あたらしい眼科

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSなものは，①日本の視神経炎には乳頭腫脹を呈するものが多い，②日本の視神経炎ではMSに移行するものが少ない，③日本の視神経炎では頭部MRI（磁気共鳴画像）にて脱髄病変を呈するものが少ない，である5）．しかし，日本でも，視神経炎で発症しMSへ移行する例があることは無視できず，典型的視神経炎であれば，基本的な管理法は，米国と変わりないと思われる．ただ頻度が少ないだけである．典型的な症例を供覧する．III典型的視神経炎〔症例1〕32歳，女性．主訴は眼のかすみ．約1週間前より左眼のかすみを自覚した．眼球運動痛を有していた．2年前に左手のしびれを生じ，原因不明といわれた既往がある．はじめに多発性硬化症（multiplesclerosis：MS）と視神経炎については，以前，他誌で述べさせていただいた1）．今回はその新しい話題を紹介したい．そして，それをどう臨床に生かすかを，症例を提示してお伝えしたい．話題の中心は，①視神経炎治療トライアル（OpticNeuritisTreatmentTrial：ONTT）の10年後の結果，②視神経炎とインターフェロン療法について，③Devic型の視神経炎についてである．I視神経炎をみたときの基本的な考え方周知のように，視神経炎は日常診療においてしばしば遭遇する疾患である．一方で，視神経炎はバラエティーに富んだ疾患である．その意味は，基礎にある病態により，管理や治療，予後がまったく変わるということである．したがって，しっかりとした診断をしなければ痛いめにあう．そのためには，ある基準が必要である．筆者は視神経炎の患者をみた際に，まず典型的視神経炎か否かを判断する．典型的視神経炎の特徴を表1に示す．II日本の視神経炎と米国の視神経炎との相違点典型的視神経炎であれば，基本的にONTTに従って管理する．ONTTの10年後の結果が発表された24）．その際，日本の視神経炎と米国の視神経炎との相違を頭の中に入れておかなければならない．その相違点のおも（19）1569＊HidekiChuman：宮崎大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕中馬秀樹：〒889-1692宮崎県宮崎郡清武町大字木原5200宮崎大学医学部眼科学教室特とっても身近な神経眼科あたらしい眼科24（12）：15691576，2007視神経炎アップデートOpticNeuritisUpdate中馬秀樹＊表1典型的視神経炎の臨床的特徴年齢：1545歳性別：女性に多い所見：急性，亜急性の片眼性視力低下眼球運動痛あり視野欠損Relativeaerentpupillarydefect（RAPD）陽性視神経乳頭正常または腫脹臨床経過：無治療では，発症後7日以内で最低視力になり，14日以内に改善開始，ほとんどの症例で30日以内に軽快する．1年かかる症例もある．70％が視力1.0に達する．治療を行うと，改善が2週間以内に早くなる．（TrobeJD：TheNeurologyofVision.OxfordUniversityPress,NewYork,2001,p209,Table12-2より抜粋）———————————————————————-Page21570あたらしい眼科Vol.24，No.12，2007（20）MRI検査を施行しなければならない．本症例も，まず頭部MRIを施行すべきである．実際の頭部MRIを図3に示す．脱髄病変を認める．IVONTTの新しい知見による管理ONTTの新しい知見としては，発症後10年では，MRIでまったく脱髄病変がみられなかった場合は22％，MRIで1つ以上脱髄病変がみられた場合は56％がMSに移行した2）．そして，病変の数はMS移行への危険を増加させなかった．したがって，本症例でも10年以内視力は右眼1.2，左眼0.3．左眼RAPD（相対的入力瞳孔反射異常）陽性．視神経乳頭腫脹はみられず（図1），視野は左眼単眼性の分類不能型の視野欠損であった（図2）．この症例は，典型的視神経炎の臨床的特徴をよく反映している．したがって，ONTTの10年後の結果に基づいて管理，治療していけばよい．頭部MRI検査は，最も有用なMSへの移行の予測因子である6）．したがって，典型的視神経炎であれば，全例に頭部図1症例1の眼底写真乳頭腫脹を認めない．図2症例1の視野左眼分類不能型視野欠損を示す．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.12，20071571（21）回復に関しては，文献1）を参照していただきたい．MSへの移行を抑えるという点に関しては，インターフェロン（IFN）の使用が問題となってくる．1回だけの視神経炎あるいは脊髄炎などの中枢脱髄性の臨床イベントがあっただけの患者へIFNbを早期から投与し，その後の臨床あるいはMRI上だけの第2回目のイベントが生じ，MSとして確定診断に至ることを抑制するか否かを非投与群と比較する臨床研究が，3件発表されている．CHAMPSスタディ，PRISMSスタディといわれるものである．いずれの試験でも早期投与により有意にMSへと発展することを予防する効果，障害のにMSに移行する可能性が高いということが判明した．また，あまり注目されることはないが，典型的視神経炎の特徴を有する患者455人のなかで，2人（0.4％）に視神経の圧迫病変がみられた．1人は動脈瘤，1人は下垂体腺腫であった7）．したがって，典型的視神経炎であっても圧迫病変も必ずチェックすべきである．V典型的視神経炎の治療（特にインターフェロン療法について）典型的視神経炎患者に対する治療の目的は，視機能回復と，MSへの移行を抑えるという2つになる．視機能図3症例1の頭部MRIFLAIR画像側脳室周辺部に脱髄病変を認める．———————————————————————-Page41572あたらしい眼科Vol.24，No.12，2007（22）この問いにもONTTがヒントをくれる．ベースライン（発症時）で正常なMRIであった患者のうち，44％が10年後臨床的にMSの発症をみなくても少なくとも1つ以上の3mm以上の大きさの新しい脱髄病変がみられた2）．したがって，発症時のMRIで脱髄病変がみられなくても，6カ月ごとにMRIを撮影する必要があることがわかった．IX非典型的視神経炎─その1さて，つぎの症例はどうであろうか？〔症例2〕17歳，女性．2週間前に右眼のかすみに気づいた．眼球運動痛はみられなかった．今回，右眼の急激な視力低下に気づいた．眼球運動痛はみられない．また，しびれなどの他の神経症状はみられない．以前，皮膚病変があり，SSA,SSB抗体陽性で，Sjogren症候群疑いといわれたことがある．視力は右眼0.01，左眼0.8．右眼RAPD陽性．視神経乳頭腫脹はみられず（図4），視野は，両眼性の分類不能型の視野欠損であった（図5）．ステロイド治療開始翌日に，両眼視力光覚なしに低下した．この症例は典型的視神経炎ではない．異なる点は，眼球運動痛がみられないこと，2週間のうちに両眼の視神経が障害されたことである．典型的視神経炎では，片眼視力低下のあとに僚眼に発症するのは，通常数カ月後である．XDevic型またはneuromyelitisoptica（NMO）の視神経炎の特徴この症例は，筆者は，Devic型の視神経炎に特徴的であると考えた．その特徴を以下に示す．（1）片眼ずつであるが比較的短期間に両眼性に発症する．（2）眼球運動痛がまったくない．（3）視力低下が強い．（4）ステロイドに対する反応が悪い．（5）他の自己抗体を合併する（SSA,SSB,抗核抗体など）．この症例では，Sjogren症候群による視神経炎との鑑別が必要になる．鑑別は，MRI所見と，ステロイドに進行抑制効果が示されている8）．それらは，メチルプレドニゾロン1,000mgパルス点滴の後，投与開始している．現在国内では，IFNb1b（ベタフェロンR）とIFNb1a（アボネックスR）が利用可能である．前者は隔日の皮下注射，後者は週1回の筋注である．これらには，インフルエンザ様症状の副作用がある．以前はIFNb1bしかなく，使用しにくかったが，IFNb1aのほうは週1回の筋注であるため，使いやすいかもしれない．VIインターフェロン療法の注意点しかし，ここで注意せねばならない点が出てきた．（1）インターフェロンの効果は，上記症例のような，典型的視神経炎に限られるということである．日本人に多いとされる，後述するDevic型のタイプでは，使用すると，逆に悪化させるとの報告も出てきている9）．このことは，臨床診断がとても重要であることを示している．（2）脳機能障害・脳萎縮・高次脳機能の低下が緩徐に進行する患者の存在などの報告もみられる8）．（3）先日ミシガン大学のTrobe先生に聞いたところ，同大学では，副作用の点から，インターフェロン療法を次第に行わなくなってきているということである．VIIインターフェロン療法の実際筆者は，以上の点から，なかなかインターフェロン療法に踏みきれないのが現状である．この症例では，患者とよく話し合い，結局ステロイドパルスのみで，インターフェロン療法は施行しなかった．そして，経過を神経内科医とともに観察し，もし新たな神経症状が出現すれば，積極的な治療を行うということになった．なぜならば，再発，寛解型MSに対しては，IFNb1b非投与あるいは中断群に比べ，長期投与群は障害進行，再発頻度，MRI病巣のいずれでも有効性が示されているからである8）．いずれにしろ，インターフェロン療法に関しては，今後の動向に注目していくことが必要である．VIII頭部MRIが陰性であったときの管理仮にこの患者のMRIに異常がなかったらどうであろうか？———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.12，20071573（23）XINMOの診断と管理，治療法NMOの診断にも各意見がある．本症例のように，頭部MRIに脱髄を生じる症例もあり，常にMSとの相違についての議論がなされてきた．近年，NMOの新しい診断基準が提唱された（表2）．よる反応性による．本症例では，ステロイドに反応性でなく，また，頭部だけでなく，頸髄にも3椎体以上の脱髄病変を認めた（図6,7）．以上より，やはりDevic型，またはNMOと診断した．図4症例2の眼底写真乳頭腫脹を認めない．右眼左眼図5症例2の視野———————————————————————-Page61574あたらしい眼科Vol.24，No.12，2007NMOと診断された場合，現時点でのエビデンスでは，以下の注意が必要である．（1）ステロイドに対する反応性が悪く，視力予後が悪い．この点は，いたずらにステロイドパルス療法を何度もくり返してしまう可能性があることを意味する．それよりも血漿交換療法や，他の免疫抑制薬を使うことを考慮すべきである．（2）インターフェロン療法は，逆に全身神経症状を悪化させる可能性がある．したがって，インターフェロン療法が有効とされる，いわゆる典型的視神経炎との鑑別をしっかり行うべきである．XIINMOとアクアポリン抗体最近，NMOの症例で，アクアポリン抗体の陽性率が高いという報告が出てきている．Lennonらは米国でのNMOの6070％にaqua-porin-4抗体が特異的に出現すると報告し注目を浴びた．Aquaporin-4は細胞膜に広く分布するdystrogly-canproteincomplexでwaterchannel分子として重要な役割をもつが，中枢神経に特に多く存在している．Bloodbrainbarrierを形成する中枢神経血管内皮細胞の神経間隙側に接するastrocyticfootprocessに局在する．NMOと診断された症例の中枢神経病巣では，astrocyteのaquaporin-4が失われ，IgG（免疫グロブリンG）と活性化補体分子の沈着が観察され，aqua-porin-4が自己免疫の標的抗原として自己抗体の攻撃対象となっていることが示唆されている8）．症例2も，アクアポリン抗体陽性であった．視神経炎とアクアポリン抗体との関連はいまだはっきりしておらず，今後の検討が待たれる課題である．XIII非典型的視神経炎─その2症例をもう一つ．少し病歴が長いが，大事な症例であるのでがまんして読んでいただきたい．〔症例3〕24歳，女性．1週間前から右眼の見にくさを自覚し，A眼科を受診した．視力は，右眼＝（0.01）であった．眼球運動痛はなかった．視神経炎と診断され，ステロイドパルス療法を受けた．