———————————————————————-Page10910-181008\100頁JCLSルココルチコイド受容体に直接結合し,転写因子を介した種々の反応経路の活性化により特定の遺伝子転写が促進した結果として副作用が発現する経路と,副作用発現細胞とは別の細胞に存在するグルココルチコイド受容体を介し間接的に作用する経路である.いずれの結果でも,細胞増殖や細胞分化,アポトーシスに対する脆弱性変化,膜受容体を介した物質輸送,活性酸素などへの反応系に対して影響を与え種々の副作用をきたすと考えられる.ステロイド点眼薬の作用部位はおもに眼局所であることから発症する副作用はほとんど眼局所であるが,ときに全身副作用を示すことも報告されている.一般的にステロイドの副作用はステロイドの示す抗炎症作用の強度に比例すると考えられる.すなわちベタメタゾン,デキサメタゾン,フルオロメトロンの順に副作用が発症しやすくなり,発症も強くなる(注意:副作用の種類によってベタメタゾン,デキサメタゾンの順位は異なることがある).ステロイドによる副作用は投与期間とも相関している.2.ステロイド点眼間における眼内移行の違いステロイドによる眼圧上昇などの眼内の副作用発現の違いに関しては力価の差以外に2つの要因が考えられている.一つは角膜透過性の差である.もう一つの要因としては角膜通過時の代謝によって眼内に通過したステロイド代謝体のステロイド活性の違いである.フルオロメトロンはデキサメタゾンに比べ副作用の発現頻度が低くはじめに点眼用ステロイド薬は合成ステロイド薬で,糖質コルチコイド様作用を有し,糖代謝,抗炎症,免疫抑制作用などを示す.幅広い眼疾患に有効であることから眼科領域でも日常診療において非常に多く用いられている.しかしながらステロイド薬は,優れた効能を示すと同時にいくつかの重篤な副作用を示す.ステロイド点眼薬の副作用として代表的なものはステロイド白内障,ステロイド緑内障,感染,創傷治癒遅延である.本稿ではまずステロイドの薬理学的特徴に関して解説後,これら代表的副作用を中心に記述する.近年,滞留型ステロイドであるトリアムシノロンアセテート(以下,トリアムシノロン)は眼局所の滞留時間が長く,多くの眼底疾患に有効であるため非常に多用されている.しかしながら,トリアムシノロンが長期間滞留することは副作用の発現がより高率かつ重篤になることを意味しており,実際多くの副作用に関する報告がなされている.本稿の課題はステロイド点眼薬による眼科的副作用であるが,後半にトリアムシノロンによる副作用に関しても紹介する.Iステロイドの薬理学的特徴1.副作用発現機序ステロイドによる副作用発症機序に関しては解明されていない点が多く残っているが,おもに2つの経路が存在すると考えられている.すなわち,副作用が発現する細胞(たとえば,線維柱帯細胞)の核内受容体にあるグ(15)???*KenjiKashiwagi:山梨大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕柏木賢治:〒409-3898中央市下河東1110山梨大学医学部眼科学教室特集●眼科における薬剤副作用あたらしい眼科25(4):437~442,2008ステロイド点眼薬の眼科的副作用?????????????????????????????????????????????????????柏木賢治*———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.25,No.4,2008(16)眼圧上昇例が多いとされる.さらに若年者,高度近視眼や糖尿病患者でも多いことが報告されている.表2にステロイド緑内障発症危険因子を示す.2.発症機序ステロイドによって眼圧上昇をきたす機序に関してはいまだ結論に至っていないが,従来から線維柱帯路の細胞外にプラーク様の異常沈着が報告されており,細胞外器質の変化によって眼房水の流出能が低下するために起こると考えられてきた3).ステロイドによって細胞外器質の成分であるタイプIコラーゲン,タイプIVコラーゲン,フィブロネクチン,グリコサミノグリカンなどの増加が報告されている4).培養ヒト線維柱帯細胞を用いた研究ではアクチンの架橋形成なども報告され,ステロイドによる細胞外器質の分解酵素であるmatrixmetal-loproteinase活性変化も報告されている.原発開放隅角緑内障の原因遺伝子として報告されたミオシリン遺伝子(?????????)