———————————————————————-Page1（87）15570910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（11）：15571560，2008cはじめに結膜弛緩症は，おもに下方球結膜が弛緩する状態を指し，加齢性変化によって生じるとされている1）．また近年capsu-lopalpebralfascia（CPF）の弛緩により結膜円蓋部が挙上し，結果として結膜が下眼瞼縁を占拠する機序の結膜弛緩症が存在することが報告されている2）．結膜弛緩症は決して新しい疾患概念ではなく，高齢者における有病率が高い疾患であるが，長い間，過小評価されてきた疾患の一つである1）．しかし米国で1990年代から流涙あるいはドライアイの原因疾患の一つとして再認識され，わが国でも多彩な自覚症状を呈する高齢者の不定愁訴の原因疾患として注目されるようになってきている3）．結膜弛緩症の治療として手術が有用であることが知られており，その術式も横井らの結膜切除術3,4），Mellerらの羊膜移植を併用した結膜切除術5），Otakaらの結膜縫着術6）などさまざまな術式が報告されている．筆者らはOtakaらの結〔別刷請求先〕永井正子：〒160-8582東京都新宿区信濃町35慶應義塾大学病院眼科Reprintrequests：MasakoNagai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversityHospital,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPAN結膜弛緩症に対する結膜縫着術永井正子＊1,2羽藤晋＊1,2大野建治＊1望月弘嗣＊1山田昌和＊1＊1国立病院機構東京医療センター感覚器センター＊2慶應義塾大学医学部眼科学教室SurgicalRepairofConjunctivochalasiswithAnchoringSuturesMasakoNagai1,2）,ShinHatou1,2）,KenjiOhno1）,HiroshiMochizuki1）andMasakazuYamada1）1）NationalInstituteofSensoryOrgans,NationalTokyoMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine結膜弛緩症に対するanchoringsutureによる結膜縫着術の治療成績について検討した．対象は東京医療センターで結膜縫着術を施行した結膜弛緩症症例21例38眼で，手術時年齢は平均74.0±6.9歳，性別は男性3例，女性18例であった．本術式により89.5％の例で涙液メニスカスを完全に再建できたが，自覚症状の著明な改善を得ることができたのは63.2％であった．自覚症状の改善率を自覚症状別に比較すると，流涙型では87.5％（16眼中14眼）で高かったが，ドライアイ型では50％（8眼中4眼），炎症型では50％（8眼中4眼）と流涙型以外では低い傾向にあった．また対象には，capsulopalpebralfascia（CPF）の弛緩を伴う円蓋部挙上型5眼が含まれていたが，同じ術式で対応することができた．本方法は，手術手技が比較的容易で短時間に行えること，術後の炎症所見，異物感が少ないこと，CPFの弛緩を伴う円蓋部挙上型にも同じ術式で対応できることなどが利点と考えられた．Surgicalresultsofconjunctivochalasisrepairwithanchoringsutureswerereviewedin38eyesof21patients（meanage：74.0±6.9yrs；3males,18females）whoweretreatedwithanchoringsuturesatNationalTokyoMedi-calCenter.Ofthesepatients,89.5％achievedtheresolutionofconjunctivochalasis,resultingincompleterecon-structionofthetearmeniscus.Subjectivesymptoms,however,werecompletelyresolvedinonly63.2％ofcases.Whenthepatientsweredividedintosubgroupsaccordingtothesubjectivesymptoms,thesuccessrateoflacrima-tiontypewasexcellent（87.5％）,whereasthesuccessratesofthedry-eyeandinammationtypeswere50％and50％,respectively.Fivecasesthathadaccompanyingrelaxationofthecapsulopalpebralfascia（CPF）weretreatedbythesameprocedure,withoutproblems.Thissurgicaltechniqueappearstobeeasy,safeandlesstime-consum-ing.Theminimizationofpostoperativeinammationandforeign-bodysensationisadvantageousoverothertech-niques.Surgicalrepairofconjunctivochalasiswithanchoringsuturesappearstobeeectivefortreatingthecondi-tion.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（11）：15571560,2008〕Keywords：結膜弛緩症，手術，ドライアイ，流涙．conjunctivochalasis,surgery,dryeye,epiphora.———————————————————————-Page21558あたらしい眼科Vol.25，No.11，2008（88）膜縫着術をmodifyして，より簡便で侵襲の少ない術式として10-0ナイロンR糸を用いたanchoringsutureによる結膜縫着術を行っている．今回，その治療成績について検討したので報告する．I対象および方法対象は東京医療センター眼科において，2005年4月から2006年12月に結膜縫着術を施行した結膜弛緩症21例38眼である．対象の手術時年齢は6186歳（74.0±6.9歳，平均±標準偏差），性別は男性3例，女性18例であった．国立病院機構東京医療センター感覚器センター（以下，当科）では，結膜弛緩症の治療の第一選択を手術とはせずに，まず点眼治療を試みている．点眼治療として人工涙液，ヒアルロン酸製剤，ステロイド薬，非ステロイド系消炎薬などを症例に応じていくつか試み，自覚症状の軽快がみられないものを手術適応とした．手術は点眼麻酔の後に2％リドカイン（キシロカインR）を少量，結膜下に注射して行い，6-0シルク糸で6時に制御糸をかけて上転させた状態で眼球を固定した（図1）．輪部から結膜円蓋部に向けてスパーテルか鑷子の背の部分を用いて結膜を伸展させた状態を保ちながら，輪部から約8mmの部分に10-0ナイロンR糸で結膜から強膜をすくって縫合した．結膜を伸展させると下直筋の位置が同定できるので，下直筋は避けるようにし，下直筋の耳側に2針，鼻側に3針縫合をかけるようにした．術後は，抗菌薬とステロイド薬（0.1％フルオロメトロンあるいは0.1％リン酸ベタメタゾン）の点眼1日34回を術後23週間行い，原則として抜糸は行わなかった．診療録をもとに結膜弛緩症手術症例の術後の自他覚所見の改善度，合併症，再発についてretrospectiveに検討した．また症例を術前の臨床症状別，もしくはCPF弛緩の有無に基づいて分類し，術後の改善度を比較検討した．CPFには下瞼板枝，円蓋部枝があり，結膜弛緩症は円蓋部枝の弛緩で起こりやすく，ここでいうCPFの弛緩とは円蓋部枝の弛緩である．臨床症状については流涙型，ドライアイ型，炎症型の3型に分けた7）．流涙型は角結膜の生体染色所見や刺激症状はあまりみられず，間欠的流涙を主症状とする型，ドライアイ型は眼乾燥症状や異物感があり，弛緩結膜上方の角膜に生体染色がみられる型，炎症型は刺激症状や充血が強く，結膜炎症所見が主体の型とした．ただし，いずれか1つに分類できない症例に関しては，混合型としたものもある．II結果今回の対象である結膜弛緩症手術症例21例38眼を臨床所見別に分類した結果を図2に示す．流涙型10例16眼が最も多く，ドライアイ型4例8眼，炎症型4例8眼で，1つに分類できなかった混合型は炎症型＋ドライアイ型2例4眼，流涙型＋ドライアイ型1例2眼であった．また，CPF弛緩の有無では，CPF弛緩を伴う円蓋部挙上型が3例5眼，CPF弛緩を伴わないものが18例33眼であった．典型的な症例の術前後の所見を図3に示す．弛緩した結膜が下方の涙液メニスカスを占拠しているが，CPFの弛緩は伴っていない例である．術後1週目には涙液メニスカスは完全に再建されており，下方球結膜の炎症所見は軽度であることがわかる．図4はCPFの弛緩を伴い，結膜が浅くなっている例であるが，術後は結膜が深く保たれていることがわかる．38眼のうち，涙液メニスカスを完全に再建できたものは89.5％（34眼）であったが，自覚症状の著明な改善を得られ①②③④図1手術方法①結膜下注射で局所麻酔を行い，②6時方向に6-0シルク糸で制御糸をかける．③上転させた状態で結膜を伸展し，輪部から約8mmのところに10-0ナイロンR糸で結膜と強膜を縫着する．下直筋を避け，その鼻側と耳側に23針ずつ縫着する．④結膜が伸展し，弛緩が解除されていることを確認して終了．ドライアイ型4例8眼流涙型10例16眼炎症型4例8眼1例2眼2例4眼図2臨床所見別の症例の内訳———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.11，20081559（89）たのは63.2％（24眼）にとどまった．臨床所見別の分類では，涙液メニスカスの再建率は流涙型で93.8％（16眼中15眼），炎症型で100％（8眼中8眼）と良好であったが，ドライアイ型では62.5％（8眼中5眼）と低い結果になった．一方，自覚症状の改善率は流涙型87.5％（16眼中14眼）で高かったが，ドライアイ型では50％（8眼中4眼），炎症型では50％（8眼中4眼）と流涙型以外では低い傾向にあった．CPF弛緩の有無では，涙液メニスカス再建率はCPF弛緩による円蓋部挙上型では100％（5眼中5眼），CPF弛緩を伴わない型では87.8％（33眼中29眼）であったが，自覚症状の改善率は円蓋部挙上型においては20％（5眼中1眼），CPF弛緩を伴わない型では69.7％（33眼中23眼）となり，他覚的な涙液メニスカス再建率と自覚症状改善率はあまり一致しなかった．術後の合併症として，異物感と充血・結膜下出血がみられたが，眼球運動障害，感染などの重篤な合併症はみられなかった．