2，3日で視力1.2に改善した．ステロイド中止後すぐに左眼の視力低下を自覚，視力光覚まで低下し（24）表2Neuromyelitisoptica（視束脊髄炎，視神経脊髄炎）の診断基準（2006年）以下の3つすべてを満たす視神経炎脊髄炎以下の3つの補助基準のうち少なくとも2つを満たす1．3椎体以上に及ぶ連続的な縦長のMRI脊髄病変2．MRI脳病変がPatyのMS診断基準を満たさない3．血清NMOIgG陽性（WingerchukDMetal：Neurology66：1485-1489,2006より）図6症例2の頭部MRIFLAIR画像側脳室周辺部に多数脱髄病変を認める．図7症例2の頸椎MRIFLAIR画像長い脱髄病変を認める．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.24，No.12，20071575（25）この症例も典型的視神経炎ではない．異なる点は，眼球運動痛がみられないこと，ステロイドに対して反応性，依存性を呈していることである．典型的視神経炎では，ステロイドパルス後も，ゆっくり視力が回復してくる1）．また，症例2のようなDevic型とも異なる．Devic型では，ステロイドに対して反応性，依存性を呈することはない．た．その翌日，右眼の視力低下を自覚，0.01に至った．眼球運動痛はなかった．ステロイドパルス療法を受け，すぐに両眼1.2に回復した．その時点で頭部，頸椎MRIにてMSと診断された（図8,9）．また，時折上肢，あるいは下肢麻痺を生じた．その後ステロイド減量に伴い視力悪化，ステロイド投与にて回復という経過をたどり，右眼は光覚なしに至った．現在視力は，右眼光覚なし，左眼0.3．右眼にRAPD陽性．眼底所見は両眼視神経萎縮である（図10）．図8症例3の頭部MRIFLAIR画像側脳室周辺部に脱髄病変を認める．図10症例3の左眼眼底写真視神経乳頭萎縮と網膜血管の白線化を認める．図9症例3の頸部MRIFLAIR画像長い脱髄病変を認める．———————————————————————-Page81576あたらしい眼科Vol.24，No.12，2007XIVステロイド反応性視神経炎とはこの症例は，非典型的視神経炎のなかの，ステロイド反応性視神経炎である．鑑別診断は，細菌，真菌，梅毒，ウイルスなどの感染性視神経症，自己免疫疾患による視神経炎,サルコイドーシスなど，多岐にわたる10）．筆者は，この患者はMSと診断されていたが，異なる原疾患ではないかと考えていた．慎重に経過観察していたところ，数年後，蝶形紅斑，血清補体価の低下，抗核抗体高値を認め，全身性エリテマトーデス（SLE）と診断された．脳幹部症状もSLEによる中枢神経障害だったのである．おわりに以上，視神経炎に関して，症例を提示しながら，新しい考えを踏まえて，どのように診断，管理，治療していけばよいかを述べた．ここに提示した3症例も，若年の女性に発症した視神経炎であるが，経過，視力予後，根底にある疾患，管理方法がまったく異なることがおわかりいただけたと思う．冒頭で述べたように，日本人の視神経炎は，複雑である．米国では，日常診療で遭遇する視神経炎の8割は典型的視神経炎であったため，逆に管理が単純であった．日本人では，病状も原因も多岐にわたり，より細かな臨床分析をしなければならない．やはり日本では特に，視神経疾患は，眼科医だけでなく，また，神経内科医だけではなく，それらの協力のもとに，視神経疾患に精通している神経眼科医に診断，治療の中心をゆだねるべきであろうと考える．文献1）中馬秀樹：特発性視神経炎と多発性硬化症．眼科プラクティス5，これならわかる神経眼科（根木昭編），p164-167，文光堂，20062）OpticNeuritisStudyGroup：High-andlow-riskprolesforthedevelopmentofmultiplesclerosiswithin10yearsafteropticneuritis.ArchOphthalmol121：944-949,20033）OpticNeuritisStudyGroup：Visualfunctionmorethan10yearsafteropticneuritis：experienceoftheOpticNeuritisTreatmentTrial.AmJOphthalmol137：77-83,20044）OpticNeuritisStudyGroup：Neurologicimpairment10yearsafteropticneuritis.ArchNeurol61：1386-1389,20045）石川均：日本における特発性視神経炎トライアルの結果について．神経眼科24：12-17,20076）BeckRW,ArringtonJ：BrainMRIinacuteopticneuri-tis：ExperienceoftheOpticNeuritisStudyGroup.ArchNeurol50：841-846,19937）OpticNeuritisStudyGroup：Theclinicalproleofacuteopticneuritis：ExperenceoftheOpticNeuritisTreatmenttrial.ArchOphthalmol109：1673-1678,19918）齋田孝彦：多発性硬化症におけるインターフェロン療法．神経眼科24：28-36,20079）WarabiY,MatsumotoY,HayashiH：Interferonbeta-1bexacerbatesmultiplesclerosiswithsevereopticnerveandspinalcorddemyelination.JNeurolSci252：57-61,200710）BurdeRM,SavinoPJ,TrobeJDetal：OpticNeuropa-thies.ClinicalDecisionsinNeuro-Ophthalmology,3rded,p27-40,Mosby,StLouis,2002（26）

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSり一見萎えているように見える乳頭である．そのほかにも表1のような視神経乳頭部の先天異常が原因で一見萎えているように見えることがある．朝顔症候群は視神経乳頭の拡大とその周囲を含めた陥凹が朝顔の花に似ていることより名付けられた．視神経乳頭コロボーマは視神経の一部，特に下方が欠損しており，それに続く網脈絡膜変性を伴うことが多い．乳頭小窩は生理的陥凹とは異なる深い陥凹（ピット）が見られる．ピットは耳側に多く，ピットに続く網膜神経線維層欠損（NFLD）を伴うことも多い．傾斜乳頭症候群とは乳頭下方がコーヌスを伴い，欠損あるいは深く陥凹したように見える特有の乳頭所見を認める．視野も乳頭の所見に一致して上方からはじめに萎えた乳頭の鑑別で考慮に入れておく必要があるのは，本当に萎えているのかどうか，萎えているのならその原因となっている疾患がいまだ活動中かどうかの2点である．後遺症として萎えてしまった乳頭ならそのまま経過観察でよいが，そうでない場合は十分な精査が必要である．図1に鑑別していくためのフローチャートを示す．I本当に萎えているの？まずここから鑑別していく必要がある．よく見かけるのが図2に示した大乳頭や近視乳頭などの形状変化によ（11）1561＊MasashiKikuchi：菊地眼科〔別刷請求先〕菊地雅史：〒651-0096神戸市中央区雲井通8-1-2菊地眼科特とっても近な神経眼科あたらしい眼科24（12）：15611567，2007萎えた乳頭の鑑別DiferentialDiagnosisofOpticAtrophy菊地雅史＊萎えているように見える萎えているように見えるだけ本当に萎えているように見える図2，表1乳頭陥凹の拡大乳頭陥凹の拡大なし緑内障緑内障以外実は萎えていない視神経疾患網脈絡膜疾患図3表2図2，表1図5，表4図4，表3慢性期？急性期？表5図1萎えている乳頭を見たら———————————————————————-Page21562あたらしい眼科Vol.24，No.12，2007（12）る．しかし，視神経炎あるいは視神経症で乳頭浮腫が生じたあと徐々に視神経が萎えていく過程のなかで，図3にあるような一見緑内障性変化を思わせる所見を一過性上耳側にかけての視野欠損を伴う症候群である．Supe-riorsegmentaloptichypoplasiaは網膜血管入口部の上方偏位と乳頭上部の蒼白化とdoubleringsignを伴う先天性視神経低形成である．上方のNFLDとそれに伴う下方視野欠損を示す．II本当に萎えているように見える本当に萎えていると判断した場合，乳頭陥凹の状態がどうかということがつぎのポイントになる．乳頭陥凹が大きく深いとなるとまず頭に浮かぶのが緑内障である．近年になって緑内障も緑内障性視神経症（glaucomatousopticneuropathy：GON）という概念で語られるようになってきている．緑内障診療ガイドラインでは「緑内障は視神経乳頭，視野の特徴的変化の少なくとも一つを有し，通常は眼圧を十分に下降させることにより視神経障害の改善，あるいは進行を阻止しうる眼の機能的構造的異常を特徴とする疾患」と定義されている．一般的には図3のような緑内障に特徴的とされる乳頭所見により，視神経症などで萎えた乳頭所見とは鑑別可能とされてい表1萎えているように見える視神経乳頭先天異常巨大乳頭朝顔症候群視神経コロボーマ乳頭小窩（ピット）傾斜乳頭症候群Superiorsegmentaloptichypoplasiaその他の視神経乳頭低形成図2乳頭形状により萎えているように見える例図3緑内障性障害による乳頭所見表2緑内障以外に乳頭陥凹の拡大を起こしうる疾患視神経症視神経炎乳頭の形状変化（図2）先天性視神経乳頭異常（表1）その他———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.12，20071563（13）III乳頭陥凹がそれほど大きく深くない場合この場合は視神経疾患をおもに念頭に置いて診察を進めなければならない．が，しかしその前に乳頭周囲の状況にも目を配る必要がある．網脈絡膜疾患でも萎えることがあるためである（表3）．多くの場合は乳頭が萎えるほど病状が進行すれば，眼底にそれぞれの疾病による他の所見を伴うため鑑別に困ることは少ないが，よく観察しないと診断を誤るケースがある．たとえば，図4にああるいは比較的長期にわたって示すことがある1）（表2）．ここで重要なのはアナムネである．視力や視野を含めた視機能がどれぐらいの期間でどの程度低下してきたのかをしっかり聴取することは，特に神経眼科領域の疾患を念頭に置いて診断するときには大切である．視神経炎などでは比較的急激な視機能低下が起こるが，緑内障においてはそのような急激な変化は急性発作以外ではほとんど起こりえない．正常眼圧緑内障という診断を下すには，眼圧というよりどころが薄れているうえに先に述べたような視野欠損を伴う先天性視神経低形成や近視乳頭などとの鑑別が必要になる．実はけっこうこの鑑別はむずかしいのである．緑内障と思いこんでいて，よく見てみれば視神経乳頭低形成や近視乳頭で実は治療不要であるということはありうる話である（表2）．表3萎えた乳頭を起こすことがある網脈絡膜疾患網膜静脈閉塞症網膜動脈閉塞症眼虚血症候群糖尿病網膜症（乳頭症を含む）ぶどう膜炎網膜色素変性症その他，，図4網脈絡膜疾患による萎えた乳頭———————————————————————-Page41564あたらしい眼科Vol.24，No.12，2007て検討する価値がある．さて，視神経周囲の所見にも目を配りやはり視神経疾患を考えるとなったときのつぎのステップは，視神経を萎えさせてしまった原因の精査である．表4に表すように多くの原因が存在するが，経過と画像診断が決め手になることが多い．図5に視神経疾患で萎えた乳頭のいくつかのパターンを示す．リムとなって入ってくる網膜神経線維束がどこの網膜に対応しているのかといった解剖学的な知識が必要である．中心暗点を示す場合は，黄斑部からくる乳頭黄斑神経線維束が障害されているため耳側蒼白（temporalatrophy）を示す．さらに高度かつ広範囲の障害を受けた場合はほとんどの神経線維束が脱落し，全体的に蒼白化する（totalatrophy）．下垂体腫瘍など視交叉近傍での圧迫性病変がある場合，両耳側半盲を示すことがある．この場合視野欠損に対応する両眼の鼻側網膜の神経線維が逆行性に脱落する．