特に，MPS でケアを行う場合には，消毒効果が高くない点から，コンプライアンスのよくないユーザーにおいては比較的容易に汚染が生じる素地がある．仮に，CL がすべて一日使い捨てレンズに一本化されるなら，この悪循環を断ち切ることも可能ではあろうが，急速な構造変革は望めそうに（1）ﾂꀀ 1159ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 感ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ ●序説 あたらしい眼科 26（9）：1159 1160，2009コンタクトレンズ関連角膜感染症の 現状と課題Current Trends and Issues on Contact Lens-Related Microbial Keratitis大橋裕一＊———————————————————————- Page 21160あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（2）タクトレンズケース内の微生物汚染について，遺伝子タイピングを用いた興味深いアプローチをご紹介いただいた．CL 関連角膜感染症の病態を解明していくうえで，有用なツールになることが期待される．最後に，コンタクトレンズ関連角膜感染症の臨床に焦点を移し，頻度の高い細菌感染症については土至田宏先生から，最大の敵，アカントアメーバについては宇野敏彦先生から，診断，治療のエッセンスをご解説いただいた．第一線の眼科医として，患者の背景因子，臨床所見などから起炎菌を絞り込む能力をぜひ身につけておきたいものである．このように，CL 関連角膜感染症にかかわる課題は山積している．学会サイドとしては，重症感染症に的を絞り，眼感染症の専門家の所属する診療拠点を中心に，今後とも発生動向調査を継続していく予定であり，先にも述べた全国レベルの疫学調査へとつなげていきたいと考えている．政府による積極的な研究費の投下が望まれるところである．また，角膜感染症の増加を背景に立ち上がった MPS フォーラムの活動にも力を入れたい．本フォーラムは，眼感染症および CL 診療を専門とする眼科医，そして，MPS あるいは CL を販売する企業の実務担当者をメンバーとする自由な意見交換の場であり，フランクな議論のなか，解決策を地道に模索している．特に，レンズケアの重要性を示す啓発メッセージをMPS や CL のパッケージなどの目立つ場所に掲載するという合意が全会一致で得られたことは大きな成果であり，一部の企業ではすでに実行に移されている．その一方で，難敵であるアカントアメーバに対する消毒基準の設定は急務である．現在，こうしたレンズ消毒剤は主要細菌および真菌に対する比較的緩やかな基準のもと，医薬部外品として販売されているが，生じている合併症の重篤性を鑑みれば，グローバルな基準設定のなかで，その性能が再評価されるべきであろうと考える．今後は疾病予防に向けた横断的な臨床研究を活性化するとともに，国民への啓発活動を幅広く展開していく必要がある．まずは，個々の眼科医が日常の臨床において着実な指導を行うとともに，昨年度に立ち上げた眼科啓発会議などを基軸に，CL 装用におけるレンズケアの重要性を社会に根付かせていくよう，努力すべきである．

———————————————————————-Page11126あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（00）1126（120）0910-1810/09/\100/頁/JCOPY19回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科26（8）：11261130，2009cはじめに網膜虚血が発症の主因である血管新生緑内障（NVG）の治療は網膜光凝固（PC）が基本である．しかしながら，硝子体出血が存在する場合は眼底が透見できず，汎網膜光凝固はできない．出血の吸収が長引けば，その間にNVGが進行する可能性もある．したがって，このような場合は硝子体手術を施行する必要がある1）．NVG患者では硝子体および前房水中の血管内皮増殖因子（VEGF）濃度が上昇2）し，隅角新生血管の形成に関与しているため，抗VEGF薬であるbevacizumabの硝子体内注射（IVB）はNVGの治療として有効35）とされている．また，IVBは硝子体出血の吸収を速めると報告6）されている．このように，IVBは硝子体出血を伴ったNVGに有効である可能性があり，IVBは硝子体手術と比較し患者負担が少ないと予想される．今回筆者らは，硝子体出血を伴ったNVG症例に対してIVBを行ったので，その効果を報告する．