あたらしい眼科

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????0910-1810/07/\100/頁/JCLSインフルエンザ菌（?????????????????????）は，パスツレラ科のグラム陰性小桿菌でヒトの上気道における常在菌であるが，呼吸器感染症，耳鼻咽喉科領域感染症，眼科領域感染症，菌血症，髄膜炎などの原因菌の一つであり，特に莢膜抗原型（血清型b）インフルエンザ菌は侵襲性が高く，小児に重篤な髄膜炎を起こす．本菌の標準的治療薬としてはアンピシリン（ABPC）が用いられてきたが，1970年代にペニシリンを分解するb-ラクタマーゼを産生する（beta-lactamase-produc-ingampicillin-resistant：BLPAR）株が分離されて以来，わが国では10％前後の頻度で検出されている．さらに1980年代には，b-ラクタム系抗菌薬の作用標的である5種類の細胞壁合成酵素PBPs（penicillinbindingpro-teins）の一つであるPBP3をコードする????遺伝子の変異によるb-ラクタマーゼ非産生（beta-lactamase-non-producingampicillin-resistant：BLNAR）株が出現した．現在，BLNARは40％前後の高頻度で検出されており，ペニシリン系抗菌薬のみでなくセフェム系抗菌薬にも耐性化傾向を示す．BLNAR株のABPCの最小発育阻止濃度（MIC）は，????遺伝子の変異箇所によって異なり3つのグループに分類される．すなわちABPCのMICが0.5～1?g/m?の株と2～4?g/m?の株は，各々517番目のアルギニン→ヒスチジン，526番目のアスパラギン→リジンの1カ所が置換しているのに対し，≧8?g/m?の株は526番目のアスパラギン→リジンの置換に加え，377番目のメチオニン→イソロイシン，385番目のセリン→スレオニン，389番目のロイシン→フェニルアラニンの4カ所が置換している．欧米ではBLPAR株の分離頻度が高いが，わが国ではBLNAR株の分離頻度が高く，この原因の一つとして，欧米ではペニシリン系抗菌薬の使用頻度が高く，わが国ではセフェム系抗菌薬の使用頻度が高いことが考えられている．■塗抹鏡検でのコツインフルエンザ菌は，グラム染色標本で大腸菌などのグラム陰性桿菌と比較して球状小桿菌であることから推定可能である（図1）．■培養法ヘモフィルスとは，その名のとおり血好性を意味し発育に血液成分を必要とするが，生のヒトやヒツジの血液中には発育阻害物質が存在するので発育しない．このため，培養には阻害物質を不活化するために血液寒天培地を加熱して作製したチョコレート寒天培地が用いられ，ヒツジ血液寒天培地での発育を比較することで推定される（図2）．（69）51.b?ラクタマ－ゼ非産生アンピシリン耐性インフルエンザ菌（BLNAR）眼感染症セミナー─クライシスコントロール講座─●連載?監修＝浅利誠志井上幸次大橋裕一山崎勝利和歌山労災病院検査科近年，b-ラクタマーゼを産生せずにアンピシリンに耐性を示すインフルエンザ菌（beta-lactamase-nonpro-ducingampicillin-resistant：BLNAR）の拡散が問題となっている．この耐性メカニズムは，PBP3（penicillinbindingproteins-3）をコードする????遺伝子に変異が生じることでb-ラクタム系薬の親和性が低下することに起因している．図1インフルエンザ菌のグラム染色標本インフルエンザ菌はグラム陰性球状小桿菌である．———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007■耐性菌判定法BLPAR株はニトロセフィン法を用いた赤色発色により検出される（図3）．わが国の臨床検査室で広く用いられている米国臨床検査標準化協会（ClinicalandLabora-toryStandardsInstitute：CLSI）の基準では，ABPCのMICが≧4?g/m?を耐性と規定しているが，この判定基準はBLPAR株に対するものであり，BLNARを検出するための基準ではない．多くの施設ではABPCのMICが≧2?g/m?の株をBLNAR株として判定していると思われるが，≦1?g/m?を示す株にもBLPAR株とBLNAR株が混在しており，薬剤感受性結果からすべてのBLNAR株を検出するには限界がある．■治療薬剤選択BLNAR株に対してMICが低く有効と考えられるb-ラクタム系抗菌薬として，経口薬ではセフジトレン（CDTR），注射薬ではセフトリアキソン（CTRX）やセフォタキシム（CTX）などの第三世代セフェム系抗菌薬，メロペネム（MEPM）やビアペネム（BIPM）などのカルバペネム系抗菌薬があり，b-ラクタム系抗菌薬以外ではレボフロキサシン（LVFX）やガチフロキサシン（GFLX）などのフルオロキノロン系抗菌薬が推奨される．文献1）生方公子，千葉菜穂子，小林玲子ほか：本邦において1998年から2000年の間に分離された?????????????????????の分子疫学解析─肺炎球菌等による市中感染症研究会収集株のまとめ─．日化療会誌50：794-804,20022）ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute：Performancestandardsforantimicrobialsusceptibilitytesting；16thinformationalsupplement.CLSIdocumentM100-S16,CLSI,Wayne,Pa,2006（70）◎検査室から眼科医へ◎通常の薬剤感受性結果は点眼薬や眼軟膏には対応していませんが，眼科医は点眼薬や眼軟膏を使用した場合に薬剤感受性結果が参考になりますか？◎眼科医から検査室へ◎ご指摘のとおり，眼科で使用されている点眼薬，眼軟膏は通常CLSIの基準で示されている?g/m?オーダーではなく，mg/m?オーダーの高い濃度で使用していますので，耐性との結果が検査室から返ってきても実際には，その薬剤が十分効いているということもあります．MICやそれに基づくCLSIの基準は点眼薬の局所での効果を類推する一つの指標にすぎず（もちろんそれも重要で参考になりますが），PAEや組織移行など他の多数の因子が絡まりあって最終的な臨床効果となると考えられます．BLNAR，BLPARについては眼科での第一選択薬がニューキノロン系点眼薬であることから，臨床的に現在あまり問題となっていませんが，インフルエンザ桿菌は小児の結膜炎の重要な起炎菌であることから，眼科のドクターにもBLNAR，BLPARについて知っておいていただくことは重要だと思います．鳥取大学医学部視覚病態学井上幸次図2ヒツジ血液寒天培地/チョコレート寒天培地でのインフルエンザ菌の発育ヒツジ血液寒天培地（左）では発育していないが，チョコレート寒天培地（右）では発育することからヘモフィルス属を推定する．図3ニトロセフィン法を用いたb-ラクタマ－ゼ試験左：陰性，右：陽性．☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????0910-1810/07/\100/頁/JCLS視力や血管病巣形態など比較的光線力学的療法（PDT）前の条件が似ている症例を選んだ．ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）に対して当院でインドシアニングリーン蛍光眼底造影検査（IA）の結果をもとにPDTを行った2症例である1,2）．●予後良好例（図1）〔症例1〕69歳，男性．片眼PCV．左眼は1年前から視力低下を自覚していた．PDT前視力右眼1.0，左眼0.4．（67）大谷篤史京都大学大学院医学研究科眼科学光線力学的療法（PDT）セミナー監修／石橋達朗湯沢美都子11．治療の実際：IA-guidedPDTポリープ状脈絡膜血管症（PCV）は加齢黄斑変性（AMD）の一型として光線力学的療法（PDT）が行われている．PCVはPDTに対する反応性，予後が他のAMDと比べ良いが，まれに悪化してしまう症例が印象に残り，事前に予後を判断できないかと考えさせられることも多い．その一助になるかどうかはわからないが，当院での2症例を提示する．提供図1IA-guidedPDT予後良好例（症例1）a：左眼眼底写真；橙赤色隆起病変は明瞭でない．b：フルオレセイン蛍光眼底造影；オカルト病巣と色素上皮?離．c：インドシアニングリーン蛍光眼底造影；小さいポリープ状病巣が集簇．黄点線：IA-guidedGLD＝3,000mm．d：OCT；色素上皮下結節状病巣，中心窩漿液性網膜?離．黄線：IA-guidedGLD．abcd図2IA-guidedPDT予後不良例（症例2）a：左眼眼底写真；黄斑部耳側に橙赤色隆起病変．b：フルオレセイン蛍光眼底造影；オカルト病巣と色素上皮?離．c：インドシアニングリーン蛍光眼底造影；ポリープ状病巣明瞭．黄点線：IA-guidedGLD＝2,800mm．d：OCT；色素上皮下の病巣と色素上皮?離，中心窩漿液性網膜?離．黄線：IA-guidedGLD．abcd———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007PDT後左眼視力3カ月後0.9，1年後0.9．●予後不良例（図2）〔症例2〕86歳，女性．両眼PCV．左眼は1年前から視力低下を自覚していた．PDT前視力右眼0.06，左眼0.4．PDT後左眼視力3カ月後0.8，1年後0.2．症例1，2ともPDT前左眼視力は0.4であった．ところが症例2では1年後左眼視力0.2，対照的に症例1はPDT1年後左眼視力0.9であった．症例1では1回のPDTで所見，視力とも改善し，その後1年間安定していた．対照的に症例2ではPDT後3カ月の時点では視力，所見とも改善がみられたものの，その後再増悪し，PDT後1年の時点で活動性のあるPCVが存在し，視力も低下した．提示した2症例のPDT前病状にはあまり違いがないようにみえるが，出血などを含めた全病巣の大きさは治療結果と関連する可能性はある．当院での症例ではIA検査で描出されるPCV血管病巣に比し，出血，色素上皮?離などをすべて含めた全体病巣が大きい場合は，多くの症例でPDTによる視力，所見の改善が得られにくいことがわかった（第45回網膜硝子体学会）．両症例ともIAで計測した病変部の最大直径（GLD）に差はないが，出血を含めた全病巣範囲は症例2で大きかった．また，結果的にPDT照射範囲が大きくなる症例でもPDT後しばらくして比較的大きな出血がみられることが多い3）．PCVでは病巣の大きさが活動性や予後に関連するのかもしれない．これまで当院では，IA-guidedPDTを実施した際，（68）照射範囲が小さいため，予後が悪くなったと考えられる症例は経験していない．短期的にはIA-guidedPDTはPCVに対し非常に有効であり，当院では1回の照射でほぼ全例にポリープ状病巣の消失が得られた1）．しかし，今回の症例2のようにその後病態に差が出てしまうことは珍しいことではなく，PCVの予後は長期的に考える必要がありそうだ．同一症例に違う治療を行い，効果を比較することはできない．自然経過に任せたほうが良いのか，治療介入したほうが良いのかの判断がむずかしい症例は多い．もしかしたら，長期的なPCVの予後は治療の介入にかかわらず，すでに決しているのかもしれないとさえ思わされるときがある．このようにいってしまえば元も子もないのだが，PDTなど加齢黄斑変性（AMD）治療は始まったばかりである．今後，長期的な治療経過を解析することにより，PCVの本質，本態とそれに対する治療効果，PDTの有効な使い方などの情報が出てこよう．現時点でいえるのは，IA-guidedPDTはPCV病巣に少なくとも短期的には非常に有効であること，その後長期的に悪化していく症例があること，現在使える治療はすべて対症療法であり使用には工夫が必要であろうということである．文献1）大谷篤史：ICGA-guidedPDT．眼科48：1233-1242,20062）OtaniA,SasaharaM,YodoiYetal：Indocyaninegreenangiography：guidedphotodynamictherapyforpolypoidalchoroidalvasculopathy.???????????????144：7-14,20073）HiramiY,TsujikawaA,OtaniAetal：Hemorrhagiccom-plicationsafterphotodynamictherapyforpolypoidalcho-roidalvasculopathy.??????27：335-341,2007☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????0910-1810/07/\100/頁/JCLSはじめに霊長類や齧歯類モデルによってこれまでに緑内障の発症機序に関する貴重な情報が得られている．