あたらしい眼科

———————————————————————-Page1（127）???0910-181008\100頁JCLS《原著》あたらしい眼科25（4）：549～552，2008?はじめに蜂による角膜外傷は過去多数報告されている1～7）．スズメバチやアシナガバチ，ミツバチによる症例が多く，角膜に対する刺傷と刺傷からの蜂毒により種々の病態を発症する．蜂の種類や毒液量によって症状はさまざまで治療方法もステロイド療法のみで軽快した症例から，前房洗浄や角膜移植まで必要となった症例まで多岐にわたっている1～7）．他報告では，アシナガバチによる蜂刺傷は予後良好な経過をたどり，スズメバチによる蜂刺傷は失明に至る例が多く予後不良である1～7）．今回，筆者らは蜂による刺傷がないにもかかわらず，蜂毒の噴射のみによる水疱性角膜症と白内障を発症した症例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する．〔別刷請求先〕高望美：〒321-0293栃木県下都賀郡壬生町北小林880番地獨協医科大学眼科学教室Reprintrequests：????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????-?????????????????-????????????-???????-???????????蜂毒のみで水疱性角膜症と白内障をきたした症例高望美＊1千葉桂三＊1菊池道晴＊1妹尾正＊1千種雄一＊2＊1獨協医科大学眼科学教室＊2獨協医科大学熱帯病寄生虫センターCaseReportofVesicularKeratitisandCataractCasedbyBeeVenomwithoutStingNozomiKoh1）,KeizoChiba1）,MichiharuKikuchi1）,TadashiSenoo1）andYuichiChigusa2）?）??????????????????????????????）?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????今回，筆者らは蜂の刺傷を受けていないにもかかわらず，蜂毒自体によって水疱性角膜症と白内障を発症した1症例を経験したので報告する．症例は72歳，男性．スズメバチが眼前数cmを通り抜けたと同時に毒を散布され霧視，視力低下が出現．当日に近医眼科受診．角膜浮腫と結膜充血，眼瞼浮腫を認めたために0.1％フルオロメトロン点眼，レボフロキサシン点眼，1％硫酸アトロピン点眼がすぐに開始され，受傷4日後よりプレドニゾロンの内服とデキサメタゾンの結膜下注射が開始となる．前房洗浄を勧めるも患者がこれを希望しなかった．症状の改善を認めないために受傷より10日目に当院眼科に紹介受診となる．水疱性角膜症と白内障，虹彩萎縮を認めた．当院でも前房洗浄を勧めたが患者が希望しなかった．当院は遠方で通院が困難であったため，近医にて経過観察となった．その後，改善を認めなかったために再度当院紹介受診となり，角膜全層移植・水晶体再建術の同時手術を施行した．術後，角膜は透明性を維持していて経過は良好である．蜂による刺創がないにもかかわらず，蜂毒のみの影響で水胞性角膜症と白内障を発症したケースは報告がなく非常に珍しいと考えられる．Wereportacaseofvesicularkeratitisandcataractcausedbybeevenomwithoutasting.Theeyesofa72-year-oldmaleweresprayedwithvenombyalargehornet?yingonlyafewcentimeters?distancefromtheman?sface.Themanexperiencedimmediatevisualimpairmentandvisitedanearbyophthalomologist.Examinationdisclosedcornealswelling,conjunctivalinjectionandpalpebraledema.Treatmentwasimmediatelyinitiatedwith0.1％?uorometholone,levo?oxacinand1％atropinesulfateeyelotion.Withoutimprovementinthecondition,perosprednisoloneandsubconjunctivalinjectionofdexamethasonwereinitiatedfromDay4.Anteriorchamberwash-outwasrecommendedaswell,butwasrefusedbythepatient.Theconditioncontinuedtodeteriorate；twomonthsafteronset,thepatientwasreferredtoourhospital.Examinationatthatpointdemonstratedvesicularker-atitis,cataractandirisatrophy.Keratoplastyandlensplastywereperformedsimultaneously；thepatientrecov-eredwell,withoutimmunologicalreaction.Thecornearemainedclear.Thisrarecaseshowsthatbeevenomtotheeyecancauseserioussymptomswithoutasting,andthattypeofthebeeandthedepthofthevenomin?ltrationmaybemajordeterminantoftheprognosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（4）：549～552,2008〕Keywords：蜂毒，スズメバチ，水疱性角膜症，白内障．