———————————————————————-Page1（149）7250910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（5）：725728，2008cはじめに隅角鏡や超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscopy：UBM）を用いた隅角部の評価は緑内障の診療指針を決定するきわめて重要な検査である．特に狭隅角眼においては周辺虹彩前癒着の有無と隅角の開大度は治療方針に大きな影響を与える．ただ，隅角鏡による隅角広の判定は主観的であり，検者間の違いも大きいと推察される．そのため，緑内障専門医でも隅角鏡所見を若い医師に教授するとき，特に隅角広の程度を教えるときには自分の判断に不安を抱くことがある．そこで今回，緑内障診療の経験豊富で，隅角鏡検査に熟練した検者による隅角広の判定と，UBMによる隅角構造の計測結果を比較し，その検者がどのような隅角広の捉え方をしているかを検証した．I対象および方法対象は隅角鏡検査に熟練した1人の眼科専門医によっ〔別刷請求先〕宇治幸隆：〒514-8507津市江戸橋2-174三重大学大学院医学系研究科神経感覚医学講座眼科学Reprintrequests：YukitakaUji,M.D.,DepartmentofOphthalmology,MieUniversitySchoolofMedicine,2-174Edobashi,Tsu-shi,Mie514-8507,JAPAN狭隅角眼の隅角鏡と超音波生体顕微鏡所見の比較大川親宏松永功一宇治幸隆三重大学大学院医学系研究科神経感覚医学講座眼科学ComparisonofGonioscopyandUltrasoundBiomicroscopyforAssessingAngleWidthinNarrow-AngleEyesChikahiroOokawa,KoichiMatsunagaandYukitakaUjiDepartmentofOphthalmology,MieUniversitySchoolofMedicineShaer分類2度以下の狭隅角眼31例50眼を対象に，隅角鏡検査に熟練した眼科医によって判定された上下耳鼻側4方向のShaer分類の程度と，各眼の超音波生体顕微鏡（UBM）検査によるangleopeningdistance500μm（AOD500）と，隅角底面積anglerecessarea（ARA）との比較を行った．合計200カ所の隅角のうち，Shaer分類1度は116カ所，2度は84カ所あったが，4方向すべてでARAとAOD500はShaer分類1度よりもShaer分類2度において，隅角が広い傾向がみられ，上側と鼻側のARAとAOD500，耳側のAOD500についてはShaer分類1度とShaer分類2度の間に統計学的に有意差が存在した．隅角鏡検査に習熟すれば，UBM像による評価をしなくても，隅角鏡検査で隅角広をShaer分類に従ってある程度判別できることが証明された．Wecomparedgonioscopyandultrasoundbiomicroscopy（UBM）inregardtoassessinganglewidthin50nar-row-angleeyesof31subjectsassessedasGrade2orbelowaccordingtotheShaergonioscopicclassication.ThegonioscopicndingswereclassiedaccordingtotheShaerclassicationin4quadrants：superior,inferior,nasal,andtemporal,byanexaminerwithextensiveexperienceingonioscopy.TheUBMimagesofthe4quadrantsforeacheyewereanalyzedbytheanotherexaminer；theangleopeningdistance500μm（AOD500）andthetriangu-lararea（ARA）attheanglerecesswereobtained.Amongthetotalof200quadrants,116wereassessedasGrade1and84asGrade2,accordingtotheShaerclassication.Forall4quadrantsontheUBMimages,theanglewidthtendedtobelargerinGrade2ratherthanGrade1eyes,andintermsofsuperiorandnasalARAandAOD500,andtemporalAOD500,therewasastatisticallysignicantdierencebetweenShaerGrade1andGrade2eyes.ItwasshownthatanglewidthcouldbegradedaccordingtotheShaerclassicationtosomedegreeevenwithouttheuseofUBMbyanexaminerprocientingonioscopy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（5）：725728,2008〕Keywords：狭隅角，隅角鏡検査，Shaer分類，超音波生体顕微鏡，隅角計測．narrowangle,gonioscopy,Shaergonioscopicclassication,ultrasoundbiomicroscopy,anglemeasurement.———————————————————————-Page2726あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（150）本体画面上で，強膜岬から角膜内面に沿い500μmの地点に角膜内面に立てた垂線の角膜内面から虹彩表面までの長さangleopeningdistance500μm（AOD500）2）を測定した（図1）．その後得られた画像を自動解析プログラムUBMPro2000（ParadigmMedicalIndustries.,Inc,SaltLakeCity,UT,USA）を用いて，虹彩前面と角膜内皮と，強膜岬から角膜内面に沿い750μmの地点に角膜内面に立てた垂線とによって囲まれた場所の面積anglerecessarea（ARA）3）を求めた（図1）．測定誤差を少なくするために，隅角部の1カ所につき3回ずつ連続して画像の記録を行い，3画面の計測値の平均を算出して定量値とした．Shaer分類1度と2度との比較にはunpairedt-testを用いた．また，以上の検査は患者に十分な説明を行った後，患者が十分理解したことを確認のうえ，同意を得て行われた．II結果各眼につき4方向の隅角を調べたので，対象眼50眼では合計200カ所の隅角所見が得られているが，そのうちShaer分類1度は116カ所，2度は84カ所あった．UBMの結果から，ARAは平均ではShaer分類1度で0.04±0.05mm2，Shaer分類2度で0.08±0.04mm2で，Shaer分類2度のほうが有意に広かった．AOD500についてはそれぞれ0.06±0.08mm，0.12±0.06mmとなり，両者の間に有意差が存在した．さらに4方向（上下耳鼻側）のARAとAOD500の結果を散布図として図2，3に示す．Shaer分類1度または2度と判定された結果と，UBM画像のARAとAOD500を対比させたのが表1である．4方向すべてでARAとAOD500はShaer分類1度よりもShaer分類2度において，隅角がて，隅角鏡検査でShaer分類2度以下と判定された狭隅角眼31例50眼（男性13例，女性18例，対象者平均年齢66.4±6.7歳）である．平均屈折値は0.89±2.50Dsphで，平均眼圧は13.30±3.36mmHgであった．TOMEYPGゴニオレンズ（4面）を用い，細隙灯顕微鏡で上下耳鼻側4方向の隅角の隅角広をShaer分類1）に基づいて判定された（なお，判定に用いたスリット光照度は隅角鏡直前で295luxであった）．また圧迫隅角鏡検査で周辺虹彩前癒着が観察された狭隅角眼は対象から除外し，いわゆるslit-likeのきわめて狭い隅角はShaer分類1度と判定した．なお，検者がプラトー虹彩と判断した症例や，内眼手術やレーザー治療の既往のある症例，虹彩形状に影響を及ぼす薬剤投与症例は対象から除外した．UBM検査はUBM（Model840,HumphreyInstrumentsInc.,SanLeandro,CA,USA）を用い，別の眼科医が一定照度（細隙灯顕微鏡検査とほぼ同様の条件にするため被検者の眼前で295luxとした）仰臥位のもと，各眼について4方向（上下耳鼻側）の子午線上での隅角部の観察を行った．UBMAOD500500mARA750m図1UBM画像からの隅角計測左はAOD500，右はARAの測定方法．0.250.20.150.10.050mm21ARA上方20.250.20.150.10.050mm21ARA鼻側20.250.20.150.10.050mm21ARA下方20.250.20.150.10.050mm21ARA耳側2図2上下耳鼻側隅角のShaer分類とUBMのARAの比較横軸はShaer分類を表す．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008727（151）角鏡による隅角診断の技量を向上させるように努力することが重要である．多くの眼科医は，隅角鏡検査に精通した眼科医からその方法や判断の手ほどきを受けるが，隅角鏡検査に精通した眼科医自身の判断の正当性を検証する必要があると考えた．そこで，当科で緑内障専門医として経験が豊富で，隅角鏡検査に熟練した医師による隅角広の判定とUBM像による隅角計測の数値がどのような相関を示すかを検討した．広隅角でなく狭隅角を研究対象としたのは，狭隅角のほうが隅角広の評価はむずかしく，実際に緑内障治療を行ううえで狭隅角のほうが隅角形態評価の重要性が高いと考えるからである．Pavlinら2）が提唱したようにUBM画像上で隅角底の先端からAOD500の2点を結ぶ線と虹彩表面のなす角度をq1として隅角広を評価する指標があるが，それについては，周辺虹彩の形状に大きく影響され，実際q1とAOD500が同じ数値でも虹彩の形状の違いからまったく隅角底の形状が異なる症例があることをしばしば経験し，隅角底の面積であるARAによる評価が優れていることを報告してきた3）が，今回もその評価方法を採用した．Shaer分類では1度は角膜と虹彩のなす角度が10°，2度は20°となっているが，この10°は10°以下という意味であり，20°は11°20°という意味で，2度でも1度にきわめて近い角度の隅角もあるということで，実際は1度と2度の区別が困難な症例が多いと考えられる．さらに現実的にNarayanaswamyら7）の報告のように，Shaer分類1度としてもslit-like（隅角広が5°未満）か5°10°かを隅角鏡で判断することはむずかしいのではないかと考え，あえてslit-likeの程度を設けなかった．また，同じ眼でも上下耳鼻側の4方向によって隅角広が異なることは十分ありうることであり，筆者らの今回対象とした眼でも全周にわたりShaer分類が広い傾向がみられたが，上側と鼻側のARAとAOD500についてはShaer分類1度と2度の間に統計学的に有意差が存在し，耳側のAOD500にも有意差がみられた．III考察隅角鏡による隅角広の評価はそもそも主観的なものであり，隅角の広狭の程度をShaer分類1）やSpaeth分類4）に従って分類するときは，隅角鏡では観察できない隅角の断面像を頭に想い描いてから強角膜と周辺虹彩とのなす角度を判断するということが行われている．しかし正確に隅角評価を行うには隅角鏡検査に精通し，多くの緑内障治療を経験することが必要である．一方，UBMはShaer分類やSpaeth分類を行うときに想い描く隅角断面像のように，隅角部を画像として描出でき，多くの報告者によって検証されているように，客観的に隅角角度や広さを測定できる．しかしUBM機器は高額で，隅角鏡のように安価でしかも細隙灯顕微鏡による診察において簡便に行えるというものではないため5,6），一般的には隅角検査は隅角鏡によることが多く，眼科医は隅0.40.30.20.10mm1AOD500上方20.40.30.20.10mm1AOD500鼻側20.40.30.20.10mm1AOD500下方20.40.30.20.10mm1AOD500耳側2図3上下耳鼻側隅角のShaer分類とUBMのAOD500の比較横軸はShaer分類を表す．表1上下耳鼻側隅角のShaer分類とUBM計測結果の比較象限Shaer分類ARA（mm2）AOD500（mm）上側10.02±0.040.03±0.05上側20.07±0.040.10±0.07下側10.05±0.050.08±0.08下側20.07±0.030.11±0.05耳側10.06±0.060.06±0.07耳側20.09±0.040.12±0.05鼻側10.04±0.050.09±0.09鼻側20.08±0.040.15±0.07＊：p＜0.01unpairedt-test.＊＊＊＊＊———————————————————————-Page4728あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（152）に重要であり，指導的立場の眼科医も自分の隅角判定の精度を検証する機会をもつべきであることを強調したい．文献1）ShaerRN：III.Gonioscopy,ophthalmoscopyandperime-try.TransAmAcadOphthalmolOtolaryngol64：112-127,19602）PavlinCJ,HarasiewiczK,SherarMDetal：Ultrasoundbiomicroscopyofanteriorsegmentstructuresinnormalandglaucomatouseyes.AmJOphthalmol113：381-389,19923）IshikawaH,EsakiK,LiebmannJMetal：Ultrasoundbio-microscopydarkroomprovocativetesting：Aquantita-tivemethodforestimatinganteriorchamberanglewidth.JpnJOphthalmol43：526-534,19994）SpaethGL：Thenormaldevelopmentofthehumanante-riorchamberangle：Anewsystemofdescriptivegrad-ing.TransOphthalmolSocUK91：709-739,19715）RileySF,NairnJP,MaestreFAetal：Analysisoftheanteriorchamberanglebygonioscopyandbyultrasoundbiomicroscopy.IntOphthalmolClin34：271-282,19946）SpaethGL,AruajoS,AzuaraA：Comparisonofthecon-gurationofthehumananteriorchamberangle,asdeter-minedbytheSpaethgonioscopicgradingsystemandultrasoundbiomicroscopy.TransAmOphthalmolSoc93：337-347,19957）NarayanaswamyA,VijayaL,ShanthaBetal：Anteriorchamberangleassessmentusinggonioscaopyandultra-soundbiomicroscopy.JpnJOphthalmol48：44-49,2004同じということはなく，多くの症例で2つの分類が混在することがわかり，研究対象を4方向の隅角部位の比較とした．それぞれの部位で決して1度か2度かという明確な分類ができるものばかりではないことはむしろ自然であり，対象とした隅角部が1度と2度との境界の広さをもつものが多ければ，結果もまた異なったものになったと思われる．さらに隅角鏡で広い範囲の隅角を観察して判定するShaer分類と，UBMである箇所の測定値を比較することとは本質的に性格の異なるものであり，図2の散布図からもわかるようにShaer分類1度と2度が明瞭にUBMの数値で分離できるものではないことも判明した．それでも緑内障専門医が診断した隅角鏡による分類で，UBMのARAやAOD500の値に1度よりも2度が広いという傾向や統計学的に有意差を示す結果が出たことは，この緑内障専門医のように多くの症例の診療に従事することによって得られた経験から，隅角鏡所見から隅角の断面像を想像し，隅角広をShaer分類に従ってある程度分類できることを証明したといえる．もちろん隅角鏡検査に熟練した者でもプラトー虹彩の診断はむずかしくUBM検査のほうが優れている場合もあり，一方，隅角全般や結節，小さな周辺虹彩前癒着，新生血管など微細な変化を観察するには隅角鏡がすぐれているなど，2通りの検査法の長所・短所を考えれば両方の検査を行うことが理想といえる．ただ，眼科医にとって，狭隅角の程度を判断することは，日常の診療において欠くことのできない診療技術であり，隅角鏡検査に精通した先輩眼科医からの手ほどきは非常＊＊＊
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狭隅角眼の隅角鏡と超音波生体顕微鏡所見の比較
2008年5月31日 土曜日Optical Low-Coherence Reflectometry パキメータによる中心角膜厚および角膜上皮厚測定の検討
