あたらしい眼科

———————————————————————-Page1（111）17190910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（12）：17191723，2008c〔別刷請求先〕北善幸：〒153-8515東京都目黒区大橋2-17-6東邦大学医療センター大橋病院第2眼科Reprintrequests：YoshiyukiKita,M.D.,SecondDepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter,2-17-6Ohashi,Meguro-ku,Tokyo153-8515,JAPAN硝子体手術後に発症した血管新生緑内障に対しBevacizumab（AvastinR）の硝子体内注射を施行した4例北善幸高木誠二北律子富田剛司東邦大学医学部眼科学第2講座FourCasesReceivingIntravitrealBevacizumab（AvastinR）forTreatmentofNeovascularGlaucomaafterUndergoingVitrectomyYoshiyukiKita,SeijiTakagi，RitsukoKitaandGojiTomitaSecondDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine硝子体手術を施行後に血管新生緑内障（NVG）となった症例に対しbevacizumabの硝子体内注射（IVB）を施行し，眼圧と隅角新生血管に対する効果を検討した．増殖糖尿病網膜症のため硝子体手術を施行後，NVGとなった4例4眼を対象とし，IVB（1.25mg/0.05ml）を施行した．術前術後の眼圧および隅角所見を比較した．平均年齢61.0±7.8歳．NVGステージは全例開放隅角緑内障期であった．術前の汎網膜光凝固は全例で完成．注射後，隅角新生血管は隅角鏡検査にて減少が3眼，消失が1眼であった．初回注射前の眼圧は，最大耐容眼圧下降治療にて平均27.8±7.4mmHg．初回注射後の眼圧は平均23.8±6.6mmHgであり，全例で眼圧は下降した．1眼は眼圧20mmHg以下となった．他の3眼のうち1眼はその後3回硝子体内注射を施行したが，眼圧コントロールは不良となった．無硝子体眼ではIVBによる眼圧下降効果は十分ではなかったが，隅角新生血管の減少や眼圧下降を認めることから本治療は，線維柱帯切除術などの観血的治療までの間の補助治療として検討に値すると思われる．Wedescribeacaseseriesofneovascularglaucoma（NVG）causedbyproliferativediabeticretinopathy（PDR）aftervitrectomy,whichweretreatedwithintravitrealbevacuzumab（IVB）.FourconsecutivepatientswithNVGduetoPDR,arefractory,asymptomaticelevationofintraocularpressure（IOP）,andpronouncedanteriorsegmentcongestion,receivedIVB（1.25mg/0.05ml）.Allfourhadundergonevitrectomy.Theirmeanagewas61.0±7.8years.PreoperativeandpostoperativegonioscopicndingsandIOPwerecompared.Allpatientswerediagnosedasopen-angleglaucomastageNVG.Allfourpatientshadundergonepanretinalphotocoagulation（PRP）priortoIVB.Inoneeye,IVBresultedinmarkedregressionuptocompletedisappearanceofangleneovascularization（NVA）.Inthreeeyes,markedimprovementwasseen.MeanIOPbeforeIVBtreatmentwas27.8±7.4mmHgundermaximaltoleratedtopicalandsystemicmedication.Aftertherstinjection,IOPdecreasedto23.8±6.6mmHg,decreasingsubstantiallyinalleyes.Inoneeye,IOPdecreasedtobelow20mmHg.Inoneeye,IOPelevationrecurredandthreeadditionalIVBwererequired.However,noIOPimprovementwasseen.IVBleadstorapidregressionofNVAeveninpatientswhohaveundergonePRPalongwithvitrectomy.TheecacyofIVBshouldstimulatefur-therresearchontheclinicaluseofthisagentasasubsidiarymeasurefortheintervalperiod,tothepointoftrabe-culectomyorothersurgicalmeasures.IVBshouldbeinvestigatedmorethoroughlyasanadjunctinthemanage-mentofNVG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（12）：17191723,2008〕Keywords：血管新生緑内障，血管内皮増殖因子，bevacizumab．neovascularglaucoma,vascularendothelialgrowthfactor,bevacizumab.———————————————————————-Page21720あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（112）はじめに糖尿病網膜症にみられる血管新生緑内障（NVG）は難治で予後不良であり，NVG患者では，硝子体および前房水中の血管内皮増殖因子（VEGF）濃度が上昇している1）．最近，眼科領域において抗VEGF薬であるbevacizumab（AvastinR）の硝子体内注射（IVB）が加齢黄斑変性や増殖糖尿病網膜症（PDR）の新生血管の消退に対して有効であると報告24）され，NVGに対しても，新生血管の抑制のみならず，眼圧コントロール効果に関しても有効とする報告が多い58）．一方，PDRに対して硝子体手術が行われるが，その術後にNVGが発症することがある．しかし，現在，硝子体手術後に生じたNVGに対しIVBを施行した詳細な報告はない．硝子体手術後の無硝子体眼は有硝子体眼に比べ硝子体内投与されたtriamcinoloneacetonideの消失時間が速いと報告されている9）が，bevacizumabも同様に速く消失する可能性がある．今回，筆者らは，硝子体手術後に発症したNVGに対しIVBを施行し，その後の眼圧と隅角新生血管に対する効果を検討した．I対象および方法2006年5月から2007年5月までの期間に東邦大学医療センター大橋病院（以下，当院）眼科でPDRのため硝子体手術を施行後，NVGとなりIVBを施行した4例4眼を対象とした（表1）．IVBの適応は，硝子体手術後にNVGが発症し，最大耐容の降圧薬の点眼および内服治療においても眼圧が20mmHgを超え，NVGステージ10）が開放隅角緑内障期の症例とした．網膜最周辺部までの光凝固が施行されていない症例やシリコーンオイルが注入されている症例は除いた．内訳は男性3例3眼，女性1例1眼で，年齢（平均±SD）は61.0±7.8歳であった．IVB直前のGoldmann圧平眼圧計による眼圧は，平均27.8±7.4mmHgであった．全例，眼内レンズ挿入眼であり，硝子体手術の既往は平均2.25回であった．シリコーンオイルタンポナーデの既往は1眼．汎網膜光凝固（PRP）は全例で十分に施行されていた．最終硝子体手術から眼圧上昇までの期間は86.5±89.1日であった．IVBは本院倫理委員会の承認を得て文章によるインフォームド・コンセントを取得のうえ，施行した．手術室において術野をポビドンヨードで消毒し，その後，結膜下麻酔を施行した．そして，32ゲージ針を用いてbevacizumab1.25mg（0.05ml）を角膜輪部から3.5mm後方の毛様体扁平部より硝子体内に注射し，眼圧調整の目的で前房穿刺を行った．IVB前後の隅角鏡検査による隅角所見および眼圧を比較した．眼圧測定は注射後1日目と注射後1カ月までは1週間おきに施行し，その後は23週間おきに施行した．注射後，降圧剤の点眼や内服は眼圧に応じて適宜再開した．II症例と経過〔症例1〕62歳，男性．病歴：両眼の視力低下で受診．初診時所見：視力は右眼0.2（矯正不能），左眼0.03（矯正不能）．眼圧は右眼15mmHg，左眼15mmHg．前眼部に異常なく眼底は両眼PDRであった．経過：両眼ともにPRPを開始した．その後，左眼硝子体出血が生じたため硝子体手術（シリコーンオイルタンポナーデ）＋超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を施行．術中に網膜最周辺部まで光凝固を施行した．6カ月後にシリコーンオイル抜去を目的に左眼硝子体手術を施行した．2回目の硝子体手術から42日後に外来受診した際，左眼の眼圧が25mmHgで，前眼部は虹彩新生血管と隅角新生血管があり周辺虹彩前癒着（PAS）はなくNVGの開放隅角緑内障期であった．そのため，高眼圧に対し，0.5％チモプトールRXE点眼，1％トルソプトR点眼およびキサラタンR点眼を開始したが，眼圧下降せず2回目の硝子体手術から54日後にIVBを施行した．IVB前の眼圧は27mmHgであった．IVBの翌日の眼圧は22mmHg．1週間後は14mmHg．2週間後は0.5％チモプトールRXE点眼，キサラタンR点眼，1％トル表1症例の内訳症例年齢性別硝子体手術の既往シリコーンオイルタンポナーデの既往最終硝子体手術から開放隅角緑内障期までの期間NVGステージIVB直前の眼圧初回IVBから1カ月後の眼圧IVBから1カ月後の隅角新生血管162歳男性2回あり42日開放隅角緑内障期27mmHg18mmHg消失252歳男性2回なし21日開放隅角緑内障期22mmHg20mmHg減少357歳男性1回なし240日開放隅角緑内障期40mmHg35mmHg減少473歳女性4回なし43日開放隅角緑内障期22mmHg21mmHg減少———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.12，20081721（113）ソプトR点眼をして眼圧12mmHgとなった．1カ月後の検査では隅角新生血管は消失し，眼圧は18mmHgであった．5カ月後の最終眼圧は16mmHgであり，経過観察中である．〔症例2〕52歳，男性．病歴：両眼のPDRのため紹介受診．初診時所見：視力は右眼0.2（矯正不能），左眼（1.2×0.50D）．眼圧は右眼16mmHg，左眼16mmHg．前眼部に異常なく，両眼PDRがあった．経過：両眼PRPが開始された．その後，左眼硝子体出血が出現し，硝子体手術を施行した．術後，硝子体出血が再度出現し初回手術から2カ月後に左眼硝子体手術＋超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を施行した．術中，強膜創血管新生があった．網膜最周辺部まで光凝固を施行した．2回目の手術から21日後に受診した際，左眼眼圧が21mmHgであった．左眼前眼部はPASはないが虹彩新生血管，隅角新生血管がありNVG（開放隅角緑内障期）と診断した．高眼圧に対し，0.5％チモプトールRXE点眼と1％トルソプトR点眼が開始となった．その後，30mmHgまで眼圧が上昇し，キサラタンR点眼とダイアモックスR錠（2錠/日）内服を追加した．2回目の手術から190日後にIVBを施行した．IVB前の眼圧は22mmHgであった．IVBの翌日の眼圧は25.5mmHg，1週間後は18mmHg，2週間後は0.5％チモプトールRXE点眼，キサラタンR点眼，1％トルソプトR点眼をして眼圧21mmHgとなった．1カ月後の検査では隅角新生血管は減少し，眼圧は20mmHgであった．IVBから42日後に隅角新生血管が増加したので，1回目のIVBから52日後にIVB（2回目）を施行した．IVB前の眼圧は26mmHg．1週間後の眼圧は26mmHgで隅角新生血管は減少した．しかし，その後，隅角新生血管は再度増加したので63日間あけてIVB（3回目）を施行した．IVB前の眼圧は28mmHg．1週間後の眼圧は20mmHgで隅角新生血管は減少した．3回目のIVBから48日後にIVB（4回目）を施行した．IVB前の眼圧は19mmHgで，1週間後の眼圧は19mmHgであった．