は培養線維柱帯細胞にステロイドを添加した際に発現が増加されることから研究されたが,ミオシリン蛋白の分泌がステロイドで増加し,これが房水流出抵抗を増大させる可能性も報告されている.最近のヒト培養線維柱帯細胞を用いた研究では,ミオシリン遺伝子以外にもステロイド負荷により細胞外器質分解酵素の発現低下や活性抑制に関連する遺伝子の発現増加,細胞接着分子であるアクチンやアクチン関連蛋白遺伝子の発現が変化することが報告されている5).ステロイドによる眼圧上昇機序は現時点ではさらなる検討が必要であるが,これらの報告から線維柱帯の細胞外器質変化や線維柱帯細胞自体の接着能や形態変化などによって房水流出抵抗が増加したものと考えられる.3.検査診断法ステロイドに対する眼圧反応性を調べる検査法としてはArmalyとBeckerが提唱した方法が一般的である(表3)1,2).一般的にはステロイドによる眼圧上昇は点眼開始後徐々に起こり,点眼中止後2~3週間程度で消失するが,症例によっては点眼早期から過剰な反応を示すものや高度に上昇するもの,まれではあるが不可逆性の上昇を示す場合があるため,検査前には患者に十分に説明程度も軽い.特に眼圧上昇など眼内における副作用の発現に差が大きい.上述した点がその理由として考えられる.IIステロイド緑内障点眼や内服もしくは注射などによって投与されたステロイドによる眼圧上昇に関しては50年以上前から指摘されている.ステロイド投与に反応して眼圧が上昇する確率は個人差が大きいが,ステロイドの力価,投与量,投与期間に比例して高率になる.一般的にステロイド緑内障の場合,自覚症状は緑内障視神経傷害が進行するまで出現しにくいため,ステロイド投与中,投与歴がある場合は注意が必要である.眼科医以外の医師から処方されるケースも多いため,啓蒙や投薬内容の問診などが重要となる.表1にステロイド緑内障診療の注意点を示す.1.疫学ステロイドに対する眼圧上昇反応には個体差が大きいことが知られている.ArmalyやBeckerの報告によると正常者の眼圧上昇頻度は,5~30%程度である1,2)が,開放隅角緑内障患者とその血縁者では上昇例が多く,なかでも?性緑内障,外傷による続発緑内障患者において表1ステロイド緑内障診療に関する注意点患者本人の自覚症状が少ないため投与眼においては注意深い診察が必要ステロイド治療歴の詳細な検討:薬剤名,投薬内容,投薬期間,眼圧値の経過ステロイド負荷テストに対する偽陰性症例の存在減量・代替療法の検討———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25,No.4,2008???(17)可逆性の眼圧上昇を示すなどして緑内障治療が必要と判断された場合の治療方針は,基本的には原発開放隅角緑内障に準ずる.すなわち緑内障視神経障害と未治療時眼圧を参照にして目標眼圧を設定する.一般的には点眼治療を用いた眼圧下降を行い,十分な眼圧下降が得られない場合,手術治療を行う.ステロイド緑内障は線維柱帯切開術による眼圧下降が有効な病型であり線維柱帯切除術に比べ,濾過胞感染などの重篤な合併症をきたす可能性が低く,長期成績も比較的良好である.このため目標眼圧が10mmHg台後半の症例においては,第一選択として考えられる.しかしながら目標眼圧が10mmHg台前半の場合は線維柱帯切開術で達成することは困難なため,薬物療法の併用ができないケースの場合,線維柱帯切除術が第一選択と考えられる.ステロイド緑内障に対し線維柱帯切開術を施行する場合は将来,濾過手術を施行する可能性もあるため,上方への線維柱帯切開術の施行は避け側方や下方を選択したほうがよい.一方,線維柱帯切除術を施行する際,ステロイドを長期に使用した症例の場合,結膜が菲薄化している場合があるため結膜縫合不全や縫合部離解などが起こりやすいので注意が必要である.線維柱帯切開術や線維柱帯切除術を施行した場合,その後のステロイド点眼による眼圧上昇はほとんど発症することはないが,まれに術後のケースにおいてもステロイドにより眼圧が上昇する場合があることに注意する必要がある.5.ぶどう膜炎に合併したステロイド緑内障に対する対処法ぶどう膜炎の治療としてステロイド点眼を用いた結果眼圧が上昇することにしばしば遭遇する.このとき,重要な点は眼圧上昇のメカニズムがぶどう膜炎そのものによるものか,ステロイドによるものか鑑別することと,緑内障治療が必要な状態かどうか判断することである.