するとそれらの線維が入ってくる乳頭耳側と鼻側が蒼白化してネクタイ状萎縮（bowtieatrophy）を示す．一般的に萎えた乳頭を見ると視神経疾患のなれの果て（慢性期）というイメージがある．事実そういう症例のほうが多いのであるが，比較的急激な視覚機能低下が起こりつつあるのに乳頭が萎えている場合は要注意である．特に表5にある圧迫性視神経症，鼻性視神経症，放（14）るように乳頭近傍で網膜静脈分枝閉塞症が起こり，陳旧化した場合，その部位に一致した軽度のリムの蒼白化とNFLDが起こることがある．NFLD付近に蛇行した静脈などかつて循環障害を起こしたことを示唆するような血管の走行異常などがないかどうかをチェックする．リムが比較的保たれているのに全体的に蒼白化している場合は，網膜中心動脈閉塞症（CRAO）や眼虚血症候群など網膜全体に及ぶ虚血性変化が起こったような所見がないかどうかしっかり観察する．CRAOでも慢性期であればcherry-redspotのような急性期の所見を認めることはない．網脈絡膜疾患に伴う視神経萎縮を考える場合は蛍光眼底造影や光干渉断層計（OCT）も検査項目とし表4萎えた乳頭を示すことのある視神経疾患視神経炎特発性多発性硬化症急性散在性脳脊髄炎乳頭炎視神経症虚血性圧迫性鼻性外傷性中毒性放射線性その他先天性Leber遺伝性視神経症常染色体性優性視神経萎縮などその他図5視神経疾患に引き続いて起こる萎えた乳頭表5ひょっとして急性期？と感じたら圧迫性視神経症鼻性視神経症放射線視神経症———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.12，20071565視野は中心感度の低下と傍中心暗点を認めた（図7左）．腫瘍の外科的切除後のMRIでは治療に伴う脳浮腫が認められるが，視神経は両側ともきれいに描出されている（図6右）．また，視機能も速やかに回復し，術10日後ですでに視力は矯正1.0，視野も軽い比較暗点を残すのみまで回復した（図7右）．射線視神経症は念頭に置いておく必要がある．圧迫性視神経症は適切な治療を行うことで視機能の回復を望めることが報告されている2）．たとえば，図6は左視神経を巻き込む形で増大している腫瘍（左図矢印）の摘出術前後の磁気共鳴画像（MRI）である．この症例の場合，右眼の視機能は正常であったが，左眼視力は矯正で0.2，（15）図6圧迫性視神経症のMRI術前術後図7術前後の視機能の変化術後（10日後）：視力（0.1）視野術前：視力（0.2）視野———————————————————————-Page61566あたらしい眼科Vol.24，No.12，2007視力低下は不可逆性で，光覚なしにまで至る症例が45％，最終視力が0.1以下まで低下する症例が85％と視力予後は不良である6）おわりに強調したいことを表6に示した．本当に緑内障かどうかを正確に診断し，不必要な治療を行わないこと，萎えた視神経を見ても急性期である可能性を考え，適切な処置をすれば視機能を回復することのできる疾患があることを念頭に置いて日々の診療に努めたい．文献1）中村誠：非緑内障視神経症による乳頭陥凹．あたらしい眼科22：661-663,20052）GnanalinghamKK,BhattacharjeeS,PenningtonRetal：Thetimecourseofvisualeldrecoveryfollowingtrans-phenoidalsurgeryforpituitaryadenomas：predictivefac-torsforagoodoutcome.JNeurolNeurosurgPsychiatry76：415-419,20053）MillerNR：Newconceptsinthediagnosisandmanage-mentofopticnervesheathmeningioma.JNeuro-ophthal-これまで治療困難とされていた視神経鞘髄膜腫も定位放射線療法（ガンマナイフ）によって視機能の維持・回復を図れるようになってきた．これは圧迫性視神経症の治療法として大きく進歩した分野である3）．その一方で放射線視神経症は確立された治療法のない予後不良の疾患である．本疾患を疑う場合，CTあるいは通常のMRIでは異常所見を認めないこともあるため，できれば造影MRIを選択する．図8は悪性リンパ腫の中枢神経系への浸潤に対し，50Gyの副鼻腔を含めた全脳照射を2年前に行った症例である．この造影MRIは視力低下を自覚してから2日後に撮影したもので，左視神経は造影効果陽性である（矢印）．本症例でも乳頭はすでに萎えていた（図9）．ちなみにもし放射線視神経症で乳頭が腫れている場合は原疾患による圧迫か，放射線網膜症を合併している場合がほとんどである．典型的には放射線に曝露してから数カ月から数年後に比較的急激な無痛性の視力低下が片眼性または両眼性に起こる．ほとんどのケースは曝露後3年以内に発症し，ピークは曝露後約1.5年である．一般的には1回照射量が2Gy以下，総照射量が50Gy以下であれば比較的安全と考えられている4）が，50Gyを超えると発症率が高くなり，5060Gyで5％，6178Gyで30％である5）．（16）図8放射線視神経症のMRI図9放射線視神経症の乳頭所見初診時に乳頭はすでに萎えていた．表6最後に：萎えた乳頭を見たら考えよう本当に緑内障？→不必要な治療を避けるひょっとして急性期？→適切な治療を迅速に行えば視機能が回復するかも———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.24，No.12，2007156730：17-25,19946）ArnoldAC：Radiationopticneuropathy.Walsh&Hoyt’sClinicalNeuro-Ophthalmology,6thedition（edbyMillerNR,NewmanNJ）,Vol1,p374-376,LippincottWilliams&Wilkins,Philadelphia,2005mol26：200-208,20064）KunLE：Thebrainandspinalcord.Moss’sRadiationOncology.Rationale,Technique,Results,p737-781,Mosby,StLouis,19945）JiangGL,TuckerSL,GuttenbergerRetal：Radiation-inducedinjurytothevisualpathway.RadiotherOncol（17）

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLS圧は通常720cmH2O（13mmHg）であり，眼内圧と拮抗している．眼内圧が極端に低下するか，脳脊髄液圧が上昇すると視神経線維は乳頭部で，球後からの圧力を受けることになる．このような解剖学的な特性により，視神経線維は視神経乳頭部の機械的圧迫によって，軸索輸送が障害されやすい1）．一方，視神経乳頭の篩状板後方および篩状板部位は短後毛様動脈に灌流されているが，前篩状板部位では網膜中心動脈の分枝で栄養されていて，一種の分水嶺になっているため，機械的圧迫のみならず，循環障害もきたしやすい．循環障害もまた軸索輸送を停滞させるため，乳頭腫脹の原因となる．さらに，全身循環の眼内への流入部も視神経乳頭であるうえ，上述のように脳脊髄液が直後まで接しているため，血液や脳脊髄液内の腫瘍細胞が容易に視神経乳頭に浸潤する．このため，浸潤性に視神経乳頭腫脹をきたしうるのである．いずれにせよ，腫瘍の直接浸潤を除き，視神経乳頭腫はじめに視神経乳頭の腫れ，すなわち視神経乳頭浮腫は，網膜神経節細胞の軸索である視神経線維の中を流れる種々の物質（＝軸索輸送）が，視神経乳頭部で停滞している現象である．機械的圧迫や循環障害などどのような原因であっても，視神経乳頭部で軸索輸送が停滞すれば視神経乳頭は腫れる．本稿では日常比較的よく遭遇する視神経乳頭浮腫の原因疾患，ならびに頻度は少ないが決して忘れてはならない重要な視神経乳頭浮腫の原因疾患について概説する（表1）．I視神経乳頭が腫れるわけ視神経乳頭は120万本の網膜神経節細胞の軸索（＝視神経線維）が眼球外へ流出する出口に相当する．視神経乳頭部では強膜がなくなり，代わりに篩状板が支持組織として存在するものの，他の位置に比べて組織学的に脆弱である．また，それまで網膜面に平行に走っていた視神経線維も視神経乳頭部で直角に折れ曲がるため，軸索輸送の停滞を招きやすい．さらに，視神経乳頭は篩状板の後方でくも膜下腔に接していることも忘れてはならない．すなわち球後視神経は外側から順に硬膜，軟膜，くも膜に包まれていて，くも膜と視神経実質との間のくも膜下腔は脳脊髄液で満たされている．くも膜下腔は盲端となり，篩状板後方で終わる．したがって，視神経乳頭部では他の部位と異なり，視神経線維は眼内圧のみならず，脳脊髄液圧によっても圧迫される．側臥位の脳脊髄（3）1553＊MakotoNakamura：神戸大学医学部附属病院眼科〔別刷請求先〕中村誠：〒650-0017神戸市中央区楠町7-5-1神戸大学医学部附属病院眼科特とっても身近な神経眼科あたらしい眼科24（12）：15531560，2007乳頭が腫れていたらWhatiftheDiscIsSwollen中村誠＊表1腫れている乳頭の鑑別診断両眼片眼視神経乳頭炎小うっ血乳頭血症視神経炎う膜炎da病性乳頭症b性視神経症性視神経症血病，癌性髄膜症視神経乳頭炎眼腫視神経鞘髄膜腫血性視神経症う膜炎乳頭血炎乳頭ン性視神経症血病，癌性髄膜症———————————————————————-Page21554あたらしい眼科Vol.24，No.12，2007（4）脹は視神経線維の軸索輸送障害によって生じるのであるから，完全に網膜神経節細胞が死滅し，軸索輸送そのものが消失した後には，もはや乳頭浮腫は生じない．嗅神経溝髄膜腫では，腫瘍直下の視神経は圧迫により萎縮するため，腫瘍による頭蓋内圧亢進が生じても，対側眼にしか乳頭腫脹は生じない（＝Foster-Kennedy症候群）．なお，広義の乳頭腫脹は，頭蓋内圧亢進によって生じる場合うっ血乳頭（chokeddiscないしpapilloedema）とよばれ，それ以外の原因による場合は狭義の乳頭腫脹ないし乳頭浮腫（discswellingないしswollendisc）とよばれるのが通例である．II両眼性乳頭腫脹をみたら乳頭浮腫は両眼性と片眼性で，共通する病因もあれば異なる場合もあるが，両者を分けて考えるとわかりやすい．比較的よく遭遇する両眼性の乳頭浮腫としては，視神経乳頭炎とうっ血乳頭がある（表1）．1.視神経炎特発性視神経炎（idiopathicopticneuritis）は，視力低下・中心暗点を自覚する代表的な視神経疾患である．視神経乳頭腫脹を伴う乳頭炎（papillitis）型（図1）と，球後視神経のみの炎症で，乳頭腫脹を伴わない球後視神経炎（retroblubaropticneuritits）型に分けられてきたが，実際には乳頭炎型と思われていた症例の多くで，球後視神経から頭蓋内視神経まで炎症が波及していることがMRI（磁気共鳴画像）検査でわかるようになってきた．視神経炎は若年壮年の女性に好発するが，小児期にも生じる．小児期の視神経炎は，成人例に比べ，両眼発症し，乳頭炎型を呈することが多い2）．そして通常，感冒，インフルエンザ，麻疹，風疹などなんらかのウイルス感染やワクチン接種後数日から数週して発症する．視力低下の程度は強く，光覚弁前後まで落ちることが少なくない反面，回復も良好なことが多い．ステロイドによく反応する一方，離脱を急ぐと再燃しやすいため，成人に比べてゆっくりと漸減させる必要がある．視神経の脱髄が原因と推定されるが，成人に比べて多発性硬化症（multiplesclerosis：MS）へ移行することはまれである．その反面，視神経以外の広範な中枢神経系統の脱髄が急速に進行する，急性散在性脳脊髄炎（acutedisseminated図1視神経乳頭炎の眼底写真とHeidelbergretinatomograph（HRT）三次元写真左：眼底写真．視神経乳頭の境界が不鮮明となり，網膜血管の蛇行を認める．右：HRT三次元写真．乳頭の突出が明らかである．HRT3D解析所見眼底写真———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.12，20071555（5）encephalomyelitis：ADEM）の部分症として発症していることがある．