beevenom,vespid,bullouskeratopathy,cataract.———————————————————————-Page2———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008???（129）襲われるケースが多い．本症例も巣に気がつかずにスズメバチに遭遇し受傷したものと思われた．受傷状況や，蜂の標本などで蜂の種類を同定できたことは予後や治療方針を決定するうえで重要であったと思われる．蜂毒の成分はマムシ毒，ハブ毒に並ぶ致死毒といわれており，特にスズメバチの毒性は強いことで知られている8～10）．蜂毒に含まれるホスホリパーゼは激しい全身症状やアナフィラキシーショックをひき起こす．また，ホスホリパーゼ以外にも激痛誘引物質，神経毒，溶血毒や数々の内因性ペプチドが蜂毒には含まれている．特にスズメバチの毒は他の蜂毒と比べ内因性ペプチドの含有率，毒の絶対量が多いために毒性が強いといわれている10）．このために蜂刺症は種々の症状を呈しやすく難治性の症候を示す．スズメバチによる眼外傷の予後は他の蜂より悪く，過去の報告では最終視力は0.2以下が大多数であった1～3）．西山らの報告によると，アシナガバチによる角膜蜂刺症9例中8例が最終視力0.8以上であったのに対し，スズメバチによる角膜蜂刺症で8例中4例が光覚なしとなり，残りの4例は最終視力が0.1以下と報告している2）．オオスズメバチの毒針の長さは7mmにもなり9），角膜を貫通しうるため眼内に毒素が混入しやすく，さまざまな内因性ペプチドが前房内に入ることにより重篤な眼内症状をひき起こすと推測される．今回筆者らが経験した症例は蜂針の刺創がなく，毒素が眼内深部まで到達しなかったことが，術後予後を好転させた原因と考える．全層角膜移植後の平均的な角膜内皮細胞減少は，術後2カ月目までは約25％（年率150％）であり，この2カ月の期間の変化の主因は，角膜ドナーの保存状態，手術の際の直接損在はレボフロキサシン点眼，リン酸ベタメタゾンナトリウム点眼およびヒアルロン酸ナトリウム点眼を使用し経過観察中である．II考按角膜蜂外傷は，刺傷と蜂毒により角膜浮腫や水疱性角膜症，ぶどう膜炎，虹彩萎縮，白内障などを生じることが多数報告されている1～7）．スズメバチによる刺蜂症は予後が最も悪く，失明または重度の視力障害に陥っており，特に蜂針が前房内にまで達すると網膜?離1）や全眼球炎2）を起こす可能性がある．筆者らの症例はスズメバチによる眼外傷であったが，最終視力予後は良好であった．これはスズメバチに刺されたわけではなく，蜂毒のみにより発症したからと考えられる．蜂の個体数がピークに達する9～10月は蜂の警戒心も強くなり被害数も多くなる8）．危害を加えていないのに突然攻撃をしてくるのはスズメバチ科（Vespidae）に特有の習性である．オオスズメバチは土の中に巣を作るため，気づかずに図4術後17日目の細隙灯検査図5術後2カ月目の細隙灯検査上皮障害もなく透明性を維持している．図6術後視力と角膜内皮細胞数の変化0.20.30.40.50.60.70.80.9術後視力角膜内皮細胞数（個/mm2）1カ月：視力：角膜内皮細胞数———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（130）度の確認が重要と考える．しかし地方によっては蜂をまとめて「くまんばち」とよぶ地域もあり，蜂の種類を正確に把握するのは困難なこともあるので蜂の大きさや体の特徴など，患者からの細かい問診も角膜蜂刺症の診断，治療において重要であると考えられる．今回筆者らが経験した症例は，蜂に眼を刺されてはおらず，スズメバチの毒素が眼内深部までほとんど到達しなかったことが予後の良かった原因と考えるが，逆に言えば毒素の噴射のみでも角結膜を通して毒素が眼内に到達し虹彩萎縮や眼内炎が生じたと考えられ，たとえ刺し傷がなくとも十分に注意が必要と考える．文献1）前田政徳，国吉一樹，入船元裕ほか：蜂による眼外傷の2例．眼紀52：514-518,20012）西山敬三，戸塚清一：スズメバチによる角膜刺症．眼紀35：1486-1494,19843）三木淳司，阿部達也，白鳥敦ほか：スズメバチによる角膜刺症の1例．眼紀45：1063-1066,19944）岩見達也，西田保裕，村田豊隆ほか：角膜蜂刺症の2症例．あたらしい眼科20：1293-1295,20035）南伸也，山口昌彦，森田真一ほか：特異な経過をたどったアシナガバチによる角膜刺症の1例．眼臨97：961-964,20036）中島直子，塚本秀利，平山倫子ほか：前房洗浄を行わずに治癒したアシナガバチによる角膜刺症の2例．広島医学57：887-889,20047）米山高仁，竹田美奈子：視力回復が得られたスズメバチ角膜刺症の1例．眼紀36：705-707,19948）梅谷献二：原色図鑑野外の毒虫と不快な虫．全国農村教育協会9）小野正人：スズメバチの科学（本間喜一郎編），海遊舎，199810）白井祥平：沖縄有毒害生物大事典．新星図書出版，198211）坪田一男，島?潤ほか：角膜移植ガイダンス適応から術後管理まで．南江堂，2002傷による細胞脱落で，細胞数の減少に加え細胞の大小不同，六角形細胞率の減少もこの時期に起こるとされている．術後2年では約41％（術後2カ月から2年の間は年率20％）の減少率である．