あたらしい眼科

———————————————————————-Page1（129）17370910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（12）：17371742，2008cはじめに「女性医師」という言葉が最近よく取り上げられる．それにまつわる話題として，「支援・交流，活性化，再教育，復職」など，医師の資格を持つ女性が効率よく働いていない現状が取り上げられている．これを背景に，女性医師として一度現役から退いたり，または脱落しかかった人を，いかに人材活用して社会に貢献してもらうかが大きなテーマになる．文部科学省はこのような実態を踏まえて，女性医師に就業を継続しうる環境や制度作りを試みることに支援している1）．確かに医師不足の今日，医師の資格を持つ人が効率よく働いていないとしたら，国家にとって大きな損失である．一方，日本私立医科大学協会の推計では，1人の医学生が〔別刷請求先〕堀貞夫：〒162-8666東京都新宿区河田町8-1東京女子医科大学眼科学教室Reprintrequests：SadaoHori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversity,8-1Kawada-cho,Shinjuku-ku,Tokyo162-8666,JAPAN常勤医として働く女性眼科医師の問題点─東京女子医科大学における対応─堀貞夫東京女子医科大学眼科学教室ProblemsforFemaleOphthalmologistsRegardingFull-TimeWork─MeasuresatTokyoWomen’sMedicalUniversity─SadaoHoriDepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversity過去10年間に東京女子医科大学眼科（当科）に入局した女性医師の現状を把握し，常勤の勤務医として働くために支障となる問題点とその対応策について検討した．平成10年から19年までの10年間に当科に入局した女性医師は42名で総入局者数の79.2％にあたる．平成20年4月の時点での断面調査では，19名（45.2％）が退職していた．入局後早期に退職したものは心身症や精神科的疾患が原因で，半数以上は結婚，出産・育児などを含む受動的要因が原因であった．このなかで退職の理由として育児が最も大きな要因と推測された．育児と常勤医師として勤務することの両立を支援する方法として，育児休暇の利用と休暇終了後の勤務体制を配慮した．当科では産前・産後休暇と育児休暇は全員が取得していた．育児休暇修了後の勤務体制として当科では，worksharing，常勤待遇の嘱託医師雇用，勤務先（関連病院）の考慮を行い，常勤医として留まるための援助となった．女性医師はこれらの支援を背景に，先端の医療を続けるべく自ら努力しなければならない．ToresolveproblemsconcerningtheretirementoffemaledoctorsintheDepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversity,thepresentstatusofthosedoctorswasanalyzed.Inthepast10years,42femaledoc-torshadenteredthedepartment,theirprevalencebeing79.2％ofthetotalnumberofdoctorsduringtheperiod.AsofApril2008,19ofthefemaledoctors（45.2％）hadretired.Morethanhalfthereasonsforretirementwerepassive,includingmarriage,deliveryandcareofchildren.Careofchildrenwasconsideredthemostimportantfac-tor.Tomakechildcarecompatiblewithfull-timedoctoring,child-careleaveandemploymentpatternwereconsid-ered.Asfortheemploymentpatternafterchild-careleave,weappliedworksharing,short-timeworkdealingpar-manentworkandspecialconsiderationsregardingtheworkplace.Thesemeasuresenabledfemaledoctorstocontinueworkingasdoctorsatthedepartment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（12）：17371742,2008〕Keywords：女性医師，常勤，出産・育児，育児休暇．femaledoctor,full-time,deliveryandcareofchildren,child-careleave.———————————————————————-Page21738あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（130）6年間に必要とする教育経費は約1億円で，このうち学生の納付金は6年間で約3,300万円，残りの2/3は寄付金や補助金などで賄われている2）．医学生が卒業するまでに多額の公的援助を受けていることになる．出産は女性に恵まれた権利であり，それに伴う育児も女性に，より多くの負荷がかかる．この負荷が女性医師を第一線医師としての活動から遠ざけて，社会に貢献する義務を果たせなくしている．また，一度第一線から外れて週に23回のパートタイマーなどになってしまうと，常勤に課せられる責任や義務を受け入れたくなくなる3）．こうして第一線から身を引いて，国民が期待している義務を果たさない女性医師ができ上がってしまう．女性医師に関する問題として，教授など主導的教育職に就く割合が少ない4），学会における指導的地位につく割合が少ない5）など，地位向上に関わる指摘がなされ，これらは徐々に改善されつつある．一方で上述のような経緯で女性医師の地位向上よりも，後退につながる現実がある．女性医師になんとか医療の先端に留まってもらうための啓蒙と施策が必要であることを痛感し，女性医師の入局後の動向を検討した．その解決のために東京女子医科大学眼科（当科）で試行錯誤している方策の現状を紹介する．I対象および方法平成10年4月から平成19年4月までの10年間に当科に入局した53名について，平成20年4月現在での在職者と退職者を可及的に調査し，以下の項目について検討した．1.各年次における男女別の入局者数，平成20年4月の時点での在職者数と退職者数東京女子医科大学病院の職員として登録されているものを在職者と規定し，当科に常勤医として勤務しているものと，関連病院などに派遣されているものを含めた．退職者は職員としての登録を抹消されたものとした．2.女性医師の退職理由退職時の面談を主体に，聞き取り調査により得られた情報から，主となる退職理由を推定した．3.育児休暇利用者の割合育児休暇を利用した女性医師が，育児休暇終了後復職したか退職したかを検討した．4.当科での対応策若手から中堅の女性医師の退職を防止し，第一線の医療に踏みとどまってもらうための方策を検討した結果として，当科において出産後で育児休暇中または育児休暇を終了した女性医師に実行している対応策の現状は以下の通りであった．a.Worksharing（分割勤務）2人で常勤医1人分の診療をする体制で，給与も賞与も半額である．これは育児休暇者のみを対象とし，身分は大学の常勤職員で健康保険を含む社会保障制度はすべて常勤職員と同様に扱われる．育児休暇期間のみに適応されるが，この制度で勤務している期間は休職扱いにならない．この制度は東京女子医科大学では基礎医学系の女性研究者を対象にすでに施行されていたが，臨床医学系では眼科が初めて実施し，しかも研究者ではなく臨床医を対象としたものである．b.常勤待遇の嘱託医師雇用勤務時間を短くし，常勤医体制の50％以上の内容で勤務してもらう体制で，主に関連病院で実施している．対象者は育児休暇を終了して臨床医としての職場復帰を希望し，大学の常勤医としての勤務は続けられないが，1週間のうち34日であれば診療に携われる者である．給与は常勤医のおよそ半額で，健康保険を含む社会保障制度はすべて常勤医と同様に扱われる．大学から派遣される形態をとるので，大学での職責は維持される．c.勤務先（関連病院）の考慮主任教授の独自の判断による考慮で，育児休暇明けの可及的早期に，眼科当直のない関連病院に優先的に派遣する．大学から派遣される形態なので大学での職責は維持され，派遣先では常勤医として勤務するが当直はない．II結果1.各年次における男女別の入局者数，平成20年4月の時点での在籍者数と退職者数当科における各年度の入局者数と，平成20年4月の時点での在職者数と退職者数の分布を図1に示す．平成16，17年度は新臨床研修制度が始まったため入局者はなかった．10年間のうち後期臨床研修医として眼科に入局できる門戸が開かれていたのは8年間ということになり，この間に入局した121086420（人）年度（平成）10111213141516171819：入局者数：在籍者数：退職者数図1東京女子医科大学眼科の年度別入局者数と平成20年4月時点での在籍者および退職者数新臨床研修制度導入のため，平成16，17年度に入局者はなかった．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.12，20081739（131）医局員の数は実質で1年平均6.6人となった．平成10年度入局者は全員退職し，平成15年度入局者2人はともに在職しているが，他の年度では在職者と退職者とが入り混じっていた．男女別の過去10年間の入局者数と平成20年4月の時点での在職者数と退職者数の合計を表1に示す．全入局者の79.2％が女性，20.8％が男性であった．平成20年4月の時点での退職者は女性が45.2％，男性が36.4％であった．女性在職者の勤務期間は12108カ月（59.7±36.2カ月：平均±標準偏差）で，女性退職者の退職までの勤務期間は185カ月（36.1±27.6カ月）であった．2.女性医師の退職理由退職時の面談などで得られた情報から推定した退職の主となる理由を図2に示す．結婚，出産・育児で36.8％，夫の転勤，家庭の事情などを含めて受動的要素によるものが半数以上を占めた．心身症や精神科的要因によるものが26.3％と多く，開業や専門領域の転向という意思変更が15.8％であった．3.育児休暇利用者の割合育児休暇利用者の割合を表2に示す．育児休暇利用者は，平成20年4月現在休暇中の3人を含めて合計14人であった．女性医師で出産したものは全員6カ月以上の育児休暇をとり，育児休暇が終了した11人のうち6人は復職した．5人は最終的に退職したが，このうち2人は育児休暇終了と同時に退職した．育児休暇を利用して復職したものは平成20年4月の時点での在職者の30％であった．育児休暇を利用したが退職したものは，退職者の26.3％であった．なお，産前・産後休暇（産休）は全員が取得し，産休明けと同時に退職したものが上記のほかに2名いた．4.当科での対応策a.Worksharing（分割勤務）ほぼ同時期に育児休暇に入った女性医師2名が対象となった．産休明け直後にこの勤務体制に入り，育児休暇中の在職者として特別な勤務形態を大学側に認めてもらった．常勤としての勤務時間をおよそ2分割し，常勤医のほぼ50％の診療内容であった．育児に関する時間的な都合をお互いに融通しあって勤務した．勤務先は大学の付属診療施設であり，大学病院での診療よりは負担が軽い内容であった．診療収入と人件費とを含めた経営面での決済は良好で，学内の規程または取り決めのうえで配慮すれば，今後とも継続できる体制であった．b.常勤待遇の嘱託医師雇用関連病院の常勤医師が退職したためその補充が必要であったが，常勤医師として大学から派遣する人的余裕がなく削減を検討していた．時期が一致して，育児休暇明けの女性医師が1週間に3日であれば診療に従事できるので第一線の医療に留まりたいという希望があった．関連病院との交渉の結果，常勤職扱いで大学から派遣され外来診療のみに従事した．この対象者は1名であった．c.勤務先（関連病院）の考慮眼科当直をする必要のない，しかも複数の眼科医が勤務する当科の関連病院は6施設あり，このうち大学病院近傍の住居から通勤できるのは4施設であった．育児休暇利用者11人のうち複数回の育児休暇を利用したものがいて，累積育児休暇利用回数は14回であった．