あたらしい眼科

———————————————————————-Page1（145）8950910-1810/08/\100/頁/JCLS《原著》あたらしい眼科25（6）：895898，2008cはじめに視機能の低下は，それまで視覚を用いて支障なく行っていた動作や読み書き，歩行などの行動を困難にし，視覚障害者の生活の質（qualityoflife：QOL）の低下をもたらす．一方，視覚障害等級は，視力・視野障害の程度によって判定されており，視覚障害者の障害程度を評価する基準として定められたものである〔身体障害者福祉法施行規則第5条（昭和25年4月6日厚生省令15）〕．しかし，視力，視野ともに他〔別刷請求先〕柳澤美衣子：〒113-8655東京都文京区本郷7-3-1東京大学大学院眼科・視覚矯正科Reprintrequests：MiekoYanagisawa,DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyoGraduateSchoolofMedicine,7-3-1Hongou,Bunkyou-ku,Tokyo113-8655,JAPANロービジョン患者の疾患別不自由度の特徴柳澤美衣子＊1,2国松志保＊1加藤聡＊1北澤万里子＊1田村めぐみ＊1落合眞紀子＊1庄司信行＊2,3＊1東京大学大学院眼科・視覚矯正科＊2北里大学大学院医療系研究科・臨床医科学群・眼科学＊3北里大学医療衛生学部・リハビリテーション学科・視覚機能療法学専攻QualityofLifeCharacteristicsEvaluationinPatientswithVariousOcularDiseasesMiekoYanagisawa1,2）,ShihoKunimatsu1）,SatoshiKato1）,MarikoKitazawa1）,MegumiTamura1）,MakikoOchiai1）andNobuyukiSyoji3）1）DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyoGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,UniversityofKitasatoGraduateSchoolofMedicine,3）DepartmentofRehabilitation,OrthopticsandVisualScienceCourse,KitasatoUniversity,SchoolofAlliedHealthSciences目的：ロービジョン（LV）患者の不自由度について調査を行い，疾患ごとに等級別に検討した．方法：外来を受診した269例中の受診が多かった上位3疾患（緑内障108例，黄斑変性44例，糖尿病網膜症34例）の186例を対象とした．障害等級分布は，1・2級100例，3・4級44例，5・6級42例であった．Sumiの問診票により不自由度を数値化後，総和を項目数で除した不自由度を算出し，等級別に比較検討をした．結果：1・2級で緑内障と糖尿病網膜症，または緑内障と黄斑変性の間に有意差を認めた（p＝0.0005，ANOVA）．黄斑変性，糖尿病網膜症にて等級間に有意差を認めた（p＜0.0001，ANOVA）が，緑内障では，等級間で不自由度に有意差はなかった（p＝0.06，ANOVA）．結論：1・2級において緑内障は黄斑変性，糖尿病網膜症に比べ，不自由度が有意に低く，黄斑変性では等級別に不自由度が異なった．Toinvestigatedierencesinqualityoflife（QOL）characteristicsamongvariousdiseasesinpatientswithvisu-alhandicaps,weanalyzedtheQOLcharacteristicsassociatedwiththreediseasesin186visuallyhandicappedJapa-nesepatients（glaucoma：108cases,maculardegeneration：44cases,diabeticretinopathy：34cases）.Usingapre-viouslydevelopedquestionnaire,weassesseddisabilityindexes（DI）,asaQOLcharacteristicinpatientswiththesediseases.Regardingrst-andsecond-gradehandicaps,totalDIdieredbetweenglaucoma＋diabetespatientsandglaucoma＋maculardegenerationpatients（p＝0.0005,ANOVA）.TheDIdieredbetweenhandicapsinmaculardegeneration＋diabetespatients（p＜0.0001,ANOVA）.Inpatientswithglaucoma,theDIdidnotdieramongvisu-alhandicapgrades（p＝0.06,ANOVA）.Withrst-andsecond-gradehandicaps,theDIofpatientswithglaucomawaslowerthanthoseofpatientswithotherdiseases.Inaddition,theDIofpatientswithmaculardegenerationdieredaccordingtothegradeofvisualhandicap.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：895898,2008〕Keywords：視覚障害，視覚障害等級，不自由度，ロービジョン，緑内障，黄斑変性，糖尿病網膜症．visualim-pairment,visualhandicapgrades,thedisabilityindexes,lowvisioncare,glaucoma,maculardegeneration,diabeticretinopathy.———————————————————————-Page2896あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（146）1・2級と3・4級の間で差がみられることが多く，実際に1・2級と3・4級で不自由度に相違がみられるかを調べるために，視覚障害等級を1・2級，3・4級，5・6級の3段階に再分類し，3疾患それぞれにおける不自由度の相違を等級別に比較検討を行った．全症例，全疾患において総合不自由度の相違を，分散分析（ANOVA）を用いて比較し，Tukey-Kramerにて検討した．全解析において，p＜0.05を有意と覚的な評価であるため，視覚障害等級が必ずしも視覚障害者のQOLを正しく反映しているとは限らない1）．そのため視覚障害者のQOL評価として視覚障害者の視点に立脚した指標が必要であると考えられるようになってきた．以前からロービジョン（LV）患者の日常生活のQOLを調査する報告は数報あり27），緑内障，黄斑変性などの疾患別のQOLの評価なども報告されている8,9）．以前の国松らの報告7）では，QOLの評価としてSumiの問診票10）を用いて疾患別にLV患者の不自由度を調査し，視覚障害等級との相関を検討しており，全体では障害等級と不自由度の相関があったと報告している．しかし同程度の等級でも疾患によって不自由度に差があるかどうか詳細は不明である．そこで今回筆者らは，国松らと同じSumiの問診票を用いてLV患者の不自由度を調査し，疾患ごとに視覚障害等級別の不自由度を比較検討した．I対象および方法2002年4月から2007年6月に東京大学医学部附属病院眼科（以下，当院）LV外来を受診し，視覚障害による障害者手帳を取得している269例（男性149名，女性120名）中，受診が多かった上位3疾患の186例を対象とした．3疾患の内訳は，緑内障108例，黄斑変性44例，糖尿病網膜症34例であり，対象の平均年齢は66.7±13.8歳であった．各疾患（緑内障，黄斑変性，糖尿病網膜症）別に，年齢，男女比，視覚障害等級の内訳を表1に示す．それぞれの相違を，分散分析（ANOVA）を用いて比較し，Tukey-Kramerにて検討した．年齢においてのみ疾患別に有意差がみられ，特に黄斑変性と緑内障，黄斑変性と糖尿病網膜症で黄斑変性の年齢が有意に高い結果となった．対象症例に対して，Sumiの問診票を用い，問診より「文字，文章，歩行，移動，食事，着衣整容，その他」（表2）の7項目に関し，不自由さを数値化（非常に不便＝2，やや不便＝1，ほとんど不便を感じない＝0）し，総和を項目数で除した値を患者の総合不自由度として評価した．疾患別の視覚障害等級の分布の差についてはc2検定を行った．視覚障害者手帳取得者に対する福祉サービスにおいて表1背景（歳）男/女（人数）1・2級/3・4級/5・6級（人数）緑内障10865.0±15.070/3873/19/16黄斑変性4472.4±10.623/2110/19/15糖尿病網膜症3464.9±10.818/1617/6/11p＊0.007＊0.25＊＜0.0001＊＊＊ANOVA，＊＊c2検定．表2Sumiの問診票1）新聞の見出しの大きい文字は読めますか．2）新聞の細かい文字を読めますか．3）辞書などの細かい文字は読めますか．4）電話帳や住所録の活字は読めますか．5）駅の料金表や路線図は見えますか．読字（文章）6）文章の読み書きに不自由を感じますか．7）縦書きの文章を書くとき，曲がってしまうことはよくありますか．8）文章を一行読んだ後，次の行に移るとき，見失うことはよくありますか．歩行（家の近所への外出について）9）見づらくて歩きづらいことはありますか．10）ひとりで散歩はできますか．11）信号を見落とすことはありますか．12）歩行中，人やものにぶつかることはありますか．13）階段を昇り降りするとき，つまずくことはよくありますか．14）道路に段差があったとき，気づかないことはありますか．15）知人とすれ違っても，相手から声をかけられないとわからないことはありますか．16）人や走行中の車が脇から近づいてくるのがわからないときがありますか．移動（交通機関（電車，バス，タクシーなど）を利用した外出）17）見づらくて外出に不自由を感じることはありますか．18）知らないところに外出するとき，付き添いは必要ですか．19）タクシーを拾うとき，空車かどうかわからないことはありますか．20）電車やバスでの移動に不自由を感じますか．21）夜間の外出は見づらくて不安を感じますか．食事22）見づらくて食事に不自由を感じることはありますか．23）見づらくて食べこぼしたりすることはありますか．24）お茶やお湯を注ぐとき，こぼすことはよくありますか．25）おはしでおかずをつかむとき，つかみそこねることはありますか．着衣整容26）下着の表裏がわかりづらいことがありますか．27）お化粧やひげ剃りの際，自分の顔は見えますか．その他28）テレビは見えますか．29）床に落とした物を探すのに苦労することがありますか．30）電話に顔を近づけないとかけづらいことがありますか．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008897（147）3・4級，5・6級のそれぞれで総合不自由度に有意差があり，糖尿病網膜症では1・2級の総合不自由度が3・4級，5・6級に比べ有意に高い結果となった．緑内障の1・2級の総合不自由度が有意に低くなった原因として，疾病の進行過程が大きく影響すると思われる．緑内障ではおもな障害が求心性視野障害であり，それも比較的長い時間をかけてゆっくり進行する疾患であると考えられる．それに比べ，黄斑変性のおもな障害は中心視力障害であり，糖尿病網膜症では視力障害と視野障害の両方であり，レーザー瘢痕や網膜血管床閉塞領域，牽引性網膜離などによる不規則な視機能低下を伴うこともある．以上のことから，緑内障の1・2級の総合不自由度が低かった原因を考えると，障害の進行がゆっくりである疾患では不自由さに徐々に慣れていくため不自由さを訴える程度が軽くなった，つまり不自由度が低くなったと考えられる．疾病の進行過程を考えてみると，徐々に視機能を失っていく疾患とある時を境に急に視機能が低下する疾患を比較すると，ある時点で同じ視機能の状態であったとしても不自由さの自覚は異なると考えられる．たとえば，緑内障や網膜色素変性症などのように比較的障害の進行が徐々に進む疾患の場合は，不自由さにも徐々に慣れていき，不自由さの訴えが少なくなると考えられる．一方，ある時を境に急に症状が変化することが比較的起こりやすい黄斑変性や糖尿病網膜症は不自由さに慣れていないため不自由さを強く訴える傾向があるのではないかと考えられた．そのうえ，障害者手帳の申請の視覚に関する2つの項目のうち，緑内障患者では，視野障害がおもな原因であり，求心性視野障害のほうが重度障害に認定されやすい可能性も考えられた．黄斑変性や糖尿病網膜症のようにおもな障害が視力障害でした．II結果原因疾患の上位3疾患（緑内障，黄斑変性，糖尿病網膜症）において，視覚障害等級1・2級で比較したときのみ3疾患に有意差がみられた（p＝0.0005，ANOVA，図1）．緑内障と黄斑変性，緑内障と糖尿病網膜症それぞれで有意差がみられ（緑内障：1.32±0.40，黄斑疾患：1.62±0.19，糖尿病網膜症：1.67±0.22，Tukey-Kramer），緑内障の1・2級の総合不自由度が黄斑変性，糖尿病網膜症の総合不自由度に比べ有意に低い結果となった．一方，3・4級，5・6級においては3疾患で有意差はみられなかった（それぞれp＝0.86，p＝0.68，ANOVA）．また視覚障害等級間における総合不自由度を検討してみると，黄斑変性，糖尿病網膜症において視覚障害等級別に有意差がみられた（両者ともp＜0.0001，ANOVA，図2）．黄斑変性では，どの等級間でも有意差があり（1・2級：1.62±0.19，3・4級：1.27±0.36，5・6級：0.95±0.37，Tukey-Kramer），糖尿病網膜症では，1・2級の総合不自由度が3・4級，5・6級に比べ有意に高い結果となった（1・2級：1.67±0.22，3・4級：1.26±0.35，5・6級：1.04±0.41，Tukey-Kramer）．緑内障では視覚障害等級別に総合不自由度の差はなかった（p＝0.06，ANOVA）．III考按本研究では，疾患別，視覚障害等級別にLV患者の不自由度を知るために，当院を受診したLV患者に対して，視機能の評価とともにSumiの問診票を用いて，総合不自由度について調査した．等級別で検討してみると緑内障1・2級の総合不自由度が，黄斑変性，糖尿病網膜症に比べ有意に低い結果となった．疾患別でみてみると，黄斑変性では1・2級，図2疾患別における視覚障害等級の不自由度緑内障では等級間の不自由度に有意差はみられなかった（p＝0.06）．黄斑変性ではどの等級間でも有意差がみられ（p＜0.0001），糖尿病網膜症では1・2級と3・4級，1・2級と5・6級で有意差がみられた（p＜0.0001）．＊NS＊：ANOVA,Tukey-Kramer21.61.20.80.40緑内障黄斑変性糖尿病網膜症総合不自由度＊＊NS＊＊：1・2級：3・4級：5・6級図1視覚障害等級別における3疾患の不自由度1・2級において3疾患の不自由度に有意差がみられた（p＝0.0005）．3・4級，5・6級では有意差はみられなかった（p＝0.86，p＝0.68）．NSNSNS＊：ANOVA,Tukey-Kramer21.61.20.80.401・2級3・4級5・6級総合不自由度＊＊：緑内障：黄斑変性：糖尿病網膜症———————————————————————-Page4898あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（148）2）ScottIU,ScheinOD,WestSetal：Functionalstatusandqualityoflifemeasurement：amongophthalmicpatient.ArchOphthalmol112：329-335,19943）平島育美，山縣祥隆，並木マキほか：兵庫医科大学病院眼科におけるQualityofLifeアンケート調査．眼紀51：1134-1139,20004）西脇友紀，田中恵津子，小田浩一ほか：ロービジョン患者のQualityofLife（QOL）評価と潜在的ニーズ．眼紀53：527-531,20025）MendesF,SchaumbergDA,NavonSetal：Assessmentofvisualfunctionaftercornealtransplantation：Thequal-ityoflifeandpsychometricassessmentaftercornealtransplantation（Q-PACT）study.AmJOphthalmol135：785-793,20036）柳澤美衣子，国松志保，加藤聡ほか：重度視覚障害者における疾患別生活不自由度．あたらしい眼科23：1235-1238,20067）国松志保，加藤聡，鷲見泉ほか：ロービジョン患者の生活不自由度と障害等級．日眼会誌111：454-458,20078）湯沢美都子，鈴鴨よしみ，李才源ほか：加齢黄斑変性のqualityoflifeの評価．日眼会誌108：368-374,20049）浅野紀美江，川瀬和秀，山本哲也：緑内障患者のQualityofLifeの評価．あたらしい眼科23：655-659,200610）SumiI,ShiratoS,MatsumotoSetal：Therelationshipbetweenvisualdisabilityandvisualeldinpatientswithglaucoma.Ophthalmology110：332-339,2003ある疾患では，「見ようとする対象が見えない」ため，不自由さを本人がより自覚しやすく，不自由さを強く訴えることもあげられる．そのため最も自覚しやすいと考えられる視力の値が低くなれば，不自由さの自覚も比例して大きくなることが考えられる．このことが黄斑変性，糖尿病網膜症において1・2級，3・4級，5・6級の等級間で総合不自由度に有意差があった原因と思われる．以上の観点から，LV患者の視覚障害による不自由さを知るには，実際の視力，視野などの視機能の状態だけでなく，現在に至るまでどのように症状が変化してきたかという経過も知る必要がある．今後，LV患者のQOLを詳細に知るためには障害の経過を含めた状態，視野の障害部位による不自由度の差など視機能の状態を細かく分けて調べることが必要であると思われた．また視覚障害による各疾患に特有な日常生活への影響を評価するためには，総合不自由度の比較だけでなく，「読字」や「歩行」などの項目別にみた不自由度の検討も今後必要である．文献1）山縣祥隆：視野障害者の日常生活における能力障害の評価．眼紀58：269-273,2007＊＊＊