この期間の主因は手術創の修復による影響が多いとされている11）．また，術後炎症が遷延した場合はこの期間の減少率が大きいとされている．その後2年以上経過すると，減少率は手術直後の侵襲や創の修復による影響が低下するため，減少率は術後から約65％（年率7.3％程度）となる．さらに5年から20年で術後から73％（年率1.3％）となる．移植片内皮は手術原疾患にも左右され，ホスト内皮が少なければグラフト内皮はホスト側へ移動し，グラフト内皮は減少するとされている．水疱性角膜症がその例であり，逆が円錐角膜である．円錐角膜の術後スペキュラーマイクロスコープ像は早期に安定し経過が良いが，水疱性角膜症では減少率が大きくパラメータが安定するのも遅いといわれている11）．本症例をこれらの減少率で計算し比較してみたところ，角膜内皮術前からの減少率は，術後2カ月で約62％，術後2年で約75％であった．前述した平均的な減少率より本症例の減少率のほうが高く，移植後も毒素の影響が残っていた可能性と，原疾患であるスズメバチ毒素による細胞障害が相加的に働いた可能性の2つが考えられる．患者は前房洗浄を希望せず長期的に前房内が蜂毒に曝露されたことにより広範囲かつ高率に内皮細胞が減少し，ホスト角膜へのドナー内皮の遊走が大きかったと推察される．スズメバチによる角膜蜂刺症治療は受傷後早期前房洗浄による毒液の除去が重要とされている2,3,7）．今回の症例では，患者の了解が得られなかったために早期前房洗浄を行うことができなかったが，刺傷がなく，蜂毒による障害部位が前眼部に限局していたため，最終的に視力の改善を得ることができたと考える．また蜂毒を噴霧されたことを考慮すると，一種の角膜化学傷とも考えられ，今後このような症例に遭遇した場合，大量の食塩水などで洗眼する方法も一法と考える．角膜蜂刺症の治療には蜂の種類の同定と毒液の量，針の深

———————————————————————-Page1（123）???0910-181008\100頁JCLS《原著》あたらしい眼科25（4）：545～548，2008?はじめに重度の先天眼瞼下垂や，動眼神経麻痺，重症筋無力症などによる眼瞼下垂は眼瞼挙筋機能が不良なため，前頭筋吊り上げ術が行われている．文献的には眼瞼挙筋機能が2～4mm以下の眼瞼下垂が適応とされている1,2）．その吊り上げ術の材料としては大腿筋膜や長掌筋腱のような自家組織からナイロン糸，シリコーン，ゴアテックス?のような人工素材が報告されているが，組織親和性の問題，下垂再発，感染などの合併症を総合的に考慮すると自家組織である大腿筋膜が最も良い吊り上げ術の材料であるとされている3～5）．前頭筋吊り上げ術における自家大腿筋膜移植の歴史は古く，1909年にPayrが先天眼瞼下垂の治療に用いたことがその始まりである6）．実際，大腿筋膜採取に伴う機能的障害はほとんどみられないが，ときに大腿部の採取部位の知覚異常や肥厚性瘢痕を生じることがある4）．また，大腿筋膜採取の手技は訓練されていない眼科医にとっては困難な手技であり，そのためにも他の素材の使用が試みられるようになった4）．生体組織としては保存大腿筋膜を用いた報告もみられた4）が，自家組織に比べると術後成績が悪く，未知なる感染症の発症の可能性もあり，次第に使用されなくなってきた．その代わり，人工素材としてはナイロン，ポリエステル，ポリプロピレンやシリコーンのようなさまざまなものが報告されるようになってきた2,7）．ゴアテックス?は1987年にSteinkoglerらが前頭筋吊り上げ術の材料として初めて用い，良好な術後成績が得られたと報告した8,9）．ゴアテックス?は1969年にW.L.ゴア社で開発されたフッ素樹脂であり，正式名はexpandedpolyte-tra?uoroethyleneである．ゴア社の資料10）によると血管外科，胸部心臓外科などさまざまな分野で現在までに1,200万例以上のゴアテックス?製品が臨床使用されている．筆者が使用しているものは1993年に販売が開始されたゴアテックス?人工硬膜である．これは従来の保存硬膜がJakob病の原〔別刷請求先〕兼森良和：〒653-0841神戸市長田区松野通2-2-34カネモリ眼科形成外科クリニックReprintrequests：?????????????????????????????????????????????????-?-??????????-????????????-????????????-???????????ゴアテックス?を用いた眼瞼下垂手術（前頭筋吊り上げ術）兼森良和カネモリ眼科形成外科クリニックFrontalisSuspensionforBlepharoptosiswithPolytetra?uoroethylene（Gore-Tex?）YoshikazuKanemori???????????????????ゴアテックス?人工硬膜を用いて9症例15眼瞼の眼瞼下垂手術（前頭筋吊り上げ術）を行い，その術後成績について検討した．術後，すべての症例において眼瞼下垂は改善した．創傷治癒遅延，感染およびアレルギー反応がみられた症例はなかった．1例2眼瞼のみ術後，眼瞼下垂の再発がみられた．ゴアテックス?人工硬膜は十分な眼瞼の挙上効果が得られたうえ，重大な合併症を生じることもなかったので，眼瞼下垂手術（前頭筋吊り上げ術）時の自家組織の代わりとして有用な医療材料であると考える．Frontalissuspensionsurgerywasperformedon9blepharoptosispatients（15eyes）,usingpolytetra?uoro-ethylene（Gore-Tex?）