放置すれば2030％の致死率であるので，これと鑑別するため，小児視神経炎に遭遇すればただちに頭蓋内MRIを施行する必要がある（図2）．一方，成人の視神経炎は片眼発症で，球後視神経炎型を呈することが多く，常に多発性硬化症への移行を念頭に置く必要がある．小児であっても成人であっても，眼球運動時痛を伴うこと，片眼性であれば相対的入力瞳孔反射異常（relativeaerentpupillarydefect：RAPD）を認めることと，中心フリッカーが極端に低下することは共通している．乳頭炎型であれば，蛍光眼底造影を行えば，乳頭からの蛍光色素の漏出をみる．確定診断には，眼窩部脂肪抑制MRIと頭部MRIが必須である（図2）．水平断ではうまく視神経病変を捉えることができないので，冠状断を中心にオーダーすることが肝要である．眼窩部MRIでは視神経軸索そのものの腫大や造影効果がみられる．頭部MRIでは，いわゆるMSプラークとよばれる高信号病巣の有無ないし小児ではADEMを示唆する脳実質の病巣の有無をチェックする．治療に関しては，視神経炎アップデートの項に譲る．2.うっ血乳頭頭蓋内圧亢進により，乳頭部で篩状板をはさんだ脳脊髄液圧と眼内圧の較差が逆転するために生じる1）．初期には，一過性霧視などを除き，視機能は良好で，Mari-otte盲点の拡大を認めるのみである．確定診断が遅れて，うっ血乳頭が長期に持続するとやがて視神経萎縮に陥り，不規則な視野狭窄と視力低下をきたす．両眼の視機能障害を伴わない乳頭浮腫をみれば，医師であれば誰でもうっ血乳頭を疑って，頭蓋内画像検査をオーダーするであろう．ただし，多くの場合，頭蓋内占拠性病変を予想しているのではないか．そのため，水平断CT（コンピュータ断層撮影）で事足れりとする向きが少なくない．しかしこれでは不十分かつ非常に危険である．うっ血乳頭をきたす疾患は，脳腫瘍などの占拠性病変に加えて，静脈洞血栓症や肥厚性硬膜炎などがある3）．これらは水平断のCTやMRIではなんら異常を検出できず，原因を見落としてしまう．前者はMRangiographyやvenographyが必要であるし，後者は冠状断で造影MRIをオーダーする必要がある．また，髄膜炎後にも頭蓋内圧亢進がみられることがあるし，肥満や薬剤（経口避妊薬，テトラサイクリン，副腎皮質ホルモンなど）が原因で生じる良性頭蓋内圧亢進も記憶の隅図2視神経乳頭炎のMRI像左眼視神経全体が腫脹・造影されている（矢印）．冠状断T2強調画像Gd-DTPA造影脂肪抑制T1強調画像冠状断矢状断———————————————————————-Page41556あたらしい眼科Vol.24，No.12，2007（6）にとどめておくべきである．3.うっ血乳頭の鑑別診断両眼の乳頭腫脹と良好な視機能を示しながら，頭蓋内圧亢進によらない疾患がある．一つが無菌性髄膜炎による視神経周囲炎である．視神経軸索の直接障害はなく，髄鞘内に炎症が留まっている状態である．眼窩内画像検査で視神経のリング状の高輝度信号が認められる．おそらくはこの非典型例としてVogt-小柳原田病（VKHdisease）を忘れてはならない（図3）．いまさら言うまでもないが，VKHdiseaseはメラノサイトに対する自己免疫疾患である．メラノサイトはくも膜にも存在し，そのためVKHdiseaseでは髄膜炎が生じる．典型的なVKHdiseaseでは漿液性網膜離が出現するが，乳頭炎型で発症すると経過期間中を通じてもこれを欠くことがある．その場合でも，病初期から前眼部炎症所見や眼底にも脈絡膜皺襞を示し，視機能も低下することが多いが，まれに初期には視機能も良好で，前眼部炎症を伴わず，乳頭腫脹以外眼底病変が欠落するものがある．この場合，蛍光眼底造影でも後期まで，乳頭部からの色素漏出以外なんら異常所見を示さない．ところが，視神図3当初両眼乳頭腫脹のみで発症したVogt小柳原田病上段：初診時．前眼部に炎症所見はなく，眼底も視神経乳頭浮腫を認めるのみであった．下段：1カ月後．角膜後面沈着物，虹彩後癒着を認める．右眼左眼———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.12，20071557て，Leber遺伝性視神経症とシンナーなどの中毒性視神経症があげられる．前者は若年男性に好発し，数週から数カ月の間に両眼の中心暗点と視力低下が進行し，視神経萎縮となる母系遺伝性視神経症である．後者は，主成分トルエンとメチルアルコール毒性による．他の上述疾患とは少し雰囲気が異なり，両者の乳頭腫脹所見は，乳頭の赤みと神経線維の腫脹に比べ，乳頭そのものの境界はそれほど不鮮明とはならず，また蛍光眼底造影検査でも蛍光色素の漏出をみない．前者は有効な治療はないが，完全な失明に至ることはまれである．後者は，早期に発見しシンナー吸引を止めなければ失明のみならず，他の中枢神経も広範に重篤な障害を受ける．片眼性であれ，両眼性であれ，頻度は非常にまれでは（7）経周囲炎として経過をみていると，1カ月ほどしてから，前眼部炎症が出現する（図3）．このような例では髄液検査が確定診断に必要で，細胞増多を認める．両眼性の視神経乳頭腫脹をみれば，必ずVKHdiseaseを疑ってかかる必要がある．一方，糖尿病患者では網膜症の有無にかかわらず，両眼の乳頭腫脹を認め，しかも視機能障害がないか軽度なことがある．これを糖尿病性乳頭症（diabeticpapillopa-thy）とよぶ4）（表1）．この場合は頭蓋内圧亢進を伴わず，自然寛解する．4.その他，忘れてはならない両眼性乳頭腫脹青少年期に好発する両眼性乳頭浮腫の鑑別診断とし図4中枢神経系原発悪性リンパ腫による視神経炎a：発症初期の眼底．視神経乳頭は境界不鮮明で発赤しており，表層網膜出血も認める．b：髄液内にみられた腫瘍細胞．c：Goldmann視野．左眼の比較中心暗点を認める．acb———————————————————————-Page61558あたらしい眼科Vol.24，No.12，2007（8）あるが，乳頭腫脹をきたす疾患のなかで，生命予後にかかわる重大な病態として，浸潤性視神経症がある5）．先に述べたように，視神経乳頭は血液・髄液からの腫瘍細胞の直接浸潤を受けやすい解剖学的位置にある．若年ないし中年期の代表的浸潤性視神経症としては白血病が，中高年以降のそれとして中枢神経系悪性リンパ腫と癌性髄膜症があげられる．白血病による浸潤性視神経症は治療寛解期に出現することが多く，既往に白血病のある患者で視機能障害を訴えたならば，たとえ軽度であったとしてもこれを念頭に置き，ただちに画像検査を行うとともに，血液内科医と放射線科医と連携して迅速に治療に当たらねばならない．一方，中枢神経系悪性リンパ腫と癌性髄膜症では，ともに頭蓋内占拠性病変をとることなく，頭蓋内圧亢進や腫瘍の視神経への直接浸潤の形で，片眼性ないし両眼性視神経乳頭腫脹を生じる（図4，5）．悪性腫瘍の既往のある患者で乳頭腫脹を認める場合は癌性髄膜症を，ステロイドに反応しないか急速に再燃する原因不明の視神経炎を認めた場合は，中枢神経系悪性リンパ腫を常に念頭に置き，頭部画像検査に加えて，髄液検査を何度も行うことをためらってはならない．一日の遅れがそのまま患者の生死に直結するからである．III片眼性乳頭腫脹をみたら片眼性の乳頭腫脹は，両眼性のものと異なり，病因が局所，すなわち病変側の乳頭から眼窩内に存在していることを意味している．代表的な疾患は，若年壮年にかけては視神経炎であり，高齢者では虚血性視神経症である4）．前者は，先に述べたとおりである．一方，後者は，突発する視力低下と視野欠損を主徴とする．視神経炎と異なり，無痛性である．視神経乳頭部が腫脹する前部虚血性視神経症（anteriorischemicopticneuropathy：AION）と，腫脹しない後部虚血性視神経症（posteriorischemicopticneuropathy）に大別される．病因論的には側頭動脈炎などに起因する動脈炎性と，非動脈炎性に分けられる．AIONにみられる乳頭浮腫は，他の乳頭腫脹と異なり，色調が蒼白で，蛍光眼底造影で，乳頭に梗塞による低灌流領域がみられることが多い．これはAIONが視神経乳頭の篩状板部を栄養する短後毛様動脈閉塞によるからである．頻度は少ないものの，忘れてはならないものとして，視神経鞘髄膜腫（opticnervesheathmeningioma：ONSM），視神経乳頭部サルコイドーシス，浸潤性視神経症がある．眼窩内腫瘍は，通常，容積効果により，眼球偏位，眼球運動障害をきたし，複視を主訴に来院することが多い．一方，くも膜から発生する髄膜腫は，眼窩内の視神経鞘も好発部位とし，視神経鞘の長軸に沿って進展する図5癌性髄膜炎による両眼うっ血乳頭———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.24，No.12，20071559（9）ため，比較的長期間無自覚のまま経過する．顕性化しても眼球運動障害ではなく，視力低下や視野欠損で発症するので，視神経炎と間違われやすい．視神経乳頭になんら変化をきたさないこともあるし，著明な乳頭腫脹を生じることもある5）．眼窩部脂肪抑制MRIを撮ると，冠状断では正常な軸索を取り巻くようなリング状の高輝度陰影が得られる．矢状断では頭蓋内へと浸潤していく所見がみられる（図6）．著明な造影効果があるのも特徴である．先にも述べたように水平断では正確な情報は得られにくい．近年，放射線治療の進歩により，ONSMも治療可能になりつつある．早期発見が重要たる所以である．両眼性の視神経乳頭に潜むぶどう膜炎がVKHdis-easeならば，片眼性のそれはサルコイドーシス6）である．サルコイド結節は視神経のいかなる場所でも形成される．視神経乳頭も例外ではない．他のぶどう膜炎であっても，乳頭腫脹をきたしうるが，その場合は，網膜にも血管炎や実質の炎症を伴う．視神経乳頭に限局した病図6右眼視神経鞘髄膜腫a：眼底写真．著明な乳頭腫脹と，網膜中心静脈閉塞症様の網膜出血と血管拡張・蛇行を認める．b：Goldmann視野．著明な求心性狭窄を認める．c：眼窩部脂肪抑制造影MRI冠状断．視神経を取り囲むようにリング状に異常陰影がみられる．d：同矢状断．頭蓋内へ浸潤する病巣がみられる．acbd———————————————————————-Page81560あたらしい眼科Vol.24，No.12，2007（10）メジカルビュー社，19992）BrodskyMC,BakerRS,HamedLM：Theswollenopticdiscinchildhood.PediatricNeuro-ophthalmology,p76-124,Springer-Verlag,NewYork,19963）正井宏和：うっ血乳頭．眼科プラクティス5，これならわかる神経眼科（根木昭編），p160-163，文光堂，20054）中村誠：視神経症．眼科プラクティス7，糖尿病眼合併症の診療指針（樋田哲夫編），p200-203，文光堂，20065）中尾雄三：腫瘍による視神経症．眼科プラクティス5，これならわかる神経眼科（根木昭編），p198-201，文光堂，20056）三村治：サルコイドーシス．新臨床神経眼科学（三村治編），p236-237，メディカル葵出版，2001変をきたすぶどう膜炎の種類はその意味で限られる．いずれにせよ視神経炎をみれば，アンギオテンシン変換酵素を含めたぶどう膜炎関連血液検査，胸部X線，ツベルクリン反応試験をルーチーンに行うべきである．浸潤性視神経症についてはすでに述べた．その他，乳頭血管炎や乳頭ドルーゼンも鑑別に加えておきたい疾患であるが，紙面の都合上，他の成書に譲ることとする．文献1）柏井聡：うっ血乳頭（頭蓋内圧亢進症）．新図説臨床眼科講座8，神経眼科（田野保雄監修，若倉雅登編），p14-15，