———————————————————————-Page1（141）8910910-1810/08/\100/頁/JCLS《原著》あたらしい眼科25（6）：891894，2008c〔別刷請求先〕加茂純子：〒400-0034甲府市宝1-9-1甲府共立病院眼科Reprintrequests：JunkoKamo,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KofuKyoritsuHospital,1-9-1Takara,Kofu,Yamanashi400-0034,JAPAN英国の運転免許の視野基準をそのまま日本に取り入れることができるか？─眼瞼挙上術と視野の関係から推察─加茂純子＊1佐久間静子＊1矢崎三千代＊1星野清司＊2＊1甲府共立病院眼科＊2巨摩共立病院眼科CantheBritishVisualFieldStandardforDriversbeAdoptedtoAs-IsTotheJapaneseStandard─SpeculatedfromtheEectonVisualFieldofSurgeryforElderlyPtosisJunkoKamo1）,ShizukoSakuma1）,MichiyoYazaki1）andSeijiHoshino2）1）DepartmentofOphthalmology,KofuKyoritsuHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KomaKyoritsuHospital：英国ではEstermantestまたはGoldmannⅢ4の両眼合わせた水平視野が120°あることを運転免許の視野基準としている．また中心から20°以内に連続した暗点があると不適格と判定される．目的：眼瞼挙上術の手術の結果，英国の基準に達するかを判定した．対象および方法：2005年8月から2007年6月の間に甲府共立病院で行った老人性眼瞼弛緩，および顔面神経麻痺後の眼瞼下垂に対する眼瞼挙上術のうち29眼は術前術後に視野を測ることができた．男性12眼，女性17眼で平均年齢は72.6歳（5691歳）．V4とI4の平均からⅢ4を推測し，英国の合格基準に達するかを調べた．結果：両眼合わせた水平視野（°）は術前V4e120±25，Ⅲ4e98±29，術後はV4e143±18，Ⅲ4e125±17で各イソプター間には有意な差があった．垂直視野（°）の平均は術前でV4e23.1±10，Ⅲ4e20.2±9.7，術後でV4e34±11.5，Ⅲ4e30.2±9.8．両眼水平視野が術前120°以上あるものは，V4で60％，Ⅲ4で20％，術後はV4で80％，Ⅲ4で45％であった．垂直の中心から20°以上あるものは術前V4で55.1％，Ⅲ4では51.7％，術後ではV4が86.2％，Ⅲ4で82.7％であった．結論：眼瞼下垂の手術は，統計的に日本人の視野を広げるが，高齢の日本人に，英国の基準Ⅲ4eをそのまま適応とするのは厳しすぎるかもしれない．多施設で多くの症例を集め，日本の標準視野を作る必要がある．Background：TheBritishvisualeldstandardfordriversisbinocular（botheyesopen）visualeldof120°inthehorizontalmeridianand20°intheuppermeridianwithGoldmannⅢ4eortheEstermantest.Purpose：TodeterminewhethertheBritishvisualeldstandardfordriverscanbeadoptedtotheJapanesestandardbymea-suringthevisualeldbeforeandaftersurgeryforptosis.Subjectandmethod：FromAugust2005toJune2007weoperatedon63elderlywithblepharoptosisandafterfacialnerveptosis.Ofthese,visualeld（GoldmannV4,I4）couldbemeasuredin29eyesbeforeandaftersurgery（male：12sides,female：17sides.averageage：72.6years（5691years）.Weusedpairedt-analysistoevaluatehorizontalandverticalmeridianslatitudebeforeandaftersurgery.Theratiosbeforeandafterwerecalculatedtoeachmeridian.Ⅲ4wasestimatedfromtheaverageofV4eandI4e.WecalculatedthepercentageofpassingratefortheBritishstandard.Result：Thehorizontallatitude（degree）beforesurgerywasV4e：120±25,Ⅲ4：98±29,aftersurgeryitwas：V4e143±18,Ⅲ4e125±17.TheverticalvisualeldbeforesurgerywasV4e：23.1±10,Ⅲ4e：20.2±9.7；aftersurgeryitwasV4e：34±11.5,Ⅲ4e：30.2±9.8.Eachbecamesignicantlywider（p＜0.05）.Thepercentageover120°inthehorizontalmeridianbeforesurgerywas45％forV4,20％forⅢ4；aftersurgeryitwas80％forV4and60％forⅢ4.Thepercentageover20°intheuppermeridianwas55.1％forV4and51.7％forⅢ4,aftersurgeryitwas86.2％forV4and82.7％forⅢ4.Conclusion：Inadditiontothecosmeticeect,thewideningofbothupperandhorizontalmeridianswasstatisticallyconrmed.ForJapanese,however,theBritishstandardmightbetoostringent.Moredataisneeded.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：891894,2008〕Keywords：運転免許，標準視野，眼瞼下垂手術．driverslicense,standardvisualeld,ptosissugery.———————————————————————-Page2892あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（142）III対象および方法2005年8月から2007年6月の間に甲府共立病院で行った老人性眼瞼弛緩，および顔面神経麻痺後の眼瞼下垂に対する眼瞼挙上術は63眼あった．眼科的に正常というクライテリアはJaeらの論文3）を少し改変し表1のように定めた．表1を満たした患者には同意を得て20人29眼は，術前術後にテープや前頭筋を使わず，ありのままの視野を測ることができた．また，挙筋機能は7mm以上のものとした．術前の挙筋機能は男性9±1.5mm，女性9.1±2.1mmであっI背景2008年から高齢者に視野検査をするという情報がある（http://www.mainichi.co.jp/universalon/clipping/200704/015.html毎日新聞4月1日）が，眼科医には通達されていない．診断計は顔を固定し，30cm離れた地点から発せられた赤い光を感知できるかを測る．光は上下左右から出て，上方向に60°，下方向に70°，左右に90°までの視野を測ることができるというものである．しかし，どこをカットオフ値にするかについての記載がない．筆者らは，網膜色素変性症で両眼の視力が良いために，普通免許，大型免許をパスし，夜や暗いところで見えず，事故にあって初めて眼科を受診し，その病気に気づくという例を報告した（第8回日本ロービジョン学会，2007年9月発表）．海外には医学雑誌に，視野と交通事故について多くの論文（2007年8月時点でのPubMed検索結果113）が出版されており，問題意識も高い．さらに，英国，EU（欧州連合）諸国では視野の規定がある．英国の車両と運転免許の機関（Driv-ersandVehicleLicensingAgency：DVLA）ではGold-mann視野Ⅲ4eまたはEstermantestで両眼合わせた水平方向視野の120°以上が基準となっている．中心から半径20°以内に有意な欠損があると免許不適格になる（http://www.dvla.gov.uk/）．EUの基準（EUproject：I-TRENE3200/7/SI2.282826）もこれに準ずるが，コントラスト感度やグレアなど付加的な要素も検討されつつある．また2006年のWorldOcularCongressではColenbranderらが中心となって，‘VisionRequirementforDrivingSafety’をまとめている．http://www.icoph.org/standards/drivingexec.htmlには世界の運転基準，米国の各州の運転基準が表としてまとめられ，世界的標準の推奨が述べられており，やはり，ヨーロッパと同じ，Goldmann視野Ⅲ4eまたはEstermantestを用い，水平は120°を採択する方向になっている．先に筆者らは，眼瞼挙上術前後29眼（20人）の8主経線の緯度につき術前後で対応のある平均の差のt検定を行った．前後比も計算した．緯度はV4eで上方（鼻上：術前35.9°が40.9°と1.26倍，真上は23.1°が34.0°と1.25倍，耳上は28.4°が43.75°と1.74倍）が改善するのみならず，水平方向（鼻側は52.9°が57.0°と1.09倍，耳側は58.6°が70.1°と1.31倍）にも有意に広がることを示した（p＜0.05）1）．II目的老人性眼瞼下垂または顔面神経後の眼瞼下垂に対する眼瞼挙上術前後に，Goldmann視野のV4eとI4e視標の垂直と耳側の緯度の平均からⅢ4eを推測し2），欧米の運転免許の基準である水平120°と中心から垂直上方20°に達するかを調べた．表1視野に影響を及ぼす眼疾患がないことを調べるチェックリストの眼の対がで（）がないこと視が上でとに視野に影響を及ぼすよながないことがでで下でることの対視野両眼合た視野に影響を及ぼすよな眼の疾患がないこと視野にを及ぼすよなの疾患がないこと図1術前後の垂直と耳側水平経線の変化上段左は術前で右が術後．下段は，術前後の左と右の視野（GoldmannV4e）を示す．内側が術前で，外側が術後，一番外側は身障者の基準の視野を参考のために示した．垂直は各眼で測り，水平視野は各眼の耳側の経線の緯度を加えることで，両眼の水平視野とした．術前術後baa+b=両眼開放時の水平視野術前術後———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008893（143）Ⅲ4eの水平両眼の120°という基準は術後ですら45％しかクリアしないことから，高齢（平均73歳）日本人には厳しすぎる．術後のV4eならば，ようやく術後で80％がクリアすることから日本人にはちょうどよいかもしれない．しかし，症例数が限られているために偏りがあるかもしれない．多くの施設で，V4e，Ⅲ4e，I4eの輝度で眼瞼の手術前後の視野を測っていただき，日本人の年齢別の標準を作る必要があることた．患者の内訳は男性12眼，女性17眼で，平均年齢は72.6歳（5691歳）であった（図1）．IV結果術前の瞼裂幅は5.46±1.42mm，術後の瞼幅は7.5±0.72mmと有意に広がった．両眼水平視野が術前120°以上あるものは，術前Ⅲ4eで20％，術後で45％であった（図2a）．V4eでは術前45％，術後80％であった（図2b）．一方，中心から20°以内に有意な欠損がないという英国の規定を，真上の緯度が20°以上あるものとして調べると，パスする割合はⅢ4eでは術前51.7％に対し，術後は82.7％になる（図3a）．V4eでは術前に55.1％であったものが，術後には86.2％になる（図3b）．水平視野の平均は術前でV4e：120±25°，Ⅲ4e：98±29°，術後はV4e：143±18°，Ⅲ4e：125±17°で，各イソプター間には有意な差があった（表2）．垂直視野の平均は術前でV4e：23.1±10.4°，Ⅲ4e：20.2±9.7°，術後でV4e：34±11.5°，Ⅲ4e：30.2±9.8°で，各イソプター間には有意な差があった（表3）．V考按眼瞼の手術は日本人の視野を有意に改善する．今回のことで初めて視野検査を受けた高齢者であるが，学習効果を鑑みても有意に改善した．図2aⅢ4eに換算した水平視野の変化─英国の基準120°を超える割合（平均年齢73.1±8.2歳）160140120100806040200術前術後20％45％（?）図2bV4eの両眼水平視野の変化─120°を超える割合（平均年齢73.1±8.2歳）術前術後180160140120100806040200（?）60％80％術前6～40?術後17～45?50454035302520151050（?）51.7％82.7％図3aⅢ4eに換算した垂直視野の変化─英国の基準20°を超える割合（平均年齢72.6±7.1歳）術前7～37?術後16～52?6050403020100（?）86.2％55.1%図3bV4eの垂直視野の変化─20°を超える割合（平均年齢72.6±7.1歳）表2眼瞼挙上術前後の水平視野─平均年齢73.1±8.2歳，20人の平均─術前平均（°）術後平均（°）V4Ⅲ4V4Ⅲ4120±2598±29143±18125±17p＜0.05p＜0.05表3眼瞼挙上術前後の垂直視野（中心から真上）─平均年齢72.6±7.2歳，29側の平均─術前平均（°）術後平均（°）V4Ⅲ4V4Ⅲ423.1±10.420.2±9.734±11.530.2±9.8p＜0.05p＜0.05———————————————————————-Page4894あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008年輩者が増えるなか，日本独自の基準を眼科医が中心になって作る必要がある．欧米の基準そのままでは，排除される年輩者が増えてしまい，自立を妨げる．外来に訪れた，車を運転する加齢性の眼瞼下垂の患者には，このようなデータを見せて手術を勧め，術前後に視野検査をして，日本人の標準視野のデータを作成していく必要があるかと考えられた．これに，運転での問題点，事故歴などの質問票を調べれば，実際の運転の安全性を評価していけるし，qualityoflifeの質問票もつけて，相関を調べれば身体障害者の基準視野の基礎にもなりうると考えられた1）．本論文は第49回日本産業・労働・交通眼科学会において口演した．文献1）加茂純子，海野明美，矢崎三千代ほか：加齢および顔面神経麻痺による眼瞼下垂への手術の視野面積と緯度への影響．臨眼62：269-273,20082）vanRijnLJ：Binocularvisualeldmeasurementfordriv-ingassessment：comparisonofEstermanandGoldmanntechniques.In：vandenBergTJTP,vanRijnLJ,GrabnerG,WilhelmH（eds）：Assessmentofvisualfunctionofdriving-licenseholders.JointresearchprojectsupportedbytheEuropeanCommissionI-TRENE3200/7/SI2.282826.p61-80,20033）JaeGJ,AlvaradoJA,JusterRP：Age-relatedchangesofthenormalvisualeld.ArchOphthalmol104：1021-1025,19864）NetzerO,PayneVG：Eectsofageandgenderonfunc-tionalrotationandlateralmovementsoftheneckandback.Gerontology39：320-326,1993（144）が示唆された．また，標準が作られたとしても，カットオフ値で切ってしまうのではなく，地方で，公共の交通機関がなく運転ができないと生活ができないなどの場合には，地域限定免許とか，昼間限定免許などの個々に応じた対応が必要になると考えられる．加齢によって，首の後屈も含めた可動性が制限される4）．そうすると，首を曲げないでまっすぐ見て運転していた場合に，視野が上方にX°あったとして，何mまで近づいてしまうと地上から上方5mにある信号機を，地上から約1mにある運転手の眼が見落とす可能性があるかを，タンジェント（tan）を用いて計算してみた（図4）．上方に30°見える人は7m，英国やEUの基準である20°では10.5m，10°では22.6m，7°では32.59mですでに信号が眼に入らない可能性がある．高齢者で信号無視が多いのは，意識的に無視しているというよりも，眼瞼下垂によって眼に入らなかった可能性がある．少子高齢化が進み，かなり高齢になっても車を必要とする視線をまっすぐで見える上方視野θ°5m1m4mtan10?=4/x0.17=4/xX=22.69mXmtan7?=4/x0.12=4/xX=32.59m信号tan30?=4/x0.57=4/xX=7mtan20?=4/x0.38=4/xX=10.5m図4Xmまで近づくと眼瞼下垂の眼に信号が入らなくなるか＊＊＊

