あたらしい眼科

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLS前房形成に問題を生じる可能性が高く危険であり，原則として白内障手術を併用することになる．また，術後裸眼視力の向上は必須であり，眼内レンズ挿入を前提としたtripleprocedureを施行することになる．眼軸長の短い，大きな核白内障をもった眼に対して，確実にtripleprocedureを施行することが要求されるのである．しかも，虹彩後癒着による縮瞳や緑内障発作後の虹彩萎縮や不正な散瞳などを生じていることが多く，ときにはZinn小帯の一部断裂もありうるわけである．さらには，虹彩血管から蛋白漏出が高頻度に認められるため，何も対処しなければ，術中および術後にフィブリンが前房内に析出してくる可能性が高い．この疾患の患者は，角膜移植を契機として，視力を大幅に改善して普通に社会復帰ができるか，あるいは浅前房から周辺部虹彩前癒着，続発緑内障，そしてトラベクレクトミーから再移植，と徐々に失明への道をたどるかの瀬戸際に立たされているのである．しかも高齢者で両眼性のことが多く，角膜移植医は，患者の人生の結びを幸せにできるかどうかをまかされているのである．II術前の病態把握まず，緑内障発作を生じた眼なのか予防的レーザー虹彩切開術を受けた眼なのかを問診し，角膜浮腫の範囲，レーザー虹彩切開術の部位，前房の深度，周辺部虹彩前癒着の有無，白内障の程度，phacodonesisの有無，眼はじめにレーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症が，日本では“流行”ともいうべき状態になっている．発生頻度は，日本が断然多く，アジア諸国ではわずか，英国では皆無である1）．このため，レーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症の発生機序については，数多くの仮説あるいは推論がなされており，この特集でも取り上げられている．しかし，高齢者で眼痛を訴えるこの疾患の患者の治療に関しては，つまるところ角膜移植以外には方法はなく，この疾患の特徴を上手く捉えながら手術を遂行することが大切となる．手術という観点からすると，同じような水疱性角膜症にみえても，Fuchs角膜内皮ジストロフィなどの他の原因によるものとは大きく異なっているのである．本稿に記載している手術方法などは，筆者らがこの疾患に対する長年の臨床経験から生み出した安全で確実なものと考えているものであり，その原理原則に従えば，かなり普遍的に良い手術成績が得られることと思われる．術前の病態把握，術前の薬剤選択，手術手技の詳細，そして術後管理について要点を記載したので参考にしていただければ幸いである．I角膜移植における基本的な考え方レーザー虹彩切開術は，本来であれば，閉塞隅角緑内障あるいは閉塞隅角症に対して行われているはずである．したがって，角膜移植単独手術を行うことは，術後（49）???＊ShigeruKinoshita：京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕木下茂：〒602-0841京都市上京区河原町広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学特集●レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症を解剖する！あたらしい眼科24（7）：897～900，2007レーザー虹彩切開術後に生じた水疱性角膜症に対する角膜移植??????????????????????????????????????????????????????????????-????????????????????????????木下茂＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007圧などをチェックすることになる．視神経乳頭のチェックと動的量的視野検査も可能であれば行うことが望ましい．術前の散瞳検査はできない場合もある．術前に眼圧が高いことはまれであるが，高い場合には，薬剤投与で眼圧が安定してから角膜移植を行う．緑内障発作の重症例でない限りは，手術に関するインフォームド・コンセントが変わることはない．なお，眼内レンズの選択では，眼軸長を測定し，角膜屈折力は自分の経験値（筆者は42D）で置き換えてSRK-Tを用いて計算する．III角膜移植の基本手技（図1,2）以下に手術に関するいくつかのポイントを列記する．1.手術直前の注意点まず，術中フィブリンの析出防止のために，手術当日にコハク酸メチルプレドニゾロンナトリウム（ソル・メドロール?）125mgの静脈注射を行う．つぎに，tripleprocedureを行うために，手術1時間前からトロピカミド・塩酸フェニレフリン（ミドリン?P）点眼を行うが，虹彩後癒着のために散瞳しないことが50％程度ある．この疾患の患者は，眼軸長が短く眼内圧が高いことが多く，手術中にオープンスカイになるために，眼内圧および眼窩圧をできる限り下げておくことが望ましい．このため，可能な限り全身麻酔を選択する．ただし，オープンスカイ時に深い麻酔状態を保つこと，バッキングを生じないことを麻酔医に説明しておく必要がある．局所麻酔であれば，十分な球後麻酔を行い，マーキュリーバッグで眼窩圧も下げることがポイントになる．眼瞼圧の影響の少ない開瞼器を選ぶ．マンニトール点滴や硝子体切除を行う術者もいるが，筆者は行わない．この疾患の患者は，高齢者であり，マイボーム腺機能不全や結膜?細菌叢が変化している可能性がある．したがって，術野が清潔に保たれるようにドレーピングを綺麗に行い，睫毛や眼瞼縁が完全に被覆されるようにする．さらに，手術直前に，眼表面を十分量の人工房水で洗浄する．2.ホスト角膜の切除白内障手術と同様に，前房操作がしやすくなるようにサイドポートを作製する．制御糸，リングの縫着，移植片コントロール糸を用いるかどうかは術者の好みによるが，筆者は原則として使用しない．ホスト角膜中心部，そして縫合部となる八方向をマーク，角膜の縦径・横径を測定し，ホスト角膜用のトレパンサイズを選択する．通常は7.5mm径を採用する．吸引式トレパンを用いてトレパネーションを行い前房水が漏れるところで止め，残りのホスト角膜の虹彩を傷つけないように切除する．3.前?切開と水晶体摘出前?切開では，spiralcurvilinearcapsulorhexisという方法でcontinuouscurvilinearcapsulorhexis（CCC）を行うように試みる2）．これは蚊取り線香のように小さなCCCの始まりを少しずつ大きくしていく方法である．オープンスカイであっても切開線がコントロールしやすく，CCCを完結できる頻度がきわめて高くなる．もしも流れたときには，大きなcanopener法に変更する．CCCが完成されていれば，超音波を用いた通常の白内障手術と同様な手術，そして眼内レンズを?内固定することは容易である．Positivepressureの眼のオープン（50）図1手術前後の前眼部写真A：術前．角膜上皮浮腫と浅前房を認める．虹彩切開を上方に認める．B：術後3日．移植片は透明で．前房は深くなっている．フィブリンは認めない．AB———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???（51）図2レーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症に対するtripleprocedureA：術前．B：ホスト角膜の切開．C：オープンスカイにおけるCCC．虹彩切開が6時の位置にすでになされている．D：オープンスカイにおける超音波乳化吸引．E：眼内レンズの?内挿入．F：虹彩の縫合．G：ドナー角膜の連続縫合．H：手術終了時．AGFHEDCB———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007（52）スカイにおいて通常のCCCを行うことはきわめてむずかしい．眼内レンズは?内固定するが，一部Zinn小帯が断裂している場合には?外固定する．瞳孔が小さな場合は，虹彩を切開し，眼内レンズ挿入後に10-0プロリン糸で縫合することがある．結紮部はできれば虹彩裏面になるように配慮することが望ましい．4.ドナー角膜の移植ホスト角膜より0.25mm大きな径でドナー角膜を内皮側から打ち抜く．つぎに，ホスト角膜周囲と虹彩面上にヒアルロン酸を塗布し，その上にドナー移植片を静置し，端々縫合を行う．その後，4～8糸の端々縫合を置き，それから連続縫合を行う．連続縫合の始まりは角膜実質内とし，結紮部位が角膜実質内におさまるようにする．できるだけ二等辺三角形になるように斜めの通糸を心がける．縫合の強さは，締め付けすぎず，弱すぎず，ここが微妙なところである．5.最終チェック虹彩前癒着がないことを確認し，サイドポートから人工房水注入，ヒアルロン酸吸引をくり返し，前房内からヒアルロン酸の反射がなくなるまで行う．ホストはかつて前房内炎症を生じた可能性が高く，術後高眼圧になりやすいので，細心の注意をはらってこの作業を行う．最後に連続縫合を結紮して断端部を埋没，端々縫合の結紮部も埋没し，創部からの前房水の漏れがないことを確認して手術を終了する．IV術後管理この疾患では，術後のフィブリン析出と高眼圧への対応がポイントである．このため，術後は，ソル・メドロール?125mgを2日に1回，3回程度静脈注射し，抗菌薬と0.1％ベタメタゾン程度の強さのステロイド点眼を1日4回処方する．術後1週間以内に前房内にフィブリン析出がみられる場合には，ステロイド眼軟膏の追加とミドリン?P点眼で対応する．術後6カ月からは0.1％フルオロメトロン（フルメトロン?）点眼1日4回に変更する．高齢者でもあり，拒絶反応の発生頻度は少ない．眼圧管理では，塩酸カルテオロール（ミケラン?）点眼を第一選択とし，ときに，虹彩前癒着を抑えるために2％ピロカルピン点眼を併用する．第二選択をラタノプロスト（キサラタン?）点眼としている（キサラタン?は炎症との関連などで推奨されていないが，経験上，副作用を生じていないため使用している）．これでもダメな場合には隅角癒着解離術あるいはトラベクロトミーとなる．トラベクレクトミーはできる限り行わない．なお，手術を行う場合には，シクロスポリン（ネオーラル?）100mg程度の内服を一定の期間追加する．角膜移植後の感染症としては，当初は細菌感染症，術後1年を過ぎれば真菌感染症に注意すること，というのが今までのデータが示していることである．この患者の多くは高齢者であり，細菌感染症はMRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌），真菌感染症は酵母型真菌を考慮してみていくことが大切である．この疾患に対する角膜移植眼では，抜糸は積極的には行わない．高齢者の水疱性角膜症であることが大きな理由である．むすびレーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症に対する角膜移植は，原理原則を守れば，良い術後成績が得られる．第一のポイントは白内障手術の併用が必須なこと，今一つはフィブリン析出のことである．今後，この疾患にDesce-met?sstrippingendothelialkeratoplasty（DSEK）で対応するのが適切なのか否かはいずれ議論となると感じているが，現状では，角膜移植前に行う白内障手術のむずかしさがバリアーになるものと思われる．文献1）AngLPK,HigashiharaH,SotozonoCetal：Argonlaseriridotomy-inducedbullouskeratopathy─Agrowingprob-leminJapan.???????????????（inpress）2）木下茂：角膜混濁眼の白内障手術．臨眼58（増刊号）：187-190,2004

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSIIIレーザー虹彩切開術後の房水動態の変化LIに伴う最も顕著な変化は，後房水が前房に至る際に，瞳孔を経由せずにLIの穴を経由する成分が増えることである．この房水動態の変化は愛媛大学の山本・宇野らによって詳細に検討されている5）．では，毎分1～2??程度で噴出される房水は，角膜内皮細胞を?離させるに十分な力をもつのだろうか？IV房水動態解析のむずかしさLIに伴う房水動態の変化を調べることには困難を伴う．山本・宇野らの方法のように，???????の系を用いて房水を可視化させることは房水動態の大局的変化をつかむことには有用である5）が，LIの穴を通して噴出された房水が角膜内皮面に衝突する際の急激な房水動態の変化や，角膜内皮細胞への影響を知るには十分とは言えない点がある．一方，????????モデルで房水の流体力学的解析を行うことは，隅角の広さ，房水産生量，LIの位置，周辺虹彩前癒着の有無など考慮すべきパラメータが多すぎて不可能である．そこで筆者らは最も単純な系を用いて房水動態の変化を流体力学的に解析し，角膜内皮細胞に対する影響を????????の系を用いて解析した6）．I欧米では少ないレーザー虹彩切開術（LI）の水疱性角膜症LIを行い，数年以上経過した後に水疱性角膜症になる場合がありうることはよく知られている1～4）．ところが欧米では「LIを行う際のレーザーのパワーが大きすぎるための例外的合併症」として症例報告されるにすぎない2～4）．それに対して日本では，島?ら日本角膜学会水疱性角膜症スタディグループの調査によって，角膜移植の適応となる患者の23.1％がLI後であることが判明し，LIは水疱性角膜症の危険因子の一つであることが明らかになった1）．IIレーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症の特徴LI後に生じる水疱性角膜症には不思議な点がいくつもある．一つはLIを行ってから数年を経過して発症することである．よってレーザーの直接作用で水疱性角膜症が生じるのではない．さらに，閉塞隅角緑内障発作に対する治療的LIだけではなく，予防的LI後にも生じることがある．加えて，水疱性角膜症はLI施行部位だけではなく，遠く離れた部位から発生することや，LIによって生じた虹彩の穴が大きくても（かえって大きいほど）水疱性角膜症が生じやすいような臨床的な印象がある．これらを説明するメカニズムは何だろうか．（43）???＊1YuichiKaji＆TetsuroOshika：筑波大学大学院人間総合科学研究科機能制御医学専攻眼科学分野＊2JunSakakibara：筑波大学大学院システム情報工学研究科構造エネルギー工学専攻〔別刷請求先〕加治優一：〒305-8575つくば市天王台1-1-1筑波大学大学院人間総合科学研究科機能制御医学専攻眼科学分野特集●レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症を解剖する！あたらしい眼科24（7）：891～895，2007レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症の発症機序─角膜内皮創傷治癒説─“?????????????????????????????????”???????加治優一＊1榊原潤＊2大鹿哲郎＊1———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007Vレーザー虹彩切開術後の房水動態解析モデル筆者らは，以下の条件を満たすモデルをLI後の房水動態の解析に用いた．?すべての房水がLIの穴を通って前房に達する．?LIの穴は円形である．?房水はLIの穴から噴出され，その方向と垂直に位置する平面（角膜内皮面）に向かう．このモデルは，ロケットが地面に向かってジェットを噴出する場合や，インクジェット式プリンターの印字面に応用されている．VI噴出された房水が角膜内皮面に生み出す2種類の力角膜内皮面に噴出された房水は，角膜内皮面に「圧力」と「剪断応力」という2種類の力を生み出す（図1）．圧力については，ホースから噴出された水を体に受けることを考えると理解しやすい．それに対して剪断応力とは何だろうか？車のボンネットの上に水をかけると，水が流れるにつれてボンネットの汚れも落ちてゆく．その理由は，水のような粘性の高い物質が平面の上を流れるときに，平面からの距離によって流速が異なる結果，水の流れに速度勾配が生じ，平面上の物質を?離させるような力の原動力となるためである．これが剪断応力である（図2）．筆者らはLI後の房水動態解析モデルを用いて，角膜内皮面で生じる圧力と剪断応力を計算した．VII房水の噴出で生じる圧力はわずか図1に示したモデルにおいて，房水の産生量を毎分1.5??と設定した際に，噴出された房水がどのような動態をするかについて流体力学によって解析をした6）．そ（44）図1房水の噴出流が生み出す2つの力虹彩から噴出された房水が角膜内皮面に向かうに伴い，角膜内皮面には圧力と剪断応力という2つの異なった力が生じる．虹彩面角膜内皮面圧力剪断応力図2細胞?離の原因としての剪断応力剪断応力は平面の上を粘性のある物質が動く際に生じる速度勾配によって生じる．この力は平面状の物質（細胞など）を?離させる力となる．?離速度勾配→剪断応力図3LIの擬似モデルにおける角膜内皮面に生じる圧力LIの穴が小さいほど，LIの穴と角膜内皮面が近接するほど，角膜内皮面に生じる圧力が大きくなる．しかし，大きく見積もっても圧力は0.007mmHgとわずかである．圧力（mmHg）10－210－310－410－510－610－710－810－910－1010－1100.250.50.7511.251.51.752LIの穴から角膜内皮までの距離（mm）LIの直径50μｍ100μｍ200μｍ400μｍ最大でも0.007mmHg———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???の結果をもとに，角膜内皮面に生じる最大の圧力を計算した結果を図3に示す．当然のことながら，LIの穴の直径が小さいほど，LIの穴から角膜内皮面までの距離が短いほど圧力が大きい．しかし，どんな条件であったとしても角膜内皮面に生じる圧力は0.007mmHg程度であり，角膜内皮細胞を押しつぶして殺してしまうほどの力にはなりえないと考えられた．VIII房水の噴出で生じる剪断応力は大きくなりうる虹彩の穴から噴出された房水の動態から，角膜内皮面で生じうる剪断応力を計算した結果を図4に示す．房水の噴出で生じる剪断応力は，圧力と同様にLIの穴の直径が小さいほど，LIの穴から角膜内面までの距離が短いほど大きな値となる．特に距離が短くなれば無限大に大きな値となりうる点が圧力と異なる．臨床的には0.01～1.0dynes/cm2程度の剪断応力になりうると思われる．この剪断応力は，圧力（mmHg）と違って，大きい値なのか小さい値なのかピンとこない．この剪断応力は角膜内皮細胞を?離させるような力なのだろうか？IX剪断応力は角膜内皮細胞を?離させるだけの力をもつか？理論式から考えられたLI後に角膜内皮面に生じうる剪断応力が，角膜内皮細胞を?離させるだけの力をもつかどうか????????で検討した．スライドグラスに人工基底膜であるマトリジェルを塗布することで，擬似Descemet膜を作製した．そのスライドグラスの上にブタ由来の培養角膜内皮細胞を撒き，一定の剪断応力をかけた．スライドグラス全体に一様の剪断応力をかけるためには，2枚のスライドグラスを平行に並べ，その間を一定の流速で培養液を流すことによって得られる．剪断応力をかける前後で撮影した写真を図5に示す．角膜内皮細胞を培養皿に撒いて，すぐに剪断応力をかけると，細胞は基底膜にほとんどくっついていないので，剪断応力によって容易に?離してしまう．