あたらしい眼科

———————————————————————-Page1（131）11770910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（8）：11771181，2008cはじめに今日では，眼科分野におけるデジタル画像撮影装置の開発により，眼科疾患をデジタル画像として撮影することが容易となり，病状の記録，患者への説明，専門医や指導医へのコンサルトなどが比較的容易に可能となっている．一方，そのようなデジタル画像撮影装置は高価でありすべての病院に普及しているとは言い難い．今回筆者らは，市販のコンパクトデジタルカメラを用いて細隙灯顕微鏡による眼疾患の観察像の撮影を行い，その有用性を検討した．I対象および方法対象は種々の眼疾患を有し，京都府立医科大学附属病院およびその関連病院の眼科外来を受診した患者である．今回，汎用のコンパクトデジタルカメラであるIXYDigital700R（Canon社）を用いて，種々の眼科疾患を撮影し，専用の画像撮影装置であるSL-D7R（TOPCON社）による撮影との比較を行った．IXYDigital700Rによる撮影は，細隙灯顕微鏡の接眼レンズ越しに行った．角膜病変については広範照明法とフルオレセイン染色を用いた蛍光撮影を行い，網膜病変に関しては前置レンズを併用して撮影した．いずれの撮影においても，通常の眼科診療用の暗室にて，デジタルカメラの角度を調節することによって角膜反射が生じない角度で，フラッシュを用いない接写モードにて撮影を行った．また，細隙灯の接眼部を支えとしてカメラのレンズ部分を固定させることにより手ぶれを防止した（図1）．IXYDigital700R，SL-D7Rによるすべての撮影は眼科臨床経験が1年未満の当院の眼科レジデントが行った．撮影条件として画素数はSL-D7Rが79万画素であるのに対し，IXYDigital700Rは31万画素から708万画素までの範囲で選択した．カメラの撮像素子はIXY〔別刷請求先〕荻田利津子：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学Reprintrequests：RitsukoOgita,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefectualUniversityofMedicine,465Hirokouji-agaru,Kawaramachi-dori,Kamigyou-ku,Kyoto602-0841,JAPANコンパクトデジタルカメラを用いた眼所見の写真撮影の試み荻田利津子小泉範子奥村直毅木下茂京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学NewlyDiscoveredMethodofPhotographingEyeAspectsthroughSlit-LampBiomicroscopeUsingCompactDigitalCameraRitsukoOgita,NorikoKoizumi,NaokiOkumuraandShigeruKinoshitaDepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine細隙灯顕微鏡による眼所見の観察像を，汎用のコンパクトデジタルカメラを用いて撮影することが可能であった．特に，外眼部，前眼部，中間透光体の病変に対しては臨床上有用な画像が得られた．コンパクトデジタルカメラによる撮影を行うことで，専用の画像撮影装置の設備がない病院でも患者の所見を記録することが可能であり，遠隔地の病院においても指導医，専門医へのコンサルトが容易に行えると考えられた．Werecentlydiscoveredamethodofusingacompactdigitalcameratophotographeyeaspectsthroughaslit-lampbiomicroscope.Thismethodisespeciallyusefulforphotographingtheocularsurface,media,fundusandextraocularndings.Thisenablesphotographicrecordingofobservations,eveninahospitalorclinicthathasnoprofessionalcamera-equippedophthalmologicalinstruments.Inaddition,thismethodisofpotentiallygreatbenetforophthalmologistsworkinginremoteruralareas,asthedigitalimagescanbequicklyandeasilytransferredelectronicallytosuperiorsandspecialistsforconsultationondicultdiseasesorcases.Thisimportantnewdiscov-eryisexpectedtocontributegreatlytotelemedicine,aswellastoremoteregionalmedicalservices.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（8）：11771181,2008〕Keywords：遠隔医療，地域医療，遠隔画像診断，コンパクトデジタルカメラ．telemedicine,regionalmedicalservice,remotemedicalimagingdiagnosis,digitalcamera.———————————————————————-Page21178あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（132）Digital700R，SL-D7Rともに1/1.8型CCDであった．撮影した写真は，当院の眼科専門医がIXYDigital700Rにより得られた写真とSL-D7Rによる写真とを，外眼部，前眼部，中間透光体，眼底の各項目について通常の写真で用いられることの多いLサイズに印刷した場合と，15インチの液晶ディスプレイ（1,024×768ピクセル）に全画面で表示した場合のおのおのについて得られる臨床所見を比較し評価した．さらに，コンパクトデジタルカメラを用いた撮影における臨床上有用と考えられる画素数について検討するためIXYDigital700Rの最高画質である708万画素で撮影した画像と，31万画素で撮影した画像を比較した．II結果市販のIXYDigital700Rを用いて細隙灯顕微鏡下に観察した外眼部，前眼部，中間透光体，眼底を撮影することができた（図2）．同品によるフルオレセイン染色を用いた前眼部の病変の蛍光撮影も可能であり，角膜びらんによる広範な染色像から，点状表層角膜症における微細な染色像まで撮影が可能であった（図3）．つぎに，IXYDigital700Rにより得られた画像を，専用の前眼部画像撮影装置であるSL-D7Rで撮影したものと比較すると，Lサイズに印刷した場合，ディスプレイに全画面表示した場合ともに，外眼部，前眼部，中間透光体の撮影において画像から把握可能な臨床情報は同等であり，画像の鮮明さ，明るさ，焦点深度についても臨床上問題となる劣化を認めなかった（図4）．IXYDigital700Rにより得られた画像において，たとえば外眼部では眼瞼腫瘍や眼瞼炎の性状や範囲，前眼部では角膜潰瘍や角膜混濁などの性状や範囲や角膜への新生血管，中間透光体では白内障，後混濁の程度，硝子体混濁の有無を把握することができた．眼底の撮影は，前図1撮影方法a：細隙灯顕微鏡の接眼レンズ越しに撮影．眼底の撮影には前置レンズを併用．b：カメラのレンズ部分を，細隙灯の接眼部を支えとし固定させ手ぶれを防止．フラッシュなし，接写モードにて撮影．baa：角膜感染症．b：角膜移植後（移植片不全）．c：Avellino角膜ジストロフィ．d：結膜下出血．e：角膜潰瘍．f：YAGレーザー後の眼内レンズ損傷．abcdef図2コンパクトデジタルカメラによる前眼部撮影写真例———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081179（133）置レンズを固定する必要があるため撮影の難度が上がり，眼底専用の撮影装置に比べ撮影範囲が限られるが，たとえば網膜裂孔，視神経乳頭など部位を特定しての撮影は可能であった．さらに，コンパクトデジタルカメラの画素数による解像度を，IXYDigital700Rの31万画素と708万画素で撮影し比較したところ，得られる所見に大きな差は認められなかった（図5）．図3コンパクトデジタルカメラによるフルオレセイン染色を用いた前眼部写真例テニスボールによる角膜擦過症の一例．病変像の把握が可能である.図4専用の画像撮影装置との比較専用の撮影装置による撮影画像（上段）と比較して，コンパクトデジタルカメラによる撮影画像（下段）から得られる把握可能な臨床情報量は同程度であった．図5コンパクトデジタルカメラの画素数による写真画質の違いa：3,072×2,304画数（708万画素），b：640×480画数（31万画素）．Lサイズの写真上では，ともに眼所見の把握が可能である．ab———————————————————————-Page41180あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（134）III考按今回，筆者らは汎用のコンパクトデジタルカメラを用いて細隙灯顕微鏡下の眼所見をデジタル画像として撮影することが可能であり，特に前眼部に関しては眼病変の所見把握に十分有用な撮影が可能であることを示した．今日のデジタル技術の進歩に伴い，医療業界においても医療情報のデジタル化が急速に進んでいる．電子カルテによる患者情報の管理や，オーダリングシステムによる病院運営など医療情報のデジタル化による医療の効率化，省スペース化といった医療業務の改善例は枚挙にいとまがない．さらに，医療情報のデジタル化による多施設間での情報の共有も一般的となりつつあり，特に遠隔診断で有用に用いられている．遠隔診断を早くから日常診療に取り入れた放射線科や病理組織学をはじめとし1,2），脳外科3），小児科4,5），救急医療6），検診7）に至るまで，画像を利用した遠隔診断の有用性が多数報告されている．さらに頭部外傷の診療でテレビ電話によるリアルタイム遠隔診断が有用であった報告8），腹部疾患の救急診療において電子メールで画像を共有することで遠隔診断を行い救命可能となった報告9）など，検査情報のデジタル化による汎用性の拡大による遠隔医療に対するメリットは多大であると考えられる．眼科診療においても専用のデジタル画像撮影装置の開発により眼科疾患をデジタル画像として撮影することができ，診療経過の記録や患者への説明，専門医へのコンサルトなどに一般的に用いられている．遠隔診療という観点からは，眼科診療では医師が観察する他覚的所見や画像情報が非常に有用であり，なかでも前眼部疾患の多くが細隙灯顕微鏡を用いて診断に至ることを考えると，眼科は遠隔医療を行いやすい要素をもつ診療科であると考えられる．一方，専用のデジタル画像撮影装置は高価でありすべての病院に普及しているとは言い難く，特に小規模病院，診療所，さらには遠隔地の医療機関ではそうした撮影装置を所有していない診療施設も多い．筆者らが本報告で行った市販のコンパクトデジタルカメラを用いた撮影法では，外眼部，前眼部，中間透光体において臨床上診断に過不足ない画像を熟練者でなくても容易に得ることができた．コンパクトデジタルカメラによる31万画素，79万画素，708万画素での撮影を，臨床上用いられることが多いと考えられる条件であるLサイズに印刷またはディスプレイに表示して得られる臨床所見は，専用のデジタル画像撮影装置と比較して同程度であった．一般にカメラによる撮影では，1画素当たりの撮像素子面積が大きいほど受光量に余裕が生じ写真の画質が向上するため，画質に関しては最終的に表示するサイズに応じて，各撮影機器のもつ撮像素子に適切な画素数の選択を行うことが望ましい．本報告で比較を行ったLサイズへの印刷やディスプレイへの表示の場合，撮影時の画素数にかかわらず一定以上のデータは間引かれることが撮影時の画素数に影響せず同程度の臨床所見が得られた理由と考えられた．この方法により，専用の画像撮影装置の設備がない病院でも画像情報を汎用性のあるデジタルデータとして低コストで容易に得ることができる．インターネット回線を用いてデジタルデータのやりとりを行ううえでのデータ容量に関しては，眼科診療で有用な画質を維持できる圧縮法や，公衆回線を使用して伝送することが可能でかつNTSC（NationalTelevisionSystemCommittee）レベルの解像度をもつ眼科立体動画像の圧縮法について報告10）されている．筆者らがコンパクトデジタルカメラを用いて撮影した画像の容量は，31万画素では約100キロバイト，708万画素では約1.0メガバイトとなり，ともに現在一般的となったといえるインターネットブロードバンドを介してのデータの授受が可能であり，個々あるいは施設間での情報交換の場合においても有効に利用しうると考えられた．これにより指導医や専門医へのコンサルトや，眼科医のいない地域におけるプライマリケアへの応用についても十分期待でき，地域医療格差是正や医療費の低減に役立つことも予想された．一方，広く普及した画像撮影装置として，コンパクトデジタルカメラ以外に撮影装置機能付きの携帯電話があげられるが，その携帯電話に付属したメール機能を利用することで即座に送信しリアルタイムのコンサルトが可能という点で優れており，携帯電話機種の改良により今後将来に大きな期待がもてる．インターネットを介した医療情報の共有による遠隔医療は，インターネットの普及によりさらに一般的になることが予想されるが，個人情報保護に関して配慮が必要とされる．高誠11）らは，遠隔地画像診断のための医用画像の個人情報遮蔽と暗号化を行うことで医用画像や個人情報の第三者への漏洩を防止できるシステムの構築を試みている．医療情報の漏洩防止に十分な配慮を行うことにより，眼科領域における遠隔医療のさらなる発展が期待される．文献1）南浩二，青木洋三，嶋田浩介ほか：わが施設のIT戦略遠隔術中迅速病理診断の有用性．地域医療42：44-48,20042）川村直樹，吉田由香里，酒井一博ほか：インターネットを利用した遠隔細胞診の診断成績と課題．日本臨床細胞学会雑誌43：205-213,20043）村上謙介，富田隆浩，松本乾児ほか：脳神経外科領域における画像電送システムによる遠隔医療地域医療，患者サービスの向上にむけて．青森県立中央病院医誌49：90-91,20044）原田潤太：病診連携を活性化する「画像の連携」．小児科診療66：197-201,20035）市川光太郎，山田至康，田中哲郎：小児救急医療における———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081181（135）遠隔医療システムの実験双方向かつリアルタイムの動画像・音声伝送システムの応用．小児科臨床55：995-1001,20026）瀧健治，加藤博之，平原健司：プレホスピタルケアにおける画像伝送システムの有用性．日本救命医療学会雑誌15：99-106,20017）滝沢正臣，村瀬澄夫：日本における遠隔医療のあゆみと課題なぜ実用期に入れないのか．医学のあゆみ200：783-787,20028）WatanabeAtsushi：山岳地帯の冬季スポーツにより持続性頭部損傷を受傷した患者に対するテレビ電話によるリアルタイム遠隔診断の有用性．医療情報学23：215-222,20039）江副英理，伊藤靖，山直也ほか：遠隔地域からのEメールを用いた画像伝送ならびに救急車からの救急現場画像伝送システムについて．日本腹部救急医学会雑誌26：611-616,200610）畠山修東，林弘樹，三田村好矩ほか：眼科遠隔医療支援のための立体動画像伝送システムの開発新圧縮アルゴリズム及び立体視パラメータの検討．電子情報通信学会技術研究報告（MEとバイオサイバネティックス）101：43-46,200111）高誠治郎：遠隔地画像診断のための医用画像の個人情報遮蔽と暗号化の試み．近畿大学医学雑誌26：259-267,2001＊＊＊