2008年5月31日 土曜日———————————————————————-Page1（143）7190910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（5）：719723，2008c〔別刷請求先〕松永次郎：〒811-5132壱岐市郷ノ浦町東触1626壱岐市立壱岐市民病院眼科Reprintrequests：JiroMatsunaga,M.D.,IkiMunicipalIkiCitizenHospital,1626Higashifure,Gonouramachi,Iki,Nagasaki811-5132,JAPANOpticalLow-CoherenceReectometryパキメータによる中心角膜厚および角膜上皮厚測定の検討松永次郎宮井尊史南慶一郎尾方美由紀本坊正人子島良平大谷伸一郎宮田和典宮田眼科病院CentralCornealThicknessandCornealEpithelialThicknessMesurementUsingOpticalLow-CoherenceReectometryPachymeterJiroMatsunaga,TakashiMiyai,KeiichiroMinami,MiyukiOgata,MasatoHonbo,RyoheiNejima,ShinichiroOhtaniandKazunoriMiyataMiyataEyeHospitalOpticallow-coherencereectometryパキメータ（以下，OLCR）の中心全角膜厚（以下，CCT）測定の他の方法との互換性と，角膜上皮厚測定の再現性を評価した．対象は健常人35例70眼である．OLCR，超音波パキメータ，回転式ScheimpugカメラでCCTを測定し，その相関を求め互換性を評価した．同一対象にOLCRで2名の検者（検者A，B）が各々3回角膜上皮厚を測定し，検者別の各回の測定値の絶対差と級内相関係数（以下，ICC），検者間の絶対差とICCを検討し再現性を評価した．OLCRのCCT測定は他の2方法と有意な正の相関を認めた（p＜0.001）．角膜上皮厚測定での絶対差は検者Aが4.0±5.3μm，検者Bが2.8±3.1μm，ICCは検者Aが0.81，検者Bが0.90となった．検者間の絶対差は4.4±6.3μm，ICCは0.72であった．また，測定の反復により再現性は向上し，熟練すればICCで0.90以上の再現性が達成された．OLCRのCCT測定は他の方法と高い互換性があった．角膜上皮厚測定は，熟練により高い再現性が得られた．Toassessopticallow-coherencereectometrypachymeter（OLCR）compatibilitywithconventionalmethodsofmeasuringcentralcornealthickness（CCT）andtoexamineOLCRrepeatabilityandreproducibilityinmeasuringcornealepithelialthickness,wemeasuredCCTwithOLCR,ultrasonicpachymeter,andarotatingScheimpugcamerain70eyesof35healthysubjects.CompatibilitybetweenOLCRandtheothermethodswasevaluatedbycalculatingthecorrelationamongthem.CornealepithelialthicknesswasmeasuredthreetimeswiththeOLCRby2examinersexaminingthesamesubjects.Repeatabilityforeachexaminerandreproducibilitybetweenexaminersweredeterminedfromabsolutedierenceandintraclasscorrelationcoecient（ICC）.Thereweresignicantlyposi-tivecorrelationsbetweenOLCRandeachoftheothermethodsinCCTmeasurement（p＜0.001）.Repeatabilityforeachexaminerincornealepithelialthicknessmeasurementwasevaluatedasanabsolutedierenceof4.0±5.3μmand2.8±3.1μm,withICCsof0.81and0.90.Reproducibilitybetweentheexaminerswasevaluatedasanabsolutedierenceof4.4±6.3μmandanICCof0.72.Asthenumberofmeasurementsincreased,repeatabilityandrepro-ducibilityimproved.Withanexperiencedexaminer,anICCofover0.9couldbeexpected.OLCRshowedhighcom-patibilitywithotherconventionalmethodsofCCTmeasurement.Incornealepithelialthicknessmeasurement,repeatabilityandreproducibilitywereimprovedbyexperiencetosucientlyhighlevels.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（5）：719723,2008〕Keywords：OLCRパキメータ，角膜上皮厚，中心角膜厚，パキメータ．OLCRpachymeter,cornealepithelialthickness,centralcornealthickness,pachymeter.———————————————————————-Page2720あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（144）角膜厚を測定し，各方法間の測定値の比較，相関関係，測定値の差を検討することで評価した．角膜上皮厚測定の再現性を評価するために，2名の検者（検者A，B）がOLCRパキメータで各眼に対し，3回角膜上皮厚を測定した．再現性は各検者における反復性を表すrepeatability（検者内差）と，検者間での差を表すreproduc-ibility（検者間差）に分けて評価した．Repeatabilityの評価は以下の3指標で行った．1）検者別の同一被検眼に対する3回の測定値間の絶対差の最大値（以下，最大絶対差）2）検者別の同一被検眼に対する最大絶対差が測定値の平均に占める割合（以下，変化率．たとえば1回目と2回目の測定値（x1，x2）の絶対差が最大絶対差ならば変化率は，│x1x2│/［（x1＋x2）/2］×100）3）検者別の測定値の級内相関係数（intraclasscorrelationcoecient：ICC）．ICCは再現性を評価する指標であり，0（不一致）1（完全一致）の範囲の値をとる．ICCは一対の観察値間の変動の比率を示し，その一対の間に系統的な差の根拠がない場合には，Pearsonの相関係数としてICCを計算することができる．ICC（Pear-sonの相関係数）は次式で表される．”"t<z,?z’(?{,?{‘(1z,?z’(4{,?{‘(4??（x，y：変数x′，y′：平均値）7）Reproducibilityの評価も，同様に以下の3指標で行った．1）2検者の同一測定回（測定1回目3回目）の測定値の検者間絶対差の最大値（以下，最大絶対差．たとえば測定1回目の検者間絶対差が測定2，3回目の差より大きければ測定1回目の検者間絶対差が最大絶対差となる）2）2検者の最大絶対差が測定値の平均に占める割合（以下，変化率）3）2検者の測定値のICCさらに，検者の熟練度が再現性に影響する可能性を考慮し，測定を前半35眼と後半35眼に二分し，測定前後半でのrepeatabilityおよび，reproducibilityを比較検討した．統計学的解析として，中心角膜厚測定の測定値の比較にはone-wayANOVA（analysisofvariance），相関の検討には単回帰分析，各方法間の測定値の差の検討にはBland-Alt-manplotsを使用した．角膜上皮厚測定の測定前半と後半の最大絶対差の比較はpaired-t検定を使用した．また，すべての検定でp＜0.05を統計学的に有意とした．II結果1.OLCRパキメータの中心角膜厚測定の他機種との互換性中心角膜厚の測定ではOLCR群は，US群（r＝0.98）およはじめに角膜厚の測定は，超音波パキメータによる測定が一般的である．しかし，超音波パキメータは接触式であるため，感染や角膜上皮障害の危険性がある．また，プローブの角膜への接触位置や角度により，測定値が変動する可能性がある．近年，非接触式のパキメータであるopticallow-coherencereectometryパキメータ（以下，OLCRパキメータ）が開発された．同機器は中心角膜厚と角膜上皮厚を測定することができ，その測定原理としてはMichelson干渉計の原理を応用している1）．Michelson干渉計では照射したビームが二分し，一方は被測定物，一方は鏡に向かう．これら2つのビームの反射光が再び重なりあうときに，鏡の位置を動かすことにより光路長を変化させ，被測定物までの光路長と鏡までの光路長が一致すると干渉を起こすことができる．この干渉時の鏡の位置を測ることにより被測定物の厚みを知ることができる．測定光として低干渉性ビームを利用することで，分解能は1.4μmと高く，測定時間も短いため測定は簡易である．さらに同機器では，エイミング光が瞳孔中心部の角膜に垂直に入射すると自動的に角膜厚測定が行われるため，角膜中心を高い精度で捉えることができる．中心角膜厚の測定では高い再現性が得られることが報告されている2）．一方，角膜上皮厚の測定は，涙液層の変動や角膜屈折矯正手術後の創傷治癒の指標になる可能性があり，その測定方法の確立は重要な課題である．角膜上皮厚は，涙液層変動の影響を受け3），ドライアイ眼では薄くなる4）．また，laserinsitukeratomileusis（LASIK）やphotorefracivekeratectomy（PRK）の術後は，角膜上皮の過形成が起こり5），LASIKにより角膜上皮厚が増加することも報告されている6）．しかし，角膜上皮厚を臨床現場で測定できる方法はまだ確立されていない．今回筆者らは，OLCRパキメータを使って健常眼の中心角膜厚および，角膜上皮厚を測定し，中心角膜厚測定について他の測定方法との互換性と，角膜上皮厚測定の再現性を評価したので報告する．I対象および方法対象は屈折異常以外の眼疾患歴および，屈折矯正手術歴をもたない健常人35例70眼で，男性5例10眼，女性30例60眼である．年齢は36.8±10.4（平均値±標準偏差）歳（1456歳），自覚等価球面度数は0.1±0.5D（1.0＋1.0D）であった．また，コンタクトレンズ装用者は対象から除外した．OLCRパキメータによる中心角膜厚測定の他の測定方法との互換性については，OLCRパキメータ（H/SPachymmeterR，HAAG-STREIT）（以下，OLCR群），超音波パキメータ（UP-2000R，NIDEK）（以下，US群），回転式Schei-mpugカメラ（PentacamR，Oculus）（以下，PC群）で中心———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008721（145）り，測定回数を重ねることで差は小さくなる傾向にあった．測定前半では，最大絶対差，変化率，ICCは各々6.1±6.7μm，9.5±10.1％，0.67であったが，測定後半では，最大絶対差は1.8±1.6μmと有意に小さくなり（p＜0.05），変化率とICCも各々3.1±2.7％，0.97と測定前半より改善した．検者Bの平均角膜上皮厚は60.5±9.5μmで，最大絶対差，変化率，ICCは各々2.8±3.1μm，4.5±5.1％，0.90であった．最大絶対差は測定前半では15μmを超えるのに対し，測定後半では10μm以下と小さくなる傾向にあった．測定前半では，最大絶対差，変化率，ICCは各々3.5±3.9μm，5.4±4.4％，0.83であったが，測定後半では，最大絶対差は2.2±2.0μmと，有意に小さくなり（p＜0.05），変化率とICCも各々3.5±3.0％，0.95と，検者Aと同様に測定後半でrepeatabilityは向上した．Reproducibilityについては，検者A，Bを合わせた平均角膜上皮厚は61.1±10.1μmで，び，PC群（r＝0.94）のいずれとも有意な（p＜0.001）正の相関を認めた（図1，2）．Bland-AltmanplotsではOLCR群US群の差は平均5.0±5.3μm（図3），OLCR群PC群の差は平均2.5±10.2μmであった（図4）．いずれの差の平均もおよそゼロに近く，測定値の差は平均軸の周辺を不規則に分布しており（図3，4），各方法での測定値間には良好な一致性を認めることが示唆された．また，OLCR群PC群はOLCR群US群に比べ，差の変化幅は大きい傾向にあった（図3，4）．平均中心角膜厚はOLCR群が530.6±26.1μmであり，US群および，PC群と有意差はなかった．2.角膜上皮厚測定の再現性Repeatabilityについては，検者Aの平均角膜上皮厚は61.8±10.7μmで，最大絶対差，変化率，ICCは各々4.0±5.3μm，6.3±8.0％，0.81であった．最大絶対差は測定前半で30μmを超えるのに対し，測定後半では10μm以下にな600550500450450500550600OLCRパキメータ（μm）超音波パキメータ（μm）図1OLCRパキメータと超音波パキメータの中心角膜厚の相関両者の間には正の有意な相関があった（y＝0.9805x＋5.5022，r＝0.98，p＜0.001）．450500550600OLCRパキメータ（μm）回転式Scheimpugカメラ（μm）600550500450図2OLCRパキメータと回転式Scheimpugカメラの中心角膜厚の相関両者の間には正の有意な相関があった（y＝0.9046x＋52.932，r＝0.94，p＜0.001）．3020100－10－20－30450500550600650Mean＋2SDMeanMean－2SD中心角膜厚差（OLCRパキメータ－超音波パキメータ）（?m）平均中心角膜厚（?m）図3OLCRパキメータと超音波パキメータの中心角膜厚の差グラフの縦軸はOLCRパキメータと超音波パキメータの中心角膜厚の差を示している．差はおよそゼロを中心に不規則に分布している．3020100－10－20－30450500550600650Mean＋2SDMeanMean－2SD中心角膜厚差（OLCRパキメータ－回転式Scheimp?ugカメラ）（?m）平均中心角膜厚（?m）図4OLCRパキメータと回転式Scheimpugカメラの中心角膜厚の差グラフの縦軸はOLCRパキメータとScheimpugカメラの中心角膜厚の差を示している．差はおよそゼロを中心に不規則に分布している．———————————————————————-Page4722あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（146）た，先に述べたようにOLCRパキメータは非接触式の測定方法であり，測定時間も短いため，TSCMよりも簡易性に勝り，より臨床的な検査法と考えられる．一方，OLCRパキメータによる角膜上皮厚の測定値の妥当性については検討すべき点もある．健常眼の角膜上皮厚の測定報告では，conforcalmicroscopyによる測定でLiら11）は50.6±3.9μm，石川ら12）は46.9±2.7μm，OCTによる測定でFengら3）は61.7±2.0μm，Sinら10）は52.0±3.0μmであったとしている．これらと比べると，今回の結果ではOLCRパキメータでの測定値は61.1±10.1μmであり，標準偏差が顕著に大きかった．また，測定後半では再現性は向上したものの，検者A，Bを合わせた測定後半の平均角膜上皮厚は60.7±10.4μmであり，やはり標準偏差は大きく，標準偏差と測定の熟練とは無関係と考えられた．OLCRは角膜からの反射光を測定する方法であるため，角膜上皮以外の部位，たとえば涙液層2）などが測定値に影響をしている可能性がある．被検者の涙液層の差異により測定値がばらつき，標準偏差が大きくなったのではないかと考えられた．OLCRパキメータは角膜厚測定において，従来の方法と高い互換性があり臨床上有効な方法であることがわかった．また，角膜上皮厚測定については35眼程度の比較的少ない使用経験で熟練することができ，再現性は高くなる．また，測定自体も簡易であるため，今後，測定値のばらつきを軽減することができれば，十分に角膜上皮厚測定において臨床応用可能と考えられた．本論文の要旨は第31回角膜カンファランスにて発表した．文献1）GenthU,MrochenM,WaltiRetal：Opticallowcoher-encereflectometryfornoncontactmeasurementofflapthicknessduringlaserinsitukeratomileusis.Ophthalmolo-gy109：973-978,20022）BarkanaY,GerberY,ElbazUetal：CentralcornealthicknessmeasurementwiththePentacamScheimpflugsystem,opticallow-coherencereectometrypachymeter,andultrasoundpachymetry.JCataractRefractSurg31：1729-1735,20053）FengY,VarikootyJ,SimpsonTL：Diurnalvariationofcornealepithelialthicknessmeasuredusingopticalcoher-encetomography.Cornea20：480-483,20014）ErdelyiB,KraakR,ZhivovAetal：Invivoconforcallaserscanningmicroscopyofthecorneaindryeye.Graef-esArchClinExpOphthalmol245：39-44,20075）西田幸二：屈折矯正手術と創傷治癒．眼科手術19：151-157,20066）PatelSV,ErieJC,McLarenJWetal：Conforcalmicrosco-pychangesinepithelialandstromalthicknessupto7yearsafterLASIKandphotorefractivekeratectomyfor検者間の最大絶対差，変化率，ICCは各々4.4±6.3μm，7.1±6.1％，0.72であった．最大絶対差は測定前半で30μmを超えるのに対し，測定後半では15μm以下と小さくなる傾向があった．測定前半は，最大絶対差，変化率，ICCは各々6.4±8.1μm，2.5±3.1％，0.50であったが，測定後半では，最大絶対差は2.5±2.7μmと有意に小さくなり（p＜0.01），変化率とICCも各々1.0±1.1％，0.94と改善した．III考按OLCRパキメータの中心角膜厚測定の他の測定方法との互換性に関しては，いくつかの報告で検討されている1,2,8,9）．OLCRパキメータの測定値は超音波パキメータよりも大きく，その差は520μm程度と報告されている2,8,9）が，逆に超音波パキメータの測定値のほうが約25μmほど大きいとの報告もある1）．今回の結果ではOLCRパキメータと超音波パキメータ間には有意な差はみられなかった．また，OLCRパキメータと回転式Scheimpugカメラとの比較では，両者間に有意な差はないと報告されており2），今回の結果と合致するものであった．測定方法の違いによる差は涙液層の影響2）や，各機器の測定光の角膜屈折率や超音波の音速などの設定の違いが寄与しているため8），単純に他の報告と比較することは困難である．また，測定値の相関については筆者らの示した結果では，OLCRパキメータは超音波パキメータや回転式Scheimpugカメラと高い相関があったが，既報においても同様の結果が示されている1,2,8,9）．今回の結果からは，中心角膜厚測定においてOLCRパキメータは従来の方法と高い互換性があると考えられた．現在，角膜上皮厚測定を行うことができる機器としては，opticalcoherencetomography（以下OCT）やconforcalmicroscopyなどが代表的である．OCTの角膜上皮厚測定の再現性について，Sinら10）はHumphrey-ZeissOCTR（Hum-phreySystems）で角膜上皮厚測定を行った結果，測定のrepeatabilityは高くなかった（ICC＝0.73）としている．一方，conforcalmicroscopyの再現性については，Liら11）はTandemScanningConforcalMicroscopyR（以下，TSCM，TandemScanning）では高いrepeatabilityがあったとしている．しかし，TSCMは接触式であり，測定時間も長いため簡易に角膜上皮を測定することができず，一般的な検査法とはいえない．今回の結果では，OLCRパキメータの再現性は測定後半で向上し，repeatability，reproducibility双方においてICCは0.90を超えた．この値は，前述したOCTで示されたICC（0.73）10）よりも高いものであった．また，最大絶対差，変化率においてもrepeatability，reproducibility双方とも測定後半で向上していることから，OLCRパキメータの角膜上皮厚測定は約35眼程度の使用経験で，OCTよりも高い再現性を期待することができることが示唆された．ま———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008723（147）10）SinS,SimpsonTL：Therepeatabilityofcornealandcor-nealepitherialthicknessmeasurementscoherencetomog-raphy.OptomVisSci83：360-365,200611）LiHF,PetrollWM,Moller-PedersenTetal：Epithelialandcornealthicknessmeasurementsbyinvivoconforcalmicroscopythroughfocusing（CMTF）.CurrEyeRes16：214-221,199712）石川隆，田中稔：コンフォスキャンRによる角膜の計測と観察の問題点．臨眼53：1279-1285,1999myopia.JRefractSurg23：385-392,20077）PetrieA,SabinC，吉田勝美：一致性を評価する．一目でわかる医学統計学，p95-98，メディカル・サイエンス・インターナショナル，20068）MuchMM,HaigisW：Ultrasoundandparticalcoherenceinterferometrywithmeasurementofcentralcornealthickness.JRefaractSurg22：665-670,20069）GillisA,ZeyenT：Comparisonofopticalcoherencereec-tometryandultrasoundcentralcornealpachymetry.BullSocBelgeOphtalmol292：71-75,2004＊＊＊