それに対して，細胞を撒いて3時間経過して，細胞が基底膜に付着するようになると，細胞は容易に?離されなくなる．もちろんさらに長い時間をかけて細胞を接着させると，大きな剪断応力をかけたとしてもほとんど?がれることはない（図6）．「しっかりくっついていない細胞が?離しやすいとは，当たり前ではないか」と思われるかもしれないが，以上の結果は重要なことを示唆している．すなわち，角膜内皮細胞がDescemet膜にしっかり付着していれば，LI後に房水が噴出しようとも内皮細胞はびくともしないのである．図5に示すように，臨床的にLI後に生じうる（45）図5剪断応力前後における角膜内皮細胞角膜内皮細胞を培養皿に撒いた直後では，剪断応力によって角膜内皮細胞は容易に?離する．しかし接着後3時間もたてば，角膜内皮細胞は基底膜にしっかり接着し，容易に?離しなくなる．剪断応力なし剪断応力あり接着直後接着後3時間図4LIの擬似モデルにおける角膜内皮面に生じる剪断応力LIの穴が小さいほど，LIの穴と角膜内皮面が近接するほど，生じる剪断応力は大きくなる．理論的には無限大にまでなりうるが，臨床的にはどんなに大きく見積もっても0.01～10dynes/cm2程度を考慮すればよい．剪断応力（dynes/cm2）10000.250.50.7511.251.51.752LIの穴から角膜内皮までの距離（mm）LIの直径50μｍ100μｍ200μｍ400μｍ1010.10.010.001———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.7，20070.01～1.0dynes/cm2という剪断応力は，細胞を撒いて24時間後という，角膜内皮細胞と基底膜がしっかりと付着しているような状態ではまったく細胞?離の原因とはならない．しかし，角膜内皮細胞と基底膜の接着が不良のときには，内皮細胞の減少の原因となるだけの剪断応力であるといえる．以上のことを考慮すると，LI後に角膜内皮細胞が持続的に減少する患者においては，角膜内皮細胞とDes-cemet膜の接着不良という問題が隠れているのではないかと考えられる．X角膜内皮細胞の創傷治癒説さて，LI後の房水動態の変化によって生じる剪断応力と，剪断応力が角膜内皮細胞に与える影響の2つの実験を加味すると，LI後に生じる水疱性角膜症の発症機序をどのように説明できるのだろうか．まず，水疱性角膜症につながらないような，良いLIを考えてみる（図7）．これは「LI直後にDescemet膜や内皮に熱凝固が生じていない」状況である．特にYAGレーザーを用いて，ピントを適切に合わせれば，角膜内皮への影響はごく軽微なはずである．このように良いLI後においては，Descemet膜と角膜内皮細胞がしっかりと接着しているはずである．このような角膜内皮細胞面に向かってLIの穴から噴出された房水が吹きかけられたとしても，角膜内皮細胞はびくともしない．すなわち，LI後の角膜内皮細胞減少は生じないと考えられる．つぎに水疱性角膜症につながるLIを考えてみる（図8）．これは「LI直後にDescemet膜や内皮に熱凝固が生じている」状況である．このように痛んだ場所をめがけて房水が噴出されてくるのである．すると，熱によって死んでしまった，あるいは死にかけた角膜内皮細胞はDescemet膜との接着が不良のために，房水の噴出流が生じる剪断応力によって容易に?離してしまうはずであ（46）図6剪断応力と細胞?離率角膜内皮細胞の接着が悪ければ，0.01～10dynes/cm2で細胞は消失してしまう．細胞を撒いて24時間経過すれば，内皮細胞が基底膜にしっかり付着し，0.01～10dynes/cm2程度の剪断応力にはびくともしない．細胞?離率（％）10000.010.030.10.31310剪断応力（dynes/cm2）接着直後3時間後24時間後806040200図7水疱性角膜症につながらないLILI後に角膜の熱傷が少なく，内皮細胞とDescemet膜の接着が不良な場合には，剪断応力がかかろうとも内皮細胞はびくともしない．よって，LI後に持続的な減少を認めることもない．内皮とDescemet膜の接着が良好→房水の噴出流が生じる剪断応力で?離せず→その後の内皮減少なし房水の噴出流角膜内皮細胞水疱性角膜症につながらないLI図8水疱性角膜症につながるLILI後に角膜内皮細胞やDescemet膜の熱傷が生じた場合，内皮細胞とDescemet膜の接着が不良となる．この弱った場所めがけて房水の噴出流が衝突すると，内皮細胞が?離する．すると内皮細胞の創傷治癒機転によってさらに周囲の内皮細胞が遊走してくるが，Descemet膜が傷んでいるので，やはり接着が悪く?離してしまう．この悪循環が生じると，水疱性角膜症につながりうる．足場の悪いDescemet膜を遊走：内皮接着不良→房水の噴出流が生じる剪断応力で?離→周囲の内皮遊走→内皮細胞?離房水の噴出流角膜内皮細胞水疱性角膜症につながるLI悪循環，OO遊走遊走?離———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???る．しかし，これだけでは角膜内皮細胞のごく一部が消失するだけで，水疱性角膜症にはつながらない．問題はその後の「内皮細胞の創傷治癒機転」である．LIの穴の近傍で内皮細胞が脱落してしまった場合，その周囲の角膜内皮細胞が遊走して，内皮の欠損部を覆う「内皮細胞の創傷治癒」が生じる．遊走している内皮細胞は通常の扁平な角膜内皮細胞と異なり，アメーバ状でコロコロした形状を取り，Descemet膜との接着がそれほど強固ではない．さらに遊走した先のDescemet膜は熱により変性しているために，内皮細胞が接着しようとしてもできない．このような状況で，さらに房水が吹きかけられるため，遊走してきた内皮細胞もまた?離してしまう．すると，さらに周囲から内皮細胞が遊走→足場の悪いDescemet膜の上にさしかかる→房水の噴出流で?離，という悪循環が生じ，長い時間の経過とともに水疱性角膜症に至ると考えられる．すなわち，「終わりなき角膜内皮細胞の創傷治癒機転が水疱性角膜症につながる」と言っても良い．Descemet膜は変性したとしても，角膜内皮細胞が分泌する基底膜成分によって再生するはずである．しかし，水疱性角膜症につながるLI後においては，内皮細胞が変性したDescemet膜の上を覆うことがないために，傷んだDescemet膜がそのままの状態で表面に露出し続けると思われる．このことも，永年にわたって「終わりなき角膜内皮細胞の創傷治癒機転」が生じる原因の一つとなっている．XI角膜内皮の終わりなき創傷治癒機転が働かないようにするための工夫LI後に水疱性角膜症を生じにくくするためには，どのようなLIを心がければよいのだろうか．ポイントは「Descemet膜と角膜内皮の熱凝固を減らす」ことに尽きる．すなわち，アルゴンレーザーよりもYAGレーザーを活用すること，角膜が真っ白になるまでLIを行わないこと，ピントを手前（角膜側）に合わせないこと，アルゴンレーザーだけでLIを行うことが困難な際には，YAGレーザーを有する施設を紹介する，あるいは周辺虹彩切除術を行うなどの工夫が必要となろう．すなわち，今まで経験的に語り継がれてきた先人たちの教えを守り，角膜に優しいLIを行うことこそ，遅発性の水疱性角膜症を減らすことにつながると考えられる．謝辞：角膜内皮細胞の培養には東京大学眼科臼井智彦先生のお力をお借りした．この場をお借りして御礼申し上げます．文献1）ShimazakiJ,AmanoS,UnoT,MaedaN,YokoiN：TheJapanBullousKeratopathyStudyGroup：NationalsurveyonbullouskeratopathyinJapan.??????26：274-278,20072）KalninsLY,MandelkornRM,MandelkornRM：Cornealdecompensationafterargonlaseriridectomy.????????????????107：792,19893）ZabelRW,MacDonaldIM,MintsioulisG：Cornealendo-thelialdecompensationafterargonlaseriridotomy.????????????????26：367-373,19914）WilhelmusKR：Cornealedemafollowingargonlaseriri-dotomy.???????????????23：533-537,19925）YamamotoY,UnoT,ShisidaKetal：Demonstrationofaqueousstreamingthroughalaseriridotomywindowagainstthecornealendothelium.???????????????124：387-393,20066）KajiY,OshikaT,UsuiTetal：E?ectofshearstressonattachmentofcornealendothelialcellsinassociationwithcornealendothelialcelllossafterlaseriridotomy.??????24（8Suppl）：S55-S58,2005（47）

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSす．この時点では角膜中央やや耳側に角膜浮腫を認めた程度であったが，角膜内皮細胞密度が少なかったため不可逆的内皮細胞数減少と判断し全層角膜移植手術となる．手術時に得られた角膜をデスメ（Descemet）膜ごと?離し，位相差顕微鏡にて観察した角膜内皮細胞面の所見を示す（図2）．図2Aの内皮面のパノラマ写真に示すように角膜内皮面に無数の細胞が付着し，一部には内皮細胞が残存し（図2B），変性した組織に集まる細胞が帯状に伸び，その周辺の内皮細胞は存在しない所見が観察された（図2C）．このデスメ膜状の細胞は組織学的に白血球の中の単核球が主体で（図3A），免疫染色では多くの細胞がマクロファージマーカーのCD68陽性細胞であった（図3B,C,D）．またこれら細胞はCD163というスカベンジャーレセプター（清掃屋受容体）ももつことから（未公開データ），マクロファージ系細胞の角膜内皮面への浸潤であると考えられた．この症例をきっかけに角膜移植時に得られた角膜内皮面を検討したところ，LI後の角膜ではその後検討した4例中2例にCD68陽性細胞が検出されたのに対し，LI以外が原因の水疱性角膜症では，CD68陽性細胞の検出ができなかった（n＝7）．観察中の印象としては，LI以外が原因の水疱性角膜症の内皮細胞は細胞と細胞の細かい隙間ができているものが多いのに対し（図4A），LI後の角膜内皮は広い面積の内皮細胞がまとまって消失しており，内皮細胞が島状に残っているものが多かった（図4B）．はじめにレーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）後の水疱性角膜症は，1．わが国やアジアの国々では問題となっているが，アングロサクソンなど白人ではほとんど起きないためその存在さえ認識されていない，2．アルゴンレーザーでかなりの照射数に及んだ場合に多いが，YAGレーザー後では発症しないとされる，3．予防的なLI後でも発症するが，緑内障発作発症眼での頻度が高く，水疱性角膜症に至らない症例でも内皮細胞数が減少していることが多い，ことが知られており，これらの特徴は，LI後の水疱性角膜症発症機序を考えるうえでも何らかの手掛かりとなる可能性がある．本稿では，少数症例ながら患者角膜内皮から得られたエビデンスや傾向に加え，上記の特徴に基づいて仮説をたて検討した実験データをもとに，LI後の水疱性角膜症の発症機序について自説を述べる．ILI後内皮面にマクロファージ浸潤を認めた症例症例は，76歳，女性．平成7年，右眼LI施行．平成14年3月右眼超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術施行．平成15年10月全層角膜移植施行となる．図1に全層角膜移植術施行1カ月前の前眼部写真を示（37）???＊1SatoruYamagami＆SeiichiYokoo：東京大学大学院医学系研究科角膜組織再生医療寄附講座（アルブラスト株式会社）＊2MarikoSuzuki,TomohikoUsui＆ShiroAmano：東京大学大学院医学系研究科眼科・視覚矯正科〔別刷請求先〕山上聡：〒113-8655東京都文京区本郷7-3-1東京大学大学院医学系研究科角膜組織再生医療寄附講座特集●レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症を解剖する！あたらしい眼科24（7）：885～890，2007レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症の発症機序─マクロファージ説─?????????????????山上聡＊1鈴木真理子＊2横尾誠一＊1臼井智彦＊2天野史郎＊2———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007以上から何らかの前房内環境の変化（京都府立医大・東原尚代先生が報告している血液・房水柵の破綻による前房水の組成の変化，炎症惹起物質の前房水への混入1））が基礎にあり，そこにダメージを受け変性したデスメ膜，内皮細胞，その他の組織が存在するとマクロファージが浸潤する．このマクロファージは変性蛋白を含んだ細胞・組織を貪食するなどして活性化し，さらに多くのマクロファージの浸潤を促すのではないかと考えた．（38）図1全層角膜移植術施行1カ月前の前眼部写真瞳孔領に一部かかる局所的角膜浮腫を認める．図2LI後水疱性角膜症に対する全層角膜移植時に得られた角膜の内皮面の位相差顕微鏡所見A：角膜内皮面のパノラマ写真．角膜内皮面に多数の細胞浸潤を認める．B：Aの拡大写真．多数の細胞浸潤に加え，写真右下には残存する内皮細胞が認められる．C：線維化した組織（おそらく線維化した内皮細胞）に集簇する細胞．細胞の周辺に内皮細胞の残存はない．図3LI後水疱性角膜症に対する全層角膜移植時に得られた角膜内皮断面の組織所見A：ヘマトキシリンによる核染色．デスメ膜上に単核球を中心とする多数の細胞が重層化している．B,C,D：白血球の細胞表面マーカーによる免疫染色の結果を示す．Bはサイバーグリンによる核染色（緑色），CはマクロファージマーカーのCD68による染色結果（赤色），DはB,Cの融合写真．角膜内皮面に付着する多くの細胞はCD68陽性細胞である．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???また京都府立医大・外園千恵先生は，LI後の水疱性角膜症の全層角膜移植時に前房水や虹彩がネバネバした感じになっていることがあると述べておられるが，筆者らも同様の所見を経験しており，これもマクロファージ系細胞の多数の浸潤が関与している可能性もあるものと考えている．II活性化マクロファージのヒト角膜内皮細胞に対する影響そこで図5に示すような検討を行った．口つきの培養用フラスコに培養ヒト角膜内皮細胞をコンフルエントになるまで培養した．フラスコに各400万個の5種類のヒト白血球（全白血球，T細胞，B細胞，好中球，単球・マクロファージ）を入れ，図5Aに示すように立てた磁気スターラーにフラスコを貼り付けた．白血球の分離には，magneticcellsorting（MACS）注1）を用いた．前房内の温流にあたる培養液のフローを起こすためにフラスコ内でスターラーを回転させ，3日間培養し〔培養条件は，RPMI-1640培地＋10ng/m?interleukin（IL）-1a＋10ng/m?tumornecrosisfactor（TNFa）＋1％fetalbovineserum（FBS），37℃インキュベーター5％CO2〕，内皮面を観察した．結果として全白血球を入れた培養ヒト内皮細胞（図5B）をはじめ，T細胞，B細胞，好中球を入れたフラスコの培養ヒト内皮細胞も，サイトカイン刺激のため線維芽細胞様の形態をとっている以外に変化はなかった．しかしこれと対照的に，単球・マクロファージ注2）を入れたフラスコの培養ヒト角膜内皮細胞は，細胞が?離しており，単球・マクロファージにより傷害された可能性が高いと考えられた．また残存している細胞に単球・マクロファージと考えられる細胞が集簇している所見が得られた．この所見は図2Cで示（39）注1）Magneticcellsorting（MACS）：磁気ビーズのついた抗体で目的細胞を特異的に標識し，強力な永久磁石に設置された分離カラムにアプライする．分離カラムは強力な磁場が生じ，磁気標識した細胞はカラムに保持され，標識されていない細胞はカラムを通過する．分離カラムを強磁場から外すと磁気標識により保持されていた細胞は溶出される．これにより磁気標識細胞のフラクションと非標識細胞のフラクションが完全に分離できるシステムで以下のサイトで紹介されている．http://www.miltenyibiotec.co.jp/intro/prcpl/prcpl1.htm注2）単球・マクロファージ：磁気ビーズのついた抗体のカクテルでヒトの白血球を分離しても，もともと多くが起源を同一にする血液中の単球とマクロファージは完全には分離できない．図4全層角膜移植時に得られた内皮面の代表的な写真A：LI後水疱性角膜症以外の全層角膜移植時に得られた角膜の内皮面．内皮細胞の小さい隙間があちこちにできている（矢印）．B：LI後水疱性角膜症に対する全層角膜移植時に得られた角膜の内皮面．内皮細胞が島状に残り（矢印），他はデスメ膜が広く露出している．図5活性化マクロファージのヒト角膜内皮細胞に対する影響A：培養用フラスコに培養ヒト角膜内皮細胞をコンフルエントになるまで培養し，フラスコに各400万個の5種類のヒト白血球（全白血球，T細胞，B細胞，好中球，単球・マクロファージ）を入れた．立てた磁気スターラーにフラスコを貼り付け，培養液のフローを起こすためにフラスコ内でスターラーを回転させ，3日間培養した後（培養条件は，RPMI-1640培地＋10ng/m?IL-1a＋10ng/m?TNFa＋1％FBS，37℃インキュベーター5％CO2），内皮面を観察した．B：フラスコ内に全白血球を入れた結果を示す．炎症性サイトカインの影響で，内皮細胞は線維性変化を示している以外変化はなかった．T細胞，B細胞，好中球，を入れたものもこの結果とほぼ同様であった．C：単球・マクロファージを入れたフラスコでは培養ヒト角膜内皮細胞は局所的に?ぎ取られており，残存内皮細胞に単球・マクロファージが浸潤を起こしている所見がみられた（矢印）．この所見は，図2Cで示したLI後水疱性角膜症の内皮面にみられた所見と酷似していた．全白血球T細胞B細胞好中球単球・マクロファージ培養角膜内皮細胞約60°培養用フラスコスターラー———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007したLI後水疱性角膜症角膜の内皮面にみられた所見に酷似していた．前房内を模したこのシステムでは，かなり高濃度の炎症性サイトカインを添加してあるため，内皮細胞のみならずマクロファージもかなり活性化した状態になっていると考えられる．活性化したマクロファージは，マクロファージの産生する活性酸素，酸化窒素（NO）により正常内皮細胞に傷害を与えうる．マクロファージはもともと体の清掃屋として働いているので，傷害を受け変性した細胞・組織を自己，非自己の区別なく変性した蛋白として認識し貪食するためにこのような現象を起こすものと思われる．このマクロファージのもつ機能は，アロ抗原の認識といった高次の免疫能とは異なるより原始的な機能によるもので，本実験では，仮に白血球と培養ヒト角膜内皮細胞が同一人由来であったとしても同じことが起こるものと考えられる．III虹彩に対する熱凝固は単球・マクロファージを刺激するのか？