あたらしい眼科

———————————————————————-Page1（129）7050910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（5）：705709，2008cはじめに緑内障治療の目標は残存視野を維持することである．視野維持に対して眼圧下降のみが高いエビデンスを得ている1）．眼圧下降のために第一選択として抗緑内障点眼薬を用いることが多い．まず単剤点眼を行うが，眼圧下降効果が不十分な場合は，点眼薬の変更や作用機序の異なる薬剤の併用が必要となる．これら併用療法における長期的な眼圧下降効果の検討は十分に行われていない．〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN正常眼圧緑内障患者における塩酸ブナゾシン点眼追加療法の36カ月間の効果井上賢治＊1塩川美菜子＊1若倉雅登＊1井上治郎＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医学部眼科学第二講座AdditiveEfectofBunazosinHydrochloridefor36MonthsinPatientswithNormal-TensionGlaucomaKenjiInoue1）,MinakoShiokawa1）,MasatoWakakura1）,JiroInouye1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）2ndDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicineb遮断薬あるいはプロスタグランジン関連薬による単剤点眼治療中の正常眼圧緑内障患者26例に2剤目として塩酸ブナゾシン点眼を1日2回追加投与し，36カ月間の経過観察を行った．追加投与前，投与6，12，18，24，30，36カ月後の眼圧，副作用を調査した．さらに投与前と投与12，24，36カ月後の視野障害度を比較した．塩酸ブナゾシン追加前の使用薬剤はb遮断薬が14例，プロスタグランジン関連薬が12例，眼圧は16.7±1.6mmHgであった．塩酸ブナゾシン投与後の眼圧は36カ月にわたり14.115.0mmHgで有意に下降した（p＜0.0001）．さらにa1b遮断薬，（狭義）b遮断薬，ラタノプロスト使用例に分けて眼圧を検討したが，（狭義）b遮断薬とラタノプロスト使用例では塩酸ブナゾシン追加投与により眼圧が有意に下降した（p＜0.0001）が，a1b遮断薬使用例では眼圧下降率が弱かった．投与前と投与36カ月後までのHumphrey視野のmeandeviation値は同等であった．副作用として軽度の点状表層角膜炎，結膜充血が合計6例7件に出現した．正常眼圧緑内障患者に塩酸ブナゾシン点眼を2剤目として併用することは眼圧および視野維持効果の点から36カ月間にわたり有効であった．Westudiedtheclinicalusefulnessofcombinedtherapywiththeadjunctionofbunazosinhydrochloridein26patientswithnormal-tensionglaucomawhohadbeentreatedwithb-blocker（14patients）orprostaglandin-related（12patients）ophthalmicsolution.Thepatientsweretreatedwithbunazosinhydrochlorideasthesecondagent；intraocularpressureexaminationandadverseeectsweremonitoredbeforeandat6,12,18,24,30and36monthsafteradministration.Visualelddefectwasmonitoredandcomparedbeforeandat12,24and36monthsafteradministration.Meanintraocularpressuresignicantlydecreasedto14.115.0mmHgat6,12,18,24,30and36monthsafteradministration（p＜0.0001）,comparedto16.7±1.6mmHgbeforeadministration.Meanintraocularpressurealsodecreasedsignicantlyafteradministrationinpatientstreatedwithbothb-blockerandlatanoprost（p＜0.0001）.Visualelddefectsweresimilarbeforeandat12,24and36monthsafteradministration.Adverseeectssuchassupercialpunctatekeratitisandhyperemiawereobservedin6patients（7cases）.Bunazosinhydrochlorideisdeemedeectiveforadditionaltreatmentofnormal-tensionglaucomapatientsfor36months.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（5）：705709,2008〕Keywords：塩酸ブナゾシン，眼圧，視野障害，正常眼圧緑内障，併用効果．bunazosinhydrochloride,intraocularpressure,visualelddefect,normal-tensionglaucoma,combination.———————————————————————-Page2706あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（130）の場合は右眼を解析眼とした．投与前と投与6，12，18，24，30，36カ月後の眼圧の比較にはANOVA（analysisofvariance）および多重比較（Bonferroni/Dunnet法）を用いた．a1b遮断薬，（狭義）b遮断薬，ラタノプロストの眼圧下降率の比較にはANOVAおよび多重比較（Bonferroni/Dunnet法）を用いた．投与前と投与12，24，36カ月後のHumphrey視野のMD値の比較にはANOVAおよび多重比較（Bonferroni/Dunnet法）を用いた．有意水準は，p＜0.05とした．各検査は趣旨と内容を説明し，患者の同意を得た後に行った．II結果全症例の眼圧は，投与6，12，18，24，30，36カ月後はそれぞれ14.6±1.4mmHg，14.6±1.5mmHg，15.0±1.9mmHg，14.6±1.4mmHg，14.3±1.5mmHg，14.1±1.2mmHgで，投与後は投与前に比べ有意に下降していた（p＜0.0001，ANOVAおよびBonferroni/Dunnet法）（図1）．塩酸ブナゾシン追加投与前からの眼圧変化量は投与6，12，18，24，30，36カ月後でそれぞれ2.1±1.4mmHg，2.0±1.0mmHg，1.8±1.6mmHg，2.1±1.3mmHg，2.5±1.1mmHg，2.6±1.6mmHgであった．眼圧下降率は投与6，12，18，24，30，36カ月後でそれぞれ12.3±8.0％，12.5±5.5％，10.2±10.3％，12.1±7.3％，14.7±6.2％，14.9±9.1％であった．投与36カ月後の眼圧下降率は，5％未満が2例，510％が3例，1015％が7例，1520％が5例，20％以上が9例であった．塩酸ブナゾシン投与前に使用していた点眼薬別の眼圧は，a1b遮断薬では投与前が16.7±2.2mmHg，投与6，12，18，24，30，36カ月後はそれぞれ14.8±1.0mmHg，15.3±2.0mmHg，16.8±1.1mmHg，15.0±1.3mmHg，14.6±2.2mmHg，15.2±1.0mmHgであった．（狭義）b遮断薬では投与前が17.4±1.1mmHg，投与6，12，18，24，30，36カ月後はそれぞれ14.9±1.0mmHg，14.8±1.0mmHg，15.1塩酸ブナゾシンは選択的交感神経a1受容体遮断作用によりぶどう膜強膜流出路からの房水流出を促進することにより眼圧を下降させる点眼液である2）．さらに視神経乳頭周囲血管や脈絡膜，網膜の血流増加作用もあると報告されている3,4）．塩酸ブナゾシン点眼の正常人や緑内障患者への単剤使用310）や他の緑内障点眼薬との併用使用1124）の報告では，おおむね良好な眼圧下降効果が示されている．これらの報告の対象はおもに原発開放隅角緑内障や高眼圧症の患者が多く820），正常眼圧緑内障の患者は比較的少ない57,2124）．正常眼圧緑内障患者を対象に塩酸ブナゾシン点眼を使用した報告は単剤投与57），2剤目2123）や23剤目24）として追加投与したものである．2剤目として追加投与した報告は投与期間が2週間21）あるいは12週間22）と短期であった．そこで筆者らはb遮断薬あるいはプロスタグランジン関連薬点眼を単剤で使用している正常眼圧緑内障患者を対象に塩酸ブナゾシンを2剤目として12カ月間投与した際の眼圧下降効果，視野維持効果および副作用を報告した23）．今回はさらに塩酸ブナゾシンの投与期間を36カ月間に延長して再検討した．I対象および方法平成16年2月から9月までの間に井上眼科病院に通院中の正常眼圧緑内障患者で，（広義）b遮断薬あるいはプロスタグランジン関連薬点眼による単剤治療を1カ月以上行っているにもかかわらず，眼圧下降効果が不十分あるいは視野障害が進行している26例を対象とした．男性6例，女性20例，年齢は4178歳，59.7±9.1歳（平均±標準偏差）であった．