濾過手術既往眼に対するトラベクロトミーの手術成績
2008年5月31日 土曜日———————————————————————-Page1（139）7150910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（5）：715717，2008cはじめに濾過手術既往眼の眼圧コントロールが不良となった場合，追加の緑内障手術としては，ほとんどの場合でトラベクレクトミー（LEC）＋マイトマイシンC（MMC）が第一選択と考えられている．しかしながら，LEC＋MMCは，濾過胞感染や低眼圧黄斑症などの重篤な合併症の問題が残されている．そこで，今回筆者らは，眼圧コントロール不良となった濾過手術既往眼に対する追加の緑内障手術に，術後合併症の頻度の少ないトラベクロトミー（LOT）を選択し，その術後経過を検討した．I対象および方法対象は，2006年5月12月までに，濾過手術の既往のある症例に対してトラベクロトミーを施行し，術後3カ月以上経過観察できた9例11眼とした．症例の内訳（表1）は，男性5例6眼，女性4例5眼，手術時年齢は平均51±16.7（2979）歳，病型は，開放隅角緑内障2眼，落屑緑内障2眼，ステロイド緑内障2眼，発達緑内障3眼，続発緑内障2眼であった．術後観察期間は平均7.6±2.6（512）カ月であった．濾過手術の既往は，1回の既往をもつものが7眼，2回の既往をもつものが3眼，3回の既往をもつものが1眼で，〔別刷請求先〕田中祥恵：〒060-8543札幌市中央区南1条西16丁目札幌医科大学医学部眼科学講座Reprintrequests：SachieTanaka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine,S1W16,Chuo-ku,Sapporo,Hokkaido060-8543,JAPAN濾過手術既往眼に対するトラベクロトミーの手術成績田中祥恵鶴田みどり渡邊真弓片井麻貴大黒幾代大黒浩札幌医科大学医学部眼科学講座SurgicalOutcomeofTrabeculotomyafterFailedFilteringSurgerySachieTanaka,MidoriTsuruta,MayumiWatanabe,MakiKatai,IkuyoOhguroandHiroshiOhguroDepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine濾過手術既往眼にトラベクロトミーを行い，術後3カ月以上経過観察できた9例11眼についてその術後経過を検討した．病型は開放隅角緑内障2眼，落屑緑内障2眼，ステロイド緑内障2眼，発達緑内障3眼，続発緑内障2眼で，術後平均観察期間は7.6±2.6カ月，既往濾過手術はトラベクレクトミー14件，濾過胞再建術1件，トラベクレクトミー＋トラベクロトミー1件で，今回の手術までの平均期間は4.0±5.1年であった．平均眼圧は，術前25.7±4.4mmHgであったのに対し，術後1，3，6カ月ではそれぞれ17.5±8.3mmHg，17.5±4.0mmHg，15.8±4.4mmHgと術後1カ月を除き有意に低下し，術後6カ月での20mmHg，14mmHg以下への眼圧コントロール率はそれぞれ81.8％，56.6％であった．濾過手術既往眼においても追加緑内障手術として，トラベクロトミーは有効であると思われた．Trabeculotomywasperformedin11eyeswithahistoryoffailedlteringsurgery.Theseincluded2eyeswithprimaryopen-angleglaucoma,2eyeswithexfoliationglaucoma,2eyeswithsteroidglaucoma,3eyeswithdevelop-mentalglaucomaand2eyeswithsecondaryglaucoma.Theaveragefollow-upperiodwas7.6±2.6months.Previ-ouslteringsurgeryincluded14eyeswithtrabeculectomy,1eyewithsurgicalrevisionoffailedlteringbleband1withcombinedtrabeculectomyandtrabeculotomy.Intraocularpressure（IOP）at1,3or6monthspostoperativelywas17.5±8.3mmHg,17.5±4.0mmHgand15.8±4.4mmHg,respectively,signicantlylowerthanthebaselineIOPof25.7±4.4mmHg,excepting1monthpostoperatively.TheprobabilityofIOPsuccessfullyreaching20or14mmHgat6monthswas81.8％and56.6％respectively.Trabeculotomyiseectiveforeyeswithahistoryofpreviouslteringsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（5）：715717,2008〕Keywords：濾過手術既往眼，トラベクロトミー，トラベクレクトミー．surgicalrevisionoffailedlteringbleb,trabeculotomy,trabeculectomy.———————————————————————-Page2716あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（140）られた．III考按濾過手術後のSchlemm管の内腔径は，正常眼よりも有意に狭窄しているとの報告1）があり，濾過手術既往眼ではSchlemm管以降の流出路が萎縮している可能性が考えられる．このため濾過手術既往眼では，Schlemm管を切開・開放して房水流出量を増加させ眼圧下降を図るトラベクロトミーでは眼圧下降効果が少ないのではないかと考えられている．禰津らは，手術既往のない症例でのトラベクロトミーの平均1.5±0.7回であった．濾過手術の内訳は，LEC単独手術が14件，濾過胞再建術が1件，LEC＋LOTが1件で（重複あり），今回の手術までの期間は平均4.0±5.1（0.318）年であった．またレーザー線維柱帯形成術の既往のあるものは4眼あった．手術は全例とも一重強膜弁を作製し，Schlemm管を露出後，トラベクロゾンデを用いてSchlemm管を開放するという基本的な手技で行い，前回の濾過手術部位は利用せず，新たに下耳側からのアプローチで行った．眼圧経過の判定は，術前平均眼圧に対する術後1，3，6カ月の平均眼圧をそれぞれt-検定を用いて検定した．抗緑内障点眼数の増減の判定は，術前の平均点眼数に対して，術後1，3，6カ月の平均点眼数をWilcoxonsignedranktestを用いて検定し，アセタゾラミドの内服については，点眼2剤として換算した．眼圧コントロール率は，Kaplain-Meier生命表を用いて検討した．そのエンドポイントは，①2回連続して20または14mmHgを超えた最初の時点，または②アセタゾラミドの内服や追加の緑内障手術を行った時点とした．II結果平均眼圧は，術前25.7±4.4mmHgに対して，術後1カ月が17.5±8.3mmHg，術後3カ月が17.5±4.0mmHg，術後6カ月が15.8±4.4mmHgと術1カ月後を除き有意に低下した（図1）．20mmHg以下への眼圧コントロール率は，術後6カ月の時点で81.8％であった．14mmHg以下へのコントロール率は45.5％であった（図2）．平均点眼数は，術前4.9±1.9剤に対して，術後1カ月で1.2±1.3剤，術後3カ月で2.5±1.9剤，術後6カ月で2.6±1.8剤と有意に減少していた．術中併発症は，早期穿孔が1眼（9.1％）にみられた．術後併発症としては，術後7日以内に30mmHgを超える一過性眼圧上昇が2眼（18.2％），濾過胞形成が3眼（27.3％）にみ表1症例の内訳症例年齢（歳）性別病型既往濾過手術術後経過観察期間（月）1L77MPELEC（2回）102R46FDGLEC103R29MSEGLEC10L（ステロイド）LEC94L54FSEG（ぶどう膜炎）LEC65L57MSEG（ぶどう膜炎）LEC，濾過胞再建術66R54F開放隅角緑内障LEC5LLEC（2回）67L79FPEGLEC58R51MDGLEC59L34M先天性緑内障LEC（2回），LOT＋LEC12L：左眼，R：右眼．M：男性，F：女性．PE：落屑緑内障，DG：発達緑内障，SEG：続発緑内障．LEC：トラベクレクトミー，LOT：トラベクロトミー．図1平均眼圧経過術後1カ月を除き有意に低下した．＊p0.05眼圧（mmHg）05101520253035術前1カ月後カ月後＊＊カ月後図2眼圧コントロール率経過眼圧コントロール率———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008717（141）平均点眼数は，術前4.9±1.9剤に対して，術後6カ月で2.6±1.8剤と減少していたが，術後も緑内障点眼薬の必要性はあると考えられた．術中併発症は，早期穿孔が1眼（9.1％）にみられたが，Schlemm管の発見が困難な症例はなかった．術後併発症としては，術後7日以内に30mmHgを超える一過性眼圧上昇が2眼（18.2％），濾過胞形成が3眼（27.3％）にみられたが，重篤な合併症はなく，LET＋MMCと比較して安全性の高い術式であると思われた．今回は対象症例数も少なく，経過観察期間も半年程度であるが，濾過手術既往眼に対するLOTは比較的良好な結果が期待できると思われ，今後症例を重ね，緑内障病型別の検討なども含め，さらなる検討をしたいと考えている．文献1）JohnsonDH,MatsumotoY：Schlemm’scanalbecomessmalleraftersuccessfulltrationsurgery.ArchOphthal-mol118：1251-1256,20002）禰津直久，永田誠：天理病院トラベクロトミーの統計学的観察その1.病型・術前手術．臨眼80：2120-2123,19863）藤本裕子，溝口尚則，黒田真一郎ほか：濾過手術後のサイヌソトミー併用トラベクロトミー．あたらしい眼科21：683-686,20044）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicaleectsoftrabeculotomyabexternoonadulteyeswithprimaryopenangleglaucomaandpsuedoexfoliationsyndrome.ArchOphthalmol111：1653-1661,1996術後成績は，術後3カ月以後に点眼のみで最高眼圧が20mmHg以下になったものを有効とすると，有効率59.9％（開放隅角緑内障：POAGでは60.6％）で，濾過手術の既往のある症例では40.6％（POAGでは36.3％）で，濾過手術の既往のある症例はトラベクレクトミーの有効率は低いことを報告2）し，上記の考えを示唆しているが，LEC＋MMCには濾過胞感染や低眼圧黄斑症などの重篤な合併症の問題が残されており，若年者やコンプライアンスの観点から術後管理が十分行えないような症例では積極的に施行できないような場合もある．また，藤本らはサイヌソトミー併用トラベクロトミーは濾過手術既往眼に対しても有効であったと報告3）している．そこで今回筆者らは，濾過手術既往眼であっても，年齢や緑内障性視野障害の程度，他眼の状態などを考慮し，LOTを選択した症例について，その術後成績を後ろ向きに検討した．平均眼圧は，術前25.7±4.4mmHgに対して，術後1カ月が17.5±8.3mmHg，術後3カ月が17.5±4.0mmHg，術後6カ月が15.8±4.4mmHgと有意に低下した．この結果は，POAGと落屑緑内障（PEG）を対象とした初回LOTの術後眼圧が，POAGで16.9mmHg，PEGで16.1mmHgであった4）のと比べ遜色のない結果であった．20mmHg以下への眼圧コントロール率は，術後6カ月で81.8％，14mmHg以下へのコントロール率は45.5％であった．眼圧コントロールの点においても，初回LOTの術後経過4）とほぼ同等の結果であった．経過観察期間が半年であるが，濾過手術既往眼においても，初回LOTと同様に，20mmHg以下への眼圧コントロールは比較的良好な結果が期待できると思われた．＊＊＊
ブリンゾラミド長期点眼による角膜への影響
2008年5月31日 土曜日———————————————————————-Page1（135）7110910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（5）：711713，2008cはじめに近年，緑内障点眼薬は多種にわたり存在している．炭酸脱水酵素阻害薬点眼は内服に比較して全身的な副作用が少なく，追加点眼薬として広く使用を検討される薬剤である．炭酸脱水酵素阻害薬点眼の眼圧下降機序は，毛様体無色素上皮に存在する炭酸脱水酵素（CA）を阻害，おもにCAアイソザイムII型を阻害することで房水産生を抑制し，眼圧を下降させると考えられている．CAアイソザイムII型は角膜内皮にも存在し，角膜実質内への水分の流入を調節するポンプ作用をもつ．そのため，炭酸脱水酵素阻害点眼薬は角膜ポンプ作用を低下させ，角膜含水量を増加させて角膜厚を増加させる可能性があると考えられている．実際に炭酸脱水酵素阻害薬であるドルゾラミド点眼薬（トルソプトR）は，角膜への影響を示す報告がみられている14）．しかし，同様の炭酸脱水酵素阻害薬であるブリンゾラミド点眼薬（エイゾプトR）点眼に関する角膜への影響の報告はまだ少ない5）．今回，1％ブリンゾラミド点眼薬を24カ月使用した際の角膜厚と角膜内皮，眼圧への影響を検討した．I対象および方法対象は自治医科大学附属病院眼科緑内障外来で2004年11月にブリンゾラミド点眼を処方開始された連続した10例18眼で，2006年11月まで2年の経過観察を行った．症例の内訳は，男性5例10眼，女性5例8眼であった．平均年齢は65.8±8.3歳（5784歳），対象疾患は正常眼圧緑内障を含む広義の原発開放隅角緑内障10例18眼であった．ブリンゾラミド点眼開始前に内眼手術を受けていた症例は3眼であった．〔別刷請求先〕橋本尚子：〒320-0861宇都宮市西1-1-11原眼科病院Reprintrequests：TakakoHashimoto,M.D.,HaraEyeHospital,1-1-11Nishi,Utsunomiya-shi,Tochigi-ken320-0861,JAPANブリンゾラミド長期点眼による角膜への影響橋本尚子＊1,2原岳＊1,2青木由紀＊1國松志保＊1＊1自治医科大学眼科学教室＊2原眼科病院CornealInuenceofLong-TermTopicalBrinzolamideUseTakakoHashimoto1,2）,TakeshiHara1,2）,YukiAoki1）andShihoKunimatsu1）1）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2）HaraEyeHospitalブリンゾラミド長期点眼による角膜への影響を，中心角膜厚と角膜内皮細胞密度で検討した．対象は緑内障18眼，緑内障点眼の変更なくブリンゾラミド点眼を追加し，12カ月，24カ月で中心角膜厚，角膜内皮細胞密度を測定した．中心角膜厚は投与前が529.1±41.1μm，24カ月後は525.1±34.0μmであった．角膜内皮細胞密度は投与前が2,453±356個/mm2，24カ月後は2,486±541個/mm2であった．中心角膜厚，角膜内皮細胞密度ともにブリンゾラミド点眼24カ月使用にても有意差はなかった．対象症例に内眼手術既往例を3眼含んでいたが，そのなかに角膜内皮が著明に減少した症例が1眼あり，今後内眼手術既往眼では注意して経過観察をする必要性があると考えた．Toassessthecornealinuenceoflong-termbrinzolamideuse,weexaminedcornealthicknessandendothelialcelldensityin18glaucomatouseyesfollowingbrinzolamideuse.Centralcornealthickness（CCT）andcornealendotherialcelldensityweremeasuredbeforebrinzolamideuseandat24monthsofuse.CCTwas529.1±41.1μmbeforeuseand525.1±34.0μmat24monthsofuse.Cornealendothelialcelldensitywas2,453±356and2,486±541at24monthsofuse.Thedierenceswerenotsignicant.Of3eyesthathadundergoneintraocularsurgerybeforetheexamination,1showedremarkabledecreaseincornealendotherialcelldensity.Cornealconditionsshouldbecheckediftopicalbrinzolamideisbeingusedafterintraocularsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（5）：711713,2008〕Keywords：ブリンゾラミド，中心角膜厚，角膜内皮細胞密度．