前述したように，欧米ではLI後の水疱性角膜症はきわめてまれで，その病態自体認識されていないことから考えた仮説は，東洋人の虹彩に存在する色素がマクロファージ浸潤のきっかけをつくる．YAGレーザーで治療を行った場合は，水疱性角膜症を発症することはなく，アルゴンレーザーで治療を行いかつかなりのショット数に及んだ場合に起こることが多いことから考えた仮説は，アルゴンレーザーの熱により虹彩色素が変性し，単球・マクロファージ系細胞に対し，異物と認識されやすくなるというものである．前者の仮説に関しては白人の虹彩を得る機会がなかったために検討できなかった注3）が，後者については虹彩を用いて以下の検討を行った．まず線維柱帯切除術時に採取された虹彩を2つに分け，片方はYAGレーザ－にて粉砕し，もう一方はアルゴンレーザーにて処理した．これらの虹彩を別々に平底96ウェルに入れ，1ウェル当たり50万個の単球・マクロファージと混合し，経過を観察した．培養（RPMI-1640培地＋1％FBS，37℃インキュベーター5％CO2）後，虹彩存在部に細胞が集積しコロニーを形成し始めたため，9時間後に各コロニーの面積を測定した．図6に示すようにYAGレーザーにて粉砕したもの（図6A）に比べてアルゴンレーザーで処理した虹彩（図6B）に対し細胞は有意に大きなコロニーを形成した（図6C）．このことはアルゴンレーザーで焼?した虹彩に対し，より多くの単球・マクロファージが強く反応することを示しており，アルゴンレーザーで焼?した虹彩がマクロファージ浸潤のきっかけをつくる可能性を示唆している．IV急性緑内障発作に対するLI後の一過性角膜浮腫ここで通常の水疱性角膜症に至る経過とは異なるLI後の角膜浮腫の症例を提示する．症例は，78歳，女性．主訴は右眼視力低下で，経過は平成8年右眼急性緑内障発作を発症．両眼にLI施行（40）注3）BALB/cなどの白いマウスの虹彩とC57BL/6などの黒いマウスの虹彩に対して，マウスの単球・マクロファージがどのように反応するかを調べることで検討可能かもしれない．図6アルゴンレーザーおよびYAGレーザーで処理した虹彩に対する単球・マクロファージの反応各レーザーで処理した虹彩を96穴に置き，50万個の単球・マクロファージを入れ反応を観察した．時間の経過に伴って虹彩片の周りに単球・マクロファージが集合し，コロニーを形成し始めた．培養9時間後にYAGレーザーで処理した虹彩片のコロニー（A）とアルゴンレーザーで処理した虹彩片のコロニー（B）の代表的な写真を示す．コロニーの外側を白線で囲んだ．アルゴンレーザーで処理した虹彩片のBのコロニーがAのコロニーより大きい傾向を示した．C：これらのコロニーの平均面積を算出したところ，アルゴンレーザーで処理した虹彩片のコロニーの面積が，YAGレーザーで処理した虹彩片のコロニーの面積に比べて有意に大きかった．（Mann-WhitneyU-test,p＜0.01）（1×104μｍ2）＊p＜0.013.02.01.00YAGアルゴンレーザーコロニー面積———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???される．平成12年12月視力低下し近医受診．右眼は中央部から耳下側にかけて角膜浮腫の状態であった（図7A）．平成14年2月全層角膜移植の登録を目的に当院初診となり，右眼矯正視力（0.05）であった．その後数回連絡をするも家族の都合で入院できず，平成15年3月の受診時に角膜浮腫は軽減していたが，角膜中央部の内皮細胞密度は326/mm2と少なかったため角膜移植の登録は継続とした（図7B）．この時点でも角膜浮腫のため内皮細胞密度の測定ができなかった1～2年前と比べてかなり細胞密度は回復していたものと推察された．平成16年3月に全層角膜移植を目的に入院となったが，入院後の診察で角膜は透明性を回復し，内皮細胞密度は500/mm2であったため，全層角膜移植は行わずそのまま退院として経過観察を行うこととした．平成16年10月右眼内皮細胞密度613/mm2（図7C），平成17年2月右眼内皮細胞密度644/mm2と，測定のたびに角膜中央部の内皮細胞密度が増加していった．その後白内障手術を施行し，平成19年4月の時点で角膜は透明性を維持している．本症例の解釈は以下のようである．急性緑内障発作に対するLI後眼で血管透過性が亢進していた眼で，何らかの変性蛋白に対しマクロファージが浸潤，貪食．貪食したマクロファージが活性化し，角膜中央部の内皮細胞を傷害し，部分的な水疱性角膜症の状態へ移行．周辺部の内皮細胞は保たれていたため内皮細胞の再配列が進み，臨床的に水疱性角膜症は治癒したのではないかと考えている．VLI後の水疱性角膜症発症機序のまとめ以上の結果から考えられるLI後の水疱性角膜症発症に関して想定される機序をシェーマに示す（図8）．A．急性緑内障発作によりまたは過剰なアルゴンレーザー照射により，虹彩血管の透過性が亢進する．これにより単球・マクロファージが前房内へ直接浸潤しやすくなるだけでなく，浸潤を促すケミカルメディエーターが前房内へ漏出しやすい前房内環境となる．アルゴンレーザー照射部位のデスメ膜，内皮細胞は熱変性を受け，また焼?された虹彩色素が角膜内皮面に付着する．これらは変性蛋白であるため自己の組織由来であっても異物として認識されやすくなる．B．変性したデスメ膜，内皮細胞，アルゴンレーザーで焼?された色素を含んだ虹彩に対し，マクロファージがこれらを異物と認識し貪食する．貪食によりマクロファージは活性化し，炎症性サイトカイン（IL-1,IL-12,IL-18）を産生し，さらに活性化を促進し，ケモカイン（monocytechemotacticprotein：MCP-1/CCL2）産生によりマクロファージを前房内へ呼び込む．ヒト角膜内皮細胞も炎症刺激によりMCP-1/CCL2を産生することから2），内皮細胞自体もマクロファージの遊走を促進する注4）．C．貪食により活性化したマクロファージは，さらに貪食能を亢進するほか，活性酸素，NO産生により周辺の正常内皮細胞に傷害を与え，傷害を受けた内皮細胞やデスメ膜は，再び異物としてマクロファージに認識され（41）注4）マクロファージ系の細胞は，CCR2というケモカインレセプターを発現しており，これはMCP-1/CCL2というケモカインに走化性を示す．このMCP-1/CCL2はマクロファージ自体が産生するほか，ヒト角膜内皮細胞も産生しうる．図7急性緑内障発作に対するLI後の一過性角膜浮腫A：LI後4年目の前眼部写真．角膜中央部から耳下側にかけて部分的な浮腫の状態．B：Aの時点から2年4カ月後の角膜中央部の内皮細胞所見．角膜浮腫は軽減しており，内皮細胞密度の測定が可能となっていた．細胞はかなり大きく，角膜中央部の内皮細胞密度は326/mm2である．C：Bからさらに1年7カ月目の角膜中央部の内皮細胞所見．細胞面積は一見して小さくなっており，613/mm2となっている．部分的な内皮細胞減少が周辺部の内皮細胞により代償されたものと考えられる．———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007貪食を受けるという悪循環を起こす．これにより自己の組織であるにもかかわらず自己のマクロファージにより傷害されることになる．D．角膜内皮細胞全体のびまん性の細胞数減少でなく部分的な虫食い状の内皮細胞減少と部分的な角膜浮腫が起こり，内皮細胞のmigrationにより代償できれば再び角膜は透明性を回復するが，透明性を維持可能な閾値を超えて内皮細胞が傷害されると水疱性角膜症に至る．以上のような機序によるとすれば，LI直後ではなく数年後に水疱性角膜症が発症するのは，きっかけになる変性蛋白の存在とそれに対するマクロファージの浸潤はいつでも起こりうることであるため説明がつく．また切開孔のある上方ではなく下方から発症することがある理由は，切開部位の変性蛋白に加えてアルゴンレーザーで焼?された虹彩色素がきっかけを作り細胞浸潤が起きると考えれば，どの部位の内皮細胞も減少する可能性があるからと考えられる．おわりにいくつかのエビデンスに加えて，マクロファージや角（42）膜内皮細胞の一般的な性質を考慮して想定されるLI後の水疱性角膜症の発症機序について自説を述べた．LI後の水疱性角膜症の発症機序は一つとは限らず，個々の症例によって全く異なった原因で起こっている可能性も否定できないため，今回示したマクロファージが関与する機序は，全症例にあてはまるものとまでは考えていない．しかしLI後の水疱性角膜症のなかのある一定の症例に関しては，部分的な一致であるにせよかなりこれに近い機序が関与しているのではないかと考えている．謝辞：本研究の一部は，京都府立医科大学の外園千恵先生，木下茂先生との共同研究によって行われました．ここに感謝申し上げます．文献1）東原尚代：レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症の病態─前房・房水柵破綻説─．あたらしい眼科24：871-878,20072）YamagamiH,YamagamiS,InokiTetal：Thee?ectsofproin?ammatorycytokinesoncytokine-chemokinegeneexpressionpro?lesinthehumancornealendothelium.?????????????????????????44：514-520,2003図8LI後の水疱性角膜症発症で想定される機序のシェーマA：虹彩血管の透過性亢進が存在．アルゴンレーザー照射部位のデスメ膜，内皮細胞は熱変性を受け，また焼?された虹彩色素などの変性蛋白が角膜内皮面に付着．B：変性蛋白をマクロファージが異物と認識し貪食．貪食によりマクロファージは活性化し，炎症性サイトカイン（IL-1,IL-12,IL-18）を産生しさらに活性化を促進し，ケモカイン（MCP-1/CCL2）産生によりマクロファージを前房内へ誘導促進．C：活性化マクロファージは，さらに貪食能を亢進するほか，活性酸素，酸化窒素（NO）産生により周辺の正常内皮細胞に傷害．傷害を受けた内皮細胞やデスメ膜は，異物としてマクロファージに認識され貪食．D：内皮細胞の部分的な虫食い状の減少が起こり水疱性角膜症へ．ACDBアルゴンレーザーによるLI内皮細胞，デスメ膜の損傷炎症性サイトカイン・ケモカイン産生変性内皮，デスメ膜にマクロファージ浸潤虹彩血管の透過性亢進

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLS房水ターンオーバー不全による角膜内皮障害の可能性について解説したい．ILI後の前房水の流れの可視化可視化とは目に見えない事象を視覚的に表現する技術である．筆者らは，有色家兎の前房内に平均粒径30?m，比重0.98のシリコーンパウダー粒子を注入し，この粒子を房水の流れのトレーサーとして観察する手法により，LI後の前房水動態を可視化することに成功した．たとえば，スリット光幅0.3mmに固定した細隙灯顕微鏡で前房内の粒子を観察すると，角膜内皮側で下降し，水晶体前面で上昇する『温流』がみられる．このとき，虹彩切開窓付近や瞳孔付近では後房から前房へ動く粒子は観察されないが，引き続いて，スリット光の幅を0.3mmから2mmに広げて対光反射を惹起させると，縮瞳と同時に，粒子が後房から虹彩切開窓を通して前房に噴出し，角膜内皮細胞に衝突するのが観察できた．さらに，スリット光の幅を0.3mmに戻すと，今度は，散瞳と同時に前房から後房へ粒子が吸い込まれた（図1）．これらの噴出と吸い込みは各対光反射のたびにくり返された．すなわち，LI後眼では前後房間の圧較差がないため，縮散瞳に伴う後房容積の変化が駆動力となり，房水が虹彩切開窓から出入りするようになると考えられる1）．II噴出流の速度定量比較可視化により観察した噴出流の方向や勢いは対象眼にはじめにレーザー虹彩切開術（LI）は，房水が後房から前房へ流れ込むバイパスを作る手技としてよく知られているが，術後の房水動態についてはいまだ不明であった．前房への生理的な房水流入は瞳孔を通じて行われるが，その方向性は虹彩裏面から瞳孔中心に向かうものであり，ダイレクトに角膜内皮面に向かうものではない．この場合，角膜内皮細胞はその流入部位から最も遠いところに位置し，体位変動，虹彩運動や房水産生排出量の変化などによる影響はあるとしても，原則として温流という一定の熱対流に接しているのみであり，きわめて静かな環境内に存在している．しかしながら，LI眼においては，瞳孔ブロックの解除を得た代償として，房水動態の大きな変動が角膜内皮細胞にとって恒常性維持に不利な住環境を生み出しているかもしれない．LI後の水疱性角膜症において最も注目すべき臨床的な特徴は，処置から発症までの期間が数年～10年を経ることが多いという事実である．こうした長期経過，すなわちlateonsetで発症する理由として，長い年月にわたって持続する内皮障害メカニズムが存在していることがあげられる．筆者らは，こうした背景から，lateonsetなLI後の水疱性角膜症の発生メカニズムには，非生理的な術後房水動態が関わっているのではないかと考え，房水の流れを可視化し，これを定量，解析する実験を開始した．本稿では，その結果をもとに，房水ジェット噴流説および（31）???＊YasuakiYamamoto：愛媛大学大学院感覚機能医学講座視機能外科学分野（眼科学）〔別刷請求先〕山本康明：〒791-0295愛媛県東温市志津川愛媛大学大学院感覚機能医学講座視機能外科学分野（眼科学）特集●レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症を解剖する！あたらしい眼科24（7）：879～883，2007レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症の病態─房水ジェット噴流説─?????????????????????山本康明＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007よって異なり，これには，虹彩切開の大きさや形，切開位置の違いが関係していることが予想される．そこで，定量的な比較を行うため，有色家兎に対して，アルゴンレーザー虹彩切開術（ALI），YAGレーザー虹彩切開術（YAG-LI），LIに模した用手的小虹彩切開術（small-PI），周辺部虹彩切除術（large-PI）をさまざまな切開窓サイズで施行し，同様の可視化手法で房水噴出流をビデオ撮影し，粒子の位置座標変化をもとに噴出速度を算出した．このため，虹彩切開窓の正面撮影画像から切開縁をトレースして開窓サイズを算出し，噴出速度との関係をグラフ化した．一般に，有色家兎はヒトに比べて術中術後の炎症が強く生じやすく，消炎後にも虹彩後癒着や前癒着が残る例があり，そうした場合には噴出流が形成されないこともあった．このことは，虹彩運動の低下が噴出流を減弱させる要因であることを示唆しており，今回の検討からは虹彩癒着例を除外した．結果として，ALI5眼，YAG-LI3眼，small-PI4眼，large-PI5眼で噴出流が認められ，ALI，YAG-LI，small-PIのいずれの術式でも粒子が角膜内皮へ衝突していたが，large-PIでは噴出の勢いは小さく，衝突像は観察されなかった．噴出開始から0.1秒間での平均噴出速度は0.12～9.39mm/sと幅広く分布しており，虹彩開窓サイズが小さいほど噴出速度が速くなった（図2）．平均噴出速度，平均開窓サイズともに，large-PI眼以外の3種（32）図1シリコーンパウダー粒子が縮瞳時に噴出し（左），散瞳時に吸い込まれる様子（右）スリット光の幅を0.3mmから2mmに広げると，縮瞳と同時に，粒子が後房から虹彩切開窓を通して前房に噴出し，角膜内皮細胞に衝突する．スリット光の幅を0.3mmに戻すと，散瞳と同時に後房へ粒子が吸い込まれる．白点＝トレーサー（流れに追随するシリコーンパウダー粒子），白揺線＝トレーサーを追跡した軌跡線，矢印＝角膜内皮に噴出流が衝突した地点．（文献1より改変）図2各眼虹彩切開面積と噴出流速度24681010864200平均噴出流速度（mm/s）虹彩切開窓面積（mm2）：アルゴンレーザー虹彩切開（ALI）：用手的小虹彩切開（small-PI）：YAGレーザー虹彩切開（YAG-LI）：周辺部虹彩切除術（large-PI）9.395.325.013.83.463.262.411.961.781.681.530.880.40.240.140.19———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???類の術式間では明らかな違いはなかった（図3）．今回の検討では，最大の噴出流速度は虹彩開窓サイズが0.24mm2のときに平均9.39mm/sと，生理的温流の流速（0.18～0.28mm/s：第29回，31回角膜カンファランスにて発表）の40倍以上に達しているが，臨床的なLIの虹彩切開サイズは0.2mm2（開窓直径500?mに相応）以下であることも多いため，噴出流はさらに速くなる可能性もある．III房水ジェット噴流説以上のように，LI後眼では，縮瞳と同時に房水がジェット流のごとく前房内に噴出し，角膜内皮細胞に衝突するケースがあることがわかるが，この噴出流の角膜内皮面へ向かう方向も速度も生理的な環境ではありえないものである．おそらく，この噴出流は長年にわたってくり返され，角膜内皮細胞にストレスを与え続けているものと想定される．このように，房水噴出流による内皮細胞への慢性ストレスは，LI後の水疱性角膜症の持続的な内皮障害の原因となりうるのではないかと思われる．虹彩運動が障害されていない限りにおいて，今回観察されたような噴出流が，大なり小なりすべての症例に生じていると考えられる．一方，臨床的に数多くのLIが施行されているにもかかわらず，内皮障害をきたすのは一部に限られる．この理由の一つとして，虹彩開窓サイズが大きくなると，噴出流の流速が急激に小さくなる点があげられる．さらに，周辺部虹彩切除後のように大きな切開窓であれば，角膜内皮に直接衝突する粒子はない．実際，ALIの普及以前に広く行われていた観血的周辺部虹彩切除術において角膜内皮障害が問題とされたことはなく，今回の結果とよく一致している．もう一つの理由として，ジェット噴流の勢いが急速に減衰するという点もあげられる．すなわち，切開窓から内皮までの距離が長くなればなるほど，内皮に及ぼす影響は小さくなるのである．流体解析ソフトを用いて，角膜内皮細胞へ加わるshearstressの強さを，今回測定した噴出流速度を代入して計算したところ，中心前房深度2.8mm眼では最大0.12dyne/cm2であったが，中心前房深度1.0mmの浅前房眼では最大0.68dyne/cm2に達していた（第31回角膜カンファランスにて発表）．LI施行症例は浅前房眼であることが多いが，LI後にも周辺部の前房深度が浅いままの場合，内皮障害の危険が高まることが示唆される．加治らはshearstressによる角膜内皮細胞の?離の可能性について報告している2）．彼らの結果を，筆者らの提唱する噴出流の流体解析結果と比較して考察すると，LI後に浅前房で強い噴出流が長年くり返して持続する場合に限ればshearstressによって内皮細胞の?離が発生しうると考えられる．ただし，このshearstressは，噴出領域に限局しており，周辺部では大きく減衰するた（33）図3各術式における平均開窓面積と噴出流速度各眼5粒子，噴出開始から0.1秒間の平均速度．平均開窓面積0246810YAG-LISmall-PILarge-PIALIYAG-LISmall-PILarge-PIALImm2平均噴出流速度02468mm/s術式ALI（5眼）YAG-LI（3眼）Small-PI（4眼）Large-PI（5眼）平均開窓面積（mm2）0.95±0.31＊0.80±0.20＊0.86±0.53＊5.85±2.12平均噴出流速度（mm/s）2.97±1.32＊＊3.33±13.2＊4.49±2.95＊＊0.36±0.30Kruskal-Wallis検定（Large-PIを除く）＊：有意差なし＊＊：有意差なし．