———————————————————————-Page1（131）8810910-1810/08/\100/頁/JCLS《原著》あたらしい眼科25（6）：881884，2008cはじめに正常眼圧緑内障の治療では眼圧の無治療時ベースラインを調べ，30％以下の眼圧下降が目標とされている1）．しかし，十分に眼圧を下降しても視野障害が進行する症例をしばしば経験することがある．今回筆者らは眼圧のコントロールが良好であるにもかかわらず，1年間で視野の悪化が進行する正常眼圧緑内障と視野の悪化の進行を認めない正常眼圧緑内障の網膜中心動脈血流を検討した．網膜中心動脈血流は超音波カラードップラー法（colorDopplerimaging：CDI）を用い測定した．これらの症例に対し，カリジノゲナーゼ製剤カルナクリンR（三和化学）を1日量として150単位を投与し網膜中心動脈血流に対する影響を検討した．経過観察中点眼薬は中止せず，継続とした．〔別刷請求先〕前田貴美人：〒060-8543札幌市中央区南1条西16丁目札幌医科大学医学部眼科学講座Reprintrequests：KimihitoMaeda,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine,South-1,West-16,Chuo-ku,Sapporo060-8543,JAPAN正常眼圧緑内障におけるカリジノゲナーゼの網膜中心動脈血流への効果前田貴美人＊1舟橋謙二＊2今井浩一＊3三嘴肇＊3大黒浩＊1＊1札幌医科大学医学部眼科学講座＊2真駒内みどり眼科＊3市立小樽病院放射線科EectofOralKallidinogenaseonCentralRetinalArteryBloodFlowinNormal-TensionGlaucomaKimihitoMaeda1）,KenjiFunahashi2）,KouichiImai3）,KaoruMisumi3）andHiroshiOhguro1）1）DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine,2）MakomanaiMidoriGankaClinic,3）SectionofRadiologicalTechnology,OtaruMunicipalHospital緑内障患者の網膜中心動脈血流を測定し，カリジノゲナーゼが血流への影響を超音波カラードップラー法（colorDopplerimaging：CDI）を用いて検討した．市立小樽病院に通院治療中の眼圧コントロール良好な33例の緑内障患者を検査の対象とした．緑内障患者の内訳は正常眼圧緑内障25例34眼，原発開放隅角緑内障8例9眼であった．カリジノゲナーゼ投与は全員からインフォームド・コンセントを得た．点眼はカリジノゲナーゼ投与期間中も継続した．カリジノゲナーゼ150IU（or単位）投与前，および1カ月後にCDIを行い網膜中心動脈の血流速度を測定した．1カ月後にCDIの検査を行えた正常眼圧緑内障12例16眼にカリジノゲナーゼ投与前後で収縮期最高血流速度（Vmax）の有意な増加が認められた．したがって，正常眼圧緑内障において，カリジノゲナーゼは網膜中心動脈の血流改善に有効であると思われた．WeusedultrasoundcolorDopplerimaging（CDI）toinvestigatebloodowinthecentralretinalarterybeforeandonemonthafteroralkallidinogenasetreatmentinpatientswithglaucoma.Thestudyinvolved33patients（25withnormal-tensionglaucoma,8withprimaryopen-angleglaucoma）,whoweretreatedafterinformedconsenthadbeenobtainedfororalkallidinogenase.Thetreatmentswerecarriedoutduringoralkallidinogenaseadminis-trationwithanti-glaucomadrugs.Wemeasuredthepeak-systolicandend-diastolicbloodowvelocityandresis-tanceindexinthecentralretinalartery.Afteronemonthtreatmentwithoralkallidinogenase,wemonitored16eyes（12patients）withnormal-tensionglaucoma.Oraladministrationofkallidinogenasesignicantlyincreasedcen-tralretinalarteryowovelocityinpatientswithnormal-tensionglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：881884,2008〕Keywords：正常眼圧緑内障，眼血流，超音波カラードップラー法，カリジノゲナーゼ．normal-tensionglaucoma,ocularbloodow,colorDoppolerimaging,kallidinogenase.———————————————————————-Page2882あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（132）（cm/s），Vmean（cm/s），RIの結果は表3のとおりであった．正常者群，POAG群，NTG群，OH群とでVmax，Vmin，Vmean，RIを検定したところ，正常者群とNTG群・POAG群，OH群とNTG群・POAG群ではVmaxのみ有意差を認めた（Man-Whitney’sUtest，図1）．カルナクリンR投与1カ月後NTG群ではVmaxの有意な増加を認めた（p＜0.05,Wilcoxonsigned-rankstest，表4）．図に示していないがNTG群において，片眼視野正常は8眼であり，カルナクリンR投与前のVmaxは9.3±2.4であった．カルナクリンR投与後のVmaxは9.1±1.7であり，I対象および方法市立小樽病院に2002年4月より通院中の眼圧コントロール良好な緑内障患者と高眼圧症患者に検査の説明を行い，同意を得た患者にCDIを行った．緑内障は33例，年齢は66.9±11.0歳（平均±標準偏差），男性14例，65.6±10.2歳，女性19例，67.1±11.1歳であった．このうち原発開放隅角緑内障（POAG）は8例，65.0±9.9歳（男性3例，70.7±1.3歳，女性5例，66.6±9.9歳），正常眼圧緑内障（NTG）は25例，67.5±11.5歳（男性11例，64.2±10.6歳，女性14例，70.1±11.9歳）であった．高眼圧症（OH）は5例（男性2例，64.2±10.6，女性3例，65.6±10.1歳）であった．CDIは東芝製SSA-550Aと検査用リニア式電子プローブ12MHzを用い測定した．測定方法は報告2）にあるとおり患者を仰臥位安静にし，眼球を圧迫しないように注意し，視神経・視神経乳頭が描出する部位を選び，血流波形を得た．収縮期最高血流速度（Vmax），拡張期最低血流速度（Vmin），平均速度（Vmean），抵抗指数〔resistanceindex：RI＝（VmaxVmin）/Vmax〕を血流波形から算出した．網膜中心動脈（CRA）の描出に際し，視神経陰影内，乳頭後方約3mmの部位を選び，全例同一の検者が担当した．エコーの情報の精度を高めるため，超音波でのスキャニングポイントの幅を狭くし，ドップラーエコーの感度を高くした．CRAは腹腔臓器とは異なりガスによる影響がなく，超音波進入角度が60°以上のため，描出の再現性は良好であった．患者の視野は全員Humphrey静的量的視野30-2Sita-Standardを行った．視野悪化の評価としてMD（meandeviation）値が前回の検査，すなわち1年前と比較し3dB以上進行したものを選んだ．眼圧は全例Goldmann圧平眼圧計にて午前中に測定した．CRAの血流を測定した後に，インフォームド・コンセントを得て，カリジノゲナーゼの投与を行った．カリジノゲナーゼは三和化学株式会社のカルナクリンR1日量150単位を投与し，1カ月後に再度CRAの血流を測定した．1カ月後に再検査できた患者はNTG12例16眼，POAG2例3眼，OH5例10眼であった．他症例は1カ月以内もしくは1カ月以降に来院したため，検査から除外した．カルナクリンR投与は1カ月間と短期間のため，視野検査の追試を行わなかった．コントロールとして，全身的な基礎疾患および眼疾患のない健康体ボランティア4例8眼（男性1例，女性3例，31±10.7歳）のCRAの血流を測定した．II結果点眼薬は表1に示すとおり，各群に単剤もしくは2剤併用を行い，眼圧は治療前と比較し有意に下降していた（表2）．カルナクリンR投与前のCRAの血流を測定したところ，正常者群とPOAG群，NTG群，OH群でVmax（cm/s），Vmin表1使用点眼薬遮断剤b遮断剤ab遮断剤PG製剤CAI製剤OH群02040POAG群03271NTG群525152PG製剤：プロスタグランジン系製剤，CAI製剤：炭酸脱水酵素阻害薬．表2正常眼圧緑内障（NTG）群，原発開放隅角緑内障（POAG）群，高眼圧症（OH）群の治療前後眼圧群群群眼治療前眼圧±1.8OH群17.8±1.9NTG群20.9±2.4POAG群治療後眼圧（mmHg）16.4±2.514.2±2.015.2±2.0§p＝0.0051，＊p＜0.001，†p＝0.004（Wilcoxonsigned-rankstest）．§＊†表3各疾患群と正常者群の網膜中心動脈血流の結果眼正常者群±2.24.0±0.77.0±1.10.7±0.1OH群1011.8±2.73.0±0.96.7±1.50.8±0.1NTG群509.1±2.62.6±0.85.3±1.20.7±0.1POAG群149.8±2.83.0±0.95.2±2.00.7±0.1収縮期最高血流速度（Vmax），拡張期最低血流速度（Vmin），平均速度（Vmean），抵抗指数（resistanceindex：RI）表4カルナクリンR投与前後での正常眼圧緑内障（NTG）群，原発開放隅角緑内障（POAG）群の網膜中心動脈収縮期血流速度群群眼治療前±2.47.3±2.1投与後Vmax（cm/s）9.2±1.78.0±2.4NTGでは有意差あり．＊：p＜0.05Wilcoxonsigned-rankstest．＊———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008883（133）用いており，筆者らが用いた検査用リニア式電子プローブが12MHzであったため，より浅い部位の血流の信号を得やすかった可能性がある．Yehの報告にもあるように，周波数が高くなればより精密に血流のドップラーの信号を捉えることが可能である10）．正常者群で得たCRAの血流値は，各疾患群と比較し若年ではあるが報告11,12）にもあるように正常範囲であった．片眼緑内障片眼正常眼で，片眼正常眼患者の眼血流（Vmax）は正常者群の血流と有意差を認めなかった．眼血流は加齢に伴い低下する11）が，正常者群よりもVmaxの低値を示した理由が加齢によるものか不明であった．レーザードップラー法でOHと正常者を比較したところ，OHでは視神経乳頭血流が速かったという報告がある13）．測定方法および測定部位が異なるためか，今回の検査ではOH群では正常者群とのCRAのVmax，Vmin，Vmean，RIのいずれも有意差を認めなかった．すでに治療をされて，有意に眼圧が低下しているOHであったため，初診時にCRAの血流が正常者群と同じなのかは不明であった．POAGを発症するビーグル犬において，眼圧上昇を呈するようになる以前よりCRAのVmaxの低下を示すことが報告されている14）．ヒトとビーグル犬とでは比較することはできないが，今後もOH群の初診患者では治療前にCDIを行い正常者群と差がないか検討し，また，OH群の一部は緑内障に移行することが報告されているので15），今後も注意して血流を検討する必要があると思われる．杉山らはカルナクリンR150単位/日の内服を併用した緑内障患者を10年間追跡し，重症の緑内障では視野障害の進行を抑制できなかったことを報告している16）．しかし，このような視野障害が進行した症例はHumphrey視野計では検査できない重症例が多く，Humphrey視野計で測定できた患者では有意に視野障害を抑制できたことも述べている16）．今回筆者らは全例Humphrey視野計で測定できる患者であったため，今後も追跡する必要があるものの，杉山らの報告のように視野障害の進行を抑制できる可能性があると思われる．NTGでの内服での治療はエビデンスがないが，カルナクリンRの神経保護作用17）も併せて考慮すると，NTG治療に点眼薬だけでは視野障害の進行を止められない患者に対し，カルナクリンRは有用である可能性が示唆された．謝辞：外来を支えてくださった市立小樽病院前院長森岡時世先生ならびに献身的に患者に対応された小樽市立病院眼科外来スタッフの皆様に心から感謝を申し上げる．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障の治療総論．日眼会誌107：143-152,2003投与前後で有意差を認めなかった．また，カルナクリンR投与前の片眼緑内障のVmaxと比較したが有意差を認めなかった．同様に正常者群と比較し，Vmaxに有意差を認めなかった．III考按NTGの原因に眼循環障害が示唆される34）一方で，緑内障治療点眼薬による眼循環改善の報告が増えている57）．そのため，正常眼圧緑内障の治療に眼圧下降と眼循環改善の両面を考えることには意味があると思われる．しかし，点眼薬による眼圧のコントロールが良好であるにもかかわらず，視野の悪化を認める症例を日常診療で経験する．この場合，すでに点眼薬でfullmedicationとなっている症例ではつぎの手は多く残されてはいない．筆者らは，1カ月間ではあったが，カルナクリンR投与でCRAのVmaxの増加をCDIにて確認することができた．視野の悪化したNTG群ではさらに他剤へ変更するか，追加する方法も残っていたと思われるが，点眼薬が増えることによるコンプライアンスの低下が懸念され，内服だと楽であるとの外来患者からの声を受け，点眼を追加することを行わず，脈絡膜循環改善作用11）のあるカルナクリンRを選んだ．楊らは網膜分枝静脈閉塞症に150単位/日のカルナクリンRを投与し，CRAではVmaxの増加は認めなかったものの，網脈絡膜循環の改善を示唆している9）．筆者らの症例では3例に，カルナクリンR投与後にVmaxの低下を認めたが，Vminが増加していたため，RIが低下し，結果的に眼循環の改善に変わりはなかったと思われる．楊らと筆者らとの結果が異なった理由は不明だが，楊らは7.5MHzのプローブを図1網膜中心動脈収縮期血流速度各群の網膜中心動脈収縮期血流速度（Vmax）を示す．正常者群とOH群，NTG群とPOAG群では有意差を認めなかったが，それ以外では有意差を認めた．＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01（Man-Whitney’sUtest）．