brinzolamide,centralcornealthickness,densityofcornealendothelialcells.———————————————————————-Page2712あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（136）入術（PEA＋IOL）（点眼開始36カ月前）を別の機会に施行されており，術前の角膜厚は術前が575μm，24カ月後が548μm，角膜内皮細胞密度は術前が1,973個/mm2，24カ月後が1,200個/mm2であった．症例2はMMC使用線維柱帯切除術（点眼開始96カ月前）を施行されており，術前の角膜厚は術前が531μm，24カ月後が530μm，角膜内皮細胞密度は術前が2,008個/mm2，24カ月後が1,912個/mm2であった．症例3はMMC使用線維柱帯切除術（点眼開始87カ月前）を施行されており，術前の角膜厚は術前が540μm，24カ月後が535μm，角膜内皮細胞密度は術前が2,036個/mm2，24カ月後が2,070個/mm2であった（図1，2）．III考按ブリンゾラミド点眼は炭酸脱水酵素阻害点眼薬であるが，同様のドルゾラミド点眼薬には中心角膜厚や角膜内皮への影響を示す報告がなされている14）．今回，ブリンゾラミド点眼を24カ月継続使用して経過観察をしたが，中心角膜厚，角膜内皮細胞密度ともに，結果としては有意差がなく，中心角膜厚の増加や角膜内皮細胞の減少など角膜への影響は全体的にはなかった．しかし，内眼手術既往がある眼においてドルゾラミド，ブリンゾラミド各点眼使用後に角膜内皮障害に方法は対象症例に使用中の緑内障治療点眼を変更せずに，ブリンゾラミド点眼を追加した．ブリンゾラミド点眼前，12カ月後，24カ月後に，1）中心角膜厚，2）角膜内皮細胞密度，3）眼圧を測定した．中心角膜厚の測定には点眼麻酔下にて超音波パキメータ（DGH-TECH社，PachetteDGH500R）を用いて中心の角膜圧を5回測定し，その平均値を用いた．角膜内皮細胞密度はスペキュラマイクロスコープ（KONAN社，NONCONROBO-CAR）を用いて撮影し，50個以上の細胞を選択して計測した．なお，炭酸脱水酵素阻害薬の内服症例は除外し，経過観察中に視野障害の進行した場合は投薬を変更することとした．また，併用点眼薬は平均1.3本で，延べ眼数でチモロール・ゲル点眼が10眼，ラタノプロスト点眼が13眼であった．II結果1.中心角膜厚ブリンゾラミド点眼投与前は529.1±41.1μm，投与12カ月後は524.8±35.4μm，24カ月後は525.1±34.0μmであった．点眼投与前との角膜厚の変化率は投与12カ月で0.8％，24カ月で0.6％であった．点眼投与前と12カ月後はp＝0.05と有意差が認められたが，24カ月後は有意差が認められなかった．2.角膜内皮細胞密度ブリンゾラミド点眼投与前は2,453±356個/mm2，投与12カ月後は2,488±487個/mm2，24カ月後は2,486±541個/mm2であった．点眼投与前との角膜内皮細胞密度の変化率は投与12カ月で＋1.3％，24カ月で＋0.8％であった．点眼投与前と12カ月後，24カ月後ともに有意差は認められなかった．3.眼圧下降率ブリンゾラミド点眼投与前は14.7±2.4mmHg，投与12カ月後は13.4±2.5mmHg，24カ月後は14.0±1.8mmHgであった．眼圧下降率は投与12カ月で6.9％，24カ月で2.3％であった．点眼投与前と比較して12カ月後はp＜0.05と有意差が認められたが，24カ月後は有意差が認められなかった．今回の経過中に，視野進行のため投薬を変更した症例はなかった．また，内眼手術既往症例では，これまで炭酸脱水酵素阻害薬点眼にて角膜浮腫の不可逆性変化をきたしたとの症例報告がいくつかある6,7）．そのため，今回の症例のなかで，内眼手術既往症例を検討してみた．今回の対象症例18眼中3眼に内眼手術既往があった．症例1はマイトマイシンC（MMC）使用線維柱帯切除術（点眼開始66カ月前），超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿図2角膜内皮細胞密度の経時変化灰色の丸は18例全症例の平均値，黒丸は症例1，黒三角は症例2，黒四角は症例3の角膜内皮細胞密度（個/mm2）を示す．経時変化（月）01224：全症例：症例：症例：症例05001,0001,5002,0002,5003,0003,500角膜内皮細胞密度（個/mm2）図1中心角膜厚の経時変化灰色の丸は18例全症例の平均値，黒丸は症例1，黒三角は症例2，黒四角は症例3の角膜厚（μm）を示す．経時変化（月）010020030040050060070001224：全症例：症例：症例：症例中心角膜厚（μm）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008713（137）tyandecacystudyofdorzolamide,anovel,activetopi-calcarbonicanhydraseinhibitor.ArchOphthalmol111：1343-1350,19932）InoueK,OkugawaK,OshikaTetal：Inuenceofdorzol-amideoncornealendothelium.JpnJOphthalmol47：129-133,20033）LassJH,KhosrofSA,LaurenceJKetal：Adouble-maskedrandomized,1-yearstudycomparingthecornealeectsofdorzolamide,timolol,andbetaxolol.ArchOph-thalmol1161003-1010,19984）EaganCA,HodgeDO,McLarenJWetal：Eectofdor-zolamideoncornealendothelialfunctioninnormalhumaneyes.InvestOphthalmolVisSci39：23-29,19985）井上賢治，庄司治代，若倉雅登ほか：ブリンゾラミドの角膜内皮への影響．臨眼60：183-187,20066）KonowalA,MorrisonJC,BrownSVLetal：Irreversiblecornealdecompensationinpatientstreatedwithtopicaldorzolamide.AmJOphthalmol127403-406,19997）安藤彰，宮崎秀行，福井智恵子ほか：炭酸脱水酵素阻害薬点眼後に不可逆的な角膜浮腫をきたした1例．臨眼59：1571-1573,20058）橋本尚子，原岳，高橋康子ほか：正常眼圧緑内障に対するチモロール・ゲル，ラタノプロスト点眼の短期使用と長期眼圧下降効果．日眼会誌108：477-481,2004よると思われる不可逆的な角膜浮腫を生じた症例報告6,7）がなされており，今回の症例のなかで内眼手術既往がある3眼を検討してみた．3眼のうち，内眼手術を2回受けていた症例1で，角膜内皮細胞密度の明らかな減少が認められた．その症例は，ブリンゾラミド点眼開始までの経過時間が線維柱帯切除術から66カ月，PEA＋IOLから36カ月であった．手術侵襲による内皮減少も否定はできないが，ブリンゾラミド点眼開始から12カ月後は大きな減少ではなく24カ月後で大きく減少しているため，今後，内眼手術既往眼は注意して角膜内皮細胞密度を確認する必要性があると思われた．眼圧下降率に関してブリンゾラミド投与12カ月後では投与前と比較して眼圧下降の有意差が認められたが，24カ月後は有意差が認められなかった．ブリンゾラミドは基本的には併用薬として使用されているため，眼圧に関しては併用薬との兼ね合い8）もある可能性も考えられた．今後も症例数を増やし，また経過期間も延ばしつつ角膜への影響についてさらに検討していく必要性があると考えた．文献1）WilkersonM,CylrinM,LippaEAetal：Four-weeksafe-＊＊＊
正常眼圧緑内障患者における塩酸ブナゾシン点眼追加療法の36 カ月間の効果
2008年5月31日 土曜日———————————————————————-Page1（129）7050910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（5）：705709，2008cはじめに緑内障治療の目標は残存視野を維持することである．視野維持に対して眼圧下降のみが高いエビデンスを得ている1）．眼圧下降のために第一選択として抗緑内障点眼薬を用いることが多い．まず単剤点眼を行うが，眼圧下降効果が不十分な場合は，点眼薬の変更や作用機序の異なる薬剤の併用が必要となる．これら併用療法における長期的な眼圧下降効果の検討は十分に行われていない．〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN正常眼圧緑内障患者における塩酸ブナゾシン点眼追加療法の36カ月間の効果井上賢治＊1塩川美菜子＊1若倉雅登＊1井上治郎＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医学部眼科学第二講座AdditiveEfectofBunazosinHydrochloridefor36MonthsinPatientswithNormal-TensionGlaucomaKenjiInoue1）,MinakoShiokawa1）,MasatoWakakura1）,JiroInouye1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）2ndDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicineb遮断薬あるいはプロスタグランジン関連薬による単剤点眼治療中の正常眼圧緑内障患者26例に2剤目として塩酸ブナゾシン点眼を1日2回追加投与し，36カ月間の経過観察を行った．追加投与前，投与6，12，18，24，30，36カ月後の眼圧，副作用を調査した．さらに投与前と投与12，24，36カ月後の視野障害度を比較した．塩酸ブナゾシン追加前の使用薬剤はb遮断薬が14例，プロスタグランジン関連薬が12例，眼圧は16.7±1.6mmHgであった．塩酸ブナゾシン投与後の眼圧は36カ月にわたり14.115.0mmHgで有意に下降した（p＜0.0001）．さらにa1b遮断薬，（狭義）b遮断薬，ラタノプロスト使用例に分けて眼圧を検討したが，（狭義）b遮断薬とラタノプロスト使用例では塩酸ブナゾシン追加投与により眼圧が有意に下降した（p＜0.0001）が，a1b遮断薬使用例では眼圧下降率が弱かった．投与前と投与36カ月後までのHumphrey視野のmeandeviation値は同等であった．副作用として軽度の点状表層角膜炎，結膜充血が合計6例7件に出現した．正常眼圧緑内障患者に塩酸ブナゾシン点眼を2剤目として併用することは眼圧および視野維持効果の点から36カ月間にわたり有効であった．Westudiedtheclinicalusefulnessofcombinedtherapywiththeadjunctionofbunazosinhydrochloridein26patientswithnormal-tensionglaucomawhohadbeentreatedwithb-blocker（14patients）orprostaglandin-related（12patients）ophthalmicsolution.Thepatientsweretreatedwithbunazosinhydrochlorideasthesecondagent；intraocularpressureexaminationandadverseeectsweremonitoredbeforeandat6,12,18,24,30and36monthsafteradministration.Visualelddefectwasmonitoredandcomparedbeforeandat12,24and36monthsafteradministration.Meanintraocularpressuresignicantlydecreasedto14.115.0mmHgat6,12,18,24,30and36monthsafteradministration（p＜0.0001）,comparedto16.7±1.6mmHgbeforeadministration.Meanintraocularpressurealsodecreasedsignicantlyafteradministrationinpatientstreatedwithbothb-blockerandlatanoprost（p＜0.0001）.Visualelddefectsweresimilarbeforeandat12,24and36monthsafteradministration.Adverseeectssuchassupercialpunctatekeratitisandhyperemiawereobservedin6patients（7cases）.Bunazosinhydrochlorideisdeemedeectiveforadditionaltreatmentofnormal-tensionglaucomapatientsfor36months.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（5）：705709,2008〕Keywords：塩酸ブナゾシン，眼圧，視野障害，正常眼圧緑内障，併用効果．bunazosinhydrochloride,intraocularpressure,visualelddefect,normal-tensionglaucoma,combination.———————————————————————-Page2706あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（130）の場合は右眼を解析眼とした．投与前と投与6，12，18，24，30，36カ月後の眼圧の比較にはANOVA（analysisofvariance）および多重比較（Bonferroni/Dunnet法）を用いた．a1b遮断薬，（狭義）b遮断薬，ラタノプロストの眼圧下降率の比較にはANOVAおよび多重比較（Bonferroni/Dunnet法）を用いた．投与前と投与12，24，36カ月後のHumphrey視野のMD値の比較にはANOVAおよび多重比較（Bonferroni/Dunnet法）を用いた．有意水準は，p＜0.05とした．各検査は趣旨と内容を説明し，患者の同意を得た後に行った．II結果全症例の眼圧は，投与6，12，18，24，30，36カ月後はそれぞれ14.6±1.4mmHg，14.6±1.5mmHg，15.0±1.9mmHg，14.6±1.4mmHg，14.3±1.5mmHg，14.1±1.2mmHgで，投与後は投与前に比べ有意に下降していた（p＜0.0001，ANOVAおよびBonferroni/Dunnet法）（図1）．塩酸ブナゾシン追加投与前からの眼圧変化量は投与6，12，18，24，30，36カ月後でそれぞれ2.1±1.4mmHg，2.0±1.0mmHg，1.8±1.6mmHg，2.1±1.3mmHg，2.5±1.1mmHg，2.6±1.6mmHgであった．眼圧下降率は投与6，12，18，24，30，36カ月後でそれぞれ12.3±8.0％，12.5±5.5％，10.2±10.3％，12.1±7.3％，14.7±6.2％，14.9±9.1％であった．投与36カ月後の眼圧下降率は，5％未満が2例，510％が3例，1015％が7例，1520％が5例，20％以上が9例であった．塩酸ブナゾシン投与前に使用していた点眼薬別の眼圧は，a1b遮断薬では投与前が16.7±2.2mmHg，投与6，12，18，24，30，36カ月後はそれぞれ14.8±1.0mmHg，15.3±2.0mmHg，16.8±1.1mmHg，15.0±1.3mmHg，14.6±2.2mmHg，15.2±1.0mmHgであった．（狭義）b遮断薬では投与前が17.4±1.1mmHg，投与6，12，18，24，30，36カ月後はそれぞれ14.9±1.0mmHg，14.8±1.0mmHg，15.1塩酸ブナゾシンは選択的交感神経a1受容体遮断作用によりぶどう膜強膜流出路からの房水流出を促進することにより眼圧を下降させる点眼液である2）．さらに視神経乳頭周囲血管や脈絡膜，網膜の血流増加作用もあると報告されている3,4）．塩酸ブナゾシン点眼の正常人や緑内障患者への単剤使用310）や他の緑内障点眼薬との併用使用1124）の報告では，おおむね良好な眼圧下降効果が示されている．これらの報告の対象はおもに原発開放隅角緑内障や高眼圧症の患者が多く820），正常眼圧緑内障の患者は比較的少ない57,2124）．正常眼圧緑内障患者を対象に塩酸ブナゾシン点眼を使用した報告は単剤投与57），2剤目2123）や23剤目24）として追加投与したものである．2剤目として追加投与した報告は投与期間が2週間21）あるいは12週間22）と短期であった．そこで筆者らはb遮断薬あるいはプロスタグランジン関連薬点眼を単剤で使用している正常眼圧緑内障患者を対象に塩酸ブナゾシンを2剤目として12カ月間投与した際の眼圧下降効果，視野維持効果および副作用を報告した23）．今回はさらに塩酸ブナゾシンの投与期間を36カ月間に延長して再検討した．I対象および方法平成16年2月から9月までの間に井上眼科病院に通院中の正常眼圧緑内障患者で，（広義）b遮断薬あるいはプロスタグランジン関連薬点眼による単剤治療を1カ月以上行っているにもかかわらず，眼圧下降効果が不十分あるいは視野障害が進行している26例を対象とした．男性6例，女性20例，年齢は4178歳，59.7±9.1歳（平均±標準偏差）であった．塩酸ブナゾシン追加投与前の眼圧は16.7±1.6mmHg（1319mmHg）であった．Humphrey視野中心30-2プログラムのmeandeviation（MD）値は9.1±6.3dB（24.11.3dB）であった．使用中の点眼薬は（広義）b遮断薬が14例（ニプラジロール4例，マレイン酸チモロール4例，ゲル化マレイン酸チモロール3例，塩酸レボブノロール2例，塩酸ベタキソロール1例），プロスタグランジン関連薬が12例（ラタノプロスト10例，イソプロピルウノプロストン2例）であった．内眼手術，レーザー手術の既往例は除外した．使用中の点眼薬はそのまま継続し，2剤目として塩酸ブナゾシン点眼（1日2回朝夜点眼）を追加し，投与前，投与6，12，18，24，30，36カ月後の眼圧を調査した．各来院時に副作用，投与12，36カ月後に点眼状況を調査した．使用中の点眼薬をa1b遮断薬6例（ニプラジロール＋塩酸レボブノロール），（狭義）b遮断薬8例（マレイン酸チモロール＋ゲル化マレイン酸チモロール＋塩酸ベタキソロール），ラタノプロスト10例に分けて，眼圧と眼圧下降率を検討した．投与12，24，36カ月後にHumphrey視野中心30-2プログラムを行った．両眼投与症例では投与前眼圧が高いほうを，同値図1ブナゾシン点眼追加投与前後の眼圧＊＊＊p＜0.0001：ANOVAおよびBonferroni/Dunnet法．