この14回のうち，勤務先の考慮により該当する関連病院に派遣されたのは11回であった．III考按国民の健康を維持する義務を持つ医師としての労働力が期待されるなか，女性医師の数が増え，その女性医師がさまざまな要因で第一線から退いて労働力が期待できなくなるの表1東京女子医科大学眼科の男女別入局者（平成1019年）の平成20年4月現在の在籍者および退職者入局者数在籍者数退職者数男性11（20.8％）74（36.4％）女性42（79.2％）2319（45.2％）計53（100％）3023（43.4％）入局者数の括弧内は男女比の，退職者数の括弧内は入局者の男女それぞれに対する％を示す．表2育児休暇利用者の復職者と退職者の比較育児休暇利用者（人）入局者（人）（％）復職者620（233＝20）30退職者51926.3育児休暇中33計1442復職者は現在育児休暇中の3名を省いた人数．結婚（4）出産・育児（3）夫の転勤（2）家庭の事情（1）心身症・精神科（5）開業（1）転向（2）不明（1）図2女性医師の退職理由結婚，出産・育児で36.8％，心身症や精神科的要因によるものが26.3％であった（n＝19）．括弧内は入数を示す．———————————————————————-Page41740あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（132）は，医学教育に多大な費用をかけている国家にとって大きな損失である．入局して10年以内の若いまたは中堅の女性医師が退職してしまう理由は何か，それを食い止める手段がないかを検討した．今回の研究は断面調査の結果であり，検討期間は10年間の長期にわたり，しかもその間に新臨床研修制度導入の影響で新入局者がいない時期が2年間あるので，一般的または普遍的な動向がつかめていない可能性がある．また，女子学生のみが在籍する唯一の医科大学で，しかも入局者の80％が女性である当科で捉えられた女性医師の就職，退職，勤務形態，周囲からの配慮を検討したという特殊性がある．1.入局者と退職者新臨床研修制度が発足して初期臨床研修2年間が終了した研修医が，後期臨床研修医として入局することが始まった．この新制度になってから眼科に入局する研修医に関する調査を，日本眼科学会の眼科医数動向調査検討委員会が行った．平成19年度のスーパーローテート（初期臨床研修）修了者の大学の眼科への入局者数は国公立大学で平均2.5人，私立大学で3.1人であった6）．当科の入局者数は過去10年間（実際には8年間）の平均が6.6人であったので全国平均よりは多くの入局者を受け入れたことになる．東京女子医科大学卒業生の入局先を解析した結果からすると，眼科は内科についで入局志望第2位であり7），上記の調査委員会の結果では女性医師の数が39.4％であったことから，女性医師が入局を希望する最も人気の高い科といえる．一方で，当科のこの10年間の退職者は女性では45.2％に当たり，特に5年以上前に入局した女性の退職率は50％を超えていた．眼科専門医試験を受ける資格は眼科研修期間が5年を超えることが条件になるが，当科でみる限り半数以上はこの条件を満たさずに退職している．退職までの勤務期間は185カ月であったが，短期間で退職したものは心身症や精神科的要因によるものがほとんどであり，その要因は医学部卒業前または入局前からあったものであった．平均3年以上後に退職したものの最も大きな要因は結婚，出産・育児で，女性医師の退職を阻止するためにはこれについての対応策が最も重要である．2.女性医師が抱える問題点東京女子医科大学が行った「保育とワークシェアによる女性医学研究者支援プロジェクト」6）の報告のなかで，アンケート調査による女性医師が求めるものを抽出し問題点を指摘している（表3）．これらをさらに解析すると，問題点は①勤務条件または勤務体制に関するもの，②保育または育児に関するもの，③職場での意識に関するものの3つに分類される．このプロジェクトで得られた成果は以下のように要約される．①勤務条件または勤務体制：このプロジェクトのなかでは「ワークシェア」と「フレックス制」の2通りを取り入れて，診療ではなく研究に取り組む女性医師の勤務に関する支援をした．②保育または育児：この支援事業を推進する間に，24時間保育と病児保育の体制を強化し，研究者として働く女性医師の環境を改善した．③職場の意識：この事業を行うことで，女性医師の持つ悩みや問題点を東京女子医科大学内で広く理解されるようになった．3.育児と支援上述のプロジェクトは平成18年から始まったもので，今回調査した当科の女性医師たちにはその恩恵を受ける機会はなかった．育児に関連する支援は，産休と育児休暇が主体であった．筆者が赴任する前に当科に入局した女性医師たちには，一人前の眼科医になる前には妊娠・出産をできる限り控えて研修に専念する意識があった．出産した場合には育児休暇をとることなく勤務できる体制を自ら模索して，同僚に心配や迷惑をかけないように配慮または遠慮する意識があった．しかし，この10年間での意識の変遷は大きく，出産後1年間の育児休暇は権利であり保障されると認識されている．以前は両親を含む親戚や縁者が育児を援助してくれないと，出産後に常勤医としての勤務は続けられない状況にあった．現在ではベビーシッターや保育施設が発達し，そのための費用がかなり高額になることはあるが，続ける意識が高ければ常勤医を継続する環境はできている．当科で育児休暇を利用した11人はそのような環境下で休暇を終了し，次項に述べる対応策を全員に適用したが11人中5人は最終的に勤務を継続できなかった．育児と医師としての勤務を両立させることがいかに精神的・肉体的に重圧であるか，女性医師本人でなければ理解できない点が多いであろう．また，児が発育し幼稚園などの受験を控える時期になると，親として参加しなければならない行事に時間を取られ，教育の競争に注意が向けられて医師としての診療業務に専念できなくなり，子供の受験のために退職する事態も生じている．育児の支援を十分利用しても，その半数近くは平均3年で退職してしまう表3女性医師の求めるもの（％）労働条件の明確化62緊急時の代替要員の確保49フレックスタイム制48職場の意識改革47院内保育所での病児保育45院内保育所の整備44ワークシェアリング37子供の看病のための休暇制度35院内保育所での学童保育34（文献8から抜粋）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.12，20081741（133）事実は大変残念なことである．一方で，准教授，講師，助教として卒業後10年以上を経て，現在教室の若い医局員の指導者として常勤職を継続している女性医師が多数いる．このなかには家族を含めて周囲の支援をうけて職責を維持できたものが多いが，なかには家族の援助をまったく受けずに保育園とベビーシッターを利用して育児を続けたものもいる．これらの人たち，特に後者に当たる人たちは仕事を続けるための強い意志と忍耐力をもつことがうかがえる．若い女性医師にとって良好なロールモデルとなると同時に，育児に関する指導や助言をする先輩としての言動を期待する．4.対応策上述のような状況を見るなかで，試行錯誤しながら施行した対策の3つについて述べる．a.Worksharing（分割勤務）前述の東京女子医科大学が行った「保育とワークシェアによる女性医学研究者支援プロジェクト」で女性研究者を対象とした勤務体制を，当科で臨床科として初めて導入した．勤務体制が変則でありしかも常勤医待遇という点で，試験的に施行してみるという大学人事部の了解を得て1年が経過した．2人の医師は連携を取り合い，お互いを援助して診療成果を挙げた．勤務先が当科の外来ではなく大学の関連施設（本学成人医学センター）の眼科であったため，収支のうえで見合う診療ができたので高く評価された．この成功例を参考にして育児期間にある女性医師およびその配偶者に，児が小学校6年になるまでの間，育児に利用する時間を考慮した「短時間勤務制度」を東京女子医科大学全学に適応する制度として新たに発足させた．Worksharingよりもさらに対象者を広げ，身分保障期間も延長して育児を支援する制度に発展させた．勤務内容については，当直の免除や病棟担当からはずすなど，各診療科での裁定に任せることになっている．この制度においては，毎年更新は必要であるが，最大3年間の継続が教員の定員枠内で可能である．本年10月より眼科でも1名が適用された．この制度は男性職員にも適用されるが，適用の人数の限定や昇格に関しての問題は未知数であり，適用者と他の医局員がお互いの良識の範囲内で妥協し，進めていくことになるであろう．b.常勤待遇の嘱託医師雇用育児休暇を終えた後で，大学では当直を含めた常勤医としての勤務ができない状況にある女性医師に対して，1週間の勤務日数を3日として常勤医と同等の待遇を受けた．勤務内容はworksharingと同等であった．大学病院の医局から関連病院に派遣する医師が不足し，やむなく撤退せざるをえない状況が頻発する現今，育児をしながら先端の医療を続ける意思を持つ女性医師を常勤待遇で充当することは，関連病院側にも女性医師の側にも大きな利益になる．ただし，これには関連病院側の人件費に関する負担が加わる．c.勤務先（関連病院）の考慮眼科当直をする必要のない，しかも複数の眼科医が勤務する当科の関連病院に勤務したのは上記のworksharingに入った2人と短時間勤務に入った1名の3名を除く者で，worksharingに入った2名は複数回の出産を経験したので，育児休暇後には全員がこの特別配慮を受けたことになる．この配慮の対象となった4施設は都心または近郊にあり，規模のうえからも質の高い医療機関として評価される．本来ならば育児休暇明けの女性医師だけでなく，出産に関わっていない女性医師や男性医師も派遣されることを望む病院である．それを育児休暇明けの女性医師を優先して派遣するのは不公平感を否めない．しかし，女性医師の職離れを抑制する目的で，主任教授の判断により条件のよい関連病院に派遣してきた．この勤務先の考慮は，約半数の女性医師が常勤医として留まることに効果を挙げた．しかし，その後の事情により残りの半数は最終的に退職したが，退職の直接の理由は育児ではなく，開業，夫の転勤や子供の受験などであり，一時的には職離れを抑制したかもしれない．上記の対策のなかで，aとbは眼科専門医を更新するに適合するかどうかの問題点が浮かび上がる．眼科学会の定めでは専門医の資格認定は「週4日以上の勤務」とされている．これら2つの勤務形態は主たる勤務先での週4日勤務を充足していないので，厳密には眼科学会の定めに従っていない．この形態で勤務する女性医師の大部分は，大学や関連病院以外の診療施設で外勤（いわゆるアルバイト）を1単位（半日勤務）ほど併用している．それは生活費や育児にかかる費用を捻出するためにやむなく行っている行為で，本来は推奨されない．しかし，その外勤先は眼科専門医の資格を持つものが開設する診療所であることが多いので，そこでの診療行為は眼科専門医制度認定施設での勤務とみなして，専門医更新時に加算して評価した．「週4日以上の勤務」が専門医更新の必須条件として定められるなかで，現実には育児を抱えた女性医師の勤務形態がその日数を充足しえない場合もあり，aとbにおいては勤務時間の算定にある程度「みなし」の配慮をせざるをえなかった．おわりに当科における女性医師の入局と退職の現状を断面調査した．入局者の80％が女性である特殊事情から派生するさまざまな問題点があるが，退職には出産・育児が大きく影響していることがわかった．ことに育児と先端の医療との両立には周りからの多大な支援が必要であり，その支援の方法について今後さらに検討しなければならない．また，支援の恩恵に浴する女性医師は先端の医療を続けるべく自ら堅く決意しなければならないし，続ける努力をしなければならない．続けることにより国家から受けた莫大な経費を無駄にすること———————————————————————-Page61742あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（134）なく，国民の期待に応えられる女性医師になってもらいたい．資料の収集に当たりご協力いただいた福間里奈氏と荒木英恵氏に深謝いたします．文献1）東京女子医科大学女性医学研究者支援室：保育とワークシェアによる女性医学研究者支援プロジェクト．文部科学省科学技術振興調整費「女性研究者支援モデル育成」事業．平成19年度報告書．平成20年3月2）日本私立医科大学協会：医学教育経費の理解のために．平成19年11月3）仁科典子：産休・育休からのただいま．欠かせない存在として復帰を待たれる女性医師．JamicJournal26：10-19,20064）杉浦ミドリ，荒井由美子，梅宮新偉ほか：医学部・医科大学における女性医師の教授について─その現状と，アンケート調査結果─．医学教育31：87-91,20005）荒木葉子，橋本葉子，澤口彰子ほか：女性医師の学会活動の現状．医学教育33：51-57,20026）眼科医数動向調査検討委員会：平成19年眼科医数動向調査検討委員会報告書．平成19年日本眼科学会評議員会資料No.17,日本眼科学会7）大澤真木子，西蔭美和，伊藤万由里ほか：医学部女子学生と大学医局における女性医師─東京女子医科大学を中心に─．病院61：716-721,20028）斎藤加代子：女子医大で始まった保育支援と研究支援．女性医師支援交流会（第1回）抄録，p6,2007＊＊＊