———————————————————————-Page1（127）11730910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（8）：11731176，2008cはじめに急性内斜視は，複視の自覚とともに突然発症する共同性の内斜視として知られており，比較的まれな内斜視の一つである．vonNoordenは急性内斜視を人工的な融像の遮断により発症するTypeⅠ（Swantype）と，発症原因が不明のTypeⅡ（Burian-Franceschettitype），頭蓋内病変によるTypeⅢの3つに分類している1）．Burianらも急性内斜視を3つに分類している．1型は融像を人工的に中断させて起こるもの，2型（Franceschettietype）は明らかな原因は不明のもの，3型（Bielschowskytype）は5.00D以上の近視を伴うものである2）．治療法は原因を除去し，プリズム矯正にて斜視角を減少させ，やがてプリズムなしでも融像できる大きさまで改善することもあるが，多くは手術療法の適応となることが多い．発症原因はさまざまな報告があるが，今回，筆者らは手術療法を施行し経過良好な急性内斜視の2症例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕18歳，男性．初診：平成17年2月8日．主訴：平成17年1月から全方向で複視を訴え，近医受診し外直筋麻痺の疑いで紹介受診．家族歴：特記すべきことなし．既往歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼1.2（矯正不能），左眼1.2（id×＋0.50D）で，前眼部，中間透光体，眼底に異常はなかった．突然発症した内斜視に対し，調節性内斜視と鑑別するために〔別刷請求先〕新井田孝裕：〒324-8501栃木県大田原市北金丸2600-1国際医療福祉大学保健医療学部視覚機能療法学科Reprintrequests：TakahiroNiida,M.D.,DepartmentofOrthopticsandVisualScience,TheSchoolofHealthScience,InternationalUniversityofHealthandWelfare,2600-1Kitakanemaru,Otawara-city,Tochigi324-8501,JAPAN急性内斜視の2症例松田英里子＊1山田徹人＊1,2三柴恵美子＊1,2新井田孝裕＊1,2菊池通晴＊1＊1国際医療福祉大学病院眼科＊2国際医療福祉大学保健医療学部視覚機能療法学科TwoCasesofAcuteAcquiredComitantEsotropiaErikoMatsuda1）,TetsutoYamada1,2）,EmikoMishiba1,2）,TakahiroNiida1,2）andMichiharuKikuchi1）1）DepartmentofOphthalmology,InternationalUniversityofHealthandWelfareHospital,2）DepartmentofOrthopticsandVisualScience,TheSchoolofHealthScience,InternationalUniversityofHealthandWelfare手術療法を行った急性内斜視の2症例を報告する．症例1は18歳，男性．突然の複視とともに内斜視を認めた．眼球運動に制限はなく，生理学的・神経学的検査でも異常は認められなかった．発症後，徐々に斜視角は増加し遠見・近見ともに40Δの内斜視を認めた．症例2は10歳，女児．学校検診で内斜視を指摘された．発症後，Fresnel膜プリズム装用にて正位を保っていたが，斜視角は増加し再び複視を自覚した．2症例ともに発症6カ月後に手術療法を行い，術後複視は消失し良好な眼位を維持している．しかし，両眼視機能の結果は両者において差がみられた．Wereport2casesofacuteacquiredcomitantesotropia（AACE）whounderwentsurgery.Therstcase,an18-year-oldmale,experiencedsuddenhorizontaldiplopia.Ductionswerenormal,neurologicaltestwasnegativeandhisesotropicangleincreasedto40prismdiopter.Thesecondcasewasa10-year-oldfemaleinwhomaschooldoctorhaddiscoveredesotropia.Sheunderwentprismaticcorrection,butheresotropicangleincreasedandsheexperiencedhorizontaldiplopia.Bothpatientsunderwentsurgeryat6monthsafteronsetandbothachievednor-malbinocularsinglevisionwasachieved,butbinocularfunctiondieredinthe2cases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（8）：11731176,2008〕Keywords：急性内斜視，プリズムアダプテーションテスト，フレネル膜プリズム，手術，立体視．acuteacquiredcomitantesotropia,prismadaptationtest,Fresnel’sprism,surgery,stereopsis.———————————————————————-Page21174あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（128）1％塩酸シクロペントレート（サイプレジンR）点眼後の屈折値を測定したところ，右眼は（1.2×＋0.50D（cyl0.50DAx180°），左眼は（1.2×＋0.50D（cyl0.50DAx10°）であった．眼位はsingleprismcovertest（以下，SPCT）で遠見25Δ，近見2530Δの内斜視で＋3D負荷にて眼位測定を行ったが斜視角に変化はなく，固視交代可能であった．大型弱視鏡による立体視は良好であり，プリズムによる融像幅は正常範囲内であった．特に開散方向は21Δと良好であった．眼筋麻痺との鑑別のため，眼球運動検査を行ったがひき運動で制限はみられず，遠見や側方視で斜視角は変わらず衝動性運動速度の低下もみられなかった．眼窩および頭部CT（コンピュータ断層撮影）・MRI（磁気共鳴画像）でも異常は認められなかった．重症筋無力症との鑑別のためテンシロン試験を施行したが変化はみられなかった．以上の結果より急性内斜視と診断した．経過：発症後，徐々に斜視角は増加し発症5カ月後の眼位はSPCTにて遠見・近見ともに45Δの内斜視を認めた．開散訓練を中心とする視能訓練と同時にFresnel膜プリズムを装用させたが斜視角の減少がみられなかったことから，平成17年8月18日，両内直筋5mm後転術を施行した．術後の眼位はalternateprismcovertest（以下，APCT）で近見・遠見ともに4Δの内斜位を保ち，複視は消失した．近見立体視はTitmusstereotest（以下，TST）でy（＋），animal（3/3），circle（9/9），TNOtest（以下，TNO）の結果は60secまでpassと良好な両眼視を保持している．〔症例2〕10歳，女児．初診：平成17年9月1日．主訴：平成17年の学校検診で眼位異常を指摘され，紹介受診．家族歴：特記すべきことなし．既往歴：小学校3年生より近視の眼鏡を装用．発症2年前に視力改善目的で購入した多孔ピンホール眼鏡を1週間装用していたことがあった．紹介状によると以前より内斜位であり，時折複視は自覚していたが，明らかな内斜視は認めなかったとのことである．初診時所見：視力は右眼（1.2×5.50D（cyl0.50DAx140°），左眼（1.2×5.00D（cyl0.75DAx165°），眼鏡による視力は右眼（0.7p×4.50），左眼（0.8×4.25）で前眼部，中間透光体，眼底に異常はなかった．トロピカミド（ミドリンPR）点眼後の他覚的屈折検査では変化はなかった．眼位はSPCTにて遠見25Δ，近見18Δの内斜視で右方視，左方視それぞれのむき眼位による斜視角に変化はみられず，右固視のときが多かったが固視交代は可能であった．つぎに眼筋麻痺との鑑別のため眼球運動検査を行ったが，ひき運動で制限はみられず，遠見や側方視で斜視角は変わらず，衝動性運動速度の低下もみられなかった．大型弱視鏡による融像幅は15°＋20°（base＋20°），立体視はブランコのような大きな視差の視標で片面のみ可能であった．発症年齢や性別を考慮し心因性を疑いGoldmann動的視野計にて視野検査を行ったが，両眼ともに正常範囲であった．上記より急性内斜視と診断した．経過：初診時より1カ月後，Fresnel膜プリズムを装用し斜視角の減少を試みたが，装用当初は複視を自覚しなかったものの，装用2カ月後では遠見にてときどき複視を訴えた．Prismadaptationtest（以下，PAT）にて50Δbaseoutを装用させ30分後に眼位の再検査を行ったところ，遠見・近見ともに正位を保ち，斜視角に変化はみられなかったため，平成18年3月30日両内直筋6mm後転術を施行した．術後の眼位はAPCTにて近見0Δ，遠見6Δの内斜位を保ち，複視は消失した．近見立体視はTSTでy（＋），animal（3/3），circle（3/9）で，TNOではスクリーニング用のPlateⅠⅢは可能であったが，定量用のPlateⅤ以降は不可であった．Bagolini線条レンズ法，大型弱視鏡では正常対応であった．II考按急性内斜視の分類についてはさまざまな提唱があるが，vonNoordenは急性内斜視を人工的な融像の遮断により発症するTypeⅠと，発症原因が不明のTypeⅡ（Burian-Fran-ceschettitype），頭蓋内病変によるTypeⅢの3つに分類している1）．最も多く遭遇するTypeⅠは外傷や弱視治療後に起こるとされ，片眼遮閉による融像の中断によって潜伏していた内方偏位が顕性化するといわれている．TypeⅡは複視の自覚で始まり，比較的大きな偏位角がある．遮閉の既往はなく，原因不明であるが，元来不十分な融像幅が精神的・身体的ストレスで緊張が失われた影響の結果起こるともされている．Burianらも急性内斜視を3つに分類している．1型は融像を人工的な中断により起こるものとしている．2型（Franceschettietype）は明らかな原因は不明であるが，精神的・身体的ストレスが考えられるもの．3型（Bielschowskytype）は5.00D以上の近視を伴い，遠見時に内斜視で同側性複視，近見時には融像を保てるため複視は訴えないもので，わずかに外転制限はあるが眼球運動に麻痺の兆候はないものである2）．両者共通するものとしては，人工的な融像遮断と原因不明であるがストレスによる誘因が認められることがあげられる．症例1は，発症当時18歳で大学受験を控え精神的ストレスにより発症したと考えられた．複視の自覚とともに発症し，術前眼位は45Δと比較的大きな斜視角を認めている点においても一致している．症例2については，原因に不明な点が多い．以前より眠たくなると複視を自覚していたが，発症2年前にピンホール眼鏡を装用しており，その後少しして，母親が内斜視に気づき眼位が顕性化したことがあった———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081175（129）が，一時的なものでしばらくすると眼位は以前のように戻ったため，あまり気にしていなかったそうである．民間療法として孔の多数開いたいわゆるマルチプルピンホール眼鏡は遠視，近視ともに完全矯正下では視力，コントラスト感度が低下するという報告3）もあることから多孔ピンホール眼鏡による一時的な融像遮断の既往があった．しかし，急性内斜視の発症には一眼の融像遮断が起因となるためピンホール眼鏡装用が直接的に関与するかは不明であるが，強い開散により内斜位を保っていたが両眼視を妨げられたことにより，内斜視となったとも考えられる．5.00D以上の近視によるBiel-schowskytypeと考えられるが，症例2の場合，遠見・近見ともに内斜視となり複視の自覚もあり，眼球運動も正常であった．最近では，Bielschowskytypeは開散麻痺との鑑別がむずかしいとされ，急性内斜視の分類に含まれない傾向にある．急性内斜視の診断には調節性を除外するための眼科的検査や，頭蓋内病変によるTypeⅢと眼筋麻痺との鑑別のため神経学的検査が必要である1,3）．しかし症例2に対し神経学的検査を行わなかった理由については，発症後2年間ほとんど症状に変化がみられず，明確な遮閉の既往があったためである．急性内斜視の治療法は，ストレスにより発症したTypeⅡで問題の解決とともに自然軽快した5）という報告がある．プリズム矯正にてコントロールされ，やがてプリズムがなくても融像できる大きさまで回復することができる5）という報告もあるが，一般的には手術の適応となることが多い．治験中ではあるがbotulinumtoxin療法を施行6）しているという報告もある．今回2症例いずれも複視が消失した最小の斜視角であるFresnel膜プリズムを装用させ斜視角減少を試みたが，斜位にもち込むことができなかったため両内直筋後転術を施行した．膜プリズムで12Δ以上は視力に影響7）するため，長期間の装用は行わなかった．斜視角の評価にはPATの必要性を強く主張する報告もある5,8）．Gustaveらは，急性内斜視の患者にPATを行ったところ，すべてに斜視角の増加がみられたとしている．PATにて安定した角度が得られたことで，術後3カ月で全例が遠見・近見ともに正位になったと報告されている8）．本症例においても，症例2の場合，特に開散方向の融像幅が広く，初診時より斜視角の増加はほとんどみられないが，PATでは50Δを認め，手術時の筋移動量の評価に重要であった．手術治療効果についてはTypeⅡ（Burian-Franceschettitype）は，発症以前はほぼ正常の両眼視機能を有しているため，通常の内斜視に比べ低矯正手術を施行しても良好な結果が得られる9）という報告もある．治療開始時期と予後についても一貫した見解が得られていない．Langらは弱視や抑制を防ぐため発症6カ月以内に手術療法を行うべき10）という説の一方，Ohtsukiらは両眼視のある場合，治療開始時期を6カ月以内，724カ月以内，25カ月以上の3群に分け治療開始時期と術後の立体視を比較したが，両者に相関関係はみられない11）という報告もある．しかしLangらは発症年齢平均3歳8カ月（110歳）を，Ohtsukiらは発症年齢平均12歳4カ月（328歳）を対象に検討しており両眼視機能の発達段階に差がみられる．Burkeらも，両眼視のある場合，治療の開始時期と術後の立体視の発達は関係ないとしている．感覚の維持が不安定な若年者にとって，プリズムによる早期治療や手術は調節に伴う偏位が突然起こり，網膜異常対応の発達や抑制をひき起こす5）と報告している．vonNoordenは視覚的に十分発達している子供や成人では抑制や弱視の発達のリスクは存在しないが，5歳以下に発症した急性内斜視は手術治療を数カ月以上延期すべきではない1）としている．Spiererらは，成人（平均年齢38±18.6歳）を対象に検討しており術後良好な両眼視が得られたのはほとんどが平均屈折値4.1±3.2D（＋2.08.5D）の近視であり，発症25年後に手術が施行されても良好な立体視を獲得しているため，成人の急性内斜視は特異的な分類とすべきだとしている12）．