その後，眼圧上昇，隅角新生血管の増加，PASも徐々に出現し，初回IVB後8カ月の時点で眼圧は27mmHgであり，そのため左眼線維柱帯切除術を施行した．〔症例3〕57歳，男性．病歴：両眼の視力低下を自覚し当院受診．初診時所見：視力は右眼（0.2×1.50D），左眼（0.3×1.50D）．眼圧は右眼16mmHg，左眼10mmHg．前眼部に異常なく，眼底は両眼PDRで，左眼は硝子体出血も伴っていた．経過：左眼硝子体手術＋超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を施行した．術中，網膜最周辺部まで光凝固を施行した．手術から76日後に受診した際，左眼眼圧は19mmHgであったが，虹彩および隅角新生血管がみられNVG（前緑内障期）と診断した．そのため網膜光凝固を追加し経過観察した．手術から240日後に受診時，左眼眼圧は33mmHgで，左眼前眼部は虹彩新生血管，隅角新生血管がありPASはなく開放隅角緑内障期であった．高眼圧に対し，2％ミケランR点眼と1％エイゾプトR点眼を開始した．その後，眼圧が40mmHgになったので，手術から250日後にIVBを施行した．IVB前の眼圧は40mmHg，IVBの翌日の眼圧は34mmHg，1週間後は36mmHg．2週間後は2％ミケランR点眼，キサラタンR点眼，1％トルソプトR点眼，ダイアモックスR錠（3錠/日）内服をして眼圧35mmHgであった．1カ月後の診察では隅角新生血管は減少したが，眼圧は35mmHgであった．そのため，線維柱帯切除術を勧めたが同意が得られず，IVB後8カ月の時点で眼圧は35mmHgであった．その後，来院しなくなった．〔症例4〕73歳，女性．病歴：他院でPDRのため右眼硝子体手術を3回施行されたが，術後も硝子体出血をくり返すため当院を紹介受診．既往歴：1年前に白内障のため右眼超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術施行．1，2，3カ月前に右眼硝子体手術施行．初診時所見：視力は右眼光覚弁，左眼0.05（矯正不能）．眼圧は両眼19mmHg．右眼前眼部は異常なかった．中間透光体は眼内レンズが挿入されており，硝子体出血があり眼底は透見できなかった．経過：右眼硝子体手術を施行し，最周辺部まで汎網膜光凝固を行った．術中，強膜創血管新生があった．術後，再度の硝子体出血はなく経過良好であったが，術後43日目に外来受診時した際，眼圧は左眼25mmHgで隅角新生血管があり，NVG（開放隅角緑内障期）と診断した．高眼圧に対し，2％ミケランR点眼と1％トルソプトR点眼，ダイアモックスR錠（2錠/日）の内服が開始となった．その後，さらにキサラタンR点眼を追加し眼圧は1830mmHgを推移していたが，術後10カ月より隅角新生血管が増加してきたのでIVBを施行した．IVB前の眼圧は22mmHgであった．IVBの翌日の眼圧は23mmHg，1週間後は22mmHg．2週間後は2％ミケランR点眼，キサラタンR点眼，1％トルソプトR点眼をして眼圧22mmHgとなった．1カ月後の診察では隅角新生血管および虹彩新生血管は減少し，眼圧は21mmHgであった．その後5カ月間経過観察し，ダイアモックスR錠（2錠/日）の内服を追加し眼圧は20mmHgであり，虹彩および隅角新生血管は消失している．III結果IVB後1カ月の時点で，隅角新生血管は減少が3眼，消失が1眼であった．初回IVB後1カ月の眼圧は平均23.8±6.6mmHgとなり，全例でIVB直前と比較し眼圧は下降し———————————————————————-Page41722あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（114）た．1眼は眼圧20mmHg以下となった．眼圧の推移を図1に示す．眼圧が20mmHg以下にならなかった3眼のうち1眼はその後，IVBを2カ月おきに3回施行したが眼圧コントロールは不良となり，線維柱帯切除術を施行した．線維柱帯切除術を施行した症例の最終経過観察期間は線維柱帯切除術までとした．最終経過観察期間6.5±1.7カ月の時点では眼圧24.5±8.3mmHgであった．IVBによる眼局所および全身の合併症はなかった．IV考察一般的にNVGに対する治療は，隅角などの新生血管の活動性を弱め消退させることが第一であり，このため，いずれの時期にも赤道部を越える広範かつ高密度のPRPを実施することが重要である11）．最近の報告68）では，NVGに対するIVBは隅角新生血管や虹彩新生血管が減少し，眼圧も低下したとされている．しかし，このような場合においても，追加治療としてPRPなどの網膜虚血を改善させる治療が必要である．また，PASがあると隅角新生血管は消退しても，房水流出路が閉塞しているので眼圧のコントロールはむずかしい場合が多いと予想される．今回の症例はいずれも開放隅角期でありPASはなかったが，PDRに対する硝子体手術後の無硝子体眼であり硝子体手術前や手術中などにすでに鋸状縁まで十分にPRPが施行されていた．このような症例にIVBを施行した結果，眼圧と虹彩ルベオーシスがともに減少しIVBの効果は得られた．しかし，PASがないにもかかわらず眼圧下降効果は既報7）と比較して十分ではなかった．この理由として硝子体手術後の無硝子体眼は有硝子体眼に比べ硝子体内に投与されたtriam-cinoloneacetonideの消失時間が速いと報告9）されているが，これと同様に，本症例も無硝子体眼のため，bevacizumabの半減期が短く，有硝子体眼と比較すると効果が減弱した可能性があげられる．ただし，NVGは難治で予後不良な疾患であるにもかかわらず，先に述べたようにIVBによって眼圧，虹彩ルベオーシスがともに減少し，さらに1眼（25％）は注射後5カ月の時点で眼圧は正常化しており，IVBによる合併症12,13）は発症率が低く，注射にかかる時間も短時間で済むため，硝子体手術後の症例であっても施行する価値があると思われる．さらに，NVGの症例は糖尿病により腎機能低下を伴っていることや全身状態が不良のことがあり，その場合，アセタゾラミドの内服が困難なことがある．そのため，このような症例には降圧薬の点眼で，眼圧コントロールができなければ，アセタゾラミドの内服を追加する前にIVBを行うこともできると考えられた．また，眼圧下降があまりみられなくても，隅角の新生血管の減少または消失によりPASを増加させないことで，残存した房水流出の機能を維持できる可能性があることから，線維柱帯切除術までの間の補助治療としても検討に値すると思われる．以上，結論として硝子体手術後に発症したNVGに対してもIVBは，眼内炎などの発症の危険12）もあり，薬剤毒性など不明な点もあるが，症例を選び慎重に対応すれば，非常に有用な手技になると考えられた．本論文の要旨は第18回日本緑内障学会で発表した．文献1）AielloLP,AveryRL,ArriggPGetal：Vascularendothe-lialgrowthfactorinocularuidofpatientswithdiabeticretinopathyandotherretinaldisorders.NEnglJMed331：1480-1487,19942）RosenfeldPJ,MoshfeghiAA,PuliatoCA：Opticalcoher-encetomographyndingsafteranintravitrealinjectionofbevacizumab（Avastin）forneovascularage-relatedmacu-lardegeneration.OphthalmolSurgLaserImag36：1309-1349,20053）SpaideRF,FisherYL：Intravitrealbevacizumab（avastin）treatmentofproliferativediabeticretinopathycomplicatedbyvitreoushemorrhage.Retina26：275-278,20064）MasonJO,NixonPA,WhiteMF：Intravitrealinjectionofbevacizumab（avastin）asadjunctivetreatmentofprolifer-ativediabeticretinopathy.AmJOphthalmol142：685-688,20065）DavidorfFH,MouserJG,DerickRJ：Rapidimprovementofrubeosisiridisfromasinglebevacizumab（avastin）injection.Retina26：354-356,20066）MasonⅢJO,AlbertJrMA,MaysAetal：Regressionofneovascularirisvesselsbyintravitrealinjectionofbevaci-zumab.Retina26：839-841,20067）IlievME,DomigD,Wolf-SchnurrburschU,WolfS,SarraGM：Intravitrealbevacizumab（Avastin）inthetreatmentofneovascularglaucoma.AmJOphthalmol142：1054-1056,20068）YazdaniS,HendiK,PakravanM：Intravitrealbevaci-zumab（avastin）injectionforneovascularglaucoma.JGlaucoma16：437-439,2007pre1D7D1M2M3M4M5M6M7M8M：Case1：Case2：Case3：Case4454035302520151050眼圧（mmHg）図1眼圧の推移それぞれの症例の眼圧の推移を示す．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.12，20081723（115）9）BeerPM,BakriSJ,SinghRJetal：Intraocularconcentra-tionandpharmacokineticsoftriamcinoloneacetonideafterasingleintravitrealinjection.Ophthalmology110：681-686,200310）澤田明，石田恭子，山本哲也：続発緑内障・1眼疾患と関連した緑内障．緑内障（北澤克明編），p247-250，医学書院，200411）佐藤幸裕：血管新生緑内障と汎網膜光凝固．眼科診療プラクティス3，レーザー治療の実際（田野保雄ほか編），p178-181，文光堂，199312）JonasJB,SpandauUH,RenschFetal：Infectiousandnoninfectiousendophthalmitisafterintravitrealbevaci-zumab.JOculPharmacolTher23：240-242,200713）FungAE,RosenfeldPJ,ReichelE：Theinternationalintravitrealbevacizumabsafetysurvey：usingtheinter-nettoassessdrugsafetyworldwide.BrJOphthalmol90：1344-1349,2006＊＊＊