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLS膜剥離や静脈閉塞などでも陽性にでるが眼底検査で容易に発見できる．片眼性のacutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）でも陽性にでる．眼底所見に乏しく視神経疾患と誤診されることがある．視野や多局所ERG（網膜電図），光干渉断層計が鑑別に有用である．眼底所見のない片眼視力低下は一般的には視神経症を想定し視野や中心フリッカー値，画像解析をオーダーする．鼻性視神経症は緊急を要する疾患であり常に念頭に置く．副鼻腔真菌症は生命予後に関わる疾患であり，安易な球後視神経症の推定診断のもとに副腎皮質ステロイド薬を投薬することは厳に慎むべきである．眼底所見のない両眼視力低下では中毒性，栄養欠乏性視神経症，心因性に留意し薬物使用，栄養摂取歴，日常変化を詳細に聴取する．Paraneoplasticsyndromeもまれではあるが忘れてはならない．発病初期に視覚異常のみを訴えるHeidenhainvariantとよばれる特殊なCreutzfeld-Jacob病による皮質盲がある．感染の面から白内障手術などの適応時には留意して置く必要がある．視野による病巣診断には視路の理解が基本である．大別して弓状神経線維束障害による鼻側階段，乳頭黄斑線維束障害による中心暗点，視交叉以後の障害による垂直半盲があり，調和性や黄斑回避，分割などの属性がある．連合暗点，水平半盲，扇形眼球疾患には自信をもって診療に臨めても，眼球外の疾患になると腰の引けることが多い．視力低下，視野狭窄，複視，眼瞼下垂，眼球突出，頭痛などを訴えて眼科を受診する人のなかには，重篤な全身疾患の初発症状があることも少なくない．これら初発症状を的確に鑑別することは眼科医の責務である．神経眼科というと垣根を感じる人も多いが，実は神経眼科的診察法はわれわれが学生時代に学んだ眼科基本診察そのものである．日常からこの基本を地道に積み重ねることで異常所見に敏感になる．さまざまな異常所見を経験しそれを大切に蓄積し反芻することで診断力が身につく．診断力がつけばおもしろくなり，展望がどんどん広がる．苦手意識を克服するためにはまず基本所見の取り方を実践し，必須事項をマスターすることである．今回の特集は日常診療のなかで比較的多い神経眼科的訴えに対処する診察手順と，見逃してはならない要点について簡略にまとめていただいた．これを実践することで神経眼科を身近に感じていただけるはずである．原因不明の視力低下の原因解明には網膜，視神経，中枢，心因性などすべての眼科知識の動員が必要である．相対的入力瞳孔反射異常（relativeae-rentpupillarydefect：RAPD）は簡便，敏感なテストである．多くの場合，陽性側の視神経障害を示唆するが，視索病変では対側が陽性となる．片眼の網（1）1551＊AkiraNegi：神戸大学大学院医学系研究科実践医学領域器官治療医学講座眼科学分野特集とっても身近な神経眼科：説あたらしい眼科24（12）：15511552，2007見逃してはならない必須事項FundamentalMatterstobeKeptinMindinDailyPractice根木昭＊———————————————————————-Page21552あたらしい眼科Vol.24，No.12，2007（2）筋，瞳孔筋，視神経などが同時に障害されているときは神経解剖を復習して病巣を同定する．虚血性動眼神経麻痺では瞳孔異常を伴うことは少ない．完全動眼神経麻痺に散瞳を伴うときは内頸動脈，後交通動脈付近の動脈瘤を疑い緊急に画像検査をオーダーする．甲状腺眼症は頻度の多い疾患で慢性期に至ると複視，視神経症，高眼圧，眼球突出など多彩な障害をきたし難治である．女性に多いため，初期から美容的にも問題になるが眼科的に積極的に介入しがたい分野でもある．活動期を見きわめ消炎治療介入時期を見定めることが大切である．加齢性眼瞼下垂は近年手術的治療による心理的付加効果も指摘され，形成外科領域でも積極的に加療されている．Horner症候群や動眼神経麻痺，進行性外眼筋麻痺，重症筋無力症などとの鑑別が必要である．頭痛，眼痛も頻度の多い訴えである．片頭痛や緊張型頭痛は，いわゆるいつもの頭痛で問診で鑑別できる．いつもと違う，経験したことのない頭痛が問題で脳血管障害，腫瘍，感染，副鼻腔疾患，外傷などが原因になる．Tolosa-Hunt症候群や肥厚性硬膜炎，側頭動脈炎，三叉神経痛，副鼻腔疾患などの特徴を理解しておく必要がある．以上のような日常よく遭遇する症状について，経験豊富な先生方に診断のポイントと治療の進め方を最新の知見をまじえてわかりやすく解説していただきます．かならずや神経眼科学が身近になることと思います．盲，四半盲などの特異な型もある．近年，静的視野測定が普及したが，元来緑内障診断を主眼に開発されたソフトであり半盲などの検討には実測データを吟味する必要がある．中心30-2閾値検査では垂直経線をはさむ2列の左右差比較で，2dB以上4点，3dB以上3点連続していれば半盲を考える．動的視野測定による周辺視野との対比が重要である．乳頭評価は隆起の有無を判定することから始まる．両眼性の隆起はうっ血乳頭の鑑別が第一となる．自覚症状は少ないが生命予後に関係する重要な所見である．ついで萎縮，陥凹の有無に注目する．視索病変では対側に水平なbandatrophyをみる．上方，下方の部分乳頭萎縮では虚血性疾患を疑う．若年の両眼耳側萎縮は常染色体優性視神経萎縮にみられる．青黄色覚異常を伴う．Leber遺伝性視神経症の初期発赤，毛細血管拡張も忘れてはならない．近年，正常眼圧緑内障の有病率の高さが指摘されているが，緑内障性陥凹の最大の特徴は辺縁部の赤色調が維持されていることである．辺縁部が蒼白なら他病因を検索する．Superiorsegmentaloptichyp-oplasia（SSOH）は比較的よく遭遇する．緑内障様視野異常を呈するのでいつも注意して置く必要がある．眼球運動障害診療は障害筋の同定から始まる．外眼筋の作用を理解し，むき運動，ひき運動，Biel-schowsky試験の評価に日頃から慣れ，Parks試験を体得しよう．Bell現象，人形の眼現象で核上性を鑑別，核，核間，核下性を鑑別していく．重症筋無力症をいつも念頭に置く．複数の外眼筋，眼瞼挙

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.11，200715190910-1810/07/\100/頁/JCLS地球が悲鳴をあげていると言われている．地球温暖化は予想以上のスピードで進んでいると指摘する学者もいて，地球環境保護は深刻なテーマとなっている．それと同様に，人間の体内，特に「胎児」，母体内環境の汚染が深刻であると警告する本がこの『胎児の複合汚染』である．著者は，千葉大学医学部教授森千里氏．1984年に旭川医科大学を卒業された後，京都大学医学部解剖学講座を経てアメリカの国立環境健康科学研究所/国立衛生研究所の客員講師を務めるなど，環境生命医学の第一人者だ．「環境生命医学」というものの存在をこの本で初めて知り，非常に感動して，毎年9月に開催している「抗加齢医学の実際」というセミナーで僕が座長のレクチャーに講師として講演していただいた．環境汚染の人体への影響が指摘されるとき，根拠が希薄なままイメージ的にヒステリックに叫ばれがちだが，森氏の解説は，医学的，科学的に冷静にこれを分析していて，参考文献もきっちりと提示されている．それだけに衝撃的であった．まずは，本の冒頭にある2つの写真．一つは，アンドロメダ星雲．もう一つは，卵胞細胞に囲まれたマウスの卵細胞の蛍光顕微鏡写真．「秘境は宇宙だけではない．ヒトの発生についての研究は科学における次の秘境である」という森氏の言葉通り，その写真は，ヒトの発生というものが，宇宙の神秘と同様であることをまざまざと伝えている．少し前（Vol.23,No.7）に，本欄で『食品の裏側』という本の紹介から，食品添加物がいかに世の中でたくさん使われているかを書いたが，この本では，現代人，しかも胎児が，母親の胎内でものすごく多くの化学物質による汚染に晒されている，ということが，さまざまな視点から解説されている．環境汚染に関しては，すでに有吉佐和子氏の『複合汚染』や，世界的に話題となった『沈黙の春』『奪われし未来』などでも知られているが，日本の医学界の専門家によって書かれたこの本は，自分たちのかかわっている医学において，環境汚染と健康の問題がより重要であると認識を新たにさせられた．病気を治す，というだけでなく，いかに病気にならないようにするか，といういわばアンチエイジング医学の大目的の一つとして，「汚染とどう向き合うか」に着目せざるを得ない．水俣病とか，イタイイタイ病とか，サリドマイド児の問題などで，汚染による疾病例は過去にもいくつかあるが，それだけでなく，日常的な殺虫剤や農薬，プラスチックなどの化学物質などの複合的な微量汚染にわれわれ現代人は晒されており，そしてその影響を最も受けるのが胎児というのは，なんとも怖い事実である．また，母親の第一子の出産年齢が高くなればなるほど，母体の汚染の蓄積が高くなることから，それが胎児に比例して高濃度で影響する，という報告も興味深かった．自分が研究しているアンチエイジングで注目されるフリーラジカルによる酸化は，まさにこれらと深く関連する．ほとんどの化学物質自体がフリーラジカルだからである．そう考えると，近年増加の傾向にある癌などの病気が，こういった汚染とどこかで結びついていることは否定できない．たとえば，眼科では，近年，正常眼圧緑内障の増加や，加齢黄斑変性の増加が指摘されているが，これらも化学汚染との関連は限りなく黒に近いグレーということができるだろう．私たちは，酸化変性という視点からもこれらの疾患に関して研究に取り組んでいるが，今後，「環境医学」という分野が重要な分野となってくるのではないかと強く感じる．私自身，水銀の値が高かったことから，キレーション治療を始めたが，見えないところでいろいろな複合汚染（109）■11月の推薦図書■胎児の複合汚染子宮内環境をどう守るか森千里著（中公新書）シリーズ─77◆坪田一男慶應義塾大学医学部眼科———————————————————————-Page21520あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007が自分の体内の宇宙のリズムを狂わせているのかもしれない．もしかしたら，ドライアイも，何らかの汚染とかかわっているのかもしれない，などと思ってしまう．眼科には女性の先生がたくさんいらっしゃる．妊娠の可能性があるときは，食事には十分に気をつけてくださいね．卵子と精子が結合して減数分裂をするときが，最も汚染の影響を受けやすいといわれているし，その後の臨界期も同様とのこと．アンチエイジング医学は「卵子と精子」のときから必要な概念ということになる．それにしても本当に赤ちゃんが誕生するまでの環境はすごく大事と思った次第だ．アル・ゴア氏の『不都合な真実』とこの本が重なって見えてくる．☆☆☆（110）

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.11，200715170910-1810/07/\100/頁/JCLSはじめに増殖硝子体網膜症（PVR）の約75％は，裂孔原性網膜離に対する強膜バックリング手術あるいは硝子体手術によって復位が得られない場合に発症する，網膜離手術の重篤な術後合併症の一つである．しかし，まれに無治療の陳旧性網膜離眼がそのままPVRに進行した症例に遭遇することがある．筆者らは過去に，このようなprimaryPVR3症例の臨床的特徴について検討した1）．●PrimaryPVRの臨床的特徴筆者らが経験した3例は全例PVRgradeC,type3で，比較的若年者（21歳，24歳，34歳）であった．いずれも初回硝子体手術で復位が得られた．増殖膜の処理時に特に強固な網膜硝子体癒着部位は少なく，通常の強膜バックリング手術後のPVRに比較して手術そのものが比較的容易であった．3症例のうち2例は推定離期間が半年以上であるにもかかわらず，予想以上に良好な視力改善（矯正視力0.1～0.2）が得られた．しかし，2例で網膜復位後に続発緑内障が発症した．3例とも色素沈着が特に下方隅角に多く認められた．一般に若年者の裂孔原性網膜離は陳旧化してもPVRには進行せず，網膜下索状物を形成したまま扁平離に留まる例が多い．今回の3例がPVRに進行した要因として，いずれも外傷の既往があり，硝子体変性や網膜の脆弱化が誘因となった可能性が考えられる．●PrimaryPVRでは術後の眼圧上昇に注意PrimaryPVRの手術予後が比較的良好であった理由として，強膜バックリング手術の既往がなく手術が比較的やりやすかったこと，初回手術で復位が得られたこと，若年者であったこと，などがあげられる．強膜バックリング手術後のPVRは往々にして過剰な冷凍凝固やジアテルミー凝固による強膜の菲薄化，異常な網膜硝子（107）体癒着が生じていることが多いが，今回の症例ではそれらに苦慮することはなかった．しかし，長期間の網膜離により隅角機能不全をきたし，房水流出機能が低下していた可能性が考えられる．