しかし，ヒトとの比較において，厳密には眼球の構造も異なっており，病気の進行速度も加速化されている場合もある．ここで紹介する各モデル動物で観察される現象はそのままヒトに当てはまるわけではない．しかし一つひとつの動物モデルは緑内障の一面を捉えていると考えられ，これらの情報を総合的に検討することによって，緑内障に関係する共通なメカニズムの発見につながる可能性がある．この点について，単一あるいは複数の遺伝子についてこれを欠損や過剰発現させる技術が確立しているマウスモデルには期待が寄せられている．●マウスモデルマウスモデルはラットモデルの影で開発が遅れていたが，近年目覚しいマウスの遺伝子改変技術の進歩によって，目的とするトランスジェニックマウス，ノックアウトマウス，ノックインマウスなどが容易に作製されるようになり，眼球が小型であるという欠点がありながら，モデル動物として利用される機会が増加している．また，マウスは他の哺乳類に比べてデータベースが整備されており，遺伝子，蛋白質，代謝系，行動パターンに至るまで詳細な情報を手に入れることが可能である．しかしながら，マウスには緑内障モデルとしての欠点も存在する．マウスとヒトでは視神経乳頭周辺の血管構造が異なることや，篩状板が存在しないなどの違いがあり1），眼球の取り扱いについても不利な面がある．その一つに眼圧測定のむずかしさがある．これまでにマウス専用の侵襲式や非侵襲式の眼圧測定法が開発されているが，最も信頼性の高い眼圧測定法としては，角膜の厚さや曲率半径などに影響されない侵襲式の方法がある．圧力計に接続したガラス管の針をマウスの前房に差し込み，眼圧を測定する方法である．この方法によって，異なるマウスの系について10～20mmHgの眼圧差が存在することが明らかになった2）．非侵襲式の利点は多数のマウスの眼圧を短い時間で測定できることであるが，角膜の性状に影響される．いずれの方法についても安定した結果を得るにはやはり訓練が必要である．最近の遺伝子解析研究によってミオシリン，チトクロム???????，オプチニュリン，?????が緑内障遺伝子として発見されているが，これらの遺伝子改変マウス（65）●連載?緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄86.緑内障の動物モデル（2）─マウスモデル，その他─岩田岳独立行政法人国立病院機構東京医療センター臨床研究センター（感覚器センター）分子細胞生物学研究部門緑内障研究において動物モデルの存在はきわめて重要である．前号では霊長類とラットモデルについて紹介したが，今回はヒトにつぐ情報量と最新の遺伝子改変技術が利用できるマウスモデルについて，その眼球サイズが小さいことから生まれる実験のむずかしさを含めて紹介したい．図1正常マウスとオプチニュリン変異体（Glu50Lys）を発現するトランスジェニックマウスの視神経乳頭変異体マウスでは網膜神経線維層が菲薄化している．正常マウス変異体マウス———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007が緑内障を発症するのか研究が行われている．遺伝子改変マウスの利点は発症原因が明確なこと，手術的な方法に比べて表現型が安定していること，そして特別な訓練を必要とせずにネズミ算式に繁殖できることである．すでに複数の緑内障マウスが作製されているが，その一つにミオシリンのTyr437His変異を発現するトランスジェニックマウスがある．このマウスは正常マウスに比べて昼は2mmHg，夜は4mmHgの眼圧上昇が認められ，生後1年目には網膜神経節細胞数の20％が減少する3）．コラーゲンタイプIa1サブユニットに遺伝子変異のあるトランスジェニックマウスではコラーゲンのメタロプロテアーゼ（MMP1）による分解が阻害され，生後36週ほどかけて眼圧が4.8mmHg上昇することが報告されている．隅角の構造は保持されたまま，網膜神経節細胞層への障害が観察され，開放隅角緑内障マウスモデルとして認識されている4）．また，筆者らはオプチニュリンGlu50Lys変異体を高発現したマウスを作製したところ，正常眼圧は維持されたまま，生後1年後には網膜神経節細胞死や視神経乳頭の陥凹が観察されている．マウスに対する手術的な眼圧上昇はラットよりもさらに困難である．C57BL/6Jマウスの前房にインドシアニングリーンを注入し，線維柱帯と上強膜静脈部位の光凝固を施すと，約10日後に眼圧が正常なマウスの15.2±0.6mmHgに対して33.6±1.5mmHgに上昇したが，60日後には正常値に戻ったと報告されている5）．網膜神経節細胞層や網膜への機能障害がERG（網膜電図）などによって明らかにされている．SimonJohnらによって報告されたDBA/2Jマウスは2つの遺伝子??????と?????6）に変異があり，色素顆粒の分散による虹彩の萎縮が起こり，虹彩癒着によって生後9カ月後には眼圧が上昇し，視神経乳頭を基点として網膜神経節細胞死が扇状に観察されている7）．●その他の動物モデルその他の動物モデルにはウサギ，ブタ，ウシなどが報告されているが，広く利用されていない．眼における遺伝子の機能をすばやくおおざっぱに調べる方法として，ゼブラフィッシュ（zebra?sh）を利用した研究が最近報告されており，ミオシリン，オプチニュリン，?????などの欠損による眼球への影響が報告されている8）．残念ながら眼圧は測定できない．文献1）MayCA,Lutjen-DrecollE：Morphologyofthemurineopticnerve.?????????????????????????43：2206-2212,20022）SavinovaOV,SugiyamaF,MartinJEetal：Intraocularpressureingeneticallydistinctmice：anupdateandstrainsurvey.?????????2：12,20013）SenatorovVV,MalyukovaI,FarissRetal：Expressionofmutatedmousemyocilininducesopen-angleglaucomaintransgenicmice.??????????26：11903-11914,20064）MabuchiF,LindseyJD,AiharaMetal：OpticnervedamageinmicewithatargetedtypeIcollagenmutation.?????????????????????????45：1841-1845,20045）GrozdanicSD,BettsDM,SakaguchiDSetal：Laser-inducedmousemodelofchronicocularhypertension.?????????????????????????44：4337-4346,20036）AndersonMG,SmithRS,HawesNLetal：MutationsingenesencodingmelanosomalproteinscausepigmentaryglaucomainDBA/2Jmice.?????????30：81-85,20027）JakobsTC,LibbyRT,BenYetal：Retinalganglioncelldegenerationistopologicalbutnotcelltypespeci?cinDBA/2Jmice.???????????171：313-325,20058）McMahonC,SeminaEV,LinkBA：Usingzebra?shtostudythecomplexgeneticsofglaucoma.????????????????????????????????????????138：343-350,2004（66）☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????0910-1810/07/\100/頁/JCLSNeuroVision?は，NeuroVision社によって開発された視覚訓練装置で，軽度近視の裸眼視力を向上させるものとして注目されている．近視が軽く屈折矯正手術がためらわれる場合，術後に誤差が生じるもエンハンスメントに抵抗がある場合，年齢などにより手術適応を満たさない場合，などにおける選択肢の1つと考えられる．訓練の実態は，GaborPatch（正弦波格子縞の小円形視標の一種）を視覚視標とした認知学習である．訓練によりコントラスト感度が高まり，その結果として視力が向上すると考えられている．この装置開発の発端となったのは，ネコ視覚野細胞の受容野に対する反応が受容野以外の部位からの視覚刺激により（細胞のコントラスト感度に依存して）影響を受けるという報告1）と，感受性期を過ぎ可塑性を認めなくなった成人の弱視患者に対する訓練により視力とコントラスト感度の改善が認められたという報告2）とであった．両者とも中心と近傍とにGaborPatchの視覚刺激を置くというlateralmaskingの手法を用いているが，前者はlateralmaskingによる視覚刺激が視覚野のlong-rangelateralinteractionを介して視覚野細胞の反応に影響（反応の促進・抑制など）を与えることを示し，後者は前者と同様の視覚刺激法によりlateralinterac-tionを介して視覚野の機能が高められたことを示したものである．このような神経生理学および心理物理学的研究結果から，GaborPatchを用いたlateralmaskingによる認知訓練はlateralinteractionを介して視覚野のコントラスト感度と分解能とを高める可能性が示唆された．これらの結果を踏まえ，弱視眼の患者以外への応用も考えて開発されたのが本装置である．近年シンガポールにおいて軽度近視に応用され効果が報告されている3,4）．近視に対するNeuroVision?の訓練では，具体的にはNeuroVision社が規定する，①年齢9～55歳，②－1.50Dより軽い近視，－0.75Dより軽い乱視，③裸眼視力（63）屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─●連載?監修＝木下茂大橋裕一坪田一男87.NeuroVision?寺井和都＊1溝部惠子＊2＊1明治鍼灸大学附属病院眼科＊2京都第二赤十字病院眼科NeuroVision?は，新たに開発された視覚訓練装置である．視覚訓練により，屈折を変化させることなく軽度近視の裸眼視力を向上させる．本装置の最大の利点は非侵襲的で副作用のないことである．現在，軽度近視，LASIK後，老視の各プログラムがあり，近日中に弱視プログラムが開始される予定である．図1実際の訓練画像イメージ正答すると段階的に標的のコントラストが低下し誤答すると3段階戻る．シングルイメージタスクトリプルイメージタスク正解正解正解正解正解正解正解正解不正解不正解———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，20070.1logMAR－0.6logMAR，④裸眼視力の左右差が0.3logMAR未満，⑤高いモチベーション，という適応が推奨されている．訓練参加者はディスプレイ上に連続して表示される2つの画像のいずれに中心視標（target）があったかを答える作業を行うのであるが，正答すると段階的に標的のコントラストが低下し誤答すると3段階戻るしくみとなっている（図1）．これをくり返すことにより，コントラスト閾値測定作業がくり返されることになる．Targetの大きさ，方位，近傍Gabor（?ankers）の有無，target-?ankersの距離などのparameterはNeuroVision社がこれまでに蓄積したデータの解析結果に基づいて設定される．1回約30分間の訓練を少なくとも1カ月に9回行い，視力検査の結果が3回連続で0.05logMAR以上の改善が認められない場合，もしくは30回の訓練終了をもって終了となる．筆者らがこれまで軽度近視へ応用した結果では，訓練者8名中6名でlogMAR0.2以上の裸眼視力の改善を認めた．