———————————————————————-Page1（107）17150910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（12）：17151718，2008cはじめに日本社会の高齢化に伴い，手術を受ける患者の高齢化も進んでいる．高齢者はなんらかの疾患をもっていることが多く，現実の手術に際しては降圧剤を内服中の患者は多い．白内障手術は外来手術が一般的となり，気軽な気持ちで受ける患者が増加している反面，局所麻酔の手術であるうえに術野が顔面にあるので，極度の緊張を迫られ，血圧が上昇する患者も多い．しかしながら，手術時間が短いこともあり，眼科医の側から術中の血圧管理を問題として取り上げることは少ない．そこで，手術室に入室してから手術終了までの血圧の変動を検討したところ，手術室に入室しただけで収縮期血圧が約20mmHg上昇し，手術中はさら10mmHg上昇するという結果を得た．さらに血圧上昇は年齢・既往歴によって差があるという結果を得たので報告する．I対象および方法対象は平成18年4月から6月までに東京都保健医療公社荏原病院で，白内障手術を受けた104名133眼全例である．男性42名53眼，女性62名80眼であった．期間中に両眼の手術を受けたものは2例として計測した．年齢は60歳未満10名13眼（9.3％），6070歳未満20名26眼（19.5％），〔別刷請求先〕秋澤尉子：〒145-0065東京都大田区東雪谷4-5-10東京都保健医療公社荏原病院眼科Reprintrequests：YasukoAkizawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanHealthandMedicalTreatmentCorporationEbaraHospital,4-5-10Higashiyukigaya,Oota-ku,Tokyo145-0065,JAPAN白内障手術周術期の血圧変動秋澤尉子＊1鴨居功樹＊1,2高嶋隆行＊1木戸さやか＊1＊1東京都保健医療公社荏原病院眼科＊2東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野EectofCataractSurgeryonPreoperativeandHighestBloodPressureLevelsYasukoAkizawa1）,KojuKamoi1，2）,TakayukiTakashima1）andSayakaKido1）1)DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanHealthandMedicalTreatmentCorporationEbaraHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,TokyoMedicalandDentalUniversity白内障手術をうけた104名133眼を対象に周術期血圧を検討した．平常時血圧は134.3±18.2mmHg（平均値±標準偏差），入室時血圧は151.2±24.7mmHg，最高血圧は163.7±24.5mmHgであり，順に有意に上昇した．入室時の最初の測定で最高血圧を示した例は39例あった．年齢別の検討では，平常時血圧・入室時血圧・最高血圧は高年齢群になるに比し，順に有意に高くなった．高血圧有群は高血圧無群に比し平常時血圧・入室時血圧・最高血圧は有意に高かった．糖尿病有群は無群に比し，最高血圧が有意に高かったが，平常時血圧・入室時血圧には有意差がなかった．入室後の降圧剤投与について検討したが，降圧剤投与有群は22例で全体の1/6であり，投与無群に比し入室時血圧・最高血圧のみならず平常時血圧も有意に高かった．Theauthorsevaluatedthebloodpressure（BP）levelsof133casesduringcataractsurgery.Thedaily,preoper-ativeandhighestsystolicBPduringsurgerywere134.3±18.2mmHg,151.2±24.7mmHgand163.7±24.5mmHg,respectively.Statistically,BPascendedalongwithdaily,preoperativeandhighestBP.Asgroupagesincreased,dai-ly,preoperativeandhighestBPalsostatisticallyincreased.Thedaily,preoperativeandhighestBPofthehyperten-siongroupwerestatisticallyhigherthanthoseofthenon-hypertensiongroup.ThehighestBPofthediabeticgroupwasstatisticallyhigherthanthatofthenon-diabeticgroup.Weadministeredanti-hypertensivedrugsto22cases（17％ofallcases）duringsurgery；inthisgroup,notonlypreoperativeandhighestBP,butalsodailyBP,werestatisticallyhigherthanthoseofthenon-medicatedgroup.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（12）：17151718,2008〕Keywords：術前血圧，白内障手術，最高血圧．preoperativebloodpressure,cataractsurgery,thehighestbloodpressure.———————————————————————-Page21716あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（108）7080歳未満49名64眼（48.1％），8090歳未満23名27眼（20.3％），90歳以上2名3眼（2.3％）であった．手術は，2％キシロイカインTenon下麻酔で水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を行った．強角膜切開は2.8mmとし，強角膜に1針縫合をおいた．術前鎮痛薬として入室15分前にセデスGR1.0g内服を行った．血圧測定の方法は，収縮時血圧について検討した．入院した当日に仰臥位で2回血圧を測定し平均値を平常時血圧とした．手術室へ入室後は自動血圧計を用い5分ごとに血圧を測定し，入室後1回目に測定した血圧を入室時血圧とし，入室後の最高血圧を最高血圧とした．入室後血圧が180mmHgを超えた場合には術者の判断で，ぺルジピンR1.0mgを点滴に側管から投与した．平常血圧値・入室時血圧値・最高血圧値に関し，年齢別・性別・術眼の左右差・既往歴の有無で差があるか否かについて検討した．統計には一元配置分散分析とBonferroni/Dunn検定を用いた．II結果133例全例で血圧を検討した（表1）．平常時血圧は134.3±18.2mmHg（平均値±標準偏差），入室時血圧は151.2±24.7mmHg，最高血圧は163.7±24.5mmHgであり，順に有意に上昇した（p＜0.0001：一元配置分散分析）．そこで各群間を比較してみると，平常時血圧は入室時血圧・最高血圧より有意に低く，入室時血圧は最高血圧より有意に低かった（Bonferroni/Dunn検定）．表1白内障周術期の血圧変化（133例）平常時血圧（mmHg）入室時血圧（mmHg）最高血圧（mmHg）平常時血圧134.3±18.2入室時血圧（p＜0.0001）151.2±24.7最高血圧（p＜0.0001）（p＜0.0001）163.7±24.5平均値±標準偏差．（）はp値：Bonferroti/Dunn．表2最高血圧に至る時間と平常時血圧入室後から最高血圧に至る時間例数平常時血圧（mmHg）入室時39140.8±19.35分後33140.1±13.010分後21127.5±15.315分後25123.6±14.020分後7126.8±25.425分後以上8128.0±21.2平均値±標準偏差．p＝0.012：一元配置分散分析．表3各群の血圧の変化分類群名例数平常時血圧（mmHg）入室時血圧（mmHg）最高血圧（mmHg）年代別60歳未満13121.1±16.4132.7±17.6143.9±18.460歳代26133.8±20.7147.3±26.2156.6±25.470歳代64136.3±15.3153.7±22.7167.5±23.380歳代27132.7±18.5154.0±25.4168.6±23.690歳代3166.0±15.6186.0±22.6186.0±22.6性別男性53134.7±17.8152.6±25.5168.2±23.9女性80133.9±18.5150.0±24.2160.7±24.5左右差右眼71134.1±17.6151.1±23.3162.5±24.0左眼62134.5±19.0151.2±26.3165.1±25.3初回・2回目初回101133.4±18.4149.7±23.9162.9±23.12回目32136.9±17.7155.8±26.6166.3±28.8高血圧無103132.3±18.9148.3±23.6161.1±24.2有30141.1±13.8160.9±26.2172.1±24.0糖尿病無114134.7±18.9150.0±24.3161.9±24.8有19131.7±13.7158.4±26.4174.5±20.3高血圧・糖尿病の有無高血圧無・糖尿病無90132.9±19.5147.1±23.5159.6±24.5高血圧無・糖尿病有13127.5±13.8156.8±23.2172.3±19.2高血圧有・糖尿病無24141.2±15.0160.8±24.5170.3±24.3高血圧有・糖尿病有6140.8±8.40161.7±34.8179.2±23.8降圧剤無111131.8±16.8146.4±21.5157.4±20.4有22146.6±20.3175.4±25.6195.5±18.4平均値±標準偏差．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.12，20081717（109）133例全例で平常時血圧と手術室入室後の血圧変化の関係を検討した（表2）．入室時の最初の測定で最高血圧を示した群は39例であり，この群の平常時血圧は140.8±19.3mmHgであった．入室後5分後に最高血圧を示した群は33例であり，平常時血圧は140.1±13.0mmHgであった．同様に10分後は21例で平常時血圧は127.5±15.3mmHg，15分後は25例で123.6±14.0mmHg，20分後は7例で126.8±25.4mmHg，25分以上は8例で128.0±21.2mmHgであった．入室後最高血圧に至る時間が短い群ほど平常時血圧は有意に高いという結果であった（p＝0.0012：一元配置分散分析）．入室時に最高血圧を示した群の平常時血圧は5分後最高血圧群とは有意の差はなく，10分後・15分後群（p＝0.048，0.001）とは有意差があった．5分後に最高血圧を示した群の平常時血圧は10分後・15分後群より有意に（p＝0.0055，0.0002）高かった（Bonferroni/Dunn検定）．年齢別に平常時血圧・入室時血圧・最高血圧を検討した（表3，4）．年齢を60歳未満群，6070歳未満群，7080歳未満群，8090歳未満群，90歳以上群に分けてみると，平常時血圧・入室時血圧・最高血圧は各群の順に有意に高くなった（p＝0.0014，0.0038，0.0026：一元配置分散分析）．性別・術眼の左右差・初回手術か2回目かに分けて検討したが，平常時血圧・入室時血圧・最高血圧の差はなかった．高血圧の有無に分けて検討した．高血圧有群では高血圧無群に比し平常時血圧・入室時血圧・最高血圧は有意に高かった（p＝0.018，0.00132，0.00327：一元配置分散分析）．糖尿病についても有無に分けて検討した．有群では無群に比し，最高血圧が有意に（p＝0.00377：一元配置分散分析）高かったが，平常時血圧・入室時血圧には有意差がなかった．高血圧・糖尿病の有無について，高血圧無・糖尿病無群，高血圧無・糖尿病有群，高血圧無・糖尿病有群，高血圧有・糖尿病有群の4群に分けて検討した．平常時血圧は4群で差がなかったが，入室時血圧，最高血圧は4群で有意の差があった（p＝0.0475，0.0401：一元配置分散分析）．入室後の降圧剤投与について検討した．降圧剤投与有群は22例で全体の1/6であり，投与無群に比し，平常時血圧・入室時血圧・最高血圧が有意に高かった（p＝0.0004,0.0001,0.0001：一元配置分散分析）．III考按対象133例のうち，60歳未満は13例（9.3％），60歳代は26例（19.5％），70歳代は64例（48.1％），80歳代は27例（20.3％），90歳以上は3例（2.3％）であり，70歳以上の症例は約70％であった．自院で白内障手術を受けた患者を分析した報告で70歳以上の割合について，田内ら1）は70歳以上の症例が60％，Suzukiら2）は70％，中泉ら3）は約70％と報告している．高齢者の増加に伴い，どこの病院でも白内障手術患者は70歳以上が6070％前後であると考えられた．対象133例の血圧は平常時血圧・入室時血圧・最高血圧の順に有意に上昇するという結果であった．具体的には，手術室に入るだけでも血圧が約20mmHg近く上昇し，手術が始まればさらに血圧が10mmHg上昇した．佐藤ら4）は白内障術中血圧の変化を報告している．安静時に136.4mmHgであった血圧が手術室入室で167.1mmHgと30mmHg上昇するが，術中は166.4mmHgでさらなる上昇はなかったと報告している．手術室に入室するだけで血圧が上昇し，最高血圧は安静時より30mmHg上昇するという筆者らと近似した結果であった．さらに，血圧上昇について手術室への入室後の経過をみると133例中39例は入室直後に一番血圧が高く，さらに33例は入室後5分後の血圧が最高血圧であった．すなわち，入室直後の段階ですでに血圧が上昇し，降圧剤を投与したあるいはそのままでもその後は血圧が下降したという入室時の血圧が一番高い例が全体の1/4にみられた．5分後に最高血圧を示した症例まで合わせれば72例であり，全体の半数であった．ついで，血圧経過を年齢・性別・左右差・初回か否か・高血圧の有無・糖尿病の有無・術中降圧剤の有無に分けて検討した．