このことから，視覚の感受性期間内であれば視覚は未熟であり治療期間の遅延により両眼視機能に影響が現れるが，十分な両眼視を獲得した後に発症した場合の治療開始時期は術後の立体視に影響しないと考えられる．立体視機能は手術前後ではほとんど変わらない傾向にあるという報告6,13）もある．助川らは8歳で発症し，6カ月後に手術療法を施行したが，遠見・近見ともに正位を保っているにもかかわらず，立体視機能は発症以前の140secと同程度であったとしている．手術時期が遅かったので両眼視機能が損なわれたのではなく，発症以前から両眼視機能はやや劣っていたと報告している13）．今回，症例1は発症時年齢18歳，症例2は8歳であった．発症年齢でのみ検討するとどちらも視覚の感受性期間は過ぎており，術後立体視は治療期間に影響されない1,5,6,11,13）ことになる．しかし，症例1の術後立体視はTSTにて40sec，症例2は400secであった．症例1は発症から治療期間も短く，術前の大型弱視鏡による立体視はピエロのような小さな視差の視標でも両面可能で，術後の立体視も良好であった．しかし，症例2は術前の大型弱視鏡による立体視は良好とはいえず，その理由としてもともと立体視機能が劣っていたからか，複視を自覚し始めた頃より治療期間が長かったからかは不明である．1例報告ではあるが石畠らは，複視の自覚と内斜視を指摘され，数日たつと複視は消失し正位となることを数回くり返した8歳，女児について，内方偏位が顕性化したため手術療法を施行したが，術後の両眼視機能は良好とはいえない原因として発症以前より立体視機能がやや劣っていたからと報告している15）．また，網———————————————————————-Page41176あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（130）膜対応異常をもつ症例は術後，微小斜視となっている例が多い．山本らは，二次性微小斜視7例で視力低下が軽度であるにもかかわらず，他の微小斜視に比べて立体視が悪かったのは，二次性微小斜視のため術前の眼位ずれの状態が関与しているからだと述べている16）．症例2の場合，弱視の既往はないため，視力による立体視不良は考えにくく，今後さらに眼位や網膜対応を含め検討していく必要性があると思われる．今回，急性発症した内斜視について手術療法を行い，術後良好な眼位を獲得した2症例を報告した．しかし，両者ともに術後両眼視機能は良好とはいえず，不明な点も多い．今後，症例数を増やし検討していく必要があると思われる．文献1）vonNoordenGK：BinocularVisionandOcularMotility.p338-340,CVMosby,StLouis,19852）BurianHM：Comitantconvergencestrabismuswithacuteonset.AmJOphthalmol45（part2）：55-64,19583）國澤奈緒子，阿曽沼早苗，松田育子ほか：マルチプルピンホールの視力，コントラスト感度に及ぼす影響．日視会誌28：117-121,20004）LegmannSimonA,BorchertM：Etiologyandprognosisofacute,late-onsetesotropia.Ophthalmology104：1348-1352,19975）岩本英子，野上貴公美，古嶋正俊ほか：急性内斜視の1例．眼臨95：263-265,20016）BurkeJP,FirthAY：Temporaryprismtreatmentofacuteesotropiaprecipitatedbyfusiondisruption.BrJOphthalmol73：787,19957）高谷匡雄，大庭間正裕，中川喬：急性内斜視11例の検討．眼紀51：85-88,20008）不二門尚，齋藤純子：プリズムと斜視．p31-43，文光堂，19989）SavinoG,ColucciD,RebecchiMTetal：Acuteonsetcon-comitantesotropia：sensorialevaluation,prismadaptationtest,andsurgeryplanning.JPediatrOphthalmolStrabis-mus53：342-348,200510）福田美子，井崎篤子，三村治：急性内斜視（franceschettitype）の手術治療効果．眼臨88：952-954,199411）LangJ：Criticalperiodforrestorationofnormalstereoa-cuityinacute-onsetcomitantesotropia.AmJOphthalmol119：667-668,199512）OhtsukiH,HasebeS,KobashiRetal：Criticalperiodforrestorationofnormalstereoacuityinacute-onsetcomitantesotropia.AmJOphthalmol118：502-508,199413）SpiererA：Acuteconcomitantesotropiaofadulthood.Ophthalmology110：1053-1056,200314）助川俊介，齋藤友護：発症以前より検査を行った急性内斜視の1症例．眼科38：1391-1395,199615）石畠弘恵，沼田このみ，福尾吉史ほか：急性発症した内斜視の1例．眼臨88：949-951,199416）山本節，文順永：網膜対応異常と二次性微小斜視．眼科25：133-138,1983＊＊＊

———————————————————————-Page1（121）11670910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（8）：11671172，2008cはじめに腫瘍随伴症候群（paraneoplasticsyndrome）は，腫瘍の浸潤や転移によらない遠隔効果により，悪性腫瘍患者にさまざまな症状を随伴するもので，腫瘍に対する抗体が，交差反応を起こすという自己免疫機序により発症すると考えられている．眼科領域では網膜が障害される疾患として，上皮由来の〔別刷請求先〕古田祐子：〒453-0801名古屋市中村区太閤3-7-7名古屋セントラル病院眼科Reprintrequests：YukoFuruta,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NagoyaCentralHospital,3-7-7Taiko,Nakamura-ku,Nagoya-shi453-0801,JAPAN腫瘍随伴視神経症と考えられた1例古田祐子＊1,2中村誠＊2熊谷あい＊2西原裕晶＊2青木はづき＊3寺崎浩子＊2＊1名古屋セントラル病院眼科＊2名古屋大学大学院医学研究科頭頸部・感覚器外科学講座眼科学教室＊3一宮市民病院神経内科ACaseofPresumedParaneoplasticOpticNeuropathyYukoFuruta1,2）,MakotoNakamura2）,AiKumagai2）,HiroakiNishihara2）,HazukiAoki3）andHirokoTerasaki2）1）DepartmentofOphthalmology,NagoyaCentralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,NagoyaUniversity,3）DepartmentofNeurology,IchinomiyaMunicipalGeneralHospital68歳，男性が，2週間前からの右眼視力低下を自覚して受診した．初診時視力は右眼手動弁（矯正不能），左眼1.0（1.2）で，前眼部・眼底に視力低下の原因となるような所見を認めず，蛍光眼底造影，網膜電図，頭部コンピュータ断層撮影（CT）/磁気共鳴画像（MRI）上も正常であった．副腎皮質ステロイド薬（以下，ステロイドと略す）パルス療法およびプロスタグランジン製剤の投与を行ったところ，右眼視力は一旦（0.01）に改善した．しかし1カ月後には右眼視力は光覚（）に低下し，左眼視力も20cm指数弁に低下した．左眼にも視力低下の原因となる所見はみられなかった．再度ステロイドパルス療法およびプロスタグランジン製剤の投与を施行したところ，一時的に右眼視力は指数弁，左眼視力は（0.3）に回復したが，発症約4カ月後には右眼光覚（），左眼手動弁となった．経過中，知覚異常，意識障害など原因不明の神経症状がみられ，発症約5カ月目には頭蓋内に異常を認めない小脳失調症状を発症した．精査にて肺癌と肝臓への多発転移が認められたため，これらの神経症状は，腫瘍随伴症候群による亜急性小脳変性症と考えられた．このことから，視力障害は腫瘍随伴視神経症によるものと考えられた．原因不明の急激な視力低下をきたす症例では，腫瘍随伴視神経症の可能性も考慮する必要があると考えられた．Wereportthecaseofa68-year-oldmalewithparaneoplasticopticneuropathysecondarytolungcancer.Thepatientnoticedprogressivevisuallossinhisrighteye；hisbest-correctedvisualacuity（BCVA）wasreducedtohandmotion（HM）OD.Noabnormalitywasfoundbyslit-lampexamination,funduscopy,uoresceinangiography,electroretinogramorbraincomputedtomography（CT）/magneticresonanceimaging（MRI）.AftertreatmentincludingsystemicmethylprednisoloneandprostaglandinF2a,hisBCVAODimprovedto0.01；however,itreducedtolightsense（LS）（）after1month.AtthistimehisBCVAOSwasalsoreducedtocountingingers（CF）from1.2.SystemicmethylprednisoloneandprostaglandinF2awereadministeredagainandhisBCVAtempo-rarilyimprovedtoCFODand0.3OS,butreducedtoLS（）ODandHMOSafter2months.At5monthsheshowedcerebellarataxia；meanwhile,lungcancerandmultiplemetastasistotheliverhadbeenfoundbychestX-rayandCTscan.Hewasthendiagnosedwithparaneoplasticneurologicalsyndrome,hisvisuallossbeingduetoparaneoplasticopticneuropathy.Paraneoplasticneurologicalsyndromeshouldbeconsideredinpatientswithvisuallossofunknownetiology.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（8）：11671172,2008〕Keywords：腫瘍随伴視神経症，腫瘍随伴小脳変性症，肺癌．paraneoplasticopticneuropathy,paraneoplasticcer-ebellardegenerations,lungcancer.———————————————————————-Page21168あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（122）家族歴：特記すべきことなし．現病歴：平成16年1月14日，2週間前から右眼の視力低下を自覚したため，近医眼科を受診した．視力低下の原因が不明のため，平成16年1月19日名古屋大学眼科を紹介され受診した．初診時所見：視力は右眼10cm手動弁（矯正不能），左眼1.0（1.2×＋1.75D（cyl0.50DAx110°）で，眼圧は両眼とも13mmHg．前眼部，中間透光体には両眼とも異常がみられなかった．瞳孔反応は右眼の相対的瞳孔求心路障害（rela-tiveaerentpapillarydefect：RAPD）が陽性であった．眼底は右眼黄斑部にわずかな色素性変化がみられたが，他に異悪性腫瘍に合併する癌関連網膜症（cancer-associatedretin-opathy：CAR）と，悪性黒色腫に合併する悪性黒色腫関連網膜症（melanoma-associatedretinopathy：MAR），および視神経が障害される疾患として，腫瘍随伴視神経症（parane-oplasticopticneuropathy：PON）が知られている．今回筆者らは，PONと考えられる1例を経験した．I症例患者：68歳，男性．主訴：右眼の視力低下．既往歴：脳梗塞（50歳），腹部大動脈瘤（63歳）．ab1初診時の眼底写真a：右眼，b：左眼．右眼黄斑部にわずかな色素性の変化がみられたが，他には特記すべき異常はみられない．ab2初診時の蛍光眼底造影写真a：右眼，b：左眼．特に異常はみられない．図3初診時のGoldmann動的量的視野検査右眼鼻上側に孤島状の残存が検出された．左眼は正常であった．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081169（123）て抗生物質投与による治療をうけた．また失禁，しびれ感，意識消失発作，呂律障害などの神経症状がみられたため脳外科，神経内科を受診し，MRI，脳血流シンチグラフィーによる検索が行われたが，神経症状の原因は不明で，多発性硬化症の可能性も否定された．またLeber遺伝性視神経症の可能性を考え，ミトコンドリア遺伝子の11778番塩基の検索を行ったが，点変異はみられなかった．約1カ月後の4月17日，視力は右眼光覚（），左眼20cm手動弁と，改善が得られないまま退院となった．約2カ月後の平成16年6月6日，嘔気，嘔吐，歩行困難などの小脳失調症状が現れ，一宮市民病院に緊急搬送され入院した．髄膜刺激症状はみられず，髄膜炎の可能性はないと考えられた．頭部CT/MRIでは，この神経症状の原因となる病変を認めなかったが，胸部X線写真および胸部CTでは，左肺野S6領域に肺癌（腺癌）と考えられる異常陰影がみられ（図6），腹部CTでは肝臓内に多発性の転移巣を認めた（図7）．これらのことから小脳失調症状は，腫瘍随伴症候群のうち腫瘍随伴神経症候群に属する亜急性小脳変性症（subacutecelleblardegeneration）1）と，同院神経内科にて診断された．亜急性小脳変性症は肺癌に合併したものが多く，PONを合併する場合もあると報告されているため1），これらの臨床経過より，本症例は腫瘍随伴神経症候群に属するPONにより，視力障害をきたしたと考えられた．経気管支鏡生検を施行したが，肺癌の組織像を明らかにすることはできなかった．同院呼吸器内科にて6月18日より3クールの化学療法〔カルボプラチン（CBDCA）＋パクリタキセル常はみられず，視神経乳頭にも異常はみられなかった（図1）．蛍光眼底造影でも異常は認めず，腕-眼時間は正常であった（図2）．Goldmann視野では，右眼は鼻上側に孤島状の視野の残存を認めるのみで，左眼は正常であった（図3）．網膜電図（electreoretinogram：ERG）の反応は，左右ともに正常であった（図4）．光干渉断層計（opticalcoherencetomo-graphy：OCT）では，両眼とも黄斑部網膜厚は正常で，視神経乳頭周囲の神経線維層の厚さも全周にわたり正常範囲であった．頭部コンピュータ断層撮影（CT）/磁気共鳴画像（MRI）では，陳旧性の脳梗塞がみられたが，ほかに異常は認められず，占拠性病変や副鼻腔炎，視神経の炎症所見などはみられなかった．