あたらしい眼科

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.2，20081870910-1810/08/\100/頁/JCLS白内障手術の適応年齢が広がり，眼内レンズ（IOL）の挿入期間が長期化するにつれ，IOL偏位を起こす症例は増加してきている．近年，IOL脱臼に対しクローズドアイのまま毛様溝縫着を行う眼内cowhitch法が報告されている1,2）．この方法は操作が簡便であり，IOLを眼外に取り出さずに操作することができるので，眼に対する侵襲が少ない．今回，下方へIOL偏位した症例に対し，眼内cowhitch法によって片方の支持部（haptics）を毛様溝縫着することにより，偏位を矯正した．（53）症例は59歳の男性，右眼の突然の視力低下を主訴に来院．既往歴として他院にて15年前に白内障手術を施行されたが，後破損を起こしIOLは外固定されていた．その後，視力は安定していたが，今回IOLの偏位（図1）による視力低下を生じた．周辺部の前後はほとんど温存されており，明らかなZinn小帯断裂もみられなかったため，上方の支持部のみを縫着固定する予定で手術を行った．手術ではまず，7時の角膜輪部サイドポートよりループ糸付針（10-0プロリン，ポリプロピレン，PC-9，ア福田慎一大鹿哲郎筑波大学臨床医学系眼科眼内レンズー監修／大鹿哲郎258.眼内CowHitch法による偏位眼内レンズ矯正術偏位した眼内レンズ（IOL）に対して，サイドポートからの操作のみでIOLの支持部（haptics）にcowhitchを形成することにより，クローズドアイのまま毛様溝に縫着して偏位を矯正することが可能である．本法によって，IOL摘出による術中・術後合併症，術後乱視の増大や角膜内皮損傷を避けることができる．図1眼内レンズが下方へ偏位4支持部に引っかけた糸を眼外に取り出す2ループ糸付針（PC-9，10-0プロリン）の糸側をプッシュプルフックにて眼内に挿入5眼外にてループ糸に縫着針を通しcowhitchを作製図3糸を支持部の下から上へとくぐらせる図6サイドポートより毛様溝縫着針を挿入———————————————————————-Page2188あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008（00）ルコン）の糸側を挿入し（図2），プッシュプルフックにてIOL支持部の下から上へと糸をくぐらせ（図3），挿入部のサイドポートから眼外へ出した（図4）．眼外にて糸のループ部分に毛様溝縫着針を通し，cowhitchを作製（図5）．再びサイドポートより毛様溝縫着針を挿入し（図6），12時の毛様溝に通糸して強膜に固定した（図7，8）．偏位IOLは整復され，良好な経過が得られている（図9）．従来行われていたIOLを一度摘出し，改めて毛様溝に縫着固定する方法では，術中に眼内圧を保つことがむずかしく，脈絡膜離や網膜離といった重篤な合併症を起こす場合があった．クローズドアイのまま毛様溝縫着を行う方法はこれまでにも報告されているが，支持部の眼外取り出しが必要であったり3），操作が複雑で支持部の固定が確実でない4）などの欠点があった．これらに比して，眼内cowhitch法は操作が簡便であり，レンズ固定もより確実である．偏位IOLに対し，眼内cowhitch法によるIOL毛様溝縫着術を施行することにより，眼内圧が安定した状態で操作を行うことができ，サイドポートより操作するため術後乱視の増大，角膜内皮損傷を避けることができる．今回のように水晶体が相当残存しているような症例の場合，上方のループのみを毛様溝固定することにより，良好な中心固定を得ることができるので，必ずしも両支持部に対して操作を行う必要はない．文献1）HanemotoT,IdetaH,KawasakiT：Dislocatedintraocularlensxationusingintraocularcowhitchknot.AmJOph-thalmol131：265-267,20012）HanemotoT,IdetaH,KawasakiT：Luxatedintraocularlensxationusingintravitrealcowhitch（girth）knot.Ophthalmology109：1118-1122,20023）KokameGT,AtebaraNH,BennettMD：Modiedtech-niqueofhapticexternalizationforscleralxationofdislo-catedposteriorchamberlensimplants.AmJOphthalmol131：129-131,20014）AzarDT,WileyWF：Double-knottransscleralsuturexationtechniquefordisplacedintraocularlenses.AmJOphthalmol128：644-646,1999712時の毛様溝に通糸図8糸を引き出して強膜に固定図9整復されたIOL

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.2，20081850910-1810/08/\100/頁/JCLS眼鏡視力が低下してきた円錐角膜の症例に，的確なコンタクトレンズ（CL）処方が行われたときの患者の喜びは格別で，一度低下したビジョンを取り戻すという意味で，その効果は白内障手術にも匹敵する．東京医科歯科大学ではディスポーザブルソフトコンタクトレンズの登場直後から，これを用いたピギーバックレンズシステムの導入を行ってきたが，基本はもちろんハードコンタクトレンズ（HCL）の単独処方である．HCLの単独処方のフィッティングフィロソフィーには大きく分けて2点接触法と3点接触法があり，それぞれ一長一短があるが，筆者らの外来ではおもに大きめのサイズ（9.29.6mm）の球面か，離心率が小さめの非球面レンズによる3点接触法を基本として処方を行っている．2点接触法の詳細は教科書に譲るとして，おそらくクリニックによって微妙に異なるであろう3点接触法のうち，筆者らの方法について解説する．円錐角膜の角膜厚，剛性，眼圧，眼瞼圧を五感で感じ取り，イマジンする円錐角膜の病態は非常に多彩で，HCLフィッティングにかかわるファクターとして個々のさまざまな角膜形状，角膜厚（角膜後面形状），剛性に加えて，眼圧や眼瞼圧，瞼裂幅を考える．当然，円錐角膜の正確な眼圧や剛性は測れないので，細隙灯顕微鏡で角膜形状をスキャンしながら，瞼を押したり，引っ張ったりしてみて，この円錐角膜はどんなキャラクターをもつのか五感で感じ取ることが大事である．そしてフィッティング時にはトライアルレンズが瞬目によって上下する一瞬のフルオレセインの動きを見逃さず，閉瞼時のフィッティングパターンを想像することが大切である．たとえば，眼瞼圧が高く，角膜厚の薄いケースでは閉瞼時にレンズはかなり圧迫されているだろうといったイマジネーションが大切である．筆者らが理想としている3点接触法はレンズが下方に落ちたときにようやく角膜輪部にエッジ部分が接触し（図1），眼瞼によってレンズが引き上げられたと（51）きにレンズ下方のエッジは十分浮き上がり，涙液の流入を見るようなフィッティングである（図2）．佐野研二黒石川誠東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学コンタクトレンズセー監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純1フラット気味の3点接触法筆者らの理想とする3点接触法は，角膜輪部でレンズ下方がようやくタッチし，それでいて，レンズが角膜輪部を超えてずり落ちることもないギリギリのフィッティングである．23点接触法で処方されたレンズが瞼で引き上げられた，その一瞬瞼によってレンズが引き上げられたその一瞬を見逃さないことが重要である．この瞬間も，レンズ下方は十分な涙液で満たされている．レンズと角膜が全体的によく接触し，角膜上皮障害をひき起こさないように圧力が分散されているのが筆者らの理想の3点接触法である．———————————————————————-Page2186あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008（00）角膜中間周辺部の最も面積の大きな曲率をベースカーブ（BC）のファーストチョイスに球面レンズでサイズが9.29.6mmの場合，トポグラフィーがあれば，角膜中心（照準線）から24mm付近の中間周辺部の最も面積の大きな角膜曲率をBCのファーストチョイスにするとよい．軽度から中等度の円錐角膜においては，ケラトメータで，ほぼ弱主経線値あたりに相当する．さまざまな円錐角膜フィッティングプログラムが，筆者らのものも含め発売されており，これを利用するのもよい．しかしながら，これらは角膜表面形状のみからの情報であり，前述したように最終的には角膜厚（角膜後面形状），剛性，眼圧や眼瞼圧，瞼裂幅を頭に入れながら，フルオレセインパターンでトライアンドエラーをくり返すしかない．角膜厚の薄い円錐角膜は通常の角膜に比べ，オルソケラトロジー効果が出やすいため，角膜が球面化したときのことを想定しながら，ややフラットぎみにフィットさせるように心がけたほうがよい．また，それまで入れていたHCLがあれば，それが角膜にどのように圧力を与えていたのかも想像してフィッティングさせると，処方後のレンズ修正交換回数も少なく済む．すなわち，以前使っていたレンズが，ルーズでフラットに処方されていたら角膜はすでに十分に扁平化しており，新たに処方したHCLによるオルソケラトロジー効果は少なく，逆に，スティープであったり，新鮮例であれば，処方したレンズのオルソケラトロジー効果は大きいと考えるのである．筆者らは自然科学の基礎が数値化にあることは重々承知しているものであるが，円錐角膜のフィッティングフィロソフィーを伝えるために，現在のところこうした非常に感性的な表現しか思いつかない．円錐角膜形状はHCL装用によって刻々と変化し，はじめは良いフィッティングで動きも良かった症例であっても，経過観察中にレンズが固着をしたり，動きが悪くなって角膜上皮障害を起こしたりすることが珍しくない．次回は，こうしたケースのトラブルシューティングであるHCLのベベル修正について述べる．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.2，20081830910-1810/08/\100/頁/JCLS（49）菊地正晃＊1山口昌彦＊2＊1愛媛県立中央病院眼科＊2愛媛大学医学部眼科ー監修／島﨑潤横井則彦285.後部多形性角膜変性症2図1のシェーマ①：角膜中央部の浮腫．②：帯状角膜変性症．③：カルシウム沈着．④：上方への瞳孔偏位．①②②③④図1後部多形性角膜変性症（PPCD）の進行例（21歳，男性，左眼）ほぼ角膜全面に浮腫を認めるが，特に中央から下方にかけて強く，小水疱も認められる．長期にわたる角膜上皮浮腫のため，帯状角膜変性を生じ，中央部では上皮にカルシウム沈着が散在する．瞳孔は周辺虹彩前癒着の影響で上方へ偏位していた．図4PPCD角膜浮腫（－）例（14歳，男性）角膜中央部内皮面にほぼ水平帯状に走行する半透明の隆起性病変を認める．本症例は，5歳から経過観察しているが，角膜浮腫は認めていない．ただ，周辺虹彩前癒着がみられ，軽度の瞳孔偏位も認める．眼圧上昇は認めていない．図3図1の右眼の内皮スペキュラー所見角膜浮腫の進行した左眼では測定不能であったが，右眼では角膜中央から上方にかけて黒くみえる細胞質（darkarea）と高輝度の核をもった大型の細胞が水平方向に帯状に観察され，これらは上皮様の性質をもっている内皮細胞と考えられる．最上方や下方には正常の形態を示す内皮細胞が，異常内皮細胞と明瞭な境界をもって存在する．上方中央下方———————————————————————-Page2184あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008（00）後部多形性角膜変性症（posteriorpolymorphouscornealdystrophy；PPCD）は1916年にKoeppeによって報告された遺伝性疾患1）で，通常は常染色体優性遺伝であるが，まれに常染色体劣性遺伝の形式をとる．その発生機序は明らかではないが，角膜の発生段階において内皮細胞に分化するはずである神経堤細胞由来のメサンギウム細胞に何らかの分化異常が生じ，内皮細胞が上皮細胞様の形態を示して，ポンプ作用など角膜内皮細胞の正常な機能を失い，角膜上皮や実質に浮腫をきたすようになる2）．発症は出生時，あるいはその直後と考えられ，非進行性あるいは緩徐に進行すると考えられており，自覚症状に乏しいため，コンタクトレンズ診療の際などに偶然発見されることが多い．基本的に両眼性であるが，ほとんどの場合，左右非対称の病像を呈する．PPCDの細隙灯顕微鏡所見では，角膜内皮面に水平方向に帯状に走行する半透明の隆起性病変（図4）が特徴的で，分化異常を起こした内皮細胞が上皮細胞様に変化している部分と考えられる．いわゆる非進行例では，長年にわたりこの内皮所見にほとんど変化がなく，角膜浮腫も出現しないため経過観察のみでよい．一方，図1に示したのはPPCDの進行例で，内皮が広範囲にわたって上皮様変化を起こす結果，角膜上皮および実質に浮腫が生じ，浮腫が長期化することによってDescemet膜の肥厚や帯状角膜変性が生じて，角膜全体が灰色に混濁した外観を呈するようになる．さらに進行すると，小水疱を伴う水疱性角膜症に至り，視力低下や痛みを訴える．浮腫の程度が軽いうちは，保存的に治療用ソフトコンタクトレンズ装用や高張食塩水点眼を行うが，重症例では全層角膜移植術が選択される3）．内皮スペキュラーマイクロスコープでは，病変部に一致して境界不明瞭な黒い細胞群（darkarea）や大型の内皮細胞を認め，病変部以外では正常の内皮細胞を呈するといわれており4），本症例でも同様の所見がみられた（図3）．また，本疾患の約15％に緑内障を合併するといわれている．その理由として，異常な上皮様細胞が線維柱帯をのりこえ，隅角に周辺虹彩前癒着をつくり房水流出を阻害するためと考えられている．PPCDと類似した所見を認める疾患としてposteriorcornealvesiclesがあげられる．水疱性病変，帯状病変など同様の角膜所見を呈するものの，非遺伝性で片眼性の疾患であるという点で鑑別可能と考える．しかし，常染色体劣性遺伝や散発性のPPCDの存在も考えられており，その点では今後，遺伝子解析も含めた両疾患の異同について検討の余地がある．図1の症例は，21歳の男性で，母親と兄もPPCDと診断されている．内皮細胞数の減少とともに角膜浮腫が進行し，水疱性角膜症を呈した．隅角には周辺虹彩前癒着を認め，上方への瞳孔偏位がみられた．左眼視力0.08（矯正不能）と低下してきたため，全層角膜移植術を施行し，術後4カ月の時点で矯正視力1.2と良好な経過をたどっている．文献1）KoeppeL：KlinischeBeobachtungenmitderNernstspalt-lampeunddemHornhautmikroskop.AlbrechtvonGraefesArchklinexpOphthal91：363-379,19162）眞鍋禮三（監）：角膜内皮のジストロフィ．眼科学─疾患とその基礎，p126-128,メディカル葵出版，20013）佐野洋一郎，横井則彦：後部多形性角膜ジストロフィ．角膜内皮異常，角膜クリニック，第2版（井上幸次ほか編），p116-117，医学書院，20034）高橋秀児：後部多形性角膜ジストロフィとPosteriorCorne-alVesicles細隙灯顕微鏡及びスペキュラーマイクロスコープによる観察．眼紀48：66-70,1997

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLSぶことができるが，一般の人々にとっては，「ある病気について専門的な知識や技能をもった医師」が専門医であって一段レベルが高い医師であるというように認識されていると思われる．しかし医師にとっては，前述のいわば広義の専門医が資格としての専門医ではないことは誰でも知っているであろう．専門医について，現在わが国の多数の専門医制度を実質上統括しているといえる日本専門医認定制機構が，狭義のそして本来の「専門医」をつぎのように定義している．すなわち，「5年間以上の専門研修を受け，資格審査ならびに専門医試験に合格して，学会などによって認定された医師を専門医」としている．これは日本眼科学会認定の眼科専門医についてもそのまま当てはめることができる．それも当然で，平成15年4月に日本専門医認定制機構が専門医（ないし認定医）制度をもつ会員52学会を，第1群：基本的領域の学会，第2群：Subspecialtyの学会で，基盤とする領域の認定（研修）に上積み研修方式の制度の学会，第3群：1および2群以外の学会（位置づけはこれから協議されるもの），の3群に区分した際に，第1群となった日本眼科学会は，この基盤18学会の一つであるからである（表1）．わが国における各領域の専門医の認定制度は，欧米に比べ発足が遅れ，1962年に発足した日本麻酔指導医制度が最初のものである．その後，学会がそれぞれ認定医（専門医）の制度を立ち上げたが，学会間の連携なしに施行され，統一性のない多様な制度が施行されてしまっはじめに「アレルギー専門医」といわれてもぴんとこない方が多いのではないだろうか．アレルギー専門医とは日本アレルギー学会によって認定される専門医のことである．本誌の対象読者はほとんどが眼科医であるが，今年の9月現在で，眼科専門医は9,688名であり，日本眼科学会会員13,690名（2006年末現在）の70％にあたる1）．さらに専門医志向申請者の1,328名を加えると，ほぼ80％が日本眼科学会認定の「眼科専門医」を取得しているか，取得に向けて研修中であると思われる．眼科専門医は眼科医を職業としていこうとする医師にとって，法制上は現在必須ではないとはいえ，重要であることは異論のないところである．そして眼科のもつ強い専門性から，「眼科専門医」資格さえもっていれば十分と認識されている方がほとんどであろう．というよりも，他科から移られた方を除けば，眼科専門医以外の専門医資格を取得することなど不可能だと考えられても無理がないところがある．そのような眼科専門医以外にある専門医資格のなかで，これから紹介するアレルギー専門医は眼科医にとって，現実的に手に入れられる可能性のあるおそらく唯一の専門医資格といえるものである．それでは，アレルギー専門医について解説を進めていきたい．I専門医とは何かそもそも専門医とは何ものなのだろうか．わが国では，医師国家試験に合格した医師は自由に標榜科目を選（43）177＊EiichiUchio：福岡大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕内尾英一：〒814-0187福岡市城南区七隅7-45-1福岡大学医学部眼科学教室特集眼アレルギーの知識はいまあたらしい眼科25（2）：177182，2008アレルギー専門医と眼科ClinicalAllergologicalSpecialistsandOphthalmology内尾英一＊———————————————————————-Page2178あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008（44）また2002年4月に厚生労働大臣の告示によって，「専門医の広告」が実現したために，日本専門医認定制機構（英文名：JapaneseBoardofMedicalSpecialties）として，2003年4月から開始されているわけである．日本専門医認定制機構の事業としては，1.専門医認定制全体の望ましい整備に関する活動，2.信頼される専門医の認定及び生涯教育の充実に関する活動，3.社会の理解を深た．そこで，社会に認められる認定医（専門医）とするために，学会同士でauthorizeした合同会議として情報交換や望ましい制度の在り方を協議し，継続活動することが必要であるとされ，1981年11月に，日本眼科学会を含む22学会が参加して，学会認定医制協議会が設立された．その後紆余曲折があったが，協議会がその目的を果たすためには法人格が必要であるとの考えがあり，学会名専門医名称専門医数1．基本領域の学会※日本内科学会認定内科専門医10,562名※日本小児科学会小児科専門医11,956名※日本皮膚科学会皮膚科専門医5,257名日本精神神経学会精神科専門医0名※日本外科学会外科専門医13.782名※日本整形外科学会整形外科専門医15,729名※日本産科婦人科学会産婦人科専門医11,870名※日本眼科学会眼科専門医9,362名※日本耳鼻咽喉科学会耳鼻咽喉科専門医8,113名※日本泌尿器科学会泌尿器科専門医5,895名※日本脳神経外科学会脳神経外科専門医6,335名※日本医学放射線学会放射線科専門医4,810名※日本麻酔科学会麻酔科専門医5,529名※日本病理学会病理専門医1,927名日本臨床検査医学会臨床検査専門医581名※日本救急医学会救急科専門医2,472名※日本形成外科学会形成外科学会専門医1,505名※日本リハビリテーション医学会リハビリテーション科専門医1,255名2．