年代別には平常時血圧・入室時血圧・最高血圧すべて年代が上昇するごとに有意に高い結果であった．冨川5）は白内障手術を受けた380例を分析したが，50歳以上60歳未満群と80歳以上群とを比較し，搬入時血圧が60歳未満群155.0mmHg，80歳以上群163.6mmHgであり，80歳以上群は血圧が高いと報告しており一致した結果であった．筆者らはさらに年齢が上昇するに比例して術中に血圧が上昇するとの結果を得た．高齢者では特に術中血圧が上昇する危険が高いことを認識する必要があろう．初回手術か否かでも有意の差はなかった．田内ら1）は初回表4各群の有意差平常時血圧入室時血圧最高血圧年代別0.0014＊＊0.0038＊＊0.0026＊＊性別0.8160.5780.0803左右差0.9040.9820.544初回・2回目0.3540.2200.498高血圧の有無0.0182＊0.0132＊0.0327＊糖尿病の有無0.5150.1700.0377＊高血圧・糖尿病の有無0.08730.0475＊0.0401＊降圧剤の有無0.0004＊＊0.0001＊＊0.0001＊＊＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01；一元配置分散分析．———————————————————————-Page41718あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（110）手術より2回目手術のほうが心電図異常・高血圧・低血圧・胸苦などの合併症の発生頻度が少ないと報告しているが，血圧に限定した検討はしていない．筆者らの検討では血圧に関しては有意の差はなかった．既往歴について検討した．高血圧症の有無については平常時血圧・入室時血圧・最高血圧ともに有群が無群より有意に血圧が高かった．Suzukiら2）は2,770例を検討し，正常血圧群，中等度血圧群，高血圧群に分け，正常血圧群は術前術中ともに平常時より血圧が高くなるが，中等度では差はなく，高血圧群では低下すると報告した．正常血圧群で一番血圧上昇が高いのは血管に弾性があるからだと考察しており，筆者らとは結果が異なる．Suzukiら2）は術1時間前にhydroxy-zinehydrochlorideを内服しており，熟練した術者が手術を行っており，筆者らとは条件が異なる．術前鎮静剤の必要性については，江下ら6）は白内障手術1時間前にジアゼパムを内服し，検討している．内服量0，2，5mgの3群を比較し，自覚症状と血圧の変化を比較し，3群で有意の差はなくジアゼパム内服の必要性は低いと結論した．稲田7）は高齢者ではジアゼパムの感受性が亢進すると指摘している．これらを参考に，筆者らは白内障手術では高齢者が対象であり，ジアゼパムの効果が大きく出てしまうリスクを考慮し，術前投薬として鎮静剤の投薬は行わずセデスGR1.0g内服のみとしている．さらに後期研修医が手術を分担しているなど，Suzukiら2）とは条件が異なり単純な比較はできない．糖尿病有群と無群の比較では，平常時血圧・入室時血圧は差がないが，最高血圧は有意の差があった．また高血圧・糖尿病有無の4群の比較で平常時血圧は差がないが，入室時・最高血圧は有意の差があった．すなわち糖尿病があると平常時血圧には差がなくても最高血圧が上がる可能性がある，高血圧・糖尿病ともにあれば，平常時には血圧に差がなくても入室時・最高血圧とも上昇の危険があることが示された．Suzukiら2）も糖尿病がある群は術前・術中血圧が上昇することを報告している．入室後降圧剤投与群は，平常時・入室時・最高血圧ともに有意に高かった．すなわち，平常時血圧が高ければ入室後に降圧剤を投与することになる可能性が高いと考えることができる．手術に際し術前から十分な血圧管理が重要と考えられた．佐藤ら4）は，看護師の立場から手術室入室ホールで癒し系音楽を流し足浴を実施し，術中の緊張を和らげるなど看護師の介入を試みた．非介入群の術中血圧が167.1mmHgであるのに対し介入群は151.6mmHgと有意に血圧が低下したと，緊張をほぐす看護の介入効果を報告している．筆者らの検討でも入室時に血圧が上昇した例が39例と全体の3割であった．緊張だけでも血圧が上昇する症例に対し血圧降下剤を投与するのでなく，緊張をほぐすなど看護の介入で血圧が下がる可能性を示しており，興味深い．血圧に限らず，高齢者の白内障手術の全身管理に関しては報告が多いが，同時に手術の有用性に関する報告も多い．萱場8）は80歳以上の高齢者は高血圧のほか，糖尿病・虚血性心疾患・老人性痴呆症などが多いが，術後全例で日常生活動作の改善があったと報告し，本多ら9）は高血圧・糖尿病・心疾患・腎機能障害が多いが術後改善は96.5％に得られ，両者とも高齢者であっても白内障手術が機能の改善に有用と結論している．白内障手術は短時間の手術であり，術後日常生活動作の改善や視力の改善を得られる例が多く手術は有意義である．しかし，手術室に入室するだけで平均20mmHgの血圧上昇があり，術中はさらに10mmHgの血圧上昇があり，全体の1/6の症例に降圧剤を投与した．降圧剤を投与した例は平常時に血圧が高い症例，あるいは糖尿病の症例に多かった．こうした症例には術前から十分な血圧管理が必要と考えられた．文献1）田内慎吾，斉藤秀文，八瀬浩樹ほか：白内障手術と全身合併症の出現との関連．あたらしい眼科22：687-691,20052）SuzukiR,KurokiS,FujiwaraNetal：Theeectofpha-coemulsicationcataractsurgeryvialocalanesthesiaonpreoperativeandpostoperativebloodpressurelevels．Ophthalmology104：216-212,19973）中泉知子，谷野洸：NTT東関東病院における白内障手術症例と全身合併症．眼臨98：660-663,20044）佐藤恵美子，岩倉奈保美，三室能子ほか：白内障手術における血圧安定化の試み．看護実践の科学1：66-67,20045）冨川節子：白内障手術における循環動態の変動．博慈会老人病研究所紀要11：12-15,20026）江下忠彦，根岸一乃，蔵石さつき：点眼麻酔白内障手術における鎮静剤（ジアゼパム）内服の必要性．あたらしい眼科15：1587-1591,19987）稲田英一：ジアゼパム．高齢者の麻酔，p142-144，真興交易医書出版部，19958）萱場幸子：高齢者に対する白内障手術の効果と問題点．眼紀48：1315-1318,19979）本多仁司，矢野啓子，高原真理子：80歳以上の白内障患者の術中術後の経過．あたらしい眼科16：667-680,1999＊＊＊

———————————————————————-Page11712あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（00）原著あたらしい眼科25（12）：17121714，2008cはじめにトウワタは江戸末期に渡来した熱帯アメリカ原産のガガイモ科トウワタ属の植物で，学名をアスクレピアス・クラサビカ（Asclepiascurassavica）という．園芸用，観賞用の植物として切花や鉢植えで広く流通しており，茎汁中にはカルデノリド類13）やアルカロイド4）といった毒性成分が含まれていることが知られている．これまでにトウワタの茎汁が眼に飛入し視力低下をきたした報告としてはChakrabortyら5）の一報のみである．今回筆者らはトウワタの茎汁の飛入により一過性の角膜内皮機能不全に至った1症例を経験したので報告する．I症例患者：67歳，女性．主訴：右眼の視力低下，充血，眼痛．既往歴：30歳時卵巣腫，60歳時高血圧，高脂血症，骨粗鬆症，65歳時子宮筋腫．家族歴：特記すべきことなし．現病歴：2007年10月30日，自宅で剪定中にトウワタの乳白色の茎汁（図1）が右眼に飛入した．直後より強い眼痛が出現したため，水道水で洗眼し，市販薬を点眼した．鼻汁，くしゃみ，鼻内異物感も出現したため近医眼科を受診した．近医では大量の生理食塩水での洗眼処置がなされた．途中嘔〔別刷請求先〕角環：〒783-8505南国市岡豊町小蓮高知大学医学部眼科学講座Reprintrequests：TamakiNagao-Sumi,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KochiMedicalSchool,KochiUniversity,Kohasu,Okou-cho,Nankoku-shi,Kochi783-8505,JAPANトウワタの茎汁により一過性角膜内皮機能不全に至った1症例多田憲太郎角環西野耕司福島敦樹高知大学医学部眼科学講座ACaseofTransientEndothelialDysfunctionDuetoLatexofAsclepiascurassavicaKentaroTada,TamakiNagao-Sumi,KojiNishinoandAtsukiFukushimaDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KochiMedicalSchool,KochiUniversityトウワタの茎汁の飛入により一過性の角膜内皮機能不全に至った1症例を経験した．症例は67歳，女性，剪定中にトウワタの茎汁が右眼に飛入した．受傷後近医にて洗眼処置を受けたが，翌日には強い角膜実質浮腫とDescemet膜皺襞が出現し，矯正視力は0.05であった．ステロイド薬の全身および局所療法にて浮腫は消失し，治療5日目には矯正視力1.2に改善した．トウワタの茎汁にはカルデノリドやアルカロイドが含まれており，これらが角膜内皮のNa＋，K＋-ATPaseを抑制し，一過性の角膜浮腫が生じたと考えられた．WereportacaseoftransientcornealendothelialdysfunctionduetolatexofAsclepiascurassavica.Thepatient,a67-year-oldfemale,waspruningAsclepiascurassavicawhenthelatexoftheplantspurtedintoherrighteye.Shewastreatedataclinicbyeyewashingwithsaline.Thenextday,however,severestromaledemaandDescemet’smembranefoldwerenotedinherrightcornea,andthebest-correctedvisualacuityintheeyewas0.05.Topicalandsystemiccorticosteroidtreatmenteasedthecornealedema.Fivedayslater,thecornealedemahaddisappeared,andthebest-correctedvisualacuityintheeyeimprovedto1.2.Asclepiascurassavicalatexcon-tainscardanolideandalkaloid.WespeculatethattheseconstituentsinhibitcornealendothelialNa＋,K＋-ATPase,therebyinducingtransientcornealendothelialdysfunction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（12）：17121714,2008〕Keywords：トウワタ，角膜内皮機能不全，角膜浮腫．Asclepiascurassavica,cornealendothelialdysfunction,cornealedema.1712（104）0910-1810/08/\100/頁/JCLS———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.25，No.12，20081713（105）気，嘔吐も認めた．同日夕より視力低下を自覚したため，翌朝近医を再診し，当院紹介入院となった．初診時視力は右眼0.05（矯正不能），左眼0.7（1.2），眼圧は右眼17mmHg，左眼15mmHgであった．右眼は角膜全体に強い実質浮腫とDescemet膜皺襞を認めた．PalisadesofVogtは全周残存しており，角膜上皮浮腫や角膜上皮欠損，結膜上皮欠損は認めなかった．眼瞼結膜，眼球結膜の充血を認めたが，結膜濾胞や結膜乳頭は顕著ではなかった．前房ならびに眼底の状態は角膜浮腫のため不明であった（図2）．SchirmerⅠ法は右眼ab図1トウワタa：概観．b：茎の切断面から分泌する乳白色の茎汁．図2初診時の右眼前眼部写真角膜全体の強い実質浮腫（a），Descemet膜皺襞（b），眼瞼結膜，眼球結膜の充血（c）を認めた．abc1311151131131151タタ内3122436131ト112図3治療経過（上段）と右眼前眼部写真（下段）———————————————————————-Page31714あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（106）36mm，左眼24mmであった．