前房内所見や隅角を精査しぶどう膜炎による眼圧の可能性を判断する.片眼性の眼圧上昇の場合は,反対側眼にステロイド点眼負荷テストを行って判断することも有用である.ステロイドによるぶどう膜炎の治療の必要性を考慮して中止可能な場合は可能なかぎり中止し,NSAIDなどの代替治療を行う.局所投与に比べ全身投与は投与し,細かく診察を行う必要がある.これらの負荷検査法で陰性であってもステロイドによる眼圧上昇の可能性を完全に否定することはできない.したがって大量もしくは長期にわたってステロイドを使用する場合は常に眼圧上昇に注意する必要がある.ステロイド点眼によって眼圧上昇を示す原発隅角緑内障患者が多いため,偽陽性である場合に関しても診断には注意が必要である.ステロイド緑内障の診断には必ず隅角検査を行う必要がある.これにより外傷,ぶどう膜炎,先天異常などが鑑別できる.発達緑内障の場合,角膜径の拡大や混濁などを示すこともあり診察時に注意する.しかしながら通常の眼科検査においてはステロイド緑内障と原発開放隅角緑内障を鑑別することは容易ではない.そこで臨床的に最も重要な点はステロイドの使用を問診や既往歴,現病歴などから明らかにすることである.この際,ステロイドが他科から処方されている場合もあるので注意が必要である.しっかりしたステロイド使用歴と眼圧の関係を示すデータがない場合,ステロイド中止後も負荷逆性の眼圧上昇が残存したケースやステロイドによる続発緑内障を過去に発症したケースを原発開放隅角緑内障と鑑別することは実際にはかなり困難である.4.治療ステロイド点眼による眼圧上昇が疑われる場合,ステロイドの中止によって多くは眼圧が正常化するため,可能であればまずステロイドの投与を中止する.もし眼圧下降が必要と判断される場合は点眼治療などを行う.種々の理由でステロイド中止が困難な場合は,減量もしくは作用の弱いフルオロメトロンや非ステロイド系消炎薬(NSAID)に変更する.ただし,フルオロメトロンでも長期間の点眼によって眼圧が上昇することがある.不表3ステロイド負荷試験法———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.25,No.4,2008(18)膜色素変性症に合併した白内障,加齢などがある.既往歴や全身合併症,投薬歴などから鑑別する必要がある.加齢による白内障でも後?下白内障をきたすことがあるが,この場合,皮質白内障や核白内障を併発することがほとんどである.3.発症機序ステロイドによる白内障の発症機序としては水晶体上皮細胞に対する直接的作用と眼内の他の細胞に作用し間接的に成長因子の濃度などの調整を行うことで水晶体に作用して白内障を惹起することも考えられている.ステロイドがトランスグルタミナーゼを誘導し水晶体蛋白間に架橋を形成するという説,ステロイドのカルボニル基と水晶体蛋白のアミノ基の間が結合する説,水晶体蛋白のリン酸化阻害説,水晶体上皮細胞のNa-K-ATPaseポンプ機能の障害説などが考えられているが,発症機序に関しては十分に解明されていない9).組織学的検討では,水晶体後?直下の混濁部に空胞の形成が認められるが,鶏胚白内障モデルを用いた検討では,細胞接着因子の一つである?-カドヘリンの染色が増強していることや,sialyl-Lewisgangliosideの分布が減少していることが報告されており,水晶体線維接着の異常が推測されている.4.治療ステロイド白内障の場合,視力低下よりコントラスト感度の低下が強い場合が多い.治療はいくつかの薬物治療が報告されているが,有効性がヒトで確認されたものはない.したがって,視機能障害が強い場合は,手術療法が第一選択であるが,ステロイド白内障は点眼例でも全身例でも可逆性があるとの報告もあるため,手術適応の決定は特に若年者では慎重に行う必要がある.IV感染症ステロイドは抗炎症作用が強いため,感染症に併発する炎症反応の沈静化,軽快化に有効性を示す.しかしながらステロイドは同時に細胞性免疫,液性免疫ともに抑制し免疫能を低下させる.おもな免疫抑制機序としてはマクロファージやTリンパ球由来のサイトカイン産生量が少ない場合はステロイド誘導性の眼圧上昇を起こしにくいとされているため,少量のステロイドの内服をNSAID剤などと併用することも検討すべきである.