Subspecialtyの学会※日本消化器病学会消化器病専門医14,152名※日本循環器学会循環器専門医9,817名※日本呼吸器学会呼吸器専門医3,360名※日本血液学会血液専門医2,022名※日本内分泌学会内分泌代謝科（内科・小児科）専門医1,480名※日本糖尿病学会糖尿病専門医3,299名※日本腎臓学会腎臓専門医2,684名※日本肝臓学会肝臓専門医3,506名※日本アレルギー学会アレルギー専門医2,450名※日本感染症学会感染症専門医814名※日本老年医学会医学会認定老年病専門医1,446名※日本神経学会神経内科専門医4,213名※日本消化器外科学会消化器外科専門医3,203名※日本呼吸器外科学会※日本胸部外科学会｝呼吸器外科専門医1,139名※日本心臓血管外科学会心臓血管外科専門医1,848名学会名専門医名称専門医数日本血管外科学会（機構未加盟）不明※日本小児外科学会小児外科専門医422名日本小児神経学会小児神経科専門医1,002名日本心身医学会心身医学科認定医740名※日本リウマチ学会リウマチ専門医3,491名※日本消化器内視鏡学会消化器内視鏡専門医13,945名※日本大腸肛門病学会大腸肛門病学会専門医1,594名※日本気管食道科学会気管食道科専門医252名日本周産期・新生児医学会周産期専門医0名日本生殖医学会生殖医療指導医0名※日本人類遺伝学会臨床遺伝専門医599名3．多領域に横断的に関連する学会※日本超音波医学会学会認定超音波専門医1,535名※日本核医学会核医学専門医576名日本集中治療医学会集中治療専門医776名日本輸血・細胞治療学会輸血細胞治療学会認定医289名※日本東洋医学会漢方専門医1,803名日本温泉気候物理医学会温泉療法専門医192名日本臨床薬理学会臨床薬理学会認定医213名4．上記の領域に属さない学会日本産業衛生学会産業衛生学会専門医380名新規加盟学会日本病態栄養学会学会認定病態栄養専門医0名※日本透析医学会学会認定透析専門医3,905名日本臨床腫瘍学会臨床腫瘍学会専門医47名日本総合病院精神医学会精神医学会専門医503名日本アフェレシス学会学会認定専門医192名※日本ペインクリニック学会ペインクリニック学会専門医1,444名日本脳卒中学会脳卒中学会専門医2,556名※日本臨床細胞学会細胞診専門医2,113名日本心療内科学会心療内科専門医0名日本放射線腫瘍学会放射線腫瘍学会認定医500名日本頭痛学会学会認定頭痛専門医227名日本てんかん学会学会認定医（臨床専門医）310名日本インターベンショナル・ラジオロジー学会学会認定専門医472名日本脳神経血管内治療学会学会認定専門医386名表1日本専門医認定制機構加盟学会の一覧と専門医数※印は専門医広告が可能な学会（2007年4月現在）．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008179（45）1,037名（11.5％）で，研究者の占める割合は日本眼科学会よりはかなり高率であり，Subspecialty学会としての性格をみることもできる．学術集会は年2回あり，春季臨床大会，秋季学術大会というように，前者が臨床中心，後者が基礎研究中心とされ，眼科における日本臨床眼科学会，日本眼科学会の関係に類似しているが，実際には眼科と同様に，2つのアレルギー学会の学術集会は臨床，基礎研究がミックスされた演題で構成されている．来年（2008年）は春季臨床大会（6月1214日），秋季学術集会（11月2729日）ともに東京で開催されるが，地方で開催されることもあり，眼科の大きな学会とは異なりローカル色を体験することも可能である．確かに，眼科からの発表はきわめて少ないために，直接的に興味を引く発表は多くない．しかし，アレルギー疾患のメカニズムは共通のものが多いために，眼科では目にすることが少ない全身治療薬の情報や研究面でのヒントを得ることも多く，筆者個人的にはなかなか面白い学会と思っている．会員の各科別の内訳は，内科が3,834名（48.2％）で最も多く，ついで小児科2,070名（26.0％），皮膚科916名（11.6％），耳鼻咽喉科900名（11.3％），大きく離されて眼科の会員数は58名（0.7％）である（5科以外の医師の会員が他に163名いる）．58名という数字を少ないとみることは容易であるが，見方を変えて，眼科医にとってほとんど無縁と思われるアレルギー学会の会員が想像していたよりも多いと感じられる方もいるのではないだろうか．後述するように，アレルギー専門医になるためにはアレルギー学会会員になるのが最初の入口になる．IIIどうしたらアレルギー専門医になれるのかアレルギー専門医として認定を受けるためには，表2に示す条件を満たす必要がある．このうち，眼科専門医であれば，1，2，3および5はクリアできると思われ，問題はそれ以外の4，6そして7である．この3項目のなかでは実は4が最も高いハードルになっている．なぜならば，「日本アレルギー学会認定教育施設において，指導医または「専門医」のもとでのアレルギー学の臨床研修」となっているが，諸事情のために，そもそも眼科医であるアレルギー指導医は現在1名しかいないのであめるための専門医制に関する広報活動，4.専門医認定制に関する調査及び評価に関する活動と規定されているが，各学会にとって重要（であり，また頭の痛い）のは上記のうちの4にあたる部分である．この機構が「専門医認定制機構」であって，「専門医認定制度機構」でないのは，専門医制度そのものではなく，専門医を認定するレベルが各学会間で大きな差異を生じないように協調（実際にはほとんど指導）することを主目的としているからにほかならない．専門医としてのメリットは厚生労働大臣の許可に基づいて，たとえば「日本眼科学会認定眼科専門医」と広告できることが最も大きなものであり，学会ホームページなどでも専門医名簿が公開されている．将来的には，診療報酬面での差別化が検討されているが，まだ実現しそうな状況ではない．その他，身体障害者に関する診断書作成資格や先進医療実施責任者にも眼科専門医であることが必要である1）．専門医であることを広告できるのは，表1に示すように，いわゆる基盤学会のうちの16を含めて45の専門医があり，アレルギー専門医もこのなかに含まれている．したがって，アレルギー専門医になると「日本アレルギー学会認定アレルギー専門医（眼科）」であることを広告できることになり，また眼科と同時に「アレルギー科」を診療科目として標榜する根拠も得られることになる．IIアレルギー学会とは日本アレルギー学会は1952年に設立され，2005年に法人格のある社団法人化された．2007年4月現在，8,992名の会員がいるが，これは正式には社員ということになる．アレルギーおよび臨床免疫を共通の研究テーマとする臨床医および基礎医学者から構成されている．臨床の専門分野としてはアレルギー・免疫反応をベースに発症する気管支喘息，過敏性肺臓炎（内科，小児科），アトピー性皮膚炎（皮膚科），アレルギー性鼻炎（耳鼻咽喉科）およびアレルギー性結膜疾患（眼科）など各科の特徴的な疾患や花粉症，免疫不全，膠原病など多くの診療科が関与する疾患を対象にしている．上記のように，臨床医は内科，小児科，皮膚科，耳鼻咽喉科そして眼科の5科が母体となっている．会員のうち，非医師は———————————————————————-Page4180あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008（46）こで，表2の4項に「ただし施設の専門，地域等の格差により施設での研修が困難な場合は，別途規定の研修方法により所定の臨床研修を受ける」という文言が加えられ，眼科に関しては具体的には，「専門医」資格取得後，勤務先が「教育施設」の認定条件を満たしている場合は，即時に「指導医」，「教育施設」の認定を可能とする，という規程の変更が今秋（2007年）のアレルギー学会総会の議決を経てされることになった．そうなると，アレルギー専門医である眼科医がいる総合病院で研修を行えばよく，たとえ勤務していなくても非常勤で毎週1回程度外来見学を行うことが研修とみなされることになる．眼科のアレルギー専門医は現在実際に12名いる．また，どうしても定期的な研修ができない場合は，各地方のアレルギー症例が多い施設（関東では国立病院機構相模原病院など）で開催される集中研修（いわゆるアレルギーサマースクール，3日間で講義，実習を受ける）る．そのうえ，認定教育施設になるためには，総合病院であり，アレルギー疾患の症例が年間100以上あり，さらに指導医1名以上または専門医2名以上勤務していることが条件になっているために，眼科の認定教育施設は一般の眼科専門医にとって実際には存在しない状況である（表3）．指導医不足は実は眼科だけの問題ではなく，耳鼻咽喉科，皮膚科にもあり，指導医自体はある程度存在する内科，小児科においても，たとえば指導医が1名しかいない施設では，大学の医局であっても，その医師が異動してしまうと，認定教育施設の資格がなくなってしまうというような問題もしばしば生じている．そ表2アレルギー専門医認定のための必要条件日本の医医る認定にの会る内科科科科眼科など本の専門医の認定いる本のめの要るののうは日本アレルギー学会認定におい日本アレルギー学会医または専門医のとの定のにったアレルギー学の必とるにらしいるアレルギーの績のに表にアレルギー学の業績単位るとたし日本アレルギー学会学会お会のめるのとる専門医認定試験にしいる日本アレルギー学会専門医制度日定り表3アレルギー学会の専門医制度日本アレルギー学会専門医アレルギー学にいと専門知識アレルギーの験と績りいアレルギーのうのる医日本アレルギー学会医専門医のためのにわしいと学会認定した医日本アレルギー学会認定専門医のためのにわしいとし学会認定したいれにお試験にるい認定る日日本アレルギー学会認定医制度日り定表4アレルギー専門医の業績単位一覧（眼科医に関するものの抜粋）論文発表（アレルギー・免疫に関するもの）アレルギー，AllergologyInternational（学会誌）他学会誌，および準ずるもの筆頭著者105共著者42学会・講習会・研修会日本アレルギー学会秋季学術および春季臨床大会日本アレルギー学会専門医教育セミナーほか発表（筆頭）55出席107関連学会日本臨床眼科学会他に，日本臨床免疫学会，日本免疫学会など発表（筆頭）3出席4本制度認定の他学会・講習会・研究会日本眼科アレルギー研究会他に臨床アレルギー研究会（関東），西日本小児アレルギー研究会，阪神臨床アレルギー研究会など多数発表（筆頭）2出席2———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008181（47）る．五者択一問題は40問の共通問題と13問の専門領域問題からなっている．アレルギー専門医が眼科医に門戸が開かれているのは，専門領域問題が各科に対応している点であり，眼科医にとってなじみのない内科，耳鼻咽喉科，皮膚科などのアレルギー学についての知識は基本的に要求されない点があることに他ならない．2007年1月実施の実際の問題を表5，6に示す．専─12問題は，五者択一の共通問題である．眼科以外の内容となる40問のうちの1問であるが，難易度として標準的な問や学術集会時に開催される教育セミナー（1ないし2日）への出席でも代用可能である．6の修得単位については表4にその内容を記載したが，かりに論文がなくても，春，秋2回あるアレルギー学会に5回出席すれば50単位自体は達成でき，臨床眼科学会の出席単位も4単位だから，臨床眼科学会に必ず出席する場合は5年間でアレルギー学会に合計3回出席すればよいことになる．アレルギー専門医制度認定の他の学会・講習会・研究会の数は多く，どこの地方でも開催されているが，その単位は出席で2単位ずつなので，よほど積み重ねないとむずかしいだろう．なおアレルギー学会学術集会の出席単位は眼科学会のように，1日ずつの通算ではなく，登録費を払って出席すれば，10単位である（1時間しか会場にいなくても3日間いても同じ）．以前は事前登録して，実際には出席しない例が少なくなかったため，今年（2007年）から会場での確認も行われるようになったが，眼科のように顔写真付きの会員証で管理されているわけではない．専門医の単位は出席証を集めて，後で申請する形式である．IVアレルギー専門医試験もう一つの，そして最後の関門が専門医試験である．試験は年1回1月に東京の1会場で行われる．試験は筆記のみで，前半が五者択一問題，後半が論述問題であ図1眼科専門医試験問題症例写真（表6参照）表5アレルギー専門医試験問題（五者択一問題）共通問題専─12自然免疫に関与しないのはどれか．ａ．Tcellreceptorｂ．Toll-likereceptorｃ．補体ｄ．マクロファージｅ．NK細胞正解a専門領域問題（眼科）専（眼）─49眼サルコイドーシスについて正しくないのはどれか．ａ．副腎皮質ステロイド薬の後部テノン下注射が有効であるｂ．硝子体混濁に対して硝子体手術は行うべきではないｃ．慢性の経過をとる症例が多いｄ．結膜に類上皮肉芽腫がみられることがあるｅ．視神経病変は副腎皮質ステロイド薬の全身投与の適応である正解b表6アレルギー専門医試験問題（症例五者択一問題および症例記述問題）症例五者択一問題専（眼）─5223歳の女性．右眼の眼脂・痒感を訴えて受診．上眼瞼の所見を図1に示す．3年来のソフトコンタクトレンズ装用者である．この患者への対応で誤りなのはどれか．ａ．抗アレルギー薬の点眼を行うｂ．副腎皮質ステロイド薬の点眼を行うｃ．コンタクトレンズの装用を中止するｄ．コンタクトレンズのこすり洗いを徹底するｅ．乳頭切除を行う正解e症例記述問題専（眼）─54アレルギー性結膜疾患の分類について記せ．専（眼）─55春季カタルに対する外科的治療について記せ．専（眼）─56結膜でのI型アレルギー反応の証明方法について記せ．上記から2題を選択記述する．———————————————————————-Page6182あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008ながら眼科医には歯が立たない問題ばかりである．そういう意味でアレルギー専門医は眼科医にとって特別の意味をもっているといえるだろう．Vアレルギー専門医になったらアレルギー専門医は各科別の資格なので，試験に合格して認定されると，「アレルギー専門医（眼科）」として，広告できるようになる．アレルギー学会のホームページなどでも公表され，アレルギー疾患の患者は慢性症例が多く，眼科の専門医の情報はよく利用されているようである．5年ごとの更新の際は，前述の合計50単位が条件となり，特別のことではないが，眼科専門医を継続している必要はある．おわりに医師の世界にも，世の中と同じように資格コレクターのような方をみることがある．たとえば，外科専門医，消化器病専門医，消化器外科専門医，消化器内視鏡専門医さらには大腸肛門外科専門医をもっている，といった例がないわけではない．眼科は専門性が高く，内容も特殊な感覚臓器を取り扱うことから，他科からの侵食は現実的にはほとんどない．しかし，逆にいうと眼科専門医以外の専門医資格をもっている眼科医はほとんどいない．アレルギー専門医の12名は，眼科専門医の0.1％（58/9,688）にすぎないので，大雑把にいって，残りの99.9％は眼科専門医だけということになる．他の世界を垣間見ることは，何歳になっても想像を超える知的刺激を受けるチャンスである．本稿をお読みになって，アレルギー専門医に一人でも多くの方が興味をもたれれば幸いである．文献1）大鹿哲郎：専門医制度，専門医について．日眼会誌111：767-768,2007題である．自然免疫に対して，獲得免疫はT細胞，B細胞を介するもので，それ以外を自然免疫であるということさえ知っていれば解答できる．臨床に関する問題も少し含まれるが，共通問題の大半はアレルギー・免疫学の基礎的な知識を問うものである．共通問題の臨床問題は膠原病や炎症性腸疾患などに関するものが多い．そのため多少の勉強はさすがに必要で，「ポケット臨床免疫学」といったさほど厚くないポケット型の本でよいから，直前1カ月くらい通読すれば，十分である．表6の専（眼）─49は五者択一の眼科問題10問の一つである．アレルギー疾患だけでなく，ぶどう膜炎に関する問題も必ず出題されるが，最近難易度が上がっている眼科専門医試験に比べれば，はるかにやさしい．専門領域問題には症例五者択一問題が3題含まれ，専（眼）─52のような問題が出題される．巨大乳頭性結膜炎と春季カタルの相違を理解していれば，解答できる．論述式問題は表6下に示す3問のうち，2問を選択して記述する．ある程度の臨床経験があれば，十分解答できると思われるが，アレルギー性結膜疾患のガイドラインについては理解している必要がある．配点は，五者択一問題の一般問題（共通40問各1点＋専門10問各3点）が70点，症例問題が3問各10点で合計100点，論述問題2問各50点で100点，総計200点の60％が合格ラインとなっている．試験時間は五者択一問題が200分，論述問題は40分である．過去問題はアレルギー学会事務局から有料で購入できる．学会ホームページからも申し込めるようになっている．最近5年間では全受験者数は150180名で，合格率は95％前後である．眼科の受験者は前述のように少なく，今のところ多くても3人くらいしかいないが，まず不合格となる受験者はいないといってよい．眼科医がチャレンジできる専門医としては，ほかに感染症専門医，リウマチ専門医，超音波専門医などがあるが，アレルギー専門医のように各科領域に配慮した試験を行っている学会はなく，問題は1種類しかない．残念（48）

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLS2型ヘルパーT（Th2）細胞の感作が起こる．Th2細胞から指示を受けたB細胞は，抗原特異的免疫グロブリンE（IgE）を分泌する．抗原特異的IgEは，結膜肥満細胞上に結合し，再び侵入した抗原により架橋され，肥満細はじめに現在，アレルギー性角結膜疾患の発症機序は，I型アレルギー反応が主体と考えられている．その機序は図1のように概観される．結膜局所の抗原提示細胞により，（37）171＊MayumiUeta：京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕上田真由美：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学特集眼アレルギーの知識はいまあたらしい眼科25（2）：171176，2008上皮細胞によるアレルギー炎症制御RegulationofAllergicInammationbyEpithelialCells上田真由美＊図1アレルギー性角結膜疾患の発症機序結膜局所の抗原提示細胞により，Th2細胞の感作が起こる．Th2細胞から指示を受けたB細胞は，抗原特異的IgEを分泌する．抗原特異的IgEは，結膜肥満細胞上に結合し，再び侵入した抗原により架橋され，肥満細胞の脱顆粒をひき起こす．そして，肥満細胞からヒスタミン，血小板活性化因子（PAF），ロイコトリエンB4（LTB4），プロスタグランジンD2（PGD2）などが放出される．抗原曝露数十分以内に生じる即時相の反応である結膜浮腫，充血，痒みは，肥満細胞の脱顆粒によって放出されたヒスタミンによりひき起こされる．また，抗原曝露824時間後に結膜局所への好酸球の浸潤を主体とする遅発相の炎症反応が生じる．結膜局所への好酸球浸潤には，肥満細胞のほか，線維芽細胞やT細胞が関与している．舁浴舁浴蛆??????????????????舁鉄??舁浴粳貼?????略朿鉄??匹???????????悗???昱???朖???????揺辣??????????????????????????????舁浴———————————————————————-Page2172あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008（38）十分以内に即時相の反応として生じる結膜浮腫，充血，痒み，眼瞼浮腫，粘液性の眼脂である．これらは，肥満細胞の脱顆粒によって放出されたヒスタミンにより主としてひき起こされる．一方，これに引き続いて824時間後に遅発相の炎症反応が生じる．これは，結膜局所への好酸球の浸潤を主体とする．アレルギー性角結膜疾患の遅発相は，角結膜炎の病態形成に大きく関与する．春季カタルやアトピー性角結膜炎などの組織障害を伴うアレルギー性角結膜疾患は，I型アレルギー遅発相がその病態の主体と考えられている（図2）．現在のアレルギー性角結膜疾患の治療として，肥満細胞を標的にした化学伝達物質遊離抑制作用のある抗アレルギー薬や，ヒスタミン受容体を標的としたヒスタミン拮抗作用のある抗アレルギー薬，そしてステロイド点眼薬，免疫抑制薬であるシクロスポリンの点眼薬などが用いられている．Iアレルギー炎症と上皮細胞遅発相の好酸球浸潤は，肥満細胞によって誘導されると長年にわたって考えられてきた．しかし，最近では，好酸球浸潤に線維芽細胞が重要な役割を担うという報告1）や，T細胞が重要であるという報告2）が出てきた．筆者らも，マウスアレルギー性結膜炎モデルを用いた解析により，肥満細胞欠損マウスにおいても，アレルギー性結膜炎遅発相に結膜好酸球浸潤が生じることを解明した3）（図3）．このことは，アレルギー性結膜炎遅発相の結膜好酸球浸潤に肥満細胞以外の細胞が大きく関与していることを示唆するものである．近年，上述の機序に加えて，アレルギー疾患における上皮細胞の関与が報告されはじめている．