入院時より0.1％リン酸ベタメタゾンの頻回点眼，レボフロキサシン，1％硫酸アトロピン点眼に加え，プレドニゾロン酢酸エステル眼軟膏点入とプレドニゾロン30mgの内服を開始した．入院日同日夕方には，角膜実質の浮腫，Descemet膜皺襞，結膜充血の減少を認めた．治療開始3日後には，角膜実質の浮腫，Descemet膜皺襞の改善，結膜充血の消失を認め，自覚症状も改善した．治療開始5日後には角膜実質の浮腫，Descemet膜皺襞は消失し，矯正視力は1.2に改善した（図3）．点眼や内服は症状，所見の改善に従い漸減中止とした．治療開始8日目の角膜内皮細胞密度はスペキュラマイクロスコープ検査では右眼＝2,173/mm2，左眼＝2,347/mm2であった．II考按トウワタの茎汁中には強心配糖体であるアスクレピアジンやビンセトキシンといったカルデノリド類13）やアルカロイド4）といった毒性成分が含まれており，漢方薬1）としても有名である．しかし，ガガイモ科の植物には有毒植物が多く，トウワタの煎剤（煎じた汁）は頭痛，悪心，嘔吐，腹痛，下痢などを起こすことも知られている1）．本症例でも鼻汁，くしゃみ，鼻内異物感，吐気，嘔吐が出現しており，これらは眼に飛入した茎汁が鼻涙管を通じて鼻や咽頭に流れ込み生じたものと思われた．角膜内皮細胞では，Na＋,K＋-ATPaseによりNa＋を細胞外，そして前房内へ能動輸送することで浸透圧勾配が生じ，その勾配に従って実質内から前房への水の移送が生じる6）．本症例で認めた一過性の角膜実質浮腫は，①茎汁中に含まれるカルデノリド類によりNa＋,K＋のバランスがくずれたこと，②毒性成分が角膜内皮細胞中のNa＋,K＋-ATPaseを一時的に抑制し，Na＋の前房内移行を妨げたこと，が原因と思われるポンプ機能不全により生じたと考えられた．また本症例では，酸やアルカリによる角膜腐食に類似した病態を呈したが角膜上皮や結膜上皮障害は認めなかった．患者が持参したトウワタの茎を切断し，採取した茎汁のpHを測定すると7.0であった．そのため，角膜輪部機能不全に至らず，角膜内皮にのみ障害を生じたと考えられた．Chakrabortyらの報告5）では，治療開始前の視力0.3，角膜実質浮腫も比較的軽症であった．そのため治療も人工涙液の点眼のみで速やかに改善した．一方，本症例は受傷後比較的早期に近医で大量の生理食塩水を用いた洗眼処置を受けているにもかかわらず著明な角膜実質浮腫に伴う視力低下を認めた．強い角膜実質浮腫を認める重症例では洗眼処置のみでは不十分であり，ステロイド薬による消炎が有効であると考えた．トウワタをはじめ，その汁に有毒成分を含む植物は身近に数多く存在する．今回のように直接飛入するだけでなく，日常においては素手で作業を行いその手で眼を擦過することでも眼内に汁が入る．したがって，これらの植物を扱う作業を行う場合には，防御用の眼鏡，手袋の着用はもとより作業終了時の手洗いが重要であり，万一眼内に入った際には大量の生理食塩水による洗眼と，重症例ではステロイド薬の局所ならびに全身投与が有効と考えられる．文献1）原色牧野和漢薬草大圖鑑（岡田稔編），p422，北隆館，19882）KupchanSM,KnoxJR,KelseyJEetal：Calotropin,acytotoxicprincipleisolatedfromAsclepiascurassavicaL.Science146：1685-1686,19643）RadfoldDJ,GilliesAD,HindsJAetal：Naturallyoccur-ringcardiacglycosides.MedJAust144：540-544,19864）KelleyBD,AppeltGD,AppeltJM：Pharmacologicalaspe-ctsofselectedherbsemployedinhispanicfolkmedicineintheSanLuisValleyofColorado,USA：Ⅱ.Asclepiasasperula（inmortal）andAchillealanulosa（plumajillo）.JEthnopharmacol22：1-9,19885）ChakrabortyS,SiegenthalerJ,BuchiER：CornealedemaduetoAsclepiascurassavica.ArchOphthalmol113：974-975,19956）BonannoJA,GiassonC：IntracellularpHregulationinfreshandculturedbovinecornealendothelium.Ⅱ.Na＋：HCO3cotransportandCl/HCO3exchange.InvestOph-thalmolVisSci33：3068-3079,1992＊＊＊

———————————————————————-Page1（101）17090910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（12）：17091711，2008cはじめにコンタクトレンズによる近視治療であるオルソケラトロジーは，LASIK（laserinsitukeratomileusis）の適応にない未成年の若年者にも行える治療としてわが国でも行われている．なかには小学生に対して行われている例もある．オルソケラトロジーでは夜間にコンタクトレンズを装用するため角膜が低酸素状態となり，またレンズの構造上，汚れが蓄積しやすいため，ハードコンタクトレンズであるにもかかわらず感染性角膜炎の発生が少なくない．緑膿菌による細菌性角膜潰瘍の報告が最も多いが，アカントアメーバ角膜炎の報告もある13）．海外では現在までに28例の報告があり4），中国13例1），〔別刷請求先〕加藤陽子：〒236-0004横浜市金沢区福浦3-9横浜市立大学医学部眼科学教室Reprintrequests：YokoKato,M.D.,DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,3-9Fukuura,Kanazawa-ku,Yokohama-shi236-0004,JAPAN学童におけるオルソケラトロジー経過中に発症したアカントアメーバ角膜炎の1例加藤陽子＊1中川尚＊2秦野寛＊3大野智子＊1林孝彦＊1佐々木爽＊1水木信久＊1＊1横浜市立大学医学部眼科学教室＊2徳島診療所＊3ルミネはたの眼科ACaseofAcanthamoebaKeratitisThatDevelopedduringtheCourseofOrthokeratologyYokoKato1）,HisashiNakagawa2）,HiroshiHatano3）,TomokoOhno1）,TakahikoHayashi1）,SayakaSasaki1）andNobuhisaMizuki1）1）DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,2）TokushimaEyeClinic,3）HatanoEyeClinicオルソケラトロジー経過中に発症したアカントアメーバ角膜炎の症例を経験した．症例は11歳，女児．9歳よりオルソケラトロジーを行っていた．右眼の充血を自覚し，近医にてアレルギー性結膜炎と診断された．その後眼痛，霧視が出現し，副腎皮質ステロイド薬，抗菌薬点眼を行ったが改善せず横浜市立大学付属病院眼科を紹介受診した．初診時視力は，右眼（0.03），左眼（1.2）であった．毛様充血と角膜中央部の類円形の浸潤病巣，および放射状角膜神経炎があり，病巣擦過物の塗抹標本でアカントアメーバのシストが認められ，アカントアメーバ角膜炎と診断した．0.02％クロルヘキシジン，フルコナゾールの頻回点眼，ピマリシン眼軟膏の点入を行い，角膜浸潤は徐々に軽減し約8カ月で上皮下混濁を残すのみとなった．矯正視力は（1.0）まで改善した．オルソケラトロジーにおいて，細菌性角膜潰瘍と並び，アカントアメーバ角膜炎も注意すべき感染症の一つと考えられた．AcaseofAcanthamoebakeratitisduetoorthokeratologyisreported.Thepatient,an11-year-oldfemalewhohadbeenundergoingorthokeratologysincetheageof9,developedhyperemiaandwasdiagnosedwithallergicconjunctivitis.Shesubsequentlysueredocularpainandblurredvision；topicalsteroidandantibioticswereinitiat-ed,butherconditiondidnotimprove.Atinitialvisit,hercorrectedvisualacuitywas0.03fortherighteye.Hyper-emia,circularinltrativelesionatthecenterofthecornea,radialneurokeratitisandciliaryhyperemiawereobserved.WefoundanAcanthamoebacystinherscrapedsmear,stainedwithGiemsaandfungiora,anddiag-nosedAcanthamoebakeratisis.Thepatientwastreatedwithinstillationof0.02％chlorhexidine,uconazoleandophthalmicpimaricinointment,afterwhichonlyasubepitheliallesionremained.At8months,hervisualacuityhadimprovedto1.0.Inorthokeratology,itisimportanttobeawareofpotentialinfections,includingAcanthamoebaker-atitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（12）：17091711,2008〕Keywords：オルソケラトロジー，アカントアメーバ角膜炎．orthokeratology,Acanthamoebakeratitis.———————————————————————-Page21710あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（102）台湾4例2,3），韓国4例5），オーストラリア3例6,7），アメリカ2例8,9），カナダ2例10）と，アジア諸国で多くみられる傾向にある．わが国では海外で処方され国内で発症した1例11）が報告されているのみである．今回筆者らは，小学生のオルソケラトロジー経過中に発症したアカントアメーバ角膜炎の1例を経験したので報告する．I症例患者：11歳，女児．主訴：右眼充血．現病歴：平成18年1月上旬に右眼の充血が出現したためオルソケラトロジーレンズ処方医を受診した．アレルギー性結膜炎と診断され，抗アレルギー点眼薬を処方された．しかしながら症状は軽快せず，2月上旬には右眼眼痛，および右眼霧視も自覚したため他院を受診，オルソケラトロジーを中止した．副腎皮質ステロイド薬，抗菌薬点眼を使用したが増悪したため，2月25日，さらに別の眼科を受診した．角膜潰瘍がみられ3月3日に横浜市立大学付属病院眼科を紹介受診となった．なお，角膜潰瘍を発症した経過については，オルソケラトロジーレンズ処方医は把握していない．オルソケラトロジーの背景としては，平成14年に視力低下を自覚，近視性乱視を指摘されたが，本人が眼鏡を嫌がり，水泳をしていたこともあり，親がテレビの報道で知ったオルソケラトロジーを希望し，平成15年（9歳）より開始した．オルソケラトロジーレンズは，夜間睡眠時に約10時間装用していた．コンタクトレンズの洗浄法は，ハードコンタクトレンズ用洗浄保存液でこすり洗いを行い水道水ですすぎ，洗浄保存液を入れたレンズケースで保存するという通常の方法を行っていた．蛋白除去は週1回行っていた．コンタクトレンズの溝に対しての洗浄については特別に指導はされなかった．装着前とはずす前には人工涙液点眼を行っていた．定期検診は3カ月ごとに行っていた．初診時所見：視力は右眼0.02（0.03×3.5D（cyl-2.0DAx180°），左眼0.07（1.2×3.75D（cyl2.75DAx180°），右眼に毛様充血を認め，角膜中央部に類円形の実質浸潤病巣を認め（図1），角膜耳側には放射状角膜神経炎がみられた．オルソケラトロジーレンズ装用の既往，角膜所見よりアカントアメーバ角膜炎が疑われたため，病巣を擦過し，ギムザ染色にて鏡検を行ったところ，二重壁をもつ円形物質が認められた（図2）．ファンギフローラYR染色を行い円形の特異蛍光を示すアカントアメーバシストを確認，アカントアメーバ角膜炎と診断した．