.Ineverycase,theblepharoptosisimprovedpostoperatively.Therewerenopostoperativecomplications,suchasdelayedwoundhealing,infectionorrejection.Only1patient（2eyes）su?eredblepharoptosisrecurrence3monthaftersurgery.Polytetra?uoroethylene（Gore-Tex?）isausefulmaterialforfrontalissuspensionsurgery,asitshowshighbiocompatibilityandgoodfunctionalresults.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（4）：545～548,2008〕Keywords：眼瞼，眼瞼下垂，前頭筋吊り上げ術，ゴアテックス?．eyelid,blepharoptosis,frontalissuspension,Gore-Tex?.———————————————————————-Page2———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008???（125）ゴアテックス?を結ぶ術式では結び目による死腔が感染の原因になり，結び目が眉毛部皮膚への刺激となって露出の原因になる可能性がある．Wassermanら4）の報告でもゴアテックス?の露出は眉毛部で生じている．そのため筆者はゴアテックス?を帯状に用いて瞼板や前頭筋への固定はナイロン糸を用いて縫合する術式を用いている．さらに，上眼瞼を瞼板の1カ所のみで吊り上げた場合，三角形に吊り上がった眼瞼になり整容的に問題を生じることがあるので，筆者はゴアテックス?の下端を松葉状に加工し，2カ所で上眼瞼を挙上することにしている．まだ症例数は9症例15眼瞼と少なく，経過観察期間も平均9.6カ月と短いが，術後の感染や露出を生じた例はなく，安全で整容的にも優れた術式であると考える．さまざまな材料による吊り上げ術後の下垂の再発率についてはすでにいくつかの報告が行われている．Wassermanら4）によると102眼瞼の吊り上げ術後経過において自家大腿筋膜組織を用いた症例群では4％の再発がみられたが，ゴアテックス?を用いた症例群では再発率は0％であったと報告している．BenSimonら7）が164眼瞼の吊り上げ術後経過において自家大腿筋膜組織を用いた症例群の下垂再発率は22％に対してゴアテックス?を用いた症例では再発率は15％であったと報告しており，現在まで報告されたさまざまな吊り上げ術の材料のなかでゴアテックス?が唯一，自家大腿筋膜よりも術後再発が少ないと報告された材料である．筆者の今回の症例では，ゴアテックス?を用いた15眼瞼のうち下垂の再発は2眼瞼でみられた．再発率は13％であり，BenSimonら7）とほぼ同様の結果が得られた．ゴアテックス?は多孔性の組織であるので術後結合組織がゴアテックス?の中に入り込み，周囲の組織と癒着するため下垂の再発が少ない頭筋吊り上げ術の材料として厚さ0.3mmのゴアテックス?人工硬膜を使用した（図2）．シート状のゴアテックス?人工硬膜を1×5cm大の帯状に切り出した後，下方は縦に切れ目を入れて松葉状に加工した．2つに分かれた下端を6-0ナイロン糸で瞼板にそれぞれ縫合固定した（図3）．上端は?離した眼輪筋下のトンネルを通して眉毛上部の皮下真皮組織に4-0ナイロン糸で縫合固定した．固定の高さは努力開瞼により瞼縁が瞳孔中心より3mm上の高さになる位置とした．仮固定後，患者に閉瞼をしてもらい，角膜が露出する程度の閉瞼障害がみられたときは1mmほど瞼縁の位置を下げて再固定を行った．上端の余ったゴアテックス?人工硬膜は4～5mm程度を残して切除した．6-0ナイロン糸で眉毛上部と眼瞼の皮膚縫合を行い，手術を終了した．術後は創部に抗生物質入り眼軟膏を1日2回塗布し，術7日後に抜糸を行った．II結果すべての症例で術後MRD＋2mm以上の開瞼が得られた．術後創傷治癒の経過は治癒遅延，感染およびアレルギー反応を生じた症例はなかった．動眼神経麻痺による眼瞼下垂の1例2眼瞼のみ，術3カ月後，下垂の再発がみられた．代表的症例として片側眼瞼吊り上げ術症例と両側眼瞼吊り上げ術症例を図4と図5に示す．III考按ゴアテックス?を用いた吊り上げ術の術式であるが，今までの海外の報告では紐状のゴアテックス?を用いて眼瞼と前頭筋の間にループ状に通して結ぶ術式が主流である3,7,12）．そのループの形状によりsingleloop法7），pentagon法12）およびdoublepentagon法3）が報告されている．しかし，紐状の図4片側眼瞼吊り上げ術症例12歳，女児．右先天眼瞼下垂のため挙筋短縮術とナイロン糸による前頭筋吊り上げ術を受けたが，眼瞼下垂が残存し，術前の右MRDは－1mmであった．ゴアテックス?人工硬膜を用いた吊り上げ術後はMRDが＋3mmまで改善した．術後の閉瞼障害は認めない．なお，術前より右内斜視が存在した．左上：術前開瞼，左下：術前閉瞼，右上：術後開瞼，右下：術後閉瞼．図5両側眼瞼吊り上げ術症例15歳，男児．