本装置による訓練効果がまったく認められない症例も存在したが，原因については明らかではなかった．例数が増えれば訓練効果に関与する条件などが徐々に明確になると期待される．本装置の最大の利点は非侵襲的で副作用のないことである．屈折に直接関与しないことからさらなる適応の拡大が期待できる．現在，軽度近視，LASIK（laser???????keratomileusis）後，老視の各プログラムがあり，老視は自宅でトレーニングを行うホームエディションが存在する．年内までには，弱視プログラムが開始される予定である．現在国内では7カ所の眼科施設で実施されている．〔ニューロビジョントレーニングの問い合わせ〕国内サポートセンター（㈱アットワーキング）フリーダイヤル：0120-366-445E-mail：support@atworking.com文献1）PolatU,MizobeK,PettetMWetal：Collinearstimuliregulatevisualresponsesdependingoncell?scontrastthreshold.??????391：580-584,19982）PolatU,Ma-NaimT,BelkinMetal：Improvingvisioninadultamblyopiabyperceptuallearning.??????????????????????101：6692-6697,20043）TanDT：Thefutureisnear：focusonmyopia.???????????????45：451-455,20044）LimKL,FamHB：NeuroVisiontreatmentforlowmyopiafollowingLASIKregression.??????????????22：406-408,2006（64）☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????0910-1810/07/\100/頁/JCLSRetorodots（RD）は1981年Bronらがスペキュラーマイクロスコープを介してとらえた水晶体混濁所見である1）．RDの本体はリン酸カルシウムまたはシュウ酸カルシウムが凝集したものとされている2）．当初RDの視機能への直接的な影響は少ないと報告されたこと，正しい観察法を用いないと見落としやすい所見であることから，日常臨床での注目は低い所見である．しかし最近，Sparrowら3），佐々木4）はRDの視機能低下について改めて提唱している．RDの観察法，混濁程度と視機能の関係について解説する．●RDの観察法細隙灯顕微鏡での水晶体観察は斜照法が多用されるが，この観察法でRDを検出することはむずかしい．注意深く観察すると，水晶体核部周囲の皮質深層部に小さな楕円形の盛り上がり，またはcleftとして観察されることはあるが，これを白濁としてとらえることはできない（図1a）．しかし，徹照法を用いると瞳孔領内に50～800?mの斑状の陰影としてRDの存在を明瞭に検出することができる（図1b）．RDは同心円状に分布してい（61）ることが多く，瞳孔中央部に局在した場合には視機能低下の原因になる．●RDの視機能への影響50歳以上の日本人の約1/4にRDがみられ，70歳以上になるとその有所見率は約50％となる5）．また核混濁との合併頻度が高く，約60％である．通常，核混濁程度Ⅱ（WHO分類4））までは視力の低下は少ないが，RDを合併すると視力を含め，視機能が低下する．坂本保夫金沢医科大学感覚機能病態学・眼科学金沢医科大学総合医学研究所環境原性視覚病態研究部門眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎252.水晶体Retrodots混濁水晶体混濁の一病型であるretrodots（RD）は細隙灯顕微鏡下で直接照明法（斜照）による観察はむずかしいが，徹照法では明瞭な斑状の陰影として検出できる．皮質，核，後?下混濁がみられなくても，瞳孔領にRDが局在すると視機能は低下することが多い．RDの観察法と視機能に及ぼす影響を解説した．図1Retrodotsの細隙灯顕微鏡写真aは斜照法．軽度の皮質と核混濁が観察されるが，その他は特に異常所見はない．しかし徹照像（b）では瞳孔領全体に斑状のRD陰影（↑）が明瞭に観察される．ab図2RDの混濁程度と網膜像シミュレーションVAは遠見矯正視力．徹照像内の円は瞳孔中央3mmの範囲．RDはRD陰影が占める割合．シミュレーションは眼鏡による最良屈折矯正状態で，0.1Landolt環視標が網膜に投影される様子を表す．健常正視眼（模型眼）⇒症例1VA：0.8RD：8.5％症例2VA：0.7RD：31.0％症例3VA：0.4RD：64.3％徹照像（EAS-1000,NIDEK）網膜シミュレーション像（PSF-1000,TOPCON）———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007（00）瞳孔領3mm内に小型のRDが10個程度（RD陰影が占める割合：約10％）までは明らかな視機能低下は認めないが，これ以上になるとコントラスト感度が低下する．さらにRD陰影が50％を超えると明らかな視機能障害が起こり，視力も低下する．図2にRDの程度とPSFAnalyzer（PSF-1000，TOPCON）でシミュレートした網膜像の様相を示した．〔症例1〕68歳，女性．軽度の皮質混濁がある以外，視機能低下の原因となるような核・?下混濁はない．瞳孔領3mm内のRD陰影は8.5％，シミュレーションしたLandolt環網膜像はわずかに不鮮明であるが，遠見矯正視力は0.8で，自覚的にも明らかな視機能障害の訴えはない．〔症例2〕81歳，男性．瞳孔領内のRD混濁（31％）以外に視機能低下の原因を疑う所見はない．矯正視力は0.7と顕著な低下はないが，シミュレーション網膜像は明らかに不鮮明となり，コントラスト視力値も有意に低下している（図3）．昼間のグレア光付加状態では，25％コントラスト視標値で0.6logMARと同年代の正常値0.29logMARより感度は悪化している．〔症例3〕症例2の右眼でRD混濁は64％，視力，コントラスト感度，シミュレーション網膜像すべての所見が顕著な視機能障害を示している．まとめRDは水晶体混濁所見として広くは認識されていない．しかし，これが瞳孔中央部に局在すると眼内散乱光（前方散乱光）が増強し，視機能低下の一因となる．RD単独でも視機能障害をひき起こすこともあり，日常診療での水晶体観察では，徹照法によるRD検出も重要な検査項目の1つである．文献1）BronAJ,MatsudaK：Specularmicroscopyofthehumanlens.???????????????????????101：163-169,19812）VrensenGF,WillekensB,DeJongPTetal：Heterogene-ityinultrastructureandelementalcompositionofperinu-clearlensretrodots.?????????????????????????35：199-206,19943）FrostNA,SparrowJM,MooreL：Associationsofhumancrystallinelensretrodotsandwatercleftswithvisualimpairment：anobservationalstudy.?????????????????????????43：2105-2109,20024）佐々木洋：白内障の混濁度の評価.すぐに役立つ眼科診療の知識「白内障」（谷口重雄，綾木雅彦編），p23-27，金原出版，20065）曲静濤，佐々木洋，藤澤綾ほか：3主病型以外の水晶体病変有所見率MonzenEyeStudy．臨眼59：903-906,2005図3症例2と3のコントラスト感度視力（CAT-2000，NEITZ）昼間視でグレア光が付加された状態，点線は70歳代の正常眼の平均感度を示す．0102030405060708090100Contrast（%）1.00.80.60.40.20.0logMAR：症例2：症例3：正常70歳代

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????●動物実験HCL，SCLともに角膜上で角膜上皮をこすりながら動く．角膜にCLで機械的ストレスを加えると角膜障害が生じるが，材料を変えた場合，材料によって障害の程度に差がでる．豚眼角膜上皮にHCLで回転摩擦を与える動物実験で，摩擦後上皮のローズベンガル染色が少ない機械的ストレス低障害性HCL材料（サンコンマイルドEpiTM：シリコン，フッ素，デキストランの共重合体から成る酸素透過性HCL，Dk31.1）が見いだされた1）（図1，2）．ローズベンガルはドライアイ診断用の色素で，その染色の少なさはHCLの機械的ストレスによる細胞障害とムチン?離が少ないことを意味する2）．●臨床試用前記動物実験の結果から，「機械的ストレス低障害性材料HCLは，臨床的にHCL装用者の軽度自・他覚的0910-1810/07/\100/頁/JCLS前回はハードコンタクトレンズ（HCL）のドライアイ用デザインについてとりあげたが，今回はドライアイ患者のCL装用に伴う軽度の自・他覚症状の軽減に有用と考えられるHCL材料についてとりあげる．●概念機械的ストレス低障害性材料HCLという概念をご存じだろうか．HCL，ソフトコンタクトレンズ（SCL）ともに角膜表面に機械的ストレスをかける．この機械的ストレスの少ない材料により作製されたHCLを，機械的ストレス低障害性材料HCLとよんでいる．この材料の存在を知ったのは，10年前に東京歯科大学で開催されたドライアイ研究会のときであったが，昨年4月サンコンタクトレンズ社からサンコンマイルドEpiTMとして発売された．（59）濱田恒一ハマダ眼科コンタクトレンズセミナー監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純TOPICS＆FITTINGTECHNICS278.ドライアイに対するコンタクトレンズ処方（2）─ハードコンタクトレンズの素材─図1HCLの回転摩擦で角膜上皮面に障害を与える装置（図はサンコンタクトレンズ・井口郁夫氏の提供）図2各種HCLで回転摩擦を与えローズベンガル染色した豚眼角膜上皮サンコンマイルドEpiTMではローズベンガル染色が少ない．（写真はサンコンタクトレンズ・井口郁夫氏の提供）———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007（00）症状を改善する」と考え臨床的に検討した3）．症例は，軽い自・他覚所見のある6例11眼で，できるだけ従来のHCLとデザインを変えない条件で機械的ストレス低障害性材料HCL（サンコンマイルドEpiTM）を処方し，自・他覚所見を2カ月間観察した．症例中にSchirmerテスト5mm以下でドライアイの症例が4例7眼あった．いずれのドライアイ症例も，軽い自・他覚所見（乾燥感，充血，くもる，かすむ，異物感）が改善し，装用時間が延長したものが1例2眼（4～7時間→10時間）あった．機械的ストレス低障害性材料HCL（サンコンマイルドEpiTM）は，ドライアイの症例の，HCL装用時の軽い自・他覚所見の改善に有用と考えられた．●角膜形状に合ったデザインを要求する材料抵抗が少ないからか，このHCLは通常のHCLとは異なる動きをするようだ．抵抗が少ない分デザインに厳しい一面をもち，過去1年ハマダ眼科でこのレンズを処方した56例の患者のうち，1例は動きが気になり装用できなかった．この理由で，この材料でレディーメイドのCLを提供したとしても，なかなか患者の満足度を上げることはむずかしいのではないかと考えている．あくまで，角膜形状に合ったレンズデザインでこの材料で作製した場合に，CLの装用に伴う軽度の自・他覚症状の軽減がはかれるのではないかと考えている．個別の角膜形状の情報を取り込んだデザインを要求するHCL材料といえる．サンコンマイルドEpiTMのレンズデザインは，サンコンマイルドIIと同じに設定されている．材料に合った固有のデザインがあるかどうか，また材料によりレンズデザインを変えるべきかどうかについては，さらに臨床経験の蓄積が必要と考えている．まとめドライアイ患者に有用と考えられる，機械的ストレス低障害性材料HCLにつき，その概念，試用経験，処方時の注意点などについて述べた．文献1）IguchiI,KamiyamaK,ImamichiMetal：In?uenceondynamiccontactofhardcontactlensmaterialsoncornealepithelialcellsexaminedbyrosebengalstaining.?????????????15：647-652,19962）NornMS：Rosebengalvitalstaining：Stainingofcorneaandconjunctivaby10％rosebengal,comparedwith1％.???????????????48：546-563,19703）濱田恒一，喜多健一，有馬勇一ほか：軽い自・他覚所見のあった症例への機械的ストレス低障害性材料HCL（サンコンマイルドEpiTM）の試用．日コレ誌49：108-111,2007