このような症例では，網膜離のため相対的に低眼圧になっていたところに，復位が得られると逆に眼圧上昇をきたす危険があると考えられる．これは，通常の陳旧性網膜離にもいえることと思われるが，今回のようなprimaryPVRでは特に術後の眼圧管理が重要である．文献1）南政宏，植木麻理，今村裕ほか：手術既往のない増殖硝子体網膜症に対する硝子体手術．眼科手術15：109-112,2002硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載54手術既往のない増殖硝子体網膜症に対する硝子体手術（上級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図2術後眼底写真初回硝子体手術で網膜は復位し，矯正視力0.1に改善した．しかし，術後眼圧が30mmHgに上昇した．現在はbブロッカーの点眼のみで眼圧はコントロールされている．図1術前眼底写真網膜全離でPVRgradeC,type3の状態であった．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.11，200715130910-1810/07/\100/頁/JCLSはじめにDNAの塩基配列は生まれる前から死んだ後まで，どの組織でも基本的に変わらないという特徴をもちます．これまで疾患の本態に迫るために行われてきたのはおもに蛋白質を最終的な対象としたアプローチです．これはどの病期に着目するか，どの組織に着目するか，分子間の作用をどう評価するかという問題を内包しています．それに対しDNAの塩基配列をターゲットとした研究は時間軸・空間軸による変化を免れることになり，研究者の仮説も含めたバイアスを減らすことができます．この特性は疾患の研究に大きく寄与すると期待され，現在行われているゲノム研究のグラウンドデザインがワトソンとサンガーによって25年以上前に描かれることになりました．近年になると，社会の多様化により世界の先進国で質の良いpopulation-basedstudyを立ち上げることがむずかしくなりつつあること，患者に負担のかかる検体の採取とその研究的利用が年々制限されてきていることから，ヒト検体を用いたバイアスの少ない研究の遂行という観点でいっそうゲノムを用いた疾患対照相関研究が指向されるようになっています．そして一塩基多型（SNP）はハイスループットの実験システムと，その結果を収容・加工するコンピュータ言語との親和性が高いためにマイクロサテライトに代わり疾患対照相関研究の中心的な地位を占めつつあり，眼科領域にも浸透してきています．加齢黄斑変性とSNP加齢黄斑変性の罹患と相関があるSNPについては補体H因子Y402H多型，LOC387715/HTRA1プロモーター多型と，すべての医学領域のなかでも早い段階にインパクトのある成果が報告されました．日本人の滲出型加齢黄斑変性では補体H因子Y402Hの寄与は白人ほど多くありません1）．LOC387715/HTRA1プロモーター多型については当教室と福島県立医科大学と共同で臨床像との相関もあわせて検討しました．原因多型を検討するために周辺85kbにわたる27個のSNPを調べましたが，LOC387715/HTRA1プロモーターを含む約6kbはハプロタイプのバリエーションに乏しく，ゲノム学的に原因SNPを同定することはむずかしいことを明らかにしました．臨床像についてはポリープ状脈絡膜血管症と狭義加齢黄斑変性のあいだでこのSNPについては差異がなく，このSNPからは両者は区別できないことを明らかにしました．またリスクアレルAをもつ患者は両眼性が多いこと，視力が比較的悪いこと，病変の最大径（GLD）が大きいことがわかりました．特にGLDについては危険アレルAのホモの患者（AA）の平均が6,287μmであったのに対し，GGのホモの患者は4,165μmでした．加齢黄斑変性は遺伝的多様性の少ない疾患であったために印象的な報告が続きましたが，欧米を中心に多様な眼科疾患で高密度SNPアレイを用いた研究が進んでおり，その成果は今後5年程度で報告されてくるように思います．当教室でも高密度SNPアレイを用いた高度近視のゲノム解析を東京医科歯科大学をはじめとした共同研究で行っています．メンデル遺伝病とゲノム学のかけはし“DiseaseModier”これまでにメンデル遺伝病として網膜色素変性や角膜ジストロフィをはじめ日本人独自のアプローチが行われてきました．そして原因遺伝子の突然変異だけでは臨床像が説明しづらいことも明らかにされてきました．最近になって原因遺伝子以外にゲノム上に広がる一塩基多型がメンデル遺伝病の臨床像に影響を与えているとの考えが認められつつあります．そのような多型は“DiseaseModier”とよばれます．DiseaseModierの研究は癌の領域で手法として成熟してきました．たとえば，メンデル遺伝病としての癌化背景をもつマウスとそうでないマウスのかけあわせを十数世代行い，メンデル遺伝病としての既知の遺伝子座以外にある遺伝子を探し出すことに成功しています．さらにそのような手法で発見された遺伝子についてヒトで検討すると，一塩基多型が実際に発癌を含む表現型に相関することが報告されています2）．眼科領域でも同様の手法で網膜色素変性の進行度に影響を与える遺伝子多型を探す試みが報告されていま（103）◆シリーズ第83回◆眼科医のための先端医療監修＝坂本泰二山下英俊後藤謙元（京都大学大学院医学研究科感覚運動系外科学）一塩基多型（SNP）研究の広がり———————————————————————-Page21514あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007す3）．このようにメンデル遺伝病の研究領域にもSNP研究が広がりつつあります．ゲノム情報がよりよくいかされるために「究極の個人情報」とよぶ研究者もいるDNAですが，歯ブラシや髪の毛から採取できるありふれた分子でもあります．最近のゲノム研究を支えるハードウェア・ソフトウェアのコストダウンと時間短縮は多くの成果をもたらしつつありますが，ゲノム学の発想自体は前述のようにさほど変化していません．そのためゲノム情報が社会的に有益な利用をされるために必要な手順について多くの論点が整理されています．最近のトピックを紹介したいと思います．一つは研究段階に関するもので，IRB（InstitutionalReviewBoard，個別の施設の倫理委員会）の問題です．IRBの通じる範囲を社会と考えてゲノム研究が行われる結果，より大きな社会のメンバーからは許容されない研究体制が増加していることが指摘されています．倫理的側面が不備な研究によりゲノム研究全体への不信感が社会的に惹起されるのではないかと懸念されています．また欧米では倫理的側面に寛容な私企業と厳しい公的研究機関の間で研究の機会不均等が起きていて，後者の現場のストレスは大きいようです．二つめは結果の利用に関するもので，どの程度の根拠をもって社会的に利用可能とみなすかです．たとえば，SNP研究の成果はすでに医療現場に浸透をはじめており，抗癌剤やワーファリン投与量に関する肝代謝酵素の多型の同定はFDA（米国食品医薬品局）が認可しています．これらの研究は再現性・前向き研究も含めて十分に検討が行われています．しかし実際には多くの研究について統計学的な根拠が乏しいまま結論が独り歩きしていることが指摘されています．一千万以上の多型からなるヒトゲノムを最低でも数百人分調べる研究モデルであるために統計学が最も科学的な判断基準になることから，遺伝統計学の重要性のさらなる認知が必要に思えます．米国のベンチャー企業のなかには根拠に乏しい結論をもとにした遺伝子診断を商品として販売しているところがありますが，それを取り締まる規制がなく問題視されています．三つめは多型による差別を禁止する法律の審議が，米国上院で最終段階にはいったことです．産業界の根強い反対があり12年越しの審議とのことです．これは遺伝情報を根拠とした保険加入差別の禁止も含まれています．外資系保険会社と競合関係にある日本の保険会社の態度決定に影響を与えると予測されています．このような課題を乗り越えながら，SNP研究の成果が眼科医療の現場にあらわれるのはそう遠いことではないと思います．個人間の違いをいかによい方向にいかせるかはきわめて社会的な問題のように思えます．文献1）GotohN,YamadaR,HirataniHetal：NoassociationbetweencomplementfactorHgenepolymorphismandexudativeage-relatedmaculardegenerationinJapanese.HumGenet120：139-143,20062）Ewart-TolandA,BriassouliP,deKoningJPetal：Identi-cationofStk6/STK15asacandidatelow-penetrancetumor-susceptibilitygeneinmouseandhuman.NatGenet34：403-412,20033）ChangB,KhannaH,HawesNetal：In-framedeletioninanovelcentrosomal/ciliaryproteinCEP290/NPHP6per-turbsitsinteractionwithRPGRandresultsinearly-onsetretinaldegenerationintherd16mouse.HumMolGenet15：1847-1857,2006（104）■「一塩基多型（SNP）研究の広がり」を読んで■遺伝情報と社会との関係は，以前から議論されてきましたが，遺伝情報のある眼疾患が限られていたため，われわれ眼科医にとっては実感のないものでした．しかし，加齢黄斑変性の発症に重要な遺伝子が同定され，その情報が個々の日常臨床でも利用可能になると，われわれ眼科医も遺伝情報と社会の問題について無関心でいるわけにはいきません．そこで，この問題への最新の話題を述べます．「遺伝情報は未来の日記─Futurediaryencodedinthehumangenome」これは有名なAnnas博士の言葉です．もしも，疾患の発症が遺伝子によって強く規定されるとしたら，個人の遺伝情報を調べることで，将来どのような疾患にいつごろ罹患するか予測ができます．その疾患が癌のような生命を脅かすものであった場合，個人の生活そのものが変わります．つまり，遺伝情報は，個人の———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.11，20071515（105）☆☆☆過去の病歴・嗜好歴だけではなく，将来の行動まで規定してしまうことになります．そして，その情報は自分では変えることはできないのです．ですから，遺伝情報は，他の医学情報よりも厳密に管理されるべきであり，それを用いて就職，生命保険への加入を制限することは許されないという考え方です．これは，遺伝子例外主義（geneticexceptionalism）とよばれます．これは多くの人々から支持されており，2000年2月にクリントン大統領は，連邦職員の採用，昇進に遺伝情報を用いることを禁止する行政命令を出しています．遺伝子例外主義への批判遺伝子例外主義は，受け入れられやすい考え方ですが，最近は問題点も指摘されています．たとえば，遺伝情報により将来の健康予測ができますが，疾患のなかには発症予測性に差があり，すべてをひとくくりにすることはできない点，また，HIV感染後の将来像もある程度予測できるが，その情報は遺伝情報ほどには厳密に管理されていないなどの矛盾点です．さらに，遺伝情報の利用を全面的に禁止すると，今後の治療に不可欠である薬理遺伝情報（遺伝子による薬効の差）の活用が不可能になることも，危惧されています．もちろん，遺伝情報を，保険加入者の選別に利用するような考え方は否定すべきでしょうが，画一的な遺伝子例外主義はさらに問題でしょう．遺伝情報の取り扱いについては，米国，欧州のさまざまなレベルで議論されているところです．後藤謙元先生が今回書かれたように，眼科一般疾患の診療にも遺伝情報が入ってくることは確実です．本稿は，われわれ眼科医も遺伝情報問題への対策を立て始めるべき時期にきていることを教えるきわめて重要なものといえます．鹿児島大学医学部眼科坂本泰二