〔別刷請求先〕北善幸：〒153-8515東京都目黒区大橋2-17-6東邦大学医療センター大橋病院眼科Reprintrequests：YoshiyukiKita,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter,2-17-6Ohashi,Meguro-ku,Tokyo153-8515,JAPAN硝子体出血を伴った血管新生緑内障に対するBevacizumabの硝子体内注射の効果北善幸高木誠二北律子富田剛司東邦大学医療センター大橋病院眼科/東邦大学医学部眼科学第二講座IntravitrealBevacizumabintheTreatmentofNeovascularGlaucomawithVitreousHemorrhageYoshiyukiKita,SeijiTakagi,RitsukoKitaandGojiTomitaDepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter/SecondDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine硝子体出血を伴った血管新生緑内障（NVG）3例3眼に対してbevacizumabの硝子体内注射（IVB）〔1.25mg（0.05ml）〕を行ったのでその効果を報告する．NVGのstageはpreglaucomastageが2眼，open-angleglaucomastageが1眼であった．経過観察期間は9.0±2.9カ月であった．IVB直前の眼圧は平均20.7±2.5mmHg．IVB後，平均16.3±1.7mmHgに低下した．IVB後1カ月の時点で，隅角新生血管はすべての症例で消失した．2眼は硝子体出血も消失し網膜光凝固ができ硝子体手術を回避できた．1眼は，硝子体出血が消失せず硝子体手術が必要となった．硝子体出血を伴ったNVGに対するIVBは，眼圧下降効果と硝子体出血の吸収促進効果が期待でき，有効な治療法として検討に値すると思われた．Wereporttheeectofintravitrealbevacizumab（IVB）〔1.25mg（0.05ml）〕in3patients（3eyes）intreatingneovascularglaucoma（NVG）withvitreoushemorrhage.TheNVGstagewaspreglaucomain2eyes,andopen-angleglaucomastagein1eye.Thenalfollow-upperiodwas9.0±2.9months.Theaverageintraocularpressure（IOP）justbeforeIVBwas20.7±2.5mmHg.IOPreducedtoanaverageof16.3±1.7mmHgafterIVB.At1monthoffollow-up,completeregressionofNVGwasseeninallcases.In2eyes,vitrectomycouldbeavoidedthankstovitreoushemorrhageregression,enablingadjuvantretinalphotocoagulation.Vitrectomywasnecessaryinoneeyefortheincompleteresolutionofvitreoushemorrhage.IVBresultedinmarkedregressionofvitreoushemorrhageandledtorapidIOPreductioninNVGwithvitreoushemorrhage.IVBshouldbeconsideredaneectivetreatment,andmaybeusedadjunctivelyinmanagingNVGwithvitreoushemorrhage.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（8）：11261130,2009〕Keywords：bevacizumab，血管新生緑内障，硝子体出血．bevacizumab,neovascularglaucoma,vitreoushemor-rhage.———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091127（121）I対象および方法2007年2月6月までの期間に東邦大学医療センター大橋病院で硝子体出血を伴ったNVGのためIVBを施行した3例3眼を対象とした．IVBの適応は，PCが不可能な程度の硝子体出血を伴ったNVGで，硝子体出血が消失しPCの追加治療をすることによって眼圧コントロールができる可能性があり，眼底の状態からも硝子体手術の必要性が少ないと判断した症例とした．Closed-angleglaucomastageのNVGは適応外とした．内訳は，男性2例2眼，女性1例1眼で，年齢は平均54.3歳であった．