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????0910-1810/07/\100/頁/JCLS（57）吉野健一吉野眼科クリニック写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦279.オルソケラトロジーによる合併症（1）─不正乱視─瞳孔領Basecurve部Reversecurve部Alignmentcurve部Peripheralcurve部瞳孔縁Steepな角膜表面Flatな角膜表面図2図1のシェーマ図1レンズの中心ずれ（レンズ装用6日目）視力：VD＝1.2p（1.5×sph－0.25D）と視力は良好だが，夜間の見づらさを訴える．レンズは瞳孔領に対し下方に偏位している．通常，細隙灯顕微鏡による観察では，やや下方にレンズが偏位していても閉瞼時には中央にフィットすることがあるが，トポグラフィーの所見から閉瞼時にも下方に偏位していることがわかる．図3Dimpleveil（装用6時間後）視力：VS＝0.3（0.6×sph－2.00Dcyl－0.25DAx90?）と矯正視力も不良である．Looseなフィッティングによりレンズ下に迷入した気泡，または装用前からreversecurveの溝に存在していた気泡が，装用中にbasecurve下に泡沫状に移動して角膜表面を圧迫することにより，ゴルフボール表面の凹み（dimple）のような圧痕（不正乱視）を瞳孔領に生じる．局所の著しいMeyerリングの歪みからトポグラフィーは描出不能となっている．———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007（00）特殊なデザイン（図4）をもつRGPCL（rigidgaspermeablecontactlens）を，睡眠中に装用することにより屈折異常を矯正し，日中の裸眼視力を向上する屈折矯正手段をオルソケラトロジー（以下，オルソK）とよぶ．現在日本では6社のオルソKレンズが治験の最中にあり，現時点では未承認のコンタクトレンズ（CL）である．適応と使用方法を遵守すれば有用な屈折矯正手段となりうるが，通常のハードCLとは異なる独特の処方原理により，軽症なものから重症なものまで合併症も散見されている．今後3回にわたりオルソKの合併症を紹介するが，今回は（1）不正乱視である．図4のごとくオルソKによる屈折矯正効果は，直径6mmのbasecurve（BC）部の?at?ttingによる角膜中心部上皮細胞層の菲薄化と，その外側に隣接した幅0.6mmのreversecurve（RC）部のsteep?ttingによる角膜中間周辺部上皮細胞層の肥厚化により生み出されている（図5）．したがって，レンズのセンタリングが不良であると，光学領の角膜形状に不正な歪みが生じ視力不良の原因となる（図1）．RC，alignmentcurve（AC），レンズの直径を調整することによりセンタリングの改善を試みる必要がある．睡眠時のレンズセンタリングを直接観察することは不可能なため，トポグラファーを用いたセンタリングの間接的な観察が必須となる．Looseなフィッティングのためレンズ下に気泡が入り，その気泡がRC部にトラップされる場合，またはRC部に気泡が残った状態でレンズを装着した場合，その気泡が泡状になってBC下部に移動し，BC部レンズ後面により角膜表面に押しつけられることにより，ゴルフボールの表面のごとく多数のくぼみができる状態をdimpleveilという（図3）．このくぼみは，時間をおけばいずれ消失するが，視軸部にかかると不正乱視をつくり著しい霧視の原因となる．いずれの不正乱視も，オルソKレンズの装用を2カ月以上中止することにより，装用前の角膜形状に復帰すると考えられている．図5家兎を用いたオルソK装用角膜の組織像オルソKレンズ装用5日目の家兎角膜パラフィン切片のPAS染色像．Basecurve部の中央角膜上皮細胞層は2～3層に菲薄化し，一方reversecurve部の中間周辺部角膜上皮細胞層は，6～9層に重層化し基底細胞層はその丈を増し全体として肥厚化している．この両者の角膜厚の変化が角膜全体の形状を凹面化し近視矯正を実現しているものと考えられる．（吉野健一：知っておきたいCL合併症．日コレ誌48：267-268，2006より改変）B：Basecurve部C：Reversecurve部D：Reversecurve部Ep：EpitheliumSt：StromaEn：Endthelium図4第三世代オルソKレンズのデザインBCPCRCACオルソK用コンタクトレンズフィッティング黄色く染まっている部分が涙液層．BC：Basecurve（直径6mm）RC：Reversecurve（幅0.6mm）AC：Alignmentcurve（幅1mm）PC：Peripheralcurve（幅0.4mm）（吉野健一：オルソケラトロジー．あたらしい眼科20：465-470，2003より改変）

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSPEA＋IOLの施行がためらわれる症例（高眼圧，手技的にむずかしい）2）続発閉塞隅角緑内障において炎症が強くLIでは再閉塞が生じやすい症例で，第一選択としてのPEA＋IOLがためらわれる症例（炎症が非常に強い）が適応になると思われる．II周辺虹彩切除術の手術手技1.基本的な周辺虹彩切除術の手順1）制御糸2）結膜切開3）Tenon??離4）強膜切開5）虹彩切除6）強膜縫合7）結膜縫合2.強膜弁作製による周辺虹彩切除術（強膜弁作製法）の手順1）制御糸2）結膜切開3）強膜弁作製（1重強膜弁，2重強膜弁）4）強膜切開，虹彩切除5）強膜弁縫合6）結膜縫合A周辺虹彩切除術I周辺虹彩切除術の適応周辺虹彩切除術（peripheraliridectomy：PI）の奏効機序は，閉塞隅角緑内障における瞳孔ブロックにより生じた隅角閉塞を解除することで房水流出路を再建することである．確かに，発作眼や角膜混濁が強い症例，炎症が強く再閉塞が危惧される症例にはレーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）だけでは不十分であるが，手技的に容易であるLIを選択することが多く，実際的にPIの適応が少ないのが現状である．さらに，最近閉塞隅角緑内障の発生機序に瞳孔ブロックだけでなくプラトー虹彩形態（毛様体の位置異常）が関与していることが報告されることで，閉塞隅角緑内障の治療として瞳孔ブロックの解除だけではなく，隅角を開大する目的で水晶体摘出術が推奨されるようになってきている．その結果，昨今問題となっているLI後の水疱性角膜症の発症と相まって，閉塞隅角緑内障治療の第一選択として水晶体摘出術と眼内レンズ挿入術（PEA＋IOL）が選択されるようになり，PIの適応がますます減少している．したがって，現在のPIの適応を考えた場合，瞳孔ブロックを解除する目的で，1）LIの施行がむずかしい原発閉塞隅角緑内障で，（49）????＊ShinichiroKuroda：永田眼科〔別刷請求先〕黒田真一郎：〒631-0844奈良市宝来町北山田1147永田眼科特集●原発閉塞隅角緑内障のカッティングエッジあたらしい眼科24（8）：1033～1040，2007周辺虹彩切除術と隅角癒着解離術をマスターしよう??????????????????????????????????????????????????????????（??）??????????????????????黒田真一郎＊———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007〔概説〕基本的術式と強膜弁作製法との違いは，虹彩根部をいかに的確な位置で切除可能かという点と思われる．基本的術式がマスターされていれば，それで問題はないのであるが，最近ではLIが第一選択となる場合が多く，実際に周辺虹彩切除を行う症例が少なくなっていることを考えると，基本的術式のマスターがむずかしい状況になっているのは事実である．したがって，むしろ強膜弁作製法のほうが正確に周辺虹彩切除が施行できるのではと思っている．Schlemm管部位を確認することにより，虹彩根部へ向けての強膜切開が適正な位置で行えることで，確実な周辺虹彩切除術が可能となる．また，虹彩を切除する場合も，残っている強膜が薄いため虹彩根部を適切に切除しやすい．ただ，結膜や強膜の瘢痕形成が強くなるので，将来の緑内障手術に影響する点が問題となる．3.基本的周辺虹彩切除（peripheraliridectomy：PI）の実際術前処置縮瞳：2％ピロカルピンを術前1時間前より15分ごと5回点眼しておく．高眼圧を認めている場合：高浸透圧剤点滴や炭酸脱水酵素阻害薬（ダイアモックス?）静注で眼圧下降を図る．1）制御糸上直筋付着部に制御糸を掛けるが，これはその他の術式の場合と特に違いはない．眼球を下転させ結膜上から筋付着部と思われる部位を有鈎鑷子で?み，4～5-0シルク糸を通糸する．糸を上方に引き眼球を下転させ固定する．2）結膜切開結膜下に2％キシロカイン?Eを注射し，結膜が膨らんだ所を輪部より4～5mm離れた部位で幅7～8mmでやや弓状に切開する（図1）．3）Tenon?下麻酔鑷子で強膜を固定し，永田式経結膜球後針で2％キシロカイン?Eを約2m?注入する．4）Tenon?の?離切開した結膜をTenon?と一緒に角膜側にMQAで引き上げ，強膜刀で強膜を擦り上げるようにして結膜角膜移行部を露出する（図2）．5）強膜切開外科的輪部の強膜側1/4の部位で，強膜に直角に幅3.5mmで切開を行う（図3）．このとき眼球の向きとレーザーブレードの角度を調節し強角膜とブレードが直角になるようにする．最初に1/2強の深さまで切開するが，初心者の場合どうしても浅くなりがちで何回も切れ込むことになるので方向がずれないよう注意しなければならない（図4）．また，切開底が確認できないからといって，強膜を鑷子で強く引っ張ると切開方向がずれるのでこれも注意を要する．切開底を確実に確認するために切開部からの出血を凝固止血する（図5）．切開底を確認しながら幅一杯に前房まで切開することを心掛けるが，端まで確実に切開することはむずかしい．したがって，一旦前房へ達した後，左右端はブレードを前房側から切り上げるようにして幅一杯に切開する（図6）．6）虹彩切除切開創の角膜側を鑷子で?み角膜方向に少し広げると自然に虹彩が嵌頓してくる．強膜側を剪刀で圧迫するとより確実になる．眼圧が高い場合，強く力を入れ過ぎると虹彩が大きく脱出してくる場合があるので注意を要する．嵌頓した虹彩を引っ張り，虹彩後葉まで切開創から脱出させた後，今度は角膜方向へ引っ張り，虹彩根部を切開創に嵌頓させる．ウェッケル剪刀を強膜に押し付けるようにして，できるだけ虹彩根部を切断する．虹彩根部をできるだけ幅広く切除したい場合は，切開創に嵌頓した虹彩を角膜方向に引っ張る際，剪刀の反対側へ引っ張りながら半分だけ虹彩を切断し（図7），そのまま剪刀側へ引っ張りながら残った半分を切除するとよい（図8）．7）強膜縫合結膜を切開創の上に戻し，切開創の上を軽く撫でるように圧迫すると，虹彩が元の位置に整復され，角膜を通して切除された虹彩が確認でき，瞳孔も正常位置に戻る（図9）．10-0ナイロン糸で3/4～2/3の深さで中央に1糸，または1交差縫合で切開創を縫合する（図10）．切開（50）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????創から塩化アセチルコリン（オビソート?）を注入し，虹彩が嵌頓していないことを確認しながら前房を形成する．8）結膜縫合8-0または7-0シルク糸で連続縫合を行う（図11）．9）術後管理点眼は一般の内眼手術と同様，抗菌薬とステロイドの点眼を約2週続ける．