2002年，上皮細胞に発現しているthymicstromallymphopoietin（TSLP）が樹状細胞を活性化し，その結果，Th2細胞が誘導されることが報告された4）．アトピー性皮膚炎患者の表皮細胞では，このTSLPの発現が亢進していることも報告され，上皮細胞がTSLPを介して，アレルギー性炎症を制御していることが示された4）．2005年には，気管支喘息においても気管上皮と肺胞上皮に発現しているTSLPが重要な働きを担うことが報告された5）．胞の脱顆粒をひき起こす．肥満細胞の脱顆粒により，ヒスタミン，ロイコトリエン，プロスタグランジン（PG）などの化学伝達物質や，種々のサイトカインが放出される．アレルギー性結膜炎の一般的な症状は，抗原曝露数図2春季カタルの患者眼脂眼瞼結膜に巨大乳頭（A）を伴う春季カタル患者の眼脂（B）をギムザ染色にて観察すると，好酸球の集積（C）を認める．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008173（39）IIアレルギー炎症とプロスタグランジンさらに，近年，アレルギー疾患の病態を調節する因子として，プロスタノイドが報告されている．プロスタノイドとは，PGとトロンボキサン（TX）からなり，さまざまな刺激に伴い，種々の細胞によって合成される生理活性物質である．これらには，PGD2，PGE2，PGF2a，PGI2，TXA2の5種類がわかっており，それぞれに対する特異的な受容体として，DP，EP（EP1，EP2，EP3，EP4），FP，IP，TPが存在する6）（図4）．このうち，アレルギー疾患への強い関与が報告されているのは，PGD2ならびにその受容体であるDP，そしてPGE2ならびにその受容体の一つであるEP3である．図3肥満細胞欠損マウスにおけるアレルギー性結膜炎遅発相の結膜好酸球浸潤トルイジンブルー染色にて，野生型マウスには結膜に多数の肥満細胞が確認できるが，肥満細胞欠損マウスには，肥満細胞は存在しない（A）．これらのマウスに，ブタクサ花粉（RW）を用いてアレルギー性結膜炎を誘発したところ，肥満細胞欠損マウスでも，野生型マウスと同様に，結膜に好酸球浸潤を生じる（B）．眼瞼の定量PCR（polymerasechainreaction）により，肥満細胞欠損マウスでも，野生型マウスと同様に抗原点眼によりエオタキシンの発現が有意に上昇する（C）．（文献3より）（Ratioofeotaxin/GAPDHmRNA）RWRW基剤基剤点眼＊＊00.20.60.811.2＊p＜0.050.4野生型マウス肥満細胞欠損マウストルイジンブルー染色野生型マウス肥満細胞欠損マウス（RW感作後）RW感作→RW点眼24時間後の結膜組織マウス眼瞼の定量PCRWBB6F1（+/+）WBB6F-W/Wv?????ABCルナ染色??悗??50μｍ図4プロスタノイドの生合成経路：アラキドン酸カスケードアラキドン酸から合成されるプロスタノイドには，PGD2，PGE2，PGF2a，PGI2，TXA2の5種類があり，それぞれに対する特異的な受容体として，DP，EP（EP1，EP2，EP3，EP4），FP，IP，TP受容体が存在する．EP2アラキドン酸PGH2PGD2PGE2PGF2aPGI2TXA2DPEP4COX-1,COX-2EP1EP3TPIPFP———————————————————————-Page4174あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008EP3受容体が，ともに気管上皮・肺胞上皮に存在することである．このように，アレルギー性喘息においては，その病態における上皮細胞の役割が着目されはじめている．III眼表面上皮細胞の免疫機構筆者らは，長年，眼表面上皮細胞の免疫学的特性に着目してきた．眼表面は，角膜上皮細胞と結膜上皮細胞でPGD2については，以前より，I型アレルギー反応において肥満細胞が脱顆粒を生じるときに大量に放出されることが知られていたが，その作用については明らかではなかった．しかし，2000年に気管支喘息モデルを用いてPGD2の役割が解析された．野生型マウスを卵白アルブミンの腹腔内投与により感作した後，気道へ抗原曝露を行うと，気道過敏性や気道粘液産生増加などの気管支喘息特有の病態が誘発された．しかし，DP欠損マウスでは，この気道過敏性や気道粘液産生増加の出現が認められなかった．気管支喘息に特徴的な，好酸球やリンパ球の組織浸潤や気道滲出液中への漏出を検討すると，DP欠損マウスでは野生型マウスに比し，これらの細胞の浸潤と漏出が著明に低下していた．さらに，これらの細胞の組織への誘導にはTh2サイトカインが重要であることから，その気管支肺胞洗浄液中の濃度が定量された．その結果，DP欠損マウスでは野生型マウスに比しTh2サイトカイン濃度の低値が観察された．このような結果から，PGD2ならびにその受容体であるDPは，アレルギー反応を促進する方向に働くことが明らかとなった．さらに，DPは，気道への抗原曝露により気道上皮や肺胞上皮に強く発現することが確認された7）．続いて2005年，同じく気管支喘息モデルを用いてPGE2ならびにその受容体であるEP3の役割が解析された．EP3欠損マウスでは，気管支喘息に特徴的な，好酸球，好中球そしてリンパ球の組織浸潤と気道滲出液中への漏出が，野生型マウスに比し，著明に増加していた（図5A）．Th2サイトカインの気管支肺胞洗浄液中の濃度も，野生型マウスに比し有意に高値を示した．このような結果から，PGE2ならびにその受容体であるEP3は，アレルギー反応を抑制する方向に働くことが明らかとなった．EP3は，炎症細胞ではなく，気管上皮や肺胞上皮に発現していることが示された8）（図5B）．さらに，EP3アゴニストのアレルギー性喘息に対する治療効果も報告されている．EP3アゴニストの投与により，好酸球，好中球，リンパ球の肺組織への浸潤が激減し，即時相においても，肥満細胞からのヒスタミン，ロイコトリエンの放出が抑制された8）．大変興味深いことは，気管支喘息モデルにおいて，I型アレルギー反応を促進させるDP受容体，抑制する（40）野生型マウスEP3受容体欠損マウス野生型マウスEP3受容体欠損マウスEP3受容体欠損マウスEP3受容体欠損マウスAB気管上皮炎症細胞浸潤部位図5気管上皮に発現しているEP3気管支喘息マウスモデルにおいて，EP3受容体欠損マウスでは，野生型マウスと比較して，肺組織への炎症細胞浸潤が有意に増加する（A）．EP3遺伝子を欠損させ，その代わりにb-galactosidase，lacZ遺伝子を導入したEP3受容体欠損マウスの肺組織にX-gal染色を行うと，気管上皮が青く染まり（矢印），EP3が気道上皮に発現していることがわかる（B）．一方，肺組織に浸潤している炎症細胞（矢尻）をX-gal染色しても，炎症細胞には，EP3の発現は確認できない（B）．Bar＝50μm．（文献8より）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008175おわりに現在，筆者らは，アレルギー炎症を抑制するPGE2受容体サブタイプEP3に着目し，EP3を介したアレルギー性結膜炎の制御機構を解析している．その結果，アレルギー性結膜炎においても，気管支喘息モデル同様に，EP3を介してアレルギー炎症が抑制されることがわかってきた．EP3受容体が眼表面上皮細胞に発現していることも確認している．眼表面上皮細胞によるアレルギー炎症制御機構が解明されれば，現在の治療薬である肥満細胞や肥満細胞から放出されるヒスタミンを標的にした抗アレルギー薬に加えて，上皮細胞を標的にした新しい治療薬の開発へ進展する可能性があり，今後の発展が大きく期待される（図6）．文献1）KumagaiN,FukudaK,FujitsuYetal：Roleofstructuralcellsofthecorneaandconjunctivainthepathogenesisofvernalkeratoconjunctivitis.ProgRetinEyeRes25：165-187,20062）FukushimaA,OzakiA,JianZetal：Dissectionofanti-gen-specichumoralandcellularimmuneresponsesforthedevelopmentofexperimentalimmune-mediatedble-pharoconjunctivitisinC57BL/6mice.CurrEyeRes30：241-248,20053）UetaM,NakamuraT,TanakaSetal：Developmentofeosinophilicconjunctivalinammationatlate-phasereac-tioninmastcell-decientmice.JAllergyClinImmunol120：476-478,2007構成され，常に外界と接触し，外界からの異物や微生物の侵入の危険にさらされている．一方，眼表面には，表皮ブドウ球菌やアクネ菌などの常在細菌も存在する9）．従来，眼表面上皮をはじめとする粘膜上皮細胞は主として物理的バリアとして働くとみなされてきたが，最近では，粘膜上皮細胞そのものが各種サイトカインや抗菌物質を産生し，生体防御の第一線を担っていることがわかってきた．実際，眼表面の粘膜上皮細胞である角膜上皮細胞や結膜上皮細胞はIL-6，IL-8などの炎症性サイトカインやケモカインを産生する1012）．その一方，眼表面には，他の粘膜組織と同様に，不必要な炎症による組織傷害を回避するための炎症制御機構が存在すると考えられる．マクロファージなどの免疫担当細胞は，細菌，真菌，ウイルスなどの各種菌体成分を認識して炎症性サイトカインを産生する．しかし，健常な状態では，眼表面上皮は，常在細菌の存在にもかかわらず炎症を生じない．また，培養角膜上皮細胞や培養結膜上皮細胞は，グラム陰性菌の細胞壁成分であるリポ多糖（LPS）やグラム陽性菌の細胞壁に多量に含まれるペプチドグリカンに対して炎症性サイトカインを産生しない12）．このことは，マクロファージなどの免疫担当細胞と常在細菌と接する眼表面上皮の免疫機構は大きく異なることを示している1012）．このように眼表面上皮には，炎症を制御する能力があると想像される．（41）図6上皮細胞をターゲットにした新しい治療薬の可能性アレルギー性結膜炎遅発相の結膜好酸球浸潤には，肥満細胞，T細胞，線維芽細胞以外に，眼表面上皮細胞が関与している可能性がある．眼表面上皮細胞のアレルギー炎症制御機構の解明は，眼表面上皮細胞をターゲットにした新しい治療薬の開発へ進展する可能性がある．???????悗???昱???朖???PAF,LTB4,PGD2etcT??????????濯???濯????濯??渧?呆癪?煖??躬———————————————————————-Page6176あたらしい眼科Vol.25，No.2，20089）UetaM,IidaT,SakamotoMetal：PolyclonalityofStaphy-lococcusepidermidisresidingonthehealthyocularsur-face.JMedMicrobiol56：77-82,200710）HozonoY,UetaM,HamuroJetal：Humancornealepi-thelialcellsrespondtoocular-pathogenic,butnottononpathogenic-agellin.BiochemBiophysResCommun347：238-247,200611）UetaM,HamuroJ,KiyonoHetal：TriggeringofTLR3bypolyI：Cinhumancornealepithelialcellstoinduceinammatorycytokines.BiochemBiophysResCommun331：285-294,200512）UetaM,NochiT,JangMHetal：Intracellularlyexpress-edTLR2sandTLR4scontributiontoanimmunosilentenvironmentattheocularmucosalepithelium.JImmunol173：3337-3347,20044）SoumelisV,RechePA,KanzlerHetal：HumanepithelialcellstriggerdendriticcellmediatedallergicinammationbyproducingTSLP.NatImmunol3：673-680,20025）ZhouB,ComeauMR,DeSmedtTetal：Thymicstromallymphopoietinasakeyinitiatorofallergicairwayinam-mationinmice.NatImmunol6：1047-1053,20056）NarumiyaS,FitzGeraldGA：Geneticandpharmacologicalanalysisofprostanoidreceptorfunction.JClinInvest108：25-30,20017）MatsuokaT,HirataM,TanakaHetal：ProstaglandinD2asamediatorofallergicasthma.Science287：2013-2017,20008）KunikataT,YamaneH,SegiEetal：Suppressionofaller-gicinammationbytheprostaglandinEreceptorsubtypeEP3.NatImmunol6：524-531,2005（42）

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLSIアレルギー疾患と遺伝子20世紀後半から今日に至るまで，分子生物学的手法が遺伝学的解析に応用され，多くの単一遺伝子疾患による遺伝子病の原因遺伝子が同定されてきた．さらに今日のポストゲノムの時代に至ってはその原因遺伝子の特定は以前にも増して迅速に行えるようになってきた．しかし，このありふれたいわゆるcommondiseaseに関しての原因遺伝子や重症化因子にかかわる解析にはいまだ困難をきわめている．たとえば，疾患の原因となる特定の候補遺伝子を対象とした解析結果を解釈するうえだけでも，それぞれの報告により結果が異なる場合がある．結局のところ，われわれは，人種差，地域差を超えた包括的かつ十分な理解を得ることにいまだ難渋している．なぜ，それほど困難であるのか．一つには，アレルギー性結膜炎やアトピー性皮膚炎といったcommondiseaseは多因子疾患であり，遺伝因子と環境因子が複雑にからみあって発症することが原因であると考えられる．このような複雑な疾患の原因あるいは素因となる遺伝子をとらえるためにどのような方法がとられるのであろうか．まず，発症や重症化にかかわる原因遺伝子を特定するうえでは，症例対照研究,大家系や兄弟例を用いた罹患同胞対解析や連鎖解析といった遺伝学的方法が用いられる．これらの手法はきわめて重要な知見を与えてくれる．たとえば，一般的に解析の初期の段階で用いられる連鎖解析は，患者間で共通して遺伝しているマイクロはじめにアレルギー性結膜炎の有病率は高くほぼ5人に1人が罹患している．その病態は，軽度から重症のものまでさまざまであるが，重症化しやすいタイプの病態は，結膜の増殖性病変の有無，アトピー性皮膚炎の有無により春季カタル，アトピー性角結膜炎に分類される．これらの頻度は，アトピー性角結膜炎が13.9％，春季カタルが1.6％となっている（1996年，日本眼科医会アレルギー眼疾患調査研究班）．重症例を含めアレルギー性結膜炎は，なぜこれほど有病率が高いのであろうか．いったいアレルギー性結膜炎は，遺伝的な素質によりなりやすかったりあるいはなりにくかったりするのであろうか．あるいは，環境要因として発症が規定されるのであろうか．同様に重症化のしやすさといったことは遺伝的にある程度きまっているのだろうか，それとも環境要因により規定されるのであろうか．ここで，重症化症例の特徴を考えてみると，重症例においては，喘息やアトピー性皮膚炎の合併例が多く，特にアトピー症状の悪化は眼症状の悪化につながりやすいことに思い至る．では，全身的なアレルギー疾患は同様な観点からどの程度わかっているのだろうか．このような素朴な疑問に答えるため，アレルギー性結膜炎のみならず，アレルギー疾患全般に対して多くの努力が費やされてきた．本稿では，これまでの道筋と成果をスナップショットし，分子遺伝学的病態としてどこまでわかってきたかに関して概略を提示してみたい．（29）163＊DaiMiyazaki：鳥取大学医学部視覚病態学〔別刷請求先〕宮大：〒683-8504米子市西町36-1鳥取大学医学部視覚病態学特眼アレルギーの知はいまあたらしい眼科25（2）：163170，2008結膜アレルギー重症化のメカニズムはここまでわかった─ゲノムからみた重症化因子─MolecularMechanismofAllergicConjunctivitisfromthePerspectiveoftheGenome宮大＊———————————————————————-Page2164あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008（30）伝子の特定にきわめて有効に活用できる．機能面では，SNPは，その生じた部位によって表現型への影響が異なり，特にアミノ酸変化が生じる翻訳部位や，遺伝子発現量に影響する調節領域に存在する場合，表現型へ大きく影響することになる．IIアレルギー疾患における染色体と遺伝子の関連これまでアレルギー疾患においてどのような染色体と遺伝子の関連が判明しているのであろうか．表1には，アトピー，喘息に関して，関連性がある，あるいはないと報告された遺伝子群の要約のアップデートをまとめてみた．関連性があると報告された遺伝子は，cholinergicreceptormuscarinic3（CHRM3），インターロイキン-4（IL-4），CD14，IL-13，b2アドレナジックレセプター（ADRB2），HLA-DRs，HLA-DQs，HLA-DBs，インターフェロンgレセプター1（IFNGR1），glutathioneS-transferase（GSTP1），FceRIb鎖，一酸化窒素合成酵素1（NOS1），STAT6，cysteinylleukotrienerecep-tor2（CYSLTR2），IL-4レセプター（IL-4R），RANT-ES，血小板活性化因子分解酵素（PAFAH），NOS2A，トロンボキサンA2レセプター（TBXA2R），インターフェロンgレセプター2（IFNGR2）である（表1にsと示した）．一瞥してわかるのは，多くの候補遺伝子が調べられたにもかかわらず実際に有意な関連性が証明されたものはそれほど多くはないという点であろう．染色体でみた場合は，1番，5番，6番，11番，12番，13番，16番，17番，19番，21番に関連遺伝子が認められている．このなかで関連性が検出された遺伝子（s）が比較的多い染色体は5番と17番であり，それぞれ特徴的な遺伝子領域を含んでいる．しかも，興味深いことに5番と17番はNishimuraら1）によって報告されたアレルギー性結膜炎の関連染色体とも一致している．これらの候補領域にいったいどのような遺伝子があるのであろうか．まず，前述の5番染色体には，ヘルパーT細胞（Th）2型のアレルギー関連サイトカイン遺伝子が多く認められる．インターロイキンIL-3，IL-4，IL-5，IL-13は肥満細胞の分化/活性化/アポトーシス抑制，B細胞の活性化，IgEの産生，好酸球の活性化などに深くかサテライトマーカーといわれる単純なくり返し配列を標的として設置しそれを疾患のマーカーとして代用して解析する手法である．この手法をベースに，染色体11q13にはどうもアトピー関連遺伝子の一つが位置していることが判明し，実は11q13にある高親和性免疫グロブリンE（IgE）レセプター（FceRI）b鎖がアトピーと関連することが1994年に初めて報告され大きな注目を浴びた．高親和性IgEレセプターb鎖は，肥満細胞上に発現し，アレルゲン特異的な脱顆粒をひき起こすうえでの要となるIgEのレセプターサブユニットである．つぎに，全ゲノムを網羅的に解析し，関連する領域がないか調べられるようになってきた．その流れとして，アトピーや喘息患者の全ゲノムを対象にした連鎖解析の結果もいくつか報告されている．共通して認められた領域は，ほぼ5q,6p,12q,13qといった領域であるが，その他同定された染色体領域も含め，その結果は，必ずしも一致していない．おそらく環境背景が異なること，人種差などがその原因として考えられよう．アレルギー性結膜炎に関しては，発症は遺伝的に規定されているのだろうか．これに関しては，全ゲノム解析ではないが，喘息などアレルギー関連遺伝子の存在が推定されていた5,6,11,12,16,17番染色体を対象に罹患同胞対法で解析した報告がある1）．その結果によれば，アレルギー性結膜炎との関連は，5,16,17番染色体に認められ，弱い関連が，6番染色体にあると報告された．一般に，連鎖解析のみでは，遺伝子同定まで至ることは困難である．このため，通常，連鎖不平衡を手がかりに，さらに候補領域を狭めることになる．