あたらしい眼科

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCOPY図1に示す．粘弾性物質とは粘性（viscosity）と弾性（elasticity）の両方の性質をもっている物質のことで，粘性とは液体にみられる，一定の応力を加え続けると流動し始める性質（水など），弾性は固体のように，一定の応力を加えると歪みが生じ，力を取り除くと元に戻ろはじめに粘弾性物質は眼科領域の手術では，すでに必須アイテムとしての存在であり，最近では眼科手術補助剤の意味としてophthalmicviscosurgicaldevice（OVD）ともよばれている．特にこの10年間では，含有物，濃度により，性質の異なる粘弾性物質が登場し使用方法，手術方法にもさまざまな進化，応用が広がり，白内障手術の安全性が向上した1）．本稿では，OVDとしての粘弾性物質の進化と白内障手術に対する使用方法を述べる．I粘弾性物質とは？OVDについて理解するうえで，必要な用語を表1，（33）1039iyoshiIshii33800018333特集●白内障手術の進化―ここ10年余りの変遷あたらしい眼科26（8）：10391045，2009粘弾性物質の進化EvolutionofOphthalmicViscosurgicalDevices石井清＊表1用語解説分類用語解説固体の性質弾性（elasticity）外力が加わると変形し，外力を取り除くと元の形に戻る性質応力（stress）ひずみに対応する力例：ゴムを引っ張るときの力液体の性質粘性（viscosity）液体は同じ外力を受けても流れる速度は液体の種類により異なる．これは液体に内部摩擦抵抗が存在するからであり，この内部摩擦のことずり（剪断）応力（shearingstress）流れをひき起こす単位面積当たりの力（図1）ずり（剪断）速度（shearingrate）単位距離当たりの速度変化（図1）現在のOVD性状分散型（dispersive）分子同士が固まらず離れようとする特性凝集型（cohesive）分子同士が互いに集まろうとする特性多数の分子があたかも1個の物質として挙動する性質Viscoadaptive型低いずり速度では高凝集型で滞留力強く，高いずり速度では分子の塊が破砕され流れる挙動を示す面から中までの距離ずり応力一速い流れき＝ずり速度図1ずり（剪断）応力と速度の関係———————————————————————-Page21040あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（34）ととなる．IIIこの10年の進化（表4）1.効能効果の変更承認当初は眼内レンズ挿入時と全層角膜移術植における手術補助剤として採用され，さらに超音波乳化吸引術（PEA）時に使用することにより角膜内皮保護作用があることがしだいに取り上げられ，1998年より効能効果に白内障手術における手術補助が加えられ，それに伴いシリンジ内容量も0.4ml程度から0.61.1mlまで増量され，手術開始時から使用することが可能となった．2.分散型，Viscoadaptive型OVDの登場OVD濃度がすべて1％のみであった時代は，粘性と弾性は分子量が高くなるほど増加するとされており，分子量の差によるOVDの性状のみが注目されていた．しかし1999年に分散型OVD（ビスコートR），2003年にViscoadaptive型OVD（ヒーロンRV）が発売され，OVDの性状の違いが明瞭になり使用方法にも変化が訪れる．3.21世紀のOVD分類と種類（表5）現在の臨床上は粘性，弾性の性質よりも①分散型，②凝集型，③Viscoadaptive型に大別し使用される．分散型は絡み合う力が弱いShortpastaのように固まらずバラバラになる性質で，凝集型は絡み合う力が強くLongうとする性質（ゴムなど）を示している用語である（図2）．II眼科での応用経緯（1998年まで）この10年の進化の前の歴史を簡便に示す（表2）．ヒアルロン酸の発見から眼科応用されるまで約半世紀の期間が必要であった．20世紀後半，眼内レンズ（IOL）挿入時に，水晶体と前房を十分形成する物質が望まれた．さらに液体のように前房内に入れやすい粘性と，ある程度の前房形成を保つことのできる弾性をもち，また前房内操作性も重要視されるため，透明性があり，かつ細胞に対する毒性がないことも条件となった（表3）．そして1979年鶏冠からヒアルロン酸ナトリウム（分子量200万dalton）の大量生産が可能となり一気に広まるこ図2粘弾性物質の性質イメージ左：粘性をもつ液体，右：ゴムのような反発固体．表21998年以前のヒアルロン酸ナトリウムの眼科での導入の変遷年代保険適用までの変遷1930年代Meyer硝子体および臍帯からヒアルロン酸を分離1942年Balazsウシの滑液から粘性ヒアルロン酸を産出1958年Hruby網膜離に使用（失敗）1966年Balazs鶏冠から純粋な分離精製に成功1977年Millerウサギ角膜内皮効果1979年Stegmannヒト角膜内皮効果1979年Stegmann鶏冠より大量注出成功1979年FDA眼科用医療用具として承認1986年＊厚生省眼内レンズ挿入術・全層角膜移植術における手術補助剤として承認1992年厚生省眼内レンズ挿入術保険適用＊：全層角膜移植術のみ保険適用．表3粘弾性物質の求められる条件性質求められる条件透明性非常にclear粘性簡便な前房内への注入弾性前房形成能力の高さ毒性限りなくゼロ表41998年以降のOVDの変遷年代1998年以降厚生省白内障手術における手術補助の適応追加内容量の増加1999年分散型OVD（ビスコートR）発売2003年Viscoadaptive型OVD（ヒーロンRV）発売———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091041（35）ある．組織に粘り付く性質上角膜内皮面を覆い，白内障手術時の角膜内皮保護効果が強く，蜂蜜様の粘度を想像していただくとわかりやすく，溶け出すように吸引される．しかし分散型のみでPEAを施行した場合，虹彩裏面までOVDが付着し完全な除去には時間がかかる点とairや核片などをトラップしやすく，前房内視認性にやや難がある（図46）．②凝集型OVD：濃度はすべて1％ヒアルロン酸であるが，高・中・低分子量の製剤があり若干性質が異なる．前述のように分子量が高くなるほど弾性が向上し前房の形成能力は上昇するが，前房滞留能は①に比べると低くなるため，hydrodissectionにて前房から一塊になって前房から流失しやすく，必要に応じて再注入することが望まれる．③Viscoadaptive型OVD：②の凝集型の2.3倍の高濃度ヒアルロン酸で，非常に強い前房形成能を有している2）．しかし，従来の粘弾性物質よりも前切開時に前に対する加圧が強く，切開された前のコントロール，つまり滑りにくいため，Arshinoは粘弾性物質を前房内に注入後，灌流液を水晶体との間に入れ，前の処理を容易にする方法（ultimatesoftshelltechnique）を紹介している（図7）3）．またこのOVDは創口から眼外へ漏出することが少ないため，hydrodissection時に灌流液を急に注入すると，後破損をきたす可能性もあpastaのように絡みつきやすい（図3）性質と表現され，Viscoadaptive型は状況により分散型，凝集型の両者の性質をもつとされている．4.各種OVDの性質と使用方法ここからは各OVDの種類と特性およびその役割，選択について述べる．①分散型OVD：1999年にビスコートRとして発売された，ヒアルロン酸＋コンドロイチン硫酸化合剤であり，コンドロイチン硫酸がずり（剪断）速度の影響を受けず一定の粘度を示すため（つまりいつまでもドロドロ），他のODVと比較し非常に粘性が高いのが特徴で表521世紀のOVDの分類，種類分類製品名分子量（dalton）含有物，量（1ml中）容量（ml）分散型ビスコートRHN（50万）CN（2.25万）HN30mg（3％）CN40mg（4％）0.5凝集型ヒーロンRオペガンハイRプロビスクRハイビスコRオペリードRHV高分子（190390万）HN10mg（1％）0.4，0.6，0.850.7，0.850.4，0.7，0.850.7，0.850.85オペリードR中分子（150220万）HN10mg（1％）0.5，0.6，1.1オペガンRビスコケアR低分子（60120万）HN10mg（1％）0.6，1.10.6Viscoadaptive型ヒーロンRV高分子（400万）HN23mg（2.3％）0.6HN：ヒアルロン酸ナトリウム，CN：コンドロイチン硫酸ナトリウム．図3分散型と凝集性の性質のイメージ左が分散型，右が凝集型．———————————————————————-Page41042あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（36）すように吸引されるのではなく，吸引口付近のみのOVDが部分的に吸引除去される．したがってPEAの際に吸引流量22ml/min以下に設定することにより，PEA時にOVDが十分に前房内滞留することにより角膜内皮保護作用が高くなり，IOL挿入以降は流量を23ml/min以上に設定することにより凝集型の要領で吸引することができる．しかしIOL裏面の残存OVDは眼圧上昇必発であるため，I/A（irrigation/aspiration；灌流吸引）チップをIOL後面に挿入し吸引する〔behindthelens（BTL）法，図10〕4）を行うことが推奨されている．IV複数の粘弾性物質を組み合わせた使い方のコツ①分散型，②凝集型，③Viscoadaptive型のOVDをるので，ゆっくり注入することも肝要である（図8，9）．そして，Viscoadaptive型OVDの最大の特徴は，その名の示すとおり①前房内では吸引流量が22ml/min以下では分散型，23ml/min以上で凝集型の粘弾性をもつとされていることである．実際は①の分散型の溶け出①①②図4ビスコートR使用時の留意点（模式図）①：隅角周辺虹彩裏面の残存ビスコートRによる核片の留置，②：Airのトラップによる視認性低下．図5豚眼におけるビスコートRの残存モデルフルオレセイン染色したビスコートRを前房内に置換後，I/Aにて吸引．吸引流量を増加させても角膜裏面に付着しているのが観察される．残存皮質の癒着図6皮質の前房内での接着虹彩表面，隅角への皮質の接着が観察される．ab7Ultimatesoftshelltechnique法（豚眼）a：粘弾性物質を前房内に注入した後，フルオレセインで染色した灌流液を注入する．b：Viscoadaptive型OVDと水晶体の間の染色灌流液が確認できる．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091043（37）2.角膜内皮細胞減少，脆弱症例分散型と凝集型を組み合わせたsoftshelltechnique5）（図12），もしくは分散型とViscoadaptive型を組み合実際の症例に応じて，組み合わせ，さらに使い分けすることが可能となったのはこの10年間の最大の進化であり，以下使用方法とコツを述べる．1.破時の核，皮質処理前房内に残留したOVDの分子量，濃度が高いほど術後眼圧上昇を招くので，まず分散型OVDで脱出硝子体を後下へ押し戻し，その後凝集型を用いて前房形成し核処理（弁出），皮質吸引を行う．特に上方の残存皮質は，術後吸水膨化し，術後炎症を悪化させるだけでなく，瞳孔領へ侵入した場合の術後視力不良が免れず，硝子体中へ落下した場合は術後の飛蚊症必発である（まさに泣き面に蜂）．残存皮質吸引時は低吸引流量，もしくは27ゲージ針を用いて引き出すことにより，前房虚脱を避け手術を比較的容易に継続できる（図11）．図8Hydrodissection染色した灌流液が前房内のViscoadaptive型OVDを眼外へ漏出することなく，内に入る様子が観察される．図10Behindthelens（BTL）法IOL後面の残存Viscoadaptive型OVDの吸引の様子．前房側のOVDがIOLの挙動を制御するので，後側の吸引が容易となる．図9過剰な灌流液による後破損（模式図）脱出硝子体分散型OVD凝集型OVD凝集型OVD27G針切開創前方前?下の残存皮質Sideport残存皮質硝子体①②③④図11後破時のOVDの使用方法と処置①：破部位からの脱出硝子体と残存皮質．②：分散型OVDは眼圧上昇しにくいので遠慮なく硝子体中まで入れ脱出硝子体を後下へ押し戻す．③：凝集型OVDで水晶体を形成．④：Sideportより27ゲージ鈍針にて，残存皮質を引き出し吸引除去する．（文献1「眼科診療のコツと落とし穴①」より，改変引用）———————————————————————-Page61044あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（38）置換した状態に保つようゆっくり注入する（図15a）．IOL挿入後のOVDの吸引除去は灌流液ボトルを40cm程度まで下げ前房内への必要以上な圧力を避けOVDわせたultimatesoftshelltechnique3）は，分散型OVDがPEA中，角膜内皮側をコーティングし内皮細胞保護作用を発揮する．後者は吸引流量20ml/min，ボトル高55cm以下となる低PEA設定が可能な場合，前房内Viscoadaptive型OVD残留による効果も引き出すことができる．3.前房保持能が必要な症例浅前房，小瞳孔，IOL摘出交換などの十分な作業空間が必要な症例（図13）と過熟白内障の前房染色時，術中虹彩緊張低下症候群（intraoperativeoppy-irissyn-drome：IFIS）にはViscoadaptive型の使用が推奨される（図14）6,7）．またZinn小帯脆弱症例でもViscoadap-tive型が有用な一面をみせる．水晶体を適度に膨らませ，かつ必要以上に押し下げぬよう，前房内をOVDで①②図12Softshelltechnique法①：ビスコートRを0.1mlほど注入の後，②：凝集型OVDを注入する．①②図13十分な前房形成能を必要とする症例①：IFIS症例に対するMalyuginringの装着．②：剪刀による前の部分切開．十分な前房形成が得られている．図14成熟白内障への使用例膨張した水晶体を十分抑え前房を保ちながら，乳化皮質の吸引をI/Aチップで行う．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091045が前房内充物として作用し，前房内から一気に流失するのを防ぐためSimcoe針を用いて除去する（図15b）．4.角膜表層状態の悪い場合（図16）分散型OVDを角膜面に塗り角膜表層の凹凸を均一化することにより，前房内の視認性が向上する．おわりにこの10年間で新しいOVDが誕生し，それぞれの特性を理解し，症例による使用方法により，眼内への侵襲を抑えることが可能となり，きわめて良い手術予後が得られる時代が到来したと思われる．文献1）石井清：粘弾性物質の種類と選択．眼科診療のコツと落とし穴①手術─前眼部（樋田哲夫，江口秀一郎編），p8-9，中山書店，20082）MamalisN：OVDs.viscosurgical,viscoelastic,andviscoad-aptive.WhatdoesthismeanJCataractRefractSurg28：1497-1498,20023）ArshinoSA：UsingBSSwithviscoadaptivesintheulti-matesoft-shelltechnique.JCataractRefractSurg28：1509-1514,20024）TetzMR,HolzerMP：Two-compartmenttechniquetoremoveophthalmicviscosurgicaldevices.JCataractRefractSurg26：641-643,20005）ArshinoSA：Dispersive-cohesiveviscoelasticsoftshelltechnique.JCataractRefractSurg25：167-173,19996）ChangDF：UseofMalyuginpupilexpansiondeviceforintraoperativeoppy-irissyndrome：resultsin30consec-utivecases.JCataractRefractSurg34：835-841,20087）OettingTA,OmphroyLC：Modiedtechniqueusingexibleirisretractorsinclearcornealcataractsurgery.JCataractRefractSurg28：596-598,2002（39）ab図15Zinn小帯断裂例a：必要以上に水晶体を押し下げず，前房内をOVDで置換する．b：IOL挿入後のSimcoe針を用いたOVDの吸引．図16角膜混濁症例に対するビスコートRの塗布ビスコートRを満遍なく塗布すると眼内の視認性が上がる．

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCOPYとなっている．このことから2.8mm以上の切開創から2001年に若干小切開化が進み，バイマニュアルによる白内障手術が出現1,2）し，2005年前後から極小切開からのコアクシアルの超音波白内障手術3）が行われるようになってきていることがわかる．最近ではマニー株式会社のように1.03.5mmまでほぼ0.1mm刻みのサイズでスリットナイフを生産している会社もある．また，スリットナイフだけでなく，クレセントナイフやサイドポート作製のためのMVR（microvitreoretinal）まで，切れ味や剛性の向上のため各社ともナイフの形状や製法を改良している4,5）ほか，刃先のコーティングなども改良しているが，詳細は明らかにされていないことも多い．2005年からは使用時以外は刃先をハンドル内に収納でき，安全性を向上した製品（セーフティーナイフ，図2）なども日本ベクトン・ディッキンソン株式会社やカイインダストリーズ株式会社，フェザー株式会社などから販売されている．II前鑷子前鑷子（図3）も進歩し改変が続いている白内障手術器具の一つである．1995年頃Duckworth&Kent社より稲村式カプシュロレクシス鑷子6）が発売され，白内障手術の小切開化に伴い改良されバージョンアップしながら現在でもたくさんの眼科医に使用されている．その後サイドポートから容易に挿入可能な23ゲージの池田式マイクロカプセル鑷子7）がEyeTechnology社より河はじめに白内障手術の技術の進化は著しく，小切開白内障手術から最近では極小切開白内障手術（micro-incisioncata-ractsurgery：MICS）に移り変わってきている．白内障を行うにはもちろんフェイコマシンは必須だが，その他にさまざまな補助器具を使用する．補助として使用する手術器具にはさまざまなものがあり，歴代の眼科医がいろいろなアイディアを絞って生まれてきたもので，現在でも頻用されているものがたくさんある．今回は手術器具の進歩についていくつかの企業にも協力していただき，調査を試みた．たくさんのものがあるため，正直なところすべてを調べきれている自信はないが，できるだけこれまでの歴史を振り返ってみよう．（発売年度に若干のずれがある可能性があるが，ご勘弁願いたい．）Iマイクロサージェリーナイフ（スリットナイフ，他）手術器具の進歩と言えばスリットナイフの進歩は著しい（図1）．白内障手術の切開創が小さくなるたびに小さい創口を作製するナイフが生産されてきた．スリットナイフの発売時期を調べるといつ頃から白内障手術の小切開化が進んだかよくわかる．たとえば，AMO社が発売しているスリットナイフを調べると1999年発売当初より2.83.2mmのナイフが作られていたが，2001年6月に2.65mm，2005年10月に1.4mm，1.6mm，2006年6月に2.2mm，2.4mmのスリットナイフが販売開始（25）1031iii3210293880特集●白内障手術の進化―ここ10年余りの変遷あたらしい眼科26（8）：10311038，2009白内障手術補助器具の変遷と進化HistoryandEvolutionofSurgicalToolsforAssistingCataractSurgery松島博之＊———————————————————————-Page21032あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（26）FGABCDE正面拡大像側面図1各社スリットナイフの形状比較AEが2.8mm，FとGが1.4mmスリットナイフの先端形状を示す．同じスリットナイフでも各社で異なった製法をしており，先端形状は大きく異なる．A：SU28AG（AMO社），B：ClearCutHP（Alcon社），C：MSL28（マニー社），D：72-2831（Sharpoint社），E：CLEARCORNEA（ベクトン・ディッキンソン社），F：SU14（AMO社），G：P-7614（フェザー社）．図2セーフティーナイフ必要時以外はカバーをすることで安全にメスを取り扱える．必要時は右図のように先端をカバーから出して使用する．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091033（27）ルの原案が生まれ，改良を重ねて“分割君”（新川橋フック，イナミ）が発売11）された．現在も最も売れている核分割スパーテルの一つであり，Divide&Concur法に有効な補助器具となっている（図6）．1993年には永原・三好式フェイコチョッパー（Geuder社）が生まれフェイコチョップ法には現在も主流の分割器具として使用されている12）．その他にも図5に示すようにさまざまな核分割スパーテルが考案され，変遷を遂げている13）．最近では核分割後の水晶体片の角膜内皮細胞への衝突を防ぐために開発された福山・吉富式核分割コブラシャフトスパーテル14）（イナミ社）もそのユニークな形から印象深い．バイマニュアル白内障手術のためには灌流がついたイリゲーションチョッパーが開発された．核分割はあらかじめ核を分割し，1手法での効率的な超音波乳化吸引を可能にした赤星式フェイコプレチョッパー15）（図7，Duckworth&Kent社）も有名である．プレチョッパーは1996年頃から発売されているが先端形状も改良が加わり，先端面積を増加することにより，軟らかい核でも分割を可能にしている．その他，先端が長方形形状で平らな核分割鑷子は核分割が苦手な初心者が溝掘り後に核分割を行うのに有効（図8）である．IV瞳孔拡張小瞳孔はしばしば遭遇する術中合併症で，対応法に苦慮する．条件を改善するためには瞳孔拡張をしなければ合式CCC（continuouscurvilinearcapsulorrhexis）鑷子8）がASICO社，イナミ社より発売され，使用頻度が増加傾向にある．これらのマイクロカプセル鑷子は，前切開が流れたときのリカバリーや後CCCなどに有効であり，MICSによる白内障手術の質の向上に伴い必要な手術器具の一つとなってきている．前鑷子と関連して前染色も白内障手術進化に貢献した技法の一つである．インドシアニングリーン9）とトリパンブルー10）の2種類の色素を使用する方法があり，過熟白内障など進行した白内障の前切開（図4）に有効である．