両先天眼瞼下垂のため挙筋短縮術を受けたが，———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（126）あたらしい眼科24：547-555,20072）WagnerRS,MaurielloJAJr,NelsonLBetal：Treatmentofcongenitalptosiswithfrontalissuspension：acompari-sonofsuspensorymaterials.?????????????91：245-248,19843）CrawfordJS：Repairofptosisusingfrontalismuscleandfascialata：a20-yearreview.???????????????8：31-40,19774）WassermanBN,SprungerDT,HelvestonEM：Compari-sonofmaterialsusedinfrontalissuspension.????????????????119：687-691,20015）BajajMS,SastrySS,GhoseSetal：Evaluationofpolyte-tra?uoroethylenesutureforfrontalissuspensionascom-paredtopolybutylate-coatedbraidedpolyester.???????????????????32：415-419,20046）PayrE：PlastikMittelsfreierFaszientransplantationbeiPtosis.????????????????????35：822,19097）BenSimonGJ,MacedoAA,SchwarczRMetal：Frontalissuspensionforuppereyelidptosis：evaluationofdi?erentsurgicaldesignsandsuturematerial.???????????????140：877-885,20058）SteinkoglerFJ：Anewmaterialforfrontalslingoperationincongenitalptosis.?????????????????????????191：361-363,19879）SteinkoglerFJ,KucharA,HuberEetal：Gore-Texsoft-tissuepatchfrontalissuspensiontechniqueincongenitalptosisandinblepharophimosis-ptosissyndrome.???????????????????92：1057-1060,199310）http：//www.jgoretex.co.jp/business/medical/index.php11）YamagataS,GotoK,OdaYetal：Clinicalexperiencewithexpandedpolytetra?uoroethylenesheetusedasanarti?-cialduramater.???????????????33：582-585,199312）HelvestonEM,EllisFD：PediatricOphthalmologyPrac-tice.2nded,p204-205,CVMosby,StLouis,198413）野田実香：眼瞼下垂（3）前頭筋吊り上げ術．臨眼60：1134-1140,200614）ZweepHP,SpauwenPH：Evaluationofexpandedpolyte-tra?uoroethylene（e-PTFE）andautogenousfascialatainfrontalissuspension.Acomparativeclinicalstudy.???????????????34：129-137,1992とされている13）．しかし，下垂が再発したため取り出したゴアテックス?の組織を調べたところ，結合組織はゴアテックス?の中までは入り込んでいないとする報告もある14）．筆者の症例でも同じ手術手技で手術を行ったにもかかわらず，術後下垂

———————————————————————-Page1（111）???0910-181008\100頁JCLS《第23回日本角膜移植学会原著》あたらしい眼科25（4）：533～537，2008?はじめに角膜移植術は，角膜白斑，水疱性角膜症などの角膜疾患に対する有効な治療手段として確立している．沖縄県の角膜移植の状況は，他府県と比較しても特に献眼数が少なく，慢性的なドナー角膜不足の状態が現在も続いている．この状況を改善すべくここ数年は海外ドナーを用いての角膜移植が行われるようになり，ようやく沖縄県内でも定期的かつ計画的に角膜移植手術が可能となってきている．今回筆者らは，琉球大学眼科（以下，当科）およびハートライフ病院眼科で最近6年間に施行された角膜移植症例の原疾患・術式・透明治癒率・視力予後・術後合併症・角膜内皮減少率について検討したのでこれを報告する．I対象および方法対象は，2000年12月から2006年9月までの6年間に当科およびハートライフ病院眼科にて強角膜保存提供角膜を用いて角膜移植術を施行された121例134眼である．男性39例41眼，女性82例93眼，手術時年齢は2～90歳（平均69〔別刷請求先〕比嘉明子：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原207琉球大学医学部高次機能医科学講座視覚機能制御学分野Reprintrequests：????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????-?????????????-????????????????-???????????過去6年間の角膜移植症例の検討比嘉明子＊1,2城間弘喜＊2宮良孝子＊2早川和久＊2澤口昭一＊2＊1ハートライフ病院眼科＊2琉球大学医学部高次機能医科学講座視覚機能制御学分野OutcomeofKeratoplastiesduringthePastSixYearsAkikoHiga1,2）,HirokiShiroma2）,NarikoMiyara2）,KazuhisaHayakawa2）andShoichiSawaguchi2）?）