異物感は，術後1週間では50％（19眼）にみられたが，術後1カ月では28.9％（11眼）に減少した．術後1カ月を超えて異物感が持続した症例は6眼あったが，2例4眼でマイボーム腺機能不全，1例2眼で眼瞼外反を合併しており，持続する異物感には結膜弛緩症以外の要因が考えられた．充血・結膜下出血は，術後1週間で18.4％（7眼），術後1カ月で7.9％（3眼）の症例で生じたが，これ以上遷延する例はなかった．術後経過観察期間中，10.5％（4眼）に再発がみられた．その内訳は炎症型2例3眼，流涙型1例1眼であり，再発の時期は術後1年後以降であった．このうち，炎症型1例1眼では再手術を施行し，症状，所見ともに改善している．III考按結膜弛緩症に対して施行した10-0ナイロンR糸を用いたanchoringsutureによる結膜縫着術の治療成績について検討した．本術式により89.5％の例で涙液メニスカスを完全に再建できたが，自覚症状の著明な改善を得ることができたのは63.2％であった．他覚的な結膜弛緩の改善率と自覚症状の改善率の間には差があり，手術によって自覚症状の著明な改善を得られなかった症例が1/3以上あったことは，結膜弛緩症以外にマイボーム腺機能不全，眼瞼外反など他の眼表面疾患を合併している症例が含まれていたことが影響していると思われる．当科では手術の適応を点眼治療で症状が改善しない例としているが，愁訴が結膜弛緩症によるものかどうか術前にはさらに慎重な検討を要するものと考えられた．臨床所見，自覚症状により病型を分類した場合，流涙型では自他覚所見の改善率が87.5％と良好であったが，ドライアイ型，炎症型では自覚症状の改善率がいずれも50％と低い傾向にあった．また，CPFの弛緩を伴う円蓋部挙上型においては，5眼全例で涙液メニスカスを完全に再建することができたが，自覚症状が改善したのは1眼にとどまった．これらの結果は，臨床所見や解剖学的な所見によって，手術の予後をある程度推測できることを示しているのかもしれない．ただし，病型別の奏効率に関しては，今回の症例数が十分でない面があり，今後，症例数を増やして検討する必要があるものと考えられた．本手術は1015分程度と短時間で行うことができ，術後の合併症は重篤なものはなかった．また，術後の異物感，充血が軽く，ほとんどの症例で術後1カ月以内に消失することも利点と考えられた．また，新たな円蓋部を作製することで，CPFの弛緩による円蓋部挙上型にも同じ術式で対応できる点で有用と考えられた．ただし，経過観察期間中に10.5％に弛緩症の再発がみられた．結膜切除による結膜弛緩症手術と異なり，球結膜と強膜に癒着が生じる範囲が狭く，結膜に近い部分に限られることが原因と推測される．この術前術後1週図3典型的な症例の術前後の所見弛緩した結膜が下方の涙液メニスカスを占拠しているが，結膜短縮は伴っていない例．術後1週目には涙液メニスカスは完全に再建されており，下方球結膜の炎症所見は軽度である．術前術後1週図4円蓋部挙上型の術前後の所見術前に比べて，術後は結膜はむしろ深くなっており，円蓋部挙上型にも同じ術式で対応できる．———————————————————————-Page41560あたらしい眼科Vol.25，No.11，2008（90）点は，術後の炎症所見が軽いという利点と表裏の関係にあるものと思われるが，再発しにくい術式の改良の余地があるものと考えられた．本論文の要旨は第31回角膜カンファランスで発表した．文献1）MellerD,TsengSC：Conjunctivochalasis,literaturereviewandpossiblepathophysiology.SurvOphthalmol43：225-232,19982）三戸秀哲，井出醇：結膜弛緩症を合併した加齢性下眼瞼内反症．眼紀52：1025-1027,20013）山崎太三，井出醇，三戸秀哲ほか：結膜弛緩症．眼科47：1536-1542,20054）横井則彦，西井正和：結膜弛緩症，結膜弛緩症関連疾患に対する手術．眼科手術18：7-14,20055）MellerD,MaskinSL,PiresRTetal：Amnioticmembranetransplantationforsymptomaticconjunctivochalasisrefractorytomedicaltreatments.Cornea19：796-803,20006）OtakaI,KyuN：Anewsurgicaltechniqueformanage-mentofconjunctivochalasis.AmJOphthalmol129：385-387,20007）山田昌和：結膜弛緩症の考え方．東京都眼科医会報194：2-5,2006＊＊＊
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結膜弛緩症に対する結膜縫着術
2008年11月30日 日曜日アレルギー性結膜炎に対する塩酸オロパタジン点眼液の臨床効果─併用療法との比較─
2008年11月30日 日曜日———————————————————————-Page1（83）15530910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（11）：15531556，2008cはじめにアレルギー性結膜炎は，アレルゲンが結膜に侵入にすることに起因するⅠ型アレルギー反応である．免疫グロブリンE（IgE）抗体を介してマスト細胞からメディエーター（ヒスタミン，セロトニン，ロイコトリエンなど）が遊離することによりひき起こされる一連の炎症性疾患である．日本における〔別刷請求先〕小木曽光洋：〒108-8329東京都港区三田1-4-3国際医療福祉大学三田病院眼科Reprintrequests：TeruhiroOgiso,M.D.,DepartmentofOphthalmology,InternationalUniversityofHealthandWelfareMitaHospital,1-4-3Mita,Minato-ku,Tokyo108-8329,JAPANアレルギー性結膜炎に対する塩酸オロパタジン点眼液の臨床効果─併用療法との比較─小木曽光洋高野洋之川島晋一藤島浩国際医療福祉大学三田病院眼科ClinicalEcacyofOlopatadineHydrochlorideOphthalmicSolutionforAllergicConjunctivitis：ComparisonWithCombinationTherapyUsingAnti-HistamineandMastCellStabilizerOphthalmicSolutionsTeruhiroOgiso,YojiTakano,ShinichiKawashimaandHiroshiFujishimaDepartmentofOphthalmology,InternationalUniversityofHealthandWelfareMitaHospital2006年に発売された塩酸オロパタジン点眼液（パタノールR）にはヒスタミンH1受容体拮抗作用とメディエーター遊離抑制作用の2つの薬理作用を有することが示されている．今回，筆者らは，塩酸オロパタジン点眼液のアレルギー性結膜炎に対する臨床効果をH1拮抗薬とメディエーター遊離抑制薬の併用療法と比較検討したので報告する．眼痒感が中等度以上のアレルギー性結膜炎の患者27例を対象として，塩酸オロパタジン点眼液・人工涙液の併用投与群と塩酸レボカバスチン（リボスチンR）点眼液・クロモグリク酸ナトリウム（インタールR）点眼液の併用投与群に無作為に分け，上記薬剤をそれぞれ1回12滴，1日4回，7日間投与し，経時的に両群比較検討した．両群ともに自覚症状，他覚所見の有意な改善を認めた．点眼1日目において，塩酸オロパタジン点眼群が併用療法群より有意に眼痒感スコアを抑制した．他覚所見，使用感，満足度は両群間で有意な差は認められなかった．また，両群ともに点眼による角膜上皮障害の悪化は認められなかった．塩酸オロパタジン点眼液は早期に2つの作用で痒を抑制していると考えられた．Olopatadineophthalmicsolutionreportedlyhasbothanti-histamine-andmastcell-stabilizingactions.Wecom-paredtheclinicalecacyofolopatadineophthalmicsolutionforallergicconjunctivitiswithacombinationofH1receptorantagonist-andmastcell-stabilizingeyedrops.Subjectsofthisprospectiverandomizedclinicalstudycom-prised27patientswithallergicconjunctivitiswithmorethanmoderateitching.Thesubjectsweredividedintotwogroups：onegroupwasinstilledwitholopatadineophthalmicsolutionandarticialteardrops；theothergroupwasinstilledwithlevocabastineophthalmicsolutionandcromoglicateophthalmicsolution（fourdosesdaily,1-2drops/dose,for7days）.Symptomsandclinicalsignsweresignicantlyimprovedinbothgroupsaftertreatment.At1dayaftercommencementoftreatment,olopatadinewasfoundtobemoreeectivethancombinationtherapyinreduc-ingitching.Nosignicantdierencesbetweenthegroupswereobservedinobjectivendings,comfortorsatisfac-tion.Exacerbationofcornealepitheliallesionswasnotobservedineithergroup.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（11）：15531556,2008〕Keywords：塩酸オロパタジン，アレルギー性結膜炎，ヒスタミンH1受容体拮抗作用，メディエーター遊離抑制作用，併用療法．olopatadinehydrochloride,allergicconjunctivitis,H1-selectivehistamineantagonist,anti-allergicagent,combinationtherapy.———————————————————————-Page21554あたらしい眼科Vol.25，No.11，2008（84）アレルギー性結膜炎の罹患率は疫学調査によると全人口の1520％と報告されている1）．治療薬としては抗アレルギー薬とステロイド点眼薬が中心に用いられている．