III核分割器具超音波白内障手術は2手法になり格段と手術効率が良くなった．図5に各種分割スパーテルを示す．1990年に総合新川橋病院の德田，吉富によって核分割スパーテ稲村式カプシュロレクシス鑷子河合式CCC鑷子図3前鑷子2種類の前鑷子の先端形状を示す．図4トリパンブルーによる前染色トリパンブルーで前染色をすることで視認性が悪い状態でも前切開ができるようになった．———————————————————————-Page41034あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（28）図6術式と分割スパーテルの使い分け白内障術式の相違で分割スパーテルを使い分けることが大切である．例をあげると溝掘り後の分割には分割君（新川橋フック）のような先端面積が大きいもののほうが分割しやすい．フェイコチョップ法では先端が細く長いスパーテルが使用しやすい．左図は先端が分割君形状をした核分割コブラシャフトスパーテルによる核分割，右図は永原・三好式核分割スパーテルによるフェイコチョップを示す．図5各種核分割スパーテルさまざまな形状の核分割スパーテルが開発されている．術式に合わせて先端形状が工夫されている．左側および中央の4つのスパーテルはDivide&Concur法で溝掘り後の核分割に有効である．右側の2つのスパーテルはフェイコチョップ法に有効である．分割君（新川橋フック）分割スパーテル永原・三好式フェイコチョッパーMフック核分割用フック中京式スパーテル福山・吉富式核分割コブラシャフトスパーテル———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091035（29）ションリングは挿入が困難であったがテンションリングインジェクター（Geuder社）が開発され，比較的容易に挿入できるようになった．しかし，Zinn小帯断裂の範囲が広いときはカプセルテンションリングを使用しても超音波による白内障手術が不可能になる場合がある．2003年に小澤，谷口がカプセルエキスパンダー22,23）（はんだや）を開発し，高度のZinn小帯断裂症例でも小切開からの超音波白内障手術が可能（図11）になった．近年ではZinn小帯脆弱例でも予防的に使用することで術中合併症を抑制できるため注目されている．VIその他その他開発された器具をあげればきりがない．開瞼器も欧米で使用されていたものから改良が進み，日本での開発も行われるようになり，手術する環境を容易にしている．ハイドロダイセクションを容易にしたハイドロダイセクション針24）や上方12時部位に残存した皮質を吸引する上方吸引針25）などの開発も白内障手術手技を容ならない．瞳孔拡張をする機器には虹彩リトラクター16）（グリスハーバー社），瞳孔エキスパンダー17）（EagleVision社），ベーラー氏瞳孔拡張器18）（Moria社）などがある．これらの方法は術中の散瞳は得られるが，術後に瞳孔が散瞳したままの状態となり，羞明を伴うことがある．最近では，八重氏マイクロ虹彩剪刀19）（EyeTech-nology社）を用いた瞳孔スピンデクトミー（図9）が瞳孔拡大に有効で，術後も正常に近い瞳孔径に縮小できる．2006年にロシアのMalyuginが開発したMalyuginring20）（AMO社）もマイルドな瞳孔拡張を得られることから最近着目されている．VZinn小帯断裂Zinn小帯断裂に対応する手術機器も開発されている．Zinn小帯断裂範囲が狭いときはカプセルテンションリング21）（Morcher社）が有効（図10）である．現在では個人輸入で入手するため費用がかさむが近年国内でも販売される可能性があるという情報がある．カプセルテン図7プレチョッパー当初は先端形状が鋭角なプレチョッパーが開発されたが，先端形状を変えることで軟らかい核，硬い核にも対応できるバージョンが作られている．図8核分割鑷子核分割鑷子を使用すると過熟白内障などの難症例でも比較的容易に核分割を行うことができる．———————————————————————-Page61036あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（30）図9瞳孔スピンデクトミー小瞳孔症例には瞳孔縁を細かく切開することで散瞳を得られる．八重氏マイクロ虹彩剪刀が有効で，左右のサイドポートから使用することで360°瞳孔縁を切開することができる．図10カプセルテンションリングZinn小帯脆弱例，Zinn小帯断裂軽度の症例はカプセルテンションリングを使用することでZinn小帯の補強をして，手術を継続することができる．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091037易にし，術中合併症を減少させる．単純な構造ではあるが，超音波乳化吸引術中の前房内圧変動を抑制するオペセーバー（サージカルジャパン社）26）も有効（図12）である．白内障手術手技の進化は今後もとどまることがなく，さまざまなアイディアからいろいろな方法が生まれてくるであろう．面白いのはそのアイディアが生まれてくるのは決してベテランの先生ばかりではなく，ビギナーの先生の思い付きからも良い機器が開発されるところである．皆さんもふと浮かんだ新しいアイディアを日本の白内障手術の進歩に役立ててみてはいかがだろうか？本稿執筆にあたり，さまざまな情報を提供していただいた，AMO株式会社，カイインダストリーズ株式会社，イナミ株式会社，エムイーテクニカ株式会社の担当各位，ご意見・ご指導をいただいた大木孝太郎先生（大木眼科），小沢忠彦先生（小沢眼科病院），德田芳浩先生（井上眼科病院），永本敏之先生（杏林大学）に感謝の意を表します．（31）図11カプセルエキスパンダー外傷によるZinn小帯断裂が高度な症例も，カプセルエキスパンダーを断裂部にかけることで，通常の超音波白内障手術を施行できる．図12オペセーバー灌流側にオペセーバーを設置するだけで，前房内圧の安定化を図ることができる．以前のものより軽量化され，扱いやすくなっている．———————————————————————-Page81038あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009以下に各社のホームページアドレスを示す．アールイーメディカル株式会社http://www.re-medical.co.jp/イナミ株式会社http://www.inami.co.jp/エムイーテクニカ株式会社http://www.metechnica.co.jp/カイインダストリーズ株式会社http://www.metechnica.co.jp/日本ベクトン・ディッキンソン株式会社http://www.bdj.co.jp/日本AMO株式会社http://www.amo-inc.co.jp/site/はんだやhttp://www.handaya.co.jp/フェザー株式会社http://www.feather.co.jp/jMedical.htmホワイトメディカル株式会社http://www.whitemedical.co.jp/マニー株式会社http://www.mani.co.jp/モリアジャパン株式会社http://www.moriajapan.com/有限会社サージカルジャパンhttp://www.opesaver.com/※Duckworth&Kent社，Geuder社，EyeTechnology社の製品は日本ではエムイーテクニカ株式会社，ASICO社の製品は日本ではアールイーメディカル株式会社，EagleVision社の製品はホワイトメディカル株式会社で取り扱っている．文献1）TsuneokaH,ShibaT,TakahashiY：Feasibilityofultra-soundcataractsurgerywitha1.4mmincision.JCataractRefractSurg27：934-940,20012）三戸岡克哉：Bimanualによる極小切開白内障手術．眼科手術18：471-476,20053）黒坂大二郎：Coaxialによる極小切開白内障手術．眼科手術18：477-480,20054）松島博之，野堀秀穂：白内障切開創の極小化におけるスリットナイフの精度．眼科手術20：49-53,20075）野堀秀穂，松島博之，高橋佳二ほか：各種スリットナイフによる創形成および切開創への負荷．眼科手術20：247-250,20076）稲村幹夫：稲村式前鑷子．IOL&RS16：352-355,20027）池田宏一郎：サイドポート用前切開鑷子を用いたCCC．IOL&RS16：356-361,20028）河合憲司：白色白内障に対する新型前鑷子．IOL&RS18：245-250,20049）HoriguchiM,MiyakeK,OhtaIetal：Stainingofthecap-suleforcircularcontinuouscapsulorhexisineyeswithwhitecataract.ArchOphthalmol116：535-537,199810）MellesGRJ,deWaardPW,PameyerJHetal：Trypanbluecapsulestainingtovisualizethecapsulorhexisincat-aractsurgery.JCataractRefractSurg25：7-9,199911）徳田芳浩：眼科手術における切開と縫合：核分割のコツとバイオメカニズムクロス分割の勧め．眼科診療プラクティス44：44-45,199912）永原国宏：超音波白内障手術核乳化（水晶体内二手法）のこつ核分割法．IOL5：283-287,199113）南宣慶：M-フックTMの多角的機能性とその使い方（M-Cutテクニック）．あたらしい眼科13：1129-1132,199614）吉富文昭：核分割コブラシャフトスパーテル．眼科手術17：369-370,200415）赤星隆幸：PhacoPrechop新しい核分割手技による一手法手術の再評価．あたらしい眼科16：1219-1233,199916）湯口琢磨，大鹿哲郎，沢口昭一ほか：虹彩レトラクターを使用した白内障手術後の瞳孔動態．臨眼52：1395-1400,199817）猪狩栄利子，水村幸之助，滝澤寛重ほか：小瞳孔白内障手術における瞳孔エキスパンダーの使用経験．眼科手術16：203-206,200318）飯野倫子，市側稔博，大下雅世：小瞳孔白内障手術でのベーラー氏瞳孔拡張器TMの使用経験．眼科手術12：91-95,199919）八重康夫：八重氏虹彩マイクロ剪刀．IOL&RS17：449-452,200320）ChangDF：UseofMalyuginpupilexpansiondeviceforintraoperativeoppy-irissyndrome：resultsin30consec-utivecases.JCataractRefractSurg34：835-841,200821）徳田芳浩：術中合併症の予防と対処：チン小帯断裂．臨眼58（増刊）：66-72,200422）小澤忠彦：チン小帯脆弱例に対するカプセルエキスパンダー．IOL&RS18：237-244,200423）小澤忠彦，谷口重雄：チン小帯脆弱例の超音波白内障手術におけるカプセルエキスパンダーの試作．臨眼59：333-339,200524）大木孝太郎，吉富文昭：SW型ハイドロダイセクション用カニューラ．あたらしい眼科19：323-324,200225）常岡寛：術中合併症の予防と対処：皮質吸引困難．臨眼58（増刊）：84-89,200426）小出義博，松島博之，大木孝太郎：オペセーバーの効果．IOL&RS21：433-436,2007（32）

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCOPY線）と光軸から離れた所を通る光線（周辺光線）とでは光軸上に集光する位置が異なる（図1）．これにより生じるのがSeidelの5収差の一つである球面収差である．角膜は正の球面収差をもつのに対して，若年者の水晶体は負の球面収差を有し，このことにより眼球全体の球面収差を低下させている．加齢により水晶体の球面収差が正になっていくことにより，眼球全体の正の球面収差は増大する．球面構造のIOLは，高齢者の水晶体と同様に正の球面収差をもつため，白内障手術後も眼球全体の球面収差は軽減できなかった．この球面収差を軽減させるために各屈折面の傾斜を変化させて，周辺光線と近軸光線とが同一点に集光するように開発されたIOLが非球面IOLである（図2）．元々この手法は天体望遠鏡や写真レンズの分野では古くから用いられてきたが，近年はじめに近年の白内障手術は目覚しい進歩を遂げており，超音波白内障手術とfoldable眼内レンズ（IOL）による小切開白内障手術によってほぼ完成された術式となっている．その結果，現在の白内障手術は白内障を治療する開眼手術から，より質の高い術後視機能を獲得する復眼手術へとその意味合いが変化してきている．IOLの分野においては，従来から用いられてきた球面構造の単焦点紫外線吸収IOLに代わり，さまざまな付加価値を追加したIOLが開発され臨床利用されている．本稿では，これらのIOLのここ数年の進歩について概説する．I非球面眼内レンズ球面構造のIOLでは，光軸近くを通る光線（近軸光（19）1025眼105846131918眼特集●白内障手術の進化―ここ10年余りの変遷あたらしい眼科26（8）：10251029，2009眼内レンズの進化IntraocularLensProgress柴琢也＊光軸光図1球面IOLによる球面収差（模式図）周辺光線近軸光線入高図2非球面IOLによる球面収差（模式図）———————————————————————-Page21026あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（20）III多焦点眼内レンズ単焦点IOLは調節力が欠如しており，これを解決するために多焦点IOLが以前より使用されてきた．わが国では屈折型多焦点IOLであるArrayRSA40N（AMO社）が2002年より使用可能であるが，コントラスト感度の低下やグレア・ハロといった術後視機能の低下が問題視され4）あまり普及しなかった．しかしここ数年欧米を中心として，新世代の多焦点IOLが開発され良好な臨床成績が報告されている5）．これら新しい多焦点IOLは屈折型と回折型の2つの型に大別され，これまでの多焦点IOLに比べてコントラスト感度が向上し，グレア・ハロが軽減し，術後視機能が格段に向上しているといわれている．またそれぞれ利点および問題点があり，片眼ずつそれぞれの多焦点IOLを挿入してそれらを分散させようという試みも行われている（MixingandMatch-ing法）．多焦点IOLは遠方の裸眼視力が良好でないとその性能を発揮することができない．そのため術後の屈折度数ずれや，残余角膜乱視があると，良好な術後視機能を獲得することが困難になる．この問題点に対して近年発達している屈折矯正手術を白内障手術後に行い対処する方法も行われている（touchup法）．これら新しい多焦点IOLは2007年に屈折型のNXG1ReZoomR（AMO社），2008年にアポダイズ回折型のSA60D3IOLにこのデザインが用いられるようになってきた．ここ数年新たに発売されているIOLは，ほとんどが非球面構造を有している（図3）．球面収差を軽減することによりコントラスト感度が高い良好な視機能が得られるとされているが，メーカーにより球面収差の補正量が異なりその評価が行われている1）．II着色眼内レンズ従来から用いられている紫外線吸収IOLはヒト水晶体に比べて，可視光線の全領域で透過度が高く，特に短波長光を多く透過している．ヒト水晶体は，加齢に伴い特に短波長光の透過性が低下する．このため，術後に明るさ感覚や色の感覚が異なることが報告されている2）．着色IOLはこのことに対処するため，ヒト水晶体に近い分光透過率を取り入れることを目的にわが国を中心に開発された．さらに，短波長光は網膜光障害の原因になることが指摘されている3）が，着色IOLはこの領域の光の透過率を低下させているために，網膜光障害の発生を抑制する効果も期待されている．従来はPMMA（ポリメチルメタクリレート）製の着色IOLのみしかなかったため，白内障手術が小切開化するに伴って使用される機会が減っていった．しかし，数年前よりfoldableIOLの製品が開発され，世界的に多く用いられるようになっている．着色の度合いは各メーカーにより異なっているが，いずれもヒト水晶体よりは分光透過率が高い（図4）．非着色IOL206080ヒト水晶体AN6（OWA）SN60WF（Alcon）YA-65BB（HOYA）着色IOL相対透過率（%）波長（nm）020406080100350400450500550600650700図4ヒト水晶体と着色・非着色IOLの分光透過率各IOLは異なる分光透過率を有するが，いずれもヒト水晶体よりも高い．図3非球面IOL各IOLは異なる負の球面収差を有する〔0.27μm（ZA9003），0.18μm（SN60WF），0.17μm（FY60AD）〕．ZA9003（AMO）SN60WF（Alcon）FY60AD（HOYA）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091027（21）V極小切開対応眼内レンズ数年前より，切開幅3.0mm前後の小切開白内障手術よりも，さらに小さな2mm前後の切開創から白内障手術を行う，極小切開白内障手術（micro-incisioncata-ractsurgery：MICS）が行われている7）．最初は灌流スリーブを外した超音波チップと灌流カニューラを用いて水晶体摘出を行うbimanualmicrophacoのみが行われていたが，その後になりフレアチップに細いスリーブを装着して水晶体摘出を行うco-axialmicrophacoが登場して選択の幅が広がった6）．MICSの開発当初は，水晶体摘出は2.0mm前後の切開創から行うことはできても，ReSTORR（Alcon社），同IOLに非球面構造および着色を付加したSN6AD3ReSTORRAspheric（Alcon社），非球面構造を有する回折型のZM900TecnisTMMultifo-cal（AMO社），2009年に同IOLをアクリル素材にしたZMA00TecnisTMMultifocalAcrylic（AMO社）が相次いでわが国でも発売された（図5）．これらIOLは価格面より，現在の日本の保険診療内では使用することができないため，自費診療にて用いられている．IV大光学径眼内レンズ数年前より7.0mmの光学径を有するfoldableIOLが発売されている（図6）．このIOLは，大きな光学径を有することにより，眼底検査時により周辺部までの観察を行いやすくなっている．そのため硝子体手術と白内障手術の同時手術時や，眼底疾患を有する症例の術後診察に有用であると考えられている．また，CCC（continu-ouscurvilinearcapsulorrhexis）が予定よりも大きくなってしまったときや，後破損時にIOLを外固定するときなどの術中合併症に対しても適しており，いわゆるレスキューレンズとして重要である．さらに，インジェクターの改良により，光学径が大きくても挿入は2.4mmから3.2mm程度と現在の小切開白内障手術に対応しているため，合併症時以外の通常手術時にも広く用いられている．NXG1（AMO）SA60D3（Alcon）SN6AD3（Alcon）ZM900（AMO）ZMA00（AMO）図5多焦点IOLX-70（参天製薬）VA-70AD（HOYA）図6大光学径IOL両IOLとも光学径7.0mmであり，X-70は球面構造，VA-70ADは非球面構造を有する．———————————————————————-Page41028あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（22）装方法を間違えて術中合併症の原因になってしまうこともある．そういったことに対処すべく開発されたのが，すでにインジェクターにIOLが装されているプリセットIOLである（図8）．そのメリットとして，装時の手間が省ける以外に，IOLに触れることなく挿入までを完了することが可能なため，より感染予防に対しては有用であると考えられている8）．VII乱視矯正IOL2006年にAcrySofRToric（Alcon社）がFDA（米国食品医薬品局）の許認可を得て，欧米で発売された（図9）．このIOLは，シングルピースfoldableIOLであるSN60AT（Alcon社）に柱面度数を追加した構造になっている．そのラインナップは柱面度数よりSN60T3（矯正度数1.50D，角膜面上で1.03D），SN60T4（同2.25D，1.55D），SN60T5（同3.00D，2.06D）の3種類からなる．2009年に入りこれらを非球面構造にしたSN6AT3，SN6AT4，SN6AT5が加わり，わが国ではこのモデルから導入される．使用する際に術者は，web上よりSur-gicallyInducedAstigmatismCalculatorというファイルをダウンロードして，シングルピースのAcrySofRを用いた際の臨床データを入力して，自身の惹起角膜乱視を算出する．つぎに専用のwebsiteのアプリケーションに角膜屈折力，AcrySofRを用いる際のIOL度数，そして先ほど求めた自分の惹起乱視量を入力する．そうすると適切なIOLおよびそれを固定する軸角度が算出される仕組みになっている（図10）．IOL挿入時に最低でも3.0mm弱まで切開創を拡大する必要があり，このことが本術式が一般的に行われるための最大の障害となっていた．しかし現在では，極小切開創から安全に挿入可能なIOLがわが国でも用いることができるようになった（図7）．いずれのIOLもインジェクターを用いて，2.0mm以下の創口から安全に挿入可能である．VIプリセットIOLFoldableIOLの挿入方法は，鑷子を用いる方法と，インジェクターを用いる方法があり，インジェクターを用いたほうが，必要な切開幅が小さく，IOL挿入時に眼内に細菌を持ち込むリスクを軽減できる．最近のfold-ableIOLの特徴として，インジェクター挿入に対応しているものが多いことがあげられる．しかし，インジェクターへのIOLの装に手間が掛かったり，ときにはPY-60AD（HOYA）図8プリセットIOLインジェクターにあらかじめIOLが装されている（図中矢印）．図9乱視矯正IOL乱視軸が光学部にマーキングされている．NY-60（HOYA）SN60WF（Alcon）図7極小切開対応IOL両IOLともインジェクターを用いることにより，2.0mm以下の切開創から挿入可能である．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091029（23）おわりにより質の高い白内障術後視機能を獲得するために，現在はさまざまな付加価値を追加したIOLが使用されている．さらに，これらの付加価値をいくつか組み合わせたIOLが主流となっている．IOLの選択は症例に最も適した付加価値を考慮して行う必要があり，術者はそれらについて十分に理解して選択・使用することが求められている．文献1）BellucciR,ScialdoneA,BurattoLetal：VisualacuityandcontrastsensitivitycomparisonbetweenTecnisandAcry-SofSA60ATintraocularlenses：Amulticenterrandom-izedstudy.JCataractRefractSurg29：652-660,20052）三戸岡克哉：眼内レンズの色感覚．Vision11：75-79,19993）ErnestPH：Light-transmission-spectrumcomparisonoffoldableintraocularlenses.JCataractRefractSurg30：1755-1758,20044）PiehS,WeghauptH,SkorpikC：Contrastsensitivityandglaredisabilitywithdiractiveandrefractivemultifocalintraocularlenses.JCataractRefractSurg24：659-662,19985）PeposeJS,QaziMA,DaviesJetal：VisualperformanceofpatientswithbilateralvscombinationCrystalens,ReZoom,andReSTORintraocularlensimplants.AmJOphthalmol145：593-594,20076）AlioJ,Rodriguez-PratsJL,GalalAetal：Outcomesofmicroincisioncataractsurgeryversuscoaxialphacoemulsi-cation.Ophthalmology112：1997-2003,20057）TsuneokaH,ShibaT,TakahashiY：Feasibilityofultra-soundcataractsurgerywitha1.4mmincision.JCataractRefractSurg27：934-940,20018）小松真理：新しいフォーダブルIOLの臨床評価インジェクター．IOL&RS17：259-262,2003図10乱視矯正IOLの軸角度計算画面インターネット上のソフトウェアを用いて，乱視矯正IOLを固定する乱視軸を求める．