———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007め，細胞?離をきたす領域は限定されることは否めない．また，メカニカルな細胞?離だけがLI後の水疱性角膜症の発症メカニズムであるとは考えにくく，加治らの指摘にもあるように創傷治癒障害などの続発する何らかのイベントが発生していると考えるべきである．たとえば，血流から受けるshearstressによって血管内皮細胞が細胞骨格を変化させたり，増殖因子の発現が亢進したりすることが知られているが，筆者らは，持続するストレスによるアポトーシスの誘導などを通じて，何らかの細胞応答が起きている可能性を考えている．IV房水ターンオーバー不全LI後においては，縮瞳時における房水の噴出に引き続き，散瞳時に後房へ吸い込まれる現象が生じていた．このことは，いったん前房に流入した新鮮な後房水が，すぐに引き戻され，房水のターンオーバー不全をきたしていることを示唆している．この現象がLI後にくり返し発生すれば，前房内の慢性的な低酸素，あるいは低栄養状態をひき起こすかもしれない．事実，LI後の水疱性角膜症の症例のなかにはレーザー照射部位とは遠くかけ離れた下方角膜周辺部に浮腫を生じるものも散見される．これは従来のレーザー照射による直接障害や，虹彩切開窓からの噴出流の衝突による機械的障害だけでは説明しにくい現象である．いまだ推測の域はでないが，一連の房水の引き戻しが，対側位置の下方において房水のよどみを形成するのではないかと想像している．流体解析ソフトにて前房深度の異なる眼前房形状を作製し，生理的温流をシミュレーションする実験を行うと，前房深度が浅いほど温流速度が小さくなることがわかる（第31回角膜カンファランスにて発表，データは今回掲載していない）．すなわち，浅前房眼では，LIの有無にかかわらず角膜内皮障害を起こす可能性があり，この要因に温流の停滞が関与しているのかもしれない．したがって，LI後眼において浅前房が改善しない場合には，温流停滞と房水の引き戻しが複合することになり，前房内全体，もしくは局所的な房水ターンオーバー不全が助長されている可能性が考えられる．（34）VLI後水疱性角膜症の発症メカニズム房水ジェット噴流説を用いれば，従来より不明であったLI後の水疱性角膜症の臨床的特徴のかなりの部分が説明可能となる．しかし，現実には，個々の臨床例の発症パターンを房水動態異常のメカニズムだけで一元的に考えることには無理がある．ここで，内皮障害の要因を作用時期別に整理すれば，以下の3つに分けられる（図4）．第1はLI以前から持ち合わせた要因である．すなわち，基礎疾患であるが，これらはLIの有無にかかわらず慢性的な角膜内皮障害が生じうる疾患群でもあり，内皮障害を持続させる要因ともなりうる．第2は，術直前あるいは直後の要因で，急性緑内障発作，アルゴンレーザーによる過剰エネルギー，術後の一過性の炎症などであり，これらは内皮細胞数を急激に減少させる．もちろん，急性期が過ぎれば影響はなくなるため，持続的な内皮障害メカニズムとはならないが，術後の内皮細胞残存数すなわち閾値が低くなるため，水疱性角膜症の発症時期を早めることとなる．第3は，術後後期まで持続する要因であり，筆者らの提唱する房水ジェット噴流および房水ターンオーバー不全がこれにあたる．結果的には，これらの各要因が相加的に作用した，きわめて限られた症例のみがLI後のlateonsetな水疱性角膜症を発症するのではないだろうか．図4LI後水疱性角膜症発症メカニズム③が持続②①水疱性角膜症LI角膜内皮障害要因の作用時期別分類①術前からの要因＝角膜内皮のもともとの脆弱性?滴状角膜，Fuchs角膜内皮変性症，糖尿病，緑内障その他の基礎疾患②手術時～術後早期の要因＝手術自体や術後の短期間の角膜内皮障害?緑内障発作?アルゴンレーザーによる過剰エネルギー?術後炎症③術後後期の要因＝術後炎症が消退してもなお持続する角膜内皮障害?噴出流によるメカニカルストレス?房水の引き戻しによるターンオーバー不全———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???（35）おわりに房水動態の異常がどのように角膜内皮細胞を障害するかは今後の研究課題ではあるが，本来，清澄な温流のほとりに存在する角膜内皮細胞に対して，房水ジェット噴流や房水のよどみによる低酸素などの負荷が加わり続けることで，角膜内皮細胞がアポトーシスや創傷治癒障害などに陥る可能性が考えられる．いずれにしても，多種類の要因が複雑に絡み合って病態が形成されていると考えられる．文献1）YamamotoY,UnoT,OhashiYetal：Demonstrationofaqueousstreamingthroughalaseriridotomywindowagainstcornealendothelium.???????????????124：387-393,20062）KajiY,OshikaT,SakakibaraJetal：E?ectofshearstressonattachmentofcornealendothelialcellsinassocia-tionwithcornealendothelialcelllossafterlaseriridotomy.??????24（Suppl1）：S55-S58,2005

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLS剰照射によるものを15眼（34.9％）に認めた2）．LI穿孔部が著しく大きい例も散見することから，レーザーによる角膜への直接的影響が推察される．通常，急性緑内障発作眼では可及的に発作状態を解除した後にLIを行うが，角膜浮腫や前房フレアの増加のためにレーザーエネルギーが虹彩に到達するまでに減衰しやすく，照射出力は高くなりがちで照射数も増加しやすい．また，麻痺性散瞳による虹彩根部の肥厚・浮腫によって一旦，穿孔が得られても再閉塞をきたしやすい．高浸透圧薬の点滴あるいは内服，b遮断薬などで眼圧下降が得られている場合には数日おいて穿孔を試みるため，治療が数回に及び，その結果，照射総エネルギーは過剰になる傾向がある．確かにレーザーの過剰照射は本症の発症誘因の一つと考えられるが，10J未満の症例や，予防的レーザー照射による症例，角膜浮腫がレーザー照射部位に一致しない角膜下方からの症例があり，レーザーの直接的影響以外にも角膜内皮が障害される何らかの機序があるようだ．2.既存の角膜内皮障害角膜内皮障害の原因には，原発性の角膜内皮障害や緑内障，加齢などがあげられる．初診時に角膜内皮スペキュラーを施行すると，瞭眼に角膜内皮細胞密度の減少や滴状角膜を認めることがあり，既存の角膜内皮障害の素因のある人が多いようである（ただし，瞭眼すべてに予防的LIが施行されており，レーザーの影響を考慮せはじめにレーザー虹彩切開術（LI）後の水疱性角膜症に対して角膜移植と白内障の同時手術を施行すると，術中からフィブリンが析出するなど強い炎症反応を生じる1,2）．手術では虹彩後癒着の解除や瞳孔形成術を必要とすることが多く，手術手技の難易度が高いことは否めないが，角膜を打ちぬいた直後からフィブリンが析出するケースがある．こういった強い炎症反応は他の角膜移植術では経験しないことから，本疾患の特徴として血液・房水柵が破綻していることが推察される．これまでに筆者は，LI後の角膜内皮障害例に対して前眼部蛍光撮影法を行い，本疾患で虹彩血管の透過性が亢進していることを報告してきた．なぜLI後眼で虹彩血管の透過性が亢進するのか，血液・房水柵の破綻が角膜内皮にどのように影響するのか不明であるが，ここにLI後の水疱性角膜症の病態解明の端緒が隠されているように思う．本稿では，これまでに経験したLI後の水疱性角膜症の症例を振り返るとともに，本疾患の病態の一つとして血液・房水柵の破綻説を提唱すべく筆者の考えを述べたい．ILI後水疱性角膜症発症の危険因子1.レーザーの過剰照射水疱性角膜症発症の危険因子にレーザーの過剰照射がある．筆者の施設でもレーザーの照射条件が判明したLI後水疱性角膜症43眼中，総エネルギー10J以上の過（23）???＊HisayoHigashihara：京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕東原尚代：〒602-0841京都市上京区河原町広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学特集●レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症を解剖する！あたらしい眼科24（7）：871～878，2007レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症の病態─血液・房水柵破綻説─?????-???????????????????????????東原尚代＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007ねばならない）．一方，緑内障の既往やguttataがなくても角膜内皮細胞密度が著しく減少している症例を経験することがあり，後に述べる偽落屑症候群（pseudoexfo-liationsyndrome：PEX）の合併についても留意が必要である．いずれにせよ，LIを施行する前には両眼の角膜内皮所見を評価しておくことは治療法の選択のうえで必須のものと考えられる．II角膜浮腫の発症部位（上方型，下方型，全体型）京都府立医科大学では，1992年からLI後の水疱性角膜症に対する角膜移植術を積極的に行っている．当時，紹介される患者のほとんどは角膜浮腫が全体に及んでおり，水疱性角膜症に至ってから，かなり時間が経過して角膜混濁や帯状角膜変性症を伴っているものが多かった．近年，LI後の水疱性角膜症が注目されるようになり，初期の角膜内皮障害例をみる機会が増えた．そこで，LI後の水疱性角膜症91眼を対象に初診時の角膜浮腫の部位を検討したところ，浮腫が角膜全体に及ぶもの（全体型）が66眼（72.5％），浮腫がレーザー照射部位に一致するもの（上方型）が12眼（13.2％），レーザー照射部位とは離れた角膜下方から浮腫を生じているもの（下方型）が13眼（14.3％）という結果を得た．角膜移植術目的の紹介であるため，角膜浮腫が全体に及ぶ症例が一番多いのは当然としても，上方型と下方型はほぼ同率であり，初期の角膜浮腫発症パターンは大きく，上方型と下方型に二分されることが予想される．角膜浮腫の部位別に原疾患の内訳を検討したところ，上方型は急性閉塞隅角緑内障が41.6％，狭隅角が58.4％であったのに対し，下方型は狭隅角（84.6％）を多く含み，下方型では上方型よりも予防的にLIを施行された例を多く含むことが示唆された（図1）．一方，LI施行日と水疱性角膜症を発症した時期が判明した64眼について，LI施行から水疱性角膜症発症までの期間は，64眼すべての平均期間は6年10カ月（1年5カ月～10年）であり，浮腫の部位別には下方型の平均期間は8年1カ月で，全体型（5年5カ月）や上方型（7年1カ月）よりも水疱性角膜症に至る期間が長い傾向にあった（図2）．以上より，レーザー照射による角膜内皮への直接障害だけが原因ではないことが再認識され，とりわけ角膜下方から浮腫を生じている例では，LI施行後にも持続して角膜内皮細胞が障害される何らかの機序が推測された．III前眼部蛍光造影法前眼部の蛍光造影（FA）は，虹彩腫瘍や網膜の血管閉塞，糖尿病性微小血管障害による新生血管の描出，緑内障など多くの眼疾患の病態把握や病期の進行を評価できる検査法であり，細隙灯顕微鏡検査では観察できない虹彩の血管異常を観察することができる．Brangatoら3）の報告によると，40歳以下の健常眼に前眼部FAを施行しても虹彩から蛍光色素の漏出は生じないが，60歳以上になると造影後期に瞳孔領にわずかな色素漏出を生（24）図1浮腫部位別の原疾患の内訳100806040200（％）全体型（66眼）上方型（12眼）下方型（13眼）：狭隅角眼：急性閉塞隅角緑内障：不明：慢性閉塞隅角緑内障図2LI施行から水疱性角膜症発症までの期間LI施行日と水疱性角膜症を発症した時期が判明した64眼について検討した．＊＊p＝0.0401612840（年）全体型（44眼）上方型（10眼）下方型（10眼）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???じることがわかっており，こういった生理的な瞳孔領の蛍光色素漏出は，加齢による血液・房水柵の障害が関与していると考えられている．健常眼では，前房内に漏出した蛍光色素は前房水の対流とともに上方へ運ばれ，速やかに前房内から排出されてなくなるが，虹彩に新生血管を生じているなど血液・房水柵が破綻している例では，蛍光色素は造影初期から著しく漏出し，造影後期まで前房内に蛍光色素が滞留するとされる．IV前眼部フルオロフォトメトリー法による前房内蛍光強度の測定まだ角膜が透明なLI後の角膜内皮細胞障害例に対し，前眼部フルオロフォトメトリー法を用いて前房内の蛍光強度を測定し，同時に前眼部FAを行って虹彩血管の蛍光色素の漏出を観察した．前眼部FAを施行した角膜内皮細胞障害例10眼の内訳を表1に示す．10眼中8眼はLI部が穿孔していたが，2眼は不穿孔であり，10眼中2眼にPEXを合併していた．対照として，LIや内眼手術の既往のない健常眼8眼にも同様の検査を施行した．方法は，フルオレセイン10m?を静注し，前眼部FAおよび，アンテリアフルオロメータ（FL-500）による前房内フルオレセイン蛍光強度を静注10分後および30分後に測定した．結果を図3に示す．フルオレセイン静注10分後の前房内蛍光強度の平均（photoncounts/sec）は，LI後眼で659.0，健常眼で19.8，30分後はLI後眼で1,030，健常眼で88.3であり，いずれもLI後眼で有意に高値を示した．また，角膜内皮細胞密度と前房内フルオレセイン蛍光強度には有意な相関がみられた（図4）．以下に代表例を紹介する．〔症例1〕63歳，男性．両眼ともに予防的LIを施行され，初診時の角膜内皮細胞密度は右眼が測定不能，左眼は309cells/mm2であった（図5）．左眼の前眼部FAを示す．フルオレセイン静注40秒後よりLI部から色素の漏出を生じ，時間とともに瞳孔領からもフルオレセインの漏出を認めた（図6）．〔症例2〕77歳，女性．両眼ともに予防的LIを施行され，角膜内皮細胞密度は右眼が704cells/mm2，左眼は角膜下方から浮腫を生じており内皮細胞密度は測定不能であった．この症例では，両眼ともLI施行部は虹彩の萎縮を認めるのみで，完全に穿孔していなかった（図7）．右眼の前眼部FAを示す（図8）．フルオレセイン静注27秒後から瞳孔領に色素の漏出を認めたが，穿孔していないレーザー照射部位からは色素の漏出は認めなかった．〔症例3〕76歳，女性．右眼は予防的LIを，左眼は急性緑内障発作に対してLIを施行された．角膜内皮細胞密度は右眼2,325cells/（25）図3フルオレセイン静注10分後と30分後の前房内蛍光強度10分後，30分後ともに健常者よりもLI後内皮障害例で前房内蛍光強度は有意に高値を示した．＊＊＊＊p＝0.0169＊＊p＝0.01893,5003,0002,5002,0001,5001,0005000Photoncounts/sec静注10分後静注30分後：LI後（ｎ＝10，うち2眼にPEXあり）：健常者（ｎ＝8）図4前房内蛍光強度と角膜内皮細胞密度の関係r＝0.607，p＝0.0003（Pearson’scorrelationcoe?cient）3,5003,0002,5002,0001,5001,0005000Photoncounts/sec1,0002,0003,000ECD（cell/mm2）0：LI後（ｎ＝10，うち2眼にPEXあり）：健常者（ｎ＝8）表1前眼部FAを施行した角膜内皮障害例10眼の内訳PEXなしPEXありLI施行穿孔7眼1眼不穿孔1眼1眼———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007（26）図5症例1の前眼部写真右眼は角膜全体に浮腫を生じている．左眼の角膜は透明であるが，内皮細胞密度は309cells/mm2にまで低下していた．両眼ともLI部は大きく穿孔しており，前房深度は浅い．図7症例2の左眼の前眼部写真（左より左眼/左眼フルオレセイン染色/LI部の拡大）左眼の角膜内皮細胞密度は測定不能で，角膜下方から浮腫を生じている．LI部は虹彩の萎縮を認めるのみで，完全に穿孔していないのがわかる．図6症例1の左眼の前眼部FAフルオレセイン静注30秒後よりLI施行部から蛍光色素の漏出があり，瞳孔領からも漏出を生じた．フルオレセイン静注30秒後40秒後50秒後60秒後———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???（27）図8症例2の前眼部FAフルオレセイン静注27秒後から瞳孔領に蛍光色素の漏出を認めたが，穿孔していないLI部からは蛍光色素の漏出は生じなかった．図9症例3の前眼部写真右眼の角膜は透明で，内皮細胞密度は2,164cells/mm2を維持していた．右眼の瞳孔形は歪で，写真での確認は非常に困難であるが，わずかに落屑物質を認めた．左眼はDescemet膜皺襞と角膜混濁を伴い内皮細胞密度は測定不能であった．図10症例3の左眼の前眼部FA造影初期から虹彩の広範囲より著しい蛍光色素の漏出を生じた．フルオレセイン静注30秒後40秒後50秒後60秒後———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007mm2，左眼は帯状角膜変性症とDescemet膜皺襞があり内皮細胞密度は測定不能であった（図9）．写真での確認は困難であるが，右眼の瞳孔領にわずかに落屑物質を認め，PEXの合併がうかがわれた．左眼前眼部FAを示す（図10）．フルオレセイン静注25秒後よりLI施行部から色素の漏出を生じ始め，時間とともに蛍光色素はLI施行部や瞳孔領だけでなく虹彩全面から著しく漏出した．〔症例4〕82歳，女性．約10年前に両眼に予防的LIを施行された．右眼のLI部は不穿孔であり，瞳孔領には落屑物質を認め角膜下方から浮腫を生じていた．角膜内皮細胞密度は右眼が測定不能，左眼は2,033cells/mm2であった（図11）．前眼部FAを示す（図12）．右眼は造影初期から虹彩の広範囲に著明な蛍光色素の漏出を生じた．興味深いのは，角膜が透明であった左眼にもLI部と瞳孔領から蛍光色素の漏出を認めた点である．今後，左眼の角膜内皮細胞も障害される可能性があるため，落屑物質の変化とともに長期的な内皮細胞の観察が必要と思われる．（28）V偽落屑症候群の合併近年，PEXが全身の血管異常を生じる疾患として注目されている．PEXの眼部の特徴として，落屑緑内障やZinn小帯の脆弱化はよく知られているところであるが，血液・房水柵の破綻やpseudouveitis，角膜内皮細胞の代償不全なども報告されており4～6），LI後水疱性角膜症の臨床像といくつかの共通点を有することに気づく．非常に稀ではあるが，筆者らの施設でも内眼手術やLIの既往がないのに，PEXだけで水疱性角膜症を生じた例を経験している（図13）．こうした症例に対して前眼部蛍光撮影法を実施すると，LI後の角膜内皮障害例と同様に，虹彩の広範囲から著しい蛍光色素が漏出し，かつ，蛍光色素が造影後期まで長時間に及んで前房内に滞留することがわかった．注目すべきは，前房内に漏出した蛍光色素が時間とともに前房内下方へ溜まっていった点である（図14）．血液・房水柵の破綻によって虹彩から持続的に低濃度の何かが放出される結果，角膜内皮細胞が障害されるのではないか?と強く想像させるのである．