硝子体出血の原因疾患は増殖糖尿病網膜症（PDR）が2眼，網膜中心静脈閉塞症（CRVO）が1眼であった．NVGstageはpreglaucomastageが2眼，open-angleglaucomastageが1眼であった．IVB直前の眼圧（平均±SD）は20.7±2.5mmHgであった．IVBは本院倫理委員会の承認を得て文書によるインフォームド・コンセントを取得のうえ，施行した．手術室において術野をポビドンヨードで消毒した．そして，結膜下麻酔を施行し，32ゲージ針を用いてbevacizumab1.25mg（0.05ml）を角膜輪部から3.5mm後方の毛様体扁平部より硝子体内に注射した．眼圧調整の目的で前房穿刺を行った．IVB前後の隅角鏡検査による隅角所見およびGoldmann圧平眼圧計による眼圧を比較した．また，硝子体出血の消退を診察した．眼圧測定は注射後1日目と注射後1カ月までは1週間おきに施行し，その後は23週間おきに施行した．II症例と経過〔症例1〕70歳，女性．主訴：左眼視力低下．現病歴：左眼CRVO（図1）の診断のもと7カ月前に組織プラスミノーゲンアクチベーターの硝子体内注射施行．その後，来院しなくなった．数日前から主訴出現し来院した．眼所見：視力右眼（1.2×cyl1.50DAx90°），左眼30cm指数弁．眼圧右眼16mmHg，左眼20mmHg．左眼隅角および虹彩新生血管（図2）を認め，周辺虹彩前癒着（PAS）はなかった．硝子体出血のため，眼底は透見不能であったが，超音波検査では網膜離を認めなかった．経過：左眼CRVOによる硝子体出血を伴ったNVG（pre-glaucomastage）と診断し，IVBを施行した．IVB前の眼圧は20mmHgであった．IVBから1週間後眼圧14mmHgになり，24日後には眼圧は13mmHgに下降し，隅角新生血管は減少し，硝子体出血も減少していた（図3a，b）．そのため，汎網膜光凝固を開始した．1カ月後の眼圧は17mmHg，2カ月後の眼圧18mmHgであった．10カ月後，左眼視力（0.08×2.00D），眼圧は降圧剤の点眼なしで18mmHg．検眼鏡的には虹彩および隅角新生血管や硝子体出血の再発を認めない．〔症例2〕49歳，男性．主訴：左眼視力低下．現病歴：左眼のPDR，硝子体出血，NVG（preglaucomastage）のため，14カ月前に硝子体手術施行．術後，隅角および虹彩新生血管は消失していたが，術後9カ月目より，虹彩新生血管が出現した．眼圧上昇がないため，経過観察した．10日前より主訴出現し来院．眼所見：視力右眼（0.7×0.50D（cyl0.75DAx60°），左眼手動弁．眼圧右眼16mmHg，左眼18mmHg．左眼の虹彩と隅角に新生血管（図4）を認めたがPASはなかった．左眼白内障を軽度認めた．硝子体出血のため眼底は透見不可能であったが，超音波検査では網膜離を認めなかった．図1初診時眼底写真左眼に網膜中心静脈閉塞症がある．耳下側に光凝固が施行されている．図2前眼部蛍光造影（59秒）虹彩新生血管を認める．———————————————————————-Page31128あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（122）経過：左眼硝子体手術後の強膜創血管新生による硝子体出血が疑われ，硝子体出血を伴ったNVG（preglaucomastage）と診断した．1カ月間，経過観察したが改善しないのでIVBを施行した．IVB前眼圧16mmHg．IVBから1週間後眼圧20mmHgで硝子体出血は減少傾向があった．1カ月後の眼圧は18mmHgで隅角新生血管は消失した．2カ月後，眼圧18mmHg，硝子体出血は消失し汎網膜光凝固が不十分であったので，さらにPCを追加（415発）した．12カ月後，左眼視力（1.2×＋0.25D（cyl0.75DAx90°），眼圧は降圧剤の点眼なしで19mmHg．硝子体出血や虹彩および隅角新生血管の再発を認めない．〔症例3〕44歳，男性．主訴：左眼視力低下．現病歴：左眼PDR，NVG（preglaucomastage）の診断のもと他院より紹介された．初診時所見：視力右眼（0.9×3.25D（cyl1.25DAx90°），左眼（0.05×3.00D（cyl1.25DAx90°）．眼圧右眼14mmHg，左眼14mmHg．虹彩および隅角に新生血管を認めたが，PASはなかった．眼底は両眼PDRであった．経過：眼科的治療が未施行なので，PCを開始した．その3カ月後より硝子体出血が出現した（図5）．その後，硝子体出血が増加，眼圧が24mmHgに上昇しNVGのopen-angleglaucomastageになった．以前のフルオレセイン蛍光眼底造影では黄斑部の虚血が強く視力改善には限界があり，牽引性網膜離がなかったのでIVBを予定した．注射前眼圧は2％カルテオロール塩酸塩（2％ミケランR）点眼液を点眼し24mmHg．