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCOPY発振器を装着したハンドピースにリユーズの灌流・吸引チューブを用いる仕様であった．電磁式の問題点は発熱が多く，冷却が十分でないと創口に熱傷が生じるシビアな問題が発生していた．このため，第3世代以降のすべてのPEA装置には発熱の少ないピエゾエレクトリック方式の超音波発振器を装着したハンドピースが採用された．II超音波発振の変更が可能になった第3世代PEA装置超音波発振によって生じる振動は縦振動（チップの軸に沿った振動）で，第3世代以降のPEA装置からは連続モードかパルスモードを選択できるようになった．パルスモードは発振時間が固定された仕様（100ms前後）のもので，1秒間に発振するパルス数を変えることができた．1回の発振時間が固定されているため発振回数を上げると，冷却に必要な時間がなくなり，連続モードと同じように発熱が生じるためパルスモードによって発熱を抑えるには，発振回数を抑えた設定が必要であった．19ゲージの超音波チップに対し，吸引システムは設定された3段階の変更しかできず，実際は吸引流量15～25ml/分，吸引圧80～100mmHg程度で行っていたため，少し硬い核をパルスモードで破砕するとチャタリング現象（吸引口で核が弾かれる）で破砕効率が逆に悪くなることがあった．この現象を抑えるため吸引圧を上げて吸引口から核が弾かれないよう保持力を強くし，さらはじめに超音波水晶体乳化吸引（PEA）装置はピエゾエレクトリック方式による超音波発振，ペリスタルティックやベンチュリ方式による吸引制御など，さまざまな技術を駆使して破砕効率を向上させ，超音波発振による発熱や吸引中のサージ現象を抑えるハイテクノロジーを応用したさまざまな技術が登場し，核処理の安全性は飛躍的に向上している．本稿ではこの10年間を振り返り，臨床や実験の結果に基づいて行われてきたPEA装置の技術革新について述べる．I20年前のPEA装置最近10年のPEA装置の変遷を述べるためには，それ以前の白内障手術の変遷も知っておく必要がある．PEA装置は1990年から1995年の間に大きく変化したが，その背景にはシリコーン製のフォルダブル眼内レンズ（IOL）が開発され，点眼麻酔による切開幅約3mmからの角膜小切開手術ができるようになったことが発端になっている．当時は球後麻酔，外手術（11mmの強角膜切開）が主流で手術時間も1件40分はかかっていたが，この革命的変化によって手術はPEAに大きく流れが変わっていった．それまでのPEA手術の適応は軟らかい核が対象になっていたが，出血がない綺麗な手術の結果に適応範囲が硬い核へ広がっていったことは言うまでもない．1990年頃の第2世代とよばれたPEA装置は，電磁式またはピエゾエレクトリック方式の超音波（11）1017MiyuiNgh1138655731特集●白内障手術の進化―ここ10年余りの変遷あたらしい眼科26（8）：1017～1023，2009白内障手術装置の進化PhacoemulsicationSystemAdvances永原幸＊———————————————————————-Page21018あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（12）のカニューラをそれぞれのサイドポートから挿入して行う手術手技をbi-manualphacoとよび分けた．Bi-man-ualphacoの大きな問題は，超音波チップが直接創口に接触しているため熱傷が生じることである．当時，世界的にブームが生じさまざまな器具が開発されたが，学会で眼内炎やサーマルバーンの報告が増えてからは，ほとんどの術者がcoaxialphacoに戻った．第5世代のPEA装置は熱傷対策に重点が置かれている．発熱の少ないピエゾエレクトリック装置の開発と，発熱の少ない発振方式が開発された．初期の代表的な仕様はAMO社のソブリンRに採用されたdutycycleというコンセプトである．発熱の根源は超音波パワー（振幅）であり，振幅を変えずに発振のパターンを1msec単位でコントロールすることで破砕力を変え，さらに冷却するための休止時間を入れて発熱を抑えるというものである．フットスイッチとリニアに連動し踏み具合で4段階にパターンを変えられる．Coolingphacoという代名詞でよばれ発熱は極力抑えられたが，非常に硬い核は振幅を増やさないと十分な破砕力は得られなかった．AMO社はさらにWHITESTARRICE（IncreaseCon-に流量を増やして核を引き寄せやすくすることで，核の処理効率を上げる高流量高吸引圧時代へ入っていった．1993年に発表されたMMP（multi-modulatedphacoe-mulsication）1）は核処理の局面に応じて設定を変え，安全かつ効率よく手術を行うことが目的で生まれたコンセプトだが，今のPEA装置では標準的に設定ができるようになっている．IIIコンピュータ制御の吸引システムが付加された第4世代PEA装置流量と吸引圧の制御システムに用いられる吸引ポンプは，ペリスタルティック方式かベンチュリ方式が採用されている．ベンチュリ方式はベンチュリ管の原理で陰圧を発生させるものであるが，吸引圧が瞬時に立ち上がり，吸引圧によって変化する流量のコントロールがむずかしいため，おもに流量の変化が少ない硝子体手術装置に採用されている．硝子体手術装置に付加されているベンチュリ方式PEA装置はサージ現象（流量の急激な変化で前房容積が変動する現象）が生じやすく注意が必要になる．ペリスタルティック方式はほとんどの第4世代PEA装置に採用されている．上述したようにPEA手術は高流量高吸引圧の時代へ突入し，コンピュータ制御の吸引システムが付加されたPEA装置を第4世代とよんだ．代表的なPEA装置として，20000レガシーR（アルコン社），プレステージR（AMO社）がある．吸引圧の変化を捉えるセンサーを備え，変化に応じてペリスタルティックポンプの回転速度を変え流量をコントロールしサージ現象を抑える制御システムである．サージ現象がさらに少なくなるよう灌流・吸引チューブの仕様（灌流チューブは太く，吸引チューブは細く硬く）が変更された．IV発熱を抑える第5世代のPEA装置欧米では2005年頃から1.45mmの創口から入るプレート型IOL（ThinOptX社）が開発され，極小切開への可能性を追求するようになった．手術手技としては，従来のスリーブを取り付けて行う手術手技をcoaxialphaco，スリーブを外して超音波チップと灌流分割併用時間（msec）出力（％）45403530252015105図1ICEPulsetechnology（AMO社）AMO社はWHITESTARRICE（IncreaseControlandEciency）technologyとして，超音波発振の際にチップ先端で発生するキャビテーションによる核破砕力を増強させるため，発振開始の1msecにパワー設定値（青）より0～12％強い振幅（赤）を入れることができるICEPulsetechnologyを開発した．Dutycycleに始まった発振のパターンを数msec単位でコントロールして破砕力を変えるコンセプトは，発熱を抑えるだけでなく，硬い核にも対応できる破砕力を発生できるまでに至った．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091019（13）軽量化され発熱を抑える仕様に改良された．超音波発振も改良され，WHITESTARRと同様に高頻回パルス発振が可能となり，超音波エネルギー量の減少，発熱作用の抑制が実現され，超音波発振に関しても頻回モニタリング（1,000回/秒，ソブリンRの50倍）し，安定かつ滑らかな超音波発振と，低パワー超音波発振でも抜群の安定性を実現している．さらにアクアレースという温熱で水晶体を破砕できるハンドピースを同時に開発した．チップの先端から温熱を噴き出しながら水晶体を破砕して吸引するというコンセプトであるが，グレード3までの軟らかい核に限られる．灌流・吸引系のカセットパックはペリスタルティックポンプのチューブを廃止，カセット本体を剛性の高いプラスチックで構成することでチューブのたわみによるサージを抑えることに成功した．吸引系圧センサーは10,000回/秒で吸引圧の変化をモニタリング（ソブリンRの200倍，レガシーRアドバンテックの25倍）し，吸引流量は60ml/分（最大設定値）から状況に応じて自動的に100ml/分へ変わり，大きなサージ現象を抑える場合はポンプが逆回転することにより前房を保つ，非常に精密なコンピュータ制御でPEA手術の安全性が格段に向上した．さらにダイナミックドライブポンプ（ペリスタルティック＋ベンチュリポンプ）機能を搭載，吸引圧と吸引流量の両方を別々に制御することでベンチュリと同等の早い吸引圧の立ち上がりが可能になり，吸引圧を完全にリニアコントロールすることを実現した．灌流系にも圧モニターを導入し，将来的にはボトル残量減少時あるいは灌流系異常時に警告を発生することや，灌流圧もコンピュータ制御することが可能になりそうである．インフィニティRでは，非生理的な超高灌流圧（100mmHg以上），超高吸引流量（50ml/分以上），超高吸引圧（500mmHg以上）の設定で手術を行うことが可能で，それにより核処理を早く行うことができる．これだけの設定を行えるPEA装置の性能にも驚かされたが，しかし，このような超高灌流・超高吸引設定では角膜内皮や眼循環に悪影響があることは必至であり，時間を争う手術に危険を感じる術者がほとんどであった．trolandEciency）technologyとして，超音波発振の際にチップ先端で発生するキャビテーションによる核破砕力を増強させるため，発振開始の1msecにパワー設定値より0～12％強い振幅を入れることができる，ICEPulsetechnologyを開発した（図1）．この頃，アルコン社はレガシーRアドバンテック（最終バージョンはエベレスト）にNeoSonixRtechnologyを追加した．従来の40kHzの縦振動に100Hzのねじれ（トーショナル）の振動（±2°）を加えたもので，2001年から発売されている．ハンドピースが130gと従来のレガシーRのものと比べ40gも重く操作性に難はある（図2）が，機能的に硬い核には縦振動のみの発振よりも有効である．ただし，非常に硬い核の場合は縦振動の振幅を増やさないと十分な破砕力は得られなかった．アルコン社はレガシーRの次期PEA装置としてインフィニティRを発売した．インフィニティRは発売当初から現在まで数々の改良が加えられ，第5世代のPEA装置から第6世代へ進化する．まず，インフィニティRに採用された標準のハンドピースは，レガシーRよりも図2ハンドピースの変遷（アルコン社）アルコン社はレガシーRアドバンテックにNeoSonixRtechnol-ogyを追加した．従来の40kHzの縦振動に100Hzのねじれ（トーショナル）の振動（±2°）を加えたもので，2001年から発売されている．ハンドピースが130gと従来のレガシーRのものに比べ40gも重く操作性に難はあるが，機能的に硬い核には縦振動のみの発振よりも有効である．OZilTMのハンドピースはインフィニティR標準より少し重いが60gに軽量化され，NeoSonixRのハンドピースより操作性が飛躍的に改善されている．———————————————————————-Page41020あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（14）障害が生じる（図3）．超音波チップの縦振動はチップの反対方向へ流れが生じるだけでなく（図4左），チップが核を弾くため核の破砕効率が悪く，当時，この状況を打開するため，高い灌流圧，流量，吸引圧に設定する傾向にあった．一方，横振動によって生じる水流の変化はチップの吸引口に向かうもので（図4右），実際の手術では，硬い核でもチップが核を弾くことはなく，安定した状態で効率よく核を破砕できる（図5）．OZilTMは最大90μmの縦振動40kHzとねじれの振幅が交互に発振され，超音波チップを振動させる．縦振動のパターンは従来のバーストモード，ハイパーパルスモードの設定がさらに細かく変更できるカスタムパルス，本発振の前に20％出力で前打ちが入るスマートパルスV第6世代PEA装置（インフィニティRの進化），超音波破砕力に革命を起こした横（ねじれ）振動アルコン社はNeoSonixRの進化版といえるOZilTMtorsionaltechnologyを開発し，核の破砕力（効率）に革命が起きた．OZilTMのハンドピースは60gでNeoSonixRのハンドピースより軽量化され，操作性が飛躍的に改善されている（図2）．ねじれの振動によって破砕効率が上がることは（特に硬い核）経験的にわかっていたが，100Hzの振動では限界があり従来の縦振動の振幅を大きくして対処していた．縦振動の振幅が大きくなると超音波チップが核を弾く現象が大きくなり，硬い核になると核の散乱が生じ，飛散した核の接触で角膜内皮図3NeoSonixR（アルコン社）を用いた硬い核の処理（核の飛散）ねじれの振動は100Hzであるため，硬い核のときは縦振動を100％（90μm）入れないと破砕できない．縦振動の振幅が大きくなると吸引口に入った核が角膜に向けて飛び散る現象が生じ，角膜内皮障害が生じる．左上：分割した硬い核片で吸引口が完全に閉塞している．右上：つぎの瞬間，超音波チップの縦振動の発振で核は角膜に向かって飛散している．左下：分割した硬い核片で吸引口が，半分閉塞している．右下：つぎの瞬間，超音波チップの縦振動の発振で核は角膜に向かって飛散している．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091021（15）できるようになっている．ねじれ発振のみも設定可能で，ねじれの振動によって破砕力を向上させるにはKelmanチップとの組み合わせが設定できるようになっており，ねじれの振動は発振時間（最長20msec）と最大振幅をパネルで設定し，設定した発振時間と振幅を100として術者がコントロール図5OZilTM（アルコン社）を用いた硬い核の処理左上→右上→左下→右下：ねじれの振動だけで毎秒64,000カットが可能になる．核片は吸引口の先端で回りながら飛散することなく吸い込まれていく．図4縦振動とねじれ振動による流れの変化超音波チップの周囲の水流がわかるように青色の色素を滴下して観察した実験．縦振動はチップの反対方向へ水流が生じる（図左）．一方，横振動はチップの吸引口へ向かう水流が生じることがわかった（図右）．———————————————————————-Page61022あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（16）versal（横断）の振動，ねじれと異なるところは，Kelmanチップのようなベント角が必要ないことで，従来のストレートチップでも横振動による破砕ができる（図7）．OZilTMでは，横と縦振動が交互に発振する仕様であるが，EllipsTMは同時に発振できるため，チップ先端の動きが3次元的に楕円（ellipse）を描き，さらにソブリンRに採用されているICEPulsetechnologyによって発熱を極力抑えて核を破砕することができる．上述したように超音波チップのねじれによる横振動で生じる水流は，縦振動と正反対の流れが生じる．恐らくElli-psTMも同様の流れが生じていると思われるが，この実験に基づいて言えることは，横振動のみで破砕を行う場合は必要以上に吸引圧や吸引流量を上げる必要がなく，安定した状態で核破砕ができることである．FusionTMは同じカセット内にペリスタルティック方式とベンチュリ方式のポンプを搭載している．現在の仕様としては，超音波操作の際はペリスタルティック方式，I/Aと硝子体カッター（2,500rpm仕様）ではベンチュリ方式というように使い分けられる．ソブリンRに採用されているWHITESTARRICECASE（ChamberStabilizationEnvironment）はサージ現象を抑えるシステムであるが，FusionTMはCASEに加え，閾値を超えた閉塞時間をモニターしており，一定の時間を過ぎるとサージ現象を抑えるため吸引圧が下がるようになっていが必須となる．Kelmanチップは先端手前の3mmの位置で下方へ20°屈曲（ベント角）しており，ねじれの振動をベベル30°で最大91μm，ベベル45°で最大120μmの振幅に変える．縦振動は前進のときのみに核が破砕されるのに対して，ねじれの振動は往復時，常に核が破砕されているため破砕効率は飛躍的に向上すること（図6），チップの種類によっても手術侵襲が異なることが報告されている2）．IV追従する第6世代PEA装置は付加価値を重視した仕様第6世代に進化したインフィニティRに追従するように，吸引系の性能の向上，超音波発振方式の変更，硝子体カッターの性能向上など，各メーカは付加価値を重視した仕様で発売した．2007年，Bausch&Lomb社は新しいPEA装置StellarisTMを発売した．ペリスタルティック方式とベンチュリ方式を選択できる仕様になっている．両方式を混在して使用することはできないが，標準で装備されている硝子体切除システムは2,500rpm仕様であることと，吸引制御システムについては高い評価が報告されている3）．同年，AMO社ではOZilTMに対抗する横振動のコンセプトであるEllipsTMと，流体力学に基づいた吸引制御システムのコンセプトであるFusionTMを同時開発し，SignatureTMという名称で発表した．EllipsTMはtrans-図6縦振動とねじれ横振動の破砕効率の比較従来の縦振動は1方向しか破砕しないため毎秒40,000カットになる．破砕する際には核を突き放し，吸引する際には核を逆方向へ放してしまうため，核の保持力が悪く，核処理中の前房の挙動も大きくなる．ねじれの振動は両方向で破砕が可能になるため，毎秒64,000カット（32kHz×2）が可能になる．吸引と破砕の方向が異なるため核の保持力に優れ，核処理中の前房が安定する．従来の縦の振動横の振動回転軸ベント角20°図7ねじれ横振動と横断横振動の比較OZilTM（アルコン社）ではねじれ横振動と縦振動が交互に発振する仕様（図左）だが，EllipsTM（AMO社）は横断横振動と縦振動が同時に発振できるため，チップ先端の動きが3次元的に楕円（Ellipse）を描き（図右），さらにソブリンR（AMO社）に採用されているICEPulsetechnologyによって発熱を極力抑える仕様になっている．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091023る（図8）．おわりにこのようにPEA装置は白内障手術の進歩を担っており，現時点における開発の視点は核の破砕効率，熱対策，流体制御にある．PEA手術がいつまで続くのか，代替のさまざまなアイデアが出されては消えるなかで，第7世代のPEA装置はさらに安全性を上げる仕様が準備されているに違いない．文献1）清水公也，杉田元太郎，谷口重雄：Multi-modulatedphacoemulsication（MMP）.IOL7：86-94,19932）BerdahlJP,JunB,DeStafenoJJetal：Comparisonofatorsionalhandpiecethroughmicroincisionversusstandardclearcornealcataractwounds.JCataractRefractSurg34：2091-2095,20083）GeorgescuD,KuoAF,KinardKI,OlsonRJ：AuidicscomparisonofAlconInniti,Bausch&LombStellaris,andAdvancedMedicalOpticsSignaturephacoemulsicationmachines.AmJOphthalmol145：1014-1017,2008（17）図8PEA装置のFluidics（流体工学）の向上FusionTM（AMO社）は同じカセット内にペリスタルティック方式とベンチュリ方式のポンプを搭載している．ソブリンR（AMO社）に採用されているWHITESTARRICECASE（ChamberStabilizationEnvironment）はサージ現象を抑えるシステムで，吸引圧の変動に対し，ペリスタルティックポンプの速度を変化させ，サージを極力抑える（図左）．FusionTMはCASEに加え，吸引圧の上の閾値（upthreshold）を超えた閉塞時間（uptime）をモニターしており，一定の時間を過ぎるとサージ現象を抑えるためポンプが逆転（pumpreversal）して吸引圧が下がるようになっている（図右）．706050403020100500mmHg45cc/minFullOcclusionOcclusionBreakNoCASECASE0.00.5Time（Seconds）IntraocularPreessure（mmHg）1.0PumpReversal‘UpThreshold’‘UpTime’TimeMaximumVacuumVacuumVacuumComfort???????????