念のため脳外科，神経内科，耳鼻科を受診したが，特に異常はないとのことであった．経過：平成16年1月20日より名古屋大学医学部附属病院に入院し，ステロイドパルス療法（ソル・メドロールR1,000mg×3日間後，プレドニンR40mg/日から漸減）およびプロスタグランジン製剤投与（パルクスR10μg×14日間）を行ったところ，右眼視力は一旦（0.01）に改善した．しかしその後指数弁に低下し，2週間後退院となった（図5）．退院約3週間後の平成16年2月23日，左眼の急激な視力低下を自覚し，翌2月24日再診した．このとき左眼視力は20cm指数弁で，右眼も光覚（）となっていた（図5）．両眼とも前眼部，眼底に変化はなく，視力低下の原因となるような異常はみられなかった．同日より再入院して再度ステロイドパルス療法およびプロスタグランジン製剤の投与を行ったところ，2週間後の3月8日に視力は右眼光覚（＋），左眼（0.3）に改善したが，この回復は一時的で，その後再び徐々に低下した（図5）．3月12日に測定された限界フリッカー値は，右眼は測定不可能，左眼は8Hzと著しく低下していた．右眼の視神経乳頭は徐々に蒼白化した．この2回目の入院中，発熱を伴う尿路感染症のため，内科および泌尿器科に図4初診時の網膜電図（ERG）左右とも正常であった．1,0001,0004040303020201010155メチルプレドニロン投与（mg）視力1/192/22/163/23/163/304/13パルクスR10μg投与1.20.30.01CFHMLS（＋）LS（－）0.1：右眼：左眼図5経過表———————————————————————-Page41170あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（124）から否定的であり，症状を説明できる明らかな異常を認めなかった．このため当初診断に苦慮し，経過中は除外診断的に後部虚血性視神経症として，ステロイドパルス療法を主体とする治療を行った．しかし両眼に続けて発症したことなどから，この診断にも疑問が残った．その後肺癌が発見され，この症例でみられた原因不明の小脳失調症状は，腫瘍随伴神経症候群（paraneoplasticneurologicsyndrome：PNS）の古典的症候である亜急性小脳変性症と診断された．これにより初めて，視力低下の原因もPNSの一症状であるPONと考えられるに至った．PNSの診断に関しては，近年Grausらが診断基準を提唱している1）．これによれば，PNSで起こるさまざまな症候群を，古典的症候と，非古典的症候に分けて考えており，それぞれに付随する状況から，deinitePNSとpossiblePNSの2段階の診断基準を設けている．古典的症候には，しばしば癌と関連があるとされるencephlomyelitisやlimbicenchep-hlitis，chronicgastrointestinalpseudo-obstraction，Lam-bert-Eaton症候群など8つの神経症候群が定められており，亜急性小脳変性症もこれに含まれる．発症した神経症状が古典的症候と考えられる場合には，ほかに考えられる症状の原因となる神経疾患などを除外したうえで，①神経症状の診断と原因と考えられる癌の発現が［5年以内で］ある，②明らかな癌の存在はないが，癌関連自己抗体のうちPNSと強く関連があるとされるもの［抗CRMP-5（CV2），Yo，Hu，Ri，Ma2，amphysin抗体］が検出されている，のいずれかであればdeinitePNSとするとされている．本症例は小脳失調症状発症直後に肺癌が認められており，ほかに神経症状の原因となりうる病変を認めないことから，deinitePNSに相当した．一方，PONやCAR，MARは古典的症候には含まれず，Grausらの診断基準のなかでは，現在のところ眼症状単独ではPNSの診断の根拠に用いることは推奨されていない.本症例の直接の死因となったイレウスの原因は，剖検が得（TXL）〕が施行されたが，1カ月後にイレウスを発症し，平成16年7月19日に永眠した．剖検は得られなかった．II考按眼底に異常を認めず急激な視力障害を生じる疾患には，①頭蓋内疾患（脳腫瘍・下垂体腫瘍・水頭症・癌の脳転移など），②鼻性視神経炎（後部副鼻腔の膿胞・副鼻腔炎による），③球後視神経炎（多発性硬化症，ウイルス性），④眼窩疾患（眼窩内腫瘍・眼窩蜂窩織炎・眼窩先端症候群など），⑤網膜疾患（acutezonaloccultouterretinopathy：AZOORなど），⑥遺伝性視神経症（Leber病），⑦後部虚血性視神経症が鑑別として考えられる．これらのうち本症例では，頭蓋内疾患，鼻性視神経炎，球後視神経炎は脳外科，神経内科，耳鼻科で否定され，眼窩疾患はCT/MRIで異常がないこと，網膜疾患はERGが正常であったこと，Leber病は遺伝子検査図63回目の入院時（平成16年6月）の胸部X線写真（左図）と胸部CT（右図）胸部X線写真（左図）では左肺野に肺癌と考えられる陰影（矢頭）が認められ，胸部CT（右図）では左肺野S6領域に肺癌と考えられる陰影（矢頭）を認めた．図73回目入院時（平成16年6月）の腹部CT肝臓内に癌の転移と思われる多発性の低吸収域が認められた（矢頭）．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081171（125）症例と同様，急激な視力低下を生じ，視神経以外の中枢または末梢神経症状を伴っていた．またこれらのうちの多くは視神経乳頭浮腫を伴っており，PONでは視神経乳頭浮腫を伴う場合が多いと考えられるが，伴わない場合もある3）．PONをきたす原疾患としては，肺小細胞癌が最も多いが，さまざまな原発巣から発症した報告がある（表1）．PNSの多くでは，腫瘍の発見に先立ち神経症状が発症するため，これが腫瘍の発見に貢献するとされている8）．眼科関連の腫瘍随伴症候群であるCARやMARでも，しばしば腫瘍の発見よりも眼症状が先行するが，本症例のように，PONでも原因となる腫瘍の発見に先立ち眼症状が発症することがある．このため原因不明の視力障害をきたした症例では，これらの疾患の可能性も念頭に置き全身的検索を進める必要がある．CARとMARではERGに明らかな異常が検出されることが診断に役立つ．しかしPONの場合には，視神経乳頭炎から重篤な網膜炎などを合併した場合にERGに異常をきたす場合もあるが，通常は必ずしもERGに異常をきたさない2）．このため原因不明の視力障害では，ERGに異常がみられなくても腫瘍随伴症候群の可能性があることに留意する必要がある．PONでは経過中に小脳失調症状などの視神経症以外の神経症状を示すことが多く2），これが診断の一助になると考えられるが，本症例では視神経症以外の神経症状が遅れて発症したことにより，初期の診断がより困難であったと考られなかったため明らかにはされなかったが，PNSの末梢神経症状の一つに，先に述べた古典的症候のchronicgastro-intestinalpseudo-obstractionがあり，イレウスもPNSのために発症した可能性があると考えられた．PNSは腫瘍の浸潤や転移によらない遠隔効果によって神経系が障害される疾患群で，腫瘍が産生した抗原に対してできた抗体が，神経系と交差反応を起こすという自己免疫機序によると考えられている1）．腫瘍の遠隔効果による視力低下をきたす疾患としては，網膜が障害されてERGに反応の低下をきたすCARとMARが広く知られているが，ERGに必ずしも変化をきたさないPONの場合もあることに留意すべきだと考えられる．PONはCARやMARよりも頻度は低いと考えられ，筆者らが調べた限りでは，PONは，現在までに，海外で30例前後25），わが国では3例の報告があった6,7）（表1）．これらの多くは本表1腫瘍随伴視神経症（Paraneoplasticopticneuropathy）関連疾患症例数報告者肺小細胞癌18例Bennetetal.BrJChest,1986Watersonetal.AustNZMed,1986DelaSayetteetal.ArchNeurol,1998Crossetal.（9例）AnnNeurol,2003Sheorajpandayetal.JNeuroophthalmol,2006など肺腺癌1例大平ほか．眼科，1990悪性リンパ腫2例Coppetoetal.JClinNeuroophthalmol,1988Henchozetal.KlinMonatsblAugenheilkd,2003神経芽細胞腫1例Kennedyetal.PostgradMedJ,1987腎癌2例Hoogenaadetal.Neuroophthalmology,1989Crossetal.AnnNeurol,2003胃癌1例日下部ほか．臨眼，1994気管支癌1例Pillayetal.Neurology,1984喉頭癌1例日下部ほか．臨眼，1994鼻咽腔癌1例Hohetal.SingaporeMedJ,1991表3PONと関連のある自己抗体原因となる自己抗原症例数報告者CRMP5（CV2）10例Yuetal.AnnNeurol,2001DelaSayetteetal.ArchNeurol,1998Sheorajpandayetal.JNeuroophthalmol,2006Yo2例Petersonnetal.Neurology,1992表2腫瘍関連自己抗体合併症状原因疾患認識する抗原抗Hu抗体（ANNA-1,typeⅡa）脳脊髄炎，感覚ニュロパチー亜急性小脳変性症肺小細胞癌神経芽腫前立腺癌など中枢神経細胞核（HuR,Hel-N1,HuC/ple21,HuD）抗Ri抗体（ANNA-2,typeⅡb）オプソクローヌスミオクローヌス乳癌中枢神経細胞核（Nova-1）抗Yo抗体（PCA1）腫瘍随伴小脳変性症乳癌卵巣癌子宮癌など小脳Purukinje細胞抗CRMP5抗体（CV2）脳脊髄炎感覚ニューロパチー亜急性小脳変性症肺小細胞癌末梢・中枢神経細胞———————————————————————-Page61172あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（126）文献1）GrausF,DelattreJY,AntoineJCetal：Recommendeddiagonosticcriteriaforparaneoplasticneurologicalsyn-dromes.JNeurosurgPsychiatry75：1135-1140,20042）CrossSA,SalamaoDR,ParisiJEetal：ParaneoplasticautoimmuneopticneuritiswithretinitisdeinedbyCRMP-5-IgG.AnnNeurol54：38-50,20033）ChanJW：Paraneoplasticretinopathiesandopticneuropa-thies.SurvOphthalmol48：12-38,20034）SheorajpandayR,SlabbynchH,VanDeSompelWetal：Smallcelllungcarcinomapresentingasparaneoplasticopticneuropathy.JNeuro-ophthalmol26：168-172,20065）LuizJE,LeeAG,KeltnerJLetal：Paraneoplasticopticneuropathyandautoantibodyproductioninsmall-cellcar-cinomaofthelung.JNeuro-ophthalmol18：178-181,19986）大平明彦，井上泰，福田直子ほか：Paraneoplasticopticneuropathyの1例．眼科32：1519-1522,19907）日下部健一，池田博之，溝田淳：Paraneoplasticopticneuropathyと考えられた2症例．臨眼88：1354-1357,19948）田中正美，田中恵子：抗Yo抗体と傍腫瘍小脳変性症．医学のあゆみ201：185-187,20029）PetersonK,RosenblumMK,KotanidesHetal：Paraneo-plasticcerebellardegeneration,I：aclinicalanalysisof55anti-Yoantibody-positivepatients.Neurology42：1931-1937,199210）CalvertPC：ACR（I）MPintheopticnerve：Recogni-tionandimplicationsofparaneoplasticopticneuropathy.JNeuro-ophthalmol26：165-167,200611）GuyJ,AptsiauriN：Treatmentofparaneoplasticvisuallosswithinteravenousimmunoglobulin.ArchOphthalmol117：471-477,1999えられる．近年，PNSの原因と考えられるいくつかの腫瘍関連自己抗体が患者血清より同定されている（表2）が，PONでは抗CRMP-5（CV2）抗体が検出された例が最も多く報告されており2），他に抗Yo抗体が検出されたとの報告もある9）（表3）．本症例では抗CRMP-5（CV2）抗体，抗Yo抗体，およびPNSで比較的高い頻度で検出される抗Hu抗体や抗Ri抗体1）についても検討したが，いずれも血清から検出されなかった．PONに対する治療に関しては，原因腫瘍に対する治療が第一とされ10），これにより視力が改善したという報告がある2,10）が，視力の改善が得られなかった症例も多い10）．また，PONへの対症療法として，ステロイド投与や，g-グロブリン投与の行われた報告もあり，劇的に回復したとされる症例がある10,11）．しかしこれらの薬物を投与しても効果が得られない場合もあり，現在のところ，PONに対する治療法は確立されていない10）．本症例では，腫瘍に対する治療の前に2回ステロイドパルス療法およびプロスタグランジン製剤投与が行われたが，その結果，いずれの場合も一時的に視力の改善がみられた．その後再び視力障害は進行したが，これらの薬剤がPONに対し有効であった可能性があると考えられる．PONの治療法に関しては，今後の症例の積み重ねが必要であると考えられた．原因不明の急激な視力低下をきたす症例では，PONの可能性も考慮する必要がある．視神経乳頭浮腫がみられ，ほかには眼底に異常がみられず，中心暗点などの視野異常が検出されるといった，視神経炎様の所見を呈する場合は，PONの可能性を考える必要があるが，PONでは視神経乳頭浮腫もみられず，眼底にまったく異常を呈さない場合もあるので注意が必要と考えられた．＊＊＊