ステロイド点眼薬には即効性や強力な抗アレルギー作用があるが，眼圧上昇などの副作用の発現の危険性があるため，一般的には抗アレルギー点眼薬が第一選択として用いられる2）．抗アレルギー点眼薬は，メディエーター遊離抑制薬とヒスタミンH1受容体拮抗薬に大別される．これまで日本で承認されているヒスタミンH1受容体拮抗薬は塩酸レボカバスチン（リボスチンR）とフマル酸ケトフェチン（ザジテンR）のみであったが，2006年10月に塩酸オロパタジン（パタノールR）が追加された．塩酸オロパタジンは選択的ヒスタミンH1受容体拮抗作用3），化学伝達物質遊離抑制作用4,5）の両作用を有するが，その経口薬であるアレロックR錠は日本では2001年より発売され，アレルギー性鼻炎，蕁麻疹，皮膚疾患に伴う痒に対して用いられている．今回，アレルギー性結膜炎患者を対象として，両作用を有するといわれている塩酸オロパタジン点眼液単剤治療とヒスタミンH1受容体拮抗薬/メディエーター遊離抑制薬の併用療法の臨床効果を比較検討したので報告する．I対象および方法本試験は飯田橋眼科クリニック，市川シャポー眼科，品川イーストクリニック，藤島眼科医院，谷津駅前あじさい眼科の5医療施設により実施された．1.対象中等度以上の眼痒感を有するアレルギー性結膜炎と診断される患者のうち，表1の基準を満たすものを対象とした．2.試験方法0.1％塩酸オロパタジン点眼液・人工涙液の併用投与群（以下，P＋A群）と0.025％塩酸レボカバスチン点眼液・クロモグリク酸ナトリウム点眼液の併用投与群（以下，L＋I群）の2群に，封筒法による無作為化を実施し，上記薬剤をそれぞれ1回12滴，1日4回（朝・昼・夕および就寝前），7日間投与した．なお，試験期間中の副腎皮質ステロイド薬，非ステロイド性抗炎症薬，血管収縮薬，抗ヒスタミン薬，抗アレルギー薬の使用は禁止とした．3.観察項目a.患者背景試験薬投与開始前に，患者の性別，年齢，合併症，既往歴，併用禁止薬の使用歴，眼手術歴について調査した．b.臨床症状第1回来院時（0日目）と第2回来院時（7日目）に他覚所見（眼瞼結膜充血，眼球結膜充血，眼球結膜浮腫，角膜上皮障害）および使用感（0＝大変満足している10＝全く満足してない），患者満足度（0＝大変満足している10＝全く満足してない）について評価した．c.アレルギー日記患者にアレルギー日記を配布し，毎日，痒感の程度，点眼状況を記録させ，7日後に回収した．d.統計・解析法他覚所見（眼瞼結膜充血，眼球結膜充血，眼球結膜浮腫，角膜上皮障害），使用感および満足度に関してはpairedt-testにて，眼痒感スコアに対してはmulti-variateanalysisにて解析を施行した．II結果1.対象患者の構成本試験では，38例（P＋A群：20例，L＋I群：18例）が登録され，1週間後に来院しなかった症例が9例（P＋A群：3例，L＋I群：6例）あった．再来院しなかった症例のうち，P＋A群2例，L＋I群3例ではアレルギー日記も回収できなかった．アレルギー日記回収症例は33例（P＋A群：18例，L＋I群：15例）で，プロトコール逸脱は3症例（P＋A群：2例，L＋I群：1例）であった．逸脱理由は全症例とも併用禁止薬を使用したためであった．2.患者背景表2に本試験の患者背景を示した．患者は年齢1980歳表1選択基準および除外基準［選択基準］1年齢：13歳以上2性別は問わない3全ての指導に従い，規定の来院日に来院できる患者4試験期間中に併用禁止薬の投与を中止できる患者5Ⅰ型アレルギー反応（結膜浸潤好酸球の同定，血清抗原特異的IgE測定，皮膚テスト）のいずれかが陽性の患者［除外基準」1アレルギー性結膜炎以外の疾患により，薬効評価に影響を及ぼす眼掻痒感および充血を有している患者2本剤の成分に対して過敏症の既往歴のある患者3眼感染症（細菌，ウイルス又は真菌など），重症ドライアイ，再発性角膜びらんがある患者43カ月以内に持続性副腎皮質ステロイドの結膜下注射による治療を受けた患者53カ月以内にステロイド薬の全身投与を受けた患者6免疫療法（脱感作療法，変調療法など）を受けた患者7試験期間中に手術の予定がある患者8コンタクトレンズの装用を中止できない患者9妊婦，授乳婦10担当医師が試験参加は不適当と判断した患者———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.11，20081555（85）で，アレルギー性結膜炎の原因はスギ花粉が23例，スギ花粉以外が7例であった．P＋A群，L＋I群の両群間において，性別，年齢，スギ花粉症の有無，合併症の有無で有意差は認めなかった．3.有効性他覚所見については点眼開始後7日目において，P＋A群，L＋I群の両群ともに，眼瞼結膜充血，眼球結膜充血，眼瞼結膜浮腫（図1）のスコアを有意に改善したが，両群の間には有意な差は認めなかった．両群ともに点眼による角膜上皮障害の悪化は認められなかった．点眼開始後7日目における点眼薬の使用感（図2），満足度（図3）は両群ともおおむね良好であったが，両群間において有意な差は認めなかった．眼痒感については，点眼開始後1日目においてP＋A群がL＋I群に比べ有意に眼痒感スコアを抑制した（図4）．表2患者背景P＋AL＋ITestp値性別男性女性7959c2検定0.6540年齢（歳）20未満2029303940495059606970以上04701221231421U検定0.5935MinimumMaximum21801971平均±SD（歳）41.3±19.245.2±16.3アレルゲンスギ花粉非スギ花粉115122c2検定0.2731合併症アトピー性皮膚炎ドライアイ鼻側ポリープ100021c2検定0.1353＊＊：p＜0.01（vs.Baseline）＊：p＜0.05（vs.Baseline）Paired?-testMean±SD：眼瞼結膜充血P＋A：眼瞼結膜充血L＋I：眼球結膜充血P＋A：眼球結膜充血L＋I：眼球結膜浮腫P＋A：眼球結膜浮腫L＋I：角膜上皮障害P＋A：角膜上皮障害L＋I＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊3210－1スコア0日目（n＝16）（n＝11）7日目（n＝16）（n＝11）P＋AL＋I図1投与後の各所見のスコアスコア＋A（n＝15）L＋I（n＝12）Mean±SD図2点眼薬の使用感（0＝大変満足している，10＝全く満足していない）876543210スコアP＋A（n＝15）L＋I（n＝12）Mean±SD図3点眼薬の満足度（0＝大変満足している，10＝全く満足していない）＊：p＜0.05（vs.L＋I）Multi-variateanalysisMean±SD0－1－2－3－4－5－6－7－8－9スコアの変化量P＋A（n＝14）L＋I（n＝13）0日目（n＝14）（n＝13）1日目（n＝14）（n＝11）2日目（n＝14）（n＝11）3日目（n＝14）（n＝12）4日目（n＝14）（n＝11）5日目（n＝14）（n＝11）6日目（n＝12）（n＝10）7日目：P＋A：L＋I＊図4眼痒感スコアの推移———————————————————————-Page41556あたらしい眼科Vol.25，No.11，2008（86）本試験中に両群とも副作用はみられなかった．III考察筆者らはすでにヒスタミンH1受容体拮抗薬単独よりもメディエーター遊離抑制薬との併用療法のほうが有意にアレルギー炎症を軽減することを報告している8）．このことから両治療薬を同時に使用するほうがアレルギー性結膜炎に対しより効果的であると考えられる．塩酸オロパタジンにはヒスタミンH1受容体拮抗作用とメディエーター遊離抑制作用の2つの薬理作用を有することが非臨床試験において示されている．そこで，今回筆者らは両作用をもつ塩酸オロパタジン点眼液を投与した場合と，ヒスタミンH1受容体拮抗作用をもつ塩酸レボカバスチン点眼液およびメディエーター遊離抑制作用をもつクロモグリク酸ナトリウム点眼液を併用投与した場合において，臨床的に他覚所見，痒感，使用感，満足度について比較検討してみた．結果としては，他覚所見，使用感，満足度は両群間で有意な差は認められなかった．唯一，点眼開始後1日目において，塩酸オロパタジン点眼群が併用療法群より有意に眼痒感を抑制した．眼痒感は三叉神経終末のヒスタミンH1受容体を介して伝達されるため，点眼開始後1日目においての痒感に対する効果の差は塩酸オロパタジンが塩酸レボカバスチンよりも多くのヒスタミンH1受容体に結合したためだと考えられる．実際，非臨床試験において塩酸オロパタジンはヒスタミン受容体のH1受容体選択性が塩酸レボカバスチンより高いことが示されている3）．今回の試験では日本で承認されている濃度で実施したため，塩酸オロパタジンの濃度が0.1％であるのに対し塩酸レボカバスチンは0.025％であるため（米国では塩酸レボカバスチンは0.05％で承認され販売されている），両者の濃度の違いも効果に影響していると思われる．大野らは無症状期の花粉症患者を対象に0.1％塩酸オロパタジン点眼液と0.025％塩酸レボカバスチン点眼液の有効性を結膜抗原誘発試験にて比較検討しているが，塩酸オロパタジン点眼のほうが塩酸レボカバスチン点眼よりも痒感の抑制に有効であり，点眼後のレスポンダーの割合も高いことを報告している．この塩酸オロパタジン点眼のレスポンダーの割合の高いことも，点眼開始後1日目における痒感に対する効果の差につながったと思われる．点眼開始後27日目において両群間において痒感に有意差が生じなかった．また，7日目における他覚所見でも両群間において有意差が認められなかった．非臨床試験において，塩酸オロパタジンは濃度依存性にヒト結膜マスト細胞からのヒスタミン遊離を抑制したり4），ヒト結膜上皮細胞からIL（インターロイキン）-6，IL-8の遊離を抑制したり10）することなどが示されており，これらのメディエーター遊離抑制作用ももつことが両群間において差が生じなかったことに関連していると思われた．今回の検討で点眼1日目において塩酸オロパタジン点眼群が併用療法群より有意に眼痒感スコアを抑制した．痒みに対する即効性が期待される疾患において早期に有意差が出たことは，本剤が臨床的にも有用であることを示していると思われる．文献1）東こずえ，大野重昭：アレルギー性眼疾患．1概説．NEWMOOK眼科6，p1-5，金原出版，20032）日本眼科医会アレルギー眼疾患調査研究班：「アレルギー性結膜疾患の診断と治療のガイドライン」．