塩酸ブナゾシン追加投与前の眼圧は16.7±1.6mmHg（1319mmHg）であった．Humphrey視野中心30-2プログラムのmeandeviation（MD）値は9.1±6.3dB（24.11.3dB）であった．使用中の点眼薬は（広義）b遮断薬が14例（ニプラジロール4例，マレイン酸チモロール4例，ゲル化マレイン酸チモロール3例，塩酸レボブノロール2例，塩酸ベタキソロール1例），プロスタグランジン関連薬が12例（ラタノプロスト10例，イソプロピルウノプロストン2例）であった．内眼手術，レーザー手術の既往例は除外した．使用中の点眼薬はそのまま継続し，2剤目として塩酸ブナゾシン点眼（1日2回朝夜点眼）を追加し，投与前，投与6，12，18，24，30，36カ月後の眼圧を調査した．各来院時に副作用，投与12，36カ月後に点眼状況を調査した．使用中の点眼薬をa1b遮断薬6例（ニプラジロール＋塩酸レボブノロール），（狭義）b遮断薬8例（マレイン酸チモロール＋ゲル化マレイン酸チモロール＋塩酸ベタキソロール），ラタノプロスト10例に分けて，眼圧と眼圧下降率を検討した．投与12，24，36カ月後にHumphrey視野中心30-2プログラムを行った．両眼投与症例では投与前眼圧が高いほうを，同値図1ブナゾシン点眼追加投与前後の眼圧＊＊＊p＜0.0001：ANOVAおよびBonferroni/Dunnet法．眼圧（mmHg）08101214161820投与前6カ月12カ月18カ月24カ月30カ月36カ月＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊n＝26n＝26n＝26n＝24n＝24n＝26n＝26投与後———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008707（131）副作用は6例7件で出現し，結膜充血が4件，点状表層角膜炎が3件であったが，いずれも塩酸ブナゾシン点眼治療を中止するほど重篤ではなかった．点眼状況は，12カ月後には全例で毎日きちんと点眼していた．36カ月後には塩酸ブナゾシン点眼は週に一度程度忘れる1例，月に一度程度忘れる5例，毎日きちんと点眼する20例，プロスタグランジン関連薬あるいはb遮断薬は月に一度程度忘れる2例，毎日きちんと点眼する24例であった．III考按塩酸ブナゾシン点眼の単剤使用は（狭義）原発開放隅角緑内障あるいは高眼圧症患者に対して，短期投与では眼圧下降幅および眼圧下降率は，それぞれ4週間投与で3.0mmHgと12.7％9），3.0mmHgと12.9％10），6週間投与で1.5mmHgと6.9％11）と報告されている．長期投与では52週間投与で投与前眼圧23.2±1.6mmHgが52週間にわたり18.219.6mmHgに有意に下降していた8）．正常眼圧緑内障患者に塩酸ブナゾシン点眼を単剤で投与した際の眼圧下降効果は，12週間投与で眼圧が17.7±1.8mmHgから0.9mmHg下降したが差はなかった4），48週間投与で眼圧が15.8±2.7mmHgから12.4±1.9mmHgに有意に下降した5）との報告があり，一定の見解は得られていない．塩酸ブナゾシン点眼の併用使用に関しては，（狭義）原発開放隅角緑内障あるいは高眼圧症への2剤目としてマレイン酸チモロールあるいはラタノプロストに短期的に追加投与した報告がある1215）．マレイン酸チモロールに追加投与した際の眼圧下降幅および眼圧下降率は，4週間投与（投与前眼圧23.7±1.8mmHg）で2.33.1mmHgと9.713.1％15），12週間投与（投与前眼圧22.5±3.5mmHg）で2.62.8mmHgと11.612.4％13）であった．今回の（狭義）b遮断薬の結果（2.33.1mmHgと15.119.6％）は，眼圧下降幅はほぼ同等で，眼圧下降率は投与前眼圧（17.4±1.1mmHg）が低いため良好であった．ラタノプロストに追加投与した際の眼圧下降幅および眼圧下降率は，8週間投与（投与前眼圧18.2±3.4mmHg）で1.11.6mmHgと6.08.8％14），12週間投与（投与前眼圧22.3±3.0mmHg）で1.12.8mmHgと5.312.0％13），12週間投与（投与前眼圧21.4±2.2mmHg）で1.23.3mmHgと4.715.8％12）であった．（広義）原発開放隅角緑内障への2剤目としてラタノプロストに6週間追加投与した際（投与前眼圧17.4mmHg）の眼圧下降幅は0.7mmHg，眼圧下降率は4.0％であった11）．一方，（広義）原発開放隅角緑内障への2剤目としてウノプロストンに24週間追加投与した際に，眼圧が15.0±3.6mmHgから13.3±3.4mmHgに有意に下降し，眼圧下降幅および眼圧下降率は1.7mmHgと11.0％であった20）．今回のラタノプロストの結果（2.13.0mmHgと15.419.8％）は過去の報告より良好±1.1mmHg，15.1±1.1mmHg，14.7±1.0mmHg，14.3±1.3mmHgであった．ラタノプロストでは投与前が16.5±1.4mmHg，投与6，12，18，24，30，36カ月後はそれぞれ14.4±1.7mmHg，14.3±1.4mmHg，14.4±1.7mmHg，14.3±1.3mmHg，13.8±1.3mmHg，13.5±0.9mmHgであった．（狭義）b遮断薬，ラタノプロストでは投与後すべての観察時で眼圧が投与前に比べ有意に下降した（p＜0.0001，ANOVAおよびBonferroni/Dunnet法）（図2）．a1b遮断薬では投与6，24，30，36カ月後では眼圧が投与前に比べ有意に下降した（p＜0.05，ANOVAおよびBonferroni/Dunnet法）．塩酸ブナゾシン投与前に使用していた点眼薬別の眼圧下降率は投与6，12，18，24，30，36カ月後でそれぞれa1b遮断薬が12.3±12.0％，8.8±5.8％，0.1±11.6％，11.3±13.6％，15.6±10.5％，7.7±13.4％，（狭義）b遮断薬が17.1±7.7％，18.0±5.5％，16.3±7.3％，15.1±6.8％，19.6±6.9％，17.9±6.1％，ラタノプロストが15.5±11.8％，15.7±7.8％，15.4±11.3％，15.8±10.1％，19.8±8.3％，17.8±6.4％であった．投与12カ月後にa1b遮断薬と（狭義）b遮断薬間に，投与18カ月後にa1b遮断薬と（狭義）b遮断薬間，a1b遮断薬とラタノプロスト間に有意差を認めた．Humphrey視野のMD値は，投与12，24，36カ月後はそれぞれ9.9±7.1dB，9.2±6.2dB，10.0±7.2dBで，投与前と同等であった（ANOVA）．図2ブナゾシン追加投与前に使用していた点眼薬別の眼圧変化＊＊p＜0.0001，＊p＜0.05：ANOVAおよびBonferroni/Dunnet法．0101214161820投与前カ月12カ月18カ月24カ月30カ月36カ月＊＊＊＊（6）（6）（5）（6）（6）（5）（6）＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊（8）（8）（8）（7）（8）（7）（8）（10）（10）（10）（10）（10）（10）（10）（）内は，症例a1b遮断薬眼圧（mmHg）0101214161820投与前６カ月12カ月18カ月24カ月30カ月36カ月（狭義）b遮断薬眼圧（mmHg）0101214161820投与前６カ月12カ月18カ月24カ月30カ月36カ月ラタノプロスト眼圧（mmHg）———————————————————————-Page4708あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（132）12カ月間投与（33例）23）から今回（36カ月間投与）までに9例（25.7％）が脱落し，2例が新規に登録された．脱落例は理由なく来院が途絶えた4例，投与12カ月後に視野障害が進行したためウノプロストンをラタノプロストに変更した1例，投与18カ月後に充血で塩酸ブナゾシンを中止した1例，投与18カ月後に眼痛で塩酸ブナゾシンを中止した1例，投与24カ月後に眼圧が15mmHgから18mmHgに上昇したため塩酸ブナゾシンをラタノプロストに変更した1例であった．12カ月間以上の長期投与を行っている症例においても副作用が出現する可能性があり，副作用に対する注意深い経過観察が必要である．正常眼圧緑内障患者に塩酸ブナゾシン点眼をb遮断薬あるいはプロスタグランジン関連薬に追加投与することにより36カ月間にわたり眼圧の有意な下降がみられ，視野は維持された．しかし36カ月間に5例（16.1％）が副作用出現，視野障害進行，あるいは眼圧上昇で点眼中止を余儀なくされた．文献1）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudy-Group：Comparisonofglaucomatousprogressionbetweenuntreatedpatientswithnormal-tensionglaucomaandpatientswiththerapeuticallyreducedintraocularpres-sure.AmJOphthalmol126：487-497,19982）OshikaT,AraieM,SugiyamaTetal：Eectofbunazosinhydrochlorideonintraocularpressureandaqueoushumordynamicsinnormotensivehumaneyes.ArchOphthalmol109：1569-1574,19913）福島淳志，白柏基宏，八百枝潔ほか：健常眼における塩酸ブナゾシン点眼の視神経乳頭微小循環への影響．あたらしい眼科20：1173-1175,20034）今野伸介，田川博，大塚賢二：塩酸ブナゾシン点眼の正常人眼視神経乳頭末梢循環に及ぼす影響．