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCOPY術を行ったとして，多くの術者が角膜にサイドポートを作製しており，この部分の閉鎖も十分確実に行わなくてならない．もう一つの大きな変化は，極小切開創白内障手術の登場である．フォルダブル眼内レンズの登場により，創口幅約3mmの小切開創白内障手術が主流となり，あたかもPEAは完成されたように思われた．しかし，常岡ら3）やAgarwalら4）によってbimanualphacosurgeryが報告され，極小切開創白内障手術の時代の幕開けとなった．これは，より切開創を小さくすることを目的としてsleevelessphacotipを使用し，灌流は別のポートかはじめに最近10年の白内障手術の進歩は，その前の10年とは異なる．前の10年は外摘出術（ECCE）から超音波乳化吸引術（PEA）への移行および小切開創白内障手術の完成であり，いわゆる劇的な変化の時代であった．しかし，最近10年の変化は，PEAの成熟期といってよいであろう．白内障手術の技術的な変化というより，より効率よく，より安全な手術を目指し，デバイスの進化によって手術が進化していったと言える．そのなかで小切開創白内障手術から極小切開創白内障手術へと進化した．各デバイスの進化の詳細については各項目を参照していただき，本稿では白内障手術の各場面における大まかな進化について順に紹介する．I切開創まず，この10年の特徴として角膜切開創および強角膜切開創の是非を術後感染症の観点から多く論議されたことがあげられる．そして，現在のところ強角膜切開と比較して角膜切開のほうが，3.4倍から4.6倍程度眼内炎の危険率が高いとされている1,2）．しかし，強角膜切開で行ったから必ず安全ということはない，強角膜切開であっても，手術終了時に創口の閉鎖を十分確認しなくてはならない．強角膜切開の一つの利点は，創口が結膜に被覆されるということである．だから折角強角膜切開で行うなら，面倒でもしっかりと結膜縫合を行い，その利点を最大限生かすべきである．また，強角膜切開で手（3）1009atsuaitooa20186014111特集●白内障手術の進化―ここ10年余りの変遷あたらしい眼科26（8）：10091016，2009白内障手術法の進化EvolutionofCataractSurgery三戸岡克哉＊図1BimanualphacoSleevelessphacotipを使用し，そして，灌流は別のポートから分割鈎付き灌流カニューラを挿入して行うことにより1.4mm以下の創口から水晶体の除去が可能である．———————————————————————-Page21010あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（4）continuouscurvilinearcapsulorrhexis（CCC）の成功率は非常に低いものであった．その最大の原因は前の視認性低下にあった．インドシアニングリーン6）やトリパンブルー7）で染色することによって，その視認性が著明に向上して（図2），成功率が高くなり8），その後の手技における合併症発生の軽減に大きく寄与している．また，白色白内障のなかでも，急速に進行し皮質が膨化している膨潤白内障では，前切開の途中で切開線が赤道ら分割鈎付き灌流カニューラ（以下，灌流フック）を挿入して行う方法である（図1）．この方法の登場により，切開幅1.4mm以下での乳化吸引を可能にしたばかりでなく，uidics（水流動態）について議論されることが多くなった．その後，co-axialphacoでも2.22.4mmの手術が可能となり，創口幅2.4mm以下の手術を総じて極小切開創白内障手術とよんでいる．そして，両者の進化には，高頻度パルスモードやtorsionalphacoが寄与したのはいうまでもない．切開創が狭くなることにより，創口作製方法も若干変化した．以前より角膜切開においては一面切開が主流であったが，強角膜切開では三面切開が主流であった．しかし，極小切開になると，従来のクレッセントナイフを左右に振りながら使用しての強角膜半層切開はむずかしく，創口幅のコントロールもむずかしくなってきた．そこで現在では，必要な創口幅に見合ったスリットナイフを用いた強角膜二面切開もしくは一面切開が主流となった．最近では，経結膜・強角膜一面切開が紹介されている5）．II前切開前切開における一番のトピックは何と言っても，前染色の登場であろう．従来，白色白内障における，図3サイドポート用前切開鑷子サイドポートから挿入するため，粘弾性物質注入下で前房を維持したまま操作が容易である．左は，膨潤白内障症例でヒーロンRVを注入し前切開を行っている．ヒーロンRV挿入時には，チストトームを使用しての前切開は，フラップをうまく伸展することができず，困難な場合がある．このようなときは，前鑷子が有用である．右は，眼内レンズ挿入後に前切開を拡大している．このようなときにも有用である．図2トリパンブルーによる前染色白色白内障における前染色は，いまやなくてはならない手技である．コントラストがはっきりし，視認性が著明に向上しているのがわかる．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091011（5）図5角膜混濁症例に対する前房照明角膜混濁症例に対する硝子体用ライトファイバー（ライトガイド）を用いた前房照明は非常に有用である．左は，トリパンブルー前染色を行った後に，前房照明をしながら前切開を行っている．右は，PEA中である．PEA中は，術者は両手が塞がっており，助手に前房照明してもらう．照明を当てる角度により，見やすさが大きく異なるため，適宜調整する必要がある．図4八重氏マイクロ虹彩剪刀小瞳孔において，瞳孔縁に多数の小切開を加えた後，粘弾性物質を注入することにより，ある程度の瞳孔拡大をすることができる．八重氏マイクロ虹彩剪刀はサイドポートから挿入可能なため，左右の2カ所のサイドポートから挿入することにより，瞳孔縁360°にわたって切開が可能である．———————————————————————-Page41012あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（6）うために，1m近くもボトルを上げる必要があったが，その後の灌流フックの改良により，ボトル高を高くすることなく，十分な灌流量を得ることが可能になった（図6）．また，従来のhighvacuumphacoから，低吸引圧，低吸引流量へという流れが注目されると，さらにbiman-ualphacoの水流動態の特殊性，有用性が指摘されるようになった．つまり，灌流と吸引を別経路で行うことにより，従来よりも吸引効率が向上すること，灌流の流れを自分でコントロールできること，応用範囲が広いことなどがあげられる．Co-axialphacoでは，吸引口の近くから灌流液が吸引方向と逆方向に排出されており，吸引で引き寄せられるべき核片を流し去ってしまっており，それを補うために，実は必要以上の吸引流量を必要としている．一方，bimanualphacoは吸引と灌流の位置が大きく異なる場所で行われるため，吸引流量を減らしても効率を落とすことなく，乳化吸引を行うことができる（図7）．また，灌流液の流れを自分でコントロールできるため，必要に応じて核片を誘導したり，後を押し下げたりということが自由に可能である14）．しかし，bimanualphacoでは，co-axialphacoと勝手が違いどうしてもラーンニングカーブが生じる．現在では，スリーブの改良（図8）によりco-axialphacoにおいても，2.4mm以下の創口からPEAおよび眼内レンズが挿入可能となった．そのため，bimanualphacoの有用性が十分に理解されないまま，co-axialによる極小切開創白方向へ流れることがしばしばであった．しかし，visco-adaptiveのヒーロンRVが登場し，前を圧迫し平坦化することにより，安定性が増した．また，従来前鑷子は，創口より挿入するものが一般的であったが，無理な操作をすると創口から粘弾性物質（ophthalmicvisco-surgicaldevice）が流出し，前房が不安定になり，切開線も不安定になることがあった．しかし，サイドポート用前切開鑷子の登場により，前房維持したまま安定した前切開が可能になった9）（図3）．その他サイドポート用の器具として，八重氏マイクロ虹彩剪刀も非常に有用な道具である．小瞳孔の際に，虹彩切開を行い，瞳孔拡大をすることができる10）（図4）．また，前の線維化を認めた症例での前切開でも非常に有用である．もう一つ前の視認性低下の原因に角膜混濁があげられる．その際にも，前染色が有用なのはいうまでもない11）が，それに加え硝子体手術用のライトファイバー（ライトガイド）を眼外から12）や前房内で13）使用し，前の視認性向上やその後のPEA時での前房内の視認性向上に有用であることが報告され，超音波白内障手術の適応が広がった（図5）．III超音波乳化吸引PEAにおけるトピックは，何と言っても極小切開創白内障手術の登場である．その先駆けになったのがbimanualphacoである．しかし，登場当初は灌流を補図6サイドオープンタイプとフロントオープンタイプの灌流カニューラの比較左のサイドオープンタイプでは，両脇から著しく乱れながら灌流液が排出されているのに対し，右のMST社製Duetのフロントオープンタイプでは，先端からスムーズに灌流液が排出されているのがわかる．その結果，灌流量も増加している．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091013（7）必要がある．コブラシャフトスパーテルも，発想としては核片の飛散を機械的に抑え込み，角膜障害を軽減することを目的にしている16）（図9）．また，分散型のビスコートRと高分子凝集型の粘弾性物質を合わせて使用するソフトシェル法17）では，粘弾性物質を有効に利用した角膜保護を目的とした方法も登場した．この場合もある程度，低吸引圧，低吸引流量の設定にしておかないと，最後までビスコートRを残すことはできず，角膜保護作用は期待できない．IV眼内レンズ挿入インジェクターによる眼内レンズ挿入が一般的になり，そしてさらに極小切開に対応した挿入方法として，woundassisted法18）とwoundadapt法19）があげられる．Woundassisted法は，あかたもカートリッジ先端の延長がそのまま創口のトンネルに続き，カートリッジを眼内に挿入せずとも，レンズをより狭い創口から挿入可能にする方法である．眼内レンズ挿入時にカートリッジを創口に押し当て，挿入するので，眼球が変形しないよ内障手術が主流となっている．先に述べたような，一時期のhighvacuumphacoから，低吸引圧，低吸引流量へという流れが注目されるなか，大木よって正常眼圧白内障手術という言葉が生まれた15）．目的はボトルの高さを低くすることにより，必要以上の圧負荷を取り除き，眼組織への侵襲を少なくしようとするものである．その際には，当然PEAの設定も低吸引圧，低吸引流量にする必要ある．その結果，眼内での水流が穏やかになり，水晶体核片の飛散が減少し，粘弾性物質の前房内滞留が顕著となり，核片などによる物理的な角膜障害を軽減できるものと期待されている．しかし，一方で不用意な器具操作により容易に角膜を歪ませてしまい，それがかえって角膜に障害をきたしてしまうことも懸念されているため，眼内操作を慎重に行う核核図7Coaxialとbimanualの灌流液の流れと核片の動きCo-axialでは，吸引口の近くから灌流液が吸引方向と逆方向に排出されており，吸引で引き寄せられるべき核片を流し去ってしまっている（左）．そのため，必要以上の吸引流量を必要としている．Bimanualは，吸引と灌流が大きく異なる場所で行われるため，灌流液が灌流開口部から吸引口へと一方向に流れている（右）．そのため吸引流量を下げても効率よく核片を引き寄せることが可能である．図8従来のスリーブとmicrocoaxialphaco用のスリーブの比較左から，従来のスリーブ，Laminar20GSleeve（AMO社），UltraSleeve（Alcon社）である．右の2つのスリーブが従来のものと比較して細いのがわかる．これらのスリーブを使用することにより，2.4mm以下から超音波チップを挿入可能である．図9コブラシャフトスパーテル吉富らによって考案されたスパーテルで，分割フックのシャフトの太くした部分で，角膜内皮方向へ飛散しようとする核片を押さえ込むことを目的としている．———————————————————————-Page61014あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（8）うに，十分な粘弾性物質を眼内に注入する必要があり，適切なカウンタープレッシャーをかけないと眼内レンズが創口を通過できないので，サイドポートからフックなどの器具を挿入する必要がある．カートリッジ先端を創口に確実にあてがうことができたら，サイドポートから挿入したフックなどの器具によるカウンタープレッシャーとプランジャーで眼内レンズを押す力のバランスとタイミングを合わせて，眼内レンズを挿入する（図10）．一方，woundadapt法は，前房内にカートリッジ先端のみを挿入する．この場合，眼内レンズが創口を通過する際に，カートリッジ内をスムーズに通過して眼内に入るため，カウンタープレッシャーを必要としないメリットがある．MonarchIIDカートリッジ（以下，Dカートリッジ）を使用すれば，強角膜切開創2.22.4mmで容易に挿入可能である．ただし，内方弁から水晶体まで距離があるため，十分にインジェクターを立てて（角度を付けて）操作を行わないと，眼内レンズを水晶体内に導くことができない（図11）．図10Woundassisted法Woundassisted法では，カートリッジ先端を外方弁が開く程度に押し当て，眼内レンズは創口のトンネルを通って眼内に挿入される．そのため，粘弾性物質を前房内に十分注入し，カウンターテクニックを使用する必要がある．図11Woundadapt法Woundadapt法では，カートリッジ先端は前房内にあり，眼内レンズはカートリッジ内を通過して容易に眼内へ挿入される．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091015しかし，現在では両者の方法を取らずとも，カートリッジ先端を十分に眼内に挿入し通常通りの方法でも2.4mm以下でレンズ挿入可能なインジェクターが次々と開発・市販化されている．V合併症の処理合併症が発生した際の処理も進歩した．その一つがbimanualによる前部硝子体カッター（以下，A-vit）の使用である．従来のA-vitは，PEAのハンドピースを同様に中心に硝子体カッターがあり，その周囲から灌流が流れるという，いわゆるco-axialであった．そのため，核娩出なので創口を拡大した後に，その創口からA-vitを挿入すると，創口からの灌流液の漏出が多く，前房が不安定になったり，余計な硝子体脱出をきたす要（9）図12BimanualによるAvit外筒を外した20ゲージの前部硝子体カッター（右）と20ゲージの灌流針（左）を用いることにより，watertightの状態で，安全に前部硝子体切除が可能である．筆者は，器具を挿入する前に，19ゲージのVランスを用いて，すでに作製しているサイドポートを拡大している．図13Viscoextraction粘弾性物質が創口から出る流れを利用し，その流れに乗せて核を娩出する．核を創口付近まで誘導したら，やや創口を開くようにすると，粘弾性物質が眼内へ排出される流れに乗って，核が娩出されやすくなる．———————————————————————-Page81016あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009因となっていた．そこで，最近では外筒を外し，中の硝子体カッターのみを使用し，灌流は別経路で専用のハンドピースを用い，両者を別々のサイドポートから挿入し，使用するようになった．これにより，よりwatertightな状態でA-vitを使用でき，前房の虚脱を防ぐことができ，操作性も向上した（図12）．最近のPEA装置に付くA-vitのなかには，もともとbimanualによる使用が前提とされ，外筒のない硝子体カッターが付属しているものもある．また，核娩出の方法として，以前は輪匙などで機械的にやや強引に掻きだすのが一般的であったが，最近は粘弾性物質の流れによって核を娩出するviscoextractionが推奨されるようになった．粘弾性物質を大量に使う欠点があるものの，むやみやたらに硝子体を引っ張ることがなく，安全な核娩出が可能である（図13）．おわりに創口幅3mm以下でPEAおよび眼内レンズ挿入が可能になり，術後惹起角膜乱視がゼロにきわめて近くなり，ほぼPEAは完成し，PEA装置以外の別の機械が登場しなければ，これ以上の進化はないものと思われていた．しかし，bimanualphacoの登場をきっかけに，小切開から極小切開への流れができた．当初極小切開の必要性が疑問視されていたが，眼内レンズ挿入も2.4mm以下から可能になり，現在進行形でまだ創口幅は小さくなっている．また，デバイスも日々進化し，より安全で効率のよい手術やより適切な合併症処理が可能になっている．そして，本稿がこの10年の白内障手術の進化における知識を整理するうえで一助になれば幸いである．文献1）NagakiY,HayasakaS,KadoiCetal：Bacterialendoph-thalmitisaftersmall-incisioncataractsurgery：eectofincisionplacementandintraocularlenstype.JCataractRefractSurg29：20-26,20032）WongTY,CheeSP：Theepidemiologyofacuteendoph-thalmitisaftercataractsurgeryinanAsianpopulation.Ophthalmology111：699-705,20043）TsuneokaH,ShibaT,TakahashiY：Feasibilityofultra-soundcataractsurgerywitha1.4mmincision.JCataractRefractSurg27：934-940,20014）AgarwalA,AgarwalA,AgarwalSetal：Phakonit：Lensremovalthrougha0.9mmcornealincision.JCataractRefractSurg27：1548-1552,20015）菅井滋，大鹿哲郎：白内障手術における経結膜・強角膜一面切開．眼科手術22：173-177,20096）HoriguchiM,MiyakeK,OhtaIetal：Stainingofthelenscapsuleforcircularcontinuouscapsulorrhexisineyeswithwhitecataract.ArchOphthalmol116：535-537,19987）MellesGRJ,deWaardPWT,PameyerJHetal：Trypanbluecapsulestainingtovisualizethecapsulorrhexisincataractsurgery.JRefractSurg25：7-9,19998）渡辺交世，永本敏之，石垣純子ほか：白色白内障でのトリパンブルー前染色後ContinuousCurvilinearCapsulor-rhexis成功率．IOL&RS18：304-310,20049）河合憲司：難症例に対するサイドポート用前切開鑷子の有用性.あたらしい眼科20：773-774,200310）八重康男：八重氏マイクロ虹彩剪刀．IOL&RS17：449-452,200311）BhartiyaP,SharmaN,RayMetal：Trypanblueassistedphacoemulsicationincornealopacities.BrJOphthalmol86：857-859,200212）FarjoAA,MeyerRF,FarjoQA：Phacoemulsicationineyewithcornealopacication.JCataractRefractSurg29：242-245,200313）西村栄一，陰山俊之，谷口重雄ほか：角膜混濁例に対する前房内照明を用いた超音波白内障手術．あたらしい眼科21：97-101,200414）三戸岡克哉：水流動態からみたBimanualPhacoとCo-axialPhacoの違い．眼科48：1897-1900,200615）大木孝太郎：正常眼圧白内障．IOL&RS22：45-48,200816）吉富文昭：コブラシャフトスパーテル．眼科手術17：369-370,200417）ArshinoSA：Dispersive-cohesiveviscoelasticsoftshelltechnique.JCataractRefractSurg25：1630-1636,199918）TsuneokaH,HayamaA,TakahamaM：Ultrasmall-inci-sionbimanualphacoemulsicationandAcrySofSA30ALimplantationthrougha2.2mmincision.JCataractRefractSurg29：1070-1076,200319）三戸岡克哉：インジェクターを使用した眼内レンズ挿入：その2．眼科手術21：338-341,2008（10）