さらに，術翌日から1％硫酸アトロピンを1回/日，数日間点眼する．（51）図1結膜をU字型に輪部基底で輪部が確認できるまで切開する．図2強膜上に残ったTenon?を切開除去し，切開予定の強角膜部位を露出させる．図3カリパーで3.5mmの切開幅をマークする．図4レザーブレードで強膜に直角に切開を行う．切開位置は外科的輪部の強膜側1/4とし，深さはできるだけ前房に達するくらいを心掛ける．図5切開部よりの出血を凝固止血する．図6レザーブレードを前房側から引き上げるようにして，切開創を予定幅一杯に拡大する．図7ウェッケル剪刀を強膜に押し付けるようにして，虹彩を左に引っ張りながら右半分を切開する．図8ウェッケル剪刀はそのままで，虹彩を右方向に引っ張りながら残った左半分を切除する．図9結膜上から切開創部位を軽く圧迫して虹彩を整復する．———————————————————————-Page4????あたらしい眼科Vol.24，No.8，20074.強膜弁作製による周辺虹彩切除術（強膜弁作製法）の実際1）制御糸基本的術式と同様である．2）結膜切開輪部基底切開，円蓋部基底切開のいずれでもよいが，筆者は結膜の瘢痕形成が少なく，後の緑内障手術への影響が少ないことを考慮して円蓋部基底切開を好んでいる．強膜上のTenon?は?離除去しておく．3）強膜弁作製切開予定の強膜上の血管をバイポーラーで凝固止血した後，幅3.5～4.0mm×奥行き3.5mmの角膜輪部を基底とする強膜弁を作製する．強膜弁はシングルフラップ，ダブルフラップいずれでもよい．強膜弁の作製はトラベクロトミーの場合と同様に考えてよく，ダブルフラップの場合，外側強膜弁の幅は4mmとし，1/3層の深さで作製する．内側強膜弁の幅は3～3.5mmとし，トラベクロトミーの場合よりやや浅く作製する．シングルフラップの場合は，ダブルフラップの内側強膜弁の深さと同じ深さで作製する．内側強膜弁を角膜方向に作製して行きSchlemm管の位置を同定する．この場合，トラベクロトミーと同様にSchlemm管内壁を露出させてもよいが，Schlemm管の位置が強膜を透かして確認できる程度の深さでもよい．強膜弁は角膜実質が確認できるまで切開を進める（図12）．（52）図10切開創の真中を10-0ナイロン糸で1糸縫合する．図11輪部基底の結膜切開を8-0バージンシルク糸で連続縫合する．図12強膜を透してSchlemm管の位置が確認できる．図16円蓋部基底の結膜切開を9-0バージンシルク糸で結節縫合する．図13Schlemm管の位置よりやや角膜側で，レザーブレードで強膜弁の幅一杯で切開する．図14強膜弁を引っ張ると虹彩根部が嵌頓してくる．図15強膜弁を10-0ナイロン糸で密に縫合する．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????4）強膜切開，虹彩切除Schlemm管の位置よりやや角膜側に強膜弁幅でレザーブレードにて強膜切開を行う．残っている強膜は薄いため1回で前房に達し，幅一杯に切開しやすい（図13）．嵌頓してきた虹彩（図14）を鑷子で角膜側へ引っ張り，剪刀を強膜に押しつけながら虹彩後葉まで切除する．虹彩根部を幅広く切開したい場合は，基本術式と同様左右に振りながら切除するが，残っている強膜が薄いため虹彩根部も幅広く切除可能となり，大きく振る必要はない．5）強膜弁縫合切開した強膜弁を元の位置に戻し，シングルフラップはそのままで，ダブルフラップは内側と外側を同時に，それぞれ10-0ナイロン糸で4～5糸密に縫合する（図15）．6）結膜縫合8～9-0シルク糸で連続または結節縫合を行う（図16）．7）術後管理基本的術式と同様である．B隅角癒着解離術I隅角癒着解離術の適応閉塞隅角緑内障に対する治療は，機能的あるいは基質的に閉塞した隅角を開放することで房水流出路を再建することを目的としており，特に隅角癒着解離術（gonio-synechialysis：GSL）は基質的閉塞をきたした隅角を開放する目的で適応される術式である．したがって，瞳孔ブロックが解除された後でも眼圧下降が得られない症例で，隅角閉塞の割合が大きく，この隅角閉塞により眼圧上昇が生じていると思われる症例が適応となる．ただ，どの程度の隅角閉塞で眼圧上昇を認めるか明確な基準はないが，過去の経験により約50％以上の隅角閉塞を認めている場合に眼圧上昇をきたすと考え，GSLは閉塞隅角緑内障で約50％以上の基質的隅角閉塞が確認された症例に対して適応があると考える．最近の実際的な治療方針としては，眼圧上昇を認めている閉塞隅角緑内障に対し，まずLIか周辺虹彩切除術（PI）を施行する．LI後の水疱性角膜症が危惧されたり，プラトー虹彩形状の関与を考慮すると，可能ならばPEA＋IOLを第一選択としたいところである．その後の眼圧により，眼圧下降が得られた場合は隅角が開放されたものとしてそのまま経過観察とするが，LIまたはPIだけの症例は経過とともに水晶体の前方移動により隅角閉塞が進行することもあるので，時期をみてPEA＋IOLを施行したい．眼圧下降が得られなかった場合は，隅角検査にて隅角閉塞の割合を確認し，50％以上の閉塞率ならばGSLを選択する．閉塞率が50％以下ならば混合型緑内障と考え開放隅角緑内障の治療に準じる．II隅角癒着解離術の手術手技1.手術手順1）制御糸を掛ける2）Tenon?下麻酔3）眼球の位置決め（顔の位置，顕微鏡の位置），隅角確認4）角膜ポート作製，粘弾性物質の注入5）癒着解離6）各象限での癒着解離7）粘弾性物質の吸引〔概説〕GSLは水晶体摘出術を併用したほうが成績が良く，基本的にPEA＋IOLとの同時手術か，前もってPEA＋IOLを施行しておくことを原則とする．同時手術の場合，筆者は角膜の視認性を保つために先にGSLを行うようにしている．GSLを施行する場合，患者の頭位と術者の位置，顕微鏡の傾きや方向を大きく変換することが必要であり，この点においても前もってベッドや顕微鏡を調節しておく必要がある．2.手技の実際1）制御糸上下直筋付着部に4-0シルク糸で制御糸を掛ける（図17）．（53）———————————————————————-Page6????あたらしい眼科Vol.24，No.8，20072）Tenon?下麻酔耳側下方で永田式経結膜球後針でTenon?下麻酔を行う．3）眼球の位置決め制御糸を左右に引っ張り，12時方向が対側にくるよう眼球を回旋する．12時方向が下になるよう頭部を回し（図18，19），さらに顎を上げながら，プリズム（スワンヤコブ型）を角膜に乗せ，12時方向の隅角が確認できるように調節する．さらに，隅角が確実に確認できるよう，顕微鏡の傾き，術者の位置を細かく調節する（図20，21）．（54）図17上下直筋付着部に制御糸を掛け，眼球を回旋するように引っ張る．図1812時方向が観察しやすくなるように顔の傾きや制御糸を調節する．図19頭を傾け隅角が観察しやすい角度に調節する．図20術者の座る位置を下方からに変更し，顕微鏡の方向と傾きを調節し隅角が確認できるようにする．図21プリズムを乗せ隅角が観察できることを確認する．図22隅角方向に向かって角膜ポートを作製する．図23スパーテルで圧迫しながら後房水も抜いておく．図24最初に前房内の解離針の位置を確認してからプリズムを乗せる．図25解離針の先をプリズム下で確認し，ゆっくりと隅角方向へ進めていく．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????4）角膜ポート作製，粘弾性物質の注入Vランスで中央よりやや利き手側にポートを作製する（図22）．スパーテルで圧迫しながら後房水も抜いておく（図23）．粘弾性物質をゆっくり注入し，ある程度前房を形成した時点で隅角の視認性を確認する．癒着部位がはっきり確認できるまで粘弾性物質を追加注入する．前房保持が良いのは高分子のものだが，隅角の端まで充?されにくいため，癒着部位の視認性が悪くなる場合があるので注意を要する．また，あまり多く入れると虹彩が下方に下がり癒着部位がかえって確認しにくくなるので，虹彩面が平坦になるくらいが良い．5）癒着解離プリズムを乗せない状態で解離針を隅角付近まで挿入してから（図24），プリズムを乗せ解離針を確認する．解離針の先が隅角底に届くまでゆっくりと進め（図25），解離針を回すようにして先を下方に動かす．解離針の先の曲がりは，左右方向あるので術者の使いやすい方向のものを使用する．癒着部位の少し手前を下に押し下げ，CB帯が確認されるまで解離する（図26，27）．強く解離すると隅角部より出血するので注意を要する．プリズムの位置を調節して，その状態で確認できる部位を解離した後，顕微鏡と術者の座る位置を少しずつ移動させながら，可能な範囲で解離を行う．つぎに制御糸を反対方向に引っ張り，6時方向に近い部位が確認できるように調節する．同様の操作で解離を行うが，解離針の角度が合わない場合は別の部位にポートを作製する．6）各象限での癒着解離反対側の解離を行うには，顔を反対方向に傾け，顕微鏡の向き，術者の位置も180?反対の方向に調節し直す（図28）．同様にして，角膜ポートを作製した後，順次癒着部位を解離していく．耳側を解離する場合，鼻の上からアプローチするため，解離針の動きに制限が生じるので，解離針を動かしやすい位置に角膜ポートを作製する．6時方向を解離する場合は，12時部位の制御糸を左（55）図26解離針を回すようにして先を下に動かし，癒着した虹彩根部の少し手前を押し下げる．図27CB帯が確認できたところで解離を止める．図28反対側の解離を行うために，術者の座る位置，顕微鏡の位置，患者の頭の傾きをすべて反対に設定する．←図296時方向を解離する場合，制御糸を下方に引っ張り眼球を下転させ，さらに顎を引いて隅角が確認しやすいよう調節する．→図30解離した虹彩根部がレーザー光で凝固され，白く緩やかに縮み平坦になるよう照射量を調節する．———————————————————————-Page8????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007右に開くように下方に引き眼球を下転させる（図29）が，不十分な場合は，頭を上げたり，顕微鏡を前方に向け隅角が確認できるように調節する．7）粘弾性物質の吸引バイマニュアルI/Aで粘弾性物質を吸引するが，症例によっては角膜ポートが自己閉鎖しない場合がある．前房形成が悪い場合は，10-0ナイロン糸でポート部位を縫合する．8）術後管理点眼は一般の内眼手術と同様に考えて良いが，炎症が強い場合はステロイド点眼回数を増やしたり，場合によってはステロイドの内服を追加する．縮瞳剤のピロカルピンは，むしろ隅角が狭くなるので使用しない．9）Lasergonioplasty（LGP）癒着解離を行った後，プラトー虹彩形状を認めている場合，再癒着を予防する目的でLGPを施行する．施行時期は炎症が治まったGSL後3～4日で，施行条件は通常のLGPと同様に考えてよい．筆者は照射径400?m，照射時間0.3秒とし，照射量は虹彩が白く凝固し，縮んで平坦になる程度としている（図30）．追加：白内障手術を追加施行する場合は，6）の後から行うが通常のPEA＋IOLに準じてよい．ただし，前房が浅かったり，Zinn小帯が緩んでいる場合もあるので，それぞれに対処しながら施行する．（56）