眼圧（mmHg）08101214161820投与前6カ月12カ月18カ月24カ月30カ月36カ月＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊n＝26n＝26n＝26n＝24n＝24n＝26n＝26投与後———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008707（131）副作用は6例7件で出現し，結膜充血が4件，点状表層角膜炎が3件であったが，いずれも塩酸ブナゾシン点眼治療を中止するほど重篤ではなかった．点眼状況は，12カ月後には全例で毎日きちんと点眼していた．36カ月後には塩酸ブナゾシン点眼は週に一度程度忘れる1例，月に一度程度忘れる5例，毎日きちんと点眼する20例，プロスタグランジン関連薬あるいはb遮断薬は月に一度程度忘れる2例，毎日きちんと点眼する24例であった．III考按塩酸ブナゾシン点眼の単剤使用は（狭義）原発開放隅角緑内障あるいは高眼圧症患者に対して，短期投与では眼圧下降幅および眼圧下降率は，それぞれ4週間投与で3.0mmHgと12.7％9），3.0mmHgと12.9％10），6週間投与で1.5mmHgと6.9％11）と報告されている．長期投与では52週間投与で投与前眼圧23.2±1.6mmHgが52週間にわたり18.219.6mmHgに有意に下降していた8）．正常眼圧緑内障患者に塩酸ブナゾシン点眼を単剤で投与した際の眼圧下降効果は，12週間投与で眼圧が17.7±1.8mmHgから0.9mmHg下降したが差はなかった4），48週間投与で眼圧が15.8±2.7mmHgから12.4±1.9mmHgに有意に下降した5）との報告があり，一定の見解は得られていない．塩酸ブナゾシン点眼の併用使用に関しては，（狭義）原発開放隅角緑内障あるいは高眼圧症への2剤目としてマレイン酸チモロールあるいはラタノプロストに短期的に追加投与した報告がある1215）．マレイン酸チモロールに追加投与した際の眼圧下降幅および眼圧下降率は，4週間投与（投与前眼圧23.7±1.8mmHg）で2.33.1mmHgと9.713.1％15），12週間投与（投与前眼圧22.5±3.5mmHg）で2.62.8mmHgと11.612.4％13）であった．今回の（狭義）b遮断薬の結果（2.33.1mmHgと15.119.6％）は，眼圧下降幅はほぼ同等で，眼圧下降率は投与前眼圧（17.4±1.1mmHg）が低いため良好であった．ラタノプロストに追加投与した際の眼圧下降幅および眼圧下降率は，8週間投与（投与前眼圧18.2±3.4mmHg）で1.11.6mmHgと6.08.8％14），12週間投与（投与前眼圧22.3±3.0mmHg）で1.12.8mmHgと5.312.0％13），12週間投与（投与前眼圧21.4±2.2mmHg）で1.23.3mmHgと4.715.8％12）であった．（広義）原発開放隅角緑内障への2剤目としてラタノプロストに6週間追加投与した際（投与前眼圧17.4mmHg）の眼圧下降幅は0.7mmHg，眼圧下降率は4.0％であった11）．一方，（広義）原発開放隅角緑内障への2剤目としてウノプロストンに24週間追加投与した際に，眼圧が15.0±3.6mmHgから13.3±3.4mmHgに有意に下降し，眼圧下降幅および眼圧下降率は1.7mmHgと11.0％であった20）．今回のラタノプロストの結果（2.13.0mmHgと15.419.8％）は過去の報告より良好±1.1mmHg，15.1±1.1mmHg，14.7±1.0mmHg，14.3±1.3mmHgであった．ラタノプロストでは投与前が16.5±1.4mmHg，投与6，12，18，24，30，36カ月後はそれぞれ14.4±1.7mmHg，14.3±1.4mmHg，14.4±1.7mmHg，14.3±1.3mmHg，13.8±1.3mmHg，13.5±0.9mmHgであった．（狭義）b遮断薬，ラタノプロストでは投与後すべての観察時で眼圧が投与前に比べ有意に下降した（p＜0.0001，ANOVAおよびBonferroni/Dunnet法）（図2）．a1b遮断薬では投与6，24，30，36カ月後では眼圧が投与前に比べ有意に下降した（p＜0.05，ANOVAおよびBonferroni/Dunnet法）．塩酸ブナゾシン投与前に使用していた点眼薬別の眼圧下降率は投与6，12，18，24，30，36カ月後でそれぞれa1b遮断薬が12.3±12.0％，8.8±5.8％，0.1±11.6％，11.3±13.6％，15.6±10.5％，7.7±13.4％，（狭義）b遮断薬が17.1±7.7％，18.0±5.5％，16.3±7.3％，15.1±6.8％，19.6±6.9％，17.9±6.1％，ラタノプロストが15.5±11.8％，15.7±7.8％，15.4±11.3％，15.8±10.1％，19.8±8.3％，17.8±6.4％であった．投与12カ月後にa1b遮断薬と（狭義）b遮断薬間に，投与18カ月後にa1b遮断薬と（狭義）b遮断薬間，a1b遮断薬とラタノプロスト間に有意差を認めた．Humphrey視野のMD値は，投与12，24，36カ月後はそれぞれ9.9±7.1dB，9.2±6.2dB，10.0±7.2dBで，投与前と同等であった（ANOVA）．図2ブナゾシン追加投与前に使用していた点眼薬別の眼圧変化＊＊p＜0.0001，＊p＜0.05：ANOVAおよびBonferroni/Dunnet法．0101214161820投与前カ月12カ月18カ月24カ月30カ月36カ月＊＊＊＊（6）（6）（5）（6）（6）（5）（6）＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊（8）（8）（8）（7）（8）（7）（8）（10）（10）（10）（10）（10）（10）（10）（）内は，症例a1b遮断薬眼圧（mmHg）0101214161820投与前６カ月12カ月18カ月24カ月30カ月36カ月（狭義）b遮断薬眼圧（mmHg）0101214161820投与前６カ月12カ月18カ月24カ月30カ月36カ月ラタノプロスト眼圧（mmHg）———————————————————————-Page4708あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（132）12カ月間投与（33例）23）から今回（36カ月間投与）までに9例（25.7％）が脱落し，2例が新規に登録された．脱落例は理由なく来院が途絶えた4例，投与12カ月後に視野障害が進行したためウノプロストンをラタノプロストに変更した1例，投与18カ月後に充血で塩酸ブナゾシンを中止した1例，投与18カ月後に眼痛で塩酸ブナゾシンを中止した1例，投与24カ月後に眼圧が15mmHgから18mmHgに上昇したため塩酸ブナゾシンをラタノプロストに変更した1例であった．12カ月間以上の長期投与を行っている症例においても副作用が出現する可能性があり，副作用に対する注意深い経過観察が必要である．正常眼圧緑内障患者に塩酸ブナゾシン点眼をb遮断薬あるいはプロスタグランジン関連薬に追加投与することにより36カ月間にわたり眼圧の有意な下降がみられ，視野は維持された．しかし36カ月間に5例（16.1％）が副作用出現，視野障害進行，あるいは眼圧上昇で点眼中止を余儀なくされた．文献1）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudy-Group：Comparisonofglaucomatousprogressionbetweenuntreatedpatientswithnormal-tensionglaucomaandpatientswiththerapeuticallyreducedintraocularpres-sure.AmJOphthalmol126：487-497,19982）OshikaT,AraieM,SugiyamaTetal：Eectofbunazosinhydrochlorideonintraocularpressureandaqueoushumordynamicsinnormotensivehumaneyes.ArchOphthalmol109：1569-1574,19913）福島淳志，白柏基宏，八百枝潔ほか：健常眼における塩酸ブナゾシン点眼の視神経乳頭微小循環への影響．あたらしい眼科20：1173-1175,20034）今野伸介，田川博，大塚賢二：塩酸ブナゾシン点眼の正常人眼視神経乳頭末梢循環に及ぼす影響．あたらしい眼科20：1301-1304,20035）杉山哲也，徳岡覚，守屋伸一ほか：低眼圧緑内障に対する塩酸ブナゾシン点眼の効果─眼脈流量を中心に．臨眼45：327-329,19916）中島正之，徳岡覚，菅澤淳ほか：低眼圧緑内障に対する塩酸ブナゾシン長期点眼の効果─その1：眼圧について─．あたらしい眼科11：1093-1096,19947）徳岡覚，東郁郎，中島正之ほか：低眼圧緑内障に対する塩酸ブナゾシン長期点眼の効果─その2：視野について─．あたらしい眼科11：1097-1101,19948）東郁郎，北澤克明，塚原重雄ほか：原発開放隅角緑内障および高眼圧症に対する塩酸ブナゾシン点眼液の長期投与試験．あたらしい眼科11：631-635,19949）東郁郎，北澤克明，塚原重雄ほか：原発開放隅角緑内障および高眼圧症に対する塩酸ブナゾシン点眼液の後期第二相臨床試験─多施設二重盲検比較試験─．あたらしい眼科11：423-429,199410）瀬川雄三，西山敬三，栗原和之ほか：原発開放隅角緑内障および高眼圧症に対する塩酸ブナゾシン点眼液の第三相臨であった．今回は正常眼圧緑内障症例での眼圧下降効果を検討したが，過去の（狭義）原発開放隅角緑内障あるいは高眼圧症例より良好であった．その理由として，後者では追加点眼期間が424週間と短かったこと，今回は36カ月間の長期投与で，30カ月後や36カ月後に良好な眼圧下降を示したためと考えられる．塩酸ブナゾシン点眼はb遮断薬あるいはプロスタグランジン関連薬点眼に追加投与した際に長期的に眼圧下降が得られる可能性がある．正常眼圧緑内障患者に塩酸ブナゾシン点眼を2剤目として短期21,22）および長期23）に投与した報告がある．ラタノプロストを使用中で投与前眼圧16.8±1.7mmHgの症例に対し，塩酸ブナゾシン点眼を2週間追加投与した際に眼圧は有意に下降した21）．b遮断薬あるいはプロスタグランジン関連薬を使用中で投与前眼圧16.8±1.7mmHgの症例に対し，塩酸ブナゾシン点眼を12週間投与22）した際に眼圧は有意に下降し，眼圧下降幅は1.92.3mmHg，眼圧下降率は10.813.5％，12カ月間投与23）した際に眼圧は有意に下降し，眼圧下降幅は1.72.2mmHg，眼圧下降率は10.212.8％であった．今回の全症例での眼圧下降幅1.82.6mmHgと眼圧下降率10.214.9％は過去の報告22,23）とほぼ同等であった．一方，正常眼圧緑内障患者に塩酸ブナゾシン点眼を23剤目として52週間投与した際に眼圧は有意に下降し，眼圧下降幅は1.72.5mmHgであった24）．塩酸ブナゾシン投与前に使用していた点眼薬別に眼圧下降効果を比較したが，（狭義）b遮断薬とラタノプロストがa1b遮断薬に比べ良好であった．塩酸ブナゾシンが選択的交感神経a1受容体遮断作用を有するため，同じ作用を有するa1b遮断薬では眼圧下降効果が減弱する可能性が考えられる．塩酸ブナゾシン点眼による視野維持効果は，正常眼圧緑内障症患者に塩酸ブナゾシン単剤を48週間投与した報告がある7）．Humphrey視野のMD値が投与前7.76±8.31dBが投与48週後に7.09±7.70dBとなり有意に改善した（p＝0.035）．正常眼圧緑内障症患者でb遮断薬あるいはプロスタグランジン関連薬を使用中に塩酸ブナゾシン点眼を12カ月間投与した報告では，Humphrey視野のMD値は，投与前（10.1±6.2dB）と投与12カ月後（10.8±6.5dB）で変化がなかった23）．今回の投与12，24，36カ月後のMD値は投与前に比べ改善はなかったが，悪化もせず，視野が維持できたと考えられる．塩酸ブナゾシン点眼の副作用は，結膜充血，異物感，刺激感，痒感，角膜びらん，点状表層角膜炎，ぼやける，しみる，頭重感などである1124）．副作用の出現頻度は，041.7％と報告により差が大きいが，結膜充血が今回と同様に多く報告されている．今回は6例7件に結膜充血や点状表層角膜炎が出現したが，いずれも重篤なものではなかった．しかし———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008709（133）359-362,200418）尾辻剛，安藤彰，福井智恵子ほか：ラタノプロスト，b遮断薬併用例における塩酸ブナゾシン併用時の眼圧下降効果の検討．あたらしい眼科21：955-956,200419）橋本尚子，原岳，久保田俊介ほか：第3併用薬としての塩酸ブナゾシン点眼薬の眼圧下降効果．臨眼59：359-362,200520）佐々木満，風間成泰，嶋千絵子：原発開放隅角緑内障患者におけるイソプロピルウノプロストン点眼液に対する塩酸ブナゾシン点眼液の併用効果．あたらしい眼科24：1091-1094,200721）清水美穂，今野伸介，前田祥恵ほか：ラタノプロスト点眼中の正常眼圧緑内障患者に対する塩酸ブナゾシン点眼液の眼循環と眼圧における併用効果の検討．臨眼59：283-287,200522）塩川美菜子，井上賢治，若倉雅登ほか：正常眼圧緑内障患者における塩酸ブナゾシン点眼追加療法の効果．あたらしい眼科22：991-994,200523）井上賢治，塩川美菜子，若倉雅登ほか：正常眼圧緑内障患者における塩酸ブナゾシン点眼追加療法の長期効果．あたらしい眼科23：669-672,200624）YoshikawaK,KatsushimaH,KimuraTetal：Additionoforswitchtotopicalbunazosinhydrochlorideinelderlypatientswithnormal-tensionglaucoma：aone-yearfol-low-upstudy.JpnJOphthalmol50：443-448,2006床試験─0.1％塩酸ジピベフリン点眼液との比較試験─．眼臨88：1386-1390,199411）MaruyamaK,ShiratoS,HanedaM：Evaluationoftheadditiveeectofbunazosinonlatanoprostinprimaryopen-angleglaucoma.JpnJOphthalmol49：61-62,200512）仲村佳巳，仲村優子，酒井寛ほか：原発開放隅角緑内障および高眼圧症のラタノプロスト点眼液に対する塩酸ブナゾシン点眼液の併用効果の検討．あたらしい眼科20：697-700,200313）KobayashiH,KobayashiK,OkinamiS：Ecacyofbunazosinhydrochloride0.01％asadjunctivetherapyoflatanoprostortimolol.JGlaucoma13：73-80,200414）TsukamotoH,JianK,TakamatsuMetal：Additiveeectofbunazosinonintraocularpressurewhentopicallyaddedtotreatmentwithlatanoprostinpatientswithglaucoma.JpnJOphthalmol47：526-528,200315）東郁郎，北澤克明，塚原重雄ほか：原発開放隅角緑内障および高眼圧症に対する塩酸ブナゾシン点眼液とマレイン酸チモロール点眼液の併用効果．あたらしい眼科19：261-266,200216）勝島晴美，吉川啓司，山林茂樹ほか：ラタノプロストとb遮断薬の併用患者における塩酸ブナゾシンの効果．あたらしい眼科21：675-677,200417）岩切亮，小林博，小林かおりほか：多剤併用時におけるブナゾシンのラタノプロストへの併用効果．臨眼58：＊＊＊
眼圧日内変動の評価
2008年5月31日 土曜日———————————————————————-Page1（125）7010910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（5）：701704，2008cはじめに正常眼圧緑内障に対して眼圧下降は有効な治療法である．しかし眼圧には季節変動，日内変動，脈波など長期や短期に上下の変動がみられ19），外来診療では多くても数週間から数日のうちの1日，24時間のうちで1点しか眼圧を測定していない．外来診療で眼圧コントロールが良好でも視野が悪化する症例では眼圧が高いときに悪化していることも考えられ，各症例の眼圧変動のプロファイルは治療方針の決定や治療効果の評価をするうえで重要である．眼圧は早朝に高い傾向があることが示されており3），わが国においても最近小型の自己測定可能な眼圧計による在宅眼圧日内変動測定にて，夜間に眼圧のピークがある症例が3割強みられるという結果が報告された4）．この報告以外にも眼圧日内変動の結果あるいは手術や点眼薬による影響を調べた報告は多数存在する〔別刷請求先〕安藤彰：〒570-8507守口市文園町10-15関西医科大学附属滝井病院眼科Reprintrequests：AkiraAndo,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,TakiiHospital,10-15Fumizono-cho,Moriguchi,Osaka570-8507,JAPAN眼圧日内変動の評価安藤彰＊1嶋千絵子＊1福井智恵子＊1松山加耶子＊1桑原敦子＊1松原敬忠＊2城信雄＊2南部裕之＊2松村美代＊2＊1関西医科大学附属滝井病院眼科＊2関西医科大学附属枚方病院眼科EectivenessofIntraocularPressureDiurnalFluctuationMeasurementAkiraAndo1）,ChiekoShima1）,ChiekoFukui1）,KayakoMatsuyama1）,AtsukoKuwahara1）,KeichuMatsubara2）,NobuoJo2）,HiroyukiNambu2）andMiyoMatsumura2）1）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,TakiiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,HirakataHospital最近5年間の関西医科大学附属病院における入院での眼圧日内変動測定をレトロスペクティブに評価した．緑内障症例56例106眼．測定の理由，変動パターン，決定した方針，そして12カ月以上経過観察した73眼について眼圧と視野の経過を検討した．理由は眼圧コントロールが良いのに視野が悪化し，夜間の眼圧上昇を疑った58眼，ベースライン眼圧測定27眼，眼圧下降剤点眼の効果を検討するためのものが21眼あった．変動パターンは眼圧のピークが午前（412時）14眼，午後（1220時）19眼，深夜（204時）28眼，ピーク二峰性16眼，ピークなしが29眼あった．方針は手術が22眼（うち施行15眼），眼圧下降剤点眼の開始または追加が35眼，方針不変が49眼あった．経過は眼圧上昇が7眼（10％），視野悪化が16眼（22％）あった．夜間の臥位での測定など改良の余地があるが，眼圧日内変動測定は治療方針の決定に有用であった．