———————————————————————-Page1（117）11630910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（8）：11631166，2008cはじめにネコひっかき病（catscratchdisease：CSD）は，グラム陰性桿菌であるBartonellahenselaeの感染により惹起される疾患であり，ネコのノミが中間ベクターとして考えられている．CSDは若年者での報告が多く，秋から冬にかけて発症し，温暖地域に好発するといわれている．多くの症例では，発熱，リンパ節腫脹，皮膚症状といった全身症状を呈するが，眼症状を伴うことも知られている．今回筆者らは視神経網膜炎を発症し，B.henselae抗体が陽性であったことよりCSDと診断した症例を経験したので報告する．I症例患者：31歳，女性．主訴：発熱，頭痛，左眼視力低下と眼痛．現病歴：平成18年11月1日より40℃以上の発熱，頭痛が出現，市販薬を内服するも改善なく，11月4日他院内科を受診し，アジスロマイシン，ロキソプロフェンナトリウム内服開始となる．11月6日再診時WBC（白血球）11,600/μl，CRP（C反応性蛋白）11.4mg/dlと上昇がみられた．11月9日再診時，CRPは改善しておりアジスロマイシン内服は中止，その頃から左眼違和感を自覚し，また左眼視力低下を自覚したため，翌日近医眼科を受診するも原因不明であ〔別刷請求先〕中島史絵：〒181-8611東京都三鷹市新川6-20-2杏林大学医学部眼科学教室Reprintrequests：ChikaeNakashima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyorinUniversitySchoolofMedicine,6-20-2Shinkawa,Mitaka-shi,Tokyo181-8611,JAPAN視神経網膜炎を発症したネコひっかき病の1例中島史絵渡辺交世慶野博岡田アナベルあやめ杏林大学医学部眼科学教室NeuroretinitisinaCaseofCatScratchDiseaseChikaeNakashima,TakayoWatanabe,HiroshiKeinoandAnnabelleAyameOkadaDepartmentofOphthalmology,KyorinUniversitySchoolofMedicine今回，筆者らは急性期のネコひっかき病の1例を経験したので報告する．症例は，31歳，女性．発熱，頭痛に続く左眼視力低下と眼痛を自覚し，当科を紹介受診した．初診時の左眼矯正視力は0.08，前眼部から中間透光体にかけての異常はなかったが，左眼視神経乳頭上に白色の硝子体混濁と黄斑部の網膜下液がみられた．視野検査では左眼にMariotte盲点の拡大が検出され，蛍光眼底造影では視神経乳頭上の占拠性病変による低蛍光がみられた．経過中，黄斑部に星芒状滲出斑が出現したためネコひっかき病を疑いBartonellahenselae血清抗体価を測定し，クラリスロマイシン内服を開始した．B.henselaeに対する免疫グロブリンIgG，IgM抗体がともに上昇していたことよりネコひっかき病と確定した．治療開始後1カ月で左眼の視力は1.0へ回復し，視野もほぼ正常化した．Wereportacaseofacutecatscratchdisease（CSD）.Thepatient,a31-yaer-oldfemale,presentedwithreducedleftvisionandeyepainafterrecentlyexperiencingfeverandheadache.Herbest-correctedvisualacuitywas0.08OS.Theanteriorsegmentandocularmediawerenormalinthelefteye,butfunduscopydisclosedawhiteopacityoverlyingtheopticdisc,withsubretinaluidinthemacula.Anenlargedblindspotwasdetectedbyvisualeldtesting；uoresceinangiographyshowedtheopticdisctobeblockedbytheopacity.Sixdaysafterpre-sentation,maculastarchangesappearedandsystemicclarithromycinwasadministeredforasuspecteddiagnosisofCSD.Elevatedimmunoglobulin（Ig）GandIgMBartonellahenselaeantibodieswerelaterconrmed；recoveryofvisualacuityandvisualeldwereobservedby1month.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（8）：11631166,2008〕Keywords：ネコひっかき病，視神経網膜炎，バルトネラヘンセラ，星芒状滲出斑．catscratchdisease,neurore-tinitis,Bartonellahenselae,maculastar.———————————————————————-Page21164あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（118）り，11月13日他大学病院眼科を受診．両視神経炎疑いにて11月15日精査目的に当科紹介受診となる．既往歴：幼少期よりくも膜胞の指摘あり．生活歴：ペット飼育やネコとの接触歴はないが，平成18年7，8月にダニに刺傷されることが多かった．初診時眼所見：視力は右眼1.2（n.c.），左眼0.07（0.08×1.00）で，眼圧は右眼13mmHg，左眼11mmHgであった．直接対光反射は両眼とも異常はなかったが，左眼にはわずかながら相対的瞳孔求心路障害を認めた．前眼部・中間透光体の異常はなく，眼底は右眼は正常であったが，左眼は視神経乳頭上に白色綿状の硝子体混濁と黄斑部の網膜下液がみられた（図1，6）．蛍光眼底造影では，左眼視神経上に占拠性病変による低蛍光がみられたが，蛍光漏出はなかった（図2）．限界フリッカー値は右眼は異常なかったが，左眼は20Hz以下と低下しており，左眼動的視野検査にてMariotte盲点の拡大を含めた中心暗点が検出された（図3）．図1初診時眼底写真VD＝1.2（n.c.），VS＝（0.08）．左眼視神経乳頭上に白色綿状の硝子体混濁，黄斑部の網膜下液を認める．図2初診時蛍光眼底写真（HRA2）右：フルオレセイン蛍光造影，左：インドシアニングリーン蛍光造影．左眼視神経上に占拠性病変を認めたが，蛍光漏出はない．図3初診時（左）と治療後半年（右）の動的視野検査初診時は中心暗点の拡大を認めたが，治療後はほぼ正常化した．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081165（119）初診時全身所見：体温37.4℃，脈拍72回/分，血圧84/50mmHg，全身に明らかなリンパ節腫脹はなかった．血液検査所見：Hb（ヘモグロビン）9.0g/dl，RBC（赤血球）447万/μl，Plt（血小板）20.1万/μl，WBC7,300/μl（seg63.6%，eosin1.6%，baso0.0%，mono7.8%，lymph27.1%），血沈1時間値84mm，2時間値118mm，AST（アスパラギン酸・アミノ基転移酵素）34IU/l，ALT（アラニン・アミノ転移酵素）62IU/l，CRP2.4mg/dl，Ig（免疫グロブリン）G2,315mg/dl，CH5080.6IU/ml，RF10IU/ml未満，b-Dグルカン（），エンドトキシン（）．感染症抗体：梅毒定性検査（），HCV（C型肝炎ウイルス）抗体（），HIV（ヒト免疫不全ウイルス）抗体（），CMV（サイトメガロウイルス）IgM（），CMVIgG（＋），マイコプラズマ抗体（），オウム病抗体（），EBV（Epstein-Barrウイルス）IgM（），EBVIgG（＋），VZV（水痘・帯状疱疹ウイルス）IgG（＋），HTLV（ヒトT細胞白血病ウイルス）-1抗体（），トキソプラズマ抗体（）．心電図：異常なし．画像検査：頭部CT（コンピュータ断層撮影）では前頭葉から側頭葉にかけて低吸収域があり，眼窩部MRI（磁気共鳴画像）では左眼視神経乳頭部に浮腫がみられた．胸部X線上異常はなかったが，腹部超音波では脾腫，脾臓内に低吸収域を認めた．また，腹部骨盤CTでは中等度の脾腫がみられた．培養：血液・尿とも細菌，真菌は検出されなかった．経過：自然経過観察にて視神経上の混濁および黄斑部の網膜下液は減少傾向を示した．初診後6日目に星芒状滲出斑が出現し（図4），ネコひっかき病を疑い，クラリスロマイシンの内服の開始と同時にBartonella血清抗体価を測定した．免疫蛍光抗体法（IFA）で測定したところ，結果はB.hense-laeIgM128倍（基準値16倍未満），B.henselaeIgG256倍（基準値64倍未満），B.quintanaIgM20倍未満（基準値16倍未満），B.quintanaIgG64倍（基準値64倍未満）であったことより，ネコひっかき病と診断した．眼所見はその後も改善傾向を示し（図5），左眼視力は（1.0）に改善，視野検査もほぼ正常となり（図3），OCT（光干渉断層計）上も黄斑部の網膜下液の減少を認めた（図7）．抗生物質開始4カ月後のB.henselae抗体価は酵素抗体法（EIA）で測定したところ，IgG1,024倍と高値であったが，IgM20倍未満と陰性化した．II考按CSDはネコとの接触や咬傷の既往歴と関連があり，発熱，頭痛，倦怠感，食欲不振，皮膚症状，リンパ節腫脹などの全身症状を呈する疾患である．眼所見を伴うこともあり，Par-inaud症候群が有名である．Parinaud症候群とはリンパ節図4初診後6日の左眼眼底写真黄斑に星芒状滲出斑を認めた．図5治療後1カ月の左眼眼底写真VS＝（1.2）．視神経乳頭上の混濁，網膜下液はほとんど消失した．図6初診時の左眼OCT網膜下液の貯留を認める．図7治療後半年の左眼OCT網膜下液は減少した．———————————————————————-Page41166あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（120）腫脹に急性濾胞性結膜炎を呈するものであるが，今回の症例ではそのような所見はなかった．その他網脈絡膜炎，視神経乳頭浮腫，星芒状滲出斑，網膜動静脈閉塞などがあり，視神経網膜炎は12%に発症したとの報告がある1）．本症例は明らかなネコとの接触はなかったが，ダニの刺傷歴はあった．Solleyらは24例中2例でネコとの接触がなかったがCSDと診断した症例を報告している2）．また，CunninghamらはネコのノミからB.henselaeが検出されていることからノミはベクターとして考えられると報告している3）．イヌなどネコ以外の動物と接触し，それらの動物よりB.henselaeが検出されたと報告4）されていることより，今回の症例はダニを介したB.henselaeの感染であった可能性も考えられる．本症例では，全身症状として弛張熱を呈したが，CSDに伴う発熱として藤井ら5）や萎澤ら6）も弛張熱を呈した後に網脈絡膜炎を生じ，B.henselae抗体が陽性であったことからCSDと診断した症例を報告しており，特徴的な臨床経過の一つと思われた．CSDの診断方法としては，B.henselae抗体価測定，リンパ節生検，髄液PCR（polymerasechainreaction）による細菌の検出などがある．抗体価測定は簡便であり，この検査法が普及したことよりCSDの診断率は向上した．ただし，非典型的な所見を伴っていたが抗体価が陽性であったためCSDと診断した症例もあり，そういった症例では特異性の高い検査の検討も必要である．抗体価測定には，EIAとIFAの2種類がある．EIAではIgG抗体価64倍以上，IgM抗体価20倍以上であった場合を陽性としており，IFAでは急性期においてIgM抗体陽性，IgG抗体価が1：256以上，急性期・回復期ペア血清で4倍以上の抗体上昇のいずれかを認めた場合を陽性としている．本症例では治療前はIgG，IgM抗体とも陽性であり，治療後4カ月目の測定ではIgG抗体は高値のままであったが，IgM抗体は陰性化した．これは本症例がCSDの急性期であったためと考えられる．一方，Rothovaらは全例ともIgMが陰性であったがIgGが高値であった症例を報告していること9）や，CSDの眼症状は全身症状を呈した後しばらく経ってから生じることが多いことより，感染の晩期に生じるのではないかと考えられている．そのため，眼症状はB.henselae自体の直接の感染によって発症するのではなく，何らかの免疫反応が関連して発症する可能性も推測されている．しかし，今までの報告のなかにもIgMが高値であったのちに陰性化した急性期の報告もあり68），CSDの眼症状は晩期だけでなく急性期にも生じることがあると考えられる．CSDは一般的に予後良好な疾患であり，自然治癒することが多いと考えられているが，抗生物質やステロイドの使用で病期が短縮することがある2,6,7）．抗生物質としてはニューキノロン，マクロライド，テトラサイクリン，ペニシリンなどさまざまなものが報告がされているが，効果的な薬剤あるいは治療期間についてはまだはっきりとした報告がない．また，抗結核薬の併用が有効であったとの報告2）や，抗炎症を目的としてステロイドの併用が有効であったとの報告がある4,8,10）．しかし，依然として確立された治療法は現在のところなく予後不良例の報告2）もある．予後不良例では，血管閉塞症などの合併症を生じていることが多い．当施設でも治療に抵抗し，中心暗点が残存したため視力予後が不良であった症例を経験している11）．B.henselae抗体価測定の普及によりCSDと診断された症例は増加しているため，今後さらなる治療法の検討が必要と考える．文献1）川野庸一，山本正洋：ネコひっかき病の眼病変．眼科44：1099-1105,20022）SolleyWA,MartinDF,NewmanNJetal：Catscratchdiseaseposteriorsegmentmanifestation.Ophthalmology106：1546-1553,19993）CunninghamET,KoehlerJE：OcularBartonellosis.AmJOphthalmol130：340-349,20004）山之内寛嗣，泉川欣一，久松貴ほか：犬が感染源と考えられたBartonellahenselae感染症の1例．感染症学雑誌78：270-273,20045）藤井寛，清水浩志，阿部祥子ほか：弛張熱と眼底隆起性病変を伴う網脈絡膜炎を認めた猫ひっかき病の女児例．小児科臨床57：1012-1016,20046）萎澤幸恵，酒井勉，永井祐喜子ほか：Bartonellahenselae感染による視神経網膜炎の1例．眼科47：987-992,20057）辰巳和弘，佐々由季生，三松栄之ほか：猫ひっかき病に伴う両眼の視神経網膜炎の1例．眼科42：213-217,20008）石田貴美子，猪俣孟，藤原恵理子ほか：視神経網膜炎を伴った猫ひっかき病の1例．臨眼54：1503-1507,20009）RothovaA,KerkhoF,HooftHJetal：Bartonellaserolo-gyforpatientswithintraocularinammatorydisease.Ret-ina18：348-353,199810）北善幸，竹内忍：猫ひっかき病による視神経網膜炎の臨床経過．眼科47：1119-1124,200511）宮本裕子，河原澄枝，岡田アナベルあやめほか：両眼の前眼部炎症および視神経乳頭炎を呈したネコひっかき病の1例．臨眼54：792-796,2001＊＊＊