———————————————————————-Page1（117）17250910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（12）：17251730，2008cはじめに網膜動静脈交叉現象は交叉部の検眼鏡所見において動脈下の静脈が圧迫され血柱が遮閉されているようにみえる．この所見は真の動脈による静脈への圧迫か，または血管壁の病変か，血管周囲組織の変化か，以前から多くの光学顕微鏡（光顕）的観察報告があるが一致した見解は得られていない1）．今回，この問題について光学および電子顕微鏡（電顕），実体顕微鏡を用いて追究し検眼鏡所見と対比して興味ある知見〔別刷請求先〕木村毅：〒421-0206静岡県焼津市上新田829-1きむら眼科Reprintrequests：TsuyoshiKimura,M.D.,KimuraOphthalmologicInstitute,829-1Kamishinden,Yaizu-shi,Shizuoka-ken421-0206,JAPAN網膜動静脈交叉現象と網膜静脈分枝閉塞症の病理組織学的研究─検眼鏡所見との対比検討─木村毅＊1溝田淳＊2安達惠美子＊3＊1きむら眼科＊2順天堂大学医学部附属順天堂浦安病院眼科＊3千葉大学大学院医学研究院・医学部視覚形態学HistopathologicalStudiesofRetinalArteriovenousCrossingPhenomenonandBranchRetinalVeinOcclusionTsuyoshiKimura1）,AtsushiMizota2）andEmikoUsamiAdachi3）1）KimuraOphthalmologicInstitute,2）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityUrayasuHospital,3）DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicineChibaUniversity目的：網膜動静脈交叉現象における動脈下の静脈血柱遮閉の原因とさらに網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）における交叉部血栓部位についても形態学的に検討する．対象：眼球摘出を行った上顎癌患者2例2眼（62歳，74歳），BRVOの認められた絶対緑内障患者眼1例1眼（68歳），網膜芽細胞腫患者1例1眼（4歳）を試料とした．これらの眼の網膜動静脈交叉部を光学および電子顕微鏡，実体顕微鏡により観察した．結果：交叉現象部位の動静脈壁は正常交叉部のそれらと対比しても顕著な相違はみられない．交叉部周囲の神経線維の変性が著しく，グリア細胞突起の増加も認められる．交叉現象は血流の途絶した摘出眼球にも認められる．さらに1例ではあるがBRVOの血栓部位の交叉部静脈壁では内皮細胞の小顆粒状の変性，萎縮，不連続性が認められた．結論：交叉現象における静脈血柱遮閉は動脈による静脈への圧迫ではなく神経線維変性を主とする血管周囲組織の変化である．BRVOの血栓部では交叉部静脈内皮細胞の変性から出血は漏出性と考えられる．Thehistopathologicalchangesofcrossingphenomenaandbranchretinalveinocclusion（BRVO）wereexamined.Ophthalmoscopy,lightandelectronmicroscopyandbinocularmicroscopywereperformedoneyesobtainedfrompatientswithmalignantorbitaltumorandabsoluteglaucoma.Twooftheeyeshadretinalarteriovenouscrossingphenomenainsclerosis；oneofthesehadBRVO.ThecrossingphenomenonisoftenseeninthehemorrhagicareainBRVO.HistopathologicalexaminationrevealedthatthevenousbloodcolumnwashiddenbyswollennervebersandextendingMullercellprocessessurroundingthecrossingportions.Theintervesselsheathwasnotfound.Thecrossingphenomenonwasalsoobservedbybinocularmicroscopyafterenucleationoftheeye,eventhoughbloodlowintotheoverlyngarteriolarlumenhadceased.ThearteriovenouscrossingportioninBRVOwasexamined.Theendothelialcellsinthisveinweresmallandround,andwerearrangeddiscontinuously.Accordingtothisnding,theerythrocyteextravasationfromtheveinwallinBRVOappearstobecausedbydiapedesis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（12）：17251730,2008〕Keywords：網膜動静脈交叉現象，網膜静脈分枝閉塞症，網膜神経線維変性，網膜静脈内皮細胞．retinalarterio-venouscrossingphenomenon,branchretinalveinocclusion,retinalnerveberdegeneration,retinalveinendothelialcell.———————————————————————-Page21726あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（118）を得た．さらに網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）患者眼の交叉部血栓部位の電顕的観察報告はきわめて少ない2）．今回，BRVOの動静脈交叉部における血栓形成部の静脈壁内皮細胞を中心に電顕的観察を施行し，静脈壁からの赤血球脱出がどのように行われるかを推測した．I症例〔症例1〕62歳，男性．右の上顎癌のため1985年に弘前大学医学部附属病院耳鼻科にて上顎癌摘出術施行．その際右眼球摘出も行った．術前の検眼鏡所見は網膜動脈反射亢進，外側上方の動静脈にtapering（先細り）とみられる交叉現象が認められた（図1）．〔症例2〕74歳，男性．上顎癌のため同病院耳鼻科にて全摘出と同時に右眼球摘出を施行，術前の検眼鏡所見では網膜動脈反射亢進，外側下動静脈にconcealment（隠伏）とみられる交叉現象が認められた（図4）．〔症例3〕68歳，男性．1984年10月，右眼高度の視力障害と眼痛のため弘前大学附属病院眼科を受診，右眼視力光覚弁，左眼視力0.6（n.c.）であった．右眼眼圧54mmHg，右眼角膜全層混濁のため眼底は観察不能であった．右眼急性緑内障，角膜白斑の診断のもとに諸種治療を行ったが改善せず，3カ月後，右眼視力光覚弁も消失したため，眼球摘出を施行した．本例には長期にわたる高血圧の既往があり，左眼眼底には顕著な硬化性変化が認められた．〔症例4〕4歳，男児．右コントロール眼．白色瞳孔を訴え，千葉大学医学部眼科を受診した．右眼網膜は約2分の1が白色腫瘍となり諸検査後，網膜芽細胞腫として眼球摘出を施行した．病理学的にも網膜芽細胞腫であった．以上の4症例とも摘出前治療研究に対する十分なインフォームド・コンセントを行い同意を得たうえで施行している．II方法実体顕微鏡観察および試料作製摘出眼球は前眼部と後極部に切半し0.1Mカコジレートバッファーを含む2.5％グルタールアルデヒド溶液に20分間固定した．症例1，2では眼球摘出後，切半された眼球の後極部交叉現象部位を実体顕微鏡下にて撮影した．そして症例3では外側上静脈分枝の動静脈交叉部から末梢にかけて静脈に沿って線状で末梢に向かってやや幅広いBRVO類似の小出血斑を観察した．症例1，2，3とも交叉部を切除して網膜小片とし，さらに症例4の健常部網膜動静脈交叉部もコントロールとして切除した．これらの網膜小片はカコジレートバッファーを含む四酸化オスミウムで後固定，エタノール系列で脱水後，Epock包埋しPorterBlumミタロトームにて準超薄切片（0.1μm），超薄切片を作製した．準超薄切片は1％トルイジンブルー染色を施行し，さらに1％メチレンブルー，1％マラカイトグリーン，1％塩基性フクシン染色を行い光顕用試料とし，超薄切片は酢酸ウラン，クエン酸鉛の二重染色を施行し日立電子顕微鏡にて観察した．III成績図1に示した症例1の動静脈交叉現象部位の光顕所見を図2に示した．動静脈は網膜内層をほぼ同じ深さで走行し交叉部にて静脈は急激に動脈下に陥凹する．その際，交叉隅角部では動静脈の外膜が接し共通壁となる（図7）が，交叉中央部では硬化性変化があれば基底膜物質増加により中膜まで共有する．この所見は連続切片で追究しても正常交叉部でも同様で硬化性変化でも鞘とすべき交叉部をとりまく新生された特殊な組織はない．したがって動脈壁の筋細胞の萎縮，減少などの硬化性変化を除き血管系に顕著な変化はない．病変は交叉隅角部周囲組織を中心とした神経線維の腫大とMuller細胞突起の増加である（図2）．この所見は電顕で観察すると神経線維の腫大と内部の細胞質内小器官の変性などがみられ，Muller細胞突起の増加も認められる（図3）．これらの所見がおもな変化であり動脈による静脈への圧迫はない．また交叉隅角部では動静脈外膜が結合するので厚さがやや増加するが，これは正常交叉部でも同様であり，いわゆる鞘形成というほどのものは認められない．それ故，静脈血柱遮閉の原因は交叉部周囲組織の変化である．図4は症例2の眼底写真であるが，外側下方の動静脈に交叉現象が認められる．上顎癌のため眼球摘出後の実体顕微鏡写真が図5である．血流がないにもかかわらず交叉現象が認められる．したがって動脈下の静脈の血柱遮閉は動脈による静脈への圧迫ではない．つぎに，図6の挿図bは症例3の血栓形成部位の動静脈交図1症例1：62歳，男性の右眼検眼鏡所見外側上方網膜動静脈に交叉現象が認められる（矢印）．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.12，20081727（119）図2図1の交叉現象部位の光顕所見動静脈は結合しているが，動脈（A）による静脈（V）への圧迫はない．交叉隅角部を中心とした血管周囲の神経線維の腫大が著しい（矢印）．（1％トルイジンブルー染色，×200）m図3図2の交叉現象部位の交叉隅角部の電顕所見細胞質内小器官の変性を含む神経線維（NF）の腫大とグリア細胞突起の増加が見られる（矢印）．A：動脈，V：静脈．挿図はこの部位に近い部位の光顕所見．（酢酸ウラン，クエン酸鉛染色．挿図は1％トルイジンブルー染色，×400）———————————————————————-Page41728あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（120）図4症例2：74歳，男性の右眼検眼鏡所見外側下方に交叉現象が認められる（矢印）．図5症例2における眼球摘出後の実体顕微鏡による眼底写真図4と同じ部位であるが，血流がないにもかかわらず同様に交叉現象が認められる（矢印）．静脈血柱遮閉は動脈による静脈への圧迫ではないことを表している．図6症例3：68歳，男性の血栓部の網膜静脈壁の電顕所見右眼底外上方のBRVO類似の小出血斑部位にみられた動静脈交叉部（挿図b）近くの静脈壁の電顕所見．管腔は赤血球の集塊によって閉塞され内皮細胞は変性し小顆粒状を呈し不連続となっている（挿図c）．交叉部から末梢側では静脈壁外に赤血球（Er）脱出が著しい（挿図a）．