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSIなぜPEA＋IOLなのか1.LI後の残存閉塞隅角進行した原発閉塞隅角症（PAC）あるいは原発閉塞隅角緑内障（PACG）に対してのLIは効果が限られることが明らかになっている1）．一般に，LI後も高眼圧をきたす場合，周辺虹彩前癒着（PAS）が多ければ隅角癒着解離術（GSL），PASが少なければ開放隅角機序の合併として流出路手術や濾過手術が選択される．しかしこのほかにも，瞳孔ブロック以外の機序（水晶体およびプラトー虹彩）（図1）による機能的閉塞がLI後に残存することはかなり多い2）．実際にはこの機能的閉塞の検出がなかなかむずかしいことが診断を困難にしていたが，暗室うつむき負荷試験（PPT）が検出に非常に有用である．原発閉塞隅角疑い（PACS）からPACGまでの全体ではLI後のPPT陽性率は疑陽性も含めて約4割であったが，なかでもLI前からすでに高眼圧や視野変化をきたしていた症例での陽性率はより高く（図2），進行したPACあるいはPACGに対してのLIは効果が限られる原因の一つと考えられる2）．また，LI後に高眼圧の症例におけるPPT陽性率は非高眼圧眼と比べ高いこと2）や，LI後の視野進行とPPTの結果との相関も報告されており3），LI後の高眼圧や視野進行をみたときは原因として残存した機能的閉塞も常に念頭におかねばならない．LI後も機能的閉塞が残存しやすい原因として，アジア人の閉塞隅角では形態的に瞳孔ブロック以外にもプラトー虹彩はじめに日本におけるレーザー虹彩切開術（LI）後の水疱性角膜症によって角膜移植を受ける頻度は推定で200人から300人に1人といわれる．この頻度に，発症したものの移植を受けていない例や水疱性角膜症まで至っていない潜在的な角膜内皮障害例，さらには長期間の経過後の発症の可能性などを加味すれば，LI後の角膜内皮障害の頻度はもっと高いものになると思われる．近年この角膜内皮障害の発症機序に大きな関心が向けられるようになり，今後の研究の成果に期待が寄せられる一方，角膜内皮障害の発症がない周辺虹彩切除術（PI）も最近になって見直されはじめている．このようななか，LI後の水疱性角膜症を減らすために治療方針を大きく変更し，LIに代わり白内障手術を第一選択の治療とすることでLIをほとんど行わなくなった施設も出てきている．ただし，予防まで含めて非常に広くとられてきていたLIの治療対象そのままに白内障手術を行うべきでは決してないので，治療対象の考え方も今までとは異なっていることも推測されるが，なかなか議論される場は少ない．この場を借りて，白内障手術の大きな効果だけでなく，LIに依存しない閉塞隅角眼のマネージメントについてPEA＋IOL（水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術）を推進する立場から論じてみたい．（43）????＊AtsushiNonaka：神戸市立医療センター中央市民病院眼科〔別刷請求先〕野中淳之：〒650-0046神戸市中央区港島中町4-6神戸市立医療センター中央市民病院眼科特集●原発閉塞隅角緑内障のカッティングエッジあたらしい眼科24（8）：1027～1032，2007原発閉塞隅角緑内障治療の第一選択はレーザー虹彩切開術かPEA＋IOLか？：PEA＋IOL推進の立場から????????????????????????????????????????????-????????????????野中淳之＊———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007（44）図1原発閉塞隅角のマルチメカニズム原発閉塞隅角のメカニズムは3つのファクターに分けて考えるとわかりやすい．1）水晶体：虹彩の先端部の位置を決める中心前房深度は水晶体の肥厚や前方移動により浅くなり，狭隅角化する．2）瞳孔ブロック：瞳孔ブロックにより虹彩の前方膨隆が増大し，狭隅角化する．3）プラトー虹彩：毛様突起および虹彩根部の位置形状により狭隅角化する．白内障手術は，水晶体の除去だけでなく瞳孔ブロックも解消し，プラトー虹彩に特徴的な毛様突起の前方回旋も軽減することなどを考え合わせると，白内障手術は原発閉塞隅角に根治的といえる．瞳孔ブロック水晶体プラトー虹彩瞳孔ブロック水晶体プラトー虹彩図2緑内障性変化の有無によるLIの効果の比較LI前にすでに高眼圧（a）や視野変化（b）をきたしていた症例では，LI後に機能的閉塞が残存しやすいといえる．（文献2より）100％75％50％25％0％≦19mmHg（n＝43）≧20mmHg（n＝10）a眼圧LI前の眼圧平均16.5±2.7mmHg（p＜0.05）22.3±2.8mmHg：≧20mmHg：15～19mmHg：≦14mmHg100％75％50％25％0％≦19mmHg（n＝38）≧20mmHg（n＝10）PPTLI前の眼圧（p＜0.05）：陽性：疑陽性：陰性100％75％50％25％0％緑内障性視野変化（－）（n＝29）緑内障性視野変化（＋）（n＝29）bLI後の眼圧LI前の緑内障性視野変化緑内障性視野変化（－）（n＝26）緑内障性視野変化（＋）（n＝29）LI前の緑内障性視野変化平均16.0±3.4mmHg（p＝NS）17.4±3.9mmHg：≧20mmHg：15～19mmHg：≦14mmHg100％75％50％25％0％LI後のPPT（p＜0.01）：陽性：疑陽性：陰性———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????の関与が大きいマルチメカニズムの頻度が高いことがあげられる．このような理由でLIだけでは閉塞隅角を完全に解除できないことが多いことが，慢性閉塞隅角に対する治療が瞳孔ブロックの解除だけで完結できることが少ない大きな理由の一つと考えられる．2.LI後の残存閉塞隅角に対する白内障手術LI後に残存した機能的閉塞を完全に解除する手段として，白内障手術は単独で効果がきわめて高い2）．隅角は大きく開大し，眼圧は下降し，PPTは陰性化する（図3）．これは水晶体の除去によって中心前房深度が深まるというだけでなく，毛様突起の前方回旋が有意に弱まり4）プラトー虹彩にも効果があることも大きく関与している（図4）．したがって，LI後の高眼圧に対しGSL，流出路手術，濾過手術などが考慮される場合に白内障手術とのトリプル手術で行われることも一般に多いが，PPTによって機能的閉塞を確認した場合には白内障手術は必要であるだけでなく，単独でも機能的閉塞を解消（45）100％75％50％25％0％白内障手術前（LI後）白内障手術後（n＝13）白内障手術前（LI後）平均AOD500＝0.07±0.07mm白内障手術後平均AOD500＝0.25±0.10mmabLI後の眼圧白内障手術前（LI後）白内障手術後（n＝13）平均19.3±4.1mmHg（p＜0.01）14.8±3.0mmHg：≧20mmHg：15～19mmHg：≦14mmHg100％75％50％25％0％LI後のPPT（p＜0.01）：陽性：疑陽性：陰性図3LI後に残存した機能的閉塞に対する白内障手術の効果白内障手術は，眼圧下降とPPT陰性化（a），隅角の大きな開大（b）など，機能的閉塞を完全に解除するといえる．（文献2より）図4白内障手術前後の毛様突起の位置形状原発閉塞隅角に対し白内障手術を行うと，個体差はあるものの，術前（左）と比べ術後（右）毛様突起の前方回旋は有意に軽減し，隅角開大に大きく関与する．一方，虹彩根部の毛様突起への付着形状は大きく変化しない．（文献4より）白内障手術前白内障手術後———————————————————————-Page4????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007することで十分効果が期待できると考えられる．以上のことから考えると，進行したPACあるいはPACG，言い換えれば高眼圧や視野変化をすでにきたして治療的手段を必要としている症例では，効果の限られたLIを選択せずに隅角閉塞を完全に解除できる白内障手術を最初から選択するべきであるとも言える．3.白内障手術からみた原発閉塞隅角病態を瞳孔ブロックからだけでなく水晶体を通して考えれば，原発閉塞隅角の病態理解は大きく進む．たとえば，従来閉塞隅角はほとんどが瞳孔ブロック起因性の疾患であると考えられてきた．しかし，アジア人においてはマルチメカニズムが多く，瞳孔ブロック，プラトー虹彩，水晶体のすべてに対し白内障手術は効果をもつ（図1）からこそ，瞳孔ブロックのみを解除するLIと異なり根治的なのである．したがって，原発閉塞隅角は水晶体起因性であって，水晶体の関与の仕方の一つに瞳孔ブロックがある，と言ったほうがより正確であろう．また，器質的あるいは機能的という閉塞隅角の状態の面から言えば，白内障手術は基本的に機能的閉塞を強力に解除するものであり，広範囲の器質的閉塞を伴う場合はGSLの追加または併用も考慮する必要がある．しかし，この白内障手術単独での眼圧下降効果から考えると，決して器質的閉塞だけが眼圧上昇をきたすわけではなく，機能的閉塞も眼圧上昇の大きな原因となっていることもわかる．4.機能的閉塞と白内障手術とPPT機能的閉塞を強力に解除するのが白内障手術，機能的閉塞を検出するのがPPTである．したがって，白内障手術の術前に機能的閉塞の存在をPPTで確認することは非常に合理的と言える．緑内障または高眼圧の原因が閉塞隅角機序によるものなのか，その他の機序によるものなのか診断に苦慮することも日常診療では多いが，その鑑別診断にも有用である．特に透明水晶体や白内障による自覚症状に乏しい場合には，患者にとってだけでなく医師にとっても，手術の決断をするうえで大きな判断材料となる．PPTは現在あまり行われなくなった検査ではあるが，特別な装置も必要ないし安全性も高く，特異度も高いと以前から考えられており，得られる結果は大きな意味をもつ．今一度PPTの意義について再認識されてよいのではないだろうか．II白内障手術の適応についてでは，白内障手術を基本的に第一選択の治療として位置づけたとき，治療対象をどのように考えるべきか．白内障による視力低下の自覚があれば，閉塞隅角の進行度や形式によらず，白内障手術の適応である．では，透明水晶体，あるいは自覚症状に乏しい場合どうするべきか．白内障手術は内眼手術特有の合併症の問題に加え閉塞隅角眼特有の技術的むずかしさも確かに存在する5）．したがって，現在まで予防治療を含めて非常に広くとられているLIの治療対象に対し，そのままLIの代わりに白内障手術を行うべきではない．白内障による自覚症状に乏しい症例に白内障手術という手術治療を行う以上は，本当に必要な症例とそうでない症例を区別する必要があると考えている．治療の目的別に具体的に述べてみたい．a.慢性の治療前述のように，高眼圧や視野変化をきたした慢性のPACまたはPACGに対するLIの効果は限られているが，一方，白内障手術は単独で効果が強い．したがって，このような受診時に降圧治療を必要とされる症例では，水晶体の混濁の程度によらず積極的な白内障手術をまず考慮するべきである．ただし，視野進行度によって，より低い眼圧を目指す場合あるいはPASの範囲によっては，濾過手術ないしGSLの追加あるいは同時手術も症例に応じて検討する必要がある．注意すべき点として，ステロイドレスポンダーが閉塞隅角に多いと言われており，術後眼圧の再上昇をきたしたときは術後ステロイド点眼薬を中止ないし変更する．特殊例として，一般に難治である若年のPACG（大部分はプラトー虹彩）では水晶体の関与する度合いが高齢者と異なる可能性があり，白内障手術単独の効果も高齢者と異なる可能性がある6）．b.慢性の予防PACSあるいはPACのすべての症例が必ず進行するというわけでなく，進行するのは一部である．PACG（46）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????に進行する前に白内障自体が進行して手術適応となれば，閉塞隅角に関しても効果的なのは言うまでもない．また白内障手術の慢性のPACGに対する効果の高さも考え合わせると，急性の予防と異なり慢性の予防という意味で合併症リスクの存在する予防治療をむやみに急ぐ必要はない．特にPACは一般に治療対象とされるが，PASもごくわずかでサイレントな経過の症例もあれば，PASがかなり広範囲だったりPPTによって高度の眼圧上昇をきたす症例，高眼圧をきたしている症例まで非常に幅広いため，予防治療の必要性も一様でなく症例によって異なると思われる．PACSあるいはPACのなかでもハイリスクと考えられる症例に対しては積極的な白内障手術を考慮すべきであろう．c.急性の治療急性原発閉塞隅角症（APAC）に対する外科的処置の一次的手段としての白内障手術の効果が多数報告されてきており，術後経過はきわめて良好である7）．ただし，保存的治療によっても降圧が得られない場合の高眼圧下での白内障手術は，正常眼圧下での手術以上に難易度が高く術者にかなりの技術と経験が要求されることも事実である．したがって降圧という意味で，corevitrecto-myの併用も考慮されなければならないし，一次的にPIあるいはLIによって眼圧を一旦下降させておくことも十分大きな選択肢である．一時的にではあるがレーザー隅角形成術によってAPACを解除させるという手段も報告されている．d.急性の予防APACの原因である瞳孔ブロックは，LIやPIと同様に白内障手術によっても解除され，術後APACは発症しなくなる．しかし，隅角が狭いというだけでは，頻度の決して高いものではないAPACの予防の目的で広く白内障手術を行うべきではない．現在までLIによる予防治療を非常に広くとらざるをえなかった大きな一つの理由はAPACの発症リスクの評価が困難なことである．発症リスクの評価が可能であるならば，リスクが低い症例は経過観察でよく，LI，PI，白内障手術のいずれにせよ，合併症の可能性のある治療を行う必要はない．