IVBから1週間後眼圧は12mmHg，隅角新生血管は消失した．1カ月後の眼圧は14mmHg，硝子体出血は減少傾向を認めたが，PCの追加はできなかった．超音波検査では牽引性網膜離の出現はなかった．2カ月後，眼圧は14mmHg．5カ月後，眼圧は12mmHg，隅角および虹彩新生血管は消失したままであったが，硝子体出血が消失しない図3IVBから24日後a：フルオレセイン蛍光眼底造影（3分47秒）：硝子体出血がほぼ消退した．無灌流域がある．b：前眼部蛍光造影（59秒）：蛍光漏出が軽減している．図4前眼部蛍光造影（95秒）虹彩新生血管がある．図5眼底写真硝子体出血が出現してきている．———————————————————————-Page4あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091129（123）ため，硝子体手術を施行した．III結果IVB後1カ月の時点で，検眼鏡的には隅角新生および虹彩新生血管の消失が全例にみられた．IVB後1カ月の眼圧は降圧剤の点眼治療なしで平均16.3±1.7mmHgとなり，全例で正常眼圧を保てた．硝子体出血は2眼で消失しPCができ硝子体手術が回避できたが，1眼は消退傾向があったがPCはできず硝子体手術が必要となった．経過観察期間（症例3は硝子体手術までの期間）は9.0±2.9カ月であり，この時点での眼圧は16.3±3.1mmHg，検眼鏡的に隅角および虹彩新生血管は消失したままであった．IVBによる眼局所および全身の合併症はなかった．IV考按一般的にNVGに対する治療は，隅角などの新生血管の活動性を弱め消退させることが第一であり，このため，いずれの病期にも赤道部を越える広範かつ高密度の汎網膜光凝固を実施することが重要である7）．しかし，硝子体出血があるとPCができず硝子体手術を施行し術中にPCをするか網膜冷凍凝固をする必要がある．現在，硝子体出血を伴ったNVGに対しては，硝子体出血で十分なPCができない場合は早期の硝子体手術が必要とされている8）．これはNVGを伴った糖尿病網膜症に対する硝子体手術成績の報告8）で，術前が正常眼圧群は術後も96％が眼圧正常であったのに対し，術前が高眼圧群は術後に緑内障手術の追加をしても58％しか眼圧が正常にならず，眼圧上昇する前に硝子体手術をしたほうが術後の眼圧コントロールが良好であるためである．最近，IVBがNVGに対して使用され，隅角新生血管や虹彩新生血管が減少し，眼圧も下降したと報告35）されている．ただし，closed-angleglaucomastageでは，IVB後93％に緑内障手術が必要であったと報告9）されている．また，硝子体出血を伴うPDRに対し，SpaideらはIVBを施行し硝子体出血の吸収に有効であったと報告6）している．これらのことより今回は，硝子体出血を伴ったpreglauco-mastageおよびopen-angleglaucomastageのNVGに対して早期硝子体手術ではなくIVBを行った．IVB施行後，硝子体出血が消退するのを待つ間にPASが出現し房水流出路が閉塞し眼圧のコントロールが困難になることが危惧されたが，IVB後に隅角新生血管は消失し，眼圧は下降または維持でき，PASが出現することはなかった．そして，その間に3例中2例で硝子体出血が吸収し，PCの追加をすることができ，硝子体手術を回避することができた．今回の症例を初めから硝子体手術を施行した場合，佐藤らの報告8）のように，術後の眼圧コントロールは良好である可能性がある．ただ，一般的には硝子体手術は入院が必要であり，手術時間もIVBと比較して長く患者負担が少なくない．そのため，IVBは硝子体出血を伴ったNVGに対し，硝子体出血が消退する期間のNVGの進行を予防しPCを可能とすることより患者負担の少ない治療の一つになると思われた．この3例の内訳は，CRVOによる硝子体出血が1眼，PDRによる硝子体出血が1眼，PDRに対する硝子体手術後の硝子体出血が1眼であった．以前筆者らは硝子体手術後のNVGに対するIVBは，無硝子体眼であるため，bevacizum-abの半減期が短くなっており効果が十分ではないと報告10）したが，NVGがpreglaucomastageであれば無硝子体眼であっても効果が得られると思われた．PDRが原因の症例3においては眼圧下降やPASの出現の予防には有用であったが，硝子体出血の消退には効果がなく硝子体手術が必要となった．重症のPDRに対しIVBを行うと，膜の収縮を増強し牽引性網膜離が5.2％に生じた11）り，黄斑偏位が生じたと報告12）されているため，IVB後に経過観察することで牽引性網膜離が黄斑部に及び視力予後を不良にする可能性がある．症例3は初診時から黄斑部がフルオレセイン蛍光眼底造影上で虚血になっており，視力予後が不良であると考えられたためIVBを施行したが，牽引性網膜離は出現することはなかった．