（酢酸ウラン・クエン酸鉛染色，挿図は1％トルイジンブルー染色，aは×100，bは×200）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.12，20081729（121）叉部であるが，静脈は赤血球の集塊によって閉塞され赤血球は管壁に多数脱出している．また動脈腔内にも赤血球が充満し血漿成分に乏しく血流は緩除であると考えられる．動脈の静脈への圧迫はみられず，鞘のような交叉部をとりまく結合織の増生はみられない．図6はこの静脈壁の電顕所見であるが，内皮細胞は小顆粒状となり不連続となっている（図6c）．内皮細胞の増殖は認められない．さらにこの出血部位では末梢の方向に静脈に沿って多数の網膜内赤血球脱出がみられた（挿図6a）．IV考按交叉現象の病態については1960年代くらいまでは病理組織学的に比較的多くの研究1）があるがその後はきわめて少ない3）．これらの研究から静脈血柱遮閉は血管自体の病変か血管周囲組織の病変かに大別されるが一致した見解には至っていない．しかし動脈が静脈を圧迫しているという説は病理学的には否定的である．これらの報告の多くはパラフィン，セロイジン包埋を主とした光顕時代の観察であり，標本作製過程から神経線維の脱落を生じやすく，また死後変化の問題もある．筆者は現代の方法であるEpock包埋による電顕的試料作製法に従い光顕には1μmの準超薄切片を，電顕には超薄切片を用いた．さらに死後変化による神経線維の変性を避けるため，悪性腫瘍のため摘出された眼球を試料とした．今回の光顕，電顕および血流の途絶した眼底の交叉現象部位の実体顕微鏡観察では動脈による静脈への圧迫はなく，静脈血柱遮閉は交叉部における血管周囲組織の変化である．このような所見は，静脈血柱遮閉の原因として外膜様組織の増加とグリア細胞増殖とするSeitz1）の説にやや近いが外膜組織は血柱遮閉するほど多くはなく，正常交叉部にも同様に認められる（図7）．この血管周囲組織の変化は動脈硬化に加え，交叉部における静脈の急激な走行変化によって生じる血流障害の2次的な反応結果と推測される．BRVO患者眼の光顕所見は記載4）があるが，電顕所見はきわめて少ない3）．図6はBRVO類似の小出血部位の動静脈交叉部の所見であり組織学的にもBRVOである．血栓形成は赤血球の集塊から成り内皮細胞の変性はそのrollingのためと考えられる．内皮細胞の増殖はみられない．赤血球脱出は不連続となった内皮細胞の間隙からと萎縮した内皮細胞からと推測される．いわゆる血管の破綻ではなく漏出性出血とみなされる．BRVOは発症後，月日を経ると管壁に2次的病変が生じるので組織学的にも陳旧性の症例では発症時のBRVO自体の病変の判明が困難となる．今回の症例では摘出前の眼底検査は不能であったが，組織学的に管壁の細胞成分の形態や赤血球内にヘモグロビンを放出していないものが多いことから発症後の経過はそれほど長いものではないことが考えられる．症例3は重篤な緑内障眼であり，小範囲な出血を示したBRVOがその原因となったとは考えられない．そしてこの網膜出血が高血圧，動脈硬化に由来するものか，緑内障性の出血かは判別困難であった．このような問題についての追究は今回できなかった．臨床的にはBRVOにおける硝子体手術の併用術式としての交叉部鞘切開術がある510）．BRVOでもしばしば出血部位の交叉部に交叉現象が認められる．筆者の観察では交叉部において動脈による静脈への圧迫はなく，鞘形成もないためBRVOの手術その他臨床面にも関係する組織学的所見と思われる．図7症例1の正常交叉部の光顕所見神経線維などの動静脈周囲組織に異常はみられない．近接した動静脈外膜は共通となり両血管を橋状に連結している．右上および左下の静脈（V）は同一静脈．A：動脈．（メチレンブルー，マラカイドグリーン，塩基性フクシン染色，×400）———————————————————————-Page61730あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（122）文献1）SeitzR（TranslatedbyBlodiFC）：TheRetinalVessels.p20-33,TheCVMosbyCompany,SaintLouis,19642）KimuraT,MizotaA,AdachiUEetal：Histopathologicalstudyofacasewithbranchretinalveinocclusion.AnnOphthalmol38：73-76,20063）KimuraT,MizotaA,FujimotoNetal：Lightandelec-tronmicroscopicstudiesonhumanretinalbloodvesselsofpatientswithsclerosisandhyportension.AnnOphthalmol126：151-158,20054）FrangishGT,GreenWR,SomersERetal：Histopatho-logicstudyofninebranchretinalveinocclusions.ArchOphthalmol100：1132-1140,19825）OpremcakEM,BruceRA：Surgicaldecompressionofbranchretinalveinocclusionviaarteriovenouscrossingsheathotomy.Aprospectivereviewof15cases.Retina19：1-5,19996）ShahGK,SharmaS,FinemanMSetal：Arteriovenousadventitialsheathotomyforthetreatmentofmacularedemaassociatedwithbranchretinalveinocclusion.AmJOphthalmol129：104-106,20007）藤本竜太郎，荻野誠周，熊谷和之ほか：網膜静脈分枝閉塞症に伴う黄斑浮腫に対する動静脈交叉部切開術の効果について．日眼会誌108：144-149,20048）山田潔，小椋祐一郎：網膜静脈分枝閉塞症に対する網膜動静脈鞘切開術．眼科46：283-285,20049）FeltgenN,HerrmannJ,AgestiniHetal：Arterio-venousdissectionafterisovolaemicheamodilutioninbranchretinalveinocclusion：Anonrandomisedprospectivestudy.GraefesArchClinExpOphthalmol244：829-835,200610）KumagaiK,FurukawaM,OginoNetal：Long-termoutcomesofvitrectomyinbranchretinalveinocclusion.Retina27：49-54,2007＊＊＊

———————————————————————-Page1（111）17190910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（12）：17191723，2008c〔別刷請求先〕北善幸：〒153-8515東京都目黒区大橋2-17-6東邦大学医療センター大橋病院第2眼科Reprintrequests：YoshiyukiKita,M.D.,SecondDepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter,2-17-6Ohashi,Meguro-ku,Tokyo153-8515,JAPAN硝子体手術後に発症した血管新生緑内障に対しBevacizumab（AvastinR）の硝子体内注射を施行した4例北善幸高木誠二北律子富田剛司東邦大学医学部眼科学第2講座FourCasesReceivingIntravitrealBevacizumab（AvastinR）forTreatmentofNeovascularGlaucomaafterUndergoingVitrectomyYoshiyukiKita,SeijiTakagi，RitsukoKitaandGojiTomitaSecondDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine硝子体手術を施行後に血管新生緑内障（NVG）となった症例に対しbevacizumabの硝子体内注射（IVB）を施行し，眼圧と隅角新生血管に対する効果を検討した．増殖糖尿病網膜症のため硝子体手術を施行後，NVGとなった4例4眼を対象とし，IVB（1.25mg/0.05ml）を施行した．術前術後の眼圧および隅角所見を比較した．平均年齢61.0±7.8歳．NVGステージは全例開放隅角緑内障期であった．術前の汎網膜光凝固は全例で完成．注射後，隅角新生血管は隅角鏡検査にて減少が3眼，消失が1眼であった．初回注射前の眼圧は，最大耐容眼圧下降治療にて平均27.8±7.4mmHg．初回注射後の眼圧は平均23.8±6.6mmHgであり，全例で眼圧は下降した．1眼は眼圧20mmHg以下となった．他の3眼のうち1眼はその後3回硝子体内注射を施行したが，眼圧コントロールは不良となった．無硝子体眼ではIVBによる眼圧下降効果は十分ではなかったが，隅角新生血管の減少や眼圧下降を認めることから本治療は，線維柱帯切除術などの観血的治療までの間の補助治療として検討に値すると思われる．Wedescribeacaseseriesofneovascularglaucoma（NVG）causedbyproliferativediabeticretinopathy（PDR）aftervitrectomy,whichweretreatedwithintravitrealbevacuzumab（IVB）.FourconsecutivepatientswithNVGduetoPDR,arefractory,asymptomaticelevationofintraocularpressure（IOP）,andpronouncedanteriorsegmentcongestion,receivedIVB（1.25mg/0.05ml）.Allfourhadundergonevitrectomy.Theirmeanagewas61.0±7.8years.PreoperativeandpostoperativegonioscopicndingsandIOPwerecompared.Allpatientswerediagnosedasopen-angleglaucomastageNVG.Allfourpatientshadundergonepanretinalphotocoagulation（PRP）priortoIVB.Inoneeye,IVBresultedinmarkedregressionuptocompletedisappearanceofangleneovascularization（NVA）.Inthreeeyes,markedimprovementwasseen.MeanIOPbeforeIVBtreatmentwas27.8±7.4mmHgundermaximaltoleratedtopicalandsystemicmedication.Aftertherstinjection,IOPdecreasedto23.8±6.6mmHg,decreasingsubstantiallyinalleyes.Inoneeye,IOPdecreasedtobelow20mmHg.Inoneeye,IOPelevationrecurredandthreeadditionalIVBwererequired.However,noIOPimprovementwasseen.IVBleadstorapidregressionofNVAeveninpatientswhohaveundergonePRPalongwithvitrectomy.TheecacyofIVBshouldstimulatefur-therresearchontheclinicaluseofthisagentasasubsidiarymeasurefortheintervalperiod,tothepointoftrabe-culectomyorothersurgicalmeasures.IVBshouldbeinvestigatedmorethoroughlyasanadjunctinthemanage-mentofNVG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（12）：17191723,2008〕Keywords：血管新生緑内障，血管内皮増殖因子，bevacizumab．neovascularglaucoma,vascularendothelialgrowthfactor,bevacizumab.