NS＊1614121086420正常者群NTG群POAG群Vmax（cm/s）＊NS＊＊＊＊OH群———————————————————————-Page4884あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（134）tionalvascularassessmentwithultrasound.IEEETransMedImaging23：1263-1275,200411）ButtZ,O’BrienC,McKillopGetal：Dopplerimaginginuntreatedhigh-andnormal-pressureopen-angleglauco-ma.InvestOphthalmolVisSci38：690-696,199712）GalassiF,NuzzaciG,SodiAetal：Possiblecorrelationsofocularbloodowparameterswithintraocularpressureandvisual-eldalterationsinglaucoma：astudybymeansofcolorDopplerimaging.Ophthalmologica208：304-308,199413）FekeGT,SchwartzB,TakamotoTetal：Opticnerveheadcirculationinuntreatedocularhypertension.BrJOphthalmol79：1088-1092,199514）GelattKN,MiyabayashiT,Gelatt-NicholsonKJetal：ProgressivechangesinophthalmicbloodvelocitiesinBea-gleswithprimaryopenangleglaucoma.VetOphthalmol6：77-84,200315）HigginbothamEJ,GordonMO,BeiserJAetal：Topicalmedicationdelaysorpreventsprimaryopen-angleglau-comainAfricanAmericanindividuals.ArchOphthalmol122：113-120,200416）杉山哲也，植木麻理：正常眼圧緑内障の10年間の視野障害進行と治療薬の検討．FrontiersinGlaucoma6：126-129,200517）XiaCF,YinH,BorlonganCVetal：Kallikreingenetrans-ferprotectsagainstischemicstrokebypromotingglialcellmigrationandinhibitingapoptosis.Hypertension434：452-459,20042）丹羽義明，山本哲也，松原正幸ほか：緑内障眼の眼窩内血流動態に対する二酸化炭素の影響─超音波カラードップラー法による検討─．日眼会誌102：130-134,19983）YamazakiY,DranceSM：Therelationshipbetweenpro-gressionofvisualelddefectsandretrobulbarcirculationinpatientswithglaucoma.AmJOphthalmol124：217-295,19974）NicolelaMT,WalmanBE,BuckleyARetal：Variousglaucomatousopticnerveappearances.Acolordopplerimagingstudyofretrobulbarcirculation.Ophthalmology103：1670-1679,19965）井戸正史，大澤俊介，伊藤良和ほか：イソプロピルウノプロストン（レスキュラR）点眼が正常眼圧緑内障患者における眼循環動態に及ぼす影響．あたらしい眼科16：1557-1579,19996）西村幸英，岡本紀夫：イソプロピルウノプロストン（レスキュラR）点眼が眼動脈血流速度に及ぼす影響─正常眼圧緑内障眼における検討─．あたらしい眼科15：211-214,19917）MizunoK,KoideT,SaitoNetal：Topicalnipradilol：eectsonopticnerveheadcirculationinhumansandperioculardistributioninmonkeys.InvestOphthalmolVisSci43：3243-3250,20028）小林ルミ，森和彦，石橋健ほか：カリジノゲナーゼの網脈絡膜血流に対する影響．臨眼57：885-888,20039）楊美玲，望月清文，丹羽義明ほか：カリジノゲナーゼの網脈絡膜循環に及ぼす影響．あたらしい眼科17：1433-1436,200010）YehCK,FerraraKW,KruseDE：High-resolutionfunc-＊＊＊

———————————————————————-Page1（127）8770910-1810/08/\100/頁/JCLS《原著》あたらしい眼科25（6）：877880，2008cはじめにトラベクロトミーは，原発開放隅角緑内障や落屑緑内障などの開放隅角緑内障に対して選択される1）．よく奏効しているトラベクレクトミーの術後眼圧に比べると，トラベクロトミー単独の術後眼圧は高いため，進行した緑内障眼に対してはトラベクレクトミーがより効果的であると考えられる．しかしながら，トラベクレクトミーは術後に濾過胞が形成されるので，濾過胞からの房水漏出や術後感染などの合併症に留意しながら経過観察を行わなければならない．とりわけ下方の結膜からトラベクレクトミーを行うと上方から行った場合よりも術後感染の発生頻度が高いため，上方から行うことが望ましい．トラベクロトミー，トラベクレクトミーのいずれの術式でも，術後期間が長くなるにつれて眼圧コントロールが不良となる症例の割合は増加してゆく．したがって患者の余命を考慮して緑内障治療を考えるとき，初回手術としては下方からトラベクロトミー，追加手術としては初回手術とは反対側で下方の部位からトラベクロトミーを行い，上方結膜は将来トラベクレクトミーが必要となった場合のために温存しておく考え方が提唱されている24）．これをさらに進めて，下方から行った初回のトラベクロトミーと同一部位を使って再度トラベクロトミーを行うことが有効であれば，将来トラベクレ〔別刷請求先〕岡田守生：〒710-8602倉敷市美和1-1-1倉敷中央病院眼科Reprintrequests：MorioOkada,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KurashikiCentralHospital,1-1-1Miwa,Kurashiki710-8602,JAPAN初回手術と同一部位から行うトラベクロトミー再手術の試み岡田守生王英泰高山弘平内田璞倉敷中央病院眼科PilotStudyofRepeatedTrabeculotomyatSiteofPreviousSurgeryMorioOkada,HideyasuOh,KouheiTakayamaandSunaoUchidaDepartmentofOphthalmology,KurashikiCentralHospital初回手術と同一部位からのトラベクロトミー（以下，LOTと略す）再手術の有効性を調べた．対象は，初回手術（全例で耳下側からLOTと白内障手術の同時手術を施行）で眼圧下降を得た後に年余を経て眼圧再上昇をきたした開放隅角緑内障症例3眼である．再手術までの期間は4年から6年で，再手術決定時の眼圧は35mmHg（眼圧下降薬点眼4剤と炭酸脱水酵素阻害薬内服），22mmHg（点眼3剤），18mmHg（点眼4剤と炭酸脱水酵素阻害薬内服）であった．再手術は，全例にLOT＋シヌソトミー＋Schlemm管内壁の内皮網除去を施行し，全例で両側のSchlemm管内壁を開放できた．全例で術後一時的に25mmHgを超える高眼圧となったが，保存的治療で眼圧は下降した．それぞれの症例の再手術後の眼圧はおのおの21mmHg，19mmHg，17mmHgであった．初回手術と同一部位から行うLOT再手術は有効である可能性がある．Theeectofrepeatedtrabeculotomyatthesiteoftheprevioussurgerywasstudiedin3patientswithopen-angleglaucomawhohadundergonecombinedtrabeculotomyandcataractsurgeryandwhoshowedintraocularpressure（IOP）increaseafter4to6yearsdespitemaximalmedicaltreatment,includingperoraladministrationofcarbonicanhydraseinhibitor.Wesuccessfullyperformedtrabeculotomyandsinusotomywithpeelingofthebroticliningfromthejuxtacanaliculartrabecularmeshworkinalleyes.Afterre-operation,anIOPspikewasnotedinalleyes；respectiveIOPthendecreasedfrom35mmHgto21mmHg,from22mmHgto19mmHgandfrom18mmHgto17mmHg.Thisstudysuggestsapossiblehypotensiveeectofrepeatedtrabeculotomyatthesiteoftheprevi-oussurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：877880,2008〕Keywords：開放隅角緑内障，緑内障手術，トラベクロトミー，再手術．open-angleglaucoma,glaucomasurgery,trabeculotomy,re-operation.———————————————————————-Page2878あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（128）（点眼2剤使用），症例3：25mmHg（点眼3剤使用）であった．初回手術の術式は，全例で耳下側からトラベクロトミー（症例3ではシヌソトミーを併用）を行い，同じ部位で白内障超音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を行った．全例で両側のSchlemm管内壁の切開に成功し，bloodreuxを確認した．初回手術後の眼圧は，症例1：15mmHg以下（点眼3剤使用），症例2：1619mmHg（点眼3剤使用），症例3：12mmHg（点眼2剤使用）であった．その後年余を経て眼圧が再上昇したために再手術となったが，再手術までの期間は，症例1：4年，症例2：6年，症例3：6年であった．再手術前の眼圧は，症例1：35mmHg（点眼3剤を使用し，さらに炭酸脱水酵素阻害薬内服），症例2：1722mmHg（3剤使用），症例3：18mmHg（3剤使用し，さらに炭酸脱水酵素阻害薬内服）であった．再手術前の視野は，湖崎分類で，症クトミーを選択する際に用いる上方結膜を温存できる．今回，初回手術としてトラベクロトミーを耳下側から行い眼圧下降を得た後に年余を経て眼圧が再上昇した症例に，初回手術と同一部位からトラベクロトミーを行い眼圧下降を得たので報告する．I対象および方法対象は，初回手術が当科で合併症なく施行され眼圧下降を得た後，年余を経て眼圧再上昇をきたした開放隅角緑内障3眼〔原発開放隅角緑内障（POAG）1眼，落屑緑内障（PE）2眼〕で，いずれも2006年に当科で再手術を行った．症例1は63歳，女性でPE，症例2は80歳，女性でPOAG，症例3は75歳，男性でPEである．おのおのの初回手術前の眼圧は，症例1：28mmHg（眼圧降下薬点眼3剤使用）（以下，「眼圧降下薬点眼」を「点眼」と略す），症例2：21mmHg図1初回手術創初回手術部の結膜を離し，強膜創を露出．図2Schlemm管の同定Schlemm管内壁を露出．図4Bloodreuxトラベクロトームを回転しSchlemm管内壁を切開した．両側のbloodreuxを認める．図3内皮網除去トラベクロトームを挿入後，線維柱帯内皮網を除去．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008879（129）眼圧はやや上昇傾向を認め，症例1：21mmHg（術後10カ月，点眼3剤），症例2：19mmHg（術後8カ月，点眼2剤），症例3：17mmHg（術後6カ月，点眼2剤）であった．図5に，初回手術から再手術後間での眼圧の経過を示す．III考按トラベクロトミー施行眼の再手術に際しては，初回手術以外の部位からトラベクロトミーを行うか，あるいは上方の結膜からトラベクレクトミーを行うことが通常である．特にトラベクロトミーを再手術として行う場合は，上方を避け下方から行うことによって，将来必要となるかもしれないトラベクレクトミーのための上方結膜を温存することができる．同様に，上方結膜を温存する意味で初回にトラベクロトミーを行った部位と同一部位で再度トラベクロトミーを行うことができ，それが有効であればさらに有利であろうと考えられる．トラベクロトミーの効果が次第に減じてゆく原因としては，Schlemm管内壁の切開部の再閉鎖が考えられるが，これまで再手術の部位として前回と同一部位を用いた報告はない．これは，初回手術の部位の瘢痕を離し手術部を露出することの困難さと，一旦手術した部位のSchlemm管の働きが失われているのではないかという危惧が原因であろう．今回の症例では初回手術の際にトラベクロトミーに加え一部ではシヌソトミーを併用していたが，全例で初回手術部を露出でき両側のSchlemm管内壁を初回と同様に切開することができた．再手術の際でもトラベクロトームを回転してSchlemm管内壁を切開したときには，初回手術と同様にSchlemm管内壁からの抵抗が感じられたことから，初回手術の内壁切開創は再閉鎖していたのではないかと考えられ，これが眼圧再上昇の原因と推察された．Schlemm管内壁切開によって隅角からbloodreuxを認めたことにより，同部が房水静脈との交通を維持していることが示され，Schlemm管の機能が残っていることが示唆された．術後高眼圧が全例に起こったが，いずれも眼圧下降薬点眼や炭酸脱水酵素阻害薬の内服を行い，術後59日で眼圧下降を得た．トラベクロトミーと同時にシヌソトミーを，さらには内皮網除去を併用すると，術後一過性眼圧上昇が少ないことが報告されている510）．今回はシヌソトミーと内皮網除去の両方を行ったにもかかわらず全例で術後一過性の高眼圧をきたした．これは前房出血が比較的多かったことが原因と推測されるが，出血が多い理由は不明である．幸い術後に視野狭窄が進行した例はなかったが，本法を行う際には術後眼圧上昇の可能性に留意しておく必要があると思われる．術後の一時的な高眼圧の時期を過ぎた後の眼圧経過をみると，全例で再手術前の眼圧より低下しており手術の効果が認められた．シヌソトミーを併用すると，若干の房水が結膜下例1：Ⅲb，症例2：Ⅲa，症例3：Ⅲaであった．再手術前の手術眼の隅角は，全例でテント状周辺虹彩前癒着が散在するも，おおむね開放隅角を保っていた．再手術の術式は，全例で初回手術の術創を再び用いてトラベクロトミーを行い，シヌソトミーとSchlemm管内壁の内皮網除去を併用した．まず，円蓋部基底の結膜切開を施行し結膜癒着を離した（図1）．ついで初回手術の強膜弁を離してゆくと初回手術時に露出したSchlemm管内壁が確認できた（図2）．同部を用いてSchlemm管にトラベクロトームを挿入した．ついで内皮網除去を施行した後（図3），トラベクロトームを前房に向かって回転させてSchlemm管内壁の切開を行った（図4）．強膜弁は10-0ナイロン5糸にて縫合するとともに，シヌソトミーを行った．手術後当日は手術部が上になるように側臥位安静とした．II結果全例で両側のSchlemm管内壁の切開に成功し，両側の切開部からのbloodreuxを認めた．同じく全例でSchlemm管内壁の内皮網除去とシヌソトミーを施行できた．トラベクロトームを回転しSchlemm管内壁を切開する際には，初回手術時に経験するようなSchlemm管内壁の抵抗を感じた．術翌日には全例にやや多目の前房出血を認め，25mmHg以上（症例1：25mmHg，症例2：40mmHg，症例3：30mmHg）の一時的な眼圧上昇が起こったが，保存的治療（眼圧降下薬点眼，炭酸脱水酵素阻害薬内服）で59日後には20mmHg以下となった．術後，シヌソトミー部の結膜に軽度の濾過胞を認めたが，速やかに吸収され濾過胞が残存したものはなかった．その他の合併症として1例で前房出血が硝子体腔へ回り硝子体出血となったが，自然吸収された．再手術後の眼圧は，症例1：16mmHg（術後3カ月，点眼2剤），症例2：16mmHg（術後4カ月，点眼2剤），症例3：15mmHg（術後2カ月，点眼2剤）であった．その後の図5手術前後の眼圧経過初回手術および再手術後に眼圧が下降している．4035302520151050眼圧（mmHg）初回手術前初回手術後再手術前再手術後2～4カ月再手術後6～10カ月：症例1：症例2：症例3———————————————————————-Page4880あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（130）は適応があると考えられる．文献1）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicaleectoftrabeculotomyabexternoinadulteyeswithprimaryopenangleglaucomaandpseudoexfoliationsyndorome.ArchOphthalmol111：1653-1661,19932）黒田真一郎：緑内診療のトラブルシューティングVI.