図11症例4の前眼部写真右眼は角膜下方から浮腫を生じている．LI部（虹彩の10時方向）は不穿孔であった．左眼の角膜内皮細胞密度は2,033cells/mm2で，瞳孔領には落屑物質は認めなかった．左：右眼，右：左眼．図12症例4の両眼の前眼部FA右眼は症例3と同様に造影初期から虹彩の広範囲より蛍光色素の漏出を認める．角膜内皮細胞密度が2,000cells/mm2を維持していた左眼にも，LI部および瞳孔領から蛍光色素の漏出を認めた（右下）．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???（29）本稿でも紹介したように，LI後水疱性角膜症のなかにもPEXを合併する症例がある．LI後の水疱性角膜症において，角膜浮腫と角膜混濁が強い場合，瞳孔領の偽落屑物質の確認が困難なことが多く，PEXを合併しているかの判断はむずかしい．瞭眼の観察で瞳孔領や水晶体前面にフケ状の落屑物質を確認できれば診断は容易で図13PEXのみで角膜内皮障害を生じている症例瞳孔領に落屑物質を確認できる．前房は浅く，LIの既往はない．フルオレセイン染色では，角膜下方から浮腫を生じているのがわかる．図14図13の前眼部FA造影後期まで観察すると，汗が滴るかのように蛍光色素が漏出し，長時間にわたって前房内に滞留しているのがわかる．———————————————————————-Page8???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007（30）あるが，PEXが片眼性あるいは初期の場合は細隙灯顕微鏡検査でPEX合併を診断できない．術後に瞳孔領の観察ができて初めてPEXを合併していたことに気づく例もある．これまでに経験した症例のうち，角膜内皮細胞密度が2,000cells/mm2以下に減少した症例をみると，わずかに瞳孔領の落屑物質が確認できるものがある．ごく初期のPEXも含めば，LI後水疱性角膜症のなかにかなりの頻度でPEXが合併しているのかもしれない．おわりに近年，LI後に水疱性角膜症を生じることが問題となり，LI施行の是非について議論がなされ，LIよりも早期の白内障手術が望ましいといわれている．しかし，LIを施行するすべての眼が水疱性角膜症を生じるのではない．実際にはごく稀なのである．LIは外来で施行できる非常に有用な術式であり，角膜内皮に対する影響は少ないとされるNd：YAGレーザーを併用してLIを行えば過剰照射になることはまずない．LIは正しく行えば安全な術式であること，現在も医原性水疱性角膜症の発症原因の第一位は白内障手術であることを忘れてはならない．LIを施行しても角膜内皮が正常な症例と水疱性角膜症に至る症例がある．その違いは，既存の角膜内皮障害あるいは血液・房水柵の障害にあるように思う．こういった脆弱性を有した眼に，LI施行がトリガーとなり，さらなる角膜内皮細胞障害あるいは血液・房水柵の障害が加速するのではないかと推察する．したがって，LI施行前に両眼の角膜内皮細胞やPEX合併の有無を確認し，水疱性角膜症に至るリスクの高い症例に対してのみ，周辺虹彩切除術や白内障手術を実施する必要がある．LI後水疱性角膜症に対して角膜移植術を施行すると，術後の角膜内皮細胞密度の経過は他の原疾患のそれと変わりがないことから，ステロイド点眼による消炎が角膜内皮保護に有用と考える．LI施行後に生じる目に見えない前房内炎症に対して，長期的な低濃度ステロイド点眼による消炎を推奨したい．文献1）KomuroA,YokoiN,NishidaKetal：PenetratingKerato-plastyforBullousKeratopathyafterLaserIridotomy.p203-208,PlenumPress,NewYork,19972）金井尚代，外園千恵，小室青ほか：レーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症に関する検討．あたらしい眼科20：245-249,20033）BrangatoR,BandelloF,LattanzioR：Iris?uoresceinangi-ographyinclinicalpractice.???????????????42：41-70,19974）NaumannGO,Schlotzer-SchrehardtU,KuchleM：Pseu-doexfoliationsyndromeforthecomprehensiveophthalmol-ogist.Intraocularandsystemicmanifestations.??????????????105：951-968,19985）Schlotzer-SchrehardtU,NaumannGO：Ocularandsys-temicpseudoexfoliationsyndrome.????????????????141：921-937,20066）NaumannGO,Schlotzer-SchrehardtU：Keratopathyinpseudoexfoliationsyndromeasacauseofcornealendothe-lialdecompensation：aclinicopathologicstudy.??????????????107：1111-1124,2000

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLS原因と謎についてまとめてみた．I実際のALIにおける照射エネルギー量の謎Arレーザーによる緑内障治療であるlasergonioplas-ty,pupilloplastyでは，これまでに内皮障害の報告はない．Lasergonioplastyおよびpupilloplastyの両治療法とも緑内障発作時に用いられるものではないので一概に比較はできないのではあるが，この2者とALIによる実際のエネルギー照射量を北澤の方法16）をもとに算出してみた．まずALIでは6.16～8.24J（Firststep：スポットザイズ200?m，パワー0.2W，照射時間0.2秒，照射回数4～6回，Secondstep：スポットザイズ50?m，パワー1W，照射時間0.02秒，照射回数300～400），YAGレーザーLIでは0.06～0.16Jとなる．一方，lasergonioplastyおよびpupilloplastyでは0.5～1.5Jとなり，基本どおりレーザー照射を行ったと仮定しても，ALIは圧倒的に照射エネルギー量が多い．この点を考慮すると，過剰エネルギー照射はALIによる角膜内皮障害の一因となりうると思われる．これまでの報告では，ALIの総照射エネルギー量は少なくとも10～20Jに収めるべきであるとされている7～10）．ALI後BKの症例報告では，緑内障発作時にかなり過剰なレーザー照射を施行されていたり，場合によっては虹彩の穿孔部が再閉塞したためにくり返しレーザー照射をされていたりした例が多く含まれている．しかし，Arレーザーの照射量と内皮細胞障害の程度やBK発症時期は必ずはじめにアルゴンレーザー虹彩切開術（argonlaseriridoto-my：ALI）はおもに閉塞隅角緑内障に対して施行される安全な非観血的治療法とされてきた．しかしALIの合併症として，術後早期では一過性の虹彩炎，眼圧上昇，白内障，角膜混濁，施行部位に限局した角膜内皮損傷，虹彩癒着などが報告されている1,2）．長期的経過観察では数カ月から数年経過した後に，角膜内皮代償不全を起こし水疱性角膜症（bullouskeratopathy：BK）に至る重篤な合併症が報告されている3,4）．このALI後のBKにおける，はっきりとしたevidenceに基づく原因究明は，いまだなされていない．ALI後BKの原因としては，急性緑内障発作（眼圧上昇）による内皮障害5～7），角膜内皮細胞の既存の異常（脆弱性など）8），過剰なレーザー照射による角膜内皮細胞障害7～11），そして房水循環不全4,12），物理的眼内変化13,14），術後慢性炎症や創傷治癒障害12,15）などが報告されているが，単一の原因で本疾患が発症すると考えるにはどの説にも矛盾点がある．つまり，多くの複合的な要素が重なることで発症すると考えたほうがreasonableである．アルゴン（Ar）レーザーが眼内に過剰に照射されることで直接に眼内に生じる障害は，前房内温度の変化や角膜のサーマルバーン，炎症反応，酸化ストレスによる障害，眼内房水動態の変化などが考えられている4,8,11）．本項では，過剰なレーザー照射による角膜内皮細胞障害に的を絞って，特にALIによる前房内温度変化，および酸化ストレスを中心に，考えられうる（15）???＊TadashiSenoo,RyoTakayama＆KeizoChiba：獨協医科大学眼科学教室〔別刷請求先〕妹尾正：〒321-0293栃木県下都賀郡壬生町大字北小林880獨協医科大学眼科学教室特集●レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症を解剖する！あたらしい眼科24（7）：863～869，2007レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症の病態─過剰凝固説─????????????????????????????????妹尾正＊高山良＊千葉桂三＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007しも比例関係になく，予防的ALIのように比較的照射エネルギー量が低くても水疱性角膜症を起こす例もある17,18）．これまでの可能な限りの症例報告に自験例を加えてまとめると表1のようになる．症例は圧倒的に女性が多く，41例中男性はわずか5例である．特に両眼発症例ではその差は顕著になる．表1aのうち両眼にALIを受け片眼のみに発症した症例で内皮異常や糖尿病の記載がないもののみをまとめたものが表1bになる．これを純粋にレーザー照射のみが原因で発症したBKだと考えると，面白いことに，男女差がなくなり，照射エネルギー量の平均はBK発症眼で37.5±26.8J，非発症眼で19.6±13.3Jとなり，先の文献7～10）と一致する．しかし一方で，片眼緑内障発作でALIを施行後もう片眼に予防的ALIを施行された症例で，両眼に対する照射エネルギー量に大きな差があるにもかかわらず，両眼ともにBKに陥った症例4,17）や，発作眼のほうが予防LI眼より少ない照射エネルギーであったにもかかわらず，発作眼のみにBKを生じたという報告もある7）．さらに，ALI照射エネルギー量も3.76～101Jまでと幅広く，症例により千差万別である．この結果はArレーザー照射による角膜内皮障害の程度に個人差がある可能性や，何らかの条件下でArレーザーを照射するBKをひき起こす可能性を示唆している．IIArレーザー過剰照射による前房内温度変化とその謎Arレーザーは本来coagulatorをおもな目的として網膜疾患の熱凝固に用いられている．さらに，従来の観血的虹彩切除に代わってArレーザー虹彩切開術に用いられるようになった19）．このようなArレーザーの特性より，Arレーザー照射が発する熱作用が，直接あるいは間接的に角膜内皮細胞に損傷を与え，水疱性角膜症発症の誘因になったとも考えられている8,11,20）．この点を検証するために筆者らは，前房内に極小温度センサーを挿入してArレーザー照射による前房内温度変化を測定してみた21,22）．家兎眼を用いた実験では，前房内温度はArレーザー照射によりセンサー近傍で50℃前後まで上昇するが，センサーから離れた部位ではほとんど温度上昇は認められなかった（図1，2）．同様の実験をYAGレーザー照射で行ってみたが，前房内温度上昇はほとんど認められなかった（図3）．さらに，実際臨床上でALI後の前眼部サーモグラフを測定したが，前眼部の熱放散は著しく速やかに正常温度に低下していた．さらに，以前から眼科的治療法として用いられている眼温罨法を同様の実験系で行うと前房内温度はほぼ同様（16）表1文献によるALI後BK症例（a）と両眼照射片眼発症例（b）a．文献によるALI後BK症例対象年齢性別総照射エネルギー糖尿病内皮異常発症期間発作・予防全体41例（62眼）68±9.3歳（40～84歳）男：5例（6眼）女：36例（56眼）27±25.2J（3.76～101J）9人6人4.1±2.9年（0.5～12年）発作：22眼予防：40眼片眼発症20例（20眼）61.5±8.8歳（40～76歳）男：4眼女：16眼32.4±24.0J（7～88.9J）6人3人4.6±3.3年（0.5～12年）発作：14眼予防：6眼両眼発症21例（42眼）71.6±7.7歳（49～84歳）男：1眼女：20眼22.7±22.4J（3.76～101J）3人3人3.1±1.3年（0.5～6年）発作：8眼予防：34眼b．両眼照射片眼発症症例両眼照射片眼発症9例（9眼）56.6±9.2歳（40～69歳）男：4例（4眼）女：5例（5眼）───3.2±1.2年（2～3.6年）発作：7眼予防：11眼発症眼9眼──37.5±26.8J（20～88.9J）───発作：7眼予防：2眼非発症眼9眼──19.6±13.3J（4～29.3J）───発作：0眼予防：9眼———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???に上昇した（図4）．これまで温罨法による角膜内皮障害の報告はないことから，前房内温度が上昇すること自体が角膜内皮細胞を直接障害するとは考えにくい22）．しかし，前房内温度が上昇することで化学的な反応はより起こりやすくなるし，本実験系ではArレーザーが角膜内を通過することによる熱凝固反応や，内皮細胞の直接的なサーマルバーンを評価しえていない13）．また癌治療の一つで，癌細胞の増殖抑制を目的とした温熱療法は43℃前後の加温で用いられることが多く23），この点を加味すると緑内障発作といった特殊な状態での温度上昇が内皮細胞にまったく影響を及ぼしていないとは言い切れない．IIIArレーザー照射による酸化ストレスとその謎眼は常に光ストレスに曝されている組織であることは言うまでもないが，眼に対する光毒性の報告は多く24～28），ALI後BKの原因の一つとしてArレーザー照射による酸化ストレスの可能性が考えられる29,30）．種々の誘因で（17）図1ALIと前房内温度変化の測定条件図に示すように極小温度センサーを前房内に挿入したうえで，センサー近傍とセンサーの反対側にALIを行った．温度センサー温度計温度センサーセンサー近傍センサー遠方レーザー照射図2アルゴンレーザー照射による前房温度変化センサー近傍ではレーザー照射量の増加に伴って温度上昇を認めたが，センサー反対側での照射では前房内温度は上昇しなかった．55504540353025500発400発300発200発100発照射前温度（℃）：平均近傍：平均遠方n＝5NSNSp＜0.05p＜0.05p＜0.05図3Nd：YAGレーザー照射による前房温度変化センサー近傍，センサー反対側ともに前房内温度の上昇は認められなかった．353331292716発32発48発64発80発照射前温度（℃）：平均近傍：平均遠方n＝5Student?検定NS図4罨法による前房内温度変化眼科用罨法を用いて前房内温度変化を測定するとALI近傍とほぼ同等の温度上昇を認めた．4540353025前温度（℃）：生体眼：摘出眼1分2分3分4分5分6分7分8分9分10分11分12分13分14分15分———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007活性酸素・フリーラジカル注1）は発生するが，緑内障発作時のレーザー照射によるラジカル発生としては，虹彩や角膜の緑内障による直接障害や炎症，これらの炎症に起因する白血球浸潤，レーザー照射によるショックウェーブの発生，眼圧上昇による眼内の虚血およびALI後の再灌流，ミトコンドリアによるエネルギー産生などが考えられる．一般的に生体内では，生じた活性酸素・フリーラジカルは速やかにラジカル消去系注2）によってscavenging（除去）される（図5）．消去系の網から漏れた活性酸素・フリーラジカルは蛋白質，脂質（特に細胞膜脂質），核酸を傷害し次々と周囲の細胞に伝播し，大きな細胞障害をひき起こすラジカル連鎖障害をひき起こす（図6）．ALIによるラジカル発生を調べた動物実験では，Arレーザー照射後7日間の前房水の過酸化反応関連物質は，非施行眼と比較して過酸化脂質（図7），過酸化水素（図8）が発生し，過酸化反応が進行していることが確認された21）．過酸化水素は反応性に非施行眼でも上昇しており，これがレーザー照射量と内皮障害の非均衡につながっているのかもしれない．発生した活性酸素・フリーラジカルの消去酵素であるsuperoxidescavenging活性（SOD）の活性をみるとALI後に活性が上昇している（図9）．YAG-LIとALIでSOD活性を比較すると明らかにALI後で高い活性を示しており，より強い酸化ストレスがかかった可能性が示唆される31）（図10）．この結果を裏付ける報告として，SODノックアウトマウス（18）図5活性酸素消去系一度生じた活性酸素はスーパーオキシド消去系（SOD,L-アスコルビン酸，GSH，トコフェロールなど）によってH2O2に変換され，さらに過酸化水素消去系（カタラーゼ，グルタチオンペルオキシダーゼ，GSHなど）によってH2Oへと変換される．･O2－H2OH2O2スーパーオキシド消去過酸化水素消去スーパーオキシドディスムターゼ（SOD）L-アスコルビン酸還元型グルタチオン（GSH）トコフェロールカタラーゼグルタチオンペルオキシダーゼ還元型グルタチオン図6ラジカル連鎖障害一度生じた活性酸素・フリーラジカルは消去系の網から漏れると細胞の脂質を酸化し脂質ラジカルを形成する．これに酸素の修飾を受け脂質ペルオキシラジカルとなり不安定な脂質ペルオキシラジカルは近傍細胞の脂質をさらに酸化してゆく．こうして次々と周囲の細胞に伝播し，大きな細胞障害をひき起こす．O2O2フリーラジカル細胞膜（脂質）過酸化脂質脂質ペルオキシラジカルLH脂質（二重結合のある多価不飽和脂肪酸）?OHH2O脂質ラジカル脂質ペルオキシラジカルLHLOOHL?L?LOO?LOO?注1）「フリーラジカル」は不対電子を1個以上もつ分子または原子を意味する．「活性酸素」とは，われわれが呼吸する大気中の酸素よりも活性化された酸素およびその関連分子の総称で，スーパーオキシド（O2－），一重項酸素（1O2），過酸化水素（H2O2），ヒドロキシラジカル（・OH），などがある．本稿では便宜上すべて「活性酸素・フリーラジカル」に統一する．注2）ラジカル消去系：ラジカル代謝酵素や抗酸化物質による抗酸化作用のことでこれらを総称してradicalscavengerとよぶ，房水中にあるものとしては，アスコルビン酸，カタラーゼ，スーパーオキシドディスムターゼ（SOD），グルタチオンペルオキシダーゼ，グルタチオン還元酵素，グルコース-6-リン酸脱水素酵素（G6PD），6-ホスホグルコン酸脱水酵素などがある．特にアスコルビン酸は血中の27倍，酸素濃度は50％と抗酸化状態に保たれている．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???では，眼内の炎症反応によって角膜内皮反応の障害が著明に認められたり，水晶体混濁を生じたりする29,32）．この障害はカタラーゼなどのラジカル消去系の投与で抑制されることが報告されている30）．一方，活性酸素・フリーラジカルの関与が多く報告されている白内障26）では，白内障の発生率が高いことで知られているプードル犬の純血系種で，同型の雑種プードル犬と比較して有意に血中SOD活性，グルコース-6-リン酸脱水素酵素（G6PD），カタラーゼ活性が低いことが報告されている33）．同様に女性では紫外線による白内障の頻度が有意に高い傾向があることが報告されており34），ALIのBKが女性に多い点を考えると，眼酸化ストレスには女性のほうが弱いのかもしれない．