逆にリスクが高い症例では，そのリスク評価の精度が高まるほど，どの治療手段を用いるにせよ治療の合併症の問題（47）は許容されうる．当科ではこの評価に暗室うつむき試験と中心前房深度値（可能ならば超音波生体顕微鏡画像による虹彩の前方膨隆値8））などを組み合わせることで，APACの予防治療の対象を激減させる可能性を報告し（日本緑内障学会，2006年）実践している．さらには，APACに対する白内障手術を含めたマネージメントに自信のある施設ならば，患者が発症時に確実に自覚でき迅速な受診が可能でさえあれば，まったく予防治療を行わないという考え方も可能になってくるかもしれない．おわりに白内障手術は原発閉塞隅角に対しての根治的治療となる．LIと比較して，機能的閉塞をより完全に解除する強力な隅角開大手段であり9），短中期予後は明らかに良好である．LIと異なり，白内障の進行，水疱性角膜症の発症，閉塞隅角解除の点で術後マネージメントフリーになる可能性は高い．逆に水晶体を温存するがゆえのLIや濾過手術は，合併症の問題に加え，術後に進行した白内障の手術の難易度が高まることも多い．また白内障手術には，原発閉塞隅角に一般的な軽度遠視の屈折矯正の副次的効果もある．今後，長期予後の検討が必要となるが，予期せぬ特有の合併症が起きるという可能性も考えにくい．一方，特に透明水晶体の症例で問題となるnegativeな面としては，決してLIだけでなく白内障手術においても合併症の問題は存在することである．閉塞隅角眼特有の白内障手術の技術的むずかしさが存在することも多く5），術者には技術と経験が求められる．病診連携の面では，閉塞隅角はPACGからPACSまで含め頻度の高い疾患であり，白内障手術設備を備えた施設だけしかマネージメントできないというのも現実的ではない．したがって，白内障手術の効果が大きくクローズアップされるようになった現在でも，合併症の問題さえ解決すれば，一次的に瞳孔ブロックを選択的に外来で解除できAPACを確実に予防できるLIの存在意義はきわめて大きい．むしろ，現在までLIの安全性を根拠に閉塞隅角の治療適応が予防まで含め非常に広くとられてきたことが，決して高頻度ではない水疱性角膜症の絶対数を増やしてしまっていることが大きな問題点を含んでいるのかもしれない．今本当に求められているのはLIと———————————————————————-Page6????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007（48）白内障手術の単なる比較だけでは決してなく，PIの見直しも含めた閉塞隅角治療の適応と方針の再検討，再構築ではないだろうか．PEA＋IOL（水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術）を推進する立場で言えば，閉塞隅角の治療対象の考え方を修正したうえで白内障手術を第一選択として適切にかつ慎重に行えば，LIを行う機会を非常に少なくすることが現実に可能である．文献1）永田誠：わが国における原発閉塞隅角緑内障診療についての考察．あたらしい眼科18：753-765,20012）NonakaA,KondoT,KikuchiMetal：Cataractsurgeryforresidualangleclosureafterperipherallaseriridotomy.?????????????112：974-979,20053）吉川啓司，中瀬佳子，東出登志ほか：原発閉塞隅角緑内障の予後と眼圧．臨眼45：311-314,19914）NonakaA,KondoT,KikuchiMetal：Anglewideningandalterationofciliaryprocesscon?gurationaftercata-ractsurgeryforprimaryangleclosure.?????????????113：437-441,20065）間山千尋，富所敦男：閉塞隅角緑内障の白内障手術のポイント．あたらしい眼科22：1207-1209,20056）NonakaA：Primaryangle-closureglaucoma.??????????????114：1031,20077）家木良彰，三浦真二，鈴木美都子ほか：急性緑内障発作に対する初回手術としての超音波白内障手術成績．臨眼59：289-293,20058）NonakaA,IwawakiT,KikuchiMetal：Quantitativeevaluationofirisconvexityinprimaryangleclosure（Briefreport）.???????????????143：695-697,20079）栗本康夫，宮澤大輔，竹内篤ほか：狭隅角眼に対するレーザー虹彩切開術と白内障手術による隅角開大効果の比較．あたらしい眼科14：427-432,1997■用語解説■暗室うつむき試験（pronepositiontest：PPT）：暗室による散瞳とうつむき姿勢とによって機能的閉塞を一時的に増強し眼圧の上昇をみる誘発試験．暗室で1時間のうつむき姿勢後の眼圧上昇が8mmHg以上を陽性，6～7mmHgを疑陽性とする．

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLS化吸引術/眼内レンズ挿入術）の長期予後が必ずしも明らかにされていないことは，現在，手術適応を考えるうえで障害となっている．筆者らは先月号（本誌Vol.24，No.7）においても，原発閉塞隅角症/原発閉塞隅角緑内障に対するレーザー虹彩切開術の位置付けについて論じた1）．本稿では，先月号と論旨はもちろん変えないものの，表現を工夫して読者の理解を得たい．I原発閉塞隅角緑内障とレーザー虹彩切開術をめぐる事実と推論の流れ1.原発閉塞隅角緑内障は失明する疾患である原発閉塞隅角緑内障は失明する疾患である．この認識が大切である．ゆえに将来にわたって視機能障害をきたさない症例は治療の対象とはならない．原発閉塞隅角症と原発閉塞隅角緑内障の進展は，「隅角閉塞を生じない狭隅角→機能的ないし器質的な隅角閉塞→眼圧上昇→視神経症」という過程を経て起こるのだから，視神経症発症前に必要な処置が行われれば視機能障害は生じない．したがって，おもに隅角所見から隅角閉塞とそれに伴う眼圧上昇，視神経症の発症を予測することが本症診療の第一歩である．2.狭隅角眼では隅角は閉塞しているか？狭隅角眼のうち多くは，器質的隅角閉塞（周辺虹彩前癒着）を認めない．そのことは症例ごとに隅角検査（圧はじめに最近，原発閉塞隅角症/原発閉塞隅角緑内障に対する関心が再び高まっているようにみえる．良いことである．しかし，病名を視神経から論じたり，あるいは水晶体がなくなればそれで一件落着のような議論は，筆者には時として本質を逸脱しているように感じられることがある．レーザー虹彩切開術登場の頃（1980年代前半）とは眼科診療の質が大きく異なっている以上，レーザー虹彩切開術の適応の考え方が変わるのは当然である．しかし，確定診断に基づく治療の選択という基本となる治療哲学に変更を加える必要はないであろう．先日口頭試問委員として参加した眼科専門医試験では，ほぼすべての受験者がレーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症を知識としてもっていたにもかかわらず，レーザーの照射条件設定に関しては甘い条件の答がいくつもあった．また，筆者は圧迫隅角検査のマスターには専門医試験の臨床経験年数（現在5年）では不足であると考えるが，受験者のレーザー虹彩切開術の経験例数はすでに平均20～30例程度であった．このことから，一部のレーザー虹彩切開術が適応や照射条件の決定に慣れていない医師の手で施行されていることが危惧された．こうした状況は同術式で視機能に重大な障害をきたしうる合併症の発症が知られている今日，決して望ましいものではない．さらに，原発閉塞隅角症では自覚症に乏しいことが多いため経過観察が不完全でレーザー虹彩切開術やPEA/IOL（水晶体乳（37）????＊TetsuyaYamamoto：岐阜大学大学院医学系研究科神経統御学講座眼科学分野〔別刷請求先〕山本哲也：〒501-1194岐阜市柳戸1-1岐阜大学大学院医学系研究科神経統御学講座眼科学分野特集●原発閉塞隅角緑内障のカッティングエッジあたらしい眼科24（8）：1021～1025，2007原発閉塞隅角緑内障治療の第一選択はレーザー虹彩切開術かPEA＋IOLか？：レーザー虹彩切開術擁護の立場から???????????????????????????????????山本哲也＊———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007迫隅角検査が必須：図1）や超音波生体顕微鏡検査で確認する必要がある．さらに，機能的隅角閉塞の有無も合わせて判定する必要があるが，これは超音波生体顕微鏡などの動的な隅角検査が可能な機器を用いない限り判定の信頼性に問題が生じやすい．Sha?er2度の狭隅角眼であってもある条件の下で機能的隅角閉塞を示すことが多いと考えられる2）が，機能的隅角閉塞はいわゆるタイプSの隅角閉塞を生じることが多く（図2，3）3），機能的隅角閉塞の存在をもって全例をレーザー虹彩切開術（瞳孔ブロック解消手術）の適応とすることには疑問の余地がある．3.レーザー虹彩切開術で眼圧がコントロールできるか？初期であればほぼ間違いなく可能であるといえる．自験例246眼を対象としたKaplan-Meier生命表法による検討で，コントロール不良を眼圧が3回連続21mmHgを超えることで定義した場合，コントロール率は周辺虹彩前癒着のない原発閉塞隅角症で98±2％，周辺虹彩前癒着を有する原発閉塞隅角症で83±8％，原発閉塞隅角緑内障で66±7％であり，周辺虹彩前癒着を有する原発閉塞隅角症と原発閉塞隅角緑内障の間には眼圧コントロール率の有意差が認められた．モンゴルでの原発閉塞隅角緑内障と原発閉塞隅角症に対するレーザー虹彩切開術の成績によれば，濾過手術施行や視力低下で不成功を定義した場合，レーザー虹彩切開術の成功率は原発閉塞隅角症で97％，原発閉塞隅角緑内障では52％と報告されている4）．これらのことからわかることは，周辺虹彩前癒着が生じる前に瞳孔ブロックを解消すると緑内障性視神経症を（38）図1圧迫隅角検査により確認された周辺虹彩前癒着○の中にテント状の小型の周辺虹彩前癒着が観察される．図2機能的隅角閉塞の2型aはタイプSとよばれ，線維柱帯より高位に閉塞部位が生じ，bはタイプBとよばれ，隅角底から連続して閉塞する．ab図3超音波生体顕微鏡で観察された機能的隅角閉塞灰色：タイプS，黒色：タイプB，白色：閉塞なし．タイプSの機能的隅角閉塞の多いことがわかる．454035302520151050出現率（％）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????生じる可能性はほとんどなくなるということであり，また，周辺虹彩前癒着を生じてから瞳孔ブロックを解消したのでは眼圧を10mmHg台に維持することが困難な症例が相当数出てくるということである．加えて，視神経症を有する症例では眼圧コントロールの可能な症例数がさらに減り，かつ，現代の考え方によれば緑内障性視神経症が進行しないためにはより厳密な眼圧コントロールが要求されるのであるから，多くの症例では薬物の追加使用，追加緑内障手術の必要性が生じ，さらに，進行を認める症例も出ることは容易に想像される．4.慢性原発閉塞隅角緑内障は緩徐に進行する疾患である浅前房眼の自然経過の研究は現在では行いにくいので，人種は異なるものの過去の研究を参考にする．Wilenskyらの報告5）では129例に対し1年ごとの経過観察を行い平均約3年の経過観察により，急性発作6.2％，慢性閉塞隅角緑内障（旧義）13.2％を認めている．本研究の対象は中心前房深度が2.0mm以下，もしくは眼科医が十分な狭隅角と判断した症例であり，比較的高度の浅前房をきたしている症例と考えられる．実際に筆者らが臨床の場で遭遇し手術治療の対象とするか否か悩む症例は，より程度の軽い浅前房眼/狭隅角眼である．そうした症例の観察記録としてはAlsbirkの報告6）をあげたい．vanHerick2度以下もしくは前房深度2.7mm以下の眼を10年後に再検査した報告である．初回検査時に隅角鏡検査にてoccludableangleとされた症例の35％（7/20眼）に原発閉塞隅角緑内障（旧義）が発症しており，occludableangleとされなかった症例の8％（4/49眼）に比べて有意に高率であった．