手術治療1．トラベクロトミー1）初回は上からか下からか．眼科診療プラクティス98：150,20033）南部裕之，尾辻剛，桑原敦子ほか：下方から行ったトラベクロトミー＋サイヌソトミーの術後成績．眼科手術15：389-391,20024）桑円満喜，南部裕之，安藤彰ほか：下方から行ったトラベクロトミー＋シヌソトミーの術後3年の成績．眼臨99：684,20055）熊谷映治，寺内博夫，永田誠：TrabeculotomyとSinuso-tomy併用後の眼圧．臨眼46：1007-1011,19926）谷口典子，岡田守生，松村美代ほか：トラベクロトミー，シヌソトミー併用手術の効果と問題点．眼科手術7：673-676,19947）南部博之，岡田守生，西田明弘ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独手術の術後成績．眼科手術8：153-156,19958）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独手術との長期成績の比較．臨眼50：1727-1733,19969）安藤雅子，黒田真一郎，永田誠：トラベクロトミー術後の一過性高眼圧に対する内皮網除去の効果．あたらしい眼科20：685-687,200310）富田直樹，徳山洪一：サイヌソトミー併用トラベクロトミーの術後中期成績．眼科手術18：425-429,200511）塩田伸子，岡田丈，稲見達也ほか：内皮網除去を併用したトラベクロトミーの手術成績．あたらしい眼科22：1693-1696,200512）伊藤正臣，中野匡，高橋現一郎ほか：非穿孔性線維柱帯切除術およびサイヌソトミーを併用した線維柱帯切開術の術後4年後の成績．眼科手術17：557-562,200413）小寺由里子，林寿子，田村和寛ほか：線維柱帯切開術に併用した深部強膜切除術の変法に術後短期経過．臨眼59：1561-1565,2005に流れて軽度の濾過胞を形成することがあるが，これは速やかに消失する．今回の症例でも軽度の濾過胞は速やかに消失したので，房水濾過の要素が眼圧下降に作用しているとは考えられない．再手術後，短期の眼圧は初回手術後の眼圧にほぼ匹敵することから，再手術の効果は短期的には初回手術とほぼ同程度ではないかと思われた．トラベクロトミーにシヌソトミーあるいは内皮網除去を併用すると，濾過胞の形成を認めないにもかかわらず，トラベクロトミー単独手術より術後眼圧が低く保たれることが報告されている413）．今回はシヌソトミーと内皮網除去を施行しているが，術後眼圧はいずれも16mmHgを超えており，ロトミー単独手術の術後眼圧に近い印象がある．また，術後6カ月を越えたころから次第に眼圧上昇傾向を示している．これらの現象は，同一部位から行う方法の限界を示すものかもしれない．今回の症例では再手術時の強膜弁離で困難を感じることはなく，初回手術創を切開し脈絡膜が透けて見える程度の深さで強膜弁離を開始すると，途中で自然と前回手術の深さでの強膜弁が離してきた．トラベクロトームの挿入が困難であった例はなかったが，トラベクロトームをSchlemm管に挿入する際の一般的な注意としてSchlemm管内壁を破らないように，Schlemm管断端にトラベクロトームの先端をわずかに挿入したら，トラベクロトームを離して持針器などでそっとトラベクロトームの尻をつつくようにして挿入した．もし早期に前房に穿孔した場合は，持針器でトラベクロトームの案内側のアーム（挿入しないほうのアーム）を持ち，先端部をSchlemm管に挿入したら，持針器で持ったままトラベクロトームの挿入側のアームをSchlemm管外壁に押し付けるような感じで挿入すると成功することがある．症例数が少なく経過観察期間も短いが，本法は初回手術あるいは別の部位から行うトラベクロトミー再手術に準ずる眼圧下降効果があった．再手術としてトラベクロトミーが適応となる症例，特にトラベクレクトミーを行う部位を残しておきたいが，すでに複数回の手術を行っており同一部位からトラベクロトミーを行わざるをえない症例などに対して，本法＊＊＊

———————————————————————-Page1（123）8730910-1810/08/\100/頁/JCLS《第18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（6）：873876，2008cはじめにマイトマイシンC（MMC）併用トラベクレクトミーは眼圧コントロール成績の向上に寄与する反面，数％の症例に濾過胞感染という重篤な合併症を起こす1）．濾過胞感染は術後数カ月から数年で発症するとされる14）が，今回同術後4年で濾過胞破損に伴う細菌性眼内炎を発症し，硝子体手術と濾過胞再建術を併施し良好な結果を得た1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕森秀夫：〒534-0021大阪市都島区都島本通2-13-22大阪市立総合医療センター眼科Reprintrequests：HideoMori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospital,2-13-22Miyakojima-Hondori,Miyakojima-ku,OsakaCity534-0021,JAPAN濾過瘢痕よりの感染性眼内炎に硝子体手術と濾過胞再建術を施行した1例森秀夫三村真士大阪市立総合医療センター眼科ACaseInvolvingBothVitrectomyandFilteringBlebReconstructionforSepticEndophthalmitiswithBlebInfectionHideoMoriandMasashiMimuraDepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospital4年前両眼にマイトマイシンC併用トラベクレクトミーを受けた83歳女性が，2006年11月9日朝右眼に暖かい流涙を，午後には眼痛，眼脂，霧視を自覚し，近医にて濾過胞穿孔に伴う細菌性眼内炎と診断され，同夜当科を受診した．右眼は眼瞼腫脹著しく，結膜は充血・浮腫著明で膿が付着し，11時に膿性に混濁した無血管性かつ胞状の濾過胞を認め，Seidel現象陽性であった．角膜は軽度混濁し，前房は細胞（＋＋＋）・蓄膿（1mm）を認め，虹彩前と眼内レンズ周囲にフィブリンの付着を認めた．硝子体混濁は軽中等度で，眼底はある程度透見可能であり，網膜に著変はなかった．視力は矯正0.2で眼圧は正確に測定できなかった．同夜緊急に前房洗浄，硝子体切除，感染濾過胞切除を行い，後方結膜を伸展前進することにより濾過胞再建を試みた．術後2週間で眼内炎症は消失し，術後1カ月で視力0.7を得，有血管性に濾過胞が再建され，眼圧は正常化した．起炎菌は肺炎球菌であった．InthemorningonNovember9,2006an83-year-oldfemale,whohadundergonetrabeculectomywithmitomy-cinCinbotheyes4yearsbefore,experiencedwarmlacrimationinherrighteye.Thatafternoon,shesueredocu-larpain,mucusandblurredvision.Anophthalmologistdiagnosedherconditionassepticendophthalmitiswithleakinglteringblebandreferredhertoourclinicthatnight.Hereyelidswelledseverely,theconjunctivawasveryinjectedandchemoticwithpus.Atthe11-o’clockpositionwasanavascularandcysticblebcontainingpus.Seidel’sphenomenonwaspositive.Thecorneawasslightlyclouded.Theanteriorchamberwascloudedwithcells（＋＋＋）,hypopyon（1mm）andbrinmembrane.Thevitreousbodywasmoderatelycloudedandtheocularfundusdidnotappeartobeveryabnormal.Hervisionwas0.2.Intraocularpressurecouldnotbemeasuredprecisely.Thatnight,aftertheanteriorchamberwaswashed,vitrectomywasperformed,theinfectedblebwasexcisedandtheconjunctivawasadvancedtoreconstructthebleb.Theinammationsubsidedintwoweeks；hervisionwas0.7onemonthlater.Theblebcontainedbloodvessels.Theintraocularpressurewasnormal.ThecausativebacteriumwasfoundtobePneumococcus.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：873876,2008〕Keywords：眼内炎，濾過胞感染，濾過胞再建，トラベクレクトミー，硝子体手術．endophthalmitis,blebinfection,blebreconstruction,trabeculectomy,vitrectomy.———————————————————————-Page2874あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（124）手術計画として，健常結膜を最大限温存するため，毛様体扁平部のポートなどはすべて上方に設置した（図2a）．手順としては感染した濾過胞に接して11時半の位置に20ゲージ眼内灌流ポートを縫着した．2時と8時の角膜輪部を切開し，前房水を採取した後，前房内を抗生物質を含まない液で灌流しながら膿およびフィブリン膜を除去した．採取した前房水，膿，フィブリン膜などは培養に供した．この後前房内を1.3μg/mlゲンタマイシンを含む灌流液にて灌流洗浄した．眼内レンズは温存した．続いて硝子体を切除するため，10時と12時の毛様体扁平部に20ゲージのポートを追加し，硝子体カッターと眼内内視鏡（ファイバーテック社，東京）を刺入した．1.3μg/mlゲンタマイシン含有の灌流下に，浅部の硝子体切除は顕微鏡直視下で，深部の硝子体切除は眼内内視鏡のみで施行し，硝子体手術用のコンタクトレンズは使用しなかった（図2b）．眼内内視鏡下のみで硝子体を切除した理由は，角膜混濁と小さな水晶体前切開孔（径約3mm）のため，コンタクトレンズによる術野の視認性不良が予想さI症例患者：83歳，女性の右眼．既往歴：2002年某施設にて両眼MMC併用トラベクレクトミーを，2003年某施設にて両眼白内障手術を受けた．現症：2006年11月9日午前10時頃より右眼に暖かい流涙が始まり，同日14時頃より右眼眼痛，眼脂，霧視を自覚した．同日夕方約1年ぶりに近医を受診し，右眼濾過胞感染による眼内炎と診断され，同夜急遽大阪市立総合医療センターを紹介されて受診した．全身的には高血圧がある．糖尿病はない．初診時所見：視力は右眼0.1（0.2×sph0.25D（cyl0.5DAx90°），左眼0.5（0.7×sph0.5D），眼圧は右眼21mmHg，左眼13mmHgであったが，右眼の測定値は眼瞼腫脹により不正確であった．右眼には，眼瞼腫脹（＋＋）を認め，結膜は充血・浮腫著明で，膿が付着していた（図1）．膿は培養に供した．11時の結膜に過去のトラベクレクトミーによる無血管性かつ胞状の濾過胞を認め，濾過胞内は膿性に混濁していた．フルオレセインにて染色すると濾過胞中央より房水漏出がみられた（Seidel現象陽性）．角膜は軽度混濁し，前房は細胞（＋＋＋）で混濁著明であり，前房蓄膿（1mm）を認め，虹彩前および眼内レンズ周囲にフィブリンの付着を認めた．眼内レンズは内に固定されていた．硝子体混濁は幸い軽度ないし中等度であり，眼底はある程度透見可能で，網膜に著明な変化は認めなかった．左眼にも無血管性かつ胞状の濾過胞を認めたが，炎症やSeidel現象は認めなかった．治療：右眼の濾過胞破損による細菌性眼内炎と診断し，初診日の夜間に緊急手術を施行した．術式は①前房液採取および前房洗浄，②経毛様体扁平部硝子体切除，③感染した濾過胞の切除および濾過胞再建であった．図1初診時前眼部写真炎症高度．結膜に膿付着，前房蓄膿1mmあり．図2硝子体手術時a：各ポート配置の模式図．健常結膜を残すためポートはすべて上方に設置した．b：硝子体切除は内視鏡下で施行し，コンタクトレンズは使用しなかった．灌流ポート内視鏡ポート感染濾過胞カッターポートa———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008875（125）眼底透見性は悪かった．以後前房炎症・硝子体混濁は順調に軽快し，術後2週間でほぼ消失した．網膜障害はなかった．術後2週（退院時）で視力0.4（矯正0.5）を得た．眼圧は13mmHgであった．術後1カ月で視力は0.4（矯正0.7）を得，有血管性の濾過胞が形成されていた（図4）．術後1年を経過してもこの濾過胞は維持され，良好な眼圧コントロールを得ている．なお，起炎菌は眼脂の培養にてペニシリン感受性の肺炎球菌と同定されたが，眼内サンプルの培養結果は陰性であった．II考按トラベクレクトミー術後の濾過胞炎，眼内炎の発症率は数％といわれる1）．濾過胞破損が感染の原因と思われるが，濾過胞炎発見時に房水漏出がみられない症例も存在する1,2,4）．眼内炎の予後は，発症からの時間や起炎菌の毒性によって異なるが，本症例の起炎菌は肺炎球菌であった．わが国での起炎菌の検出率は1768％24）とまちまちで，検出菌種も多種にわたるが，日本緑内障学会による最新の調査では，37例の濾過胞感染中黄色ブドウ球菌と肺炎球菌が各3例で，起炎れたこと，レンズリング縫着による結膜損傷を避けること，術者が眼内内視鏡下硝子体切除に習熟していることによる．幸い網膜に眼内炎の波及による所見はみられず，安全に単純硝子体切除が施行できた．硝子体切除終了後，膿の貯留した濾過胞を切除し，強膜を露出した後，硝子体手術のポートを縫合閉鎖した．強膜にはトラベクレクトミーの強膜弁が認められた．本症例では幸い切除した濾過胞周辺の結膜の瘢痕化が軽度であったため，濾過胞の後方の結膜を剥離し，結膜欠損部を埋めるように前方に進展し，10-0ナイロン糸にて角膜輪部と結膜断端に縫着して濾過胞を再建した（図3）．術後はイミペネム（チエナムR）500mgを朝夕2回3日間点滴静注し，レボフロキサシン（クラビットR），セフメノキシム（ベストロンR）を各4回/日点眼した．術翌日には眼痛はなく，眼圧は12mmHgであった．角膜の浮腫（＋）（＋＋）を認めた．濾過胞の形成を認め，房水の漏出はなかった．前房は形成されており，前房内は細胞（＋＋）（＋＋＋）で，新たなフィブリン析出は認めなかった．軽い硝子体出血があり，ab4術後3カ月の前眼部写真a：有血管性に再建された耳上側の濾過胞．b：同部のスリット写真．b3濾過胞再建a：模式図．後方周辺の結膜を剥離し，前進して強膜を被覆する．b：結膜を前進して輪部に縫着するところ．周辺結膜を前進し被覆a———————————————————————-Page4876あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（126）れにも縫合不全が起こる危惧があり注意を要する．筆者らは縫合不全対策として半層角膜弁つきの遊離結膜弁移植を考案し，難症例に施行して良い成績を収めたことを報告した10）が，本症例では幸い切除した濾過胞周辺の結膜の瘢痕化が軽度であったため，周辺結膜を前進することで有血管性に濾過胞も再建でき，術後良好な視力と眼圧コントロールを得た．濾過胞破損による細菌性眼内炎に対し，硝子体切除と濾過胞再建を同時に行うことは有効な方法と思われる．文献1）望月清文，山本哲也：線維芽細胞増殖阻害薬を併用する緑内障濾過手術の術後眼内炎．眼科手術11：165-173,19982）杉山和歌子，福地健郎，須田生英子：線維柱帯切除後の濾過胞感染症の7例．眼紀52：956-959,20013）坂隆裕，日本緑内障学会濾過胞感染全国登録事業研究班：日本緑内障学会濾過胞感染全国登録事業の概要．日眼会誌111（増刊号）：185,20074）緒方美奈子，古賀貴久，谷原秀信：線維柱帯切除後の濾過胞炎，眼内炎の検討．あたらしい眼科22：817-820,20055）SongA,ScottIU,FlynnHWetal：Delayed-onsetblebassociatedendophthalmitis：clinicalfeaturesandvisualacuityoutcomes.Ophthalmology109：985-991,20026）BusbeeBG,RecchiaFM,KaiserRetal：Bleb-associatedendophthalmitis：clinicalcharacteristicsandvisualout-comes.Ophthalmology111：1495-1503,20047）白柏基宏，八百枝潔：Ⅱ．