あたらしい眼科20：1301-1304,20035）杉山哲也，徳岡覚，守屋伸一ほか：低眼圧緑内障に対する塩酸ブナゾシン点眼の効果─眼脈流量を中心に．臨眼45：327-329,19916）中島正之，徳岡覚，菅澤淳ほか：低眼圧緑内障に対する塩酸ブナゾシン長期点眼の効果─その1：眼圧について─．あたらしい眼科11：1093-1096,19947）徳岡覚，東郁郎，中島正之ほか：低眼圧緑内障に対する塩酸ブナゾシン長期点眼の効果─その2：視野について─．あたらしい眼科11：1097-1101,19948）東郁郎，北澤克明，塚原重雄ほか：原発開放隅角緑内障および高眼圧症に対する塩酸ブナゾシン点眼液の長期投与試験．あたらしい眼科11：631-635,19949）東郁郎，北澤克明，塚原重雄ほか：原発開放隅角緑内障および高眼圧症に対する塩酸ブナゾシン点眼液の後期第二相臨床試験─多施設二重盲検比較試験─．あたらしい眼科11：423-429,199410）瀬川雄三，西山敬三，栗原和之ほか：原発開放隅角緑内障および高眼圧症に対する塩酸ブナゾシン点眼液の第三相臨であった．今回は正常眼圧緑内障症例での眼圧下降効果を検討したが，過去の（狭義）原発開放隅角緑内障あるいは高眼圧症例より良好であった．その理由として，後者では追加点眼期間が424週間と短かったこと，今回は36カ月間の長期投与で，30カ月後や36カ月後に良好な眼圧下降を示したためと考えられる．塩酸ブナゾシン点眼はb遮断薬あるいはプロスタグランジン関連薬点眼に追加投与した際に長期的に眼圧下降が得られる可能性がある．正常眼圧緑内障患者に塩酸ブナゾシン点眼を2剤目として短期21,22）および長期23）に投与した報告がある．ラタノプロストを使用中で投与前眼圧16.8±1.7mmHgの症例に対し，塩酸ブナゾシン点眼を2週間追加投与した際に眼圧は有意に下降した21）．b遮断薬あるいはプロスタグランジン関連薬を使用中で投与前眼圧16.8±1.7mmHgの症例に対し，塩酸ブナゾシン点眼を12週間投与22）した際に眼圧は有意に下降し，眼圧下降幅は1.92.3mmHg，眼圧下降率は10.813.5％，12カ月間投与23）した際に眼圧は有意に下降し，眼圧下降幅は1.72.2mmHg，眼圧下降率は10.212.8％であった．今回の全症例での眼圧下降幅1.82.6mmHgと眼圧下降率10.214.9％は過去の報告22,23）とほぼ同等であった．一方，正常眼圧緑内障患者に塩酸ブナゾシン点眼を23剤目として52週間投与した際に眼圧は有意に下降し，眼圧下降幅は1.72.5mmHgであった24）．塩酸ブナゾシン投与前に使用していた点眼薬別に眼圧下降効果を比較したが，（狭義）b遮断薬とラタノプロストがa1b遮断薬に比べ良好であった．塩酸ブナゾシンが選択的交感神経a1受容体遮断作用を有するため，同じ作用を有するa1b遮断薬では眼圧下降効果が減弱する可能性が考えられる．塩酸ブナゾシン点眼による視野維持効果は，正常眼圧緑内障症患者に塩酸ブナゾシン単剤を48週間投与した報告がある7）．Humphrey視野のMD値が投与前7.76±8.31dBが投与48週後に7.09±7.70dBとなり有意に改善した（p＝0.035）．正常眼圧緑内障症患者でb遮断薬あるいはプロスタグランジン関連薬を使用中に塩酸ブナゾシン点眼を12カ月間投与した報告では，Humphrey視野のMD値は，投与前（10.1±6.2dB）と投与12カ月後（10.8±6.5dB）で変化がなかった23）．今回の投与12，24，36カ月後のMD値は投与前に比べ改善はなかったが，悪化もせず，視野が維持できたと考えられる．塩酸ブナゾシン点眼の副作用は，結膜充血，異物感，刺激感，痒感，角膜びらん，点状表層角膜炎，ぼやける，しみる，頭重感などである1124）．副作用の出現頻度は，041.7％と報告により差が大きいが，結膜充血が今回と同様に多く報告されている．今回は6例7件に結膜充血や点状表層角膜炎が出現したが，いずれも重篤なものではなかった．しかし———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008709（133）359-362,200418）尾辻剛，安藤彰，福井智恵子ほか：ラタノプロスト，b遮断薬併用例における塩酸ブナゾシン併用時の眼圧下降効果の検討．あたらしい眼科21：955-956,200419）橋本尚子，原岳，久保田俊介ほか：第3併用薬としての塩酸ブナゾシン点眼薬の眼圧下降効果．臨眼59：359-362,200520）佐々木満，風間成泰，嶋千絵子：原発開放隅角緑内障患者におけるイソプロピルウノプロストン点眼液に対する塩酸ブナゾシン点眼液の併用効果．あたらしい眼科24：1091-1094,200721）清水美穂，今野伸介，前田祥恵ほか：ラタノプロスト点眼中の正常眼圧緑内障患者に対する塩酸ブナゾシン点眼液の眼循環と眼圧における併用効果の検討．臨眼59：283-287,200522）塩川美菜子，井上賢治，若倉雅登ほか：正常眼圧緑内障患者における塩酸ブナゾシン点眼追加療法の効果．あたらしい眼科22：991-994,200523）井上賢治，塩川美菜子，若倉雅登ほか：正常眼圧緑内障患者における塩酸ブナゾシン点眼追加療法の長期効果．あたらしい眼科23：669-672,200624）YoshikawaK,KatsushimaH,KimuraTetal：Additionoforswitchtotopicalbunazosinhydrochlorideinelderlypatientswithnormal-tensionglaucoma：aone-yearfol-low-upstudy.JpnJOphthalmol50：443-448,2006床試験─0.1％塩酸ジピベフリン点眼液との比較試験─．眼臨88：1386-1390,199411）MaruyamaK,ShiratoS,HanedaM：Evaluationoftheadditiveeectofbunazosinonlatanoprostinprimaryopen-angleglaucoma.JpnJOphthalmol49：61-62,200512）仲村佳巳，仲村優子，酒井寛ほか：原発開放隅角緑内障および高眼圧症のラタノプロスト点眼液に対する塩酸ブナゾシン点眼液の併用効果の検討．あたらしい眼科20：697-700,200313）KobayashiH,KobayashiK,OkinamiS：Ecacyofbunazosinhydrochloride0.01％asadjunctivetherapyoflatanoprostortimolol.JGlaucoma13：73-80,200414）TsukamotoH,JianK,TakamatsuMetal：Additiveeectofbunazosinonintraocularpressurewhentopicallyaddedtotreatmentwithlatanoprostinpatientswithglaucoma.JpnJOphthalmol47：526-528,200315）東郁郎，北澤克明，塚原重雄ほか：原発開放隅角緑内障および高眼圧症に対する塩酸ブナゾシン点眼液とマレイン酸チモロール点眼液の併用効果．あたらしい眼科19：261-266,200216）勝島晴美，吉川啓司，山林茂樹ほか：ラタノプロストとb遮断薬の併用患者における塩酸ブナゾシンの効果．あたらしい眼科21：675-677,200417）岩切亮，小林博，小林かおりほか：多剤併用時におけるブナゾシンのラタノプロストへの併用効果．臨眼58：＊＊＊

———————————————————————-Page1（125）7010910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（5）：701704，2008cはじめに正常眼圧緑内障に対して眼圧下降は有効な治療法である．しかし眼圧には季節変動，日内変動，脈波など長期や短期に上下の変動がみられ19），外来診療では多くても数週間から数日のうちの1日，24時間のうちで1点しか眼圧を測定していない．外来診療で眼圧コントロールが良好でも視野が悪化する症例では眼圧が高いときに悪化していることも考えられ，各症例の眼圧変動のプロファイルは治療方針の決定や治療効果の評価をするうえで重要である．眼圧は早朝に高い傾向があることが示されており3），わが国においても最近小型の自己測定可能な眼圧計による在宅眼圧日内変動測定にて，夜間に眼圧のピークがある症例が3割強みられるという結果が報告された4）．この報告以外にも眼圧日内変動の結果あるいは手術や点眼薬による影響を調べた報告は多数存在する〔別刷請求先〕安藤彰：〒570-8507守口市文園町10-15関西医科大学附属滝井病院眼科Reprintrequests：AkiraAndo,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,TakiiHospital,10-15Fumizono-cho,Moriguchi,Osaka570-8507,JAPAN眼圧日内変動の評価安藤彰＊1嶋千絵子＊1福井智恵子＊1松山加耶子＊1桑原敦子＊1松原敬忠＊2城信雄＊2南部裕之＊2松村美代＊2＊1関西医科大学附属滝井病院眼科＊2関西医科大学附属枚方病院眼科EectivenessofIntraocularPressureDiurnalFluctuationMeasurementAkiraAndo1）,ChiekoShima1）,ChiekoFukui1）,KayakoMatsuyama1）,AtsukoKuwahara1）,KeichuMatsubara2）,NobuoJo2）,HiroyukiNambu2）andMiyoMatsumura2）1）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,TakiiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,HirakataHospital最近5年間の関西医科大学附属病院における入院での眼圧日内変動測定をレトロスペクティブに評価した．