??????????????????????????????????????????????????）???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????過去6年間に施行した角膜移植症例について検討を行った．症例は121例134眼，原疾患は水疱性角膜症（BK）80眼（59.7％），再移植18眼（13.4％），角膜炎後角膜混濁が17眼（12.7％），角膜変性症6眼（4.5％）とその他13眼（9.5％）であった．BKの原因としてレーザー虹彩切開術（LI）が占める割合が最も高く43眼（53.8％）であった．術式は全層角膜移植127眼，表層角膜移植6眼，深層表層角膜移植1眼であった．最終診察時に106眼（79.1％）が透明治癒していた．術後3カ月以上観察できた112眼のうち，最高視力0.1未満が23眼，0.1以上0.5未満が38眼，0.5以上が51眼であった．おもな術後合併症は眼圧上昇40眼（29.9％），内皮型拒絶反応13眼/127眼（10.2％）などであった．内皮細胞密度減少率は全症例では術後1年で37.3％であった．BKの原因疾患としてLI後BKが最も多く，これらの症例では術後合併症として眼圧上昇をきたす割合が高かった．Wereviewedtheoutcomeofkeratoplastiesperformedduringthepast6years,inaseriescomprising134eyesof121patients.Keratoplastywasperformedforbullouskeratopathy（BK）in80eyes,assecondkeratoplastyin18eyes,forcornealopacityafterkeratitisin17eyes,cornealdystrophyin6eyesand13eyeswithothercornealdis-ease.Laseriridotomy（LI）wasthemostcommoncauseofBK（53.8％）.Penetratingkeratoplastywasperformedon127eyes,lamellarkeratoplastyon6eyesanddeeplamellarkeratoplastyon1eye.Inatotalof112eyesthatcouldbefollowedupforlongerthan3months,best-correctedvisualacuitywaslessthan0.1in23eyes,between0.1and0.5in38eyesandover0.5in51eyes.Atlastfollow-up,thegraftwastransparentin106eyes.Postoperativemaincomplicationsincludedelevatedintraocularpressurein40eyesandgraftrejectionin13eyes.Cornealendothelialcelldensitydecreasedby37.3％after1year.ThenumberofLI-relatedBKswasremarkablyhigh,andintraocularpressureelevationisthemajorpostoperativecomplicationinsuchpatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（4）：533～537,2008〕Keywords：角膜移植，治療成績，術後合併症，透明治癒率，角膜内皮細胞密度．keratoplasty,outcome,postoper-ativecomplications,rateoftransparency,cornealendothelialcelldensity.———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（112）（12.7％）などであった（表1）．水疱性角膜症（80眼）の原因の内訳は，レーザー虹彩切開術（LI）後が43眼（53.8％），白内障術後14眼（17.5％），多重手術後13眼（16.3％）であり，医原性が約9割を占めていた（表2）．術式は全層角膜移植（PKP）が127眼（94.8％），表層角膜移植（LKP）が6眼（4.5％），深層表層角膜移植（DLKP）は1眼（0.7％）であった（表3）．2.透明治癒率最終診察時の透明治癒率は全体で79.1％であり，疾患別では水疱性角膜症が83.7％，再移植例が66.6％，角膜炎後角膜混濁82.3％，角膜変性症が83.3％などであった（図1）．±16歳），観察期間は60～1,232日（平均373±295日）であった．手術は2名の角膜専門医によって全身麻酔または球後麻酔下に施行された．ドナー角膜はOptisolGS?に保存された強角膜片保存角膜（内皮細胞密度2,000/mm2以上）を用いた．手術終了時にデキサメタゾンの結膜下注射を行い治療用コンタクトレンズを装用した．術後は原則的にレボフロキサシンとリン酸ベタメタゾンナトリウム点眼のみとし，術後最低1年は継続した．術後の前房内炎症や角膜浮腫の程度により1％アトロピン点眼やプレドニゾロンの内服を併用した．最終診察時に細隙灯顕微鏡において角膜混濁がないものを透明治癒と判定し，拒絶反応を伴わず長期経過中に角膜内皮細胞が減少し，内皮細胞機能不全に陥り角膜が不可逆性に混濁したものを移植片不全と定義した．