内眼手術と術後眼内炎．3．緑内障術後．眼科プラクティス1，術後眼内炎（大鹿哲郎編），p80-84，文光堂，20058）BrownRH,YangLH,WalkerSDetal：Treatmentofblebinfectionafterglaucomasurgery.ArchOphthalmol112：57-61,19949）BurnsteinAL,WuDunnD,KnottsSLetal：Conjunctivaladvancementversusnonincisionaltreatmentforlate-onsetglaucomalteringblebleaks.Ophthalmology109：71-75,200210）森秀夫，林央子：半層角膜弁つきの遊離結膜弁移植による損傷した濾過胞の再建術．臨眼58：1695-1698,2004菌不明が12例あった3）．海外の多数例の検討ではStrepto-coccus属，Staphylococcus属が優位とされる5,6）．感染が成立しても，炎症がまだ前房に波及していない濾過胞炎では，一般に保存的治療によって予後良好である4,5,7）ので，この時点での発見と治療が望まれる．緑内障症例は，手術の有無によらず，定期的な眼科管理下に置くことが必要であるが，特に濾過胞のある患者には，常に濾過胞炎の危険があることを承知させ，発症すればすぐに受診させる患者教育が重要である4,5）．しかし，本症例は緑内障手術後4年，白内障手術後3年という長期が経過し，自覚的に良好な日常生活を送り，また高齢でもあることから，濾過胞炎の危険性を失念し，近医に通院することを1年にわたり中断していた．発症自体は急激で，午前に流涙を自覚し，午後には眼痛，眼脂，霧視が始まるというもので，その日のうちに近医を受診するという迅速な対応を取ったことが良い結果につながったものの，もし，定期的に近医を受診していれば，濾過胞からの漏出や軽度の濾過胞炎が存在した時点で発見できた可能性は否定できない．濾過胞からの感染が眼内，特に硝子体内に及べば緊急手術が必要となる4,6）．本症例では前房炎症は強くとも，幸い硝子体炎症の軽度な時点で，前房洗浄・硝子体切除（抗生物質の眼内灌流併施）を施行でき，良好な視機能を回復することができた．その際，できるだけ低侵襲かつ正常結膜を温存するためにポートの位置は濾過胞付近に限定し，眼内レンズも温存した．濾過胞の再建をせずに眼内炎の治療のみを行った場合，消炎には成功しても濾過胞損傷部からの房水漏出が持続したり4），逆に濾過胞の機能が低下して眼圧コントロールが悪化する可能性が危ぶまれる7）．濾過胞からの房水漏出が持続する場合，保存的治療か手術的治療が必要となるが，Burnsteinら9）は圧迫眼帯，コンタクトレンズ，アクリル糊，自己血注射などの保存的治療での成功率は32％にとどまり，16％に濾過胞炎や眼内炎が発症したと報告している．濾過胞を切除して結膜弁を移植する方法には，濾過胞周囲の結膜を移動する方法と遊離結膜弁を用いる方法4）があるが，いず＊＊＊

———————————————————————-Page1（119）8690910-1810/08/\100/頁/JCLS《第18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（6）：869872，2008cはじめに小眼球以外の眼異常や全身異常を伴わない「真性小眼球症1）」は，短眼軸（20mm以下），短眼軸に伴う遠視，ときに小角膜（角膜径10mm以下）を特徴とし，若年時より両眼性の浅前房，3040歳代には相対的に大きな水晶体による閉塞隅角緑内障を合併することが多い2）．また真性小眼球症は強膜肥厚による房水静脈の排出障害や渦静脈の圧迫などを伴うため，内眼手術時の大きな眼圧の変化は，高頻度に術後のuvealeusionを誘発し，視力予後は不良といわれていた3）．しかし，最近は真性小眼球症に伴った急性緑内障発作に対し水晶体超音波乳化吸引術（PEA）を行い良好な結果を得たとする報告もみられる4）．今回，小角膜と短眼軸にもかかわらず近視だった閉塞隅角緑内障の症例に対して，白内障手術と隅角癒着解離術を施行〔別刷請求先〕小嶌祥太：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：ShotaKojima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPAN小眼球症かつ近視であった閉塞隅角緑内障の1例小嶌祥太＊1杉山哲也＊1廣辻徳彦＊1池田恒彦＊1石田理＊2小林正人＊3＊1大阪医科大学眼科学教室＊2大阪暁明館病院＊3第一東和会病院ACaseofAngle-ClosureGlaucomawithNanophthalmosandMyopiaShotaKojima1）,TetsuyaSugiyma1）,NorihikoHirotsuji1）,TsunehikoIkeda1）,OsamuIshida2）andMasatoKobayashi3）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）OsakaGyoumeikanHospital,3）DaiichiTowakaiHospital目的：小角膜と短眼軸にもかかわらず近視を呈した閉塞隅角緑内障例に対して，白内障手術と隅角癒着解離術を施行し良好な結果を得たので報告する．症例：52歳，女性．左眼眼圧上昇を指摘されて大阪医科大学附属病院に紹介受診した．初診時左眼視力は（0.8×cyl3.00DAx40°），左眼眼圧は46mmHg，両眼とも浅前房および狭隅角で，左眼は白内障と広範な虹彩前癒着を認めた．左眼は角膜径8mm，平均角膜曲率半径7.14mm，前房深度2.54mm,水晶体厚4.05mm，眼軸長20.55mmであった．眼圧下降薬の点眼と内服では十分な眼圧下降を得られなかったため，水晶体超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術＋隅角癒着解離術を施行した．3日後にレーザー隅角形成術を施行し，現在2剤点眼にて眼圧は20mmHg前後で安定している．結論：小眼球症にもかかわらず近視眼であった原因として，角膜屈折率の高さに加え，相対的に大きな水晶体の前方移動が考えられる．本症例のような続発緑内障に対して白内障手術併用による隅角癒着解離術が有効である．Wereportacaseofangle-closureglaucomawithnanophthalmosandmyopiaina52-year-oldfemalewhoexperiencedelevatedintraocularpressure（IOP）inherlefteyeandwasreferredtous.Hercorrectedvisualacuitywas20/25withcyl3.00DAx40°andIOPof46mmHginherlefteye；shepresentedwithcataractandperipher-alanteriorsynechia.Botheyesshowedshallowanteriorchamber.Cornealdiameter,averageradius,anteriorcham-berdepth,lensthicknessandaxiallengthwere8,7.14,2.54,4.05,and20.55mm,respectively.Sincetopicalandsystemicanti-glaucomamedicationfailedtoachievesucientIOPreduction,weperformedcombinedsurgeryofphacoemulsication,intraocularlensimplantationandgoniosynechialysis.Onthethirdpostoperativeday,lasergonioplastywasperformed.Subsequently,twotopicalanti-glaucomadrugshavemaintainedIOPataround20mmHg.Becausemyopiawithnanophthalmosmightbeattributabletoaforwardshiftoftherelativelylargelens,inadditiontohighcornealrefractivepower,combinedtreatmentofcataractsurgeryandgoniosynechialysiswaseectiveforIOPreduction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：869872,2008〕Keywords：小眼球，閉塞隅角緑内障，白内障，隅角癒着解離術，同時手術．nanophthalmos,angle-closureglau-coma,cataract,combinedsurgery.———————————————————————-Page2870あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（120）主訴：左眼視力低下．現病歴：平成18年8月頃からの左眼視力低下を自覚して近医に受診したところ，左眼眼圧上昇と両眼狭隅角を指摘されて平成18年9月27日に大阪医科大学附属病院に紹介受診した．し経過良好であったので報告する．I症例患者：52歳，女性．初診：平成18年9月27日．図1初診時前眼部写真（平成18年9月27日）両眼とも小角膜，浅前房，左眼には虹彩前癒着と周辺部角膜に混濁があり，中間透光体には両眼に白内障を認め，左眼がより進行していた.右眼左眼図2術前左眼隅角・超音波生体顕微鏡検査（UBM）所見（平成18年9月27日）左眼隅角はSchaer分類grade0-1，上側および耳側に広範で著明な周辺虹彩前癒着（PAS）を認めた．また，左眼の上側および耳側に広範で著明なPASを認めた．UBM隅角上方耳側下方鼻側———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008871（121）視野狭窄は認めなかったが，左眼に緑内障性視野狭窄（湖崎分類III-a）を認めた．II経過9月27日から左眼にラタノプロスト点眼，0.5％マレイン酸チモロール点眼，塩酸ドルゾラミド点眼およびアセタゾラミド1錠，L-アスパラギン酸カリウム2錠内服を開始したところ，眼圧は21mmHg以下にコントロールされていた．ところが11月8日に眼圧が28mmHgと上昇し始め，その後30mmHg以下に下降しなかったため，12月14日入院のうえ，12月15日に隅角癒着解離術＋水晶体超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入を施行した．術後2日間の眼圧は17mmHg以下であったが，3日目に35mmHgと上昇したためアセタゾラミド内服および0.5％チモロール点眼を開始，レーザー隅角形成術を施行した．眼圧は徐々に下降し点眼のみで20mmHg前後に安定したため12月24日に退院となった．術後の左眼前眼部において，前房は術前と比較して深くな既往歴：A型肝炎（平成2年），高血圧（平成13年から）．家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼0.08（0.1×2.25D（cyl1.50DAx125°），左眼0.6（0.8×cyl3.00DAx40°）．眼圧は右眼14mmHg，左眼46mmHg．両眼とも小角膜，浅前房，左眼には虹彩前癒着と周辺部角膜に混濁があり，両眼の白内障は左眼がより進行していた（図1）．隅角は右眼Schaer分類grade1-2，左眼Schaer分類0-1で，左眼の上側および耳側に広範で著明な周辺虹彩前癒着（PAS）を認めた（図2）．右眼は狭隅角ではあったが，明らかなPASは認められなかった．眼底は左眼の視神経乳頭に陥凹拡大を認めた．角膜径は右眼9mm，左眼8mm，角膜厚は右眼420μm，左眼498μm，平均角膜曲率半径は右眼6.72mm（50.2ジオプトリーに相当），左眼7.14mm（47.5ジオプトリー），前房深度は右眼2.48mm，左眼2.54mm，水晶体厚は右眼4.38mm,左眼4.05mm，眼軸長は右眼20.08mm，左眼20.52mm，角膜内皮細胞密度は右眼2,457個/mm2，左眼1,485個/mm2であった．また10月4日の視野検査では，右眼に明らかな図3術後左眼隅角・UBM所見（平成19年5月28日）耳側および上方のPASの一部は残存しているようにみえるが，再周辺部の癒着は解除されている．UBM隅角上方耳側下方鼻側———————————————————————-Page4872あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008晶体厚も眼軸長に比しやや厚いことや前方偏位が推測されることから，近視の原因はこれらが組み合わさった結果と考えられた．小眼球症に伴う緑内障の治療としてはマイトマイシンC併用線維柱帯切除術11）が有用であったとする報告もあるが，極端な眼圧変動はuvealeusionや駆逐性出血の可能性が高いため，より眼圧変動の少ない手術が望ましい．近年の水晶体超音波乳化吸引術の進歩により小切開で術中眼圧変動が少ない白内障手術が可能となっている．特に今回のように水晶体が相対的に厚いと考えられる症例には閉塞隅角の機序に水晶体が関与していることが考えられ，白内障手術によりその主因が取り除かれると考えられる．ただし，PASが存在していたことから，機械的な隅角閉塞も眼圧上昇の一因と考えられたことより，白内障手術後に隅角癒着解離術を施行し，術後良好な結果を得ている．今回のように，小眼球にもかかわらず近視眼である閉塞隅角緑内障は，水晶体が眼圧上昇に大きく関与していると考えられ，初回手術の術式としては，白内障手術と隅角癒着解離術の併用が有用であると考えられた．文献1）Duke-ElderS：SystemofOphthalmology.Vol3,p488-495,HenryKimptom,London,19642）池田陽子，森和彦：12.小眼球に伴う緑内障．眼科プラクティス11，緑内障診療の進め方（根木昭編），p84-85，文光堂，20063）BrockhurstRJ：Cataractsurgeryinnanophthalmiceyes.ArchOphthalmol108：965-967,19904）刈谷麻呂，佐久間亮子，嘉村由美：真性小眼球症に伴った急性緑内障発作に対する白内障手術の一例．眼科42：1839-1843,20005）馬嶋昭生：小眼球症とその発生病理学的分類．日眼会誌98：1180-1200,19946）水流忠彦：角膜疾患に伴う緑内障．新図説臨床眼科講座4巻（新家真編），p178-179，メジカルビュー社，19987）KimT,PalayDA：Developmentalcornealanomaliesofsizeandshape.In：KrachmerJHetal（eds）：Cornea.Corneaandexternaldisease：Clinicaldiagnosisandman-agement,p871-883,Mosby,StLouis,19978）福地健郎，上田潤，原浩昭ほか：小角膜に伴う緑内障の生体計測と鑑別診断．日眼会誌102：746-751,19989）YalvacIS,SatanaB,OzkanGetal：Managementofglau-comainpatientswithnanophthalmos.EyeFeb9[Epubaheadofprint],200710）玉置泰裕，桜井真彦，新家真：Nanophthalmosの5症例．眼紀41：1319-1324,199011）住岡孝吉，雑賀司珠也，大西克尚：小眼球症例の緑内障に対してマイトマイシンC併用線維柱帯切除術を施行した1例．眼紀56：831-836,2005（122）り，耳側および上方のPASの一部は残存しているようにみえるが，同部位の最周辺部の癒着は解除されていた（図3）．7月30日の左眼視力は0.5（0.8×＋0.50D（cyl1.00DAx125°），左眼眼圧は18mmHgであり，現在も1％ピロカルピンおよび0.5％チモロール点眼にて眼圧は20mmHg以下で安定している．III考按馬嶋5）は眼軸長が男性20.4mm，女性20.1mm以下を小眼球の定義としている．今回の症例では眼軸が右眼20.08mm，左眼20.52mmであり，この定義によると右眼は小眼球，左眼は境界域であると考えられる．一方，今回の症例では角膜径が右眼9mm，左眼8mmであり，小角膜である．小角膜は虹彩欠損，瞳孔膜遺残などさまざまな眼異常6），全身異常や染色体異常7）に合併するが，まれに明らかな他の眼異常や全身異常を伴わない小角膜の症例があり，nanophthalmos，前部小眼球症（anteriormicro-phthalmos，狭義の小角膜症），扁平角膜（corneaplana），強角膜症（sclerocornea）などがこれにあたる8）．いずれの小角膜にも緑内障を併発することがある．福地ら8）はこの小角膜の症例を以下のように鑑別している．まず，角膜径が10mm以下であれば「広義の小角膜」で，これに角膜・強膜境界部異常が存在すれば「強角膜症」となり，なければ角膜曲率が43ジオプトリー未満であれば「扁平角膜」と診断される．今回の症例のように両眼とも45ジオプトリー以上である場合はさらに眼軸長で判断され，眼軸長が20mm未満であればnanophthalmos，20mm以上であれば「前部小眼球症」としている．この定義によると今回の症例では両眼とも厳密には前部小眼球症であるが，右眼は境界域であり，小眼球症とも考えられる．つまり小角膜と小眼球症の混合型，境界型と考えられ，福地らもそのような中間型の症例の存在を指摘8）している．小眼球症は眼軸が短いため遠視眼であることが特徴の一つとなっている．近年，小眼球症20例の生体データを調べたYalvacら9）はその屈折率の範囲が＋10.75±2.69（＋5＋15）ジオプトリーで，すべて遠視眼であったことを報告している．わが国においても玉置ら10）が5例の小眼球症を報告しているが，屈折値が測定できた4例の範囲は＋5.09±5.31（0.37＋15）ジオプトリーとなっており，1例を除いてすべて遠視眼である．その1例はきわめてまれな症例と考えられるが，混合乱視および近視であったと報告している．この理由として正常より角膜曲率半径が小さく，水晶体の厚さが大きく，その位置が前方に位置していたことを指摘している．今回の症例においても，角膜屈折力がやや強いこと，水＊＊＊