連鎖不平衡解析は，異なった家系であっても共通の遺伝子変異がかかわっているとの前提（仮定）のもと，疾患と遺伝子変異の関連性を探る手法である．特に最近では，一塩基多型SNP（singlenucleotidepolymorphism）のデータベースが整備され疾患遺伝子との関連性の解析が以前にもまして効率的に行われるようになってきた．SNPとは，数百から千塩基対に一カ所程度存在する多型である．SNPは連鎖解析に用いられるサテライトマーカーとは，大きく異なった特徴がある．すなわち，かなり高密度にゲノム上に分布し，かつ，populationにより特定のパターンの配列で存在するという点である．このため疾患関連遺———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008165（31）表1アレルギー疾患と関連する遺伝子遺伝子染色体関連の性アトー＊性アトー＊性アトーアトーアトーアトーアトーアトーアトーアトーアトーaアトピー2IL-1RAアトピー2IL-1b喘息，アトピー2SLC11A1アトピー2CCR5喘息，アトピー3BCL6アトピー3CD86喘息，アトピー3MUC4喘息，アトピー3TLR9アトピー3GYPAアトピー4IL-2アトピー4ADRB2喘息，アトピー5IL-4喘息，アトピー5sSPINK5アトピー5CD14アトピー5sIL-13アトピー5sIL-3喘息，アトピー5IL-5喘息，アトピー5ADRB2喘息5sLTC4S喘息，アトピー5IRF1喘息，アトピー5CSF2喘息，アトピー5HAVCR2アトピー5ITKアトピー5TAP1アトピー6HLA-DRs喘息6sHLA-DQsアトピー6sHLA-DBsアトピー6sEDN1アトピー6TNFアトピー6LTAアトピー6ARG1喘息，アトピー6TNF喘息，アトピー6HLA-Cアトピー6TNFアトピー6IFNGR1アトピー6s遺伝子病態染色体関連の有意性IL-6喘息，アトピー7NAT2アトピー8DEFB1喘息，アトピー8TLR4喘息，アトピー9PLAU喘息，アトピー10MS4A2喘息，アトピー11SCGB1A1アトピー11GSTP1喘息11sIL-18喘息，アトピー11GPR44喘息，アトピー11MUC2喘息，アトピー11MUC5AC喘息，アトピー11MUC5B喘息，アトピー11FCER1B＊3アトピー11sTIMELESS喘息，アトピー12AICDAアトピー12NOS1喘息12sIFNGアトピー12STAT6喘息12sCYSLTR2アトピー13sARG2喘息，アトピー14IGHG1アトピー14RAGEアトピー14IL-16喘息，アトピー15IL-4Rアトピー16sCX3CL1喘息，アトピー16CARD15喘息，アトピー16SPNアトピー16IL-21Rアトピー16RANTES喘息，アトピー17sPAFAH喘息17sCCL2喘息17sCCL11喘息，IgE17sACEアトピー17NOS2Aアトピー17sPAFAH喘息，アトピー17LILRB4アトピー19TBXA2R喘息19sFCER2アトピー19C5R1喘息，アトピー19IFNGR2喘息21sCSF2RB喘息，アトピー22MIF喘息，アトピー22IL13RA1喘息，アトピーXCYSLTR1喘息，アトピーX＊1高親和性IgEレセプターa鎖（FCER1A）．＊2高親和性IgEレセプターg鎖（FCER1G）．＊3高親和性IgEレセプターb鎖（FCER1B）．s：有意な関連．（http://geneticassociationdb.nih.govをもとに作成）———————————————————————-Page4166あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008（32）意な関連を示したことと一致している．また，実際，春季カタルにおいてもIL-4の産生量が増大することが知られている．詳細は，福田ら2）のreviewに譲るが，重症性アレルギー性結膜炎の特徴である結膜のリモデリングをひき起こすうえで，IL-4は，線維芽細胞の増殖，遊走，アポトーシス抑制，Ⅰ型コラーゲン，Ⅲ型コラーゲン，フィブロネクチンなどの細胞外マトリックス成分の合成促進，TIMP-1，TIMP-2の産生促進といったきわめて重要な役割を果たす．アレルギー性結膜炎との関連が示されたもう一つの染色体は，6番染色体であり，ここにはHLA-DRs，DQs，DBsといったクラスII遺伝子群に加え，IFNGR1との関連性が報告された．クラスII遺伝子は，抗原提示細胞により提示されるアレルゲンがCD4T細胞上のT細胞レセプターを活性化するうえで必須の遺伝子であり，その多型がアトピーなどの発症に関連するであろうことは理解しやすい．最近では，松田らにより，IFNGR1が眼病変を伴うアトピー性皮膚炎やアトピー性白内障と関連することが報告され3），白内障発症はiNOSの増大によるものではないかと示された．この場合インターフェロンgとLPS刺激により水晶体上皮細胞で産生されるiNOSが白内障発症を誘導する可能性がある．一方，マウスアレルギー性結膜炎モデルでみた場合，IFN-gの阻害により好酸球浸潤が抑制されることも報告されている4）．では，他の因子はどうであろうか．松田らの報告においては興味深いことに，眼症状をもつアトピー患者において肥満細胞の活性化に強く関与する高親和性IgEレセプターb鎖や，IL-13との関連性が認められなかった．このことは，アレルギー関連遺伝子群は，組織特異的な役割をもつものとそうでないものに分けられる可能性があることを示唆している．IIIアレルギー性結膜炎とサイトカインこのように，アレルギー発症に関連して重症化に寄与する可能性のある因子群が遺伝学的アプローチから判明しつつある．アレルギー性結膜炎の病態を理解するうえでもこれらの知見はきわめて重要であると考えられる．ただし，ここで留意すべき点がある．たとえば，有意な関連性が認められなかったと報告された遺伝子であってかわるサイトカイン群であり，このなかでTh2型細胞の活性化やIgEの産生に強く関与するIL-4,IL-13の関連性が報告された．さらに，5番染色体では，CD14とADRB2の関連性が報告された．CD14は，グリコシルホスファチジルイノシトール（GPI）結合型単鎖膜糖蛋白であり，リポポリサッカライド（LPS）とLPS結合蛋白の複合体のレセプターとして機能する．おもに単球やマクロファージ，Langerhans細胞や濾胞樹状細胞に発現し，細菌由来のLPS刺激に応答して免疫応答を制御する役割がある．意義としては，幼少時の細菌感染によりアトピーになりにくい体質になるといった現象に関連している可能性があろう．ADRB2は，内因性のカテコールアミンに反応するb-agonistのレセプターであり，喘息に特異的な因子と考えられる．17番染色体に位置する関連遺伝子は，RANTES，PAFAH，NOS2Aである．RANTESは，重要なCCケモカインの一つであり，そのレセプターCCR1，CCR3，CCR5を介してこれらを発現するマクロファージ，好酸球，肥満細胞，Th1型細胞を活性化する．血小板活性化因子（PAF）は，気管支喘息の種々の症状の発症に関与している．PAFAHは，PAFの分解をする酵素であり，喘息では，PAFの増大とともにPAFAHレベルの低下が知られている．InducibleNOsynthase（NOS2A，iNOS）は，一酸化窒素合成酵素であり，喘息の重症度，好酸球レベルとの相関が報告された．さらに興味深いことにiNOSは，染色体17q11.2-q12にあるCCchemo-kineclusterregionに存在する．ここには，eotaxin-1，MIP-1a，MCP-1，MCP-2，MCP-3，MCP-4，HCC-1，RANTES，I-309，など多くのCCケモカイン群が位置しており，eotaxin-1（CCL11）やMCP-1（CCL2）は喘息との関連が示唆されている．特に，春季カタルなど重症のアレルギー性結膜炎において増大が認められ，かつその病理像に大きく寄与していると考えられるCCケモカインは，eotaxin-1，MIP-1a，MCP-1，RANTESなどであり，これらの因子群の病態への関与が遺伝的にも示唆される．アレルギー性結膜炎に関してNishimuraら1）が報告したなかで残りの染色体領域は，6番と16番である．まず，16番染色体には，IL-4レセプター（IL-4R）が存在し，アトピー，喘息においてIL-4が有———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008167（33）アレルギー性結膜炎の重症化を考えるうえでサイトカインおよびそれぞれの炎症細胞の関連性を図1にまとめた．このなかで肥満細胞は，即時相のかゆみや浮腫といった症状を生じさせる中心となる炎症細胞である．肥満細胞はさらにIL-4，IL-9，IL-10など多くのTh2型炎症性サイトカインを合成するのみならず，トリプターゼ，キマーゼなど好酸球や好中球浸潤，さらに結膜の乳頭形成などリモデリングにも関与する大量のプロテアーゼを放出する．また，活性化好酸球と同様，組織障害性のmajorbasicproteinも合成する．つまり，肥満細胞自体が重症化の重要な一翼を担っていることは想像に難くない．解析するモデルによりその寄与は異なると考えられるが，筆者らの作製した肥満細胞欠損マウスを用いたアレルギー性結膜炎においては，欠損により好酸球浸潤が有意に抑制され，肥満細胞を戻してやること（移入）も，現実として関連性がまったくないというわけではない．実際，報告により関連性の有無が異なる場合もある．これは環境因子，遺伝的背景両方が影響していると考えられよう．多因子疾患の場合，環境因子，遺伝的背景といったパラメータを制御したうえで解析する必要性もある．そこで，このためには細胞レベルの網羅的解析に加え，モデル動物による解析が必須であり，これらが遺伝学的アプローチの解析結果を補完しあうものとなろう．臨床でみた場合，実際春季カタルといった重症のアレルギー性結膜炎で増大するサイトカインは何であろうか．涙液中には，IFN-g，IL-1b，IL-2，IL-4，IL-6，IL-7，IL-6sR，IL-12，IL-13，eotaxin-1，eotaxin-2，MCP-1，MIP-1d，M-CSF（macrophage-colonystimulationfoctor）の増大が報告されている5,6）．ここで図1アレルギー性結膜炎重症化のメカニズムB細胞Th2細胞好中球線維芽細胞肥満細胞好酸球IL－8IL－8MIP－1MIP－1αTNF－αGM－CSFMIP－1αRANTESEotaxin－1Eotaxin－1Eotaxin－1MCP－1IP－10MIGIL－4TNF－αIL－4IL－6IL－12GM－CSFTNF－αIL－5IL－4IL－6IL－10SOCS3CCR2CCR1CCR1CCR3CCR3CCR2CCR5CCR1CCR3CXCR1CXCR3CXCR2CXCR2CXCR4GATA3抗原提示細胞単球/マクロファージM－CSFM－CSF———————————————————————-Page6168あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008（34）時相の症状，好酸球浸潤などをほぼ完全に抑制するため，臨床的にも治療標的として有用である可能性がある．IVマウスアレルギー性結膜炎モデルにおけるトランスクリプトーム筆者らは，重症化の機序にかかわる遺伝子群を探るため，このモデルシステムを用いて検索してみた．マウスアレルギー性結膜炎モデルにおいて，即時相の現象が重症化の機序について重要な役割を担うと考え，アレルギーを起こさせた眼局所の転写産物を網羅的に解析した．図2には，約30,000遺伝子の分布を示す．これをみるとアレルゲン刺激（ブタクサ花粉；RW）によりきわめて多くの遺伝子群が増大あるいは低下していることがわかる．コントロール群としてCCR3阻害薬投与によりアレルギーを抑制させた群も設けた．その結果，分散分析で有意かつ1.4倍以上の変動を示した遺伝子は，834個認めた．これらの遺伝子変動のパターンが，実際にそれぞれのグループに特徴的な発現パターンを示しているかどうかまず調べてみると，8個のクラスターに分類でき，サンプル方向においてもそれぞれの群を特徴的に分類できた．図3にはgenetree解析の結果を示した．このなかではいったいどのような遺伝子が変動しているのであろうか．そこでGenMAPを用いて変動した遺伝子を生物学的pathwayに関連づけてみた．その結果，関により好酸球浸潤は回復した（投稿中）．また，肥満細胞は前述のアトピー候補遺伝子として最初に同定されたFceRIbも発現している．では，肥満細胞自体は，アレルゲン刺激依存的にいったいいかなる反応をしているのであろうか．ヒト遺伝子は，現在30,000程度であることが知られており，マイクロアレイを用いて，ゲノム面からこのような疑問に答えることが可能となってきた．Yoshikawaらは，肥満細胞を標的としてヒトとマウス由来のアレルゲン刺激特異的な転写産物の網羅的解析結果を報告している7）．その結果，ヒトとマウスで共通してみられた遺伝子は，12,000種類のなかでI-309（CCL1），MIP-1a,MIP-1b,MCP-1といったケモカインであった．ここでinvivoに話を移してみると，特筆すべきは，MIP-1aを阻害することにより，マウスアレルギー性結膜炎モデルにおいて肥満細胞の脱顆粒や即時相反応が実際抑制されることである8）．また，結膜などに主として存在する結合組織型肥満細胞はCCR1，CCR2，CCR3，CXCR3といったレセプター群を発現し，MIP-1a，RANTES，eotaxin-1，eotaxin-2，MCP-1，IP-10，MIGといった種々のケモカインに対して応答する．特にeotaxin-1やeotaxin-1のレセプターであるCCR3は，好酸球活性化を誘導する主たるレセプターであり，肥満細胞にも発現するという特徴をもつ．マウスアレルギー性結膜炎モデルにおいてCCR3阻害は実際，肥満細胞の活性化，即TreatmenttypePBSTreatmenttypeRW/HTreatmenttypeRW/W図2マウスアレルギー性結膜炎において変動する遺伝子群PBS：非免疫群，RW/H：ブタクサ免疫群，RW/W：CCR3阻害薬投与後ブタクサ免疫群．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008169（35）れた遺伝子群の機能は，実際起こると推定される現象とよく一致していた．トランスクリプトームで観察されたT細胞シグナリング経路は，このような早期の現象へのT細胞の関与を示唆する．実際最近承認されたタクロリムスはT細胞の強力な阻害薬であり，春季カタルなど重症の結膜炎に対してきわめて有効である9）．つぎに，IL-3は好酸球浸潤に関与するのみならず，結合組織型肥満細胞の分化，活性化に必須の因子である．筆者らは，このゲノム情報をもとに標的因子を抽出し，そのアレルギー反応への寄与を検討し興味深い結果を得つつある．以上をまとめると，アレルギー性結膜炎の発症にかかわる因子，さらには重症化にかかわる因子や現象は当初考えられていた以上に複雑であることが判明してきた．しかし，そのベールも少しずつではあるが，はがされつつあり，今後のアレルギー疾患治療に成果が応用されることを望んでやまない．連づけられた遺伝子群が多かったpathwayは，多いものから順にmRNAprocessing，アクチン細胞骨格の調節，TGF-b（transforminggrowthfactor-b）シグナリング，細胞接着，EGF（epidermalgrowthfactor）レセプター1シグナリング，インテグリン関連細胞接着，T細胞レセプターシグナリング，IL-3レセプターシグナリングとなった．特に，アレルゲン曝露によりひき起こされる即時相を含め，局所粘膜で誘導されていく現象は，肥満細胞の脱顆粒，活性化に加え，血管内皮からの種々の炎症細胞の遊走である．この過程には，肥満細胞自体の転写活性化，血管内皮においては，ヒスタミンなどにより即時に誘導されるⅠ型血管内皮反応と，mRNA転写後産物を介してやや遅れて誘導されるⅡ型の血管内皮反応が含まれる．これらの現象にはmRNAprocessing,アクチン細胞骨格の調節，細胞接着，インテグリン関連細胞接着を伴う．つまりトランスクリプトームで観察さ876543210.80.70.60.50.40.30.20.30.40.50.60.70.912345678非免疫群（normalized）ブタクサ免疫群（normalized）図3マウスアレルギー性結膜炎において変動する遺伝子群のクラスター解析———————————————————————-Page8170あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008（36）thalmol50：195-204,20066）LeonardiA,CurnowSJ,ZhanHetal：Multiplecytokinesinhumantearspecimensinseasonalandchronicallergiceyediseaseandinconjunctivalbroblastcultures.ClinExpAllergy36：777-784,20067）YoshikawaM,TamariM,HasegawaKetal：MarkedincreaseinCCchemokinegeneexpressioninbothhumanandmousemastcelltranscriptomesfollowingFcepsilonreceptorIcross-linking：aninterspeciescomparison.Blood100：3861-3868,20028）MiyazakiD,NakamuraT,TodaMetal：Macrophageinammatoryprotein-1alphaasacostimulatorysignalformastcell-mediatedimmediatehypersensitivityreactions.JClinInvest115：434-442,20059）MiyazakiD,TominagaT,Kakimaru-HasegawaAetal：Therapeuticeectsoftacrolimusointmentforrefractoryocularsurfaceinammatorydiseases.Ophthalmology,2007Sep25［Epubaheadofprint］文献1）NishimuraA,Campbell-MeltzerRS,ChuteKetal：Geneticsofallergicdisease：evidencefororgan-specicsusceptibilitygenes.IntArchAllergyImmunol124：197-200,20012）福田憲，熊谷直樹，藤津揚一朗ほか：アレルギー性結膜膝下におけるリモデリング．日眼会誌111：699-710,20073）MatsudaA,EbiharaN,KumagaiNetal：Geneticpoly-morphismsinthepromoteroftheinterferongammareceptor1geneareassociatedwithatopiccataracts.InvestOphthalmolVisSci48：583-589,20074）FukushimaA,SumiT,FukudaKetal：AnalysisoftheinteractionbetweenIFN-gammaandIFN-gammaRintheeectorphaseofexperimentalmurineallergicconjunctivi-tis.ImmunolLett107：119-124,20065）ShojiJ,InadaN,SawaM：Antibodyarray-generatedcytokineprolesoftearsofpatientswithvernalkerato-conjunctivitisorgiantpapillaryconjunctivitis.JpnJOph-眼科領域に関する症候群のすべてを収録したわが国で初の辞典の増補改訂版！〒113－0033東京都文京区本郷2－39－5片岡ビル5F振替00100－5－69315電話（03）3811－0544メディカル葵出版株式会社A5判美装・堅牢総360頁収録項目数：509症候群定価6,930円（本体6,600円＋税）眼科症候群辞典＜増補改訂版＞内田幸男（東京女子医科大学名誉教授）【監修】堀貞夫（東京女子医科大学教授・眼科）本書は眼科に関連した症候群の，単なる眼症状の羅列ではなく，疾患自体の概要や全身症状について簡潔にのべてあり，また一部には原因，治療，予後などの解説が加えられている．比較的珍しい名前の症候群や疾患のみならず，著名な疾患の場合でも，その概要や眼症状などを知ろうとして文献や教科書を探索すると，意外に手間のかかるものである．あらたに追補したのは95項目で，Medlineや医学中央雑誌から拾いあげた．執筆に当たっては，眼科系の雑誌や教科書とともに，内科系の症候群辞典も参考にさせていただいた．本書が第1版発行の時と同じように，多くの眼科医に携えられることを期待する．（改訂版への序文より）1.眼科領域で扱われている症候群をアルファベット順にすべて収録（総509症候群）.2.各症候群の「眼所見」については，重点的に解説．3.他科の実地医家にも十分役立つよう歴史・由来・全身症状・治療法など，広範な解説．4.各症候群に関する最新の，入手可能な文献をも収載．■本書の特色■