さらに，緑内障自体の房水内抗酸化能が低下しているという報告もある28）．照射エネルギーの小さいYAGレーザーによるLIではBKは生じにくいと思われるが，ショックウェーブはYAGレーザーでも同様に生じておりYAGレーザーによる活性酸素・フリーラジカルの発生は考えられうる．これを裏づけるかのように近年YAG-LIによる角膜内皮減少の報告もされている35）．さらに興味ある点として，審美歯科の治療法のなかに過酸化水素中でレーザーを照射することにより，ヒドロキシラジカル（・OH）を発生させる報告がある36）．筆者らの実験でレーザー照射後にもう片眼にも反応性に過酸化水素が発生していた点を考慮すると，緑内障発作眼にALIを施行し，その後すぐにもう片眼に予防的ALIを施行すると，より毒性の高いヒドロキシラジカルが多く生じる可能性が示唆される．また，ALI後BKに対する角膜移植の経過はおおむね良好とされているが，他の疾患に対する角膜移植と比して術後の内皮減少率が高い傾向にあるといった報告もあり（図11），ラジカル連鎖障害が継続している可能性もある37）．これらのことより，（19）図7房水中過酸化脂質含有量ALI直後から過酸化脂質は上昇し1週間後でも持続している．対照眼では検出されなかった．過酸化脂質（nmol（MDA）/m?）109876543210施行直後1日後2日後3日後7日後：ALI照射群：対照：測定限界以下n＝5図8房水中H2O2濃度ALIにより房水中H2O2濃度は上昇したが，ALI後1日で消失していた．興味あることに，非照射眼でも同様な反応性の房水中H2O2濃度上昇が認められた．H2O2（nmol/m?）32.521.510.50施行直後1日後2日後3日後7日後：ALI照射群：対照群図9房水中のsuperoxidescavenging活性SOD活性を測定しているが房水中の他のscavenginerの影響も受けているために，表記はsuperoxidescavenging活性とした．ALI後3日目までsuperoxidescavenging活性は上昇していた．Superoxidescavenging活性（U/m?）302520151050施行直後1日後2日後3日後7日後：ALI照射群：対照群n＝5図10ALI後のsuperoxidescavenging活性ALIはYAG-LIと比較してより高いsuperoxidescavenging活性の上昇を認め，酸化ストレスがより高いことが示唆される．SOD活性35302520151050アルゴンYAGコントロール———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007前房内温度の上昇や，活性酸素・フリーラジカルの発生が角膜内皮細胞の損傷をひき起こした結果，BKを誘発した可能性が示唆される．特に活性酸素・フリーラジカルによる内皮障害の仮説は，今日の多くの報告症例に対し矛盾なく本疾患を説明することができる．ただし，単独ですべてが生じているとは考えにくく，糖尿病などの疾患に代表される抗酸化状態の低下，狭隅角自体を含む緑内障発作による虚血，滴状角膜などの角膜内皮の脆弱性などに照射条件の悪影響が重なることにより発症すると思われる．臨床上は，これらの生体条件を十分に考慮し，照射量を軽減する方向でレーザー照射を行うべきで，可能ならばYAGレーザーの併用を行うべきであろう．文献1）桑山泰明：レーザー虹彩切開術．眼科診療プラクティス3：150-154,19932）白土城照，平田洋子：緑内障のレーザー治療．あたらしい眼科7：663-670,19903）PollackIP：Currentconceptsinlaseriridotomy.????????????????????24：153-180,19844）SchwartsAL,MartinNF,WeberPA：Cornealdecompen-sationafterargonlaseriridotomy.???????????????106：1572-1574,19885）SetalaK：Cornealendothelialcelldensityafteranattackofacuteglaucoma.???????????????（Copenh）57：1004-1013,19796）MarkowitzSN,MorinJD：Theendotheliuminprimaryangle-closureglaucoma.???????????????98：103-104,19847）JengS,LeeJS,HuangSC：Cornealdecompensationafterargonlaseriridectomy─adelayedcomplication.????????????????22：565-569,19918）WilhelmusKR：Cornealedemafollowingargonlaseriri-dotomy.???????????????23：533-537,19929）細谷比左志，大橋裕一，大黒信行ほか：アルゴンレーザー虹彩切開術後に生じた水疱性角膜症．臨眼48：420-422,199410）PollakIP：Useofargonlaserenergytoproduceiridoto-mies.???????????????11：506-515,198011）HongC,KitazawaY,TanishimaT：In?uenceofargonlasertreatmentofglaucomaoncornealendothelium.????????????????27：567-574,198312）PollackIP：Currentconceptsinlaseriridotomy：Histolog-icstudiesofanglestructuresafterlaseriridotomyinpri-mates.???????????????100：1665-1670,198213）KajiY,OshikaT,UsuiTetal：E?ectofshearstressonattachmentofcornealendothelialcellsinassociationwithcornealendothelialcelllossafterlaseriridotomy.??????24（8Suppl）：S55-S58,200514）加治優一：LIと角膜内皮障害．眼科プラクティス11：289-291,200615）Malaise-StalsJ,Collignon-BrachJ,WeekersJF：Cornealendothelialcelldensityinacuteangle-closureglaucoma.???????????????189：104-109,198416）北澤克明，岡部いずみ：急性緑内障発作．眼科手術4：176-180,199117）松永卓二，阿部達也，笹川智幸ほか：アルゴンレーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症の検討．眼紀52：1011-1015,200118）西沢仁志，喜多容子，西起史：アルゴンレーザー虹彩切開術後，水疱性角膜症を来した1症例．眼臨90：1168-1170,199619）AbrahamRK,MillerGL：Outpatientargonlaseriridecto-myforangleclosureglaucoma：atow-yearstudy.?????????????????????79：529-537,197520）東原尚代，木下茂：レーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症．日本の眼科74：1017-1020,200321）高橋和晃：レーザー虹彩切開術による水疱性角膜症への前房内温度と過酸化反応の影響．獨協医会誌27：203-214,200022）高山良，妹尾正，高橋和晃ほか：レーザー虹彩切開術後の前房内温度変化．第59回日本臨床眼科学会講演抄録，p328,200523）GerweckLE：Modi?cationofcelllethalityatelevatedtemperatures.ThepHe?ect.??????????70：224-235,197724）大村まゆみ，小原喜隆，油井秀夫ほか：糖尿家兎角膜の脂肪酸組成．眼紀33：2345-2354,198225）RedmondTM,DukeEJ,ColesWHetal：Loclizationofcornealsuperoxidedismutasebybiologicalandhistocyto-chemicaltechnique.???????????38：369-378,1984（20）＊角膜内皮細胞密度（cells/mm2）3,5003,0002,5002,0001,5001,00050001カ月（＊p＜0.05有意差ありMann-Whitney検定）術後3カ月6カ月12カ月24カ月：PI群：対照群図11術後角膜内皮細胞数の変化術後24カ月後の角膜内皮細胞密度はPI群で946/mm2，対照群で1,430/mm2とPI群で有意に少なかった．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???26）小原喜隆：活性酸素．フリーラジカルと白内障．日眼会誌99：1303-1341,199527）田中寧：糖尿病網膜症の発症に関わる硝子体の過酸化反応．日眼会誌102：576-582,199828）FerreiraSM,LernerSF,BrunziniRetal：Oxidativestressmarkersinaqueoushumorofglaucomapatients.???????????????137：62-69,200429）BehndigA,KarlssonK,BrannstromTetal：Cornealendothelialintegrityinmicelackingextracellularsuperox-idedismutase.?????????????????????????42：2784-2788,200130）HullDS,GreenK,ThomasLetal：Hydrogenperoxide-mediatedcornealendothelialdamage.Inductionbyoxygenfreeradical.??????????????????????????25：1246-1253,198431）高山良，妹尾正，高橋和晃ほか：レーザー虹彩切開術後の角膜内皮に及ぼす活性酸素の影響．第109回日本眼科学会総会講演抄録．日眼会誌109（臨増）：190,200532）OlofssonEM,MarklundSL,KarlssonKetal：Invitroglu-cose-inducedcataractincopper-zincsuperoxidedis-mutasenullmice.???????????81：639-646,200533）BarrosPS,SafatleAM,QueirozLetal：Bloodandaque-oushumourantioxidantsincataractouspoodles.??????????????????39：19-24,200434）小原喜隆ほか：白内障診療ガイドライン．日本白内障学会誌16（別冊），200435）WuSC,JengS,HuangSCetal：Cornealendothelialdam-ageafterneodymium：YAGlaseriridotomy.??????????????????????31：411-416,200036）川本幸司，辻本恭久，飯田浩雅ほか：過酸化水素水に光或いはレーザー照射した際に発生するヒドロキシラジカルの発生量．歯科の色彩8：31-35,200237）丸山文子，島?潤，坪田一男：レーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症．あたらしい眼科18：337-380,2001（21）年間予約購読ご案内眼における現在から未来への情報を提供！あたらしい眼科2007Vol.24月刊／毎月30日発行A4変形判総140頁定価／通常号2,415円（本体2,300円＋税）（送料140円）増刊号6,300円（本体6,000円＋税）（送料204円）年間予約購読料32,382円（増刊１冊含13冊）（本体30,840円＋税）（送料弊社負担）【特集】毎号特集テーマと編集者を定め，基本的事項と境界領域についての解説記事を掲載．【原著】眼科の未来を切り開く原著論文を医学・薬学・理学・工学など多方面から募って掲載．【連載】セミナー（写真・コンタクトレンズ・眼内レンズ・屈折矯正手術・緑内障・光線力学的療法・眼感染症）新しい治療と検査／眼科医のための先端医療他【その他】トピックス・ニュース他■毎号の構成■株式会社メディカル葵出版〒113－0033東京都文京区本郷2－39－5片岡ビル5F振替00100－5－69315電話（03）3811－0544お申込方法：おとりつけの書店，また，その便宜のない場合は直接弊社あてご注文ください．http：//www.medical-aoi.co.jp

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSたころには別の施設ないしは別の主治医にフォローされていることが多いはずである．一方，角膜専門医としてはいろいろな施設から水疱性角膜症に至った症例を紹介していただくために，LI後の水疱性角膜症が強く印象付けられる．昨今学会などで本疾患が取り上げられることが多くなり，この意識のギャップは次第に埋まりつつあると思うが，今回の企画もその一助になればと筆者も願っている．IILI後水疱性角膜症症例の臨床的特徴1.浮腫はさまざまな部位から発症する角膜全面に浮腫をきたした状態で紹介受診されることも多いが，ときに浮腫が限局した症例に出くわすことがある．LI切開窓付近から角膜浮腫ははじまる症例（図1）もあれば，逆に上方に作製された切開窓から離れた下方から発症する症例（図2）もある．ほとんどの場合，次第に浮腫の範囲は拡大し全角膜に及ぶのであるが，局所的に発症するさまは本疾患の発症機序を考えるうえで興味深い．2.前房が極端に浅い症例が多いLI術後に前房深度は改善するが，浅前房が続く症例も少なくない．今後慎重に検討していく必要があるが，浅前房そのものも角膜内皮に対してなんらかの影響を与える可能性があるのではないだろうか．図3は本題からそれるがLI施行眼ではなく，単なる浅前房眼の症例ではじめにレーザー虹彩切開術（LI）は非観血的で比較的簡便に施行することが可能である．瞳孔ブロックをバイパスするという大変わかりやすい奏効機序と緑内障発作に対する不安も手伝って，必要以上の症例に施行されてきた感がある．1988年にSchwartzらはLI後の重篤な合併症として水疱性角膜症をあげているが，わが国においてもLIは水疱性角膜症の原因として白内障手術後についで2番手に位置している1,2）．この日本の現状については別項に譲るが，LIが水疱性角膜症の原因のトップに躍り出るのも時間の問題かもしれない．LIがどのような機序で水疱性角膜症の発症に関与するのか不明な点は多い．諸説入り乱れている感があるが，これについても別項で詳しく取り上げられている．本項では角膜専門医の立場で，また臨床現場からの視点でLI後の水疱性角膜症を概観してみたい．I角膜専門医の立場緑内障専門医とLI後の水疱性角膜症の話をすると，意識のギャップを感じることがある．これはLI術後に角膜内皮障害をきたす症例は全体のごくわずかであることと，LI後数年以上経過して発症することがその理由の一つに思える．緑内障専門医は，「自分の施行した症例に内皮障害を起こしたことはない」という立場であろう．一般の眼科医にとってもLI後数年以上自分で経過を追っていける状況は少なく，水疱性角膜症が顕在化し???（12）＊ToshihikoUno：愛媛大学大学院感覚機能医学講座視機能外科学分野（眼科学）〔別刷請求先〕宇野敏彦：〒791-0295愛媛県東温市志津川愛媛大学大学院感覚機能医学講座視機能外科学分野（眼科学）特集●レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症を解剖する！あたらしい眼科24（7）：860～862，2007レーザー虹彩切開術の適応と限界─角膜専門医の立場から─??????????????????????????????宇野敏彦＊———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???ある．4時方向の周辺部角膜に対し虹彩が一部接触しているようにもみえるが，この部位から角膜浮腫が生じていた．浅前房特有の房水動態やときには眼球運動や体動などによって間歇的に虹彩が角膜に接触しているといった機械的な刺激も機序の一つにあげられるのかもしれない．3.角膜移植の手術中の炎症が強いLI施行眼における角膜移植では金井らも指摘しているように，術中，術直後の前房内フィブリン形成を含めた炎症反応が強い3）．詳細は本特集の東原氏の項に譲るが，LI施行眼の前眼部では虹彩血管の透過性が亢進しており，炎症を促進するようなサイトカイン・ケモカインなどのケミカルメディエーターの作用が及びやすくなっていることが想像される．LI直後にレーザー照射により炎症が惹起されることは理解できるが，LI後数年以上経過しても炎症を起こしやすい状態が継続していることは非常に興味深く，持続的に前眼部を修飾しつづける因子の解明が待たれる．4.角膜移植術後の経過は良好なことが多い術中，術後の炎症は強いが，これを乗り切ればその後の経過は他の水疱性角膜症に対する角膜移植と比較して術後成績が悪いという印象はない．有水晶体眼であれば全層角膜移植術の際に水晶体再建術を同時施行することが多い．水晶体摘出により深い前房深度を確保できること，房水動態が通常の偽水晶体眼とほぼ同じになることが関係しているように思えるが，これについては今後の検討が必要であろう．IIILI後水疱性角膜症の予防に向けて1.角膜内皮障害の可能性を説明する緑内障発作に対応する際，角膜内皮障害の可能性についての説明も忘れないようにする．緑内障発作自体でも内皮障害が大きいこと，LIあるいは外科的虹彩切除によっても一定の内皮障害の可能性は避けられないこと，（13）図3狭隅角眼の水疱性角膜症4時方向を中心に虹彩と角膜内皮がほぼ接触している症例．同部位から発症した角膜浮腫はその後全面に拡大した．本症例はLIを施行されていない．図2LI部と離れた下方から水疱性角膜症を発症した症例10時方向のLI切開窓と離れた下方に限局した角膜浮腫を認める．図1LI部から水疱性角膜症を発症した症例LI切開窓付近から限局的な角膜浮腫が生じている．———————————————————————-Page3???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007将来的に水疱性角膜症に移行しうることなどがおもなポイントであろう．予防的LIを行う場合は十分時間をかけて説明する必要があるであろう．2.角膜内皮を観察する角膜内皮の状態を可能な範囲で把握する必要がある．緑内障発作による角膜浮腫で内皮が観察できない場合は僚眼の角膜内皮の所見を参考にする．スペキュラーマイクロスコープによる検査とともにスリットの鏡面法による観察で細胞密度，大小不同などとともに滴状角膜様の所見の有無を確認する．3.過剰凝固を避けるレーザーによる過剰凝固は水疱性角膜症発症の大きなリスクファクターである．YAGレーザーを併用し，照射するエネルギーを小さくすることを心がける4）．ただし，YAGレーザーで施行すれば水疱性角膜症が発症しないと考えるのは早計である．なぜならばどのような種類のレーザーを用いようとも，虹彩切開により術前にはなかった異常な房水動態が生じることには変わりがないからである．