また，拒絶反応の判定は術後の透明な時期を経て特別な誘因なしに起こる移植片の浮腫，混濁，角膜後面沈着物，rejectionline，前房内細胞および充血の有無，その他ステロイド薬治療に対する反応性を参考とした．II結果1.原疾患および術式光学的角膜移植は114例中127眼，治療的角膜移植術は7例7眼（角膜穿孔3眼，角膜輪部デルモイド3眼，感染性角膜潰瘍1眼）であった．ドナー角膜は129眼（96.3％）が海外輸入角膜であり，国内ドナーは5眼（3.7％）であった．角膜移植の対象となった原疾患の内訳は，水疱性角膜症80眼（59.7％），再移植18眼（13.4％），角膜炎後角膜混濁17眼表1原疾患の内訳原疾患名眼数水疱性角膜症再移植角膜炎後実質混濁角膜変性症円錐角膜角膜穿孔角膜輪部デルモイドその他80眼（59.7％）18眼（13.4％）17眼（12.7％）6眼（4.5％）5眼（3.7％）3眼（2.2％）3眼（2.2％）2眼（1.4％）表2水疱性角膜症（80眼）の原因の内訳原因眼数レーザー虹彩切開術（LI）後白内障手術後多重手術後原因不明外傷後角膜内皮炎後43眼（53.8％）14眼（17.5％）13眼（16.3％）5眼（6.2％）3眼（3.7％）2眼（2.5％）表3術式の内訳術式眼数・全層角膜移植術（PKP）PKP単独PKP＋ECCE＋IOLPKP（＋ICCE）＋A-Vit.・表層角膜移植術（LKP）・深層表層角膜移植術（DLKP）127眼（94.8％）63眼（47.0％）50眼（37.3％）14眼（10.5％）6眼（4.5％）1眼（0.7％）ECCE：水晶体?外摘出術，IOL：眼内レンズ挿入術，ICCE：水晶体?内摘出術，A-Vit.：前部硝子体切除術．図1疾患別の透明治癒率0102030405060708090眼数水疱性角膜症：混濁：透明治癒83.7％66.6％82.3％再移植角膜炎後角膜混濁角膜変性症円錐角膜82.3％83.3％80.0％図2透明治癒を得られなかった原因拒絶反応31％角膜内皮機能不全22％眼圧上昇22％角膜内皮炎3％外傷———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008???（113）5.内皮細胞密度減少率PKPを施行され，術後2年以上経過観察を行い，内皮細胞密度の測定が可能であった62例62眼の術後内皮細胞密度減少率を検討した（表6，図5）．術後1年における角膜内皮細胞密度減少率は全症例で37.3％であった．原疾患別で透明治癒を得られなかった28眼の原因としては拒絶反応，角膜内皮機能不全，眼圧上昇などが多かった（図2）．3.視力予後視力予後は，①光学的角膜移植術を施行，②術後3カ月以上経過観察が可能，③術前・術後で視力測定が可能であった112眼にて検討を行った．術後2段階以上の視力改善が得られたのは101眼（90.2％）であった．術後視力が2段階以上悪化したのは1眼のみであったが，原因は不明であった（図3）．術後最高視力では，0.1未満が23眼（20.5％），0.1以上0.5未満が38眼（33.9％），0.5以上が51眼（45.6％）であった（図4）．術後視力不良（最高視力0.1未満）の原因としては視神経萎縮・網脈絡膜萎縮・後部ぶどう腫などがあげられた（表4）．4.術後合併症術後の合併症は，眼圧上昇が29.9％（40眼），PKP施行例における内皮型拒絶反応10.2％（13眼/127眼），移植片感染症2.9％（4眼）などであった（表5）．眼圧が上昇した40眼のうち抗緑内障点眼薬にても眼圧下降が得られなかった3眼で線維柱帯切除術，1眼で毛様体レーザーが施行された．内皮型拒絶反応を生じた13眼中12眼は術後1年以内の発症であり，10眼はステロイド治療に抵抗し移植片機能不全に陥った．表4術後視力不良（最高視力0.1未満）の原因原因眼数視神経萎縮網脈絡膜萎縮後部ぶどう腫弱視術後網膜?離不明6眼3眼3眼2眼2眼7眼表5術後合併症合併症眼数眼圧上昇内皮型拒絶反応（PKP施行例）移植片感染症角膜縫合不全網膜?離外傷性創離開40眼（29.9％）13眼/127眼（10.2％）4眼（2.9％）2眼（1.5％）2眼（1.5％）1眼（0.7％）表6PKP後の角膜内皮細胞密度減少率術後1年術後2年術後3年術後4年全症例（62）37.3％44.6％57.2％61.4％水疱性角膜症（43）40.1％48.0％61.3％73.5％再移植（6）61.3％43.2％──角膜混濁（6）18.6％22.4％32.9％─角膜変性症（3）43.6％38.3％──（）内の数字は眼数を示す．図3術前と術後最高視力の比較術後2段階以上の視力改善：改善．術後2段階以上の視力低下：悪化．悪化0.9％不変8.9％改善90.2％図4術後最高視力———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（114）低でも1年以上は継続する方針を取っていることもステロイド緑内障の発症などに影響している可能性があると考えられた．今回の検討では移植後に線維柱帯切除術などの外科的治療が必要となった症例も複数例出てきており，術後の眼圧上昇は透明治癒にも大きく影響することから11），術後の眼圧コントロールは当科の角膜移植症例における今後の重要な課題であると考えられた．角膜内皮細胞密度減少率は，術後1年で37.3％であった．原疾患別にみると再移植症例では術後1年が61.3％と特に高く，術後2年未満で6症例中4症例が移植片不全となっており，再移植症例の透明治癒率に大きく影響していると考えられた．また，術後1～2年では再移植・水疱性角膜症例における細胞密度減少率が高く，角膜混濁では少ない傾向にあり，過去の報告と同様な結果であった12）．過去6年間における角膜移植症例の検討を行った．