———————————————————————-Page1アレルギー性結膜疾患における涙液検査の現状1.TotalIgE（総免疫グロブリンE）a.TotalIgEについて血清中のtotalIgE値は，IgEを産生しやすい体質，すなわちアトピー素因を示す指標として用いられている．しかし，血清中IgE値は健常者においてもみられ，また，寄生虫感染，膠原病，肝疾患およびネフローゼ症候群などの疾患でも血清IgE値が高値を示すことから，アレルギー疾患に対する特異性は疑問視されている．また，アトピーの重症度とIgE値は相関しないとの指摘もある．したがって，アレルギーに対する特異性を重視してIgEを検索するのであれば，アレルゲン特異的IgE抗体（後述）を検索することになる．b.涙液中totalIgE（1）アレルギー性結膜疾患の診断筆者らが行った涙液中totalIgE値に関する検討では，アレルギー性結膜疾患で陽性，健常対照では陰性を示し，両者が明確に区別された．これは，眼局所のtotalIgEを測定することにより，血清IgE値の場合とは異なり，アレルギー疾患に対する特異性が向上したものと考えられる．したがって，涙液中totalIgE値を用いたアレルギー性結膜疾患の診断は有用であると考えられる．また，診断率に関しては，アレルギー性結膜炎で11.9％，アトピー性角結膜炎で60.0％であったのに対して，春季カタルでは94.1％と高率で，測定値も有意に高値を示0910-1810/08/\100/頁/JCLSはじめにアレルギー性結膜疾患は，「I型アレルギーが関与する結膜の炎症性疾患で，何らかの自他覚症状を伴うもの」と定義されている1）．アレルギー性結膜疾患診療ガイドラインによれば，アレルギー性結膜疾患を確定診断するためには，アレルギー性結膜疾患に特徴的な臨床症状を有することのほかに，眼局所でのアレルギー反応が証明されることが条件であるとされている．眼科医にとって，眼局所でのI型アレルギー反応を臨床的に診断することは，以前からの課題である．現在の日常診療で用いられている診断方法としては，結膜擦過塗抹標本中に好酸球を証明する方法だけである．しかし，結膜擦過塗抹標本中の好酸球検査は，病理組織学的検査の範疇であり，眼科医にとっては，内科における血液生化学検査に相当する眼局所の検査法が望まれるところである．以前から涙液は，角結膜疾患における局所の病態を反映する臨床検体として注目されている．しかし，これまでは涙液採取量が微量であることから，臨床検査として実用化されることはなく，実験室レベルでの検討が続いていた．近年，涙液を用いた臨床検査の実用化に向けての研究結果報告が増加している．本稿では，眼アレルギー検査としての涙液検査の有用性と実用化に向けての展望について述べる．（21）155＊JunShoji：日本大学医学部視覚科学系眼科学分野〔別刷請求先〕庄司純：〒173-8610東京都板橋区大谷口上町30-1日本大学医学部視覚科学系眼科学分野特集眼アレルギーの知はいまあたらしい眼科25（2）：155162，2008涙液を用いるアレルギー学的検査法AllergologicalExaminationUsingTearFluid庄司純＊———————————————————————-Page2156あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008（22）どのようなアレルゲンに感作されているかを検査する方法である．すなわち，ダニやスギ花粉のような特定のアレルゲンに対する特異的IgE抗体が存在すれば，その生体はダニまたはスギ花粉に感作されていることを意味しており，ダニやスギ花粉によりアレルギー疾患が惹起されると考えられる．したがって，アレルゲン特異的IgE抗体検査は，アレルギー疾患の診断においてtotalIgEよりも特異性の高い検査法として位置づけられているほか，原因アレルゲンの検索としても有用である．日常診療で用いられているアレルゲン特異的IgEの検査法は，皮膚反応と血清中アレルゲン特異的IgE抗体価測定とがある．皮膚反応としては，スクラッチテストおよびプリックテストがあり，直接アレルゲンを皮膚に作用させて皮膚の発赤，腫脹などにより判定する方法である．しかし，この方法の欠点として，アレルゲンを作用させることによりアナフィラキシーやアレルギー疾患を誘発する危険があることが指摘されている．したがって，現在はinvivo検査として血清中アレルゲン特異的IgE抗体価を測定する方法が頻用されており，UniCAP法，イムライズ法，MAST-26などの自動測定装置が日常診療に用いられている．しかし，血清中のアレルゲン特異的IgE抗体は，単独陽性例から複数陽性例までさまざまであり，検出されたアレルゲン特異的IgE抗体すべてがアレルギー疾患（気管支喘息・アレルギー性鼻炎など）の原因であるかは不明である．したがって，アレルギー性鼻炎では，鼻汁中などに検出される局所のアレルゲン特異的IgE抗体を検索し，より正確に病態を把握しようとする試みが考えられている．アレルギー性結膜炎の場合，血液検査の結果と結膜の病態との関連が疑問視されていることから，涙液中アレルゲン特異的IgE抗体の検討は，アレルギー性結膜疾患の診断および重症度判定に有用であると考えられる．眼局所におけるアレルゲン特異的IgE抗体の産生に関しては，これまでにさまざまな説が報告されている．春季カタルにおける病理学的検討では，結膜の炎症病巣の中にIgE陽性形質細胞が存在するという報告3,4）とIgE産生形質細胞は存在しないとする報告とがある5）．Tuftら3）は，輪部型の春季カタル10例を免疫組織化学的に検索し，10例中4例にIgE陽性形質細胞を認めたした（図1）．この結果は，涙液中totalIgE値はある程度の重症度の指標になると考えられるが個々の症例でみてみると，軽症例では陰性化してしまうことや病状の悪化と涙液中totalIgE値の増減が一致しない場合がある点について，さらに検討する必要がある．（2）日常診療での実用化へ向けての検討涙液中totalIgE測定キットによるアレルギー性結膜疾患の診断に関する検討が報告されている2）．このキットは，イムノクロマト法を用いた方法であるが，健常者での検査結果がすべて陰性であることから，特異度が100％であったと報告されている．また，本キットと臨床診断との陽性一致率は73.6％であるため，感度は73.6％であると考えられている．筆者らの検討においても同様であるが，アレルギー性結膜炎症例では，涙液中totalIgE値が低値の症例が多いため，アレルギー性結膜疾患全体で検査法の感度を算出した場合，アレルギー性結膜炎次第で感度が変化すると考えられる．今後は，アレルギー性結膜炎に対する感度を上げることが，涙液中totalIgE値を用いた診断キットの課題であると考えられる．2.アレルゲン特異的IgE抗体a.アレルゲン特異的IgE抗体についてアレルゲン特異的IgE抗体に関する検査は，生体が図1アレルギー性結膜疾患における涙液中totalIgE値と診断率春季カタルでは，測定値と診断率ともに高値を示すが，アレルギー性結膜炎では両者とも低値である．AC：allergicconjunctivitis,AKC：atopickeratoconjuncti-vitis,VKC：vernalkeratoconjunctivitis,ND：notdetected.0.11101001,00010,000100,000ACAKCVKC健常対照涙液総IgE値（IU/m?）ND094.160.011.9診断率0/1032/349/155/42陽性者/検体数———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008157（23）がコントロールとの間に統計学的有意差はなかったと述べている．また，AbuEl-Asrarら5）は，7例の春季カタル症例の結膜組織を免疫組織化学的に検討し，巨大乳頭内には，B細胞からなる濾胞が形成され，濾胞内には，IgE陽性のfolliculardendriticcellがみられる症例があるが，全例の結膜組織でIgE陽性形質細胞がみられなかったことから，IgEの局所産生は行われていないと結論している．また，涙液中の抗原特異的IgE抗体の検査により，IgEの局所産生を示唆する報告もある6）．Ballowら7）は，涙液中特異的IgE値と血清中特異的IgE値とを比較するとともに，血清中に存在し，涙液中には通常存在しないトランスフェリンを用いて涙液中の特異的IgE値の局所産生を検討した結果，春季カタルでは特異的IgEの局所産生を示唆する所見が得られたが，アレルギー性結膜炎では血管からの漏出を示唆する所見が得られたと報告している．すなわち，これらの病理学的検査および涙液検査所見は，春季カタルの一部の症例で特異的IgEの結膜局所産生がみられることを示唆する所見であるが，健常組織や軽症のアレルギー性結膜炎ではほとんどみられないと考えられる．したがって，IgE抗体価の局所産生という観点から涙液中アレルゲン特異的IgE抗体価測定は，特異性が高い反面，感度が不十分な検査法になる可能性が考えられる．b.涙液中アレルゲン特異的IgE抗体検査筆者らは以前に，アレルギー性結膜疾患と関連が深いダニに対する涙液中ダニ特異的IgE抗体価の検討を行った．その結果，アレルギー性結膜炎およびアトピー性角結膜炎よりも春季カタルにおいて涙液中ダニ特異的IgE抗体価が高値を示した8）（図2）．また，春季カタルにおいて，角膜病変を有さない軽症例と角膜病変を有する重症例とを比較したところ，重症例で有意に涙液中ダニ特異的IgE抗体価が高値を示した（図3）．さらに，血清中ダニ特異的IgE抗体が陽性である春季カタル，アトピー性角結膜炎および季節性アレルギー性結膜炎（スギ花粉飛散時期）において，涙液中ダニ特異的IgE抗体価と血清中ダニ特異的IgE抗体価とを比較した．その結果，ダニが原因アレルゲンの一つであると考えられている春季カタルおよびアトピー性角結膜炎では，涙液中の抗体価と血清中の抗体価とがよく相関する結果となった（図4）．これに対して，スギ花粉による季節性アレルギー性結膜炎では，血清中のダニ特異的IgE抗体価が高値を示しても，涙液中ダニ特異的IgE抗体価が低値の症例が多く存在することが判明した（図4）．これらの結果は，涙液中のアレルゲン特異的IgE抗体検査が，アレルギー性結膜疾患の原因アレルゲン検査法として有用であることを示すとともに，涙液中の抗体価の推移により病状の重症度や経過を観察するためのツールとしても有用である可能性を示している．しかし，問題図2涙液中ダニ特異的IgE抗体価春季カタル，アトピー性角結膜炎および通年性アレルギー性結膜炎では，涙液中ダニ特異的IgE抗体価が高値を示すが，季節性アレルギー性結膜炎ではコントロールと差がない．SAC：seasonalallergicconjunctivitis,PAC：perennialallergicconjunctivitis,AKC：atopickeratoconjunctivitis,VKC：vernalkeratoconjunctivitis.0.11101001,00010,000ダニ特異的IgE（kU/?）VKCAKCPACSACControl陽性数/対象数27/31Cut-o?値（0.35kU/?）16/282/5610/2211/30図3春季カタルの重症度と涙液中ダニ特異的IgE抗体価春季カタルでは，巨大乳頭（GPC）に角膜病変を合併する重症例で，有意な涙液中ダニ特異的IgE抗体価の上昇がみられた（＊：p＜0.05,Kruskal-Wallis検定）．GPC：giantpapillaryconjunctivitis.GPC＋角膜病変なしGPC＋角膜病変あり＊6005004003002001000沈静期ダニ特異的IgE値（kU/?）———————————————————————-Page4158あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008（24）は，涙液中ダニ特異的IgEが陰性の症例に対する臨床的な解釈である．すなわち，陰性を示す症例のなかに真の陰性（アレルギー性結膜炎ではない症例）と偽陰性（軽症のために涙液中にダニ特異的IgE抗体の局所産生が生じない症例）とが混在すると考えられる．これらの陰性例が本検査法を実用化した際の最大の問題点になると考えられる．3.Eosinophilcationicprotein（ECP）値a.ECPについて好酸球は，即時型アレルギー反応の遅発相でみられる主要な炎症細胞で，細胞質内には好酸性の特異顆粒を有する．特異顆粒のなかには，塩基性蛋白とよばれる細胞障害性蛋白が含まれていることから，好酸球はアレルギー炎症における組織障害に関与すると考えられている．特異顆粒中には，MBP（majorbasicprotein），ECP（eosinophilcationicprotein），EPO（eosinophilperoxi-dase），EDN（eosinophil-derivedneurotoxin）の4種類の塩基性蛋白の存在が知られており，脱顆粒により好酸球から放出される．ECPは，好酸球の活性化およびturnoverの指標とされるほか，アレルギー疾患では，血清中ECP値，鼻汁中ECP値などが気管支喘息，アレルギー性鼻炎などの他覚的な活動性マーカーとして注目されている9）．b.涙液中ECP値涙液中ECP値については，アレルギー性結膜疾患症例に対する抗原点眼誘発試験により，誘発後6時間以降で有意に増加することが示されたことにより10），アレルギー性結膜疾患でも即時型アレルギー反応の遅発相で上昇することが確認された．したがって，涙液ECP値はアレルギー性結膜疾患におけるアレルギー炎症の指標として有望と考えられている．（1）アレルギー性結膜疾患の診断筆者らは，涙液ECP値を用いたアレルギー性結膜疾患の診断について検討した．涙液中ECPは，アレルギー性結膜炎，健常対照および非アレルギー性結膜炎のいずれの症例においても検出された11）．したがって，まず健常値を健常対照群の5パーセンタイル値から95パーセンタイル値までと設定した．つぎに，健常対照群の95パーセンタイル値未満を陰性，95パーセンタイル値以上を陽性として診断率を検討した．その結果を示したのが表1である．アレルギー性結膜疾患に対する診断率は，最も低値であった季節性アレルギー性結膜炎を除いて，通年性アレルギー性結膜炎（78.6％），アトピー性角結膜炎（53.8％），春季カタル（100％）ではほぼ良好な診断率を示したと考えられる．したがって，涙液中ECP値による診断は，春季カタル，アトピー性角結膜炎，通年性アレルギー性結膜炎では有用であるが，季節性アレルギー性結膜炎の診断には不十分であると結論することができる．（2）重症度・治療効果の判定涙液中ECP値をアレルギー性結膜疾患の病型別にみると，季節性アレルギー性結膜炎（スギ花粉性結膜炎）で低値を示し，健常対照と差がなかった．そこで，スギ花粉結膜炎を対象として，花粉飛散前と花粉飛散中との涙液中ECP値を比較検討したところ，花粉飛散中では図4涙液中と血清中とのダニ特異的IgE抗体価の比較AlaSTAT法により測定した涙液中および血清中ダニ特異的IgE抗体のAlaSTATscoreの関係を示す．春季カタルおよびアトピー性角結膜炎は，両者がよく相関するのに対して，季節性アレルギー性結膜炎では，涙液中AlaSTATscoreが血清中のものと比較して低値である．SAC：seasonalallergicconjunctivitis,AKC：atopickeratoconjunctivitis,VKC：vernalkeratoconjunctivitis.4111611511433321106543210涙液AlaSTATscore血清AlaSTATscore（n=18）65114131221106543210涙液AlaSTATscore血清AlaSTATscore（n=7）VKC・AKCSAC———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008159（25）涙液ECP値が増加するものの，その程度は軽度であることが判明した12）（図5）．一方，春季カタルでは涙液中ECP値が高値を示した（表1）．Montanらの報告によれば，春季カタルでは臨床所見の重症度と涙液中ECP値がよく相関するとされている13）．したがって，涙液ECP値は，眼局所の病型，炎症の重症度，治療効果を反映して鋭敏に変化する指標であると考えられるため，眼局所のアレルギー炎症を評価する指標として有用であると考えられた．（3）日常臨床での応用涙液ECP値およびtotalIgE値を用いて経過観察した症例について示す．図6に示した症例は，春季カタルの急性増悪がみられたために，トリアムシノロン（ケナコルトR）結膜下注射，シクロスポリン点眼，クロモグリク酸ナトリウム（インタールR）点眼により治療した症表1涙液ECP値症例眼値診断率値±標準偏差（ng/ml）7.4±7.230.0±60.4147.0±249.8172.8±667.14,687.6±6,981.9Cut-o値：健常対照の95パーセンタイル値＝19.4ng/ml．SAC：seasonalallergicconjunctivitis，PAC：perennialallergicconjunctivitis，AKC：atopickeratoconjunctivitis，VKC：vernalkeratoconjunctivitis．涙液ECP値（μg/l）健常対照花粉飛散前花粉飛散期NS＊0100200300400500600700図5季節性アレルギー性結膜炎の涙液中ECP値花粉飛散前と比較して花粉飛散期では涙液中ECP値が有意に増加している．しかし，涙液ECP値は200μg/l以下の症例が多く，全体的に低値である．＊：p＜0.005,Mann-WhitneyU-test，NS：有意差なし．ECP：eosinophilcationicprotein．図6涙液検査で経過観察した春季カタルの代表例春季カタルの臨床所見は，治療前と比較して治療後では巨大乳頭が扁平化し，結膜の充血，腫脹も減少している．涙液検査では，治療によりtotalIgEとECPが著明に低下している．ECP：eosinophilcationicprotein．治療前治療後治療前治療後涙液TotalIgE（kU/?）1200涙液ECP（?g/m?）10,872.87.2———————————————————————-Page6160あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008（26）例で，急性増悪時期と寛解期との涙液検査を比較している．涙液totalIgE値と涙液ECP値は，治療とともに低下傾向を示すが，両者が相関しているわけでなく，ECP値のみ低下する場合とtotalIgE値とECP値の両者が低下する場合とがある．両者が低下することが寛解期であり，その際のECP値はおおむね200μg/ml以下となることが多い．今後は，病状を判定するための数値や薬剤選択の指標になる数値を決めることができれば，より本検査の有用性が増すと考えられる．4.涙液中サイトカイン・ケモカイン値a.サイトカイン・ケモカインについてサイトカイン・ケモカインは，マスト細胞，リンパ球などの免疫担当細胞および上皮細胞などから分泌される．したがって，涙液中のサイトカイン・ケモカインは，眼局所のアレルギー炎症を反映するよい指標となる可能性が考えられている．しかし，アレルギー炎症に関与するサイトカイン・ケモカインは多数あり，どの因子が有用な指標となるかは不明である．アレルギー反応とヘルパーT細胞1型/2型（Th1/Th2）バランスの関係では，アレルギー反応がTh2優位の免疫反応であるため，interleukin（IL）-4，IL-13などのTh2サイトカインを中心に検討が進められてきた．しかし，Th1/Th2バランスは，T細胞の培養系を基礎として確立された概念であり，invivoではTh1およびTh2サイトカインを産生する細胞がリンパ球ばかりでないため，Th2サイトカインが上昇すればTh1サイトカインが低下するというTh1/Th2バランスの関係をとりにくいという状況がある．したがって，Th1/Th2サイトカインは，臨床検査として結果の解釈がむずかしいという欠点が生じている．また，サイトカインはネットワークを形成し，互いに影響しながら増加および減少するため，単一の因子だけで評価するのは困難である．また，アレルギー疾患とケモカインとの関連を検討した研究も多数報告されているが，アレルギー性結膜疾患において臨床的な有用性が示されているのは好酸球浸潤に関与するeotaxinである14）．そこで，臨床的な重症度と涙液中の値がよく相関する因子を選定する必要が出てくる．近年，1検体から同時に数種類から数十種類の蛋白質を検出するproteinarray法という方法が近年開発された．この方法を涙液に応用することにより，涙液中の数十種類のサイトカイン・ケモカインを同時に評価できる可能性が考えられた．b.