角膜浮腫が強くLI施行が困難であれば外科的虹彩切除も選択肢に入れる．4.狭隅角の改善を目的とした白内障手術ピロカルピン点眼などメディカルな治療で緑内障発作を切り抜けた場合，LIの代わりに，あるいはLI後しばらくして白内障手術を行うことも提唱されている．水晶体を摘出すれば狭隅角の問題は根本的に解決する．さらに多くは遠視眼でもあり，白内障がない場合でも視機能の改善に寄与するという理由も成り立つ．角膜内皮の慎重な評価を行い，術中は内皮保護に努めることはいうまでもない．術中の前房形成不良やZinn小帯の脆弱化している可能性にも配慮して手術に臨む．LI後内皮障害が進行している症例に白内障手術を施行することにより内皮減少が停止したという報告がある5）．この報告のなかで園田らは，水晶体摘出により後房から前房への房水の流れはLI切開窓からではなく，瞳孔領域から行われることになり，房水動態の正常化が図れると考察している．今後症例の蓄積をしていかないと確かなことはいえないが，LI施行後であっても水晶体摘出は内皮保護に有利に働く可能性を示唆するものである．IVLI後水疱性角膜症に対する角膜移植から考えられること水疱性角膜症の治療は角膜移植術である．治療の詳細は別項に譲るが，LI後水疱性角膜症特有の病態に関連する点についてのみ若干触れてみたい．くり返しになるが，本疾患の角膜移植の特徴として術中，術後の炎症が強いことがあげられる．浅前房，あるいは散瞳不良などのために虹彩への機械的侵襲が多くなるということもあろうが，LI施行眼は術中のフィブリン形成など，他疾患に対する角膜移植ではほとんどみられないような強い炎症反応を術中から起こしてくることが少なくない．金井らが指摘するように3），術前にメチルプレドニゾロン125mg程度の投与をあらかじめ行っておくと，術中のフィブリン形成などの問題点は大きく改善するので非常に有用である．上記の手術所見から明らかにいえることとしてLI施行眼はproin?ammatoryな状態であることであろう．LI施行時のレーザー照射そのものによる炎症が数年以上持続していると考えることは不自然であり，LI施行を契機として持続的な炎症を起こすなんらかの因子の関与があるはずである．その因子の候補について本特集ではこのあと複数の先生方により提示いただけるものと思われる．文献1）荒木美治，小室青，外園千恵ほか：水疱性角膜症の病因とその発生頻度．あたらしい眼科16：1563-1565,19992）池間宏介，松本光希，筒井順一郎ほか：熊本大学医学部眼科における水疱性角膜症の現況．臨眼59：735-738,20053）金井尚代，外園千恵，小室青ほか：レーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症に関する検討．あたらしい眼科20：245-249,20034）SchwennO,SellF,Pfei?erNetal：ProphylacticNd：YAG-laseriridotomyversussurgicaliridectomy：aran-domized,prospectivestudy.????????????????4：374-379,19955）園田日出男，中枝智子，根本大志：白内障手術により進行が停止したレーザー虹彩切開術後の角膜内皮減少症の1例．臨眼58：325-328,2004（14）

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）が行われている．日本緑内障学会制定の緑内障診療ガイドライン（2006）3）においても相対的瞳孔ブロック解除の第一選択はLIとされており（図1），LIは外来で施行可能なこと，観血的手術にみられる感染症などの合併症がないこと，またその簡便さにより広く行われている手技である．しかし一方で，LI後の水疱性角膜症の発症がみられることやLIを施行した後も眼圧コントロールが不十分な症例がみられるなどLIの効果に限界があることも事実であり，LIと比較して相対的瞳孔ブロック解除に対する水晶体手術の優位性を唱える声も聞かれる．今回は緑内障専門医の立場からLIの適応と限界につき述べたい．はじめに近年，原発閉塞隅角緑内障の定義・分類が再検討され，緑内障性視神経症を有しているか否かという点が重視されるようになった1,2）．すなわち，緑内障性視神経症を有している症例のみを原発閉塞隅角緑内障（prima-ryangle-closureglaucoma：PACG）とし，生じていない症例は原発閉塞隅角症（primaryangle-closure：PAC）と定義される．本稿では，読者の混乱を回避するためこうした用語変更以前の文献中に現れる原発閉塞隅角緑内障を原発閉塞隅角緑内障（旧義）と表示することにする．原発閉塞隅角緑内障の発症の3大要因として，相対的瞳孔ブロック・プラトー虹彩機序・水晶体要因（厚み増加，前方移動）がある．大多数の症例では相対的瞳孔ブロックが主因と考えられてきたが，近年超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscope：UBM）などの画像診断装置の発展に伴い，隅角閉塞へのプラトー虹彩機序の関与が以前考えられていたより大きいことが明らかにされてきている．しかしながら相対的瞳孔ブロックを主たる隅角閉塞機序とする症例が多いため，本稿では相対的瞳孔ブロックの解除に重点を置き述べる．相対的瞳孔ブロックは水晶体前面と虹彩後面間の房水流出抵抗が大きくなることにより房水が虹彩後面（後房）にたまり，その結果前方に膨隆した虹彩が隅角を閉塞するために起こる．そのため，相対的瞳孔ブロックの解除には前房・後房間に房水の連絡路を作ることで圧較差を解消する必要があり，その方法の一つとしてレーザ（7）???＊YujiKondo＆TetsuyaYamamoto：岐阜大学大学院医学系研究科神経統御学講座眼科学分野〔別刷請求先〕近藤雄司：〒501-1194岐阜市柳戸1-1岐阜大学大学院医学系研究科神経統御学講座眼科学分野特集●レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症を解剖する！あたらしい眼科24（7）：855～859，2007レーザー虹彩切開術の適応と限界─緑内障専門医の立場から─????????????????????????????????近藤雄司＊山本哲也＊図1緑内障診療ガイドライン第2版における原発閉塞隅角症・原発閉塞隅角緑内障の治療方針相対的瞳孔ブロック解除の第一選択はレーザー虹彩切開術である．（文献3より）相対的瞳孔ブロック機序レーザー虹彩切開術周辺虹彩切除術眼圧コントロール眼圧下降（薬物・手術）経過観察良好可能不可能不良———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007I狭隅角眼の経過LI施行の是非を考えるとき，狭隅角眼や隅角閉塞を起こしうると考えられる眼（occludableangle）に対して相対的瞳孔ブロックを解除せずに経過をみた場合の結果を知る必要がある．現在では緑内障発作の危険性のある眼に対して無処置で経過をみることは倫理的に問題であるが，瞳孔ブロック解除の意義が未確立であった頃にはこのような報告がみられ，そのうちの二つを紹介したい．Wilenskyら4）は中心前房深度が2.0mm以下，もしくは眼科医が十分狭隅角と判断した129例に対し1年ごとの経過観察を行い，その結果6.2％で急性発作をきたし，13.2％は慢性閉塞隅角緑内障（旧義）を起こしたと報告している．平均観察期間3年弱の間に約20％が隅角閉塞をひき起こし，狭隅角眼を無処置で経過をみることは閉塞隅角の危険性が高いことを示している（図2）．また，Alsbirk5）は初回検査にてvanHerick2度以下もしくは前房深度2.7mm以下の眼を10年後に再検査を行いその経過を観察し，初回検査時に隅角鏡検査にてoccludableangleと判定された20眼中7眼（35％）に原発閉塞隅角緑内障（旧義）が発症しており，occlud-ableangleと判定されなかった49眼では4眼（8％）のみに発症していることに比べて統計学的に有意に高率であったとした（図3）．この結果からも，隅角閉塞の可能性のある眼を無治療でみることは原発閉塞隅角緑内障（旧義）の発症の危険性が高いことがわかる．一方，初回検査時にはoccludableangleと判定されなかった眼が，10年後にoccludableangleになっていたものが14眼（29％）存在しており，単回の隅角検査だけでは隅角閉塞の発症の予測が困難なことを示しており，このことは経時的な注意深い経過観察が必要であることを示唆している．II緑内障発作眼の僚眼急性緑内障発作を起こした僚眼においては5～10年以内に40～80％に原発閉塞隅角緑内障（旧義）を起こすことは以前より知られており，さらに発作後1年以内に急性発作を発症することが多いとされている6～11）．Sawadaら12）はUBMを用いて機能的隅角閉塞の出現率を緑内障発作眼の僚眼と狭隅角眼・慢性閉塞隅角緑内障（chronicangle-closureglaucoma：CACG）眼との間で比較し，緑内障発作眼の僚眼では有意に機能的隅角閉塞の部位が多いことを明らかにした．機能的隅角閉塞より器質的隅角閉塞〔周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechia：PAS）形成〕に進行する危険性が高く将来の眼圧上昇の可能性があり，また緑内障発作発症の危険性も高いことを示しているといえる．IIILIの効果と限界このように狭隅角眼，occludableangleまた緑内障発作を起こした眼の僚眼は，無処置で経過をみることにより高率に原発閉塞隅角緑内障をひき起こす．緑内障発作の僚眼全例に対してLIを施行した報告では，4年以上経過観察で急性発作を起こした眼はなく，88.8％が無治療にて眼圧コントロールも良好であったと（8）図2Occludableangleの経過Occludableangleを無治療で平均2.7年経過観察した場合，約20％に隅角閉塞緑内障の発症をみた．（129例）（文献4より）隅角閉塞（－）（80.6％）急性閉塞隅角緑内障（6.2％）慢性閉塞隅角緑内障（13.2％）図3浅前房眼の経過中心前房深度が浅く，VanHerick2度以下の症例を経過観察した結果，10年後occludableangleでは35％にPACGを発症し，非occludableangleでは8％にPACGを発症した．（69例）（文献5より）Occludableangle非OccludableanglePACG発症（8％）PACG発症（35％）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???報告されている13）（図4）．このことから緑内障発作眼の僚眼へのLI施行は発作予防と眼圧コントロールにおいて有用な処置であるといえる．Alsago?ら14）はPACG83眼に対しLIを施行しその長期経過を報告している．急性発作の既往のある眼は35眼であり全例緑内障薬の点眼を必要とし，そのうち63％が濾過手術を必要としたのに対し，急性発作の既往のない眼では10％は無治療で経過観察が行え，また濾過手術に至った症例は46％で手術までの期間もより長期であった．さらに，LI施行後急性発作を起こした眼はなかった（図5）．この結果から，LIは緑内障発作を起こした原発閉塞隅角緑内障眼に対しては眼圧コントロールが良好ではなく，さらに発作を起こしていないPACG眼においても完全に眼圧コントロールができていないことがいえる．また，Nolanら15）はモンゴルにおいてoccludableangleと判定した164眼に対してLIを施行し，原発閉塞隅角緑内障・原発閉塞隅角症における成績を報告している．濾過手術が行われたり視力低下をきたした時点で失敗と定義すると，LIの原発閉塞隅角緑内障での成功率は52％なのに対して原発閉塞隅角症では97％であった（図6）．Alsago?らの結果とも合わせて考えると，急性発作や緑内障視神経症がみられるような進行した症例ではLIの効果が限定的であり，視神経症のみられない早期のPACの状態でLIを施行できれば良好なコントロールが得られる可能性が高いことが考えられる．続いて自験例を示す．PACsuspect・PAC・PACGに対して岐阜大学眼科においてLIを施行し3カ月以上経過観察可能であった246眼の眼圧コントロールについて解析をした．眼圧下降薬の使用の有無にかかわらず2回連続眼圧が20mmHgを超えた時点と緑内障手術を施行した時点を死亡と定義し生命表を作ると図7のようになる．PACGの生存率はPACsuspect，PACに比べ（9）図4緑内障発作眼の僚眼に対するLIの効果（シンガポール）（80例に対し全例LI施行）緑内障発作眼の僚眼に対してLIを施行したところ，緑内障発作は100％予防できた．また，88.8％は緑内障薬を使用せずに経過観察可能であった．（文献13より）緑内障薬（－）（88.8％）急性閉塞隅角緑内障（0％）LI施行時にCACG（2.5％）LI施行後眼圧上昇（8.8％）図5PACGの長期経過（シンガポール）緑内障発作の既往のある眼では全例緑内障薬が必要となり，62.9％が平均7.3カ月という短期間のうちに濾過手術を必要とした．対して，緑内障発作の既往のない眼では緑内障薬を必要としない症例が存在し，濾過手術施行の割合も低くまた手術施行時期も遅かった．（文献14より）緑内障点眼濾過手術施行62.9％7.3カ月後施行45.8％18.4カ月後急性発作既往（－）急性発作既往（＋）89.6％100％図6モンゴルにおけるYAG-LILI施行時にPACGを発症していた眼では半数近くが追加手術が必要になったり視力低下をきたしていたが，LI施行時にPACであった症例は良好な経過を示した．（文献15より）?1995.1997初回検査とYAG-LI，1998に再検査?Occludableangle?追加手術，視力低下でLI失敗と定義PACGPAC失敗47.8％失敗3％———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007統計学的に有意に不良であった．また，病形とPASindexの関係は図8に示すように，PACからPACGへと病期が進行するにつれPASindexは有意に増えていくことがわかる．以上より，LIは相対的瞳孔ブロックを解除し緑内障発作が予防できるというプラス面がある一方，眼圧コントールに関してはPACsuspect・PACなどのPASが軽度の症例に対しては有効に働くが，PASが広範に存在しPACGに至った眼においては効果が限定的であるといえる．IVLIの適応手術・処置の適応を考えるときに個々の症例の眼科所見に加え，社会的な背景も考慮に入れる必要があり，ここではLIの適応を絶対的適応・相対的適応・禁忌と分類して考えたい．表1，2にその適応を示す．LIの適応を考える場合には相対的瞳孔ブロックが存在し，隅角検査においてSha?er2度以下の狭隅角が存在することが大前提である．絶対的適応としては現状では急性発作の発症の確率が高いことや慢性原発閉塞隅角緑内障の進行が考えられる眼があげられる．具体的には表1，2に示すように，急性発作眼およびその僚眼，PASの存在している眼（PACでありPACGへの進行が十分考えられる），緑内障性視神経症の存在する眼（開放隅角緑内障の合併が否定できている場合はPACGと診断可能），高眼圧症の存在する眼（開放隅角緑内障の合併が否定できている場合はPACと診断でき，今後のPACGへの進行可能性が大）などがあげられる．これらの症例においては禁忌となる所見がなければ速やかにLIを施行すべきである．また，絶対適応には当てはまらなくても治療可能な病院が自宅より遠方である場合や糖尿病の眼底管理が必要など，頻繁に散瞳検査が必要な眼に対しては相対的な適応を考えたほうがよい．急性緑内障発作は一度起こすと重篤な視機能障害をひき起こす可能性がある以上，できるだけその発症を予防する必要があるのは言うまでもない．先に述べたように，PASが広範囲に存在する場合やPACGに進行している症例では，LIを施行してもLIのみでは良好な眼圧コントロールが得られないことも明らかなので，LI適応有りと考えた場合にはいたずらにLIの施行を遅らせたりすべきではなく，またPASの明ら（10）表1レーザー虹彩切開術：絶対的適応（相対的瞳孔ブロックが存在し，Sha?er2度以下の狭隅角であることを前提とする）急性発作眼の僚眼周辺虹彩前癒着（PAS）の存在視神経症の存在（PACG,CACG）高眼圧の存在各種負荷試験の陽性表2レーザー虹彩切開術：相対的適応（場合により適応）散瞳検査の必要地理的条件精神，認知症など患者自身の問題緑内障発作の誘因となりうる薬剤の使用緑内障発作への不安の強い症例定期検査が困難な症例UBMによる機能的隅角閉塞確認例図7眼圧調整率LI後の生存率はPACGがPACsuspectやPACに比べ有意に低下した．＊：Log-ranktestp＜0.05：PACsuspect：PAC：PACG10080604020001224364860728496108120132経過観察期間（月）累積眼圧調整率（％）98.1±1.983.4±7.965.7±7.0＊＊図8病形分類とPASindexPACsuspect，PAC，PACGの間ではPASindexに有意さがありPACsuspect，PAC，PACGと病期が進むにつれPASindexは有意に増えた．p＜0.05PACsuspectPACPACGp＜0.0543210PASindex（/12）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???かな増加を認めた場合には速やかなLI施行が良好な予後に結びつくものと考えられる．近年，LIの代わりに水晶体手術を施行する考えも支持を得つつある．筆者らは白内障手術適応のある症例ではLIを施行することはせず，LIの代わりに白内障手術を行い相対的瞳孔ブロックの解除を行う戦略をとることがある．しかし，白内障手術の適応を認めない眼に対してはLIを第一選択としている．おわりに狭隅角眼，occludableangleまた緑内障発作を起こした眼の僚眼など急性緑内障発作の発症や原発閉塞隅角緑内障の発症の危険性がある眼に対してLIを施行することは，簡便に相対的瞳孔ブロックを解消する方法であるが，すべての症例においてLIのみで良好な眼圧コントロールが得られるわけではなく，詳細な検査に基づいた適応を考える必要がある．文献1）山本哲也：原発閉塞隅角症と原発閉塞隅角緑内障─新しい疾患概念と管理基準を中心に─．日眼会誌111：59-67,20072）FosterPJ,BuhrmannR,QuigleyHAetal：Thede?nitionandclassi?cationofglaucomainprevalencesurveys.???????????????86：238-242,20023）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン第2版．日眼会誌110：777-814,20064）WilenskyJT,KaufmanPL,FrohlichsteinDetal：Follow-upofangle-closureglaucomasuspects.???????????????（11）115：338-346,19935）AlsbirkPH：Anatomicalriskfactorsinprimaryangle-clo-sureglaucoma.Atenyearfollowupsurveybasedonlim-balandaxialanteriorchamberdepthinahighriskpopu-lation.??????????????16：265-272,19926）BainWES：Thefelloweyeinacuteclosed-angleglauco-ma.???????????????41：193-199,19577）LoweRF：Acuteangle-closureglaucoma.Thesecondeye：ananalysisof200cases.???????????????46：641-650,19628）RitzingerI,BenediktO,DirisamerF：Surgicalorconser-vativeprophylaxisofthepartnereyeafterprimaryacuteangleblockglaucoma.?????????????????????????164：645-649,19749）SnowTI：Valueofprophylacticperipheraliridectomyonthesecondeyeinangle-closureglaucoma.????????????????????????97：189-191,197710）WollensakJ,EhrhornJ：Angleblockglaucomaandpro-phylacticiridectomyintheeyewithoutsymptoms.?????????????????????????167：791-795,197511）HyamsSW,FriedmanZ,KeroubC：Felloweyeinangle-closureglaucoma.???????????????59：207-210,197512）SawadaA,SakumaT,YamamotoTetal：Appositionalangleclosureineyeswithnarrowangles：comparisonbetweenthefelloweyesofacuteangle-closureglaucomaandnormotensivecases.??????????6：288-292,199713）AngLP,AungT,ChewPT：AcuteprimaryangleclosureinanAsianpopulation：long-termoutcomeofthefelloweyeafterprophylacticlaserperipheraliridotomy.??????????????107：2092-2096,200014）Alsago?Z,AungT,AngLPetal：Long-termclinicalcourseofprimaryacuteangle-closureglaucomainanAsianpopulation.?????????????107：2300-2304,200015）NolanWP,FosterPJ,DevereuxJGetal：YAGlaseriri-dotomytreatmentforprimaryangleclosureineastAsianeyes.???????????????84：1255-1259,2000