———————————————————————-Page21720あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（112）はじめに糖尿病網膜症にみられる血管新生緑内障（NVG）は難治で予後不良であり，NVG患者では，硝子体および前房水中の血管内皮増殖因子（VEGF）濃度が上昇している1）．最近，眼科領域において抗VEGF薬であるbevacizumab（AvastinR）の硝子体内注射（IVB）が加齢黄斑変性や増殖糖尿病網膜症（PDR）の新生血管の消退に対して有効であると報告24）され，NVGに対しても，新生血管の抑制のみならず，眼圧コントロール効果に関しても有効とする報告が多い58）．一方，PDRに対して硝子体手術が行われるが，その術後にNVGが発症することがある．しかし，現在，硝子体手術後に生じたNVGに対しIVBを施行した詳細な報告はない．硝子体手術後の無硝子体眼は有硝子体眼に比べ硝子体内投与されたtriamcinoloneacetonideの消失時間が速いと報告されている9）が，bevacizumabも同様に速く消失する可能性がある．今回，筆者らは，硝子体手術後に発症したNVGに対しIVBを施行し，その後の眼圧と隅角新生血管に対する効果を検討した．I対象および方法2006年5月から2007年5月までの期間に東邦大学医療センター大橋病院（以下，当院）眼科でPDRのため硝子体手術を施行後，NVGとなりIVBを施行した4例4眼を対象とした（表1）．IVBの適応は，硝子体手術後にNVGが発症し，最大耐容の降圧薬の点眼および内服治療においても眼圧が20mmHgを超え，NVGステージ10）が開放隅角緑内障期の症例とした．網膜最周辺部までの光凝固が施行されていない症例やシリコーンオイルが注入されている症例は除いた．内訳は男性3例3眼，女性1例1眼で，年齢（平均±SD）は61.0±7.8歳であった．IVB直前のGoldmann圧平眼圧計による眼圧は，平均27.8±7.4mmHgであった．全例，眼内レンズ挿入眼であり，硝子体手術の既往は平均2.25回であった．シリコーンオイルタンポナーデの既往は1眼．汎網膜光凝固（PRP）は全例で十分に施行されていた．最終硝子体手術から眼圧上昇までの期間は86.5±89.1日であった．IVBは本院倫理委員会の承認を得て文章によるインフォームド・コンセントを取得のうえ，施行した．手術室において術野をポビドンヨードで消毒し，その後，結膜下麻酔を施行した．そして，32ゲージ針を用いてbevacizumab1.25mg（0.05ml）を角膜輪部から3.5mm後方の毛様体扁平部より硝子体内に注射し，眼圧調整の目的で前房穿刺を行った．IVB前後の隅角鏡検査による隅角所見および眼圧を比較した．眼圧測定は注射後1日目と注射後1カ月までは1週間おきに施行し，その後は23週間おきに施行した．注射後，降圧剤の点眼や内服は眼圧に応じて適宜再開した．II症例と経過〔症例1〕62歳，男性．病歴：両眼の視力低下で受診．初診時所見：視力は右眼0.2（矯正不能），左眼0.03（矯正不能）．眼圧は右眼15mmHg，左眼15mmHg．前眼部に異常なく眼底は両眼PDRであった．経過：両眼ともにPRPを開始した．その後，左眼硝子体出血が生じたため硝子体手術（シリコーンオイルタンポナーデ）＋超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を施行．術中に網膜最周辺部まで光凝固を施行した．6カ月後にシリコーンオイル抜去を目的に左眼硝子体手術を施行した．2回目の硝子体手術から42日後に外来受診した際，左眼の眼圧が25mmHgで，前眼部は虹彩新生血管と隅角新生血管があり周辺虹彩前癒着（PAS）はなくNVGの開放隅角緑内障期であった．そのため，高眼圧に対し，0.5％チモプトールRXE点眼，1％トルソプトR点眼およびキサラタンR点眼を開始したが，眼圧下降せず2回目の硝子体手術から54日後にIVBを施行した．IVB前の眼圧は27mmHgであった．IVBの翌日の眼圧は22mmHg．1週間後は14mmHg．2週間後は0.5％チモプトールRXE点眼，キサラタンR点眼，1％トル表1症例の内訳症例年齢性別硝子体手術の既往シリコーンオイルタンポナーデの既往最終硝子体手術から開放隅角緑内障期までの期間NVGステージIVB直前の眼圧初回IVBから1カ月後の眼圧IVBから1カ月後の隅角新生血管162歳男性2回あり42日開放隅角緑内障期27mmHg18mmHg消失252歳男性2回なし21日開放隅角緑内障期22mmHg20mmHg減少357歳男性1回なし240日開放隅角緑内障期40mmHg35mmHg減少473歳女性4回なし43日開放隅角緑内障期22mmHg21mmHg減少———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.12，20081721（113）ソプトR点眼をして眼圧12mmHgとなった．1カ月後の検査では隅角新生血管は消失し，眼圧は18mmHgであった．5カ月後の最終眼圧は16mmHgであり，経過観察中である．〔症例2〕52歳，男性．病歴：両眼のPDRのため紹介受診．初診時所見：視力は右眼0.2（矯正不能），左眼（1.2×0.50D）．眼圧は右眼16mmHg，左眼16mmHg．前眼部に異常なく，両眼PDRがあった．経過：両眼PRPが開始された．その後，左眼硝子体出血が出現し，硝子体手術を施行した．術後，硝子体出血が再度出現し初回手術から2カ月後に左眼硝子体手術＋超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を施行した．術中，強膜創血管新生があった．網膜最周辺部まで光凝固を施行した．2回目の手術から21日後に受診した際，左眼眼圧が21mmHgであった．左眼前眼部はPASはないが虹彩新生血管，隅角新生血管がありNVG（開放隅角緑内障期）と診断した．高眼圧に対し，0.5％チモプトールRXE点眼と1％トルソプトR点眼が開始となった．その後，30mmHgまで眼圧が上昇し，キサラタンR点眼とダイアモックスR錠（2錠/日）内服を追加した．2回目の手術から190日後にIVBを施行した．IVB前の眼圧は22mmHgであった．IVBの翌日の眼圧は25.5mmHg，1週間後は18mmHg，2週間後は0.5％チモプトールRXE点眼，キサラタンR点眼，1％トルソプトR点眼をして眼圧21mmHgとなった．1カ月後の検査では隅角新生血管は減少し，眼圧は20mmHgであった．IVBから42日後に隅角新生血管が増加したので，1回目のIVBから52日後にIVB（2回目）を施行した．IVB前の眼圧は26mmHg．1週間後の眼圧は26mmHgで隅角新生血管は減少した．しかし，その後，隅角新生血管は再度増加したので63日間あけてIVB（3回目）を施行した．IVB前の眼圧は28mmHg．1週間後の眼圧は20mmHgで隅角新生血管は減少した．3回目のIVBから48日後にIVB（4回目）を施行した．IVB前の眼圧は19mmHgで，1週間後の眼圧は19mmHgであった．その後，眼圧上昇，隅角新生血管の増加，PASも徐々に出現し，初回IVB後8カ月の時点で眼圧は27mmHgであり，そのため左眼線維柱帯切除術を施行した．〔症例3〕57歳，男性．病歴：両眼の視力低下を自覚し当院受診．初診時所見：視力は右眼（0.2×1.50D），左眼（0.3×1.50D）．眼圧は右眼16mmHg，左眼10mmHg．前眼部に異常なく，眼底は両眼PDRで，左眼は硝子体出血も伴っていた．経過：左眼硝子体手術＋超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を施行した．術中，網膜最周辺部まで光凝固を施行した．手術から76日後に受診した際，左眼眼圧は19mmHgであったが，虹彩および隅角新生血管がみられNVG（前緑内障期）と診断した．そのため網膜光凝固を追加し経過観察した．手術から240日後に受診時，左眼眼圧は33mmHgで，左眼前眼部は虹彩新生血管，隅角新生血管がありPASはなく開放隅角緑内障期であった．高眼圧に対し，2％ミケランR点眼と1％エイゾプトR点眼を開始した．その後，眼圧が40mmHgになったので，手術から250日後にIVBを施行した．IVB前の眼圧は40mmHg，IVBの翌日の眼圧は34mmHg，1週間後は36mmHg．2週間後は2％ミケランR点眼，キサラタンR点眼，1％トルソプトR点眼，ダイアモックスR錠（3錠/日）内服をして眼圧35mmHgであった．1カ月後の診察では隅角新生血管は減少したが，眼圧は35mmHgであった．そのため，線維柱帯切除術を勧めたが同意が得られず，IVB後8カ月の時点で眼圧は35mmHgであった．その後，来院しなくなった．〔症例4〕73歳，女性．病歴：他院でPDRのため右眼硝子体手術を3回施行されたが，術後も硝子体出血をくり返すため当院を紹介受診．既往歴：1年前に白内障のため右眼超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術施行．1，2，3カ月前に右眼硝子体手術施行．初診時所見：視力は右眼光覚弁，左眼0.05（矯正不能）．眼圧は両眼19mmHg．右眼前眼部は異常なかった．中間透光体は眼内レンズが挿入されており，硝子体出血があり眼底は透見できなかった．経過：右眼硝子体手術を施行し，最周辺部まで汎網膜光凝固を行った．術中，強膜創血管新生があった．術後，再度の硝子体出血はなく経過良好であったが，術後43日目に外来受診時した際，眼圧は左眼25mmHgで隅角新生血管があり，NVG（開放隅角緑内障期）と診断した．高眼圧に対し，2％ミケランR点眼と1％トルソプトR点眼，ダイアモックスR錠（2錠/日）の内服が開始となった．その後，さらにキサラタンR点眼を追加し眼圧は1830mmHgを推移していたが，術後10カ月より隅角新生血管が増加してきたのでIVBを施行した．IVB前の眼圧は22mmHgであった．IVBの翌日の眼圧は23mmHg，1週間後は22mmHg．2週間後は2％ミケランR点眼，キサラタンR点眼，1％トルソプトR点眼をして眼圧22mmHgとなった．1カ月後の診察では隅角新生血管および虹彩新生血管は減少し，眼圧は21mmHgであった．その後5カ月間経過観察し，ダイアモックスR錠（2錠/日）の内服を追加し眼圧は20mmHgであり，虹彩および隅角新生血管は消失している．III結果IVB後1カ月の時点で，隅角新生血管は減少が3眼，消失が1眼であった．初回IVB後1カ月の眼圧は平均23.8±6.6mmHgとなり，全例でIVB直前と比較し眼圧は下降し———————————————————————-Page41722あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（114）た．1眼は眼圧20mmHg以下となった．眼圧の推移を図1に示す．眼圧が20mmHg以下にならなかった3眼のうち1眼はその後，IVBを2カ月おきに3回施行したが眼圧コントロールは不良となり，線維柱帯切除術を施行した．線維柱帯切除術を施行した症例の最終経過観察期間は線維柱帯切除術までとした．最終経過観察期間6.5±1.7カ月の時点では眼圧24.5±8.3mmHgであった．IVBによる眼局所および全身の合併症はなかった．IV考察一般的にNVGに対する治療は，隅角などの新生血管の活動性を弱め消退させることが第一であり，このため，いずれの時期にも赤道部を越える広範かつ高密度のPRPを実施することが重要である11）．最近の報告68）では，NVGに対するIVBは隅角新生血管や虹彩新生血管が減少し，眼圧も低下したとされている．しかし，このような場合においても，追加治療としてPRPなどの網膜虚血を改善させる治療が必要である．また，PASがあると隅角新生血管は消退しても，房水流出路が閉塞しているので眼圧のコントロールはむずかしい場合が多いと予想される．今回の症例はいずれも開放隅角期でありPASはなかったが，PDRに対する硝子体手術後の無硝子体眼であり硝子体手術前や手術中などにすでに鋸状縁まで十分にPRPが施行されていた．このような症例にIVBを施行した結果，眼圧と虹彩ルベオーシスがともに減少しIVBの効果は得られた．しかし，PASがないにもかかわらず眼圧下降効果は既報7）と比較して十分ではなかった．この理由として硝子体手術後の無硝子体眼は有硝子体眼に比べ硝子体内に投与されたtriam-cinoloneacetonideの消失時間が速いと報告9）されているが，これと同様に，本症例も無硝子体眼のため，bevacizumabの半減期が短く，有硝子体眼と比較すると効果が減弱した可能性があげられる．