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCOPY手術装置の進化についても高頻回パルスモードの登場による発熱防止とエネルギー量低減が実現し，灌流動態管理システムの改良に伴うサージの防止と前房安定性が格段に向上し，後破損発生率低下，角膜内皮損傷低減に寄与している．また，従来の縦振動ではなく回旋振動（これにより曲ったチップでは首振り運動となる）もできるOZilTMの登場により破砕力が向上し，硬い核の症例のフェイコが容易となっている．その他にも細かい点でさまざまな進歩・改良がある．眼内レンズについては数々の改良がなされている．後発白内障予防のシャープエッジは当たり前となり，非球面，着色（青色光カット）もすでに一般化しつつあり，縫着対応アクリルレンズ，大光学部径レンズ，さらにマルチフォーカルレンズも登場し，今後トーリックレンズなども出てくる．将来的には真の調節力をもったレンズが登場することが期待される．手術器具・医療材料もいろいろ便利なものが出てきている．1999年時点ではサイドポートから挿入可能な器具は池田式前鑷子くらいであったと記憶しているが，その後前鑷子も種類が増え使いやすくなり，八重式虹彩剪刀をはじめとするサイドポート剪刀も登場し，前房の安定性を保ったまま繊細な操作が行えるようになり，難症例の手術成績の向上10年一昔というが，10年前の白内障手術はと聞かれると今とあまり変わっていないと感じる読者も多いかもしれない．しかしそれは単なる錯覚である．白内障手術は2515年前に術後無水晶体眼から眼内レンズ挿入へ，そして内摘出術から外摘出術，さらに超音波水晶体乳化吸引術へと大きな変革があった．その後超音波乳化吸引術と後房型眼内レンズを内に挿入するという術式が定着し，現在の基礎が築かれた．このためここ10年は大きな変革がないように思われるのだが，実際には白内障手術は着実に大きな進化を遂げている．たとえば手術法では，1999年当時眼内レンズはすでにソフトマテリアルの時代を迎えていたが，当初は4.1mm切開創から折りたたんで挿入する方法が一般的であった．しかし，その後の良質のインジェクターの開発・普及に伴い切開創が3.0mmへと小さくなり，最近では2.4mmあるいは2.2mmという切開創が一般的になっている．また，灌流と乳化吸引を分け，両手法で行う手技では1.4mm程度の小さな切開創から手術を行うことが可能となっているが，眼内レンズ挿入前に拡大せざるをえないのが現状であるため，現在は従来通りのcoaxialphacoが主流である．しかし，将来的には極小切開に対応した眼内レンズが開発されれば両手法に移行する可能性もある．（1）1007●序説あたらしい眼科26（8）：10071008，2009白内障手術の進化―ここ10年余りの変遷AdvancesinCataractSurgeryduringtheLastDecade永本敏之＊———————————————————————-Page21008あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（2）につながっている．また，カプセルテンションリング，縫着用リング，カプセルエキスパンダー，瞳孔拡張リングなども登場し，これらも難症例の手術を容易にする補助具として有用である．トリパンブルーによる前染色の普及により白色白内障のCCC（continuouscurvilinearcapsulorrhexis）が容易になった点も大きな進歩である．粘弾性物質に関しては，ヒーロンRをはじめとする高分子量凝集型しかなかったのが，フェイコ中の滞留能に優れた分散型粘弾性物質であるビスコートRの登場により内皮保護が格段に向上し，さらに空間保持能力に優れ，かつ滞留能も従来の高分子量よりも向上したビスコアダプティブ粘弾性物質とよばれるヒーロンRVの登場により，さまざまな難症例の手術が容易になった．これにより，症例による粘弾性物質の使い分けが必要な時代になったともいえる．手術顕微鏡に関してもZEISS社のLumeraをはじめ，10年前と比べれば格段に見やすくなった機種が登場している．術前術後検査と管理に関しては，術後予想屈折度数の向上，小切開化に伴う術後回復の早期化，惹起乱視の減少，社会復帰の早期化などがある．白内障手術教育に関してここ10年で進歩したかどうかは教育施設ごとで違う可能性もあるが，社会環境的に手術教育がむずかしくなってきた現状があり，現状に即して進歩させようとする動きはいくつかある．また，最近では手術教育について関心が徐々に高まってきていることも事実である．今回の特集では「白内障手術の進化─ここ10年余りの変遷」というテーマを掲げ，手術方法について慈恵医大の三戸岡克哉先生，手術装置について東京大の永原幸先生，眼内レンズについて慈恵医大の柴琢也先生，手術器具・医療材料について獨協医大の松島博之先生，粘弾性物質についてさいたま日赤の石井清先生，顕微鏡について東京医療センターの野田徹先生，術前術後検査と管理について慶應大の根岸一乃先生，白内障手術教育について岩手医大の黒坂大次郎先生という，エキスパートに執筆をお願いした．この特集が皆様の日常診療向上の一助となることを願っている．

———————————————————————-Page1（131）9970910-1810/09/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科26（7）：9971001，2009c〔別刷請求先〕山下力：〒701-0193倉敷市松島288川崎医療福祉大学医療技術学部感覚矯正学科Reprintrequests：TsutomuYamashita,DepartmentofSensoryScience，FacultyofHealthScienceandTechnology，KawasakiUniversityofMedicalWelfare,288Matsushima,Kurashiki-city,Okayama701-0193,JAPANスペクトラルドメインOCTによる網膜神経線維層厚と黄斑部網膜内層厚の視野障害との相関山下力＊1,2）家木良彰＊2後藤克聡＊2桐生純一＊2可児一孝＊1田淵昭雄＊1＊1川崎医療福祉大学医療技術学部感覚矯正学科＊2川崎医科大学眼科学教室MacularInnerRetinalLayerThicknessasMeasuredbySpectral-DomainOpticalCoherenceTomographyandRetinalNerveFiberLayerThickness,andCorrelationofVisualFieldLossTsutomuYamashita1,2）,YoshiakiIeki2）,KatsutoshiGotou2）,JunichiKiryu2）,KazutakaKani1）andAkioTabuchi1）1）DepartmentofSensoryScience,FacultyofHealthScienceandTechnology，KawasakiUniversityofMedicalWelfare,2）DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool目的：緑内障眼に対しスペクトラルドメインOCT（光干渉断層計）のRTVue-100を用い視神経乳頭周囲の網膜神経線維層厚（RNFLT）と黄斑部網膜内層厚（ganglioncellcomplexthickness：GCCT）を測定し，視野障害との相関を検討した．対象および方法：対象は，原発開放隅角緑内障28例53眼，正常眼圧緑内障31例54眼である．方法は，RTVue-100を用いRNFLTとGCCTを測定した．Humphrey視野計（中心30-2プログラム）におけるmeandevia-tion（MD）値およびglaucomahemieldtestでのzone別閾値（中心部閾値）との相関関係を検討した．結果：RNFLTおよびGCCTはどちらも同程度にMD値と有意な相関関係を認めた．MD値による病期分類では，RNFLTとGCCTともに初期と中期の間には有意差を認めたが，中期と末期の間には有意差は認めなかった．RNFLTとGCCTともに初期群ではMD値と有意な相関を認めたが，中期群と末期群では相関しなかった．中心部閾値に限れば，GCCTのほうが2分割RNFLTよりもよく相関していたが，RNFLTを8分割すると上耳側と下耳側で強い相関を示し，GCCTと同程度であった．GCCTは耳側RNFLTと強く相関していた．結論：RTVue-100によるRNFLTとGCCTはともに緑内障性視野障害を初期から反映していた．さらに細かく分割して分析すれば，GCCTはRNFLTよりも局所的視野変化を捉えられる可能性を秘めていると考えられた．WeusedtheRTVue-100tomeasuremacularinnerretinallayerthickness（ganglioncellcomplexthickness：GCCT）andretinalnerveberlayerthickness（RNFLT）inglaucomatouseyesandstudiedthecorrelationwithvisualeldloss.Theseriescomprised28patients（53eyes）withprimaryopen-angleglaucomaand31patients（54eyes）withnormal-tensionglaucoma.Westudiedmeandeviation（MD）withtheHumphreyeldanalyzer（central30-2program）andthecorrelationwiththreshold（centerthreshold）accordingtothezoneintheglaucomahemieldtest.InacknowledgementofMDandRNFLTandthesignicantcorrelationthatGCCTwasequal.RNFLTandGCCTdecreasedsignicantlyincomparisonwithearlystageinclassiedbyMDvalueasforthemediumandadvancedstages.AnearlystageshowedMDvalueandasignicantcorrelationtogether,butRNFLTandGCCTdidnotrelatetoinmediumandadvancedstages.Onlyforcenterthreshold,andGCCTdivisionintotworelatedtobetterthanRNFLT,butweshowedthecorrelationthatwasstronginthesuperiorandinferiortemporalperipapillarysectorswhenwegroundRNFLTdivisionintoeightandweresimilartoGCCT.GCCTstronglyrelatedtotemporalsectorsRNFLT.RNFLTbyRTVue-100andGCCTbothreectedglaucomatousvisualeldlossfromtheearlystages.Ifwedivideditmorenelyandanalyzedit,itwasthoughtthatGCCThidlikeli-hoodarrestedaeldchangemorelocalthanRNFLT.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（7）：9971001,2009〕Keywords：黄斑部網膜内層厚，網膜神経線維層厚，RTVue-100，緑内障性視野障害．macularinnerretinallayerthickness,retinalnerveberlayerthickness,RTVue-100,glaucomatousvisualeldloss.———————————————————————-Page2998あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009（132）はじめに緑内障ガイドライン（第2版）では，緑内障性視神経乳頭・網膜神経線維層変化判定ガイドラインも追加され，緑内障の診断には視野異常と一致した網膜神経線維層の菲薄化や視神経乳頭陥凹の拡大などの構造的異常を検出することが非常に重要であるとされている．近年，網膜神経細胞レベルでの障害を量的，客観的に測定するために光干渉断層計（opti-calcoherencetomography：OCT）による網膜神経線維層厚（retinalnerveberlayerthickness：RNFLT）の測定が緑内障診断の補助として活用されている14）．しかし，これらの報告はタイムドメインOCTにて行われたものであり，その後開発されたスペクトラルドメインOCTでは，より高速かつ高分解能となり，網膜層構造を明瞭に抽出できるようになっている．今回，スペクトラルドメインOCTであるRTVue-100（Optovue，Fremont，CA）を用いることによって，緑内障眼に対して視神経乳頭周囲のRNFLTだけではなく，神経節細胞に関連した層を含む内境界膜から内網状層外縁の黄斑部網膜内層厚（神経節細胞複合体，ganglioncellcomplexthickness：GCCT，図1）を測定した．このGCCTを測定することが，どれだけの意義をもつのか，同機で測定したRNFLTも含めて，視野障害との相関関係を検討したので報告する．I対象および方法対象は，原発開放隅角緑内障28例53眼，正常眼圧緑内障31例54眼で平均年齢64.3±12.1（3081）歳，屈折度数は1.4±2.6（6＋4）Dである．矯正視力0.8以上で屈折異常は±6D以内とし，他の視神経疾患・網膜疾患を有しないもの，内眼手術の既往のないものとした．方法は，視神経乳頭解析ソフトRNFL3.45を使用し，視神経乳頭中心から直径3.45mmの部位の網膜を0.16秒で4回連続サークルスキャンし平均化されたRNFLTを測定した．RNFLTの解析は平均，2分割，6分割，12分割の平均が算出される．本研究においては，平均（全象限），2分割（上側，下側），8分割（耳側上部：0°45°，上耳側：45°90°，上鼻側：90°135°，鼻側上部：135°180°，鼻側下部：180°225°，下鼻側：225°290°，下耳側：290°335°，耳側下部：335°380°）の平均を検討項目とした．RTVue-100の黄斑部解析ソフトMM7を使用し，黄斑部7×7mmの範囲で長さ7mmのラインスキャンを水平方向に1本，垂直方向に0.5mm間隔で15本スキャンしGCCTを測定した．GCCTの解析は平均（全象限），2分割（上側，下側）の平均を算出した．RTVue-100施行前後3カ月以内にHumphrey自動視野計（Humphreyeldanalyzer：以下HFA，HumphreyInstruments，SanLeandro，CA，USA）中心30-2，SITAstandardを行った症例を対象としている．HFAにおけるglobalindexおよびglaucomahemieldtestでのzone別閾値（中心部閾値）とRNFLTおよびGCCTとの相関関係を検討した．Globalindexは，MD（meandeviation）値を用いた．HFAは，固視不良，疑陽性，疑陰性のすべてが20％未満の再現性良好な結果のみを採用した．今回の症例の視野検査結果は，MD値6.7±6.0（27.011.1）dB，PSD（patternstandarddeviation）値7.3±4.9（1.4913.94）dBを採用した．統計学的検討は，Mann-WhitneyのU検定，Spearman順位相関係数を用い危険率5％未満を統計学的に有意とした．II結果1.RNFLTとGCCTのMD値との相関107眼における平均RNFLTとMD値との相関関係はr＝0.578，p＝0.0001であり，平均GCCTとMD値はr＝0.598，p＝0.0001であった（図2）．2.MD値の病期分類による平均RNFLTと平均GCCT平均RNFLTと平均GCCTを，MD値をもとに初期群59眼（MD＞6dB），中期群25眼（6dB≧MD≧12dB），末期群23眼（12dB＞MD）に分類した．平均RNFLTは，初期群では88.1±9.7μm，中期群では79.8±9.1μm，末期群では78.3±11.4μmであった．平均GCCTは，初期群では85.8±9.6μm，中期群では79.0±7.5μm，末期群では図1OCT像網膜神経節細胞に関連する網膜神経線維層，神経節細胞層，内網状層の3層の厚みを計測する．30－20－100406080100120140－30－20－100406080100120140平均GCCT（?m）平均RNFLT（?m）MD（dB）r＝0.598p＝0.0001r＝0.578p＝0.0001図2RNFLTおよびGCCTとMDとの相関関係左図は平均RNFLTとMDとの相関関係，右図は平均GCCTとMDとの相関関係を示す（107眼）．前者の相関関係はy＝0.2846×30.789（r＝0.578，p＝0.0001），後者はy＝0.3516×35.347（r＝0.598，p＝0.0001）でほぼ同等であった．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009999（133）74.8±10.6μmとなった．RNFLTとGCCTともに，初期群と中期群の間で有意に減少し（p＜0.01，Mann-WhitneyU-test），中期群と末期群には差は認めなかった（図3）．3.MD値の病期分類による各群のMD値との相関初期群59眼における平均RNFLTとMD値との相関関係はr＝0.492，p＝0.0001であり，平均GCCTとMD値はr＝0.397，p＝0.0014であった．中期群25眼における平均RNFLTとMD値との相関関係はr＝0.105，p＝0.624であり，平均GCCTとMD値はr＝0.169，p＝0.430であった．末期群23眼における平均RNFLTとMD値との相関関係はr＝0.090，p＝0.691であり，平均GCCTとMD値はr＝0.275，p＝0.227であった（図4）．4.RNFLTとGCCTのzone別閾値（中心部閾値）との相関中心部閾値の下半分（zone6＋7）と上側RNFLTおよび上側GCCTとの相関関係，上半分（zone1＋2）と下側RNFLTおよび下側GCCTとの相関関係を図5に示す．RNFLTの上下2分割では上側RNFLTでr＝0.411，p＝0.0002，下側RNFLTでr＝0.608，p＝0.0001であった．RNFLTを8分割して検討した場合は上耳側（r＝0.597，p＝0.0027）と下耳70.075.080.085.090.0初期中期末期初期中期末期88.179.878.385.879.074.8GCCT（平均）RNFLT（平均）Thickness（?m）視野＊＊＊＊＊図3MD値の病期分類によるRNFLT，GCCTの比較横軸はMD値による視野の病期，縦軸は各病期における平均RNFLTおよび平均GCCTを示す．初期と比較し，中期と末期に有意な減少を認めた（＊：p＜0.01，＊＊：p＜0.001）．20－2－4－6－820－2－4－6－860－4－6－8－10－12－14－4－6－8－10－12－14－10－12－14－16－18－20－22－24－10－12－14－16－18－20－22－24MD（dB）初期中期末期405060708090100平均RNFLT（?m）607080901001101205060708090100110405060708090100平均GCCT（?m）7080901001101205060708090100110r＝0.492p＝0.0001r＝－0.105p＝0.624r＝0.090p＝0.691r＝0.397p＝0.0014r＝－0.169p＝0.430r＝0.275p＝0.227図4MD値の病期分類による各群のMDとの相関関係左側の図は各群における平均RNFLTとMDとの相関関係，右側の図は各群における平均GCCTとMDとの相関関係を示す（初期群59眼，中期群25眼，末期群23眼）．初期群において平均RNFLT，平均GCCTともMDと有意な相関を認めた．下側RNFLT4分割GCCT下方（zone1＋2）との相関上側RNFLT4分割上半分RNFLT平均r＝0.411（p＝0.0002）（zone6＋7）との相関GCCT上方耳側鼻側下半分RNFLT平均r＝0.608（p＝0.0001）?????????????????????????????????????図5RNFLT，GCCTと中心部閾値との相関関係HFAのzone分類による中心部閾値と対応するRNFLT，GCCTとの相関関係を示す．図のHFA，RNFLT，GCCTは右眼を示している．RNFLTは上耳側・下耳側で相関性が強くなり，GCCTは上下とも強い相関性を示した．———————————————————————-Page41000あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009（134）側（r＝0.624，p＝0.0001）にそれぞれ強い相関を認めた．GCCTは上下ともよく相関し，上側GCCTではr＝0.533，p＝0.0001で，下側GCCTではr＝0.690，p＝0.0001であった．5.GCCTとRNFLTの相関107眼における平均GCCTと平均RNFLTとの相関関係は，r＝0.707，p＝0.0001であった．水平線で上下に分けGCCTと8分割のRNFLTの相関関係を検討した（図6）．上側GCCTと強い相関を認めたのは，耳側上部と上耳側であった．下側GCCTと高い相関を認めたのは，下耳側と耳側下部であった．III考按緑内障では視神経乳頭変化や網膜神経線維層の障害が視野異常に先行するとされる5）．組織学的検討によると，自動視野検査では5dBの感度低下出現するまでに，網膜神経節細胞が20％減少しているとされている6）．緑内障診断に視野測定は重要であるが，緑内障性の不可逆的視野変化が生じる頃には，すでに視神経細胞レベルでかなりの不可逆的な障害を受けているといえる．緑内障を早期に検出し評価する方法は，まだ確立されていないが，Tanら7）は，緑内障診断において重要なパラメータは黄斑部網膜内層厚であると報告した．この網膜内層は，視神経線維層，視神経節細胞層，内網状層からなる神経節細胞複合体で，それぞれ神経節細胞の軸索，細胞体，樹状突起として構成されている．筆者らは，スペクトラルドメインOCTであるRTVue-100がGCCTを自動計測できることに着目し，緑内障眼のGCCTを測定し，RNFLTとともに視野障害との相関を検討した．タイムドメインOCTによって測定された平均RNFLTは，視野の悪化に伴って有意な変化をすることや，MD値と有意に相関することはすでに報告されている14）．筆者らがスペクトラルドメインOCTにより測定した平均RNFLTもMD値とよく相関していた．筆者らの測定した平均GCCTもMD値とよく相関していたが，RNFLTを大きく上回るものではなくほぼ同等であった．MD値により初期，中期，末期に分けて，3つの群を群間比較したところ，初期と中期の間でGCCTとRNFLTは有意に減少し，中期と末期の間には有意差を認めなかった．このことから，視野変化に比べて，初期と中期の間では黄斑部網膜内層厚と視神経乳頭の変化は比較的大きく，中期と末期の間では比較的少ないと考えられた．つまり，視野進行よりも視神経細胞レベルの障害が先行するという従来の報告に矛盾しないものであった．さらに，初期，中期，末期それぞれでRNFLTおよびGCCTとの相関関係をみたところ，RNFLTおよびGCCTともに初期ではよく相関していたが，中期と末期ではまったく相関していなかった．タイムドメインOCTによるRNFLTの既報では，初期よりも末期のほうがよく相関している結果であったが，スペクトラルドメインOCTでは異なる結果が出た．この理由として，一概に測定機器の違いだけでなく，視野障害のパターンには症例におけるばらつきがあり，単純にMD値だけでは把握しきれていないことが大きいのではないかと考えている．ただし，今回の筆者らの結果では，中期，末期よりも初期のほうで相関関係が強く出ているため，スペクトラルドメインOCTのほうがより初期段階での視神経レベルの変化をよく捉えていると考えられた．