———————————————————————-Page1（111）11570910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（8）：11571161，2008c〔別刷請求先〕松下知弘：〒990-9585山形市飯田西2-2-2山形大学医学部情報構造統御学講座視覚病態学分野Reprintrequests：TomohiroMatsushita,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,YamagataUniversity,2-2-2Iidanishi,YamagataCity990-9585,JAPAN増殖糖尿病網膜症患者の硝子体手術における抗凝固療法の術後合併症発生への影響松下知弘＊1,2,3山本禎子＊1菅野誠＊1川崎良＊1芳賀真理江＊1,3神尾聡美＊1佐藤浩章＊1金子優＊1,4鈴木理郎＊1,2江口秀一郎＊2高村浩＊1山下英俊＊1＊1山形大学医学部情報構造統御学講座視覚病態学分野＊2江口眼科病院＊3済生会山形済生病院眼科＊4山形県立河北病院眼科AnticoagulantTherapyInuenceonPostoperativeComplicationsinProliferativeDiabeticRetinopathyPatientsTreatedwithVitrectomyTomohiroMatsushita1,2,3）,TeikoYamamoto1）,MakotoKanno1）,RyoKawasaki1）,MarieHaga1,3）,SatomiKamio1）,HiroakiSato1）,YutakaKaneko1,4）,MichiroSuzuki1,2）,ShuichiroEguchi2）,HiroshiTakamura1）andHidetoshiYamashita1）1）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,YamagataUniversity,2）EguchiEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,SaiseikaiYamagataSaiseiHospital,4）DepartmentofOphthalmology,YamagataPrefecturalKahokuHospital目的：硝子体手術を施行した増殖糖尿病網膜症患者において，抗凝固療法の有無による術後合併症への影響について検討した．対象および方法：増殖糖尿病網膜症に対して硝子体手術を施行された50例50眼について検討した．対象症例を抗凝固療法内服群（維持量）と非内服群に分け，ヘモグロビンA1c（HbA1c）や全身合併症の有無について，また，術後合併症として網膜離，硝子体出血，その他の合併症の発生について両群で比較検討した．結果：抗凝固療法内服群11例11眼，非内服群39例39眼であった．HbA1c値は両群間に有意差はなかった．高血圧，高脂血症，心疾患，脳血管疾患は，抗凝固療法内服群で有意に多く合併していた．術後合併症はいずれの項目でも両群間に有意差は認められなかった．結論：増殖糖尿病網膜症に対して硝子体手術を施行するにあたり，抗凝固療法（維持量）を続行しても，合併症の発生頻度に差は認められなかった．Weanalyzedtheinuenceofanticoagulanttherapyonpostoperativeresultsandcomplicationsin50patients（50eyes）withproliferativediabeticretinopathytreatedwithvitrectomy.Thesubjectswereclassiedinto2groups：thosewhounderwentvitrectomyusinganticoagulanttherapyatthemaintenancedose（GroupI；11patients）,andthosewhounderwentvitrectomywithoutanticoagulanttherapy（GroupII；39patients）.Wecom-paredtheclinicalbackgrounddatabetweenthegroups；itincludedhemoglobinA1c（HbA1c）,pasthistoryofsys-temicdisease,andcomplicationsofvitrectomy（retinaldetachment,vitreoushemorrhageetc.）.TherewasnosignicantdierenceinHbA1cvalueorpostoperativecomplicationsbetweenthetwogroups.ThoseinGroupIsueredfromhypertension,hyperlipidemia,heartdisease,andcerebrovasculardiseasesignicantlymorethandidthoseinGroupII.Therewasnodierenceinincidenceofpostoperativecomplicationsbetweenthegroups,evenifwecontinuedtheanticoagulanttherapyforproliferativediabeticretinopathypatientstreatedwithvitrectomy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（8）：11571161,2008〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，硝子体手術，術後合併症，抗凝固療法．proliferativediabeticretinopathy,vitre-ctomy,postoperativecomplications,anticoagulanttherapy.———————————————————————-Page21158あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（112）はじめに増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）に対する硝子体手術は，以前は吸収されない硝子体出血例や黄斑部牽引性網膜離例に行われていた1,2）が，手術器具の開発や手技の向上に伴って，手術時間は短縮され，手術適応は拡大している．現在では，超音波水晶体乳化吸引術（PEA）および眼内レンズ挿入術（IOL）が多く併用され3），糖尿病黄斑症4），若年者のPDR57），血管新生緑内障の合併例8,9）など，10年前には禁忌とされていた症例も手術適応となっている．さらに，早期に硝子体手術を行うことの有効性も報告されてきている1,1013）．その一方で，術後の視力予後には大きな差異があり，依然として予後不良な経過をたどる症例もみられる．また，糖尿病以外の全身疾患を合併している患者に対しても手術適応が拡大され，そのような症例での背景因子が手術結果に影響する可能性が危惧されている．すなわち，心疾患や脳血管疾患の既往のある患者は抗凝固剤や抗血小板剤などを内服する抗凝固療法を行っていることが多く，術中および術後合併症に少なからず影響を及ぼしていると考えられる．術前に抗凝固剤や抗血小板剤を一定期間休薬することで術中術後への影響が減少すると考えられるが，術前の抗凝固療法休止の必要性については，眼科領域ではこれまでに信頼できるエビデンスは示されておらず，特にPDRで検討された報告は非常に少ない．今回，筆者らは山形大学医学部付属病院眼科（以下，当科）でPDRに対する硝子体手術を施行した患者において，抗凝固療法の有無による術後合併症発生への影響を検討し，硝子体手術を行ううえでの問題点について考察した．I対象および方法2002年10月から2004年6月の間に，当科にて初回硝子体手術を施行したPDRのうち術後経過が少なくとも1カ月以上観察可能であった50例50眼を対象とし，retrospectiveに検討した．対象症例の内訳は，男性：35例35眼，女性：15例15眼で，年齢は3180歳（平均59.1±12.1歳）であった．術後経過観察期間は132カ月（平均8.4±7.4カ月）であった．対象症例を抗凝固療法内服群（以下，内服群）：11例11眼，平均年齢：61±8.9歳と抗凝固療法非内服群（以下，非内服群）：39例39眼，平均年齢：59±13.0歳とに分けた．対象患者の背景因子としてヘモグロビンA1c（HbA1c），高血圧，高脂血症，心疾患，脳血管疾患，糖尿病性腎症，糖尿病性神経障害の7項目について検討した．全症例とも高血圧，高脂血症，心疾患，糖尿病性腎症，糖尿病性神経障害については内科で，脳血管疾患については脳神経外科で診断，治療されていた．糖尿病性腎症については当科術前検査にて尿中微量アルブミンあるいは持続性尿蛋白陽性，あるいは血清クレアチニン値が腎不全期の基準である2.0mg/dlを上回る例も含めた．術後合併症としては，網膜離，硝子体出血，続発緑内障の発生について検討し，術前および術後1カ月，6カ月の時点での上記合併症の発生の有無について両群間で比較検討した．初回硝子体手術の方法は，20ゲージ3ポートシステムによる経毛様体扁平部硝子体切除（PPV）とし，後部硝子体未離の症例に対しては人工的後部硝子体離を作製した．さらに，可能な限りの周辺部硝子体切除と強膜創の硝子体処理および周辺部まで眼内網膜光凝固術を施行した．対象例で，白内障は内服群のうち10例10眼，非内服群で21例21眼に認められた．硝子体手術施行に伴い白内障の進行が予想されたので，術前より白内障を認める症例，あるいは増殖組織が周辺部にまで及んでおり，その処理のために水晶体の摘出が必要であると判断された症例は白内障手術を併用した．統計学的検討では，患者背景因子における2群間の比較にMann-Whitney’sUtestを，合併症についての2群間比較でFisher’sexactprobabilitytestを用いた．すべての解析において危険率5％未満を有意とした．II結果1.患者背景因子（表1，2）高血圧症，高脂血症，心疾患，脳血管疾患は内服群で有意に多く認められたが，HbA1c，血中尿素窒素（BUN），血清クレアチニン値（Crea），糖尿病性腎症，糖尿病性神経障害は両群間で差はなかった．表1患者背景因子内服群（n＝11）非内服群（n＝39）p値性別（男/女）10/125/14HbA1c（％）6.52±0.767.15±1.42p＞0.05BUN（mg/dl）29.61±8.3320.11±9.49p＞0.05Crea（mg/dl）2.06±1.060.96±0.79p＞0.05BUN：血中尿素窒素，Crea：血清クレアチニン値．［平均値±標準偏差］＜Mann-Whitney’sUtest＞表2患者背景因子内服群（n＝11）非内服群（n＝39）p値高血圧症11例（100％）23例（57.5％）p＝0.022高脂血症10例（90.9％）19例（48.9％）p＝0.036心疾患7例（63.6％）7例（17.5％）p＝0.008脳血管疾患6例（54.5％）7例（17.5％）p＝0.035糖尿病性腎症10例（90.9％）23例（59.0％）p＞0.05糖尿病性神経障害11例（100％）38例（97.4％）p＞0.05＜Mann-Whitney’sUtest＞———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081159（113）2.抗凝固療法に使用した内服薬の種類今回，内服されていた抗凝固剤および抗血小板剤は，内服群の11例中，ワルファリンカリウム（1mg/日）＋アスピリン・ダイアルミネート配合（81mg/日）の併用が2例，アスピリン・ダイアルミネート配合（81mg/日）が5例，アスピリン（100mg/日）が3例，塩酸チクロピジン（200mg/日）が1例であった．全身への影響を考慮し，抗凝固剤と抗血小板剤およびその他の内服は，術前，術中，術後を通して継続された．3.初回手術の術式初回手術でPPVのみを行ったものが20例20眼，PPV＋PEA＋IOLを行ったものが30例30眼であった．また，50例50眼の全例で眼内網膜光凝固術を併施した．術中において，内服群は非内服群に比べて止血に時間がかかる傾向にあったが，問題なく止血され，手術に支障をきたすことはなかった．4.術後合併症（表3，4）術後合併症を発生時期により分類し，術後1カ月以内に発症したものを早期合併症，術後1カ月以降に発症したものを晩期合併症とした．早期合併症は内服群と非内服群で有意差はなかった．非内服群で硝子体出血を認めた症例が5眼（13％）あったが，そのうち4眼（10％）は出血量が少量であったため経過観察とし，出血は自然に吸収された．残りの1眼（3％）は再出血をきたし自然吸収が期待できなかったため，再度硝子体手術を施行して出血を除去した．晩期合併症も内服群と非内服群で有意差は認められなかった．内服群で血管新生緑内障が1眼（14％）に認められた．この症例は，HbA1cは6.5％であったが，高血圧，高脂血症，心疾患，脳血管疾患，糖尿病性腎症，糖尿病性神経障害のすべての全身合併症を有していた．さらに，両側内頸動脈に狭窄を認めていたが，網膜の虚血は無灌流領域があるも特別ひどい状態ではなく，術前には虹彩新生血管や高眼圧は認められなかった．しかし，術後3カ月目に虹彩新生血管を認め眼圧上昇をきたしたため，術後4カ月で線維柱帯切除術を施行した．一方，非内服群では術後に新たな硝子体出血を認めた症例が5眼（20％）あった．全例経過観察のみで硝子体出血は吸収されたが，術後8カ月で虹彩新生血管を認めた症例が1眼（4％）あった．この症例は，HbA1cは6.8％であったが，高血圧，高脂血症，心疾患，脳血管疾患，糖尿病性神経障害の全身合併症を有していた．新たな硝子体出血の出現と消退をくり返し，その後，眼圧が上昇し血管新生緑内障となったため線維柱帯切除術を施行した．全症例のなかで，前部硝子体線維血管増殖（anteriorhyaloidalbrobascularprolifera-tion：AHFVP）を生じた症例はなかった．III考按近年，糖尿病網膜症に対する硝子体手術は手術手技や器械の改良により安全に行われるようになってきた118）．その一方で，症例によっては重篤な合併症が生じることも報告されている．術後合併症に関しては，網膜離315％3,19,20），硝子体出血411％3,20），緑内障6％19）で，再手術を要した症例が8.510％3,20）と報告されている．とりわけ視力予後を不良にする因子の一つとして血管新生緑内障があるが，本検討では50眼中2眼（4％）と過去の報告より低く21,22），その他の術後合併症については過去の報告とほぼ同様の結果となった23,24）．糖尿病患者は網膜症のほかにも全身の合併症を有していることが多く，合併症の治療および予防目的で抗凝固療法を行っていることが多い．今回の検討では，抗凝固療法を行っている症例は50症例中11症例（22％）であったが，他施設では541症例中67症例（12.4％）との報告25）もあり，当院における割合は比較的多いと思われた．一方，江川らは糖尿病網膜症に対して手術を施行した患者のなかで，36％にBUN高値，29％に血清クレアチニン高値，63％に高血圧，27％に腎障害，5％に心筋梗塞，7％に脳梗塞がみられたと報告している26）．本検討では，BUN高値が29％，血清クレアチニン高値が29％，高血圧が68％，腎障害が66％，心筋梗塞が28％，脳梗塞が26％の患者にみられた．BUN高値，血清クレアチニン高値，高血圧では江川らの報告26）とほぼ同様の結果であったが，腎障害，心筋梗塞，脳梗塞は他の報告26）に比べても高頻度であった．糖尿病性腎症，糖尿病性神経障害は内服群と非内服群で差はなかったが，高血圧，高脂血症，心疾患，脳血管疾患は内服群で多く認められた．以上の結果は，脳血管疾患および心疾患の頻度が全国平均より高い表3早期合併症（術後1カ月以内）合併症眼数内服群非内服群合計網膜離000硝子体出血055血管新生緑内障000なし113445合計113950表4晩期合併症（術後1カ月以降）合併症眼数内服群非内服群合計網膜離000硝子体出血055血管新生緑内障112なし61925合計72532———————————————————————-Page41160あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（114）とされる山形県での検討であるという地域性も関与していると考えられる．外科および整形外科領域における手術の場合，抗凝固療法を行っている患者では基本的には周術期に抗凝固剤および抗血小板剤の休薬を行っている．内服薬の種類によって作用機序が違うとともに効果持続時間が異なるため，術前の服薬中止日数はそれぞれ異なっている．アスピリン，アスピリン・ダイアルミネート配合，塩酸チクロピジンは術前1014日間，ワルファリンカリウムは術前57日間が休薬の目安となっている．歯科口腔外科領域では，抗凝固療法中の患者に対する歯科治療における出血管理として，出血時に十分な止血をすることにより，周術期に抗凝固剤あるいは抗血小板剤の休薬は必要ないとする考えもあり31,32），この場合は，凝固機能の指標となる「PT-INR（prothrombintime-Interna-tionalNormalizedRatio）：プロトロンビン時間」の値が3.0未満での手術が望ましいとしている31,32）．