大野重昭（編）：日本眼科医会アレルギー眼疾患調査研究班業績集，日本眼科医会，19953）SharifNA,XuSX,YanniJM：Olopatadine（AL-4943A）：ligandbindingandfunctionalstudiesonanovel,longact-ingH1-selectivehistamineantagonistandanti-allergicagentforuseinallergicconjunctivitis.JOculPharmacolTher12：401-407,19964）YanniJM,MillerST,GamacheDAetal：Comparativeeectsoftopicalocularanti-allergydrugsonhumancon-junctivalmastcells.AnnAllergy79：541-545,19975）CookEB,StahlJL,BarneyNPetal：OlopatadineinhibitsTNFareleasefromhumanconjunctivalmastcells.AnnAllergy84：504-508,20006）アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン編集委員会：アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン．日眼会誌110：99-140,20067）UchioE,KimuraR,MigitaHetal：Demographicaspectsofallergicoculardiseasesandevaluationofnewcriteriaforclinicalassessmentofocularallergy.GraefesArchClinExpOphthalmol246：291-296,20088）FujishimaH,FukagawaK,TanakaMetal：TheeectofacombinedtherapywithahistamineH1antagonistandachemicalmediatorreleaseinhibitoronallergicconjunctivi-tis.Ophthalmologica222：232-239,20089）大野重昭，内尾英一，高村悦子ほか：日本人のアレルギー性結膜炎に対する0.1％塩酸オロパタジン点眼液の有効性と使用感の検討─0.025％塩酸レボカバスチン点眼液との比較─．臨眼61：251-255,200710）YanniJM,WeimerLK,SharifNAetal：Inhibitionofhis-tamine-inducedhumanconjunctivalepithelialcellresponsesbyocularallergydrugs.ArchOphthalmol117：643-647,1999＊＊＊
眼科専門医志向者“初心”表明
2008年11月30日 日曜日———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.11，200815430910-1810/08/\100/頁/JCLS自分は大学に入学した当初からある程度眼科に進むことを考えていました．両親が眼科医ということもあって，親の働く姿を見て，子供の頃から医学の道へ進むということが自分のなかで自然な考えとしてあったのです．ただ，大学を卒業して2年間スーパーローテーションでさまざまな科を研修していくうちに，他科への興味が生まれ，特に深く考えずに眼科へ進むことに抵抗を感じる時期もありました．しかしそんななか，初期研修の選択期間で眼科を研修し，入院中の患者さんと接していくうちに，眼科の魅力を実感し改めて眼科へ進む決意をしました．眼は体のごく一部の組織で，専門性が非常に強いイメージがありましたが，全身性の疾患からくるものも少なくなく他科との連携はもちろん必要であり，また診察から検査・診断・手術・治療までの一連の流れがほぼ自科で行えるという点も内科・外科両方の側面をもっていて非常に素晴らしいことと感じました．研修中，白内障手術を受けられた患者さんがとても喜ばれるのを見ていると，視覚とQOLが密接に関連しており，また失明した患者さんを担当して，いかに人が視覚に頼って生活しているかということを痛感しました．患者さんはそれぞれに求めている満足度が違い，治療の効果を過大に期待したり，回復の難しい疾患等で手術・治療によって得られた結果と患者さんの満足度が合わなかったりといったことも経験しました．そうした場合に少しでも良くなるように努力するのも当然のことですが，忙しい診療のなかでも患者さん一人ひとりの要望・期待を受け止めていくことも重要であり，常に真剣に患者さんと向き合える眼科医になりたいと感じました．現在は研修中の施設で白内障手術の指導を受け，自分で手術をさせてもらうと手術の上手な眼科医になってたくさんの疾患を治していきたいという気持ちが芽生えてきます．また，臨床をしていくうえでのさまざまな経験として研究もしてみたいという気持ちもあり，方向性が定まっていない漠然とした将来に対し不安と期待を抱きつつ，とにかく今はできることを一つずつやっていき，少しでも目標に近づけるように日々頑張っています．◎今回は順天堂大学出身の吉武先生にご登場いただきました．診察から検査・診断・治療まで自科で行え，内科の側面も外科の側面も兼ね備えている眼科の魅力を伝えられれば，興味をもつ人がもっと増えるのではないかと思います．（加藤）本シリーズ「“初心”表明」では，連載に登場してくださる眼科に熱い想いをもった研修医～若手（スーパーローテート世代）の先生を募集します！宛先は≪あたらしい眼科≫「“初心”表明」として，下記のメールアドレスまで．全国の先生に自分をアピールしちゃってください！E-mail：hashi@medical-aoi.co.jp（73）眼科専門医向者“初心”表明●シリーズ⑪患者さん一人ひとりの眼と真剣に向き合える眼科医を目指して吉武信（ShinYoshitake）大津赤十字病院1982年東京生まれ．岡山出身．大学入学資格検定を経て順天堂大学医学部卒業．卒後は同大学付属順天堂医院で2年間のスーパーローテーションを終え，平成20年4月より京都大学眼科学教室へ入局．現在は大津赤十字病院で眼科研修中．学生時代はゴルフ部に所属．（吉武）編集責任加藤浩晃・木下茂本シリーズでは研修医～若手（スーパーローテート世代）の先生に『なぜ眼科を選んだか，将来どういう眼科医になりたいか』ということを「“初心”表明」していただきます．ベテランの先生方には「自分も昔そうだったな～」と昔を思い出してくださってもよし，「まだまだ甘ちゃんだな～」とボヤいてくださってもよし．同世代の先生達には，おもしろいやつ・ライバルの発見に使ってくださってもよし．連載11回目の今回はこの先生に登場していただきます！▲大津赤十字病院眼科の先生方と
後期臨床研修医日記8．岐阜大学医学部眼科学教室
2008年11月30日 日曜日———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.11，200815390910-1810/08/\100/頁/JCLS暇ですが，夜になると，さまざまな患者さんが来院します．救急外来を受診する患者さんの症状は，コンタクトレンズがとれないと受診する軽症のものから眼内炎，網膜離，眼窩底骨折，眼球破裂，アルカリ・酸外傷などさまざまです．そのたびに眼科救急の本をめくりながら患者さんが病院に到着する前に必死で調べています．当初は割れたハードコンタクトレンズの場所がわからないため待機の先生に電話して自宅から来てもらったこともありました．最近では1人で次の日まで大丈夫かどうかをなんとか判断できるようにはなりましたが，自分の処置や判断が間違っていないかいつも不安です．再診の時に受診してもらい，上級医と一緒に診察して良くなっていることを確認してほっとしています．アイバンク当直アイバンク当直とは献眼の意思がある方がお亡くなりになった際，時刻に関係なく眼球摘出に行くというものです．自分が初めて行ったのは5月中旬でした．タクシーで2時間かけて岐阜県明智町の献眼提供者宅まで1人で摘出に向かいます．4月に1回オーベンの先生と真夜（69）岐阜大学眼科学教室では，この4月に後期研修医としてわれわれ2名が入局しました．山本哲也教授をはじめ，各専門分野の先生の指導を受けながら多忙ですが，楽しく，充実した研修生活を送っています．今回は眼科医として入局してからこれまでの半年を振り返って日々の仕事内容や印象深かったことを報告してみたいと思います．病棟業務病棟業務はおもに手術後の患者さんの診察です．毎朝7時30分から回診が始まり，上級医の先生が診察する前に病棟の患者さんの眼圧を測定したり細隙灯で所見を取り，その後，上級医と一緒に診て自身の所見との違いをフィードバックしています．眼科医として最初の難関は眼圧測定でした．初期研修時の4月の点滴と同じくらい眼圧測定が憂鬱でした．上級医との眼圧測定値の違いが誤差範囲（自分の中では12mmHg）ではなく，さらに何回もアプラネーションを当て，角膜にびらんを作り患者さんに迷惑をかけ上級医に叱られていました．「眼圧なんてNCTでいいよ」と何回思ったことか…（教授に怒られますが）．最近になりほぼ正確に測定できるようになりましたが，まだまだ修練中です．眼底も最初は全然見えなく上級医がさっと見て診断しているのを見て「本当に眼底見えているの？」と思ったりもし，実は「眼科医として自分は向いていない」と何回も思いました（今では普通に見えます．といっても網膜離術後でガスが入っているとまだしっかり見えませんが…）．門前の小僧習わぬ経を読むという言葉があるように自然にできるようになるかと思っています．当直5月から当直業務が始まりました．前日の当直の先生から17時にPHSを受け取ります．19時ぐらいまでは後期臨床研修医日記●シリーズ⑧岐阜大学医学部眼科学教室小森伸也名倉章敏▲外来での診察風景（左より，名倉，山本哲也教授，小森）———————————————————————-Page21540あたらしい眼科Vol.25，No.11，2008（70）分が経験したのは最初の外勤の日に，昨日から眼が赤いとのことにて受診した患者で，角膜に潰瘍があり，表現が難しいですがブヨブヨしていやーな感じ？がして上級医に相談．市民病院へ行ってもらいましたが，アカントアメーバ角膜炎の可能性があるとのことにて大学病院でPCRを試行し確定診断した症例もあり，あなどれません．軽症のなかに重症が紛れていることもあるので毎回外勤時はヒヤヒヤしています．学会発表今年の10月に新人であるにもかかわらず，緑内障学会で口頭発表させていただきました．甲子園に出場していない投手が初先発で巨人戦に登板する感じです．大方の予想通り，見事（？）に壇上死をして参りました．壇上に上がると聴衆の数が多く緊張しまくり頭が真っ白になりました．7分間justの原稿を用意したのに赤ランプがつき後1分となってあせり，早口になりぎりぎり終わる．ほっとしていると質問の嵐が…．何を聞かれているのかまったく理解できず，黙ってしまい共同演者に助けてもらいました．いろんな意味でいい経験ができました．後2年くらいは発表時に壇上死するかも知れませんので，学会で自分を見かけたらお手柔らかにお願いします．おわりに眼科医になって思ったのは，世間で言われているような楽な科ではないということです．手術も繊細ですし，実際治るのは白内障だけで治らない病気がたくさんあることがわかりました．眼科医にとって自身が見た眼底，細隙灯所見がすべてです．所見を見逃さないように頑張ります．名医にならなくてもいいので良医になることを目標に努力していきます．（小森伸也）眼科経験の日がまだ浅くわからないことだらけですが，まず，的確な診断ができることです．