GCCTについても，RNFLTと同様に初期での相関関係を認め，ほぼ同様の結果であった．このことからRNFLTおよびGCCTは中期以降の緑内障の進行判定よりも，初期緑内障での進行判定に有用であると考えられた．さらにいえば，視野異常のほとんどないごく初期緑内障の検出に有用である可能性があるように思われた．MD値との相関では，GCCTは病期別に分けてもRNFLTとほぼ同様であった．GCCTは中心部閾値のみにしか対応しておらず，RNFLTは視神経乳頭全周を測定しているため，MD値の相関に関してはRNFLTのほうが優れているのかもしれない．そこで，GCCTはHumphrey自動視野計では上A-上側RNFLT①～④r＝0.638（p＝0.0001）A-上側GCCTB-下側RNFLT⑤～⑧r＝0.740（p＝0.0001）B-下側GCCT耳側鼻側r=0.757(p=0.0001)A-①r=0.629(p=0.0001)A-②r=0.283(p=0.009)A-③r=0.292(p=0.0082)A-④r=0.631(p=0.0001)B-⑧r=0.771(p=0.0001)B-⑦r=0.478(p=0.0001)B-⑥r=0.244(p=0.0274)B-⑤①⑧⑦⑥⑤④③②図6RNFLTとGCCTとの相関関係図は右眼におけるGCCTおよびRNFLTのセクター分類を示している．上側GCCT（A）と上側4象限RNFLT（①④）の相関関係，下側GCCTと下側4象限のRNFLT（⑤⑧）の相関関係を示す．GCCTと耳側RNFLT4象限で強い相関性を認めた．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.7，20091001（135）方zone1＋2，下方zone6＋7に対応しているので，その部分に限って，RNFLTとGCCTを再検討してみた．RNFLTで2分割の場合は下側の平均はよく相関していたが，上側はあまり相関していなかった．8分割して検討したところ，中心部閾値と強い相関が得られたのは上耳側と下耳側のみであった．耳上側，耳下側には中心部に対応する神経線維が多いと思われたが強い相関関係は認めなかった．耳上側，耳下側RNFLTに対応する視野異常は30-2プログラムよりも10-2プログラムで詳細に測定しないと検出できない可能性が考えられた．一方，GCCTは対応する中心部閾値と上下ともよく相関しており，特に下側GCCTと上方のzone1＋2に強い相関性を認めた．RNFLTでは上半視野と乳頭下方の相関性が強くなるということが報告されており8），筆者らの測定したGCCTでもRNFLTと同様の結果が得られた．中心部閾値との相関において，GCCTは2分割された平均RNFLTよりもよく相関していたが，8分割された上耳側，下耳側RNFLTとは同程度であった．早期緑内障の視野変化は固視点近傍の暗点であり，全体を反映したMD値よりも，視野をセクターごとに分割して調べることは有用であったと思われた．最後にRNFLTを8分割してGCCTとの関係について調査したところ，GCCTはRNFLTのなかで耳側4象限（上耳側，下耳側，耳上側，耳下側）に強い相関関係を認めた．視野との関係ではRNFLTでの鼻側値は，全体のMD値には関与しているとは考えられるが，緑内障初期のBjerrum領域や傍中心の暗点には関与していないと考えられる．耳側のRNFLTはその点をよく反映しているため，平均RNFLTを用いて評価するよりも，耳側RNFLTが有用ではないかと考えている．なお，GCCTも現在の内蔵プログラムでは上下2分割でしか測定できないため，今後はより細かく分割するか，視神経線維束に沿った形で分析するかなどの工夫が必要であろう．今回スペクトラルドメインOCTでRNFLTとGCCTを測定したところ，RNFLTとGCCTは初期の段階から緑内障性視野障害とよく相関しており，早期の異常検出においては視野検査よりも有効である可能性があると思われる．緑内障眼において重要な意味をもつ中心部閾値とGCCTはよく相関しており，黄斑部網膜内層の網膜神経節細胞の減少を間接的に捉えられたことは有意義であった．しかし，これまでのRNFLTよりも有用で，それを凌駕するほどの意義については疑問が残る．その理由として，今回のRTVue-100によるGCCTは自動解析では上下分割のみの計測であり，局所的な網膜の凸凹は平均化されて無視されているためと考えられた．今後，内蔵されている自動測定プログラムの改善を待つか，手動で細かく解析していけば，より詳細な層厚の変化（局所的凹み）を捉えることができると思われる．そうなればpreperimetricな緑内障ごく初期の網膜構造的変化をより早く検出でき，その後の緑内障進行の程度をより詳細に把握することができる可能性がある．今後の検討課題としたい．文献1）尾﨏雅博，立花和也，後藤比奈子ほか：光干渉断層計による網膜神経線維層厚と緑内障性視野障害の関係．臨眼53：1132-1138,19992）朝岡亮，尾﨏雅博，高田真智子ほか：緑内障における網膜神経線維層厚と静的視野の関係．臨眼54：769-774,20003）早水扶公子，山崎芳夫，中神尚子ほか：緑内障眼における網膜神経線維層厚測定値と緑内障性視神経障害との相関．あたらしい眼科23：791-795,20064）大友孝昭，布施昇男，清宮基彦ほか：緑内障眼における網膜神経線維層厚測定値と視野障害との相関．臨眼62：723-726,20085）SommerA,KatzJ,QuigleyHAetal：Clinicallydetect-ablenerveberatrophyprecedestheonsetofglaucoma-touseldloss.ArchOphthalmol109：77-83,19916）QuigleyHA,DunkelbergerGR,GreenWR：Retinalgan-glioncellatrophycorrelatedwithautomatedperimetryinhumaneyeswithglaucoma.AmJOphthalmol107：453-464,19897）TanO,LiG,LuATetal,AdvancedImagingforGlauco-maStudyGroup：Mappingofmacularsubstructureswithopticalcoherencetomographyforglaucomadiagnosis.Ophthalmology115：949-956,20088）MarraaM,MansoldoC,MorbioRetal：DoesnerveberlayerthicknesscorrelatewithvisualelddefectsinglaucomaAstudywiththenerveberanalyzer.Oph-thalmologica211：338-340,1997＊＊＊

———————————————————————-Page1（125）9910910-1810/09/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科26（7）：991996，2009cはじめに眼鏡に依存しない良好な遠方および近方視力が得られることを目的として開発された多焦点眼内レンズ（intraocularlens：IOL）は，屈折型および回折型とも，近年改良が進み，良好な術後成績が報告されている14）．特に回折型は近方視を得やすい特徴を有するので，眼鏡依存度がより少ない5,6）．一般に，多焦点IOLはその特徴的な見え方から，両眼かつ同種のものを挿入するのが理想的で，これまでの良好な報告も両眼挿入に基づいたものが多い710）．しかし，実際には片眼性白内障や，すでに片眼に単焦点IOLあるいは別のタイプの多焦点IOLが挿入されているが，より良好な近方視力を希望し，回折型IOL挿入を希望する例がある．すでに，術前に異なるタイプの多焦点IOL挿入を予定し，片眼に屈折型，もう片眼に回折型を挿入した報告はある11）が，今回，僚眼の状況により，片眼のみに回折型IOLを挿入した例を経験したので，臨床成績を報告する．I対象および方法症例は，2006年12月から2007年12月までの約1年間に，東京歯科大学水道橋病院にて片眼のみに回折型多焦点IOLが挿入された9例で，男性5例，女性4例，平均年齢51.5±14.1歳であった．9例の内訳は，僚眼にすでに単焦点〔別刷請求先〕中村邦彦：〒188-0011東京都西東京市田無町3-1-13-102たなし中村眼科クリニックReprintrequests：KunihikoNakamura,M.D.,TanashiNakamuraEyeClinic,3-1-13-102Tanashi-cho,Nishitokyo-shi,Tokyo188-0011,JAPAN回折型多焦点眼内レンズの片眼挿入例の検討中村邦彦＊1,2ビッセン宮島弘子＊1吉野真未＊1北村奈恵＊1大木伸一＊1＊1東京歯科大学水道橋病院眼科＊2たなし中村眼科クリニックNineCasesofUnilateralDifractiveMultifocalIntraocularLensImplantationKunihikoNakamura1,2）,HirokoBissen-Miyajima1）,MamiYoshino1）,NaeKitamura1）andShinichiOoki1）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2）TanashiNakamuraEyeClinicl目的：回折型多焦点眼内レンズ（IOL）が，僚眼の状況で片眼に挿入された例の術後成績を検討した．対象：良好な近方裸眼視力を得るために片眼に回折型多焦点IOL（回折IOL）が挿入された9例で，僚眼は単焦点IOL眼2例，屈折型多焦点IOL（屈折IOL）眼3例，透明水晶体4例で，術後片眼および両眼視力，見え方の差および満足度を検討した．結果：回折IOL眼の裸眼視力は遠方0.8以上，近方0.5以上で，また全例が両眼で遠方1.0以上，近方0.6以上と良好であった．僚眼が単焦点IOL例は回折IOL眼の夜間グレアと遠方の見え方に違いはあるが，近方視は満足していた．僚眼が屈折IOL例は屈折IOL眼にハローを訴えたが，中間は屈折IOL，近方は回折IOLの見え方に満足，僚眼が有水晶体例では回折IOL眼のぼやけた見え方を訴えたが近方視力は満足していた．結論：回折IOL片眼挿入は，僚眼の状態によって見え方に左右差は多少あるが，両眼にて日常生活に問題なく回折IOLの利点が生かせると思われた．Thisisareporton9patientswhounderwentunilateralcataractsurgeryanddiractivemultifocalintraocularlens（IOL）implantationtoachievebetternearvisualacuity（VA）.Theirfelloweyeswereimplantedwithmonofo-calIOL（2cases）,refractivemultifocalIOL（3cases）orclearlens（4cases）.Allpatientsachieveduncorrectedbin-ocularVAofmorethan1.0forfardistanceand0.6fornear；uncorrectedVAofalldiractivemultifocalIOL-implantedeyeswasmorethan0.8forfardistanceand0.5fornear.Thepatientsexhibitedmildvisualsymptoms,duetovisualperformancedisparitybetweenthediractivemultifocalIOL-implantedeyeandthefelloweye,butallwereultimatelysatisedwiththeirbinocularvisualperformance；noinconveniencewasexperiencedindailylife.UnilateraldiractivemultifocalIOLimplantationcanbebenecialforpatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（7）：991996,2009〕Keywords：回折型多焦点レンズ，屈折型多焦点レンズ，片眼挿入．diractivemultifocallens,refractivemultifo-callens,unilateralimplantation.———————————————————————-Page2992あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009（126）IOLが挿入されていた2例（単焦点群），すでに屈折型IOLが挿入されていた3例（屈折型群），透明有水晶体眼4例（透明水晶体群）であった．各症例の僚眼の状態および視力を表1に示す．全例，単焦点，屈折型，回折型の特徴を説明し，患者自身が回折型IOL挿入を強く希望した症例である．使用したIOLは，9例中8例が回折型非球面で光学部がシリコーン製のZM900TecnisTMMultifocal（AMO社）（図1a）で，挿入時は厚生労働省の承認を受けていなかったため，東京歯科大学水道橋病院倫理委員会の承認を得，患者にもその旨を説明して同意を得た．1例は回折型球面でアクリル製シングルピースのSD60D3ReSTORTM（Alcon社）（図1b）を承認後に使用した．手術は，IOLが保険適用外のため自費手術，自費診療となることを十分に説明し同意を得て行われた．術式は，点眼麻酔下にて超音波水晶体乳化吸引術を施行して無水晶体眼とし，ZM900はアンフォルダーシルバーTMインジェクターを用いて，SD60D3はモナークTMインジェクターを用いて，耳側角膜切開から水晶体内に挿入した．全例，術中，術後合併症は認めなかった．術後3カ月以降に，回折型IOL挿入眼の遠方裸眼および矯正視力，近方裸眼，遠方矯正下近方視力，両眼の遠方裸眼および近方視力，またコントラスト感度はVectorVison社製CSV-1000を用いて測定し，左右眼での見え方の違い，満足度を調べた．II結果回折型IOL挿入後の視力結果を表2に示す．症例8は，角膜乱視が2Dのため裸眼遠方視力0.8，近方視力0.5であったが，9例中6例は遠方裸眼視力1.0以上，近方裸眼視力1.0以上と非常に良好な結果であった．両眼裸眼視力を図2表1各群の僚眼の状態および視力僚眼の状態症例年齢，性別IOLの種類瞳孔径（mm）視力遠方近方明所暗所遠近遠近単焦点群156歳，女性SA60AT2.42.34.03.9遠方0.1（1.2×2.0D（cyl0.75DAx170°）近方裸眼1.0遠方矯正下0.1270歳，男性SA60AT2.31.93.73.3遠方1.2（1.5×cyl0.75DAx100°）近方裸眼0.1遠方矯正下0.1屈折型群329歳，男性ArrayTM2.82.75.34.9遠方1.0（1.5×＋0.5D（cyl0.50DAx60°）近方裸眼0.4遠方矯正下0.7466歳，女性ReZoomTM2.82.44.64.5遠方1.2（矯正不能）近方裸眼0.4遠方矯正下0.4538歳，男性ReZoomTM2.82.55.04.8遠方1.5（矯正不能）近方裸眼0.8遠方矯正下0.8透明水晶体群651歳，女性2.42.24.34.0遠方0.5（1.2×0.75D（cyl0.75DAx100°）近方裸眼0.6遠方矯正下0.2735歳，男性2.92.74.84.8遠方1.5（矯正不能）近方裸眼1.0遠方矯正下1.0855歳，女性2.62.44.44.3遠方0.5（1.2×1.25D（cyl1.0DAx80°）近方裸眼0.6遠方矯正下0.2948歳，男性2.82.64.54.4遠方0.08（1.2×6.0D（cyl0.50DAx10°）（1.5×SCL）近方（0.9×SCL）図1回折型多焦点IOLa：AMO社ZM900TecnisTMMultifocal.b：Alcon社SD60D3ReSTORTM.———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009993（127）に示す．3群とも遠方1.0以上，近方0.6以上と良好であった．片眼と両眼でのコントラスト感度の結果を表3に示す．両眼での測定結果はすべて，正常範囲内にあった．各群の左右眼の見え方の差および満足度を表4に示す．それぞれ特有の見え方の差を訴えていたが，日常生活に支障がある例はなく，満足度は高かった．III考按多焦点IOLが先進医療として承認され，患者にその情報が広まるとともに，両眼性白内障例以外では，片眼挿入を希望する例が増えることが予想される．筆者らの施設では，両眼に同じタイプの多焦点IOLを挿入することを基本としているが，今回の症例のように，両眼挿入できない状態で回折型IOLを希望する例がある．症例数は限られるが，僚眼の状態によって単焦点挿入後，屈折型挿入後，透明水晶体に分け，臨床成績に差があるか，それぞれ特有の問題があるか，さらに，両眼に回折型IOLを挿入した結果と比較した．1.僚眼に単焦点IOLが挿入されている症例近年の眼軸長測定装置の進歩12）とIOL度数計算式の改良13）によるIOL度数決定の精度や，小切開白内障手術の導入による医原性乱視軽減により正視狙いで単焦点IOLを挿入した場合，遠方裸眼視力は格段に向上した．このように単焦点IOL挿入後，きわめて良好な遠方視力が得られても，近方視力が十分でなく，眼鏡を必要とすることに不満をもつ例がある．これまでは片眼に単焦点IOLがすでに挿入されている例では，もう片眼に多焦点IOLを挿入すると左右の見え方の違いや両眼視への影響が危惧され，多焦点IOL挿入を見合わせることが多かった．しかし，多焦点IOLが普及し，その利点が確認されると，患者側の希望により，片眼に多焦点IOL挿入を検討しなくてはならない機会が増えてくる．実際に片眼のみ回折型IOLを挿入した症例では，単焦点IOLとの遠方の見え方の違いを自覚しているが，良好な近方視力に満足していた．遠方の見え方について，使用した回折型IOLは，ZM900は非球面，SD60D3はapodiza-表2回折型IOL挿入後の遠方および近方視力僚眼の状態症例回折型IOL瞳孔径（mm）回折型IOL挿入眼視力明所暗所遠近遠近単焦点IOL群1ZM9002.72.64.54.3遠方0.8（1.2×cyl0.75DAx20°）近方裸眼0.9遠方矯正下1.02ZM9002.31.93.42.8遠方1.0（矯正不能）近方裸眼0.7遠方矯正下0.7屈折型IOL群3ZM9002.72.65.85.6遠方1.0（1.5×＋0.50D（cyl0.50DAx180°）近方裸眼1.2遠方矯正下1.24ZM9002.62.24.54.1遠方1.2（1.5×cyl0.50DAx110°）近方裸眼1.0遠方矯正下0.85SD60D32.72.55.04.5遠方0.8（1.5×＋1.25D（cyl0.50DAx160°）近方裸眼1.0遠方矯正下0.8透明水晶体群6ZM9002.42.34.64.3遠方1.2（矯正不能）近方裸眼1.0遠方矯正下1.07ZM9003.32.95.05.0遠方1.2（矯正不能）近方裸眼1.0遠方矯正下1.08ZM9002.62.14.74.5遠方0.8（1.2×＋0.50D（cyl2.0DAx180°）近方裸眼0.5遠方矯正下0.89ZM9002.72.54.64.5遠方1.5（矯正不能）近方裸眼1.0遠方矯正下1.00.1症例234屈折型群透明水晶体群：遠方：近方単焦点群5678910.51.02.0視力図2両眼裸眼視力———————————————————————-Page4994あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009（128）tionによりコントラスト感度の改善が図られており3,14），以前のものより単焦点IOLとの見え方の違いを感じなくなっている可能性が高いと思われる．片眼に単焦点IOLが挿入されている症例で近方視の向上を望む場合，回折型IOL挿入以外の対処法として，屈折型IOLの選択15）と，単焦点IOLによるモノビジョン法16）がある．屈折型IOLは，近方視力は単焦点IOLに勝るが，回折型IOLより劣る．グレア，ハローについては，以前よりも改善しているが単焦点IOL，回折型IOLより自覚しやすい17）．今回のような近方視への要求度が高い症例では，屈折型IOLでは近方視に物足りなさを覚えるのに加え，ハロー，グレアを強く自覚するので，僚眼の単焦点IOLの見え方と比較して利点を得にくいことが危惧される．単焦点IOLによるモノビジョン法は，不同視を生じるので左右で3Dの差をつけて挿入することは困難で，両眼同時期の手術で計画的に行う場合と比較して近方視への不満が生じる可能性が高い．屈折型多焦点IOLにてモノビジョン法を施行することも考えられるが，屈折型多焦点IOLを近方視狙いにて挿入することになるので，グレア，ハローの自覚が強くなることが危惧される18）．したがって，単焦点IOL挿入後，遠方の表3コントラスト感度僚眼の状態症例IOLの種類片眼両眼3cpd6cpd12cpd18cpd3cpd6cpd12cpd18cpd単焦点IOL群1ZM9003136184.54370259.5SA60AT4370259.52ZM9004350259.561705013SA60AT6150259.5屈折型IOL群3ZM900435025761703513ArrayTM61501274ZM9003136184.561702513ReZoomTM6150259.55SD60D361502578570359.5ReZoomTM6199359.5透明水晶体群6ZM9004399184.57199509.54370259.57ZM9008599357859970258599509.58ZM9006150184.585703513617035139ZM9006136124.58570359.56170359.5表4見え方の左右差と満足度僚眼の状態症例見え方の左右差満足度単焦点IOL群1夜間，多焦点IOL挿入眼に軽度グレア満足2遠方の見え方に左右差満足屈折型IOL群3屈折型IOL挿入眼に夜間軽度ハローあり満足4満足5満足透明水晶体群6中間距離が見にくい近方視は満足7多焦点IOL挿入眼が少しぼやける満足8満足9満足———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009995（129）みならず近方視力を要求する症例に対しては，回折型IOLで対処するのが，患者にとって最も受け入れやすい方法と思われる．2.僚眼に屈折型IOLが挿入されている症例片眼に屈折型IOL，もう片眼に回折型IOLを挿入することによって，屈折型IOL挿入眼での良好な遠方視と中間視，回折型IOL挿入眼での良好な近方視により全距離での見え方に満足を期待して行うことが報告されている19）．近年，この方法をmixandmatchあるいはcustommatchとよんでいるが，屈折型IOLと回折型IOLを片眼ずつに挿入することに至った症例でも，遠方，中間，近方すべての見え方に満足していた．