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.11，200715090910-1810/07/\100/頁/JCLS近ではこれらに代わる薬剤として，bevacizumab（商品名：AvastinR）が注目されている．Bevacizumabは抗ヒトVEGFモノクローナル抗体そのものであり，これまで結腸癌による転移性腫瘍に対する抗癌剤として静脈注射の形でその効果が確認されている1）．眼科領域では，2005年にRosenfeldらがbevaci-zumabの硝子体内注入が加齢黄斑変性や静脈閉塞による黄斑浮腫の治療に有効であることを報告して以来2,3），最近ではこれらの疾患に限らず，血管新生や血管透過性亢進に関連したさまざまな網脈絡膜疾患への投与が試みられている．ただし，bevacizumabは眼科疾患の治療には未承認薬剤であるため，いわゆる“o-label”の使用である．実際の使用方法現在bevacizumabの硝子体内投与が試みられている疾患として，増殖糖尿病網膜症，血管新生緑内障，糖尿病黄斑浮腫，網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫，滲出型加齢黄斑変性，近視性血管新生黄斑症や特発性脈絡膜新生血管などがあげられる46）．具体的な硝子体内投与の手順は一般的な硝子体内薬剤投与のガイドラインに準ずる．すなわち，術野消毒ならびに点眼麻酔の後，bevacizumab（11.25mg/4050μl）を毛様体扁平部より29あるいは30ゲージ針を用いて注入し，投与後に眼圧チェックならびに視神経乳頭血管の拍動の有無を確認して終了する．なお，当該薬剤は眼科治療の適応外使用であるため，bevacizumab治療を行うには事前に所属施設の倫理委員会もしくはそれに準ずる部署による承認を得ること，患者本人に対してインフォームド・コンセントを得ること，さらには長期的な安全性に留意することが必要不可欠である．代表症例を以下に示す．新しい治療と検査シリーズ（99）バックグラウンド眼科疾患の多くは血管新生が病態の主因となっている．とりわけ，角膜，水晶体，硝子体のような無血管組織ではその透明性を維持することが視機能を保持するうえできわめて重要であり，新生血管の侵入や出血によってこれら組織の透明性が損なわれると視機能が著しく障害される．したがって，血管新生を効果的に抑制することが大多数の眼疾患に共通の治療目標であるといっても過言ではない．血管新生を促進させる重要な生理活性因子として血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）が1980年代に腫瘍細胞から単離・同定された．分子量約40kDの分泌型蛋白質であるVEGFは，受容体に結合することにより血管内皮細胞に特異的に作用し細胞の増殖や遊走を促進することで新生血管が形成される．VEGFは腫瘍塊の栄養血管形成に限らず，増殖糖尿病網膜症や加齢黄斑変性をはじめとする多くの眼科疾患の病態に深く関与している．このような背景から最近ではVEGFの生理活性を抑制することによって血管新生の退縮を図る新しい治療法として，抗VEGF療法が脚光を浴びている．新しい治療法眼科疾患に対する抗VEGF療法の主要薬剤（VEGF阻害薬）として開発されたものにはVEGF165を選択的に阻害するアプタマー（標的蛋白質と特異的に結合する核酸分子）であるpegaptanib（商品名：MacugenR）と抗ヒトVEGFモノクローナル抗体のFab断片であるranibizumab（商品名：LucentisR）がある．いずれの薬剤も滲出型加齢黄斑変性の原因である脈絡膜新生血管に対する治療薬としてアメリカ食品衛生局の承認を受けているが，反復投与が必要なうえに非常に高価なため，最176.Bevacizumab（AvastinR）プレゼンテーション：島千春大島佑介大阪大学大学院医学系研究科眼科学教室コメント：近藤峰夫名古屋大学大学院医学系研究科頭頸部・感覚器外科学講座———————————————————————-Page21510あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007【症例1】増殖糖尿病網膜症による網膜新生血管48歳，女性．20年来の糖尿病を無治療で放置していた．両眼の視力低下を主訴に当院受診．初診時視力は右眼：眼前手動弁（矯正不能），左眼：（0.8）であった．右眼は硝子体出血のため手術加療を計画し，左眼は増殖糖尿病網膜症に対してまずbevacizumabの硝子体内投与を行い，汎網膜光凝固術の施行を計画した．Bevaci-zumab投与前（図1a）および投与1週間後（図1b）の蛍光眼底造影写真を示す．【症例2】血管新生緑内障43歳，男性．増殖糖尿病網膜症に対する汎網膜光凝固術を施行したにもかかわらず，眼痛を主訴に再診し，右眼の眼圧57mmHg，虹彩縁に虹彩新生血管を認めた．蛍光眼底造影検査の結果，虹彩新生血管から著しい蛍光漏出（図2a）が認められ，bevacizumabの硝子体内投与を行った．1週間後，右眼の眼圧は25mmHgに下降し，蛍光眼底造影検査の結果，虹彩新生血管からの蛍光漏出はほぼ消失している（図2b）．（100）図1増殖糖尿病網膜症の網膜新生血管に対するbevacizumabの硝子体内投与（症例1）右眼耳上側の網膜新生血管（a）．投与1週間後には新生血管からの蛍光漏出は著明に減少するのみならず，新生血管そのものが退縮した（b）．ab図2血管新生緑内障に対するbevacizumabの硝子体内投与（症例2）虹彩新生血管からの蛍光漏出がみられる（a）．投与1週間後の蛍光眼底造影検査では虹彩新生血管の描出と蛍光漏出がみられなくなっている（b）．ab———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.11，20071511本法の利点Bevacizumabの硝子体内投与の最大の利点は，新生血管の退縮に即効性を示すことにある．ほとんどの疾患では投与後数日から1週間以内に新生血管や黄斑浮腫が消退する．開放隅角期にある血管新生緑内障では，一時的とはいえ眼圧が著明に下降する症例も存在する．したがって，硝子体出血のために汎網膜光凝固がすぐには施行できない活動性の非常に高い増殖糖尿病網膜症や濾過手術を必要とするも術中出血の危険性が懸念されるような血管新生緑内障では，bevacizumabの硝子体内投与によって病勢を一時的に抑える緊急避難的な使い方や術中出血などの合併症の危険性を回避する手術治療の補助手段としての有効性が期待できる．また，脈絡膜新生血管や黄斑浮腫に対する治療にも，再発という問題点はあるものの有効例では視力改善に寄与できる治療法である点でメリットが大きい．ただし，bevacizumabの持続効果は1数カ月単位のものであり，反復投与しない限り，再発の可能性は高い．したがって，増殖糖尿病網膜症や血管新生緑内障などの疾患では根治治療としての網膜光凝固術や濾過手術などの手術加療との組み合わせが必要不可欠と考える．文献1）YangJC,HaworthL,SherryRMetal：Arandomizedtrialofbevacizumab,ananti-vascularendothelialgrowthfactorantibody,formetastaticrenalcancer.NEnglJMed349：427-434,20032）RosenfeldPJ,MoshfeghiAA,PuliatoCA：Opticalcoher-encetomographyndingsafteranintravitrealinjectionofbevacizumab（Avastin）forneovascularage-relatedmacu-lardegeneration.OphthalmicSurgLasersImaging36：331-335,20053）RosenfeldPJ,FungAE,PuliatoCA：Opticalcoherencetomographyndingsafteranintravitrealinjectionofbev-acizumab（Avastin）formacularedemafromcentralreti-nalveinocclusion.OphthalmicSurgLasersImaging36：336-339,20054）AveryRL,PearlmanJ,PieramiciDJetal：Intravitrealbevacizumab（Avastin）inthetreatmentofproliferativediabeticretinopathy.Ophthalmology113：1695.e1-15,20065）OshimaY,SakaguchiH,GomiFetal：Regressionofirisneovascularizationafterintravitrealinjectionofbevaci-zumabinpatientswithproliferativeretinopathy.AmJOphthalmol142：155-158,20066）GomiF,NishidaK,OshimaYetal：Intravitrealbevaci-zumabforidiopathicchoroidalneovascularizationafterpreviousinjectionwithposteriorsubtenontriamcinolone.AmJOphthalmol143：507-510,2007（101）☆☆☆本治療に対するコメント現在の網膜硝子体分野における話題の中心は，やはりbevacizumab（AvastinR）である．糖尿病，加齢黄斑変性，血管閉塞性疾患などの多くの難治性の疾患にこれほど速く，かつ強力に効いた外来治療がこれまでにあったであろうか．AvastinRが網膜硝子体分野の革命的治療といわれている所以である．眼科適応薬剤でないにもかかわらずAvastinRがここまで短期間に世界中に普及したもう一つの理由は，やはりその低コストにあるだろう．わずか0.040.05mlを注入するだけでよいので，バイアルを小分けして使用すれば1回の注射はわずか数千円で済んでしまう．これならば研究費で十分負担できる．AvastinRの高い有効性ばかりが強調される昨今であるが，（効果的な新薬の多くがそうであったように）今後は必ずその副作用や再発などの報告が増加してくることは間違いない．流行に振り回されずに，冷静に長期的な成績を検討していく姿勢が必要であろう．それにしても，硝子体注射ではなくてTenon下投与が可能で，しかも半年間以上効果が持続するような新しい抗VEGF（血管内皮増殖因子）剤は開発されないであろうか．この分野の治療のさらなる発展に期待したい．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.11，200715070910-1810/07/\100/頁/JCLSPropionibacterium属（プロピオニバクテリウム）の代表的な菌種はP.acnesであり，アクネ菌（にきび菌）としてよく知られている．Propionibacterium属には現在，亜種を含めて17種が記載されているが，一般的な臨床細菌学において臨床検査室で同定されるのはP.acnesのみである．本菌は，いかなるヒトにおいても皮膚から検出される皮膚常在細菌叢を構成する一員である．嫌気性グラム陽性桿菌であるが，好気状態であっても増殖こそできないが，容易に死滅するものではない．皮膚や粘膜の擦過物を培養すると容易に検出されるので，汚染菌としてもよく知られているが，まれに細菌性感染の起炎菌として判断されることがある．Corynebacterium属（コリネバクテリウム）は亜種を含めて101種が記載されており，そのうち20数菌種がヒトの感染症から検出されたとして報告されている1）．しかし，単独で毒性を示す菌種はジフテリア菌として知られているC.diphtheriaeと，ジフテリア毒素を産生することで近年注目されているC.ulceransの2菌種のみである．その他の菌種は，P.acnesと同様でヒトの皮膚や粘膜に生息する常在細菌叢を構成する一員であり，強い毒性は示さない．しかし，ときに日和見感染菌として病原性を示すことがある．これらの細菌はcoryneformbacteria（コリネ型細菌）とよばれる，コリネバクテリウムに形態的に類似したジフテリア菌以外の無芽胞性グラム陽性桿菌であり，臨床検査室での詳細な菌種同定は困難なことが多く，一般的には行われていない．