涙液中サイトカインプロファイルの検討筆者らは，春季カタルについてproteinarray法を用いて評価したところ，可溶性IL-6受容体（sIL-6R）およびeotaxin-2が健常対照と比較して有意に増加していた（表2）．また，春季カタル症例で，ステロイド結膜下注射による治療前と治療後とを比較したところ，inter-feron-g（IFN-g），IL-4，eotaxin-2，sIL-6Rなどが激減していることが判定でき，春季カタルにおける治療効果判定にも有用であると考えられた15）（図7）．また，Leonardiら16）は，protein-array法を用いて涙液中サイトカインプロファイルを解析し，春季カタル症例ではIFN-g，IL-4，IL-10，TNF（腫瘍壊死因子）-a，eotax-inが増加していることが特徴であると報告している．このようなproteinarray法を足がかりとして，涙液検査の新しい方向が示されてきている．単一の物質だけでは評価できないサイトカイン・ケモカインなどでは，1枚のシートで多種類の因子が同時に評価できるアレイ方式の検査法であれば，病態解析や治療効果判定に有用であり，今後このような涙液検査が有望であると考えられる．表2春季カタルにおける涙液中サイトカインプロフィール春季カタル率値d15.6NSTIMP-29.0NSIL：interleukin，MIP-1d：macrophageinammationfactor-1d，sIL-6sR：solubleinterleukin-6receptor，TIMP-2：tissueinhibitorofmatrixmetalloprotease-2，NS：notsignicant.———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008161（27）おわりにアレルギー疾患は，即時型アレルギー反応が原因で発症するという共通点がみられるものの，臓器特異的な反応が多く関連し，複雑な病態を形成している．さらに，アレルギー性結膜疾患のなかでも，アレルギー性結膜炎や春季カタルのように病型の相違によっても異なる病態を示すと考えられる．したがって，アレルギー性結膜疾患は，眼局所で診断し，治療薬を選択し，治療効果を判定することがより良い診療につながると考えられる．涙液検査は，将来の検査法としての有用性が固まりつつあるため，今後は実用化に向けた検討が大きな課題であると考えられる．稿を終えるに当たり，涙液検査についてご指導をいただいており，本稿のご校閲を賜りました，日本大学医学部視覚科学系眼科学分野澤充主任教授に深謝いたします．文献1）アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン作成委員会：特集：アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン．日眼会誌110：99-140,20062）中川やよい，石崎道治，岡本茂樹ほか：アレルギー性結膜疾患に対する涙液中総IgEのイムノクロマトグラフィ測定法の臨床的検討．臨眼60：951-954,20063）TuftSJ,CreeIA,WoodsMetal：Limbalvernalkerato-conjunctivitisinthetropics.Ophthalmology105：1489-1493,19984）MorganG：Thepathologyofvernalconjunctivitis.TransOphthalmolSocUK91：467,19715）AbuEl-AsrarAM,VandenOordJJ,GeboesKetal：Immunopathologicalstudyofvernalkeratoconjunctivitis.GraefesArchClinExpOphthalmol227：374-379,19896）KariO,SaloOP,BjorkstenFetal：Allergicconjunctivitis,totalandspecicIgEinthetearuid.ActaOphthalmolTherapeticineIg＜0.001IL-4＜0.001IP-100.2Eotaxin0.1Eotaxin-20.001IL-1a0.01IL-60.06TNF-a0.5sIL-6R＜0.001ICAM-10.004IFN-g：Interferon-g．IP-10：Interferon-ginducibleprotein-10．TNF-a：Tumornecrosisfactor-a．sIL-6R：Solubleinterleukin-6receptor．ICAM-1：Intercellularadhesionmolecule-1．HumanInammationArrayAH1234567812345678治療後治療前LKJIGFEDCBAHLKJIGFEDCB図7春季カタルの涙液proteinarray法春季カタル症例に対して施行したトリアムシノロン結膜下注射の施行前と施行後とで涙液中サイトカインプロファイルを比較した．Protein-array法で得られた化学発光強度をデンシトメトリー法で解析しtherapeuticindex（＝治療後の化学発光強度/治療前の化学発光強度）で判定した．———————————————————————-Page8162あたらしい眼科Vol.25，No.2，200812）室本圭子，庄司純，稲田紀子ほか：季節性アレルギー結膜炎における涙液中eosinophilcationicproteinの測定．日眼会誌110：13-18,200613）MontanPG,vanHage-HamstenM：Eosinophilcationicproteinintearsinallergicconjunctivitis.BrJOphthalmol80：556-560,199614）FukagawaK,NakajimaT,TsubotaKetal：Presenceofeotaxinintearsofpatientswithatopickeratoconjunctivi-tiswithseverecornealdamage.JAllergyClinImmunol103：1220-1221,199915）ShojiJ,InadaN,SawaM：Antibodyarray-generatedcytokineprolesoftearsofpatientswithvernalkerato-conjunctivitisorgiantpapillaryconjunctivitis.JpnJOph-thalmol50：195-204,200616）LeonardiA,CurnowSJ,ZhanHetal：Multiplecytokinesinhumantearspecimensinseasonalandchronicallergiceyediseaseandinconjunctivalbroblastcultures.ClinExpAllergy36：777-784,200663：97-99,19857）BallowM,MendelsonL：SpecicimmunoglobulinEanti-bodiesintearsecretionsofpatientswithvernalconjuncti-vitis.JAllergyClinImmunol66：112-118,19808）北澤実，庄司純，稲田紀子ほか：アレルギー性結膜疾患患者における涙液中特異的IgE抗体の測定．日眼会誌107：578-582,20039）VengeP,BystromJ,CarlsonMetal：Eosinophilcationicprotein（ECP）：molecularandbiologicalpropertiesandtheuseofECPasamarkerofeosinophilactivationindis-ease.ClinExpAllergy29：1172-1186,199910）LeonardiA,BorghesanF,FaggianDetal：Tearandserumsolubleleukocyteactivationmarkersinconjuncti-valallergicdisease.AmJOphthalmol129：151-158,200011）ShojiJ,KitazawaM,InadaNetal：Ecacyofteareosi-nophilcationicproteinlevelmeasurementusinglterpaperfordiagnosingallergicconjunctivaldisorders.JpnJOphthalmol47：64-68,2003（28）眼部来マニアルの手術を写真・イラストを多用しわかりやすく，読みやすく！【編集】稲富誠（昭和大学教授）・田邊吉彦（昭和大学客員教授）Ⅰ眼瞼の疾患1．霰粒腫（三戸秀哲井出眼科新庄分院）2．麦粒腫（三戸秀哲）3．眼瞼下垂（久保田伸枝帝京大学）4．眼瞼内反（根本裕次帝京大学）5．眼瞼外反─老人性（八子恵子福島医科大学）6．兎眼（八子恵子）7．睫毛乱生（柿崎裕彦愛知医科大学）8．眼瞼皮膚弛緩症（井出醇・山崎太三・辻本淳子井出眼科病院）9．眼瞼良性腫瘍（小島孚允さいたま赤十字病院）Ⅱ結膜・眼球の疾患1．翼状片（江口甲一郎江口眼科病院）2．眼窩脂肪脱出（金子博行帝京大学）Ⅲ涙器の疾患1．涙道ブジー（先天性狭窄）（吉井大国立身体障害者リハビリテーションセンター）2．涙小管炎（吉井大）3．涙点閉鎖（吉井大）B5判総122頁写真・図・表多数収載定価6,300円（本体6,000円＋税300円）メディカル葵出版株式会社〒113─0033東京都文京区本郷2─39─5片岡ビル5F振替00100─5─69315電話（03）3811─05440（かっこ内は執筆者）

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLSはじめに重症アレルギー性結膜疾患は一般的な花粉症などによるアレルギー性結膜炎と異なり，角膜に炎症や潰瘍を伴い，激しい疼痛や視力低下を伴う疾患である．本稿では重症アレルギー性結膜疾患の概念と臨床像を紹介したうえで，手術適応と手術方法を紹介する．外科的治療は非常に即効性があり，保存療法で軽快しない症例にはぜひ勧めたい治療法の一つである．外科的治療の後で免疫抑制薬点眼を使用すれば再発率も低くなり効果的である．また，最後に長期にわたる角膜炎症で遷延性角膜上皮欠損を認める症例への角膜上皮障害の治療についても紹介する．I重症アレルギー性結膜疾患の概念一般的な花粉などによるアレルギー性結膜炎の治療はヒスタミンH1拮抗点眼薬やメディエーター遊離抑制点眼薬が効果的である1）．一方，重症アレルギー性結膜疾患とはアレルギー性結膜炎でも角膜に炎症や潰瘍を伴い，激しい疼痛や視力低下を伴う疾患である．本疾患は多くは非常に治療抵抗性である．重症アレルギー性結膜疾患の代表的疾患は春季カタルであるが，日本のガイドラインではアトピー性皮膚炎の有無は問わない．一方，世界で大半の国々の眼アレルギー疾患の分類にはアトピー性皮膚炎を伴う患者に起こる慢性のアレルギー性結膜炎がアトピー性角結膜炎として独立しており，結膜巨大乳頭などの増殖性変化（図1）（15）149＊HiroshiFujishima：国際医療福祉大学三田病院眼科〔別刷請求先〕藤島浩：〒108-8329東京都港区三田1-4-3国際医療福祉大学三田病院眼科特眼アレルギーのはいまあたらしい眼科25（2）：149153，2008外科的治療の適応と方法SurgicalTreatmentforSevereOcularAllergicDiseases藤島浩＊図1アトピー性角結膜炎─結膜乳頭増殖典型的な重症例結膜乳頭増殖と眼脂を認める．さらに閉瞼も不完全となり，外から乳頭増殖がみえる場合がある．図2輪部型春季カタル角膜輪部の炎症———————————————————————-Page2150あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008（16）眼は重症アレルギー疾患に非常に有効な場合がある．特に角膜輪部型の春季カタルに非常に有効である（図3）．本点眼薬を使用しても，またステロイド点眼を併用しても角膜潰瘍などの重症アレルギー疾患に伴う症状が進行する症例にはステロイド内服やステロイド結膜下注射を期間限定で行う必要が出てくる．しかし春季カタルなどは基本的に児童に多く，ステロイド緑内障の問題があり，発達期の患者にステロイドを全身投与することの是非の議論は依然絶えない．そこでこういった患者に今回紹介する外科的療法があるわけである．適応（1）保存的治療ですでに何週間も経過している患者は早期の改善を望まれることが多い．たとえば，ステロイドやシクロスポリン点眼を中心にした保存的治療にて1カ月経過しても症状が軽快せず，角膜潰瘍などが進行する症例に対しては適応である．（2）本疾患が若年者に多く，疼痛や視力低下が患者の社会生活にも影響を与える．痛みが強く，患者の生活スタイルに支障をきたす症例では本法は保存的治療1カ月を待たずに適応となる．（3）再発例で非常に劇症であり，本人が早期の外科的療法を望んだ場合（再発をくり返す症例でも，しばらくの間は自覚的にも他覚的にも著効を示す4））．（4）乳頭増殖が眼瞼縁を越えて外から見える程度になる症例もある．こういった症例には外見上の意味からも適応となる．III外科的治療の方法1.麻酔（1）まずベノキシールを点眼後，白内障手術の際に用いられる4％キシロカイン点眼を行う．（2）点眼麻酔を何回か行った後に2％キシロカインを結膜下に注射し（図4），十分マッサージする．この方法だと結膜下注射の痛みが少なく，小児でも手術可能である．麻酔液は冷蔵庫から取り出してすぐのものではなく，体温程度まで暖めてから使用すると痛みが少ない．（3）挟瞼器を用いて止血を行う場合には上眼瞼皮下にも注射する．その際にはアムスラーテープなどで，事前を伴う症例は難治性アレルギー疾患の代表的疾患である．いずれにしても結膜巨大乳頭を伴うものや，輪部結膜の腫脹や堤防状隆起を認める場合もある（図2）．これら難治性アレルギー疾患は高率に角膜病変を伴う．それは軽度なものから点状表層角膜炎，落屑様角膜炎，遷延性角膜上皮欠損，角膜潰瘍，角膜プラークである2,3）．春季カタルは10歳代の男性に多く，加齢に伴い減少する．原因抗原としてはハウスダスト，ダニが多い．アトピー性角結膜炎の重症型は20歳代にピークが認められる．外科的治療は両者に有効であるが，アトピー性角結膜炎の重症型は再発率も高くなる傾向がある．アトピー性角結膜炎重症型の多くは眼瞼にも炎症を認め，より強い痒みがあることが一つの理由であるかもしれないが，やはり高率に認められる眼瞼炎もその理由であるかもしれない．角膜所見ではトランタス斑や角膜輪部の堤防状隆起を認めることもある（図2）．シールド潰瘍は角膜潰瘍底に好酸球などの沈着物が堆積したものと考えられ，外科的治療（角膜潰瘍掻爬術）の適応の一つである2,3）．II外科的治療の適応最近はこういった重症例には保存療法として免疫抑制薬点眼がある（別項参照）．現在発売されているシクロスポリン点眼はT細胞の活性化を選択的に抑制する薬剤で，本剤の眼圧への影響はない．このシクロスポリン点図3シクロスポリン治療後角膜輪部は綺麗になる．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008151（17）4.術後（1）術当日は鎮痛剤を処方する．（2）術翌日から抗アレルギー点眼，シクロスポリン点眼，ステロイド点眼を主体とした点眼治療を行う．（3）この方法で，術翌日には結膜や角膜は劇的に改善する．結膜は約1週間で新しい正常結膜が張っているようである6）．5.術後の副作用（1）痛みが継続する症例は現在までない．（2）現在まで最長15年の経過観察で眼瞼などに異常をきたした症例は認めていない（図7）．（3）前述したように，アトピー性角結膜炎の場合は再に皮膚表面麻酔を行っておくと痛みが少なくてよい．（4）全身麻酔が必要な症例では，事前に何も行う必要はない．2.結膜切除（1）右利きの術者で，右眼上眼瞼結膜なら，耳側結膜から乳頭をいっしょに，できるだけ広く鼻側へ結膜を切除する（図5）．（2）出血が強い場合はボスミンガーゼなどを使用してもよい．（3）乳頭や炎症の強い結膜部分を十分切除し，できるだけ取り残しのないようにする（図6）．（4）切除の深さは瞼板があるので，それ以上は深くしない．（5）線維化した組織も切除する．（6）細かい乳頭も刃先で擦るように切除する．3.切除後（1）可能であれば術後に0.05％マイトマイシンを使用して再発を予防する5）．スポンゼルに浸して5分間切除面に浸す．（2）その後生理的食塩水500mlで角膜を含めて十分洗浄する．（3）術後は圧迫と軟膏である．結膜上皮の移植や止血機具を用いた止血などの処置を追加しない．（4）抗生物質の眼軟膏を入れて圧迫して止血を待つ．図427ゲージ針による麻酔点眼麻酔のあとで結膜下に注入する．図5結膜乳頭切除1右利きなら結膜を向かって右側より切除し，できるだけ乳頭を残さない（手術顕微鏡で頭側よりみた図）．（文献4より）図6結膜乳頭切除2大きな乳頭は茎を切断する．———————————————————————-Page4152あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008（18）発をみる場合がある．再発防止のためにシクロスポリン点眼は長期に用いる（図8）．IV角膜上皮障害の治療重症アレルギー性結膜疾患では，眼表面の炎症が遷延化したために角膜上皮を冒して角膜上皮障害を起こす場合がある．上皮障害には点状表層角膜炎から角膜びらん，角膜潰瘍，遷延性上皮欠損に至るまでさまざまである．特にアトピー性角結膜炎の患者は角膜上皮，とりわけ周辺輪部も注意深く観察することが重要である．治療は点状表層角膜炎などにはヒアルロン酸入りの点眼などから使用し，高度の上皮障害には血清点眼も有効である．血清中には上皮の成長因子などが含まれ，血清点眼は角膜上皮障害に非常に有効である．プラークは切除しないと良好な上皮化に時間が必要であるので，結膜切除図9アトピー性角結膜炎患者の角膜潰瘍（a）と羊膜移植後の正常化した角膜（b）（文献7より）図7手術前後の写真（左側：術前，右側：術後）A：大きな乳頭，C：細かい乳頭，E：角膜潰瘍と結膜充血，G：角膜潰瘍の染色像．（文献4より）図8結膜乳頭を雑草にたとえた図本治療の意義のまとめである．外科的治療で雑草を除去し，一度綺麗にする．そのままでは再発するので，再び生えてこないための草取り剤としてシクロスポリン点眼を使用．結膜切除とシクロスポリン点眼療法結膜切除とシクロスポリン点眼療法———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008153（19）cellsinbrushcytologysamplescorrelatewiththeseverityofcorneallesionsinatopickeratoconjunctivitis.BrJOph-thalmol88：1504-1505,20044）FujishimaH,FukagawaK,SatakeYetal：Combinedmedicalandsurgicaltreatmentofseverevernalkerato-conjunctivitis.JpnJOphthalmol44：511-515,20005）FujishimaH,SaitoI,TakeuchiTetal：Immunologicalcharacteristicsofpatientsvernalkeratoconjunctivitis.JpnJOphthalmol46：244-248,20026）TanakaM,TakanoY,DogruMetal：AcomparativeevaluationoftheecacyofintraoperativemitomycinCuseaftertheexcisionofcobblestone-likepapillaeinsevereatopicandvernalkeratoconjunctivitis.Cornea23：326-329,20047）TakanoY,FukagawaK,Miyake-KashimaMetal：Dra-matichealingofanallergiccornealulcerpersistentfor6monthsbyamnioticmembranepatchinginapatientwithatopickeratoconjunctivitis：acasereport.Cornea23：723-725,2004の後でぜひ角膜潰瘍掻爬術を追加して欲しい．アレルギー疾患の治療に併せてこれらの角膜上皮外科治療を併用する．春季カタルなどが原因で角膜輪部に障害が及ぶと遷延性上皮欠損を起こし，角膜上皮のステムセル（幹細胞）障害の治療が必要になる．一部輪部機能が残っていれば血清や羊膜移植などで治療が可能である（図9）．文献1）Miyake-KashimaM,TakanoY,TanakaMetal：Compari-sonof0.1％bromfenacsodiumand0.1％pemirolastpotassiumforthetreatmentofallergicconjunctivitis.JpnJOphthalmol48：587-590,20042）TanakaM,DogruM,FujishimaHetal：Therelationofconjunctivalandcornealndingsinsevereocularaller-gies.Cornea23：464-467,20043）TakanoY,FukagawaK,DogruMetal：Inammatoryお申込方法：おとりつけの書店，また，その便宜のない場合は直接弊社あてご注文ください．メディカル葵出版年間予約購読ご案内眼における現在から未来への情報を提供！あたらしい眼科HFFNVol.25月刊／毎月30日発行A4変形判総140頁定価／通常号2,415円（本体2,300円＋税）（送料140円）増刊号6,300円（本体6,000円＋税）（送料204円）年間予約購読料32,382円（増刊１冊含13冊）（本体30,840円＋税）（送料弊社負担）【特集】毎号特集テーマと編集者を定め，基本的事項と境界領域についての解説記事を掲載．【原著】眼科の未来を切り開く原著論文を医学・薬学・理学・工学など多方面から募って掲載．【連載】セミナー（写真・コンタクトレンズ・眼内レンズ・屈折矯正手術・緑内障・眼感染アレルギーなど）／新しい治療と検査／眼科医のための先端医療他【その他】トピックス・ニュース他■毎号の構成■株式会社〒113－0033東京都文京区本郷2－39－5片岡ビル5F振替00100－5－69315電話（03）3811－0544http：//www.medical-aoi.co.jp