しかし，どの症例も屈折型IOL挿入眼に片眼性ハローを自覚しており，計画的に全例に適応するべきか疑問がある．屈折型IOL挿入眼の視力に影響する重要な要素に瞳孔径がある．現在使用されているReZoomRでは2.1mm以下の瞳孔径では近用ゾーンが機能せず単焦点IOLとほぼ同じ機能になる．また，加齢とともに瞳孔径は縮小することが知られており，高齢者では，十分な瞳孔径を得られず，ReZoomRを挿入する利点はあまりないことが多い20）．明所遠方視での瞳孔径が2.1mm以下の症例では単焦点IOLと比較して屈折型IOLの利点はなく，暗所でのグレア，ハローだけが強く自覚することになるので，屈折型IOLではなく単焦点IOLと回折型IOLの組み合わせのほうが良い可能性が高いと思われる．したがって，屈折型IOLと回折型IOLを組み合わせて挿入する場合は瞳孔径を測定したうえで適応を決めることが望ましく，瞳孔径が測定できない場合でも少なくとも年齢に鑑みて適応を判断するのが良いと考えられる．また，片眼に回折型IOLを挿入してその遠方視に不満がない場合は，両眼とも同種のIOLのほうが違和感はないので，あえて屈折型IOLを僚眼に挿入する利点はなく，回折型IOLを挿入するほうが無難であると思われる．3.僚眼が有水晶体眼である症例片眼が透明水晶体で，片眼性白内障に対し回折型IOLを挿入した症例は，回折型IOL挿入眼にわずかにコントラスト感度の低下に起因すると思われる症状を自覚しているが，良好な遠方視力と近方視力に満足していた．しかし，回折型多焦点IOLの特徴として，遠方と近方にピークがあるため，中間距離が見えにくく感じやすく21），今回，同様の訴えをした症例があった．瞳孔径が十分に確保できる症例では屈折型多焦点IOLの近用ゾーンが有効に機能して回折型と比べても遜色のない近方視が得られるので，屈折型多焦点IOLを選択したほうが中間視も良好で良い可能性がある．特に若年者では僚眼の有水晶体眼に調節機能が十分にあり近方視に困らないので，IOL眼での近方視を強く求めない限り屈折型多焦点IOLを挿入したほうが自然な見え方で満足度が高いと思われる．僚眼の屈折が，症例9のような近視例では，日常生活はコンタクトレンズを使用しており，遠方，近方視は問題なく，コンタクトレンズを装用しない場合でも，回折型IOL眼の視力が良好なため，両眼視力で問題はなかった．有水晶体眼が正視でない場合，どのような屈折矯正をするか術前に十分検討することで，回折型IOL挿入の適応が異なると思われる．4.回折型IOL両眼挿入例との比較片眼のみ回折型IOLを挿入した例は，僚眼の条件が異なるものの，両眼視力は遠方0.8以上，近方0.5以上で，すでにわが国で報告されている両眼とも回折型IOLを挿入した両眼視力結果と比較して同等以上であった3）．この理由は，従来の報告に比べ，今回の症例のほうが年齢の若いこと，片眼の回折型IOL挿入眼の結果そのものが良好であったので両眼視力を上げているためで，片眼挿入のほうが良好ということではないと考えている．近年，多焦点IOLの挿入法としてstagedimplantationが推奨されている22）．まず片眼に回折型多焦点IOLを挿入した場合は，その見え方に不満がない場合はもう片眼にも回折型多焦点IOLを挿入し，もし遠方の見え方に不満があれば瞳孔径に鑑みて屈折型多焦点IOLか単焦点IOLを挿入する方法である．これまでも両眼に同種の多焦点IOLを挿入することによる良好な結果は多々報告されてきており，片眼に挿入された多焦点IOLで患者がその見え方に満足するのであれば，あえて異なる種類のIOLを他眼に挿入して見え方の左右差を生じさせることの利点はないということに基づいている．今回はどの症例も満足していたが，多焦点IOLの片眼挿入は普遍的な方法ではないと思われる．また，症例によっては左右の見え方の違いに順応できず，同種のIOLへの交換を希望する場合もあることを念頭において行う必要があると考えられる．新世代の多焦点IOLの登場により，これまで対象外とされていた症例も適応とされるものもでてきた．しかし，多焦点IOLの本質は患者のqualityoflifeの向上にあり，両眼挿入にしても，片眼挿入にしても個々の患者のライフスタイルに合わせ選択していくことが重要と思われる．文献1）KohnenT,AllenD,BoureauCetal：Europianmulti-centerstudyoftheAcrySofReSTORapodizeddiractiveintraocularlens.Ophthalmology113：578-584,20062）SouzaCE,MuccioliC,SorianoESetal：Visualperfor-manceofAcrySofReSTORapodizeddiraciveIOL：Aprospectivecomparativetrial.AmJOphthalmol141：827-832,20063）ビッセン宮島弘子，林研，平容子：アクリソフRApodized回折型多焦点眼内レンズと単焦点眼内レンズ挿入成績の比較．あたらしい眼科24：1099-1103,2007———————————————————————-Page6996あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009（130）4）中村邦彦，ビッセン宮島弘子，大木伸一ほか：アクリル製屈折型多焦点眼内レンズ（ReZoom）の挿入成績．あたらしい眼科25：103-108,20085）MesterU,HunoldW,WesendahlTetal：Functionalout-comesafterimplantationofTecnisZM900andArraySA40multifocalintraocularlenses.JCataractRefractSurg33：1033-1040,20076）SchmidingerG,GeitzenauerW,HahsleRetal：Depthoffocusineyeswithdiractivebifocalandrefractivemulti-focalintraocularlenses.JCataractRefractSurg32：1650-1656,20067）Pineda-FernandezA,JaramilloJ,CelisVetal：Refractiveoutcomesafterbilateralmultifocalintraocularlensimplan-tation.JCataractRefractSurg30：685-688,20048）BlaylockJF,SiZ,VickersC：VisualandrefractivestatusatdierentfocaldistancesafterimplantationoftheReSTORmultifocalintraocularlens.JCataractRefractSurg32：1464-1473,20069）平容子，ビッセン宮島弘子，小野政祐：アクリソフRApodized回折型多焦点眼内レンズ挿入例におけるアンケート調査による視機能評価．あたらしい眼科24：1105-1108,200710）CillinoS,CasuccioA,DiPaceFetal：One-yearoutcomeswithnew-generationmultifocalintraocularlenses.Oph-thalmology115：1508-1516,200811）PeposeJS,QaziAM,DaviesJetal：VisualperformanceofpatientswithbilateralvscombinationCrystalens,ReZoom,andReSTORintraocularlensimplants.AmJOphthalmol144：347-357,200712）LeeAC,QaziMA,PeposeJS：Biometryandintraocularlenspowercalculation.CurrOpinOphthalmol19：13-17,200813）NarvaezJ,ZimmermanG,StultingRDetal：AccuracyofintraocularlenspowerpredictionusingtheHoerQ,Hol-laday1,Holladay2,andSRK/Tformulas.JCataractRefractSurg32：2050-2053,200614）中村邦彦：回折型眼内レンズの術後成績．あたらしい眼科24：163-167,200715）JacobiPC,DietleinTS,LukeCetal：Multifocalintraocu-larlensimplantationinprepresbyopicpatientswithuni-lateralcataract.Ophthalmology109：680-686,200216）井上俊洋，清水公也，新田任里江ほか：白内障術後のモノビジョンによる満足度．臨眼54：825-829,200017）RenieriG,KurzS,SchneiderAetal：ReSTORdiractiveversusArray2zonal-progressivemultifocalintraocularlens：Acontralateralcomparison.EurJOphthalmol17：720-728,200718）北原健二，柴琢也：眼内レンズのデザイン，材質と特性─3光学的特性．眼内レンズを科学する（小原喜隆，西起史，松島博之編），p16-19，メディカル葵出版，200619）NakamuraK,Bissen-MiyajimaH,OkiSetal：PupilsizesindierentJapaneseagegroupsandtheimplicationsforintraocularlenschoice.JCataractRefractSurg35：134-138,200920）LaneSS,MorrisM,NordanLetal：Multifocalintraocularlenses.OphthalmolClinNorthAm19：89-105,200621）大木伸一，ビッセン宮島弘子，上野里都子ほか：多焦点眼内レンズの焦点深度．日本視能訓練士協会誌36：81-84,200722）ビッセン宮島弘子：多焦点眼内レンズ．p138-139，エルゼビアジャパン，2008＊＊＊

———————————————————————-Page1（121）9870910-1810/09/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科26（7）：987990，2009cはじめに緑内障点眼液の一つである塩酸カルテオロール点眼液は内因性交感神経刺激作用（intrinsicsympathomimeticactivi-ty：ISA）を有する点で他のb遮断薬と異なり，眼循環の改善が期待でき，心血管系や呼吸器系への影響が少ないとされている1,2）．2007年7月に発売されたアルギン酸添加塩酸カルテオロール点眼液（以下，持続型塩酸カルテオロール点眼液）は，従来の塩酸カルテオロール点眼液（以下，標準型塩酸カルテオロール点眼液）にアルギン酸を添加することで眼表面での滞留性を向上させ，眼内移行量を増加させた3）．持続型塩酸カルテオロール点眼液では，点眼液の滞留性の向上により1日1回点眼という利点がある．緑内障では生涯にわたり治療を継続する必要があり，眼圧下降効果が同等である場合，少ない点眼回数の薬剤を選択することで，良好なコンプライアンスが期待される．〔別刷請求先〕藤本隆志：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：TakayukiFujimoto,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPANカルテオロール2回点眼から1回点眼への変更による長期効果藤本隆志＊1井上賢治＊1若倉雅登＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医学部眼科学第二講座EectsofSwitchingfromStandardCarteololtoLong-actingCarteololfor12MonthsTakayukiFujimoto1）,KenjiInoue1）,MasatoWakakura1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）2ndDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine塩酸カルテオロール2％点眼液を使用中の原発開放隅角緑内障（51例51眼）に対して，アルギン酸添加塩酸カルテオロール2％点眼液への変更に伴う長期予後や安全性を検討した．眼圧は，変更前15.2±1.9mmHg，変更1カ月後15.0±1.8mmHg，3カ月後14.8±1.8mmHg，6カ月後14.7±1.8mmHg，9カ月後14.5±1.9mmHg，12カ月後14.1±2.1mmHgで，変更3カ月後より有意に下降した（p＜0.033）．Humphrey視野のmeandeviation（MD）値は，変更前が8.2±6.6dB，変更12カ月後が8.8±7.0dBで変化なかった．副作用は3例（5.9％）で出現し，嘔気1例，霧視1例，眼脂1例であった．原発開放隅角緑内障患者において，塩酸カルテオロール2％点眼液からアルギン酸添加塩酸カルテオロール2％点眼液へ変更することで，同等あるいはさらなる眼圧下降が得られ，眼圧下降効果は12カ月間持続し，12カ月間視野を維持できた．Wereporttheeectsofswitchingfromstandardcarteolol（2％）tolong-actingcarteolol（2％）for12months.Subjectsofthisstudywere51eyesof51patientswithprimaryopen-angleglaucomawhowereusingstandardcarteolol.Intraocularpressureaveraged15.2±1.9mmHgbeforetheswitch,15.0±1.8mmHgatonemonthafter,14.8±1.8mmHgat3monthsafter,14.7±1.8mmHgat6monthsafter,14.5±1.9mmHgat9monthsafterand14.1±2.1mmHgat12monthsafter.Thedierencewassignicantat3,6,9,and12monthsafterswitching（p＜0.033）.TheHumphreyvisualeldtestmeandeviationbeforeswitching（8.2±6.6dB）wassimilartothatat12months（8.8±7.0dB）afterswitching.Threepatients（5.9％）discontinuedthetherapyduetoadverseeects.Long-act-ingcarteololhadahypotensiveeectsimilartoorbetterthanstandardcarteolol,andstabilizedthevisualeldfor12months.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（7）：987990,2009〕Keywords：アルギン酸添加塩酸カルテオロール点眼液，眼圧，原発開放隅角緑内障，視野．long-actingcarteolol,intraocularpressure,primaryopen-angleglaucoma,visualeld.———————————————————————-Page2988あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009（122）標準型塩酸カルテオロール点眼液と持続型塩酸カルテオロール点眼液を長期的に比較した報告では，両薬剤は同等の眼圧下降効果と安全性を有していた46）．しかし，標準型塩酸カルテオロール点眼液から持続型塩酸カルテオロール点眼液への変更については，筆者らの変更34カ月間7）と湖崎らの変更1カ月間8）の報告しかなく，長期の眼圧や視野への影響，安全性は不明である．そこで今回，標準型塩酸カルテオロール点眼液から持続型塩酸カルテオロール点眼液への変更を行い，12カ月間にわたり，眼圧，視野，および副作用の出現状況をプロスペクティブに検討した．I対象および方法2007年7月から10月までの間に，井上眼科病院緑内障外来に通院中の（広義）原発開放隅角緑内障で，標準型塩酸カルテオロール2％点眼液を使用中の51例51眼を対象とした．対象は（狭義）原発開放隅角緑内障29例，正常眼圧緑内障22例であった．男性21例，女性30例，年齢は2188歳で64.2±11.4歳（平均±標準偏差）であった．点眼薬変更前の眼圧は1220mmHg（15.2±1.9mmHg）であった．Humphrey視野（中心30-2SITA-Standardprogram）におけるmeandeviation（MD）値は，25.01.4dB（8.2±6.6dB）であった．標準型塩酸カルテオロール2％点眼液をwashout期間なしで持続型塩酸カルテオロール2％点眼液（1日1回朝点眼）に変更した．眼圧測定はGoldmann圧平眼圧計を用い，同一検者が施行した．測定時間は，すべての患者をピーク時間またはトラフ時間で統一することはできず，患者ごとにほぼ同一の時間で測定した．変更前と変更1，3，6，9，12カ月後の眼圧をANOVA（analysisofvariance，分散分析）およびBonferroni/Dunnet法で比較した．変更前と変更12カ月後にHumphrey視野計を用いて視野を測定し，MD値を対応のあるt検定で比較した．副作用は来院時ごとに問診で発現状況を調査した．なお，点眼液変更後6カ月以内に副作用などで脱落した症例は眼圧と視野の解析からは除外した．点眼液変更時に，標準型塩酸カルテオロール2％点眼液以外の点眼液を併用していた症例は，併用なし10例（19.6％），1剤併用13例（25.5％），2剤併用21例（41.2％），3剤併用7例（13.7％）であった．併用薬剤は，ラタノプロスト38例，ブリンゾラミド13例，塩酸ドルゾラミド12例，塩酸ブナゾシン10例，塩酸ジピベフリン1例，イソプロピルウノプロストン1例で，標準型塩酸カルテオロール2％点眼液から持続型塩酸カルテオロール2％点眼液へ変更後も継続投与とした．両眼投与例では右眼，片眼投与例では患眼を解析眼とし，統計解析はStatView4.0（AbacusConcepts社）を用いた．有意水準はp＜0.033とした．標準型塩酸カルテオロール2％点眼液から持続型塩酸カルテオロール2％点眼液へ変更時に変更による点眼回数の減少の利点を説明し，患者の同意を得た．II結果眼圧は，変更1カ月後15.0±1.8mmHg，3カ月後14.8±1.8mmHg，6カ月後14.7±1.8mmHg，9カ月後14.5±1.9mmHg，12カ月後14.1±2.1mmHgで，変更3カ月後以降で変更前（15.2±1.9mmHg）に比べ有意に下降した（p＜0.033，ANOVAおよびBonferroni/Dunnet）（図1）．変更12カ月後と変更前の眼圧の変動幅は，01mmHgが28例（56％），2mmHg以上が22例（44％）であった．MD値は変更前（8.2±6.6dB）と変更12カ月後（8.8±7.0dB）を比較し，有意差を認めなかった（p＝0.62，対応のあるt検定）（図2）．点眼液変更後の副作用に伴う脱落例は3例（5.9％）で，2例は変更後6カ月以内に脱落したため，眼圧と視野の解析からは除外した．副作用は変更2カ月後の嘔気，変更4カ月後の霧視，変更8カ月後の眼脂の各1例であった．全例とも持続型塩酸カルテオロール2％点眼液から標準型塩酸カルテオロール2％点眼液への再変更を行い，症状は改善した．20－15－10－50変更前変更12カ月後MD値（dB）図2点眼液変更前後の視野のMD値変更前変更後変更後変更後変更後変更後~~眼圧（mmHg）＊＊＊＊図1点眼液変更前後の眼圧＊：p＜0.033，ANOVAおよびBonferroni/Dunnet．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009989（123）III考按持続型塩酸カルテオロール点眼液の眼圧下降効果は，原発開放隅角緑内障ならびに高眼圧症患者で報告されている46）．標準型塩酸カルテオロール点眼液と持続型塩酸カルテオロール点眼液の眼圧下降幅は，5.586.51mmHgと5.506.47mmHg4），5.676.55mmHgと5.936.70mmHg5），4.14.6mmHgと3.54.6mmHg6），副作用発現頻度は，9.916.5％と9.611.7％4），57％と45％5），13.9％と12.2％6）で，両薬剤で同等であった．筆者らは標準型塩酸カルテオロール2％点眼液から持続型塩酸カルテオロール2％点眼液への変更4カ月間の検討を過去に報告した7）．眼圧は，変更12カ月後は14.7±1.8mmHg，変更34カ月後は14.6±1.9mmHgで，変更前（15.0±1.9mmHg）に比べ有意に下降した．今回は経過観察期間を延長し，長期的な眼圧，視野への影響と副作用を検討した．湖崎ら8）は，b遮断点眼液あるいは炭酸脱水酵素阻害薬点眼液を，持続型塩酸カルテオロール点眼液に変更し，変更1カ月後にアンケート調査を行った．標準型塩酸カルテオロール点眼液から持続型塩酸カルテオロール点眼液への変更は39人で，眼圧は変更前（16.7±2.3mmHg）と変更後（16.4±2.4mmHg）で変わらなかった．今回と同様に主成分が同じで点眼回数を減少させたときの眼圧下降効果の検討は，水溶性チモロール点眼液（1日2回点眼）からゲル化チモロール点眼液（1日1回点眼）へ変更した場合がある9,10）．徳川ら9）は，水溶性チモロール点眼液からチモロールゲル製剤点眼液への変更を行い，有意な眼圧下降を認めた．眼圧下降の要因としては，結膜内により長期に薬剤が滞留することで前房内の薬剤濃度が上昇していること，薬剤のコンプライアンスが向上したことが推察された．筆者らも水溶性チモロール点眼液から熱応答ゲル化チモロール点眼液に変更し，眼圧下降効果を検討した10）．眼圧は変更後（15.715.9mmHg）に変更前（16.6±2.6mmHg）と比べて有意に下降した．特に多剤併用例では薬剤のコンプライアンスが向上した可能性が考えられた．今回，標準型塩酸カルテオロール2％点眼液から持続型塩酸カルテオロール2％点眼液へwashout期間なしで変更した後，3カ月後から眼圧は有意に下降した．眼圧下降の要因としては，点眼回数の減少に伴う薬剤コンプライアンスの向上と，房水中の薬剤濃度の影響を考えた．持続型塩酸カルテオロール点眼液は，薬剤の滞留性の向上により房水中の薬剤濃度が高くなり，これが眼圧下降に寄与した可能性がある．