緑内障症例56例106眼．測定の理由，変動パターン，決定した方針，そして12カ月以上経過観察した73眼について眼圧と視野の経過を検討した．理由は眼圧コントロールが良いのに視野が悪化し，夜間の眼圧上昇を疑った58眼，ベースライン眼圧測定27眼，眼圧下降剤点眼の効果を検討するためのものが21眼あった．変動パターンは眼圧のピークが午前（412時）14眼，午後（1220時）19眼，深夜（204時）28眼，ピーク二峰性16眼，ピークなしが29眼あった．方針は手術が22眼（うち施行15眼），眼圧下降剤点眼の開始または追加が35眼，方針不変が49眼あった．経過は眼圧上昇が7眼（10％），視野悪化が16眼（22％）あった．夜間の臥位での測定など改良の余地があるが，眼圧日内変動測定は治療方針の決定に有用であった．Weretrospectivelyevaluatedtheeectivenessofintraocularpressure（IOP）diurnaluctuationmeasurementin106eyesof56patientswithglaucoma,withthereason,diurnalpatternandtreatmentdecisionnoted.Ofthoseeyes,73wereobservedformorethan12months,andthecoursesofIOPandvisualeldwereanalyzed.IOPwasmeasuredinordertodetectnocturnalelevationofIOP（n＝58）,todeterminebaselineIOP（n＝27）andtoevaluatetheeectofIOP-loweringeyedrops（n＝21）.Eyeswerecategorizedinto3groups：thosewithanIOPpeakinthemorning（04：00-12：00）（n＝14）,intheafternoon（12：00-20：00）（n＝19）andlateatnight（20：00-04：00）（n＝28）.EyeswithtwoIOPpeakseachday（n＝16）andnopeak（n＝29）werealsoobserved.Surgery（n＝22）,addi-tionofIOP-lowingeyedrops（n＝35）,andcontinuationofcurrenttreatmentwereplanned（n＝49）.IOPelevationwasobservedin7eyes；16eyesshowedvisualeldaggravation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（5）：701704,2008〕Keywords：入院での眼圧日内変動測定，緑内障，治療方針の決定，夜間高眼圧．intraocularpressureuctuation,glaucoma,treatmentplan,nocturnalocularhypertension.———————————————————————-Page2702あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（126）前型が14眼（13％），午後型が19眼（18％），深夜型が28眼（26％）であった．またピークがみられなかったものが29眼（27％），午前型，午後型，深夜型の3つのパターンのうち2つみられるものを二峰性として16眼（15％）あった（図2）．決定した治療方針は，手術群が22眼（20％），そのうちが1012），眼圧日内変動測定から得られた情報を基に決定した治療方針でどのような経過をたどったのかを調べた報告はあまりみられない．最近5年間での関西医科大学附属病院（以下，当院）における眼圧日内変動測定入院を行った理由，変動パターン，決定した方針，そして12カ月以上経過を観察した症例で眼圧と視野の経過をレトロスペクティブに評価した．I対象および方法平成14年6月から平成19年5月までに当院に入院して眼圧日内変動測定を行った56例106眼（原発開放隅角緑内障18例33眼，正常眼圧緑内障27例53眼，続発開放隅角緑内障4例7眼，発達緑内障7例13眼），そのうち無治療の症例が5例10眼であった（表1）．緑内障性の視野変化がない眼は調査対象から除外した．年齢は平均54歳で，2186歳であった．3時間おきにGoldmann圧平眼圧計で座位にて眼圧を計測した．検討項目は，眼圧日内変動を測定した理由，眼圧の日内変動のパターン，決定した治療方針，その後の経過について幾つかのカテゴリーに分類して検討した．測定理由については，①外来での眼圧コントロールが良いのに視野が悪化し，夜間の眼圧上昇を疑ったもの（夜間高眼圧疑い群），②ベースライン眼圧を測定するためのもの（ベースライン測定群），③眼圧下降剤点眼の効果を検討するためのもの（点眼剤効果検討群）に分類した．変動パターンは，最高眼圧が最低眼圧から4mmHg以上高値であった時刻を眼圧のピークと定義し，①早朝4時から正午12時（午前型），②正午から午後8時（午後型），③午後8時から早朝4時（深夜型）のものに分類した．方針は，①手術が良いとしたもの（手術群），そのうち①-1同意が得られ手術を行ったもの（手術施行群），①-2手術が良いとしたが同意が得られず手術未施行のもの（手術未施行群），②眼圧降下剤点眼を追加としたもの（点眼群），③現在の治療でよく方針変更の必要なしとしたもの（方針不変群）に分類した．その後の経過は12カ月以上経過を観察した眼を対象として眼圧と視野について検討した．退院後の外来における平均眼圧値が入院前の眼圧値よりも2mmHg以上低い値で経過したものを下降，上下幅2mmHg未満で変動するものを不変，2mmHg以上高い値で経過したものを上昇とした．視野はHumphrey視野計のmeandeviation（MD）値が2dB以上低下したものか，Goldmann視野計しか測定していない2例4眼は湖崎分類で1段階以上悪化した場合を悪化とした．II結果眼圧日内変動測定の理由は，夜間高眼圧疑い群が58眼（55％），ベースライン測定群が27眼（25％），点眼剤効果検討群が21眼（20％）であった（図1）．変動のパターンは，午表1症例平成14年6月19年5月56例106眼（無治療5例10眼）平均年齢54歳（2186歳）①58眼（55％）②27眼（25％）③21眼（20％）図1眼圧日内変動測定入院の理由①：夜間高眼圧疑い群，②：ベースライン測定群，③：点眼効果検討群．①14眼（13％）⑤16眼（15％）④29眼（27％）②19眼（18％）③28眼（26％）図2眼圧値のピーク時間帯眼圧値のピーク＝最高眼圧最低眼圧＞4mmHg．①：午前（412時），②：午後（1220時），③：深夜（204時），④：ピークなし，⑤：ピーク二峰性．①-116眼（15％）①-26眼（5％）③53眼（49％）②31眼（29％）図3決定した治療方針①-1：手術群施行群，①-2：手術未施行群，③：点眼群，④：方針不変群．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008703（127）（図4）．点眼群では眼圧は5眼（26％）で下降し，14眼（79％）で不変であった．眼圧上昇例は0眼（0％）であった．視野は15眼（79％）で不変，4眼（21％）で悪化した（図5）．方針不変群では眼圧は4眼（12％）で下降，26眼（74％）で不変，5眼（14％）で上昇し，視野は26眼（74％）で不変，9眼（26％）で悪化した（図6）．決定した治療方針群別に眼圧上昇例をみると手術施行群で1眼（7％），手術未施行群で1眼（20％），点眼群では0眼（0％），方針不変群では5眼（14％）あった（表2）．視野悪化例を治療方針群別にみると手術施行群で0眼（0％），手術未施行群で2眼（40％），点眼群で5眼（26％），方針不変群で9眼（26％）あった（表3）．III考按眼圧日内変動測定のために入院を促した理由については夜間高眼圧疑い群，すなわち外来での眼圧コントロールが良いのに視野が悪化し，夜間の眼圧上昇を疑ったものが最多で，つぎにベースライン眼圧測定群，ついで点眼効果検討群の順であった．視野が悪化して夜間の高眼圧が疑われたり，眼圧下降剤点眼の効果を検討したりするのは患者へ説明しやすいが，ベースライン眼圧を測定するためだけに入院することに14例の同意が得られたのは本検査の重要性が理解しやすかったからであろうと思われる．眼圧の日内変動パターンについては，以前から一般的に早朝にピークを示す傾向があるといわれており1,3,7），最近のわが国のデータでも診療時間帯以外にピークをもつ症例が3割強みられたという報告がある4）．今回の筆者らの結果も調査デザインがレトロスペクティブなものであり組み入れた症例の条件が均一ではないが，ピークを示した症例では夜間が28眼（26％）と最多で，夜間高眼圧疑い群58眼のなかでも夜間にピークを示した症例が15眼（26％）とこちらも最多であった．しかしピークを示さないものが全体で29眼（27％）と多かった．正常眼圧緑内障患者での眼圧の変動幅は4.64.9mmHgであること6,7）から今回は最高眼圧と最低眼圧の差が4mmHg以上をピーク値手術施行群が16眼（15％），手術未施行群が6眼（5％），点眼群が31眼（29％），方針不変群が53眼（49％）であった（図3）．退院後の平均経過観察期間は22カ月であった．12カ月以上経過を観察したものは73眼で，手術施行群が14眼（19％），手術未施行群が5眼（7％），点眼群が19眼（26％），方針不変群が35眼（47％）あった．