———————————————————————-Page1（115）8650910-1810/08/\100/頁/JCLS《第18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（6）：865867，2008cはじめに緑内障視神経症の治療は眼圧下降であるが，低眼圧であっても緑内障が進行する症例は少なくない．眼圧以外の因子として循環障害，神経障害が考えられている．筆者らは眼科既往のない健常者と正常眼圧緑内障患者（NTG）に対し，網膜傍中心窩の蛍光点移動速度を治療前後で測定することにより網膜傍中心窩の循環変化を比較して発表してきた1）．その結果より正常者では変化がみられなかった血流速度がNTGでは改善しているのではないかと考えた．そこで今までの結果をもとに，NTGは正常と比較して速度低下しているのか今まで測定した症例の傍中心窩毛細血管血流速度の平均値をそれぞれ正常群，NTG群とで比較した．I対象および方法対象は眼科既往疾患のない正常者7例10眼，年齢3445歳（平均36.3±3.2歳），およびNTG9例10眼，年齢31〔別刷請求先〕遠藤要子：〒236-0004横浜市金沢区福浦3-9横浜市立大学医学部眼科学教室Reprintrequests：YokoEndo,M.D.,DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,3-9Fukuura,Kanazawa-ku,Yokohama236-0004,JAPAN正常眼圧緑内障の傍網膜中心窩毛細血管血流速度遠藤要子＊1伊藤典彦＊1榮木尚子＊1永野葵＊1小熊亜弥＊1野村英一＊1杉田美由紀＊2水木信久＊1＊1横浜市立大学医学部眼科学教室＊2蒔田眼科PerifovealCapillaryBloodFlowVelocityinGlaucomaYokoEndo1）,NorihikoItoh1）,NaokoEiki1）,AoiNagano1）,AyaOguma1）,EiichiNomura1）,MiyukiSugita2）andNobuhisaMizuki1）1）DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,2）MaitaEyeClinic的：傍中心窩毛細血管蛍光点移動速度を正常眼圧緑内障（NTG）と正常眼で比較する．対象および方法：眼科既往のない正常者7例10眼，年齢3445歳（平均36.3±3.2歳）とNTG患者9例10眼，年齢3144歳（平均39.5±4.1歳）に対しscanninglaserophthalmoscope（SLO）を用いた蛍光造影法（FA）時に観察される中心窩蛍光点移動速度を比較した．測定時に眼圧，血圧を測定し，眼圧，平均血圧，眼灌流圧を比較した．結果：眼圧は正常群15.0±3.1mmHg，NTG群15.6±2.1mmHg，平均血圧は86.0±7.0mmHg，NTG群86.6±7.8mmHg，眼灌流圧は正常群42.4±4.4mmHg，NTG群42.2±4.9mmHgと差がなかった．平均血流速度は正常群209.3±37.9dots/sec，NTG群167.2±34.2dots/secと有意に低かった（p＝0.02t-test）．結論：正常眼圧緑内障患者の傍中心窩毛細血管蛍光点移動速度は正常眼と比較して遅い．In7normalsubject（10eyes；age：36.3±3.2years）and9patientswithnormal-tensionglaucoma（NTG）（10eyes；age：39.5±4.1years）.Weperformeduoresceinangiographyusingascanninglaserophthalmoscope（SLO）,withanimagingangleof20degrees.Withadigitalvideorecorderwerecordeduoresceindotmovementintheperifovealcapillariesearlyaftercontrastmediuminfusion,andmeasuredintraocularandsystemicbloodpressures.Thespeedofuoresceindotmovementintheperifovealcapillarieswasmeasuredandthevelocitycalculatedusingnovelanalyticalsoftware.Thevaluewascomparedbetweenthetwogroups.Nosignicantchangeswereseenineithergroupintermsofintraocularpressure,meansystemicbloodpressureorocularperfusionpressure.Inthecontrolgroup,however,themeanbloodowvelocitywas209.3±37.9dots/sec,whereasintheNTGgroupitwas167.2±34.2dots/sec.Inaddition,themeanpretreatmentbloodowvelocityintheNTGgroupwassignicantlylowerthanthecontrolvalue（p＜0.02）.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：865867,2008〕Keywords：緑内障，網膜毛細血管血流速度，網膜微小循環，SLO（scanninglaserophthalmoscope）．glaucoma,retinalcapillarybloodowvelocity,microcirculationofretina,SLO（scanninglaserophthalmoscope）.———————————————————————-Page2866あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（116）動速度は正常群209.3±37.9dots/sec，NTG群167.2±34.2dots/secと有意に低かった（p＝0.02t-test）（図2）．また，NTG群では平均蛍光点移動速度とHumphrey30-2MD値との間に関連はみられなかった（単回帰分析）（図3）．III考察緑内障は網膜神経節細胞のアポトーシスの結果であり，その主因は網膜神経節細胞に栄養や酸素を供給する網膜微小循環の障害であることが明らかになってきた．Schmann，Galassiらは正常者に比べ開放隅角緑内障患者では眼窩血管における循環の低下がみられ，進行性緑内障患者における循環量の低下が著しいと報告している3,4）．Hashimoto，Kondoらは特に正常眼圧緑内障患者では末梢循環障害が強いとしている5,6）．このように緑内障には循環障害が関与していることは明らかであるが，循環障害の原因や部位についてはわかっていない．今回SLOを用い蛍光眼底造影法（FA）時の傍中心窩毛細血管を移動する蛍光点の移動速度の測定値を正常群とNTG群とで比較をした．SLOを用い蛍光点を計測する方法は44歳（平均39.5±4.1歳）とした．NTG症例のHumphrey30-2meandeviation（MD）平均MD値は8.75±8.4であった．高血圧，高コレステロール血症，糖尿病など慢性疾患により投薬を受けている症例は除外した．本試験は横浜市立大学附属病院倫理委員会の承認のもとに行った．Scanninglaserophthalmoscope（SLO）（Rodenstock）を用いてフルオレセイン眼底造影（FA）検査を検査画角は20°で行い，造影剤注入後早期にみられる傍中心窩毛細血管内を移動する蛍光点をデジタルビデオで記録した（図1）．検査前に眼圧（Goldmann圧平眼圧計），血圧，脈拍を測定した．収縮期血圧をBPs，拡張期血圧をBPdとすると平均血圧BPmはBPm＝BPd＋1/3（BPsBPd）と算出，眼灌流圧（OPP）を眼圧（IOP）からOPP＝2/3BPmIOPと計算した．解析は連続画像（1/60秒）をPCに取り込み解析した2）．固視ずれ画面の位置修正後，1眼において血管は2カ所以上，同一血管で5個以上の蛍光点を追跡し，同一血管で前後計測可能であった血管を対象とした．平均速度の計算は解析ソフトを用いて行った1,2）．解析ソフトは当施設とウェルシステムと共同で開発を行った．視野検査はNTG群のみHum-phrey30-2SITAstandardで行った．II結果正常群7例10眼，年齢3445歳（平均36.3±3.2歳）とNTG群9例10眼，年齢3144歳（平均39.5±4.1歳）の両群の年齢には統計学的有意差はなかった．眼圧は正常群15.0±3.1mmHg，NTG群15.6±2.1mmHg，平均血圧は正常群86.0±7.0mmHg，NTG群86.6±7.8mmHg，眼灌流圧は正常群42.4±4.4mmHg，NTG群42.2±4.9mmHgといずれも正常群とNTG群の間に差がなかった．平均蛍光点移図1SLO（画角20°）FA時傍中心窩毛細血管にみられる蛍光点蛍光点蛍光点図2平均蛍光点移動速度＊p＜0.02蛍光点移動速度（dot/sec）209.3167.2050100150200250300正常NTG＊図3MD値と平均蛍光点移動速度－30.0－25.0－20.0－15.0－10.0－5.00.00.050.0100.0150.0200.0250.0300.0蛍光点移動速度（dot/sec）MD値———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008867（117）文献1）遠藤要子，伊藤典彦，神尾美香子ほか：ラタノプロスト点眼による傍中心窩毛細血管血流速度の変化．臨眼61：565-568,20072）門之園一明，遠藤要子：種々の眼循環測定法人に対する測定法フルオレセイン眼底造影法，SLO-Rodenstock．NEWMOOK眼科7，眼循環，p140-144，金原出版，20043）ScuhmannJ,OrgulS,GugletaKetal：Interoculardie-renceinprogressionofglaucomacorrelateswithinterocu-lardierencesinretrobulbarcirculation.AmJOphthal-mol129：728-733,20004）GalassiF,SodiA,UcciFetal：Ocularhemodynamicsandglaucomaprognosis：acolorDopplerimagingstudy.ArchOphthalmol121：1711-1715,20035）HashimotoM,OhtsukaK,OhtsukaHetal：Normal-ten-sionglaucomawithreversedophthalmicarteryow.AmJOphthalmol130：670-672,20006）KondoY,NiwaY,YamamotoTetal：Retrobulbarhemo-dynamicsinnormal-tensionglaucomawithasymmetricvisualeldchangeandasymmetricocularperfusionpres-sure.AmJOphthalmol130：454-460,20007）OjimaT,TanabeT,HangaiMetal：Measurementofret-inalnerveberlayerthicknessandmacularvolumeforglaucomadetectionusingopticalcoherencetomography.JpnJOphthalmol51：197-203,20078）遠藤要子，伊藤典彦，杉田美由紀ほか：ニプラジロール点眼による傍中心窩毛細血管血流速度の増加．第7回オフサルモニューロプロテクション研究会会誌：33-38,20049）KadonosonoK,ItouN,OhnoSetal：Perifovealmicrocir-culationineyeswithepiretinalmembranes.BrJOphthal-mol12：1329-1331,199910）KhoobehiB,ShoelsonB,ZhangYZetal：Fluorescentmicrosphereimaging：Aparticle-trackingapproachtothehemodynamicassesmentoftheretinaandchoroid.OphthalmicSurgLasers28：937-947,199711）吉本弘志：I解剖1網膜．NEWMOOK眼科7，眼循環，p1-8，金原出版，20041991年にWolf，Tanakaらによって最初に報告された2）．FA時観察される蛍光点はフルオレセインを含んだ白血球あるいは血球間の血漿と考えられている2,9,10）．毛細血管の血管径はわずか数μmであり白血球速度と血流速度は同等であるとされている11）．今回の結果では，眼圧，平均血圧，眼灌流圧は両群の間で有意差はなかったが，平均蛍光点移動速度は正常群に比べNTG群は減少していた．今まで点眼，あるいは内服前後で蛍光点移動速度を同一血管で比較したところ8），NTGではニプラジロール点眼，ラタノプロスト点眼にて増加した．しかし正常者ではニプラジロール点眼，塩酸ブナゾシン点眼，カリジノゲナーゼ内服では変化がなかった．今回の検討でもNTGでは傍中心窩の循環は低下していて，緑内障の治療により改善されるという今までの仮説を裏付ける結果となった．今回は点眼前後の同一血管を比較したものではなく，平均値を比較したものであること，平均年齢が若いため正常群とされている症例がNTGを発症する可能性は否定できないことなど問題は残されているが，今後症例を増やし検討課題としたい．最近のOCT（光干渉断層計）の進歩により黄斑部の神経線維層の菲薄化と視野の関連も報告されており7），黄斑部周囲の循環障害も緑内障進行に関連があることも示唆される．視野障害（MD値）と平均蛍光点移動速度の間には，今回の結果では相関はみられなかった．視神経細胞のアポトーシスの結果として血流障害がくるとするならば，視野障害が進んでいる症例は血流障害が高いと考えられる．しかし今回の結果ではMD値と蛍光点移動速度との関係は明らかではなく，長期にわたって追跡できた症例数が少なかったため，視野進行との関係も検討できなかった．今後の検討課題としたい．＊＊＊