今後，硝子体出血を伴ったPDRにIVBを行う際には，IVB後に超音波検査で注意深く経過観察し，牽引性網膜離が出現または悪化するような場合は硝子体手術を施行する必要があり，また，黄斑偏位は超音波検査では判断が困難であるが，眼底検査を注意深く行い硝子体出血が減少し，黄斑偏位が疑われる場合は硝子体手術を施行する必要がある．今回はNVG症例であっても開放隅角で眼圧上昇がみられないか軽度の症例であったので，良好な経過をたどった例があったが，今後，どの程度までの眼圧上昇には有効であるかなど検討する必要がある．Bevacizumabの硝子体注射は1,000人に1人の確率で眼内炎などの危険が伴うと報告されている13）が，硝子体出血を伴ったNVGに対するIVBは慎重に症例を選べば，硝子体手術を回避し患者負担を減らすことができる非常に有用な方法と考えられた．文献1）松村美代：糖尿病網膜症による血管新生緑内障に取り組んで．眼紀58：459-464,20072）AielloLP,AveryRL,ArriggPGetal：Vascularendothe-lialgrowthfactorinocularuidofpatientswithdiabeticretinopathyandotherretinaldisorders.NEnglJMed331：1480-1487,19943）DavidorfFH,MouserJG,DerickRJ：Rapidimprovementofrubeosisiridisfromasinglebevacizumab（Avastin）injection.Retina26：354-356,20064）MasonJOIII,AlbertMAJr,MaysAetal：Regressionof———————————————————————-Page51130あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（124）neovascularirisvesselsbyintravitrealinjectionofbevaci-zumab.Retina26：839-841,20065）IlievME,DomigD,Wolf-SchnurrburschUetal：Intravit-realbevacizumab（Avastin）inthetreatmentofneovascu-larglaucoma.AmJOphthalmol142：1054-1056,20066）SpaideRF,FisherYL：Intravitrealbevacizumab（Avas-tin）treatmentofproliferativediabeticretinopathycompli-catedbyvitroushemorrhage.Retina26：275-278,20067）佐藤幸裕：血管新生緑内障と汎網膜光凝固．眼科診療プラクティス3，レーザー治療の実際（田野保雄ほか編），p178-181，文光堂，19938）佐藤幸裕，佐藤わかば，李才源ほか：虹彩隅角新生血管を伴う糖尿病網膜症に対する硝子体手術の長期予後．眼紀49：997-1001，19989）WakabayashiT,OshimaY,SakaguchiHetal：Intravitre-albevacizumabtotreatirisneovacularizationandneovas-cularglaucomasecondarytoischemicretinaldiseasesin41consecutivecases.Ophthalmology115：1571-1580,200810）北善幸，高木誠二，北律子ほか：硝子体手術後に発症した血管新生緑内障に対しBevacizumab（AvastinR）の硝子体内注射を施行した4例．あたらしい眼科25：1719-1723,200811）ArevaloJF,MaiaM,FlynnHJretal：Tractionalretinaldetachmentfollowingintravitrealbevacizumab（Avastin）inpatientswithsevereproliferativediabeticretinopathy.BrJOphthalmol92：213-216,2008,Epub26Oct200712）北善幸，佐藤幸裕，北律子ほか：Bevacizumabの硝子体内注射で硝子体手術時期が延期できた増殖糖尿病網膜症の1例．あたらしい眼科25：885-889,200813）JonasJB,SpandauUH,RenschFetal：Infectiousandnoninfectiousendophthalmitisafterintravitrealbevaci-zumab.JOculPharmacolTher23：240-242,2007＊＊＊