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLSが起こり，ケミカルメディエーターが結膜局所に遊離される．ヒスタミンは，ケミカルメディエーターの一つで，マスト細胞内に存在し，アレルゲンによる抗原抗体反応の結果，結膜局所に遊離し，結膜の血管や三叉神経のC線維の自由終末に存在するヒスタミンH1レセプターに結合し，充血，痒感などのアレルギー性結膜炎の症状をひき起こす．この一連の反応によって，局所の結膜下の血管へサイトカインや接着分子が働きかけ，結膜上皮中や涙液中に好酸球が浸潤してくる．II抗アレルギー点眼薬の作用機序と特徴抗アレルギー薬は，Ⅰ型アレルギー反応を抑制する薬剤であり，主たる作用機序からケミカルメディエーター遊離抑制薬とヒスタミンH1受容体拮抗薬（抗ヒスタミン薬）に分類される（図1）．ケミカルメディエーター遊離抑制薬はマスト細胞の脱顆粒を抑制することにより，ヒスタミンなどのケミカルメディエーターが結膜局所へ遊離することを抑制し，症状を抑える．一方，ヒスタミンH1受容体拮抗薬は，脱顆粒により結膜局所へ遊離したヒスタミンが三叉神経や毛細血管のH1受容体に結合するのを妨げる．眼痒感や充血などの出現をレセプターレベルで抑えるため，自覚症状の改善に対し，即効性が期待できる．わが国では，現在までに9種類の抗アレルギー点眼薬が製剤化されている（表1）．いずれの薬剤もすでに内服薬や点鼻薬として認可され処方されているものである．はじめにスギ花粉症をはじめとするアレルギー性結膜炎には，抗アレルギー点眼薬が第一選択薬1）として用いられている．ステロイド点眼薬と異なり，安全性が高い点から，眼科医にとっても使いやすい点眼薬である．しかし，アレルギー性結膜炎の治療満足度を高めるためには，早く痒みを軽減させることが求められており，抗ヒスタミン作用を有する点眼薬（抗ヒスタミン点眼薬）に期待が寄せられている2）．従来，わが国の抗アレルギー点眼薬は，抗ヒスタミン作用を有するものが少なかったが，最近，新しい抗ヒスタミン点眼薬が処方可能となった．本稿では，抗アレルギー点眼薬を中心に，抗ヒスタミン点眼薬とその特徴について述べてみたい．Iアレルギー性結膜炎の病態─ヒスタミンの関与─アレルギー性結膜炎の症状は，Ⅰ型アレルギー反応の即時相が主体で発症する．涙液を介し眼表面に外界からスギ花粉などのアレルゲンが飛入すると，結膜のマクロファージに捕えられ，この情報がT細胞に伝えられ，T細胞からの情報で，B細胞は，アレルゲン特異的免疫グロブリンE（IgE）抗体を産生する．これが，結膜組織中のマスト細胞表面のIgEレセプターに結合すると，このアレルゲンに感作された状態となる．再度，アレルゲンが眼表面に侵入し，2個のマスト細胞上のアレルゲン特異的IgE抗体を架橋すると，マスト細胞の脱顆粒（9）143＊EtsukoTakamura：東京女子医科大学眼科学教室〔別刷請求先〕高村悦子：〒162-8666東京都新宿区河田町8-1東京女子医科大学眼科学教室特集眼アレルギーの知識はいまあたらしい眼科25（2）：143148，2008抗ヒスタミン点眼薬とDualActionAnti-HistamineEyedropsandDualAction高村悦子＊———————————————————————-Page2144あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008（10）しかし，現在アレルギー性鼻炎に用いられる治療薬（表2）では，第二世代の抗ヒスタミン薬が主流となっているのに比べ，わが国で認可されている抗アレルギー点眼薬は，ケミカルメディエーター遊離抑制薬は6種類あるものの，抗ヒスタミン作用を有するものは3種類と少ない．点眼薬は，全身への移行が少ないため，抗ヒスタミン薬であっても内服薬の場合に問題となる眠気など副作用を気にせず使えるメリットがある．抗ヒスタミン薬が表1抗アレルギー点眼薬の種類と点眼法メディエーター遊離抑制点眼薬（抗ヒスタミン作用のいの）2％クロモグリク酸ナトリウム（インタールR）：1日4回点眼0.25％アンレキサノクス（エリックスR）：1日4回点眼0.1％ペミロラストカリウム（アレギサールR）：1日2回点眼0.05％トラニラスト（リザベンR/トラメラスR）：1日4回点眼0.1％イブジラスト（ケタスR/アイビナールR）：1日4回点眼0.1％アシタザノラスト水和物（ゼペリンR）：1日4回点眼ヒスタミンH1受容体拮抗薬（抗ヒスタミン作用のあるもの）0.05％フマル酸ケトチフェン（ザジテンR）：1日4回点眼0.025％塩酸レボカバスチン（リボスチンR）：1日4回点眼0.1％塩酸オロパタジン（パタノールR）：1日4回点眼表2アレルギー性鼻炎に用いられる治療薬ミカルメディエーター遊離抑制薬（マスト細胞薬）クロモグリク酸ナトリウム（インタールR），トラニラスト（リザベンR），アンレキサノクス（ソルファR），ペミロラストカリウム（アレギサールR，ペミラストンR）②ケミカルメディエーター受容体拮抗薬a）ヒスタミンH1受容体拮抗薬（抗ヒスタミン薬）第1世代：d-マレイン酸クロルフェニラミン（ポララミンR），フマル酸クレマスチン（タベジールR）など第2世代：フマル酸ケトチフェン（ザジテンR），塩酸アゼラスチン（アゼプチンR），オキサトミド（セルテクトR），メキタジン（ゼスランR，ニポラジンR），フマル酸エメダスチン（ダレンR，レミカットR），塩酸エピナスチン（アレジオンR），エバスチン（エバステルR），塩酸セチリジン（ジルテックR），塩酸レボカバスチン（リボスチンR），ベシル酸ベポタスチン（タリオンR），塩酸フェキソフェナジン（アレグラR），塩酸オロパタジン（アレロックR），ロラタジン（クラリチンR）b）ロイコトリエン受容体拮抗薬（抗ロイコトリエン薬）プランルカスト水和物（オノンR）c）プロスタグランジンD2・トロンボキサンA2受容体拮抗薬（抗プロスタグランジンD2・トロンボキサンA2薬）ラマトロバン（バイナスR）③Th2サイトカイン阻害薬トシル酸スプラタスト（アイピーディR）④ステロイド薬a）鼻噴霧用：プロピオン酸ベクロメタゾン（アルデシンRAQネーザル，リノコートR），プロピオン酸フルチカゾン（フルナーゼR）b）経口用：ベタメタゾン・d-マレイン酸クロルフェニラミン配合剤（セレスタミンR）⑤その他変調療法薬，生物製剤，漢方薬図1抗アレルギー薬の作用機序b．ヒスタミンH1受容拮抗薬（抗ヒスタミン薬）メディエーター遊離抑制薬即時相反応眼?痒感充血流涙異物感などPGD2ロイコトリエントリプターゼなどヒスタミン抗原IgEマスト細胞脱顆粒ヒスタミンH1受容体拮抗薬即時相反応眼?痒感充血流涙異物感などヒスタミンH1受容体抗原IgEマスト細胞脱顆粒a．メディエーター遊離抑制薬———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008145（11）において人工涙液投与眼に比べ，有意な自覚症状スコアの低値が示されている3）．イネ科の花粉によるアレルギー性結膜炎に対し，自覚症状のスコアの推移を抗ヒスタミン点眼薬とメディエーター遊離抑制点眼薬で比較すると，抗ヒスタミン点眼薬投与群では投与開始後3日目で投与開始前に比べ自覚症状スコアの有意な改善がみられた．5日目には，抗ヒスタミン点眼薬投与群において，メディエーター遊離抑制点眼薬投与群に比べ有意な自覚症状スコアの改善が認められた（図2）4）．これらの結果から，症状の改善の開始も早く，投与開始1週間以内で比較すると，メディエーター遊離抑制薬に比べ，抗ヒスタミン薬点眼群で症状の改善がみられ，投与開始後短期間で効果が得られている．IV眼誘発試験による抗ヒスタミン点眼薬の有効性の検討花粉症に対する点眼薬の効果を検討する場合，花粉飛散期に症状を有する患者を対象に行う環境試験が用いられているが，経過観察期間での花粉への曝露量が結果に影響を及ぼす可能性があり，評価がむずかしいことがある．眼誘発テスト（conjunctivalallergenchallengetest：CAC）は，日常生活で抗原に曝露された状態と同じ機序でアレルギー性結膜炎を再現でき，環境試験に比較し，結果に影響を及ぼす花粉飛散量などの環境要因や個体差などを最小限にして薬効を評価できる．無症状期のスギ花粉症患者に同意を得て，両眼に同程度の眼痒感，充血が発現する濃度のスギ抗原溶液により眼症状を点眼製剤化しにくいといった点もこれらの較差の原因の一つと思われるが，欧米で認可されている抗アレルギー点眼薬（表3）10種類のうち，6種類が抗ヒスタミン作用を有するものであることを考えると，アレルギー性結膜炎に対する治療薬として抗ヒスタミン薬の必要性がうかがわれる．III抗ヒスタミン点眼薬の特徴─即効性：メディエーター遊離抑制点眼薬との比較─ヒスタミンH1受容体拮抗薬はアレルギー症状に対し即効性が期待できる薬剤である．両眼同程度の自覚症状を有する季節性アレルギー性結膜炎患者の片眼に抗ヒスタミン点眼薬である0.025％レボカバスチン点眼薬を，他眼に人工涙液を点眼し，経時的に眼痒感のスコアを比較した結果，15分後には抗ヒスタミン点眼薬投与眼表3米国で承認されている抗アレルギー点眼薬メディエーター遊離抑制点眼薬（抗ヒスタミン作用のいの）4％クロモグリク酸ナトリウム0.1％ペミロラストカリウム0.1％ロドキサミド2％ネドクロミルヒスタミンH1受容体拮抗薬（抗ヒスタミン作用のあるもの）0.1％塩酸オロパタジン0.2％塩酸オロパタジン0.025％フマル酸ケトチフェン0.05％塩酸アゼラスチン0.05％フマル酸エメダスチン0.05％塩酸レボカバスチン0.05％塩酸エピナスチン－2.0－1.5－1.0－0.500.51.0♯＊＊＊＊＊＊1日目2日目4日目5日目6日目7日目投与後日数投与開始時対象：イネ科抗原などによるアレルギー性結膜炎3日目＊p＜0.05＃p＜0.05：トラニラスト点眼薬投与群（n＝8）：塩酸レボカバスチン点眼薬投与群（n＝7）投与1週間後のスコア差図2アレルギー性結膜炎に対する抗アレルギー点眼薬の効果─メディエーター遊離抑制薬と抗ヒスタミン薬との比較─（文献4より改変）———————————————————————-Page4146あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008（12）行い，抗ヒスタミン点眼薬である0.025％レボカバスチン点眼薬の有効性を評価した．その結果，抗原溶液点眼15分後の眼痒感，充血はプラセボに比較し有意な改善がみられている（図3）6）．抗ヒスタミン点眼薬の比較もこの方法で行うことができる．片眼に0.1％オロパタジン点眼薬を，他眼に0.025％レボカバスチン点眼薬を点眼し，3.5時間後に至適濃度の抗原を両眼に投与し，その3分後，5分後，7分後の眼痒感を両眼で比較した結果では，いずれの時間においても0.1％オロパタジン点眼薬が0.025％レボカバスチン点眼薬に比べ有意に低値を示した7）．VDualactionとは「Dualaction」とは，メディエーター遊離抑制作用とヒスタミンH1受容体拮抗作用の両方の作用を併せもつことである8）．現在，わが国の抗アレルギー点眼薬のうち，オロパタジン，ケトチフェンが，そして，欧米で承認されているものとして，アゼラスチン，エピナスチンなどがこれにあたるが，invitroの結果では，点眼薬の濃度，すなわち，0.025％ケトチフェン（わが国では0.05％），0.05％アゼラスチン，0.05％エピナスチンは，ヒトのマスト細胞や角膜上皮の細胞膜にも影響を及ぼすが，0.1％オロパタジンは細胞膜に影響しない．オロパタジン以外の抗ヒスタミン薬は，低用量では，ヒスタミ誘発する方法で，米国ではFDA（食品・医薬品局）で認可されているアレルギー性結膜炎の治療薬の評価方法である5）．CACの方法として，まず最初に，症状が発現するスギ抗原至適濃度を決定する．2回目の来院で至適濃度の抗原点眼によって両眼に同程度の目的とする重症度の症状が出現することを確認する．3回目の来院で抗アレルギー点眼薬などの試験薬を片眼に，対照薬またはプラセボを他眼に投与後に，2回目までの来院で決定した至適濃度の抗原を点眼し，その後の症状，所見を左右眼で比較する．この方法を用いて，スギ花粉によるアレルギー性結膜炎の既往があり，血清学的検査（RAST法）にてスギ抗原特異的IgE抗体陽性の患者に同意を得て，花粉非飛散期に，ニホンスギ抗原による眼誘発テストを図3スギ抗原による眼誘発テストを用いた0.025％レボカバスチン点眼薬の効果（n＝24）抗原溶液点眼15分後の眼痒感はプラセボに比較し有意な改善がみられている．（文献6より）2.52.01.51.00.50.0＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊10＊p＜0.01＊＊p＜0.001平均症状スコア：プラセボ：塩酸レボカバスチン点眼液?痒感の推移（初回誘発）?痒感の推移（再誘発）15250240245255（分）2302.52.01.51.00.50.0＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊10＊p＜0.01＊＊p＜0.001平均症状スコア：プラセボ：塩酸レボカバスチン点眼液充血の推移（初回誘発）充血の推移（再誘発）15250240245255（分）230図4塩酸オロパタジンのヒト結膜マスト細胞からのヒスタミン遊離抑制作用0.1％オロパタジンは濃度依存的にヒスタミン遊離を抑制した．（文献9より改変）log〔薬剤濃度〕＊＊＊－3－4－5－6－7＊－20020406010080ヒスタミン遊離抑制率（％）（mol/?）：塩酸オロパタジン（n=3）：ペミロラストカリウム（n=3）：クロモグリク酸ナトリウム（n=3）平均値±SD＊p＜0.05———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008147（13）に低値を示した11）．同時に行った結膜ブラッシュサイトロジーでは，初期療法により結膜上皮内の炎症細胞の浸潤や，ヒスタミンの濃度の抑制が認められている．また，季節性アレルギー性結膜炎患者12例を対象に，花粉飛散開始2週間前から右眼に0.1％オロパタジン点眼薬，左眼に人工涙液を1回12滴，1日4回点眼し，花粉飛散開始，花粉飛散14日目の眼痒感を比較し，オロパタジン点眼薬投与眼では眼痒感スコアは上昇せず，人工涙液に比べ有意に症状を抑制した．これらの結果から，スギ花粉によるアレルギー性結膜炎に対し抗ヒスタミン点眼薬による初期療法が有効であることが示されている13）．耳鼻科領域においては，スギ花粉症の鼻症状に対し，初期療法としてメディエーター遊離抑制薬だけでなく，抗ヒスタミン薬の内服が積極的に用いられているが，それには，花粉飛散早期に症状がでる，すなわち，花粉飛散量がそれほど多くなくても症状が出現するhighres-ponderに対する治療の意味も含まれている．眼科領域では，従来初期療法には，メディエーター遊離抑制点眼薬が選択されることが多かったが，11月以降には，散発的にスギ花粉が飛散することを考慮すると，初期療法にも抗ヒスタミン作用を有する点眼薬の有用性が期待できる．実際，初期療法により，花粉飛散ピーク時の症状が例年に比較し軽症であった患者は，その後もこの方法を希望することから考えても，点眼薬による初期療法の効果は日常臨床の場でも有用と思われる．初期療法に対する患者意識調査14）では，平成9年に比べ平成13年では，初期療法を「知らなかった」が減り，すでに初期療法を受けている，が増えている．また，初期療法中，点眼を忘れる理由として，約半数が「日中忙しいとき」をあげていることから，症状が少ない時期に点眼を継続するためには，点眼時の刺激の少ない抗ヒスタミン点眼薬は初期療法に適した点眼薬になる可能性がある．眼科領域では，花粉飛散ピーク時に副作用を考慮しステロイド点眼薬を長期に使用することを避けるために，抗アレルギー点眼薬を中心に，たとえば，レボカバスチン点眼薬とクロモグリク酸点眼薬を併用するといったように，ヒスタミンH1受容体拮抗薬とメディエーター遊ン遊離を誘発する二層性の作用が認められている．オロパタジンは，薬理作用として，ヒト結膜マスト細胞からのヒスタミン遊離を濃度依存的に抑制し（図4）9），点眼薬の濃度（0.1％）でヒト結膜マスト細胞からのヒスタミン遊離を抑制することが可能であり，抑制率は90％以上（図5）8）と報告されている．また，抗ヒスタミン点眼薬のなかでも，ケトチフェンやレボカバスチンに比べ，選択的にヒスタミンH1受容体へ結合し10），抗ヒスタミン作用を発揮する．VI初期療法へのDualactionの応用スギ花粉症では，花粉飛散時期が予測可能であり，アレルギー性結膜炎に対しても抗アレルギー点眼薬を用いた初期療法により花粉飛散時期の症状の軽減が期待できる1113）．毎年スギ花粉飛散時期に眼の痒感，流涙，眼脂などのアレルギー性結膜炎の症状の既往があり，RAST法により血清中抗スギIgE抗体が陽性を示す症例に対し抗ヒスタミン点眼薬である0.05％ケトチフェン点眼薬を花粉飛散開始2週間前から開始する季節前投与群（初期療法群）と，飛散開始時期に点眼治療を開始する季節前非投与群に封筒法により無作為に割り付け，花粉飛散時期の痒感，流涙，異物感，眼脂，充血などの自覚症状の程度をビジュアルアナログスケールにより比較した．その結果，すべての自覚症状において季節前投与群は季節前非投与群に比べ自覚症状のスコアは有意80200406080100401002060：塩酸アゼラスチン（0.05％）：塩酸エピナスチン（0.05％）：塩酸オロパタジン（0.1％）：フマル酸ケトチフェン（0.025％）ヒスタミン遊離抑制率（％）図50.1％オロパタジン点眼薬のヒト結膜マスト細胞からのヒスタミン遊離抑制作用塩酸オロパタジンは，点眼薬の濃度（0.1％）でヒトマスト細胞からのヒスタミン遊離を抑制し，抑制率は90％以上であった．（文献8より）———————————————————————-Page6148あたらしい眼科Vol.25，No.2，20087）大野重昭，内尾英一，高村悦子ほか：日本人のアレルギー性結膜炎に対する0.1％塩酸オロパタジン点眼液の有効性と使用感の検討─0.25％塩酸レボカバスチン点眼液との比較．臨眼61：251-255,20078）RosenwasserLJ,O’BrienT,WeyneJ：Mastcellstabiliza-tionandantihistamineeectsofolopatadineophthalmicsolution：areviewofpre-clinicalandclinicalresearch.CurrMedResOpin21：1377-1387,20059）YanniJM,MillerST,GamacheDAetal：Comparativeeectsoftopicalocularanti-allergicdrugsonhumancon-junctivalmastcells.AnnAllergyAsthmaImmunol79：541-545,199710）SharifNA,XuSX,YannniJM：Olopatadine（AL-4943A）：Ligandbindingandfunctionalstudiesonanovel,longact-ingH1-selectivehistamineantagonistandanti-allergicagentforuseinallergicconjunctivitis.JOculPharmacolTher12：401-407,199611）高村悦子：アレルギー性結膜炎の治療─初期療法，季節前投与．アレルギーの臨床14：650-654,199412）齋藤圭子：アレルギー性結膜炎に対する予防的治療法．あたらしい眼科17：1199-1204,200013）海老原伸行：塩酸オロパタジン点眼液による季節性アレルギー性結膜炎の初期療法．あたらしい眼科24：1523-1525,200714）中川やよい，東田みち代：スギ花粉性結膜炎患者の受診パターンと治療のコンプライアンス─眼科外来患者アンケート調査─．あたらしい眼科19：113-120,2002（14）離抑制点眼薬を併用することも有効な治療法として行われてきたが，今後は，「Dualaction」を有する抗アレルギー点眼薬の有効な使い方が検討されるであろう．文献1）アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン編集委員会：特集アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン，日眼会誌110：99-140,20062）中川やよい：アレルギー性結膜炎患者の受診パターンと治療のコンプライアンス─インターネット患者アンケート全国調査2005年度報告書─．新薬と臨床55：74-88,20063）FujishimaH,FukagawaK,TakanoYetal：Theearlyecacyoftopicallevocabastineinpatientswithallergicconjunctivitis.AllergoInt55：301-303，20064）福島敦樹，中川やよい，内尾英一ほか：スギ花粉以外の抗原によるアレルギー性結膜炎の薬物療法─ヒスタミンH1受容体拮抗点眼薬とメディエーター遊離抑制点眼薬の効果について─．あたらしい眼科22：225-229,20055）AbelsonMB,ChambersWA,SmithLM：Conjunctivalalle-rgenchallenge.Aclinicalapproachtostudyingallergicconjunctivitis.ArchOphthalmol108：84-88,19906）TakamuraE,NomuraK,FujishimaHetal：EcacyoflevocabastinehydrochlorideophthalmicsuspensionintheconjunctivalallergenchallengetestinJapanesesubjectswithseasonalallergicconjunctivitis.AllergoInt55：157-165,2006