■塗抹鏡顕での見方のこつコリネ型細菌とはActinomyces，Arcanobacterium，Brevibacterium，Dermabacter，Microbacterium，Turi-cellaなども含まれており，プロピオニバクテリウムやコリネバクテリウムだけに特徴的な形態を示すわけではない．基本的にグラム陽性桿菌であるが，短いものや球桿菌とよばれる卵型に近い形のものがある．コリネ型細菌としての特徴は2つの菌体の端がまだ付着した状態で「ハ」の字，「く」の字，柵状などの形態を示す．図1に結膜炎患者のやや膿性分泌物のグラム染色写真を示した．培養の結果はプロピオニバクテリウムが検出されたが，臨床的には起炎菌とは判断されなかった．図2には結膜炎患者のやや膿性分泌物のグラム染色写真を示した．培養の結果C.striatum（コリネバクテリウムの1種）が検出された．このように白血球による明らかな貪食像は，起炎性が強く考えられる．ただし，貪食像がない場合はコリネバクテリウムのもつ過増殖という性質を考えると，多量に観察または検出されたとしても，起炎菌と判断するべきではない．■培養法プロピオニバクテリウムは，嫌気性培養を行えば容易（97）眼感染症セミナー─クライシスコントロール講座─●連載監修＝浅利誠志井上幸次大橋裕一54.Propionibacterium属とCorynebacterium属大塚喜人亀田総合病院臨床検査部Propionibacterium属とCorynebacterium属は，ジフテリア毒素を産生する菌を除いて日和見感染菌として考えられている．意義ある検査材料から検出された場合は，患者背景，塗抹鏡顕所見などを合わせて起炎菌か否かの判断が重要である．グラム陽性桿菌の多くはニューキノロン系抗菌薬に耐性の性質を有する．図1結膜炎患者のやや膿性の分泌物グラム染色（×1,000）コリネ型細菌が観察されるが白血球による貪食像は認められない．「く」の字状に見えるのは分裂増殖後の2つの菌体の端が付着している状態．———————————————————————-Page21508あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007に検出することができる．コリネバクテリウムは一般的なヒツジ血液寒天培地を準備して塗布すればよい．培養は好気培養が基本であるが，グラム染色の観察によってコリネ型細菌が認められ，起炎菌と考えられる場合は炭酸ガス培養を併用することが望ましい．一部の脂質要求性コリネバクテリウム（C.jeikeium，C.urealyticumなど）は炭酸ガス培養で発育が促進されることがある．■耐性菌判定法グラム染色の鏡顕により起炎性の確認された分離菌は，薬剤感受性検査を行うべきであるが，薬剤感受性試験は脂質要求性，非要求性にかかわらず，ディスク拡散法では血液寒天培地を用い，微量液体希釈法ではウマ溶血液などのサプリメントを添加すべきである．培養は35℃で24～48時間行うが，脂質要求性の菌種は48時間，非要求性の菌種は24時間行うことを基本とする．しかし，非要求性の菌種でも48時間を要したり，要求性の菌種でも24時間で十分であったりすることもある．したがって明確な方法を示されていないのが現状である．■治療薬剤選択眼科領域の抗菌薬治療はニューキノロン系点眼薬が広く用いられているが，コリネ型細菌が起炎菌と判断された場合には，グラム陽性桿菌の多くはニューキノロン系抗菌薬に耐性の性質を有しているため，テトラサイクリン系点眼薬，マクロライド系眼軟膏を選択すべきと考える．また，C.resistensや，C.jeikeiumの一部の株は注射用抗菌薬であるテイコプラニン，バンコマイシンにしか感受性を示さない2,3）．文献1）FunkeG,vonGraevenitzA,ClarridgeJE3rdetal：Clini-calmicrobiologyofcoryneformbacteria.ClinMicrobiolRev10：125-159,19972）OtsukaY,OhkusuK,KawamuraYetal：Emergenceofmultidrug-resistantCorynebacteriumstriatumasanosoco-mialpathogeninlong-termhospitalizedpatientswithunderlyingdiseases.DiagnMicrobiolInfectDis54：109-114,20063）OtsukaY,KawamuraY,KoyamaTetal：Corynebacteri-umresistenssp.Nov.,anewmultidrug-resistantcoryne-formbacteriumisolatedfromhumaninfections.JClinMicrobiol43：3713-3717,2005（98）図2結膜炎患者の膿性分泌物グラム染色（×1,000）コリネ型細菌が観察され，白血球によって多数の菌体が貪食されている．極度の免疫不全状態であれば起炎性が強く考えられる．◎検査室から眼科医へ一言◎多くの施設では，眼科領域で細菌培養検査が行われることは少ないのが現状です．したがって，各種眼感染症の起炎微生物，感受性抗菌薬情報を示すためには，多くのデータを集めて疫学的な解析をすることが必要です．近年ではさまざまな感染症において，各種病原微生物の抗微生物薬耐性化が懸念されているなかで，ぜひとも積極的な培養検査を行っていただきたいと思います．◎眼科医から検査室へ◎ご指摘のように，角膜炎や眼内炎などの視機能を脅かす重篤な感染症を除けば，速やかに治癒することもあってか，一般臨床において麦粒腫や結膜炎などに培養検査が行われることは比較的少ないようです．しかしながら，外眼部感染症の起炎菌の分離頻度や薬剤感受性に関する情報を地道に収集することはきわめて重要であり，今後，学会ベースでの作業も視野に入れて方策を検討する必要があります．ここで取り上げられたコリネバクテリウムも，MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）やCNS（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）と同様に，主力治療薬であるニューキノロンに対する耐性化が進行しており，今後注意を要する病原菌の一つと考えられます．愛媛大学医学部眼科大橋裕一

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.11，200715050910-1810/07/\100/頁/JCLS●偽性固視不良の判定通常の自動視野計で固視不良と判断される症例には少なからず頭部が傾く，あるいは生理的暗点の解剖学的位置異常により，固視良好例でも固視不良と判断される症例（偽性固視不良）が含まれるといわれている1）．固視不良と判断された場合には，視野異常の診断は困難である．ニデック社製微小視野計（MP-1）は固視点の安定度を解析することができる．また，生理的暗点の位置と大きさを確認することができるため偽性固視不良の判定に役立つ．そのため，偽性固視不良例では，緑内障診断が容易になると考えられる．●MP1を用いた早期緑内障診断の試み（ミラーイメージ法）MP-1には，今のところ緑内障性視野障害を診断するための解析機能がない．筆者らは，Humphrey視野計（HFA）を用いた緑内障診断法の1つLowTensionGlaucomaStudyの方法をMP-1に当てはめ，緑内障診断に用いる試みを行っている（ミラーイメージ法）2,3）．眼底所見から緑内障が疑われるものの，通常の視野検査では診断がむずかしい症例に対し特に有用である（図14）．MP-1の測定点は2°間隔の正方形グリットとし，36個設ける．グリットの中心は，固視が良好でHFA30-2（95）●連載緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄89.MP1のミラーイメージ法による緑内障診断佐柄英人＊1,2飯田知弘＊2＊1マルイ眼科＊2福島県立医科大学眼科ニデック社製微小視野計（MP-1）は，高速のオートトラッキング機能をもち眼底像に一致した正確な微小視野を測定する装置で，黄斑部病変の評価に有用である．また，通常の自動視野計，光干渉断層計（OCT）などによる視神経乳頭の画像解析とMP-1のミラーイメージ法を組み合わせることで緑内障診断にも有用である．図2HFA（SITAstandard，302閾値テスト）偽陽性率が高く固視不良が多いが，緑内障半視野テストで解析したところボーダーラインと判断され緑内障が疑われる．図1FDT（C20閾値テスト）79歳，男性．平均偏差（MD）とパターン標準偏差（PSD）は正常であるが，偏差確立プロットから視野障害が疑われる．（図14は同一症例）———————————————————————-Page21506あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007プログラムで明らかな異常と診断されないものの緑内障によると思われる暗点が固視点から15°以内に検出された場合には，そのなかの1つの暗点とする．固視不良がある場合，あるいは固視点から15°以内に暗点が認められない場合には，網膜神経線維束欠損など眼底所見で視野障害が疑われる部位をグリットの中心とする．さらに上下でミラーイメージをなすグリットをもう一つ設け，両者を比較する．視野障害が少ないほうのグリットで，健常と思われる部位から5dB以上の暗点を除外し平均閾値を算出する．視野障害が疑われるほうのグリットで5dB以上の暗点が3つ以上連なり，そのなかに10dB以上の暗点が含まれる場合を異常と判定する．本法の欠点として，平均閾値が10dB未満だと診断できないことと，MP-1の最大輝度がHFAの1/25（400asb）と小さいため，測定レンジが20dBと狭いことがあげられる．このため，MP-1の測定点に対応したHFAの測定点の値が31dB未満ではGoldmannIII，31dB以上ではGoldmannIIと異なった視標を用いる必要がある．自験例では，緑内障を疑わせる眼底所見に一致してHFA視野計とツァイス社製光干渉断層計（OCT）3000の検査の両方で異常を認める場合を緑内障とし，眼底，HFA，OCTのいずれでも異常を認めない場合を正常とすると，感度は93.3％（45眼中42眼），特異度は98.2％（57眼中56眼）であった．MP-1のミラーイメージ法を，OCT，HFAと組み合わせて用いれば，緑内障診断に有用であると考えられる．文献1）SanabriaO,FeuerWJ,AndersonDR：Pseudo-lossofxa-tioninautomatedperimetry.Ophthalmology98：76-78,19912）SagaraH,SuzukiK,IidaT：Glaucoma：earlydiagnosisandfollow-up.PerimetryandtheFundus（edbyMidenaE）,p199-206,Slack,Thorofare,NJ,20073）KatzJ,SommerA,GaasterlandDEetal：Comparisonofanalyticalgorithmsfordetectingglaucomatousvisualeldloss.ArchOphthalmol109：1684-1689,1991（96）図3OCT〔FastRNFLThickness（3.4）〕眼底にはスリット状の網膜神経線維束欠損が認められ，同部位にOCT3000を用いた網膜神経線維層厚の検査でも異常を認めた．図4MP1（ミラーイメージ法）HFAで固視が不良のため，眼底所見からMP-1の測定点を決めた．グリットの中心は固視点から耳側9°，上下3°とした．対応するHFAの測定点は31dB以上であるが，偽陽性率が高かったため視標サイズはGoldmannIIIを用いた．測定時間は10分30秒で，HFAの結果に反し固視は良好であった．0dBを提示した測定点で，■は提示視標が見えた測定点，□は提示視標が見えなかった測定点である．上下のグリットが重なっているため，上部の24個の測定点から平均閾値を算出した．青い円の測定点は，健常と思われる部位より5dB以上感度が低下していたため除外した．網膜神経線維束欠損（矢頭）に一致して，5dB以上の暗点が3個以上連なり10dB以上の暗点も認められることより，視野障害と診断できる．