手術施行群では眼圧は11眼（79％）で下降し，2眼（14％）で不変，上昇したものは1眼（7％）あった．視野悪化例は0眼（0％）であった①11眼（79％）眼圧視野①14眼（100％）③1眼（7％）②2眼（14％）図412カ月以上経過を観察した手術施行群の経過眼圧値＝①：下降，②：不変，③：上昇．視野＝①：改善または不変，②：悪化．①5眼（26％）眼圧視野①15眼（79％）②14眼（74％）②4眼（21％）図512カ月以上経過を観察した点眼群の経過眼圧値＝①：下降，②：不変．視野＝①：改善または不変，②：悪化．①4眼（12％）③5眼（14％）眼圧視野①26眼（74％）②26眼（74％）②9眼（26％）図612カ月以上経過を観察した方針不変群の経過眼圧値＝①：下降，②：不変，③：上昇．視野＝①：改善または不変，②：悪化．表212カ月以上経過を観察した73眼における眼圧上昇例手術施行群1/14眼（7％）手術未施行群1/5眼（20％）点眼群0/19眼（0％）方針不変群5/35眼（14％）表312カ月以上経過を観察した73眼における視野悪化例手術施行群0/14眼（0％）手術未施行群2/5眼（40％）点眼群5/19眼（26％）方針不変群9/35眼（26％）———————————————————————-Page4704あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（128）や，臥位における強い眼圧上昇などが視野の悪化に関連していることが考えられる．正常眼圧緑内障患者で座位よりも臥位で眼圧が高く，眼圧日内変動に影響を与えることが報告されており13,14），眼圧日内変動測定による治療方針の決定の精度を上げるために夜間は臥位姿勢で測定するなど改良する余地があると思われた．眼圧日内変動測定の結果で治療方針を決定しても12カ月以上経過を観察した症例の22％で視野が悪化したため，現在行っている眼圧日内変動測定での治療方針の決定にはこのあたりに限界があると思われるが，外来で眼圧コントロールが良好であっても視野が悪化した症例で夜間の眼圧上昇を捉えた症例も多く，眼圧日内変動測定は治療方針の決定に有用であった．文献1）AlinghamRR（ed）：Intraocularpressureandtonometry.In：Shields’TextbookofGlaucoma5thed,p36-58,Lippin-cottWilliams&Wilkins,Philadelphia,20052）古賀貴久，谷原秀信：緑内障と眼圧の季節変動．臨眼55：1519-1522,20013）LiuJH,KripkeDF,HomanREetal：Nocturnalelevationofintraocularpressureinyoungadults.InvestOphthalmolVisSci39：2707-2712,19984）狩野廉，桑山泰明：正常眼圧緑内障の眼圧日内変動．日眼会誌107：375-379，20035）堀江武：眼圧日内変動に関する臨床的研究．日眼会誌79：1044-1061,19756）石井玲子，山上淳吉，新家真：低眼圧緑内障における眼圧日内変動測定の臨床的意義．臨眼44：1445-1448,19907）山上淳吉，新家真，白土城照ほか：低眼圧緑内障の眼圧日内変動．日眼会誌95：495-499,19918）井上新，松田弘之，真下永ほか：眼圧日内変動の再現性．あたらしい眼科20：807-812,20039）宮地誠二：眼球脈波幅の分布について．眼臨93：1617-1621,199910）石橋真吾，廣瀬直文，田原昭彦：正常眼圧緑内障患者の眼圧日内変動に対するラタノプロストの効果．あたらしい眼科21：1693-1696,200411）大口修史，今野伸介，鈴木康夫ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術が緑内障患者の眼圧日内変動に及ぼす影響．あたらしい眼科21：812-814,200412）佐藤出，陳進輝，大野重昭：緑内障手術前後における眼圧日内変動の検討．臨眼58：1973-1976,200413）HaraT,HaraT,TsuruT：Increaseofpeakintraocularpressureduringsleepinreproduceddiurnalchangesbyposture.ArchOphthalmol124：165-168,200614）KiuchiT,MotoyamaY,OshikaT：Relationshipofpro-gressionofvisualelddamagetoposturalchangesinintraocularpressureinpatientswithnormal-tensionglau-coma.Ophthalmology113：2150-2155,2006と設定したが，狩野ら4）は2mmHgと設定しており，どの値で設定するのが良いかは今後の検討が必要であると思われた．決定した治療方針では方針不変群が53眼（49％）で最も多く，つぎに点眼群31眼（29％），ついで手術群22眼（20％）であった．レトロスペクティブ・スタディであるため方針決定についての厳密な基準はなかったが，方針不変群は視野障害があまり高度ではなく，眼圧のピークを捉えられなかったため現行の治療方針でしばらく経過観察をするのが妥当とした症例であった．方針を変更した点眼群と手術群では，ピーク時に18mmHg以上の眼圧を示した21眼を線維柱帯切開術の適応とし，それ未満のものを点眼追加の適応とした．視野障害が高度で眼圧が低くピークがない1眼は線維柱帯切除術を施行した．眼圧の評価には再度同じ条件で入院して眼圧日内変動測定を行うのが理想的であろうが，眼圧の日内変動は75.4％の再現性があり8）退院後の外来でも時間帯が同じであれば評価は可能と考えたため，眼圧上昇は退院後の外来での眼圧を入院前の眼圧と比較して判断した．眼圧上昇例は手術施行群では1眼（7％）と良好であったが，点眼群では5眼（26％），方針不変群では4眼（12％）であった．ピークを捉えられなかった症例はもともと眼圧の変動が少なく，ピークを捉えた症例ではピークを点眼では抑えきれていない可能性があると思われる．12カ月以上経過を観察した症例のうち視野悪化例は手術施行群で0％，点眼群と方針不変群でそれぞれ26％，手術未施行群では40％であった．手術施行群では視野が悪化せず決定した方針が妥当であったと考えられる．さらに詳細に検討すると，夜間高眼圧疑い群で12カ月以上経過を観察した39眼のうち視野悪化例は手術施行群9眼中0眼（0％），点眼群9眼中2眼（22％），方針不変群16眼中6眼（38％）あった（表4）．視野が悪化した原因に血流障害や神経節細胞のアポトーシスなど眼圧以外の要素も考えられるが，外来での眼圧コントロールが良好でも視野が悪化し，眼圧日内変動測定でピーク値が低いため点眼を追加するのが良いとした症例の2割，ピーク値がみられないため方針不変とした症例の4割近くで眼圧の測定ならびに評価が不十分である可能性を示しており，このような症例では季節変動など短期入院における眼圧日内変動測定では捉えきれない眼圧上昇表412カ月以上経過を観察した夜間高眼圧疑い群39眼における視野悪化例手術施行群0/9眼（0％）手術未施行群2/5眼（40％）点眼群2/9眼（22％）方針不変群6/16眼（38％）＊＊＊

———————————————————————-Page1（121）6970910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（5）：697700，2008cはじめに正常眼圧緑内障（normal-tensionglaucoma：NTG）は，眼圧が統計学的正常範囲であるにもかかわらず緑内障性視神経障害をきたす原発開放隅角緑内障のサブタイプであり，先の緑内障疫学調査（TajimiStudy）によって，わが国における40歳以上のNTGの有病率は3.6％であること，および加齢に伴い有病率が増加することが明らかにされた1）．しかし，その一方で頻度こそ低いものの，若年者を含む40歳以下の年齢においてもNTGが発症することが知られており，日常臨床での注意が必要である28）．また，上方視神経乳頭低形成（superiorsegmentaloptichypoplasia：SSOH）913）は，先天性の視神経乳頭形態異常の一つとして注目を集めているが，わが国における有所見率が0.3％と頻度が高いため13），若年者における緑内障性視神経乳頭との鑑別がきわめて重要である．今回筆者らは初診時，片眼に正常眼圧緑内障による中期の視野障害を，僚眼にSSOHの所見を認めた17歳，女性の興味深い1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕末廣久美子：〒767-0001香川県三豊市高瀬町上高瀬1339医療法人明世社白井病院Reprintrequests：KumikoSuehiro,M.D.,ShiraiHospital,1339Kamitakase,Takase-cho,Mitoyo-shi,Kagawa767-0001,JAPAN初診時に中期の視野障害が認められた若年者正常眼圧緑内障の1例末廣久美子＊1溝上志朗＊2川崎史朗＊2水川憲一＊1大橋裕一＊2＊1医療法人明世社白井病院＊2愛媛大学大学院医学系研究科医学専攻高次機能制御部門感覚機能医学講座視機能外科学ACaseofJuvenileNormal-TensionGlaucomawithModeratelyProgressedVisualFieldDisturbanceatInitialVisitKumikoSuehiro1）,ShiroMizoue2）,ShiroKawasaki2）,KenichiMizukawa1）andYuichiOhashi2）1）ShiraiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicine初診時にすでに中期の視野障害が認められた若年者の正常眼圧緑内障（normal-tensionglaucoma：NTG）を経験した．