そして早く手術の執刀ができるように努力します．今後，多忙ながら充実した研修生活を過ごしていきたいと思います．（名倉章敏）中に一緒に行き教えていただきましたが，今回は自分独りです．「手順がわからないぞ？？」必死にタクシーの中で教科書を読み，いざ，御対面．開瞼器をかけ結膜を離した後，4直筋に糸をかけ，眼球を脱臼させ，視神経，結合組織を切除し，摘出，眼瞼を縫合して終了と行きたかったのですが…．結合組織を離し，脱臼させようと直筋にかけたはずの糸がいざ脱臼させて引っ張りあげたらプッツリと糸が切れて，眼球が…．「どうしよう？？」角膜だけでも無事に持ち帰らないといけないし，指を入れ眼球をつかみ出し曲がり尖刀で視神経を切り，無事に摘出しました．両眼摘出し帰路につけたのは1時間後でした．大学に戻り，角膜切片をつくり，ほっとして自宅に戻ります．翌日から忙しい毎日が続きます（あれから4回経験し今は普通にできますが）．当直がない日は1年目は毎日アイバンク係なので上級医と飲みに行っても実際にはお酒が飲めないのが少し不満です．（名倉章敏）初診外来5月下旬から初診外来を週3日しています．岐阜大学病院は緑内障をメインに各専門分野の外来があります．初診は1日3040人前後の患者さんが大体，紹介状を持参し来院します．来院される患者さんを各専門分野の先生に振り分ける役目が初診係です．紹介されてくる患者さんは全体的に緑内障が多いですが，斜視，ぶどう膜炎，角膜疾患，眼窩腫瘍，網膜疾患などバリエーションに富んでいます．紹介状を持参する患者さんの場合は，病名疑いがついているのでその疾患を疑って検査をオーダーすれば良いのに比べ，紹介状がなく来院される患者さんの場合は，結膜下出血など簡単な疾患もありますが，眼脂で来院した患者さんでMALTリンパ腫が見つかったり，異物感で来院したら東洋眼虫症であった患者さん，視力低下で来院され細隙灯を診るとKP多発？ぶどう膜炎と思い専門外来に振り分けると顆粒状角膜変性症だったり，と毎日失敗と勉強の連続です．自分の知識が全然追いついていないのが実状です．今日も勉強をしなければと思いながら，教科書は開けますが意思が弱いのですぐ寝てしまいます．外勤10月に入りようやく週1日外勤が始まりました．田舎の病院に行き診察しますが，大学病院ではなかなかお目にかからないcommondiseaseをたくさん診ます．そのなかにたまに大物がひそんでいることがあります．自?プロフィール?小森伸也（こもりしんや）藤田保健衛生大学卒業，藤田保健衛生大学坂文種報徳會病院にて初期研修，平成20年4月より岐阜大学医学部眼科学教室前期専攻医．名倉章敏（なぐらあきとし）島根医科大学卒業，名古屋第一日赤病院にて臨床研修，平成20年4月より岐阜大学医学部眼科学教室前期専攻医．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.11，20081541（71）教授からのメッセージ「刮目して相待つべし」研修医はすべての可能性を秘めたいわばiPS細胞です．将来，大きな眼科病院の大院長先生になるかもしれないし，世界的に権威のある偉大な研究者になる可能性もあるのです．今年の新人研修医二人には眼科学に貢献できる優れた医師になることを期待しています．三国志の呉の将軍，呂蒙にこんなエピソードがあります．遊びほうけていた呂蒙が孫権（主君）から書物を読むように言われしばらくたったときのこと．先輩将軍の魯粛と議論になって論破したとき魯粛は思わず「あなたは昔のあなたではない」とつぶやく．それに対して，若い呂蒙曰く，「三日たったらヒトは変わっているのですよ」．そうなのです．ヒトは努力で進歩するのです．1カ月後には，現在より知識がある，技能がある，2カ月後には手術ができる，等々．今が勉強のときなのです．頑張ってください．私も楽しみです．岐阜大学大学院医学系研究科眼科学・教授山本哲也☆☆☆
硝子体手術のワンポイントアドバイス66．乳頭前方へ発達した増殖膜を有する増殖糖尿病網膜症（上級編）
2008年11月30日 日曜日———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.11，200815370910-1810/08/\100/頁/JCLSはじめに増殖糖尿病網膜症の線維血管性増殖膜は，後部硝子体皮質前ポケットの辺縁に沿って形成されることが多いが，硝子体の構築によっては非典型的な増殖膜の形態を呈することがある．硝子体液化が少なく活動性のきわめて高い症例では，増殖膜が視神経乳頭から前方に向かって垂直方向に発育する症例がまれに存在する．乳頭前方へ発育した増殖膜を有する増殖糖尿病網膜症筆者らは過去にこのような4症例を報告した1）が，その特徴としては，増殖膜の発育形態が視神経乳頭周囲に限局しており前方へ向かってかなりの高さをもって突出すること，全例男性で若年発症の活動性のきわめて高い症例であること，血管新生緑内障を合併していること，汎網膜光凝固術の施行にもかかわらず増殖膜の発育が速いことなどがあげられる．術前の細隙灯顕微鏡（図1）および超音波Bモード所見（図2）でも，視神経乳頭から水晶体に向かってトライアングル状に立ち上がっている増殖膜の様子が確認できた．子体手術の所見4症例とも，全象限で後部硝子体が未離で，蛋白濃度の高い硝子体ゲルが硝子体腔内に均一に充満しており，硝子体の液化所見はほとんど認めなかった．増殖膜は視神経乳頭周辺に限局し，血管アーケード周囲への広がりはほとんど認めなかった．増殖膜と網膜は面状に強固に癒着しており，双手法による増殖膜処理が必要であった．増殖膜は血管を豊富に含んでいたが，組織としてはやや白色調で比較的柔らかい印象があった．術後に全例，血管新生緑内障が増悪したため，トラベクレクトミーを施行した．眼圧コントロールは2眼で可能となったが，視力予後は概して不良であった．（67）症例の増殖膜形成のなぜ増殖膜が垂直方向に立ち上がるのかについては不明な点が多いが，後部硝子体皮質前ポケットなどの液化腔が硝子体中に存在しない場合，Cloquet管などの先天的構造物の間隙に沿って増殖膜が乳頭部より水晶体裏面まで垂直方向に発育していく可能性も考えられる．いずれにしても，このような症例では血管新生緑内障を高率に合併するので，早期に汎網膜光凝固術を施行し，網膜症の活動性を抑制する必要がある．文献1）栗原麻奈，池田恒彦，森和彦ほか：乳頭前方へ発育した増殖膜を有する増殖糖尿病網膜症の4例．眼臨93：1160-1163,1999硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載66乳頭前方へ発育した増殖膜を有する増殖糖尿病網膜症（上級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図1細隙灯顕微鏡所見前置レンズを用いなくても水晶体後面に視神経乳頭から立ち上がった線維血管性増殖膜を認める．図2超音波Bモード検査所見視神経乳頭から前方にトライアングル状に立ち上がった線維血管性増殖膜を認める．
眼科医のための先端医療95．マウス酸素誘導網膜症の病理学的所見と臨床応用の可能性
2008年11月30日 日曜日———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.11，200815330910-1810/08/\100/頁/JCLS概要網膜的ににる病でのでの病理学的の要マのとマウス酸素誘導網膜症にによマウスの網膜を誘導るでと酸素酸素ンマウスをるジをるとのでるを用のマウスをマウスととににと酸素をによの酸素±2％になるように調整します．このまま5日間維持し，生後12日目（P12）で通常の酸素下での管理を行います．病理学的所見マウスの網膜でににる理的をとるのによのに酸素導るとによの網膜で学で網膜のによのをるとでん図1a，矢印）．加えて，無血管領域が傍乳頭から周辺部網膜にかけて不整に形成され，未熟児網膜症の病理に類似した網膜血管内皮細胞が退縮します．その後通常の酸素下に戻すことにより，網膜組織は相対的虚血状態に陥ります．そのため虚血網膜からVEGFが過剰に発現されます．産生分泌されたVEGFが受容体を介し，既存の網膜表層血管の内皮細胞や血管前駆細胞の分裂，増殖が起こり，血管網膜柵の脆弱な新生血管が発生し，病理学的血管新生（angiogenesis）が起こります．この血管新生は，通常P17からP21に最大に達します．あらかじめ蛍光物質を結合させた，血管内皮細胞のマーカーでもあるisolectin-B4を経静脈的にマウスに注入することにより，網膜血管造影を行うことが可能です．静注されたマウスの眼球を摘出し，網膜の平坦標本を作製することにより，血管構築を詳細に解析することができます．血管造影により，P17では乳頭周囲の無血管領域の残存，および微細不整な微小網膜血管（63）◆シリーズ第95回◆眼科医のための先端医療＝坂本泰二山下英俊加瀬諭（南カリフォルニア大学ドヒニー眼研究所/北海道大学大学院医学研究科病態制御学専攻感覚器病学講座眼科学分野）マウス酸素誘導網膜症の病理学的所見と臨床応用の可能性115abc図1マウス酸素誘導網膜症のヘマトキシリン・エオジン染色による病理組織学的所見a：高圧酸素導入後5日目〔生後12日（P12）〕．網膜血管は閉塞しており，血管の内腔を確認することができない（矢印）．b：生後17日（P17）．血管内皮細胞の著明な増生が網膜表層にみられ，新生血管が形成されている．内境界膜は凹凸不整になっている．c：生後25日（P25）．網膜新生血管はみられず，網膜表層には血管の内腔の確認ができる網膜血管が存在している．———————————————————————-Page21534あたらしい眼科Vol.25，No.11，2008の増生，大小不同の造影剤の漏出がおもに周辺部網膜に特徴的にみられます．ヒトでいえば未熟児網膜症や糖尿病網膜症に類似した所見を呈します．病理学的には，小型の血管内皮細胞の増生よりなる網膜新生血管が著明に形成されます（図1b）．網膜新生血管は，網膜内新生血管および硝子体新生血管に分類されます2）が，ここでは両者の増生がみられます．後者では，増生した血管内皮細胞が硝子体腔への進展を示し，増生集簇した内皮細胞がブドウの房のように増生し，neovasculartuftsとよばれます．内境界膜は凹凸不整になり，周囲には内皮細胞の増生に加え，リンパ球を主体とする炎症細胞浸潤も散在性にみられます．免疫組織化学的には，グリア細胞のマーカーであるglialbrillaryacidicprotein（GFAP）の発現が，進展したアストロサイトの突起に一致してみられます1）．GFAPの陽性所見はneovasculartuftsの近傍に及びます．新生血管のマーカーであるCD105の発現を検討すると，新生血管に陽性になることが確認されます．P12からP17にかけてVEGFのmRNA，蛋白発現も上昇します3）．加えて，種々の虚血時に発現誘導されるVEGFの転写因子hypoxiainduciblefactor（Hif）-1aの発現も誘導されます．VEGFの免疫活性は，アストロサイトの突起に一致してみられます．