Weretrospectivelyevaluatedtheeectivenessofintraocularpressure（IOP）diurnaluctuationmeasurementin106eyesof56patientswithglaucoma,withthereason,diurnalpatternandtreatmentdecisionnoted.Ofthoseeyes,73wereobservedformorethan12months,andthecoursesofIOPandvisualeldwereanalyzed.IOPwasmeasuredinordertodetectnocturnalelevationofIOP（n＝58）,todeterminebaselineIOP（n＝27）andtoevaluatetheeectofIOP-loweringeyedrops（n＝21）.Eyeswerecategorizedinto3groups：thosewithanIOPpeakinthemorning（04：00-12：00）（n＝14）,intheafternoon（12：00-20：00）（n＝19）andlateatnight（20：00-04：00）（n＝28）.EyeswithtwoIOPpeakseachday（n＝16）andnopeak（n＝29）werealsoobserved.Surgery（n＝22）,addi-tionofIOP-lowingeyedrops（n＝35）,andcontinuationofcurrenttreatmentwereplanned（n＝49）.IOPelevationwasobservedin7eyes；16eyesshowedvisualeldaggravation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（5）：701704,2008〕Keywords：入院での眼圧日内変動測定，緑内障，治療方針の決定，夜間高眼圧．intraocularpressureuctuation,glaucoma,treatmentplan,nocturnalocularhypertension.———————————————————————-Page2702あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（126）前型が14眼（13％），午後型が19眼（18％），深夜型が28眼（26％）であった．またピークがみられなかったものが29眼（27％），午前型，午後型，深夜型の3つのパターンのうち2つみられるものを二峰性として16眼（15％）あった（図2）．決定した治療方針は，手術群が22眼（20％），そのうちが1012），眼圧日内変動測定から得られた情報を基に決定した治療方針でどのような経過をたどったのかを調べた報告はあまりみられない．最近5年間での関西医科大学附属病院（以下，当院）における眼圧日内変動測定入院を行った理由，変動パターン，決定した方針，そして12カ月以上経過を観察した症例で眼圧と視野の経過をレトロスペクティブに評価した．I対象および方法平成14年6月から平成19年5月までに当院に入院して眼圧日内変動測定を行った56例106眼（原発開放隅角緑内障18例33眼，正常眼圧緑内障27例53眼，続発開放隅角緑内障4例7眼，発達緑内障7例13眼），そのうち無治療の症例が5例10眼であった（表1）．緑内障性の視野変化がない眼は調査対象から除外した．年齢は平均54歳で，2186歳であった．3時間おきにGoldmann圧平眼圧計で座位にて眼圧を計測した．検討項目は，眼圧日内変動を測定した理由，眼圧の日内変動のパターン，決定した治療方針，その後の経過について幾つかのカテゴリーに分類して検討した．測定理由については，①外来での眼圧コントロールが良いのに視野が悪化し，夜間の眼圧上昇を疑ったもの（夜間高眼圧疑い群），②ベースライン眼圧を測定するためのもの（ベースライン測定群），③眼圧下降剤点眼の効果を検討するためのもの（点眼剤効果検討群）に分類した．変動パターンは，最高眼圧が最低眼圧から4mmHg以上高値であった時刻を眼圧のピークと定義し，①早朝4時から正午12時（午前型），②正午から午後8時（午後型），③午後8時から早朝4時（深夜型）のものに分類した．方針は，①手術が良いとしたもの（手術群），そのうち①-1同意が得られ手術を行ったもの（手術施行群），①-2手術が良いとしたが同意が得られず手術未施行のもの（手術未施行群），②眼圧降下剤点眼を追加としたもの（点眼群），③現在の治療でよく方針変更の必要なしとしたもの（方針不変群）に分類した．その後の経過は12カ月以上経過を観察した眼を対象として眼圧と視野について検討した．退院後の外来における平均眼圧値が入院前の眼圧値よりも2mmHg以上低い値で経過したものを下降，上下幅2mmHg未満で変動するものを不変，2mmHg以上高い値で経過したものを上昇とした．視野はHumphrey視野計のmeandeviation（MD）値が2dB以上低下したものか，Goldmann視野計しか測定していない2例4眼は湖崎分類で1段階以上悪化した場合を悪化とした．II結果眼圧日内変動測定の理由は，夜間高眼圧疑い群が58眼（55％），ベースライン測定群が27眼（25％），点眼剤効果検討群が21眼（20％）であった（図1）．変動のパターンは，午表1症例平成14年6月19年5月56例106眼（無治療5例10眼）平均年齢54歳（2186歳）①58眼（55％）②27眼（25％）③21眼（20％）図1眼圧日内変動測定入院の理由①：夜間高眼圧疑い群，②：ベースライン測定群，③：点眼効果検討群．①14眼（13％）⑤16眼（15％）④29眼（27％）②19眼（18％）③28眼（26％）図2眼圧値のピーク時間帯眼圧値のピーク＝最高眼圧最低眼圧＞4mmHg．①：午前（412時），②：午後（1220時），③：深夜（204時），④：ピークなし，⑤：ピーク二峰性．①-116眼（15％）①-26眼（5％）③53眼（49％）②31眼（29％）図3決定した治療方針①-1：手術群施行群，①-2：手術未施行群，③：点眼群，④：方針不変群．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008703（127）（図4）．点眼群では眼圧は5眼（26％）で下降し，14眼（79％）で不変であった．眼圧上昇例は0眼（0％）であった．視野は15眼（79％）で不変，4眼（21％）で悪化した（図5）．方針不変群では眼圧は4眼（12％）で下降，26眼（74％）で不変，5眼（14％）で上昇し，視野は26眼（74％）で不変，9眼（26％）で悪化した（図6）．決定した治療方針群別に眼圧上昇例をみると手術施行群で1眼（7％），手術未施行群で1眼（20％），点眼群では0眼（0％），方針不変群では5眼（14％）あった（表2）．視野悪化例を治療方針群別にみると手術施行群で0眼（0％），手術未施行群で2眼（40％），点眼群で5眼（26％），方針不変群で9眼（26％）あった（表3）．III考按眼圧日内変動測定のために入院を促した理由については夜間高眼圧疑い群，すなわち外来での眼圧コントロールが良いのに視野が悪化し，夜間の眼圧上昇を疑ったものが最多で，つぎにベースライン眼圧測定群，ついで点眼効果検討群の順であった．視野が悪化して夜間の高眼圧が疑われたり，眼圧下降剤点眼の効果を検討したりするのは患者へ説明しやすいが，ベースライン眼圧を測定するためだけに入院することに14例の同意が得られたのは本検査の重要性が理解しやすかったからであろうと思われる．眼圧の日内変動パターンについては，以前から一般的に早朝にピークを示す傾向があるといわれており1,3,7），最近のわが国のデータでも診療時間帯以外にピークをもつ症例が3割強みられたという報告がある4）．今回の筆者らの結果も調査デザインがレトロスペクティブなものであり組み入れた症例の条件が均一ではないが，ピークを示した症例では夜間が28眼（26％）と最多で，夜間高眼圧疑い群58眼のなかでも夜間にピークを示した症例が15眼（26％）とこちらも最多であった．しかしピークを示さないものが全体で29眼（27％）と多かった．正常眼圧緑内障患者での眼圧の変動幅は4.64.9mmHgであること6,7）から今回は最高眼圧と最低眼圧の差が4mmHg以上をピーク値手術施行群が16眼（15％），手術未施行群が6眼（5％），点眼群が31眼（29％），方針不変群が53眼（49％）であった（図3）．退院後の平均経過観察期間は22カ月であった．12カ月以上経過を観察したものは73眼で，手術施行群が14眼（19％），手術未施行群が5眼（7％），点眼群が19眼（26％），方針不変群が35眼（47％）あった．手術施行群では眼圧は11眼（79％）で下降し，2眼（14％）で不変，上昇したものは1眼（7％）あった．視野悪化例は0眼（0％）であった①11眼（79％）眼圧視野①14眼（100％）③1眼（7％）②2眼（14％）図412カ月以上経過を観察した手術施行群の経過眼圧値＝①：下降，②：不変，③：上昇．視野＝①：改善または不変，②：悪化．①5眼（26％）眼圧視野①15眼（79％）②14眼（74％）②4眼（21％）図512カ月以上経過を観察した点眼群の経過眼圧値＝①：下降，②：不変．視野＝①：改善または不変，②：悪化．①4眼（12％）③5眼（14％）眼圧視野①26眼（74％）②26眼（74％）②9眼（26％）図612カ月以上経過を観察した方針不変群の経過眼圧値＝①：下降，②：不変，③：上昇．視野＝①：改善または不変，②：悪化．表212カ月以上経過を観察した73眼における眼圧上昇例手術施行群1/14眼（7％）手術未施行群1/5眼（20％）点眼群0/19眼（0％）方針不変群5/35眼（14％）表312カ月以上経過を観察した73眼における視野悪化例手術施行群0/14眼（0％）手術未施行群2/5眼（40％）点眼群5/19眼（26％）方針不変群9/35眼（26％）———————————————————————-Page4704あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（128）や，臥位における強い眼圧上昇などが視野の悪化に関連していることが考えられる．正常眼圧緑内障患者で座位よりも臥位で眼圧が高く，眼圧日内変動に影響を与えることが報告されており13,14），眼圧日内変動測定による治療方針の決定の精度を上げるために夜間は臥位姿勢で測定するなど改良する余地があると思われた．眼圧日内変動測定の結果で治療方針を決定しても12カ月以上経過を観察した症例の22％で視野が悪化したため，現在行っている眼圧日内変動測定での治療方針の決定にはこのあたりに限界があると思われるが，外来で眼圧コントロールが良好であっても視野が悪化した症例で夜間の眼圧上昇を捉えた症例も多く，眼圧日内変動測定は治療方針の決定に有用であった．文献1）AlinghamRR（ed）：Intraocularpressureandtonometry.In：Shields’TextbookofGlaucoma5thed,p36-58,Lippin-cottWilliams&Wilkins,Philadelphia,20052）古賀貴久，谷原秀信：緑内障と眼圧の季節変動．臨眼55：1519-1522,20013）LiuJH,KripkeDF,HomanREetal：Nocturnalelevationofintraocularpressureinyoungadults.InvestOphthalmolVisSci39：2707-2712,19984）狩野廉，桑山泰明：正常眼圧緑内障の眼圧日内変動．日眼会誌107：375-379，20035）堀江武：眼圧日内変動に関する臨床的研究．日眼会誌79：1044-1061,19756）石井玲子，山上淳吉，新家真：低眼圧緑内障における眼圧日内変動測定の臨床的意義．臨眼44：1445-1448,19907）山上淳吉，新家真，白土城照ほか：低眼圧緑内障の眼圧日内変動．日眼会誌95：495-499,19918）井上新，松田弘之，真下永ほか：眼圧日内変動の再現性．あたらしい眼科20：807-812,20039）宮地誠二：眼球脈波幅の分布について．眼臨93：1617-1621,199910）石橋真吾，廣瀬直文，田原昭彦：正常眼圧緑内障患者の眼圧日内変動に対するラタノプロストの効果．あたらしい眼科21：1693-1696,200411）大口修史，今野伸介，鈴木康夫ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術が緑内障患者の眼圧日内変動に及ぼす影響．あたらしい眼科21：812-814,200412）佐藤出，陳進輝，大野重昭：緑内障手術前後における眼圧日内変動の検討．臨眼58：1973-1976,200413）HaraT,HaraT,TsuruT：Increaseofpeakintraocularpressureduringsleepinreproduceddiurnalchangesbyposture.ArchOphthalmol124：165-168,200614）KiuchiT,MotoyamaY,OshikaT：Relationshipofpro-gressionofvisualelddamagetoposturalchangesinintraocularpressureinpatientswithnormal-tensionglau-coma.Ophthalmology113：2150-2155,2006と設定したが，狩野ら4）は2mmHgと設定しており，どの値で設定するのが良いかは今後の検討が必要であると思われた．決定した治療方針では方針不変群が53眼（49％）で最も多く，つぎに点眼群31眼（29％），ついで手術群22眼（20％）であった．レトロスペクティブ・スタディであるため方針決定についての厳密な基準はなかったが，方針不変群は視野障害があまり高度ではなく，眼圧のピークを捉えられなかったため現行の治療方針でしばらく経過観察をするのが妥当とした症例であった．方針を変更した点眼群と手術群では，ピーク時に18mmHg以上の眼圧を示した21眼を線維柱帯切開術の適応とし，それ未満のものを点眼追加の適応とした．視野障害が高度で眼圧が低くピークがない1眼は線維柱帯切除術を施行した．眼圧の評価には再度同じ条件で入院して眼圧日内変動測定を行うのが理想的であろうが，眼圧の日内変動は75.4％の再現性があり8）退院後の外来でも時間帯が同じであれば評価は可能と考えたため，眼圧上昇は退院後の外来での眼圧を入院前の眼圧と比較して判断した．眼圧上昇例は手術施行群では1眼（7％）と良好であったが，点眼群では5眼（26％），方針不変群では4眼（12％）であった．ピークを捉えられなかった症例はもともと眼圧の変動が少なく，ピークを捉えた症例ではピークを点眼では抑えきれていない可能性があると思われる．12カ月以上経過を観察した症例のうち視野悪化例は手術施行群で0％，点眼群と方針不変群でそれぞれ26％，手術未施行群では40％であった．手術施行群では視野が悪化せず決定した方針が妥当であったと考えられる．さらに詳細に検討すると，夜間高眼圧疑い群で12カ月以上経過を観察した39眼のうち視野悪化例は手術施行群9眼中0眼（0％），点眼群9眼中2眼（22％），方針不変群16眼中6眼（38％）あった（表4）．視野が悪化した原因に血流障害や神経節細胞のアポトーシスなど眼圧以外の要素も考えられるが，外来での眼圧コントロールが良好でも視野が悪化し，眼圧日内変動測定でピーク値が低いため点眼を追加するのが良いとした症例の2割，ピーク値がみられないため方針不変とした症例の4割近くで眼圧の測定ならびに評価が不十分である可能性を示しており，このような症例では季節変動など短期入院における眼圧日内変動測定では捉えきれない眼圧上昇表412カ月以上経過を観察した夜間高眼圧疑い群39眼における視野悪化例手術施行群0/9眼（0％）手術未施行群2/5眼（40％）点眼群2/9眼（22％）方針不変群6/16眼（38％）＊＊＊
初診時に中期の視野障害が認められた若年者正常眼圧緑内障の1例
2008年5月31日 土曜日———————————————————————-Page1（121）6970910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（5）：697700，2008cはじめに正常眼圧緑内障（normal-tensionglaucoma：NTG）は，眼圧が統計学的正常範囲であるにもかかわらず緑内障性視神経障害をきたす原発開放隅角緑内障のサブタイプであり，先の緑内障疫学調査（TajimiStudy）によって，わが国における40歳以上のNTGの有病率は3.6％であること，および加齢に伴い有病率が増加することが明らかにされた1）．しかし，その一方で頻度こそ低いものの，若年者を含む40歳以下の年齢においてもNTGが発症することが知られており，日常臨床での注意が必要である28）．また，上方視神経乳頭低形成（superiorsegmentaloptichypoplasia：SSOH）913）は，先天性の視神経乳頭形態異常の一つとして注目を集めているが，わが国における有所見率が0.3％と頻度が高いため13），若年者における緑内障性視神経乳頭との鑑別がきわめて重要である．今回筆者らは初診時，片眼に正常眼圧緑内障による中期の視野障害を，僚眼にSSOHの所見を認めた17歳，女性の興味深い1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕末廣久美子：〒767-0001香川県三豊市高瀬町上高瀬1339医療法人明世社白井病院Reprintrequests：KumikoSuehiro,M.D.,ShiraiHospital,1339Kamitakase,Takase-cho,Mitoyo-shi,Kagawa767-0001,JAPAN初診時に中期の視野障害が認められた若年者正常眼圧緑内障の1例末廣久美子＊1溝上志朗＊2川崎史朗＊2水川憲一＊1大橋裕一＊2＊1医療法人明世社白井病院＊2愛媛大学大学院医学系研究科医学専攻高次機能制御部門感覚機能医学講座視機能外科学ACaseofJuvenileNormal-TensionGlaucomawithModeratelyProgressedVisualFieldDisturbanceatInitialVisitKumikoSuehiro1）,ShiroMizoue2）,ShiroKawasaki2）,KenichiMizukawa1）andYuichiOhashi2）1）ShiraiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicine初診時にすでに中期の視野障害が認められた若年者の正常眼圧緑内障（normal-tensionglaucoma：NTG）を経験した．症例は17歳の女性，コンタクトレンズの処方目的で受診した．眼圧は右眼15mmHg，左眼12mmHgで，両眼ともに正常の開放隅角であった．右眼には上方視神経乳頭低形成（superiorsegmentaloptichypoplasia：SSOH）の所見が，左眼には耳下側視神経乳頭辺縁部の狭小化と同部に付随した神経線維層欠損（nerveberlayerdefect：NFLD）が認められた．Humphrey視野検査を施行したところ，右眼には鼻下側の感度低下，左眼には弓状暗点，Aulhorn分類Greve変法によるstageIIの視野障害が認められた．眼圧日内変動は両眼ともに10mmHgから16mmHgの間で推移しており，MRI（磁気共鳴画像）検査にて頭蓋内病変は検出されなかった．