即日入院となり，0.2％フルコナゾール点眼，0.02％クロルヘキシジン点眼を1時間ごと，ピマリシン眼軟膏3回/日点入，ガチフロキサシン点眼6回/日を開始，週2回角膜掻爬を行った．1カ月後，角膜浸潤は軽減し，瞳孔領の透見が可能になった．入院7週間後より残存した角膜混濁に対し，プレドニゾロン5mg内服を開始，3カ月後より0.02％フルオロメトロン点眼に変更した．角膜混濁は経過とともに軽減した．治療開始5カ月後，フルコナゾール点眼，クロルヘキシジン点眼を中止，8カ月後にはすべての点眼薬を中止した．上皮下混濁と血管侵入は残存したが，角膜混濁はさらに軽減し，矯正視力1.0まで改善した．II考按オルソケラトロジーは，睡眠時に特殊デザインのハードコンタクトレンズを装用することにより角膜の形状を一時的に変化させ，日中の裸眼視力を向上させる屈折矯正法である．アジア地域では，近視進行遅延効果を期待し，小児へのオルソケラトロジーが多く行われている12）．しかしながら，中国，台湾では，トポグラフを用いずにコンタクトレンズを処方する，経過中の定期検診を行わない，など問題も指摘されており，アカントアメーバを含む角膜感染症が多発した一因と考えられている．コンタクトレンズ関連のアカントアメーバ角膜炎患者のう図1初診時角膜浸潤所見図2アカントアメーバシスト（ギムザ染色）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.12，20081711（103）ち，ハードコンタクトレンズ使用者は8.8％と少ない13）．しかも，ほとんど例外なく，レンズケアを怠ったり，定期検査を受けない，などの不適切な使い方をして発症したものがほとんどである．しかし，本症例では，指示通りの使用方法とケア方法を行っており，定期検診を受けていたが，アカントアメーバ角膜炎を発症した．感染の原因として，コンタクトレンズが固着気味でセンタリングが不良であったため，夜間装用時の涙液交換の低下により，角膜の低酸素状態をひき起こし，角膜上皮障害を生じた可能性がある．また，レンズの構造上，内面の溝部分に汚れが蓄積しやすく14），コンタクトレンズケースの洗浄や交換を行っていなかったことが汚染につながったものと考えられる．平成18年度学校現場でのコンタクトレンズ使用状況調査によると，小学生のコンタクトレンズ使用者は0.1％で，そのなかでオルソケラトロジーレンズ使用者の割合は11.1％と高率であった15）．日本において行われている治験では，オルソケラトロジーの対象は18歳以上とされているが，近視進行遅延効果を期待し，学童期にオルソケラトロジーを希望する保護者が多くみられるためと考えられる．オルソケラトロジーは，2002年に米国FDA（食品・医薬品局）で認可され，日本でも開業医を中心に行われている．しかし，現在日本では未認可であり，オルソケラトロジーに精通していない医師によるレンズ処方が行われている場合もあると考えられる．また，オルソケラトロジーによって近視が治ると誤解させたり，年齢が低いほど効果があると謳った広告を行い，幼児への処方を推奨する施設もみられる．オルソケラトロジーの長期的な経過はまだ不明なことが多い．睡眠中のコンタクトレンズ装用に伴うリスク，コンタクトレンズの管理が困難な低年齢の学童に施行することのリスク，さらに，それらに伴う角膜感染症発症のリスクを，事前に十分説明する必要があると考えられる．アカントアメーバ角膜炎は，細菌性角膜潰瘍と並んで，オルソケラトロジーにおいて注意すべき重篤な合併症であり，今後，治験の評価をふまえ，より安全に行われるような適応基準が定められる必要があると考えられる．本稿の要旨は第44回日本眼感染症学会にて発表した．文献1）SunX,ZhaoH,DengSetal：Infectiouskeratitisrelatedtoorthokeratology.OphthalmicPhysiolOpt26：133-136,20062）TsengCH,FongCF,ChenWLetal：Overnightorthoker-atology-associatedmicrobialkeratitis.Cornea24：778-782,20053）HsiaoCH,LinHC,ChenYFetal：Infectiouskeratitisrelatedtoovernightorthokeratology.Cornea24：783-788,20054）WattK,SwarbrickHA：Microbialkeratitisinovernightorthokeratology：Reviewoftherst50cases.EyeCon-tactLens31：201-208,20055）LeeJE,HahnTW,OumBSetal：Acanthamoebakeratitisrelatedtoorthokeratology.IntOphthalmol27：45-49,20076）WattKG,SwarbrickHA：Trendsinmicrobialkeratitisassociatedwithorthokeratology.EyeContactLens33：373-377,20077）WattKG,BonehamGC,SwarbrickHA：Microbialkerati-tisinorthokeratology：theAustralianexperience.ClinExpOptom90：182-187,20078）WilhelmusKR：Acanthamoebakeratitisduringorthokera-tology.Cornea24：864-866,20059）RobertsonDM,McCulleyJP,CavanaghHD：Severeacan-thamoebakeratitisafterovernightorthokeratology.EyeContactLens33：121-123,200710）YepesN,LeeSB,HillV：Infectiouskeratitisafterover-nightorthokeratologyinCanada.Cornea24：857-860,200511）福地祐子，前田直之，相馬剛至ほか：オルソケラトロジーレンズ装用者に認められたアカントアメーバ角膜炎の1例．眼紀58：503-506,200712）吉野健一：オルソケラトロジーの適応と合併症対策．眼科プラクティス9，屈折矯正完全版，p90-92，文光堂，200613）石橋康久：アカントアメーバ角膜炎37自験例の分析．眼科44：1233-1239,200214）Araki-SasakiK,NishiI,YonemuraNetal：Characteris-ticsofPsedomonascornealinfectionrelatedtoorthokera-tology.Cornea24：861-863,200515）日本眼科医会学校保健部：平成18年度学校現場でのコンタクトレンズ使用状況．日本の眼科78：1187-1200,2007＊＊＊

———————————————————————-Page1（93）17010910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（12）：17011707，2008c〔別刷請求先〕白石敦：〒791-0295愛媛県東温市志津川愛媛大学医学部感覚機能医学講座視機能外科学分野Reprintrequests：AtsushiShiraishi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,EhimeUniversity,454Shitsukawa,Toon,Ehime791-0295,JAPANシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズの連続装用が前眼部環境に及ぼす影響と安全性の検討白石敦原祐子山口昌彦大橋裕一愛媛大学大学院感覚機能医学講座視機能外科学分野EvaluationofOcularSurfaceInuenceandSafetyinExtendedWearofNewlyApprovedSiliconeHydrogelContactLensAtsushiShiraishi,YukoHara,MasahikoYamaguchiandYuichiOhashiDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,EhimeUniversity1週間連続装用のシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズ（SHCL）がわが国で認可・発売されたが，連続装用については，まだ安全性を懸念する声も多い．そこで，SHCL連続装用の安全性を検証する目的で，1日使い捨てソフトコンタクトレンズ（SCL），頻回交換型SCL，1カ月交換の終日装用SHCLとの間で多角的な比較評価試験を行った．結果として，実用視力，前眼部所見ならびに涙液安定性に関する1週間連続装用SHCLの評価は，終日装用された他の従来型素材レンズ群と同等であった．一方，角膜厚に関しては，1カ月交換の終日装用SHCLと同様，変化は認められず，従来型素材レンズの終日装用で有意の増加がみられたのとは対照的であった．使用後のレンズの一部からコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）が検出されたが，細菌量はいずれも臨床的に問題のないレベルであり，細菌の検出率（陽性率）は1カ月交換の終日装用SHCLと比較して有意に低かった．他方，付着脂質量は従来素材のSCLよりも有意に多く，逆に，付着蛋白質量は，1日使い捨てSCLよりも有意に少なく，1カ月交換の終日装用SHCLよりも多かった．今回の検討から，新しい1週間連続装用のSHCLの安全性，有用性は，従来素材のSCLあるいは終日装用SHCLと遜色ないものと考えられる．Aone-weekextended-wearsiliconehydrogelcontactlens（1wSHCL）hasbeenmarketedinJapan,thoughnegativeopinionsremainregardingthesafetyofextendedwear.Thisstudywasdesignedtoexaminetheclinicalsafetyandutilityofthe1wSHCLincomparisonwiththreedailywearcontrols：adailydisposablesoftcontactlens（ddSCL）,a2-weekreplacementsoftcontactlens（2wSCL）oramonthlysiliconehydrogelcontactlens（mSHCL）.Nosignicantdierenceswereobservedbetween1wSHCLandthecontrolgroupsintermsofvision,slitlampndingsandtearstabilityanalysis.SignicantcornealswellingswereobservedinthetwohydrogelCLgroups,butnotinthetwoSHCLgroups.SomecoagulasenegativeStaphylococci（CNS）speciesweredetectedinbacteriologicalexaminationofwornlenses,thoughallwerefarbelowbacterialinfectionlevel.Thebacterialpositiveratiointhe1wSHCLgroupwassignicantlylowerthanthatinthemSHCLgroups.Asforlensdeposits,bothSHCLsabsorbedsignicantlymorelipidsthandidtheddSCLgroup.The1wSHCLabsorbedsignicantlylessproteinthandidtheddSCL,butsignicantlymorethanthemSHCL.Theseresultsindicatethatextendedwearofthis1wSHCLisassafeandusefulasexistingdailywearSHCLsorSCLs.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（12）：17011707,2008〕Keywords：シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズ，連続装用，角膜肥厚，涙液安定性，細菌，脂質，蛋白質．siliconehydrogelcontactlens,extendedwear,cornealswelling,tearstability,bacteria,lipids,proteins.