今回の報告では「PT-INR」についての検討は行っていないが，眼科領域でも「PT-INR」の値が2.5未満であれば術中および術後合併症で重篤なものは起こりにくいとの報告32）がある．しかし，外科や整形外科領域における手術のように最初から周術期の出血量が多いことが予想される場合は，抗凝固療法を休止することはやむをえないと考えられるが，休止したことによる全身合併症の発症の可能性は否定できない．たとえば，心血管疾患を合併した胃癌症例に対する胃切除術や股関節手術，あるいは頭頸部癌再建術では，抗凝固療法の休止を行ったことから脳梗塞や肺梗塞を起こしたとの報告2729）がある．さらに，腎生検のため抗凝固療法を休止したところ腎梗塞を発症したという報告30）もある．眼科領域では，白内障手術で易出血性の軽減のため術前に抗凝固療法を休止，あるいは内服薬の減量を行った症例において，術後に脳梗塞によると思われる言語障害を発症したとの報告34）もあり，欧米の報告では，抗凝固療法を休止したことによる全身合併症の発生を危惧し，一般に眼科手術では抗凝固療法を休止しないとするものが多くみられた3537）．その一方で，特にワルファリンカリウムの内服による抗凝固療法中の症例では，術中および術後に脈絡膜下出血や硝子体出血などの重篤な合併症を生じたとする報告25）もあり，抗凝固療法中の症例では十分な注意が必要であると思われる．今回の検討では，PDRに対する硝子体手術において，抗凝固療法の有無で術後合併症に有意差がなかったという結果が得られた．しかし，易出血性の症例の手術では術中の止血を確実に行うことが重要であり，止血を容易にするためには術中の血圧を厳格に管理することが肝要であると考えられる．以上をまとめると，全身合併症を有するPDR患者の硝子体手術において抗凝固療法の有無で術中および術後合併症に有意差は認められなかった．もし，術前に抗凝固剤および抗血小板剤の投与調節をする必要がなければ，PDRの手術を行ううえで適切な手術時期を逸することなく手術を行うことができると考えられる．しかしながら，今回の研究はretro-spectivestudyであることや，対象症例が少数で偏りがあることなど，統計学的解析上の問題もある．また，抗凝固療法を行っている症例の眼科手術中に高度の出血を生じた報告25）もあるので，安易に結論を導くことはできない．今後，より症例を蓄積し，さらなる検討が必要であると考えられる．文献1）TheDiabeticRetinopathyVitrectomyStudyResearchGroup：Earlyvitrectomyforseverevitreoushemorrhageindiabeticretinopathy.Two-yearresultsofrandomizedtrial.DiabeticRetinopathyVitrectomyStudyreport2.ArchOphthalmol103：1644-1652,19852）SmiddyWE,FeuerW,IrvineWDetal：Vitrectomyforcomplicationsofproliferativediabeticretinopathy.Func-tionaloutcomes.Ophthalmology102：1688-1695,19953）LaheyJM,FrancisRR,KearneyJJ：Combiningphaco-emulsicationwithparsplanavitrectomyinpatientswithproliferativediabeticretinopathy.Ophthalmology110：1335-1339,20034）舘奈保子，荻野誠周：糖尿病黄斑浮腫に対する硝子体手術の成績．眼科手術8：129-134,19955）齋藤桂子，櫻庭知己，吉本弘志ほか：若年発症の増殖糖尿病網膜症の硝子体手術成績．眼紀47：1353-1357,19966）大西直武，植木麻里，池田恒彦ほか：若年者の増殖糖尿病網膜症硝子体手術成績．眼紀55：214-217,20047）渡辺朗，神前賢一，林敏信：40歳未満の増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術成績．眼科手術18：279-281,20058）松村美代，西澤稚子，田中千春ほか：虹彩隅角新生血管を伴う増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術．臨眼47：653-656,19939）野田徹，秋山邦彦：血管新生緑内障に対する網膜硝子体手術．眼科手術15：447-454,200210）五味文，恵美和幸，本倉雅信：糖尿病網膜症に対する早期硝子体手術の術後経過．臨眼48：1933-1937,199411）池田華子，高木均，大谷篤史ほか：活動性線維血管増殖を伴う糖尿病網膜症に対する早期硝子体手術の成績．眼科手術14：241-244,200112）本倉雅信，恵美和幸，竹中久ほか：増殖糖尿病網膜症に対する早期硝子体手術の意義．臨眼46：233-236,199213）恵美和幸：糖尿病網膜症の早期硝子体手術．臨眼49：1513-1517,199514）田野保雄：硝子体手術の適応と実際．あたらしい眼科3：773-782,198615）佐藤幸裕：糖尿病網膜症に対する硝子体手術．眼科28：903-912,198616）樋口暁子，山田晴彦，松村美代ほか：増殖糖尿病網膜症の硝子体手術成績─10年前との比較─．日眼会誌109：134-141,200517）小田仁，今野公士，三木大二郎ほか：糖尿病網膜症に対する硝子体手術─最近5年間の検討．日眼会誌109：603———————————————————————–Page5あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081161（115）612,200518）村松昌裕，横井匡彦，大野重昭ほか：増殖糖尿病網膜症の硝子体手術成績と手術適応の検討．日眼会誌110：950-960,200619）BlankenshipGW,MachemerR：Long-termdiabeticvit-rectomyresults.Reportof10yearfollow-up.Ophthalmol-ogy92：503-506,198520）BrownGC,TasmanWS,BensonWEetal：Reoperationfollowingdiabeticvitrectomy.ArchOphthalmol110：506-510,199221）茂木豊，北野滋彦，堀貞夫ほか：増殖糖尿病網膜症硝子体手術後の虹彩新生血管と血管新生緑内障．臨眼50：801-804,199622）DiolaiutiS,SennP,SchmidMKetal：Combinedparsplanavitrectomyandphacoemulsicationwithintraocularlensimplantationinsevereproliferativediabeticretinopa-thy.OphthalmicSurgLasersImaging37：468-474,200623）桐生純一，松村美代，高橋扶左乃ほか：60歳未満の糖尿病網膜症に対する硝子体手術成績─周辺部硝子体徹底廓清の有無による検討．臨眼94：1137-1140,200024）花井徹，小柴裕介，吉村長久ほか：50歳未満の増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術成績．臨眼55：1195-1198,200125）NarendranN,WilliamsonTH：Theeectsofaspirinandwarfarintherapyonhaemorrhageinvitreoretinalsurgery.ActaOphthalmolScand81：38-40,200326）江川勲，後藤寿裕，田澤豊ほか：網膜硝子体手術を必要とした糖尿病網膜症患者の全身状態．眼紀54：130-134,200327）門田英輝，木股敬裕，山崎光男ほか：頭頸部癌再建症例における術後全身合併症の検討．頭頸部癌31：570-575,200528）高田秀夫，加畑多文，富田勝郎ほか：股関節手術後の肺塞栓の頻度．HipJoint31：645-647,200529）青柳慶史朗，今泉拓也，白水和雄ほか：心血管疾患合併胃癌症例の検討とくに血液凝固阻止剤使用例について．臨床と研究82：15351539,200530）井上紘輔，吉田俊則，橋本浩三ほか：腎生検のため抗凝固療法休止中に腎梗塞を発症したネフローゼ症候群の一例．日本腎臓学会誌47：637,200531）森本佳成，丹羽均，峰松一夫ほか：抗血栓療法施行患者の歯科治療における出血管理に関する研究．日本歯科医学会誌25：93-98,200632）牧浦倫子，矢坂正弘，峰松一夫：抗凝固療法中患者の抜歯時の出血管理．脳卒中27：424-428,200533）DayaniPN,GrandMG：Maintenanceofwarfarinantico-agulationforpatientsundergoingvitreoretinalsurgery.TransAmOphthalmolSoc104：149-160,200634）SaitohAK,SaitohA,AmemiyaTetal：Anticoagulationtherapyandocularsurgery.OphthalmicSurgLasers29：909-915,199835）FuAD,McDonaldHR,JumperJMetal：Anticoagulationwithwarfarininvitreoretinalsurgery.Retina27：290-295,200736）HirschmanDR,MorbyLJ：Astudyofthesafetyofcon-tinuedanticoagulationforcataractsurgerypatients.NursForum41：30-37,200637）MorrisA,ElderMJ：Warfarintherapyandcataractsur-gery.ClinExpOphthalmol28：419-422,200038）鈴間潔：糖尿病網膜症の分子メカニズム．日本の眼科77：269-272,200639）WatanabeD,SuzumaK,MatsuiSetal：Erythropoietinasaretinalangiogenicfactorinproliferativediabeticretinopathy.NEnglJMed353：782-792,200540）FunatsuH,YamashitaH,NomaHetal：Increasedlevelsofvascularendothelialgrowthfactorandinterleukin-6intheaqueoushumorofdiabeticswithmacularedema.AmJOphthalmol133：70-77,200241）CunninghamETJr,AdamisAP,AltaweelMetal：AphaseⅡrandomizeddouble-maskedtrialofpegaptanib,ananti-vascularendothelialgrowthfactoraptamer,fordiabeticmacularedema.Ophthalmology112：1747-1757,2005＊＊＊

———————————————————————-Page11148あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（00）原著あたらしい眼科25（8）：11481152，2008cはじめに白内障手術を併用した線維柱帯切開術は，単独手術に比べ，眼圧下降効果が優れていると報告されている1）．しかし，濾過手術に比べれば眼圧下降効果は劣り2,3），将来に濾過手術が必要となる可能性があるため上方結膜を広範囲に温存することが望ましいと考えられる．また線維柱帯切開術は濾過手術ではなく術後感染の危険性が少ないため下方からのアプローチが可能である46）が，下方からのアプローチからの線維柱帯切開術と白内障同時手術成績の報告は少ない7）．今回，筆者らは白内障手術を併用した線維柱帯切開術を上方からのアプローチ（以下，上方群）と下方からのアプローチ（以下，下方群）による手術成績を比較検討したので報告する．〔別刷請求先〕浦野哲：〒830-0011久留米市旭町67久留米大学医学部眼科学教室Reprintrequests：ToruUrano,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine,67Asahi-machi,Kurume-city,Fukuoka830-0011,JAPAN白内障手術を併用した上方および下方からの線維柱帯切開術の検討浦野哲＊1三好和＊2山本佳乃＊1鶴丸修士＊1原善太郎＊1山川良治＊1＊1久留米大学医学部眼科学教室＊2社会保険田川病院眼科ComparisonbetweenSuperiorly-approachedandInferiorly-approachedTrabeculotomyCombinedwithCataractSurgeryToruUrano1）,MutsubuMiyoshi2）,YoshinoYamamoto1）,NaoshiTsurumaru1）,ZentaroHara1）andRyojiYamakawa1）1）DepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,SocialInsuranceTagawaHospital白内障手術を併用したサイヌソトミー併用線維柱帯切開術の上方（上方群）および下方からのアプローチ（下方群）について検討した．対象は，上方群は，落屑緑内障41眼と原発開放隅角緑内障15眼の計56眼，平均年齢77歳，経過観察期間17.5カ月．下方群は，落屑緑内障12眼と原発開放隅角緑内障11眼の計23眼，平均年齢69歳，経過観察期間9.4カ月．上方群は12時方向で，下方群は8時方向から行った．眼圧（手術前→最終）は上方群22.4±5.4→14.3±3.4mmHg，下方群21.9±5.9→13.6±2.6mmHg，薬剤スコアは上方群3.3±1.1→0.8±1.1，下方群3.4±1.3→1.0±1.4と有意に低下した．一過性眼圧上昇は上方群11眼（19.6％），下方群5眼（21.7％）とみられたが有意差はなかった．下方群は上方群と同等な成績であり，将来濾過手術をするスペースを確保できる有用な手術法である．Wecomparedsuperior-approachtrabeculotomy（SUP）withinferior-approachtrabeculotomy（INF）incom-binedcataract-glaucomasurgery.TheSUPgroupcomprised56eyes〔exfoliationglaucoma：41eyes；primaryopen-angleglaucoma（POAG）：15eyes〕withameanageof77yearsandameanfollow-upperiodof17.5months.TheINFgroupcomprised23eyes（exfoliationglaucoma：12eyes；POAG：11eyes）withameanageof69yearsandameanfollow-upperiodof9.4months.Trabeculotomycombinedwithsinusotomywasperformedatthe12-o’clockpositioninSUPandatthe8-o’clockpositioninINF.Intraocularpressuresignicantlydecreasedto14.3±3.4mmHgfrom22.4±5.4mmHginSUPandto13.6±2.6mmHgfrom21.9±5.9mmHginINF.Transientelevationinintraocularpressurewasobservedin11SUPeyes（19.6％）and5INFeyes（21.7％）,buttherewasnosignicantdierencebetweenthetwogroups.INFhadsurgicalresultsequivalenttothoseofSUP,andisusefulinpreservingsuperiorkeratoconjunctivalareasforpossiblelteringsurgeryinfuture.