ただし，NVGは難治で予後不良な疾患であるにもかかわらず，先に述べたようにIVBによって眼圧，虹彩ルベオーシスがともに減少し，さらに1眼（25％）は注射後5カ月の時点で眼圧は正常化しており，IVBによる合併症12,13）は発症率が低く，注射にかかる時間も短時間で済むため，硝子体手術後の症例であっても施行する価値があると思われる．さらに，NVGの症例は糖尿病により腎機能低下を伴っていることや全身状態が不良のことがあり，その場合，アセタゾラミドの内服が困難なことがある．そのため，このような症例には降圧薬の点眼で，眼圧コントロールができなければ，アセタゾラミドの内服を追加する前にIVBを行うこともできると考えられた．また，眼圧下降があまりみられなくても，隅角の新生血管の減少または消失によりPASを増加させないことで，残存した房水流出の機能を維持できる可能性があることから，線維柱帯切除術までの間の補助治療としても検討に値すると思われる．以上，結論として硝子体手術後に発症したNVGに対してもIVBは，眼内炎などの発症の危険12）もあり，薬剤毒性など不明な点もあるが，症例を選び慎重に対応すれば，非常に有用な手技になると考えられた．本論文の要旨は第18回日本緑内障学会で発表した．文献1）AielloLP,AveryRL,ArriggPGetal：Vascularendothe-lialgrowthfactorinocularuidofpatientswithdiabeticretinopathyandotherretinaldisorders.NEnglJMed331：1480-1487,19942）RosenfeldPJ,MoshfeghiAA,PuliatoCA：Opticalcoher-encetomographyndingsafteranintravitrealinjectionofbevacizumab（Avastin）forneovascularage-relatedmacu-lardegeneration.OphthalmolSurgLaserImag36：1309-1349,20053）SpaideRF,FisherYL：Intravitrealbevacizumab（avastin）treatmentofproliferativediabeticretinopathycomplicatedbyvitreoushemorrhage.Retina26：275-278,20064）MasonJO,NixonPA,WhiteMF：Intravitrealinjectionofbevacizumab（avastin）asadjunctivetreatmentofprolifer-ativediabeticretinopathy.AmJOphthalmol142：685-688,20065）DavidorfFH,MouserJG,DerickRJ：Rapidimprovementofrubeosisiridisfromasinglebevacizumab（avastin）injection.Retina26：354-356,20066）MasonⅢJO,AlbertJrMA,MaysAetal：Regressionofneovascularirisvesselsbyintravitrealinjectionofbevaci-zumab.Retina26：839-841,20067）IlievME,DomigD,Wolf-SchnurrburschU,WolfS,SarraGM：Intravitrealbevacizumab（Avastin）inthetreatmentofneovascularglaucoma.AmJOphthalmol142：1054-1056,20068）YazdaniS,HendiK,PakravanM：Intravitrealbevaci-zumab（avastin）injectionforneovascularglaucoma.JGlaucoma16：437-439,2007pre1D7D1M2M3M4M5M6M7M8M：Case1：Case2：Case3：Case4454035302520151050眼圧（mmHg）図1眼圧の推移それぞれの症例の眼圧の推移を示す．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.12，20081723（115）9）BeerPM,BakriSJ,SinghRJetal：Intraocularconcentra-tionandpharmacokineticsoftriamcinoloneacetonideafterasingleintravitrealinjection.Ophthalmology110：681-686,200310）澤田明，石田恭子，山本哲也：続発緑内障・1眼疾患と関連した緑内障．緑内障（北澤克明編），p247-250，医学書院，200411）佐藤幸裕：血管新生緑内障と汎網膜光凝固．眼科診療プラクティス3，レーザー治療の実際（田野保雄ほか編），p178-181，文光堂，199312）JonasJB,SpandauUH,RenschFetal：Infectiousandnoninfectiousendophthalmitisafterintravitrealbevaci-zumab.JOculPharmacolTher23：240-242,200713）FungAE,RosenfeldPJ,ReichelE：Theinternationalintravitrealbevacizumabsafetysurvey：usingtheinter-nettoassessdrugsafetyworldwide.BrJOphthalmol90：1344-1349,2006＊＊＊

———————————————————————-Page1（107）17150910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（12）：17151718，2008cはじめに日本社会の高齢化に伴い，手術を受ける患者の高齢化も進んでいる．高齢者はなんらかの疾患をもっていることが多く，現実の手術に際しては降圧剤を内服中の患者は多い．白内障手術は外来手術が一般的となり，気軽な気持ちで受ける患者が増加している反面，局所麻酔の手術であるうえに術野が顔面にあるので，極度の緊張を迫られ，血圧が上昇する患者も多い．しかしながら，手術時間が短いこともあり，眼科医の側から術中の血圧管理を問題として取り上げることは少ない．そこで，手術室に入室してから手術終了までの血圧の変動を検討したところ，手術室に入室しただけで収縮期血圧が約20mmHg上昇し，手術中はさら10mmHg上昇するという結果を得た．さらに血圧上昇は年齢・既往歴によって差があるという結果を得たので報告する．I対象および方法対象は平成18年4月から6月までに東京都保健医療公社荏原病院で，白内障手術を受けた104名133眼全例である．男性42名53眼，女性62名80眼であった．期間中に両眼の手術を受けたものは2例として計測した．年齢は60歳未満10名13眼（9.3％），6070歳未満20名26眼（19.5％），〔別刷請求先〕秋澤尉子：〒145-0065東京都大田区東雪谷4-5-10東京都保健医療公社荏原病院眼科Reprintrequests：YasukoAkizawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanHealthandMedicalTreatmentCorporationEbaraHospital,4-5-10Higashiyukigaya,Oota-ku,Tokyo145-0065,JAPAN白内障手術周術期の血圧変動秋澤尉子＊1鴨居功樹＊1,2高嶋隆行＊1木戸さやか＊1＊1東京都保健医療公社荏原病院眼科＊2東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野EectofCataractSurgeryonPreoperativeandHighestBloodPressureLevelsYasukoAkizawa1）,KojuKamoi1，2）,TakayukiTakashima1）andSayakaKido1）1)DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanHealthandMedicalTreatmentCorporationEbaraHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,TokyoMedicalandDentalUniversity白内障手術をうけた104名133眼を対象に周術期血圧を検討した．平常時血圧は134.3±18.2mmHg（平均値±標準偏差），入室時血圧は151.2±24.7mmHg，最高血圧は163.7±24.5mmHgであり，順に有意に上昇した．入室時の最初の測定で最高血圧を示した例は39例あった．年齢別の検討では，平常時血圧・入室時血圧・最高血圧は高年齢群になるに比し，順に有意に高くなった．高血圧有群は高血圧無群に比し平常時血圧・入室時血圧・最高血圧は有意に高かった．糖尿病有群は無群に比し，最高血圧が有意に高かったが，平常時血圧・入室時血圧には有意差がなかった．入室後の降圧剤投与について検討したが，降圧剤投与有群は22例で全体の1/6であり，投与無群に比し入室時血圧・最高血圧のみならず平常時血圧も有意に高かった．Theauthorsevaluatedthebloodpressure（BP）levelsof133casesduringcataractsurgery.Thedaily,preoper-ativeandhighestsystolicBPduringsurgerywere134.3±18.2mmHg,151.2±24.7mmHgand163.7±24.5mmHg,respectively.Statistically,BPascendedalongwithdaily,preoperativeandhighestBP.Asgroupagesincreased,dai-ly,preoperativeandhighestBPalsostatisticallyincreased.Thedaily,preoperativeandhighestBPofthehyperten-siongroupwerestatisticallyhigherthanthoseofthenon-hypertensiongroup.ThehighestBPofthediabeticgroupwasstatisticallyhigherthanthatofthenon-diabeticgroup.Weadministeredanti-hypertensivedrugsto22cases（17％ofallcases）duringsurgery；inthisgroup,notonlypreoperativeandhighestBP,butalsodailyBP,werestatisticallyhigherthanthoseofthenon-medicatedgroup.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（12）：17151718,2008〕Keywords：術前血圧，白内障手術，最高血圧．preoperativebloodpressure,cataractsurgery,thehighestbloodpressure.———————————————————————-Page21716あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（108）7080歳未満49名64眼（48.1％），8090歳未満23名27眼（20.3％），90歳以上2名3眼（2.3％）であった．手術は，2％キシロイカインTenon下麻酔で水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を行った．強角膜切開は2.8mmとし，強角膜に1針縫合をおいた．術前鎮痛薬として入室15分前にセデスGR1.0g内服を行った．血圧測定の方法は，収縮時血圧について検討した．入院した当日に仰臥位で2回血圧を測定し平均値を平常時血圧とした．手術室へ入室後は自動血圧計を用い5分ごとに血圧を測定し，入室後1回目に測定した血圧を入室時血圧とし，入室後の最高血圧を最高血圧とした．入室後血圧が180mmHgを超えた場合には術者の判断で，ぺルジピンR1.0mgを点滴に側管から投与した．平常血圧値・入室時血圧値・最高血圧値に関し，年齢別・性別・術眼の左右差・既往歴の有無で差があるか否かについて検討した．統計には一元配置分散分析とBonferroni/Dunn検定を用いた．