たとえステロイド投与による眼圧上昇が認められても,緑内障視神経障害が未発症もしくは軽度の場合や眼圧上昇が軽度の場合では,ぶどう膜炎の治療を優先し,炎症の早期の沈静化を優先することが重要である.6.手術に際してのステロイド点眼の選択眼科手術後には高頻度にステロイド点眼が使用されるが,ステロイド点眼の術後投与方法に関しては副作用の発症の点から再検討が必要である.たとえば,斜視施術患者にデキサメタゾンもしくはNSAIDを術後点眼し眼圧を検討するとデキサメタゾン点眼群の眼圧が術後有意に上昇したとの報告がある6).この報告では炎症所見にデキサメタゾン群もNSAID群にも有意な差がなかったことから,このような手術の場合,今後術後ステロイドは不要な可能性が考えられる.緑内障の現病歴のある患者に手術を行う際には,術後のステロイド使用に関しては最低限にして眼圧上昇に配慮することも必要である.IIIステロイド白内障1.疫学ステロイドの全身投与によって白内障が発症することが報告されている7,8).その発症頻度は全身投与の場合,後?下白内障の発症率が,プレドニゾロン換算で10~15mgを1~4年間投与した群では11%,4年以上では57%,15mg以上では1~4年で78%,4年以上で83%との報告がある7).このように大量のステロイドを全身的に投与すると白内障を併発する頻度が高いが,ステロイド点眼によっても大量全身投与に比べ頻度は低いものの白内障が併発することも古くから報告されている.2.検査所見ステロイド白内障の典型的な混濁形式は後?下混濁である.特徴的な混濁のパターンは,後?直下に点状混濁や空胞が形成されそれらが融合し,皿状の混濁へと進行する.後?下白内障はステロイド白内色———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25,No.4,2008???(19)合2.04%(116/5,665件),Tenon?下投与の場合1.55%(191/12,343件),濾過手術が必要となった眼圧上昇例は硝子体内注射の場合0.56%(32/5,665件),Tenon?下投与の場合0.26%(33/12,343件),眼内炎は硝子体内注射の場合0.12%(7/5,665件),Tenon?下投与の場合0.008%(1/12,343件)であった.眼瞼下垂は硝子体内注射で0.14%(8/5,665件),Tenon?下投与で0.35%(43/12,343件)に発症していた.この報告によると,硝子体内注射による眼内炎の発症率は欧米と同等以下で,眼瞼下垂はTenon?下投与例に多く発症していた13).ただし,米国からの報告では,硝子体内注射によって1年で半数近くが白内障の進行が認められたとの報告もあり,本報告とは発症率が大きく異なる.これは白内障の評価基準が調査施設ごとに異なるためと考えられ単純に他の報告と比較できない.トリアムシノロンは,ステロイド力価は比較的弱いが局所滞留時間が長く,従来のステロイド点眼の場合,局所滞留時間が短いために眼圧上昇などの副作用が発症した際には投与を中止して対応することができたのに対し,除去が困難な場合が多い.したがって投与や経過観察にはより注意が必要である.おわりに以上,ステロイド点眼による眼科的副作用についてまとめた.現在,ステロイドによる副作用を避けるために,種々のNSAIDが開発されているが,いまだにステロイドを明らかに超える薬剤は開発されていない.われわれは,日常的に用いるステロイド局所薬による副作用を抑えるために必要最小限の投与に留めることと,副作抑制が考えられている.免疫能抑制の結果,外来性の感染源に対する防御能の低下とヘルペスウイルスなどの潜在性ウイルスの活性化や常在菌の顕在化をきたす.このような免疫低下能はステロイドの力価や投与量,投与期間に比例するためステロイド点眼の際には,感染の悪化や新たな感染の誘発の可能性に十分に注意して有効な最小限の投与量を用い常に感染に注意する必要がある.V創傷治癒遅延ステロイド薬はコラーゲン合成を抑制するため術後長期間使用している際には創傷治癒が遅延する.岸本らの報告によると全層角膜移植後に創口離解をきたした症例の多数がステロイド点眼を使用していた10).長期間のステロイド使用は細胞外器質代謝に影響を与え,結膜や強角膜の菲薄化をきたすこともある.若年ウサギを用いた研究では,ステロイド点眼の継続によって全身成長が抑制されることが報告された11).