Wereportacaseofjuvenilenormal-tensionglaucoma（NTG）withmoderatelyprogressedvisualelddistur-banceatinitialvisit.Thepatient,a17-year-oldfemale,hadconsultedourhospitalforcontactlensformulation.Herintraocularpressurewas15mmHgrighteyeand12mmHglefteye.Gonioscopicndingswerenormal.Theopticdiscoftherighteyehadndingsofsuperiorsegmentaloptichypoplasia（SSOH）.Theopticdiscofthelefteyeshowednarrowingoftheinferotemporaldiscrimandnerveberlayerdefect（NFLD）.ThevisualeldoftherighteyeshowedreducedinferonasalsensitivityonHumpheryFieldAnalyzer.ThevisualeldofthelefteyewasstageⅡbyAulhorn’sclassicationwithGreve’smodication.Intraocularpressurevariedfrom10to16mmHg.Magneticresonanceimagingdisclosednointracranialpathology.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（5）：697700,2008〕Keywords：正常眼圧緑内障，若年者，上方視神経乳頭低形成．normal-tensionglaucoma,juvenile,superiorseg-mentaloptichypoplasia.———————————————————————-Page2698あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（122）隅角所見：両眼ともにShaer分類4度，色素沈着01度，正常開放隅角であり，発育異常を疑わせる所見は認めない．視神経乳頭所見（図1）：右眼：網膜中心動脈の鼻上方偏位，乳頭上半の蒼白化，上方の神経線維層の菲薄化，および下方の乳頭辺縁部の皿状化を認める．左眼：下方乳頭辺縁部のノッチ形成と同部に対応する網膜神経線維層欠損（nerveberlayerdefect：NFLD）の所見を認める．視神経乳頭形状解析（図2）：Discarea：右眼3.16mm2，左眼2.41mm2．Cuparea：右眼1.78mm2，左眼1.39mm2．Rimarea：右眼1.38mm2，左眼1.02mm2．Rimvolume：右眼0.40cmm，左眼0.31cmm．〔HeidelbergRetinaTomographII（HRTII）R，HeidelbergEngineering社による測定〕I症例患者：17歳，女性．主訴：コンタクトレンズの処方希望で来院，眼科的自覚症状はない．現病歴：白井病院を受診した際に，両眼の視神経乳頭陥凹の拡大を初めて指摘された．既往歴：頭部外傷の既往，ステロイドの局所的および全身的な使用歴はない．家族歴：両親ともに緑内障の既往はない．母親に糖尿病の既往はない．視力：右眼0.03（1.5×5.50D），左眼0.06（1.5×5.50D（cyl0.50DAx160°）初診時眼圧：右眼15mmHg，左眼12mmHg．前眼部・中間透光体：両眼ともに異常所見を認めない．中心角膜厚：右眼510μm，左眼520μm（PentacamR，オクルス社による測定）．図1視神経乳頭所見右眼（上）：網膜中心動静脈の鼻上方偏位，乳頭上部の蒼白，上鼻側辺縁部の狭小化，および耳下側の乳頭辺縁部の皿状化を認める．左眼（下）：下方乳頭辺縁部のノッチ形成と，網膜神経線維層欠損の所見を認める．図2HRTIIによる視神経乳頭形状解析両眼ともに視神経乳頭陥凹の拡大を認め，右眼（上）は鼻上側，左眼（下）は耳下側のrimの菲薄化を認める．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008699（123）差があるか否かは興味のあるところである．これについて，林らは，40歳以下の若年者と41歳以上の非若年者のNTGを比較した結果，眼圧レベルは両群間に差は認めないが，若年群は非若年群よりも近視度が強く，特に若年女性例には眼圧動態が正常な者が多い6）ことを報告し，これらの理由として，進行原因としての眼圧非依存因子の介在を示唆している．そのほかにも，診断時の病期は初期から早期の場合が多い5）ことを報告し，その理由として発症からの経過時間が比較的短いのではと考察している．つまり，本症例においては，眼圧レベルは10mmHg台前半と比較的低いレベルで推移しているにもかかわらず，初診時にすでにstageIIまで視野障害が進行していたことから，進行要因として眼圧非依存因子の関与が大きいことが強く示唆される症例といえる．本症例の右眼の視神経乳頭は，網膜中心動脈の鼻上方偏位，乳頭上部の蒼白化，および上方の神経線維層の菲薄化などSSOHに特徴的な所見11）を有していた．わが国におけるSSOHの有所見率は，Yamamotoらにより0.3％と報告されているが，このなかで本症例のような片眼例を37症例中20例と，約半数に認められたことを明らかにしている13）．本症例の右眼であるが，視神経乳頭所見は下方の乳頭辺縁部の皿状化を認めるのみの極初期の緑内障性の変化であり，かつ，視野所見にも視神経乳頭所見に対応する明らかな異常を認めなかったことより，鼻下側の感度低下はSSOHによるものが考えやすい．なお，SSOHの発症に母親の糖尿病の有無がHumphrey静的視野検査所見（図3）：右眼には鼻下側の感度低下を，左眼には弓状暗点を認める．眼圧日内変動：右眼：1016mmHg，左眼：1016mmHg．両眼ともに午後6時に最高値を，右眼は午前0時，左眼は午前6時に最低値を示した．頭部MRI（磁気共鳴画像）：異常所見は認めない．以上の所見より，本症例を右眼に上方視神経乳頭低形成を伴うNTGと診断した．診断後は外来にて定期的にベースラインレベルの測定を行っているが，眼圧は右眼1316mmHg，左眼1216mmHgで推移しており，現在までに眼圧レベルの上昇や，明らかな視野異常の進行は認めていない．II考按本症例の左眼は視神経乳頭およびNFLDの所見と合致する定型的な視野障害を認める点，眼圧日内変動が21mmHg以下である点，および頭蓋内病変を認めない点よりNTGの診断基準を満たすと考えられる．また初診時の17歳の時点で，すでに左眼のHumphrey視野検査ではmeandeviation（MD）値が11dB，Aulhorn分類Greve変法によるstageIIまで進行していた．なお，今回提示したHumphrey視野は4回目の測定結果であり，それまでに測定した3回の結果もほぼ同様の所見を示していた．若年者にみられるNTGと中高年者のNTGの臨床所見に〔右眼〕〔左眼〕図3静的視野検査所見右眼は鼻下側に孤立暗点を認め，左眼については弓状暗点を認める．———————————————————————-Page4700あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（124）4）小川一郎：若年性正常眼圧緑内障．眼臨89：1631-1639,19955）林康司，中村弘，前田利根ほか：若年者の正常眼圧緑内障．あたらしい眼科14：1235-1241,19976）林康司，中村弘，前田利根ほか：若年者と中高年者の正常眼圧緑内障の比較．あたらしい眼科16：423-426,19997）岡田芳春：若年者における緑内障．臨眼57：997-1000,20038）丸山亜紀，屋宜友子，神前あいほか：若年発症した正常眼圧緑内障の視神経乳頭．眼臨99：297-299,20059）PetersenRA,WaltonDS：Opticnervehypoplasiawithgoodvisualacuityandvisualelddefects：astudyofchildrenofdiabeticmothers.ArchOphthalmol95：254-258,197710）LandauK,BajkaJD,KircheschlagerBM：ToplessopticdisksinchildrenofmotherswithtypeⅠdiabetesmelli-tus.AmJOphthalmol125：605-611,198811）KimRY,HoytWF,LessellSetal：Superiorsegmentaloptichypoplasia.Asignofmaternaldiabetes.ArchOph-thalmol107：1312-1315,198912）UnokiK,OhbaN,HoytWF：Opticalcoherencetomogra-phyofsuperiorsegmentaloptichypoplasia.BrJOphthal-mol86：910-914,200213）YamamotoT,SatoM,IwaseA：SuperiorsegmentaloptichypoplasiafoundinTajimieyehealthcareprojectpartici-pants.JpnJOphthalmol48：578-583,2004関与するとの報告は多い9,11）が，本症例では認められていない．筆者らが知る限り，これまでにSSOHの所見がある眼にNTGを合併した症例や，もしくは本症例のようにSSOHの片眼例で，その僚眼にNTGを合併したという報告はない．またSSOH眼における視神経乳頭構造の脆弱性やNTGの発症リスクに関してはいまだ明らかなデータも存在しないため，今後多数例を対象とした追跡調査が必要と考えられる．今回，若年発症のNTG症例を報告したが，このような症例においては早期診断，早期治療が重要である．このためには，すべての眼科医が日常診療において，年齢や受診理由にかかわらず常に視神経乳頭を注意深く観察すること以外に方法はない．視神経乳頭の異常を把握する能力を今後これまで以上に高めておく必要があるだろう．文献1）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofpri-maryopen-angleglaucomainJapanese.TheTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1648,20042）BennettSR,AlwardWLM,FolbergR：Anautosomaldominantformoflow-tensionglaucoma.AmJOphthalmol108：238-244,19893）田村雅弘，飯島裕幸，山口哲ほか：小児2例にみられた低眼圧緑内障．臨眼45：433-437,1991＊＊＊
選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の術後6 カ月の有効率
2008年5月31日 土曜日———————————————————————-Page1（117）6930910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（5）：693696，2008cはじめに選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）は，線維柱帯細胞のうち色素を含有する細胞のみを選択的に障害する新しい緑内障レーザー治療として1995年にLatinaら1）によって報告された．低エネルギーであり線維柱帯の器質的変化をきたすことが少ないため，アルゴンレーザー線維柱帯形成術（ALT）に代わる緑内障レーザー治療として注目され，以来，広く臨床使用されるに至っている．その成績は開放隅角緑内障や落屑緑内障を対象として，primarytreatmentとして使用した場合，80％以上の有効率2,3）を示し，ラタノプロストに匹敵する降圧作用2,4）があると報告されている．しかし実地臨床では，点眼加療で眼圧下降が不十分な例に手術回避を目的として施行されるなど，second-linetherapyとして使われることが多く，また，ぶどう膜炎に続発する緑内障や閉塞隅角緑内障を除くさまざまな緑内障病型にも用いられる場合がままある．〔別刷請求先〕望月英毅：〒734-8551広島市南区霞1-2-3広島大学大学院医歯薬総合研究科視覚病態学Reprintrequests：HidekiMochizuki,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,1-2-3Kasumi,Minami-ku,Hiroshima-shi734-8551,JAPAN選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の術後6カ月の有効率望月英毅高松倫也木内良明広島大学大学院医歯薬総合研究科視覚病態学ResponderRateatSixMonthsafterSelectiveLaserTrabeculoplastyHidekiMochizuki,MichiyaTakamatsuandYoshiakiKiuchiDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の治療成績を後ろ向きに検討した．対象はSLTを受けた緑内障患者連続55例58眼であった．内訳けは，開放隅角緑内障が36眼，落屑緑内障11眼，その他の続発緑内障および緑内障手術既往眼が11眼で，点眼薬剤数2.3±1.0剤，治療前眼圧は20.4±4.1mmHg．総エネルギー量は28.2±6.8mJ，下方半周を凝固した．照射後6カ月で3mmHg以上の下降を示したものは全58眼中24眼（41％）であった．この24眼中での下降幅中央値は5.0mmHgであった．同様に6カ月後に20％以上眼圧が下降したものは21眼（36％）あり，この21眼で，下降率の中央値は27.4％であった．術前眼圧は有効率と相関があった（r＝0.5，p＝0.012）．落屑以外の続発緑内障と緑内障手術既往眼では成績が悪かった．比較的術前眼圧が高い開放隅角緑内障および落屑緑内障で，緑内障手術既往のない眼が良い適応と考えた．Wereviewedaseriesof58eyesof55patientswhohadbeentreatedwithselectivelasertrabeculoplasty（SLT）.Ofthe58eyes,36hadopen-angleglaucoma（includingnormal-tensionglaucoma）,11hadexfoliativeglau-comaand11hadothersecondaryglaucomaorahistoryofglaucomasurgery.Theaveragenumberofanti-glauco-mamedicationsusedwas2.3±1.0andthemeanbaselineintraocularpressure（IOP）was20.4±4.1mmHg.Theinferior180degreesofmeshworkreceivedenergyof28.2±6.8mJ.Theresponderratefor20％pressurereductionwas36％andthatfor3mmHgIOPreductionwas41％at6-monthsfollow-up.ThebaselineIOPcorrelatedwithanSLTsuccessof20％IOPreduction（r＝0.5,p＝0.012）.Eyeswithsecondaryglaucomaorahistoryofglaucomasurgerydidnotrespond.SLTwasfoundtobeecaciousforopen-angleglaucomaorexfoliativeglaucomawithoutahistoryofglaucomasurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（5）：693696,2008〕Keywords：選択的レーザー線維柱帯形成術，緑内障，レーザー治療．selectivelasertrabeculoplasty,glaucoma,lasertherapy.———————————————————————-Page2694あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（118）から4まで分類判定したものを用いた．II結果術後16カ月後の有効率を図1に示す．レーザー照射後6カ月で3mmHg以上の下降を示したものは全58眼中24眼（41％）であった．この24眼中での下降幅の中央値は5.0mmHg，2575％点は4.36.8mmHg，最大値は10.3mmHgであった（図2a）．同様に6カ月後に下降率20％以上を示したものは21眼（36％）あり，この21眼で，下降率の中央値しかしながらこうした場合，従来の報告どおりの効果が期待できるのかはわからない．そこでSLTの日常臨床での成績を検討した．I対象および方法1.対象広島大学眼科緑内障外来でSLTを受けた緑内障患者連続58例62眼のうち全身状態悪化などで受診が途絶えた3例4眼を除いた，55例58眼を対象にレトロスペクティブに検討した．対象は男性30例32眼，女性25例26眼で，年齢は平均62.3±11.2歳（4386歳）であった．異なる日に計測した連続する術前2回の眼圧の平均値は，20.4±4.1mmHgであった．術前の眼圧下降薬の点眼数は2.3±1.0本で，内訳は，点眼薬を使用していないものが3眼，1剤が10眼，2剤が14眼，3剤が26眼，4剤が5眼であった．眼圧下降薬の内服はなかった．観察期間は6カ月とした．対象の緑内障病型の内訳は表1に示すとおり，広義原発開放隅角緑内障で術前眼圧が16mmHg以下の群，16mmHgより大きい群，落屑緑内障，その他の緑内障群とした．その他の群にはaphakicglaucomaなど落屑緑内障以外の続発開放隅角緑内障および，トラベクレクトミー既往眼が4眼，トラベクロトミー既往眼が1眼含まれている．ALT既往眼はなかった．2.方法レーザーはLuminus社製SelectaIIを用い，照射の方法はこれまでの報告57）と同様，0.8mJ/発前後から始め，気泡の出ない最大のエネルギーを使用し，全例下方線維柱帯半周180°に照射した．平均総エネルギーは28.2±6.8mJ（平均±SD），照射数は56.3±6.0発であった．下降幅3mmHg以上，または下降率20％以上を有効と判定した．経過観察期間中に点眼を追加された1眼，緑内障手術を受けた10眼は無効例とした．隅角色素は下方象限の色素をScheieの分類でグレード0表1対象患者の緑内障病型の内訳病形眼数術前眼圧（平均±SDmmHg）開放隅角緑内障（≦16mmHg）614.8±1.5開放隅角緑内障（＞16mmHg）3019.9±2.9落屑緑内障1124.0±4.4その他1121.5±3.9開放隅角緑内障（≦16mmHg）は術前2回の受診時眼圧の平均値が16mmHg以下の広義原発開放隅角緑内障．開放隅角緑内障（＞16mmHg）は同様に術前眼圧が16mmHgより大きい広義原発開放隅角緑内障．その他の群には緑内障手術既往眼（レクトミー後4例，ロトミー後1例）およびaphakicglaucomaなど，その他の続発開放隅角緑内障を含む．：3mmHg下降：20％下降1009080706050403020100有効率（％）1カ月3カ月術後月数6カ月図1SLT後1～6カ月の有効率実線は有効判定基準を眼圧下降幅3mmHg以上としたもの，破線は有効判定基準を眼圧下降率20％以上としたもの．02468101201020304050ab眼圧下降幅（mmHg）眼圧下降率（％）図2SLT有効例の箱ヒゲ図a：レーザー照射後6カ月で3mmHg以上の下降を示した24眼の下降幅の分布．b：同様に6カ月後に下降率20％以上を示した21眼の下降率の分布．：無効例：有効例35302520151050眼数OAG≦16mmHg15110OAG＞16mmHg1317落屑緑内障65その他図3照射後6カ月での病型別有効例数（眼圧下降率20％以上）OAG：開放隅角緑内障．