II結果133例全例で血圧を検討した（表1）．平常時血圧は134.3±18.2mmHg（平均値±標準偏差），入室時血圧は151.2±24.7mmHg，最高血圧は163.7±24.5mmHgであり，順に有意に上昇した（p＜0.0001：一元配置分散分析）．そこで各群間を比較してみると，平常時血圧は入室時血圧・最高血圧より有意に低く，入室時血圧は最高血圧より有意に低かった（Bonferroni/Dunn検定）．表1白内障周術期の血圧変化（133例）平常時血圧（mmHg）入室時血圧（mmHg）最高血圧（mmHg）平常時血圧134.3±18.2入室時血圧（p＜0.0001）151.2±24.7最高血圧（p＜0.0001）（p＜0.0001）163.7±24.5平均値±標準偏差．（）はp値：Bonferroti/Dunn．表2最高血圧に至る時間と平常時血圧入室後から最高血圧に至る時間例数平常時血圧（mmHg）入室時39140.8±19.35分後33140.1±13.010分後21127.5±15.315分後25123.6±14.020分後7126.8±25.425分後以上8128.0±21.2平均値±標準偏差．p＝0.012：一元配置分散分析．表3各群の血圧の変化分類群名例数平常時血圧（mmHg）入室時血圧（mmHg）最高血圧（mmHg）年代別60歳未満13121.1±16.4132.7±17.6143.9±18.460歳代26133.8±20.7147.3±26.2156.6±25.470歳代64136.3±15.3153.7±22.7167.5±23.380歳代27132.7±18.5154.0±25.4168.6±23.690歳代3166.0±15.6186.0±22.6186.0±22.6性別男性53134.7±17.8152.6±25.5168.2±23.9女性80133.9±18.5150.0±24.2160.7±24.5左右差右眼71134.1±17.6151.1±23.3162.5±24.0左眼62134.5±19.0151.2±26.3165.1±25.3初回・2回目初回101133.4±18.4149.7±23.9162.9±23.12回目32136.9±17.7155.8±26.6166.3±28.8高血圧無103132.3±18.9148.3±23.6161.1±24.2有30141.1±13.8160.9±26.2172.1±24.0糖尿病無114134.7±18.9150.0±24.3161.9±24.8有19131.7±13.7158.4±26.4174.5±20.3高血圧・糖尿病の有無高血圧無・糖尿病無90132.9±19.5147.1±23.5159.6±24.5高血圧無・糖尿病有13127.5±13.8156.8±23.2172.3±19.2高血圧有・糖尿病無24141.2±15.0160.8±24.5170.3±24.3高血圧有・糖尿病有6140.8±8.40161.7±34.8179.2±23.8降圧剤無111131.8±16.8146.4±21.5157.4±20.4有22146.6±20.3175.4±25.6195.5±18.4平均値±標準偏差．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.12，20081717（109）133例全例で平常時血圧と手術室入室後の血圧変化の関係を検討した（表2）．入室時の最初の測定で最高血圧を示した群は39例であり，この群の平常時血圧は140.8±19.3mmHgであった．入室後5分後に最高血圧を示した群は33例であり，平常時血圧は140.1±13.0mmHgであった．同様に10分後は21例で平常時血圧は127.5±15.3mmHg，15分後は25例で123.6±14.0mmHg，20分後は7例で126.8±25.4mmHg，25分以上は8例で128.0±21.2mmHgであった．入室後最高血圧に至る時間が短い群ほど平常時血圧は有意に高いという結果であった（p＝0.0012：一元配置分散分析）．入室時に最高血圧を示した群の平常時血圧は5分後最高血圧群とは有意の差はなく，10分後・15分後群（p＝0.048，0.001）とは有意差があった．5分後に最高血圧を示した群の平常時血圧は10分後・15分後群より有意に（p＝0.0055，0.0002）高かった（Bonferroni/Dunn検定）．年齢別に平常時血圧・入室時血圧・最高血圧を検討した（表3，4）．年齢を60歳未満群，6070歳未満群，7080歳未満群，8090歳未満群，90歳以上群に分けてみると，平常時血圧・入室時血圧・最高血圧は各群の順に有意に高くなった（p＝0.0014，0.0038，0.0026：一元配置分散分析）．性別・術眼の左右差・初回手術か2回目かに分けて検討したが，平常時血圧・入室時血圧・最高血圧の差はなかった．高血圧の有無に分けて検討した．高血圧有群では高血圧無群に比し平常時血圧・入室時血圧・最高血圧は有意に高かった（p＝0.018，0.00132，0.00327：一元配置分散分析）．糖尿病についても有無に分けて検討した．有群では無群に比し，最高血圧が有意に（p＝0.00377：一元配置分散分析）高かったが，平常時血圧・入室時血圧には有意差がなかった．高血圧・糖尿病の有無について，高血圧無・糖尿病無群，高血圧無・糖尿病有群，高血圧無・糖尿病有群，高血圧有・糖尿病有群の4群に分けて検討した．平常時血圧は4群で差がなかったが，入室時血圧，最高血圧は4群で有意の差があった（p＝0.0475，0.0401：一元配置分散分析）．入室後の降圧剤投与について検討した．降圧剤投与有群は22例で全体の1/6であり，投与無群に比し，平常時血圧・入室時血圧・最高血圧が有意に高かった（p＝0.0004,0.0001,0.0001：一元配置分散分析）．III考按対象133例のうち，60歳未満は13例（9.3％），60歳代は26例（19.5％），70歳代は64例（48.1％），80歳代は27例（20.3％），90歳以上は3例（2.3％）であり，70歳以上の症例は約70％であった．自院で白内障手術を受けた患者を分析した報告で70歳以上の割合について，田内ら1）は70歳以上の症例が60％，Suzukiら2）は70％，中泉ら3）は約70％と報告している．高齢者の増加に伴い，どこの病院でも白内障手術患者は70歳以上が6070％前後であると考えられた．対象133例の血圧は平常時血圧・入室時血圧・最高血圧の順に有意に上昇するという結果であった．具体的には，手術室に入るだけでも血圧が約20mmHg近く上昇し，手術が始まればさらに血圧が10mmHg上昇した．佐藤ら4）は白内障術中血圧の変化を報告している．安静時に136.4mmHgであった血圧が手術室入室で167.1mmHgと30mmHg上昇するが，術中は166.4mmHgでさらなる上昇はなかったと報告している．手術室に入室するだけで血圧が上昇し，最高血圧は安静時より30mmHg上昇するという筆者らと近似した結果であった．さらに，血圧上昇について手術室への入室後の経過をみると133例中39例は入室直後に一番血圧が高く，さらに33例は入室後5分後の血圧が最高血圧であった．すなわち，入室直後の段階ですでに血圧が上昇し，降圧剤を投与したあるいはそのままでもその後は血圧が下降したという入室時の血圧が一番高い例が全体の1/4にみられた．5分後に最高血圧を示した症例まで合わせれば72例であり，全体の半数であった．ついで，血圧経過を年齢・性別・左右差・初回か否か・高血圧の有無・糖尿病の有無・術中降圧剤の有無に分けて検討した．年代別には平常時血圧・入室時血圧・最高血圧すべて年代が上昇するごとに有意に高い結果であった．冨川5）は白内障手術を受けた380例を分析したが，50歳以上60歳未満群と80歳以上群とを比較し，搬入時血圧が60歳未満群155.0mmHg，80歳以上群163.6mmHgであり，80歳以上群は血圧が高いと報告しており一致した結果であった．筆者らはさらに年齢が上昇するに比例して術中に血圧が上昇するとの結果を得た．高齢者では特に術中血圧が上昇する危険が高いことを認識する必要があろう．初回手術か否かでも有意の差はなかった．田内ら1）は初回表4各群の有意差平常時血圧入室時血圧最高血圧年代別0.0014＊＊0.0038＊＊0.0026＊＊性別0.8160.5780.0803左右差0.9040.9820.544初回・2回目0.3540.2200.498高血圧の有無0.0182＊0.0132＊0.0327＊糖尿病の有無0.5150.1700.0377＊高血圧・糖尿病の有無0.08730.0475＊0.0401＊降圧剤の有無0.0004＊＊0.0001＊＊0.0001＊＊＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01；一元配置分散分析．———————————————————————-Page41718あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（110）手術より2回目手術のほうが心電図異常・高血圧・低血圧・胸苦などの合併症の発生頻度が少ないと報告しているが，血圧に限定した検討はしていない．筆者らの検討では血圧に関しては有意の差はなかった．既往歴について検討した．高血圧症の有無については平常時血圧・入室時血圧・最高血圧ともに有群が無群より有意に血圧が高かった．Suzukiら2）は2,770例を検討し，正常血圧群，中等度血圧群，高血圧群に分け，正常血圧群は術前術中ともに平常時より血圧が高くなるが，中等度では差はなく，高血圧群では低下すると報告した．正常血圧群で一番血圧上昇が高いのは血管に弾性があるからだと考察しており，筆者らとは結果が異なる．Suzukiら2）は術1時間前にhydroxy-zinehydrochlorideを内服しており，熟練した術者が手術を行っており，筆者らとは条件が異なる．術前鎮静剤の必要性については，江下ら6）は白内障手術1時間前にジアゼパムを内服し，検討している．内服量0，2，5mgの3群を比較し，自覚症状と血圧の変化を比較し，3群で有意の差はなくジアゼパム内服の必要性は低いと結論した．稲田7）は高齢者ではジアゼパムの感受性が亢進すると指摘している．これらを参考に，筆者らは白内障手術では高齢者が対象であり，ジアゼパムの効果が大きく出てしまうリスクを考慮し，術前投薬として鎮静剤の投薬は行わずセデスGR1.0g内服のみとしている．さらに後期研修医が手術を分担しているなど，Suzukiら2）とは条件が異なり単純な比較はできない．糖尿病有群と無群の比較では，平常時血圧・入室時血圧は差がないが，最高血圧は有意の差があった．また高血圧・糖尿病有無の4群の比較で平常時血圧は差がないが，入室時・最高血圧は有意の差があった．すなわち糖尿病があると平常時血圧には差がなくても最高血圧が上がる可能性がある，高血圧・糖尿病ともにあれば，平常時には血圧に差がなくても入室時・最高血圧とも上昇の危険があることが示された．Suzukiら2）も糖尿病がある群は術前・術中血圧が上昇することを報告している．入室後降圧剤投与群は，平常時・入室時・最高血圧ともに有意に高かった．すなわち，平常時血圧が高ければ入室後に降圧剤を投与することになる可能性が高いと考えることができる．手術に際し術前から十分な血圧管理が重要と考えられた．佐藤ら4）は，看護師の立場から手術室入室ホールで癒し系音楽を流し足浴を実施し，術中の緊張を和らげるなど看護師の介入を試みた．非介入群の術中血圧が167.1mmHgであるのに対し介入群は151.6mmHgと有意に血圧が低下したと，緊張をほぐす看護の介入効果を報告している．筆者らの検討でも入室時に血圧が上昇した例が39例と全体の3割であった．緊張だけでも血圧が上昇する症例に対し血圧降下剤を投与するのでなく，緊張をほぐすなど看護の介入で血圧が下がる可能性を示しており，興味深い．血圧に限らず，高齢者の白内障手術の全身管理に関しては報告が多いが，同時に手術の有用性に関する報告も多い．萱場8）は80歳以上の高齢者は高血圧のほか，糖尿病・虚血性心疾患・老人性痴呆症などが多いが，術後全例で日常生活動作の改善があったと報告し，本多ら9）は高血圧・糖尿病・心疾患・腎機能障害が多いが術後改善は96.5％に得られ，両者とも高齢者であっても白内障手術が機能の改善に有用と結論している．白内障手術は短時間の手術であり，術後日常生活動作の改善や視力の改善を得られる例が多く手術は有意義である．しかし，手術室に入室するだけで平均20mmHgの血圧上昇があり，術中はさらに10mmHgの血圧上昇があり，全体の1/6の症例に降圧剤を投与した．降圧剤を投与した例は平常時に血圧が高い症例，あるいは糖尿病の症例に多かった．こうした症例には術前から十分な血圧管理が必要と考えられた．文献1）田内慎吾，斉藤秀文，八瀬浩樹ほか：白内障手術と全身合併症の出現との関連．あたらしい眼科22：687-691,20052）SuzukiR,KurokiS,FujiwaraNetal：Theeectofpha-coemulsicationcataractsurgeryvialocalanesthesiaonpreoperativeandpostoperativebloodpressurelevels．Ophthalmology104：216-212,19973）中泉知子，谷野洸：NTT東関東病院における白内障手術症例と全身合併症．眼臨98：660-663,20044）佐藤恵美子，岩倉奈保美，三室能子ほか：白内障手術における血圧安定化の試み．看護実践の科学1：66-67,20045）冨川節子：白内障手術における循環動態の変動．博慈会老人病研究所紀要11：12-15,20026）江下忠彦，根岸一乃，蔵石さつき：点眼麻酔白内障手術における鎮静剤（ジアゼパム）内服の必要性．あたらしい眼科15：1587-1591,19987）稲田英一：ジアゼパム．高齢者の麻酔，p142-144，真興交易医書出版部，19958）萱場幸子：高齢者に対する白内障手術の効果と問題点．眼紀48：1315-1318,19979）本多仁司，矢野啓子，高原真理子：80歳以上の白内障患者の術中術後の経過．あたらしい眼科16：667-680,1999＊＊＊