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（8）：11481152,2008〕Keywords：緑内障，トラベクロトミー，同時手術，超音波水晶体乳化吸引術，眼圧．glaucoma,trabeculotomy,combinedsurgery,phacoemulsication,intraocularpressure.1148（102）0910-1810/08/\100/頁/JCLS———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081149（103）検討項目は，眼圧，薬剤スコア，視力，合併症，湖崎分類での視野とした．岩田8）の提唱した目標眼圧に基づき，術前のGoldmann視野で，I期（Goldmann視野では正常），Ⅱ期（孤立暗点，弓状暗点，鼻側階段のみ），Ⅲ期（視野欠損1/4以上）に分類し，個々の症例の最終眼圧値がそれぞれ19，16，14mmHg以下であった割合を達成率とし，その目標眼圧と視野進行について検討した．なお，Kaplan-Meier生命表法を用いた眼圧のコントロール率の検討では，規定眼圧値を2回連続して超えた時点，炭酸脱水酵素阻害薬内服を追加また内眼手術を追加した時点をエンドポイントとした．II結果術前の眼圧は，上方群は22.4±5.4mmHg（n＝56），下方群は21.9±5.6mmHg（n＝23）で，術後1カ月から12カ月まで，両群間ともに13mmHg前後で推移し，18カ月で上方群は14.6±3.7mmHg（n＝31），下方群は18.2±10.1mmHg（n＝5）であった．両群ともに術前眼圧に比較して有意に下降（p＜0.001）し，両群間に有意差はなかった（図1）．薬剤スコアは術前において上方群が3.3±1.1点，下方群が3.4±1.3点と両群とも3点以上あったが，術後3カ月は1点以下に減少した．その後，下方群は徐々に増加する傾向がみられた．術後9，12カ月においては下方群が上方群に比べて有意に増加（p＜0.05）していた．しかし，最終的に術後18カ月で上方群が0.5±1.1点，下方群が1.5±1.4点で術前の薬剤スコアを上回ることはなかった（図2）．Kaplan-Meier生命表を用いた眼圧コントロール率は，20mmHg以下へは，術後2年で，上方群84.0％，下方群87.0％と両群間に有意差はみられなかった（図3）．同様に，眼圧14mmHg以下へは，術後2年で，上方群40.2％，下方群39.4％と有意差はみられなかった（図4）．視野狭窄にあわせた目標眼圧の達成率は，I期では両群ともに100％達成しており，Ⅱ期では，上方群77％，下方群80％であった．I対象および方法対象は，2003年1月から2006年2月までに，久留米大学病院眼科，社会保険田川病院眼科において，初回手術として，超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術（以下，PEA＋IOL）を併用した線維柱帯切開術＋サイヌソトミー（以下，LOT）を行い，術後3カ月以上経過観察が可能であった症例66例79眼で，男性41例48眼，女性25例31眼である．内訳は上方群が落屑緑内障41眼，原発開放隅角緑内障15眼の計56眼．下方群が落屑緑内障12眼，原発開放隅角緑内障11眼の計23眼であった．平均術前眼圧（平均値±標準偏差）は，上方群22.4±5.4mmHg，下方群21.9±5.6mmHgで，平均薬剤スコアは，点眼1点，炭酸脱水酵素阻害薬内服2点とすると，上方群は3.3±1.1点，下方群は3.4±1.3点で有意差はなかった．平均年齢は上方群が76.6±1.5歳，下方群が68.9±8.3歳で，上方群に比べて下方群は有意に若かった（p＜0.01：Mann-WhitneyのU検定）．術後平均観察期間は，上方群は17.5±4.2カ月，下方群は9.4±6.9カ月と有意に下方群が短期間であった（p＜0.01：Mann-WhitneyのU検定）．手術は，球結膜を円蓋部基底で切開後，輪部基底で4×4mmの3分の1層の強膜外方弁を作製し，さらに同じように輪部基底で，その内方に強膜内方弁を作製，Schlemm管を同定した．その後，前切開し，Schlemm管にロトームを挿入，回転して，PEA＋IOLを施行した．その後，強膜内方弁を切除し，外方弁は10-0ナイロン糸4カ所で縫合した．Schlemm管直上の強膜弁両断端を切除してサイヌソトミーを施行した．なお，上方群は，LOTをPEA＋IOLと同一創で12時方向から，下方群は，LOTを8時方向から施行し，PEA＋IOLは耳側角膜切開で施行した．術後は，前房内に逆流した血液がSchlemm管内壁切開部を覆い，前房流出障害を起こさないように，就寝まではできるだけ左側臥位をとらせた．図1眼圧の経過上方群下方群＊＊＊＊＊＊＊＊＊眼圧（）（）＊＊＊図2薬剤スコア＊の（）＊＊上方群下方群スコア（）———————————————————————-Page31150あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（104）術後最終視力は術前と比較して2段階以上悪くなった症例は，上方群4眼（7.1％），下方群2眼（8.7％）の計6眼みられた．その原因は視野進行2眼，末期緑内障（湖崎ⅣVb）2眼，後発白内障1眼であった（図7）．術後合併症は，術後7日以内に30mmHg以上の一過性眼Ⅲ期では，上方群59％，下方群100％であり，Ⅲ期に対してのみ下方群のコントロールが有意に良好であった（p＜0.05）．しかし全体では，上方群70％，下方群91％で両群間に有意差はなかった（表1）．術前，術後最終の視野を図5に上方群，図6に下方群を示した．視野進行は，上方群3眼（5.4％），下方群3眼（13.0％）の計6眼にみられた．この6眼の視野進行はすべて1段階の進行であり，落屑緑内障，原発開放隅角緑内障の各3眼あった．このうち3眼（50％）は目標眼圧以下にコントロールされていた．表1目標眼圧と達成率時期：目標眼圧上方群眼数（％）下方群眼数（％）p値Ⅰ期：19mmHg以下3/3（100％）3/3（100％）NSⅡ期：16mmHg以下20/26（77％）8/10（80％）NSⅢ期：14mmHg以下16/27（59％）10/10（100％）p＜0.05計39/56（70％）21/23（91％）NSNS：notsignicant.（Fisherexactprobabilitytest）図3KaplanMeier生命表でのコントロール率（20mmHg以下）上方群下方群コントロール率（）（）（）の以上は図4KaplanMeier生命表でのコントロール率（14mmHg以下）上方群下方群コントロール率（）（）（）の以上は図5視野の経過（上方群）ⅠbⅡaⅡbⅢaⅢbⅣⅤaⅤb術前視野ⅠbⅡaⅡbⅢaⅢbⅣⅤaⅤb：目標眼圧達成眼：目標眼圧非達成眼最終視野図6視野の経過（下方群）ⅠbⅡaⅡbⅢaⅢbⅣⅤaⅤb術前視野ⅠbⅡaⅡbⅢaⅢbⅣⅤaⅤb：目標眼圧達成眼：目標眼圧非達成眼最終視野図7視力の経過1.50.010.11.00.010.11.01.5HMFCFC入院時視力：上方群：下方群HM最終最視———————————————————————-Page4あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081151（105）下方群91％と同等であった．症例数の違いはあるが視野障害が進行した症例には線維柱帯切除術を施行する前に下方からのLOTを施行することも選択肢として考えてよい可能性がある．視野進行した6眼は上方群，下方群の各3眼であった．このうち目標眼圧に達しなかったものは上方群2眼，下方群1眼の計3眼にみられ，下方群の1眼は上方より線維柱帯切除術を追加したが特に問題なく施行できた．術後の一過性眼圧上昇は，著しく視神経萎縮が進行した症例では中心視野が消失する危険性がある．30mmHg以上の一過性の眼圧上昇について発生頻度は，下方群での報告は有水晶体眼で30.8％2）と10.5％5），偽水晶体眼においては20.0％6）であった．白内障同時手術の場合は45.5％7）であり，今回は21.7％であった．白内障手術の付加そのものが眼圧上昇の割合を大きくする要素との報告7）があり，サイヌソトミーを併用すること10）や強膜外方弁の縫合糸を5糸から2糸へと減数したことが一過性眼圧上昇の予防に寄与しているとの報告5）がある．今回はサイヌソトミーを併用していたが，縫合糸は5から4糸へと減少することで一過性眼圧上昇が予防され，2糸までを減少させることでさらに予防できる可能性がある．下方からのLOTを施行する場合の白内障同時手術は耳側角膜切開という組み合わせになる11）．しかし白内障手術にて角膜切開は強角膜切開に比べ術後眼内炎の頻度が高率であるとの報告12）があり，そのため白内障同時手術を下方強膜弁同一創から行うほうがよいという考えがある7）．久留米大学病院眼科では緑内障・白内障同時手術においてバイマニュアルの極小切開白内障手術（micro-incisioncataractsurgery：MICS）を導入している13）．2カ所の19ゲージのVランスを用いた切開とIOLを下方強膜弁からインジェクターを用いて挿入を行えば，通常の耳側角膜切開より感染の危険性は少ないのではないかと考えられる．また術中術者の移動もなく安定して手術することが可能である．上方，下方からのアプローチについて検討したが，眼圧経過，視野経過ともに，有意差は認めなかった．LOT単独手術と同様，白内障手術を併用したLOTを行う場合，将来濾過手術をするスペースを確保するため下方で行うのはよい選択肢であると思われた．本稿の要旨は第17回日本緑内障学会で発表した．文献1）TaniharaH,HonjoM,InataniMetal：Trabeculotomycombinedwithphacoemulsicationandimplantationofanintraocularlensforthetreatmentofprimary-openangleglaucomaandcoexistingcataract.OphthalamicSurgLasers28：810-817,1997圧上昇を示した症例は上方群11眼（19.6％），下方群5眼（21.7％）にみられ，術後7日以上続く4mmHg以下の低眼圧は上方群にのみ2眼（3.6％）にみられた．フィブリン析出は上方群において1眼（1.8％）みられたが，数日後に消失する軽度なものであった．全例においてbloodreuxを認め，1週間以上遷延した症例はなかった．また，処置の必要なDescemet膜離や浅前房を生じた症例はなく，術後合併症の発生に有意差はみられなかった．サイヌソトミーによる濾過効果のために丈の低い平坦な濾過胞が生じるがほとんど短期間に消失して，残存している症例はなかった．なお，術中合併症はみられなかった．III考按松原ら9）の報告によれば，上方アプローチによるLOTと同一創白内障同時手術の術後成績は，視力低下につながる重篤な合併症の少ない安全な術式であり，20mmHg以下への眼圧コントロールは術後3年で94％，5年で86.8％，眼圧下降効果においても長期的に1415mmHgにコントロールされるとしている．下方からの報告は，LOTの単独手術の成績5），偽水晶体眼に対しの成績6），同一創からのLOTと白内障手術の成績7）があり，どれも上方アプローチと同様な眼圧効果の結果となっている．今回の検討においてもまず上方群は術後24カ月の眼圧は14.1±4.1mmHg（n＝16），眼圧コントロール率が20mmHg以下へは84.0％，14mmHg以下へは40.2％と過去の報告と同等の手術成績であった．下方群は術後18カ月の眼圧は16.2±3.6mmHg（n＝5），眼圧コントロール率が20mmHg以下へは87.0％，14mmHg以下へは39.4％という結果であり，上方群と比較して，今回の成績は過去の報告とも同等の成績であった．薬剤スコアにおいては，術前と比較して術後は両群ともに有意に減少していたが，全体的に薬剤スコアは下方群と上方群を比較して下方群の薬剤スコアが高かった．下方群は徐々に増加傾向がみられ，術後9，12カ月後では上方群と比較して下方群が有意に高かった．術後18カ月では1点前後に落ち着いて両群間に有意差はなかった．今回は白内障同時手術を施行しておりLOT単独より眼内の炎症が強く起こっている可能性がある．また落屑緑内障も多く含まれておりこれらのことがこの時期に下方隅角の線維柱帯に影響を与え下方群は薬剤スコアが高い可能性も否定はできない．しかし，下方群のほうが症例も少なく経過観察期間が短いため，今後のさらなる経過観察を待つ必要がある．視野狭窄の程度に基づいた目標眼圧の達成率は，Ⅰ期とⅡ期においては上方群と下方群は同等の結果であった．Ⅲ期（目標眼圧14mmHg以下）においては上方群59％，下方群100％と有意差がみられた（p＜0.05）．合計では上方群70％，———————————————————————-Page51152あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（106）らしい眼科23：673-676,20068）岩田和雄：低眼圧緑内障および開放隅角緑内障の病態と視機能障害．日眼会誌96：1501-1531,19929）松原孝，寺内博夫，黒田真一郎ほか：サイヌソトミー併用トラベクロトミーと同一創白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科19：761-765,200210）熊谷英治，寺内博夫，永田誠：TrabeculotomyとSinuso-tomy併用手術の眼圧．臨眼46：1007-1011,199211）溝口尚則：トラベクロトミー・白内障同時手術．永田誠（監）：眼科マイクロサージェリー，p474-482，エルゼビア・ジャパン,200512）CooperBA,HolekampNM,BohigianGetal：Case-con-trolstudyofendophthalmitisaftercataractsurgerycom-paringscleraltunnelandclearcornealwounds.AmJOphthalmol136：300-305,200313）山川良治，原善太郎，鶴丸修士ほか：極小切開白内障手術と緑内障同時手術．臨眼60：1379-1383,20062）寺内博夫，永田誠，松村美代ほか：TrabeculotomyPro-spectiveStudy（術後10年の成績）．あたらしい眼科17：679-682,20003）堀暢英，山本哲也，北澤克明：マイトマイシンC併用トラベクレクトミーの長期成績─眼圧コントロールと視機能─．眼科手術12：15-19,19994）寺内博夫，永田誠，黒田真一郎ほか：緑内障の術後成績（Trabeculectomy＋MMC・Trabeculotomy・Trabeculoto-my＋Sinusotomy）．眼科手術8：153-156,19955）南部裕之，尾辻剛，桑原敦子ほか：下方から行ったトラベクロトミー＋サイヌストミーの成績．眼科手術15：389-391,20026）鶴丸修士，三好和，新井三樹ほか：偽水晶体眼緑内障に行った下方からの線維柱帯切開術の成績．眼臨100：859-862,20067）石井正宏，目加田篤，岡田明ほか：下方同一創からのトラベクロトミーと白内障同時手術の術後早期経過．あた＊＊＊