一方，眼圧測定時間が統一されておらず，ピーク値やトラフ値が混在していること，季節変動や測定誤差，変更12カ月後と変更前の眼圧の変動幅が1mmHg以内の症例が約60％存在したことなどを考慮すると，臨床的には標準型塩酸カルテオロール点眼液と持続型塩酸カルテオロール点眼液の眼圧下降効果はほぼ同等である可能性も考えられる．これらを厳密に評価するためには，持続型塩酸カルテオロール点眼液を標準型塩酸カルテオロール点眼液に再変更して検討する必要がある．持続型塩酸カルテオロール点眼液の長期的な視野への影響は報告されていない．今回は変更前と変更12カ月後のMD値に変化はなく，さらに変更12カ月後のMD値が変更前と比べて2dB以上悪化した症例はなかった．持続型塩酸カルテオロール点眼液投与により12カ月間にわたり視野を維持していた．しかし経過観察期間が12カ月間と短いため今後さらに長期の経過観察が必要である．副作用の出現により点眼中止となった症例は3例（5.9％）であった．持続型1％カルテオロール点眼液を使用した国内臨床試験では，74例中9例（12.2％）に副作用が認められた6）．今回出現した霧視，眼脂，嘔気も各1例ずつ（1.4％）報告されていた．今回の点眼中止となった副作用の発現率が5.9％と低値であったことは，標準型2％塩酸カルテオロール点眼液を問題なく使用していた症例が対象であったためと考えられる．原発開放隅角緑内障患者に対して標準型塩酸カルテオロール2％点眼液から持続型塩酸カルテオロール2％点眼液への変更に伴う長期的な眼圧下降と視野への影響，および副作用を検討した．眼圧は変更3カ月後から有意に下降し，眼圧下降効果は12カ月間にわたり持続した．12カ月後のMD値に変化はなかった．94.1％の症例で持続型塩酸カルテオロール点眼液を安全に使用できた．以上より，持続型塩酸カルテオロール点眼液は，標準型塩酸カルテオロール点眼液と同等あるいはそれ以上の良好な眼圧下降および視野維持効果があり，高い安全性を有していると考えられる．文献1）SorensenSJ,AbelSR：Comparisonoftheocularbeta-blockers.AnnPharmacother30：43-54,19962）FrishmanWH,KowalskiM,NagnurSetal：Cardiovascu-larconsiderationsinusingtopical,oral,andintravenousdrugsforthetreatmentofglaucomaandocularhyperten-sion：focusonb-adrenergicblockade.HeartDis3：386-397,20013）TissieG,SebastianC,ElenaPPetal：Alginicacideectoncarteololocularpharmacokineticsinthepigmentedrabbit.JOculPharmacolTher18：65-73,20024）DemaillyP,AllaireC,TrinquandC,fortheOnce-dailyCarteololStudyGroup：Ocularhypotensiveecacyandsafetyofoncedailycarteololalginate.BrJOphthalmol85：962-968,20015）TrinquandC,RomanetJ-P,NordmannJ-Petal：Ecacyandsafetyoflong-actingcarteolol1％oncedaily：adou———————————————————————–Page4990あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009（124）ble-masked,randomizedstudy.JFrOphtalmol26：131-136,20036）山本哲也，カルテオロール持続性点眼液研究会：塩酸カルテオロール1％持続性点眼液の眼圧下降効果の検討─塩酸カルテオロール1％点眼液を比較対照とした高眼圧患者における無作為化二重盲検第III相臨床試験─．日眼会誌111：462-472,20077）井上賢治，野口圭，若倉雅登ほか：原発開放隅角緑内障（広義）患者における持続型カルテオロール点眼薬の短期効果．あたらしい眼科25：1291-1294,20088）湖崎淳，稲本裕一，岩崎直樹ほか：カルテオロール持続点眼液の使用感のアンケート調査．あたらしい眼科25：729-732,20089）徳川英樹，大鳥安正，森村浩之ほか：チモロールからチモロールゲル製剤への変更でのアンケート調査結果の検討．眼紀54：724-728,200310）井上賢治，曽我部真紀，若倉雅登ほか：水溶性チモロールから熱応答ゲル化製剤への変更．臨眼60：1971-1976,2006＊＊＊

———————————————————————-Page1（117）9830910-1810/09/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科26（7）：983986，2009cはじめに角膜穿孔例には穿孔の閉鎖が必要であり，その治療法として角膜移植術が行われることが一般的である．しかし，日本では慢性的に角膜ドナーが不足しており，早急に外科的治療が必要な穿孔性角膜疾患に対し，対応に苦慮する場合がある．近年，穿孔性角強膜疾患に対し，羊膜を角膜や強膜の欠損部に充する多層羊膜移植術（multilayeredamnioticmembranetransplantation：MAMT）の有効性が報告されている16）が，その長期経過に関する報告は限られておりMAMTの長期予後については不明な点もある．今回筆者らは，角膜穿孔3症例に対してMAMTを行い，移植羊膜の生着を術後長期にわたり観察できたので報告する．I対象および方法対象は平成12年4月から平成19年3月までに，旭川医科大学眼科（以下，当科）にて角膜穿孔に対しMAMTを施行した3例3眼（男性1例，女性2例）である．羊膜は旭川医科大学倫理委員会の承認のもと，インフォームド・コンセントを得て，ウイルス性疾患に罹患していない妊婦の帝王切開時に無菌的に得られた胎盤組織より採取した．洗浄後に3cm角に切断し，グリセオールとDMEM（Dulbecco変法Eagle培地）を1：1に混合した保存液に入れ，80℃で冷凍保存した．手術は既報を参考にして行った13）．2％キシロカインでTenon下麻酔を行い，潰瘍底を掻爬し潰瘍周囲の接着不良な角膜上皮も可能な限り除去後，潰瘍をカバーするように〔別刷請求先〕五十嵐羊羽：〒078-8510旭川市緑が丘東2-1-1-1旭川医科大学眼科学講座Reprintrequests：ShoIgarashi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,AsahikawaMedicalCollege,2-1-1-1MidorigaokaHigashi,Asahikawa-shi078-8510,JAPAN多層羊膜移植術が長期間有効であった角膜穿孔の3症例溜裕美子＊1五十嵐羊羽＊1花田一臣＊1村松治＊2吉田晃敏＊1＊1旭川医科大学眼科学講座＊2斗南病院眼科ThreeCasesofCornealPerforationSuccessfullyTreatedfortheLongTermwithMultilayeredAmnioticMembraneTransplantationYumikoTamari1）,ShoIgarashi1）,KazuomiHanada1）,OsamuMuramatsu2）andAkitoshiYoshida1）1）DepartmentofOphthalmology,AsahikawaMedicalCollege,2）DepartmentofOphthalmology,TonanHospital多層羊膜移植術（multilayeredamnioticmembranetransplantation：MAMT）を施行後，移植羊膜の生着を術後長期にわたり観察できた角膜穿孔の3症例を経験したので報告する．症例1は69歳，女性，症例2は65歳，女性，症例3は76歳，男性．すべての症例で角膜潰瘍穿孔を認め，MAMTを施行した．術後それぞれ約8年半，3年，2年経過しているが，移植した羊膜は生着している．潰瘍の再発はなく，角膜の上皮化も維持されている．保存的治療法に反応せず，非感染性と考えられる角膜潰瘍の穿孔例に対しMAMTは有効であり，長期にわたり穿孔の閉鎖，角膜の上皮化を維持できた．MAMTは術後長期間良好な状態を保つことができる手術の一つであると考えられる．Weperformedmultilayeredamnioticmembranetransplantation（MAMT）forperforatedcornealulcersin3eyesof3patientsatAsahikawaMedicalCollege.Afterpostoperativefollow-upperiodsofabout8.5,3,and2years,thetransplantedamnionmembranessurvived.Theulcersdidnotrecur,andthecornealepithelizationwasstable.MAMTiseectivefortreatingnoninfectiouscornealperforationsthatareunresponsivetononinvasivetherapies.Theperforationsresolved,andthecornealepithelizationremainedintactinourpatientsoverthelongterm.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（7）：983986,2009〕Keywords：多層羊膜移植術，角膜穿孔，羊膜，角膜移植．multilayeredamnioticmembranetransplantation,cornealperforation,amnioticmembrane,keratoplasty.———————————————————————-Page2984あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009（118）羊膜を10-0ナイロン糸で縫着し，その後小さく切り取った羊膜を縫着した羊膜の下に充した．さらに羊膜パッチを行って角膜全体を覆い，上皮の再生を促した．II症例〔症例1〕69歳，女性．主訴：左眼痛．現病歴：幼少時に左眼は失明し，点墨術を施行された．1週間前から左眼に異物感が出現．徐々に痛みも出現してきたため平成12年4月，当科を受診した．初診時所見：矯正視力は右眼（1.0×1.75D（cyl1.50DAx120°），左眼無光覚弁．左眼の角膜中央部に潰瘍を認め，潰瘍の中央部で穿孔していた（図1a）．左眼の中間透光体，眼底は透見不能であった．右眼には特記すべき所見は認めなかった．経過：平成12年4月，MAMTを施行した．パッチした羊膜は術後1週間ではずした．羊膜パッチを除去した時点で，羊膜上は角膜上皮化していた（図1b，c）．術後約8年半経過しているが，潰瘍の再発はなく，安定した状態を保っている（図1d）．〔症例2〕65歳，女性．主訴：右眼痛．現病歴：幼少時の感染症により右眼の角膜混濁を認めていたが，受診歴なく経過していた．1週間前から右眼痛が出現したため近医受診．右眼角膜の潰瘍穿孔を指摘され，抗菌点眼薬・眼軟膏にて10日間治療されたが改善しないため，平成17年12月，当科を紹介され受診した．初診時所見：矯正視力は右眼（0.03），左眼（0.5×＋0.50D（cyl0.50DAx100°）．右眼の角膜中央やや下方に潰瘍穿孔を認めた（図2a）．左眼の角膜に特記すべき所見は認めなかった．両眼とも軽度の白内障を認めるが，眼底に異常所見は認めなかった．経過：平成18年1月，MAMTを施行した．術後2週間で羊膜パッチを除去した時点で，羊膜上の角膜は上皮化していた．術後約3年経過しているが，潰瘍再発はなく，移植した羊膜の融解・脱落も認められてない（図2b，c）．矯正視力は右眼（0.03），左眼（0.5×＋1.50D（cyl1.00DAx120°）である．〔症例3〕76歳，男性．主訴：右眼異物感．現病歴：約50年前に右眼外傷の既往があるが，以後受診歴なく経過．平成19年3月，近医にて右眼角膜の潰瘍穿孔を指摘される．ソフトコンタクトレンズ，自己血清点眼にて1週間治療されたが改善せず，同月当科を紹介され受診した．初診時所見：矯正視力は右眼（0.3×3.50D（cyl4.00DAx100°），左眼（0.6×1.75D（cyl1.25DAx120°）．右眼角膜の上耳側周辺部に潰瘍穿孔と穿孔部への虹彩の嵌頓を認めた（図3a）．左眼の角膜に特記すべき所見は認めなかった．両眼ともに中等度の白内障，黄斑変性を認め，さらに左眼には黄斑前膜を認めた．図1症例1の前眼部所見a：初診時．角膜中央に潰瘍を認め，潰瘍の中央部で穿孔している（矢印）．b：術後1カ月．羊膜上は角膜上皮化しており，移植片の融解・脱落は認めない．c：図1bのシェーマ．①は角膜実質の欠損部に詰めた羊膜（第1層，羊膜スタッフ）．②は角膜上皮の代用基底膜として留置された羊膜（第2層，羊膜グラフト）．伸展してきた角膜上皮を保護するための羊膜（第3層，羊膜パッチ）はすでに除去されている．d：術後8年.移植片は生着し，安定した状態を保っている．①②acbd図2症例2の前眼部所見a：入院時．角膜中央やや下方に潰瘍穿孔を認める（矢印）．b：術後1カ月．羊膜上は角膜上皮化している．c：術後2年．移植片は生着し，融解・脱落は認めない．acb———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009985（119）経過：平成19年3月，MAMTを施行した．前房内に粘弾性物質を注入する際，虹彩の嵌頓を解除した．穿孔は閉鎖し（図3b），術後約2年経過しているが，移植した羊膜の融解・脱落は認められていない（図3c）．矯正視力は右眼（0.06×3.00D（cyl3.00DAx90°），左眼（0.4×2.25D（cyl1.00DAx120°）である．III考按羊膜には上皮の分化・増殖促進作用，抗炎症作用，線維芽細胞の増殖抑制作用などが報告されており710），Kimらによる羊膜を用いた眼表面再建の報告以後7），羊膜移植はさまざまな眼表面疾患に対し行われている．特に角結膜化学熱傷やStevens-Johnson症候群などの瘢痕性角結膜疾患，角膜潰瘍穿孔，遷延性角膜上皮欠損に適応があるとされている610）．穿孔性角強膜疾患に対しては，角膜実質の欠損部に羊膜を詰め（羊膜スタッフ），その上から代用基底膜として羊膜を留置し（羊膜グラフト），さらに伸展してくる角膜上皮を保護するためのカバーとして羊膜を留置（羊膜パッチ）する3つの要素を組み合わせた羊膜移植であるMAMTの有効性が報告されている16）．MAMTは保存的治療法に反応しない非感染性の角膜潰瘍や角膜小穿孔が適応とされており6），筆者らも保存的治療法に反応せず，角膜浸潤や血管侵入，前房の炎症所見などが少ない，非感染性と考えられる角膜潰瘍の穿孔を適応としている．穿孔の位置や形にもよるが，2mm前後の大きさまで適応になると考えている．MAMTは手術手技が比較的容易であり，最終的に角膜移植が必要な場合でも，MAMTを施行することでドナー角膜を確保するまでの間，眼球の構造を維持することができる．さらに羊膜には抗原性が少なく，移植しても拒絶反応を起こすリスクが低いとされる10）．しかし，角膜上皮欠損の遷延や上皮の羊膜下への侵入が生じた場合は，羊膜の融解，脱落が起こる可能性がある．また，移植した羊膜は透明化しないため，病変が瞳孔にかかる場合には二次的な角膜移植を考慮する必要がある6）．今回の症例の場合，症例1では幼少時すでに失明しており，光学的改善を目的とした角膜移植ではなくMAMTが選択された．症例2では幼少時からの角膜混濁により弱視であったこと，角膜潰瘍が瞳孔からやや外れており，MAMT施行後の視力が術前と変わりなかったことから二次的に角膜移植は行わず経過観察している．症例3ではMAMTを施行することで穿孔は閉鎖し，移植羊膜は上皮化したが，術前矯正視力0.3から術後矯正視力0.06と低下した．視機能向上のためには光学的角膜移植が必要であることを患者に説明したが手術を希望せず，現在まで経過観察を続けている．MAMTで羊膜が生着しなかった場合や，穿孔創がある程度大きい場合，感染性角膜潰瘍が疑われる場合には治療的角膜移植が必要となり，すぐに新鮮角膜が入手できない場合には保存角膜が使用される11）．保存角膜は内皮機能を失っており角膜の透明治癒は得られないものの，角膜の補強や病変の除去には有用である．しかし，新鮮角膜に比べ脆弱であり，水流らは角膜移植後の再穿孔率は保存角膜では新鮮角膜の約7倍であったと報告している12）．今回，筆者らは非感染性の角膜潰瘍穿孔のみをMAMTの適応としているが，Nubileらによる感染に伴う角膜穿孔に対するMAMTが有効であったとの報告もある13）．穿孔創の大きさなど制限がない場合は積極的にMAMTを行い，炎症を沈静化させてから新鮮角膜で移植を行うなど，今後MAMTの適応範囲を広げる検討も必要であると考えている．このように，MAMTは非常に有効な術式であるが長期経過についての報告は少ない．Chenらの3年2カ月4），並木らの4年14）という報告があるが，さらに長期のものは報告されていない．MAMTでは自己免疫疾患やneurotrophickeratitisによる潰瘍穿孔，角膜輪部障害が強い症例，穿孔径が1.5mm以上の症例では予後不良13,5）とされている．また，羊膜移植後の組織学的検討についてはGrisらの報告がある．羊膜は再吸収されると新たな線維性実質に置換されていき，同時に角膜の透明性は失われていくが，角膜実質への血管侵入がなく，臨床的に明らかな炎症所見がない場合，羊膜の再吸収の速度は遅い．これに対し，角膜実質への血管侵入があり炎症所見がある場合，羊膜は急速に再吸収されると報告されている15）．今回の筆者らの症例は穿孔径が1.5mmを超えるものもあったが，他に予後不良とされる条件がなく，非感図3症例3の前眼部所見a：初診時．角膜の上耳側周辺部に潰瘍穿孔を認める（矢印）．b：術後3日．羊膜パッチ除去前．穿孔は閉鎖し，前房は保たれている．c：術後1年．移植片は生着している．acb———————————————————————-Page4986あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009（120）染性で炎症所見が少なかったため，羊膜移植術後も長期間眼球形態が維持されたと考えている．今回筆者らは保存的治療法に反応せず，非感染性と考えられる角膜潰瘍穿孔の3症例に対しMAMTを行い，穿孔の閉鎖，角膜上皮化の維持を長期にわたり経過観察することができた．MAMTは術後長期間安定した状態を保つことができる手術の一つであると考えられる．文献1）KruseFE,RohrschneiderK,VolckerHE：Multilayeredamnioticmembranetransplantationforreconstructionofdeepcornealulcers.Ophthalmology106：1504-1510,19992）SolomonA,MellerD,PrabhasawatPetal：Amnioticmembranegraftsfornontraumaticcornealperforations,descemetoceles,anddeepulcers.Ophthalmology109：694-703,20023）HanadaK,ShimazakiJ,ShimmuraSetal：Multilayeredamnioticmembranetransplantationforsevereulcerationofthecorneaandsclera.AmJOphthalmol131：324-331,20014）ChenHJ,PiresRT,TsengSC：Amnioticmembranetransplantationforseverneurotrophiccornealulcers.BrJOphthalmol84：826-833,20005）Rodriguez-AresMT,TourinoR,Lopez-ValladaresMJetal：Multilayeramnioticmembranetransplantationinthetreatmentofcornealperforations.Cornea23：577-583,20046）小林顕：角膜潰瘍・穿孔治療のための羊膜複数枚移植．眼科プラクティス13：150-151,20077）KimJC,TsengSCG：Transplantationofpreservedhumanamnioticmembraneforsurfacereconstructioninseverelydamagedrabbitcorneas.Cornea14：473-484,19958）TsengSCG,PrabhasawatP,LeeSH：Amnioticmembranetransplantationforconjunctivalsurfacereconstruction.AmJOphthalmol124：765-774,19979）LeeSH,TsengSCG：Amnioticmembranetransplantationforpersistentepithelialdefectswithulceration.AmJOph-thalmol123：303-312,199710）島潤：羊膜移植．眼科診療プラクティス47：102-107,199911）五十嵐羊羽，島潤，坪田一男：新鮮角膜を用いた治療的角膜移植の成績．臨眼52：204-209,199812）水流忠彦，山上聡：角膜穿孔に対する角膜移植手術とその予後．眼科39：75-80,199713）NubileM,CarpinetoP,LanziniMetal：Multilayeramni-oticmembranetransplantationforbacterialkeratitiswithcornealperforationafterhyperopicphotorefractivekerate-ctomy：casereportandliteraturereview.JCataractRefractSurg33：1636-1640,200714）並木文子，中神哲司，永瀬康規ほか：浜松医科大学附属病院眼科において羊膜移植術を施行した11例12眼の検討．あたらしい眼科22：1117-1121,200515）GrisO,Wolley-DodC,GuellJLetal：Histologicndingsafteramnioticmembranegraftinthehumancornea.Oph-thalmology109：508-512,2002＊＊＊