症例は17歳の女性，コンタクトレンズの処方目的で受診した．眼圧は右眼15mmHg，左眼12mmHgで，両眼ともに正常の開放隅角であった．右眼には上方視神経乳頭低形成（superiorsegmentaloptichypoplasia：SSOH）の所見が，左眼には耳下側視神経乳頭辺縁部の狭小化と同部に付随した神経線維層欠損（nerveberlayerdefect：NFLD）が認められた．Humphrey視野検査を施行したところ，右眼には鼻下側の感度低下，左眼には弓状暗点，Aulhorn分類Greve変法によるstageIIの視野障害が認められた．眼圧日内変動は両眼ともに10mmHgから16mmHgの間で推移しており，MRI（磁気共鳴画像）検査にて頭蓋内病変は検出されなかった．Wereportacaseofjuvenilenormal-tensionglaucoma（NTG）withmoderatelyprogressedvisualelddistur-banceatinitialvisit.Thepatient,a17-year-oldfemale,hadconsultedourhospitalforcontactlensformulation.Herintraocularpressurewas15mmHgrighteyeand12mmHglefteye.Gonioscopicndingswerenormal.Theopticdiscoftherighteyehadndingsofsuperiorsegmentaloptichypoplasia（SSOH）.Theopticdiscofthelefteyeshowednarrowingoftheinferotemporaldiscrimandnerveberlayerdefect（NFLD）.ThevisualeldoftherighteyeshowedreducedinferonasalsensitivityonHumpheryFieldAnalyzer.ThevisualeldofthelefteyewasstageⅡbyAulhorn’sclassicationwithGreve’smodication.Intraocularpressurevariedfrom10to16mmHg.Magneticresonanceimagingdisclosednointracranialpathology.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（5）：697700,2008〕Keywords：正常眼圧緑内障，若年者，上方視神経乳頭低形成．normal-tensionglaucoma,juvenile,superiorseg-mentaloptichypoplasia.———————————————————————-Page2698あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（122）隅角所見：両眼ともにShaer分類4度，色素沈着01度，正常開放隅角であり，発育異常を疑わせる所見は認めない．視神経乳頭所見（図1）：右眼：網膜中心動脈の鼻上方偏位，乳頭上半の蒼白化，上方の神経線維層の菲薄化，および下方の乳頭辺縁部の皿状化を認める．左眼：下方乳頭辺縁部のノッチ形成と同部に対応する網膜神経線維層欠損（nerveberlayerdefect：NFLD）の所見を認める．視神経乳頭形状解析（図2）：Discarea：右眼3.16mm2，左眼2.41mm2．Cuparea：右眼1.78mm2，左眼1.39mm2．Rimarea：右眼1.38mm2，左眼1.02mm2．Rimvolume：右眼0.40cmm，左眼0.31cmm．〔HeidelbergRetinaTomographII（HRTII）R，HeidelbergEngineering社による測定〕I症例患者：17歳，女性．主訴：コンタクトレンズの処方希望で来院，眼科的自覚症状はない．現病歴：白井病院を受診した際に，両眼の視神経乳頭陥凹の拡大を初めて指摘された．既往歴：頭部外傷の既往，ステロイドの局所的および全身的な使用歴はない．家族歴：両親ともに緑内障の既往はない．母親に糖尿病の既往はない．視力：右眼0.03（1.5×5.50D），左眼0.06（1.5×5.50D（cyl0.50DAx160°）初診時眼圧：右眼15mmHg，左眼12mmHg．前眼部・中間透光体：両眼ともに異常所見を認めない．中心角膜厚：右眼510μm，左眼520μm（PentacamR，オクルス社による測定）．図1視神経乳頭所見右眼（上）：網膜中心動静脈の鼻上方偏位，乳頭上部の蒼白，上鼻側辺縁部の狭小化，および耳下側の乳頭辺縁部の皿状化を認める．左眼（下）：下方乳頭辺縁部のノッチ形成と，網膜神経線維層欠損の所見を認める．図2HRTIIによる視神経乳頭形状解析両眼ともに視神経乳頭陥凹の拡大を認め，右眼（上）は鼻上側，左眼（下）は耳下側のrimの菲薄化を認める．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008699（123）差があるか否かは興味のあるところである．これについて，林らは，40歳以下の若年者と41歳以上の非若年者のNTGを比較した結果，眼圧レベルは両群間に差は認めないが，若年群は非若年群よりも近視度が強く，特に若年女性例には眼圧動態が正常な者が多い6）ことを報告し，これらの理由として，進行原因としての眼圧非依存因子の介在を示唆している．そのほかにも，診断時の病期は初期から早期の場合が多い5）ことを報告し，その理由として発症からの経過時間が比較的短いのではと考察している．つまり，本症例においては，眼圧レベルは10mmHg台前半と比較的低いレベルで推移しているにもかかわらず，初診時にすでにstageIIまで視野障害が進行していたことから，進行要因として眼圧非依存因子の関与が大きいことが強く示唆される症例といえる．本症例の右眼の視神経乳頭は，網膜中心動脈の鼻上方偏位，乳頭上部の蒼白化，および上方の神経線維層の菲薄化などSSOHに特徴的な所見11）を有していた．わが国におけるSSOHの有所見率は，Yamamotoらにより0.3％と報告されているが，このなかで本症例のような片眼例を37症例中20例と，約半数に認められたことを明らかにしている13）．本症例の右眼であるが，視神経乳頭所見は下方の乳頭辺縁部の皿状化を認めるのみの極初期の緑内障性の変化であり，かつ，視野所見にも視神経乳頭所見に対応する明らかな異常を認めなかったことより，鼻下側の感度低下はSSOHによるものが考えやすい．なお，SSOHの発症に母親の糖尿病の有無がHumphrey静的視野検査所見（図3）：右眼には鼻下側の感度低下を，左眼には弓状暗点を認める．眼圧日内変動：右眼：1016mmHg，左眼：1016mmHg．両眼ともに午後6時に最高値を，右眼は午前0時，左眼は午前6時に最低値を示した．頭部MRI（磁気共鳴画像）：異常所見は認めない．以上の所見より，本症例を右眼に上方視神経乳頭低形成を伴うNTGと診断した．診断後は外来にて定期的にベースラインレベルの測定を行っているが，眼圧は右眼1316mmHg，左眼1216mmHgで推移しており，現在までに眼圧レベルの上昇や，明らかな視野異常の進行は認めていない．II考按本症例の左眼は視神経乳頭およびNFLDの所見と合致する定型的な視野障害を認める点，眼圧日内変動が21mmHg以下である点，および頭蓋内病変を認めない点よりNTGの診断基準を満たすと考えられる．また初診時の17歳の時点で，すでに左眼のHumphrey視野検査ではmeandeviation（MD）値が11dB，Aulhorn分類Greve変法によるstageIIまで進行していた．なお，今回提示したHumphrey視野は4回目の測定結果であり，それまでに測定した3回の結果もほぼ同様の所見を示していた．若年者にみられるNTGと中高年者のNTGの臨床所見に〔右眼〕〔左眼〕図3静的視野検査所見右眼は鼻下側に孤立暗点を認め，左眼については弓状暗点を認める．———————————————————————-Page4700あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（124）4）小川一郎：若年性正常眼圧緑内障．眼臨89：1631-1639,19955）林康司，中村弘，前田利根ほか：若年者の正常眼圧緑内障．あたらしい眼科14：1235-1241,19976）林康司，中村弘，前田利根ほか：若年者と中高年者の正常眼圧緑内障の比較．あたらしい眼科16：423-426,19997）岡田芳春：若年者における緑内障．臨眼57：997-1000,20038）丸山亜紀，屋宜友子，神前あいほか：若年発症した正常眼圧緑内障の視神経乳頭．眼臨99：297-299,20059）PetersenRA,WaltonDS：Opticnervehypoplasiawithgoodvisualacuityandvisualelddefects：astudyofchildrenofdiabeticmothers.ArchOphthalmol95：254-258,197710）LandauK,BajkaJD,KircheschlagerBM：ToplessopticdisksinchildrenofmotherswithtypeⅠdiabetesmelli-tus.AmJOphthalmol125：605-611,198811）KimRY,HoytWF,LessellSetal：Superiorsegmentaloptichypoplasia.Asignofmaternaldiabetes.ArchOph-thalmol107：1312-1315,198912）UnokiK,OhbaN,HoytWF：Opticalcoherencetomogra-phyofsuperiorsegmentaloptichypoplasia.BrJOphthal-mol86：910-914,200213）YamamotoT,SatoM,IwaseA：SuperiorsegmentaloptichypoplasiafoundinTajimieyehealthcareprojectpartici-pants.JpnJOphthalmol48：578-583,2004関与するとの報告は多い9,11）が，本症例では認められていない．