———————————————————————-Page11712あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（00）原著あたらしい眼科25（12）：17121714，2008cはじめにトウワタは江戸末期に渡来した熱帯アメリカ原産のガガイモ科トウワタ属の植物で，学名をアスクレピアス・クラサビカ（Asclepiascurassavica）という．園芸用，観賞用の植物として切花や鉢植えで広く流通しており，茎汁中にはカルデノリド類13）やアルカロイド4）といった毒性成分が含まれていることが知られている．これまでにトウワタの茎汁が眼に飛入し視力低下をきたした報告としてはChakrabortyら5）の一報のみである．今回筆者らはトウワタの茎汁の飛入により一過性の角膜内皮機能不全に至った1症例を経験したので報告する．I症例患者：67歳，女性．主訴：右眼の視力低下，充血，眼痛．既往歴：30歳時卵巣腫，60歳時高血圧，高脂血症，骨粗鬆症，65歳時子宮筋腫．家族歴：特記すべきことなし．現病歴：2007年10月30日，自宅で剪定中にトウワタの乳白色の茎汁（図1）が右眼に飛入した．直後より強い眼痛が出現したため，水道水で洗眼し，市販薬を点眼した．鼻汁，くしゃみ，鼻内異物感も出現したため近医眼科を受診した．近医では大量の生理食塩水での洗眼処置がなされた．途中嘔〔別刷請求先〕角環：〒783-8505南国市岡豊町小蓮高知大学医学部眼科学講座Reprintrequests：TamakiNagao-Sumi,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KochiMedicalSchool,KochiUniversity,Kohasu,Okou-cho,Nankoku-shi,Kochi783-8505,JAPANトウワタの茎汁により一過性角膜内皮機能不全に至った1症例多田憲太郎角環西野耕司福島敦樹高知大学医学部眼科学講座ACaseofTransientEndothelialDysfunctionDuetoLatexofAsclepiascurassavicaKentaroTada,TamakiNagao-Sumi,KojiNishinoandAtsukiFukushimaDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KochiMedicalSchool,KochiUniversityトウワタの茎汁の飛入により一過性の角膜内皮機能不全に至った1症例を経験した．症例は67歳，女性，剪定中にトウワタの茎汁が右眼に飛入した．受傷後近医にて洗眼処置を受けたが，翌日には強い角膜実質浮腫とDescemet膜皺襞が出現し，矯正視力は0.05であった．ステロイド薬の全身および局所療法にて浮腫は消失し，治療5日目には矯正視力1.2に改善した．トウワタの茎汁にはカルデノリドやアルカロイドが含まれており，これらが角膜内皮のNa＋，K＋-ATPaseを抑制し，一過性の角膜浮腫が生じたと考えられた．WereportacaseoftransientcornealendothelialdysfunctionduetolatexofAsclepiascurassavica.Thepatient,a67-year-oldfemale,waspruningAsclepiascurassavicawhenthelatexoftheplantspurtedintoherrighteye.Shewastreatedataclinicbyeyewashingwithsaline.Thenextday,however,severestromaledemaandDescemet’smembranefoldwerenotedinherrightcornea,andthebest-correctedvisualacuityintheeyewas0.05.Topicalandsystemiccorticosteroidtreatmenteasedthecornealedema.Fivedayslater,thecornealedemahaddisappeared,andthebest-correctedvisualacuityintheeyeimprovedto1.2.Asclepiascurassavicalatexcon-tainscardanolideandalkaloid.WespeculatethattheseconstituentsinhibitcornealendothelialNa＋,K＋-ATPase,therebyinducingtransientcornealendothelialdysfunction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（12）：17121714,2008〕Keywords：トウワタ，角膜内皮機能不全，角膜浮腫．Asclepiascurassavica,cornealendothelialdysfunction,cornealedema.1712（104）0910-1810/08/\100/頁/JCLS———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.25，No.12，20081713（105）気，嘔吐も認めた．同日夕より視力低下を自覚したため，翌朝近医を再診し，当院紹介入院となった．初診時視力は右眼0.05（矯正不能），左眼0.7（1.2），眼圧は右眼17mmHg，左眼15mmHgであった．右眼は角膜全体に強い実質浮腫とDescemet膜皺襞を認めた．PalisadesofVogtは全周残存しており，角膜上皮浮腫や角膜上皮欠損，結膜上皮欠損は認めなかった．眼瞼結膜，眼球結膜の充血を認めたが，結膜濾胞や結膜乳頭は顕著ではなかった．前房ならびに眼底の状態は角膜浮腫のため不明であった（図2）．SchirmerⅠ法は右眼ab図1トウワタa：概観．b：茎の切断面から分泌する乳白色の茎汁．図2初診時の右眼前眼部写真角膜全体の強い実質浮腫（a），Descemet膜皺襞（b），眼瞼結膜，眼球結膜の充血（c）を認めた．abc1311151131131151タタ内3122436131ト112図3治療経過（上段）と右眼前眼部写真（下段）———————————————————————-Page31714あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（106）36mm，左眼24mmであった．入院時より0.1％リン酸ベタメタゾンの頻回点眼，レボフロキサシン，1％硫酸アトロピン点眼に加え，プレドニゾロン酢酸エステル眼軟膏点入とプレドニゾロン30mgの内服を開始した．入院日同日夕方には，角膜実質の浮腫，Descemet膜皺襞，結膜充血の減少を認めた．治療開始3日後には，角膜実質の浮腫，Descemet膜皺襞の改善，結膜充血の消失を認め，自覚症状も改善した．治療開始5日後には角膜実質の浮腫，Descemet膜皺襞は消失し，矯正視力は1.2に改善した（図3）．点眼や内服は症状，所見の改善に従い漸減中止とした．治療開始8日目の角膜内皮細胞密度はスペキュラマイクロスコープ検査では右眼＝2,173/mm2，左眼＝2,347/mm2であった．II考按トウワタの茎汁中には強心配糖体であるアスクレピアジンやビンセトキシンといったカルデノリド類13）やアルカロイド4）といった毒性成分が含まれており，漢方薬1）としても有名である．しかし，ガガイモ科の植物には有毒植物が多く，トウワタの煎剤（煎じた汁）は頭痛，悪心，嘔吐，腹痛，下痢などを起こすことも知られている1）．本症例でも鼻汁，くしゃみ，鼻内異物感，吐気，嘔吐が出現しており，これらは眼に飛入した茎汁が鼻涙管を通じて鼻や咽頭に流れ込み生じたものと思われた．角膜内皮細胞では，Na＋,K＋-ATPaseによりNa＋を細胞外，そして前房内へ能動輸送することで浸透圧勾配が生じ，その勾配に従って実質内から前房への水の移送が生じる6）．本症例で認めた一過性の角膜実質浮腫は，①茎汁中に含まれるカルデノリド類によりNa＋,K＋のバランスがくずれたこと，②毒性成分が角膜内皮細胞中のNa＋,K＋-ATPaseを一時的に抑制し，Na＋の前房内移行を妨げたこと，が原因と思われるポンプ機能不全により生じたと考えられた．また本症例では，酸やアルカリによる角膜腐食に類似した病態を呈したが角膜上皮や結膜上皮障害は認めなかった．患者が持参したトウワタの茎を切断し，採取した茎汁のpHを測定すると7.0であった．そのため，角膜輪部機能不全に至らず，角膜内皮にのみ障害を生じたと考えられた．Chakrabortyらの報告5）では，治療開始前の視力0.3，角膜実質浮腫も比較的軽症であった．そのため治療も人工涙液の点眼のみで速やかに改善した．一方，本症例は受傷後比較的早期に近医で大量の生理食塩水を用いた洗眼処置を受けているにもかかわらず著明な角膜実質浮腫に伴う視力低下を認めた．強い角膜実質浮腫を認める重症例では洗眼処置のみでは不十分であり，ステロイド薬による消炎が有効であると考えた．トウワタをはじめ，その汁に有毒成分を含む植物は身近に数多く存在する．今回のように直接飛入するだけでなく，日常においては素手で作業を行いその手で眼を擦過することでも眼内に汁が入る．したがって，これらの植物を扱う作業を行う場合には，防御用の眼鏡，手袋の着用はもとより作業終了時の手洗いが重要であり，万一眼内に入った際には大量の生理食塩水による洗眼と，重症例ではステロイド薬の局所ならびに全身投与が有効と考えられる．文献1）原色牧野和漢薬草大圖鑑（岡田稔編），p422，北隆館，19882）KupchanSM,KnoxJR,KelseyJEetal：Calotropin,acytotoxicprincipleisolatedfromAsclepiascurassavicaL.Science146：1685-1686,19643）RadfoldDJ,GilliesAD,HindsJAetal：Naturallyoccur-ringcardiacglycosides.MedJAust144：540-544,19864）KelleyBD,AppeltGD,AppeltJM：Pharmacologicalaspe-ctsofselectedherbsemployedinhispanicfolkmedicineintheSanLuisValleyofColorado,USA：Ⅱ.Asclepiasasperula（inmortal）andAchillealanulosa（plumajillo）.JEthnopharmacol22：1-9,19885）ChakrabortyS,SiegenthalerJ,BuchiER：CornealedemaduetoAsclepiascurassavica.ArchOphthalmol113：974-975,19956）BonannoJA,GiassonC：IntracellularpHregulationinfreshandculturedbovinecornealendothelium.Ⅱ.Na＋：HCO3cotransportandCl/HCO3exchange.InvestOph-thalmolVisSci33：3068-3079,1992＊＊＊