当科の今後の課題として，術後の眼圧コントロールが特に重要と考えられた．また，沖縄県での国内ドナー角膜不足の状況はほとんど改善されておらず，一般市民のみならず医療従事者への啓蒙活動の重要性が改めて認識された．文献1）ShimazakiJ,AmanoS,UnoTetal,andJapanBullousKeratopathyStudyGroup：NationalsurveyonbullouskeratopathyinJapan.??????26：274-278,20072）早川和久，酒井寛，仲村佳巳ほか：沖縄の白内障手術症例の特徴．臨眼56：789-793,20023）松本幸裕，有本華子，仁井誠治ほか：最近10年間の慶應大学眼科における全層角膜移植術の変遷について─1984～1993年．眼紀49：60-63,19984）熊谷直樹，木村亘，木村徹ほか：木村眼科内科病院における角膜移植手術成績．臨眼12：1069-1072,20035）飯田英史，松浦豊明，上田哲生ほか：奈良県立医科大学における全層角膜移植の術後成績．眼臨97：440-443,20036）丸岡真治，子島良平，大谷伸一郎ほか：最近2年間の宮田眼科病院における全層角膜移植術の成績．臨眼57：1603-は水疱性角膜症40.1％，再移植61.3％，角膜混濁18.6％，角膜変性症43.6％であった．III考按今回検討した角膜移植術症例のなかで原因疾患として最も多かったのが，水疱性角膜症の59.7％であり，そのなかでもLI後が53.8％と水疱性角膜症の原因の半数以上を占めていた．これは全国スタディの結果1），水疱性角膜症の原因でLI後が23.8％であったのに比較しても割合が高く，沖縄における短眼軸・浅前房・狭隅角の眼球形態を示す症例の多さを反映している結果となった2）．また，白内障術後および多重手術後を併せると約9割が医原性でありLIや白内障術前の評価，手術手技の工夫・向上が望まれる結果となった．当科における透明治癒率は全体で79.1％であり，他施設の報告（57～95％）とほぼ同様であった3～8）．原疾患別では再移植症例の透明治癒率が66.6％であり，他の疾患と比較して有意に低かった（?検定）．透明治癒を得られなかった原因としては，全体においても再移植症例においても拒絶反応・眼圧上昇・内皮機能不全が上位を占めていた．拒絶反応や眼圧上昇に関しては，早期発見・早期治療を行うことで移植片不全を回避することが可能な場合も多いため，術後管理および患者教育の重要性が示された．視力予後は，約90％の症例で視力改善を得られ，約80％の症例で0.1以上の術後最高視力を得られた．その一方で術後最高視力が0.1未満であった症例が約20％あり，原因として視神経・網脈絡膜萎縮などの眼底疾患が多くを占めた．角膜混濁症例において術前に正しい評価を行うのは困難ではあるが，可能な範囲で術後視力の予測を行い，角膜移植術の適応を可能な限り明確にしておくことが必要である．術後合併症では眼圧上昇が約30％，PKP施行例における内皮型拒絶反応が10.2％でみられた．過去の報告では眼圧上昇が5.5～19％，拒絶反応が11～51％程度であるが，それと比較すると当科は眼圧上昇の割合は比較的高く，内皮型拒絶反応の割合は比較的低い傾向にあると考えられた3～8）．術後に眼圧上昇をきたした40眼のうち15眼（37.5％）の原疾患はLI後水疱性角膜症であり（図6），当科では閉塞隅角症または慢性閉塞隅角緑内障に対するLI症例が多いことが術後眼圧上昇に大きく影響していることが推測された．富所らは慢性閉塞隅角緑内障眼にLIを施行した症例においても術後1年間で24％の症例に眼圧コントロール悪化がみられたと報告しており，LI以後も線維柱帯の機能障害が進行する可能性を示唆している9）．また，LI後に隅角閉塞が進行することも報告されており10），LIが水疱性角膜症の原疾患の場合には角膜移植後に眼圧上昇をきたす可能性が高くなることが予想され，術前後の眼圧評価・管理を慎重に行っていく必要がある．その他，当科では術後のステロイド点眼を最図6術後眼圧上昇を認めた40眼の原疾患LI後水疱性角膜症15眼（37.5％）再移植8眼（20％）白内障手術後7眼（17.5％）多重手術後4眼（10％）その他6眼（15％）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008???（115）courseofprimaryangle-closeglaucomainanAsianpopu-lation.?????????????107：2300-2304,200011）ReinhardT,KallmannC,CepinAetal：Thein?uenceofglaucomahistoryongraftsurvivalafterpenetratingker-atoplasty.????????????????????????????????235：553-557,199712）原田大輔，宮井尊史，子島良平ほか：全層角膜移植術後の原疾患別術後成績と内皮細胞密度減少率の検討．臨眼60：205-209,20061607,20037）村松治，五十嵐羊羽，花田一臣ほか：旭川医科大学眼科における過去5年間の角膜移植術の成績．あたらしい眼科21：1229-1232,20048）土田宏嗣，新垣淑邦，内山真也ほか：海谷眼科における初回全層角膜移植術の成績．臨眼61：81-86,20079）富所敦男，林紀和，新家眞：慢性閉塞隅角緑内障眼におけるレーザー虹彩切開術後の眼圧コントロール経時変化．臨眼49：1537-1541,199510）Alsago?Z,AungT,AngLPetal：Long-termclinical