———————————————————————-Page1（111）8610910-1810/08/\100/頁/JCLS《第18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（6）：861864，2008cはじめにサイノストミー併用トラベクロトミー（LOT＋SIN）は，トラベクロトミー（LOT）術後に起こる一過性眼圧上昇の予防を目的にサイノストミー（SIN）を追加し，流出路再建術に濾過手術のエッセンスを加えたともいえる手術であり，術後眼圧は15mmHg程度にコントロールされるという報告1,2）が多い．この術式は安定した降圧効果に加え，重篤な合併症が従来の濾過手術に比べ明らかに少ないという大きな利点があるにもかかわらず，現状ではマイトマイシン併用トラベクレクトミーに取って代わる第一選択の手術となっている施設は少ない．その原因としては，目標眼圧が15mmHgよりも低い進行症例が多いことや，わが国では正常眼圧緑内障が多〔別刷請求先〕徳田直人：〒216-8511川崎市宮前区菅生2-16-1聖マリアンナ医科大学眼科学講座Reprintrequests：NaotoTokuda,M.D.,DepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversitySchoolofMedicine,2-16-1Sugao,Miyamae-ku,Kawasaki-shi216-8511,JAPAN粘弾性物質でSchlemm管を拡張するサイノストミー併用トラベクロトミーの検討徳田直人井上順上野聰樹聖マリアンナ医科大学眼科学講座TrabeculotomyCombinedwithSinusotomyafterSchlemm’sCanalDilatationwithaViscoelasticSubstanceNaotoTokuda,JunInoueandSatokiUenoDepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversitySchoolofMedicine目的：Schlemm管内に粘弾性物質を注入後に行うサイノストミー併用トラベクロトミー（LOT＋SIN）の術後成績を検討した．対象および方法：2年以上経過観察が可能であった73例90眼（平均年齢51.2歳）．LOT＋SINのみを施行した50眼をLOT群，Schlemm管内に粘弾性物質を注入した40眼をVC＋LOT群とし比較検討した．結果：LOT群は術前26mmHgが術後30カ月で14mmHgへ，VC＋LOT群では術前27mmHgが14mmHgへと，両群とも良好な眼圧下降を維持した．術後3年の累積生存率はLOT群70％，VC＋LOT群76.8％であった．術後炎症を示す前房フレア値は術後3日目でVC＋LOT群はLOT群に比し有意に低く，VC＋LOT群のほうが術後速やかな消炎が得られた．線維柱帯切開時の早期穿行はVC＋LOT群では1例も認められなかった．結論：VC＋LOTは安全かつ有効な術式といえる．Westudiedthepostoperativeresultsoftrabeculotomycombinedwithsinusotomy（LOT＋SIN）carriedoutafterinjectingaviscoelasticsubstanceintoSchlemm’scanal.Thesubjectscomprised90eyesthatcouldbefol-lowedformorethan2years（meanage：51.2years）.Wecompared50eyesthatunderwentLOT＋SINonly（LOTgroup）and40eyesthatreceivedLOT＋SINafterviscoelasticsubstanceinjectionintoSchlemm’scanal（VC＋LOTgroup）.Bothgroupsmaintainedgooddecreasesinintraocularpressure（IOP）,withanaveragepreoperativeIOPof26mmHgdecreasingto14mmHgat30monthsaftersurgeryintheLOTgroupandof27mmHgdecreasingto14mmHgintheVC＋LOTgroup.Thecumulativesurvivalrateat3yearsaftersurgerywas70％intheLOTgroupand76.8％intheVC＋LOTgroup.Theanteriorchamberarevaluesat3daysaftersurgeryweresignicantlylowerintheVC＋LOTgroupthanintheLOTgroup；inammationalsodisappearedmorerapidlyintheVC＋LOTgroup.TherewerenocasesofearlyperforationduringtrabeculotomyintheVC＋LOTgroup.TheabovendingsthereforesuggestthatVC＋LOTisasafeandeectivesurgicalprocedure.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：861864,2008〕Keywords：サイノストミー併用トラベクロトミー，viscocanalostomy，粘弾性物質，bloodreux．trabeculotomycombinedwithsinusotomy,viscocanalostomy,viscoelasticsubstance,bloodreux.———————————————————————-Page2862あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（112）II結果図1に各群における眼圧の推移を示す．術前眼圧は両群間に有意差は認めなかった．LOT＋SIN群は術前25.7mmHgが術後30カ月で14.0mmHgへと，VC＋LOT＋SIN群では術前27.2mmHgが14.5mmHgへと，両群ともに良好な眼圧下降を維持していた．経過観察期間中，両群間で有意差を認めることはなかった．図2に薬剤スコアの比較について示す．術前の薬剤スコアに両群間で有意差は認めなかった．LOT＋SIN群は術前4.7点が術後30カ月で2.4点へ，VC＋LOT＋SIN群では術前3.4点が1.7点へと減少した．図3に各群のKaplan-Meier法による生存分析の結果を示す．各群の術後3年の累積生存率はLOT＋SIN群70％に対し，VC＋LOT＋SIN群は76.8％と若干VC＋LOT＋SIN群のほうが高値であった．図4に各群の術後早期の前房フレア強度の推移について示す．術翌日はLOT＋SIN群93.3±59.7pc/ms，VC＋LOT＋SIN群82.3±50.2pc/msと両群とも高値であったが，術後3いということも一因と思われるが，実際この術式を行おうとしても，熟達した指導者が少ないということも重要な要因と考える．当院におけるLOT＋SINは，不慣れな術者が行う場合は特に，トラベクロトームをSchlemm管内に挿入する際に，viscocanalostomy（VC）と同様に粘弾性物質をSchlemm管内に注入し，Schlemm管開口部を拡張させてからLOTを行うようにしている．しかし当然のことながらLOT後に粘弾性物質が前房内に流入する可能性が少なくないため，術後炎症の増強などが懸念される．そこで今回，粘弾性物質でSchlemm管を拡張するLOT＋SINの術後成績について検討したので報告する．I対象および方法1.対象とその分類対象は平成15年から17年までにLOT＋SINを施行され，2年以上経過観察が可能であった73例90眼（男性54眼，女性36眼）で，平均年齢は51.2±19.3歳であった．病型の内訳は，原発開放隅角緑内障57.8％，ぶどう膜炎による緑内障18.9％，ステロイド緑内障14.4％，落屑緑内障8.9％であった．Schlemm管を拡張する操作の追加による影響を検討するために，このLOT＋SINを施行した90眼を，LOT＋SINのみを施行した50眼をLOT＋SIN群（平均年齢：50.7±19.2歳），Schlemm管内に粘弾性物質を注入した後にLOTを施行した40眼をVC＋LOT＋SIN群（平均年齢51.9±19.2歳）とし比較検討した．2.検討項目眼圧はGoldmann圧平眼圧計により測定し，術前後の眼圧推移について検討した．その期間に使用していた薬剤を，抗緑内障点眼薬1剤につき1点，炭酸脱水酵素阻害薬内服は2点というように薬剤スコアとして評価した．生存分析はKaplan-Meier法により行った．死亡の定義は眼圧が観察期間中，2回連続して20mmHg以上を記録するか，再手術またはレーザー治療を施行した時点とした．術後炎症の程度は，レーザーフレアメーターFL-2000R（興和）により術前後の前房フレア値を測定し評価した．また術後合併症についても比較した．3.術式当院におけるLOT＋SINは，輪部基底結膜弁を作製後，強膜に二重弁を作製し，Schlemm管を同定する．その後VC＋LOT＋SIN群では，Schlemm管内に粘弾性物質（オペリードR）を注入し，Schlemm管の拡張を行ったのちにトラベクロトームを挿入し，線維柱帯を切開する．その後内方強膜弁を切除し，外方強膜弁を縫合し，サイノストミーパンチにてSINを行い，結膜を縫合し，手術終了としている．図1眼圧推移の比較2730術前13691215182124観察期間（月）0510152025303540：VC＋LOT＋SIN群：LOT＋SIN群眼圧（mmHg）図2薬剤スコアの比較抗緑内障点眼薬1剤につき1点，炭酸脱水酵素阻害薬内服は2点とした．2730術前13691215182124観察期間（月）01234567：VC＋LOT＋SIN群：LOT＋SIN群薬剤スコア（点）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008863（113）進める三宅の報告よりも，粘弾性物質の注入量は明らかに少ないという点である．しかし当院におけるこの方法でも，線維柱帯を切開した部分よりも遠くの位置でDescemet膜離を起こした症例があり，粘弾性物質は少量でもSchlemm管の奥まで到達し，その部分を拡張させている可能性が示唆された．VCによる降圧効果の機序にはまだ不明な点が多いが，粘弾性物質によりSchlemm管が拡張されることが眼圧下降に働くとするなら，このようにLOTで切開された部分よりも遠位での粘弾性物質によりSchlemm管の拡張が得られた場合，眼圧下降という点において，LOTの効果にVCの相加効果も期待できるのではないかと考えられたが，今回の検討では両者の相加効果といえるほどの効果は得られてはいない．第二の相違点は，粘弾性物質の種類である．Stegmann4）や三宅3）は，高粘弾性のヒアルロン酸ナトリウムを使用しているのに対して，当院では中分子量のオペリードRをあえて使用しているという点である．三宅はVC時の粘弾性物質の違いについてHealonRGVとHealonRVを比較した結果，HealonRVのほうが一過性眼圧上昇の頻度が高く，その原因として，VC施行時に線維柱帯が破壊され（viscotrabeculoto-my）房水の流れが阻害されたためとしている．つまり，VC日においてはLOT＋SIN群で65.0±49.2pc/msであったのに対して，VC＋LOT＋SIN群で37.5±27.8pc/msと有意に低く，VC＋LOT＋SIN群のほうが術後速やかな消炎が得られるという傾向がみられた．表1に術後合併症の頻度について示す．線維柱帯切開時のSchlemm管への誤挿入による早期穿行はLOT＋SIN群の4％存在したがVC＋LOT＋SIN群では1例も認めなかった．前房出血はLOT＋SIN群で90％と高値であるのに対しVC＋LOT＋SINでは50％に留まった．術後1カ月以内において眼圧が30mmHg以上もしくは前回の眼圧測定時より10mmHg以上の眼圧上昇したものを一過性眼圧上昇と定義した．一過性眼圧上昇は，LOT＋SIN群で12％，VC＋LOT＋SIN群で5％であった．その他，房水漏出はLOT＋SIN群10％，VS＋LOT＋SIN群12.5％，脈絡膜離はLOT＋SIN群2％，VC＋LOT＋SIN群5％とほぼ同等の頻度であった．III考按筆者らが行っているVC＋LOT＋SINは，Schlemm管にトラベクロトームを挿入する前に粘弾性物質によりSchlemm管が拡張されているため，トラベクロトームの挿入がかなり容易であった．その点はトラベクロトームの挿入という比較的難易度の高い操作がearlyperforationなしで行えたという意味で評価できる．そのうえ，LOT＋SINと遜色ない術後経過が得られるため，有効な術式と考えられるが，その術式と術後合併症について以下のように解析した．筆者らの施設で行っているVC＋LOT＋SINにおけるVCは，三宅が報告しているVC3）とは異なる点が2点存在する．第一の相違点は，筆者らのVC＋LOT＋SINにおけるVCはあくまでもSchlemm管内にトラベクロトームの挿入を簡便にする目的で追加した操作であるため，34回に分けてSchlemm管開口部近くから徐々に奥のほうへカニューレを図3各群の累積生存率死亡定義：眼圧が観察期間中2回連続し20mmHg以上または再手術，レーザー治療時．観察期間（カ月）510152025303500.20.40.60.81術前：VC＋LOT＋SIN群：LOT＋SIN群累積生存率図4術後早期のフレア値の比較020406080100120140160180術前1371430観察期間（日）＊：VC＋LOT＋SIN群：LOT＋SIN群＊：p＜0.05前房フレア値（pc/ms）表1術後合併症LOT＋SIN群VC＋LOT＋SIN群早期穿孔2例/50例（4.0%）0例/40例（0%）前房出血45例/50例（90.0%）20例/40例（50.0%）一過性眼圧上昇6例/50例（12.0%）2例/40例（5.0%）濾過胞からの一過性房水漏出5例/50例（10.0%）5例/40例（12.5%）脈絡膜離1例/50例（2.0%）2例/40例（5.0%）Descemet膜離0例/50例（0%）1例/40例（2.5%）———————————————————————-Page4864あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（114）は22.9％で，LOT＋SINの前房出血の頻度に比し明らかに少ないとしている．川端ら6）はbloodreuxの有無がLOTの手術手技が成功したかのよい判断基準となるとしており，前房出血はやむをえない事象といえるが，同じ線維柱帯を切開しているのに術後出血が少ない理由については現在のところ不明な点が残る．しかし，一つの原因としてはトラベクロトーム切開部位での粘弾性物質による血液の圧排があげられる．つまり線維柱帯切開で静脈圧と前房圧の逆転がbloodreuxの要因と考えれば，一時的であるにせよ，血液成分が減少することはその原因となりうるのかもしれない．つまりVCを追加することによりLOT＋SIN単独よりも前房出血が少なくなり，それが術後早期のフレア値の軽減に関与した可能性が示唆された．合併症について早期穿孔はVC＋LOT＋SIN群では認められなかったが，これはVCを注入した時点で早期穿孔している場合，粘弾性物質が早々に前房内に確認できるため，その時点で注入を中止し，viscocanulaの挿入方向の見直しを行った後に再度VCを施行し直しているために未然に防げているとも考える．LOTで早期穿孔をさせてしまえば，その時点で前房は浅くなり，再度線維柱帯を切開しにくくなることを考えると，VC＋LOT＋SINはこの面から考えても安全な術式といえるのではないかと考えられる．文献1）青山裕美子，上野聰樹：ジヌソトミー併用トラベクロトミーの術後中期の眼圧推移．あたらしい眼科12：1297-1303,19952）安藤雅子，黒田真一郎，寺内博夫ほか：原発開放隅角緑内障に対するサイヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績．臨眼57：1609-1613,20033）三宅三平：Viscocanalostomy．あたらしい眼科18：991-997,20014）StegmannR,PienaarA,MillerD：ViscocanalostomyforopenangleglaucomainblackAfricanpatients.JCataractRefractSurg25：316-322,19995）朴真紗美，谷戸正樹，千原悦夫：Viscocanalostomy・白内障同時手術の術後成績．日眼会誌106：173-177,20026）川畑篤彦，永田誠：トラベクロトミーにおけるBloodReuxと降圧効果の関係．眼紀36：707-710,1985では粘弾性物質が前房内に流入してしまうことが一過性眼圧上昇の一因となっているが，より分子量の高い粘弾性物質であるほどにその可能性は高くなるとも考えられる．そのような背景もあり，当院ではVC＋LOT＋SINを行う際には中分子量のオペリードRが適当であろうと考えている．実際，今回の検討においても術後一過性眼圧上昇発症率は，LOT＋SIN群で12％，VC＋LOT＋SIN群で5％とほぼ同等であることから，粘弾性物質流入による一過性眼圧上昇への影響は少ないと考えられた．しかし，どちらの術式においてもサイノストミーを併用しているにもかかわらず，一過性眼圧上昇の発症は0ではなかった．これらの発症メカニズムを推測する目的で一過性眼圧上昇をきたした症例の経過について検討した．VC＋LOT＋SIN群で一過性眼圧上昇を生じた2症例において，一過性眼圧上昇をきたした時期は2症例とも術翌日であり，その時点でのフレア値は平均71.3pc/msと異常高値であったが，術後3日目には36.7pc/msと早々に改善している．LOT＋SIN群では，一過性眼圧上昇を生じた6症例において，一過性眼圧上昇をきたした時期は2症例で術後3日目，4症例で術後7日目であり，明らかにVC＋LOT＋SIN群に比し遅い時期に生じていた．LOT＋SIN群のフレア値の推移は術翌日平均106.5pc/msが術後3日目では70.6pc/msと依然として高く，術後5日目で平均30.6pc/msにまで改善している．つまり，これらの結果は，フレア値が顕著に下降した後に一過性眼圧上昇が生じてくることを示唆している．この現象を解析すると，まず術後の炎症細胞や赤血球が前房内を浮遊している状態から線維柱帯側へ沈み込む．この時点で前房フレア値は低下してくる．その後，線維柱帯に一時的に蓄積された炎症細胞や赤血球が房水の通過障害を生じさせ，一過性眼圧上昇が生じるのではないかと考える．したがってフレア値が下降してきた後，またはbloodreuxで生じた前房出血のニボーが消失してくる時点が一過性眼圧上昇の生じやすいタイミングであり，これらの現象から一過性眼圧上昇のタイミングをある程度予想できるのではないかと思われた．VC＋LOT＋SIN群のほうが一過性眼圧上昇の割合が少なかった原因としては，VC＋LOT＋SINのほうが術後の前房出血が少なかったことが考えられる．朴ら5）もVC＋PEA＋IOL後75.6％に前房出血が生じたが4日以上持続したもの＊＊＊