よって，網膜新生血管の発生病理は，虚血刺激によるアストロサイトにおけるVEGFの発現亢進が重要な役割を演じていることが想定されます．糖尿病網膜症や網膜中心静脈閉塞症における硝子体液の解析では，眼内新生血管のない硝子体液に比較しVEGFの濃度が有意に上昇することが知られており，OIRの病理学的所見はこれらの機序を説明しうるかもしれません．網膜新生血管はP17からP21に最大になりますが，その後も経過観察をした場合，P23頃から新生血管は退縮します．図1cに示すP25の病理組織像では，neo-vasculartuftsは消失し，内腔を確認できる網膜血管がみられます（図1c，矢印）．ヒト虚血網膜症の進展時にみられる著明な出血や線維血管膜の形成，増殖，虹彩血管新生あるいは眼球癆はみられません．これは，OIRは真の虚血を誘導するものではなく，相対的虚血状態を作製するもので，眼内自己調節機構に伴うサイトカインの発現制御などにより，新生血管内皮細胞がアポトーシス細胞死に陥り，新生血管が退縮するものと考えられます．OIRの有用性と問題点の酸素の要でに性網膜を誘導るとでをるにの要マウスのでのでをの可能性のるるのマウスで要にマウスのにのをるとで的のにを学的理をとで加のよにの的によ網膜をにでにるをるのにののとで可能マウスでとるのウトマウストンスジマウスのマウスを用をると可能でのるマウスで可能でのよにのに有用でるとん問題点酸素マウスにとにのるでよ酸素にマウスにるマウスるとマウスのにのでのののにと臨床応用の可能性本でのの組マウスでの可能でのにるマウスとの病理学的るとによ的の病理に的に的にるとでジのを用るとによマウスにののをのの可能で網膜の病に有用と———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.11，20081535文献1）SmithLE,WesolowskiE,McLellanAetal：Oxygen-inducedretinopathyinthemouse.InvestOphthalmolVisSci35：101-111,19942）KramerovAA,SaghizadehM,PanHetal：ExpressionofproteinkinaseCK2inastroglialcellsofnormalandneo-vascularizedretina.AmJPathol168：1722-1736,20063）ChanCK,PhamLN,ZhouJetal：Dierentialexpressionofpro-andantiangiogenicfactorsinmousestrain-depen-denthypoxia-inducedretinalneovascularization.LabInvest85：721-733,20054）RitterMR,BaninE,MorenoSKetal：Myeloidprogeni-torsdierentiateintomicrogliaandpromotevascularrepairinamodelofischemicretinopathy.JClinInvest116：3266-3276,20065）ChenJ,ConnorKM,AdermanCMetal：Erythropoietindeciencydecreasesvascularstabilityinmice.JClinInvest118：526-533,2008（65）「マウス酸素誘導網膜症の病理学的所見と臨床用の可能性」を読んで網膜症病網膜症の性でにのにでのにんのとに読ん本に病網膜症で「ににをるでる」とののによ病網膜症の可能にのに的臨床のにるよによのにとをとでにとのるのでで臨床のにとのにをるのをるのでるとをでののにのにをの加瀬諭マウス酸素誘導網膜症でのスンでにるででののに臨床にるとの本でのをののにのでに理にとを文二をる加瀬のオリジるをんで本のののでのにのによ理とのの学問的をのので臨床にるのでの要性をににで学学坂本泰二☆☆☆
新しい治療と検査シリーズ185．極小切開硝子体手術の適応
2008年11月30日 日曜日———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.11，200815310910-1810/08/\100/頁/JCLSある．6,000本のイメージファイバーの23ゲージのものが使用でき，25ゲージは現時点では使用できない．20ゲージのものと比較し，画角は70°でほぼ同じであるが，20ゲージの内視鏡のイメージファイバーが10,000新しい治療と検査シリーズ（61）バックグラウンド眼科手術において低侵襲手術が求められており，25ゲージ1），23ゲージ2）の極小切開のカニューラシステムが用いられてきている．しかし従来の20ゲージシステムに比較し，器具の脆弱性や器具の種類が限られることから，適応も黄斑円孔，黄斑上膜，黄斑浮腫などの黄斑疾患に限られることが多かった．最近の器具ほかの発達で，極小切開硝子体手術の適応はどこまで広げることができるのだろうか．新しい器具・道具極小切開硝子体手術の場合は，結膜切開を行わない経結膜で行うため，眼球を圧迫し，観察することがややむずかしい．特に結膜が浅い下方の周辺観察は限られてしまう．そのこともあり従来は適応疾患が黄斑疾患に限られてきた．それを克服するため，周辺部の観察に広角観察系や内視鏡を導入することが必要になる．また，下方結膜に1カ所切開を入れることをためらわなければ，従来の20ゲージ手術とほぼ同じ状態で手術ができる．使用方法広角観察系で一番最初に使用できるようになったのはBIOM（オクルス社）3）で，その他現在使用可能な広角観察系は，OFFISS（OpticalFiberFreeIntravitrealSur-gerySystem）（トプコン社），EIBOS（メーラー社）P-W-L（Payman-Wessels-Landers）lens（オキュラー社）などがあり，前2社は上下の像を反転させるインバーターが必要であるが，後2社はインバーターの必要がない．各々若干の観察角度の違いはあるが，どの観察系もある程度の慣れは必要で，しばらくは使い続ける必要がある．内視鏡は現在ファイバーテック社のものが使用可能で185.極小切開硝子体手術の適応プレゼンテーション：北岡隆長崎大学大学院医歯薬学総合研究科眼科・視覚科学教室コメント：小椋祐一郎名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学図1広角観察系を用いた極小切開硝子体手術赤道部を越えて硝子体基底部近くまで観察できる．図223ゲージ内視鏡鋸状縁（矢印）近くの網膜裂孔（矢尻）周囲の硝子体も内視鏡下で切除できる．———————————————————————-Page21532あたらしい眼科Vol.25，No.11，2008本であるのに対して，画素数が少なく，同じ条件で像をモニターに出すと，かなり小さくなる．しかし，電気的に拡大することができ，実際の使用上は20ゲージの内視鏡とほぼ同じように，遜色なく使用できる．下方結膜の切開であるが，ほとんどの場合は広角観察系，内視鏡を使用すれば，下方結膜を切開しないでも手術遂行可能である．ただ，周辺の増殖を徹底して切除しないといけないときは，下方結膜の切開が必要になり，そのときは躊躇せずに結膜切開を併用し，強膜を圧迫する．下方に1カ所角膜輪部に垂直に切開すればほぼ下方半周は圧迫できる．強膜圧迫子は先があまり大きくないものが使いやすい．適応疾患従来極小切開硝子体手術の適応は黄斑疾患に限られてきたが，現状では裂孔原性網膜離，増殖糖尿病網膜症は十分に適応とすることができる．液体パーフルオロカーボンの使用を前提とすれば，増殖硝子体網膜症も適応として問題はないと思われる．カッターは23ゲージ，25ゲージともに20ゲージカッターより開口部が先端に近く，剪刀を用いなくとも，増殖組織の切除ができる．ただし，器具が限られることから，双手法を行わないといけない場面は多く，広角観察系の使用が望ましいことを考えても，フォトンやブライトスターのような高輝度の光源が必要である（表1）．以上のように極小切開硝子体手術では，ほぼ20ゲージと同様の疾患を適応とすることができるようになってきている．1）FujiiGY,DeJuanEJr,HumayunMSetal：Anew25-gaugeinstrumentsystemfortransconjunctivalsuture-lessvitrectomysurgery.Ophthalmology109：1807-1813,20022）EckardtC：Transconjunctivalsutureless23-gaugevitrec-tomy.Retina25：208-211,20053）SpitznasM,ReinerJ：Astereoscopicdiagonalinverter（SDI）forwide-anglevitreoussurgery.GraefesArchClinExpOphthalmol225：9-12,1987（62）20ゲージから最初に移行するには23ゲージのほうが容易であると考えられる．しかし，私はほとんどの症例を25ゲージで行っており，創口はやはり小さいほうが術後はきれいである．極小切開硝子体手術の唯一の欠点は，術後眼内炎の発症頻度が20ゲージと比較すると高いことである．現在，その原因究明や対策が研究されているが，この問題が早期に解決されることが本術式のさらなる普及には必須であろう．本稿で述べられているように，最近，極小切開硝子体手術の適応は飛躍的に拡大しており，眼内異物などの特殊症例を除けば，ほとんどすべての硝子体手術をこの手技で行うことができるようになっている．しかし，そのためには広角観察システムやキセノンシャンデリア照明などの装置を整えることが重要であり，手術手技も剛性が弱く，細い25ゲージや23ゲージの器具で行えるよう工夫が必要である．25ゲージと23ゲージとの選択は現時点では術者の好みによるが，本方法に対するコメント☆☆☆表1極小切開硝子体手術に併用が望ましい器具広角観察系インバーター要インバーター不要BIOM，OFFISSEIBOS，P-W-Llens内視鏡23ゲージ高輝度照明フォトン，フォトンII，ブライトスターなど
サプリメントサイエンス：オメガ-3多価不飽和脂肪酸