———————————————————————-Page21702あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（94）はじめに連続装用コンタクトレンズ（CL）は，CLユーザーにとって利便性が高いため，潜在的なニーズはかなりあるが，終日装用レンズに比較して，合併症，特に細菌性角膜炎の発生頻度が高いとの報告が多数みられる点で，眼科医は処方に消極的な傾向がある1,2）．近年，高い酸素透過性と光学特性を有し，蛋白質の付着しにくいシリコーンハイドロゲル（siliconehydrogel：SH）CLが登場した．これを受けて欧米では，1カ月連続装用SHCLの安全性が臨床的に検証され35），生活様式の面からオーバーナイト装用を必要とするユーザーを中心に定着しつつある．一方，連続装用期間は欧米より短いものの，1週間連続装用のSHCLがわが国においても承認・発売された．そこで，この新しいSHCLの1週間連続装用による安全性を，従来素材の終日装用ソフトCL（SCL），および終日装用SHCLを対照に，種々の角度から比較検討した．I対象および方法1.対象2007年1月より10月まで愛媛大学病院眼科にて募集したSCL既装用の成人ボランティア60名を対象に以下に述べる比較試験を行った．しかし，表1に示すように被験レンズの1週間の連続装用の適性予備試験においては8名（14.7％）が不適ないし本人理由により試験に不参加となり，1名が検査期間中に麦粒腫を発症，1名が検査不備のため本試験を中止した（表1）．結果，検査を完了した計50例100眼（男性30例，女性20例，平均年齢23.2±SD1.8）について統計学的に検討を行った．2.コンタクトレンズ被験レンズとして1週間連続装用SHCL（BalalconA，含水率36％，以下PV），対照レンズとして1日使い捨てSCL（EtalconA，含水率58％，以下OA），2週間終日装用SCL（HEMA，含水率39％，以下MP）および1カ月終日装用SHCL（LotoralconA，含水率24％，以下OX）を用いた．3.方法試験は臨床検査と非臨床検査とに分けて行った．臨床検査では，レンズの使用期間の違いに基づいて試験Aと試験B表1応募者・参加者と中止理由人数理由応募者60予備試験不適8SPK1，本人理由7本試験参加者52本試験中止2麦粒腫1，角膜の古疵1終了者50SPK：点状表層角膜症．表2臨床試験デザイン症例数試料臨床検査名称素材FDAGroup製造元使用方法試験期間（日）使用日数（1枚当り）使用枚数（サイクル）装用時間（1日当り）ケアシステム試験A30PV（ピュアビジョンR）SH3B&L連続装用57571─MP（メダリストプラスR）ハイドロゲル1B&L終日装用57571＞6hエーオーセプトOA（ワンデーアキュビューR）ハイドロゲル4J&J終日装用57157＞6h─試験B20PV（ピュアビジョンR）SH3B&L連続装用2028574─OX（O2オプティクス）SH1Ciba終日装用263126311＞6hエーオーセプト試験APV，OA，MPを3種交使用（不同）PVMPOA試験BPV，OXを交使用（不同）PVPVPVPVOX1W1W1W1W1Month最終週のレンズ回収レンズ回収：72時間以上注）1Week1W1Wレンズ回収レンズ回収最終日のレンズを回収レンズ止レンズ止レンズ止レンズ止図1試験概要のシェーマ———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.12，20081703（95）の2群に分け，それぞれクロスオーバー法で実施した．試験Aでは，被験レンズ（PV），および対照レンズとして従来素材のSCLの2週間終日装用レンズ（MP）と1日使い捨て（OA）レンズを，それぞれの用法に準じ，1週間ずつ使用した．また，試験Bでは，被験レンズとSHCL終日装用（OX）の対照レンズとをそれぞれの用法に準じ，1カ月ずつ使用した（表2）．終日装用は1日6時間以上の装用とし，ケアシステム（MPとOXのみ）には過酸化水素消毒を使用した．予備試験と本試験の間，および本試験での被験レンズと対照レンズの間には，72時間以上の裸眼でのwash-out期間を設けた（図1）．非臨床検査では，検査日に装用していたレンズを回収し，右眼のレンズを細菌検査に，左眼のレンズを蛋白質/脂質定量検査に供用した．ただし，蛋白質および脂質の付着は装用中の蓄積によると考えられるため，本来の使用期間より短いMPに関しては蛋白質/脂質定量検査から除外した．4.評価基準a.臨床検査①細隙灯顕微鏡検査：試験レンズ装用前，および試験最終日にレンズを外した直後の前眼部所見を観察した．角膜上皮障害に対してはフルオレセイン染色を用いて拡大率12倍にて観察し，上，下，左，右，中央の5象限の染色スコアを03点（角膜全体では015点）で評価した．②実用視力検査：装用開始直後と試験最終日に試験レンズ装用下での実用視力測定を行った．実用視力測定は，海道らの方法に則り1分間の平均視力を遠方視力（FVA），対数視力（logMAR）として評価し，測定開始時の視力に対する実用視力の比を視力維持率（VMR）として評価した6）．③角膜厚検査：連続装用では酸素供給不足から起こる角膜浮腫の発生が懸念される．そこで，装用開始前および試験最終日にレンズを外した直後の角膜中心厚をPentacam（Oculus社）で測定した．④涙液検査：装用開始直後と試験最終日にTearStabilityAnalysisSystem（TSAS，Tomey社）を用いてBreak-UpIndex（BUI）を測定し，レンズ上の涙液の安定性を評価した．裸眼でのBUIは初回検査日に測定した．b.非臨床検査（回収レンズの検査）①微生物検査：試験終了時にレンズ（右眼）を回収し，（財）阪大微生物病研究会（吹田市）にて，細菌の同定・定量を行った．検査法をフローチャートに示す（図2）．②蛋白質定量：試験終了時にレンズ（左眼）を回収し，（株）東レリサーチセンター生物科学第2研究室（鎌倉市）にて，付着蛋白質ないし脂質の分析・定量を行った．ただし，全数ではなく，構成比を考慮してレンズごとに1017検体数を抜粋して実施した．蛋白質の測定は検体レンズを加水分解し，ニンヒドリン比色法によるアミノ酸分析法にて行った．具体的には，検体に6mol/lの塩酸400μlを添加し，真空封圧下110℃で22時間加水分解した．ついで，6mol/l塩酸を別の試験管に移し，減圧乾固した後，水100μlに溶解，フィルター濾過後，アミノ酸分析計（日立L-8500形）で測定した．こうして得られたアミノ酸総量を検体レンズ1枚当たりの蛋白質量とし検体（右眼レンズケースレンズ液）菌ビーズり試験管に移すボルテックス1min菌生理塩水で希×10－1，10－2原液の残り全量発育菌の同定35℃，24～48時間培養菌増殖時には5％ヒツジ血液加TrypticaseSoyAgarに再分離35℃，1～7日間培養臨床用チオグリコレート培地原液および各希釈検体50??5％ヒツジ血液加TrypticaseSoyAgar35℃，24～48時間培養集落数をカウントし，サンプル中の菌数（CFU/m?）に換算発育菌を同定★直接分離培養，増菌培養ともに菌発育を認めない場合は“陰性”★?????????,CNS,?????????????,????????spp.を指定菌として同定指定菌以外は詳細な同定は行わない直接分離培養増菌培養図2微生物検査方法（提供：阪大微生物病研究会坂本雅子氏）———————————————————————-Page41704あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（96）た．③脂質定量：検体レンズから溶媒抽出された脂質をメチルエステルに変換するガスクロマトグラフィー（GC）定量分析にて測定した．具体的には，検体にクロロホルム/メタノール（1/1）2mlを添加して振盪し，溶媒抽出操作を行った．溶媒を除去した抽出脂質試料をメタノリシスするため，ジブチルヒドロキシトルエン（BHT）1mg/mlメタノール溶液を200μl，および5％塩酸・メタノール溶液1mlを加え，70℃で3時間加熱反応させて，試料中の脂肪酸および脂肪酸エステルを脂肪酸メチルエステルに変換した．ついで，ヘキサン1mlを加えてヘキサン層を回収し，ペンタデカン酸メチル0.01％クロロホルム溶液0.2mlを加えて再溶解したものをガスクロマトグラフHP5890型（HewlettPackard社）にてGC分析した．こうして得られた脂肪酸総量を検体レンズ1枚当たりの脂質量とした．II結果1.臨床検査a.前眼部所見試験Aにおいては，角膜上皮障害の発現眼数はOA20眼，MP22眼，PV23眼であり，角膜上皮障害発症眼における平均スコアでもOA1.30点，MP1.27点，PV1.52点と有意差は認めなかった．試験Bにおいては角膜上皮障害の発現眼数がPV22眼，OX8眼とOXにおいて角膜上皮障害発症眼が有意に少なかったが，角膜上皮障害発症眼における平均スコアはPV1.14点，OX1.13点と障害の程度に差は認めなかった．スコア3点以上の上皮障害を認めた症例はなく，1象限でスコア2点を認めた症例は試験AではMP1眼，試験BではPV2眼であった（表3）．試験期間中に問題となる角結膜上皮障害，感染症などの前眼部所見は認めなかった．b.実用視力試験A，Bを通じて，レンズ装用下での遠方視力（FVA），対数視力（logMAR），および視力維持率（VMR）ともに，装用開始時と試験最終日との間で，いずれのレンズにおいても有意差はなかった（表4）．c.角膜厚試験Aにおいて，従来素材のSCL（MP，OA）で有意な角膜厚の増加を認めた（MP：p＜0.05，OA：p＜0.01）が，表3角膜上皮障害SPK発現症例数（眼数）発現症例の平均Grade数（/眼）Grade2症例（眼数）試験ＡOA1W201.300MP1W221.271PV1W231.520試験ＢPV4W221.142OX1M81.130SPK：点状表層角膜症．表4実用視力PV（n＝100）OA（n＝60）MP（n＝60）OX（n＝40）装用開始時装用期間後装用開始時装用期間後装用開始時装用期間後装用開始時装用期間後実用視力（FVA）0.94750.97771.08301.09080.92810.96720.99901.0377p値0.240.800.160.37実用視力（LOG）0.04040.03160.01920.04020.03530.02750.02730.0025p値0.500.100.710.19視力維持率（VMR）0.92940.94820.96870.96230.94380.94830.95280.9483p値0.140.150.480.53500550600650552.38角膜厚（μm）554.25556.18567.67装用前装直後570.57559.90OAMPPV＊＊p＜0.01＊p＜0.05NS図3角膜厚検査（1週間，n＝60眼）角膜厚（μm）装用前装直後NSNS500550600650557.43552.18567.48565.80PVOX図4角膜厚検査（4週間，n＝40眼）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.12，20081705（97）SHCLでは有意な増加は認められなかった（PV：p＝0.48）．試験Bにおいて，SHCLの1週間連続装用（PV1週間×4サイクル）と終日装用（OX）との間に有意差はなかった（図3，4）．d.TSAS（BUI）装用直後（ベースライン）および試験最終日のBUI値は，いずれのレンズにおいてもSCL装用前の裸眼値よりも有意に低下していた（p＜0.001）．レンズごとにベースラインと試験最終日とのBUI値の比較では，PVで1週間後（試験A）に有意に低下していたが，4週間後（試験B）ではベースラインとの間に差はなかった（図5，6）．2.非臨床検査a.微生物検査黄色ブドウ球菌，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS），緑膿菌，セラチアについて同定・定量を行い，これら以外の菌は指定外菌とした．A，B両試験の全レンズ検体からはCNSが3種類（Staphylococcusepidermidis，Staphylococcuschromogenes，Staphylococcuswarneri）5例同定された．指定外菌が8例検出された．指定外菌も含めた検出頻度（陽性率）はレンズ間に有意な差が認められた（p＜0.05）．ただし，いずれも100CFU/ml以下であり，一般的にCNSで起炎性をもつとされる105CFU/mlのレベルの菌量7）を大きく下回るものであった（表5）．b.蛋白質定量レンズ検体1枚当りの平均蛋白質量を18種類のアミノ酸表5検体レンズから分離培養された微生物試料名検体数Staphylococcus指定外菌（SA,PA,SM,CNS以外）Totalepidemidischromogeneswarnerl陽性検体数陽性率OA30陽性検体数微生物量1＜20CFU/ml1100CFU/ml4＜20CFU/ml620.0％MP30陽性検体数微生物量1＞20CFU/ml13.3％PV50陽性検体数微生物量1＜20CFU/ml1＜20CFU/ml24.0％OX20陽性検体数微生物量4＜20CFU/ml420.0％統計/平均13031181310.0％c20.05＝7.815，p＝0.0288＜0.05．