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLS菌）より産生される11個のアミノ酸よりなる環状ポリペプチド，一方，タクロリムスは放線菌の一種Strepto-mycestsukubaensisの代謝産物でマクロライド系化合物である．両者とも強力なT細胞特異的免疫抑制作用をもちヘルパーT細胞からの分化・増殖因子であるインターロイキン2（IL-2），インターフェロンg（IFN-g）などのサイトカイン産生を抑制する．タクロリムスのはじめに新しい薬の登場は，疾患の治療方針を変更させる．そして，その薬剤の厳密な効果評価は，その疾患の発症・増悪メカニズムの解明につながる．2007年1月に0.1％シクロスポリン水性点眼が発売され，2008年春には0.1％タクロリムス点眼が使用可能になる．両薬剤とも，オーファンドラックとして春季カタルのみの使用となる．ともにT細胞選択的免疫抑制効果をもつ．シクロスポリン点眼に関しては発売後の全例調査にて約1,000例に近いデータが蓄積されている．一方，タクロリムス点眼に関しては治験による約67例のデータがある．本稿ではそれらの具体的データを提示し，その効果，副作用，安全性，その限界などを検討する．そして，この2種のカルシニューリン阻害薬の使い分け，抗アレルギー薬点眼・ステロイド点眼との併用方法を示し，春季カタルの新しい点眼治療方針について提案する．一般にシクロスポリン・タクロリムスとも免疫抑制薬とよばれるが，広い意味ではステロイドも抗アレルギー薬も免疫抑制薬である．皮膚科領域ではタクロリムス軟膏はTIM（topicalimmuno-modulater），米国ではカルシニューリン阻害薬とよばれている．ゆえに本稿ではシクロスポリン・タクロリムスの点眼をカルシニューリン阻害薬点眼とする．Iカルシニューリン阻害薬の作用機序シクロスポリンはTolypocladiuminatumGams（真（3）137＊NobuyukiEbihara：順天堂大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕海老原伸行：〒113-8421東京都文京区本郷3-1-3順天堂大学医学部眼科学教室特眼アレルギーの識はいまあたらしい眼科25（2）：137141，2008カルシニューリン阻害薬（シクロスポリン，タクロリムス）によって変わる春季カタルの治療ImprovementofVernalKeratoconjunctivitisTreatmentwithCalcineurinInhibitors海老原伸行＊図1タクロリムス・シクロスポリンのサイトカイン産生抑制作用シクロスポリンFK結合蛋白シクロフィリンタクロリムスT細胞抗原提示TCRチロシンリン酸化ZAP70PLCgRasMAPKKIP3Ca2＋小胞体CN：カルシニューリン，CaM：カルモジュリンMARKCNCaMPPPPNFATNFATNFAT核mRNAIL-2遺伝子AP-1AP-1TCR———————————————————————-Page2138あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008（4）はよくなかった．人工涙液で希釈したものもあったが懸濁しておりやはり患者のコンプライアンスが低かった．a-シクロデキストランに溶解した0.05％の製剤は透明であったが自家調整や冷所保存が必要で処方が限定された．米国においてはドライアイ治療薬として0.05％のミセル製剤（RestasisR）がある．今回発売された0.1％水性シクロスポリン点眼（パピロックRミニ）は室温で安定，防腐剤を有さない1回使い捨てのディスポーザブルタイプの製剤である．2.シクロスポリン点眼の至適濃度油性基剤による2％シクロスポリン点眼の春季カタルに対する有効性についての報告は多い16）．トルコのグループはアトピー性皮膚炎を合併していないステロイド抵抗性春季カタル患者4例のシールド潰瘍に対する，2％オリーブ油溶解シクロスポリン点眼の効果を検討している7）．2％シクロスポリン点眼後，約10日でシールド潰瘍の消失を認め，その後13カ月点眼継続し，1％シクロスポリン点眼に変更しても再発は認めなかった．しかし，0.5％シクロスポリン点眼に変更すると再発し，さらに1％に戻すと症状・所見が改善した．一方，イタリアのグループは1.25％の人工涙液希釈シクロスポリン点眼を20名の巨大乳頭をもつ子供の重症春季カタル患者（514歳）に点眼投与した二重盲検・プラセボ試験を実施している8）．点眼4週後には著明な自覚・他覚所見の改善を認め，4カ月後には自覚症状の重症度スコアが点眼前に比較して90％軽減，他覚所見の重症度スコアも80％軽減を示している．そして，翌年に同様の方法で1.00％シクロスポリン点眼を32名の子供の重症春季カタル患者に4カ月間点眼し，自覚症状の重症度スコアの96％軽減，他覚所見の重症度スコアの96％軽減を認めている．以上の報告より重症春季カタルに対してシクロスポリン点眼を単独で用いる場合の有効最低濃度は1.0％となる．低濃度のシクロスポリン点眼の効果を検討した報告もある．オーストラリアのグループは0.05％シクロスポリン点眼（RestasisR）をステロイド点眼施行中の春季カタル患者17名に併用し，ステロイド点眼からの離脱または症状・所見の改善についてプラセボとの無作為コンinvitroでのT細胞分化・増殖抑制効果はシクロスポリンの約100倍であり，移植臓器に対する拒絶反応抑制作用は用量比でシクロスポリンの30100倍である．シクロスポリン・タクロリムスのT細胞活性化抑制メカニズムは以下のように考えられている（図1）．T細胞レセプターが抗原を認識すると，数々のカスケードが活性化され小胞体よりCa2＋が放出される．カルモジュリン（CaM）はCa2＋と結合し活性化し，さらにカルシニューリン（CN）は活性化CaMと結合し活性化する．活性化CNは細胞質内のNFAT（nuclearfactorofacti-vatedTcell）を脱リン酸化してNFATを核内へ移行させ，サイトカインのmRNA転写をひき起こす．シクロスポリン・タクロリムスは，それぞれ細胞質内のイムノフィリンであるシクロフィリン・FK結合蛋白と結合し，さらに活性化型CNに結合し不活性化する．不活性化CNはNFATの脱リン酸化を阻害し，NFATの核内移行が阻止され，サイトカイン産生が抑制される．ゆえに両者ともカルシニューリン阻害薬といわれる．春季カタルにおける巨大乳頭・トランタス斑への好酸球浸潤には，T細胞が強く関与する．抗原特異的高親和性Ig（免疫グロブリン）E受容体（FceRI）を発現している樹状細胞にIgEが結合し，多価抗原によりFceRIが架橋され樹状細胞が活性化し，T細胞に対し抗原提示を行う．活性化されたT細胞は増殖しIL-4・5・13などのサイトカインを産生し，局所へ好酸球を遊走させる．シクロスポリン・タクロリムスはT細胞の分化・増殖を抑制することにより，局所への好酸球浸潤を阻止する．IIシクロスポリン点眼1.シクロスポリン点眼の歴史シクロスポリンは臓器・骨髄移植後の拒絶反応抑制・Behcet病・乾癬・再生不良性貧血・ネフローゼなどの治療に使用されている．欧米では内服にてアトピー性皮膚炎に適応がある．そして今回点眼として春季カタルの適応になった．以前よりシクロスポリンは水に不溶性のためオリーブ油やヒマシ油に溶解し12％濃度で使用されていたが，その刺激性や粘性のため眼刺激感，接触眼瞼炎や霧視などの訴えが多く患者のコンプライアンス———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008139（5）与した．患者の自覚症状（痒感，眼脂，流涙，羞明感，異物感，眼痛）は点眼後1カ月で点眼前に比べすべての症状で6割近く低下した．その効果は点眼中の6カ月にわたり継続した．他覚所見は眼瞼結膜の充血，腫脹，濾胞，乳頭，巨大乳頭において点眼後1カ月目にはそれぞれ40％，47％，33％，23％，45％の軽減を認めた．そして点眼中の6カ月間にわたりその効果は継続した．乳頭の軽減が23％と低いのは巨大乳頭が乳頭へ変化したためと思われる．眼球結膜・輪部・角膜所見においては充血が50％，浮腫が57％，輪部トランタス斑が69％，輪部腫脹が64％，角膜上皮障害が44％の軽減を認め，点眼中の6カ月間にわたり維持された（図2）．特に，輪部病変に対しては著効した．b.副作用901例のうち81例（8.98％）に副作用を認めた．主な眼副作用は点眼時の眼刺激感（3.33％）であった．感染トロール試験を施行している9）．結果は，ステロイドからの離脱効果・症状改善効果にプラセボとの有意差はなかった．一方，トルコのグループはステロイド点眼施行中の子供の重症春季カタル患者6名に対し0.05％シクロスポリン点眼（RestasisR）を6カ月間併用し，効果を検討している10）．結果は自覚症状・他覚所見も63％・67％の改善を認め，6例中5例にステロイドからの離脱が可能であった．このようにステロイド施行中の重症春季カタル患者に対する0.05％シクロスポリン点眼の効果は報告により異なり確定していない．3.0.1％水性シクロスポリン点眼の効果と副作用a.効果抗アレルギー点眼のみではコントロールできない春季カタル患者約800名に，0.1％水性シクロスポリン点眼（パピロックRミニ）を1回1滴・1日3回・6カ月間投図2春季カタルに対するパピロックRミニ点眼の効果（1カ月後）点眼後，巨大乳頭の平坦化，粘性眼脂の改善，角膜上皮障害の消失が認められた．点眼前点眼後———————————————————————-Page4140あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008（6）眼圧上昇例はなかった．今後，長期使用したときの感染症の誘発について注意深く経過をみていかなくてはならない．IV春季カタル治療のパラダイムチェンジ文献考察，全例調査，治験から重症春季カタルに対して，シクロスポリン点眼を単独使用する場合は，2％程度，最低でも1％の濃度が必要であることが推察される．抗アレルギー薬点眼やステロイド点眼との併用効果やステロイド点眼からの離脱を図るためには0.05％シクロスポリン点眼では不十分で，0.1％水性シクロスポリン点眼が必要になる．一方，0.1％タクロリムス点眼は単独でも重症春季カタルに効果がある．近い将来0.1％水性シクロスポリン点眼と0.1％タクロリムス点眼との使い分けが必要になる．タクロリムスはシクロスポリンに比べinvitroでのT細胞選択抑制効果は約100倍強い．また臓器移植後の拒絶反応抑制作用は30100倍強い．ゆえに同濃度の点眼ならば，タクロリムスのほうが少なくとも10倍は強い効果を期待してよい．また両者の分子量が異なることも重要である．シクロスポリンの分子量は1,202.61以上であり，タクロリムスは822.05で小さい．アトピー性皮膚炎の外用剤としてシクロスポリンがタクロリムスに比較して無効なのは分子量が大きく皮膚バリアを越えて真皮まで薬が到達できないからである．春季カタル巨大乳頭組織においても結膜上皮細胞が重層化しており，分子量が小さいタクロリムスのほうが効果的に組織へ浸潤していくと思われる．すなわち，0.1％タクロリムス点眼の効果は0.1％シクロスポリンの1020倍近くあり，12％シクロスポリン点眼と同程度またはそれ以上と推察され症は11例（1.44％）に認め，細菌性角膜潰瘍が2例，ヘルペス性角膜炎が3例あった．すべての症例でアトピー性皮膚炎の合併を認め，ヘルペスの既往があった．入院を有するような重篤な有害事象は4例認め，上記の細菌性・ヘルペス性角膜炎の2例と，重症例に対しステロイド点眼を急に中止し本剤へ切り替えた2症例であった．c.安全性眼圧や前房フレアへの影響はなく，6カ月間点眼しても副作用の上昇は認めなかった．d.ステロイド点眼からの離脱ステロイド点眼を使用していた310例のうち，シクロスポリン点眼開始後1カ月で31％，2カ月で33％の症例がステロイド点眼を中止している．0.1％ベタメタゾン使用率が点眼前は38.4％であったものが，2カ月後には21.0％へ，0.1％フルオロメトロンが52.6％から36.1％へ低下しており，0.1％シクロスポリン点眼によってステロイド点眼からの離脱が可能であることを示している．IIIタクロリムス点眼タクロリムスを点眼にして春季カタル治療に応用する考えは以前からあったが，不水溶性のため点眼として使用されることはなかった．一方，0.1％タクロリムス軟膏を眼科用軟膏と混ぜ使用した報告では，著明な改善が報告されている11）．そして2008年春には0.1％タクロリムス点眼が発売される予定である．治験では10歳以上の春季カタル患者に各濃度（0.01％，0.03％，0.1％）の点眼液を1日4回・4週間連続投与された．各種自覚症状・他覚所見をスコア化し，その合計を臨床スコアとした．対象は，プラゼボ群16名・0.01％群17名・0.03％群17名・0.1％群17名で，男女比はほぼ1：1であった．他覚所見において0.1％点眼では点眼1週後で基準値（スコア0）より4，4週後には8の改善を認めた．0.03％，0.01％濃度では4週後で6程度の改善にとどまった．自覚症状では「良くなった」「とても良くなった」と回答した症例が0.01％群で全症例の58.8％，0.03％群で64.7％，0.1％群で88.2％と濃度に相関した．一方，副作用においては，どの濃度群でも約70％近くに眼部刺激感（熱感，刺激感，眼痛，流涙など）を認めた．表1カルシニューリン阻害薬点眼使用のkeypoint春季カタルにる12シクロスポリ1.ン0.1タクロリムスの春季カタルにルー薬2.スロ薬0.1シクロスポリン薬るによ，の，スロ薬よのるカルシニューリン阻害薬3.カルシニューリン阻害薬のに4.る———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008141cyclosporineinthetreatmentofvernalkeratoconjunctivi-tis.AmJOphthalmol110：641-645,19903）BleikJH,TabbaraKF：Topicalcyclosporineinvernalkeratoconjunctivitis.Ophthalmology98：1679-1684,19914）PucciN,NovembreE,CianferoniAetal：Ecacyandsafetyofcyclosporineeyedropsinvernalkeratoconjuncti-vitis.AnnAllergyAsthmaImmunol89：298-303,20025）KilicA,GurlerB：Topical2％cyclosporineAinpreser-vative-freearticialtearsforthetreatmentofvernalker-atoconjunctivitis.CanJOphthalmol41：693-698,20066）DoanS,GabisonE,AbitbolOetal：Ecacyoftopical2％cyclosporineAasasteroid-sparingagentinsteroid-dependentvernalkeratoconjunctivitis.JFrOphtalmol30：697-701,20077）CetinkayaA,AkovaYA,DursunDetal：Topicalcyclo-sporineinthemanagementofshieldulcers.Cornea23：194-200,20048）SpadavecchiaL,FanelliP,TesseRetal：Ecacyof1.25％and1％topicalcyclosporineinthetreatmentofseverevernalkeratoconjunctivitisinchildhood.PediatrAllergyImmunol17：527-532,20069）DaniellM,ConstantinouM,VuHTetal：RandomisedcontrolledtrialoftopicalciclosporinAinsteroiddepen-dentallergicconjunctivitis.BrJOphthalmol90：461-464,200610）OzcanAA,ErsozTR,DulgerE：Managementofsevereallergicconjunctivitiswithtopicalcyclosporina0.05％eyedrops.Cornea26：1035-1038,200711）VichyanondP,TantimongkolsukC,DumrongkigchaipornPetal：Vernalkeratoconjunctivitis：Resultofanoveltherapywith0.1％topicalophthalmicFK-506ointment.JAllergyClinImmunol113：355-358,2004る．前述したように，1％シクロスポリン点眼がステロイド抵抗性春季カタルに対し有効最低濃度であることを考えると，ステロイド抵抗性重症春季カタルには0.1％タクロリムス点眼が良い．また，軽・中等度で抗アレルギー点眼のみでは十分コントロールできない症例，長期間のステロイド点眼により合併症（白内障/緑内障）が生じステロイドから離脱したい症例には0.1％水性シクロスポリン点眼を併用すべきと考える（表1）．近い将来，春季カタルの治療は大きく変化していくと考えられる．すなわち，図3に示すように基盤点眼として抗アレルギー薬点眼±カルシニューリン阻害薬点眼を使用する．シクロスポリンかタクロリムスかは重症度によって決定する．そして，症状悪化時には各種ステロイド点眼を短期間併用する．このことによって，ステロイド点眼のもつ眼圧上昇・白内障誘発・創傷治癒過程の遅延などの副作用が回避できる．今までステロイド点眼が主であった春季カタル治療がカルシニューリン阻害薬点眼の登場により治療方針のパラダイムチェンジが生じている．文献1）BenEzraD,Pe’erJ,BrodskyMetal：Cyclosporineeye-dropsforthetreatmentofseverevernalkeratoconjuncti-vitis.AmJOphthalmol101：278-282,19862）SecchiAG,TognonMS,LeonardiA：Topicaluseof（7）図3春季カタルに対する新しい点眼療法Keypoint：抗アレルギー薬とカルシニューリン阻害薬を基盤点眼とし，症状悪化時のみステロイド点眼を併用する．基盤点眼追加点眼第1段階（軽度）抗アレルギー薬点眼↓第2段階（軽中等度）抗アレルギー薬点眼0.1％水性シクロスポリン点眼↓±0.1％フルオロメトロン点眼（悪化時のみ併用）第3段階（中等度）抗アレルギー薬点眼0.1％水性シクロスポリン点眼↓±0.1％ベタメタゾン点眼（悪化時のみ併用）第4段階（重度）抗アレルギー薬点眼0.1％タクロリムス点眼±0.1％ベタメタゾン点眼（悪化時のみ併用）