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLS数の約50％に及んでおり，本調査の結果は十分わが国の現状を反映していると推測された．なお，今回のスタディでは，以前に角膜移植の既往がある例（再移植）は検討に含めず，角膜内皮機能に影響を及ぼす因子が複数ある場合には，そのなかで主要と思われるものを原因とした．すなわち，たとえばLIに先立ってあるいはその後に白内障手術を行い，それによる内皮障害が大きかった例や，滴状角膜などで術前から内皮機能が強く障害されていた例は含まれていない．この全国調査の結果，3年間で報告されたBK症例数は963眼で，同期間の角膜移植全体の24.2％を占めていた．今回は，他の原因による角膜移植については調査をしていないため比較はできないが，BKが角膜移植の主要原因の一つであることは疑いがない．BKの主要原因は，数が多かった順に，白内障術後，LI，LI以外のはじめにレーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）術後の水疱性角膜症（bullouskeratopathy：BK）は，わが国では近年，大きな話題となっているものの，世界的にみるとそれほどでもない．文献検索をしてみても，これまでの同様な報告はほとんど1例もしくは数例の症例報告である1～5）．欧米の眼科医と話しをしてみても，「例外的な事例だろう」「元から内皮障害があったのでは？」「レーザーの打ちすぎだと思う」といった反応ばかりでどうも話しがかみ合わない．わが国からの英文論文による報告も少数にとどまっている背景には，本疾患の存在そのものを疑問視する欧米の医師の見解が反映しているように思われる．本稿では，先ごろ日本角膜学会で行ったBKの全国調査の結果をもとに，わが国でのLI後BKの現状について述べたい6）．併せて，これまでの報告と自験例のデータをもとに本疾患の臨床的特徴についても述べたい．I水疱性角膜症の全国調査日本角膜学会では，角膜移植の原因としてBKが増加していることに注目して，その現状を調査するためのスタディグループを2002年に立ち上げた．グループのメンバーが作成したアンケートを，角膜学会会員が所属する施設に配布して集計した．アンケートの回答が得られたのは86施設で全体の約20％であったが，それらの施設で施行された角膜移植件数は，同じ期間の全国施行件（3）???＊JunShimazaki：東京歯科大学市川総合病院眼科〔別刷請求先〕島?潤：〒272-8513市川市菅野5-11-13東京歯科大学市川総合病院眼科特集●レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症を解剖する！あたらしい眼科24（7）：851～853，2007レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症─国内外の状況─????????????????????????-???????????????????????????島?潤＊図1水疱性角膜症の原因（文献6より改変）白内障術後428その他83他眼疾患41佐藤氏法15分娩時外傷Fuchs変性症18硝子体手術21緑内障26外傷40緑内障手術51（単位＝眼）LI225———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007緑内障手術，外傷，緑内障，ビトレクトミーであり，内眼手術を契機に発症したものが多かった（図1）．欧米で主要原因にあげられるFuchs角膜変性症は，わが国では約2％を占めるにすぎず，BK原因が国や人種によって大きく異なることが示された．IILI後BKのプロフィール今回報告されたLI後BK（LI-BK）は，225眼とBK全体の23.4％を占めていた．患者の平均年齢は，71.7±7.8歳であり，184眼（81.8％）が女性であった．高齢で女性に多いという特徴は，狭隅角緑内障の患者背景を反映してのものと考えられた．LI施行から受診までの期間は，2カ月～20年（平均6.8年）と広範囲にわたっていた．既往症としては，糖尿病を有するものが13眼，虹彩炎が2眼含まれていた．IIILI施行の目的と条件LIの施行目的は，137眼（60.9％）で明らかであった．そのうち，急性閉塞隅角緑内障（緑内障発作）発症時に施行されたものは69眼と，約半数を占めていた．緑内障発作の他眼に施行されたものは17眼（12.4％）であり，残りの37.2％は，狭隅角眼（angleclosure）に対して予防的に施行されたものであった（図2）．適応が明らかに記載されていなかった例の多くも，予防的な目的でLIが施行された例と推測され，過半数が緑内障を発症していない例に行われたものであると考えられた．LIの施行条件が明らかとなったものは，50眼（22.2％）に留まっていた．これは，LIの施行施設とBKの治療を行った施設が異なる場合が多かったことと，LI施行後の経過が長く，情報が残っていない例があったためと推測された．使用レーザーが明らかとなった例の大半（96.0％）でアルゴンレーザーが用いられており，YAGレーザー単独，あるいはアルゴンとYAGレーザーが併用されていたものは2眼にすぎなかった．LIの照射エネルギーの内容が明らかな16眼のうち，10J未満のものが8眼，10～20Jが5眼で，3眼が20J以上であった．多くの照射を必要としたものの大半は，緑内障発作時にLIが施行されていた例であった．日本人の大半を占める茶色～黒茶色の虹彩では，LIは100～300発の照射で完成するとされている7）．今回の症例では，やや照射数の多い例も含まれていたが，全体としては過剰照射が明らかな原因とはいえない結果であった（表1）．IVLI-BKの治療と予後LI-BKに対しては，大多数で角膜移植が行われており，特に全層角膜移植と白内障手術（典型的には水晶体?外摘出術＋眼内レンズ挿入）の，いわゆるトリプル手術が行われていたものが195眼（86.7％）と多数を占めていた（図3）．最終観察時での角膜透明治癒率は81.3％であり，同時に調査が行われた他の例によるBKよりも，その予後はむしろ良好であった．また，矯正視力が2段階以上向上した例が76.4％，不変（1段階の改善も含む）が4眼であった．視力不良例の原因としては，表2のようなものがあげられた．全層角膜移植後に緑内障（4）表1LI-BK症例でのレーザー照射数レーザー照射数（発）眼～3006301～5003501～1,00051,0013緑内障発作時69眼不明88眼予防的（狭隅角）51眼緑内障発作の僚眼17眼図2LI施行原因PKP＋IOL縫着PKPと水晶体摘出（＋IOL）不明PKP＋ICCEPKPのみPKP＋ICCE＋ACIOL図3LI-BKの手術法の内訳———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???を認めた例は10.1％，拒絶反応，感染例は各々8.0％,2.2％であり，これも白内障術後など他の原因によるBKと比べて比較的良好な結果であった（表3）．LI-BKの予後が比較的良好であることは，他施設の報告でも指摘されている．トリプル手術による虹彩と角膜の位置関係などの解剖学的変化が関係する可能性も考えられた．VLI-BKの頻度についてLI-BKが近年増加していると考えられることは，いくつかの発表がなされている．筆者らの施設で治療を行った自験例を，過去15年間さかのぼって調査をしたところ，2000年代に入ってから著明にLI-BKの割合が増加していることが確認された，LIによるBKが，どのくらいの頻度で生じるのかについては，直接的な調査がむずかしい．その理由は，厚生労働省から発表されるデータからは，LIのみの施行件数は明らかでなく，網膜光凝固を含めた例数が発表されているにすぎないためである．筆者らは，LIと網膜光凝固の年間施行件数を複数の施設で調べ，この両者の施行件数の比を調べ，そこからLI-BKの発症頻度を計算した．その結果，LI施行後のBK発症の頻度を約1.8％と推計した（未発表データ）．LIの施行件数については，施行施設や地域によってかなりの差があることが予想され，正確な頻度の推計にはさらに大規模な調査が必要であると考えられた．おわりに初めに述べたように，LI-BKはわが国での発症例が他国に比べて圧倒的に多い．急性閉塞隅角緑内障，および狭隅角の頻度は，欧米に比べてアジア人で著明に高い．LI-BKの頻度の差は，LI施行件数の違いに起因するところが大きいと思われる．ところで他のアジアの眼科医と話しをすると，限定された角膜専門医のところでは，同様の症例が少しずつ経験されているようである8）．わが国と他のアジアの国々とのLI-BK発症率の違いは，おそらくレーザーの普及率と，それに伴ったLI施行例数の差によるところが大きいと推測される．今後経済の発展に伴って，アルゴンレーザーを所有する施設が増えることで，わが国が経験したLI-BKの増加が，他のアジアの国でもくり返される可能性は十分ある．LI-BK発症のメカニズムとその予防策の解明は，こうした意味でも焦眉の急と考えられる．文献1）JengS,LeeJS,HuangSC：Cornealdecompensationafterargonlaseriridectomy─adelayedcomplication.????????????????22：565-569,19912）SchwartzAL,MartinNF,WeberPA：Cornealdecompen-sationafterargonlaseriridectomy.????????????????106：1572-1574,19883）WilhelmusKR：Cornealedemafollowingargonlaseriri-dotomy.???????????????23：533-537,19924）WuSC,JengS,HuangSCetal：Cornealendothelialdam-ageafterneodymium：YAGlaseriridotomy.??????????????????????31：411-416,20005）ZabelRW,MacDonaldIM,MintsioulisG：Cornealendo-thelialdecompensationafterargonlaseriridotomy.????????????????26：367-373,19916）ShimazakiJ,AmanoS,UnoTetal：NationalsurveyonbullouskeratopathyinJapan.??????26：274-278,20077）桑山泰明：レーザー虹彩切開術．眼科診療プラクティス（丸尾敏夫，本田孔士，臼井正彦，田野保雄編），Vol.3，レーザー治療の実際，p150-154，文光堂，19938）LimLS,HoCL,AngLPetal：Inferiorcornealdecompen-sationfollowinglaserperipheraliridotomyinthesuperioriris.???????????????142：166-168,2006（5）表2術後視力不良の原因不明20眼緑内障10眼拒絶反応8眼内皮機能不全4眼感染3眼角膜ヘルペス2眼Primarygraftfailure1眼混濁1眼表3BK全体，白内障術後BK，LI-BKの患者背景と予後原因眼数平均年齢（歳）手術例でのPKPのみの割合（％）拒絶反応発生率（％）術後眼圧上昇（％）透明治癒率（％）BK全体96368.8±12.351.610.815.575.6白内障42871.7±11.070.310.916.977.3LI22571.7±7.810.48.010.181.3（文献6より改変）

———————————————————————-Page1（1）???Quigleyにより考案されたレーザー虹彩切開術は，非観血的かつ簡便な手技として，数多くの緑内障発作患者，あるいは発作予備軍を救済してきた．その大きな社会的貢献については多言を要さないが，一方で，角膜内皮障害という予期せぬ合併症を生むことにもなった．Quigleyの発表からわずかに5年後の1984年，Pollackによりレーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症の1例が紹介されたが，その後の1988年には，Schwartzによって多数例が報告され，アルゴンレーザー虹彩切開術と角膜内皮障害との関連は動かしがたいものとなった．革新的な手術手技に予知不能な合併症はつきものではあるが，アルゴンレーザーを主体に行われてきたレーザー虹彩切開術も決してその例外ではなかったのである．以来，レーザー虹彩切開術後の角膜内皮障害の報告が相次ぐこととなる．特に，わが国における発生数は世界的にみても突出しており，最近では，角膜移植患者の原因疾患の第二位を占めるなど，大きな問題となっている．欧米との差を人種差（メラニン色素の違い）に求める考え方もあるが，他方，YAGレーザーを用いた虹彩切開術が主流を占める近隣の韓国あるいはシンガポールなどでは特に大きな問題とはなっていない．本特集では，レーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症の国内外の状況について，島?潤先生（東京歯科大）が詳述している．また，この差異が，わが国におけるレーザー切開術施行例の圧倒的な数の多さに起因するかについては，コントロールされた疫学データがない点で結論は得られていない．レーザー虹彩切開術が必要以上に行っていないか？その適応と限界を緑内障専門医の立場から近藤雄司・山本哲也両先生（岐阜大）が論じている．さて，角膜内皮障害の発生メカニズムに関してはいくつかの考え方がある．その第1は，レーザー切開術の施行前から存在する要因に基づくもので，糖尿病，滴状角膜やFuchs角膜変性症などの角膜内皮異常があげられる．ただし，これらは発生メカニズムというより，むしろ角膜内皮障害を持続あるいは増幅させる危険因子である．ここでは，角膜専門医の立場から，レーザー虹彩切開術の適応と限界について，宇野敏彦先生（愛媛大）が解説する．第2は，術直前あるいは直後の要因に基づくものである．これには，急性緑内障発作に伴う低酸素環境，アルゴンレーザーによる過剰照射などがあげられ，術後に内皮細胞数を急激に減少させると考えられる．影響は一過性であるため，持続的な内皮障害メカニズムとはならないが，内皮細胞の残存数を低下させることによって，水疱性角膜症の発症時期を0910-1810/07/\100/頁/JCLS＊YuichiOhashi：愛媛大学大学院感覚機能医学講座視機能外科学分野（眼科学）●序説あたらしい眼科24（7）：849～850，2007レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症を解剖する！???????????????????????????????????????????????????????????????大橋裕一＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007早める可能性がある．その代表として，「過剰凝固説」を妹尾正先生ら（独協医大）が解説する．第3は，術後も持続する要因に基づくものであり，多くの説が含まれる．大きくは，慢性炎症派と房水動態異常派に分かれるが，前者に属する「血液・房水柵破綻説」を東原尚代先生（京都府立医大），「マクロファージ説」を山上聡先生ら（東京大）に，後者に属する「房水ジェット噴流説」を山本康明先生（愛媛大），「内皮創傷治癒説」を加治優一先生ら（筑波大）にお願いした．以上のように諸説はあるものの，実際のところは，単一のメカニズムのみですべての臨床的事実を説明するのは困難である．たとえば，レーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症のなかにはかなりの年月を経てから発症する晩発性のものや，レーザー照射部位とは無関係な下方周辺部角膜から角膜浮腫を発症する例が含まれるが，これを「過剰レーザー照射説」だけでカバーするのはむずかしい．また，「慢性炎症説」の場合には，全層角膜移植後の移植片の予後が比較的順調である点や白内障手術のみで角膜内皮減少が停止する点が矛盾する．また，YAGレーザーでは生じにくい点，比較的大きな切開孔でも生じうる点は「房水動態異常説」の弱点である．結論的には，上記の各要因が相加的に作用し，限られた症例のみに水疱性角膜症が発症するのではないかと想像される．締めには，レーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症に対する角膜移植の問題点と対策について，木下茂先生（京都府立医大）からそのこだわりを解説していただいた．わが国に特異的な合併症であるとはいえ，角膜内皮障害の発生機序をめぐって，これだけ大きな論争を巻き起こした疾患は近年なかったといってよい．この特集を通じて，専門家のホットな議論に触れていただければ幸いである．（2）