筆者らが知る限り，これまでにSSOHの所見がある眼にNTGを合併した症例や，もしくは本症例のようにSSOHの片眼例で，その僚眼にNTGを合併したという報告はない．またSSOH眼における視神経乳頭構造の脆弱性やNTGの発症リスクに関してはいまだ明らかなデータも存在しないため，今後多数例を対象とした追跡調査が必要と考えられる．今回，若年発症のNTG症例を報告したが，このような症例においては早期診断，早期治療が重要である．このためには，すべての眼科医が日常診療において，年齢や受診理由にかかわらず常に視神経乳頭を注意深く観察すること以外に方法はない．視神経乳頭の異常を把握する能力を今後これまで以上に高めておく必要があるだろう．文献1）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofpri-maryopen-angleglaucomainJapanese.TheTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1648,20042）BennettSR,AlwardWLM,FolbergR：Anautosomaldominantformoflow-tensionglaucoma.AmJOphthalmol108：238-244,19893）田村雅弘，飯島裕幸，山口哲ほか：小児2例にみられた低眼圧緑内障．臨眼45：433-437,1991＊＊＊

———————————————————————-Page1（117）6930910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（5）：693696，2008cはじめに選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）は，線維柱帯細胞のうち色素を含有する細胞のみを選択的に障害する新しい緑内障レーザー治療として1995年にLatinaら1）によって報告された．低エネルギーであり線維柱帯の器質的変化をきたすことが少ないため，アルゴンレーザー線維柱帯形成術（ALT）に代わる緑内障レーザー治療として注目され，以来，広く臨床使用されるに至っている．その成績は開放隅角緑内障や落屑緑内障を対象として，primarytreatmentとして使用した場合，80％以上の有効率2,3）を示し，ラタノプロストに匹敵する降圧作用2,4）があると報告されている．しかし実地臨床では，点眼加療で眼圧下降が不十分な例に手術回避を目的として施行されるなど，second-linetherapyとして使われることが多く，また，ぶどう膜炎に続発する緑内障や閉塞隅角緑内障を除くさまざまな緑内障病型にも用いられる場合がままある．〔別刷請求先〕望月英毅：〒734-8551広島市南区霞1-2-3広島大学大学院医歯薬総合研究科視覚病態学Reprintrequests：HidekiMochizuki,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,1-2-3Kasumi,Minami-ku,Hiroshima-shi734-8551,JAPAN選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の術後6カ月の有効率望月英毅高松倫也木内良明広島大学大学院医歯薬総合研究科視覚病態学ResponderRateatSixMonthsafterSelectiveLaserTrabeculoplastyHidekiMochizuki,MichiyaTakamatsuandYoshiakiKiuchiDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の治療成績を後ろ向きに検討した．対象はSLTを受けた緑内障患者連続55例58眼であった．内訳けは，開放隅角緑内障が36眼，落屑緑内障11眼，その他の続発緑内障および緑内障手術既往眼が11眼で，点眼薬剤数2.3±1.0剤，治療前眼圧は20.4±4.1mmHg．総エネルギー量は28.2±6.8mJ，下方半周を凝固した．照射後6カ月で3mmHg以上の下降を示したものは全58眼中24眼（41％）であった．この24眼中での下降幅中央値は5.0mmHgであった．同様に6カ月後に20％以上眼圧が下降したものは21眼（36％）あり，この21眼で，下降率の中央値は27.4％であった．術前眼圧は有効率と相関があった（r＝0.5，p＝0.012）．落屑以外の続発緑内障と緑内障手術既往眼では成績が悪かった．比較的術前眼圧が高い開放隅角緑内障および落屑緑内障で，緑内障手術既往のない眼が良い適応と考えた．Wereviewedaseriesof58eyesof55patientswhohadbeentreatedwithselectivelasertrabeculoplasty（SLT）.Ofthe58eyes,36hadopen-angleglaucoma（includingnormal-tensionglaucoma）,11hadexfoliativeglau-comaand11hadothersecondaryglaucomaorahistoryofglaucomasurgery.Theaveragenumberofanti-glauco-mamedicationsusedwas2.3±1.0andthemeanbaselineintraocularpressure（IOP）was20.4±4.1mmHg.Theinferior180degreesofmeshworkreceivedenergyof28.2±6.8mJ.Theresponderratefor20％pressurereductionwas36％andthatfor3mmHgIOPreductionwas41％at6-monthsfollow-up.ThebaselineIOPcorrelatedwithanSLTsuccessof20％IOPreduction（r＝0.5,p＝0.012）.Eyeswithsecondaryglaucomaorahistoryofglaucomasurgerydidnotrespond.SLTwasfoundtobeecaciousforopen-angleglaucomaorexfoliativeglaucomawithoutahistoryofglaucomasurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（5）：693696,2008〕Keywords：選択的レーザー線維柱帯形成術，緑内障，レーザー治療．selectivelasertrabeculoplasty,glaucoma,lasertherapy.———————————————————————-Page2694あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（118）から4まで分類判定したものを用いた．II結果術後16カ月後の有効率を図1に示す．レーザー照射後6カ月で3mmHg以上の下降を示したものは全58眼中24眼（41％）であった．この24眼中での下降幅の中央値は5.0mmHg，2575％点は4.36.8mmHg，最大値は10.3mmHgであった（図2a）．同様に6カ月後に下降率20％以上を示したものは21眼（36％）あり，この21眼で，下降率の中央値しかしながらこうした場合，従来の報告どおりの効果が期待できるのかはわからない．そこでSLTの日常臨床での成績を検討した．I対象および方法1.対象広島大学眼科緑内障外来でSLTを受けた緑内障患者連続58例62眼のうち全身状態悪化などで受診が途絶えた3例4眼を除いた，55例58眼を対象にレトロスペクティブに検討した．対象は男性30例32眼，女性25例26眼で，年齢は平均62.3±11.2歳（4386歳）であった．異なる日に計測した連続する術前2回の眼圧の平均値は，20.4±4.1mmHgであった．術前の眼圧下降薬の点眼数は2.3±1.0本で，内訳は，点眼薬を使用していないものが3眼，1剤が10眼，2剤が14眼，3剤が26眼，4剤が5眼であった．眼圧下降薬の内服はなかった．観察期間は6カ月とした．対象の緑内障病型の内訳は表1に示すとおり，広義原発開放隅角緑内障で術前眼圧が16mmHg以下の群，16mmHgより大きい群，落屑緑内障，その他の緑内障群とした．その他の群にはaphakicglaucomaなど落屑緑内障以外の続発開放隅角緑内障および，トラベクレクトミー既往眼が4眼，トラベクロトミー既往眼が1眼含まれている．ALT既往眼はなかった．2.方法レーザーはLuminus社製SelectaIIを用い，照射の方法はこれまでの報告57）と同様，0.8mJ/発前後から始め，気泡の出ない最大のエネルギーを使用し，全例下方線維柱帯半周180°に照射した．平均総エネルギーは28.2±6.8mJ（平均±SD），照射数は56.3±6.0発であった．下降幅3mmHg以上，または下降率20％以上を有効と判定した．経過観察期間中に点眼を追加された1眼，緑内障手術を受けた10眼は無効例とした．