2008年11月30日 日曜日———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.11，200815270910-1810/08/\100/頁/JCLS現在米国において進行中のAge-RelatedEyeDis-easeStudy（AREDS）2では，ルテインとともにw（オメガ）-3多価不飽和脂肪酸（polyunsaturatedfattyacid：PUFA）であるエイコサペンタエン酸（eicosapen-taenoicacid：EPA）/ドコサヘキサエン酸（docosahex-saenoicacid：DHA）の加齢黄斑変性（age-relatedmac-ulardegeneration：AMD）進行に対する影響が検討されている．PUFAとは炭素結合間に複数の二重結合を有する脂肪酸の総称であり，メチル基側から数えて3番目の炭素間結合に最初に二重結合が存在するものをw-3PUFA（図1），6番目に存在するものをw-6PUFAとよぶ．いずれも体内では合成されない必須脂肪酸であるため，食事などによって摂取する必要がある．魚由来のw-3PUFAであるEPA/DHAの摂取は，1975年にグリーンランドイヌイットの疫学調査において動脈硬化のリスクを低下することが報告されて以来1），現在まで種々の疾患においてその有用性が指摘されている．EPA/DHAによる高脂血症および心血管疾患の予防効果は，種々の臨床試験によって証明されている．高脂血症への効果についてはEPA/DHAの2～4g/日の摂取により血中トリグリセリド値が容量依存的に25～40％低下するとの報告があり2），w-3PUFAの一つであるEPAはその高純度製剤が抗高脂血症剤（エパデールR）として臨床的に用いられている．また，心臓発作の既往歴のある患者がEPA/DHAを摂取することにより死亡リスクが低下するとの報告もある3）．w-3PUFAは，どのように高脂血症，虚血性心疾患などのリスクを低下させるのだろうか．その作用機序は以下のように考えられている．w-3およびw-6PUFAはともにエイコサノイド〔プロスタグランジン（PG），ロイコトリエン（LT），トロンボキサン（TX）〕の前駆体であるが，w-6PUFAはアラキドン酸を経て，生理活性（血管収縮作用，血小板凝集作用，炎症惹起作用）の強いPGE2，PGI2，TXA2,やLTA4などの代謝産物を生成するのに対して，w-3PUFAは弱い生理活性しかもたないPGE3，PGI3，TXA3，LTA5などに代謝される（図2）．この際，w-3およびw-6は体内の代謝経路において律速段階酵素を共有するため，w-3PUFAの摂取は相対的にw-6系列からのエイコサノイドの合成を阻害することになる4）．つまり，その代謝産物による生理活性も相対的に低下することが，種々の抗炎症作用につながるとされている．EPA/DHAは魚由来の脂肪に多く存在し，イワシやアジなどの青魚，サケやマグロなどに非常に多く含まれ（57）サプリメントサイエンスセミナー●連載⑥監修＝坪田一男6.オメガ3多価不飽和脂肪酸厚東隆志野田航介慶應義塾大学医学部眼科w（オメガ）-3多価不飽和脂肪酸であるエイコサペンタエン酸/ドコサヘキサエン酸（EPA/DHA）には抗炎症作用があり，その摂取は高脂血症，虚血性心疾患などに対する予防効果がある．眼科領域においても以前より加齢黄斑変性（AMD）発症との関係が示唆されており，現在AREDS2においてEPA/DHA投与によるAMD抑制効果を検討する大規模調査が行われている．図1w3PUFAの構造式w-3PUFA：メチル基（＊）側から③番目の炭素間結合に最初に二重結合が存在するPUFA．↓②→↑③↑③①↓②→＊＊エイコサペンタエン酸（Eicosapentaenoicacid：EPA）H3CH3COHOHOOドコサヘキサエン酸（Docosahexaenoicacid：DHA）———————————————————————-Page21528あたらしい眼科Vol.25，No.11，2008る（表1）．厚生労働省によりまとめられた「2005年版日本人の食事摂取基準」において，w-3PUFAの摂取目標量は2.2～2.9g/日とされている．日本人の摂取するw-3PUFAのうち植物由来のa-リノレン酸が約60％，魚由来のEPA/DHAが約40％であり，EPA/DHAとしては1～1.2g/日以上の摂取が望ましいと考えられる．しかし，その一方で4g/日以上の摂取は出血時間を延長し，血小板数の減少をきたすため注意を要する5）．また，w-3PUFAを魚油サプリメントで摂取する場合など，EPA/DHAの含有量が製品により大きく異なってくるため，摂取量はEPA/DHAの含有量に基づいて決定するべきである．近年，わが国において高純度EPA製剤の虚血性心疾患に対する発症抑制効果を検討したランダム化比較対照臨床試験が施行された（JapanEPALipidInterventionStudy：JELIS）．高脂血症患者を対象にHMG-CoA還元酵素阻害薬治療をベースとして1.8g/日のEPA投与の有無を比較したところ，EPAの投与は主要冠動脈イベント発症リスクを19％軽減したとする報告である6）．元来魚食の多いわが国においても，w-3PUFAの投与が有用であることを示す意味でも意義深い研究である．AMDとw-3PUFAの摂取の関連については，w-3PUFAを豊富に含む魚の摂食がAMDのリスクを低下させるとの報告も多くあるが，大規模なランダム化試験の結果は前述のAREDS2の結果を待たねばならない．筆者らの研究グループは，マウス実験的脈絡膜血管新生モデルにおいてEPAの経口投与が脈絡膜血管新生を抑制することを報告し（図3）7），そのメカニズムとしてEPA投与がアラキドン酸を減少させ炎症関連分子を抑制することを解明したが，これはAREDS2の生物学的（58）根拠となりうる知見である．EPA/DHAに代表されるw-3PUFAの摂取は，高脂血症の治療や心血管病変の予防に役立つことがすでに明らかとなっている．今後の医療が疾患に対してより早期に介入していく方向へと進むなか，w-3PUFAの豊富な魚を積極的に摂取するというライフスタイルを患者に勧めていくことは，さまざまな疾患を未然に防ぐ予防医学的アプローチにつながるであろう．w-3PUFAによるAMDの進行抑制効果が示されるか否か，初の大規模ランダム化試験であるAREDS2の結果に大きな期待が集まる．表1食物中のEPA/DHA含有量食品EPADHAイワシ（生）サンマ（生）サバ（生）アジ（干物）ウナギ（蒲焼き）本マグロ（トロ）1.200.890.500.560.751.401.301.700.701.301.303.20（g/100g）w-3PUFAの代謝経路w-6PUFAの代謝経路PGE3，PGI3，TXA3，LTA5など弱い生理活性ドコサヘキサエン酸（DHA）エイコサペンタエン酸（EPA）PGE2，PGI2，TXA2，LTA4などアラキドン酸強力な生理活性リノール酸6-desaturaseΔ親和性大親和性小図2w3/w6PUFAの代謝経路図3EPAによる脈絡膜新生血管の抑制（マウスレーザー誘導脈絡膜新生血管モデル）（×10－13m3）76543210EPA（w-3PUFA）＊p＜0.001リノール酸（w-6PUFA）EPA（w-3PUFA）リノール酸（w-6PUFA）bar＝100?m———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.11，20081529（59）文献1）DyerbergJ,BangHO,HjorneN：FattyacidcompositionoftheplasmalipidsinGreenlandEskimos.AmJClinNutr28：958-966,19752）MontoriVM,FarmerA,WollanPCetal：Fishoilsupple-mentationintype2diabetes：aquantitativesystematicreview.DiabetesCare23：1407-1415,20003）Kris-EthertonPM,HarrisWS,AppelLJ：Fishconsump-tion,shoil,omega-3fattyacids,andcardiovasculardis-ease.ArteriosclerThrombVascBiol23：e20-30,20034）RodriguezA,SardaP,NessmannCetal：Delta6-anddelta5-desaturaseactivitiesinthehumanfetalliver：kineticaspects.JLipidRes39：1825-1832,19985）SimopoulosAP：Essentialfattyacidsinhealthandchron-icdisease.AmJClinNutr70：560S-569S,19996）YokoyamaM,OrigasaH,MatsuzakiMetal：Eectsofeicosapentaenoicacidonmajorcoronaryeventsinhyperc-holesterolaemicpatients（JELIS）：arandomisedopen-label,blindedendpointanalysis.Lancet369：1090-1098,20077）KotoT,NagaiN,MochimaruHetal：Eicosapentaenoicacidisanti-inammatoryinpreventingchoroidalneovas-cularizationinmice.InvestOphthalmolVisSci48：4328-4334,2007☆☆☆
眼感染アレルギー：マルチパーパスソリューション(MPS)アレルギー
2008年11月30日 日曜日———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.11，200815250910-1810/08/\100/頁/JCLSマルチパーパスソリューション（MPS；多目的用剤）アレルギーは，MPSの使用開始から数カ月経過した後に発症する角結膜炎である．遅延型過敏反応（Ⅳ型アレルギー）による免疫学的な発生機序が推測されているが，いまだ明確なメカニズムは解明されていない1）．MPSは，ソフトコンタクトレンズ（SCL）の消毒・洗浄を目的として使用されるもので，通常，生体に対する影響はほとんど問題とならない．そのため，MPSを洗い流すことはなく，レンズにMPSが付着した状態で装用する．しかしながら，長期間，くり返し使用された場合にはMPSの含有成分による遅延型反応が発生すると考えられる．MPSアレルギーの診断MPSは主成分である消毒成分のほかに界面活性剤，防腐剤，緩衝剤，潤滑剤などさまざまな化学物質が配合されており，これらのすべての化学物質に対してアレルギー反応が起こりうる2,3）．MPSアレルギーの自覚症状は，軽度の場合には違和感，乾燥感，充血であるが，疼痛や流涙などを訴えることもある．他覚的には角膜全体の広い範囲に点状表層角膜症を認め，角結膜輪部には小さな浸潤病巣が1から数個みられる（図1）．結膜充血も角結膜輪部を中心にみられ，毛様充血を伴っていることが多い．MPSアレルギーの診断はMPSの使用中止により角結膜障害が治癒し，再度同じMPSを使用することで同様の症状，所見が再現されることから推測される．確定診断のためには原因と考えられる化学物質のアレルギー検査が必要となる．しかしながら，パッチテストやスクラッチテストなどのⅣ型アレルギー検査を行っても皮膚と結膜の薬剤浸透性の違いなどから偽陰性となることがある．このような場合には原因（アレルゲン）を究明することはむずかしい4,5）．MPSアレルギーの鑑別疾患MPSアレルギーと鑑別を要する疾患を表1に示す．微生物による感染性角膜炎との鑑別では，MPSアレル（55）眼感染アレルギーセミナー─感染症と生体防御─●連載⑪監修＝木下茂大橋裕一11.