BUI（％）装用開始時装用期間後＊＊＊p＜0.001＊p＜0.0510002040608073.9053.0553.4456.8851.8350.4350.47裸眼OAMPPV図5BUI検査（1週間，n＝60眼）＊＊＊p＜0.001＊＊＊p＜0.001＊＊＊p＜0.001050100150200250300050100150200250300OAPVOX平均蛋白質量（μg/枚）OAPVOX平均脂質量（μg/枚）NS図7レンズ付着蛋白質量・脂質量（）用用眼図6BUI検査（4週間，n＝40眼）———————————————————————-Page61706あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（98）の総量として計測したところ，OAが260.31μg（n＝12，SD＝129.06），PVが31.11μg（n＝17，SD＝14.61），OXが3.36μg（n＝10，SD＝2.07）となり，OAが他のレンズに比べ有意に高かった（各p＜0.001）．PVはOAよりも有意に低く，OXよりも有意に高かった（各p＜0.001）．c.脂質定量レンズ検体1枚当りの平均脂質量を6種類の脂肪酸の総量として計測したところ，OAが3.06μg（n＝10，SD＝1.33），PVが11.48μg（n＝13，SD＝1.93），OXが10.25μg（n＝10，SD＝1.80）となった．連続装用のPVと終日装用のOXとの間に差はなかったが，両SHCLともOAと比較して有意に多かった（p＜0.001）（図7）．III考察CLの装用に伴って，角膜は種々の非生理学的な環境に晒されるが，このなかで，最も大きな課題は酸素供給の低下である．これを解決するために種々の素材の開発が行われてきたが，現在の処方の主流である従来素材のSCLの場合には閉瞼時の酸素供給量を超える程度のレベルであり，オーバーナイト装用では低酸素状態により角膜浮腫をきたすとの報告もみられる8,9）．また，低酸素環境下では角膜上皮に細菌が付着しやすくなるという事実も報告されており10），これを裏付けるように，従来素材のSCLの連続装用では，終日装用に比較して感染性角膜炎の発生頻度が高いとされている1,2）．このように，一般にCLの連続装用は感染発症の危険因子と考えられている10,11）が，近年登場したSHCLがその画期的な酸素透過性により12,13），この課題を克服できるか否かは興味あるところである．本試験においては，レンズの酸素透過性を最も鋭敏に反映する指標として角膜厚を取り上げ，CL装用前後の変動を比較した．その結果，従来素材のSCLの終日装用とは異なり，連続装用されたPVにおいては検査期間中（4週間）有意な角膜厚の増加は認められなかった．終日装用のOXにおいても同様の結果であり，SHCLの優れた酸素透過性が改めて実証される結果となった．これらの成績は海外における報告14）ともよく一致しており，SHCLでは，終日装用のみならず連続装用においても，角膜厚の増加をきたさないレベルで酸素供給が維持されているものと考えられ，酸素不足による角膜上皮障害の発生も少ないものと推測される．連続装用でつぎに問題となるのがレンズの汚染である．実際，従来素材のSCLに比較してSHCLには細菌が付着しやすいとの報告も少なからずあるため1517），連続装用に伴う細菌付着の実態を明らかにしておくことは重要である．結論から言えば，汚染率は回収レンズ50枚のわずか2枚（4％）と当初の予想をはるかに下回るものであった．検出されたのはいずれもCNSであり，常在細菌叢由来と想定されるが，細菌量はいずれも100CFU/ml以下であり，一般的にCNSの起炎閾値とされる105CFU/mlのレベル7）には達しておらず，臨床的には問題とならない細菌量であった．一方で，菌の検出された頻度（陽性率）をみると，連続装用されたPV，終日装用MPとともに低く，1日使い捨てのOAと1カ月定期交換SHCLのOXにおいて比較的高かった．1日使い捨てのOAでは付着蛋白質量が多いことから，レンズに付着した蛋白質の量が細菌の接着に影響した可能性が考えられ15,16），OXは1カ月の終日装用であったため，使用期間の長さも関連している可能性もあり，追加研究での検討が必要であろう．細隙灯顕微鏡による所見では，いずれのレンズにおいても，試験期間を通して問題となるような眼表面の障害は観察されず，安全性に問題はないと推測される．しかし，試験Bにおいて上皮障害の程度はOXとPV間で有意差はなく軽度の角膜上皮障害ではあったが，終日装用のOXに比較してPVで角膜上皮障害発症眼数が多く認められたことは，連続装用CLではより注意深い経過観察が必要であることを示唆する結果であろう．装用レンズ上の涙液安定性は良好な視機能の維持において重要な因子であるが，本研究でも明らかなように，レンズ装用により低下することは避けられない現象である．涙液安定性をBUIにて評価したところ，装用4週間装用試験（試験B）においてPVはOXと同等の結果を示した．確かに，PVの場合，1週間装用試験（試験A）の装用後に有意な低下がみられ，同時に，PVの連続装用開始の最初の1週間に乾燥感が強いとの意見も少なからずある．実際，今回行った被験者に対するアンケート調査結果でも，PVに関する満足度（1：「低い」，7：「高い」の7段階評価）は，1週間後よりも4週間後のほうが良好で（meanscore：1週間後4.8/4週間後5.7），4週間後の満足度は終日装用で最も高い1日使い捨てOAと同等（5.8：1週間後）であった．すなわち，PVの連続装用の場合，装用後徐々にレンズに慣れて涙液の安定性が改善し，快適に使用できるようになるものと推察される．ただし，BUI値が40％未満の57眼（21.9％）については，その40.4％が乾燥感を訴えており，BUI値40％以上の203眼の26.6％に比較して頻度が高い．よって，ドライアイ症例に対しては，慎重に処方を行う必要があると思われる．結論として，PVの1週間連続装用は，終日装用レンズと同等の安全性と有用性を有すると考えられる．従来素材のSCLによる連続装用でみられるような角膜厚の増加はなく，レンズ自体への細菌付着量，陽性率はともに低いレベルであり，海外における成績16）とよく一致していた．職業的な背景などからCL装用者のニーズは多岐にわたるため，連続装用を希望する患者は少なくない．1週間連続装用SHCLの登場により，CL処方の選択肢は広がったといえるが，その一———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.25，No.12，20081707方で，患者のコンプライアンスも含めた長期的な安全性に関してはさらなる検証が必要であろう．PVの連続装用のメリットを最大限に生かすために，適切な患者選択と，コンプライアンス遵守に向けた地道な患者指導が不可欠である．文献1）ChengKH,LeungSL,HoekmanHWetal：Incidenceofcontact-lens-associatedmicrobialkeratitisanditsrelatedmorbidity.Lancet354：773-778,19992）日本眼科医会医療対策部：「日本コンタクトレンズ協議会コンタクトレンズによる眼障害アンケート調査」について．日本の眼科74：497-507,20033）BrennanNA,ColesML,ComstockTLetal：A1-yearprospectiveclinicaltrialofbalalconA（PureVision）sili-cone-hydrogelcontactlensesusedona30-daycontinu-ouswearschedule.Ophthalmology109：1172-1177,20024）LievensCW,ConnorCG,MurphyH：Comparinggobletcelldensitiesinpatientswearingdisposablehydrogelcon-tactlensesversussiliconehydrogelcontactlensesinanextended-wearmodality.EyeContactLens29：241-244,20035）DonshikP,LongB,DillehaySMetal：Inammatoryandmechanicalcomplicationsassociatedwith3yearsofupto30nightsofcontinuouswearoflotralconAsiliconehydrogellenses.EyeContactLens33：191-195,20076）海道美奈子：新しい視力計：実用視力の原理と測定方法．あたらしい眼科24：401-408,20077）宮永嘉隆：細菌─総論（Q&A）．あたらしい眼科17（臨増）：3-4,20008）HoldenBA,MertzGW：Criticaloxygenlevelstoavoidcornealedemafordailyandextendedwearcontactlenses.InvestOphthalmolVisSci25：1161-1167,19849）SolomonOD：Cornealstresstestforextendedwear.CLAOJ22：75-78,199610）ImayasuM,PetrollWM,JesterJVetal：TherelationbetweencontactlensoxygentransmissibilityandbindingofPseudomonasaeruginosatothecorneaafterovernightwear.Ophthalmology101：371-388,199411）SolomonOD,LoH,PerlaBetal：Testinghypothesesforriskfactorsforcontactlens-associatedinfectiouskera-titisinananimalmodel.CLAOJ20：109-113,199412）RenDH,PetrollWM,JesterJVetal：TherelationshipbetweencontactlensoxygenpermeabilityandbindingofPseudomonasaeruginosatohumancornealepithelialcellsafterovernightandextendedwear.CLAOJ25：80-100,199913）CavanaghHD,LadageP,YamamotoKetal：Eectsofdailyandovernightwearofhyper-oxygentransmissiblerigidandsiliconehydrogellensesonbacterialbindingtothecornealepithelium：13-monthclinicaltrials.EyeCon-tactLens29（1Suppl）：S14-16,200314）EdmundsFR,ComstockTL,ReindelWT：CumulativeclinicalresultsandprojectedincidentratesofmicrobialkeratitiswithPureVisionTMsiliconehydrogellenses.IntContactLensClin27：182-187,200015）KodjikianL,Casoli-BergeronE,MaletFetal：Bacterialadhesiontoconventionalhydrogelandnewsilicone-hydrogelcontactlensmaterials.GraefesArchClinExpOphthalmol246：267-273,200816）SantosL,RodriguesD,LiraMetal：Theinuenceofsurfacetreatmentonhydrophobicity,proteinadsorptionandmicrobialcolonisationofsiliconehydrogelcontactlenses.ContLensAnteriorEye30：183-188,200717）BorazjaniRN,LevyB,AhearnDG：RelativeprimaryadhesionofPseudomonasaeruginosa,SerratiamarcescensandStaphylococcusaureustoHEMA-typecontactlensesandanextendedwearsiliconehydrogelcontactlensofhighoxygenpermeability.ContLensAnteriorEye27：3-8,2004（99）＊＊＊