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008695（119）むね50％程度の有効率があったが，眼圧16mmHg以下の開放隅角緑内障および，緑内障手術既往のある群や無水晶体性緑内障などの続発緑内障では有効率は低かった．今回の対象では手術既往のある眼は，トラベクレクトミー後で特に成績が悪かった．レクトミー後はSchlemm管が狭窄化しており9），レクトミー既往眼にはロトミーは効果が少ない10）ことから，一般にレクトミー後は房水流出路が萎縮するものと考えられている．SLTも同様の理由でレクトミー後は無効であるものと推察される．また，術前眼圧16mmHg以下の開放隅角緑内障の群では反応例が少なく，やはり術前眼圧の高いものが反応しやすいものと考える．落屑緑内障にやや反応例が多かったのも術前眼圧が高かった影響があるのかもしれない．色素含有細胞のみを選択的に障害するとされているSLTの作用機序からは隅角色素が多い眼のほうが有効性は高いものと予想されるが，SLTでは隅角色素と術後成績の間に相関がない5,11）と報告されている．自験例でも相関はみられなかった．この事象に関しては考察が困難であり，これまでにも納得のできる説明はなされていない．Songら8）は個々の緑内障点眼薬が成績に及ぼす影響を検討し，プロスタグランジン製剤，b遮断薬，炭酸脱水素酵素阻害薬のいずれも有効率に差は検出されなかったとしているが，Songらの対象では複数の点眼が処方されている例が多く，はたして正確に個々の点眼の影響を検討できるのか疑問が残る．筆者らの症例においても，多くの症例でラタノプロストが処方されており，個々の点眼薬の影響を検討することは困難であったので，今回は検討していない．最近レトロスペクティブな検討12）で，プロスタグランジン製剤点眼を使用している患者群のほうが，その他の緑内障点眼を使用している群よりSLTの効果が高いとの報告がなされたものの，今のところその他にSLTと相乗効果のある緑内障点眼薬があるのかどうかは不明である．以上を要するに，SLTでは比較的術前眼圧が高い開放隅角緑内障および落屑緑内障で，レクトミーの既往のない眼がよい適応であり，隅角色素は効果には無関係と考える．SLTは比較的合併症の少ない治療ではあるが，点眼と比べて患者にかなりの経済的負担（平成18年10月版医科点数表の解釈によると隅角光凝固術8,970点）を強いるものである．病型を選ばずに，点眼加療中の緑内障患者にSLTを行うと，既報の成績よりも反応性が悪くなる可能性があることを念頭に適応を決する必要があるものと考える．文献1）LatinaMA,ParkC：Selectivetargetingoftrabecularmeshworkcells：invitrostudiesofpulsedandCWlaserinteractions.ExpEyeRes60：359-371,1995は27.4％，2575％点は2533％，最大値は42％であった（図2b）．照射後6カ月で，下降率20％以上を示した例の数を病型別に図3に示す．術前眼圧16mmHgより大きい開放隅角緑内障と落屑緑内障の群で比較的良好な反応が得られたが，16mmHg以下の開放隅角緑内障とその他の群では反応性に乏しかった．緑内障手術既往のある眼では，トラベクレクトミー既往眼は4眼すべてで無効で，ロトミー既往眼1眼は術後3カ月までは有効であったが，6カ月目に無効となった．つぎに成績に影響を与える因子を検討した．有効例（下降率20％以上）における眼圧下降値と術前眼圧は単回帰にてr＝0.5と弱い相関があった（図4）．3mmHg下降，および20％下降で判定した有効例群と無効例群における隅角色素のScheie分類のグレード数をMann-Whitney-Utestを用いて比較したところ，いずれの判定基準においても差は検出されなかった（順にp＝0.89，p＝0.59）．同様に術前の眼圧下降薬の点眼数を比較したが，差は検出されなかった（順にp＝0.17，p＝0.11）．III考按今回は，すでに点眼加療がなされているさまざまな緑内障病型に対してSLTを行った結果を検討した．これまでの報告2,3）ではSLTはprimarytreatmentとしては80%以上の有効率を示すとされている．しかしながら，今回得られた有効率はこれらと比べても低い値であった．筆者らと同様に点眼加療を行っている患者に対する治療の報告8）をみると，50％前後の有効率であり，筆者らの結果よりやや良いもののおおむね同様である．今回の検討では術前の点眼数と有効性の関係は検出されなかったものの，日常臨床でSLTの適応を決定する場合に注意を要する結果といえる．対象患者の病型の内訳をみてみると，術前眼圧が16mmHgより大きい開放隅角緑内障，および落屑緑内障ではおおr＝0.50p＝0.0121110987654315202530術前眼圧（mmHg）眼圧下降幅（6カ月後）（mmHg）図4有効例（眼圧下降率20％以上）における眼圧下降幅と術前眼圧の単回帰分析———————————————————————-Page4696あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（120）維柱帯形成術のアルゴンレーザー線維柱帯形成術の効果比較．眼臨99：633-637,20058）SongJ,LeePP,EpsteinDLetal：Highfailurerateassoci-atedwith180degreesselectivelasertrabeculoplasty.JGlaucoma14：400-408,20059）JohnsonDH,MatsumotoY：Schlemm’scanalbecomessmalleraftersuccessfulltrationsurgery.ArchOphthal-mol118：1251-1256,200010）禰津直久，永田誠：天理病院トラベクロトミーの統計学的観察その1病型・術前手術．眼臨80：2120-2123,198611）HodgeWG,DamjiKF,RockWetal：BaselineIOPpre-dictsselectivelasertrabeculoplastysuccessat1yearpost-treatment：resultsfromarandomisedclinicaltrial.BrJOphthalmol89：1157-1160,200512）SchererWJ：Eectoftopicalprostaglandinanaloguseonoutcomefollowingselectivelasertrabeculoplasty.JOculPharmacolTher23：503-512,20072）McIlraithI,StrasfeldM,ColevGetal：Selectivelasertrabeculoplastyasinitialandadjunctivetreatmentforopen-angleglaucoma.JGlaucoma15：124-130,20063）MelamedS,BenSimonGJ,Levkovitch-VerbinH：Selec-tivelasertrabeculoplastyasprimarytreatmentforopen-angleglaucoma：aprospective,nonrandomizedpilotstudy.ArchOphthalmol121：957-960,20034）NagarM,OgunyomadeA,O’BrartDPetal：Aran-domised,prospectivestudycomparingselectivelasertra-beculoplastywithlatanoprostforthecontrolofintraocularpressureinocularhypertensionandopenangleglaucoma.BrJOphthalmol89：1413-1417,20055）狩野廉，桑山泰明，溝上志朗ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の術後成績．日眼会誌103：612-616,19996）加治屋志郎，早川和久，澤口昭一：選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績．日眼会誌104：160-164,20007）佐々木誠，原岳，橋本尚子ほか：選択的レーザー線＊＊＊
眼科医にすすめる100冊の本－5月の推薦図書－
2008年5月31日 土曜日———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.5，20086810910-1810/08/\100/頁/JCLSこの4月から後期高齢者医療制度が導入され，医療の現場ではかなりの混乱が生じています．この制度の是非はともかくとして，最近は医師不足，医療崩壊などの言葉がマスコミで取り上げられています．医療訴訟の多い産婦人科医，小児科医，外科医などへの希望者が激減し，また，リスクが高く過酷な勤務を強いられる大病院の勤務医が小規模の病院に，さらに開業医にシフトしてきており，それが病院の勤務医不足に拍車を掛けています．自分の住んでいる地域には産科がなく，出産時に病院をたらい回しにされたという妊婦のことが報道されました．どうしてこんなことが起こってきたのでしょうか．現在，虎の門病院泌尿器科部長を務めておられる小松秀樹氏は，その原因の一つとして，日本人を律してきた考え方の土台が崩れてきており，死生感が失われて，生きるための覚悟がなくなり，不安が心を支配しているからだと述べています．医療とは不確実なものですが，患者は現代医学に過剰な期待をもっています．すべての病気は発見され，適切な治療を受ければ治ると思っていますし，医療はリスクを伴ってはいけないと思っています．一方，医師の方は医学はまだ発展途上であり，医学には限界があることを知っています．この差が医療訴訟をひき起こし，安心・安全神話に覆われている日本社会では，メディアが煽り，司法が裏打ちすることで，理不尽な医療への攻撃が頻発しています．このような事態が進んでいくと，使命感を抱く医師や看護師が現場を離れて，結果的に困るのは医療を必要とする患者とその家族であると，小松氏は述べています．医療が置かれている危機的状況の理解をうながし，医療の崩壊を防ぐ一助となることを願って著した本書は，七つの章からなります．第一章では，日本人の死生観が変容して死というものを受容できなくなっており，それが医療をめぐる争いごとに影響を与えていること，またさまざまな症例を呈示して，医療が不確実であることを示しています．このなかで，医療行為の結果は確定せず，確率的に分散しますが，メディアのみならず裁判官までをも，原因と結果は一対一の関係にあり，結果から原因を特定できるというドグマが支配している，ということが書かれており，これにはあらためて驚いてしまいました．第二章では，医療は無謬ではなく，間違いは起こるものであることが認知されてきたこと，また，インフォームド・コンセントの重要性が書かれています．第三章では，医療と司法の間にあるさまざまな問題点にスポットをあてています．日本における医療訴訟は年間1,000例程度と非常に少なく，年間で医師200人に1人ぐらいしか訴訟を受けていないとのことです．アメリカのニューヨーク州では年間で医師17人に1人が訴訟を受けているとのことですから，かなり日本における医療訴訟は少ないと言えるでしょう．しかし，医療訴訟は日本においても確実に増えてきていることは間違いありません．私自身も医療訴訟の経験がありますが，解決には何年もかかり，その間，不快感と不安は継続します．私の場合は比較的満足の得られる形で解決しましたが，納得の得られない処分を受けたとすれば，医師の士気は削がれ，医療の質は低下するでしょう．第四章では，医療倫理の確立と医師の行動規範の成文化について，著者が虎の門病院で取り組んだ内容について書かれています．また，医師が患者に説明し，同意を得なければればならない診療行為が決められてあり，説明文書にて説明したうえで同意文書を書いて貰うわけですが，もし，納得がいかない場合には，セカンド・オピ（105）■5月の推薦図書■医療の限界小松秀樹著（新潮新書，新潮社）シリーズ─81◆小玉裕司小玉眼科医院———————————————————————-Page2682あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008ニオンを聞くことも勧めるとのことです．第五章では，医療における教育，評価，人事について，大学院，医局制度，新臨床研修制度などに触れながら問題点を指摘しています．著者は，若い医師の要求の最も大きいものは，自分たちの医師としての能力を向上させることであり，意欲のある若い医師を，医局や病院の垣根をなくして交流させ，大きく育てようとする姿勢を示すことが，若い医師を確保する最も重要なポイントだと述べています．眼科は医学部卒業後，希望者が多い診療科の一つですが，それでも周辺の病院から常勤医の撤退が相次いで聞こえてきます．医師不足の原因は根深いところにあり，すぐに解決できる問題ではないように思えてしまいます．第六章では，医療費について言及されています．2004年の先進国の医療費の対GDP比は，アメリカが15.3％，ドイツが10.9％，フランスが10.5％，カナダが9.9％，イギリスが8.3％なのに対して，日本は8.0％であり先進7カ国では最下位になったとのことです．特に，入院診療に費用がかけられていないようです．2006年4月の診療報酬改定では，マイナス3.16％という史上最大規模の医療費削減が実施されました．また，政府は医療費削減を目指す観点から医師数を規制してきました．医療費削減によって過酷な労働負担を強いられる病院勤務医は現場から立ち去り始めてしまい，医師数の規制と相まって医師不足に拍車を掛けたのです．2002年，日本の医師数は人口10万対206名であるのに比較して，OECD加盟国は平均で人口10万人に対して290名であり，大半の先進国で，日本よりはるかに医師数は多いということができます．イギリスではサッチャー政権による長年の医療費抑制政策で，医療従事者の士気が崩壊したとのことです．その結果，多くの医師がオーストラリアやカナダなどの海外へ移住したようです．その後のブレア政権は医療費を増やして現状を打開しようとしたのですが，いったん崩壊した医師の士気はすぐには元に戻りません．日本もイギリスの失敗を見習って医療費抑制政策を見直さねばならない時機にきていると思います．日本の医療は，現在「公共財」として運営されていますが，市場原理にゆだねられるべき「通常財」として運営していくかの岐路に立たされているようです．アメリカは通常財として医療が運営されています．医療は平等ではなく，金持ちしか高度な医療を受けることができません．中間からやや下の階層では医療保険を購入できず，その結果，アメリカの乳幼児死亡率は貧しいキューバよりも高くなっているとのことです．医療保険も値段によってサービスが異なり，保険会社による支払いも上限があり，本格的な病気だと多額の自己負担が発生します．貧困層3,700万人はメディケイドによって医療費が支給されますが，メディケイドは相対的に医療費を安く設定しているため，メディケイドの患者の診療を拒否する医師が50％にも達しているということです．第七章では，医療崩壊を防ぐにはどのようにしたらよいかについて考察されています．医療崩壊を防ぐには医療事故を防止するだけでは不十分であり，医療事故が起きることを前提として，公平な処理システムを医療制度に組み込むことが必要であると述べられています．眼科医にとっても医療訴訟を恐れていたのでは，最新の医療は提供できなくなり，医療の質の低下を招きます．医療訴訟を防ぐには，インフォームド・コンセントをしっかり取ることは勿論，大変重要なことですが，医療の限界というものを，患者に理解して貰うことも大切であることがよくわかりました．著者は「国民的な議論を通して一致点を明確にし，その上で具体的な改革案を考えることは，実行可能な現実的な案だと思います．現在の医療危機の原因が，考え方の齟齬にあるとすれば，解決のために，国民的議論は避けて通れないと私は確信しています」と締めくくっています．☆☆☆（106）
眼科専門医志向者“初心”表明
2008年5月31日 土曜日———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.5，20086790910-1810/08/\100/頁/JCLS私の医師としての人生は，スーパーローテーションシステム導入の最初の年にスタートしました．このシステムの導入には賛否両論がありましたが，私の場合，なんだかあっという間の大学生活6年が過ぎ，国家試験に受かり，「内科系ではなく外科系に進みたい」という程度の漠然としたイメージしか持ち合わせていなかったため，どの科に進むかよく吟味できる点で好都合でした．実際にスーパーローテーションでいろいろな科をまわり，内科にいた患者さんに外科で再び会い，「またお会いしましたね」などとよく声をかけた覚えがあります．当然，内科で診断を受け，外科に手術のコンサルトされたわけですね．その後短い間ですが眼科をまわり，眼科は，最初の検査から診断，手術やその後の定期検査まで一貫して行っていけるという点が，自分の性格にあっていると実感しました．また，技術的なことだけでなく，患者さんとのコミュニケーションをとりやすく信頼関係も築いていけるところにも魅力を感じました．研修医時代，1日にたくさんの白内障患者さんが手術を受けていました．その1人ひとりが手術が終わって眼帯を外した時，パッと世界が明るくなり，その人の人生そのものまで大きく変わったことと思います．医者としてとしてこのような仕事に携わっていけることがすばらしいと思ったのが眼科医の道を選んだ理由です．この掲載を機に改めて私自身のことを振り返ると，眼科医として最初の一歩をようやく踏み出せたのが現状です．日々の診療のなかで，沢山の患者さんや一緒に働くスタッフの方々を通して眼科のスキルアップに努め，また医師としての人間性を磨いていきたいと思います．そして，この“初心”表明を胸に，道のりは果てしないですが，どんな疾患にも対応できる「オールラウンド眼科臨床医」になりたいと思います．◎今回は獨協医科大学出身，スーパーローテート世代1期生の藤田先生にご登場いただきました．ローテートをしていると気づかされることが多いのですが，他科と比べて診療が一貫して行えたり，1人で手術ができたりする点は本当に眼科の大きな魅力だと思います．（加藤）☆本シリーズ「“初心”表明」では，連載に登場してくださる眼科に熱い想いをもった研修医～若手（スーパーローテート世代）の先生を募集します！宛先は≪あたらしい眼科≫「“初心”表明」として，下記のメールアドレスまで．追って詳細を連絡させていただきます．Email：hashi@medical-aoi.co.jp（103）眼科医者“初心”表明●シリーズ⑤目標はオールラウンド眼科臨床医！藤田雅裕（MasahiroFujita）海谷眼科1979年群馬県高崎市生まれ．県立高崎高校，獨協医科大学卒業．卒後同大学付属越谷病院でスーパーローテーションを修了し，現在は海谷眼科に勤務．一般的な分野から，小児眼科や眼形成眼科など幅広い分野で活躍できるような眼科医を目指す．（藤田）編集責任加藤浩晃・木下茂本シリーズでは研修医～若手（スーパーローテート世代）の先生に『なぜ眼科を選んだか，将来どういう眼科医になりたいか』ということを「“初心”表明」していただきます．ベテランの先生方には「自分も昔そうだったな～」と昔を思い出してくださってもよし，「まだまだ甘ちゃんだな～」とボヤいてくださってもよし．同世代の先生達には，おもしろいやつ・ライバルの発見に使ってくださってもよし．では，連載第5回目はこの先生に登場してもらいます！▲海谷眼科の先生方と