初回検査時にはoccludableangleと判定されなかった眼で10年後にoccludableangleになったものが29％あり，10年という期間での隅角の経時変化を示している．〔原発閉塞隅角緑内障（旧義）とは，現在の緑内障性視神経症（GON）で緑内障を定義する以前の本術後の用語のこと．〕インドで実施された狭隅角眼が原発閉塞隅角症や原発閉塞隅角緑内障に進展する可能性を検討した疫学的研究では，原発閉塞隅角症の疑われる症例（隅角鏡で隅角が180?以上透見できない，周辺虹彩前癒着なし，眼圧22mmHg未満）を5年間基本的に無治療においた場合，原発閉塞隅角症（視神経変化はなく，加えて，周辺虹彩前癒着がなくて眼圧22mmHg以上または周辺虹彩前癒着を有する）に進展した割合は22％，原発閉塞隅角緑内障（視神経症あり）へ進展した症例はなかったと報告されている7）．また，当初原発閉塞隅角症であった症例が5年間に原発閉塞隅角緑内障へ進展する症例は，レーザー虹彩切開術を受けた9例中の1例，レーザー虹彩切開術を受けていない19例中7例であり，進行例の割合は全例で29％であった8）．このことから，狭隅角眼が，加齢に伴い，原発閉塞隅角症や原発閉塞隅角緑内障へ進展する確率の高いことが理解されるとともに，その緩慢な進行速度から，日本の診療環境できちんとした管理を行えば，原発閉塞隅角症への進展を捉えることは困難ではないことも理解できる．5.急性発作を発症以前に予測できるか？こうした研究も現在では無理であるが，以前の研究によると，急性例の反対側の発作発現確率は，特に治療を行わない状態では5～10年で40～80％9～14），縮瞳薬を使用しても39％10）と報告されている．この高い発症率から，急性原発閉塞隅角症/急性原発閉塞隅角緑内障の僚眼に対する瞳孔ブロック解消の手術適応は合理化されている．では，狭隅角眼の急性発作を事前に予測できるかというと，これは完全にはできない．負荷試験陽性は診断的意義の高いことが知られているが，負荷試験に関しては陰性例で発作の発現を否定しきれないことが重大な問題とされている．このことが，一部の識者の狭隅角眼に対する瞳孔ブロック解消手術の早期適応を合理化する根拠となっている．しかし，急性発作の発症前の予測がまったくできないわけではない．少なくとも日本人ではZinn小帯の脆弱性をきたす状況がない限り周辺虹彩前癒着をまったく生じていない狭隅角眼がいきなり急性原発閉塞隅角症をきたす可能性はかなり低い（注：急性原発閉塞隅角症の僚眼については話は別）．したがって，隅角の注意深い観察は急性発作予測の一つの指標となりうる．（39）———————————————————————-Page4????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007IIあるべき姿上述のことを考慮すると，原発閉塞隅角症あるいは原発閉塞隅角緑内障では早期に相対的瞳孔ブロックを解消することは理にかなっていることがわかる．しかし，原発閉塞隅角症に進展する前の単なる狭隅角眼ではじっくりと（年単位で）様子を見る余裕があることも理解できる．レーザー虹彩切開術を避け，水晶体摘出手術や周辺虹彩切除術を勧める意見もあるが，原発閉塞隅角緑内障眼には浅前房，散瞳不十分などの悪条件もあり必ずしもリスクフリーではないことにも注意を払う必要がある．こうした種々の条件を考慮し，レーザー虹彩切開術（瞳孔ブロック解消手術）の適応について筆者の意見を述べると，角膜内皮異常のない症例におけるほぼ絶対的な適応（表1）として，急性原発閉塞隅角症およびその僚眼，相対的瞳孔ブロックによる周辺虹彩前癒着の存在，高眼圧の存在（開放隅角緑内障によるものでないことを確定後），視神経症の存在（言い換えると原発閉塞隅角緑内障），負荷試験陽性，をあげることができる．しかしながら，相対的な適応に関して統一的な指針を立てることはしにくい．緑内障診療ガイドライン改訂版15）では，原発閉塞隅角症と原発閉塞隅角緑内障の管理に関して，表2のように記載している．原則的には，このガイドラインの範疇で，担当医の判断により具体的な治療方針を決定することが推奨される．原発閉塞隅角症/原発閉塞隅角緑内障に対する瞳孔ブロック解消を目的とした手術の適応は，施行の適否，術式の選択も含めて，症例ごとのrisk-bene?tを考えて行うのが最善である．したがって，狭隅角眼とみればレーザー虹彩切開術（あるいはPEA/IOLに置き換えても良い）を行うといったステレオタイプの方針選択は望ましくなく，トラベクレクトミーの適応を決めるくらいに慎重な姿勢が望まれる．そうした過程を経て決定された方針は尊重されるべきである．また，緑内障管理全般に言えるのであるが，一定の範疇にあるいくつかの治療選択肢のなかから自分の決めた方針で治療しその結果を自らにフィードバックすることで自らの新しい治療基準を築いていくプロセスが原発閉塞隅角症/原発閉塞隅角緑内障の管理にも求められているということを述べて，筆を擱きたい．文献1）近藤雄司，山本哲也：レーザー虹彩切開術の適応と限界─緑内障専門医の立場から．あたらしい眼科24：855-859,20072）KunimatsuS,TomidokoroA,MishimaKetal：Preva-lenceofappositionalangleclosuredeterminedbyultra-sonicbiomicroscopyineyeswithshallowanteriorcham-bers.?????????????112：407-412,20053）SawadaA,SakumaT,YamamotoTetal：Appositionalangleclosureineyeswithnarrowangles：comparisonbetweenthefelloweyesofacuteangle-closureglaucomaandnormotensivecases.??????????6：288-292,19974）NolanWP,FosterPJ,DevereuxJGetal：YAGlaseriri-dotomytreatmentforprimaryangleclosureineastAsianeyes.???????????????84：1255-1259,20005）WilenskyJT,KaufmanPL,FrohlichsteinDetal：Follow-upofangle-closureglaucomasuspects.????????????????115：338-346,19936）AlsbirkPH：Anatomicalriskfactorsinprimaryangle-clo-sureglaucoma.Atenyearfollowupsurveybasedonlim-balandaxialanteriorchamberdepthinahighriskpopu-（40）表1角膜内皮異常のない症例におけるレーザー虹彩切開術（瞳孔ブロック解消手術）の絶対的な適応（山本，2007）①急性原発閉塞隅角症およびその僚眼②相対的瞳孔ブロックによる周辺虹彩前癒着の存在③高眼圧の存在（開放隅角緑内障によるものでないことを確定後）④視神経症の存在（原発閉塞隅角緑内障）⑤負荷試験陽性表2「原発閉塞隅角緑内障の治療」に関するガイドライン相対的瞳孔ブロックによる原発閉塞隅角緑内障虹彩切開術あるいは虹彩切除術による瞳孔ブロック解除が根本的治療法であり，治療の第1選択である．有水晶体眼では水晶体摘出も有効であるが，白内障手術の適応のない例に，瞳孔ブロック解除を目的とした水晶体摘出を行うことについては意見が分かれる．薬物治療による眼圧下降は瞳孔ブロック解消後にも遷延する高眼圧（残余緑内障：residualglaucoma）に対する治療法として，あるいは急性緑内障発作などの例では症状や所見を緩和し，さらにレーザー虹彩切開術や虹彩切除術の施行を容易にし，安全性を高める目的で行われる．また，ほとんどの例が両眼性であることから，片眼に原発閉塞隅角症，あるいは急性緑内障発作もしくは慢性閉塞隅角緑内障がみられた場合は，他眼に対しても予防的なレーザー虹彩切開術や虹彩切除術を行う．（緑内障診療ガイドライン改訂版15）より引用）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????lation.??????????????16：265-272,19927）ThomasR,GeorgeR,ParikhRetal：Fiveyearriskofprogressionofprimaryangleclosuresuspectstoprimaryangleclosure：apopulationbasedstudy.????????????????87：450-454,20038）ThomasR,ParikhR,MuliyilJetal：Five-yearriskofprogressionofprimaryangleclosuretoprimaryangleclo-sureglaucoma：apopulation-basedstudy.??????????????????????81：480-485,20039）BainWES：Thefelloweyeinacuteclosed-angleglauco-ma.???????????????41：193-199,195710）LoweRF：Acuteangle-closureglaucoma.Thesecondeye：ananalysisof200cases.???????????????46：641-650,1962（41）11）RitzingerI,BenediktO,DirisamerF：Surgicalorconser-vativeprophylaxisofthepartnereyeafterprimaryacuteangleblockglaucoma.?????????????????????????164：645-649,197412）SnowTI：Valueofprophylacticperipheraliridectomyonthesecondeyeinangle-closureglaucoma.????????????????????????97：189-191,197713）WollensakJ,EhrhornJ：Angleblockglaucomaandpro-phylacticiridectomyintheeyewithoutsymptoms.?????????????????????????167：791-795,197514）HyamsSW,FriedmanZ,KeroubC：Felloweyeinangle-closureglaucoma.???????????????59：207-210,197515）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン第2版．日眼会誌110：777-814,2006年間予約購読ご案内眼における現在から未来への情報を提供！あたらしい眼科2007Vol.24月刊／毎月30日発行A4変形判総140頁定価／通常号2,415円（本体2,300円＋税）（送料140円）増刊号6,300円（本体6,000円＋税）（送料204円）年間予約購読料32,382円（増刊１冊含13冊）（本体30,840円＋税）（送料弊社負担）最新情報を，整理された総説として提供！眼科手術2007Vol.20■毎号の構成■季刊／1・4・7・10月発行A4変形判総140頁定価2,520円（本体2,400円＋税）（送料160円）年間予約購読料10,080円（本体9,600円＋税）（4冊）（送料弊社負担）日本眼科手術学会誌【特集】毎号特集テーマと編集者を定め，基本的事項と境界領域についての解説記事を掲載．【原著】眼科の未来を切り開く原著論文を医学・薬学・理学・工学など多方面から募って掲載．【連載】セミナー（写真・コンタクトレンズ・眼内レンズ・屈折矯正手術・緑内障・光線力学的療法・眼感染症）新しい治療と検査／眼科医のための先端医療他【その他】トピックス・ニュース他■毎号の構成■【特集】あらゆる眼科手術のそれぞれの時点における最も新しい考え方を総説の形で読者に伝達．【原著】査読に合格した質の高い原著論文を掲載．【その他】トピックス・ニューインストルメント他株式会社メディカル葵出版〒113－0033東京都文京区本郷2－39－5片岡ビル5F振替00100－5－69315電話（03）3811－0544お申込方法：おとりつけの書店，また，その便宜のない場合は直接弊社あてご注文ください．http：//www.medical-aoi.co.jp