隅角色素は下方象限の色素をScheieの分類でグレード0表1対象患者の緑内障病型の内訳病形眼数術前眼圧（平均±SDmmHg）開放隅角緑内障（≦16mmHg）614.8±1.5開放隅角緑内障（＞16mmHg）3019.9±2.9落屑緑内障1124.0±4.4その他1121.5±3.9開放隅角緑内障（≦16mmHg）は術前2回の受診時眼圧の平均値が16mmHg以下の広義原発開放隅角緑内障．開放隅角緑内障（＞16mmHg）は同様に術前眼圧が16mmHgより大きい広義原発開放隅角緑内障．その他の群には緑内障手術既往眼（レクトミー後4例，ロトミー後1例）およびaphakicglaucomaなど，その他の続発開放隅角緑内障を含む．：3mmHg下降：20％下降1009080706050403020100有効率（％）1カ月3カ月術後月数6カ月図1SLT後1～6カ月の有効率実線は有効判定基準を眼圧下降幅3mmHg以上としたもの，破線は有効判定基準を眼圧下降率20％以上としたもの．02468101201020304050ab眼圧下降幅（mmHg）眼圧下降率（％）図2SLT有効例の箱ヒゲ図a：レーザー照射後6カ月で3mmHg以上の下降を示した24眼の下降幅の分布．b：同様に6カ月後に下降率20％以上を示した21眼の下降率の分布．：無効例：有効例35302520151050眼数OAG≦16mmHg15110OAG＞16mmHg1317落屑緑内障65その他図3照射後6カ月での病型別有効例数（眼圧下降率20％以上）OAG：開放隅角緑内障．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008695（119）むね50％程度の有効率があったが，眼圧16mmHg以下の開放隅角緑内障および，緑内障手術既往のある群や無水晶体性緑内障などの続発緑内障では有効率は低かった．今回の対象では手術既往のある眼は，トラベクレクトミー後で特に成績が悪かった．レクトミー後はSchlemm管が狭窄化しており9），レクトミー既往眼にはロトミーは効果が少ない10）ことから，一般にレクトミー後は房水流出路が萎縮するものと考えられている．SLTも同様の理由でレクトミー後は無効であるものと推察される．また，術前眼圧16mmHg以下の開放隅角緑内障の群では反応例が少なく，やはり術前眼圧の高いものが反応しやすいものと考える．落屑緑内障にやや反応例が多かったのも術前眼圧が高かった影響があるのかもしれない．色素含有細胞のみを選択的に障害するとされているSLTの作用機序からは隅角色素が多い眼のほうが有効性は高いものと予想されるが，SLTでは隅角色素と術後成績の間に相関がない5,11）と報告されている．自験例でも相関はみられなかった．この事象に関しては考察が困難であり，これまでにも納得のできる説明はなされていない．Songら8）は個々の緑内障点眼薬が成績に及ぼす影響を検討し，プロスタグランジン製剤，b遮断薬，炭酸脱水素酵素阻害薬のいずれも有効率に差は検出されなかったとしているが，Songらの対象では複数の点眼が処方されている例が多く，はたして正確に個々の点眼の影響を検討できるのか疑問が残る．筆者らの症例においても，多くの症例でラタノプロストが処方されており，個々の点眼薬の影響を検討することは困難であったので，今回は検討していない．最近レトロスペクティブな検討12）で，プロスタグランジン製剤点眼を使用している患者群のほうが，その他の緑内障点眼を使用している群よりSLTの効果が高いとの報告がなされたものの，今のところその他にSLTと相乗効果のある緑内障点眼薬があるのかどうかは不明である．以上を要するに，SLTでは比較的術前眼圧が高い開放隅角緑内障および落屑緑内障で，レクトミーの既往のない眼がよい適応であり，隅角色素は効果には無関係と考える．SLTは比較的合併症の少ない治療ではあるが，点眼と比べて患者にかなりの経済的負担（平成18年10月版医科点数表の解釈によると隅角光凝固術8,970点）を強いるものである．病型を選ばずに，点眼加療中の緑内障患者にSLTを行うと，既報の成績よりも反応性が悪くなる可能性があることを念頭に適応を決する必要があるものと考える．文献1）LatinaMA,ParkC：Selectivetargetingoftrabecularmeshworkcells：invitrostudiesofpulsedandCWlaserinteractions.ExpEyeRes60：359-371,1995は27.4％，2575％点は2533％，最大値は42％であった（図2b）．照射後6カ月で，下降率20％以上を示した例の数を病型別に図3に示す．術前眼圧16mmHgより大きい開放隅角緑内障と落屑緑内障の群で比較的良好な反応が得られたが，16mmHg以下の開放隅角緑内障とその他の群では反応性に乏しかった．緑内障手術既往のある眼では，トラベクレクトミー既往眼は4眼すべてで無効で，ロトミー既往眼1眼は術後3カ月までは有効であったが，6カ月目に無効となった．つぎに成績に影響を与える因子を検討した．有効例（下降率20％以上）における眼圧下降値と術前眼圧は単回帰にてr＝0.5と弱い相関があった（図4）．3mmHg下降，および20％下降で判定した有効例群と無効例群における隅角色素のScheie分類のグレード数をMann-Whitney-Utestを用いて比較したところ，いずれの判定基準においても差は検出されなかった（順にp＝0.89，p＝0.59）．同様に術前の眼圧下降薬の点眼数を比較したが，差は検出されなかった（順にp＝0.17，p＝0.11）．III考按今回は，すでに点眼加療がなされているさまざまな緑内障病型に対してSLTを行った結果を検討した．これまでの報告2,3）ではSLTはprimarytreatmentとしては80%以上の有効率を示すとされている．しかしながら，今回得られた有効率はこれらと比べても低い値であった．筆者らと同様に点眼加療を行っている患者に対する治療の報告8）をみると，50％前後の有効率であり，筆者らの結果よりやや良いもののおおむね同様である．今回の検討では術前の点眼数と有効性の関係は検出されなかったものの，日常臨床でSLTの適応を決定する場合に注意を要する結果といえる．対象患者の病型の内訳をみてみると，術前眼圧が16mmHgより大きい開放隅角緑内障，および落屑緑内障ではおおr＝0.50p＝0.0121110987654315202530術前眼圧（mmHg）眼圧下降幅（6カ月後）（mmHg）図4有効例（眼圧下降率20％以上）における眼圧下降幅と術前眼圧の単回帰分析———————————————————————-Page4696あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（120）維柱帯形成術のアルゴンレーザー線維柱帯形成術の効果比較．眼臨99：633-637,20058）SongJ,LeePP,EpsteinDLetal：Highfailurerateassoci-atedwith180degreesselectivelasertrabeculoplasty.JGlaucoma14：400-408,20059）JohnsonDH,MatsumotoY：Schlemm’scanalbecomessmalleraftersuccessfulltrationsurgery.ArchOphthal-mol118：1251-1256,200010）禰津直久，永田誠：天理病院トラベクロトミーの統計学的観察その1病型・術前手術．眼臨80：2120-2123,198611）HodgeWG,DamjiKF,RockWetal：BaselineIOPpre-dictsselectivelasertrabeculoplastysuccessat1yearpost-treatment：resultsfromarandomisedclinicaltrial.BrJOphthalmol89：1157-1160,200512）SchererWJ：Eectoftopicalprostaglandinanaloguseonoutcomefollowingselectivelasertrabeculoplasty.JOculPharmacolTher23：503-512,20072）McIlraithI,StrasfeldM,ColevGetal：Selectivelasertrabeculoplastyasinitialandadjunctivetreatmentforopen-angleglaucoma.JGlaucoma15：124-130,20063）MelamedS,BenSimonGJ,Levkovitch-VerbinH：Selec-tivelasertrabeculoplastyasprimarytreatmentforopen-angleglaucoma：aprospective,nonrandomizedpilotstudy.ArchOphthalmol121：957-960,20034）NagarM,OgunyomadeA,O’BrartDPetal：Aran-domised,prospectivestudycomparingselectivelasertra-beculoplastywithlatanoprostforthecontrolofintraocularpressureinocularhypertensionandopenangleglaucoma.BrJOphthalmol89：1413-1417,20055）狩野廉，桑山泰明，溝上志朗ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の術後成績．日眼会誌103：612-616,19996）加治屋志郎，早川和久，澤口昭一：選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績．日眼会誌104：160-164,20007）佐々木誠，原岳，橋本尚子ほか：選択的レーザー線＊＊＊