ヒトでの検討はないが,特に乳幼児に対するステロイドの長期投与は点眼であっても注意が必要かもしれない.VIトリアムシノロン局所投与による副作用滞留型のステロイドであるトリアムシノロンは,以前から眼科領域で用いられていたが,眼圧上昇などの副作用によって臨床使用は限定されていた.しかしながら最近網膜疾患の治療に対する有効性が多く報告されるようになり,トリアムシノロンをTenon?下もしくは硝子体中に投与するケースが増えている.これに伴い,眼圧上昇,ステロイド白内障や眼内炎の発症などの副作用や合併症の報告が増えている.トリアムシノロンによる眼圧上昇に関して,Yama-motoらは,5mmHg以上の眼圧上昇の頻度は34.1%程度であると報告している12).眼圧上昇のリスクは,基本的には水溶性ステロイドと同様であるが,若年者,糖尿病などが報告されている.発症率はTenon?下投与経路が高い報告が多く,眼圧上昇期間が点眼に比べ比較的長期間(半年程度)続くことも特徴である.坂本らは2006年5月時点におけるわが国のトリアムシノロンの使用状況に関する調査を行い報告したが,それによると(表4),白内障の合併率は硝子体内注射の場表4トリアムシノロン注射による眼合併症頻度合併症硝子体内注射(5,665件)Tenon?下注射(12,343件)白———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.25,No.4,2008(20)7)WestSK,ValmadridCT:Epidemiologyofriskfactorsforage-relatedcataract.???????????????39:323-334,19958)CongdonN,BromanKW,LaiHetal:Cortical,butnotposteriorsubcapsular,cataractshowssigni?cantfamilialaggregationinanolderpopulationafteradjustmentforpossiblesharedenvironmentalfactors.?????????????112:73-77,20059)西郡秀夫:鶏胚を用いたグルココルチコイド作用・副作用の研究─白内障の発症機序から治療効果を残した予防を考える─.薬理学会雑誌126:869-884,200610)岸本修一,天野史郎,山上聡ほか:全層角膜移植術後に外傷性創離開を起こす患者背景因子.臨眼58:1495-1497,200411)KugelbergM,Sha?eiK,OhlssonCetal:Glucocorticoideyedropsinhibitgrowthinthenewbornrabbit.??????????????94:1096-1101,200512)YamamotoY,KomatsuT,KouraYetal:Intraocularpressureelevationafterintravitrealorposteriorsub-Ten-ontriamcinoloneacetonideinjection.????????????????43:42-47,200813)坂本泰二,樋田哲夫,田野保雄ほか:眼科領域におけるトリアムシノロン使用状況全国調査結果.日眼会誌111:936-945,2007用の発現に十分注意して診療を行う必要がある.文献1)ArmalyMF:Statisticalattributesofthesteroidhyperten-siveresponseintheclinicallynormaleye.I.Thedemon-strationofthreelevelsofresponse.?????????????????4:187-197,19652)BeckerB:Intraocularpressureresponsetotopicalcorti-costeroids.?????????????????4:198-205,19653)YueBY:Theextracellularmatrixanditsmodulationinthetrabecularmeshwork.???????????????40:379-390,19964)JohnsonDH,BradleyJM,AcottTS:Thee?ectofdexam-ethasoneonglycosaminoglycansofhumantrabecularmeshworkinperfusionorganculture.?