マルチパーパスソリューション（MPS）アレルギー柳井亮二西田輝夫山口大学大学院医学系研究科眼科学マルチパーパスソリューション（MPS；多目的用剤）アレルギーはMPSの使用開始から数カ月経過した後に発症する遅延型過敏反応（Ⅳ型アレルギー）による角結膜炎である．感染やアレルギーとの鑑別が重要で，安全性が高いと考えられているMPSにおいても，生体に対する影響は皆無ではなく，角結膜に障害が発生する可能性がある．図1角膜全体にみられた点状表層角膜症MPSの使用後3カ月．レンズケアをヨード製剤に変更してから点状表層角膜症の再発はみられない．表1MPSアレルギーの鑑別鑑別疾患鑑別に重要な症状と所見感染細菌性感染：粘性眼脂，角膜潰瘍ウイルス性感染：眼瞼結膜の濾胞形成，耳前リンパ節腫脹，感冒様症状ドライアイスマイルマークSPKフィッティング不良周辺部角膜のSPK・びらん（10時，2時）アレルギー性結膜炎痒感，眼瞼結膜の充血・浮腫，球結膜浮腫巨大乳頭結膜炎眼瞼結膜の巨大乳頭，レンズの汚れMPSとSCLとの相性CL装用後24時間でのSPKSPK：点状表層角膜症．———————————————————————-Page21526あたらしい眼科Vol.25，No.11，2008ギーは粘性眼脂を呈することはなく，ウイルス性感染でみられる濾胞形成や耳前リンパ節腫脹や感冒様症状なども呈さないなどの所見が重要である6）．確定診断のためには感染の疑われる症例では病巣，レンズおよびレンズケースなどの鏡検，培養検査を行う．ドライアイによる角膜炎では，角膜下方に円弧状の点状表層角膜症がみられることが特徴で，病巣は瞼裂に一致する．フィッティング不良の場合にはレンズが接触する角膜中間周辺部に点状表層角膜症がみられたり，10時あるいは2時に角膜びらんがみられたりする．アレルギー性結膜炎では痒感の訴えがあり，眼瞼結膜の充血，炎症が強く，眼瞼や球結膜の浮腫もみられる．巨大乳頭結膜炎との鑑別では，眼瞼結膜の乳頭増殖，ケア不十分によるレンズ汚れなどの所見が重要となる．その他のMPSによる角膜上皮障害では，特定のSCLと特定のMPSとの相性によって生じるものがある7）．この角膜上皮障害はSCL装用後24時間で発生し，6時間以降に消失する．海外の報告では，角膜浸潤の危険性が高くなることも報告されているが，自覚症状はない場合が多く，定期検査で発見される．原因はMPSに含まれる化学物質の相互作用が特定のSCLの場合に増強するものと推測されている8,9）．MPSアレルギーの治療MPSアレルギーが疑われる症例には，まず，障害の程度に応じて，SCLの装用を中止し，薬物治療はアレルギー薬，ステロイド薬，抗菌薬の点眼を開始する．SCLの再開にあたっては，1日タイプの使い捨てレンズを選択し，MPSを使用しないほうが好ましい．頻回交換型レンズを使用する際には，異なるMPS製剤を選択しても，同じ消毒成分や洗浄成分を使用していることがあるため，可能であれば過酸化水素製剤やポビドンヨード製剤などを使用することが大切である．ただし，過酸化水素用剤では誤使用，ポビドンヨード製剤の使用にあ（56）たってはヨードアレルギーに注意が必要である．おわりに一般的には安全性が高いと考えられているMPSにおいても，生体に対する影響は皆無ではなく，MPSアレルギーなどにより角膜上皮障害を生じることがある．角膜上皮バリアが破綻した状態では，感染性角膜炎の危険性が高くなる．SCL消毒剤としてMPSが開発され，レンズケアが簡便になったことは，レンズケアに対するコンプライアンスの面で大きく貢献した．このことは，CLによる眼合併症の発生を予防するうえで大切なことである．一方，簡便なレンズケア操作と引き換えに微生物を消毒する効果のある化学物質を眼表面に直接接触させていることも事実であり，MPSによる障害の発生にも注意しなければならない．文献1）植田喜一：塩化ポリドロニウム（POLYQUADR）による角結膜障害が疑われた1例．眼科42：1833-1837,20002）丸山邦夫，横井則彦：マルチパーパスソリューション（MPS）による前眼部障害．あたらしい眼科18：1283-1284,20013）白石敦：マルチパーパスソリューション（MPS）の現況および問題点．日本の眼科79：17-22,20084）植田喜一：コンタクトレンズによる眼障害─MPSによる障害─．あたらしい眼科20：221-222,20035）柳井亮二：MPSアレルギーが認められたケース．日コレ誌47：290-292,20056）柳井亮二，西田輝夫：コンタクトレンズのケア用品による角膜傷害．臨眼61：706-710,20077）水谷由起夫：レンズケアとアレルギー．日コレ誌46：102-103,20048）GarofaloRJ,DassanayakeN,CareyCetal：Cornealstain-ingandsubjectivesymptomswithmultipurposesolutionsasafunctionoftime.EyeContactLens31：166-174,20059）PapasEB,CarntN,WillcoxMDetal：Complicationsasso-ciatedwithcareproductuseduringsiliconedailywearofhydrogelcontactlens.EyeContactLens33：392-393,2007☆☆☆
緑内障：トラベクレクトミー・トリプル術後のCapsular block syndrome
2008年11月30日 日曜日———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.11，200815230910-1810/08/\100/頁/JCLSCとは白内障手術後のcapsularblocksyndrome（CBS）は，continuouscurvilinearcapsulorhexis（CCC）の開口部が眼内レンズ（IOL）の光学部前面で閉鎖されることにより発生する非常にまれな疾患である1）．物理的に閉鎖された水晶体内には液体成分の貯留があり（図1），多くの場合，IOL後面と後との距離が大きく乖離している所見が観察される．術後のCBSは，術直後から2週以内に発生しうる早期CBSと，数年を経過した後に発生しうる後期CBSに分類されるが，早期のCBSは浅前房化を招き眼圧上昇をきたす可能性のあることが知られている2）．治療はYAGレーザーによる後切開が第一選択とされており，切後は速やかに前房深度の回復が得られる．ラベクレクトミー・トリプル手術とCBS近年の小切開白内障手術手技の向上とともに，トラベクレクトミーを行う際にも積極的に白内障手術が併用されるようになった．トリプル手術の件数が増えれば，当然のことながら術後早期のCBSに出会う頻度も増えることになる．YAGレーザー後切開を行ってしまえば予後良好とはいうものの，一番の問題はトラベクレクトミーを行った直後だということである．いわば医原性に眼球破裂をわざと作り上げているといっても過言ではな（53）●連載101緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄101.トラベクレクトミー・トリプル術後のCapsularblocksyndrome木内貴博筑波大学大学院人間総合科学研究科疾患制御医学専攻眼科学Capsularblocksyndromeは，近代的白内障手術に特有で，まれな合併症であるが，トラベクレクトミー・トリプル手術を行う機会が増している現状を考えると，緑内障術者としても当然起こりうるものとして心構えをしておかねばならない．その際の処置を安全に行うためにも，強膜弁はtightに縫合しておく原則を忘れないようにしたい．図1白内障術後早期のcapsularblocksyndromeのイメージ眼内レンズ（IOL）前面と前は全周にわたり接触し，閉鎖された水晶体内は液体成分の貯留により大きく膨らむ．（文献1より改変）図2後切開前後の前眼部写真a：術後3時間の前眼部所見．眼内レンズ（IOL）と後との距離は大きく乖離している．この後にYAGレーザーによる後切開術を行った．b：後切開翌日の前眼部所見．IOLと後はほぼ接触している．黒矢頭：IOL前面，白矢頭：後．ab———————————————————————-Page21524あたらしい眼科Vol.25，No.11，2008い状態であり，切用のコンタクトレンズを術眼に当て，眼球を圧迫することなくレーザー照射することはきわめて困難である．コンタクトレンズを使用せずに切することも可能であるが，安全性を考えるとこれもやめたほうがよい．そんななか，トラベクレクトミー・トリプル手術後早期のCBSに遭遇する機会を得た．トラベクレクトミー・トリプル手術後早期CBSの自験例症例は78歳，女性．左眼に開放隅角緑内障と白内障があり，眼圧コントロールが不良であったため，トラベクレクトミー・トリプル手術を施行した．術当日（術後3時間）に診察を行ったところ，IOL前面が虹彩後面と完全に接触しているのが観察され，CCCが施された前はIOLの光学部によってこれでもかと押しつけられている様子がうかがえた（図2a）．前房深度もやや浅い状況であった（図3a）．「過剰濾過!」と思いつつ眼圧を測定すると15mmHgもある．そこで悪性緑内障を疑い，IOL後面をよく観察してみたが，硝子体線維がまったく見当たらない．細隙光のフォーカスを相当後方にしたときに，ようやく後がみえた（図2a）．手術当日にすでに発症していたCBSであった．幸い強膜弁を6糸縫合（54）してあったので，YAGレーザーで注意深く後切開を行った．切後は速やかにIOL後面と後が接触し（図2b），前房も深くなった（図3b）．マイトマイシンCを併用したトラベクレクトミーの場合，強膜弁を多糸縫合して術後の過剰濾過を防止し，lasersuturelysisにより段階的に眼圧を調整する方法がすすめられている．今回の場合もその原則を守ったお蔭でレーザー用レンズを術眼に装着することに躊躇することはなかった．トラベクレクトミー・トリプル手術の場合，ある程度過剰濾過にしても前房消失に至ることが少ないため，ともするとやや漏らし気味で手術を終えてしまうことがある．しかし，まれではあるが，術後極早期にYAGレーザーを適応しなければならない可能性のあることも視野に入れて，原則を忠実に守ることの重要性を再認識しておきたいものである．文献1）MiyakeK,OtaI,IchihashiSetal：Newclassicationofcapsularblocksyndrome.JCataractRefractSurg24：1230-1234,19982）HoJD,LeeJS,ChenHCetal：Earlypostoperativecapsu-larblocksyndrome.ChangGungMedJ26：745-753,2003☆☆☆図3前眼部3次元光干渉断層計（CAS-OCT）の所見a：術後3時間のCAS-OCT所見．角膜後面と眼内レンズ（IOL）前面との距離は2.75mmである．b：後切開翌日のCAS-OCT所見．角膜後面からIOL前面までの距離は3.78mmとなり，前房深度が増している．2.75mm3.78mmab